Anestésicos Locais: Mecanismos, Indicações e Considerações na Obstetrícia

Anestésicos locais Apresentação Desde os tempos remotos o homem buscou meios de suprimir a dor para realizar procedimentos cirúrgicos e invasivos No início se baseou na compressão dos nervos e depois utilizou o frio para anestesiar a dor No entanto esses métodos acabavam por danificar os tecidos do corpo e órgãos Com a descoberta da cocaína como anestésico se iniciou uma nova era na medicina até que em 1943 surge a lidocaína e seus derivados marcando novos tempos nessa área médica Nesta Unidade de Aprendizagem você vai ver o mecanismo de ação dos anestésicos locais as indicações clínicas e a relação entre estrutura química e atividade farmacológica destes bem como as principais interações incompatibilidades e reações adversas dessa classe de fármacos Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Identificar o mecanismo de ação dos anestésicos locais bem como reações adversas e indicações clínicas Compreender a relação entre estrutura química e atividade farmacológica dos diferentes anestésicos locais Analisar química e farmacologicamente as principais interações e incompatibilidades medicamentosas Desafio Os anestésicos locais na área da obstetrícia isto é nos cuidados de gestantes e recémnascido requerem atenção especial pois é necessário manter a manutenção dos sinais vitais da mãe e do bebê sendo muito importante a escolha do anestésico local ideal e seguro para o procedimento a ser efetuado Suponha que você é anestesista em um hospital Qual anestésico você deverá utilizar para raquianestesia dessa gestante Explique Infográfico Os anestésicos locais se dividem em dois grandes grupos os ésteres e as amidas com características distintas e em alguns casos diferentes Com relação à absorção e à distribuição os dois grupos têm semelhanças porém existem diferenças cruciais quando se analisa sua metabolização e excreção Veja no Infográfico as principais diferenças farmacoquímicas desses dois grupos de anestésicos locais Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Conteúdo do livro Os anestésicos locais têm propriedades químicas particulares que oferecem diversos tipos de efeitos analgésicos para diferentes sistemas do corpo sendo necessário conhecer suas propriedades químicas usos clínicos efeitos adversos e interações medicamentosas No capítulo Anestésicos locais do livro Fundamentos de química medicinal você vai ver o mecanismo de ação dos anestésicos locais bem como reações adversas e indicações clínicas Você vai ver também a relação entre estrutura química e atividade farmacológica dos diferentes anestésicos locais e as principais interações e incompatibilidades medicamentosas Bons estudos FUNDAMENTOS DE QUÍMICA MEDICINAL Carlos Gustavo Lopes da Silva Figura 1 Mecanismo de ação dos anestésicos locais Fonte Whalen Finkel e Panavelil 2016 p 186 H H H H Fármaco Fármaco Fármaco Fármaco Fármaco Na Na Fármaco Receptor Difusão citoplasmática Difusão pela membrana Canal de Na Lado externo Lado interno 3 Anestésicos locais Os anestésicos locais possuem uma estrutura uniforme que de modo geral são aminas secundárias ou terciárias O nitrogênio é ligado a uma porção lipofílica com frequência um sistema de anéis aromáticos por meio de uma cadeia intermediária A função amina significa que nos anestésicos locais existem aminas neutras eou como cátion amônio carregado com carga positiva dependendo de sua constante de dissociação calor pK e do valor do pH do meio O pK dos anestésicos típicos fica entre 75 e 9 Na forma protonada a molécula possui uma porção polar hidrofílica ni trogênio protonado e uma porção apolar lipofílica sistema de anel sendo portanto anfílica No pH fisiológico e dependendo do pK de 5 até 50 do fármaco ativo podem estar presentes na forma lipofílica 1 não carregada Essa proporção é importante porque representa a forma que o anestésico local permeia a membrana lipídica e que deve assumir sua forma catiônica anfílica para exercer sua ação LULLMANN MORH HEIN 2017 A Figura 2 apresenta a estrutura química de alguns anestésicos locais Podemos observar um componente hidrofóbico aromático na cor preta uma região de ligação cor laranja e uma amina substituída região hidrofílica na cor vermelha A procaína é o protótipo dos