Nutricao e Dietoterapia Obstetrica e Pediatrica - Livro Completo

KLS NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA OBSTÉTRICA E PEDIÁTRICA Nutrição e Dietoterapia Obstétrica e Pediátrica Cheer kisses goodnight to you and hugs you forever Love Dad Michelle Thiemi Miwa Nutrição e Dietoterapia Obstétrica e Pediátrica 2018 por Editora e Distribuidora Educacional SA Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio eletrônico ou mecânico incluindo fotocópia gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação sem prévia autorização por escrito da Editora e Distribuidora Educacional SA 2018 Editora e Distribuidora Educacional SA Avenida Paris 675 Parque Residencial João Piza CEP 86041100 Londrina PR email editoraeducacionalkrotoncombr Homepage httpwwwkrotoncombr Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Miwa Michelle Thiemi ISBN 9788552205708 1 Nutrição 2 Dietoterapia I Miwa Michelle Thiemi II Título CDD 615854 Michelle Thiemi Miwa Londrina Editora e Distribuidora Educacional SA 2018 208 p M685n Nutrição e dietoterapia obstétrica e pediátrica Presidente Rodrigo Galindo VicePresidente Acadêmico de Graduação Mário Ghio Júnior Conselho Acadêmico Ana Lucia Jankovic Barduchi Camila Cardoso Rotella Danielly Nunes Andrade Noé Grasiele Aparecida Lourenço Isabel Cristina Chagas Barbin Lidiane Cristina Vivaldini Olo Thatiane Cristina dos Santos de Carvalho Ribeiro Revisão Técnica Iara Gumbrevicius Editorial Camila Cardoso Rotella Diretora Lidiane Cristina Vivaldini Olo Gerente Elmir Carvalho da Silva Coordenador Letícia Bento Pieroni Coordenadora Renata Jéssica Galdino Coordenadora Thamiris Mantovani CRB89491 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 7 Características do organismo feminino da infância à gestação 9 Gestação e relação com a nutrição 21 Doenças na gestação 35 Sumário Unidade 1 Seção 11 Seção 12 Seção 13 Unidade 2 Assistência nutricional da gestante e nutriz Seção 21 Avaliação nutricional da gestante e recomendações dietéticas Seção 22 Avaliação nutricional e recomendações dietéticas da gestante adolescente Seção 23 Estado nutricional da nutriz 53 55 70 83 Unidade 3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia Seção 31 Repercussões na conduta dietética Seção 32 Aleitamento materno composição manejo e técnicas benefícios e contraindicações Seção 33 Conceito e indicação da alimentação complementar para lactentes 99 101 113 131 Unidade 4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes Importância da avaliação nutricional em crianças e recomendações dietéticas Principais patologias da infância Repercussões nutricionais e bioquímicas da desnutrição fibrose cística e obesidade na infância 149 151 171 186 For all the ways you showed love and the little acts of kindness that made me feel safe secure and cared for Thank you Dad Love Andrew Caro aluno vamos iniciar juntos o estudo da nutrição e dietoterapia na obstetrícia e pediatria Ao longo deste percurso iremos aprender como realizar a avaliação nutricional e a partir disso entender as principais necessidades e riscos tanto para a gestante como para a nutriz lactente criança e o adolescente Você consegue refletir sobre a importância de uma adequada avaliação e assistência nutricional para esse grupo e em como isso pode influenciar no seu desenvolvimento Para isso na Unidade 1 iremos entender as principais alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação e os principais fatores de risco da gestação A partir da segunda unidade iremos aprender como realizar a avaliação nutricional e o cálculo das necessidades da gestante gestante adolescente e nutrizes Ao chegar à terceira unidade será abordada a assistência nutricional ao lactente e criança sadia em que aprenderemos a avaliação nutricional deste grupo importância e características do aleitamento materno e introdução da alimentação complementar Por fim finalizaremos com a Unidade 4 em que discutiremos a dietoterapia para crianças enfermas além da avaliação e assistência nutricional aos adolescentes Ao final deste livro didático você estará apto para realizar um plano de atendimento a um grupo específico com aplicação prática considerando os conceitos envolvidos Vamos iniciar Que nossa trajetória ao conhecimento seja imensamente produtiva Palavras do autor I JUST WANT TO THANK YOU DAD FOR BEING MY DAD I LOVE YOU Unidade 1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação O conhecimento das alterações fisiológicas do organismo feminino da infância à gestação permitirá a você aluno entender melhor as alterações que acontecem na gestação inclusive suas complicações e repercussões nutricionais possibilitando dessa forma o desenvolvimento crítico de como realizar o manejo nutricional adequado para a gestante diante de todas as alterações fisiológicas que ocorrem nesse período Nesta unidade vamos enfatizar as modificações que ocorrem no organismo feminino durante a gestação assim como os fatores de risco e a intervenção nutricional diante de tantas alterações Este estudo tem como objetivo que você entenda a fisiologia do organismo feminino na gestação e consiga associála com o manejo dietético que estas alterações possam repercutir nutricionalmente na relação mãefeto Além disso que adquira capacidade prática de criar orientações para as complicações que nesta fase podem acontecer Para que você consiga assimilar os conceitos teóricos deste estudo com a prática iremos apresentar uma situação muito frequente na prática profissional A clínica Mais Saúde é muito reconhecida considerada de referência nas cidades onde estão instaladas as suas unidades atende às demandas do Sistema Único de Saúde SUS convênios e particulares É uma clínica especializada em saúde maternoinfantil e possui uma equipe interdisciplinar ou seja com médicos enfermeiros psicólogos nutricionistas entre Convite ao estudo outras especialidades que realizam o atendimento e traçam em conjunto uma assistência à paciente Beatriz nutricionista formada viu uma oportunidade de fazer parte da equipe pois uma unidade será aberta em sua cidade Para isso ela irá participar de um processo seletivo composto por três etapas A primeira etapa será uma prova escrita para verificar o conhecimento geral e específico A segunda será uma dinâmica com uma atividade prática da área de conhecimento e a terceira será uma entrevista para verificação do perfil comportamental Beatriz era uma aluna muito dedicada na faculdade e sempre se esforçou muito para alcançar seus objetivos Então para conquistar esta vaga de emprego ela precisou retomar alguns assuntos que cairão na prova já que é uma clínica com atendimento especializado Ao analisar essa situação você consegue imaginar os assuntos que Beatriz precisará revisar para a prova Quais são os conceitos que devem ser estudados para que Beatriz conquiste esta vaga U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 9 Seja bemvindo A partir de agora vamos iniciar os estudos sobre as características do organismo feminino da infância à gestação mas antes de começarmos vamos retomar a situação apresentada no convite ao estudo Beatriz nutricionista formada viu uma oportunidade de fazer parte da equipe da conceituada clínica Mais Saúde pois uma unidade será aberta em sua cidade Para isso ela irá participar de um processo seletivo composto por três etapas A primeira etapa será uma prova escrita para verificação de conhecimento geral e específico A segunda será uma dinâmica com uma atividade prática da área de conhecimento e a terceira será uma entrevista para verificação do perfil comportamental Beatriz era uma aluna muito dedicada na faculdade e sempre se esforçou muito para alcançar seus objetivos Então para conquistar essa vaga de emprego ela precisou retomar alguns assuntos que cairão na prova já que é uma clínica com atendimento especializado Para se preparar para o processo seletivo Beatriz entrou no site da clínica e verificou depoimentos e histórias dos principais atendimentos realizados Assim ela pôde perceber que muitas gestantes procuram a clínica para a assistência no prénatal Ao refletir sobre esse dado Beatriz notou a necessidade de iniciar seus estudos relembrando as características desse público em específico Com isso alguns questionamentos são importantes para que a candidata entenda por completo as características do organismo feminino por exemplo como é o ciclo ovariano e uterino E quais as características principais do ciclo menstrual da gestação e fertilização Quais as principais características e modificações que acontecem no organismo feminino da infância à gestação Seção 11 Diálogo aberto Características do organismo feminino da infância à gestação U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 10 Não pode faltar O indivíduo está exposto a diversas interações tanto biológicas como ambientais em todo seu ciclo de vida possibilitando desta forma o desenvolvimento humano Estas interações interferem nas relações sociais fisiológicas e afetivas desde a infância até a velhice com cada ciclo tendo suas alterações biológicas específicas Ao nascer a criança apresenta o sistema digestório com algumas limitações que perduram nos primeiros meses Em compensação os processos neurológicos e suas estruturas já são bem formados assim como suas funções sensoriais o que compreende uma intensa e complexa relação do bebê com seu entorno caracterizado por inúmeros processos fisiológicos para que aconteça essa interação com o ambiente além das relações afetivas e sociais principalmente com os pais O sistema nervoso central nessa fase é caracterizado pela maturação progressiva e acelerada em um organismo com adequadas condições internas Os estímulos ambientais são de grande importância para que a criança adquira e aprimore as habilidades funcionais como resposta a estes estímulos Um exemplo destas habilidades e do desenvolvimento são os momentos em que aos 4 meses o bebê consegue sentarse com apoio o reflexo da língua desaparece e aos 5 meses já é capaz de sentarse sem apoio Como dito anteriormente é um ciclo da vida humana com intensas reações no organismo principalmente neurológica além do acelerado crescimento e ganho de peso Desta forma continuando com o exemplo deste rápido desenvolvimento aos 6 meses aparecem os primeiros dentes mas mesmo que ainda não tenham é possível observar a gengiva mais endurecida auxiliando no aprendizado do processo da mastigação Dos 6 aos 8 meses engatinha e aos 09 meses já é capaz de ficar em pé com apoio Por volta dos 12 consegue caminhar livremente e surgem as primeiras palavras possibilitando à criança de se expressar melhor Aos 18 meses expressa frases simples e possui um repertório de palavras maior Reflita A principal atividade do organismo na primeira infância é o desenvolvimento neurológico e a capacidade de desenvolver algumas atividades Quais outros tipos de desenvolvimento a criança passa na primeira infância U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 11 Até os dois anos de idade o crescimento e o desenvolvimento são intensos A partir dos 3 anos o crescimento é mais moderado Em seguida temos o préescolar e escolar Ainda com características de desenvolvimento neurológico devido aos inúmeros aprendizados ao crescimento e à grande interação social porém de uma forma menos acelerada O próximo ciclo é a adolescência que segundo a Organização Mundial da Saúde compreende a idade de dez a dezenove anos A adolescência é um ciclo marcado por intensas transformações psicológicas sociais e físicas que acontece em um período de tempo curto e rápido Esse é o segundo período de vida após o nascimento em que o crescimento tem sua velocidade máxima após a primeira infância Este crescimento é caracterizado pelo aumento da massa corporal e também pelo desenvolvimento físico Além disso engloba a maturação dos órgãos e sistemas para aquisição de capacidades novas e específicas Em todo esse processo há influências genéticas nutricionais hormonais ambientais sociais e culturais as quais resultam em uma interação constante entre esses fatores A adolescência tem como uma marcante alteração biológica a puberdade sendo caracterizada pela intensa ação dos hormônios resultando no surgimento dos caracteres sexuais secundários e com isso a capacidade reprodutiva podendo desencadear grande repercussão no comportamento dos adolescentes por acontecer de forma tão súbita Nessa fase as alterações fisiológicas diferem no organismo feminino e masculino A primeira menstruação a menarca é um evento marcante para a mulher pois representa o início da capacidade reprodutiva A idade Pesquise mais Para entender melhor os fatores que interagem no desenvolvimento na infância leia as páginas 76 a 80 do livro Saúde da Criança Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil no site do Ministério da Saúde conforme indicado a seguir BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Departamento de Atenção Básica Saúde da criança acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Brasília Ministério da Saúde 2002 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes crescimentodesenvolvimentopdf Acesso em 9 out 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 12 em que acontece a menarca é influenciada por fatores como nível socioeconômico clima fatores étnicos e genéticos nível de atividade física e também do estado nutricional A média da idade da menarca nas adolescentes americanas segundo a Organização Mundial da Saúde é de 128 anos permanecendo inalterada nos últimos 50 anos enquanto no Brasil de acordo com Colli 1979 a média fica em 122 anos podendo variar de 1 a 2 anos para mais ou para menos Com a menarca o ciclo menstrual inúmeras alterações fisiológicas do organismo feminino com o objetivo de prepará lo para a reprodução é iniciado A menstruação consiste no sangramento vaginal periódico ou mensal iniciando com a menarca e terminando com a menopausa ou seja a última menstruação que acontece de forma espontânea no organismo feminino Vamos entender melhor como acontece o ciclo menstrual e a menstruação Para isto precisamos entender o ciclo ovariano Este ciclo é composto por três fases No primeiro dia em que ocorre a menstruação iniciamos a primeira fase a folicular Após 12 dias iniciase a fase da ovulação e encerrando há a fase lútea Durante este ciclo os ovários passam diversas alterações pela ação de dois hormônios classificados como gonadotropinas hormônio folículo estimulante FSH e o hormônio luteinizante LH que são produzidos pela adenohipófise Estes hormônios irão estimular além da secreção o desenvolvimento e multiplicação das células ovarianas Para entender melhor a seguir iremos estudar com mais detalhes cada fase que compõe este ciclo A primeira é a fase folicular Ao nascer cada menina possui em média 1 milhão de folículos considerados ovócitos imaturos Cada ovócito é envolto por células que formam uma camada Estas células são denominadas de células da granulosa Estas células fornecem suprimentos para o ovócito quando criança mas ao mesmo tempo mantém o ovócito imaturo por meio da liberação de um fator que inibe a maturação Quando chega a puberdade há um aumento na secreção dos hormônios LH e FSH e então os folículos começam a se desenvolver ou seja aumenta a camada de células da granulosa além do aumento de tamanho do ovócito com isso temos o folículo primário Com a intensa multiplicação das células da granulosa são formadas camadas denominadas de células da teca que são divididas em teca interna e teca externa A interna secreta hormônios estrogênio e a externa garante a irrigação sanguínea do folículo Após esta fase temos o folículo antral Isto acontece pois as U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 13 células da granulosa secretam um líquido com estrogênio Com o acúmulo deste líquido rico em hormônio as camadas e suas células proliferam mais intensamente e este crescimento contínuo resulta na formação dos folículos vesiculares Após este crescimento acelerado um dos folículos se destaca dos demais dentre no máximo doze folículos crescendo o suficiente para a ovulação E assim temos o folículo maduro poderoso secretor de estrogênio Os demais são destruídos Agora iniciamos a fase da ovulação Quando o folículo antral se destaca das células da granulosa há um rompimento da membrana do folículo e com isso é liberado o óvulo Após esta liberação do óvulo o LH atua na teca e nas suas células fazendo com que secretem progesterona e diminuam a liberação de estrogênio Esta liberação ocorre dias após o início da menstruação Agora vamos para a última etapa deste ciclo que é a fase lútea Com a liberação do óvulo temos a formação das células luteínicas isto é células da granulosa que permaneceram no folículo e receberam uma quantidade considerável de lipídios E o nome desta fase é dado em função do aspecto amarelado causado pelas gorduras Ocorre a formação de uma massa destas células luteínicas que recebem o nome de corpo lúteo O corpo lúteo tem como principal função a produção e liberação de hormônios sexuais femininos a progesterona e o estrogênio Na mulher saudável o corpo lúteo atua aproximadamente sete a oito dias após a ovulação e em seguida perde sua função É então substituído por tecido conjuntivo e formada uma cicatriz no ovário A Figura 11 a seguir ilustra o ciclo ovariano mostrando a maturação do folículo FontehttpwwwistockphotocombrvetormaturaC3A7C3A3odeumfolC3ADculo gm816493336132129507 Acesso em 17 out 2017 Figura 11 Maturação do folículo núcleo Ovulação folículo maduro antral precoce células da teca células da teca Folículo secundário folículos primordiais Folículos primários ovócito ovócito ovócito células da granulosa células da granulosa U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 14 Após estudarmos como o óvulo é liberado é importante entendermos como acontece o preparo no útero e com isso a menstruação Para isso precisamos entender o ciclo uterino que também é composto por três etapas Vamos iniciar com a fase menstrual A menstruação é a eliminação de sangue do tecido endotelial muco e secreções com duração de 03 a 07 dias Para isso ocorrer há uma redução dos hormônios progesterona e estrogênio e essa queda é o estímulo para a adenohipófise produzir LH e FSH iniciando o desenvolvimento do folículo primário Em média no dia anterior a menstruação acontece uma vasoconstrição diminuindo a irrigação do tecido endotelial e a diminuição dos hormônios provocam a morte destas células que estão no endométrio causando o sangramento e com isso as camadas do endométrio que estão em todo o útero se deslocam sendo eliminadas por meio da menstruação Para eliminação desse conteúdo ocorrem as contrações uterinas conhecidas como cólicas menstruais Após a menstruação iniciamos outra fase Uma fina camada no endométrio permanece e por meio da quantidade crescente de estrogênio secretado as células epiteliais do útero sob ação do estrogênio rapidamente se proliferam e com isso refazem no máximo em 7 dias após o primeiro dia da menstruação Até acontecer a ovulação a espessura do endométrio aumenta consideravelmente Além disso as células do endotélio se multiplicam recebem uma intensa vascularização e formam novos vasos sanguíneos e é exatamente por isso que esta fase é denominada de proliferativa A última fase chamada de secretora ocorre com a secreção da progesterona e do estrogênio por meio do corpo lúteo isso na Pesquise mais Para aprofundar seus conhecimentos sobre adolescência e a menstruação leio o artigo VALE Beatriz et al Distúrbios menstruais em adolescentes com transtornos alimentares meta de percentil de índice de massa corporal para resolução dos distúrbios menstruais Revista Einstein São Paulo v 12 n 2 p 17580 2014 Disponível em httpwwwscielobrpdfeinsv12n2pt16794508 eins1220175pdf Acesso em 9 out 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 15 Fonte httpwwwistockphotocombrvetormenstrualciclogm49942332142450786 Acesso em 17 out 2017 Figura 12 Ciclo uterino PRÉMENSTRUAL endométrio ovulação corpo lúteo tuba uterina fluxo menstrual cervix vagina MENSTRUAL ovulação ovulação PÓSMENSTRUAÇÃO segunda metade do ciclo menstrual Esta secreção provoca uma intensa proliferação das células do endométrio e junto os depósitos de glicogênio de lipídeos a irrigação sanguínea e o citoplasma também aumentam Esse crescimento tem um objetivo que é deixar o útero em condições adequadas e favoráveis para receber o óvulo fertilizado Porém caso não aconteça a fecundação então ocorre novamente a descamação do endométrio por meio da menstruação Veja a imagem a seguir que ilustra o ciclo uterino Assimile O ciclo ovariano e ciclo uterino acontecem simultaneamente ambos têm o objetivo de preparar o organismo feminino para a fertilização através da maturação e liberação do óvulo e o preparo do útero para receber o óvulo fecundado em condições ideais para o adequado desenvolvimento do embrião Todos esses ciclos que acabamos de estudar demonstram a preparação do organismo para a fertilização Após a ovulação o óvulo é captado pela ampola da tuba uterina sobrevivendo de 12 a 24 horas Já os espermatozoides podem sobreviver por até 48 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 16 Exemplificando As alterações hormonais que ocorrem principalmente no primeiro trimestre podem alterar a sensibilidade olfativa e gustativa Esta alteração pode ser percebida pois é no primeiro trimestre que a gestante sente mais náuseas enjoos e episódios de vômitos horas porém de cerca 250 milhões de espermatozoides ejaculados apenas 25 milhões de espermatozoides em média podem ser realmente compatíveis para realizar a fertilização CARLSON 2014 A fertilização fundamentase quando o espermatozoide consegue penetrar o óvulo E então iniciase mais uma etapa do ciclo de vida da mulher Após a fertilização o organismo feminino passa por uma sequência de processos fisiológicos com o objetivo de se adequar às necessidades maternoinfantis As principais alterações envolvem as cardiocirculatórias respiratórias gastrointestinais metabólicas e hematológicas Para um adequado desenvolvimento da gestação é importante que a equipe multidisciplinar esteja atenta a todas essas transformações O funcionamento cardíaco aumenta de 30 a 50 desde o início da gestação em função das mudanças no volume plasmático e das alterações hormonais além disso esta alteração ocorre em função da intensa circulação placentária A função renal sofre adaptações como o aumento de aproximadamente 70 do fluxo plasmático renal Há um aumento de 50 do volume plasmático 20 no conteúdo de hemoglobina e 18 a 30 de eritrócitos além de alterações nos níveis de lipídios colesterol caroteno e fatores coaguladores sanguíneos Normalmente o período gestacional ocorre entre 37 a 42 semanas O primeiro trimestre é caracterizado por inúmeras alterações biológicas devido à ampla divisão celular e às alterações hormonais Já no segundo e terceiro trimestre tornamse essenciais os cuidados com relação ao ganho de peso da mãe e ingestão adequada de nutrientes Vale ressaltar que o fator emocional e estilo de vida da mãe são de fundamental importância para o desenvolvimento do feto além da saúde emocional da gestante U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 17 Portanto é de extrema importância que a mulher receba orientações e participe dos programas governamentais de promoção de saúde com o intuito de garantir que a gestação ocorra de forma saudável do início ao fim tanto para o feto como para a mãe Após o estudo vamos resolver nossa situação problema Beatriz participará de um processo seletivo em uma clínica com atendimento personalizado e precisa entender alguns conteúdos específicos Para isso é importante compreender como são desencadeados os processos de liberação do óvulo e a preparação do útero que tem como finalização a menstruação caso não ocorra a fertilização O ciclo responsável pela liberação do óvulo é o ciclo ovariano composto por três fases No primeiro dia em que ocorre a menstruação iniciamos a primeira fase a folicular Após 12 dias iniciase a fase da ovulação e encerrando temos a fase lútea A primeira é a fase folicular Ao nascer cada menina possui em média 1 milhão de folículos considerados ovócitos imaturos Cada ovócito é envolto por células que formam uma camada Estas células são denominadas de células da granulosa Quando chega a puberdade há um aumento na secreção dos hormônios LH e FSH e então os folículos começam a se desenvolver ou seja aumentam a camada de células da granulosa além do aumento de tamanho do ovócito com isso temos o folículo primário Após essa fase temos o folículo antral Isso acontece pois as células da granulosa secretam um líquido com estrogênio Com o acúmulo deste líquido rico em hormônio as camadas e suas células se proliferam mais intensamente e esse crescimento contínuo resulta na formação dos folículos vesiculares Após este crescimento acelerado um dos folículos se destaca dos demais em no máximo doze folículos crescendo o suficiente para a ovulação E assim temos o folículo maduro poderoso secretor de estrogênio essa é última etapa deste ciclo a fase lútea Beatriz também deverá saber como o útero se prepara enquanto ocorre o ciclo ovariano Esta preparação do útero é o ciclo uterino também composto por três etapas A primeira fase é a menstrual Sem medo de errar U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 18 A menstruação é a eliminação de sangue do tecido endotelial muco e secreções com duração de 3 a 7 dias Em média no dia anterior à menstruação acontece uma vasoconstrição diminuindo a irrigação do tecido endotelial e uma diminuição dos hormônios que provocam a morte dessas células que estão no endométrio causando o sangramento e com isso as camadas do endométrio que estão em todo o útero se deslocam sendo eliminadas por meio da menstruação Após a menstruação iniciamos outra fase a fase proliferativa em que uma fina camada no endométrio permanece e por meio da quantidade crescente de estrogênio secretado as células epiteliais do útero sob ação do estrogênio rapidamente se proliferam e com isso refazemse no máximo em 7 dias após o primeiro dia da menstruação Até acontecer a ovulação a espessura do endométrio aumenta consideravelmente Além disso as células do endotélio se multiplicam recebem uma intensa vascularização e formam novos vasos sanguíneos A última fase chamada de secretora ocorre com a secreção da progesterona e do estrogênio por meio do corpo lúteo na segunda metade do ciclo menstrual Esta secreção provoca uma intensa proliferação das células do endométrio e junto aos depósitos de glicogênio de lipídeos a irrigação sanguínea e o citoplasma também aumentam Este crescimento tem por objetivo deixar o útero em condições adequadas e favoráveis para receber o óvulo fertilizado Porém caso não aconteça a fecundação a descamação do endométrio através da menstruação ocorre novamente A fertilização fundamentase quando o espermatozoide consegue penetrar o óvulo E então iniciase mais uma etapa do ciclo de vida da mulher Após a fertilização o organismo feminino passa por uma sequência de processos fisiológicos com o objetivo de se adequar às necessidades maternoinfantis Beatriz deverá saber também que as principais características e modificações que ocorrem no organismo feminino da infância à gestação ocorrem principalmente na adolescência Nessa fase o crescimento é caracterizado pelo aumento da massa corporal e também pelo desenvolvimento físico Além disso engloba a maturação dos órgãos e sistemas para aquisição de capacidades novas e específicas Em todo esse processo há influências genéticas nutricionais hormonais ambientais sociais e culturais as quais resultam em uma interação constante entre esses fatores U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 19 A adolescência tem como uma marcante alteração biológica a puberdade sendo caracterizada pela intensa ação dos hormônios resultando no surgimento dos caracteres sexuais secundários A primeira menstruação a menarca é um evento marcante para a mulher pois representa o início da capacidade reprodutiva As principais características e modificações que acontecem no organismo feminino na gestação são cardiocirculatórias respiratórias gastrointestinais metabólicas e hematológicas Principais hormônios do ciclo reprodutivo da mulher Descrição da situaçãoproblema Ao conhecer os ciclos que preparam a mulher para a fertilização como o ciclo ovariano e ciclo uterino é possível analisar que as alterações no organismo são desencadeadas principalmente pela ação hormonal Nosso organismo secreta diferentes hormônios com ações específicas Com base nisso você seria capaz de responder quais são os principais hormônios atuantes nos ciclos reprodutivos da mulher Resolução da situaçãoproblema Os principais hormônios são aqueles classificados como gonadotropinas hormônio folículo estimulante FSH e o hormônio luteinizante LH que são produzidos pela adenohipófise Estes hormônios irão estimular além da secreção o desenvolvimento e multiplicação das células ovarianas Além desses temos o estrogênio e a progesterona com uma participação importante na regulação dos ciclos ovariano e uterino Avançando na prática 1 A adolescência é marcada por diversas alterações tanto psicológicas como modificações corporais Essas mudanças são desencadeadas principalmente pela ação dos hormônios que têm uma importante participação nos ciclos que preparam o organismo feminino para a fertilização Nessa fase acontece um evento que define o início do ciclo reprodutivo da mulher Faça valer a pena U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 20 Assinale a alternativa correta que corresponde ao evento supracitado a Menarca b Fertilização c Gestação d Fecundação e Puberdade 2 O organismo feminino passa por várias alterações a fim de preparálo para o recebimento do óvulo fertilizado Porém até que o óvulo esteja apto à fertilização algumas etapas acontecem Estas etapas compõem o ciclo ovariano que possui três fases Assinale a alternativa correta que indica as três fases do ciclo ovariano a Menstruação fertilização e gestação b Menstruação fase ovulação e fertilização c Gestação fase lútea e fase folicular d Fase folicular fase ovulação e fase lútea e Fase menstrual fase secretora e fase lútea 3 Tanto o ciclo ovariano como uterino dependem de uma intensa participação hormonal Existem os hormônios classificados como gonadotropinas Esses hormônios são produzidos pela adenohipófise e irão estimular além da secreção o desenvolvimento e multiplicação das células ovarianas Assinale a alternativa que indica os hormônios classificados em gonadotropinas a Progesterona e Estrógeno b FSH e LH c Estrógeno e LH d Progesterona e FSH e Progesterona estrógeno FSH e LH U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 21 Caro aluno seja bemvindo a mais uma seção Aqui iremos aprender sobre a gestação e sua relação inicial com a nutrição por meio das alterações metabólicas e funcionais além de entendermos a placenta Outro conteúdo que iremos abordar vai ao encontro da prática Quantas gestantes você já viu com aqueles sintomas típicos da gravidez Iremos entender as principais manifestações clínicas na gestação e também as principais deficiências suas consequências e a intervenção dietética para esses casos Para que você possa assimilar a importância do conteúdo que será abordado iremos apresentar uma situação para que você se aproxime dos conteúdos teóricos A clínica Mais Saúde considerada referência nas cidades onde estão instaladas as suas unidades é especializada em saúde maternoinfantil A nutricionista Beatriz que irá participar de um processo seletivo para a vaga de nutricionista fará nesta primeira etapa uma prova escrita para verificação dos conhecimentos geral e específico Beatriz já relembrou as características do organismo feminino da infância à gestação e se sente preparada para as questões de conhecimento geral da prova Ela precisa agora relembrar conceitos específicos da gestação relacionados à nutrição Ao refletir sobre isso Beatriz começou a buscar respostas para alguns questionamentos tais como qual a relação da nutrição com os principais hormônios da gestação Há alguma relação da placenta com a nutrição Quais alterações fisiológicas acarretam adaptações nutricionais Vimos na seção anterior que a partir da fertilização ocorre uma sequência de adaptações no corpo da mulher Essa alteração ao longo da gestação tem como objetivo adequar o organismo às Seção 12 Diálogo aberto Gestação e relação com a nutrição Não pode faltar U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 22 necessidades do complexo mãefeto e também para o momento do parto O período gestacional normal é constituído de 37 a 42 semanas sendo heterogêneo nos seus aspectos fisiológicos metabólicos e nutricionais O primeiro trimestre se inicia com a concepção continua até a 12ª semana de gestação e se caracteriza por alterações biológicas pois acontece nesse período uma intensa divisão celular e alterações hormonais O segundo trimestre compreende a 13ª semana até a 27ª em que se inicia o terceiro trimestre período gestacional que é finalizado com o parto Tanto o segundo como o terceiro trimestre são essenciais com relação ao cuidado com o ganho de peso da mãe ingestão adequada de nutrientes e estilo de vida saudável e tranquilo para o crescimento e desenvolvimento normal do feto além de evitar complicações à saúde materna Importante relatar que carência nutricional nesta fase pode comprometer não apenas o desenvolvimento mas também pode ser um fator de risco para o aumento da taxa de mortalidade fetal Com tantas alterações corporais que ocorrem na gestação os hormônios exercem papel fundamental pois regulam estas alterações além de promover o desenvolvimento e amadurecimento fetal o parto e a futura lactação A produção adequada de hormônios é influenciada pela saúde geral da mãe e pelo seu estado nutricional A seguir estudaremos os principais hormônios da gestação Gonadotrofina Coriônica Humana hCG o diagnóstico da gestação é realizado por meio da detecção desse hormônio tanto por exame de sangue como nos kits para teste de gravidez É detectada no sangue 8 dias após a fecundação e em 15 dias na urina Além disso estimula a produção de progesterona e estrogênio pelo corpo lúteo garantindo assim a manutenção da gravidez e a ausência de uma nova ovulação Também evita a rejeição imunológica do embrião por meio da inibição da produção de anticorpos pelos linfócitos Progesterona a principal ação desse hormônio é o relaxamento da musculatura lisa do útero para que não ocorra a expulsão do feto Além disso participa no desenvolvimento dos lóbulos para a lactação e promove o desenvolvimento das glândulas mamárias Porém interfere em outros órgãos como na diminuição da motilidade do U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 23 trato gastrointestinal proporcionando dessa forma maior tempo para absorção de nutrientes e gerando o problema da constipação intestinal Ademais aumenta a excreção renal para equilíbrio hidroeletrolítico e interfere no metabolismo do ácido fólico Estrogênio sua principal ação é a proliferação rápida da musculatura e aumento da elasticidade intrauterina Diminuiu as proteínas séricas afeta a função da tireoide interfere no metabolismo do ácido fólico Participa também da mamogênese Hormônio Lactogênio Placentário hPL participa do desenvolvimento das mamas e da produção de leite Antagoniza a ação da insulina pela deposição de glicose na célula a partir do glicogênio Promove a lipólise e o aumento dos níveis sanguíneos de ácidos graxos livres e faz deposição de proteínas nos tecidos Hormônio do Crescimento HC estimula o crescimento dos ossos longos promove a retenção de nitrogênio e aumenta a glicemia Tiroxina esse hormônio regula a velocidade da taxa metabólica basal garantindo maior suprimento de oxigênio para a produção de energia Insulina devido à ação dos hormônios antagonistas da insulina progesterona cortisol hPL a gestação é caracterizada pela menor sensibilidade à insulina O aumento de glicose necessária para o feto sobrecarrega o sistema de tal modo que a insulina fica menos eficiente no final da gestação dessa forma é necessário mais insulina para transportar a mesma quantidade de glicose Um órgão único e característico da gestação é a placenta A placenta é um órgão complexo vascularizado com estrutura esponjosa que aumenta de tamanho proporcionalmente ao período gestacional A placenta é responsável por produzir hormônios essenciais da gestação como o hCG progesterona hPL e estrogênio indispensáveis para a manutenção da gravidez e controle do crescimento e amadurecimento fetal Além disso tem como função transportar oxigênio e nutrientes da mãe para o feto e eliminar os produtos originários do metabolismo fetal A glicose é o nutriente responsável pelo fornecimento de energia sendo essencial para o crescimento adequado As proteínas são de extrema importância principalmente nas fases de hiperplasia e se o seu fornecimento for inadequado podem causar danos irreversíveis U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 24 Os ácidos graxos atuam como elementos fundamentais para o arcabouço celular cerebral e vascular além de atuar na formação placentária adequada e na síntese de prostaglandinas vasodilatadoras Temos três principais vias de transporte placentário difusão passiva difusão facilitada e transporte ativo Dentre as diversas alterações que ocorrem na gestação o organismo feminino passa por adaptações metabólicas ou seja no metabolismo glicídico proteico e lipídico Metabolismo glicídico no primeiro trimestre há uma tendência à hipoglicemia e redução das necessidades de insulina por conta da utilização da glicose materna pelo feto Já no segundo trimestre há um aumento gradual da resistência insulínica devido à ação dos hormônios gestacionais e no terceiro a sensibilidade insulínica diminui em torno de 50 São atribuídos vários fatores para esses eventos principalmente os hormonais de origem materna e placentária como o hPL além do cortisol estrógenos progesterona e prolactina Essa resistência à insulina tem como fundamento o fornecimento de nutrientes preferencialmente para o feto em desenvolvimento Metabolismo proteico as proteínas são de extrema importância para o desenvolvimento adequado de tecidos e estruturas dos órgãos A deficiência desse nutriente pode acarretar em alterações no desenvolvimento do feto além da redução do peso do feto e modificações enzimáticas e bioquímicas Reflita Se a placenta é responsável por transportar oxigênio e nutrientes da mãe para o feto você já parou para pensar em como as mudanças nas condições nutricionais e metabólicas da mãe podem afetar no processo de transporte dos principais nutrientes Exemplificando As células fetais precisam de energia e também de insulina A insulina materna não atravessa a placenta e até a 14ª semana gestacional o pâncreas do feto não consegue produzir sua própria insulina Então a placenta produz uma proteína temporariamente que exerce função semelhante à da insulina U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 25 Metabolismo lipídico há modificações no metabolismo lipídico também por ações hormonais mas também há a resistência insulínica gestacional Além disso pode haver um aumento fisiológico do triglicérides TG e o colesterol tem um aumento fisiológico de aproximadamente 300 e 50 respectivamente No terceiro trimestre este aumento é mais acentuado e pode ocorrer por dois fatores o aumento da lipase hepática que induz a uma elevação na síntese hepática de TG e a redução da atividade da lipoproteína lipase LPL provocando uma diminuição do catabolismo dos TG Além das adaptações metabólicas ocorrem também as fisiológicas tais como Modificações gastrintestinais o volume uterino aumentado da gestante colabora para um deslocamento cefálico do estômago o que altera o ângulo da junção gastroesofágica e como resultado há prejuízo da junção do esfíncter esofagiano Há a redução da função da cárdia acompanhada do aumento da secreção do suco gástrico ambos colaboram para episódios de refluxo gastroesofágico tendo como manifestação clínica a pirose e até mesmo esofagite O esvaziamento gástrico ocorre mais lentamente devido à ação da progesterona e do aumento do volume intrauterino Na última semana da gestação a pressão intragástrica está elevada e o volume do suco gástrico aumentado reduzindo a pressão do esfíncter esofágico inferior além de com o aumento da pressão intragástrica maior possibilidade de regurgitação Modificações renais há uma rápida elevação do fluxo plasmático renal e da filtração glomerular durante o primeiro trimestre da gestação Já no último trimestre esses valores diminuem lentamente No final da gestação é possível observar dilatação dos cálices renais pelve e ureteres em razão da ação da progesterona Pesquise mais Saiba mais sobre as alterações metabólicas e inflamatórias na gestação na leitura no artigo a seguir RIBAS Josilaine Tonin et al Alterações metabólicas e inflamatórias na gestação Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada Araraquara v 36 n 2 p 181188 2015 Disponível em httpseer fcfarunespbrrcfbaindexphprcfbaarticleview230134 Acesso em 9 out 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 26 É um período em que as estruturas pelvianas estão comprimidas devido ao crescimento uterino Este aumento do útero também contribui para dilatação do trato urinário resultando em uma redução da atividade peristáltica facilitando a ocorrência de estase urinária o que favorece o crescimento bacteriano promovendo frequentemente infecção do trato urinário Modificações hematológicas há a necessidade de aumento da vascularização devido à hipertrofia e dilatação uterina Além disso há uma elevação do número de vasos sanguíneos em função do fluxo uteroplacentário ocasionado pelo aumento progressivo da placenta O volume sanguíneo total se eleva em torno de 40 a 50 dado o aumento do volume plasmático e da massa total de eritrócitos e leucócitos Modificações no sistema circulatório as principais alterações do sistema circulatório são a elevação do volume sanguíneo do débito e frequência cardíacos alterações essas que geram uma carga adicional ao trabalho cárdico Dos estágios iniciais até a metade da gestação é possível observar uma redução da pressão arterial devido à diminuição da resistência vascular sistêmica secundária à atividade hormonal Já no trabalho de parto há uma sobrecarga ao coração há um aumento súbito na volemia sistêmica por conta da transferência sanguínea provocada pelas contrações Além disso elevase o consumo de oxigênio do débito cardíaco e da pressão arterial Todas essas alterações e modificações têm o intuito de adaptar o organismo feminino para o crescimento e desenvolvimento adequado do feto em todo o período gestacional Porém diante de tantas mudanças o organismo sente os efeitos por meio de algumas manifestações clínicas como as frequentes náuseas e vômitos pirose picamalácia entre outras A nutrição pode auxiliar a minimizar esses sintomas frequentas na gestação Náuseas e vômitos no primeiro trimestre é uma das situações mais frequentes nas gestantes tendo prevalência em torno de 80 aparecendo em torno da 5ª semana e seguindo até à 12ª semana É importante orientar às mães que a dificuldade