Sistema Cardiovascular: Aspectos Morfofuncionais

ANATOMIA 139 Unidade II 5 SISTEMA CARDIOVASCULAR Os aparelhos são formados por grupos de dois ou mais sistemas com funções semelhantes Assim temos o aparelho osteoarticular formado pelos sistemas esquelético e articular o aparelho locomotor constituído pelos sistemas esquelético articular e muscular o aparelho da nutrição composto pelos sistemas respiratório digestório e endócrino o aparelho urogenital que compreende os sistemas urinário e genital masculino o aparelho reprodutor formado pelos sistemas genital masculino genital feminino e tegumentar o aparelho neuroendócrino constituído pelo sistema nervoso e os órgãos endócrinos o aparelho cardiorrespiratório constituído pelos sistemas cardiovascular e respiratório o aparelho gastropulmonar formado pelos sistemas digestório e respiratório o aparelho mastigador composto pelos músculos língua e dentes o aparelho lacrimal que compreende a glândula lacrimal saco conjuntival palpebral papila e os canalículos lacrimais saco lacrimal e ducto nasolacrimal o aparelho neurossensorial formado pelo sistema nervoso e os órgãos dos sentidos Assim nesta unidade serão abordados aspectos morfofuncionais relacionadas ao aparelho cardiorrespiratório Sabemos que o organismo vivo está em permanente comunicação química com o meio externo Os nutrientes são absorvidos por meio do revestimento do trato digestório gases se propagam de lado a lado do fino epitélio dos pulmões e detritos são eliminados nas fezes e na urina bem como na saliva na bile no suor e em outras excretas exócrinas As trocas químicas acontecem em locais ou órgãos especializados porque todas as partes do corpo estão unidas ao sistema cardiovascular O sistema cardiovascular pode ser comparado ao sistema de resfriamento de um veículo Seus elementos fundamentais abrangem o líquido circulante o sangue uma bomba o coração e uma diversidade de tubos condutores uma rede de vasos de sangue conforme ilustra a figura a seguir De tal modo todos os papéis do sistema cardiovascular dependem necessariamente do coração porque é ele que conserva o sangue em movimento Esse órgão muscular bate aproximadamente 100 mil vezes por dia empurrando o sangue por meio dos vasos de sangue A cada ano o coração ejeta mais de 15 milhão de galões de sangue o suficiente para encher duzentos carrostanques Unidade II 140 Arco da aorta Tronco pulmonar Pulmão esquerdo Coração envolvido pelo pericárdio Ápice do coração Diafragma Pulmão direito Costela cortada Veia cava superior Figura 132 Coração na cavidade torácica no mediastino médio vista anterior Fonte Tortora 2016 p 456 Para se ter uma ideia prática da capacidade de bombeamento do coração sugerese abrir a uma torneira em seu nível máximo Para alcançar uma quantia de água igual ao volume de sangue ejetado pelo coração durante o tempo médio de vida a torneira teria de ficar aberta por pelo menos 45 anos De modo igualmente extraordinário o volume de sangue impulsionado pode alterar vastamente entre 5 e 30 litros por minuto A performance do coração é firmemente monitorada e impecavelmente regulada pelo sistema nervoso para assegurar que os níveis de gases nutrientes e resíduos nos tecidos periféricos continuem dentro dos limites normais quer permanecemos dormindo serenamente lendo um artigo científico ou contidos em um enérgico jogo de futebol Aqui serão estudados os aspectos estruturais que possibilitam ao coração uma atuação confiável mesmo diante de demandas físicas largamente modificáveis Ponderaremos então os mecanismos que regulam a atividade cardíaca para confrontar as permanentes variações das necessidades do corpo O sistema cardiovascular é um sistema fechado que faz com que o sangue circule por todo o corpo Existem dois grupos de vasos de sangue um provê os pulmões a circulação pulmonar e o outro nutre o restante do corpo a circulação sistêmica O sangue é ejetado a partir do coração concomitantemente para o tronco pulmonar e a aorta A circulação pulmonar relativamente pequena originase na valva do tronco pulmonar saída do ventrículo direito e finaliza na entrada para o átrio esquerdo Entre o átrio direito e o ventrículo direito no óstio atrioventricular direito há a presença da valva atrioventricular direita ou tricúspide enquanto o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo no óstio atrioventricular esquerdo há a presença da valva atrioventricular esquerda ou bicúspide ANATOMIA 141 As artérias pulmonares que se ramificam a partir do tronco pulmonar levam sangue aos pulmões para as trocas gasosas A circulação sistêmica inicia na valva da aorta saída do ventrículo esquerdo e conclui na entrada para o átrio direito As artérias sistêmicas ramificamse a partir da aorta e propagam sangue a todos os outros órgãos para troca de nutrientes gases e resíduos A circulação pulmonar é também chamada de pequena circulação Lembrete O coração apresenta quatro cavidades dois átrios direito e esquerdo e dois ventrículos direito e esquerdo Após adentrar nos órgãos as artérias prosseguem se ramificando formando centenas de milhões de artérias pequenas que nutrem com sangue mais de bilhões de capilares cujo diâmetro aproximase ao de um único eritrócito Esses capilares constituem amplas redes de ramificações estimase que a extensão de todos os capilares do corpo ligados linearmente varia de aproximadamente 8 mil a 40 mil quilômetros Isso mostra que os capilares em nosso corpo podem cruzar o território dos Estados Unidos e provavelmente dar a volta ao redor da Terra Todas as trocas químicas e gasosas entre o sangue e o líquido intersticial são efetuadas por meio das paredes capilares As células teciduais dependem da difusão capilar para conseguir oxigênio e nutrientes e para extrair produtos residuais O sangue que deixa a rede de capilares adentra em uma rede de pequenas veias que pouco a pouco se juntam para compor vasos maiores que enfim desembocam nas veias pulmonares circulação pulmonar veia cava superior ou veia cava inferior circulação sistêmica Aqui também será discutida a organização histológica e anatômica de artérias veias e capilares Posteriormente avançaremos para o reconhecimento dos principais vasos de sangue e das vias do sistema cardiovascular O sistema linfático é composto de vasos e órgãos que estão estrutural e funcionalmente ligados ao sistema cardiovascular O planeta não é sempre adepto à conservação das condições sadias do corpo humano Acidentes gerados pela interação com objetos do meio ambiente podem ocasionar impactos cortes e queimaduras As decorrências de uma lesão podem ser potencializadas por uma sequência de vírus bactérias e outros micróbios que proliferam em nosso ambiente Alguns desses micróbios normalmente habitam na superfície e no interior do corpo humano contudo todos apresentam o potencial de causar grandes avarias Ficar vivo e sadio abrange uma energia permanente e associada que conglomera diferentes órgãos e sistemas Nessa batalha sucessiva o sistema linfático adota o papel primordial O sistema respiratório possui células que adquirem energia especialmente por meio de metabolismo aeróbio um processo que necessita de oxigênio e produz dióxido de carbono Para sobreviver as células devem ter uma maneira de conseguir oxigênio e eliminar dióxido de carbono O sistema cardiovascular propõe uma união entre o líquido intersticial em torno das células e as superfícies de difusão gasosa dos pulmões O sistema respiratório promove a difusão gasosa entre o ar e o sangue Conforme circula o sangue carrega oxigênio dos pulmões para os tecidos do corpo além de receber o dióxido de carbono Unidade II 142 produzido por esses tecidos e o levar até os pulmões para a eliminação Na discussão sobre o sistema respiratório serão descritas as estruturas anatômicas que conduzem o ar do meio externo até as superfícies de difusão gasosa nos pulmões conforme ilustra a figura a seguir Pulmão esquerdo Pulmão direito Coração Figura 133 Coração e pulmões Fonte Alves e Cândido 2016 p 155 Saiba mais Leia mais sobre os temas apresentados anteriormente em CASTILHO N DELIZOICOV D Trajeto do sangue no corpo humano instauraçãoextensãotransformação de um estilo de pensamento In ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISA EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS 2 Valinhos 1999 RAMOS C William Harvey vida e obra 1ª parte Acta Médica Portuguesa Lisboa v 5 n 9 p 507512 1992 Disponível em httpsbitly3qrnyzR Acesso em 15 mar 2019 RAMOS C William Harvey vida e obra 2ª parte Acta Médica Portuguesa Lisboa n 5 p 559563 1992 Disponível httpsbitly3zWPZtC Acesso em 15 mar 2019 ANATOMIA 143 51 O coração Sistema cardiovascular é a designação oficial da terminologia anatômica que substituiu o clássico aparelho circulatório ou sistema circulatório A mudança se fez indispensável pois aparelho indica um conjunto de dois ou mais sistemas e circulatório remete ao local em que algo se movimenta e que retorna ao ponto de origem sem carecer das estruturas e sua morfologia Então vale assinalar que circulator em latim tem a definição de charlatão uma conduta ou propriedade não estimável para um digno e essencial sistema orgânico A palavra circulação era utilizada pelos detratores do anatomista e médico William Harvey 1628 para recusar a relevância de sua descoberta Através do sangue são carregados além de nutrientes como a glicose O2 e CO2 os hormônios produzidos pelos órgãos endócrinos localizados em regiões diversas do organismo Já o sangue tem células especializadas na defesa do organismo como contra as substâncias estranhas e os microorganismos além de ser responsável pela manutenção da temperatura do corpo Sistema tegumentar Líquido intersticial Célula Regulação neuroendócrina Sistema endócrino Sistema digestório Sistema urinário Sistema respiratório Sistema nervoso Sistema cardiovascular CO2 O2 S a n g ue n os capi l are s Figura 134 Relação do sistema cardiovascular com outros sistemas do organismo na manutenção da homeostasia Fonte Van de Graaff 2003 p 538 Esse conjunto de órgãos consiste em um sistema fechado sem comunicação com o exterior formado por tubos no interior dos quais circulam humores Os tubos são denominados vasos e os humores são o sangue e a linfa O organismo de um indivíduo adulto apresenta em média 5 litros de sangue circulando ininterruptamente Essa abundância equivale a aproximadamente um doze avos da massa corporal de um adulto Unidade II 144 Observação As patologias do sistema cardiovascular estão entre as mais relevantes que atingem os seres humanos O coração era considerado a sede da alma do amor e das emoções possivelmente porque essas são seguidas de palpitações taquicardia dor precordial reações admiradas pelos poetas e pelos românticos Porém as atividades temperamentais estão mais relacionadas ao encéfalo do que com o coração Os batimentos cardíacos já foram o sinal de vida tanto que era aceitável sua interrupção para admitir o diagnóstico de morte Hoje entretanto o indivíduo é considerado morto quando não existe atividade eletroencefalográfica mesmo que haja atividade cardíaca Em outras palavras coração batendo não é sinal condicional de vida Órgão central do sistema cardiovascular o coração é um músculo quadricavitário com a configuração de um cone truncado do tamanho aproximado do punho do mesmo indivíduo que em relação ao sangue exerce o papel de uma bomba aspirante e premente Tronco pulmonar Veia cava superior Aurícula direita Ventrículo direito Sulco interventricular anterior Aurícula esquerda Aorta Figura 135 Aspectos externos do coração Fonte Souza 2011 p 55 O efeito de bomba muscular do coração baseiase na contração e no relaxamento do músculo estriado cardíaco A fase de contração é denominada sístole e a fase de relaxamento diástole Essas terminologias são mencionadas normalmente em relação à contração e ao relaxamento do ventrículo direito e do ventrículo esquerdo ainda que os átrios também contraiam e relaxem A contração do átrio direito e do esquerdo antecede a contração dos ventrículos e colabora para o enchimento ANATOMIA 145 máximo dos ventrículos volume diastólico final A contração dos átrios acontece simultaneamente bem como a contração dos dois ventrículos Hoje é também reconhecido como órgão endócrino por haver pelo menos nos átrios os grânulos atriais nos cardiomiócitos envolvidos com o fator natriurético atrial o hormônio do coração O fator natriurético atrial é secretado no sangue devido à distensão do átrio direito como na insuficiência cardíaca ou ainda devido à ativação do sistema nervoso autônomo simpático promovendo nos rins uma diminuição na reabsorção de cloreto de sódio e por conseguinte de água O resultado é a elevação da excreção de urina ou seja a diurese aumentada Além de seu efeito diurético o fator natriurético atrial gera relaxamento da musculatura lisa vascular e com isso a vasodilatação Por meio desses dois mecanismos a diminuição do volume de sangue e a redução da resistência vascular periférica induzem a uma diminuição do esforço do coração 511 Volumes e pesos do coração O volume do coração que corresponde ao seu volume médio é de aproximadamente 785 mililitros sendo alterado conforme os fatores de variação anatômica como a idade e o sexo Seu peso em um adulto é de cerca de 5 gramas quilo de peso portanto em um indivíduo de 60 quilos pesa aproximadamente 300 gramas Em primeiro lugar permanece o fator idade de tal maneira que o coração de um recémnascido é proporcionalmente maior do que de um adulto 7 gramas ao antagônico de 5 gramasquilo de peso devido à resistência da circulação placentária que tem que vencer durante a vida fetal Após o nascimento seu peso reduz proporcionalmente atingindo depois dos 5 anos de idade a proporção de 5 gramasquilo de peso A partir dessa idade se começa a assinalar desigualdades nos volumes do coração relacionado com a diferença entre os sexos sendo que esse é um pouco menor nas mulheres do que nos homens O coração do adulto mede aproximadamente 12 centímetros de comprimento por 8 a 9 centímetros de largura em sua parte mais larga e 6 centímetros de espessura Seu peso no homem altera de 280 a 340 gramas na mulher de 230 a 280 gramas À medida que o indivíduo envelhece o coração reduz pois existe uma diminuição na força de contração do músculo estriado esquelético As valvas do coração tornamse menos flexíveis e o fechamento incompleto pode gerar um sopro audível Em torno dos 60 anos de idade o débito cardíaco ou seja a quantidade de sangue que sai do ventrículo esquerdo a cada minuto pode reduzir em até 35 O prejuízo do complexo estimulante do coração pode gerar ritmos cardíacos anormais incluindo os batimentos cardíacos extras os batimentos dos átrios acelerados e a redução do ritmo dos ventrículos A insuficiência temporária do complexo estimulante do coração ou bloqueio cardíaco pode gerar perda periódica da consciência Devido à redução na reserva de força do coração os indivíduos senis são comumente limitados na sua capacidade de responder ao estresse físico ou emocional Também há relação entre o peso do coração com o aumento da musculatura estriada esquelética de tal forma que em indivíduos atletas seu peso é proporcionalmente maior Nos indivíduos atletas esses parâmetros podem elevar para 500 gramas de peso e 1440 mililitros de volume médio Na hipertrofia cardíaca o volume do coração está alargado contudo ele todo é mais espesso e suas paredes são mais fortes seguindo um processo geral de aumento muscular de todo o corpo Porém a dilatação do Unidade II 146 coração pode ser patológica e revela insuficiência cardíaca Na dilatação o coração está expandido mas suas paredes são delgadas como se constituísse uma bola de borracha que contém mais ar 512 Localização do coração O coração está contido em uma membrana especial o pericárdio preenchendo a região topográfica do tórax conhecida como mediastino médio O mediastino conforme ilustra a figura a seguir é o espaço visceral da linha mediana ou cavidade torácica Mediastino posterior Mediastino médio Mediastino anterior Mediastino superior Figura 136 Subdivisões do mediastino e o seu conteúdo Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1190 O mediastino está dividido em mediastino superior e mediastino inferior pela presença do pericárdio O mediastino superior não apresenta subdivisões abrange o esôfago e a traqueia posteriormente o timo anteriormente e entre eles os grandes vasos da base do coração O mediastino inferior está subdividido em mediastino anterior mediastino médio e mediastino posterior conforme ilustra a figura a seguir As estruturas anatômicas encontradas dentro do mediastino anterior abrangem os ligamentos esternopericárdicos e diversos linfonodos O mediastino médio situase ao nível de T4T8 no corpo do esterno e nas cartilagens costais Está localizado entre o mediastino posterior e o mediastino anterior O mediastino médio abrange o coração e o pericárdio junto com o nervo frênico que corre no pericárdio fibroso além dos brônquios principais e as estruturas das raízes dos pulmões O mediastino posterior abrange entre outras estruturas anatômicas o esôfago e a parte torácica da aorta que o atingem vindos do mediastino superior ANATOMIA 147 1º par de costelas Mediastino anterior Mediastino médio Mediastino posterior Diafragma Ângulo do esterno Mediastino inferior Mediastino superior Figura 137 O mediastino e o coração Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1192 Sua maior parte se encontra à esquerda do plano mediano permanecendo um terço à direita e dois terços à esquerda do plano mediano e não inteiramente do lado esquerdo da cavidade torácica como usualmente se crê Ainda que essa seja a posição mais comum denominada levocárdica há variações na posição do coração em relação à cavidade torácica O coração pode ostentar a posição mesocárdica quando a maior parte do seu volume se depara na parte mediana do tórax O desdobramento anormal do coração embrionário pode causar inversão completa da posição do coração chamado posição dextrocárdica quando grande parte de seu volume se encontra no hemitórax direito Essa anomalia congênita é a anormalidade mais comum de posição do coração embora ainda seja relativamente rara 513 Limites do coração Na cavidade torácica o coração está situado entre os dois pulmões os limites laterais por trás do osso esterno o limite anterior repousando sobre o diafragma o limite inferior e por diante da coluna vertebral entre a quarta e a oitava vértebras torácicas as vértebras cardíacas de Giacomini o limite posterior e pela abertura torácica superior o limite superior Unidade II 148 Face pulmonar esquerda Costelas Base do coração Margem superior Margem direita Ápice do coração Margem inferior Figura 138 Posição e orientação do coração Fonte Martini Timmons e Tallistsch 2009 p 559 514 Configuração externa do coração O coração está disposto obliquamente de tal maneira que sua base é medial e o seu ápice é lateral O maior eixo do coração eixo longitudinal da base ao ápice é oblíquo e desenha um ângulo de aproximadamente 40 com o plano horizontal e com o plano mediano do corpo O coração é composto de quatro cavidades conforme ilustra a figura a seguir os átrios direito e esquerdo e os ventrículos direito e esquerdo