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Prof Patrícia Tavares ELETROTERAPIA ANALGÉSICA TENS Introdução A eletroestimulação é uma forma de intervenção não farmacológica que ativa uma complexa rede neuronal para reduzir a dor por meio da ativação de vias descendentes inibitórias e da inibição de facilitação ascendente no sistema nervoso central SNC Antes é preciso lembrar que Dor musculoesquelética Dor de origem nociceptiva somática que é percebida na pele nos músculos nos ligamentos nas articulações e nas estruturas ósseas Dores do tipo neuropática originadas de inflamação ou pressão mecânica de nervos que inervam essas estruturas1 Dor musculoesquelética As condições musculoesqueléticas cerca de 150 condições específicas Osteoartrite OA a artrite reumatoide AR a lombalgia as síndromes de dor miofascial e a fibromialgia Dor musculoesquelética A dor crônica é mantida por um conjunto de alterações estruturais no SNC conhecido como sensibilização central Dor musculoesquelética Antiinflamatórios não esteroides Aines e opioides são os agentes analgésicos mais comumente prescritos entretanto sua efetividade é limitada e estão associados a efeitos adversos O exercício físico é uma recomendação para a maioria das disfunções musculoesqueléticas mas a própria dor é uma barreira para a prática e programas de atividade física Dor musculoesquelética É muito importante que o fisioterapeuta tenha em mente que em casos de memória de dor ou em casos mais graves cinesiofobia a eletroanalgesia deve ser aplicada durante o movimento mesmo que este seja o gatilho para o aparecimento da dor Dor musculoesquelética Recursos eletroterapêuticos são comumente utilizados para o manejo da dor musculoesquelética na prática clínica fisioterapêutica Baixo custo Fácil aplicação Ausência de efeitos adversos Ausência contra indicações signif Os tornam um potencial tratamento para o manejo da dor musculoesquelética Dor musculoesquelética Teoria do portão para a modulação da dor criada por Melzack e Wall em 1965 propondo que o estímulo nocivo poderia ser inibido pelas atividades de fibras aferentes periféricas de grande diâmetro ou por vias inibitórias descendentes da dor no cérebro que seriam ativadas por estimulação elétrica Essa teoria hoje não é totalmente aceita A TENS age espinalmente reduzindo a somação temporal aumento da substância P e o wind up por meio das teorias das comportas Atualmente As modalidades de eletroterapia mais comumente utilizadas no manejo da dor musculoesquelética e que serão discutidas são TENS do inglês transcutaneous electrical nerve stimulation eletroacupuntura EA e corrente interferencial CI Atualmente A CI é uma corrente gerada por intermédio da diferença entre duas correntes alternadas sinusoidais que produz uma corrente de média frequência modulada em baixa frequência 0250Hz A capacidade de penetração da CI na pele é aumentada pela interferência gerada por essas duas ondas o que promove a estimulação dos nervos localizados em tecidos mais profundos e diminui a estimulação dos nervos cutâneos Corrente interferencial Atualmente A eletroacupuntura é outro tipo de corrente terapêutica de vasta utilização na prática clínica para o tratamento da dor Sua aplicação consiste na inserção de agulhas em pontos acupunturais escolhidos de acordo com as necessidades de cada paciente e acoplados a eletrodos ligados a estimuladores de EA Tens TENS Corrente elétrica de baixa frequência Pulsos Despolarizados A maioria dos estimuladores brasileiros trabalha com pulsos bifásicos assimétricos contínuos ou em trens de pulso Induz a contração muscular sem resultar em incremento de força TENS A TENS pode ser administrada com frequência variável Baixa TENS BF menor que 10Hz Alta TENS AF maior que 50Hz Intensidades sensorial e motora Mecanismos de Analgesia Pelo TENS a Teoria das Comportas Pesquisada por Melzack e Wall em 1965 Afirmam que a entrada de impulsos dolorosos para o SNC é regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes nas colunas posteriores da medula espinhal denominados Substância Gelatinosa de Rolando Tal circuito atua como portão regulando a passagem de impulsos nervosos de fino Dor e grosso Tato e pressão calibres É conhecido também como inibição présináptica Mecanismos de Analgesia Pelo TENS CAMINHO NEURAL CÉREBRO SUBSTÂNCIA GELATINOSA CORNO DORSAL MEDULA ESPINHAL FIBRAS AFERENTES NOCICEPTORES Mecanismos de Analgesia Pelo TENS b Liberação de Opióides Endógenos Ocorre nas áreas centrais de analgesia Envolve substâncias sedativas que são Encefalinas serotonina e b endorfina As encefalinas atuam na inibição présináptica e a serotonina e a b endorfina no hipotálamo É um mecanismo