Evolucao Medica Hospitalista-Fratura Exposta Tibial-Relatorio Completo

Data de Nascimento 14081959 Prestador Assistente CILAS DE ALMEIDA REIS NETO Função MEDICO Conselho Número Cons CRM 9667 EVOLUÇÃO MÉDICA Atendimento 1231394 Leito LEITO 5063 Admissão 05092022 0044 Convênio SUSAIH Plano PLANO UNICO EVOLUÇÃO 12305160 FECHADO Responsável CAMILA DE JESUS MIYASATO CRM 16064 Data de Referência 12092022 CLINICA MEDICA DataHora do Documento 12092022 0917 PLANO TERAPEUTICO PELA MEDICINA HOSPITALISTA MOTIVO DE INTERNAÇÃO FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 CONDIÇÕES ADQUIRIDAS NA INTERNAÇÃO 030922 O IMEDIATO DE FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 COM FIXADOR EXTERNO TUBO A TUBO HISTORIA DA DOENÇA ATUAL PACIENTE TRAZIDO PELOS COMBEIROS COM COLAR CERVICAL HEADBLOCK E PRANCHA RÍGIDA CICLISTA VITIMA DE ATROPELAMENTO POR MOTO TCE COM PERDA DE CONSCIÊNCIA NEGA VÓMITOS COMORBIDADES NEGA MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO NEGA ALERGIAS NEGA EXAMES COMPLEMENTARES RELEVANTES TC CRÂNIO 040922 Aumento das partes moles na região frontoparietal direita Hematoma agudo medindo cerca de 15 cm no tentório à esquerda Parênquima cerebral homogêneo com coeficiente de atenuação normal Núcleos da base e regiões capsulares sem alterações Sulcos corticais fissuras Sylvianas e cisternas líquoricas de aspecto anatômico Sistema ventricular supratentorial simétrico e com dimensões normais Estruturas da linha média centradas Quarto ventrículo tópico e de morfologia preservada Não há sinais de lesões detectáveis por este método na fossa posterior ECOCARDIOGRAMA 0809 FE 65 Câmaras cardíacas e espessuras parietais a Câmaras cardíacas de tamanhos normais b VE com função sistólica global preservada c VE com função diastólica anormal tipo I d VD com função sistólica global preservada Válvas cardíacas a Mitral Aspecto movimentação e Doppler normais b Aórtica Aspecto movimentação e Doppler normais c Tricúspide Aspecto movimentação e Doppler normais d Pulmonar Aspecto movimentação e Doppler normais Pericárdio e Aorta a Tamanho e aspectos normais ao bidimensional VCI a Variação normal PSAP 35 mmHg CULTURAS SEM ANTIMICROBIANOS CEFALOTINA PROFILÁTICA GUSTILLO II VACINA ANTITETÂNICA 060922 DISPOSITIVOS INVASIVOS SEM Planjamento Controle da dor Pressão arterial controlada Sono melhorado Injeção controlada Globo estimulado melhorado Risco ou quedas diminuído Punção Sinais vitais 66 horas Encaminha ao banho 1 vez ao dia Curativo 1 vez ao dia contínua Manter sondas elevadas e leito travado Monitorar pressão de TV contínuo Monitorar visor neurológico contínua Monitorar sinais físicos de forma contínua em M 3 D Monitorar sinais e sintomas da medicação medicação Data de Nascimento 14081959 Prestador Assistente CILAS DE ALMEIDA REIS NETO Função MEDICO Conselho Número Cons CRM 9667 EVOLUÇÃO MÉDICA Atendimento 1231394 Leito LEITO 5063 Admissão 05092022 0044 Convênio SUSAIH Plano PLANO UNICO EVOLUÇÃO 12305160 FECHADO Responsável CAMILA DE JESUS MIYASATO CRM 16064 Data de Referência 12092022 CLINICA MEDICA DataHora do Documento 12092022 0917 PLANO TERAPEUTICO PELA MEDICINA HOSPITALISTA MOTIVO DE INTERNAÇÃO FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 CONDIÇÕES ADQUIRIDAS NA INTERNAÇÃO 030922 O IMEDIATO DE FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 COM FIXADOR EXTERNO TUBO A TUBO HISTORIA DA DOENÇA ATUAL PACIENTE TRAZIDO PELOS COMBEIROS COM COLAR CERVICAL HEADBLOCK E PRANCHA RÍGIDA CICLISTA VITIMA DE ATROPELAMENTO POR MOTO TCE COM PERDA DE CONSCIÊNCIA NEGA VÓMITOS COMORBIDADES NEGA MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO NEGA ALERGIAS NEGA EXAMES COMPLEMENTARES RELEVANTES TC CRÂNIO 040922 Aumento das partes moles na região frontoparietal direita Hematoma agudo medindo cerca de 15 cm no tentório à esquerda Parênquima cerebral homogêneo com coeficiente de atenuação normal Núcleos da base e regiões capsulares sem alterações Sulcos