Portaria Nº 57 de 30 de Outubro de 2018: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Chagas

MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS PORTARIA Nº 57 DE 30 DE OUTUBRO DE 2018 Torna pública a decisão de aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E INSUMOS ESTRATÉGICOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE no uso de suas atribuições legais e com base nos termos dos art 20 e art 23 do Decreto 7646 de 21 de dezembro de 2011 resolve Art 1º Fica aprovado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da doença de Chagas no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS Art 2º Conforme determina o art 25 do Decreto 76462011 o prazo máximo para efetivar a oferta ao SUS é de cento e oitenta dias Art 3º O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS CONITEC sobre essa tecnologia estará disponível no endereço eletrônico http conitecgovbr Art 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação ANEXO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPEUTICAS DA DOENÇA DE CHAGAS 1 INTRODUÇÃO DEFINIÇÃO CONTEXTO E FINALIDADE A doença de Chagas tripanossomíase americana é uma condição infecciosa aguda e crônica causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi A transmissão da doença de Chagas pode ocorrer de diferentes formas Coura 2015 Brasil 2017 Pinheiro et al2017 contato com fezese ou urina de triatomíneos hematófagos insetos popularmente conhecidos como barbeiro chupão chupança fincão furão bicudo percevejão bichodeparede bichodeparedepreto percevejodosertão percevejofrancês percevejogaudério percevejo grande procotó porocotó baratão bruxa cafote cascudo piolhodepiaçava quichedosertão rondão e vumvum por via direta vetorial ingestão de alimentos contaminados com parasitos provenientes de triatomíneos infectados via maternofetal transfusão de sangue ou transplante de órgãos acidentes laboratoriais pelo contato da pele ferida ou de mucosas com material contaminado transmissão sexual Considerando o potencial das mucosas para a transmissão incluise também a via sexual como teoricamente possível tendo sido demostrada a transmissão em modelos animais e possibilidade de transmissão em população humana Araújo et al 2017 Rios et al 2018 Dada a exposição e um período de incubação de 1 a 2 semanas na transmissão oral este período varia de 3 a 22 dias iniciase a fase aguda com duração em geral de 8 a 12 semanas Brasil 2009 A fase aguda é caracterizada clinicamente por síndrome febril prolongada relacionada à elevada parasitemia quadros com poucos sintomas ou assintomáticos ou oligossintomáticos Em alguns casos pode haver comprometimento cardíaco e do sistema nervoso central Entretanto formas graves da doença aguda acometem menos de 1 dos pacientes Acquatella 2007 Bern 2015 Dias et al 2016 Na fase crônica há anticorpos circulantes e a parasitemia não é mais detectável por microscopia direta A fase crônica da doença de Chagas inclui a forma indeterminada sem acometimento clínico ou sintomas e as formas determinadas com expressão cardíaca digestiva ou cardiodigestivas além de outras menos comuns como a neurológica Ao longo da vida estimase que de 10 a 30 dos pacientes evoluem para a forma sintomática Villar et al 2014 Bern 2015 Essas formas estão associadas à importante morbimortalidade e diminuição na qualidade de vida Acquatella 2007 Rassiet al 2012 A doença de Chagas antes confinada especialmente a áreas rurais das Américas do Sul e Central apresentase atualmente em áreas urbanas como consequência do êxodo rural A doença também pode ser encontrada nos Estados Unidos alguns países da Europa pacientes com doença de Chagas foram diagnosticados em 17 dos 50 países da Europa e de outros continentes devido à migração internacional e ao maior fluxo de viajantesPerezMolinaet al 2011 RodriguezGuardado et al 2011 Mundialmente estimase que mais de 10 mil pessoas morram por ano em consequência desta doença e que aproximadamente 6 milhões de pessoas estejam infectadas na América Latina América do Sul América Central e MéxicoWHO 2015 A situação epidemiológica desta doença no Brasil mudou substancialmente nas últimas décadas como resultado das ações de controle das transformações ambientais e de ordem econômica e social Villela et al 2009 Silveira 2011 Dias et al 2016 As estimativas atuais variam de 19 a 46 milhões de pessoas infectadas por T cruzi Hotez e Fujiwara 2014 MartinsMeloet al 2014a ou mais provavelmente de 10 a 24 da população Dias et al 2016 Como reflexo permanece elevada a carga de mortalidade no país sendo uma das quatro maiores causas de morte por doenças infecciosas e parasitárias além da principal doença negligenciada no Brasil MartinsMelo et al 2016 Sua detecção e manejo continuam sendo um desafio pela ocorrência de casos relacionados à transmissão oral devido à ingesta de alimentos contaminados à transmissão vetorial extradomiciliar principalmente na região amazônica e a existência de ciclos de transmissão do parasito em ambientes silvestres próximos às habitações humanas Apesar da magnitude do problema há incertezas no que tange ao manejo da doença de Chagas em particular na atenção primária à saúde da pessoa com a doença Dessa forma o objetivo deste Protocolo Clínico e Diretriz Terapêutica PCDT é sistematizar as condutas de diagnóstico tratamento farmacológico e rastreamento da doença de Chagas 2 CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE CID10 CID 10 B57 Doença de Chagas CID 10 B570 Forma aguda da doença de Chagas com comprometimento cardíaco CID 10 B571 Forma aguda da doença de Chagas sem comprometimento cardíaco CID 10 B572 Doença de Chagas crônica com comprometimento cardíaco CID 10 B573 Doença de Chagas crônica com comprometimento do aparelho digestivo CID 10 B574 Doença de Chagas crônica com comprometimento do sistema nervoso CID 10 B575 Doença de Chagas crônica com comprometimento de outros órgãos CID 10 K231 Megaesôfago na doença de Chagas CID 10 K931 Megacólon na doença de Chagas 3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE 31 Critérios de Inclusão Estão contempladas neste PCDT as pessoas afetadas pela doença de Chagas em sua fase crônica ou aguda incluindo gestantes neonatos e imunossuprimidos bem como pessoas sob suspeita diagnóstica ou riscovulnerabilidade para doença de Chagas Entre elas familiares especialmente filhos de mães infectadas pessoas que residiram ou residam em áreas geográficas de risco ou em determinados tipos de habitação e pessoas que receberam transfusão sanguínea antes de 1992 32 Critérios de Exclusão O presente PCDT não abrange questões relacionadas a gestantes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV questões relacionadas à doação de órgãos de pessoas afetadas pela doença de Chagas 4 METODOLOGIA DO PCDT A elaboração deste PCDT teve como base para sua estruturação o processo preconizado pelo Manual de Desenvolvimento de Diretrizes da Organização Mundial da Saúde WORLDHEALTH ORGANIZATION 2014 e pela Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE 2016 A diretriz foi desenvolvida com base na metodologia GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation seguindo os passos descritos no GINMcMaster Guideline Development Checklist SCHÜNEMANN et al 2014 Esta metodologia envolve diversas etapas na elaboração deste documento dentre elas a definição de um escopo elaboração de perguntas de pesquisa estruturadas para busca de evidências seleção avaliação da qualidade e graduação das evidências pelo sistema GRADE elaboração de recomendações por meio de um painel com especialistas e redação do texto final Para elaborar este PCDT foram realizadas revisões sistemáticas sobre acurácia de testes diagnósticos da doença de Chagas tratamento etiológico benznidazol ou nifurtimox uso de nifedipina e dinitrato de isossorbida no tratamento de pessoas com megaesôfago chagásico sintomático e uso de amiodarona no tratamento de pessoas com cardiopatia chagásica Para a avaliação da qualidade da evidência disponível na literatura foi utilizado o sistema GRADE e desenvolvidas tabelas de evidências na plataforma GRADEpro GRADEpro GDT 2015 A partir desse conteúdo foram desenvolvidas recomendações a favor ou contra cada intervenção Uma descrição detalhada do método de seleção de evidências e dos resultados obtidos encontramse no Anexo 1 seção Metodologia para elaboração desta diretriz 5 DIAGNÓSTICO DA DOENCA DE CHAGAS 51 Doença de Chagas aguda O presente PCDT adota as orientações do Guia da Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde publicado em 2017 Brasil 2017 Na fase aguda a suspeição se baseia em sinais e sintomas sugestivos da doença eou na presença de fatores determinantes e condicionantes epidemiológicos compatíveis mesmo na ausência de sinais e sintomas clínicos como a ocorrência de surtos identificação entre familiarescontatos Essa fase cursa com sintomatologia usualmente não específica como febre malestar e astenia ou é simplesmente assintomática ou oligossintomática O Quadro 1 apresenta os principais sinais e sintomas clínicos compatíveis com a doença de Chagas em fase aguda Ressaltase que no caso da transmissão oral têm sido relatados quadros clínicos diferenciados e com maior letalidade rash cutâneo hemorragia digestiva icterícia aumento das aminotransferases e quadros mais frequentes e graves de insuficiência cardíaca IC Quadro 1 Manifestações clínicas da doença de Chagas na fase aguda Fonte Adaptado de II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas 2015 Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS durante a fase aguda a doença de Chagas pode ser diagnosticada por meio de métodos parasitológicos dado o grande número de parasitos que circulam no sangue WHO 2002 Para isso o diagnóstico fundamentase na busca e no reconhecimento de T cruzi em exames diretos pesquisa direta a fresco ou testes de concentração como Strout microhematócrito ou creme leucocitário Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta novas coletas devem ser realizadas até a confirmação da doença eou desaparecimento dos sintomas da fase aguda ou confirmação de outra hipótese diagnóstica O Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde recomenda que métodos parasitológicos diretos como pesquisa a fresco de tripanossomatídeos e métodos de concentração para o diagnóstico da fase aguda devem ser realizados simultaneamente Brasil 2017 Brasil 2013 As técnicas de concentração disponíveis têm como objetivo ampliar a sensibilidade diagnóstica permitindo a captação de mais casos Febre geralmente constante não superior a 39 oC malestar cefaleia astenia e hiporexia Sinal de porta de entrada de infecção o Sinal de Romaña edema elástico das pálpebras unilateral indolor com reação de linfonodo satélite principalmente préauricular com edema frequentemente se propagando à hemiface correspondente o Chagoma de inoculação formação cutânea pouco saliente endurecida avermelhada pouco dolorosa e circundada por edema elástico Edema generalizado ou localizado em face ou membros inferiores de consistência elástica ou mole geralmente se apresentando após a segunda semana não estando relacionado a sinais de porta de entrada Exantemas e chagomas hematógenos acometendo pele e tecido celular subcutâneo sem alteração da cor não aderentes a planos profundos comumente indolores e com tamanho variável Linfonodos com aumento no volume discreto a moderado Hepatomegalia eou esplenomegalia pequena a moderada Miocardite Encefalite Anemia linfócitos com presença linfócitos atípicos plasmocitose e neutropenia relativa Alterações eletrocardiográficas diminuição da voltagem do complexo QRS bloqueio atrioventricular de primeiro grau alteração primária da repolarização ventricular e aumento da sístole elétrica Febre geralmente constante não superior a 39 ºC malestar cefaleia astenia e hiporexia Sinal de porta de entrada de infecçãocasos de transmissão vetorial menos frequentes o Sinal de Romaña edema elástico das pálpebras unilateral indolor com reação de linfonodo satélite principalmente préauricular com edema frequentemente se propagando à hemiface correspondente o Chagoma de inoculação formação cutânea pouco saliente endurecida avermelhada pouco dolorosa e circundada por edema elástico Edema generalizado ou localizado em face ou membros inferiores de consistência elástica ou mole geralmente se apresentando após a segunda semana sem relação com sinais de porta de entrada Exantemas e chagomas hematógenos acometendo pele e tecido celular subcutâneo sem alteração da cor não aderentes a planos profundos comumente indolores e com tamanho variável Linfonodos com aumento discreto a moderado no volume Hepatomegalia eou esplenomegalia pequena a moderada Miopericardite Encefalite Anemia linfócitos com presença de linfócitos atípicos plasmocitose e neutropenia relativa Alterações eletrocardiográficas diminuição da voltagem do complexo QRS bloqueio atrioventricular de primeiro grau alteração primária da repolarização ventricular e aumento da sístole elétrica É importante salientar que exames parasitológicos indiretos como xenodiagnóstico e hemocultura podem ser positivos em pessoas com doença de Chagas em sua fase crônica Portanto os exames parasitológicos diretos são o padrão ouro para diagnóstico de fase aguda O objetivo desses exames é identificar a presença de T cruzi no sangue periférico Figura 1 As metodologias aplicáveis na pesquisa direta são i Exame a fresco de tripanossomatídeos de execução rápida e simples sendo mais sensível que o esfregaço sanguíneo A coleta deve ser realizada em pessoa com síndrome febril e até 30 dias do início de sintomas Caso a primeira coleta seja negativa e a suspeita clínica persistir recomendase nova coleta entre 12 a 24 horas da primeira ii Métodos de concentração Strout microhematócrito ou creme leucocitário são recomendados nos casos em que o exame a fresco for negativo Entretanto visando a otimização do diagnóstico recomendase que sejam realizados simultaneamente ao exame a fresco Em suspeitos com mais de 30 dias de sintomatologia os métodos de concentração são mais sensíveis iii Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço sanguíneo possui menor sensibilidade que os métodos anteriores sendo realizados prioritariamente na região da Amazônia Legal em virtude de aspectos operacionais pela sua utilização sistemática para o diagnóstico da malária Brasil 2013 O Guia da Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde publicado em 2017 recomenda a realização simultânea de diferentes exames parasitológicos diretos Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso eou desaparecimento dos sintomas da fase aguda ou confirmação de outra hipótese diagnóstica Figura 1 Ainda em relação aos exames parasitológicos os testes são operadordependentes Isso posto são necessárias iniciativas de formação continuada de microscopistas integradas ao fortalecimento da vigilância especialmente em áreas de maior prevalência eou com registro de surtos de transmissão oral Nacionalmente esses esforços podem ser articulados junto a programas de vigilância de outras doenças negligenciadas como malária em estratégias de abordagem integrada de síndromes febris agudas com vistas a ampliar a capacidade diagnóstica e obter maior acurácia Com relação aos exames sorológicos apesar de não serem os mais indicados na fase aguda podem ser realizados quando a pesquisa direta permanecer negativa e a suspeita clínica persistir Recomendase a oferta de testagem sorológica também a familiares ou contatos assintomáticos que estiveram sob a mesma situação de risco e vulnerabilidade dos casos confirmados decorrentes de surto Brasil 2009 A soroconversão pode ser considerada um marcador de infecção Apesar de não serem utilizados como primeira escolha os exames sorológicos podem ser reagentes na fase aguda ainda no primeiro mês de infecção o que adiciona complexidade ao diagnóstico diferencial entre as fases aguda e crônica A metodologia recomendada para confirmação de caso agudo pela pesquisa de imunoglobulina M IgM é a imunofluorescência indireta IFI Já para a pesquisa de imunoglobulina G IgG podem ser utilizados o ensaio de imunoabsorção enzimática ELISA eou a hemaglutinação indireta HAI eou a IFI entre outras técnicas Figura 1 Vale ressaltar que a detecção de anticorpos antiT cruzi da classe IgM é uma técnica complexa com resultados falsopositivos frente a várias doenças febris A exclusão da presença de fator reumatoide responsável por falsopositivos adsorção de fator reumatoide tipo IgM antiIgG não é realizada rotineiramente em laboratórios de análises clínicas Isso limita a confirmação desse tipo de anticorpo antiparasito da classe IgM a unidades laboratoriais de referência nacional Para realização do teste o paciente deve obrigatoriamente apresentar alterações clínicas compatíveis com doença de Chagas aguda e história epidemiológica sugestiva sendo mais adequado na fase aguda tardia após pelo menos 30 dias de sintomas quando repetidos exames de pesquisa direta forem negativos O exame PCR apresentase como uma técnica promissora para o diagnóstico de Chagas na fase aguda contudo os custos atuais e a não padronização em escala são uma barreira importante para justificar seu uso como rotina no momento Ramirez et al 2017Para a verificação do estado geral dos casos agudos é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais complicações Quadro 2 Brasil 2009 Ressalta se que exames adicionais ou modificações na rotina de exames poderão ocorrer conforme a presença de comorbidades Quadro 2 Exames laboratoriais complementares Urinálise exame do sedimento urinário EAS útil para verificar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias Hemograma completo com plaquetas Eletrocardiograma ECG Radiografia de tórax Testes de função hepática são importantes marcadores para verificação do acometimento hepático especialmente em casos de doença de Chagas aguda por transmissão oral As aminotransferases AST e ALT frequentemente aparecem elevadas Bilirrubinas totais e frações também podem estar alteradas com ou sem icterícia visível Tempo de protrombina TAP ou TP prolongado sugere dano hepático Provas de coagulação TTPA devem ser realizadas sempre que possível especialmente nos casos com acometimento hepático importante ou manifestações hemorrágicas Endoscopia digestiva alta indicada em casos de dor epigástrica intensa refratária ao tratamento específico ou na vigência dos seguintes sinais de alarme hematêmese vômito de sangue melena sangue nas fezes vômitos persistentes disfagia ou anemia Ecocardiograma em casos de sintomas sugestivos de miopericardite Exame do liquor cefalorraquidiano suspeita clínica de meningoencefalite No Brasil os casos suspeitos de doença de Chagas na fase aguda são de notificação compulsória às autoridades locais segundo a Portaria SVSMS nº 204 de 17 de fevereiro de 2016 sendo que a notificação em casos crônicos deve ser fortemente considerada Informações complementares sobre o diagnóstico da fase aguda encontramse no Anexo A Figura 1 mostra o fluxo para diagnóstico da doença de Chagas pelos critérios laboratoriais sugeridos pelo Guia de Vigilância em Saúde Brasil 2017 Figura 1 Fluxograma para diagnóstico da doença de Chagas aguda Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre as datas de início de sintomas e coleta da amostra de sangue além de evidências clínicas epidemiológicas descartar o caso somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagente para IgM o título 140 e para IgG 180 com intervalo mínimo de 15 dia primeira e da segunda amostras no mesmo ensaio para efeitos comparativos 52 Doença de Chagas crônica A suspeita diagnóstica da doença de Chagas na fase crônica é baseada pr clínicos e na história epidemiológica Rassi Rassi e Marin casos a doença é assintomática o que demanda clara definição de contextos epidemiológicos de risco e vulnerabilidade para doença de São considerados contextos de risco e vulnerabilidade ter residido ou residir em área com relato de presença de vetor transmissor da doença de Chagas ou ainda com reservatórios animais silvestres ou domésticos com registro de infecção por T cruzi Figura 1 Fluxograma para diagnóstico da doença de Chagas aguda por critérios Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre as datas de início de sintomas e coleta da amostra de sangue além de evidências clínicas epidemiológicas bNa detecção de imunoglobulina M descartar o caso somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagente 140 e para IgG 180 cPara confirmação pelo marcador IgG são necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias entre uma e outra sendo preferencialmente execução pareada inclusão da primeira e da segunda amostras no mesmo ensaio para efeitos comparativos Doença de Chagas crônica da doença de Chagas na fase crônica é baseada preliminarmente nos achados clínicos e na história epidemiológica Rassi Rassi e MarinNeto 2010 Contudo na maioria dos casos a doença é assintomática o que demanda clara definição de contextos epidemiológicos de risco e vulnerabilidade para doença de Chagas São considerados contextos de risco e vulnerabilidade ter residido ou residir em área com relato de presença de vetor transmissor da doença de Chagas ou ainda com reservatórios animais silvestres ou domésticos com registro de por critérios laboratoriais A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre as datas de início de sintomas e coleta da Na detecção de imunoglobulina M IgM descartar o caso somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagente Para confirmação pelo marcador IgG são necessárias duas coletas s entre uma e outra sendo preferencialmente execução pareada inclusão da eliminarmente nos achados Neto 2010 Contudo na maioria dos casos a doença é assintomática o que demanda clara definição de contextos epidemiológicos de ter residido ou residir em área com relato de presença de vetor transmissor da doença de Chagas ou ainda com reservatórios animais silvestres ou domésticos com registro de ter residido ou residir em habitação onde possa ter ocorrido o convívio com vetor transmissor principalmente casas de estuque taipa sapê pauapique madeira entre outros modos de construção que permitam a colonização por triatomíneos residir ou ser procedente de área com registro de transmissão ativa de T cruzi ou com histórico epidemiológico sugestivo da ocorrência da transmissão da doença no passado ter realizado transfusão de sangue ou hemocomponentes antes de 1992 ter familiares ou pessoas do convívio habitual ou rede social que tenham diagnóstico de doença de Chagas em especial ser filhoa de mãe com infecção comprovada por T cruzi O diagnóstico é realizado pela combinação de dois testes sorológicos com métodos diferentes visto que a parasitemia é muito baixa nessa fase da doença Entre os testes disponíveis os mais utilizados são ELISA IFI e HAI Em geral eles apresentam altos níveis de sensibilidade e especificidade Entretanto pode haver discordância entre o resultado de diferentes testes principalmente devido a diferenças na acurácia e execução do teste Nos casos de discordância sorológica geralmente procedese à nova avaliação diagnóstica podendo repetir um dos testes realizados anteriormente realizar novo teste com outro método citado acima ou com Westernblot WB ou quimiluminescência CLIA Figura 2 O método PCR não deve ser utilizado dada a baixa sensibilidade diagnóstica nesta fase da doença Anexo 1 Além dos métodos sorológicos convencionais testes rápidos vêm sendo sugeridos como estratégia para avaliação diagnóstica Apesar de não substituírem o diagnóstico convencional podem ser úteis especialmente em locais remotos sem infraestrutura laboratorial adequada em pacientes