O Conceito de Saúde: Uma Análise Crítica da Definição da OMS

31 Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública VOLUME 31 NÚMERO 5 OUTUBRO 1997 Revista de Saúde Pública J O U R N A L O F P U B L I C H E A L T H Copyright Faculdade de Saúde Pública da USP Proibida a reprodução mesmo que parcial sem a devida autorização do Editor Científico Proibida a utilização de matérias para fins comerciais All rights reserved SEGRE Marco O conceito de saúde Rev Saúde Pública 31 5 53842 1997 p 53842 O conceito de saúde The healths concept Marco Segre e Flávio Carvalho Ferraz Departamento de medicina Legal Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Resumo Questionase a atual definição de saúde da Organização Mundial da Saúde situ ação de perfeito bemestar físico mental e social da pessoa considerada ultra passada primeiramente por visar a uma perfeição inatingível atentandose as próprias características da personalidade Mencionase como principal sustenta ção dessa idéia a renúncia necessária a parte da liberdade pulsional do homem em troca da menor insegurança propiciada pelo convívio social Discutese a va lidade da distincão entre soma psique e sociedade esposando o conceito de ho mem integrado e registrando situações em que a interação entre os três aspec tos citados é absolutamente cristalina É revista a noção de qualidade de vida sob um vértice antipositivista Essa priorização e proposta de resgate do subje tivismo reverte a um questionamento da atual definição de saúde toda ela embasada em avaliações externas objetivas dessa situação Saúde Qualidade de vida Abstract Objections to the present WHO World Health Organization definition of HEALTH as the state of perfect physical mental and social wellbeing are expressed It is considered to be anachronistic first because it aims at perfec tion which is unaltainelle because of distict personality characteristics As the main support for this idea the necessary renunciation of part of mans drive to liberty in exchange for the lesser insecurity provided by social life Freud Castoriadis and Mc Dougall is groted The validity of distinguishing between soma psyche and society is questioned and the concept of the inte grated man alluding to Pierre Marty and to Freud himself is adapted and situations are recalled in which the interaction of the three aspects mentioned above is actually evident Finally the notion of the quality of life in accordance with an antipositivistic taken from Bion point of view is discussed and the concept that reality is that of each human being is adapted This priority and the proposal to rescue subjectivism which was also observed by Foucault when he studied mental disease leads to a last criticism of the present definition of health based exclusively on external objective evaluations Health Quality of life Ponto de Vista Point of View O conceito de saúde The healths concept Marco Segre e Flávio Carvalho Ferraz Departamento de medicina Legal Ética Médica e Medicina Social e do Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo São Paulo SP Brasil Correspondência paraCorrespondense to Marco Segre Rua Teodoro Sampaio 115 05405000 São Paulo SP Brasil Edição subvencionada pela FAPESP Processo 97098152 Recebido em 7111996 Reapresentado em 1481997 Aprovado em 1091997 Rev Saúde Pública 31 5 53842 1997 538 A Organização Mundial de Saúde OMS define saúde não apenas como a ausência de doença mas como a situação de perfeito bemestar físico mental e social Essa definição até avançada para a época em que foi realizada é no momento irreal ultra passada e unilateral Procurarseá no presente artigo fundamentar objeções à definição de Saúde da OMS Tratase de definição irreal por que aludindo ao perfeito bem estar coloca uma utopia O que é perfeito bem estar É por acaso possível caracterizarse a per feição Não se deseja enfocar o subjetivismo que tanto a expressão perfeição como bemestar trazem em seu bojo Mas ainda que se recorra a conceitos externos de avaliação é assim que se trabalha em Saúde Coletiva a perfeição não é definível Se se trabalhar com um referencial objetivista isto é com uma avaliação