de analgesia mais duradouro do que a teoria das comportas A substância cinzenta periaquedutal ventrolateral envia projeções para o rostroventromedial medular onde a analgesia é estimulada pela precipitação de opióides endógeno Nem tudo pode explicado pela teoria do portão da dor O efeito analgésico promovido se mantém por um período prolongado após o fim da estimulação Reduz a hiperalgesia secundária e promove efeito analgésico mesmo quando aplicada fora do local da lesão O envolvimento de mecanismos supraespinais na analgesia promovida pela TENS A liberação de opioides endógenos TENS A eficácia analgésica da TENS bem como os mecanismos ativados são fortemente dependentes dos parâmetros de estimulação utilizados sobretudo a frequência em Hz e a amplitude de pulso em mA A amplitude de pulso da corrente é determinante para a efetividade da TENS como agente analgésico intensidade de estimulação Para dor crônica uma estimulação em intensidades abaixo do nível de percepção sensorial não promove efeito analgésico e intensidades acima do limiar motor que promovem contração muscular induzem efeito analgésico mais potente e de maior duração TOLERÂNCIA ANALGÉSICA Uma desvantagem da TENS é a redução de sua eficácia analgésica após o uso repetido e prolongado fenômeno conhecido como tolerância analgésica TOLERÂNCIA ANALGÉSICA A alternância entre alta e baixa frequências em uma mesma sessão ou entre sessões prolongou a efetividade da TENS de 4 para 10 dias em estudo com animais Ultimos estudos 20 aplicações TOLERÂNCIA CRUZADA Tolerância cruzada é um fenômeno que ocorre quando a tolerância aos efeitos de uma determinada intervenção produz tolerância a outro A TENS BF é ineficaz em pacientes que fizeram uso crônico de morfina já que ambos tratamentos atuam no mesmo receptor µ opioide Ter em mente que a TENS pode ser ineficaz em pacientes que já desenvolveram tolerância a fármacos opioides Ajuste da intensidade da corrente ou frequência alternada ou modulada Parâmetros A a TENS BF ativa receptores opioides µ e receptores serotoninérgicos 5HT2 e 5HT3 enquanto a TENS AF ativa receptores opioides δ21 e receptores muscarínicos M1 e M3 Podemos fazer assim Protocolo de frequência alternada e intensidade acima do limiar motor ajustada a cada sessão e observar efeito analgésico até a décima nona sessão consecutiva Centrais supraíspinais Bloqueio de fibras de passagem da SCP Ativação de receptores opioides μ e δ no bulbo Frequência dependente Ativação de via inibitória descendente Centrais espinais Ativação de receptores opioides μ e δ Frequência dependente Ativação de receptores GABAA Ativação de receptores serotoninérgicos 5HT2 e 5HT3 Ativação de receptores muscarínicos M1 e M3 Redução dos níveis de substância P glutamato aspartato Periféricos locais Ativação de receptores opioides μ Ativação de receptores α1 adrenérgicos Redução de substância P B Seletividade de ativação de receptores opioides pela TENS Bulbo Medula espinal C Síntese dos efeitos neurobiológicos da TENS hiperalgesia primária sensibilização periférica hiperalgesia secundária sensibilização central D Responsividade da TENS a estímulos de diferentes natureza estímulos mecânicos superficiais estímulos mecânicos profundos estímulos térmicos Parâmetros de estimulação ideais Parâmetros Quais parâmetros da TENS devem ser escolhidos para tratar pacientes com dor musculoesquelética Vale ressaltar que a classificação da TENS em TENS acupuntura TENSconvencional e TENSburst é antiga A terapia medicamentosa em uso pelos pacientes pode influenciar a escolha dos parâmetros de estimulação já que há interação entre fármacos opioides e a TENS Parâmetros Embora não se conheça o tempo de duração ideal da TENS é possível recomendar a duração mínima de 20 minutos com base nos achados clínicos atuais É melhor utilizar intensidade sensorial ou motora A contração muscular produz maior efeito na redução da dor musculoesquelética nas condições crônicas A intensidade deve ser forte o suficiente para estimular a contração muscular porém deve ser agradável para o paciente Para aguda sem fasciculações Parâmetros Eletrodos locais mais comuns de aplicação no local da dor no dermátomo ou miótomo equivalente ao local da dor nos músculos paraespinais próximos à emergência de raízes nervosas em pontos de acupuntura e no extrassegmentar Parâmetros Eletrodos quanto maior o eletrodo maior será o efeito analgésico naquela área ou se eletrodos de formato redondo são mais pontuais do que quadrados Parâmetros Eletrodos O que se aceita hoje é que ao contrário do que se acreditava antes o impulso nos quatro pontos não se atraem para um convergente até porque esse tipo de corrente