Portifolio Hematologia Clínica

Hematologia CLINICA Aula Teórica 6 HEMATOLOGY BLOOD RED BLOOD CELL WHITE BLOOD CELL PLATELET ANEMIA HEMOGLOBIN BONE MARROW LEUKEMIA LYMPHOCYTE PLASMA SICKLE CELL DISEASE NEUTROPHIL ERYTHROCYTE HEMOSTASIS HEMOPHILIA RETICULOCYTE HEMATROCIT ANTICOAGULATION MYELOMA HEMATOPOIESIS BASOPHIL HEPARIN POLYCYTHEMIA PANCTYOPENIA EOSINOPHIL HEMOCYTOMETER HYPROCHROMIA COAGULATION HEMATOLOGIST HEMOLYTIC ANEMIA PLASMA CELL BLOOD SMEAR HEMATOCIT TEST MEGAKARYOCYTE MYELOBLAST HEMOGLOBIN ELECTROPHORESIS HEMATOCRIT TUBE READER HEMOGLOBIN TEST BLOOD COUNT HEMATOCRIT VALUE HEIGHT HEMOGLOBIN TEST RESULT HEMOGLOBIN LEVEL IN BLOOD HEMOGLOBINO METER HEMATOCRIT LAB RESULT BLOOD CLOTTING FACTOR HEMOGLOBIN COUNT ANEMIA MONOCYTES BLOOD TRANSFUSION Por Marina Ledra Kaiser Os linfomas são neoplasias hematológicas que acometem os linfócitos e o sistema linfático podendo comprometer linfonodos do corpo todo O sistema linfático é uma rede de vasos órgãos e tecidos responsáveis por Drenar o excesso de líquido intersticial dos tecidos e devolvêlo à corrente sanguínea Transportar lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos no intestino Participar ativamente na defesa imunológica do organismo Componentes do Sistema Linfático Linfa fluido claro derivado do plasma rico em linfócitos Vasos linfáticos transportam a linfa dos tecidos para o sistema venoso Linfonodos gânglios linfáticos filtram a linfa e ativam a resposta imune Órgãos linfáticos primários Medula óssea onde se originam todas as células do sangue inclusive os linfócitos Timo onde os linfócitos T amadurecem Órgãos linfáticos secundários Baço filtra o sangue remove células velhas e participa da resposta imune Amígdalas placas de Peyer linfonodos locais de ativação dos linfócitos contra antígenos LINFOMA LINFOMA é um GRUPO DE CÂNCERES DO SANGUE que se desenvolvem dos linfócitos um tipo de leucócito Quando você tem linfoma OS LINFÓCITOS SE TRANSFORMAM E CRESCEM FORA DE CONTROLE SINTOMAS Psicológicos Fadiga Perda de apetite Linfonodos Alargamento Pulmões Respiração encurtada Fígado Alargamento Rim Síndrome nefrótica Medula óssea Envolvimento Sistêmico Perda de peso Perda de apetite Febre e suores noturnos Diafragma Baço Alargamento Músculos Fraqueza muscular Ossos e ligamentos Dor ou sensibilidade Monócito Eritrócitos Plaquetas Linfócito Neutrófilo SANGUE Célula tumoral SISTEMA LINFÁTICO TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA TERAPIAALVO E IMUNOTERAPIA Fonte Shutterstockcom A principal manifestação é a linfoadenomegalia que atinge em 6070 dos casos os linfonodos cervicais em 1015 os linfonodos axilares e em 612 os linfonodos inguinais Os nódulos com malignidade não doem ao estimulo são duros petreos e imóveis Linfoma ESTAGIOS Diafragma Estágio I Doença localizada região de linfonodo único ou órgão único Estágio II Duas ou mais regiões dos linfonodos no mesmo lado do diafragma Estágio III Duas ou mais regiões dos linfonodos acima e abaixo do diafragma Estágio IV Doença disseminada órgãos múltiplos com ou sem envolvimento dos linfonodos Casos novos estimados no Brasil 12040 por ano Homens 6420 Mulheres 5620 Risco estimado Homens 608 casos por 100 mil Mulheres 508 casos por 100 mil Distribuição regional Mais frequente nas regiões Sul e Sudeste Menor incidência nas regiões Norte e Nordeste Faixa etária predominante pessoas acima de 60 anos Mortalidade no Brasil 2020 4357 óbitos Fatores de risco Imunossupressão HIV transplantes uso de imunossupressores Infecções por vírus EpsteinBarr EBV HTLV1 Exposição a pesticidas e solventes como benzeno Histórico familiar São divididos em três tipos de acordo com o tipo de célula que atingem Linfócitos de células B mais comuns Linfócitos de células T Linfócitos de células NK Embora se desconheça a causa da maioria dos linfomas não Hodkings existem fortes evidências de que os vírus podem ter algum papel no desenvolvimento VEB HTLV1 HIV H pylori MALT No diagnóstico do linfoma não Hodgkin o hemograma pode apresentar anemia normocítica normocrômica ou anemia hemolítica autoimune podendo haver leucopenia e trombocitopenia dependendo do estágio da agressividade da doença e do envolvimento medular O aumento da enzima sérica lactato desidrogenase LDH pode ser marcador prognóstico de doença disseminada agressiva e de proliferação intensa A biopsia de medula óssea é importante em estadiamento e estratificação de risco e pode ser complementada por análises imunofenotípicas e genéticas Santos 2017 Faixas etárias mais afetadas Adolescentes e adultos jovens 15 a 39 anos Idosos 75 anos ou mais Mortalidade no Brasil 2020 Total 455 óbitos Homens 256 Mulheres 199 Fatores de risco Infecção pelo vírus EpsteinBarr EBV Imunossupressão HIV uso de imunossupressores O diagnóstico é realizado por analise histológica de um linfonodo extraído A presença da célula de ReedSternberg nucleada e polipoide é primordial para o diagnóstico dos quatro tipos clássicos As células mononucleares de Hodgkin também constituem o clone maligno e são imunofenotipicamente determinadas como CD30 e CD15 positivas mas negativas para antígenos de células B Hoffbrand Moss 2018 Representa cerca de 95 dos casos de LH Subtipos Esclerose Nodular Mais comum especialmente em adultos jovens Presença de bandas de colágeno entre os nódulos linfáticos Células de ReedSternberg do tipo lacunar Imunohistoquímica CD15 CD30 geralmente CD20 Celularidade Mista Segundo mais comum Associado a infecção por EBV Abundante infiltrado inflamatório eosinófilos plasmócitos histiócitos Mais comum em idosos e HIV positivos Rico em Linfócitos Raro Predomínio de linfócitos com poucas células de ReedSternberg Prognóstico geralmente favorável Depleção Linfocitária O mais raro e com pior prognóstico Associado a imunossupressão e formas avançadas Poucos linfócitos e muitos eosinófilos e células neoplásicas Linfoma de Hodgkin com Predominância Linfocítica Nodular LHPLN Representa cerca de 5 dos casos de LH Histologia distinta do tipo clássico Células neoplásicas chamadas popcorn cells células LP Imunohistoquímica CD20 CD45 negativo para CD15 e CD30 Curso mais indolente mas com risco de transformação em LNH de grandes células B HEMOGRAMA Material Sangue Total EDTA Método Contagem Automatizada Sysmex XN550 ERITROGRAMA Valores encontrados Hemácias 429 MilhõesuL 400 a 540 MilhõesuL Hemoglobina 93 gdL 1160 a 1560 gdL Hematócrito 306 3600 a 4800 VCM 713 fL 8000 a 9800 fL HCM 217 pg 2600 a 3200 pg CHCM 304 gdL 3200 a 3600 gdL RDW 246 1150 a 1450 ALTERAÇÕES CELULARES Anisocitose Eliptócittos Microcitose Dacriócitos Hipocromia Pecilocitose LEUCOGRAMA Valores encontrados Valores de Referência Leucócitos 2640 uL 3600 a 11000 uL Neutrófilos Metamielócitos 1 26 uL Bastões uL 0 a 500 uL Segmentados 7 1848 uL 1500 a 7000 uL Eosinófilos 6 158 uL 0 a 500 uL Basófilos 1 26 uL 0 a 200 uL Linfócitos típicos 68 17952 uL 1000 a 4500 uL Linfócitos atípicos 5 132 uL Monócitos 12 317 uL 100 a 1000 uL Plaquetas 788000 uL 150000 a 450000 uL MPV 79 fL 92 a 126 fL Exame automatizado com confirmação das contagens e análise morfológica realizadas por Instituto Nacional de Câncer INCA Estimativa 2023 Incidência de Câncer no Brasil Disponível em httpswwwincagovbrpublicacoeslivrosestimativa2023 incidenciadecancernobrasil Acesso em 040525 Hematology Transfusion and Cell Therapy Perfil Epidemiológico do Linfoma de Hodgkin de 2013 a 2023 no Brasil Disponível em httpswwwhtctcombrptperfil epidemiologicodolinfomadearticuloS2531137923008106 Acesso em 040525 SANTOS P C J L Coord Hematologia Métodos e Interpretação São Paulo Roca 2017 PROVA PRÁTICA HEMATOLOGIA RECADOS PAROQUIAIS LABORATÓRIO MICROSCOPIA 1 A PARTIR DAS 1845HS 1 MINUTO PARA OBSERVAÇÃO E ANOTAÇÃO DE CADA MICROSCÓPIO MEXER NO ENFOQUE GROSSOMACROMÉTRICO E MESAPLATINA MEXER NO ENFOQUE FINOMICROMÉTRICO Atenção para a identificação da questão Cada microscópio corresponde a uma questão então se vc começar no microscópio 3 começa a responder a questão 3 Todos os microscópios estarao identificados com uma placa amarela Hematologia CLINICA Por Marina Ledra Kaiser A combinação dos anticorpos com seus antígenos correspondentes ocorre pela ação de várias forças de natureza química que se somam de modo a formar complexos relativamente estáveis O termo imunohematologia é usado para designar as reações entre anticorpos e componentes antigênicos sanguíneos Relação antígenoanticorpo DEFINIÇÃO Consiste na interação entre o antígeno e o sítio de combinação do anticorpo correspondente A aproximação das moléculas se dá então pela sequência da ação das seguintes forças Ligações hidrofóbicas interações estabilizantes entre grupamentos não polares na água Pontes de hidrogênio atração entre átomos eletropositivos e eletronegativos Forças eletrostáticas atração entre dois grupos iônicos de cargas opostas Forças de Van der Waals ligadas ao movimento dos elétrons Apesar de relativamente estável a interação antígenoanticorpo AgAc é reversível ou seja o complexo AgAc podese dissociar quando um dos elementos da reação estiver em excesso ou se as condições do meio se tornarem desfavoráveis Relação antígenoanticorpo DEFINIÇÃO Tal reação depende de 1 Existência de especificidade 2 Condições físicoquímicas apropriadas 3 Propriedades do antígeno e do anticorpo 4 Quantidade do antígeno e do anticorpo As reações in vivo entre antígenos e anticorpos produzem imunocomplexos solúveis que não são visíveis A necessidade de se investigar as reações imunohematológicas in vitro levou ao desenvolvimento dos métodos de hemaglutinação com o objetivo de detectar e quantificar as reações antígenoanticorpo A hemaglutinação é provocada por reações que levam à formação de grumos de eritrócitos Ela pode ocorrer na presença de anticorpos aglutinação específica ou na ausência deles aglutinação não específica ou panaglutinação Os antígenos ou aglutinógenos ABO foram identificados em 1900 por Landsteiner É o mais importante e mais conhecido sistema de grupos sanguíneos Podemos dizer que pela presença dos antígenos ABO na maioria dos tecidos do organismo tratase mais de um sistema tecidual histocompatibilidade do que simplesmente um sistema de grupos sanguíneos Os antígenos que compõem este sistema são bioquimicamente classificados como glicolipídeos presentes na membrana das hemácias O estudo desses antígenos permitiu classificar os indivíduos em quatro grupos sanguíneos O A B e AB No Brasil os grupos sanguíneos O e A juntos abrangem 87 da população e os tipos B e AB 10 e 3 respectivamente A determinação do grupo ABO é baseada na presença ou ausência de dois antígenos de grupo sanguíneo chamados de A e B Esses antígenos são encontrados nas membranas celulares de células vermelhas do sangue assim como em plaquetas e leucócitos Os antígenos do grupo sanguíneo são produto de genes alélicos herdados Cada pessoa herda um alelo de grupo sanguíneo do pai e outro da mãe o alelo A B ou O A e B são codominantes em relação um ao outro Portanto as pessoas que herdam os alelos A e B expressarão ambos os antígenos Uma pessoa que herda um alelo O e um alelo A ou B vai expressar apenas o antígeno A ou B As pessoas que herdam dois alelos O não possuem os antígenos A e B expressos Sistema ABO ANTÍGENOS Mãe Pai A i IA A IA IA B i IB B IB IB AB IA IB O i i A i IA A ou O A A B AB ou O B ou AB AB ou AB A ou O A IA IA A A A ou AB AB A ou AB A B i IB A B AB ou O A ou AB B ou O B A B ou AB B ou O B IB IB B ou AB AB B B B ou AB B AB IA IB A B ou AB A ou AB A B ou AB B ou AB A B ou AB A ou B O i i A ou O A B ou O B A ou B O wwwmdsaudecom As pessoas são agrupadas de acordo com os antígenos presentes nas células do sangue um indivíduo que é do grupo A possui antígeno A alguém que é do grupo B possui antígeno B uma pessoa que é do grupo AB possui os antígenos A e B e quem é do grupo O não apresenta o antígeno A e nem o antígeno B Tab 411 Os procedimentos de determinação do grupo ABO são os testes de aglutinação Os antígenos A e B nas células vermelhas do sangue do paciente ou do doador são detectadas ao reagir com anticorpos conhecidos comerciais em um procedimento chamado determinação direta ou agrupamento direto Os anticorpos do grupo sanguíneo são nomeados de acordo com o antígeno a que eles reagem um anticorpo que reage com antígeno A células vermelhas A do sangue é chamado de antiA um anticorpo que reage com antígeno B células verme lhas B do sangue é chamado de antiB O grupo sanguíneo O é chamado assim porque as células vermelhas do sangue não pos suem antígeno A nem antígeno B portanto não existe anticorpo antiO Os anticorpos do grupo sanguíneo ABO ocorrem naturalmente no soro e são da classe da imunoglobulina M IgM Testar o sangue do paciente quanto à presença de anticorpos do grupo sanguíneo é chamado de determinação reversa determinação confirmatória ou determinação indireta Esse teste é feito ao testar o soro ou o plasma do paciente com células vermelhas do sangue comercial que contenham antíge nos A e B conhecidos Ainda que os antígenos do grupo sanguíneo estejam presentes nas células vermelhas do sangue de recémnascidos os anticorpos do grupo sanguíneo ainda não estão bem desenvolvidos ao nascimento Os anticorpos do grupo ABO podem ser difíceis de detectar até os primeiros seis meses de idade Por esse motivo apenas a determinação direta é confiável em recémnascidos e bebês Sistema ABO Grupo A Grupo B Grupo AB Grupo O Tipo de hemácia Anticorpos no plasma Antígenos na hemácia Anticorpos B Anticorpos A Não possui Anticorpos A e B Antígeno A Antígeno B Antígeno A e B Não possui Fonte Shuttersrockcom Diagrama de compatibilidade do grupo ABO para transplante de tecidos e órgãos Fonte Shuttersrockcom O grupo sanguíneo Rh descoberto nos anos 1940 é o segundo mais importante sistema de grupo sanguíneo humano Tem esse nome por causa dos macacos rhesus que foram usados em experimentos quando o sistema foi descoberto A tipagem do Rh pode ser feita pelos métodos em lâmina tubo ou gel O sistema de grupo sanguíneo Rh é composto por vários antígenos O primeiro antígeno do sistema Rh reconhecido foi o tipo D Este é o mais importante pois é o mais antigênico e o único para o qual o sangue é testado de forma rotineira Assim como os do sistema ABO os antígenos do Rh são produtos de genes herdados e estão presentes na superfície das células vermelhas do sangue Diferente do sistema ABO outras células sanguíneas e de tecidos não expressam os antígenos do Rh Também de modo diverso do sistema ABO os anticorpos para os antígenos do Rh não ocorrem naturalmente no soro O principal antígeno no sistema Rh é o antígeno D As células vermelhas que possuem o antígeno D são chamadas de Rh Dpositivas as que não o possuem são chamadas de Rh Dnegativas Antígeno D fraco Alguns indivíduos têm uma forma de antígeno D que reage pou co no procedimento de tipagem O sangue que apresenta reação fraca com antiD é chamado D fraco ou DU o que é considerado Dpositivo As células do sangue que expressam o antígeno D fraco tam bém podem apresentar reação negativa na tipagem Rh D de rotina Nesses casos o teste D fraco deve ser feito antes de relatar o tipo de Rh D O teste em lâmina detecta os antígenos A ou B nas células vermelhas ao combinar o sangue do paciente com um antissoro conhecido em uma lâmina e observar a aglutinação Se o antígeno pre sente nas células corresponde ao anticorpo presente no antissoro o anticorpo se ligará ao antígeno provocando agrupamento das células ou a aglutinação Se o antígeno não estiver presente não será observada nenhuma aglutinação A determinação do grupo ABO por tubo consiste de determinação direta que identifica os antígenos das células e determinação reversa ou confirmatória que identifica os anticorpos do grupo sanguíneo presentes no soro A identificação direta identifica os antígenos presentes nas células vermelhas do sangue colocando a suspensão de células vermelhas para reagir com soros comerciais antiA e antiB Depois observase a aglutinação que deve acontecer após a centrifugação Se uma centrífuga não estiver disponível as reações podem ser observadas deixando os tubos em repouso em temperatura ambiente por um período de 15 a 30 minutos Uma suspensão de células vermelhas do sangue de 2 a 5 é feita adicionando 18 ou 19 gotas de solução salina a uma gota de sangue do paciente Dois tubos marcados A e B são organizados uma gota do soro antiA é colocada no tubo A e uma gota do soro antiB no tubo B Uma gota da suspensão de células do paciente de 2 a 5 é adicionada a cada tubo e o conteúdo é misturado Os tubos são centrifugados por 30 segundos para potencializar a reação Determinação reversa A determinação reversa indireta ou confirmatória identifica os anticorpos presentes no soro ou no plasma do paciente reagindo o plasma com uma suspensão comercial de 2 a 5 de células sanguíneas A e outra B Depois observase a aglutinação Duas gotas de plasma do paciente são adicionadas a cada um dos três tubos marcados como a b e controle Uma gota da suspensão de células do grupo A é adicionada ao tubo a uma gota da suspensão de células do grupo B é adicionada ao tubo b e uma gota da suspensão de 2 a 5 de células do paciente é colocada no tubo controle O conteúdo dos tubos é misturado e os tubos são centrifugados por 30 segundos Os tubos são levemente agitados observamse as células para ve rificar se aglutinam e classificam se as reações Um teste positivo aglutinado indica que o anticorpo presente no plasma do paciente corresponde ao antígeno das células adicionadas ao tubo O tubo controle deve sempre ser negativo para aglutinação pois contém apenas o plasma e as células do paciente TIPAGEM SANGUÍNEA SISTEMA ABO DIRETA E REVERSA Prova direta Em azul soro antiA Em amarelo soro antiB Em verde soro antiAB Em vermelho suspensão de hemácias em soro fisiológico Centrifugação por 15 Leitura da aglutinação contra fundo iluminado ressuspendo gentilmente o botão de aglutinação Prova reversa Tubo A e B 2 gotas de soro do paciente Tubo A 2 gotas de hemácia A1 Tubo B 1 gota de hemácia B Centrifugação por 15 Fonte Shuttersrockcom A tipagem em gel é sensível e específica e o procedimento é padronizado verificado e validado O teste é feito em um cartucho preenchido com géis misturados com o reagente específico Uma diluição de células do paciente é pipetada na coluna do gel e o cartucho é incubado Após a incubação o cartucho é centrifugado e os resultados são lidos As células aglutinadas não atravessam o gel permanecendo no topo da coluna Nesse caso a reação positiva é observada As células não aglutinadas atravessam o gel para o fundo da coluna e assim a reação negativa é observada O manuseio mínimo de reagentes e amostras aumenta a biossegurança O uso de testes em gel elimina variáveis relacionadas à técnica de cada profissional Os resultados claros estáveis e bem definidos facilitam a interpretação objetiva e reprodutível do resultado do teste assim como reduzem a necessidade de repetilo O teste para detecção do D fraco usa os princípios do teste de antiglobulina humana um método sensível para detectar os anticorpos ligados a células vermelhas do sangue usando um reagente comercial de antiimunoglobulina antiIgG humana AHG As células vermelhas incubadas com antiD comercial da classe IgG e que inicialmente não mostram reação são testadas para o teste de D fraco As células vermelhas do sangue são lavadas várias vezes para remover qualquer antiD não ligado e então incubadas com antiIgG humana Esse antiIgG reage com qualquer IgG antiD que esteja ligado às células durante o teste inicial de tipagem As células são centrifugadas e observadas para aglutinação macroscopicamente Se não for observada aglutinação elas são observadas microscopicamente para aglutinados Apenas o sangue negativo macroscópica e microscopicamente no teste de D fraco é rotulado como Dnegativo TIPAGEM DO SISTEMA RH Tubo identificado como RhD colocar 1 gota do reagente antiD azul Tubo identificado como CTL amarelo 1 gota do reagente controle de RhD Adicionar hemácias em solução salina Centrifugação por 15 Resultados Se positivo Rh positivo Se negativo continuar com pesquisa de D fraco O controle sempre negativo Fonte Shuttersrockcom PESQUISA DE ANTÍGENO D FRACO 1 Incubar ambos os tubos D e CTL por 15 minutos em banhomaria a 37ºC 2 Lavar os glóbulos vermelhos GV de cada tubo três vezes em solução salina fisiológica 3 A cada tubo acrescentar duas gotas de soro antiglobulina humana de amplo espectro ou soro de Coombs 4 Ressuspender o botão de GV por agitação delicada e examinar para aglutinação macroscópica RESULTADOS SISTEMA RH Ausência de aglutinação no tubo D e no tubo de controle Rh negativo Aglutinação somente no tubo D Rh positivo fraco Aglutinação no tubo D e no tubo de controle encaminhar para provas mais específicas e não considerar como Rh positivo Fonte Shuttersrockcom Sistema ABO GRUPO SANGUÍNEO DETERMINAÇÃO DIRETA DETERMINAÇÃO REVERSA Reações de células com Reações do plasma com AntiA AntiB Células A Células B Células O O 0 0 0 A 0 0 0 B 0 0 0 AB 0 0 0 aglutinação 0 sem aglutinação Fonte Shuttersrockcom REAGENTES PARA TIPAGEM SANGUÍNEA Tipagem direta Tipagem reversa Tipagem Rh A B AB RA RB Controle Rh A B AB O Sistema ABO Sistema Rh TIPOS DE SANGUE 0 I A II B III AB IV Controle com Salina D Rh D Rh Fonte Shuttersrockcom Ainda que os anticorpos para os antígenos Rh não ocorram naturalmente no sangue o anticorpo para o antígeno D antiD pode ser produzido por uma pessoa Dnegativo que se torne sensibilizada ou imunizada para o antígeno D Isso pode ocorrer durante a gravidez ou após transfusão de sangue com sangue Dpositivo O antiD quando produzido é da classe de imunoglobulina G IgG Anticorpo Rh DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM NASCIDO Hemácias Rh do feto passam para a mãe Anticorpos antiRh Mulher sensibilizada Anticorpos antiRh passam da mãe para o feto e podem destruir as hemácias fetais Primeira gestação Segunda gestação A HDN pode ocorrer quando uma mãe Dnegativo engravida de um feto Dpositivo Durante a gravidez ou no parto um pouco das células vermelhas Dpositivo do feto pode alcançar o sistema circulatório da mãe estimulando suas defesas imunológicas a produzir anticorpos basicamente ela se torna imune contra células D Esse anticorpo antiD é da classe IgG e portanto pode atra vessar a placenta e alcançar a circulação fetal O sangramento do sangue fetal na mãe é chamado de hemorragia fetomaternal HFM As situações que provocam a exposição da mãe às células do feto incluem amniocentese ou outro procedimento invasivo aborto espontâneo ou induzido gravidez ectópica intenso sangramento durante a gravidez o processo do nascimento Na maioria dos casos as mulheres não são expostas ao sangue fetal até o momento do nascimento o que significa que o primeiro bebê não terá HDN Entretanto grande quantidade de sangue do recémnascido em geral alcança a circulação sanguínea da mãe durante o parto Se uma mulher Dnegativo é exposta ao sangue Dpositivo e produz anticorpos antiD eles podem atravessar a placenta em uma gravidez subsequente Se o próximo feto também tiver células vermelhas Dpositivas o antiD destruirá as células vermelhas do feto por isso o nome de doença hemolítica do recémnascido A HDN pode variar de leve a grave o grau de gravidade costuma estar relacionado à quantidade de anticorpos produzidos pela mãe e ao tempo durante a gestação que ela produziu anticorpos Em casos leves os sinais de HDN não podem ser detectados até o nascimento e in cluem anemia icterícia ou problemas respiratórios Em casos mais graves insuficiência cardíaca dano cerebral ou até parto de natimorto ou aborto espontâneo podem ocorrer Desde 1968 é possível evitar quase todos os casos de HDN causados pelo antígeno D administrando imuno globulina RhIG Rh injetável D na mãe Dnegativa O desenvolvimento desse tratamento foi um avanço significativo na obstetrícia estimandose que tenha salvado a vida de aproximadamente 10 mil bebês por ano RhIG é uma solução concentrada de antiD pu rificado a partir do plasma humano Quando RhIG é administrada no momento correto ela evitará que a mãe produza seus próprios anticorpos para as células D O antiD injetado se ligará a todas as células vermelhas do sangue do feto que entrarem no sangue da mãe fazendo com que sejam eliminadas da circulação e evitando que seu sistema imunológico seja estimulado O regime de tratamento atual é administrar imunoglobulina Rh na vigésima oitava semana da gravidez e dentro de 72 horas após o nascimento de um bebê Dpositivo A RhIG também é administrada após eventos como aborto aborto espontâneo ou amniocentese Ao receber a in jeção na vigésima oitava semana e após o nascimento a sensibilização é evitada e a incompatibilidade Rh D não será um problema durante a próxima gravidez banco de sangue Na década de 1980 era comum a oferta de remuneração para doadores de sangue no Brasil Essa prática era realizada a fim de incentivar as pessoas a doarem e assim conseguir manter um bom suprimento de sangue e seus componentes nos hemocentros Porém com o advento das infecções sexualmente transmissíveis a Organização Mundial da Saúde OMS vetou a prática de pagamento por doação a fim de evitar a propagação de doenças infecciosas transmitidas pelo sangue A partir de então o recrutamento de doadores de sangue para manter os estoques dos hemocentros ficou a cargo da iniciativa pública Nessa época criouse a campanha de reposição do estoque ou seja o paciente recruta familiares e amigos para que doem sangue e reponham o estoque de hemocomponentes utilizado Contudo diversos fatores ainda dificultam a manutenção dos suprimentos adequados nos hemocentros De acordo com o Ministério da Saúde MS o banco de sangue é o local onde o sangue é coletado e armazenado de maneira adequada a fim de preservar suas propriedades e garantir uma transfusão segura enquanto a agência transfusional é o local destinado à realização de todas as etapas que envolvem a transfusão de sangue como testar a compatibilidade entre doador e receptor transfundir o sangue eou hemocomponentes e observar o receptor após a transfusão para identificação e ação imediata em caso de algum evento adverso Os hemocentros são unidades responsáveis pelo fornecimento do sangue e hemocomponentes para os hospitais Essas unidades podem ser classificadas em Hemocentro Coordenador Hemocentro Regional Núcleo de Hemoterapia Unidade de Coleta e Transfusão Unidade de Coleta Central de Triagem Laboratorial de Doadores e Agência Transfusional segundo a RDC nº 151 de 2001 De acordo com a organização do sistema de saúde brasileiro a gestão pública da hemoterapia deve ser uma parceria entre os estados e municípios A gestão municipal por sua vez é responsável pela captação dos recursos humanos pela implantação e pela manutenção dos hemocentros em seus municípios A partir do sangue são originados diversos componentes tais como concentrado de hemácias plaquetas e plasma Cada um desses componentes possui prazos de validade e cuidados de armazenamento variáveis o que exige uma complexa estrutura desde a captação de doadores até a distribuição e a armazenagem de curto prazo motivo pelo qual seus estoques precisam ser renovados continuamente Contudo de acordo com o Ministério da Saúde MS BRASIL 2014a da população entre 16 e 69 anos apenas 18 pode ser considerado doador lembrando que a Organização Mundial da Saúde considera uma média entre 1 a 3 nessa população Banco de Sangue DEFINIÇÃO Os serviços de hemoterapia constituem organizações responsáveis por uma terapia transfusional eficiente A transfusão de sangue e seus componentes deve ser indicada de forma criteriosa uma vez que toda transfusão pode trazer um risco ao receptor seja imediato ou tardio Neste processo contínuo na busca do equilíbrio entre qualidade e segurança direitos e deveres são necessários alguns procedimentos entre eles destacamse Seleção captação e triagem de candidatos à doação Cuidados com coleta do sangue Triagem sorológica eficaz Aplicação de bons métodos imunohematológicos Armazenamento e controle de qualidade do sangue coletado Indicação racional dos hemocomponentes Boas práticas em transfusão Os processos de seleção captação e triagem clínica do doador de sangue destinase a prover as distintas necessidades e demandas do serviço de hemoterapia Neste processo devese procurar responder a duas questões primordiais visando a proteção do doador na segurança da coleta e do receptor na transfusão do sangue doado 1 A doação de aproximadamente 450 a 500 mL de sangue total será neste momento perigosa para a saúde do doador 2 O sangue colhido deste doador seria potencialmente capaz de transmitir uma doença para o receptor Se a resposta a cada uma destas questões for negativa a doação pode prosseguir Se a resposta a qualquer questão for positiva o doador deve ser deferido de modo temporário ou definitivo dependendo das circunstâncias e do problema encontrado Existem basicamente alguns tipos de doadordoação Doador voluntário doador altruísta de primeira vez ou motivacional Doador de reposição de estoque doador de retorno altruísta de repetição fidelizado ou habitual Doador específico doação dirigida ou casada Doador autólogo sangue coletado é destinado a ser utilizado pelo próprio doador Conforme definido por lei a doação de sangue deve ser voluntária anônima e altruísta não devendo o doador de forma direta ou indireta receber qualquer remuneração ou benefício em virtude da sua realização No momento da doação o doador deve apresentarse em boas condições de saúde devidamente documentado e preencher alguns prérequisitos entre eles Idade 16 a 69 anos de 16 a 17 anos com autorização do responsável legal Limite para a primeira doação será de 60 sessenta anos 11 onze meses e 29 vinte e nove dias Peso igual ou superior a 50 Kg Temperatura não deve exceder 37o C Pulso deve estar regular rítmico com a frequência entre 50 e 100 batimentos por minuto bpm Pressão arterial Sistólica até 180 mmHg Diastólica até 100 mmHg Hemoglobina HbHematócrito Ht valores mínimos Homens Hb 130 gdL ou Ht 39 MulheresMulheres Hb 125 gdL ou Ht 38 Limite 54 O candidato a doador que apresentar níveis de Hb igual ou maior que 180 gdL ou Ht igual ou maior que 54 deve ser impedido de doar e orientado a procurar uma investigação clínica O doador não deve estar em jejum após almoço ou jantar Aguardar pelo menos três horas Não ter feito uso de bebidas alcoólicas nas últimas 12 horas Intervalo entre doações Homens A cada 60 dias cerca de quatro doações por ano Mulheres A cada 90 dias cerca de três doações por ano Não ter piercing em cavidade oral ou região genital Não ter tido malária Após o exame físico deverá ser realizada uma triagem clínica a fim de avaliar a saúde do doador Algumas doenças acabam por excluílo Banco de Sangue TRIAGEM Rejeição Permanente ou Temporária Infecção ou suspeita de infecção pelo vírus da dengue Zika ou Chikungunya febre dor de cabeça dores musculares dores articulares manchas vermelhas na pele dor ocular náuseas vômitos diarreia Mulheres que tiveram contato sexual há menos de 3 meses com homens com diagnóstico ou suspeita de infecção pelo Zika vírus Apresentar fator de risco ou histórico