As duas cavidades superiores são os átrios e as duas inferiores são os ventrículos Os ventrículos com paredes musculares encorpadas compõem a parte volumosa do órgão enquanto os átrios têm paredes musculares finas Vermelho aurícula direita Rosa aurícula esquerda Branco ventrículo direito Amarelo ventrículo esquerdo Figura 139 Morfologia externa do coração ANATOMIA 149 A base do coração é constituída sobretudo pelo átrio esquerdo com um menor reforço do átrio direito conforme ilustra a figura a seguir Corresponde à área preenchida pelas raízes dos grandes vasos da base do coração isto é vasos de sangue por meio dos quais o sangue adentra ou sai do coração No átrio direito dirigem a veia cava superior e a veia cava inferior Veia cava superior Átrio esquerdo Septo interatrial Ventrículo esquerdo Septo interventricular Ventrículo direito Veia cava inferior Átrio direito Figura 140 Esquema das cavidades do coração Fonte Dângelo e Fatinni 2000 p 92 No átrio esquerdo dirigem as veias pulmonares em número de quatro sendo duas veias para cada pulmão As veias distribuídas perpendicularmente umas às outras por um lado a veia cava superior e a veia cava inferior e por outro lado as veias pulmonares formam a cruz venosa Veia cava superior Veia cava inferior Septo interatrial Veias pulmonares Figura 141 Cruz venosa Fonte Llorca 1960 p 30 Unidade II 150 Do ventrículo direito emerge o tronco pulmonar que após um pequeno percurso bifurcase em artérias pulmonares a artéria pulmonar direita e a artéria pulmonar esquerda para os referentes pulmões Do ventrículo esquerdo nasce a aorta que se conduz primeiramente para cima e depois para trás e para a esquerda concebendo assim o arco da aorta O ápice do coração é constituído pela parte inferolateral do ventrículo esquerdo Laranja artéria subclávia esquerda Rosa veia cava superior Branco tronco braquiocefálico Verde artéria carótida comum esquerda Azul arco da aorta Vermelho tronco pulmonar Figura 142 Vasos da base As quatro faces do coração são a face esternocostal anterior a face diafragmática inferior a face pulmonar direita e a face pulmonar esquerda A face esternocostal é composta especialmente pelo ventrículo direito A face diafragmática achatada é formada sobretudo pelo ventrículo esquerdo e parte do ventrículo direito estando relacionada principalmente ao tendão central do diafragma A face pulmonar direita é composta especialmente pelo átrio direito A face pulmonar esquerda é formada principalmente pelo ventrículo esquerdo compondo a incisura cardíaca do pulmão esquerdo Face esternocostal Face diafragmática Base Margem direita Face pulmonar esquerda Ápice Margem superior Margem inferior Figura 143 Faces do coração Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1193 ANATOMIA 151 O coração parece trapezoide nas vistas anterior e posterior A margem direita ligeiramente convexa é composta pelo átrio direito e expandese entre a veia cava superior e a veia cava inferior A margem inferior oblíqua quase vertical é formada especialmente pelo ventrículo direito e por uma pequena parte do ventrículo esquerdo A margem superior composta pelo átrio direito pelo átrio esquerdo pela aurícula direita e pela aurícula esquerda em vista anterior a aorta ascendente e o tronco pulmonar surgem dessa margem e a veia cava superior penetra no seu lado direito À esquerda não há margem pois existe a face pulmonar formada especialmente pelo ventrículo esquerdo 515 Configuração interna do coração Cada átrio tem um apêndice o qual verificado na superfície externa do coração se assemelha à orelha de um animal e recebe por isso o nome de aurícula do latim auris orelha Quando as paredes do coração estão abertas observase que a cavidade cardíaca possui septos subdividindose em quatro cavidades O septo horizontal o septo atrioventricular divide o coração em duas partes superior e inferior A parte superior tem um septo sagital o septo interatrial fino e muscular que a divide em duas cavidades o átrio direito e o átrio esquerdo Uma anomalia congênita do septo interatrial comumente pelo fechamento incompleto do forame oval leva à comunicação interatrial Porém existe uma abertura do tamanho de uma sonda na parte superior da fossa oval em 15 a 25 dos indivíduos adultos Essas pequenas aberturas sozinhas não geram anormalidades hemodinâmicas e desse modo não apresentam relevância clínica e não devem ser classificadas formas de comunicação interatrial A comunicação interatrial clinicamente relevante modifica muito em tamanho e localização do coração e pode acontecer como parte de uma cardiopatia congênita mais complexa Uma comunicação interatrial exacerbada permite que o sangue oxigenado oriundo dos pulmões seja desviado do átrio esquerdo por meio da comunicação interatrial para o átrio direito gerando aumento do átrio direito do ventrículo direito e dilatação do tronco pulmonar Essa passagem de sangue do coração esquerdo para o coração direito sobrecarrega o sistema vascular pulmonar resultando em hipertrofia do átrio direito do ventrículo direito e das artérias pulmonares A parte inferior também apresenta um septo sagital forte o septo interventricular composto pela parte membranácea e pela parte muscular que divide a parte inferior em duas cavidades o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo Branco músculo papilar ventrículo esquerdo Laranja músculo papilar ventrículo direito Azul miocárdio do ventrículo direito Verde miocárdio do ventrículo esquerdo Rosa septo interventricular Figura 144 Morfologia interna do coração Unidade II 152 Observação Um defeito no septo interventricular é uma comunicação anormal de procedência congênita relativamente comum entre o ventrículo direito e o ventrículo esquerdo A parte membranácea é comprometida com maior assiduidade em 70 dos casos sendo portanto a parte muscular menos afetada Nessa condição o sangue oxigenado do ventrículo esquerdo não é enviado apenas para a aorta mas também é desviado para o ventrículo direito chamado desvio ou shunt esquerdodireita Pelo defeito do septo interventricular o ventrículo esquerdo deve tentar contrabalançar essa falha no transporte por meio de elevação na força de contração favorecendo assim uma sobrecarga do ventrículo esquerdo com consequente hipertrofia do coração esquerdo Para que isso seja impedido grandes defeitos do septo interventricular devem ser retificados cirurgicamente Características morfofuncionais do átrio direito Apresenta um formato triangular É maior do que o átrio esquerdo Sua parede é um pouco mais fina do que a do átrio esquerdo com aproximadamente 2 milímetros de espessura Suas paredes finas são tonificadas na parte lateral por feixes musculares dispostos em cristas paralelas chamados de músculos pectíneos O óstio do seio coronário que drena o sangue do coração está localizado próximo da veia cava inferior Músculos pectíneos Septo interatrial Fossa oval Óstio da veia cava inferior Óstio do seio coronário Válvula da valva atrioventricular esquerda Ventrículo direito Sulco interventricular Crista terminal Óstio da veia cava superior Válvula da valva atrioventricular direita Ventrículo esquerdo Figura 145 Vista anterior direita da superfície interna do átrio direito A parede anterior do átrio foi aberta e dobrada superiormente Fonte Martini Timmons e Tallistsch 2009 p 559 ANATOMIA 153 Capacidade de 57 mililitros de sangue Recebe sangue venoso da circulação sistêmica a veia cava superior adentra na parte superior do átrio direito e a veia cava inferior na parte inferior Entre a veia cava superior e a veia cava inferior mais próximo da veia cava inferior deparase com uma saliência chamada de tubérculo intervenoso que se reserva a nortear os jatos de sangue que nascem da veia cava superior e da veia cava inferior para que não se encontrem frontalmente Figura 146 O tubérculo intervenoso seta Anteriormente ao átrio direito há uma expansão piramidal chamada de aurícula direita que serve para suavizar o impulso do sangue ao adentrar no átrio O septo interatrial forma a parede dorsal do átrio direito Contém estruturas elementares que tiveram grande valor no feto a fossa oval contornada por um relevo o limbo da fossa oval conforme ilustra a figura a seguir A fossa oval é uma depressão oval na parede septal correspondendo ao forame oval do coração fetal O forame oval do coração começa a fecharse no fim da vida fetal e o fechamento se completa em seguida ao nascimento graças a uma prega a válvula do forame oval que se solda ao limbo da fossa oval O forame oval pode persistir aberto e estabelecer uma anomalia cardíaca Unidade II 154 Figura 147 A fossa oval e o limbo da fossa oval Fonte Paulsen e Waschke 2010 p 58 O seio das veias cavas sinus venarum é localizado na parte posterior da cavidade do átrio direito onde a veia cava superior e a veia cava inferior terminam seu trajeto O seio das veias cavas possui paredes internas lisas e é derivado do seio venoso do embrião Por dentro do átrio direito o seio das veias cavas é limitado à direita pela crista terminal uma estrutura muscular lisa que corresponde externamente ao sulco terminal do coração Anterior ao seio das veias cavas portanto dele separado pelo sulco terminal encontrase o átrio direito propriamente dito uma parte enrugada oriunda do próprio átrio do embrião e segue anteriormente com a aurícula direita Em seguida o átrio direito e a aurícula direita são separados do seio das veias cavas pela crista terminal especialmente na parede lateral da base do coração No embrião o sulco terminal sinaliza a união do átrio direito com o seio venoso Superiormente a crista terminal amolda o nó sinoatrial seu remanescente inclui a direção do trato internodal posterior Ascendese no interior do seio das veias cavas vários vasos de sangue como por exemplo a veia cava superior a veia cava inferior e o seio coronário abrindose entre o óstio da veia cava inferior e o óstio atrioventricular resguardado por uma fina válvula do seio coronário semicircular designada de valva de Tebésio a qual dificulta a regurgitação de sangue para dentro do seio durante a contração do átrio direito e os forames das veias cardíacas mínimas que drenam uma pequena porção do sangue intramiocárdico diretamente para o seio das veias cavas O trígono do nó sinoatrial o triângulo de Koch consiste em uma zona triangular na parte inferior da parede septal da cavidade do átrio direito entre a base da cúspide septal da valva ANATOMIA 155 atrioventricular esquerda o óstio do seio coronário e o tendão da válvula da veia cava inferior o tendão de Todaro Esse último consiste em uma corda curva colagenosa redonda e palpável a partir do lado direito do esqueleto fibroso do coração até o extremo esquerdo do óstio da veia cava inferior O trígono é uma estrutura de relevância cirúrgica indicando o local onde se localiza o nó atrioventricular e o começo do fascículo atrioventricular sendo essas estruturas do complexo o estimulante do coração Tricuspid Tricuspid valve valve Slow track Slow track Fast track Fast track Thebesian Thebesian valve valve FO FO CS CS Compact Compact AVN AVN Feixe de His Feixe de His Corpo fibroso central Corpo fibroso central Anel da valva tricúspide Anel da valva tricúspide Anatomia do triângulo de Koch Anatomia do triângulo de Koch dentro das linhas pontilhadas dentro das linhas pontilhadas CT CT IVC IVC Eustachian Eustachian pouch pouch Eu valve Eu valve Eustachian ridge Eustachian ridge Tendon Todaro Tendon Todaro Figura 148 O triângulo de Koch Fonte Naksuk Kapa e Asirvatham 2016 p 559 Características morfofuncionais do átrio esquerdo Apresenta forma quadrilátera É menor do que o átrio direito Parede mais grossa do que a do átrio direito aproximadamente 3 milímetros de espessura A maior parte encontrase atrás da aorta ascendente e do tronco pulmonar Unidade II 156 O septo interatrial possui no local da fossa oval uma pequena elevação a válvula do forame oval derivada do septo primário O átrio esquerdo assim como o átrio direito tem uma expansão piramidal que se aponta para adiante que é a aurícula esquerda Os músculos pectíneos poucos e menores do que no átrio direito estão limitados à aurícula esquerda O átrio esquerdo apresenta cinco orifícios por meio dos quais estão em comunicação com as veias pulmonares os quatro óstios das veias pulmonares e com o ventrículo esquerdo por meio do óstio atrioventricular esquerdo Amarelo aurícula direita Branco aurícula esquerda Laranja parte ascendente da aorta Figura 149 Aurículas e parte ascendente da aorta Características morfofuncionais do ventrículo direito Capacidade de 85 mililitros de sangue Em corte transversal exibe o aspecto de meialua sugerindo uma letra C Os três músculos papilares no ventrículo direito correspondem às válvulas da valva atrioventricular direita sendo eles músculo papilar anterior músculo papilar posterior e músculo papilar septal ANATOMIA 157 Válvula da valva atrioventricular direita Cordas tendíneas Músculo papilar Figura 150 Aparelho valvar do coração Fonte Tortora 2016 p 465 A valva do tronco pulmonar é formada por três pequenas lâminas chamadas de válvula semilunar anterior válvula semilunar direita e válvula semilunar esquerda A trabécula septomarginal incide em uma estrutura anatômica em forma de coluna que se projeta por meio da cavidade da parede ventricular para o septo interventricular Tratase da corda de Leonardo da Vinci também admitida como fita moderadora assim chamada porque preveniria a distensão excessiva do ventrículo direito Figura 151 Trabécula septomarginal Dois orifícios comunicam o ventrículo direito em sua entrada o óstio atrioventricular direito e a valva atrioventricular direita por meio do qual o ventrículo direito recebe sangue do átrio direito e o óstio do tronco pulmonar que transporta o sangue ao tronco pulmonar Unidade II 158 A crista supraventricular consiste em uma estrutura anatômica em forma de arco muscular compacta entre o óstio atrioventricular direito e o óstio do tronco pulmonar Ela é oblíqua curvandose para frente e direita desde o septo interventricular até a parede anterolateral do ventrículo direito O átrio direito se contrai quando o ventrículo direito está vazio e relaxado Assim o sangue é forçado a passar através do aparelho valvar do coração para o ventrículo direito espaçando como cortinas a valva atrioventricular direita A entrada de sangue no ventrículo direito ou trato de influxo acontece posteriormente E quando o ventrículo se contrai a saída de sangue para o tronco pulmonar ou trato de saída acontece superiormente e para a esquerda Logo o sangue realiza um percurso em formato de U no ventrículo direito alterando de direção em cerca de 140º Essa mudança de direção é ajustada pela crista supraventricular que direciona o fluxo de entrada para a cavidade principal do ventrículo direito e o fluxo de saída para o cone arterial em direção ao óstio do tronco pulmonar O óstio de entrada o óstio atrioventricular direito o óstio de saída e o óstio do tronco pulmonar estão afastados aproximadamente em 2 centímetros A via de entrada apresenta paredes enrugadas pelas trabéculas cárneas que são as cristas as colunas as faixas ou as protrusões musculares irregulares revestidas por endocárdio que se desenham na cavidade do ventrículo direito A via de saída o cone arterial ou infundíbulo continuase com o tronco pulmonar após a valva do tronco pulmonar VD Cone arterial infundíbulo Crista supraventricular Tronco pulmonar Figura 152 O infundíbulo O ventrículo direito produz cerca de 20 milímetros de pressão Características morfofuncionais do ventrículo esquerdo Capacidade de 85 mililitros de sangue Maior e mais cônico do que o ventrículo direito ANATOMIA 159 Em corte transversal aparece como um círculo sugerindo uma letra O A valva da aorta é composta por três válvulas semilunares chamadas de válvula semilunar direita válvula semilunar esquerda e válvula semilunar posterior análogas as da valva do tronco pulmonar todavia maiores e mais densas Por estar incluída na circulação sistêmica necessitando impulsionar o sangue para todo o corpo sua parede muscular é três vezes mais grossa do que a do ventrículo direito cuja ação se confina a incitar o sangue aos pulmões que se deparam com a pequena distância do coração Como o ventrículo esquerdo está diretamente ligado ao bombeamento do sangue para a circulação sistêmica as modificações no seu funcionamento podem acarretar muitos problemas clínicos por exemplo a falta de ar o cansaço aos esforços e a incapacidade para o trabalho O infarto do miocárdio é o exemplo clássico disso em que ocorre a oclusão de um vaso coronário levando à perda de músculo do ventrículo esquerdo naquela área correspondente com coerente redução da capacidade ventricular O ventrículo esquerdo apresenta apenas dois músculos papilares sendo eles músculo papilar anterior e o músculo papilar posterior no entanto são maiores que aqueles encontrados no ventrículo direito Dois orifícios se comunicam com o ventrículo esquerdo o óstio atrioventricular esquerdo pelo qual o sangue atinge o ventrículo esquerdo procedente do átrio esquerdo e o óstio da aorta pelo qual o sangue é transportado à aorta ascendente A valva atrioventricular esquerda é formada por duas cúspides sendo elas a válvula anterior e a válvula posterior As trabéculas cárneas são maiores e mais emaranhadas do que no ventrículo direito compondo um labirinto muito denso O trato eferente do ventrículo esquerdo ou vestíbulo da aorta é liso e se encontra logo abaixo da valva da aorta cujas margens se inserem na raiz da aorta Bem mais forte a valva da aorta equiparase à valva do tronco pulmonar incidindo em um complexo anel fibroso com três válvulas semilunares inseridas em três dilatações da parede da aorta chamados de seios da aorta um correspondente a cada cúspide ou válvula Os seios da aorta são mais relevantes do que os seios do tronco pulmonar O limite superior de cada seio abrange consideravelmente além do nível da margem livre da válvula sendo bem definida a crista supravalvular da aorta O ventrículo esquerdo produz cerca de 120 milímetros de pressão Em cortes do coração é fácil observar o ventrículo esquerdo pois sua parede é três vezes mais espessa que a do ventrículo direito Unidade II 160 Septo interventricular Ventrículo direito Ventrículo esquerdo Figura 153 Vista inferior da secção transversa mostrando as diferenças de espessura das paredes do ventrículo Fonte Tortora 2016 p 699 Quanto mais espessa for a parede da cavidade cardíaca maior a força que ela pode gerar para expulsar o sangue Como o ventrículo esquerdo deve ejetar sangue para todo o corpo contra uma pressão arterial mais elevada e dessa forma fazer uma resistência ao fluxo do que aquela realizada pelo ventrículo direito que ejeta sangue para a circulação pulmonar o ventrículo esquerdo tem maior espessura de parede Durante a atividade física especialmente contra alta resistência ou seja força a pressão arterial sistêmica eleva Com o passar do tempo talvez semanas a execução regular de treinamento físico gera um espessamento da parede do ventrículo esquerdo possibilitando que ele extrapole com facilidade esse aumento da pressão arterial atingido durante a atividade Mesmo que nem todos os estudos sustentem que a