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1737 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS fato foi realizado e a argumentação que acusava desca so a autora chama atenção para uma certa contradição que pode ser percebida no próprio álbum de recortes mantido no arquivo de Oswaldo Cruz Segundo a auto ra a impressão que se tem é de que Oswaldo Cruz teria recebido as homenagens que lhe eram devidas e apesar disso o discurso mantido por seus amigos apela para a consciência social e coletiva para o que representa a sua morte para a necessidade de dar continuidade ao projeto e à obra em respeito àquele homem Como di ria Neiva em relação à responsabilidade de continuar a obra A sua luminosa memória não nos deixará de sanimar em meio a tantas tormentas Assim a autora prepara o leitor para refletir sobre o projeto de continu ar sob a sombra de um ideal ou de um mito No capítulo seguinte Nara Britto repassa os discur sos de seguidores e discípulos em seu desafio de conti nuar sem a presença física de Oswaldo seus sentimen tos expressos em documentos ou livros são apresen tados Os problemas apontados não seriam de ordem prática dado que Carlos Chagas já havia sido nomeado para o cargo de Diretor do Instituto tornando de di reito uma situação que já exercia de fato Respeitado e reconhecido por sua mais importante obra era um homem de porte científico e médico inquestionável O Instituto no entanto não era um bloco único haven do dissidências e confrontos internos com os quais já vinha lidando ao longo dos anos Oswaldo em sua con dução do projeto Com a morte dele os riscos repre sentados pelos desafetos e conflitos contidos sob uma liderança inquestionável eram evidentes Disputavase o mérito científico ambicionavase o cargo de Oswal do Cruz Difícil não segmentar por diferentes critérios uma equipe dotada de múltiplos talentos e perfis pro fissionais tão diferenciados difícil não politizar as dis putar pelo poder e pela sucessão Disso nos fala a auto ra com base em documentos e testemunhos de Rocha Lima Arthur Neiva Lobato Paraense e outros Mexen do em tematabu Nara fala das fraturas dos desequi líbrios das fragilidades sob o manto de Manguinhos do concurso do oportunismo político das manobras Segundo a autora na morte de Oswaldo o Instituto de Manguinhos estava num momento de extrema fragili dade com relações internas deterioradas e a perda do mentor contribui para o perigoso aprofundamento de fissuras institucionais Como propõe Este foi o dilema vivido pelos pesquisadores do Instituto após o desapare cimento de Oswaldo Cruz A questão que se colocava pa ra este grupo era a de garantir o reconhecimento de sua própria competência intelectual beneficiarse do prestí gio de que Oswaldo Cruz e por extensão Manguinhos haviam gozado desde então No penúltimo capítulo Nara apresenta o culto à memória de Oswaldo Cruz e o contrasta com os teste munhos de seu cotidiano de sua vida real Argumenta que esse culto mantido no círculo de discípulos e ami gos em princípio espontâneo e fruto das emoções da perda teria evoluído para uma intencionalidade no sentido de contribuir para a construção de uma ima gem perfeita do cientista e do homem um símbolo da ciência brasileira Com a Liga PróSaneamento como um dos mais importantes veículos de difusão dessas idéias mantinhase o lema Não esmorecer para não desmerecer Discutindo o grande número de metáfo ras empregadas pelos seus biógrafos e enaltecedores a autora reflete sobre a existência no decorrer deste processo de uma quase religiosidade a atribuição de um caráter missioneiro e quase místico a Oswaldo Ainda segundo a autora um eficiente elemento para a constituição da identidade sanitarista Ressalta os textos publicados pelos discípulos entre 1917 e 1922 sobre o mestre e contrasta a imagem construída com o comportamento cotidiano do homem em seu trabalho Também discute a figura peculiar do homem Oswaldo e seus atributos Como físico e postura chamava atenção contrastava destoava O que teria Oswaldo que o tor nou tão especial diferente e competente Apresenta a opinião contrastante de alguns memorialistas discute Clementino Fraga em sua crítica à imagem de Oswaldo como predestinado Mostra quanto os memorialistas pouparam sua história dos momentos mais polêmicos e criticados Revendo os que contaram sua vida a auto ra discute a imagem de Oswaldo como o saneador do Rio de Janeiro e o fundador da medicina experimental mais um herói nacional elevado ao panteão cívico do Brasil Nos comentários finais Nara conclui sua idéia central de que a morte de Oswaldo Cruz propicia sua heroificação redimindo pecados encerrando polêmi cas fazendoo transcender Se por um lado mostra que para a construção do mito do herói atuaram decisiva mente seus seguidores e discípulos por outro admite que muitos atores de fora teriam contribuído com este processo Propõe que o mito de Oswaldo Cruz é um fe nômeno ideológico de natureza cientificista que traduz anseios de um grupo num dado momento histórico do país Ao encerrar seu trabalho lembra que de um modo ou de outro e quaisquer que tenham sido as conse qüências dessa mitificação a figura de Oswaldo Cruz destacase hoje entre os heróis nacionais como um re presentante ainda solitário da ciência brasileira O livro traz fatos e demonstra como se constroem as histórias e ideais os mitos e os poderes de homens e de instituições No livro de Nara aprendemos mais uma vez sobre nossa própria história e nossas fundações sobre o jogo dos valores e sua importância sobre a im possibilidade de ter uma ciência isolada da sociedade das conjunturas políticas sobre a política que perpassa as instituições científicas sobre os animais políticos que constroem as instituições científicas Um livro para ser lido principalmente pelos que ainda pensam que seus laboratórios gabinetes ou outras salas de trabalho são domínios estanques de saber e de poder Sheila Maria Ferraz Mendonça de Souza Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil sferrazenspfiocruzbr A CONSTRUÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NA ATENÇÃO BÁSICA Cunha GT São Paulo Editora Hucitec 2005 212 pp ISBN 8527106752 No marco das políticas de humanização da atenção à saúde HumanizaSUS Política Nacional Humanização httpwwwsaúdegovbrhumanizasus o investimen to nas tecnologias do cuidado