de Doenças infecciosas Infecção por HBV HCV HIV HTLV III hepatite viral após os 11 anos de idade doença de Chagas Brucelose Doenças cardiopulmonares Doença renal crônica Doenças autoimunes e infecciosas Leucemias ou tumores malignos Asma e bronquite grave Icterícia História de convulsão ou desmaios Uso de hormônio hipofisário do crescimento de origem humana Diabetes ou epilepsia Banco de Sangue TRIAGEM Ter tido malária Apresentar diagnóstico de CreutzfeldtJakob Ter visitado ou residido no Reino Unido República da Irlanda e alguns países da Europa por mais de 3 meses área de risco para doença da vaca louca Doador que viveu cinco anos ou mais na Europa após 1980 até os dias atuais Drogas injetáveis Antecedentes de acidente vascular cerebral Reação adversa grave em doação anterior Uso de medicamentos tratamento dentário acupuntura e piercing requer avaliação individual Mulheres menstruadas Gravidez até três meses após o parto ou aborto Período de amamentação Vacinas requer avaliação Tatuagens ou maquiagem definitiva há menos de 1 ano Endoscopia ou colonoscopia há menos de 6 meses Banco de Sangue TRIAGEM Gripe febre infecção bacteriana nos 15 dias antecedentes a doação Cirurgias de grande porte tempo de inaptidão pode variar de 1 mês a recusa definitiva Residência ou visita em zona endêmica para malária com transmissão ativa nos últimos 6 meses Não ter feito uso de medicamentos antiinflamatórios há menos de três dias se doação de plaquetas Na doação autóloga como o doador também será o receptor os requisitos para a doação podem ser significativamente diferentes requer avaliação individual Situações de risco que podem ocasionar risco de transmissão pelo sangue devem ser avaliadas individualmente na triagem clínica Áreas endêmicas nacionais ou internacionais podem sofrer alterações através de notificações do Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde em Boletins Epidemiológicos Uma vez o doador aceito a coleta é realizada em cadeiras na posição semissentada através de punção venosa em local isento de lesões de pele e após antissepsia com soluções degermantes e antissépticas O material utilizado deve ser estéril e o sangue coletado em bolsas plásticas com anticoagulantes nas quantidades prescritas e recomendadas pelos fabricantes das bolsas e em função do volume de sangue a ser coletado em sistema fechado Podendo ter acopladas diferentes números de bolsas satélites duas a quatro para que mantenham o circuito fechado durante a etapa do processamento na obtenção dos hemocomponentes necessários Amostras piloto devem ser retiradas imediatamente após a coleta da unidade ou previamente para menor risco de contaminação e destinadas aos laboratórios de sorologia e imunohematologia para execução dos testes laboratoriais Banco de Sangue TRIAGEM A identificação correta de cada unidade doada assim como das amostraspiloto e o tempo de duração da coleta é de fundamental importância Os anticoagulantes e substâncias aditivas mais utilizadas são ACDCPDCP2D 21 dias Citrato fosfato dextrose adenina CPDA1 35 dias SAGMADSOL 42 dias Obs a validade do sangue coletado varia de acordo com o anticoagulante utilizado Banco de Sangue PROCESSAMENTO DO SANGUE DO DOADOR Utilizando as amostras dos tubospiloto o serviço de hemoterapia realizará exames imunohematológicos e testes sorológicos para qualificação do sangue do doador a fim de garantir a eficácia terapêutica e a segurança da futura doação Os exames devem ser feitos em amostra colhida no ato da doação Exames Imunohematológicos de Rotina Tipagem ABO Tipagem RhD Pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares teste de Coombs direto e indireto TCI Se o TCI for positivo identificar os anticorpos através do painel de hemácias Pesquisa de anticorpos irregulares Banco de Sangue PROCESSAMENTO DO SANGUE DO DOADOR Testes de Triagem Sorológica Obrigatória para Doenças Infecciosas Transmissíveis por Transfusão Os exames sorológicos devem ser realizados em amostras individuais somente será permitido o emprego de pool de amostras para testes de pesquisa de ácido nucléicos NAT Portaria MS no 158 de 4022016 Portaria de Consolidação no 5 de 28092017 O sangue total e seus componentes não serão transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentesnegativos nos testes de detecção para Sífilis detecção de anticorpo antitreponêmico ou não treponêmico Hepatite B detecção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B HBV HbsAg Detecção de anticorpos contra o antígeno do capsídeo viral do HBV antiHBc IgG ou IgG IgM Hepatite C detecção do anticorpo contra o vírus da hepatite C HCV ou detecção combinada de anticorpo antígeno do HCV Pesquisa de anticorpos antiHCV Banco de Sangue PROCESSAMENTO DO SANGUE DO DOADOR HIV pesquisa de anticorpos antiHIV vírus da imunodeficiência humana ou detecção combinada do anticorpo contra o HIV antígeno p24 do HIV incluindo obrigatoriamente a pesquisa de anticorpos contra os subtipos 1 2 e O Doença de Chagas pesquisa de anticorpos antiTrypanosoma cruzi O teste para doença de Chagas poderá ser realizado por método de ensaio imunoenzimático EIE ou quimiluminescência QLM HTLV III detecção de anticorpo contra o HTLV III NAT HIVHCVHBV detecção de ácido nucléico NAT do HBV detecção de ácido nucléico do HIV e detecção de ácido nucléico do HCV Somente podem ser liberadas as bolsas com resultados não reagentesnegativos tanto para os testes sorológicos quanto para os testes de detecção de ácido nucléico Detecção de hemoglobina S pelo menos na primeira doação Qualquer resultado positivo ou anormal na sorologia deve ser repetido em duplicata e se confirmado a unidade doada deverá ser eliminada exceto no caso das unidades autólogas Atualmente a terapia transfusional efetiva depende da disponibilidade de muitos componentes sanguíneos distintos Estes componentes usados separadamente ou em várias combinações satisfazem de modo efetivo à maioria das necessidades transfusionais do paciente sem a necessidade do uso de sangue total Assim uma única unidade de sangue pode servir a vários pacientes uma vez que o sangue total adequadamente fracionado pode proporcionar concentrado de hemácias concentrado de plaquetas concentrado de leucócitos plasma fresco congelado crioprecipitado albumina e gamaglobulinas Sangue Total ST 450 a 500 mL Raramente utilizado atualmente principalmente devido a alterações indesejáveis que ocorre logo após a coleta e mediante o armazenamento esgotando qualquer benefício terapêutico Neste caso não ocorre fracionamento e a unidade é mantida como foi doada Sangue do doador coletado misturado com a solução preservativa e anticoagulante aproximadamente 450 mL de sangue para 63 mL de solução preservativa Hemocomponentes fracionados podem ser armazenados de acordo com suas características físicas específicas As alterações mais comuns são diminuição do pH diminuição do 23 DPG aumento de Na e K plasmático alterações da membrana das hemácias inviabilidade de leucócitos e plaquetas e perda gradativa dos fatores pró coagulantes Desta forma mesmo nas grandes perdas sanguíneas deve ser utilizado o concentrado de hemácias associado a coloides cristaloides ou plasma comum Concentrado de Hemácias Preparado a partir da centrifugação do sangue total remove grande quantidade de plasma cerca de 80 mantendo um hematócrito de 65 a 80 e volume entre 250 a 350 mL Também pode ser obtido mediante a coleta automatizada de múltiplos componentes por aférese Indicado principalmente nos casos de anemias quando há necessidade de aumentar a capacidade carreadora de oxigênio aumentando a massa de hemácias circulantes Uma unidade aumenta aproximadamente 3 no hematócrito e 1 gdL de hemoglobina no receptor Banco de Sangue SEPARAÇÃO DOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Vantagens Sobre a Unidade de Sangue Total A Mantém a mesma capacidade de oxigenação porém em um volume menor evitando uma possível sobrecarga circulatória B Reduz o nível de anticorpos plasmáticos isoaglutininas antiA e antiB permitindo a transfusão de concentrados de glóbulos do grupo O para receptores de grupos não O C Reduz os níveis de Na K ácido láctico amônia e citrato indesejáveis a pacientes com distúrbios cardiovasculares renais e hepáticos Armazenamento As unidades devem ser mantidas em temperatura de 2 a 6o C por 35 dias CPDA1 42 dias CPDAS ou SAGM Concentrado de Hemácias Lavadas 200 a 250 mL Preparado através da lavagem e centrifugação do concentrado de hemácias com solução salina removendo portanto o plasma os leucócitos e as plaquetas Indicado em pacientes que necessitam de reposição de massa eritrocitária e que possuem uma história de anticorpos para proteínas plasmáticas ou reações febris devido à presença de leucoaglutininas anticorpos contra leucócitos ArmazenamentoAs unidades devem ser mantidas em temperatura de 2 a 6o C por no máximo 24 horas Concentrado de Hemácias Pobre em Leucócitos Leucodepleção 175 a 245 mL Preparado a partir de uma bolsa de concentrado de hemácias por um método conhecido como centrifugação invertida retira 70 dos leucócitos além do plasma e plaquetas mas pode sacrificar 20 das hemácias Atualmente a filtração e bolsas de coleta com filtros de deleucotização é o método mais utilizado e os filtros de terceira geração removem cerca de 99 dos leucócitos Indicado para pacientes que necessitam de reposição de massa eritrocitária e que possuem história de reação febril não hemolítica também para receptores CMV negativos Reduzem o risco de aloimunização a antígenos HLA isoimunização contra antígenos eritrocitários e plaquetários Armazenamento As unidades devem ser mantidas em temperatura de 2 a 6o C por 35 dias CPDA 1 42 dias CPDAS ou SAGM Banco de Sangue SEPARAÇÃO DOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Concentrado de Plaquetas 50 a 65 mL Podem ser obtidas Por centrifugação do plasma retirado da bolsa de sangue total no máximo após 8 horas da coleta Denominada plaqueta randômica cada unidade de plaqueta suspensa em 50 a 70 mL de plasma apresenta uma concentração média de 55 1010 plaquetasmm3 Pelo processo denominado plaquetaférese que utiliza equipamentos automatizados que separam a plaqueta por centrifugação diretamente no momento da doação retornando o plasma e as hemácias ao doador Essas máquinas de aférese podem ser de dois tipos fluxo contínuo ou fluxo intermitente Por meio de punção venosa o sangue é extraído do doador e misturado ao anticoagulante entrando em um sistema de tubos e cubas estéreis que devem ser inseridos na máquina antes de seu uso De acordo com a programação prévia da máquina o componente desejado é separado em uma bolsa estéril e o restante do sangue é devolvido ao doador Este processo se repete em ciclos até que se obtenha a quantidade desejada do produto O concentrado de plaqueta por aférese é coletado de um doador único e apresenta uma concentração de 3 1011 plaquetasmm3 equivalente a 6 unidades de plaquetas randômicas As plaquetas devem ser mantidas sob agitação constante durante seu armazenamento Cada unidade aumenta em média 10000 plaquetasmm3 no receptor Essenciais à hemostasia normal para prevenir ou cessar sangramentos ativos leucemias ou aplasias medulares disfunção plaquetária etc Transfusões frequentes de plaquetas podem causar imunização pelos antígenos do sistema HLA e outros ArmazenamentoAs unidades devem ser mantidas em temperatura ambiente 20 a 24o C em período que varia de 4 a 5 dias dependendo do tipo do material e procedimento de coleta Plasma Fresco Congelado 200 a 250 mL Parte líquida do sangue total o plasma é separado por centrifugação logo após a coleta e rapidamente congelado o intervalo entre a coleta do sangue total e o congelamento do plasma não deve ultrapassar 8 horas Indicado para reposição dos fatores de coagulação coagulopatias hereditárias hepatopatias CIVD transfusões maciças de concentrado de hemácias no intraoperatório ArmazenamentoVálido por 1 ano se mantido em freezer a 18o C ou mais frio Crioprecipitado 10 a 25 mL Preparado a partir do descongelamento do plasma fresco congelado entre 1 e 6o C centrifugação separação do precipitado e novamente congelamento rápido do precipitado 70o C Uma unidade de crioprecipitado contém 50 de fator VIII 80 a 150 unidades 20 a 40 de fibrinogênio 150 a 250 mg fator XIII fator de von Willebrand e fibronectina Indicado para pacientes com hemofilia clássica doença de von Willebrand deficiência de fator XIII e níveis baixos de fibrinogênio Armazenamento Válido por 1 ano mantido a 18o C ou mais frio Plasma Pobre 200 a 250 mL Pode ser obtido por centrifugação do sangue total armazenado ou como sobrenadante do crioprecipitado Contém níveis baixos dos fatores lábeis da coagulação V VIII e fibrinogênio Indicado principalmente para expansão volêmica reposição proteica e em indivíduos queimados Armazenamento Válido por 5 anos mantido a 18o C ou mais frio Banco de Sangue SEPARAÇÃO DOS COMPONENTES SANGUÍNEOS Albumina Pode ser preparada na concentração de 5 a 25 a partir do fracionamento com etanol de um pool de plasmas Isenta de fatores de coagulação e anticorpos a albumina assim obtida não transmite AIDS ou hepatite Indicada como 1 Expansor volêmico 2 Manutenção da pressão coloidosmótica 1 g albumina retém 174 mL de água 3 Cicatrização de queimados 4 Controle inicial da icterícia do recémnascido Armazenamento Válido por 3 anos quando mantida de 20 a 24o C Válido por 5 anos quando mantida de 1 a 6o C O sangue do doador deve ser compatível como o sangue do receptor Para tanto devese efetuar o teste de compatibilidade prova cruzada Prova Cruzada As hemácias do doador são testadas com o plasma ou soro do receptor em 2 fases se utilizar o potencializador de reação temperatura ambiente e AGH antiglobulina humana ou sem uso do potencializador em três fases incluindo a leitura em 37o C Para transfusão de plasma plaquetas e de outros derivados sanguíneos não há necessidade da realização de prova cruzada devendo ser respeitadas somente as regras de compatibilidade entre os grupos ABO Banco de Sangue SELEÇÃO PRÉTRANSFUSIONAL Quem doa para quem DOADOR RECEPTOR O A B AB O A B AB Banco de Sangue SELEÇÃO PRÉTRANSFUSIONAL TABELA DE COMPATIBILIDADE SANGUÍNEA Tipo Doa para Recebe de O todos os tipos sanguíneos O O todos os tipos fator Rh O e O A A AB e AB O e A A e AB O O A e A B B AB e AB O e B B e AB O O B e B AB e AB Todos os tipos Fator Rh AB Todos Rh e Rh A Transmissão de infecções B Reações hemolíticas por incompatibilidade sanguínea C Septicemia causada por transfusão de sangue contaminado com bactérias Gramnegativas D Reação febril em decorrência de aglutininas de glóbulos brancos ou plaquetas E Edema agudo do pulmão ou insuficiência cardíaca por hipervolemia F Acidose nas transfusões maciças de sangue armazenado G Fibrilação ventricular causada por hipotermia após transfusão maciça de sangue em baixa temperatura H Sobrecarga de ferro nos politransfundidos cada unidade fornece 250 mg de ferro na hemoglobina I Reações anafilactoides causadas pela presença de anticorpos da classe IgA reações alérgicas como urticária AZEVEDO Maria Regina Andrade de Hematologia Básica Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial 6 ed Rio de Janeiro Thieme Revinter 2019 Bordin JO Langhi Jr DM Covas DT Hemoterapia fundamentos e prática São Paulo Atheneu 2007 Brecher M The AABB technical manual 15th ed American Association of Blood Banks Bethesda 2005 Daniels G Bromilow I Essential guide to blood groups Nova Jersey Backwell Publishing 2007 Estridge Barbara H Técnicas básicas de laboratório clínico tradução Ana Lucia Peixoto de Freitas et al revisão técnica Afonso Luis Barth Suzane Silbert 5 ed Porto Alegre Artmed 2011 Girello AL Kuhn T Fundamentos da imunohematologia eritrocitária 4 ed São Paulo Ed Senac 2016 Hematologia CLINICA Aula Teórica 7 Por Marina Ledra Kaiser Medula ósea Sangue Tecido Células indiferenciadas pluripotente Stem cell Hematopoiese Célula indiferenciada mieloide Megacarioblasto Promegacariocito Megacariocito Plaquetas Trombocitos Trombopoiese Picnotoblasto Pronormoblasto Eritroblasto basófilo Eritroblasto policromático Eritroblasto ortocromático Normoblasto Eritrocito policromático 1 Reticulócito Eritrocito 2 Glóbulo vermelho Eritropoiese Mastócito Célula indiferenciada linfóide Linfoblasto Prolinfocito Célula determinada natural NK Linfocito maduro 4 Linfocito B Plasmocito Linfocito T Célula dendrítica linfoide 3 Células estivaminais Células precursoras Células maduras Granulopoiese Basófilo Neutrófilo Eosinófilo Monocitopoiese Monócito Macrófago Célula dendrítica mieloide 3 Promielócito b Metamielocito b Bastonete basófilo Promielócito n Metamielocito n Bastonete neutrófilo Promielócito a Metamielocito a Bastonete eosinófilo Monoblasto Promonocito Linfopoiese Fatores de crescimento para maturação das plaquetas Interleucina 3 e principalmente a Trombopoetina produzida no fígado Plaquetas também chamadas de trombócitos são fragmentos de células megacariócitos produzidas na medula óssea da linhagem mielóide Desempenham um papel crucial na manutenção da hemostasia e integridade vascular VR 130000 a 400000 plaquetasuL de sangue Quando há perturbações na produção função ou destruição das plaquetas surgem as chamadas alterações da série plaquetária Compreender as causas manifestações clínicas e métodos diagnósticos das alterações da série plaquetária é fundamental para o tratamento dos pacientes e seu bemestar Alterações da série plaquetária Trombocitopenia Trombocitose Imune Não Imune Relativa Essencial Condição hematológica caracterizada por uma diminuição anormal no número de plaquetas circulantes no sangue periférico Caracterizada pela contagem abaixo de 130000uL Sendo leve acima de 50000uL moderadada entre 20000 a 50000uL e grave abaixo de 20000uL Risco aumentado de manifestar sangramentos tanto espontâneos quanto após procedimentos invasivos ou traumas Tal baixa na concentração de plaquetas pode ser motivado por quatro mecanismos diminuição na produção de plaquetas diminuição na sobrevida das plaquetas sequestro esplênico e diluição Pacientes com trombocitopenia podem ser assintomáticos e a trombocitopenia pode ser detectada pela primeira vez em uma contagem sanguinea completa de rotina A apresentação sintomática da trombocitopenia é o sangramento caracteristicamente mucoso e cutâneo O sangramento da mucosa pode se manifestar como epistaxe sangramento gengival e grandes hemorragias bolhosas Já o sangramento na pele se manifesta como petéquias ou equimoses superficiais Em relação a origem a trombocitopenia pode ser classificada como imune ou não imune Resultante de uma resposta autoimune contra as próprias plaquetas do paciente Os anticorpos se ligem às plaquetas marcandoas para destruição pelo sistema reticuloendotelial principalmente no baço Além disso os anticorpos também podem interferir na produção das plaquetas na medula óssea contribuindo para a diminuição da sua quantidade na circulação sanguinea Também chamada de Púrpura Trombocitopênica Idiopática PTI ou Purpura Trombocitopênica Autoimune PTA A PTI é a forma mais comum de trombocitopenia em crianças e adultos jovens afetando ambos os sexos de maneira igual Fatores de risco Predisposição genética infecções virais ou bacterianas doenças autoimunes medicamentos Manifestações clínicas Petéquias pequenos pontos vermelhos na pele equimoses hematomas sangramento nasal e gengival além de sangramentos gastrointestinais e urinários em casos mais graves Diagnóstico Contagem plaquetária completa morfologia plaquetária e testes para detecção de anticorpos contra plaquetas Tratamento Casos mais leves monitoramento Casos moderados a graves corticóides imunoglobulina intravenosa esplenectomia terapias imunossupressoras Sem envolvimento do sitema imunológico na sua destruição Causas diminuição na produção das plaquetas genética aumento da destruição das plaquetas ex inflamação baço captura aumentada de plaquetas por órgão reticuloendoteliais Manifestações clínicas Petéquias equimoses sangramento nas mucosas e gengiva além de sangramento menstrual intenso e sangramentos gastrointestinais Diagnóstico Contagem e análise da morfologia das plaquetas sanguineas Investigação de causas subjacentes por meio de exames adicionais como exames de função hepática ultrassonografia abdominal entre outros Tratamento Leve Monitoramento Moderados a graves terapia específica corticoesteróides imunoglobulina intravenosa e transfusão de plaquetas Condição caracterizada pelo aumento anormal do número de plaquetas circulantes no sangue periférico Aumento na produção e liberação de plaquetas pode ocorrer em resposta a diferentes estímulos resultando em dois tipos principais de trombose reativa e essencial mieloproliferativa A avaliação etiológica dessa alteração laboratorial é relevante pelas suas implicações na ponderação primária desses pacientes para um melhor tratamento e prognóstico Trombocitose reativa ou secundária é decorrente de um processo reativo cujas causas podem ser infecções lesões tissulares neoplasias malignas inflamação crônica hemólise fármacos anemia por deficiencia de ferro esplenectomia Geralmente é a causa mais frequente de trombocitoses na prática clinica A persistência de contagens aumentadas para plaquetas no sangue periférico requer avaliação para diagnóstico diferencial TE e consequente acompanhamento clínico É caracterizada pela proliferação de megacariócitos na medula óssea levando ao aumento isolado e persistente de plaquetas circulantes Essa condição é causada por uma mutação adquirida nas célulastronco hematopoéticas geralmente na enzima Jak2 janus quinase 2 que regula a produção de células sanguíneas È mais comum em adultos e pode estar associado a outras alterações mieloproliferativas como a policitemia vera e a mielofibrose primária Hemostasisia Tratase da resposta normal e imediata do corpo quando algum vaso sanguíneo é lesionado A hemostasia envolve o conjunto de fenômenos mecânicos e químicos para ocorrer o bloqueio de qualquer lesão vascular A função é manter a fluidez do sangue e a integridade dos vasos para prevenir tromboses e hemorragias Costumase dividilo em três fases distintas hemostasia primária secundária e fibrinólise Nesta fase inicial ocorre a formação do tampão plaquetário ou trombo branco fundamental para a interrupção imediata da perda sanguínea A sequência de eventos é a seguinte Vasoconstrição Reflexo imediato que reduz o fluxo sanguíneo no local da lesão Adesão plaquetária As plaquetas se aderem ao colágeno exposto da matriz subendotelial principalmente via fator de von Willebrand FvW que age como ponte entre o colágeno e o receptor GPIb das plaquetas Ativação plaquetária As plaquetas aderidas sofrem alterações morfológicas e bioquímicas liberando o conteúdo de seus grânulos ADP tromboxano A2 serotonina que recruta e ativa mais plaquetas Agregação plaquetária As plaquetas ativadas se ligam entre si principalmente através do receptor GPIIbIIIa e fibrinogênio formando o tampão hemostático inicial Conhecida também como coagulação sanguínea esta fase reforça o tampão plaquetário tornandoo estável e duradouro É caracterizada pela ativação sequencial de proteínas plasmáticas denominadas fatores de coagulação culminando na formação de fibrina Ativação da cascata de coagulação pode ser iniciada pela via intrínseca contato com superfícies negativas ou extrínseca liberação do fator tecidual pela célula lesada Ambas convergem na ativação do fator X Formação da trombina A trombina fator IIa converte o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel Formação da malha de fibrina A fibrina polimerizada estabiliza o tampão plaquetário formando um trombo vermelho firme que impede a perda de sangue Hemostasia CASCATA DE COAGULAÇÃO VITAMINA K sete proteínas são dependentes XII Fator Hegeman VIA INTRÍNSECA CALICREÍNA HMWK cininogênio XIIa HMWK XI Antecedente Tromboplastínico IX Tromboplastínico do plasma VIII XIa IXa Ca Fator IV FP3 VIIIa COMPLEXO DO FATOR VIII VIA EXTRÍNSECA VII Proconvertina Ca Fator IV TROMBOPLASTINA TECIDUAL Fator Tecidual Fator III VIIa VIA FINAL COMUM X Fator StuartPrower Xa FP3 Ca Va Atividade Tromboplastínica COMPLEXO DO FATOR V V Proacelerina XIII Fator Estabilizador Fibrina PROTROMBINA Fator II TROMBINA Fator IIa XIIIa Ca FIBRINOGÊNIO Fator I FIBRINA FIBRINA ESTAVEL Enquanto a cascata de coagulação está ativada para formar a fibrina e estabilizar o tampão plaquetário o organismo simultaneamente ativa mecanismos reguladores como o sistema da proteína C e S que impedem uma produção excessiva de trombina e limitam a coagulação apenas ao local da lesão Essa ação de freio é essencial para evitar tromboses Após a reparação vascular o organismo ativa mecanismos para remover o coágulo restaurando a fluidez sanguínea e a integridade vascular Ativação da plasmina O principal responsável pela degradação da fibrina é a plasmina formada a partir do plasminogênio pela ação de ativadores como o tPA ativador tecidual do plasminogênio Degradação da fibrina A plasmina cliva a fibrina em produtos solúveis conhecidos como produtos de degradação da fibrina PDF Entre eles o Ddímero é um produto específico que resulta da degradação da fibrina que foi entrecruzada pela ação do fator XIIIa São condições que afetam o equilíbrio da coagulação sanguínea Esses distúrbios podem resultar de alterações em diferentes componentes do sistema hemostático incluindo fatores da coagulação plaquetas e vasos sanguíneos Manifestamse de diferentes maneiras clínicas dependendo do tipo de gravidade da alteração sangramentos excessivos e formações decoágulos São disturbios em que ocorre a formação de coágulos sanguineos também chamados de trombos no interior dos vasos sanguíneos Obstruem o fluxo sanguíneo esquemias e danos teciduais morte tecidual não há aporte sanguineoou embolias Manifestações clínicas trombose venosa profunda TVP em membros inferioires embolia pulmonar trombose arterial tromboses em outros órgaos como o coração infarto do miocárdio ou intestino isquemia mesentérica A formação de trombos envolve a cascata de coagulação assim alterações nos fatores de coagulação ou na função plaquetária podem predispor ao desenvolvimento de tromboses Fatores de risco imobilização prolongada cirurgias de grande porte câncer gravidez uso de contraceptivos orais doencas cardiovasculares tabagismo e obesidade Prevenção uso de meias compressoras anticoagulantes eou antiagregantes plaquetários depentendo do risco individual de cada paciente Diagnóstico Principalmente a dosagem de DDímero que é resultado da deteriorização de coágulos de fibrina Análise quantitativa método imunoenzimático com fluorescência VR até 350ngmL negativo 351500ngmL Intermediário e 500ngmL Positivo Condição caracterizada pela propensão aumentada a formar trombos coágulos no sistema vascular de forma inapropriada ou exagerada mesmo na ausência de lesão vascular significativa Ou seja é um estado de hipercoagulabilidade do sangue resultante de alterações genéticas adquiridas ou combinadas que comprometem o equilíbrio normal da hemostasia Diagnóstico Fator V de Leiden alteração cromossômica Tempo de Protrombina Proteína C e S Anticoagulante lúpico trombofilia adquirida Hemofilia Disturbio hereditário ligado ao cromossomo X Caracterizado pela deficiência dos fatores de coagulação VIII hemofilia A ou IX hemofilia B Na hemofilia o PTTa é prolongado as o PT e a contagem de plaquetas é normal Doença de von willebrand Disfunção no fator de Von Willebrand essencial para a adesão plaquetária Manifestações podem variar desde sangramentos leves a moderados Diagnóstico Hemograma TP TTPa TT e fibrinogênio Dosagem de FvW imunoenzimático Elisa ou Látex e concentração plasmática Dosagem Fator VIII Deficiência de outros fatores de coagulação Menos comuns cada um deles pode resultar em diferentes manifestações clínicas e riscos hematológicos Coagulação intravenosa vascular disseminada CIVD Síndrome adquirida que ocorre em respostas a condições como sepse traumatismos graves ou complicações obstetricas Ativação generalizada da coagulação formação disseminada de microtrombos e ao consumo de fatores da coagulação Trombofilias Aumentam o risco de trombose venosa ou arterial podem ser hereditárias ou adquiridas Exemplos incluem a deficiência de antitrombina III proteína C ou S Distúrbios Vasculares São condições que afetam a estrutura ou função dos vasos sanguíneos contribuindo para distúrbios hemostáticos ou coutras complicaçoes clínicas Previnem a formação de coágulos sanguíneos inibindo a ação dos fatores de coagulação ou reduzindo a atividade plaquetária Papel crucial na prevenção e tratamento de condições trombóticas como trombose venosa profunda embolia pulmonar e prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial Diferentes heparina os antagonistas da vitamina K como a varfarina os inibidores do fator Xa e os inibidores direto da trombina como a dabigatrana Administração de fatores da coagulação Em hemorragias causadas por deficiência de fatores da coagulação como a hemofilia a administração de concentrados de fatores específicos é uma abordagem comum Uso de agentes hemostáticos tópicos em hemorragias externas ou cirúrgicas agentes hemostáticos tópicos podem ser aplicados diretamente na área de sangramento para controlálo Esses agentes incluem esponjas de gelatina géis de fibrina e colágeno que promovem a formação do coágulo sanguineo Transfusão de sangue Avaliação Laboratorial do Processo de Hemostasia Avaliação Laboratorial do Processo de Hemostasia Avaliação Laboratorial do Processo de Hemostasia Erros do exame de coagulação Fase préanalítica 4668 Fase analítica 713 Fase pós analítica 1947 Jejum 4 horas lipemia Coleta traumática descartada liberação do FT Garroteamento máx de 1min Correta relação sangueanticoagulante Após a coleta centrifugar 1500rpm por 15min em no máximo 1 hora TP estabilidade 24hs centrifugado ou não á temperatura ambiente TTP estabilidade 4 horas temperatura ambiente ou geladeira 28ºC Proteína SC dosar em até 4hs estável somente por congelamento Realizar as coletas somente em tubo de plástico Passo fundamental para o entendimento dos distúrbios ou problemas plaquetários e o equilíbrio hemostático Atualmente grande parte dos laboratórios realizam este exame em aparelhos específicos automatizados para contagem destas e de outras células e na realização do hemograma mas em alguns casos pode ser necessária a contagem manual 1 Método de Fonio Fazer esfregaços finos secar e corar pelos métodos habituais Examinar ao microscópio com objetiva de imersão Contar 1000 eritrócitos em diferentes campos anotando o número de plaquetas encontradas Cálculo Nº de plaquetas X Nº de eritrócitos por mm3 1000 número de plaquetas por mm3 de sangue 2 Método Direto É realizado utilizandose a câmara de Neubauer a Líquido diliudor Citrato de sódio 38 g Formol a 40 formalina 02ml Azul de Cresil Brilhante 01g Água destilada 100ml Diluição Pipetar 20 microlitros de sangue e diluir essa quantidade em 40 ml de líquido diluidor dessa forma obtémse a diluição 1200 Homogeneizar cuidadosamente Carregar a câmara de contagem colocála em câmara úmida para