Anemia Pos Cirurgia Bariátrica e Neoplasias Raras - Relato de Caso

95 ABCDDV601 Baretta GAP Marchesini JB Marchesini JCD Brenner S Sanches MER Anemia póscirurgia bariátrica as causas nem sempre são relacionadas à cirurgia ABCD Arq Bras Cir Dig 2008212957 RESUMO Racional As anemias ferropriva perniciosa e megaloblástica são comuns após procedimentos bariátricos como o bypass e as deriva ções biliopancreáticas As principais causas devemse ao desvio duodenal e do jejuno proximal do trânsito alimentar e em menor grau às úlceras anastomóticas Entretanto a dieta pobre em nutrientes a suplementação vitamínica inadequada medicamentos uso de álcool e neoplasias devem ser lembrados Relato dos casos Os autores relatam dois casos de pacientes pósprocedimentos bariátricos com anemia severa sem controle clínico e cuja investigação identificou melanoma metastático em um caso e neoplasia colônica no segundo ambos tratados cirurgicamente com bons resultados Conclusão Anemias são comuns após procedimentos bariátricos porém causas atípicas como neoplasias devem ser suspeitadas nos pacientes mais idosos e principalmente naqueles refratários ao controle clínico DESCRITORES Anemia Cirurgia bariátrica Neoplasias Deficiência de ferro ABCD Arq Bras Cir Dig Relato de Caso 2008212957 AnEMIA PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA AS CAUSAS nEM SEMPRE SãO RELACIOnADAS À CIRURGIA Anemia after bariatric surgery the causes sometimes are not related to the surgery Giorgio Alfredo Pedroso BARETTA João Batista MARChESInI João Caetano Dallegrave MARChESInI Sérgio BREnnER Maria Elize Rocha SANCHES InTRODUçãO A anemia ferropriva é afecção comum após operações para obesidade mórbida como o bypass gástrico em Y de Roux e as derivações biliopancreáticas Isso se deve ao desvio do duodeno A segunda causa mais comum são as úlceras pépticas justaanastomóticas Outras causas são o uso de antiinflamatórios de álcool infecção por H Pylori diarréia crônica dieta carente suplementação inadequada e neoplasias Os autores relatam dois casos de anemia crônica severa por melanoma em intestino delgado e outro por adenocarcinoma colônico em pacientes pós gastroplastia redutora RELATOS DOS CASOS Caso 1 Paciente feminina 45 anos submetida a pro cedimento de Capella convencional seis anos antes devido à obesidade mórbida IMC387Kgm2 associado à diabe tes tipo II dislipidemia e hipertensão arterial Iniciou com quadro de emagrecimento anemia severa com múltiplas transfusões sanguíneas Realizou colonoscopia e endosco pia digestiva alta sem anormalidades Em enteroscopia foram visualizadas duas lesões úlceroinfiltrativas Sub metida à laparotomia exploradora foi constatada a presença das duas lesões na alça alimentar uma na biliopancreática e um linfonodo volumoso de mesentério Figuras 1 Foram realizadas enterectomias e retirada do linfonodo Figura 2 Exame anátomopatológico foi conclusivo para neoplasia maligna pleomórfica epitelióide nas quatro peças e exame imunohistoquímico confirmou melanoma Na evolução tomografia de crânio foi sem alterações e de tórax apre sentou nódulo em face posterior de lobo inferior direito medindo 23 X 13 mm Tomografia de abdômen mostrou alterações compatíveis com status póscirúrgico e petscan evidenciou lesões hipermetabólicas que correspondiam a linfonodo periaórtico e nódulo pulmonar não calcificado no lobo inferior direito Paciente foi reoperada para ressecção do lobo inferior pulmonar direito de linfonodo de mesentério jejunal de linfonodo de mesossigmóide e cinco linfonodos de íleo Os laudos anátomopatológico e imunohistoquímico das três primeiras lesões confirmaram melanoma No momento a paciente apresentase bem sem indícios de recidiva da doença e em acompanhamento oncológico Caso 2 Paciente masculino 52 anos submetido a procedimento de Scopinaro quatro anos antes devido à obesidade mórbida IMC4665Kgm2 associado à hiper tensão arterial apnéia do sono e dislipidemia Iniciou com quadro de diarréia incoercível 10 a12 episódios ao dia fissura anal aguda e anemia severa Realizou colonoscopia e enema opaco que evidenciaram lesão úlceroinfiltrativa friável e endurecida em cólon sigmóide Figura 3 O diagnóstico anátomopatológico foi de adenocarcinoma moderadamente diferenciado ulcerado e invasor A to mografia computadorizada mostrou espessamento em fossa ilíaca e flanco esquerdos que poderiam corresponder à Trabalho realizado no hospital Vita Batel e Clínica Marchesini Curitiba Paraná Brasil Endereço para correspondência Giorgio Alfredo Pedroso Baretta Email giorgiobarettagmailcom 96 lesão úlceroinfiltrante observada na colonoscopia Paciente foi submetido à laparotomia exploradora e colectomia es querda ampliada com