não tem polos definidos mas o sinal se propaga em uma dada área sob a pele em formato curvilíneo com maior potência na interface de contato do eletrodo e menor potência nas regiões distais26 Parâmetros MODULAÇÃ O DURAÇAO PULSO FREQUEN CIA TEMPO LIMIAR PRINCIPAL INDICAÇÃO TENS AF 50100 microseg 80 250 HZ 100 hz Min 20 min sensorial Dor aguda TENS BF 150 250 microseg 10 hz 4 hz Ideal 30 min motor Dor crônica TENS BURST 100180 microseg Fixa em 100 Hz Min 20 min Motor Espasmo muscular Indicações Analgesia Relaxamento muscular Aumento fluxo sanguíneo Para pensar O efeito nocebo negativo sobre o resultado da eletroestimulação é tão real que um estudo com modelo de dor aguda induzida em humanos mostrou que voluntários podem não sofrer hipoalgesia mesmo com profilaxia da TENS cientificamente conhecida como TENS ativa se houver previamente abordagem negativa relato negativo descrença por parte do fisioterapeuta Contra indicações Pacientes que apresentem problemas cardíacos Tres primeiros meses gravidez Utero e lombar gravida Eplepsia Cognitivo alterado Queimaduras Neoplasias ELETRONEUROESTIMULAÇÃO MUSCULAR Introdução A eletroneuroestimulação muscular EENM é a utilização de correntes elétricas para melhora eou otimização da função muscular o que é fundamental na recuperação acelerada que se deve produzir na fisioterapia esportiva ou outras modalidades Indicações Contrações musculares para diferentes fins tais como melhora do controle motor aumento do retorno venoso por bomba muscular inclusive em paraplégicos e tetraplégicos com uso relevante nos esportes paraolímpicos auxílio na hipertrofia muscular produção de movimentos perdidos ou posicionamento articular órteses elétricas funcionais Manter a ADM Os tratamentos são muito seguros e produzem excelentes resultados com poucos riscos quando se utilizam as correntes elétricas pulsadas não polarizadas Estimulação elétrica funcional FES do inglês functional electrical stimulation ou também de estimulação elétrica neuromuscular NMES do inglês neuromuscular electrical stimulation russa aussie e terapia interferencial Frequência portadora Correntes de baixa frequência são produzidas na faixa de 1Hz a 999Hz Comercialmente há as correntes chamadas de FES e NMES nesta faixa de frequência Correntes de média frequência são produzidas na faixa de 1000Hz a 9999Hz Comercialmente se têm a corrente Russa a corrente Aussie e a terapia interferencial nesta faixa de frequência Respostas no organismo humano Acontecem em baixa frequência preferencialmente até 250Hz e que as respostas musculares são otimizadas entre 20 e 70Hz com maior eficácia em 50Hz quando o objetivo principal é produzir força e torque CORRENTES DE BAIXA FREQUÊNCIA As correntes de baixa frequência para estimulação muscular passaram a ser chamadas de FES CORRENTES DE MÉDIA FREQUÊNCIA Corrente Russa possui uma corrente portadora de 2500Hz que como mencionado não é capaz de produzir respostas no corpo humanoUtiliza uma configuração em rajadas para que a corrente pudesse gerar essas respostas Corrente Aussie A corrente Aussie também apresenta rajadas e possui uma corrente portadora de 1000Hz com duração da rajada de 2ms A frequência de estimulação é variável de 10Hz a 250Hz ou seja o intervalo entre as rajadas vai variar para que a frequência possa ser adequada às necessidades do paciente FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A frequência de estimulação é muito importante para o sucesso da estimulação muscular pois é a responsável pela seletividade do recrutamento dos tipos de fibras musculares SELETIVIDADE DE ESTIMULAÇÃO Fibras tipo I são também chamadas de fibras de contração lenta ou postural e apresentam com maior resistência à fadiga mas produzem pouca força Fibras tipo IIa são as fibras musculares brancas ou de contração rápida com o metabolismo glicooxidativo são capazes de produzir boa força com uma excelente resistência no desenvolvimento de trabalho Fibras tipo IIb são chamadas de brancas puras ou seja as que mais produzem força e que têm seu metabolismo glicolítico puro Fadigam rápido mas produzem muita força FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A frequência de estimulação é o parâmetro que tem a maior relação com a fadiga muscular Quanto maior a frequência maior será a indução da fadiga muscular Frequências ótimas para respostas musculares fisiológicas estão entre 20Hz e 70Hz FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A EENM com duração de pulso larga e alta frequência 100Hz tem sido proposta para reduzir a fadiga por contrações e aumento de força muscular com redução da sensação de desconforto Mais especificamente Quando se quer exercitar um