Introdução ao Estudo das Anemias - Aula 04

Aula 04 Introdução ao estudo das anemias Parte 1 Profª Me Debora M S Marioto As anemias são manifestações clínicas que afetam a composição morfologia e função da série vermelha A maioria das anemias são caracterizadas por alterações morfológicas das hemácias e alterações na concentração de hemoglobina ANEMIAS Anemias hemolíticas intra e extravascular Hipoproliferativas carenciais aplástica sideroblástica deficiência de eritropoetina Anemias secundárias a doenças não hematológicas Anemias hemorrágicas CLASSIFICAÇÃO FISIOPATOLÓGICA Diagnóstico clínico e laboratorial Devemos distinguir a anemia verdadeira caracterizada pela redução da massa eritrocitária ou seja do volume total de he mácias no organismo b anemia relativa ou por diluição quando há aumento do volume plasmático sem correspondente aumento das hemácias Ex Hemodiluição na gravidez Os diferentes mecanismos conducentes à anemia podem ser agrupados em três causas básicas perdas sanguíneas agudas hemorragia aguda menor produção de eritrócitos diminuição da sobrevida dos eritrócitos Anemia microcítica e hipocrômica Anemia macrocítica e normocrômica Anemia normocítica e normocrômica CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA Utilizar os índices hematimétricos na classificação Volume Globular ou Corpuscular Médio VGM ou VCM Hemoglobina Globular ou Corpuscular Média HGM ou HCM Concentração Hemoglobínica Globular Média CHGM ou CHCM Índices hematimétricos Volume Globular ou Corpuscular Médio VGM ou VCM Hemoglobina Globular ou Corpuscular Média HGM ou HCM Concentração Hemoglobínica Globular Média CHGM ou CHCM Índices hematimétricos VCM Volume Corpuscular Médio VCM é o volume dos eritrócitos hemácias expresso em fentolitros Valor hematócrito por 100ml Eritrócitos em milhõesmm³ Valores de referência e 80 a 97fl Médio 87fl Macrocitose Microcitose Hemácia normal Hemoglobina corpúscular média HCM é o peso da hemoglobina na hemácia O valor normal é de 2634 picogramas Hemoglobina Corpúscular Média HCM expresso em picogramas micromicrogramas HGM Hbgl eritrócitos milhõesmm³ Valores de referência Segundo Wintrobe e 26 a 34 pg Médio 29 pg Concentração da hemoglobina corpúscular média CHCM é a concentração de hemoglobina contida na hemácia em 100 mL de sangue Esse valor confere com a coloração das hemácias pois a coloração depende da concentração de hemoglobina na hemácia logo com pouca hemoglobina a célula se colore pouco ficando com o centro esbranquiçado Quando há muita hemoglobina a célula se cora mais do que o normal Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média CHCM CHCM Hbgl Hct x 100 Valores de referência Segundo Wintrobe e 32 a 36 Médio 35 Normocromia Hipercromia Hipocromia Classificação morfológica das anemias Anisocitose Normocitose Macrociotose Microcitose Normocromia Hipocromia Hipercromia ANEMIAS CARENCIAIS Ferropriva Perniciosa e outras Anemia carencial é a falta de nutrientes vitais como o ferro ácido fólico e vitamina B12 Anemia por deficiência de Ferro Conceito anemia hipocrômica e microcítica resultante do esgotamento das reservas de ferro no organismo Grupos mais atingidos lactentes prematuros crianças 6 a 24 meses adolescentes gestantes e idosos Estimase a prevalência de DF em até 45 das crianças até cinco anos de idade e de até 50 nas mulheres em idade reprodutiva Cerca de 500 milhões de mulheres e até 60 de gestantes apresentam Anemia por Defi ciência de Ferro ADF com resultados negativos na qualidade de vida no feto e no lactente Tanto em países subdesenvolvidos quanto em países desenvolvidos a DF advém principalmente de desigualdades sociais O ferro é um importante