Gestão Hospitalar e Sistema de Custos na FHEMIG

2 3 ÍNDICE 1 Introdução 2 MEtodoLoGIA dE CuStEIo AdotAdA nA FHEMIG 3 o SIStEMA dE GErEnCIAMEnto doS CuStoS HoSPItALArES nA rEdE FHEMIG SIGH CuStoS 4 o SIGH CuStoS 5 CuSto E o MAPA EStrAtÉGICo 6 CuSto PArA dECISão dAS PoSSIBILIdAdES 7 CuStoS rESuLtAdoS 8 GLoSSÁrIo 05 06 09 26 31 34 40 41 44 46 APrESEntAção do PrESIdEntE APrESEntAção 4 5 APRESENTAÇÃO DO PRESIDENTE O complexo dia a dia da gestão hospitalar nos leva em vários momentos a um comportamento mecânico na execução de tarefas ou na tomada de decisões Não se trata de uma decisão consciente de agir sem as melhores reflexões mas sim da interferência do conjunto das funcionalidades de um hospital sobre a nossa capacidade de melhor agir e decidir Basta imaginar Um hospital é um conjunto de organizações Aqui gerenciamos alimentação lavanderia segurança conservação e limpeza esterilização de materiais farmácias laboratórios suprimentos manutenção de equipamentos recursos humanos multiprofissionais enfim uma enormidade de fatores que se adequadamente integrados permitem uma assistência de qualidade Transformar ciclos viciosos em ciclos virtuosos não é tarefa fácil mas motivados pelos desafios propostos pelas diretrizes do Governo de um Estado para Resultados e confiando na capacidade das nossas equipes em aperfeiçoar o processo gerencial é que apostamos e pactuamos como meta da Agenda Setorial da Saúde o desenvolvimento de um Sistema de Custos no âmbito da Fhemig Melhor conhecer a dinâmica dos nossos custos hospitalares na dimensão dos processos das unidades e até mesmo de cada atendimento era essencial para que pudéssemos fazer mais com menos otimizando cada Real do nosso orçamento em prol do atendimento ao cidadão O SIGHCustos é uma realidade Desenvolvido e já implantado nos permite reflexões e análises comparativas entre o desempenho de nossas unidades e outros hospitais públicos ou privados do País Com esta publicação queremos reconhecer os esforços das equipes envolvidas nesta caminhada Demonstrar de forma simples e amigável a base conceitual e metodológica do sistema de custos da Fhemig tornandoo referência para outras instituições hospitalares e por fim estimular nossos gestores e trabalhadores a utilizarem o SIGH Custos como ferramenta diária de trabalho capaz de qualificar ainda mais nosso processo de gestão administrativa e assistencial Luís Márcio Araújo Ramos Presidente da Fhemig 6 7 APRESENTAÇÃO Plantar carvalhos Como se já se decidiu que somente eucaliptos sobreviverão Plantar tâmaras para colher frutos daqui a cem anos Como se já se decidiu que todos teremos de plantar abóboras a serem colhidas daqui a seis meses Rubem Alves As mudanças na administração pública são um processo e como tal exigem um período de maturação Neste raciocínio entendese que o processo não se iniciou a curto prazo e nem está findado Este paradigma vem sendo alterado considerando o novo foco de gestão publica para resultados A busca pela eficiência e maior responsabilização da utilização dos recursos públicos com a maior transparência com visibilidade norteiam o novo foco de gestão publica A análise de custos e suas implicações econômicas na área de saúde é hoje um dos grandes focos de estudo Este interesse tem sido alimentado pela preocupação com a elevação crescente dos gastos em saúde A medida que a responsabilidade e a demanda pelo sistema de saúde público tem aumentado e a disponibilização de recursos não tem ocorrido na mesma extensão temos sido forçados a reexaminar os benefícios e custos de nossas ações para assegurar que haja uma alocação eficiente dos recursos Neste sentido a FHEMIG tem conduzido uma política de integração de várias ações nos campos assistencial e administrativo culminando na gestão racional dos recursos disponíveis direcionada à ampliação e à qualificação do acesso à assistência O Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares alinhado à macro diretriz do Governo de Minas de Estado para Resultados constitui ferramenta de fundamental importância nessa política uma vez que subsidia tomadas de decisões gerenciais Esse Sistema permite respeitandose as peculiaridades e o perfil de cada Unidade Assistencial a análise e a comparação de custos de produtos e serviços entre os hospitais da rede e destes com o de outras instituições gerando assim informações importantes para a melhoria de processos e da qualidade e eficiência dos serviços prestados Os primeiros resultados do Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares já podem ser observados Porém não devem servir como único determinante nas decisões da FHEMIG no difícil processo de planejar serviços de saúde Entretanto esse processo de análise permite identificar e mapear problemas e oportunidades para o uso e aplicação de soluções além de permitir que se investigue a efetividade os custos e os impactos do uso de tecnologias na rede FHEMIG Essas análises podem auxiliar na seleção das intervenções mais efetivas a custos menores e agregar elementos para alterações e aprimoramento da assistência na instituição aumentando a eficiência dos serviços e a qualidade dos cuidados em saúde prestados nas nossas Unidades Assistenciais A elaboração deste material busca contribuir para instrumentalizar os gestores da FHEMIG com material básico e acessível sobre custos Ele visa ainda facilitar a análise e a compreensão das informações geradas pelo SIGH Custos de forma a tornálas ferramenta de rotina no processo gerencial Com isto não se pretende que este seja apenas um material didático e sim que indique parâmetros e definições que auxiliem a todos na FHEMIG a entender o porque a gestão de custos é de fundamental importância para a assistência nas dimensões da