Estudo de Caso: Cuidados de Enfermagem em Paciente com Úlcera por Pressão

1 PACIENTE ACAMADO ACOMETIDO POR UPP EM UMA UNIDADE HOSPITALAR ESTUDO DE CASO PATIENT ACCOMPLISHED BY UPP IN A HOSPITAL UNIT CASE STUDY SILVA Vandeilca de Lima1 ROSENSTOCK Karelline Izaltemberg Vasconcelos2 RESUMO O objetivo deste estudo é relatar o caso de um paciente portador de Úlcera por pressão UPP idoso e com limitações de movimentos a fim de destacar o papel do enfermeiro nos cuidados a este paciente assim como identificar os dados referentes a SAE no prontuário do paciente listar os cuidados de enfermagem e discutir a eficácia da assistência de enfermagem ao portador de UPP Tratase de um estudo com abordagem qualitativa exploratório descritivo a partir de um estudo de caso A assistência de enfermagem prestada ao paciente acometido por UPP tem como objetivo desenvolver e implementar planos de ação visando a prevenção proteção reabilitação e o tratamento para fins de uma resposta positiva para o tratamento da UPP Diante do caso estudado das situações vivenciadas em campo de estágio e no exercício das funções de técnica de enfermagem no manejo de UPP observase a importância de capacitação do enfermeiro para identificar a gravidade das úlceras por pressão conhecendo as formas de tratamento adequados principalmente diante de pacientes em situação de fragilidade imobilidade e dependência Verificouse que no caso estudado a paciente recebeu o tratamento adequado para cada estágio da lesão e os cuidados de enfermagem também estavam devidamente prescritos Palavraschave Úlcera por pressão Pacientes restritos ao leito Assistência de enfermagem ABSTRACT The objective of this study is to report the case of a patient with pressure ulcer UPP elderly and with movement limitations in order to highlight the role of the nurse in the care of this patient as well as to identify the SAE data in the patients chart list nursing care and discuss the effectiveness of nursing care to the UPP carrier It is a study with a qualitative exploratory descriptive approach based on a case study The nursing care provided to the patient affected by UPP aims to develop and implement action plans aimed at prevention protection rehabilitation and treatment for the purpose of a positive response to the treatment of the UPP In view of the case studied the situations experienced in the field of training and in the exercise of the nursing technician functions in the management of PU we observe the importance of training the nurse to identify the severity of the pressure ulcers knowing the appropriate forms of treatment especially in patients with fragility immobility and 1Graduanda do Curso de Enfermagem do Instituto de Educação Superior da Paraíba Email ilcka14hotmailcom 2 Enfermeira e Mestre em Enfermagem na Atenção à saúde Docente do Instituto de Educação Superior da Paraíba IESP Email karellineivrgmailcom 2 dependence It was found that in the case studied the patient received adequate treatment for each stage of the lesion and the nursing care was also properly prescribed Keywords Pressure ulcer Patients restricted to bed Nursing care 1 INRODUÇÃO A úlcera por pressão UPP é uma lesão que acomete a pele ou tecido subjacente em consequência da pressão em combinação com o cisalhamento ou fricção que normalmente ocorre em proeminências ósseas em pessoas com mobilidades comprometidas devidos a acidentes fraturas ou doenças Os cuidados com a integridade da pele e tecidos são elementos da prática do enfermeiro no qual a importância da prevenção da UPP pois necessita de uma atenção a esses pacientes com a identificação de risco para tipo de lesão e consequentemente a implementação de intervenções de enfermagem para prevenir complicações que podem comprometer o estado de saúde e a qualidade de vida desses pacientes A identificação dos pacientes com risco para UPP é essencial à promoção de ações preventivas desde o momento da internação ate a sua alta Um dos instrumentos mais utilizados pelos enfermeiros para risco de UPP é a escala de Braden EB PEREIRA et al 2014 