com difícil acesso aos serviços de saúde e com possibilidade de perda de seguimento assim como em gestantes com suspeita da doença tanto durante o prénatal quanto durante o trabalho de parto Adicionalmente essa estratégia pode ser considerada uma alternativa para busca ativa por casos em áreas remotas por exemplo O teste possui alta sensibilidade portanto resultados negativos podem ser utilizados para descartar o diagnóstico da doença Contudo nos casos de resultado positivo é preciso realizar a confirmação sorológica dado o elevado número de resultados falsopositivos Anexo 1 Tabela 1 Orientações para o diagnóstico da doença de Chagas na fase crônica Fase da doença Teste diagnóstico Crônica diagnóstico inicial Combinação de dois testes baseados em princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas que podem ser ELISA IFI HAI WB ou CLIA Teste rápido caso seja negativo o uso em testagem única descarta a doença teste positivo demanda confirmação diagnóstica com um dos testes acima Crônica sorologias discordantes Realizar um terceiro teste em diferente amostra de sangue que pode ser ELISA IFI HAI WB ou CLIA ELISA ensaio de imunoabsorção enzimática IFI imunofluorescência indireta HAI hemaglutinação indireta WB Western blot CLIA quimiluminescência Pode ser utilizada a combinação de dois testes ELISA desde que com preparações antigênicas diferentes A Figura 2 mostra o fluxo para diagnóstico laboratorial da doença de Chagas na fase crônica Figura 2 Fluxograma para diagnóstico da doença de Chagas na fase crônica por critérios laboratoriais Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a Cenários sem uma rede laboratorial adequada investigação diagnóstica em pacientes com difícil acesso aos serviços de saúde e em gestantes com suspeita de doença de Chagas durante o prénatal ou em trabalho de parto b O terceiro teste realizado pode ser qualquer um dos seguintes ELISA IFI HAI WB ou CLIA 6 ABORDAGEM TERAPÊUTICA 61 Tratamento da infecção por T cruzi Para o tratamento etiológico da doença de Chagas em qualquer fase há dois medicamentos principais benznidazol e nifurtimox Sales et al 2017 Ambos são efetivos em reduzir a duração e a gravidade clínica da doença O benznidazol é mais utilizado no contexto brasileiro Dias et al 2016A Tabela 2 apresenta as recomendações terapêuticas para o tratamento desta doença Tabela 2 Recomendações terapêuticas para tratamento etiológico da doença de Chagas Fase da doença de Chagas Faixa etária Tratamento etiológico Aguda Todas as faixas etárias 1ª linha benznidazol 2ª linha nifurtimox Crônica indeterminada ou digestiva Crianças e adolescentes 1ª linha benznidazol 2ª linha nifurtimox Adultos 50 anos 1ª linha benznidazol Não usar nifurtimox Adultos 50 anos Não tratar de rotina Crônica cardíaca fases iniciais Todas as faixas etárias Decisão compartilhada oferecer possibilidade de tratamento sendo tratar com benznidazol ou não tratar alternativas válidas Não usar nifurtimox Crônica cardíaca doença avançada Todas as faixas etárias Não tratar Entendese por cardiopatia chagásica em fases iniciais casos com alterações no eletrocardiograma ECG com fração de ejeção FE 40 ausência de insuficiência cardíaca IC e ausência de arritmias graves Decisão compartilhada com o paciente para o tratamento do benznidazol no caso de não haver contraindicações Os principais benefícios esperados do tratamento são a redução da parasitemia e da reativação da doença melhora dos sintomas clínicos aumento da expectativa de vida redução de complicações clínicas tanto na fase aguda quanto na crônica e aumento da qualidade de vida Bern et al 2011 Bern 2015 Rassi Rassi e MarinNeto 2010 Adicionalmente por se tratar de uma doença relacionada à elevada vulnerabilidade social a adequada abordagem da doença de Chagas potencialmente reduzirá inequidades em saúde para indivíduos suas famílias e comunidades superando o caráter de doença negligenciada Dias et al 2016 611 Eventos adversos associados aos antiparasitários Com o uso de benznidazol a frequência de eventos adversos é de cerca de 53 Destacamse parestesias 103 artralgias 81 e intolerância gastrointestinal 133 Os eventos adversos dermatológicos que ocorrem com maior frequência são alopecia 09 dermatites e rash cutâneo 30 a 44 geralmente sem necessidade de interromper o tratamento etiológico Alguns sintomas como parestesias polineuropatia periférica podem ter importante impacto sobre funcionalidade e qualidade de vida com chance de persistir por alguns meses após a interrupção do tratamento Anexo 1 Também podem ocorrer complicações mais graves como depressão da medula óssea com neutropenia sendo oportuna a realização de hemograma três 3 semanas após o início do tratamento Brasil 2013 O nifurtimox possui frequência de eventos adversos gerais na ordem de 85 e os mais comuns são intolerância gastrointestinal 61 eventos reumatológicos artralgias 33 e acometimento dermatológico 15 Anexo 612 Tratamento etiológico da doença de Chagas na fase aguda O tratamento de pessoas afetadas com doença de Chagas na forma aguda deve ser imediato Apesar dos medicamentos apresentarem eficácia semelhante o benznidazol deve ser a primeira opção devido à maior experiência de uso em nosso meio maior disponibilidade inclusive com apresentações pediátricas e ao perfil de eventos adversos O nifurtimox pode ser utilizado nos casos em que o benznidazol não for adequadamente tolerado por exemplo por eventos adversos importantes Rassi Rassi e MarinNeto 2010 Dias et al 2016 Em casos assintomáticos ou na impossibilidade da confirmação diagnóstica mas com suspeita persistente pela avaliação clínica e vinculo epidemiológico como por exemplo sinais e sintomas característicos e evidência de presença de pessoas de convívio domiciliarfamiliar com a doença ou exposição a triatomíneos ou suspeita de transmissão maternofetal o tratamento empírico pode ser considerado O controle e registro do uso destes medicamentos são fundamentais para o monitoramento de eventos adversos e tolerabilidade 613 Tratamento etiológico da doença de Chagas na fase crônica O tratamento etiológico da pessoa afetada com a doença na fase crônica deve ser realizado de acordo com o perfil do paciente e a forma da doença Dias et al 2016 Diante das atuais evidências para doença de Chagas e da relevância para a vigilância epidemiológica a notificação compulsória de casos crônicos de doença de Chagas deve ser fortemente considerada com vistas a ampliar acesso e desenvolvimento de atenção integral não restrita ao tratamento etiológico Em crianças e adolescentes na fase crônica indeterminada o tratamento é indicado visto que a taxa de negativação sorológica é relativamente alta e os antiparasitários geralmente são bem tolerados Anexo 1 Devido a esses fatores associados à maior expectativa de vida dessa população esperase que o tratamento evidencie efetividade superior em crianças em comparação aos adultos Contudo as evidências para a prevenção de manifestações clínicas da doença com uso de benznidazol são fracas em particular devido ao curto período de seguimento dos estudos clínicos As evidências para o uso de nifurtimox são menores mas esse medicamento pode ser uma alternativa no caso de não tolerância ao benzonidazol Para adultos na fase crônica indeterminada o benefício do tratamento antiparasitário é incerto a incidência de eventos adversos é em torno de 50 com impacto funcional e na qualidade de vida apesar de raramente conferirem gravidade Anexo 1 A decisão quanto ao tratamento com benznidazol deve ser compartilhada entre médico e paciente com esclarecimento sobre potenciais riscos Em adultos menores de 50 anos as vantagens do tratamento parecem superar as desvantagens e a evidência de prevenção de doença cardíaca é maior assim o tratamento deve ser considerado Viotti et al 1994 Viotti et al 2006 Em pessoas com doença de Chagas acima de 50 anos o benefício tem maior grau de incerteza não sendo sugerido como tratamento de rotina Contudo o tratamento pode ser considerado principalmente em mas não se restringindo a pessoas infectadas durante a vida adulta que possuem maior expectativa de vida e ausência de comorbidades Em mulheres em idade fértil com a doença na fase crônica o tratamento antiparasitário pode trazer benefício adicional devido à potencial diminuição no risco de transmissão congênita Fabbro et al 2014 Moscatelli et al 2015 É importante orientar essas mulheres a fazerem uso de métodos anticoncepcionais durante o período de tratamento com antiparasitários Pelo pequeno número de publicações avaliando o uso do nifurtimox menor disponibilidade no país e maior ocorrência de eventos adversos seu uso não é recomendado Contudo ele pode ser considerado nos casos motivados e com expectativa de maior benefício como crianças adolescentes e adultos jovens com infecção recente e intolerância ao benznidazol Para pessoas com cardiopatia chagásica em fase inicial por exemplo que apresentam somente alterações no eletrocardiograma ECG com fração de ejeção FE normal ausência de insuficiência cardíaca IC e ausência de arritmias graves tanto o tratamento quanto não tratar com benznidazol são alternativas válidas A decisão deve ser compartilhada ou seja é necessário envolver a pessoa afetada no processo de tomada de decisão apresentando os potenciais benefícios e riscos assim como as incertezas a respeito da efetividade do tratamento Não há evidências que justifiquem o tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica avançada assim como não há evidência para recomendar o tratamento com nifurtimox nestes casos Anexo Na fase crônica com manifestação digestiva a fisiopatologia da doença aponta para provável ausência de efeitos do tratamento antiparasitário na evolução natural da doença digestiva A infecção promove destruição das células nervosas incoordenação motora e visceromegalia podendo resultar principalmente em megaesôfago eou megacólon Não há evidências que apontem benefício com o tratamento antiparasitário para as manifestações digestivas Bernet al 2007 Bern et al 2011 Assim o tratamento deve ser realizado de forma independente da manifestação digestiva As recomendações para o tratamento na fase crônica indeterminada se aplicam a casos na fase crônica digestiva e as recomendações para tratamento na fase crônica cardíaca se aplicam a pessoas com doença cardiodigestiva 614 Tratamento etiológico da doença de Chagas em situações especiais coinfecção com HIV transplantes e gestação A imunossupressão associada à infecção por HIV representa um fator de risco importante para reativação da doença Bern 2015 A reativação caracterizase pelo aumento da parasitemia semelhante ao quadro clínico da doença na fase aguda e pela incapacidade do sistema imune de controlar a infecção Sartoriet al 2007 Nesses casos há alta morbimortalidade decorrente da reativação da infecção no sistema nervoso central e miocardite impactando também a qualidade de vida Vaidianet al 2004 Morilloet al 2017 Os medicamentos antiparasitários podem exercer efeito no manejo controle e prevenção da reativação apesar das evidências limitadas É indicado tratar pacientes infectados por HIV com doença de Chagas crônica sem reativação e sem tratamento etiológico prévio preferencialmente com benznidazol Devese considerar o status imunológico do paciente devido ao risco aumentado para síndrome inflamatória de reconstituição imunológica Em pacientes transplantados e com reativação da doença o tratamento é indicado Esse tratamento deve ser feito com a mesma posologia indicada para casos não relacionados a transplantes sendo o benznidazol a alternativa preferencial devido ao seu melhor perfil de eventos adversos e maior experiência com o uso no Brasil Dias et al 2016 Não há evidência científica para recomendar profilaxia secundária em casos submetidos a transplantes contudo ela pode ser considerada em casos selecionados como aqueles com maior grau de imunossupressão conforme consenso entre especialistas Para as gestantes com quadro clínico agudo e grave de doença de Chagas por exemplo miocardite ou meningoencefalite o tratamento deve ser realizado independentemente da idade gestacional devido à alta morbimortalidade materna As evidências de malformações são fracas uma vez que o número de casos relatados de tratamento na gestação é pequeno Entretanto há certeza do alto risco de transmissão congênita da doença variação entre 22 a 71 e do potencial impacto na saúde dos neonatos afetados fato que reforça a importância da triagem prénatal em contextos de maior vulnerabilidade para a doença de Chagas Assim pode ser utilizado o benznidazol para o tratamento de gestantes com doença de Chagas aguda preferencialmente a partir do segundo trimestre de gestação quando o risco de malformações parece ser menor Gestantes na fase aguda não grave da doença diagnosticadas no primeiro trimestre idealmente devem aguardar o segundo trimestre de gestação para realizar o tratamento Apesar do benefício em redução de doença de Chagas neonatal há incerteza sobre a ocorrência de eventos como mortalidade perinatal e malformações fetais a mulher deve ser adequadamente informada sobre riscos e benefícios da abordagem e participar da decisão sendo justificável o não tratamento nesses casos O medicamento indicado é o benznidazol devido à maior experiência de uso comparado ao nifurtimox Em gestantes com doença de Chagas na fase crônica o tratamento não deve ser realizado uma vez que o risco de transmissão congênita é baixo Rassi 2010 Gestantes com doença de Chagas crônica sem comprometimento cardíaco e sem comorbidades podem ser acompanhadas pelas equipes da Atenção Primária à Saúde APS enquanto gestantes com doença de Chagas aguda devem receber acompanhamento em serviços de atenção à saúde especializados Apesar de não ser compulsória é importante que a notificação de casos de doença de Chagas inclua não apenas a fase aguda como também a crônica a fim de melhor determinar a ocorrência de eventos neonatais seja decorrente da infecção ou do uso de antiparasitários 62 Tratamento das complicações clínicas da doença de Chagas De uma a três décadas após a infecção aguda 10 a 30 das pessoas com doença de Chagas evoluem para as formas cardíacas digestivas e cardiodigestivas com importante impacto na morbimortalidade e na qualidade de vida Villaret al 2014 Em linhas gerais o tratamento das complicações da doença de Chagas é direcionado à condição clínica relacionada por exemplo IC ou megaesôfago A seguir é apresentado o manejo geral dessas complicações com especial atenção a algumas questões que são específicas para a pessoa afetada pela doença de Chagas uso de nifedipina e de isossorbida no tratamento de megaesôfago chagásico e uso de amiodarona no tratamento de arritmias em pacientes com cardiopatia chagásica 621 Tratamento de complicações digestivas Pessoas com acometimento digestivo devido à doença de Chagas possuem alterações nas funções motora secretora e absortiva devido à denervação autonômica dos órgãos Pinazzo et al 2010 Megaesôfago e megacólon são complicações relativamente comuns devendo ser manejadas de forma semelhante aos casos sem doença de Chagas Tabela 3 O manejo desses casos visa basicamente atenuar os comprometimentos clínicos facilitando a passagem do alimento para o estômago e estimulando a evacuação Dias et al 2016 Especificamente com relação à terapêutica do megaesôfago em pessoas afetadas pela doença de Chagas o uso de medicamentos como nifedipina e dinitrato de isossorbida pode ajudar no alívio dos sintomas Anexo 1 O uso da nifedipina é recomendado na dose de 10 mg por via sublingual 30 minutos antes de cada refeição Já o dinitrato de isossorbida é recomendado na dose de 25 a 5 mg por via sublingual 15 minutos antes de cada refeição Dias et al 2016 O efeito é essencialmente sintomático e a alta taxa de eventos adversos prejudica a adesão mas não confere maior risco Em geral podese tentar o seu uso em casos com sintomas de megaesôfago sem resposta adequada a medidas não farmacológicas descontinuando a medicação caso ocorram eventos adversos A nifedipina possui melhor tolerabilidade na população geral mas não deve ser utilizada em casos com cardiopatia grave devido ao risco de hipotensão e retenção hidrossalina Dias et al 2016 Ressaltase a necessidade de maior atenção ao diagnóstico diferencial da doença de Chagas na forma gastrointestinal Pinazzo et al 2010 Outras condições como acalasia primária idiopática amiloidose sarcoidose neurofibrimatose gastrenterite eosinofílica coinfecção por Helicobacter pylori refluxo e tumores devem ser consideradas conforme a síndrome clínica manifesta Em caso de constipação esta pode estar relacionada a malignidade distúrbios metabólicos amiloidose e esclerose sistêmica A investigação além do exame clínico consiste principalmente no uso de exames complementares de imagem como radiografia convencional ou contrastada e endoscopia devendo ser utilizados em especial para excluir neoplasias Dias et al 2016 As pessoas com megaesôfago chagásico podem ser acompanhadas na APS e os casos com maior intensidade de sintomas podem ser encaminhados a serviços especializados a fim de considerar investigação adicional ou outros tratamentos como cirurgia dilatação pneumática ou aplicação de toxina botulínica Tabela 3 Manejo de complicações digestivas da doença de Chagas Manifestação clínica Tratamento Megaesôfago Adequação de hábitos alimentares mastigar bem os alimentos ingerir pequenos volumes por vez dar preferência a alimentos líquidos e pastosos evitar a ingestão de alimentos irritantes e antes de se deitar Drogas que relaxam o esfíncter esofágico inferior nifedipina dinitrato de isossorbida Injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior Dilatação por balão pneumático ou sonda Tratamento cirúrgico Megacólon Instruções dietéticas dietas com alto teor de fibras elevada ingestão de líquidos restrição de alimentos constipantes Atender sistematicamente ao desejo de evacuar Evitar medicamentos constipantes como opioides diuréticos anti histamínicos anticonvulsivantes entre outros Laxativos emolientes ou osmóticos Supositórios com glicerol Enemas Tratamento cirúrgico Tratamento das complicações remoção de fecaloma redução de volvo tratamento cirúrgico de perfurações 622 Tratamento de complicações cardiovasculares O comprometimento cardiovascular é a manifestação clínica mais comum da doença de Chagas Dias et al 2016 Caracterizase por curso lento sendo necessários em torno de 20 anos de infecção para o surgimento dos primeiros sintomas de IC A patogênese das lesões cardíacas envolve destruição tissular progressiva pela presença de um processo inflamatório contínuo associado à presença de material genético do parasita e ativação do sistema imune humoral provocando miocardite crônica e substituição dos miócitos lesionados por fibrose Andrade et al 2011 Alterações eletrocardiográficas são os primeiros indicativos do acometimento cardíaco e possibilitam avaliar evolutivamente a deterioração da função cardíaca Andrade et al 2011 A IC é uma complicação comum devendo ser tratada de forma semelhante àquela dos casos com doença devido a outras etiologias embora o seu prognóstico pareça ser pior em comparação ao das demais etiologias Dias et al 2016 Andrade et al 2011 A eficácia dos inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA dos bloqueadores do receptor da angiotensina e dos mineralocorticoides não foi testada de forma controlada e em um número expressivo de pessoas com cardiopatia chagásica No entanto tais fármacos são utilizados para o tratamento da IC ao se extrapolarem os resultados dos estudos que testaram essas medicações em populações com IC de etiologia hipertensiva e isquêmica em sua maioria Tabela 4 e Figura 3 O uso de betabloqueadores exige cautela nos casos com cardiopatia chagásica visto que apesar de acrescentar grande benefício ao tratamento dos casos com taquiarritmias e ectopias ventriculares pode acentuar o grau de bradicardia ou bloqueios do sistema de condução muito comuns nessa etiologia Por conta disso a dose máxima tolerada é muitas vezes inferior à dos estudos em casos com outras cardiopatias Andrade et al 2011 Dias et al 2016 Os principais fármacos para o manejo da IC estão apresentados na Tabela 4 Tabela 4 Tratamento de insuficiência cardíaca Medicamento Posologia usual Principais cuidados IECA Enalapril 50 a 20 mg 2x ao dia Hipercalemia perda de função renal piora de até 30 da creatinina aceitável tosse Captopril 125 a 50 mg 3x ao dia Betabloqueadores Metoprolol succinato 50 a 200 mg 1x ao dia Bradicardia bradicardia sinusal e bloqueio atrioventricular hipotensão postural fadiga piora da insuficiência cardíaca e claudicação intermitente Carvedilol 3125 a 50 mg 2x ao dia Diuréticos Hidroclorotiazida 25 a 100 mg 1x ao dia Hipotensão postural hipocalemia insuficiência renal prérenal Furosemida 40 a 160 mg 1 a 3x ao dia Antagonista da aldosterona Espironolactona 25 a 50 mg 1x ao dia Hipercalemia ginecomastia e redução da excreção renal de digoxina Digoxina Digoxina 0125 a 0250 mg 1x ao dia ou 3x na semana Janela terapêutica muito próxima à de toxicidade Monitorar níveis séricos ou sinais de intoxicação como arritmias distúrbios gastrointestinais e visuais e alterações eletrocardiográficas Combinação hidralazina nitrato de isosssorbida Hidralazina 125 a 50 mg 3x ao dia Cefaleia hipotensão hipotensão postural lipotimia síncope Dinitrato de isossorbida 10 a 40 mg 3x ao dia Mononitrato de isossorbida 20 a 40 mg 3x ao dia IECA inibidores da enzima conversora de angiotensina Figura 3 Esquema para tratamento da insuficiência cardíaca IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina a IECA deve ser iniciado em doses b Em pacientes intolerantes a IECA utilizar ARAII antagonistas dos receptores de angiotensina II c Betabloqueadores devem ser iniciados em pacientes compensados não congestos em dose bai deve ser gradualmente aumentada até a dose máxima tolerada d Hidralazina e nitratos são indicados principalmente para hipertensos negros e pacientes não tolerantes a IECA ou ARA II e Os diuréticos de alça são preferencialmente recomendados pacientes com congestão resistente a sua combinação pode ser utilizada pois tem efeitos sinérgicos O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No Brasil essa condição é a terceira causa de encaminhamentos para transplante cardíaco Os registros da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram melhor desempenho relativo no grupo de pessoas afetadas pela doença de Chagas submetidas a transplantes Andrade et al 2011 comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e morte súbita A principal causa de óbito nos casos com cardiopatia é a morte súbita que chega a 55 a 65 O acometimento do sistema nervoso parassimpático cardía nó sinusal bloqueios intraventriculares e atrioventriculares e arritmias ventriculares Mais de 50 dos casos infectados por T cruzi Figura 3 Esquema para tratamento da insuficiência cardíaca IECA Inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA deve ser iniciado em doses baixas gradualmente aumentadas até a dose máxima tolerada Em pacientes intolerantes a IECA utilizar ARAII antagonistas dos receptores de angiotensina II bloqueadores devem ser iniciados em pacientes compensados não congestos em dose bai deve ser gradualmente aumentada até a dose máxima tolerada são indicados principalmente para hipertensos negros e pacientes não tolerantes a e Os diuréticos de alça são preferencialmente recomendados por produzirem diurese mais intensa Em pacientes com congestão resistente a sua combinação pode ser utilizada pois tem efeitos sinérgicos O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No ição é a terceira causa de