Doenca de Von Gierke - Revisao e Tratamento da Glicogenose Tipo Ia

2 Glicogenólise Glicogenogênese As glicogenoses são doenças de armazenamento de glicogênio e a doença de von Gierke é a mais comum delas sendo que as complicações metabólicas da doença incluem hipoglicemia acidemia láctica hiperuricemia hipofosfatemia e adenoma hepático Nesse trabalho foi feita uma revisão dos conhecimentos atuais acerca da doença Von Gierke com suas características e tratamento aplicado Verificouse que a adesão ao tratamento é de vital importância para o controle da doença Palavraschave Doença de von Gierke Glicogenoses Nutrição Doença de von Gierke estudo de revisão Von Gierke disease revision study Frederico Henrique Salles Nunes 1 1 Graduação Nutricionista Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG Hospital Infantil João Paulo II Endereço para correspondência Frederico Henrique Salles Nunes Rua Nilo 121A Bairro São Salvador Belo Horizonte MG email fredericonunesigcombr Resumo Revisões em Pediatria The glycogenosis are glycogen storage diseases the von Gierke disease is the more common of them the metabolic complications of the disease include hypoglycemia lactic acidemia hyperuricemia hypercholesterolemia and hepatic adenoma Our goal with this study was to make a review of the current knowledge concerning the disease von Gierke your charac teristics and applied treatment The adhesion to the treatment is of vital importance for the control of the disease Keywords von Gierke disease Glycogenosis Nutrition introdução Como todos os erros inatos de meta bolismo são individualmente raros e têm apresentações clínicas inespecífi cas é comum o pediatra cogitálos tar diamente1 Diagnosticar rapidamente é essencial para impedir o agravamento e a irreversibilidade dos sintomas po dendo representar a vida do paciente em alguns casos2 objetivo Foi objetivo do trabalho atual fazer uma revisão sobre a glicogenose tipo Ia doença de depósito de glicogênio resultante da deficiência da enzima gli cose6fosfatase com o intuito de dotar os pediatras nutricionistas e demais profissionais da saúde de informações necessárias para o diagnóstico e trata mento adequado dos indivíduos acome tidos por essa doença Metodologia A revisão de literatura foi realizada através da seleção de artigos da base de dados Medline Scielo e Google Aca dêmico com os artigos de periódicos médicos e nutricionais nacionais e in ternacionais mais importantes dos úl timos vinte anos e livros nutricionais e médicos com informações relevantes sobre a glicogenose tipo Ia Revisão Definição As Doenças Metabólicas Hereditárias são causadas por erros inatos do meta bolismo e resultam da falta de atividade de uma ou mais enzimas específicas ou defeitos no transporte de proteínas3 São denominadas glicogenoses as afec ções decorrentes de erro metabólico he reditário que resulta em anormalidade da concentração eou da estrutura do Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 21 22 glicogênio em qualquer tecido do or ganismo4 A glicogenose tipo I é caracterizada pela deficiência de glicose6fosfatase G6 Pase uma enzima composta por um sistema multicomponente que compre ende o sítio ativo na superfície luminal do retículo endoplasmático e três trans locases4 A glicogenose tipo Ia envolve a deficiência da unidade catalítica que é responsável por desfosforilar a glicose 6fosfato15 A entidade foi denominada doença de von Gierke em homenagem ao seu des cobridor Edgar von Gierke4 Os tipo de glicogenose são descritos na tabela I Diagnóstico A clínica que alia a história da doença e um bom exame físico contribui imen samente para um diagnóstico preciso através da identificação de sinais carac terísticos de cada grupo de erros inatos do metabolismo26 Os primeiros sinais e sintomas que podem levar a investigação da presença TABELA I TIPOS DE GLICOGENOSES tiPO DENOMiNAÇÃO ENZIMA DEFEITUOSA tECiDOS AtiNGiDOS 0 Glicogenose A glicogênio sintetase Fígado músculo Ia D de von Gierke Glicose6fosfatase Fígado rins e intestino IaSP Subunidade catalítica Fígado músculos e intestino Ib Translocase 1 Fígado músculos e intestino Ic Translocase 2 Fígado músculos e intestino