Estagio em Av Psicológica

Maria Angélica Gabriel LAUDO PSICOLÓGICO E OUTROS DOCUMENTOS TÉCNICOS r Laudos atestados pareceres relatórios declarações e prontuários Freitas Bastos Editora LAUDO PSICOLÓGICO E OUTROS DOCUMENTOS TÉCN ICOS MARIA ANGÉLICA GABRIEL LAUDO PSICOLÓGICO E OUTROS DOCUMENTOS TÉCNICOS Laudos atestados pareceres relatórios declarações e prontuários 1 Edição Freitas Bastos Editora Copyright C 2022 by Maria Augusta Delgado Livraria Distribuidora e Editora Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9610 de 1921998 É proibida a reprodução total ou parcial por quaisquer meios bem como a produção de apostilas sem autorização prévia por escrito da Editora Direitos exclusivos da edição e distribuição em língua portuguesa Maria Augusta Delgado Livraria Distribuidora e Editora Editor Isaac D Abulafia Diagramação e Capa Julianne E Costa Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP de acordo com ISBD G1181 Gabriel Maria Angélica Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos laudos atestados pareceres relatórios declarações e prontuários Maria Angélica Gabriel Rio de Janeiro RJ Freitas Bastos 2022 96 p 155cm x 23cm Inclui bibliografia ISBN 9786556750965 1 Psicologia 2 Laudo Psicológico 3 Atestados 4 Pareceres 5 Relatórios 6 Declarações 7 Prontuários I Título 2022196 CDD 150 CDU 1599 Elaborado por Vagner Rodolfo da Silva CRB819410 Índices para catálogo sistemático 1 Psicologia 150 2 Psicologia 1599 0 Freitas Bastos Editora atendimentofreitasbastoscom wwwfreitasbastoscom Dedico esse livro com admiração e ternura ao meu pai Elias Salomão Gabriel in memorian pelos seus ensinamentos de amor ao próximo solidariedade e honestidade que levo em meu coração para todo o sempre AGRADECIMENTOS Agradeço à UERJ Universidade que me formei e até hoje trago nessas linhas experiências vividas nos espaços acadêmicos e comunitários Agradeço a dois médicos que chamo de amigos paternos Júlio Melo Filho in memorian e Sânio Schvartz que na década de 8090 confiaram em meú trabalho e abriram um campo de atuação e pesquisa em hospitais no Rio de Janeiro e em Congressos e Encontros Científicos ajudandome a desenvolver o conhecimento clínico e ter reconhecimento no meio acadêmicocientífico Agradeço aos meus alunos e pacientes que me propiciam um espaço de saber fundamental para apresentar esse conhecimento que compartilho aqui hoje Aos meus colegas de trabalho em especial ao profissional e amigo Eduar do Gomes que cuida de toda parte administrativa da CLIMAG com zelo e responsabilidade facilitando a minha dedicação à saúde dos pacientes e à supervisão dos profissionais de Psicologia fatores indispensáveis para a pro dução desse livro À diretora do Grupo Educativa Thaís Pincigher e o Gestor de TI Rodri go Ramos pela forma como conduzem os trabalhos do Grupo permitindo o compartilhamento do meu conhecimento de Avaliação Psicológica para psicólogasos e estudantes de Psicologia no Brasil Agradeço à minha família em especial à Thaís minha filha Eduardo meu marido Jorge meu irmão e Conceição minha mãe que abdicam do tempo comigo para que eu possa realizar os meus sonhos na clínica e na educação e nesse momento o sonho de dividir esse conhecimento com vocês Muita Gratidão a vocês APRESENTAÇÃO O livro Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos foi escrito como resposta a solicitação de alunosas supervisoresas e psicólogosas que carecem de literatura atualizada para elaborar documentos que precisam ser redigidos nos diferentes campos de atuação dac psicólogao cumprindo regulamentos do Conselho Federal de Psicologia e das instituições a que estes são destinados Não é uma tarefa fácil redigir um documento técnico de serviços psicológi cos pois são textos que exigem do autor formatação e conteúdo regulamentado pelo Conselho Federal de Psicologia e ao mesmo tempo confere ao autor liberdade para uma escrita própria Ademais contamos com uma literatura escassa e resoluções revogadas e alteradas para normatização de tais documen tos o que faz com que o profissional necessite de atualização constantemente para manter o padrão ético dos documentos elaborados e encaminhados na prática da profissão Nesse livro criei um esquema básico fundamentado na Resolução CFP 062019 e outras resoluções do Conselho Federal de Psicologia para facilitar a compreensão e a prática profissional promovendo um maior conforto a esta giários e profissionais de Psicologia que precisam elaborar laudos relatórios pareceres atestados prontuários e declarações no dia a dia da sua atuação profissional Espero que o texto corresponda a expectativa dos colegas que estavam aguardando por esse conteúdo e que contribua significativamente na elabo ração de documentos provenientes de avaliação psicológica análise técnica de documentos eou atendimento psicológico A proposta desse escrito é funcionar como um handbook oferecendo modelos e esclarecendo diariamente as dúvidas na elaboração dos documentos técnicos redigidos no seu campo de atuação Aos leitores desejo boa leitura e boas práticas na elaboração de documentos técnicos SUMÁRIO INTRODUÇÃO XIII CAPÍTULO 1 Os Documentos Técnicos e seus Objetivos 1 CAPÍTULO 2 Princípios Técnicos Princípios Éticos e a Linguagem da Redação 5 CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado 11 CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional 21 CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 33 CAPÍTULO 6 Parecer Psicológico 50 CAPÍTULO 7 Registros Facultativos Guarda e Envio do Documento Técnico 57 CAPÍTULO 8 Prontuários 61 CAPÍTULO 9 Laudo Psicológico na Clínica 65 CAPÍTULO 10 Laudo Psicológico para ManuseioPorte de Arma de Fogo 73 CONSIDERAÇÕES FINAIS 79 Referências Bibliográficas 81 XII I INTRODUÇÃO Antes de redigir documentos técnicos provenientes de serviços prestados por psicólogosas precisamos ter em mente que devemos saber qual o objetivo de cada documento para produzirmos o correto precisamos ainda conhecer as resoluções do Conselho Federal de Psicologia que regulamentam e normatizam documentos escritos pois todo e qualquer documento escrito precisa ser pautado nos preceitos éticos e técnicos da Psicologia Ademais quando elaboramos o documento para uma determinada instituição precisamos saber se essa apre senta um modelo próprio para que possamos adaptár conteúdos e formatação Por exemplo ao elaborar o documento técnico para a DPF Departamento da Polícia Federal de uma avaliação de aptidões para porte de arma de fogo precisamos conhecer a Normativa da Polícia Federal que define que fatores devem ser avaliados e redigir os resultados no modelo próprio da instituição Sendo assim precisamos ter conhecimentos das normas de nosso Conselho de Classe e conhecimento de normas das instituições que nos propomos a enviar um documento técnico seja ele resultado de uma avaliação psicológica seja ele um comunicado de intervenção Em relação às resoluções do Conselho Federal de Psicologia CFP que fundamentam a elaboração de documentos técnicos nas linhas a seguir farei um breve histórico para que o leitor possa se situar no tempo e entender as mudanças ocorridas por revogação de resoluções ou alteração de artigos nas resoluções anteriores Sendo importante manterse atualizadao pois novas resoluções podem surgir e estabelecer novas diretrizes A utilização de resoluções para regulamentar e normatizar os documentos escritos produzidos a partir de serviços prestados por profissionais de Psico logia propriamente dita surge no início desse século com a resolução CFP 172002 Tal resolução surge em um contexto de muitas demandas da Justiça de avaliação psicológica na área criminal e de família precisando assim da avaliação psicológica para auxiliar o juiz na tomada de decisão de casos que exigiam conhecimento dos danos psicológicos ou perfil de personalidade para julgamento Por não ter um referencial de elaboração desses documentos os profissionais de Psicologia elaboravam documentos de formas diversas com conteúdo variado o que se tornava alvo de críticas e denúncias junto aos Conselhos de Classe e promovia um espaço para inúmeras contestações Com X I V Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos objetivo de enfrentamento dessas dificuldades o Conselho de Psicologia no I FORUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA define a importância de ter um referencial para elaboração de documentos técnicos A primeira resolução para orientar profissionais psicólogosas para formatação e redação dos documentos a Resolução CFP 172002 apresentava o Manual de Elabo ração de Documentos Produzidos por Psicólogos decorrentes de Avaliação Psicológica Nessa resolução ao profissional tinha orientações para redigir cinco modalidades de documentos 1 Declaração 2 Atestado Psicológico 3 Relatório Psicológico 4 Laudo Psicológico 5 Parecer Psicológico Muitos questionamentos surgiram a respeito da conceituação do Parecer Psicológico e da forma de redação dessa resolução sendo assim em 2003 passamos a serregidos por uma nova resolução que revogou a CFP 172002 a Resolução CFP 072003 que mantinha o mesmo título da anterior Manual de Elaboração de Documentos Escritos decorrentes de Avaliação Psicológica porém agora com uma nova concepção de Parecer e integrando em um mesmo documento Laudo e Relatório tendo nessa resolução normatização para qua tro documentos técnicos 1 Declaração 2 Atestado Psicológico 3 Relatório Psicológico Laudo Psicológico 4 Parecer Psicológico Essa resolução normatizou e regulamentou nossa atividade de formatação e redação de documentos técnicos por 16 anos alvo de críticas no campo da Psicologia dentre outros motivos ter juntado Laudo e Relatório em um mesmo artigo pois embora a formatação fosse a mesma a finalidade e o conteúdo de cada um desses documentos não correspondiam Assim em 2019 foi aprovada a Resolução 042019 que por falhas na redação foi substituída pela Resolução CFP 062019 Manual de Elaboração de Documentos Produzidos por Psicólogos que está em vigor até o presente momento A Resolução CFP 062019 orienta e regulamenta a redação dos seguintes documentos técnicos 1 Declaração 2 Atestado 3 Relatório Psicológico 4 Relatório Multiprofissional 5 Laudo Psicológico 6 Laudo Multiprofissional 7 Parecer Nos capítulos a seguir vamos compreender as normas éticas e técnicas de cada um desses documentos e como redigir na prática de acordo com a regulamentação e normatização do Conselho Federal de Psicologia Além desses documentos técnicos nesses escritos será acrescentado um capítulo para apresentar a forma de redação de Prontuário visto que é um documento obrigatório e há muitas dúvidas em como elaborálo O prontuário psicológico é um registro documental por esse motivo não se encontra nessa resolução sua normatização se encontra nas Resoluções CFP 012009 e CFP 052010 e o ol sc 13 d e re sid cc se CAPÍTULO 1 Os Documentos Técnicos e seus Objetivos De acordo com a Resolução 062019 temos hoje cinco documentos técnicos redigidos por psicólogas os que são Declaração Atestado Relatório Laudo e Parecer CFP 2019 Sendo que o Relatório e o Laudo podem ser escritos somente pelao psicólogao Relatório Psicológico e Laudo Psicológico ou podem ser escritos por equipe interdisciplinar Relatório Multiprofissional e Laudo Multiprofissional Cada documento técnico tem um objetivo e é elaborado de acordo com este Nas próximas linhas serão apresentados os objetivos de cada documento para que se possa compreender qual o documento que deve ser escrito em cada situação DECLARAÇÃO De acordo com a Resolução 062019 a Declaração é um documento bem objetivo e sucinto que tem por objetivo transmitir ao solicitante informações sobre um serviço prestado ou em realização A Declaração é informativa não pode conter diagnóstico sintomas situações ou estados psicológicos É um documento escrito para informar sobre comparecimento da pessoa atendida e seusua acompanhante acompanhamento psicológico realizado ou em realização informações sobre tempo de acompanhamento dias e horários ATESTADO O Atestado psicológico é resultado de uma avaliação psicológica é um do cumento que certifica com fundamento em um diagnóstico uma determinada situação estado ou funcionamento psicológico com a finalidade de afirmar as condições psicológicas de uma pessoa O atestado comunica o diagnóstico de condições mentais tanto para dizer se uma pessoa está capacitada ou não para uma função ou atividade como para justificar faltas ou impedimentos 2 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Diferente da declaração o atestado psicológico resulta de uma avaliação psicológica É responsabilidade dao psicólogao atestar somente o que foi verificado no processo de avaliação e que esteja dentro do âmbito de sua com petência profissional RELATÓRIO PSICOLÓGICO E RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL O relatório psicológico é um documento que tem por objetivo comunicar a atuação profissional dao psicólogao em um processo de trabalho desenvolvido ou em desenvolvimento O Relatório comunica uma intervenção psicológica A intervenção é uma prática com fins de resolução do que foi apresentado na demanda as técnicas utilizadas são técnicas de intervenção tratamento cuidado diferentes das técnicas de avaliação que são investigativas Como exemplo de intervenções temos psicoterapia atividades psicoeducativas grupos de reflexão grupos operativos etc Além da comunicação da intervenção realizada e seus resultados ao psicólogao pode incluir no relatório orientações recomen dações e encaminhamentos Por que é realizado um Relatório Qual a finalidade do Relatório Um relatório é elaborado a partir de uma solicitação de um profissional da jus tiça da escola de outra instituição interessada ou do próprio usuário dos nossos serviços e tem como finalidade orientar encaminhar ou informar o próprio usuário profissionais ou pais sobre o andamento ou resultados de uma intervenção psicológica ou interdisciplinar Definese Relatório Psicológico como um instrumento de comunicação escrita resultante da prestação de serviço psicológico à pessoa grupo ou ins tituição O Relatório não comunica diagnóstico o documento que comunica diagnóstico é Laudo ou Atestado CFP 2019 Outra modalidade de comunicação de resultados de prestação de serviços é o Relatório Multiprofissional Esse documento é resultante da atuação dao psicólogao em contexto multiprofissional em um trabalho interdisciplinar dessa forma tem a finalidade de comunicar o trabalho realizado pela equipe profissional em que ao profissional de Psicologia está incluído Por exemplo Se você é um psicólogo hospitalar e faz um trabalho de Grupo de Sala de Es pera com uma equipe interdisciplinar médicos enfermeiros fisioterapeutas nutricionistas fonoaudiólogos ao redigir o relatório do trabalho realizado ou em realização a equipe redige um único documento com a finalidade de prestar informação registro orientação ou encaminhamento do grupo para o solicitante que pode ser a direção do hospital a justiça outro profissional ou o próprio usuário do serviço a c o d n lo p ec 131 ló ca pr el CAPÍTULO 1 Os Documentos Técnicos e seus Objetivos 3 LAUDO PSICOLÓGICO E O LAUDO MULTIPROFISSIONAL O laudo psicológico é sempre resultado de um processo de avaliação psi cológica Não há como redigir um laudo sem antes ter realizado ô processo de avaliação psicológica O laudo é um documento complexo que tem um objetivo claro para o autor do documento para que este possa dirigir suas investigações para esse fim A finalidade do laudo é subsidiar decisões de outros profissionais relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda O laudo é solicitado quando um outro profissional precisa do conhecimento psicológico a respeito de uma pessoa ou um grupo de pessoas para tomada de decisões e procedimentos Por exemplo uma orientadora pedagógica de uma escola pode solicitar um laudo psicológico de um aluno que está tendo dificuldades de aprendizado na escola para decidir como conduzir o trabalho escolar com esse aluno O laudo apresenta informações técnicas e científicas dos fenômenos psi cológicos que expliquem o que foi solicitado Ao apresentar os resultados da avaliação através do laudo psicológico devemos considerar os condicionantes culturais históricos e sociais da pessoa do grupo ou da instituição atendida Esse é um fator relevante que está na Resolução 062019 Os valores e influências sociais devem ser considerados ao emitir o resultado de uma avaliação pois comportamentos que são considerados associais em um determinado grupo são naturalmente sociais em outro grupo Sendo assim fatores como localidade de moradia religião cultura e outros devem ser analisados juntamente com os resultados das técnicas utilizadas Deve ser construído com base no registro documental elaborado pelao psicólogao ao longo do atendimento psicológico e na interpretação e análise dos dados obtidos por meio de métodos técnicas e procedimentos utilizados na prática profissional O laudo multiprofissional é um documento único escrito pelao psicó logao junto a equipe multiprofissional tendo a mesma finalidade do laudo psicológico o que vai diferenciar é que o laudo psicológico é escrito e assinado pelao psicólogao e o laudo multiprofissional é escrito e assinado por toda equipe que participou da avaliação da pessoa ou do grupo de pessoas PARECER O parecer psicológico por muitas vezes é confundido com o laudo psico lógico ou atestado psicológico porém o Parecer não é resultado de avaliação psicológica O Parecer é um pronunciamento por escrito que tem como finali dade apresentar uma análise técnica respondendo a uma questãoproblema do campo psicológico ou a documentos psicológicos questionados Então se um profissional de outra área tem uma questãoproblema no campo da Psicologia ele pode solicitar um Parecer para esclarecimento e orientação Por exemplo 4 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos um advogado quer saber se um determinado comportamento é comum na adolescência então ele pede um parecer ao psicólogo É uma resposta a uma situação problema uma questão do campo da Psicologia que o parecerista vai responder fundamentado na literatura científica da Psicologia e nas práticas psis Outra situação em que é solicitado um Parecer é quando um documento elaborado por psicólogao é questionado então o Parecer é solicitado para que o documento laudo relatório prontuário ou atestado seja analisado Sendo assim o Parecer visa a dirimir dúvidas da questãoproblema ou de documento psicológico que estão interferindo na decisão do solicitante sendo portanto uma resposta a uma consulta Exercitando 1A empresa X solicitou ao psicólogo que atendia um de seus funcionários que emitisse um atestado dizendo quais os dias e horários que o paciente estava sendo atendida O psicólogo emite um atestado informando os dias e horários de atendimento Considerando os objetivos dos documentos técnicos analise se o documento emitido está correta Obs nesse exercício você deve considerar a finalidade de cada documento para analisar se realmente é um atestado que será emitido ok c e a é g 131 n oi o e as re fa d fe 5 CAPÍTULO 2 Princípios Técnicos Princípios Éticos e a Linguagem da Redação Os documentos psicológicos devem ser elaborados conforme os princípios de qualidade técnica e científica presentes na resolução CFP 062019 CFP 2019 e princípios éticos previstos no Código de Ética do Psicólogo CFP 2005 O texto precisa ter linguagem formal obedecendo às normas cultas da redação Sendo assim precisamos seguir as normas gramaticais da língua portuguesa as normas da ABNT para normatizar o texto bem como seguir os preceitos éticos e técnicos para o exercício da profissão de psicólogao PRINCÍPIOS TÉCNICOS Considerando que os documentos técnicos são documentos científicos todo o texto deve ter citações e referências bibliográficas que validam a construção do pensamento psicológico fundamentado na ciência Então ao psicólogao que se utiliza de um determinado referencial teórico para explicar os fenômenos psicológicos que apresenta no documento precisa fazer as citações ao longo do seu relato e listar as referências bibliográficas Um ponto fundamental para definir o que tecnicamente vai ser escrito no documento é a finalidade do mesmo pois ao fazer uma avaliação ou intervenção psicológica ao psicólogao percebe aspectos neuropsicológicos da perso nalidade do estado emocional da cognição e do relacionamento interpessoal do examinando que não estão relacionados com o que está sendo avaliado ou tratado então neste caso ao redigir o documento deve informar apenas o que foi solicitado para que seja atendida a finalidade a que se destina Por exemplo ao aplicar um teste projetivo em uma pessoa são projetados diversos aspectos da personalidade porém só irá compor o laudo psicológico os aspectos relacionados ao que foi solicitado mantendo em sigilo profissional os demais fatores identificados A Resolução CFP 062019 normatiza que ao redigir um documento escrito devese considerar a natureza dinâmica não definitiva e não cristalizada do fenômeno psicológico visto que o ser humano está em constante transformação 6 l Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos sendo assim o documento deve ter prazo de validade e ser ressaltado no mes mo que aquela pessoa ou grupo de pessoas se encontra da forma descrita no dócumento naquele momento histórico de sua vida naquele contexto social em que se encontra Ao produzir documentos escritos ao psicólogao deve estar atento ao que dispõe o artigo 1 do Código de Ética Profissional do Psicólogo ou seja prestar serviços psicológicos de qualidade em condições de trabalho dignas e apropriadas à natureza desses serviços utilizando princípios conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados na ciência psicológica na ética e na legislação profissional CFP 2005 Na realização da Avaliação Psicológica ao produzir documentos escritos ao psicólogao deve basearse no que dispõe o artigo 2 da Resolução CFP 092018 CFP 2018 Na realização da Avaliação Psicológica a psicóloga e o psicólogo devem basear sua decisão obrigatoriamente em métodos eou técnicas eou instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional da psicóloga e do psicólogo fontes fundamentais de informação