Idade: ____________ Data de nascimento: ___/___/____ Profiss...

Idade: ____________ Data de nascimento: //____ Profissão: _____________ Sexo: F ( ) M ( ) Data do exame: //____ Audiômetro: _______________ Estagiários: _______________

AUDIOMETRIA TONAL

OD

250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

OE

250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Média Tritonal OD: ____ dB Média Tritonal OE: ____ dB

AUDIOMETRIA VOCAL

LRF IRF LAF

OD: ____ dB OD: ____ dB % monossílabos OE: ____ dB OE: ____ dB % dissílabos

Média OD: ____ dB; Média OE: ____ dB

RESULTADO DO EXAME

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Avenida Pau Brasil lote 2 S/N – Águas Claras/Brasília/DF Fone: (61) 34352200 – Ramal 136