Id Translocase 3 Fígado músculos e intestino II D de Pompe α 14glicosidade glicosidase lisossômica Coração músculos e intestino III D de Cori Amilo16glicosidase Fígado músculos e coração IV D de Andersen Amilo14 16transglicosidase Fígado V D de McArdle Fosforilase do glicogênio do músculo Músculos VI D de Hers Fosforilase do glicogênio do fígado Fígado VII Fosfofrutoquinase do músculo Músculos VIII Fosforilase hepática inativada Fígado e cérebro IX Fosforilase quinase Fígado e músculo X Fosforilase quinase dependente de AMP cíclico Fígado músculos XI Desconhecida Fígado e rins Adaptado de 4 de glicogenoses em recémnascido são quadro neurológico grave com manifes tação precoce de convulsão e aumento de ácido láctico no sangue hipoglice mia convulsão acidose metabólica hiperuricemia e hepatomegalia47 A doença é descrita nos primeiros 28 dias de vida período neonatal quan do os bebês costumam apresentar hi poglicemia após pequenos períodos de jejum ou após infecções A hipoglice mia se caracteriza por palidez suor frio e convulsões Ao exame físico notase o aumento hepático a obesidade tron cular e a face de boneca7 O diagnóstico pela determinação da atividade enzimática só pode ser reali zado em órgão com grande expressão da enzima exigindo uma biópsia hepática São descritas atualmente 14 altera ções genéticas diferentes capazes de alterar ou inativar a atividade da G6 Pase causando a doença de von Gierke 59 podendo o diagnóstico baseado no DNA ser realizado em qualquer tecido disponível como sangue pele ou em caso de teste prénatal vilosidade co rionica e aminiócitos1012 A glicose6fosfatase é codificada pelo gene 17 LEI em estudo descreve que a informação para a codificação da enzima ocupa um espaço de 125 Kb e consiste de cinco exons desse modo podem ocorrer varias alterações capazes de afetar a atividade da enzima71315 Epidemiologia A glicogenose tipo Ia é de herança ge nética autossômica recessiva ou seja têm um risco de ocorrência de 25 a cada gestação de pais heterozigotos apresentando incidência de 1100000 nascidos vivos316 Essa incidência pode estar subestimada pois estudos indicam que muitas crianças morrem antes do diagnóstico da doença A glicogenose tipo Ia representa cerca de 25 das glicogenoses4 Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 23 Fisiopatologia O glicogênio é um polímero de armaze namento encontrado no citosol de to das as células do organismo entretanto está em maior concentração no fígado e músculo esquelético17 a formação deste permite o acúmulo de glicose nas célu las sem aumentar a pressão osmótica dentro destas18 A degradação do glicogênio envol ve três etapas a liberação de glicose 1fosfato do glicogênio remodelação do glicogênio para que seja possível uma nova degradação e a conversão da glicose1fosfato em glicose6fosfato para sua devida metabolização17 O glicogênio é um polímero de glico se ramificado unido através de ligações glicosidicas α14 em sua cadeia linear e α16 em suas ramificações que ocor rem a cada oito a dez unidades de glicose em cadeia linear por isso a degradação do glicogênio necessita de varias enzi mas A fosforólise das ligações α14 gera glicose1fosfato já a quebra das ligação α16 libera uma glicose livre esse meca nismo produz cerca de 90 de glicose 1fosfato e 10 de glicose livre1920 A glicose6fosfato então pode seguir três destinos ser usada como substrato energético na glicólise seguir pela via das pentosesfosfato e gerar NADPH e derivados de glicose ou ser convertida à glicose livre sendo liberada na cor rente sanguínea17 A glicose fosforilada glicose6fosfato não pode atravessar a membrana e difundirse para fora da célula hepática para a liberação da gli cose é preciso a ação da enzima glicose 6fosfatase que cliva a fosforila forman do glicose livre e ortofosfato17 O metabolismo de glicogênio e os pos síveis destinos da glicose são mostrados na figura I A glicose 6fosfatase está localizada no lado da luz da membrana do reti culo endoplasmático liso para onde a glicose 6fosfato é transportada e en tão hidrolisada à ortofosfato e glicose livre pela unidade catalítica da glicose 6fosfatase19 A doença de von Gierke se apresenta