Segundo Santos et al 2015 um estudo português e um norte americano que utilizaram os guidelines da NPUAP National Pressure Ulcer Advisory Panel e EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel identificaram a UPP como sendo um agravo inflamatório ou ferida da pele ou até mesmo estruturas subjacentes como resultado de compressão tecidual e perfusão inadequada ou ainda áreas localizadas de destruição de tecidos causados por compressão de tecido mole entre uma proeminência óssea e uma superfície externa por um período prolongado de tempo Estudos brasileiros também embasados nas diretrizes da NPUAP e EPUAP descreveram UP como lesão na pele ou tecido subjacente resultante da pressão associada a força de atrito e como uma área localizada de morte celular que se desenvolve quando a pele ou tecido mole são comprimidos geralmente sobre uma proeminência óssea como resultado de pressão ou de uma combinação entre esta com fricção e cisalhamento A assistência de enfermagem prestada ao paciente acometido por UPP tem início com a avaliação primária objetivando desenvolver planos de ação visando a prevenção proteção reabilitação e o tratamento para fins de uma resposta positiva para o tratamento da UPP A UPP causa muito sofrimento ao paciente gerando um agravo a sua saúde e com isso aumenta 3 seu tempo de internação e o custo na instituição devido aos materiais que são de auto custo para o tratamento SOARES HEIDEMAN 2018 O objetivo deste estudo é relatar um caso de um paciente portador de UPP idoso e com limitações de movimentos a fim de destacar o papel do enfermeiro nos cuidados a este paciente assim como identificar os dados referentes a SAE no prontuário do paciente listar os cuidados de enfermagem a este paciente e discutir a eficácia da assistência de enfermagem ao portador UPP 2 METODOLOGIA DA PESQUISA Tratase de uma pesquisa com abordagem qualitativa tipo exploratória e descritiva a partir de um estudo de caso Segundo Gil 2017 a abordagem qualitativa é um método de investigação cientifica que foca no caráter subjetiva do objetivo analisando estudando as suas particularidades e experiências individuais por exemplo Ainda conforme o autor a pesquisa exploratória consiste na realização de um estudo para a familiarização do pesquisador com o objeto que está sendo investigado durante a pesquisa já a pesquisa descritiva é uma das classificações da pesquisa científica na qual seu objetivo é descrever as características de uma população um fenômeno ou experiência para o estudo realizado O estudo de caso é um método de abordagem de investigação que consiste na utilização de um ou mais métodos qualitativos de recolha de informações e não segue uma linha rígida de investigação MEIRINHOS OSÓRIO 2010 Desta forma para a composição deste estudo foi selecionado o caso de uma paciente acamada idosa e com Úlcera por Pressão UPP que realizou o tratamento em uma unidade de um hospital público de urgência e emergência financiado pelo Governo do Estado da Paraíba situado na grande João Pessoa A paciente deste estudo internouse para submeterse a uma cirurgia e acabou desenvolvendo uma lesão por pressão Os dados foram coletados mediante o acompanhamento da paciente dentro do hospital no período de 21 de maio de 2018 a 13 de setembro de 2018 além de informações oriundas do prontuário da paciente A coleta foi realizada pela pesquisadora e acadêmica do último ano do curso de Enfermagem sob supervisão de duas docentes através de um dos componentes curriculares práticos do curso de Enfermagem da Instituição Superior da Paraíba IESP Para obtenção dos dados utilizouse a investigação por meio da anamnese e exame físico bem como a visualização dos registros no prontuário da paciente Desta forma foi realizada uma análise retrospectiva do prontuário da paciente para estudo de caso selecionando as informações relacionadas a assistência de enfermagem ao 4 paciente os diversos tratamentos disponibilizados além da avaliação do grau de risco da UPP A pesquisa seguiu todos os preceitos éticos requeridos para estudos científicos realizados