Cicatrização de Feridas: Fases e Fatores de Influência

Bianca Marcelle Carlos Rebeca e Willian 2 bimestre Cicatrização de feridas fases e fatores de influência Quando falamos em cicatrização o conceito é muito claro sendo um processo de reparo celular Porém quando falamos de reparo devemos entender que ocorre uma mudança tecidual e que aquele tecido que agora irá ser modificado não será exatamente igual ao tecido originário Para chegarmos no reparo tecidual precisamos de várias fases diferentes para que essas fases ocorram de forma perfeita e esse reparo seja mais próximo possível do tecido originário Definição a cicatrização é um processo complexo que envolve mecanismos celulares moleculares e bioquímicos visando a restauração da função e estruturas normais dos tecidos Envolve três etapas básicas fase inflamatória fase proliferativa e fase da maturação Tem grande capacidade de regeneração epitélio fígado e ossos Cura da Ferida O processo cicatricial eventos moleculares eventos celulares restauração do tecido lesado Início extravasamento do plasma com a coagulação e agregação plaquetária a água liberada no momento da lesão é o plasma Final reepitelização e remodelagem do tecido lesado restaurar a funcionalidade tecidual Fases da cicatrização Fase inicial hemostasia e inflamação Fase proliferativa fibroplasia neoangiogenese formação de novos vasos para que estimule novamente a formação de colágeno epitelização mudança do tecido Fase tardia remodelação Fase inflamatória Fase trombocitica ocorre uma grande agregação plaquetária formando o trombo O principal objetivo da formação do trombo é que caso você for ferido você não morra sangrando então na formação de trombo temos agregação plaquetária onde precisamos ter a cascata de coagulação ativa para que as plaquetas juntas com o fator 8 e o fator 5 consiga formar um trombo plaquetário para pararmos de sangrar Fase granulocitica fagocitose de bactérias formação de pus Fase macrofásica quando ocorre a ativação do processo cicatricial macrófago Quando falamos de fase granulocitica e macrofásica são duas fases que estão trabalhando juntas Pois se temos granulócitos precisamos de macrófagos para fazer o englobamento Os macrófagos irão levar a apoptose celular tentando matar a bactéria que está ali Sinais clínicos Hiperemia calor edema e dor olhando a cicatriz do lado externo Essas fases não ocorrem separadamente elas ocorrem intermediadas uma em sequência da outra Não dá para saber certamente quando termina uma fase e inicia a outra mas tem características especificas Fase proliferativa fibroblática ou de granulação é a formação do início do tecido de colágeno Principais funções angiogênese síntese de colágeno e proliferação contração das bordas e início de epitelização Macrófagos fibroblastos células endoteliais e os queratinócitos são as principais células neste processo pois o macrófago está terminando o processo anterior de fagocitose a células endoteliais e os queratinócitos estão formando um novo epitélio e os fibroblastos iniciam a formação de colágeno e a retração da ferida Principal característica desta fase proliferativa é a formação de um tecido novo vermelho vivo de aspecto granuloso brotos capilares composto de capilares e colágeno Fase de maturação Reparadora ou Remodeladora caracterizada como a fase mais longa da cicatrização Pois é a fase em que irá refazer o tecido É a última e mais prolongada fase de cicatrização Principais funções é a fase em que ocorre a maior deposição de colágeno na ferida Diminuição da capilarização pois não precisa mais de grande quantidade de sangue nessa ferida surgem os miofibroblastos mio musculo fibro fibras blastos células que estão fazendo o processo de cicatrização sendo assim fazem a retrações da ferida Porém por ser a fase mais longa é onde ocorre as maiores complicações principalmente as quelóides cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e as hipercromias Conforme o gráfico se pensarmos por uma escala de dias iniciamos com a fase inflamatória seguida de uma queda gradual Quando iniciamos a fase proliferativa a inflamatória ainda está em processo sendo assim ainda temos a coagulação ativação do trombo plaquetário Na fase proliferativa ainda temos a fibroplasia angiogênese reepitelização de um colágeno ainda imaturo Chegando no ápice do processo de proliferação iniciase a mudança desse colágeno onde o colágeno imaturo passa por um colágeno de alta resistência do tipo 1 para o tipo 2 Portanto o processo inicia com a lesão em seguida a inflamação proliferação e matriz de remodelação e termina até mais ou menos 300 dias Uma cicatriz para estar madura ela leva em torno de 6 meses a 1 ano porque ocorre todo esse processo de mudança no tecido celular Existem biografias que ao invés de usar 3 fases usam 4 fases mas são as mesmas só subdividem Logo na escala de tempo das quatro fases da cicatrização e os muitos outros processos que ocorrem em cada fase em que qualquer desvio de normalidade nestes processos pode acarretar demora na cicatrização e consequentemente à formação de cicatriz Se pensarmos em uma questão mais microscópica nós temos a lesão a angiogênese uma alta quantidade de formação de capilares sanguíneos iniciando o processo de cicatrização onde as novas células ocupam este espaço e fazem o fechamento da ferida Porém é importante compreender que o reparo tecidual é diferente da regeneração então se olharmos as células onde não houve a lesão e olhar as células onde houve lesão elas serão semelhantes mas não iguais imagem parecida com o slide E nas fases que ocorrem a alteração processo cicatricial ou seja na fase 2 que é a fase de angiogênese onde está iniciando o processo cicatricial e temos uma infecção que a fase granulocítica não conseguiu resolver provavelmente está fase de granulação com formação de pus na ferida operatória vai interferir no processo final de cicatrização onde esse processo pode ficar mais lento ou o resultado final desta reparação será pior Reparo e formação da cicatriz de uma cicatriz normal A fase de cicatrização se inicia logo após do final da cirurgia com o término do processo cirúrgico limpeza da ferida já é considerado a primeira fase de cicatrização com 1 mês percebemos que ainda existe uma grande quantidade de hiperemia cicatriz avermelhada com 3 meses há uma mudança do tecido então a angiogênese diminui e aumenta a quantidade de colágeno ou seja a cicatriz vai ficando mais branca Com 1 ano temos o resultado que esperamos 612 semanas cicatriz rósea ferida imatura 1215 meses remodelamento cicatriz madura macia branca plana Feridas e Curativos as feridas são classificadas em Limpas aquela que ocorre a lesão e em menos de 6 a 8h já temos um processo de início da cicatrização seja ele por um ponto uma sutura ou por um curativo Limpas contaminadas aquelas que não sofreram nenhum processo de limpeza cuidado e ficaram expostas por mais de 68h outro fator que entra como ferida limpa contaminada é aqueles pacientes que usaram alguma outra substância no local da ferida exemplo café pasta de dente açúcar babosa Pode ser uma contaminação visível ou não Cicatrização primária Cicatrização secundária Contaminadas aquela que você presume que ocorreu a colonização naquele tecido Infectadas já passaram pela fase de contaminação e existe coleção purulenta naquela cicatriz Exemplos cicatriz com mais de 8h onde a pessoa não colocou nenhuma substância na lesão mas a pessoa mora no sítio e vai no dia seguinte para suturar é considerado uma cicatriz contaminada Já as limpas quando a pessoa lesiona o tecido na hora e vai para o hospital para suturar isso é uma ferida limpa Limpa contaminada a pessoa tem um corte e colocou açúcar e foi para o hospital ou quando a pessoa se cortou e umas 67hs procurou o hospital e essa ferida ficou aberta esse tempo todo então é uma limpa contaminada As contaminadas têm o corte a mais de 8h e começou a ter uma pequena formação de pus com aspecto meio purulento mas ainda não tem a coleção de pus A infectada a pessoa se cortou a dias atras 78 dias e a pessoa procurou o hospital já com a coleção purulenta ou seja uma grande quantidade de pus nessa cicatriz Classificação das feridas Resolução 5012015 Ferida limpa aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas não contendo microrganismos patogênicos Ferida contaminada ou suja ocorrida com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento sem sinal de infecção Ferida infectada são aquelas em que houve a proliferação de microrganismos levando a um processo infeccioso de início localizado mas que pode sob determinadas condições estenderse aos tecidos vizinhos formar novos focos a distância ou generalizarse por todo o organismo É importante a assepsia e antissepsia para diminuir a carga de microrganismos por isso ao chegar no hospital é feito a lavagem com a buchinha pois se temos uma grande colônia bacteriana maior a chance de infecção naquele local e a partir do momento que é