Sistema de Saude no Brasil - Historia Avancos e Desafios

Séries wwwthelancetcom 11 Publicado Online 9 de maio de 2011 DOI101016S0140 673611600548 Veja OnlineComentário DOI101016S0140 673611604339 DOI101016S0140 673611603541 DOI101016S0140 673611603188 DOI101016S0140 673611603267 e DOI101016S0140 673611604376 Este é o primeiro da Séries de seis fascículos em Saúde no Brasil Universidade Federal da Bahia Salvador Bahia Brasil Prof J Paim PhD Centro de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Prof C Travassos PhD e Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Prof C Almeida PhD Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro Brasil L Bahia PhD e New York University New York NY EUA J Macinko PhD Correspondência para Prof Jairnilson Paim Instituto de Saúde Coletiva Rua Basílio da Gama sn Canela CEP 40110040 Salvador Bahia Brasil jairnilufbabr Saúde no Brasil 1 O sistema de saúde brasileiro história avanços e desafios Jairnilson Paim Claudia Travassos Celia Almeida Ligia Bahia James Macinko O Brasil é um país de dimensões continentais com amplas desigualdades regionais e sociais Neste trabalho examinamos o desenvolvimento histórico e os componentes do sistema de saúde brasileiro com foco no processo de reforma dos últimos quarenta anos incluindo a criação do Sistema Único de Saúde Uma característica fundamental da reforma sanitária brasileira é o fato de ela ter sido conduzida pela sociedade civil e não por governos partidos políticos ou organizações internacionais O Sistema Único de Saúde aumentou o acesso ao cuidado com a saúde para uma parcela considerável da população brasileira em uma época em que o sistema vinha sendo progressivamente privatizado Ainda há muito a fazer para que o sistema de saúde brasileiro se torne universal Nos últimos vinte anos houve muitos avanços como investimento em recursos humanos em ciência e tecnologia e na atenção básica além de um grande processo de descentralização ampla participação social e maior conscientização sobre o direito à saúde Para que o sistema de saúde brasileiro supere os desafios atuais é necessária uma maior mobilização política para reestruturar o financiamento e redefinir os papéis dos setores público e privado Introdução Neste trabalho examinamos a organização o desenvolvimento histórico e o estado atual do sistema de saúde brasileiro Revisamos estudos publicados e analisamos dados originais provenientes de fontes oficiais para apresentar uma visão geral do sistema de saúde brasileiro e descrever seus desafios futuros O Brasil é uma república federativa cujo território possui 85 milhões de quilômetros quadrados o que representa 47 da América do Sul Com uma população estimada de 190732694 em 20101 é o quinto país mais populoso do planeta Seu sistema político é composto por diversos partidos e três níveis autônomos de governo governo federal 26 estados um distrito federal e 5563 municípios O país é governado pelo poder executivo chefiado pelo presidente pelo legislativo bicameral e pelo judiciário independente O Brasil foi uma colônia de Portugal desde 1500 mas apesar de ter conquistado a independência política em 1822 só se tornou uma república em 1889 A escravidão foi abolida em 1888 A população brasileira é miscigenada em 2008 cerca da metade da população se autoclassificava em termos de raça e cor da pele como parda 438 ou preta 68 e 06 se autoclassificava como indígena2 No século XX o Brasil passou por um intenso período de industrialização concomitante à insta bilidade política golpes militares e governos autoritários com breves períodos democráticos Os últimos 25 anos representaram o mais longo período democrático no país A reforma sanitária brasileira foi impulsionada pela sociedade civil e não pelo governo por partidos políticos ou por organizações internacionais O Sistema Único de Saúde SUS instituído pela Constituição de 1988 baseia se no princípio da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado Brasil um breve resumo O Brasil passou por grandes transformações políticas econômicas demográficas e sociais nos últimos 40 anos Mensagens principais Desde 1988 o Brasil tem estabelecido um sistema de saúde dinâmico e complexo o Sistema Único de Saúde SUS baseado nos princípios da saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado O SUS tem o objetivo de prover uma atenção abrangente e universal preventiva e curativa por meio da gestão e prestação descentralizadas de serviços de saúde promovendo a participação da comunidade em todos os níveis de governo A reforma do setor de saúde brasileiro ocorreu de forma simultânea ao processo de democratização tendo sido liderada por profissionais da saúde e pessoas de movimentos e organizações da sociedade civil A implementação do SUS foi complicada pelo apoio estatal ao setor privado pela concentração de serviços de saúde nas regiões mais desenvolvidas e pelo subfinanciamento crônico Apesar dessas limitações o SUS conseguiu melhorar amplamente o acesso à atenção básica e de emergência atingir uma cobertura universal de vacinação e assistência prénatal e investir fortemente na expansão dos recursos humanos e de tecnologia incluindo grandes esforços para fabricar os produtos farmacêuticos mais essenciais ao país Alguns dos desafios futuros do SUS são a reforma de sua estrutura de financiamento com vistas a assegurar a universalidade igualdade e sustentabilidade no longo prazo a renegociação dos papéis público e privado a adequação do modelo de atenção para atender às rápidas mudanças demográficas e epidemiológicas do país e a promoção da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes Em última análise os desafios enfrentados pelo SUS são políticos pois não podem ser resolvidos na esfera técnica só poderão ser solucionados com os esforços conjuntos dos indivíduos e da sociedade Séries 12 wwwthelancetcom Em 1970 sob o regime militar apresentou um dos maiores crescimentos econômicos do mundo mas as melhorias na qualidade de vida beneficiaram de forma desproporcional os setores mais privilegiados da população Embora a democracia tenha sido restaurada em meados da década de 1980 durante um período de instabilidade econômica o crescimento econômico e a expansão das políticas sociais só foram retomados no século XXI O país se divide em cinco regiões geográficas Norte Nordeste CentroOeste Sudeste e Sul Figura 1 com diferentes condições demográficas econômicas sociais culturais e de saúde e amplas desigualdades internas Por exemplo a região Sudeste cobre apenas 11 do território brasileiro mas representa 43 da população e 56 do produto interno bruto A região Norte que contém a maior parte da Floresta Amazônica tem a menor densidade populacional 39 pessoas por km² e é a segunda região mais pobre depois da região Nordeste Entre 1970 e 2000 o país passou por uma transição demográfica a proporção de pessoas com mais de 60 anos 10 em 2009 dobrou e a urbanização aumentou de 559 para 801 As taxas de fertilidade diminuíram de 58 em 1970 para 19 em 2008 assim como a mortalidade infantil de 114 por 1000 nascidos vivos em 1970 para 193 por 1000 nascidos vivos em 2007 Em virtude disso a expectativa de vida ao nascer aumentou cerca de 40 chegando a 728 anos em 2008 Tabela 1 Em 2007 o desemprego era baixo 82 mas muitos trabalhadores 438 estavam no setor informal 56 deles tinham cobertura da previdência social Em 2020 esperase que a taxa de dependência dos idosos seja de 68 pessoas com mais de 60 anos para cada 100 crianças e adolescentes9 e a proporção da população com idade para entrar no mercado de trabalho deverá atingir o maior valor na história do país10 A frequência escolar tem aumentado desde 1990 a taxa de analfabetismo caiu de 337 em 1970 para 100 em 2008 Tabela 1 Entre 1991 e 2008 o produto interno bruto brasileiro duplicou e seu coeficiente de Gini caiu em 15 passando de 0637 para 0547 embora ainda esteja entre os maiores do mundo5 O índice de pobreza diminuiu de 68 em 1970 para 31 em 2008 essa melhoria pode ser atribuída a uma combinação de políticas sociais como o sistema de seguridade social o programa de transferência condicionada de renda chamado Bolsa Família que em 2008 distribuiu R 13 bilhões cerca de US 72 bilhões entre 105 milhões de famílias11 e aumentos no saláriomínimo As condições de vida também sofreram mudanças substanciais Em 1970 apenas 33 dos domicílios tinham água encanada 17 possuíam saneamento básico e menos da metade tinha eletricidade Tabela 2 Em 2007 93 dos domicílios dispunham de água encanada 60 tinham acesso a serviço de esgoto e a maioria à eletricidade A posse de bens de consumo também aumentou em 2008 mais de 90 dos domicílios possuíam um refrigerador e um aparelho de televisão 75 tinham telefones celulares 32 tinham um computador pessoal e 80 dos brasileiros com 15 anos de idade ou mais tinham acesso à internet banda larga1 Tais mudanças nas condições de vida afetaram a saúde e o comportamento de saúde dos brasileiros A prevalência de sobrepeso e de obesidade está aumentando 473 dos homens que vivem nas capitais brasileiras estão acima do peso1314 Cerca de um terço das famílias afirma não dispor de comida suficiente para se alimentar15 Embora apenas 19 dos adultos nas capitais declarem comer uma quantidade suficiente de frutas e legumes isto é ao menos cinco porções de frutas ou suco de frutas e legumes por dia cinco dias por semana ou mais a qualidade da dieta da população parece estar melhorando com o tempo16 A prática de atividade física é baixa nas capitais2 mas o tabagismo diminuiu em virtude do Programa Nacional de Controle do Tabaco em 2008 172 da população fumava em comparação com 345 em 1989 quando o programa teve início O abuso do álcool é outro desafio 176 das pessoas com 15 anos de idade ou mais afirmam passar por episódios de ingestão excessiva de bebida alcoólica9 As mudanças nas taxas de mortalidade e morbidade estão relacionadas a essas transições demográficas epidemiológicas e nutricionais As doenças do aparelho circulatório são a principal causa de morte seguidas pelo câncer e por causas externas sobretudo homicídios e acidentes de trânsito17 As doenças crônicas são as que Região Estado 1 110 1025 2550 50100 100 Pessoas por km2 CentroOeste Norte Sudeste Sul Nordeste Figura 1 Densidades populacionais nas cinco regiões do Brasil Séries wwwthelancetcom 13 1970 1980 1990 2000 2010 Demografia População 95993400 1971 121611375 147593859 170143121 190732694 Idade 04 anos n 13811806 144 16423700 135 16521114 112 1991 16375728 96 15687927 82 6069 anos n 3007637 31 4474511 37 6412918 43 1991 8182035 48 10625402 55 70 anos n 1708571 18 2741506 23 4309787 29 1991 6353994 37 8802684 46 Mortalidade infantil n por 1000 nascidos vivos 11390 1975 6910 4522 2743 19 20074 Taxa de fertilidade 58 435 285 1991 238 186 2008 Expectativa de vida anos 523 626 666 704 728 2008 Homens anos 597 631 6671 687 Mulheres anos 657 709 7435 764 Expectativa de vida com idade 60 anos anos 764 783 804 81013 Homens anos 752 774 783 793 Mulheres anos 776 799 817 823 Taxa de dependência 8831 7318 725 19913 6173 479 2008 Razão entre os sexos homens por 100 mulheres 989 987 975 1991 969 9662 2007 População urbana 559 675 755 812 838 Raça ou cor da pele autodeclarada1 Brancos 611 1960 542 516 1991 537 483 20082 Pardos 294 1960 388 424 385 438 20082 Negros 87 1960 59 50 62 68 20082 Indígenas 02 04 06 20082 Amarelos 07 1960 06 04 04 03 20082 Famílias chefiadas por mulheres das famílias 1301 154 1977 2271993 2734 2001 330 2007 Educação formal 7 anos 1921976 196 375 470 20082 10 anos 167 178 217 301 Analfabetismo em pessoas 15 anos 336 255 201 136 10 Analfabetismo funcional 369 1992 273 2001 203 2009 Emprego Taxa de desemprego em pessoas 10 anos de idade 42 19685 315 995 94 20015 82 20075 Proporção de pessoas que trabalham no setor informal 456 1976 502 1982 399 19925 425 1999 438 20075 Renda Distribuição da renda total Quintil de mais baixa renda 24 1977 26 1981 21 23 29 2007 Quintil de maior renda 666 631 656 638 596 Média do rendimento mensal População 10 anos de idade que ganha a metade do salário mínimo ou menos 78 1976 110 1982 63 67 2001 90 2008 População 10 anos de idade que ganha mais de cinco vezes o saláriomínimo 58 43 127 130 87 População 10 anos de idade sem renda 490 445 404 385 311 Índice de Gini 0574 0594 064 19915 056 2001 055 2008 Bolsa Família transferência condicionada