podendo a depender do contexto recorrer a procedimentos e recursos auxiliares fontes complementares de informação As fontes fundamentais de informação são técnicas e testes psicológicos entrevistas registros de observação de comportamento As fontes comple mentares de informação são técnicas e instrumentos científicos que não são de uso exclusivo do psicólogo e documentos técnicos produzidos por outros profissionais Na redação de documentos técnicos ao psicólogao deve resguardar os cuidados com o sigilo profissional conforme previsto nos artigos 9 e 10 do Código de Ética Profissional do Psicólogo CFP 2005 Art 9 É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger por meio da confidencialidade a intimidade das pessoas grupos ou organizações a que tenha acesso no exercício profissional Art 10 Nas situações em que se configure conflito entre as exigên cias decorrentes do disposto no Art 9 e as afirmações dos princípios fundamentais deste Código excetuandose os casos previstos em lei o psicólogo poderá decidir pela quebra de sigilo baseando sua decisão na busca do menor prejuízo CAPÍTULO 2 Princípios Técnicos Princípios Éticos e a Linguagem da Redação 7 Parágrafo único Em caso de quebra do sigilo previsto no caput deste artigo o psicólogo deverá restringirse a prestar as informações estri tamente necessárias Ao elaborar um documento em que seja necessário referenciar material teóricotécnico as referências devem ser colocadas preferencialmente em nota de rodapé observando a especificidade do documento produzido mas podem ser listadas ao final do documento seguindo as normas de referências da ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas Toda e qualquer modalidade de documento deve ter todas as laudas nu meradas rubricadas da primeira até a penúltima lauda e a assinatura dao psicólogao na última página Ao entregar o documento ao solicitante ao psicólogao deve solicitar que o mesmo coloque a data e assine o recebimento do documento na cópia Essa cópia será arquivada junto aos registros documentais do atendimento realizado PRINCÍPIOS ÉTICOS Na elaboração de documentos técnicos escritos ao psicólogao precisa basear o seu texto na observância do Código de Ética Profissional do Psicólogo CFP 2005 além de outros dispositivos de Resoluções específicas para a área a qual estiver elaborando o documento Devem ser observados os deveres dao psicólogao no que diz respeito ao sigilo profissional em relação às equipes interdisciplinares às relações com a justiça e com as políticas públicas e o alcance das informações na garantia dos direitos humanos identificando riscos e compromissos do alcance social do documento elaborado Há alguns conflitos entre o que é preconizado pelo Conselho Federal de Psicologia e regulamentos internos de outras instituições como por exemplo o CNJ Conselho Nacional de Justiça nestes casos ao psicólogao deve buscar a COF Comissão de Orientação e Fiscalização na sede regional do Conselho de Psicologia para que se oriente em relação à forma como deve proceder No caso de uma avaliação ou intervenção em que seja identificado fatores que provocam sofrimento psíquico violação dos direitos humanos ou prática de preconceito discriminação violência e exploração como forma de domi nação e segregação ao psicólogao mesmo que tenha sido contratado para avaliação deve intervir tecnicamente sobre a demanda e construir um projeto de trabalho para reformulação dos condicionantes que provocam tais situações de sofrimento ou violação de direitos humanos 8 I Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos É dever dao psicólogao elaborar e fornecer documentos psicológicos sempre que solicitadao ou quando finalizado um processo de avaliação psicológica A LINGUAGEM TÉCNICA DA REDAÇÃO Ao psicólogao ao redigir o documento psicológico deve expressarse de maneira precisa expondo o raciocínio psicológico resultante da sua atuação profissional O texto tem que ser composto de frases objetivas mantendo o foco na demanda no que foi solicitado pelo requerente e na finalidade do documento Uma comunicação precisa direta sucinta e sem delongas É relevante que o texto como um todo apresente coerência e coesão textual que expresse a ordenação de ideias ou seja os parágrafos precisam apresentar conexão O parágrafo seguinte precisa dar continuidade ao anterior Os itens que compõem o documento precisam manter a interdependência entre eles propiciando um texto integrado e harmônico O documento deve ser cbristruído com frases e parágrafos que resultem de uma articulação de ideias caracterizando uma sequência lógica de posicionamen tos que representem o nexo causal resultante do raciocínio dao psicólogao ou seja deve ficar clara a relação de causa e efeito entre a conduta ou estado emocional do examinando e o que causou tal conduta ou estado emocional O vínculo que une a causa ao efeito precisa estar fundamentado na literatura de Psicologia ou seja fundamentado nas teorias e sistemas da Psicologia Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal na terceira pessoa Por exemplo nos resultados de uma avaliação psicológica o psicólogo identificou que a tristeza apresentada pelo paciente tem relação com a vivência de sentimentos de abandono na mais tenra infância relacionado com a necessidade do afastamento materno No Laudo ao relatar a relação causal da tristeza devese escrever Denota estado interior de tristeza frente a sentimentos de abandono relacionados com afigura materna desde a mais tenra infância A linguagem escrita deve basearse nas normas cultas da língua portugue sa gírias ou termos chulos não podem ser utilizados Os termos técnicos da Psicologia não são bem vindos pois o documento precisa ser entendido pelo solicitante que normalmente não é um profissional da área de Psicologia Caso seja necessária a utilização de um termo técnico devemos explicálo no próprio texto ou em nota de rodapé Os documentos psicológicos não podem apresentar descrições literais dos atendimentos realizados ou seja não pode ser escrito o que a pessoa falou nas e fci ci ch 5 é cc a CAPÍTULO 2 Princípios Técnicos Princípios Éticos ea Linguagem da Redação 9 sessões encontros ou consultas salvo quando tais descrições se justifiquem tecnicamente por não ter outra forma de expressar tal conteúdo A0 psicólogao precisa manter a neutralidade e a impessoalidade ao redigir os documentos ou seja opiniões pessoais ou conclusões sem fundamentação teórica não podem ser incluídas no documento Agora vamos ao Exercitando para compreender o que você leu até o mo mento em situações práticas de nossa profissão Nesse primeiro exercício eu gravei um vídeo QR Code explicativo para você verificar se está no caminho Boas práticas Exercitando I Uma psicóloga hospitalar informou a equipe de saúde através de registro em prontuário que o paciente José se encontrava em estado depressivo porque sua mulher o tinha abandonado que ele era muito dependente dela e que ela acreditava que todo o problema clínico que ele estava apresentando era decorrente da depressão por esse abandono vivido Analise a atitude da psicóloga 2 Um psicólogo organizacional que atuava em saúde do trabalhador em uma empresa atendia grupos de funcionários em equipe interdisciplinar No relatório multidisciplinar de registro de atendimentos o psicólogo registra literalmente as falas dos usuários e inclui dados além do necessário para a compreensão e favore cimento da atenção integral à saúde dos usuários Analise a atitude do psicóloga 3 Ao receber da perita judicial o laudo psicológico de Joana um juiz consi dera que a mulher que está em processo de divórcio deve ficar com bens e pensão solicitada visto que a psicóloga registra na conclusão do seu laudo que Joana é uma mulher guerreira e muito sofredora É vítima de violência doméstica e o companheiro é um abusador sem escrúpulos e sem empatia Analise a situação a partir da linguagem utilizada 11 CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado Psicológico Embora sejam descritas no mesmo capítulo por uma questão formal há significativa diferença entre Declaração e Atestado Enquanto a Declaração tem por objetivo comunicar algo mais burocrático em relação ao atendimento realizado para uma pessoa ou grupo de pessoas o Atestado tem por objeti vo comunicar estado emocional diagnóstico eou procedimentos frente ao diagnóstico Por esse motivo embora apresentados em um mesmo capítulo Declaração e Atestado serão tratados separadamente nas linhas a seguir DECLARAÇÃO Declaração é um documento redigido com a finalidade de transmitir ao requerente informações sobre a prestação de um serviço realizado ou em reali zação A0 psicólogao redige uma Declaração para 1 informar ao requerente sobre o comparecimento da pessoa atendida eou de seusua acompanhante 2 informar sobre o acompanhamento psicológico realizado ou em realização 3 informar sobre o tempo de acompanhamento dias e horários de uma pessoa ou grupo de pessoas que está em processo de avaliação ou intervenção psicológica Então por exemplo se uma empresa necessita do comprovante de compare cimento de um funcionário que está em atendimento psicológico com fins de abono de atraso ao trabalho o documento a ser elaborado é a Declaração Notase que a Declaração é um documento informativo de questões formais burocráticas e administrativas por isso não registramos nesse docu mento qualquer conteúdo do atendimento psicológico tais como sintomas diagnósticos situações ou estados psicológicos Considerase falta ética incluir qualquer informação sobre o estado emocional ou mental da pessoa que está em avaliação ou tratamento em uma Declaração 1 2 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos ESTRUTURA DA DECLARAÇÃO De acordo com a Resolução 062019 sobre redação de documentos escritos CFP 2019 a Declaração tem que seguir normas estruturais devendo apre sentar as informações detalhadas abaixo A0 profissional pode escolher a formatação do texto se em forma de itens ou texto corrido 1 Título Declaração 2 Texto Sugiro texto corrido com os itens abaixo a Nome da pessoa atendida identificação do nome completo ou nome social completo 13 Finalidade descrição da razão ou motivo do documento c Informações sobre local dias horários e duração do acompanhamento psicológico 3 Indicação do local data de emissão e carimbo em que conste nome completo ou nome social completo dao psicólogao acrescido de sua ins crição profissional e assinatura COMO REDIGIR UMA DECLARAÇÃO NA PRÁTICA Para melhor clarificar como redigir uma declaração na prática disponibilizo a seguir do modelo que utilizado na Climag Centro de Educação e Saúde com devida autorização para divulgação nesse manuscrito bem como um caso clínico em que foi emitida a declaração por solicitação do beneficiário do serviço prestado Lembro que essa é uma forma de redigir cada profissional tem sua forma própria de redação o modelo abaixo tem o objetivo de apresentar a organização formal do documento e uma forma de redação Fi CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado Psicológico t r4 dl Í CLIMA DEC LARACÁO Otlar0 para fins 0e çaa0C Onntrirrec a linaialao 04 CaCLarecao ove tienhric0940 00 usharo c Ornça Pwesladel vem Landa kCmea a Ioganen poico SOO meaa respnataiede jou compare corno 0 1Ps 1har 40 de de í dea co ales I estrie Cala os Lota oa iodas an as an it40 Oe 14040 0 00 0 de 20a Nome noto Co voassJono 04 inscricho no CRP Carimba A 5044444 004 4 t 440 abr 444444 Ri t 20 111 t rebv L s Esar Figura 1 Modelo de Declaração de Comparecimento 13 14 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos A seguir temos um modelo de Declaração de Comparecimento Figura 2 emitida a pedido de um paciente que já vinha em processo de psicoterapia há aproximadamente um ano O documento foi solicitado pelo seu novo ge rente para formalizar junto a empresa o motivo de o funcionário estar sendo dispensado do trabalho antes do horário de saída sem prejuízos financeiros CLIMPAG1 Centro á Educação e Saúde oi 17 do BsicoaSsica CUtufos e 44inocres raroterapia tetkú MOMOS a Casafas fidobscsnsts e Bdisetos DECLARAÇÃO Declaro para fins de comprovação de comparecimento junto a empresa XX que o Sr Jogo Silva RG 000342 16 CPF 00900200100 vem sendo submetido a tratamento psicológico sob minha responsabilidade desde 30 de março de 2021 até a presente data com uma sessão semanal as terçasfeiras das 14h00 às 14h40 Rio de Janeiro 25 de fevereiro de 2022 Maria Angélica Oliveira Gabriel CRP05110305 Carimbo Rua Manuela Barbosa 38 si 303 afiler Rto nt Janetralltf CEP10735110 Tehsfsnies 13PS7830 cHnursbwor4preascorn 1 Figura 2 T Declaração de Comparecimento Climag 2021 CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado Psicológico 15 ATESTADO PSICOLÓGICO O atestado psicológico é um documento técnico que certifica com fun damento no diagnóstico psicológico uma determinada situação estado ou funcionamento psicológico O Atestado como o Laudo é resultado de uma avaliação psicológica Suas principais finalidades são 1justificar faltas ou impedimentos 2 so licitar afastamento eou dispensa subsidiada na afirmação atestada do fato ou ainda 3 certificar se uma pessoa está apta ou não para atividades específicas manusear arma de fogo dirigir veículo motorizado no trânsito assumir cargo público ou privado entre outros Uma questão relevante é o que deve ser registrado e o que não deve ser registrado em um Atestado Sendo o Atestado decorrente de uma avaliação psicológica para um determinado fim então cabe àao psicólogao atestar somente o que foi verificado no processo de avaliação que responda à solici tação e que esteja dentro do âmbito de sua competência Ou seja devem estar no documento somente dados que temos capacidade de atestar Para exemplificar a delimitação da área de atuação da Psicologia cito o caso de um psicólogo especialista em Neuropsicologia que em uma avaliação não pode diagnosticar lesões em áreas específicas do cérebro porém pode iden tificar e registrar disfunções cognitivas e comportamentais compatíveis com comprometimentos em determinadas áreas do cérebro ou seja a avaliação neurológica deve ser realizada por neurologista sendo competência dao psi cólogao fazer afirmações referentes as alterações de personalidade cognitivas e comportamentais identificadas em sua avaliação O Atestado é um documento conclusivo ou seja precisa conter o estado emocional eou o diagnóstico psicológico se a pessoa está apta ou não para atividades laborais exercício de uma determinada atividade etc Vejamos duas situações em que o documento a ser emitido é o Atestado Psicológico 1 Se foi solicitado por uma empresainstituição um documento que avalie uma pessoa que vem apresentando alteração de comportamento e relaciona mento colocando em risco sua vida eou a de terceiros é necessário que seja produzido um Atestado Psicológico Observação Os atestados além de informar o diagnóstico psicológico podem também determinar a necessidade de afastamento das atividades exer cidas pela pessoa Nos casos em que ao psicólogao perceba a necessidade de afastamento laboral por um período superior a quinze dias a pessoa deve ser encaminhada para o INSS para afastamento legal 16 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos 2 Quando uma pessoa está necessitando de avaliação psicológica de aptidão de uma atividade específica para comprovação junto ao órgão responsável pela emissão da autorização como por exemplo CNH ANAC PF manuseio de arma de fogo Tomemos como exemplo um civil que necessita manusear uma arma de fogo pela sua profissão de vigilante Há características específicas de personalidade de acordo com a Polícia Federal que precisam ser avaliadas para que manuseie uma arma de fogo DPF NORMATIVA 782014 sem representar riscos para o próprio ou para terceiros Os resultados desse processo avaliativo dão subsídios para a conclusão apresentada no Atestado Psicológico apto ou inapto Como vimos o atestado é decorrente de uma avaliação psicológica logo todo o material utilizado para avaliação relatório e análise da entrevista testes aplicados laudo psicológico e atestado deve ser arquivado durante cinco anos podendo sofrer fiscalização do Conselho de Psicologia ou instituição a que se destinou a qualquer momento A informação emitida no atestado deve possuir justificativa verificada tecnicamente e em se tratando de afirmação sobre aptidão para atividades específicas ou afastamento ou impossibilidade laboral deve se respaldar em processo de avaliação psicológica no rigor da Resolução CFP 092018 e da Resolução CFP 062019 O Atestado deve ser requerido formalmente o requerente deve solicitar por escrito ou por email A0 psicólogao deve registrar essa informação no prontuário psicológico e anexar o pedido aos registros documentais Ao redigir o documento devese restringir às informações solicitadas incluindo o uso de classificações diagnósticas Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID caso considere pertinente É importante ressaltar que o Conselho Regional de Psicologia o Requerente eou a Justiça podem solicitar a apresentação da fundamentação técnicocientífica que embasou a emissão do atestado Sendo assim a emissão de atestado deve estar fundamentada no registro documental da avaliação psicológica realizada conforme dispõe a Resolução CFP 012009 ou aquelas que venham a alterála ou substituíla devendo o registro ser arquivado por pelo menos cinco anos pois os Conselhos Regionais podem no prazo de até cinco anos solicitar àao psicólogao a apresentação da fundamentação técnicocientífica do atestado A ESTRUTURA DO ATESTADO O atestado é um documento sucinto que deve se restringir a propiciar a in formação solicitada devendo ser registrado em texto corrido separado apenas pela pontuação sem parágrafos evitando com isso riscos de adulteração No CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado Psicológico 17 caso em que seja necessária a utilização de parágrafos ao psicólogao deverá preencher esses espaços com traços Devese seguir rigorosamente o disposto na Resolução CFP 062019 ou seja são obrigatórios os seguintes itens na estrutura do Atestado 1 Título Atestado Psicológico 2Nome da pessoa ou instituição atendida identificação do nome completo ou nome social completo e quando necessário outras informações sociode mográficas 3 Nome dao solicitante identificação de quem solicitou o documento especificando se a solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário por empresas instituições públicas ou privadas pelao própriao usuáriao do processo de trabalho prestado ou por outrasos interessadasos 4 Finalidade descrição da razão ou motivo do pedido 5 Descrição das condições psicológicas do beneficiário do serviço psicoló gico advindas do raciocínio psicológico ou processo de avaliação psicológica realizado respondendo à finalidade deste Quando solicitado fica facultado àao psicólogao o uso da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde CID ou outras Classificações de Diagnóstico científica e socialmente reconhecidas como fonte para enquadramento de diagnóstico 6 Ao final do texto do documento incluir a Cidade de emissão do docu mento a data de emissão o carimbo em que conste nome completo ou nome social completo dado psicólogao acrescido de sua inscrição profissional com todas as laudas numeradas rubricadas da primeira até a penúltima lauda e a assinatura dao psicólogao na última página Embora não seja obrigatório ao final do atestado psicológico podemos inserir uma observação informando que o atestado não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no documento que possui caráter sigiloso e que se trata de documento extrajudicial Cabe ressaltar que em processos legais e da justiça do trabalho a descrição no documento do número do CID que caracteriza o diagnóstico do paciente é imprescindível Ao psicólogao deve manter em seus arquivos uma cópia dos atestados psicológicos emitidos junto a todo o material do processo avaliativo registros documentais eou prontuário O Atestado deve ser protocolado com data local e assinatura de quem recebeu o documento e arquivado para fins de comprovação e fiscalização COMO REDIGIR UM ATESTADO O atestado deve ser redigido de forma simples e objetiva O diagnóstico não é discutido nem são apresentados procedimentos análise de resultados 1 8 1 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos descrição da demanda etc Nesse documento o objetivo é informar o diagnós tico e comunicar o que precisa ou precisou ser feito Simples objetivo e direto O laudo psicológicci que deu origem ao atestado deve ficar arquivado junto com os documentos comprobatórios da avaliação realizada que deu origem ao diagnóstico e a indicação dispostos no atestado A seguir apresento o modelo de um atestado que é utilizado na Climag Figura 3 CL MAGi Ce 11rnfinyel IV de Educação e Saúde avatuorofkicoawica raros e Pareceres gkieestenlisla res rrdiürs ATESTADO PSICOLÓGICO Atesto para fins de descrever e finalidade do atestado junto à nome do solicitante que nome completo do usuário apresenta descrever sintomas etou diagnóstico sendo indicado descrever indicaçóes de acordo com a finalidade do documento Rio de Janelro xx de xtoccxx de 20Xx Nome cornpleto do profissional N de IrISCII00 no CRI Carimbo Rias Manuela Sachos 1d st 202 Atékr Ria do Jon elMtl CEP 20735410 Telciance 25937830 elemagtvereeprestemee Figura 3 Modelo de Atestado CLIMAG 2021 1 Modelo de Atestado elaborado pela professora Maria Angélica Gabriel e cedido pela Climag Centro de Educação e Saúde para compor esse manuscrito com o intuito de compartilhar conhecimentos com os leitores CAPÍTULO 3 Declaração e Atestado Psicológico 19 UM CASO PRÁTICO DE EMISSÃO DE ATESTADO Este é um caso em que o paciente apresenta quadro clínico de angústia e ansiedade necessitando de afastamento das atividades laborais Após a avaliação psicológica constatouse que o mesmo não tinha condições de exercer atividades relacionadas com atenção concentrada e tomada de decisões rápidas Devido ao cargo que ocupava o deficit nessas áreas colocava em risco a sua vida e a de terceiros sendo assim foi solicitado o afastamento para tratamento Figura 4 O material de avaliação psicológica que deu origem ao atestado ficou arquivado em duas cópias uma cópia nos