músculo postural como os paravertebrais por exemplo devemse selecionar frequências entre 30 e 40Hz e se realizar exercícios que sejam compatíveis com a reeducação da postura sendo que a eletroestimulação deverá ser utilizada em conjunto Mais especificamente Para a resistência força e resistência como o quadríceps devese também treinar as fibras musculares IIa selecionando no equipamento frequências entre 45 e 55Hz realizando exercícios que sejam compatíveis com este tipo de necessidade Mais especificamente quando os objetivos estão na produção de força explosiva devemse utilizar frequências entre 60 e 70Hz já que o trabalho será realizado por fibras musculares tipo IIb A eletroestimulação deve ser incluída nos programas de treinamento muscular voluntários mas não ser o único recurso para isso Isso é fundamental para que se tenha um aprendizado completo de uma atividade motora já que a eletroestimulação será capaz de aumentar muito o recrutamento de unidades motoras nos músculos mas isso deve ser utilizado para que a eficiência de um gesto motor esportivo ou não seja aumentada Na prática do autor deste artigo a utilização de frequências diferentes para objetivos diversos tem produzido resultados melhores e mais rápidos do que quando se utilizava uma frequênciapadrão para estimulação TEMPO DE CONTRAÇÃO E TEMPO DE RELAXAMENTO Os parâmetros do tempo de contração Ton e do tempo de relaxamento Toff não são variáveis do pulso da rajada da corrente ou da carga do pulso O Ton25 ou tempo de contração fase on ciclo on on time deve ser regulado em segundos e é o tempo da atividade muscular desejada Portanto durante o Ton tudo o que foi programado de frequência de estimulação de amplitude de duração do pulso de ciclo de trabalho e de tipo de corrente elétrica será oferecido ao atleta TEMPO DE CONTRAÇÃO E TEMPO DE RELAXAMENTO O Toff25 é o tempo sem estimulação e sem atividade do grupo muscular para a recuperação dos substratos energéticos e para a remoção dos catabólitos permitindo uma nova série de exercícios ELETRODOS Os eletrodos são tão importantes quanto os parâmetros bem regulados de uma corrente elétrica Eles são os responsáveis pela transmissão segura e confortável das correntes elétricas para o corpo humano Figura 3 Foto demonstrando a fixação dos Importante Devese sempre levar em consideração o conforto para a eletroestimulação já que deverão ser utilizadas grandes cargas de pulso para as respostas musculares desejadas e os eletrodos desempenham um papel muito importante nisso Cargas muito altas da corrente elétrica serão muito concentradas se os eletrodos forem pequenos Essa concentração elevada é chamada de alta densidade de corrente e pode ser prevenida com eletrodos maiores Importante Considerar acoplamento na região a ser estimulada tamanho dos ventres musculares percepção de desconforto do paciente presença de pelos na região Se o paciente possuir muitos pelos na coxa regiãoalvo optase pelo uso de eletrodos de borracha com gel para melhorar a transmissão da corrente elétrica e reduzir os desconfortos da aplicação Ou tricotomia Programa para aplicação Exemplos Figura 6 Abdução com rotação externa e eletroestimulação Figura 7 Deslocamento lateral com borracha loop e eletroestimulação CONRAINDICAÇÕES Quadro 6 CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS PARA A UTILIZAÇÃO DA ELETROESTIMULAÇÃO MUSCULAR Tumores diagnosticados ou suspeitados As correntes elétricas podem acelerar a divisão das células tumorais Infecções A divisão celular pode ser acelerada agravando a infecção Alterações de sensibilidade tátil vibratória ou térmica Os efeitos de algumas correntes dependem da sensibilidade e em outros casos a alteração térmica indica início de lesão tecidual causando até o óbito do paciente Utilização sobre marcapasso Os circuitos eletrônicos do marcapasso podem ser danificados levando até ao óbito do paciente Tromobose venosa profunda no segmento acometido O trombo pode ser liberado para a circulação Contraindicações Referências DeSantana JM Lima LV Leite PMS Eletroterapia analgésica nas disfunções musculoesqueléticas In Associação Brasileira de Fisioterapia TraumatoOrtopédica Silva MF Barbosa RI organizadores PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia TraumatoOrtopédica Ciclo 3 Porto Alegre Artmed Panamericana 2020 p 10752 Sistema de Educação Continuada a Distância v 4 Gomes AC Eletroneuroestimulação muscular In Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva Oliveira RR Macedo CSG organizadores PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e TraumatoOrtopédica Ciclo 5 Porto Alegre Artmed Panamericana 2016 p 4783 Sistema de Educação Continuada a Distância v 4 Só por Hoje