de renda Famílias beneficiadas n 10945505 20065 10536662 20085 Valor total dos benefícios R por mês 685435000 904079028 Indicadores macroeconômicos Carga tributária do produto nacional bruto 25985 24415 29605 30365 3383 20055 Continua na próxima página Séries 14 wwwthelancetcom mais contribuem para a carga de doença e as doenças transmissíveis apesar de estarem diminuindo ainda afetam uma parcela considerável da população Estima se que 40 a 50 dos brasileiros com mais de 40 anos sejam hipertensos e que 6 milhões sejam diabéticos9 o que representa um enorme desafio para um sistema de saúde organizado predominantemente para oferecer cuidados a enfermidades agudas Tabela 322 Existem desigualdades geográficas e sociais nas taxas de morbidade e mortalidade Em 2006 a taxa de mortalidade infantil da região Nordeste era 224 vezes mais alta que a da região Sul embora essa desigualdade tenha diminuido4 No Brasil as pessoas que identificam sua raça ou cor da pele como parda ou preta tendem a pertencer a grupos de renda mais baixa e menor escolaridade e existem desigualdades nas condições de saúde como a prevalência de hipertensão entre pessoas de diferentes raças ou cor de pele Entretanto no caso de outros indicadores como a autoavaliação do estado de saúde os desfechos são essencialmente semelhantes após o ajuste para a posição socioeconômica2325 Por mais que raça e classe social também estejam relacionadas com a saúde em outros países os meios pelos quais as relações raciais afetam a saúde dos brasileiros são diferentes26 Contexto do sistema de saúde brasileiro O sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos Figura 2 No início do século XX campanhas realizadas sob moldes quase militares implementaram atividades de saúde pública A natureza autoritária dessas campanhas gerou oposição de parte da população políticos e líderes militares Tal oposição levou à Revolta da Vacina em 1904 episódio de resistência a uma campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz o então Diretor Geral de Saúde Pública Figura 32426 O modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social data das décadas de 1920 e 1930 quando os direitos civis e sociais foram vinculados à posição do indivíduo no mercado de trabalho26 1970 1980 1990 2000 2010 Continuação da página anterior Produto interno bruto per capita paridade do poder de compra US6 206156 1975 367114 528268 736620 1046580 2008 Taxa de pobreza 5 679 394 454 340 307 Gastos com saúde Gastos com saúde per capita paridade do poder de compra US 473 19956 5725 77156 20087 Proporção do produto interno bruto gasta com saúde 678 728 84 20078 Proporção dos gastos em saúde no setor privado 5697 59977 5714 20077 Proporção dos gastos privados com planos de saúde 3207 3397 298 2008 Despesa pública federal créditos liquidados R 26027957018 20027 44303497000 20077 Atenção primária 1207 1437 Atenção ambulatorial e hospitalar 4917 5207 Apoio profilático e terapêutico 167 977 Dados extraídos da referência 1 salvo indicação O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses caso contrário o ano é aquele no cabeçalho da coluna dados não disponíveis número de pessoas com idade maior ou igual a 65 anos para cada 100 crianças e adolescentes pessoas com idade maior ou igual a 15 anos com menos de quatro anos de educação formal proporção de famílias com renda per capita abaixo de meio saláriomínimo Tabela 1 Indicadores demográficos sociais e macroeconômicos do Brasil 19702010 1970 1980 1990 2000 2010 Domicílios com água encanada 3284 796 1981 9067 9145 2001 9310 2007 Domicílios com sistema de esgoto 1746 3981 1981 4795 1992 528 595 Domicílios com coleta de lixo 6448 832 884 Domicílios com eletricidade 486 674 888 1992 960 985 Domicílios que consomem lenha 10³ unidades de energia termoelétrica12 19070 14974 7960 6325 5713 Dados extraídos da referência 1 salvo indicação em contrário O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses caso contrário o ano é aquele no cabeçalho da coluna dados não disponíveis Tabela 2 Os bens materiais 19702010 Séries wwwthelancetcom 15 1970 1980 1990 2000 2010 Immunisation coverage by the SUS BCG 8829 1994 11174 10586 2009 Haemophilus influenzae do tipo B Hib 8785 064 Influenza 6746 8277 Hepatite B HepB 885 9108 9788 Sarampo 7135 10535 Poliomielite oral VOP 5823 10144 10076 Difteria coqueluche tétano DPT 6475 9471 008 Sarampo rubéola e caxumba MMR 775 10164 Sarampo e rubéola 013 Rotavírus humano oral VORH 8426 Tetravalente DPTHepB 9934 Influenza A H1N1 370 2010 Planos de saúde privados Cobertura 2 244 1998 244 2003 259 2008 População coberta n2 38 680 406 1998 45 035 243 2003 49 186 989 2008 Cobertura do Programa de Saúde da Família População atendida por agentes comunitários de saúde 296 1998 3 4283 604 2008 3 População atendida por equipes de saúde da família 663 174 4953 População atendida por equipes de saúde oral 0 3 0 3 4533 Internações hospitalares SUS Brasil 5 582 942 196818 13 070 832 198219 12 646 200 199520 11 937 32320 11 109 834 2009 20 Região Norte20 839 013 914 104 993 575 Região Nordeste20 3 796 425 3 601 780 3 132 711 Região CentroOeste20 846 231 901 731 880 832 Região Sudeste20 5 125 620 4 536 395 4 215 241 Região Sul20 2 038 911 1 983 313 1 887 475 Internações hospitalares no SUS por especialidade Clínicas n20 7 422 199 568 1982 4 736 535 375 1995 4 089 745 343 3 967 626 357 2009 Cirúrgicas n20 1 971 851 151 2 485 977 197 2 747 254 230 3 198 391 288 Obstétricas n20 3 234 619 247 3 271 479 259 2 871 045 241 2 163 655 195 Pediátricas n20 1 630 866 129 1 762 573 148 1 429 563 129 Psiquiátricas n20 419 775 32 436 319 35 394 889 33 229 636 21 Psiquiátricas hospital dia n20 6 575 01 19 893 02 22 15764 02 Geriátricas hospital dia n20 211 0005 Outras n20 78 449 06 51 924 04 Internações hospitalares por 100 pessoas2 72 198118 69 1998 70 2003 70 2008 Taxas de internação de pessoas com planos de saúde privados 2 80 83 82 Procedimentos ambulatoriais no SUS n20 178 751 17419 1 230 880 494 199520 1 583 844 13220 3 230 759 585 200920 Públicos n do total20 914 060 997 743 1 281 403 329 809 2 861 269 985 886 Municipais n dos públicos20 704 741 029 771 1 058 439 150 826 1 974 276 290 690 Privados n do total20 316 819 497 257 302 440 794 191 369 489 627 114 Nível de complexidade Cuidado primário n 961 830 090 7813 990 243 733 6303 1 592 995 777 49321 Complexidade média n21 939 701 073 291 Complexidade alta n21 662 735 573 205 Outros21 35 327 162 Dados extraídos da referência 1 salvo indicação em contrário O ano de obtenção dos dados é apresentado entre parênteses caso contrário o ano é aquele no cabeçalho da coluna dados não disponíveis Estimativas 100 são resultados de inconsistências em estimativas populacionais Tabela 3 Cobertura e uso dos serviços de saúde 19702010 Séries 16 wwwthelancetcom O sistema de proteção social brasileiro se expandiu durante o governo do Presidente Getulio Vargas 193045 e dos governos militares 196484 O processo de tomada de decisão e a gestão do sistema eram realizados sem Contexto macroeconômico e socioeconômico Contexto político Sistema de saúde Principais desafios de saúde Exploração de matérias primas e monopólio comercial por Portugal Colonialismo português 1500182224 Controle político e cultural de Portugal Século XVI Criação de hospitais da Santa Casa de Misericórdia em Santos São Paulo Bahia Rio de Janeiro Belém e Olinda Organização sanitária incipiente Doenças pestilenciais e assistência à saúde para a população Abertura dos portos 1808 surgimento do capitalismo moderno e início da industrialização Império 18228925 Centralismo político e sistema de coronelismo que dava aos grandes proprietários de terra o controle político de províncias e localidades Estruturas de saúde com ênfase na polícia sanitária Administração da saúde centrada nos municípios Criação das primeiras instituições de controle sanitário dos portos e de epidemias 1828 e 1850 Doenças pestilenciais e prioridade da vigilância sanitária portos e comércio Economia agroexportadora capital comercial crise do café e insalubridade nos portos República Velha 1889193026 Estado liberaloligárquico revoltas militares e emergência das questões sociais Doenças pestilenciais febre amarela varíola peste e doenças de massa p ex tuberculose sífilis endemias rurais Diretoria Geral de Saúde Pública DGSP 1897 Reformas das competências da DGSP Oswaldo Cruz 1907 Caixas de Aposentadoria e Pensão Lei Eloy Chaves 1923 Incipiente assistência à saúde pela previdência social Dicotomia entre saúde pública e previdência social Industrialização mas com manutenção da estrutura agrária Ditadura Vargas 19304527 Estado Novo Estado autoritário entre 1937 e 1938 identificado com o nazifascismo Saúde pública institucionalizada pelo Ministério da Educação e Saúde Pública Previdência social e saúde ocupacional institucionalizadas pelo Ministério do Trabalho Indústria e Comércio Campanhas de saúde pública contra a febre amarela e a tuberculose Institutos de Aposentadoria e Pensão IAP estendem a previdência social à maior parte dos trabalhadores urbanos 193338 Predominância de endemias rurais p ex doença de Chagas esquistossomose ancilostomíase malária tuberculose sífilis e deficiências nutricionais Substituição de importações rápida urbanização migrações advento da indústria automobilística penetração do capital internacional Instabilidade democrática 19456428 Governos liberais e populistas Criação do Ministério da Saúde 1953 Leis unificaram os direitos de previdência social dos trabalhadores urbanos 1960 Expansão da assistência hospitalar Surgimento de empresas de saúde Emergência de doenças modernas p ex doenças crônicas degenerativas acidentes de trabalho e de trânsito Internacionalização da economia Ditadura militar 19648529 Golpe militar ditadura 1964 Reforma administrativa 1966 Crise política eleições de 1974 Institutos de Aposentadoria e Pensões IAP unificados no Instituto Nacional de Previdência Social INPS privatização da assistência médica e capitalização do setor da saúde 1966 Predominância da morbidade moderna p ex doenças crônicas degenerativas acidentes de trabalho e de trânsito Milagre econômico 196873 Abertura política lenta segura e gradual 197479 Capitalização da medicina pela previdência social Crise do sistema de saúde Programas de Extensão de Cobertura PEC para populações rurais com menos de 20000 habitantes Crise na previdência social Persistência de endemias rurais com urbanização Fim da recessão reconhecimento da dívida social e planos de estabilização econômica Transição democrática 19858830 Início da Nova República 1985 Saúde incluída na agenda política 8ª Conferência Nacional de Saúde Ampliação do Movimento de Reforma Sanitária Assembleia Nacional Constituinte Nova Constituição 1988 INAMPS continua a financiar estados e municípios Expansão das AIS Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde SUDS 1987 Contenção das políticas privatizantes Novos canais de participação popular Redução da mortalidade infantil e de doenças preveníveis por imunização Persistência de doenças cardiovasculares e cânceres Aumento nas mortes violentas e relacionadas à AIDS Epidemia de dengue Penetração do capitalismo no campo e nos serviço Criação da Associação Brasileira em PósGraduação em Saúde Coletiva 1979 Final do milagre econômico Liberalização Criação do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde 1976 movimentos sociais 1º Simpósio de Política de Saúde do Congresso 1979 Transição política 197484 Instituto Nacional da Assistência Médica da Previdência Social INAMPS 1977 Centralização do sistema de saúde fragmentação institucional beneficiando o setor privado INAMPS financia estados e municípios para expandir a cobertura Doenças infecciosas e parasitárias predominando nas regiões Nordeste Norte e CentroOeste Continua na próxima página Séries wwwthelancetcom 17 participação da sociedade e estavam centralizados em grandes burocracias33 O sistema de proteção social era fragmentado e desigual34 O sistema de saúde era formado por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo sistema de assistência médica da previdência social cuja provisão de serviços se dava por meio de institutos de aposentadoria e pensões divididos por categoria ocupacional p ex bancários ferroviários etc cada um com diferentes serviços e níveis de cobertura26 As pessoas com empregos