Anamnese Queixa principal Idoso com dificuldade para r...

Anamnese

Queixa principal

Idoso com dificuldade para respirar.

Histórico do problema atual

P.F.S., 70 anos, apresenta tosse produtiva há 2 dias com sensação de dispneia há 1 dia. Queixa-se de calafrio, porém sem febre. Lourdes a esposa percebe que o marido apresenta esforço para respirar como se estivesse cansado, o que a motivou a solicitar uma visita domiciliar, visto que o “resfriado” está piorando. Quadro iniciou há 5 dias com tosse seca, coriza nasal, porém sem dispneia ou febre.

Revisão de sistemas

Sem alteração de sono ou mudança de comportamento, nega precordialgia prévia a dispneia ou dor torácica. Sem alterações em demais sistemas.

Histórico

Antecedentes pessoais

P.F.S está acamado há 2 anos após sequela de AVC (hemiplegia esquerda). Apresenta insuficiência cardíaca sistólica com fração de ejeção normal e HAS, porém não aderia ao tratamento antes do AVC. Ex-tabagista. A esposa é sua cuidadora e é responsável por fornecer os medicamentos na hora adequada “Você já me disse que o coração do meu marido estava ficando grande. Agora eu não esqueço o remédio, doutor!”. Apresentou internação há 1 ano por osteomielite sacral, quando a equipe de saúde da família iniciou o acompanhamento domiciliar.

Medicações em uso

Enalapril 20 mg de 12 em 12 horas



Hidroclorotiazida 25 mg/dia



Anlodipino 10 mg/dia



AAS 100 mg/dia



Sinvastatina 40 mg/dia

Antecedentes familiares



Mãe apresentava HAS, falecida aos 70 anos por AVC.



Pai morreu com 50 anos de ataque do coração.

Exame Físico

− Geral: regular estado geral, lúcido orientado e coerente, hidratado, acianótico.

Tax: 37,8ºC;

− PA: 110/80 mmHg;

− SpO2: 89%;

− FC: 140 batimentos por minuto;

− FR: 30 movimentos respiratórios por minuto;

− Ap. Cardiovascular: 2 tempos, ritmo regular, sem sopro, sem alteração de ictus. Ausência de turgência jugular ou edema de membros inferiores.

Ap. Respiratório: ausência de desvio da traqueia. Presença de tiragem intercostal e utilização de musculatura acessória, presença de frêmito toracovocal aumentado em tórax direito inferior, crepitantes finos inspiratórios em base inferior de tórax direito, ausência de sibilos.

− Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, RHA presentes.

Questão 1

Escolha múltipla

As características clínicas de Paulo sugerem dispneia decorrente de uma Pneumonia Adquirida na Comunidade. Frente a um diagnóstico de pneumonia e o estado clínico do Sr. Paulo aonde esse paciente deve ser tratado? Paciente pode ser acompanhado pela equipe saúde da família visto que uma PAC com CRB-65 de 2 pode ser manejada ambulatoriamente após estabilização clínica. Paciente pode receber atendimento domiciliar após estabilização clínica na emergência, se tiver possibilidade de acompanhamento por equipe de Atenção Domiciliar no modelo AD2 ou AD3. Paciente deve ser encaminhado para emergência, sem a menor possibilidade de atendimento domiciliar para um paciente com PAC. Paciente necessita encaminhamento para emergência para internação na UTI devido a alto risco de mortalidade em idosos com pneumonia.