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Prof Patrícia Tavares ELETROTERAPIA ANALGÉSICA TENS Introdução A eletroestimulação é uma forma de intervenção não farmacológica que ativa uma complexa rede neuronal para reduzir a dor por meio da ativação de vias descendentes inibitórias e da inibição de facilitação ascendente no sistema nervoso central SNC Antes é preciso lembrar que Dor musculoesquelética Dor de origem nociceptiva somática que é percebida na pele nos músculos nos ligamentos nas articulações e nas estruturas ósseas Dores do tipo neuropática originadas de inflamação ou pressão mecânica de nervos que inervam essas estruturas1 Dor musculoesquelética As condições musculoesqueléticas cerca de 150 condições específicas Osteoartrite OA a artrite reumatoide AR a lombalgia as síndromes de dor miofascial e a fibromialgia Dor musculoesquelética A dor crônica é mantida por um conjunto de alterações estruturais no SNC conhecido como sensibilização central Dor musculoesquelética Antiinflamatórios não esteroides Aines e opioides são os agentes analgésicos mais comumente prescritos entretanto sua efetividade é limitada e estão associados a efeitos adversos O exercício físico é uma recomendação para a maioria das disfunções musculoesqueléticas mas a própria dor é uma barreira para a prática e programas de atividade física Dor musculoesquelética É muito importante que o fisioterapeuta tenha em mente que em casos de memória de dor ou em casos mais graves cinesiofobia a eletroanalgesia deve ser aplicada durante o movimento mesmo que este seja o gatilho para o aparecimento da dor Dor musculoesquelética Recursos eletroterapêuticos são comumente utilizados para o manejo da dor musculoesquelética na prática clínica fisioterapêutica Baixo custo Fácil aplicação Ausência de efeitos adversos Ausência contra indicações signif Os tornam um potencial tratamento para o manejo da dor musculoesquelética Dor musculoesquelética Teoria do portão para a modulação da dor criada por Melzack e Wall em 1965 propondo que o estímulo nocivo poderia ser inibido pelas atividades de fibras aferentes periféricas de grande diâmetro ou por vias inibitórias descendentes da dor no cérebro que seriam ativadas por estimulação elétrica Essa teoria hoje não é totalmente aceita A TENS age espinalmente reduzindo a somação temporal aumento da substância P e o wind up por meio das teorias das comportas Atualmente As modalidades de eletroterapia mais comumente utilizadas no manejo da dor musculoesquelética e que serão discutidas são TENS do inglês transcutaneous electrical nerve stimulation eletroacupuntura EA e corrente interferencial CI Atualmente A CI é uma corrente gerada por intermédio da diferença entre duas correntes alternadas sinusoidais que produz uma corrente de média frequência modulada em baixa frequência 0250Hz A capacidade de penetração da CI na pele é aumentada pela interferência gerada por essas duas ondas o que promove a estimulação dos nervos localizados em tecidos mais profundos e diminui a estimulação dos nervos cutâneos Corrente interferencial Atualmente A eletroacupuntura é outro tipo de corrente terapêutica de vasta utilização na prática clínica para o tratamento da dor Sua aplicação consiste na inserção de agulhas em pontos acupunturais escolhidos de acordo com as necessidades de cada paciente e acoplados a eletrodos ligados a estimuladores de EA Tens TENS Corrente elétrica de baixa frequência Pulsos Despolarizados A maioria dos estimuladores brasileiros trabalha com pulsos bifásicos assimétricos contínuos ou em trens de pulso Induz a contração muscular sem resultar em incremento de força TENS A TENS pode ser administrada com frequência variável Baixa TENS BF menor que 10Hz Alta TENS AF maior que 50Hz Intensidades sensorial e motora Mecanismos de Analgesia Pelo TENS a Teoria das Comportas Pesquisada por Melzack e Wall em 1965 Afirmam que a entrada de impulsos dolorosos para o SNC é regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes nas colunas posteriores da medula espinhal denominados Substância Gelatinosa de Rolando Tal circuito atua como portão regulando a passagem de impulsos nervosos de fino Dor e grosso Tato e pressão calibres É conhecido também como inibição présináptica Mecanismos de Analgesia Pelo TENS CAMINHO NEURAL CÉREBRO SUBSTÂNCIA GELATINOSA CORNO DORSAL MEDULA ESPINHAL FIBRAS AFERENTES NOCICEPTORES Mecanismos de Analgesia Pelo TENS b Liberação de Opióides Endógenos Ocorre nas áreas centrais de analgesia Envolve substâncias sedativas que são Encefalinas serotonina e b endorfina As encefalinas atuam na inibição présináptica e a serotonina e a b endorfina