quando a atividade da unidade catalítica da glicose 6fosfatase está ausente ou com atividade reduzida no fígado rim e intestino Quadro clínico e laboratorial Hipoglicemia Com a deficiência da glicose6fosfatase a glicose6fosfato principal produto da glicogenólise e gliconeogenese não pode ser convertida em glicose livre o que torna impossível a travessia desta pela membrana citoplasmática Como consequência apenas 8 a 10 da glicose retirada do glicogênio pode ser usada para o controle da glicemia sendo que essa glicose é proveniente da quebra das ligações α1617 Com isso o fígado não é capaz de manter os níveis de glicose no sangue normais ocorrendo a hipo glicemia Há relatos que com o aumento idade há uma tendência para a diminuição da hipoglicemia pela redução do consumo energético4 Acidose Láctica A presença de glicose6fosfato em ex cesso no fígado dispara a glicólise com o excesso de piruvato produzido o te cido não pode ser suprido de oxigênio suficiente para suportar toda a oxida ção aeróbica desse nutriente Com isso utilizase o metabolismo anaeróbico com produção de lactato levando ao aumento dos níveis de lactato e piru vato no sangue17 Em situações normais o lactato é con vertido no fígado em glicose por um ci clo de reações chamado de ciclo de Cori realizando o processo de gliconeogêne se porém isso não ocorre na glicoge nose tipo Ia aumentando os níveis de Figura 1 Metabolismo de glicogênio Adapatado de 4 Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 24 lactato cerca de quatro vezes acima dos valores normais21 Mesmo com o tratamento ideal em que a glicose é mantida a níveis nor mais a concentração de lactato não diminui a níveis de 3 a 5 mmolesL va lores considerados normais Hiperuricemia A hiperuricemia resulta tanto da di minuição da depuração renal de urato secundária à competição com o ácido láctico e outros quanto do aumento da produção do ácido úrico422 A glicose6fosfato acumulada é des viada para a via das pentoses fosfato levando ao aumento da síntese de pu rinas com a grande produção os produ tos purínicos são degradados até ácido úrico21 A degradação do ATP se acelera em resposta à hipoglicemia e ao aumento dos níveis de glucagon e sua ressíntese requer glicose Com a baixa disponibili dade de glicose livre para a distribuição aos tecidos ocorre acúmulo de ADP que é convertido a ácido úrico4 A gota os cálculos renais e a nefropa tia são as consequências da hiperurice mia a doença renal crônica de etiologia desconhecida também é uma compli cação comum da glicogenose tipo Ia incluindo fibrose intersticial atrofia tubular focal e segmentar e glomeru loesclerose423 Hipofosfatemia Uma das consequências metabólicas da deficiência da G6Pase é a hipofosfa temia observada durante os episódios hipoglicêmicos pois devido à impossibi lidade de conversão da glicose6fosfato em glicose o fosfato não é liberado da molécula de glicose6fosfato resultan do em baixa de fosfato intracelular livre Como há necessidade do fosfato para outras atividades ocorre desvio com pensatório do fósforo extracelular para o interior da célula gerando hipofosfa temia42425 Hiperlipidemia Os níveis de triglicérides podem chegar a 4000 a 6000 mgdl e o colesterol pode atingir 400 a 600 mgdl com LDL elevado e HDL reduzido A hiperlipidemia se deve ao aumen to dos produtos da via glicolítica como o NADPH NADH fosfato glicerol3 fosfato e coenzima A essenciais para a síntese de colesterol e ácidos graxos Os triacilgliceróis são sintetizados a partir de um ácido graxo ativado e um produ to fosforilado de três carbonos prove niente do catabolismo da glicose419 A hepatomegalia acentuada caracte rística da glicogenose é atribuída mais à deposição de gordura no fígado do que ao acúmulo de glicogênio causan do tumefação dos hepatócitos4 Porém mesmo com o perfil lipídico alterado os pacientes mostram risco de doença co ronariana e isquêmicas iguais a de um individuo normal4 O manejo da dieta associase com a queda dos níveis de triglicérides mas estes não chegam a alcançar valores normais e a associação de clofibrato e niacina obtém sucesso no controle da trigliceridemia em pacientes que não responderam à dieta Complicações