do grau de perfeição bemestar ou felicidade de um sujeito externa a ele próprio estarseá automaticamente elevando os termos per feição bemestar ou felecidade a categorias que exis tem por si mesmas e não estão sujeitas a uma descri ção dentro de um contexto que lhes empreste senti do a partir da linguagem e da experiência íntima do sujeito Só poderseia assim falar de bemestar fe licidade ou perfeição para um sujeito que dentro de suas crenças e valores desse sentido de tal uso se mântico e portanto o legitimasse Por outro lado a angústia com oscilações ten do essa angústia repercussão somática maior ou me nor por exemplo um cólon irritativo ou uma gas trite configura situação habitual inerente às pró prias condições do ser humano Divergir de postu ras da sociedade e até marginalizarse ou de ser marginalizado frente a essa mesma sociedade não obstante o sofrimento que essas situações trazem é comum e até desejável para o homem sintonizado com o ambiente em que vive O filósofo Bergson1 1932 contrapôs duas formas de moral possíveis a estática e a dinâmica A primeira fixouse nos costumes nas idéias e nas instituições reduzindo se na verdade a hábitos coletivos de caráter con servador já a segunda resulta de um impulso cria dor que se liga à vida em geral sendo uma ética da ruptura e da criação de novos valores Com relação a esse aspecto Freud78 1908 e 1930 em mais de uma oportunidade procurou mostrar como a perfeita felicidade de um indivíduo dentro da civilização constitui algo impossível Para ele a civilização passou a existir quando os homens fizeram um pacto entre si pelo qual trocaram uma parcela de sua liberdade pulsional por um pouco de segurança Desta forma a própria organização so cial e a condição mesma da existência do homem em grupos baseiamse em uma renúncia que ainda que assegure ao indivíduo certos benefícios gera um constante sentimento de malestar Desta con dição não se pode fugir donde resulta que entre in divíduo e civilização sempre haverá uma zona de tensão Podese inclusive situar o malestar em um momento anterior ao da constituição dessa civili zação de que se fala Freud Afinal o homem a construiu exatamente para escapar ao incômodo da insegurança em que vivia decorrente de sua expo sição a um estado de coisas não exatamente sem leis mas ditado pela lei do mais forte que não dei xa de ser uma espécie de lei ainda que selvagem e injusta O filósofo Castoriadis 1975 apontou para esse engano de Freud afirmando que Freud não con seguiu provar que social tinha origem na sexuali dade ou no assassinato do pai primevo Portanto onde ele pensava que havia natureza já havia cul tura ou seja nessa suposta précivilização já ha via o instituído p 203 Nessas condições não se poderá certamente fa lar em perfeito bemestar social Entendese que para fins de estatísticas de saúde as formas de ava liação externa sejam necessárias não seria exeqüível qualitativarse esse tipo de mensuração Essas re flexões e as que se seguirão são cabíveis para que o estudioso de ciências de saúde possa pensar me lhor sua matéria Recentemente médicos dos EUA criaram uma entidade nosológica e até lhe deram um CID é a síndrome da felicidade incompatível com a situa ção do homem com suas dificuldades dúvidas me dos e incertezas Seria dessa felicidade que a OMS tiraria seus parâmetros para caracterizar o perfeito bemestar mental O que se pode observar quando aparentemente se encontra em alguém um estado de hiperadapta ção mental é que a vida psíquica desse sujeito por um outro lado o lado oculto encontrase severa mente empobrecida no plano fantasmático Sua vida onírica e de fantasia parece amortecida do que re sulta um rebaixamento da criatividade e do poten cial de intervenção sobre a realidade no sentido de transformála Esta síndrome dos normóticos ou normopatas começa a ser percebida por alguns psicanalistas mais atentos e sensíveis como por exemplo por McDougall11 1978 e Bollas3 1992 Sobre este tema remetese o leitor ao livro Donnangelo Cecilia Saúde e sociedade São Paulo Duas Cidades 1979 Rev Saúde Pública 31 5 1997 539 O conceito de saúde Segre M Ferraz FC 540 Rev Saúde