em se alimentar neste período devido às náuseas e vômitos não irá prejudicar o bebê pois no primeiro trimestre a condição anterior à gravidez é que terá impacto na formação e desenvolvimento do feto Já a partir do segundo trimestre esses sintomas tendem a desaparecer e então U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 27 o hábito alimentar deve ser cuidadoso principalmente quanto à qualidade e quantidade dos alimentos Algumas orientações ajudam a amenizar esses sintomas como aumentar o fracionamento da dieta e diminuição da quantidade em torno de 8 refeições por dia evitar jejuns prolongados e estimular a reposição hídrica durante o dia Além disso o Quadro 11 traz mais orientações dietéticas para auxiliar a gestante neste primeiro trimestre A Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO recomenda o uso de 1 g de gengibre ao dia em cápsulas distribuídos em 4 cápsulas na dose de 250 mg Além disso segundo a FEBRASGO dentre os tratamentos mais recentes o uso do gengibre tem sido eficaz para o alívio das náuseas e vômitos bem como o uso da vitamina B6 com uma dosagem de 10 a 25 mg três vezes ao dia Hiperêmese gravídica essa condição clínica é um agravo das náuseas e vômitos e acomete em torno de 1 a 3 das gestantes As causas são desconhecidas e consideradas multifatoriais Alguns fatores que podem estar associados à presença dessa complicação Fonte adaptado de Saunders et al 2009 p 4406 Quadro 11 Orientações dietéticas e condutas para o alívio de náuseas e vômitos Evitar Alimentos que precisem de uma mastigação intensa Substituir esses alimen tos pelos de fácil mastigação Por exemplo consumir carne moída em vez de bife Temperos industrializados Frituras e alimentos ricos em gordura saturada e trans Alimentos muito quentes Produtos que contenham cafeína Preferir Variar os alimentos ao longo do dia para evitar a monotonia alimentar Biscoitos salgados tipo cream crackers pela manhã Ingerir líquidos entre as refeições evitando assim o consumo durante as grandes refeições Frutas cítricas nos intervalos das refeições Alimentos e bebidas geladas pois facilitam a ingestão Temperos naturais U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 28 são a predisposição psicológica níveis hormonais elevados principalmente a gonadotrofina coriônica humana GCH e infecções pela Helicobacter pylori As orientações dietéticas para hiperêmese gravídica são as mesmas para náuseas e vômitos porém por ser uma condição mais evoluída desses sintomas e podendo estar associado a fatores psicológicos muitas vezes é recomendado o acompanhamento com psicólogo Picamalácia caracterizada pela condição em que a gestante tem apetite incontrolável por substâncias não alimentares como terra ou barro sabão tijolo carvão cinzas gelo cal A picamalácia acomete em torno de 14 das gestantes e tem etiologia desconhecida mas há algumas hipóteses como alívio das náuseas e vômitos pirose controle do estresse e ansiedade além do suprimento de cálcio e ferro contidos na maioria das substâncias alvo É uma prática que pode acarretar em resultados obstétricos indesejáveis como intoxicação por produtos tóxicos infecção de parasitas e diminuição do aporte de nutrientes necessários Além disso outras complicações da picamalácia são anemia constipação intestinal síndrome hipertensiva parto prematuro baixo peso ao nascer perímetro cefálico diminuído e aumento do risco de morte perinatal Constipação intestinal com prevalência de 276 é decorrente da diminuição do peristaltismo devido às mudanças hormonais principalmente o aumento da progesterona que causa o relaxamento da musculatura intestinal É previsível que aconteça e se agrave a partir da 20ª semana O uso de laxantes não é recomendado e só deve ser feito sob supervisão médica Vale ressaltar que mesmo a gestante tendo uma ingestão adequada de fibras e uma alimentação balanceada poderá ter esse sintoma Alguns manejos dietéticos auxiliam a minimizar a constipação Esses manejos podem ser incluídos antes da 20ª semana com o intuito da redução de risco Algumas das orientações são Aumentar o consumo de fibras insolúveis acelera o trânsito intestinal e solúveis auxiliam na formação do bolo fecal e na redução da absorção hídrica auxiliando assim na formação de fezes menos endurecidas As principais fontes de fibras insolúveis são vegetais crus e alimentos integrais enquanto que as solúveis podem ser encontradas em farelo de trigo U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 29 farinha de linhaça flocos de aveia Aumento da ingestão hídrica é recomendado para a gestante o consumo em média de 30 litros de água por dia Consumo diário de frutas e hortaliças Prática de atividade física ou caminhadas sob orientação médica e acompanhamento com um profissional educador físico Orientação sobre mastigação adequada dos alimentos Hipovitaminose A o status inadequado de vitamina A acontece quando as reservas hepáticas caem abaixo de 20mgdia SOMMER 2002 As alterações decorrentes à essa deficiência podem ser redução da mobilização de ferro e distúrbios da diferenciação celular e da resposta imune retardo do crescimento entre outras Dentre essas alterações a principal é a xeroftalmia A transferência dessa vitamina acontece principalmente no terceiro trimestre e no nascimento ela exerce um papel de grande importância O bebê produz grande quantidade de radicais livres devido à exposição a concentrações elevadas de oxigênio ao ambiente Se as reservas estiverem baixas e também considerando à imaturidade dos demais sistemas antioxidantes os recémnascidos ficam mais vulneráveis aos efeitos do estresse oxidativo podendo acarretar dano ao sistema respiratório do bebê O aumento da necessidade de vitamina A durante a gestação é pequeno mas sua carência relacionada principalmente à cegueira noturna predispõe as gestantes às intercorrências e complicações gestacionais como aborto espontâneo anemia náuseas e vômitos infecções do trato urinário reprodutivo e gastrintestinal A recomendação de vitamina A para gestantes 770 µgdia não se diferencia tanto dos valores para mulheres adultas não grávidas 700 µgdia INSTITUTE OF MEDICINE 2006 Sua recomendação é facilmente atingida com alimentos fontes como fígado bovino cenoura cozida couve cozida espinafre leite abóbora entre outros A suplementação de betacaroteno pode ser administrada em mulheres grávidas por aumentar as reservas corporais e concentrações no leite sem apresentar toxicidade além de apresentar maior biodisponibilidade em relação à suplementação com retinol U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 30 Anemia ferropriva a maior necessidade de ferro pela gestante ocorre no último trimestre da gestação devido ao aumento da massa eritrocitária necessária para suprir as necessidades do feto Ele adquire a maior parte das suas reservas que alcançam o valor aproximado de 340 mg ao nascimento ARRUDA 1990 As consequências pela deficiência desse mineral não se restringem aos sinais de anemia pois quando grave está associada ao risco de morte materna risco de aborto espontâneo prematuridade baixo peso ao nascer e morte perinatal Quando a anemia é considerada severa há risco de insuficiência cardíaca de alto débito com risco para gestante e maior ainda para o feto A Organização Mundial da Saúde recomenda que todas as gestantes sejam suplementadas no último trimestre como forma preventiva Na intervenção dietética é importante avaliar a biodisponibilidade desse nutriente Fontes de ferro não heme são alimentos de origem vegetal leguminosas legumes verduras verdeescuras e apresentam baixa biodisponibilidade mas alguns facilitadores podem ser ministrados como ácido ascórbico frutose e carotenoides Já o ferro heme que tem alta disponibilidade está presente em alimentos de origem animal carnes e vísceras Deficiência de folato antes da concepção e durante a gestação o folato é de grande importância pois garante o crescimento e desenvolvimento infantil Sua deficiência causa vários danos inclusive a morbimortalidade desse grupo O folato é precursor de vários importantes cofatores enzimáticos que participam na transferência de unidades de carbono para a síntese de nucleotídeos durante a divisão celular por exemplo Portanto sua deficiência prejudica a divisão celular e síntese proteica Além disso pode ocorrer a anemia megaloblástica Essa anemia foi relacionada a uma série de complicações obstétricas como sangramento no terceiro trimestre aborto descolamento de placenta hipertensão específica da gravidez baixo peso ao nascer prematuridade além da fenda palatina no bebê Dessa forma é de extrema importância a suplementação do folato nas primeiras semanas e se possível antes da concepção a fim de reduzir consideravelmente o risco de defeito do tubo neural na criança Vale ressaltar que anemia megaloblástica pode acontecer tanto por deficiência de ácido fólico como pela deficiência da vitamina B12 mesmo não sendo tão comum a deficiência de vitamina B12 na gravidez U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 31 A formação do tubo neural é um processo complexo A neurulação acontece 18 dias após a concepção e na 4ª semana da gestação o tubo neural está completamente fechado Defeitos no fechamento nas extremidades cranianas produz anencefalia ausência completa ou parcial do cérebro e do crânio Quando o defeito é no fechamento do osso posterior da coluna vertebral a manifestação é a espinha bífida Dessa forma é comprovado que suplementos vitamínicos e de ácido fólico antes da concepção desempenham papel fundamental para reduzir a incidência desse defeito Os vegetais verdeescuros quiabo fígado feijão preto abacate amendoim banana são alguns alimentos com uma boa quantidade de folato porém de acordo com a recomendação para a gestante 600 µgdia INSTITUTE OF MEDICINE 1998 mesmo com o consumo de alimentos fontes e produtos fortificados com ácido fólico é uma recomendação difícil ser alcançada devendo ser complementada com a suplementação Assimile É muito importante saber a diferença da etiologia da anemia megaloblástica e da anemia ferropriva assim como a conduta terapêutica de cada uma para que a conduta dietética seja adequada de acordo com a deficiência da gestante Pesquise mais Saiba mais sobre a fortificação de farinhas com ferro e ácido fólico com a leitura da resolução a seguir BRASIL Ministério da Saúde Vigilância Sanitária Resolução de Diretoria Colegiada RDC nº 344 de 13 de dezembro de 2002 2002 Disponível em httpportalanvisagovbrdocuments101812718376 RDC3442002COMPpdfb4d87885dcb94fe3870d db57921cf73f Acesso em 9 out 2017 Aprofunde seus conhecimentos sobre o defeito do tubo neural com a leitura dos artigos a seguir AGUIAR Marcos J B et al Defeitos de fechamento do tubo neural e fatores associados em recémnascidos vivos e natimortos Jornal de Pediatria Porto Alegre v 79 n 2 p 129134 2003 Disponível em httpwwwscielobrpdf0Djpedv79n2v79n2a07pdf Acesso em 9 out 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 32 Sem medo de errar Após o estudo da gestação e sua relação com a nutrição vamos retomar nossa situaçãoproblema Beatriz já relembrou as características do organismo feminino da infância à gestação e se sente preparada para as questões de conhecimento geral da prova Como está concorrendo a uma vaga de nutricionista ela precisa relembrar conceitos específicos da gestação relacionados à nutrição Ao refletir sobre isso Beatriz começou a buscar respostas para alguns questionamentos tais como qual a relação da nutrição com os principais hormônios da gestação Há alguma relação da placenta com a nutrição Quais as alterações fisiológicas que acarretam adaptações nutricionais A relação da nutrição com os principais hormônios da gestação está nas alterações metabólicas e funcionais que a elevação dos hormônios desencadeia no organismo feminino Dentre as alterações funcionais temos modificações gastrointestinais renais hematológicas e do sistema circulatório A placenta é um órgão que tem como responsabilidade nutrir o feto por meio da transferência materna de nutrientes sempre garantindo o crescimento e desenvolvimento do bebê As alterações fisiológicas que acarretam adaptações nutricionais são a constipação intestinal hipovitaminose A anemia ferropriva e deficiência de folato FUJIMORI Elizabeth et al Prevalência e distribuição espacial de defeitos do tubo neural no Estado de São Paulo Brasil antes e após a fortificação de farinhas com ácido fólico Cadernos de Saúde Pública Rio de Janeiro v 29 n 1 p 45154 jan 2013 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS0102 311X2013000100017 Acesso em 11 dez 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 33 Avançando na prática Reconhecendo alguns manejos dietéticos Descrição da situaçãoproblema Uma gestante chega a uma clínica especializada e relata estar com muitas náuseas além de episódios de vômitos frequentes Ao ser consultada pelo médico ele a encaminha à nutricionista para receber orientações dietéticas que auxiliem a minimizar esses sin tomas frequentes na gestação Imaginando que você é nutricionista na clínica quais seriam as orientações dietéticas para esta situação Resolução da situaçãoproblema Algumas orientações dietéticas podem auxiliar a gestante no alí vio das náuseas e vômitos que ocorrem em prevalência elevada no primeiro trimestre gestacional Essas condutas são evitar a monoto nia alimentar consumir bolachas do tipo cream cracker pela manhã evitar o consumo de líquidos durante as refeições consumir frutas cítricas alimentos e bebidas frias Além disso recomendase o con sumo de gengibre que auxilia na diminuição das náuseas e vômitos Podese consumir 1 g de gengibre ao dia distribuídos em 4 cápsulas de 250 mg cada Também se recomenda o uso da vitamina B6 com uma dosagem de 10 a 25 mg três vezes ao dia 1 Os defeitos no tubo neural podem ser significativamente prevenidos com a ingestão adequada de uma vitamina evitando sua deficiência Assinale a alternativa que corresponde a essa vitamina a Folato b Vitamina A c Vitamina B12 d Ferro e Cálcio Faça valer a pena 2 Algumas gestantes podem desenvolver uma condição clínica que se caracteriza pelo desejo incontrolável de substâncias não alimentares como U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 34 3 Além de participar do desenvolvimento das glândulas mamárias há um hormônio que atua no relaxamento da musculatura lisa do útero para que não ocorra a expulsão do feto Assinale a alternativa que corresponde a esse hormônio a Estrogênio b Progesterona c Hcg d Hpl e Tiroxina terra barro sabão tijolo carvão entre outras Essa condição pode acarretar em resultados obstétricos indesejáveis Assinale a resposta correta que denomina esta condição clínica a Anemia ferropriva b Anemia megaloblástica c Constipação intestinal d Pirose e Picamalácia U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 35 Caro aluno seja bemvindo Nesta seção iremos estudar as doenças na gestação ou seja os principais fatores de risco para o binômio mãefeto e suas complicações Antes de iniciarmos o conteúdo vamos voltar à situação apresentada no convite ao estudo Beatriz está participando de um processo seletivo para uma clínica de referência no atendimento de gestantes e crianças ela realizou a prova escrita e por ter estudado conceitos importantes da área conseguiu passar e prosseguir no processo seletivo A segunda etapa foi realizada em conjunto com os demais concorrentes com uma dinâmica para simular uma situação real da rotina da clínica O tema da dinâmica envolveu as gestantes já que muitas procuravam a clínica para assistência prénatal principalmente em situações de risco A atividade baseavase em elaboração de protocolos de orientação das principais doenças na gestação Como Beatriz havia realizado uma pesquisa sobre os principais atendimentos da clínica ela estava confiante Mas ao refletir sobre esta situação para a elaboração do protocolo como você pode ajudar Beatriz a elaborálo Seção 13 Diálogo aberto Doenças na gestação Não pode faltar A assistência prénatal é de extrema importância pois é neste período que são detectadas as condições que podem interferir na evolução normal da gestação Estas condições são ditas como fatores de risco e dependendo da gravidade e da quantidade de fatores envolvidos a gestação pode ser classificada como de baixo médio ou alto risco Quanto mais fatores estiverem envolvidos os resultados indesejáveis são mais propensos podendo resultar em aumento da morbimortalidade materna peso inadequado ao nascer e mortalidade perinatal Os fatores de risco mais comuns são idade materna estado nutricional altura paridade tabagismo alcoolismo uso de U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 36 substâncias ilícitas além da presença de algumas patologias prévias da gestação como diabetes e anemia ferropriva ou doenças que podem se desenvolver durante a gravidez como diabetes gestacional e síndromes hipertensivas da gravidez Vamos entender melhor alguns desses fatores de risco Tabagismo a nicotina e o monóxido de carbono presentes no cigarro passam com facilidade pela placenta O monóxido de carbono apresenta alta afinidade pela hemoglobina do feto impedindoa de se ligar ao oxigênio o que acarreta diminuição do transporte de oxigênio para o feto Além disso a nicotina e o monóxido de carbono são vasoconstritores fato esse que também diminui o fluxo sanguíneo da placenta e prejudica o transporte de nutrientes Há também uma relação das gestantes fumantes com a baixa ingestão alimentar além do que o uso do fumo por si só causa deficiência de ácido fólico e vitamina C Como consequência de todos esses fatos há uma maior incidência do retardo do crescimento intrauterino e prematuridade Álcool não há na literatura científica nenhuma definição sobre a quantidade segura do consumo de álcool na gestação portanto é recomendada a abstinência total durante a gravidez Mas há muitas evidências demonstrando associação entre o consumo intenso e a síndrome alcóolica fetal que apresenta as seguintes características déficits de crescimento microcefalias atrasos no desenvolvimento alterações oculares craniofaciais cardíacas cutâneas e musculares Quando a gestante consome álcool este atravessa a barreira placentária o que faz com o que o feto esteja exposto às mesmas concentrações do sangue materno mas essa exposição é maior pois o feto não possui a enzima álcooldesidrogenase Dessa forma o líquido amniótico fica impregnado com acetaldeído resultado do metabolismo do etanol prejudicando a metilação do DNA fetal e contribuindo para a síndrome alcóolica fetal Drogas ilícitas o uso das drogas ilícitas é considerado um problema de saúde pública e particularmente em gestantes esse consumo poderá comprometer irreversivelmente a saúde tanto da mãe como do feto Os fatores de risco para o feto são prematuridade baixo peso ao nascer distúrbio do sono menor perímetro cefálico e desenvolvimento prejudicado A cocaína por exemplo atravessa a barreira placentária agindo diretamente na vascularização fetal determinando vasoconstrição além de malformações urogenitais U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 37 cardiovasculares e do sistema nervoso central Pode provocar ruptura da placenta resultando em partos prematuros paralisias e até óbito A maconha também atravessa a barreira placentária interferindo no transporte de oxigênio nas hemácias aumentando a frequência cardíaca e a pressão arterial Com menor fluxo de sangue uterino o crescimento fetal é prejudicado podendo resultar em diminuição do peso ao nascer e prematuridade Idade tanto a gravidez na adolescência como em mulheres acima de 35 anos são considerados fatores de risco pois estão relacionados a resultados obstétricos indesejáveis Em adolescentes os riscos associados são prematuridade baixo peso ao nascer retardo do crescimento intrauterino anemias distúrbio hipertensivo específico da gestação placenta prévia anomalias congênitas complicações no parto atribuídos à imaturidade biológica Entretanto as adolescentes com menos de 15 anos e idade ginecológica intervalo entre a menarca e a gestação menor que dois anos são consideradas de maior risco pois ainda está acontecendo mesmo com o crescimento desacelerado nessa faixa etária o crescimento dos ossos não longos principalmente o pélvico A idade ginecológica considerada adequada é maior que cinco anos Uma gestante adolescente de 16 anos que teve a menarca aos 11 anos tem maior probabilidade de ter uma gestação com menos complicações quando comparada a uma gestante adolescente também de 16 anos mas que teve a menarca aos 13 anos Por outro lado gestação em mulheres com mais de 35 anos está associada à síndrome hipertensiva da gravidez diabetes gestacional placenta prévia baixo peso ao nascer prematuridade aborto espontâneo no primeiro trimestre e óbito fetal Além disso em mulheres com mais de 40 anos o risco de anomalias genéticas aumenta principalmente de trissomia do cromossomo 21 Síndrome de Down MONTENEGRO 2013 Peso prégestacional todo o período gestacional também recebe influências do estado nutricional materno antes da fertilização A inadequação do estado nutricional materno pré gestacional está associada a maior risco de intercorrências gestacionais prematuridade ou baixo peso ao nascer Quando a Exemplificando U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 38 mulher no período prégestacional está com o índice de massa corporal abaixo dos valores de referência há um maior risco de retardo do crescimento intrauterino parto prematuro anemia ferropriva e infecções cervicovaginal Por outro lado mulheres iniciando a gravidez com sobrepeso ou obesidade tendem a ganhar peso excessivo na gestação Ganho de peso gestacional inadequado o ganho de peso durante a gestação também pode ser um fator de risco quando acontece de uma maneira inadequada pois há uma relação direta com os resultados obstétricos influenciando também no ganho de peso fetal O baixo peso ao nascer é uma das principais consequências da desnutrição materna pois gestantes desnutridas ou com ganho de peso insuficiente apresentam menor expansão do volume plasmático o que leva à diminuição do fluxo placentário e dessa forma à redução do transporte de oxigênio e nutrientes para o feto condição essa que envolve prejuízos no crescimento prematuridade desenvolvimento do feto e deficiência imunológica da criança Entretanto o ganho de peso excessivo durante a gestação também é um fator de risco predispõe o aparecimento de doenças como diabetes gestacional e síndromes hipertensivas da gestação além de proporcionar maiores riscos obstétricos durante o parto A obesidade materna pode aumentar as concentrações de glicose que estimulam a produção de insulina pelo feto o que gera aumento indesejado da lipogênese fetal e excessivo depósito de gordura resultando em um bebê obeso o que também apresenta riscos para ambos Pesquise mais Para ampliar seus conhecimentos sobre a importância do estado nutricional materno e suas implicações leia os artigos seguintes I MELO Adriana Suely de Oliveira et al Estado nutricional materno ganho de peso gestacional e peso ao nascer Revista Brasileira de Epidemiologia São Paulo v 10 n 2 sp jun 2007 Disponível em httpwwwscielosporgscielophpscriptsciarttextpidS1415 790X2007000200012lngpt Acesso em 6 nov 2017 II BONFIM Carla Fabrícia Araújo Estudo Nutricional e intercorrências gestacionais uma revisão Revista Saúdecom Vitória da Conquista v 10 n 4 p 409421 2014 Disponível em httpwwwuesbbrrevista U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 39 Dentre os fatores de risco da gestação estão inclusas doenças que podem ser desenvolvidas nesse período em específico Uma delas é o diabetes gestacional que se caracteriza por quadros de hiperglicemia que pode advir de defeitos na ação do hormônio insulina na secreção desta ou por ambos Ela apresenta as seguintes classificações diabetes tipo 1 caracterizada pela destruição das células beta do pâncreas conduzindo uma carência de insulina e o diabetes tipo 2 que acontece por uma insulinoressistência ou déficit relativo da secreção Há outros tipos de diabetes específicos decorrentes de defeitos genéticos outras doenças ou uso de fármacos diabetogênicos Quando se trata do diabetes gestacional a intolerância a carboidratos é diagnosticada pela primeira vez durante a gestação Sua principal etiologia é o estresse fisiológico imposto pelo período além de fatores genéticos e ambientais Segundo a Diretriz de DM 20152016 o diabetes gestacional associase tanto à resistência à insulina quanto à diminuição da função das células beta Fatores como obesidade história anterior de diabetes gestacional antecedente familiar de diabetes são riscos para o desenvolvimento do diabetes mellitus gestacional DMG As modificações na gestação incluem progressiva resistência à insulina catabolismo de lipídios com formações de corpos cetônicos e hipoglicemia de jejum todos comandados pelos hormônios placentários A fim de atender às necessidades do feto há um aumento da resistência insulínica que ocorre na gravidez normal no 2º trimestre aumentando até o final da gravidez Essa resistência ocorre pelo aumento dos hormônios placentários como cortisol lactogênio placentário humano prolactina e hormônio do crescimento placentário que são contrainsulínicos O DMG se desenvolve quando não é secretada insulina suficiente necessária à demanda aumentando os níveis de glicose pósprandial que aparecem mais frequentemente após a 24ª semana rscojsindexphprscarticleview249288 Acesso em 6 nov 2017 III STULBACH Tamara E et al Determinantes do ganho ponderal excessivo durante a gestação em serviço público de prénatal de baixo risco Revista Brasileira de Epidemiologia São Paulo v 10 n 1 sp mar 2007 Disponível em httpwwwscielobrscielo phpscriptsciarttextpidS1415790X2007000100011 Acesso em 6 nov 2017 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 40 As complicações do diabetes na gestação geram riscos tanto para a mãe quanto para o feto As complicações mais frequentes para a mãe são hipoglicemia infecções do trato urinário e doenças hipertensivas além do risco aumentado em 50 de tornarse diabética após a gestação Para o feto a macrossomia é a complicação mais frequente em mulheres diabéticas além dos recémnascidos apresentarem maior risco de ter sobrepeso na adolescência Além disso podem ocorrer quadros de hipoglicemia prematuridade icterícia malformações congênitas aborto espontâneo e risco de morte súbita do feto A macrossomia fetal pode ser definida como peso de nascimento igual ou superior ao percentil 90 para a idade gestacional ou também pode ser conceituado como peso fetal no nascimento igual ou superior a 4000 gramas independentemente da idade gestacional ou de fatores demográficos A macrossomia apresenta risco elevado de morbimortalidade materna além disso os recémnascidos com macrossomia têm frequência aumentada de hipoglicemia hipocalcemia síndrome do desconforto respiratório e cardiomiopatia hipertrófica favorecendo a morte perinatal Já a obesidade dislipidemia hipertensão arterial sistêmica diabetes mellitus tipo 2 na vida adulta são efeitos tardios da macrossomia KERCHE et al 2005 A terapia nutricional é um aspecto importante para o tratamento e acompanhamento da gestante diabética Para o estabelecimento das necessidades nutricionais nessas condições pode ser utilizado o peso prégestacional o peso ideal para a idade gestacional ou o peso atual como base para a avaliação dos estados nutricionais prégestacional e gestacional De acordo com American Diabetes Association 2000 as recomendações dietéticas estão apresentadas nos quadros a seguir Fonte American Diabetes Association 2000 Quadro 12 Cálculo do valor calórico a partir da adequação do peso atual Estado nutricional na gravidez KcalKgdia Baixo peso 3640 Adequado 3035 Sobrepeso 2530 Obesidade 25 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 41 O teor de carboidratos tem relação positiva com as glicemias pósprandiais e para a manutenção da normoglicemia é necessária a distribuição adequada desses carboidratos ao longo do dia Alimentos compostos por carboidratos de lenta digestão conhecidos popularmente como carboidratos complexos portanto ricos em fibras conferem um aumento de glicemia de forma gradual promovem uma digestão mais lenta e consequentemente uma absorção mais pausada Dietas restritivas em carboidratos podem desencadear cetose pelo catabolismo acelerado dos lipídios o que também acarreta em resultados desfavoráveis à gestação como o déficit psicomotor do feto Além disso a glicose é a fonte principal de energia para o crescimento fetal portanto a ingestão de 175gdia de carboidratos é a recomendação segundo as Dietary Reference Intakes DRI à gestante No entanto a distribuição adequada dos carboidratos ao longo do dia Quadro 15 pode ser mais importante do que a sua quantidade total associada à melhor resposta glicêmica Fonte American Diabetes Association 2000 Fonte American Diabetes Association 2000 Quadro 13 Cálculo do valor calórico a partir da adequação do peso ideal prégestacional Quadro 14 Distribuição dos macronutrientes na DMG Estado nutricional na gravidez KcalKgdia Adequado 30 120150 adequação 24 150 adequação 1218 90 adequação 3640 Macronutrientes VET Valor Energético Total Lipídios 2530 ω6 13 ω3 12 Carboidratos 4550 Proteínas 2530 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 42 Fonte American Diabetes Association 2008 Quadro 15 Distribuição dos carboidratos nas refeições ao longo do dia Refeições Carboidratos Desjejum 15 Lanche 10 Almoço 30 Lanche 10 Jantar 25 Ceia 10 O uso de determinados adoçantes em gestantes com DMG deve ser analisado com cautela visto que a Food and Drug Administration FDA classifica as drogas mediante o risco potencial para o uso na gestação e também contemplam os edulcorantes O Quadro 16 mostra os tipos de adoçantes dietéticos classe de risco e dose segura em humanos Assimile Os adoçantes são compostos por substâncias edulcorantes que conferem sabor doce ao alimento Vários adoçantes contêm mais de um edulcorante com a finalidade de melhorar a aceitação ao diminuir o sabor residual Substância adoçante Sacarina Ciclamato Aspartame Sucralose AcessulfameK Estévia Classe de risco FDA C C B B B B IDAFDA mlkgdia 5 11 40 15 15 55 Fonte adaptada da FDA 1980 Quadro 16 Tipos de adoçantes dietéticos classe de risco e dose segura B Estudos não indicam risco fetal C Só devem ser administrados se os possíveis benefícios justificarem os riscos potenciais para o feto Portanto para uma gestante com diabetes gestacional além de orientações da distribuição individual dos macronutrientes de acordo com o valor energético total é necessário realizar uma distribuição adequada de carboidratos nas refeições ao longo do U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 43 dia Porém algumas prescrições práticas podem ser recomendadas para que a gestante consiga aplicar como a quantidade de açúcar simples deve ser reduzida os horários das refeições devem ser respeitados diariamente todas as refeições devem conter carboidratos com a presença de proteínas lipídios e fibras edulcorantes ou produtos dietéticos podem ser consumidos desde que sejam controlados e acompanhados pelo nutricionista Doenças hipertensivas na gestação A hipertensão arterial sistêmica é uma condição clínica de etiologia multifatorial que pode causar lesões em vasos do coração cérebro rim e retina Na gestante pode haver complicações como descolamento prematuro da placenta prematuridade retardo do crescimento intrauterino hemorragia cerebral coagulação intravascular disseminada insuficiência hepática e renal A hipertensão arterial sistêmica é classificada segundo o valor da pressão arterial sistólica e diastólica proteinúria e parâmetros clínicos como convulsões O aumento da pressão arterial após a 20ª semana gestacional sem proteinúria associada pode ser caracterizada por hipertensão arterial gestacional Esse diagnóstico temporário pode representar uma fase prévia à préeclâmpsia ou se caracterizar como hipertensão arterial crônica na gravidez e quando grave pode resultar em prematuridade retardo do crescimento e préeclâmpsia No pósparto geralmente após a 6ª semana os níveis de pressão se normalizam Quando a pressão arterial sistólica é maior ou igual a 140 mmHg ou a pressão arterial diastólica é maior ou igual a 90 mmHg com proteinúria 300mg24 horas após a 20ª semana têmse um quadro clínico caracterizado como préeclâmpsia que pode ser classificada em dois estágios I O primeiro ocorre no final do primeiro trimestre gestacional ou no início do segundo em que ocorre a diminuição da perfusão placentária secundária ao desenvolvimento anormal da placenta II O segundo ocorre no início do terceiro trimestre e é conhecido como síndrome materna de préeclâmpsia secundária à disfunção endotelial sistêmica U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 44 Não são esclarecidas as causas da préeclâmpsia mas há algumas associações com a produção excessiva de hormônios placentários e suprarrenais além do desequilíbrio na síntese das substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras A ocorrência de manifestações de uma ou mais crises convulsivas em gestantes com hipertensão gestacional ou pré eclâmpsia na ausência de doenças neurológicas é caracterizada como eclampsia que raramente se manifesta antes da 20ª semana Distúrbios do sistema nervoso central visuais e gástricos também são manifestações clínicas da eclampsia A gestante que apresenta hipertensão arterial ou préeclâmpsia deve ser orientada quanto à redução na velocidade de ganho de peso e à melhora da qualidade da dieta Desta forma é de extrema importância a realização de uma avaliação global O aumento de peso súbito e excessivo durante a gestação também deve ser monitorado pois é considerado como um sinal sugestivo da síndrome hipertensiva na gravidez podendo evoluir para os agravos Entenda melhor a préeclâmpsia e a eclampsia a partir da leitura do artigo a seguir SOARES Vânia Muniz Néquer et al Mortalidade materna por pré eclâmpsia eclâmpsia em um estado do Sul do Brasil Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Rio de Janeiro v 31 n 11 p 566 573 2009 Disponível em httpwwwscielobrpdfrbgov31n11 v31n11a07pdf Acesso 6 nov 2017 Para uma avaliação global da gestante é necessário reunir diferentes dados Quais os métodos que podem ser incluídos para que se consiga uma avaliação global Contudo a determinação de energia para a gestante nessas condições clínicas é a mesma recomendada para gestantes obesas ou com diabetes gestacional É importante evitar alimentos ultraprocessados e alimentos com alto teor de gordura saturada e trans SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2016 SANTOS 2012 Pesquise mais Reflita U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 45 O magnésio é um nutriente interessante a ser suplementando tanto para prevenir e tratar a préeclâmpsia e eclampsia pois estudos mostram que existem diferenças na homeostase desse mineral quando comparado com gestantes saudáveis e gestantes com a doença Um possível mecanismo que justifica essa melhora é provavelmente a atuação do magnésio como agente anti inflamatório diminuindo a produção de citocinas inflamatórias bem características na fisiopatologia da préeclâmpsia e eclampsia OLIVEIRA et al 2006 É importante que o profissional verifique a necessidade da suplementação de cálcio tanto para prevenção como para tratamento da doença Esse nutriente foi associado em estudos epidemiológicos à baixa ingestão e alta prevalência da doença Uma relação de menor risco de préeclâmpsia e redução de valores pressóricos em gestantes hipertensas com suplementação de 2gdia de cálcio foi evidenciada Além disso em conjunto com outros íons como sódio magnésio e potássio o cálcio participa na manutenção da pressão sanguínea OLIVEIRA et al 2016 A restrição de sódio não é recomendada de um modo geral por exemplo quando a gestante tem sinais de préeclâmpsia sem ligação com a hipertensão crônica e não há indicação de restrição de sódio na dieta No entanto se a gestante apresentar hipertensão a quantidade diária de sódio não deverá ultrapassar 2g SANTOS 2012 O efeito antihipertensivo do potássio é devido à indução da queda da pressão arterial por meio do aumento da eliminação do sódio pela urina A recomendação de potássio é de 47 gdia INSTITUTE OF MEDICE 2002 e é possível atingir esses níveis por meio de alimentos fontes como aveia ervilha feijão grãodebico beterraba cenoura almeirão chicória espinafre abacate banana melão maracujá entre outros Portanto o objetivo do tratamento nos distúrbios hipertensivos da gestação deve priorizar o término da gestação com o mínimo trauma do binômio mãefilho além do desenvolvimento e a completa restauração da saúde materna Sem medo de errar Após estudarmos os fatores de risco na gestação vamos retomar a situação apresentada no Convite ao estudo U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 46 Beatriz precisa elaborar protocolos de orientações nutricionais para gestantes de risco devido doenças Para isso é necessário conhecer os principais fatores de risco na gestação Nos casos de consumo de álcool tabagismo drogas ilícitas é necessário um trabalho com uma equipe multiprofissional visto que são condições em que a assistência deve ser oferecida de uma forma global para que a gestante mude seus hábitos Já quando o fator de risco é idade este não pode ser alterado mas é importante eliminar qualquer outro fator que potencialize os efeitos adversos Com relação ao estado nutricional da gestante é importante realizar orientações educativas sobre os riscos tanto para a desnutrição materna como para sobrepeso e obesidade Neste caso é importante um acompanhamento frequente para que se verifique o ganho de peso e há a recomendação de uma dieta individualizada Para uma gestante com diabetes gestacional além de orientações da distribuição individual dos macronutrientes de acordo com o valor energético total é necessário realizar uma distribuição adequada de carboidratos nas refeições ao longo do dia Porém algumas prescrições práticas podem ser recomendadas para que a gestante consiga aplicálas como a quantidade de açúcar simples deve ser reduzida os horários das refeições devem ser respeitados diariamente todas as refeições devem conter carboidratos com a presença de proteínas lipídios e fibras edulcorantes ou produtos dietéticos podem ser consumidos desde que sejam controlados e acompanhados pelo nutricionista Devese analisar a necessidade de uma dieta hipossódica Além disso é importante nas orientações dietéticas oferecer uma lista de alimentos ricos em sódio para que a gestante possa evitálos e também uma relação de alimentos fontes de potássio para consumo diário que serão úteis neste tipo de controle clínico U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 47 Determinando os objetivos da intervenção nutricional Descrição da situaçãoproblema A paciente Maria é internada em um hospital para a investigação de préeclâmpsia Apresenta hipertensão e faz uso de medicação para o controle da pressão arterial desde o início da gestação Na consulta de prénatal foram observados alguns sintomas clínicos compatíveis com préeclâmpsia como edema Durante a internação foi solicitada coleta de urina de 24 horas para verificar a presença de proteinúria Ao chegar o resultado do exame foi possível verificar que os valores de proteína na urina confirmaram a préeclâmpsia A paciente apresentava obesidade antes da gestação porém o ganho de peso até a 35ª semana foi considerado satisfatório Imaginando que você é a nutricionista do hospital quais os objetivos da intervenção nutricional de Maria Resolução da situaçãoproblema De acordo com a condição clínica de Maria e do seu diagnóstico os objetivos da intervenção dietética são reduzir o edema e melhorar os níveis da pressão arterial Como Maria apresenta hipertensão é recomendada uma dieta hipossódica além do aumento de alimentos fontes de potássio já que este auxilia na queda da pressão arterial por meio da eliminação de sódio pela urina É importante que o profissional verifique o consumo de Maria com relação ao magnésio e cálcio nutrientes importantes tanto para a prevenção como para o tratamento da doença Se a ingestão de cálcio de Maria estiver inadequada é importante recomendar uma suplementação de aproximadamente 2gdia Avançando na prática 1 A idade é considerada um fator de risco na gestação pois está associada à síndrome hipertensiva da gravidez diabetes gestacional placenta prévia baixo peso ao nascer prematuridade aborto espontâneo no primeiro trimestre e óbito fetal A gestação de alto risco em função da idade pode ocorrer tanto em adolescentes como também em idade mais avançada Faça valer a pena U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 48 Assinale a alternativa correta da idade que apresenta estes riscos associados a 25 b 35 c 30 d 20 e 22 2 A terapia nutricional é um aspecto importante para o tratamento e acompanhamento da gestante diabética Para o estabelecimento das necessidades nessas condições podem ser utilizados o peso prégestacional e o peso ideal para a idade gestacional ou o peso atual como base para a avaliação dos estados nutricionais prégestacional e gestacional Assinale a alternativa correta que corresponde ao cálculo da necessidade calórica a partir do peso atual de uma gestante obesa a 36 KcalKgdia b 40 KcalKgdia c 30 KcalKgdia d 35 KcalKgdia e 25 KcalKgdia 3 Gestantes com síndromes hipertensivas devem ser orientadas com relação ao controle do ganho de peso e também em melhorias da dieta como a necessidade de suplementação de alguns nutrientes que participam da regulação da pressão artéria Para a realização da intervenção dietética é importante realizar a avaliação nutricional completa da gestante Assinale a alternativa que representa a recomendação dietética adequada para uma gestante com síndrome hipertensiva a Aumento no consumo de sódio e de lipídios b Diminuição do consumo de cálcio e aumento de sódio c Diminuição do consumo de sódio e aumento no consumo de cálcio e magnésio d Diminuição no consumo de cálcio e magnésio e Dieta no consumo de sódio cálcio magnésio U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 49 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ADA Medical management of pregnancy complicated by diabetes Clinical Education Series 3 ed 2000 Diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care Arlington v3 suplemento 1 p 6269 jan 2008 ARRUDA Ilma Kruze Grande Prevalência de anemia em gestantes de baixa renda algumas variáveis e sua repercussão no recémnascido 1990 116 p Dissertação Mestrado em Nutrição Centro de Ciências de Saúde Universidade Federal de Pernambuco Recife 1990 BOUZAS Isabel BRAGA Claudia LEÃO Lenora Ciclo Menstrual na Adolescência Adolescência Saúde Rio de Janeiro v 7 n 3 p 5963 jul 2010 BRASIL Núcleo de Estudos e Pesquisas em Alimentação NEPA Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Tabela Brasileira de Composição dos Alimentos TACO Campinas NEPAUNICAMP 2006 CARLSON Bruce M et al Embriologia Humana e Biologia do Desenvolvimento 5 ed Rio de Janeiro Elsevier 2014 479 p COLLI Alexandre Souza Maturação sexual na faixa etária de 10 a 19 anos 1979 139 f Tese Livre Docência Curso de Medicina Faculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo 1979 FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA FEBRASGO Assistência prénatal projeto diretrizes Rio de Janeiro FEBRASGO 2006 FOOD AND DRUG ADMINISTRATION Pregnancy categories 1980 Disponível em httpwwwmedicalcorpsorgpharmacy PregnancyCategorieshtm Acesso em 6 nov 2017 GOMES Mirian Martins Saunders Claudia ACCIOLY Elizabeth Papel da vitamina A na prevenção do estresse oxidativo em recémnascidos Revista Brasileira de Saúde Materna Infantil Recife v 5 n 3 sp jul set 2005 INSTITUTE OF MEDICE IOM Dietary Reference Intakes for Energy Carbohydrate Fiber Fat Fatty Acids Cholesterol Protein and Amino Acids Washington DC National Academy Press 2002 1332 p INSTITUTE OF MEDICINE Dietary reference intakes for thiamin riboflavina niacina vitamin B6 folate vitamin B12 pantothenic acid biotin and choline Washington DC National Academy Press 1998 Referências U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 50 INSTITUTE OF MEDICINE Dietary reference intakes the essential guide to nutriente requirements Washington National Academy Press 2006 KERCHE Luciana Teresa Rodrigues Lima et al Fatores de risco para macrossomia fetal em gestações complicadas por diabete ou por hiperglicemia diária Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Botucatu v 27 n 10 p 580587 nov 2005 MADI José Mauro et al Fatores maternos e perinatais relacionados à macrossomia fetal Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Caxias do Sul v 28 n 4 p 232237 abr 2006 MALACHIAS Marcos Vinícius Bolívar et al Al 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Arq Bras Cardiol Rio de Janeiro v 107 n 3 p 183 set 2016 MELO Adriana Suely de Oliveira et al Estado nutricional materno ganho de peso gestacional e peso ao nascer Revista Brasileira de Epidemiologia São Paulo v 10 n 2 sp jun 2007 MONTENEGRO Carlos Antônio Barbosa REZENDE FILHO Jorge Obstetrícia 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 1257 p OLIVEIRA Alane Cabral Menezes et al Ingestão e coeficiente de variabilidade de nutrientes antioxidantes por gestantes com préeclâmpsia Revista Portuguesa de Cardiologia Maceió v 35 n 9 p 469476 ago 2016 RIBAS Josilaine et al Alterações metabólicas e inflamatórias na gestação Revista das Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada Araraquara v 36 n 2 p 181188 2015 RUDGE Marilza Vieira Cunha et al Hiperglicemia materna diária diagnosticada pelo perfil glicêmico um problema de saúde pública materno e perinatal Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Botucatu v 27 n 11 p 691697 nov 2005 SANTOS Marta Maria Antonieta de Souza et al Estado nutricional pré gestacional ganho de peso materno condições da assistência prénatal e desfechos perinatais adversos entre puérperas adolescentes Revista Brasileira de Epidemiologia Rio de Janeiro v 15 n 1 p 143154 jan 2012 SAUNDERS Claudia et al Picamalácia epidemiologia e associação com complicações da gravidez Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia Rio de Janeiro v 31 n 9 p 44046 ago 2009 SOARES Vânia Muniz Néquer et al Mortalidade materna por préeclâmpsia eclâmpsia em um estado do Sul do Brasil Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia Curitiba v 31 n 11 p 566573 ago 2009 U1 Alterações fisiológicas do organismo feminino desde a infância até a gestação 51 SOMMER AlfreD DAVIDSON Frances Assessment and Controlo f Vitamin A Deficiency The Annecy Accords J Nutr v 18 p 2845S2850s 2002 SOUZA Ariani Impieri BATISTA Malaquias Filho Diagnóstico e tratamento das anemias carências na gestação consensos e controvérsias Revista Brasileira de Saúde Materna e Infantil Recife v 3 n 4 p 473479 out dez 2003 VASCONCELOS Maria Josemere de O Borba et al Nutrição Clínica Obstetrícia e Pediatria Rio de Janeiro Medbook Editora Científica 2011 768 p VITOLO Márcia Regina Nutrição da Gestação ao Envelhecimento 2 ed Rio de Janeiro Rubio 2015 568 f WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Task Force Adolescent Reproductive Health WHO Multicenter Study on menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls I A Multicenter Cross Section Study of menarche Journal of Adolescent Health Care sl v 7 n 4 p 229235 jul1986 The Verve A BRITISH BAND FROM WIGAN THE VERME STARTED LIFE AS AN ART ROCK BAND IN WOLVERHAMPTON THE BAND LATER MOVED TO LONDON AND BECAME MORE FOCUSED ON MELODIC VOCALS AND EUPHORIC SOUNDWASHES PICTURED HERE IS THE VERME ON TOUR IN THE MID90S PROMOTING THEIR ALBUM URBAN HYMNS IN THE UNITED STATES Unidade 2 Assistência nutricional da gestante e nutriz Caro aluno seja bemvindo à Unidade 2 Nesta unidade iremos aprender os métodos e instrumentos disponíveis para a avaliação nutricional da gestante adulta Vamos conhecer também as diferentes referências para estabelecer as necessidades energéticas Além disso veremos as recomendações de macronutrientes micronutrientes fibras e água para este grupo em específico Você também aprenderá a realizar a avaliação nutricional de uma gestante adolescente bem como calcular e determinar suas necessidades energéticas de macro e micronutrientes fibras e água Com base nestas informações você conhecerá as orientações nutricionais e dietéticas para este grupo No final há também um conteúdo sobre os riscos da gestação nessa fase da vida Perceba que o enfoque será a avaliação nutricional e as necessidades nutricionais das gestantes gestantes adolescentes e nutrizes A partir desse estudo você estará apto para elaborar protocolos para diagnósticos nutricionais e laudos nutricionais de gestantes gestantes adolescentes e nutrizes No decorrer desta unidade você irá identificar as adaptações fisiológicas relativas à gravidez e suas repercussões sobre a nutrição e a alimentação nesta fase de vida da mulher Para aproximar este conteúdo a você vamos contextualizá lo com uma situação Beatriz teve um excelente desempenho no processo seletivo pois realizou pesquisas estudou e relembrou conceitos importantes que iam ao encontro de sua especialidade da clínica saúde maternoinfantil Agora Beatriz faz parte da equipe da clínica Mais Saúde da sua cidade como Convite ao estudo nutricionista Como a clínica é nova não há protocolos de atendimento nutricional ainda então Beatriz terá que realizá los lembrandose de todos os pontos importantes que devem ser abordados na consulta para realizar a avaliação nutricional de forma adequada e a partir disso dar embasamento às suas orientações nutricionais e dietéticas individualizadas respeitando a especificidade do público que a clínica atende Por conta disso Beatriz está ansiosa para realizar os atendimentos Ao analisar essa situação quais são os conceitos importantes para avaliação nutricional em gestantes que Beatriz terá que se atentar e quais devem ser suas principais orientações nutricionais e dietéticas Bons estudos U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 55 Avaliação nutricional da gestante e recomendações dietéticas Caro aluno seja bemvindo Nós vamos iniciar o estudo sobre avaliação nutricional em gestantes e suas necessidades Para isso vamos retomar à situação apresentada no Convite ao Estudo Beatriz é a mais nova nutricionista da clínica Mais Saúde e recebeu sua primeira paciente Alice 31 anos 165 cm de altura 55 kg de peso prégestacional e sedentária Atualmente ela está com 12 semanas de gestação pesando 59 kg Alice procurou atendimento pois está com várias dúvidas com relação à alimentação neste período e também com receio de engordar além do que é saudável Então ela busca orientações nutricionais para manter um ganho de peso gestacional adequado até o fim da gravidez Ao analisar este caso como deve ser o procedimento de avaliação nutricional que Beatriz irá realizar Qual é o resultado da avaliação nutricional de Alice E quais necessidades nutricionais de Alice deverão ser contempladas em um cardápio individualizado Quais recomendações nutricionais e dietéticas que Beatriz deverá orientar à Alice O diagnóstico nutricional abrange uma análise conjunta de dados que inclui a antropometria exames bioquímicos clínicos e avaliação dietética A adequada interpretação desses resultados é de extrema importância pois refletirá tanto no diagnóstico como na intervenção nutricional Durante a gestação o corpo passa por inúmeras mudanças inclusive na estrutura corporal da mulher Portanto o acompanhamento do estado nutricional é fundamental para uma assistência adequada pois tanto o ganho de peso insuficiente como o seu excesso podem acarretar riscos para a mãe e para o bebê como estudamos na unidade anterior Seção 21 Diálogo aberto Não pode faltar U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 56 Na década de 1960 iniciouse a política de ganho de peso adequado para a diminuição dos riscos na gestação O Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá INCAP 1961 desenvolveu um gráfico em que eram consideradas as diferenças de estatura materna e o aumento provável de peso em função da idade porém não constavam as implicações do estado nutricional prévio Um estudo multicêntrico realizado nos Estados Unidos Chile e Brasil ROSSO 1985 testou um modelo gráfico com várias linhas de adequação do peso gestacional relacionado à altura sendo denominado de Curvas de Rosso Alguns estudos posteriores mostraram que a Curva de Rosso superestimava o baixo peso na gestação MONTEIRO 1995 SILVA 2005 OLIVEIRA 2007 Na década de 1990 foi criado um instrumento de avaliação nutricional da gestante baseandose no Índice de Massa Corporal IMC denominado Curva de Atalah O Ministério da Saúde incluiu a Curva de Atalah na caderneta da gestante que está em vigor até hoje Pesquise mais Para conhecer a caderneta da gestante do Ministério da Saúde acesse BRASIL Ministério da Saúde Caderneta da Gestante 3 ed Brasília 2016 Disponível em httpportalarquivossaudegovbrimagespdf2016 marco01CadernetaGestInternetpdf Acesso em 23 nov 2017 Entretanto como descrito anteriormente é de extrema importância realizar uma avaliação global da gestante ou seja utilizar todos os parâmetros disponíveis Baseado nisso vamos iniciar o estudo de como realizar esta avaliação para compor o diagnóstico do estado nutricional da gestante e com isso adequar suas necessidades nutricionais Avaliação antropométrica da gestante A avaliação antropométrica é uma metodologia acessível rápida não invasiva e recomendada para avaliar o estado nutricional durante a gestação Com base nos estudos da Organização Mundial da Saúde OMS 1995 e nas publicações do Institute of Medicine IOM 1990 as medidas mais citadas em estudos populacionais de investigação antropométrica foram peso estatura circunferência braquial e dobra tricipital Além disso O IMC e o ganho de peso U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 57 são indispensáveis para estabelecer o diagnóstico nutricional da gestante O primeiro passo no atendimento nutricional da gestante é diagnosticar seu estado nutricional Para isso é utilizado o peso pré gestacional informado por ela Porém se não for possível obter essa informação é utilizado o peso no primeiro trimestre como se fosse o peso prégestacional visto que a primeira consulta prénatal deve acontecer até o 4º mês de gestação conforme a Portaria GMMS 569 MINISTÉRIO DA SAÚDE 2000 Vale ressaltar que o peso deve ser aferido em todas as consultas de prénatal e também ser observada a existência de edema A ocorrência de edema é comum na gestação e mais frequentemente no último trimestre devido à retenção de sódio e à diminuição dos níveis de osmolaridade pressão oncótica concentração de hemoglobina e albumina como também aumento do débito cardíaco e fluxo plasmático renal Desta forma para que o peso da gestante não seja superestimado é recomendado subtrair uma estimativa de retenção de peso hídrico no local do edema Quadro 21 Assimile O estado nutricional prégestacional é um determinante de avaliação do ganho de peso insuficiente ou excessivo durante a gestação e implica na necessidade de uma avaliação criteriosa para uma assistência adequada Edema Retenção de peso hídrico Tornozelo 1 kg Joelho 34 kg Raiz da coxa 56 kg Anasarca 1012 kg Fonte adaptado de Martins 2009 p 12 Quadro 21 Estimativa de peso a partir do edema retido A avaliação do estado nutricional da gestante envolve a utilização de curvas que considerem a idade gestacional o peso e a altura O Ministério da Saúde adota as recomendações dos critérios propostos por Atalah 1997 A Curva de Atalah é um método de fácil aplicação que utiliza a idade gestacional e o IMC atual da gestante com classificação do U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 58 Pesquise mais Para avaliação do estado nutricional é possível utilizar a tabela do IMC para idade gestacional por semana Conheçaa na página indicada no link a seguir BRASIL Ministério da Saúde Orientações para a coleta e a análise de dados antropométricos em serviços de saúde Brasília 2011 p 25 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesorientacoes coletaanalisedadosantropometricospdf Acesso em 23 nov 2017 Fonte Brasil 2011 p 28 Figura 21 Índice de Massa Corporal segundo a semana da gestação estado nutricional da gestante para baixo peso BP peso adequado A sobrepeso S e obesidade O servindo de base para elaboração das recomendações nutricionais O gráfico da Figura 21 mostra a Curva de Atalah utilizada pelo Ministério da Saúde U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 59 Fonte Brasil 2011 p 27 Figura 22 Avaliação do traçado da curva de acompanhamento do estado nutricional da gestante segundo o gráfico do Índice de Massa Corporal por semana gestacional A marcação de dois ou mais pontos no gráfico primeira consulta e subsequentes possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional Figura 22 Há uma ampla variação para o ganho de peso da mulher em todas as categorias do estado nutricional No primeiro trimestre o ganho de peso não é muito relevante Neste sentido a perda de peso de até 3 kg a manutenção do peso prégestacional ou o ga nho ponderal de até 2 Kg são situações que não afetam a saúde do binômio mãefilho e até são previstas porém se no primeiro trimes tre houver perda ou ganho excessivos acima dos valores relatados a gestante deve receber uma assistência especial quanto à nutrição A partir do segundo e terceiro trimestre o ganho de peso ade quado vai depender do estado nutricional da gestante O Quadro 22 mostra o ganho ponderal e total da gestante segundo o estado nutricional prévio U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 60 A aferição da circunferência do braço é um método simples e não invasivo mas que deve ser realizado por pessoa treinada Permite aferir déficits ou excesso de peso ou seja quando a gestante está abaixo ou acima do valor de corte considerado adequado A circunferência contempla a gordura cutânea e a massa muscular do braço e o seu valor expresso em centímetros deve ser avaliado conforme a faixa etária nas tabelas de Frisancho como mostra o Quadro 23 Fonte Brasil 2011 p 26 Fonte adaptado de Frisancho 1990 Quadro 22 Ganho ponderal e total da gestante segundo o estado nutricional inicial Quadro 23 Valores de referência da circunferência do braço em percentis cm Estado nutricional IMC Recomendação do ganho de peso kg total no 1º trimestre Ganho ponderal semanal kg nos 2º e 3º trimestres IG 14 semanas Ganho de peso total na gestação kg Baixo peso 23 05 12518 Adequado 16 04 11516 Sobrepeso 09 03 70115 Obesidade 03 70 Reflita Ao estudar os métodos para realizar a avaliação nutricional de uma gestante adulta podemos verificar também seu ganho de peso na gestação Mas como seria a avaliação nutricional e a avaliação do ganho de peso de uma gestante gemelar Idade anos Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 180 a 249 224 233 240 248 268 292 312 324 352 250 a 299 231 240 245 255 276 306 325 343 371 300 a 349 238 247 254 264 286 320 341 360 385 350 a 399 241 252 258 268 294 326 350 368 390 400 a 449 243 254 262 272 297 332 355 372 388 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 61 Para obter mais valores de referência da circunferência do braço em percentis cm consulte o livro Avaliação Nutricional GUMBREVICIUS 2017 É uma medida relativamente estável variando no último mês de gestação por conta da mobilização de gorduras usadas na lactação Pode ser aferida para refletir o estado nutricional prévio ou atual e também usada com segurança como um indicador alternativo do estado nutricional inicial para avaliar mulheres em risco de resultado obstétrico desfavorável Para sua obtenção primeiramente é necessário localizar o ponto médio entre o acrômio e o olecrânio com o braço flexionado junto ao corpo formando um ângulo de 90 Em seguida devese solicitar à gestante que fique com o braço relaxado ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa e por fim contorne o braço com a fita métrica no ponto médio marcado Ao comparar o valor obtido nas tabelas de Frisancho devese verificar o percentil correspondente Valores abaixo do percentil 25 podem indicar risco nutricional ou perda de peso aguda ou crônica e acima do percentil 85 os valores podem refletir em reserva em excesso de gordura ou seja ganho de peso Os valores entre p25 a p75 indicam normalidade A prega cutânea tricipital é utilizada para estimar a reserva de gordura cutânea por meio do adipômetro Os tecidos adiposos e subcutâneos devem ser separados do tecido muscular por meio dos dedos polegar e indicador é importante mensurálos por três vezes A média obtida deve ser comparada com as tabelas de Frisancho como mostra o Quadro 24 Fonte adaptado de Frisancho 1990 apud Vasconcelos et al 2011 p 671 Quadro 24 Valores de referência da prega cutânea tricipital em percentis mm Idade anos Percentis 5 10 15 25 50 75 85 90 95 180 a 249 90 110 120 140 185 245 285 310 360 250 a 299 100 120 130 150 200 265 310 340 380 300 a 349 105 130 150 170 225 295 330 355 415 350 a 399 110 130 155 180 235 300 350 370 410 400 a 449 120 140 160 190 245 305 350 370 410 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 62 Para obter mais valores de referência da prega cutânea tricipital em percentis mm consulte o livro Avaliação Nutricional GUMBREVICIUS 2017 A investigação dos hábitos alimentares da gestante tem como objetivo identificar erros alimentares principalmente com relação à quantidade insuficiente de micronutrientes ou alimentos fontes A anamnese alimentar deve conter a avaliação do apetite presença de náuseas e vômitos funcionamento intestinal preferência alimentar entre outras informações O profissional pode fazer uso de diferentes métodos para avaliar a ingestão alimentar como alimentação diária habitual recordatório de 24 horas questionário de frequência alimentar e registro alimentar ou diário alimentar Durante o período gestacional há um aumento das recomendações da maioria dos nutrientes devido aos ajustes fisiológicos desta fase A partir da avaliação nutricional é possível adequar as recomendações já que a nutrição está totalmente relacionada com o desenvolvimento adequado do feto Desta forma é de extrema importância realizar o acompanhamento nutricional Energia há diferentes métodos para estimar a quantidade de energia necessária durante a gestação De acordo com a recomendação da RDA 1989 é necessário calcular o gasto energético total GET considerando o peso prégestacional e a partir do segundo trimestre acrescentar o valor adicional GET TMB x NAF 300 Kcal a partir do 2º trimestre Onde TMB é a Taxa Metabólica Basal e NAF é o Nível de Atividade Física Idade TMB Kcaldia 18 a 30 anos 14 7 496 Peso Kg 30 a 60 anos 8 7 829 Peso Kg Fonte OMS 1996 apud GUIMARÃES SILVA 2003 p 41 Quadro 25 Equação da taxa metabólica basal segundo a idade materna U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 63 Natureza da atividade Fator de atividade Leve 156 Moderada 164 Intensa 182 Fonte adaptada de OMS et al 1985 apud Frade et al 2016 p 46 Quadro 26 Nível de Atividade Física NAF Vale ressaltar que o peso que consta na fórmula é o peso atual desde que a gestante esteja com o IMC dentro da faixa de eutrofia classificada assim por meio da Curva de Atalah Se a gestante estiver com baixo peso é importante utilizar o peso ideal para cálculo das necessidades energéticas na tentativa de normalizar o estado nutricional Porém se a gestante for obesa ou com sobrepeso sempre utilizar o peso prégestacional para um controle no ganho de peso gestacional É possível realizar o cálculo simplificado do valor energético recomendado ou seja não há necessidade de calcular a TMB e o fator atividade pois o valor energético recomendado para gestante no período prégestacional será calculado a partir da multiplicação do valor recomendado por kg de peso ideal que é de 36 kcalkgdia RDA 1989 Após a determinação do valor energético recomendado do período prégestacional acrescentase 300 kcal a partir do segundo trimestre até o final da gestação No primeiro trimestre não há necessidade do adicional energético portanto o valor energético diário será o mesmo do período prégestacional Para cálculo do peso ideal prégestacional é utilizada a fórmula do IMC Para calcular o peso ideal gestacional devese utilizar a curva de IMC adotada pelo Ministério da Saúde e na idade gestacional em que a gestante se encontra traçar uma linha vertical até o ponto médio da faixa de normalidade Exemplificando Vamos exemplificar como calcular o peso ideal a partir do IMC Para calcular o peso ideal IMCPeso Kg Estatura m2 22Peso Kg 16² Peso ideal Kg22256 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 64 Peso ideal5632 Kg Utilizamos o IMC 22 kgm² por ser o valor mediano entre 185 e 249 dentro da faixa de eutrofia O ponto de corte do IMC para avaliar a gestante é o mesmo utilizado para mulheres adultas Vale ressaltar que se a gestante apresentar alguma doença associada como hipertensão diabetes doença cardiovascular ou fatores de risco para essas doenças recomendase utilizar os valores de 25 a 30 kcalkgdia Outra referência para cálculo das necessidades energéticas é do Institute of Medicine IOM 2005 que segue o mesmo conceito do acréscimo do valor energético para a gestação sobre os valores recomendados para a mulher não gestante a partir do segundo trimestre Portanto calculase o requerimento estimado de energia EER da mulher com o peso altura e atividade física prégestacional e adicionamse os valores de energia de acordo com a idade gestacional conforme o Quadro 26 Portanto Portanto EER prégestacional adicional de energia energia para depósito Para o coeficiente de atividade física é possível utilizar para mulher de 19 a 50 anos sedentária atividades diárias comuns 10 leve atividades diárias comuns mais 30 a 60 minutos de atividade moderada diária 112 moderada atividades diárias comuns mais no mínimo 60 minutos de atividade moderada diária 127 Intensa Idade 19 a 50 anos EER prégestacional Adicional de energia Energia para depósito 1º trimestre 354691IPA96PKg726Estaturam 0 0 2º trimestre 160 180 3º trimestre 272 Fonte IOM 2005 Quadro 27 Determinação de EER para gestante I idade PA Coeficiente de Atividade Física P Peso prégestacional U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 65 atividades diárias comuns mais no mínimo 60 minutos adicionais de atividade vigorosa ou 120 minutos de atividade moderada 145 Proteínas a ingestão proteica deve ser aumentada durante a gestação em razão do crescimento fetal da expansão acelerada do volume sanguíneo e do aumento dos anexos fetais Uma dieta equilibrada com o conteúdo proteico adequado melhora o crescimento fetal e reduz o risco de morte fetal e neonatal A recomendação atual acrescenta 25 g em relação à mulher não grávida ou seja 71 g por dia ou 11 gkg de peso ideal BRASIL 2009 Lipídios a ingestão de lipídios dependerá do requerimento de energia para o ganho de peso adequado que se baseia em um percentual de 20 a 35 do valor energético total Deste percentual diário 13g devem ser referente a ácidos graxos ω6 e 14 g de ácido graxo para o ω3 IOM 2005 Carboidratos de acordo com o IOM 2005 para mulheres gestantes é recomendado 175 gdia de carboidratos ou o correspondente a um percentual de 45 a 65 das calorias totais Fibras a ingestão de fibra recomendada é de 28 gdia IOM 2005 Água a ingestão de água para mulheres grávidas deve ser em média de três litros por dia sendo que 23 litros devem ser ingeridos na forma de líquidos principalmente água e o conteúdo restante da água é o que se encontra presente nos alimentos Cálcio as modificações hormonais da gestação promovem ajustes no metabolismo do cálcio incluindo aumento na taxa de utilização pelos ossos diminuição dos processos de reabsorção óssea e aumento da absorção intestinal Durante as 40 semanas de gestação o feto acumula 30 g de cálcio sendo a maior parte obtida no último trimestre em que 300 mgdia são transportados para ele através da placenta WORTHINGTONROBERTS WILLIAMS 1997 Gestantes com ingestão insuficiente de cálcio vitamina D e fósforo têm mais chances de desenvolver osteoporose futuramente além de gerar recémnascidos com menor densidade óssea As recomendações dietéticas entre mulheres adultas e gestantes são iguais 1000 mgdia dos 19 aos 50 anos IOM 1997 Esses valores podem ser obtidos pela ingestão de dois copos de leite 30 g de queijo e 150 g de iogurte por exemplo Vale ressaltar que as recomendações são iguais pois há um maior aproveitamento U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 66 biológico promovido pelos hormônios durante a gestação Dessa forma há maior absorção maior retenção e menor excreção Vitamina D a vitamina D é essencial para a saúde da gestante e da criança A produção diária de vitamina D na pele alcança seu ponto máximo depois de 30 minutos de exposição à luz solar A deficiência ou insuficiência de vitamina D durante a gestação reflete em ganho de peso insuficiente além disso evidências bioquímicas mostram distúrbios da homeostase óssea na criança e em situações extremas pode reduzir a mineralização óssea e aumento do risco de fraturas MANNION et al 2006 Vitamina C a necessidade de vitamina C para o crescimento do feto ainda é desconhecida mas sabese que a concentração plasmática materna da vitamina diminui progressivamente durante a gestação A deficiência dessa vitamina foi associada a um aumento do risco de infecções ruptura prematura das membranas e pré eclâmpsia De acordo com o IOM 2000 mulheres de 19 a 50 anos necessitam de 85 mgdia É importante relembrar outros micronutrientes essenciais à gestação como ácido fólico ferro e vitamina A Estudamos na Seção 12 a importância desses nutrientes sua deficiência e recomendação A assistência nutricional à gestante deve ser contínua com acompanhamento do ganho de peso e a verificação constante de possíveis erros alimentares Desta forma é possível planejar uma intervenção dietética com a elaboração de orientações e dietas que contemplem todos os macronutrientes micronutrientes e o valor energético necessário Beatriz recebeu sua primeira gestante Alice de 31 anos com os seguintes dados antropométricos 165 cm de altura e com peso pré gestacional de 55 kg Ela não pratica atividades físicas regularmente e está com 12 semanas de gestação pesando 59 kg A partir destas informações é importante que Beatriz faça a classificação no período prégestacional através do IMC Alice pode ser classificada como eutrófica no período prégestacional já que seu IMC 202 kgm² Sem medo de errar U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 67 O IMC atual de Alice é 217 Kgm² Ao verificar este resultado na referência Curva de Atalah é possível classificála como adequada para sua idade gestacional Desta forma para que Alice tenha um ganho de peso adequado considerando que tanto o IMC pré gestacional como o atual estão adequados ela está classificada na faixa de normalidade portanto pode ganhar em média 036 a 045 kg semanalmente no 2º e 3º trimestre totalizando 114 a 159 kg Para um ganho de peso adequado é importante um cardápio individualizado e para isso é fundamental realizar o cálculo das necessidades energéticas Alice está no final do primeiro trimestre portanto não há adicional de energia e também não será acrescida a energia para depósito Então EER 354 6 91 31 10 9 36 55 726 165 Portanto a EER 1852 kcal A partir deste resultado é necessário realizar a distribuição de macronutrientes Considerando carboidratos 45 a 65 lipídios 20 a 35 e proteínas 15 temos Portanto se o EER 1852 kcal este valor é o equivalente a 100 Se precisa de 15 de proteínas devese realizar o seguinte o cálculo 100 1852 KCal 15 x 100 x 15 1852 x 15 1852 100 x 2778 Kcal Porém é preciso saber a quantidade das calorias em gramas para a realização do planejamento alimentar Neste caso para transformar a quantidade de calorias dos macronutrientes em gramas temos que considerar 1 g de proteína equivale a 4 kcal 1 g de carboidrato equivale a 4 kcal 1 g de lipídios equivale a 9 kcal Então continuando com nosso exemplo U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 68 1 4 g de proteína KCal x 2778 KCal O total em gramas de proteína por dia será igual a 694 Assim sendo Proteínas 15 694 gramas ao dia Carboidratos 60 278 gramas Lipídios 25 514 gramas Por fim é importante realizar a aplicação de um inquérito dietético para verificar possíveis erros na alimentação e se o aporte de micronutrientes está atingindo a recomendação Dentre os micronutrientes é importante verificar cálcio ferro ácido fólico vitamina A e vitamina C além dos demais micronutrientes água e fibras Avançando na prática Perda de peso no primeiro trimestre Descrição da situaçãoproblema Uma gestante com 21 semanas com o peso prégestacional de 52 kg teve uma perda de peso no primeiro trimestre de 4 kg Esta gestante tem 169 m de altura e 32 anos Como é realizada sua avaliação de ganho de peso Resolução da situaçãoproblema Primeiramente para o cálculo desta gestante é importante definir o peso prégestacional que neste caso como teve perda de peso de 4 kg no primeiro trimestre devemos considerar Peso prégestacional real peso prégestacional peso perdido Peso prégestacional 52 4 48 kg Portanto o IMC prégestacional 168 kgm² é considerado baixo peso A partir disso esta gestante deve ter um ganho ponderal semanal no segundo e terceiro trimestre de 05 kg e ganho de peso total 125 a 180 kg até o final da gestação U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 69 1 Para a assistência nutricional da gestante é necessária a realização constante da avaliação nutricional visto que ela é de extrema importância pois compõe o diagnóstico nutricional e com isso a avaliação do ganho de peso Para início do atendimento nutricional é importante realizar primeiramente uma avaliação sendo necessário um dado que a gestante deverá relatar Assinale a alternativa correta sobre qual é esse dado 2 Uma gestante com diagnóstico nutricional de obesidade no período prégestacional deve ter um acompanhamento nutricional para que seu ganho de peso até o final da gestação seja adequado evitando riscos tanto para a mãe como para o bebê Assinale a alternativa que corresponde a este ganho de peso total em uma gestante obesa no período prégestacional Faça valer a pena 3 Uma das referências para cálculo das necessidades energéticas é do Institute of Medicine IOM 2005 que segue o conceito do acréscimo do valor energético para a gestação sobre os valores recomendados para a mulher não gestante a partir do segundo trimestre Portanto calculase o requerimento estimado de energia EER da mulher com o peso altura e atividade física prégestacional e adicionamse os valores de energia de acordo com a idade gestacional Para uma gestante no terceiro trimestre qual seria o total de acréscimo de energia considerando o adicional de energia e energia para depósito Assinale a alternativa correta a Peso prégestacional b Peso ideal c Altura d Índice de Massa Corporal atual e Circunferência do braço a 125 kg b 18 kg c 16 kg d 11 kg e 70 kg a 0 b 160 c 180 d 340 e 452 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 70 Avaliação nutricional e recomendações dietéticas da gestante adolescente Seja bemvindo caro aluno Nesta seção daremos continuidade com o estudo da avaliação nutricional em gestantes e suas recomendações energéticas de macronutrientes e micronutrientes porém vamos estudar especificamente as gestantes adolescentes gestação com um fator de risco pela idade por ser uma fase de alterações fisiológicas hormonais e de maturação A partir disso vamos dar continuidade ao nosso contexto na clínica Mais Saúde para aproximar você de uma situação que acontece na prática frequentemente A segunda paciente de Beatriz é a adolescente Mirian de 15 anos com idade ginecológica 2 anos com 156 cm de altura e que sempre manteve o peso em torno dos 50 kg Agora com 20 semanas de gestação está pesando 54 kg e não pratica atividades físicas regularmente Mirian foi encaminhada pelo médico para se consultar com Beatriz para avaliação nutricional e também para receber orientações e recomendações dietéticas Beatriz pensou em aproveitar algumas orientações que havia dado à Alice para utilizar com Mirian mas não o fez Alice foi a primeira paciente gestante consultada por Beatriz A paciente tinha 31 anos 165 cm de altura antes de engravidar pesava 55 Kg e estava com 12 semanas de gestação pesando 59 kg Analisando esta situação é possível fazer algumas reflexões tais como a avaliação nutricional de Mirian é igual à de uma gestante adulta Quais são as necessidades nutricionais para gestante adolescente Beatriz equivocouse em não aproveitar os valores de necessidade energética de Alice para Mirian Seção 22 Diálogo aberto A adolescência é um período que se estende dos 10 aos 19 anos de idade ocorrendo o estirão de crescimento entre as idades de Não pode faltar U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 71 Com relação ao procedimento da avaliação nutricional para gestantes adolescentes as recomendações a serem seguidas são do Ministério da Saúde com base no IMC prégestacional e gestacional além da idade gestacional classificados mediante sua idade ginecológica Vale ressaltar a importância do IMC pré gestacional como já foi abordada pois o ganho de peso semanal vai depender do peso inicial no início da gravidez Exemplificando Uma gestante adolescente de 16 anos que teve a menarca aos 11 anos tem menor probabilidade de apresentar complicações quando comparada a uma gestante adolescente também de 16 anos mas que teve a menarca aos 13 anos Pesquise mais Você sabia que também existe a caderneta do adolescente Para conhecêla veja a caderneta disponível pelo Ministério da Saúde no link a seguir BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Caderneta de Saúde da Adolescente 2010 Disponível em httpbvsmssaude govbrbvspublicacoescadernetasaudeadolescentemeninapdf Acesso em 27 nov 2017 10 e 14 anos Após a menarca a fertilidade completa ocorre nos dois anos seguintes e o crescimento físico não se completa antes dos quatro anos seguintes portanto nas gestantes adolescentes devem ser consideradas as idades ginecológicas e cronológicas As gestantes adolescentes consideradas de maior risco são com a idade ginecológica 2 anos eou idade cronológica 4 anos Desta forma quando a gestante tem mais do que dois anos de menarca a avaliação nutricional ocorrerá de forma semelhante à da mulher adulta Já em gestantes com menos de dois anos de menarca a ocorrência de baixo peso aumenta portanto a altura deverá ser mensurada em todas as consultas exatamente pela fase de crescimento O acompanhamento pela Curva de Atalah deverá ser sempre ascendente visto que é uma gestante com risco nutricional U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 72 As gestantes adolescentes com idade 14 anos e idade ginecológica 2 anos devem ser avaliadas como mulheres adultas utilizando para diagnóstico do estado nutricional a Curva de Atalah estudada na Seção 1 da Unidade 2 Para as adolescentes que não atingiram o pico do desenvolvimento físico e ginecológico devese utilizar a classificação do estado nutricional direcionada para adolescentes proposta pela Organização Mundial da Saúde OMS 2007 como mostra o gráfico da Figura 23 com as curvas de IMC para faixas etárias de 5 a 19 anos e classificar o estado nutricional de acordo com o Quadro 26 Para cálculo do IMC devese utilizar o peso prégestacional Fonte OMS 2007 Figura 23 Curva de IMC por idade para meninas Pontos de Corte Diagnóstico Nutricional Percentil 01 Escorez 3 Magreza acentuada Percentil 01 e Percentil 3 Escorez 3 e Escorez 2 Magreza Percentil 3 e Percentil 85 Escorez 2 e Escorez 1 Eutrofia Percentil 85 e Percentil 97 Escorez 1 e Escorez 2 Sobrepeso Percentil 97 e Percentil 999 Escorez 2 e Escorez 3 Obesidade Percentil 999 Escorez 3 Obesidade grave Fonte OMS 2007 Quadro 28 Pontos de corte de IMC por idade para adolescentes de 10 a 19 anos U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 73 Para saber mais sobre as Curvas da OMS de 2007 leia o arquivo a seguir CLEMENTE A P G et al Índice de massa corporal de adolescentes comparação entre diferentes referências Revista Paulista de Pediatria São Paulo v 29 n 2 p 171177 2011 Disponível em httpwww scielobrpdfrppv29n2a07v29n2 Acesso em 27 nov 2017 Porém se não for possível obter o peso prégestacional utiliza se o peso do primeiro trimestre visto que a primeira consulta pré natal deve acontecer até o 4º mês de gestação conforme a Portaria GMMS 569 BRASIL 2000 Atualmente o ganho de peso insuficiente neste grupo não é mais um desafio para o profissional de saúde mas sim a qualidade desse ganho sendo importante realizar um cuidado nutricional direcionado desde o início da gestação Adolescentes podem atingir o ganho superior na escala recomendada para a mulher adulta mas não deve exceder estes valores Neste caso é importante que a gestante se mantenha na faixa ou intervalo do percentil em que se encontra e não continuar com uma curva ascendente Para o cálculo das necessidades energéticas são utilizadas fórmulas específicas para gestantes adolescentes da mesma referência das gestantes adultas do IOM 2005 Estas fórmulas seguem o mesmo conceito do primeiro trimestre não há acréscimo de energia adicional de energia e energia para depósito diferente do segundo e terceiro trimestres A seguir veja as fórmulas para gestantes adolescentes Requerimento Estimado de Energia EER para gestantes adolescentes de 9 a 18 anos dados prégestacionais Para gestantes adolescentes no primeiro trimestre EER Idade PA Peso Kg Estatura m 135 3 30 8 10 934 25 Kcal Para gestantes adolescentes no segundo trimestre EER Idade PA Peso Kg Estatura m 135 3 30 8 10 934 25 160 180 Kcal Para gestantes adolescentes no terceiro trimestre EER Idade PA Peso Kg Estatura m 135 3 30 8 10 934 25 272 180 Kcal Pesquise mais U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 74 PA é o coeficiente de atividade física sendo empregados os seguintes valores conforme a prática IOM 2005 PA 10 para sedentária PA 116 para pouco ativa PA 131 ativa PA 156 quando for considerada muito ativa As necessidades nutricionais na gestação são diferenciadas pois como já vimos na unidade anterior há diversas alterações ocorrendo no organismo da mulher e além disso para um bom desenvolvimento do feto e para a formação das estruturas maternas como a placenta e o preparo para a lactação é importante realizar uma alimentação adequada tanto no seu aspecto qualitativo como quantitativo Outro período da vida em que ocorrem diversas alterações e um intenso desenvolvimento físico é a adolescência As necessidades energéticas e de macronutrientes estão relacionadas com a maturação do organismo do adolescente além das possíveis atividades físicas praticadas Além disso os micronutrientes também exercem papel fundamental na adolescência pois sua deficiência tem sido correlacionada com alguns tipos de câncer e outras doenças SPEAR 2002 Considerando somente a fase de estirão alguns micronutrientes requerem maior atenção no plano alimentar do adolescente como o cálcio ferro zinco e magnésio pois são incorporados nessa fase da vida duas vezes mais no organismo Diante disso a associação destes fatores gestação e adolescência aumenta a importância da nutrição essencial para garantir a saúde do binômio mãefeto Além das alterações fisiológicas próprias da gestação e adolescência é comum que esse grupo apresente hábitos alimentares inadequados aumentando o risco da deficiência nutricional CHALEM 2007 Portanto a assistência nutricional para esse grupo é de extrema importância no período prénatal pois além da avaliação nutricional é possível identificar os possíveis fatores de risco e realizar a intervenção dietética adequada com relação às necessidades nutricionais dessa gestante Chalem 2007 verificou que gestantes adolescentes tiveram melhores resultados no consumo de energia e nutrientes quando estas recebiam informação sobre a alimentação no prénatal Com isso é de extrema importância realizar o acompanhamento do consumo alimentar para verificar se tanto os macronutrientes U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 75 como os micronutrientes estão sendo ingeridos em quantidades adequadas Para realizar esta análise é possível aplicar os inquéritos alimentares como o recordatório de 24 horas diário alimentar questionário de frequência alimentar e dia alimentar habitual Todos os inquéritos são métodos simples e de baixo custo É importante utilizar mais de um inquérito para que dessa forma a investigação dos possíveis erros dietéticos sejam com os maiores detalhes possível Baseado no que foi exposto e segundo as recomendações de macronutrientes da Ingestão Dietética de Referência Dietary Reference Intakes DRI apenas a proteína apresenta alteração quando comparada à indicação desta para uma gestante adulta A recomendação proteica é de 70 gramas por dia enquanto os carboidratos são mantidos a 175 gramas por dia ou 45 a 65 do valor energético total e os lipídios não devem ultrapassar 35 do valor energético total Além disso as fibras também seguem a recomendação da gestante adulta 28 gramas por dia O ferro transporta oxigênio aos tecidos através da interação com a hemoglobina e na adolescência com a formação de novos tecidos é de extrema importância consumir quantidade suficiente de ferro para atender à demanda desse metabolismo intenso Na gestação o ferro precisa transportar oxigênio ao feto portanto a mãe precisa de uma ingestão adequada deste nutriente A recomendação de ferro para gestantes adolescentes é de 27 mgdia também igual da gestante adulta IOM 2001 Estudamos na unidade anterior a importância do ácido fólico Este nutriente deve ser suplementado na gestação e se possível antes da fertilização pois pela alimentação não é possível atingir as recomendações necessárias Ele é de extrema importância principalmente no primeiro trimestre pois é responsável por fechar o tubo neural do feto além de evitar o descolamento da placenta parto prematuro e anemia megaloblástica A recomendação de folato para gestantes tanto adultas como adolescentes é de 06 µgdia IOM 1998 As melhores fontes de folato são vísceras feijão e os vegetais de folhas verdes como espinafre aspargo e brócolis Outros exemplos de alimentosfontes são abacate abóbora carnes de vaca e de porco cenoura couve e ovo PHILIPPI 2002 O cálcio é o nutriente cuja recomendação difere das gestantes U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 