Avaliação do crescimento de crianças: trajetória das curvas de crescimento

Demetra 2012 73 191202 191 ARTIGOS DE REVISÃO REVIEW ARTICLES Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Evaluation of the growth of children path of the growth charts Resumo O objetivo do artigo é apresentar e discutir a partir da revisão de literatura conceitos relacionados às curvas de crescimento infantil ressaltando aspectos históricos metodológicos e antropométricos Utilizaramse as bases de dados PubMed SciELO e Scopus Foram incluídos manuscritos livros técnicos sites de organizações e órgãos nacionais e internacionais que abordavam o tema nos idiomas português inglês e espanhol no período de 1966 a 2012 Passando desde Guarinoni Montbeillard e outros estudiosos o conceito de crescimento infantil ganhou contornos mais populares principalmente no que se referia à maneira de quantificálo e avaliálo através das curvas de crescimento Diversas foram as etapas para se chegar à atual curva ideal de crescimento infantil atualmente representada pelas referências e padrões de crescimento propostos pela OMS em 2006 e 2007 Apesar de sua ampla difusão entre países releituras críticas e readaptações dessas curvas envolvendo especificidades locais e de idade estão sendo realizadas Diante dos novos complexos de problemas na saúde infantil em um intervalo de tempo mais curto pode ser gerada uma nova proposta de padrão e referência internacional Paradoxalmente parece que estamos caminhando a passos bem mais lentos em direção à especificidade tendo cada grupo sua curva de crescimento infantil própria Palavraschave Gráficos de Crescimento Crescimento Criança Antropometria Aline Alves Ferreira1 1 Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Fundação Oswaldo Cruz ENSPFiocruz Instituto de Nutrição Universidade do Estado do Rio de Janeiro INU UERJ Correspondência Correspondence Aline Alves Ferreira Email aline afyahoocombr Demetra alimentação nutrição saúDe Demetra 2012 73 191202 192 Introdução O crescimento somático é um processo complexo flexível e portanto variável12 Em crianças é considerado um dos melhores indicadores de saúde e nutrição refletindo a interação de inúmeros fatores intrínsecos e extrínsecos3 A antropometria e o uso de tabelas e figuras são recursos comumente utilizados para avaliar o crescimento infantil Esse processo pode ser resumido de forma gráfica a partir de distribuições de percentis ou escores z de valores de medidas antropométricas de crianças consideradas referências Assim são construídas as chamadas curvas ou gráficos de crescimento34 Tais ferramentas são utilizadas por diferentes profissionais de saúde e consideradas fundamentais para a avaliação e monitoramento do estado de saúde da criança tanto na clínica quanto na saúde pública35 No entanto a construção dessas curvas e a busca pela melhor população que representasse o crescimento das crianças passou por diversas etapas até os dias atuais Nesse contexto o objetivo do presente estudo é apresentar e discutir a partir da revisão de literatura conceitos relacionados às curvas de crescimento infantil ressaltando aspectos históricos metodológicos e antropométricos sob a ótica do crescimento físico de crianças Abstract This paper aims to present and discuss from the literature review concepts related to child growth charts emphasizing historical methodological and anthropometric aspects Study databases comprised PubMed Scopus and SciELO Manuscripts technical books websites organizations and national and international organs that addressed this topic in Portuguese English and Spanish in the period from 1966 to 2012 were also included From Guarinoni Montbeillard and other researchers the concept of child growth gained more popular contours especially when it came to how to quantify it and evaluate it through growth curves Several steps were taken to arrive at current optimal child growth curve currently represented by references and growth patterns proposed by WHO in 2006 and 2007 Despite its widespread diffusion among countries and readings there are critiques and readaptations of these curves involving local specificities and age Faced with the new complex problems in child health in a shorter time can be generated a new proposal for standard and international reference Paradoxically it seems that weo go little by little towards specificity each group with its own childrens growth curve Key words Growth Charts Growth Child Anthropometry Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Demetra 2012 73 191202 193 Fontes dos dados Este artigo se baseia nos principais textos que influenciaram os conceitos atuais sobre