Interpretação Laboratorial do Hemograma

1 INTERPRETAÇÃO LABORATORIAL DO HEMOGRAMA Paulo Cesar Naoum Flávio Augusto Naoum Introdução O hemograma é o nome dado ao conjunto de avaliações das células do sangue que reunido aos dados clínicos permite conclusões diagnósticas e prognósticas de grande número de patologias A introdução do hemograma na prática médica ocorreu em 1925 por meio de critérios estabelecidos pelo médico e farmacêutico alemão VSchilling Entre todos os exames laboratoriais atualmente solicitados por médicos de todas as especialidades o hemograma é o mais requerido Por essa razão revestese de grande importância no conjunto de dados que devem ser considerados para o diagnóstico médico não se admitindo erros ou conclusões duvidosas Análises que compõem o hemograma O hemograma é composto por três determinações básicas que incluem as avaliações dos eritrócitos ou série vermelha dos leucócitos ou série branca e das plaquetas ou série plaquetária A análise da série vermelha é constituída pelas seguintes determinações básicas 1 Contagem de eritrócitos CE 106mm3 2 Dosagem da hemoglobina Hb gdL 3 Hematócrito Ht 4 Volume Corpuscular Médio VCM µm3 ou fm3 5 Hemoglobina Corpuscular Média HCM pg 6 Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média CHCM gdL Recentemente com a automatização das avaliações das células do sangue aliada a programas de informática obtémse dados sobre diâmetro ou superfície celular histograma e gráficos de distribuição de células Especificamente para a série vermelha a automatização fornece o índice RDW que avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos A série branca por sua vez é analisada por meio dos seguintes índices 1 Contagem total de leucócitos CTL 103mm3 2 Contagem diferencial de leucócitos CDL Neutrófilos Bastonetes e Segmentados e 103mm3 Eosinófilos e 103mm3 Basófilos e 103mm3 Linfócitos e 103mm3 Monócitos e 103mm3 A contagem diferencial de cada leucócito é emitida em ou valor relativo e em 103mm3 ou valor absoluto O valor absoluto tem melhor expressão diagnóstica em relação ao valor relativo 2 As plaquetas são analisadas quantitativamente CP 103mm3 e com uso de contadores automatizados é possível obter o índice PDW que fornece o resultado da amplitude da superfície das plaquetas quantificadas bem como o MPV fm3 que indica o volume médio plaquetário Todas as avaliações apresentadas até aqui são resultados quantitativos das três séries vermelha branca e plaquetária Entretanto o hemograma deve abranger as análises qualitativas dos eritrócitos leucócitos e plaquetas que consideram o tamanho e a forma celular a coloração e as inclusões citoplasmáticas e nucleares a presença de vacúolos as atipias celulares etc Essas observações são fundamentais para auxiliar o diagnóstico clínico pex eritrócitos falcizados nos esfregaço sanguíneo indicam relação com doença falciforme expressivo número de linfócitos atípicos pode estar relacionado a viroses plaquetas gigantes geralmente estão associadas a determinadas síndromes etc Análises não automatizadas manual e automatizadas O hemograma pode ser realizado utilizando equipamentos não automatizados erroneamente denominados metodologia manual e também por meio de equipamentos automatizados com ampla variação tecnológica eletrônica associada à informática Várias publicações científicas comparando as metodologias não automatizada e automatizada demonstram que os resultados obtidos não apresentam diferenças estatisticamente significantes Entretanto a tendência natural é a substituição gradual pelos equipamentos automatizados Na análise não automatizada são usados três equipamentos microscópio centrífuga ou microcentrífuga e espectrofotômetro ou fotocolorímetro Através do microscópio são feitas as contagens de eritrócitos leucócitos total e diferencial e de plaquetas usando câmara de Neubauer e lâmina corada A centrífuga ou microcentrífuga fornece o valor do hematócrito enquanto que o espectrofotômetro ou fotocolorímetro permite a leitura da hemoglobina É fundamental que todos esses equipamentos sejam de boa qualidade e sensibilidade tecnológica A análise automatizada tem facilitado o desempenho da rotina