corticais fissuras Sylvianas e cisternas líquoricas de aspecto anatômico Sistema ventricular supratentorial simétrico e com dimensões normais Estruturas da linha média centradas Quarto ventrículo tópico e de morfologia preservada Não há sinais de lesões detectáveis por este método na fossa posterior ECOCARDIOGRAMA 0809 FE 65 Câmaras cardíacas e espessuras parietais a Câmaras cardíacas de tamanhos normais b VE com função sistólica global preservada c VE com função diastólica anormal tipo I d VD com função sistólica global preservada Válvas cardíacas a Mitral Aspecto movimentação e Doppler normais b Aórtica Aspecto movimentação e Doppler normais c Tricúspide Aspecto movimentação e Doppler normais d Pulmonar Aspecto movimentação e Doppler normais Pericárdio e Aorta a Tamanho e aspectos normais ao bidimensional VCI a Variação normal PSAP 35 mmHg CULTURAS SEM ANTIMICROBIANOS CEFALOTINA PROFILÁTICA GUSTILLO II VACINA ANTITETÂNICA 060922 DISPOSITIVOS INVASIVOS SEM MVPEP Sistema de Prontuário Eletrônico Data de Nascimento 14081959 Prestador Assistente CILAS DE ALMEIDA REIS NETO Função MEDICO Conselho Número Cons CRM 9667 EVOLUÇÃO MÉDICA Atendimento 1231394 Leito LEITO 5063 Admissão 05092022 0044 Convênio SUSAIH Plano PLANO UNICO EVOLUÇÃO 12305160 FECHADO Responsável CAMILA DE JESUS MIYASATO CRM 16064 Data de Referência 12092022 CLINICA MEDICA DataHora do Documento 12092022 0917 PLANO TERAPEUTICO PELA MEDICINA HOSPITALISTA MOTIVO DE INTERNAÇÃO FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 CONDIÇÕES ADQUIRIDAS NA INTERNAÇÃO 030922 O IMEDIATO DE FX EXPOSTA PLANALTO TIBIAL ESQUERDO GUSTILLO 2 COM FIXADOR EXTERNO TUBO A TUBO HISTORIA DA DOENÇA ATUAL PACIENTE TRAZIDO PELOS COMBEIROS COM COLAR CERVICAL HEADBLOCK E PRANCHA RÍGIDA CICLISTA VITIMA DE ATROPELAMENTO POR MOTO TCE COM PERDA DE CONSCIÊNCIA NEGA VÓMITOS COMORBIDADES NEGA MEDICAÇÕES DE USO CONTINUO NEGA ALERGIAS NEGA EXAMES COMPLEMENTARES RELEVANTES TC CRÂNIO 040922 Aumento das partes moles na região frontoparietal direita Hematoma agudo medindo cerca de 15 cm no tentório à esquerda Parênquima cerebral homogêneo com coeficiente de atenuação normal Núcleos da base e regiões capsulares sem alterações Sulcos corticais cissuras Sylvianas e cisternas liquoricas de aspecto anatômico Sistema ventricular supratentorial simétrico e com dimensões normais Estruturas da linha média centradas Quarto ventrículo típico e de morfologia preservada Não há sinais de lesões detectáveis por este método na fossa posterior ECOCARDIOGRAMA 0809 FE 65 Câmaras cardíacas e espessuras parietais a Câmaras cardíacas de tamanhos normais b VE com função sistólica global preservada c VE com função diastólica anormal tipo I d VD com função sistólica global preservada Válvulas cardíacas a Mitral Aspecto movimentação e Doppler normais b Aórtica Aspecto movimentação e Doppler normais c Tricúspide Aspecto movimentação e Doppler normais d Pulmonar Aspecto movimentação e Doppler normais Pericárdio e Aorta a Tamanho e aspectos normais ao bidimensional VCI a Variação normal PSAP 35 mmHg CULTURAS SEM ANTIMICROBIANOS CEFALOTINA PROFILÁTICA GUSTILLO II VACINA ANTITETÂNICA 060922 DISPOSITIVOS INVASIVOS SEM PRESTADORS CILAS DE ALMEIDA REIS NETO CRM 9667 Serviço INTERN CLINICA MEDICA UTI MISTA SUS DIAS INTEIROS Produção total 3 Atos 840 Procedimentos 4 Atos 94 Andar Leito 5063 MODELO ATENDIMENTO OBSERVAÇÃO PRONTO SOCORRO FUNÇÃO MÉDICO PRESTADOR PELO DOCUMENTO RAPHAEL MOREIRA TEIXEIRA CRM 15321 NOME PADRONIZADOS 18 1Dose via Oral 19 2010 INJ ALPRAZOLAM 2MG ORG Adm Intervalo administração 0n Em Jejum Obs MEDICAÇÃO COM A PACIENTE 20 PROFILAXIA TROMBÓTICA Obs IMS PERFÚNTS 21 MONITORIZAÇÃO DE DIURESE 1 CONTINUO 1209 20 QTd Unidade SN Adj Frequência Diabethorários FIS 3X DIA 1309 08 20 PROCDIMENTOS MEDICOS 1 QTd Unidade SN Adj Frequência Diabethorários 1 VO 1X noite 20h 1209 20 RAPHAEL MOREIRA TEIXEIRA CPM 15321 BES ASSOCIAÇÃO EVANGELICA BENEFICENTE ESPIRITO SANTENSE