Hematologia: Caderno Pedagógico e Plano de Estudos

HEMATOLOGIA Copyright 2021 by Editora Faculdade Avantis Direitos de publicação reservados à Editora Faculdade Avantis e ao Centro Universitário Avantis UNIAVAN Av Marginal Leste 3600 Bloco 1 88339125 Balneário Camboriú SC editoraavantisedubr Depósito legal na Biblioteca Nacional conforme Lei nº 10994 de 14 de dezembro de 2010 Nenhuma parte pode ser reproduzida transmitida ou duplicada sem o consentimento da Editora por escrito O Código Penal brasileiro determina no art 184 dos crimes contra a propriedade intelectual Editoração Patrícia Fernandes Fraga Tayane Medeiros dOliveira Projeto gráfico e diagramação Ana Lúcia Dal Pizzol Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca doCentro Universitário Avantis UNIAVAN Maria Helena Mafioletti Sampaio CRB 14 276 CDD 21ª ed 61615 Hematologia Baviera Gustavo Henrique B354h Hematologia EAD Caderno pedagógico Gustavo Henrique Baviera Balneário Camboriú Faculdade Avantis 2022 114 p il Inclui Índice ISBN 9786559013319 ISBNe 9786559013326 1 Hematologia 2 Hematopatologias 3 Análises hematopatológicas 4 Medula óssea Análises 5 Sangue Estudo morfocitológico 6 Hematologia Ensino a Distância I Centro Universitário Avantis UNIAVAN II Título PLANO DE ESTUDOS Os conteúdos programáticos ministrados terão por finalidade estudar as principais doenças hematológicas em circunstâncias diversas fisiopatológicas diagnósticas e terapêuticas Para isso será necessária a compreensão dos diferentes aspectos contemplados no conteúdo programático bem como do arsenal hemoterápico disponível suas principais aplicações reações transfusionais e o impacto das doenças hematológicas sobre a qualidade de vida dos pacientes Esta formação integrada deverá contribuir para a formação de um profissional consciente voltado para o exercício clínico de qualidade e a melhoria da condição de vida da população humana dentro do rigor científico ético e moral O PAPEL DE DISCIPLINA PARA A FORMAÇÃO DO ACADÊMICO A disciplina de Hematologia permitirá ao aluno adquirir conhecimento suficiente sobre aspectos terapêuticos fisiopatológicos e diagnósticos das principais doenças hematológicas O estudo da área capacita a compreensão da abordagem inicial para a investigação diagnóstica e o cuidado clínico das principais doenças hematológicas que acometem a população além de proporcionar saberes sobre tratamento e suas principais formas de aplicação Além disso proporcionará ao aluno conhecimento suficiente a respeito do impacto das doenças hematológicas na qualidade de vida dos pacientes apresentando os resultados do conhecimento adquirido com clareza e adequação ao exercer sua profissão de forma ética e com excelência PROGRAMA DA DISCIPLINA EMENTA Conceitos básicos e objetivos da hematologia Órgãos hematopoiéticos hematopoese fisiopatologia dos eritrócitos Coagulação sanguínea mecanismos e provas Análises hematológicas de rotina laboratorial hemograma orientação interpretativa dos resultados Estudo morfocitológico do sangue Hemopatologias Anemias leucemias e síndromes hemorrágicas Mielograma Estuda os aspectos fisiológicos e patológicos dos componentes sanguíneos e os principais métodos e técnicas de análise hematológica OBJETIVO GERAL DA DISCIPLINA Capacitar e permitir a apropriação dos conceitos básicos e dos objetivos da hematologia reconhecendo os mecanismos de produção dos órgãos hematopoiéticos a hematopoese e a fisiopatologia dos eritrócitos ao compreender como ocorrem os processos de coagulação sanguínea mecanismos e provas APRESENTAÇÃO DO AUTOR GUSTAVO HENRIQUE BAVIERA Graduado em Ciências Biológicas pela Unesp campus de São José do Rio Preto SP Há mais de 10 anos atua como professor de Biologia sendo que atualmente desenvolve práticas de mediação da aprendizagem com o uso de ferramentas virtuais e de metodologias híbridas Possui experiência na elaboração revisão e correção de exames seletivos além de produzir materiais didáticos para cursos livres e disciplinas compreendidas pelas ciências biológicas de nível técnico e superior Participa de uma plataforma digital de educação com foco na preparação para o vestibular Também é proprietário da empresa Baviera Educacional Lattes httplattescnpqbr3800696041213931 PROFESSOR ENSINO A DISTÂNCIA uniAvan Centro Universitário Avantis SUMÁRIO UNIDADE 1 HEMATOLOGIA 11 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 12 INTRODUÇÃO À UNIDADE 12 11 O PLASMA E AS CÉLULAS SANGUÍNEAS 13 111 Plasma13 112 Células Sanguíneas 16 12 ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS 23 13 FATORES DE CRESCIMENTO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR 25 PARA SINTETIZAR 27 EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 28 REFERÊNCIAS 30 UNIDADE 2 HEMATOPATOLOGIAS 31 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 32 INTRODUÇÃO À UNIDADE 32 21 ANEMIAS 33 22 ANEMIAS POR INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 33 221 Anemia Aplástica 33 222 Hemoglobinúria Paroxística Noturna34 223 Anemia de Fanconi 35 23 ANEMIAS CARENCIAIS 36 231 Anemia Megaloblástica 36 232 Anemia Ferropriva 37 24 ANEMIAS HEMOLÍTICAS 39 241 Anemias por Defeitos de Membrana 39 242 Anemias por Anormalidades na Hemoglobina 41 25 ERITROCITOSES 46 251 Leucemias 47 252 Leucemias Mieloides 48 253 Leucemias Linfoides 49 26 HEMOFILIAS 50 27 DOENÇA DE VON WILLEBRAND 53 PARA SINTETIZAR 55 EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 56 REFERÊNCIAS 59 UNIDADE 3 ANÁLISES HEMATOLÓGICAS 61 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 62 INTRODUÇÃO À UNIDADE 62 31 HEMOGRAMA 62 311 Eritrograma 66 312 Índices Hematimétricos 72 PARA SINTETIZAR 81 EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 82 REFERÊNCIAS 83 UNIDADE 4 ANÁLISES DA MEDULA ÓSSEA 85 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 86 INTRODUÇÃO À UNIDADE 86 41 MIELOGRAMA 86 42 EXAMES AUXILIARES 93 421 Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 93 422 Biópsia e Punção do Linfonodo 95 43 PUNÇÃO LOMBAR PARA COLETA DE LÍQUOR97 431 Colorações Citoquímicas 99 44 CITOGENÉTICA E HIBRIDIZAÇÃO FLUORESCENTE IN SITU FISH 103 441 Teste de Compatibilidade 103 45 COAGULAÇÃO SANGUÍNEA MECANISMOS E PROVAS 104 451 Diagnóstico da Hemofilia 106 46 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND 107 PARA SINTETIZAR 108 EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 109 GLOSSÁRIO 110 REFERÊNCIAS 112 UNIDADE 1 13 HEMATOLOGIA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Conhecer o sangue a constituição do plasma os tipos celulares a produção de células sanguíneas e os fatores que influenciam na hematopoiese INTRODUÇÃO À UNIDADE Na Unidade 1 estudaremos o sangue um tipo de tecido conjuntivo de matriz extracelular fluída que preenche o Sistema Cardiovascular e se mantém em constante movimento pelos vasos sanguíneos pela ação rítmica do músculo cardíaco Formado pelo plasma porção líquida que corresponde a cerca de 55 do volume sanguíneo e pelos elementos figurados constituídos pelos eritrócitos leucócitos e trombócitos os quais compõem os 45 de volume restante o sangue distribui gases e nutrientes para as células dos diferentes tecidos do organismo coleta resíduos e serve como via de transporte dos hormônios das células de defesa e dos mediadores químicos do Sistema Imunológico Compreenderemos ainda que o sangue atua na imunidade pela ação de diversos tipos celulares que compõem os leucócitos sendo responsável pela hemostasia a qual o mantém sempre fluindo pelos vasos a fim de conter as hemorragias decorrentes de lesões que possam comprometer a integridade do Sistema Cardiovascular Simbolizando a honra a vingança o sacrifício a origem a personalidade e a vida o sangue vai além de apenas um tecido que compõe a complexidade do nosso organismo Alimentando crenças ficções preconceitos este componente do Sistema Cardiovascular está enraizado não só nos nossos vasos sanguíneos mas também no nosso imaginário e na nossa cultura Sejam bemvindos e mergulhem na complexidade e beleza da Hematologia UNIDADE 2 14 HEMATOLOGIA 11 O PLASMA E AS CÉLULAS SANGUÍNEAS Figura 1 Composição do sangue plasma leucócitos plaquetas e eritrócitos Fonte Shutterstock 2021 111 Plasma O plasma sanguíneo é formado majoritariamente por água que compreende 90 da sua composição enquanto os outros 10 são compostos por íons inorgânicos 1 como o sódio o cloro o cálcio e o potássio e moléculas orgânicas 9 como vitaminas 15 HEMATOLOGIA glicose proteínas e lipídeos A albumina produzida pelo fígado é a principal proteína do plasma sanguíneo sendo responsável por elevar a pressão coloidosmótica do sangue e garantir o balanço de fluidos entre os tecidos e os vasos A albumina também atua como transportadora de fármacos ao associarse com estas moléculas e auxiliar na distribuição por todo o organismo Outro grupo de proteínas abundantes no sangue são as imunoglobulinas moléculas oriundas da produção linfocitária responsáveis por neutralizarem a ação de antígenos no organismo A protrombina e o fibrinogênio também abundantes no sangue são responsáveis pelo processo de coagulação que será posteriormente abordado com maiores detalhes na função hemostática do tecido sanguíneo Dentre os lipídios os triglicerídeos e o colesterol são os mais abundantes componentes do plasma sanguíneo Outras moléculas orgânicas presentes na porção plasmática do sangue são os hormônios moléculas sinalizadoras produzidas pelas glândulas endócrinas e os carboidratos principalmente a glicose que são o combustível para a produção de ATP em nossas células Considerando apenas a porção plasmática do sangue e sua composição é possível notarmos a importância clínica deste componente tecidual para a investigação de inúmeros distúrbios fisiológicos partindo da dosagem bioquímica de proteínas hepáticas lipídios glicose e compostos nitrogenados além da dosagem imunológica de anticorpos e da dosagem hormonal Exames complementares também auxiliam no diagnóstico de lesões desequilíbrios e doenças que possam acometer o organismo 16 HEMATOLOGIA PARA REFLETIR SACRIFÍCIO Num instante foi o sangue o horror a morte na lama do chão Segue disse a voz E o homem seguiu impávido Pisando o sangue do chão vibrando na luta No ódio do monstro que vinha Abatendo com o peito a miséria que vivia na terra O homem sentiu a própria grandeza E gritou que o heroísmo é das almas incompreendidas Ele avançou Com o fogo da luta no olhar ele avançou sozinho As únicas estrelas que restavam no céu Desapareceram ofuscadas ao brilho fictício da lua O homem sozinho abandonado na treva Gritou que a treva é das almas traídas E que o sacrifício é a luz que redime Ele avançou Sem temer ele olhou a morte que vinha E viu na morte o sentido da vitória do Espírito No horror do choque tremendo Aberto em feridas o peito O homem gritou que a traição é da alma covarde E que o forte que luta é como o raio que fere E que deixa no espaço o estrondo da sua vinda No sangue e na lama O corpo sem vida tombou Mas nos olhos do homem caído Havia ainda a luz do sacrifício que redime E no grande Espírito que adejava o mar e o monte Mil vozes clamavam que a vitória do homem forte tombado na luta Era o novo Evangelho para o homem da paz que lavra no campo Vinícius de Moraes Rio de Janeiro 1933 17 HEMATOLOGIA 112 Células Sanguíneas 9 Eritrócitos Glóbulos Vermelhos ou Hemácias São corpúsculos circulares bicôncavos e anucleados Figura 2 que formam a maior população de células do sangue chegando a 65 milhões por microlitro de sangue nos homens e 56 milhões por microlitro de sangue nas mulheres Figura 2 Representação tridimensional dos eritrócitos maduros Fonte Shutterstock 2021 Os eritrócitos são formados na medula óssea vermelha a partir da proliferação e maturação dos eritroblastos O processo é chamado de eritropoiese sendo controlado pelo hormônio renal eritropoietina responsável por manter a massa eritrocitária em equilíbrio no organismo Os eritroblastos sofrem enucleação formando os reticulócitos os quais ainda mantêm uma quantidade considerável de RNAm no citoplasma Os reticulócitos podem ser encontrados no sangue apresentando um volume um pouco maior que o eritrócito Eles tendem a ficar por cerca de dois dias no baço que cessa a produção 18 HEMATOLOGIA de hemoglobina após perder o RNAm tornandose um eritrócito maduro que será liberado na corrente sanguínea Um eritrócito tem uma vida útil de cerca de 120 dias Os eritrócitos adultos apresentam em seu interior cadeias de hemoglobina proteína que corresponde a 95 do conteúdo eritrocitário Em adultos a hemoglobina predominante é formada por duas cadeias α sintetizadas a partir do gene localizado no cromossomo 16 e duas cadeias β sintetizadas a partir de informações contidas no cromossomo 11 constituindo a hemoglobina A ou HbA Figura 3 Uma pequena quantidade de hemoglobina fetal também é encontrada em adultos Ela é formada por duas cadeias α e duas cadeias γ esta última também sintetizada a partir do cromossomo 11 A hemoglobina fetal HbF apresenta maior afinidade com o gás oxigênio que a HbA Cada uma das quatro cadeias que formam a hemoglobina estão associadas a um grupo heme o qual contém um átomo de ferro Com isso cada hemoglobina é capaz de transportar quatro moléculas de gás oxigênio Além do transporte de gás oxigênio os eritrócitos também são responsáveis pela locomoção de gás carbônico e por sua conversão em ácido carbônico através da ação da enzima anidrase carbônica auxiliando no tamponamento e manutenção do pH sanguíneo ao formar íons H e HCO 3 pela dissociação do ácido Na degradação da hemoglobina as globinas são reduzidas a aminoácidos que serão reutilizados pelo organismo e o grupo heme é fagocitado por células do fígado baço e medula óssea liberando íons ferro que serão transportados pela ferritina e reutilizados na produção de novos grupos heme formando a bilirrubina presente na bile e que será posteriormente degradada em urobilina e estercobilina eliminadas pela urina e pelas fezes respectivamente 19 HEMATOLOGIA Figura 3 Hemoglobina formada por duas cadeias α duas cadeias β e quatro grupos heme Fonte Shutterstock 2021 9 Leucócitos ou Glóbulos Brancos O termo leucócito simplifica um conjunto de células presentes no sangue que desempenham de maneira específica a função imunológica Todos os tipos de leucócitos se originam de um mesmo precursor na medula óssea diferenciandose a partir de mediadores químicos que agem na produção de células Os leucócitos são divididos em dois grupos os mononucleares compostos pelos linfócitos plasmócitos e monócitos com um núcleo único e uniforme e os polimorfonucleares compostos pelos neutrófilos basófilos e eosinófilos com núcleo segmentado e de formas variadas estes também chamados de granulócitos 9 Linfócitos Um indivíduo adulto possui entre 4 mil e 11 mil linfócitos por microlitro de sangue Estas células são relativamente pequenas de 6 µm a 15 µm com núcleo regular e arredondado ocupando grande parte do volume celular Figura 4 Células de até 20 µm também são frequentes e apresentam um citoplasma mais amplo constituindo os 20 HEMATOLOGIA linfócitos T maduros e os linfócitos T natural killer NK Do ponto de vista funcional os linfócitos podem ser divididos em três populações linfócitos T linfócitos B e linfócitos NK Linfócitos T representam de 60 a 85 dos linfócitos circulantes sendo produzidos na medula óssea Sua maturação se dá no timo por isso a denominação linfócito T Os linfócitos TCD8 ou citotóxicos promovem a lise