humanizado contrasta ainda com uma cultura técnica carente de revisão acer ca dos marcos do poder da verticalização das relações e da promoção de um ambiente mais afeito à criativi dade e ao afeto É nesse marco histórico e político que o livro de Gustavo Cunha reúne seu pensamento em 1738 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS torno da tarefa de discutir a prática clínica na atenção básica acentuando que esta clínica qualificada como ampliada enfrenta o desafio de encarar com seriedade os sujeitos o cuidadorprofissional e o que é cuidado Um dos esforços da Política Nacional de Humani zação PNH está na possibilidade de retomar o papel central do sujeito enfermo dentro das práticas terapêu ticas do sistema de saúde e dos trabalhadores como protagonistas que têm como responsabilidade operar no sistema mediando relações e construindo práticas que estimulem a participação O termo humanização no interior da PNH engloba as seguintes perspectivas i valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde usuários trabalhado res e gestores ii fomento da autonomia e do protago nismo destes sujeitos iii aumento do grau de cores ponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos No interior desse cenário construímos a resenha do livro de Gustavo Tenório Cunha apontando para o fato de que a formulação de uma clínica ampliada ope ra com os dois nichos cruciais da PNH o eixo do sujeito enfermo e o eixo do processo de trabalho do profissio nal que dedicase ao cuidado da saúde humana Logo na apresentação o autor sintetiza essa tarefa que reen contra os sujeitos o que cuida e o que é cuidado Na dimensão desse encontro entre usuário e trabalhador de saúde no contexto da atenção básica reside um dile ma entre complexidade do trabalho e simplificação da tarefa Ao nosso ver se é ao contexto da atenção bási ca que o autor se reporta muito embora o conceito de clínica ampliada remonte de uma forma mais geral ao território da saúde tal como referido por Campos 1 esse dilema não se resume a esse contexto A área da saúde envolve um campo complexo de relações no qual se situam diversos atores com projetos que po dem paradoxalmente revelarse contraditórios e com plementares Nesse paradoxo uma das possibilidades de trabalho reside no reconhecimento de que o conflito entre posições é também motor da história logo nele reside a possibilidade da construção de pactos nego ciações e diálogos As idéias do autor estão organizadas em seu livro em quatro capítulos que seguem uma lógica que no Capítulo 1 permite a aproximação gradual com o cam po da atenção básica suas características os limites que enfrentam essa atenção pela perspectiva da ação hospitalar e a defesa de uma ampliação da clínica O Capítulo 2 está basicamente centrado no esforço de resgatar um modelo possível para uma análise que ino va a clínica não mais pensada a partir de um a priori individual mas na perspectiva da dialética entre sujei tosperspectiva singularcoletividade com referências a Gastão Wagner de Souza Campos e ao Método da Ro da e ainda a Análise Institucional e a Esquizoanálise Nesse capítulo o leitor é apresentado a exemplos ilus trativos do chamamento provocado pelos usuários do sistema de saúde a uma ampliação do olhar técnico e a uma ampliação da escuta e das formas de trabalhar com as demandas Os padrões hegemônicos de trata mento e de diagnóstico são criticados com exemplos que partem de uma experiência na Califórnia Estados Unidos e chegam ao Brasil Nesse capítulo o autor nos presenteia com uma escrita repleta de exemplos e pa ri passu a esta ele vai tecendo a teia das discussões e análises teóricas Após essas considerações críticas e avaliação de limites no Capítulo 3 o autor prepara o campo para uma exposição mais detalhada sobre o conceito de clínica ampliada e sobre seus filtros teó ricos sempre contribuindo com exemplos da ordem da vida É interessante observar que ao buscar as apro ximações entre as correntes teóricas que contribuem para a construção do conceito de clínica ampliada o autor torna possível também diferenciar o Método da Roda base estratégica de enfrentamento e ação na clí nica e na gestão ampliada dos métodos psicanalítico e esquizoanalítico Nesse ponto não interessam nem as ações que intervêm muito pouco respeitando uma su posta liberdade associativa nem muito menos a idéia de que existe uma produção de subjetividade como único paradigma acerca dos sujeitos O autor destaca que na Clínica Ampliada na Atenção Básica as inter venções no plano biológico se combinam aos impactos subjetivos disparando produções e abrindo caminhos terapêuticos para o sujeito doente O autor evoca sua experiência no contexto da aten ção básica enquanto médico generalista e mais do que simplesmente descrever esta experiência ele apro funda o impacto de suas observações e as transforma em material crítico material de análise motor de tra balho Suas ferramentas analíticas contam com autores de importância crucial no campo da saúde coletiva e não se furta a acessar as perspectivas da sociologia psi canálise análise institucional e das chamadas práticas integrativas homeopatia e medicina tradicional chine sa como caminhos para a construção de uma clínica ampliada pelo lado da produção de subjetividade Do lado da gestão em saúde que também é um espaço onde são produzidos sujeitos organizadas práticas nos parece interessante assinalar a operação pelo autor com categorias analíticas que dizem respeito ao cotidiano do planejamento e da produção institucional e também estão presentes no processo de produção da clínica quais sejam poder sujeito saber imaginário social e iatrogenias No Capítulo 4 dialogando com as ferramentas da gestão dentre elas os chamados protocolos ou guide lines o autor promove uma análise importante acerca de seus limites e do quanto eles podem promover uma alienação no trabalho quando passam a ser usados indiscriminadamente como padrões onde se perde a perspectiva originária de sua formulação Os limites dos guidelines e protocolos para as situações comple xas e a abordagem de doenças crônicas é um dos pon tos referidos pelo autor As situações de emergência e urgência ou as doenças muito graves são locus onde esses protocolos apresentam um sentido muito maior É assim que centralidade dos aspectos biológicos