76 adultas e adolescentes sendo que para estas últimas são preconizados 1300 mgdia IOM 1997 O cálcio está envolvido em importantes processos metabólicos como de coagulação sanguínea excitabilidade muscular e transmissão de impulsos nervosos contração muscular ativação enzimática e secreção hormonal tendo como característica principal a mineralização de ossos e dentes E por este motivo a recomendação está aumentada na adolescência fase de intenso crescimento como já foi abordado anteriormente O zinco difere pouco na gestante adolescente com recomendação de 12 mgdia pouco mais que em gestantes adultas IOM 2001 Este é um nutriente essencial à homeostase e também à gestação pois sua deficiência pode comprometer o desenvolvimento físico e intelectual principalmente em situações de crescimento rápido como na infância puberdade gestação e lactação SHUTTLEWORTH 1986 Todos os micronutrientes essenciais para uma gestante adulta serão também para uma gestante adolescente visto que o papel exercido do nutriente é o mesmo Devese atentar às recomendações destes nutrientes e à necessidade de suplementação Além dos nutrientes citados é importante lembrar outros que têm papel de extrema importância na gestação como vitamina A vitamina C e também a adequada ingestão de água abordados anteriormente com relação à sua importância A recomendação de uma gestante adolescente é vitamina A 530 µgdia IOM 2001 vitamina C 66 mgdia IOM 2000 e em torno de três litros de água por dia IOM 2004 Portanto a prescrição para esse grupo deve ter um cuidado e atenção maior por ser considerada uma gestação de risco É de extrema importância durante a anamnese ou inquéritos dietéticos Reflita Você já parou para refletir como seriam a avaliação nutricional e as recomendações dietéticas para uma gestante adolescente gemelar Assimile U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 77 verificar os erros alimentares e os fatores de risco para que a intervenção o planejamento alimentar e a assistência nutricional sejam elaborados de forma específica individualizada e minimizando todas as deficiências que podem ocorrer nesta faixa etária tanto pela adolescência como pela gestação Programas de educação alimentar podem ser mais uma ação eficiente e adequada para este grupo visto que os erros alimentares são frequentes por conta da idade com consumo elevado de fast food e ultraprocessados o que pode agravar ainda mais possíveis deficiências nutricionais além de propiciar um ganho de peso inadequado e de baixa qualidade No Quadro 29 há um exemplo de cardápio para uma alimentação de qualidade sem deficiências nutricionais e que pode proporcionar um ganho de peso adequado e saudável É um cardápio qualitativo visto que as quantidades devem ser adequadas de acordo com o cálculo de requerimento estimado de energia Refeição Alimentosgrupos alimentares Desjejum Fruta Pão integral Ricota Leite integral Colação Iogurte natural Fruta Aveia Almoço Arroz Feijão Fonte proteica carne frango peixe ou ovo Verduras alface repolho couve escarola etc Legumes cenoura vagem abobrinha berinjela etc Lanche da tarde Vitamina de fruta Torrada integral Queijo branco Jantar Sopa com legumes folhas macarrão e fonte proteica Ceia Fruta Fonte elaborado pela autora Quadro 29 Exemplo de composição de um cardápio U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 78 O caso apresentado oferece uma situação comum na prática clínica pois os profissionais da saúde realizam de forma frequente assistência prénatal em gestantes adolescentes Na situação problema apresentada Beatriz realizou um atendimento a uma adolescente e não utilizou os mesmos métodos do atendimento anterior destinados a uma gestante adulta A gestante adolescente é Mirian 15 anos com idade ginecológica 2 anos 156 cm de altura e sempre manteve o peso em torno dos 50 kg Agora com 20 semanas de gestação está pesando 54 kg Mirian foi encaminhada pelo médico para se consultar com Beatriz em uma avaliação nutricional e com isso obter recomendações dietéticas adequadas Analisando esta situação é possível fazer algumas reflexões tais como a avaliação nutricional de Mirian é igual a de uma gestante adulta Quais são as necessidades energéticas de uma gestante adolescente Beatriz equivocouse em não aproveitar as recomendações nutricionais de Alice para Mirian Baseado no que estudamos podemos afirmar que a avaliação nutricional de Mirian não é igual a de uma gestante adulta pois para seu diagnóstico nutricional é necessário utilizar referências diferentes do adulto tanto na classificação do IMC OMS 2007 como na sua aplicação nas curvas de IMC por idade para adolescentes Baseados nos valores antropométricos e considerando o peso pré gestacional Mirian está com IMC de 205 kgm2 De acordo com sua idade esse valor de IMC encontrase entre os percentis 50 e 85 o que a classifica como estado nutricional adequado Dessa forma o ganho ponderal semanal de Mirian poderá ser de 036 kg a 045 kg totalizando no final da gestação de 114 kg a 159 kg Ao verificar seu IMC atual e a partir do peso atual para classificá la de Curva de Atalah verificamos que seu IMC 222 Kgm2 está na faixa adequada porém por ser uma gestante adolescente deverá ter um acompanhamento do ganho de peso e em todas as consultas medir a estatura Para realizar o cálculo das necessidades nutricionais é fundamental utilizar as fórmulas para adolescentes Ao aplicar Sem medo de errar U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 79 a fórmula considerando PA 10 podemos concluir que as necessidades energéticas de Mirian são de 1995 kcaldia EER Idade PA Peso Kg Estatura m 135 3 30 8 10 934 25 160 180 Kcal EER 135 2 30 8 15 10 10 50 934 156 25 160 180 EER 135 3 462 500 1457 25 160 180 EER Kcal 1995 Portanto diante do que foi exposto na situaçãoproblema é possível afirmar que Beatriz acertou em realizar uma avaliação diferente em Mirian já que se trata de uma gestante adolescente Avançando na prática Alimentação inadequada e avaliação do ganho de peso pela gestante adolescente Descrição da situaçãoproblema Em um ambulatório uma nutricionista recebe para consulta uma gestante adolescente de 17 anos que se encontra no primeiro trimestre da gestação Ao realizar toda a avaliação nutricional baseada nas referências próprias para idade a gestante teve como diagnóstico do estado nutricional de acordo com os dados pré gestacionais sobrepeso A nutricionista pôde verificar que havia muitos erros dietéticos na alimentação da adolescente como consumo exagerado de fastfood alimentos ultraprocessados ou seja ricos em gorduras carboidratos simples sódio e muito calóricos Além disso pôde perceber uma alimentação deficiente em hortaliças frutas e consumo de água Baseado nisso se você é a nutricionista do ambulatório qual é o método adequado para avaliar a ingestão alimentar da gestante adolescente Qual é uma possível alternativa de intervenção na alimentação desta gestante E com o diagnóstico nutricional de sobrepeso qual é o ganho de peso adequado a essa gestante U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 80 Resolução da situaçãoproblema Para avaliação da ingestão alimentar tanto de gestantes adolescentes como de adultas os inquéritos alimentares possíveis de serem aplicados são recordatório de 24 horas diário alimentar questionário de frequência alimentar e dia alimentar habitual Todos os inquéritos são métodos simples e de baixo custo É importante utilizar mais de um inquérito para que a investigação dos possíveis erros dietéticos seja detalhada Diante da necessidade de nutrientes dada a condição de crescimento acelerado visando ao desenvolvimento adequado do feto e por conta da alimentação errônea da gestante adolescente é necessário realizar uma intervenção e uma assistência nutricional a essa gestante Uma possível alternativa de intervenção é a educação nutricional Há algumas evidências que mostram que gestantes adolescentes que receberam informações nutricionais durante o período pré natal tiveram melhores resultados no consumo energético e de nutrientes É importante esclarecer todos os riscos que a deficiência de nutrientes oferece à gestação para mostrar a importância de uma alimentação adequada tanto no seu aspecto qualitativo como quantitativo no período gestacional ainda mais associado à adolescência Além da deficiência de nutrientes o ganho de peso excessivo também é um fator de risco tanto para a mãe como para o feto Desta forma é essencial que a nutricionista acompanhe o ganho de peso evitando que a curva continue em uma ascensão inadequada Portanto para a gestante com sobrepeso o cálculo do ganho de peso no segundo e terceiro trimestres seria de 280 g por semana valor apresentado na seção anterior Desta forma a partir do segundo trimestre ou seja após 14 semanas podemos acrescentar 280 g semanalmente Considerando uma gestação de 40 semanas o cálculo será realizado para 26 semanas Portanto 26 x 280 7280 g 7280 kg valor do ganho de peso total da gestação Já o valor do ganho de peso no segundo e terceiro seria de 364 kg em cada trimestre U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 81 1 A adolescência é um período que se estende dos 10 aos 19 anos de idade ocorrendo o estirão de crescimento entre 10 e 14 anos Após a menarca a fertilidade completa ocorre nos dois anos seguintes e o crescimento físico não se completa antes dos quatro anos seguintes Desta forma para a avaliação nutricional de uma gestante adolescente com 13 anos de idade que teve menarca aos 12 anos devese utilizar qual classificação do estado nutricional Assinale a alternativa correta sobre as referências utilizadas para a avaliação nutricional desta gestante adolescente a IMC para idade OMS 2007 e curva de IMC por faixa etária para meninas de 5 a 19 anos b Curva de Rosso c Curva de Atalah d Os pontos de corte do IMC do adulto e Curva de estatura para idade Faça valer a pena 2 Para cálculo das necessidades energéticas da gestante adolescente é necessário considerar o adicional de energia e acrescentar a energia para depósito Porém não é necessário calcular o acréscimo de energia em todo seu período gestacional Em qual período gestacional há o acréscimo de energia mencionado Assinale a alternativa correta a Primeiro trimestre apenas b Segundo trimestre apenas c Terceiro trimestre apenas d Primeiro e terceiro trimestres e Segundo e terceiro trimestres 3 Uma gestante de 17 anos realizou sua primeira consulta prénatal Na avaliação nutricional seu IMC prégestacional foi de 275 Kgm2 Ao verificar este valor na curva de IMC por faixa etária para meninas de 5 a 19 anos foi possível concluir que ela se encontra entre o percentil 85 e 97 A partir deste dado qual seria o diagnóstico nutricional prégestacional desta adolescente U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 82 Assinale a alternativa correta a Baixo peso b IMC adequado para idade c Sobrepeso d Obesidade e Obesidade grave U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 83 Estado nutricional da nutriz Caro aluno seja bemvindo Nesta seção estudaremos os fatores que interferem no estado nutricional da nutriz bem como a avaliação nutricional da lactante e da nutriz adolescente Aprenderemos como calcular as necessidades energéticas da nutriz de macronutrientes e micronutrientes ou seja a relação do estado nutricional e suas recomendações para atender à demanda da produção láctea E por fim estudaremos orientações nutricionais e dietéticas durante a lactação bem como a manutenção da boa produção do leite materno e suas especificidades assistência e acompanhamento nutricional à nutriz Para entender melhor apresentaremos uma situação que se aproxima da prática clínica Ao terminar sua segunda consulta Beatriz não estava se sentindo satisfeita com o trabalho realizado Como era o seu primeiro dia da clínica e não havia mais agendamentos Beatriz aproveitou o seu tempo e verificou a agenda do dia seguinte observando que as pacientes eram duas nutrizes uma de 28 anos e outra de 17 anos ambas em uma primeira consulta Beatriz decidiu estudar para estar mais preparada para os atendimentos e começou a relembrar alguns assuntos como quais são os fatores que interferem no estado nutricional da nutriz O que muda no estado nutricional da nutriz adolescente Quais são as recomendações nutricionais da nutriz Quais são as orientações dietéticas na lactação Com o estudo Beatriz sentiu a necessidade de iniciar a elaboração de protocolos de atendimento para que não deixe mais passar nenhum fato importante no diagnóstico nutricional e assim realize as orientações de acordo com a especificidade de cada paciente Baseado nisso o que não pode faltar no protocolo para um bom diagnóstico nutricional Seção 23 Diálogo aberto U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 84 A lactação é uma das fases de maior demanda energética superior até do que no período gestacional O organismo se prepara para a lactação desde o início da gestação acumulando os depósitos de gordura para servir de substrato energético para a produção do leite nos primeiros meses após o parto Desta forma a ingestão dos nutrientes durante a lactação proposta pelas recomendações de ingestão dietética DRI do Institute of Medicine 20022005 se baseia no volume de leite produzido na composição nutricional e nas reservas maternas mobilizadas para a produção láctea Para a produção de um litro de leite gastamse 900 Kcal sendo um terço deles disponibilizado para o depósito materno A média diária de produção de leite é 850 mL dessa forma estimouse que ingestão energética adicional para a nutriz é de 500 Kcal por dia Além disso a necessidade de proteínas vitaminas e minerais está aumentada na nutriz para garantir que seus depósitos não sejam totalmente utilizados para a produção do leite materno Dessa forma além do aumento energético a alimentação deve ser equilibrada fracionada no mínimo seis vezes por dia para manter uma regularidade na concentração energética nas diferentes refeições Para o cálculo das necessidades energéticas das nutrizes são considerados os dados antropométricos do período prégestacional como estudamos anteriormente além de um acréscimo energético obtido considerando a demanda energética para a produção do leite Portanto a fórmula para a EER da nutriz é EER nutriz EER prégestacional energia necessária para produção do leite energia para perda de peso IOM 2005 Não pode faltar O peso prégestacional é importante tanto na avaliação nutricional da gestante para verificação do ganho de peso como também na nutriz para o cálculo da necessidade energética O período da amamentação vigente é importante pois o acréscimo energético para a produção láctea é diferente ou seja Assimile U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 85 Na fórmula é possível observar que existe uma subtração de 170 Kcal pois considerase que as mulheres fisiologicamente apresentam perda de peso de 08 gmês nos primeiros seis meses do pósparto Em algumas situações como baixo peso é indicado manter o acréscimo de 500 Kcal diárias sem a subtração das 170 Kcal Já no segundo semestre o cálculo adicional para as mães que amamentam é acrescido de 400 Kcal diárias sem consideração de um valor energético para perda de peso pois fisiologicamente o peso da nutriz se estabilizou Porém o nutricionista deve monitorar o peso da nutriz e prescrever individualmente o valor energético de acordo com a condição nutricional Para esse monitoramento a avaliação nutricional deve ser contínua durante o período da lactação utilizando os métodos e procedimentos discutidos anteriormente avaliação antropométrica composta de peso altura cálculo do Reflita Se o adicional de energia é considerando o gasto energético para a produção láctea você já parou para refletir como é a produção de leite em uma nutriz de gêmeos E consequentemente quais são as necessidades energéticas para esta mãe o adicional de energia difere no primeiro semestre após o segundo já que nos primeiros seis meses a produção é maior conforme as fórmulas a seguir Mulher de 19 a 50 anos 1º semestre pósparto EER nutriz EERprégestacional500170 2º semestre pósparto EER nutriz EERprégestacional4000 Lembrando que EER pré gestacional I NAF P A 354 6 91 9 36 726 Onde I idade NAF nível de atividade física P peso pré gestacional Kg e A altura metros Os NAFs são os mesmos citados na Unidade 2 Seção 3 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 86 IMC circunferência do braço e dobra cutânea tricipital Desta forma para as nutrizes com sobrepeso ou obesidade que precisam perder peso mas sem prejudicar a lactação pode ser realizado o cálculo da EER sem a adição total de 500 ou 400 Kcal referentes à produção láctea Para as nutrizes adolescentes o cálculo das necessidades energéticas segue os mesmos conceitos da nutriz adulta ou seja há o adicional de energia diário referente à produção de leite Além disso também são utilizados os dados do período prégestacional como aprendemos anteriormente Adolescentes 1418 anos De 0 a 6 meses pósparto EER I NAF P A 135 3 30 8 10 934 500 170 De 7 a 12 meses pósparto EER I NAF P A 135 3 30 8 10 934 400 0 Durante a lactação o organismo da nutriz tem a necessidade energética aumentada e a partir do valor energético total o IOM 2005 sugere um adicional de 25 gdia ou 13 gKgdia de proteínas para todas as faixas etárias Com relação aos lipídios sugerese o consumo de 25 a 30 destes em relação às calorias totais e desse total durante a lactação em todas as faixas etárias 13 gdia deve ser de ácido linoleico ω6 e 13 gdia de ωlinolênico ω3 A recomendação de carboidratos também é maior durante a lactação para que a quantidade seja suficiente para repor os carboidratos utilizados na produção do leite sendo em média de 210 gdia de carboidratos durante todo o período de lactação e para todas as faixas etárias O conteúdo de vitaminas no leite materno é fortemente influenciado pela ingestão e estado nutricional da nutriz O teor de vitamina A do leite humano é composto em 96 de ésteres de retinol e estudos mostram que a quantidade de vitamina A no leite diminui com a deficiência materna e aumenta quando há suplementação IOM 1991 O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Vitamina A Mais do Ministério da Saúde distribui grandes doses U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 87 dessa vitamina para crianças entre 6 e 59 meses de idade e puérperas no pósparto imediato ou seja antes da alta hospitalar que sejam residentes em área de risco Essa suplementação tem como objetivo adequar as reservas da vitamina A no organismo e o seu conteúdo no leite materno BRASIL 2004 A recomendação da ingestão dietética de equivalentes de retinol por dia para nutrizes adolescentes 1418 anos é de 1200µg enquanto para nutrizes adultas 1950 anos é de 1300µg IOM 2001 Outra vitamina relacionada com o estado nutricional materno é a vitamina D porém não existem dados na literatura que comprovem a necessidade de ingestão adicional de vitamina D na lactação Além disso para uma adequada síntese de vitamina D é importante realizar a exposição solar diária porém para aquelas que não realizam essa exposição a recomendação para que a síntese da vitamina seja adequada durante a lactação é de valor semelhante às mulheres ou adolescentes não lactantes perfazendo 50 µgdia IOM 1997 O cálcio necessário para a produção de leite pode ser proveniente da ingestão dietética do aumento na absorção intestinal da redução da excreção renal e da estimulação da reabsorção óssea que ocorre durante o período da lactação Desta forma a ingestão recomendada de cálcio na nutriz adolescente é de 1300 mg dia e para nutrizes adultas é de 1000 mgdia recomendações semelhantes às mulheres não lactantes na mesma faixa etária É possível visualizar melhor as recomendações de algumas vitaminas e minerais e das fibras da nutriz adolescente a partir do Quadro 210 Idade Vit C mgdia Vit B6 mgdia Folato µgdia Vit B12 µgdia Ferro mg dia Zinco mgdia Potássio mgdia Sódio mg dia Fibra gdia 18 anos 115 20 500 28 10 13 5100 1500 29 18 anos 120 20 500 28 9 12 5100 1500 29 Fonte adaptado de IOM 2000 apud Vasconcelos et al 2011 p 605607 Quadro 210 Recomendações nutricionais da nutriz adolescente e adulta É importante citar que de acordo com o IOM 2000 a recomendação da ingestão de fibras tanto para nutrizes adolescentes como adultas é de 29 gramas por dia Outros micronutrientes como as demais vitaminas do Complexo B fósforo magnésio U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 88 Para suprir as necessidades nutricionais da nutriz adolescente é importante inserir nas orientações dietéticas todos os grupos de alimentos que possam fornecer os nutrientes necessários para ela e adequar individualmente a quantidade conforme a EER Na prática clínica algumas recomendações são importantes à nutriz durante o período de amamentação Veja a seguir algumas dessas orientações Consumo adequado de água É importante que a nutriz mantenha sua hidratação com no mínimo dois copos de água por dia além do consumo de verduras frutas e legumes Baseado nisso é importante realizar uma educação com relação ao consumo de Para saber mais sobre as recomendações nutricionais das lactantes adultas e adolescentes leia o artigo a seguir PADOVANI R M et al Dietary reference intakes aplicabilidade das tabelas em estudos nutricionais Revista de Nutrição Campinas v 19 n 6 p 741760 nov dez 2006 Disponível em httpwwwscielobr pdfrnv19n609pdf Acesso em 8 dez 2017 Refeição Alimentos Desjejum Leite e derivados Cereais Frutas Almoço e jantar Cereais Leguminosas Fonte proteica carnes ou ovos Hortaliças folhas vegetais crus e cozidos Lanches três vezes por dia Frutas ou suco de frutas Pães e cereais Leite e derivados Fonte elaborado pela autora Quadro 211 Exemplo da relação de alimentos que devem estar presentes no dia alimentar selênio manganês vitamina K e todas as demais não diferem da recomendação às gestantes e são possíveis de serem encontrados nas tabelas das Dietary Reference Intakes DRI Pesquise mais U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 89 água pois a população não tem o conhecimento de que a ingestão de sucos refrescos e refrigerantes não é a melhor alternativa para a hidratação VITOLO 2015 A ingestão de álcool não é recomendada durante a lactação pois segundo alguns estudos o etanol pode alterar a composição o valor nutricional e o aroma do leite humano o que leva à recusa da criança além da diminuição dos reflexos fisiológicos da lactação e de efeitos deletérios ao lactente O consumo de peixe três vezes na semana como sardinha arenque ou salmão garante os níveis de ácidos graxos ômega3 no leite materno proporcionando substratos para o desenvolvimento do sistema nervoso e retina do lactente Esta influência foi confirmada em um estudo realizado na cidade de Santos SP com 31 nutrizes que receberam sardinha congelada pelo período de um mês Foram determinados os níveis de ômega3 no leite materno antes do início da intervenção e após 30 dias Os resultados estatisticamente significantes mostraram que o consumo de peixe favorece a concentração desses ácidos graxos no leite materno PATIN et al2006 A produção de leite depende da frequência da sucção do bebê ou do esvaziamento da mama enquanto o volume produzido pode sofrer influência do estado de hidratação materno e dos fatores psicológicos Além disso a composição do leite também pode variar de acordo com a dieta consumida pela nutriz Para saber mais sobre o estado nutricional o consumo alimentar e a qualidade da dieta de nutrizes em amamentação exclusiva leia o artigo a seguir TAVARES M P et al Estado nutricional e qualidade da dieta de nutrizes em amamentação exclusiva Acta Paulista de Enfermagem São Paulo v 26 n 3 p 294298 2013 Disponível em httpwwwscielobrpdf apev26n315pdf Acesso em 8 dez 2017 Exemplificando Pesquise mais U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 90 O tabagismo está associado a uma menor produção de leite além da diminuição na concentração de gordura redução do tempo de amamentação e também pela agressão drástica das vias áreas da nutriz e do lactente CIAMPO 2009 Entretanto para nutrizes que não conseguem parar de fumar é de extrema importância que reduzam ao máximo possível o número de cigarros além de não fumarem no mesmo ambiente em que a criança se encontra e fazerem um intervalo de duas horas entre o consumo do cigarro e as mamadas A amamentação é parcialmente um comportamento aprendido ou seja não inteiramente instintivo No começo a mãe pode enfrentar algumas dificuldades para amamentar as quais interferem na manutenção da amamentação como dor demora na descida do leite além da pega incorreta do bebê Com isso são de extrema importância o apoio e as orientações adequadas para proporcionar condições essenciais para o sucesso do aleitamento e a prevenção do desmame precoce Contudo atuação profissional de saúde adequada na promoção proteção e apoio à prática da amamentação são fundamentais desde o início do prénatal Vamos retomar a situação apresentada no início desta seção Beatriz atenderá duas nutrizes uma de 28 anos e outra de 17 Para um bom atendimento é importante saber quais são os fatores que interferem no estado nutricional da nutriz O que muda no estado nutricional da nutriz adolescente Quais são as recomendações nutricionais da nutriz Quais são as orientações dietéticas na lactação Baseado nisso o que não pode deixar de faltar no protocolo para um bom diagnóstico nutricional Primeiramente os fatores que interferem no estado nutricional da nutriz e consequentemente na produção e composição do leite materno são os hábitos alimentares ou seja aqueles que oferecem a demanda energética necessária além do ômega3 e ômega6 e de micronutrientes como vitamina A vitamina D Além disso a produção de leite depende da frequência da sucção do bebê ou do esvaziamento da mama enquanto o volume produzido pode Sem medo de errar U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 91 sofrer influência do estado de hidratação materno e dos fatores psicológicos Com isso quanto maior a produção de leite maior o gasto energético Para a avaliação nutricional de nutrizes é preciso calcular o Requerimento Estimado de Energia EER do período prégestacional e de acordo com o período da amamentação indicar o acréscimo de energia para a produção láctea A diferença no cálculo das necessidades nutricionais de nutrizes adultas e adolescentes é exatamente a fórmula da EER que se divide em dois grupos etários de 14 a 18 anos adolescentes e de 19 a 50 anos adultas As recomendações nutricionais e dietéticas para nutrizes são consumo adequado de vitamina A vitamina D e ômega3 hidratação além do cuidado no consumo de bebidas alcóolicas Por fim no protocolo para um bom diagnóstico nutricional é importante ter uma anamnese detalhada e registro de dados antropométricos peso peso prégestacional altura circunferência do braço e dobra cutânea triciptal Além disso é importante realizar os inquéritos dietéticos e exames bioquímicos O nutricionista também deve obter as curvas de Atalah os valores de corte do IMC e as tabelas de Frisancho tanto para circunferência do braço como para a dobra cutânea triciptal Isso auxilia o nutricionista a determinar mais rapidamente o diagnóstico da paciente assim como fazer um acompanhamento do seu estado nutricional Nutrizes obesas Descrição da situaçãoproblema Uma situação comum na prática clínica são as nutrizes com sobrepeso e obesidade que estão com dificuldades na perda de peso Exemplificando esta situação analisaremos o caso de Cláudia uma mãe que está no quarto mês do pósparto praticando o aleitamento materno exclusivo Cláudia tem 33 anos 165 m de altura e atualmente está com 77 Kg O peso prégestacional de Cláudia era de 75 Kg e ela não realizava exercícios regularmente NAF 10 A partir desses dados quais seriam as necessidades Avançando na prática U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 92 energéticas de Cláudia para auxílio na perda de peso sem prejudicar a lactação Resolução da situaçãoproblema Para o cálculo das necessidades energéticas das nutrizes são considerados os dados antropométricos do período prégestacional como estudamos anteriormente e o acréscimo energético Esse acréscimo é obtido considerando a demanda energética para a produção do leite No entanto observase que existe uma subtração de 170 Kcal pois considerase que as mulheres fisiologicamente apresentam perda de peso de 08 gmês nos primeiros seis meses pósparto Em algumas situações é indicado manter o acréscimo de 500 Kcal diárias sem a subtração das 170 Kcal Já no segundo semestre no cálculo adicional para as mães que amamentam acrescentamse 400 Kcal diárias sem considerar nenhuma perda de peso pois fisiologicamente o peso da nutriz se estabilizou Porém como Cláudia não está no seu peso ideal para as nutrizes com sobrepeso ou obesidade que precisam perder peso mas sem prejudicar a lactação pode ser realizado o cálculo da EER sem a adição total de 500 ou 400 Kcal referentes à produção láctea Desta forma as necessidades energéticas de Cláudia ficariam da seguinte forma De 0 a 6 meses pósparto EER I NAF P A 354 6 91 9 36 726 500 170 Porém para o cálculo da nutriz Cláudia desconsideraremos as 500 Kcal referentes à produção de leite EER 354 6 91 33 10 9 36 75 726 165 170 EER EER 354 6 91 33 10 9 36 75 726 165 170 354 228 03 702 1197 9 170 1855 87 EER Kcal U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 93 1 Para o cálculo das necessidades energéticas das nutrizes são considerados os dados antropométricos do período prégestacional além de um acréscimo energético obtido considerando a demanda energética para a produção do leite Assinale a alternativa correta que corresponde ao acréscimo de energia no primeiro semestre a 500 b 400 c 300 d 200 e 170 2 Na fórmula de requerimento de necessidades energéticas no primeiro semestre há uma subtração pois considerase que as mulheres fisiologicamente apresentam perda de peso No segundo semestre ainda há o acréscimo energético para a produção de leite mas sem considerar a perda de peso pois fisiologicamente o peso da nutriz já se estabilizou Assinale a alternativa que corresponde ao valor subtraído no primeiro semestre a 500 b 400 c 300 d 200 e 170 Faça valer a pena 3 Há um programa do Ministério da Saúde que distribui doses de uma vitamina para crianças de 6 e 59 meses de idade e puérperas no pósparto imediato ou seja antes da alta hospitalar e que sejam residentes em área de risco Assinale a alternativa correta com o nome do programa descrito a Vitamina A mais b Mais vitamina A c Vitamina A d Vitamina A Nacional e Programa da Vitamina A U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 94 Referências ATALAH Samur et al Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional em embarazadas Revista Médica de Chile Santiago v 125 n 12 p14291436 dez 1997 BRASIL Ministério da Saúde Uma análise da situação de saúde e da agenda nacional e internacional de prioridades em saúde Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Análise de Situação de Saúde Brasília Ministério da Saúde 2009 368 p Ministério da Saúde Portaria GMMS n 569 Programa de Humanização no PréNatal e Nascimento Brasília DF Ministério da Saúde 2000 Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento da Atenção Básica Vitamina A Mais Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A Brasília MS 2004 Ministério da Saúde Vigilância Alimentar e Nutricional Curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde OMS 2007 Disponível em httpdabsaudegovbrportaldabapevigilanciaalimentar phpconteudocurvasdecrescimento Acesso em 27 out 2017 Ministério da Saúde Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília Ministério da Saúde 2011 76 p Ministério da SaúdeSISVAN Orientações para coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde Normas técnicas material preliminar Fevereiro 2008 CHALEM Elisa et al Gravidez na adolescência perfi l sociodemográfico e comportamental de uma população da periferia de São Paulo Brasil Cad Saúde Pública Rio de Janeiro v 23 n 1 p 177186 jan 2007 CIAMPO Luiz Antonio et al Prevalência do tabagismo e consumo de bebida alcóolica em mães de lactentes menores de seis meses Revista Paulista de Pediatria São Paulo v 27 n 4 p361365 dez 2009 FRADE Rogério Eduardo Tavares et al Utilização de diferentes equações e métodos para a estimativa do gasto energético basal e total de praticantes de atividade física adultos estudo de caso Revista Brasileira de Nutrição Esportiva São Paulo v 10 n 55 p 4349 fev 2016 U2 Assistência nutricional da gestante e nutriz 95 FRISANCHO Roberto Anthropometric Standards for the Assessment of Growth and Nutritional Status Ann Arbor Michigan University of Michigan Press 1990 FRISANCHO Ariel New norms of upper limp fat and muscle areas for assessment of nutritional status The American Journal of Clinical Nutrition Sl v 34 n 11 p 25402545 1981 GUIMARÃES Andréa Fraga SILVA Sandra Maria Chemin Seabra da Necessidades e recomendações nutricionais na gestação Cadernos do Centro Universitário S Camilo São Paulo v 9 n 2 p 3649 abrjun 2003 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvsisdigitalis0403 pdfIS234120pdf Acesso em 27 nov 2017 GUMBREVICIUS I Avaliação nutricional Londrina Editora e Distribuidora Educacional SA 2017 no prelo INSTITUTO DE NUTRICIÓN DE CENTRO AMÉRICA Y PANAMÁ INCAP Evaluación del peso de la embaraza Guatemala INCAP Nutrición en Salud Pública 3 1961 IOM Food and Nutrition Board Iodine In Dietary Reference Intakes for Vitamin A Vitamin K Arsenic Boron Chromium Copper Iodine Iron Manganese Molybdenum Nickel Silicon Vanadium and Zinc Washington DC National Academy Press p 258289 2002 Nutrition During Lactation Washington DC National Academies Press 1991 Crossing the Quality Chasm Washington The National Academies Press 2001 Dietary Reference Intakes for Thiamin Riboflavin Niacin Vitamin B6 Folate Vitamin B12 Pantothenic Acid Biotin and Choline Washington The National Academies Press 1998 Dietary reference intakes DRIs Recommended intakes for individuals Food and Nutrition Board National Academic 2004 Nutrition during pregnancy Weight gain Nutrient supplements Washington The National Academies Press 1990 ANVISA Ministério da Saúde MS Resolução RDC nº 269 de 22 de setembro de 2005 Regulamento técnico sobre a ingestão diária recomendada IDR de proteína vitaminas e minerais Disponível em httpportalanvisagov brdocuments33916394219RDC2692005pdf2e95553ca48245c3 bdd1f96162d607b3 Acesso em 23 nov 2017 Dietary reference intakes for thiamin riboflavina niacin vitamin 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Rodwell Nutrition in Pregnancy and Lactation University of Michigan Brown Benchmark 1997 513 p RADIO SPOTLIGHT YET ANOTHER BRITISH BAND FROM MANCHESTER THE CORRS CONSISTS OF FOUR SIBLINGS THEY PERFORM A UNIQUE MIX OF POP AND TRADITIONAL IRISH FOLK THE SIBLINGS WROTE AND PRODUCED ALL THEIR OWN SONGS TOGETHER THEIR HITS INCLUDE RUNAWAY AND TRY TO SAY GOODBYE THEIR FOLKPERFORMANCE INSTRUMENTS INCLUDE ACQUIRED GUITARS FLUTES IRISH HARP AND BODHRAN Unidade 3 Nesta unidade iremos aprender assuntos que vão possibilitar a elaboração de um planejamento nutricional e um protocolo de orientações para nutrizes saudáveis e lactentes com e sem aleitamento materno A partir de agora iremos focar um pouco mais no lactente e na criança aprendendo sobre o principal alimento do bebê que é o leite materno seus benefícios composição manejo e técnicas e quando ele é contraindicado abordando conceitos do desenvolvimento das glândulas mamárias a produção láctea as fases do leite materno e sua composição nutricional além das iniciativas existentes para a promoção e apoio à prática do aleitamento materno como Hospital Amigo da Criança Método Canguru e Banco de Leite Humano Vamos ver quais as situações em que há contraindicações do aleitamento e a diferença dos principais substitutos nessas ocasiões do leite humano com as fórmulas infantis Além disso E por fim nesta unidade vamos dar seguimento ao nosso ciclo da vida aprofundando o assunto sobre conceito e alimentação complementar para lactentes Para aprofundar nossos conhecimentos e aproximar da prática vamos contextualizar com uma situaçãoproblema Beatriz está cada vez mais adaptada a seu novo trabalho e realizando atendimentos mais adequados e qualificados às gestantes Já possui protocolos de atendimento nutricional o que a ajuda a não esquecer de nenhum item para a avaliação e elaboração das orientações Porém aumenta também a procura por assistência na clínica Mais Saúde com diferentes Convite ao estudo Assistência nutricional ao lactente e criança sadia tipos de gestantes nutrizes e também crianças Beatriz decide realizar um curso específico da área em que está atuando que irá acontecer no final de semana já que está realizando mais atendimentos especializados em saúde materna infantil O curso tem como tema Assistência Nutricional ao Lactente Sadio Baseado neste é possível imaginar os assuntos que serão abordados neste curso Quais conceitos importantes para uma assistência nutricional adequada aos lactentes U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 101 Nesta seção aprenderemos sobre a imaturidade do trato gastrointestinal do recémnascido além da sucção deglutição do lactente bem como os componentes de proteção intestinal presentes no leite materno e o processo de mamogênese e lactogênese Tudo isso para aprofundarmos nosso conhecimento sobre o aleitamento materno tema de extrema importância e questão de saúde pública Para aproximar você dos conceitos técnicos e da reflexão em aplicar esses na prática profissional iremos apresentar uma situaçãoproblema Beatriz está cada vez mais adaptada a seu novo trabalho e realizando atendimentos mais adequados e qualificados às gestantes Já possui protocolos de atendimento nutricional o que a ajuda a não esquecer de nenhum item para a avaliação e elaboração das orientações Porém aumenta também a procura por assistência na clínica Mais Saúde com diferentes tipos de gestantes nutrizes e também crianças Beatriz decide realizar um curso específico da área em que está atuando que irá acontecer no final de semana já que está realizando mais atendimentos especializados em saúde materna infantil O curso tem como tema Assistência Nutricional ao Lactente Sadio Baseado neste é possível imaginar os assuntos que serão abordados neste curso Quais conceitos importantes para uma assistência nutricional adequada aos lactentes Beatriz chegou animada para o curso e acredita que irá agregar muito conhecimento para a área em que está atuando De fato ao decorrer do curso pode aprender e rever alguns conceitos muito importantes que foram abordados como a mamogênese lactogênese manejo e técnicas do aleitamento materno além dos seus benefícios e contraindicações Ao final do curso foi proposta uma atividade com o intuito de verificar se os objetivos de aprendizagem foram alcançados Os participantes inclusive Beatriz Seção 31 Diálogo aberto Repercussões na conduta dietética U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 102 terão que descrever qual a importância do aleitamento materno com relação ao sistema imunológico do lactente Ao analisar esta atividade qual a resposta que Beatriz deveria descrever Não pode faltar O processo do aleitamento materno envolve fatores fisiológicos ambientais e emocionais É importante diferenciar aleitamento de lactação que diz respeito aos aspectos fisiológicos e que está sob o controle de hormônios principalmente os de origem hipofisária como a prolactina hormônio adrenocorticotrófico ACTH os glicocorticoides hormônio do crescimento e a ocitocina cuja produção é influenciada por estímulos externos e emoções maternas A mama é constituída pela glândula mamária e por tecido conjuntivo e adiposo composta internamente por ductos lactíferos alvéolos células mioepiteliais lóbulos e externamente por mamilo aréola e corpúsculos de Montgomery Os ductos lactíferos apresentam aumento no diâmetro e são chamados de seios lactíferos os lóbulos glandulares possuem 10 a 100 alvéolos e estes últimos são circundados por células mioepiteliais Os corpúsculos de Montgomery situamse na aréola e são responsáveis por produzir secreção lubrificante e protetora da aréola e do mamilo O desenvolvimento da glândula mamária denominado de mamogênese se dá em dois momentos o primeiro ocorre durante a puberdade e o segundo durante a gestação A estrutura da mama originase no feto e continua a se desenvolver em ambos os sexos de maneira semelhante até a puberdade e então no sexo feminino os ductos começam a se alongar mais Ocorre nova fase do desenvolvimento mamário quando os ciclos menstruais se regularizam que inclui o alongamento do sistema ductal proliferação e canalização das unidades lobuloalveolares Durante a gestação iniciase um novo período Pela ação dos hormônios do corpo lúteo e da placenta ocorre a proliferação dos ductos ramificações e formação lobular U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 103 Figura 31 Anatomia da mama Fonte httpswwwistockphotocombrvetorsecçãotransversaldaanatomiadamamafeminina gm815081462131936671 Acesso em 6 dez 2017 A lactogênese ou seja produção e ejeção láctea possui três estágios e o primeiro começa no último trimestre da gestação Esta fase é caracterizada por aumentos significativos na produção da lactose proteínas totais e imunoglobulinas Porém por volta do terceiro mês de gestação iniciase um tipo de secreção láctea que lembra o colostro Mas no segundo trimestre de gestação o hormônio lactogênio placentário humano com maior desenvolvimento das estruturas mamárias será responsável pela síntese de colostro Assimile Mamogênese é o desenvolvimento das glândulas mamárias e lactogênese o processo de produção láctea O segundo estágio inclui aumento do fluxo sanguíneo captação de oxigênio e glicose bem como concentração de citrato O período normal desse estágio é de dois a três dias pósparto clinicamente caracterizado como momento da descida do leite U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 104 As mudanças no leite continuam por 10 dias e a partir desse período considerase que já se produz leite maduro no estágio 3 ou galactopoiese quando ocorre a manutenção da lactação O processo exige a produção de leite no alvéolo e a saída do mesmo pelos ductos lactíferos e quando não há saída ocorre aumento na pressão capilar inibindo nova síntese de leite ou seja a falta de sucção impedirá que o hipotálamo estimule a hipófise a produzir prolactina O leite humano é considerado o alimento ideal para a criança e atende às necessidades nutricionais e imunológicas para o crescimento e desenvolvimento adequados A composição nutricional é balanceada com fatores antimicrobianos agentes antiinflamatórios enzimas digestivas hormônios e fatores de crescimento Além disso a composição do leite materno varia nos diferentes estágios da lactação Ou seja o leite secretado nos primeiros dias até cerca de uma semana pósparto é chamado de colostro A partir disso do 7º ao 10º dia ou até duas semanas é chamado leite de transição e a partir desse período leite maduro Nós vamos aprofundar nossos estudos sobre o colostro leite de transição e leite maduro na seção 2 desta unidade O leite materno como dito anteriormente é o alimento ideal para a criança