com seres humanos tais como a participação voluntária a privacidade dos participantes e a confidencialidade das informações conforme estabelecido pela Resolução n466 de 2015 do Conselho Nacional de Saúde Desta forma antes da coleta dos dados o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do IESP e a Secretaria de Estado da Saúde para apreciação e autorização da pesquisa tendo sido aprovado sob o CAAE nº 05037918400005184 Após a coleta os dados foram organizados e passaram pelo processo de análise para transformálos em informação Nessa fase foi estabelecido um diálogo com os dados encontrados no processo de investigação promovendo uma discussão interativa entre o estudo de caso e as elaborações oriundas da experiência da pesquisadora efetuando as reflexões críticas ou comparativas com base na literatura estudada 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 31 Descrição do caso clínico O estudo de caso foi realizado com a paciente M A A C sexo feminino 80 anos viúva cor parda residente da zona urbana da Cidade de João Pessoa PB Foi admitida no hospital do estudo no dia 21 de maio de 2018 para tratamento cirúrgico de artrite infecciosa de grandes e médias articulações adquirida após realizar uma cirurgia de colo de fêmur há 15 dias porém pela comorbidade da mesma lesionou a região sacral adquirindo assim uma UPP Conforme a evolução de enfermagem a referida paciente foi interna pela ortopedia com hipótese diagnóstica de fístula secretiva em ferida operatória de hemiartroplastia de quadril em estado geral regular consciente algo orientada pupilas isocóricas e fotorreagentes escore de Glasgow 15 afebril ao toque acianótica anictérica eupnéica ventilação espontânea normocorada abdômen plano e flácido a palpação dieta via oral diurese presente e espontânea em uso de fralda A evolução da comissão de pele registrou a presença de lesão por pressão na região sacral lesão apresentando tecido de granulação tecido necrótico tecido de fibrina tecido de epitelização aplicado na lesão hidrogel oléo de girassol e creme barreira 5 32 Evolução da UPP e cuidados de enfermagem Conforme Valles e cols 2016 os cuidados da enfermagem prescritos para no manejo da lesão por pressão partem do diagnóstico de enfermagem Integridade da pele prejudicada sendo o mais indicado a este tipo de pacientes A avaliação e a prescrição de cuidados com a pele é uma atribuição do enfermeiro sendo que a participação da equipe multiprofissional nas alterações é fundamental na contribuição para a prescrição e no planejamento dos cuidados com o paciente portador de UPP Poderão ser necessários ajustes nutricionais intervenções para auxiliar a mobilização ou mobilidade dos pacientes entre outras medidas As UPP são classificadas de acordo com o grau de comprometimento tecidual observado A classificação mais utilizada é a estabelecida na Conferência da National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP em 2007 são eles BLANES FERREIRA 2016 Estágio I a UPP é definida como um eritema da pele intacta persistente e localizada geralmente em proeminência óssea O eritema permanece além de 30 min após o alívio da pressão Nesses casos devese observar edema enduração descoloração e calor local Também é denominada préúlcera uma vez que ainda não se estabeleceu uma solução de continuidade Estágio II é caracterizado pela perda parcial da pele envolvendo epiderme eou derme A úlcera é superficial e apresentase clinicamente como abrasão bolha ou ferida superficial A NPUAP ressalta que esse estágio não deve ser usado para descrever lesões por fricção abrasões por adesivos dermatite perineal maceração ou escoriação Estágio III observase perda total da pele que implica lesão ou necrose do tecido subcutâneo que pode estenderse abaixo mas não pela fáscia subjacente pelos ossos ou pelos tendões Esse tipo de úlcera é o que mais envolve a destruição do tecido subcutâneo e adiposo podendo haver descolamento túneis exsudato e infecção Como descrição adicional é salientado que a profundidade da UPP em estágio III varia conforme a localização