e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos invadiu a clínica tradicional e fez da Programação em Saúde um espaço de relações onde predominam as agendas fixas de acordo com o perfil dos pacientes a serem tratados Esses parecem que não evoluem em seus quadros e reificamse na perspectiva diagnóstica e têm seus re tornos sempre agendados fixamente oferecendose um cardápio de recursos invariáveis às necessidades possivelmente muito variáveis e permeadas de compo nentes de imprevisibilidade de atenção O autor de fende a idéia de que o espaço da saúde é um território aberto à produção e à variação portanto fazse neces sário que as equipes promovam avaliações constantes no seu cardápio de recursos e respectivos impactos O autor aponta ainda para os limites da Medicina Base ada em Evidências que ao apoiar suas evidências em populações altamente selecionadas e não representati 1739 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS vas além de que suas ferramentas epidemiológicas não são sensíveis aos conflitos de interesses e as variações no campo das relações entre profissional e paciente acabam por não conseguir responder à singularidade de cada situação apresentada na atenção básica Se gundo o autor a utilização acrítica dessas ferramentas Programação em Saúde Guidelines e Medicina Basea da em Evidências pode tornarse um obstáculo a mais para a ampliação da clínica e para a construção de um diálogo que desconstrua a pretensão totalizante e ge neralizante da ação em saúde Finalizando acreditamos que alguns recursos apontados pelo autor como essenciais para as equipes que agem com antiprotocolos deveriam estar no cer ne de uma construção ampliada de saúde e que con tribuiria para ações interdisciplinares quais sejam i as reuniões de equipe que associem a fraternidade da troca à necessária objetividade dos projetos e discus sões ii o projeto terapêutico singular que supera o individual do caso clínico para pensar na rede social e familiar que conforma o sujeito doente iii uma anamnese ampliada iv a visita domiciliar como um recurso importante de acesso à dinâmica familiar Os pontos anteriores olhados cuidadosamente fazem nos pensar que o trabalho em saúde suas dificuldades e impasses não significam derrotas absolutas mas nos ensinam a superar estes sentimentos e construir uma prática na qual a incompletude aponta para a necessi dade de trabalhar com a alteridade e a horizontalidade das relações em direção a um projeto interdisciplinar e humano Martha Cristina Nunes Moreira Instituto Fernandes Figueira Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil moreiraifffiocruzbr 1 Campos GWS Saúde paidéia São Paulo Editora Hucitec 2003 A CIÊNCIA COMO PROFISSÃO MÉDICOS BACHARÉIS E CIENTISTAS NO BRASIL 1895 1935 Sá DM Rio de Janeiro Editora Fiocruz 2006 216 pp Coleção História e Saúde ISBN 8575410776 O livro A Ciência como Profissão Médicos Bacharéis e Cientistas no Brasil 18951935 tem uma primeira qua lidade que se desdobra em várias outras uma escrita clara e bem elaborada capaz de desenhar uma proble mática atraente e agradável característica não muito comum aos trabalhos científicos como bem mostra a autora Juntese a isso o fato de que este livro traz à bai la uma temática importante no processo de constitui ção da modernidade no Brasil as bases da formação de uma comunidade científica orientada por parâmetros que se estabeleciam como dominantes nos países mais avançados Mas como se conta essa história Qual é exatamen te a história a ser contada Começando pela primeira pergunta o como encontrase no primeiro capítulo uma rica discussão da historiografia da ciência e su bordinada a ela de uma forma um tanto truncada da sociologia da ciência ou pelo menos de uma versão dela que a autora por vezes chama de análise institu cional A perspectiva apresentada tem o mérito ine gável de chamar a atenção para alguns equívocos his tóricos resultantes de abordagens tão marcadamente paulistas que acabam deixando de lado fatos relevan tes como a criação da primeira universidade no Brasil em 1920 no Rio de Janeiro Entretanto a insistência em inverter a tradicional causalidade sociológica contex toprodução de textos em vez de levar a uma reflexão pluricausal cria dificuldades para realizar a proposi ção ampla compreender como os cientistas brasileiros das primeiras décadas do século XX ao informar os tra ços e perfis que reconheciam então em si mesmos esta vam escrevendo contra os padrões estabelecidos ideali zando na verdade uma nova identidade e um novo sen tido para seu mundo A apresentação dos discursos é extremamente bem feita mas alguns leitores podem fi car desapontados pela ausência de uma descrição mais trabalhada dos traços e perfis objetivos desses atores Quanto à segunda questão qual é a história con tada Na verdade temse aqui uma história da corte brasileira em período de mudança política e social a virada do século XIX ao XX vista particularmente pelo ângulo das percepções distintas do que seria o verda deiro trabalho científico da transformação do sentido que se atribuía à cultura e da representação que se fa zia em nosso país do que deveria ser o homem culto As facetas distintas desse homem culto são eviden ciadas nos embates entre os antiquados bacharéis com sua vocação literária pomposa e retórica e os novos cientistas distantes da linguagem do belo para tentar chegar ao racional Assim assistimos a disputas ver bais ou no máximo por cargos algumas vezes fero zes nas quais aparentemente mais que desenvolver aquilo que já foi chamado de saberes modernos tra tavase de denegrir as formas antigas do pensamento enciclopédico considerado então um empecilho ao progresso que a ciência prometia No segundo capítulo a autora mostra que aquilo que outrora se constituíra em motivo de orgulho nossa glória intelectual nossos autores e oradores donos de amplos mesmo que pouco profundos conhecimen tos sobre o mundo passam a ser objeto de chacota de crítica desdenhosa por parte da sociedade culta da capital federal Os intelectuais uma lista imensa de possibilidades doutores cronistas bacharéis par lamentares poetas publicistas declamadores médicos letristas escritores conferencistas acadêmicos filólogos romancistas artistas oradores polemistas professores prosadores polígrafos sábios ou homens de ciências conhecedores de várias