arquivos de Psicologia da clínica em que foi realizada a avaliação e uma cópia com a psicóloga responsável pela avaliação Os atestados devem ser elaborados em duas vias uma original que é entre gue para o solicitante em uma entrevista de devolução e uma cópia que será protocolada e arquivada junto ao prontuário do paciente em arquivo onde foi realizada a avaliação psicológica CLIiMrAG Centro de Eduet dal ATESTADO PSICOLÓGICO Atesto para fins de comprovado de diagnóstico psicológico junto à nome da empresa que nome completo do paciente permanece com sintomas graves de angústia e ansiedade com prejuízos cognitivos significativos sendo contraindicade qualquer atividade que ema atenção concentrada e difusa bem como tomada de decisões Considerando o cargo que exerce necessita de 5 cinco dias de afastamento de suas atividades Iabatt Rto de Janeiro 25 de fevereiro de 2022 Nome completo do profissional PP de Inserido no CRP Carimbo RsaMansca litinosa28xL 2023Mer na de C4P 211741410 153WO dlannonlpraccom Figura 4 Atestado de afastamento de atividades laborais Climag 2022 20 L Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Exercitando I Um paciente com diagnóstico de Síndrome do Pânico em tratamento com um psicólogo clínico precisa justificar um atraso ao trabalho em um dia que não conseguiu sair de casa no horário O psicólogo fica em dúvida de que documento deve emitir e o que deve constar nesse documento Qual documento emitir de claração ou atestado O que deve constar no documento 2 Um paciente que já vem sendo atendido pelo psicólogo há dois meses pede uma declaração para poder ter liberação no horário de trabalho para ir à terapia O horário de atendimento do paciente é às 15 horas O paciente pede ao psicólogo para colocar na declaração que seu atendimento é às 14 horas para evitar atraso visto que a chefe só libera em cima da hora Considerando os preceitos éticoso que deve fazer o psicólogo 21 CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional O Relatório é um documento que contém detalhadamente os aspectos mais importantes de uma intervenção psicológica Tem por finalidade apresentar os procedimentos e as conclusões de um serviço prestado pelo profissional técnico responsável Na Resolução CFP 062019 temos duas modalidades de relatório relatório psicológico e relatório Multiprofissional Ambos têm a mesma estrutura mas diferem em conteúdo ou seja enquanto o primeiro tem conteúdo exclusivo dos serviços prestados de Psicologia o segundo tem conteúdo de diferentes profissionais que participaram do atendimento configurando um trabalho multiprofissional ou interdisciplinar Iniciaremos nossos estudos pelo Relatório Psicológico O Relatório Psicológico Visa a comunicar a atuação profissional dao psicólogao em diferentes processos de trabalho já desenvolvidos ou em desenvolvimento podendo gerar orientações recomendações encaminhamentos e intervenções per tinentes à situação descrita no documento não tendo como finalidade produzir diagnóstico psicológico RESOLUÇÃO CFP 062019 Art 11 O Relatório Psicológico é um texto narrativo que de forma didática e detalhada o profissional responsável por sua elaboração descreve o serviço prestado e sua análise dos resultados obtidos de forma precisa e harmônica Para elaborar o Relatório Psicológico ao psicólogao deve ter como base o registro documental dos atendimentos realizados Prontuários eou Relató rios de Atendimento Os registros que dão origem ao relatório devem estar mantidos em arquivo em conformidade com as Resoluções CFP 012009 e CFP 052010 ou outras que venham a alterálas ou substituílas Os registros abrangem todas as informações referentes aos serviços psicológicos ou em 22 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos equipes multiprofissionais também a outros atendimentos procedimentos providências e decisões tomadas Ao redigir un relatório temos que ter o cuidado de não fazer descrição literal das sessões acolhimento ou atendimento realizado pois dessa forma estaríamos infringindo o Código de Ética do Profissional Psicólogo CFP 2005 no que diz respeito ao sigilo profissional Em algumas situações para maior esclarecimento técnico precisamos fazer o relato de um fragmento do atendimento mas precisamos estar atentos para que o conteúdo relatado não comprometa o sigilo profissional O Relatório Psicológico é elaborado para finalidades diversas dependendo do contexto e do objetivo da solicitação Pode ser redigido com a finalidade de encaminhamento de orientação ou de acolhimento em outros serviços como também pode ter a finalidade de subsidiar atividades de outros profissionais tais como decisões judiciais ampliação do número de sessões ou continuidade de atendimento psicológico reembolso a planos de saúde e outras finalidades que precise apresentar evolução da pessoa ou grupo de pessoas a partir da intervenção profissional No item finalidade ao psicólogao deverá apontar o contexto eou solicitação que originou o documento Para compreender como construir o texto do Relatório temos que ter em mente que esse documento é elaborado a partir da demanda eou da solicitação e a redação do documento é baseada no registro documental A construção do Relatório deve tomar os registros realizados pelao psicó logao durante o processo de intervenção psicológica registros documentais prontuários como base os quais devem ter descrito o trabalho desenvolvido a partir da demanda e da finalidade da solicitação Para redação do documento ao profissional tem que compreender de forma clara o que foi solicitado pois nem tudo que está nos registros documentais irá compor o relatório Fará parte do relatório apenas o que foi solicitado na demanda do solicitante O relatório tem sua estrutura muito similar a estrutura ao laudo psicológico ambos devem explicitar a demanda os procedimentos e o raciocínio técnico científico dao profissional bem como conclusões eou recomendações do autor do documento Por esse motivo na resolução anterior sobre Elaboração de Documentos Técnicos CFP 072003 foi incluído no mesmo artigo Relató rio e Laudo Psicológico mas o conteúdo do Relatório e do Laudo são muito diferentes como vimos no primeiro capítulo desse manual Considerando a diferença de objetivos na resolução atual cada um desses documentos está descrito em um artigo único CFP 2019 CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional 23 ESTRUTURA DO RELATÓRIO PSICOLÓGICO O relatório deve apresentar a estrutura detalhada abaixo em forma de itens ou texto corrido O relatório psicológico é composto de cinco itens a Identi ficação b Descrição da demanda c Procedimento d Análise e Conclusão e Referências Bibliográficas A Identificação De acordo com a Resolução CFP 062019 nesse item deve constar 1 Título Relatório Psicológico 2 Nome da pessoa ou instituição atendida identificação do nome completo ou nome social completo e quando necessário outras informações sociode mográficas 3 Nome dao solicitante identificação de quem solicitou o documento especificando se a solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário por empresas instituições públicas ou privadas pelao própriao usuáriao do processo de trabalho prestado ou por outrasos interessadasos 4 Finalidade descrição da razão ou motivo do pedido 5 Nome dao autoraor identificação do nome completo ou nome social completo dao psicólogao responsável pela construção do documento com a respectiva inscrição no Conselho Regional de Psicologia Obs No caso de o Relatório ser elaborado por um profissional vinculado a uma instituição o nome da instituição deve fazer parte da identificação juntamente com o nome e CRP dao profissional B Descrição da demanda Neste item ao autoraor do documento deve descrever as informações que conduziram ao processo de trabalho prestado indicando quem forneceu as informações e as demandas que levaram à solicitação do Relatório A des crição da demanda é um item obrigatório no Relatório e deverá apresentar o raciocínio técnicocientífico que justificará procedimentos utilizados que é o próximo item do Relatório Psicológico Toda intervenção psicológica é decorrente de um encaminhamento pro fissional ou institucional ou de uma avaliação psicológica Sendo assim nesse item deve ser descrito o que levou a pessoa ou o grupo de pessoas àquela intervenção realizada ou que está em realização Se foi um encaminhamento deve ser descrito quem encaminhou e o motivo do encaminhamento se foi resultado de uma avaliação psicológica o que na avaliação demandou a inter venção psicológica que está sendo realizada ou foi realizada 24 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos C Procedimentos Neste item ao psicólogao autoraor do relatório deve apresentar os recursos técnicoCientíficos utilizados especificando o referencial teórico metodológico que fundamentou suas análises interpretações e conclusões Aqui devem ser incluídas as técnicas terapêuticas utilizadas para atender a demanda descrita no item anterior Em casos de atendimento a grupos família criança adulto adolescente o profissional vai se utilizar de técnicas de inter venção de acordo com o seu referencial teórico e essas técnicas que devem ser descritas aqui com fundamentação teórica e citações dos textos que comprovem o rigor científico As referências bibliográficas dos autores e teóricos citados devem estar listadas na nota de rodapé ou ao final do documento A0 psicólogao autoraor do relatório deve citar as pessoas ouvidas no processo de trabalho desenvolvido e as informações objetivas obtidas tendo o cuidado de não romper com o sigilo profissional Não pode ser descrito o que a pessoa falou mas a informação necessária para justificar os procedimentos utilizados no processo O número de encontros realizados para execução do serviço psicológico o tempo de duração dos encontros e de todo o processo realizado devem ser informados D Análise Neste item deve constar a evolução do trabalho realizado É um texto des critivo narrativo e analítico ou seja ao psicólogao vai descrever de forma narrativa o processo de intervenção e apresentar uma análise das técnicas utilizadas e resultados obtidos baseandose em um referencial teórico Na análise devem ter citações do referencial teórico utilizado pelao psicólogao relacionando a análise apresentada com a demanda e procedimentos descritos acima Aqui se apresenta o processo de intervenção propriamente dito com o cuidado de não redigir uma descrição literal das sessões atendimento ou acolhimento salvo quando tal descrição se justificar tecnicamente As técnicas utilizadas são técnicas de intervenção dao psicólogao refe renciadas na literatura científica da Psicologia Para clarificação do que está descrito na Resolução e retratado aqui neste tópico do Relatório segue um exemplo do que deve ser escrito em um Relatório a partir do que foi solicitado e da intervenção realizada Uma psicóloga realizou um processo terapêutico breve de base analítica com uma adolescente que apresentava medos excessivos e foi encami nhada pela escola por não estar conseguindo participar de atividades CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional 25 consideradas simples Visto que é uma psicóloga especialista em Psico terapia Breve PB e utiliza a leitura de Hector Fiorini 2003 e outros autores da PB para sustentar teórica e tecnicamente o seu trabalho durante o processo ela se utilizou de técnicas de intervenção como cla rificação assinalamento confrontação e recapitulação FIORINI 2003 Essas técnicas estavam descritas no prontuário do caso e relacionadas a temáticas diferentes trabalhadas no processo e os resultados alcançados com a intervenção técnica também estavam descritos no prontuário com evolução semanal Foi solicitado um relatório psicológico da intervenção realizada pelo psiquiatra que acompanhava o caso com a finalidade de analisar o de senvolvimento da Paciente a partir do olhar da psicóloga para revisão da prescrição de antidepressivos Considerando que a finalidade do relatório é revisão de prescrição medicamentosa deve ser escrito no Relatório Psicológico apenas as intervenções e evolução relacionadas ao processo depressivo que desen cadeava insegurança e medo na adolescente ou seja somente deve ser relatado o que é necessário para responder à demanda tal qual disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo Os demais temas tratados no processo terapêutico não devem constar nesse relatório Todo o conteúdo escrito que constar no relatório tem que ser obrigatoria mente de afirmações com identificação da fonte de informação ou com técnicas de intervenção com a devida sustentação teórica E Conclusão De acordo com a Resolução CFP 062019 CFP 2019 Art 11 Neste item ao psicólogao autoraor do relatório deve descrever suas con clusões a partir do que foi relatado na análise considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu objeto de estudo Na conclusão ao profissional irá apresentar de forma sintética e objetiva os resultados obtidos no processo e pode incluir um encaminhamento ou orientação ou sugestão de continuidade do atendimento Devese ficar atento a responder à solicitação ou seja a finalidade do documento e a descrição da demanda no sentido do porque esse documento 26 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos está sendo emitido resguardando o que foi trabalhado no processo e não é motivo de relato e análise por não ter sido solicitado A0 autoraor pode referirse as ações pontuais no caso de relatório de visita por exemplo ou a uma exposição mais analítica dependendo do caso Lembro que nesse item como nos demais não cabem opiniões pessoais ou considerações críticas a conclusão tal como a Análise tem que ter respaldo na ciência Psicologia ou seja a Conclusão é decorrente da análise psicológica feita no item anterior que de forma mais objetiva responde à solicitação feita Encerrando o Relatório Ao final do Relatório deve ser incluída a Cidade e a data da emissão a assinatura o nome completo dao psicólogao nome social caso tenha e carimbo com nome completo e inscrição profissional no Conselho de Psicologia É importante relatar que todas as laudas do Relatório devem ser rubricadas exceto a última que já tem a assinatura dao psicólogao Além dos itens obrigatórios ao final ao profissional pode incluir obser vações relevantes tais como informar que o Relatório não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação que possui caráter sigiloso que se trata de documento extrajudicial e que ao autoraor não se responsabiliza pelo uso dado ao relatório por parte da pessoa grupo ou insti tuição após a sua entrega em entrevista devolutiva Sugiro que no item Conclusão seja incluída a validade temporal das in formações prestadas no documento considerando a natureza dinâmica e não cristalizada dos usuários do serviço prestado Dependendo do trabalho reali zado podese avaliar o prazo de validade do documento visto que não há um prazo determinado em resoluções RELATÓRIO MULTIPROFISSIONAL O Relatório da intervenção realizada pode ser redigido em conjunto com outros profissionais quando o atendimento for multiprofissional porém precisa preservar o sigilo a autonomia e a ética dos profissionais envolvidos CFP 2019 Art 12 É possível a participação de psicólogaos em documentos multiprofis sionais desde que sejam preservados o sigilo e a autonomia profissional dao psicólogao e que ao avaliar o contexto e as relações de trabalho compreendase que esta é a forma mais coerente de expressão dos seus resultados CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional 27 A Estrutura do Relatório Multiprofissional é idêntica à Estrutura do Relatório Psicológico ou seja é composta de cinco itens a Identificação b Descrição da demanda c Procedimento d Análise e Conclusão As referências bibliográficas utilizadas no processo avaliativo e citadas no Laudo Psicológico devem ser listadas em nota de rodapé ou ao final do documento No item Identificação o que vai modificar é o Título Relatório Multipro fissional e no item Nome dasos autorasres terá que conter o nome completo ou nome social completo dasos profissionais responsáveis pela construção do documento com indicação da categoria profissional e 3 respectivo registro em órgão de classe No item Descrição da demanda ao psicólogao e demais profissionais devem descrever as informações sobre o por qual motivo aquele trabalho foi realizado e porque foi realizado um trabalho multiprofissional além de redi gir quem prestou as informações e as demandas que levaram à solicitação do Relatório No item Procedimentos devem ser apresentados todos os procedimentos realizados pela equipe caso a atuação tenha sido conjunta por exemplo grupos de Saúde do Trabalhador com coordenação interdisciplinar Os procedimentos são redigidos pela equipe no caso de atuações profissionais separadamente cada profissional redige os seus procedimentos separadamente e depois integra na redação final Lembrando que o referencial teórico dos procedimentos deve constar nesse item Na Análise sugerese que cada profissional faça sua análise separadamente identificando com subtítulo o seu nome e a categoria profissional Cada profis sional terá condições de análise de resultados em sua área por esse motivo essa análise deve ser feita separadamente e incluída em texto único no documento com a referência de cada profissional A Conclusão do relatório multiprofissional pode ser realizada em con junto principalmente nos casos em que se trate de um processo de trabalho interdisciplinar A responsabilidade pelo relato é compartilhada e as referências bibliográficas são interdisciplinares resguardandose a autonomia das categorias profissionais 28 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos podendo ter na listagem de Referências Bibliográficas textos específicos de uma determinada área caso osas profissionais julguem necessário Nas áreas da saúdecla assistência social e do judiciário tem se utilizado a nomenclatura Relatório Psicossocial A Resolução do Conselho Federal acolhe essa diversidade e não define qualquer impedimento para que seja utilizada essa denominação podendo inclusive ter subtítulos tais como Relatório de Encaminhamento Relatório Informativo dependendo do serviço prestado da demanda e da solicitação Ao final do documento a Cidade data nome completo registro profissional e assinatura de todos os profissionais que participaram da intervenção A seguir segue um modelo de Relatório Psicológico que foi concedido pela Climag Centro de Educação e Saúde para ilustrar a confecção de um Relatório Psicológico Figura 5 CLIMPAGI Centres â Educa do e Saúde 410n Triroterapia C RELATÓRIO PSICOLÓGICO I IDENTIFICAÇÃO Nome nome do examinado Data de Nascimento Endereço Este documento foi elabourdo por amue completo e CRI do profissional autor do relatório a pedido de indicar o nome do autor do pedidoinstituição com a finalidade de indique a razão o motivo do pedido avaliação da escota cumprimento de delertninaalo judicial prorrogação de prazo para convênio de saúde pedido da escola ou outras razoes pertinentes a algum beneficio 2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA nome da pessoa que foi submetida a intervenção mitológica foi submetido a tratamento psicológico por ter apresentado deve incluir a descrição da queixademanda quem fiturfilDll ou otem encaminhou Se a intervenção fui decorrente de avaliação psicológica o que na avaliação fez com que fosse realizada a intervenção Se a intervenção foi realizada por encainixilatmenlo descreva filiem enciaminlinu e o motivo do encaminhamento rpm justifique oprocedimento realizadoem realização 3 PROCEDIMENTOS O atendhnento psicológico foi realizado em sessões no periodo de a Finem realizados os seguintes procedimentos terapêuticos mencionar as técnicas de intervenção utilizadas no pmcesso de intervenção psicológica O referencial teórico das tuálises realizadas deve vir destino nos procedimentos e as referências bibliográficas das técnicas utilizadas devem vir em nota de rodapé ou citadas no transcorrer do texto e listadas ao final do documento seguindo as regras da ABNT Caso tenha ouvido pessoas tirante o processo de intervenção que não tenha sido a própria pessoa atendida devese citar as pessoas e o significado do conteúdo que justifique o procedimento utilizado 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS Paço tina exposição descritiva narrativa e Emolidos da evolução do processo temalhos Relate somente o que diz respeito á demanda Mantenha o siffilo profissional ou seja não OIÇA descrições literais an atendimentos realizados Apresaste a intervenção realizada uma Ra Mann Barbam 21 et 201 Min Rh Ar JarcelnaMl 20715418 Tele fent 2110 4130 elimnwamiprenenor CLIMA iitendimcntosa Chtsfa4 CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional Centro é Educação e Sande tuuncos e Pareceres ISicoterapia e fliaias análise das técnicas utilizadas e os resultados obtidos Sua análise deve estar fundamentada em um referencial teórico que sustentes técnica utilizada A análise precisa ser objetiva não pode perder o foco descrito na demanda e na finalidade do relatório As referências bibliográficas das análises realizadas devem vir em nota de rodapé ou devem ser citadas ao longo do texto e listadas ao final do documento 5 CONCLUSÃO Descreva aqui suas conclusões no que diz respeito aos resultados alcançados de acordo com a demanda ou seja responda de forma clara ao que foi solicitado com o documento Apresente a evolução do caso e resultados obtidos com o tratamento realizado Pode ainda incluir encaminhamento para outro profissional orientação de outros procedimentos bem como pode orientar para a continuidade do tratamento Nesse item não precisa fazer referências bibliográficas visto que a conclusão é baseada na análise em que já constam as citações e referências bibliográficas O prazo de validade do relatório pode ser incluído na conclusão Cidade e data Nome completo do profissional Na de inscrição no CRI Carimbo Observação Rubrique todas as laudas do Relatório exceto a última que já tem a assinatura Rua Manuela Barbosa 28 81 202 Mãe Rio de JaneiroRJ CEP 20735110 Telefone 25982830 clanamwor4frresLeetti Figura 5 Modelo de Relatório da Climag2 29 2 Esse modelo de documento foi concedido