anatômica Em contraste áreas com adiposidade significativa podem desenvolver UPP em estágio III bastante profundas Ossos e tendões não são visíveis nem diretamente palpáveis Estágio IV ocorre perda total da pele com extensa destruição necrose do tecido ou lesão em músculo ossos ou estruturas de sustentação como tendões e cápsula articular entre outros Frequentemente apresenta descolamento e túneis Assim como no estágio III a profundidade da UPP em estágio IV varia conforme a localização anatômica Lesão tissular profunda ocorre em área localizada de pele intacta de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta em virtude de lesão no tecido mole decorrente de 6 pressão eou cisalhamento A área pode ser precedida por um tecido que se apresenta dolorido endurecido amolecido esponjoso e mais quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente A lesão tecidual profunda pode ser de difícil detecção em indivíduos com pele de tonalidades mais escuras Sua evolução pode incluir uma pequena bolha sobre o leito escurecido da ferida A lesão pode evoluir e ficar coberta por uma fina escara A evolução pode ser rápida com exposição de camadas teciduais adicionais mesmo com tratamento adequado Úlceras que não podem ser classificadas estágio indeterminado são lesões com perda total de tecido nas quais a base da úlcera está coberta por esfacelo ou há escara no leito da lesão A verdadeira profundidade e portanto o estágio da úlcera não pode ser determinado até que suficiente esfacelo eou escara sejam removidos para expor a base da úlcera A escara estável seca aderente intacta sem eritema ou flutuação nos calcâneos serve como cobertura natural biológica corporal e não deve ser removida Desta forma a fim de verificar os cuidados de enfermagem na assistência a UPP da paciente deste estudo de caso foi realizado o acompahamento da lesão por pressão através de fotografias assim como foram registradas as coberturas utilizadas pela enfermagem nos curativos Nas Figuras de 1 a 5 é possível observar a evolução da lesão e o tratamento em cada um dos estágios Fonte Dados da pesquisa 2019 Figura 1 Lesão classificada como UPP estágio II realizado curativo oclusivo com SF 09 e clorexidina à 2 aplicado ácidos graxos essenciais oléo de girassol 7 Fonte Dados da pesquisa 2019 Figura 2 Lesão classificada como UPP estágio II realizado curativo oclusivo com SF 09 e clorexidina à 2 aplicado hidrogel e creme barreira Fonte Dados da pesquisa 2019 Figura 3 Lesão em estágio não classificável realizado curativo oclusivo com SF 09 e clorexidina à 2 aplicado oléo de girassol colagenase e creme barreira 8 Fonte Dados da pesquisa 2019 Figura 4 Lesão em estágio não classificável realizado curativo oclusivo com SF 09 e clorexidina à 2 aplicado colagenase e creme barreira Fonte Dados da pesquisa 2019 Figura 5 Lesão classificada como UPP estágio IV realizado curativo oclusivo com SF 09 e clorexidina à 2 aplicado oléo de girassol hidrogel e creme barreira Desta forma observase que as Figuras de 1 a 5 ilustram uma lesão por pressão na região sacral sendo realizado curativo oclusivo com utilização de produtos como óleo de girassol colagenase creme barreira hidrogel A causa da lesão foi registrada como ulcerativa Quanto ao rompimento das estruturas a lesão é classificada como aberta com conteúdo patogênico contaminada e infectada A lesão inicialmente apresentava profundidade de perda 9 tecidual superficial Figura 1 e 2 evoluindo para profunda Figura 34 e 5 Sobre o tempo de cicatrização foi registrado no prontuário a cicatrização por segunda intenção Quanto aos tipos de exsudato apresentado na UPP investigada observouse que na da Figura 3 em diante é verificada a presença de exsudato serosanguinolento com odor fétido tecidos desvitalizados lesão necrótica com presença de fibrina granulação epitelização e bordas irregulares aderidas O tratamento envolveu o desbridamento mecânico autolítico enzimático Assim observase que o manejo da UPP realizado no referido hospital segue as recomendações para o tratamento destas lesões que incluem alem do uso de