·
Enfermagem ·
Patologia
Send your question to AI and receive an answer instantly
Preview text
Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 ULTRASSOM MORFOLÓGICO DE 2º TRIMESTRE Exame realizado pela equipe de Medicina Fetal DPP 13022024 IG 22 semanas e 2 dias As imagens ultrassonográficas sugerem o seguinte Feto único em situação longitudinal apresentação pélvica com dorso anterior Movimentos corpóreos e batimentos cardíacos presentes CABEÇA FETAL Crânio íntegro com caracterização do córtex tálamo septo pelúcido e fóice cerebral Anatomia ventricular aparentemente preservada Hemisférios e vérmix cerebelar caracterizados Fossa posterior com anatomia aparentemente preservada Prega nucal de aspecto habitual FACE FETAL Órbitas caracterizadas e de contorno harmônico Perfil mostrando linha facial anatômica Nariz de aspecto habitual Lábios e palato aparentemente íntegros COLUNA FETAL Estruturas vertebrais aparentemente preservadas TÓRAX FETAL Diafragma continente Pulmões de ecogenicidade compatível com a fase da gestação Frequência cardíaca em torno de 157 bpm com ritmo regular no momento da varredura Área cardíaca normal Foram caracterizadas e estão aparentemente preservadas as quatro câmaras cardíacas e as vias de saída ABDOME FETAL Parede abdominal íntegra Fígado de localização e volume normais Vesícula biliar presente Orientação APS Estudo de caso Escolher 1 caso encontrado nas visitas técnicas preferencialmente o primeiro devido ao tempo Lembrese que o caso pode ser de promoção à saúde portanto não precisa achar uma doença e sim uma possibilidade de intervenção e acompanhamento Aplicar o Processo de Enfermagem no caso escolhido o Histórico Entrevista e exame físico o Diagnóstico de enfermagem NANDA o Planejamento NIC e NOC o Implementação se não der para fazer descreva como seria o Avaliação se não der para fazer descreva como seria Fazer revisão teórica do principal ponto levantado durante o Processo de Enfermagem É necessário conter referencial teórico e formatação de acordo com a ABNT principalmente as referências Deve conter o Capa o Sumário o Processo de Enfermagem o Problema Principal o Conclusão 27 anos casada mora com o marido e o sogro Altura 157 cm Peso 83kg IMC 337 O megalíneos Histórico Endometriose faz uso de anticoncepcional Dienogest para Tratamento de Endometriose Primígrada está 22 semanas e 1 dia fez consulta de prénatal uma vez por mês Fez o primeiro Ultrassom Morfolóxico com 10 semanas e 3 dias de gesta Possui dieta inadequada todo dia toma café do manhã e almoço e nos lanches da tarde e noite como fast food é sedentária alega sentir lombalgia mega cefalia se sente muito cansada devido trabalhofaculdadegravidez informa que sente ansiedade por conta da gravidez e problemas financeiros Histórico Familiar A mãe tem HAS colesterol e insuficiências Seu pai sofreu IAM possui HAS Sua Mã possui DM HAS Alzheimer Mãe Seu Avô teve câncer de reto Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 5 Peso fetal em torno de 490 g 15 no percentil 41 6 Estudo Doppler normal nos vasos insonados para a idade gestacional OBS 1 Mesmo ao ultrassom morfológico cerca de 15 das malformações podem não ser detectadas intraútero 2 Peculiaridades técnicas estática fetal dificultaram a avaliação morfológica do concepto 3 Sugiro a critério médico realização de Ecocardiografia Fetal entre 26 e 28 semanas ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL para avaliação do colo uterino Exame realizado por equipe de Medicina Fetal DPP 29012024 IG 22 semanas e 2 dias As imagens ultrassonográficas sugerem o seguinte Colo uterino de aspecto habitual Comprimento do colo de 428 mm Orifício interno fechado Eco glandular endocervical EGE bem caracterizado CONCLUSÃO Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 1 O presente exame mostra colo uterino aparentemente normal 2 Eco glandular endocervical presente Dra Gabriela B Perillo Ribeiro CRM 178060 Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 Localização posterior Aspecto habitual para a idade gestacional compatível com grau I de Grannum Espessura de 222 mm CORDÃO UMBILICAL Inserção