atividade física gere elevação da espessura da parede ventricular esquerda essa é uma coroação provável do treinamento de arrancada de peso e até de endurance A espessura da parede ventricular esquerda também se eleva com a hipertensão crônica Ainda que acréscimos na espessura da parede ventricular esquerda em razão de treinamento físico não extrapolem o limite máximo do que é avaliado como normal aproximadamente 13 milímetros o acréscimo da espessura da parede em virtude da hipertensão crônica pode elevar a espessura normal da parede De tal modo mesmo que tanto o treinamento físico quanto a hipertensão crônica gerem em acréscimos da espessura da parede ventricular esquerda há uma discrepância na grandeza dessa resposta 52 Tipos de circulação do sangue Conquanto a circulação do sangue seja contínua durante a vida através de todos os sistemas do corpo ela apresenta diferenças no período intrauterino ou circulação fetal e no período extrauterino a circulação da criança do jovem do adulto e do idoso Do ponto de vista didático dividese a circulação do indivíduo na vida extrauterina em quatro tipos principais de circulação sendo elas sistêmica pulmonar portal e cardíaca 521 Circulação sistêmica e pulmonar Na circulação sistêmica o coração esquerdo formado pelo átrio esquerdo pelo ventrículo esquerdo e pelos vasos de sangue são as partes representadas dessa circulação por meio das quais o sangue passa para todos os tecidos do corpo com a possível exceção das partes respiratórias dos pulmões ANATOMIA 161 Durante a contração dos ventrículos ou seja a sístole ventricular eles se esvaziam impulsionado o sangue para o tronco pulmonar e para a aorta Nesse momento as valvas atrioventriculares estão fechadas impedindo o refluxo de sangue para os átrios Em seguida ao finalizar a contração os ventrículos relaxam e a valva da aorta e do tronco pulmonar se fecham a valva atrioventricular direita e a valva atrioventricular esquerda se abrem para a passagem do sangue dos átrios para os ventrículos A esse fenômeno dáse o nome de diástole ventricular A veia cava superior e a veia cava inferior conduzem sangue venoso ao átrio direito A veia cava superior drena o sangue da cabeça do pescoço do membro superior e do tórax A veia cava inferior drena o sangue dos membros inferiores da pelve e do abdome Após passar para o ventrículo direito o sangue é enviado ao tronco pulmonar o qual se divide em artéria pulmonar direita e artéria pulmonar esquerda que se encaminham para os respectivos pulmões Lá se dividem continuamente até se capitalizarem para possibilitar a oxigenação do sangue Em seguida as vênulas e as pequenas veias vão se transformando em vasos de sangue maiores até deixarem cada pulmão por meio de duas veias pulmonares As quatro veias pulmonares ejetam o sangue arterial no átrio esquerdo que oferece ingresso ao ventrículo esquerdo de onde é impulsionado para a aorta e daí para todos os órgãos e os tecidos do corpo humano por meio de seus abundantes ramos 3 4 5 2 6 1 7 8 9 Nos capilares sistêmicos o sangue perde O2 e recebe CO2 Tronco pulmonar e artérias pulmonares Nos capilares pulmonares o sangue perde CO2 e recebe O2 Valva do tronco pulmonar Valva atrioventricular direita Valva atrioventricular esquerda Valva da aorta Ventrículo direito Átrio direito sangue venoso Seio coronário Aorta e artérias sistêmicas V cava inferior V cava superior Vv pulmonares sangue oxigenado Átrio esquerdo Ventrículo esquerdo 10 Figura 154 Percurso do fluxo sanguíneo ao longo das circulações sistêmica e pulmonar Fonte Tortora 2016 p 704 Unidade II 162 Lembrete Pequena circulação circulação pulmonar coração pulmão coração Grande circulação circulação sistêmica coração tecidos coração 522 Circulação portal Na circulação portal o sangue passa da rede capilar sanguínea da porção aboral ou distal do esôfago do estômago dos intestinos do baço e do pâncreas para a veia porta que acaba em uma segunda rede capilar do fígado Depois de ser sujeitado à ação do fígado o sangue passa para a circulação sistêmica Veia cava inferior Veia esplênica Veia mesentérica inferior Veia retal superior Veia mesentérica superior Veia porta Veia hepática direita Figura 155 Circulação portal Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1223 ANATOMIA 163 523 Circulação cardíaca Já a circulação cardíaca ou circulação coronária se dá em virtude de as paredes do coração possuírem o seu próprio suprimento de vasos de sangue sistêmicos com a finalidade de satisfazer suas necessidades vitais O miocárdio é suprido com sangue da artéria coronária direita e da artéria coronária esquerda Esses dois vasos originamse da aorta ascendente ao nível das válvulas semilunares da valva da aorta As artérias coronárias circundam o coração no interior do sulco coronário a reentrância entre os átrios e os ventrículos Assim dois ramos se derivam da artéria coronária direita e da artéria coronária esquerda para se difundir pelas paredes dos átrios e dos ventrículos Artéria coronária direita Artéria coronária esquerda Figura 156 Artérias coronárias A artéria coronária esquerda fornece o ramo interventricular anterior que se situa no sulco interventricular anterior para nutrir ambos os ventrículos e o ramo circunflexo que supre com sangue oxigenado as paredes do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo A artéria coronária direita dá o ramo marginal que nutre as paredes do átrio direito e do ventrículo direito e o ramo interventricular posterior que se situa ao longo do sulco interventricular posterior para atender os dois ventrículos Dos capilares no miocárdio o sangue entra nas veias cardíacas que apresentam paredes mais finas e são mais superficiais do que as artérias As duas principais veias cardíacas são a veia interventricular anterior que recolhe o sangue da parte anterior do coração e a veia interventricular posterior que drena a parte posterior do coração Essas veias convergem para formar o seio coronário na superfície posterior do coração O sangue venoso coronário em seguida entra no átrio direito por meio do óstio do seio coronário Unidade II 164 Tronco braquiocefálico Artéria subclávia esquerda Tronco pulmonar Valva do tronco pulmonar Ramo lateral Veia interventricular anterior Ramo interventricular anterior Ventrículo esquerdo Parte ascendente da aorta Veia cava superior Aurícula direita Artéria coronária direita Veia cardíaca anterior Átrio direito Veia cardíaca parva Ramo marginal direito Ventrículo direito Arco da aorta Artéria carótida comum esquerda Figura 157 Circulação coronária e grandes vasos Fonte Martini Timmons e Tallistsch 2009 p 559 Observação A oclusão de uma artéria coronária ou de um de seus ramos por uma placa de ateroma leva ao chamado infarto do miocárdio ou ataque cardíaco ou coronário sendo que o miocárdio fica sem nutrição e degenera ANATOMIA 165 Saiba mais Veja mais informações sobre doença arterial coronária e angioplastia em MARTINI F H TIMMONS M J TALLISTSCH R B Anatomia humana 6 ed Porto Alegre Artmed 2009 p 560561 524 Circulação fetal A circulação fetal apresenta a placenta local onde se processam as trocas nutritivas maternofetais que está ligada ao feto por meio de uma veia umbilical e de duas artérias umbilicais que fazem parte do cordão umbilical Pela veia umbilical provém da placenta sangue com O2 que é lançado na veia cava inferior quer indiretamente através do fígado ou através do ducto venoso comunicação direta entre veia porta e veia cava inferior A veia cava inferior desemboca no átrio direito do coração conduzindo sangue com O2 da placenta e sangue venoso da circulação de retorno No átrio direito desemboca também a veia cava superior conduzindo sangue venoso do seu território Esse junto com o proveniente da veia cava inferior passa em parte ao ventrículo direito e em parte por meio do amplo forame oval ao átrio esquerdo Aqui chega também sangue venoso da circulação pulmonar Do átrio esquerdo o sangue é lançado no ventrículo esquerdo de onde passa para a aorta O sangue do ventrículo direito sai pelo tronco pulmonar e em sua maior parte segue para a aorta pelo ducto arterioso curto vaso que comunica diretamente essas duas artérias no feto O restante do sangue das artérias pulmonares atinge os pulmões de onde volta ao coração pelas veias pulmonares para se misturar no átrio esquerdo com o sangue chegado pelo forame oval Pela aorta o sangue é distribuído à circulação geral retorna à placenta pelas artérias umbilicais ramos das artérias ilíacas internas Durante a vida fetal a oxigenação é feita na placenta função que por ocasião do nascimento quando se processam os primeiros movimentos respiratórios é transferida aos pulmões Por conseguinte os canais de comunicação o ducto venoso ligamento venoso o ducto arterioso ligamento arterioso a veia umbilical ligamento redondo do fígado e as artérias umbilicais ligamentos umbilicais medianos e o amplo forame oval fossa oval deixa de ter suas funções e sofrem um processo de oclusão lenta e gradual que termina normalmente meses após o nascimento conforme ilustra a figura a seguir Unidade II 166 Ducto arterioso Artéria pulmonar Aorta Artérias ilíacas comuns Veia cava inferior Veia umbilical Artérias umbilicais Ducto venoso Forame oval Veia cava superior Figura 158 Circulação fetal 525 Circulação colateral A maior parte dos órgãos do corpo tem mais de uma fonte de irrigação sanguínea a fonte de vasos sanguíneos principais e a fonte de vasos sanguíneos acessórios ou vasos sanguíneos colaterais A circulação acessória ou circulação colateral é um suprimento sanguíneo alternativo de grande relevância funcional quando a fonte do suprimento principal está obstruída 53 Aparelho valvar do coração William Harvey em seu Tratado exercitario de motu cordis et sanguinis in animalibus Ensaio sobre o movimento do coração e do sangue nos animais publicado em 1628 no qual ele descreve pela primeira vez a circulação contínua de sangue fez referência especial à maneira pela qual a disposição das valvas do coração permitia o fluxo de sangue por meio desse órgão desempenhando o papel de manter o fluxo de sangue em apenas um único sentido ou seja unidirecional e por isso agem como valvas de mão única ANATOMIA 167 As valvas do coração são fundamentalmente especializações do endocárdio que se organizam durante o desenvolvimento como regiões endocárdicas encorpadas chamadas de coxins endocárdicos na região da futura valva atrioventricular direita e da valva atrioventricular esquerda e ainda como cristas valvares ou também como coxins endocárdicos na região das futuras valvas semilunares Podem ser distinguidos dois diferentes tipos de valvas do coração as valvas atrioventriculares e as valvas semilunares As atrioventriculares dificultam o refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios no momento da sístole ventricular Já as semilunares evitam o refluxo de sangue da aorta e do tronco pulmonar para os ventrículos Em sua superfície as valvas do coração são envolvidas por endotélio abaixo do qual se encontra uma camada de tecido conjuntivo Esse endocárdio valvular tem uma estrutura análoga ao endocárdio parietal que se arranja diretamente sobre o miocárdio As patologias podem afetar as valvas do coração e consequentemente alterarem suas funções Algumas causas comuns de endocardites são caracterizadas pela infecção bacteriana de uma valva em geral já antecipadamente lesionada ou ainda sequela de uma patologia de causa imunológica por exemplo a febre reumática após uma infecção estreptocócica do anel faríngeo que leva à complicações no aparelho valvar do coração Uma endocardite bacteriana pode afetar a valva atrioventricular direita especialmente devido à introdução de cateteres intravenosos contaminados ou após o uso de drogas injetáveis com a injeção de materiais infectados ou seja a entrada de microorganismos no sistema venoso com comprometimento preferencial das valvas do coração direito Exceções em outras situações podem existir predileção pelas valvas do coração esquerdo na colonização de bactérias As valvas atrioventriculares impedem a volta do sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole e as valvas semilunares dificultam o retorno do sangue da aorta e do tronco pulmonar para os ventrículos durante a diástole Todas essas valvas fechamse e abremse passivamente ou seja fechamse quando o gradiente retrógrado de pressão empurra o sangue de volta e abremse quando um gradiente de pressão conduzido para adiante força o sangue para frente As membranas finas das valvas atrioventriculares precisam de um fluxo retrógrado muito pequeno para se fechar enquanto as válvulas semilunares bem mais densas carecem de um fluxo retrógrado mais forte e veloz Lembrete A valva atrioventricular direita por possuir três válvulas é designada de tricúspide a esquerda é bicúspide também designada como mitral As valvas semilunares funcionam de maneira diferente das valvas atrioventriculares Primeiro as altas pressões diastólicas causam o fechamento íngreme das valvas semilunares quando comparadas com o fechamento bem mais leve das valvas atrioventriculares na sístole Segundo em virtude de seus óstios menores a velocidade de ejeção do sangue pelas valvas semilunares é maior Terceiro devido o acelerado fechamento e à veloz ejeção as margens da valva da aorta e da valva do tronco pulmonar estão submetidas à corrosão mecânica mais intensificada Finalmente as valvas atrioventriculares são amparadas pelas cordas tendíneas o que não acontece com as valvas semilunares É evidente pela anatomia das valvas da aorta e da valva do tronco pulmonar que elas são bem ajustadas para combater a estresses físicos extras Unidade II 168 As valvas semilunares contrabalançam funcionalmente a falta de cordas tendíneas e dos músculos papilares pela presença de membranas valvulares mais espessas Ambos os óstios atrioventriculares suportam grandes alterações na forma na posição e na área durante um ciclo de contração A valva atrioventricular esquerda por exemplo diminui 40 do seu diâmetro durante a sístole Valva do tronco pulmonar fechada Valva do tronco pulmonar aberta Valva da aorta aberta Valva atrioventricular direita fechada Valva atrioventricular direita aberta Valva atrioventricular esquerda fechada Valva atrioventricular esquerda aberta Artéria coronária esquerda Artéria coronária direita Valva da aorta fechada Figura 159 As valvas do coração Fonte Tortora 2016 p 702 O conhecimento das valvas do coração auxiliará na parte clínica quando se realiza as auscultas cardíacas conforme ilustra a figura a seguir Figura 160 Anatomia de superfície do coração Os focos de ausculta para as valvas da aorta A do tronco pulmonar T atrioventricular esquerda mitral M e atrioventricular direita tricúspide P estão indicados pelas respectivas letras Fonte Faiz Blackburn e Moffat 2013 p 34 Por si só as valvas atrioventriculares não conseguem aguentar toda a carga da sístole sem se inverter Por isso são avigoradas pelos músculos papilares e pelas cordas tendíneas Os músculos papilares ANATOMIA 169 portanto são grupos musculares de sustentação valvular assim sendo destacamse como projeções cônicas ou arredondadas de músculos e cujos ápices se inserem as cordas tendíneas As cordas tendíneas são estruturas anatômicas fibrosas delicadas mas fortes Apresentamse em número de vinte e têm tamanhos e espessura desiguais A maioria deparase presa aos músculos papilares Essas se fixam por um lado nas valvas e por outro nos músculos papilares conforme ilustra a figura Músculos papilares Cúspides Válvulas semilunares Cordas tendíneas Figura 161 Complexo valvar A e atrioventricular B Fonte Souza 2011 p 58 Os músculos papilares ao se contraírem em conjunto com o miocárdio reduzem a cavidade ventricular apertam os óstios atrioventriculares e puxam as válvulas para baixo prevenindo a inversão dessas e o natural refluxo de sangue Caso as cordas tendíneas sejam rompidas ou caso um dos músculos papilares permanece inativo a valva atrioventricular se abaúla muito e refluem profusamente acarretando regurgitação de sangue para os átrios durante a sístole e comumente a sobrecarga e a falta de capacidade do coração de bombear toda a quantidade desse sangue refluído conforme ilustra a figura a seguir Valva da aorta Valva mitral Músculos papilares Cordas tendíneas Figura 162 Sistema antirreflexo Fonte Souza 2011 p 86 Unidade II 170 Se a função de uma valva do coração sofre alguma modificação seja ela congênita ou ocasionada por um processo de reestruturação após uma inflamação na valva isso se distingue como uma deficiência da valva do coração ou valvulopatia No início a patologia em uma valva do coração pode se traduzir como estenose ou insuficiência e produzir modificações em cada um de seus respectivos espaços internos conectados em sequências Caso tenham algum defeito irreparável as valvas podem ser trocadas por valvas mecânicas ou por biovalvas geralmente valvas de coração de porco Lembrete Algumas patologias atingem as cúspides das valvas atrioventriculares modificando a sua forma Em algumas situações acontece a dificuldade de passagem do sangue dos átrios para os ventrículos Em outras situações acontece o refluxo de sangue para os átrios 54 Esqueleto fibroso do coração Os anéis fibrosos horizontais circundam os óstios arteriais e os óstios atrioventriculares e são associados entre si por tecido fibroso adicional chamado de trígono fibroso No conjunto esses apoios são designados como esqueleto fibroso do coração cuja função não é apenas para servir de ponto de ancoragem para o miocárdio e as valvas do coração mas também de colaborar na formação dos septos que separam os átrios dos ventrículos Anel fibroso pulmonar Cordas tendíneas Artéria coronária direita Anel fibroso aórtico Valva atrioventricular direita Anel fibroso direito Valva do tronco pulmonar Artéria coronária esquerda Valva da aorta Trígono fibroso esquerdo Trígono fibroso direito Valva atrioventricular esquerda Anel fibroso esquerdo Figura 163 Esqueleto fibroso do coração Fonte Tortora 2016 p 701 ANATOMIA 171 55 Microanatomia As camadas principais que constituem o coração são o epicárdio a túnica serosa e externa o miocárdio a túnica muscular e média e o endocárdio a túnica íntima e interna O endocárdio é a túnica de revestimento mais interna da parede do coração formada por um epitélio simples pavimentoso o endotélio e um tecido conjuntivo subjacente com uma camada subendotelial e uma camada mioelástica A tela subendocárdica localizada abaixo do tecido subendotelial abrange fibras do complexo estimulante do coração O epicárdio corresponde à lâmina visceral do pericárdio seroso Ele é constituído por um epitélio de revestimento simples pavimentoso que forma sua superfície lisa livre de atrito e por tecido conjuntivo frouxo subjacente e em seguida uma tela subserosa O miocárdio é a túnica mais grossa formada pelo músculo estriado cardíaco O miocárdio dos átrios é mais fino do que o miocárdio dos ventrículos por conta de sua menor atividade de contração na função de bombear o sangue Os feixes de fibras musculares são arranjados de maneira a resultar em um movimento de torção ejetando eficazmente o sangue do coração durante a contração muscular No miocárdio há especialmente dois diferentes tipos