renais Pacientes com glicogenose tipo Ia sob bom controle metabólico da glicemia ainda experimentam a longo prazo complicações da doença eles continu am a sofrer de hiperlipidemia hiperu ricemia hipercalciúria e acidemia lác tica e doença renal crônica de etiologia desconhecida23 A nefropatia por gota e a nefrocalci nose podem estar presentes A hipercal ciúria provavelmente é um fenômeno secundário a alterações da acidificação renal426 Pacientes com glicogenose tipo I também manifestam hiperuricemia e hiperlipidemia que podem ser fatores independentes de risco para o desen volvimento e a progressão da doença renal23 A disfunção renal é vista na maioria dos pacientes a partir da segunda déca da de vida4 Adenomas e neoplasias hepáticas A partir da segunda e terceira década de vida cerca de 50 a 70 dos indivíduos com glicogenose tipo I desenvolvem adenomas hepáticos que podem levar a hemorragia aguda e transformação maligna os tumores são múltiplos pe quenos e não capsulados4 Os pacientes do sexo masculino apre sentam adenomas hepáticos na propor ção de 21 em relação ao sexo feminino sendo que a patogênese dos carcinomas em geral não esta elucidada porém existem algumas hipóteses que incluem desequilíbrio da relação glucagoninsu lina sobrecarga de glicogênio celular e ativação de protooncogenes4 Tratamento O tratamento da doença de von Gierke é feito principalmente através da dieta Os objetivos da dietoterapia são manter a homeostase da glicose para prevenir as reações hipoglicêmicas e fornecer proteínas e calorias suficientes para o balanço positivo de nitrogênio e para o crescimento normal evitando déficit de crescimento e as demais alterações metabólicas27 Devese atingir a Recommended Die tary Allowances RDA A distribuição de macronutrientes da dieta deve ter percentual de 30 a 45 de carboidrato oferecido na forma de amido de milho cru e os carboidratos totais deve atin gir de 60 a 70 do total energético da dieta A distribuição de lipídeos deve abranger de 20 a 25 das calorias sen Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 25 do seguida a mesma proporção de uma dieta comum para as gorduras monoin saturada poliinsaturada saturada e co lesterol a proteína deve atingir de 10 a 15 41627 A frutose e a galactose são metabo lizados à glicose6fosfato portanto devese evitar o consumo de lactose frutose e sacarose que podem provo car acidose láctica no entanto não há concordância cientifica sobre a restrição desses monossacarídeos416 Há duas abordagens dietoterápicas tradicionais para manter os níveis de glicemia dentro dos valores normais de referência uma delas é alimentação contínua por sonda que é considerada o maior avanço no tratamento da glicoge nose a administração oral de polímeros de glicose de digestão lenta é outra con duta adotada para a manutenção dos níveis de glicemia podendose ainda fa zer a combinação das duas técnicas416 Tanto através do tratamento com amido de milho cru como a Infusão noturna de glicose ING conseguese bons resulta dos no controle da glicemia e da taxa de crescimento4 O uso do amido de milho cru para a manutenção da glicemia é recomenda do a cada 2 a 4 horas dependendo do intervalo de tolerância ao jejum relativo à atividade residual da enzima em me nores de 2 anos devese diluir 165 gkg de pesodose de amido de milho em 12 partes de água à temperatura ambiente e para crianças maiores de 2 anos em intervalos de quatro horas na dose de 175 a 25g por kg de peso por dose O amido deve ser dado com água fria pois a mistura com água morna quente ou limonada acelera sua hidrólise não obtendo o efeito desejado4828 O início da ING é realizado no hospital com taxa de infusão de glicose igual a 7mgkgmin e posteriormente ajustada para 46mgkgmin para manter a gli cemia recomendando a solução de dex TABELA II Tratamento da doença de von Gierke conforme a idade Idade Período do diaIndicação Entre 012 meses Dia Leite materno leite de fórmula com maltodextrina e sem lactose a cada 23 horas Dos 6 meses em diante substituir até as 6 como máximo e a maltodextrina para arroz na alimentação Noite Se possível ANINC durante 12 horas diminuindo progressivamente de 50 até 35 