elemento que participa de diferentes reações químicas intra e extracelulares do organismo Sua principal função é integrar o grupo heme participando na síntese de hemoglobina O ferro é fornecido ao organismo pela dieta e na reciclagem de hemácias velhas O ferro ligado ao heme representa a maior parte do ferro do organismo O ferro é levado à medula óssea onde alguns precursores como os eritróides captam o ferro para formar a hemoglobina Estes precursores eritróides maturam e formam hemácias jovens19 Após a destruição das hemácias velhas que possuem um tempo de vida de 120 dias o ferro é reaproveitado para formar a hemoglobina de novas hemácias19 A maior parte do ferro reabsorvido é devido à degradação das hemácias velhas enquanto menos da metade vem de alimentos ricos em ferro Anemia por deficiência de Ferro Causas 1 aumento da demanda de ferro período de crescimento gestação 2 perda de sangue hemorragias parasitoses 3 redução da reabsorção dieta deficiente gastrectomia envelhecimento Absorção de Ferro Não depende da quantidade de ferro oferecida mas da biodisponibilidade deste ferro da Hb é melhor absorvido ferro de origem vegetal nãoheme tem baixa disponibilidade Fe2 bem absorvido Fe3 independente de sua origem não é bem absorvido Local de absorção duodeno e jejuno proximal Destinos do Ferro no organismo 1 Passagem através das células da mucosa intestinal e entrada na circulação 2 Armazenamento nas células da mucosa intestinal e posterior perda por descamação O heme captado pela mucosa é dissociado em ferro livre e seu anel tetrapirrólico é convertido em bilirrubina O ferro é então oxidado para Fe3 e transferido para o compartimento de transporte O mesmo se dá com o ferro inorgânico absorvido também na forma divalente e oxidado no interior da celular Depois de ser absorvido o ferro passa para a circulação ligado a uma proteína transportadora chamada transferrina Fatores que favorecem a absorção HCl mucina ácido ascórbico cítrico e lático Fatores que inibem a absorção fosfatos fitatos polifenois café chá proteínas gema de ovo Absorção de Ferro Distribuição do Ferro no organismo humano Conteúdo normal de Ferro no adulto Homem 50 mgKg de peso Mulher 35 mgKg de peso Compartimentos do ferro no organismo Hb ferro funcionante 60 a 70 Mioglobina 10 Pool de reserva enzimas heme 10 Transferrina 10 transporte Ferritina e Hemossiderina 17 a 30 reserva Perda de Ferro O organismo perde apenas cerca de 1mg de ferrodia pelo intestino suor e urina Na mulher perda menstrual 15mgciclo gestação e parto 500 a 1300mg Depleção dos depósitos de Ferro Diminuição das reservas de Fe inicialmente anemias normocrômicas anemia prélatente Eritropoese deficiente em Fe anemia latente esgotamento das reservas de Fe diminuição do Fe sérico aumento da CTLF índice de saturação baixo anemia hipocrômica e microcítica ainda discreta Eritropoese com acentuada deficiência de Fe anemia grave Anemia Ferropriva Falta de Fe formase menos Hb anemia hipocrômica A Hm diminui de tamanho para compensar o menor volume de Hb anemia microcítica Tratamento ideal doença de base Efeitos da carência de Ferro no organismo Palidez intensa Fissuras nos ângulos da boca Unhas frágeis e quebradiças Queda de cabelo Redução da resposta imune e da atividade de neutrófilos Alteração no metabolismo dos hormônios da tireoide Redução da função muscular Irritabilidade e retardo do crescimento DIAGNÓSTICO LABORATORIAL FERROPRIVA Hm Normais ou reduzidas Hb Reduzida Hto Reduzido Global de Leucócitos Normal Diferencial de Leucócitos Normal VCM Reduzido HCM Reduzido CHCM Normal ou discretamente reduzido DIAGNÓSTICO LABORATORIAL FERROPRIVA Hematoscopia Microcitose e