no hipotálamo É um mecanismo de analgesia mais duradouro do que a teoria das comportas A substância cinzenta periaquedutal ventrolateral envia projeções para o rostroventromedial medular onde a analgesia é estimulada pela precipitação de opióides endógeno Nem tudo pode explicado pela teoria do portão da dor O efeito analgésico promovido se mantém por um período prolongado após o fim da estimulação Reduz a hiperalgesia secundária e promove efeito analgésico mesmo quando aplicada fora do local da lesão O envolvimento de mecanismos supraespinais na analgesia promovida pela TENS A liberação de opioides endógenos TENS A eficácia analgésica da TENS bem como os mecanismos ativados são fortemente dependentes dos parâmetros de estimulação utilizados sobretudo a frequência em Hz e a amplitude de pulso em mA A amplitude de pulso da corrente é determinante para a efetividade da TENS como agente analgésico intensidade de estimulação Para dor crônica uma estimulação em intensidades abaixo do nível de percepção sensorial não promove efeito analgésico e intensidades acima do limiar motor que promovem contração muscular induzem efeito analgésico mais potente e de maior duração TOLERÂNCIA ANALGÉSICA Uma desvantagem da TENS é a redução de sua eficácia analgésica após o uso repetido e prolongado fenômeno conhecido como tolerância analgésica TOLERÂNCIA ANALGÉSICA A alternância entre alta e baixa frequências em uma mesma sessão ou entre sessões prolongou a efetividade da TENS de 4 para 10 dias em estudo com animais Ultimos estudos 20 aplicações TOLERÂNCIA CRUZADA Tolerância cruzada é um fenômeno que ocorre quando a tolerância aos efeitos de uma determinada intervenção produz tolerância a outro A TENS BF é ineficaz em pacientes que fizeram uso crônico de morfina já que ambos tratamentos atuam no mesmo receptor µ opioide Ter em mente que a TENS pode ser ineficaz em pacientes que já desenvolveram tolerância a fármacos opioides Ajuste da intensidade da corrente ou frequência alternada ou modulada Parâmetros A a TENS BF ativa receptores opioides µ e receptores serotoninérgicos 5HT2 e 5HT3 enquanto a TENS AF ativa receptores opioides δ21 e receptores muscarínicos M1 e M3 Podemos fazer assim Protocolo de frequência alternada e intensidade acima do limiar motor ajustada a cada sessão e observar efeito analgésico até a décima nona sessão consecutiva Centrais supraíspinais Bloqueio de fibras de passagem da SCP Ativação de receptores opioides μ e δ no bulbo Frequência dependente Ativação de via inibitória descendente Centrais espinais Ativação de receptores opioides μ e δ Frequência dependente Ativação de receptores GABAA Ativação de receptores serotoninérgicos 5HT2 e 5HT3 Ativação de receptores muscarínicos M1 e M3 Redução dos níveis de substância P glutamato aspartato Periféricos locais Ativação de receptores opioides μ Ativação de receptores α1 adrenérgicos Redução de substância P B Seletividade de ativação de receptores opioides pela TENS Bulbo Medula espinal C Síntese dos efeitos neurobiológicos da TENS hiperalgesia primária sensibilização periférica hiperalgesia secundária sensibilização central D Responsividade da TENS a estímulos de diferentes natureza estímulos mecânicos superficiais estímulos mecânicos profundos estímulos térmicos Parâmetros de estimulação ideais Parâmetros Quais parâmetros da TENS devem ser escolhidos para tratar pacientes com dor musculoesquelética Vale ressaltar que a classificação da TENS em TENS acupuntura TENSconvencional e TENSburst é antiga A terapia medicamentosa em uso pelos pacientes pode influenciar a escolha dos parâmetros de estimulação já que há interação entre fármacos opioides e a TENS Parâmetros Embora não se conheça o tempo de duração ideal da TENS é possível recomendar a duração mínima de 20 minutos com base nos achados clínicos atuais É melhor utilizar intensidade sensorial ou motora A contração muscular produz maior efeito na redução da dor musculoesquelética nas condições crônicas A intensidade deve ser forte o suficiente para estimular a contração muscular porém deve ser agradável para o paciente Para aguda sem fasciculações Parâmetros Eletrodos locais mais comuns de aplicação no local da dor no dermátomo ou miótomo equivalente ao local da dor nos músculos paraespinais próximos à emergência de raízes nervosas em pontos de acupuntura e no extrassegmentar Parâmetros Eletrodos quanto maior o eletrodo maior será o efeito analgésico naquela área ou se eletrodos de formato redondo são mais pontuais do que quadrados Parâmetros Eletrodos O que se aceita hoje é que ao contrário do que se acreditava antes o impulso nos quatro pontos não se atraem para um convergente até porque