de fibras musculares cardíacas sendo elas as fibras da musculatura de trabalho e as fibras do complexo estimulante do coração As fibras da musculatura de trabalho localizadas nos ventrículos adotam um percurso espiralado existindo uma organização em três camadas formada por uma camada longitudinal externa uma camada circular média e uma camada longitudinal interna A camada longitudinal externa se origina do esqueleto fibroso do coração que em sua maior parte do trígono fibroso direito e do trígono fibroso esquerdo e continua em feixes espiralados em sentido longitudinal até o vórtice do coração que corresponde ao anel mais estreito da espiral em cujas proximidades se arranjam o ápice do coração As fibras circulares se inserem na camada circular A camada circular é individualmente consistente no ventrículo esquerdo e é caracterizada como motor do coração enquanto no ventrículo direito ela se depara bem menos desenvolvida e portanto mais fina Da camada circular surgem fibras que continuam na camada interna do miocárdio em sentido longitudinal Essa camada longitudinal induz à formação das trabéculas cárneas e dos músculos papilares 56 Pericárdio O coração está envolvido por um saco de parede dupla chamado de pericárdio A parte superficial frouxamente acomodada desse saco é o pericárdio fibroso Essa forte camada de tecido conjuntivo denso tem como papéis proteger o coração ancorar as estruturas que o rodeiam e impedir o enchimento excessivo do coração com sangue Unidade II 172 Pulmão esquerdo Lâmina parietal Lâmina visceral Pericárdio fibroso Coração Diafragma Figura 164 Pericárdio revestindo o coração em posição anatômica Fonte Alves e Cândido 2016 p 155 Abaixo do pericárdio fibroso está o pericárdio seroso uma membrana de duas camadas fina escorregadia e serosa Sua lâmina parietal cobre a superfície interna do pericárdio fibroso Na margem superior do coração a lâmina parietal se une aos grandes vasos da base que saem dele e se dobra inferiormente prosseguindo até a superfície externa do coração como a lâmina visceral Entre as camadas parietal e visceral está a cavidade do pericárdio em forma de fenda a qual abrange uma película de líquido seroso As membranas serosas lubrificadas pelo líquido do pericárdio deslizam delicadamente umas sobre as outras durante os movimentos do coração possibilitando que ele funcione em um meio relativamente livre de atrito Microanatomia Endocárdio Pericárdio fibroso Lâmina parietal do pericárdio seroso Vasos de sangue coronários Trabéculas cárneas Cavidade do pericárdio Miocárdio Lâmina visceral do pericárdio seroso epicárdio Epicárdio Miocárdio Endocárdio Pericárdio Pericárdio Figura 165 Pericárdio Fonte Tortora 2016 p 701 ANATOMIA 173 Observação Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio que pode intervir na produção de líquido pericárdico que lubrifica as superfícies das lâminas parietal e visceral do pericárdio As aderências dolorosas podem interferir na contração do miocárdio 57 Complexo estimulador do coração A contração do coração ocorre como resultado de seu complexo estimulante que faz o sangue se mover por todo o organismo Trato interatrial Trato interatrial Nó sinoatrial Nó sinoatrial Nó atrioventricular Nó atrioventricular Ramo direito do fascículo Ramo direito do fascículo atrioventricular atrioventricular Fibras de Fibras de Purkinje Purkinje Ramo esquerdo Ramo esquerdo do fascículo do fascículo atrioventricular atrioventricular Feixe de His Feixe de His Tratos Tratos internodais internodais Os impulsos elétricos ajudam a me manter em um ritmo especial Figura 166 O complexo estimulador do coração Fonte Springhouse Corporation 2013 posição 9 O nó sinoatrial é uma pequena massa de células cardíacas especializadas inervada por nervos do sistema nervoso autônomo Está situado na parede da veia cava inferior Os impulsos para a contração originamse dessa estrutura por isso é considerado o marcapasso do coração A partir dele o impulso é levado ao outro aglomerado de células especiais o nó atrioventricular por feixes musculares especializados O nó atrioventricular localizado inferiormente na parede septal do átrio direito torna vagaroso o impulso de condução entre os átrios e os ventrículos Esse nó resistente possibilita um tempo para que a contração dos átrios encha os ventrículos com sangue antes das câmaras inferiores contraírem A partir do nó atrioventricular o impulso prossegue até o fascículo atrioventricular localizado anteriormente o feixe de His fibras musculares modificadas disseminandose para os ramos direito e esquerdo Por fim o impulso prossegue até os ramos subendocárdicos as fibras de Purkinje até as partes distais dos ramos direito e esquerdo Essas fibras adentram na superfície dos ventrículos desde Unidade II 174 o endocárdio até o miocárdio e conforme o impulso se dissemina elas transmitem a ordem para os ventrículos cheios de sangue se contraírem O complexo estimulante do coração apresenta dois mecanismos internos de segurança Se o nó sinoatrial ou marcapasso cardíaco falhar na estimulação o nó atrioventricular gerará um impulso entre quarenta a sessenta vezes por minuto Se o nó sinoatrial e o nó atrioventricular fracassarem os ventrículos poderão gerar seu próprio impulso entre vinte e quarenta vezes por minuto Observação Modificações nos tecidos do complexo estimulante do coração levam às designadas arritmias cardíacas quando as contrações cardíacas têm seu ritmo modificado Saiba mais Arritmias cardíacas marcapassos e infarto do miocárdio são abordados com mais profundidade no seguinte livro consulteo MARTINI F H TIMMONS M J TALLISTSCH R B Anatomia humana 6 ed Porto Alegre Artmed 2009 p 564566 58 Os vasos de sangue e linfáticos Juntando as arteríolas as vênulas e os capilares há cerca de 96540 quilômetros de vasos de sangue No cadáver as artérias têm secção transversal circular e as veias elíptica As artérias são vazias e as veias comumente cheias de sangue por conta da rigidez cadavérica algumas horas após a morte em que os músculos se contraem e dirigem seu sangue para as veias As paredes das artérias e das veias são formadas de três camadas ou túnicas conforme ilustra a figura a seguir A túnica externa ou adventícia a camada mais externa está constituída de tecido conjuntivo frouxo a túnica média a camada média está composta de músculo liso a túnica média das artérias apresenta quantidades inconstantes de fibras elásticas a túnica interna a camada interna está constituída de epitélio simples pavimentoso e de fibras elásticas compostas de elastina A camada de epitélio simples pavimentoso é chamada de endotélio e reveste a parede de todos os vasos de sangue Os capilares consistem apenas em endotélio apoiado em uma lâmina basal ANATOMIA 175 Válvulas Endotélio Membrana basal Lâmina elástica interna Túnica média Túnica externa Lâmina elástica externa Músculo liso Túnica íntima Membrana basal Endotélio Figura 167 As paredes dos vasos Fonte Tortora e Derrickson 2016 p 736 Saiba mais A aterosclerose é a patologia mais frequente das artérias Tratase da formação de placas de gordura na túnica interna que oclui a luz das artérias Leia sobre o assunto em MARTINI F H TIMMONS M J TALLISTSCH R B Anatomia humana 6 ed Porto Alegre Artmed 2009 p 574 Ao fluir desde o coração até alcançar os capilares periféricos o sangue passa por uma sequência de artérias de diâmetros cada vez menores as artérias elásticas e as artérias musculares conforme ilustra a figura a seguir As artérias elásticas ou artérias de condução são vasos com grandes diâmetros transportam grandes volumes de sangue para fora do coração como por exemplo o tronco pulmonar e a aorta e seus ramos principais as artérias carótidas comuns e as artérias subclávias As artérias musculares ou artérias de distribuição conduzem sangue aos músculos esqueléticos e órgãos internos As artérias carótidas externas no pescoço as artérias braquiais nos braços as artérias femorais nas coxas e as artérias mesentéricas no abdome são exemplos de artérias musculares Unidade II 176 Artéria muscular Artéria elástica Túnica adventícia Túnica média Endotélio Túnica íntima Membrana limitante elástica interna Endotélio Túnica média Túnica adventícia Túnica íntima Figura 168 Artérias elásticas e musculares Fonte Martini Timmons e Tallistsch 2009 p 573 A adventícia também apresenta vasos de sangue destinados à nutrição dos tecidos que compõem as diversas túnicas do próprio vaso São pequenas artérias e veias que podem existir na adventícia Nas veias mais calibrosas estão presentes na túnica média Esses vasos são chamados de vasa vasorum conforme ilustra a figura a seguir expressão em latim que significa vasos dos vasos Figura 169 Vasa vasorum Fonte Sun 2014 p 2 As artérias têm elasticidade a fim de manter o fluxo de sangue constante ANATOMIA 177 Observação A diferença da pressão sanguínea entre as artérias e as veias é clara quando os vasos sanguíneos são seccionados O sangue escorre suavemente e livremente de uma veia porém jorra com força quando é proveniente de uma artéria Muitas veias apresentam válvulas conforme ilustra a figura a seguir as pregas membranosas na camada interna da veia em forma de bolso que estão ausentes nas artérias Estão ausentes as válvulas nas veias do cérebro e em algumas veias do tronco e do pescoço Veia profunda Veia comunicante Veia superficial Válvula Figura 170 Veias comunicantes e válvulas venosas da perna Fonte Kawamoto 2016 p 103 A veia cava superior tem sua abertura desprovida de válvula A válvula da veia cava inferior no adulto é geralmente rudimentar e apresenta pouca ou nenhuma relevância funcional A válvula do seio coronário inserida na borda direita e inferior do seio coronário não acarreta dificuldade no fechamento parcial do orifício durante a contração do átrio Em média a pressão nas veias é de apenas 2 milímetros de Hg comparada com a média muito mais elevada da pressão arterial de cerca de 100 milímetros de Hg Essas pressões simulam a pressão hidrostática ou seja a pressão que o sangue exerce sobre as paredes dos vasos de sangue A baixa pressão venosa é insuficiente para fazer o sangue retornar ao coração particularmente dos membros inferiores Todavia as veias passam entre grupos de músculos estriados esqueléticos que proporcionam uma massagem quando se contraem Quando as veias são comprimidas pela contração dos músculos estriados esqueléticos o fluxo de sangue se direciona para o coração garantido pela presença das válvulas venosas O efeito de massagem dos músculos estriados esqueléticos no fluxo de sangue venoso é usualmente descrito como bomba muscular esquelética Unidade II 178 conforme ilustra a figura a seguir A assiduidade do retorno venoso para o coração é dependente em grande parte da ação das bombas musculares estriadas esqueléticas Quando essas bombas são menos ativas por exemplo quando uma pessoa fica parada ou está acamada o sangue acumula nas veias dilatandoas Esse acúmulo de sangue nas veias das pernas por um período longo pode acarretar a distensão das veias nos pontos onde as válvulas venosas não se tornam mais eficientes Isso pode gerar veias varicosas Direção do fluxo de sangue Valva fechada Músculo estriado esquelético contraído Valva aberta Veia Figura 171 A bomba muscular Fonte Marieb 2009 p 636 O número de veias é maior do que o das artérias não só porque é muito habitual a existência de duas veias satélites acompanhando uma artéria mas também pela existência de um sistema de veias superficiais às quais não correspondem as artérias Em geral há duas veias acompanhando uma artéria porém há exceções por exemplo no pênis e no cordão umbilical onde há duas artérias e uma veia Veia Veia Artéria Figura 172 Número de veias e artérias As artérias saem do coração e as veias chegam ao coração As artérias apresentam ramos conforme ilustra a figura a seguir e as veias afluentes ANATOMIA 179 Ramo recorrente Ramo colateral Ramo terminal Ramo terminal Figura 173 Esquema dos ramos de uma artéria Fonte Dângelo e Fatinni 2000 p 98 Para as artérias dizse em irrigação ou nutrição Para as veias dizse em drenagem Nomenclatura das artérias situação a braquial direção a circunflexa da escápula órgão irrigado a renal Lembrete Artérias transportam sangue irrigam os órgãos e levam sangue Veias recebem sangue dos órgãos e trazem o sangue A artéria braquial é usada para mensurar a pressão arterial Calibre dos vasos de sangue grande médio e pequeno arteríolas e vênulas Situação das veias as veias superficiais são subcutâneas com frequência visível por transparência na pele mais calibrosas nos membros e no pescoço Devido a sua posição subcutânea é nelas que se faz a aplicação de injeções endovenosas Elas não acompanham as artérias Veias profundas podem ser solitárias isto é não acompanham artérias por exemplo a veia cava superior a veia cava inferior a veia ázigo a veia porta ou as veias satélites das artérias Numerosas veias comunicam veias superficiais com veias profundas e são nomeadas veias comunicantes O sangue é transportado através do organismo em uma complexa organização de vasos As artérias se ramificam em inúmeras pequenas arteríolas que por sua vez se ramificam em numerosos capilares microscópicos ao nível dos quais as trocas entre sangue e tecidos acontecem Dos capilares o sangue adentra em finíssimas veias que se unem e confluem para veias maiores Unidade II 180 581 Circuito sistêmico Os vasos do circuito sistêmico transportam sangue para todos os tecidos e órgãos do organismo exceto para os alvéolos dos pulmões O sangue do ventrículo esquerdo entra no circuito sistêmico por meio da aorta da qual todas as artérias desse circuito são ramos Os ramos das artérias em diversas partes do organismo juntamse a ramos de outras artérias de calibre semelhante compondo o que se designa de anastomose em vez de acabarem unicamente por capilares As anastomoses podem acontecer entre grandes artérias sob a forma de arcos como os da palma da mão as arcadas dos intestinos ou o círculo arterial do cérebro Mais frequentemente a anastomose se dá entre pequenas artérias de 1 milímetro ou menos de diâmetro 582 Aorta e seus ramos A maior artéria do organismo a aorta apresenta de 2 a 3 centímetros de diâmetro sendo o tronco arterial central subdividido nos seguintes segmentos Aorta ascendente parte ascendente da aorta que se estende desde a valva aórtica até a emergência do tronco braquiocefálico Arco da aorta situado entre a emergência do tronco braquiocefálico e da artéria subclávia esquerda Aorta descendente parte descendente da aorta que segue como parte torácica da aorta aorta torácica até a sua passagem pelo diafragma Sua continuação inferior é chamada de parte abdominal da aorta ou aorta abdominal Branco tronco braquiocefálico Verde artéria carótida comum esquerda Laranja artéria subclávia esquerda Lilás aorta ascendente Azul arco da aorta Rosa parte torácica da aorta Vermelho tronco pulmonar Amarelo ligamento arterioso Figura 174 Aorta e seus ramos ANATOMIA 181 Ramos da parte ascendente da aorta A parte ascendente da aorta com aproximadamente 25 centímetros de diâmetro apresenta cerca de 5 centímetros de comprimento Iniciase no óstio da aorta ao nível da margem caudal da terceira cartilagem costal por trás da metade esquerda do esterno e localizase posteriormente ao tronco pulmonar As artérias coronárias direita e esquerda que irrigam o miocárdio são os únicos ramos que emergem dessa parte da aorta Ramos do arco da aorta O arco da aorta a continuação da parte ascendente da aorta possui de 4 a 5 centímetros de comprimento Inicia posterior à segunda articulação esternocostal direita ao nível do ângulo do esterno curvase superior e posteriormente para a esquerda e depois inferiormente O arco da aorta ascende anterior à artéria pulmonar direita e à bifurcação da traqueia alcançando seu ápice no lado esquerdo da traqueia e do esôfago enquanto passa sobre a raiz do pulmão esquerdo Desce e acaba ao nível do disco intervertebral entre a T4 e T5 Seus três ramos na ordem em que emergem do arco da aorta são o tronco braquiocefálico a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda O tronco braquiocefálico como seu nome indica nutre de sangue as estruturas do ombro do membro superior e da cabeça do lado direito do organismo É um vaso curto com 4 a 5 centímetros de comprimento que ascende através do mediastino até um ponto próximo da união do esterno com a clavícula direita Nesse local dividese em artéria carótida comum direita que se coloca no lado direito do pescoço e da cabeça e artéria subclávia direita que supre de sangue ao ombro e o membro superior direito Os outros dois ramos do arco da aorta são a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda A artéria carótida comum esquerda o segundo ramo do arco da aorta originase posterior ao manúbrio ligeiramente posterior e à esquerda do troco braquiocefálico Ascende anterior à artéria subclávia esquerda e inicialmente situase anterior à traqueia e depois à sua esquerda Transporta sangue para os lados esquerdos do pescoço e da cabeça A artéria subclávia esquerda o terceiro ramo do arco da aorta originase da parte posterior do arco da aorta imediatamente posterior à artéria carótida comum esquerda Ascende lateral à traqueia e à artéria carótida comum esquerda através do mediastino superior não emite ramos no mediastino Ela nutre o ombro e o membro superior esquerdo Unidade II 182 Azul veia cava superior Branco tronco braquiocefálico Amarelo artéria subclávia direita Rosa artéria carótida comum direita Verde artéria carótida comum esquerda Laranja artéria subclávia esquerda Figura 175 Aorta e os seus ramos A partir da artéria subclávia de cada lado originase como um dos primeiros ramos a artéria torácica interna Essa artéria prossegue com as veias de mesmo nome distante aproximadamente 2 centímetros da margem lateral do esterno junto à face posterior da parede torácica anterior inicialmente no mediastino anterior e superior e em seguida no mediastino anterior inferior Ramos da parte torácica da aorta A parte torácica da aorta é a continuação do arco da aorta Apresenta aproximadamente 20 centímetros de comprimento e inicia no disco intervertebral entre a T4 e T5 e acaba no hiato da aorta paralela ao disco intervertebral entre a T12 e a L1 Enquanto desce aproximase do plano mediano e desloca o esôfago para a direita O plexo aórtico torácico uma rede nervosa autônoma a circunda Esse vaso grande provê ramos aos órgãos e músculos da região torácica Todos os ramos dessa região são pequenos e incluem Ramos pericárdicos vão ao pericárdio do coração Ramos bronquiais seguem como vasos nutridores da árvore bronquial do pulmão Ramos esofágicos em geral dois mas até cinco ramos são suficientes para nutrir o esôfago ao passar pelo mediastino Nove intercostais posteriores suprem todos exceto os dois espaços intercostais superiores Artérias frênicas superiores irrigam o diafragma Ramos mediastinais para linfonodos do mediastino posterior ANATOMIA 183 A subclávia Aorta A bronquial A bronquial Artérias mediastinais Artérias esofágicas Esôfago Esôfago Traqueia Artérias intercostais posteriores Artéria intercostal suprema Parte descendente da aorta parte torácica da aorta Figura 176 Ramos do arco e da parte torácica da aorta