pela CLIMAG Centro de Educação e Saúde para fazer parte desse manuscrito com o intuito de compartilhar conhecimentos com os leitores 30 I Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos A seguir um modelo de Relatório para a Justiça Nesse caso o advogado da mãe pediu o Relatório Psicológico para incluir nos autos do processo de Disputa de Guarda visto que o pai se considerava prejudicado no convívio com a filha e entrou com um pedido de guarda Após as intervenções com os pais houve mudança significativa de conduta de ambos Foi solicitado aos pais que aguardassem as sessões de intervenção contratadas para que fosse emitido o relatório e a partir daí prosseguissem com o processo judicial o que foi aceito por ambos O relatório foi entregue ao final do processo de intervenção conforme acordado CLI PIAGi Centro de Educaçáo e Saúde Antilop Psicológica Laudos e Pareceres Psienterapia ArF11c e RELATÓRIO PSICOLÓGICO 1 IDENTIFICAÇÃO Nome AGM nome completo da criança DIV 10 0120166 anos e 1 meses Escolaridade I Ano do Ensino Fundamental 12022 Filiação nome completo dos pais Solicitante xxxxxx nome completo da mãe Finalidade Comprovar junto ao Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro Comarca da Capital 2 Vara de Família aspectos emocionais de AGM sob tratamento psicológico em processo de disputa de guarda Autor Maria Angélica Oliveira Gabriel CRP 0510305 2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA A genitora comparece com a solicitação de atemmanhamento para a filha urna vez que em agosto de 2021 a criança voltou a se relacionar semanalmente com o genitor dormindo em sua casa nos fatais de semana que está com o pai depois de decisão judicial de visita quinzenal de seis horas aos domingos A mãe informa que o pai não cuida da menina que ele é alcoólatra e quando bebe deixa a filha sob cuidados da avó O pai relato que não é verdade que as vezes sai com amigos depois de trabalho tuas não negligthicia com a filha Frente a esse relato i realizada avaliação psicológica em que a criança apresenta significativa ansiedade baixa autoestimas dificuldade de expressar sentimentos verdadeiros nível alto de tTESSt medo de abandono e de puder o amor dos garotam Foi indicado psicoterapia individual para a criança e orientação de pais para mnbos os genitores em sessão conjuntas com objetivo de análise do conflito e propostas de propiciarem melhor ambiento fruniliar para o desenvolvimento da 3 PROCEDIMENTO O atendimento psicológico foi realizado em 30 sessões 20 sessões com a criança e 10 seseites com os pais no período de outubro de 2021 a fevereiro de 2022 Foram utilizadas técnicas de Indoterapia e intervenções verbais assinalamento esclarecimento confrontação e interpretação com a criança Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Meter Rio de JaneiroM1 CEP 20735410 Telefone 25937830 elimagniordpre as nom CAPÍTULO 4 Relatório Psicológico e Multiprofissional analisadas sob à luz da teoria psicanalítica WINNICOIT 2000complementada com literatura especifica para análise do significado do brincar de Efron 2009 e Trinca 2013 Com os pais foram realizados encontros quinzenais de 90 minutos cada com objetivo de diminuir a triangulação da filha no conflito do excasal Foram utilizadas técnicas da psicoterapia breve Clarificação Assinalamento e Interpretação FIORINI 2016 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS AGM As sessões foram desenvolvidas com atividades lúdicas gráficas e verbais de maneira a possibilitar a expressão cia paciente AFFONSO 2012 Trabalho realizado com o objetivo de excluir a criança do conflito dos pais desenvolver a atttoestima e identificar recursos internos para melhor integração do en Foram analisados durante o processo terapêutico a baixa autoestitna a dificuldade de expressar sentimentos a ansiedade com foco em realocação do seu lugar de filha de pais separados na dinâmica familiar Foi trabalhada a percepção e compreensão dos conflitos dos adultos com maior grau de realidade e o seu espaço na relação com a mãe e com o pai separadamente Os resultados apresentados foram favoráveis visto que a paciente respondeu positivamente ao processo terapêutico ressigníticando o afeto que tem pela mãe e pelo pai excluindose da triangulação no conflito dos pais e apresentando busca de melhor qualidade de vida na relação como a família e com os colegas da escola Demonstrou bom relacionamento com o pai e com a mãe e bem estar no ambiente familiar não apresentando conflitos significativos no convívio com a genitora ou a avo que cuida dela quando a mãe está no trabalho Criança com boa aparência cuidados de higiene e cuidados pessoais boa educação apresentouse com capacidade para brincar e respeitou os limites impostos pelo processo terapêutico Na relação com a mãe na sala de espera derrotou bom relacionamento familiar A análise foi realizada àluz da leitura psicanalitica da Escola Inglesa Aberastury 1982 e Winnicott 2000 Durante o processo terapêutico observouse significativo amadurecimento emocional da criança apresentando maior flexibilidade e plasticidade para lidar com os conflitos familiares ressignificando o seu papel no contexto familiar e na relação dos pais No processo de orientação de pais os genitores apresentaram discurso organizado linguagem adequada e ansiedade moderada Da quinta sessão em diante demostraram maior possibilidade de interagirem compreenderem suas diferenças e apresentaramse mais compreensivos e analíticos uni com o outro Nas primeiras sessões trabalhouse o conflito do casal e a criança triangulada no conflito em que a disputa de guarda era unia forma de provarem quem é o melhor cuidador pata a filha Foi trabalhada a comunicação competitiva do casal e a triangulação da filha em um conflito do passado Conseguiram durante o processo perceber que ambos têm dificuldades em aceitar o processo de separação tendo desenvolvido uma relação competitiva e pouco colaborativa Conseguiram no processo terapêutico comunicação com maior autenticidade na relação com a filha substituição das críticas severas ao outro genitor por compreensão de que ambos têm atitudes diferentes em relação à educação e a criança pode compreender que são diferentes O lugar de pai e mãe separados bem como o lugar da filha na familia foi reestruturado através da técnica de reorganização familiar Abordagem Sistêmica Foram realizadas intervenções verbais com técnicas de esclarecimento assinalamento e confrontação FIORINI 2016 como objetivo de propiciar um ambiente mais saudável para todos Ambos demostraram preocupações em desenvolver melhor relacionamento pautado no modelo de vida atual de pais separados com objetivo de proporcionar um ambiente mais saudável para o desenvolvimento da filha Ao término da orientação de pais levantaram a hipótese de arquivar o pnieesso de disputa de guarda Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Afalar Rio de JaneiroRJ CEP 20735110 Telefone 25937830 climagwordpresscom 31 32 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos 5 CONCLUSÃO O ambiente do setting terapêutico ofereceu acolhimento proteção e sustentação tanto para a criança quanto para os pais bem como um espaço para aprenderem a conversar e compreender as diferenças individuais A criança manifestou durante o processo terapêutico seus reais sentimentos e angústias relacionados ao ter que agradar a mãe e ao pai por medo de perder o amor destes e demostrou amadurecimento emocional compatível com sua idade A partir da análise dos resultados concluise que houve significativa mudança na relação dos pais reorganização familiar maior liberdade de expressão de sentimentos e melhor qualidade nas relações parentais Os pais ressignificaram conflitos do passado considerando a possibilidade de ambos estarem oferecendo uni ambiente mais saudável para desenvolvimento da filha Considerase mediante ao exposto que AGM está bem adaptada a vida familiar e que a ansiedade apresentada não tinha relação direta com o ambiente em casa mas com conflitos relacionais dos pais que após submetidos a orientação demonstraram mudança de comportamento Observação O Relatório Psicológico tem caráter confidencial sendo assim o órgão ou pessoa que tiver acesso a este documento se toma corresponsável por resguardar o sigilo Rio de Janeiro 25 de fevereiro de 2022 Maria Angélica Oliveira Gabriel CRP0510305 Carimbe Referências Bibliográficas ABERASTURY Arminda Psicanálise da Criança teoria e técnica Porto Alegre Artmed 1982 AFFONSO RML Org Linlodiangóstico Porto Alegre Artmed 2012 EFRON AM et al A Hora do Jogo Diagnostica In OCAMPO Maria Luisa et ai O Processo Psicodiagnitstico e as Provas ProjetIvas 11 ed São Paulo Editora Martins Fontes 2009 FIORINI II Teoria e Técnicas de Psicoterapias 2ed São Paulo Marfins Fontes 2016 TRINCA Walter Formas Compreensiva de Investigação Psicológica Procedimento de Desenhos Estórias e Procedimento de Desenhos de Família com Estórias São Paulo Vetor 2013 W1NNICOTT D W 1896 1971 Da pediatria à psicanálise obras escolhidas Rio de Janeiro Imago 2000 Rua Manuela Barbosa 28 sl 202 Mdier Rio de JaneiroFtJ CEP 20735410 Telefone 25937830 climagwordpresscom Figura 6 Relatório Psicológico 33 CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico Segundo a Resolução CFP 062019 CFP 2019 Art 13 O laudo psicológico é o resultado de um processo de avaliação psicoló gica com finalidade de subsidiar decisões relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda Apresenta informações técnicas e científicas dos fenômenos psicológicos de uma pessoa um grupo ou uma instituição atendida Como já relatado o laudo psicológico é decorrente de uma avaliação psi cológica e é uma peça de natureza e valor técnicocientífico sendo assim só poderá ser redigido após o térMino do processo de avaliação psicológica e obrigatoriamente tem que estar fundamentado na Psicologia enquanto ciên cia com as devidas referências bibliográficas citadas ao longo do documento Para redigir o laudo ao psicólogao precisa consultar os registros docu mentais do processo de avaliação Entrevistas Técnicas de Avaliação utilizadas e Entrevista de Devolução lembrando que todos os procedimentos utilizados para avaliação devem ser reconhecidos pelo Conselho Federal de Psicologia CFP para uso na prática profissional Uma das etapas do processo de avaliação é a testagem os testes psicológi cos que são utilizados no processo de avaliação precisam estar favoráveis no SATEPSI que foi desenvolvido pelo CFP com o objetivo de avaliar a qualidade técnicacientífica dos instrumentos psicológicos para uso profissional O SA TEPSI avalia e se aprovado o teste configura em uma listagem de favoráveis para uso profissional pelao psicólogao 34 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Para a redação do laudo psicológico é necessária atenção a alguns detalhes durante o processo de avaliação Na Entrevista diagnóstica é importante que a finalidade do documento e a descrição da demanda fiquem claras pois irão nortear todo o processo de avaliação escolha de instrumentos a serem utilizados e o que será incluído na análise dos resultados e na conclusão do documento O que significa nortear todo o processo de avaliação e composição do laudo psicológico Quando é realizada uma avaliação psicológica o examinando não apresenta apenas o que estamos investigando Nas técnicas projetivas por exemplo se está sendo feita uma avaliação do controle sobre os impulsos agressivos e sexuais ao analisar os resultados podemos ver o tipo vivencial o nível de aspiração o nível de angústia a produtividade tipo de inteligência e outros fatores que são identificados nas técnicas projetivas porém se o laudo tem por objetivo relatar sobre o controle dos impulsos agressivos e sexuais esse material que emerge na técnica deve ser descartado ou seja não fará parte do documento final Sendo assim ao preencher os itens que compõem o laudo psicológico ao psicólogao irá selecionar dos resultados obtidos no processo os que atendem a finalidade do documento e respondem à demanda ou seja o motivo pelo qual o documento está sendo elaborado Dessa forma devemos atentar para a Conclusão do Laudo a qual deve limitarse a informar os dados obtidos na avaliação relacionadas à demanda e finalidade do documento Caso ao psicólogao atue em equipe interdisciplinar o laudo pode ser redigido em um documento único ou seja os profissionais que participaram da avaliação e cada um em sua especialidade redigirá sobre seus procedimentos suas análises e suas conclusões Um problema que sempre atormenta os colegas é o que redigir e o que não redigir considerando a norma ética do Sigilo Profissional Um bom começo é não incluir no laudo as falas dos examinandos não é o que o examinando falou que compõe o laudo mas o significado do que falou Então como exemplo se uma examinanda conta sobre detalhes do seu relacionamento com o marido explanando fatos e ocorrências ao psicólogao deve registrar o significado o que ela busca na relação quais as suas necessidades quais as suas expectativas como percebe a figura masculina como se sente frente a figura masculina etc Vamos a um exemplo de redação de um fragmento de entrevista Uma mulher em entrevista diz que está deprimida chora muito triste a maior parte do dia Ao relatar sobre sua vida passa a maior parte da consulta falando sobre o relacionamento conjugal e conta situações em que o marido não lhe dá atenção diz que não teve atenção do pai e agora revive na relação com o marido diz que ele prefere os amigos do CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 35 trabalho e do futebol a ficar em casa com ela A redação seria Denota necessidade de afeto proveniente figura masculina porém sentese rejeitada e abandonada pela mesma desencadeando estado interior de tristeza MURRAY 2016 Para fazer essa associação utilizei a teoria de personalidade do H Murray Personologia que deve ser citado e referenciado na análise da entrevista no laudo A ESTRUTURA DO LAUDO PSICOLÓGICO O Laudo Psicológico é composto pelos mesmos itens que compõem um Relatório Psicológico porém com finalidade diferente Enquanto o Relatório tem o objetivo de informar sobre uma intervenção ocorrida um serviço pres tado de atendimento psicológico ou multidisciplinar o Laudo tem o objetivo de comunicar o resultado de uma avaliação psicológica A Resolução CFP 062019 CFP 2019 define que o Laudo Psicológico obrigatoriamente tem que ser composto com seis itens a Identificação b Descrição da demanda c Procedimento d Análise e Conclusão f Refe rências Bibliográficas Nas linhas seguintes será exposto cada item obrigatório do Laudo Psicoló gico com exemplos de como redigir Cada item Identificação Neste item deve constar Título Laudo Psicológico O título Laudo Psicológico deve ser usado independentemente da orien tação ou especificidade teóricometodológica dao psicólogao Porém caso considere necessário para maior esclarecimento do conteúdo do documento pode ser colocado um subtítulo especificando o conteúdo da avaliação por exemplo Laudo Psicológico Avaliação Neuropsicológica Nome da pessoa ou instituição atendida o nome completo sem abreviações ou o nome social da pessoa atendida ou nome da instituição atendida No caso de pessoas podese incluir outros dados como Identidade CPF filiação data do nascimento escolaridade idade endereço e outros que forem necessários para a finalidade a que se destina o documento Nome do solicitante identificação de quem solicitou o documento podendo ser um profissional o Poder Judiciário instituições públicas ou privadas que o usuário está vinculado ou pode ser a própria pessoa ou seus responsáveis 36 LLaudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Finalidade descrição da razão ou motivo do pedido para que fim é o do cumento para comprovação de incapacidade laboral para complementação diagnóstica ou para outro fim De acordo com quem solicitou e para que solicitou ao autor do documento define a finalidade do mesmo Nome dao autoraor nome completo ou nome social completo dado psicólogao responsável pela construção do documento com a respectiva ins crição no Conselho Regional de Psicologia Caso o documento seja elaborado por um estagiário nesse item deve ser incluído o nome do supervisor com o número do registro no Conselho de Psicologia Exemplo IDENTIFICAÇÃO Nome Data de Nascimento Idade Endereço Telefone Filiação Este documento foi elaborado por Maria Angélica Oliveira Gabriel psicóloga CRP 0510305 a pedido do Dr João Silva pediatra CRM 99999999 com a finalidade de complementação diagnóstica É importante que ao psicólogao indique de forma clara a razão o motivo do pedido a finalidade do documento para que possa dirigir o conteúdo atendendo a finalidade Temos aqui alguns exemplos de finalidades acompanhamento psicológico acompanhamento psiquiátrico acompanhamento neurológico complementação diagnóstica prorrogação de prazo de psicoterapia ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica como para solicitação de algum benefício transporte público matricula em escola etc Descrição da demanda Neste item ao psicólogao descreve os motivos pelos quais o serviço foi prestado com as informações fornecidas pelo solicitante Devem ser indicadas as demandas que levaram a solicitação do documento com o nome dos informantes Lembrando que não há problemas em relatar o que foi comunicado pois não é conteúdo da avaliação do examinando precisa ficar claro quem informou e o que informou para que a avaliação seja dirigida para essa demanda e o con teúdo da avaliação seja comparado e confrontado com os motivos da avaliação CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 37 Para que possa ser decidido que instrumentos utilizar para a avaliação Procedimentos precisamos ter clara a descrição da demanda por isso deve ser apresentado um raciocínio técnicocientífico do que precisa ser avaliado nesse item Vamos a um exemplo de Descrição da Demanda de uma menina que foi encaminhada pela escola para avaliação psicológica por apresentar comporta mento agressivo com os colegas e com as professoras A escola considera uma mudança abrupta de comportamento visto que Amanda era uma menina dócil e bem relacionada com os colegas de sala Amanda veio encaminhada pela escola por apresentar comportamento agressivo no ambiente escolar A mãe relata que a mesma está apre sentando mudança de comportamento agredindo colegas da escola verbalmente e fisicamente com frequentes queixas da professora Não dorme sozinha e apresenta enurese noturna Tal comporta mento está presente há aproximadamente seis meses desde o falecimento do pai em acidente de automóvel Amanda pensa que o pai está viajando a trabalho não foi comunicado ainda a morte do pai Considerando a hipótese de os sintomas estarem relacionados a ruptura brusca da presença do pai desequilibrando o processo de amadurecimento emocional devido ao trauma sofrido WINNICOTT 1973 tornase necessário realizar ava liação do estado emocional e personalidade por meio de instrumentos de avaliação psicológica específicos Procedimentos Na resolução CFP 062019 ao se tratar do item Procedimentos no Laudo Psicológico relata que Neste item ao psicólogao autoraor do laudo deve apresentar o raciocínio técnicocientífico que justifica o processo de trabalho rea lizado pelao psicólogao e os recursos técnicocientíficos utilizados no processo de avaliação psicológica especificando o referencial teórico metodológico que fundamentou suas análises interpretações e conclusões I Cumpre àao autoraor do laudo citar as pessoas ouvidas no pro cesso de trabalho desenvolvido as informações objetivas o número de encontros e o tempo de duração do processo realizado II Os procedimentos adotados devem atender à Resolução CFP n 092018 ou outras que venham a alterála ou substituíla 38 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Dessa forma os instrumentos utilizados no processo de avaliação preci sam ser incluídos no item Procedimentos além dos livros artigos e manuais de análise de resultados utilizados considerando os diferentes referenciais teóricos que os sustentam Ao realizar a técnica da Entrevista por exemplo no processo de avaliação psicológica ao psicólogao deve informar o nome de quem foi entrevistado o tempo utilizado as referências bibliográficas utilizadas para condução da entrevista bem como para análise Vamos ao exemplo para clarificar o que deve estar contido no item Proce dimentos Este é um caso de uma criança que foi encaminhada pelo pediatra no encaminhamento para avaliação psicológica o pediatra relata que a criança regrediu em comportamentos após o nascimento do irmão tais como controle de micção noturna e regressão na fala A Avaliação foi realizada em 5 sessões no período de 15 de dezembro de 2021 a 10 de janeiro dè 2022 Foram utilizados os seguintes instrumentos Entrevista com Pais uma sessão de 60 minutos fundamentada na teoria psicanalítica ABERASTURY 2004 Hora de Jogo Diagnóstica duas sessões de 60 minutos OCAMPO 2009 HTP uma sessão de 60 mi nutos TARDIVO 2009 CATA uma sessão de 60 minutos MIGUEL TARDIVO MORAES TOSI 2013 Ao final do processo foi realizada a Entrevista de Devolução OCAMPO 1981 realizada em 60 minutos 30 minutos com a criança e 30 minutos com os pais Análise Esse é o momento de compilação de resultados obtidos nas técnicas utili zadas para avaliação relacionada com a descrição da demanda e a finalidade do documento A Análise dos Resultados é considerada o ponto mais alto do Laudo Psicológico o item Análise exige do autor pleno domínio de classificação e análise das técnicas utilizadas capacidade de síntese explicativa descritiva e objetiva A Análise tem que ser seletiva tendo que estar diretamente relacio nada com o solicitado na descrição da demanda e atendendo a finalidade do documento A análise pode ser redigida em texto corrido ou pode ser uma síntese de cada instrumento utilizado na avaliação Notase que não é uma descrição literal do que o examinando relatou na entrevista ou na execução dos testes psicológicos mas sim o significado do que o examinando disse eou executou durante o processo de avaliação CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 39 No item Análise devemos fundamentar todo o texto em uma leitura técnica da Psicologia ou seja na literatura