tanto pela sua composição atender as necessidades nutricionais do recémnascido como pela compatibilidade das limitações metabólicas e fisiológicas do recémnascido Pois para o desenvolvimento adequado os nutrientes devem ser devidamente metabolizados e isto está relacionado à eficiência do trato gastrointestinal em coordenar a sucção e deglutição propiciar um esvaziamento gástrico completo e motilidade intestinal adequada Além disso é necessária uma regulação adequada da secreção salivar gástrica pancreática hepatobiliar Os enterócitos sintetizam e secretam as enzimas apropriadas para a metabolização dos nutrientes presentes no leite materno Dessa forma é capaz de promover uma absorção adequada proteção da mucosa gastrointestinal e eliminação de substâncias não digeríveis e de degradação Moreira Rocha 2004 A formação do trato gastrointestinal iniciase em torno da quarta semana da gestação e continua seu desenvolvimento após o nascimento atingindo sua total maturidade aos 2 anos de idade No Quadro 31 podemos observar os estágios de desenvolvimento do trato gastrointestinal com relação ao período gestacional U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 105 Quadro 31 Estágios do desenvolvimento do trato gastrointestinal com relação ao período gestacional Função Idade Gestacional em Semanas Deglutição do líquido amniótico 18 Sucção não nutritiva 1824 Coordenação sucção deglutição respiração 3436 Motilidade intestinal Ondas peristálticas desorganizadas Peristalse organizada 31 3134 34 Enzimas detectáveis Lactase 3540 20 Tempo de trânsito intestinal até o ceco 9 horas 4 horas 32 Termo Termo Fonte Adaptado de Moreira Rocha 2004 p 4 O sistema digestório dos recémnascidos até os seis meses de vida difere após este período principalmente no desenvolvimento e maturação da função intestinal ou seja digestão absorção motilidade e funções da barreira imune Além disso a atividade enzimática tanto intestinal como pancreática a secreção gástrica e hepatobiliar incluindo a composição dos sais biliares também amadurecem gradualmente Reflita Você consegue pensar em como seria a imaturidade do trato gastrintestinal de um recémnascido prematuro assim como o processo da lactogênese da mãe do bebê prétermo Portanto independente da alimentação variar o leite materno tem composição semelhante para todas as nutrizes e respeita a imaturidade do trato gastrointestinal do recémnascido e assim acompanha seu desenvolvimento Nos primeiros dias quando ainda é colostro contém mais proteínas e menos gordura que o leite maduro para proteção do bebê Além disso a composição do leite da mãe a termo difere da mãe de recémnascidos prematuros como também do leite de vaca Veja o Quadro 32 para visualizar melhor essa diferença U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 106 Quadro 32 Composição do colostro e do leite maduro de mães de crianças a termo prétermo e do leite de vaca Nutriente Colostro 35 dias Leite maduro 26 a 29 dias Leite de vaca A termo Prétermo A termo Prétermo Calorias gdL 48 58 62 70 69 Lipídios gdL 18 30 30 41 37 Proteínas gdL 19 21 13 14 33 Lactose gdL 51 50 65 60 48 Fonte Ministério da Saúde 2015 p 29 Uma prova de que a composição é compatível fisiologicamente com o bebê é que a principal proteína do leite materno é lactoalbumina enquanto do leite de vaca é a caseína proteína de baixa digestibilidade e maior causadora da alergia a proteína do leite de vaca em crianças Nos primeiros meses de vida pode acontecer o refluxo gastroesofágico fisiológico devido à imaturidade dos mecanismos de barreira antirefluxo ou seja o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior EEI O refluxo gastroesofágico pode ser conceituado como um fluxo retrógrado e repetido do conteúdo gástrico para o esôfago e quando se trata do fisiológico é caracterizado por regurgitações entre o nascimento e os quatro primeiros meses com melhora após os seis meses fase em que a criança começa a receber alimentos mais sólidos e fica em uma postura mais ereta para se alimentar O desaparecimento espontâneo das manifestações ocorre até um ou dois anos de idade e vale ressaltar que no refluxo gastroesofágico fisiológico diferente do patológico não há outros sintomas ou complicações além do crescimento do lactente ser normal Caso o refluxo gastroesofágico seja patológico poderá acarretar alterações respiratórias além de ser um fator de risco na fase oral e faríngea da deglutição e causar dificuldades na alimentação principalmente em recémnascidos prematuros devido a uma maior imaturidade U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 107 Exemplificando Uma criança com vômitos e regurgitações que não melhoram após os seis meses além de manifestações como parada no crescimento pode ser um caso de refluxo gastroesofágico patológico Como já dito anteriormente todo sistema gastrointestinal da criança continua a se desenvolver e o leite materno auxilia nessa maturação por ser adequado às necessidades nutricionais e fisiológicas do bebê inclusive do desenvolvimento da cavidade bucal O ato de sugar o leite da mama auxilia no desenvolvimento adequado da cavidade oral pois propicia uma melhor conformação do palato duro fundamental para o alinhamento correto dos dentes e além disso no uso de mamadeiras e chupetas o palato é empurrado para cima e o assoalho da cavidade nasal também se eleva diminuindo o espaço da passagem de ar prejudicando dessa forma a respiração nasal Assim como o sistema gastrointestinal do lactente está em desenvolvimento o sistema imunológico da criança também é imaturo sendo este essencial para a proteção contra agentes infecciosos e parasitários além de controlar o processo de tolerância imunológica a homeostase de órgãos e tecidos e também no desenvolvimento de neoplasias malignas Portanto os bebês são mais suscetíveis a infecções devido a esta imaturidade do sistema imunológico e também a maior permeabilidade intestinal A resposta do sistema imunológico inicia no segundo trimestre da gestação com maturação gradual até o completo desenvolvimento na adolescência Portanto o leite materno possui componentes que atuam na defesa do lactente que são as imunoglobulinas fatores anti inflamatórios e imunoestimuladores atuando especificamente contra agentes infecciosos e no crescimento celular da mucosa intestinal totalizando aproximadamente 250 elementos de proteção no leite materno além dos fatores de crescimento do trato gastrointestinal A proteção ao lactente presente no leite são os componentes solúveis e celulares Os solúveis são as imunoglobulinas IgA IgM IgD IgE IgG sendo a principal a IgA lactoferrina lisozima peptídeos bioativos oligossacarídeos e fatores antiestafilococos e inativação de vírus U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 108 Com relação aos componentes celulares são encontrados os fagócitos linfócitos macrófagos sendo estes responsáveis pela fagocitose nucleotídeos células epiteliais e plasmócitos Além desses o leite materno possui uma substância chamada de lactoperoxidase responsável por oxidar bactérias com ação microbiana Os anticorpos presentes no leite materno são aqueles com o qual a mãe entrou em contato ou seja inúmeros microrganismos que já entraram em contato com a superfície da mucosa gastrointestinal ou respiratória O colostro possui diversos fatores bioquímicos e células que são imunocompetentes Esses fatores interagem entre si com a mucosa do trato gastrointestinal e respiratório e além de imunidade confere também estímulo ao desenvolvimento e maturação do próprio sistema imune do lactente E por fim há as substâncias ditas como antiaderentes para vários microrganismos responsáveis pelas doenças gastrointestinais e respiratórias que são os glicoconjugados e oligossacarídeos Vale ressaltar que o leite de vaca por exemplo não possui em sua composição os oligossacarídeos ou seja não tem a característica imunológica adequada ao lactente Pelo contrário pode aumentar o risco de infecções O intestino tem outras funções além de digestão e absorção de nutrientes Nosso intestino entra em contato com diversos patógenos externos através dos alimentos bactérias e outros microrganismos invasores A defesa imune contra esses patógenos depende da barreira da mucosa intestinal que tem como função limitar os antígenos prejudiciais Esta função imune do intestino depende de três componentes que são barreira intestinal tecido linfoide associado ao intestino GALT plasmócitos linfócitos e as imunoglobulinas microbiota intestinal A barreira intestinal faz através do epitélio a absorção de antígenos e penetração de patógenos mantendo sua integridade Os antígenos capturados provocam uma resposta imunológica ou seja a liberação da imunoglobulina A IgA diminuindo a exposição U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 109 do antígeno ao lúmen intestinal O maior tecido linfoide do corpo humano é o GALT com um importante papel imunológico do ser humano e onde acontecem as primeiras respostas imunes da mucosa E por fim temse a microbiota intestinal que regula diversos aspectos da resposta imunológica estimula o desenvolvimento do sistema imunológico inclusive o GALT além da síntese e secreção da IgA Portanto as interações que acontecem entre o epitélio microbiota e GALT constantemente remodelam o sistema imunológico tanto local como sistêmico e a nutrição tem influência direta neste processo e por isso mais uma vez o leite materno possui todas as propriedades nutricionais e imunológicas para o correto desenvolvimento e maturação do sistema imunológico do lactente Pesquise mais Para aprofundar seu conhecimento sobre os elementos protetores do leite materno na prevenção de doenças gastrintestinais e respiratórias leio o artigo httppepsicbvsaludorgpdfrbcdhv20n217pdf Acesso em 6 dez 2017 Sem medo de errar A partir do conteúdo estudado podemos resolver nossa situação problema apresentada no diálogo aberto Beatriz nutricionista foi participar de um curso para aprofundar seus conhecimentos e se atualizar nos conceitos da área em que está atuando ou seja saúde maternoinfantil No primeiro dia foram abordados conceitos como a mamogênese lactogênese manejo e técnicas do aleitamento materno além dos seus benefícios e contraindicações Ao final do curso foi proposta uma atividade com o intuito de verificar se os objetivos de aprendizagem foram alcançados Os participantes inclusive Beatriz terão que descrever qual a importância do aleitamento materno com relação ao sistema imunológico do lactente Ao analisar esta atividade qual a resposta que Beatriz deveria descrever A importância do aleitamento materno bem como suas vantagens são inúmeras O leite materno é o alimento ideal para a criança tanto pela sua composição atender as necessidades U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 110 nutricionais do recémnascido como pela compatibilidade das suas limitações metabólicas e fisiológicas Pois para o desenvolvimento adequado os nutrientes devem ser devidamente metabolizados e isto está relacionado com a eficiência do trato gastrointestinal em coordenar a sucção e deglutição propiciar um esvaziamento gástrico completo e motilidade intestinal adequada Assim como o sistema gastrointestinal do lactente está em desenvolvimento o sistema imunológico da criança também é imaturo sendo este essencial para a proteção contra agentes infecciosos e parasitários além de controlar o processo de tolerância imunológica a homeostase de órgãos e tecidos e também no desenvolvimento de neoplasias malignas Portanto os bebês são mais suscetíveis a infecções devido a esta imaturidade do sistema imunológico e também a maior permeabilidade intestinal A resposta do sistema imunológico inicia no segundo trimestre da gestação com maturação gradual até o completo desenvolvimento na adolescência Portanto o leite materno possui componentes que atuam na defesa do lactente que são as imunoglobulinas fatores antiinflamatórios e imunoestimuladores atuando especificamente contra agentes infecciosos e no crescimento celular da mucosa intestinal totalizando aproximadamente 250 elementos de proteção no leite materno além dos fatores de crescimento do trato gastrointestinal A proteção ao lactente presente no leite são os componentes solúveis e celulares Os solúveis são as imunoglobulinas IgA IgM IgD IgE IgG sendo a principal a IgA lactoferrina lisozima peptídeos bioativos oligossacarídeos e fatores antiestafilococos e inativação de vírus Com relação aos componentes celulares são encontrados os fagócitos linfócitos macrófagos sendo estes responsáveis pela fagocitose nucleotídeos células epiteliais e plasmócitos Além desses o leite materno possui uma substância chamada de lactoperoxidase responsável por oxidar bactérias com ação microbiana Ainda os anticorpos presentes no leite materno são aqueles com o qual a mãe entrou em contato ou seja inúmeros microrganismos que já entraram em contato com a superfície da mucosa gastrointestinal ou respiratória U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 111 O colostro possui diversos fatores bioquímicos e células que são imunocompetentes Esses fatores interagem entre si com a mucosa do trato gastrointestinal e respiratório e além de imunidade conferem também estímulo ao desenvolvimento e maturação do próprio sistema imunológico do lactente E por fim há as substâncias ditas como antiaderentes para vários microrganismos responsáveis pelas patologias gastrointestinais e respiratórias que são os glicoconjugados e oligossacarídeos Avançando na prática Regurgitação ou refluxo gastroesofágico patológico Descrição da situaçãoproblema Uma nutriz com seu bebê de cinco meses chegou ao consultório para verificar os episódios de regurgitação do bebê A mãe estava preocupada que pudesse ser refluxo gastroesofágico e foi em busca de orientações sobre essa condição O bebê não apresenta nenhum outro sintoma ou complicação além de estar com ganho de peso adequado e em aleitamento materno exclusivo Diante desta situação qual seria a orientação à essa mãe Resolução da situaçãoproblema A partir da situação apresentada as orientações que devem ser dadas à essa mãe são que nos primeiros meses de vida pode acontecer o refluxo gastroesofágico fisiológico devido à imaturidade dos mecanismos de barreira antirefluxo ou seja o relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior EEI Refluxo gastroesofágico pode ser conceituado como um fluxo retrógrado e repetido do conteúdo gástrico para o esôfago e quando se trata do fisiológico é caracterizado por regurgitações entre o nascimento e os quatro primeiros meses com melhora após os seis meses fase em que a criança começa a receber alimentos mais sólidos e fica em uma postura mais ereta para se alimentar O desaparecimento espontâneo das manifestações ocorre até um ou dois anos de idade e vale ressaltar que no refluxo gastroesofágico fisiológico diferente do patológico não há outros sintomas ou complicações além do crescimento do lactente ser normal U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 112 1 O leite humano é considerado o alimento ideal para a criança e atende às necessidades nutricionais e imunológicas para o crescimento e desenvolvimento adequados Além disso a composição do leite varia de acordo com a produção láctea Dessa forma como é chamado o leite secretado nos primeiros dias até uma semana pósparto Assinale a alternativa correta a Colostro b Leite de transição c Leite maduro d Leite anterior e Leite posterior Faça valer a pena 2 A lactogênese ou seja produção e ejeção láctea possui três estágios e o primeiro começa no último trimestre da gestação Qual a fase em que já há produção de leite maduro e caracterizada pela manutenção da produção de leite Assinale a alternativa correta a Fase 1 b Fase 2 c Fase 3 d Mamogênese e Lactogênese 3 O nosso intestino tem outras funções além da digestiva e absortiva como a função imunológica e entra em contato com diversos patógenos externos por meio dos alimentos bactérias e outros microrganismos invasores A função imune do intestino é formada por três componentes Qual é o que se caracterizada por ser o maior tecido linfoide do corpo humano Assinale a alternativa correta a Microbiota intestinanal b Barreira intestinal c IgA d Imunoglobulinas e GALT U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 113 Nesta seção daremos continuidade aos estudos sobre o leite materno De forma mais específica iremos aprender sua composição assim como seus fatores nutricionais e imunológicos Além disso vamos aprender alguns manejos e técnicas da prática do aleitamento materno e as diferenças na composição do leite de vaca com o leite humano É importante também sabermos quais situações impossibilitam o aleitamento materno e quais as alternativas alimentares para essas ocasiões E como o aleitamento materno é de extrema importância e um tema de saúde pública iremos conhecer alguns programas do governo que foram elaborados com o intuito de apoiar e incentivar esse ato Para aproximalo dos conceitos que iremos aprender com a prática iremos apresentar a situação de Ana Paula que acabou de se tornar mãe do Lucas e está animada para o aleitamento materno porém está com dificuldades em ter sucesso nesta prática mesmo sem problema evidente nas mamas Para isso Ana Paula foi buscar ajuda na Unidade Básica de Saúde UBS e foi convidada a participar do primeiro atendimento em grupo de nutrizes com a nutricionista da UBS Mariana é a nutricionista da UBS e responsável por iniciar essa atividade em grupos com as nutrizes No dia do encontro Ana Paula recebeu orientações de Mariana principalmente sobre a importância do leite materno sua composição e seus fatores protetores ao bebê Porém ainda não consegue entender a razão de não estar conseguindo amamentar e foi tirar dúvidas com Mariana Baseado nisso quais os pontos importantes que Mariana deve verificar e orientar para que Ana Paula tenha sucesso na amamentação Seção 32 Diálogo aberto Aleitamento materno composição manejo e técnicas benefícios e contraindicações U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 114 Não pode faltar O leite materno é o alimento completo e ideal para lactentes devido aos seus aspectos nutricionais imunológicos cognitivos econômicos e afetivos Dessa forma há um consenso mundial sobre os benefícios do aleitamento materno Com isso o Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida e a partir dessa idade a criança deverá iniciar a alimentação complementar É importante recordar que a lactogênese ou seja produção e ejeção láctea lactopoese possui três estágios e o primeiro começa no último trimestre da gestação MINISTÉRIO DA SAÚDE 2015 VITOLO 2015 VASCONCELOS 2011 Essa fase é caracterizada por aumentos significativos na produção da lactose proteínas totais e imunoglobulinas Porém por volta do terceiro mês de gestação iniciase um tipo de secreção láctea que lembra o colostro mas no segundo trimestre de gestação o hormônio lactogênio placentário humano com maior desenvolvimento das estruturas mamárias será responsável pela síntese de colostro O segundo estágio inclui aumento do fluxo sanguíneo captação de oxigênio e glicose bem como concentração de citrato O período normal desse estágio é de dois a três dias pósparto clinicamente caracterizado como momento da descida do leite As mudanças no leite continuam por 10 dias e a partir desse período considerase que já produz leite maduro no estágio 3 ou galactopoese época em que ocorre a manutenção da lactação Esse processo exige a produção de leite no alvéolo e a saída do mesmo pelos ductos lactíferos e quando não há saída ocorre aumento na pressão capilar inibindo nova síntese de leite Ou seja a falta de sucção impedirá que o hipotálamo estimule a hipófise a produzir prolactina O leite humano é considerado o alimento ideal para a criança e atende às necessidades nutricionais e imunológicas para o crescimento e desenvolvimento adequados A composição nutricional é balanceada com fatores antimicrobianos agentes antiinflamatórios enzimas digestivas hormônios e fatores de crescimento Além disso a composição do leite materno varia nos diferentes estágios da lactação ou seja o leite secretado nos primeiros dias até cerca de uma semana U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 115 pósparto é chamado de colostro A partir disso do 7º ao 10º dia ou até duas semanas é chamado leite de transição e a partir desse período leite maduro MINISTÉRIO DA SAÚDE 2015 VITOLO 2015 VASCONCELOS 2011 Exemplificando Uma gestante que dá à luz com 16 semanas de gestação está produzindo colostro o que indica a efetividade das ações hormonais para o processo de lactação Colostro O colostro é um líquido amarelado e espesso com alta concentração proteica vitaminas lipossolúveis e minerais como sódio e zinco Quando comparado ao leite maduro possui menor quantidade de lactose gordura e teor energético As concentrações de imunoglobulinas no colostro são altíssimas e este conteúdo de anticorpos confere proteção contra bactérias e vírus que estão presentes no canal de parto associados a outros contatos humanos Por isso é importante que o recém nascido receba colostro mesmo que em poucas quantidades nas primeiras 48 horas No colostro há a presença do fator bífido que é um polissacarídeo responsável pelo crescimento da microbiota intestinal específica caracterizada pela presença de Lactobacillus bifidus Além disso o colostro facilita a eliminação do mecônio e possui propriedades antiinflamatórias Esta composição é compatível com as necessidades do recém nascido que neste momento necessita muito mais de proteção Leite de transição Nesta fase há um aumento da lactose gordura valor energético e vitaminas hidrossolúveis variando a composição do leite até se transformar no leite maduro U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 116 Leite maduro A quantidade proteica do leite humano varia de 12 a 15gdL e é adequada à velocidade do crescimento do lactente com 60 de proteínas do soro como alfalactalbumina imunoglobulinas e enzimas e 40 de caseína esta quando sofre hidrólise é fracionada facilitando a digestão O carboidrato mais expressivo no leite humano é a lactose com 7gdL e apresenta em média 1gdL de oligossacarídeos com funções de proliferação do Lactobacilus bifidus na microbiota intestinal e proteção contra infecções gastrintestinais pois estes oligossacarídeos em meio à lactose produzem ácidos láctico e succínico o que diminui o pH intestinal tornandose um meio desfavorável à proliferação de enterobactérias MINISTÉRIO DA SAÚDE 2015 VITOLO 2015 VASCONCELOS 2011 PICCIANO 2001 Todas as classes de imunoglobulinas também estão presentes sendo a IgA a principal com propriedades importantes de proteção da mucosa intestinal já que é resistente a ação enzimática A lactose é um dissacarídeo composto dos dois monossacarídeos glicose e galactose sendo portanto favorável ao sistema nervoso já que esta última é constituinte do tecido nervoso e cerebral Além disso a lactose favorece a absorção de cálcio fósforo e magnésio Os componentes energéticos mais importantes do leite materno são os lipídios com quantidade em média de 35gdL sendo 97 de triglicerídeos e quantidades pequenas de fosfolipídios colesterol e ácidos graxos livres MINISTÉRIO DA SAÚDE 2015 VITOLO 2015 VASCONCELOS 2011 PICCIANO 2001 A quantidade total de gorduras do leite humano não sofre influência da dieta e da condição nutricional da mãe Porém os ácidos graxos são altamente influenciados pelo tipo de gordura consumido Em geral o leite materno possui quantidades significativas de ácidos graxos essenciais importantes para o desenvolvimento da criança Os minerais e os oligoelementos são totalmente compatíveis com as necessidades e com o metabolismo do bebê Por exemplo o ferro que se encontra em baixas quantidades mas com uma alta biodisponibilidade Além disso a criança que recebe aleitamento materno exclusivo não tem necessidade de água pois a carga osmótica renal do leite humano não sobrecarrega suas funções Assim como os minerais todas as vitaminas estão em quantidades suficientes para as necessidades do bebê com exceção da vitamina U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 117 D Entretanto um estudo de Wheeler et al 2015 da Universidade de Otago na Nova Zelândia evidenciou que oferecer vitamina D para as mães que amamentam é uma ótima maneira de melhorar a quantidade desta vitamina no organismo dos bebês Além disso ela costuma ser obtida por meio da exposição ao sol Porém como os bebês precisam de grandes quantidades desses nutrientes muitas vezes o sol não é suficiente e a suplementação se faz necessária para bebês de 7 dias a dois anos No leite maduro há uma variação biológica que ocorre durante a mamada No início chamado de leite anterior é mais aquoso com menos gordura e teor energético já o leite posterior tem maior quantidade de gordura sendo por isso importante que o bebê esvazie a mama por completo para receber todas as propriedades oferecidas Como já foi dito anteriormente o leite materno é considerado o alimento ideal para a criança e atende às necessidades nutricionais e imunológicas para o crescimento e desenvolvimento adequados Para os recémnascidos prematuros também há inúmeras vantagens incluindo melhora na digestão absorção imunidade desenvolvimento neurológico além dos benefícios psicológicos à mãe O leite das mães dos recémnascidos prematuros possui maior concentração de calorias gorduras proteínas sódio e IgA e menor quantidade de lactose cálcio fósforo quando comparado com o leite de mães de recémnascidos a termo Diante da importância do aleitamento materno a adequada atuação do profissional de saúde no estímulo da prática correta é essencial no sentido de promover proteger e apoiar visto que a sucção do bebê é um reflexo porém a amamentação precisa ser ensinada e aprendida Para início do processo de amamentação são importantes tanto a posição como a pega da criança no peito ou seja o abocanhamento A posição deve ser confortável tanto para a mãe como para o bebê e são possíveis as seguintes Sentada o bebê está na frente para a mãe seu abdômen está colocado junto ao da mãe e as costas apoiadas Além disso o bebê tem que estar apoiado nas pernas da mãe ou em um travesseiro bem colocado no colo dela como ilustra a imagem a seguir U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 118 Figura 32 Posição sentada Fonte httpswwwistockphotocombrfotobelajovemmC3A3ecombebC3AAmeninoemcasa gm51895959690314793 Deitada a mãe permanece deitada de lado e com a barriga do bebê junto ao seu corpo e oferece o peito do lado em que está deitada É uma posição adequada quando a mãe é submetida a uma cesariana como mostra a Figura 33 Figura 33 Posição deitada Fonte httpswwwistockphotocombrfotonewbornbabywithmotherinhospitalgm613017260105704617 U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 119 Sentada invertida colocase o corpo do bebê debaixo da axila materna com o ventre apoiado sobre as costelas da mãe O corpo do bebê deve estar apoiado pelo braço materno e a cabeça pela mão da mãe Posição adequada nos casos de mamas ou mamilos machucados com intuito de mudar o local da pega do bebê e nos pósoperatórios de cesariana Figura 34 Figura 34 Posição sentada invertida Fonte httpswwwistockphotocombrfotomC3A3ealimentandopeitocomenfermagemtravesseiro gm50464724483248893 Reflita Você já refletiu sobre qual seria a melhor posição para uma mãe amamentar gêmeos No início para estimular a descida do leite as mamas podem ser massageadas e posteriormente extraídas algumas gotas de leite para a aréola ficar mais macia Como dito anteriormente a posição adequada e confortável é importante mas além disso é essencial para o sucesso da amamentação a observação do abocanhamento da criança A criança deve abrir bem a boca de forma que alcance parte ou toda a aréola ficando o lábio superior virado para cima e o inferior para baixo A mãe deve colocar o polegar acima da aréola e os demais dedos e a palma da mãe debaixo da mama formando uma prega deixando os dedos longe do mamilo para que o bebê possa abocanhar boa parte da aréola Veja a imagem a seguir U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 120 Figura 35 Pega correta do bebê Fonte httpswwwistockphotocombrfotoagarotadedoismesesumpaipeitogm903786885680488 Amamentar não dói e portanto se isso acontecer o ato está sendo realizado de maneira errada Além disso durante a mamada a criança não pode fazer barulho para sugar a não ser o da deglutição Se enquanto a criança suga entra ar pelo canto da boca este pode produzir gases e aumentar o risco de cólicas Se a pega estiver errada aumentam as chances de fissuras e rachaduras no mamilo além de dificultar o esvaziamento da mama promovendo a diminuição da produção de leite e consequentemente o não ganho de peso adequado Além da assistência do profissional à promoção do aleitamento materno algumas diretrizes do Ministério da Saúde como Hospital Amigo da Criança Método Canguru Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil Mulher Trabalhadora que Amamenta Normas Brasileiras de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de primeira infância e rede de Banco de Leite Humano BLH são estratégias para o apoio e proteção do aleitamento materno O BLH executa atividades de coleta do leite materno seleção classificação processamento controle de qualidade e distribuição por exemplo para os lactentes hospitalizados que por algum motivo não podem receber o leite da própria mãe Para a coleta há os chamados Postos de Coleta de Leite Humano PCLH que possuem unidades fixas ou móveis e intra ou extrahospitalares A RDC nº171 2006 regulamenta os bancos de leite no Brasil com preconizações sobre as atribuições do BLH e PCLH U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 121 procedimentos dimensionamento das estruturas além de quando a doação pode acontecer São elas produção excessiva ou seja produção de um volume de leite além da necessidade do bebê estar saudável não usar medicamentos que impeçam a adoção e estar disposta a doar o excedente A iniciativa Hospital Amigo da Criança foi lançada em 1991 e atualmente mais de 20000 hospitais de 156 países adotam essa iniciativa inclusive o Brasil que está inserida na Estratégia Global para Alimentação de Lactentes e Crianças de Primeira Infância da Organização Mundial da Saúde OMS e Fundo das Nações Unidas para Infância Unicef Pesquise mais Para conhecer o regulamento técnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano acesse httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegis anvisa2006res017104092006html e para conhecer mais detalhes sobre o Banco de Leite Humano assista ao vídeo https wwwyoutubecomwatchvvtBsHsry0 Acesso em 8 nov 2017 O Hospital Amigo da Criança é uma estratégia efetiva para o aumento da prevalência e duração do aleitamento materno e para o credenciamento dos hospitais nessa estratégia estes devem cumprir os 10 passos para o Sucesso do Aleitamento Materno e as normas do Código Internacional de Comercialização de Substitutos do Leite Materno Em 22 de maio de 2014 o Ministério da Saúde publicou a Portaria 1153 MS 2014 que incluiu dois novos critérios de habilitação da iniciativa Hospital Amigo da Criança que são presença de acompanhante para o recémnascido internado em UTI neonatal durante todo o período de permanência no hospital e o Cuidado Amigo da Mulher que prevê as boas práticas de atenção ao prénatal parto e pósparto adotados na Rede Cegonha Pesquise mais Para entender mais sobre o Hospital Amigo da Criança assista ao vídeo do Ministério da Saúde disponível em httpswwwyoutubecom watchvZLfH5OBxO7k Acesso em 7 nov 2017 U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 122 O Método Canguru Atenção Humanizada ao RecémNascido de Baixo Peso foi implementado no Brasil em 1997 com o intuito de auxiliar no combate à mortalidade de bebês prematuros eou nascidos com menos de 25 kg com uma série de cuidados ao recémnascido incluindo o estímulo ao contato de mãepai e bebê gradualmente até a posição canguru As normas de orientações para a implantação do Método Canguru foram atualizadas com publicação da Portaria nº 1683 de 12 de julho de 2007 MS 2007 Entre os resultados positivos destacamse aumento do vínculo mãefilho redução no tempo de separação mãefilho melhora da qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo do recém nascido de baixo peso estímulo ao aleitamento materno permitindo maior frequência precocidade e duração controle térmico adequado favorecimento da estimulação sensorial adequada do recém nascido contribuição para a redução do risco de infecção hospitalar redução do estresse e a dor dos recémnascido de baixo peso propicia um melhor relacionamento da família com a equipe de saúde possibilita maior competência e confiança dos pais no manuseio do seu filho de baixo peso inclusive após a alta hospitalar contribuição para a otimização dos leitos de UTI e de Cuidados Intermediários Pesquise mais Para ampliar mais seu conhecimento sobre o Método Canguru assista httpswwwyoutubecomwatchvzed8GTpgtag Acesso em 7 nov 2017 O processo de amamentar envolve uma série de fatores relacionados à mãe e ao recémnascido mas o sucesso dessa U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 123 prática depende também do conhecimento do seu manejo e da assistência dos profissionais Neste contexto algumas dificuldades e intercorrências podem ser encontradas como bloqueio de ducto ingurgitamento mamário fissura e rachaduras mastite puerperal mamilos ausentes planos ou invertidos Mamilos planos ou invertidos Esta é uma situação que pode dificultar a amamentação mas não a impede já que os mamilos planos ou invertidos podem ser diagnosticados na gestação e então a mãe deve ser orientada a fazer exercícios de estimulação Em relação ao diagnóstico considerase mamilo invertido quando ao pressionar a aréola entre o polegar e o dedo indicador ele se retrai Neste caso as orientações consistem em estimular pois à medida que o bebê suga os mamilos vão se tornando mais propícios à amamentação Outras manobras que auxiliam são antes das mamadas estimular com compressas de água fria ou até mesmo sucção com bomba manual porém deve ter atenção especial para não realizar sucção vigorosa objetivando não causar dor ou fissuras Ingurgitamento mamário É a complicação mais comum e ocorre com mais frequência no período de até uma semana após o parto com maior produção de leite e inadequado estímulo de ejeção Com isso as mamas ficam doloridas quentes intumescidas e endurecidas O mamilo fica menos protuso devido ao intumescimento da aréola Para prevenir isso é preciso que a ejeção não demore a acontecer fazendo com que o bebê sugue logo após o parto Outras orientações são massagens circulares nas mamas especialmente nos nódulos encontrados É importante ressaltar que usar bomba elétrica ou manual não é aconselhável Fissuras e rachaduras Esta intercorrência está relacionada à pega errada e preparo inadequado dos mamilos no prénatal Como prevenção as mães devem ser orientadas a tomar sol na área dos mamilos e da aréola para fortalecer a pele Além disso não passar óleos ou cremes que retirem a proteção natural da pele Aleitamento materno livre demanda ordenha do excesso que também auxilia na prevenção Se surgirem rachaduras é fundamental manter o mamilo seco e expor as partes afetadas ao sol usar a posição invertida deixar o U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 124 leite materno atuando na área acometida e manter mais livre para evitar o contato do sutiã e das roupas Mastite É um processo inflamatório que pode ou não evoluir para infecção microbiana A parte acometida da mama apresentase dolorosa edemaciada com aumento da temperatura e avermelhada Quando há infecção a mãe tem febre e calafrios A ocorrência de mastite é mais comum quando há ingurgitamento rachaduras e estagnação do leite na mama O tratamento deve ser com acompanhamento médico e em alguns casos mais graves é necessária a drenagem dos abcessos que são formados por mastites não tratadas devidamente Bloqueio do ducto Podem estar relacionados ao esvaziamento inadequado como um longo intervalo entre as mamadas ou quando o bebê não está conseguindo sugar o leite de forma suficiente Há o aparecimento de nódulos que são localizados sensíveis e dolorosos acompanhados de vermelhidão e calor na área afetada Em algumas situações podem estar acompanhados por um ponto esbranquiçado quase imperceptível na ponta do mamilo mas muito doloroso O tratamento consiste em continuar a amamentação estimular o esvaziamento mais frequente massagens circulares suaves na região dos nódulos e compressas mornas Se não tratado precocemente pode evoluir para uma mastite Todas essas intercorrências que podem acontecer dificultam o processo da amamentação mas com apoio e orientação ainda é possível ter sucesso Ao contrário de algumas situações em que pode haver alguma indicação para complementar o aleitamento ou até suspendêlo Porém é de extrema importância saber distinguir as situações como por exemplo Lactentes que podem precisar de outra nutrição além do leite materno Podem ser aqueles nascidos com peso muito baixo ou muito prematuros ou seja que nasceram com menos de 1500g ou de 32 semanas de tempo de gestação lactentes em risco de hipoglicemia por problema médicos e que o leite materno não está disponível Estes lactentes precisam de um plano de alimentação individualizado e o leite materno deve ser utilizado enquanto for possível U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 125 Lactentes que não devem receber leite materno ou qualquer outro tipo incluindo substitutos do leite materno habituais Lactentes com doenças metabólicas raras podem fazer parte desse grupo como galactosemia que torne necessária uma alimentação especial sem galactose ou também a fenilcetonúria que precisa de uma alimentação isenta de fenilalanina Doenças maternas As poucas doenças que podem afetar o aleitamento materno são as situações em que a mãe está fisicamente fraca tomando medicamentos ou quando tem uma doença infecciosa como mostra o Quadro 33 Quadro 33 Condições maternas e a recomendação do aleitamento materno Condições Maternas Recomendação HIV Contraindicação total Vírus linfotrófico humano de células T HLTV 1 e 2 Contraindicação total Citomegalovírus Contraindicado para crianças prematuras ou imunodeficientes Vírus do herpes simples Contraindicação no caso de lesões da mama Vírus da varicela Contraindicação se lesões surgem 2 dias antes ou até 5 dias após o parto Vírus da hepatite C Contraindicação se a mãe tem fissura no mamilo ou carga viral elevada Hanseníase Contraindicada se existir lesão da mama e se as mães ainda estão em tratamento para controle da transmissão Trypanosoma cruzi doença de Chagas Contraindicação na fase aguda da doença e se houver sangramento no mamilo Fonte adaptado do Ministério da Saúde 2004 p78 Contudo para os casos em que o aleitamento materno é contraindicado o bebê poderá receber o leite humano do Banco do Leite Humano ou por outra nutriz Porém nem sempre são alternativas disponíveis principalmente pela elevada demanda U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 126 Nestes casos há os substitutos do leite materno ou seja as fórmulas lácteas modificadas para os lactentes que encontramos no mercado Essas fórmulas infantis são elaboradas a partir do leite de vaca e tentam se igualar às propriedades fisiológicas mas ainda nenhuma conseguiu reproduzir as propriedades imunológicas e a digestibilidade que o leite materno possui Nutricionalmente as fontes de carboidratos proteínas e lipídios diferem também tanto qualitativamente como quantitativamente Entre as proteínas por exemplo há diferenças químicas entre a caseína do leite humano e bovino o que resulta em composição de aminoácidos diferentes para cada espécie Além isso a proteína do leite de vaca é um potente aléegênico para os lactentes Os carboidratos no leite humano como vimos anteriormente apresentam 7gdL de lactose enquanto no leite de vaca possui em média 45gdL além de muitas fórmulas adicionarem outras fontes como sacarose maltosedextrina polímero de glicose e amido Entretanto a principal diferença do leite humano com as fórmulas são os benefícios que a amamentação oferece e que nenhum substituto consegue proporcionar O leite materno é o único alimento completo que atende todas as demandas nutricionais do lactente além de terem maior biodisponibilidade Ainda o aleitamento materno fortalece vínculo mãefilho e favorece o desenvolvimento cognitivo emocional e do sistema nervoso E por fim proporciona alta imunidade ao bebê além de proteger o processo digestivo Há também um benefício econômico no aleitamento materno que diminui as malformações dentárias e estimula e exercita a musculatura da fala E para a mãe a prática de amamentação diminui os riscos de câncer de mama e ovarianos fraturas ósseas e contribui para maior tempo de amenorreia pósparto Já as fórmulas infantis podem provocar alterações gastrintestinais alergia alimentar principalmente à proteína do leite de vaca alterações respiratórias e risco de contaminação no preparo Por outro lado com a tecnologia na indústria de alimentos houve a produção de fórmulas capazes de contribuir para a diminuição da desnutrição lidar com algumas doenças específicas alérgênicos doenças do refluxo gastroesofágico e compensação de algumas deficiências nutricionais principalmente quando o leite materno não é possível U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 127 Portanto o alimento ideal para lactentes é o leite materno pela sua função imunológica nutricional e emocional Dessa forma é importante a promoção e apoio ao processo do aleitamento materno Porém em casos em que não é possível a amamentação é importante a escolha de fórmulas adequadas ao lactente que possam suprir suas necessidades e contribuir para seu desenvolvimento Assimile O leite materno é um alimento completo ao bebê portanto suficiente para contemplar as necessidades hídricas do lactente não tendo necessidade da oferta nem de água Sem medo de errar Após o estudo do conteúdo vamos retomar a nossa situação problema Ana Paula acabou de se tornar mãe do Lucas e está animada para o aleitamento materno porém está com dificuldades em ter sucesso nesta prática mesmo sem problemas evidentes nas mamas Para isso Ana Paula foi buscar ajuda na Unidade Básica de Saúde UBS e foi convidada a participar do primeiro atendimento em grupo de nutrizes com a nutricionista da UBS Mariana é a nutricionista da unidade e responsável por iniciar essa atividade em grupos com as nutrizes No dia do encontro Ana Paula recebeu orientações de Mariana principalmente sobre a importância do leite materno sua composição e seus fatores protetores ao bebê Porém ainda não consegue entender o motivo de não conseguir amamentar e foi tirar dúvidas com Mariana Baseado nisso quais os pontos importantes que Mariana deve verificar e orientar para que Ana Paula tenha sucesso na amamentação É importante que Mariana confirme se está tudo bem com as mamas de Ana Paula ou seja que não estejam com fissuras mastites ou mamilos invertidaos por exemplo Como Ana Paula já havia verificado se tinha algum problema Mariana pode confirmar U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 128 que está tudo bem