laboratorial especialmente quando há mais de vinte hemogramasdia Os equipamentos disponíveis permitem análises de 30 hemogramashora até 120 hemogramashora Os aparelhos mais simples têm por base o princípio da impedância ou seja a formação de corrente elétrica entre dois eletrodos quando uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado um impulso elétrico que é quantificado conforme o diâmetro que se dá especificamente para eritrócitos leucócitos ou plaquetas Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias específicas permitindo contagens de eritrócitos leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo Além disso podem ter agregados a essa função básica os seguintes recursos citometria de fluxo citoquímica e citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas reticulócitos e blastos De qualquer forma a opção por um ou outro tipo de análise automatizada e não automatizada está relacionada ao número de exames de cada laboratório A qualidade dos resultados depende da boa execução técnica interpretação dos valores manutenção dos equipamentos e constante padronização Recepção coleta e encaminhamento da amostra de sangue Para realizar com competência técnica o hemograma é preciso seguir uma linha de conduta devidamente padronizada que se inicia com a recepção do paciente Essa 3 fase inclui a própria receptividade oferecendo ao cliente um ambiente adequado com tratamento profissional A identificação do paciente deve conter os seguintes dados nome completo sexo idade ou data de nascimento endereço completo telefone nome do médico que solicitou o hemograma e o número do registro do paciente no seu laboratório A coleta deve ser precedida por algumas observações do coletador a estado físico do paciente normal ofegante febril excitado desidratado etc b perguntar se está usando medicamentos As informações pertinentes devem ser anotadas no prontuário do paciente A obtenção da amostra de sangue deve ser realizada com o paciente descansado bem acomodado deitado ou sentado com o garrote suficientemente ajustado evitando seu uso prolongado Obedecer criteriosamente a relação entre o volume de sangue coletado e a concentração de anticoagulante para evitar a hemodiluição ou a hemoconcentração O anticoagulante recomendado é o EDTA com sal potássio EDTAK2 na concentração final de 15 a 22mgml de sangue Após a coleta o tubo contendo o sangue deve ser homogeneizado lentamente por inversão no mínimo por cinco vezes e a seguir retirar pequena alíquota para fazer o esfregaço sanguíneo O tubo com o sangue esfregaço e prontuário devem ser encaminhados juntos para a análise no período máximo de 4 horas muitos neutrófilos têm vida média de 4 horas Após as análises o profissional de laboratório tem o dever de conferir os resultados interrelacionandoos e confrontandoos com idade sexo uso de medicamentos e com o estado físico do paciente quando alterado anotado no prontuário A análise do esfregaço O esfregaço sanguíneo bem feito é composto por três partes espessa medial e fina A coloração é efetuada com corantes que tem em sua composição o azul de metileno a eosina e o metanol Há vários tipos de métodos Leishman Giemsa MayGrunwald Wright panótico etc Alguns desses métodos necessitam de tampão com pH 70 e de baixa molaridade água tamponada A melhor análise se consegue na porção média do esfregaço enquanto que na porção fina os eritrócitos e leucócitos aparecem geralmente com deformações artefatuais Ao percorrer o esfregaço é necessário obedecer um padrão de deslizamento transversal e longitudinal contemplando o corpo do esfregaço As morfologias de eritrócitos leucócitos e plaquetas devem ser mentalizadas na seguinte seqüência de considerações a tamanho b forma c coloração celular d inclusões conforme mostra a tabela 1 Tabela 1 Resumo das principais características de alterações das três séries celulares do sangue Eritrócitos Leucócitos Plaquetas Tamanho MicroMacroMegalócitos MacroGigantes Forma Poiquilócitos vários tipos Atipias Pelger Agranular Coloração celular HipoHipercromia Policromasia Basofilias Cinzenta Inclusões Pontilhados HowellJolly Plasmódios etc Tóxicas Dohle etc 4 As observações