esse tipo de corrente não tem polos definidos mas o sinal se propaga em uma dada área sob a pele em formato curvilíneo com maior potência na interface de contato do eletrodo e menor potência nas regiões distais26 Parâmetros MODULAÇÃ O DURAÇAO PULSO FREQUEN CIA TEMPO LIMIAR PRINCIPAL INDICAÇÃO TENS AF 50100 microseg 80 250 HZ 100 hz Min 20 min sensorial Dor aguda TENS BF 150 250 microseg 10 hz 4 hz Ideal 30 min motor Dor crônica TENS BURST 100180 microseg Fixa em 100 Hz Min 20 min Motor Espasmo muscular Indicações Analgesia Relaxamento muscular Aumento fluxo sanguíneo Para pensar O efeito nocebo negativo sobre o resultado da eletroestimulação é tão real que um estudo com modelo de dor aguda induzida em humanos mostrou que voluntários podem não sofrer hipoalgesia mesmo com profilaxia da TENS cientificamente conhecida como TENS ativa se houver previamente abordagem negativa relato negativo descrença por parte do fisioterapeuta Contra indicações Pacientes que apresentem problemas cardíacos Tres primeiros meses gravidez Utero e lombar gravida Eplepsia Cognitivo alterado Queimaduras Neoplasias ELETRONEUROESTIMULAÇÃO MUSCULAR Introdução A eletroneuroestimulação muscular EENM é a utilização de correntes elétricas para melhora eou otimização da função muscular o que é fundamental na recuperação acelerada que se deve produzir na fisioterapia esportiva ou outras modalidades Indicações Contrações musculares para diferentes fins tais como melhora do controle motor aumento do retorno venoso por bomba muscular inclusive em paraplégicos e tetraplégicos com uso relevante nos esportes paraolímpicos auxílio na hipertrofia muscular produção de movimentos perdidos ou posicionamento articular órteses elétricas funcionais Manter a ADM Os tratamentos são muito seguros e produzem excelentes resultados com poucos riscos quando se utilizam as correntes elétricas pulsadas não polarizadas Estimulação elétrica funcional FES do inglês functional electrical stimulation ou também de estimulação elétrica neuromuscular NMES do inglês neuromuscular electrical stimulation russa aussie e terapia interferencial Frequência portadora Correntes de baixa frequência são produzidas na faixa de 1Hz a 999Hz Comercialmente há as correntes chamadas de FES e NMES nesta faixa de frequência Correntes de média frequência são produzidas na faixa de 1000Hz a 9999Hz Comercialmente se têm a corrente Russa a corrente Aussie e a terapia interferencial nesta faixa de frequência Respostas no organismo humano Acontecem em baixa frequência preferencialmente até 250Hz e que as respostas musculares são otimizadas entre 20 e 70Hz com maior eficácia em 50Hz quando o objetivo principal é produzir força e torque CORRENTES DE BAIXA FREQUÊNCIA As correntes de baixa frequência para estimulação muscular passaram a ser chamadas de FES CORRENTES DE MÉDIA FREQUÊNCIA Corrente Russa possui uma corrente portadora de 2500Hz que como mencionado não é capaz de produzir respostas no corpo humanoUtiliza uma configuração em rajadas para que a corrente pudesse gerar essas respostas Corrente Aussie A corrente Aussie também apresenta rajadas e possui uma corrente portadora de 1000Hz com duração da rajada de 2ms A frequência de estimulação é variável de 10Hz a 250Hz ou seja o intervalo entre as rajadas vai variar para que a frequência possa ser adequada às necessidades do paciente FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A frequência de estimulação é muito importante para o sucesso da estimulação muscular pois é a responsável pela seletividade do recrutamento dos tipos de fibras musculares SELETIVIDADE DE ESTIMULAÇÃO Fibras tipo I são também chamadas de fibras de contração lenta ou postural e apresentam com maior resistência à fadiga mas produzem pouca força Fibras tipo IIa são as fibras musculares brancas ou de contração rápida com o metabolismo glicooxidativo são capazes de produzir boa força com uma excelente resistência no desenvolvimento de trabalho Fibras tipo IIb são chamadas de brancas puras ou seja as que mais produzem força e que têm seu metabolismo glicolítico puro Fadigam rápido mas produzem muita força FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A frequência de estimulação é o parâmetro que tem a maior relação com a fadiga muscular Quanto maior a frequência maior será a indução da fadiga muscular Frequências ótimas para respostas musculares fisiológicas estão entre 20Hz e 70Hz FREQUÊNCIA DE ESTIMULAÇÃO A EENM com duração de pulso larga e alta frequência 100Hz tem sido proposta para reduzir a fadiga por contrações e aumento de força muscular com redução da sensação de desconforto Mais especificamente Quando se quer exercitar um músculo