Então a investigação deverá ser com relação às posições e a pega do bebê Mariana orienta as diversas posições que podem auxiliála na prática do aleitamento materno mas que deve ser principalmente uma posição confortável para Ana Paula As posições possíveis são sentada deitada e sentada invertida A nutricionista pode também orientar algumas técnicas para estimular a descida do leite como por exemplo as mamas podem ser massageadas e posteriormente extraídas algumas gotas de leite para a aréola ficar mais macia Além da posição adequada e confortável é importante observar também o abocanhamento da criança A criança deve abrir bem a boca e que alcance parte ou toda a aréola ficando o lábio superior virado para cima e o inferior para baixo A mãe deve colocar o polegar acima da aréola e os demais dedos e a palma da mãe debaixo da mama formando uma prega deixando os dedos longe do mamilo para que o bebê possa abocanhar boa parte da aréola Estes são alguns manejos que a nutricionista Mariana pode ajudar Ana Paula a ter sucesso na prática do aleitamento materno com mais facilidade e satisfação Avançando na prática Contraindicações do aleitamento materno Descrição da situaçãoproblema Renata é a nova nutricionista de um hospital público e será responsável pela ala da maternidade Dessa forma a nova nutricionista deverá trabalhar principalmente com a prática apoio e assistência do aleitamento materno para que as mães recebam orientações sobre a pega correta posições para amamentar composição do leite materno e a importância de esvaziar a mama por completo É importante que essas orientações sejam feitas antes do bebê nascer para que o sucesso do aleitamento materno seja alcançado o quanto antes Porém há casos em que há contraindicações da prática do aleitamento materno e que Renata deve estar atenta a essas situações U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 129 Baseado nisso quais as situações em que o leite materno é contraindicado Resolução da situaçãoproblema As principais contraindicações do aleitamento materno são quando o lactente possui alguma doença metabólica rara como galactosemia que torne necessária uma alimentação especial sem galactose ou também a fenilcetonúria que precisa de uma alimentação isenta de fenilalanina Outra situação são as doenças maternas que podem afetar o aleitamento materno São as situações em que a mãe está fisicamente fraca tomando medicamentos ou quando tem uma doença infecciosa As principais são HIV vírus linfotrófico humano de células T citomegalovírus vírus do herpes simples vírus da varicela vírus da hepatite C hanseníase Trypanosoma cruzi também conhecida como Doença de Chagas Para cada tipo de doença há um tipo de restrição com relação ao leite materno Porém em algumas situações como presença do HIV e vírus linfotrófico humano de células T a contraindicação é total 1 O leite humano é considerado o alimento ideal para a criança e atende as necessidades nutricionais e imunológicas para o crescimento e desenvolvimento adequados Além disso a composição do leite varia de acordo com a produção láctea Dessa forma como é chamado o produto secretado nos primeiros dias até uma semana pósparto Assinale a alternativa correta a Colostro b Leite de transição c Leite maduro d Leite anterior e Leite posterior Faça valer a pena 2 Há diversos programas e iniciativas do Ministério da Saúde com o intuito de promover e apoiar o aleitamento materno Uma delas tem como atribuição a coleta do leite materno seleção classificação processamento controle de qualidade e distribuição Qual iniciativa tem essa atribuição U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 130 Assinale a alternativa correta a Método Canguru b Hospital Amigo da Criança c Banco de Leite Humano d Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil e Mulher trabalhadora que amamenta 3 Mesmo diante de tantos benefícios e vantagens do aleitamento materno há situações em que ele é contraindicado principalmente por alguma doença da mãe que pode ser transmitida ao bebê Porém algumas são temporárias ou seja apenas quando a mãe está com lesões na mama ou quando ainda está em tratamento para controle da transmissão Em qual das doenças abaixo é contraindicado totalmente o aleitamento materno Assinale a alternativa correta a Doença de Chagas b Vírus da Varicela c Vírus da Hepatite C d Vírus Herpes Simples e HIV U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 131 Nesta última seção iremos aprender sobre o início da formação do hábito alimentar da criança ou seja a alimentação complementar Além disso abordaremos a introdução de novos alimentos para os bebês que estão em aleitamento materno como também a diferença do início da alimentação complementar para aos lactentes que não recebem leite materno Vamos conhecer as estratégias e legislações vigentes que têm como objetivo a proteção do aleitamento materno e a prática da alimentação complementar de forma saudável e adequada para idade Para aprimorar nosso estudo vamos apresentar uma situação que aproxima você da prática clínica Em uma Unidade Básica de Saúde é realizado semanalmente um encontro em grupo composto por nutrizes que participam do atendimento desde a gestação Esse atendimento tem como objetivo levar informações às mães a fim de apoiar o aleitamento materno identificar as dificuldades trocar experiências e tirar dúvidas das mães Os lactentes estão prestes a completar seis meses Então para o próximo encontro é importante que seja abordado o tema sobre alimentação complementar para que as mães iniciem esse processo orientadas e da forma mais adequada ao bebê Muitas já expressaram dúvidas com relação ao início da introdução de alimentos ao lactente como quando iniciar O aleitamento materno deverá ser interrompido Como devem ser os alimentos Baseado nisso imagine que você é a nutricionista responsável por esse grupo Quais seriam as respostas para esses questionamentos Quais informações importantes que devem ser abordadas no encontro em grupo sobre alimentação complementar Seção 33 Diálogo aberto Conceito e indicação da alimentação complementar para lactentes U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 132 Não pode faltar Baseado no estudo da seção anterior o leite materno é o alimento completo e ideal para lactentes devido aos seus aspectos nutricionais imunológicos cognitivos econômicos e afetivos e dessa forma há um consenso mundial sobre os benefícios do aleitamento materno Com isso o Ministério da Saúde recomenda o aleitamento materno exclusivo até os seis meses de vida e a partir dessa idade a criança deverá iniciar a alimentação complementar Consiste na introdução gradual de alimentos complementares após os seis meses de idade do recémnascido época a partir da qual o leite materno não é mais suficiente para suprir as necessidades nutricionais da criança E é exatamente no primeiro ano de vida que se inicia a formação do hábito alimentar E uma vez instalado irá repercutir de diferentes formas ao longo da vida Com isso a Organização Mundial de Saúde OMS divulgou os princípios para a alimentação complementar de crianças em aleitamento materno WHO 2002 e no mesmo ano o Ministério da Saúde preconizou que a alimentação complementar deve atender de forma adequada às necessidades de energia e nutrientes já que o aleitamento materno não é mais suficiente além do que os alimentos oferecidos devem ser seguros do ponto de vista higiênico sanitário Com o intuito de auxiliar e disseminar informações sobre a alimentação complementar foi publicado o manual Dez Passos para Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos com várias edições sendo mais recente a versão de 2013 O conceito de alimentação complementar foi ampliado para contemplar também as situações em que são utilizadas fórmulas infantis como substituto do leite materno Vamos conhecer os dez passos propostos no manual do Ministério da Saúde 2013 Passo 1 dar somente leite materno até os 6 meses sem oferecer água chás ou qualquer outro alimento O Guia focou a importância das técnicas de amamentação como a pega correta do bebê durante a mamada o esvaziamento da mama em cada mamada e a não utilização de bicos chupetas e mamadeiras para não prejudicar a amamentação U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 133 Assimile O leite materno é um alimento completo ao bebê portanto suficiente para contemplar as necessidades hídricas do lactente não havendo necessidade da oferta de água Passo 2 ao completar 6 meses introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais Nesse passo é abordado a importância da criança receber outros alimentos além do leite materno pois esse já não supre mais todas as necessidades nutricionais da criança a partir dos seis meses de idade O guia traz um esquema para introdução dos alimentos complementares como mostra o Quadro 34 Quadro 34 Esquema para introdução dos alimentos complementares Idade Tipo de alimento Até completar 6 meses Aleitamento materno exclusivo Ao completar 6 meses Leite materno papa de fruta papa salgada Ao completar 7 meses Segunda papa salgada Ao completar 8 meses Gradativamente passar para alimentação da família Ao completar 12 meses Alimentação da família Fonte Ministério da Saúde 2013 p 18 Acesso em 16 nov 2017 Passo 3 ao completar 6 meses dar alimentos complementares cereais tubérculos carnes leguminosas frutas e legumes três vezes ao dia se a criança estiver em aleitamento materno Neste passo o guia traz um esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças amamentadas conforme o Quadro 35 U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 134 Quadro 35 Esquema alimentar para os dois primeiros anos de vida das crianças amamentadas Ao completar 6 meses Ao completar 7 meses Ao completar 12 meses Leite materno sob livre demanda Leite materno sob livre demanda Leite materno e fruta ou cereal ou tubérculo Papa de fruta Papa de fruta Fruta Papa salgada Papa salgada Refeição básica da família Papa de fruta Papa de fruta Fruta ou pão simples ou tubérculo ou cereal Leite materno Papa salgada Refeição básica da família Fonte Ministério da Saúde 2013 p 22 Acesso em 16 nov 2017 Vale ressaltar que a criança quando inicia a alimentação complementar está conhecendo novos sabores aromas e texturas Além disso a capacidade gástrica é pequena A partir dos 6 meses ela está em torno de 20 a 30 mLKg de peso Portanto no início a quantidade consumida será pouca Passo 4 a alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança Esse passo preconiza que seja observado se a criança está com sinais de fome antes de oferecer a alimentação complementar sugerindo que antes que ela receba a refeição tenha ficado um período sem comer ou beber qualquer alimento Passo 5 a alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher iniciar com consistência pastosa papas purês e gradativamente aumentar a consistência até chegar à alimentação da família Este passo tem como objetivo que a criança receba alimentos com densidade energética adequada e que possa estimular o desenvolvimento orofacial por meio da oferta de alimentos pastosos que necessite a lateralização da língua para triturar e engolir os alimentos É recomendado que os alimentos tanto papas salgadas como de fruta sejam amassados com o garfo ou seja nunca liquidificados ou peneirados Passo 6 oferecer à criança diferentes alimentos por dia Uma alimentação variada é uma alimentação colorida U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 135 É importante que ainda que do mesmo grupo sejam oferecidos diferentes alimentos para contemplar todos os nutrientes Reflita Para a alimentação complementar adequala do lactente é importante oferecer todos os grupos alimentares ou seja cereais ou tubérculos leguminosas carnes verduras legumes e frutas Baseado nisso você consegue distinguir quais os alimentos pertencentes a cada grupo Passo 7 estimular o consumo diário de frutas verduras e legumes nas refeições Neste passo é reforçada a importância das frutas verduras e legumes além de estimular a oferta desses grupos de alimentos Lembrando que em média para a criança aceitar um novo alimento são necessárias oito a dez exposições Passo 8 evitar açúcar café enlatados frituras refrigerantes balas salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida Usar sal com moderação É importante que os profissionais orientem as mães a não oferecerem nenhum alimento que contenha açúcar e também alimentos processados ricos em gordura e açúcar até os 2 anos de idade Passo 9 cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos garantir o seu armazenamento e conservação adequados O cuidado na preparação da alimentação do lactente é de extrema importância para evitar diarreia e morbidades nos primeiros anos de vida Baseado nisso o guia traz as seguintes recomendações Lavar as mãos em água corrente e sabão antes de preparar e oferecer a alimentação para a criança Manter os alimentos sempre cobertos Usar água tratada fervida e filtrada para oferecer à criança e também para o preparo das refeições Não oferecer à criança sobras de alimentos da refeição anterior Passo 10 estimular a criança doente e convalescente a se alimentar oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos respeitando a sua aceitação U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 136 Esse passo referese à criança com risco de desnutrição ou com pouco ganho de peso que apresenta pouco apetite ou também que tenha uma doença que possa prejudicar ainda mais sua ingestão alimentar É possível observar que ao longo do guia é enfatizado o aleitamento materno exclusivo e além disso todas as orientações da introdução da alimentação complementar são feitas considerando essa prática Porém como vimos na seção anterior há condições em que o aleitamento materno não é possível e nestes casos é necessária a utilização das fórmulas infantis As fórmulas infantis são elaboradas a partir da proteína isolada de vaca ou soja intactas ou hidrolisadas acrescidas de outros nutrientes com o intuito de aproximar o máximo possível do leite materno Atualmente há uma grande oferta de fórmulas infantis para diversas condições e especificidades como por exemplo refluxo gastroesofágico cólicas alergia a proteína do leite de vaca fórmulas parcialmente hidrolisadas entre outras Entretanto no geral de acordo com sua composição e indicação as fórmulas infantis são classificadas em três grupos Grupo 1 fórmulas infantis para lactentes considerando lactentes saudáveis até o sexto mês de vida Grupo 2 fórmulas infantis de seguimento indicado para lactentes a partir do sexto mês de vida até os 12 meses de idade incompletos ou seja 11 meses e 29 dias Grupo 3 fórmulas infantis para crianças de primeira infância indicado para crianças de um ano até os três anos de idade A fórmula infantil vem com as orientações de diluição e preparo de acordo com a idade do lactente nos rótulos que devem ser seguidas salvo recomendações específicas realizadas por um profissional O leite de vaca integral fluído ou em pó não deve ser oferecido para crianças menores de um ano Porém diante da impossibilidade de impedir a utilização desse alimento o profissional da saúde deve orientar a mãe quanto aos procedimentos a seguir que envolvem a diluição adequada para idade além de correções da deficiência de ácido linoleico com óleo nos primeiros quatro meses e a suplementação de vitamina C e ferro U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 137 De acordo com o Ministério da Saúde 2013 a reconstituição do leite de vaca deve ser Leite em pó integral o 1 colher de sobremesa rasa para 100 mL de água fervida o 1 ½ colher de sobre rasa para 150 mL de água fervida o 2 colheres de sobremesa rasa para 200 mL de água fervida Leite integral fluído o 23 do leite fluído 13 de água fervida o 70 mL de leite fluido 30 mL de água 100 mL o 100 mL de leite fluido 50 mL de água 150 mL o 130 mL de leite fluido 70 mL de água 200 mL Essa diluição deverá ser realizada até os 4 meses de idade devido ao excesso de proteínas e eletrólitos no leite de vaca que podem causar uma sobrecarga renal Porém a energia e o ácido linoleico ficam deficientes Dessa forma com o intuito de melhorar a densidade energética devese acrescentar 3 de óleo correspondendo a 1 colher de chá de óleo para cada 100 mL Com isso mesmo com o carboidrato reduzido a caloria é aumentada descartando a necessidade de adição de açúcares e farinhas que não são aconselhados para crianças menores de 2 anos Veja a tabela a seguir com o volume e número de refeições lácteas no primeiro ano de vida para crianças que não estão em aleitamento materno Quadro 36 Volume e número de refeições lácteas no primeiro ano de vida Idade VolumeRefeição Número de refeiçõesdia Do nascimento a 30 dias 60 120 mL 6 a 8 30 a 60 dias 120 150 mL 6 a 8 2 a 3 meses 150 180 mL 5 a 6 3 a 4 meses 180 200 mL 4 a 5 4 meses 180 200 mL 2 a 3 Fonte Ministério da Saúde 2013 p 36 Acesso em 17 nov 2017 U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 138 Exemplificando Um lactente de 3 meses que não recebe leite materno e também não faz uso de fórmula infantil e está em uso de leite integral de vaca fluido recebendo em torno de 180 mL de leite 5 vezes ao dia deve ter a seguinte diluição 23 de leite 13 de água fervida 3 de óleo Portanto para este lactente a reconstituição adequada é 120 mL de leite fluido 60 mL de água fervida 180 mL Considerando que 3 de óleo corresponde a 1 colher de chá a cada 100 mL neste caso devese acrescentar uma colher de chá de óleo A partir dos 4 meses o leite integral líquido não deverá mais ser diluído nem acrescido de óleo pois a orientação básica é iniciar a alimentação complementar ou seja não se deve esperar a criança entrar no sexto mês A alimentação láctea vai sendo substituída pela alimentação de forma gradativa conforme o quadro a seguir Quadro 37 Esquema alimentar para crianças não amamentadas Menores de 4 meses De 4 a 8 meses Após completar 8 meses Após completar 12 meses Alimentação láctea Leite Leite Leite e fruta ou cereal ou tubérculo Papa de fruta Fruta Fruta Papa salgada Papa salgada ou refeição da família Refeição da família Papa de fruta Fruta Fruta ou pão simples ou cereal ou tubérculo Papa salgada Papa salgada ou refeição da família Refeição da família Leite Leite Leite Fonte Ministério da Saúde 2013 p37 Acesso em 17 nov 2017 Vale ressaltar que se o lactente estiver recebendo leite de vaca integral tanto em pó como fluido deverá receber suplementação U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 139 Com 2 meses a suplementação de vitamina C 30mgdia pode se dar por suco de fruta ou composto medicamentoso De 2 a 3 meses deverá ser suplementado ferro na dosagem de 1 a 2mgkg de pesodia até que a alimentação complementar inicie e supra essa necessidade MINISTÉRIO DA SAÚDE 2013 Se o lactente estiver com fórmulas infantis não será necessária a suplementação pois as fórmulas já são acrescidas de vitaminas e minerais de acordo com a necessidade do recémnascido De fato para as crianças impossibilitadas de receber o aleitamento materno as fórmulas infantis são uma boa opção para contemplar as necessidades nutricionais do bebê Porém diante da grande oferta e variedade das fórmulas além da prática mercadológica a utilização dessas fórmulas pode desvalorizar o aleitamento materno Com isso houve a criação de um conjunto de normas com o objetivo de assegurar o uso apropriado dos produtos destinados aos lactentes para que não haja interferência na prática do aleitamento materno Esse conjunto de regras forma a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância Bicos Chupetas e Mamadeiras NBCAL A sua primeira versão foi publicada em 1988 como Resolução do Conselho Nacional de Saúde baseandose no Código Internacional de Mercadização do Leite Materno proposto pela Organização Mundial da Saúde OMS em 1979 Em seguida foi revista em 1992 e novamente em 20012002 até ser transformada em regulada em 3 de janeiro de 2006 pela Lei nº 11265 A NBCAL proíbe fazer em qualquer meio de comunicação promoção comercial incluindo merchandising meios eletrônicos escritos auditivos e visuais para os seguintes produtos fórmulas infantis para lactentes fórmulas infantis de seguimento para lactentes fórmulas de nutrientes apresentadas eou indicadas para recémnascidos de alto risco mamadeiras bicos chupetas protetores de mamilos U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 140 Pesquise mais Para saber mais das ações que o Ministério da Saúde tem realizado para garantir o cumprimento da NBCAL acesse http18928128100 nutricaodocsgeralegPrimeiraInfanciapdf e httpwwwplanaltogov brccivil03Ato200420062006LeiL11265htm Acesso em 17 nov 2017 Além disso há resoluções que incluem os parâmetros de qualidade para a elaboração das fórmulas infantis incluindo a rotulagem desses produtos Os regulamentos são chamado de Resolução da Diretoria Colegiada RDC e os principais que estão em vigor atualmente são RDC 42 regulamento técnico de compostos de nutrientes para alimentos destinados a lactentes e crianças de primeira infância ANVISA 2011 RDC 43 regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes ANVISA 2011 RDC 44 regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância que foi alterada para a RDC 47ANVISA 2011 RDC 45 regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas ANVISA 2014 RDC 46 regulamento técnico para aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia para fórmulas infantis destinadas a lactentes e crianças de primeira infância ANVISA 2011 E por fim para fortalecer o aleitamento materno e a alimentação complementar saudável no Sistema Único de Saúde foi criada a Estratégia Nacional para Alimentação Saudável Enpacs Esta estratégia visa o incentivo e orientação da alimentação complementar inseridos na rotina do atendimento do SUS para contribuir com a formação de hábitos saudáveis desde a infância O meio para atingir o objetivo do Enpacs é pela qualificação profissional da Atenção Básica com referência nos Dez Passos U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 141 para Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos para fortalecer o apoio e promoção da alimentação saudável no âmbito do SUS A fim de reforçar a implantação dessa estratégia o Ministério da Saúde publicou em 2015 um manual contendo as estratégias para promoção do aleitamento materno e alimentação complementar no SUS Pesquise mais Para ampliar seus conhecimentos sobre o manual de implantação do Enpacs no SUS acesse httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes estrategianacionalpromocaoaleitamentomaternopdf Acesso em 17 nov 2017 Contudo para o sucesso da prática do aleitamento materno introdução da alimentação complementar e consequentemente a formação de hábitos alimentares saudáveis é preciso um trabalho conjunto de apoio e promoção das estratégias do governo das orientações e assistência do profissional de saúde e da família do lactente Sem medo de errar Após o estudo do conteúdo vamos retomar a nossa situação problema Em uma Unidade Básica de Saúde é realizado semanalmente um encontro em grupo composto por nutrizes que participam do atendimento desde a gestação Esse atendimento tem como objetivo levar informações às mães a fim de apoiar o aleitamento materno identificar as dificuldades trocar experiências e tirar dúvidas das mães Os lactentes estão prestes a completar seis meses Então para o próximo encontro é importante que seja abordado o tema sobre alimentação complementar para que as mães iniciem esse processo orientadas e da forma mais adequada ao bebê Muitas já expressaram dúvidas com relação ao início da introdução de alimentos ao lactente como quando iniciar O aleitamento materno deverá ser interrompido Como devem ser os alimentos U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 142 Baseado nisso imagine que você é a nutricionista responsável por esse grupo Quais seriam as respostas para esses questionamentos Quais informações importantes que devem ser abordados no encontro em grupo sobre alimentação complementar É importante mostrar a elas os Dez Passos para Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos Dessa forma seria possível abordar que após os seis meses de idade o leite materno não é mais suficiente ao bebê sendo necessária a introdução dos alimentos complementares Porém esses alimentos devem ser oferecidos de maneira lenta e gradual mantendo o leite materno até os dois anos ou mais A oferta dos alimentos complementares de forma gradual deve se das de acordo com a idade do lactente Ou seja ao completar seis meses oferecer papa de fruta e papa salgada Ao completar 7 meses já é possível introduzir a segunda papa salgada e ao completar 8 meses gradativamente oferecer a alimentação da família Aos 12 meses o lactente já está apto a se alimentar da refeição da família E em todas essas fases mantendo o aleitamento materno Além disso é de extrema importância que os alimentos sejam espessos desde o início e oferecidos de colher iniciar com consistência pastosa papaspurês e aos poucos aumentar a consistência até chegar à alimentação da família Dessa forma a criança recebe alimentos com densidade energética adequada e que possam estimular o desenvolvimento orofacial e que necessitem da lateralização da língua para triturar e engolir os alimentos É recomendado que os alimentos tanto papas salgadas como de fruta sejam amassados com o garfo ou seja nunca liquidificados ou peneirados para evitar também a perda de nutrientes Avançando na prática Alimentação complementar em lactentes sem aleitamento materno Descrição da situaçãoproblema Francisco é um bebê de três meses e sua mãe Talita não pode oferecer leite materno pois é portadora de HIV Dessa forma U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 143 Francisco recebe leite de vaca integral em pó pois a família não teve condições de comprar fórmula infantil Talita passou por uma consulta na nutricionista pois recebeu orientações na Unidade Básica de Saúde sobre o início da alimentação complementar e ficou com dúvidas sobre a situação de Francisco Ela perguntou à nutricionista quando deveria iniciar a alimentação complementar e como seria esse processo Imaginando que você é a nutricionista que atendeu Talita quais seriam as orientações Resolução da situaçãoproblema Francisco está recebendo leite de vaca integral em pó portanto deverá iniciar a alimentação complementar aos 4 meses de idade O que difere de um lactente que está em aleitamento materno já que se inicia aos seis meses Da mesma forma a introdução alimentar deverá ser gradual com alimentos amassados nunca liquidificados ou triturados Portanto dos 4 aos 8 meses Francisco receberá leite duas papas de frutas e duas salgadas Ao completar 8 meses Talita poderá oferecer duas frutas no dia e duas papas de salgada ou refeição da família além do leite E por fim ao completar 12 meses Francisco já poderá receber alimentação da família além de frutas pães cereais e tubérculos 1 No guia alimentar Dez Passos para Alimentação Saudável para Crianças Menores de Dois Anos um dos ensinamentos é dar somente leite materno até os 6 meses sem oferecer água chás ou qualquer outro alimento Essa orientação corresponde a qual passo Assinale a alternativa correta a Passo 1 b Passo 2 c Passo 3 d Passo 4 e Passo 5 Faça valer a pena U3 Assistência nutricional ao lactente e criança sadia 144 2 O Ministério da Saúde publicou diversas estratégias para apoiar e proteger a prática do aleitamento materno E foi criado um conjunto de normas com o objetivo de assegurar o uso apropriado dos produtos destinados aos lactentes para que não haja interferência na prática do aleitamento materno Qual é esse conjunto de normas com esse objetivo Assinale a alternativa correta a Amamenta Brasil b Método Canguru c 10 passos para uma alimentação saudável d ENPACS e NBCAL 3 O leite de vaca integral fluido ou em pó não deve ser oferecido a crianças menores de um ano Porém diante da impossibilidade de impedir a utilização desse alimento o profissional da saúde deve orientar a mãe quanto à diluição adequada para idade além de correções da deficiência de ácido linoleico com óleo nos primeiros quatro meses e a suplementação de vitamina C e ferro Qual a diluição do leite fluido para os lactentes Assinale a alternativa correta a 13 de leite fluido 23 de água fervida b ½ de leite fluido ½ de água fervida c 23 de leite fluido 13 de água fervida d 100 mL de água a cada 100 mL de leite fluido e A cada 100 mL de leite 50 mL de água AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC 45 Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes destinadas a necessidades dietoterápicas específicas e fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância destinadas a necessidades dietoterápicas específicas Brasília Ministério da Saúde 2014 8p AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC 46 Regulamento técnico para aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia para fórmulas infantis destinadas a lactentes e crianças de primeira infância Brasília Ministério da Saúde 2011 4p AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC 42 Regulamento técnico de compostos de nutrientes para alimentos destinados a lactentes e crianças de primeira infância Brasília Ministério da Saúde 2011 16 p AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC 43 Regulamento técnico para fórmulas infantis para lactentes Brasília Ministério da Saúde 2011 14 p AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC 44 Regulamento técnico para fórmulas infantis de seguimento para lactentes e crianças de primeira infância Brasília Ministério da Saúde 2011 15 p BRASIL Ministério da Saúde Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de Primeira Infância Bicos Chupetas e Mamadeiras NBCAL Disponível em httpdabsaudegovbrportaldabapepromocaoda saudephpconteudonorma Acesso em 17 nov 2017 BRASIL Ministério da Saúde Dez passos para uma alimentação saudável guia alimentar para crianças menores de dois anos um guia para o profissional da saúde na atenção básica 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2013 72 p BRASIL Ministério da Saúde Aleitamento Materno e Alimentação Complementar 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2015 186 p BRASIL Ministério da Saúde Aleitamento Materno Distribuição de Leites e Fórmulas Infantis em Estabelecimentos de Saúde e a Legislação 1 ed Brasília Ministério da Saúde 2012 30 p BRASIL Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria nº 1153 de 22 de maio de 2014 Redefine os critérios de habilitação da Iniciativa Hospital Amigo da Criança IHAC como estratégia de promoção proteção e apoio ao aleitamento materno e à saúde integral da criança e da mulher no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Diário Oficial da União Brasília DF 22 maio 2014 BRASIL Ministério da Saúde Gabinete do Ministro Portaria nº 1683 de 12 de julho de 2007 Aprova na forma do Anexo a Normas de Orientação para a Implantação do Método Canguru Diário Oficial da União Brasília DF 12 de jul 2007 Referências BRASIL Ministério da Saúde Guia prático de preparo de alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas Brasília Ministério da Saúde 2004 50p BRASIL Ministério da Saúde Guia Prático para Alimentação de crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas Brasília Ministério da Saúde 2004 50p COSTA Karla Adriana Oliveira da PRÁTICA ALIMENTAR DO LACTENTE influência do estilo parental e estilo de alimentar adotados por mães adolescentes 2016 94 f Dissertação Mestrado Curso de Programa de PósGraduação em Saúde da Criança e do Adolescente Universidade Federal de Pernambuco Recife 2016 FONSECA Fernanda Carrilho Pinto da COSTA Célia Lopes da Influência da nutrição sobre o sistema imune intestinal Ceres NUTRIÇÃO SAÚDE Rio de Janeiro v 5 n 3 p163174 maio 2010 KUNZ Clemens et al Nutritional and biochemical properties of human milk Part I General aspects proteins and carbohydrates Clin Perinatol Philadelphia Saunders v 26 n 2 p307333 jun 1999 KUNZ Clemens Historical aspects of human milk oligosaccharides Adv Nutr Bethesda v 3 n 3 p430439 maio 2012 LEITÃO Renata F C et al Desenvolvimento do Tubo Digestório Sistema Digestório Integração BásicoClínica sl p163178 nov 2016 Editora Edgard Blücher MAIS Laís Amaral et al FORMAÇÃO DE HÁBITOS ALIMENTARES E PROMOÇÃO DA SAÚDE E NUTRIÇÃO O PAPEL DO NUTRICIONISTA NOS NÚCLEOS DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NASF Rev APS São Paulo v 18 n 2 p248255 set 2014 MELO Camila dos Santos GONÇALVES Renata Moreira Aleitamento materno versus Aleitamento Artificial Pontífica Universidade Católica de Goiás Goiânia v 41 p714 out 2014 NORTON Rocksane C PENNA Francisco J Refluxo gastroesofágico J Pediatr Rio de Janeiro v 76 n 2 p218224 2000 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA INFÂNCIA Iniciativa Hospital Amigo da Criança revista atualizada e ampliada para o cuidado integrado Brasília Ministério da Saúde 2009 310 p PASSANHA Adriana CERVATOMANCUSO Ana Maria Maria Elisabeth Machado Pinto e Silva ELEMENTOS PROTETORES DO LEITE MATERNO NA PREVENÇÃO DE DOENÇAS GASTRINTESTINAIS E RESPIRATÓRIAS Rev Bras Crescimento Desenvolvimento Hum São Paulo v 20 n 2 p251260 14 jan 2010 PICCIANO Mary Frances Nutrient composition of human milk Pediatr Clin North Am Philadelphia v 1 n 48 p5367 fev 2001 POTENZA Ana Lúcia Salgado Saúde alimentar Einstein Educ Contin Saúde São Paulo v 7 n 1 p4446 jul 2009 PUCCINI Flávia Rebelo Silva BERRETINFELIX Giédre REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DEGLUTIÇÃO EM RECÉM NASCIDOS E LACTENTES REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA Rev Cefac Campinas v 17 n 5 p16641673 out 2015 RIZZON Danusa O Sistema Imune do RecémNascido Destacando Aspectos Fetais e Maternos Revista de Pediatria Caxias do Sul v 12 n 1 p1215 ago 2011 ROCHA Karini Freire da ANÁLISE DA ROTULAGEM DE FÓRMULAS INFANTIS PARA LACTENTES 2016 33 f TCC Graduação Curso de Nutrição Universidade Federal do Rio Grande do Norte Natal 2016 SOUSA Francisca de et al AVANÇOS E DESAFIOS DO ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL UMA REVISÃO INTEGRATIVA Rev Bras Promoç Saúde Fortaleza v 28 n 3 p434442 20 set 2015 VASCONCELOS Maria Josemere de O Borba et al Nutrição Clínica Obstetrícia e Pediatria Rio de Janeiro Medbook Editora Científica 2011 768 p VITOLO Marcia Regina Nutrição da Gestação ao Envelhecimento 2 ed Rio de Janeiro Rubio 2015 568 p WHEELER Benjamin J et al Incidence and characteristics of vitamin D deficiency rickets in New Zealand children a New Zealand Paediatric Surveillance Unit study Australian and New Zealand journal of public health v 39 n 4 p 380383 2015 THE BEACHBOYS FORMING IN CALIFORNIA IN THE EARLY 1960S THE BEACHBOYS ARE ONE OF AMERICAS MOST FAMOUS POP GROUPS THEIR MUSIC WAS INFLUENCED BY SURFING AND SAILING SO THE BEACHBOYS INTRODUCED NEW LIFESTYLES IN WESTERN TEENAGER CULTURE WITH HITS LIKE FUN FUN FUN AND CALIFORNIA GIRLS THEIR VOCAL HARMONIES DEFINED THE DISTINCT SOUND OF CALIFORNIA POP ROCK Unidade 4 Seja bemvindo à Unidade 4 Estudaremos sobre a assistência nutricional a crianças enfermas mas primeiramente vamos aprender como realizar uma avaliação nutricional e calcular suas necessidades nutricionais em lactentes e crianças saudáveis Em seguida começaremos a aprender sobre as principais condições clínicas na infância como as síndromes diarreicas alergias alimentares e doença do refluxo gastroesofágico Finalizando a unidade vamos abordar sobre a desnutrição anemias erros inatos do metabolismo fibrose cística obesidade infantil e por fim avaliação e recomendações nutricionais no adolescente Nosso estudo irá auxiliálo aplicar os fundamentos científicos dos guias alimentares e das orientações para a promoção da saúde a prevenção e o manejo de problemas nutricionais na gestação na lactação e na infância além de utilizar as etapas e os métodos da consulta de nutrição dirigida a gestantes nutrizes e crianças na atenção básica à saúde e principalmente tornálo apto a realizar um plano de atendimento nutricional para gestante nutrizes e crianças Para iniciar nossos estudos vamos contextualizar uma situação para refletir nos assuntos importantes desta unidade A clínica Mais Saúde está realizando um bom trabalho na cidade e Beatriz está muito realizada com seu emprego Realiza os atendimentos em grupos uma vez por semana com as pacientes na sala de espera além dos atendimentos individualizados de gestantes e nutrizes Com o reconhecimento cada vez maior da clínica e a procura de Convite ao estudo Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes atendimentos especializados em saúde maternoinfantil tem aumentado o número de crianças nos atendimentos Dessa forma para manter a excelência da clínica conceitos importantes da infância tem que estar muito bem esclarecidos como a classificação da faixa etária e seus indicadores para uma correta avaliação nutricional possibilitando um acompanhamento mais detalhado do desenvolvimento Quais são esses indicadores Como utilizálos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 151 Caro aluno vamos iniciar nossa unidade aprendendo como realizar uma avaliação nutricional em lactentes e crianças por meio dos indicadores que são preconizados pelo Ministério da Saúde Além disso iremos aprender como interpretar esses indicadores e a partir disso quais as recomendações nutricionais de acordo com a faixa etária e sexo Para aproximar os conhecimentos teóricos adquiridos iremos apresentar uma situação da prática profissional A clínica Mais Saúde está conseguindo fazer um bom trabalho na cidade e Beatriz está muito realizada com seu emprego Ela consegue atender os grupos uma vez por semana com as pacientes na sala de espera além dos atendimentos individualizados de gestantes e nutrizes Com o reconhecimento cada vez maior da clínica e a procura de atendimentos especializados em saúde maternoinfantil tem aumentado o número de crianças nos atendimentos Dessa forma para manter a excelência da clínica conceitos importantes da infância têm que estar muito bem esclarecidos como por exemplo a classificação da faixa etária e seus indicadores para uma correta avaliação nutricional o que possibilita um acompanhamento mais detalhado do desenvolvimento Com o aumento da demanda Beatriz terá que saber quais os indicadores que deverá utilizar para uma avaliação nutricional em diferentes faixas etárias Para facilitar seu trabalho deixará esse material pronto para facilitar o seu atendimento Ao refletir sobre essa situação quais os indicadores que Beatriz deverá sempre ter em mãos para realizar uma correta avaliação nutricional Seção 41 Diálogo aberto Importância da avaliação nutricional em crianças e recomendações dietéticas Não pode faltar O estado nutricional é um indicador da condição de saúde do indivíduo principalmente para crianças e adolescentes em que é U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 152 possível avaliar se o crescimento e ganho de peso estão dentro dos padrões recomendados caso contrário é sinal que algo está afetando este desenvolvimento devido a presença de doenças ou condições desfavoráveis A antropometria é parte fundamental da avaliação do estado nutricional além de ser de fácil aplicação baixo custo e inocuidade Porém é importante ressaltar que o estado nutricional não pode ser resultado apenas de um método de avaliação e sim um conjunto de métodos que incluem antropometria dados bioquímicos questionários alimentares anamnese e história clínica É uma recomendação da Organização Mundial da Saúde OMS Ministério da Saúde MS e Sociedade Brasileira de Pediatria SBP o acompanhamento do crescimento e ganho de peso em lactentes e crianças como uma atividade de rotina na atenção à criança Porém para isso acontecer de forma adequada é de extrema importância que as coletas de dados antropométricos sejam realizadas de forma padronizada para que não interfiram na avaliação do estado nutricional Para isso o MS publicou em 2004 a sua primeira edição do manual Antropometria como Pesar e Medir ressaltando a importância da habilidade e do conhecimento do profissional além da necessidade do uso de equipamentos adequados e regularmente calibrados A seguir vamos estudar a avaliação nutricional em diferentes faixas etárias da criança e também as recomendações nutricionais Mas antes é importante sabermos o que é percentil e escore Z uma vez que iremos utilizar muito esses termos em nossos estudos Percentil P é a distribuição em ordem crescente de frequência dos valores das medidas antropométricas dos indivíduos de uma determinada amostra populacional Cada percentil representa a posição que aquele valor tem na distribuição ordenada dos valores Exemplificando Uma criança com peso classificado na posição P10 significa que entre as crianças do mesmo sexo e idade 10 tem peso inferior e 90 peso superior Já uma criança com peso classificado na posição P50 significa que 50 das crianças tem essa mesma medida e por isso é considerado o valor de normalidade Os outros 50 estão distribuídos nos 25 de valores inferiores e 25 de valores superiores U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 153 Escore Z é a medida de quanto o indivíduo se afasta ou se aproxima da mediana de referência Essa distância é avaliada em unidades ou frações de desviospadrão considerando que cada desvio padrão de diferença da mediana corresponde a uma unidade de escore Z Assimile O valor escore Z igual a zero indica que o indivíduo se encontra no valor da mediana e é considerado ideal comparável ao P50 RecémNascido RN esta fase é considerada do nascimento até os 28 dias de vida O estado nutricional do RN reflete tanto suas condições intrauterina quanto suas perspectivas de crescimento e desenvolvimento A avaliação antropométrica em RN é de extrema importância pois nesse período de vida distúrbios do crescimento podem acarretar sequelas a longo prazo É possível realizar esta avaliação por meio das curvas de crescimento fetal levando em consideração não só o peso ao nascer mas também a idade gestacional além dos parâmetros antropométricos utilizados nessa faixa etária peso comprimento e perímetro cefálico Veja a seguir a classificação do RN pelo peso ao nascer SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA 2009 p 64 PN 4000g macrossomia PN 2500g peso adequado PN 2500g RN de baixo peso RNBP PN 1500g RN de muito baixo peso RNMBP PN 1000g RN de muitíssimo baixo peso RNMMBP PN 800g microprematuro Classificação do RN pela idade gestacional IG IG 37 semanas RN prétermo RNPT IG entre 37 e 42 semanas RN de termo RNT Ig 42 semanas RN póstermo A avaliação do RN de acordo com IG é realizada através das curvas de crescimento fetal A mais utilizada é a curva proposta por Ramos 1983 que utiliza o critério de percentil Abaixo do percentil 10 Pequeno para a IG PIG Igual ou acima do percentil 10 e igual ou inferior ao P90 Adequado para IG AIG Acima do percentil 90 Grande para a IG GIG U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 154 Vale ressaltar que a idade gestacional e a relação dessa com o peso influenciarão o grau de maturidade morfofisiometabólica interferindo não só nas necessidades fisiológicas do RN como também nas nutricionais e dessa forma influenciará toda a abordagem clínica e nutricional Outro ponto importante é