cobertura o desbridamento alivio de pressao controle da infecc ao e revascularizac ao A escolha da cobertura e o fator final que tem influe ncia na cura O uso isolado de coberturas nao levara cura da UPP sendo necessaria a implementac ao de outras intervenc oes de tratamento Coberturas apropriadas e usadas cor retamente podem ajudar no manejo das complicac oes da lesão quando usadas incorretamente podem ter efeitos prejudiciais e elevar os custos do tratamento As coberturas tradicionais ainda sao utilizadas em muitos centros de refere ncia no tratamento de UPP mas novos tipos de coberturas te m sido avaliados As coberturas de alginato de calcio espumas hidrogel placa e hidrocoloides te m sido utilizadas no tratamento das UPP pela sua capacidade de absorver o exsudato da lesao e controlar o nivel de umidade Na pratica clinica alem das coberturas citadas tambem sao usadas as coberturas com carvao e prata io nica O uso de coberturas tem demonstrado que auxiliam o processo de cicatrizac ao ROSA FERRAZ BORGES 2000 Com o processo do envelhecimento aumenta cada vez mais o risco do idoso adquirir lesões na pele pois ela se torna mais frágil ocorrendo perda da camada de gordura subcutânea e da capacidade sensitiva pois com o envelhecimento gera um profundo impacto no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos e corporais Um dos fatores muito importante para o desenvolvimento da UPP são as mudanças que acontecem durante o processo de envelhecimento pois com o achatamento da junção entre a derme e epiderme menor resistência à força de cisalhamento e diminuição da capacidade de redistribuir a carga mecânica da pressão O tempo de permanência do cliente na mesma posição sem a mudança de decúbito desconforto no leito condições de higiene nutricionais e imunológicas apresentadas FRANÇA MELO ARAÚJO 2013 Diante disso a UPP é um problema para o sistema de saúde mundial pois acarreta impacto social e econômico comprometendo a qualidade de vida da população e elevando tanto os indicadores de morbimortalidade pois a ulcera por pressão acomete principalmente 10 pessoas acamadas hospitalizadas com quadros agudos ou crônicos em instituição de longa permanência e em domicílios SILVA MANDELBAUM SANTOS 2013 O enfermeiro deve atentar para uma atenção a esses pacientes de uma forma holística pois são mais suscetível a adquirir uma UPP prevenir ainda é a melhor forma com isso a equipe de enfermagem deve identificar minimizar e sanar os fatores de risco para as UPPs com o enfoque preventivo deve dar ênfase a pratica da assistência de enfermagem A medida de prevenção para a UPP mais adequada é a mudança periódica de posicionamento do paciente pois com isso auxilia no alivio da pressão sobre uma proeminência óssea por 5 minutos a cada 2 horas permite a adequada recuperação do tecido a agressão isquêmica e protege muitas vezes para a formação de uma nova lesão FRANÇA MELO ARAÚJO 2013 Para realizar a prevenção da UPP o enfermeiro precisa de uma abordagem sistêmica que se inicia com a avaliação individualizada do paciente céfalopodal quanto aos fatores de riscos que procede com a adoção de medidas efetivas a serem executadas com toda a equipe Para isto o enfermeiro precisa ter conhecimentos e habilidades para prestar toda uma assistência holística e humanizada Quando já adquirida a lesão o primeiro passo é dar ênfase a importância no uso da aplicação no uso de placas de hidrocolóide nas proeminências ósseas para promover o alivio da pressão que é aplicada diretamente na pele salientando a importância da mudança de decúbito e os cuidados a serem realizados com a pele SILVA MANDELBAUM SANTOS 2013 Para pacientes acamados o uso de um forro de cama para movimentar a pessoa ao invez de arrastar ira evitar a fricção como também o uso de colchão pneumático a prática de verificar a cebeceira do leito para que não fique na posição elevada acima de 30 graus por um longo período ira diminuir a pressão na região sacral colaborando para a prevenção das ulceras por pressão Estudos comprovam que a higiene é um fator importante para a