esporádicos tinham uma oferta inadequada de serviços composta por serviços públicos filantrópicos ou serviços de saúde privados pagos do próprio bolso34 Após o golpe militar de 1964 reformas governamentais impulsionaram a expansão de um sistema de saúde predominantemente privado especialmente nos grandes centros urbanos Seguiuse uma rápida ampliação da cobertura que incluiu a extensão da previdência social aos trabalhadores rurais Figura 2 Entre 1970 e 1974 foram disponibilizados recursos do orçamento federal para reformar e construir hospitais privados26 a responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi estendida aos sindicatos e instituições filantrópicas ofereciam assistência de saúde a trabalhadores rurais35 Os subsídios diretos a empresas privadas para a oferta de assistência médica a seus empregados foram substituídos por descontos no imposto de renda o que levou à expansão da oferta dos cuidados médicos e à proliferação de planos de saúde privados36 A Ajuste macroeconômico Plano Real 1994 Restante do mandato presidencial 199394 exercido pelo VicePresidente Itamar Franco Governos de Luiz Inácio Lula daSilva 200306 e 200710 Partido dos Trabalhadores32 Mortalidade infantil de 207 por 1000 nascidos vivos 2006 Redução na prevalência de hanseníase e doenças preveníveis pela imunização Expectativa de vida sobe para 728 anos 696 para homens e 767 para mulheres 2008 Estabilidade econômica recuperação dos níveis de renda movimento cíclico altos e baixos persistência das desigualdades continuidade da política monetarista Governos de Fernando Henrique Cardoso 19951998 e 19992002 Partido da Social Democracia Brasileira PSDB Reforma do Estado 1995 Redução na mortalidade infantil prevalência inalterada de tuberculose estabilização da prevalência de AIDS aumento na prevalência de dengue e aumento na incidência de leishmaniose visceral e malária Expectativa de vida em torno de 728 anos 696 para homens e 767 para mulheres no início do século XXI 9ª Conferência Nacional de Saúde Extinção do INAMPS 1993 Criação do Programa de Saúde da Família 1994 Crise de financiamento e criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira 1996 Tratamento gratuito para HIVAIDS pelo SUS Financiamento via Piso da Atenção Básica 1998 10ª e 11ª Conferências Nacionais de Saúde Normas Operacionais Básicas NOB e de assistência à saúde regionalização Regulamentação dos planos de saúde privados Criada a Agência Nacional de Vigilância Sanitária 1999 Criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para regulamentar e supervisionar os planos de saúde privados 2000 Criada a lei dos medicamentos genéricos Lei Arouca institui a saúde do indígena como parte do SUS Emenda Constitucional 29 visando à estabilidade de financiamento do SUS definiu as responsabilidades da União estados e municípios 2000 Aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica 2001 Expansão e consolidação do PHC Criado o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU 2003 Estabelecido o Pacto pela Saúde Pacto de Defesa do SUS Pacto de Gestão Pacto pela Vida 2006 Política Nacional de Atenção Básica 2006 Política Nacional de Promoção da Saúde 2006 12ª e 13ª Conferências Nacionais de Saúde Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde e Política Nacional de Saúde Bucal Brasil Sorridente 2006 Unidades de ProntoAtendimento UPA 24h criadas em municípios com populações 100000 2008 Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF junto ao PSF 2008 Crise econômica hiperinflação Democracia 1988201031 Presidente Fernando Collor de Mello eleito e submetido a impeachment Criação do SUS Descentralização do sistema de saúde Epidemias de cólera e dengue mortalidade por causas externas sobretudo homicídios e acidentes de trânsito Doenças cardiovasculares são a principal causa de morte seguidas por causas externas e cânceres Continuação da página anterior Figura 2 O processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema brasileiro de cuidado da saúde Figura 3 Oswaldo Cruz retratado numa campanha de vacinação contra a varíola Collection of Casa de Oswaldo Cruz Department of Archives and Documentation Fiocruz Image IOC OC 6671 Séries 18 wwwthelancetcom maior cobertura da previdência social e um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor privado com base nos serviços realizados fee for service geraram uma crise de financiamento na previdência social que associada à recessão econômica da década de 1980 alimentou os anseios pela reforma 37 A reforma no setor saúde brasileiro A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela época no resto do mundo que questionavam a manutenção do estado de bemestar social38 A proposta brasileira que começou a tomar forma em meados da década de 1970 estruturouse durante a luta pela redemocratização Um amplo movimento social cresceu no país39 reunindo iniciativas de diversos setores da sociedade desde os movimentos de base até a população de classe média e os sindicatos em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda ilegais na época A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida pelos serviços médicos mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço público3740 Professores de saúde pública pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência e profissionais de saúde de orientação progressista se engajaram nas lutas dos movimentos de base e dos sindicatos O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde CEBES foi fundado em 1976 organizando o movimento da reforma sanitária e em 1979 formouse a Associação Brasileira de PósGraduação em Saúde Coletiva ABRASCO Ambas propiciaram a base institucional para alavancar as reformas37 O movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares progressistas gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais De 1979 em diante foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais e em 1980 constituiuse o Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS29 Em 1986 a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do cidadão e delineou os fundamentos do SUS com base no desenvolvimento de várias estratégias que permitiram a coordenação a integração e a transferência de recursos entre as instituições de saúde federais estaduais e municipais Essas mudanças administrativas estabeleceram os alicerces para a construção do SUS Posteriormente durante a Assembleia Nacional Constituinte 198788 o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da reforma apesar da forte oposição por parte de um setor privado poderoso e mobilizado Figura 23741 A Constituição de Conselho nacional de saúde Conferência nacional de saúde Participação social Organismos executivos Comitês intergestores Conferências estaduais de saúde Comitê tripartite Ministério da Saúde MS Secretaria Estadual de Saúde Secretaria Municipal de Saúde Conselho estadual de saúde Conselhos municipais de saúde Conferências municipais de saúde Comitê bipartite Nível federal Representantes do CONASS CONASEMS e MS Secretaria Estadual de Saúde COSEMS Nível estadual Nível municipal Decisões de conferências de saúde Decisões de conselhos de saúde Propostas do MS Propostas das secretarias estaduais ou municipais de saúde Decisões de comitês intergestores Figura 4 SUS formulação de políticas e participação no processo social CONNASConselho Nacional de Oficiais de Estado CONASEMSConselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONSEMSConselho Estadual dos Funcionários Municipais Dados da referência 47 Séries wwwthelancetcom 19 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica durante a qual os movimentos sociais se retraíam a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de compra Simultaneamente a essa reforma as empresas de saúde se reorganizavam para atender às demandas dos novos clientes recebendo subsídios do governo e consolidando os investimentos no setor privado42 O sistema de saúde atual O sistema de saúde brasileiro é formado por uma rede complexa de prestadores e compradores de serviços que competem entre si gerando uma combinação público privada financiada sobretudo por recursos privados O sistema de saúde tem três subsetores o subsetor público no qual os serviços são financiados e providos pelo Estado nos níveis federal estadual e municipal incluindo os serviços de saúde militares o subsetor privado com fins lucrativos ou não no qual os serviços são financiados de diversas maneiras com recursos públicos ou privados e por último o subsetor de saúde suplementar com diferentes tipos de planos privados de saúde e de apólices de seguro além de subsídios fiscais Os componentes público e privado do sistema são distintos mas estão interconectados e as pessoas podem utilizar os serviços de todos os três subsetores dependendo da facilidade de acesso ou de sua capacidade de pagamento O subsistema público de saúde A implementação do SUS começou em 1990 mesmo ano da posse de Fernando Collor de Mello o primeiro presidente eleito por voto popular desde a ditadura militar que seguiu uma agenda neoliberal e não se comprometeu com a reforma sanitária Ainda assim em 1990 foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde Lei 808090 que especificava as atribuições e a organização do SUS O projeto da reforma sanitária foi retomado em 1992 após o impeachment do presidente por corrupção A descentralização aumentou43 e foi lançado o Programa de Saúde da Família PSF Um novo plano de estabilização econômica Plano Real foi introduzido em 1994 trazendo políticas de ajuste macroeconômico e projetos de reforma do Estado44 Fernando Henrique Cardoso foi eleito em 1994 e reeleito em 1998 promovendo novos processos de ajuste macroeconômico e de privatização Luiz Inácio Lula da Silva eleito em 2002 e reeleito em 2006 manteve alguns aspectos da política econômica de seu antecessor mas suspendeu as privatizações e em seu segundo mandato promoveu um programa desenvolvimentista Ainda que a reforma sanitária tenha se tornado uma prioridade política secundária durante a década de 1990 foram lançadas várias iniciativas como um programa nacional de controle e prevenção de HIVAIDS maiores esforços para o controle do tabagismo a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária o estabelecimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar e a criação de um modelo de atenção à saúde indígena O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAMU e a Política Nacional de Saúde Bucal Brasil Sorridente foram iniciativas entre muitas outras implementadas após 2003 durante o governo Lula Figura 2 Descentralização e gestão participativa A descentralização do sistema de saúde esteve vinculada a um processo mais amplo de transição política e de reconfiguração da Federação Brasileira iniciado pelos movimentos democráticos da década de 1980 e moldado posteriormente pelos programas de ajuste macroeconômico Esse novo acordo federativo deu mais autonomia aos municípios mas também expandiu os recursos e controles do nível federal A saúde foi o único setor que implementou uma descentralização radical com importante financiamento e ações regulatórias do governo federal A descentralização do sistema de saúde foi a lógica subjacente da implementação do SUS para isso foram necessárias legislação complementar novas regras e reforma administrativa em todos os níveis do governo Normas aprovadas pelo Ministério da Saúde destinadas a redefinir responsabilidades estabeleceram mecanismos de repasse financeiro como o Piso da Atenção Básica PAB um valor per capita transferido pelo Ministério da Saúde aos municípios de modo a financiar a atenção básica e novos conselhos representativos e comitês de gestão em todos os níveis de governo Desde 2006 algumas dessas normas foram substituídas pelo Pacto pela Saúde um acordo no qual os gestores de cada nível de governo assumem compromissos mútuos sobre as metas e responsabilidades em saúde45 Para administrar essa política descentralizada os mecanismos de tomada de decisão foram ampliados no sistema com participação social e construção de alianças entre os principais atores envolvidos46 Além das conferências nacionais de saúde foi institucionalizada uma estrutura inovadora que estabeleceu conselhos de saúde e comitês intergestores nos níveis estadual bipartite e federal tripartite nos quais as decisões são tomadas por consenso Figura 44853 