da energia diária caso contrário alimentação freqüente Entre 13 anos Dia 3 refeições com AMPC e 2 refeições principais preferencialmente AMPC AMC a cada 4 horas 10 15 gkg Noite ANINC durante 12 horas 35 da energia AMC cada 4 horas 10 15 gkg Entre 36 anos Dia 3 refeições com AMPC e 2 almoços preferentemente AMPC AMC cada 46 horas 15 20 gkg Noite ANINC durante 12 horas 35 da energia AMC cada 46 horas 15 20 gkg Entre 612 anos Dia 3 refeições com AMPC e 2 almoços preferentemente AMPC AMC cada 6 horas 15 20 gkg Noite ANINC durante 10 horas 30 da energia AMC cada 6 horas 15 20 gkg Adolescentes Dia 3 refeições com PCCS e 2 almoços preferentemente AMPC AMC cada 6 horas 15 20 gkg Noite ANINC durante 10 horas 30 da energia AMC cada 6 horas 15 20 gkg Adultos Dia 3 refeições com AMPC e 2 almoços preferentemente AMPC AMC cada 6 horas 15 20 gkg Noite ANINC durante 810 horas 2530 da energia AMC cada 68 horas 20 gkg ANINC e AMC intercalados nos períodos noturnos férias fim de semana Adaptado de 29 Legenda AMPC amido de milho précozido AMC amido de milho cru ANINC Alimentação noturna por infusão nasogástrica contínua trose a 25 ou 50 Na primeira noite a glicemia precisa ser controlada a cada quatro horas e antes da retirada a cada manhã Para a infusão noturna de gli cose é necessária a realização do cálculo da taxa basal de produção de glicose y 00014x³ 0214x² 10411x 9084 onde y mg de glicose por minuto e x peso em kg o resultado representa a quantidade mínima de glicose neces sária para manter a glicemia em níveis normais 416 A transição entre a ING e a alimen tação e viceversa deve ser bem con trolada para impedir a hipoglicemia a última refeição deve ser oferecida não ultrapassando três horas para o inicio da ING já a primeira refeição deve ser oferecida antes de se interromper a ING com antecedência mínima de 30 minu tos antes da interrupção416 Entre 4 e 6 meses de idade é indicada a introdução de outros alimentos como é habitual na idade porém carboidratos complexos devem ter ênfase na forma de aveia cevada arroz massas e legu mes preterindo batatas e pães 416 O uso do amido de milho cru é reco mendado após os dois anos de idade pois das enzimas amilase pancreática e a glicoamilase intestinal responsáveis pela digestão de amido no organismo só a glicoamilase apresenta atividade com parada a de um adulto a partir do pri meiro mês de vida a atividade da ami lase pancreática no período neonatal é considerada desprezível só alcançan do níveis comparados ao de um adulto aos dois anos de idade No entanto sua atividade pode ser estimulada a partir do oitavo mês de vida antes disso as crianças podem não apresentar digestão Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 26 adequada do amido416 O plano dietético deve ser feito cuida dosamente e revisado para proporcionar aqueles nutrientes essenciais merecen do atenção especial o cálcio devido ao limitado consumo de leite e a vitamina D Além disso o aumento do metabolis mo dos carboidratos necessita de gran des quantidades de vitamina B129 A dietoterapia apresentase como um eficiente método para controle da doen ça A avaliação do sucesso do tratamen to pode ser realizada através dos níveis de lactato e acido úrico no sangue o nível sérico de lactato reflete o estado metabólico recente decorrente da que da da glicemia no dia enquanto que os níveis do ácido úrico e dos triglicérides refletem o controle a longo prazo16 O tratamento para portadores da do ença de von Gierke conforme a idade é apresentado na TABELA II O tratamento dietético da glicogenose é acompanhado da melhora das altera ções renais A rápida resposta ao trata mento pode explicar a razão pela qual a disfunção renal não é encontrada mais frequentemente4 O tratamento medicamentoso pode ser usado nos casos em que a dietote rapia não é capaz de evitar as complica ções metabólicas O alopurinol pode ser usado em casos em que não se consegue controlar os níveis de ácido úrico8 Em casos de hipoglicemia grave deve se administrar imediatamente uma so lução de glicose por via intravenosa29 O transplante hepático pode ser consi derado nos casos em que o manejo die tético não obtém sucesso necessitando de