Estudo de Caso (Sepse de foco pulmonar (Pneumonia bacteriana...

Estudo de Caso (Sepse de foco pulmonar (Pneumonia bacteriana grave)

Nome fictício: João da Silva Idade: 68 anos Sexo: Masculino Diagnóstico Médico: Sepse de foco pulmonar (Pneumonia bacteriana grave) Data de internação: 05/04/2025 Local: UTI Geral Data do caso: 07/04/2025 Plantão: 13h às 17h

Histórico Clínico:

Paciente admitido na UTI há dois dias após agravamento do quadro de pneumonia em domicílio. Chegou à unidade em desconforto respiratório severo, hipotenso e febril. Foi intubado na admissão e está em ventilação mecânica. Realiza uso de antibióticos de amplo espectro (Meropenem + Vancomicina), vasopressores (Noradrenalina) e sedação contínua.

Prescrição Médica (Plantão 13h às 19h):

• Manter VM com FiO2 60%, PEEP 10
• Dieta enteral contínua 60ml/h
• Noradrenalina EV continua
• Monitorização contínua de PA, FC, FR, SpO2 e diurese
• Coletar gasometria arterial às 16h (Enfermagem)
• Mudança de decúbito a cada 2h
• Higiene oral com clorexidina 0,12% 2x por turno
• Curativo do acesso central com técnica asséptica se necessário
• Reposição de Soro fisiológico EV se necessário

Durante o plantão, o paciente manteve-se sedado e em ventilação mecânica, hemodinamicamente instável, com necessidade de ajuste na dose da Noradrenalina. Apresentou temperatura axilar de 38,7ºC às 14h. Saturação de oxigênio variando entre 90-93% com FiO2 de 60%. Diurese mantida com débito de 50ml/h. Foi realizada mudança de decúbito às 15h e higiene oral com clorexidina. Gasometria coletada às 16h, entregou ao médico assistente. Não houve intercorrências com sondas ou dispositivos.

Atividade para os Alunos

Com base no caso clínico, realizar as seguintes anotações de enfermagem para o plantão das 13h às 17HS:

1. Anotações objetivas:

   • Sinais vitais
   • Dados da VM (FiO2, PEEP, SpO2, FR)
   • Diurese
   • Aspectos da sedação
   • Intervenções realizadas (mudança de decúbito, higiene oral etc.)

2. Anotações subjetivas:

   • Observações relevantes sobre o estado geral do paciente
   • Reações às intervenções
   • Comunicação com a equipe multiprofissional

3. Registro de intercorrências:

   • Ajuste de medicações
   • Reações adversas ou mudanças no estado clínico

Sinais Vitais e Dados Clínicos

Parâmetro

• Pressão Arterial (PA)
• Frequência Cardíaca (FC)
• Frequência Respiratória (FR)
• Temperatura
• Saturação de O2 (SpO2)
• Diurese (ml/h)

Procedimentos de Enfermagem Realizados

• ( ) Mudança de decúbito - Horário: ______
• ( ) Higiene oral com clorexidina - Horário: ______
• ( ) Curativo de acesso venoso central - Horário: ______