Ramos da parte abdominal da aorta A parte descendente da aorta apresenta aproximadamente 13 centímetros de comprimento inicia no hiato da aorta ao nível da T12 e acaba aproximadamente ao nível da L4 onde se divide nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda que transportam o sangue para os membros inferiores As artérias ilíacas comuns por sua vez dividemse nas artérias ilíacas externas e internas No seu lado direito situase a veia cava inferior a cisterna do quilo e o início da veia ázigo No seu lado esquerdo o tronco simpático Unidade II 184 Ureter Artéria ilíaca comum Artéria ilíaca externa Artéria ilíaca interna Artérias testiculares Rim Artéria renal Aorta Artéria renal Rim Ureter Ureter Ureter Óstio da bexiga Bexiga urinária Parte abdominal da aorta ramos pares Parte descendente da aorta Figura 177 Parte abdominal da aorta e os seus ramos Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 126 A parte abdominal da aorta dá origem às seguintes artérias ramos pares com trajeto lateral para a nutrição da parede do abdome dos órgãos retroperitoneais pares e das gônadas e os ramos ímpares com trajeto anterior que se estendem em parte através de mesos ou de ligamentos para o baço e para os órgãos digestivos nas cavidades abdominal e pélvica Imediatamente após adentrar na cavidade abdominal a aorta fornece um par de artérias frênicas inferiores para a face inferior do diafragma Outros ramos pares são as artérias suprarrenais superiores que suprem a glândula adrenal e as quatro artérias lombares para a irrigação da parede do abdome da musculatura do dorso e do canal vertebral Os ramos viscerais e pares da parte abdominal da aorta são as artérias suprarrenais médias como um ramo direto para a glândula adrenal a artéria renal em que cada uma se origina na altura dos corpos de L1 e L2 que conduzem sangue para os rins e dá origem a uma artéria suprarrenal inferior para a glândula adrenal as artérias ováricas ou testiculares originadas de ambos os lados prosseguem sobre o músculo psoas maior em direção caudal para o ovário ou para o testículo e desse modo cruzam o ureter Juntamente com a veia de mesmo nome a artéria ovárica segue no interior do ligamento suspensor do ovário A artéria testicular entra no canal inguinal através do anel inguinal profundo e projetase como um dos componentes principais do funículo espermático em direção ao testículo e ao epidídimo ANATOMIA 185 Artéria suprarrenal superior Artéria suprarrenal média Artéria suprarrenal inferior Rim Rim Veia cava Aorta Glândula suprarrenal Glândula suprarrenal Artérias frênicas inferiores Parte abdominal da aorta ramos pares Parte descendente da aorta Figura 178 Parte abdominal da aorta e seus ramos Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 130 Os três grandes troncos viscerais que se originam ventralmente da parte abdominal da aorta são tronco celíaco artéria mesentérica superior e artéria mesentérica inferior Tronco celíaco Artéria renal Artéria suprarrenal superior Artéria suprarrenal média Artéria mesentérica inferior Músculo Artéria sacral mediana Artéria ilíaca comum Artérias lombares Artéria ovárica Artéria suprarrenal inferior Músculo Artérias frênicas inferiores Parte abdominal da aorta ramos pares Parte descendente da aorta Figura 179 Parte abdominal da aorta e os seus ramos Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 20 Unidade II 186 O tronco celíaco único se origina da aorta logo abaixo das artérias frênicas ao nível da T12 Ele é curto e calibroso e se divide imediatamente em três artérias a artéria esplênica que se dirige ao baço e oferece pequenos ramos para o estômago e o pâncreas a artéria gástrica esquerda para o estômago e a parte inferior do esôfago a artéria hepática comum que se dirige ao fígado e à vesícula biliar Também envia ramos para o estômago duodeno e pâncreas A artéria mesentérica superior é outro vaso ímpar logo abaixo do tronco celíaco Ela nutre o intestino delgado com exceção de uma parte para o duodeno o ceco o apêndice vermiforme o colo ascendente e dois terços proximais do colo transverso A artéria mesentérica inferior é o último ramo principal da aorta ímpar que se origina imediatamente antes da bifurcação para formar as artérias ilíacas na altura de L3 A artéria mesentérica inferior nutre o terço distal do colo transverso o colo descendente o colo sigmoide e o reto Ramos dessa artéria se anastomosam com ramos da artéria mesentérica superior Artéria mesentérica superior Parte descendente da aorta parte abdominal da aorta ramos ímpares Artéria mesentérica inferior Tronco celíaco Aorta Figura 180 Parte abdominal da aorta e seus ramos Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 96 ANATOMIA 187 Observação Uma das patologias que afeta a aorta é o aneurisma uma dilatação enfraquecida que se desenvolve na parede arterial sendo mais comum na parte abdominal da aorta Quando alcança determinado diâmetro fica potencialmente perigoso Caso diagnosticado precocemente há chance de ser removido e a artéria reparada cirurgicamente 583 Tronco pulmonar O tronco pulmonar transporta sangue desoxigenado do ventrículo direito do coração dos pulmões Ele deixa a parte superior do ventrículo direito e corre para cima para trás e para a esquerda É um vaso curto largo com aproximadamente 5 centímetros de comprimento e 3 centímetros de diâmetro Acaba na concavidade do arco da aorta dividindose em artérias pulmonares direita e esquerda Artérias pulmonares A artéria pulmonar direita é mais longa e ligeiramente maior que a esquerda Corre para a direita atrás da parte ascendente da aorta e da veia cava superior para adentrar na raiz do pulmão direito A artéria pulmonar esquerda corre para a esquerda à frente da parte descendente da aorta para adentrar na raiz do pulmão esquerdo Ao alcançarem respectivamente o hilo do pulmão direito e esquerdo cada artéria pulmonar se ramifica continuamente para nutrir os segmentos pulmonares correspondentes Como se sabe os ramos das artérias pulmonares direita e esquerda carregam sangue venoso que vai até aos alvéolos pulmonares onde ocorre o fenômeno da hematose liberando CO2 e capturando O2 É portanto uma circulação puramente funcional e em nada interfere na nutrição do parênquima pulmonar Assim como acontece em relação ao coração em que o sangue circulante por suas cavidades não apresenta competência para nutrilo também nos pulmões o sangue que transita pelos alvéolos não supre os tecidos do próprio pulmão As células pulmonares se alimentam por intermédio do sangue que vem da aorta através dos ramos bronquiais 59 Irrigação da cabeça e do pescoço As artérias carótidas comuns de cada um dos lados apresentam diferentes origens A artéria carótida comum direita é um ramo do tronco braquiocefálico enquanto a esquerda se origina diretamente do arco da aorta Por conseguinte a artéria carótida comum direita está localizada inteiramente no interior do pescoço enquanto a artéria carótida comum esquerda tem o seu começo na parte superior do tórax e em seguida entra no pescoço nas proximidades da articulação esternoclavicular Uma vez que estão no pescoço os dois vasos permanecem contidos em seu próprio compartimento a bainha carótica e ascendem aproximadamente até o nível da cartilagem tireóidea mesmo que haja variações onde cada uma se bifurca em artérias carótidas externa e interna Unidade II 188 Artéria carótida externa Artéria carótida comum Artéria vertebral Artéria carótida interna Artéria subclávia Figura 181 Irrigação da cabeça e do pescoço Fonte Gray 1988 p 486 A artéria carótida externa apresenta seis ramos colaterais e dois terminais São eles na ordem de suas origens de inferior a superior artéria tireóidea superior artéria faríngea ascendente artéria lingual artéria facial artéria occipital artéria auricular posterior artéria temporal superficial um dos ramos terminais da artéria carótida externa e artéria maxilar o outro ramo terminal Ramo faríngeo Artéria temporal superficial Artéria faríngea ascendente Artéria carótida interna Artéria faríngea Artéria tireoide inferior Ramo tireocervical Artéria subclávia Artéria carótida comum Artéria carótida externa Artéria lingual Artéria facial Ramo tonsilar Artéria palatina ascendente Artéria maxilar Figura 182 Principais artérias da cabeça e do pescoço Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 93 ANATOMIA 189 510 Irrigação dos membros superiores O eixo arterial que irriga o membro superior conservase desde o seu começo até o cotovelo como um tronco único sendo que suas diversas partes recebem nomes diferentes de acordo com as regiões por onde passam A parte do vaso que se estende desde sua origem à margem externa da primeira costela é denominada artéria subclávia Desse ponto até a margem distal da axila chamase artéria axilar desse ponto até a dobra do cotovelo é chamada de artéria braquial que acaba dividindose em dois ramos artéria radial e artéria ulnar A artéria subclávia passa lateral e profundamente à clavícula A pulsação dessa artéria pode ser sentida pressionando firmemente sobre a pele logo acima da parte medial da clavícula De cada artéria subclávia originase a artéria vertebral que leva sangue para o encéfalo o tronco tireocervical que nutre a glândula tireoide e a laringe a artéria torácica interna que desce pela parede torácica para irrigar a parede torácica o timo e o pericárdio o tronco costocervical que se ramifica para atender os músculos intercostais superiores os músculos posteriores do pescoço e a medula espinal e suas meninges Artéria subclávia Artéria subclávia Artéria axilar Artéria braquial 1 2 3 Figura 183 Sistema arterial do membro superior Fonte Netter 2006 p 414 A artéria axilar estendese do meio da clavícula até a margem inferior do tendão do músculo peitoral maior Ela passa por trás do músculo peitoral menor relacionandose com os ramos do plexo braquial e provê diversos ramos colaterais que se destinam à vascularização arterial do ombro especialmente das vizinhanças da escápula Seus principais ramos são a artéria torácica suprema a artéria torácoacromial a artéria subescapular e a artéria torácica lateral A artéria braquial põese no lado medial do úmero Seus principais ramos são a artéria braquial profunda a artéria circunflexa posterior do úmero e a artéria circunflexa anterior do úmero Unidade II 190 Ramos principais 1 A subescapular 2 A circunflexa da escápula 3 A toracodorsal 4 A toracoacromial 5 A torácica lateral 6 A circunflexa anterior do úmero 7 A circunflexa posterior do úmero Artéria axilar Figura 184 Sistema arterial do membro superior Fonte Netter 2006 p 414 As artérias radial e ulnar nutrem o antebraço e uma parte das mãos e dos dedos A artéria radial é facilmente palpável na face anterior e lateral do punho onde é utilizada para se mensurar a pulsação Os principais ramos da artéria radial são a artéria interóssea anterior e a artéria recorrente radial Já o principal ramo da artéria ulnar é a artéria recorrente ulnar As duas artérias radial e ulnar se juntam na mão por meio de ramos intercomunicantes dos arcos palmares superficial e profundo As artérias metacarpais da mão originamse do arco palmar profundo e as artérias digitais dos dedos se originam do arco palmar superficial Artéria ulnar Artéria radial Artéria braquial Artéria axilar Figura 185 Sistema arterial do membro superior Fonte Netter 2006 p 420 ANATOMIA 191 Principais ramos da artéria braquial 1 A braquial profunda 2 A colateral ulnar superior 3 A colateral ulnar inferior 4 A nutrícia do úmero 5 A colateral radial 6 A radial 7 A ulnar 8 A braquial 9 A circunflexa do úmero anterior 10 A circunflexa do úmero posterior Figura 186 Sistema arterial do membro superior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 104 Principalmente artéria radial Principalmente artéria ulnar Arco palmar superficial Arco palmar profundo Artéria ulnar Artéria radial Figura 187 Sistema arterial do membro superior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 104 Unidade II 192 Prega transversa distal da palma da mão Arco palmar superficial Arco palmar profundo Gancho do hamato Pisiforme Artéria ulnar Artéria radial Prega proximal do punho Prega distal do punho Prega transversa proximal da palma da mão Figura 188 Sistema arterial do membro superior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 121 511 Irrigação da região pélvica A parte abdominal da aorta acaba na parede posterior da pelve quando se bifurca nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda Esses vasos descem aproximadamente 5 centímetros em seus respectivos lados Cada artéria ilíaca comum se divide em frente à articulação sacroilíaca em artéria ilíaca interna e artéria ilíaca externa A artéria ilíaca interna adentra na cavidade pélvica e se divide em ramos que nutrem as vísceras pélvicas como a bexiga urinária o útero a vagina e o reto Além disso ela provê ramos para os músculos das regiões glútea e lombar paredes da pelve genitais externos e região medial da coxa Os principais ramos da artéria ilíaca interna são as artérias íliolombar a artéria sacral lateral a artéria retal média a artéria vesical superior a artéria vesical média a artéria vesical inferior a artéria uterina a artéria vaginal a artéria glútea superior a artéria glútea inferior a artéria obturatória e a artéria pudenda interna Aorta Artéria ilíaca comum Artéria ilíaca interna Artéria ilíaca externa Artéria glútea superior Artéria obturatória Artéria glútea inferior Veia femoral Artéria femoral Forame obturatório e membrana Ligamento Artéria glútea inferior Músculo piriforme Artéria glútea superior Ligamento sacroespinhal e canal obturatório Figura 189 Sistema arterial da região pélvica Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 36 ANATOMIA 193 512 Irrigação dos membros inferiores A artéria que nutre a maior parte do membro inferior é a continuação direta da artéria ilíaca externa Ela corre como um tronco único do ligamento inguinal até a margem distal do poplíteo onde se divide em dois ramos artérias tibiais anterior e posterior A parte proximal do tronco principal designase artéria femoral e a parte distal artéria poplítea A artéria femoral passa através de uma área designada de trígono femoral na parte superior e medial da coxa Nesse ponto está próxima da superfície e sua palpação pode ser sentida Os principais ramos superficiais são a artéria pudenda externa a artéria epigástrica superficial a artéria circunflexa superficial do ílio O principal ramo profundo é a artéria femoral profunda Já os principais ramos da artéria femoral profunda são a artéria circunflexa femoral medial e a artéria circunflexa femoral lateral Artéria glútea superior Artéria glútea inferior Artéria femoral circunflexa medial Artéria femoral circunflexa lateral Artéria profunda da coxa Artéria perfurante Artéria femoral Artéria perfurante Artéria perfurante Figura 190 Sistema arterial do membro inferior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 49 A artéria poplítea passa atrás do joelho na fossa poplítea Seus principais ramos são a artéria superior medial do joelho a artéria superior lateral do joelho a artéria inferior medial do joelho a artéria inferior lateral do joelho a artéria média do joelho e as artérias surais Unidade II 194 Artéria poplítea Artéria tibial posterior Artéria fibular A femoral A poplítea Arco plantar A fibular A tibial posterior A tibial anterior A plantar medial A plantar lateral Figura 191 Sistema arterial do membro inferior Fonte Gray 1988 p 542 As artérias tibiais anterior e posterior se dirigem às faces anterior e posterior da perna respectivamente munindo sangue para os músculos dessas regiões e para o pé No tornozelo a artéria tibial anterior tornase artéria dorsal do pé que nutre o tornozelo e o dorso do pé e em seguida colabora para a formação do arco dorsal do pé Clinicamente a palpação da artéria dorsal do pé pode fornecer informações sobre a circulação em geral porque sua pulsação é tomada na parte mais distal do organismo A artéria tibial posterior se bifurca em artérias plantares lateral e medial que nutrem a planta do pé A artéria plantar lateral se anastomosa com a artéria dorsal do pé para compor o arco plantar semelhante à disposição arterial da mão As artérias digitais originamse do arco plantar para nutrir os dedos do pé Próximo à sua origem a artéria tibial posterior fornece a artéria fibular que nutre os músculos do compartimento lateral da perna Tendão Tendão Tendão Artéria tibial posterior Nervo tibial Túnel do tarso Retináculo Calcâneo Maléolo medial Figura 192 Sistema arterial do membro inferior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 127 ANATOMIA 195 Artéria dorsal do pé Artéria plantar medial Arco plantar Artéria plantar lateral Retináculo Figura 193 Sistema arterial do membro inferior Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 130 513 Vasos linfáticos linfonodos ductos linfáticos e tonsilas O sistema linfático consiste em duas partes uma ampla rede de vasos linfáticos e diversos tecidos e órgãos linfáticos distribuídos pelo organismo Os órgãos linfáticos desempenham papéis essenciais nos mecanismos de defesa do organismo via acessória para o líquido intersticial transporte de substâncias dos espaços intercelulares que não podem ser retiradas pelos capilares sanguíneos como por exemplo as proteínas e barreira à propagação de bactérias vírus e células cancerígenas Ele é composto pelos vasos linfáticos semelhantes às veias portanto vasos convergentes incumbidos de levar a linfa dos tecidos para a corrente sanguínea A linfa é um líquido semelhante ao plasma desprovido de plaquetas possui raras plaquetas e é rico em leucócitos e linfócitos Em alguns órgãos a linfa apresenta características especiais Por exemplo nos vasos linfáticos do intestino delgado a linfa é branca leitosa e chamada de quilo É rica em gordura emulsionada Os capilares linfáticos são compostos de células endoteliais A maioria deles não apresenta válvulas A partir dos capilares saem os vasos linfáticos os quais geralmente acompanham os vasos de sangue Os linfonodos são estruturas anatômicas arredondadas que se agrupam ao longo dos vasos linfáticos À medida que a linfa é transportada de volta para a corrente sanguínea ela é filtrada por meio dos linfonodos Podem estar isolados ou em reunidos formando grupamentos maiores de linfonodos Estão presentes próximos à superfície corporal nas regiões inguinal axilar e cervical locais onde os vasos linfáticos coletores convergem para compor troncos Um papel essencial dos linfonodos é a proteção do organismo A direção da corrente da linfa é mantida com o auxílio das válvulas A linfa recolhida pelos capilares alcança os vasos linfáticos e passa pelos linfonodos é captada por novos coletores que chegam aos ductos linfáticos que por fim lançam a linfa no sangue venoso Nos membros superiores e inferiores ela Unidade II 196 segue em sentido à axila e à região inguinal concomitantemente Os dois grandes ductos linfáticos são ducto torácico e ducto linfático direito Observação É comum que células cancerígenas adentrem nos capilares linfáticos e atinjam o sangue quando então são carregadas para outros tecidos onde se fixam e desenvolvem um novo tumor Esse novo tumor é chamado