Resuma da melhoe forma sem excluir as coisas importantes DRO...

Resuma da melhoe forma sem excluir as coisas importantes DROGAS ANTITIREOIDIANAS Drogas antitireoidianas são aquelas que interferem na função dos hormônios tireoidianos, podendo interferir no metabolismo do iodo, na Droga Nome Comercial Apresentação Laboratório L-tiroxina Puran T, 25 ou 100 ug Sanofi Winthrop Tetroid 50 ou 100 g Aché L-triiodotironina L-tiroxina + Cynomel 25 ou 50 g Enila Tyroplus 15 ug T, + 60 g T, Enila formação hormonal, na liberação dos hormônios pela tireóide, ou ainda nos passos finais que determinam os efeitos da T,. Algumas delas são utilizadas clinicamente, sendo as seguintes as etapas envolvidas: a) transporte de iodo — perclorato, tiocianato, pertecnato, fluoro- b) iodação da tireoglobulina — propiltiouracil, metimazol, carbima- zol, iodo, tiocianato, sulfonamidas; c) acoplamento das iodotironinas - propiltiouracil, metimazol, carbimazol, sulfonamidas; d) liberação dos hormônios — lítio, iodo; e) desiodação das iodotironinas — amiodarona, agentes colecisto- gráficos orais; f) excreção dos hormônios - fenobarbital, rifampicina, carbamazepina, fenitoína; g) ação dos hormônios — amiodarona, análogos da tiroxina, propranolol, bloqueadores dos canais de cálcio. T i o a m i d a s São derivados cíclicos da tiouréia, descobertos acidentalmente com a observação de desenvolvimento de bócio em coelhos alimentados com couve, em 1928. Os estudos continuaram até a descoberta de que o bócio era causado por uma diminuição da síntese de hormônios tireoidianos e consequente aumento do TSH. Possuem um grupo tiocarbamida, sendo que em alguns um átomo de nitrogênio é substituído por oxigênio ou enxofre. Atualmente são três os compostos estudados: propiltiouracil (6- n-propil-2-tiouracil), metimazol (1-metil-2-mercaptoimidazol), carbimazol (1-metil-2-tio-3-etoxicarvonilimidazol); este último é rapidamente convertido em metimazol. O propiltiouracil (PTU) é um derivado pirimidínico, enquanto o metimazol (MMI) e o carbimazol (CMI) são imidazóis. O propiltiouracil é o maior representante do grupo, por ser o mais utilizado. FARMACOCINÉTICA Tanto o PTU como o MMI são rapidamente absorvidos (20 a 30 minutos) após administração oral, sendo a excreção basicamente renal. Estas drogas se acumulam na tireóide e seus efeitos podem ser percebidos por até oito horas após a administração; todavia, a duração do PTU é menor do que a do MMI. A meia-vida do propiltiouracil é de aproximadamente duas horas, e a do MMI é de seis horas. Ambas as drogas são secretadas no leite materno, porém o metimazol atravessa a barreira placentária numa proporção dez vezes maior do que o propiltiouracil. Yeung e cols. (1995) relataram a eficácia da administração retal de propiltiouracil em um paciente com crise tireotóxica e obstrução MECANISMO DE AÇÃO As tioamidas são as drogas mais utilizadas para o tratamento do hipertireoidismo, sendo a sua principal ação a diminuição da produção de hormônios tireoidianos dentro da glândula. Elas inibem a tireóide peroxidase, a enzima que catalisa a iodação das tirosinas, bem como o acoplamento das iodotirosinas (MIT e DIT). O grau de inibição é dose- dependente, mas o acoplamento é mais sensível que a iodação. A liberação dos hormônios não é afetada; assim, embora o início de ação desses medicamentos seja rápido, seus efeitos clínicos demoram a aparecer, pois o hormônio pré-formado continua a chegar na circulação. Conclui-se, portanto, que elas não são drogas recomendáveis em situações de emergência como a crise tireotóxica. O propiltiouracil, mas não o metimazol, inibe a conversão periférica de T, em Ts, o que é um efeito complementar importante. Algumas evidências também apontam para um possível efeito das tioamidas na diminuição da produção da imunoglobulina estimuladora da tireóide, fator patogenético que produz o hipertireoidismo na doença de Graves. Alguns autores, no entanto, acham que isto se deve à própria melhora do hipertireoidismo, afetando favoravelmente o sistema imunológico, posto que o fenômeno também foi demonstrado com o perclorato. TOXICIDADE Reações adversas leves incluem rash, urticária, queda de cabelo e podem atingir 2 a 12% dos pacientes, geralmente ocorrendo nos dois primeiros meses de terapia; são transitórias, apesar da continuidade do tratamento. Reações mais graves ocorrem