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Medicina Veterinária ·
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GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA UC PRÁTICAS VETERINÁRIAS SAÚDE E TECNOLOGIA 5º PERÍODO NOTURNO REVISÃO DE LITERATURA RELACIONADA A RELATO DE CASO PROFESSOR CAIO AUGUSTO LELES C CÍNTIA FERREIRA SALES DOS SANTOS RA192123540 08 DE DEZEMBRO DE 2023 BOM DESPACHO MINAS GERAIS 1 RELATO DOS CASOS Em 22 de novembro de 2023 foi apresentado ao professor Esp MSc Caio Augusto Leles C dois relatos de casos de canídeos que foram atendidos no Hospital Veterinário Santa Lola de Pará de Minas O primeiro caso ocorrido em 260923 foi o cão Apolo da raça Pastor Alemão com aproximadamente 3 anos de idade pesando 27 kg animal não castrado apresentando os seguintes sintomas êmese alopecia descamação na pele caquexia desidratação e feridas em ponta de orelha sem histórico de ectoparasitas e protocolo vacinal em dia CORGOZINHO B V M et al 2023 Realizado exame clínico onde verificouse os seguintes parâmetros temperatura 387C mucosas hipocoradas TPC 2 animal apático e desidratado com possível suspeita diagnóstica de Leishmaniose Sendo realizado os seguintes exames complementares durante o atendimento bioquímico hemograma perfil geral teste rápido para Leishmaniose Allere detecção por imunocromatografia dos anticorpos e ultrassonografia CORGOZINHO B V M et al 2023 Após avaliação geral clínica e interpretação dos exames constatouse Nefropatia difusa bilateral de aspecto crônico Gastrite difusaEdema gástrico Colecistite crônica moderada e Lama biliar tipo III Esplenomegalia moderada e Colite difusa Animal veio a óbito dia 270923 CORGOZINHO B V M et al 2023 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio 2 No segundo caso ocorrido dia 271023 cliente cão Atena sem raça definida com aproximadamente 3 anos de idade pesando 5kg animal não castrado vítima de atropelamento apresentando ferida aberta na região da pelve urinando sangue Hematúria sem histórico de ectoparasitas animal com protocolo vacinal em dia Ao exame clínico verificouse os seguintes parâmetros temperatura 401C mucosas hipercoradas com suspeita diagnóstica FraturaPneumotórax Hemorragia Pulmonar Sendo realizado a radiografia como exame complementar CORGOZINHO B V M et al 2023 Constatouse a hemorragia pulmonar onde a paciente piorou significativamente em poucos minutos entrando em parada cardíaca em meio a tentativa de retirada do líquido da cavidade torácica vindo a óbito CORGOZINHO B V M et al 2023 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio REVISÃO DE LITERATURA 1º CASO LEISHMANIOSE VISCERAL A Leishmaniose é uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania sp que apresenta como hospedeiro principal os cães a transmissão ocorre pela picada da fêmea dos mosquitos flebotomíneos mosquito palha a leishmaniose visceral é causada pelas espécies L infantum L donovani e L chagasi ocorrendo com maior frequência no Brasil a L chagasi é uma doença muito importância para a saúde pública pois é considerada uma zoonose podendo 3 apresentar graves consequências clínicas para animais e humanos CORTES et al 2012 O canídeo com Leishmaniose pode apresentar na forma sintomática várias alterações clínicas como a linfadenopatia localizada ou generalizada linfonodos aumentados polidipsia excesso de sede poliúria produção de volume aumentado da urina êmese vômito polimiosite inflamação crônica dos músculos poliartrite artrite das articulações neuralgia dor no nervo febre onicogrifose espessamento das unhas esplenomegalia aumento do baço ascite acúmulo de líquido abdominal anemia número baixo de hemácias hemoglobina e volume de glóbulos vermelhos emagrecimento exagerado perda de apetite hiperqueratose espessamento do estrato córneo alopecia perda de pêlo descamação da pele eczema afecção alérgica inflamatória com escamas e prurido nas orelhas e focinho ulcerações epistaxe sangramento nasal uveíte inflamação no olho ceratoconjuntivite secura da córnea e conjuntiva blefarite inflamação da pálpebra diarreia apatia sonolência edema nas patas e periostite dor dos membros TILLEY et al2008 TILLEY 2008 BRASIL 2006b Figura 1 Queratite superficial Figura 2 Alopecia e pelame opaco Fonte JERICÓ et al 2015 Fonte JERICÓ et al 2015 O diagnóstico definitivo da Leishmaniose não deve ser baseado apenas nas manifestações clínicas nos resultados dos exames laboratoriais hemograma perfil bioquímico proteinograma e urinálise e na situação epidemiológica da região pois pode haver semelhanças com outras hemoparasitoses Entre os testes mais 4 utilizados para diagnóstico estão os moleculares sorológicos e parasitológicos JERICÓ et al 2015 BRASIL 2006b No hemograma podem ser constatados anemia com trombocitopenia monocitose linfocitopenia e leucopenia ou leucocitose Reis et al 2006 Frequentemente a anemia é classificada como arregenerativa leve a moderada normocrômica e normocítica podendo ser resultante do sequestro de hemácias do baço hemorragia eritropoiese diminuída devido a supressão da medula óssea ou deficiência nutricional MEDEIROS et al 2008 O perfil bioquímico demonstra hiperproteinemia aumento das enzimas hepáticas azotemia e proteinúria ETTINGER et al 2017 A hiperproteinemia com hipoalbuminemia e hiperglobulinemia são frequentemente verificados em caninos com leishmaniose devido a proporção reduzida de albuminaglobulina As enzimas hepáticas Alanina aminotransferase ALT Fosfatase alcalina FA e Gamaglutamiltransferase GGT podem sofrer uma elevação discreta ou pronunciada com pouca frequência nos cães infectados Observase em animais com alterações renais devido ao armazenamento de imunocomplexos na urinálise alta concentração de ureia e creatinina indicativos de azotemia e proteinúria GREENE VANDEVELDE 2015 No Brasil as técnicas sorológicas recomendadas e atualmente aplicadas pelo Ministério da Saúde para o inquérito canino são a imunofluorescência indireta RIFI e os ensaios imunoenzimáticos ELISA Testes comerciais de imunocromatografia utilizados em humanos e animais estão sendo avaliados e representam avanço no diagnóstico epidemiológico da infecção