a avaliação do crescimento e curvas de crescimento de crianças Foi realizada pesquisa bibliográfica entre agosto de 2011 e junho de 2012 utilizando os idiomas português espanhol e inglês Foram consultadas as bases de dados PubMed SciELO e Scopus utilizandose a combinação dos descritores e palavras chave growth charts children childhood growth body weight body height child development e growth references e assessment of growth O Portal Capes também foi acessado para consultas Com base na leitura dos resumos foram excluídos os que não se encaixavam na temática perfazendo um total de 47 artigos e nove livros Destes foram selecionados 34 que condiziam melhor com o tema do presente estudo Pesquisouse também em acervos de bibliotecas os livros técnicos sobre o tema além de sites de organizações e órgãos nacionais e internacionais Foram consideradas as publicações dos períodos de 1966 a 2012 Uma perspectiva histórica do crescimento físico e construção das curvas de crescimento de crianças Diferentes vertentes e focos impulsionaram os estudos sobre crescimento humano nos últimos séculos consequentemente influenciando a construção das curvas de crescimento infantil Um dos estudos mais rudimentares sobre crescimento de crianças foi no século XVI Hippolyt Guarinoni associou o retardo no crescimento de meninos a causas emocionais oriundos de períodos de estresses na escola3 No entanto o primeiro estudo que abordou o tema de forma sistemática e longitudinal foi o de Philibert Guéneau de Montbeillard na França Ele analisou o crescimento de seu filho do nascimento 1759 até 1777 na forma gráfica e em tabelas estabelecendo a existência do esporão de crescimento puberal e mudanças sazonais na taxa de crescimento Confirmou também a ocorrência de encolhimento estatural durante o dia Pode ser considerado um trabalho bastante refinado para época com boa precisão ainda que não tenha análises estatísticas robustas nem o emprego de técnicas de amostragem36 Na Europa no início do século XIX juntamente com a Revolução Industrial surgiu uma nova linha de estudos sobre crescimento humano Eram investigações originárias das reações de correntes humanitárias diante das condições de pobreza dos trabalhadores e seus filhos Os dados sobre crescimento passaram a ser utilizados para definir condições de saúde ideais e as consideradas precárias abaixo do ideal mínimo Inquéritos de saúde com crianças em idade escolar e tentativas de monitoramento do estado nutricional começaram a ser realizados6 Demetra alimentação nutrição saúDe Demetra 2012 73 191202 194 Para a Nutrição em Saúde Pública Adolphe Quetelet foi uma das figuras mais importantes É considerado por alguns como o pai dos estudos na era moderna sobre o crescimento humano e fundador da estatística moderna introduzindo na prática a aplicação da curva normal Foi o primeiro a realizar um inquérito populacional transversal com crianças nos anos de 1831 e 1832 empregando técnicas modernas de estatísticas para a época e associando os diferentes padrões de crescimento a fatores ambientais Influenciado por LouisRené Villermé que dois anos antes havia publicado um trabalho abordando os efeitos da pobreza sobre a altura de recrutas franceses a pesquisa de Quetelet culminou na publicação mais importante sobre padrões de crescimento em crianças Sur lhomme et le développement de ses facultés Também foi o responsável pela criação de índice amplamente empregado nos dias de hoje relacionando peso e altura índice de massa corporal IMC ou índice de Quetelet6 Paralelamente a antropometria vinha se consolidando como método em estudos sobre crescimento de crianças no campo da saúde pública sendo incorporada na prática médica A necessidade de compração a partir dos dados coligidos dos paciente começou a surgir Assim dados considerados referências começaram a ser coletados de forma mais séria e sistemática a partir do século XIX 3 surgindo ainda no final desse século os primeiros gráficos de crescimento 16 A partir dos estudos de James Mourilyan Tanner no final do século XIX e início século XX e da criação do Serviço de Crescimento Humano na Inglaterra a análise do crescimento passou a ter caráter mais amplo sendo definida por um conjunto de fenômenos celulares físicoquímicos morfológicos e genéticos O ambiente passou a ser considerado importante fator modificador O conceito de crescimento ganhou contornos mais populares entre os estudiosos da época principalmente no que se referia à maneira de quantificálo e avaliálo Difundiamse assim as referências de velocidade e gráficos de crescimento37 O caminho até as atuais referências e padrões de crescimento infantil A precisão