Essas estruturas políticas representam grande inovação na governança em saúde no Brasil pois permitiram que maior número e variedade de atores participasse do processo de tomada de decisão e definiram áreas de responsabilidade institucional com mais clareza que no passado assegurando que cada nível de governo apoiasse a implementação da política nacional de saúde515456 O subsistema privado de saúde Historicamente as políticas de saúde estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatização da atenção à saúde seja por meio de credenciamento de consultórios médicos seja pela remuneração e criação de clínicas diagnósticas e terapêuticas especializadas Séries 20 wwwthelancetcom hospitais ou ainda mediante incentivos às empresas de planos e seguros de saúde O subsistema privado de saúde se imbrica com o setor público oferecendo serviços terceirizados pelo SUS serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto medi camentos e planos e seguros de saúde privados Parte dessa oferta é financiada pelo SUS e o restante por fontes privadas A demanda por planos e seguros de saúde privados vem especialmente de trabalhadores de empresas públicas e privadas que oferecem tais benefícios a seus funcionários Em 1998 245 da população brasileira possuía um seguro de saúde dos quais 184 eram planos privados e 61 para funcionários públicos Essa proporção cresceu para 26 em 2008 e em 2009 gerou rendimentos de R 63 bilhões cerca de US 27 bilhões Os planos privados de atenção odontológica também cresceram consideravelmente57 O mercado de planos e seguros de saúde privados se concentra na região Sudeste onde estão instaladas 615 das empresas de saúde e são realizados 655 de todos os contratos58 Além disso das 1017 empresas de saúde existentes umas poucas dominam o mercado 82 das empresas oferecem planos e seguros de saúde para 803 dos clientes muitas empresas menores estão localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores A maior parte 775 dos planos e seguros de saúde privados tanto de empresas estatais quanto de privadas é provida por empresas comerciais Alguns empregadores que oferecem planos de saúde a seus empregados planos de autogestão constituem o segmento não comercial do mercado59 Os planos de saúde privados atendem fundamentalmente uma população mais jovem e saudável2 e oferecem planos com diferentes níveis de livre escolha de prestadores de assistência à saúde Como a demanda é estratificada pela situação socioeconômica e ocupacional de cada pessoa a qualidade do cuidado e das instalações disponíveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar consideravelmente desde planos executivos que oferecem uma gama maior de serviços34 até planos básicos direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional As pessoas com planos e seguros de saúde privados afirmam ter melhor acesso a serviços preventivos e uma maior taxa de uso dos serviços de saúde que aquelas que não dispõem de tais planos ou seguros Tabela 32 Entretanto as pessoas com planos ou seguros de saúde privados frequentemente recebem vacinas serviços de alto custo e procedimentos complexos como hemodiálise e transplantes por meio do SUS60 Em 2000 foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar para garantir a regulamentação legal e administrativa do mercado de seguros privados de saúde A Lei 965698 tornou ilegais a negação de cobertura por parte dos planos de saúde privados a pacientes com doenças e lesões preexistentes e vedou a limitação do uso de serviços ou procedimentos de saúde específicos Ainda assim como a expansão contínua do subsetor privado é subsidiada pelo Estado o subsetor público se torna subfinanciado o que potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o acesso da população aos serviços61 Componentes do sistema de saúde O SUS tem como função realizar ações de promoção de saúde vigilância em saúde controle de vetores e educação sanitária além de assegurar a continuidade do cuidado nos níveis primário ambulatorial especializado e hospitalar Financiamento O sistema de saúde brasileiro é financiado por meio de impostos gerais contribuições sociais impostos para programas sociais específicos desembolso direto e gastos dos empregadores com saúde O financiamento do SUS tem como fontes as receitas estatais e de contribuições sociais dos orçamentos federal estadual e municipal As demais fontes de financiamento são privadas gastos por desembolso direto e aqueles realizados por empregadores O financiamento do SUS Rm GDP Impostos e contribuições sociais 53 329 3905 314 Federais 27 181 1990 16 Estaduais 12 144 889 07 Municipais 14 003 1025 08 Setor privado 83 230 6095 489 Despesas familiares66 65 325 4784 384 Despesas das companhias empregadoras60 17 905 1311 105 Total 136 559 100 803 Dados extraídos das referências 6 e 7 salvo indicação PIBproduto interno bruto Estimada com base na pesquisa nacional por amostras de domicílios 200203 corrigida pela inflação segundo o índice de preços ao consumidor Estimativa com base em informações sobre a receita de empresas de planos e seguros de saúde privados fornecidas à agência reguladora nacional de seguros de saúde PIB em 2006R 17 trilhões Tabela 4 Despesa estimada com saúde em 2006 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Proporção da despesa pública total com saúde Ano Federal Estadual Municipal Figura 5 Gastos públicos na saúde por nível de governo Dados extraídos da referência 7 Séries wwwthelancetcom 21 não tem sido suficiente para assegurar recursos financeiros adequados ou estáveis para o sistema público Como as contribuições sociais têm sido maiores que os recursos advindos de impostos que são divididos entre os governos federal estadual e municipal o SUS tem sido subfinanciado Em 2006 a receita advinda das contribuições sociais 177 foi maior que a proveniente dos impostos 167 No âmbito federal as contribuições sociais representam cerca de 60 da receita enquanto os impostos representam menos de 30 62 Além disso o governo federal retém 58 das receitas de impostos ao passo que os governos estaduais recebem 247 e os municípios 17362 Até mesmo os recursos provenientes de uma contribuição social criada em 1997 especificamente para financiar a saúde a Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira CPMF foram utilizados para outros setores em detrimento da saúde em 2006 o setor de saúde recebeu apenas cerca de 40 dos R 32090 bilhões US 13645 bilhões arrecadados pela CPMF63 e uma proporção considerável dos fundos restantes foi utilizada para o pagamento de juros da dívida pública64 Em 2007 tal contribuição social foi revogada e os fundos previamente destinados à saúde não foram repostos Em 2007 a redução no financiamento federal do SUS só foi parcialmente contrabalançada por um aumento na despesa estadual e municipal com saúde Figura 5 A despesa federal com saúde tem aumentado desde 2003 em termos nominais mas o ajuste pela inflação mostra uma redução líquida Tabela 1 Em 2007 apenas 84 do produto interno bruto foi gasto com a saúde Nesse ano a proporção pública da despesa com saúde foi de 418 um valor baixo quando comparado a países como Reino Unido 82 Itália 772 e Espanha 718 sendo também mais baixa que a de países como EUA 455 e México 46965 Fontes privadas de financiamento o gasto direto de famílias e empresas com subsídios governamentais diretos e indiretos custeiam a maior parte dos planos e seguros de saúde privados e a compra de medicamentos Tabela 4 O gasto por desembolso direto como proporção da despesa total varia pouco entre a parcela mais pobre 583 e a mais rica 831 da população Todavia existem diferenças no modo como cada grupo gasta esses recursos os mais pobres gastam mais com medicamentos enquanto os mais ricos gastam mais com planos e seguros de saúde privados Figura 6 O SUS portanto dispõe de menor volume de recursos públicos para o atendimento às necessidades de saúde da população que aquele previsto quando o sistema foi criado com o objetivo de se tornar um sistema de saúde universal e equitativo no Brasil financiado com recursos públicos Dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios PNAD2 mostram que em 1981 68 do total de atendimentos de saúde realizados no mês anterior à pesquisa foram financiados com recursos públicos 9 por planos ou seguros de saúde privados e 21 por gastos por desembolso direto Em 2003 a proporção do consumo de serviços de saúde financiados com recursos públicos caiu para 56 permanecendo nesse nível em 2008 Porém a contribuição dos seguros de saúde aumentou de forma expressiva 21 da despesa total em 2008 o volume de atendimentos financiados por esse setor cresceu 466 de 1981 a 1998 A proporção dos pagamentos do próprio bolso aumentou de forma contínua passou de 9 em 1981 e 1998 para 15 em 2003 e 19 em 2008 Em 1981 o sistema de previdência social pagou 75 das internações hospitalares enquanto em 2008 o SUS pagou apenas 67 das internações Em 1981 6 das internações hospitalares foram pagas por planos de saúde privados uma proporção que cresceu para 20 em 2008 Já a proporção de internações hospitalares pagas por desembolso direto cerca de 10 em 2008 se manteve constante desde 1981 Organização e oferta de serviços de saúde Atenção básica O desenvolvimento da atenção primária ou atenção básica como é chamada no Brasil tem recebido muito destaque no SUS Impulsionada pelo processo de descentralização e apoiada por programas inovadores a atenção básica tem o objetivo de oferecer acesso universal e serviços abrangentes coordenar e expandir a cobertura para níveis mais complexos de cuidado p ex assistência especializada e hospitalar bem como implementar ações intersetoriais de promoção de saúde e prevenção de doenças Para isso têm sido utilizadas diversas estratégias de repasse de recursos p ex o PAB e organizacionais em particular o Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família PSF Esses dois programas fizeram parte de uma estratégia governamental para reestruturar o sistema e o modelo assistencial do SUS Criado inicialmente como um programa vertical que oferecia especialmente serviços de saúde maternoinfantis a 830 830 a 1245 1245 a 2490 2490 a 4150 4150 a 6225 6225 a 10 375 10 375 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Proporção da despesa Faixa de renda R Medicamentos Plano ou seguro de saúde Figura 6 Despesas com saúde por desembolso direto Dados extraídos da referência 7 Séries 22 wwwthelancetcom populações mais carentes ou de alto risco o PSF tem sido a principal estratégia de estruturação da atenção básica dos sistemas locais de saúde desde 1998 Uma característica inovadora do PSF é sua ênfase na reorganização de unidades básicas de saúde para que se concentrem nas famílias e comunidades e integrem a assistência médica com a promoção de saúde e as ações preventivas O PSF funciona por meio de equipes de saúde da família compostas por um médico um enfermeiro um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários de saúde e desde 2004 começou a incluir equipes de saúde bucal que já eram 17807 em 200967 As equipes de saúde da família trabalham em unidades de Saúde da Família que atuam em áreas geográficas definidas e com populações adscritas com 600 a 1000 famílias para cada Estratégia Saúde da Família ESF As equipes representam o primeiro ponto de contato com o sistema de saúde local coordenam a atenção e procuram integrar com os serviços de apoio diagnósticos assistência especializada e hospitalar Os serviços de saúde e as atividades de promoção de saúde funcionam nas unidades nas casas dos pacientes e na comunidade O PSF tem se expandido grandemente em 2010 havia aproximadamente 236000 agentes comunitários de saúde e 30000 equipes de saúde da família que atendiam cerca de 98 milhões de pessoas em 85 4737 dos municípios brasileiros A tendência à criação e ao fortalecimento de estruturas regulatórias nas secretarias municipais de saúde e nas unidades de saúde da família embora ainda esteja em seus estágios iniciais tem sido fortemente influenciada pela expansão do PSF Alguns municípios investiram em sistemas regulatórios descentralizados e computadorizados para monitorar as listas de espera para serviços especializados aumentar a oferta de serviços implementar diretrizes clínicas e utilizar prontuários médicos eletrônicos como estratégias para a integração do cuidado