Hipocromia Reticulócitos Normais ou reduzidos Ferro sérico reduzido CTLF aumentada Ferritina reduzida IST reduzido Protoporfirina eritrocitária livre aumentada DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Dosagem de Ferritina e Transferrina Imunoturbidimetria Dosagem de Ferro Sérico Espectrofotometria Colorimetria Capacidade de Ligação do Ferro Espectrofotometria Colorimetria Image details not extractable ANEMIA PERNICIOSA Anemia macrocítica e normocrômica consequente à deficiência de vitamina B12 Causas dieta inadequada vegetarianos estritos rara deficiência de fator intrínseco mais comum PERNICIOSA OU MEGALOBLÁSTICA DEFICIÊNCIA DE VIT B12 EOU ÁCIDO FÓLICO Comprometimento da divisão celular Produção de eritrócitos está reduzida Hm Hb pode estar normal não falta ferro porém devido ao baixo número de Hm a Hb tb reduz principalmente nos estágios mais avançados As Hm tendem a aumentar de tamanho para compensar o menor número macrocitose ABSORÇÃO DE VIT B12 Proteínas de origem animal digestão Disponibilidade de vit B12 fator intrínseco FI Adesão a receptores específicos das células epiteliais do íleo Absorção ABSORÇÃO DE VIT B12 ORIGEM DA ANEMIA PERNICIOSA A deficiência de Vit B12 pode ser pela dieta vegetarianos Genética origem imunológica 80 das causas da anemia são autoimunes produção de Ac antimucosa gástrica eou antiFI Deficiência de Fator Intrínseco FI proteína secretada pela mucosa gástrica responsável pela absorção de Vit B12 QUADRO CLÍNICO Incidência sexo masculino idade 60 anos Palidez Debilidade geral Dificuldade respiratória Diarreia dor abdominal Irritabilidade perda de equilíbrio Instabilidade emocional Tratamento Vit B12 via parenteral DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PERNICIOSA EOU MEGALOBLÁSTICA Hm reduzidas Hb reduzida na dosagem Hto normal reduzido ou aumentado Global de Leucócitos Normal ou reduzida Plaquetas Normal ou reduzidas VCM aumentado HCM normal reduzido ou aumentado PERNICIOSA EOU MEGALOBLÁSTICA Hematoscopia Macrocitose e Normocromia Se aparecerem Hm com diâmetro muito elevado anemia megaloblástica Anisocitose com presença de megalócitos Poiquilocitose inclusões HowellJolly anel de Cabot Neutrófilos hipersegmentados Reticulócitos normais ou reduzidos DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PERNICIOSA EOU MEGALOBLÁSTICA Dosagem de Vit B12 reduzida Dosagem de Ácido Fólico reduzida Dosagem de Ácido Malônico aumentada Pesquisa de Ac antimucosa gástrica e antiFI Doença de Crohn doença intestinal inflamatória crônica geralmente de origem autoimune Colite ulcerativa doença inflamatória intermitente geralmente de origem genética Diverticulose doença estrutural da parede do intestino geralmente em forma de hérnia ou projeção saculiforme Doenças do Intestino SINTOMAS Intolerância à lactose incapacidade de digerir a lactose devido à deficiência ou ausência da enzima lactase Doença celíaca enteropatia induzida pelo gluten de origem autoimune que causa atrofia das vilosidades da mucosa do intestino delgado Diarreia vômitos constipação e hemorroidas Doenças do Intestino SINTOMAS ANEMIAS POR INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA Fanconi Adquirida e outras ANEMIA APLÁSTICA APLASIA MEDULAR Caracterizase por pancitopenia periférica e por redução drástica dos precursores hematopoéticos Resulta da insuficiência medular devido à atrofia do parênquima hematopoético e substituição deste por tecido adiposo Diagnóstico diferencial mielograma ANEMIA APLÁSTICA APLASIA MEDULAR Congênita anemia de Fanconi ocorre pancitopenia alterações cromossômicas e anomalias físicas baixa estatura anormalidades do esqueleto Adquirida idiopática ou por