encaminhamentos para transplante cardíaco Os registros da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram melhor desempenho relativo no grupo de pessoas afetadas pela doença de Chagas submetidas a transplantes Andrade et al 2011 comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e morte súbita A principal causa de óbito nos casos com cardiopatia é a morte súbita que chega a 55 a 65 O acometimento do sistema nervoso parassimpático cardíaco e do sistema de condução pode provocar disfunção do nó sinusal bloqueios intraventriculares e atrioventriculares e arritmias ventriculares Mais de 50 T cruzi apresentarão alterações eletrocardiográficas Andrade et al 2011 baixas gradualmente aumentadas até a dose máxima tolerada Em pacientes intolerantes a IECA utilizar ARAII antagonistas dos receptores de angiotensina II bloqueadores devem ser iniciados em pacientes compensados não congestos em dose baixa a dose são indicados principalmente para hipertensos negros e pacientes não tolerantes a por produzirem diurese mais intensa Em pacientes com congestão resistente a sua combinação pode ser utilizada pois tem efeitos sinérgicos O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No ição é a terceira causa de encaminhamentos para transplante cardíaco Os registros da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram melhor desempenho relativo no grupo de pessoas afetadas pela doença de Chagas submetidas a transplantes Andrade et al 2011 As arritmias são comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e morte súbita A principal causa de óbito nos casos com cardiopatia é a morte súbita que chega a 55 a 65 O acometimento co e do sistema de condução pode provocar disfunção do nó sinusal bloqueios intraventriculares e atrioventriculares e arritmias ventriculares Mais de 50 apresentarão alterações eletrocardiográficas Andrade et al 2011 A amiodarona é o antiarrítmico mais comumente utilizado e de baixo custo podendo ser útil no tratamento de pessoas com doença de Chagas Anexo Pessoas com arritmias graves devem ser encaminhadas a centros especializados para avaliar a necessidade ou o benefício do uso de cardiodesfibrilador implantável CDI ou de realização de ablação de focos arritmogênicos por cateter Andrade et al 2011 A decisão quanto ao uso de amiodarona deverá levar em conta a avaliação de riscos e benefícios Na presença de arritmias potencialmente letais como taquicardia ventricular sustentada a amiodarona deverá ser utilizada de rotina em situações como antes da colocação do CDI na impossibilidade de uso do CDI ou ainda em associação ao implante para diminuir a ocorrência de choque elétrico Seu uso é sugerido em casos com taquicardia ventricular não sustentada e risco alto de morte súbita Contudo o benefício esperado é menor e não foi documentado em estudos observacionais ou experimentais de qualidade Assim a utilização da amiodarona se dá por uma expectativa de benefício que deve exceder os efeitos adversos citados abaixo Andrade et al 2011 Dias et al 2016 Villelaet al 2009 Nas outras situações em geral os riscos superam claramente os benefícios Casos com taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada e alto risco de morte súbita devem ser acompanhados em serviços especializados para avaliar a necessidade de colocação de CDI ou ablação de focos arritmogênicos Os demais casos podem seguir acompanhamento na APS De todo modo a pessoa afetada pela doença de Chagas em uso de amiodarona necessita de avaliação clínica regular sendo aconselhadas consultas no mínimo a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses nos anos seguintes O uso da amiodarona pode raramente levar a fibrose pulmonar e frequentemente a hiper ou hipotireoidismo prolongamento do QT e taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes Anexo Associados a antiarrítmicos de classe IA quinidina procainamida disopiramido antidepressivos tricíclicos diuréticos tiazídicos e sotalol predispõem a torsades de pointes Rassi Rassi e Rassi 2001 A associação com betabloqueadores predispõe à depressão nodal no entanto seu efeito é potencializado quando associado a betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio providos de propriedades antiarrítmicas verapamil diltiazen Assim é importante que a pessoa com doença de Chagas em uso de amiodarona siga acompanhamento clínico regular em serviço especializado sendo monitorada quanto a potenciais eventos adversos As recomendações para o uso de amiodarona estão resumidas na Tabela 5 Tabela 5 Recomendações sobre o uso de amiodarona em pessoas com arritmias e doença de Chagas Condição Recomendação Parada cardíaca prévia ou taquicardia ventricular sustentada com ou sem CDI Utilizar de rotina Dose 300 mg em bólus 150 mg de dose suplementar Taquicardia ventricular não sustentada com alto risco de morte súbita disfunção sistólica do ventrículo esquerdo escore de Rassia elevado ou áreas extensas de fibrose Considerar o uso Dose 200 a 400 mg ao dia Taquicardia ventricular não sustentada em casos com baixo risco de morte súbita Não utilizar Extrassístoles ventriculares não complexas Não utilizar aEscore de Rassi Estima a mortalidade em 10 anos com base em seis fatores sexo masculino classe funcional NYHA III ou IV raio X de tórax com cardiomegalia disfunção sistólica segmentar ou global no ecocardiograma taquicardia ventricular não sustentada ao Holter QRS de baixa voltagem no eletrocardiograma ECG de 12 derivações Alto risco mortalidade estimada de 84 a 85 em 10 anos CDI cardiodesfibrilador implantável Detalhes adicionais sobre as recomendações incluindo nível de evidência grau de recomendação e referências utilizadas encontramse no Anexo 1 Pacientes com cardiopatia chagásica possuem maior risco para desenvolvimento de embolias pulmonares ou sistêmicas comparados a pacientes sem a doença de Chagas Isso pode ser explicado pela associação de fatores como estase venosa baixo débito cardíaco dilatação da câmara cardíaca e fibrilação atrial Simões et al 2018 Em pacientes com maior risco como por exemplo disfunção sistólica do VE presença de aneurisma apical alteração primária da repolarização ventricular no ECG e idade avançada o uso de anticoagulante oral deve ser considerado Sousa et al 2008 7 FÁRMACOS E ESQUEMA DE ADMINISTRAÇÃO Abaixo são apresentados os fármacos e os esquemas de administração de medicamentos utilizados no tratamento etiológico bem como complicações cardíacas e gastrointestinais Em adultos o benznidazol é usado na dose de 5 mgkgdia em uma a três doses por 60 dias Tabela 6 Para pessoas com peso acima de 60 kg uma alternativa é a utilização da extensão do esquema terapêutico para adequar à dosagem alvo ideal limitandose a dose máxima diária a 300 mg de forma a reduzir a possibilidade de eventos adversos relacionados ao fármaco Assim nesses casos podese usar o esquema com 300 mg de benznidazol pelo número de dias equivalente ao peso do indivíduo limitado a 80 dias por exemplo uma pessoa com 70 kg poderá utilizar benznidazol 300 mgdia por 70 dias Andradeet al 2011 Diaset al 2016 Em crianças que exibem melhor tolerância a dose utilizada é de 5 a 10 mgkgdia dividida em duas tomadas diárias por 60 dias Há a formulação pediátrica de 125 mg em comprimidos solúveis podendo ser diluída em água suco de laranja ou leite Dias et al 2016 O nifurtimox é disponível em comprimidos de 120 mg É utilizado na dose de 15 mgkgdia em crianças e na dose de 10 mgkgdia em adultos O medicamento é usado em três doses diárias por 60 dias Tabela 6 O nifurtimox tem sido fornecido pela Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde por demanda em casos específicos de resistência ou intolerância ao benzonidazol Dias et al 2016 Tabela 6 Posologia do tratamento antiparasitário na doença de Chagas Medicamento Público Posologia Benznidazol Comprimidos de 125 mg pediátrico e de 100 mg adulto Adulto 1 5 mgkgdia 1 a 3x ao dia por 60 dias ou 2 300 mgdia 2 a 3x ao dia pelo número de dias equivalente ao peso do indivíduo máximo 80 dias Pediátrico 5 a 10 mgkgdia 2x ao dia por 60 dias Esquemas sugeridos Entre 25 e 5 kg 1 comprimido 125 mg 2x ao dia Entre 5 e 10 kg 2 comprimidos 25 mg 2x ao dia Entre 10 e 15 kg 3 comprimidos 375 mg 3x ao dia Nifurtimox Comprimidos de 120 mg Adulto 10 mgkgdia 3x ao dia por 60 dias Pediátrico 15 mgkgdia 3x ao dia por 60 dias As tabelas 7 e 8 mostram os fármacos para tratamento de megaesôfago chagásico e de cardiopatia chagásica assim como seu esquema de administração Andrade et al 2011 Dias et al 2016 Tabela 7 Tratamento de megaesôfago chagásico Medicamento Posologia usual Principais cuidados Nifedipina 10 mg 30 min antes da refeição Não deve ser utilizada em pacientes com cardiopatia grave devido ao risco de hipotensão e retenção hidrossalina Dinitrato de isossorbida 5 mg 15 min antes da refeição Pode causar cefaleia hipotensão Tabela 8 Tratamento de cardiopatia chagásica Medicamento Posologia usual Principais cuidados Amiodarona 200 mgdia A utilização de amiodarona pode causar alterações na função tireoidiana prolongamento do QT taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes e fibrose pulmonar 8 ACOMPANHAMENTO Casos clinicamente estáveis em uso de benznidazol podem ser atendidos por profissionais no âmbito da APS Os casos devem ser avaliados periodicamente durante o tratamento com especial atenção aos eventos adversos Em casos de eventos adversos graves e progressão da doença pode ser considerada a referência para serviços especializados O tratamento com nifurtimox quando recomendado deve ser realizado em serviços especializados fora do âmbito da APS com avaliação periódica durante o tratamento e atenção especial aos eventos adversos Da mesma forma a atenção às pessoas com manifestações graves da doença de Chagas por exemplo fase aguda apresentando miocardite ou encefalite ou cardiopatia avançada deve ser realizada fora do contexto da APS A pessoa afetada pela doença de Chagas em uso de amiodarona necessita de avaliação clínica regular São aconselhadas consultas no mínimo a cada três 3 meses no primeiro ano e a cada seis 6 meses nos anos seguintes É importante salientar que indivíduos com doença de Chagas na forma crônica devem realizar seguimento longitudinal com avaliações periódicas para realização de exames complementares como ECG independentemente do tratamento etiológico ser realizado ou não 81 Acompanhamento póstratamento Não há evidências sobre a necessidade de realizar controle sorológico póstratamento ou retratamento após curso terapêutico completo Alguns estudos sugerem o uso da PCR para controle da resposta clínica contudo seu uso não está disponível no SUS estando tal prática restrita a atividades de pesquisa 9 RASTREAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS O rastreamento visa identificar na população geral indivíduos assintomáticos ou com síndromes clínicas inespecíficas que apresentam a condição de interesse tomando como referência o impacto individual relativo ao tratamento etiológico da doença de Chagas Recomendase o rastreamento de pessoas coma presença de fatores associados ao maior risco de exposição e infecção por T cruzi como mostra o Quadro 3 Entre eles destacamse ser procedente ou residente em área endêmica incluindo migrantes ser habitante de áreas rurais em especial onde o vetor já foi identificado ser familiar de pessoas com doença de Chagas conhecida ou ter realizado transfusão de sangue ou hemocomponentes antes de 1992 momento no qual os testes de triagem foram incorporados aos serviços de hemoterapia Quadro 3 Recomendações de rastreamento Rastrear Indivíduos com fatores de risco Gestantes sem sorologia prévia com fatores de risco Fatores de risco Ter residido na infância ou residir em área com relato de presença de vetor transmissor da doença de Chagas ou ainda com reservatórios animais silvestres ou domésticos com registro de infecção por T cruzi Ter residido ou residir em habitação onde possa ter ocorrido o convívio com vetor transmissor principalmente casas de estuque taipa sapê pauapique madeira entre outros modos de construção que permitam a colonização por triatomíneos Residir ou ser procedente de área com registro de transmissão ativa de T cruzi ou com histórico epidemiológico sugestivo de ocorrência da transmissão da doença no passado Ter realizado transfusão de sangue ou hemocomponentes antes de 1992 Ter familiares ou pessoas do convívio habitual ou rede social que tenham diagnóstico de doença de Chagas em especial ser filhoa de mãe com infecção comprovada por T cruzi Devido à baixa prevalência em várias áreas do país e a necessidade de realizar um alto número de testes para detectar um caso da doença de Chagas não deve ser realizado rastreamento em indivíduos sem a presença de fatores associados a risco clínicoepidemiológico de possuir a doença As presentes recomendações se aplicam à população geral assintomática Devese ressaltar que essa recomendação não se aplica a imunodeprimidos com potencial de aumento de parasitemia em função das comorbidades e medicações imunossupressoras em uso por isso o rastreamento deve ser realizado em qualquer idade em população que tenha risco de reativação por imunossupressão Nessas situações em que as pessoas possuem maior risco de desenvolver complicações relacionadas o benefício do rastreamento deve ser ainda mais significativo Em gestantes sugerese o rastreamento prénatal em casos de alto risco de doença de Chagas Em gestantes com baixo risco o impacto clínico é incerto não sendo recomendada essa prática de rotina dentro dos cenários atuais A testagem da gestante deve idealmente ser associada aos exames já realizados no prénatal como HIV sífilis e hepatite B especialmente em áreas endêmicas MINISTÉRIO DA SAÚDE 2014 em conformidade com diretrizes internacionais da Organização Pan Americana da Saúde OPAS e da OMS PAHO 2017 Adicionalmente a realização de teste de rastreamento para doença de Chagas em mulheres em idade fértil com sorologia prévia negativa salvo forte suspeição de infecção adquirida no período desde a última testagem não é necessária Este PCDT não aborda o rastreamento da doença de Chagas em situações especiais como gestantes infectadas por HIV ou outros fatores de imunossupressão Nessas gestações há maior risco de transmissão congênita e o benefício do rastreamento é potencialmente maior Por sua vez a testagem neonatal deve ser realizada de rotina em crianças com suspeita de transmissão congênita Crianças com testagem positiva ou com sintomatologia da doença devem ser tratadas conforme as recomendações deste PCDT Por se tratar de infecção aguda devem ser realizados exames parasitológicos diretos porém como podem ocorrer testes falsonegativos deve se colher mais de uma amostra Com relação aos testes sorológicos testes falsopositivos podem ocorrer no período neonatal devido aos anticorpos maternos circulantes Há dúvidas sobre como proceder com relação à retestagem nesses casos e em qual período pósnascimento os testes devem ser repetidos Ao se realizar testagem no neonato devido ao risco de transmissão congênita há chance de resultado sorológico reagente ou positivo devido à presença de anticorpos maternos nesse período ou seja anticorpos passivos Se uma titularidade alta persistir após os 9 meses de idade isso é forte indicativo de transmissão congênita Para proceder à investigação da transmissão congênita devese considerar pelo menos a existência de duas reações positivas conforme a Figura 4 Crianças não testadas aos 9 meses devem realizar a testagem após esse período visto que a eficácia e a segurança do tratamento são semelhantes nos primeiros anos de vida e a negativação sorológica é superior a 95 Chippauxet al 2010 Carlieret al 2011 GonzalezTomeet al 2013 Se houver dificuldade de seguimento das gestantes como no caso das que residem em locais de difícil acesso e apresentam baixa aderência ao atendimento pósnatal podese realizar a testagem mais precocemente entre 6 e 9 meses de idade Nesses casos a taxa de falsopositivos é maior visto que ainda pode haver anticorpos maternos porém essa estratégia pode reduzir o risco de não tratamento de crianças infectadas por perda de acompanhamento Dias et al 2016 Novos testes vêm sendo propostos a fim de detectar mais precocemente a ocorrência de transmissão congênita como shed acute phase antigen SAPA e PCR Contudo não são métodos recomendados na rotina em função dos altos custos e dificuldades na padronização das técnicas Figura 4 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por aSeguir o fluxograma de recomendação do diagnóstico da infecção por por T cruzi b Testes parasitológicos estão recomendados nos primeiros dias de vida da criança c Após o nono mês de vida utilizar test sorológicos para o diagnóstico da infecção 10 GESTÃO E CONTROLE A doença de Chagas é uma situação relativamente comum no Brasil Os casos em sua maioria apresentam quadro clínico não grave devendo ser acompanhados majoritariamente no âmbito da APS Entendese que também é função da equipe de APS o t quando indicado para casos de doença de Chagas aguda ou crônica não grave A atenção em serviço Figura 4 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por Seguir o fluxograma de recomendação do diagnóstico da infecção por T cruzi ver seção referente ao diagnóstico laboratorial da infecção b Testes parasitológicos estão recomendados nos primeiros dias de vida da criança c Após o nono mês de vida utilizar test sorológicos para o diagnóstico da infecção ÃO E CONTROLE A doença de Chagas é uma situação relativamente comum no Brasil Os casos em sua maioria apresentam quadro clínico não grave devendo ser acompanhados majoritariamente no âmbito da se que também é função da equipe de APS o tratamento etiológico com benznidazol quando indicado para casos de doença de Chagas aguda ou crônica não grave A atenção em serviço Figura 4 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por T cruzi ver seção referente ao diagnóstico laboratorial da infecção b Testes parasitológicos estão recomendados nos primeiros dias de vida da criança c Após o nono mês de vida utilizar testes A doença de Chagas é uma situação relativamente comum no Brasil Os casos em sua maioria apresentam quadro clínico não grave devendo ser acompanhados majoritariamente no âmbito da ratamento etiológico com benznidazol quando indicado para casos de doença de Chagas aguda ou crônica não grave A atenção em serviço especializado deve ser realizada principalmente em casos com doença aguda grave pessoas com cardiopatia chagásica grave pessoas com doença digestiva candidatas a terapia específica pessoas submetidas a transplantes ou com coinfecção pelo HIV gestantes com cardiopatia ou com doença de Chagas aguda ou pessoas candidatas ao tratamento com nifurtimox Tabela 9 Tabela 9 Níveis de atenção à saúde para casos com doença de Chagas e referenciamento para serviço especializado Atenção primária à saúde APS Fase aguda não grave Fase crônica indeterminada Fase crônica cardíaca digestiva ou cardiodigestiva com doença estável e não grave Gestantes com doença de Chagas em fase crônica sem comorbidades Serviço especializado Fase aguda caso grave por exemplo suspeita de encefalite ou miocardite Gestantes com doença de Chagas em fase aguda Gestantes com cardiopatia Cardiopatia chagásica com o Arritmias graves TVS TVNS com alto risco de morte súbita o Candidatos a MPCDI o Insuficiência cardíaca o Casos com suspeita de eventos tromboembólicos ou risco elevado para os mesmos por exemplo AIT AVC tromboembolismo pulmonar Casos com acometimento digestivo candidatos a procedimentos especializados por exemplo toxina botulínica dilatação pneumática ou cirurgia Casos infectados por HIV Pessoas submetidas a transplantes Candidatos ao tratamento com nifurtimox independentemente da fase da doença Nesses casos a APS é responsável pelo manejo desses casos e pela atenção a demais problemas de saúde TVS taquicardia ventricular sustentada TVNS taquicardia ventricular não sustentada MP marcapasso CDI cardiodesfibrilador implantável AIT acidente isquêmico transitório AVC acidente vascular cerebral HIV vírus da imunodeficiência humana Na Tabela 10 são apresentadas as recomendações para o gestor em saúde no que tange à disponibilização de insumos e ações em saúde relacionadas à presente diretriz Tabela 10 Recomendações para o gestor em saúde para disponibilização de tecnologias na atenção à doença de Chagas I Diagnóstico da doença de Chagas Recomendações para disponibilização de tecnologias Considerações Recomendação 1 Deverão ser disponibilizados pelo menos dois testes sorológicos baseados em princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas como ELISA IFI HAI CLIA ou WB para o diagnóstico da doença de Chagas na fase crônica Não é necessário ofertar os cinco testes sorológicos descritos Os testes devem ser escolhidos com base em fatores como custo e capacidade instalada para a sua realização É importante informar que estão disponíveis testes comerciais com diferentes padrões de qualidade devendose priorizar testes com maior sensibilidade e especificidade Vale ressaltar que testes como WB TESA blot e CLIA possuem custos mais elevados do que os demais não sendo necessária a sua oferta caso haja disponibilidade de outros dois testes com princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas uma vez que essa conduta não implicará prejuízo potencial à população II Tratamento etiológico da doença de Chagas Recomendações para disponibilização de tecnologias Considerações Recomendação 2 Deverá ser disponibilizado benznidazol para o tratamento da doença de Chagas nas fases aguda e crônica O benznidazol deve estar acessível tanto na rede de serviços da atenção primária à saúde quanto em serviços especializados Para a liberação do medicamento não há necessidade de comprovação sorológica em pessoas com suspeita clínica de doença na fase aguda além disso para casos com doença na fase crônica não há necessidade de apresentação de exames complementares como ECG e ecocardiografia A obtenção do nifurtimox pelo governo é feita em forma de doação por meio de acordo entre OMS e fabricante O medicamento não está disponível para compra direta tanto pelas pessoas afetadas quanto pelo ente público O nifurtimox possui uso limitado devendo ser disponibilizado em centros de referência Ressaltase a importância de desenvolvimento de ações de farmacovigilância III Tratamento etiológico da doença de Chagas em situações especiais Recomendações para disponibilização de tecnologias Considerações Recomendação 3 Deverá ser disponibilizado acesso à amiodarona para o tratamento da doença de Chagas crônica com cardiopatia chagásica A amiodarona deve estar acessível em serviços especializados responsáveis pela atenção a casos com cardiopatia chagásica IV Rastreamento da doença de Chagas Recomendações para disponibilização de tecnologias Considerações Recomendação 4 Deverão ser avaliadas estratégias de rastreamento para doença de Chagas levando em consideração fatores como epidemiologia local e prioridades em saúde A implementação em nível populacional de programas de rastreamento sorológico para infecção por T cruzi deve ser avaliada dentro de cada contexto clínicoepidemiológico debatido ao longo deste PCDT Devem ser levados em consideração para o processo decisório fatores como custos epidemiologia local e prioridades em saúde pública ELISA ensaio de imunoabsorção enzimática IFI imunofluorescência indireta HAI hemaglutinação indireta WB Western blot CLIA quimiluminescência PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas ECG eletrocardiograma OMS Organização Mundial da Saúde TESA blot trypomastigote excretedsecreted antigen blot 11 FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO a Em casos de intolerância ou onde o benzonidazol não for disponível pode Em casos de intolerância ou onde o benzonidazol não for disponível podese utilizar nifurtimox 37 12 REFERÊNCIAS ACQUATELLA H Echocardiography in Chagas heart disease Circulation v 115 n 9 p 112431 20070306 DCOM 20070327 2007 ANDRADE J P D et al I Diretriz LatinoAmericana para o diagnóstico e tratamento da cardiopatia chagásica resumo executivo Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 96 p 434442 2011 ISSN 0066782X ARAUJO PF et al Sexual transmission of American trypanosomiasis in humans a new potential pandemic route for Chagas parasites Mem Inst Oswaldo Cruz 2017 Jun1126437446 BERN C Chagas Disease N Engl J Med v 30 n 373 p 45666 20150730 DCOM 20150814 2015 BERN C et al Trypanosoma cruzi and Chagas Disease in the United States Clin Microbiol Rev v 24 n 4 p 65581 Oct 2011 ISSN 08938512 BERN Caryn Antitrypanosomal Therapy for Chronic Chagas Disease New England Journal Of Medicine sl v 364 n 26 p25272534 30 jun 2011 New England Journal of Medicine NEJMMMS httpdxdoiorg101056nejmct1014204 b BERN C et al Evaluation and treatment of chagas disease in the United 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Sistema Único de Saúde SUS brasileiro contudo as recomendações são aplicáveis à saúde suplementar e também a outros países Servem de base também para a construção de agendas pelos movimentos sociais existentes Pessoas afetadas pela doença de Chagas em suas diferentes formas incluindo gestantes neonatos e imunossuprimidos bem como familiares e outras pessoas em contexto de vulnerabilidade para a doença são a população alvo destas recomendações Vulnerabilidade aqui é entendida como integrando dimensões individuais sociais e programáticas relativa aos serviços de saúde METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO DESTA DIRETRIZ O desenvolvimento desta diretriz seguiu o processo preconizado pelo Manual de Desenvolvimento de Diretrizes da Organização Mundial da Saúde WHO 2016 e pela Diretriz Metodológica de Elaboração de Diretrizes Clínicas do Ministério da Saúde Brasil 2016 A diretriz foi desenvolvida com base na metodologia GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation seguindo os passos descritos no GINMcMaster Guideline Development ChecklistGrade 2017 Schünemann et al 2014 O grupo desenvolvedor desta diretriz foi composto pelo grupo coordenador da diretriz e pelo grupo de elaboração das recomendações O grupo coordenador foi composto por profissionais do Hospital Moinhos de Vento com experiência no desenvolvimento de diretrizes clínico assistenciais revisões sistemáticas e avaliações de tecnologias em saúde sendo seu principal papel coordenar as atividades de elaboração da diretriz e desenvolver os materiais para dar subsídio ao processo de tomada de decisão O grupo de elaboração incluiu médicos especialistas e generalistas demais profissionais de saúde representante de pessoas afetadas pela doença e gestores em saúde de diferentes estados brasileiros combinando experiência clínica metodológica de gestão pública e de serviços de saúde sendo responsável pela elaboração das questões da diretriz e das suas respectivas recomendações além de revisão e aprovação do documento final Obtenção de evidências para efetividade Para elaborar esta diretriz foram realizadas revisões sistemáticas registro no PROSPERO CRD42016050608 CRD42017056765 CRD42017055143 nas quais dois revisores avaliaram independentemente os títulos e resumos dos artigos Dúvidas foram discutidas com um terceiro revisor Aqueles artigos que se enquadraram nos critérios de inclusão de cada revisão foram lidos na íntegra e os artigos elegíveis foram incluídos A extração dos artigos em cada uma das revisões realizadas foi conduzida de forma independente utilizando para extração dos dados uma planilha previamente definida e validada pelo grupo coordenador Os dados 42 extraídos foram sumarizados e quando possível foram realizadas metanálises para combinar os resultados de cada desfecho A evidência foi sintetizada narrativamente e resumida usando estatísticas descritivas frequências porcentagens Quando possível foi realizada metanálise utilizando o software R versão 323 pacote meta Foram aplicados os modelos de efeito fixo e efeitos randômicos optandose pelo modelo adequado à heterogeneidade metodológica entre os estudos A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada utilizando a estatística Q e o teste Iquadrado Foram realizadas análises de subgrupos quando houve número suficiente de estudos identificados 1 Revisão sistemática sobre tratamento etiológico benznidazol ou nifurtimox da doença de Chagas A busca pela literatura foi realizada nas bases de dados EMBASE LILACS MEDLINE PubMed CENTRAL e clinicaltrialsgov Foram incluídas ainda bases de dados de literatura cinza e outras fontes de literatura como resumos de congressos Entre os desfechos avaliados estão mortalidade hospitalização desenvolvimento ou progressão de cardiopatia desenvolvimento ou progressão de complicações gastrointestinais reativação da doença soronegativação efeitos adversos teratogenicidade dos fármacos e qualidade de vida Não houve restrição quanto à idade dos indivíduos incluídos 2 Revisão sistemática sobre a acurácia de testes diagnósticos da doença de Chagas A busca pela literatura foi realizada nas bases de dados EMBASE LILACS MEDLINE PubMed CENTRAL e clinicaltrialsgov A revisão incluiu estudos que avaliassem os seguintes testes diagnósticos teste imunoenzimático enzymelinked immunosorbent assay ELISA imunofluorescência indireta indirect immunofluorescence IFI hemaglutinação indireta indirect haemaglutination assay HAI Western blotting WB reação em cadeia da polimerase polymerase chain reaction PCR quimiluminescência chemiluminescence immunoassay CLIA serologic test using shed acute phase antigen SAPA e testes rápidos Entre os desfechos avaliados estão acurácia sensibilidade especificidade validade do teste Não houve restrição quanto à idade dos indivíduos incluídos 3 Revisão sistemática sobre o uso de nifedipina e dinitrato de isossorbida no tratamento de pessoas com megaesôfago chagásico sintomáticoA busca pela literatura foi realizada nas bases de dados MEDLINE PubMed EMBASE LILACS e clinicaltrialsgov Foram incluídos estudos avaliando adultos 18 anos com doença gastrointestinal devido à doença de Chagas Entre os desfechos avaliados estão melhora dos sintomas incluindo avaliação da pressão esofágica redução da disfagia esvaziamento gastrointestinal e refluxo 4 Revisão sistemática sobre o uso de amiodarona no tratamento de pessoas com cardiopatia chagásica A busca pela literatura foi realizada nas bases de dados MEDLINE PubMed EMBASE LILACS e clinicaltrialsgov Foram incluídos estudos avaliando adultos 18 anos com cardiomiopatia chagásica Entre os desfechos avaliados estão arritmia mortalidade e efeitos adversos da medicação Estratégias de busca das revisões sistemáticas Abaixo a estratégia de busca realizada no Pubmed Embase Estas buscas foram traduzidas nas demais bases de dados 1 Revisão sistemática sobre tratamento etiológico benznidazol ou nifurtimox da doença de Chagas 1 Trypanosoma cruziTitleAbstract 2 trypanosoma cruziMeSH Terms 43 3 chagas diseaseTitleAbstract 4 chagas disease MeSH Terms 5 1 or 2 or 3 OR 4 OR 5 6 Benzonidazole Supplementary Concept 7 benznidazoleTitleAbstract 8 NifurtimoxMesh 9 nifurtimoxTitleAbstract 10 TriazolesMesh 11 TriazolesTitleAbstract 12 ItraconazoleTitleAbstract 13 ItraconazoleMeSH 14 FluconazoleTitleAbstract 15 Fluconazole MeSH Terms 16 AllopurinolMesh 17 AllopurinolTitleAbstract 18 Chagas Diseasedrug therapyMesh 19 TherapeuticsMesh 20 Treatment 21 Therapy 22 Therapies 23 OR622 24 Epidemiologic studies mesh 25 Epidemiologic studies OR Epidemiologic study TitleAbstract 26 cohort studies mesh 27 cohort study OR cohort studies 28 Cohort analysis 29 Follow up 30 observational study OR observational studies TitleAbstract 31 Longitudinal 32 Retrospective 33 Prospective 34 OR2433 35 Randomized Controlled Trialsmesh 36 Randomized Controlled Trials OR Randomized Controlled Trial 37 Clinical Trials as topic mesh 38 Random Allocation 39 Random Allocation MeSH Terms 40 Random Allocations 41 randomly allocated 42 Double Blind Method OR Double Blind Methods 43 Double Blind Method MeSH Terms 44 Single Blind Method OR Single Blind Methods 45 Single Blind Method MeSH Terms 46 clinical trial OR clinical trials 47 Clinical Trial Publication Type 48 Multicenter Study Publication Type 49 single blind OR single blinded 50 single mask OR single masked 51 double blind OR double blinded 52 double mask OR double masked 53 placebos 44 54 or3553 55 case report 56 letter 57 historical article 58 or5557 59 54 not 58 60 34 OR 59 61 5 AND 23 AND 60 2 Revisão sistemática sobre acurácia do teste diagnóstico da doença de Chagas 1 Luminescent MeasurementsMesh 2 Fluorescent Antibody TechniqueMesh 3 Fluorescent Antibody Technique IndirectMesh 4 CMIA 5 chemiluminescent assay 6 RDT 7 rapid test 8 Polymerase Chain ReactionMesh 9 PCR 10 IFI 11 indirect immunofluorescence assay 12 Agglutination TestsMesh 13 HAI 14 IHAI 15 indirect hemagglutination assay 16 ELISA 17 enzyme immunoassay 18 EIA 19 shed acute phase antigen 20 confirmatory assay 21 Blotting WesternMesh 22 Serologic TestsMesh 23 HighThroughput Screening AssaysMesh 24 EnzymeLinked Immunosorbent AssayMesh 25 Chagas DiseasediagnosisMesh 26 125 27 Chagas DiseaseMesh 28 Trypanosoma cruziMesh 29 chagas disease 30 2729 31 Sensitivity 32 Accuracy 33 Sensitivity and SpecificityMesh 34 Likelihood 35 3134 36 26 AND 30 AND 35 3 Revisão sistemática sobre uso de nifedipina e isossorbida no tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico sintomático 45 1 Chagas DiseaseMesh 2 chagas disease 3 Trypanosoma cruziMesh 4 Trypanosoma cruzi 5 1 OR 2 OR 3 OR 4 6 IsosorbideMesh 7 Isosorbide 8 6 OR 7 9 5 AND 8 1 Chagas DiseaseMesh 2 chagas disease 3 Trypanosoma cruziMesh 4 Trypanosoma cruzi 5 1 OR 2 OR 3 OR 4 6 NifedipineMesh 7 Nifedipine 8 6 OR 7 9 5 AND 8 4 Revisão sistemática sobre uso de amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica 1 Chagas DiseaseMesh 2 chagas disease 3 Trypanosoma cruziMesh 4 Trypanosoma cruzi 5 1 OR 2 OR 3 OR 4 6 AmiodaroneMesh 7 Amiodarone 8 6 OR 7 9 5 AND 8 Critérios de elegibilidade para as revisões sistemáticas 1 Revisão sistemática sobre tratamento etiológico benznidazol ou nifurtimox da doença de Chagas Participantes população Adultos 18 anos com a forma aguda da doença de Chagas Adultos 18 anos com a forma crônica cardíaca da doença de Chagas Adultos 18 anos com a forma crônica digestiva da doença de Chagas Adultos 18 anos com a forma crônica indeterminada da doença de Chagas Pacientes imunossuprimidos Crianças e adolescentes Gestantes Recémnascidos Consideramos imunossuprimidos os pacientes com infecção por HIV receptores de transplante de órgãos ou pacientes outras causas de imunossupressão como doenças autoimunes tratamentos imunossupresivos e doenças linfoproliferativas Intervençãos exposiçãos Uso dos seguintes medicamentos benznidazol nifurtimox Comparadors controles 46 Placebo sem intervenção ou tratamento com outras drogas Desfechos Desfechos primários Mortalidade Desenvolvimento de cardiomiopatia Progressão de cardiomiopatia Desfechos secundários Desenvolvimento e progressão de complicações gastrointestinais Desenvolvimento de infecções do sistema nervoso central Reativação da doença Transmissão vertical da doença Teratogenicidade Efeitos adversos e tolerância à droga Eliminação do parasita Conversão sorológica Qualidade de vida Hospitalização 2 Revisão sistemática sobre acurácia do teste diagnóstico da doença de Chagas Participantes população Adultos 18 anos com doença de Chagas Pacientes imunossuprimidos Crianças e adolescentes Gestantes Recémnascidos Consideramos imunossuprimidos os pacientes com infecção por HIV receptores de transplante de órgãos ou pacientes outras causas de imunossupressão como doenças autoimunes tratamentos imunossupresivos e doenças linfoproliferativas Intervençãos exposiçãos Diagnóstico de doença de Chagas utilizando alguma das seguintes metodologias Quimioluminescência CMIA Antígenos recombinantes Testes rápidos PCR Western blotting Testes sorológicos IgG IgM Imunofluorescência indireta IFI Ensaio de imunoaglutinação indireta HAI Ensaio de imunoabsorção enzimática ELISA Teste sorológico utilizando o antígeno SAPA shed acute phase antigen Comparadors controles Algum dos testes para doença de Chagas citados acima Desfechos Reprodutibilidade Acurácia Sensibilidade Especificidade 47 3 Revisão sistemática sobre uso de nifedipina e isossorbida no tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico sintomático Participantes população Adultos 18 anos com a forma crônica digestiva da doença de Chagas Intervençãos exposiçãos Estudos sobre o uso de isossorbida ou nifedipina para o tratamento de sintomas gastrointestinais em pacientes com a forma crônica digestiva da doença de Chagas Comparadors controles Placebo atenção usual nenhuma intervenção ou tratamento com outras drogas Desfechos Desfechos primários Melhora de sintomas gastrointestinais avaliados pela pressão do esfíncter esofágico inferior disfagia esvaziamento gastrointestinal e refluxo gastrointestinal Desfechos secundários Efeitos adversos dos tratamentos 4 Revisão sistemática sobre uso de amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica Participantes população Adultos 18 anos com a forma crônica cardíaca da doença de Chagas Intervençãos exposiçãos Estudos avaliando o uso de amiodarona para tratar arritmia em pacientes com doença de Chagas Comparadors controles Placebo atenção usual nenhuma intervenção ou tratamento com outras drogas Desfechos Arritmia associada à doença de Chagas Obtenção de evidência para valores e preferências das pessoas afetadas Para estimar valores e preferências de pessoas com doença de Chagas foram aplicados instrumentos para avaliação de qualidade de vida A coleta de dados foi realizada a partir de estudo transversal com obtenção de dados primários de casos da doença assistidos no sistema público de saúde A amostra foi composta por adultos afetados pela doença de Chagas na fase crônica em tratamento em unidade de atenção secundária e estratificados por tipo de comprometimento clínico da doença crônica indiferenciada doença cardíaca doença digestiva e doença cardiodigestiva Os critérios de inclusão foram adultos maiores de 18 anos com diagnóstico de doença de Chagas crônica Todos os participantes se encontravam em vigência de esquema de tratamento para algum comprometimento clínico da doença Foram extraídos dados clínicos e demográficos de prontuários e aplicados os instrumentos de qualidade de vida 12item Short Form Health Survey SF12 e EuroQolfivedimensional questionnairethreelevel version EQ5D3L em entrevistas presenciais Escores de utilidade foram obtidos a partir dos dados extraídos do EQ5D e dados de qualidade de vida genérica descritiva foram derivados do SF12 Os questionários são autoaplicáveis e foram respondidos pelas próprias pessoas afetadas com orientação de uma coordenadora de campo O estudo foi aprovado pelos comitês de ética da instituição proponente e do centro coparticipante 48 Adicionalmente foi realizada busca na base de dados PubMed por estudos avaliando qualidade de vida em pessoas com doença de Chagas utilizando os seguintes termos Chagas disease e quality of life Obtenção da evidência para custos e custoefetividade das intervenções Análises econômicas permitem a comparação de custos e consequências de estratégias alternativas de intervenções em saúde representando uma ferramenta útil para que os gestores no processo de tomada de decisão possam assegurar o ganho máximo em saúde em cenários de recursos limitados As recomendações de uma diretriz devem incluir considerações a respeito do equilíbrio entre os custos estimados das intervenções e os seus benefícios esperados comparados aos de outras intervenções ou programas alternativos Para a obtenção de informação em relação a custo e custoefetividade de estratégias de rastreamento para doença de Chagas foram desenvolvidos modelos de árvore de decisão para avaliação das estratégias de rastreamento populacional e de rastreamento em gestantes com suspeita da doença Os parâmetros utilizados no modelo foram expectativa de vida geral obtida de tábuas de vida do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE estimativas de anos de vida ajustados para qualidade de vida qualityadjusted life years QALY geradas a partir dos dados obtidos no estudo primário de qualidade de vida dados de acurácia dos testes para rastreamento provenientes da metanálise de acurácia de testes diagnósticos acima citada prevalências relativas à doença de Chagas extraídas da literatura tendo como base metanálise de estudos observacionais nacionais publicada MartinsMelo Ramos et al 2014 Para a variável de custo foram utilizados dados referentes aos preços dos testes diagnósticos pesquisados no Banco de Preços em Saúde No caso dos testes que não estavam disponíveis nesse sistema foi realizada pesquisa de mercado com fabricantes Custos diretos do tratamento de pessoas com doença de Chagas crônica foram obtidos dos valores presentes em tabelas do SUS Ambos os modelos produziram resultados em termos de razão de custo efetividade incremental No modelo de rastreamento populacional foram comparadas cinco estratégias não rastrear rastrear população maior de 18 anos de área endêmica e não endêmica rastrear população maior de 50 anos pertencente e não pertencente a um grupo de risco para possuir diagnóstico de Chagas Para o modelo de rastreamento de gestantes foram comparadas as estratégias de não rastrear e rastrear gestantes incluindo rastreamento neonatal O desfecho de efetividade utilizado no modelo de rastreamento populacional foi o de caso corretamente diagnosticado Os custos incluídos no modelo de rastreamento populacional foram apenas aqueles referentes ao custo do teste utilizado Para o modelo de rastreamento de gestantes o desfecho de efetividade foi expresso em QALYs para um horizonte temporal de vida toda Os custos incluídos no modelo de rastreamento gestacional incluíram custos diretos relativos ao tratamento de doença de Chagas crônica estratificados por comprometimento clínico representando o custo relacionado à falha de diagnóstico em um neonato que poderá desenvolver a doença no futuro A perspectiva considerada nas análises foi a do SUS Modelo de decisão para rastreamento populacional Modelo de decisão para rastreamento de gestantes Modelo de decisão para rastreamento populacional Modelo de decisão para rastreamento de gestantes 49 50 Avaliação da qualidade da evidência Para a avaliação da qualidade da evidência foi utilizado o sistema GRADE Grade 2017 Foram desenvolvidas tabelas de evidências na plataforma GRADEpro GRADEpro GDT 2015 para cada questão PICO sendo considerados na avaliação risco de viés inconsistência entre os estudos presença de evidência indireta como população ou desfecho diferentes dos da questão PICO proposta imprecisão dos resultados incluindo intervalos de confiança amplos e pequeno número de casos ou de eventos efeito relativo e absoluto de cada questão Quadro 1 Quadro 1 Níveis de evidências de acordo com o sistema GRADE Nível Definição Implicações Alto Há forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado É improvável que trabalhos adicionais irão modificar a confiança na estimativa do efeito Moderado Há confiança moderada no efeito estimado Trabalhos futuros poderão modificar a confiança na estimativa de efeito podendo inclusive modificar a estimativa Baixo A confiança no efeito é limitada Trabalhos futuros provavelmente terão um impacto importante em nossa confiança na estimativa de efeito Muito baixo A confiança na estimativa de efeito é muito limitada Há importante grau de incerteza nos achados Qualquer estimativa de efeito é incerta Fonte Diretrizes metodológicas Sistema GRADE Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Brasília Ministério da Saúde 2014 Desenvolvimento de recomendações Para cada recomendação foram discutidos a direção do curso da ação realizar ou não realizar a ação proposta e a força da recomendação definida como forte ou fraca de acordo com o sistema GRADE Quadro 2 51 Quadro 2 Implicação da força da recomendação para profissionais pacientes e gestores em saúde Público alvo Forte Fraca condicional Gestores A recomendação deve ser adotada como política de saúde na maioria das situações É necessário debate substancial e envolvimento das partes interessadas Pacientes A maioria dos indivíduos desejaria que a intervenção fosse indicada e apenas um pequeno número não aceitaria essa recomendação Grande parte dos indivíduos desejaria que a intervenção fosse indicada contudo considerável número não aceitaria essa recomendação Profissionais da saúde A maioria dos pacientes deve receber a intervenção recomendada O profissional deve reconhecer que diferentes escolhas serão apropriadas para cada paciente para definir uma decisão consistente com os seus valores e preferências Fonte Diretrizes metodológicas Sistema GRADE Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde Ministério da Saúde Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Brasília Ministério da Saúde 2014 A recomendação pode ser a favor ou contra a intervenção proposta e ainda pode ser uma recomendação forte o grupo está bastante confiante que os benefícios superam os riscos ou fraca a recomendação ainda gera dúvidas quanto ao balanço entre benefício e risco Colocações adicionais sobre as recomendações como potenciais exceções às condutas propostas ou esclarecimentos sobre elas estão documentadas ao longo do texto Para a elaboração das recomendações foram considerados os riscos e os benefícios das condutas propostas o nível de evidências para esses riscos e benefícios além de custos uso de recursos valores e preferências das pessoas afetadas aceitabilidade pelos profissionais e demais barreiras para implementação A direção e a força da recomendação assim como sua redação foram definidas durante a reunião presencial de elaboração das recomendações O grupo desenvolvedor da diretriz recebeu as tabelas GRADE de cada questão PICO e então iniciaramse as discussões e apresentação das evidências riscos e benefícios da intervenção proposta custos e valores e preferências dos casos O coordenador da diretriz apresentou cada um dos itens acima citados em dois encontros que ocorreram em março e abril de 2017 Os domínios foram debatidos separadamente de forma estruturada seguindo a metodologia preconizada pelo GRADE Buscouse um consenso em relação às recomendações na impossibilidade de obtêlo realizouse votação 52 Consenso do grupo elaborador para as recomendações da diretriz Questões Considerações sobre a decisão Justificativas 1 Como devemos realizar o diagnóstico de doença de chagas na fase crônica Houve consenso entre o grupo 2 Devemos utilizar teste rápido como estratégia diagnóstica inicial para descartar doença de chagas em sua fase crônica Houve consenso entre o grupo 3 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de indivíduos com doença de chagas na fase aguda Houve consenso entre o grupo 4 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de crianças e adolescentes com doença de chagas na fase crônica indeterminada Houve consenso entre o grupo 5 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de adultos com doença de chagas na fase crônica com forma indeterminada Benznidazol Houve consenso entre o grupo Nifurtimox Não houve consenso entre o grupo dos 14 membros do painel representante 1 