frequentes internações O transplante de fígado é considerado o procedimen to mais complexo da cirurgia moderna pois interfere em muitas funções do or ganismo O sucesso da operação depen de de uma boa infraestrutura hospitalar uma experiente e bem treinada equipe multiprofissional 2730 O transplante hepático é utilizado com sucesso nos casos de adenoma he pático com aumento gradativo quando não se pode afastar a possibilidade da transformação maligna e que a ressec ção esteja inviabilizada4 Prognóstico O descumprimento do tratamento resul ta em sérias consequências metabólicas com graves crises de hipoglicemia acom panhada de danos neurológicos431 O tratamento proposto atualmente apresenta significante melhora do qua dro clínico sendo refletido na melhora do prognóstico nos pacientes com glico genose tipo Ia com expectativa de vida ultrapassando a terceira década4 Devido à relativa raridade da doença não existem dados sobre a porcentagem de sobrevida de acordo com as diferen tes faixas etárias Conclusão O diagnóstico precoce dos erros inatos do metabolismo é de extrema impor tância para o inicio imediato do tra tamento sendo necessário conhecer a fisiopatologia para a adoção da die toterapia ideal e para o indispensável aconselhamento familiar que compre enda principalmente o prognóstico do paciente e a importância da adesão ao tratamento Agradecimento Agradeço a Dr Neuza Maria de Maga lhães pelas opiniões criticas e incentivo na realização do trabalho e a Nutricio nista do Hospital Infantil João Paulo II Olindina Neme Barbosa Miranda pelas informações disponibilizadas Jardim LB AshtonProlla P Erros inatos do 1 metabolismo em crianças e recémnascidos agudamente enfermos guia para o seu diag nóstico e manejo J Ped 1996726372 El Husny AS FernandesCaldato MC Erros 2 inatos do metabolismo revisão de literatura Rev Para Med 2006202415 Martins AM Micheletti C DAlmeida V 3 Frangipani BJ Erros inatos do metabolis mo abordagem clinica período na inter net 1998 citado 2008 Out 07 Disponível em httpwwwlagembacompublicacoes artigoseimeim01pdf Reis CVS Penna FJ Oliveira MCC Roquete 4 MLV Glicogenose tipo I J Ped 199975277 35 Chou JY Mansfield BC Mutations in the 5 Glucose6PhosphataseÎ G6PC Gene that Cause Type Ia Glycogen Storage Disea se Hum Mut 20082992130 Feferbaum R Ceccon MEJ Diniz EMA 6 Leone CR Costa MTZ Corradini HB Erros inatos de metabolismo Uma abordagem diagnóstica Ped 199416826 Brunoni D Avaliação GenéticoClínica do 7 RecémNascido período na internet 2007 Set citado 2008 Out 07 Disponível em httpwwwsbgmorgbrcfmAvGenClin RecemNascidopdf Tommaso AM A de Glicogenoses período 8 na internet 2000 citado 2008 Out 09 Dis ponível em httphttpwwwhepcentro combrglicogenoseshtm Stroppiano M Regis S Dirocco M Caroli 9 F Gandullia P Gatti R Mutations in the glucose6phosphatase gene of 53 Italian patients with glycogen storage disease type Ia J Inher Metab Dis 199922439 Cleary MA Wraith JE Antenatal diagnosis 10 of inborn errors of metabolism Arch Dis Child 19916681622 Winchester B Prenatal diagnosis of enzyme 11 defects Arch Dis Child 1990655967 Lei KJ Chen YT Chen H Wong LC Liu J 12 Genetic Basis of Glycogen Storage Disease Type 1a Prevalent Mutations at the Gluco se6Phosphatase Locus Am J Hum Genet 19955776671 ChevalierPorst F Bozon D Bonardot A 13 Bruni N Mithieux G Mathieu M Mutation analysis in 24 French patients with glyco gen storage disease type 1a F Med Genet 19963335860 Lei KJ Pan C Shelly LL Liu J Chou JY 14 Identification of mutations in the gene for glucose6phosphatase the enzyme defi cient in glycogen storage disease type 1a J Clin Invest 19949319949 Departamento de Nutrição da Sociedade 15 Brasileira de Pediatria Temas de nutrição em pediatria Rio de Janeiro 2004 Basso L S Speridião P da G L Fagundes 16 Neto U Terapia Nutricional nas glicogeno Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 27 ses período na internet 2006 citado 2008 Out 07 Disponível em httpwwwegas tropedcombrsep06glicogenoseshtm Berg JM Tymoczko JL Stryer L Bioquímica 17 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 Fontes R Metabolismo do Glicogênio pe 18 ríodo na internet 2007 citado 2008 Out 07 Disponível