primário com a rede de serviços especializados O Ministério da Saúde também implementou diretrizes clínicas baseadas em evidências para a gestão de doenças crônicas68 19702 1980 1990 2000 20103 Serviços Postos e centros de saúde 2149 8767 1981 19 839 41 667 Públicos 989 983 987 Ambulatórios especializados 6261 8296 29 374 Públicos 539 206 107 Policlínicas 32 4501 Públicas 260 Unidade de serviço de apoio diagnóstico e terapêutico 4050 1992 7318 1999 16 226 Públicos 54 49 64 Serviços de emergência gerais e especializados 100 292 1981 286 789 Públicos 435 657 779 Hospitais 3397 1968 5660 1981 6532 7423 20025 6384 Públicos 149 164 211 348 3190 Equipamentos Mamógrafo n 1311 2006 1753 Públicos 259 284 Aparelhos de raios X n 13 676 15 861 Públicos 543 589 Aparelhos de tomografia computadorizadan 952 1268 Públicos 224 241 Aparelhos de Ressonância magnética n 212 409 Públicos 146 134 Aparelhos de ultrassonografia n 6789 8966 Públicos 489 510 Equipes de saúde da família12 Agentes comunitários de saúde n 78 705 1998 134 273 244 00082 Equipes de saúde da família n 3062 8503 33 000 Profissionais especializados nas equipes de saúde bucal n 0 0 17 807 2008 Dados extraídos da referência 1 salvo indicação em contrário O ano de obtenção dos dados e apresentado entre parênteses caso contrário o ano e aquele no cabeçalho da coluna dados não disponíveis Tabela 5 Oferta de serviços equipamentos e recursos humanos 19702010 Séries wwwthelancetcom 23 Os investimentos na atenção básica trouxeram alguns resultados positivos Em 2008 57 dos brasileiros referiram a atenção básica como seu serviço de saúde de uso habitual em 1998 essa porcentagem era de 42 enquanto a proporção de pessoas que descreveram os ambulatórios hospitalares como sua fonte habitual de cuidados diminuiu de 21 para 12 no mesmo período2 Alguns usuários das unidades de saúde da família afirmaram que os encaminhamentos a serviços secundários são mais efetivos quando feitos por uma equipe de saúde da família e que o tempo de espera é mais curto que nos casos de encaminhamentos feitos por outras fontes69 Entretanto uma proporção significa tiva ainda buscava serviços especializados sem encaminhamento da atenção básica69 O uso de serviços do PSF também está associado a melhorias em alguns resultados em saúde como a redução na taxa de mortalidade infantil pósneonatal amplamente atribuível à redução no número de mortes por doença diarreica e por infecções do aparelho respiratório7072 Esse efeito é mais pronunciado nos municípios que assumiram a gestão dos serviços ambulatoriais previamente administrados pelo governo federal ou estadual73 Outros benefícios para o sistema de saúde incluem melhorias na notificação de estatísticas vitais e reduções em internações hospitalares potencialmente evitáveis que caíram quase 15 desde 19997476 Mesmo que o número de contratos de trabalho temporários tenha diminuído a força de trabalho na atenção básica ainda apresenta alta rotatividade particularmente por conta das distintas estruturas salariais e contratos de emprego oferecidos pelos diferentes municípios77 A expansão e a consolidação do PSF são dificultadas ainda mais pela presença de muitas unidades tradicionais de atenção básica criadas antes do PSF78 localizadas muitas vezes na mesma área geográfica das unidades de saúde da família Em geral esses dois serviços distintos não estão integrados e a população utiliza um ou outro de acordo com a facilidade de acesso e a sua conveniência78 Em 2010 15 dos municípios não tinham equipes do PSF67 Também é ainda insuficiente o investimento na integração da atenção básica com outros níveis assistenciais a oferta de serviços especializados é dificultada também pela baixa integração entre prestadores dos níveis municipal e estadual especialmente na oferta de exames de apoio diagnóstico A capacidade administrativa no nível municipal é muitas vezes deficiente assim como a regulamentação nacional Tais obstáculos impedem a atenção básica de atingir plenamente seus objetivos 69 e ressaltam o fato de que estratégias como a de saúde da família são processos em construção Para abordar semelhantes problemas melhorar o acesso e a qualidade dos serviços o governo lançou em 2006 a Política Nacional de Atenção Básica e em 2008 os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF Tais equipes multiprofissionais se associam ao PSF para expandir a cobertura e o escopo da atenção básica e apoiar o desenvolvimento das redes de referência e contrarreferência regionais Painel 1 Serviços e agências de saúde adicionais A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas formulada em 1996 mas não operacionalizada até que a Lei Arouca86 de 1999 definisse 34 distritos sanitários especiais provê cuidados primários a populações indígenas por meio de equipes de saúde multidisciplinares sendo organizada em associação com o PSF O Sistema Nacional de Transplantes é um dos maiores sistemas públicos de transplante de órgãos do mundo87 Em 2009 foram feitos 5834 transplantes de órgãos sólidos no Brasil o que representa um aumento de 62 desde 20008889 A Política Nacional de Promoção da Saúde tem o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade das pessoas a riscos de saúde ligados a determinantes sociais O Ministério da Saúde tem fomentado a integração da Secretaria de Vigilância em Saúde com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária para melhorar a promoção de saúde a vigilância epidemiológica a saúde ambiental a saúde do trabalhador a vigilância sanitária a análise da situação de saúde e estatísticas vitais90 Políticas e programas específicos asseguram a atenção à saúde à população negra91 às pessoas portadoras de deficiências pessoas que precisem de cuidados de emergência pessoas com doenças renais92 e cardio vasculares93 pessoas com transtornos mentais e pessoas com problemas da saúde bucal além de melhorar o acesso a tratamentos farmacológicos para toda a população 1970 1981 1990 2010 5000 0 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 40 000 45 000 Número de serviços Ano Postos e centros de saúde Ambulatórios especializados Serviços diagnósticos e terapêuticos Emergency Hospital Figura 7 Tipos de serviços de saúde no Brasil 19702010 Dados extraídos das referências 21 102 103 Séries 24 wwwthelancetcom Atenção secundária A prestação de serviços especializados no SUS é problemática pois a oferta é limitada e o setor privado contratado muitas vezes dá preferência aos portadores de planos de saúde privados79 A atenção secundária é pouco regulamentada e os procedimentos de média complexidade frequentemente são preteridos em favor dos procedimentos de alto custo80 O SUS é altamente dependente de contratos com o setor privado sobretudo no caso de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico69 apenas 241 dos tomógrafos e 134 dos aparelhos de ressonância magnética são públicos e o acesso é desigual81 Apesar disso políticas destinadas ao aumento da oferta pública levaram ao crescimento do número de procedimentos ambulatoriais especializados no SUS nos últimos dez anos61 Em 2010 tais procedimentos representaram cerca de 30 das consultas ambulatoriais Tabela 5 Em 2001 foi aprovada a Lei da Reforma Psiquiátrica com o propósito de desinstitucionalizar a atenção e reforçar os direitos das pessoas com transtornos mentais levando à implementação de serviços ambulatoriais como os Centros de Atenção Psicossocial CAPS e de serviços de residência terapêutica SRT para egressos de longa internação Essa reforma levou à redução de 20000 leitos psiquiátricos entre 2001 e 201083 Desde a aprovação da lei o número de CAPS aumentou mais de três vezes de 424 para 1541 e o número de residências terapêuticas aumentou cinco vezes de 85 para 475 Figura 28485 A atenção secundária também passou a contar com centros de especialidades odontológicas serviços de aconselhamento para HIVAIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis centros de referência em saúde do trabalhador e serviços de reabilitação Em 2008 foram criadas unidades de prontoatendimento UPA que funcionam 24 horas para aliviar a demanda nas emergências hospitalares Essas unidades se articulam com o SAMU que conta com ambulâncias equipadas para o suporte básico ou avançado helicópteros embarcações e até motocicletas capazes de atender pessoas nas ruas em casa ou no trabalho Em maio de 2010 havia 391 UPA e o SAMU estava presente em 1150 municípios cobrindo 55 da população brasileira84 Em 2008 o SUS assegurou 74 de toda a assistência domiciliar de emergência2 Com a reforma no sistema de saúde a tendência tem sido estruturar subsistemas paralelos dentro do SUS para atender a necessidades específicas o que leva as dificuldades de coordenação e continuidade do cuidado Painel 1 Em 2007 o Ministério da Saúde criou uma diretoria responsável pela integração entre a atenção básica a vigilância em saúde e os serviços especializados e de emergência de modo a melhorar a gestão clínica a promoção de saúde e o uso racional de recursos94 Painel 2 Recursos humanos no SUS A Constituição de 1988 deu ao SUS a responsabilidade de ordenar a formação dos recursos humanos em saúde O Projeto de Profissionalização de Profissionais na Área de Enfermagem o maior projeto de educação em saúde e capacitação técnica na história do Brasil empregou 13200 enfermeiros para educar 230000 auxiliares de enfermagem106 O Ministério da Saúde dá apoio aos cursos de graduação e de pósgraduação em saúde e o Ministério da Educação supervisiona a qualificação de profissionais da saúde em nível de graduação O Ministério da Saúde dá incentivos financeiros a instituições de educação superior para que implementem modificações curriculares que favoreçam a atenção básica de acordo com diretrizes do Conselho Nacional de Educação mais de 350 faculdades com mais de 97000 alunos participam do programa O projeto Universidade Aberta do SUS criado em 2008 envolve 12 universidades públicas duas secretarias estaduais de saúde e unidades de telemedicina84107108 Painel 3 Medicamentos vacinas e derivados do sangue O mercado farmacêutico brasileiro é dinâmico Até 2013 esperase que o mercado de medicamentos brasileiro seja o 8 maior do mundo Entre 1997 e 2009 os rendimentos da venda de medicamentos cresceram 114 ao ano em valor atual atingindo R 302 bilhões US 176 bilhões dos quais 15 vieram da venda de medicamentos genéricos A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais assegura o acesso e o uso racional de medicamentos o que resulta em uma maior despesa pública um melhor acesso a medicamentos e uma política bemsucedida de medicamentos genéricos112 embora o acesso universal a produtos farmacêuticos ainda não tenha sido alcançado113 O Ministério da Saúde promoveu a produção de medicamentos genéricos e busca reduzir a importação de outros medicamentos pelo fortalecimento de empresas farmacêuticas brasileiras de modo a produzir 20 produtos essenciais para o SUS dentro do Brasil até 2013 O antirretroviral Zidovudina tem sido produzido no Brasil desde 1994 e há laboratórios que produzem Efavirenz desde 2007 O panorama das vacinas é promissor O Brasil exporta vacinas contra febre amarela e meningite Em 2007 83 das imunizações no Brasil usaram vacinas produzidas em território nacional Em 2014 a Hemobras um fabricante de derivados do sangue irá produzir albumina e outros derivados do sangue essenciais a custos mais baixos que os de produtos importados Existem 79010 farmácias e drogarias comerciais no Brasil Séries wwwthelancetcom 25 Atenção terciária e hospitalar A atenção terciária no SUS inclui alguns procedimentos de alto custo realizados predominantemente por prestadores privados contratados e hospitais públicos de ensino pagos com recursos públicos a preços próximos ao valor de mercado81 Como ocorre em vários outros sistemas de saúde em todo o mundo os desafios da assistência hospitalar no Brasil incluem o controle de custos o aumento da eficiência a garantia da qualidade da atenção e da segurança do paciente a provisão de acesso a cuidados abrangentes a coordenação com a atenção básica e a inclusão de médicos na resolução de problemas29596 O sistema de saúde brasileiro não é organizado como uma rede regionalizada de serviços e não existem mecanismos eficazes de regulação e de referência e contrarreferência97 No entanto existem no SUS políticas específicas