fetal e placentária preservadas Presença de 2 artérias e uma veia LÍQUIDO AMNIÓTICO Volume de líquido amniótico subjetivamente normal Maior bolsão vertical 592 mm ESTUDO DOPPLER Artéria Uterina Direita Incisura protodiastólica ausente Índice de resistência IR 051 normal Índice de pulsatilidade IP 080 normal Artéria Uterina Esquerda Incisura protodiastólica ausente Índice de resistência IR 058 normal Índice de pulsatilidade IP 099 normal Artérias Umbilicais Traçado com morfologia normal Índice de resistência IR 062 normal Índice de pulsatilidade IP 094 normal CONCLUSÃO 1 Gestação única tópica de concepto vivo 2 Biometria média compatível com 22 semanas e 4 dias variação de 8 3 Harmonia entre os parâmetros biométricos 4 Anatomia fetal aparentemente preservada Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 Anatomia aparentemente preservada em veia umbilical intraabdominal e seio venoso portal Imagem gástrica de aspecto habitual Rins tópicos de anatomia aparentemente preservada Bexiga bem caracterizada GENITÁLIA FETAL Aspecto compatível com o sexo feminino MEMBROS SUPERIORES Caracterizados úmero rádio e ulna à direita e à esquerda Mãos de anatomia aparentemente preservada MEMBROS INFERIORES Caracterizados fêmur tíbia e fíbula à direita e à esquerda Pés de anatomia aparentemente preservada Junção péperna com angulação anatômica mantida PARÂMETROS BIOMÉTRICOS Osso nasal ON 80 mm Prega prénasal PPN 28 mm Relação PPNON 035 Normal 080 Diâmetro cerebelar DC 235 mm 21 s 5 d Diâmetro de átrio ventricular 50 mm Diâmetro biparietal DBP 508 mm 21 s 3 d Diâmetro occipitofrontal DOF 719 mm Circunferência cefálica CC 1987 mm 22 s 0 d Diâmetro binocular DBN 345 mm Circunferência abdominal CA 1808 mm 22 s 0 d Comprimento umeral CUM 414 mm 25 s 0 d Comprimento ulnar CUI 38 mm 25 s 1 d Comprimento femural CF 393 mm 22 s 5 d Comprimento tibial CT 352 mm 23 s 1 d ÍNDICES BIOMÉTRICOS Relação DBPDOF x100 70 normal Relação CCCA x100 109 normal Relação CFCA x100 19 normal PLACENTA AVALIAÇÃO Consulta de retorno prénatal MR colocar as iniciais dela 27 anos primigesta Durante consulta paciente relata que tem se sentido melhor nesse último mês após implementação das orientações realizadas durante a última consulta Paciente relatou expressou suas apreensões em relação a gestação foram feitas orientações Relata ter começado a fazer caminhada 2x por semana ter diminuído o consumo de fast food 3x na semana estar consumindo 1 fruta por dia e cerca de 1l15l de água por dia Relatou que mantém sono prejudicadoAltura 157 cm Peso 80 kg IMC 325 Durante a consulta a gestante foi incluída na avaliação e planejamento de novas ações Risco de complicações gestacionais devido à obesidade diagnóstico mantido A gestante continua apresentando diagnóstico de obesidade porém demonstrou diminuição do IMC melhora de hábitos alimentares e de atividade física portanto a implementação foi parcialmente atendida e deve ser mantida É importante reforçar positivamente o esforço da paciente Dieta Inadequada diagnóstico mantido A gestante continua apresentando um consumo alto de comidas industrializadas e fastfood além de um pequeno consumo de frutas e verduras A implementação foi parcialmente atendida pois a gestante iniciou um consumo de frutas diário e diminuiu o consumo de fast food É importante reforçar positivamente o esforço da paciente e reforçar as orientações da implementação Risco de Constipação diagnóstico mantido A paciente ainda consome pouca quantidade de fibras e água além do risco aumentado devido a gravidez A implementação foi parcialmente atendida Sono Prejudicado diagnóstico mantido A paciente relatou que continua com o sono prejudicado pela lombalgia e grande número de tarefas Ansiedade diagnóstico mantido A paciente se mostrou ansiosa com os fatores da gravizes Durante a consulta foi possível ver uma melhora vínculo pois a mesma expressou suas dúvidas de forma mais aberta A implementação foi efetiva e deve ser mantida para manter o vínculo da mesma com a unidade Conforto Prejudicado diagnóstico mantido A paciente relata dor lombalgia
Send your question to AI and receive an answer instantly