feito a lavagem diminui a quantidade de colônias menor chance a longo prazo de ter a infecção Antissepsia e assepsia são combinações uma é feito a paralisia do microrganismo e a outra induz a morte do microrganismo diminuindo a sua carga Cicatrização das feridas Tipos de cicatrização das feridas 1 intenção cicatrização primária mínimo de perda tecidual resposta inflamatória rápida reduz incidência de complicações bordas regulares unidas por suturas cicatriz com menor índice de defeitos Ex criança que caiu se cortou e precisa de sutura Cicatriz limpa Cuidados manter oclusão por 24hs ainda estamos na fase inflamatória e não temos a reaproximação com vedação completa de tecido então se por exemplo tomar banho e deixar a água com a sujeira do meu corpo cair sob a ferida ela consegue penetrar dentro da ferida operatória depois das 24hs onde a ferida começa ficar mais seca já não há necessidade de curativo pois já ocorre a vedação total das bordas sendo necessário somente lavar e secar com toalha limpa A primeira coisa quando pensamos em uma cicatrização de 1º intenção que vai ocorrer através de uma sutura cirúrgica é que ela só pode ocorrer nas primeiras 6h de procedimento A primeira coisa que irá perguntar é qual o horário que a pessoa se machucou se caso falar que se machucou a 10h atrás irá fazer o curativo mas não irá realizar sutura porque se temos uma lesão que já tem mais de 68h e ela estava exposta ela é uma limpa contaminada e se fechar ela provavelmente não tem mais capacidade de adesão das bordas Se não pode mais suturar acontece a cicatrização de 2º intenção 2 intenção cicatrização secundária é consequência de complicações grande perda tecidual ou infecções período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa edema onde não consegue realizar o fechamento maior incidência de defeitos cicatriciais cicatriz hipertrófica queloide não há possibilidade de aproximação das bordas infecção pressão abdominal necrose Exemplo escaras úlcera de pressão essa cicatrização é aquela que vai acontecer de dentro para fora onde começa a formar tecido de granulação de deposito na base da cicatriz esse tecido de granulação tem coloração avermelhada Limpa contaminada Cuidados limpeza diária com SF manter úmida com gaze no caso de escara úlcera de pressão usase placa de Rayon Não precisa obrigatoriamente usar antibiótico pois não está infectada Fechamento primário retardado é por exemplo uma cicatriz que foi fechada por forma cirúrgica mas ela infectou abriu e não fecha mais Onde é feito o fechamento primário mas não respondeu bem por infecção mas tem outros fatores que interferem nesse fechamento primário Em outras palavras é a forma de tratar feridas que não podem ser fechadas primariamente por suturas Exemplo infecção local Neste caso se espera uma cicatrização de 2º intenção deixando essa ferida cicatrizar de forma mais lenta ou pode ser feito a revitalização das bordas ou seja você volta com esse paciente para o centro cirúrgico arranca as bordas e revitaliza o tecido tira a maior quantidade de tecido infectado ou necrosado e tenta novamente a aproximação A reaproximação das bordas vai depender do que levou a complicação do fechamento primário retardado por exemplo se isso abriu porque era um paciente desnutrido tabagista que não teve uma quantidade de colágeno suficiente não adianta levar para o centro cirúrgico pois vai acontecer a mesma complicação da primeira vez Porém se eu tenho um paciente que abriu porque contaminou e tinha pus pode tratar a infecção e tentar a reaproximar porque tratou o problema causador da deiscência da ferida operatória Explicação da imagem acima Se eu penso em uma incisão limpa fiz uma sutura inicial fiz a aproximação das bordas eu criei ali uma aproximação facilitando o processo de cicatrização já em uma cicatrização de 2º intenção temos uma ferida aberta normalmente irregular inicia o processo de granulação formação de tecido que vai ocorrer da base até a borda da ferida até a epitelização completa No caso da cicatrização de 3º intenção ou primaria retardada eu tinha uma ferida comecei a fechala ou pela formação de uma cicatrização primária ou seja pela sutura ou por um tecido de granulação e depois eu aproximei ainda mais essas bordas por uma reabordagem cirúrgica revitalização para acelerar o processo Fatores que atuam na cicatrização ao individuo Idade hipertensão ins Renal diabetes são doenças propicias ao idoso Dieta pacientes desnutridos e com grande deficiência proteica precisa de uma dieta hiper proteica para ajudar no processo de cicatrização Vícios tabagismo dificulta a transformação de colágeno tipo 1 em tipo 2 como o colágeno tipo 1 é um colágeno de baixa resistência baixa elasticidade a gente tem dificuldade na cicatrização Hidratação Obesidade dificuldade na cicatrização e complicações na ferida operatória podendo ocorrer coleção de seroma Uso de corticoide atuam no processo de cicatrização e tem capacidade de fazer imunossupressão ou seja diminuem a resposta imunológica dificultando a síntese de colágeno Fatores locais que interferem na cicatrização ao ambiente Fios de sutura se temos uma cicatriz de face e usamos um fio muito grosseiro para a região vamos ter uma cicatrização pior Se usamos um fio muito fino em um local como calcanhar o fio não irá ter força de tensão pois a pele é mais grossa que o fio O fio de sutura tem que ser proporcional ao processo de cicatrização Técnica cirúrgica Integridade dos tecidos tecido mais desvitalizado morto talvez a cicatrização não vá ser boa Aproximação das bordas evitar aproximações traumáticas Infecção local Corpo estranho Irradiação solar evitar exposição ao sol durante 6 meses a 1 ano o ideal 6 meses e depois poderá usar protetor solar ou fazer a oclusão da ferida Estabilização das bordas da ferida se o paciente ao sair da cirurgia mexe o local da ferida operatória que está suturada e essa ferida abre significa que aquela ferida não está estável as chances de ter uma cicatrização ruim é grande Complicações da ferida operatória Precoces Tardias infecção hemorragia hematoma coleção de líquidos seroma deiscência de sutura abertura evisceração saída das vísceras para fora da cavidade abdominal eventração quelóide granuloma de corpo estranho dor local Cicatriz hipertrófica causada pelo desordenamento de colágeno durante o processo de cicatrização da ferida Sua aparência é alta grossa mas respeitando os limites da borda da lesão podendo ou não apresentar uma coloração diferente do restante da pele Queloide é um crescimento anormal de tecido cicatricial que se forma no local de um traumatismo corte ou cirurgia de pele Nada mais é que deposito de colágeno não respeitando os limites da borda da lesão O queloide pode afetar os dois sexos igualmente embora exista uma maior incidência em mulheres Indivíduos com pigmentação mais escura pessoas negras e pessoas asiáticas são mais propensos a desenvolver queloides A frequência de queloides em pessoas com pele mais pigmentada é 15 vezes maior do que em pessoas com pele menos pigmentada A idade média de seu início gira entre 10 e 30 anos As pessoas em extrema idade raramente desenvolvem queloides O processo de cicatrização se ele ocorresse na forma normal ele ocorreria na linha pontilhada se temos uma hiper proliferação de colágeno temos um aumento dessa cicatriz ficando mais volumosa Na cicatriz hipertrófica o colágeno sobe mas depois ele regride ou seja não vão depositar depositar A cicatriz queloidiana não ela inicia um processo e vai fazendo o deposito de colágeno por um grande período Por exemplo pessoas que colocam piercing e não tratam a queloide ficando aquela bola a queloide é tratada com intervenção cirúrgica para encerrar o processo cicatricial tirando a borda e vendo quais são os fatores que interferiam no processo de colágeno ou seja será que interferiu porque aquela pessoa foi exposta ao sol ou foi só a matriz de colágeno se for só a matriz de colágeno podemos estimular a produção menor de colágeno inibindo com corticoide Se temos uma matriz menor de colágeno menos queloide vamos ter por isso Cicatricure Contractubex normalmente associam a corticoide para diminuir a probabilidade de formar uma cicatriz hipertrófica e cicatriz queloidiana Ex se a pessoa faz a retirada de uma pinta e vemos que ela tem queloide no braço devemos nos planejar para essa cirurgia pois a tensão piora o processo cicatricial devendo fazer uma tensão ideal usando um fio que tem a capacidade de tensionar sem ter um aumento grande de tensão tecidual para que estimule a morte celular e nem que também deixe frouxo com a diminuição da tensão Outro fator importante é as orientações do pósoperatório evitar exposição ao sol evitar infectar a ferida usar o corticoide precoce após o sétimo dia pois já passou a fase inflamatória está terminando a fase granulocítica e está iniciando a fase de remodelação INFECÇÃO EM CIRURGIA E CIRURGIA DAS INFECÇÕES A infecção pósoperatória é determinada