postural como os paravertebrais por exemplo devemse selecionar frequências entre 30 e 40Hz e se realizar exercícios que sejam compatíveis com a reeducação da postura sendo que a eletroestimulação deverá ser utilizada em conjunto Mais especificamente Para a resistência força e resistência como o quadríceps devese também treinar as fibras musculares IIa selecionando no equipamento frequências entre 45 e 55Hz realizando exercícios que sejam compatíveis com este tipo de necessidade Mais especificamente quando os objetivos estão na produção de força explosiva devemse utilizar frequências entre 60 e 70Hz já que o trabalho será realizado por fibras musculares tipo IIb A eletroestimulação deve ser incluída nos programas de treinamento muscular voluntários mas não ser o único recurso para isso Isso é fundamental para que se tenha um aprendizado completo de uma atividade motora já que a eletroestimulação será capaz de aumentar muito o recrutamento de unidades motoras nos músculos mas isso deve ser utilizado para que a eficiência de um gesto motor esportivo ou não seja aumentada Na prática do autor deste artigo a utilização de frequências diferentes para objetivos diversos tem produzido resultados melhores e mais rápidos do que quando se utilizava uma frequênciapadrão para estimulação TEMPO DE CONTRAÇÃO E TEMPO DE RELAXAMENTO Os parâmetros do tempo de contração Ton e do tempo de relaxamento Toff não são variáveis do pulso da rajada da corrente ou da carga do pulso O Ton25 ou tempo de contração fase on ciclo on on time deve ser regulado em segundos e é o tempo da atividade muscular desejada Portanto durante o Ton tudo o que foi programado de frequência de estimulação de amplitude de duração do pulso de ciclo de trabalho e de tipo de corrente elétrica será oferecido ao atleta TEMPO DE CONTRAÇÃO E TEMPO DE RELAXAMENTO O Toff25 é o tempo sem estimulação e sem atividade do grupo muscular para a recuperação dos substratos energéticos e para a remoção dos catabólitos permitindo uma nova série de exercícios ELETRODOS Os eletrodos são tão importantes quanto os parâmetros bem regulados de uma corrente elétrica Eles são os responsáveis pela transmissão segura e confortável das correntes elétricas para o corpo humano Figura 3 Foto demonstrando a fixação dos Importante Devese sempre levar em consideração o conforto para a eletroestimulação já que deverão ser utilizadas grandes cargas de pulso para as respostas musculares desejadas e os eletrodos desempenham um papel muito importante nisso Cargas muito altas da corrente elétrica serão muito concentradas se os eletrodos forem pequenos Essa concentração elevada é chamada de alta densidade de corrente e pode ser prevenida com eletrodos maiores Importante Considerar acoplamento na região a ser estimulada tamanho dos ventres musculares percepção de desconforto do paciente presença de pelos na região Se o paciente possuir muitos pelos na coxa regiãoalvo optase pelo uso de eletrodos de borracha com gel para melhorar a transmissão da corrente elétrica e reduzir os desconfortos da aplicação Ou tricotomia Programa para aplicação Exemplos Figura 6 Abdução com rotação externa e eletroestimulação Figura 7 Deslocamento lateral com borracha loop e eletroestimulação CONRAINDICAÇÕES Quadro 6 CONTRAINDICAÇÕES E CUIDADOS PARA A UTILIZAÇÃO DA ELETROESTIMULAÇÃO MUSCULAR Tumores diagnosticados ou suspeitados As correntes elétricas podem acelerar a divisão das células tumorais Infecções A divisão celular pode ser acelerada agravando a infecção Alterações de sensibilidade tátil vibratória ou térmica Os efeitos de algumas correntes dependem da sensibilidade e em outros casos a alteração térmica indica início de lesão tecidual causando até o óbito do paciente Utilização sobre marcapasso Os circuitos eletrônicos do marcapasso podem ser danificados levando até ao óbito do paciente Tromobose venosa profunda no segmento acometido O trombo pode ser liberado para a circulação Contraindicações Referências DeSantana JM Lima LV Leite PMS Eletroterapia analgésica nas disfunções musculoesqueléticas In Associação Brasileira de Fisioterapia TraumatoOrtopédica Silva MF Barbosa RI organizadores PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia TraumatoOrtopédica Ciclo 3 Porto Alegre Artmed Panamericana 2020 p 10752 Sistema de Educação Continuada a Distância v 4 Gomes AC Eletroneuroestimulação muscular In Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva Oliveira RR Macedo CSG organizadores PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Esportiva e TraumatoOrtopédica Ciclo 5 Porto Alegre Artmed Panamericana 2016 p 4783 Sistema de Educação Continuada a Distância v 4 Só por Hoje