manutenção da integridade da pele mais deve ser realizado de forma adequada para não agredir as camadas mais superficiais A limpeza deve ser realizada com sabonete de uso individual de preferência com o ph neutro e não é necessário a sua utilização em todas as limpezas o ideal é realizar com agua morna e não realizar fricção na pele a pele deve ficar totalmente seca e de forma suave para evitar descamação DANTAS et al 2013 A avaliação dos riscos para o desenvolvimento da lesão por pressão é realizado com a escala de Braden composta de seis subescalas que são percepção sensorial umidade da pele atividade mobilidade estado nutricional e fricção e cisalhamento onde a pontuação varia de um a três Os escores totais variam de seis a 23 conforme observada no Quadro 1 11 sendo que os mais altos valores indicam um baixo risco de formação de UPP e os baixos escores indicam um alto risco para formação dessas lesões FRANÇA MELO ARAÚJO 2013 Fator de risco Escala de Braden Percepção Sensorial 1Totalmente limitado 2Muito limitado 3Levemente limitado 4Nenhuma limitação Umidade 1Excessiva 2Muita 3Ocasional 4Rara Atividade 1Acamado 2Confinado a cadeira 3Deambula ocasionalmente 4Deambula frequentemente Mobilidade 1Imóvel 2Muito limitado 3Discreta limitação 4Sem limitação Nutrição 1Deficiente 2Inadequada 3Adequada 4Excelente Fricção e Cisalhamento 1Problema 2Problema potencial 3Sem problema aparente Total Risco Baixo 15 a 18 Risco Moderado 13 a 14 Risco Alto abaixo de 10 Fonte Elaborado a partir do Brasil 2013 Quadro 1 Escala de Braden para avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de lesões por pressão Segundo Sousa Santos e Silva 2006 a escala de Braden foi elaborada com a intenção de colaborar na prevenção da UPP dando subsídios que pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes que são mais propícios a adquirila Das seis sub escalas três medem determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão percepção sensorial atividade e mobilidade e três mensuram a tolerância do tecido à pressão umidade nutrição fricção e cisalhamento As cinco primeiras sub escalas são pontuadas de 1 menos favorável e 4 mais favorável a sexta sub escala fricção e cisalhamento é pontuada de 1 a 3 A somatória total fica entre os valores de 6 a 23 A contagem de pontos baixa na escala de Braden indica uma baixa habilidade funcional estando portanto o paciente em alto risco para desenvolver a ulcera por pressão Ao fim da avaliação do cliente pelo enfermeiro chegase a uma pontuação que mostra que abaixo de 11 risco elevado 1214 risco moderado 1516 risco mínimo 12 O tratamento da UPP incluem o desbridamento a limpeza da lesão o uso de soluções pomadas curativos industrializados e terapias coadjuvante É importante uma atenção individualizada para a prevenção e o tratamento das UPP a fim de proporcionar uma cicatrização mais rápida e eficiente Isso deve envolver cuidados clínicos e cirúrgicos da equipe médica e de enfermagem bem como cuidados fisioterápicos além de suporte nutricional e psicológico A equipe de enfermagem precisa estabelecer uma comunicação direta também com os familiares e cuidadores a fim de dar continuidade nas medidas e tratamentos estabelecidos para úlceras por pressão FRANÇA MELO ARAÚJO 2013 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante do caso estudado das situações vivenciadas em campo de estágio e no exercício das funções de técnica de enfermagem no manejo de UPP observase a importância de capacitação do enfermeiro para identificar a gravidade das úlceras por pressão conhecendo as formas de tratamento adequados principalmente diante de pacientes em situação de fragilidade imobilidade e dependência Verificouse que no caso estudado a paciente recebeu o tratamento adequado para cada estágio da lesão e os cuidados de enfermagem também estavam devidamente prescritos Observouse que os cuidados com a integridade da pele são primordiais para a prevenção de UPP onde é necessária uma atenção a esses pacientes e consequentemente a implementação de intervenções de enfermagem para prevenir