línguas líricos eram pessoas bem nascidas formalmente educadas e passíveis de classificação tanto como homens de letras enciclo pédicos e poliglotas seu delicado espírito fora educado pela literatura quanto como homens de ciências porque por elas ilustrados No quadro da sociedade do século XIX dominava uma cultura auditiva na qual a difusão do conheci mento se fazia fundamentalmente de forma oral por meio de conferências tribunas parlamentares lições memórias Perfeitamente adaptados a ela nossos in telectuais de outrora expressavam também uma repre sentação tradicional do mundo onde o título de doutor transfiguravase numa série de privilégios sociais E nesse ponto surge uma indagação que perpassa todo o livro ainda que não se explicite como tal quais se riam os elementos propriamente sociais que poderiam distinguir aqueles que eram chamados de intelectuais ou literatos daqueles que ficaram conhecidos como cientistas Pela forma da narrativa fica difícil distin RESENHA Livro A construção da clínica ampliada na atenção básica CUNHA Gustavo Tenório A construção da clínica ampliada na atenção básica 3 ed São Paulo HUCITEC 2010 Classificação 614 C972c CS A obra de Cunha tem como foco o marco das Políticas de Humanização da Atenção à Saúde O autor visa se atentar aos investimentos que ocorreram nos setores tecnológicos voltados para o cuidado humanizado destacando também como esse investimento se contrapõe a realidade da cultura técnica com baixa revisão acerca dos marcos do poder das relações e da promoção de um ambiente mais seguro afetuoso e criativo O autor visa então discutir acerca da prática clínica na atenção básica de saúde destacando que essa clínica tem como desafio encarar os sujeitos nos quais fornece o atendimento com seriedade visando não apenas o problema e sim o indivíduo como um todo Se tratando das Políticas Nacionais de Humanização podemos observar com os apontamentos de Cunha que o seu propósito está voltado para o retorno ao papel central do sujeito enfermo dentro das práticas terapêuticas do sistema de saúde tendo os trabalhadores desse sistema como importantes agentes para estimular a participação dos sujeitos O PNH tem como foco valorizar os diferentes sujeitos dentro do processo de produção de saúde sejam eles trabalhadores usuários ou gestores Focaliza também no desenvolvimento da autonomia e do protagonismo desses mesmos sujeitos e por fim busca o aumento do grau de responsabilidade na produção de saúde e dos sujeitos A partir desse viés Cunha indica em sua obra que nessa tarefa de reencontrar os sujeitos o que cuida e aquele que recebe o cuidado dentro da dimensão do cuidado básico em saúde existem um dilema entre a complexidade do trabalho e a simplificação da tarefa O livro é distribuído em 4 capítulos onde o autor se permite exibir suas ideias e posicionamentos acerca da discussão proposta O primeiro capítulo é utilizado por Cunha para desenvolver uma discussão acerca do campo da atuação básica em saúde suas características principais as dificuldades e limitações enfrentadas por esse setor e defende a necessidade de uma ampliação dessa clínica Esse capítulo nos leva a refletir sobre as falhas existentes na atenção primária que dificultam um atendimento emergencial e muitas vezes carece de uma relação e comunicação mais aprofundada e apropriada entre cuidador e indivíduo a ser cuidado No segundo capítulo Cunha leva ao centro da discussão o esforço de resgatar um modelo possível para que a clínica possa ser resgatada pensando a partir de um viés coletivo e não individual propondo a inserção de métodos equitativos com a perspectiva dialética entre os sujeitos daquele ambiente Ele levanta diversos teóricos que abordaram sobre o tema e utiliza de base o viés da Análise Institucional e da Esquizoanálise para fundamentar suas ideias Ele apresenta diversos exemplos que fortalecem a ideação da necessidade de uma reforma nesse modelo de atendimento que busque melhorar a relação e protagonizar a atuação dos sujeitos envolvidos Entrando no capítulo 3 o autor tem como prioridade a busca da aproximação das correntes teóricas voltadas para a construção do conceito de clínica ampliada diferenciando o método da roda dos métodos psico e esquizoanalíticos pontuando as suas particularidades e colaborações para esse modelo de clínica favorecendo o entendimento de que cada região pode necessitar majoritariamente de um tipo de técnica em vista que a realidade local contribui para o entendimento do modelo mais adequado de atendimento primário Esse posicionamento conversa com a afirmativa do autor de que a clínica ampliada dentro da atenção básica em saúde necessita de intervenções biológicas que conversem com as questões subjetivas tanto no contexto individual e coletivo no processo de atendimento Por fim chegamos ao capítulo 4 este que focaliza o seu conteúdo nas ferramentas de gestão onde Cunha permite a promoção de uma análise voltada para os limites e a possível alienação no trabalho quando os padrões estabelecidos passam a ser utilizados de maneira indiscriminada perdendo a essência formulada originalmente em sua criação Se tratando das emergências e urgências o autor indica que esses protocolos de gestão apresentam um sentido ainda maior em vista que gera uma centralidade no biológico e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos fazendo que a clínica tradicional faça da programação em saúde um local de agendamentos fixos de acordo com perfil do paciente Ou seja foge da ideia de que o espaço em saúde assim como defendido por Cunha seja um espaço aberto para a produção e variação o que deveria fazer com que as equipes não mantenham apenas um protocolo fixo e sim avaliações constantes nos seus recursos e impactos Podese então entender que a finalidade da obra é a de gerar a reflexão acerca dos recursos essenciais para as equipes que não seguem os protocolos deveriam se centralizar na construção de uma ampliação na saúde contribuindo para ações interdisciplinares desde o atendimento básico Sendo assim podemos reavaliar nosso conceito de trabalho em saúde na atenção básica em vista que não são apenas percas e processos negativos e sim uma proposta de superar essa visão e gerar novas práticas voltadas para a aplicação de projetos interdisciplinares com um viés mais humano e acolhedor