de metástase As tonsilas são os órgãos linfáticos mais simples elas compõem um anel de tecido linfático em torno da entrada da faringe e são chamadas conforme sua situação As tonsilas palatinas são pareadas e se localizam de cada lado na parte oral da faringe Essas são as maiores e as mais comumente infectadas Uma coleção irregular de folículos linfáticos na base da língua é chamada de tonsilas linguais A tonsila faríngea está na parede posterior da parte nasal da faringe As diminutas tonsilas tubárias circundam as aberturas das tubas auditivas na faringe As tonsilas têm cmo função recolher e retirar patógenos que adentram na faringe pelo alimento ou pelo ar inalado Saiba mais Para saber mais sobre o sistema linfático leia RODRIGUES C F S Anatomia aplicada do sistema linfático In PITTA G B B CASTRO A A BURIHAN E Angiologia e cirurgia vascular guia ilustrado Maceió Uncisal EcmaL Lava 2003 Disponível em httpsbitly35Vbopc Acesso em 16 mar 2019 YAMAMOTO A P C N Sistema linfático revisão de literatura Interbio Dourados v 1 n 2 p 1320 2007 6 SISTEMA RESPIRATÓRIO No corpo humano assim como na maioria dos animais de vida terrestre a aquisição de O2 requer trocas gasosas entre o corpo e o meio ambiente Assim o sistema respiratório possibilita a absorção de O2 pelo organismo e a eliminação de CO2 resultante da oxidação celular As trocas gasosas ocorrem entre o sangue e o ar processo chamado de respiração A respiração acontece em três etapas principais a ventilação pulmonar ou respiração que é o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões a respiração externa que é a troca de gases entre os espaços aéreos ou alvéolos pulmonares e o sangue nos vasos capilares pulmonares e a respiração interna que é a troca de gases entre o sangue nos vasos capilares sistêmicos e as células dos tecidos O sangue provê O2 e recebe CO2 ANATOMIA 197 Além das trocas gasosas os papéis do sistema respiratório são produzir o som ou a vocalização quando o ar expirado passa por meio das pregas vocais auxiliar na compressão abdominal durante a micção defecação e parto tornar possíveis os movimentos aéreos protetores e os reflexos por exemplo tosse e espirro para manter limpa a passagem do ar auxiliar na regulação do pH sanguíneo e livrar o organismo de uma parte da água e do calor no ar expirado Para que seja realizável a respiração é imprescindível à participação de uma série de órgãos tubulares e alveolares localizados cabeça pescoço e cavidade torácica Esses órgãos são nariz cavidade nasal faringe laringe traqueia brônquios e pulmões Os órgãos respiratórios podem ser subdivididos em órgãos do trato superior ou vias aéreas superiores e pulmões conforme ilustra a figura a seguir Ademais podemos considerar como órgãos acessórios da respiração as pleuras a caixa torácica e os músculos respiratórios Toda a via aérea é recoberta internamente por uma mucosa Faringe Laringe Traqueia Nariz Brônquio principal direito Pulmões Figura 194 Vista anterior mostrando os órgãos da respiração Fonte Tortora e Derrickson 2016 p 848 Lembrete As vias aéreas superiores incluem o nariz a cavidade nasal a faringe a laringe a traqueia e os brônquios principais 61 Nariz O nariz é a saliência mediana da face composto por arcabouço ósseo e cartilagíneo revestido de pele e com o formato de uma pirâmide triangular A extremidade superior corresponde ao vértice da pirâmide chamado de raiz e a extremidade inferior chamada de base Entre a raiz e a base encontrase Unidade II 198 de dorso Na base deparamse duas aberturas em fenda as narinas separadas por um septo nasal Elas comunicam o meio externo com a cavidade nasal A partir da raiz uma ponte óssea se estende para baixo ao longo do dorso para terminar na parte móvel chamada de ápice A parte lateral é composta pela asa do nariz A pele do nariz prossegue o contorno das narinas e continua na cavidade nasal por uma curta distância para compor a junção com a mucosa que reveste a cavidade nasal Uma rede de pelos curtos e espessos as vibrissas sai da pele que é rica em glândulas sebáceas cuja finalidade é conter as partículas pendentes no ar inspirado O nariz tem como função limpar umidificar e aquecer o ar receber secreções dos seios paranasais e do ducto lacrimonasal e expulsar secreções Há diversos tipos de perfil nasais relacionados às variações anatômicas características nos grandes grupos raciais Os brancos geralmente têm nariz afilado são leptorrinos os negros apresentamno achatado são camerrinos os amarelos são mesorrinos Além dos ossos nasais e as partes das duas maxilas fazem parte do esqueleto do nariz várias cartilagens nasais como cartilagem do septo nasal cartilagens alares maiores e menores vomeronasal e acessórias conforme ilustra a figura a seguir A cartilagem do septo divide a cavidade nasal em duas metades direita e esquerda A cartilagem lateral do nariz compõe uma parte do dorso do nariz Um desvio do septo nasal pode intervir com a livre passagem do ar por meio da cavidade nasal Isso poderia ser gerado por uma lesão congênita entretanto na maioria das vezes o desvio acontece durante a adolescência e a vida adulta por traumatismo por exemplo durante uma luta de soco Algumas vezes o desvio é tão acentuado que o septo nasal está em contato com a parede lateral da cavidade nasal e repetitivamente acarreta bloqueio respiratório ou acentua o ronco porém essa situação pode ser cirurgicamente retificada Estrutura óssea Frontal Frontal Maxila Cartilagens nasais acessórias Cartilagem do septo nasal Cartilagens alares Tecido conjuntivo fibroso denso e tecido adiposo Estruturas cartilagíneas Figura 195 Vista anterior do nariz mostrando as estruturas ósseas e cartilagíneas Fonte Tortora e Derrickson 2016 p 849 ANATOMIA 199 611 Cavidade nasal A câmara interior do nariz é a cavidade nasal Cada metade da cavidade apresenta duas aberturas anterior e posterior sendo elas as narinas e os cóanos concomitantemente A cavidade nasal é dividida em duas partes o vestíbulo e a cavidade própria do nariz limitada pelo limiar do nariz Seus principais limites são o assoalho o teto e as paredes medial e lateral Região respiratória Região olfatória Vestíbulo do nariz Figura 196 Divisão funcional da cavidade nasal Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1391 O assoalho é mais largo do que o teto e é composto pelo processo palatino da maxila os três quartos anteriores e pela lâmina horizontal do osso palatino o um quarto posterior O teto é curvo e estreito exceto em sua extremidade posterior A parede medial é formada pelo septo nasal mediano Habitualmente o septo nasal é desviado para um dos lados limitando o tamanho da cavidade nasal daquele lado Os principais ossos do septo nasal são osso nasal etmoide vômer esfenoide palatino e maxila Unidade II 200 Figura 197 Parede medial da cavidade nasal Fonte Netter 2006 lâmina 35 Os principais ossos da parede lateral da cavidade nasal são maxila osso nasal etmoide concha nasal inferior palatino e esfenoide Figura 198 Lateral da cavidade nasal Fonte Netter 2006 lâmina 34 A parede lateral possui três relevos chamados de conchas nasais superior média e inferior Raramente há um quarto relevo ósseo que é a concha nasal suprema localizada superiormente O espaço compreendido entre as conchas nasais e a parede lateral da cavidade nasal recebe o nome de meatos nasais conforme ilustram as figuras a seguir ANATOMIA 201 Concha nasal inferior Concha nasal superior Concha nasal média Figura 199 Vista medial de um corte sagital da cabeça O septo nasal foi removido para observação das conchas nasais Fonte Caria 2014 p 132 1 Vibrissas 2 Concha nasal inferior 3 Concha nasal média 4 Concha nasal superior 5 Meato nasal inferior 6 Meato nasal médio 7 Meato nasal superior 8 Óstio faríngeo da tuba auditiva 9 Seio frontal 10 Seio esfenoidal 11 Tonsila faríngea Figura 200 Imagem com ênfase na cavidade nasal Fonte Caria 2014 p 132 Nos meatos nasais deparamse orifícios de comunicação com os seios paranasais e as células etmoidais que são cavidades cheias de ar anexas à cavidade nasal e situadas nos ossos pneumáticos do esqueleto cefálico No recesso esfenoetmoidal região estreitada localizada acima e posteriormente à concha nasal superior abrese o seio esfenoidal No meato nasal superior abremse as células etmoidais posteriores No meato nasal médio abremse os seios frontal e maxilar e as células etmoidais anteriores No meato nasal inferior se abre o ducto nasolacrimal e a comunicação das cavidades orbital e nasal O ducto nasolacrimal drena os fluidos ou seja as lágrimas da superfície dos olhos que também drenam nas cavidades nasais Unidade II 202 Meato nasal superior células etmoidais posteriores Meato nasal médio células etmoidais anteriores e o seio frontal Recesso esfenoetmoidal seio maxilar Meato nasal médio seio maxilar Meato nasal inferior ducto nasolacrimal Figura 201 Orifícios de comunicação Fonte Netter 2006 lâmina 33 Observação No caso de fratura do etmoide o líquido cerebrospinal pode adentrar na cavidade nasal e sair pelas narinas Essa situação conhecida como rinorreia do líquido cerebrospinal ou liquorreia pode levar à meningite com possíveis consequências letais 612 Seios paranasais Os seios paranasais são espaços ocos preenchidos por ar sendo a construção leve do crânio Esses seios são chamados conforme os ossos que se deparam De tal modo existem os seios frontais maxilares esfenoidais e as células etmoidais Seio frontal Células etmoidais Seio esfenoidal Seio maxilar Figura 202 Os seios paranasais Fonte Netter 2006 lâmina 45 ANATOMIA 203 Admitese que os principais papéis dos seios paranasais sejam ajudar a aquecer o ar e umedecer o ar inspirado Eles também são responsáveis pela ressonância do som porém vale mencionar que seja mais por conta que eles exerçam um papel na redução do peso do crânio A capacidade deles agirem como caixas de ressonância durante a fala é duvidosa porque também estão presentes em outros animais que raramente vocalizam Além do mais nos seres humanos os seios paranasais obstruídos ou cheios de líquido não atrapalham de forma significativa a vocalização O conhecimento da posição dos seios paranasais é relevante para o diagnóstico de uma doença uma vez que as inflamações neles podem gerar dores acima do lugar atingido por exemplo a cefaleia frontal no caso de uma inflamação no seio frontal Seio frontais O seio frontal em número de dois situase profundamente à glabela do osso frontal Suas medidas habituais são 3 centímetros de altura 25 centímetros de largura 25 centímetros de profundidade Ausentes no nascimento os seios frontais geralmente estão bem desenvolvidos entre os 7 e 8 anos de idade porém só atingem seu tamanho completo após a puberdade Seios maxilares Os seios maxilares são os maiores seios paranasais e estão localizados na maxila Seus tamanhos se alteram entre os diferentes crânios de um lado para outro no mesmo indivíduo As medidas de um seio maxilar médio são as seguintes 375 centímetros de altura em frente ao primeiro dente molar 25 centímetros de largura 3 centímetros de profundidade anteroposterior As raízes do primeiro prémolar e do segundo prémolar e algumas vezes a raiz do canino se projeta para cima em direção ao seio maxilar As raízes dos dentes estão envoltas em uma lâmina fina de osso compacto ocasionalmente ausente e em contato com a túnica mucosa do seio maxilar O seio maxilar surge como um sulco raso na face medial do osso por volta do quarto mês da vida fetal porém só alcança seu total desenvolvimento após a segunda dentição Observação A extração de um dente pode resultar em uma fístula ou um dente infectado pode originar uma sinusite Seios esfenoidais Os seios esfenoidais em número de dois estão incluídos dentro do corpo do esfenoide alterando em forma e tamanho Suas medidas habituais são 22 centímetros de altura 2 centímetros de largura 22 centímetros de profundidade Na ocasião do nascimento os seios esfenoidais deparamse como pequenas cavidades porém seu maior desenvolvimento acontece após a puberdade Unidade II 204 Células etmoidais As células etmoidais fazem parte de numerosas pequenas cavidades de paredes finas que compõe o labirinto etmoidal e são completadas pelo frontal maxila lacrimal esfenoide e palatino Observação Podese avaliar a cavidade nasal no indivíduo vivo por meio de um rinoscópio que é colocado na narina Por meio de um espelho colocado na boca podese avaliar os cóanos Já os seios paranasais podem ser avaliados por meio de radiografias e tomografias A inflamação da mucosa nasal chamase rinite que fica edemaciada e inflamada durante as infecções respiratórias graves e as reações alérgicas A rinite pode se espalhar para os seios paranasais e provocar sinusites Já a sinusite é a inflamação da mucosa dos seios paranasais que leva à obstrução dos óstios dos seios Esse processo acarreta um acúmulo de muco nos seios paranasais resultando em elevação de pressão nas cavidades dos seios paranasais Essa elevação de pressão ocasiona a dor de cabeça sinusal de intensidade variável e se não tratada a infecção pode se difundir para a orelha média e interna bem como para outras regiões 62 Faringe A faringe possui aproximadamente 15 centímetros nos homens e 13 centímetros nas mulheres com largura máxima de 35 centímetros até reduzir junto ao esôfago e diâmetro de 15 centímetro Estendese desde a base do crânio até a margem inferior da cartilagem cricóidea e adiante é a margem inferior de C6 por detrás Sua parede é composta de músculo esquelético e é revestida com uma túnica mucosa A faringe funciona como uma passagem para o ar e o alimento portanto pertence aos sistemas digestório e respiratório Ela fornece uma câmara de ressonância para os sons da fala e alojam as tonsilas que participam das respostas imunes aos invasores estranhos As infecções desse órgão se manifestam em transtornos durante a deglutição respiração e fala 621 Dimensões Como visto anteriormente quando a faringe está em repouso seu comprimento médio é de 15 centímetros Quando ela se contrai sua extremidade inferior se eleva e seu comprimento diminui cerca de 3 centímetros Sua maior largura situase imediatamente abaixo da base do crânio onde se projeta lateralmente atrás do óstio faríngeo da tuba auditiva formando o recesso faríngeo seu ponto mais estreito está em sua terminação com o esôfago ANATOMIA 205 622 Cavidades da faringe Sete cavidades se comunicam com a faringe a saber as duas cavidades timpânicas e nasais a boca a laringe e o esôfago A cavidade da faringe pode ser subdividida em três partes nasal oral e laríngea A parte nasal da faringe ou nasofaringe está posterior ao nariz e superior ao palato mole a parte oral da faringe ou orofaringe está posterior à boca a parte laríngea da faringe ou laringofaringe está posterior à laringe Cavidade nasal Faringe Cavidade oral Laringe Traqueia Esôfago Ádito da laringe Parte laríngea Parte oral Parte nasal Figura 203 Comunicações da faringe Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1393 623 Parte nasal da faringe A parte nasal da faringe tem função respiratória e situase posteriormente ao palato mole sendo a extensão posterior das cavidades nasais O nariz abrese para a parte nasal da faringe por meio de dois cóanos O palato mole e a úvula palatina formam o assoalho da parte nasal da faringe Nas suas paredes laterais a parte nasal da faringe recebe as tubas auditivas que a conectam com a cavidade da orelha média Quando aberta ela equilibra a pressão no interior da orelha média com a que está na faringe e no meio ambiente Unidade II 206 Observação A tuba auditiva é uma via potencial de disseminação de infecções da faringe para a orelha média A otite média ou infecção da orelha média é mais prevalente em crianças muito jovens porque a tuba auditiva não se abre facilmente como a de um adulto Saiba mais Para saber mais sobre a relação do aleitamento materno e a ocorrência de otite média em bebês consulte FOLTRAN L N FUJINAGA C I Otite média posicional e sua relação com o aleitamento revisão integrativa de literatura In XIX SEMANA DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA UNICENTRO 19 2014 Guarapuava Anais Guarapuava Unicentro 2014 p 14 Disponível em httpsbitly3h2SQsw Acesso em 17 mar 2019 Em sua parede lateral uma prega vertical da mucosa a prega salpingofaríngea estendese para baixo a partir da tonsila tubária e contém o músculo salpingofaríngeo Uma segunda prega menor a prega salpingopalatina estendese da parte superior da tonsila tubária ao palato Atrás do óstio faríngeo da tuba auditiva situase um profundo recesso o recesso faríngeo Na parte posterior encontrase uma saliência produzida por tecido linfático e conhecida como tonsila faríngea De modo geral a tonsila faríngea é mais volumosa na infância regredindo e se atrofiando na idade adulta Quando essas tonsilas se tornam aumentadas como respostas a uma infecção são chamadas de adenoides Esse aumento pode ser crônico e interferir na respiração pelo nariz sendo necessário respirar pela boca 624 Parte oral da faringe A parte oral da faringe tem função digestiva e estendese do palato mole ao nível do osso hioide Anteriormente abrese na boca por meio do istmo das fauces Em sua parte lateral entre os dois arcos se encontram as tonsilas palatinas chamadas de amígdalas As tonsilas palatinas são duas massas de tecido linfoide localizado em ambos os lados da parte oral da faringe entre os arcos palatoglosso anterior e palatofaríngeo posterior O espaço entre os arcos que lhe serve de leito é a fossa tonsilar As tonsilas palatinas estão frequentemente inflamadas e não raro são removidas cirurgicamente A remoção cirúrgica das tonsilas palatinas chamase tonsilectomia enquanto a remoção das tonsilas faríngeas é designada de adenoidectomia ANATOMIA 207 Saiba mais A amigdalectomia ou tonsilectomia é a cirurgia de maior frequência na prática otorrinolaringológica pediátrica quando a maioria das crianças tem a sua primeira intervenção cirúrgica Para saber mais sobre o assunto RIBEIRO F A CARVALHO R Ocorrência de dor no período pósoperatório imediato de crianças submetidas à amigdalectomia Revista Dor São Paulo v 11 n 1 p 5054 2010 Disponível em httpsbitly3zYhHWO Acesso em 17 mar 2019 625 Parte laríngea da faringe Parte inferior da faringe serve como passagem de ar e de alimento Situase posterior à laringe e estendese inferiormente ao nível do osso hioide à laringe A parte laríngea da faringe comunicase com a laringe por meio do ádito da laringe na sua parede anterior No sistema digestório tornase contínua com o esôfago Esse é um local frequente de choques de objetos pontudos por exemplo com ossos de aves ou de espinhas de peixes A presença de material estranho nessa região gera um quadro de asfixia e o indivíduo fica inapto a retirar o objeto Cóanos Parte nasal da faringe Parte oral da faringe Parte laríngea da faringe Laringe Vestíbulo do nariz Limiar do nariz Concha nasal inferior Concha nasal média Concha nasal superior Figura 204 Divisão anatômica da faringe Fonte Colicigno 2009 p 214 Unidade II 208 626 Músculos da faringe Os músculos da faringe estão divididos em dois grupos os músculos constritores e os músculos elevadores Eles se relacionam com a fala a deglutição e com as funções da orelha média São eles músculo constritor inferior