dessas alterações devem ser descritas com critério ou seja é comum observar um ou dois linfócitos atípicos em quase todas as pessoas Da mesma forma é possível visualizar alguns eritrócitos hipocrômicos com o eritrograma normal Esses exemplos mostram alterações de pouca relevância e não devem ser descritos Somente se descreve quando essas observações são constantes em vários campos microscópicos por exemplo atualmente se destaca a presença de linfócitos atípicos quando seu número é superior a 5 dos leucócitos contados De forma geral aconselhase o uso das seguintes palavras leve ou discreta moderada e acentuada ex acentuadas anisocitose poiquilocitose e hipocromia eritrocitária Evitar o uso de cruzes pois o significado pode estigmatizar sua relação com a gravidade da doença preocupando o paciente inadequadamente Terminologia hematológica A terminologia deve ser padronizada obedecendo a critérios internacionais Sua importância é simples de ser explicada por meio do entendimento do seu significado por qualquer profissional de saúde de qualquer cidade estado região ou país Assim convencionouse por usar prefixos e sufixos do grego e do latim conforme mostra a tabela 2 Tabela 2 Prefixos e Sufixos comuns do Grego e Latim usados no vocabulário hematológico Prefixos Significados a na falta sem ausente diminuído aniso desigual cito célula dis anormal ruim eritro vermelho hemo hemato pertinente a sangue hipo abaixo deficiente hiper acima aumentado iso igual leuco branco macro grande mega muito grande gigante meta mudança micro pequeno mielo da medula pan todos global poiquilo variado irregular poli muitos esquiso partido desintegrado trombo coágulo cito célula emia sangue fílico atraído afinidade para ite inflamação lise destruição oma tumor inchaço opatia doença ose aumento anormal doença penia deficiência poiese formação com desenvolvimento poietina produção estimulada 5 Análise da série vermelha A análise da série vermelha contempla a quantificação de eritrócitos hematócrito dosagem de hemoglobina e índices hematimétricos VCM HCM CHCM RDW bem como o exame microscópico da morfologia eritrocitária Esses dois conjuntos de análises fornecem subsídios para o diagnóstico das principais causas de anemias Para a exposição desse assunto e para facilitar o entendimento dos leitores podemos considerar inicialmente a quantificação dos eritrócitos que dará subsídios para a classificação laboratorial das anemias e a seguir a análise morfológica dos eritrócitos que auxilia na classificação das causas e dos tipos de anemias Definese por anemia quando o eritrograma apresenta a concentração da dosagem de hemoglobina menor que o valor padrão para a idade ou para homens e mulheres adultos tabela 3 A análise quantitativa dos eritrócitos e que permite a classificação laboratorial das anemias se suporta nos valores dos índices hematimétricos de VCM e HCM conforme mostra a tabela 3 TABELA 3 Valores mínimos e máximos dos valores eritrocitários conforme a faixa etária e sexos masculino e feminino em adultos obtidos na região de São José do Rio Preto SP Eritrograma RN 1 a 11 meses 1 a 2 anos 3 a 10 anos 10 a 15 anos Adulto masc Adulto fem Eritrócitos 52 40 49 40 51 40 51 40 51 45 61 40 54 Hemoglobina 170 103 127 106 130 115 145 115 145 128 163 113 145 Hematócrito 520 33 41 33 41 34 42 34 42 40 54 36 48 HCM 27 31 25 29 25 29 26 29 26 29 27 29 27 29 VCM 80 100 75 90 75 90 77 90 77 90 77 92 77 92 CHCM 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 RDW 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 10 15 Valores médios em RN até 15 dias de vida O termo adulto nesse caso é considerado quando os níveis hormonais estão bem estabelecidos e a massa corporal bem definida geralmente acima dos 15 anos Quando um paciente com anemia Hb abaixo do valor padrão se apresenta com o VCM e HCM diminuídos denominase anemia microcítica e hipocrômica se o VCM e HCM estiverem dentro dos valores da faixa de normalidade a anemia é normocítica e normocrômica e se o VCM estiver elevado não há HCM elevado a anemia é do tipo macrocítica Para exemplificar essas três situações consideremos os exemplos hipotéticos de 3 diferentes mulheres adultas