em 2 a 3: 1.000 pacientes. A mais grave é a agranulocitose, de início rápido, donde não haver justificativa para contagens periódicas de leucócitos. Frequentemente aparente por febre e amigalite, é dose-dependente para o metimazol, mas não existe tal relação com o propitiouracil. Pode ocorrer em pouco tempo de uso da medicação, ou ainda mais tardiamente. A retirada da medicação faz com que os leucócitos retornem a níveis normais. Estudos recentes (Tamai e cols., 1996) têm mostrado que parece haver uma associação entre a ocorrência da agranulocitose e antígenos de histocompatibilidade (HLA) específicos. Os efeitos colaterais ocorem em igual proporção para todas as tioamidas, e geralmente a troca para outra medicação é bem tolerada, já que a sensibilização cruzada é incomum. No caso das reações adversas graves, no entanto, não se recomenda a troca por medicações similares. Efeitos colaterais menos freqüentes são artralgias, parestesias, cefaléia, náusea, pigmentação da pele. Pode haver alteração dos testes de função hepática, mas hepatite é rara (Singh & Thakur, 1995), bem como nefrite. Alguns relatos sobre a ocorrência de glomerulonefrite, com a presença de crescentes na biópsia, têm surgido na literatura (D' Cruze cols., 1995; Tanemoto e cols., 1995). Este evento, no entanto, pode estar associado à própria doença básica, pois patologias auto-imunes podem aparecer simultaneamente. Kawachi e cols. (1995) descreveram desenvolvimento de vasculite associado ao uso de metimazol. Evidências recentes (Genter e cols., 1995; Brittebo, 1995) estudam a toxicidade olfatória do metimazol em ratos, que não ocorreria com o propiltiouracil. O estado de hiperfunção tireoidiana é a grande indicação para o uso das tioamidas, independente da causa básica, pois, como visto anteriormente, elas agem diminuindo os níveis hormonais. O hipertireoi- dismo tem uma base imunológica na grande maioria das vezes. A etiologia mais frequente é a doença de Graves, cuja tríade clássica é composta de hipertireoidismo, bócio difuso e oftalmopatia. Nódulos autônomos, como na doença de Plummer e tireoidite subaguda são outras causas. Menos frequentemente, podemos encontrar tumores hipofisários produtores de TSH, mola hidatiforme e struma ovarii, estes por produção anômala de T, e T,. Na doença de Graves, os linfócitos secretam uma imunoglobulina com efeito estimulador, semelhante ao TSH, que se liga ao mesmo receptor, com uma duração do efeito maior do que a da tireotropina. O quadro clínico é o oposto do hipotireoidismo visto anteriormente. As manifestações comuns incluem palpitações, fadiga fácil, tremores, sudorese excessiva, intolerância ao calor, nervosismo e diarréia. O apetite é exagerado, mas há perda de peso. Fraqueza muscular pode ser um achado proeminente, principalmente em idosos. Em crianças, observamos um crescimento rápido, com maturação óssea acelerada. O metabolismo basal está aumentado, o consumo de oxigênio também. No sistema cardiovascular temos taquicardia e algumas vezes arritmias e insuficiência cardíaca de alto débito, nos pacientes cronicamente descompensados. Como mostrado por Kahaly e cols. (1996), a capacidade para o exercício está diminuída por alterações cardiopulmonares. Parece haver aumento dos níveis de receptores beta- adrenérgicos, bem como amplificação da ação dos hormônios Os pacientes são ansiosos, inquietos, não dormem bem. Há relatos na literatura mostrando a ocorrência de paralisia periódica hipocalêmica, devido à maior entrada de potássio na célula, por maior atividade da bomba Na*, K*-ATPase. A pele é fina e macia, os cabelos são oleosos. A oftalmopatia varia muito na sua gravidade, não tendo relação com o estado funcional da tireóide, daí ficar mais clara a sua base imunológi- ca. Encontramos pacientes que mostram apenas um olhar fixo e brilhan- te, retração palpebral, até outros com exoftalmia importante, que impede a completa oclusão do olho, além de edemas de partes moles, represen- tando o acúmulo de mucopolissacarídios na musculatura externa da órbi- ta. Garrity (1992) observou envolvimento ocular em até 75% dos pacien- tes com doença de Graves, quando avaliados por tomografia computado- rizada de órbita. O envolvimento é grave em 3 a 5% dos pacientes. As tioamidas são a mola mestra para o controle deste quadro, sendo utilizadas isoladamente ou em associação.