outras causas radiações mecanismo imunológico doenças infecciosas exposição a agentes químicos como benzeno e inseticidas e a medicamentos como cloranfenicol e citostáticos ANEMIA APLÁSTICA APLASIA MEDULAR Quadro clínico Anemia Hemorragia Infecção ANEMIA APLÁSTICA APLASIA MEDULAR Diagnóstico laboratorial Anemia normocítica e normocrômica Hm Hb e Ht reduzidos VCM HCM e CHCM geralmente normais Reticulócitos reduzidos Leucócitos reduzidos Plaquetas reduzidas Mielograma redução do tecido hematopoético ANEMIAS HEMOLÍTICAS Ocorrem por aumento na destruição das hemácias Hemólise intravascular Hemólise extravascular comum Baço e outros órgãos hematopoiéticos Falciforme HEMÓLISE EXTRAVASCULAR BAÇO Globina reutilizada Hb Fe reutilizado Heme Protoporfirina Biliverdina BI BD Esterco Urobi bilinogênio linogênio Heme oxigenase Biliverdina redutase Em condições normais a destruição das hemácias ocorre preferencialmente no interior dos macrófagos e somente pequena quantidade de hemólise ocorre no compartimento intravascular HEMÓLISE EXTRAVASCULAR BAÇO A hemólise extravascular é a destruição dos glóbulos vermelhos que ocorre fora dos vasos sanguíneos em particular nas células reticuloendoteliais como o baço o fígado e a medula óssea Esse processo ocorre quando os glóbulos vermelhos se tornam velhos ou defeituosos e são reconhecidos pelos macrófagos e outras células fagocitárias que os destroem e removem do sistema circulatório ERITRÓCITO HEMÓLISE INTRAVASCULAR Quando ocorre hemólise intravascular a hemoglobina fica reduzida no hemograma Isso ocorre porque as hemácias são destruídas dentro dos vasos sanguíneos liberando o conteúdo intracelular incluindo a hemoglobina na corrente sanguínea Essa hemoglobina é então capturada pelos macrófagos e processada no baço e fígado levando a uma diminuição na quantidade de hemoglobina circulante e resultando em anemia ERITRÓCITO Globina Metemoglobina Heme Hemopexina Bilirrubina Urobilinogênio Fecal Hépatócito Dímero de Hemoglobina Tetrâmero de Hemoglobina Haptoglobina Hemossiderina Hemoglobina Metemoglobina Figura 222 Catabolismo da hemoglobina após a hemólise intravascular ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS As causas dos distúrbios extrínsecos aos eritrócitos são Fármacos p ex quinina quinidina penicilinas metildopa ticlopidina clopidogrel Alterações imunológicas p ex anemia hemolítica autoimune púrpura trombocitopênica trombótica Infecções Lesão mecânica p ex anemia hemolítica microangiopática Hiperatividade reticuloendotelial hiperesplenismo Toxinas p ex chumbo cobre Agentes infecciosos podem causar anemia hemolítica pela ação direta das toxinas p ex por Clostridium perfringens estreptococos alfa ou beta hemolítico ou meningococos por invasão e destruição dos eritrócitos pelo microrganismo p ex Plasmodium spp Bartonella spp Babesia spp ou pela produção de anticorpos vírus EpsteinBarr micoplasma Defeito na molécula de hemoglobina Hb variantes e talassemias Defeito de membrana esferocitose e ovalocitose Defeito metabólico deficiências de G6PD piruvato quinase e outras ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITÁRIAS Ovalocitose Hereditária REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ZAGO Marco Antonio FALCÃO Roberto Passetto PASQUINI Ricardo Hematologia fundamentos e prática 1ª ed São Paulo Atheneu 2004 1081 p CARVALHO M G SILVA M B S Hematologia técnicas laboratoriais e interpretação Belo HorizonteUFMG 1988 139p OLIVEIRA R A G Hemograma Como fazer e interpretar São Paulo Livraria Médica Paulista Editora 2007 505p LORENZI T F et al Manual de hematologia propedêutica e clínica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 710 p