por uma combinação de fatores desde a técnica ao ambiente quantidade e tipo de contaminação as complicações próprias do individuo complicações próprias do hospedeiro relacionadas as comorbidades e as técnicas que foram aplicadas desde as técnicas cirúrgicas até as anestésicas Atualmente as infecções pósoperatórias correspondem a 10 de todas as internações hospitalares e 30 das infecções hospitalares poderiam ser evitáveis com medidas preventivas eficazes A resposta orgânica a infecção ou seja se eu tenho 2 pacientes diabéticos o que vai fazer com que um tenha infecção pósoperatória e o outro não Depende de 1 Da virulência capacidade de um microrganismo de causar uma doença saber se o microrganismo tem uma baixa ou alta capacidade de causar doença e do número do microrganismo infectante 2 Do meio em que a infecção se desenvolverá dependendo do local do corpo onde a infecção ocorrer pode ser mais ou menos grave Exemplo uma infecção de pele é diferente de uma infecção óssea pois a óssea responde mais lentamente ao tratamento então será uma infecção mais grave do que a de pele 3 Dos mecanismos de defesa do hospedeiro barreiras à infecção resposta imune a infecção Mecânicas barreiras paredes que separam o agente dos tecidos estéreis Humorais IgG IgM e IgA Celulares macrófagos e neutrófilos Citocinas liberadas pelos macrófagos Todas essas respostas são uma sequência de eventos que vão determinar se aquele paciente vai ter uma infecção de grande comprometimento ou leve 4 Presença de fatores que levam à imunossupressão idoso diabetes desnutrição leucopenia corticoterapia radio e quimioterapia Como prevenir infecções pósoperatórias no Préoperatório Preparo do paciente e hospitalização préoperatória curta Lavagem das mãos e antebraços da equipe cirúrgica Controle de pessoal contaminado ou infectado no ambiente hospitalar Esterilização do material cirúrgico Profilaxia antimicrobiana Cuidados de antissepsia e técnica adequada na instalação de cateter venoso central Intraoperatório Ventilação adequada na sala cirúrgica Limpeza e desinfecção das superfícies na sala cirúrgica Roupas e vestimentas cirúrgicas apropriadas Assepsia e técnica cirúrgica apropriada Cuidados de antissepsia na intubação orotraqueal e na passagem de sonda vesical Duração do ato operatório quanto mais tempo com o paciente aberto maior a chance de uma infecção Pósoperatório Proteção e curativos da ferida cirúrgica Vigilância epidemiológica nos hospitais existe uma comissão de infecção chamada CCIH Comissão de controle de infecção hospitalar CCIH tem por função observar o número de infecções que estão ocorrendo dentro do hospital para saber se está dentro dos 10 aceitáveis ou se está tendo maior número de infecções por determinados casos Caso o número de casos seja maior do que o aceitável essa comissão interfere para saber o que está acontecendo ou seja verifica a limpeza assepsia de cirurgias equipe cirúrgica materiais etc a rede de saneamento como está a água do hospital etc RESUMO para ter uma menor taxa de infecções e complicações no pósoperatório deve ter o ambiente o hospedeiro e o cirurgião atuando de forma coordenada para que as infecções sejam evitadas ou seja toda a limpeza de forma correta material cirúrgico EPIs correto ambiente paciente equipe cirúrgica Classificação das cirurgias quanto às infecções as cirurgias podem ser classificadas em limpa limpa contaminada contaminada e suja ou infectada Limpa não há manipulação do trato respiratório gastrointestinal genital e urinário Respeita a técnica séptica e não há inflamação Exemplo herniorrafia umbilical redução de mama sem prótese retirada de nevos na perna Limpa contaminada ocorre a abertura sem contaminação sem infecção Exemplo amidalectomia correção de desvio de septo ou seja faz a manipulação do trato mas sem sinais de infecção Contaminada já havia um processo de extravasamento importante Exemplo trato gastrointestinal que já tem extravasamento de fezes trato urinário que já tem extravasamento de urina Pode ocorrer também caso houver uma quebra de assepsia perfuração da lesão e se a cirurgia demorar mais de 5 horas para ocorrer Exemplo cirurgia de vesícula e gastrotomia ou seja faz a abertura da cavidade e extravasamento de líquido Suja ou infectada são aquelas que já tem tecidos desvitalizados que possuem contaminação grande de cavidade Exemplo apendicite que já tem pus cirurgias que já tem tecido necrosado traumas penetrantes que são classificados com mais de 5 horas facada que demorou mais de 5 horas para operar mesmo que não tiver extravasamento Essas classificações interferem na medicação do paciente no pósoperatório Se o antibiótico vai ser profilático aquele de curta duração ou terapia tratamento longa duração Antibiótico em cirurgia não é necessário em cirurgia limpas ou potencialmente contaminadas pois a chance de infecção é baixa É necessário quando o paciente possui alto risco de contaminação ou seja alto risco de desenvolver uma infecção pósoperatória Pacientes de alto risco devem fazer a antibioticoterapia independentemente da classificação da cirurgia pois o risco não esta relacionado com o ato cirúrgico e sim ao paciente idade acima de 70 anos desnutridos imunodeprimidos transplantados radio e quimioterapia neoplasias malignas avançadas hepatopatas em urgências nos implantes de próteses e esplenectomias Valvulopatias cardíacas diabetes obesidade doenças vasculares graves Alto risco de contaminação bacteriana trato gastrointestinal urinário e respiratório Antibioticoprofilaxia profilaxia capacidade de diminuir o tipo de contaminação e melhorar a resposta desse hospedeiro póscirúrgico ou seja melhorar as condições da ferida Deve ser iniciada 1 hora antes da cirurgia ou na indução anestésica O espectro do antibiótico deve estar de acordo com a flora ou sensibilidade bacteriológica A droga deve ter baixa toxicidade e a duração não deve exceder 48 horas As principais infecções que ocorrem no pósoperatório são causadas pelo S aureus mais comum da pele Caso a equipe médica esqueça de fazer a antibioticoprofilaxia e faça após a cirurgia não é mais considerado antibioticoprofilaxia A resposta daquele antibiótico sobre a contaminação ou a resposta do hospedeiro na cicatrização já não vai ser mais a mesma ou seja a droga de profilaxia deve sempre ser administrada antes ou durante o procedimento e ela não pode exceder 48 horas se passar já é considerado antibioticoterapia Antibiótico profilático que tem início no pósoperatório imediato e se estende por longos períodos não previne nem cura a inflamação ou infecção Profilaxia de segunda dose no intraoperatório é recomendada em casos de Cirurgia prolongada a meia vida de um medicamento é em média de 4 a 6 horas então a segunda dose é recomendada pois a primeira já vai estar muito baixa e não vai ser mais tão eficaz Grande perda volêmica quando o paciente perde muito sangue mostra que o paciente provavelmente perdeu a concentração de antibiótico pelo sangue Paciente for obeso mórbido devido ter uma alta chance de ter infecções pós operatórias Lembrete inflamação é diferente de infecção Você pode fazer todo o processo de antibioticoprofilaxia e o paciente ainda ter uma resposta inflamatória pós cirúrgica A resposta inflamatória vai ser uma resposta logo após o ato cirúrgico como uma febre baixa talvez alguns sinais de uma taquicardia discreta não tem aumento de leucócitos Esses sinais não estão relacionados a infecção e sim a resposta inflamatória do trauma Toda vez que se tem um tecido lesado nas próximas horas o organismo terá uma resposta inflamatória mediada por citocinas leucócitos isso não quer dizer que o antibiótico não está funcionando A infecção é mais tardia e não imediata então se o paciente apresentar alterações logo após a cirurgia é uma resposta inflamatória ao trauma e não uma característica infecciosa Antibioticoterapia mais característica para infecções de sítio cirúrgico ISC as quais são determinadas pelo tipo de cirurgia que será feita Agentes etiológicos os mais frequentes de ISC são os contaminantes comuns da pele do paciente Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus coagulase negativa Cirurgias abdominais enterobactérias Queimados Staphylococcus aureus e Pseudomonas Fatores de risco no sítio cirúrgico Dose do inóculo microbiano no sítio cirúrgico virulência do microrganismo Resistência imunológica do hospedeiro Status fisiológico do sítio cirúrgico no final da cirurgia Fatores de risco sítio cirúrgico hospedeiro e intraoperatório Se esse paciente tiver uma descompensação o resultado final é uma infecção A infecção também está correlacionada a fatores como tempo de cirurgia quantidade de sangramento tempo que foi feito de manipulação como estava o sítio cirúrgico se já havia uma infecção previa se já tinha sinais de desvitalização de tecido se era um hospedeiro desnutrido de idade avançada Tudo isso está relacionado tanto com as infecções como com as complicações Fatores de risco