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1737 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS fato foi realizado e a argumentação que acusava desca so a autora chama atenção para uma certa contradição que pode ser percebida no próprio álbum de recortes mantido no arquivo de Oswaldo Cruz Segundo a auto ra a impressão que se tem é de que Oswaldo Cruz teria recebido as homenagens que lhe eram devidas e apesar disso o discurso mantido por seus amigos apela para a consciência social e coletiva para o que representa a sua morte para a necessidade de dar continuidade ao projeto e à obra em respeito àquele homem Como di ria Neiva em relação à responsabilidade de continuar a obra A sua luminosa memória não nos deixará de sanimar em meio a tantas tormentas Assim a autora prepara o leitor para refletir sobre o projeto de continu ar sob a sombra de um ideal ou de um mito No capítulo seguinte Nara Britto repassa os discur sos de seguidores e discípulos em seu desafio de conti nuar sem a presença física de Oswaldo seus sentimen tos expressos em documentos ou livros são apresen tados Os problemas apontados não seriam de ordem prática dado que Carlos Chagas já havia sido nomeado para o cargo de Diretor do Instituto tornando de di reito uma situação que já exercia de fato Respeitado e reconhecido por sua mais importante obra era um homem de porte científico e médico inquestionável O Instituto no entanto não era um bloco único haven do dissidências e confrontos internos com os quais já vinha lidando ao longo dos anos Oswaldo em sua con dução do projeto Com a morte dele os riscos repre sentados pelos desafetos e conflitos contidos sob uma liderança inquestionável eram evidentes Disputavase o mérito científico ambicionavase o cargo de Oswal do Cruz Difícil não segmentar por diferentes critérios uma equipe dotada de múltiplos talentos e perfis pro fissionais tão diferenciados difícil não politizar as dis putar pelo poder e pela sucessão Disso nos fala a auto ra com base em documentos e testemunhos de Rocha Lima Arthur Neiva Lobato Paraense e outros Mexen do em tematabu Nara fala das fraturas dos desequi líbrios das fragilidades sob o manto de Manguinhos do concurso do oportunismo político das manobras Segundo a autora na morte de Oswaldo o Instituto de Manguinhos estava num momento de extrema fragili dade com relações internas deterioradas e a perda do mentor contribui para o perigoso aprofundamento de fissuras institucionais Como propõe Este foi o dilema vivido pelos pesquisadores do Instituto após o desapare cimento de Oswaldo Cruz A questão que se colocava pa ra este grupo era a de garantir o reconhecimento de sua própria competência intelectual beneficiarse do prestí gio de que Oswaldo Cruz e por extensão Manguinhos haviam gozado desde então No penúltimo capítulo Nara apresenta o culto à memória de Oswaldo Cruz e o contrasta com os teste munhos de seu cotidiano de sua vida real Argumenta que esse culto mantido no círculo de discípulos e ami gos em princípio espontâneo e fruto das emoções da perda teria evoluído para uma intencionalidade no sentido de contribuir para a construção de uma ima gem perfeita do cientista e do homem um símbolo da ciência brasileira Com a Liga PróSaneamento como um dos mais importantes veículos de difusão dessas idéias mantinhase o lema Não esmorecer para não desmerecer Discutindo o grande número de metáfo ras empregadas pelos seus biógrafos e enaltecedores a autora reflete sobre a existência no decorrer deste processo de uma quase religiosidade a atribuição de um caráter missioneiro e quase místico a Oswaldo Ainda segundo a autora um eficiente elemento para a constituição da identidade sanitarista Ressalta os textos publicados pelos discípulos entre 1917 e 1922 sobre o mestre e contrasta a imagem construída com o comportamento cotidiano do homem em seu trabalho Também discute a figura peculiar do homem Oswaldo e seus atributos Como físico e postura chamava atenção contrastava destoava O que teria Oswaldo que o tor nou tão especial diferente e competente Apresenta a opinião contrastante de alguns memorialistas discute Clementino Fraga em sua crítica à imagem de Oswaldo como predestinado Mostra quanto os memorialistas pouparam sua história dos momentos mais polêmicos e criticados Revendo os que contaram sua vida a auto ra discute a imagem de Oswaldo como o saneador do Rio de Janeiro e o fundador da medicina experimental mais um herói nacional elevado ao panteão cívico do Brasil Nos comentários finais Nara conclui sua idéia central de que a morte de Oswaldo Cruz propicia sua heroificação redimindo pecados encerrando polêmi cas fazendoo transcender Se por um lado mostra que para a construção do mito do herói atuaram decisiva mente seus seguidores e discípulos por outro admite que muitos atores de fora teriam contribuído com este processo Propõe que o mito de Oswaldo Cruz é um fe nômeno ideológico de natureza cientificista que traduz anseios de um grupo num dado momento histórico do país Ao encerrar seu trabalho lembra que de um modo ou de outro e quaisquer que tenham sido as conse qüências dessa mitificação a figura de Oswaldo Cruz destacase hoje entre os heróis nacionais como um re presentante ainda solitário da ciência brasileira O livro traz fatos e demonstra como se constroem as histórias e ideais os mitos e os poderes de homens e de instituições No livro de Nara aprendemos mais uma vez sobre nossa própria história e nossas fundações sobre o jogo dos valores e sua importância sobre a im possibilidade de ter uma ciência isolada da sociedade das conjunturas políticas sobre a política que perpassa as instituições científicas sobre os animais políticos que constroem as instituições científicas Um livro para ser lido principalmente pelos que ainda pensam que seus laboratórios gabinetes ou outras salas de trabalho são domínios estanques de saber e de poder Sheila Maria Ferraz Mendonça de Souza Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil sferrazenspfiocruzbr A CONSTRUÇÃO DA CLÍNICA AMPLIADA NA ATENÇÃO BÁSICA Cunha GT São Paulo Editora Hucitec 2005 212 pp ISBN 8527106752 No marco das políticas de humanização da atenção à saúde HumanizaSUS Política Nacional Humanização httpwwwsaúdegovbrhumanizasus o investimen to nas tecnologias do cuidado humanizado contrasta ainda com uma