anastomose primária e alongamento da alça comum Kissing X por apresentar tumor de cólon transverso distal No momento o paciente encontra se sem diarréia sem indícios de anemia e de recidiva da neoplasia DISCUSSãO As anemias ferropriva perniciosa e megaloblástica podem ocorrer após a gastroplastia tanto na derivação biliopancreática quanto como no bypass em Y de Roux A maior causa de anemia é a deficiência de ferro 63 deficiência de vitamina B12 33 e de folato 4 A deficiência de ferro ocorre em 50 dos pacientes ao longo do tempo e a de cobalamina é inevitável em todos os pa cientes não tratados profilaticamente9 Essas afecções são freqüentes e explicamse devido à exclusão do duodeno e jejuno proximal do trânsito alimentar local onde acontece a absorção de ferro Muitas vezes a hemoglobina se encontra em níveis normais e a transferrina está baixa denotando a absorção deficiente de ferro A ferritina sérica representa os estoques de ferro corpo ral por isso o seu valor diminuído em pacientes pós bypass gástrico em Y de Roux sugere depleção dos estoques de ferro como conseqüência da inadequada ingestão oral ou má absorção56 Outra causa de anemia pósgastroplastias são as úlceras pépticas Elas podem ser decorrentes de granulomas na linha de grampo ou de sutura ou podem ser justaanasto móticas decorrentes de isquemia local Outras causas mais raras são o uso de antinflamatórios não hormonais infecção pelo Helicobacter pylori alcoolismo dieta carente e suple mentação inadequada no pósoperatório Segundo Schauer et al10 a incidência de úlceras pósoperatórias é de 07 quando se utiliza a técnica de Wittgrove e Clark Com o grande avanço tecnológico recente principal mente na área da videocirurgia e o aumento das indicações cirúrgicas para o tratamento da obesidade mórbida muitos pacientes já apresentam longo seguimento e idade avança da o que os torna mais susceptíveis a certas doenças como as neoplasias Os locais mais comuns de desenvolvimento de neoplasias são o cólon e reto aparelho genital feminino mama endométrio colo uterino e ovários estômago excluso rim próstata e vesícula biliar2341113 Neoplasias raras podem afetar o trato digestivo tanto na forma primária quanto na metastática Embora o intes tino raramente seja local de desenvolvimento primário do melanoma ele pode ser sede oriunda de metástases via hematogênica8 sincronicamente ou em décadas após o diagnóstico do sítio primário A incidência de melanoma cutâneo é de 4 a 5 de todas as lesões de pele Suas metástases envolvem o pulmão pele tecidos moles fígado ossos cérebro e 20 a 30 dos pacientes desenvolvem metástases para o trato gastrintes tinal Os sinais e sintomas podem incluir dor abdominal obstrução sangramento digestivo perfuração emagreci FIGURA 1 Tempo operatório mostrando as lesões de delgado e linfonodo mesentérico FIGURA 2 Espécimes das enterectomias e do linfonodo FIGURA 3 Enema opaco evidenciando lesão úlceroinfiltrativa em cólon sigmóide Anemia póscirurgia bariátrica as causas nem sempre são relacionadas à cirurgia 97 mento e até mesmo anemia A apresentação clínica mais freqüente é a anemia 60 e a dor abdominal 591 O diagnóstico pode ser realizado através de endosco pia digestiva alta enteroscopia e colonoscopia Dentre os exames de imagem a tomografia por emissão de pósitrons petscan apresenta os melhores resultados com sensibili dade de 95 e especificidade de 9712 A sobrevida média para os pacientes submetidos à ressecção curativa é de aproximadamente 49 meses com parado com apenas 54 e 57 meses naqueles submetidos a procedimentos paliativos e intervenções nãocirúrgicas respectivamente Os dois fatores mais importantes no prognóstico de sobrevida são a completa ressecção das metástases do trato digestivo e o fato do aparelho digestivo ser o sítio primário destas metástases7 A sobrevida média em cinco anos varia de 18 a 283 dos casos1 Tratamentos adjuvantes como quimioterapia e inter feron não têm mostrado bons resultados a longo prazo A pesquisa de sangue oculto nas fezes retossigmoi doscopia e principalmente a colonoscopia são os principais métodos de rastreamento e diagnósticos para pacientes com risco de carcinoma colorretal A magnificação de imagem e cromoscopia endoscópica aumentou o índice de detecção de lesões precoces e consequentemente a sobrevida dos pacientes COnCLUSãO Anemias são comuns após procedimentos bariátricos porém causas atípicas como neoplasias devem ser suspeita das nos pacientes mais idosos e principalmente naqueles refratários ao controle clínico REfERÊNCIAS 1 Agrawal S Yao TJ Coit DG Surgery for melanoma metastatic to the gastro intestinal tract Ann Surg Oncol 1999 6 4 33644 2 Bergstrom A Hsieh CC Lindblad P Lu CM Cook