músculo constritor médio músculo constritor superior músculo estilofaríngeo músculo salpingofaríngeo e músculo palatofaríngeo Os principais são os constritores e elevadores 1 Músculo constritor superior da faringe 2 Músculo constritor médio da faringe 3 Músculo constritor inferior da faringe 4 Rafe da faringe 5 Músculo estilofaríngeo 6 Glândula tireoide 7 Esôfago Figura 205 Vista posterior dos músculos da faringe Fonte Caria 2014 p 134 63 Laringe A laringe ou órgão da voz é a parte das vias aéreas superiores que comunica a faringe com a traqueia Tratase de uma estrutura semirrígida com esqueleto cartilagíneo no qual as cartilagens se articulam em junturas sinoviais Ela produz uma considerável saliência na linha mediana do pescoço chamada de pomo de Adão Tem aproximadamente 5 centímetros e sua extensão vertical corresponde à C4 e C6 porém está situado em um lugar um pouco mais alto na mulher assim como ocorre na infância Durante a puberdade no homem a laringe cresce rapidamente em tamanho e as pregas vocais tornamse 1 centímetro mais longas fazendo com que o limite inferior da voz caia de uma oitava Nas mulheres essas alterações inclusive no tom da voz são menos acentuadas De cada lado da laringe estão os grandes vasos do pescoço ANATOMIA 209 Laringe Ádito da laringe Epiglote Hioide Faringe Tireóidea Cricóidea Traqueia Figura 206 A laringe Fonte Drake Vogl e Mitchell 2010 p 1397 Observação A laringite é uma inflamação da mucosa da laringe e pregas vocais que causa rouquidão da voz de um indivíduo ou a capacidade para falar além de um sussurro Dentre os principais fatores causadores da laringite estão utilização da voz em exagero inalação de substâncias químicas irritantes e infecções bacterianas ou virais 631 Papéis da laringe A laringe tem dois papéis principais impedir que o alimento ou líquidos entre na traqueia e nos pulmões durante a deglutição e permitir a passagem do ar durante a respiração e a produção de sons A fonação é a produção fisiológica da voz cujo mecanismo é o seguinte o ar expulso dos pulmões ao atravessar a glote estreitada entra em vibração as vibrações do ar originam um som que será modelado tomando as características da voz humana na faringe boca e cavidade nasal o estreitamento da glote é devido à ação dos músculos das cordas vocais que se contraem quando esses músculos não estão contraídos o ar expirado passa livremente pela glote não produzindo som Unidade II 210 Devido à influência dos hormônios sexuais masculinos as pregas vocais usualmente são mais espessas e mais longas nos homens do que nas mulheres Por isso elas vibram mais lentamente dando aos homens um tom mais baixo do que nas mulheres Observação Processos infecciosos ou agentes irritantes no ar por exemplo a fumaça do cigarro podem causar inflamação na mucosa da laringe atingindo as pregas vocais Elas reduzem a capacidade de vibrar normalmente e o indivíduo pode ter rouquidão ou até mesmo afonia completa Em fumantes crônicos a rouquidão pode ficar inalterável 632 Esqueleto da laringe A laringe é formada por nove cartilagens três ímpares e três pares tireóidea epiglote cricóidea aritenóideas corniculadas e cuneiformes Essas cartilagens são mantidas juntas e unidas ao osso hioide acima e à traqueia abaixo por ligamentos e músculos Cartilagem tireóidea Entre os povos egeus nos primórdios da civilização grega o thyreós era uma grande pedra achatada colocada contra uma porta para mantêla fechada Posteriormente a palavra foi aplicada a um escudo pelos habitantes da ilha de Minos feito de lâminas de madeira prensadas amarradas com cipós e completado nas bordas com placas de metal uma forma muito semelhante a uma porta que em grego arcaico designavase thyra Esse escudo ao contrário da maioria dos escudos gregos cobria o corpo até os pés e tinha duas chanfraduras ou entalhes superior ou inferiormente para encaixar o queixo e o joelho respectivamente A cartilagem tireóidea recebeu esse nome por sua posição em relação à laringe pois parece um escudo protetor Cartilagem tireóidea Figura 207 Cartilagem tireóidea Fonte Paulsen e Waschke 2010 p 195 ANATOMIA 211 A cartilagem tireóidea é a maior cartilagem da laringe ímpar composta por duas placas quadriláteras as lâminas direita e esquerda que se juntam para compor a proeminência laríngea o pomo de Adão do pescoço O ângulo composto por essa união é mais agudo nos homens do que nas mulheres correspondendo a um marcador de dimorfismo sexual Cartilagem epiglote A cartilagem epiglote é ímpar com a forma de uma folha está localizada posterior à raiz da língua e ao hioide e anterior ao ádito da laringe Ela é revestida por uma mucosa contínua com a da raiz da língua e das partes laterais da faringe A mucosa constituise de três pregas entre a língua e a cartilagem epiglote a prega glossoepiglótica mediana e as duas pregas glossoepiglóticas laterais As depressões localizadas entre as pregas de cada lado do plano mediano são chamadas como valéculas da epiglote Cartilagem epiglote Figura 208 Cartilagem epiglote Fonte Paulsen e Waschke 2010 p 198 A laringe inteira se eleva durante a deglutição para fechar a glote contra a cartilagem epiglote Esse movimento pode ser visto se colocar os dedos sobre a laringe e engolindo em seguida Caso a glote não permaneça fechada como deveria acontecer durante o ato de engolir o alimento pode adentrar na glote Observação Quando a cartilagem epiglote é retirada durante uma cirurgia tumoral o paciente deve aprender com muito esforço a engolir perfeitamente sem a cartilagem epiglote pois há perigo de aspiração Cartilagem cricóidea A cartilagem cricóidea é ímpar composta por um anel completo de cartilagem hialina porém menor mais grossa e robusta do que a cartilagem tireóidea Unidade II 212 Cartilagem cricóidea Figura 209 Cartilagem cricóidea Fonte Netter 2006 lâmina 73 Entre as cartilagens tireóidea e cricóidea há o ligamento cricotireóideo ponto de referência para realizar um procedimento de ventilação de emergência uma cricotireoidostomia Ligamento cricotireóideo Cricotireoidostomia Figura 210 Ligamento cricotireóideo e cricotireoidostomia Adaptada de Netter 2006 ANATOMIA 213 Observação O termo krykos é claramente uma variação do grego kyrkos círculo e deu nome à cartilagem laríngea pela sua forma em anel sinete Esse tipo de anel muito comum nas classes nobres da Antiguidade e da Idade Média tinha uma mesa larga havia existia um símbolo ou inscrição que identificava seu portador e servia para assinar documentos colocando o anel sobre o lacre derretido já que a maioria desses indivíduos era inculto Cartilagens pares da laringe As cartilagens aritenóideas pares em forma de pirâmide são localizadas no dorso da laringe e formadas por cartilagem hialina As cartilagens corniculadas e cuneiformes são pequenas peças de cartilagem elástica A primeira se articula com as cartilagens aritenóideas enquanto a última está fixada anteriormente às cartilagens corniculadas Ligamento tireohióideo mediano Cartilagem aritenóidea Ligamento cricotireóideo mediano Cápsula articular cricoaritenóidea Ligamento corniculofaríngeo Cartilagem cricóidea Cartilagem corniculada Cartilagem epiglótica Ligamento tireohióideo lateral Cartilagem tireóidea Glândula tireoide Língua Figura 211 Cartilagens da laringe Adaptada de Colicigno 2009 Unidade II 214 Compartimentos da laringe No interior da laringe podem ser distinguidos três andares o vestíbulo da laringe o ventrículo da laringe e a cavidade infraglótica O vestíbulo da laringe se estende do ádito da laringe a abertura superior da laringe até a rima da glote que corresponde ao espaço localizado entre as duas pregas vocais e as cartilagens aritenóideas O fechamento do ádito da laringe protege as vias aéreas superiores contra a penetração de alimentos e corpos estranhos Cavidade da laringe Ventrículo da laringe Cavidade infraglótica Figura 212 Compartimentos da laringe Fonte Paulsen e Waschke 2010 p 212 O ventrículo da laringe é uma depressão em forma de cunha localizado entre as pregas vestibulares e vocais de cada lado A fenda entre as duas pregas vocais direita e esquerda é a rima da glote As pregas vestibulares são também chamadas de falsas cordas vocais e tem papel protetor e de produção de som durante o canto e fala ANATOMIA 215 Rima da glote Prega vestibular Prega vocal Cartilagem epiglote Prega ariepiglótica Figura 213 Cartilagens laríngeas Na imagem estão as estruturas observadas durante a inspeção das cordas vocais com um espelho laríngeo Fonte Gould 2012 p 200 A cavidade infraglótica é um espaço localizado entre a rima da glote e o começo da traqueia Na linguagem clínica ela é chamada de subglote ou espaço subglótico Observação Um edema de glote pode aparecer após reações alérgicas e outras fatores provocando um estreitamento das vias aéreas superiores e consequente falta de ar Músculos da laringe Existem dois grupos de músculos da laringe os extrínsecos e os intrínsecos Os músculos extrínsecos são aqueles que se estendem da laringe aos órgãos vizinhos Eles abrangem os seguintes músculos o tireohióideo estilohióideo milohióideo digástrico estilofaríngeo e palatofaríngeo que são levantadores da laringe o omohióideo esternohióideo e esternotireóideo que são abaixadores da laringe Já os músculos intrínsecos da laringe são o cricotireóideo cricoaritenóideo lateral cricoaritenóideo posterior tireoaritenóideo vocal aritenóideo transverso e aritenóideo oblíquo Podese dizer que os papéis dos músculos intrínsecos da laringe são os seguintes tensionar ou relaxar o ligamento vocal aumentando ou reduzindo a distância que separa as cartilagens aritenóideas e tireóidea aduzir ou abduzir os ligamentos vocais o que afasta ou aproxima do plano mediano os ligamentos vocais logo aumenta ou reduz a rima da glote e ocluir o ádito da larioge ou seja fechar a entrada da laringe Unidade II 216 Corno maior do osso hioide Músculo tireohióideo Parte oblíqua do músculo cricotireóideo Músculo cricoaritenóideo posterior Traqueia Cápsula articular Parte reta do músculo cricotireóideo Músculo ariepiglótico Cartilagem corniculada Ligamento corniculofaríngeo Lâmina da cartilagem cricóidea Esôfago Músculo traqueal Músculo cricoaritenóideo posterior Músculo aritenóideo oblíquo Músculo aritenóideo transverso Cartilagem epiglótica Figura 214 Músculos da laringe Adaptada de Colicigno 2009 64 Traqueia Abaixo da laringe as vias aéreas superiores prosseguem com a traqueia e os brônquios principais A traqueia é formada por um tubo de aproximadamente 25 centímetros de diâmetro e 11 centímetros de comprimento e é sempre maior na mulher do que no homem Na criança a traqueia é menor mais profundamente localizada e mais móvel do que no adulto Ela é a continuação da laringe penetra no tórax no mediastino e acaba bifurcandose nos dois brônquios principais estendendose até ao nível de T6 ANATOMIA 217 Se localiza medianamente por diante do esôfago e tão somente na sua terminação desviase para a direita Durante a inspiração profunda a traqueia pode se alongar por aproximadamente 5 centímetros Observação Diversas circunstâncias podem bloquear o fluxo de ar pela obstrução da traqueia por exemplo um objeto grande pode ser aspirado ou um tumor canceroso pode protrairse para dentro da via respiratória Dois métodos são usados para restabelecer o fluxo de ar em caso de obstrução traqueal a traqueostomia e a intubação conforme ilustra a figura a seguir Em conformidade com as suas relações topográficas a traqueia é dividida em duas partes cervical e torácica Na superfície interna do local de bifurcação encontrase comumente uma projeção de mucosa reforçada por cartilagem para o interior da luz a carina da traqueia Istmo da glândula tireóide Veias tireóideas inferiores Incisão cutânea para traqueostomia Veia tireóidea ima Músculo cricotireóideo Gândula tireóide Proeminência laríngea Membrana tireohióidea Hioide Cartilagem tireóidea Cartilagem cricóidea Cartilagens traqueais Ligamentos anulares Ligamento cricotraqueal Ligamento cricotireóideo Abertura da traqueia na traqueostomia seletiva 2º a 4º anéis Incisão horizontal para a cricotireoidostomia Figura 215 Cricotireoidostomia e traqueostomia Fonte Reher 2020 p 228 Pelo fato de apresentar ar a traqueia comumente é perceptível em radiografias como uma mancha escura A carina da traqueia é um detalhe anatômico relevante de referência quando se realiza a chamada broncoscopia Unidade II 218 Brônquios lobares Brônquio principal esquerdo Cartilagem traqueal Ligamento anular Brônquio principal direito Figura 216 Vista anterior da laringe traqueia e brônquios Fonte Alves e Cândido 2016 p 199 O caminho do ar da traqueia está rodeado por uma sequência de 16 a 20 anéis de cartilagem hialina em forma de C que apresentam por finalidade impedir que as paredes desse tubo se colapsem da mesma maneira que os anéis completos no tubo de um aspirador de pó Os anéis sobrepostos estão unidos entre si pelos ligamentos anulares Lembrete Diferentemente da faringe e do esôfago as cartilagens da traqueia possibilitam que ela se mantenha sempre aberta ou desobstruída para a passagem do ar e nunca colabada A mucosa que é a superfície que reveste a luz da traqueia consiste em tecido epitelial pseudoestratificado colunar ciliado e proporciona a mesma proteção contra pó e outras partículas como a membrana que reveste a cavidade nasal parte nasal da faringe e a laringe A abertura posterior nos anéis traqueais é transposta pelo músculo liso o músculo traqueal involuntário que une as suas extremidades Portanto a parede posterior da traqueia é plana A parte incompleta desses anéis está em contato com o esôfago Isso possibilita que durante a passagem do bolo alimentar o esôfago se expanda às custas dessa parede posterior distensível da traqueia ANATOMIA 219 Parede membranácea Figura 217 Vista posterior da laringe e traqueia Fonte Alves e Cândido 2016 p 200 Observação As células de Goblet produzem muco que prendem partículas transportadas pelo ar e microorganismos e os cílios empurram o muco para cima de maneira que ele é engolido ou expelido A irritação constante por fumaça de cigarro ou outros poluentes destroem os cílios e o muco com as partículas presas não é retirada Vários microorganismos desenvolvem nesse muco amontoado o que gera infecções respiratórias além disso a irritação e inflamação da mucosa estimulam o reflexo da tosse Unidade II 220 A figura a seguir resume algumas estruturas anatômicas das vias aéreas superiores 1 Vestíbulo do nariz 2 Cóanos 3 Faringe 4 Seio frontal 5 Seio esfenoidal 6 Tonsila palatina 7 Óstio faríngeo da tuba auditiva 8 Laringe 9 Ádito da laringe 10 Cartilagem epiglote 11 Pregas vocais 12 Pregas vestibulares 13 Traqueia 14 Tonsila faríngea 15 Cartilagem tireoide Figura 218 Vias áreas superiores Fonte Marieb 2009 p 133 65 Brônquios No mediastino ao nível da T6 a traqueia bifurcase nos brônquios principais direito e esquerdo Neles os anéis cartilagíneos da traqueia são substituídos por placas irregulares de cartilagem Os brônquios principais direito e esquerdo dão origem aos brônquios lobares que ventilam os lobos dos pulmões Esses por sua vez dividemse em brônquios segmentares que se encontram com os segmentos broncopulmonares Os brônquios segmentares sofrem ainda sucessivas divisões antes de acabarem nos alvéolos pulmonares Observase dessa forma que cada brônquio principal dá origem no pulmão a uma sequência de ramificações chamadas em conjunto como árvore brônquica Os brônquios principais direito e esquerdo diferem um do outro por sua direção comprimento e calibre O brônquio principal direito é sempre mais largo 14 milímetros que o esquerdo 12 milímetros O brônquio direito é fortemente verticalizado enquanto o esquerdo é menor e o comprimento do esquerdo é quase o dobro 4 a 5 centímetros do direito 1 a 25 centímetros O brônquio principal esquerdo passa sob o arco aórtico e anteriormente à parte descendente da aorta para atingir o hilo pulmonar esquerdo Ele cruza à frente do esôfago e nesse ponto pode impedir a deglutição de um objeto maior Essas disposições tornamse relevantes nos casos de penetração de corpos estranhos na traqueia os quais comumente encontram mais facilidade para alcançar o pulmão direito ANATOMIA 221 Na medida em que se ramificam os brônquios vão perdendo a cartilagem de sua estrutura e ganhando mais musculatura lisa Suas paredes podem então se contrair e reduzir a luz dos brônquios prejudicando a respiração como acontece na asma 2 Ligamentos anulares 21 Brônquio segmentar apicoposterior 20 Brônquio segmentar apicoposterior 3 Bifurcação da traqueia 26 Brônquio segmentar basilar posterior 19 Brônquio segmentar basilar medial 7 Brônquio lobar médio 5 BPE 4 BPD 1 Cartilagens traqueais 11 Brônquio segmentar apical 12 Brônquio segmentar posterior 13 Brônquio segmentar anterior 6 Brônquio lobar superior 14 Brônquio segmentar lateral 15 Brônquio segmentar medial 8 Brônquio lobar inferior 16 Brônquio segmentar basilar anterior 17 Brônquio segmentar basilar lateral 18 Brônquio segmentar basilar posterior 27 Brônquio segmentar basilar anterior 25 Brônquio segmentar basilar lateral 10 Brônquio lobar inferior 9 Brônquio lobar superior 24 Brônquio segmentar lingular inferior 23 Brônquio segmentar lingular superior 22 Brônquio segmentar anterior Figura 219 Traqueia e brônquios Fonte Colicigno 2009 p 142 66 Pulmões Consiste em um órgão da respiração local onde o sangue venoso se transforma em sangue arterial A superfície externa dos pulmões é lisa e brilhante e sua coloração roxa escuro antes do nascimento rosado no neonato e depois azulado no adulto À medida que o indivíduo avança a idade se formam na superfície dos pulmões alguns depósitos de pigmentos dispostos em forma de pontos manchas ou linhas Estes pigmentos provêm de uma matéria negra encontradas nas partículas de poeira atmosférica e arrastados pela respiração Nos indivíduos expostos por longos períodos a esse tipo de ar essa matéria negra pode acumularse em quantidades tão consideráveis que invadem as paredes dos alvéolos pulmonares Sua ampla e permanente comunicação com o exterior carrega normalmente numerosos microorganismos pelo ar inspirado que em certos momentos podem causar patologias Os pulmões têm a forma de um cone medem aproximadamente 25 centímetros de altura por 16 centímetros de diâmetro Situados na cavidade torácica são mais leves que a água de consistência mole e elástica como uma esponja Possuem um ápice superior uma base inferior e duas faces costal em relação com as costelas e medial voltada para o mediastino A base descansa sobre o diafragma Unidade II 222 músculo que separa internamente o tórax do abdome e por essa razão é chamada também de face diafragmática Na sua face medial cada um dos pulmões possui uma fenda em forma de raquete o hilo do pulmão pelo qual entram ou saem brônquios vasos e nervos pulmonares Artéria pulmonar Brônquio Veia pulmonar Linfonodo Margem de corte da pleura Ligamento pulmonar Figura 220 Principais estruturas presentes no hilo pulmonar Fonte Faiz Blackburn e Moffat 2013 p 22 Nos seres humanos assim como na maioria dos mamíferos os pulmões possuem sulcos profundos as fissuras que dividem parcialmente esse órgão em lobos Figura 221 Pulmões direito e esquerdo e coração O pulmão direito é mais curto que o