no hospedeiro Diabetes mellitus Tabagismo Obesidade Desnutrição Idade avançada Imunossupressão Infecções de sítios distantes Fatores de risco no intraoperatório Tempo intraoperatório prolongado Técnica cirúrgica manipulação intensa abertura inadvertida de víscera controle inadequado de sangramento espaço morto Quantidade de tecido desvitalizado Como desconfiar que a infecção houve no CC Depois que a infecção está instalada os sintomas mais comuns pósoperatórios são Dor desproporcional aos achados do exame físico Bolhas violáceas Hemorragia cutânea Amolecimento da pele pode estar relacionado a presença de abscesso Presença de ar em subcutâneo Febre após 4 dias de cirurgia até 48 horas não pensar em infecção de sítio cirúrgico Se o paciente está com a cavidade abdominal ou qualquer outra estrutura operada e começa a sentir muita dor a pele começa a amolecer começa a ter ar no subcutâneo devese pensar que esse paciente já estava tendo uma infecção de sítio operatório tardia após 7 dias de cirurgia Infecções intraabdominais infecção não restrita a parede abdominal conhecidas como sepse resposta inflamatória grave intraabdominal apresentamse como peritonites bacterianas difusas ou abscessos intraabdominais habitualmente causadas por perfuração traumática ou inflamatória das vísceras deiscências de suturas obstruções ou isquemias intestinais inflamação e infecção de útero e anexos trompa e ovários Tratamento medidas de suporte hidratação antibioticoterapia de largo espectro e novas intervenções cirúrgicas para desbridamento lavagem da cavidade abdominal remoção da causa infecciosa e drenagem de abscessos intraperitoneais Drenos o dreno deve ser feito sempre que uma infecção apresenta coleção muito pus O dreno é um tubo cirúrgico que é acoplado a um recipiente e normalmente é utilizado para remover o pus sangue ou outros fluidos de uma incisão Pode ser utilizado para profilaxia evitando a infecção ou atuar com a infecção já instalada Podem ser classificados em Dreno aberto Exemplo Penrose Dreno de sucção fechada Dreno de reservatório Cateteres para drenagem de abscesso Dreno de Penrose dreno de borracha tipo látex Mais comum utilizado para pele e utilizado em cirurgias que implicas em possível acúmulo local de líquidos infectados ou não no período pósoperatório Seu orifício de passagem deve ser amplo e ser posicionado à menor distancia da loja a ser drenada não utilizando o dreno por meio da incisão cirúrgica e sim por meio de uma contra incisão Ele não puxa o líquido mas cria uma passagem para o líquido passar estimula a saída do líquido por meio gravitacional ou seja não possui força de pressão negativa Exemplo de utilização cirurgia de descolamento de pele hérnia volumosa Dreno de sucção Portovac é composto por um sistema fechado de drenagem pósoperatória de polietileno com resistência projetada para uma sucção continua e suave controlada pelo seu receptor chamado Portovac ou seja é um sistema coletor que faz pressão negativa para o líquido sair Possui uma bomba de aspiração com capacidade de 500ml com um cordão de fixação uma extensão intermediaria em PVC com pinça cortafluxo e um conector de duas ou três vias Quando cheio para de fazer pressão negativa então deve ser trocado sempre que encher ou antes É usado para drenagem de líquido seroso ou sanguinolento de locais de dissecção ou da área anastomoses intraperitoneais Ao contrário do Penrose esse dreno faz uma sucção continua para facilitar a coaptação dos tecidos adjacentes e impedir o acúmulo de soro e a formação de hematoma Esse dreno é muito utilizado pois ele acelera o processo de drenagem e não depende da ferida operatória para estimular a saída de líquido pois ele mesmo faz a pressão negativa Tipos de drenos RESUMO DRENOS Os drenos podem ser tubulares Portovac ou laminares Penrose podem ter sistemas diferentes e é uma ferramenta que tem por função a coleta de líquidos dentro de uma cavidade seja ela externa ou interna Tétano o tétano acidental é uma infecção causada por uma bactéria encontrada na natureza e não é contagiosa A bactéria pode ser encontrada na pele fezes terra galhos plantas baixas água suja poeira Transmissão não é de pessoa a pessoa Ocorre geralmente pela contaminação de um ferimento da pele ou mucosa O período de incubação tempo que os sintomas levam para aparecer desde a infecção é curto em média de 5 a 15 dias mas pode variar de 3 a 21 dias Se o paciente possuir características de risco de contaminação por tétano devese pensar na profilaxia Existem 2 tipos de profilaxia para esse caso experimentos de mínimos risco de tétano mais superficiais limpos sem presença de corpos estranhos e experimentos de alto risco sujos contaminados pacientes com presença de sujeira no ferimento ou seja duas formas de pensar se o paciente tem a carteira vacinal ok se não precisa de soro ou vacina Independentemente da conduta o paciente deve ter os mesmos cuidados limpeza da ferida retirada de todo material da ferida restos de sujeiras metais madeira babosa VIA AÉREA BÁSICA E AVANÇADA Quando falamos de vias aéreas estamos falando de suporte de ventilação para um paciente que tenha sinais de descompensação da via respiratória Qual o melhor dispositivo para garantir a via aérea segura de um paciente Depende do que o paciente precisa Para escolher o dispositivo ideal é necessário primeiro analisar o paciente RELEMBRANDO anatomia da via aérea superior Hipoxemia baixa concentração de oxigênio no sangue arterial diminuição anormal do volume de O2 na corrente sanguínea má conexão entre capilares sanguíneos e alvéolos pulmonares baixa Pa02 Sinais e Sintomas agitação confusão mental taquipneia taquicardia arritmias cianose central hipotensão arterial Hipoxia baixa de oferta aporte de O2 nos tecidos Diminuição da concentração de O2 nos tecidos Sinais Cianose ênfase extremidades e periferia hiperventilação confusão mental descoordenação muscular respiração rápida letargia Sintomas Dispneia fadiga náusea cefaleia vertigem sensação de frio ou calor sensação de formigamento alterações visuais Obs as consequências de hipoxemia é a hipóxia tecidual diminuição do oxigênio distribuído nos tecidos pelo sangue e taquicardia SATURAÇÃO DE O2 Normal 95 99 Hipóxia Leve 91 94 Hipóxia Moderada menor que 91 Obs A gasometria verifica o nível de O2 na corrente sanguínea sangue arterial por isso é correto dizer hipoxemia pois hipoxemia é na CS Antes de ter a hipoxia consequentemente eu tive hipoxemia mas o oxímetro está no tecido por isso digo hipoxia Antes de pensar qual via de O2 vou ofertar para o paciente preciso verificar se ele está em respiração espontânea ou não Conceitos básicos Ventilação entrada e saída de ar entre as unidades funcionais dos pulmões alvéolos e o meio externo Oxigenação participação do oxigênio molecular no processo de obtenção de oxigênio Este conceito se relaciona dentre outros fatores com a saturação de oxigênio Saturação de Oxigênio SatO2 porcentagem de hemoglobina que está ligada a moléculas de oxigênio Fração inspirada de 02 FiO porcentagem de oxigênio no ar inspirado Em ar ambiente ao nível do mar temos uma FiO de 21 Dispositivos de oxigenação ideais para pacientes que possuem ventilação espontânea ou seja paciente que respira normalmente Cateter de oxigênio cateter de silicone que se coloca na região nasal e oferta a quantidade de oxigênio dependente da quantidade de litros por minuto que esse paciente precisa Exemplo para um paciente que está com hipoxemia severa nível de saturação baixo não é um bom dispositivo pois a capacidade maior que esse cateter tem de aumentar o nível de saturação de oxigênio é 40 em um volume de 6Lmin Ou seja esse cateter deve ser utilizado em paciente com hipoxemia leve Exemplo ideal pacientes com níveis de saturação em 93 95 e com o paciente respirando de forma espontânea A quantidade de volume de oxigênio que vai ser definido para o paciente vai ser determinado de acordo com o seu nível de saturação nível abaixo que ele está O ponto negativo desse cateter é depender de um paciente cooperativo responsivo respirando além de poder causar trauma pelo ar seco que está sendo jogado nas vias o 1lmin 21 a 24 o 2lmin 25 a 28 paciente idoso com 92 de saturação o 3lmin 29 a 32 o 4lmin 33 a 36 o 5lmin 37 a 40 paciente com problema pulmonar um DPOC grave e saturação em 80 o 6lmin 41 a 44 Máscara simples 6l a 10lmin 60 possui a mesma função do paciente com cateter de O2 mas é melhor acoplável pega cavidade nasal e oral por isso consegue ofertar mais oxigênio Exemplo paciente hipertenso ansioso taquipneico agitado com saturação 91 bom candidato para máscara Máscara não reinalante máscara com reservatório 9l a 15lmin 90 a 100 não reinalante porque ela possui uma válvula que faz com que o paciente receba o O2 parte do O2 vai para o paciente e parte para o reservatório Então o paciente respira o tempo inteiro em um sistema fechado ou seja não aproveita o ar que está sendo jogado para fora Sempre recebe um oxigênio