Preview text
Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 ULTRASSOM MORFOLÓGICO DE 2º TRIMESTRE Exame realizado pela equipe de Medicina Fetal DPP 13022024 IG 22 semanas e 2 dias As imagens ultrassonográficas sugerem o seguinte Feto único em situação longitudinal apresentação pélvica com dorso anterior Movimentos corpóreos e batimentos cardíacos presentes CABEÇA FETAL Crânio íntegro com caracterização do córtex tálamo septo pelúcido e fóice cerebral Anatomia ventricular aparentemente preservada Hemisférios e vérmix cerebelar caracterizados Fossa posterior com anatomia aparentemente preservada Prega nucal de aspecto habitual FACE FETAL Órbitas caracterizadas e de contorno harmônico Perfil mostrando linha facial anatômica Nariz de aspecto habitual Lábios e palato aparentemente íntegros COLUNA FETAL Estruturas vertebrais aparentemente preservadas TÓRAX FETAL Diafragma continente Pulmões de ecogenicidade compatível com a fase da gestação Frequência cardíaca em torno de 157 bpm com ritmo regular no momento da varredura Área cardíaca normal Foram caracterizadas e estão aparentemente preservadas as quatro câmaras cardíacas e as vias de saída ABDOME FETAL Parede abdominal íntegra Fígado de localização e volume normais Vesícula biliar presente Orientação APS Estudo de caso Escolher 1 caso encontrado nas visitas técnicas preferencialmente o primeiro devido ao tempo Lembrese que o caso pode ser de promoção à saúde portanto não precisa achar uma doença e sim uma possibilidade de intervenção e acompanhamento Aplicar o Processo de Enfermagem no caso escolhido o Histórico Entrevista e exame físico o Diagnóstico de enfermagem NANDA o Planejamento NIC e NOC o Implementação se não der para fazer descreva como seria o Avaliação se não der para fazer descreva como seria Fazer revisão teórica do principal ponto levantado durante o Processo de Enfermagem É necessário conter referencial teórico e formatação de acordo com a ABNT principalmente as referências Deve conter o Capa o Sumário o Processo de Enfermagem o Problema Principal o Conclusão 27 anos casada mora com o marido e o sogro Altura 157 cm Peso 83kg IMC 337 O megalíneos Histórico Endometriose faz uso de anticoncepcional Dienogest para Tratamento de Endometriose Primígrada está 22 semanas e 1 dia fez consulta de prénatal uma vez por mês Fez o primeiro Ultrassom Morfolóxico com 10 semanas e 3 dias de gesta Possui dieta inadequada todo dia toma café do manhã e almoço e nos lanches da tarde e noite como fast food é sedentária alega sentir lombalgia mega cefalia se sente muito cansada devido trabalhofaculdadegravidez informa que sente ansiedade por conta da gravidez e problemas financeiros Histórico Familiar A mãe tem HAS colesterol e insuficiências Seu pai sofreu IAM possui HAS Sua Mã possui DM HAS Alzheimer Mãe Seu Avô teve câncer de reto Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 5 Peso fetal em torno de 490 g 15 no percentil 41 6 Estudo Doppler normal nos vasos insonados para a idade gestacional OBS 1 Mesmo ao ultrassom morfológico cerca de 15 das malformações podem não ser detectadas intraútero 2 Peculiaridades técnicas estática fetal dificultaram a avaliação morfológica do concepto 3 Sugiro a critério médico realização de Ecocardiografia Fetal entre 26 e 28 semanas ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL para avaliação do colo uterino Exame realizado por equipe de Medicina Fetal DPP 29012024 IG 22 semanas e 2 dias As imagens ultrassonográficas sugerem o seguinte Colo uterino de aspecto habitual Comprimento do colo de 428 mm Orifício interno fechado Eco glandular endocervical EGE bem caracterizado CONCLUSÃO Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 1 O presente exame mostra colo uterino aparentemente normal 2 Eco glandular endocervical presente Dra Gabriela B Perillo Ribeiro CRM 178060 Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 Localização posterior Aspecto habitual para a idade gestacional compatível com grau I de Grannum Espessura de 222 mm CORDÃO UMBILICAL Inserção fetal e placentária preservadas Presença de 2 artérias e