científica eou manuais dos testes aplicados todas as afirmações devem estar fundamentadas em teorias e estudos científicos reconhecidos na Psicologia Muitas vezes durante o processo de análise principalmente no uso de téc nicas projetivas e expressivas coletamos muito mais do que precisamos para responder à solicitação no laudo psicológico como já foi dito anteriormente Por esse motivo não podemos incluir no laudo tudo o que foi coletado durante o processo de avaliação mas apenas o que é necessário para explicar o fenô meno psicológico que está em questão na descrição da demanda atendendo a finalidade do documento Laudo Psicológico Apresento aqui um exemplo do item Análise no Laudo Psicológico de um paciente atendido na clínica com relato de perda de controle emocional culmi nando com agressões verbais e físicas no ambiente familiar e no ambiente social De acordo com dados coletados na entrevista analisados à luz da psi canálise winnicottiana WINNICOTT 1985 o examinando apresenta dificuldades frente a situações nas quais vivencia restrição de liberdade apresentando comportamentos agressivos quando é retido nas suas intenções comportamentais principalmente quando relacionados com figuras de autoridade desencadeando sentimentos hostis e ausência de controle sobre os impulsos apresentando assim comportamentos inadequados socialmente como a agressão física relacionada no item Descrição da Demanda deste documento Nos resultados obtidos no TAT observase que os comportamentos agressivos relatados pelo exa minando são decorrentes da percepção do ambiente como restritivo e invasivo desencadeando estado interior de raiva e oposição Denota fragilidade egoica com poucos recursos internos para conter os impulsos agressivos e tensões psíquicas atuando com a raiva sem possibilidade de discriminação o que vem dificultando a interação e relacionamento no meio familiar e social MURRAY adaptado por SILVA 2019 Ao ser informado do diagnóstico psicológico na entrevista de devolução o examinando demonstrou boa aceitação dos resultados da avaliação apresentando a necessidade de ajuda para lidar com seus conflitos e desejo de melhorar a qualidade de vida e relações interpessoais Conclusão A Conclusão é o item em que ao autor do Laudo Psicológico responde diretamente à demanda com foco na finalidade do documento É um texto 40 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos descritivo curto é um resumo do que foi apresentado na análise É facultado ao psicólogao o uso de documentos classificatórios de Doença ou Transtor nos Mentais tais como a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com à Saúde CID ou o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais DSM ou outro manual que for aceito na comunidade científica Algumas vezes o solicitante coloca no pedido a obrigatoriedade do CID no documento produzido pelao psicólogao como por exemplo em grande parte dos planos de saúde para liberar a autorização do tratamento psicológico É importante que seja considerada a natureza dinâmica e não cristalizada da pessoa que passou pelo processo de avaliação A0 psicólogao inclui na Conclusão que os resultados da avaliação correspondem àquela pessoa naquele momento Nesse item precisa ser considerada a dinâmica da vida humana em que fatores familiares relacionais situação social e outros que mudam com o tempo e influenciam significativamente nos resultados dos exames psicológicos Sendo assim as conclusões de dinâmica da personalidade são temporais ou seja tem um prazo de validade que será decidido pelao autor do documento Na Conclusão vamos indicar encaminhamentos tipos de intervenções indicadas diagnóstico prognóstico orientações eou solicitação de avaliações complementares neurologista pediatra etc Como colocado anteriormente a conclusão sintetiza os resultados apresentados na análise relacionado com a demanda finalidade do documento e indica os encaminhamentos a partir dos resultados apresentados Ao encerrar o documento deve ser incluída a Cidade data da emissão carimbo em que conste nome ou nome social completo dao psicólogao e a sua inscrição profissional As páginas do laudo têm que estar numeradas rubricadas da primeira até a penúltima página a última página não precisa rubricar visto que consta a assinatura Referências Bibliográficas O Laudo é um documento técnicocientífico e por ser científico o seu conteúdo tem que ser fundamentado em teorias e técnicas comprovadas cien tificamente Como todo texto científico o autor deve fazer citações ao longo do texto e listar os referenciais teóricos e a literatura utilizada para caso o solicitante queira consultar o material que fundamentou a análise e conclusão As referências bibliográficas podem ser listadas ao final do documento ou podem ser listadas ao longo do texto em nota de rodapé ambas as formas são CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 41 aprovadas pela ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas porém o CFP na resolução CFP 062019 sugere que sejam listadas preferencialmente em nota de rodaPé O laudo psicológico é um dos documentos mais complexos de elaboração Por esse motivo faremos uma síntese integrada dos conteúdos desse capítulo O laudo deve apresentar todos os itens da estrutura identificados separa damente Identificação Descrição da Demanda Procedimentos Análise e Conclusão No item Procedimentos é necessário explicitar os recursos usados as fontes fundamentais e complementares utilizadas com citação de sua base técnicacientífica e uso de referências bibliográficas na nota de rodapé ou listado ao final do texto O laudo pode ser um documento elaborado apenas pelao psicólogao ou pode ser elaborado por uma equipe multiprofissional O laudo multiprofissional é redigido quando as conclusões necessárias para responder à demanda inicial precisam de um estudo integrado das avaliações realizadas por uma equipe multidisciplinar necessitando de uma análise e conclusão conjunta Caso o laudo seja multiprofissional ao psicólogao deve resguardar os conteúdos de práticas privativas dao psicólogao assim como sigilo profis sional podendo apenas estar descritos os resultados necessários para que a análise integrada seja realizada Embora os itens Identificação Descrição da demanda Conclusão e Referências bibliográficas possam ser redigidos em conjunto com os demais profissionais no Laudo Multiprofissional o item Procedimento caso tenha sido utilizado instrumentos privativos dao psicólogao deve ser redigido separadamente por profissional pois eles fazem referência a métodos técnicas e procedi mentos específicos dao profissional psicólogao A seguir apresento o modelo de Laudo Psicológico padronizado para uso na Climag Centro de Educação e Saúde 2020 para servir como referencial aos leitores 42 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos LAUDO PSICOLÓGICO Fevereiro2022 Identificação Nome nome do examinado Data de Nascimento Endereço Este documento foi elaborado por nome completo e CRP do profissional que realizou a avaliação a pedido do Sr indicar o nome do autor do pedido instituição com a finalidade de O psicólogo indicará a razão o motivo do pedido acompanhamento psicológico psiquiátrico neurológico médico prorrogação de prazo para acompanhamento pedido da escola ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica como para solicitação de algum benefício para o examinado Descrição da demanda nome da pessoa que foi submetida a avaliação psicológica buscou atendimento por estar apresentando deve incluir a descrição da queixademanda informações referentes à problemática apresentada e dos motivos razões e expectativas que produziram o pedido do documento Obs Faça uma análise da demanda para justificar o procedimento adotado no item a seguir Caso tenha sido feito um encaminhamento ou a solicitação seja do responsável legal iniciar esse item relatando o nome da pessoa que encaminhou para avaliação e o motivo Procedimantos A avaliação foi realizada em sessões no período de a Foram utilizados os seguintes instrumentos mencionar os instrumentos utilizados a fundamentação teórica e tempo de aplicação de cada um Obs As referências bibliográficas dos instrumentos utilizados devem ser citadas nesse item e vir listadas em nota de rodapé ou ao final do documento seguindo as regras da ABNT CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico Análise Faça uma exposição descritiva metódica objetiva e coerente com os dedos colhidos durante o processo de avaliação e relate somente o que diz respeito á demanda Não apresente descrições literais das sessões ou atendimentos realizados Se necessário para esclarecer urna análise pode ser descrito parte do relato caso tais descrições se justifiquem tecnicamente Respeite a fundamentação teórica que sustenta as técnicas utilizadas no processo de avaliação A análise precisa ser objetiva não pode perder o foco que é responder a demanda As referências bibliográficas devem vir em nota de rodapé ou ser citadas ao longo do texto e listadas ao final do documento Conclusão Descreva aqui suas conclusões lembrando que o laudo tem validade temporal pois que as pessois têm natureza dinâmica e não cristalizada Na conclusão são indicados encaminhamentos diagnóstico prognóstico eou orientação Caso utilize a Classificação Internacional de Doenças CID esta deve vir como referência bibliográfica em nota de rodapé ou ao final do documento Rio de Janeiro xx de xxxxxx de 20xx Nome completo do profissional N de inscrição no CRP Carimbo Figura 7 Modelo de Laudo 43 3 Esse modelo de documento foi elaborado pela professora Maria Angélica Gabriel para o Setor de Avaliação e Psicoterapia da CLIMAG Centro de Educação e Saúde no Rio de Janeiro com o intuito de uniformizar os documentos emitidos pela Clínica e concedido para fazer parte desse manuscrito com objetivo de compartilhar conhecimentos com demais profissionais psicólogasos 44 LLaudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos A seguir apresento um caso de laudo elaborado a pedido do advogado de uma pessoa do sexo masculino empresário que estava respondendo a processo criminal por crime de subtração de material alheio enquadrado no artigo 155 do Código Penal Após entrevista com advogado da parte que pretendia entrar com mudança de artigo visto que considerava que havia algum transtorno mental pois o seu cliente não tinha necessidades financeiras que justificasse os pequenos furtos e apresentava significativo arrependimento após o furto CLIMPAGi Centro de Educação e Saúde Avaliação Psiwtãgim Laudos e Pareceres Psiepterapin Cr eiãã e Adultos LAUDO PSICOLÓGICO I IDENTIFICAÇÃO Nome João Silva Data do Nascimento 14 de janeiro 1990 Autora Maria Angélica Oliveira Gabriel Psicóloga CRP 0510305 Solicitante Dr José Silva Advogado OAB 0000012 Finalidade Assistência Técnica Judicial de Nome do examinado 2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA O Dx José Silva procurou a psicóloga MAS Angelica Gabriel na CLIMAG Centro de Educação e Sande para emitir um laudo psicológico de seu cliente João Silva por estesubtrair abjetos sem significativo valor financeiro de terceiros e por esse motivo esta respondendo à niquento judicial Já tendo estado encarcerado por duas vezes e por o advogado percebes a ausência de maldade ou necessidade no ato ilícito visto rim os eu cliente é um empresário bem sucedido solicita um exame psicológico para avaliar se há problemas mentais que justifiquem tal comportamento considerando fora do controle do sttl cliente segundo informações prestadas pelo próprio A psicóloga teve acesso aos autos do processo e a partir da demanda optou por uru exame mental em entrevista diagnostica e utilização de instrumentos projetivos e expressivos pata avaliação de personalidade e possíveis tuinsornes mentais que 101 3 PROCEDIMENTOS João Silva foi submetido aos seguintes exames psicológicos com o objetivo de investigar se há fatores de personalidade patológica que possam estar associados ao comportamento compulsivo em relação a subtração de objetos sem significativo valor financeiro de terceiros 1 Entrevista Diagnostica para levantamento de hipóteses diagnostica de psicopatologias com o examinando e com familiares 3 sessões uma com familiares eiposti e enteados e duas com o examinando cada uma SCSSãO COM duração de umahora A análise do conteúdo da entrevista foi fundamentada na psiranilise para compreensão da dinâmica da personalidade MACKINNON R A MICIELS R BUCKLEY 2008 e nos estudos nesotógicos do DSM IV 2000 e nos estudos de Psicopatologia dos Transtornos Mentais DALGALARRONDO P 2010 2 Teste de Rorschach VAZ 2006 para identificar estrutura da personalidade e sinais de psicopatologias Aplicado em uma sessão de duração de uma hom 3 HTP ALVES TARDIVO 2007 Teste do desenho da Cm Arvore e Pessoa para identificar dinâmica da personalidade psicopatologias e percepção de si e do Rua Manuela Barbosa 2831 20 Mékr Rio ik JanelnRJ CRP L0ffM110 Telefone 7937830 rlhangwordprenrinn ir CLIMÁGI CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico Centro de Educação e Saúde Aea1ia0o Psicológica Laudos e Pareceres Psiti2 napia 217i AdLuescraln e Adultos meio externo Aplicado em urna sessão de duração de urna hora 4 TAT MURRAY SILVA 2003 Teste de Apercepção Temática para identificar a dinâmica da personalidade psieopatologias e relacionamento inteipessoal Aplicado em duas sessões de uma hora 5 Entrevista de Devolução de Resultados entrevista realizada com o examinando duração de 40 minutos entrevista realizada com a esposa duração de 40 minutos e entrevista realizada com o advogado duração de 40 minutos com objetivo de devolução de resultadas e orientação para conduçãodo caso 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS Durante a entrevista diagnióstica foi possível perceber que João Silva apresenta personalidade regredida imatura com comportamentos característicos da primeira e segunda infrIncia de O a 5 unos aproximadamente com baixo controle sobre a impulsividacle e lapsos de memória dos momentos de crise de ansiedade Notase descontrole emocional oscilando de ansiedade intensa a depressão intensa Tem consciência da ilegalidade do seu ato de subtrair objeto que não lhe pertence sentese culpado mas não controla a compulsão no momento da ação subtraindo objetas até de sua própria empresa O ato ilícito se dá quando João fica ansiosamente fixado em um objeto e precisa subtrair como Muna de aliviar a ansiedade intensa e devido a sua doença mental não tem controle sobre o comportamento impulsivo de subtrair Há um aumento das sensações de tensão no momento do ato ilícito e depois da subtração apresenta relaxamento da tensão Após em um curto período sentese arrependido e deprime com ideação suicida e comportamentos autopunitivos De acordo com os dados coletados na entrevista tratase de personalidade com desenvolvimento mental limitado que desencadeia comportamento ansioso como de uma criança que deseja algo e quer satisfação imediata de seu desejo Demostro ainda instabilidade de humor medo de abandono e de estar só cleptomania e impulsividade nas crises de ansiedade comportamentos típicos da personalidade borderline DSM V A patologia apresentada pode estar relacionada a falhas no desenvolvimento com fixação na mais tenra inffuicia quando a relação com a mãe foi interrompida abruptamente desencadeando ansiedade frente ao medo de abandono e pela ansiedade frente a percepção de meio como agressivo e violento relacionada a experiência emocional de maus tratos sofridos na inffincia Esses fatores geraram significativo sentimento de solidão e desamparo o que bloqueou o desenvolvimento mentaL Hoje alivia a angústia frente a ausência materna quanto subtrai objetas concretos causando uma sensação temporária de pertencimento e alívio do sentimento de desamparo Para corroborar ou refutar tais hipóteses diagnósticas foram utilizadas técnicas e testes de personalidade com os seguintes resultados 1 11Ndiagnóstico de Rorschaell banires de tinta apresentou conflitos internos entre forças repressoras e forças reprimidas Superego e 1d não conseguindo controle das forças reprimidas impulsos reagindo com comportamentos que fogem ao seu controle racional e explosões afetivas A figura de autoridade foi interiorizada de forma negativa representando ameaça a sua integridade ocasionando assim uma debilidade patológica na relação do examinando com a realidade com uma incapacidade de identificar segurança no meio ambiente Em relação à figura materna permanece estagnado em fase Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Méier Rlo de Jaaeiroal CEP 20735110 Telefone 25937830 cliinagwordpresscom 45 46 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos CLIMPAGi Centra de Educação e Saúde Avaliação Psiagógica Laudos e Pareceres Psienterapia Atendimentos a Crianças Adokscenits e Adultos primitiva do desenvolvimento mental ou seja não completou o ciclo de amadurecimento emocional de forma a emitir comportamentos relacionados com a adultez Nível de Angústia patológico com sinais de ansiedade e depressão patológica 2 TAT Teste de Apercepçào Temática Personalidade infantilizada e dependente necessita de proteção e ajuda de pessoas que representem as figuras parentais para desenvolver maturidade na relação com o outro e para resolução de conflitos intrapsíquicos Tais necessidades frente ao meio que por vezes lhe parece dominante e indiferente ao seu sofrimento desencadeiam estado interior de tristeza desespero conflito moral culpa e ansiedade Sofre grande tensão psíquica com crises de depressão e ansiedade frente ao sentimento de abandono e perda regredindo assim a comportamentos primitivos e infantis impulsivos e imaturos Ansiedade patológica com impulsividade Depressão patológica com 3 ITTP ALVES TARDIVO 2007 Estado interior de depressão insegurança inadequação dependência impulsividade controle do ego pobre O examinando necessita de apoio e afeto para desenvolver segurança interna e superar o processo de dependência insegurança e imaturidade Identifica na sua morte a possibilidade de reencontro com os cuidados maternos Nivel de angústia patológico Conflito entre a necessidade de controle dos seus impulsos e perda de controle frente a 5 CONCLUSÃO De acordo com os resultados analisados o examinando apresentou significativa falha no desenvolvimento mental com fixação em fase primitiva do desenvolvimento humano não tendo concluído o ciclo de formação de sua personalidade para viver normalmente a adultez Concluise que João Silva apresenta transtorno de personalidade borderline DSMIV Manual de Desordens Mentais com os seguintes critérios do diagnóstico 1 instabilidade e intensidade nos relacionamentos intei pessoais 2 esforços frenéticos no sentido de evitar o abandono real ou imaginário 3 pertrubação da identidade com instabilidade acentuada e resistente da autoimagem ou do sentimento de self 4impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais a própria pessoa fumante compulsivo e cleptomania subtração de objetos sem valor 5 sentimento crônico de vazio 6 ideação paranoide transitória relacionada ao estresse 7 raiva inadequada ou intensa quando sentese só ou abandonado O transtorno mental apresentado faz com que nome do cliente não consiga controle sobre a impulsividade mesmo quando reconhece o ato como ilícito não consegue comportarse de acouto com esse entendimento a ansiedade e impulsividade obnubila o raciocínio lógico levandoo ao ato 6INDICAÇÕES Para o examinando retomar seu desenvolvimento deve submeterse ao seguinte tratamento 1 Tratamento Psiquiátrico Ambulatorial O examinando precisa de acompanhamento psiquiátrico para controle das crises intensas de ansiedade e de Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Mester Rio dê JaneiroRJ CEP 20735410 Telefbne 25937830 rilmttgavordprascOm C Liii7AGi CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico Centro de Educação e Saúde Avalia0o Pskatógica Laudo3 e Pareceres Pairoterapia enlos a depressão que geram respectivamente o comportamento compulsivo tabagismo e cleptomania e o comportamento autommitivo respectivamente 2 Psicoterapia Individual e Orientação Familiar Necessita de psicoterapia com pelo menos duas sessões semanais inicialmente por um ano Após esse período deve ser submetido a reavaliação para análise da evolução do tratamento Orientação familiar com objetivo de reestruturação das relações familiares tomando o grupo uni lugar mais seguro pam que ele possa se sentir acolhido e mais estável desenvolvendo assim aspectos mais primitivos da personalidade com foco no amadurecimento emocional 3 Acompanhante Terapêutico Acompanhamento continuo de profissional em trabalho Mieidisciplinar com os demais profissionais de saúde mental com o objetivo de reduzir o sentimento de abandono desenvolver atividades sociais e fimcionar como urn regulador do comportamento compulsivo Rio de Janeiro 26 de novembro de 2021 assinatura Maria Angélica Gabriel CRP 0510305 Carimbo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES I TARDIVO R IITP House Tree Person São Paulo Vetor 2007 CUNHA 1 et al Psicodiagnóstico V Porto Alegre Artmed 2003 DALGALARRONDO P PsIcopatologia e semiologia dos transtornos mentais 2ed Porto Alegre Artmed 2010 DSIstIV American Psychiatríc Association Diagnostic e Statistical Manual of Mental Disorders rtth Edition Washington De 2000 MACKINNON R A MICHELS R BUCKLEY A entrevista psiquiátrica na prática clínica 2ed Porto Alegre Artrned 2008 MURRAY H SILVA MC TAT Teste de Apercepção Temática São Paul Casa do Psicólogo 2003 VAZ C O Rorschach Teoria e Desempenho São Barueri SP Manole 2006 Rua Manuela Itarbasn 28 a 202 3frier Ria de JaneiroRi CEP 28735110 7 afilam 25937330 alima8wordprayrtain Figura 8 Laudo de Assistência Técnica 47 48 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Exercitando I Um paciente de 20 anos procura uma psicóloga com a seguinte demanda Dificuldades de relacionamento familiar dificuldade de interação social timidez tristeza relata ser alvo de bullying na faculdade por ser tímido e esquisito A psicóloga frente a demanda decide utilizar Entrevista diagnóstica 60m TAT duas sessões de 60m cada IHS 50m Teste das Pirâmides Coloridas de Pfis ter 60m As técnicas foram aplicadas nos dias 14 20 