evitar a evaporação sobre um papel de filtro molhado cobrir a placa de Petri Esperar 10 minutos para que as plaquetas se depositem Contagem Contar as plaquetas em 80 quadrantes 5 quadrados da divisão de eritrócitos e multiplicar o resultado por 10000 Um problema frequente no laboratório e a agregação plaquetária Esse fato pode diminuir a contagem das plaquetas causando uma falsa trombocitopenia Entretanto é preciso saber se realmente é uma trombocitopenia ou se trata mesmo de agregação plaquetária e a lâmina é fundamental para essa verificação Deixe a amostra um tempo no banho maria entre 40 60 minutos Passe novamente a amostra no equipamento Se a agregação persistir sugerese a troca de anticoagulante para citrato pode resolver Índices liberados com a contagem de plaquetas Plaquetas normais possuem tamanho uniforme com formato discoidal e grânulos citoplasmáticos presentes Macroplaquetas são plaquetas aumentadas mas elas não são tão grandes quanto as plaquetas gigantes Seu tamanho geralmente varia entre 3 e 7 µm e sua presença está associada a diversas condições como infarto do miocárdio septicemia gravidez diabetes mellitus hipertireoidismo tuberculose leucemia mieloide crônica e talassemia heterozigota É preciso relatar essas macroplaquetas no hemograma quando ultrapassam 5 do total pois indicam um aumento significativo no tamanho médio delas Plaquetas gigantes Equipamentos automatizados geralmente identificam facilmente as plaquetas gigantes que apresentam tamanho superior ao das hemácias variando entre 10 e 20 µm Nessa condição o VPM pode ultrapassar 20fL Essa alteração nas plaquetas pode estar presente em várias condições clínicas como a síndrome de BernardSoulier púrpura trombocitopênica idiopática PTI anomalia de MayHegglin e doenças mieloproliferativas Em casos de mielofibrose observa se frequentemente uma quantidade elevada de plaquetas gigantes É necessário reportar qualquer quantidade de plaquetas gigantes Coagulograma ANTIGO X ATUAL Tempo de coagulação TC Tempo de sangramento TS Prova do laço PL Retração do coágulo RC Coagulograma Tempo de protrombina TP Tempo de tromboplastina parcial TTP Tempo de trombina TT Avaliação Plaquetária Único teste in vivo do protocolo antigo de coagulograma ainda indicado para avaliação de função plaquetária Coagulograma TEMPO DE PROTROMBINA Princípio do TP Avalia via extrinseca Adicionase ao plasma Tromboplastina Fator Tissular Técnica manual 200 ul plasma 100 uL Tromboplastina Tromboplastina Fator VII ativado Fator X Fator X ativado Protrombina Trombina Fibrinogênio Fibrina Fator X ativado Fator V ativado Plaquetas Cálcio A composição e a origem da tromboplastina interferem na sua sensibilidade necessidade do RNI Padronização das condições de trabalho tempetatura tempo de preparo etc Trabalhar sempre com o mesmo reativo Quanto maior o RNI mais anticoagulado o paciente está O TP não tem valor para monitorar a heparinoterapia podendo inclusive estar alterado Em pacientes monitorados padronizar o horário da coleta pico de inibição da vitamina K e aumento do TP se dá entre 0400 e 0800 horas e o ponto mais baixo da inibição ocorre entre 1800 e 2400 horas Maneiras de liberação atividade em segundos RNI moddo de internacionalizar o TAP Coagulograma TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA Avalia via intrínseca TTPa Avalia a via intrínseca da coagulação ELEMENTOS FIGURADOS Sangue Citrato PLASMA SEM CÁLCIO Cefalina Ca Ác Elágico Coágulo Os valores de referência do laboratório e do tempo de coagulação do reagente devem ser calculados utilizando a média geométrica de pelo menos 20 plasmas de doadores normais Devem ser realizados a cada mudança de lote do reagente Resultado do TTP Tempo em segundos do paciente Tempo em segundos do plasma normal Relação Pacientenormal Exemplo Tempo do Paciente 35 segundos Tempo do Controle 30 segundos RPN 116 Fatores avaliados na rotina Fatores medidos pelo TP e TTP TP TTP Via extrínseca Via intrínseca Fator VII Fator XII Fator X Fator XI Fator V Fator IX Fator II protrombina Fator VIII Fator I fibrinogênio Fator X Fator V Fator II protrombina Fator I fibrinogênio HOFFBRAND AV MOSS P A H Fundamentos em hematologia 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 MORA B PASSAMONTI F Developments in diagnosis and treatment of essential thrombocythemia Expert Review Of Hematology SL v 12 n 3 p 159171 4 mar 2019 Informa UK Limited Disponível em httpdxdoiorg1010801747408620191585239 Acesso em 24 jul 2024 PEREIRA A F et al Alterações hematológicas e hemostasia na COVID19 uma revisão de literatura Research Society and Development v 10 n 11 p 1 17 2021 PROVAN D et al Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia Blood Advances SL v 3 n 22 p 37803817 26 nov 2019 American Society of Hematology Disponível em httpdxdoiorg101182bloodadvances2019000812 Acesso em 24 jul 2024 QUEIROZ M D et al Púrpura trombocitopênica idiopática em crianças uma revisão narrativa Research Society and Development v 11 n 2 p 1 12 2022 SILVA A M NETO L M R SANTOS P C J L Hematologia métodos e interpretação São Paulo Roca 2017 Hematologia CLÍNICA Aula Prática 1 Por Marina Ledra Kaiser 05 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r A extensão sanguínea também conhecido como distensão sanguínea ou esfregaço de sangue é um teste realizado em hematologia para a contagem e a identificação das células sanguíneas e plaquetas O teste consiste na extensão de uma fina camada de sangue sobre uma lâmina de microscopia que após corada é analisada em microscópio Apesar dos avanços em hematologia na área de automação e uso de metodologias moleculares um teste aparentemente simples como este ainda é indispensável O primeiro passo para se obter resultados confiáveis é a confecção de um bom esfregaço de sangue e para tanto é necessário empregar as técnicas corretas Apoiar a lâmina de microscopia já com a identificação do paciente sobre uma superfície limpa Certificarse de que a lâmina tem boa qualidade e não está suja ou possui vestígios de gordura o que pode prejudicar o teste 1 Colocar uma pequena gota de sangue próxima a uma das extremidades da lâmina 2 Com o auxílio de outra lâmina colocar a gota de sangue em contato com sua borda Para isso a lâmina extensora deve fazer um movimento para trás tocando a gota com o dorso em um ângulo 45 3 O sangue da gota irá se espalhar pela borda da lâmina extensora por capilaridade 4 A lâmina deve então deslizar suave e uniformemente sobre a outra em direção oposta a extremidade em que está a gota de sangue O sangue será puxado pela lâmina 5 Depois de completamente estendido o sangue forma uma película sobre a lâmina de vidro 6 Devese deixar que o esfregaço seque sem nenhuma interferência 7 Seguir para o passo de coloração 8 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Pequenos agregados plaquetários e por vezes fibrina podem estar presentes em lâminas sanguíneas feitas sem anticoagulantes o que pode interferir na análise A equinocitose presença elevada de equinócitos pode ocorrer em lâminas confeccionadas com anticoagulante devido ao contato prolongado com o EDTA que é um dos anticoagulantes Em lâminas com anticoagulante também pode ocorrer pseudoplaquetopenia uma condição em que a contagem de plaquetas está falsamente diminuída Esses fenômenos que causam agregação plaquetária e satelitismo plaquetário em ambos os casos são tradicionalmente desencadeados pelo contato com o EDTA MELO2019 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Para a técnica de esfregaço sanguíneo é utilizada uma mistura especial de corantes para tingir todas as células sanguíneas Existem muitas variações como a coloração de Leishman Giemsa Wright ou MayGrünwald Tratamse de modificações da coloração a base de corantes Romanovsky A denominação confere ao médico russo Dmitri Leonidovich Romanowsky os créditos pelo desenvolvimento do método em 1891 A mistura de corantes inclui um corante básico e um corante ácido consistindo basicamente em azul de metileno e eosina Y ou similar A afinidade das estruturas celulares por corantes específicos ou por combinações de corantes dessa mistura proporciona uma visualização diferenciada das células sanguíneas H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r O Panótico Rápido é baseado no método de coloração hematológica estabelecida por Romanowsky um método que facilita o estudo microscópico de tecidos através de suas cores diferentes O método Panótico Rápido é formado por lâminas com extensões de sangue periférico submetidas a ação de um fixador e duas soluções corantes que são imersas por 5 segundos em cada Ao fim da última imersão encontrase pronta para leitura Fonte LABORCLINCOMBR H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom Cabeça da lâmina região imediatamente após o local em que estava a gota sanguínea Nessa região com frequência há aumento do número de leucócitos principalmente de linfócitos Corpo da lâmina região intermediária entre cabeça e cauda É nessa região que os leucócitos hemácias e plaquetas estão distribuídas de forma mais homogênea É a área de escolha para a análise qualitativa e quantitativa da distensão sanguínea Cauda da lâmina região final da distensão sanguínea Nessa região há encontro de alguns esferócitos e elevação de monócitos e granulócitos que podem apresentar maior distorção morfológica Para a contagem diferencial são contatas 100 leucócitos na lâmina de extensão sanguinea H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r O hematócrito Ht é um parâmetro laboratorial que se refere ao percentual em que as células vermelhas também conhecidas como hemácias ou eritrócitos ocupam no volume de sangue total O Ht representa um dos mais importantes exames da série vermelha e mensurar o seu valor é essencial para identificar algumas situações que comprometem à saúde pois ele é proporcional à quantidade de hemoglobina Hb presente no sangue Quando o hematócrito está baixo é indicativo de que há diminuição da quantidade de hemácias ou mais frequentemente de hemoglobina no sangue como ocorre na anemia ferropriva por exemplo E quando está elevado pode estar relacionado a redução do volume de líquido sanguíneo que acontece em casos de desidratação grave A análise do hematócrito é rápida e objetiva ela é também uma medida bastante utilizada em serviços de emergência especialmente para avaliar a necessidade transfusional Realizase a transfusão de concentrado de hemácias quando o Ht é inferior a 20 eou a Hb inferior a 7gdL No entanto apenas o hematócrito não permite realizar um diagnóstico preciso para a maioria dos casos por conta disso ele deve ser utilizado em conjunto com os demais índices hematimétricos do sangue para avaliação da causa da anemia da perda sanguínea ou da desidratação H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Preencher um tubo capilar com sangue até ¾ da sua altura 1 Fechar uma das extremidades com massa apropriada ou na chama de uma lamparina 2 E por fim colocar o capilar na centrífuga e programar o tempo e velocidade indicada para a análise 3 A interpretação do resultado é feita em uma escala de leitura onde se limitam as marcas de 0 a 100 observando na escala o limite de separação da massa dos eritrócitos com o plasma O resultado é expresso em porcentagem de eritrócitos em relação ao sangue total Valores de referência Mulheres Entre 35 e 45 Gestantes Entre 34 e 47 a gravidez em geral diminui um pouco o resultado devido ao aumento do volume plasmático Homens Entre 40 e 50 Crianças a partir de 1 ano Entre 37 e 44 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r MELO Márcio et al Laboratório de Hematologia Teorias Técnicas e Atlas 2ª edição Editora Rubio 2019 PANÓTIPO RÁPIDOBULA Local de Fabricação LABORCLIN Disponível emhttpswwwlaborclincombrwpcontentuploads20241117011711panoticobulapdf Acesso em 10022025 MAYGRUNWALD GIEMSA BULA Local de Fabricação Bioclin Disponível em httpsquibasabioclincombranexosINSTRUCOESMAYGRUNWALDpdf Acesso em 10022025 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Hematologia CLINICA Aula Teórica 5 Por Marina Ledra Kaiser A leucemia é uma doença maligna que envolve a produção excessiva de leucócitos maduros e imaturos e supressão da produção de células sanguíneas normais resultando em sintomas condizentes com a citopenia Alaggio et al 2022 Khoury et al 2022 O número estimado de casos novos de leucemia para o Brasil para cada ano do triênio de 2023 a 2025 é de 11540 casos o que corresponde a um risco estimado de 533 por 100 mil habitantes sendo 6250 em homens e 5290 em mulheres Esses valores correspondem a um risco estimado de 590 casos novos a cada 100 mil homens e 478 a cada 100 mil mulheres Existem mais de 12 tipos de leucemia sendo que os quatro primários são leucemia mieloide aguda LMA leucemia mieloide crônica LMC leucemia linfocítica aguda LLA e leucemia linfocítica crônica LLC INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER 2022 Em geral a incidência aumenta com a idade entretanto pode ocorrer em qualquer época com subtipos dominantes dependendo da idade as LLA são mais comuns em crianças menores de 15 anos enquanto as LLC e LMA são mais incidentes em pessoas mais velhas WILD WEIDERPASS STEWART 2020 Mundialmente em 2020 foram estimados 475 mil casos de leucemia o que equivale a 25 de todos os tipos de câncer Em relação à mortalidade em 2020 ocorreram no Brasil 6738 óbitos por leucemia 318 por 100 mil Nos homens ocorreram 3703 óbitos 358 por 100 mil e nas mulheres 3035 óbitos 280 por 100 mil BRASIL 2022 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA 2020a Radiações LMA LMCLLA Medicamentos Antineoplásicos LLA LMA Tabagismo LMA Alterações Genéticas Síndrome de Down LA Principalmente LMA Exposição a substâncias químicas Histórico Familiar Idade avançada LMA LMC ANEMIA LEUCEMIA X Carência Nutricional Não é fator de risco Mutação Gênica Proliferação celular Manter ou repor as células em determinado tecido Diferenciação Maturar as células para estarem aptas a desenvolver determinada função Função específica Desenvolver ação unitária que irá determinar a ação do tecido em questão tão específica que nãoprolifera mais As células cancerosas se distinguem das células normais por características como proliferação descontrolada capacidade de invasão e de formar metástases perda da diferenciação e da função e resistência à morte celular programada apoptose Stem cell Lymphoid stem cell Lymphoblast Prolymphocyte Natural killer Small lymphocyte T Lymphocyte B Lymphocyte Megakaryoblast Promegakaryocyte Megakaryocyte Platelets Myeloid stem cell Myeloblast Monoblast Promonocyte Monocyte Promyelocytes Myelocytes Metamyelocytes Basophil band Basophil Eosinophil band Eosinophil Neutrophil band Neutrophil Rubroblast Prorubrocye Rubrocyte Metarubrocyte Reticulocyte Erythrocyte Leucemias PROTO ONCOGENESE Cancercausing agents Normal cell Protooncogene Activated oncogene DNA Cancer cell A translocação faz um rearranjo na sequência de bases nitrogenadas fazendo com que o gene agora oncogene não sintetize o mesmo produto gênico e sem uma proteína modificada oncoproteina não terá a mesma função da original Leucemias FISIOPATOLOGIA Medula óssea Célulastronco hematopoieticas Célula precursora mieloide Crescimento anormal de células brancas mieloides Célula precursora linfoide Crescimento anormal de células brancas linfoides Cleveland Clinic 2019 Leucemias FISIOPATOLOGIA Sintomas comuns da leucemia Sintomas gerais Febre Perda de peso Infecções recorrentes Pulmões Falta de ar cansaço fácil Fraqueza muscular Dor nas articulações e ossos Psicológico Astenia perda de apetite Aumento dos linfonodos gânglios Aumento do baço eou fígado Pele Suores noturnos Sangramento fácil machas roxas Importância do Hemograma Detecta quadro leucêmico e informa leucemia Divisão entre aguda e crônica Não classifica a Leucemia Aguda Se crônica pode sugerir LM ou LL Protocolos de tratamento utilizam da contagem de blastos e situações específicas verificadas no hemograma Presença de blastos no sangue periférico Citoquímica Imunofenotipagem Citogenética A V A L I A Ç Ã O M O R F O L Ó G I C A C O M O Ú N I C O P A R Â M E T R O D E D I A G N Ó S T I C O As análises são padronizadas N E C E S S I D A D E D E E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S E S P E C Í F I C O S Geralmente aspirado da crista ilíaca ou externo Avaliação da medula óssea se condiz com o quadro leucêmico Utilização do aspirado de medula óssea para os exames complementares Alguns tipos de leucemias fazem fibrose medular nestes casos é utilizado sangue periférico mas para terum resultado adequado deve haver presença de mais de 10 de blastos no sangue Medula óssea normal e infiltrada por blastos Primeiro exame complementar no auxílio da classificação das leucemias Coloração específica triagem Mieloperoxidade MPO cora enzima presente dentro dos grânulos cels mielóides e Sudan Black SB2 cora membrana granular são úteis na classificação de Leucemias Agudas Ácido periódico de Schiff e estearases não específicas são menos úteis Leucemias CITOQUÍMICA REAÇÕES CITOQUÍMICAS PARA CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS M1 M2M3 M4 M5 M6 M7 LLA Peroxidase ou Sudan Negro Black AlfanaftilASD cloroacetatoesterase CAE raramente Ácido periódico reativo de Schiff PAS difuso difuso ou em blocos ou em blocos em blocos Esterase inespecífica alfanaftilacetato esterase difuso Tem como objetivo estudar as alterações cromossômicas nas células transformadas neoplásicas com a finalidade de classificar e dar o prognóstico da leucemia É uma caracterização celular pela citometria de fluxo com o uso de anticorpos monoclonais ligados a fluorocromo Evolução dos contadores hematológicos associado ao desenvolvimento de anticorpos monoclonais de alta especificidade para determinantes antigênicos celulares Todas as células do processo hematopoiético possuem na sua membrana proteínas transmembranas chamadas integrinas A parte externa chamamos de CD receptor para fator de crescimento Cada linhagem hematopoiética possui CDs específicos na sua membrana e conforme o grau de maturação mudam Leucemias IMUNOFENOTIPAGEM mieloperoxidase CD13 CD33 positivos na maioria das LMA CD14 CD68 CD4 associados à linhagem monocítica porem podem ocorrer na série granulocítica CD61 e CD41 linhagem megacariocítica Glicoforina A linhagem eritroíde MO a M7 Hilda Osório Presidente L1 L2 e L3 Mielóide LMA Linfóide LLA AGUDA Mielóide LMC Linfóide LLC CRÔNICA Proliferação maligna de um precursor hematopoiético na medula óssea que perde totalmente sua capacidade de diferenciação Mutação ocorre em um protooncogene de um precursor hematológico e essa célula não vai mais maturar apenas dividir fazendo com que no sangue periférico tenhamos o hiato celular ou hiato leucêmico que é a ausência de células intermediárias Neoplasias originadas dos precursores hematopoiéticos da medula óssea Mantem a capacidade de diferenciação do clone neoplásico resultando no escalonamento celular Geralmente apresentam uma evolução lenta porém são resistentes a ação das quimioterapias o que torna essa patologia raramente curáveis Não se espera mesma quantidade de blastos que a leucemia aguda LMC Desvio a esquerda Presença de mieloblasto prómielócito mielócito bastonete e segmentado Grupo de doenças que possuem características clínicas semelhantes mas diferem quanto a subtipos imunofenótipos e citogenética Maior frequência na idade adulta mas pode ocorrer em qualquer idade Predomínio de células imaturas em sangue periférico e medula óssea hipercelular blastos Bastonete de Auer ou Células de PHI patognomônico Série branca hiato celular Blastos mielóides com presença de Bastonete de Auer Os blastos são pequenos indiferenciados com cromatina frouxa e nucléolo evidente apresentando citoplasma agranular sem bastonete de Auer Morfologicamente assemelhamse aos blastos linfóides L2 da classificação FAB São negativos para MPO Geralmente leucocítica com tríade leucêmica Só pode ser diagnosticada por imunofenotipagem com atígenos CD33 CD13 ou CD11b Blastos que 30 das células não eritroides da MO Blastos são caracterizados como mieloblastos por imunofenotipagem Blastos indiferenciados da LMA M0 Blastos com alguma evidência de diferenciação granulocítica com características mielóides núcleo bem delimitado granulação citoplasmática e bastonete de Auer raro Representa 20 dos casos e costuma ter prognóstico razoável Mais comum em adultos Geralmente com a tríade leucêmica Promonócitos e intermediários 10 das células não eritróides Mais de 3 dos blastos positivos para MPO ou SBB mais sensível Blastos 90 das células não eritróides da Mo Imunofenotipagem pelo menos três marcadores descritos CD13 CD33 CD34 CD7CD4 CD11b e HLADR Pode ser confundida com LLA L2 e com LMA m5a Blastos da LMAM1 Corresponde entre 5 a 12 de todos os casos de LMA e é mais comum em criancas e adultos jovens Blastos grandes e granulares Bastonetes de Auer frequentes Promielócitos mielócitos e granulócitos maduros com variados graus de displasia são vistos na medula óssea Os eritroblastos e megacariócitos são morfologicamente normais MPO é positiva em pelo menos 3 dos blastos e fortemente positiva para SBB Imunofenótipos MPO CD13 CD33 CDw65 CD117 Apresentam como alteração característica a t821 q2222 Mieloblasto com cromatina porosa um ou dois nucléolos relação NC diminuída com grânulos citoplasmáticos Blastos grandes com frequente bastonete de Auer e granulação abundante Comum granulócitos imaturos com displasia PMMIMT Pode aparecer pseudoPelgerHuet e pseudoChediakHigashi Pode aparecer precursores eosinofílicos na MO e não no SP Comum em pacientes com Síndrome de Down Blastos entre 30 e 89 das células não eritróides da MO Marcadores extras CD19 e CD56 Blastospromielócitos anômalos com aspecto promielocítico e numerosos bastonetes de Auer Excesso de grânulos dificulta a visualização da célula É uma leucemia aguda independente da contagem de blastos Translocação característica t1517q22q12 gene RARaPML essa mutação produz uma proteína que é um receptor para o ácido retinóico Quando ativada faz com que a maturação do neutófilo pare no estágio promielócito impedindo o fluxo maturativo somente prolifera Promielócitos anômalos Incidência 30 35 anos Pode apresentar leucopenia necessário mielograma Os promielócitos tem dificuldade de sair da medula óssea quando iniciam a saída já comecam a estimular a CIVD o que leva o paciente a buscar o serviço de saúde no momento inicial Imunofenótipos CD113 CD15 e CD33 CD15 e CD65 fracos diferenciação granulocítica CD56 positivo em 10 dos casos pior prognóstico Cora fortemente para MPO e SBB em mais de 3 de blastos Apresenta boa resposta ao tratamento e bom prognóstico Taxa de remissão 83 2012 Exames de coagulação alterados TAP e TTP prolongados Ddímero aumentado Fibrinogênio diminuído Células com menos granulações e poucos bastonetes de Auer Leucocítica os PM agranulares passam mais facilmente pela MO e tem um tempo menor de duplicação SBB e MPO menos intensa que a LMAM3 normal mas mantém as mesmas características de imunofenotipagem e citogenética Corresponde a 4 dos casos de LMA Promielócitos com menos granulações em forma de halter Presença de blastos que dão origem a neutrófilos e monócitos CFU GM correspondendo a 30 ou mais das células da medula óssea Corresponde a 12 das LMA Forte positividade para SBB Imunofenótipo CD13 CD33 mielocítica CD4 CD14 CD15 e CD11b monocítica Alterações citogenéticas do cromossomo 3 São comuns os infiltrados de pele e SNC especialmente gengiva hiperplasia gengival Idade média de incidência 70 anos Sobrevida de 1 ano Blastos mielóides e monócitos anômalos alguns vacuolizados Leucemia da linhagem monocitóide geralmente hiperleucocítica e com prognóstico desfavorável Células com assincronismo e displasia o que dificulta a correta classificação celular Monoblastos fortemente positivos para NSE Blastos 30 das células não eritróides M5a Monoblastos 80 do componente monocítico da MO M5b Monoblastos 80 do componente monocítico da MO LMA m5a Monoblástica blastos grandes núcleo redondo com cromatina frouxa com nucléolos proeminentes Citoplasma abundante e basofílico podendo apresentar pseudópodos e se granulações Frequente em pacientes jovens Pode provocar CIVD e evoluir para tumor intestinal Comum infiltrado de pele e gengiva LMA m5b Monocítica Série monocitóide anômala com presença de mais promonocitos e monócitos do que monoblastos Blastos com evidências de maturação grânulos citplasmáticos e contorno irregular do núcleo Núcleo monocítico bilobulado 5a e 5b Corresponde de 3 a 6 das LAs Prognóstico indefinido Abaixo dos 40 anos e acima dos 70 anos raramente em crianças Aspectos clínicos leucopenia com neutropenia infecções recorrentes anemia Hb em torno de 75 trombocitopenia sangramentos do tipo púrpura dor óssea é um sintoma frequente CD 34 e CD117 negativos CD71 em Ebs jovens FERRITINA H Glicoforina espectrina CD 36 Oncogenia anterior ao próeritroblasto Os blastos são de tamanhos variáveis com citoplasma geralmente agranular podendo apresentar protusões Tipo raro de leucemia com pico bimodal de incidência crianças menores de 3 anos e idosos Blastos com dificil caracterização bolhas citoplasmáticas tipo orelha de Mickey Pode se manifestar como um tipo secundário de leucemia e tem uma incidência maior em pacientes com síndrome de Down com bom prognóstico nesse grupo Não possui eventos citogenéticos específicos Somente diagnosticada por imunofenotipagem CD33 CD13 mielóide CD41 CD42 e CD61 megacariócito Aspectos Epidemiológicos 35 de todos os canceres em crianças sendo mais comum no sexo masculino Pico de incidência entre 2 à 5 anos e acima dos 50 anos Mais comum em caucasianos do que em afroamericanos Maior frequência em países industrializados e em áreas urbanas Taxa de sobrevida de 80 em cinco anos Doença maligna mais comum em menores de 15 anos Radiação ionizante fatores ambientais regionais e fatores genéticos são inclusos como fatores de risco para esta leucemia Os eventos de translocações iniciais acontecem ainda na vida intrauterina Assim como todas as leucemias agudas a célula em questão sofre uma mutação em um protooncogene e inicia um processo de carcinogênese 1Geração dp clone leucêmico A mutação gera uma célula geneticamente diferente 2 Aumento da mitose As células passam a se dividir sem obedecer o controle do organismo 3 Bloqueio Maturativo As células são semelhantes entre si 4 Infiltração da MO A medula óssea fica impossibilitada de produzir células normais Infiltração de órgãos e tecidos Medula espinhal cérebro cavidade torácica pele olhos testículos e rim Inchaço no abdome Devido à infiltração de células leucêmicas no baço e no fígado Aumento do timo Na leucemia de célula T Causa obstrução da veia cava Diagnóstico Inicialmente era feito por exclusão Morfologia Blastos sem bastonete de Auer negativo para MPO e SBB positivos para PAS Os blastos podem sugerir morfologia L1 L2L3 Blastos corados com PAS Periódico de Schiff LLA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA Hemograma Geralmente com tríade leucêmica e blastos circulantes Os blastos são de difícil identificação por semelhança morfológica com linfócitos e linfócitos reativos MO Hipercelular com mais de 30 de linfoblastos Blastos Com características linfóides 01 Leucocitose 60 dos pacientes são leucocíticos e 25 leucopênicos 02 Anemia Normocítica e Normocrômica Diferenciar Dos linfócitos pelo padrão de cromatina e citoplasma 03 Trombocitopenia Contagens geralmente inferior à 60000 plaquetas 04 Neutropenia Intensa em 20 40 dos pacientes LLA LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA LLA I1 Características Morfológicas Blastos de tamanho pequeno citoplasma escasso e com basofilia variando de discreta a moderada O núcleo apresenta formato arredondado e regular com cromatina homogênea disposta em grumos e nucléolo não é visível LLA L2 Características Morfológicas Os blastos na morfologia L2 são grandes e de tamanho variável o citoplasma varia de moderado a abundante com basofilia entre discreta a moderada A forma do núcleo é irregular muitas vezes pode ser clivado com nucléolo proeminente LLA L3 Características Morfológicas Células grandes e homogêneas com citoplasma de moderado à abundante O diferencial é a basofilia intensa e vacuolização núcleo oval ou arredondado e com nucléolo proeminente 1 dos casos na infância Geralmente de célula B CLASSIFICAÇÃO IMUNOFENOTÍPICA DAS LEUCEMIAS LINFÓIDES AGUDAS Subtipo de LLA Morfologia Frequência Prognóstico PréB precoce ou prépréB CALLA CD10 L1 ou L2 L1 é mais frequénte Cerca de 6070 Muito bom PréB L1 ou L2 20 Intermediário B maduro Sempre L3 2 Ruim T imatura L1 ou L2 15 Intermediário Tabela 3 Anormalidades cromossômicas estruturais nãorandomizadas na LLA Anormalidade cromossômica Genes envolvidos Proteína Função Imunofenótipo FAB t922q34q11 BCRABL p190 p210 p230 Atividade tirosinaquinase ciclinadependente LLA préB L1L2 t411q21q23 AF4MLL Fusão de proteínas MLL com conservação da sequência 5Nterminal incluindo ATHoox e DNA metiltransferase Regulação da transcrição LLA préB e expressão simultânea de marcadores mielóides L1L2 t119q23p13 E2APBX1 Fusão de proteínas com preservação do domínio de ativação E2A Fator de transcrição LLA préB L1L2 t1221p12q22 TELAML1 Tirosinaquinase Regulação da transcrição e fosforilação LLA préB L1L2 t814q24q32 MYCIgH Proteína HLH Fator de transcrição LLA B L3 t114p32q11 TCRTAL1 Fator de transcrição LLA T Del 9p2122 p16INK4Ap15INK4B p16 e p15 Inibidor quinasedependente LLA B ou T L1L2 Adaptação de Faderl et al48 Tabela 2 Perfil imunofenotípico das leucemias linfóides Marcador Linhagem B Linhagem T PróB Comum PréB B PréT Intermediário T HLADR TdT CD19 CD22c CD10 CD20 cμ SmIg CD7 CD2 CD3c CD1a CD3 CD4CD8 TdT Terminal desoxinucleotidil transferase CD22c CD22 intracitoplasmático cμ cadeia μ citoplasmática SmIg imunoglobulina de superfície expressão do antígeno expressão variável frequentemente positiva ausência de expressão do antígeno expressão variável frequentemente negativa Adaptação de Souza et al52 A LMC ocorre quando a célula tronco pluripotente sofre transformação maligna e mieloproliferação clonal levando à superprodução principalmente de granulócitos imaturos Representa 14 do total de leucemias em adultos e a idade média do diagnóstico é 65 anos Khoury et al 2022 Alteração Genético Molecular t922 Cromossomo Philadelfia Proliferação e maturação da linhagem mielóide Hiperplasia Mieloide Aumento da linham mielóide na MO e SP Célula Mãe Pluripotente Célula mãe mieloide SCF GMCSF IL3 CFUGEMM SCF GMCSF IL3 CFUBas SCF IL3 CFUG SCF GMCSF IL3 CFUM SCF GMCSF IL3 CFUEo SCF IL3IL4 Célula Mãe Linfóide SCF IL1 IL6 IL7 PRÉCÉLULA B SCF IL1 IL6 IL7 Linfoblasto B Direcionado pelo Antígeno BFUE GMCSF IL3 CFUMeg GMCSF IL3 IL11 Megacarioblasto GMCSF IL3 IL11 Megacariócito GMCSF IL3IL6IL7IL11 Trom bócitos Proeritroblasto EPO Eritrócito Mieloblasto GMCSF MCSF Monoblasto GMCSF GCSF Promonócito GMSCF MCSF Mielócito Neutrofílico GMCSF GCSF Neutrófilo polimorfonuclear Mielócito Eosinofílico GMCSF IL5 Eosinófilo Mielóc ito Basofílico SCF IL3IL4IL9 Basófilo SCF IL3IL4IL9 