de células infectadas por antígenos enquanto os linfócitos TCD4 auxiliares 1 e 2 produzem diferentes tipos de interleucinas na presença de interleucinas2 e 4 e γinterferon Linfócitos TCD25 estão associados ao processo inflamatório e migram para o sítio de inflamação e linfonodos adjacentes Linfócitos B correspondem de 5 a 15 dos linfócitos circulantes são produzidos e sofrem maturação na medula óssea A nomenclatura B é por este tipo celular sofrer maturação em um órgão denominado Bursa de Fabricius em aves que não há correspondente nos mamíferos Os linfócitos B são caracterizados pela presença de imunoglobulinas de produção endógena ligadas à membrana externa da célula Linfócitos NK como os outros tipos são produzidos na medula óssea porém o processo de maturação é pouco conhecido Os linfócitos NK destroem células tumorais e infectadas por antígenos Figura 4 Representação de um linfócito Fonte Shutterstock 2021 21 HEMATOLOGIA 9 Plasmócitos Originamse de linfócitos B maduros morfologicamente distinguíveis pelo formato ovoide ou esférico com citoplasma abundante e núcleo arredondado com cromatina densa Encontrados primariamente na medula óssea baço e linfonodos eles são responsáveis pela produção de imunoglobulinas Possuem de 5 µm a 30 µm e circulam no sangue em baixas quantidades alcançando no máximo 025 do total de elementos figurados 9 Monócitos Células de formato variável com 12 µm a 15 µm de diâmetro O citoplasma é abundante com a presença de granulação fina já o núcleo apresenta cromatina frouxa e se localiza na porção central da célula Figura 5 Ao atingir a circulação os monócitos são denominados macrófagos tissulares com alta capacidade de migração através dos tecidos Sua morfologia se mantém semelhante ao monócito sendo que a meiavida é curta com cerca de oito horas Atuam na fagocitose de células mortas e senescentes fagocitam células tumorais e microbianas agem no processamento e apresentação de antígenos além da atuação em processos inflamatórios Figura 5 Representação de um monócito Fonte Shutterstock 2021 22 HEMATOLOGIA 9 Neutrófilos Os neutrófilos recebem este nome por apresentarem tonalidade neutra quando expostos à coloração de Romanowsky Originamse de células denominadas mieloblastos presentes na medula óssea passando pelos estágios de promielócito mielócito metamielócito neutrófilo bastonete e neutrófilo segmentado Figura 6 Os neutrófilos bastonetes são encontrados no sangue periférico e apresentam núcleo em formato de bastão com diâmetro uniforme Já o neutrófilo segmentado possui o núcleo multilobulado com cromatina densa e lóbulos conectados por sensíveis filamentos de cromatina O processo de maturação das células mieloides até o neutrófilo segmentado é de cerca de duas semanas após a maturação apresenta vida útil de 75 horas Figura 6 Representação de um neutrófilo Fonte Shutterstock 2021 A partir da circulação os neutrófilos migram para diversos tecidos lesionados ou infectados por quimiotaxia envolvendo processos complexos de adesão e penetração tecidual Os neutrófilos fagocitam digerem e liberam seu conteúdo granular nos tecidos que sinalizam sinais de infecção desempenhando importante papel imunológico no organismo 9 Eosinófilos Células com 8 µm de diâmetro núcleo bilobulado e citoplasma abundante com 23 HEMATOLOGIA grânulos eosinofílicos espalhados de forma homogênea Figura 7 Atuam na mediação de processos inflamatórios associados a distúrbios cutâneos alérgicos ou neoplásicos além de terem importante papel em alergias e na defesa contra parasitos vermiformes Figura 7 Representação de um eosinófilo Fonte Shutterstock 2021 9 Basófilos Os basófilos são células relativamente grandes com diâmetro entre 10 µm e 15 µm que possuem corpos lipídicos preenchidos com ácido araquidônico Figura 8 O citoplasma é abundante e rico em grânulos basófilos Estão associados à produção de mediadores do processo inflamatório como a histamina além de possuírem receptores para imunoglobulina e na membrana plasmática Figura 8 Representação de um basófilo Fonte Shutterstock 2021 24 HEMATOLOGIA 9 Trombócitos ou Plaquetas As plaquetas são fragmentos celulares derivados do megacariócito célula de núcleo grande e multilobado que é produzida na medula óssea Os fragmentos que formam as plaquetas são anucleados e variam de 3 µm a 4 µm de comprimento por 06 µm a 12 µm de espessura com grande variação individual Em um adulto são encontradas de 150 mil a 450 mil plaquetas por microlitro de sangue fragmentos que circulam por cerca de dez dias até serem degradados e substituídos É possível distinguirmos quatro tipos distintos de fragmentos plaquetários αgrânulos com grande quantidade de βtrombomodulina fator plaquetário IV e fibrinogênio Corpos densos ricos em ADP e ATP íons cálcio magnésio e serotonina Lisossomos ricos em enzimas hexosaminidases e βglicerofosfatase Microperoxissomos ricos em enzima catalase Na membrana dos grânulos são encontrados fosfolipídios e glicoproteínas além de numerosos receptores para o fator de Willebrand e de fibrinogênio responsáveis por desencadearem as funções plaquetárias de adesão agregação e ativação de proteínas da cascata de coagulação As plaquetas desempenham a função de hemostasia ao conter hemorragias que promovem a saída do sangue dos vasos sanguíneos para cavidades ou meio externo 12 ÓRGÃOS HEMATOPOIÉTICOS A produção de células sanguíneas ocorre até o segundo mês de gestação no saco vitelínico do embrião do segundo ao sétimo mês ela passa a acontecer no fígado e no baço A partir daí e até à adolescência a produção de células sanguíneas é realizada na medula óssea de todos os ossos Nos adultos a produção se concentra nos ossos esterno íleo ísquio púbis costelas e vértebras pois nos ossos longos ocorre um aumento gradual de medula óssea amarela e a produção vai se restringindo às regiões de epífise Figura 9 25 HEMATOLOGIA Figura 9 Produção de células sanguíneas a partir de célulastronco da medula óssea vermelha Fonte Shutterstock 2021 Em uma criança a porcentagem de tecido hematopoiético na medula óssea varia entre 60 e 100 enquanto em um idoso de oitenta anos a porcentagem fica restrita na faixa de 20 a 30 de tecido produtor de células sanguíneas A atividade hematopoiética extramedular em adultos que ocorre geralmente no fígado e no baço é compreendida como um mecanismo compensatório da não produção ou produção anormal da região medular do osso configurando uma forte evidência de processo neoplásico A produção de linfócitos ocorre na medula óssea vermelha e timo A atividade linfocitopoiética também acontece no baço linfonodos e tecidos linfoides do trato digestivo e respiratório sendo estes órgãos secundários ou periféricos quanto à produção dos glóbulos brancos A geração na medula e no timo ocorre sem a necessidade de estímulo antigênico já nos tecidos e órgãos linfoides secundários ou periféricos a produção dos linfócitos se dá a partir de estímulos antigênicos 26 HEMATOLOGIA 13 FATORES DE CRESCIMENTO E DIFERENCIAÇÃO CELULAR As célulastronco ao sofrerem divisão mitótica podem seguir dois caminhos distintos a manutenção do estoque de células ou a diferenciação em tipos celulares específicos Acreditase que esta determinação inicial seja aleatória enquanto a diferenciação depende de mediadores que agirão de acordo com a necessidade do organismo As célulastronco possuem capacidade de autorrenovação e de gerarem um grande número de células com função específica Elas são divididas em célulastronco totipotentes pluripotentes e multipotentes apresentadas em uma ordem decrescente de capacidade de se diferenciar As célulastronco que originam a linhagem sanguínea são pluripotentes e podem ser divididas em duas linhagens a linfoide e a mieloide Figura 10 As células pluripotentes ao sofrerem divisão mitótica geram célulastronco multipotentes com capacidade reduzida de diferenciação chamadas de células progenitoras Estas por sua vez produzirão as células precursoras já diferenciadas morfologicamente o que as distingue das células multipotentes imaturas e não funcionais As células precursoras são denominadas em grande parte dos casos como blastos Grande parte da atividade mitótica acontece nas células multipotentes e precursoras Nas células pluripotentes a divisão celular é reduzida e com o intuito de manutenção da população de células indiferenciadas 27 HEMATOLOGIA Figura 10 Linhagem linfoide e mieloide da hematopoiese Fonte Shutterstock 2021 A produção de células depende de fatores de crescimento hemocitopoiético os quais regulam a proliferação diferenciação apoptose de células imaturas e atividade das células maduras Os fatores de crescimento estão distribuídos entre as interleucinas as citocinas e os fatores estimuladores de colônias podendo agir de maneira sinérgica e precoce ou tardia quanto ao momento de atuação 28 HEMATOLOGIA PARA SINTETIZAR Nesta primeira unidade tivemos uma visão geral do tecido sanguíneo e seus componentes plasma e elementos figurados Caracterizamos e discutimos cada um destes componentes atribuindo suas funções e origem Também foram descritos os tipos celulares que compõem os elementos figurados do sangue sua origem e histórico de diferenciação A hematopoiese e os órgãos hematopoiéticos foram caracterizados e os fatores de proliferação diferenciação e atividade celular foram descritos Inicialmente foi importante nos familiarizarmos com as funções gerais do tecido sanguíneo e de seus componentes diferenciando morfológica e funcionalmente as células e componentes do sangue além de sua condição saudável Na próxima unidade caracterizaremos o processo de coagulação sanguínea e as principais hematopatologias 29 HEMATOLOGIA EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 01 A técnica do DNA fingerprint permite a comparação de amostras genéticas de diferentes indivíduos por meio do padrão de bandas geradas pelos fragmentos de DNA expostos em uma placa de eletroforese Esta técnica possibilita investigações forenses e testes de parentesco genético a partir de amostras de tecidos coletados principalmente do sangue Considerando os componentes do sangue são utilizados para a técnica de DNA fingerprint a Os glóbulos vermelhos apenas b As plaquetas e o plasma c Os glóbulos vermelhos e os glóbulos brancos d Os glóbulos brancos apenas e Os componentes dissolvidos no plasma apenas 02 A dengue grave é caracterizada por dores na barriga vômitos tonturas inchaço do fígado e sangramentos intensos Os sangramentos são decorrentes de múltiplos processos hemorrágicos decorrentes da queda abrupta do número de a Plasmócitos b Eritrócitos c Plaquetas d Neutrófilos e Eosinófilos 03 Os eritrócitos são caracterizados pela ausência de núcleo e citoplasma preenchido por duas principais proteínas uma para transporte de gás oxigênio e outra para a catálise da reação do gás carbônico com a água Esperase encontrar no interior das hemácias de um adulto predominantemente as proteínas 30 HEMATOLOGIA a Hemoglobina A e albumina b Hemoglobina F e anidrase carbônica c Hemoglobina F e albumina d Hemoglobina A e hemoglobina F e Hemoglobina A e anidrase carbônica 31 HEMATOLOGIA REFERÊNCIAS BAIN Barbara J Células sanguíneas um guia prático Porto Alegre RS Artmed 2007 GIGLIO Auro del KALIKS Rafael Princípios de hematologia clínica Barueri SP Manole 2007 HAMERSCHLAK Nelson Manual de hematologia Programa Integrado de Hematologia e Transplante de Medula Óssea Barueri SP Manole 2010 HOFFBRAND A V PETTIT J E MOSS P A H Fundamentos em hematologia Porto Alegre RS Artmed 2008 H OFFBRAND A Victor Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 JUNQUEIRA Luiz Carlos Uchoa CARNEIRO José Histologia básica Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 2013 LONGO Dan L Hematologia e Oncologia de Harrison Porto Alegre AMGH 2015 LORENZI Therezinha Ferreira Atlas Hematologia Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 RODRIGUES A D et al Hematologia básica Porto Alegre SAGAH 2018 ZAGO Marco Antônio FALCÃO Roberto Passetto PASQUINI Ricardo SPECTOR Nelson COVAS Dimas Tadeus REGO Eduardo Magalhães TRATADO DE HEMATOLOGIA São Paulo SP Atheneu 2013 33 HEMATOLOGIA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Abordar as principais hematopatologias suas diferentes origens e manifestações clínicas Entender as anemias e dividilas em anemias por insuficiência da medula óssea hemoglobinúria paroxística noturna e a anemia de Fanconi Compreender as anemias carenciais ferropriva e megaloblástica assim como as anemias hemolíticas divididas em anemias hemolíticas por defeito de membrana e por alterações na hemoglobina INTRODUÇÃO À UNIDADE Nesta unidade daremos sequência às eritrocitoses leucemias mieloide e linfoide hemofilias A e B e Doença de von Willebrand O entendimento das causas e dos mecanismos destas hematopatologias é indispensável para a formação robusta do Biomédico e para o reconhecimento das manifestações clínicas que farão parte da rotina laboratorial dos profissionais da área Faça anotações construa esquemas elabore mapas mentais Desta maneira a compreensão será facilitada e o aproveitamento do conteúdo teórico será maximizado Bons estudos 34 HEMATOLOGIA 21 ANEMIAS As anemias são caracterizadas pela baixa concentração de hemoglobinas sendo suas causas didaticamente divididas entre anemias por insuficiência da medula óssea anemias carenciais ou anemias hemolíticas Anemias por Insuficiência da Medula Óssea são provocadas por alterações genéticas ou podem ser adquiridas o que compromete a produção das células sanguíneas mesmo com aporte adequado de nutrientes Anemias Carenciais ocorrem quando há escassez de nutrientes para a produção de hemoglobina Anemias Hemolíticas acontecem por perdas ou alterações da hemoglobina 22 ANEMIAS POR INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 221 Anemia Aplástica A anemia aplástica é considerada uma doença rara com incidência de 15 a 6 casos a cada um milhão de habitantes Caracterizada pela pancitopenia ou seja queda no número de elementos figurados no sangue está associada a uma medula óssea hipocelular substituída por tecido gorduroso A incidência da doença está relacionada à exposição à radiação agentes medicamentosos drogas agentes virais e doenças imunes porém em grande parte dos casos não há evidências causais o que confere à doença classificação como idiopática Os sintomas estão associados à queda nos valores hematimétricos com intensidade variável em cada um dos parâmetros Geralmente manifestações hemorrágicas são os primeiros sintomas apresentados com sangramentos na gengiva e nariz petéquias na pele e sangramento uterino em mulheres Casos de infecções podem ocorrer quando 35 HEMATOLOGIA há redução duradoura dos neutrófilos inicialmente de origem bacteriana seguida de infecções fúngicas Os exames laboratoriais de diagnóstico consistem na análise do aspirado de medula óssea e biópsia O tratamento é baseado na administração de imunossupressores ou até transplante de medula óssea 222 Hemoglobinúria Paroxística Noturna A hemoglobinúria paroxística noturna é uma doença hematológica adquirida causada por uma mutação somática no cromossomo X É caracterizada por hemólise intravascular trombose e insuficiência da medula óssea todos com expressão variada A hemólise intravascular depende do número de células HPN clonais no sangue que poderá variar de 1 a 90 A hemólise leva a quadros de hemoglobinúria pela liberação da hemoglobina citoplasmática no plasma sanguíneo além de ocasionar perda