em httpusersmeduppt ruifontePDFs20062007G08MetGlico geniopdf Devlin TM Manual de bioquímica com cor 19 relações clínicas 4 ed São Paulo Edgard Blucher 1998 Fontes R Gliconeogénese e Metabolis 20 mo de Glicogênio período na internet 2002 citado 2008 Out 07 Disponível em http20022003NutBIITXTGliconeoge neseMetGlicogeniopdf Nelson DL Cox MM Lehninger Princípios de 21 bioquímica 3 ed São Paulo Sarvier 2002 Leal V O Leite Júnior M Mafra D Acidose 22 metabólica na doença renal crônica abor dagem nutricional Rev Nutr 20082193 103 Yiu WH Chen YT Chen H Wong LC Liu 23 J The angiotensin system mediates renal fibrosis in glycogen storage disease type Ia nephropathy Kidney Int 20087371623 Araujo IM Guilhen JC Marques JA Pava 24 netti LC Correção da hipofosfatemia grave com dialisato enriquecido de fosforo em paciente hemodialisado Arq Ciênc Saúde 2006132202 Lauar JT Araújo LHL Fialho ÉL Gazolla 25 MVB Miguel RCC Associação entre hipo fosfatemia e alcoolismo J Bras de gastroen terol 200663840 Bastos M Doença renal crônica Problemas 26 e soluções período na internet 2004 ci tado 2008 Out 07 Disponível em http wwwsbnorgbrJBN264v26e4p202 pdf Bodinski LH Ritt R Dietoterapia nos erros 27 inatos do metabolismo In Bodinski LH Ritt R Dietoterapia Princípios e pratica São Pau lo Atheneu 2006 p 2823 Martins AM Micheletti C Vertemati T Erros 28 inatos de metabolismo grupo 3 período na internet 2007 citado 2008 Nov 23 Dispo nível em wwwuniriobrdmpGraduacao MedicinaPatologiaErros20Inatos20 do20Metabolismopdf Rake JP Estudio Europeo sobre Glucoge 29 nosis Tipo I Rijksunniversiteit período na internet 2006 Set citado 2008 Out 07 Disponível em wwwglucogenosisorgdocs ESGSDIpdf Mies S Transplante de fígado Revista Asso 30 ciação Médica Brasileira 19984412734 Rennie J Boylan G Tratamento das con 31 vulsões neonatais 2007 Arc Dis Child Fetal Neonatal 20079214850 AvALiAção Questões artigo Doença de von Gierke estudo de revisão 1 Dentre os sinais e sintomas que podem levar a investigação da presença de glicogenoses em recémnascido são exceto a Convulsão b Hepatomegalia c Hiperglicemia d Face de Boneca 2 A doença de von Gierke pode ser confir mada pelos seguintes exames exceto a Determinação da atividade enzimática de glicose6fosfatase em tecido hepático b Ausência de glicose6fosfatase no sangue c Analise de DNA detectandose uma das alterações do gene 17 compatível com as alterações encontradas na doença de von Gierke d Teste prénatal de vilosidade corionica e ami niócitos 3 Em relação à dietoterapia para a doença de von Gierke é correto afirmar que a A frutose e a galactose são metabolizados à glicose6fosfato portanto devese evitar o consumo de lactose frutose e sacarose que podem provocar hipofosfatemia b A infusão noturna de glicose é o tratamento ideal indicado a todos os paciente c Não se deve atingir a Recommended Dietary Allowances RDA dos nutrientes d O amido deve ser dado com água fria a mis tura com água morna quente ou limonada acelera sua hidrólise não obtendo o efeito desejado Preencher ficha na página 43 e enviar à SoPERJ Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p2127 junho 2009 43 I Dislipidemias na Infância e na Adolescência um caso de saúde pública 1 a M b M c M d M e M 2 a M b M c M d M e M 3 a M b M c M d M e M II Doença de von Gierke estudo de revisão 1 a M b M c M d M e M 2 a M b M c M d M e M 3 a M b M c M d M e M 4 a M b M c M d M e M FIChA DE AvALIAçãO RESpOStAS Sócios respostas no site wwwsoperjorgbr Não sócios enviar à SOPERJ R da Assembléia 10 g 1812 Centro Rio de Janeiro 20011901 RJ junto com comprovação de depósito bancário de R 2000 Bradesco ag 27561 conta 12742 Revista de Pediatria SOPERJ v10 no 1 p43 junho 2009 GLICOGENÓLISEGLICOGENOGÊNESE CONTROLE ENDÓCRINO E MECANISMO DE AÇÃO HORMONAL A insulina é um hormônio hipoglicêmico que tem como função armazenar o excedente oriundo dos principais nutrientes metabolizáveis para formação do glicogênio e também participa no direcionamento do acetato e aminoácidos absorvidos para os tecidos periféricos sendo mais ativa após o estado pósprandial dos animais Por sua vez a insulina estimula a glicólise e a glicogênese e inibe a gliconeogênese e