na avaliação do crescimento tem sido do interesse de diversas áreas da Saúde Pública e Biologia humana há décadas Através da antropometria método mais comumente utilizado na avaliação do estado nutricional4 são obtidos dados que podem ser comparados com os dados de populações considerados referências ou seja indivíduos sãos que vivem em condições socioambientais e econômicas ideias para um bom desenvolvimento A síntese dos valores antropométricos desses indivíduos constituem uma referência de crescimento expresso de forma gráfica curvas de crescimento ou em tabelas8 As curvas de crescimento são construídas a partir de dados longitudinais ou transversias Mostram a relação entre variáveis antropométricas e demográficas como por exemplo peso e idade através de uma curva única resumida expressa em percentis ou escores z O gráfico é Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Demetra 2012 73 191202 195 representado por uma ou mais linhas que crescem progressivamente com incrementos gradativos de medidas antropométricas de acordo com sexo e idade desde o nascimento8 Podem ser considerados instrumentos técnicos versáteis e importantes na aferição monitoramento e avaliação do crescimento de crianças em nível individual ou coletivo São bastante utilizadas na prática clínica por diferentes profissionais de saúde para monitorar individualmente a criança e também como ferramenta na saúde pública para resumir e comparar antropometricamente os grupos de crianças É considerado um indicador bastante sensível para a avaliação da saúde infantil como um todo possibilitando intervenções específicas e prevenção de agravos à saúde79 E qual população de referência deve ser utilizada na avaliação do crescimento infantil Essa pergunta tem recebido atenção especial nas últimas décadas As discussões acerca do desenvolvimento de curvas universais ou específicas para determinadas populações surgiram há mais tempo ainda Independentemente do tipo de curva o principal objetivo era construir um parâmetro que demonstrasse um ideal de crescimento37 Alguns autores defendiam a construção de curvas de crescimento locais a partir de referências nacionais ou específicas para determinados grupos Alegavam que havia forte influência dos fatores genéticos e étnicos no desenvolvimento e crescimento das crianças inclusive nos primeiros anos de vida2 Já outros defendiam que esses fatores até o quinto ano de vida eram menos importantes que as características ambientais nas quais a criança estava submetida Logo o crescimento até essa idade seria universal em qualquer população que pudesse ser considerada saudável9 Partindo da premissa de que as curvas originárias de populações consideradas referências poderiam ser satisfatoriamente aplicadas a todos as crianças do mundo caminhouse para a construção de uma única curva de crescimento infantil9 Inúmeras foram as tentativas de construção de curvas voltadas para uso internacional Umas das primeiras foram as curvas de Iowa Estados Unidos A partir de estudo longitudinal iniciado na primeira metade do século XX Iowa Child Welfare Study com crianças da cor branca foram construídas as curvas de crescimento Em pouco tempo esses dados não se mostraram universais e satisfatórios para serem aplicados em outras populações10 O primeiro gráfico de referência mais utilizado no âmbito internacional e recomendado pela OMS foi a curva de Harvard EUA Constituída a partir de estudos transversais entre 1930 1956 com crianças caucasianas norteamericanas de Boston continha os índices pesoparaidade estaturaparaidade e pesoparaestatura para menores de 36 meses de ambos os sexos além dos dois primeiros índices para jovens entre dois e 18 anos Foi bastante utilizada pelos pediatras da época e sua maior crítica derivava do fato de a amostra não ser nacionalmente representativa810 Um padrão de crescimento a classificação de Gómez era mais disseminado no contexto internacional que as curvas de Harvard principalmente nos países panamericanos10 Vale ressaltar Demetra alimentação nutrição saúDe Demetra 2012 73 191202 196 que em termos teóricos há importante diferença entre os termos padrão e referência O primeiro abrange a noção de uma norma ou meta desejável envolvendo um juízo de valor Já o segundo é definido como uma ferramenta para o agrupamento e análise de dados fornecendo uma base comum para comparar populações sem inferências sobre os significados das diferenças observadas Os dados de referência podem incorporar certas características ou padrões de normalidade e com isso serem utilizados para fazer inferências sobre a saúde eou nutrição de indivíduos e populações310 O padrão de crescimento