21 27 e 28 de outubro de 2021 Como deve ser escrito o item PROCEDIMENTOS no Laudo Psicológico 2 O supervisor de um SPA Serviço de Psicologia Aplicada solicitou ao seu estagiário a avaliação e o laudo psicológico de uma criança de cinco anos que foi encaminhada ao Serviço pela Pediatria com constipação intestinal sem cau sas clínicas que justificassem o sintoma Após realizar a avaliação o estagiário buscou no Google como redigir um laudo e encontrou um modelo que trazia no item Identificação os seguintes subitens Autor Interessado e Assunto o qual ele usou para elaborar o documenta Considerando a Resolução 062019 analise o procedimento do estagiário 3 Ao concluir a avaliação psicológica de um adolescente de 12 anos um psicólogo clínico identificou que o adolescente apresentava estado interior de angústia relacionado a sentimentos de abandono e solidão Socialmente apre sentou dificuldades de relacionamento devido a deficit em habilidades sociais com traços de ansiedade o que fazia com que se mantivesse isolado em contextos sociais desencadeando significativo sofrimento psíquico A família era composta pelo pai mãe e o adolescente Os pais se apresentaram com dificuldades comu nicacionais no grupo intrafamiliar e rigidez de comportamento com sentimentos persecutórios e isolamento social CAPÍTULO 5 Laudo Psicológico 49 Considerando que no item Conclusão o profissional pode fazer o encaminha mento qual o encaminhamento que você daria para o caso em questão 4 A mãe de Juliana uma adolescente de 13 anos procura uma psicóloga alegando que sua filha tem dificuldades de relacionamento interpessoal alegando que as pessoas debocham dela porque do seu sobrepeso e por isso ela não tem amigos Em entrevista conjunta mãe e filha a mãe diz que Juliana se acha feia e não quer sair de casa porque as pessoas debocham dela Vai à escola mas não consegue se relacionar Atualmente tem tido dores fortes de cabeça ou dores de barriga na hora de ir para a escola pedindo para faltar Juliana diz que ela acha as meninas da escola mgidas e chatas por isso prefere ficar sozinha e não gosta de ir à escola A partir do relato acima a psicóloga decide por fazer uma avaliação e ela borar um laudo psicológico para analisar o que está acontecendo e dar possíveis encaminhamentos eou orientações Como a psicóloga deve descrevera demanda desse caso no laudo psicológico 50 CAPÍTULO 6 Parecer Psicológico Nesse capítulo vamos compreender o que é um Parecer Psicológico em que situações deve ser elaborado qual a sua finalidade e como ao psicólogao vai redigir o Parecer quando solicitado No Artigo 14 da Resolução CFP 062019 temos a definição de Parecer Psicológico é um pronunciamento por escrito que tem como finalidade apresentar uma análise téCnica respondendo a uma questãoproblema do campo psicológico ou a documentos psicológicos questionados CFP 2019 A partir dessa definição entendemos que o Parecer Psicológico não é resul tado de avaliação psicológica nem de intervenção psicológica esses resultados são descritos no Laudo PsicológicoAtestado Psicológico e no Relatório Psico lógico respectivamente Elaboramos Parecer em resposta às dúvidas de outros colegas ou questionamentos levantados sobre documentos e textos redigidos por psicólogasos que exija conhecimento no campo da Psicologia O obje tivo do Parecer é responder a dúvidas do solicitante em relação à Psicologia O solicitante do parecer pode ser uma instituição como escola por exemplo ou um profissional juiz médico pedagogo ou outro profissional que tenha alguma dúvida no campo da Psicologia que precisa de esclarecimentos para tomada de decisão Sendo assim podemos dizer que o Parecer Psicológico é uma resposta a uma consulta é um documento que vai responder de forma pontual e esclarecedora a dúvida do solicitante Para que ao psicólogao responda uma consulta na modalidade de Parecer Psicológico estae precisa ter conhecimento específico da questãoproblema e competência técnica no assunto Precisa comprovar seu conhecimento técnico através de especializações prática profissional publicações pesquisas realizadas no assunto ou outra forma de comprovação de expert no assunto A resposta a dúvida do solicitante deve ser respondida fundamentada no conhecimento técnico do autor do documento psicólogao porém precisa estar embasada em um referencial teórico e na literatura de Psicologia CAPÍTULO 6 Parecer Psicológico 51 Vamos a um exemplo de questãoproblema que configura a elaboração de um Parecer Um advogado que assume uma causa de pedido de guarda comparti lhada do pai de uma criança de dois anos de idade solicita um parecer psicológico acerca dos possíveis benefícios e malefícios da guarda com partilhada para crianças com menos de dois anos de idade Nesse caso o Parecer Psicológico não vai tratar daquela criança espe cificamente mas sim vai responder à pergunta embasado na literatura de Psicologia e em um referencial teórico que trate da mudança de am biente domiciliar nessa faixa etária literatura sobre o desenvolvimento humano desenvolvimento da personalidade também se tornam úteis para responder tal solicitação Outro exemplo é uma questãoproblema no contexto escolar Uma escola pode solicitar um Parecer sobre a possibilidade de uma criança com algum transtorno cognitivo poder acompanhar uma turma de ensino fundamental por exemplo uma criança com Transtorno do Espectro Autista acompanhar uma classe regular de primeiro ano do en sino fundamental Nessa situação ao psicólogao precisa ter expertise em estudos sobre autismo e escolaridade para responder ao solicitante Fica claro aqui que ao responder uma solicitação na modalidade de Parecer Psicológico ao psicólogao não responde com base em um único sujeito mas considerando os estudos atuais referenciais teóricos e fundamentos da Psicologia que respondam tal consulta Outra modalidade de questão que exige a elaboração de Parecer Psicológico é quando um documento elaborado por psicólogao é questionado o que é comum na área jurídica quando laudos relatórios e atestados são questionados por uma das partes de um processo A ESTRUTURA DO PARECER PSICOLÓGICO O Parecer Psicológico é composto obrigatoriamente por cinco itens de acordo com a Resolução 062019 CEP 2019 a Identificação b Descrição da demanda c Análise 52 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos d Conclusão e Referências Bibliográficas Observe que nesse documento não foi incluído o item Procedimento visto que não são aplicadas técnicas de avaliação ou intervenção psicológica então precisamos apenas identificar sobre quem e para quem estamos elaborando o documento Identificação o que motivou a elaboração do documento Des crição da Demanda a análise do documento em questão Análise e o que foi concluído a partir da análise no caso aqui respondendo mais objetivamente a questão do solicitante Conclusão Identificação No item Identificação de acordo com a Resolução CFP 062019 deve constar Título do documento Parecer Psicológico Nome da pessoa ou instituição objeto do parecer nome completo ou nome social completo e se necessário outras informações sociodemográficas da pessoa ou instituição Nome do solicitante identificação de quem solicitou o documento es pecificando se a solicitação foi realizada pelo Poder Judiciário por empresas instituições públicas ou privadas pelao própriao usuáriao do processo de trabalho prestado ou outros interessados Finalidade a razão ou motivo do pedido Nome dao autoraor identificação do nome completo ou nome social completo dao psicólogao responsável pela construção do documento com a respectiva inscrição no Conselho Regional de Psicologia e titulação que comprove o conhecimento específico e competência no assunto Descrição da Demanda Aqui será redigido o motivo pelo qual foi feita a consulta aao psicólogao e o objetivo parecer que foi elaborado documentos que embasam a demanda e outros dados que esclareçam a demanda podem ser descritos nesse item Análise Nesse item deve ser feita uma análise minuciosa da questãoproblema texto laudo atestado ou outro documentosituação Essa análise tem que responder às questões do solicitante no que se trata do campo da Psicologia com uma c 53 CAPÍTULO 6 Parecer Psicológico análise minuciosa fundamentada na literatura da Psicologia bem como nos preceitos éticos e técnicos da profissão Conclusão Nesse item de forma mais objetiva ao psicólogao apresenta suas conclusões fundamentado na literatura científica sobre a questãoproble ma ou sobre os documentos psicológicos analisados O parecer tem que ser conclusivo no que tange a questãoproblema no que diz respeito ao campo da Ciência e Práticas da Psicologia Ao final do documento deve indicar o local data de emissão carimbo com nome completo Número do CRP e assinatura Todas as laudas páginas exceto a última têm que ser rubricadas e numeradas Referências Bibliográficas Na elaboração de paréceres psicológicos é obrigatória a informação das fontes científicas ou referências bibliográficas utilizadas em nota de rodapé preferencialmente Concluise que a construção do parecer precisa ser bem fundamentada de forma que as contestações ou ratificações apontadas no documento analisado fiquem explícitas objetivas e claras Esse documento demanda uma expertise em no campo da Psicologia que o profissional está elaborando o parecer Exercitando I Um psicólogo é contratado por uma das partes de um processo judicial para elaborar um parecer de um laudo psicológico elaborado por um psicólogo perito nomeado pelo juiz 2 Um juiz solicita a avaliação do uso do Psicodiagnóstico de Rorschach no contexto jurídico questionando se esse teste é confiável e válido para diagnóstico de psicopatia Que documento o psicólogo deve elaborar Como deve o psicólogo formatar esse documento ou seja que itens deve conter no documento 54 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos CLIIAG Centro de Educação e Saúde Avaliação Psicol 6sica Laudos e Pareceres Psicoterapia Atendimentos a Crianças Adolescentes e Adultas PARECER PSICOLÓGICO I IDENTIFICAÇÃO Nome João Silva Solicitante Mui Sr Juiz Dr José Silva da 4P Vaia de Criminal da Cot Finalidade Análise de validade de Laudo Psicológico Parecerista Maria Angélica Oliveira Gabriel CRI 0510305 da Capital 2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA O presente Parecer trata de solicitação do Min Sr Juiz Dr José Silva para análise do conteúdo de Laudo Psicológico com objetivo de validar resultado de avaliação psicológica que está em questionamento por unia das partes do processo O Laudo Psicológico que se encontra nos Autos do Processo N 00 2020 de Separação Judicial é peça utilizada por uma das partes corno prova alegado de incapacidade emocional da parte que ficou com a guarda dos filhos quando da separação motivo pelo qual requer do juiz a revisão de guarda A parte agora contestando solicita a invalidação da Avaliação Psicológica e Laudo Psicológico alegando que o documento não tem respaldo ético legal vez que o psicólogo era parente próximo da parte que está pleiteando à guarda primo de segundo grau Diz ainda que aquela avaliação não está isenta da neutralidade necessária pois o psicólogo deu informações baseadas na versão do primo e que consigo só falou urna vez apresentando interpretações pessoais e deturpadas Requer portanto o Mm Juiz Parecer sobre a validade da contestada do Laudo Psicológico 3 ANÁLISE DOS RESULTADOS De acordo com o Código de Ética Profissional do Psicólogo 2005 houve quebra de sigilo profissional quando o psicólogo relata indevidamente conteúdos da entrevista com a mãe da criança no laudo psicológico 116 p3 infringindo assim o Art 90 do Código de Ética Profissional que trata do Sigilo Profissional É dever do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger por meio da confidencialidade a intimidade das pessoas grupos ou organizações a que tenha acesso no exercício profissional CFP 2005 pI 3 A colocação foi desnecessária para responder aos quesitos solicitados não protegendo a intimidade da genitora em exercício profissional No Laudo Psicológico o psicólogo coloca sua opinião pessoal em relação ao que foi dito pelo pai da criança considerando o exposto vimosque o pai da criança é extremamente responsável e capacitado para exercer os cuidados integrais com o seu filho 118 p2 o que é indevido seguindo os preceitos da Resolução Rua Stanuala Barbam 28 st 202 311ier Rio de JanriroIRJ CEP 20735410 refilam 25937830 rlimaguvrapresscons CL I Tfr A AG CAPÍTULO 6 Parecer Psicológico Centro de Educação e Saúde A afiação Peicolósica Laudos e Pareceres Psicoterapia Atendimentos a Counças ccioicerone e Adultos CEP n 062019 CFP 2019 Artigo 4 Parágrafo 2 Na realização da Avaliação Psicológica ao produzir documentos escritos ao psicólogao deve se basear no que dispõe o artigo 2 da Resolução CFP n 092018 CFP 2018 fundamentando sua decisão obrigatoriamente em métodos técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática profissional dao psicálogao podendo a depender do contexto recorrer a procedimentos e recursos auxiliares fontes complementares de informação Ocampo 2000 e Affonso 2012 relatam que a entrevista com a criança deve ser realizada de forma lúdica com brinquedos jogos tinta lápis de cor papéis Sou sucatas etc que são materiais facilitadores da comunicação Mio verbal facilitando a expressão de sentimentos e conflitos da criança Ademais não foram aplicadas outras técnicas de avaliação psicológica de crianças para corroborar as afinnações descritas pelo profissional psicólogo na técnica de entrevista o que deixa a conclusão descrita no laudo como vulnerável a subjetividade do psicólogo Essa conduta invalida os resultados do material obtido e relatado no laudo psicológico apresentado Ademais o psicólogo infringe o Código de Ética Profissional quando é parente de uma das partes do processo conforme documentos anexados no processo pois no Art2 letra k do Código de Ética Profissional do Psicólogo diz que é vedado Ser perito avaliador ou parecerista em situações nas quais seus vínculos pessoais ou profissionais atuais ou anteriores possam afetar a qualidade do trabalho a ser realizado ou a fidelidade aos resultados da avaliação CFP 2005 p10 4 CONCLUSA De acordo com a literatura e a legislação que regulamenta a prática da profissão de psicólogo o laudo psicológico nas condições descritas nos autos de processo NÃO FOI CONSIDERADO VÁLIDO visto que infringe o Código de Ética do Profissional Psicólogo pois o autor do laudo não apresentou referencial teórico para análise das verbalizações não utilizou procedimentos de avaliação compatíveis com a idade da criança avaliada emitiu opinião pessoal além de ser comprovado nos autos processo grau parentesco do psicólogo com uma das partes infringindo mais uma vez o Código de Ética ProfissionaL Rio de Janeiro 25 de fevereiro de 2022 Maria Angélica Oliveira Gabriel CRP0510305 Carimbo Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Méier Rio de JaneiraRJ CEP 20735110 Telefone 25937830 flimagaeordpreswcoar 55 56 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos CLIMAG Centro de Educação e Saúde Avatiado Psicológica Laudos e Pareceres Psicoterapia Atendianuas Criaucas Adolesoadrs e Adultos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AFFONSO RM L Ludodiagnóstico a investigação clínica através do brinquedo Porto Alegre Artmed 2012 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA Resolução 062019 Elaboração de Documentos Técnicos Disponível em htlusatosoficiaiscombricfpfresolucaodoexercicioprofíssional n62019 Brasília CEP 2019 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA Resolução 092018 Disponível em Resolução CFPn092018comanexopdf Brasília clP 2018 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA Resolução 032009 Disponível em Microsoft Word Resolucão347l343o CFP 00109docl Brasilia CE 2009 CONSELHO FEDERAI DE PSICOLOGIA Código de Ética do Profissional Psicólogo Disponível em codigodeeticapsicologiapdf cfporebr Brasília CEP 2005 OCAMPO ML O processo psieodiagnóstico e as técnicas projetivas Rio de Janeiro Martins Fontes 2000 Rua Manada Barbosa 28 st 202 ter Rio de JaneiroRJ CEP 207354W Telefone 25937830 ellmagnvpdpresseems Figura 9 Parecer Psicológico de Análise de Laudo Psicológico por solicitação judicial 4 Esse documento foi elaborado pela professora Maria Angélica Gabriel para o Setor de Ava liação e Psicoterapia da CLIMAG Centro de Educação e Saúde no Rio de Janeiro com o intuito de uniformizar os documentos emitidos pela Clínica 57 CAPÍTULO 7 Registros Facultativos Validade Guarda e Envio do Documento Técnico Como vimos nos capítulos anteriores basicamente temos cinco documentos técnicos regulamentados pelo Conselho Federal de Psicologia Ao se tratar de documentos que contêm diagnóstico psicológico atestado e laudo ou conteúdo do atendimento psicológico relatório temos que considerar que existe uma normalização para registros facultativos não obrigatórios no arquivo bem como prazo de validade do documento e regras para guarda e envio desses documentos de acordo com a Resolução CFP 062019 CFP 2019 REGISTROS FACULTATIVOS Até o momento registramos nos capítulos anteriores os itens obrigatórios que devem estar redigidos nos Documentos Técnicos porém há outros registros que podem ser incluídos nos documentos a critério dao profissional psicólo gao que redigiu o documento Dentre os registros facultativos os seguintes estão na Resolução 062019 que o documento não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação que possui caráter sigiloso que se trata de documento extrajudicial e que não se responsabiliza pelo uso dado ao laudo por parte da pessoa grupo ou instituição após a sua entrega GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA Os documentos utilizados para redação dos documentos as anotações de observações os testes psicológicos os relatos de entrevistas os levantamentos e análises bem como todos os documentos escritos decorrentes da prestação de serviços psicológicos físicos ou digitais devem ser guardados em forma de registro documental em arquivo próprio eou no prontuário do examinando digitalizado ou físico pelo prazo mínimo de cinco anos 58 jLaudopsicológicoe Outros Documentos Técnicos O prazo mínimo pode ser ampliado nos casos de determinação judicial ou outros casos em que seja necessária a manutenção da guarda desses documentos por prazo maior que cinco anos Em caso de atuação em clínica ou outra instituição a responsabilidade pela guarda do material cabe àao psicólogao em conjunto com a instituição em que ocorreu a prestação dos serviços profissionais Em caso de desligamento ao psicólogao deve manter uma cópia sob sua guarda e a cópia da institui ção deve seguir o recomendado no Artigo 150 do Código de Ética Profissional do Psicólogo Art15 Em caso de demissão ou exoneração o psicólogo deverá repassar todo o material ao psicólogo que vier a substituílo ou lacrálo junto à fiscal do CRP da jurisdição para posterior utilização pelo psicólogo substituto Em caso de extinção do serviço de Psicologia o psicólogo responsável informará ao Conselho Regional de Psicologia que provi denciará a destinação dos arquivos confidenciais CFP 102005 Art 1 alínea k A guarda desse material se faz pelo zelo pela pessoa atendida e pela segurança dao psicólogao pois em caso de fiscalização ou auditoria ao profissional tem como apresentar o processo que ao levou à conclusão apresentada com o rigor técnicocientífico exigido A guarda física deste material deve ser feita em arquivo trancado no qual somente psicólogasos possuem a chave porém em caso de registros ou prontuários eletrônicos todo material adicional à intervenção que tenha sido utilizado precisa estar salvaguardado por exemplo em caso de uso de testes psicológicos a folha de protocolo deve ser escaneada e anexada ao registro digital e guardada eletronicamente com senha para garantir o sigilo das informações DESTINO E ENVIO DE DOCUMENTOS Considerando o preceito ético do sigilo profissional a regulamentação em relação ao destino dos documentos técnicos e a forma de envio é bem clara e determinada em resolução CFP 062019 CEP 2019 Os documentos psicológicos somente podem ser entregues diretamente à ao beneficiáriao ao responsável legal eou ao solicitante A0 psicólogao deve realizar uma entrevista final na qual devolve de forma técnica os resultados do exame ou da intervenção psicológica e entrega o documento escrito solicitado Essa entrevista é chamada de Entrevista de CAPÍTULO 7 T Registros Facultativos Validade Guarda e Envio do Documento Técnico 59 Devolução Nesse encontro devese ter em mãos o documento original a ser entregue e uma cópia do mesmo O solicitanteou beneficiário assina na cópia que recebeu o documento e registra a data do recebimento O protocolo de entrega de documentos a cópia assinada deve ser mantido no prontuário com a assinatura de quem recebeu e que este se responsabiliza pelo uso e sigilo das informações contidas no documento Caso não seja possível a entrega do documento por algum motivo deve ser registrado no prontuário a tentativa de contato e o motivo da não devolução Ressaltase que o material que deu origem a produção do documento final como testes relatório de entrevistas por exemplo não é devolvido ao beneficiário apenas o documento final laudo atestado etc Vale ressaltar que o a beneficiário a do serviço prestado sempre tem direito ao conteúdo do documento final mesmo que este tenha sido solicitado por uma instituição Neste caso na entrevista devolutiva deve ser relatado o que está contido no documento entregue Quando se tratar de resultados para CNH ou Polícia Federal entre ou tros órgãos ou instituições devese registrar no documento entregue apenas aquilo que o beneficiário necessita para o trâmite de suas ações ficando ao psicólogao com a cópia do documento completo que foi repassado ao cliente assinado por este comprovando a entrega Respeitando a Resolução CFP 112018 que trata de atendimentos realizados por TICs Tecnologias da Informação e Comunicação em caso de entrega de documentos é obrigatória a assinatura certificação digital dao profissional e o protocolo de entrega pode ser a resposta ao endereço de correio eletrônico de envio em que o cliente confirma o recebimento PRAZO DE VALIDADE