com maior taxa de concentração por isso consegue levar até 90 a 100 de ar Ajuda a fazer uma maior expansão pulmonar Exemplo casos de covid com dificuldade de expansão respiratória em relação a amplitude Máscara de Venturi mesma coisa do dispositivo não reinalante mas evoluída A máscara reinalante possui apenas 1 filtro ou seja ela só concentrava em 1 volume A máscara de Venturi traz um dispositivo de filtro que o paciente é capaz de fazer o desmame de oxigênio ou seja a retirada progressiva de oxigênio dependendo da quantidade que esse paciente precisa Exemplo paciente que precisava de muito oxigênio entrou com um filtro de 50 a partir do momento que ele vai melhorando começa o desmame de oxigênio então o filtro passa a ser 40 ou seja conforme ele melhora o filtro manda menos oxigênio Retirada progressiva de O2 de acordo com melhora Ventilação não invasiva tem a capacidade de fazer uma pressão contínua que vai interferir na inspiração ou na expiração ou seja controla os movimentos da respiração Indicações Insuficiência respiratória Doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC Edema agudo pulmão Asma Síndrome do desconforto respiratório agudo Traumatismo torácico Pneumonia Contraindicações PCR Perda da consciência Cirurgias na face Traumas e queimaduras na face Obstrução das vias aéreas Ventilação não invasiva tipos sempre é vedado para manter o total controle CPAP e BIPAP são os principais CPAP funciona aplicando uma pressão contínua durante a respiração e faz com que o paciente consiga ajustar o seu suporte de acordo com sua necessidade isso significa que é utilizado somente um nível de pressão não sendo possível ajustar a quantidade de vezes que a pessoa vai respirar Exemplo paciente obeso com apneia do sono nível de saturação cai dormindo para 8092 e respira mal O CPAP vai fazer o controle dos ritmos respiratórios e vai ofertar oxigênio para que o paciente faça uma troca suficiente BIPAP favorece a respiração através da aplicação da pressão positiva em dois níveis ou seja ajuda a pessoa durante a fase de inspiração e expiração podendo ser controlada a frequência respiratória a partir de uma predefinição Exemplo paciente com atelectasia pulmão com expansibilidade errada e é necessário o controle da expiração e inspiração Capacete DPOC e COVID PAV VAPS funciona se adaptando as necessidades respiratórias da pessoa por isso o fluxo de ar a frequência respiratória e a pressão que exerce nas vias respiratórias muda de acordo com o esforço que a pessoa faz para respirar Exemplo paciente melhora e o aparelho reconhece e readapta o volume de oxigênio que é mandado para ele Dispositivos de oxigenação ideais para pacientes que não possuem ventilação espontânea para esses pacientes é indicado 3 acessos às vias aéreas permeabilização obstrução proteção de broncoaspiração e ventilação troca Métodos de permeabilização é feito através de 3 questões manobras manuais Jaw Thrust e Chin Lift equipamentos básicos e equipamentos avançados 1 garantir via aérea pérvia ou seja passando ar As manobras manuais são feitas por supor que houve uma parada da respiração por falta de permeabilização sem passagem de ar Contraindicação suspeita de trauma cervical só vou fazer a tração da mandíbula não vou fazer hiperextensão Inclinação da cabeça com elevação do mento É a manobra mais eficaz O socorrista coloca uma de suas mãos na fronte da vítima e a utiliza para inclinar a cabeça para trás os dedos da outra mão são colocados no queixo da vítima e são utilizados para deslocar a mandíbula para cima e frente Esta manobra não deve ser utilizada na suspeita de lesão cervical Dispositivos básicos o Cânulas orofaríngeas ou cânula de Guedel são divididas por tamanhos e podem ser mais retas ou curvas Como passar uma cânula abaixo o mento direciona a cânula no sentido curvado para a região da úvula faz giro de 45 graus desce e se encaixa na região da valécula A cânula garante que a língua não caia tampando a via aérea o Cânulas nasofaríngeas caso não seja possível a passagem da cânula orofaríngea pode ser utilizada a cânula nasofaríngea Devese analisar se o paciente não tem desvio de septo sangramento ou catarro e faz a passagem É uma cânula mais maleável Obs posição lateral de segurança impede a queda da língua e permite que vômito sangue e secreções saiam pela boca sem obstruir as vias aéreas Indicada quando o socorrista tem várias vítimas de uma vez SOCORRO BÁSICO MULTIPLAS VÍTIMAS Obstrução de vias aéreas por corpo estranho detalhes em Suporte Básico de Vida Obstrução completa Grave dificuldade respiratória cianose incapacidade de tossir respirar e falar Conduta Manobra de Heimlich e varredura digital da orofaringe Vítimas conscientes obstrução incompleta capacidade para emitir sons tossir ou falar Vítimas inconscientes retirada sobre visualização direta por laringoscopia EQUIPAMENTOS AVANÇADOS DE PERMEABILIZAÇÃO DE VIAS ÁREAS Combitube Não garante que vai segurar 100 o vomito regurgitação Via azul e branca cada um tem um balonete e os dois tem frenestas Tubo do recémformado Pode chegar a fazer a ventilação mas não faz a proteção das vias aéreas Como saber onde ele está ausculta Usado de forma EMERGENCIAL provisório Máscara laríngea Vantagem fácil passagem mas NÃO É SOLUÇÃO DO DIA A DIA Desvantagens não faz proteção total das vias aéreas no caso de vir um vomito muito forte Via aérea difícil Em casos que não está conseguindo entubar EMERGENCIA Tumor de cordas vocais paciente que engoliu uma tampinha ELA NÃO É uma boa opção Indicações da Máscara Laríngea na Via Aérea Difícil Como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente acordado Na situação de não emergência paciente anestesiado que não pode ser intubado mas pode ser ventilado Na situação de emergência não intubo não ventilo como um dispositivo salvavidas Contraindicações da máscara laríngea Pacientes com maior risco de regurgitarem Baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação fibrose DPOC obesidade mórbida broncoespasmo edemapulmonar trauma torácico etc Restrição da abertura da boca com distância interincisivos menor que 2 cm Patologias faríngea Obstrução ventilatória abaixo ou na laringe Ventilação pulmonar seletiva Intubação traqueal TOT Método definitivo e de escolha para assegurar ventilação pulmonar adequada sem distensão gástrica ou risco de broncospiração Tempo da manobra não deve ultrapassar 15 a 30 segundos Sempre precedido por oxigenação e ventilação do paciente com uso de máscara Paciente extremamente rebaixado paciente não acordado Método de escolha segura uma ventilação adequada com uma proteção do risco de broncoaspiração Preciso garantir que ele não faça regurgitação Paciente sedado neurobloqueado para que essa região esteja relaxada Obs oxigenação é nível baixo de satO2 Ventilação é dificuldade na troca ou seja na entrada e saída de ar Indicações da intubação endotraqueal Insuficiência respiratória Paciente com ventilação e oxigenação insuficiente Exemplo fibrose pulmonar edema agudo de pulmão Glasgow abaixo de 8 Preditores de intubação olhar para o paciente e ver se vai ser uma intubação fácil ou difícil LEMON LARINGOSCOPIA 1 L LOOK ver só de ver laringoscopia difícil Visualmente Impressão do médico sobre a dificuldade da intubação Essa impressão pode ser devido a deformidades anatômicas sangramentos obesidade paciente agitado pescoço curto entre outros 2 E evaluate evolução ventilação 332 abertura bucal maior que 3cm Distância hiperextensão do pescoço tiromentoniana acima de 3cm Distancias entre os ossos hioides acima de 2cm Isso significa que o paciente vai ter uma exposição da glote maior Paciente com tétano trismo 3 M mallampati abertura bucal conforme a visualização da úvula e palato mole Classe palato mole fauce úvula e pilares amigdalianos visíveis Classe II palato mole fauce e úvula visíveis Classe III palato mole e base da úvula visíveis Classe IV palato mole totalmente não visível Um score igual ou maior que 3 está associado a uma via aérea difícil 4 O Obstrução Obstrução de via aérea superior é um marcador importante de via aérea difícil Os 4 sinais indiretos cardinais são voz abafada salivação excessiva estridor e dispneia Queimadura de via área que esteja causando edema da região da laringe Sinais obstrutivos 5 N Neck Mobilidade hiperextensão possibilidade de hiperextensão adequada do pescoço Obs um preditor negativo não exclui a intubação laringoscopia pois se não ninguém seria entubado um preditor negativo fazse necessário uma preparação maior mas não exclui a intubação orotraqueal Smart Cricotiroideostomia difícil se eu preciso de uma Cricotiroideostomia Critério de dificuldade tumor tamanho do pescoço se tenho tecido adiposo a mais ou a menos lesão pescoço enfisema Seleção dos tubos Pediátricos 25 Homem 75 a 95 calibre Mulher 70 a 85 Obs abrir e testar os balonetes Sempre pegar mais de um tamanho e deixar ao lado Exemplo 7 75 8 Verificação do material Materiais necessários geralmente esse