a glicogenólise Dessa forma a insulina estimula a absorção e incorporação de aminoácidos em proteínas inibe a degradação de proteínas estimula a lipogênese e suprime a lipólise Já o glucagon é um hormônio hiperglicêmico que estimula o processo de gliconeogênesesendo considerado anabólico catabólico e insulínico Os tecidos alvos do glucagon são o fígado onde ocorre o estímulo a glicogenólise e a gliconeogênese para a manutenção da glicemia e o tecido adiposo onde o glucagon estimula a lipólise e mobiliza triacilglicerol que resultam em ácidos graxos e glicerol para os tecidos Esse mecanismo é importante no estado de jejum pois o glicerol é um substrato com potencial para geração de glicose GLICOGENÓLISEGLICOGENOGÊNESE A glicogenólise é a via que causa a degradação do glicogênio a fim de atender as necessidades metabólicas do organismo O glicogênio é degradado por duas enzimas a glicogêniofosforilase e a enzima desramificadora A primeira enzima quebra os resíduos glicosil liberando glicose1fosfato Gliconeogênese é o processo através do qual precursores como lactato piruvato glicerol e aminoácidos são convertidos em glicose Durante o jejum toda a glicose deve ser sintetizada a partir desses precursores nãoglucídicos RESUMO DA VIA METABÓLICA DA GLICOGENÓLISEGLICOGENOGÊNESE É que a primeira consiste na degradação do glicogênio armazenado e ocorre nos momentos de baixo nível glicêmico Já a segunda corresponde ao processo inverso ou seja sintetizar glicogênio quando o nível glicêmico for alto DOENÇA METABÓLICA HEREDITÁRIA As Doenças Metabólicas Hereditárias são causadas por erros inatos do metabolismo e resultam da falta de atividade de uma ou mais enzimas específicas ou defeitos no transporte de proteínas São denominadas glicogenoses as afecções decorrentes de erro metabólico hereditário que resulta em anormalidade da concentração eou da estrutura do glicogênio em qualquer tecido do organismo4 A glicogenose tipo I é caracterizada pela deficiência de glicose6fosfatase G6Pase uma enzima composta por um sistema multicomponente que compreende o sítio ativo na superfície luminal do retículo endoplasmático e três translocases4 A glicogenose tipo Ia envolve a deficiência da unidade catalítica que é responsável por desfosforilar a glicose 6fosfato15 DOENÇA METABÓLICA HEREDITÁRIA A entidade foi denominada doença de von Gierke em homenagem ao seu descobridor Edgar von Gierke4 Os tipo de glicogenose são descritos na tabela I Os primeiros sinais e sintomas que podem levar a investigação da presença de glicogenoses em recémnascido são quadro neurológico grave com manifestação precoce de convulsão e aumento de ácido láctico no sangue hipoglicemia convulsão acidose metabólica hiperuricemia e hepatomegalia Doença de Von Gierke A doença é descrita nos primeiros 28 dias de vida período neonatal quando os bebês costumam apresentar hipoglicemia após pequenos períodos de jejum ou após infecções A hipoglicemia se caracteriza por palidez suor frio e convulsões Ao exame físico notase o aumento hepático a obesidade troncular e a face de boneca O diagnóstico pela determinação da atividade enzimática só pode ser realizado em órgão com grande expressão da enzima exigindo uma biópsia hepática São descritas atualmente 14 alterações genéticas diferentes capazes de alterar ou inativar a atividade da G6Pase causando a doença de von Gierke 59 podendo o diagnóstico baseado no DNA ser realizado em qualquer tecido disponível como sangue pele ou em caso de teste prénatal vilosidade corionica e aminiócitos A glicose6fosfatase é codificada pelo gene 17 LEI em estudo descreve que a informação para a codificação da enzima ocupa um espaço de 125 Kb e consiste de cinco exons desse modo podem ocorrer varias alterações capazes de afetar a atividade da enzima EPIDEMIOLOGIA A glicogenose tipo Ia é de herança genética autossômica recessiva ou seja têm um risco de ocorrência de 25 a cada gestação de pais heterozigotos apresentando incidência de 1100000 nascidos vivos Essa incidência pode estar subestimada pois estudos indicam que muitas crianças morrem antes do diagnóstico da doença A glicogenose tipo Ia representa cerca de 25 das glicogenoses