para alguns procedimentos de alto custo p ex o sistema de gerenciamento de listas de espera para transplantes de órgãos e para algumas especialidades como cirurgia cardíaca oncologia hemodiálise e transplante de órgãos que estão sendo organizadas na forma de redes O Ministério da Saúde tem tentado organizar redes de serviços por meio do fortalecimento do PSF e da implementação dos Territórios Integrados de Atenção à Saúde TEIAS94 Contudo obstáculos estruturais procedimentais e políticos como desequilíbrio de poder entre integrantes da rede falta de responsabilização dos atores envolvidos descontinuidades administrativas e a alta rotatividade de gestores por motivos políticos tendem a comprometer a efetividade dessas iniciativas229799 No setor privado o modelo de atenção gerenciada managed care só foi adotado por poucas empresas de planos de saúde privados predominando um modelo de atenção focado na demanda individual e não em estratégias de promoção da saúde de base populacional A probabilidade de um paciente ser internado num hospital aumenta com a disponibilidade de leitos e de unidades de atenção básica e diminui com a distância entre o município onde vive o paciente e o local onde o serviço está disponível100 Essa situação é preocupante pois uma em cada cinco internações hospitalares no SUS ocorre em hospitais de municípios diferentes daqueles onde o paciente vive Assim habitantes de municípios pobres têm menos possibilidade de obter internação que habitantes de municípios mais ricos o que exige políticas não somente para regionalizar e assegurar o transporte de pacientes ao hospital mas também para modificar os modelos de cuidado de modo a reduzir tais desigualdades no acesso A regulação do SUS tem sido influenciada por vários grupos de interesse desde o setor privado até grupos associados ao movimento pela reforma sanitária101 Infelizmente os mecanismos regulatórios existentes ainda não são suficientemente robustos para promover mudanças significativas nos padrões históricos da assistência hospitalar Infraestrutura oferta Na sua grande maioria as unidades de atenção básica e as de emergência são públicas enquanto os hospitais ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico SADT são majoritariamente privados Em 2010 apenas 64 dos SADT eram públicos Entre 1968 e 2010 foram criadas 39518 unidades de atenção básica postos e centros de saúde Nos últimos 10 anos o modelo de cuidado foi modificado com aumentos no número de serviços ambulatoriais especializados 29374 clínicas em 2010 e de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico 16226 em 2010 Tabela 5 Entre 1990 e 2010 o número de hospitais especialmente hospitais privados diminuiu Figura 7 O Brasil tem 6384 hospitais dos quais 691 são privados Apenas 354 dos leitos hospitalares se encontram no setor público 387 dos leitos do setor 1981 1998 2003 2008 0 2 000 000 4 000 000 6 000 000 8 000 000 10 000 000 12 000 000 14 000 000 Pessoas que procuraram serviços de saúde n Ano Postos e centros de saúde Clínicas privadas Hospitais Ambulatórios especializados Clínicas odontológicas Serviços de emergência Clínicas de outros profissionais de saúde Figura 8 Demanda por serviços de saúde segundo o tipo de serviço Dados extraídos da referência 1 1981 1998 2003 2008 0 075 100 125 150 175 Razões de chances ajustadas vs 4 anos de educação Ano 58 911 12 Anos de estudo Figura 9 Utilização do serviços de cuidados de saúde nas duas últimas semanas por nível de educação e ano Séries 26 wwwthelancetcom privado são disponibilizados para o SUS por meio de contratos21 Os governos municipais controlam um quarto dos hospitais públicos Após a descentralização foram criados vários novos hospitais com uma média de 35 leitos cada Como resultado cerca de 60 dos hospitais possuem 50 leitos ou menos1 Esses hospitais novos e de menor dimensão sobretudo municipais e privados com fins lucrativos tendem a ser menos efetivos e eficientes que os hospitais maiores104 No extremo oposto em 2005 havia 67 hospitais com mais de 400 leitos especialmente na região mais rica do Brasil o Sudeste A região Norte não possui hospital com mais de 400 leitos mas contém 95 dos hospitais menores105 A oferta de leitos hospitalares financiados pelo setor público não é suficiente Em 1993 a densidade de leitos hospitalares no Brasil era de 33 leitos por 1000 habitantes indicador que caiu para 19 por 1000 habitantes em 2009 bem mais baixo que o encontrado nos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico com exceção do México 17 por 1000 habitantes em 200764 O número de profissionais de saúde todavia se avolumou nos últimos dez anos Em 2007 havia percentual de 17 médicos por 1000 habitantes embora a distribuição geográfica fosse desigual3 O percentual de enfermeiros era 09 e o de dentistas 12 por 1000 habitantes com uma distribuição bastante semelhante à dos médicos As universidades privadas tiveram um papel importante no aumento do número de profissionais da saúde por oferecerem muitas vagas nos cursos de profissões da saúde especialmente enfermagem Entre 1999 e 2004 o número de formandos em enfermagem cresceu 260 Tabela 5 Painel 2109 Em 2005 o setor público brasileiro gerou 564 dos empregos no setor de saúde sobretudo em nível municipal 388 Os médicos ocupavam 61 dos empregos os enfermeiros 13 e especialistas em saúde pública apenas 029 Nas décadas de 1970 e 1980 foram criados alguns dos mais importantes sistemas de informação em saúde como o Sistema de Informações Hospitalares do SUS O Sistema de Informações sobre Mortalidade foi implantado em 1975 e em 1990 foi lançado o Sistema de Informações de Nascidos Vivos que executa procedimentos padronizados de coleta de dados em todos os hospitais em 2002 esse sistema incluiu dados relativos a 86 de todos os nascidos vivos no país110 São necessárias políticas mais consistentes para melhorar a cobertura e a qualidade das informações de saúde assim como dos dados administrativos que atualmente variam nos diferentes sistemas de informação em saúde111 O Brasil possui institutos de pesquisa de prestígio como a Fundação Oswaldo Cruz FIOCRUZ e várias universidades públicas de nível internacional A pesquisa e a tecnologia recebem apoio do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico que promovem a pesquisa em saúde e a incorporação de novas tecnologias pelo SUS e pelo setor da saúde buscando fortalecer as indústrias farmacêutica e de equipamentos no Brasil Painel 3 Acesso e uso dos serviços de saúde O acesso aos serviços de saúde no Brasil melhorou consideravelmente após a criação do SUS Na PNAD realizada em 1981 antes da criação do SUS 8 da população 92 milhões de pessoas afirmava ter usado serviço de saúde nos últimos trinta dias enquanto em 2008 142 da população 26866869 pessoas relatavam uso de serviços de saúde nos últimos quinze dias o que representa um aumento de 174 no uso de serviços de saúde2 O número de pessoas que busca a atenção básica aumentou cerca de 450 entre 1981 e 2008 Figura 8 Esse aumento pode ser atribuído a um crescimento vultoso no tamanho da força de trabalho do setor da saúde e do número de unidades de atenção básica Em 1998 55 da população consultou um médico e esse número cresceu para 68 em 2008 Porém esse número ainda é baixo quando comparado ao dos países mais desenvolvidos que varia de 68 nos EUA a mais de 80 em países como Alemanha França e Canadá112 Em 2008 76 das pessoas no grupo de renda mais alta afirmaram ter consultado um médico em comparação com 59 das pessoas no grupo de renda mais baixa o que mostra a existência de desigualdade socioeconômica no acesso à assistência médica2 A desigualdade não existe todavia entre pessoas que autoclassificam seu estado de saúde como ruim114 o que indica que indivíduos com transtornos de saúde graves conseguem buscar o cuidado e receber tratamento independentemente de sua situação socioeconômica Em 2008 93 das pessoas que buscaram os serviços de saúde receberam tratamento o que sugere que o Sem renda ¼ SM ¼ a ½ SM ½ a 1 SM 1 a 2 SM 2 a 3 SM 3 a 5 SM 5 SM Total 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Proporção da população com cobertura de saúde Renda familiar mensal per capita Cobertura por plano privado de saúde Cobertura pelo Programa de Saúde da Família Figura 10 Cobertura por cuidados de saúde segundo a renda 2008 Dados extraídos da referência 2 Séries wwwthelancetcom 27 cuidado está disponível para a maioria das pessoas que o procuram e que as desigualdades sociais registradas no uso de serviços podem na verdade ser atribuídas a diferenças de comportamento no momento de buscar cuidados de saúde As pessoas dos grupos de mais baixa renda talvez adiem a decisão de buscar cuidado de saúde em função das experiências negativas para obter atendimento no passado ou relacionadas ao cuidado que receberam ou ainda devido a outros fatores como a impossibilidade de faltar ao trabalho115 As desigualdades por nível educacional no uso de serviços de saúde estão diminuindo de forma consistente Figura 9 Embora a utilização de serviços varie amplamente entre pessoas que possuem seguros de saúde e as que não os possuem a diferença entre esses dois grupos também está diminuindo Em 1998 pessoas com planos de saúde privados tinham uma probabilidade 200 maior de usar um serviço de saúde quando precisassem do que pessoas sem planos de saúde mas essa diferença se reduziu a 70 em 20082 No que se refere à saúde bucal em 1981 apenas 17 da população brasileira havia consultado um dentista e pouco havia mudado em 1998 quando cerca de 30 milhões de pessoas 19 da população declararam nunca ter ido ao dentista2 Em 2000 as Equipes de Saúde Bucal foram introduzidas no PSF e em 2008 40 da população afirmava ter consultado um dentista no ano anterior e apenas 116 afirmava nunca ter ido ao dentista2 No entanto permanecem grandes as desigualdades socioeconômicas em 2008 234 das pessoas do grupo de renda mais baixa nunca haviam consultado um dentista contra apenas 36 das pessoas do grupo de renda mais alta2 Existem também desigualdades socioeconômicas entre pessoas cobertas por planos de saúde privados e aquelas cobertas pelo PSF Figura 10 situação que indica que as populações rica e pobre recebem diferentes padrões de cuidado no sistema de saúde brasileiro Instituído em 1973 o Programa Nacional de Imunização é um dos mais bemsucedidos programas de saúde pública no Brasil o que é demonstrado por sua alta cobertura e sustentabilidade as vacinas são fornecidas ao SUS sendo o Brasil autossuficiente na produção de várias vacinas o que garante livre acesso e alta cobertura populacional O Brasil não registra casos de poliomielite desde 1989 nem de sarampo desde 2000 Tabela 3116 Apesar do aumento no tamanho da população e de seu considerável envelhecimento as taxas de internação hospitalar para a maior parte dos transtornos cerca de sete internações por todos os transtornos por 100 pessoas não se modificaram entre 1981 e 20083 O número de internações financiadas pelo setor público diminuiu nesse mesmo período Em 1982 o sistema de previdência social financiou 131 milhões de internações por ano número que caiu para 111 milhões em 2009 financiadas pelo SUS As taxas de internação são consistentemente mais altas entre pessoas com seguros de saúde privados cerca de oito internações por 100 pessoas do que entre pessoas sem planos privados Tabela 1 O Ministério da Saúde restringiu as despesas hospitalares por estado limitando o pagamento de internações segundo o tamanho da população fato que poderia explicar parcialmente a redução no acesso ao cuidado hospitalar e a subutilização da assistência hospitalar por pessoas que dependem de serviços financiados com recursos públicos114 Apesar de uma crescente conscientização sobre a importância da qualidade da atenção à saúde no Brasil ainda é necessário avançar muito para assegurar padrões consistentemente elevados O Ministério da Saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária promovem iniciativas da OMS para assegurar a segurança dos pacientes mas a adesão a essas iniciativas por parte dos serviços é baixa Por exemplo a ocorrência de eventos adversos evitáveis em hospitais é muito alta acreditase que 67 de todos os eventos adversos sejam evitáveis94115 A alta frequência de eventos adversos a medicamentos também é motivo de preocupação117 assim como a frequência