Linfoblasto T Direcionado pelo Antígeno Célula B Célula T PRótimócito SCF IL1 IL2 IL6 IL7 IL9 IL2 IL4 Fisiopatologia Aumento da produção celular Diminuição da apoptose Hematopoiese extramedular Menor adesão celular na MO Aspectos Clínicos Dordesconforto abdominal de flanco esquerdo esplenomegalia Astenia fadiga perda de peso e sudorese anemia Crise de gota aumento da viscosidade sanguínea e priapismo Clássico Esplenomegalia Hematomegalia leucocitose com DNE Achados laboratoriais LeucoctoseGranulocitose DNE não escalonado Trombocitose Anemia se presente normonormo Eosinófilos e basófilos imaturos PM MI Leucemias LMC LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA LMC Citogenética Cariótipo Fase acelerada Transformação blástica Pode ser mielóide ou linfóide No SP basofilia20 eosinofilia pseudo Pelger e características displásicas Indícios de doença extramedular Linfadenopatia dor óssea etc Maior quantidade de blastos 1 à 19 MO com aumento de blastos e basófilos Trombocitose ou Trombocitopenia não relacionada à terapia Conhecida como fase de agudização Blastos 30 50 dos casos mieloblastos 25 linfoblastos Agregados de blastos Hemorragias intensas e anemia Infiltrados extramedular pele linfonodos e SNC Leucocitose causada por aumento de precursores aumento de mitoses aumento da sobrevida das células e diminuição da apoptose Em cerca de 70 dos indivíduos os blastos da fase blastica da LMC são da linhagem MIELOIDE podendo incluir blastos precursores de Neutrofilos Eosinofilos Monocitos Megacariocitos ou eritroblastos ou uma combinação entre eles Em cerca de 20 a 30 desses indivíduos os blastos da fase blastica da LMC são LINFOBLASTOS agudização Linfoide Também pode haver agudização por blastos de linhagem híbrida Bifenotipica Crise BlásticaFase Blástica A LLC é uma neoplasia maligna de Linfocitos B maduros caracterizada por um aumento progressivo de linfócitos funcionalmente incompetentes Aumento da proliferação x diminuição da apoptose Aspectos Clínicos Maior prevalência em idoso 71 anos 70 Pacientes assintomáticos com linfocitose isolada Sintomas relacioandos Anemia cansaço neutropenia infecções recorrentes trombocitopenia petequias Clinica com linfoadenopatias esplenomegalia e hepatomegalia Fisiopatologia Com o progresso da doença a hematopoiese anormal resulta em anemia neutropenia trombocitopenia e diminuição na produção de imunoglobulinas Pacientes apresentam susceptibilidade elevada às doenças autoimunes caracterizadas por anemias hemolíticas ou trombocitopenias Linfócitos B CD5 Transformação Maligna Acúmulo MO Disseminação para tecidos linfoides Espleno e hepatomegalia Leucemias LLC LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA Hemograma com leucocitose intensa as custas de linfocitose Raramente cursa com trombocitopenia Leucemia Linfóide Crônica Laboratório Achados clássicos Linfócitos maduros Prólinfócitos Manchas de Gumprecht Anemia quando presente geralmente leve Manchas de Gumprecht São núcleos de células velhas que acontecem na LLC No momento da extensão arrebentam e formam essas estruturas Critérios para diagnóstico Achados clássicos linfócitos prolinfócitos manchas de Grumpecht idade avançada do paciente Mielograma substituição do tecido normal hematopoético normal por linfócitos pequenos que representam de 25 a 95 da celularidade Imunofenotipagem Marcadores B CD19 CD 20Imunoglobulinas de superfície fracamente CD5 marcador T CD 22 e CD23 Classificação LLC Clássica Predomínio de linfocitos maduros pequenos 90 presença de raros prolinfócitos ou linfócitos atípicos presença de manchas de Gumprecht Mista Formada pelo predomínio de linfócitos maduros e com a presença de até 10 de prolinfócitos Prólinfocítica São vistos prólinfócitos em torno de 11 a 54 no sangue periférico além dos linfócitos maduros pequenos Atípica Quando mais de 15 dos linfócitos são plasmocitóides ou com núcleo clivado e menos de 10 são prólinfócitos ABBAS Abul K PILLAI Shiv LICHTMAN Andrew H Imunologia celular e molecular 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 ALAGGIO Rita et al The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours lymphoid neoplasms Leukemia v 36 n 7 p 1720 1748 22 jun 2022 ALVES Antonio C Histologia da medula óssea Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia v 31 n 3 p 183188 2009 CHESON Bruce D et al Recommendations for Initial Evaluation Staging and Response Assessment of Hodgkin and NonHodgkin Lymphoma the lugano classification Journal Of Clinical Oncology v 32 n 27 p 30593067 2014 KRAUS Camila Atlas didático de hematologia medula óssea e sangue periférico 2020 114 f Trabalho de Conclusão de Curso Graduação em Farmácia Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis 2020 KHOURY Joseph D et al The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours myeloid and histiocyticdendritic neoplasms Leukemia v 36 n 7 p 17031719 22 jun 2022 MIRZA Amran M Hematopoiesis In KEOHANE Elaine M OTTO Catherine N WALENGA Jeanine M Rodaks Hematology clinical principles and applications 6 ed Pennsylvania Elsevier 2019 RODGERS Griffin P YOUNG Neal S Manual Bethesda de Hematologia Clinica 3 ed Rio de Janeiro Thieme Revinter 2017 Ebook p211 ISBN 9788554650476 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrreaderbooks9788554650476 Acesso em 22 abr 2025 HEMATOLOGIA CLÍNICA CASO 1 Paciente do sexo masculino 45 anos foi admitido na emergência para realização de uma cirurgia ortopédica de grande porte Como parte do preparo préoperatório foi solicitada a tipagem sanguínea e testes prétransfusionais O laboratório realizou os seguintes testes Histórico paciente refere nunca ter recebido transfusões e não apresenta antecedentes de doenças autoimunes A equipe médica solicita esclarecimento da tipagem e orientações quanto à compatibilidade transfusional 1 Qual o grupo sanguíneo e fator Rh do paciente 2 O que significa a reação fraca no teste com AntiD 3 Quais são os cuidados necessários na transfusão desse paciente 4 Que testes adicionais podem ser realizados para esclarecer o fator Rh 5 Explique a importância do teste reverso prova contra hemácias padrão Caso Clínico 2 Gestante de 28 anos Rh negativo em sua segunda gestação No prénatal foi detectado anticorpo antiD no exame de Coombs indireto O pai da criança é Rh positivo Evolução Ultrassonografia com sinais de hidropisia fetal Doppler da artéria cerebral média alterado sugerindo anemia fetal 1 Qual a fisiopatologia envolvida na Doença Hemolítica do Recém Nascido 2 Por que é importante realizar o teste de Coombs indireto no prénatal 3 Que medidas profiláticas devem ser adotadas para prevenir a sensibilização materna 4 O que explica o risco aumentado em gestações subsequentes mesmo sem nova exposição direta Caso Clínico 3 Anamnese Paciente feminina 28 anos previamente saudável procura atendimento com quadro de febre alta 39C há 3 dias cefaleia intensa mialgia dor retroorbital e manchas avermelhadas pelo corpo Refere também sangramento gengival espontâneo nas últimas 24 horas Reside em região endêmica para Dengue Exame físico Temperatura 388 C Pressão arterial 9060 mmHg Petéquias disseminadas no tronco Sinal do laço positivo Exames laboratoriais Hematócrito 46 basal estimado 38 Hemoglobina 145 gdL Contagem de leucócitos 2500mm³ Contagem de plaquetas 45000mm³ Tempo de Protrombina TP 14 segundos normal 1114 s Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada TTPa 35 segundos normal 2535 s Fibrinogênio 220 mgdL Teste rápido para Dengue NS1 positivo a Explique o mecanismo fisiopatológico que leva à trombocitopenia na Dengue b Qual a importância do aumento do hematócrito nesse contexto clínico c Justifique a normalidade dos tempos de coagulação TP e TTPa mesmo com manifestações hemorrágicas d Quais são os sinais de alarme na Dengue que indicam necessidade de internação hospitalar Centro Universitário para o Desenvolvimento do Alto Vale do ItajaíUNIDAVI Nome Completo doa Autora PORTFÓLIO TÓPICOS ESSENCIAIS EM HEMATOLOGIA CLÍNICA Rio do Sul SC 2025 SUMARIO 1 INTRODUÇÃO 2 2 ANÁLISE DE GRÁFICOS EM HEMATOLOGIA CITOMETRIA DE FLUXO E SCATTERGRAMS 5 21 PRINCÍPIOS DA CITOMETRIA DE FLUXO 5 22 MORFOLOGIA E COMPLEXIDADE LEUCOCITÁRIA 6 23 SCATTERGRAM LEUCOCITÁRIO SYSMEX 8 24 SCATTERGRAM LEUCOCITÁRIO HORIBA 10 3 LINFOMAS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS MALIGNAS 12 31 O SISTEMA LINFÁTICO E LINFOMAS 12 32 LINFOMA NÃOHODGKIN 15 33 LINFOMA DE HODGKIN 16 4 PROTEÍNAS DE FASE AGUDA E CITOCINAS MARCADORES INFLAMATÓRIOS 18 41 RESPOSTA DE FASE AGUDA 19 42 CITOCINAS NA RESPOSTA INFLAMATÓRIA 19 5 CASOS CLÍNICOS APLICADOS EM HEMATOLOGIA 22 51 CASO CLÍNICO 1 TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH 22 52 CASO CLÍNICO 2 DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉMNASCIDO 23 53 CASO CLÍNICO 3 TROMBOCITOPENIA NA DENGUE 23 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 24 7 REFERÊNCIAS 25 2 1 INTRODUÇÃO Na área da saúde a hematologia clínica assume uma função essencial tanto para detectar quanto para acompanhar a evolução de diferentes doenças que vão desde anemias brandas até neoplasias hematológicas graves Assim ter um saber profundo sobre os constituintes do sangue e as técnicas de laboratório usadas no exame desse líquido vital é algo muito importante na medicina hoje Este material didático busca oferecer um panorama conciso e completo dos temas mais importantes em hematologia unindo a teoria com a rotina da prática O estudo do sangue e de seus componentes hemácias leucócitos e plaquetas é crucial para identificar as alterações que infecções inflamações e cânceres podem provocar Dentro das ferramentas de diagnóstico disponíveis a leitura dos gráficos produzidos por equipamentos modernos como os citômetros de fluxo revolucionou a forma de caracterizar as células do sangue A citometria de fluxo por exemplo permite a avaliação de características físicas das células como tamanho dispersão frontal e complexidade interna dispersão lateral facilitando a diferenciação de populações leucocitárias SANTOS 2017 A análise da forma e das características complexas dos glóbulos brancos depende muito dessa técnica Ela nos ajuda a identificar com precisão neutrófilos basófilos eosinófilos linfócitos e monócitos cada um reconhecido por sua maneira peculiar de espalhar a luz A dispersão frontal é uma medida de volume celular Já a dispersão lateral indica a estrutura interna relação núcleocitoplasma densidade nuclear e granularidade da célula SANTOS 2017 Os scattergrams criados por aparelhos como os da Sysmex e da Horiba mostram essas dispersões em forma de gráficos Assim fica fácil ver e entender a composição das células sanguíneas além de encontrar células diferentes ou que ainda não amadureceram Para chegar a um diagnóstico correto é crucial saber ler esses gráficos com precisão O eixo SFL Luz Fluorescente Lateral mostrará a intensidade de luz que passou pela célula diretamente e este eixo reflete o tamanho da célula Já o eixo SSC Luz Dispersa Lateral indicará a complexidade da célula incluindo o núcleo e o conteúdo do citoplasma SANTOS 2017 3 Em adição à avaliação quantitativa e da forma das células a hematologia se volta para a pesquisa das doenças que afetam o sistema responsável pela produção do sangue e os órgãos linfóides Os linfomas por exemplo representam um grupo de cânceres do sangue que se desenvolvem a partir dos linfócitos um tipo de leucócito e podem comprometer linfonodos do corpo todo INCA 2023 O sistema linfático uma rede complexa de vasos órgãos e tecidos desempenha funções cruciais como drenar o excesso de líquido intersticial dos tecidos e devolvêlo à corrente sanguínea transportar lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos no intestino e participar ativamente na defesa imunológica do organismo INCA 2023 A compreensão da distinção entre os Linfomas de Hodgkin e NãoHodgkin é crucial dadas suas diferenças epidemiológicas patológicas e terapêuticas Os linfomas não Hodgkin são divididos em três tipos de acordo com o tipo de célula que atingem linfócitos de células B mais comuns linfócitos de células T e linfócitos de células NK INCA 2023 Enquanto o Linfoma de Hodgkin Clássico é frequentemente caracterizado pela presença das células de ReedSternberg nucleadas e polipóides células mononucleares de Hodgkin são imunofenotipicamente determinadas como CD30 e CD15 positivas mas negativas para antígenos de células B INCA 2023 Os sintomas dos linfomas podem variar desde fadiga e perda de apetite até alargamento de linfonodos febre suores noturnos e perda de peso INCA 2023 O diagnóstico e estadiamento dessas neoplasias são complexos envolvendo desde alterações no hemograma como anemia normocítica normocrômica ou anemia hemolítica autoimune leucopenia e trombocitopenia dependendo do estágio e do envolvimento medular INCA 2023 até o aumento da enzima lactato desidrogenase LDH que pode ser um marcador prognóstico de doença disseminada e agressiva INCA 2023 biópsias de medula óssea e análises imunofenotípicas e genéticas SANTOS 2017 Um ponto importante na hematologia do dia a dia é a função das proteínas de fase aguda e das citocinas como indicativos da reação inflamatória no corpo A infecção como a causada pelo Mycobacterium tuberculosis na tuberculose pulmonar desencadeia uma complexa interação entre célulasT e macrófagos resultando na produção de diversas citocinas próe anti inflamatórias como TNFalfa fator de necrose tumoral alfa IFNgama interferon gama IL10 interleucina10 e TGFbeta fator transformador de crescimento beta PERESI et al 2008 Essas citocinas são indutoras da resposta de fase aguda RFA caracterizada pelo aumento da síntese hepática e dos níveis séricos de proteínas como a Proteína C Reativa PCR alfa1glicoproteína ácida AGA e a Velocidade de Hemossedimentação VHS PERESI et al 2008 4 Pacientes com tuberculose pulmonar apresentam valores maiores de citocinas e RFA que os controles antes do tratamento T0 com diminuição ao longo do tratamento T3 e T6 e em alguns casos normalização PERESI et al 2008 A monitorização desses marcadores é valiosa tanto para o diagnóstico presuntivo de doenças inflamatórias mesmo em casos com baciloscopia negativa quanto para a avaliação da resposta ao tratamento PERESI et al 2008 O comportamento dinâmico dessas citocinas e proteínas durante o tratamento como a diminuição dos níveis de PCR T0 T3 T6 referência e a normalização de IFNgama ao longo do tempo T0 T3 T6 controle fornece insights sobre a evolução do processo inflamatório e a eficácia terapêutica PERESI et al 2008 Em última análise colocar esse aprendizado em ação em cenários do mundo real é o coração da hematologia A tipagem sanguínea e a verificação do fator Rh são cruciais para a segurança em transfusões A interpretação de testes como o soro AntiA AntiB AntiD e as provas reversas com hemácias padrão é fundamental para definir o grupo sanguíneo e o fator Rh do paciente SANTOS 2017 Por exemplo um resultado de soro AntiA negativo soro AntiB positivo e uma reação fraca positiva para soro AntiD com aglutinação do soro do paciente com hemácias A indicam um paciente do grupo B e Rh positivo possivelmente com um D fraco SANTOS 2017 A doença hemolítica do recémnascido DHRN uma complicação grave da incompatibilidade Rh materno fetal ilustra a importância do teste de Coombs indireto no prénatal e das medidas profiláticas com imunoglobulina Rh para prevenir a sensibilização materna e o risco em gestações subsequentes SANTOS 2017 A queda nas plaquetas devido à Dengue mostra como infecções alteram o corpo afetando a coagulação e as células sanguíneas Quem tem Dengue pode ter febre alta como 39C dor de cabeça dores no corpo dor atrás dos olhos manchas vermelhas na pele e sangramento nas gengivas Exames podem mostrar queda nos glóbulos brancos como 2 500mm³ e nas plaquetas como 45000mm³ Aumento nos glóbulos vermelhos no sangue como 46 contra 38 antes indica vazamento de plasma Assim este trabalho busca dar uma visão geral dos desafios e ferramentas na hematologia clínica ressaltando a importância de exames precisos e da análise completa dos resultados para decisões médicas eficazes 5 A integração de dados laboratoriais como o hemograma e os tempos de coagulação TP e TTPa podem ser normais em fase inicial apesar das manifestações hemorrágicas porque avaliam fatores de coagulação e não necessariamente a contagem ou função plaquetária com a clínica do paciente é essencial para o diagnóstico e manejo adequados SANTOS 2017 2 ANÁLISE DE GRÁFICOS EM HEMATOLOGIA CITOMETRIA DE FLUXO E SCATTERGRAMS A área de hematologia laboratorial testemunhou uma transformação notável na análise celular impulsionada pela chegada de inovações tecnológicas de automação com a citometria de fluxo se destacando como uma das ferramentas mais cruciaisEsta técnica permite a caracterização detalhada das células sanguíneas fornecendo informações cruciais para o diagnóstico e monitoramento de diversas condições hematológicas SANTOS 2017 21 PRINCÍPIOS DA CITOMETRIA DE FLUXO A citometria de fluxo representa uma metodologia laboratorial empregada para examinar as características físicas e químicas de células dispersas em meio líquido enquanto cada uma delas atravessa individualmente um raio de luz Figura 1 O procedimento tem seu início com a inserção de uma amostra diluída em uma câmara de fluxo na qual a amostra é envolvida por um fluido específico assegurando a passagem seriada das células pelo laser Durante a interação com o feixe de luz frequentemente um laser as células provocam o espalhamento da luz em variados ângulos A partir desse espalhamento são coletadas duas avaliações fundamentais Dispersão frontal Forward Scatter FS Essa avaliação está ligada de forma direta ao volume ou dimensão da célula analisada Dispersão lateral Side Scatter SS Essa avaliação demonstra a complexidade que existe dentro da célula como a textura a organização do núcleo a proporção entre núcleo e citoplasma e o quão densos são os grânulos A união dessas avaliações possibilita distinguir e reconhecer os diversos tipos de células presentes no sangue 6 Figura 1 Princípios da Citometria de Fluxo Fonte Shuttesrockcom 22 MORFOLOGIA E COMPLEXIDADE LEUCOCITÁRIA A análise da morfologia e complexidade dos leucócitos é fundamental para a identificação de diferentes tipos de glóbulos brancos e para a detecção de anomalias SANTOS 2017 As diferenças na forma como os leucócitos espalham a luz para frente e para os lados nos ajudam a identificar os principais tipos Linfócitos Em geral são pequenos menor dispersão frontal e têm pouca coisa dentro deles menor dispersão lateral Figura 2 Monócitos São maiores dispersão frontal de média a alta e têm uma complexidade interna razoável Figura 2 7 Figura 2 Complexidade dos Leucócitos Linfócito e Monócito Fonte Shuttesrockcom Neutrófilos e Basófilos Possuem tamanho intermediário e a sua estrutura interna varia já que os grânulos afetam a dispersão lateral da luz Figura 3 Eosinófilos Têm um volume de médio a grande e são bem complexos por dentro devido aos seus grânulos grandes e evidentes Figura 3 Figura 3 Complexidade dos Leucócitos Neutrófilos Basófilos Eosinófilos Fonte Shuttesrockcom 8 23 SCATTERGRAM LEUCOCITÁRIO SYSMEX Os diagramas de dispersão que são representações gráficas da dispersão de luz criadas por analisadores hematológicos como o Sysmex representam visualmente as diversas populações leucocitárias com base em suas características de dispersão de luz O eixo SFL Luz Fluorescente Lateral refletirá seu tamanho exibindo a intensidade da luz que passou diretamente pela célula O eixo SSC Luz Dispersa Lateral mostrará a complexidade da célula incluindo seu núcleo e conteúdo citoplasmático Figura 4 Figura 4 Scattergram Gráfico de Dispersão Leucocitário Normal Fonte Shuttersrockcom Em um diagrama de dispersão típico do Sysmex as populações leucocitárias são tipicamente agrupadas em regiões distintas 9 Ghost Indica resíduos e células que não são clinicamente significativos e são encontrados na parte inferior esquerda do gráfico Linfócitos LINF Agrupamento de células pequenas e de baixa complexidade geralmente na parte inferior esquerda acima dos fantasmas Monócitos Localizados acima e à direita dos linfócitos os monócitos MONO são células maiores com complexidade intermediária Neutrófilos Basófilos NEUTBASO Uma mistura de neutrófilos e basófilos com tamanhos e níveis de complexidade variados Eosinófilos EO Uma população de células com alta granularidade e complexidade que se encontra na seção superior direita do gráfico As anormalidades podem ser indicadas pela presença de agrupamentos em regiões incomuns ou pela ausência dessas populações Por exemplo a presença de Linfócitos Atípicos Linfócitos Anormais ou Blastos ou IG granulócitos imaturos pode indicar condições patológicas Figura 5 A descoberta de um desvio nuclear à esquerda desvio à esquerda indica a presença de formas semelhantes a neutrófilos como promielócitos mielócitos e metamielócitos em resposta a infecções ou inflamações Outros sintomas podem indicar linfocitose reativa eosinofilia ou leucemia aguda presença de uma população de blastos frequentemente em áreas de dispersão atômica 10 Figura 5Scattergram Gráfico de Dispersão Leucocitário com populações anormais Fonte Shuttersrockcom 24 SCATTERGRAM LEUCOCITÁRIO HORIBA Semelhante ao Sysmex os analistas hematológicos da Horiba também geram diagramas de dispersão para a análise de populações leucocitárias com uma representação visual que facilita a distinção entre células normais e anormais Figura 6 Figura 6 Scattergram Horiba Padrão Fonte Shuttersrockcom 11 As regiões são marcadas para vários tipos de células nestes gráficos Linfócitos LYM Encontrados na lateral inferior esquerda Neutrófilos NEU O principal agrupamento de células maduras Monócitos MON Uma população que se situa à direita dos neutrófilos Eosinófilos EOS Aderidos à parte superior Células Linfóides Atípicas ALY São linfócitos com uma variedade de morfologias que frequentemente indicam uma resposta reativa como a linfocitose reativa Imaturas Granulocíticas IMG IMM IML Regiões que podem indicar a presença de mielócitos metamielócitos e promielócitos sugerindo uma lateral esquerda ou a presença de imaturas monocíticas A interpretação desses gráficos é essencial para identificar anormalidades que possam indicar processos malignos ou criativos A presença de FLAG ALY sugere linfocitose reativa indicando células linfóides com morfologias variadas Figura 7 Figura 11 Scattergram Horiba Linfocitose Reativa Fonte Shuttersrockcom 12 A presença de células imaturas monocromáticas em regiões específicas do diagrama de Horiba levanta a possibilidade de leucemia monocromática ou miodisplasia Figura 8 Figura 8 Scattergram Horiba Presença de Células Imaturas Monocíticas Fonte Shuttersrockcom 3 LINFOMAS Linfomas são um grupo diverso de neoplasias hematológicas que surgem de linfócitos e afetam principalmente o sistema linfático Devido à sua prevalência e impacto na saúde dos pacientes sua compreensão é essencial na hematologia clínica 31 O SISTEMA LINFÁTICO E LINFOMAS O sistema linfático é uma rede sofisticada e vital de tecidos órgãos e vasos essencial para a resposta imunológica e a homeostase do corpoFigura 9 Suas principais funções incluem apoiar ativamente o sistema imunológico do corpo absorver o excesso de fluido intersticial dos tecidos e convertêlo em corrente sanguínea e transportar lipídios e vitaminas lipossolúveis que são absorvidos no intestino 13 Figura 9 Representação do Sistema Linfático Humano Fonte Shutterstockcom Órgãos linfáticos primários incluem a medula óssea onde todas as células do sangue se originam inclusive os linfócitos e o timo onde os linfócitos T amadurecem Órgãos linfáticos secundários compreendem o baço que filtra o sangue e participa da resposta imune e estruturas como amígdalas e placas de Peyer que são locais de ativação dos linfócitos contra antígenos 14 Os elementos do sistema linfático são Linfa um fluido claro que contém linfócitos e é derivado do plasma Vasos linfáticos encarregados de transportar a linfa dos tecidos para o sistema venoso Linfonodos gânglios linfáticos funcionam como filtros da linfa e são cruciais para a ativação da resposta imune Os Linfomas são definidos como um grupo de células sanguíneas que se desenvolvem a partir de linfócitos um tipo de leucócito e crescem descontroladamente Tumores malignos que diferem de inflamações benignas geralmente são duros pétreos e granulomas que não causam dor A principal manifestação clínica é a linfadenomegalia ou aumento do linfonodo que afeta 60 a 70 dos casos de linfonodo cervical 10 a 15 dos linfonodos axilares e 6 a 12 dos linfonodos inguinais Os sintomas dos linfomas podem variar e afetar vários sistemas do corpo Os sintomas psicológicos incluem perda de apetite e fadiga Além do aumento do linfonodo podem ocorrer sintomas pulmonares como respiração encurtada aumento do fígado e do baço síndrome rim nefrótica e envolvimento da medula óssea Os sintomas sistêmicos também conhecidos como sintomas B incluem perda de peso perda de apetite resfriados fraqueza muscular e sensibilidade nos ossos e ligamentos A localização do linfoma é essencial para o plano de tratamento Os estágios são determinados pela localização e disseminação da doença em relação ao diafragma Estágio I Doença específica de uma única região ou organização linfonodal Estágio II Duas ou mais regiões linfonodais são afetadas no mesmo lado do diafragma Estágio III A doença envolve duas ou mais regiões linfonodal acima e abaixo do diafragma 15 Estágio IV Caracterizase por uma doença disseminada que afeta diversos órgãos com ou sem envolvimento do linfonodal Figura 10 Sintomas e Estadiamento do Linfoma Fonte Shutterstockcom As opções de tratamento incluem imunoterapia radioterapia quimioterapia e quimioterapia 32 LINFOMA NÃOHODGKIN Um número significativo de novos casos de câncer de Linfoma NãoHodgkin LNH são relatados a cada ano No Brasil estimamse 12040 novos casos por ano sendo 6420 em homens e 5620 em mulheres com um risco estimado de 608 16 casos por 100 mil homens e 508 casos por 100 mil mulheres INCA 2023 A distribuição regional mostra menor incidência nas regiões Norte e Nordeste e maior frequência nas regiões Sul e Sudeste A faixa etária predominante para LNH são pessoas acima de 60 anos INCA 2023 Em 2020 foram registrados 4357 óbitos por LNH no Brasil INCA 2023 A LNH é um grupo heterogêneo de neoplasias que se dividem principalmente de acordo com o tipo de célula linfóide que afetam Linfócitos de células B o mais comum Linfócitos de célulasT Linfócitos de células NK Embora a causa da maioria das LNHs seja desconhecida há indícios claros de que alguns vírus incluindo o vírus EpsteinBarr EBV HTLV1 HIV H pylori e MALT desempenham um papel em seu desenvolvimento Outros fatores de risco incluem histórico familiar exposição a pesticidas e solventes como o benzeno e imunossupressão em pacientes com HIV transplantados ou em uso de imunossupressoresO hemograma pode apresentar alterações como normocítica normocrômica ou hemolítica autoimune no diagnóstico da doença de Linfoma Não Hodgkin Pode haver também leucopenia e trombocitopenia dependendo do estágio da agressividade da doença e do envolvimento medular SANTOS 2017 O aumento da enzima sérica lactato desidrogenase LDH pode ser um marcador prognóstico indicando doença disseminada agressiva e de intensa proliferação SANTOS 2017 A biópsia de medula óssea é uma etapa importante no estadiamento e estratificação de risco podendo ser complementada por análises imunofenotípicas e genéticas SANTOS 2017 33 LINFOMA DE HODGKIN O Linfoma de Hodgkin LH é um tipo de linfoma que diferentemente do LNH apresenta características epidemiológicas e patológicas mais distintas As faixas etárias mais afetadas são adolescentes e adultos jovens 15 a 39 anos e idosos 75 anos ou mais INCA 2023 A mortalidade no Brasil em 2020 foi de 455 óbitos com 256 em homens e 199 em mulheres INCA 2023 17 Fatores de risco para o LH incluem infecção pelo vírus EpsteinBarr EBV e imunossupressão HIV uso de imunossupressores INCA 2023 Ao contrário do LNH o Linfoma de Hodgkin LH apresenta características epidemiológicas e patológicas mais distintas A análise histopatológica de um linfonodo extraído é utilizada para diagnosticar o Linfoma de Hodgkin Clásico LHC Para o diagnóstico dos quatro tipos clássicos a presença das células nucleadas e polipóides de ReedSternberg é essencialFigura 11 As células mononucleares de Hodgkin também são clones cancerígenos e são identificadas imunofenotipicamente por serem positivas para CD30 e CD15 mas mais negativas para antígenos de células B Figura 11 Célula de ReedSternberg Fonte Shutterstockcom Cerca de 95 dos casos de LH são representados pelo LHC que apresenta subtipos histopatológicos significativos Esclerose Nodular Mais comum especialmente em adultos jovens esta condição é caracterizada pela presença de bandas de colágeno entre os nódulos linfáticos e as células lacunares de ReedSternberg Inmunohistoquímica CD15 CD30 e tipicamente CD20 Mista celularidade a segunda mais comum ligada à infecção por EBV É mais prevalente em idosos e pacientes HIV positivos e apresenta alto infiltrado inflamatório eosinófilos plasmócitos histiócitos 18 Rico em linfócitos Raro composto principalmente por linfócitos e algumas células de ReedSternberg Geralmente tem prognóstico favorável Depleção linfocitária A condição mais rara e de pior prognóstico ligada à imunossupressão e formas avançadas da doença É caracterizada por poucos linfócitos numerosos eosinófilos e células neoplásicas Além disso existe o Linfoma de Hodgkin com Predominância Linfocítica Nodular LHPLN que representa cerca de 5 dos casos de LH Com células neoplásicas conhecidas como Popcorn células LP este subtipo apresenta uma histologia diferente do tipo clássico Figura 12 Imunohistoquimicamente são CD20 CD45 e negativas para CD15 e CD30 Geralmente o LHPLN tem um curso mais lento e um risco maior de transformação de células B grandes no LNH Figura 12 Célula Popcorn Célula LP Fonte Shutterstockcom 4 PROTEÍNAS DE FASE AGUDA E CITOCINAS MARCADORES INFLAMATÓRIOS A resposta inflamatória um processo complexo e dinâmico é vital para a defesa do organismo contra patógenos e lesões teciduais Esse processo envolve uma rede complexa de mediadores químicos particularmente proteases de fase aguda e citocinas que funcionam como marcadores significativos da atividade inflamatória 19 41 RESPOSTA DE FASE AGUDA A Fase Aguda Responsiva RFA é uma reação sistêmica indeterminada que ocorre em resposta a processos inflamatórios infecções lesões traumáticas ou estresse físico Caracterizase por alterações metabólicas e imunológicas que visam interromper o agente agressor limitar os danos e iniciar a reparação terapêutica Um dos efeitos mais notáveis da RFA é a melhora da sensibilidade hepática e dos níveis séricos de proteínas da fase aguda Entre os marcadores de RFA mais significativos estão Proteína C Reativa PCR Acreditase que seja o marcador mais sensível e específico de RFA pois sua concentração plasmática reflete diretamente a gravidade do