pois são práticos rápidos cerca de 10 minutos apresentando boa sensibilidade e boa especificidade JERICÓ et al 2015 Durante a doença podese ter proliferação generalizada do parasito colonizando órgãos linfóides e não linfóides linfonodos baço medula óssea fígado rim pâncreas intestino testículo pulmão olhos articulação etc e indução de reação granulomatosa com quantidade variável de formas amastigotas Ocorrendo ainda proliferação de linfócitos B histiócitos macrófagos plasmócitos resultando em linfoadenomegalia generalizada e algumas vezes hepatoesplenomegalia JERICÓ et al 2015 A multiplicação de parasitos no fígado especialmente nas células de Kupffer pode causar além da hepatomegalia hepatite difusa crônica provocando vômito anorexia perda de peso e icterícia JERICÓ et al 2015 5 Alterações no baço de cães com Leishmaniose são muito variáveis e os parasitos podem induzir desorganização na estrutura celular do órgão com hiperplasia das polpas branca e vermelha determinando esplenomegalias em diferentes graus JERICÓ et al 2015 Além das proliferações parasitária e celular ocorre grande produção de imunocomplexos devido principalmente à IgG à IgM e aos autoantígenos do tipo histonas eles se depositam na parede dos vasos e posteriormente na formação de processos inflamatórios degenerativos e necróticos em diversas regiões do organismo sendo o componente mais patogênico da enfermidade Ainda podemos acrescentar na sua patogênese a produção de autoanticorpos do tipo antiplaquetários e antihistonas além da imunodeficiência verificada em animais com baixa resposta do tipo celular JERICÓ et al 2015 As lesões renais associadas a infecções são decorrentes do depósito de imunocomplexos na membrana basal glomerular e da ativação do complemento resultando em falência renal caracterizada como a principal causa de óbito em cães JERICÓ et al 2015 A ultrassonografia é um dos exames complementares que deve ser realizado para diagnóstico da Leishmaniose contudo para a realização minuciosa da ultrassonografia renal são necessários tanto transdutores de alta resolução quanto profissional experiente GARCIA et al 2015 Devem ser realizados cortes transversais longitudinais ou coronais O transdutor de 5 MHz é o mais indicado para cães de grande porte já o de 75 MHz pode ser utilizado para cães pequenos e gatos GREEN 1996 JANTHUR1998 Na avaliação ultrassonográfica numa topografia normal o rim esquerdo faz contato cranialmente com o estômago na curvatura maior com o baço e com o lobo esquerdo do pâncreas e medialmente faz contato com a glândula adrenal esquerda Sendo menos aderido à parede dorsal do abdome assim sua posição é fica mais variável que a do rim direito O rim direito tem sua extremidade cranial em contato com a fossa renal do lobo caudato hepático A borda medial fica próxima à veia cava caudal com contato mediocranial com a glândula adrenal direita e ventralmente com a porção descendente do duodeno e ao lobo direito do pâncreas Em cães o rim esquerdo é mais visível em função da posição mais caudal se comparada à posição cranial sob os últimos pares do gradil costal do rim direito o que exige certa 6 destreza do ultrassonografista em obter janela acústica apropriada NYLAND et al 2005 DEBRUYN et al 2012 Em um exame ultrassonográfico de abdome é importante ter conhecimento da relação de ecogenicidade entre rim fígado e baço sendo que desvios nessa relação indicam alterações morfofisiológicas em um ou mais destes órgãos A ecogenicidade comparativa é muito importante na avaliação renal A região medular renal possui menor ecogenicidade em relação a região cortical que por sua vez apresenta ecogenicidade ligeiramente menor quando comparado ao parênquima hepático sendo o tecido esplênico o de maior ecogenicidade dentre eles VAC 2004 NYLAND et al 2005 DiBARTOLA WESTROPP 2015 FIGURA 3 Comparação das ecogenicidades normais do rim com o fígado e com o baço A Ecogenicidade do rim direito RD levemente inferior à do fígado F B Córtex renal esquerda RE apresentando ecogenicidade menor que a do baço Fonte Modificado de Nyland et al 2005 Sendo realizado exame ultrassonográfico no caso 1 para verificação dos orgãos internos do animal rins baço fígado vesícula biliar e urinária estômago alças intestinais próstata testículos e pâncreas foi feito pelo professor a pergunta com base nas imagens a seguir 7 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio Primeira pergunta Qual é o parâmetro de tamanho para avaliação dos rins de um canídeo durante exame ultrassonográfico Levando sempre em consideração a individualidade dos animais vários parâmetros renais devem ser avaliados sendo um desses parâmetros a mensuração do tamanho renal obtido com o estabelecimento da relação entre o comprimento dos rins dividido pelo diâmetro luminal da aorta KAo cujos valores normais ficam compreendidos entre 55 e 91 Devendo sempre se considerar o exame ultrassonográfico o exame bioquímico o histórico e a clínica do animal TAUBE M J OLIVEIRA L A ROSSI P S LEHMKUHL C BORTOLINI Z Após a interpretação dos exames complementares e manifestações clínicas constatouse as possíveis patologias no animal Corgozinho B V M et al 2023 Nefropatia difusa bilateral de aspecto crônico nefropatia grave é a patologia de evolução aguda subaguda ou crônica que é irreversível acarreta insuficiência renal e determina incapacidade para o trabalho eou risco de vida A doença renal crônica resulta da perda gradativa e irreversível de néfrons que culmina no comprometimento das funções metabólica endócrina e excretora dos rins JERICÓ et al 2015 Gastrite difusa e Edema gástrico os mecanismos fisiopatológicos gerais de ulceração gástrica incluem lesão direta na barreira da mucosa gástrica aumento de secreção dos ácidos gástricos retardo na renovação do epitélio gástrico e diminuição do fluxo sanguíneo na mucosa Podem ser fatores que levam a gastrite ingestão de corpo estranho material erosivo intolerância e indiscrição alimentar 8 fármacos parasitos e infecções virais Considerase que a exposição repetida a antígenos pode levar a resposta alérgica ou imunomediada que causaria a Gastrite aguda JERICÓ et