comparando seus resultados com os da tabela 3 Caso 1 Caso 2 Caso 3 Eritrócitos x106 38 33 28 Hemoglobina gdL 85 90 83 Hematócrito 27 30 27 HCM pg 22 27 28 VCM fL 71 90 96 CHCM gdL 31 30 30 RDW 16 17 16 6 O caso 1 é típico de anemia microcítica VCM diminuído e hipocrômica HCM diminuído o caso 2 é característico de anemia normocítica VCM normal e normocrômica HCM normal o caso 3 é indicativo de anemia macrocítica VCM aumentado Se formos analisar a morfologia eritrocitária desses três casos é muito possível que no caso 1 sejam visualizados eritrócitos microcíticos e hipocrômicos no caso 2 podem ser observados eritrócitos microcíticos macrocíticos e normocrômicos que na média dos valores resultem em VCM normal e anisocromia com eritrócitos normocrômicos e hipocrômicos que na média dos valores resultem em HCM normal no caso 3 a anemia é do tipo macrocítica e normocrômica com predomínio de macrócitos normocrômicos O índice CHCM nem sempre está diminuído nas anemias entretanto observa se sua diminuição em casos graves de hipocromia ex talassemia beta maior anemia ferropriva grave Por outro lado a elevação do CHCM quase sempre está relacionada com elevado número de eritrócitos esferócitos ex esferocitose hereditária O índice RDW tem importância quando está aumentado acima do padrão e é indicativo de anisocitose A avaliação qualitativa dos eritrócitos complementa o eritrograma e sua análise obedece a uma seqüência analítica tamanho anisocitose forma poiquilocitose coloração hipocromia e hipercromia e inclusões Apresento a seguir a sinopse das principais mas não todas alterações morfológicas dos eritrócitos relacionandoas com as principais causas de anemias tabela 4 Tabela 4 Alterações morfológicas de eritrócitos relacionadas às principais causas de anemias Termo geral Termo específico Principais ocorrências Anisocitose Tamanho Micrócitos Macrócitos Ferropenia Talassemias Def B12 e Folatos Poiquilocitose Forma Células em alvo Leptócitos Dacriócitos Esquisócitos Esferócitos Eliptócitos Falciforme Estomatócitos Equinócitos Acantócitos Ferropenia talassemias Ferropenia Talassemias Talassemias Esferocitoses anemias hemolíticas Eliptocitose Doença falciforme Estomatocitose Hepatopatias Hepatopatias artefato Hepatopatias artefato Coloração Hipocrômica Hipercromia Ferropenia Talassemias Esferócitos Inclusões Pontilhados basófilos HowellJolly Anel de Cabot Parasitas Talassemias Intoxicação Pb Anemias hemolíticas Anemia grave Malária Tampão com pH ácido sangue coletado 24 horas Pb chumbo Análise da série branca Essa análise é também conhecida por leucograma e avalia as contagens total e diferencial valores relativo e absoluto dos leucócitos bem como a morfologia dos neutrófilos linfócitos e monócitos principalmente 7 A avaliação quantitativa que incluem as contagens total e diferencial é baseada em valores padrões estabelecidos por faixas etárias conforme mostra a tabela 5 TABELA 5 Valores mínimos e máximos das contagens absoluta e diferencial de leucócitos obtidos na região de São José do Rio Preto SP Leucócitos 1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos absoluta absoluta absoluta Leucócitos Totais 50 150 45 110 40 110 N Bastonete 2 8 01 06 2 4 01 04 2 4 01 04 N Segmentado 20 40 20 60 35 55 20 60 36 66 20 75 Eosinófilo 4 10 02 15 4 8 03 10 2 4 01 04 Basófilo 0 1 00 01 0 1 00 01 0 1 00 01 Linfócito 40 60 20 80 30 55 15 65 25 45 15 40 Monócito 4 10 02 15 4 10 02 10 2 10 02 08 N Neutrófilo x 109L ou x 1000mm3 A primeira análise do leucograma se suporta na verificação da contagem total dos leucócitos quando os mesmos estão acima do valor padrão para a idade denominase por leucocitose e quando abaixo por leucopenia Especialmente a leucocitose deve ser adjetivada em discreta ou leve moderada e acentuada de acordo com os valores do leucograma Exemplo criança com 7 anos de idade ver tabela 5 com leucócitos entre 11 e 15 x 103mm3 é qualificada de leucocitose discreta ou leve entre 15 e 20 x 103mm3 por leucocitose moderada acima de 20 x 103mm3 por leucocitose acentuada As leucocitoses ocorrem basicamente em três situações leucocitose fisiológica geralmente de grau leve é comum em gestantes RN lactantes