processo patológico A PCR pode auxiliar tanto no diagnóstico da tuberculose pulmonar quanto na recomendação do tratamento Velocidade de Hemossedimentação VHS A velocidade de Hemossedimentação VHS é um teste inespecífico que se altera durante processos infecciosos e indica o grau de inflamação É útil para rastrear o desenvolvimento de doenças inflamatórias como a tuberculose Alfa1Glicoproteína Ácida AGA Esta proteína também é uma proteína de fase aguda cuja concentração aumenta durante a inflamação Juntamente com a PCR e a VHS a AGA é um marcador útil para o diagnóstico e a recomendação do tratamento da tuberculose pulmonar Em estudos sobre tuberculose pulmonar TBP os pacientes apresentaram valores elevados desses marcadores antes do tratamento T0 com declínios progressivos aos três T3 e seis T6 meses de tratamento Particularmente a PCR apresentou uma diminuição significativa ao longo do tratamento indicando sua utilidade na prática clínica para avaliar a resposta terapêutica 42 CITOCINAS NA RESPOSTA INFLAMATÓRIA Citocinas são proteínas bem pequenas que células do sistema imunológico têm e até mesmo outras células do corpo fabricam e a função delas é coordenar e regular 20 a reação que chamamos de infecção ou de inflamaçãoFiguras 13 e 14 Quando o Mycobacterium tuberculosis invade o corpo a conversa entre as células T e os macrófagos que já foram atacados se torna o verdadeiro centro da proteção e as citocinas trocadas nesse diálogo são a voz principal nesse encontro tão essencial As principais citocinas e suas funções na inflamação e na tuberculose são Fator necrosante de tumoral alfa TNFa uma sinalização próinflamatória cuja presença é decisiva para enfrentar a infecção ativa pois provoca inchaço local e liga os macrófagos no combate ao bacilo Seus níveis ficam altos em doentes com tuberculose ativa e caem com o tratamento mas costumam ficar ligeiramente acima do normal o que indica que talvez exerça uma proteção residual Interferon gama IFNg por sua vez dá o sinal para os macrófagos gerarem radicais de nitrogênio e de oxigênio que freiam o crescimento do bacilo e até o matam Durante a doença ativa o IFNg aparece em quantidades elevadas e com a terapia eficaz seus níveis decaem progressivamente até se normalizarem comportamento que o torna um provável marcador da resposta ao tratamento Interleucina10 IL10 funciona como uma rede de segurança contra a inflamação excessiva ela acelera a pausa nas célulasT e corta a produção de IFN y o que acaba esfriando parte do poder antimicrobiano dos macrófagos Ao mesmo tempo a citocina ajuda a prevenir estragos nos tecidos pois controla a inflamação e a morte celular programada Durante a tuberculose seus níveis sobem voltam a cair depois do tratamento mas frequentemente ainda ficam acima do normal Fator de Crescimento Transformante beta TGFb produzido também por macrófagos opõe a via Th1 e está na linha de frente da fibrogênese Quando está em concentrações baixas atua como imã para monócitos e estimula a liberação de IL1a e TNFa Seu nível assim como o de IL10 aumenta em pacientes tuberculosos e também diminui durante a terapia mas vira e mexe continua mais alto do que em indivíduos sadios A maneira como IL10 e TGFb se combinam decide portanto que rumo a resposta imune vai tomar Nos doentes com tuberculose pulmonar ativa no começo do tratamento um quadro Th0 IFNy IL10 TNFa e TGFb juntos costuma 21 aparecer que depois pode mudar para um perfil Th2 só apenas IL10 TNFa e TGFb Essa transição protege o organismo dos danos inflamatórios e ao mesmo tempo abre passagem para a cicatrização dos pulmões Figura 13 Produção de citocinas por células mononucleares do sangue periférico sem estímulo Fonte PERESI2008 Figura 14 Produção de citocinas por células mononucleares do sangue periférico com estímulo Fonte PERESI2008 22 5 CASOS CLÍNICOS APLICADOS EM HEMATOLOGIA Na rotina do profissional de saúde o aprendizado de hematologia se firma na maioria das vezes quando se observa um caso real Por isso a seguir trazemos e debatemos três exemplos que mostram dilemas diagnósticos e terapêuticos que aparecem frequentemente na especialidade 51 CASO CLÍNICO 1 TIPAGEM SANGUÍNEA E FATOR RH Um homem de 45 anos foi internado na emergência para uma cirurgia ortopédica extensiva No processo de preparo préoperatório foi requisitada a tipagem sanguínea e os testes para transfusão O laboratório executou os seguintes exames Tabela 1 Testes de Tipagem Sanguínea e Resultados Fonte Autor desconhecido sd O paciente relatou que nunca havia recebido transfusões e não tinha histórico de doenças autoimunes De acordo com os resultados o tipo sanguíneo do paciente é B O resultado negativo para Soro AntiA e positivo para Soro AntiB valida o tipo B A reação levemente positiva no teste com Soro AntiD sugere que o paciente é Rh positivo apresentando um fenótipo de D fraco ou D parcial O teste reverso que analisa os anticorpos no soro do paciente confirmou essa tipagem a aglutinação com Hemácias A é esperada em pessoas do tipo B por causa da Teste Resultado Soro AntiA Negativo Soro AntiB Positivo Soro AntiD Fraco positivo reação Soro do paciente Hemácias A Aglutinação Soro do paciente Hemácias B Sem aglutinação Soro do paciente Hemácias O Sem aglutinação 23 presença natural de antiA e a falta de aglutinação com Hemácias B e O é coerente Em situações de D fraco é fundamental avaliar a transfusão de sangue Rh negativo para prevenir a sensibilização do paciente pois a expressão reduzida ou modificada do antígeno D pode provocar uma resposta imune se o paciente receber sangue Rh positivo Testes suplementares como o Teste de Antiglobulina Indireto TAI ou testes moleculares para variantes D podem ser executados para definir o fator Rh e guiar a segurança na transfusão A prova reversa é extremamente relevante uma vez que atua como um mecanismo de controle interno da tipagem ABO identificando anticorpos naturais e ajudando a esclarecer discrepâncias que podem ocorrer devido a subgrupos sanguíneos 52 CASO CLÍNICO 2 DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉMNASCIDO Uma mulher grávida de 28 anos Rh negativo em sua segunda gravidez apresentou durante o prénatal a identificação de anticorpo antiD no teste de Coombs indireto O genitor da criança era Rh positivo A anemia fetal foi confirmada pela medição da velocidade sistólica do pico da artéria cerebral média MCAPSV O desenvolvimento do transtorno sanguíneo recémnascido DHRN devido à incompatibilidade de RH ocorre quando uma mãe negativa de RH encontra o antígeno RH positivo de gestações anteriores Na gravidez inicial com um bebê positivo para RH os glóbulos vermelhos do bebê podem ser mostrados no sistema imunológico da mãe levando à criação de anticorpos antiD tipicamente da IgG em gestações sucessivas com fetos fetos positivos para RH anticorpos da mães atacam as células vermelhas do feto levando a hemólise e a anemia fetal severa A realização do teste de Coombs indiretos no prénatal é essencial para identificar anticorpos maternos que podem levar ao DHRN permitindo o rastreamento dos níveis de anticorpos e a ação imediata O principal risco em gestações subsequentes mesmo sem nova exposição direta é devido à memória imunológica materna Depois da sensibilização a mãe possui células de memória que podem desencadear uma resposta imune mais ágil e forte diante da nova exposição ao antígeno Rh resultando em uma produção elevada de anticorpos IgG que conseguem atravessar a placenta e causar hemólise mais intensa no feto 24 53 CASO CLÍNICO 3 TROMBOCITOPENIA NA DENGUE Uma mulher saudável de 28 anos antes veio para tratamento com alta temperatura 39 C 3 dias atrás dor de cabeça severa dor muscular dor nos olhos por trás da órbita e manchas vermelhas também observou sangramento inesperado na gengiva no dia passado Vive em uma área onde a dengue é comumente encontrada No exame físico tinha uma temperatura de 388 C pressão arterial de 9060 mmHg disseminou petéquias no tronco e sinal de renda positiva Testes de laboratório revelaram Hematócrito 46 estimado basal 38Hemoglobina 145 gdl Contagem de leucócitos 2 500mm³ Contagem de plaquetas 45000mm³Tempo de protrombina TP 14 segundos Normal 1114 sTempo para tromboplastina parcial ativada TTPA 35 segundos faixa normal 25 35 segundos Fibrinogênio 220 mgdl Teste rápido para dengue ns1 positivo A baixa contagem de plaquetas na dengue é um resultado frequente e complexo Isso acontece por causa do bloqueio da medula óssea a destruição externa das plaquetas e a aglomeração das plaquetas O vírus da dengue pode infectar células sanguíneas grandes e células de revestimento dos vasos sanguíneos interrompendo a formação de coágulos sanguíneos e aumentando o uso Nesta situação médica um nível mais alto de hematócrito é um importante sinal de alerta mostrando vazamento de plasma um indicador de gravidade na dengue Isso acontece porque o cabelo se torna mais permeável permitindo que o fluido se mova de vasos sanguíneos internos para fora levando a uma maior concentração de células sanguíneas Sinaliza o avanço para os estágios críticos da doença como dengue com sintomas referentes ou dengue grave A regularidade dos períodos de coagulação do sangue TP e TTPA apesar dos sintomas de sangramento pode ser explicada Essas verificações avaliam o funcionamento dos elementos de coagulação do sangue enquanto o sangramento na dengue resulta frequentemente de problemas graves de contagem de plaquetas e plaquetas além de cabelos mais delicados Nos estágios iniciais a coagulopatia sistêmica ainda não pode ser estabelecida apesar da disfunção plaquetária e baixa contagem de plaquetas 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25 Este portfólio teve como objetivo fornecer uma visão completa e unificada sobre assuntoschave no estudo de doenças sanguíneas A partir do básico da citometria de fluxo e da leitura de seus gráficos que permitem um exame minucioso da forma e da complexidade dos glóbulos brancos para combater doenças complexas como os linfomas A avaliação de gráficos de dispersão como os scattergrams da SYSMEX e da Horiba mostrouse um instrumento crucial para identificar grupos regulares e irregulares de glóbulos brancos auxiliando na detecção de irregularidades no núcleo como desvio à esquerda linfocitose reativa ou mesmo a suspeita de leucemias agudas A forma e estrutura específicas de neutrófilos basófilos eosinófilos linfócitos e monócitos apresentadas nesses gráficos são essenciais para a compreensão precisa dos resultados laboratoriais A parte sobre linfomas explicou a complexidade desses cânceres de sangue que começam com os glóbulos brancos e afetam a rede linfática Foi discutida a diferença entre o linfoma de Hodgkin e NãoHodgkin seus vários subtipos diversos sintomas e progressão da doença que é crucial para o planejamento do tratamento O estudo desses cânceres no Brasil e suas causas mostram a importância de conhecê los e encontrá los mais cedo Além disso a conversa sobre proteínas de ação rápida e moléculas de sinalização mostrou o significado desses indicadores na avaliação da reação do corpo à inflamação A proteína C reativa PCR a taxa de sedimentação VHS e a alfa1glicoproteína AGA demonstraram ser úteis no diagnóstico de inflamação como tuberculose pulmonar e interações de substâncias próantiinflamatórias como o INDNGAMA IL10ANTIINFLAMATÓRIAS No final os exemplos médicos demonstraram a utilidade dessas informações Os testes de grupo sanguíneo e o fator Rh juntamente com as especificidades da característica D fracos destacam a necessidade de transfusões de sangue seguras O transtorno do sangue recém nascido DHRN mostra a importância dos cuidados com a gravidez e as etapas preventivas para interromper a resposta imune da mãe 7 REFERENCIAS 26 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER INCA Estimativa 2023 Incidência de Câncer no Brasil S l INCA 2023 Disponível em httpswwwincagovbrpublicacoeslivrosestimativa2023incidenciadecancerno brasil Acesso em 4 maio 2025 PERESI E et al Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar Jornal Brasileiro de Pneumologia Botucatu v 34 n 11 p 942949 nov 2008 SANTOS P C J L Coord Hematologia Métodos e Interpretação São Paulo Roca 2017 Promielócito Célula neutrofílica imatura Como Reconhecer Célula de tamanho grande cromatina frouxa mais densa que o blasto possui granulação primária no citoplasma nucléolo evidente e área de golgi perinuclear Como relatar Contar em campo específico na diferencial Significado Pode estar presente no desvio nuclear à esquerda por processo inflamatório nas leucemias promielocíticas assumem formato anômalo e também em outros quadros oncohematológicos Mielócito Célula neutrofílica imatura Como Reconhecer Célula de tamanho grande cromatina intermediária pode apresentar granulação primária não apresenta nucléolo e também não apresenta área de golgi perinuclear Como relatar Contar em campo específico na diferencial Significado Pode estar presente no desvio nuclear à esquerda por processo inflamatório nas leucemias promielocíticas assumem formato anômalo e também em outros quadros oncohematológicos Em grávidas pode estar presente sem alteração do hemograma Metamielócito Célula neutrofilica imatura Como reconhecer Célula de tamanho médio núcleo com cromatina intermediária mais para densa nucléolo ausente e com uma chanfradura Citoplasma com granulação secundária fina podendo apresentar granulação primária grosseira em processos inflamatórios Como relatar Contar em campo específico na diferencial Significado Quando presente indica processo inflamatório agudo visto que o consumo de neutrófilos aumenta nessas situações Pode também aparecer em leucemias mieloides e mielodisplasias e nessas situações não indica processo inflamatório Neutofilo Bastonete Célula neutrofilica Parcialmente madura Como reconhecer Célula com o núcleo em forma de bastonete com granulação secundária fina em seu citoplasma Nucleo não apresenta nucléolo Como relatar Contar em campo específico na diferencial Significado Acima do valor de referência indica processo inflamatório agudo visto que o consumo de neutrófilos aumenta nessas situações Pode também aparecer em leucemias mieloides e mielodisplasias e nessas situações não indica processo inflamatório Criterios CARTWRIGHT por exemplo classifica o segmentado como uma célula neutrofílica aonde o núcleo tenha uma constrição que seja 23 menor que a maior parte do núcleo Convenhamos que é muito abstrata essa ideia As medições visuais não são padronizadas e a mesma célula usando este critério pode ser para um profissional um bastonete e para outro um segmentado Já o CAPNCCLS relata o bastonete como uma célula madura da linhagem granulocítica curvada com a forma do núcleo em bastão e que não desenvolveu um filamento de cromatina Se cromatina é vista na ponte que une os lóbulos esta célula é um bastonete caso o núcleo esteja superposto ou dobrado e que não possa ser visto por inteiro a célula deve ser classificada como segmentado Vacúolos em citoplasma de neutrófilo Os neutrófilos que encontram uma bactéria ou fungo envolvemno em um vacúolo fagocítico da membrana plasmática invaginada na qual os grânulos citoplasmáticos liberam seu conteúdo de enzimas potencialmente letais As microvacuolizações citoplasmáticas são vesículas arredondadas e transparentes presentes no citoplasma dos neutrófilos que refletem a lise de bactérias em resposta a sua fagocitose pelos neutrófilos São achados típicos da septicemia ou da bacteremias graves A orientação da semana é sobre este achado extremamente importante na hematologia Os vacúolos em citoplasma de neutrófilo são indicativos de sepse Os neutrófilos fagocitam principalmente bactérias e uma vez nos tecidos não voltam mais ao sangue periférico o que nos faz concluir que os vacúolos em neutrófilos são reflexos de uma fagocitose no próprio sangue periférico ou seja sepse Plasmócito Célula linfóide produtora de imunoglobulina Como reconhecer Célula linfóide com cromatina heterogênea núcleo as vezes com aspecto de roda de carroça e excêntrico Citoplasma intensamente basofílico com uma área perinuclear mais clara Como relatar Contar como uma população distinta na contagem diferencial O que significa O mieloma múltiplo é a patologia mais frequente que apresenta plasmócitos na extensão acompanhado de rouleaux eritrocitário Também podem aparecer em outras situações como LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMATICAS MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM PLASMOCITOMA DOENCAS DE CADEIAS PESADAS AMILOIDOSE Blasto Célula imatura precursora de várias linhagens hematológicas proveniente na medula óssea estando presente no sangue periférico em situações oncológicas e algumas situações reacionais Como reconhecer Nenhuma característica única identifica um blasto Em geral são células que possuem um núcleo grande cromatina imatura geralmente frouxa nucléolo proeminentes citoplasma escasso basofílico e poucos ou nenhum grânulo citoplasmático Como relatar Os blastos devem ser contados como blasto em um campo específico na contagem diferencial Devido à alta variabilidade morfológica os blastos devem ser descritos morfologicamente nas observações do hemograma NOTA Essa norma não indica o uso de células imaturas células jovens e termos semelhantes O que significa Na maioria das vezes os blastos somado à tríade leucêmica Leucocitose anemia e trombocitopenia sugerem leucemia aguda Mas ainda podem aparecer em leucemias crônicas reações leucemóides no desvio nuclear a esquerda quando há inicio de exaustão medular fibrose medular infiltração de medula óssea e alguns outros casos O blasto NÃO É EXCLUSIVIDADE das leucemias Prólinfócitos Correspondem aos precursores linfocíticos intermediários entre linfoblasto e linfócito maduro Como reconhecer São linfócitos com geralmente um tamanho um pouco maior cromatina menos condensada mas ainda não frouxa um nucléolo grande bem visível no centro do núcleo Citoplasma levemente basofílico sem grânulos na grande maioria das vezes Como relatar Contar como uma população distinta na contagem diferencial O que significa Esta célula costuma aparecer em doenças linfoproliferativas crônicas como a Leucemia Linfóide Crônica e a Leucemia Prolinfocítica Crônica Situações de infiltração medular podem liberar também estas células para o sp embora não seja tão comum Linfócitos Reativos Linfócitos atípicos virócitos linfócitos de turk etc São vários nomes dados à mesma alteração morfológica São linfócitos ativados devido à produção de proteínas acabam afrouxando a cromatina em algumas partes do núcleo e apresentando uma basofilia maior no citoplasma Como reconhecer Através da cromatina heterogênea áreas de cromatina frouxa e áreas de cromatina densa e basofilia citoplasmática essa basofilia pode ser restrita a membrana ou difusa por todo o citoplasma O tamanho não deve ser utilizado como critério Como relatar Os linfócitos reativos devem ser incluídos na contagem diferencial e não somente citados nas observações como se fazia antigamente Eles devem ser contados em qualquer quantidade por mínima que seja mesmo em crianças E quanto à nomenclatura se recomenda que seja utilizado LINFÓCITOS REATIVOS para uma melhor padronização entre os laboratórios O que significa Muito se falava que os linfócitos reativos significavam exclusivamente mononucleose infecciosa isso à tempos atrás Hoje se sabe que qualquer situação que leve à uma ativação linfocitária pode induzir o aparecimento de linfócitos reativos Significa basicamente que o organismo está produzindo anticorpo contra alguma coisa Isso pode não ser necessariamente um processo infeccioso Situações de autoimunidade e até mesmo crianças fazendo o pool de anticorpos normais podem expressar estas células Rev Ass Med Brasil 2000 463 2326 232 SANTOS VM et al Artigo de Revisão Velocidade de sedimentação das hemácias utilidade e limitações VM DOS SANTOS SF DE C DA CUNHA DF DA CUNHA Departamento de Clínica Médica e Curso de Pósgraduação em Patologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro Uberaba MG UNITERMOS VHS Velocidade de sedimentação das hemá cias Resposta de fase aguda Inflamação Proteínas de fase aguda KEY WORDS ESR Erythrocyte sedimentation rate Acute phase response Inflammation Acute phase proteins INTRODUÇÃO No início deste século o teste da velocidade de sedimentação das hemácias VHS foi idealizado para auxiliar no diagnóstico da gravidez sendo posteriormente empregado como indicador de do enças inflamatórias ou infecciosas e até mesmo da condição geral de saúde ou doença Atualmente mesmo com a disponibilidade de exames comple mentares mais sofisticados o VHS continua sendo solicitado com muita freqüência pelos reumatolo gistas que o utilizam no diagnóstico e no acompa nhamento clínico de doenças como a artrite reu matóide o lúpus eritematoso sistêmico e a doença reumática O VHS também tem utilidade para outros especialistas incluindo cardiologistas he matologistas infectologistas e clínicos além da queles profissionais que estejam atuando em loca lidades com recursos laboratoriais mais precários O VHS tem sido empregado no diagnóstico de ampla variedade de condições clínicas na predição e na avaliação da gravidade de doenças e até como um índice geral de saúde quando seus valores estão dentro da faixa de normalidade1 É um teste inespecífico na documentação de processo inflama tório infeccioso ou neoplásico servindo também para inferência de sua intensidade e considerando se as limitações da resposta à terapêutica Um problema clínico comum consiste na inter pretação de um resultado elevado no VHS realiza do em paciente com queixas inespecíficas situação em que o exame deve ser confirmado antes de se proceder um checkup clínico2 Conduta seme lhante deve ser tomada quando a velocidade de sedimentação das hemácias basal de um indivíduo apresentar incremento maior que o esperado pelo simples aumento de idade Em idosos um VHS ligeiramente aumentado pode ser compatível com bom estado de saúde durante período prolongado de tempo3 Entretanto em pelo menos 4 de idosos assintomáticos e com VHS elevado foi evidenciada doença não suspeitada fato que também pode ocorrer com indivíduos mais jovens4 Kirkeby et al 1989 verificaram que 40 dos indivíduos com mais de 70 anos e com VHS acima de 40mmh apresentavam mais de uma causa para essa alte ração sendo mais freqüentes a bronquite crônica a artrite reumatóide e a insuficiência renal5 O presente trabalho visa dar subsídios para a aplicabilidade prática e a interpretação dos resul tados do VHS no cotidiano da assistência médica ambulatorial e hospitalar com ênfase no acompa nhamento de pacientes com enfermidades agudas ou crônicas Método princípios e fatores envolvidos Dentre as diversas técnicas disponíveis para a determinação do VHS a de referência é a de Westergren Neste método 16ml de uma mistura de sangue venoso mais 04ml de citrato de sódio a 38 são colocados num tubo transparente com diâmetro interno de 25mm e graduado em milíme tros A marca zero da graduação fica na extremida de superior exatamente a 200mm da ponta da pipeta A técnica exige que o tubo com a amostra de sangue seja mantido exatamente na vertical e permaneça em repouso pelo menos durante uma hora A leitura é dada pela altura da coluna de plasma no limite de separação com as hemácias sedimentadas O resultado expresso em milíme tros por hora mmh mede a eritrossedimentação hemossedimentação ou VHS Dentre as falhas téc nicas que podem aumentar o VHS citamse a demora mais de 1 hora entre a colheita da amos tra e a realização do exame e uma posição não vertical no tubo de teste A quantidade e o tipo de anticoagulante usado citrato oxalato EDTA também podem influenciar no resultado do exame O método de Wintrobe utiliza um tubo de hema Rev Ass Med Brasil 2000 463 2326 233 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO tócrito preenchido com amostra de sangue venoso colhido em oxalato Os valores normais diferem porque o tubo tem metade do comprimento e gra duações diferentes do usado no método de Wes tergren A velocidade com que as hemácias sedimentam no tubo depende do volume e da forma dos eritró citos e das proteínas do plasma O VHS não mede a viscosidade sangüínea mas é influenciado por proteínas plasmáticas na seguinte escala compa rativa de valores fibrinogênio10 βglobulina5 α e γglobulinas2 e albumina1 Fatores que reduzem a sedimentação das hemácias incluem a rigidez e alterações morfológicas celulares6 Fato res que aumentam o VHS incluem estados de hemodiluição e a eventual presença de proteínas plasmáticas assimétricas e de alto peso molecular que se ligam à membrana celular o que reduz o potencial zeta e facilita a formação do rouleaux constituído por hemácias empilhadas e aderidas Dessa forma a simples observação de rouleaux num esfregaço de sangue já é indicativo de VHS anormal VHS valores e variação normal De forma semelhante a parâmetros biológicos como a pressão arterial e a temperatura corporal a velocidade de sedimentação das hemácias nor mal varia dentro de limites que dependem da faixa etária sexo Tabela 1 e outros fatores O VHS pode aumentar em condições fisiológicas incluin do a menstruação a gravidez e o envelhecimento Sabese que o VHS é influenciado por níveis de hematócrito hemoglobina saturação de trans ferrina e ferro sérico Rafnsson et al 1982 mos traram correlação positiva entre o índice de massa corporal o VHS e os níveis plasmáticos de coles terol e triglicérides7 Os valores de VHS também apresentam correlação estatística positiva Pear son com os de fibrinogênio 060 haptoglobina 040 proteínas totais 031 IgG 029 e oroso mucóide 027 Os valores normais do VHS au mentam com a idade28 segundo um padrão linear mulheres ou parabólico homens2 e tem sido descrito que os níveis de fibrinogênio orosomu cóide e haptoglobina aumentam com a faixa etária7 Nayha 1987 descreve maiores valores de VHS entre fumantes bebedores de café e pessoas com nível socioeconômico mais baixo e sugere a adoção de limites mais flexíveis de normalidade do VHS9 Autores como Gillum 1993 também referem que o VHS pode ser influenciado pela raça descreven do valores ligeiramente maiores para indivíduos negros10 Valores normais do VHS adaptados de Wetland 19962 são apresentados na tabela 1 Indicações e limitações do VHS O VHS pode ser útil na documentação de proces sos infecciosos inflamatórios ou neoplásicos na avaliação do grau de atividade ou da extensão da doença de base e em alguns casos da resposta à terapêutica instituída Apesar de inespecífico o VHS é indispensável na investigação e acompa nhamento de casos de arterite temporal ou de polimialgia reumática orientando o tratamento mesmo antes do resultado de eventual biópsia Além disso a comprovação de um VHS normal praticamente afasta aquelas duas possibilidades diagnósticas6 A normalização do VHS pode ser um marcador de boa resposta ao tratamento de doenças suba gudas e crônicas como tuberculose endocardite mieloma múltiplo linfomas e doenças reumáticas além de alguns tipos de câncer61119 Ao se interpretar um resultado do VHS devese considerar que nem sempre está elevado em indi víduos doentes e que pode atingir níveis de 35 40mmh em idosos saudáveis20 Um VHS dentro da faixa de normalidade também pode ser observado em pacientes com doença em atividade fenômeno possivelmente relacionado ao efeito de medica mentos diferenças individuais na função hepática ou eventuais alterações eritrocíticas21 O VHS Tabela 1 Valores normais do VHS método de Westergren GRUPOS ETÁRIOS MASCULINO FEMININO Recémnascidos 2mm 2mm Adultos 10mm 20mm Idosos 40mm 50mm Adaptado de Wetteland 1996 Tabela 2 Condições anormais associadas a aumento do VHS Alcoolismo Hipotiroidismo Anemias graves Infarto do miocárdio Arterite temporal Insuficiência renal crônica Artrite gotosa Leucemias Artrite reumatóide Linfomas Câncer renal Lúpus eritematoso sistêmico Cânceres metastáticos Mieloma múltiplo Cirrose hepática Mixoma atrial Doença inflamatória pélvica Osteomielite Endocardite infecciosa Polimialgia reumática Erisipela Queimaduras graves Esclerose sistêmica progressiva Sífilis Fasciíte eosinofílica Síndrome de Dressler Febre reumática Tiroidite autoimune Hepatite autoimune Traumatismo orgânico grave Hipertiroidismo Vasculites alérgicas Rev Ass Med Brasil 2000 463 2326 234 SANTOS VM et al também pode estar falsamente elevado na ausên cia de inflamação ou infecção em pacientes com anemia21 Há relativo consenso entre os especialistas so bre a menor utilidade do VHS na segunda hora22 Devido ao pequeno número de resultados acima do limite superior da normalidade em pessoas doen tes os quais no acompanhamento dos pacientes se revelam sem valor diagnóstico ou prognóstico também se tem questionado a utilidade do VHS como exame de screening em pessoas assinto máticas Dessa forma para se evitar gastos desne cessários o VHS só deve ser solicitado mediante suspeita clínica razoável baseada na anamnese e no exame físico Aumento anormal do VHS As condições clínicas mais freqüentemente as sociadas com aumento do VHS estão listadas na Tabela 2 Entre as explicações possíveis desta camse a hemodiluição anemias agudas ou crôni cas o aumento de proteínas de fase aguda erisi pela doença reumática a presença de proteínas plasmáticas anormais mieloma múltiplo o au mento de imunoglobulinas processos infecciosos ou inflamatórios e uma associação desses meca nismos neoplasias malignas Valores de VSH muito elevados 80mmh raramente são o único indicador de neoplasias inflamações ou infecções graves Em Reumatologia o VHS é útil na avaliação da presença de atividade e resposta terapêutica em pacientes com artrite reumatóide lúpus eritema toso sistêmico vasculites e outras doenças difusas do tecido conjuntivo Wolfe 1997 estudando 774 pacientes com artrite reumatóide concluiu que o VHS aumenta por efeito de imunoglobulinas de proteínas de fase aguda e da anemia19 Síndrome da resposta de fase aguda RFA Em resposta à diferentes tipos de agressão quí mica física ou biológica o organismo estrutura um processo inflamatório local necessário para cura e reconstituição dos tecidos afetados Na fase aguda da inflamação ocorrem alterações vascu lares humorais neurológicas e celulares mani festandose por dor calor rubor edema e perda de função A RFA correspondente sistêmico da infla mação é definida pelas alterações metabólicas neurohumorais e imunológicas decorrentes da ativação de macrófagos e aumento da produção de citocinas e outros mediadores Clinicamente a RFA pode ser caracterizada pela presença de fe bre anorexia balanço hídrico positivo leucoci tose anemia hiperglicemia hipoalbuminemia balanço nitrogenado negativo23 e aumento do VHS Independente da causa desencadeante na RFA ocorre aumento da síntese hepática e conseqüen temente dos níveis séricos das proteínas de fase aguda Essas proteínas que incluem fibrinogênio ferritina proteína C reativa haptoglobina ceru loplasmina C3 e C4 a1antitripsina e amilóide sérico A aumentam de forma proporcional à inten sidade da agressão e da destruição tecidual A sedimentação das hemácias é facilitada por