al 2015 Colecistite crônica moderada e lama biliar tipo III a colecistite é uma doença inflamatória rara em cães sendo mais comum em animais mais velhos não há predisposição aparente por sexo e raça Sua principal causa está associada à infecções bacterianas de origem intestinal e que ascendem ao ducto biliar sendo considerado outros fatores na patogênese da colecistite como o uso de drogas imunossupressoras e algumas doenças como diabetes mellitus doença hepática e estase biliar pois favorecem a colonização de bactérias GUIMARÃES S N 2018 Segunda pergunta O que significa Lama biliar tipo III Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio A lama biliar é o espessamento da bile devido ao excesso de absorção de água ou secreção de mucina por ela mesma e pode ser observada à ultrassonografia como acúmulo de material isoecogênico ou hiperecogênico dentro da vesícula biliar Em humanos essa alteração pode estar relacionada com colestase colelitíase colecistite jejum prolongado ou nutrição parenteral Em cães é considerado um achado incidental de caráter secundário relacionado com a idade e sem significado clínico Em cerca de metade dos cães pode ser observada a lama biliar independentemente se estão saudáveis com alguma hepatopatia ou apresentam outras doenças JERICÓ et al 2015 Na ultrassonografia a Lama biliar é definida como a presença de material ecogênico sem sombreamento dentro da vesícula biliar consistindo em uma 9 suspensão de pigmentos biliares precipitados À medida que a consistência biliar vai ficando mais espessa o seu esvaziamento é comprometido e ocorre a retenção desse conteúdo considerandose um processo patológico FAVERI C 2020 Esplenomegalia moderada é o aumento do baço a patologia gera muita preocupação porque acomete um órgão importante para os sistemas linfático e imunológico do animal pois o baço auxilia na filtração do sangue removendo células danificadas ou anormais PARCEIROS CDMV 2023 Colite difusa é a inflamação do cólon é comum em cães e é caracterizada por diarreia crônica Causa lesões de vilosidades intestinais que afetam a absorção de água e eletrólitos causando quadros de diarreia e hematoquezia Sendo classificados como agudas ou crônicas conforme a duração do quadro apresentado GASCHEN ALLENSPACH 2013 REVISÃO DE LITERATURA 2º CASO EMERGÊNCIA ATROPELAMENTO O atropelamento do animal causoulhe uma ferida aberta na região da pelve o animal apresentou também Hematúria que é o termo utilizado para descrever a presença de sangue na urina e as suspeitas diagnósticas foram Fratura Pneumotórax e Hemorragia pulmonar CORGOZINHO B V M et al 2023 A Contusão pulmonar é uma enfermidade definida como hemorragia alveolar e destruição do parênquima pulmonar após um trauma torácico que causa lesão de compressãodescompressão na parede torácica HOLOWAYCHUK 2006 As lesões mais comuns associadas ao trauma torácico decorrente de acidente com veículomotor são fraturas pélvicas pneumotórax contusão pulmonar abrasões e feridas de degradação Os sinais clínicos que podem ser observados após a contusão pulmonar são taquipneia mucosas pálidas ou cianóticas hipoxemia dispneia ortopneia estertores pulmonares à ausculta espuma rosada ou sangue expelido pelas narinas ou pelo tubo endotraqueal após intubação RAISER et al 2015 O Pneumotórax pode ser definido como o acúmulo de ar no espaço pleural Quando o ar entra no espaço pleural diminui a pressão negativa permitindo que o pulmão se recolha por sua capacidade elástica causando a atelectasia ou seja seu colabamento Dependendo da gravidade pode levar à dificuldade respiratória 10 hipoxemia severa diminuição do retorno venoso instabilidade hemodinâmica e ao óbito do animal GOODNIGHT BUTLER 2009 O diagnóstico de pneumotórax é realizado com base na anamnese aliadose aos sinais clínicos observados no exame físico A confirmação requer avaliação radiográfica e realização de toracocentese que é o procedimento que consiste em puncionar o espaço pleural entre o pulmão e a parede do tórax para retirar efusão líquido ou pneumotórax ar O manejo médico inicial do pneumotórax consiste em aliviar a dispnéia através de toracocentese A intervenção cirúrgica é raramente necessária em animais que apresentam pneumotórax traumático entretanto a cirurgia é indicada para reparar feridas abertas no tórax ou outras lesões secundárias ao trauma MARITATO COLÓN KERGOSIEN 2009 Terceira pergunta Sobre a Hemorragia no tórax o que mais lhe chama atenção na imagem Identificação da parede do coração desprendida Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio As radiografias torácicas devem ser cuidadosamente avaliadas para identificar sinais de contusão pulmonar pneumotórax derrame pleural e hernia diafragmática Devese avaliar a radiografia de animais dispnéicos diferenciando danos intraparenquimatosos de pneumotórax A radiografia imediata frequentemente não revela lesões pulmonares Normalmente após seis horas surgem as primeiras alterações nas imagens radiográficas evoluindo nas 24 horas a 36 horas seguintes observandose principalmente o aumento da radiopacidade alveolar A resolução 11 iniciase em dois a três dias caso não haja complicações como pneumonia ou atelectasias RABELO CROWE 2005 A lesão pode ser restrita a um lobo pulmonar a um pulmão ou a ambos os pulmões Podendo acontecer o aumento localizado ou difuso de radiodensidade no parênquima pulmonar com áreas pontilhadas mais radiopacas caracterizadas por atelectasia ou áreas mais amplas caracterizadas por hematomas A presença de infiltrado intersticial ou alveolar determina a radiografia da contusão pulmonar RAISER et al 2015 O diagnóstico radiográfico de pneumotórax requer a diferenciação entre ar pleural livre e ar intrapulmonar Como o ar preenche o espaço pleural os pulmões retraemse da pleura parietal tornandose relativamente mais radiopaco que o ar pleural livre O contraste entre o ar pleural livre e o pulmão colapsado é reforçado em radiografias obtidas durante a expiração MONNET 2003 A radiografia de um pneumotórax indicará aumento no espaço pleural com preenchimento por ar colabamento parcial do pulmão e afastamento de suas bordas da