Pública 31 5 1997 O conceito de saúde Segre M Ferraz FC doença somática apenas uma via a mais para externar a turbulência afetiva tendo sido essa via in conscientemente buscada pelo sujeito incapaz de har monizar os seus conflitos interiores Freud9 1938 já supunha que entre as possibili dades de defesa disponíveis para o sujeito assolado pelo malestar na civilização estava a fuga para a doença somática junto à fuga para a neurose ou para a psicose ou ainda para o comportamento antiso cial Embora ele não tenha desenvolvido a aborda gem dessa via a psicanálise tomou esta tarefa para si ulteriormente O fato é que uma série de doenças somáticas encontram sua etiologia na problemática afetiva que não pode ser vivenciada no plano propri amente psíquico Muitas vezes a repressão da agressividade que não encontra uma outra via de escape redunda na opção final de explosão no pla no somático isto é no corpo real Suponhase que decorra da percepção dessa não clivagem da pessoa a conhecida expressão deve se tratar o doente e não a doença dando margem a inobservância dessa proposta ao sucesso das assim chamadas formas não tradicionais de medicina muitas vezes maior do que o da medicina por vi sarem essas técnicas muito mais a afetividade do sujeito do que a mera expressão somática de sua turbulência emocional Percebese a extrema dificuldade de aceitação por muitos profissionais de saúde do fato de fin carse o êxito terapêutico no relacionamento afetivo com o cliente o termo paciente não foi proposita damente usado para tornar mais distante a idéia de exclusiva aceitação paciente submissa com rela ção ao profissional de saúde O vínculo afetivo embutido de confiança recíproca na dupla que em preende uma ação de saúde profissionalcliente a par dos aspectos cognitivos técnicos e científi cos é decisivo para que se possa esperar a melhora do estado do cliente Dirseá que no mundo atual com a medicina em grande parte socializada prépaga estatal ou não com o profissional de saúde habitualmente mal res sarcido não dispondo de tempo e espaço afetivo para dedicarse seriamente a cada um de seus pacientes a criação e preservação dessa ligação afetiva entre o profissional de saúde e o cliente é tão irreal quanto a expectativa de perfeito bemestar da OMS Admi tese que assim seja pelo menos em parte cabendo a contrapartida à própria estrutura de personalidade do profissional despreparado muitas vezes para o estabelecimento daquele tipo de vínculo As restri ções mencionadas absolutamente não desvalorizam as reflexões apresentadas Esses sujeitos exatamente por não contarem com proteção de uma vida psíquica que lhes dê sustenta ção para enfrentar os acontecimentos traumáticos da vida são segundo tais psicanalistas os mais pro pensos à somatização A definição de saúde da OMS está ultrapassada por que ainda faz destaque entre o físico o mental e o social Mesmo a expressão medicina psicosso mática encontrase superada eis que graças à vivência psicanalítica percebese a inexistência de uma clivagem entre mente e soma sendo o social também interagente de forma nem sempre muito clara com os dois aspectos mencionados A continuidade entre o psíquico e somático tem sido objeto de uma série de investigações Se o psí quico responde ao corporal e viceversa falase en tão de um sistema onde não se delineia uma nítida divisão entre ambos A pesquisa em psicossomática mostra que para um bebê não faz sentido a divisão entre mente e soma A psicossomática de inspiração psicanalítica tem colocado questões para a noção cartesiana da dicotomia mentecorpo Marty10 1980 por exemplo viu em certas doenças verdadeiras ex pressões do inconsciente manifestadas de forma pri mitiva isto é decorrentes da insuficiência fantasmática do sujeito Assim ao invés do sujeito produzir um sin toma psíquico e simbólico como ocorre no caso da neurose ele tende a responder ao excesso de excita ção que não pode elaborar utilizando o corpo real Caberia aqui acrescentar que as injunções sociais atuam sobre este aparato complexo que é o sujeito O estilo e o ritmo de vida impostos pela cultura a mo dalidade da organização do trabalho a vida nas