prote ínas plasmáticas como o fibrinogênio que neutra liza as cargas negativas nas superfícies das he mácias permitindo sua agregação sob forma de empilhamento mais do que de forma individual Assim na RFA o aumento do nível sérico de fibrinogênio promove um aumento no VHS9 Na RFA a proteína C reativa é um exame laboratorial mais sensível porque tem uma relação temporal muito estreita com os níveis de IL6 e outros marcadores da inflamação como o fibrinogênio18 Muitos autores consideram que o aumento do VHS constituise no principal sinal biológico de inflamação13 sendo o exame empregado como mé todo de screening e na documentação de síndromes inflamatórias Entretanto o VHS pode permane cer dentro da faixa normal mesmo na vigência de inflamação devido a condições prévias do pacien te incluindo poliglobulia e hemoglobinopatias Além disso pacientes com hemólise ou coagula ção intravascular disseminada podem ter VHS normal devido à redução de haptoglobina ou de fibrinogênio Outros fatores que a influenciam são menor síntese insuficiência hepática ou o au mento das perdas intestinal ou renal de proteí nas de fase aguda Assim os valores do VHS resultam de tendências opostas sendo muitas ve zes necessária a determinação concomitante da VHS e de diversas proteínas séricas Neoplasias malignas O VHS com resultado normal não exclui possi bilidade diagnóstica de câncer oculto Em pacien tes com neoplasia já diagnosticada valores acima de 100mmh geralmente indicam disseminação Tabela 3 Condições que dificultam o aumento do VHS Anemia falciforme Coagulação intravascular disseminada Coqueluche Esferocitose hereditária Hipofibrinogenemia Insuficiência cardíaca congestiva Policitemia Uso de anti inflamatórios Rev Ass Med Brasil 2000 463 2326 235 VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO metastática6 Entretanto mesmo com o diagnósti co histológico definido apenas metade dos pacien tes com câncer apresenta VHS acima de 20mmh6 Neoplasias malignas podem aumentar o VSH por diversos fatores incluindo anemia de doença crô nica anormalidades qualitativas ou quantitativas de proteínas no soro e eventual desenvolvimento de RFA secundária à presença do tumor16 Sabese por exemplo que os níveis de IL6 uma citocina com possível papel patogênico em linfomas mielo ma múltiplo câncer de ovário e carcinoma renal correlacionamse positivamente e de forma signi ficativa com o VHS r 064 com o número de plaquetas r 053 e de leucócitos r 036 e com níveis séricos de β2microglobulina r 040 além de apresentar uma correlação linear negativa com os níveis de albumina r 04318 Há uma vasta literatura recente sobre o valor do VHS no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com carcinoma de células renais121517 Devem ser realizados VHS periódicos após obten ção de um exame inicial qualquer aumento suge re uma nãoresposta ao tratamento cirúrgico1617 e requer investigação ultrasonográfica15 Embora não substitua o PSA antígeno prostático específi co na avaliação do câncer de próstata o VHS tem valor prognóstico quanto à sobrevida em pacientes com tumor localizado11 o mesmo ocorrendo quanto à previsão de recaída ou estimativa de sobrevida em pacientes com linfoma de Hodgkin em sua fase inicial14 Valores de VHS dentro do limite da normalidade Alguns indivíduos portadores de doenças graves podem apresentar valores de VHS dentro da faixa de referência normal Pacientes com doença de base que aumenta a sedimentação das hemácias também podem ter VHS com resultado dentro da normalidade devido à concomitância de condições listadas na Tabela 3 As principais causas que podem falsear o resultado do VHS impedindo seu aumento incluem a perda da deformabilidade das hemácias a poliglobulia e a diminuição de macro proteínas circulantes incluindo o fibrinogênio A insuficiência cardíaca congestiva tem sido tradicionalmente citada como causa de redução na velocidade de sedimentação das hemácias Entre tanto um estudo recente registra resultados abai xo de 5mmh em apenas 10 dos casos com ICC tendo os menores valores do VHS ocorrido em pacientes com maior comprometimento hemodinâ mico o que implicaria em pior prognóstico24 Deve se ressaltar que a eventual concomitância de pro cessos inflamatórios ou infecciosos pode normali zar ou mesmo elevar os valores de VHS casos em que seu papel prognóstico na insuficiência cardía ca também estaria comprometido Ao contrário da maioria das doenças infecciosas agudas na coqueluche não há desenvolvimento da resposta de fase aguda25 o que pode justificar os valores de VHS normais registrados com freqüên cia nessa virose CONCLUSÕES A velocidade de sedimentação das hemácias é influenciada pelos níveis séricos de fibrinogênio de imunoglobulinas e de outras proteínas de fase aguda além de eventual anemia Fatores inespe cíficos como a idade o sexo a cor e o eventual uso de contraceptivos orais penicilina e outras dro gas também podem influenciar no resultado do exame O VHS deve ser usado apenas como auxiliar no diagnóstico tratamento e acompanhamento de diversas condições clínicas Sendo um exame ines pecífico não deve ser usado como índice geral de saúde nem como método de screening em pacientes assintomáticos ou com queixas vagas É um exame útil na confirmação diagnóstica de arterite tempo ral polimialgia reumática e outras doenças difu sas do tecido conjuntivo mas um VHS normal num paciente com sintomas destas doenças não exclui o diagnóstico O VHS tem sido usado na monitoração da res posta terapêutica em pacientes com arterite tem poral polimialgia reumática e linfoma de Hodg kin além de doença inflamatória pélvica e osteo mielite Valores de VHS acima de 100mmh geral mente indicam doença sistêmica grave incluindo infecções crônicas neoplasias e doenças autoi munes Esses casos entretanto são clinicamente muito exuberantes não requerendo o VHS para confirmação diagnóstica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Olshaker JS Jerrard DA The erythrocyte sedimentation rate J Emerg Med 1997 1586974 2 Wetteland P Roger M Solberg HE Iversen OH Population based erythrocyte sedimentation rates in 3910 subjectively healthy Norwegian adults A statistical study based on men and women from the Oslo area J Intern Med 1996 24012531 3 Sharland DE Erythrocyte sedimentation rate the normal range in the elderly J Am Geriatr Soc 1980 283468 4 Thomas PD Goodwin JS Diagnostic importance of an ele vated erythrocyte sedimentation rate in the elderly Clin Rheumatol 1987 617780 5 Kirkeby OJ Risoe C Vikland R Significance of a high erythrocyte sedimentation rate in general practice Br J Clin Pract 1989 432524 6 Sox HC Liang MH The erythrocyte sedimentation rate Rev Ass Med Brasil 2000 463 2326 236 SANTOS VM et al Ann Int Med 1986 10451523 7 Rafnsson V Bengtsson C Erythrocyte sedimentation rate and cardiovascular disease Results from a population study of women in Goteborg Sweden Atherosclerosis 1982 4297107 8 Hanger HC Sainsbury R Gilchrist NL Beard ME Erythro cyte sedimentation rates in the elderly a community study N Z Med J 1991 1041346 9 Nayha S Normal variation in erythrocyte sedimentation rate in males over 50 years old Scand J Prim Health Care 1987 558 10 Gillum RF A racial difference in erythrocyte sedimentation J Natl Med Assoc 1993 854750 11 Borre M Nerstrom B Overgaard J Erythrocyte sedimenta tion ratea predictor of malignant potential in early prostate cancer Acta Oncol 1997 36689694 12 Donmez T Kale M Ozyurek Y Atalay H Erythrocyte sedi mentation rates in patients with renal cell carcinoma Eur Urol 1992 21 suppl 2512 13 Dubost JJ Soubrier M Meunier MN Sauvezie B De la vitesse de sedimentation au profil inflammatoire Rev Med Interne 1994 1572733 14 HenryAmar M Friedman S Hayat M et al Erythrocyte sedimentation rate predicts early relapse and survival in earlystage Hodgkin disease Ann Intern Med 1991 1143615 15 Iversen OH Roger M Solberg HE Wetteland P Rising erythrocyte sedimentation rate during several years before diagnosis can be a predictive factor in 70 of renal cell carcinoma patients J Intern Med 1996 24013341 16 Ljungberg B Grankvist K Rasmuson T Serum interleukin6 in relation to acutephase reactants and survival in patients with renal cell carcinoma Eur J Cancer 1997 3317948 17 Masuda H Kurita Y Suzuki A et al Prognostic factors for renal cell carcinoma a multivariate analysis of 320 cases Int J Urol 1997 424753 18 Seymour JF Talpaz M Hagemeister FB Cabanillas F Kurz rock R Clinical correlates of elevated serum levels of inter leukin 6 in patients with untreated Hodgkins disease Am J Med 1997 102218 19 Wolfe F Comparative usefulness of Creactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol 1997 24147785 20 Rai GS Erythrocyte sedimentation rate and disease in the elderly J Am Geriatr Soc 1979 273823 21 Ike RW Arnold WJ Specialized procedures in the manage ment of patients with rheumatic diseases In Bennett JC Plum F eds Cecil Textbook of Medicine 20th ed Philadelphia WB Saunders 1996 14559 22 Samara AM Costallat LTL Laboratório em doenças reumá ticas In Samara AM ed Reumatologia São Paulo Sarvier 1985 2852 23 Cunha SFC Cunha DF Suporte Nutricional In Dutra de Oliveira JE Marchini JS eds Ciências Nutricionais São Paulo Sarvier 1998 288303 24 Haber HL Leavy JA Kessler PD et al The erythrocyte sedimentation rate in congestive heart failure N Engl J Med 1991 3243538 25 Torre D Zeroli C Giola M et al Acutephase proteins and levels of interleukin 1B interleukin 6 tumor necrosis factor alpha and interleukin 8 in children with pertussis Am J Dis Child 1993 147279 Hematologia CLINICA Aula Prática 2 Por Marina Ledra Kaiser O hematócrito Ht é um parâmetro laboratorial que se refere ao percentual em que as células vermelhas também conhecidas como hemácias ou eritrócitos ocupam no volume de sangue total O Ht representa um dos mais importantes exames da série vermelha e mensurar o seu valor é essencial para identificar algumas situações que comprometem à saúde pois ele é proporcional à quantidade de hemoglobina Hb presente no sangue Quando o hematócrito está baixo é indicativo de que há diminuição da quantidade de hemácias ou mais frequentemente de hemoglobina no sangue como ocorre na anemia ferropriva por exemplo E quando está elevado pode estar relacionado a redução do volume de líquido sanguíneo que acontece em casos de desidratação grave A análise do hematócrito é rápida e objetiva ela é também uma medida bastante utilizada em serviços de emergência especialmente para avaliar a necessidade transfusional Realizase a transfusão de concentrado de hemácias quando o Ht é inferior a 20 eou a Hb inferior a 7gdL No entanto apenas o hematócrito não permite realizar um diagnóstico preciso para a maioria dos casos por conta disso ele deve ser utilizado em conjunto com os demais índices hematimétricos do sangue para avaliação da causa da anemia da perda sanguínea ou da desidratação H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Preencher um tubo capilar com sangue até ¾ da sua altura 1 Fechar uma das extremidades com massa apropriada ou na chama de uma lamparina 2 E por fim colocar o capilar na centrífuga e programar o tempo e velocidade indicada para a análise 3 A interpretação do resultado é feita em uma escala de leitura onde se limitam as marcas de 0 a 100 observando na escala o limite de separação da massa dos eritrócitos com o plasma O resultado é expresso em porcentagem de eritrócitos em relação ao sangue total Valores de referência Mulheres Entre 35 e 45 Gestantes Entre 34 e 47 a gravidez em geral diminui um pouco o resultado devido ao aumento do volume plasmático Homens Entre 40 e 50 Crianças a partir de 1 ano Entre 37 e 44 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Os reticulócitos são células imaturas precursoras das hemácias maduras Tais células encontramse no estágio final de diferenciação celular da eritropoese A fase de reticulócitos é o período compreendido entre a perda do núcleo do eritroblasto ortocromático e a perda de organelas posteriormente evoluindo para eritrócito Dessa forma a célula ainda apresenta alguns componentes intracelulares como porções do complexo de Golgi mitocôndria e um número variável de mono e polirribossomos Essas células podem ser analisadas microscopicamente em extensões sanguíneas coradas por coloração supravital quando a célula está sem a ação de fixadores utilizandose os corantes azul de cresil brilhante ou azul de metileno Em sua morfologia pode ser descrita como uma célula maior que as hemácias sendo possível evidenciar em seu citoplasma restos de RNA ribossomal A porcentagem de reticulócitos avaliada no sangue periférico é expressa em relação aos eritrócitos maduros encontrados na mesma amostra H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r TÉCNICA DE COLORAÇÃO AZUL DE CRESIL BRILHANTE Os reticulócitos são observados por meio da coloração supravital de uso amplo é utilizando o corante azul de cresil brilhante sendo a análise baseada na observação microscópica Homogeneízase a amostra sanguínea e aspiramse 50 µL do sangue total com EDTA do paciente juntamente com 50 µL do reagente azul de cresil brilhante 11 O conteúdo é colocado em um tubo de ensaio e homogeneizado A amostra é aquecida em banhomaria a 37C por 15 minutos Após o tempo de incubação o tubo é homogeneizado novamente e um esfregaço é feito na lâmina Após a secagem do esfregaço a lâmina é analisada no microscópio óptico na objetiva de 1000X sob imersão O valor de referência para reticulócitos é de 05 a 20 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r COMO QUANTIFICAR A contagem de reticulócitos geralmente é realizada com base na contagem em 1000 hemácias tradicionalmente são 5 campos com cerca de 200 hemácias cada tem visualmente a quantidade de hemácias para pacientes normais Obviamente que o número de campos contados podem variar de acordo com a condição do paciente Assim mais ou menos campos podem ser contados Fórmulas utilizadas Percentual de reticulócitos Número de reticulócitos contados 1000 x 100 Contagem corrigida de reticulócitos CCR CCR Percentual de reticulócitos x Hematócrito do paciente Hematócrito padrão Índice de produção de reticulócitos IPR IPR CCR Tempo de maturação dos reticulócitos Lembrando que esse cálculo da correção dos reticulócitos é aplicável em pacientes com certas condições como anemia O hematócrito padrão utilizado nos cálculos varia de acordo com o sexo e a idade do paciente geralmente utilizase 45 para homens adultos e 40 em mulheres adultas adolescentes e crianças de ambos os sexos H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r LINHAGEM MONÓCITO A estrutura composição e metabolismo das células da linhagem monomacrofágica variam conforme o estadofuncional e localização À microscopia óptica convencional e pela coloração de MayGrunwaldGiemsa as células apresentam a seguinte morfologia Monoblasto apresentase como uma célula grande com cerca de 30 μ arredondada citoplasma basófiloazulclaro podendo apresentar algumas granulações azurófilas lisossomos finas e delicadas A relação núcleo citoplasma é elevada O núcleo com 1 a 2 nucléolos pouco visíveis de pequeno tamanho geralmente apresentase arredondado e às vezes com discreta invaginação a cromatina é delicada com aspecto reticular Promonócito apresentase grande com cerca de 20 a 30 μ arredondada citoplasma basófilo azul claro podendo apresentar algumas granulações azurófilas finas e delicadas A relação núcleo citoplasma é menor que no monoblasto e os nucléolos são pouco visíveis O núcleo geralmente apresentase chanfrado e a cromatina embora reticular é mais compacta que no monoblasto Figura 102 As granulações presentes podem ser fracamente positivas para a reação citoquímica da peroxidase Sudan Black e PAS ácido periódico de Schiff e na reação citoquímica da esterase inespecífica inibida com fluoreto apresentam reação negativa diferentemente dos neutrófilos Monócito geralmente é uma célula grande de cerca de 20 μ de diâmetro O núcleo ocupa de 50 a 70 dotamanho celular apresentandose frequentemente chanfrado ligeiramente reniforme a cromatina é uniformemente reticular com raros pontos de condensação Os nucléolos não são mais visíveis à microscopia convencional O citoplasma de contorno arredondado às vezes com discretas projeções é basófilo azulacinzentado podendo conter um número variável de granulações azurófilas dispersas e de pequeno tamanho Às vezes podem aparecer alguns vacúolos citoplasmáticos LINHAGEM GRANULAR Os processos de diferenciação e maturação de todos os granulócitos são morfologicamente similares entre as três séries estando associados a redução do tamanho celular e da relação núcleocitoplasma o nucléolo deixar de ser visível na microscopia óptica a progressiva condensação da eucromatina originando a heterocromatina o aparecimento sequencial das granulações primárias e secundárias o citoplasma de basófilo passar a ser acidófilo e finalmente ocorrer a segmentação do núcleo O primeiro precursor morfologicamente reconhecido à microscopia óptica convencional é chamado de mieloblasto Mieloblasto apresenta diâmetro de 20 a 25 μm Figura 911 Geralmente sua forma é irregular arredondada ou oval a relação núcleocitoplasma é elevada cerca de 90 o núcleo geralmente apresentase arredondado ou com ligeira invaginação com cromatina frouxa eucromatina e aspecto reticular geralmente apresentando de 1 a 2 nucléolos corados em azulclaro Apresenta poros nucleares visíveis na microscopia eletrônica O citoplasma escasso é basófilo contendo granulações primárias de cor púrpura cujo número aumenta em função do estado de diferenciação da célula Estas granulações são positivas para as reações citoquímicas da mieloperoxidase e da fosfatase ácida A partir do mieloblasto ocorre a diferenciação terminal dos granulócitos originando as séries neutrofílica eosinofílica e basofílica Os precursores da série granulocítica quer sejam de neutrófílos de eosinófílos ou de basófílos apresentam as mesmas etapas maturativas com coloração do citoplasma e forma do núcleo semelhantes porém diferem entre si morfológica e funcionalmente nas granulações específicas ou secundárias presentes no citoplasma Nas etapas de mieloblasto promielócito e mielócito ocorre além da diferenciação e maturação mitose ou seja as células se dividem havendo expansão da linhagem A partir de mielócito isto é nas etapas de metamielócito bastonete e segmentado cessa a mitose ocorrendo apenas maturação celular Promielócito célula com diâmetro de 14 a 20 mm apresentandose de forma arredondada O núcleo pode apresentar forma ovalada arredondada com ou sem chanfradura e geralmente sem nucléolos ou então com nucléolos pouco evidentes à microscopia óptica A cromatina nuclear é mais compacta quando comparada à do mieloblasto A relação núcleocitoplasma é de cerca de 70 pois o citoplasma é mais abundante em relação ao mieloblasto O citoplasma é menos basofílico que o do mieloblasto apresentando muitas granulações primárias e concomitantemente surgem as granulações específicas ou seja o promielócito apresenta duas populações distintas de granulos Assim teremos o promielócito neutrófilo promielócito eosinófilo e promielócito basófilo Na etapa de promielócito as granulações primárias são numericamente predominantes Mielócito apresenta diâmetro de 1218 mm A relação núcleocitoplasma é de cerca de 4050 do tamanho celular O núcleo apresentase arredondado a cromatina nuclear é compacta e os nucléolos raramente são visíveis O citoplasma a partir desta etapa de maturação é claramente acidófilo e as granulações específicas de neutrófilo ou eosinófilo ou basófilo são numericamente predominantes As granulações primárias em condições normais passam a ser pouco visíveis à microscopia convencional Metamielócito nesta etapa os granulócitos apresentam diâmetro de 12 a 15 mm citoplasma acidófilo com granulações específicas evidentes de neutrófilo ou eosinófilo ou basófilo e as granulações primárias são pouco visíveis Caracteristicamente o núcleo apresentase reniforme a cromatina condensada irregularmente distribuída A relação núcleo citoplasma é em torno de 40 ou menos Segmentado célula com diâmetro de 10 a 14 mm citoplasma acidófilo com granulações específicas evidentesde neutrófilo ou eosinófilo ou basófilo sendo as granulações primárias pouco evidentes O núcleo com cromatina compacta segmentase apresentando de 2 a 4 lóbulos a média para neutrófilos é de 3 a 4 segmentos e para eosinófilos de 2 segmentos No caso dos basófilos o núcleo raramente é visível uma vez que é mascarado pelos grânulos específicos LINHAGEM BASOFÍLICA As células da linhagem basofílica apresentam morfologia típica em virtude de seus granulos grandes de formato variável e muitas vezes arredondados de cor azul arrocheada são metacromáticos denominados granulos basofílicos o que deu nome à linhagem Estes granulos geralmente ocupam todo o citoplasma e nas extensões sanguíneas aparecem mascarando o núcleo LINHAGEM LINFOIDE No processo de diferenciação das células linfoides podem ser identificadas diferentes etapas com base nas características morfológicas das células relação núcleocitoplasma condensação de cromatina coloração de citoplasma tamanho celular presença ou não de nucléolos etcA primeira célula da linhagem linfocítica passível de reconhecimento morfológico é o linfoblasto Linfoblasto Essa célula possui diâmetro de 15 a 20 μm citoplasma basófilo e geralmente granulações azurófilas ausentes A relação núcleocitoplasma do linfoblasto é alta sendo que o núcleo geralmente apresenta de 1 a 2 nucléolos e a cromatina é delicada mas com tendência a apresentar condensações O prólinfocito apresenta diâmetro de 10 a 18 μm sua relação núcleo citoplasma é elevada porém menor que a do linfoblasto O citoplasma dessas células é basófilo e raramente apresenta granulações O núcleo se apresenta arredondado ou oval com geralmente um nucléolo pouco visível e cromatina mais condensada que a do linfoblasto mas ainda não apresenta a condensação típica do linfocito No sangue podemse observar dois padrões morfológicos de linfocitos a Os grandes linfócitos 10 a 16 μm possuem citoplasma basófilo azulclaro podendo apresentar algumas granulações azurófilas Seu núcleo é discretamente chanfrado e sua cromatina é densa A relação núcleocitoplasma é menor que no pequeno linfócitob Os pequenos linfócitos 7 a 9 μm apresentam cromatina nuclear densa e alta relação núcleocitoplasma onúcleo ocupa 910 da célula Nestas células portanto o citoplasma é pouco visível É chamado por alguns autores de linfócitos típico maturo Os plasmócitos são formados a partir dos linfocitos B após ativação e diferentemente das outras células maturas da linhagem linfocítica essa célula pode ser identificada morfologicamente Os plasmócitos apresentam tamanho que oscila entre 13 e 16 μm de diâmetro A relação núcleocitoplasma é em torno de 04 Seu citoplasma é amplo intensamente basófilo e possui coloração característica azularroxeada podendose observar H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Estudo e diagnóstico das doenças do sangue e dos órgãos responsáveis pela sua produção como a medula óssea H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Processo de produção diferenciação maturação e liberação das células sanguíneas Ocorre ao longo de toda a vida iniciandose na vida intrauterina e perpetuandose até o momento de sua morte Rodrigues2019 Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fase mesoblastica Fase inicial da hematopoiese Ocorre na vida intrauterina Produção de células sanguíneas na vesícula vitelínica Produção exclusiva de eritrocitos Fase hepática Segunda fase da vida intrauterina Ocorre entre a 4ª e 6ª semanas gestacionais Hematopoiese ocorre no fígado Baço timo e linfonodos auxiliam Fase Medular Vida intrauterina e após o nascimento Iniciase a partir da 11ª semana de gestação Produção de células sanguíneas na medula óssea PORTILHO2017 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Durante a infância nos primeiros anos de vida todos os ossos apresentam medula óssea vermelha e podem realizar a hematopoiese Conforme a criança vai crescendo até o período da puberdade a medula ativa é gradualmente substituída pela medula amarela composta por tecido gorduroso fato que ocorre principalmente nos ossos longos No inicio da vida adulta a medula óssea ativa fica restrita ás epífises dos ossos longos e aos ossos chatos pélvis crânios vertebras costelas e esterno Portilho2017 Fonte Shuttersrockcom Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fisiologicamente para que a hematopoiese ocorra normalmente os órgãos hematopoiéticos precisam apresentar um microambiente favorável garantindo a síntese e a secreção de substancias que possibilitem a sobrevivência das célulastronco e das outras células progenitoras Este microambiente é composto por outros tipos celulares além das células progenitoras que incluem a célula do estroma medular fibroblastos osteoblastos osteoclastos célulastronco mesenquimais adipócitos macrófagos linfócitos e células endoteliais dos sinuóides medulares Componentes acelulares como as citocinas os fatores de crescimento e as proteinas da matriz extracelular favorecem a organização e a estrutura do órgão hematopoiético e são essenciais para manter a produção de células da linhagem sanguínea Antunes 2019 Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom Fator de Crescimento Função na Hematopoiese G CSF Fator estimulador de colônias de granulócitos GMCSF Fator estimulador de colônias de macrófagos e granulócitos IL6 Estimula a sobrevivência e diferenciação de célulastronco hematopoiéticas IL3 Regulação da Mielopoiese Eritropoetina Regulação da eritropoiese IL7 Regulação da Linfopoiese TPO Diferenciação de megacariócitos e produção de plaquetas H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom A eritropoese dura cerca de 7 dias e um próeritroblasto produz 16 eritrócitos maduros A regulação deste processo é mediada por um fator de crescimento a eritro poetina EPO sintetizada pelas células justaglomerulares do rim A eritropoetina atua na proliferação e diferenciação das CFUE principalmente no estágio de transformação do próeritroblasto em eritroblasto aumenta a síntese de hemoglobina e a saída de reticulócitos do compartimento medular Sua produção aumenta com a hipóxia tecidual e diminui com a hiperoxigenação Do estímulo à eritropoiese também participam o hormônio de crescimento e os andrógenos Além do estímulo inicial pela eritropoetina a eritropoese eficaz e completa necessita da presença de fatores exógenos como ácido fólico e vitamina B12 importantes na proliferação celular síntese de DNA e o ferro e a vitamina B6 necessários à maturação celular síntese da hemoglobina AZEVEDO2019 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Os granulócitos neutrófilos eosinófilos e basófilos são células derivadas também de uma célula progenitora mielóide produzidas na medula óssea permanecendo pouco tempo no sangue periférico horas e sendo capazes de migrar para os tecidos mediante a presença de fatores quimiotáticos São assim denominados devido a presença de grânulos azurófilos e específicos em seu citoplasma Processo de diferenciação dura cerca de onze dias segue a ordem Mieloblasto Promielócito Mielócito Metamielócito Granulócito com núcleo em bastão Mielócito maduro Basófilo Eosinófilo ou Neutrófilo Fonte Shuttersrockcom AZEVEDO2019 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom As plaquetas não são células são fragmentos celulares resultantes da fragmentação do megacariócito o ultimo tipo celular derivado dos progenitores mielóides A trombocitopoiese iniciase a partir da diferenciação do progenitor em Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito que após fragmentação de seu citoplasma da origem a milhares de plaquetas MeloSilveira2019 Fonte Shuttersrockcom Os monócitos originamse a partir das células precursoras mieloides que se diferenciam até CFUGM resultando no monoblasto capaz de proliferar e gerar o pró monócito e finalmente os monócitos que permanecem pouco tempo no sangue periférico migrando para os tecidos e transformandose em macrófagos AZEVEDO2019 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r O progenitor linfóide é comprometido apenas com a formação de Linfocitos T e Linfócitos B MeloSilveira2019 Estas células seguem a seguinte sequência de maturação Progenitor Linfóide Linfoblasto Prolinfócitos Linfocitos T ou Linfócitos B Os Linfócitos T migram para o timo onde completam sua maturação e os Linfócitos B permanecem na medula óssea áte sua ativação Portilho2017 Fonte Shuttersrockcom Diariamente a medula óssea libera bilhões de células e plaquetas na corrente sanguínea e embora esse processo seja rigorosamente regulado por fatores de crescimento e maturação podem haver situações em que se observa uma desregulação da hematopoiese na medula óssea O organismo possui métodos de controle e eliminação destes erros de multiplicação porém na presença de mutações genéticas fatores ambientais e até mesmo infecções células mutantes ou defeituosas podem ser produzidas Antunes2019 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom FATORES QUE CONTRIBUEM PARA ALTERAÇÃO DA HEMATOPOIESE Genética Fatores Ambientais Doenças clonais Sindrome Mielodisplásica conjunto de doenças com manifestações em comum displasia medular hematopoiese ineficaz e pancitopenia Anemia Aplástica Leucemia Mielóide Aguda Exposição a produtos químicos carboidratos aromáticos benzeno tolueno e xileno Uso indiscriminado de medicamentos Recorrência de algumas infecções Exposição a radiações ionizantes quimioterapia Diminuição numérica das cels progenitoras da medula ou até mesmo aplasia celular Fisiológicos Crescimento e puberdade Envelhecimento Cicatrização Imunidade protetora 04 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Distúrbios na hematopoiese Periféricas ou medulares Fisiológicos Crescimento Puberdade Envelhecimento Patológicos Anemias Coagulopatias Leucemias Mielodisplasias Infecção Viral Bacteriana Fúngica Parasitária Leucocitose Leucopenia H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Triagem diagnóstica ou avaliação global da saude do paciente Sangue Periférico Hemograma Medula óssea Mielograma Biópsia Diagnóstico H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Hematologia Hemograma Sangue total Coleta com tubo contendo anticoagulante EDTA Não é necessário jejum Contagem total de células geralmente automatizado e extensão sanguinea para validação H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Contagem total e diferencial de células da série branca ou seja os leucócitos Em um exame normal contase monócitos linfócitos eosinófilos neutrófilos e basófilos Contagens elevadas destas populações podem indicar infecções virais bacterianas fúngicas parasitárias ou ainda reações alergicas A presença de células imaturas ou atípicas como blastos bastonetes e linfócitos atípicos é indicativo de alterações na população celular imatura e como você verá em seguida pode ter diferentes significados clínicos Exibe resultados referentes a análise da população de células vermelhas os