abstevese da votação 2 votaram recomendação fraca mas a favor do uso um recomendação fraca e contra o uso e 10 votaram recomendação forte contra usar o nifurtimox 6 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de indivíduos com doença de chagas na fase crônica digestiva sem comprometimento cardíaco Houve consenso entre o grupo 7 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de indivíduos com cardiopatia chagásica Benznidazol Não houve consenso quanto a recomendação tratar ou não tratar com benznidazol Nifurtimox Não houve consenso entre o grupo dois membros do painel argumentaram a favor de uma recomendação fraca contra usar o nifurtimox Arguiram que em casos bastante selecionados em que pacientes são motivados e não toleraram benznidazol o tratamento com nifurtimox pode ser considerado Contudo o grupo considerou que não há evidencias para benefícios e há certa certeza em relação a alta frequência de efeitos adversos 8 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de pacientes hiv positivos e Houve consenso entre o grupo 53 com doença de chagas na fase crônica 9 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de pacientes transplantados e com doença de chagas na fase crônica Houve consenso entre o grupo 10 Devemos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de gestantes com doença de chagas Houve consenso entre o grupo 11 Devemos utilizar nifedipina no tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico sintomático Houve consenso entre o grupo 12 Devemos utilizar isossorbida no tratamento de pacientes com megaesôfago chagásico sintomático Houve consenso entre o grupo 13 Devemos utilizar amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica na forma crônica Houve consenso entre o grupo 14 Devemos realizar rastreamento populacional para diagnosticar doença de chagas crônica na população Não houve consenso entre o grupo 15 Devemos realizar o rastreamento em gestantes Houve consenso entre o grupo 16 Qual período de realização de teste diagnóstico para doença de chagas em crianças com suspeita de transmissão vertical cuja testagem parasitológica neonatal foi negativa Houve consenso entre o grupo Revisão interna O documento foi apresentado ao Comitê Gestor do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas PCDT da doença de Chagas para revisão interna Considerações levantadas pela subcomissão técnica que influenciavam na redação força ou direção das recomendações da diretriz foram discutidas com o grupo de trabalho da diretriz por meio eletrônico Revisão externa O documento foi apresentado em reunião plenária da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS CONITEC no dia 05072018 e estará disponível para consulta pública a fim de que se considere a visão da sociedade e se possam receber as suas valiosas contribuições Considerações levantadas na consulta pública que possam influenciar na redação força ou direção das recomendações da diretriz serão discutidas com o grupo de trabalho da diretriz por meio eletrônico ou em reunião presencial se necessário Declaração e manejo de conflitos de interesse A declaração de conflitos de interesse foi baseada nos princípios da Guideline International Network e do Institute of Medicine IOM Todos os membros do grupo declararam os seus potenciais conflitos de interesse utilizando formulário baseado no da Organização Mundial de Saúde OMS WHO 2014 Participantes que possuíssem conflito de interesse relevante associado a uma ou mais questões do documento seriam impossibilitados de participar da discussão das questões específicas mas poderiam participar da discussão das demais questões incluindo votação caso não seja obtido consenso Nenhum membro do grupo 54 possuía alto grau de potencial conflito de interesse financeiro Conflitos intelectuais como publicações na área são considerados importantes porém por haverem poucos especialistas no tópico optouse por não os excluir da votação RECOMENDAÇÕES As questões abordadas por esta Diretriz estão estruturadas em cinco partes I Diagnóstico da doença de Chagas II Tratamento etiológico da doença de Chagas III Tratamento etiológico da doença de Chagas em situações especiais IV Tratamento das manifestações clínicas da doença de Chagas V Rastreamento da doença de Chagas Os perfis de evidência para todas as questões aparecem ao final deste Anexo PARTE I DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS O diagnóstico da doença de Chagas se dá através de métodos parasitológicos diretos eou métodos sorológicos a depender da fase clínica da doença Diagnóstico na fase aguda Na fase aguda a suspeição se baseia em sinais e sintomas sugestivos da doença eou da presença de fatores epidemiológicos compatíveis mesmo na ausência de sintomas clínicos como por exemplo ocorrência de surtos identificação entre familiares Esta fase cursa com sintomatologia usualmente não específica como febre malestar e astenia ou é assintomática O Quadro 3 apresenta os principais sinais e sintomas clínicos compatíveis com a doença de Chagas em fase aguda Ressaltase que no caso da transmissão oral têm sido relatados rash cutâneo hemorragia digestiva icterícia aumento das aminotransferases e quadros mais frequentes e graves de insuficiência cardíaca Quadro 3 Manifestações da doença de Chagas na fase aguda 55 Fonte Adaptado de II Consenso Brasileiro em Doença de Chagas 2015 Segundo a OMS durante a fase aguda a doença de Chagas pode ser diagnosticada por meio de métodos parasitológicos dado o grande número de parasitas que circulam no sangue WHO 2002 Para isso o diagnóstico concentrase na busca e no reconhecimento de T cruzi em exames diretos pesquisa direta a fresco ou testes de concentração como Strout e micro hematócrito Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta novas coletas devem ser realizadas até a confirmação da doença eou desaparecimento dos sintomas da fase aguda ou confirmação de outra hipótese diagnóstica O Guia da Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde publicado em 2017 recomenda a realização simultânea de diferentes exames parasitológicos diretos Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso eou desaparecimento dos sintomas da fase aguda ou confirmação de outra hipótese diagnóstica Brasil 2016 Importante salientar que exames parasitológicos indiretos podem ser positivos em pessoas com doença de Chagas em sua fase crônica Sobre a PCR o exame tem se mostrado uma técnica promissora para o diagnóstico de Chagas na fase aguda contudo os custos e a não padronização são uma barreira importante e não há suficiente evidência para justificar seu uso como rotina É digno de nota que reações sorológicas também podem ser positivas na fase aguda com testes como IFI HAI e ELISA podendo apresentar reatividade no primeiro mês de infecção o que adiciona complexidade no diagnóstico diferencial Ainda em relação aos exames parasitológicos os testes são operadordependentes e é necessário treinamento continuado da equipe para obter diagnóstico acurado Isso posto são necessárias iniciativas de capacitação de microscopistas especialmente em áreas de maior prevalência eou com registro de surtos de transmissão oral Nacionalmente esses esforços podem ser articulados junto a programas de vigilância de outras doenças negligenciadas como malária Em relação aos exames sorológicos apesar de não serem os mais indicados na fase aguda podem ser realizados quando a pesquisa direta permanece negativa e a suspeita clínica Febre geralmente constante não superior a 39 oC malestar cefaleia astenia e hiporexia Sinal de porta de entrada de infecção o Sinal de Romaña edema elástico das pálpebras unilateral indolor com reação de linfonodo satélite principalmente préauricular com edema frequentemente se propagando à hemiface correspondente o Chagoma de inoculação formação cutânea pouco saliente endurecida avermelhada pouco dolorosa e circundada por edema elástico Edema generalizado ou localizado em face ou membros inferiores de consistência elástica ou mole geralmente se apresentando após a segunda semana não estando relacionado a sinas de porta de entrada Exantemas e chagomas hematógenos acometendo pele e tecido celular subcutâneo sem alteração da cor não aderentes a planos profundos comumente indolores e com tamanho variável Linfonodos com aumento no volume discreto a moderado Hepatomegalia eou esplenomegalia pequena a moderada Miocardite Encefalite Anemia linfocitose com presença linfócitos atípicos plasmocitose e neutropenia relativa Alterações eletrocardiográficas diminuição da voltagem do complexo QRS bloqueio 56 persistir recomendandose a oferta de testagem sorológica também aos parentescontatos assintomáticos que estiveram sob a mesma situação de risco e vulnerabilidade dos casos confirmados decorrentes de surto Portanto os exames parasitológicos diretos são o padrão ouro para diagnóstico de fase aguda O objetivo desses exames é identificar o Trypanosoma cruzi no sangue periférico As metodologias aplicáveis na pesquisa direta são i Exame a fresco de tripanossomatídeos utilizada como primeira alternativa por ser de execução rápida e simples sendo mais sensível que o esfregaço A coleta devese realizar em paciente febril e até 30 dias do início de sintomas Em caso negativo na primeira coleta e a suspeita clínica persistir recomendase nova coleta entre 12 a 24 horas após a primeira também em paciente febril ii Métodos de concentração Strout microhematócrito ou creme leucocitário são recomendados principalmente quando a pesquisa a fresco for negativa e o paciente estiver com mais de 30 dias de sintomatologia iii Lâmina corada de gota espessa ou esfregaço possui menor sensibilidade que os métodos anteriores sendo realizado prioritariamente na região da Amazônia Legal em virtude da sua utilização para diagnóstico da Malária Brasil 2013 Em relação aos exames sorológicos apesar de não serem os mais indicados na fase aguda podem ser realizados quando a pesquisa direta permanece negativa e a suspeita clínica persiste recomendandose a oferta de testagem sorológica para os marcadores IgM e IgG Esta recomendação estendese também aos parentescomunicantes assintomáticos que estiveram sob a mesma situação de risco dos casos confirmados As metodologias recomendadas para confirmação de caso agudo pela pesquisa de IgM é a Imunofluorescência Indireta RIFI e para pesquisa de IgG pode ser utilizado o ensaio deimunoabsorção enzimática ELISA eou a hemaglutinação indireta HAI eou a imunofluorescência indireta A figura 1 mostra o fluxo para diagnóstico da doença de Chagas pelos critérios laboratoriais sugerido pelo Guia de Vigilância em Saúde Brasil 2017 Figura 1 Fluxograma para diagnóstico da doença de Chagas por critérios laboratoriais Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre sangue além de evidências clínicas epidemiológicas b Na detecção de imunoglobulina M IgM somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagent 140 e para IgG 180 c Para confirmaç de 15 dias entre uma e outra sendo preferencialmente execução pareada inclusão da primeira e da segunda amostras no mesmo ensaio para efeitos comparativos Vale ressaltar que a detecção de anticorpos anti com resultados falso positivos em várias doenças febris Para realização o paciente deve obrigatoriamente apresentar alterações clínicas compatíveis com doença de Chagas aguda e história epidemiológica sugestiva send menos 30 dias de sintomas quando repetidos exames de pesquisa direta forem negativos Para a verificação do estado geral dos casos agudos é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para complicações Quadro 4 Brasil 2009 rotina de exames poderão ocorrer conforme a presença de comorbidades Quadro 4 Exames laboratoriais Urinálise exame do sedimento urinário sangramento pelas vias urinárias Hemograma completo com plaquetas Eletrocardiograma ECG Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre as datas de início de sintomas e coleta da amostra de sangue além de evidências clínicas epidemiológicas b Na detecção de imunoglobulina M IgM somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagent 180 c Para confirmação pelo marcador IgG são necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias entre uma e outra sendo preferencialmente execução pareada inclusão da primeira e da segunda o ensaio para efeitos comparativos Vale ressaltar que a detecção de anticorpos antiT cruzi da classe IgM é uma técnica complexa com resultados falso positivos em várias doenças febris Para realização o paciente deve obrigatoriamente apresentar alterações clínicas compatíveis com doença de Chagas aguda e história epidemiológica sugestiva sendo mais adequado na fase aguda tardia após pelo menos 30 dias de sintomas quando repetidos exames de pesquisa direta forem negativos Para a verificação do estado geral dos casos agudos é proposta uma relação de exames laboratoriais complementares para o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais Brasil 2009 Ressaltase que exames adicionais ou modificações na rotina de exames poderão ocorrer conforme a presença de comorbidades Quadro 4 Exames laboratoriais complementares Urinálise exame do sedimento urinário EAS útil para verificar a ocorrência de sangramento pelas vias urinárias Hemograma completo com plaquetas Eletrocardiograma ECG 57 Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada as datas de início de sintomas e coleta da amostra de sangue além de evidências clínicas epidemiológicas b Na detecção de imunoglobulina M IgM descartar o caso somente após a avaliação da sorologia por imunoglobulina G IgG Considerar soro reagente para IgM o título ão pelo marcador IgG são necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 15 dias entre uma e outra sendo preferencialmente execução pareada inclusão da primeira e da segunda da classe IgM é uma técnica complexa com resultados falso positivos em várias doenças febris Para realização o paciente deve obrigatoriamente apresentar alterações clínicas compatíveis com doença de Chagas aguda e o mais adequado na fase aguda tardia após pelo menos 30 dias de sintomas quando repetidos exames de pesquisa direta forem negativos Para a verificação do estado geral dos casos agudos é proposta uma relação de exames o seguimento dos casos e manejo clínico de eventuais se que exames adicionais ou modificações na EAS útil para verificar a ocorrência de Radiografia de tórax Testes de função hepática são hepático especialmente em casos de doença de Chagas aguda por transmissão oral As aminotransferases AST e ALT frequentemente aparecem elevadas Bilirrubinas totais e frações também podem estar a Protrombina TAP ou TP prolongado sugere dano hepático Provas de coagulação TTPA devem ser realizadas sempre que possível especialmente nos casos nos quais haja acometimento hepático importante ou m hemorrágicas Endoscopia digestiva alta indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento específico ou na vigência dos seguintes sinais de alarme hematêmese melena vômitos persistentes disfagia ou anemia Ecocardiograma em casos de sintomas sugestivos de miopericardite Exame do líquor céfaloraquidiano suspeita clínica de meningoencefalite Diagnóstico na fase crônica O diagnóstico laboratorial na fase crônica é essencialmente sorológico devido ao baixo número de parasitos ou inexistência de parasito na circulação periférica Portanto recomenda se utilizar um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de conforme abordado nas recomendações desta diretriz Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a Cenários sem uma rede laboratorial adequada investigação diagnóstica em pacientes com difícil acesso aos serviços de saúde e em gestantes com suspeita de doença de Chagas durante o pré b O terceiro teste realizado pode ser qualquer um dos seguintes ELISA IFI HAI WB ou CLIA Abaixo seguem as recomendações resumo das evidências encontradas e grupo elaborador QUESTÃO 1 COMO DEVE SER REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA Recomendação 11 Recomendamos a combinação de dois testes sorológicos baseados em princípios distintos ou com diferentes preparaçõ Testes de função hepática são importantes marcadores para verificação do acometimento hepático especialmente em casos de doença de Chagas aguda por transmissão oral As aminotransferases AST e ALT frequentemente aparecem elevadas Bilirrubinas totais e frações também podem estar alteradas com ou sem icterícia visível O Tempo de Protrombina TAP ou TP prolongado sugere dano hepático Provas de coagulação TTPA devem ser realizadas sempre que possível especialmente nos casos nos quais haja acometimento hepático importante ou m Endoscopia digestiva alta indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento específico ou na vigência dos seguintes sinais de alarme hematêmese melena vômitos persistentes disfagia ou anemia Ecocardiograma em casos de sintomas sugestivos de miopericardite raquidiano suspeita clínica de meningoencefalite O diagnóstico laboratorial na fase crônica é essencialmente sorológico devido ao baixo número de parasitos ou inexistência de parasito na circulação periférica Portanto recomenda utilizar um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade conforme abordado nas recomendações desta diretriz Fonte Adaptado de Guia de Vigilância em Saúde 2017 a Cenários sem uma rede laboratorial adequada investigação diagnóstica em pacientes com difícil acesso aos em gestantes com suspeita de doença de Chagas durante o prénatal ou em trabalho de parto b O terceiro teste realizado pode ser qualquer um dos seguintes ELISA IFI HAI WB ou CLIA Abaixo seguem as recomendações resumo das evidências encontradas e COMO DEVE SER REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS NA Recomendamos a combinação de dois testes sorológicos baseados em princípios distintos ou com diferentes preparações antigênicas podendo ser ELISA IFI HAI 58 importantes marcadores para verificação do acometimento hepático especialmente em casos de doença de Chagas aguda por transmissão oral As aminotransferases AST e ALT frequentemente aparecem elevadas Bilirrubinas totais e lteradas com ou sem icterícia visível O Tempo de Provas de coagulação TTPA devem ser realizadas sempre que possível especialmente nos casos nos quais haja acometimento hepático importante ou manifestações Endoscopia digestiva alta indicada em casos de dor epigástrica intensa e refratária ao tratamento específico ou na vigência dos seguintes sinais de alarme hematêmese raquidiano suspeita clínica de meningoencefalite O diagnóstico laboratorial na fase crônica é essencialmente sorológico devido ao baixo número de parasitos ou inexistência de parasito na circulação periférica Portanto recomenda alta especificidade a Cenários sem uma rede laboratorial adequada investigação diagnóstica em pacientes com difícil acesso aos natal ou em trabalho de parto considerações do COMO DEVE SER REALIZADO O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS NA Recomendamos a combinação de dois testes sorológicos baseados em es antigênicas podendo ser ELISA IFI HAI 59 CLIA ou WB para o diagnóstico inicial de doença de Chagas nível de evidência baixo para ELISA e WB e muito baixo para os demais recomendação forte Recomendação 12 Recomendamos a realização de um terceiro teste sorológico dentre os seguintes ELISA IFI HAI CLIA ou WB em nova amostra em indivíduos com resultados iniciais discordantes para doença de Chagas nível de evidência baixo para ELISA e WB e muito baixo para os demais recomendação forte Recomendação 13 Recomendamos não utilizar PCR como teste diagnóstico para a doença de Chagas na fase crônica nível de evidência muito baixo recomendação forte Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática na qual foram avaliados 95 estudos listados no final desta seção em sua maioria com delineamento transversal Em relação à acurácia diagnóstica para a doença de Chagas crônica na Tabela 1 estão apresentados os resultados de sensibilidade e especificidade para cada teste avaliado assim como a qualidade da evidência de acordo com o sistema GRADE As evidências são bastante limitadas sendo os testes usualmente avaliados isoladamente fora do contexto sugerido da combinação de dois testes diferentes para o diagnóstico Além disso não foram identificadas evidências diretas para o diagnóstico no caso de dois testes sorológicos prévios discordantes sendo os julgamentos a respeito de sensibilidade e especificidade extrapolados a partir do cenário de testagem inicial Tabela 1 Acurácia dos testes diagnósticos Teste Estudos n Sensibilidade IC95 Qualidade da evidência Especificidade IC95 Qualidade da evidência HAI 15 91 812 a 960 Muito baixa 989 966 a 996 Baixa ELISA 130 962 947 a 973 Baixa 990 970 a 100 Baixa IFI 15 881 740 a 951 Muito baixa 981 963 a 991 Baixa WB 14 980 960 a 990 Baixa 990 970 a 990 Baixa CLIA 3 978 961 a 988 Muito baixa 987 995 a 968 Muito baixa PCR 42 592 464 a 710 Muito baixa 960 930 a 980 Baixa HAI hemaglutinação indireta ELISA teste imunoenzimático IFI imunofluorescência indireta WB Western blot CLIA quimiluminescência PCR reação em cadeia da polimerase teste parasitológico Foi realizada simulação para avaliar as taxas de verdadeiropositivos falsopositivos e falso negativos no contexto de primeiro diagnóstico utilizando teste único e no contexto de confirmação diagnóstica no caso de duas sorologias discordantes Esses dados são apresentados na Tabela 2 TABELA 2 Confirmação diagnóstica no caso de utilização teste único para o diagnóstico e no caso de confirmação diagnóstica após duas sorologias discordantes a cada 1000 testes 60 Teste Cenário testagem inicial Probabilidade 42 42 em 1000 Cenário testagem discordante Probabilidade 70 700 em 1000 Verdadeiro positivos1 Falso positivos2 Falso negativos3 Verdadeiro positivos1 Falso positivos2 Falso negativos3 HAI 38 11 4 637 3 63 ELISA 40 11 2 673 3 27 IFI 37 18 5 617 6 83 WB 41 12 1 685 4 15 CLIA 40 17 2 663 5 37 PCR 25 38 17 414 12 286 HAI hemaglutinação indireta IFI imunofluorescência indireta WB Western Blot CLIA quimiluminescência PCR reação em cadeia da polimerase 1 Verdadeiropositivos corresponde ao número de pessoas com doença de Chagas que foram adequadamente diagnosticadas com o teste teste positivo 2 Falsopositivos corresponde ao número de pessoas sem a doença mas que o teste classificou como doentes teste positivo 3 Falso negativo corresponde ao número de pessoas que têm a doença mas esta não foi detectada no teste teste negativo teste parasitológico Para uma população com probabilidade préteste de 42 de ter a doença de Chagas Martins Melo Ramos et al 2014 o WB e o ELISA são os testes que detectam o maior número de casos positivos de forma correta verdadeiropositivos seguidos pelo HAI O HAI é o teste que melhor classifica quem não possui a doença verdadeironegativos seguido pelo IFI No caso de sorologias discordantes a probabilidade de ter a doença foi estimada em 70 Nesse caso o WB é o teste que detecta o maior número de casos positivos de forma correta verdadeiropositivos apresentando maior sensibilidade seguido por ELISA CLIA e HAI ELISA HAI e WB são os testes que melhor classificam quem não possui a doença verdadeiro negativos Em relação à PCR caso seja utilizada um resultado positivo indica alta probabilidade de possuir a doença Contudo o resultado negativo da PCR é de pouco auxílio diagnóstico uma vez que a carga parasitária encontrada nos casos crônicos é muito baixa ou intermitente resultando em baixos valores de sensibilidade Custos e disponibilidade dos testes diagnósticos para a doença de Chagas Em relação aos custos dos testes a ordem de custo é HAI R 135 ELISA R 179 IFI R 300 PCR R 1030 WB R 6297 e CLIA R 11902 Esse valor corresponde