DO CONTEÚDO DOS DOCUMENTOS O prazo de validade do conteúdo do documento escrito decorrente da prestação de serviços psicológicos deverá ser indicado no último parágrafo do documento antes da assinatura Não há um prazo de validade determinado para cada documento técnico a validade dependerá da análise do conteúdo do documento da profundidade da análise da área de atuação dao psicó logao bem como da necessidade de atualização contínua das informações Uma sugestão para considerar o prazo de validade são os objetivos da prestação do serviço os procedimentos utilizados os aspectos subjetivos e dinâmicos analisados e as conclusões obtidas Os documentos que devem ter validade são Atestado Psicológico Laudo Psicológico e Relatório Psicológico Sabemos que o ser humano é um ser vivo 60 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos dinâmico e suscetível a mudanças por influências sociais ambientais e pelas próprias etapas do desenvolvimento sendo assim a validade assegura o caráter dinâmico e não determinista do funcionamento dos fenômenos psicológicos envolvidos em processos avaliativos e de intervenção que dão origem aos do cumentos emitidos pelao profissional da Psicologia O prazo de validade do documento assegura que aqueles fenômenos psicológicos ali avaliados devem ser reavaliados em um tempo determinado É de fundamental importância que ao psicólogao considere os fun damentos teóricos técnicos e éticos para decidir a respeito da validade a ser indicada Em alguns casos a instituição que recebe o documento já tem um prazo de validade determinado como por exemplo a Polícia Federal em re lação à avaliação psicológica de aptidões para manuseio de armas de fogo A validade pode ter relação com a finalidade do documento pois um documento técnico como laudo ou atestado pode ter validade para um fim por exemplo uma avaliação para concurso público esta só terá validade para esse fim visto que os procedimentos utilizados ou a outras normativas inerentes ao próprio processo de avaliação psicológica foram dirigidos para aquela finalidade Exercitando 1 O Serviço de Psicologia de uma clínica será extinto Os psicólogos do setor já foram comunicados Os prontuários dos pacientes bem como os testes aplica dos em avaliação psicológica estão arquivados em arquivo próprio da Psicologia Considerando que não ficará mais nenhum psicólogo na clínica como fazer com o material sigiloso 61 CAPÍTULO 8 Prontuários Embota não esteja relacionado na Resolução 062019 como um documen to técnico da o profissional psicólogao os prontuários e demais registros documentais são obrigatórios no exercício da profissão e exigem um capítulo para tratarmos da elaboração desses documentos Uma dúvida comum entre estagiários e jovens profissionais é se é preciso fazer o prontuário caso já tenha elaborado um relatório de atendimento A res posta é SIM O prontuário é obrigatório pois é um tipo de registro documental que mantém atualizado o atendimento O atendimento deve ser registrado no prontuário independentemente de ter registro em outro documento O pron tuário materializa o atendimento realizado O prontuário obrigatoriamente é arquivado de modo que preserve o sigilo profissional ou seja resguardando as pessoas grupos e instituições atendidas podendo ser acessado apenas pelos fiscais do Conselho Regional de Psicologia Como todo e qualquer registro documental o prontuário deve ser arquivado por pelo menos 5 cinco anos Comumente o prontuário é associado a Psicologia Clínica ou Hospitalar mas é um documento obrigatório em diferentes áreas da Psicologia a Resolução 012009 trata dessa obrigatoriedade O prontuário pode ser único ou psicológico O prontuário único é quando se trata de um mesmo prontuário para diferentes profissionais relatarem a evolução do caso nesse modelo todo o material sigiloso relacionado a instrumentos psicológicos devem ser arquivados separadamente O prontuário psicológico é de acesso exclusivo do psicólogo sendo assim o material produzido em testes psicológicos pode ser arquivado em conjunto O beneficiário do serviço prestado tem direito a ver seu prontuário exceto os testes psicológicos que no caso de vista devem ser arquivados separadamente 62 I Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos A ESTRUTURA DO PRONTUÁRIO Você pode elaborar o prontuário por tópicos tendo obrigatoriamente que contemplar 1 Identificação 2 Avaliação da demanda e objetivo do trabalho 3 Registro da evolução do trabalho método e técnicas utilizadas 4 Registro de encaminhamento ou encerramento do processo de trabalho CFP 2009 Identificação No item identificação deve conter os dados do usuário nome idade data do nascimento local de moradia e outros dados que ao psicólogao considere relevante para a evolução do caso em questão A identificação dao profissional psicólogao com número do CRP Avaliação da Demanda No item Avaliação da demanda e objetivo do trabalho ao profissional deve descrever o motivo da consulta o que motivou a busca do profissional e qual o objetivo do procedimento a ser implementado Vejamos a seguir um exemplo de avaliação da demanda de uma pessoa do sexo feminino que busca atendimento psicológico por apresentar depressão e já estar fazendo uso de antidepressivo sem apresentar melhora do quadro clínico V busca o atendimento no dia 27 de janeiro de 2022 relatando que foi encaminhada pelo psiquiatra que a diagnosticou com depressão Relata ainda que está fazendo uso defluoxetina há duas semanas sem apresentar melhora do quadro clínico A partir da demanda apresentada a paciente será submetida a avaliação psicológica com objetivo de compreender a es trutura e dinâmica de personalidade bem como os fenômenos psicológicos e sociais que possam estar relacionados com os sintomas apresentados Registro da Evolução Um questionamento comum é em relação à periodicidade de atualização da evolução no prontuário Embora a Resolução CFP 012009 não determine uma periodicidade para atualização do prontuário sugiro a atualização semanal visto que as informações podem se perder ao longo do tempo CAPÍTULO 8 Prontuários 63 No item Registro da Evolução ao psicólogao deve ter objetividade e cla reza no texto e redigir o fenômeno psicológico observado e não o que foi falado durante o atendimento assim garantimos õ sigilo profissional e resguardamos o usuário em relação à confidencialidade Durante um atendimento muitas coisas são ditas ao profissional precisa entender o significado do que foi relatado para redigir a evolução do caso As técnicas da Psicologia Aplicada utilizadas para alcançar o objetivo traçado também devem ser relatadas no prontuário No caso de atendimento a um grupo de pessoas ao psicólogao deve ter um prontuário do grupo e manter os documentos individuais de cada parti cipante do grupo A seguir um exemplo de registro de evolução no Prontuário em que deve ser registrada a data a síntese do que foi trabalhado e a técnica utilizada Data 10 de fevereiro Maria chega à sessào dizendo que está muito cansada porém durante a sessão se apresenta sociável e participativa sem demonstrar cansaço físico ou mental Denota conflitos vividos no ambiente familiar e sentimento de abandono experienciado na relação com figuras maternas Técnica utilizada holding Winnicott e esclarecimento Fiorini Registro de encaminhamento ou encerramento Ao final da avaliação ou intervenção precisa ser redigido o encerramento Seja porque o caso foi encerrado ou porque foi encaminhado para outro tipo de intervenção ou avaliação Registre o encaminhamento e o motivo do mesmo Segue exemplo de um caso de uma criança em processo de avaliação psi cológica que foi encaminhada para avaliação neurológica Após realizada entrevista inicial com pais avaliação cognitiva e hora de jogo diagnóstica com a criança observaramse dificuldades no raciocínio abstrato e na coordenação motora Tais dificuldades não são compa tíveis com a idade cronológica e não parecem estar relacionadas com questões emocionais e sociais do examinando Julian foi encaminhado para avaliação neurológica com objetivo de investigar possíveis danos neurológicos que justifiquem tais dificuldades Os documentos resultantes de aplicação de instrumentos de avaliação psico lógica devem ser arquivados em lugar de acesso exclusivo de psicólogos Caso 64 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos o prontuário seja único multiprofissional deve ser registrado apenas o que for relevante para o andamento do trabalho e os testes e documentos devem ser guardados em arquivo separado Há registros documentais que não fazem parte do prontuário mas são registros que devem ser guardados tais como documentos solicitados pelo usuário declarações atestados etc com registro da data de entrega e o motivo da solicitação bem como encaminhamentos médicos prescrições em receitas avaliação escolar e todos os demais documentos emitidos durante o processo de avaliação ou intervenção registrados no prontuário O prontuário deve estar sempre atualizado pois o usuário do serviço prestado ou seu representante legal tem direito a acessar integralmente as informações relatadas em seu prontuário a qualquer momento bem como o Conselho de Psicologia quando em atividade de fiscalização 65 CAPÍTULO 9 Laudo Psicológico na Clínica Para iniciar os estudos sobre a elaborãção do laudo psicológico na clínica é importante entender conceitualmente o que é uma avaliação psicológica considerando que o laudo é o documento escrito dos resultados desta A ava liação psicológica é um processo visto que tem início meio e fim e acontece em uma sequência de etapas É um processo técnicocientífico pois se utiliza de instrumentos e técnièas comprovadas cientificamente para chegar ao obje tivo final que é a elaboração de um documento técnico com os resultados do processo Laudo Psicológico Se ao psicólogao não souber fazer avaliação psicológica com domínio de técnicas eou instrumentos de avaliação não há como produzir o laudo psicológico O PROCESSO DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA Dentre os instrumentos e técnicas utilizados para o processo de avaliação psicológica podemos citar Entrevistas Testes Psicológicos Análise Documental Dinâmica de Grupo Observação de Campo Questionários Autobiografia etc A avaliação psicológica é um processo dinâmico visto que oa psicólogoa analisa interpreta obtém novas informações interpreta integra os dados obti dos refuta hipóteses iniciais integra novamente interpreta os dados integrados até chegar ao resultado final da avaliação A avaliação pode ser realizada com uma pessoa ou com um grupo de pessoas pode ser realizada por um profissional ou por uma equipe de profissionais Além do conhecimento do processo de avaliação psicológica e das técnicas de avaliação para a redação do laudo temos ainda que ter determinadas habi lidades e competências do psicólogo avaliador tais como Conhecimento de fundamentos básicos da Psicologia como teoria do desenvolvimento e processos psicológicos básicos memória atenção aprendizagem emoção linguagem percepção sensopercepção moti vação cognição e funcionamento psíquico 66 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Domínio no campo da psicopatologia Domínio de um pressuposto teórico um referencial teórico Conhecimento das resoluções do CFP Conselho Federal de Psicologia no que tange à avaliação psicológica Conhecimento da aplicação e análise de técnicas e testes psicológicos Técnicas de Avaliação de Personalidade As técnicas de avaliação de personalidade se apresentam de forma proje tiva expressiva ou por meio de questionários escalas ou inventários Essas técnicas investigam características de personalidade através de respostas da das de padrões dos movimentos e ritmos corporais projeções em desenhos manchas e histórias contadas As técnicas projetivas oferecem oportunidade para a pessoa reagir de forma caraterística ou individual quando maneja e organiza um material Cabe assinalar que elas possibilitam uma exploração da personalidade mais global e livre do que se pode obter mediante o emprego de outros métodos uma vez que a execução da tarefa proposta implica em um intenso grau de criação e elaboração pessoal Temos como exemplo de técnicas projetivas e expressivas o HTP Teste Z Teste Palográfico Psicodiagnóstico de Rorschach TAT CAT dentre outras Temos as escalas inventários e questio nários de avaliação de fatores específicos da personalidade tais como EPQJ IFP IFP6 Escala HARE e outras Testes Cognitivos e Neuropsicológicos São testes com o objetivo de avaliar o processo de aquisição do conheci mento através da percepção atenção memória raciocínio juízo imaginação pensamento e linguagem Avaliam inteligência cognição aptidões específicas habilidades e processos de aprendizagem Os testes cognitivos têm respostas certas ou erradas ou estão disponibilizados em modelo de escala de valores para as respostas As correções podem ser realizadas através de crivos ou de forma informatizada A seguir um caso clínico de uma criança que foi encaminhada pela escola para avaliação psicológica por apresentar problemas de aprendizagem após aplicação de técnicas de avaliação geral a psicóloga identificou problemas na área cognitiva e optou por técnicas de avaliação cognitiva e neuropsicológica Urna criança foi encaminhada pela escola para a psicóloga por apresentar dificuldades de aprendizagem com desinteresse nas aulas e notas baixas CAPÍTULO 9 Laudo Psicológico na Clínica 67 nas provas Após entrevista com os pais e hora de jogo com a criança a psicóloga percebe que há alguns fatores cognitivos que podem estar rela cionados com a dificuldade de aprendizagem da criança Foi percebido qu e houve uma dificuldade da criança em relacionar partes compreender a verbalização durante a sessão lentificação dos movimentos e das respostas verbais além de demonstrar dificuldade em organizar peças em um todo através do brincar de quebracabeça Após a hora de jogo a psicóloga op tou por utilizar o WISC IV para avaliar compreensão verbal raciocínio abstrato organização perceptual memória e velocidade de processamento A Técnica de Entrevista A Entrevista Diagnóstica é uma técnica fundamental e obrigatoriamente tem que estar presente em qualquer processo de avaliação psicológica inde pendente da área em que está sendo realizada a avaliação É o momento de contato direto com oa examinandoa em que além do conteúdo verbalizado diversos outros fenômenos e formas de comunicação devem ser consideradas no processo avaliativo Apesar de parecer uma técnica simples é a técnica mais difícil considerando que a personalidade conflitos dificuldades ansiedades e resistências do psicólogo estão presentes em menor ou maior grau nesse contexto e por muitas vezes não são percebidos pelo profissional levando a hipóteses contaminadas Há diferentes modalidades de entrevista aberta semiaberta fechada De acordo com a abordagem teórica e habilidades do profissional deve ser escolhida uma ou mais modalidades para utilização da técnica de entrevista no processo de avaliação psicológica Com domínio da técnica de entrevista e boa percepção de si e do outro o material analisado traz ricas contribuições para análise comparativa de resul tados e fidedignidade do laudo psicológico É importante ressaltar que a entrevista pode ser feita com o próprio exa minando ou com outras pessoas que oa psicólogoa julgue necessário para complementação diagnóstica A ELABORAÇÃO DO LAUDO NA CLÍNICA O Laudo na Clínica terá seu conteúdo muito variado de acordo com a fina lidade do documento e a demanda Pode ser feito um exame neuropsicológico um exame de aptidões uma avaliação de personalidade etc dependendo da finalidade do laudo psicológico e a análise da demanda Apresento nesse capítulo um modelo de laudo psicológico de uma paciente para que seja entendido na prática o passo a passo da elaboração do Laudo Psicológico 68 La udo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Examinanda do sexo feminino 63 anos foi encaminhada pelo psiquiatra para avaliação psicológica por apresentar comportamentos típicos do Mal de Alzheimer porém com alguns dados cognitivos que colocavam em dúvida o diagnóstico clínico A Entrevista inicial foi realizada com a examinanda po rém pelo estado da mesma considerouse relevante realizar uma entrevista com um familiar para esclarecimento de situações de vida e do cotidiano que a examinanda não conseguiu relatar Foram utilizadas técnicas de investigação da personalidade e de aspectos cognitivos Os resultados foram analisados em conjunto e foi emitido um laudo psicológico encaminhado para o psiquiatra solicitante tal como se segue CLIMAG Centro de 7eduração e Saúde gimtaças aterisithsira Lindl I trusrarei terapia earncx Olaireat r e flertas e egirtir tas ji AUDO PSICOLÓGICO I IDENTIFICAÇÃO Nome Maria Silva 63 anos Data do Nase 1601193T Solicitude O José Silva Psiquiatria CRM 0000999 Finalidade Solicitação médica com fios de cooalmaMaça10 dimmóstica Autora Maria Angélica O Gabriel CIty 0510305 2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA Examinanda encaminhada pelo DL José Silva com suspeita de Mal de Alzbeimen necessitando de avaliação neuropsicolõírica para complementação liagnóstica Em entrevista com familiar filho a demanda é ampliada com necessidade de avaliação psieolósôca por relatar muchuiço significativa de comportamento agressividade exacerbada medo insegurança esquecimento compulsividade desorientação espacial cismas descontinuidade de tarefas iniciadas dificuldade de linguagens compreensão e CUISO do pensamento 3 PROCEDIMENTOS Frente a demanda apresentada fezse necessário a utilização dos seguintes instrumentos técnicos para compreensão dos processos psicologicos básicos e perfil de personalidade Entrevista com Familiar Filho Entrevista malizada em urna sessão de 40 minutos antes da eutrevisla COM a examinanda para clarificação da demanda e analise do comportamento e atitudes da examinanda no contexto familiar e social O uso da técnica de entrevista com a familiar se fez necessário considerando o demanda de déficit cognitivo e suspeita de Mal de Alzseinser descrito pelo psiquiatra José Silva Considerouse relevante realizar a entrevista com o filho da examinanda por ele ser o familiar com maior tempo de convívio com a examinanda no momento além de acompanhaIa nas consultas e tratamentos de saúde Entrevista Diagnóstica com a Examinanda Entrevista realizada em duas sessões de 40 minutos cada com espaçamento de urna semana entre As mesmas para analise de questões siMacionais e estruturais As entrevistas foram analisadas à luz da teoria psicanalítica WINNICOTT 2000 e da personologia MURRAY 1938 para compreensão dos fenômenos psicológicos e psicossociais e para análise dos processos psicológicos básicos e avaliação neunmsicológica foi utilizado o estudo nosolágico de transtornos mentais 03ALGa5 aúltONDO Neupsffin FONSECA FUMAGALL MATTOS 2015 Teste utilizado para avaliar os processos psicológicos básicoscognição aplicado em uma sessão de lana hora A aplicação do instrumento teve por objetivo fornecer um perfil neuropsicolõgico mediante a identificação de preservação ou prejuízo de habilidades neurológicas visto que avalia oito funcélses neuropsicológicas em que sete delas são relacionadas coro a descrição da demanda Rua Manuela liarbtrtri 38st 302 Aféler Rio de J oneiroRJ 20735110 Teltronet 25937830 ellsiattenrripmscom ir CLIMA CAPÍTULO 9 Laudo Psicológico na Clínica Centro are Educação e Saúde ivaría4Jo Wsicoaillíso Laudos e çraswereS Psito teraisia Iton tos idsdlos orientação temporoespacial atenção concentrada percepção visual linguagem oral e escrita memória verbal e visual praxias ideomotora construtiva e reflexiva e funções executivas resolução de problemas e fluência verbal fonêmica TAT MURRAY 2015 Considerando os problemas relacionais e emocionais relacionados à hipótese iniciai alterações cognitivas e comportamentais apresentadas o TAT foi utilizado com objetivo de avaliar impulsos emoções sentimentos conflitos da personalidade percepção do ambiente bem como avaliar aspectos cognitivos para maior precisão no resultado final do exame neuropsicológico 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS ENTREVISTA COM A EXAMINANDA A Entrevista foi analisada à luz da teoria de desenvolvimento da personalidade de Winnicott Amadurecimento Emocional e a teoria de personalidade de MtMay Personologia já citados A examinanda apresentou significativa ansiedade necessidade de apoio percepção do seu estado emocional e de suas dificuldades cognitivas bem como o reconhecimento da necessidade de tratamento Denotou ainda sentimento de insegurança e necessidade de afiliação familiar desde a mais tenra inffincia Foi capaz de relatar situações atuais e identificar pessoas do seu convívio familiar recente e anterior bem como demonstrou capacidade de se relacionar afetivamente Demostrou necessidade de se sentir produtiva de participar de relações sociais e lazer Ao relatar sobre a sua infãncia apresentou sinais de ansiedade frente a carência afetiva e dificuldade financeira vivida Histórico de transtorno psiquiátrico na família vivência de perda familiar relacionada a violência urbana caracterizando meio externo como ameaçador percebe o contexto familiar como um ambiente que pode protegêla de tal violência WINNICOTT 2000 Demonstrou falhas cognitivas relacionadas ao curso do pensamento e a linguagem com comportamento compulsivo relacionado a repetição de frases e palavras bem como falhas de memória de palavras que dessem significado ao que estava sendo relatado esquecimento Necessidade de autonomia em contraposição com a necessidade de dependência e apoio faz com que experiencie estado interior de incerteza e conflito MURRAY 2005 ENTREVISTA COM FAMILIAR FILHO Análise do conteúdo do discurso do familiar foi fimdamentado nos estudos nosológicos dos transtornos mentais DALGALARRONDO 2018 Observouse que a examinanda apresenta dificuldade no processo de aprendizagem linguagem orientação espacial compreensão memória falta de controle sobre impulsos agressivos insegurança delírios deterioração cognitiva evolutiva NEUPSILIN Examinanda demostrou significativo grau de ansiedade frente a execução do exame porém executou as tarefas seguiu as instruções com