de infecções hospitalares118 Apenas uma pequena proporção dos serviços de saúde foi submetida a um processo de acreditação Existem profissionais da saúde altamente qualificados e serviços de saúde de alta qualidade mas há uma carência de políticas ministeriais firmes para a melhoria da qualidade Como resultado uns poucos estados p ex São Paulo e Minas Gerais6 e secretarias municipais de saúde desenvolveram suas próprias abordagens para a melhoria da qualidade dos cuidados em saúde A Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde 119 e o Código de Ética Médica reforçam os direitos dos pacientes120 e reduzem os casos de discriminação mas são necessárias melhorias e novas políticas para assegurar melhor qualidade do cuidado segurança e direitos dos pacientes nos serviços de saúde brasileiros Conclusões Em 1988 a Constituição brasileira reconheceu a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado e estabeleceu a base para a criação do SUS que se fundamenta nos princípios da universalidade integralidade e participação social Esse reconhecimento constitucional do direito à saúde só foi possível após longa luta política e graças à atuação do Movimento pela Reforma Sanitária A implantação de um sistema de saúde universal no Brasil teve início em um contexto político e econômico desfavorável que promovia a ideologia neoliberal perspectiva essa reforçada por organizações internacionais contrárias ao financiamento público de sistemas de saúde nacionais e universais ou que defendiam etapas intermediárias para atingilos Nos últimos 20 anos houve avanços na implementação do SUS Realizaramse inovações institucionais como um intenso processo de descentralização que outorgou maior responsabilidade aos municípios na gestão dos Séries 28 wwwthelancetcom serviços de saúde além de possibilitar os meios para promover e formalizar a participação social na criação de políticas de saúde e no controle do desempenho do sistema Neste trabalho mostramos como o SUS aumentou amplamente o acesso aos cuidados de saúde para grande parte da população brasileira atingindose a cobertura universal para a vacinação e a assistência pré natal aumentou a conscientização da população sobre o direito à saúde vinculado à cidadania e investiu na expansão dos recursos humanos e da tecnologia em saúde incluindo a produção da maior parte dos insumos e produtos farmacêuticos do país No entanto o SUS é um sistema de saúde em desenvolvimento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa À medida que a participação do setor privado no mercado aumenta as interações entre os setores público e privado criam contradições e injusta competição levando a ideologias e objetivos opostos acesso universal vs segmentação do mercado que geram resultados negativos na equidade no acesso aos serviços de saúde e nas condições de saúde Embora o financiamento federal tenha aumentado cerca de quatro vezes desde o início da última década a porcentagem do orçamento federal destinada ao setor de saúde não cresceu levando a restrições de financiamento infraestrutura e recursos humanos Outros desafios surgem por conta de transformações nas características demográficas e epidemiológicas da população brasileira o que obriga a transição de um modelo de atenção centrado nas doenças agudas para um modelo baseado na promoção intersetorial da saúde e na integração dos serviços de saúde O Pacto pela Saúde e sua proposta de uma rede de serviços de saúde organizada com fundamentos na atenção básica associados às recomendações da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde segundo as quais é essencial abordar as causas primordiais dos problemas de saúde podem ajudar nessa conformação de modelos de atenção mais abrangentes por mais que ainda seja necessário superar enormes dificuldades Em última análise para superar os desafios enfrentados pelo sistema de saúde brasileiro será necessária uma nova estrutura financeira e uma revisão profunda das relações públicoprivadas Portanto o maior desafio enfrentado pelo SUS é político Questões como o financiamento a articulação públicoprivada e as desigualdades persistentes não poderão ser resolvidas unicamente na esfera técnica As bases legais e normativas já foram estabelecidas e já se adquiriu bastante experiência operacional Agora é preciso garantir ao SUS sua sustentabilidade política econômica científica e tecnológica Colaboradores JP e CT conceberam este artigo e coordenaram a redação da versão final CA LB e JM participaram da concepção do projeto da coleta e análise de dados e da redação da versão final Conflitos de interesses Ao autores declaram não ter conflitos de interesses Agradecimentos JP CT e CA são parcialmente apoiados pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq Agradecemos a David Sanders pelos comentários numa versão inicial deste trabalho e a Evangelina Xavier Gouveia pela produção da Figura 1 Referências 1 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Séries estatísticas séries históricas Rio de Janeiro O Instituto httpwwwibgegov brseriesestatisticas acesso em 20082010 2 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Microdados PNAD Rio de Janeiro O Instituto 1981 1998 2003 e 2008 3 Ministério da Saúde Rede Interagencial de Informações para a Saúde RIPSA Indicadores e Dados Básicos Brasil 2008 IDB httptabnetdatasusgovbrcgiidb2008matrizhtmrecur acesso em 21082010 4 Victora CG Aquino EML Leal MdC et al Maternal and child health in Brazil progress and challenges Lancet 2011 publicado online em 9 de maio DOI101016S0140673611601384 5 IPEA httpwwwipeadatagovbripeawebdllipeadata968882109 acesso em 20082010 6 World Heatlh Organization WHO Statistical Information System Whosis Geneva The Organization httpappswhoint whosisdataSearchjsp acesso em 23082010 7 Ministério da Saúde Sistema de Informações Orçamentos de Saúde BrasíliaDF O Ministério 2008 httpsiopsdatasusgov brDocumentacaoDadosRIPSA2008pdf acesso em 23082010 8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Diretoria de Pesquisas Coordenação de Contas Nacionais Contas Nacionais número 29 Conta Satélite de Saúde Brasil 20052007 Rio de Janeiro O Instituto 2007 9 Ministério da Saúde Sistema de Planejamento do SUS uma construção coletiva BrasíliaDF O Ministério 2010 Série Cadernos de Planejamento 9 10 Pochmann M Pobreza e crise econômica o que há de novo no Brasil metropolitano Nota Técnica Rio de Janeiro IPEA 2009 11 Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 12 Pereira AP Consumo residencial de energia e desenvolvimento um estudo da realidade brasileira dissertação Itajubá Universidade de Itajubá 2008 13 Schmidt MI Duncan BB e Silva GA et al Chronic noncommunicable diseases in Brazil burden and current challenges Lancet 2011 publicado online em 9 de maio DOI101016S0140673611601359 14 Ministério da Saúde Datasus Vigitel Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico state capitals only 2006 and 2008 httpwww2datasusgovbr DATASUSindex phparea0207 acesso em 19082010 15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Pesquisa de Orçamentos Familiares 20082009 Rio de Janeiro O Instituto 2010 httpwwwsidraibgegovbrbdapesquisaspofdefaultasp acesso em 20082010 16 Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Divulgados resultados do Vigitel 2008 Rio de Janeiro A Sociedade 2009 httpwwwendocrinoorgbrdivulgadosresultadosdo vigitel2008 acesso em 23082010 17 Reichenheim ME de Souza ER Moraes CL et al Violence and injuries in Brazil the effect progress made and challenges ahead Lancet 2011 publicado em 9 de maio DOI101016S0140 673611600536 18 Brasil Ministério da Previdência Social AEPS infologo http wwwprevidenciasocialgovbrconteudoDinamicophpid423 acesso em 23082010 19 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Anuário Estatístico do Brasil 1983 Rio de Janeiro O Instituto 1983 20 DATASUS Informações de Saúde Assistência à Saúde http www2datasusgovbrDATASUSindexphparea0202 acesso em 24082010 Séries wwwthelancetcom 29 21 Ministério da Saúde Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES May 2010 BrasíliaDF O Ministério httpwww2 datasusgovbrDATASUSindexphparea0204id11663 acesso em 21082010 22 Mendes E As redes de atenção à saúde Belo Horizonte Autêntica 2009 23 Dachs JNW Determinantes das desigualdades na autoavaliação do estado de saúde no Brasil análise dos dados da PNAD1998 Ciênc Saúde Coletiva 2002 41 64157 24 Singer P Campos O Prevenir e curar o controle social através dos serviços de saúde Rio de Janeiro ForenseUniversitária 1978 25 Machado R Loureiro A Luz R Muricy K Danação da norma medicina social e constituição da psiquiatria no Brasil Rio de Janeiro Graal 1978 26 Braga JC Paula SG Saúde e previdência estudos de política social São Paulo CebesHucitec 1981 27 Fonseca CMO Saúde no Governo Vargas 19301945 dualidade institucional de um bem público Rio de Janeiro Fiocruz 2007 28 Donnangelo MCF Medicina e sociedade o médico e seu mercado de trabalho São Paulo Pioneira 1975 29 Escorel S Reviravolta na saúde origem e articulação do Movimento Sanitário Rio de Janeiro Fiocruz 1998 30 Teixeira S O dilema da reforma sanitária brasileira In Berlinguer G Teixeira SM Campos GWS Reforma sanitária Itália e Brasil São Paulo HucitecCebes 1988 31 Paim JS Reforma Sanitária Brasileira contribuição para a compreensão e crítica Salvador Edufba Rio de Janeiro Fiocruz 2008 32 Machado CV Lima LD Baptista TWF Castro ALB Política de Saúde no Governo Lula continuidades e mudanças Rev Política Planej Gestão 2010 1 1132 33 Almeida MH Federalismo e políticas sociais In Affonso RBA de Silva PLB Federalismo no Brasil descentralização e políticas sociais São Paulo Fundap 1996 1340 34 Draibe SM Silva PLB Desenvolvimento de políticas de saúde nos anos 80 o caso brasileiro Campinas NEPPUNICAMPOPAS 1990 Mimeo 35 Almeida CM A assistência médica ao trabalhador rural FUNRURAL a história de uma política social dissertação Rio de Janeiro Instituto de Medicina Social Universidade Estadual do Rio de Janeiro 1981 36 Bahia L Padrões e mudanças das relações públicoprivado os planos e seguros saúde no Brasil tese Rio de Janeiro Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz 1999 37 Pego RA Almeida CM Teoria y práctica de las reformas de los sistemas de salud los casos de Brasil y Mexico Cad Saúde Pública 2002 4 97189 38 Almeida CM As reformas sanitárias nos anos 80 crise ou transição tese Rio de Janeiro Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz 1995 39 Luz MT Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de transição democrática anos 80 Physis Rev Saúde Coletiva 1991 1 7796 40 Birman J A Physis da Saúde Coletiva Physis Rev Saúde Coletiva 1991 1 16 41 Teixeira SMF O dilema reformista na reforma sanitária brasileira Rev Adm Pública 1987 4 94115 42 Médici AC Financiamento e contenção de custos nas políticas de saúde tendências atuais e perspectivas futuras Planej Polít Públicas 1990 4 8398 43 Ministério da Saúde Descentralização das ações e serviços de saúde A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei BrasíliaDF O Ministério 1993 67 44 Lamounier B Figueiredo R orgs A era FHC um balanço São Paulo Cultura Editores Associados 2002 45 Ministério da Saúde Secretaria Executiva Departamento de Apoio à Descentralização Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida em Defesa do SUS e de Gestão BrasíliaDF O Ministério 2006 46 Maio MC Lima MT Fórum O desafio SUS 20 anos do Sistema Único de Saúde Introdução Cad Saúde Pública 2009 7 161113 47 Almeida C La implementación de la reforma en Brasil la dinámica del Sistema Único de Salud y algunos resultados In Chiara M Di Virgilio MM Medina A Miraglia M eds Gestión Local en salud conceptos y esperiencias Colección Libros de la Universidad Buenos Aires Universidad Nacional de General Sarmiento 2008 65122 48 Côrtes SV Fórum Sistema Único de Saúde espaços decisórios e a arena política de saúde Cad Saúde Coletiva 2009 7 162633 49 Moreira MR Escorel S Conselhos Municipais de Saúde Ciênc Saúde Coletiva 2009 3 795805 50 Escorel S Moreira MR Participação social In Giovanella L Escorel S Lobato LVC Noronha JC Carvalho AI organizadora Políticas e sistemas de saúde no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 9791010 51 Miranda AS Intergovernmental health policy decisions in Brazil cooperation strategies for political mediation Health Policy Plan 2007 22 18692 52 