cultura técnica carente de revisão acer ca dos marcos do poder da verticalização das relações e da promoção de um ambiente mais afeito à criativi dade e ao afeto É nesse marco histórico e político que o livro de Gustavo Cunha reúne seu pensamento em 1738 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS torno da tarefa de discutir a prática clínica na atenção básica acentuando que esta clínica qualificada como ampliada enfrenta o desafio de encarar com seriedade os sujeitos o cuidadorprofissional e o que é cuidado Um dos esforços da Política Nacional de Humani zação PNH está na possibilidade de retomar o papel central do sujeito enfermo dentro das práticas terapêu ticas do sistema de saúde e dos trabalhadores como protagonistas que têm como responsabilidade operar no sistema mediando relações e construindo práticas que estimulem a participação O termo humanização no interior da PNH engloba as seguintes perspectivas i valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde usuários trabalhado res e gestores ii fomento da autonomia e do protago nismo destes sujeitos iii aumento do grau de cores ponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos No interior desse cenário construímos a resenha do livro de Gustavo Tenório Cunha apontando para o fato de que a formulação de uma clínica ampliada ope ra com os dois nichos cruciais da PNH o eixo do sujeito enfermo e o eixo do processo de trabalho do profissio nal que dedicase ao cuidado da saúde humana Logo na apresentação o autor sintetiza essa tarefa que reen contra os sujeitos o que cuida e o que é cuidado Na dimensão desse encontro entre usuário e trabalhador de saúde no contexto da atenção básica reside um dile ma entre complexidade do trabalho e simplificação da tarefa Ao nosso ver se é ao contexto da atenção bási ca que o autor se reporta muito embora o conceito de clínica ampliada remonte de uma forma mais geral ao território da saúde tal como referido por Campos 1 esse dilema não se resume a esse contexto A área da saúde envolve um campo complexo de relações no qual se situam diversos atores com projetos que po dem paradoxalmente revelarse contraditórios e com plementares Nesse paradoxo uma das possibilidades de trabalho reside no reconhecimento de que o conflito entre posições é também motor da história logo nele reside a possibilidade da construção de pactos nego ciações e diálogos As idéias do autor estão organizadas em seu livro em quatro capítulos que seguem uma lógica que no Capítulo 1 permite a aproximação gradual com o cam po da atenção básica suas características os limites que enfrentam essa atenção pela perspectiva da ação hospitalar e a defesa de uma ampliação da clínica O Capítulo 2 está basicamente centrado no esforço de resgatar um modelo possível para uma análise que ino va a clínica não mais pensada a partir de um a priori individual mas na perspectiva da dialética entre sujei tosperspectiva singularcoletividade com referências a Gastão Wagner de Souza Campos e ao Método da Ro da e ainda a Análise Institucional e a Esquizoanálise Nesse capítulo o leitor é apresentado a exemplos ilus trativos do chamamento provocado pelos usuários do sistema de saúde a uma ampliação do olhar técnico e a uma ampliação da escuta e das formas de trabalhar com as demandas Os padrões hegemônicos de trata mento e de diagnóstico são criticados com exemplos que partem de uma experiência na Califórnia Estados Unidos e chegam ao Brasil Nesse capítulo o autor nos presenteia com uma escrita repleta de exemplos e pa ri passu a esta ele vai tecendo a teia das discussões e análises teóricas Após essas considerações críticas e avaliação de limites no Capítulo 3 o autor prepara o campo para uma exposição mais detalhada sobre o conceito de clínica ampliada e sobre seus filtros teó ricos sempre contribuindo com exemplos da ordem da vida É interessante observar que ao buscar as apro ximações entre as correntes teóricas que contribuem para a construção do conceito de clínica ampliada o autor torna possível também diferenciar o Método da Roda base estratégica de enfrentamento e ação na clí nica e na gestão ampliada dos métodos psicanalítico e esquizoanalítico Nesse ponto não interessam nem as ações que intervêm muito pouco respeitando uma su posta liberdade associativa nem muito menos a idéia de que existe uma produção de subjetividade como único paradigma acerca dos sujeitos O autor destaca que na Clínica Ampliada na Atenção Básica as inter venções no plano biológico se combinam aos impactos subjetivos disparando produções e abrindo caminhos terapêuticos para o sujeito doente O autor evoca sua experiência no contexto da aten ção básica enquanto médico generalista e mais do que simplesmente descrever esta experiência ele apro funda o impacto de suas observações e as transforma em material crítico material de análise motor de tra balho Suas ferramentas analíticas contam com autores de importância crucial no campo da saúde coletiva e não se furta a acessar as perspectivas da sociologia psi canálise análise institucional e das chamadas práticas integrativas homeopatia e medicina tradicional chine sa como caminhos para a construção de uma clínica ampliada pelo lado da produção de subjetividade Do lado da gestão em saúde que também é um espaço onde são produzidos sujeitos organizadas práticas nos parece interessante assinalar a operação pelo autor com categorias analíticas que dizem respeito ao cotidiano do planejamento e da produção institucional e também estão presentes no processo de produção da clínica quais sejam poder sujeito saber imaginário social e iatrogenias No Capítulo 4 dialogando com as ferramentas da gestão dentre elas os chamados protocolos ou guide lines o autor promove uma análise importante acerca de seus limites e do quanto eles podem promover uma alienação no trabalho quando passam a ser usados indiscriminadamente como padrões onde se perde a perspectiva originária de sua formulação Os limites dos guidelines e protocolos para as situações comple xas e a abordagem de doenças crônicas é um dos pon tos referidos pelo autor As situações de emergência e urgência ou as doenças muito graves são locus onde esses protocolos apresentam um sentido muito maior É assim que centralidade dos aspectos biológicos e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos invadiu a clínica tradicional e fez da Programação em Saúde um espaço de relações onde predominam as agendas fixas de acordo com o perfil dos pacientes a serem tratados Esses parecem que não evoluem em seus quadros e reificamse na perspectiva diagnóstica e têm seus re tornos sempre agendados fixamente oferecendose um cardápio de recursos invariáveis às necessidades possivelmente muito variáveis e permeadas de compo nentes de imprevisibilidade de atenção O autor de fende a idéia de que o espaço da saúde é um território aberto à produção e à variação portanto fazse neces sário que as equipes promovam avaliações constantes no seu cardápio de recursos e respectivos impactos O autor aponta ainda para os limites da Medicina Base ada em Evidências que ao apoiar suas evidências em populações altamente selecionadas e não representati 1739 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 23717351742 jul 2007 RESENHAS BOOK REVIEWS vas além de que suas ferramentas epidemiológicas não são sensíveis aos conflitos de interesses e as variações no campo das relações entre profissional e paciente acabam por não conseguir responder à singularidade de cada situação apresentada na atenção básica Se gundo o autor a utilização acrítica dessas ferramentas Programação em Saúde Guidelines e Medicina Basea da em Evidências pode tornarse um obstáculo a mais para a ampliação da clínica e para a construção de um diálogo que desconstrua a pretensão totalizante e ge neralizante da ação em saúde Finalizando acreditamos que alguns recursos apontados pelo autor como essenciais para as equipes que agem com antiprotocolos deveriam estar no cer ne de uma construção ampliada de saúde e que con tribuiria para ações interdisciplinares quais sejam i as reuniões de equipe que associem a fraternidade da troca à necessária objetividade dos projetos e discus sões ii o projeto terapêutico singular que supera o individual do caso clínico para pensar na rede social e familiar que conforma o sujeito doente iii uma anamnese ampliada iv a visita domiciliar como um recurso importante de acesso à dinâmica familiar Os pontos anteriores olhados cuidadosamente fazem nos pensar que o trabalho em saúde suas dificuldades e impasses não significam derrotas absolutas mas nos ensinam a superar estes sentimentos e construir uma prática na qual a incompletude aponta para a necessi dade de trabalhar com a alteridade e a horizontalidade das relações em direção a um projeto interdisciplinar e humano Martha Cristina Nunes Moreira Instituto Fernandes Figueira Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro Brasil moreiraifffiocruzbr 1 Campos GWS Saúde paidéia São Paulo Editora Hucitec 2003 A CIÊNCIA COMO PROFISSÃO MÉDICOS BACHARÉIS E CIENTISTAS NO BRASIL 1895 1935 Sá DM Rio de Janeiro Editora Fiocruz 2006 216 pp Coleção História e Saúde ISBN 8575410776 O livro A Ciência como Profissão Médicos Bacharéis e Cientistas no Brasil 18951935 tem uma primeira qua lidade que se desdobra em várias outras uma escrita clara e bem elaborada capaz de desenhar uma proble mática atraente e agradável característica não muito comum aos trabalhos científicos como bem mostra a autora Juntese a isso o fato de que este livro traz à bai la uma temática importante no processo de constitui ção da modernidade no Brasil as bases da formação de uma comunidade científica orientada por parâmetros que se estabeleciam como dominantes nos países mais avançados Mas como se conta essa história Qual é exatamen te a história a ser contada Começando pela primeira pergunta o como encontrase no primeiro capítulo uma rica discussão da historiografia da ciência e su bordinada a ela de uma forma um tanto truncada da sociologia da ciência ou pelo menos de uma versão dela que a autora por vezes chama de análise institu cional A perspectiva apresentada tem o mérito ine gável de chamar a atenção para alguns equívocos his tóricos resultantes de abordagens tão marcadamente paulistas que acabam deixando de lado fatos relevan tes como a criação da primeira universidade no Brasil em 1920 no Rio de Janeiro Entretanto a insistência em inverter a tradicional causalidade sociológica contex toprodução de textos em vez de levar a uma reflexão pluricausal cria dificuldades para realizar a proposi ção ampla compreender como os cientistas brasileiros das primeiras décadas do século XX ao informar os tra ços e perfis que reconheciam então em si mesmos esta vam escrevendo contra os padrões estabelecidos ideali zando na verdade uma nova identidade e um novo sen tido para seu mundo A apresentação dos discursos é extremamente bem feita mas alguns leitores podem fi car desapontados pela ausência de uma descrição mais trabalhada dos traços e perfis objetivos desses atores Quanto à segunda questão qual é a história con tada Na verdade temse aqui uma história da corte brasileira em período de mudança política e social a virada do século XIX ao XX vista particularmente pelo ângulo das percepções distintas do que seria o verda deiro trabalho científico da transformação do sentido que se atribuía à cultura e da representação que se fa zia em nosso país do que deveria ser o homem culto As facetas distintas desse homem culto são eviden ciadas nos embates entre os antiquados bacharéis com sua vocação literária pomposa e retórica e os novos cientistas distantes da linguagem do belo para tentar chegar ao racional Assim assistimos a disputas ver bais ou no máximo por cargos algumas vezes fero zes nas quais aparentemente mais que desenvolver aquilo que já foi chamado de saberes modernos tra tavase de denegrir as formas antigas do pensamento enciclopédico considerado então um empecilho ao progresso que a ciência prometia No segundo capítulo a autora mostra que aquilo que outrora se constituíra em motivo de orgulho nossa glória intelectual nossos autores e oradores donos de amplos mesmo que pouco profundos conhecimen tos sobre o mundo passam a ser objeto de chacota de crítica desdenhosa por parte da sociedade culta da capital federal Os intelectuais uma lista imensa de possibilidades doutores cronistas bacharéis par lamentares poetas publicistas declamadores médicos letristas escritores conferencistas acadêmicos filólogos romancistas artistas oradores polemistas professores prosadores polígrafos sábios ou homens de ciências