excessiva de ferro e quadros de insuficiência renal quando associada à desidratação e hemólise aguda A trombose ocorre em grande parte nas veias sendo incomum casos interarteriais Veias abdominais da pele e até a veia cava são mais comumente atingidas pelos trombos O diagnóstico acontece pelo uso de anticorpos monoclonais que se ligam às plaquetas e granulócitos anormais os quais não têm sua vida reduzida ou pela redução do pH do soro a 62 permitindo a ativação do complemento e levando à lise das células afetadas sem causar alteração nas células normais O tratamento consiste na administração de corticosteroides que inibem a ativação do sistema complemento na administração de ferro transfusão de sangue e uso de anticoagulantes Em casos persistentes ou agudos da doença é recomendado o transplante de medula óssea 36 HEMATOLOGIA 223 Anemia de Fanconi A Anemia de Fanconi se caracteriza por malformações congênitas que acometem os membros superiores afetando mãos polegares rádio anomalias de crânio e face além das alterações hematológicas que começam a se manifestar por volta dos oito anos de idade De caráter autossômico recessivo a AF acomete mulheres e homens igualmente estando presente em todos os grupos étnicos com incidência estimada em um a cada cem mil nascidos vivos As alterações hematológicas iniciam com quadros de macrocitose e progridem para trombocitopenia A evolução do quadro hematológico culmina na pancitopenia de forma indistinguível da anemia aplásica Por volta dos 40 anos de idade a falência medular chega a 90 Em geral a doença leva à morte por evoluir para anemia aplásica mielodisplasia ou leucemia aguda Tumores na cabeça e no pescoço em idade mais precoce têm maior incidência em pacientes com Anemia de Fanconi O diagnóstico é baseado nas manifestações clínicas malformações e histórico médico do paciente A confirmação acontece pelo teste de DEB que é altamente específico para esta doença O teste se baseia nas alterações citogenéticas evidenciadas pela indução após exposição ao diepoxibutano de anormalidades cromossômicas falhas e rearranjos O tratamento se baseia na administração de andrógenos o que melhora a produção de células sanguíneas principalmente eritrócitos de maneira satisfatória A cura ocorre apenas por transplante de célulastronco hematopoiéticas 37 HEMATOLOGIA 23 ANEMIAS CARENCIAIS 231 Anemia Megaloblástica A Anemia Megaloblástica é causada pela carência de vitamina B12 também denominada cobalamina ou pela carência de folatos grupo composto por centenas de moléculas distintas Tanto a vitamina B12 quanto os folatos participam da síntese de DNA mais especificamente da timidina nucleosídeo formado por uma timina e uma desoxirribose Com a falta destas moléculas o ciclo celular é alterado enquanto a síntese de RNA não é prejudicada por não utilizar a timidina em sua composição A duplicação do DNA na fase é comprometida ocasionando células de tamanho aumentado com alterações nucleares Cerca de 20 dos eritrócitos se tornam viáveis e alcançam a circulação periférica Além da anemia macrocítica e megaloblastos na medula óssea podem ocorrer quadros de neutropenia e plaquetopenia O principal quadro clínico é a anemia pois mesmo nos casos de redução dos glóbulos brancos e das plaquetas infecções oportunistas e sangramentos não são comuns Com o comprometimento na síntese de DNA por carência do nucleosídeo timidina a divisão celular reduzida afeta principalmente os epitélios que em geral são repostos diariamente provocando ardência e rubor lingual diarreia queilite e perda de apetite Em casos de carência de vitamina B12 há também degeneração do cordão posterior da medula espinal provocando formigamento nos membros posteriores dificuldades motoras e de equilíbrio Manifestações mentais como depressão déficits de memória alucinações e disfunção cognitiva também são comuns nos casos de carência de vitamina B12 Apesar de a carência de folatos não provocar alterações nervosas na gestação contribui para defeitos no tubo neural nos recémnascidos A carência da vitamina B12 está associada ao vegetarianismo distúrbios gastrointestinais que impedem ou dificultam a absorção como a anemia perniciosa e uso de medicamentos por exemplo omeprazol e neomicina A carência de folatos está relacionada à ingestão insuficiente devido à extrema pobreza ao alcoolismo às dietas de emagrecimento à má absorção intestinal ao uso de anticonvulsivos e antifólicos 38 HEMATOLOGIA O diagnóstico se baseia nos quadros de pancitopenia macrocitose megablastos granulocitopenia e plaquetopenia no sangue periférico na medula óssea quadros de hiperplasia eritroide eritropoese ineficaz macroeritroblastos megaloblastos metamielócitos gigantes e alterações nos megacariócitos A dosagem de vitamina B12 sérica folato sérico folato eritrocitário e a identificação da causa da anemia megaloblástica dão maior robustez ao diagnóstico O tratamento se baseia na reeducação alimentar ingestão de doses complementares principalmente em casos crônicos de anemia hemolítica e pacientes de diálise nos casos de anemia perniciosa é necessária a administração de vitamina B12 via parenteral por toda a vida 232 Anemia Ferropriva Em um adulto entre 60 kg e 70 kg a quantidade total de ferro varia de 2 g a 4 g Grande parte dos átomos de ferro se encontram no grupo heme da hemoglobina em um total de quatro átomos por molécula A mioglobina proteína que armazena gás oxigênio no tecido muscular possui um átomo de ferro por molécula Uma pequena parte do ferro funcional do organismo se localiza em enzimas e no citocromo que participa da cadeia transportadora de elétrons na respiração celular A maioria das células do organismo armazena ferro na forma de ferritina que também é encontrada no plasma sanguíneo Além da ferritina a hemossiderina pode ser detectada nos macrófagos Na medula óssea é possível encontrarmos por meio de reação química específica acúmulo de ferro nos eritroblastos denominados sideroblastos Em casos de carência os sideroblastos não são observados O ferro é obtido pela dieta sendo encontrado em abundância em carnes fígado feijão couve e espinafre A absorção ocorre nos vilos intestinais e depende da presença de outras substâncias Fitatos e oxalatos retardam a absorção enquanto o ácido ascórbico lactato piruvato e a frutose a facilitam O organismo não possui mecanismo de excreção de ferro e a perda ocorre pelas fezes a partir da descamação das células do revestimento do tubo digestório Em 39 HEMATOLOGIA mulheres a maior parte do ferro perdido é pela menstruação A anemia por deficiência de ferro compreende três quartos de todos os casos da disfunção com prevalência de 45 em crianças de até cinco anos de idade e ela chega a 60 de predominância em gestantes Atingindo cerca de um terço da população a anemia é dominante em populações menos favorecidas economicamente com números alarmantes em países subdesenvolvidos e a população mais pobre de países desenvolvidos porém com desigualdades sociais evidentes Pacientes com anemia ferropriva podem apresentar palidez fadiga muscular inchaço nas pontas dos dedos e alargamento das unhas baqueteamento digital unhas côncavas coiloníquia atrofia das papilas linguais e desejo por ingestão de argila barro e tijolos Porém muitos casos são assintomáticos ou apresentam alterações fisiológicas leves Em gestantes aumenta o risco de parto prematuro em crianças poderá acarretar problemas comportamentais e cognitivos além de retardo no desenvolvimento motor O diagnóstico poderá ser realizado por hemograma porém não permite a detecção da deficiência de ferro sem o quadro de anemia É comum a hipocromia microcitose aumento do índice de anisocitose eritrocitária e plaquetose além de poiquilocitose eritrocitária A dosagem de ferritina sérica em jejum também poderá ser utilizada entretanto quando reduzida é um sinal claro de deficiência de ferro ainda assim valores normais ou elevados não excluem a deficiência necessitando que o exame seja combinado com outros testes A avaliação da transferrina proteína transportadora de ferro também deve ser avaliada Sua produção é regulada pela quantidade de ferro corporal e caso seja muito baixa induz maior produção da proteína O tratamento consiste na reposição oral ou parenteral de ferro A reposição por via oral está disponível na forma de sulfato ferroso hidróxido de ferro III ferro quelato glicinato e ferrocarbonila Até um terço dos pacientes apresentam efeitos colaterais como queimação pirose náuseas vômitos cólica diarreia e ressecamento das fezes Em casos de prevalência da anemia com a administração oral de ferro devese realizar a aplicação intramuscular que causa dor e pigmentação irreversível da pele também podendo ser a opção venosa associada à dor local irritação gosto metálico e reações alérgicas A resposta ao tratamento ocorre após o quinto dia com o aumento de reticulócitos e da dosagem de hemoglobina 40 HEMATOLOGIA 24 ANEMIAS HEMOLÍTICAS As anemias hemolíticas são caracterizadas pela redução precoce do tempo de viabilidade da hemácia acompanhada de um elevado catabolismo de hemoglobina e produção de hemácias para reposição Além das alterações metabólicas a medula óssea não é capaz de repor as células perdidas mesmo com o aumento da produção Podemos dividir as hemólises a partir de fatores intrínsecos das hemácias anormalidades de membrana anormalidades da hemoglobina e defeito enzimático eritrocitário e extrínsecos ruptura mecânica agentes bioquímicos ou parasitários e imunes 241 Anemias por Defeitos de Membrana A hemácia em condições normais apresenta forma de disco bicôncavo e pode mudar seu aspecto em situações de estresse mecânico em capilares ou em órgãos como o baço por exemplo A composição da dupla camada de fosfolipídios a qual compõe a membrana confere a ela capacidade de se recompor e manterse no formato bicôncavo convencional Alterações nas proteínas associadas ao citoesqueleto ou à permeabilidade da membrana podem afetar o funcionamento normal da célula provocando quadros de hemólise A seguir veremos algumas das principais anemias por alterações de membranas 9 Esferocitose Hereditária Um número elevado de anemias hemolíticas recebe a denominação de esferocitose hereditária por provocar a forma esférica da célula Considerando as formas leves e assintomáticas pode atingir até 1 da população mundial 41 HEMATOLOGIA A esferocitose hereditária pode apresentar caráter autossômico dominante que abrange três quartos dos casos descritos e autossômico recessivo englobando um quarto dos acometidos A perda de área de superfície em relação ao volume da hemácia provoca a deformação e aumenta a predisposição ao aprisionamento das células pelo baço em que haverá destruição da maioria das células com esferocitose A anormalidade está associada à deficiência de proteínas que compõem o citoesqueleto da hemácia dentre elas podemos destacar espectrina anquirina banda 3 e proteína 42 9 Eliptocitose Hereditária A eliptocitose se caracteriza pela presença de hemácias elípticas apresentando caráter autossômico dominante e ela é mais recorrente em afrodescendentes no Brasil O formato anormal da hemácia pode estar associado aos defeitos na associação dos heterodímeros de espectrina falhas na proteína 41 ou ainda deficiência de glicoforina C Em todos os casos as proteínas também estão associadas ao citoesqueleto SAIBA MAIS Foram observados casos graves e casos assintomáticos em uma mesma família o que levou à investigação molecular e à conclusão de que a eliptocitose se apresenta na forma assintomática ou leve quando a mutação se encontra em um cromosso mo que apresenta um alelo associado à redução da expressão da espectrina αlely Em casos em que o alelo da eliptocitose e o alelo αlely se encontram em cromossomos distintos do par homólogo haverá ocorrência da forma mais grave da doença Os sintomas variam de eliptocitose sanguínea a icterícia com inchaço do baço anemia e reticulose além da redução da haptoglobina 42 HEMATOLOGIA 9 Estomatocitoses As estomatocitoses estão relacionadas à permeabilidade da membrana da hemácia são raras e as diferentes manifestações apresentam caráter autossômico dominante com hemólise geralmente leve A xerocitose hereditária ou estomatocitose desidratada é a mais frequente e está relacionada à perda do potássio intracelular provocando aumento da rigidez da célula pela desidratação Lâminas com esfregaço sanguíneo evidenciam hemácias em alvo e acantócitos A hidrocitose hereditária ou estomatocitose hiperhidratada é caracterizada pelo aumento da permeabilidade ao sódio o que acarreta a adição de cátions e água no interior das células com isso há também o acréscimo do volume celular dos eritrócitos Lâminas com esfregaço sanguíneo evidenciam estomatócitos 242 Anemias por Anormalidades na Hemoglobina As anemias por anormalidades da hemoglobina são decorrentes de mutações que afetam os genes responsáveis pela síntese das cadeias que compõem a proteína Estas mutações podem ser pontuais alterando códons de parada produzindo RNAs não funcionais ou ainda interrompendo a síntese da cadeia de globina Pequenas deleções e inserções bem como recombinações entre regiões não homólogas que envolvem os alelos para β e γ globinas provocam as talassemias As alterações de importância médica que provocam modificações fisiológicas são reduzidas e a maioria delas confere pequenas alterações bioquímicas com importância no estudo da genética de populações e estudos antropológicos de etnias e dispersão dos diferentes grupos de humanos 43 HEMATOLOGIA 9 Anemia Falciforme Observadas pela primeira vez em 1910 as hemácias em forma de foice foram relatadas no Brasil em 1933 sendo que muitos anos se passaram até se desvendar o mecanismo da doença Figura 11 Figura 11 Representação das hemácias normais e falciformes Shutterstock 2021 A anemia falciforme é resultado de uma mutação por substituição no sexto códon do gene para a cadeia β da globina GAG GTG o que desencadeia a troca do aminoácido ácido glutâmico pelo aminoácido valina produzindo uma variação da hemoglobina chamada de S HbS A solubilidade da HbA e da HbS são similares assim como a conformação das duas hemoglobinas quando ligadas ao gás oxigênio No entanto soluções concentradas de desoxihemoglobina S evidenciam o processo de polimerização da molécula também chamado de gelificação ou falcização A presença de HbF e HbA e outros fatores como pH concentração de hemoglobina temperatura e pressão influenciam no processo de polimerização Em pacientes com anemia falciforme é comum a vasooclusão que atinge principalmente a microcirculação mas pode afetar artérias cerebrais e pulmonares em condições específicas A lesão provocada no endotélio pelas hemácias falciformes ou pela hemoglobina liberada através da lise celular desencadeia a liberação de fatores de 44 HEMATOLOGIA agregação celular de vasoconstrição de coagulação além de desencadear um processo inflamatório que contribui para a vasooclusão local Outro efeito potencializador da vasooclusão é a redução da disponibilidade do óxido nítrico fator endotelial que promove a vasodilatação Com o sequestro do óxido nítrico pela hemoglobina livre disponibilizada pela hemólise a vasoconstrição é estimulada contribuindo para o processo de vaso oclusão Figura 12 Figura 12 Representação da vasooclusão e vasoconstrição em pacientes com anemia falciforme Shutterstock 2021 A anemia falciforme é uma doença autossômica recessiva sendo sua mutação de origem africana