dificuldades mas sem fazer oposição ao que lhe foi solicitado Em relação à atenção a examinanda apresentou índices sugestivos de déficit cognitivo denotando ceda dificuldade na seleção e organização da informação Apresentou dados sugestivos de gravidade na memória Rua Manuela Barbosa 28 si 202 Menu Rio de JaneiroRJ CEP 20735110 Telefonei 25937830 elimagivordpresseani 69 70 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos CLIMAG Centro cü Educação e Saúde fivafiação tPsicokeica Laudos e Pareceres Psicoterapia Atendimentos u Crianças flioscantes e Admites de trabalho dificuldade de guardar infoimações necessárias para uma tarefa ou seja dificuldade atencional no ordenamento ascendente a examinanda reconhece mas tem dificuldade de invocar informações no spon auditivo memória de pouca duração que se perde após um período e reconhecimento déficit na memória auditiva tendo melhor desempenho na inemófia visual Teve capacidade de armazenar informação porém com dificuldade de evocação da mesma Quanto as habilidades aritméticas os resultados foram sugestivos de déficit cognitivo de gravidade importante Apresentou acalculia dificuldade de executar cálculos simples que é comum em pacientes com lesão no HD Na linguagem apresentouse um pouco abaixo da média da população brasileira de sua faixa etária e escolaridade o que sugere um alerta para déficit cognitivo por afasia expressiva ou seja perda na capacidade de emissão de respostas porém com capacidade para compreensão do que lhe é dito Denotou ainda afasia de condução com trocas de fonemas e dificuldade de repetição mas mantendo a capacidade de compreensão Na escrita ditada a examinanda apresentou alterações fondaudiológicas demonstrando sinais de gravidade de déficit cognitivo nessa área que podem estar relacionadas ao déficit de atenção auditiva sustentada ou seletiva Na avaliação da praxia construtiva ficaram evidentes na cópia do desenho do cubo falta de perspectiva e problemas de percepção visoespacial ou seja incapacidade de executar movimentos coordenados A construção do relógio destacouse pelos números desenhado à direita e falta de lembrança dos números da esquerda indicando heminegligência e mais uma vez problemas de percepção visoespacial A examinanda teve dificuldade de perceber o objeto corno um todo embora detalhes tenham sido percebidos conetamente A integração das partes no todo estava prejudicada com distorção das partes e perda das relações espaciais Lesões cerebrais à direita podem levar à prejuízos dos processos visoperceptivos e visoespaciais necessitando de exame neurológico para complementação diagnóstico Em relação à função executiva na tarefa de Resolução de Problemas que envolve questões simples não houve dificuldades Entretanto na tarefa de Fluência Verbal com critério ortográfico ou tbnêtnico houve dificuldade de evocação demonstrando dificuldade no acesso à memória léxico semântica indicando comprometimento nesta área FONSECA FUMAGALI MATTOS 2015 No resultado do teste de personalidade TAT a examinanda apresentou tristeza e conflitos internos em relação a necessidade de realização e a dificuldade interna para alcançar seus objetivos Sinais de ansiedade insegurança necessidade de aprovação do meio e déficit cognitivo Suas ações pensamentos e emoções têm significativa relação com o seu mundo interno pouco relacionado com o meio social e familiar Sentimentos confusos confusão mental dificuldade na organização cronológica dos fatos Pobreza na produção e incapacidade de resolução de conflitos simples do cotidiano o que está relacionado com pobreza egóicadéficit cognitivo MURRAY 2005 Rua Manuela Barbosa 28 sl 202 Mlier Rio de JaneiroRJ CEP 20735110 Telefone 25937830 climagwordpre5 sroin CLIMAG CAPÍTULO 9 Laudo Psicológico na Clínica Centro de Educação e Saúde RvarujLio qsicofieica tireudas e Pareceres airoterapia scans Criar aWscenccs fididtos 5 CONCLUSÃO C exame neuropsicológico apontou para dificuldades na memória auditiva e visual com capacidade de armazenar a informação porém com déficit na evocação déficit no raciocínio lógico bem como dificuldades relacionadas à linguagem afasia de condução trocas de fonemas e dificuldade de repetição mantendo a capacidade de compreensão com falhas fonoaudiológicas relacionadas a atenção auditiva sustentadaseletiva Demonstrou ainda déficit na percepção visoespacial com dificuldade de perceber o objeto como um todo Considerandose que os defleils cognitivos descritos são comuns em pacientes com lesões no IID tornase necessária a avaliação neurológica para conchisào Emocionalmente a examinanda se apresentou com significativa tfisteza ansiedade insegurança e necessidade de apoio além de confusão mental dificuldade na organização cronológica dos fatos pobreza na produção e incapacidade de resolução de conflitos simples do cotidiano A pai ti r da análise dos resultados e consideimido o momento evolutivo da extuninanda concluise que a mesma apresenta estado de deterioração mental com alterações cognitivas comportamenta is e sociais em processo evolutivo bem como comprometimentos emocionais significativos A examinanda foi encaminhada para Neurologia para avaliação neurológica e psicolempia com especialista em tratamento de idosos Obs I Este documento não pode ser utilizado para fins diferentes do apontado no item de identificação além de se tratar de documento extrajudicial 2O Laudo Psicológico tem caráter sigiloso e após data assinada de entrega o Dr José Silva passa a ser corresponsável pelo sigilo das informações prestadas neste documento 3Validade até 23 de junho de 2022 data em que a examinanda precisará ser reavaliada Rio de Janeiro 23 de dezembro de 2021 assiaatura Maria Angélica Oliveira Gabriel Psicóloga CRP 0510305 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DALGALARRONDO P Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais 3mi Porto Alegre Artmet12012 FONSECA R FUMAGALI J MATTOS MA Neupsilin São Paulo Editora Vetor 2015 MURRAY H A TAT Teste de Apercepção Temática Adaptação e padronização brasileira Maria Cecília Vilhena da Silva 3 ed São Paulo SP Casa do Psicólogo2005 MURRAY TI A Explorations in Personality New York Oicford University Press 1938 WINNICOTT DD Da Pediatria à Psicanálise obras escolhidas Rio de Janeiro mago 2000 Rua Manuela Barbosa 38 202 ler Rio de AlipirarRJ CEP 20735410 Telefone 25937830 rilmagwordpressront Figura 10 Laudo Psicológico 71 5 Esse modelo de documento foi elaborado na CLIMAG Centro de Educação e Saúde e concedido para esse manuscrito com o intuito de compartilhar conhecimentos com os leitores 72 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos Exercitando I Um paciente de 20 anos procura uma psicóloga com a seguinte demanda Dificuldâdes de relacionamento familiar dificuldade de interação social timidez tristeza relata ser alvo de bullying na faculdade por ser tímido e esquisito A psicóloga frente a análise da demanda decide utilizar o seguinte procedimento para avaliação psicológica entrevista inicial 60m TAT duas sessões de 60m cada IHS 50m Teste das Pirâmides Coloridas de Pfister 60m Foram reali zados 05 cinco encontros de Avaliação Psicológica nos dias 02 06 13 14 e 20 Elabore o texto do item PROCEDIMENTO para compor o Laudo Psicológica 73 CAPÍTULO 10 Laudo de Aptidões para Manuseio Porte de Arma de Fogo Para emissão de laudo psicológico decorrente de avaliação psicológica para a concessão de registro eou porte de arma de fogo é indispensável que ao psicólogao esteja inscrito no Conselho Regional de Psicologia de sua região e credenciado pelo DPF Departamento da Polícia Federal de acordo com a Normativa DPF 782014 que estabelece os procedimentos para credenciamento fiscalização da aplicação e correção dos exames psicológicos para Manuseio de Arma de Fogo Além de ter que seguir os quesitos de avaliação descritos na Normativa DPF 782014 oa profissional deve fundamentar seu trabalho na Resolução CFP 0182008 na ResolUção CFP 102009 na Resolução CFP 062019 e no Código de Ética Profissional do Psicólogo A Normativa do DPF 782014 são relacionados os fatores que precisam ser avaliados para concessão de arma de fogo Sendo assim no Laudo Psicológico deve constar a avaliação dos fatores restritivos e favoráveis que são Indicadores Psicológicos Necessários 1 Autocrítica 2 Autoestima 3 Autoimagem 4 Controle 5 Decisão 6 Empatia 7 Equilíbrio 8 Estabilidade 9 Flexibilidade 10 Maturidade 11 Prudência 74 1 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos 12 Segurança 13 Senso crítico Indicadores Psicológicos Restritivos 1 Conflito 2 Depressão 3 Dissimulação 4 Distúrbio 5 Exibicionismo 6 Explosividade 7 Frustração 8 Hostilidade 9 Imaturidade 10 Imprevisibilidade 11 Indecisão 12 Influenciabilidade 13 Insegurança 14 Instabilidade 15 Irritabilidade 16 Negativismo 17 Obsessividade 18 Oposição 19 Perturbação 20 Pessimismo 21 Transtorno 22 Vulnerabilidade Além dos fatores restritivos e favoráveis a Polícia Federal determina a avalia ção de dois fatores atenção concentrada e difusa e memória visual e auditiva Como já compreendido em capítulos anteriores para elaborar o laudo psi cológico precisamos avaliar os fatores necessários para definir se o candidato está apto ou inapto para manuseio de arma de fogo Embora o termo utilizado até o presente momento pelo DPF seja laudo psicológico sabemos que quando atestamos se uma pessoa está apta ou não para uma determinada atividade o que é elaborado e encaminhado é um CAPÍTULO 10 Laudo de Aptidões para ManuseioPorte de Arma de Fogo 75 Atestado Psicológico e não um Laudo mas tomemos como uma falha no uso da terminologia para definição do documento solicitado Dessa forma teremos que elaborar um laudo psicológico que fica arquivado junto ao registro documental do processo de avaliação do candidato com um modelo de Atestado laudo na Normativa DPF 782014 assinado pelo candidato com a data de recebimento do mesmo Na Normativa do DPF 782014 também estão determinadas as modali dades de instrumentos que precisam ser utilizados no processo de avaliação que são entrevista semiestruturada teste projetivo teste expressivo testes de atenção e de memória Sabemos que pelo CFP temos que incluir no processo a Entrevista de Devolução Então para elaboração do laudo psicológico precisamos seguir o seguinte processo 1 Entrevista Semiestruturada 2 Técnica Projetiva 3 Técnica ExpressiVa 4 Testes de Memória e Atenção 5 Elaboração do laudo no modelo do CFP e no modelo do DPF 6 Entrevista de Devolução Após o processo avaliativo com os instrumentos correspondentes as de terminações do DPF ao psicólogao irá identificar os fatores favoráveis e restritivos nos resultados dos instrumentos A partir dessa análise redigir um laudo no modelo do Conselho Federal de Psicologia seguindo o descrito no capítulo 5 Laudo Psicológico porém com foco no que precisa ser relatado de acordo com os fatores restritivos e necessários para atestar aptidão ou não para o manuseio de arma de fogo Em Identificação no item Finalidade deve ser descrito Comprovação junto ao DPF de condições psicológicas para manuseio de arma de fogo Em Descrição da Demanda deve ser relatado o objetivo que é de autorização do Departamento da Polícia Federal para manuseio de arma de fogo e incluir o que o examinando alega como motivo para estar buscando a autorização para manuseio de arma de fogo Exemplo de Descrição da Demanda Examinando solicita avaliação psicológica com objetivo de obter autori zação da Polícia Federal para manuseio de arma de fogo Alega que mora em local de risco e sente que sua família fica ameaçada pois meliantes já entraram duas vezes em sua casa e roubaram pertences que estavam na área externa da casa Acrescenta que o uso da arma seria para assustar 76 1 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos os infratores sic Foram considerados os fatores restritivos e favoráveis definidos na Normativa 782014 para compor os procedimentos necessários para avaliação No item Procedimentos precisa ter pelo menos uma de cada modalidade de instrumento de avaliação exigido 1 Entrevista Semiestruturada 1 Teste Projetivo Rorschach TAT Teste Z ou outro projetivo 1Teste Expressivo Palográfico HTP ou outro expressivo 1 Teste de Memória RVALT MVR ou outros 1 Teste de Atenção AC TEACO FF TEADI ou outro O item Análise precisa ser redigido de forma organizada pode ser uma síntese analítica de çada técnica aplicada ou pode ser redigida por fatores avaliados O importante é que tenha coesão e coerência textual no relato Como o laudo é conclusivo na Conclusão precisa estar descrito se o can didato está apto ou inapto para o manuseio de arma de fogo e os fatores que conduziram a tal conclusão Ao finalizar o laudo no Modelo do Conselho Federal de Psicologia ao psi cólogao deve elaborar o documento determinado pela DPF que se aproxima do Atestado Psicológico em duas cópias uma que será entregue ao examinan do e outra que será assinada pelo mesmo protocolada e arquivada junto aos registros documentais do processo de avaliação psicológica e guardado por pelo menos cinco anos Apresento a seguir um documento no modelo que precisa ser entregue ao solicitante para que ele possa dar andamento ao seu processo junto à Polícia Federal Figura 11 Conforme já relatado esse modelo foi normatizado em 2014 e não segue os preceitos éticos e técnicos do Conselho Federal de Psicologia mas é o documento que é normatizado pelo DPF Esse é um caso fictício de uma pessoa interessada em concessão de arma de fogo junto a Polícia Federal Após avaliação psicológica foi elaborado o laudo psicológico e arquivado junto ao prontuário do examinando e emitido o Laudo no modelo da DPF em duas vias uma foi entregue ao examinando e a outra foi protocolada e arquivada junto aos registros documentais do mesmo Exercitando I Um homem de 45 anos procura você para fazer avaliação psicológica para apresentar à Polícia Federal com o objetivo de ter autorização para ter uma arma em casa alegando que o lugar que mora é muito perigosa Que documento você precisa emitir O documento que você precisa arquivar é o mesmo que é enviado para a Polícia Federal CAPÍTULO 10 Laudo de Aptidões para Manuseio Porte de Arma de Fogo CLIMAG Centro de Educação e Saúde WIXIG2at 4scorásira Lauf fos e Turecerey Psíroterapia Atetutimr Idos a Crianças Jlaraúscentrs e furtos LAUDO PSICOLÓGICO IDENTIFICAÇÃO DA CLÍNICA Nome Climag Centro de Educação e Saúde Eireli ME Endereço Rua Manuela Barbosa 28 Sala 202 Méier Cidade Rio de Janeiro CEP 20735110 UF RJ Responsável Técnica Maria Angélica Oliveira Gabriel CPF da Responsável Técnica 73108065734 IDENTIFICAÇÃO DO AVALLMO Nome Maria Silva Estado civil Casada Idade 40 anos Profissão Vigilante Sexo Feminino Escolaridade Nível Médio CPF 0001000000 Data da avaliação 21112021 A candidata acima relacionada i submetida à avaliação psicológica sendo considerada APTA ao manuseio de anua de fogo x APTA ao manuseio de anna de fogo e ao exercício da profissão de vigilante INAPTA Rio de Janeiro 25 de novembro de 2021 Nome da psicóloga Maria Angélica Oliveira Gabriel N CRP 0510305 CPI 73108065734 Assinatura e Carimbo da Psicóloga Rua Manuela Barbosa 28 st 202 Méler Rio de JaneiroRJ CEP 20735110 Telejbne 25937830 elitnagwordpresseasu Figura 11 Modelo da Polícia Federal Normativa DPF 782014 77 79 CONSIDERAÇÕES FINAIS A partir do estudo realizado nesse livro compreendemos que os documen tos elaborados pelao psicólogao são documentos técnicocientíficos por isso o texto deve ser detalhado didático preciso e harmônico devendo ser acessível e compreensível ao destinatário respeitando os preceitos do Código de Ética Profissional As citações e referências bibliográficas são obrigatórias e necessárias pois comprovam a cientificidade do documento 0A autora do documento você deve considerar a demanda e os proce dimentos deve redigir seu texto sempre fundamentado a em uma abordagem teórica e com técnicas de avaliação e intervenção da prática da Psicologia deve consultar o SATEPSI quando se tratar de documento decorrente de avaliação psicológica Atestado e Laudo Psicológico bem como deve redigir suas con clusões e recomendações considerando a natureza dinâmica e não cristalizada do seu objeto de estudo pessoa grupos sociais empresas comunidades etc Para redação dos documentos técnicos apresentados nesse livro precisam ser respeitados os artigos da resolução CFP 062019 O documento precisa ser elaborado de acordo com a sua finalidade e respeitando os itens obrigatório do documento Os documentos produzidos devem ser guardados pelo prazo mínimo de 05 anos observandose a responsabilidade por eles tanto do psicólogo quanto da instituição em que ocorreu o processo que deu origem ao documento redigido O objetivo desse escrito foi orientar profissionais psicólogos e estagiários da Psicologia para produção de documentos técnicos com qualidade e respeito à ética profissional dao psicólogao Por fim devemos sempre lembrar que a Educação é continuada e a ciência é dinâmica tal como o ser humano sendo assim é preciso estar sempre atentao as novas resoluções do CFP bem como fazer consultas periódicas ao SATEPSI para identificar os testes e técnicas que podem ser utilizados no momento em que você estiver elaborando um documento técnico 81 Referências Bibliográficas CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 012009 Brasí lia CFP 2009 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucaodoexerci cioprofissionaln12009dispoesobreaobrigatoriedadedoregistrodocumental decorrentedaprestacaodeservicospsicologicosorigininstituicaoq012009 Acesso em setembro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 092018 Brasília CFP 2018 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucao do exercicioprofissionaln92018estabelece diretrizesparaarealizacao deavaliacaopsicologicanoexercicioprofissionaldapsicologaedopsicolo goregulamentaosistemadeavaliacaodetestespsicologicossatepsierevog aasresolucoesno0022003no0062004eno0052012enotastecnicasn o012017e022017origininstituicaoq092018 Acesso em setembro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 052010 Brasí lia CFP 2010 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucaodoexerci cioprofissionaln52010alteraaresolucaocfpno0012009publicadanodia1 deabrilde2009pag90secaoidodouorigininstituicaoq052010 Acesso em setembro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n062019 Brasília CFP 2019 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucaodoexercicio profissionaln62019instituiregrasparaaelaboracaodedocumentos escritos produzidospelaopsicologaonoexercicioprofissionalerevogaaresolucaoc fpno151996aresolucaocfpno072003earesolucaocfpno042019origin instituicaoq062019 Acesso em novembro2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 102005 Código de Ética Profissional do Psicólogo Brasília CFP 2005 Disponível em httpssite cfporgbrwpcontentuploads201207codigodeeticapsicologiapdf Acesso em outubro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 11 2018 Brasília CFP 2018 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucaodoexercicio profissionaln112018regulamentaaprestacaodeservicospsicologicos realizadospormeiosdetecnologiasdainformacaoedacomunicacaoerevoga aresolucaocfpno112012origininstituicaoq112018 Acesso em dezembro de2021 82 Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 052010 Bra sília CEP 2010 Disponível em httpsatosoficiaiscombrcfpresolucaodoexer cicioprofissionaln52010alteraaresolucaocfpno001 2009publicadano dia 1deabrilde2009pag90secaoidodouorigininstituicaoq052010 Acesso em setembro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 0182008 Trabalho do psicólogo na avaliação psicológica para concessão de registro e ou porte de arma de fogo Disponível em httpsatosoficiaiscombr cfpresolucaodoexercicioprofissionaln182008dispoeacercadotrabalho dopsicologonaavaliacaopsicologicaparaconcessaoderegistroeoupor tedearmadefogoorigininstituicaoqporte20de20arma Acesso em se tembro de 2021 CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA CFP Resolução n 0102019 Altera a Resolução CFP n 0182008 Disponível em httpsatosoficiaiscom brcfpresolucaodoexercicioprofissionaln182008dispoeacercadotraba lhodopsicologonaavaliacaopsicologicaparaconcessaoderegistroeoupor tedearmadefogoorigininstituicaoqporte20de20arma Acesso em se tembro de 2021 CRISTO E SILVA Fábio Henrique Vieira de ALCHIERI João Carlos Laudo psi cológico operacionalização e avaliação dos indicadores de qualidade Psicol cienc prof Brasília v 31 n 3 p 518535 2011 Disponível emhttpwwwscielobrscie lophpscriptsciarttextpidS1414 98932011000300007 Scingennrmiso DEPARTAMENTO DA POLÍCIA FEDERAL DPF Normativa 782014 Esta belece procedimentos para o credenciamento fiscalização da aplicação e correção dos exames psicológicos Disponível em httpwwwpfgovbrservicospfarmas psicologosinstrucaonormativa781 Odefevereiro20141pdf Acesso em agosto de 2021 FIORINI H Teoria e Técnica de Psicoterapias 2 ed Rio de Janeiro Martins Fontes 2003 LAGO Vivian de Medeiros YATES Denise Balem BANDEIRA Denise Ruschel Elaboração de documentos psicológicos Considerações Críticas à Resolução CFP n0072003 Temas psicol Ribeirão Preto v 24 n 2 p 771786 jun 2016 VETHELYI R F O informe psicológico In OCAMPO M L S ARZENO M E G PICCOLO E G Org O processo psicodiagnóstico e as técnicas projetivas 11 ed São Paulo WMF Martins Fontes 2009 p 441473 Os documentos técnicos são comunicações escritas do psicólogo para outros profissionais e instituições Para elaborálos é preciso ter clareza quanto à demanda dominar técnicas de redação e conhecer resoluções que normatizam documentos escritos produzidos no exercício profissional Laudo Psicológico e Outros Documentos Técnicos tem por objetivo empoderar profissionais e graduandos de Psicologia para a elaboração de laudos atestados relatórios pareceres declarações e prontuários com qualidade e segurança É um tutorial para a prática profissional no qual o leitor aprende a partir de vinhetas de casos exercícios vídeos explicativos QR Code modelos e exemplos de documentos Essa obra foi escrita a partir da experiência clínica e docente da autora tendo como base as determinações éticas e técnicas descritas em resoluções atuais do Conselho Federal de Psicologia Freitas Bastos Editora ISBN 978 65 5675 96 11 n 9 786556 750965