uma veia LÍQUIDO AMNIÓTICO Volume de líquido amniótico subjetivamente normal Maior bolsão vertical 592 mm ESTUDO DOPPLER Artéria Uterina Direita Incisura protodiastólica ausente Índice de resistência IR 051 normal Índice de pulsatilidade IP 080 normal Artéria Uterina Esquerda Incisura protodiastólica ausente Índice de resistência IR 058 normal Índice de pulsatilidade IP 099 normal Artérias Umbilicais Traçado com morfologia normal Índice de resistência IR 062 normal Índice de pulsatilidade IP 094 normal CONCLUSÃO 1 Gestação única tópica de concepto vivo 2 Biometria média compatível com 22 semanas e 4 dias variação de 8 3 Harmonia entre os parâmetros biométricos 4 Anatomia fetal aparentemente preservada Atendimento 0130153743 Paciente CAROLINA QUINTAL LIMA Data de Nasc 13121995 Unidade SANTO AMARO Solicitante PAULO CEZAR FERNANDES DAVID Data 27092023 Anatomia aparentemente preservada em veia umbilical intraabdominal e seio venoso portal Imagem gástrica de aspecto habitual Rins tópicos de anatomia aparentemente preservada Bexiga bem caracterizada GENITÁLIA FETAL Aspecto compatível com o sexo feminino MEMBROS SUPERIORES Caracterizados úmero rádio e ulna à direita e à esquerda Mãos de anatomia aparentemente preservada MEMBROS INFERIORES Caracterizados fêmur tíbia e fíbula à direita e à esquerda Pés de anatomia aparentemente preservada Junção péperna com angulação anatômica mantida PARÂMETROS BIOMÉTRICOS Osso nasal ON 80 mm Prega prénasal PPN 28 mm Relação PPNON 035 Normal 080 Diâmetro cerebelar DC 235 mm 21 s 5 d Diâmetro de átrio ventricular 50 mm Diâmetro biparietal DBP 508 mm 21 s 3 d Diâmetro occipitofrontal DOF 719 mm Circunferência cefálica CC 1987 mm 22 s 0 d Diâmetro binocular DBN 345 mm Circunferência abdominal CA 1808 mm 22 s 0 d Comprimento umeral CUM 414 mm 25 s 0 d Comprimento ulnar CUI 38 mm 25 s 1 d Comprimento femural CF 393 mm 22 s 5 d Comprimento tibial CT 352 mm 23 s 1 d ÍNDICES BIOMÉTRICOS Relação DBPDOF x100 70 normal Relação CCCA x100 109 normal Relação CFCA x100 19 normal PLACENTA AVALIAÇÃO Consulta de retorno prénatal MR colocar as iniciais dela 27 anos primigesta Durante consulta paciente relata que tem se sentido melhor nesse último mês após implementação das orientações realizadas durante a última consulta Paciente relatou expressou suas apreensões em relação a gestação foram feitas orientações Relata ter começado a fazer caminhada 2x por semana ter diminuído o consumo de fast food 3x na semana estar consumindo 1 fruta por dia e cerca de 1l15l de água por dia Relatou que mantém sono prejudicadoAltura 157 cm Peso 80 kg IMC 325 Durante a consulta a gestante foi incluída na avaliação e planejamento de novas ações Risco de complicações gestacionais devido à obesidade diagnóstico mantido A gestante continua apresentando diagnóstico de obesidade porém demonstrou diminuição do IMC melhora de hábitos alimentares e de atividade física portanto a implementação foi parcialmente atendida e deve ser mantida É importante reforçar positivamente o esforço da paciente Dieta Inadequada diagnóstico mantido A gestante continua apresentando um consumo alto de comidas industrializadas e fastfood além de um pequeno consumo de frutas e verduras A implementação foi parcialmente atendida pois a gestante iniciou um consumo de frutas diário e diminuiu o consumo de fast food É importante reforçar positivamente o esforço da paciente e reforçar as orientações da implementação Risco de Constipação diagnóstico mantido A paciente ainda consome pouca quantidade de fibras e água além do risco aumentado devido a gravidez A implementação foi parcialmente atendida Sono Prejudicado diagnóstico mantido A paciente relatou que continua com o sono prejudicado pela lombalgia e grande número de tarefas Ansiedade diagnóstico mantido A paciente se mostrou ansiosa com os fatores da gravizes Durante a consulta foi possível ver uma melhora vínculo pois a mesma expressou suas dúvidas de forma mais aberta A implementação foi efetiva e deve ser mantida para manter o vínculo da mesma com a unidade Conforto Prejudicado diagnóstico mantido A paciente relata dor lombalgia