eritrócitos ou hemácias Nesta parte do laudo são exibidas a contagem total global de células sua morfologia sua coloração e a quantidade de hemoglobina intraeritrocitária Alterações relativas a forma ao agrupamento e a presença de inclusões podem sugerir alterações na hematopoiese de eritrócitos Quantidade total de plaquetas por mL de sangue Resultados que apresentam plaquetopenia devem ser confirmados manualmente pois indicam déficit de coagulação ou problemas nos megacariócitos céls precursoras desse fragmento celular Lâmina de paciente com leucocitose Lâmina de paciente com LLC presença de linfocitose com linfócitos pequenos e maduros além de manchas de Gumprecht H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Mielograma coleta apenas da amostra líquida Biópsia além da amostra de células é retirado um fragmento ósseo Ambos os procedimentos são realizados em campo estéril com anestesia local São analisados esfregaços em lâminas para microscopia Pesquisase alterações na população de células tronco hematopoiéticas pluripotentes Também utilizado para monitoramento de quimioterapia e análise de viabilidade de amostras para transplante de medula óssea Fonte Shuttersrockcom H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r Imagem de uma lâmina de mielograma AZEVEDO Maria Regina Andrade de Hematologia Básica Fisiopatologia e Diagnóstico Laboratorial 6 ed Rio de Janeiro Thieme Revinter 2019 Ebook pCapa ISBN 9788554651381 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrreaderbooks9788554651381 Acesso em 01 fev 2025 H e m a t o l o g i a C l í n i c a M a r i n a L e d r a K a i s e r RODRIGUES A D Hematologia básica 2 ed Porto Alegre SAGAH 2019 HOFFBRAND A V MOSS P AH A Fundamentos em hematologia de Hoffbrand 7 ed Porto Alegre Artmed 2018 ANTUNES S R Hematologia clínica 1 ed Porto Alegre SAGAH 2019 PORTILHONA O papel da placenta na ontogenia do sistema hematopoiético origem distribuição espacial e perfil fenotípico e de expressão de células comprometidas com a hematopoiese2017 Tese Doutorado em Biologia Celular e Molecular FIOCRUZ Rio de Janeiro 2017 SILVA P H Hematologia laboratorial teoria e procedimentos 1 ed Porto Alegre Artmed 2016 MELO W SILVEIRA C M Laboratório de Hematologia Teoria técnicas e atlas 2 ed Rio de Janeiro Rubio 2019 Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS são definidas como condições no qual o numero de globulos vermelhos ou a concentração de hemoglobina dentro deles é inferior ao normal com consequente transporte deficiente de oxigênio induzindo a problemas orgânicos generalizados Gestante Hb menor que 11mgdl Mulher Hb menor que 12mgdl Homem Hb menor que 13mgdl ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS E QUANTITATIVS DOS ERITRÓCITOS Anemia ferropriva Sideroblástica Talassemia MICROCÍTICA E HIPOCRÔMICA Megaloblástica def B12 ou folato Aplásica MACROCÍTICA Falciforme HbS Esferocitose Hemolíticas NORMOCÍTICA E NORMOCRÔMICA Fadiga e cansaço excessivo Palidez da pele e mucosas Falta de ar Principalmente durante ou esforço Dificuldade de concentração Aumento da necessidade de ingestão de Fe gestação Hemorragia Má absorção de Fe na alimentação Dieta deficiente de Fe Anemia Ferropriva Um desejo anormal de comer substâncias não alimentícias como terra gelo ou amido Isso pode ser um sinal de deficiência de ferro em alguns casos Diminuição de Hb VCM e CHCM microcítose e hipocromia HEMOGRAMA DIAGNÓSTICO O diagnóstico de anemia ferropriva é feito através de exames laboratoriais A ferritina é a proteína que armazena ferro no corpo Níveis baixos de ferritina são indicativos de estoques de ferro insuficientes FERRITINA Ferro sérico baixo Níveis baixos de ferro no sangue indicam deficiência FERRO SÉRICO A capacidade do sangue de se ligar ao ferro aumenta pois o corpo tenta compensar a deficiência de ferro CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO Via Oral 60mg 2cp ao dia durante 2 meses 30min antes da refeição ou 1h depois Pode tomar com suco de laranja ou limão meio ácido absorve melhor SULFATO FERROSO TRATAMENTO Injetável Ampola mg2mL EV ou IM ampolas IM semanal ou cada dias SULFATO FERROSO É um tipo de anemia causada por um defeito na produção de hemoglobina A medula óssea não consegue incorporar corretamente o ferro na hemoglobina levando ao acúmulo de ferro dentro das células precursoras dos glóbulos vermelhos os sideroblastos em anel Quando é hereditária pode ser autossômica ou ligada ao cromossomo X e quando é adquirida pode ser causada por diversos fatores como intoxicação por chumbo drogas como cloranfenicol e isoniazida alcoolismo e pode ainda estar associada à mielodisplasia Naoum Naoum 2008 DEFINIÇÃO Devido à baixa quantidade de oxigênio sendo transportada no sangue FADIGA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os sintomas da anemia sideroblástica podem variar dependendo da gravidade da condição e da causa subjacente Especialmente em atividades físicas DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Pela redução dos glóbulos vermelhos saudáveis PALIDEZ Aumento do fígado e baço em alguns casos ESPLENOMEGALIA E HEPATOMEGALIA Diminuição de Hb VCM e CHCM microcítose e hipocromia HEMOGRAMA DIAGNÓSTICO O diagnóstico de anemia ferropriva é feito através de exames laboratoriais Geralmente elevados devido ao acúmulo de ferro nas células FERRO E FERRITINA Eritroblastos aparecem com depósitos de Ferro visíveis nas mitocôndrias SIDEROBLASTOS EM ANEL Em casos hereditários pode ser feito teste genético para identificar mutações específicas TESTES GENÉTICOS Em alguns casos a administração de vitamina B6 pode melhorar a produção de hemoglobina especialmente em anemias sideroblásticas causadas por deficiência dessa vitamina SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA B6 PIRIDOXINA TRATAMENTO O tratamento da anemia sideroblástica depende da causa subjacente Casos mais graves podem ser necessárias transfusões de sangue para corrigir a anemia TRANSFUSÕES DE SANGUE Se secundária a um distúrbio como alcoolismo ou exposição a toxinas tratar a causa pode ajudar a controlar a anemia TRATAMENTO DA CONDIÇÃO SUBJACENTE Em casos de sobrecarga de ferro podem ser usados medicamentos para remover o excesso de ferro MEDICAMENTOS QUELANTES DE FERRO É um grupo de distúrbios hereditários do sangue caracterizados pela produção anormal de hemoglobina Como resultado os glóbulos vermelhos podem se tornar mais frágeis e destruídos prematuramente o que leva à anemia A talassemia é uma condição genética o que significa que ela é passada de pais para filhos Existem dois tipos principais de talassemia a talassemia alfa e a talassemia beta que são classificadas de acordo com a cadeia da hemoglobina que é afetada DEFINIÇÃO FONTE SHUTTERSROCKCOM Naoum Naoum 2008 Quando há uma mutação em um dos genes alfa de um total de 4 genes a pessoa pode não apresentar sintomas mas ainda pode ser portadora do gene defeituoso PORTADOR TALASSEMIA ALFA MENOR TALASSEMIA ALFA A talassemia alfa ocorre quando há uma diminuição ou ausência na produção da cadeia alfa da hemoglobina Quando três dos quatro genes alfa são afetados Isso resulta em uma anemia grave que pode exigir transfusões de sangue regulares TALASSEMIA ALFA MAJOR OU DOENÇA DE HBH Quando dois dos quatro genes alfa são afetados Isso pode resultar em anemia moderada e sintomas de insuficiência hemática TALASSEMIA ALFA INTERMEDIÁRIA A forma mais grave em que todos os quatro genes alfa estão ausentes É incompatível com a vida e geralmente leva à morte fetal ou logo após o nascimento ANEMIA DE HB BART Quando uma das duas cópias do gene beta é mutada a pessoa pode ser portadora e não apresentar sintomas significativos TALASSEMIA BETA MENOR TALASSEMIA BETA A talassemia beta é causada pela mutação nos genes que produzem a cadeia beta da hemoglobinaAssim há uma produção inadequada de hemoglobina normal levando à formação de glóbulos vermelhos defeituosos e à destruição excessiva dessas células A forma mais grave da talassemia beta em que ambas as cópias dos genes beta são afetadas Isso causa uma anemia grave que frequentemente exige transfusões de sangue regulares TALASSEMIA BETA MAJOR OU ANEMIA DE COOLEY Quando as duas cópias do gene beta têm mutações causando uma forma moderada da doença A pessoa pode precisar de transfusões de sangue esporadicamente mas não o tempo todo TALASSEMIA BETA INTERMEDIÁRIA Cansaço palidez fraqueza ANEMIA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os sintomas variam dependendo do tipo e da gravidade da talassemia mas os principais incluem Devido ao aumento da produção de glóbulos vermelhos na medula óssea os ossos podem se tornar frágeis e deformados principalmente no rosto e no crânio PROBLEMAS ÓSSEOS Destruição excessiva de glóbulos vermelhos ICTERÍCIA HEPATOMEGALIA E ESPLENOMEGALIA Como insuficiência cardíaca que pode ocorrer devido ao acúmulo de ferro nas células do coração decorrente de transfusões de sangue repetidas COMPLICAÇÕES CARDÍACAS Pode mostrar anemia microcítica e hipocrômica glóbulos vermelhos menores e com menos hemoglobina HEMOGRAMA DIAGNÓSTICO O diagnóstico de talassemia envolve exames laboratoriais como Este exame pode detectar tipos anormais de hemoglobina como a hemoglobina F HbF e a hemoglobina A2 que são típicas de talassemia ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA Para identificar mutações nos genes alfa ou beta e confirmar o tipo de talassemia TESTES GENÉTICOS Pacientes com talassemia grave como talassemia beta major frequentemente precisam de transfusões regulares para manter os níveis de hemoglobina e evitar complicações da anemia TRANSFUSÕES DE SANGUE TRATAMENTO O tratamento depende do tipo e da gravidade da talassemia Para casos mais graves pode ser necessário Medicamentos quelantes de ferro como o deferoxamina deferasirox ou deferiprona são usados para remover o excesso de ferro decorrente das transfusões QUELANTES DE FERRO Este é o único tratamento curativo potencial para formas graves de talassemia O transplante de célulastronco pode ser feito com células de um doador compatível e pode curar a doença mas é um procedimento arriscado TRANSPLANTE DE CÉLULASTRONCO HEMATOPOIÉTICAS Em desenvolvimento a terapia gênica está sendo estudada como uma forma potencial de corrigir as mutações genéticas responsáveis pela talassemia TERAPIA GÊNICA PREVENÇÃO Como a talassemia é uma doença hereditária a prevenção primária envolve aconselhamento genético Testes genéticos podem identificar portadores de talassemia Os casais que são ambos portadores podem optar por métodos de concepção como a fertilização in vitro com diagnóstico genético préimplantacional para reduzir o risco de ter filhos com a doença grave Fonte Shuttersrockcom A anemia falciforme é uma doença genética hereditária causada por uma mutação no gene da betaglobina HBB localizado no cromossomo 11 Essa mutação leva à produção da hemoglobina S HbS em vez da hemoglobina normal HbA Quando expostos a baixos níveis de oxigênio os glóbulos vermelhos contendo HbS assumem uma forma de foice ou meia lua tornandose rígidos e menos flexíveis Isso dificulta a circulação nos vasos sanguíneos causando obstruções inflamação e dano tecidual DEFINIÇÃO Causadas pela obstrução dos vasos sanguíneos levando à isquemia tecidual CRISES DE DOR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os principais sinais e sintomas da anemia falciforme incluem Devido à hemólise constante ICTERÍCIA E PALIDEZ Devido à destruição acelerada dos glóbulos vermelhos vida útil reduzida de 120 para 20 dias ANEMIA HEMOLÍTICA CRÔNICA devido à disfunção esplênica INFECÇÕES FREQUENTES caracterizada por dor no peito febre e dificuldade respiratória podendo ser fatal SÍNDROME TORÁCICA AGUDA Detecta a doença em recémnascidos triagem neonatal TESTE DO PEZINHO DIAGNÓSTICO O diagnóstico de anemia falciforme é feito através de exames laboratoriais identifica a presença de HbS ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA Mostra anemia normocítica normocrômica e aumento de reticulócitos HEMOGRAMA E RETICULÓCITOS Para confirmação do tipo de mutação PCR E SEQUENCIAMENTO GENÉTICO Aumenta a produção de hemoglobina fetal HbF reduzindo crises vasooclusivas HIDROXUREIA TRATAMENTO Não há cura definitiva exceto transplante de medula óssea em alguns casos mas o manejo visa reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida Reduz risco de infecções graves em crianças ANTIBIÓTICOS PENICILINA PROFILÁTICA Controle da dor durante crises ANALGÉSICOS Para tratar anemia grave ou prevenir AVC em crianças TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS Crizanlizumabe inibe a adesão de células falciformes aos vasos Voxelotor estabiliza a hemoglobina S reduzindo hemólise NOVAS TERAPIAS Essencial para casais com risco de transmitir a doença ACONSELHAMENTO GENÉTICO PREVENÇÃO Contra pneumococo meningococo e influenza para prevenir infecções VACINAÇÃO reduz crises vasooclusivas HIDRATAÇÃO ADEQUADA como grandes altitudes e esforço físico excessivo EVITAR SITUAÇÕES DE HIPÓXIA A esferocitose hereditária é uma doença genética autossômica dominante em 75 dos casos ou recessiva 25 caracterizada por uma alteração na membrana dos glóbulos vermelhos Essa alteração ocorre devido a mutações em genes responsáveis por proteínas estruturais da membrana eritrocitária como Anquirina espectrina banda 3 e proteína 42 Essa instabilidade na membrana celular leva à formação de esferócitos glóbulos vermelhos pequenos esféricos e sem a deformabilidade normal tornandoos mais frágeis e suscetíveis à destruição precoce no baço hemólise extravascular DEFINIÇÃO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os principais sinais e sintomas da anemia falciforme incluem Devido ao aumento da bilirrubina indireta ICTERÍCIA Devido à destruição acelerada dos glóbulos vermelhos vida útil reduzida de 120 para 20 dias ANEMIA HEMOLÍTICA CRÔNICA Aumento do baço devido à destruição contínua das hemácias anormais ESPLENOMEGALIA devido ao excesso de bilirrubina no fígado CÁLCULOS BILIARES COLELITÍASE Confirma a susceptibilidade aumentada à lise em soluções hipotônicas TESTE DE FRAGILIDADE OSMÓTICA DIAGNÓSTICO O diagnóstico de anemia falciforme é feito através de exames laboratoriais presença de esferócitos hemácias sem a zona central pálida ESFREGAÇO SANGUÍNEO Mostra anemia normocítica ou microcítica e aumento de reticulócitos HEMOGRAMA E RETICULÓCITOS Mais específico para detectar defeitos na membrana eritrocitária TESTE DE EOSINA5MALEIMIDA EMA Negativo para diferenciar de anemias autoimunes COOMBS DIRETO Em casos de anemia severa ou crises aplásticas TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS principal tratamento em casos graves pois reduz a destruição das hemácias Contudo aumenta o risco de infecções ESPLENECTOMIA TRATAMENTO Suplementação para compensar o aumento da eritropoiese ÁCIDO FÓLICO Contra pneumococo Haemophilus influenzae e meningococo para evitar infecções póscirúrgicas VACINAÇÃO PRÉESPLENECTOMIA Para identificar portadores da mutação ACONSELHAMENTO GENÉTICO PREVENÇÃO Essenciais para evitar complicações infecciosas VACINAÇÃO E ACOMPANHAMENTO MÉDICO As anemias hemolíticas são um grupo de doenças caracterizadas pela destruição prematura dos glóbulos vermelhos hemólise reduzindo sua vida útil normal de 120 dias Essa destruição pode ocorrer de forma intravascular dentro dos vasos ou extravascular no baço e fígado As anemias hemolíticas podem ser classificadas em hereditárias ou adquiridas DEFINIÇÃO Esferocitose hereditária deficiência de anquirina espectrina banda 3 Eliptocitose hereditária ALTERAÇÕES DA MEMBRANA ERITROCITÁRIA ANEMIA HEMOLITICA HEREDITÁRIA Causadas por mutações genéticas que afetam a membrana hemoglobina ou metabolismo eritrocitário Deficiência de G6PD glicose6fosfato desidrogenase leva à hemólise oxidativa Deficiência de piruvato quinase afeta a produção de ATP nos glóbulos vermelhos DEFEITOS ENZIMÁTICOS Anemia falciforme mutação na betaglobina formando HbS Talassemias deficiência na síntese de cadeias de globina DEFEITOS DA HEMOGLOBINA Anemia hemolítica autoimune AHAI causada por anticorpos contra os próprios eritrócitos Doença hemolítica do recémnascido incompatibilidade Rh AUTOIMUNES ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Ocasionadas por fatores externos que levam à destruição das hemácias Alguns antibióticos penicilinas cefalosporinas antiinflamatórios e antimaláricos INDUZIDAS POR DROGAS Malária Plasmodium spp Sepse por Clostridium perfringens INFECCIOSAS Púrpura trombocitopênica trombótica PTT e síndrome hemolíticourêmica SHU Hemoglobinúria paroxística noturna HPN mutação adquirida nas célulastronco hematopoéticas MICROANGIOPÁTICAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os principais sinais e sintomas da anemia falciforme incluem Acúmulo de bilirrubina indireta pela destruição dos eritrócitos ICTERÍCIA Diminuição da oxigenação tecidual ANEMIA E FADIGA Aumento do baço onde ocorre a hemólise extravascular ESPLENOMEGALIA Hemoglobinúria principalmente na hemólise intravascular URINA ESCURA Desencadeadas por infecções estresse oxidativo ou fármacos em certas condições como deficiência de G6PD CRISES HEMOLÍTICAS Elevada na hemólise BILIRRUBINA INDIRETA DIAGNÓSTICO Presença de esferócitos esquizócitos células falciformes ou eliptócitos ESFREGAÇO SANGUÍNEO Mostra anemia normocítica ou microcítica e aumento de reticulócitos HEMOGRAMA E RETICULÓCITOS Reduzida na hemólise intravascular HAPTOGLOBINA Positivo nas anemias hemolíticas autoimunes COOMBS DIRETO Diagnóstico da deficiência enzimática TESTE DA G6PD Evitar fármacos oxidantes sulfas nitrofuranos primaquina DEFICIÊNCIA DE G6PD Esplenectomia em casos graves ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA Hidroxiureia transfusões sanguíneas e transplante de medula óssea ANEMIA FALCIFORME Transfusões regulares e quelantes de ferro para evitar sobrecarga férrica TALASSEMIAS TRATAMENTO Anemias Hemolíticas Hereditárias Suspensão do medicamento causador HEMÓLISE INDUZIDA POR DROGAS Corticosteroides imunossupressores e em alguns casos esplenectomia AHAI Tratamento específico antimaláricos para malária INFECÇÕES Plasmaférese e imunossupressores PTTSHU TRATAMENTO Anemias Hemolíticas Adquiridas A anemia megaloblástica é um tipo de anemia macrocítica causada por um defeito na síntese de DNA resultando em eritrócitos grandes megaloblastos e imaturos Esse defeito ocorre devido à deficiência de vitamina B12 cobalamina eou ácido fólico vitamina B9 nutrientes essenciais para a divisão celular e maturação dos glóbulos vermelhos seja por ingestão inadequada absorção deficiente ou aumento da demanda DEFINIÇÃO vegetarianos estritos sem suplementação DIETA INADEQUADA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 doença celíaca doença de Crohn síndromes pós cirúrgicas gastrectomia ressecção ileal SÍNDROMES DE MÁ ABSORÇÃO doença autoimune com destruição das células parietais gástricas levando à deficiência do fator intrínseco essencial para a absorção de B12 no íleo terminal ANEMIA PERNICIOSA Diphyllobothrium latum tênia do peixe que compete pela absorção de B12 INFECÇÃO POR PARASITAS Metformina inibidores da bomba de prótons IBPs antagonistas do receptor H2 USO DE MEDICAMENTOS Baixa ingestão de vegetais verdes e frutas cítricas DIETA POBRE EM FOLATO DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO VITAMINA B9 Aumento da demanda GRAVIDEZ E LACTAÇÃO Prejudica a absorção e o armazenamento hepático do folato ALCOOLISMO CRÔNICO Metotrexato sulfassalazina anticonvulsivantes fenitoína fenobarbital USO DE MEDICAMENTOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Neuropatia periférica formigamento e dormência nas mãos e pés Ataxia e perda do equilíbrio Alterações cognitivas dificuldade de concentração depressão e demência Degeneração combinada subaguda da medula espinhal desmielinização dos tratos córticoespinais e dorsais SINTOMAS NEUROLÓGICOS ESPECÍFICOS DA DEFICIÊNCIA DE B12 Diminuição da oxigenação tecidual ANEMIA E FADIGA Glossite língua lisa e avermelhada Perda de apetite e diarreia MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS Níveis reduzidos DOSAGEM DE VITAMINA B12 E ÁCIDO FÓLICO DIAGNÓSTICO Presença de megaloblastos neutrófilos hipersegmentados 5 lóbulos ESFREGAÇO SANGUÍNEO Anemia macrocítica VCM 100 fL com aumento de RDW HEMOGRAMA Elevados na deficiência de B12 na deficiência de folato apenas a homocisteína está elevada ÁCIDO METILMALÔNICO E HOMOCISTEÍNA Suplementação oral 5 mgdia por 4 meses ajustando conforme a necessidade DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO Administração parenteral casos graves ou anemia perniciosa1000 µg de B12 IM 1xdia por 1 semana depois 1xsemana por 1 mês seguido de 1xmês por toda a vida em anemia perniciosa Administração oral10002000 µgdia se houver absorção intestinal suficiente DEFICIÊNCIA B12 TRATAMENTO Importante Sempre corrigir a deficiência de B12 antes da suplementação de folato pois a reposição isolada de folato pode mascarar a anemia e piorar os sintomas neurológicos da deficiência de B12 A anemia aplásica é uma doença rara e grave caracterizada por falência da medula óssea resultando na redução ou ausência da produção de todas as células sanguíneas glóbulos vermelhos brancos e plaquetas Isso leva a uma pancitopenia sem infiltração da medula por células neoplásicas ou fibrose DEFINIÇÃO CAUSAS A anemia aplásica pode ser primária idiopática ou secundária a diversos fatores Drogas e Quimioterápicos 1 Cloranfenicol Anticonvulsivantes fenitoína carbamazepina Quimioterápicos ciclofosfamida metotrexato Aurotioglicose uso em artrite reumatoide Radiação e Substâncias Tóxicas 2 Exposição a radiação ionizante radioterapia Benzeno e pesticidas Infecções Virais 3 Hepatite não A B C Vírus EpsteinBarr EBV HIV Parvovírus B19 especialmente em pacientes com doenças hematológicas prévias Doenças Autoimunes 4 Lúpus eritematoso sistêmico LES Doença enxerto versus hospedeiro GVHD Anemia Aplásica Congênita 5 Síndrome de Fanconi doença genética associada a malformações congênitas e predisposição a leucemias Disqueratose congênita doença genética rara com falência da medula óssea precoce ANEMIA APLÁSICA SECUNDÁRIA Idiopática sem causa definida mas acreditase que envolva um mecanismo autoimune onde linfócitos T atacam as célulastronco hematopoéticas ANEMIA APLÁSICA PRIMÁRIA IDIOPÁTICA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os sinais clínicos resultam da pancitopenia Infecções frequentes e graves pneumonias septicemia Febre sem causa aparente SINTOMAS RELACIONADOS À LEUCOPENIA Fadiga e fraqueza Palidez cutâneomucosa Taquicardia e dispneia aos esforços SINTOMAS RELACIONADOS À ANEMIA ERITROPENIA Petéquias e equimoses manchas roxas espontâneas Epistaxe e sangramentos gengivais Menorragia sangramento menstrual intenso SINTOMAS RELACIONADOS À TROMBOCITOPENIA Mostra hipocelularidade 25 celularidade normal Substituição por tecido adiposo BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA Sorologias virais hepatite HIV EBV parvovírus B19 Testes imunológicos autoanticorpos LES hemoglobinúria paroxística noturna Testes genéticos suspeita de anemia aplásica congênita Fanconi TESTES ESPECÍFICOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO Anemia normocítica normocrômica Pancitopenia redução de hemácias leucócitos e plaquetas Reticulocitopenia baixa contagem de reticulócitos HEMOGRAMA Transfusões sanguíneas hemácias e plaquetas conforme necessidade Uso de fatores de crescimento hematopoiéticos GCSF filgrastim para estimular a produção de leucócitos Antibióticos e antifúngicos profiláticos para evitar infecções oportunistas SUPORTE TERAPÊUTICO Transplante de Medula Óssea TMO Melhor opção para pacientes jovens 40 anos com doador compatível Terapia Imunossupressora caso sem doador Globulina antitimócita ATG Ciclosporina A Corticosteroides podem ser associados em alguns casos CASOS GRAVES NEUTRÓFILOS 500MM³ PLAQUETAS 20000MM³ TRATAMENTO O tratamento depende da gravidade e da causa subjacente Suspensão de drogas tóxicas Tratamento de infecções virais ex antivirais para hepatite TRATAMENTO DA CAUSA SECUNDÁRIA A anemia da doença crônica ADC também chamada de anemia da inflamação é uma condição comum em pacientes com doenças crônicas inflamatórias infecciosas ou neoplásicas Ocorre devido à alteração no metabolismo do ferro e na resposta da medula óssea à eritropoetina EPO resultando em uma anemia normocítica ou discretamente microcítica DEFINIÇÃO CAUSAS A ADC está associada a doenças que promovem um estado inflamatório crônico Artrite reumatoide 1 Lúpus eritematoso sistêmico LES 2 Doença inflamatória intestinal Crohn retocolite ulcerativa 3 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS CRÔNICAS Tuberculose Endocardite bacteriana Osteomielite HIVAIDS DOENÇAS INFECCIOSAS CRÔNICAS Leucemias 1 Linfomas 2 Tumores sólidos ex câncer de pulmão mama 3 DOENÇAS NEOPLÁSICAS Deficiência relativa de eritropoetina EPO devido à disfunção renal DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS FISIOPATOLOGIA A inflamação crônica altera a hematopoiese por diversos mecanismos Inflamação reduz a produção e a eficácia da EPO na medula óssea REDUÇÃO DA RESPOSTA À ERITROPOETINA EPO Citocina hepática que reduz a absorção intestinal de ferro e sequestra ferro nos macrófagos tornandoo indisponível para a eritropoiese AUMENTO DA HEPCIDINA Citocinas inflamatórias aumentam a destruição dos glóbulos vermelhos DIMINUIÇÃO DA SOBREVIDA DOS ERITRÓCITOS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os sintomas são geralmente leves e relacionados à doença subjacente pois a anemia se desenvolve lentamente Os sintomas variam conforme a doença inflamatória ou infecciosa presente Exemplo dor articular na artrite reumatoide febre na tuberculose perda de peso no câncer SINTOMAS DA DOENÇA DE BASE Fadiga Palidez cutâneomucosa Fraqueza Dispneia aos esforços SINTOMAS GERAIS DA ANEMIA Diminuída pois o ferro está sequestrado nos macrófagos e não disponível para transporte CAPACIDADE TOTAL DE LIGAÇÃO DO FERRO TIBC OU CTLF Ferro sérico diminuído devido à hepcidina Ferritina normal ou aumentada FERRO SÉRICO E FERRITINA DIAGNÓSTICO O diagnóstico é baseado em exames laboratoriais Anemia normocítica normocrômica VCM normal ou microcítica hipocrômica leve HEMOGRAMA Pode estar diminuída ou ineficaz devido à resposta inflamatória DOSAGEM DE ERITROPOETINA EPO Reposição de Ferro 1 NÃO indicada na maioria dos casos pois o ferro está sequestrado não deficiente Ferro intravenoso pode ser necessário em casos selecionados Eritropoetina Recombinante EPO 2 Indicada em doença renal crônica e alguns cânceres para estimular a produção de glóbulos vermelhos Associada a suplementação de ferro para otimizar a resposta Transfusão Sanguínea 3 Somente em casos graves Hb 7 gdL com sintomas severos TERAPIA SUPLEMENTAR Controle da inflamação com antiinflamatóriosimunossupressores ex corticoides na artrite reumatoide Tratamento de infecções crônicas com antibióticos ou antivirais Controle do câncer com quimioterapia ou imunoterapia TRATAMENTO DA DOENÇA SUBJACENTE TRATAMENTO O tratamento é focado na doença de base NAOUM Paulo Cesar NAOUM Flávio Augusto Hematologia laboratorial eritrócitos 2 ed São José do Rio Preto Academia de Ciência e Tecnologia 2008 ANTUNES Symara R AYRES Laura S SILVA Suelen S et al Hematologia clínica Porto Alegre SAGAH 2020 Ebook p25 ISBN 9786581492243 Disponível em httpsintegradaminhabibliotecacombrreaderbooks9786581492243 Acesso em 10 fev 2025 Fonte Shuttersrockcom Medida de Impedância volume celular Condutividade estrutura interna relação NC densidade nuclear e granularidade Dispersão de luz estrutura celular forma e reflexibilidade Citometria de fluxo Fonte Shuttersrockcom Complexidade dos leucócitos Fonte Shuttersrockcom Complexidade dos leucócitos O eixo SFL Luz Fluorescente Lateral mostrará a intensidade de luz que passou pela célula diretamente sem desvio Este eixo reflete o tamanho da célula O segundo eixo do gráfico gerado SSC Luz Dispersa Lateral indicará a complexibilidade da célula núcleo e conteúdo do citoplasma Sccatergram gráfico de dispersão leucocitário SSC SFL Fonte Shuttersrockcom Sccatergram gráfico de dispersão leucocitário Sccatergram SYSMEX gráfico de dispersão leucocitário Sccatergram SYSMEX PACIENTE DESVIO NUCLEAR A ESQUERDA FLAG IG PROMIELÓCITO MIELÓCITO METAMIELÓCITO Sccatergram SYSMEX PACIENTE PROVÁVEL LINFÓCITO REATIVO Sccatergram SYSMEX PACIENTE EOSINOFILIA Sccatergram SYSMEX PACIENTE LEUCEMIA AGUDA Sccatergram HORIBA Linfocitose reativa FLAG ALY Céls linfóides com morfologia diversas Sccatergram HORIBA Presença céls imaturas monócitos J Bras Pneumol 20083411942949 Artigo Original Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar Cytokines and acute phase serum proteins as markers of inflammatory regression during the treatment of pulmonary tuberculosis Eliana Peresi1 Sônia Maria Usó Ruiz Silva2 Sueli Aparecida Calvi3 Jussara MarcondesMachado4 Resumo Objetivo Analisar o padrão de citocinas pró e antiinflamatórias e da resposta de fase aguda RFA como marcadores de resposta ao trata mento da tuberculose pulmonar Métodos Determinação dos níveis de interferongama IFNγ tumor necrosis factoralpha TNFα fator de necrose tumoralalfa interleucina10 IL10 e transforming growth factorbeta TGFβ fator transformador de crescimentobeta pelo método ELISA em sobrenadante de cultura de células mononucleares do sangue periférico e monócitos assim como dos níveis de proteínas totais albumina globulinas alfa1glicoproteína ácida AGA proteína C reativa PCR e velocidade de hemossedimentação VHS em 28 doentes com tuberculose pulmonar em três tempos antes T0 aos três meses T3 e aos seis meses T6 de tratamento em relação aos controles saudáveis em um único tempo Resultados Os pacientes apresentaram valores maiores de citocinas e RFA que os controles em T0 com diminuição em T3 e diminuição TNFα IL10 TGFβ AGA e VHS ou normalização IFNγ e PCR em T6 Conclusões PCR AGA e VHS são possíveis marcadores para auxiliar no diagnóstico de tuberculose pulmonar e na indicação de tratamento de indivíduos com baciloscopia negativa PCR T0 T3 T6 referência pode também ser marcador de resposta ao tratamento Antes do tratamento o perfil Th0 IFNγ IL10 TNFα e TGFβ indutor de e protetor contra inflamação prevaleceu nos pacientes em T6 prevaleceu o perfil Th2 IL10 TNFα e TGFβ protetor contra efeito nocivo próinflamatório do TNFα ainda presente O comportamento do IFNγ T0 T3 T6 controle sugere sua utilização como marcador de resposta ao tratamento Palavraschave Proteínas da fase aguda Citocinas Mycobacterium tuberculosis Tuberculoseterapia Abstract Objective To evaluate the pattern of proinflammatory cytokines antiinflammatory cytokines and the acute phase response APR as markers of the response to treatment of pulmonary tuberculosis Methods Twentyeight patients with pulmonary tuberculosis were evaluated at three time points pretreatment T0 treatment month 3 T3 and treatment month 6 T6 Levels of interferongamma IFNγ tumor necrosis factoralpha TNFα interleukine10 IL10 and transforming growth factorbeta TGFβ were determined using ELISA in the supernatant of