de Gómez influenciou inúmeras tentativas não apenas de padronização mas de construção de curvas de crescimento locais em países menos desenvolvidos inclusive no Brasil Nas décadas de 1960 e 1970 Eduardo Marcondes desenvolveu curvas de crescimento no país através de dois estudos transversais com indivíduos de 0 a 20 anos de elevado status socioeconômico da cidade de Santo André11 Além da utilização de metodologias nãorobustas não possuía validação externa e não era representativa da população brasileira8 No mesmo período Tanner et al12 elaboraram curvas voltadas para a velocidade de crescimento a partir de amostra de crianças britânicas do Centro de Estudos da Criança atual Centro para o Estudo do Desenvolvimento Humano seguidas desde o nascimento O conceito de velocidade aplicado graficamente era inédito para a época mas por motivos semelhantes à metodologia das curvas de Harvard não foi difundido internacionalmente10 No final dos anos 1970 a OMS divulgou uma referência com representatividade nacional e que mais tarde foi aceita também como novo padrão de crescimento a curva do National Center for Health Statistics NCHS10 Desde então vários países passaram a utilizar a mesma referência possibilitando comparações entre várias regiões do mundo A curva do NCHS foi construída a partir de dois estudos longitudinais na população norteamericana1314 um com crianças menores de dois anos entre 1929 e 1975 e outro para as demais indo até 18 anos entre 1960 e 1975 Uma das limitações era sua utilização em adolescentes maiores de 10 anos as curvas do NCHS abrangiam apenas os 18 anos e não os menores de 20 como é preconizado o período da adolescência Além disso o tamanho amostral oscilou em diferentes idades e não foram levadas em consideração as diferenças nas idades médias de ocorrência da puberdade nos vários grupos étnicos norteamericanos5 A partir do final dos anos 1980 críticas mais contundentes em relação aos limites de percentis utilizados e procedimentos estatísticos inapropriados para descrever o padrão e a variabilidade crescimento começaram a surgir Assim em 2000 o NCHS publicou uma nova referência do Center for Disease Control and Prevention CDC incluindo na amostra 14 de jovens negros Os dados eram provenientes de cinco estudos realizados entre 1963 e 1994 Além de distintos índices para todas as faixas de idade incorporouse também o IMCparaidade15 No entanto não incluíram crianças nascidas com baixo peso não necessariamente com aleitamento materno exclusivo e a população baseline continuava a ser dos Estados Unidos16 Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Demetra 2012 73 191202 197 Após abrangente revisão do uso e interpretação das curvas propostas pelo NCHS em 1993 especialistas concluíram que essa referência não era adequada para avaliação e monitoramento do crescimento de crianças em todas as partes do mundo Iniciaramse então planejamentos e ações que culminaram nas chamadas novas curvas de crescimento da OMS publicadas em 2006 e 20071718 Novas curvas da OMS apenas a recomendação atual ou chegamos a um consenso Recomendase atualmente o uso dos padrões e referências internacionais de crescimento publicadas pela OMS em 2006 e 2007 Mais de 140 países incluindo os menos favorecidos economicamente estão em processo de implementação dessas curvas19 Os gráficos da OMS apresentam importantes diferenças em relação às referências anteriormente utilizadas principalmente do NCHS1314 A partir de uma equipe multidisciplinar foi conduzido um estudo híbrido multicêntrico com mais de 8500 jovens de diferentes grupos étnicos e nações que viviam em condições ambientais consideradas ótimas para o crescimento Dentre os aspectos inovadores incluem as curvas de velocidade de crescimento a relação entre o desenvolvimento físico e motor e a definição do aleitamento materno como parâmetro para o crescimento ideal Uma importante modificação foi a inclusão do IMC em relação à idade e a saída do índice pesoparaestatura da prática médica1718 As novas curvas conseguem detectar melhor as falhas no processo de crescimento possibilitando intervenções precoces além de serem mais sensíveis ao sobrepeso e obesidade principal problema nutricional nos dias de hoje É considerado um instrumento mais robusto em termos técnicos tratandose não apenas de uma referência mas também de um novo padrão internacional1619 Aparentemente as novas curvas de crescimento da OMS sanaram os principais problemas concernentes à metodologia das referências utilizadas anteriormente e têm sido recomendadas na avaliação do padrão ideal de crescimento de crianças e adolescentes Sua aplicabilidade parte da premissa