após exercícios físicos e em pessoas com febre leucocitose reativa estão notadamente relacionadas com o aumento de neutrófilos e se devem às infecções bacterianas inflamações necrose tecidual e doenças metabólicas leucocitose patológica estão relacionadas a doenças mieloproliferativas leucemias mielóides policitemia vera mieloesclerose e linfoproliferativas leucemias linfóides e alguns linfomas Na vigência de leucocitoses é fundamental a cuidadosa análise da morfologia leucocitária distinguindo para os neutrófilos as seguintes verificações presença de neutrófilos jovens bastões metamielócitos mielócitos e promielócitos granulações tóxicas vacúolos citoplasmáticos e inclusões anormais ex ChediackHigashi MayHegglin Alder etc Nas leucocitoses patológicas especialmente aquelas que derivam de leucemias agudas é comum observar leucócitos jovens e com nucléolos os blastos Em leucemias mielóides agudas a presença de blastos ou mieloblastos é muito freqüente da mesma forma que os blastos ou linfoblastos nas leucemias linfóides agudas Há necessidade de se ter muita segurança para liberar no laudo a presença de células blásticas Para evitar constrangimentos desnecessários sugerese que na vigência de leucocitoses e presença de células blásticas ou jovens se deva fazer um contato com o médico do paciente antes da liberação do laudo As infecções virais por sua vez induzem a linfocitose relativa com ou sem leucocitose e às vezes até leucopenias Nesses casos a presença de linfócitos atípicos que se caracterizam pelas morfologias alteradas nas formas do núcleo e da célula na relação núcleocitoplasmática e intensa basofilia do citoplasma constantemente ultrapassa a 5 dos linfócitos contados Muitas vezes as infecções virais sensibilizam as células apresentadoras de antígenos as quais são caracterizadas pela monocitose e linfocitose conjuntamente como ocorrem na mononucleose infecciosa 8 A leucopenia muitas vezes se deve à diminuição dos neutrófilos e pode ser de causas fisiológica ou induzida por drogas e poluentes reativa e processos imunológicos tabela 6 Tabela 6 Algumas causas de leucopenia por neutropenia Tipos Causa Fisiológica Comum em africanos e descendentes ou familiar Drogas Antiinflamatórios ex butazonas Antibacterianos ex cloranfenicol Anticonvulsivantes antidepressivos Poluentes Derivados do benzeno fertilizantes agrotóxicos Reativa Infecções bacterianas p gram negativos tifo brucelose tuberculose miliar Imunológica Neutropenia autoimune neutropenia neonatal aloimune Muitas vezes o leucograma apresenta situações de eosinofilia No Brasil as eosinofilias são causadas por infestações parasitárias ascaris estrongilóides e schistosomas principalmente Há também as eosinofilias familiares benignas e as síndromes hipereosinofílica essas necessitam de cuidados médicos adequados Outras causas de eosinofilias são alergia câncer com metástases doença de Hodgkin leucemia mielóide crônica eczema psoríase pênfigo e dermatite Por todas essas razões e muitas outras que não foram elencadas nessa apresentação a análise do leucograma deve ser criteriosamente elaborada Para finalizar a tabela 7 apresenta as principais alterações morfológicas dos leucócitos 9 Tabela 7 Principais alterações morfológicas em leucócitos Célula Núcleo Citoplasma Associado a Neutrófilos PelgerHuet Herança autossômica recessiva Doenças mieloproliferativas Neutrófilos Vacúolos Intoxicação por benzeno Infecções bacterianas Neutrófilos Hipersegmentação Deficiência de Vitamina B12 e folatos Neutrófilos Macropolicitos Síndrome Mielodisplásica SMD Neutrófilos Granulação tóxica Infecções bacterianas Inflamação gestação Linfócitos Atipias Atipias Infecções virais Linfócitos células de Mott Lipídios Doença de TaySachs Mucopolissacaridoses HIV Análise das plaquetas As plaquetas são também produzidas na medula óssea e derivam da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos Tem forma discóide são anucleares e estão presentes no sangue em quantidades variáveis entre 140 e 450 x 103mm3 Seu tempo de vida média é variável entre nove e doze dias A atuação fisiológica das plaquetas é fundamental no processo inicial da hemostasia promovendo a