Estudo de Caso (Sepse de foco pulmonar (Pneumonia bacteriana grave)
Nome fictício: João da Silva
Idade: 68 anos
Sexo: Masculino
Diagnóstico Médico: Sepse de foco pulmonar (Pneumonia bacteriana grave)
Data de internação: 05/04/2025
Local: UTI Geral
Data do caso: 07/04/2025
Plantão: 13h às 17h
Histórico Clínico:
Paciente admitido na UTI há dois dias após agravamento do quadro de pneumonia em domicílio. Chegou a unidade em desconforto respiratório severo, hipotenso e febril. Foi intubado na admissão e está em ventilação mecânica. Realiza uso de antibióticos de amplo espectro (Meropenem + Vancomicina), vasopressores (Noradrenalina) e sedação contínua.
Prescrição Médica (Plantão 13h às 19h):
- Manter VM com FiO2 60%, PEEP 10
- Dieta enteral continua 60ml/h
- Noradrenalina EV contínua
- Monitorização contínua de PA, FC, FR, SpO2 e diurese
- Coletar gasometria arterial às 16h (Enfermeiro)
- Mudança de decúbito a cada 2h
- Higiene oral com clorexidina 0,12% 2x por turno
- Curativo do acesso central com técnica asséptica se necessário
- Reposição de Soro fisiológico EV se necessário
Durante o plantão, o paciente mantém-se sedado e em ventilação mecânica, hemodinamicamente instável, com necessidade de ajuste na dose da Noradrenalina. Apresentou temperatura axilar de 38,7ºC às 14h. Saturação de oxigênio variando entre 90-93% com FiO2 de 60%. Débito de 50ml/h. Foi realizada mudança de decúbito às 15h e higiene oral com clorexidina. Gasometria coletada às 16h, entregue ao médico assistente. Não houve intercorrências com sondas ou dispositivos.
Atividade para os Alunos
Com base no caso clínico, realizar as seguintes anotações de enfermagem para o plantão das 13h às 17HS
- Anotações objetivas:
- Sinais vitais
- Dados da VM (FiO2, PEEP, SpO2, FR)
- Diurese
- Anotações subjetivas:
- Aspectos da sedação
- Intervenções realizadas (mudança de decúbito, higiene oral etc.)
- Registro de intercorrências:
- Ajuste de medicações
- Reações adversas ou mudanças no estado clínico
Sinais Vitais e Dados Clínicos
Parâmetro
Pressão Arterial (PA)
Frequência Cardíaca (FC)
Frequência Respiratória (FR)
Temperatura
Saturação de O2 (SpO2)
Diurese (ml/h)
Procedimentos de Enfermagem Realizados
- ( ) Mudança de decúbito - Horário: _____
- ( ) Higiene oral com clorexidina - Horário: _____
- ( ) Curativo de acesso venoso central - Horário: _____