parede costal As bordas do pulmão poderão ser identificadas pelas indicações vasculares KRANEK CAYWOOD 1987 O padrão vascular do pulmão não se estende até a parede torácica quando os pulmões colabam Isso é particularmente perceptível no tórax caudal em radiografias dorsoventrais alguns achados do exame radiográfico incluem bolhas de ar de origem traumática áreas de consolidação contusões e sinais de traumas como efusão pleural e fraturas de costelas Sendo mais fácil a identificação de pequenas quantidades de ar nas avaliações dos ângulos costofrênicos em radiografias dorsoventrais ou na lateral da parede torácica em radiografias laterais MONNET 2003 Se a radiografia é realizada com incidência lateral a silhueta cardíaca geralmente aparece afastada das estérnebras Isto ocorre por causa do desvio de ar dentro do espaço pleural quando o coração fica deslocado para o lado do decúbito do animal Sendo que essa aparente elevação da silhueta cardíaca não é identificada na radiografia de incidência lateral se o animal estiver em estação KRANEK CAYWOOD 1987 12 CONCLUSÃO Através da revisão de literatura dos relatos dos casos apresentados do acompanhamento das apresentações dos trabalhos realizados nas duas últimas semanas em sala de aula e com a vivência prática em estágio concluise que o médico veterinário deve ter pleno conhecimento da anatomia e fisiologia interpretando o posicionamento e funcionamento normais do corpo dos animais para conseguir detectar possíveis desvios caracterizando as patologias Também é essencial o conhecimento das principais doenças que podem acometer os animais assim como o completo ciclo das doenças agentes etiológicos possíveis vetores e manifestações clínicas O médico veterinário deve realizar anamnese e exames físicos detalhados buscando possíveis anormalidades e frente as suspeitas diagnósticas das manifestações clínicas realizar sempre que possível exames complementares para comprovar ou descartar a suspeita Mediante a isso devese também ter o conhecimento das práticas de realização e interpretação de exames complementares como radiografias ultrassonografias exames laboratoriais etc buscando interpretações mais assertivas pois podem acontecer falhas de preparo pré exames assim como falhas de posicionamento dos animais que podem mascarar ou alterar diagnósticos Portanto o diagnóstico só pode ser concluído descartado ou afirmado com a junção de todos os pontos citados acima O constante aprimoramento teórico e atualização das demandas técnicas da área da medicina veterinária através de livros artigos seminários conselhos e meios de divulgação de conhecimento idôneos fazse necessário buscando o embasamento teórico para realização de procedimentos práticos como identificação de medidas de parâmetros de órgãos em realização de exames ultrassonográficos identificação de substâncias materiais ou corpos estranhos em radiografia e ultrassonografia e substâncias apresentadas fora dos padrões em exames de laboratórios assim como células e tecidos com alterações em exames anatomopatológicos e histológicos 13 REFERÊNCIAS BRASIL 2006b Superintendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo SUCEN Relatório Leishmaniose Visceral CANOLA JC VICENTE WRR Diagnóstico por Imagem em Cães e Gatos São Paulo MedVet pp 410441 CORTES S Vaz Y NEVES R MAIA C CARDOSO L CAMPINO L 2012 Risk factors for canine leishmaniasis in an endemic Mediterranean region Veterinary Parasitology 18924 189196 DOI httpsdoiorg101016jvetpar201204028 CORGOZINHO B V M et al Relato de caso Radiografia e Ultrassonografia em pequenos animais Estudante de Medicina Veterinária 5º período UNA Bom Despacho 2023 DEBRUYN K et al Ultrasonography of the Feline Kidney Technique anatomy and changes associated with disease Journal of Feline Medicine and Surgery v 14 2012 794803p DiBARTOLA S P WESTROPP J L Manifestações Clínicas das Doenças do Trato Urinário In NELSON R W COUTO C G Medicina Interna de Pequenos Animais 5 ed Rio de Janeiro Elsevier 2015 p629652 ETTINGER S J FELDMAN E C COTE E 2017 Textbook of Veterinary Internal MedicineeBook Elsevier Health Sciences Missouri USA FAVERI C Alterações clínico patológicas em cães com lama biliar diagnosticados por ultrassonografia TCC 2020 GARCIA PHS CRIVELLENTI LZ FELICIANO MAR 2015 Rins In FELICIANO MAR CANOLA JC VICENTE WRR Diagnóstico por Imagem em Cães e Gatos São Paulo MedVet pp 410441 GASCHEN FP ALLENSPACH K Large Intestine In Canine Feline Gastroenterology 2013 GOODNIGHT ME BUTLER AL Tension pneumothorax Standards of care v11 n6 p17 July 2009 GUIMARÃES S N v 17 n 4 2018 Anais do XIII Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional de Cirurgia do CBCAV Trabalhos CBCAV 2018 GREENE C E VANDEVELDE M 2015 Cinomose In C E Greene Ed Doenças infecciosas em cães e gatos Guanabara Koogan GREEN RW 1996 Kidneys In GREEN RW Small Animal Ultrasond LippincottRavenPhiladelphia pp 197210 14 GUIMARÃES S N v 17 n 4 2018 Anais do XIII Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional de Cirurgia do CBCAV Trabalhos CBCAV 2018 HOLOWAYCHUK M K et al Pulmonary Contusion Compendiums Standards of Care Emergency and Critical Care Medicine Department of Clinical Sciences North Carolina State University USA v810 2006 JANTHUR M LUERSSEN D Abdominal and pelvic cavity In NAUTRUP CP TOBIAS R An Atlas and Textbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat Hannover Ed Manson Publishing 1998 p 210227 JERICÓ M M KOGIKA M M ANDRADE NETO J P 2015 Tratado de medicina interna de cães e gatos Guanabara Koogan KRANEK BA CAYWOOD DD Pneumothorax Veterinary clinics of north america small animal practice v17 n2 p 285300 1987 MARITATO KC COLÓN JA KERGOSIEN DH Pneumothorax Compendium v31 n5 p232342 May 2009 MEDEIROS C M O MELO A G C LIMA A K F SILVA I N G OLIVEIRA L C SILVA M C 2008 Perfil hematológico de cães com leishmaniose visceral no município de Fortaleza Ceará Ciência Animal 181 4350 MONNET E Pleura and pleural space In SLATTER D Textbook of small animal surgery 3rd ed Philadelphia Elsevier 2003 Cap28 p387404 NYLAND T G MATTOON J S Trato Urinário In NYLAND T G MATTOON J S Ultrasom Diagnóstico em Pequenos Animais 