me trópoles entre tantos outros fatores poderiam fazer pensar até mesmo em uma suposta unidade socio psicossomática No que diz respeito especificamen te ao impacto da natureza do trabalho na sociedade contemporânea sobre o sujeito Déjours5 1980 tem nos trazido grandes contribuições analisando as for mas de organização do trabalho que impedem o tra balhador de manter seu funcionamento mental pleno tendo assim de lançar mão de um processo de repres são da vida fantasmática que o induz a responder à excitacão através da somatização Quando se fala em bemestar já se englobam todos os fatores que sobre ele influem ou não está já suficientemente sentido pessoalmente e descrito em outras pessoas que o infarto a úlcera péptica a colite irritativa a asma brônquica e até mesmo o câncer guardam profundos vínculos com os estados afetivos dos sujeitos a escolha do termo sujeitos e não objetos ou vítimas dessas situações é pro positada no sentido de introduzir a idéia de ser a Rev Saúde Pública 31 5 1997 541 O conceito de saúde Segre M Ferraz FC O relacionamento profissional de saúdepacien te é sabidamente uma parceria entre duas pessoas das quais uma delas detém o conhecimento técnico científico que põe à disposição da outra que o acei tará ou não contrariamente ao que pensam muitos médicos que percebem esse relacionamento como uma subjugação suspendendoo diante de dúvidas críticas ou desobediências do paciente também aqui a escolha do termo foi proposital visando à ênfase na forma de percepção desses profissionais É nessas condições de pleno exercício da autono mia de duas pessoas que o tratamento sói ter suces so a menos que uma delas o paciente renuncie à sua própria autonomia optando pela sujeição a uma postura mais paternalista do profissional de saúde o que é freqüente dada a condição de regressão que o malestar habitualmente produz no cliente Este fenômeno em psicanálise denominado transferência pode levar o paciente a conceder ao médico um lugar de poder absoluto em uma verda deira substituição da figura onipotente do pai imagi nário de uma criança pequena Reconhecerse no lu gar transferencial pressupõe certa sensibilidade do profissional Usar tal lugar para o exercício do po der no entanto já implica uma ação a ser pensada e discutida no plano da ética Acreditase ter esclarecido na óptica do presen te artigo a inadequação de ainda se fazer distinção mormente num conceito da OMS entre o físico o mental e o social Finalmente para tecer considerações sobre a mencionada unilateralidade da definição da OMS há que se discutir o conceito de qualidade de vida O que é qualidade de vida Dentro da Bioética do conceito de autonomia entendese que qualidade de vida seja algo intrínseco só possível de ser ava liado pelo próprio sujeito Priorizase a subjetivida de uma vez que de acordo inclusive com o conceito de Bion2 1967 a realidade é a de cada um Não há rótulos de boa ou má qualidade de vida embo ra conforme já se disse anteriormente a saúde pú blica para a elaboração de suas políticas necessite de indicadores Assim por exemplo é óbvio que são imprescindíveis dentro de uma sociedade as estatísticas de mortalidade pelas várias doenças Mas o que é doença Não é ela liminarmente apenas um conceito estatístico considerandose doentes fí sicos mentais ou sociais todos os que se situarem fora da assim chamada normalidade Principalmente em psiquiatria embora isso ocor ra sem excessões em todas as expecialidades médi cas onde na maioria das vezes nem mesmo altera ções morfológicas dão chancela à diversidade dos in divíduos e ainda que dessem não seria o raciocínio o mesmo não valerá a pena ser repensado o valor dessa diversidade individualidade a fim de preservá la Do fato de cientificamente serem conhecidos muitos determinantes genéticos culturais e até físi cos químicos e biológicos de muitas patologias de correrá o direito ou não de intervir sobre essas dife renças quando o sujeito manifestando sua vontade não desejar essa intervenção O que é o doente Um ser humano diferente que talvez tenha sua vida en curtada O que é o sofrimento É dor inteiramente subjetiva qualquer que seja a