que os RNs inversamente proporcionais à idade gestacional apresentam uma perda fisiológica que varia de 10 a 20 do seu peso ao nascer Portanto sua mensuração deve ser feita no mínimo uma a duas vezes ao dia e o RN recebendo uma oferta nutricional adequada deve crescer de 20 g a 40 g por dia conforme as curvas de crescimento Diferente do peso o comprimento reflete o potencial de crescimento e alterações cumulativas a longo prazo no estado nutricional já que este é afetado quando a deficiência nutricional é prolongada ou quando é muito intensa nos períodos de grande velocidade de crescimento A medida de comprimento deve ser realizada ao nascimento e posteriormente uma vez por semana esperandose o crescimento de um cm por semana Com relação ao Perímetro Cefálico PC até o sexto mês de idade há uma relação direta com o tamanho do encéfalo e o seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico A curva evolutiva difere do crescimento fetal do corpo uma vez que o crescimento cerebral tem um período de rápido incremento com posterior desaceleração Nos RNs o esperado é um crescimento de um cm por semana A primeira medida é realizada entre 6 e 12 horas de vida com confirmação após 48 a 72 horas devido a acomodação dos ossos do crânio Na Figura 41 podemos visualizar a curva do perímetro cefálico de meninos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 155 Figura 41 Curva perímetro cefálico x idade em meninos Fonte Ministério da Saúde 2013 p56 57 Crianças os menores de um ano são os lactentes na faixa etária entre um e sete anos é o préescolar e escolares de sete a 10 anos Os parâmetros antropométricos mais utilizados para avaliar a condição nutricional de crianças são peso e altura O perímetro U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 156 cefálico é utilizado para lactentes e as pregas cutâneas tricipital e subescapular também podem ser utilizadas em crianças O cartão da criança distribuído pelo Ministério da Saúde incluiu as curvas de crescimento com os indicadores pesoidade estatura idade para cada sexo além das curvas de perímetros cefálicosidade para crianças de até dois anos Os índices antropométricos mais amplamente usados recomendados pela Organização Mundial da Saúde OMS e adotados pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças encontramse no Quadro 41 Quadro 41 Indicadores antropométricos utilizados na avaliação do estado nutricional segundo faixa etária Faixa etária Crianças de 0 a 5 anos incompletos Crianças de 5 a 10 anos incompletos Índice Antropométrico Peso para idade Peso para idade Estatura para idade Estatura para idade Peso para estatura IMC para idade IMC para idade Fonte elaborado pela autora Peso para idade PI é um indicador que reflete o peso à idade cronológica da criança É uma avaliação adequada para o acompanhamento do ganho de peso levando sempre em consideração o traçado da curva se ascendente horizontal ou descendente Na Caderneta de Saúde da Criança é possível encontrar as curvas de peso para idade de zero a dois anos dois a cinco anos e cinco a dez anos A Figura 42 é a curva de peso para idade para meninos de 0 a 2 anos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 157 Figura 42 Curva de peso para idade para meninos de 0 a 2 anos Fonte Ministério da Saúde 2017 p 5657 No primeiro ano de vida especialmente nos primeiros meses a avaliação de incremento de peso gramasdia é importante para a avaliação nutricional e para estabelecer condutas em relação a alimentação O Quadro 42 mostra os valores médios de ganho de peso por dia durante o primeiro ano de vida U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 158 Quadro 42 Valor médio de ganho de peso por dia por trimestre no primeiro ano de vida Período Ganho de peso 1º trimestre 700 gmês 25 a 30gdia 2º trimestre 600 gmês 20 gdia 3º trimestre 500 gmês 15 gdia 4º trimestre 300 gmês 10 gdia Fonte Sociedade Brasileira de Pediatria 2009 p 72 Indicador de comprimento ou estatura para idade EI o termo comprimento é utilizado para aferir a altura de crianças menores de dois anos que é realizado com a criança deitada e com o auxílio de uma régua antropométrica Já o termo estatura é usado para crianças maiores de dois anos sendo mensurada com a criança em pé utilizando preferencialmente um estadiômetro de parede Este indicador reflete o crescimento linear alcançado para a idade específica Assim como os demais não deve ser utilizado isoladamente uma vez que o déficit de estatura leva algum tempo para ocorrer ou seja o comprometimento do índice estaturaidade isoladamente indica que a criança tem um déficit de crescimento em processo de longa duração A Figura 43 mostra o gráfico de EI de meninas de zero a dois anos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 159 Figura 43 Curva de crescimento Estatura por idade de meninos de 0 a 2 anos Fonte Ministério da Saúde 2017 p 6667 Peso para estatura PE é um indicador que reflete a harmonia do crescimento levando em consideração o ganho de peso e de altura sendo um bom indicador para a avaliação de recentes alterações de peso que podem refletir na composição corporal da criança ou seja emagrecimento como excesso de peso U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 160 Índice de Massa Corporal IMC para idade este indicador expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura É recomendado internacionalmente no diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais A Figura 44 é um exemplo das curvas de crescimento de IMC para idade Figura 44 Curva de crescimento IMC para idade de meninos de 5 a 19 anos Fonte Ministério da Saúde 2017 p 7071 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 161 Reflita Você já parou para refletir sobre quais curvas utilizar para crianças com paralisia cerebral ou com Síndrome de Down Será que há curvas específicas O MS adotou as curvas para o acompanhamento do estado nutricional de crianças e em 2008 o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN publicou os pontos de corte que devem ser utilizados para a classificação do estado nutricional como mostra o Quadro 43 Quadro 43 Pontos de corte para a classificação do estado nutricional conforme os indicadores antropométricos por faixa etária Indicador Antropométrico Faixa etária Valores críticos Valores críticos Diagnóstico nutricional EstaturaIdade 05 anos 510 anos Percentil 01 Escore z 3 Muito baixa estatura para idade Percentil 01 e Percentil 3 Escore z 3 e Escore z 2 Baixa estatura para idade Percentil 3 Escore z 2 Estatura adequada para idade PesoIdade 05 anos 510 anos Percentil 01 Escore z 3 Muito baixo peso para idade PesoIdade 05 anos 510 anos Percentil 01 e Percentil 3 Escore z 3 e Escore z 2 Baixo peso para idade Percentil 3 e Percentil 97 Escore z 2 e Escore z 2 Peso adequado para idade Percentil 97 Escore z 2 Peso elevado para idade U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 162 Fonte adaptado de Ministério da Saúde 2011 p 1718 IMCIdade 05 anos Percentil 01 Escore z 3 Magreza acentuada Percentil 01 e Percentil 3 Escore z 3 e Escore z 2 Magreza Percentil 3 e Percentil 85 Escore z 2 e Escore z 1 Eutrofia Percentil 85 e Percentil 97 Escore z 1 e Escore z 2 Risco de Sobrepeso Percentil 97 e Percentil 999 Escore z 2 e Escore z 3 Sobrepeso Percentil 999 Escore z 3 Obesidade IMCIdade 510 anos Percentil 01 Escore z 3 Magreza Acentuada Percentil 01 e Percentil 3 Escore z 3 e Escore z 2 Magreza Percentil 3 e Percentil 85 Escore z 2 e Escore z 1 Eutrofia Percentil 85 e Percentil 97 Escore z 1 e Escore z 2 Sobrepeso Percentil 97 e Percentil 999 Escore z 2 e Escore z 3 Obesidade Percentil 999 Escore z 3 Obesidade grave A SBP 2009 destaca que embora o ponto de corte para detectar baixa estatura ou baixo peso para idade seja inferior ao percentil 3 crianças classificadas entre os percentis 3 e 15 necessitam de atenção especial do profissional É importante observar a evolução do crescimento da criança levando em consideração a linha de crescimento do gráfico A partir da classificação do estado nutricional é possível analisar suas recomendações nutricionais já que varia de acordo com a fase de crescimento sendo também influenciadas pelo gasto energético basal sexo condição clínica e atividade física e o fornecimento de macronutrientes e micronutrientes devem cobrir as recomendações nutricionais diárias nas diferentes fases da vida O Institute of Medice IOM 2005 propôs determinar as necessidades energéticas por meio do cálculo da Necessidade Estimada de Energia EER Estimated Energy Requeriment considerando a energia para depósito para crianças menores de três anos e o coeficiente de atividade física PA Physical Activity para maiores de três anos como podemos observar a seguir Ambos os sexos 0 a 3 meses 89 peso Kg 100 175Kcal 4 a 6 meses 89 peso Kg 100 56Kcal 7 a 12 meses 89 peso Kg 100 22Kcal 13 a 36 meses 89 peso Kg 100 20Kcal Feminino 3 a 8 anos 1353 308 idade anos PA 10 peso Kg 934 estatura m 20Kcal 9 a 18 anos 1353 308 idade anos PA 10 peso Kg 934 altura m 25Kcal Masculino 3 a 8 anos 885 619 idade anos PA 267 peso Kg 903 estatura m 20Kcal 9 a 18 anos 885 619 idade anos PA 267 peso Kg 903 altura m 25Kcal U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 164 Quadro 44 Valores de coeficiente de atividade física de acordo com o sexo na faixa etária de 3 a 18 anos Atividades PA feminino PA masculino Dormindosedentário 10 10 Pouco ativo 116 113 Ativo 131 126 Muito ativo 156 142 Fonte IOM 2002 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 242 Carboidratos a principal função dos carboidratos é fornecer energia às células do corpo principalmente o cérebro Sua recomendação é em torno de 130 gramas por dia ou 30 Vale ressaltar que para lactentes de 7 a 12 meses a recomendação é de 95gdia como valor mínimo recomendado incluindo o aporte pelo leite humano Proteínas a ingestão proteica adequada é de extrema importância pois o crescimento acelerado requer aminoácidos para a construção de novos tecidos O Quadro 45 mostra as recomendações proteicas de acordo com a faixa etária Idade OMS IOM 0 a 6 meses 152gKgdia 91gdia 7 a 12 meses 12gKgdia 11gdia 1 a 3 anos 105gKgdia 13gdia 4 a 8 anos 095gKgdia 19gdia 9 a 13 anos 095gKgdi 34gdia Quadro 45 Recomendações de ingestão proteica Fonte adaptado de OMS 1985 IOM 2005 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 243 O equilíbrio entre os macronutrientes é fundamental para a oferta adequada destes nutrientes Veja o quadro a seguir que mostra a faixa de distribuição aceitável dos macronutrientes U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 165 Quadro 46 Faixa de distribuição aceitável de macronutrientes Faixa etária Carboidrato Proteína Lipídio 0 6 meses ND ND ND 7 12 meses ND ND ND 1 3 anos 45 65 5 20 30 40 4 8 anos 45 65 10 30 25 35 9 13 anos 45 65 10 30 25 35 Fonte adaptado do IOM 2005 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 244 ND não determinado As vitaminas e os minerais são compostos orgânicos de alta importância pois participam da reparação dos tecidos homeostase crescimento e desenvolvimento O cálcio tem importância desde a vida intrauterina quando os ossos estão se formando e assim continuam na manutenção da estrutura esquelética na formação dos dentes no crescimento e desenvolvimento As recomendações de cálcio variam durante a vida do indivíduo mas sua necessidade é aumentada nos períodos de crescimento acelerado como na infância e na adolescência O ferro importante mineral por manter as concentrações de hemoglobina tem a demanda aumentada no período de crescimento e por isso suas necessidades são maiores quando comparadas aos adultos O cobre é um nutriente necessário ao crescimento e fator importante para muitos sistemas enzimáticos além de estar envolvido na síntese de hemoglobina transformando o ferro ferroso a férrico e participa da formação da transferrina O zinco é um cofator essencial para quase 200 enzimas participa do crescimento celular além de controlar o crescimento e desenvolvimento gonadal A vitamina A é de extrema importância para a visão o crescimento a diferenciação e a proliferação celular além da reprodução e integridade do sistema imune A partir dos nove anos de idade que a recomendação da vitamina A é feita de acordo com o sexo devido as diferenças na composição da massa corporal que ocorrem no crescimento e de diferenças hormonais sobre os valores sanguíneos das vitaminas As vitaminas do complexo B têm papel fundamental no metabolismo energético celular e durante o crescimento deficiências dessas vitaminas podem acarretar em um mau funcionamento dos sistemas neuromuscular e circulatório A U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 166 vitamina C além de auxiliar na absorção do ferro é essencial na síntese de colágeno e com isso a sua necessidade aumenta de acordo com o crescimento A vitamina D tem ações no intestino rins ossos além de uma participação fundamental na homeostase do cálcio e desenvolvimento saudável do esqueleto O consumo adequado de fibra alimentar é necessário em função do seu efeito benéfico para a saúde com atuação na regulação intestinal prevenção e tratamento da obesidade melhor controle da glicemia pósprandial redução do colesterol além de prevenir doenças cardíacas câncer intestinal e diabetes O Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria 2004 recomenda 05 gKgdia de fibra alimentar atingindo o máximo de 30 g na adolescência Já a Fundação Americana de Saúde preconiza que a partir do término da lactação até atingir a idade adulta o consumo de fibras seja a idade em anos acrescidos de 5g sendo o máximo indicado de 25 g WILLIAMS 1995 O IOM 2005 recomenda as fibras por faixa etária e sexo sendo em torno de 25 de fibras solúveis e 75 insolúveis A oferta hídrica para crianças é baseada na ingestão mediana de indivíduos saudáveis que são adequadamente hidratados que varia de acordo com a idade como podemos observar no quadro a seguir Quadro 47 Quadro 47 Necessidade hídrica Idade Ldia 0 a 6 meses 07 7 a 12 meses 08 1 a 3 anos 13 4 a 8 anos 17 9 a 13 anos 24 Fonte adaptado de IOM 2005 apud Maria Josemete de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2001 p 248 Todos os nutrientes são importantes e devem ser ofertados na quantidade adequada de acordo com sua faixa etária para a garantia de um adequado crescimento e desenvolvimento Entretanto aqueles aqui descritos são os que o profissional precisa se atentar por ter uma demanda maior devido a fase de intenso crescimento e de proliferação celular U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 167 Para garantir um desenvolvimento adequado a criança necessita de cuidados e acompanhamentos frequentes inclusive da vacinação A caderneta de saúde da criança auxilia os profissionais e os pais a terem esse acompanhamento de todos os aspectos do desenvolvimento da criança Pesquise mais Para conhecer a caderneta de saúde da criança do Ministério da Saúde com mais detalhes acesse os links disponíveis em httpbvsms saudegovbrbvspublicacoescadernetasaudecriancamenino11ed pdf e httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoescadernetasaude criancamenina11edpdf Acesso em 7 de dezembro de 2017 A partir da avaliação do estado nutricional é possível verificar as necessidades nutricionais da criança A partir disso o profissional terá dados suficientes para elaborar as orientações nutricionais de acordo com a individualidade Todo o atendimento a avaliação nutricional e as suas orientações dietéticas devem fazer parte da rotina de assistência às crianças além do acompanhamento pois é nesta fase da vida que a criança está formando seus hábitos alimentares futuros Uma boa nutrição é um dos principais determinantes de saúde do ser humano com papel fundamental no crescimento e desenvolvimento infantil Por conta dos processos fisiológicos intensos na primeira infância é essencial que a nutrição seja priorizada como forma de garantir o bom desenvolvimento tanto físico como o psicológico da criança afastando os riscos inerentes de uma má alimentação Além disso a alimentação infantil vai muito além das necessidades biológicas pois é também afetada por aspectos simbólicos e culturais que envolvem as decisões maternas portanto devese considerar como parte integrante e essencial do atendimento nutricional o uso de técnicas de linguagem e aconselhamento que favoreçam o estabelecimento de uma relação de confiança entre o nutricionista e a mãecuidador da criança facilitando dessa forma o acompanhamento rotineiro da criança como seu ganho de peso e crescimento além da avaliação dietética no decorrer de todas as suas fases amamentação alimentação complementar alimentação do préescolar escolar e adolescência U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 168 Pesquise mais Para sintetizar a assistência e orientações nutricionais na faixa etária pediátrica leia o trabalho no link disponível em httpbdmunb brbitstream104831081112015JessicaVasconcelosRibeiropdf Acesso em 21 dez 2017 Sem medo de errar Agora que já aprendemos como realizar uma avaliação nutricional em lactentes e crianças de diferentes faixas etárias vamos retomar nossa situação que foi apresentada no início da sessão A clínica Mais Saúde está realizando um bom trabalho na cidade e Beatriz está muito realizada com seu emprego Realiza os atendimentos em grupos uma vez por semana com as pacientes na sala de espera além dos atendimentos individualizados de gestantes e nutrizes Com o reconhecimento cada vez maior da clínica e a procura de atendimentos especializados em saúde maternoinfantil tem aumentado o número de crianças nos atendimentos Dessa forma para manter a excelência da clínica conceitos importantes da infância devem estar muito bem esclarecidos como a classificação da faixa etária e seus indicadores para uma correta avaliação nutricional possibilitando um acompanhamento mais detalhado do desenvolvimento Com o aumento da demanda Beatriz terá que saber quais os indicadores que deverá utilizar para uma avaliação nutricional em diferentes faixas etárias Para facilitar seu trabalho deixará esse material pronto o que irá facilitar o seu atendimento Ao refletir sobre essa situação Beatriz conclui que deverá sempre ter em mãos para uma correta avaliação nutricional instrumentos específicos para cada faixa etária e sexo Com os dados antropométricos das crianças Beatriz terá que localizar a criança nas curvas de crescimento preconizadas pelo Ministério da Saúde que são Peso para idade Estatura para idade Peso para estatura IMC para idade Todas elas deverão estar de acordo com as seguintes divisões por faixa etária 0 2 anos 2 5 anos e 5 10 anos para meninos e meninas Além das curvas é importante ter em mãos os pontos de corte criados pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional para a correta classificação da posição que a criança se encontra na curva que são divididos pelos intervalos de percentis ou escore z Ao realizar a correta interpretação das curvas teremos o diagnóstico antropométrico da criança Avançando na prática Cálculo das necessidades nutricionais Descrição da situaçãoproblema Beatriz irá atender hoje a Catarina de quatro anos de idade Catarina acompanhada de sua mãe passa em consulta para verificar suas necessidades nutricionais e assim adequar seu consumo alimentar Catarina pesa 15 kg não pratica nenhuma atividade além das aulas de educação física e mede 110 m Com base nesses dados qual a necessidade energética de Catarina Resolução da situaçãoproblema Para o cálculo das necessidades energéticas utilizando a Necessidade Estimada de Energia EER Estimated Energy Requeriment considerando a energia para depósito para crianças maiores de três anos e o coeficiente de atividade física PA Physical Activity para maiores de três anos devemos selecionar a fórmula para meninas de três a oito anos como podemos observar a seguir com os dados de Catarina EER 1353 308 idade anos PA 10 peso Kg 934 estatura m 20 Kcal EER 1353 308 4 10 10 15 934 11 20 Kcal EER 1353 1232 150 10274 20 EER 12095 Kcal Desta forma a necessidade energética de Catarina é de 12095 Kcaldia U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 170 1 A avaliação antropométrica em recémnascidos é de extrema importância pois nesse período de vida distúrbios do crescimento podem acarretar sequelas a longo prazo É possível realizar esta avaliação por meio das curvas de crescimento fetal levando em consideração o peso ao nascer Como é classificado um recémnascido com peso ao nascimento menor que 1500 g Assinale a alternativa correta a Macrossomia b Peso adequado c RN de baixo peso d RN de muito baixo peso e Microprematuro Faça valer a pena 2 O Índice de Massa Corporal IMC para idade é um indicador muito utilizado na avaliação antropométrica de crianças Uma criança de quatro anos está com Percentil 3 e Percentil 85 na curva de IMCIdade Qual a classificação dessa criança Assinale a alternativa correta a Magreza acentuada b Magreza c Risco de sobrepeso d Sobrepeso e Eutrofia 3 A ingestão proteica adequada é de extrema importância pois o crescimento acelerado requer aminoácidos para a construção de novos tecidos Qual a quantidade de proteína por Kg de pesodia da Organização Mundial da Saúde para uma criança de três anos com 12 kg Assinale a alternativa correta a 126 g b 15 g c 107 g d 114 g e 144 g U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 171 Prezado aluno seja bemvindo a mais uma seção Aqui iremos aprender sobre as principais doenças na infância ou seja aquelas em que a prevalência é alta e que a dietoterapia tem papel importante no tratamento As doenças que iremos estudar são as síndromes diarreicas doença do refluxo gastroesofágico alergias e intolerâncias alimentares É muito importante que você entenda o mecanismo da doença no organismo bem como sua etiologia para que dessa forma consiga traçar o melhor tratamento dietoterápico para essa criança Com base nisso vamos apresentar uma situação para aproximá lo da prática com o conteúdo teórico Maria mãe de Cintia de 3 anos levou sua filha ao pronto atendimento do Hospital Municipal pois relata que a menina está com diarreia há 16 dias Além disso pode perceber uma perda de peso e pelo cartão da criança foi possível perceber que Cintia não cresceu desde sua última consulta Ao ser examinada foi possível diagnosticar que Cintia está com uma desidratação grave e por isso foi internada Durante a internação realizará exames complementares e o tratamento para a diarreia mas antes de tudo será realizada uma terapia de reidratação O nutricionista Marcio será responsável pela dietoterapia de Cintia Baseado no que foi exposto como será a dietoterapia que Marcio deverá prescrever à Cintia Como é classificado o tipo de diarreia de Cintia Seção 42 Diálogo aberto Principais patologias da infância Não pode faltar Diversas doenças podem levar a distúrbios nutricionais importantes provocando diminuição da superfície absortiva intestinal demanda metabólica aumentada deficiências enzimáticas ou baixa U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 172 ingestão alimentar A identificação desses distúrbios precocemente é importante a fim de prover um bom suporte nutricional Algumas dessas doenças são comuns na infância principalmente pelo trato gastrintestinal e sistema imunológico ainda estarem imaturos como discutido anteriormente A seguir serão tratadas algumas dessas doenças como diarreia doença do refluxo gastroesofágico alergias e intolerâncias alimentares Diarreias As diarreias na maioria das vezes são consideradas manifestações clínicas de outras doenças E devido a sua alta prevalência e por ser um dos principais problemas que atingem a população pediátrica o Ministério da Saúde considera como doenças diarreicas tornando se não apenas sintomas advindo de outros problemas As diarreias constituem um dos principais problemas que afetam a população infantil dos países em desenvolvimento comprometendo o seu bemestar e gerando níveis consideráveis de morbimortalidade além da demanda importante de serviços de saúde Nas diarreias podemos ter duas classificações a aguda e a persistente A diarreia aguda caracterizase pela eliminação de fezes líquidas três ou mais vezes ao dia com início abrupto perdas fecais anormais principalmente de água e eletrólitos apresentando algumas vezes muco ou sangue com duração de até 14 dias Ministério da Saúde 1993 A diarreia persistente é a síndrome clínica resultante da diarreica aguda e se caracteriza pela continuidade do quadro por um período superior a 14 dias acarretando graus variáveis de comprometimento nutricional e infecção extra intestinal grave podendo ocorrer desidratação Oliveira 2016 As doenças diarreicas são causadas por agentes etiológicos específicos com mecanismos fisiopatológicos distintos com incidências e frequências de complicações que variam entre regiões e populações Os agentes envolvidos podem ser vírus bactérias e parasitas com importância relacionada com condições de higiene e saneamento básico já que a transmissão dos patógenos ocorrem na maioria das vezes pela via fecaloral tanto por contato direto como pela água e alimentos contaminados Em países em desenvolvimento os agentes bacterianos são relevantes já em países industrializados os virais são os mais U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 173 representativos Os principais agentes são rotavírus Escherichia coli Shigella Salmonella Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Giardia duodenalis Entoameba histolytica e Cryptosporidium As lesões provocadas pelos enteropatógenos podem levar à infiltração celular da lâmina própria com consequente perda das funções absortivas da barreira epitelial Como consequência podem ocorrer 1 Desencadeamento de uma hipersensibilidade proteica 2 Redução das enzimas entéricas acarretando em má absorção 3 Má absorção de sais biliares conjugados em consequência da lesão do íleo terminal A má absorção de sais biliares pode levar a uma má absorção da gordura e da vitamina B12 Com isso devido a má absorção de sais biliares a esteatose hepática pode estar presente em pacientes com diarreia persistente e desnutridos prolongando o quadro diarreico Vale ressaltar que o comprometimento nutricional pode precipitar complicações do quadro diarreico levando a má absorção de nutrientes e por sua vez contribui para a piora do estado nutricional caracterizando um sinergismo que envolve os fatores fisiopatológicos Portanto a terapia nutricional nessas crianças tem como principais objetivos repor as perdas de nutrientes restabelecer o equilíbrio hidroeletrolítico e prevenir ou tratar a desnutrição Para o tratamento a Organização Mundial da Saúde 2005 preconiza que toda criança com diarreia deve ser avaliada com relação a desidratação presença de sangue nas fezes desnutrição e infecções associadas Na diarreia aguda a maioria das vezes a criança não entra em um estado de desidratação porém a terapia de reidratação oral é o primeiro passo para o tratamento que deverá ser administrado juntamente com outras medidas terapêuticas para assim tentar reduzir a duração e a gravidade da diarreia Portanto uma maior ingestão de líquidos deverá ser ofertada para prevenir a desidratação porém algumas considerações são importantes a água deve ser oferecida prioritariamente as bebidas com elevado teor de açúcar como os refrigerantes devem ser evitadas assim como soluções com efeito diurético ou estimulante como café e alguns chás O Ministério da Saúde 1993 publicou uma orientação com relação a oferta hídrica nos quadros de diarreia aguda para crianças que ainda é utilizada nos dias atuais U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 174 Após cada evacuação para crianças de até 12 meses oferecer de 50 a 100 ml de água Para crianças acima de 12 meses 100 a 200 ml e vale ressaltar que o leite materno quando for o caso deve ser mantido aumentando a frequência das mamadas Crianças que recebem a quantidade adequada de calorias e nutrientes sem interrupção durante os episódios diarreicos apresentam manutenção do crescimento e evolução ponderal além de restabelecerem mais rapidamente a função intestinal Dessa forma é importante que a alimentação adequada para a idade seja oferecida e para as crianças com inapetência é importante realizar o fracionamento da dieta com volumes menores Na diarreia persistente a internação da criança muitas vezes é necessária principalmente quando houver associação de infecções extraintestinais ou sepse crianças com idade inferior a seis meses ou quando houver sinais de desidratação O Ministério da Saúde 1993 publicou um protocolo que auxilia na detecção dos sinais de desidratação na criança como é possível visualizar no Quadro 48 Quadro 48 Como avaliar o estado de hidratação do paciente 1 Observe Condição Bem alerta Irritado Hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausente Muito secas Sede Bebe normalmente Sedente bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz 2 Explore Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Muito lentamente Pulso Cheio Rápido Muito débil ou ausente Enchimento capilar Normal até 3 segundos Prejudicado de 3 a 5 segundos Muito prejudicado Mais de 5 segundos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 175 3 Decida Não tem sinais de desidratação Se apresentar dois ou mais sinais acima tem desidratação Se houver dois ou mais sinais sem é consi derado apenas desidratação Se apresentar dois ou mais sinais incluindo pelo menos 1 sinal com tem desidratação grave Ao comprimir com a própria mão a mão fechada da criança durante 15 segundos Ao retirar a mão observar o tempo para a volta da coloração normal da palma da mão da criança Fonte adaptado de OMS 1993 p 15 Para o tratamento da reidratação é necessária a utilização de Sais para Reidratação Oral SRO eficaz no tratamento de desidratação por diarreia de qualquer etiologia e faixa etária quando não for o caso da utilização da sonda nasogástrica Para crianças a quantidade de SRO deverá ser de 50 a 100 mlkg no período de quatro a seis horas Ministério da Saúde 1993 Quando for administrado por sonda nasogástrica iniciar com 20 a 30 mlkghora até a reidratação porém se a criança apresentar sinais de náuseas ou vômitos o médico deverá reduzir para 15mLKghora e aumentar para 30mL apenas quando os sinais desaparecerem Após o período de tratamento de reidratação deve ser oferecida a alimentação pois a presença de nutrientes na luz do intestino favorece a regeneração mais rápida da mucosa intestinal O fornecimento de calorias e proteínas em quantidades adequadas às necessidades da criança associada a reposição de micronutrientes como o zinco proporciona não só o encerramento do quadro diarreico como também a recuperação do estado nutricional O zinco possui funções imunomoduladoras incluindo efeitos positivos sobre a barreira da mucosa e sua deficiência é frequente nos quadros diarreicos Dessa forma a suplementação de 10 a 20 mg de zinco em crianças e lactentes pode reduzir até 20 a U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 176 frequência e a gravidade do episódio diarreico além de possuir ação profilática por dois a três meses Esta suplementação é indicada tanto na diarreia aguda como na persistente por um período de 10 a 14 dias WGO 2008 Alimentos fontes de zinco como carnes em geral gérmens de cereais e castanhas devem compor o plano alimentar desses pacientes e igual atenção deve ser dada à presença de fatores antinutricionais como o fitato que diminuem a absorção e aumentam a excreção urinária desse mineral Nas síndromes diarreicas outro nutriente que pode ser deficiente é a vitamina A pois a diarreia diminui a absorção e aumenta as necessidades dessa vitamina Crianças com essa hipovitaminose podem desenvolver rapidamente lesões oculares e maior suscetibilidade a infecções respiratórias agravando o quadro diarreico e consequentemente uma maior morbimortalidade A suplementação da vitamina A pode reduzir o risco de morbimortalidade por sua atuação no epitélio e nas mucosas Para crianças de 12 meses a cinco anos a recomendação de vitamina A na diarreia persistente é 200000 UI seis a 12 meses 100000 UI e menores de seis meses 50000 UI OMS 2005 Alguns alimentos fontes de caroteno são frutas vegetais amarelos ou alaranjados e verdeescuro além de carnes ovos e fígado Por fim vale ressaltar que a OMS 2005 preconiza que todas as crianças com diarreia persistente devem receber suplementação de multivitaminas e minerais a cada dia durante pelo menos duas semanas Doença do Refluxo Gastroesofágico DRGE Refluxo Gastroesofágico RGE é o fluxo retrógrado e repetido de conteúdo gástrico para o esôfago podendo ser fisiológico ou patológico dependendo das complicações associadas O RGE fisiológico é comum nos primeiros meses de vida resultante da imaturidade dos mecanismos das barreiras antirrefluxo entretanto não há comprometimento do crescimento e desenvolvimento da criança As manifestações do RGE fisiológico são as regurgitações pósalimentares que surgem entre o nascimento aos 4 meses com evolução satisfatória U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 177 Exemplificando No RGE fisiológico é comum uma melhora por volta dos seis meses exatamente a idade em que se inicia a alimentação complementar e pela posição ao realizar as refeições Já o refluxo patológico apresenta repercussões clínicas como déficit de crescimento irritabilidade dor abdominal hemorragias digestivas broncoespasmos pneumonia de repetição ou complicações otorrinolaringológicas exigindo dessa forma habilidade no diagnóstico E principalmente pelo déficit de crescimento o acompanhamento da avaliação nutricional nessas crianças é de extrema importância visto que o prognóstico está totalmente relacionado com o crescimento adequado e em lactentes é importante avaliar o ganho de peso na curva de peso para idade De acordo com III Consenso Brasileiro da DRGE em 2008 é recomendado que os pacientes com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a Endoscopia Digestiva Alta EDA antes do início do tratamento já que a EDA é um procedimento seguro e de fácil execução com ampla disponibilidade além do baixo custo É um exame que permite a visualização direta da mucosa identificando precocemente possíveis complicações A DRGE dividese em duas categorias DRGE primária decorrente de uma disfunção na junção do esôfago gástrica DRGE secundária resultante de outras condições clínicas como obstrução intestinal alergia alimentar doenças respiratórias obstrutivas crônicas Os mecanismos mais frequentes envolvidos na gênese da DRGE são alterações nos mecanismos de defesa do esôfago disfunção da junção gastroesofágica presença de secreção ácida dismotilidade primária do esôfago aumento da pressão intragástrica enzimas digestivas e sais biliares no esôfago Com relação ao tratamento dietético primeiramente as propostas de modificações na dieta devem sempre respeitar as necessidades nutricionais das crianças principalmente para não agravar o déficit de crescimento Entre as medidas recomendadas o U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 178 espessamento lácteo pode diminuir a frequência das regurgitações e vômitos além de aumentar a oferta calórica Além disso existem no mercado fórmulas específicas para o tratamento do RGE que são as fórmulas lácteas AR antiregurgitação diminuindo a regurgitação visível entretanto não reduzem as frequências dos episódios dos refluxos As fórmulas são eficazes para regurgitações mas não garantem o tratamento do refluxo que pode ter várias causas como anatômicas por exemplo Além disso o refluxo pode acontecer porém sem a regurgitação O conteúdo pode voltar ao esôfago mas não a ponto de a criança regurgitar A posição também tem sua relação com a DRGE A posição prona é a mais eficaz contra a DRGE entretanto tem alta relação com a morte súbita do lactente assim como os decúbitos laterais Dessa forma atualmente recomendase que os lactentes durmam na posição supina pois evita a morte súbita já em crianças maiores recomendações como não deitar após as refeições ajudam a minimizar os efeitos da DRGE No Quadro 49 há algumas recomendações dietéticas para o tratamento da DRGE Quadro 49 Recomendações dietéticas para o tratamento da DRGE Não interromper o aleitamento materno Fracionar dietas com refeições frequentes e pequenas com alimentos abrandados Em crianças menores também devem ser corrigidas as técnicas de alimentação posição da criança e tamanho do orifício do bico da mamadeira Orientar posição ereta durante 2 horas depois das refeições e evitar ingestão de alimentos gordurosos frituras molhos cremosos caldo de carne carnes gordurosas massas castanhas manteigas margarinas etc Utilizar espessantes ou fórmulas AR Introdução de refeições sólidas para lactentes que ainda não tenham iniciado a alimentação nessa consistência Dieta rica em proteínas para estimular a secreção de gastrina e aumentar a pressão sobre o esfíncter esofágico inferior Evitar alimentos que diminuam a pressão do esfíncter esofágico inferior como chocolate café cebola alho hortelã etc Evitar grandes refeições que aumentem a pressão gástrica e alterem a pressão no esfíncter esofágico inferior o que permite a ocorrência do refluxo Orientar a ingestão de líquidos entre as refeições se consumidos com alimentos podem provocar distensão abdominal Controle da obesidade Fonte adaptado de Vasconcelos et al 2011 p 351 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 179 Pesquise mais Para aprofundar seus conhecimentos sobre o diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico leia o artigo que se encontra disponível em httpwwwscielobrpdfabcdv27n3pt01026720 abcd270300210pdf Acesso em 16 dez 2017 O leite materno tem como uma de suas funções proteger o lactente contra regurgitações por possuir rápido esvaziamento gástrico além de ser compatível com a imaturidade do trato gastrointestinal do lactente como estudamos na Unidade 3 Seção 1 Alergias e intolerâncias alimentares Alergia alimentar é caracterizada por reações imunológicas adversas que são desencadeadas por antígenos alimentares específicos em indivíduos previamente sensibilizados Esses antígenos ou seja os alérgenos são as proteínas alimentares diferentes da intolerância alimentar desencadeada por um carboidrato devido a deficiência enzimática Na faixa etária pediátrica a proteína do leite de vaca é a mais comum tanto pelo alto consumo como também por ser uma proteína potencialmente alérgica aos lactentes sendo a causa de alergia alimentar mais prevalente nos primeiros anos de vida Reflita A alergia a proteína do leite de vaca é a mais comum da faixa etária pediátrica até os dois anos de idade Você já parou para refletir se a partir dessa idade há uma diminuição da prevalência de alergia à proteína do leite de vaca ou o desenvolvimento de uma tolerância ao alérgeno Outras proteínas presentes na soja no peixe no ovo no trigo no crustáceo nas leguminosas e no amendoim também apresentam grande potencial alergênico mas são menos frequentes na faixa etária pediátrica É importante ressaltar que é raro encontrarmos pacientes portadores de alergia a três ou mais alimentos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 180 Assimile Intolerância à lactose é desencadeada pelo açúcar do leite a lactose devido a insuficiência enzimática enquanto alergia alimentar é apenas por proteínas que desencadeiam uma reação adversa do sistema imunológico Há três tipos de manifestações clínicas na alergia alimentar IgE mediadas ou imediatas ocorrem dentro de minutos ou até duas horas após a ingestão do alérgeno São as manifestações mais comuns na alergia alimentar e as mais graves caracterizadas por urticária angioedema síndrome oral alérgica podendo desencadear a anafilaxia IgE não mediada ou tardias aparecem horas após a ingestão do alimento e é caracterizada por sintomas gastrointestinais como proctocolite e enteropatia induzida por proteína são as mais comuns É comum o aparecimento de sangue nas fezes refluxo gastroesofágico constipação ou diarreia Mista tem características tanto imediatas como tardias com manifestações como dermatite atópica gastrite esofagite eosinofílica e enterocolite eosinofílica alérgica A intolerância alimentar não é tão frequente em crianças e lactentes e sim embora possa apresentar prevalência elevada em grupos étnicos com intolerâncias específicas como a intolerância à lactose muito prevalente entre os asiáticos Em termos fisiológicos a lactase já se encontra presente em fetos durante a gestação e observase um aumento progressivo de sua atividade até o final deste período sendo que os níveis dessa enzima no recémnascido a termo equivalem àqueles observados em crianças com um ano de idade As manifestações clínicas da intolerância alimentar são digestivas como dor abdominal distensão abdominal flatulência diarreia náuseas e vômitos Contudo tanto na alergia como na intolerância alimentar em lactentes e crianças há um déficit no ganho de peso e de estatura além da máabsorção de nutrientes pois as vilosidades intestinais podem atrofiar devido a sensibilidade portanto mesmo após o início do tratamento o acompanhamento clínico antropométrico e nutricional na criança é de extrema importância pois reflete a eficácia do tratamento além da recuperação do estado nutricional U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 181 Pesquise mais Para saber mais sobre o diagnóstico de alergia alimentar leia o artigo disponível em httprevistasrcaapptnascercrescerarticle view86016154 Acesso em 17 dez 2017 Para aprofundar seus conhecimentos sobre o diagnóstico de intolerância à lactose leia o artigo a seguir disponível em http wwwpgsskrotoncombrseerindexphpJHealthSciarticle view15231460 Acesso em 17 dez 2017 A dietoterapia na alergia alimentar é a dieta de exclusão Esta é a única terapia comprovadamente eficaz e deve proporcionar a total remissão dos sintomas O tratamento da alergia alimentar é essencialmente nutricional e além da dieta de exclusão do alérgico inclui na utilização de fórmulas especiais ou dietas hipoalergênicas que atendam às necessidades nutricionais da criança Um aspecto importante é o aleitamento materno No caso de a criança em aleitamento materno exclusivo apresentar alergia alimentar a exclusão primeiramente deverá vir da alimentação da nutriz a fim de evitar a sensibilização por meio do leite materno No caso de alergia à proteína do leite de vaca sendo a mais comum tanto em crianças que já estão em uso de fórmulas lácteas como também aquelas em aleitamento materno mas que a dieta de exclusão da mãe não foi efetiva para a eliminação dos sintomas no lactente devese oferecer as fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos livres As fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas promovem a redução dos sintomas em 80 a 90 dos casos sendo mais recomendada nas formas de IgE não mediada Nos casos de IgE mediada que são mais graves cerca de 5 a 10 dos casos ainda apresentam sensibilidade com as fórmulas extensamente hidrolisadas portanto a base de aminoácidos livres é o mais indicado Antes do surgimento dessas fórmulas as que continham proteína isolada de soja era a alternativa mais utilizada Porém a identificação e caracterização de frações proteicas demonstraram similaridade com a proteína do leite de vaca e o seu grande potencial alergênico Dessa