NR Wolk A Obesity and renal cell cancer an quantitative review Br J Cancer 2001 28 85 7 984 90 3 Bergstrom A Pisani P Tenet V Wolk A Adami HO Overweight as an avoid able cause of cancer in Europe Int J Cancer 2001 1 91 3 42130 4 Carroll KK Obesity as a risk factor for certain types of cncer Lipids 1998 33 11 10559 5 Halverson JD Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity Am Surg 1986 52 5948 6 Kumpf VJ Parenteral iron supplementation Nutr Clin Pract 1996 11 139 146 7 Ollila DW Essner R Wanek LA Morton DL Surgical resection for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract Arch Surg 1996 131 9 97580 8 Reintgen DS Thompson W Garbutt J Seigler HF Radiologic endoscopic and surgical considerations of malignant melanoma metastatic to the small intestine Current Surg 1984 41 2 879 9 Rhode BM Mc Leav LD Vitamin and mineral supplementation after gastric bypass In Deitel M Cowan Jr GSM Ed Update Surgery for the morbidly obese patient Toronto FDCommunication 2000 161170 10 Schauer PR Ikramuddin S Gourash W Ramanathan R Outcomes after lap aroscopic RouxenY gastric bypass for morbid obesity Ann Surg 2000 232 515529 11 Schindler AE Obesity and risk of cancer in the woman Zentralbl Gynakol 1998 120 5 23540 12 Swetter SM Carroll LA Johnson DL Segall GM Positron emission tomogra phy is superior to computed tomography for metastatic detection in melanoma patients Ann Surg Oncol 2002 9 7 64653 13 Zmuda JM Cauly JA Ljung BM Bauer DC Cummings SR Kuller LH Bone mass and breast câncer risk in older women differences by stage and diagnoses J Natl Cancer Inst 2001 20 93 12 9306 Fonte de financiamento não há Conflito de interesse não há Recebido para publicação 30102007 Aceito para publicação 18122007 Baretta GAP Marchesini JB Marchesini JCD Brenner S Sanches MER Anemia after bariatric surgery the causes sometimes are not related to the surgery ABCD Arq Bras Cir Dig 2008212957 ABSTRACT Background Iron deficiency anemia pernicious and megaloblastic are common after gastric bypass and biliopancreatic diversion The main causes are due to duodenal exclusion and anastomotic ulcers However low protein diet vitaminic supplementation medicines alcohol and tumors must be remembered Cases report The authors relate two cases of severe anemia after bariatric procedures that were diagnosed as metastatic melanoma in small bowel and a colorectal cancer treated surgically with good results Conclusion Anemias are common after bariatric surgery however unusual causes like tumors must be suspected in the elderly and in those patients that clinical treatment didnt have good results hEADInGS Anemia Bariatric surgery Tumors Iron deficiency ABCD Arq Bras Cir Dig 2008212957 ANEMIA PÓSCIRURGIA BARIÁTRICA AS CAUSAS NEM SEMPRE SÃO RELACIONADAS À CIRURGIA Nome completo do Autor Nome completo do Coautor Fonte Calibri tamanho 10 iniciais maiúsculas espaçamento simples centralizado Nome da Instituição Fonte Calibri tamanho 10 iniciais maiúsculas espaçamento simples centralizado Resumo A anemia ferropriva é uma patologia comum após cirurgias para tratamento de obesidade mórbida Úlceras pépticas justaanastomóticas e outras causas como o uso de antiinflamatórios e infecção por H pylori também podem levar à anemia nesses pacientes Dessa forma o presente estudo relata dois casos de severa anemia crônica em pacientes submetidos a cirurgias bariátricas devido a neoplasias no intestino delgado e no cólon pós cirurgia O objetivo do estudo é destacar a ocorrência de anemia em pacientes submetidos a cirurgias bariátricas levando em consideração neoplasias raras no intestino delgado e cólon Para a construção do trabalho baseouse na análise de dois casos clínicos de pacientes submetidos a cirurgias bariátricas que desenvolveram anemia severa devido a neoplasias no intestino delgado e cólon Os pacientes realizaram diversos exames diagnósticos cirurgias e tratamentos e seus casos foram acompanhados ao longo do tempo Os resultados mostram que além das causas comuns de anemia após cirurgia bariátrica como a deficiência de ferro as úlceras pépticas e outras também é importante considerar a possibilidade de neoplasias no trato gastrointestinal Os casos apresentados destacam que a anemia pode ser um sintoma inicial dessas neoplasias e enfatizam a importância do diagnóstico precoce e do acompanhamento clínico adequado Por fim concluiuse que anemias após cirurgias bariátricas podem ser causadas por neoplasias raras no intestino delgado e cólon sendo essencial que médicos considerem essa possibilidade em pacientes refratários ao tratamento clínico e com anemia persistente Quanto antes for o diagnóstico maiores as chances de sobrevida desses pacientes