2 ed São Paulo Roca 2005 p161198 Parceiros CDMV que causa a esplenomegalia em cães Conheça a doença httpscursoscdmvcombr 2023 RABELO R C CROWE D T Fundamentos de Terapia Intensiva Veterinária em Pequenos Animais 1 ed Rio de Janeiro LF Livros 2005 RAISER A G et al Trauma Uma abordagem clínicocirúrgica Curitiba MEDVEP 2015 152 p REIS A B MARTINSFILHO O A TEIXEIRACARVALHO A CARVALHO M G MAYRINK W FRANÇASILVA J C GIUNCHETTI R C GENARO O CORRÊAOLIVEIRA R 2006 Parasite density and impaired biochemicalhematological status are associated with severe clinical aspects of canine visceral leishmaniasis Research in Veterinary Science 811 6875 DOI httpsdoiorg101016jrvsc200509011 TAUBE M J OLIVEIRA L A ROSSIP S LEHMKUHL R C BORTOLINI Z Avaliação renal em cães por meio da relação comprimento renal pelo diâmetro 15 luminal da aorta Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMVSP v 17 n 1 p 5657 8 maio 2019 TILLEY LARRY PATRICK SMITH J R FRANCIS W K 2008 Consulta veterinária em 5 minutos Espécies canina e felina Editora Manole TILLEY LAWRENCE P 2008 Manual of canine and feline cardiology Elsevier Health Sciences TOBIAS R An Atlas and Texbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat Manson Publishing pp 210227 VAC M H Sistema Urinário Rins Ureteres Bexiga Urinária e Uretra In CARVALHO CIBELE FIGUEIRA UltraSonografia em Pequenos Animais São Paulo Roca 2004 p111146 16
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GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA UC PRÁTICAS VETERINÁRIAS SAÚDE E TECNOLOGIA 5º PERÍODO NOTURNO REVISÃO DE LITERATURA RELACIONADA A RELATO DE CASO PROFESSOR CAIO AUGUSTO LELES C CÍNTIA FERREIRA SALES DOS SANTOS RA192123540 08 DE DEZEMBRO DE 2023 BOM DESPACHO MINAS GERAIS 1 RELATO DOS CASOS Em 22 de novembro de 2023 foi apresentado ao professor Esp MSc Caio Augusto Leles C dois relatos de casos de canídeos que foram atendidos no Hospital Veterinário Santa Lola de Pará de Minas O primeiro caso ocorrido em 260923 foi o cão Apolo da raça Pastor Alemão com aproximadamente 3 anos de idade pesando 27 kg animal não castrado apresentando os seguintes sintomas êmese alopecia descamação na pele caquexia desidratação e feridas em ponta de orelha sem histórico de ectoparasitas e protocolo vacinal em dia CORGOZINHO B V M et al 2023 Realizado exame clínico onde verificouse os seguintes parâmetros temperatura 387C mucosas hipocoradas TPC 2 animal apático e desidratado com possível suspeita diagnóstica de Leishmaniose Sendo realizado os seguintes exames complementares durante o atendimento bioquímico hemograma perfil geral teste rápido para Leishmaniose Allere detecção por imunocromatografia dos anticorpos e ultrassonografia CORGOZINHO B V M et al 2023 Após avaliação geral clínica e interpretação dos exames constatouse Nefropatia difusa bilateral de aspecto crônico Gastrite difusaEdema gástrico Colecistite crônica moderada e Lama biliar tipo III Esplenomegalia moderada e Colite difusa Animal veio a óbito dia 270923 CORGOZINHO B V M et al 2023 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio 2 No segundo caso ocorrido dia 271023 cliente cão Atena sem raça definida com aproximadamente 3 anos de idade pesando 5kg animal não castrado vítima de atropelamento apresentando ferida aberta na região da pelve urinando sangue Hematúria sem histórico de ectoparasitas animal com protocolo vacinal em dia Ao exame clínico verificouse os seguintes parâmetros temperatura 401C mucosas hipercoradas com suspeita diagnóstica FraturaPneumotórax Hemorragia Pulmonar Sendo realizado a radiografia como exame complementar CORGOZINHO B V M et al 2023 Constatouse a hemorragia pulmonar onde a paciente piorou significativamente em poucos minutos entrando em parada cardíaca em meio a tentativa de retirada do líquido da cavidade torácica vindo a óbito CORGOZINHO B V M et al 2023 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio REVISÃO DE LITERATURA 1º CASO LEISHMANIOSE VISCERAL A Leishmaniose é uma doença causada por protozoários do gênero Leishmania sp que apresenta como hospedeiro principal os cães a transmissão ocorre pela picada da fêmea dos mosquitos flebotomíneos mosquito palha a leishmaniose visceral é causada pelas espécies L infantum L donovani e L chagasi ocorrendo com maior frequência no Brasil a L chagasi é uma doença muito importância para a saúde pública pois é considerada uma zoonose podendo 3 apresentar graves consequências clínicas para animais e humanos CORTES et al 2012 O canídeo com Leishmaniose pode apresentar na forma sintomática várias alterações clínicas como a linfadenopatia localizada ou generalizada linfonodos aumentados polidipsia excesso de sede poliúria produção de volume aumentado da urina êmese vômito polimiosite inflamação crônica dos músculos poliartrite artrite das articulações neuralgia dor no nervo febre onicogrifose espessamento das unhas esplenomegalia aumento do baço ascite acúmulo de líquido abdominal anemia número baixo de hemácias hemoglobina e volume de glóbulos vermelhos emagrecimento exagerado perda de apetite hiperqueratose espessamento do estrato córneo alopecia perda de pêlo descamação da pele eczema afecção alérgica inflamatória com escamas e prurido nas orelhas e focinho ulcerações epistaxe sangramento nasal uveíte inflamação no olho ceratoconjuntivite secura da córnea e conjuntiva blefarite inflamação da pálpebra diarreia apatia sonolência edema nas patas e periostite dor dos membros TILLEY et al2008 TILLEY 2008 BRASIL 2006b Figura 1 Queratite superficial Figura 2 Alopecia e pelame opaco Fonte JERICÓ et al 2015 Fonte JERICÓ et al 2015 O diagnóstico definitivo da Leishmaniose não deve ser baseado apenas nas manifestações clínicas nos resultados dos exames laboratoriais hemograma perfil bioquímico proteinograma e urinálise e na situação epidemiológica da região pois pode haver semelhanças com outras hemoparasitoses Entre os testes mais 4 utilizados para diagnóstico estão os moleculares sorológicos e parasitológicos JERICÓ et al 2015 BRASIL 2006b No hemograma podem ser constatados anemia com trombocitopenia monocitose linfocitopenia e leucopenia ou leucocitose Reis