de uma baixa influência da variabilidade genética no potencial de crescimento infantil quando comparadas à variabilidade ambiental Assim quando submetidas a condições ideais crianças independentemente de suas origens crescem igualmente Devido à recente publicação ainda há um processo de transição na utilização das novas curvas Questionase sobre sua aplicabilidade internacional em determinados grupos tais como os de estatura bem menores que o padrão usual como os pigmeus na África Central ou os Ianomâmis no Brasil20 De acordo com Waterlow20 existem diferenças genéticas inatas entre diferentes grupos étnicos afetando diretamente a altura final dos indivíduos na fase adulta Contudo parece ser de opinião geral que hoje não existem diferenças significativas no potencial de crescimento entre diferentes grupos étnicos ou se tais diferenças existem elas são pequenas Demetra alimentação nutrição saúDe Demetra 2012 73 191202 198 A exclusiva utilização das novas curvas na avaliação do perfil nutricional em alguns grupos étnicos também é discutida O principal ponto não seria sua validade mas a dificuldade de comparação especialmente pela impossibilidade de reanálises de alguns dados e comparabilidade de prevalências de desnutrição2122 São necessárias ainda reavaliações de resultados do estado nutricional de estudos anteriores bem como explorar o uso e validade funcional das normas principalmente para índices que não estavam disponíveis anteriormente16 Algumas publicações depois de 2006 têm apresentado comparações de referências nacionais com as referências de crescimento da OMS nem sempre concordando com os novos padrões É o exemplo de países como os África do Sul Emirados Árabes Polônia Hong Kong Irã Noruega Alemanha e Reino Unido212330 Em outros casos como no Reino Unido mesclouse o uso das curvas da OMS com curvas locais para certas fases da infância14 Outros países como China Dinamarca Bélgica Tchecoslováquia Bolívia e Noruega manifestaram reservas para a utilização das novas curvas pois investigações têm demonstrado que o crescimento das crianças nesses locais são significativamente diferentes dos parâmetros propostos pela OMS Assim eles decidiram continuar utilizando seus próprios gráficos de base populacional para a referência de crescimento infantil19 Para alguns autores atualizações regulares de referências locais e comparações com as curvas da OMS a partir de estudos multicêntricos nacionais poderiam assegurar importantes informações sobre o crescimento infantil local além de maior especificidade para o diagnóstico do estado nutricional em determinados grupos étnicos232738 Outros justificam a criação de curvas de crescimento locais baseandose no fato de que mesmo as curvas da OMS tendo amostras representativas de seis continentes essas não poderiam ser aplicadas a determinados países devido a diferenças culturais socioeconômicas e influência de fatores genéticos23252830 Indo além alguns recomendam sua utilização apenas em crianças com aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida haja vista as diferenças significativas dos parâmetros antropométricos entre a referência da OMS e outras31 Por outro lado é bastante evidenciado na literatura que o crescimento até os cinco anos de idade sofre baixa influência genética357810 O uso de curvas locais não tem sido encorajado pelas principais organizações e instituições do mundo sobretudo pelas dificuldades técnicas e políticas Apresentam distintas limitações metodológicas e financeiras relacionadas à seleção da população referência representativa Acreditase também que curvas construídas a partir de populações de países menos desenvolvidos que são expostas a condições precárias de saúde e nutrição teriam um valor de triagem menor na verificação da desnutrição81019 Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Demetra 2012 73 191202 199 A busca pela chamada curva ideal de crescimento infantil pode ter sido minimizada periodicamente com a divulgação das referências da OMS em 2006 e 2007 ainda que haja releituras críticas e readaptações dessas curvas envolvendo especificidades locais de alguns países Apesar disso nenhuma crítica mais contundente ainda foi gerada sendo reconhecida portanto a relevância das novas curvas especialmente à luz da utilização no cenário internacional O futuro Novos complexos de problemas surgiram ao longo do final do século passado Distintos tipos de estresses ambientais incluindo doenças reemergentes alterações nos padrões alimentares e novos estilos de vida causaram impactos importantes no crescimento de crianças Novas demandas e questionamentos envolvendo estudos populacionais surgiram