peripheral blood mononuclear cell and monocyte culture Levels of total protein albumin globulins Creactive protein CRP alpha1acid glycoprotein AAG and erythrocyte sedimentation rate ESR were also determined All of these parameters were also evaluated only once in a group of healthy controls Results In relation to controls patients presented cytokine levels and APR that were higher at T0 lower at T3 and either lower TNFα IL10 TGFβ AAG and ESR or normal IFNγ and CRP at T6 Conclusions For individuals with negative smear sputum microscopy CRP AAG and ESR are potential markers of pulmonary tuberculosis and of the need for treatment CRP T0 T3 T6 reference can also be a marker of treatment response In the patients the Th0 profile IFNγ IL10 TNFα and TGFβ inducer of and protector against inflammation predominated at T0 whereas the Th2 profile IL10 TNFα and TGFβ protecting against the harmful proinflammatory effect of the remaining TNFα predominated at T6 The behavior of IFNγ T0 T3 T6 controls suggests its use as a marker of treatment response Keywords Acutephase proteins Cytokines Mycobacterium tuberculosis Tuberculosistherapy Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 1 Mestre em Doenças Tropicais Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 2 Pesquisadora do Departamento de Microbiologia e Imunologia do Instituto Lauro de Souza Lima Bauru SPBrasil 3 Professora do Programa de PósGraduação em Doenças Tropicais Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil 4 Professora Adjunta do Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho UNESP Botucatu SP Brasil Endereço para correspondência Eliana Peresi Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho Distrito de Rubião Júnior sem número CEP 18618790 Botucatu SP Brasil Tel 55 14 38116372 Fax 55 14 30119898 Email elianaperesiyahoocombr Apoio financeiro Este estudo recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES Recebido para publicação em 15102007 Aprovado após revisão em 2732008 Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar J Bras Pneumol 20083411942949 943 síntese hepática e dos níveis séricos das proteínas de fase aguda que são úteis na fase de diagnóstico e na monitorização da evolução dos pacientes já que podem ser quantificadas de maneira seriada8 Alguns marcadores são a proteína C reativa PCR considerada o marcador mais sensível e espe cífico da RFA já que sua concentração no plasma reflete diretamente a intensidade do processo pato lógico e a velocidade de hemossedimentação VHS teste inespecífico que se altera durante o processo infeccioso e traduz a intensidade da inflamação e a resposta ao tratamento sendo útil para monito rizar a progressão de doenças inflamatórias como a tuberculose910 A indução da RFA é um reflexo da ação das citocinas inflamatórias e a alteração dos níveis dos seus marcadores no sangue periférico juntamente com dados clínicoepidemiológicos e de imagem é indicativa de doença em atividade mesmo com baciloscopia negativa Esse conjunto de evidên cias torna a indicação do teste terapêutico mais segura além de permitir que se verifique a ação do tratamento antituberculose No Brasil 267 dos pacientes são tratados sem confirmação diagnóstica de tuberculose pulmonar TBP com base apenas no quadro clínicoradiológico e na alteração dos marcadores de RFA característicos dos processos granulomatosos11 O objetivo deste trabalho foi avaliar a ação do tratamento no processo inflamatório tuberculoso em pacientes com TBP por meio da determinação das proteínas totais albumina globulinas alfa1glico proteína ácida AGA PCR VHS parâmetros séricos e níveis das citocinas TNFα IFNγ IL10 e TGFβ em sobrenadante peripheral blood mononuclear cells PBMCs células mononucleares do sangue periférico e monócitos Essas determinações foram realizadas em três momentos antes do início T0 aos três meses T3 e ao final da utilização da terapêutica T6 Métodos O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu Universidade Estadual Paulista protocolo 18252005 Grupos estudados Como controles foram estudados 20 indivíduos doadores de sangue do Hemocentro do Hospital Introdução Na infecção pelo Mycobacterium tuberculosis a interação das células T com os macrófagos infec tados é fator central da imunidade protetora contra o bacilo e as citocinas produzidas por estas células são mediadores importantes que regulam a resposta imunológica e inflamatória1 Após sofrerem fagocitose os bacilos induzem macrófagos células dendríticas e células T a secre tarem o tumor necrosis factoralpha TNFα fator de necrose tumoral alfa citocina importante para o controle da infecção ativa por seu papel na infla mação local e na ativação de macrófagos sendo também um importante fator na imunopatologia da doença12 O interferongama IFNγ ativa os macrófagos que passam a produzir intermediá rios reativos de nitrogênio e oxigênio que inibem o crescimento e promovem a morte da micobac téria1 No entanto o bacilo sobrevive multiplicase no macrófago e induz o recrutamento de linfócitos T grandes produtores de IFNγ e TNFα para a formação do granuloma no foco da infecção1 Quando a tuberculose está em atividade observase diminuição da resposta Th1 e aumento de produção e ação de citocinas supressoras de perfil Th2 como a interleucina IL10 que inibe a proliferação das células e a produção de IFNγ comprometendo os mecanismos microbicidas dos macrófagos e a apresentação de antígenos além de ter efeito oposto ao do TNFα protegendo contra danos teciduais pela regulação da inflamação e da apoptose A produção dessas citocinas pelos macró fagos é estimulada por componentes da parede celular micobacteriana3 Outra citocina produzida pelo macrófago o transforming growth factorbeta TGFβ fator transformador de crescimento beta suprime o perfil Th1 e participa na indução da fibrose4 Em baixas concentrações atua como um fator quimio tático para monócitos e induz a secreção de IL1α e TNFα5 Na fase crônica da tuberculose sua produção é máxima promovendo desativação de macrófagos inibição da expressão e funcionamento de receptores para IFNγ67 As citocinas próinflamatórias promovem o desaparecimento da micobactéria sendo úteis como marcadores de atividade do processo inflamatório e da resposta ao tratamento Além disso são indutoras da resposta de fase aguda RFA correspondente sistêmico da inflamação verificandose aumento da 944 Peresi E Usó SMRS Calvi SA MarcondesMachado J J Bras Pneumol 20083411942949 Todos os doentes com TBP receberam trata mento durante seis meses e foram considerados clinicamente curados ao seu término Cultura de células Foram coletados 20 mL de sangue periférico dos controles em apenas um tempo e dos doentes nos três tempos do estudo As PBMCs foram obtidas por meio da separação em gradiente de Histopaque12 O anel rico em linfócitos e monócitos foi lavado com meio de cultura RPMI 1640 Gibco Laboratories Grand Island NY EUA por 5 min a 200 rpm Após este período a suspensão celular foi ressuspensa em meio de cultura RPMI 1640 suplementado com 2 mM de Lglutamina SigmaAldrich St Louis MO EUA 40 µgmL de gentamicina e 10 de soro autólogo humano inativado meio de cultura de células completo sendo a identificação e viabilidade das mesmas realizadas por contagem após coloração com líquido de Turk para PBMCs e com vermelho neutro para monócitos A seguir a suspensão celular foi distribuída em placas de cultura de 24 poços Nunc Life Tech Inc Maryland MA EUA com 1 106mL A cultura de PBMCs foi incubada na presença ou não de estímulo Para isolamento de monócitos após 1 h de incubação a 37C em tensão de 5 de CO2 as células nãoaderentes foram elimi nadas através de lavagem das placas com meio de cultura RPMI 1640 Após aderência as células foram das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu HCFMB da Universidade Estadual Paulista com média etária de 385 anos variação 2456 anos todos do sexo masculino Estes foram avaliados apenas uma vez para estabelecer o padrão de normalidade das citocinas estudadas Foram avaliados 28 doentes com TBP 13 do HCFMB e 15 do Serviço de Moléstias Infecciosas da Secretaria de Estado da Saúde de Bauru Desses 23 eram do sexo masculino com média etária de 543 anos variação 2177 anos e 5 do femi nino com média etária de 434 anos variação 2974 anos A adesão ao estudo se deu no momento do diagnóstico e após avaliação por parâmetros clínicos determinação dos marcadores de RFA e exames de imagem Todos foram classificados como tendo a doença de intensidade moderada Os crité rios de inclusão no estudo foram idade mínima de 18 anos e diagnóstico de TBP comprovado por baci loscopia ou cultura positivas para M tuberculosis ou diagnóstico presuntivo em doentes com quadro clínicoepidemiológico exames bioquímicos hema tológico e de imagem compatíveis com tuberculose em atividade e baciloscopia negativa Foram exclu ídos todos os pacientes que também apresentavam outra doença granulomatosa em atividade ou HIV AIDS Todas as variáveis estudadas nos doentes foram determinadas em três tempos antes do início T0 aos três T3 e aos seis meses T6 do trata mento antituberculose Tabela 1 Comparação entre as variáveis bioquímicas proteínas totais albumina globulinas proteína C reativa e alfa1glicoproteína ácida e hematológica velocidade de hemossedimentação encontradas nos três tempos do tratamento específico dos doentes com tuberculose pulmonar Marcadores de fase aguda PTa gdL Albb gdL Globa gdL PCRb gdL AGAa mgdL VHSa mmh M F M F T0 n 21 n 21 n 21 n 20 n 16 n 11 ref 6382 ref 3550 ref 2832 ref 100 ref 3050 ref 40120 ref 10 ref 20 T0 792 059 390 340 460 392 072 365 170 660 11540 4608 12780 9278 n 5 3764 2861 6500 3123 n 5 T3 749 068 420 375 440 345 049 095 030 160 6744 2669 6620 5360 n 5 1832 1338 2000 1298 n 5 T6 767 069 430 385 455 349 043 015 000 040 6218 2135 4398 757 n 4 1059 741 1933 1365 n 4 ρ 0059 0331 0001 00001 00001 0278 00016 0025 PT proteínas totais Alb albumina Glob globulinas PCR proteína C reativa AGA alfa1 glicoproteína ácida VHS velocidade de hemossedimentação n número de doentes avaliados ref valor de referência M Masculino F Feminino T 0 3 e 6 tempos do estudo em 0 3 e 6 meses de tratamento respectivamente e ρ significância do teste aplicado aResumo em média e desvio padrão e bResumo em mediana e quartis T0 T3 T0 T6 T0 T3 T6 Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar J Bras Pneumol 20083411942949 945 de Pearson Todos os testes foram aplicados com nível de significância α 00513 Resultados Os marcadores inflamatórios de fase aguda foram avaliados em três tempos nos doentes Em T0 os seguintes marcadores encontravamse acima dos valores de referência ref no soro de 21 dos 28 doentes todos expressos em média e desviopa drão globulinas gdL 392 072 ref 2832 IC95 359425 AGA mgdL nas mulheres 1278 9278 ref 40120 IC95 128724273 VHS mmh nas mulheres 65 3123 ref 20 IC95 263110369 e nos homens 376 2861 ref 10 IC95 18495679 As proteínas totais albumina e AGA homens não diferiram do padrão de normalidade nos doentes dados não mostrados Com relação à PCR 22 8148 dos 27 doentes avaliados em T0 tinham valores acima dos ref 100 gdL Os níveis de todos os marca dores sofreram decréscimo ao longo do tratamento mas somente nos níveis de PCR gdL em 20 dos 28 doentes este decréscimo foi significante entre os três tempos expressos em mediana e quartis T0 365 170 660 T3 095 030 160 T6 015 000 040 ρ 00001 Tabela 1 novamente incubadas no meio de cultura de células completo na presença ou não de estímulos Quantificação de citocinas As dosagens das citocinas TNFα IFNγ TGFβ e IL10 foram realizadas com kits comerciais R D Systems Billings MT EUA pela técnica de ELISA com limite de detecção para cada citocina de 5 pgmL no sobrenadante obtido das culturas de PBMC e monócitos após 24 h de incubação a 37 C em tensão de 5 de CO2 na ausência ou presença de 8 µgmL de fitohemaglutinina Murex Biotech Ltd Dartford Kent Reino Unido ou 20 µgmL de lipopolissacarídeo Escherichia coli serotype O55B5 SigmaAldrich Chemie BV Zwijndrecht Países Baixos respectivamente As alíquotas desse mate rial foram conservadas a 80 C até o momento da dosagem das citocinas Análise estatística Os resultados da RFA foram analisados por ANOVA teste de Friedman de Bonferroni de ShapiroWilk t de Student e pósteste de Dunn Os resultados das citocinas foram analisados por ANOVA teste de Bonferroni e t de Student A relação linear entre RFA e citocinas em cada momento foi estudada por meio das correlações de Spearman e Tabela 2 Produção de fator de necrose tumoral alfa interferongama interleucina10 e fator crescimentobeta por células mononucleares do sangue periférico e monócitos dos indivíduos controles nos três tempos do tratamento específico dos doentes com tuberculose pulmonar Citocinas TNFα IFNγ IL10 TGFβ Estímulo LPS PHA LPS LPS Controle n 20 12545 3304 20420 6460 24735 5631 31630 22280 940 708 1680 986 17630 5473 45845 11703 T0 n 21 48530 1680 60190 19310 53220 20220 64670 22280 6033 2311 8105 2558 63660 19140 83750 18090 T3 n 21 34330 13810 47240 19010 44000 21630 52380 22970 4257 2121 5681 2458 49250 18510 67680 17510 T6 n 21 21930 11310 32140 15890 29560 14720 39260 19110 2752 1848 3986 2382 31830 13570 47610 200a ρ 005 005 005 005 005 005 005 005 TNFα tumor necrosis factoralpha fator de necrose tumoralalfa IFNγ interferongama IL10 interleucina10 TGFβ transforming growth factorbeta fator transformador de crescimentobeta LPS lipopolissacarídeo PHA fitohemaglutinina cultura de células sem estímulo cultura de células com estímulo Controle valores de referência do grupo controle T 0 3 e 6 tempos do estudo em 0 3 e 6 meses de tratamento respectivamente e ρ significância do teste aplicado an 20 Controle T6 T3 T0 ρ 002 Controle T6 T3 T0 ρ 001 946 Peresi E Usó SMRS Calvi SA MarcondesMachado J J Bras Pneumol 20083411942949 A produção de citocinas em sobrenadante de cultura de PBMCs e monócitos foi determinada em um único tempo nos controles e em três tempos nos doentes Dos 28 doentes 21 foram avaliados em T0 T3 e T6 e sete em T0 e T3 Os valores das cito cinas a seguir estão apresentados em média e desvio padrão sem e com estímulo respectivamente nos doentes os níveis de TNFα pgmL T0 48530 1680 60190 19310 T3 34320 3800 47240 19010 T6 21930 11300 32140 15890 ρ 001 mas todos acima dos obtidos nos controles 12545 3304 20420 6460 p 002 Os níveis de IFNγ pgmL T0 53220 20220 64670 22280 T3 44000 21630 52380 2970 T6 29560 14720 39260 19110 ρ 001 Em T0 e T3 esses níveis foram mais altos que os dos controles 24735 5631 31630 4603 p 0001 mas em T6 já eram iguais aos controles A produção de IL10 pgmL T0 603 2311 8105 2458 T3 4257 2121 5881 2458 T6 2752 1848 3986 2382 ρ 001 todos acima dos obtidos dos controles 940 708 1680 986 p 0001 Os níveis de TGFβ pgmL T0 63660 19140 T3 49250 18510 67680 1 7410 T6 31830 13570 47610 200 ρ 001 Em todos os momentos com exceção de T6 com estímulo os níveis de TGFβ dos doentes foram significati vamente maiores que os dos controles 17630 5473 45845 11703 p 0001 Tabela 2 e Figuras 1 e 2 Discussão Diversos estudos têm demonstrado a existência de forte RFA em pacientes com TBP pela elevação na concentração plasmática da PCR e do VHS1415 No presente estudo também foram encontrados níveis iniciais de PCR AGA e VHS acima dos ref indicando uma possível utilização desses como marcadores auxiliares no diagnóstico presuntivo da doença nos casos que apresentarem baciloscopia negativa e com quadro clínicoepidemiológico sugestivo de doença em atividade tornando mais segura a indicação do teste terapêutico Além de marcadores de atividade da doença os marcadores de RFA também têm sido estudados como avaliadores do efeito do tratamento especí fico na TBP Há relatos que sugerem a normalização do VHS como marcador de boa resposta ao trata pgmL 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 TNFalfa INFgama Citocinas IL10 TGFbeta Controle T3 T6 T0 Figura 1 Média e desvio padrão de tumor necrosis factoralpha TNFalfa fator de necrose tumoral alfa interferongama IFNgama interleucina10 IL10 e transforming growth factorbeta TGFbeta fator transformador de crescimentobeta em sobrenadante de cultura de células mononucleares do sangue periférico sem estímulo dos controles n 20 em um único tempo e dos doentes com tuberculose pulmonar n 21 antes T0 aos três meses T3 e ao final T6 do tratamento Diferenças significativas r 005 simbolizadas por entre controles e doentes teste t de Student e por entre os tempos T0 T3 e T6 dos doentes ANOVA e teste de Bonferroni 1200 1000 800 600 400 200 0 Controle T3 T6 T0 TNFalfa INFgama IL10 TGFbeta Citocinas pgmL Figura 2 Média e desvio padrão de tumor necrosis factoralpha TNFalfa fator de necrose tumoral alfa interferongama IFNγ interleucina10 IL10 e transforming growth factorbeta TGFbeta fator transformador de crescimentobeta em sobrenadante de cultura de células mononucleares do sangue periférico e monócitos do sangue periférico com estímulo fitohemaglutinina IFNgama lipopolissacarídeo TNFalfa IL10 e TGFbeta dos controles n 20 em um único tempo e dos doentes com tuberculose pulmonar n 21 para TNFalfa IFNgama e IL10 e n 20 para TGFbeta antes T0 aos três meses T3 e ao final T6 do tratamento Diferenças significativas r 005 simbolizadas por entre controles e doentes teste t de Student e por entre os tempos T0 T3 e T6 dos doentes ANOVA e teste de Bonferroni Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar J Bras Pneumol 20083411942949 947 traram níveis elevados de IFNγ no soro dos pacientes com tuberculose em atividade antes da terapia2425 Em outro trabalho24 foi demonstrado que os níveis séricos de IFNγ estavam significativa mente mais elevados nos pacientes antes da terapia sendo os maiores níveis apresentados pelos indi víduos com febre e que após o tratamento esses níveis se normalizaram Uma pequena diminuição na produção de IFNγ ao longo do tratamento também foi demonstrada por outro estudo25 Pacientes com TBP apresentaram níveis apesar de variáveis menores aos dois meses de tratamento em relação ao seu início25 Finalmente vários autores observaram produção elevada de IFNγ por PBMCs submetidas a diversos estímulos antigênicos em pacientes tuberculosos antes do tratamento a qual se manteve alta após o término da terapia especí fica2022 O TNFα é outra citocina participante da formação do granuloma com níveis elevados no líquido pleural no plasma ou em cultura de monó citos de pacientes com tuberculose antes ou após o início do tratamento quando comparados com os pacientes crônicos ou indivíduos normais Esses relatos sugerem que o TNFα é necessário no início do processo inflamatório para limitar a multi plicação da micobactéria181926 Outros estudos mostraram que os níveis iniciais elevados de TNFα na TBP diminuíam significativamente ao longo do tratamento ao mesmo tempo em que involuía o processo inflamatório1426 No presente estudo a produção de TNFα pelos monócitos dos pacientes estimulados ou não também foi maior do que a dos controles antes do início aos três meses e ao final do tratamento Apesar de sempre maior que a dos normais a produção da citocina diminuiu significa tivamente ao longo do tratamento sendo os níveis finais menores que os iniciais Esses níveis pós tratamento mais altos do que os normais também encontrados em outro estudo sugerem que o TNFα tem função protetora além do importante papel na imunopatogenia da doença20 A citocina de efeito antiinflamatório IL10 encontrase aumentada na tuberculose27 Esse efeito é útil pois arrefece a atividade pró inflamatória do IFNγ e do TNFα e confere certa proteção contra a destruição tecidual do perfil Th1 Níveis elevados dessa citocina também são encontrados em contatos saudáveis de pacientes tuberculosos assim como em reatores à tuberculina sem a doença182728 mento em doenças subagudas e crônicas como a tuberculose1617 Diversos autores demonstraram níveis aumentados dos marcadores de RFA PCR AGA e VHS na fase inicial que vão diminuindo ao longo do tratamento1415 Nos resultados deste estudo os doentes com TBP também apresen taram níveis de PCR aumentados prétratamento em relação aos níveis encontrados após três e seis meses de terapia o que sugere a utilidade desse marcador na prática clínica para avaliar a resposta ao tratamento Autores sugeriram o uso de AGA haptoglobina alfa1 antitripsina e ácido siálico como indicadores bioquímicos sensíveis de prog nóstico e monitoramento da resposta ao tratamento antituberculose15 Vários autores têm demonstrado a importância das citocinas como marcadores de atividade da tuberculose ou de resposta ao tratamento específico Quando este é efetivo há recuperação da resposta Th1 com subseqüente contenção do bacilo1819 Embora se reconheça o papel importante do IFNγ na formação do granuloma induzido pelo M tuberculosis os resultados dos estudos do comportamento dessa citocina nos doentes não são homogêneos Essas discordâncias se devem a diferenças na metodologia utilizada nos trabalhos ou aos momentos evolutivos da doença em que a citocina foi quantificada Alguns estudos ainda têm demonstrado relação entre a produção de certas citocinas e a gravidade da doença2023 Em um estudo14 encontraramse a produção de IFNγ por PBMCs estimulada por M tuberculosis abaixo do normal antes do tratamento com aumento progressivo até níveis próximos aos dos controles no final Diferindo desses resultados no presente estudo a produção de IFNγ pelas células dos pacientes estimuladas ou não foi maior que a dos controles antes e aos três meses com dimi nuição progressiva até valores normais no final da terapia No entanto no estudo acima citado14 os pacientes tinham doença moderada e avançada e o IFNγ foi dosado em sobrenadante de PBMCs após seis dias de incubação ao passo que no presente estudo os doentes tinham tuberculose de intensi dade moderada e o sobrenadante foi obtido após 24 h Outros autores não encontraram diferenças significativas entre os valores de IFNγ obtidos dos pacientes apesar de menores com relação ao controle19 Entretanto outros trabalhos demons 948 Peresi E Usó SMRS Calvi SA MarcondesMachado J J Bras Pneumol 20083411942949 desses marcadores ao longo da terapia não se corre lacionou com a das citocinas avaliadas30 Isso talvez se explique pelo tamanho amostral e pela heteroge neidade da população avaliada Novos estudos são necessários com número maior de doentes para que se compreenda melhor o mecanismo da relação entre a RFA e as citocinas Neste trabalho os pacientes com TBP em T0 apresentavam perfil Th0 com citocina de perfil Th1 IFNγ coexistindo com a de Th2 IL10 Nesta fase a produção de TGFβ citocina regulatória e indutora de fibrose assim como de TNFα pró inflamatória essencial para formação e manutenção de granuloma também estava elevada O equilíbrio entre atividade pró e antiinflamatória persistiu ao longo do tratamento até T6 quando os pacientes evoluíram para o perfil Th2 com normalização dos níveis de IFNγ provavelmente para proteger dos efeitos da atividade próinflamatória do perfil Th1 e garantir a cicatrização adequada com o desenvolvi mento de fibrose Os níveis aumentados de globulinas AGA PCR e VHS nos doentes em T0 concordantes com outros estudos sugerem sua utilidade no auxílio do diag nóstico presuntivo da tuberculose juntamente com o histórico clínicoepidemiológico do paciente mesmo em indivíduos com baciloscopia negativa A PCR demonstrou ser útil como marcador do efeito da terapia e da involução inflamatória pois seus níveis decresceram ao longo do tratamento anti tuberculose e se normalizaram coincidindo com o final da terapia O IFNγ mostrou ter a mesma utilidade com níveis aumentados no início decres centes ao longo e normais ao final do tratamento antituberculose Referências 1 Raja A Immunology of tuberculosis Indian J Med Res 2004120421332 2 Moreira AL TsenovaBerkova L Wang J Laochumroonvorapong P Freeman S Freedman VH et al Effect of cytokine modulation by thalidomide on the granulomatous response in murine tuberculosis Tuberc Lung Dis 19977814755 3 Rojas M Olivier M Gros P Barrera LF García LF TNFalpha and IL10 modulate the induction of apoptosis by virulent Mycobacterium tuberculosis in murine macrophages J Immunol 199916210612231 4 Toossi Z Ellner JJ The role of TGF beta in the pathogenesis of human tuberculosis Clin Immunol Immunopathol 199887210714 Embora os níveis de IL10 sejam maiores durante a fase de grande atividade do processo inflamató rioantes do tratamentodo que durante ou após o término da terapêutica específica estes níveis conservamse sempre acima dos normais ao longo do tratamento24 Em outro estudo20 a produção inicial elevada de IL10 por PBMCs de pacientes com TBP não se alterou com o tratamento No presente trabalho a produção da IL10 por monócitos estimulados ou não também estava aumentada antes durante e após o tratamento em relação aos normais embora tenha havido diminuição na produção desta cito cina ao longo do tratamento resultados que estão de acordo com os de outros estudos2426 Já em um estudo previamente citado14 encontraramse valores da citocina equivalentes aos do grupo controle ao final da terapia Novamente as divergências entre os resultados ligamse provavelmente às diferenças na metodologia utilizada pelos autores às condi ções clínicas dos pacientes estudados ao tempo de evolução da doença ou de tratamento entre outras causas2428 Os monócitos de pacientes com tuberculose em atividade produzem mais TGFβ do que os de indivíduos controles O mesmo comportamento é verificado em contatos de tuberculosos e em pacientes tratados e curados de TBP2329 A cito cina está presente em níveis elevados também no líquido pleural18 O presente estudo está de acordo com os dados apresentados pois foram encontrados níveis significativamente mais elevados nos doentes com ou sem estímulo antes aos três meses de tratamento e ao final deste Embora os níveis finais tenham sido maiores que os dos controles houve diminuição significativa da produção de TGFβ ao longo do tratamento desses doentes Outros autores não encontraram diferença entre os níveis séricos de TGFβ dos doentes e dos grupos controles26 Sem verificarem efeito relevante do tratamento sobre os níveis desta citocina sugeriram que a ação do TGFβ depende da sua concentração As diferenças encontradas no comportamento de TGFβ na tuberculose em estudos de estimulação in vitro de células podem ser atribuídas às técnicas de isolamento e de cultura utilizadas que nem sempre são as mesmas26 Apesar do efeito indutor das citocinas pró inflamatórias sobre a produção de marcadores de RFA no presente estudo a diminuição de alguns Citocinas e proteínas de fase aguda do soro como marcadores de regressão da resposta inflamatória ao tratamento da tuberculose pulmonar J Bras Pneumol 20083411942949 949 19 PortalesPérez DP Baranda L Layseca E Fierro NA de la Fuente H Rosenstein Y et al Comparative and prospective study of different immune parameters in healthy subjects at risk for tuberculosis and in tuberculosis patients Clin Diagn Lab Immunol 200292299307 20 Moura EP Toledo VP Oliveira MH SpíndoladeMiranda S Andrade HM Guimarães TM Pulmonary tuberculosis evaluation of interferongamma levels as an immunological healing marker based on the response to the Bacillus Calmette Guerin Mem Inst Oswaldo Cruz 20049932837 21 Torres M Herrera T Villareal H Rich EA Sada E Cytokine profiles for peripheral blood lymphocytes from patients with active pulmonary tuberculosis and healthy household contacts in response to the 30kilodalton antigen of Mycobacterium tuberculosis Infect Immun 199866117680 22 Turner J Corrah T Sabbally S Whittle H Dockrell HM A longitudinal study of in vitro IFNgamma production and cytotoxic T cell responses of tuberculosis patients in the gambia Tuber Lung Dis 20008031619 23 Dlugovitzky D Bay ML Rateni L Fiorenza G Vietti L Farroni MA et al Influence of disease severity on nitrite and cytokine production by peripheral blood mononuclear cells PBMC from patients with pulmonary tuberculosis TB Clin Exp Immunol 200012233439 24 Verbon A Juffermans N Van Deventer SJ Speelman P Van Deutekom H Van Der Poll T Serum concentrations of cytokines in patients with active tuberculosis TB and after treatment Clin Exp Immunol 199911511103 25 Berktas M Guducuoglu H Bozkurt H Onbasi KT Kurtoglu MG Andic S Change in serum concentrations of interleukin2 and interferongamma during treatment of tuberculosis J Int Med Res 200432332430 26 Deveci F Akbulut HH Trugut T Muz MH Changes in serum cytokine levels in active tuberculosis with treatment Mediators Inflamm 20052005525662 27 Ellner JJ Immunosuppression in tuberculosis Infect Agents Dis 1996526272 28 Zhang M Lin Y Iyer DV Gong J Abrams JS Barnes PF Tcell cytokine responses in human infection with Mycobacterium tuberculosis Infect Immun 199563832314 29 Fiorenza G Rateni L Farroni MA Bogue C Dlugovitzky DG TNFa TGFb and NO relationship in sera from tuberculosis TB patients of different severity Immunol Lett 2005981458 30 HernándezPando R Arriaga AK Panduro CA Orozco EH LarrivSahd J MadridMarina V The response of hepatic acute phase response proteins during experimental pulmonary tuberculosis Exp Mol Pathol 19986512536 5 Numerof RP Aronson FR Mier JW IL2 stimulates the production of IL1 alpha and IL1 beta by human peripheral blood mononuclear cells J Immunol 19881411242507 6 Pinson DM LeClaire RD Lorsbach RB Parmely MJ Russell SW Regulation by transforming growth factorbeta 1 of expression and function of the receptor for IFNgamma on mouse macrophages J Immunol 19921496202834 7 Kehrl JH Wakefield LM Roberts AB Jakowlew S AlvarezMon M Derynck R et al Production of transforming growth factor beta by human T lymphocytes and its potential role in the regulation of T cell growth J Exp Med 19861635103750 8 Maeda H Kuwahara H Ichimura Y Ohtsuki M Kurakata S Shiraishi A TGFβ enhances macrophages ability to produce IL10 in normal and tumorbearing mice J Immunol 199515510492632 9 Pepys MB Hirschfield GM Creactive protein a critical update J Clin Invest 200311112180512 10 Santos VM Cunha SF Cunha DF Velocidade de sedimentação das hemácias utilidade e limitações Rev Assoc Med Brasil 20004632326 11 Agger EM Andersen P A novel TB vaccine towards a strategy based on our understanding of BCG failure Vaccine 20022112714 12 Boyum A Separation of leukocytes from blood and bone marrow Introduction Scand J Clin Lab Invest Suppl 1968977 13 Morrison DF Multivariate statistical methods New York McGrawHill 1967 14 Sahiratmadja E Alisjahbana B de Boer T Adnan I Maya A Danusantoso H et al Dynamic changes in pro and antiinflammatory cytokine profiles and gamma interferon receptor signaling integrity correlate with tuberculosis disease activity and response to curative treatment Infect Immun 20077528209 15 Suzuki K Takashima Y Yamada T Akiyama J Yagi K Kawashima M et al The sequential changes of serum acute phase reactants in response to antituberculous chemotherapy Article in Japanese Kekkaku 199267430311 16 Sox HC Liang MH The erythrocyte sedimentation rate Guidelines for rational use Ann Intern Med 1986104451523 17 Dubost JJ Soubrier M Meunie 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