material fica no material de parada e é testado de manhã pela equipe do plantão Laringoscópio rígido ou com a cânula curva ou com a cânula rígida testado lâmina Pode ter os vídeos laringoscópio portáteis também vai ter os tamanhos das cânulas Cânula de intubação adequada tubo 7 75 ou 8 Material de aspiração Seringa de 20mL para insuflar o cuff Fonte de oxigênio AMBUVentilação mecânica Material de fixação da cânula Estetoscópio para checar a posição do tubo Drogas a serem usadas no procedimento sedar o paciente antes do tubo Intubação de sequência rápida Técnica Os Sete Ps da ISR Preparação Préoxigenação Prétratamento Paralisia com Indução onde faz as medicações Posicionamento Prova confirmar a intubação Pósintubação Passo a Passo 1 Posicionamento do paciente hiperextensão cervical preferencialmente com colocação de coxim sob o músculo trapézio para alinhamento dos eixos oral laríngeo e faríngeo 2 Seleção da cânula e teste do cuff 3 Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da língua direita para a esquerda até visualização da epiglote Mão não dominante eu seguro o laringoscópio e a mão dominante eu levo o tubo 4 Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula Movimento certo é a elevação e não o movimento de alavanca Preciso elevar a base da língua 5 Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais 6 Introdução do tubo orotraqueal 7 Insuflação do cuff Não adianta testar o tubo sem insuflar o cuff pois tem perda da ventilação 8 Checagem da I0T ausculta durante ventilação com dispositivo bolsavalva Realizar a ausculta no estômago bases pulmonares esquerda e direita e ápices Focos de ausculta da intubação orotraqueal IOT 1ª região epigástrica se ventilou e fez barulho aqui tira o tubo e começa de novo 2ª bases pulmonares 3º ápices pulmonares Coloquei o tubo e está correto sempre fixo o tubo pedir uma radiografia se em ambiente hospitalar para posição do tubo Hoje em dia usase mais o controle de oxigenação e ventilação pelo próprio monitor capinografo consigo saber se o paciente está com uma boa troca ou não e se o tubo está bemposicionado ou não Geralmente o tamanho que o tubo vai ficar é entre a região da orelha até a região da nasal e até o osso hioide Normalmente para adulto 22cm Pós Intubação Fixar o TT com equipamentos comerciais especialmente desenhado para esse fim preferível Alternativamente fixar com fita adesiva ou cadarço Fora do ambiente hospitalar considerar imobilizar a coluna cervical Confirmação radiográfica da posição do tudo Oxigenar ventilar Não deu certo a intubação orotraqueal qual outra opção INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Intubação bem mais difícil Geralmente feita por anestesistas Tubo especial um pouco mais maleável mais fino do que os orostraqueais Indicações do tubo nasotraqueal Paciente que não consegue fazer a mobilidade cervical Intubação eletiva para paciente que precisa fazer cirurgia em cavidade oral Indicado na pediatria para pacientes que vão fazer procedimentos nas amigdalas fazer adenoide Vantagens do tubo nasotraqueal Mais fácil fazer a higienização da cavidade oral Mais confortável se precisar manusear algo na cavidade oral Desvantagens do tubo nasotraqueal Mais difícil de passar o tubo Precisa de um tubo menor Chance de acotovelar o tubo tubo mais maleável Sinusite e otite Vantagens do tubo orotraqueal Mais fácil de ser inserido Permite uma passagem mais fácil por ter uma visão mais direta da via aérea Menor possibilidade de acotovelamento pois são mais rígidos e as vezes aramados Desvantagens do tubo orotraqueal Dificuldade de fazer higienização da cavidade oral se o paciente ficar por muito tempo posso fazer lesão de dente ou gengiva Paciente pode morder o tubo quando mau sedado reduzindo o fluxo de ar Indicações do tubo orotraqueal Utilizações em situações de emergência Mais comumente utilizado em adultos Manuseio cirúrgico de vias aéreas definição Traqueostomia procedimento cirúrgico que consiste em abertura de um estoma na traqueia comunicando com o meio externo Traqueotomia incisão na traqueia Cricotireoideostomia procedimento cirúrgico que consiste de abertura de um estoma na membrana cricotireóidea da laringe comunicando com o meio externo Anatomia da membranacricotireóidea membrana entre cartilagem tireóide e cricóide relativamente superficial e localizada na linha média camadas pele TCSC m cricotiredideo membrana cricotireóide corresponde a região subglótica da laringe Indicações de cricotiroideostomia Via aérea difícil Trauma maxilofacial no caso de acidente de carro que o paciente é lançado Politrauma Obstrução respiratória por corpo estranho angioedema Exemplo carne que entalou Contraindicações da cricotiroideostomia Dificuldade de visualizar as estruturas Tumor laríngeo Infecção Lesões que façam alterações da região cervical Trauma laríngeo Criança menor que 12 anos ou 9 anos em algumas biografias pois risco de perda da capacidade fonação por lesão das cordas vocais Infecção de laringe importante exemplo pus A cricotiroideostomia pode ser por 2 maneiras Punção ou cirúrgica Punção Urgente e Provisório Preciso somente ventilar esse paciente urgentemente se não ele vai a óbito Exemplo caneta BIC dos filmes Posição coxim na região cervical membrana cricotiróidea bem exposta palpar cartilagem tireoide cricóide e entro com a agulha fina na membrana Aí conecto a fonte de O2 na agulha e aí consigo ventilar o paciente Cirúrgica centro cirúrgico localizo incisão da pele visualizo a membrana cricotireóidea utilizo uma kelly disseco e coloco uma pequena cânula nessa região e aí faço uma cricotireoideostomia Mais efetiva cânula de permanência capacidade de controlar a ventilação Mas ainda não usada com frequência A via aérea mais utilizada é a traqueostomia Mais segura Quando o paciente tem um tumor na cavidade oral Paciente que está em intubação orotraqueal prolongada pacientes com mais de 23 dias de tubo aumentam a chance de infecção respiratória dificultam a limpeza da cavidade oral aumentam a chance de estenose na região supra glótica tubo causa processo inflamatório por isso o paciente tem que fazer uma traqueostomia eletiva Ventila melhor Traqueostomia de forma eletiva paciente intubado a bastante tempo 23dias sem previsão de ser extubado tirar o tubo Edema paciente que teve queimadura de via aérea cirurgias bucomaxilo é indicado a traqueostomia Benefícios da traqueostomia Diminui o trabalho respiratório Melhora a aspiração da via aérea Menor necessidade de sedação Diminui o risco das pneumonias associadas a ventilação mecânica pois facilita a aspiração e o manuseio do tubo Diminui as vezes o tempo de internação desse paciente Obs principais vantagens melhor suporte ventilatório melhor controle das infecções consequentemente reduzindo tempo de internação do paciente RESUMO Paciente não responsivo não respirando primeira coisa observar se esse paciente tem permeabilidade de vias aéreas manobras hiperextensão com elevação do mento ou apenas tração do mento observar se tem corpos estranhos se permeabilização através de manobras manuais não foi efetiva devo pensar em dispositivos básicos de permeabilização cânula oral ou de Guedel ou cânula nasofaringe para tentar segurar a base da língua Dispositivos avançados combitube e máscara laríngea Combitube a vantagem é que qualquer uma das duas vias ele faz ventilação e desvantagem é que não faz proteção de vias aéreas ele é bom para via aérea difícil de uso provisório Máscara laríngea vai ventilar o paciente mas não faz proteção de via aérea contra regurgitação ela é de uso provisório Agora pensando em uma via que vai garantir proteção e ventilação e troca vou utilizar a intubação Orotraqueal porém vou ter os preditores de uma intubação difícil focamos no LEMON Quando o paciente for para intubação orotraqueal primeiro devo checar o material sempre pegar um tubo maior e um menor ver se no carrinho de parada tem laringoscópio seringa de 20 para insuflação AMBU fonte de O2 material para fixação do tubo Paciente posicionado hiperextensão cervical coxim occipital ou coxim na região de trapézio dependendo da anatomia do paciente para ter uma boa visualização da glote Peguei meu laringoscópio de lâmina curva texto a luz pego com a mão não dominante e com a mão dominante pego o tubo visualizei as cordas vocais introduzo o tubo insuflo o cuff ausculta da região epigástrica depois bases e depois ápices testei e está funcionante eu vou fixar o tubo e depois checagem se o tubo está correto através de um parâmetro ou pelo aparelho respirador computador ou checagem através do raio X Manuseio cirúrgico da via aérea dois critérios a Cricotireoideostomia e a Traqueostomia A cricotireoideostomia de punção e a cricotireoideostomia cirúrgica e coloca a cânula Traqueostomia cânula com cuff indicado para pacientes com trauma de face tumor laríngeo intubação orotraqueal de longa data não precisa ser definitiva boa perspectiva para melhorar a ventilação diminui o risco