que apresenta até 25 dos recémnascidos heterozigoto para a doença Na população afroamericana o estado heterozigoto está presente em 8 dos recém nascidos No Brasil o traço falciforme heterozigoto para o alelo HbS atinge cerca de dois milhões de indivíduos e as complicações clínicas nestes casos são muito raras assim como a presença do eritrócito falcizado no esfregaço sanguíneo A porcentagem do alelo para a HbS é maior em regiões atingidas pela malária pois sua presença torna os indivíduos imunes ao Plasmodium sp protozoário causador da doença o que torna vantajosa a presença desta mutação da hemoglobina O diagnóstico da anemia falciforme ocorre pela detecção da hemoglobina S por meio do processo de eletroforese de hemoglobinas em acetato de celulose O tratamento deve basearse nas complicações específicas decorrentes da síndrome 45 HEMATOLOGIA falciforme e cuidados gerais com a saúde a partir da suplementação de ácido fólico administração da hidroxiureia que aumenta o nível da HbF profilaxia de infecções e tratamentos das crises de dor por vasooclusão 9 Talassemias Mais de cem alterações genéticas podem provocar quadros de talassemia que reduzem ou cessam a produção de uma das cadeias de globina Figura 13 As αtalassemias atingem o gene da αglobina no cromossomo 16 Já as βtalassemias atingem o gene para a βglobina presente no cromossomo 11 9 αTalassemias As αtalassemias são divididas em quatro quadros clínicos distintos Portador silencioso assintomático possui três genes α ativos e apenas um gene α anormal O diagnóstico ocorre apenas por testes genéticos Traço αtalassêmico assintomático porém exames de sangue podem evidenciar microcitose e hipocromia Possui dois genes α ativos e dois anormais Doença por HbH possui três genes α anormais e apenas um ativo A redução da quantidade de αglobina desencadeia a produção de hemoglobinas com quatro cadeias de βglobinas HbH Apresentam anemia hemolítica crônica esplenomegalia alterações ósseas sangue com hipocromia e poiquilocitose Hidropsia por Hb Barts os quatro genes α são anormais não havendo produção de αglobina o que desencadeia a produção de hemoglobinas com quatro cadeias γ Hb Barts Provoca morte intrauterina no final da gestação ou logo após o parto 9 βTalassemias As βtalassemias englobam um grupo muito diverso de alterações genéticas do gene para a produção de βglobinas localizado no cromossomo 11 46 HEMATOLOGIA Os portadores de βtalassemia podem ser homozigotos para a doença com os dois genes alterados heterozigotos com apenas um dos genes alterados ou ainda heterozigotos compostos quando apresentam os dois genes para βglobina alterados mas com alterações distintas em cada um dos dois cromossomos o que amplia enormemente a variedade clínica da doença Figura 13 Representação de hemácias normais e hemácias de pacientes talassêmicos Fonte Shutterstock 2021 As alterações que determinam a βtalassemia podem ser grandes ou pequenas deleções e mutações pontuais no gene ocasionando a produção de RNAm não funcional processamento anormal do RNAm ou ainda redução ou não produção do RNAm Todos estes fatores comprometem a síntese da βglobina normal As βtalassemias podem ser divididas clinicamente em três grupos Talassemia maior Anemia de Cooley é homozigoto ou heterozigoto composto dependente de transfusão sanguínea Talassemia intermediária níveis de hemoglobina de 810 gdL geralmente não dependentes de transfusão Talassemia menor heterozigotos assintomáticos A redução ou ausência de βglobinas ocasiona a redução de hemoglobinas completas ocasionando quadros de microcitose e hipocromia O excesso de cadeias de αglobina provoca a destruição precoce dos eritroblastos na medula óssea A deficiência 47 HEMATOLOGIA de hemoglobinas completas gera um estímulo para o aumento da produção de eritrócitos acarretando hiperplasia da medula óssea Porém como há redução de hemoglobinas normais a quantidade de eritrócitos funcionais continua deficiente As manifestações clínicas mais comuns dos indivíduos homozigotos ou heterozigotos compostos são Anemia com quadros de astenia palidez fraqueza taquicardia insuficiência cardíaca e baixo desempenho físico Hipodesenvolvimento provocando redução da massa muscular e ausência ou retardo da maturação sexual Hiperplasia da medula óssea aumentando em até trinta vezes o volume ampliando a absorção de ferro e desviando grande quantidade de nutrientes energéticos e estruturais Alterações ósseas com protuberâncias frontais e malares nos ossos do crânio e exposição de dentes e gengivas superiores Esplenomegalia que leva a quadros de trombocitopenia e neutropenia além de alterações hepáticas pelo excesso de ferro e por hepatites B e C decorrentes das transfusões que fazem parte do tratamento da doença O diagnóstico se baseia em exames hematológicos e investigação das hemoglobinas por testes moleculares além da investigação hereditária da doença O tratamento se baseia em transfusões sanguíneas transplante de medula óssea quelante para redução da absorção de ferro e esplenectomia 25 ERITROCITOSES O quadro de eritrocitose se caracteriza pelo aumento de eritrócitos no sangue periférico em comparação com os outros componentes sanguíneos Está associada a uma ampla variedade de neoplasias cistos e anormalidades vasculares e em grande parte a expansão dos eritrócitos está relacionada à produção de eritropoietina ou atividade hematopoiética de tecidos tumorais A eritrocitose primária ou policitemia vera é uma doença clonal do tecido hematopoiético com aumento anormal eritrocitário granulocitário e megacariocítico A 48 HEMATOLOGIA eritrocitose na policitemia vera se difere das eritrocitoses secundárias em que há relação direta com o aumento da eritropoietina Estudos in vitro mostram o desenvolvimento autônomo de colônias eritroides em tecidos derivados da medula óssea independente da eritropoietina Os sintomas da policitemia vera aparecem mais comumente em adultos com cerca de 60 anos de idade sendo rara a incidência em crianças e ainda pode ser uma doença assintomática Cerca de um terço dos pacientes relatam dor de cabeça coceira fraqueza tontura e sudorese A trombose está presente em 30 dos casos e hemorragias leves em 25 A eritrocitose secundária pode ser congênita ou adquirida A ES congênita pode ocorrer pelo aumento da afinidade da Hb pelo oxigênio ou anomalia na produção de eritropoietina A ES adquirida está associada a quadros de exposição a elevadas altitudes pneumopatias cardiopatias congênitas hipoventilação e anormalidades na hemoglobina 251 Leucemias As leucemias são provocadas por anormalidades no tecido hematopoiético provocando acúmulo e multiplicação irregular de células leucêmicas que aos poucos vão substituindo as células normais e se espalhando pelos diferentes tecidos do corpo Figura 14 A origem das leucemias é variada com estudos sugerindo predisposição genética observada com maior frequência em indivíduos aparentados quando comparados aos não aparentados Mutações somáticas também podem causar leucemias principalmente translocações e inversões cromossômicas em células da medula óssea 49 HEMATOLOGIA Figura 14 Representação comparativa entre um sangue saudável e um sangue leucêmico Fonte Shutterstock 2021 252 Leucemias Mieloides São as leucemias que atingem a linhagem mieloide do sangue 9 Leucemia Mieloide Aguda É uma doença progressiva que afeta as células primitivas da linhagem mieloide e acarreta a perda da função destas As células cancerosas se espalham pelos tecidos podendo formar pequenos tumores na pele causando meningite anemia insuficiência renal e hepática Se alojadas no líquor causam dor de cabeça e vômitos 50 HEMATOLOGIA 9 Leucemia Mieloide Crônica Diferentemente da forma aguda a crônica permite o desenvolvimento e diferenciação de células normais o que a caracteriza como menos grave quando comparada à leucemia mieloide aguda Os sintomas são malestar fadiga palidez inchaço do baço sudorese excessiva e intolerância a altas temperaturas 253 Leucemias Linfoides São compostas das leucemias que afetam a linhagem linfoide do sangue 9 Leucemia Linfoide Aguda Também conhecida como leucemia linfoblástica aguda resulta de alterações no material genético de células da medula óssea acarretando a substituição de células normais por células leucêmicas Os linfoblastos aumentam consideravelmente e deixam de desempenhar suas funções Os sintomas são eritropenia provocando anemia trombocitopenia manchas roxas na pele e sangramentos prolongados e leucopenia tornando os pacientes mais suscetíveis a infecções 9 Leucemia Linfoide Crônica É a forma mais comum de leucemia e resulta da alteração genética de uma única célula linfocitária na medula óssea Observase um aumento gradual de linfócitos maduros leucêmicos e inchaço dos nódulos linfáticos das pessoas acometidas pela LLC Os sintomas se desenvolvem gradualmente e vão de cansaço e perda de peso à baixa imunidade por menor produção e concentração de anticorpos na corrente sanguínea Para o diagnóstico das leucemias a partir do exame de sangue devese levar em consideração a quebra ou não do escalonamento Quando se observa um aumento dos 51 HEMATOLOGIA glóbulos brancos mas estes se encontram de maneira escalonada tratase de uma reação leucemoide em resposta a algum antígeno específico Já nos casos de leucocitose com quebra de escalonamento e número elevado de células de linhagens primitivas livres na corrente sanguínea evidenciase algum tipo de leucemia Vale ressaltar também que na forma aguda da doença há predomínio de células blásticas e na leucemia crônica uma influência de células não blásticas 26 HEMOFILIAS As hemofilias são causadas por alterações genéticas que comprometem a síntese de fatores de coagulação sanguínea reduzindo a capacidade de contenção de sangramentos pelo organismo Figura 15 A hemofilia A ou hemofilia clássica é causada por uma deficiência qualitativa ou quantitativa do fator VIII da coagulação sanguínea já a hemofilia B ou Doença de Christma s ocorre por alteração do fator IX de coagulação Figura 15 Representação comparativa do processo de coagulação em uma situação de hemofilia e em situação normal Fonte Shutterstock 2021 52 HEMATOLOGIA Tanto a hemofilia A responsável por 80 dos casos quanto a hemofilia B agente dos 20 restantes são doenças de caráter recessivo ligadas ao cromossomo sexual X Com isso é mais comum em homens que recebem um cromossomo sexual Y do pai e um cromossomo sexual X com o alelo para hemofilia da mãe Figura 16 Em mulheres a chance de apresentar a doença é muito menor e ela ocorrerá caso receba um cromossomo X com o alelo para hemofilia do pai hemofílico e uma cópia do cromossomo X com o alelo para hemofilia da mãe portadora São chamadas portadoras mulheres heterozigóticas para o gene da hemofilia Existem raríssimos casos de mulheres heterozigóticas portadoras que são clinicamente hemofílicas devido ao silenciamento total do cromossomo X com o alelo normal para os fatores de coagulação Figura 16 Exemplificação do padrão de hereditariedade da hemofilia Para que uma mulher seja hemofílica é necessária uma cópia mutada do pai hemofílico e da mãe hemofílica ou portadora Fonte Shutterstock 2021 53 HEMATOLOGIA As hemofilias são classificadas em grave moderada e leve Nas hemofilias graves o nível de fator de coagulação VIII ou IX é menor que 1 provocando sangramentos espontâneos e hemartroses Cerca de 70 dos casos de hemofilia A são graves enquanto a hemofilia B apresenta gravidade em 50 dos casos Nas hemofilias moderadas o nível dos fatores de coagulação VIII ou IX estão entre 1 e 5 provocando hemorragias secundárias a pequenos traumas ou cirurgias além de hemartroses espontâneas Aproximadamente 15 dos casos de hemofilia A são moderados já na hemofilia B os casos moderados chegam a 30 Nas hemofilias leves o nível de fator VIII ou fator IX de coagulação é maior que 5 atingindo até 40 com hemorragias secundárias por traumatismos e cirurgias raramente ocorrendo sangramentos espontâneos Corresponde a cerca de 15 dos casos de hemofilia A e 20 dos casos de hemofilia B O diagnóstico é feito a partir da quantificação da atividade de coagulação dos fatores VIII e IX que caracterizam as hemofilias A e B respectivamente As manifestações clínicas mais comuns são as hemartroses que se iniciam por volta dos três anos de idade em casos de hemofilia grave Figura 17 além de hematomas musculares hematúria que persiste por alguns dias e posteriormente auto eliminada sangramentos gastrintestinais e no Nervoso Sistema Central que podem ser pós traumáticos ou espontâneos O tratamento das hemofilias se baseia na infusão do fator coagulatório deficitário nos pacientes acometidos Figura 17 Representação de uma hemartrose atingindo o joelho esquerdo Fonte Shutterstock 2021 54 HEMATOLOGIA 27 DOENÇA DE VON WILLEBRAND A Doença de Von Willebrand é a mais comum das disfunções hemorrágicas Acreditase que 1 da população seja afetada mas que até cerca de 10 dos atingidos apresentem sintomas do distúrbio O fator de Von Willebrand é produzido a partir de um gene que está localizado no cromossomo autossômico 12 sendo responsável por promover a ligação entre plaquetas e entre plaqueta e colágeno subendotelial eventos que caracterizam a coagulação primária Outra função é de transportar e estabilizar o fator VIII da coagulação aumentando sua meiavida e contribuindo para a coagulação secundária A Doença de Von Willebrand é dividida em três tipos bem distintos sendo os tipos 1 e 3 considerados quantitativos 9 Tipo 1 corresponde a até 85 dos casos da doença sendo caracterizado pela redução de fatores de Von Willebrand diminuindo a coagulação primária Os sintomas relacionados são sangramentos leves menstruação prolongada dificuldade de coagulação após cirurgias e extrações dentárias 9 Tipo 2 é considerado qualitativo dividindose em quatro tipos distintos 2A caracterizado pela deficiência na produção dos multímeros que constituem o fator de Von Willebrand acarretando a diminuição da agregação plaquetária 2B promove um aumento da ligação do fator de Von Willebrand com a proteína plaquetária Pode levar a quadros de trombocitopenia pela destruição dos aglomerados plaquetários formados espontaneamente sem o rompimento do endotélio 2M estimula uma diminuição da ligação entre o colágeno subendotelial com o fator de Von Willebrand reduzindo também a agregação plaquetária e consequentemente a coagulação primária similar ao tipo 2A 2N promove a diminuição da afinidade do fator de Von Willebrand com o fator VIII da coagulação reduzindo a vida útil do fator e dificultando a coagulação secundária Apesar de envolver o fator VIII da coagulação o tipo 2N não deve ser confundido com a hemofilia A sendo caracterizada pela ausência ou deficiência na produção desta proteína 55 HEMATOLOGIA Os tratamentos se baseiam no uso de agentes antifibrinolíticos e acetato de desmopressina O uso de desmopressina aumenta a liberação do fator de Von Willebrand na corrente sanguínea não devendo ser utilizado em casos da doença do Tipo 2B pois aumentará o sequestro plaquetário e agravará o quadro de trombocitopenia 9 Tipo 3 é considerado grave pois há uma redução drástica ou até ausência total do fator de Willebrand com sintomas similares ao tipo 1 porém muito mais agravados Ainda nos tipos 1 e 3 a desmopressina apresenta bons resultados considerando a redução moderada Tipo 1 ou drástica Tipo 3 do fator Nos casos extremos da doença do Tipo 3 em que não há produção do fator o tratamento