qualidade efetividade e eficiência Esperase também que possa se somar aos vários esforços que vem sendo empreendidos por todos na instituição para o cumprimento da sua missão Josiano Gomes Chaves Diretor de Desenvolvimento Estratégico e Pesquisa Márcia Mascarenhas Alemão Chefe do Serviço de Custos 8 9 1 INtroDução A implantação do Sistema de Gerenciamento de Custos Hospitalares surgiu da necessidade de resposta a perguntas comuns na FHEMIG quanto custa a assistência praticada nas Unidades Assistenciais da rede FHEMIG Quanto custa o paciente internado Quanto custa uma diária de UTI E aquela cirurgia E aquele exame Quanto custa a manutenção de um tomógrafo De um aparelho de raioX De um respirador Do mobiliário Da energia elétrica Devemos comprar ou fazer aqui dentro Devemos fazer nós mesmos ou terceirizar Podemos fazer mais e melhor com os recursos que dispomos A procura por respostas a estas e muitas outras perguntas levou a direção da FHEMIG a implantar o Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares o SIGH Custos Além disso a importância dos custos pode ser percebida entre outras razões considerando o que foi pactuado na Agenda Setorial do Choque de Gestão da Secretaria de Estado da Saúde ou seja aprimorar o sistema de controle de custos dos hospitais da FHEMIG Isto tem sido feito 10 11 O aprimoramento da gestão de custos incluindo aí o controle eleva a utilização das informações geradas pelo SIGH Custos para muito além do objetivo tradicional cortar custos Assim o sistema mostra também onde podemos melhorar o nosso desempenho ou o processo ou o produto e possibilita negociações de valores pagos pelos serviços pelo ministério da Saúde MS dentre outras aplicações Vamos tentar mostrar isto ao longo do texto Sabemos que geração de informações possibilita a tomadas de decisões estratégicas e gerenciais na FHEMIG com ganhos de resultado locais e gerais A apuração dos custos dos produtos e serviços e a avaliação dos seus resultados vão contribuir para a redução do grau de incerteza nos processos decisórios Isso sem perder de vista a otimização do uso dos recursos disponíveis e a melhor funcionalidade e qualidade dos produtos oferecidos e serviços prestados objetivos permanentes da FHEMIG na busca da excelência No intuito de comunicar facilitar a compreensão e alinhar as informações relativas ao gerenciamento dos custos da FHEMIG elaboramos este material saúde não tem preço mas tem custos Sabemos que a consolidação e o sucesso deste processo depende da conscientização de que o objetivo maior da FHEMIG é a assistência mais segura e eficiente com uma utilização mais eficiente dos recursos públicos O SIGH Custos podese dizer é uma parte de um trabalho mais abrangente Visando concretizar e enraizar o uso gerencial e estratégico das informações e conseqüentemente uma busca de desempenho e resultados significativos a FHEMIG adotou um programa amplificado capaz de promover a sensibilização o envolvimento e as mudanças pretendidas nos sistemas de informação nos processos de trabalho e por que não dizer nos próprios servidores Este programa envolve ainda o Observatório de Custos e Oficinas que serão apresentados mais adiante A dificuldade de medir os custos é algo comum notadamente na administração pública Esta dificuldade tem várias razões Dentre elas destacamse certo desconhecimento dos mecanismos de levantamento dos custos de produtos e de serviços O julgamento antecipado de que é muito trabalhoso e ao mesmo tempo difícil e complicado controlar acompanhar e tomar decisões que envolvam os custos dos produtos e serviços Um pensamento de que o trabalho com custos não melhora a assistência fortalecido pelo dito de que saúde não tem preço Ressaltamos que o domínio dos custos não está restrito apenas ao controle dos números ou dos valores gastos muito embora seja esta uma etapa inicial e fundamental para a obtenção do domínio do conhecimento E o conhecimento dos custos permite utilizar de forma mais racional os recursos disponíveis ou seja permite direcionar os esforços da instituição naquilo que agrega valor e melhora a qualidade da assistência 12 13 Custo Afinal de contas o que é isto Para introduzir o conceito de Custo vamos considerar inicialmente três perspectivas Entendemos que isso ajuda a otimizar nossa comunicação Inicialmente apesar de ser de domínio público a palavra Custo é muito utilizada de forma inapropriada Um exemplo claro desta afirmação é a forma que a utilizamos para saber o preço de alguma coisa Nossa pergunta mais convencional é quanto custa Ora todos nós sabemos preço e custo são coisas diferentes Salvo raras exceções o preço tem que ser maior do que o custo ou não há como continuar entregando o produto ou serviço No setor privado grosso modo o preço envolve o custo assim como outros gastos mais as margens de lucros Por outro lado o termo custo também é usado de forma qualitativa Quando a usamos para indicar grau de dificuldade por exemplo custa muito para chegar até lá Outra perspectiva relevante que também é de domínio público e precisamos saber lidar trata do fato de que toda vez que mencionamos a palavra custo imediatamente esboçamos uma reação de enfado Isso é comum Os nossos ouvidos já se preparam para ouvir algo do tipo temos que fechar a torneira após lavarmos as mãos temos que apagar a luz após sairmos da sala temos que reutilizar o papel impresso etc Isso claro é muito importante mas gerenciar custos e cortar custos são ações muito distantes e não excludentes Aqui vamos buscar fortalecer a idéia de gerenciar custos Este ponto nos transporta imediatamente a uma terceira perspectiva que merece ser destacada aqui o SIGH Custos também engloba perdas depreciações e investimentos e não apenas custos Veja