ao custo por teste considerando apenas os reagentes não sendo considerados valores referentes à coleta ao processamento e à leitura das amostras Em geral esses testes podem ser realizados na grande maioria dos laboratórios exceto PCR Além disso é importante salientar que há falta de kits comerciais registrados na ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária sendo frequente a utilização de métodos inhouse Considerações Entendese que a seleção dos testes para diagnóstico de Chagas no Brasil acaba sendo majoritariamente de responsabilidade do gestor de saúde e não do profissional em saúde Para a seleção dos testes devem ser levados em conta fatores como custos disponibilidade necessidade de automatização do processo devido ao volume de testes a serem realizados e 61 estrutura instalada Para mais informações sobre recomendações e considerações para disponibilização de tecnologias vide seção específica no documento Recomendações para disponibilização de tecnologias Esta diretriz não aborda o rastreamento de doença de Chagas em serviços de hemoterapia Nesses cenários conforme Portaria Nº 158 de 4 de fevereiro de 2016 o teste será realizado por método de ELISA ou CLIA QUESTÃO 2 DEVESE UTILIZAR O TESTE RÁPIDO COMO ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA INICIAL PARA DESCARTAR DOENÇA DE CHAGAS EM SUA FASE CRÔNICA Recomendação 2 Sugerimos utilizar o teste rápido como alternativa para descartar diagnóstico de doença de Chagas crônica evidência moderada recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática na qual foram avaliados 48 estudos listados no final desta seção em sua maioria de desenho transversal Em relação à acurácia diagnóstica para a doença de Chagas crônica a sensibilidade foi de 96 intervalo de confiança de 95 IC95 94 a 97 qualidade da evidência baixa e especificidade foi de 98 IC95 97 a 99 qualidade da evidência moderada Foi realizada simulação para avaliar as taxas de verdadeiropositivos falsopositivos e falso negativos no contexto de primeiro diagnóstico utilizando teste único e no contexto de confirmação diagnóstica no caso de duas sorologias discordantes Para uma estimativa de 42 de probabilidade préteste a cada 1000 doentes haverá 40 pessoas com a doença adequadamente diagnosticada verdadeiropositivos 17 pessoas sem a doença com o teste positivo para Chagas falsopositivos e serão perdidas duas pessoas com doença de Chagas cujo teste será negativo falsonegativo Custos e disponibilidade do teste rápido para doença de Chagas O custo por teste unitário é de R 1763 considerando apenas os reagentes sendo sua logística de realização relativamente simples Tomando por base estudo de custo realizado em 2010 para testagem rápida de malária o custo estimado da estratégia de testagem incluindo gastos com treinamento pessoal e materiais por exemplo luvas e curativo além dos reagentes para doença de Chagas é de R 3097 Considerações O teste rápido é uma boa alternativa como estratégia para descartar o diagnóstico de doença de Chagas em especial em lugares com dificuldade de acesso a laboratórios de análises clínicas e em pessoas cujo retorno para conferência de resultados dos exames é incerto Nesses casos apenas um pequeno número de diagnósticos será perdido Contudo caso o teste seja positivo há a necessidade formal de confirmação diagnóstica como apresentado na recomendação 11 tendo em vista a elevada taxa de resultados falsopositivos Adicionalmente essa estratégia pode ser considerada como alternativa para inquéritos e busca ativa por casos em áreas remotas por exemplo Testes rápidos apesar de não substituírem o diagnóstico convencional também podem ser úteis em serviços com pouca demanda e em gestantes com suspeita de doença de Chagas durante o prénatal ou em trabalho de parto as quais podem se beneficiar do teste rápido devido à agilidade nos resultados 62 Lista de estudos incluídos nas revisões sistemáticas relativas ao diagnóstico da doença de Chagas 1 ALMEIDA I C et al A highly sensitive and specific chemiluminescent enzymelinked immunosorbent assay for diagnosis of active Trypanosoma cruzi infection Transfusion v 37 n 8 p850857 1997 2 ALVIAREZ Y et al Estandarización de la técnica de agluqnación directa para el inmunodiagnósqco de la enfermedad de Chagas Biomédica v 24 p308317 2014 3 AVILA H A et al Detection of Trypanosoma cruzi in blood specimens of chronic chagasic patients by polymerase chain reaction amplification of kinetoplast minicircle DNA comparison with serology and xenodiagnosis Journal of Clinical Microbiology v 31 n 9 p24212426 1993 4 AZNAR C et al A simple Trypanosoma cruzi enzymelinked immunoassay for control of human infection in nonendemic areas FEMS Immunology and Medical Microbiology v 18 n 1 p3137 1997 5 BARFIELD C A et al A highly sensitive rapid diagnostic test for Chagas disease that utilizes a recombinant Trypanosoma cruzi antigen IEEE Transactions and Biomedical Engineering v 58 n 3 p814817 2011 6 BARROS M N D S et al Evaluation of oral mucosal transudate for immunodiagnosis of Chagas disease Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo v 41 n 4 p265 266 1999 7 BASOMBRIO M A et al Endemic Trypanosoma cruzi infection in Indian populations of the Gran Chaco territory of South America performance of diagnostic assays and epidemiological features Annals of Tropical Medicine and Parasitology v 93 n 1 p4148 1999 8 BERN C et al Congenital Trypanosoma cruzi transmission in Santa Cruz Bolivia Clinical Infectious Disease v 49 n 11 p 16671674 2009 9 BERRIZBEITIA M et al Development and application of an ELISA assay using excretionsecretion proteins from epimastigote forms of T cruzi ESEA Antigens for the diagnosis of Chagas disease Journal of Tropical Medicine v 2012 p 875909 2012 10 BERRIZBEITIA M et al Purified excretedsecreted antigens from Trypanosoma cruzi trypomastigotes as tools for diagnosis of Chagas disease Journal of Clinical Microbiology v 44 n 2 p291296 2006 11 BLEJER J Chagas disease in Argentina seroprevalence in blood donors and evaluation of an Elisa assay for antibody detection Abstract Var Sanguinis 200996Suppl 11001 12 BLEJER J L Tamizaje serológico de anticuerpos antiTrypanosoma cruzi en bancos de sangre Salud i Ciencia v 15 n 1 p470476 2006 13 BRASHEAR R J et al Detection of antibodies to Trypanosoma cruzi among blood donors in the southwestern and western United States I Evaluation of the sensitivity and specificity of an enzyme immunoassay for detecting antibodies to T cruzi Transfusion v 35 n 3 p 213218 1995 14 BRICEÑO D et al Diagnóstico inmunológico de la enfermedad de Chagas a partir de muestras colectadas en papel de filtro Salus v 16 n1 p4352 2012 63 15 BRICEÑO L et al Un anqgeno economico para el serodiagnosqco de la enfermedad de Chagas Invesqgación Clínica v 51 n 1 p101113 2010 16 BRITTO C et al Polymerase chain reaction detection of Trypanosoma cruzi in human blood samples as a tool for diagnosis and treatment evaluation Parasitology v 110 nPt3 p241247 1995 17 CANNOVA D et al Validación del inmuno ensayo enzimáqco ELISA y hemoagluqnación indirecta HAI para el serodiagnósqco de la enfermedad de Chagas Salus v 6 p49 2002 18 CARVALHO M R et al Chagas disease diagnosis evaluation of several tests in blood bank screening Transfusion v 33 n 10 p 830834 1993 19 CASSANDRA D R et al Determination of the sensitivity and specificity of three serodiagnostic assays for Chagas disease by latent class analysis Abstract 2011 20 CERVANTESLANDÍN A Y et al Estandarización de la técnica DotELISA para la detección de anticuerpos antiTrypanosoma cruzi y su comparación con ELISA y Western blot Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica v 32 n 6 p363368 2014 21 CHAPPUIS F et al Validation of a rapid immunochromatographic assay for diagnosis of Trypanosoma cruzi infection among LatinAmerican migrants in Geneva Switzerland Journal of Clinical Microbiology v 48 n 8 pg29482952 2010 22 CHIPPAUX J P et al Sensitivity and specificity of Chagas StatPak test in Bolivia Tropical Medicine International Health v 14 n 7 p732735 2009 23 DUARTE A M et al Assessment of chemiluminescence and PCR effectiveness in relation to conventional serological tests for the diagnosis of Chagas disease Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 39 n 4 p385387 2006 24 DUARTE L F et al Comparison of seven diagnostic tests to detect Trypanosoma cruzi infection in patients in chronic phase of Chagas disease Colombia Médica v 45 n 2 p 6166 2014 25 ENCISO C et al Comparación de la prueba de inmunofluorescencia indirecta un inmunoensayo enzimáqco y la prueba comercial Chagatek para la detección de anqcuerpos antiTrypanosoma cruzi Biomédica v 24 p104108 2004 26 ESCALANTE H et al Estandarización de la técnica de western blot para el diagnóstico específico de la enfermedad de Chagas utilizando antígenos de excreciónsecreción de los epimastigotes de Trypanosoma cruzi Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública v 31 n 4 p 644651 2014 27 FERREIRA A W et al Enzymelinked immunosorbent assay for serological diagnosis of Chagas disease employing a Trypanosoma cruzi recombinant antigen that consists of four different peptides Journal of Clinical Microbiology v 39 n 12 p43904395 2001 28 FERRER E et al Comparación entre técnicas inmunológicas y moleculares para el diagnósqco de la enfermedad de Chagas Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica v 31 n 5 p 277282 2013 29 FITZWATER S et al Chagas Disease Working Group in Peru and Bolivia Polymerase chain reaction for chronic Trypanosoma cruzi infection yields higher sensitivity in blood clot than buffy coat or whole blood specimens American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 79 n 5 p 768770 2008 64 30 FLORESCHÁVEZ M et al Comparación de técnicas serológicas convencionales y no convencionales para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas importada en España Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica v 28 n 5 p284293 2010 31 FRADE A F et al Western blotting method TESAcruzi as a supplemental test for confirming the presence of antiTrypanosoma cruzi antibodies in finger prick blood samples from children aged 05 years in Brazil Acta Tropica v 117 n 1 p1013 2011 32 FURUCHÓ C R et al Inconclusive results in conventional serological screening for Chagas disease in blood banks evaluation of cellular and humoral response Tropical Medicine and International Health v 13 n 12 p15271533 2008 33 GADELHA A A et al Chagas disease diagnosis comparative analysis of recombinant ELISA with conventional ELISA and the haemagglutination test Vox Sanguinis v 85 n 3 p165 170 2003 34 GARCIA E et al Diagnosis of American trypanosomiasis Chagas disease by the new complement fixation test Journal of Clinical Microbiology v 33 n 4 p 10341035 1995 35 GIL J et al Comparación de una prueba de PCR basada en los genes codificantes para la histona H2ASIRE con pruebas serológicas convencionales para el diagnósqco de la enfermedad de Chagas crónica en pacientes colombianos Biomédica v 27 n supl1 p83 91 2007 36 GIL J et al Reactividad del antígeno GSTSAPA de Trypanosoma cruzi frente a sueros de pacientes con enfermedad de Chagas y leishmaniasis Medicina B Aires v 71 n 2 p113119 2011 37 GILBER S R et al Comparison of conventional serology and PCR methods for the routine diagnosis of Trypanosoma cruzi infection Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 46 n 3 p310315 2013 38 GIRONÈS N et al Antibodies to an epitope from the Cha human autoantigen are markers of Chagas disease Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology v 8 n 6 p 10391043 2001 39 GOMES M L et al Chagas disease diagnosis comparative analysis of parasitologic molecular and serologic methods American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 60 n 2 p205210 1999 40 GOMES Y M et al Serodiagnosis of chronic Chagas infection by using EIERecombinant ChagasBiomanguinhos kit Memórias do Instituto Oswaldo Cruz v 96 n 4 p497501 2001 41 GORLIN J et al Evaluation of a new Trypanosoma cruzi antibody assay for blood donor screening Transfusion v48 n3 p531540 2008 42 GUTIERREZ R et al Comparison of four serological tests for the diagnosis of Chagas disease in a Colombian endemic area Parasitology v129 nPt 4 p439444 2004 43 HERNÁNDEZ C et al Molecular diagnosis of Chagas disease in Colombia parasitic loads and discrete typing units in patients from acute and chronic phases PLoS Neglected Tropical Diseases v 10 n 9 pe0004997 2016 44 HOUGHTON R L et al A multiepitope synthetic peptide and recombinant protein for the detection of antibodies to Trypanosoma cruzi in radioimmunoprecipitationconfirmed and consensuspositive sera Journal of Infected Diseases v 179 n 5 p 12261234 1999 65 45 IBORRABENDICHO M A et al ARCHITECT Chagas una nueva herramienta diagnósqca en la enfermedad de Chagas Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínic v 30 n 8 p 463465 2012 46 JI M J et al Evaluation of SD BIOLINE Chagas Ab Rapid kit Korean Journal of Laboratory Medicine journal v 29 n 1 p 4852 2009 47 KNECHER L M et al Chagas disease screening in blood bank employing enzyme immunoassay International Journal for Parasitology v 24 n 2 p207211 1994 48 KRIEGER M A et al Use of recombinant antigens for the accurate immunodiagnosis of Chagas disease American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 46 n 4 p427434 1992 49 LANGHI D M et al The application of latent class analysis for diagnostic test validation of chronic Trypanosoma cruzi infection in blood donors Brazilian Journal of Infectious Diseases v 6 n 4 p 181187 2002 50 LONGHI S A et al Evaluation of inhouse ELISA using Trypanosoma cruzi lysate and recombinant antigens for diagnosis of Chagas disease and discrimination of its clinical forms American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 87 n 2 p267271 2012 51 LORCA M et al Evaluación de una prueba rápida para el diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi en suero Parasitología latinoamericana v 63 n 14 p2933 2008 52 LUNARDELLI A et al Soroprevalência da doença de Chagas em candidatos a doadores de sangue Revista Brasileira de Análises Clínicas v39 n 2 p139141 2007 53 LUQUETTI A O et al Chagas disease diagnosis a multicentric evaluation of Chagas Stat Pak a rapid immunochromatographic assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi Diagnostic Microbiology and Infectious Disease v 46 n 4 p265271 2003 54 LUZ J G et al Applicability of a novel immunoassay based on surface plasmon resonance for the diagnosis of Chagas disease Clinica Chimica Acta v 454 p3945 2016 55 MACHADODEASSIS GF et al Posttherapeutic cure criteria in Chagas disease conventional serology followed by supplementary serological parasitological and molecular tests Clinical and Vaccine Immunology v 19 n8 p12831291 2012 56 MAIA Allan Rodrigo Soares Detecção do DNA de Trypanosoma cruzi por PCR em sangue de pacientes com doença de Chagas crônica e em dejetos de triatomíneos utilizados para o xenodiagnóstico 2012 132 f Dissertação Mestrado Curso de Patologia Universidade Federal do Ceará Fortaleza 2012 57 MALAN A K et al Serological diagnosis of Trypanosoma cruzi evaluation of three enzyme immunoassays and an indirect immunofluorescent assay Journal of Medical Microbiology v55Pt2 p171178 2006 58 MARCON G E et al Use of a nested polymerase chain reaction NPCR to detect Trypanosoma cruzi in blood samples from chronic chagasic patients and patients with doubtful serologies Diagnostic Microbiology and Infectious Disease v 43 n 1 p3943 2002 59 MATSUMOTO T K et al High resolution of Trypanosoma cruzi amastigote antigen in serodiagnosis of different clinical forms of Chagas disease Journal of Clinical Microbiology v 31 n 6 pg 14861492 1993 66 60 MEIRA W S et al Trypanosoma cruzi recombinant complement regulatory protein a novel antigen for use in an enzymelinked immunosorbent assay for diagnosis of Chagas disease Journal of Clinical Microbiology v 40 n 10 p 37353740 2002 61 MELO M F et al Usefulness of real time PCR to quantify parasite load in serum samples from chronic Chagas disease patients Parasites Vectors v 8 p 154 2015 62 MENDICINO D et al Diagnostic reliability of an immunochromatographic test for Chagas disease screening at a primary health care centre in a rural endemic area Memórias do Instituto Oswaldo Cruz v 109 n8 p984988 2014 63 NAGASSESUGAHARA T K et al Improvement of the slide hemagglutination test for rapid Chagas disease screening in epidemiological surveys Brazilian Journal of Medical and Biological Research v 29 n 5 p623628 1996 64 OELEMANN W M et al Evaluation of three commercial enzymelinked immunosorbent assays for diagnosis of Chagas disease Journal of Clinical Microbiology v 36 n9 p2423 2427 1998 65 PALACIOS X BELLI A ESPINO A M Detección de anqcuerpos contra Trypanosoma cruzi en Somoto Nicaragua mediante ELISA indirecto e IFI en muestras de sangre en papel de filtro Revista Panamericana de Salud Pública v 8 n 6 p411417 2000 66 PAN A A et al Clinical evaluation of an EIA for the sensitive and specific detection of serum antibody to Trypanosoma cruzi Chagas disease Journal of Infectious Disease v 165 n 3 p585588 1992 67 PARTEL C D ROSSI C L A rapid quantitative enzymelinked immunosorbent assay ELISA for the immunodiagnosis of Chagas disease Immunological Investigations v 27 n 12 p8996 1998 68 PASTINI A C et al Immunoassay with recombinant Trypanosoma cruzi antigens potentially useful for screening donated blood and diagnosing Chagas disease Clinical Chemistry v 40 n 10 p 18931897 1994 69 PEREIRA V R et al Immunodiagnosis of chronic Chagas disease using the Tc 46 and Tc 58 antigens Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 33 n 4 p367370 2000 70 PEREIRACHIOCCOLA V L et al EnzymeLinked Immunoassay Using Recombinant trans Sialidase of Trypanosoma cruzi Can Be Employed for Monitoring of Patients with Chagas Disease after Drug Treatment Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology v 10 n 5 p826830 2003 71 PETRAY P et al Evaluación del método de ELISA para detección de antígenos y complejos inmunes circulantes de Trypanosoma cruzi através de un estudio de campo en una zona endémica de Argentina Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo v 34 n 2 p141147 1992 72 PIERIMARCHI P et al Rapid Chagas diagnosis in clinical settings using a multiparametric assay Diagnostic Microbiology and Infectious Disease v 75 p381389 2013 73 PINHO R T et al ELISA a method for the diagnosis of chronic Chagas disease in endemic areas Acta Tropica v 72 n 1 p3138 1999 74 PIRARD M et al The validity of serologic tests for Trypanosoma cruzi and the effectiveness of transfusional screening strategies in a hyperendemic region Transfusion v 45 n 4 p554561 2005 67 75 PONCE C et al Validation of a rapid and reliable test for diagnosis of chagas disease by detection of Trypanosoma cruzispecific antibodies in blood of donors and patients in Central America Journal of Clinical Microbiology v 43 n 10 p50655068 2005 76 PRAAST G et al Evaluation of the Abbott ARCHITECT Chagas prototype assay Diagnostic Microbiology and Infectious Disease v 69 n 1 p7481 2011 77 RAMÍREZ J D Evaluation of adult chronic Chagas heart disease diagnosis by molecular and serological methods Journal of Clinical Microbiology v 47 n 12 p39453951 2009 78 REICHE E M et al Evaluation of the western blot in the confirmatory serologic diagnosis of Chagas disease American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 59 n 7 p 750 756 1998 79 REITHINGER R et al Rapid detection of Trypanosoma cruzi in human serum by use of an immunochromatographic dipstick test Journal of Clinical Microbiology v 48 n 8 p3003 3007 2010 80 REQUEJO H I et al Diffusioningel enzymelinked immunosorbent assay DIGELISA for Chagas disease serodiagnosis Brazilian Journal of Medical and Biological Research v 24 n5 p471483 1991 81 RIBEIRODOSSANTOS G et al An improved PCRbased strategy for the detection of Trypanosoma cruzi in human blood samples Annals of Tropical Medicine and Parasitology v 93 n 7 p689694 1999 82 RODDY P et al Field evaluation of a rapid immunochromatographic assay for detection of Trypanosoma cruzi infection by use of whole blood Journal of Clinical Microbiology v 46 n 6 p20222027 2008 83 SABINO E C et al NHLBI Retrovirus Epidemiology Donor StudyII REDSII International Program Antibody levels correlate with detection of Trypanosoma cruzi DNA by sensitive polymerase chain reaction assays in seropositive blood donors and possible resolution of infection over time Transfusion v 53 n 6 p12571265 2013 84 SANTOSCOELHO J et al A multianalyte DotELISA for simultaneous detection of malaria Chagas disease and syphilisspecific IgG antibodies Diagnostic Microbiology and Infectious Disease v 58 n 2 p 223230 2007 85 SCHIJMAN A G et al Aetiological treatment of congenital Chagas disease diagnosed and monitored by the polymerase chain reaction Journal of Antimicrobial Chemotherapy v 52 n 3 p 441449 2003 86 SHAH V et al Field Evaluation of the InBios Chagas Detect Plus Rapid Test in Serum and WholeBlood Specimens in Bolivia Clinical and Vaccine Immunology v 21 n 12 p 1645 1649 2014 87 TOBLER L H et al Evaluation of a new enzymelinked immunosorbent assay for detection of Chagas antibody in US blood donors Transfusion v 47 n 1 p9096 2007 88 UMEZAWA E S et al An improved serodiagnostic test for Chagas disease employing a mixture of Trypanosoma cruzi recombinant antigens Transfusion v 43 n 1 p9197 2003 89 UMEZAWA E S et al Evaluation of Recombinant Antigens for Serodiagnosis of Chagas Disease in South and Central America Journal of Clinical Microbiology v 37 n 5 p1554 1560 1999 68 90 UMEZAWA E S et al Serodiagnosis of chronic and acute Chagas disease with Trypanosoma cruzi recombinant proteins results of a collaborative study in six Latin American countries Journal of Clinical Microbiology v 42 n 1 p449452 2004 91 UMEZAWA E S NASCIMENTO M S STOLF A M Enzymelinked immunosorbent assay with Trypanosoma cruzi excretedsecreted antigens TESAELISA for serodiagnosis of acute and chronic Chagas disease Diagnostic Microbiology and Infectious Disease n 39 v 3 p168176 2001 92 VERANI J R et al Geographic variation in the sensitivity of recombinant antigenbased rapid tests for chronic Trypanosoma cruzi infection American Journal of Tropical Medicine and Hygiene v 80 n 3 p 410415 2009 93 VILLAGRÁNHERRERA M E et al Comparative serology techniques for the diagnosis of Trypanosoma cruzi infection in a rural population from the state of Querétaro Mexico Memórias do Instituto Oswaldo Cruz v 109 n 7 p964969 2014 94 WINCKER P et al High correlation between Chagas disease serology and PCRbased detection of Trypanosoma cruzi kinetoplast DNA in Bolivian children living in an endemic area FEMS Microbiology Letters v 124 n 3 p419423 1994 95 WINCKER P et al PCRbased diagnosis for Chagas disease in Bolivian children living in an active transmission area comparison with conventional serological and parasitological diagnosis Parasitology v 114 Pt4 p 367373 1997 PARTE II TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS Para o tratamento etiológico da doença de Chagas há dois medicamentos principais benznidazol e nifurtimox Ambos os compostos são efetivos em reduzir a duração e a gravidade clínica da doença Outros medicamentos vêm sendo avaliados em contexto de pesquisa como o alopurinol e os antifúngicos azólicos não fazendo parte do escopo desta diretriz O benznidazol é o fármaco com maior experiência de uso em nosso meio e maior disponibilidade se comparado ao nifurtimox Eventos adversos associados aos antiparasitários Com o uso de benznidazol a frequência de eventos adversos é de cerca de 53 Destacamse parestesias 103 