deve ser baseado na reposição venosa do fator de Von Willebrand via transfusão 56 HEMATOLOGIA PARA SINTETIZAR Nesta unidade estudamos as principais hematopatologias que afetam os eritrócitos os leucócitos e os trombócitos É importante reconhecermos e diferenciarmos as principais características clínicas destas doenças além dos seus mecanismos de ação manifestações clínicas e origem No próximo capítulo estudaremos os hemogramas analisaremos resultados e faremos a interpretação de exames provenientes de diferentes distúrbios sanguíneos Associado à teoria desta unidade o capítulo três estará intimamente relacionado com a prática profissional e a rotina laboratorial do profissional Biomédico Bons estudos 57 HEMATOLOGIA EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 01 Analise as afirmativas abaixo acerca da transmissão hereditária da hemofilia A pessoa com hemofilia não produz um fator necessário para a coagulação sanguínea O principal tipo de hemofilia humana é causado por uma mutação recessiva ligada ao cromossomo X Os homens hemofílicos herdam a mutação das mães mas nunca a transmitem aos filhos Todas as pessoas afetadas pela hemofilia são do sexo masculino Homens não afetados podem ter uma filha hemofílica caso a mãe da criança seja hemofílica Está correta de cima para baixo a seguinte sequência a V V V F V b V V V F F c F V F V F d F F F V F e V F V F V 02 Indivíduos com anemia falciforme podem ter dificuldades em realizar atividades de alto desempenho físico além de correrem o risco de vasooclusão As hemácias adquirem forma de foice por uma alteração na hemoglobina Observe os dados comparativos abaixo 58 HEMATOLOGIA De acordo com as informações acima e outros conceitos a respeito do tema podemos afirmar que a Na hemoglobina mutante o aminoácido valina substitui o ácido glutâmico da hemoglobina normal b A mutação acima é do tipo silenciosa pois ocorre a substituição de um único nucleotídeo ao longo da cadeia de DNA c O número de aminoácidos da molécula de hemoglobina falciforme é maior do que o número de aminoácidos da hemoglobina normal d No DNA mutante o número de adeninas da cadeia complementar será maior do que o número de adeninas da cadeia complementar normal e É uma mutação por inserção que acrescenta o aminoácido valina antes do ácido glutâmico 03 Leia o trecho publicado pelo Instituto Nacional do Câncer Pesquisadores desenvolveram um estudo com a proteína interleucina7 IL7R que exerce papel na formação e no amadurecimento dos linfócitos T A mutação genética encontrada provoca ativação contínua da proteína contrariando o processo normal de amadurecimento celular o que leva à proliferação exagerada de linfócitos imaturos e ao desenvolvimento da Leucemia Linfoide Aguda LLA 59 HEMATOLOGIA de células T descreve Priscila Dos quatro tipos mais comuns de Leucemia tipo de câncer a LLA é o mais habitual em crianças ocorrendo também em adultos agravandose rapidamente Ao longo de cinco anos o estudo promoveu a análise genômica de amostras clínicas de 201 pacientes na qual 10 apresentaram a mutação na IL7R Para confirmar a relação entre a mutação e a ocorrência da LLA de células T os pesquisadores avaliaram as consequências da alteração molecular em células humanas cultivadas in vitro e em camundongos transgênicos confirmando o potencial leucemogênico da mutação da IL7R Os pesquisadores realizaram testes preliminares com algumas drogas que se mostraram capazes de inativar as células portadoras da proteína alterada Os próximos estudos concentrarão esforços no desenvolvimento de anticorpos e novos fármacos capazes de reconhecer especificamente a proteína e vias de ativação celular afetadas pela mutação com o objetivo de inativar a proteína alterada e interromper o ciclo da doença sem afetar as células saudáveis do paciente O uso de células humanas cultivadas in vitro e de camundongos transgênicos é de extrema importância no estudo de doenças permitindo a melhoria no diagnóstico e na prevenção de doenças hereditárias eou genéticas bem como na identificação de genótipos Assim de acordo com o texto para confirmar a relação entre a mutação e a ocorrência da LLA de células T é esperado que a Os anticorpos de camundongos produzidos pelos linfócitos T e os novos fármacos tenham a capacidade de reconhecer a mutação IL7R interrompendo o ciclo da doença sem afetar as células saudáveis do paciente b O uso dos animais transgênicos tenha contribuído para o conhecimento das diferentes vias de ativação celular envolvidas na proliferação e maturação das células mieloides indicando o potencial cancerígeno da mutação da IL7R c O cultivo celular tenha auxiliado na identificação da função da proteína IL7R na patogênese da LLA de células B trazendo novas perspectivas para o desenvolvimento futuro de terapias alvoespecíficas mediadas por vetores de clonagem d Algumas drogas analisadas em ensaios preliminares realizados via terapia gênica tenham capacidade de inibir as vias de ativação celular afetadas pela mutação genética trazendo a cura de leucemias e Os camundongos ao receberem o gene da proteína humana defeituosa ficam doentes e desenvolvem tumores e infiltração de células leucêmicas em diversos órgãos confirmando o potencial cancerígeno da mutação da IL7R 60 HEMATOLOGIA REFERÊNCIAS BAIN Barbara J Células sanguíneas um guia prático Porto Alegre RS Artmed 2007 BORGES O ROBINSON M Genética humana 3 ed Porto Alegre Artmed 2013 GIGLIO Auro del KALIKS Rafael Princípios de hematologia clínica Barueri SP Manole 2007 HAMERSCHLAK Nelson Manual de hematologia Programa Integrado de Hematologia e Transplante de Medula Óssea Barueri SP Manole 2010 HOFFBRAND A V PETTIT J E MOSS PAH Fundamentos em hematologia Porto Alegre RS Artmed 2008 HOFFBRAND A Victor Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 JUNQUEIRA Luiz Carlos Uchoa CARNEIRO José Histologia básica Rio de Janeiro RJ Guanabara Koogan 2013 LONGO Dan L Hematologia e Oncologia de Harrison Porto Alegre AMGH 2015 LORENZI Therezinha Ferreira Atlas Hematologia Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 NUSSBAUM R L et al Thompsom Thompsom Genética Médica 8 ed Rio de Janeiro Elsevier 2016 RODRIGUES A D et al Hematologia básica Porto Alegre SAGAH 2018 ZAGO Marco Antônio FALCÃO Roberto Passetto PASQUINI Ricardo SPECTOR Nelson COVAS Dimas Tadeus REGO Eduardo Magalhães TRATADO DE HEMATOLOGIA São Paulo SP Atheneu 2013 HEMATOLOGIA UNIDADE 3 ANÁLISES HEMATOLÓGICAS 63 HEMATOLOGIA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Conhecer os principais exames hematológicos Entender os procedimentos dos exames e seus objetivos Analisar os resultados com base nas doenças ocasionadas por diferentes fatores das células do sangue INTRODUÇÃO À UNIDADE A Hematologia abrange o conhecimento acerca das células do sangue e de sua formação na medula óssea e nos outros órgãos A análise destes componentes é de extrema importância no diagnóstico de inúmeras doenças sendo os exames hematológicos muito empregados pelos médicos haja vista que analisar de maneira coerente é a chave para o diagnóstico com eficiência Nesta terceira unidade estudaremos os principais exames requeridos pelos profissionais de saúde Também conheceremos os métodos de análise os procedimentos e as possíveis interpretações 31 HEMOGRAMA O hemograma é um exame laboratorial hematológico em que através da coleta do sangue é realizada a análise das hemácias eritrograma leucócitos leucograma e plaquetas plaquetograma É de extrema importância na avaliação de patologias para o diagnóstico sendo dentre todos os exames o mais solicitado por médicos de todas as especialidades 64 HEMATOLOGIA Os exames que são feitos a partir do hemograma são Contagem de hemácias ou eritrócitos CE Dosagem da hemoglobina Hb Hematócrito Ht Volume Corpuscular Médio VCM Hemoglobina Corpuscular Média HCM Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média CHCM Contagem total de leucócitos CTL Contagem diferencial de leucócitos CDL As análises hematológicas podem ser realizadas através de métodos automatizados e não automatizados Estes últimos devem ser dispostos em alguns equipamentos a fim de facilitarem a contagem e a detecção daquilo que se deseja a exemplo do microscópio para contagem de hemácias leucócitos e plaquetas da centrífuga para o hematócrito e do espectrofotômetro para a hemoglobina O hemograma começa com a coleta da amostra de sangue do paciente Ao sangue é adicionada uma solução de anticoagulante para evitar a hemodiluição ou a hemoconcentração O anticoagulante é o EDTA com sal potássico EDTAK2 na concentração de final de 15 mgml a 22 mgml de sangue Após a coleta o tubo contendo o sangue deve ser homogeneizado lentamente por inversão no mínimo por cinco vezes para retirar uma pequena alíquota de modo a fazer o esfregaço sanguíneo ou a contagem na câmera de Neubauer Assim que o profissional coleta a amostra de sangue do paciente é necessário fazer a análise após no máximo quatro horas Depois deste limite as células do sangue podem ficar comprometidas É de extrema importância que o profissional do laboratório confira dados do paciente como idade sexo uso de medicamentos e seu estado físico 9 Contagem Total de Eritrócitos CE e Leucócitos CTL Esta contagem pode ser feita por meio de esfregaço ou câmara de Neubauer A análise do esfregaço apresenta três partes espessa medial e fina A coloração é efetuada com corantes que têm em sua composição o azul de metileno a eosina e o metanol Há várias metodologias para colorações 65 HEMATOLOGIA A metodologia do esfregaço consiste em adicionar uma amostra de sangue na lâmina e fazer um deslizamento transversal e longitudinal nela A região que confere uma maior informação acerca das células sanguíneas é a porção média do esfregaço Nela as características das hemácias leucócitos e plaquetas como forma tamanho coloração inclusões etc podem ser observadas e detalhadas O Quadro 1 extraído e adaptado de Naoum Naoum 2005 apresenta alguns exemplos de como as anotações podem ajudar sendo realizadas durante a observação em microscopia Quadro 1 Características Norteadoras para a Análise em Microscópio ERITRÓCITOS LEUCÓCITOS PLAQUETAS Tamanho Micro macro megalócitos Ausentes Grandes Forma Esferócitos Atipias Agranular Coloração Hipercromia Basofilias Cinzenta Inclusões Pontilhados Tóxicas Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Naoum e Naoum 2005 Na contagem de células utilizando a Câmara de Neubauer é necessário obedecer aos seguintes procedimentos 1 Pipetar uma porção diluída da amostra na Câmara de Neubauer evitando excesso de líquido e bolhas de ar 2 Adicionar a lamínula sobre a câmera e aguardar alguns minutos para a sedimentação dos glóbulos 3 Focalizar o microscópio na região do retículo com aumentos de 100X ou 400X localizando as hemácias ou leucócitos O quadrante maior localizado no centro da câmara é utilizado para contagem de hemácias Nele usamse cinco quadrantes pequenos para contar hemácias Os quadrantes laterais servem para contagem de leucócitos totais A Figura 18 mostra como é realizada a observação dos quadrantes para contagem de hemácias e leucócitos Os cálculos de hemácias CE e de leucócitos totais CLT por mL ou mm3 de sangue são de acordo com as seguintes fórmulas CE H x 5 x 10 x 200 em que H é o número de hemácias na contagem CTL Lc x 20 x 10 4 em que Lc é o número de leucócitos 66 HEMATOLOGIA Os valores normais de hemácias variam de acordo com o sexo e com a idade Para homens são na faixa de 5000000 a 5500000 para as mulheres de 4500000 a 5000000 por litro Os valores de leucócitos para um adulto não doente são de 4500 a 11000 leucócitosmm³ de sangue Quando estes valores se encontram acima do padrão para a idade denominase de leucocitose quando abaixo de leucopenia Figura 18 Contagem de hemácias na região em laranja e leucócitos na região em amarelo na Câmara de Neubauer Fonte Shutterstock 2021 A Contagem Diferencial de Leucócitos CDL é a contagem de 100 leucócitos em esfregaço sanguíneo diferenciandoos segundo suas variedades morfológicas Este exame permite distinguir as células como basófilos eosinófilos monócitos neutrófilos e linfócitos para identificar possíveis doenças Geralmente as plaquetas são contadas por aparelhos desde que estejam bem calibrados Contudo a análise não automatizada também pode ser usada a partir do método do esfregaço ou câmara de Neubauer O número normal de plaquetas por 67 HEMATOLOGIA microlitro de sangue é de 150 mil a 400 mil Em casos de Leucemia como a Leucemia Mieloide os valores das células brancas do sangue são alterados e para a confirmação é necessário um mielograma O Quadro 7 ao final do capítulo mostra como podemos avaliar um possível quadro de Leucemia Mieloide no perfil de hemograma 311 Eritrograma O eritrograma é um exame que analisa as hemácias ou eritrócitos do sangue Este exame é muito importante para revelar algumas alterações do número de células vermelhas como eritrocitoses e anemias Os métodos avaliativos do eritrograma são através da coleta de sangue Após este procedimento ocorre Dosagem de Hemoglobina Hematócrito 9 Dosagem de Hemoglobina A dosagem da hemoglobina Hb é uma metodologia de eritrograma usada para medir todas as formas de hemoglobina exceto a sulfemoglobina sendo essencial para o diagnóstico das anemias Esta metodologia também é chamada de cianometemoglobina por usar cianeto no preparo do reagente para a análise Solução de Drabkin Como o cianeto é muito tóxico os laboratórios de análises geralmente utilizam uma solução de Drabkin modificada e diluem nele um padrão de hemoglobina em uma concentração conhecida usando então 002 ml do padrão em 5 ml da solução de Drabkin Assim para calcular um fator que se possa utilizar nos exames com amostras dos pacientes é feito o cálculo Fator Concentração do Padrão de Hemoglobina Absorbância do Padrão A absorbância do padrão é feita em um aparelho chamado espectrofotômetro usando o comprimento de onda de 540 nm Desta maneira temos o fator para ser 68 HEMATOLOGIA utilizado nas análises de sangue Para zerar a leitura do equipamento é usada água destilada Após isso utiliza se a amostra de sangue a ser avaliada na mesma concentração 002 ml de amostra de sangue em 5 ml de solução de Drabkin para observar o valor de absorbância Após isso a quantidade de hemoglobina é calculada da seguinte forma Hb Absorbância da Amostra do Paciente X Fator A quantidade de hemoglobina é expressa em gdL O resultado desta análise necessita de uma faixa padrão para compararmos e fecharmos um diagnóstico mais eficiente O diagnóstico para anemia ocorre quando em mulheres a concentração de hemoglobina é menor que 12 gdL e em homens menor que 135 gdL A Figura 19 exemplifica como os níveis de hemoglobina podem representar alguma alteração e sugestão para o diagnóstico de anemia ou outras enfermidades Figura 19 Níveis de hemoglobina nas hemácias hemoglobina levels podendo ser baixo low hemoglobina levels normal normal hemoglobina levels ou alto high hemoglobina levels Fonte Shutterstock 2021 69 HEMATOLOGIA 9 Hematócrito O hematócrito Ht é uma medida que serve para calcular o volume de hemácias Para este teste é necessário utilizar um tubo capilar centrifugado para medição das hemácias O Ht é expresso em porcentagem do volume de amostra do sangue em mL de hemácias por dL de sangue mldl Para fazer o hematócrito é necessário realizar alguns procedimentos de acordo com a metodologia abaixo 1 Primeiro colocar o sangue nos tubos capilares até dois