tanto em níveis locais quanto internacionais As pesquisas envolvendo crescimento e desenvolvimento infantil estão em fase de transição do descritivo para o analítico Uma descrição populacional por si só perdeu o sentido A necessidade de pvalores significativos a partir de inferências causais é uma realidade Embora muitas das descrições sejam adequadas e necessárias para certos tipos de intervenções de saúde pública existem muitas incertezas sobretudo no entendimento do processo saúdedoença associado ao crescimento de crianças Assim cada vez mais buscase a compreensão e principalmente os mecanismos associados ao crescimento das crianças em diferentes níveis endócrino imunológico socioeconômico e genético Por mais necessárias que estratégias analíticas sejam incorporadas ao crescimento infantil o instrumento mais consolidado versátil de mais baixo custo e rápido diagnóstico que possuímos atualmente são os gráficos de crescimento Mesmo com limitações inerentes esses fornecem um conjunto único de referências que permitem comparações de dados de diferentes grupos em várias partes do mundo As populações que são e ainda serão utilizadas como base para a construção desses gráficos continuarão a ser questionadas Com a emergência e a necessidade de estudos longitudinais para a saúde pública em um intervalo de tempo mais curto que as curvas do NCHS e da OMS pode ser gerada uma nova proposta de padrão e referência internacional Curvas mais específicas para as várias fases da infância já estão sendo desenvolvidas31 de acordo com o peso ao nascer32 e o crescimento intrauterino33 Assim paradoxalmente à demanda de um único instrumento internacional caminhamos a passos pouco mais lentos e discrepantes para a especificidade cada país com sua curva de crescimento infantil própria Demetra alimentação nutrição saúDe Demetra 2012 73 191202 200 Considerações finais O crescimento físico na infância é um dos eventos mais complexos que ocorrem ao longo da vida humana A avaliação quantitativa desse processo foi alvo de inúmeros estudiosos ao longos dos séculos e a antropometria por suas facilidades e relativa precisão temse consolidado como um dos métodos mais importante na avaliação do crescimento Nos últimos 200 anos os gráficos de crescimento desenvolveramse consideravelmente Eles representam uma síntese notória do crescimento físico de crianças A influência do meio em que a criança vive parece ser maior que a influência genética e étnica Assim caminhouse entre várias tentativas para a construção de um referencial de crescimento internacional Hoje em dia as curvas de crescimento da OMS são recomendadas para serem utilizadas em quaisquer sociedades independentemente de sua origem étnica e condição socioeconômica Dentre seus aspectos inovadores destacase o fato se serem oriundas de um estudo multicêntrico com uma amostra de crianças que tiveram aleitamento materno exclusivo Apresentam também curvas de velocidade de crescimento além da relação entre aspectos do desenvolvimento físico e motor As novas curvas da OMS têm sido de grande utilidade fornecendo um único conjunto de referências e padrões de crescimento que permitam comparações de dados de diferentes populações No entanto testes e comparaçãos com populações locais e grupos étnicos específicos têm sido evidenciados na literatura Muitos países adotaram as novas curvas mas alguns têm indagado sua utilização propondo inclusive a utilização de referências locais Questionamentos sobre a amostra também começaram a aparecer A atualização desses dados amostrais será imprescindível com o passar do tempo principalmente se analisado à luz das rápidas mudanças no estilo de vida moderno no processo saúdedoença e no padrão de alimentação dessas crianças Contudo por todas as vantagens já apresentadas e por todo o cuidado metodológico envolvido em sua construção e análise as curvas de crescimento para crianças da OMS são as melhores que temos atualmente E talvez as melhores que teremos por algum tempo Referências 1 Bogin B Patterns of Human Growth Cambridge Cambridge University Press 1988 2 Tanner JM Fetus into man physical growth from conception to maturity Revised ed Cambridge Harvard University Press 1989 3 Ulijaszek SJ Johnston FE Preece MA The Cambridge encyclopedia of human growth and development Cambridge Cambridge University Press 1998 4 Gibson RS Principles of Nutritional Assessment Oxford Oxford University Press 1990 Avaliação do crescimento de crianças a trajetória das curvas de crescimento Demetra 2012 73 191202 201 5 World Health Organization Physical status the use and interpretation of 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