conhecedores de várias línguas líricos eram pessoas bem nascidas formalmente educadas e passíveis de classificação tanto como homens de letras enciclo pédicos e poliglotas seu delicado espírito fora educado pela literatura quanto como homens de ciências porque por elas ilustrados No quadro da sociedade do século XIX dominava uma cultura auditiva na qual a difusão do conheci mento se fazia fundamentalmente de forma oral por meio de conferências tribunas parlamentares lições memórias Perfeitamente adaptados a ela nossos in telectuais de outrora expressavam também uma repre sentação tradicional do mundo onde o título de doutor transfiguravase numa série de privilégios sociais E nesse ponto surge uma indagação que perpassa todo o livro ainda que não se explicite como tal quais se riam os elementos propriamente sociais que poderiam distinguir aqueles que eram chamados de intelectuais ou literatos daqueles que ficaram conhecidos como cientistas Pela forma da narrativa fica difícil distin RESENHA Livro A construção da clínica ampliada na atenção básica CUNHA Gustavo Tenório A construção da clínica ampliada na atenção básica 3 ed São Paulo HUCITEC 2010 Classificação 614 C972c CS A obra de Cunha tem como foco o marco das Políticas de Humanização da Atenção à Saúde O autor visa se atentar aos investimentos que ocorreram nos setores tecnológicos voltados para o cuidado humanizado destacando também como esse investimento se contrapõe a realidade da cultura técnica com baixa revisão acerca dos marcos do poder das relações e da promoção de um ambiente mais seguro afetuoso e criativo O autor visa então discutir acerca da prática clínica na atenção básica de saúde destacando que essa clínica tem como desafio encarar os sujeitos nos quais fornece o atendimento com seriedade visando não apenas o problema e sim o indivíduo como um todo Se tratando das Políticas Nacionais de Humanização podemos observar com os apontamentos de Cunha que o seu propósito está voltado para o retorno ao papel central do sujeito enfermo dentro das práticas terapêuticas do sistema de saúde tendo os trabalhadores desse sistema como importantes agentes para estimular a participação dos sujeitos O PNH tem como foco valorizar os diferentes sujeitos dentro do processo de produção de saúde sejam eles trabalhadores usuários ou gestores Focaliza também no desenvolvimento da autonomia e do protagonismo desses mesmos sujeitos e por fim busca o aumento do grau de responsabilidade na produção de saúde e dos sujeitos A partir desse viés Cunha indica em sua obra que nessa tarefa de reencontrar os sujeitos o que cuida e aquele que recebe o cuidado dentro da dimensão do cuidado básico em saúde existem um dilema entre a complexidade do trabalho e a simplificação da tarefa O livro é distribuído em 4 capítulos onde o autor se permite exibir suas ideias e posicionamentos acerca da discussão proposta O primeiro capítulo é utilizado por Cunha para desenvolver uma discussão acerca do campo da atuação básica em saúde suas características principais as dificuldades e limitações enfrentadas por esse setor e defende a necessidade de uma ampliação dessa clínica Esse capítulo nos leva a refletir sobre as falhas existentes na atenção primária que dificultam um atendimento emergencial e muitas vezes carece de uma relação e comunicação mais aprofundada e apropriada entre cuidador e indivíduo a ser cuidado No segundo capítulo Cunha leva ao centro da discussão o esforço de resgatar um modelo possível para que a clínica possa ser resgatada pensando a partir de um viés coletivo e não individual propondo a inserção de métodos equitativos com a perspectiva dialética entre os sujeitos daquele ambiente Ele levanta diversos teóricos que abordaram sobre o tema e utiliza de base o viés da Análise Institucional e da Esquizoanálise para fundamentar suas ideias Ele apresenta diversos exemplos que fortalecem a ideação da necessidade de uma reforma nesse modelo de atendimento que busque melhorar a relação e protagonizar a atuação dos sujeitos envolvidos Entrando no capítulo 3 o autor tem como prioridade a busca da aproximação das correntes teóricas voltadas para a construção do conceito de clínica ampliada diferenciando o método da roda dos métodos psico e esquizoanalíticos pontuando as suas particularidades e colaborações para esse modelo de clínica favorecendo o entendimento de que cada região pode necessitar majoritariamente de um tipo de técnica em vista que a realidade local contribui para o entendimento do modelo mais adequado de atendimento primário Esse posicionamento conversa com a afirmativa do autor de que a clínica ampliada dentro da atenção básica em saúde necessita de intervenções biológicas que conversem com as questões subjetivas tanto no contexto individual e coletivo no processo de atendimento Por fim chegamos ao capítulo 4 este que focaliza o seu conteúdo nas ferramentas de gestão onde Cunha permite a promoção de uma análise voltada para os limites e a possível alienação no trabalho quando os padrões estabelecidos passam a ser utilizados de maneira indiscriminada perdendo a essência formulada originalmente em sua criação Se tratando das emergências e urgências o autor indica que esses protocolos de gestão apresentam um sentido ainda maior em vista que gera uma centralidade no biológico e a perspectiva de imutabilidade dos sujeitos fazendo que a clínica tradicional faça da programação em saúde um local de agendamentos fixos de acordo com perfil do paciente Ou seja foge da ideia de que o espaço em saúde assim como defendido por Cunha seja um espaço aberto para a produção e variação o que deveria fazer com que as equipes não mantenham apenas um protocolo fixo e sim avaliações constantes nos seus recursos e impactos Podese então entender que a finalidade da obra é a de gerar a reflexão acerca dos recursos essenciais para as equipes que não seguem os protocolos deveriam se centralizar na construção de uma ampliação na saúde contribuindo para ações interdisciplinares desde o atendimento básico Sendo assim podemos reavaliar nosso conceito de trabalho em saúde na atenção básica em vista que não são apenas percas e processos negativos e sim uma proposta de superar essa visão e gerar novas práticas voltadas para a aplicação de projetos interdisciplinares com um viés mais humano e acolhedor