agregação dessas células e a adesividade delas com as células endoteliais próximas às lesões Durante essas atividades hemostáticas as plaquetas funcionam como tampões e promovem o desencadeamento da coagulação sanguínea Por essas razões a contagem total de plaquetas e a análise da sua morfologia são muito importantes Situações que causam plaquetopenias tabela 8 induzem ao sangramento Por outro lado pessoas com número de plaquetas dentro dos valores padrões mas com ausência de grânulos ex plaquetas cinzentas tem sangramentos devido à dificuldade da agregação plaquetária 10 Tabela 8 Principais causas de plaquetopenia Causas Situações Produção insuficiente Infiltração leucêmica na medula óssea Aplasia de medula Medicamentos Produtos químicos Infecções virais Destruição aumentada Imunológica por auto e aloanticorpos Púrpura trombocitopênica autoimune Esplenomegalia Consumo exagerado Coagulação intravascular disseminada Púrpura trombocitopênica trombótica Por outro lado o aumento do número de plaquetas acima de 450 x 103mm3 é denominado de plaquetose Plaquetoses até 700 x 103mm3 podem ocorrer notadamente na anemia ferropriva hemorragias agudas inflamações e infecções crônicas anemias hemolíticas leucemias e policitemia vera Entretanto há situações em que a contagem de plaquetas é superior a 700 x 103mm3 podendo chegar até 3000 x 103mm3 como é o caso da trombocitemia essencial doença mieloproliferativa que desencadeia a formação descontrolada das células precursoras das plaquetas os megacariócitos Interferências técnicas podem influenciar na contagem de plaquetas por exemplo o excesso de anticoagulante EDTAK2 induz a formação de agrupamentos de plaquetas causando pseudoplaquetopenia na contagem automatizada a correção se faz contando as plaquetas no esfregaço sanguíneo Em pacientes com leucemias cujos leucócitos se fragmentam bem como na microesferocitose com os eritrócitos muito pequenos podem induzir a pseudoplaquetose Outra vez a análise do esfregaço sanguíneo passa a ser fundamental na contagem e correção do número de plaquetas Considerações finais Em laboratórios de atendimento público não hospitalizado as alterações do hemograma são bem menores quando comparadas com laboratórios que atendem pacientes hospitalizados A diferença é que nos laboratórios de atendimento público o profissional do laboratório não tem contato direto com os médicos dos pacientes enquanto que nos laboratórios de hospitais esse contato é quase permanente Dessa forma em situações de anemias graves leucocitoses ou leucopenias acentuadas de plaquetoses e plaquetopenias intensas bem como presença de células sanguíneas jovens blastos devem ser comunicadas com os médicos dos pacientes Essa comunicação preferencialmente deve ser feita pessoalmente telefone pelo responsável do laboratório na expectativa de confirmar os resultados com a suspeita clínica do paciente Por fim há necessidade que o profissional de laboratório tenha à sua disposição bons atlas citológicos de hematologia com as principais alterações celulares das três séries e que a consulta às informações científicas e tecnológicas sejam constantes 11 Figuras de eritrócitos leucócitos e plaquetas Sugerimos que consultem o link Atlas hematológico deste site As fotos apresentadas mostram as principais alterações de eritrócitos leucócitos e plaquetas descritas neste artigo Referências bibliográficas Bain BJ Células sanguíneas 2ª edição Artes Médicas Porto Alegre 1997 Hoffbrand AV Petit JE Hematologia clínica ilustrada Editora Manole Ltda São Paulo 1988 Hoffbrand AV Petit JE Moss PAH Essential haematology 4th edition Blackwell Science Oxford 2002 Lorenzi TF et al Manual de Hematologia Propedêutica e clínica 3ª edição Editora Médica Científica São Paulo 2003 McDonald GA Paul J Cruickshank B Atlas de hematologia Ed Médica Panamericana Madrid 1995 Naoum PC Naoum FA Hematologia Laboratorial Eritrócitos Editora Academia de Ciência e Tecnologia SJ Rio Preto 2005 Naoum FA Naoum PC Hematologia Laboratorial Leucócitos Editora Academia de Ciência e Tecnologia SJ Rio Preto 2006 StieneMartin EA Steininger CAL Koepke JA Clinical hematology 2nd edition Ed Lippincott Philadelphia 1998