que se por um lado dizemos que custo não deve ser confundido com outros conceitos por outro lado dizemos que o SIGH Custos não discrimina os outros conceitos em seu nome Uma boa razão para isso talvez por que o enfoque prioritário ao se considerar o gestor seja a gestão estratégica e gerencial dos gastos como um todo O objetivo deste material é resgatar da forma mais amigável possível a importância da informação de custos no diaadia como ferramenta de suporte à tomada de decisão gerencial e estratégica e não meramente como forma de controle e de corte No caso da FHEMIG significa em última instância como utilizar as informações de custos de tal forma que consigamos prestar a melhor assistência utilizando da forma mais racional possível os recursos que estão a nossa disposição Informações de custos têm duas características fundamentais 1 simplicidade e 2 importância Logo pretendese mostrar também que o entendimento dos custos é muito mais simples do que se imagina Vamos tentar mostrar que o gerenciamento e uso das informações de custos são importantes e envolvem sua aplicação como indicador de performance indicador de desempenho de produto de processo etc Portanto é simples e importante Por fim antagonicamente muitas vezes para se cortar custos é preciso gastar antes Veja o exemplo do carro velho Se o carro gasta muito com manutenção a primeira coisa que pensamos é comprar um novo mesmo que 14 15 isso custe um pouco mais a princípio Com isto visamos não apenas economia na manutenção a médio e longo prazos mas também a confiabilidade o conforto e a segurança na utilização do carro novo É claro que o mesmo estudo se aplica a decisões gerenciais e estratégicas Como Em última instância o que temos que buscar com a gestão dos custos é o maior valor pelo dinheiro Isto é essencial principalmente na área de saúde onde os recursos são escassos e a competição por estes mesmos recursos é acirrada O Sistema Único de Saúde SUS não dispõe de recursos ilimitados Portanto o dinheiro deve ser utilizado para gerar o máximo de valor possível e com qualidade de serviços e produtos para o paciente Utilizar recursos em ações direcionadas à assistência seja por meio da busca de maior eficiência no processo de compra no processo de estocagem ou em treinamentos na área assistência agregam valor à nossa prestação de serviço Reduzir as ações com perda de material de energia vazamento de água entre outros são ações primárias mas que não agregam valor a nossa assistência e portanto devem ser reduzidas Devemos ir além isto é conseguir o maior valor pelo dinheiro ou seja utilizar bem os nossos recursos para agregar valor ao serviço junto ao paciente Veja que o que buscamos até aqui foi organizar o conhecimento acerca de um assunto que todos já possuem O caso do termo CustoBenefício também ilustra o que queremos dizer ou seja todos o conhecem mesmo que intuitivamente Este conceito é traduzido popularmente por compensa ou não compensa Vamos agora dizer o que é Custo e também outros conceitos relevantes para auxiliar o entendimento aqui tais como gasto desembolso investimento e perda Gasto é a palavra usada para representar genericamente os investimentos as despesas e as perdas além dos custos O desembolso e o recebimento são palavras reservadas para como o próprio nome diz saída e entrada de dinheiro na organização Investimento o investimento é toda aquisição de equipamentos materiais insumos utilizados na prestação de serviços ou na produção de um bem produto aquisição eou adequação de infraestrutura predial tecnológica dentre outros buscando um ganho maior de resultados Como exemplo de investimento podemos citar também a aquisição de um tomógrafo ou de instrumental cirúrgico resultando em benefício maior para a Assistência Ainda a adequação de uma UTI às normas técnicosanitárias é um investimento em direção ao bemestar do paciente a qualidade da assistência e ao atendimento das exigências legais Mas lembrese não deixa de ser gasto Depreciação é uma forma de recuperação do valor do investimento pelo uso Por exemplo o dinheiro gasto na aquisição de um tomógrafo não pode ser definido como custo quando da sua aquisição ou desembolso De uma forma rápida aqui na depreciação precisamos definir 16 17 quanto tempo vai durar o aparelho ou seja sua vida útil Então dividimos o valor pago pelo aparelho mais sua instalação pelo seu tempo de vida útil para obtermos um valor anual de depreciação O Fisco estabelece taxas de depreciação e tempo de vida útil Na FHEMIG por estarmos trabalhando com informações gerenciais estamos incluindo o cálculo de depreciação nos custos e baseandonos na tabela de vida útil definida pelo Fisco Isto apesar de não haver legislação específica sobre depreciação na administração pública No nosso caso esta abordagem é valiosa na medida em que nos possibilitaria recolocar o aparelho ao cabo de sua vida útil Desembolso pagamento propriamente dito O gasto desembolsável faz com que o dinheiro saia da organização e vá para outra organização ou funcionário etc Perda como o próprio nome diz é o recurso financeiro dispendido no consumo de um bem ou serviço consumido de forma anormal Podem ocorrer de forma não intencional ou como resultado da atividade produtiva da organização Estes gastos podem às vezes ser eliminados sem prejuízo da qualidade ou quantidade dos produtos ou serviços gerados Um tipo até certo ponto comum de perda é o desperdício e tem que ser evitado O material que perde a validade no estoque pode ser considerado um desperdício Ainda quando há necessidade de retrabalho por exemplo na repetição de um exame de RaioX feito de forma inadequada leva à perda de todo o material utilizado no primeiro exame além do tempo dos profissionais envolvidos Da mesma forma quando deixamos um ar condicionado ligado com todas as janelas abertas o valor a mais de energia elétrica gasto é considerado perda Resumindo o desperdício deve sempre ser eliminado quando isto não for possível que ele seja pelo ao menos minimizado Custo de forma bem simples é tudo que é gasto direta ou indiretamente na produção de um bem produto ou na prestação de um serviço Podemos dizer então que o gasto por exemplo o pagamento de medicamentos ou o pagamento da folha de pessoal só se transforma em custo quando é utilizado para produzirmos um bem produto ou prestar um serviço No caso do medicamento os gastos relativos à sua aquisição só se transformarão em custo quando ele for efetivamente utilizado pelo paciente Os gastos se transformam na medida em que caminham na organização Podemos exemplificar um caso na FHEMIG acompanhando o caminho dos medicamentos na rede Quando o medicamento entra para o estoque no almoxarifado o gasto com ele é um INVEStIMENto 18 19 Quando ocorre o pagamento da Nota Fiscal deste medicamento acontece a ação de DESEMBoLSo A utilização do medicamento pelo paciente internado transforma o gasto em CuSto Por fim caso ocorra um descarte de medicamento que excedeu o prazo de validade o gasto é uma PErDA Daí a necessidade de estabelecermos períodos de recolhimento de informações e fechamento de relatórios O levantamento de custos é gerado mensalmente considerando que identificamos um período de um mês para levantamento das informações definindo o que foi custo no período isto é o que realmente foi utilizado pelo paciente no período Em alguns casos ajustamentos são necessários para beneficiar as informações geradas pelo sistema Por exemplo o custo de manutenção de equipamentos feito por uma empresa contratada pela FHEMIG é um custo mensal mesmo que ocorram pagamentos de duas ou mais faturas de forma acumulada em um único mês Mesmo que não ocorra também pagamento em um ou outro mês O custo será lançado mensalmente como se serviço tivesse sido prestado e pago naquele mês especifico E o Hospital Um hospital é uma entidade muito complexa Um hospital é um conjunto de diversas organizações restaurante hotel lavanderia farmácia clínicas estacionamento laboratório etc Isto se observarmos o hospital apenas quanto à sua infraestrutura de funcionamento 20 21 B Porque é difícil Não não é difícil Lidar com as informações de custo é simples e importante O planejamento e controle dá trabalho mas apenas no começo pois será uma novidade para quem nunca fez Entretanto a prática e o aprendizado será útil em nossas vidas para sempre O inicio da aprendizagem é mais desafiador É como andar de bicicleta No inicio temos dificuldades para equilibrar não raro algumas quedas mas depois o equilíbrio tornase fácil e automático C Porque não melhora a assistência Esta afirmação é falsa O planejamento e controle dos gastos permite o uso otimizado dos recursos promovendo a entrega do melhor produto a um maior número de pessoas É preciso saber usar o planejamento e controle de forma a conhecermos o que vem acontecendo e com isso resolver problemas ou melhorar ainda mais os processos assistenciais Por exemplo quando sabemos como fazer um procedimento médico e temos indicadores de custo associados a ele podemos analisar se os resultados obtidos podem ser otimizados e seus custos referenciados como um modelo para outros procedimentos com uma melhor forma de assistência Indicadores de custos devem ser estudados um procedimento com custos excessivamente baixos pode ser um indício de uma excelente atuação da equipe ou ao mesmo tempo não estar sendo executado com a qualidade mínima necessária Por outro lado custos elevados podem indicar desperdícios Apenas a título de ilustração certa UA obteve a informação de que o sua refeição custava cerca de dois reais Esta informação mereceu atenção do gestor quanto ao ótimo ou seja o SND estava com os custos otimizados e também quanto ao péssimo ou seja a refeição estava abaixo da expectativa nutricional Um hospital também é essencialmente visível pelo fornecimento de serviço assistencial Para executar esse trabalho os profissionais do hospital utilizam materiais produtos serviços componentes etc Muitas pequenas ações internas precisam ocorrer para que o hospital possa atender à possibilidade de assistir aos pacientes com maior qualidade No caso da FHEMIG significa atender uma maior quantidade de pessoas com um mesmo volume de recursos ou atender com uma qualidade melhor ou ainda atender mais pessoas com melhor qualidade Desta forma podemos prestar conta da melhor utilização do dinheiro público Destas ações resultam ou orientam o planejamento e o controle Neste arranjo complexo o hospital então destacase a necessidade do uso de informações de custos nos processos de tomada de decisão para o nível gerencial e estratégico Mas se as informações de custo são importantes para a tomada de decisão e solução de problemas por que não temos o hábito ou costume de utilizálas no diaadia Algumas respostas são comuns a este questionamento A Porque dá trabalho É verdade gerenciar dá trabalho Planejar também dá trabalho O que temos que fazer é buscar ferramentas para facilitar o planejamento O SIGH se propõe a ser uma destas ferramentas facilitadoras Ele disponibiliza as informações para o planejamento e controle tão logo os dados sejam lançados 22 23 Classificação dos custos Como já foi dito a forma é bastante simples e de fácil compreensão Os custos podem ser classificados de diversas formas 1 Em relação à quantidade de produtos ou serviços prestados eles podem ser Fixos ou Variáveis Custos Fixos são aqueles cujo valor não se altera quando se aumenta ou diminui a quantidade de produtos ou o volume dos serviços produzidos em determinado período de tempo Os custos fixos existem mesmo que não haja produção Por exemplo não importa se você atender 10 20 ou 30 pacientes o custo com a segurança e com a iluminação não irá alterar eles são fixos no período no mês no nosso caso Custos Variáveis são aqueles cujo valor se altera quando se aumenta ou se diminui a quantidade dos produtos produzidos ou o volume dos serviços prestados O melhor exemplo de custos variáveis é aquele relacionado ao consumo de matériaprima Se se produz 10 20 ou 30 produtos serão consumidos respectivamente 10 20 ou 30 quantidades de matériaprima necessárias para fazer estes produtos O aumento ou diminuição do número de raiosX causa um aumento ou diminuição proporcional do consumo de Afinal porque estamos insistindo tanto na importância de se conhecer os custos das Unidades Assistenciais A utilização de informações de custos como indicadores de resultados alcançados como indicadores de domínio de processos como indicadores de eficiência produtiva é muito mais importante do que simplesmente registrar e mostrar os valores gastos Entender essas informações obtidas e usálas para planejamento e controle gerencial é tudo o que é necessário para otimizar a tomada de decisões estratégicas e gerenciais nas UAs Já sabemos o que é custo e o que é gasto Também ressaltamos sua importância Podemos agora buscar compreender o comportamento dos custos É importante que se diga que os custos têm um comportamento que precisa ser compreendido Não vamos aqui abranger todas as formas que os custos apresentam Vamos apresentar apenas as duas que consideramos mais importantes e coincidentemente as duas mais fáceis ou seja classificação dos custos quanto o volume produzido e quanto à aplicação 24 25 chapas e reveladores por exemplo 2 Em relação à forma de aplicação Diretos e Indiretos Custos Diretos são os custos que são identificáveis diretamente no produto ou no serviço Muito simples conseguese identificar a quantidade consumida ao se observar o produto sendo construído ou o serviço sendo prestado Exemplos típicos de custo direto são medicamento consumido e tempo dos profissionais envolvidos na prestação do serviço Custos Indiretos por sua vez como o próprio nome diz são os custos que não tem possibilidade de identificação direta com o produto ou com o serviço prestado Um exemplo típico seria o custo da iluminação do ambulatório ou da UTI Ora é impossível medir o quanto cada produto ou serviço consumiu da iluminação geral O que se sabe é que todos os produtos ou serviços consumiram um montante da iluminação geral Neste caso em que se sabe que todos os produtos ou serviços consumiram uma quantidade de iluminação para serem produzidos ou executados mas não se sabe precisamente quanto temos que idealizar um critério de distribuição destes custos para estes produtos ou serviços A este critério de distribuição de custos damos o nome de rateio Rateio é uma palavra bastante conhecida A principal característica do rateio é que ele pode ser sempre melhorado pois não existe um rateio perfeito Temos sempre que otimizar o rateio Uma vez que já entendemos suficientemente de custos podemos apresentar o Sistema de Gerenciamento de Custos da FHEMIG SIGH CUSTOS 26 27 2 MEtoDoLoGIA DE CuStEIo ADotADA NA FHEMIG A metodologia adotada para aprimorar o sistema de custos dos hospitais da FHEMIG foi uma variação do Custeio por Absorção Esta metodologia assentouse numa estrutura de unidades com responsáveis que chamamos de Centros de Custos CC Podemos definir um CC como sendo um setor ou uma área ou algo mais que mereça a atenção e cuidado do decisor por ser relevante para a Unidade Assistencial UA Quando usamos a palavra algo queremos dizer que o CC não precisa ser necessariamente um setor ou uma área da UA Geralmente é mas não precisa Pretendemos dizer que um decisorgerentediretor pode definir um equipamento como um CC desde que se considere que o equipamento em questão mereça uma atenção especial em virtude de sua importância estratégica ou valor ou ainda consumo de recursos da unidade Assim o CC então pode ser tudo que mereça a atenção e cuidado do gestor Pode estar associado a um espaço físico uma atividade ou a um setor do organograma Em um hospital podemos definir o Ambulatório ou a UTI como CC ou poderíamos definir uma Caldeira como CC considerando que ela consuma muitos recursos e mereça a nossa atenção Como exemplo visando simplificar ainda mais podemos fazer uma analogia com o funcionamento de nossa casa A Cozinha seria um CC É um cômodo claramente visível e definido É altamente consumidora de recursos e muito importante para que a casa funcione Este CC tem um espaço físico definido Um fato engraçado mas que não deixa de ser ilustrativo é que poderíamos definir também um filho de 18 anos se preparando para o vestibular como sendo um CC Veja que é merecedor de nossa vigilância e dedicação permanentes o que é muito mais importante que os recursos que consome Digase de passagem consome muitos recursos financeiros No hospital identificamos os CC que existem para atender diretamente ao paciente finais ou finalísticos Eles são considerados responsáveis pela entrega do serviço ou o produto final ao paciente Os CC que dão sustentação ao trabalho dos CC finais são os CC meios Eles trabalham de modo a possibilitar que os CC finais possam desenvolver seu trabalho Desta forma estes CC devem ter seus custos repassados aos CC finais Considerando a metodologia adotada as especificidades e atividades desenvolvidas nos CC estes foram separados em quatro grupos assim especificados Vamos apresentálos de forma resumida aqui CENtro DE CuStoS ProDutIVoS São os CC que atendem diretamente ao paciente e que desenvolvem atividades principais da instituição São os CC finalísticos da UA Na FHEMIG temos como produtivos por exemplo CC UTI Unidade de Internação e Bloco Cirúrgico Os CC Produtivos por serem finalísticos não tem seus custos rateados ou seja repassados para outros CC Pelo contrario eles recebem ou arcam com os custos dos CC Administrativos e Auxiliares 28 29 CENtroS DE CuStoS Não oPErACIoNAIS São os CC que não estão diretamente relacionados às atividades principais da unidade Os custos destes CC são levantados porém assim como os CC Produtivos não são rateados a outros CC Na rede FHEMIG alguns exemplos de CC Não Operacionais são as Colônias nas Unidades de Reabilitação e Cuidados do Idoso Estes CC foram classificados como não operacionais por não estarem diretamente ligados aos objetivos finalísticos da Unidade Estes custos serão apurados porém serão separados dos demais CC mas são consumidores de recursos e merecedores de nossa atenção CENtroS DE CuStoS AuXILIArES São os CC de apoio que produzem bens ou serviços que auxiliam na assistência ao paciente Eles fornecem suporte aos centros produtivos e terão seus custos passados rateados aos demais CC São exemplos de Centros de Custos Auxiliares Lavanderia CME Rouparia Comissão Infecção Hospitalar CENtroS DE CuStoS ADMINIStrAtIVoS São os CC relacionados com as atividades de natureza administrativa trabalhando para todos os demais CC e trocando também serviços entre si Seus custos são rateados aos demais CC São exemplos de Centro de Custos Administrativos Apoio à Farmácia Diretoria Hospitalar e Telefonia Podemos visualizar melhor o que foi dito fazendo uma analogia entres a estrutura de centros de custos de uma UA com a estrutura de uma árvore frutífera A árvore é uma forma simples de representar a estrutura de custos O objetivo da árvore é dar frutos produtos em seus galhos e prover sombra serviços Numa árvore as raízes são responsáveis pela obtenção dos nutrientes e sustentação da estrutura As raízes não interferem diretamente na produção dos frutos mas são essenciais para a consolidação do tronco e fixação da árvore Os CC administrativos são as raízes da árvore Não são percebidos à primeira vista mas precisamos deles O tronco é essencial para a sustentação dos galhos e em conjunto com as 30 31 raízes conduzem a seiva até eles Por fim os galhos são responsáveis pela frutificação e sombreamento Os centros de custos Auxiliares formam o tronco que sustenta e alimenta a produção dos frutos Os trabalhos desenvolvidos por eles aparecem como auxiliares para a produção dos frutos portanto os custos destes CC são rateados para outros CC auxiliares e para os CC produtivos Frutos e sombra são de responsabilidade dos CC Produtivos na forma de geração de produtos e prestação de serviços que constituem os objetivos finais da nossa árvore Eles só terão condições de produzir se receberem o apoio dos demais CC Desta forma arcam com os custos dos CC administrativos e auxiliares Eles recebem os custos de toda a Unidade Assistencial Os CC Não Operacionais por não estarem diretamente ligados ao objetivo final da Unidade podem ser representados como um gramado em volta da árvore Protege as raízes mas não faz parte diretamente da mesma Um bom exemplo de CC não operacional seria a Creche 3 o SIStEMA DE GErENCIAMENto DoS CuStoS HoSPItALArES NA rEDE FHEMIG SIGH CuStoS O início dos trabalhos de implantação do SIGH Custos deuse em 2007 Inicialmente definiuse a metodologia de custeio de forma padronizada para toda a Rede Esta definição foi resultado de palestras e seminários sobre a importância estratégica do sistema de custos e a participação de cada UA no processo Podemos dizer que a implantação do Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares se deu nas seguintes macros etapas Definição dos CC Classificação dos CC em Auxiliares Administrativos e Produtivos Nos CC Produtivos foram definidas Unidades de Produção Por exemplo para o CC UTI foi definido como Unidade de Produção PacienteDia Para os CC Auxiliares e Administrativos foram definidos os critérios de rateio isto é como eles serão rateados a outros CC Por exemplo para o CC Auxiliar Rouparia foi definido como critério de rateio forma como seus custos serão repassados a outro CC o quilo de roupa e para o CC Administrativo Patrimônio foi definido como critério de rateio a quantidade de itens patrimoniados por CC Identificação dos custos diretos e indiretos que são atribuídos aos CC Na FHEMIG temos como custos diretos os custos de pessoal 32 33 de material de serviços de terceiros e depreciação Este custos correspondem aos recursos consumidos diretamente aos CC Os custos indiretos são que aqueles que deverão ser repartidos rateados entre os CC A definição das Unidades de Produção e dos Critérios de Rateios dos CC além da definição dos itens de custos como eles se alocam aos CC são etapas do processo de parametrização que é feito quando se inicia o processo de implantação do sistema de custos De forma simplificada a operacionalização do Módulo de Custos no SIGH se dá também em etapas Coleta de Dados mensalmente são levantados os custos através de planilha de coleta de dados enviados pelos diversos CC Cálculo e Apropriação das Informações Informações consiste atualmente destes dados dos CC no SIGH Custos onde serão feitos os cálculos necessários Isto é feito atendendo as critérios já definidos parametrizados no sistema de forma a transferir os custos dos CC Auxiliares e CC Administrativos para os CC Produtivos Por fim a emissão dos Relatórios de Custos Os relatórios fornecem informações de custo mensal por produtos custo do exame por exemplo e custo por serviços custo do pacientedia custo da hora cirúrgica Com a implantação completa do SIGH2 a maioria dos dados serão compartilhados em tempo real o que fará com que algumas das etapas acima descritas sejam automatizadas simplificando significativamente o processo Resumindo podemos ilustar como a metodologia de custeio foi definida na FHEMIG CoLEtA DE DADoS GErADorES DE INForMAçÕES CÁLCuLo E AProPrIAção DAS INForMAçÕES rELAtÓrIoS GErENCIAIS uSuÁrIoS MEtoDoLoGIA IVo 34 35 4 o SIGH CuStoS O SIGH Custos é o módulo do SIGH desenvolvido para dar suporte informatizado ao Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares Possibilita atualmente a apuração dos custos da Administração Central e das Unidades Assistenciais além de permitir a colocação dos custos entre as Unidades também O SIGH Custos recebe informações dos demaiss módulos do SIGH tais como Farmácia Prontuário Bloco Cirúrgico dentre outros Esta interface se dará de forma automática após a centralização do SIGH As informações dos módulos serão compartilhadas em tempo real Alem disto o SIGH Custos receberá informações advindas dos Sistemas Corporativos SIAFI SIAD SISAP e de outros sistema internos da FHEMIG SAPT O desenho a seguir busca representar as interligações do SIGH Custos com E oS rELAtÓrIoS Os resultados primários do SIGH Custos consistem nas afirmações obtidas por meio dos relatórios e do suporte efetivo das perspectivas contidas no Mapa Estratégico Os relatórios traduzem as informações de custos sobre todo o o processo de trabalho no cuidado da assistência Eles são ferramenta gerencial que possibilitará o balizamento para o planejamento controle tomada de decisões e solução de problemas SIStEMAS CorPorAtIVoS HotELArIA SAPt SIAD Custo material consumo por CC Alocação de pessoal por CC Dispensação roupa por CC Manutenção por CC Nº refeição por CC Medicamentos Dispensação por CC Custo total farmácia Permanência por paciente Nº horas cirúrgicas por paciente Caracterização CID por paciente Histórico do paciente Nº exames por paciente Exames por CC SISAP Custo de pessoal SIAFI Custo serviços terceiros por CC Depreciação por CC rELAtÓrIoS DE CoMPoSIção DE CuStoS oS NÚMEroS ProNtuÁrIo FArMÁCIA EXAMES BLoCo CIrÚrGICo SIStEMA DE CuStoS 36 37 Os relatórios mensais gerados pelo SIGH Custos apresentam informações de caráter macro e micro obtidas respectivamente de forma topdown por refinamentos sucessivos e bottomup por agregações sucessivas Aquelas informações estratégicas macro são de interesse da Presidência da FHEMIG e de seus diretores Transmitem um conteúdo agregado e da rede como um todo Por usa vez relatórios que trazem informações de caráter micro obtidas por meio de refinamentos sucessivos subsidiam decisão estratégica da direção da UA Também subsidiam as decisões de nível gerencial e operacional dos setores Os relatórios gerenciais permitem a geração das informações adequadas às diferentes necessidades de usuários relatórios de custos por níveis de responsabilidade relatórios de custos dos serviços por centros de custos relatórios de custos por especialidades médicas relatórios analíticos e consolidados dos centros de custos que permitem o acompanhamento e gerenciamento dos custos da FHEMIG subsidiando as ações estratégicas definidas no Mapa Estratégico da FHEMIG Assim os relatórios buscam atender as diferentes necessidades dos usuários permitindo o acompanhamento e gerenciamento dos custos da FHEMIG Os relatórios traduzem as informações de custos sobre todo o processo de trabalho no cuidado da assistência Eles são a ferramenta gerencial que balizará o planejamento e a tomada de decisão A figura a seguir busca mostrar uma concepção geral dos relatórios gerados pelo SIGH Custos rELAtÓrIoS Macro Custos das UA FHEMIG Custos por Complexos Comparativos por grupos por Centro de Custos por Unidade de Produção por Critérios de Rateio Micro dopor paciente por CID em desenvolvimento ABC Agregações Sucessivas Pessoal Insumos outros Itens de Custo unidade de Produção CC uA uA CC Centro de Custo unidade Assistencial rede FHEMIG rateio Consultas Pacientedia Cirurgias outros refeições Itens Comprados Kg roupas Lavadas outros 38 39 relatório de Custo por Paciente Esta funcionalidade está disponível para as UA que estão com o SIGH centralizado Assim será possível fazer a apresentação da conta ou seja do custo ao paciente no momento de sua alta O objetivo não é a FHEMIG cobrar pelo serviço prestado mas informar à população quanto custa a assistência médica nos hospitais da rede Assim a FHEMIG atende ao principio constitucional de transparência quanto ao atendimento público de saúde É precisar informar ao cidadão que a assistência não é de graça É preciso assinalar ao cidadão que Saúde não tem Preço Mas tem Custo Além disto pretendese avaliar o custo dos procedimentos prestados com os valores faturados pela Tabela do SUS proporcionando a comparação dos valores relatório de Custo por Centros de Custo Este relatório possibilita uma visão geral dos itens de custos por CC Nele os custos são agrupados por tipo de item podem ser custos diretos pessoal material de consumo serviços de terceiros depreciação e custos indiretos e os custos dos rateios recebidos dos outros CC administrativos e auxiliares Medicamentos Exames Procedimentos Atendimento Fisioterapia Consulta Médica em Ambulatório diárias de Internação Horas Cirúrgicas r 2000 r 2000 r 3500 r 4500 r 15000 r 28000 r 55000 Exemplo Custo Paciente José Custos Diretos do Paciente r 12000 Custos Indiretos do Paciente r 43000 Custos total do Paciente Custos diretos r 6000 Custos Indiretos r 4000 rateios de outros CC r 2000 número Exames total 12 José 2 exames r 2000 Maria 4 exames r 4000 Pedro 5 exames r 5000 Custo por Centro de Custos Produtivos Exemplo CC Exames CuSto totAL r 12000 Custo unitário r 1000 40 41 5 