artralgias 81 e intolerância gastrointestinal 133 Eventos adversos dermatológicos ocorrem com maior frequência alopécia 09 dermatites 44 e rash 30 geralmente não levando à necessidade de descontinuação de tratamento Alguns sintomas como parestesias polineuropatia periférica podem ter importante impacto sobre funcionalidade e qualidade de vida podendo permanecer por alguns meses após a interrupção do tratamento Podem também ocorrer complicações mais graves como depressão da medula óssea com neutropenia sendo oportuna a realização de hemograma 3 semanas após o início do tratamento Brasil 2013 O nifurtimox possui frequência de eventos adversos gerais na ordem de 85 os mais comuns são intolerância gastrointestinal 61 eventos reumatológicos artralgias 33 e acometimento dermatológico 15 69 Valores e preferências dos pacientes com doença de Chagas Estudos de qualidade de vida em pessoas com doença de Chagas são pouco frequentes e utilizam instrumentos variados para aferição Quatro estudos avaliaram pessoas com doença de Chagas utilizando um instrumento de qualidade de vida genérico World Health Organization Quality of LifeBref WHOQoLbref embora com diferentes metodologias Hueb e Loureiro 2005 verificaram que pessoas com doença de Chagas estavam significativamente insatisfeitos com sua qualidade de vida sua saúde geral e seu desempenho em atividades diárias gerais M F D Hueb 2005 Ozaki Guariento e Almeida 2011 demonstram que os piores escores de qualidade de vida estavam relacionados à maior intensidade de sintomas depressivos Ozaki Y 2011 Dias 2009 encontrou escores mais baixos no domínio ambiental na doença de Chagas além disso observou que a pior percepção de qualidade de vida no domínio físico estava relacionada maior número de comorbidades nos casos com as formas cardíaca e digestiva Dias 2009 Gontijo et al 2009 verificaram que a forma cardíaca da doença está associada a maior sofrimento psicológico Gontijo 2009 Em relação à qualidade de vida relacionada à saúde HRQoL os resultados de Oliveira etal 2011 apontam para piores escores nos domínios de capacidade funcional do 36Item Short Form Survey SF36 e de aspectos emocionais do Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire MLWHFQ em comparação com a população geral Oliveira et al 2011 A fim de obter parâmetros de utilidade para os estados de saúde de doença de Chagas foi realizada análise preliminar de estudo primário com 65 adultos com doença de Chagas em acompanhamento ambulatorial em Campinas São Paulo Considerando adultos com doença crônica indeterminada a qualidade de vida medida por meio do índice de utilidade foi de 0622 IC95 0552 a 0693 Em casos com comprometimento digestivo a qualidade de vida foi de 0719 IC95 0575 a 0863 A qualidade de vida foi baixa em pessoas com comprometimento cardíaco 0589 IC95 0506 a 0672 e com comprometimento cardíaco e digestivo 0569 IC95 0344 a 0796 O índice de utilidade médio da população adulta brasileira é de 085 Santos et al 2016 Tratamento etiológico da doença de Chagas na fase aguda QUESTÃO 3 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA Recomendação 31 Recomendamos utilizar antiparasitários benznidazol ou nifurtimox no tratamento de indivíduos com doença de Chagas na fase aguda evidência moderada recomendação forte Recomendação 32 Recomendamos utilizar benznidazol como primeira opção no tratamento de indivíduos com doença de Chagas na fase aguda evidência muito baixa recomendação forte Resumo das evidências Estudos observacionais avaliaram a negativação dos testes sorológicos ou parasitológicos xenodiagnóstico da doença de Chagas em 40 a 100 com o uso de benznidazol e nifurtimox estudos listados abaixo Entre os casos avaliados 45 a 917 dos tratados com benznidazol tinham ECG normal em avaliações subsequentes e em 75 dos casos tratados com nifurtimox as alterações eletrocardiográficas não persistiram Contudo o pequeno número de pessoas com doença de Chagas avaliadas e o curto período de seguimento inviabilizam conclusões sobre seu efeito em 70 relação aos desfechos cardiovasculares Não foram identificados estudos comparando diretamente o benznidazol e o nifurtimox Considerações Benznidazol deve ser a primeira opção devido a maior experiência de uso em nosso meio maior disponibilidade e menor perfil de eventos adversos o Nifurtimox pode ser utilizado nos casos em que o benznidazol não seja adequadamente tolerado ou não esteja disponível Em pacientes assintomáticos ou na impossibilidade da confirmação diagnóstica mas com forte suspeita pela avaliação clínica e vinculo epidemiológico por exemplo sinais e sintomas característicos e evidência de picada pelo triatomíneo o tratamento empírico pode ser considerado Não há evidências suportando recomendação para controle sorológico pós tratamento ou retratamento após curso terapêutico completo O controle da resposta clínica utilizando por exemplo PCR é restrito a atividades de pesquisa Os casos suspeitos de doença de Chagas agudo são de notificação compulsória às autoridades locais segundo a Portaria SVSMS nº 104 de 25 de janeiro de 2011 Ainda devese ter melhor controle e registro de uso de medicamentos antiparasitários especialmente para o uso do nifurtimox quanto aos efeitos adversos e tolerância da droga Lista de estudos incluídos nas revisões sistemáticas relativas ao tratamento com benznidazol na fase aguda 1 Bastos Claudilson J C et al Clinical Outcomes of Thirteen Patients with Acute Chagas Disease Acquired through Oral Transmission from Two Urban Outbreaks in Northeastern Brazil Ed Photini Sinnis PLoS Neglected Tropical Diseases 46 2010 e711 July 2017 2 CANÇADO J Romeu Long Term Evaluation of Etiological Treatment of Chagas Disease with Benznidazole Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo v 1 n 44 p2937 janfev 2002 3 CASTRO Cleudson EMANUEL Antonio COMPORTAMENTO DA PARASITEMIA AVALIADA PELO MÉTODO DE STROUT MODIFICADO EM CHAGÁSICOS AGUDOS EM TRATAMENTO Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 4 n 21 p177 180 outdez 1988 4 DE OLIVEIRAFERREIRA Humberto Ensaio TerapêuticoClínico com o Benzonidazol na Doença de Chagas Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo v 5 n 18 p357364 setout 1976 5 DIAS Juarez Pereira et al Acute Chagas disease outbreak associated with oral transmission Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 3 n 41 p296300 maiojun 2008 6 PINTO Ana Yecê das Neves et al Clinical FollowUp of Responses to Treatment with Benznidazol in Amazon A Cohort Study of Acute Chagas Disease Plos One v 8 n 5 pe64450 27 maio 2013 7 VALENTE Sebastião Aldo da Silva et al Analysis of an acute Chagas disease outbreak in the Brazilian Amazon human cases triatomines reservoir mammals and parasites Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine And Hygiene v 103 n 3 p291297 mar 2009 Lista de estudos incluídos nas revisões sistemáticas relativas ao tratamento com nifurtimox na fase aguda 1 CASTRO Cleudson EMANUEL Antonio COMPORTAMENTO DA PARASITEMIA AVALIADA PELO MÉTODO DE STROUT MODIFICADO EM CHAGÁSICOS AGUDOS EM TRATAMENTO Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 4 n 21 p177180 outdez 1988 71 2 CERISOLA José Alberto Evolución serológica de pacientes con enfermedad de Chagas aguda tratados con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 24 p5459 1969 3 FERNÁNDEZ Juan J A CEDILLOS Rafael A GODOY Gerardo Tratamiento de la enfermedad de Chagas aguda con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 24 p51 53 1969 4 REBOSOLÁN Juan B Sensibilidad de los métodos de diagnóstico parasitológico en pacientes con enfermedad de Chagas aguda tratados con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 24 p4950 1969 5 RUBIO Mafalda DONOSO Fernando Enfermedad de Chagas en niños y tratamiento con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 24 p4348 1969 6 SCHMUÑIS A G et al Immunoglobulin concentration in treated human acute Chagas disease Annals Of Tropical Medicine v 27 p473477 1978 7 URRUTIA Luis Ernesto RAMÍREZ Ricardo RUIZ Julio César Acute Chagas disease and chagasic myocarditis in 40 children under 12 years old controlled for up to 5 years in the hospital Benjamin Bloom Revista del Instituto de Investigaciones Medicas 52 154159 maiojun 1976 8 WEGNER D H ROHWEDDER R W The effect of nifurtimox in acute Chagas infection Arzneimittelforschung v 22 p16241635 1972 Tratamento etiológico da doença de Chagas na fase crônica A fase crônica da doença de Chagas inclui a forma indeterminada sem sintomas e as formas cardíaca digestiva ou cardiodigestiva Ao longo da vida cerca de 10 a 30 das pessoas com doença de Chagas evoluem para formas com manifestações clínicas Villar et al 2014 Bern 2015 Há incertezas em relação ao benefício e ao risco do tratamento etiológico de casos com doença de Chagas crônica Apesar de recomendado é considerada incerta a eficácia do tratamento etiológico na fase crônica de longa duração especialmente em indivíduos na faixa etária acima de 50 anos Importante salientar que indivíduos com doença de Chagas em forma crônica devem realizar avaliações periódicas com realização de exames complementares como eletrocardiograma quando adequado QUESTÃO 4 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA INDETERMINADA Recomendação 41 Recomendamos utilizar benznidazol em crianças e adolescentes com doença de Chagas em fase crônica indeterminada evidência moderada recomendação forte Recomendação 42 Sugerimos utilizar nifurtimox no caso de intolerância ao benznidazol evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática com metanálise Estudos mostraram maior taxa de negativação sorológica com o uso de benznidazol em relação a placebo 481 vs 128 risco relativo RR 40 IC95 23 a 68 e a progressão para forma cardíaca foi inferior com o uso de benznidazol apesar de a diferença não ser significativa 66 vs 90 RR 070 IC95 032 a 152 Importante salientar que há uma potencial variabilidade no benefício do tratamento antiparasitário de acordo com a região geográfica o que pode estar associado ao genótipo do parasita Estudo observacional não comparativo realizado na América Latina avaliou a soroconversão após tratamento com benznidazol em 2840 crianças e adolescentes as taxas de soroconversão foram bastante variáveis sendo 31 na Bolívia 58 na Guatemala e 87 em Honduras Yun et al 2009 72 Em relação ao uso de nifurtimox a progressão cardíaca foi de 6 em 3 anos e a negativação variou de 0 a 100 em diferentes estudos Considerações Em crianças e adolescentes a taxa de negativação sorológica é relativamente alta e os antiparasitários geralmente são bem tolerados Devido a esses fatores associados à maior expectativa de vida dessa população esperase que o tratamento possua efetividade superior em comparação aos adultos Contudo as evidências para a prevenção de manifestações clínicas da doença de Chagas são fracas em especial devido ao curto período de seguimento nos estudos clínicos As evidências para o uso de nifurtimox são menores porém esse medicamento pode ser considerado como alternativa no caso de indisponibilidade do benznidazol ou não tolerância a esse medicamento devendo ser a decisão compartilhada com pacientes e familiares Lista de estudos incluídos nas revisões sistemáticas relativas ao tratamento com benzonidazol em crianças e adolescentes 1 ANDRADE Ana Lucia S S et al Short report benznidazole efficacy among trypanosoma cruziinfected adolescents aer a sixyear followup American Society of Tropical Medicine And Hygiene v 5 n 71 p594597 2004 2 COLANTONIO Lisandro D et al Electrocardiographic Abnormalities and Treatment with Benznidazole among Children with Chronic Infection by Trypanosoma cruzi A Retrospective Cohort Study Plos Neglected Tropical Diseases v 10 n 5 pe0004651 9 maio 2016 3 ESTANI Sergio Sosa et al Efficacy of chemotherapy with benznidazole in children in the indeterminate phase of Chagas disease American Society of Tropical Medicine and Hygiene v 4 n 59 p526529 1998 4 RUMI M M Monje et al Benznidazole treatment in chronic children infected with Trypanosoma cruzi Serological and molecular followup of patients and identification of Discrete Typing Units Acta Tropica v 128 n 1 p130136 out 2013 5 SILVEIRA Celeste A N CASTILLO Edwin CASTRO Cleudson Avaliação do tratamento específico para o Trypanosoma cruzi em crianças na evolução da fase indeterminada Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 2 n 33 p191 196 marabr 2000 6 YUN Oliver et al Feasibility drug safety and effectiveness of etilogical treatment programs for Chagas disease in Honduras Guatemala and Bolivia 10year experience of Médecins Sans Frontières Plos Neglected Tropical Diseases v3 p 18 2009 Lista de estudos incluídos nas revisões sistemáticas relativas ao tratamento com nifurtimox em crianças e adolescentes 1 BIANCHI Fiorella et al Followup of an Asymptomatic Chagas Disease Population of Children after Treatment with Nifurtimox Lampit in a Sylvatic Endemic Transmission Area of Colombia Plos Neglected Tropical Diseases v 9 n 2 pe0003465 27 fev 2015 2 CICHERO Julio A SEGURA Elsa QUATROCHI Juan C Evolución clínicoparasitológica y tolerancia a la droga de 33 niños con infección chagásica crónica tratados con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 1 n 24 p5962 janmar 1969 3 RUBIO Mafalda DONOSO Fernando Enfermedad de Chagas en niños y tratamiento con Bay 2502 Boletin Chileno de Parasitologia v 24 p4348 1969 73 Lista de estudos incluídos nas revisões comparando o tratamento com benznidazol versus nifurtimox em crianças e adolescentes 1 DE OLIVERIA FERREIRA Humberto Tratamento da forma indeterminada da doença de chagas com nifurtimox e benzonidazol Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 23 p 209211 1990 2 LEVI Guido C et al Etiological drug treatment of human infection by trypanosoma cruzi Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo v 38 p 3538 1996 3 SCHENONE Hugo et al Estudio longitudinal de la persistencia de la acción terapêutica del nifurtimox y del benznidazol em pacientes com infección chagásica crónica Boletin Chileno de Parisitologia v 35 p 5962 1981 4 STREIGER Mirtha L et al Estudo longitudinal e quimioterapia específica em crianças com doença de Chagas crônica residentes em área de baixa endemicidade da República Argentina Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 37 p 365375 2004 QUESTÃO 5 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE ADULTOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA COM FORMA INDETERMINADA Recomendação 51 Sugerimos utilizar benznidazol em adultos com idade abaixo de 50 anos com doença de Chagas em fase crônica indeterminada evidência baixa recomendação fraca Recomendação 52 Sugerimos não utilizar benznidazol como tratamento de rotina em adultos com idade superior a 50 anos com doença de Chagas em fase crônica indeterminada evidência muito baixa recomendação fraca Recomendação 53 Sugerimos não utilizar nifurtimox em adultos com doença de Chagas em fase crônica indeterminada evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática na qual foram incluídos estudos observacionais e ensaios clínicos Benznidazol diminuiu a progressão cardíaca RR 053 IC95 021 a 135 e aumentou a negativação sorológica RR 447 IC95 059 a 3397 sem atingir significância estatística Houve redução de mortalidade geral entre esses casos RR 028 IC95 010 a 077 porém a probabilidade de erro nesta taxa é grande devido ao número de eventos muito pequeno nos grupos avaliados Ensaio clínico não randomizado avaliando 566 pessoas com idade entre 30 e 50 anos observou menor progressão da doença RR 024 IC95 01 a 059 menor desenvolvimento de anormalidades eletrocardiográficas hazard ratio HR 027 IC95 013 a 057 e maior taxa de negativação sorológica 15 vs 6 RR 21 IC95 106 a 406 com o uso do benznidazol Viotti et al 2006 Em relação ao nifurtimox estudos observacionais não mostraram redução do risco de mortalidade RR 167 IC95 016 a 1742 mas houve negativação parasitológica entre 90 a 100 dos casos que usaram medicamento A frequência de eventos adversos foi de 53 com benznidazol e de 85 com nifurtimox Considerações O benefício do tratamento antiparasitário em adultos é incerto não sendo suficiente para recomendar fortemente o tratamento a incidência de eventos adversos é considerável com impacto funcional e na qualidade de vida apesar de raramente conferirem gravidade A 74 decisão quanto ao tratamento com benznidazol deve ser compartilhada entre médico e paciente apresentando potenciais riscos visto que o benefício pode não ser tão expressivo Em adultos com idade inferior a 50 anos as vantagens parecem superar as desvantagens e a evidência de benefício na prevenção de doença cardíaca é maior assim o tratamento deve ser considerado Em pessoas com doença de Chagas e mais de 50 anos o benefício tem maior grau de incerteza não sendo sugerido como tratamento de rotina Contudo o tratamento pode ser considerado principalmente em pessoas infectadas durante a vida adulta que possuem maior expectativa de vida e ausência de comorbidades Não é realizada monitoração sorológica póstratamento ou retratamento em casos com doença de Chagas devendo essas situações serem restritas ao contexto de pesquisa Em mulheres em idade fértil com doença de Chagas na fase crônica o tratamento antiparasitário pode trazer benefício adicional devido à potencial diminuição no risco de transmissão congênita Fabbro et al 2014 Moscatelli et al 2015 É importante orientar essas mulheres a fazerem uso de métodos anticoncepcionais durante o período de tratamento com antiparasitários Pelo pequeno número de publicações avaliando o uso do nifurtimox menor disponibilidade e maior ocorrência de eventos adversos seu uso não é recomendado Contudo ele pode ser considerado nos casos motivados e com expectativa de maior benefício como adultos jovens com infecção recente e que não toleraram o benznidazol Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento com benznidazol em adultos com doença de Chagas na forma crônica indeterminada 1 AGUIAR C et al Evaluation of adverse side effects in a group of benznidazole treated patients In 6th EUROPEAN CONGRESS ON TROPICAL MEDICINE AND INTERNATIONAL HEALTH and and 1st MEDITERRANEAN CONFERENCE ON MIGRATION AND TRAVEL HEALTH 2009 Abtracts 2009 v 14 Suppl 2 p 180 2 AGUIAR Camila et al Serological profiles and evaluation of parasitaemia by PCR and blood culture in individuals chronically infected by Trypanosoma cruzi treated with benzonidazole Tropical medicine International Health v 3 n 17 p368372 dez 2012 3 ALDASORO E et al Arthritis and benznidazole more closely related than we thought Antimicrobial Agents and Chemotherapy v 59 n 1 p727729 10 nov 2015 4 ÁLVAREZ María Gabriela et al New scheme of intermittent benznidazole administration in patients chronically infected with Trypanosoma cruzi a pilot shortterm followup study with adult patients Antimicrobial Agents and Chemotherapy v 60 n 2 p833837 23 nov 2016 5 ÁLVAREZ María Gabriela et al Seronegative conversion after incomplete benznidazole treatment in chronic Chagas disease Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene v 106 n 10 p636638 2012 6 ANDRADE Monica Coelho et al Clinical and serological evolution in chronic Chagas disease patients in a 4year pharmacotherapy followup a preliminary study Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 46 n 6 p 776778 dec 2013 7 BERTOCCHI G L et al Clinical characteristics and outcome of 107 adult patients with chronic Chagas disease and parasitological cure criteria Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene v 107 n 6 p372376 23 abr 2013 75 8 CARRILERO Bartolomé et al Side effects of benznidazole treatment in a cohort of patients with Chagas disease in nonendemic country Revista Española de Quimioterapia v 3 n 24 p123126 set 2011 9 COURA JR et al Estudo comparativo controlado com emprego de benznidazole nifurtimox e placebo na forma crônica da doença de Chagas em uma área de campo com transmissão interrompida I Avaliação preliminar Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 30 p 139144 marabr 1997 10 DE PONTES Vânia Maria Oliveira et al Reações adversas em pacientes com doença de Chagas tratados com benzonidazol no estado do Ceará Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 43 n 2 p 182187 Apr 2010 11 FRAGATAFILHO Abilio Augusto et al Evaluation of parasiticide treatment with benznidazol in the electrocardiographic clinical and serological evolution of Chagas disease Plos Neglected Tropical Diseases v 10 n 3 p e0004508 14 mar 2016 12 LAUCELLA Susana A et al Changes in Trypanosoma cruzispecific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clinical Infectious Diseases v 49 n 11 p16751684 dez 2009 13 MACHADODEASSIS Girley Francisco et al A serological parasitological and clinical evaluation of untreated Chagas disease patients and those treated with benznidazole before and thirteen years after intervention Memórias do Instituto Oswaldo Cruz v 108 n 7 p873880 nov 2013 14 MILLER D A et al Tolerance of benznidazole in a United States Chagas disease clinic Clinical Infectious Diseases v 60 n 8 p12371240 18 jan 2015 15 MOLINA I et al Toxic profile of benznidazole in patients with chronic Chagas disease risk factors and comparison of the product from two different manufacturers Antimicrobial Agents and Chemotherapy v 59 n 10 p61256131 20 jul 2015 16 MOLINA Israel et al Randomized trial of posaconazole and benznidazole for chronic Chagas disease New England Journal of Medicine v 370 n 20 p18991908 15 maio 2014 17 MORILLO Carlos A et al Randomized trial of benznidazole for chronic Chagas cardiomyopathy New England Journal of Medicine v 373 n 14 p12951306 out 2015 18 VIOTTI R et al Longterm cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment Ann Intern Med 144 724734 2006 19 VIOTTI Rodolfo et al impact of aetiological treatment on conventional and multiplex serology in chronic Chagas disease Plos Neglected Tropical Diseases v 5 n 9 p13141 6 set 2011 20 VIOTTI Rodolfo et al Treatment of chronic Chagas disease with benznidazole clinical and serologic evolution of patients with longterm followup American Heart Journal v 127 n 1 p151162 jan 1994 Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento com nifurtimox em adultos com doença de Chagas na forma crônica indeterminada 76 1 BOCANEGRA C et al Nifurtimox tolerance in Chagas patients with previous adverse effects to benznidazol In 9th EUROPEAN CONGRESS ON TROPICAL MEDICINE AND INTERNATIONAL HEALTH 2015 Abstracts 2015 v 20 p 332 2 CANÇADO J Romeu et al Segundo ensaio terapêutico com o nifurtimox na doença de Chagas Revista Goiana de Medicina n 22 p203233 1976 3 COURA JR et al Estudo comparativo controlado com emprego de benznidazole nifurtimox e placebo na forma crônica da doença de Chagas em uma área de campo com transmissão interrompida I Avaliação preliminar Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 30 p 139144 marabr 1997 4 DA SILVA Newton Neves et al Eficácia e tolerância do nitrofurfurilidene na fase crônica da moléstia de Chagas Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v VIII n 6 p325334 novdez 1974 5 JACKSON Yves et al Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disease Clinical Infectious Diseases v 51 n 10 p6975 15 nov 2010 6 MUNOZ C et al Evaluation of nifurtimox treatment of chronic Chagas disease by means of several parasitological methods Antimicrobial Agents and Chemotherapy v 57 n 9 p45184523 8 jul 2013 7 SCHENONE Hugo et al Experiencia terapéutica con el Bay 2502 en la infección chagásica crónica del adulto Importancia del uso adecuado del xenodiagnóstico Boletin Chileno de Parasitologia n 24 p6669 1969 8 WEGNER D H ROHWEDDER R W The effect of nifurtimox in acute