complicações para que não comprometa o estado de saúde e a qualidade de vida desse paciente Porém quando já instalada a UPP o manejo vai depender do estágio da lesão sendo indicadas coberturas e curativos indicados para cada estágio da úlcera por pressão garantindo uma boa evolução e cicatrização No entanto o paciente deve seguir algumas orientações recomendadas pelo enfermeiro como a importância da mudança de decúbito o uso do colchão de casca de ovo como também o colchão pneumático que evitam a fixação nas proeminências ósseas realizar massagem de conforto para melhorar a vascularização promover conforto ao paciente a ingesta de líquidos uma nutrição adequada a sua higiene preservada estado emocional em equilíbrio pois são fatores que contribuem para a reabilitação desse paciente Destacase ainda que apesar dos avanços tecnológicos e científicos na área de saúde a ocorrência da UPP em instituições hospitalares ainda hoje representa um sério problema acarretando sofrimento físico e psicológico para o paciente e seus familiares além de contribuir para o aumento dos gastos financeiros do sistema de saúde Embora os estudos 13 sobre prevenção e tratamento de UPP tenham avançado nos últimos anos alguns autores consideram a necessidade do constante aprimoramento da equipe de enfermagem nessa área incluindo os enfermeiros a fim de proporcionar uma assistência de enfermagem de boa qualidade pois a tecnologia de novas coberturas para lesão por pressão só cresce e para isso o enfermeiro deve conhecer essa inovação para assim promover uma boa assistência para o paciente contribuindo assim no processo de cicatrização REFERÊNCIAS BLANES L FERREIRA LM Úlceras por pressão aspectos gerais InGAMBA Mônica Antar PETRI Valéria COSTA Mariana Takahashi Ferreira Feridas prevenção causas e tratamento São Paulo GEN 2016 BRASIL Ministério da Saúde Protocolo para prevenção de úlcera por pressão Brasília ANVISA 2013 DANTAS Anna Livia de Medeiros et al Pressure ulcers prevention according to the intensivist nursing professional perspective Journal of Nursing UFPE on line Sl v 7 n 3 p 706712 jan 2013 FRANÇA Salomão Patrício Souza MELO Janinne Santos de ARAÚJO Larissa dos Santos Risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão em idosos Revista de Enfermagem da UFPE on line v 7 n 3 p 755762 jan 2013 GIL Antonio Carlos Como elaborar projetas de pesquisa 6 ed São Paulo Atlas 2017 MEIRINHOS Manuel OSÓRIO António O estudo de caso como estratégia de investigação em educação Revista EduSer v 2 n2 p 4965 2010 PEREIRA Ana Gabriela Silva et al Mapping the nursing care with the NIC for patients in risk for pressure ulcer Rev esc enferm USP São Paulo v 48 n 3 p 454461 June 2014 ROSA EG FERRAZ AF BORGES EL Tratamento e prevenção de úlceras de pé em diabéticos In BORGES Eline Lima Feridas úlceras dos membros inferiores Grupo Gen Guanabara Koogan 2000 SANTOS Cássia Teixeira dos et al Development of the nursing diagnosis risk for pressure ulcer Rev Gaúcha Enferm Porto Alegre v 36 n 2 p 113121 June 2015 SILVA da Brandão Euzeli MANDELBAUM Maria Helena Santanna SANTOS Iraci dos Um desafio no cuidado em enfermagem prevenir úlceras por pressão no cliente Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online vol 5 núm 1 eneromarzo 2013 pp 3221 3228 14 SOARES Cilene Fernandes HEIDEMANN Ivonete Teresinha Schülter Buss Promoção da saúde e prevenção da lesão por pressão expectativas do enfermeiro da atenção primária Texto contexto enferm Florianópolis v 27 n 2 e1630016 2018 SOUSA Cristina Albuquerque de SANTOS Iraci dos SILVA Lolita Dopico da Aplicando recomendações da Escala de Braden e prevenindo úlceras por pressão evidências do cuidar em enfermagem Rev bras enferm Brasília v 59 n 3 p 279284 June 2006 VALLES Jonathan Hermayn Hernández e cols Cuidado de enfermagem omitido em pacientes com risco ou com úlceras por pressão Rev LatinoAm Enfermagem Ribeirão Preto v 24 e2817 2016 15 ANEXO A TERMO DE ANUNÊNCIA 16 ANEXO B TERMO DE COMPROMISSO DA PESQUISA 17 ANEXO C DECLARAÇÃO DE CONFIDENCIALIDADE 18 ANEXO D CERTIDÃO DE APROVAÇÃO PROJETO PESQUISA