et al 2006 Frequentemente a anemia é classificada como arregenerativa leve a moderada normocrômica e normocítica podendo ser resultante do sequestro de hemácias do baço hemorragia eritropoiese diminuída devido a supressão da medula óssea ou deficiência nutricional MEDEIROS et al 2008 O perfil bioquímico demonstra hiperproteinemia aumento das enzimas hepáticas azotemia e proteinúria ETTINGER et al 2017 A hiperproteinemia com hipoalbuminemia e hiperglobulinemia são frequentemente verificados em caninos com leishmaniose devido a proporção reduzida de albuminaglobulina As enzimas hepáticas Alanina aminotransferase ALT Fosfatase alcalina FA e Gamaglutamiltransferase GGT podem sofrer uma elevação discreta ou pronunciada com pouca frequência nos cães infectados Observase em animais com alterações renais devido ao armazenamento de imunocomplexos na urinálise alta concentração de ureia e creatinina indicativos de azotemia e proteinúria GREENE VANDEVELDE 2015 No Brasil as técnicas sorológicas recomendadas e atualmente aplicadas pelo Ministério da Saúde para o inquérito canino são a imunofluorescência indireta RIFI e os ensaios imunoenzimáticos ELISA Testes comerciais de imunocromatografia utilizados em humanos e animais estão sendo avaliados e representam avanço no diagnóstico epidemiológico da infecção pois são práticos rápidos cerca de 10 minutos apresentando boa sensibilidade e boa especificidade JERICÓ et al 2015 Durante a doença podese ter proliferação generalizada do parasito colonizando órgãos linfóides e não linfóides linfonodos baço medula óssea fígado rim pâncreas intestino testículo pulmão olhos articulação etc e indução de reação granulomatosa com quantidade variável de formas amastigotas Ocorrendo ainda proliferação de linfócitos B histiócitos macrófagos plasmócitos resultando em linfoadenomegalia generalizada e algumas vezes hepatoesplenomegalia JERICÓ et al 2015 A multiplicação de parasitos no fígado especialmente nas células de Kupffer pode causar além da hepatomegalia hepatite difusa crônica provocando vômito anorexia perda de peso e icterícia JERICÓ et al 2015 5 Alterações no baço de cães com Leishmaniose são muito variáveis e os parasitos podem induzir desorganização na estrutura celular do órgão com hiperplasia das polpas branca e vermelha determinando esplenomegalias em diferentes graus JERICÓ et al 2015 Além das proliferações parasitária e celular ocorre grande produção de imunocomplexos devido principalmente à IgG à IgM e aos autoantígenos do tipo histonas eles se depositam na parede dos vasos e posteriormente na formação de processos inflamatórios degenerativos e necróticos em diversas regiões do organismo sendo o componente mais patogênico da enfermidade Ainda podemos acrescentar na sua patogênese a produção de autoanticorpos do tipo antiplaquetários e antihistonas além da imunodeficiência verificada em animais com baixa resposta do tipo celular JERICÓ et al 2015 As lesões renais associadas a infecções são decorrentes do depósito de imunocomplexos na membrana basal glomerular e da ativação do complemento resultando em falência renal caracterizada como a principal causa de óbito em cães JERICÓ et al 2015 A ultrassonografia é um dos exames complementares que deve ser realizado para diagnóstico da Leishmaniose contudo para a realização minuciosa da ultrassonografia renal são necessários tanto transdutores de alta resolução quanto profissional experiente GARCIA et al 2015 Devem ser realizados cortes transversais longitudinais ou coronais O transdutor de 5 MHz é o mais indicado para cães de grande porte já o de 75 MHz pode ser utilizado para cães pequenos e gatos GREEN 1996 JANTHUR1998 Na avaliação ultrassonográfica numa topografia normal o rim esquerdo faz contato cranialmente com o estômago na curvatura maior com o baço e com o lobo esquerdo do pâncreas e medialmente faz contato com a glândula adrenal esquerda Sendo menos aderido à parede dorsal do abdome assim sua posição é fica mais variável que a do rim direito O rim direito tem sua extremidade cranial em contato com a fossa renal do lobo caudato hepático A borda medial fica próxima à veia cava caudal com contato mediocranial com a glândula adrenal direita e ventralmente com a porção descendente do duodeno e ao lobo direito do pâncreas Em cães o rim esquerdo é mais visível em função da posição mais caudal se comparada à posição cranial sob os últimos pares do gradil costal do rim direito o que exige certa 6 destreza do ultrassonografista em obter janela acústica apropriada NYLAND et al 2005 DEBRUYN et al 2012 Em um exame ultrassonográfico de abdome é importante ter conhecimento da relação de ecogenicidade entre rim fígado e baço sendo que desvios nessa relação indicam alterações morfofisiológicas em um ou mais destes órgãos A ecogenicidade comparativa é muito importante na avaliação renal A região medular renal possui menor ecogenicidade em relação a região cortical que por sua vez apresenta ecogenicidade ligeiramente menor quando comparado ao parênquima hepático sendo o tecido esplênico o de maior ecogenicidade dentre eles VAC 2004 NYLAND et al 2005 DiBARTOLA WESTROPP 2015 FIGURA 3 Comparação das ecogenicidades normais do rim com o fígado e com o baço A Ecogenicidade do rim direito RD levemente inferior à do fígado F B Córtex renal esquerda RE apresentando ecogenicidade menor que a do baço Fonte Modificado de Nyland et al 2005 Sendo realizado exame ultrassonográfico no caso 1 para verificação dos orgãos internos do animal rins baço fígado vesícula biliar e urinária estômago alças intestinais próstata testículos e pâncreas foi feito pelo professor a pergunta com base nas imagens a seguir 7 Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio Primeira pergunta Qual é o parâmetro de tamanho para avaliação dos rins de um canídeo durante exame ultrassonográfico Levando sempre em consideração a individualidade dos animais vários parâmetros renais devem ser avaliados sendo um desses parâmetros a mensuração do tamanho renal obtido com o estabelecimento da relação entre o comprimento dos rins dividido pelo diâmetro luminal da aorta KAo cujos valores normais