anestésicos locais do tipo éster em contrapartida a lidocaína é o protótipo dos anestésicos locais do tipo amida Figura 2 Estrutura química de alguns anestésicos locais Fonte HilalDandan e Brunton 2015 cap 20 5 Anestésicos locais Os anestésicos locais utilizados de forma clínica são os ésteres ou as ami das ácidas Os anestésicos locais do tipo éster já estão sujeitos à inatividade pelas esterases teciduais o que se torna uma vantagem pois reduz o risco de intoxicação sistêmica porém se torna uma desvantagem pelo fato da rápida inativação que leva a uma curta duração da ação de anestesia do local ZA NINI OGA BATISTUZZO 2018 A procaína não pode ser utilizada como anestésico de superfície pois é inativada rapidamente em velocidade maior do que sua penetração na derme ou na mucosa Um de seus derivados a cloroprocaína é utilizada em anestesia espinal A lidocaína é hidrolisada principalmente no fígado por meio da desal quilação oxidativa no nitrogênio É considerada um bom anestésico local em soluções de 025 a 1 Em anestesia de superfície é utilizada na forma de pomadas géis a 5 A ropivacaína é o Senantiômero de um derivado da bupivacaína tem longa duração de ação várias horas e é ideal para anestesias nas proximidades da medula A benzocaína é a representante dos anestésicos locais que não possui átomo de nitrogênio que possa ser protonado em pH fisiológico por isso é utilizada apenas como anestésico de superfície Para anestesia superficial há o polidocanol macrogol lauril éter lauromacrogol não carregado que possui a seguinte fórmula CH3 CH211 OCH2CH29OH Esse fármaco se constitui de uma porção hidrofóbica e uma hidrofílica Em concentrações elevadas o polidocanol é tóxico aos tecidos e é utilizado pata atrofiar por exemplo varizes esofágicas na cirrose hepática LULLMANN MORH HEIN 2017 No Quando 2 apresentamos as propriedades farmacológicas de alguns anéstesicos locais Anestésicos locais 6 Fonte Whalen Finkel e Panavelil 2016 p 188 Características Ésteres procaína cloroprocaína tetracaína cocaína Amidas lidocaína bupivacaína ropivacaína mepivacaína prilocaína Biotransformação Rápida pela colinesterase plasmática Lenta hepática Toxicidade sistêmica Pouco provável Mais provável Reações alérgicas Possível forma derivados do ácido 4aminobenzóico Muito rara Estabilidade em solução Hidrolisa em ampolas calor sol Muito estável quimicamente Inicio de ação Lenta como regra geral Moderada à rápida pK Maior do que o pH fisiológico 8589 Próximo do pH fisiológico 7681 Quadro 2 Propriedades farmacológicas de alguns anestésicos locais No Quadro 3 são apresentadas a potência o início e a duração de alguns fármacos Fonte Whalen Finkel e Panavelil 2016 p 188 Fármaco Potência Início Duração Procaína Baixa Rápido Curta Cloroprocaína Baixa Rápido Curta Tetracaína Alta Lento Longa espinal Lidocaína Baixa Rápido Intermediária Mepivacaína Baixa Moderado Intermediária Bupivacaína Alta Lento Longa Ropivacaína Alta Moderado Longa Quadro 3 Potência início e duração de alguns fármacos 7 Anestésicos locais Principais interações e incompatibilidades medicamentosas Os anestésicos locais podem ser aplicados por infiltração no tecido a ser anestesiado anestesia infiltrativa por injeção próxima ao ramo do nervo que fornece fibras sensitivas à região a ser anestesiada anestesia de condução no caso dos nervos e anestesia espinal na medula espinal ou pela aplicação na superfície da pele ou mucosa anestesia se superfície Independentemente do caso o anestésico local precisa difundirse até o nervo envolvido a partir de seu local de aplicação no tecido ou sobre a pele WHALEN FINKEL PANAVELIL 2016 Reações alérgicas ao uso dos anestésicos locais são bastante comuns mas de modo geral os registros de alergias se referem aos efeitos colaterais da epinefrina acrescentada ao anestésico As verdadeiras alergias a um anes tésico local amida são muito raras embora o éster procaína seja um pouco mais alergênico A alergia a um éster exclui o uso de outro éster porque o componente aler gênico é o metabólito ácido paraminobenzoico produzido por todos os ésteres Em contrapartida a alergia à amida não exclui o uso de outra WHALEN FINKEL PANAVELIL 2016 No caso de gestantes é necessário um cuidado em relação aos anestésicos locais pois as amidas costumam atravessar a barreira placentária