de infecção respiratória e consequentemente diminui o tempo de internação hospitalar ACESSOS VENOSOS CENTRAIS E PERIFÉRICOS ASPECTOS TÉCNICOS E PRÁTICOS Via de acesso somente ao sistema venoso ou seja sistema de veias não incluindo nada arterial diferente por exemplo de uma PAM que se trata da medida arterial média Punção Venosa Periférica Via indispensável em situações de urgência para administração de medicamentos uso de drogas vasoativas uso de parenterais quando se fala de acessos venosos centrais Ou seja boa via de administração indispensável em emergências que permite à equipe uma via de acesso capaz de prover a infusão de grandes volumes ao paciente alternativa segura e com absorção mais rápida comparada com outras vias como a oral retal subcutânea via de boa resposta numa reposição volêmica 1 Conhecer locais da punção venosa Bom lembrar de anatomia em que temos a veia cefálica veia principal veia basílica veia mediana ou M venoso porque faz interseção entre a veia cefálica e a veia basílica está entre essas veias após isso vem as acessórias em que a basílica continua descendo um pouco mais fina formando ramos e a cefálica da mesma forma Todas vêm do mesmo fluxo e retorno venoso ocorre da extremidade para cima em que vão se juntando e formando vasos de maior calibre Ou seja quanto mais periférico mais finos são esses vasos Região da mão as metacarpianas dorsais a basílica e a cefálica As vias de acesso preferenciais são as veias dos membros superiores do antebraço por acomodar cateteres mais calibrosos Além disso Se queremos uma via de acesso mais rápida o quanto antes essa medicação estiver na corrente sanguínea levando para o coração e depois para o Sistema Nervoso Central melhor será nossa resposta Se eu pego um acesso no pé por exemplo eu preciso que esse vaso leve todo sangue para a veia cava inferior para depois ir para o fígado aumentando o tempo de metabolização dessa droga por isso preferenciase os vasos superiores Retorno venoso já que no membro inferior o retorno venoso é mais lento pela questão gravitacional e pelo fator da formação das válvulas venosas Maior risco de infecções já que temos mais chances de pegar infecção quando se fala da cintura para baixo acesso femoral por exemplo considerado temporário pelo maior risco de infecção por questão de urina fezes e a localização Dessa forma as veias de acesso mais utilizadas são 1 Veia Cefálica 2 Veia Basílica 3 Veias medianas do antebraço e cotovelo 4 Veias do dorso da mão PARA RELEMBRAR quando se pensa nos capilares artéria mais grossa de textura mais firme menos colabável Veias parede mais fina pode se colabar e tem válvulas Pode ocorrer de fazer a punção no lugar certo mas por estar com a válvula fechada não tem um refluxo suficiente de sangue Isso pode ser resolvido mexendo um pouco o cateter 2 Identificar os materiais necessários para punção venosa periférica com dispositivo de metal e de silicone Podemos usar o jelcos que são feitos através de agulha simples confeccionada com tubo revestido de silicone que normalmente fica dentro do acesso dentro da veia A agulha sai e fica só esse tubo de silicone no acesso Há também os escalpes que é uma agulha que vai ficar dentro do acesso Preferencialmente sempre se usa jelco do que o escalpe já que quando estamos com uma agulha dentro da veia aumentase a chance de trauma e de perder esse acesso Se temos um tubo que é maleável de um material que não vai ter um risco de fazer trauma na parede daquele vaso menos riscos vamos ter de perder o acesso de fazer uma lesão das túnicas medianas da veia uma flebite Esses acessos são divididos por calibre Vaso mais fino jelco 24 23 Os de número 18 14 já são jelcos mais calibrosos A veia precisa ter calibre suficiente para que esse material fique no centro dela e continue o fluxo do sangue você não vai obstruir aquela veia Então calibre do vaso tem que ser superior ao número do jelco que você escolhe e não igual se não vai obstruir Diferença entre punção venosa e acesso venoso Punção venosa aquela que faz para coleta de sangue vai com agulha e coleta a quantidade de sangue que precisa comprime o vaso e acabou mais fácil por comprimir uma parede só ser de maneira mais periférica e não precisar ficar com uma estrutura dentro do vaso Acesso venoso persistência de uma via venosa por mais tempo Descrição da técnica primeiro de tudo sempre que vamos fazer um acesso orienta o paciente sobre o que vai acontecer como vai ocorrer que pode ter dor que pode causar um pouco de incômodo na hora da passagem da medicação Exemplo do porquê isso é importante caso um paciente mal orientado puxe o braço ou tente tracionar o braço você perde esse acesso Separo meu material numa bandeja estéril Quando se fala do material para acesso venoso central precisa estar paramentado e com materiais todos esterilizados No venoso periférico material somente limpo não precisa obrigatoriamente estar esterilizado higiene das mãos também entra nessa parte Agora vou escolher o acesso que vou pegar vou olhar aquele braço onde que o braço dele tem um vaso que seja melhor Normalmente pegase com mais facilidade o M venoso mas no dia a dia é ruim já que o paciente pode ficar tracionando o braço e acabar lesionando aquele vaso Escolheu agora vê se aquela veia tem condições de ser puncionada Por exemplo se eu tiver uma infecção local uma erisipela uma inflamação ativa daquele local uma queimadura naquele local você evita caso tenha outra opção Calço minha luva de procedimento passo algodão com álcool 70 ou clorexidina fazendo ali uma degermação garroteio o membro que vai ser puncionado garroteio a fim de parar o retorno venoso 5 cm acima do local onde será puncionado quando garroteio preciso esperar para que o sangue venha refluindo bata nesse garrote e não consiga passar e consequentemente faça parada estase Pedir para o paciente manter o braço imóvel sempre tracionar a pele para baixo e com a mão dominante pego o acesso tracionar já que paciente idoso ou com a pele mais flácida pode ficar mexendo a pele em vez de conseguir localizar a veia Introduziu o cateter coloquei o bisel tem que ter retorno venoso Teve o retorno venoso retiro o garrote Após isso vou conectar o dispositivo que vai estar com o soro fisiológico para que o paciente comece a receber a medicação Importante sempre que eu ja tive um retorno venoso conectei ao meu sistema de soro eu lavo aquele sistema porque o sangue é muito mais viscoso O sangue que fica no dispositivo externo pode fazer coagulação Faço salinização esse termo porque é com soro fisiológico Isso diminui a chance de ocorrer obstrução da via do acesso Agora vou observar para ver se essa medicação está realmente indo para o vaso se está refluindo sangue em caso de perda de acesso se essa medicação não está entrando subcutânea Após isso eu fixo o dispositivo retiro minhas luvas higienizo e coloco a data e o horário de punção IMPORTANTE Punção também é via de contaminação para o paciente então o ideal é que os acessos venosos periféricos caso apresentem intercorrências não perder acesso não apresentou sinais de flebite sejam mantidos no máximo de 72 horas a 92 mas o ideal é 72 Isso porque a própria via do acesso vai começar a ter colonização pelo staphylococcus aureus ou uma contaminação ainda maior como por exemplo no ambiente hospitalar uma bandeja suja material Dessa forma você está levando uma bactéria para dentro da corrente sanguínea O ideal é repuncionar troca da via de acesso OBS Por que não faz arterial Mais profunda mais difícil de acesso punção de artéria é maior pressão maior risco de sangramento por isso devese tomar mais cuidado ao se fazer uma PAM se não pode dar um hematoma Além de que na artéria se você faz lesão de túnica média aumenta a chance de formar um aneurisma romper aquela artéria Na veia isso não acontece já que as veias são mais periféricas mais superficiais mais fáceis de controlar sangramento No venoso o sangue e o medicamento vão no mesmo fluxo na artéria não Vantagens Absorção rápida muito mais rápida que a oral subcutânea Administração de altos volumes em curto espaço de tempo o que vai depender do calibre do vaso Quanto mais calibroso for o vaso mais rápido será o tempo de gotejamento Administração de substâncias que poderiam ser irritantes por outras vias de acesso Possibilidade de administrar medicamento em pacientes impossibilitados de deglutir Exemplo pacientes com distúrbio de nutrição pode fazer a nutrição parenteral lembrando que parenteral é central Desvantagens Acidentes no local da punção inflamação local flebites abcessos hematomas e esclerose ficar fibrótica rígida endurecida da veia por repetidas punções no mesmo local Embolia por injeção de ar não pode colocar ar dentro do sistema nem substância oleosa óleo ou coágulo sanguíneo Complicações locais da terapia endovenosa edema dor não quer dizer que sejam erros do procedimento ACESSOS VENOSOS CENTRAIS Também quer entrar na circulação venosa porém na parte