forma em torno de 30 a 50 das crianças com alergia à U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 182 proteína do leite de vaca podem apresentar concomitante alergia à proteína da soja Já a dietoterapia das intolerâncias alimentares difere das alergias já que em muitos casos não há a necessidade total do alimento na dieta do paciente pois há diferentes graus de intolerância visto que alguns pacientes toleram quantidades pequenas do alimento e outros não toleram nem quantidades reduzidas sendo necessário muitas vezes a suplementação enzimática no caso da intolerância à lactose Dessa forma é importante o acompanhamento para verificar qual a tolerância ou não do paciente perante o alimento e com isso ajustar sua dieta assim como alimentos que possam substituir aquele que deverá ser excluído Todas as doenças estudadas aqui requerem o acompanhamento nutricional principalmente do ponto de vista de assistência ao ganho de peso e crescimento Além disso é trabalho do nutricionista orientar as devidas mudanças dietéticas como substituir os alimentos além da leitura correta dos rótulos principalmente nos casos de alergias e intolerâncias alimentares Sem medo de errar Agora que já estudamos o conteúdo teórico vamos retomar a nossa situação apresentada no início da seção Maria mãe de Cintia de três anos levou sua filha ao pronto atendimento do Hospital Municipal pois relata que Cintia está com diarreia há 16 dias Além disso pode perceber uma perda de peso e pelo cartão da criança foi possível perceber que Cintia não cresceu desde sua última consulta Ao ser examinada foi possível diagnosticar que Cintia está com desidratação grave e por isso foi internada Durante a internação realizará exames complementares e o tratamento para a diarreia mas antes de tudo será realizada uma terapia de reidratação O nutricionista Marcio será responsável pela dietoterapia de Cintia Baseado no que foi exposto como será a dietoterapia que Marcio deverá prescrever à Cintia Como é classificado o tipo de diarreia de Cintia U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 183 Após o período de tratamento de reidratação deverá ser oferecida a alimentação pois a presença de nutrientes na luz do intestino favorece a regeneração mais rápida da mucosa intestinal O nutricionista deverá fornecer calorias e proteínas em quantidades adequadas às necessidades da criança associada a reposição de micronutrientes como o zinco que proporciona não só o encerramento do quadro diarreico como também a recuperação do estado nutricional O zinco possui funções imunomoduladoras incluindo efeitos positivos sobre a barreira da mucosa e sua deficiência é frequente nos quadros diarreicos Dessa forma é importante o nutricionista considerar junto com a equipe a suplementação de 10 a 20 mg de zinco em crianças e lactentes pode reduzir até 20 a frequência e a gravidade do episódio diarreico além de possuir ação profilática por dois a três meses Esta suplementação é indicada tanto na diarreia aguda como na persistente por um período de 10 a 14 dias Além disso é importante que o nutricionista Marcio coloque na dieta de Cintia alimentos fontes de zinco como carnes em geral gérmens de cereais e castanhas Nas síndromes diarreicas outro nutriente que pode ser deficiente é a vitamina A pois a diarreia diminui a absorção e aumenta as necessidades dessa vitamina Crianças com essa hipovitaminose podem desenvolver rapidamente lesões oculares e maior suscetibilidade a infecções respiratórias agravando o quadro diarreico e consequentemente uma maior morbimortalidade A suplementação da vitamina A pode reduzir o risco de morbimortalidade por sua atuação no epitélio e nas mucosas portanto também é adequado que o nutricionista discuta com a equipe sobre a necessidade e importância da suplementação de vitamina A para Cintia Avançando na prática Lactente com alergia à proteína do leite de vaca Descrição da situaçãoproblema Uma mãe realizando aleitamento materno exclusivo com seu filho Enzo de quatro meses percebeu o aparecimento de sintomas U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 184 gastrintestinais horas após as mamadas Em consulta Enzo foi diagnosticado com alergia à proteína do leite de vaca Sua mãe Claudia realizou a dieta de exclusão como orientada pela nutricionista Camila porém Enzo continuou apresentando os sintomas gastrintestinais e além disso deixou de crescer e ganhar peso Baseado nessa situação qual seria a conduta dietoterápica mais adequada para Enzo que a nutricionista Camila deverá adotar Resolução da situaçãoproblema De acordo com a situação apresentada Enzo tem manifestações clínicas do tipo IgE não mediada caracterizada principalmente pelas manifestações gastrintestinais tardias Primeiramente devese tentar manter o aleitamento materno através da dieta de exclusão da mãe Neste caso foi realizado essa tentativa porém sem resultados satisfatórios O segundo passo seria então a introdução de fórmulas lácteas especiais que para o Enzo com alergia à proteína do leite de vaca seriam as fórmulas lácteas com proteínas extensamente hidrolisadas Após início do tratamento é importante acompanhar a remissão dos sintomas além da volta do ganho de peso e crescimento Caso o lactente ainda apresente manifestações clínicas devese optar pelas fórmulas a base de aminoácidos livres 1 Nas doenças diarreicas podemos ter duas classificações a aguda e a persistente A diarreia aguda caracterizase pela eliminação de fezes líquidas três ou mais vezes ao dia com início abrupto perdas fecais anormais principalmente de água e eletrólitos apresentando algumas vezes muco ou sangue com duração de quantos dias Assinale a alternativa correta a 14 b 15 c 16 d 17 e 18 Faça valer a pena U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 185 2 Na diarreia persistente a internação da criança muitas vezes é necessária principalmente quando houver associação de infecções extraintestinais ou sepse crianças com idade inferior a seis meses ou quando houver sinais de desidratação Para o tratamento da reidratação é preciso a utilização de Sais para Reidratação Oral SRO que é eficaz no tratamento de desidratação por diarreia de qualquer etiologia e faixa etária quando não for o caso da utilização da sonda nasogástrica Qual a quantidade de SRO para crianças com desidratação a 150 a 200 mlkg b 200 a 250 mlkg c 300 a 350 mlkg d 30 a 50 mlkg e 50 a 100 mlkg 3 Alergia alimentar é caracterizada por reações imunológicas adversas que são desencadeadas por antígenos alimentares específicos em indivíduos previamente sensibilizados Como é denominada a manifestação clínica da alergia alimentar caracterizada por ocorrer dentro de minutos até duas horas após a ingestão do alérgeno caracterizadas por urticária angioedema síndrome oral alérgica podendo desencadear a anafilaxia Assinale a alternativa correta a IgE não mediada b Tardia c IgE mediada d Mista e Intolerância alimentar U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 186 Caro aluno seja bemvindo a nossa última seção Aqui iremos aprender sobre o tratamento e a dietoterapia de algumas enfermidades que acometem bastante o estado nutricional do indivíduo além de serem problemas de saúde pública em nosso país que são desnutrição anemias fibrose cística e obesidade E para darmos continuidade com o nosso ciclo iremos finalizar a unidade com a adolescência focando nos estágios de maturação e avaliação nutricional Então para auxiliar nosso estudo iremos apresentar uma situação que irá aproximálo do nosso estudo teórico fazendoo refletir e aplicar o conhecimento João é uma criança de seis anos com 13 Kg e foi para a emergência de um hospital sendo diagnosticado com desnutrição grave Sabese que a desnutrição acarreta inúmeras alterações metabólicas e bioquímicas o que pode levar o indivíduo à morte Baseado nisso há uma preconização que foi elaborada pelo Ministério da Saúde sobre o tratamento da desnutrição grave em crianças hospitalizadas Baseado nessa situação a nutricionista Paula irá acompanhar João em seu tratamento dietético Com isso qual o protocolo para o tratamento da desnutrição grave proposto pelo Ministério da Saúde que Paula deverá utilizar Seção 43 Diálogo aberto Repercussões nutricionais e bioquímicas da desnutrição fibrose cística e obesidade na infância Não pode faltar Em países em desenvolvimento diversos problemas relacionados a nutrição fazem parte do cenário epidemiológico Nos últimos anos a desnutrição infantil diminuiu porém ainda permanece como uma das principais causas de déficit de crescimento e desenvolvimento da criança além de estar associada a maior risco de doenças infecciosas e consequente mortalidade Por esta razão abordarmos a desnutrição é importante para adequada intervenção U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 187 A definição clássica de Desnutrição EnergéticoProteica DEP é o conjunto das condições patológicas decorrentes da deficiência simultânea em proporções variadas de proteínas e calorias que ocorre mais frequentemente em lactentes e crianças pequenas e que geralmente se associa a infecções As manifestações clínicas da DEP podem ser classificadas em Kwashiorkor deficiência predominantemente proteica Marasmo deficiência energéticoproteica equilibrada Kwashiorkor marasmático forma mista em que existe a deficiência energética e proteica porém desequilibrada Na desnutrição há uma adaptação em todos os compartimentos do corpo no qual o metabolismo basal pode ficar reduzido em até 70 dos valores normais O Quadro 410 traz um resumo das principais alterações encontradas Quadro 410 Principais alterações em crianças desnutridas e suas consequências funcionais ÓrgãoSistema Alteração Consequência funcional Tubo digestório Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais Diminuição de todas as enzimas digestivas Fígado Esteatose lesão dos hepatócitos alteração grave de todas as funções hepáticas redução da síntese de proteínas e da gliconeogênese Hipoproteinemia Edema Hipoglicemia Músculos Reduçãoperda de massa muscular esquelética e lisa Magreza acentuada Movimentos débeis de membros e tronco Alterações miocárdicas Sistema imunológico Atrofia do timo amígdalas e linfonodos Imunidade deprimida Infecções subclínicas Septicemia Metabolismo Metabolismo basal e bomba de sódiopotássio alterados Hipoglicemia Hipotermia hipertermia Distúrbios eletrolíticos Sistema circulatório Função renal alterada débito cardíaco e volume circulatório reduzidos Risco de morte por sobrecarga cardíaca Sistema hormonal Níveis de insulina e de fator 1 de crescimento reduzidos Hormônios do crescimento e cortisol aumentados Intolerância à lactose e à insulina Rim Redução da filtração glomerular e da excreção de sódio e fosfato Risco de morte por administração de sódio Infecções urinárias comuns Fonte Monte 2000 p 289 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 188 Diante de tantas alterações é preocupante a forma simplista como muitas vezes definese o diagnóstico nutricional somente pelas medidas antropométricas prejudicando assim o tratamento da criança Baseado nisso o Ministério da Saúde publicou em 2005 o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar visando o protocolo para a realização do diagnóstico e tratamento das crianças desnutridas Para uma avaliação nutricional detalhada da criança desnutrida é importante coletar dados sobre a história clínica história nutricional sinais clínicos de desnutrição sinais de deficiências nutricionais história familiar história de saúde recente anamnese alimentar antropometria avaliação bioquímica e coproctológico A avaliação antropométrica deverá ser realizada de acordo com a preconização que aprendemos na Seção 41 desta mesma unidade Para o tratamento é preconizado seguir os 10 Passos para a Recuperação Nutricional da Criança com Desnutrição Grave que são 1Tratarprevenir a hipoglicemia a hipoglicemia é uma causa importante de morte em crianças com desnutrição e por isso é o primeiro passo para o tratamento podendo ser iniciado antes mesmo da confirmação até na fila de espera de atendimento com solução de glicose 2Tratarprevenir a hipotermia 3 Tratar a desidratação e o choque séptico 4 Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos 5 Tratar infecção 6 Corrigir as deficiências de micronutrientes todas as crianças com desnutrição apresentam deficiência de vitaminas e minerais sendo as principais vitamina A zinco cobre magnésio potássio e ferro entretanto o ferro é suplementado apenas quando o estado geral da criança melhora e começa o ganho de peso A vitamina A deve ser administrada em dose única de acordo com a idade no primeiro dia de internação como mostra o Quadro 411 Quadro 411 Administração de vitamina A de acordo com a idade da criança Idade Dose Abaixo de 6 meses 50000 UI 6 a 12 meses 100000 UI 1 a 5 anos ou mais 200000 UI Fonte Ministério da Saúde 2005 p 56 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 189 Algumas crianças já apresentam manifestações oculares no momento da internação para o tratamento da desnutrição com risco de cegueira permanente Para essas crianças devem ser administradas três doses de vitamina A no primeiro e no segundo dia de internação e no mínimo duas semanas após a segunda administração com as doses de acordo com a idade Há outras deficiências de vitaminas na criança com desnutrição que deverão ser administradas nos preparados alimentares que estudaremos adiante O Quadro 412 mostra a quantidade dessas vitaminas nos preparados alimentares Quadro 412 Composição da mistura de vitaminas para 1000 ml dos preparados alimentares Vitaminas Quantidade por litro B1 07 mg B2 20 mg Ácido nicotínico 10 mg B6 07 mg B12 1 µg Ácido fólico 035 mg Vitamina C 100 mg B5 3 mg Vitamina D 30 µg Vitamina E 22 mg Vitamina K 40 µg Fonte Ministério da Saúde 2005 p 58 O ferro deve ser administrado quando a criança começa a ganhar peso e a ter apetite pois caso seja suplementado antes pode piorar a lesão tecidual e a infecção por facilitar a proliferação microbiana patogênica A administração deverá ser de ferro elementar de 3 a 4 mgkg de pesodia via oral 7 Reiniciar a alimentação cautelosamente a alimentação é parte fundamental no tratamento da criança desnutrida e deve estar de acordo com a fisiopatologia da doença e com as necessidades nutricionais A alimentação primeiramente tem o objetivo de estabilizar a criança metabolicamente e em seguida na reabilitação U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 190 Passo 8 Na fase de estabilização metabólica é importante atentar se ao tipo e à quantidade de alimentos principalmente de energia e calorias para atender as necessidades fisiológicas da criança Essa fase pode durar de um a sete dias e sempre priorizando a alimentação via oral a quantidade total não deve ultrapassar o volume de 120 a 140 mlkg de pesodia Para os preparados alimentares nessa fase devese fornecer no máximo 100 kcalkg de pesodia e no mínimo 80 kcalkg de peso dia A quantidade proteica é de 10 a 15 gkg de pesodia No Quadro 413 você tem um esquema com a recomendação do volume a ser oferecidokg de pesorefeição e volumekg de pesodia No passo 8 você verá caro aluno a receita do preparado alimentar para a fase de estabilização Reflita Como seria o esquema de tratamento para crianças com diferentes níveis de desnutrição como leve moderada e grave Mais que isso como é o tratamento dietoterápico quando a desnutrição está associada a outras condições clínicas como diarreia alergia alimentar e outras infecções Quadro 413 Esquema para alimentação utilizando o preparado alimentar inicial que oferece 100 kcalkg de pesodia Dias Frequência VolumeKg de pesorefeição VolumeKg de pesodia 12 2 em 2 horas 11 ml 130 ml 35 3 em 3 horas 16 ml 130 ml 67 4 em 4 horas 22 ml 130 ml Fonte Ministério da Saúde 2005 p 62 Exemplificando Uma criança com desnutrição pesando 8 kg com ingestão inicial de 130 mlkgdia Ela deverá receber nas 24 horas 1040 mldia 130 ml x 8 Assim distribuídos 12 dias 1040 ml ofertado em 12 refeições 87 ml de 22 horas corresponde a 11 mlkg de pesorefeição 35 dias 1040 ofertado em 8 refeições 130ml de 33 horas corresponde a 16 mlkg de pesorefeição 67 ou mais dias 1040 ofertado em 6 refeições 173 ml de 44 horas corresponde a 22 mlkg de pesorefeição U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 191 8 Reconstruir os tecidos perdidos fase de reabilitação ou crescimento rápido esta é a fase de reabilitação e para isso é necessária maior ingestão calórica e proteica A transição entre a fase inicial e de reabilitação deve ser de forma gradual e será trabalhada no volume oferecido Durante 48 horas será oferecido o preparado alimentar na mesma quantidade inicial com a mesma frequência Em seguida é orientado a aumentar 10 ml do volume da refeição anterior até que a criança deixe sobras A criança deixará sobras provavelmente quando atingir o volume de 200 mlkg de pesodia do preparado alimentar de crescimento rápido Nesta fase a criança deverá receber em torno de 150220 kcal kg de pesodia e 4 a 5 gkg de pesodia de proteínas além da dieta adequada para idade O preparado alimentar é oferecido no intervalo das refeições Veja no Quadro 414 o preparado alimentar para a fase de estabilização e de reabilitação É importante ressaltar que a composição do preparado alimentar pode ser modificada com outros tipos de leite ou adicionado cereais Quadro 414 Preparados alimentares para crianças com desnutrição grave em tratamento Ingredientes Fase Inicial de Estabilização Fase de crescimento rápido Quantidade Quantidade Leite em pó integral 35g 110g Açúcar 100g 50g Óleo Vegetal 20g 30g Solução de eletrólitosminerais 20mL 20mL Água para completar 1000mL 1000mL Fonte Ministério da Saúde 2005 p 65 De acordo com o ganho de peso da criança o preparado alimentar deve ser ajustado com o peso atual Veja no Quadro 415 a classificação e a conduta para o ganho de peso U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 192 Quadro 415 Classificação e conduta para o ganho de peso Classificação do ganho de peso Valor de Referência Conduta Insuficiente 5 gkg de pesodia Reavaliação completa Moderado 510 gkg de pesodia Verificar se a meta de ingestão calculada está sendo atingida ou se existe infecção Bom 10 gkg de pesodia A criança está evoluindo bem Manter os procedimentos Fonte Ministério da Saúde 2005 p 69 9 Afetividade estimulação recreação e cuidado 10 Preparar para a alta e o acompanhamento após a alta a criança deve continuar o tratamento em domicílio e com assistência ambulatorial nos centros de saúde como também pela equipe Estratégia de Saúde da Família Porém para esse acompanhamento acontecer é necessário que a criança preencha alguns requisitos como ter 12 meses ou mais de idade ter completado a terapia com antibióticos boa aceitação alimentar ganho de peso superior a 10 g kg de pesodia por três dias consecutivos entre outros Todos esses cuidados para autorizar a alta hospitalar da criança é chamado de contrarrreferência Quando a criança precisa ser hospitalizada para tratamento da desnutrição grave é realizado muitas vezes por encaminhamentos de Unidades Básicas de Saúde emergência e ambulatório do hospital e centros de recuperação nutricional Neste caso é denominado de referência Pesquise mais Para conhecer com mais detalhes os 10 passos para o tratamento da desnutrição grave leia o artigo a seguir disponível em httpbvsms saudegovbrbvspublicacoesmanualdesnutricaocriancaspdf Acesso em 21 dez 2017 Por fim é importante enfatizar que os 10 passos muitas vezes não ocorrem de forma segmentada ou subsequente e sim de acordo com a fase do tratamento estão incluídos U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 193 Assimile Os 10 passos para o tratamento da desnutrição grave não acontecem subsequentes e sim concomitantes de acordo com a fase do tratamento ou seja fase I Reabilitação compreende as ações descritas nos passos de 1 a 7 Fase II Reabilitação contempla os passos 8 e 9 e por fim a fase III Acompanhamento que está descrita a ação no passo 10 Anemias anemia tem como definição o aumento ou diminuição do tamanho das hemácias acompanhada da redução ou não da concentração de hemoglobina Metade dos casos de anemia são pela deficiência de ferro chamada de anemia ferropriva e a outra metade por outras deficiências nutricionais como o folato denominada de anemia megaloblástica A principal causa da anemia ferropriva é a baixa ingestão de ferro principalmente nas fases com aumento na demanda como a infância mais especificamente em crianças de seis meses a cinco anos A redução da concentração de hemoglobina afeta o transporte de oxigênio para os tecidos diminuindo o desempenho físico e em crianças pode haver atrasos no desenvolvimento psicomotor e alterações de comportamento Além disso podem haver outras manifestações clínicas como redução da acidez gástrica sangramento da mucosa intestinal sem relação com a dieta entre outras O ferro apresentase nos alimentos de duas formas ferro heme e ferro não heme O ferro heme presente em carnes e vísceras tem maior biodisponibilidade e o ferro não heme encontrado nos ovos cereais leguminosas e hortaliças tem menor biodisponibilidade e nessas circunstâncias o consumo de vitamina C auxilia a absorção desse tipo de ferro Na ausência de alimentos fortificados ou alta prevalência de anemia entre as crianças é recomendado o uso universal de suplementos de ferro na dosagem de 2 mgkg de pesodia para todas as crianças de 6 a 24 meses WHO 2001 Como forma de tratamento é feita uma reposição dos estoques de ferro no organismo com suplemento medicamentoso pois a alimentação previne a deficiência mas sua ação na recuperação pode ser demorada Em crianças é recomendada U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 194 a dosagem de 3 a 5 mg de ferro elementar por quilo de peso por dia fracionados em duas doses com duração de três a seis meses além das modificações na alimentação A anemia megaloblástica é a deficiência de ácido fólico que pode ser desencadeada por inúmeros fatores mas sua principal causa é pela ingestão inadequada inclusive quando a demanda é aumentada como na infância Como forma de prevenir a deficiência de ácido fólico e com isso as doenças por ela causadas o Ministério da Saúde por meio da Agência Nacional da Vigilância Sanitária determinou em 2002 a adição de 100 µg de ácido fólico para cada 100 gramas de farinha de trigo e milho e seus derivados Já a anemia falciforme é uma doença hereditária e sua alteração genética modifica a hemoglobina pela falta de oxigênio As células devido a sua forma passam a ter a forma de foice ou de lua crescente e por isso não circulam adequadamente resultando tanto na obstrução do fluxo sanguíneo como na autodestruição precoce Reflita Quais seriam os sintomas e as complicações em uma criança com anemia megaloblástica e falciforme E você consegue imaginar qual seria o tratamento para anemia falciforme Erros inatos do metabolismo e fibrose cística erros inatos do metabolismo é um bloqueio do fluxo normal dos processos metabólicos levando a doenças metabólicas hereditárias como o defeito de transportes de proteínas ou a falta de atividade de uma ou mais enzimas Como exemplo dessas doenças podemos citar a fenilcetonúria acidemias galactosemia e glicogenose I Já a Fibrose Cística FC também conhecida como mucoviscidose é uma doença genética autossômica recessiva que afeta vários sistemas do corpo principalmente o trato respiratório A FC é caracterizada como uma doença pulmonar obstrutiva crônica com acúmulo de secreção espessa e purulenta infecções respiratórias recorrentes perda progressiva da função pulmonar além da insuficiência pancreática e aumento de eletrólitos no suor Com menos frequência acomete o intestino fígado vias biliares e genitais A insuficiência pancreática está presente em torno de 85 a 90 dos pacientes portadores de FC e com isso a má absorção de nutrientes Devido a má absorção os pacientes com FC estão mais propensos a desenvolver desnutrição Em 1979 foi desenvolvido o teste de triagem neonatal para diagnóstico da FC a partir da dosagem quantitativa de tripsinogênio imunorreativo que é um precursor da enzima pancreática Sua dosagem é um indicador direto da doença cuja concentração costuma ser persistentemente elevada no sangue dos recémnascidos com FC mesmo nos casos em que não se apresenta insuficiência pancreática No Brasil desde 2001 o teste tem sido acrescentado ao teste do pezinho após a aprovação do Programa Nacional de Triagem Neonatal SANTOS et al 2005 Com o diagnóstico precoce há uma melhora na qualidade de vida dos pacientes pois diminui as intercorrências pulmonares e a prevenção da desnutrição nessas crianças ATHANAZIO et al 2017 Para avaliação nutricional é importante se atentar no primeiro ano de vida nos primeiros 12 meses após o diagnóstico e na puberdade É recomendado que a avaliação nutricional seja realizada a cada três meses Os parâmetros utilizados são estatura para idade EI peso para idade PI Índice de Massa Corporal para Idade IMCI e percentual de peso ideal Pi para identificação de risco e falência nutricional BOROWITZ 2002 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 432 Para calcular o Pi é utilizado a seguinte fórmula Pi Peso atual 100 Peso ideal A partir disso é possível verificar a classificação do estado nutricional conforme o Pi Ramsey 1992 conforme mostra o Quadro 416 Quadro 416 Classificação do estado nutricional conforme o percentual de peso ideal Estado nutricional Pi Eutrofia 90110 Peso insuficiente 889 Desnutrição leve 8084 Desnutrição moderada 7579 Desnutrição severa 75 Fonte Ramsey 1992 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 432 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 196 De acordo com o BOROWITZ 2002 pelo Consenso Americano de Fibrose Cística é possível classificar o risco e falência nutricional de acordo com os seguintes parâmetros como mostra o Quadro 417 Quadro 417 Classificação de risco e falência nutricional em pacientes com FC Estado nutricional Comprimento ou estatura Pi todas as idades PE 0 a 2 anos IMC 2 a 20 anos Ação Aceitável Normal 90 p25 p25 Manter monitoramento Risco nutricional Não acompanha o potencial genético 90 com perda de peso ou peso platô P10p25 p10p25 Considerar a evolução clínica e nutricional Falência nutricional p5 90 p10 p10 Tratar a falência nutricional Fonte BOROWITZ 2002 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 433 O pesoplatô é definido como não aumento de peso por mais de três meses em pacientes com menos de cinco anos de idade ou não aumento de peso por mais de seis meses em pacientes com mais de cinco anos A intervenção nutricional deve iniciarse no momento do diagnóstico e inclui educação nutricional orientação dietética suplementação de vitaminas e terapia de reposição enzimática com orientação continuada pois os ajustes na terapia enzimática são frequentes devido as alterações da dieta dos requerimentos nutricionais com o crescimento e a idade ou o aparecimento de complicações As necessidades nutricionais nesses pacientes são aumentadas em energia gordura e proteínas Recomendase o consumo de 120 a 150 das necessidades Estimadas de Energia EER estabelecidas para indivíduos saudáveis da mesma idade e sexo HARAFIELD 2017 A recomendação de lipídios é de 35 a 40 do Valor Energético Total VCT e proteínas 15 do VCT A má absorção de vitaminas lipossolúveis é frequente nos pacientes com FC principalmente aqueles com insuficiência pancreática HARAFIELD 2017 Mesmo com a reposição enzimática os portadores de FC podem ter a absorção prejudicada dessas vitaminas devido a presença de doença hepática sendo recomendada a suplementação como mostra o Quadro 418 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 197 Quadro 418 Recomendações para suplementação de vitaminas lipossolúveis de acordo com a idade Idade Vitamina A UI Vitamina E UI Vitamina D UI Vitamina K mg 012 meses 1500 4050 400 0305 13 anos 5000 80150 400800 0305 48 anos 5000 10000 100200 400800 0305 8 anos 10000 200400 400800 0305 Fonte Borowitz 2002 Alguns minerais como cálcio e ferro estão associados às demandas do paciente com FC A recomendação de ingestão de cálcio é a mesma de indivíduos saudáveis Devese atentar a ingestão de cálcio pois é importante para a mineralização óssea contração muscular e transmissão de sinais no sistema nervoso além do que a prevalência de osteopenia osteoporose e o risco de fraturas é elevado em pacientes com FC A deficiência de ferro também é frequente e por isso devese realizar o monitoramento Obesidade a obesidade é uma enfermidade crônica resultante de alterações na regulação do organismo sobre a energia ingerida gasta e armazenada proporcionando como consequência o acúmulo excessivo de gordura corporal sob a forma de tecido adiposo comprometendo a saúde dos indivíduos A etiologia da obesidade é multifatorial ou seja fatores genéticos neurológicos psicológicos e ambientais que podem desempenhar em diferentes indivíduos papéis importantes na origem e manutenção dessa patologia A obesidade é fortemente associada ao desenvolvimento de diversas doenças crônicas não transmissíveis como diabetes melito tipo 2 hipertensão arterial sistêmica infarto agudo do miocárdio dislipidemia e acidente vascular cerebral Além disso a obesidade infantil traz consequências psicológicas e sociais pois pode comprometer a autoestima afetando a qualidade de vida dos jovens Estas comorbidades e outras psicossociais ortopédicas respiratórias e metabólicas podem associarse com eventos adversos na vida adulta inclusive aumento do risco de mortalidade O estabelecimento do diagnóstico do sobrepeso e obesidade na infância e adolescência é fundamentalmente clínico baseado nos dados antropométricos exame físico e história clínica além de exames como a bioimpedância elétrica para obter dados mais precisos sobre a composição corporal e bioquímicos para diagnóstico de repercussões metabólicas comuns na obesidade Para avaliação nutricional são utilizados os mesmos parâmetros discutidos na Seção 1 desta unidade O cálculo para estimativa das necessidades energéticas para crianças e adolescentes com excesso de peso e obesidade utiliza as fórmulas específicas que podem ser vistas no Quadro 419 Quadro 419 Fórmulas para cálculo das necessidades energéticas para crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade entre 3 e 18 anos Meninos Gasto energético basal para perda de peso em meninos com sobrepeso e obesos GEBKcal dia 420 335 idade 418 alturam 167 pesoKg Gasto energético total para manutenção do peso em meninos com sobrepeso e obesos GET 114 509 idade PA 195 pesoKg 11614 alturam Coeficiente de atividade física PA 10 se considerado sedentário 112 se considerado atividade leve 124 se considerado atividade moderada 145 se considerado atividade intensa Meninas Gasto energético basal para perda de peso em meninas com sobrepeso e obesas GEBKcal dia 516 268 idade 347 alturam 124 pesoKg Gasto energético total para manutenção do peso em meninas com sobrepeso e obesas GET 389 412 idade PA 150 pesoKg 7016 alturam Coeficiente de atividade física PA 10 se considerado sedentária 118 se considerado atividade leve 135 se considerado atividade moderada 160 se considerado atividade intensa Fonte adaptado do IOM 2005 apud Maria Josemere de Oliveira Borba Vasconcelos et al 2011 p 267 Pesquise mais Para conhecer melhor os indicadores de avaliação de obesidade em crianças e adolescentes acesse o link a seguir disponível em httpswwwfefunicampbrfefsitesuploadsdeafaqvafppqvatcap7pdf Acesso em 16 de jan 2018 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 199 O tratamento da obesidade envolve não apenas as alterações dietéticas mas também modificação do estilo de vida ajustes na dinâmica familiar incentivo à pratica de atividade física e apoio psicossocial Para crianças e adolescentes o envolvimento de toda a família é fundamental para garantir o sucesso do tratamento Adolescentes a adolescência é uma fase caracterizada por profundas transformações somáticas psicológicas e sociais e compreende a idade de 10 a 19 anos Após a primeira infância esse é o segundo período de crescimento com velocidade máxima relacionado com o aumento da massa corporal e desenvolvimento físico Este desenvolvimento físico envolve também a maturação dos órgãos sexuais que ocorrem após as primeiras modificações hormonais durante o estirão e foram estabelecidos estágios dessa maturação sexual que recebe a denominação de Tanner com critérios são enumerados de 1 a 5 considerandose as mamas os pelos pubianos e a genitália masculina VITOLO 2015 Os indicadores empregados para a avaliação nutricional na adolescência são os mesmos utilizados para crianças utilizando também os gráficos com as curvas de crescimento e ganho de peso principalmente o Índice de Massa Corporal IMC para idade Porém os critérios de aplicação e a interpretação dos dados são mais complexos pois adolescentes da mesma idade e do mesmo sexo podem se encontrar em estágios distintos de maturação sexual Portanto nesse período a idade cronológica tornase uma variável pouco adequada para caracterizar crescimento sendo necessários associar os indicadores de maturidade sexual às variáveis de peso estatura idade e sexo para então classificar o estado nutricional dos adolescentes Após verificar o gráfico da curva IMC para idade é possível classificar o IMC de acordo com os percentis e seus relativos escorez encontrados como mostra o Quadro 420 U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 200 Quadro 420 Classificação do IMC de acordo com os percentis e escoresz Valores críticos Diagnóstico nutricional p01 escore z 3 Magreza acentuada p01 e p3 escore z 3 e escore z 2 Magreza p3 e p85 escore z 2 e escore z 1 Eutrofia p85 e p97 escore z 1 e escore z 2 Risco de sobrepeso p97 e p999 escore z 2 e escore z 3 Sobrepeso p999 escore z 3 Obesidade Fonte WHO 2007 apud Ministério da Saúde2008 p20 A circunferência da cintura é utilizada para avaliar o acúmulo de gordura na região abdominal e deve ser usada como medida adicional ao IMC e outros métodos de avaliação nutricional como as dobras cutâneas para identificar o risco para doenças cardiovasculares além de ser uma medida alternativa para identificar excesso de adiposidade abdominal Pesquise mais Para conhecer melhor os estágios de maturação de Tanner na adolescente menina acesse o link disponível em httpbvsms saudegovbrbvspublicacoesorientacoesatendimentoadolescnte meninapdf Acesso em 21 dez 2017 E do adolescente menino leia o material disponível em httpbvsms saudegovbrbvspublicacoesorientacoesatendimentoadolescnte meninopdf Acesso em 21 dez2017 Para aprofundar seus estudos sobre a circunferência da cintura leia o artigo disponível em httpwwwscielobrpdfrppv29n3a11v29n3 pdf Acesso em 22 dez 2017 Por fim a avaliação da ingestão alimentar é fundamental para direcionar as orientações dietéticas do adolescente bem como conhecer os seus hábitos alimentares e assim trabalhar nos possíveis erros da alimentação Uma anamnese alimentar detalhada junto com outros inquéritos alimentares auxiliarão também para detectar deficiências na ingestão de nutrientes como vitaminas e minerais por exemplo U4 Assistência nutricional às crianças enfermas e adolescentes 201 Sem medo de errar Agora que já estudamos o conteúdo teórico podemos voltar para a nossa situaçãoproblema apresentada no item Diálogo aberto e resolvêla João é uma criança de seis anos com 13 kg e foi para a emergência de um hospital e foi diagnosticado com desnutrição grave Sabe se que a desnutrição acarreta inúmeras alterações metabólicas e bioquímicas o que pode levar o indivíduo à morte Baseado nisso há uma preconização que foi elaborada pelo Ministério da Saúde sobre o tratamento da desnutrição grave em crianças hospitalizadas Baseado nessa situação a nutricionista Paula irá acompanhar João em seu tratamento dietético Com isso qual o protocolo para tratamento da desnutrição grave proposto pelo Ministério da Saúde que Paula deverá utilizar O Ministério da Saúde publicou em 2005 o Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em Nível Hospitalar visando o protocolo para a realização do diagnóstico e tratamento das crianças desnutridas Para o tratamento é preconizado seguir os 10 Passos para a Recuperação Nutricional da Criança com Desnutrição Grave que são 1 Tratarprevenir a hipoglicemia 2 Tratarprevenir a hipotermia 3 Tratar a desidratação e o choque séptico 4 Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos 5 Tratar infecção 6 Corrigir as deficiências de micronutrientes 7 Reiniciar a alimentação cautelosamente 8 Reconstruir os tecidos perdidos fase de reabilitação ou crescimento rápido 9 Afetividade estimulação recreação e cuidado 10 Preparar para a alta e o acompanhamento após a alta É importante enfatizar que os 10 passos muitas vezes não ocorrem de forma segmentada ou subsequente e sim de acordo com a fase do tratamento estão incluídos os passos Avançando na prática Início da alimentação no desnutrido grave Descrição da situaçãoproblema Antônio de oito anos com 13 Kg foi internado para tratamento da desnutrição grave O hospital para o tratamento segue os 10 passos publicado pelo Ministério da Saúde Antônio irá iniciar o passo sete que é reiniciar a alimentação cautelosamente A nutricionista do hospital Jamile irá planejar a dieta de Antônio Baseado no Manual do Ministério da Saúde Como Jamile deverá reiniciar a alimentação deste paciente que está com desnutrição grave Resolução da situaçãoproblema A alimentação é parte fundamental no tratamento da criança desnutrida e deve estar de acordo com a fisiopatologia da doença e com as necessidades nutricionais A alimentação primeiramente tem o objetivo de estabilizar a criança metabolicamente e em seguida na reabilitação Passo 8 Na fase de estabilização metabólica é importante Jamile atentarse ao tipo e À quantidade de alimentos principalmente de energia e calorias para atender as necessidades fisiológicas de Antônio Essa fase pode durar de um a sete dias e sempre priorizando a alimentação via oral e a quantidade total não deve ultrapassar o volume de 120 a 140 mlkg de pesodia Para os preparados alimentares nessa fase devese fornecer à Antônio no máximo 100 kcalkg de pesodia e no mínimo 80 kcalkg de pesodia A quantidade proteica é de 10 a 15 gkg de pesodia No Quadro 413 é possível verificar a recomendação do volume a ser oferecido Portanto para Antônio teríamos 120mL Kg de peso por dia 120 13 1560 mL dia 100 Kcal Kg de peso por dia 100 13 1300 Kcal por dia 10 a 15g Kg de peso por dia 10 13 13 gramas de proteína por dia 15 13 195 gramas de proteína por dia O volume total do preparado alimentar 1560 mldia deverá ser fracionado ao longo do dia e ir progredindo o volume de acordo com a evolução do paciente no decorrer dos dias O preparado alimentar oferecido basicamente nesta fase inicial é composto por Leite em pó integral 35 g Açúcar 100 g Óleo vegetal 20 g Solução de eletrólitos e minerais 20 ml Água para completar 1000 ml O preparado alimentar também pode ser modificado caso Jamile julgue ser necessário Faça valer a pena 1 Anemia tem como definição o aumento ou diminuição do tamanho das hemácias acompanhada da redução ou não concentração de hemoglobina Como é denominada a anemia por deficiência de ferro a Anemia ferropriva b Anemia falciforme c Anemia megaloblástica d Fibrose cística e Desnutrição 2 Uma menina de cinco anos com fibrose cística tem o peso atual de 135 kg e estatura de 1045 cm sendo que seu peso ideal baseado no gráfico é de 157 kg Um dos critérios de avaliação nutricional na fibrose cística é o cálculo da porcentagem do peso ideal Pi utilizando a seguinte fórmula Pi Peso atual 100 Peso ideal Baseado nesses dados qual a Pi da paciente em questão a 95 b 50 c 86 d 76 e 65 3 Um menino de seis anos sedentário com 20 kg e 120 cm de estatura está acima do percentil 97 na curva de IMC idade portanto classificado como obeso Utilizando a fórmula GEBKcal dia 420 335 idade 418 alturam 167 pesoKg para perda de peso qual seria o resultado final do GEB Assinale a alternativa correta a 10546 Kcaldia b 1075 Kcaldia c 18546 Kcaldia d 1900 Kcaldia e 2100 Kcaldia AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA RDC n344 Aprovar o Regulamento Técnico para a Fortificação das Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico constante do anexo desta Resolução Brasília Ministério da Saúde 2002 5 p AMARANTE Marla Karine et al Anemia ferropriva uma visão atualizada Biosaúde Londrina v 17 n 1 p3445 2015 ATHANAZIO Rodrigo Abensur et al Brazilian guidelines for the diagnosis and treatment of cystic fibrosis Jornal Brasileiro de Pneumologia São Paulo v 43 n 3 p219245 jun 2017 ASSOCIATION American Dietetic Position of the American Dietetic Association health implications of dietary fiber J Am Diet Assoc Chicago v 102 p9931000 2002 BRASIL Ministério da Saúde Antropometria como pesar e medir Brasília Ministério da Saúde 2004 25 p Ministério da Saúde Caderneta de Saúde da Criança Menino Brasília Ministério da Saúde 2013 96p Ministério da Saúde Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar BrasíliaDF Ministério da Saúde 2005 144 p Ministério da Saúde Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional SISVAN Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Brasília Ministério da Saúde 2011 76 p BOROWITZ Drucy BAKER Robert D STALLINGS Virginia Consensus report on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis Journal Of Pediatric Gastroenterology And Nutrition New York v 35 n 3 p246 259 set 2002 CHIPKEVITCH Eugenio Avaliação clínica da maturação sexual na adolescência J Pediatr Rio de Janeiro v 77 n 2 p135142 2011 FAOWHOONU Human energy requirements World Health Organization FAO Food and Nutrition Technical Report Series WHO 2001 GOLDEN Michael The Development of Concepts of Malnutrition The Journal Of Nutrition Washington v 132 n 7 p21172122 dez 2017 Referências HARAFIELD Royal Brompton et al Clinical Guidelines Care of Children with Cystic Fibrosis 7 ed Sidney Royal Brompton Hospital 2017 300 p INSTITUTE OF MEDICE IOM Dietary reference intakes for thiamin riboflavina niacin vitamin B6 folate vitamin B12 pantothenic acid biotin and choline Washington DC The National Academies Press 2005 INSTITUTE OF MEDICE IOM Dietary reference intakes vitamin C vitamin E Selenium and Carotenoids Washington DC The National Academies Press 2000 IOM 2005 INSTITUTE OF MEDICE Food and Nutrition Board Dietary Reference Intakes for Energy Carbohydrates Fiber Fat Fatty Acids Cholesterol Protein and Amino Acids National Academy of Sciences 2005 MARCHIORO Ariella Andrade SÁNAKANISHI Anacharis Babeto de CAMPANERUT Paula Aline Zanetti Consequências da deficiência de ácido fólico Revista Uningá Maringá v 22 p161174 dez 2009 MONTE Cristina Desnutrição um desafio secular à nutrição infantil J Pediatr Rio de Janeiro v 76 n 3 p285297 2000 MONTEIRO Carlos Augusto et al Causas do declínio da desnutrição infantil no Brasil 19962007 Rev Saúde Pública São Paulo v 43 n 1 p3543 dez 2008 NATIONAL RESEARCH COUNCIL Recommended Dietary Allowance 10 ed Washington 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WABER Lewis Inborn errors of metabolism Pediatr Ann v 19 n 2 p105 109 fev 2009 Anotações Empty page no text KLS BIOTECNOLOGIA E PRODUÇÃO DE ALIMENTOS Biotecnologia e Produção de Alimentos