Müller Neto JS Schraber FAT Pereira MJVS Nascimento IF Tavares LB Motta AP Conferências de saúde e formulação de políticas em 16 municípios de Mato Grosso 20032005 Saúde Debate 2006 30 24874 53 Tatagiba L Os conselhos gestores e a democratização das políticas públicas no Brasil In Dagnino E org Sociedade civil e espaços públicos no Brasil São Paulo Paz e Terra 2002 54 Carvalho AI Conselhos de saúde no Brasil participação cidadã e controle social Rio de Janeiro IBANFASE 1995 136 55 Labra ME Capital social y consejos de salud en Brasil Cad Saúde Pública 2002 18 S47S55 56 Guizardi FC Pinheiro R Mattos RA Santos AS Matta G Gomes MCPA Participação da comunidade em espaços públicos de saúde uma análise das Conferências Nacionais de Saúde Physis Rev Saúde Coletiva 2004 14 1539 57 Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Caderno de Informação da Saúde Suplementar beneficiários operadoras e planos BrasíliaDF ANS 2009 httpwwwansgov brdatafiles8A958865266CAFE2012696316C9F7E90caderno informaca062009pdf acesso em 21082010 58 Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Caderno de Informação de Saúde Suplementar Rio de Janeiro ANS 2010 httpwwwansgovbrdatafiles8A9588652A8083EC01 2A86EEC6B13A31Caderno201006 WEBFINALpdf acesso em 21082010 59 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Um panorama da saúde no Brasil acesso e utilização dos serviços condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008 Rio de Janeiro O Instituto 2010 httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacao panoramasaudebrasil20032008defaultshtm acesso em 21082010 60 Heimann L Ibanhes C Barboza R O público e o privado na saúde São Paulo Hucitec 2005 61 Noronha J Santos I Pereira T Relações entre o SUS e a saúde suplementar problemas e alternativas para o futuro do sistema universal In Santos NR Amarante PDC orgs Gestão pública e relação públicoprivado na saúde Rio de Janeiro Cebes 2011 15279 62 Afonso JR Fisco e equidade no Brasil Campinas Núcleo de Estudos de Políticas PúblicasNEPPUniversidade Estadual de CampinasUNICAMP 2010 Caderno de Pesquisa 83 63 Hickmann C Salvador E A arrecadação e o destino dos recursos da CPMF Nota Técnica 62007 BrasíliaDF Departamento de Estudos Técnicos do Unafisco Sindical 2007 httpwww sindifisconacionalorgbrindexphpoptioncomcontentviewc ategorylayoutblogid76Itemid172langpt acesso em 21082010 64 Mendes A Marques RM O financiamento do SUS sob os ventos da financeirização Ciênc Saúde Coletiva 2009 3 84150 65 OECD Health Data 2009 Frequently Requested Data http statsoecdorgIndexaspxDataSetCodeHEALTH acesso em 05082010 66 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Pesquisa de Orçamentos Familiares 20022003 Rio de Janeiro O Instituto 2005 wwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaocondicao pdf2002defaultshtm acesso em 19082010 67 Ministério da Saúde Departamento de Atenção Básica 2010 68 Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Prevenção clínica de doenças cardiovasculares cerebrovasculares e renais Cad Atenção Básica 2006 14 69 Almeida PF Giovanella L Mendonça MH Escorel S Desafios à coordenação dos cuidados em saúde estratégias de integração entre níveis assistenciais em grandes centros urbanos Cad Saúde Pública 2010 2 28698 Séries 30 wwwthelancetcom 70 Macinko J Sousa MFM Guanais F Simões CS Going to scale with communitybased primary care an analysis of the family health program and infant mortality in Brazil 19992004 Soc Sci Méd 2007 65 207080 71 Aquino R Oliveira NF Barreto ML Impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazilian municipalities Am J Public Health 2009 1 8793 72 Rasella D Aquino R Barreto ML Reducing childhood mortality from diarrhea and lower respiratory tract infections in Brazil Pediatrics 2010 126 53440 73 Guanais F Macinko J The health effects of decentralizing primary care in Brazil Health Aff 2009 28 112735 74 Rasella D Aquino R Barreto ML Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and reduction of child unattended deaths in Brazil an ecological longitudinal study BMC Public Health 2010 10 380 75 Alfradaque E Bonolo P Dourado I LimaCosta M Macinko J Project ICSAPBrazil 2009 Ambulatory care sensitive conditions elaboration of Brazilian list as tool for measuring health system performance Cad Saúde Pública 2009 6 133749 76 Guanais F Macinko J Primary care and avoidable hospitalizations Evidence from Brazil J Ambul Care Manage 2009 32 11421 77 Girardi S Carvalho CL Der Mass LW Farah J Araujo JF O Trabalho em saúde tendências e perspectivas na estratégia da Saúde da Família Divulg Saúde Debate 2010 45 1125 78 Almeida C Macinko J Validação de uma metodologia de avaliação rápida das características organizacionais e do desempenho dos serviços de atenção básica do Sistema Único de Saúde SUS em nível local BrasíliaDF Ministério da SaúdeOrganização Pan Americana da SaúdeOrganização Mundial da Saúde 2006 215 Série Técnica Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde 79 Piola SF Vianna SM Marinho A Carvalho D Ribeiro JA Silva JR et al Saúde no Brasil algumas questões sobre o Sistema Único de Saúde SUS BrasíliaDF Cepal 2009 httpwwwcepalorgbrasil publicacionessinsiglaxml435734LCBRSR200SaudenoBrasilpdf acesso em 10082010 80 Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS SUS avanços e desafios Brasília DF O Conselho 2006 httpwww conassorgbrarquivosfilesusavancosedesafiospdf acesso em 082010 81 Solla J Chioro A Atenção ambulatorial especializada In Giovanella L et al org Políticas e sistema de saúde no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 62773 82 Ministério da Saúde Departamento de Atenção Básica DAB BrasíliaDF O Ministério 2008 http18928128100dabdocs abnumeroshistorico2008pdf acesso em 24082010 83 Delgado PG A nova fronteira intersetorial ainda está por ser conquistada Radis 2010 97 18 84 Ministério da Saúde Saúde em destaque BrasíliaDF O Ministério 2010 httpportalsaudegovbrportalsaudeprofissionaldefault cfm acesso em 08072010 85 Paim JS O que é o SUS Rio de Janeiro Fiocruz 2009 86 Santos RV Cardoso AM Garnelo L Coimbra Jr CEA Chaves MBG Saúde dos povos indígenas e políticas públicas no Brasil In Giovanella L et al org Políticas e Sistema de Saúde no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 103556 87 Ministério da Saúde Decreto Nº 2268 de 30 de junho de 1997 Regulamenta a Lei nº 9434 de 4 de fevereiro de 1997 que dispõe sobre a remoção de órgãos tecidos e partes do corpo humano para fim de transplante e tratamento e dá outras providências http dtr2004saudegovbrsusdeazlegislacaoarquivoDecreto2268 de30061997pdf acesso em 052010 88 Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos ABTO http abtoorgbrabtov02portuguespopulacaorbtanoXVIn2index aspx acesso em 17082010 89 Marinho A Cardoso SS Almeida VV Disparidades nas filas para transplantes de órgãos nos estados brasileiros Cad Saúde Pública 2010 4 78696 90 Ministério da Saúde Portaria Nº 3252 de 22 de dezembro de 2009 Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União Estados Distrito Federal e Municípios e dá outras providências Diário Oficial União 2009 245 659 91 Ministério da Saúde Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Apoio à Gestão Participativa Política Nacional de Saúde Integral da População Negra uma política para o SUS BrasíliaDF O Ministério 2010 56p Série B Textos Básicos de Saúde 92 Ministério da Saúde Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal BrasíliaDF O Ministério 2004 221 93 Ministério da Saúde Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade BrasíliaDF O Ministério 2004 94 Ministério da Saúde BrasíliaDF httpportalsaudegovbrportal saudeGestorareacfmidarea1468 acesso em 26082010 95 Escorel S Giovanella L de Mendonca MH Senna MCM The Family Health Program and the construction of a new model for primary care in Brazil Rev Panam Salud Pública 2007 21 16476 96 Vecina Neto G Malik AM Tendências na assistência hospitalar Ciênc Saúde Coletiva 2007 4 82539 97 Hartz ZMA Contandriopoulos AP Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde desafios para avaliar a implantação de um sistema sem muros Cad Saúde Pública 2004 20 S331S336 98 Silva SF Redes de atenção à saúde no SUS O pacto pela saúde e redes regionalizadas de ações e serviços de saúde Campinas Idisa Conass 2008 99 Lopes CMN Regionalização em saúde o caso de uma microrregião no Ceará 19982002 e 20072009 tese Salvador Instituto de Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia 2010 100 Oliveira EXG de Travassos C Carvalho MS Acesso à internação hospitalar nos municípios brasileiros em 2000 territórios do Sistema Único de Saúde Cad Saúde Pública 2004 20 S298S309 101 Farias SF Interesses estruturais na regulação da assistência médicohospitalar do SUS tese Recife Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães Fiocruz 2009 102 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Assistência Médico Sanitária AMS Rio de Janeiro O Instituto httpwww2datasus govbrDATASUSindexphparea0204 acesso em 21082010 103 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Anuário Estatístico do Brasil Rio de Janeiro O Instituto 1970 httpmemorianemesis orgbrpub9000090000030rpdf acesso em 21082010 104 La Forgia B Couttolenc B Desempenho hospitalar no Brasil em busca da excelência The World Bank São Paulo Singular 2009 105 Ministério da Saúde Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES 2009 BrasíliaDF O Ministério httpwww2 datasusgovbrDATASUSindexphparea0204id11663 acesso em 10062009 106 Escola Nacional de Saúde Pública Rio de Janeiro httpwwwensp fiocruzbrportalensp acesso em 31012010 107 Ministério da Saúde Decreto presidencial institui Universidade Aberta do SUS nhttpportalsaudegovbrportalaplicacoes noticiasdefaultcfmpgdspdetalhenoticiaidarea931CO noticia11981 acesso em 21022011 108 Ministério da Saúde Situação atual sobre o Monitoramento do Programa Telessaúde Brasil httpportalsaudegovbrportal saudeprofissionalvisualizartextocfmidtxt34187janela1 acesso em 21022011 109 Nogueira R Composição público versus privado gestão de unidades e recursos humanos no SUS BrasíliaDF ObservaRH Universidade de Brasília 2007 110 Almeida M Alencar G Schoeps D Sistema de Informações sobre nascidos Vivos Sinasc uma avaliação de sua trajetória A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde produção e disseminação de informação sobre saúde no Brasil BrasíliaDF Ministério da Saúde 2009 Série B Textos Básicos de Saúde 1 111 Viacava F Ramos C Introdução A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde falando sobre os sistemas de informação em saúde no Brasil BrasíliaDF Ministério da Saúde 2009 Série B Textos Básicos de Saúde 2 httpportalsaudegov brportalsaudeprofissionaldefaultcfm acesso em 08072010 112 van Doorslaer E Masseria C Koolman X Inequalities in access to medical care by income in developed countries CMAJ 2006 17 17483 113 Szwarcwald C Souza Júnior P Damacena G Socioeconomic inequalities in the use of outpatient services in Brazil according to health care need evidence from the world health survey BMC Health Serv Res 2010 10 217 Séries wwwthelancetcom 31 114 Braga Neto FC Barbosa PR Santos IS Atenção hospitalar evolução histórica e tendências In Giovanella L et al orgs Políticas e sistema de saúde no Brasil Rio de Janeiro Fiocruz 2008 665704 115 Mendes W Martins M Rozenfeld S Travassos C The assessment of adverse events in hospitals in Brazil Int J Qual Health Care 2009 21 27984 116 Barreto ML Teixeira MG Bastos FI et al Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil social and environmental context policies interventions and research needs Lancet 2011 publicado online em 9 de maio DOI101016S014067361160202X 117 Cano FG Rozenfeld S Adverse drug events in hospitals a systematic review Cad Saúde Pública 2009 25 S360S372 118 Conselho Regional de Medicina São Paulo Programas de controle da infecção hospitalar são deficientes em mais de 90 dos hospitais de São Paulo São Paulo O Conselho 2009 httpwwwcremesp orgbrlibrarymoduloscentrodedadosarquivosinfeccao hospitalarabril09pdf acesso em 28092010 119 Ministério da Saúde Política Nacional de Humanização Brasília DF O Ministério httpportalsaudegovbrportalsaudecidadao areacfmidarea1342 acesso em 03072010 120 Conselho Federal de Medicina Código de Ética Médica BrasíliaDF O Conselho Available at httpwwwportalmedicoorgbr novocodigointegraasp acesso em 30082010