esquerdo pois a cúpula diafragmática está mais elevada à direita É mais largo porque o coração se desloca para a esquerda Possui um volume maior aproximadamente 2 litros de ar enquanto o esquerdo aproximadamente 16 litros de ar O pulmão direito nos homens pesa em média 700 gramas e nas mulheres em média 550 gramas o pulmão esquerdo nos homens pesa em média 600 gramas e nas mulheres em média 450 gramas O pulmão direito é dividido pelas fissuras oblíqua e horizontal em três lobos superior intermédio e inferior o esquerdo é dividido pela fissura oblíqua em dois lobos superior e inferior Ele apresenta uma ANATOMIA 223 chanfradura a incisura cardíaca local onde o coração está situado O lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma ponta logo abaixo da incisura cardíaca chamada de língula que corresponderia ao lobo médio As fissuras estão ausentes comumente ou são incompletas principalmente a horizontal Às vezes existe uma fissura a mais fissura extranumerária compondo um lobo extranumerário 67 Segmentação broncopulmonar Ao alcançarem os pulmões correspondentes os brônquios principais subdividemse nos brônquios lobares No pulmão direito há três lobos e no esquerdo apenas dois Por isso os brônquios lobares resultantes da divisão do brônquio principal direito são classificados em brônquios lobares superior médio e inferior O brônquio principal esquerdo se divide nos brônquios lobares superior e inferior Os brônquios lobares subdividemse em brônquios segmentares cada um desses distribuindose a um segmento pulmonar O pulmão é composto por dez segmentos e o esquerdo por nove Os nomes dos brônquios segmentares direito são os seguintes no lobo superior direito existem três segmentos um apical um posterior e um anterior No lobo médio há um segmento superior um lateral e um medial No lobo inferior direito quatro segmentos basais o basilar medial basilar anterior basilar lateral e basilar posterior No pulmão esquerdo o lobo superior esquerdo possui um segmento ápico posterior um anterior um lingular superior e um lingular inferior O lobo inferior esquerdo tem um segmento superior e quatro segmentos basais o basilar medial basilar anterior basilar lateral e basilar posterior A árvore bronquial continua se ramificando em túbulos cada vez menores chamados bronquíolos Dentro do lobo os bronquíolos se dividem e formam os bronquíolos terminais Numerosos bronquíolos terminais conectam com bronquíolos respiratórios que se dirigem aos ductos alveolares e em seguida aos sacos alveolares 68 Pleura Os pulmões e a parede da cavidade torácica são recobertos por uma membrana serosa chamada de pleura Entre a pleura que envolve o pulmão a pleura visceral e a pleura que reveste a cavidade torácica a pleura parietal formase uma cavidade muito fina a cavidade pleural preenchida por um líquido lubrificante que facilita a movimentação pulmonar durante os movimentos respiratórios Observação A pleurite é uma inflamação da pleura que costuma ser dolorosa por conta de que a inervação sensorial da pleura parietal fica irritada Sempre que a situação avança a permeabilidade da membrana altera o que gera em um acúmulo de fluido na cavidade pleural fazendo com que a respiração fique complicada Unidade II 224 Resumo Vimos que o sistema cardiovascular transporta O2 e glicose para as células e CO2 e outros resíduos para fora das células assim como conduz hormônios e auxilia na manutenção da temperatura corporal Os elementos do sistema cardiovascular são o coração os vasos de sangue e o sistema linfático O coração está contido no interior do pericárdio A microanatomia do coração consiste no epicárdio miocárdio e endocárdio No átrio direito chega sangue oriundo do corpo pelas veias cavas superior e inferior e o ventrículo direito expulsa o sangue por meio do tronco pulmonar para as artérias pulmonares até os pulmões No átrio esquerdo chega sangue oriundo dos pulmões pelas veias pulmonares e o ventrículo esquerdo envia o sangue pela parte ascendente da aorta para as células do corpo O coração contém um conjunto de válvulas que formam as valvas atrioventriculares direita e esquerda e as valvas semilunares do tronco pulmonar e da aorta Os átrios direito e esquerdo são separados pelo septo interatrial e os ventrículos direito e esquerdo pelo septo interventricular Os átrios têm dois apêndices as aurículas direita e esquerda Internamente o átrio direito possui relevos musculares chamados músculos pectíneos e a fossa oval O ventrículo direito apresenta três músculos papilares que possuem em suas extremidades as cordas tendíneas Essas por sua vez inseremse nas cúspides Já o ventrículo esquerdo possui dois músculos papilares O ventrículo esquerdo apresenta o miocárdio mais espesso do que o ventrículo direito pois participa da circulação sistêmica Os tipos de circulação de sangue são a sistêmica a pulmonar a cardíaca a fetal a portal e a colateral As artérias e as veias possuem três camadas ou túnicas a externa a média e a interna Elas saem do coração e as veias chegam ao coração As veias apresentam válvulas que direcionam o sangue para o coração quando são pressionadas pelas bombas dos músculos estriados esqueléticos As artérias são classificadas em artérias de grande calibre ou elásticas de médio calibre ou musculares e artérias de pequeno calibre ou arteríolas Os capilares são formados apenas por células endoteliais ANATOMIA 225 A aorta é uma artéria que emerge do ventrículo esquerdo e é composta por quatro partes aorta ascendente arco da aorta parte torácica e parte abdominal Em seu percurso provê numerosos ramos que nutrem os órgãos Os ramos da aorta recebem os nomes conforme os órgãos nutridos ou o osso próximo e caminham para órgãos ou regiões especificas Temos assim artérias para o coração a cabeça e o pescoço o tórax e abdome e os membros superiores e inferiores Os únicos ramos que emergem da parte ascendente da aorta são as artérias coronárias que nutrem o miocárdio As três artérias que emergem do arco da aorta são o tronco braquiocefálico a artéria carótida comum esquerda e a artéria subclávia esquerda O tronco braquiocefálico ramificase em artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita A cabeça e o pescoço recebem nutrição de ramos das artérias carótidas interna e externa e das artérias vertebrais O membro superior é nutrido pela artéria subclávia e seus ramos A artéria subclávia passa a ser chamada primeiramente de artéria axilar e em seguida quando chega ao braço de artéria braquial A artéria braquial ramificase em artérias radial e ulnar que nutrem o antebraço e a mão A parte torácica da aorta emite diversos ramos por exemplo as artérias bronquiais que nutrem os brônquios e o tecido pulmonar A parte abdominal da aorta emite ramos pares e ímpares Como exemplo de ramos pares encontramos as artérias testiculares e as ováricas Os ramos ímpares da parte abdominal da aorta são o tronco celíaco e as artérias mesentéricas superior e inferior As artérias ilíacas comuns ramificamse em artérias ilíacas interna e externa que emitem ramos para nutrir a pelve e os membros inferiores Os capilares linfáticos drenam o líquido intersticial que é constituído a partir do plasma sanguíneo Quando esse líquido adentra nos capilares linfáticos ele é chamado de linfa que retorna ao sistema venoso através de dois ductos linfáticos maiores o ducto torácico e ducto linfático direito Compõem ainda o sistema linfático as tonsilas o timo e o baço O conjunto de órgãos envolvidos na respiração forma o sistema respiratório Esses órgãos são o nariz a faringe a laringe a traqueia os brônquios que correspondem as vias aéreas superiores e os pulmões O nariz é sustentado pelos ossos nasais e por cartilagens Suas principais funções são aquecer umedecer limpar o ar inspirado e o olfato Os seios paranasais encontramse nos ossos chamados de pneumáticos como a maxila o etmoide o esfenoide e o frontal A faringe se comunica com sete cavidades nasais oral timpânica esôfago laringe Apresenta três partes a parte nasal a oral e a laríngea da faringe Unidade II 226 A laringe possui cartilagens ímpares e pares que mantem a passagem para a traqueia aberta durante a respiração e fecham a passagem respiratória durante o ato de engolir A traqueia é um órgão tubular formada por anéis incompletos cartilagíneos Os brônquios são divididos em principais ou primários lobares ou secundários segmentares ou terciários O brônquio principal direito é mais curto largo e verticalizado do que o brônquio principal esquerdo O pulmão direito é subdividido por duas fissuras apresentando três lobos o superior o médio e o inferior O pulmão esquerdo é subdividido em uma única fissura possuindo dois lobos o superior e o inferior Os pulmões são envolvidos pela pleura visceral e a cavidade torácica recoberta pela pleura parietal O espaço entre essas duas membranas pleurais é chamado cavidade pleural e contém o líquido pleural ANATOMIA 227 Exercícios Questão 1 Leia o texto a seguir Sistema cardiovascular anatomia O sistema cardiovascular é o conjunto que inclui o coração e os vasos sanguíneos e que é responsável por levar o sangue rico em oxigênio e pobre em gás carbônico para todos os órgãos do corpo permitindo que funcionem de forma adequada Além disso outra função importante desse sistema é trazer de volta o sangue de todo o corpo que está pobre em oxigênio e que precisa passar de novo pelos pulmões de forma a fazer as trocas gasosas Artéria pulmonar Veia pulmonar Átrio esquerdo Valvas Vent esquerdo Veia cava inf Vent direito Valvas Átrio direito Artéria aorta Veia cava sup Figura 222 Coração Anatomia do sistema cardiovascular A seguir temos os principais componentes do sistema cardiovascular Coração O coração é o principal órgão do sistema cardiovascular e é caracterizado por um músculo oco localizado no centro do tórax que funciona como uma bomba Ele é dividido em quatro câmaras conforme descrito a seguir Dois átrios por onde o sangue chega ao coração vindo do pulmão através do átrio esquerdo ou vindo do corpo através do átrio direito Dois ventrículos é a partir deles que o sangue vai para o pulmão ou para o resto do corpo Unidade II 228 O lado direito do coração recebe o sangue rico em gás carbônico também conhecido como sangue venoso e o leva para os pulmões onde recebe oxigênio Dos pulmões o sangue segue para o átrio esquerdo e desse para o ventrículo esquerdo de onde sai a artéria aorta que leva o sangue rico em oxigênio e nutrientes para todo corpo Artérias e veias Para circular por todo o corpo o sangue flui dentro de vasos sanguíneos que podem ser classificados conforme segue Artérias são fortes e flexíveis pois precisam transportar o sangue do coração e suportar pressões sanguíneas elevadas Sua elasticidade ajuda na manutenção da pressão arterial durante os batimentos cardíacos Artérias menores e arteríolas possuem paredes musculares que ajustam seu diâmetro a fim de aumentar ou diminuir o fluxo sanguíneo em determinada área Capilares são vasos sanguíneos pequenos e de paredes extremamente finas que atuam como pontes entre artérias Eles permitem que o oxigênio e os nutrientes passem do sangue para os tecidos e que os resíduos metabólicos passem dos tecidos para o sangue Veias transportam o sangue de volta para o coração e geralmente não estão sujeitas a grandes pressões não precisando ser tão flexíveis como as artérias Todo o funcionamento do sistema cardiovascular está baseado no batimento do coração cujos átrios e ventrículos relaxam e se contraem o que gera um ciclo que garante toda a circulação do organismo Fonte Lima 2019 Com base na leitura e nos seus conhecimentos avalie as afirmativas I O sistema cardiovascular humano é formado pelo coração e pelos vasos sanguíneos e sua função mais importante é fazer com que ocorra a circulação de sangue no organismo a fim de que o oxigênio e os nutrientes cheguem às células e os resíduos do metabolismo cheguem aos seus locais de eliminação II Pelo átrio direito o sangue chega ao coração vindo do pulmão e pelo átrio esquerdo o sangue chega ao coração vindo do corpo III Artérias são vasos sanguíneos fortes e flexíveis que garantem o transporte do sangue do coração para os diferentes tecidos do corpo o que possibilita o fornecimento do oxigênio e dos nutrientes para as células ANATOMIA 229 É correto o que se afirma em A I II e III B I e III apenas C II e III apenas D II apenas E III apenas Resposta correta alternativa B Análise das afirmativas I Afirmativa correta Justificativa segundo o texto sistema cardiovascular é o conjunto que inclui o coração e os vasos sanguíneos e que é responsável por levar o sangue rico em oxigênio e pobre em gás carbônico para todos os órgãos do corpo permitindo que funcionem de forma adequada Destacase que outra função importante desse sistema é trazer de volta o sangue de todo o corpo que está pobre em oxigênio e que precisa passar de novo pelos pulmões de forma a fazer as trocas gasosas Vale notar que sistema cardiovascular é a nomenclatura anatómica que substituiu a terminologia sistema circulatório ou aparelho circulatório II Afirmativa incorreta Justificativa o coração é dividido em quatro câmaras dois átrios e dois ventrículos Pelo átrio esquerdo o sangue chega ao coração vindo do pulmão e pelo átrio direito o sangue chega ao coração vindo do corpo III Afirmativa correta Justificativa segundo o texto as artérias são fortes e flexíveis pois precisam transportar o sangue do coração e suportar pressões sanguíneas elevadas Além disso sua elasticidade ajuda na manutenção da pressão arterial durantes os batimentos cardíacos Unidade II 230 Questão 2 Leia o texto a seguir Sistema respiratório Sabemos que os seres humanos realizam dois tipos de respiração a respiração celular e a respiração pulmonar A primeira diz respeito ao processo que acontece no interior das células humanas em que é produzida a energia necessária para a realização de importantes atividades Para a realização da respiração celular é necessário oxigênio e ao final desse processo gás carbônico é eliminado O gás oxigênio necessário para a realização da respiração celular é obtido pelo sistema respiratório em um processo conhecido como respiração pulmonar O gás carbônico produzido nessa atividade da célula é eliminado pelo mesmo sistema O sistema respiratório humano é composto pelos seguintes órgãos cavidades nasais boca faringe laringe traqueia brônquios bronquíolos e alvéolos Esses três últimos formam o órgão conhecido como pulmão As cavidades nasais são constituídas por duas cavidades separadas por um septo que se iniciam nas narinas e estendemse até a faringe Nessas estruturas estão localizadas células sensoriais responsáveis pela percepção de cheiro Além disso existem células epiteliais que revestem essas cavidades e são responsáveis por produzir muco substância que umedece as vias respiratórias e garante que algumas partículas fiquem retidas e não entrem no sistema respiratório Os pelos do nariz juntamente ao muco funcionam como verdadeiros filtros Após as cavidades nasais encontramos a faringe uma estrutura musculosa comum ao sistema digestório e respiratório Logo após essa porção observamos a laringe uma região dilatada formada principalmente por cartilagem que liga a laringe à traqueia Essa região apresenta uma proeminência mais acentuada em homens que forma o chamado pomo de Adão Na porção inicial da laringe encontramos a epiglote uma estrutura cartilaginosa que funciona como uma válvula no momento da alimentação que impede que o alimento entre nas vias respiratórias Nesse órgão também encontramos as pregas vocais estruturas responsáveis pela nossa capacidade de comunicação através da fala Logo após a laringe encontramos a traqueia um tubo que apresenta de 9 a 125 cm de comprimento localizado na altura da sexta vértebra cervical até a quinta torácica Essa estrutura é formada por vários anéis de cartilagem que impedem que ela se feche permitindo a passagem constante de ar A traqueia dividese em dois tubos chamados de brônquios que penetram nos pulmões e ramificamse em tubos mais finos conhecidos como bronquíolos Nos bronquíolos não é mais encontrada cartilagem sendo encontrado principalmente músculo não estriado Na extremidade dos bronquíolos são encontradas pequenas bolinhas que formam os alvéolos pulmonares Essas estruturas de paredes finas apresentam grande quantidade de vasos sanguíneos ANATOMIA 231 revestindoas É nesse local que ocorrem as trocas gasosas processo conhecido como hematose Nesse processo o oxigênio proveniente da respiração pulmonar difundese para o interior dos capilares enquanto o gás carbônico dos capilares passa para o interior dos alvéolos Os pulmões são dois órgãos esponjosos que estão situados no interior da caixa torácica e possuem a forma de cone Apresentam coloração rosada quando a pessoa é jovem e coloração mais escura com a idade em razão principalmente da poluição atmosférica e de contato com cigarro O órgão encontrase revestido por duas membranas denominadas pleuras entre elas há um líquido chamado de interpleural Esse órgão é formado por milhares de bronquíolos e alvéolos Observe na figura a seguir as estruturas que fazem parte do sistema respiratório Fonte Santos sd Epiglote Traqueia Brônquios Laringe Cavidade nasal Narina Pulmões Faringe Figura 223 Estruturas do sistema respiratório Fonte Santos sd Com base na leitura e nos seus conhecimentos avalie as afirmativas I A principal função do sistema respiratório humano é capturar o oxigênio necessário para as células do corpo e eliminar o gás carbônico II A faringe localizase abaixo das cavidades nasais tratase de uma estrutura que pertence tanto ao sistema respiratório quanto ao sistema digestório III Os pulmões correspondem a dois órgãos esponjosos o pulmão direito e o pulmão esquerdo localizados dentro da caixa torácica Unidade II 232 É correto o que se afirma em A I II e III B I e III apenas C II e III apenas D II apenas E III apenas Resposta correta alternativa A Análise das afirmativas I Afirmativa correta Justificativa segundo o texto o gás oxigênio necessário para a realização da respiração celular é obtido pelo sistema respiratório em um processo conhecido como respiração pulmonar Além disso o gás carbônico produzido nessa atividade da célula é eliminado pelo mesmo sistema II Afirmativa correta Justificativa segundo o texto após as cavidades nasais encontramos a faringe uma estrutura musculosa comum ao sistema digestório e respiratório Quanto à faringe vale a pena ler o texto a seguir A faringe é um órgão que fica logo acima da laringe e faz parte tanto do sistema respiratório quanto do sistema digestório É um canal muscular membranoso que compreende toda a parte de conexão do sistema respiratório e do sistema digestório ou seja que se comunica com o nariz e a boca ligandoos à laringe e ao esôfago Observe a imagem a seguir e identifique a faringe na parte colorida em azul orofaringe e hipofaringe também conhecida como laringofaringe e em vermelho mais escuro nasofaringe Fonte Equipe Dr Alexandre 2020 ANATOMIA 233 Figura 224 Faringe Fonte Equipe Dr Alexandre 2020 III Afirmativa correta Justificativa segundo o texto os pulmões são dois órgãos esponjosos que estão situados no interior da caixa torácica e possuem a forma de cone