UniCesumar Educação a Distância & Presencial FICHA DE FREQUÊNCIA DA ATIVIDADE DE EXTENSÃO Declaramos, para os devidos fins, que (nome do estudante), estudante do curso de (nome do curso), da Universidade (nome da universidade), atuando no desenvolvimento da atividade extensionista (título da atividade de extensão), no período compreendido entre (data inicial) a (data final), cumprindo a carga horária total de XX horas. Instituição Concedente: CNPJ: Endereço: Nome do Responsável: Telefone: Data | Descrição da atividade desenvolvida | Nº de Horas | Assinatura do Responsável __________________________ Data: _______________________________ Assinatura e carimbo do responsável da Instituição Concedente CURRICULARIZAÇÃO DA EXTENSÃO