por apresentarem menor grau de ligação proteica como a lidocaína e a mepivacaína que em hipótese alguma devem ser utilizadas em razão do alto grau de toxicidade para recémnascidos Nesses casos devem ser indicadas a ropivacaína ou a bupivacaína O local de ação dos anestésicos locais é o canal de Na rápido que com sua abertura desencadeia o potencial de ação Sendo assim temos outros tecidos que funcionam com os canais de Na rápidos como as células nervosas do cérebro dos músculos e os tecidos condutores especializados do coração Anestésicos locais 8 O Quadro 4 apresenta alguns anestésicos locais com seus respectivos nomes comerciais Anestésico Vasoconstritor Nome comercial Brasil Lidocaína Adrenalina Alphacaine Noradrenalina Xilocaína Xylestesin Fenilefrina Biocaína Novocol Sem vasoconstritor Xilocaína Xylestesin Prilocaína Felipressina Citanest Citocaína Biopressin Mepivacaína Adrenalina Noradrenalina Scandicaíne Mepiadre Mepinor Mepivalem AD Sem vasoconstritor Mepivalem SV Mepisv Scandicaíne Mepivacaína Levonordefrina Carbocaíne Sem vasoconstritor Bupivacaína Adrenalina Sem vasoconstritor Neocaína Quadro 4 Principais anestésicos locais e seus nomes comerciais HILALDANDAN R BRUNTON L L Org Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman Gilman 2 ed Porto Alegre AMGH 2015 LULLMANN H MOHR K HEIN L Farmacologia texto e atlas 7 ed Porto Alegre Artmed 2017 Anestésicos locais 10 WHALEN K FINKEL R PANAVELIL T A Farmacologia ilustrada 6 ed Porto Alegre Artmed 2016 ZANINI A C OGA S BATISTUZZO J A O Farmacologia aplicada 6 ed São Paulo Atheneu 2018 Leituras recomendadas BARREIRO E J FRAGA C A Química medicinal as bases moleculares da ação dos fármacos 3 ed Porto Alegre Artmed 2015 KATZUNG B G TREVOR A J Farmacologia básica e clínica 13 ed Porto Alegre AMGH 2017 TOY E C et al Casos clínicos em farmacologia 3 ed Porto Alegre AMGH 2015 11 Anestésicos locais Dica do professor Existem diversos tipos de anestésicos locais que se dividem basicamente em dois grandes grupos os ésteres e as amidas Ambos têm características próprias que definem seu uso clínico sempre em busca da analgesia e menos efeitos adversos e toxicidade Veja na Dica do Professor alguns anestésicos locais sua estrutura química usos clínicos toxicidade e efeitos adversos Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Na prática A lidocaína e os anestésicos locais relacionados funcionam pela inativação de canais de Na nas membranas axonais aumentando o limiar para a excitação axonal Os nervos que levam sinais de dor e de temperatura tendem a carecer de mielinização tornandoo mais suscetíveis aos efeitos de agentes locais em comparação com os nervos que desempenham funções de propriocepção ou motoras Grande parte dos anestésicos locais é de bases fracas portanto com pH fisiológico uma maior quantidade vai estar na forma catiônica carregada que se acredita ser a forma ativa porém é a forma não carregada que é importante para penetração dos anestésicos locais em membranas biológicas Quando o pH do tecido é reduzido por infecção ou inflamação uma maior parte do anestésico está na forma catiônica reduzindo a difusão para o interior do nervo e diminuindo o efeito anestésico Veja no anexo como o médico Marcos resolveu essa questão Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Desenvolvimento e caracterização de nanocápsulas de poli L lactídeo contendo benzocaína Neste link você acessa um estudo sobre o processo de desenvolvimento de uma nova forma farmacêutica baseado nas propriedades químicas da benzocaína Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar A ação dos anestésicos locais em pacientes usuários de cocaína Neste link você acessa uma revisão de literatura sobre a ação dos anestésicos locais em pacientes que são dependentes químicos da cocaína Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Erros de medicação em anestesia inaceitável ou inevitável Neste link você acessa uma reflexão sobre a importância da aplicação correta da anestesia Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Como a anestesia age no nosso corpo Neste link você verá a história dos procedimentos anestésicos bem como conhecer algumas curiosidades sobre outros tipos de anestesias além claro da local Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar