2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Compreender o conceito de e...
OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral:
Compreender o conceito de evento adverso e sua classificação.
Identificar eventos adversos associados às Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS).
Analisar os riscos relacionados a equipamentos e dispositivos médicos - tecnovigilância.
Relacionar as ações de prevenção e notificação com a cultura de segurança do paciente.
TAREFA
Identificar os problemas.
Classificar os tipos de eventos adversos envolvidos no caso.
Quais medidas preventivas não foram aplicadas?
Como o protocolo de tecnovigilância poderia ter evitado o agravamento?
Elabore um plano de ação com foco na segurança do paciente para evitar a recorrência.
ESTUDO DE CASO – EVENTO ADVERSO RELACIONADO À IRAS E À
TECNOVIGILÂNCIA
Contexto clínico:
Paciente A.C.S., sexo feminino, 67 anos, foi internada na clínica médica de um hospital público de
médio porte para tratamento de pneumonia comunitária. Após 4 dias de internação, apresentou piora
do quadro respiratório e foi indicada para ventilação mecânica na UTI. Permaneceu com cateter
venoso central (CVC), sonda vesical de demora (SVD) e sonda nasoenteral (SNE).
No 10º dia de internação, desenvolveu febre persistente, taquicardia e hipotensão, sendo
diagnosticada com sepse de origem desconhecida. Culturas de sangue indicaram infecção por
Klebsiella pneumoniae multirresistente. Foi identificado que o curativo do CVC estava úmido e com
sinais de secreção, e que a bomba de infusão apresentava falha intermitente de funcionamento,
administrando doses incompletas do antibiótico.