ficam compreendidos entre 55 e 91 Devendo sempre se considerar o exame ultrassonográfico o exame bioquímico o histórico e a clínica do animal TAUBE M J OLIVEIRA L A ROSSI P S LEHMKUHL C BORTOLINI Z Após a interpretação dos exames complementares e manifestações clínicas constatouse as possíveis patologias no animal Corgozinho B V M et al 2023 Nefropatia difusa bilateral de aspecto crônico nefropatia grave é a patologia de evolução aguda subaguda ou crônica que é irreversível acarreta insuficiência renal e determina incapacidade para o trabalho eou risco de vida A doença renal crônica resulta da perda gradativa e irreversível de néfrons que culmina no comprometimento das funções metabólica endócrina e excretora dos rins JERICÓ et al 2015 Gastrite difusa e Edema gástrico os mecanismos fisiopatológicos gerais de ulceração gástrica incluem lesão direta na barreira da mucosa gástrica aumento de secreção dos ácidos gástricos retardo na renovação do epitélio gástrico e diminuição do fluxo sanguíneo na mucosa Podem ser fatores que levam a gastrite ingestão de corpo estranho material erosivo intolerância e indiscrição alimentar 8 fármacos parasitos e infecções virais Considerase que a exposição repetida a antígenos pode levar a resposta alérgica ou imunomediada que causaria a Gastrite aguda JERICÓ et al 2015 Colecistite crônica moderada e lama biliar tipo III a colecistite é uma doença inflamatória rara em cães sendo mais comum em animais mais velhos não há predisposição aparente por sexo e raça Sua principal causa está associada à infecções bacterianas de origem intestinal e que ascendem ao ducto biliar sendo considerado outros fatores na patogênese da colecistite como o uso de drogas imunossupressoras e algumas doenças como diabetes mellitus doença hepática e estase biliar pois favorecem a colonização de bactérias GUIMARÃES S N 2018 Segunda pergunta O que significa Lama biliar tipo III Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio A lama biliar é o espessamento da bile devido ao excesso de absorção de água ou secreção de mucina por ela mesma e pode ser observada à ultrassonografia como acúmulo de material isoecogênico ou hiperecogênico dentro da vesícula biliar Em humanos essa alteração pode estar relacionada com colestase colelitíase colecistite jejum prolongado ou nutrição parenteral Em cães é considerado um achado incidental de caráter secundário relacionado com a idade e sem significado clínico Em cerca de metade dos cães pode ser observada a lama biliar independentemente se estão saudáveis com alguma hepatopatia ou apresentam outras doenças JERICÓ et al 2015 Na ultrassonografia a Lama biliar é definida como a presença de material ecogênico sem sombreamento dentro da vesícula biliar consistindo em uma 9 suspensão de pigmentos biliares precipitados À medida que a consistência biliar vai ficando mais espessa o seu esvaziamento é comprometido e ocorre a retenção desse conteúdo considerandose um processo patológico FAVERI C 2020 Esplenomegalia moderada é o aumento do baço a patologia gera muita preocupação porque acomete um órgão importante para os sistemas linfático e imunológico do animal pois o baço auxilia na filtração do sangue removendo células danificadas ou anormais PARCEIROS CDMV 2023 Colite difusa é a inflamação do cólon é comum em cães e é caracterizada por diarreia crônica Causa lesões de vilosidades intestinais que afetam a absorção de água e eletrólitos causando quadros de diarreia e hematoquezia Sendo classificados como agudas ou crônicas conforme a duração do quadro apresentado GASCHEN ALLENSPACH 2013 REVISÃO DE LITERATURA 2º CASO EMERGÊNCIA ATROPELAMENTO O atropelamento do animal causoulhe uma ferida aberta na região da pelve o animal apresentou também Hematúria que é o termo utilizado para descrever a presença de sangue na urina e as suspeitas diagnósticas foram Fratura Pneumotórax e Hemorragia pulmonar CORGOZINHO B V M et al 2023 A Contusão pulmonar é uma enfermidade definida como hemorragia alveolar e destruição do parênquima pulmonar após um trauma torácico que causa lesão de compressãodescompressão na parede torácica HOLOWAYCHUK 2006 As lesões mais comuns associadas ao trauma torácico decorrente de acidente com veículomotor são fraturas pélvicas pneumotórax contusão pulmonar abrasões e feridas de degradação Os sinais clínicos que podem ser observados após a contusão pulmonar são taquipneia mucosas pálidas ou cianóticas hipoxemia dispneia ortopneia estertores pulmonares à ausculta espuma rosada ou sangue expelido pelas narinas ou pelo tubo endotraqueal após intubação RAISER et al 2015 O Pneumotórax pode ser definido como o acúmulo de ar no espaço pleural Quando o ar entra no espaço pleural diminui a pressão negativa permitindo que o pulmão se recolha por sua capacidade elástica causando a atelectasia ou seja seu colabamento Dependendo da gravidade pode levar à dificuldade respiratória 10 hipoxemia severa diminuição do retorno venoso instabilidade hemodinâmica e ao óbito do animal GOODNIGHT BUTLER 2009 O diagnóstico de pneumotórax é realizado com base na anamnese aliadose aos sinais clínicos observados no exame físico A confirmação requer avaliação radiográfica e realização de toracocentese que é o procedimento que consiste em puncionar o espaço pleural entre o pulmão e a parede do tórax para retirar efusão líquido ou pneumotórax ar O manejo médico inicial do pneumotórax consiste em aliviar a dispnéia através de toracocentese A intervenção cirúrgica é raramente necessária em animais que apresentam pneumotórax traumático entretanto a cirurgia é indicada para reparar feridas abertas no tórax ou outras lesões secundárias ao trauma MARITATO COLÓN KERGOSIEN 2009 Terceira pergunta Sobre a Hemorragia no tórax o que mais lhe chama atenção na imagem Identificação da parede do coração desprendida Fonte Acervo próprio Fonte Acervo próprio As radiografias torácicas devem ser cuidadosamente avaliadas para identificar sinais de contusão pulmonar pneumotórax derrame pleural e hernia diafragmática Devese avaliar a radiografia de animais dispnéicos diferenciando danos intraparenquimatosos de pneumotórax A