central A ponta do cateter vai ser posicionada na veia cava superior ou inferior independente do local de inserção periférica Antes estávamos falando de um sistema em que sua ponta estava 1cm 15 do local da punção No venoso central a ponta desse cateter fica dentro do coração por isso sempre checa através de um raio x onde está a ponta desse cateter Via muito mais rápida de administração porém com maior risco para o paciente Normalmente coloca de 18 a 22 cm de cateter depende do tamanho do seu paciente Principais indicações Monitorização hemodinâmica invasiva exemplo cateter de SwanGanz capazes de ver a pressão da artéria pulmonar pressão do débito cardíaco diluição pressão da veia cava inferior ou seja além de auxiliar na administração de medicação controle de monitorização desse paciente Via de acesso que faz infusão extremamente rápida de medicação já que possui vaso mais calibroso do que os periféricos com comunicação direta com o coração Terapia substitutiva renal paciente que tem uma fístula renal pode usar via de cateter renal para fazer diálise Pode ser usado por mais tempo para ser via de acesso de administração de quimioterápicos portocath acesso venoso central que fica com uma região periférica subcutânea Obs quimioterápico não pode ser feito em via periférica já que esclerosa o vaso e perde o acesso Reposição de sangue Estimulação cardíaca Pacientes que não tem acesso venoso periférico Locais de inserção as 3 primeiras as mais usadas na emergência UTI centro cirúrgico Veia Jugular interna VJI mais usada Veia subclávia VSC Veia femoral Veia jugular externa VJE não sendo muito usada por conta do seu calibre Veia antecubital usa mais no PICC Materiais o acesso pode ser de uma via ou de dupla via isso vai depender da sua intenção Se você quer um cateter para diálise para administração de medicação No dia a dia cateter dupla via Ele tem ponta mais longa tem um fio guia um dilatador uma agulha de punção e fixador Anatomia quando pensa em veia jugular interna pode fazer a punção anterior ou posterior Anterior significa que está pegando antes da cabeça longa do esternocleidomastoideo Posterior abaixo da cabeça longa do esternocleidomastóideo Então paciente deitado coloca o paciente com as pernas mais elevadas para aumentar o retorno venoso e deixar a veia mais túrgida Paciente vira o rosto para o lado oposto onde você vai puncionar localizase primeiro o músculo o ECOM Entre a inserção da cabeça longa e cabeça curta do ECOM forma um triângulo A ponta desse triângulo é a região onde a cabeça jugular interna é mais superficial Se eu tentar puncionar a veia jugular interna no final quase entrando próximo a clavícula ela é mais profunda e tem mais chance de fazer uma lesão chamada pneumotórax porque ali é o ápice do pulmão Então sempre punciona no início desse triângulo no começo dele Jugular Externa algumas literaturas até consideram uma via externa pelo seu calibre Para essa veia colocase o paciente de lado pernas elevadas punciona uma cabeça entro na falha do meu triângulo Procedimento Fazer o mesmo esquema como se fosse uma cirurgia com uso de touca capote luva tudo estéril lavagem de mão completa faz antissepsia deixa a região do ECOM visível identifica a carótidacoloco paciente com as pernas elevadas posição Trendelenburg Faz infiltração da pele com solução anestésica lidocaína em vaso constritor na pele subcutânea Com uma agulha fina adaptada a uma seringa com solução fisiológica coloca a sua agulha a mais ou menos 30 cm da pele achei a cabeça do esternocleidomastoide eu afundo afasta um pouco a cabeça com a mão não dominante e entra lentamente com a solução fisiológica na seringa aspirando direcionando a ponta da sua agulha para o mamilo homolateral isso vai fazer com que você consiga pegar ela bem no início início do triângulo formado Puncionei ainda estou com agulha de punção Agora vou olhar na minha agulha o quanto ela entrou ou seja qual a profundidade desse vaso da pele até eu atingilo Se for por exemplo 1 cm vou tirar aquela agulha pegar uma agulha mais calibrosa que é a agulha que vai passar o fio guia vou puncionar na mesma direção no mesmo movimento refluir Tiro a minha agulha passo o fio guia vou deixar o fio guia descer pelo menos 30 cm retiro a agulha e seguro só o fio guia Agora passo o dilatador as vezes preciso passar o bisturi e dar um pequeno pique na pele para o dilatador passar O dilatador vai fazer um cano entre o subcutâneo até essa veia sendo que o dilatador vai entrar mais ou menos 15 cm dilatador não entra inteiro dilata o subcutâneo e o início do vaso Tiro o dilatador continuo segurando o fio guia passo o acesso profundo após isso começo tirar o fio guia para conectar meu acesso a uma solução salina a fim de fazer lavagem Testo abaixo a solução salina retornou sangue está posicionado correto Por fim vou para a fixação na fixação eu encapo essa pontinha pego o nylon e fixo isso na pele Fica um ponto de cada lado fixando esse acesso na pele Contraindicações Discrasia sanguínea grave anticoagulação terapêutica exemplo se tenho paciente que está com plaqueta de 20000 que tem deficiência de fator 5 que está com NR alargado chance de fazer erro de punção muito grande corrige a discrasia depois punciona Endarterectomia de carótida ipsilateral alteração relacionada à anatomia Tumores cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito não pode puncionar tumor linfonodo abscesso Vantagens VJI Veia Jugular Interna Menor risco de complicações graves em relação a VSC A VJI é relativamente superficial o local é compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle cirúrgico de complicações Em discrasias sanguíneas de moderada gravidade sua punção é possível utilizandose cuidadosamente a técnica de Seldinger Pela sua anatomia tem menos complicações relacionadas ao hematoma por ser mais periférica mais fácil de controlar um sangramento menos risco de perfuração pulmonar SUBCLÁVIA Colocase paciente pernas elevadas palpa a clavícula Entre o peitoral maior e deltoide formase um triângulo essa é a região onde a subclávia é mais periférica mais anterior mais fácil de puncionar Na subclávia você fica lateral ao paciente agulha vindo de cima para baixo FEMORAL Crista ilíaca anterossuperior sínfise púbica abaixo do ligamento inguinal vem a bainha femoral como se fosse uma teia de aranha que junta todo esse feixe vascular artéria e veia mais o nervo femoral Abaixo dela começa a vir a formação do nervo artéria e veia Dica subo de nave desço de van quando é periférico nervo lateral artéria e veia Quando é de cima veia artéria e nervo Nervo mais lateral 2 a 3 cm abaixo do ligamento inguinal Já sai da bainha já consigo puncionar Senti a artéria vou margeando medial até sentir a veia O restante do procedimento é o mesmo Desvantagens Mais chance de contaminação pela própria localização Dificuldade obeso mais gordura mais profundo esse acesso Faço raio x para confirmar também porque a ponta do cateter tem que ficar na cava inferior OBS Depois da femoral vem veia ilíaca ilíaca se junta à esquerda e à ilíaca direita e forma a veia cava inferior Tem que ficar acima da bifurcação da ilíaca Cateter com dificuldade para subir placa de ateroma alteração anatômica encurtamento PICC Cateter Central de Inserção Periférica Dispositivo de acesso vascular inserido perifericamente tendo a ponto localizada em nível central Pode ser feito pelas enfermeiras guiado por um ultrassom Pode possuir duplo lúmen ou um único lúmen Vantagem acesso periférico mas com a ponta central acesso bem mais longo em que puncionou basílica levou esse acesso até a subclávia na subclávia desceu e caiu na veia cava superior Muito usado nos grandes centros para evitar múltiplas funções exemplo paciente que vai ter punção de longa data que já tá com poucos acessos periféricos você passa um PICC e evita de ficar sempre puncionando PICC feito no próprio leito sem ir para o centro cirúrgico não precisa ser trocado a cada 72 horas Se não tiver qualquer sinal de infecção pode ficar quanto tempo precisar Punção guiada por ultrassom as de acesso venoso central muito guiado por isso consegue visualizar melhor as estruturas consegue ver a artéria a veia com a mão não dominante segura o equipamento e com a mão dominante faz a punção Obs central pensar também como fonte de infecção VEINVIWER é uma luz coloca uma luz e ela faz com que os acessos fiquem mais brilhantes formando um mapa com capacidade de aumentar o vaso como se fosse uma lupa sobre o vaso Evita gasto de material e risco de erros DISSECÇÃO VENOSA pouca usada em casos extremos Usado em um trauma acidente paciente que não tem outra via para quando não se tem outra opção Localiza disseca o vaso nesse caso o femoral Após isso cateterismo da veia localizei a veia passa como se fosse um cadarço nela separa faz um furinho passa o acesso e fixoo com um nylon Faz como se fosse uma mini cirurgia ACESSO INTRAÓSSEO pouco usado traumas ou crianças que não tem outro acesso