CuSto E o MAPA EStrAtÉGICo O sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares é uma ferramenta de gestão alinhada ao Mapa Estratégico da FHEMIG com o objetivo maior de possibilitar Vida Saudável Desta forma é possível verificar como o Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares sustenta as perspectivas e linhas de ação delineadas no Mapa Estratégico da Rede As ilustrações em anexo visam dar a dimensão de sua importância para o objetivo maior Vida Saudável 6 CuSto PArA DECISão DAS PoSSIBILIDADES As análises gerenciais podem ser conduzidas tomandose como base as informações de custos sintetizadas nos relatórios emitidos mensalmente pelas UA Ao analisarmos os relatórios de custos precisamos buscar respostas à nossa curiosidade científica e gerencial até mesmo por meio de perguntas básicas Pessoal Salários e Encargos Materiais Medicamentos Material Médico Cirúrgico Outros 1580000 340000 890000 188000 1580000 7647 1924 2135 600000 1080000 188000 Gerais e Indiretos Diversos5 17600 517600 Rateios Interdepartamentais Total Produção Custo Unitário Departamento Pessoal Manutenção Lavanderia Central Esterilização CME Limpeza 169800 79000 767000 568800 318000 169800 79000 767000 568800 318000 8546 11461 54182200 5868200 634 512 42 43 Esta curiosidade é que possibilita a busca pelo aprimoramento das informações fornecidas pelos relatórios É um trabalho recursivo ou seja desenvolvemos o sistema que trás afirmações que provocam novos desenvolvimentos para gerar novas informações e assim sucessivamente O objetivo final é o aperfeiçoamento da assistência dos p rodutos fornecidos e dos serviços prestados o SIGH Custos em última instância visa gerar informações que beneficiem o atendimento e o paciente Quando buscamos respostas aos questionamentos temos condições de avaliar como podemos melhorar o atendimento ao paciente o que é nosso objetivo final Assim as informações de custos pretendem aguçar e isso já tem acontecido a curiosidade científica de profissionais da Rede Alguns ensaios promissores já foram identificados como o caso da proposta de investigação científica que já surgiu no Hospital Cristiano Machado baseandose nas informações geradas O profissional do SND demonstrou interesse em investigar a relação custobenefício entre dois tipos distintos de dieta e seus impactos no tratamento das úlceras de pressão escaras do paciente considerando a evolução do quadro redução do sofrimento e tempo de internação Outra iniciativa de investigação identificada com as informações de custos é a relação de custobenefício entre a utilização de álcool gel e a redução de infecção hospitalar em UTIs das UAs Estamos em fase inicial mas assim é possível iniciar um processo no sentido de trabalharmos a relação custo benefício e melhores praticas dentro de algumas unidades da rede FHEMIG Porquê Por que o custo variou de um mês para o outro Por que a produção alterou no mês Por que este ou aquele item de custo não estão aparecendo relatório Por que o custo unitário variou de um mês para outro Para cima Para baixo Por que um CC está transferindo seu custo para outro CC Por que não está Será que houve alteração de custo por que uma máquina não está funcionando este mês O custo pode ser reduzido se comprarmos novo esquipamento Se o custo está se comportando devemos porduzir Devemos Terceirizar Devemos aprofundar a análise 44 45 7 CuStoS rESuLtADoS Além dos resultados primários apresentados que envolvem as informações contidas nos relatórios e a sustentação às perspectivas do Mapa Estratégico como já foi apresentado temos resultados secundários quase tão importantes quanto os primários Alguns resultados secundários podem ser destacados como contribuições do Sistema de Gerenciamento dos Custos Hospitalares Incorporação da cultura de custos na rotina de trabalho das equipes da instituição integração do trabalho desenvolvido nos diversos setores pelo fortalecimento do processo de comunicação e troca de informação entre eles identificação e análise dos processos ou atividades tanto assistenciais quanto administrativos cujo custo deveria ser analisado de forma mais eficaz envolvimento da direção de forma a melhorar o gerenciamento das informações e das ações gerenciais possibilitando maior ganho na qualidade da assistência observatório de Custos Um outro produto por assim dizer do desenvolvimento e implementação do SIGH Custos é o Observatório de Custos O Observatório de Custos incentiva a utilização gerencial das informações e indicadores gerados pelo SIGH Custos de forma desprendida dos tradicionais cortar e controlar O Observatório tem se materializado na realização de análises discussões e avaliações periódicas junto à direção e ao corpo gerencial das Unidades Assistenciais Desta forma é possível a discussão das inconsistências avaliação dos processos e levantamento de possíveis melhores práticas que subsidiarão o atendimento de qualidade na Rede As informações geradas possibilitam a adequação das metas e objetivos estratégicos da Rede tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos quanto como contribuição nas melhorias de eficiência tanto na parte assistencial quanto administrativa É possível desta forma alinhar as ações de outros projetos da FHEMIG de forma a integrar as diversas iniciativas isoladas e o trabalho conjunto na busca do objetivo maior da Instituição que é prestar serviços com qualidade e segurança aos seus usuários 46 47 8 GLoSSÁrIo SIAD Sistema Integrado De Administração De Materiais E Serviços SIAFI Sistema Integrado de Administração Financeira SISAP Sistema De Administração De Pessoal Do Estado De Minas Gerais SAPT Sistema de Apuração de ponto do trabalhador SIGH Sistema Integrado de Gestão Hospitalar ANotAçÕES