terços do volume Figura 20 2 Colocar na centrífuga em rotação por cinco minutos Figura 21 3 Realizar a leitura usando a escala do hematócrito Após a etapa de centrifugação Figura 21 o hematócrito estará disponível para a leitura utilizando uma faixa padrão Figura 23 em que há uma escala de leitura A correspondência de mldl para porcentagem ocorre por conta de 1ml1dl 10mlL 1ml100ml 1 Assim que se realiza a leitura da porcentagem de hematócrito Ht há uma faixa padrão utilizada na interpretação dos resultados dos exames Em mulheres é considerado diagnóstico de anemia quando temos hematócrito menor que 36 e em homens menor que 41 70 HEMATOLOGIA Figura 20 Tubo de hematócrito ou microhematócrito Fonte Shutterstock 2021 Figura 21 Tubo de hematócrito disposto na microcentrífuga Fonte Shutterstock 2021 71 HEMATOLOGIA Figura 22 Hematócrito Fonte Shutterstock 2021 72 HEMATOLOGIA Figura 23 Leitura do hematócrito na tabela padrão Fonte Shutterstock 2021 A correspondência de mldl para porcentagem ocorre por conta de 1ml1dl 10mlL 1ml100ml 1 Assim que se realiza a leitura da porcentagem de hematócrito Ht há uma faixa padrão utilizada na interpretação dos resultados dos exames Em mulheres é considerada anemia quando o hematócrito é menor que 36 e em homens menor que 41 73 HEMATOLOGIA 312 Índices Hematimétricos Os índices hematimétricos ou hematológicos têm como função avaliar as hemácias com relação ao seu tamanho e a distribuição da hemoglobina Por este motivo são parâmetros que auxiliam na classificação das anemias os tópicos abordados a seguir 9 Volume Corpuscular Médio O Volume Corpuscular Médio VCM mostra a média dos volumes das hemácias sendo expresso em fentolitros fl Esta análise permite observar o tamanho das hemácias e facilita o diagnóstico de algumas anemias A faixa normal de VCM em adultos é de 80 fl a 100 fl O cálculo para VCM é dado pela seguinte fórmula Volume Corpuscular Médio VCM Ht x 10 Número de Eritrócitos x 10 Anemias microcíticas normocíticas e macrocíticas são diagnosticadas por meio deste exame O VCM é um dos mais importantes nas análises hematológicas As alterações morfológicas das hemácias conferem um determinado tipo de anemia Os Quadros 2 e 3 mostram como o exame de VCM orienta o profissional a encontrar um diagnóstico para o paciente o que ocorre caso haja hipocromia das hemácias e como estas hemácias estão dispostas nos exames Quadro 2 Valores de VCM Acompanhados de Possíveis Diagnóstico HEMÁCIAS VCM FL OCORRÊNCIAS Microcitose Menor que 80 Anemia ferropriva talassemia ane mia sideroblástica 74 HEMATOLOGIA Normocitose 80 a 100 Anemia crônica doença renal lesão medular Macrocitose Maior que 100 Deficiências de vitamina B12 defici ência de folato mielodisplasia Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Naoum e Naoum 2005 Quadro 3 Alterações Morfológicas de Eritrócitos Relacionadas às Principais Causas de Anemias TERMO GERAL TERMO ESPECÍFICO PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS Anisocitose tamanho Micrócitos Macrócitos Ferropenia talassemias Deficiência na vitamina B12 e folatos Poiquilocitose forma Células em alvo Leptócitos Dacriócitos Esquisócitos Esferócitos Eliptócitos Falciforme Estomatócitos Equinócitos Acantócitos Talassemias Talassemias Esferocitoses Anemias hemolíticas Eliptocitose Doença falciforme Estomatocitose Hepatopatias Hepatopatias Hepatopatias Coloração Hipocrômica Hipercrômica Ferropenia Talassemias Esferócitos Inclusões Pontilhados basófilos HowellJolly Anel de Cabot Parasitas Talassemias Intoxicação por chumbo Anemias hemolíticas Anemia grave Malária Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Naoum e Naoum 2005 9 Hemoglobina Corpuscular Média Hemoglobina Corpuscular Média HCM é o peso da hemoglobina dentro da hemácia Sua unidade de medida é picogramas pg e seu cálculo considera a seguinte fórmula 75 HEMATOLOGIA HCM Hb número de eritrócitos x 10 A interpretação dos resultados poderá ser considerada de acordo com a faixa normal de HCM Tanto em mulheres quanto em homens a faixa normal de HCM vai de 27 pg a 34 pg 9 Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média CHCM é a acumulação de hemoglobina presente no interior da hemácia Sua análise pode evidenciar se a hemoglobina está muito ou pouco concentrada dentro das hemácias Hipocromia é o termo usado na hematologia para referirse à diminuição da coloração dos eritrócitos hemácias ou glóbulos vermelhos do sangue devido à deficiência de hemoglobina caracterizado pelo aumento da claridade central das hemácias O cálculo para CHCM é realizado com a seguinte fórmula CHCM Hb Ht x 100 O intervalo de concentração de hemoglobina no interior das hemácias é de 32 gdl a 36 gdl monocromia Contudo em faixas menores que 32 gdl chamamos de hipocromia acima de 36gdl denominase hipercromia Em quadros de esferocitoses o CHCM geralmente é elevado Para todas as análises hematológicas os Quadros 4 e 5 podem nortear de uma maneira resumida as faixas normais para cada análise Quadro 4 Valores de Referência para CE Hb e Ht para RecémNascidos Crianças Mulheres e Homens CE 106mm3 Hb gdL Ht Recémnascidos 4 a 56 135 a 196 44 a 62 Crianças três meses 45 a 47 95 a 125 32 a 44 Crianças um ano 4 a 47 11 a 13 36 a 44 76 HEMATOLOGIA Crianças 10 a 12 anos 45 a 47 115 a 148 37 a 44 Mulheres gestantes 39 a 56 115 a 16 34 a 47 Mulheres 4 a 56 12 a 165 35 a 47 Homens 45 a 65 135 a 18 40 a 54 VCM fL HCM pg CHCM gdL Crianças três meses 83 a 110 24 a 34 27 a 34 Crianças um ano 77 a 101 23 a 31 28 a 33 Crianças 10 a 12 anos 77 a 95 24 a 30 30 a 33 Mulheres 81 a 101 27 a 34 315 a 36 Homens 82 a 101 27 a 34 315 a 36 Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Verrastro et al 2005 9 RDW Red Blood Cell Distribution Width Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos É um subproduto da medida eletrônica do volume dos eritrócitos Este exame indica o tamanho das hemácias Recentemente com a automatização das avaliações das células do sangue aliada a programas de informática obtêmse dados sobre diâmetro ou superfície celular histograma e gráficos de distribuição de células Especificamente para a série vermelha a automatização fornece o índice RDW que avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos Naoum e Naoum 2005 O seu valor normal está entre 11 e 14 Valores acima de 14 indicam anisocitose sendo notada ao microscópio O Quadro 5 mostra os valores de RDW e as possíveis doenças diagnosticadas 77 HEMATOLOGIA Quadro 5 Valores de RDW e Anemias Associadas RDW Anemias Acima de 14 Anemia carencial por exemplo devido à deficiências de ferro folato ou vitamina B βtalassemia doença hereditária anemia falciforme esferocitose hereditária trans fusão de sangue anemias hemolíticas estresse oxidativo doenças renais Abaixo de 11 Anemia aplástica doença hepática crônica quimioterapia certos medicamentos antivirais por exemplo Elaborado pelo autor 2021 9 Ferritina Outro componente importante à saúde das hemácias é o ferro Para isso a ferritina faz parte dos exames hematológicos sendo solicitada para avaliar a reserva de ferro Complementares a este exame estão o de ferro sérico e transferrina Utilizase o sangue coletado para análise por turbidimetria por meio do espectrofotômetro comparando a amostra padrão A leitura é feita em 540 nm e o cálculo para ferritina é feito dosando várias quantidades de uma amostrapadrão para construir uma curva de calibração no equipamento Depois disso é possível saber a concentração de ferritina no sangue Os níveis de ferritina são em geral avaliados em conjunto com o exame de ferro sérico O Quadro 6 demonstra correlações importantes nas leituras de cada exame com as doenças A variação normal na maioria dos laboratórios é 30 ngmL a 300 ngmL e a média é de 88 ngmL em homens e 49 ngmL em mulheres No laboratório a metodologia utilizada para medir a ferritina é a turbidez O sangue coletado é submetido ao procedimento partindo de uma leitura em espectrofotômetro comparando uma amostrapadrão com o fragmento a ser analisado A leitura é feita em 540 nm e o cálculo é realizado com a dosagem de várias quantidades de ferritina de uma amostrapadrão de modo a construir uma curva de calibração no equipamento Após isso é possível saber a concentração do componente no sangue Os níveis de ferritina são em geral avaliados em conjunto com a análise de ferro sérico Abaixo veremos as correlações importantes nas leituras de cada exame com as doenças 78 HEMATOLOGIA 9 Ferro Sérico O ferro sérico é uma análise para verificar a concentração de ferro no sangue bem como sua carência ou excesso Os resultados serão expressos em µgdL A metodologia para analisar os níveis de ferro sérico no sangue é por espectrofotometria à 560 nm sendo usados alguns reagentes para o teste No reagente 1 aplicase o tampão redutor contendo ácido succínico 500 mmolL cloridrato de Hidroxilamina 300 mmolL surfactantes e estabilizantes O reagente 2 é o reagente de cor contendo solução de ferrozine 14 mmolL ácido acético glacial 2 molL E por fim o reagente 3 que é a soluçãopadrão contendo Ferro 100 µgdL cloridrato de hidroxilamina 350 mmolL e conservante Em meio ácido o ferro é reduzido ao seu estado ferroso e reage com a ferrozine formando um complexo de cor violeta Para calcular o ferro sérico é necessário fazer uma curva de calibração utilizando diferentes concentrações de ferro reagente 3 seguindo a Lei de Lambert Beer Assim podese usar Fator de Calibração Fator de Calibração 100 Absorbância do Padrão E o cálculo é feito da seguinte maneira Ferro Sérico µgdL A2 A1 x Fator de Calibração em que A1 é o branco da metodologia 2 mL de reagente 1 uL e 500 uL de água destilada para zerar o espectrofotômetro e A2 é o valor da absorbância da amostra a ser analisada 2 mL de reagente 1 uL e 500 uL de amostra 9 Transferrina e Capacidade Total de Transporte de Ferro TIBC Somente ter os exames de ferro e ferritina não são suficientes pois se faz necessário avaliarmos o transporte do ferro Para isso é feito o exame TIBC que consiste em um método colorimétrico da ferrozina Um padrão de ferro com concentração conhecida 500 µgdL é incubado com o soro em um tampão de pH 83 Ocorrerá saturação dos sítios disponíveis para ferro na proteína transportadora transferrina Após adição do reagente de cor o excesso de ferro não ligado forma um complexo magenta brilhante permitindo a determinação da capacidade de ligação de ferro na amostra analisada Através dessa metodologia juntamente à dosagem do ferro podese calcular a 79 HEMATOLOGIA Capacidade Total de Ligação do Ferro e o Índice de Saturação da Transferrina IST As condições de leitura da reação são usadas no comprimento de onda de 560 nm 540 nm a 580 nm Os cálculos utilizados são os abaixo Cálculos CLLF ou LIBC Capacidade Latente de Ligação de Ferro CTLF ou TIBC Capacidade Total de Ligação de Ferro CLLF ferro sérico IST Índice de Saturação de Transferrina A Absorbância do Teste 1ª leitura 1 A Absorbância do Teste 2ª leitura 2 AP Absorbância do Padrão CLLF ugdL 500 A2A1 x 500Ap IST ferro sérico CTLF x 100 Transferrina mgdL CTLF x 070 Os valores de referência são CLLF140 µgdL a 280 µgdL CTLF Adultos 250 µgdL a 450 µgdL CTLF Crianças 150 µgdL a 400 µgdL IST 20 a 50 Transferrina 200 µgdL a 300 mgdL 9 Vitamina B12 O exame mais comum para identificarmos os níveis de vitamina B12 no organismo é o que mede a sua presença no sangue Os valores normais são indicados pela presença de 200 pgmL a 900 pgmL desta substância no organismo Valores menores ou maiores indicam desordens fisiológicas A metodologia usada para avaliarmos os níveis de vitamina B12 no sangue é a Quimioluminescência CLIA que consiste na emissão de luz em consequência de uma reação química 80 HEMATOLOGIA 9 Folato O exame de ácido fólico é usado para detectar a deficiência de folato nas gestantes em usuários de medicamentos que inibem esta substância e em pacientes com doença celíaca e Doença de Crohn A deficiência do folato provoca um quadro de exames de sangue com valores pouco diferentes do causado pela deficiência de vitamina B12 estando associada à diminuição da capacidade de síntese proteica e divisão celular Além disso a deficiência de folato causa a conhecida anemia megaloblástica Para fazer o exame a metodologia é através de Eletroquimioluminescência ECLIA sendo os valores normais de 20 ngmL até 197 ngmL Quadro 6 Correlações com os Níveis de Ferritina Ferro e Transporte de Ferro DOENÇA FERRO CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO CAPACIDADE NÃO SATURADA DE LI GAÇÃO DO FERRO TRANSFERRINA FERRITINA Deficiência de ferro Baixo Alta Alta Baixa Baixa Hemocroma tose Alto Baixa Baixa Alta Alta Doenças crônicas Baixo Baixa Baixa ou normal Baixa Normal ou alta Anemias hemo líticas Alto Normal ou baixa Baixa ou normal Alta Alta Anemia sidero blástica Normal ou alto Normal ou baixa Baixa ou normal Alta Alta Envenenamen to por ferro Alto Normal Baixa Alta Normal Fonte Elaborado pelo autor a partir de Sociedade Brasileira de Patologia Clínica 2021 81 HEMATOLOGIA Quadro 7 Perfil de Hemograma para Diagnóstico de Leucemia Mieloide FASE DA DOENÇA PARÂMETRO ANALISADO VALORES ENCONTRADOS Fase Crônica Leucograma Contagem de leucócitos Leucocitose 50000 leucócitos mm3 Diferencial Predomínio de neutrófilos e mielócitos Presença de até 10 de blastos Grandes quantidades de basófi los e eosinófilos Eritograma Anemia monocítica e normocrô mica Presença de eritroblastos Plaquetas Valor normal ou alto Fase Acelerada Leucograma Contagem de leucócitos Leucocitose crescente 100000 leucócitosmm3 Diferencial Grandes quantidades de blastos 10 a 19 e basófilos ou igual à 20 Eritograma Anemia crescente Plaquetas 100000 Crise Blástica Leucograma Diferencial Grande quantidade de blastos 20 Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Bain 2004 Bollman e Giglio 2011 Bortolheiro e Chiattone 2008 Grando e Wagner 2008 Swerdlow et al 2008 Xavier et al 2010 82 HEMATOLOGIA PARA SINTETIZAR O sangue é um material muito rico em informações A partir dele inúmeras doenças podem ser diagnosticadas através de diferentes metodologias As análises devem ser muito bem estudadas para auxiliarem no diagnóstico e tratamento Conforme a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica SBPC 70 das decisões médicas são baseadas em resultados de exames laboratoriais Portanto o papel do profissional de laboratório em realizar as análises hematológicas tornase muito importante para a avaliação médica em detectar possíveis patologias e anomalias 83 HEMATOLOGIA EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 1 Qual exame é realizado para diagnosticar morfologia das hemácias a Volume Corpuscular Médio b Dosagem de hemoglobina c Eritograma d Hematócrito e Leucograma 2 Existem alguns termos para designar a quantidade de hemoglobina no interior das hemácias O termo hipocromia significa a Que há muita concentração de hemoglobina b Que há concentração normal de hemoglobina c Que há pouca concentração de hemoglobina d Que há ausência de hemoglobina e Não existe este termo 3 Como as hemácias se encontram em um quadro de anemia ferropriva com um VCM menor que 80 fL a Normocítica b Microcítica c Macrocítica d Anisocítica e Tratase de uma hepatologia 84 HEMATOLOGIA REFERÊNCIAS AZEVEDO Maria Regina Andrade de Hematologia XXX fisiopatologia estudo laboratorial São Paulo SP Luana 2008 ISBN 9788560889013 BAIN Barbara J Células sanguíneas um guia prático Porto Alegre RS Artmed 2007 BOLLMANN P W GIGLIO A Leucemia mieloide crônica passado