sua origem O tratamento de uma doença qualquer que seja ela apenas será le gítimo e conseqüentemente ético se o doente ma nifestar vontade de ser ajudado Caso contrário o tra tamento poderá tratarse de defesa social situação freqüente em psiquiatria transvestida de benemerên cia Retornando a considerar os condicionamentos dos genéticos aos sociais não existem todos eles tanto nos sãos como nos doentes A autonomia é uma condição que não se autorga a quem quer que seja ou se reconhece ou se nega Este problema com relação à psiquiatria na ver dade já se cronificou entre nós A própria noção da doença mental como bem demonstrou Foucalt6 1972 foi constituída historicamente Por um hábi to positivista uma exigência metodológica pro curouse no corpo anátomofisiológico do louco o substrato último para explicar sua doença Ocorre que como denunciou o movimento antipsiquiátrico a noção de desvio pendia mais para um juízo de valor que servia na verdade ao controle e à norma lização sociais Logo voltase a enfatizar a prioridade do subjetivismo em toda reflexão sobre qualidade de vida Poderá alguém afirmar que um portador de colostomia conseqüente a uma cirurgia de cancêr intestinal tem qualidade de vida pior do que um se guidor obsessivo de regras religiosas intimidado pe renemente por um Deus que lhe foi inculcado inde pendentemente de sua vontade Nesta óptica vai fi cando claro que realidade nada mais é do que uma convergência de subjetivismos Haverá outra forma de conceituála essa realidade que só pode ser vista e pensada por pessoas Será que alguém pelo simples fato de não ter re cursos para se alimentar de acordo com nossos padrões poderá aprioristicamente ser considerado com qualida de pior de vida do que uma pessoa bem alimentada Não restam dúvidas de que essas considerações aparentemente radicalizantes visam apenas a atenuar a tendência positivista dos conceitos de saúde que aí estão 542 Rev Saúde Pública 31 5 1997 O conceito de saúde Segre M Ferraz FC O presente enfoque é importante para uma visão ampliada de saúde pública Necessariamente ela ob serva descreve avalia e administra indicadores a política de saúde louvase nesses elementos Assim sendo a abordagem de dentro para fora do ser humano onde o que mais conta é o subje tivismo do indivíduo recorrendose inclusive à teo ria e à vivência psicanalítica para a sua fundamenta ção pode parecer despropositada e fora do contexto de saúde pública Não é nisto que se pensa O destaque à autono mia do ser humano em que supostamente existe uma vontade fazendo parte de uma psyche alma que transcende ao próprio ambiente socio cultural e mesmo à sua babagem genética talvez dê uma condição melhor de entender a virtual ine ficácia de políticas de saúde em determinados ca sos e circunstâncias Esta visão antipositivista e mais humana das ati vidades dos profissionais de saúde pode contribuir para um contato mais sintônico mais empático e conseqüentemente mais ético entre eles e a popula ção assistida E concluindo dentro desse enfoque não se po derá dizer que saúde é um estado de razoável har monia entre o sujeito e a sua própria realidade REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 BERGSON H As duas fontes da religião e da moral 1932 São Paulo Abril Cultural 1979 Os Pescadores 2 BION WR Estudos psicanalíticos revisados Second thoughts 1967 Rio de Janeiro Imago 1988 3 BOLLAS C A Sombra do o bjeto Rio de Janeiro Imago 1992 4 CASTORIADIS C Linstitution imaginaire de la société Paris Seuil 1975 5 DÉJOURS C A loucura do trabalho São Paulo Cortez 1980 6 FOUCAULT M História da loucura São Paulo Perspectiva 1972 7 FREUD S Moral sexual civilizada e doença nervosa moderna 1908 Rio de Janeiro Imago 1980Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas v 9 8 FREUDS O malestar na civilização 1930 Rio de Janeiro Imago 1980 Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas v 21 9 FREUDS Esboço de psicanálise 1938 Rio de Janeiro Imago 1980 Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas v 23 10 MARTY P Lordre psichosomatique Paris Payot 1980 11 McDOUGALL J Plaidoyer pour une certaine anormalité Paris Galimard 1978