radiografia imediata frequentemente não revela lesões pulmonares Normalmente após seis horas surgem as primeiras alterações nas imagens radiográficas evoluindo nas 24 horas a 36 horas seguintes observandose principalmente o aumento da radiopacidade alveolar A resolução 11 iniciase em dois a três dias caso não haja complicações como pneumonia ou atelectasias RABELO CROWE 2005 A lesão pode ser restrita a um lobo pulmonar a um pulmão ou a ambos os pulmões Podendo acontecer o aumento localizado ou difuso de radiodensidade no parênquima pulmonar com áreas pontilhadas mais radiopacas caracterizadas por atelectasia ou áreas mais amplas caracterizadas por hematomas A presença de infiltrado intersticial ou alveolar determina a radiografia da contusão pulmonar RAISER et al 2015 O diagnóstico radiográfico de pneumotórax requer a diferenciação entre ar pleural livre e ar intrapulmonar Como o ar preenche o espaço pleural os pulmões retraemse da pleura parietal tornandose relativamente mais radiopaco que o ar pleural livre O contraste entre o ar pleural livre e o pulmão colapsado é reforçado em radiografias obtidas durante a expiração MONNET 2003 A radiografia de um pneumotórax indicará aumento no espaço pleural com preenchimento por ar colabamento parcial do pulmão e afastamento de suas bordas da parede costal As bordas do pulmão poderão ser identificadas pelas indicações vasculares KRANEK CAYWOOD 1987 O padrão vascular do pulmão não se estende até a parede torácica quando os pulmões colabam Isso é particularmente perceptível no tórax caudal em radiografias dorsoventrais alguns achados do exame radiográfico incluem bolhas de ar de origem traumática áreas de consolidação contusões e sinais de traumas como efusão pleural e fraturas de costelas Sendo mais fácil a identificação de pequenas quantidades de ar nas avaliações dos ângulos costofrênicos em radiografias dorsoventrais ou na lateral da parede torácica em radiografias laterais MONNET 2003 Se a radiografia é realizada com incidência lateral a silhueta cardíaca geralmente aparece afastada das estérnebras Isto ocorre por causa do desvio de ar dentro do espaço pleural quando o coração fica deslocado para o lado do decúbito do animal Sendo que essa aparente elevação da silhueta cardíaca não é identificada na radiografia de incidência lateral se o animal estiver em estação KRANEK CAYWOOD 1987 12 CONCLUSÃO Através da revisão de literatura dos relatos dos casos apresentados do acompanhamento das apresentações dos trabalhos realizados nas duas últimas semanas em sala de aula e com a vivência prática em estágio concluise que o médico veterinário deve ter pleno conhecimento da anatomia e fisiologia interpretando o posicionamento e funcionamento normais do corpo dos animais para conseguir detectar possíveis desvios caracterizando as patologias Também é essencial o conhecimento das principais doenças que podem acometer os animais assim como o completo ciclo das doenças agentes etiológicos possíveis vetores e manifestações clínicas O médico veterinário deve realizar anamnese e exames físicos detalhados buscando possíveis anormalidades e frente as suspeitas diagnósticas das manifestações clínicas realizar sempre que possível exames complementares para comprovar ou descartar a suspeita Mediante a isso devese também ter o conhecimento das práticas de realização e interpretação de exames complementares como radiografias ultrassonografias exames laboratoriais etc buscando interpretações mais assertivas pois podem acontecer falhas de preparo pré exames assim como falhas de posicionamento dos animais que podem mascarar ou alterar diagnósticos Portanto o diagnóstico só pode ser concluído descartado ou afirmado com a junção de todos os pontos citados acima O constante aprimoramento teórico e atualização das demandas técnicas da área da medicina veterinária através de livros artigos seminários conselhos e meios de divulgação de conhecimento idôneos fazse necessário buscando o embasamento teórico para realização de procedimentos práticos como identificação de medidas de parâmetros de órgãos em realização de exames ultrassonográficos identificação de substâncias materiais ou corpos estranhos em radiografia e ultrassonografia e substâncias apresentadas fora dos padrões em exames de laboratórios assim como células e tecidos com alterações em exames anatomopatológicos e histológicos 13 REFERÊNCIAS BRASIL 2006b Superintendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo SUCEN Relatório Leishmaniose Visceral CANOLA JC VICENTE WRR Diagnóstico por Imagem em Cães e Gatos São Paulo MedVet pp 410441 CORTES S Vaz Y NEVES R MAIA C CARDOSO L CAMPINO L 2012 Risk factors for canine leishmaniasis in an endemic Mediterranean region Veterinary Parasitology 18924 189196 DOI httpsdoiorg101016jvetpar201204028 CORGOZINHO B V M et al Relato de caso Radiografia e Ultrassonografia em pequenos animais Estudante de Medicina Veterinária 5º período UNA Bom Despacho 2023 DEBRUYN K et al Ultrasonography of the Feline Kidney Technique anatomy and changes associated with disease Journal of Feline Medicine and Surgery v 14 2012 794803p DiBARTOLA S P WESTROPP J L Manifestações Clínicas das Doenças do Trato Urinário In NELSON R W COUTO C G Medicina Interna de Pequenos Animais 5 ed Rio de Janeiro Elsevier 2015 p629652 ETTINGER S J FELDMAN E C COTE E 2017 Textbook of Veterinary Internal MedicineeBook Elsevier Health Sciences Missouri USA FAVERI C Alterações clínico patológicas em cães com lama biliar diagnosticados por ultrassonografia TCC 2020 GARCIA PHS CRIVELLENTI LZ FELICIANO MAR 2015 Rins In FELICIANO MAR CANOLA JC VICENTE WRR Diagnóstico por Imagem em Cães e Gatos São Paulo MedVet pp 410441 GASCHEN FP ALLENSPACH K Large Intestine In Canine Feline Gastroenterology 2013 GOODNIGHT ME BUTLER AL Tension pneumothorax Standards of care v11 n6 p17 July 2009 GUIMARÃES S N v 17 n 4 2018 Anais do XIII Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional de Cirurgia do CBCAV Trabalhos CBCAV 2018 GREENE C E VANDEVELDE M 2015 Cinomose In C E Greene Ed Doenças infecciosas em cães e gatos 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