presente futuro Einstein 20119223643 BORTOLHEIRO T C CHIATTONE C S Leucemia Mieloide Crônica história natural e classificação Rev Bras Hematol Hemoter2008 30 supl 1 37 CANÇADO R D Anemia winning elbow room in the field of hematology and hemotherapy Rev Bras Hematol Hemoter v34 n4 p251253 2012 FAILACE R Hemograma Manual de Interpretação Artmed quarta edição ISBN 85 36301589 FISCHBACH F T A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests Lippincott Williams Wilkins 2003 GIGLIO Auro del KALIKS Rafael Princípios de hematologia clínica Barueri SP Manole 2007 GRANDO A C WAGNER S Avaliação laboratorial da doença residual mínima na leucemia mieloide crônica por RealTime PCR J Bras Patol Med Lab 2008 44 6 433 440 GIUSEPPE LIPPI et al Red blood cell distribution width A marker of anisocytosis potentially associated with atrial fibrillation World J Cardiol p 292304 2019 HEMORIO Rio de Janeiro Protocolos de tratamento hematologia e hemoterapia do Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti 2ed Rio de Janeiro Expresso Gráfica e Editoria 2008 HOFFBRAND A V PETTIT J E MOSS P A H Fundamentos em hematologia Porto Alegre RS Artmed 2008 HOFFBRAND A Victor Fundamentos em Hematologia de Hoffbrand 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 HAMERSCHLAK Nelson Manual de hematologia Programa Integrado de Hematologia e Transplante de Medula Óssea Barueri SP Manole 2010 85 HEMATOLOGIA ISSN online 24483877 DOI 102187724483877201700543 VALLADA E P Manual de técnicas hematológicas São Paulo Atheneu 1999 LORENZI Therezinha Ferreira Atlas Hematologia Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 LEE G Richard et al Wintrobe hematologia clínica São Paulo SP Manole 1998 V1 LONGO Dan L Hematologia e Oncologia de Harrison Porto Alegre AMGH 2015 MONTEIRO L Valores de referência do RDWCV e do RDWSD e 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consulta rápida Porto Alegre Artmed 2010928 p VERRASTRO Therezinha Hematologia e hemoterapia São Paulo Editora Atheneu 2005 ZAGO Marco Antônio FALCÃO Roberto Passetto PASQUINI Ricardo Ed HEMATOLOGIA fundamentos e prática São Paulo SP Atheneu 2001 Rev Bras Hematol Hemoter vol32 São Paulo Rev Bras Hematol 2010 Disponível em Rev Bras Hematol Acesso em14052012 UNIDADE 4 ANÁLISES DA MEDULA ÓSSEA 87 HEMATOLOGIA OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Conhecer os exames que avaliam a série branca produzida na medula óssea Entender as metodologias utilizadas para avaliação de diagnósticos Interpretar possíveis doenças INTRODUÇÃO À UNIDADE A hematologia é o ramo da ciência que estuda as células do sangue de sua formação até a atuação no corpo sendo uma das ferramentas mais importantes na Medicina O conhecimento das reações e o que elas influenciam são a principal chave no entendimento de inúmeras doenças Então nesta unidade focaremos na gênese das células sanguíneas ou seja a sua formação na medula óssea e os procedimentos de análise das possíveis anormalidades 41 MIELOGRAMA O mielograma também conhecido como punção aspirativa da medula óssea é a análise de uma amostra obtida por punção aspirativa com agulha apropriada em ossos onde exista atividade hematopoiética tais como esterno crânio vértebras gradil torácico ombro pelve fêmur e úmero Com o material da punção são confeccionados esfregaços corados pela coloração de Romanovsky e avaliados microscopicamente O mielograma é solicitado pelo médico na investigação de anemias inexplicadas na redução do número de glóbulos brancos e plaquetas de causas não identificadas 88 HEMATOLOGIA alterações na função ou formato das células sanguíneas diagnóstico ou acompanhamento de câncer hematológico suspeita de metástases para a medula óssea investigação de febre de causa desconhecida e suspeita de infiltração na medula óssea por substâncias estranhas e infecções entre outras razões No exame uma pequena quantidade de sangue é coletada no interior do osso O procedimento da coleta é realizado com o paciente deitado ou sentado No local aplicase uma pequena anestesia que pode ser no tórax na região do esterno ou na parte superior da bacia Figura 24 A agulha para a coleta do mielograma é especial camada de Jamshid a qual é colocada na pele anestesiada sendo introduzida até alcançar o interior do osso Figuras 25 26 e 27 No caso de biópsia da medula óssea é feita uma pequena raspagem no osso para avaliação no microscópio A biópsia de medula óssea fornece informações adicionais quanto à localização de blastos grau de fibrose dentre outras Figura 24 Amostra de sangue coletada na medula óssea Fonte Shutterstock 2021 89 HEMATOLOGIA Figura 25 Regiões para fazer a coleta do material para o mielograma Fonte Shutterstock 2021 1 2 3 Figura 26 Agulha Jamshid para a realização do procedimento da punção da medula óssea Fonte Shutterstock 2021 90 HEMATOLOGIA Figura 27 Aspirado medular marrow bone mostrando as camadas Fonte Shutterstock 2021 Ao atingir o locar de coleta a seringa é adicionada à agulha para aspiração de algumas gotas do material do interior do osso Estas gotas de medula são examinadas em lâminas e se for solicitado pelo médico podem ser utilizadas em outras análises Este exame é muito importante para diagnóstico das leucemias mieloma algumas doenças infecciosas e anemias uma vez que avalia a forma das células hematopoiéticas e as quantifica Assim que a amostra é colhida é realizada a análise morfológica das células hematopoiéticas e a contagem delas no microscópio através dos esfregaços Nesta observação é analisado se as células são maduras ou imaturas As mais imaturas precursoras são denominadas de mieloblastos ou blastos e estão presentes na medula óssea A porcentagem de blastos na medula óssea é importante para diagnosticar leucemias Quando há alteração na célula linfoide a leucemia é denominada Linfoide Aguda ou Crônica LLA ou LLC quando é na célula Mieloide denominase Mieloide LMA ou LMC Na microscopia é comum notar a presença de blastos com bastões chamados de bastão de Auer Em casos de leucemia mieloide a quantidade de blastos na medula óssea é de cerca de 20 Figuras 28 e 29 Além disso como já mencionado no capítulo anterior o hemograma como exame inicial a ser feito evidencia as primeiras razões para o mielograma 91 HEMATOLOGIA 2 Figura 28 Micrografias de biópsia de medula óssea mostrando um grande número de mieloblastos indicando um quadro de leucemia Fonte Shutterstock 2021 Figura 29 Número grande de mieloblastos sugerindo leucemia mieloide Na imagem notase a presença de bastões chamados de bastão de Auer Fonte Shutterstock 2021 1 2 92 HEMATOLOGIA Com estas análises podese reparar as quantidades e morfologias das células Os Quadros 8 e 9 mostram alguns aspectos a serem observados que norteiam um diagnóstico Quadro 8 Valores de referência para quantidade de células da medula óssea CÉLULA MÉDIA VALORES DE REFERÊNCIA Mieloblasto 3 05 a 55 PróMielócito 5 15 a 80 Mielócito Neutrófilo 12 45 a 18 Mielócito Eosinófilo 2 0 a 3 Mielócito Basófilo 05 0 a 1 Metamielócito Neutrófilo 27 12 a 42 Metamielócito Eosinófilo 2 05 a 35 Metamielócito Basófilo 0 00 a 01 Bastão Neutrófilo 24 15 a 33 Bastão Eosinófilo 1 0 a 2 Bastão Basófilo 02 0 a 05 Segmentado Neutrófilo 25 14 a 35 Segmentado Eosinófilo 4 1 a 7 Segmentado Basófilo 02 0 a 05 Linfócito 22 7 a 38 Monócito 3 0 a 05 PróEritroblasto 3 0 a 06 Eritroblasto Basófilo 3 1 a 6 Eritroblasto Policromatófilo 15 5 a 26 Eritroblasto Acidófilo 11 2 a 21 Célula Reticular 1 0 a 2 Célula Plasmática 1 0 a 3 Megacariócito 05 0 a 1 Relação M E 31 21 a 41 Mitoses Raras Raras Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Junqueira 2013 93 HEMATOLOGIA Quando 9 Morfologia das Células da Medula Óssea CÉLULA DIÂMETRO MÉDIA MICRA NÚCLEO CITOPLASMA Próeritroblasto 12 10 a14 Cromatina delicada e homogênea nucléolos 1 a 2 Intensamente basofílico ausência de grânulos Eritroblasto basófilo 11 10 a 12 Cromatina mais densa ausência de nucléolos Intensamente basofílico ausência de grânulos Eritroblasto Policroma tófilo 9 8 a 10 Condensado grumado Azulmarrom Eritroblasto acidófilo 7 6 a 8 Picnótico Cor da hemácia Mieloblasto 17 15 a 20 Cromatina delicada nucléolos 2 a 6 Basofílico grânulos azu rófilos rarosnenhuma Prómielócito 16 14 a 18 Cromatina mais con densada 1 nucléolo Granulações azurófilas numerosas Mielócito 15 12 a 18 Redondo ou oval Granulações azurófilas e específicas Metamielócito 14 10 a 18 Riniforme invaginado Granulações azurófilas e específicas Plasmócito 11 8 a 15 Pequeno excêntrico e cromatina em raios de carroça Intensamente basofílico vacuolizado Megacarioblasto 21 18 a 35 Sem lóbulos sem nuclé olos Azul claro Prómegacariócito 18 Início da lobulação Irregular sem grânulos Megacariócito Granu loso 35 Lobulado cromatina grumada Granulações azurófilas Megacariócito Trombo citógeno 70 35 a 100 Muito lobulado Vermelho granuloso plaquetas na periferia Fonte Elaborado pelo autor 2021 a partir de Junqueira 2013 94 HEMATOLOGIA 42 EXAMES AUXILIARES A interpretação adequada do mielograma nunca é feita de forma isolada pois dependerá da correlação entre o quadro clínico idade e o hemograma do paciente Além disso há outros exames que acompanham o mielograma para um diagnóstico mais preciso e confiável como a imunofenotipagem biópsia da medula óssea a biópsia do linfonodo coleta do líquor imunohistoquímica citogenética e teste de compatibilidade HLA 421 Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo O exame é realizado com material da medula óssea através do mielograma ou no sangue periférico Nesta análise podemse estudar as características físicas e biológicas de uma determinada população de células a fim de direcionar a um melhor diagnóstico e tratamento de doenças como leucemias e linfomas A imunofenotipagem é realizada por Citometria de Fluxo CMF As células são marcadas com anticorpos ligados a fluocromos os quais marcam antígenos de superfícies celulares conhecidos como CD ou Cluster Designation Estes anticorpos interagem com a célula de interesse A luz é coletada por um sistema óptico que permite identificar as células com auxílio de um sensor fazendo mensuração delas e produzindo gráficos por um software especial As amostras podem ser coletadas do sangue periférico aspirado medular ou do linfonodo Para evitar a coagulação é introduzida em tubos com anticoagulantes como EDTA ou heparina Segundo Rego e Santos 2009 há algumas ocasiões em que a CMF é recomendada De acordo com o Consenso Internacional de Bethesda 2006 são indicados a CMF para bicitopenia e pancitopenia linfocitose monocitose eosinofilia blastos no sangue periférico medula óssea ou líquidos corporais plasmocitose ou gamopatia monoclonal Em contrapartida para diagnósticos de neutrofilia hipergamaglobulinemia policitemia trombocitose e basofilia não se indica a CMF 95 HEMATOLOGIA Figura 30 Citometria de fluxo Flow cytometry Fonte Shutterstock 2021 Figura 31 Células coradas pela citometria de fluxo Fonte Shutterstock 2021 96 HEMATOLOGIA 422 Biópsia e Punção do Linfonodo As biópsias e punções do linfonodo são usadas para avaliar casos de linfomas existindo dois tipos o Linfoma não Hodgkin LNH e o Linfoma ou Doença de Hodgkin Figura 32 Os dois são tipos de cânceres que atingem as células do Sistema Linfático composto por órgãos linfonodos ou gânglios e tecidos que produzem as células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo Os linfomas são cânceres ocasionados por alterações dos linfócitos tanto o T quanto o B Os linfócitos T são importantes na regulação do Sistema Imunológico e no combate a infecções virais Figura 33 Os linfócitos B produzem anticorpos que são essenciais para combater algumas infecções Como se movem por todas as regiões do corpo através da corrente sanguínea e vasos linfáticos aqueles que se tornam cancerosos podem permanecer no linfonodo ou se espalhar para a medula óssea sangue baço ou outros órgãos 1 2 Figura 32 Linfoma de Hodgkin Na foto exibese uma pessoa com os linfonodos inchados 2 e a microscopia indicando os linfomas 1 Fonte Shutterstock 2021 97 HEMATOLOGIA Figura 33 Linfoma lymphoma com os linfócitos alterados lymphocytes Fonte Shutterstock 2021 O diagnóstico para linfoma de Hodgkin é por meio da biópsia da região afetada onde se faz a retirada de uma pequena parte ou de todo o linfonodo Neste exame é necessário avaliar o número de linfócitos presentes No caso de linfoma nãoHodgkin além da biópsia do linfonodo são necessários exames adicionais como punção aspirativa biópsia e aspiração da medula óssea punção aspirativa e lombar O método para a biópsia do linfonodo é por meio de uma agulha especial que o penetra e retira os fragmentos a serem analisados O fragmento é acondicionado em formol 10 e analisado em microscopia Figura 34 A punção de linfonodo também conhecido como PAAF é realizada com uma agulha fina para retirar uma amostra de células do linfonodo inchado Em seguida o material é colocado em lâminas especiais e examinadas em microscopia 98 HEMATOLOGIA Figura 34 Microscopia da biópsia da medula óssea para diagnóstico de Linfoma não Hodgkin Grandes quantidades de linfócitos podem ser encontradas na medula óssea Fonte Shutterstock 2021 43 PUNÇÃO LOMBAR PARA COLETA DE LÍQUOR Para fazer o exame o paciente deve deitarse de forma que seu corpo fique em decúbito lateral do lado esquerdo O profissional deve higienizar o local da coleta com iodo ou álcool Após higienização devese inserir a agulha de punção lombar entre as vértebras L3 a L4 ou L4 a L5 A agulha apresenta um estilete e permite a saída do líquor no espaço subaracnoideo Após isso devese coletar quatro tubos com o líquor Após coletado e analisado o líquor é feita a contagem de células níveis de glicose e proteínas Estas análises ajudam a diagnosticar muitas doenças neurológicas O Quadro 10 traz algumas informações acerca da qualidade do líquor e as possíveis doenças diagnosticadas O profissional necessita atentarse à coloração do líquor Normalmente o líquor é incolor Porém caso esteja com sangue pode indicar uma punção traumática sendo por inserção profunda da agulha ou hemorragia subaracnoidea 99 HEMATOLOGIA Quadro 10 Diagnóstico de Acordo com o Número de Leucócitos Glicose e Proteínas no Líquor CONDIÇÃO PRESSÃO LEUCÓCITOS CÉLULA PRE DOMINANTE GLICOSE mgdL PROTEÍNA mgdL Meningite bacteriana aguda 10010000 PMN 100mgdL Meningite subaguda exemplo por tuberculose infecção por Cryptococ cus sarcoidose leucemia carcinoma N ou 100700 L Meningite sifilítica aguda N ou 252000 L N Neurossífilis parética N ou 152000 L N Doença de Lyme no Sistema Nervoso Central N ou 0500 L N N ou Abscesso cerebral ou tumor cerebral N ou 01000 L N Infecções virais N ou 1002000 L N N ou Hipertensão intracraniana idiopática N L N N ou Hemorragia cerebral Hemorrágica Eritrócitos N Trombose cerebral N ou 0100 L N N ou Tumor na medula espinal N 050 L N N ou Esclerose múltipla N 050 L N N ou Síndrome de GuillainBarré N 0100 L N 100mgdL Encefalopatia por chumbo 0500 L N Esclerose Múltipla N 050 L N N ou 100 HEMATOLOGIA Os valores para pressão contagem de células e proteínas são aproximações exceções são comuns Da mesma for ma PMN podem predominar em doenças geralmente caracterizadas por resposta linfocitária em especial no início de infecções virais ou meningite tuberculosa Alterações na glicose são menos variáveis e mais fidedignas Até 14 dos pacientes podem apresentar um nível de proteína no líquor 100mgdL na amostra inicial por punção lombar L linfócitos N normal PMN leucócitos polimorfonucleares aumentada diminuída Fonte Elaborado pelo autor a partir de Revista para Profissionais de Saúde 2021 431 Colorações Citoquímicas Os procedimentos citoquímicos envolvem a adição de colorações ou anticorpos para uma célulaalvo Temos as técnicas de citoquímica imunocitoquímica imuno histoquímica e imunofluorescência Figura 35 Os métodos envolvem a imunologia como sua aliada ou seja a presença de fatores imunológicos sendo os anticorpos associados ao diagnóstico A amostra da medula óssea pode ser tratada com anticorpos especiais que alteram a cor de determinados tipos de células permitindo distinguir os diferentes tipos de leucemia de síndrome mielodisplásica ou outras doenças Nesta técnica é possível identificar linfócitos T e B através de marcadores CD4 CD8 IgM e IgG Os anticorpos ao reagirem com as células de interesse ficarão corados Após a análise lâminas podem ser feitas através de técnicas de histologia usando parafina e colorações Figuras 36 e 37 O Quadro 11 nos mostra algumas técnicas de colorações para observação em microscopia 101 HEMATOLOGIA Figura 35 Técnicas citoquímicas imunocitoquímica immuno cytochemistry imunohistoquímica immuno histochemistry e imunofluorescência immuno flourescence Fonte Shutterstock 2021 Quadro 11 Métodos de Coloração para Observação em Microscopia de Luz TÉCNICA DETECÇÃO CONTROLE POSITIVO CORES DA COLORAÇÃO Mieloperoxidase Células possuidoras de peroxidase Células mieloide Verdeazulado Azul da Prússia ou Perls Ferro celular na forma de ferritina ou hemosside rina interação de íons ferrocia neto com íons férricos no interior da célula Detectar ferro no interior do eritroblasto sidero blasto no histiócito SER e identificar corpúsculos de Pappenheimer nas hemácias Azulesverdeado chamado ferrocianeto férrico 102 HEMATOLOGIA Sudan Black B Revela lipídeos especial mente os fosfolipídeos intracelulares Utilizada para diferen ciar leucemia mieloide aguda LMA de leucemia linfoide aguda LLA possui a vantagem sobre a peroxidase por permitir corar esfregaços mais antigos Positivo para as séries neutrofílicas e eosinofí licas negativo para os linfócitos e fracamente positivo para os monó citos Azulesverdeado Ácido Periódico De Schiff PAS Glicogênio intracelular Seu valor diagnóstico se faz presente na confirma ção da eritroleucemia Fosfatase Alcalina Leucocitária LAP No citoplasma dos neutrófilos atividade da fosfatase alcalina Este procedimento envolve o uso de naftol e violeta B produzindo um precipitado vermelho brilhante O estudo da LAP tem uma grande utilidade prática auxiliandonos no diagnóstico diferencial das doenças hemato poiéticas Seu principal interesse se aplica nas síndromes mieloprolifera tivas SMP especialmen te na diferenciação da leucemia mieloide crônica LMC e reações leuce moide em que a atividade da LAP é alta Fonte Elaborado pelo autor a partir de Bancrofts Theory and Practice of Histological Techniques 2021 103 HEMATOLOGIA Figura 36 Citoquímica para leucemia Fonte Shutterstock 2021 Figura 37 Mieloperoxidase positiva para mieloblastos Fonte Shutterstock 2021 104 HEMATOLOGIA 44 CITOGENÉTICA E HIBRIDIZAÇÃO FLUORESCENTE IN SITU FISH São testes cromossômicos em que ocorre a aplicação de corantes bioquímicos nas células do sangue e da medula óssea modificando sua composição mas sem alterar a morfologia delas O teste de citogenética é feito como uma amostra de sangue periférico ou sangue de medula óssea Desta forma a citogenética analisa o cariótipo permitindo identificar anormalidades no número e na estrutura dos cromossomos A hibridização in situ pesquisa alterações genéticas moleculares específicas Na síndrome mielodisplásica é comum a existência de cromossomos anormais As células também podem ter cópias extras de todo ou partes de certos cromossomos Translocações cromossômicas podem ser vistas Os resultados do exame de citogenética são escritos de forma abreviada descrevendo as alterações cromossômicas como por exemplo sinais de menos ou abreviatura del indicando eliminação sinais positivos mostrando que há cópia extra de um cromossomo letra t indicando translocação Alterações cromossômicas na síndrome mielodisplásica geralmente incluem deleções nos cromossomos 5 e 7 ou um cromossomo extra 8 A hibridização fluorescente in situ FISH consiste em aplicar sondas para identificar sequências de DNA e RNA específicas Estas sondas são marcadores moleculares que apresentam colorações ou fluorescência Tal metodologia ajuda a confirmar modificações cromossômicas específicas sendo muito utilizada na oncologia 441 Teste de Compatibilidade Assim como a tipagem sanguínea a tipagem por antígenos leucocitários humanos tipagem HLA é um exame para encontrar doadores compatíveis com os pacientes que necessitam de transplante de medula óssea Este procedimento é possível através da coleta de uma amostra de sangue retirada da veia do possível doador analisada por métodos sorológicos e moleculares estudando o seu subtipo de HLA Cada indivíduo possui duas variantes de cada subtipo de HLA um 105 HEMATOLOGIA herdado do pai e outro da mãe sendo os principais A B C DR e DQ 45 COAGULAÇÃO SANGUÍNEA MECANISMOS E PROVAS A coagulação sanguínea é uma cascata de reações químicas que ocorre em dois momentos Em um primeiro assim que o tecido é lesionado as plaquetas próximas à região lesionada liberam uma enzima chamada de tromboplastina A tromboplastina vai catalisar a reação da protrombina uma proteína inativa produzida no fígado presente no plasma sanguíneo A reação da tromboplastina em protrombina ocorre na presença de íons cálcio e vitamina K O segundo momento da cascata de reação ocorre com a trombina agora agindo como uma enzima Desta forma a trombina catalisa a reação do fibrinogênio uma proteína também produzida pelo fígado em fibrina A fibrina por sua vez é uma proteína insolúvel Por esta razão seu acúmulo na região lesionada juntamente às hemácias circulantes bloquearão a passagem do sangue formando um coágulo sanguíneo Figura 38 106 HEMATOLOGIA Figura 38 Coagulação sanguínea Fonte Shutterstock 2021 Algumas doenças intituladas de coagulopatias dificultam a coagulação do sangue como por exemplo a hemofilia e a Doença de Von Willebrand A hemofilia caracterizase como uma condição genética e hereditária ocasionada pela mutação no cromossomo X que dificulta a produção das proteínas ligadas à cascata de coagulação sanguínea Esta doença se manifesta mais em homens Contudo mulheres portadoras transmitem a condição para seus filhos Já a Doença de Von Willebrand é uma deficiência hereditária do fator de Von Willebrand FVW que causa uma disfunção plaquetária 107 HEMATOLOGIA 451 Diagnóstico da Hemofilia Para diagnosticar a hemofilia é necessário realizar um coagulograma com alargamento do Tempo de Tromboplastina Parcialmente Ativada TTPA e Tempo de Protrombina TP normal Em hemofilia leve o TTPA pode parecer normal Por isso outros exames também devem ser realizados O diagnóstico de confirmação é feito através da dosagem da atividade coagulante do fator VIII hemofilia A ou fator IX hemofilia B O Quadro 12 mostra a relação entre a quantidade destes fatores e a gravidade da hemofilia Quadro 12 Classificação da Gravidade da Hemofilia em Relação ao Nível Plasmático do Fator VIII ou Fator IX e Manifestações Hemorrágicas GRAVIDADE FATOR VIII OU FATOR IX MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS Grave 1 UIdl 001 UImL ou 1 do normal Sangramentos articulares hemartrose ou musculares hematomas relacionados a traumas ou frequentemente sem causa aparente espon tâneos Moderado 1 UIdl a 5 UIdl 001005 UImL ou 1 a 5 do normal Sangramentos normalmente relacionados a traumas apenas ocasionalmente espontâneos Sangramento prolongado Leve 5 UIdl a 40 UIdl 005040 UI mL ou 5 a 40 do normal Sangramentos associados a traumas maiores ou procedimentos Fonte Elaborado pelo autor a partir de Manual de HemofiliaMinistério da Saúde 2021 O TTPA é sensível aos fatores VIII IX XI e XII précalicreína e cininogênio de alto peso molecular além das deficiências moderadas e graves dos fatores II V X e fibrinogênio A mensuração ocorre inicialmente pela incubação da cefalina ativada com plasma teste e após dois a cinco minutos é adicionado o cloreto de cálcio previamente aquecido a 37º C O procedimento para o exame de TTPA é adicionar 100 µl do plasma citratado pobre em plaquetas no tubo de vidro 100 µl de cefalina ativada e incubar a mistura a 37º C por entre dois a cinco minutos conforme instrução do fabricante da cefalina e 100 108 HEMATOLOGIA µl de solução de cloreto de cálcio 0025 M preaquecida a 37º C Após isto é necessário cronometrar o tempo de coagulação Os resultados podem ser expressos em tempo de coagulação segundos e relação R do TTPA do plasma do paciente e TTPA do plasma normal Os valores de referência do laboratório e do tempo de coagulação do R devem ser calculados utilizando a média geométrica de pelo menos 20 plasmas de doadores normais Devem ser realizados a cada mudança de lote do reagente do TTPA Além do TTPA o exame de tempo de protrombina TP deve ser realizado O teste consiste na adição de tromboplastina cálcica previamente aquecida a 37º C ao plasma citratado na mesma temperatura O tempo de coagulação do TP é obtido após a adição deste reagente ao plasma e a formação do coágulo O reagente de TP é uma mistura de fator tecidual que pode ser obtido em placenta humana tecido cerebral de porco coelho ou bovino ou ainda de forma recombinante e cálcio Este fator tecidual ativa o fator VII que por sua vez aciona a via da protrombina e forma o complexo protrombinasetromboplastina gerando a trombina que atua na molécula do fibrinogênio criando a fibrina Para o exame o procedimento ocorre em colocar 100 µL de plasma pobre em plaquetas citratadas no tubo de vidro e incubar a 37 C por 60 segundos Adicionar 200 µL de tromboplastina cálcica preaquecida a 37 C no banhomaria e cronometrar o tempo de coagulação 46 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE VON WILLEBRAND O diagnóstico de Doença de Von Willebrand DVW ocorre através de um painel de triagem para determinar a quantidade do fator FVW no plasma Como o fator FVW carrega o fator VIII o TTPa e o TP devem ser feitos Na DVW o TTPa e o TP podem estar normais ou prolongados dependendo dos níveis plasmáticos de fator VIII Nas formas mais graves do tipo 1 tipo 3 e subtipo 2N ocorre o prolongamento do teste 109 HEMATOLOGIA PARA SINTETIZAR Os exames hematológicos juntamente àqueles em que se analisa a gênese das células sanguíneas são uma maneira de diagnosticar doenças e ajudar no tratamento dos pacientes A escolha deles e o conhecimento analisado pelo profissional fazem com que a vida de uma pessoa seja preservada Portanto é de extrema importância o papel dos profissionais de saúde e o seu conhecimento nas análises 110 HEMATOLOGIA EXERCÍCIOS DE APRENDIZAGEM 1 A imunofenotipagem é um exame que necessita de qual técnica Assinala a opção correta a Eritograma b Exame de DNA c Citometria de fluxo d Hemograma e Tipagem de HLA 2 Mielograma é um exame que avalia qualitativa e quantitativamente as células hematopoiéticas A coleta é feita através da punção do esterno ou na crista ilíaca posterior O exame é realizado com uma pequena quantidade de sangue coletado a Do baço b Da medula óssea c Do fígado d Do cérebro e Do coração 3 Quais são os exames para diagnosticar coagulopatias a VCM e hemograma b Leucograma c TTPA e TP d Tipagem HLA e Punção lombar 111 HEMATOLOGIA GLOSSÁRIO CHCM Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média é a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia CITOMETRIA DE FLUXO usada para contar e analisar as características físicas e moleculares de partículas microscópicas ex células em um meio líquido ERITROGRAMA é o estudo da série vermelha eritócitos ou hemácias Ao microscópio as hemácias têm coloração acidófila afinidade pelos corantes ácidos que dão coloração rósea e são desprovidos de núcleo FERRITINA é pedida para avaliar as reservas de ferro do corpo FERRO SÉRICO quantidade de ferro no organismo HCM Hemoglobina Corposcular Média é o peso da hemoglobina na hemácia Seu resultado é dado em picogramas HEMATÓCRITO é a porcentagem do volume total de sangue correspondente aos glóbulos vermelhos HEMOGLOBINA é a proteína que dá a cor aos glóbulos vermelhos eritrócitos e tem a função vital de distribuir o oxigênio pelo organismo LEUCOGRAMA é o estudo da série branca ou leucócitos fazse uma contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial contando 100 células LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO é um fluido biológico que está em íntima relação com o Sistema Nervoso Central SNC e seus envoltórios meninges MIELOGRAMA é o estudo de uma amostra da medula óssea obtida por punção aspirativa com agulha apropriada em ossos onde existe atividade hematopoiética 112 HEMATOLOGIA RDW Red Cell Distribution Width é um índice que aponta a anisocitose variação de tamanho sendo o normal de 11 a 14 representando a porcentagem de variação dos volumes obtidos VCM Volume Corpuscular Médio é o índice mais importante pois ajuda na observação do tamanho das hemácias e no diagnóstico da anemia VITAMINA B12 necessária à eritropoiese 113 HEMATOLOGIA REFERÊNCIAS ALVES A C Histologia da medula óssea Rev Bras Hematol Hemoter p 183 188 2009 Acesso em httpsdoiorg101590S151684842009005000049 Bancrofts Theory and Practice of Histological Techniques 2019 Acesso em httpsdoi org101016C20150001435 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática Manual de hemofiliaMinistério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática 2 ed 1 reimpr Brasília Ministério da Saúde 2015 80 p Segunda edição do livro Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias ISBN 9788533422827 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática Manual de diagnóstico laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Especializada e Temática Brasília Ministério da Saúde 2016 140 p il Modo de acesso World Wide Web ISBN 9788533424272 JUNQUEIRA Luiz Carlos Uchoa Histologia básica I L C Junqueira e José Carneiro 12 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 Exames para transplante LABORATÓRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE E CRIOPRESERVAÇÃO 2021 Disponível em httpwwwhlauerjbrsitepageid275 Acesso em 03012022 Entenda para o que servem os exames ASSOCIAÇÃO DA MEDULA ÓSSEA 2021 Disponível em httpsameoorgbrpacienteinformacoesaopacienteentendaparao queservemosexames Acesso em 02012022 Leucemia Mieloide Aguda LMA ABRALE 2021 Disponível em httpswwwabrale orgbrdoencasleucemialmadiagnostico Acesso em 02012022 Linfoma de Hodgkin INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER 2022 Disponível em httpswwwincagovbrtiposdecancerlinfomadehodgkintextLinfoma20 ou20DoenC3A7a20de20Hodgkinessas20cC3A9lulas20 atravC3A9s20do20corpo Acesso em 02012022 Punção lombar punção espinhal MANUAL MSD 2022 Disponível em https wwwmsdmanualscomptbrprofissionaldistC3BArbiosneurolC3B3gicos exameseprocedimentos neurolC3B3gicospunC3A7C3A3olombar punC3A7C3A3oespinhal Acesso em 02012022 114 HEMATOLOGIA REGO E SANTOS G Papel da imunofenotipagem por citometria de fluxo no diagnóstico diferencial das pancitopenias e das linfocitoses Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia p 7987 2009 Realizar tipificação de HLA HEMOMINAS 2021 Disponível em httpwwwhemominas mggovbrservicosrealizartipificacaodehlaantigenoleococitariohumano Acesso em 03012022 unia vanedubr