Chagas infection Arzneimittelforschung v 22 p16241635 1972 QUESTÃO 6 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA DIGESTIVA SEM COMPROMETIMENTO CARDÍACO Recomendação 6 Sugerimos que o tratamento antiparasitário de pacientes com doença de Chagas com comprometimento digestivo seja realizado de acordo com as recomendações dadas ao paciente com doença de Chagas crônica indeterminada ou com cardiopatia de acordo com presença ou não de doença cardíaca evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Não foram encontradas evidências do uso de benznidazol e nifurtimox em indivíduos com doença de Chagas na fase crônica digestiva sem comprometimento cardíaco Considerações A fisiopatologia da doença aponta para provável ausência de efeitos do tratamento antiparasitário na evolução natural da doença digestiva A infecção promove destruição das células nervosas incoordenação motora e dilatação das vísceras podendo resultar principalmente em megaesôfago eou megacólon Uma vez estabelecidas as complicações digestivas não há evidências apontando para o benefício do tratamento antiparasitários Bern et al 2007 Bern et al 2011 O tratamento deve ser realizado de forma independente da manifestação digestiva Assim as recomendações para o tratamento na fase crônica indeterminada se aplicam a casos na fase crônica digestiva e as recomendações para tratamento na fase crônica cardíaca se aplicam a 77 pessoas com doença cardiodigestiva É importante notar que os casos com megaesôfago podem não tolerar adequadamente o tratamento com benznidazol levando ao comprometimento na ingestão ou absorção do medicamento devido à fisiopatologia da doença Esses fatores devem ser individualizados na tomada de decisão conforme sintomatologia clínica das pessoas afetadas Assim o tratamento medicamentoso deve ocorrer preferencialmente após a correção do trânsito esofágico QUESTÃO 7 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA Recomendação 71 Sugerimos que seja oferecida a oportunidade de tratamento com benznidazol a pacientes com cardiopatia chagásica em fases iniciais sendo tratar e não tratar alternativas válidas evidência baixa recomendação fraca Recomendação 72 Recomendamos não tratar pacientes com cardiopatia chagásica em fase avançada evidência moderada recomendação forte Recomendação 73 Recomendamos não utilizar nifurtimox em pacientes com cardiopatia chagásica evidência muito fraca recomendação forte Resumo das evidências No estudo BENEFIT que envolveu 2854 pacientes em sua maioria em fases iniciais da cardiopatia chagásica a incidência de morte e desfechos cardiovasculares morte parada cardíaca reanimada acidente vascular cerebral transplante cardíaco insuficiência cardíaca congestiva implante de cardiodesfribilador implantável CDI ou marcapasso taquicardia ventricular sustentada foi semelhante com o uso de benznidazol comparado a placebo 275 vs 291 HR 093 IC95 081 a 107 Houve maior taxa de negativação da parasitemia por PCR 552 vs 354 odds ratio OR 178 IC95 145 a 218 e maior incidência de eventos adversos com o uso de benznidazol 239 vs 95 RR 25 IC95 21 a 30 Em análise de subgrupos verificaramse resultados distintos nos diversos países podendo sugerir efeito diferencial do benznidazol de acordo com o genótipo de T cruzi Observouse maior taxa de negativação da PCR para o tripanossomo no Brasil seguido de Argentina e Bolívia com piores resultados em El Salvador e Colômbia sendo a diferença estatisticamente significativa Em subamostra de casos do Brasil a incidência do desfecho combinado de morte e eventos cardiovasculares foi inferior com o tratamento 214 vs 184 HR 085 IC95 071 a 102 havendo tendência para benefício do uso de benznidazol p006 A ausência de significância pode ser atribuída ao baixo poder estatístico devido ao menor tamanho da amostra contudo da mesma forma resultado atribuível ao acaso não pode ser descartado Considerações Houve entendimento por parte do painel de recomendações que as incertezas impossibilitam a recomendação do tratamento de rotina Contudo também há o entendimento de que o tratamento não confere maior gravidade quanto aos efeitos adversos e o benefício esperado pode ser relevante havendo pessoas que gostariam de se submeter à terapia mesmo frente às incertezas Para pessoas com infecção contraída no Brasil com cardiopatia chagásica em fase inicial por exemplo apenas alterações no eletrocardiograma ECG com fração de ejeção FE normal ao ecocardiograma ausência de insuficiência cardíaca IC e ausência de arritmias graves entendese que tratar e não tratar com benznidazol são ambas alternativas válidas Assim a sugestão é envolver a pessoa afetada no processo de tomada de decisão compartilhada 78 apresentando os potenciais benefícios e riscos assim como as incertezas a respeito da efetividade do tratamento Não há subsídios justificando o tratamento de casos com suspeita de infecção contraída fora do Brasil por exemplo imigrantes ou de pessoas com cardiopatia avançada Não há evidência para recomendar o tratamento com nifurtimox em casos com cardiopatia Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento com benznidazol em adultos com cardiopatia chagásica 1 MORILLO Carlos A et al Randomized trial of benznidazole for chronic Chagas cardiomyopathy New England Journal of Medicine v 373 n 14 p12951306 out 2015 2 VIOTTI Rodolfo et al Longterm cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment Annals of Internal Medicine V 144 p 724734 2006 PARTE III TRATAMENTO ETIOLÓGICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS As recomendações apresentadas abaixo contemplam situações especiais como as pessoas com doença de Chagas e imunossupressão coinfectados por HIV e transplantados ou gestantes QUESTÃO 8 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE PACIENTES HIV POSITIVOS E COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA A imunossupressão associada ao HIV é um fator de risco importante para reativação da doença de Chagas A reativação caracterizase pelo aumento da parasitemia semelhante ao quadro agudo e pela incapacidade do sistema imune em controlar a infecção Sartori et al 2007 Pessoas infectadas por HIV com doença de Chagas crônica seja na forma indeterminada cardíaca ou digestiva podem reativar a doença quando imunossuprimidos Nesses casos há alta morbimortalidade decorrente de reativação da infecção em sistema nervoso central e miocardite impactando também na qualidade de vida Vaidian et al 2004 Morillo et al 2017 Os medicamentos antiparasitários podem exercer efeito no controle e na prevenção da reativação apesar das evidências limitadas Recomendação 81 Recomendamos tratar com antiparasitários pacientes soropositivos para HIV com reativação da doença de Chagas evidência muito baixa recomendação forte Recomendação 82 Sugerimos tratar com antiparasitários pacientes soropositivos para HIV com doença de Chagas crônica não tratada e sem reativação evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática na qual foi incluído um estudo observacional avaliando tratamento de pessoas com HIV e reativação da doença Sartori et al 2007 O tratamento com benznidazol foi recomendado a 17 pessoas nove por reativação da doença de Chagas e oito por elevada parasitemia não tratada previamente Dos nove casos reativados cinco 55 vieram a óbito durante o tratamento três deles por motivos relacionados à doença de Chagas Os outros quatro casos sobreviveram por mais de 2 meses Os oito casos que foram tratados pela primeira vez reduziram a parasitemia Apesar de não terem sido identificados estudos avaliando a efetividade da profilaxia com antiparasitários em pessoas infectadas por HIV foi identificada na literatura revisão sistemática de estudos observacionais avaliando a 79 epidemiologia e evolução da coinfecção T cruziHIV em 291 casos Almeida et al 2011 No total 120 412 reativaram a doença de Chagas sendo 89 74 em sistema nervoso central e 20 17 em miocárdio Após reativação tratamento etiológico foi relatado em 100 344 tendo sido usado benznidazol em 87 e nifurtimox em 14 casos com mesmo esquema terapêutico utilizado em imunocompetentes A sobrevida média foi de 106 meses para os casos que reativaram e de 28 anos para os que não reativaram Em 59 casos com coinfecção HIV e doença Chagas e contagem de células T CD4 disponível aqueles com reativação possuíam contagem média de linfócitos T CD4 de 98 variação 1 a 551 e os casos sem reativação possuíam contagem média de 561 variação 44 a 1949 Considerações Recomendase tratar com antiparasitários pessoas infectadas por HIV e doença de Chagas reativada Esse tratamento deve ser feito na mesma posologia indicada para os casos sem infecção por HIV sendo o benznidazol a alternativa preferencial devido ao seu melhor perfil de eventos adversos e à maior experiência com o uso Para pessoas infectadas por HIV com doença de Chagas crônica sem reativação e sem tratamento específico prévio sugerese tratar dando preferência ao uso de benznidazol Para a decisão de tratamento devem ser levados em consideração fatores como o status imunológico do caso em especial devido ao risco de síndrome de reconstituição imunológica Na literatura há recomendações sugerindo profilaxia secundária em casos tratados por reativação seguida de remissão clínica e negativação parasitológica quando os níveis de linfócitos T CD4 forem menores que 200 célulasmm3Brasil 2014b Essa recomendação precisa ser validada em estudos prospectivos uma vez que não há dados embasando seu uso a presente diretriz não aborda a profilaxia secundária Vem sendo discutida a monitorização de casos com infecção por HIV e doença de Chagas sem reativação por meio de PCR quantitativa O teste pode detectar precocemente a reativação em sua fase assintomática podendo ser utilizado no monitoramento clínico uma vez que permite quantificar a carga parasitária Contudo tendo em vista a ausência de estudos sobre o tópico e as limitações em relação à disponibilidade dos exames e à padronização das técnicas laboratoriais não há subsídios para a sua recomendação de rotinaCasos com infecção por HIV e doença de Chagas devem ser avaliados por especialistas fora do contexto da APS Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento em casos de reativação em pacientes com HIV 1 SARTORI A M C et al Manifestations of Chagas disease American trypanosomiasis in patients with HIVAIDS Annals Of Tropical Medicine Parasitology v 101 n 1 p3150 jan 2007 QUESTÃO 9 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS E COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA Recomendação 91 Recomendamos tratar com antiparasitários pacientes transplantados com reativação da doença de Chagas em fase crônica evidência muito baixa recomendação forte Recomendação 92 Sugerimos não tratar com antiparasitários pacientes transplantados com doença de Chagas em fase crônica com o intuito de evitar reativação da doença evidência muito baixa recomendação fraca 80 Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática na qual foram incluídos estudos avaliando o uso de antiparasitários no tratamento etiológico em casos com doença de Chagas e submetidos a transplante em sua maioria cardíaco Houve redução de mortalidade entre os casos tratados com benznidazol após reativação A taxa de reativação foi alta mesmo em vigência de profilaxia Não há evidência do uso de nifurtimox em casos transplantados Considerações Recomendase tratar com antiparasitários aqueles casos transplantados com doença de Chagas reativada Este tratamento deve ser feito com a mesma posologia do indicada para casos não transplantados sendo o benznidazol a alternativa preferencial devido ao seu melhor perfil de eventos adversos e maior experiência com o uso Não há base para recomendar profilaxia em casos transplantados contudo pode ser considerada em casos selecionados como por exemplo aqueles com maior grau de imunossupressão Assim como no caso de pessoas infectadas por HIV a PCR quantitativa pode ser útil no monitoramento clínico contudo não há subsídio para recomendar seu uso de rotina Para prevenção de complicações clínicas por exemplo cardiopatia podese considerar tratamento etiológico devendo ser consideradas as mesmas recomendações utilizadas para pessoas com doença de Chagas crônica não imunossuprimidos Contudo os estudos não avaliaram o efeito do tratamento nem os eventos adversos às drogas antiparasitárias em indivíduos com imunossupressãoCasos transplantados com doença de Chagas devem ser avaliados por especialistas fora do contexto da APS Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento em casos de reativação em pacientes transplantados 1 ACTLAS J et al Chagas disease in bone marrow transplantation an approach to preemptive therapy Bone Marrow Transplantation v 36 p 123129 2005 2 CAMPOS Sílvia V et al Risk Factors for Chagas Disease Reactivation After Heart Transplantation The Journal Of Heart And Lung Transplantation v 27 n 6 p597602 jun 2008 3 DE CARVALHO V B et al Heart Transplantation in Chagas Disease 10 Years After the Initial Experience Circulation v 94 n 8 p18151817 15 out 1996 4 DIEZ M et al Cardiac Allograft Vasculopathy and Survival after Heart Transplantation for Chagas Heart Disease 2012 Abstracts The Journal of Heart and Lung Transplantation 2012 v 31 p S32 S33 5 KANSDORF E et al High Rate of Reactivation of Chagas Disease after Heart Transplantation in the United States 2013 Abstracts The Journal of Heart and Lung Transplantation 2013 v 32 p S130 6 RIARTE A et al Chagas Disease in patients with kidney transplants 7 years of experience 19891996 Clinical Infectious Diseases v 29 p 5617 1999 7 SALVADOR F et al Immunosuppression and Chagas disease experience from a non endemic country Clinical Microbiology and Infection v 21 n 9 p854860 set 2015 81 Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento como profilaxia em pacientes transplantados 1 CAMPOS Sílvia V et al Risk Factors for Chagas Disease Reactivation After Heart Transplantation The Journal Of Heart And Lung Transplantation v 27 n 6 p597602 jun 2008 2 DE CARVALHO V B et al Heart Transplantation in Chagas Disease 10 Years After the Initial Experience Circulation v 94 n 8 p18151817 15 out 1996 QUESTÃO 10 DEVESE UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE GESTANTES COM DOENÇA DE CHAGAS A taxa de transmissão congênita na doença de Chagas aguda varia de 22 a 71 devido à alta parasitemia item Resposta de consulta ao SIAT no final deste arquivo Em gestantes com doença de Chagas em fase crônica a transmissão congênita é de aproximadamente 1 a 2 no Brasil MartinsMelo Lima Mda et al 2014 O nível de parasitemia está associado ao risco de transmissão congênita assim o tratamento com antiparasitários pode reduzir o risco de infecção no recémnascido Contudo há incertezas a respeito da teratogenicidade das drogas antiparasitárias Recomendação 101 Recomendamos tratar com benznidazol gestantes com doença de Chagas aguda grave evidência muito baixa recomendação forte Recomendação 102 Sugerimos tratar com benznidazol gestantes com doença de Chagas aguda a partir do segundo trimestre de gestação evidência muito baixa recomendação fraca Recomendação 103 Recomendamos não tratar com antiparasitários gestantes com doença de Chagas na fase crônica evidência muito baixa recomendação forte Resumo das evidências Foi realizada revisão da literatura na qual foram incluídos dois relatos de caso sobre o uso de benznidazol em gestantes no terceiro trimestre de gestação não sendo descrito nenhum caso de malformações fetais Bisio et al 2013 Corrêa et al 2014 Estudo realizados com ratas grávidas indicaram que o benznidazol é capaz de cruzar a barreira placentária e interagir com proteínas do feto De Toranzo et al 1984 Ainda há evidências de que fetos de ratos são capazes de bioativar por nitrorredução o fármaco levando à toxicidade do medicamento Castro et al 2006 Foi realizado inquérito com médicos no Brasil sobre o uso de antiparasitários em gestantes com doença de Chagas sendo identificados 16 casos Destes 15 foram tratados intencionalmente entre o segundo e o terceiro trimestre de gestação e um caso foi tratado acidentalmente no primeiro trimestre de gestação com interrupção do uso do medicamento após 10 dias Os recémnascidos foram acompanhados e não houve ocorrência de transmissão congênita ou malformação fetal em nenhum dos 16 casos Considerações Em casos onde a mãe apresenta quadro clínico grave de doença de Chagas aguda por exemplo miocardite ou meningoencefalite o tratamento deve ser realizado independentemente da idade gestacional 82 As evidências para malformações são fracas uma vez que o número de casos relatados é pequeno entretanto não houve descrição de malformações fetais Por outro lado além do risco materno há certeza do alto risco de transmissão congênita na doença de Chagas aguda e do potencial impacto em saúde de casos de doença de Chagas neonatal Assim os membros do painel da diretriz julgaram que os benefícios parecem superar os riscos e sugerem o uso do benznidazol para o tratamento de gestantes com doença de Chagas aguda preferencialmente a partir do segundo trimestre de gestação quando o risco de malformações parece ser menor Gestantes com doença de Chagas aguda não grave diagnosticadas no primeiro trimestre idealmente devem aguardar o segundo trimestre de gestação para realizar o tratamento Mortalidade perinatal malformações fetais e doença de Chagas neonatal são complicações relativamente importantes e a mulher deve ser adequadamente informada sobre riscos e benefícios da abordagem e compartilhar da decisão sendo justificável o não tratamento nesses casos O tratamento deve ser realizado com benznidazol devido à maior experiência de uso e menor incerteza em relação a malformações Em gestantes com doença de Chagas em fase crônica o tratamento não deve ser realizado uma vez que o risco de transmissão congênita é baixo Assim entendese que o potencial benefício do uso de antiparasitários é pequeno não justificando os riscos Gestantes com doença de Chagas crônica sem comprometimento cardíaco e sem comorbidades podem ser acompanhadas na APS enquanto gestantes com doença de Chagas na forma aguda devem receber acompanhamento em serviço especializado É importante que a notificação compulsória de casos de doença de Chagas integre não apenas a fase aguda como também a crônica a fim de melhor determinar a ocorrência de eventos neonatais seja decorrente da infecção ou do uso de antiparasitários Embora o número de casos seja pequeno há relatos sugerindo maior risco de transmissão congênita e de doença grave no conceptorecémnascido em caso de gestante com doença de Chagas coinfectada por HIV o que possivelmente está associado a parasitemia mais alta Sartori et al 2007 Scapellato et al 2009 Hotez e Fujiwara 2014 MartinsMelo et al 2016 Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o tratamento em gestantes com doença de Chagas 1 BISIO Margarita et al Benznidazole Treatment of Chagasic Encephalitis in Pregnant Woman with AIDS Emerging Infectious Diseases v 19 n 9 p14901492 set 2013 2 CORRÊA Valeria Rita et al Uneventful benznidazole treatment of acute Chagas disease during pregnancy a case report Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical v 47 n 3 p397400 jun 2014 IV TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA DOENÇA DE CHAGAS A doença de Chagas na fase aguda pode ter sintomatologia não específica como febre mal estar e astenia ou simplesmente ser assintomática De forma mais rara porém com alta morbidade manifestações como hepatoesplenomegalia meningoencefalite e miocardite aguda podem ocorrer nessa fase Para o diagnóstico diferencial devem ser consideradas outras doenças infecciosas como dengue infecção por zika vírus chikungunya hepatites virais hantaviroses e leptospirose grave Benziger et al 83 Uma a três décadas após a infecção aguda cerca de 10 a 40 das pessoas com doença de Chagas evoluem para as formas cardíacas digestivas ou cardiodigestivas com importante impacto na morbimortalidade Villar et al 2014 COMPLICAÇÕES DIGESTIVAS Pessoas com acometimento digestivo devido à doença de Chagas possuem alterações nas funções motora secretora e absortiva devido à denervação autonômica dos órgãos Megaesôfago e megacólon são complicações comuns devendo ser manejados de forma semelhante aos casos sem doença de Chagas O manejo desses casos visa basicamente atenuar os comprometimentos clínicos facilitando a passagem do alimento para o estômago e estimulando a evacuação Em relação ao megaesôfago o uso de medicamentos como nifedipina e dinitrato de isossorbida podem ajudar no alívio dos sintomas e vem sendo proposto na doença de Chagas Pessoas com sintomas graves devem ser acompanhadas por especialistas para avaliar a indicação de terapias adicionais como dilatação pneumática ou tratamento cirúrgico que não são abordadas nessa diretriz Devese prestar atenção ao diagnóstico diferencial da doença de Chagas na forma gastrointestinal Outras condições como acalasia primária idiopática amiloidose sarcoidose neurofibrimatose gastrenterite eosinofílica coinfecção por H pylori refluxo e tumores devem ser consideradas conforme queixa clínica No caso de constipação esta pode estar relacionada a malignidade distúrbios metabólicos amiloidose e esclerose sistêmica A investigação além de exame clínico consiste principalmente no uso de exames de imagem como radiografia convencional ou contrastada e endoscopia devendo ser utilizados em especial para excluir neoplasias QUESTÃO 11DEVESE UTILIZAR NIFEDIPINA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO SINTOMÁTICO Recomendação 111 Sugerimos utilizar nifedipina em pacientes com megaesôfago chagásico para alívio sintomático evidência muito baixa recomendação fraca Recomendação 112 Sugerimos não utilizar nifedipina em pacientes com cardiopatia grave evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada uma revisão sistemática que incluiu dois estudos do tipo antes e depois Dantas et al 1986 Figueiredo et al 1992 Estudo avaliando a pressão do esfíncter esofágico lower esophageal sphincter pressure LESP de pacientes com megaesôfago chagásico mostrou diminuição da LESP em 60 comparado à de repouso em 35 min após o uso da nifedipina Outro estudo avaliou o esvaziamento esofágico de pacientes com megaesôfago chagásico e observou que o uso da nifedipina não alterou o esvaziamento esofágico quando comparado ao grupo não tratado QUESTÃO 12DEVESE UTILIZAR ISOSSORBIDA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO SINTOMÁTICO Recomendação 121 Sugerimos utilizar isossorbida em pacientes com megaesôfago chagásico para alívio sintomático evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática que incluiu seis estudos observacionais e um ensaio clinico crossover 84 A isossorbida reduziu a LESP em 965 mmHg IC95 754 a 1176 e aumentou o esvaziamento esofágico em 221 IC95 1441 a 2980 Ensaio clínico crossover avaliou a disfagia de pessoas com megaesôfago chagásico e concluiu que houve relato de melhora da frequência e da gravidade da disfagia quando tratadas com isossorbida Considerações sobre uso de nifedipina e dinitrato de isossorbida A nifedipina deve ser usada na dose de 10 mg por via sublingual 30 minutos antes de cada refeição Já o dinitrato do isossorbida deve ser usado na dose de 25 a 5 mg por via sublingual 15 minutos antes de cada refeição O efeito é essencialmente sintomático e a alta taxa de eventos adversos prejudica a adesão mas não confere maior risco Em geral podese tentar o seu uso em casos com sintomas de megaesôfago sem resposta adequada a medidas não farmacológicas descontinuando a medicação caso ocorram eventos adversos A nifedipina possui uma melhor tolerabilidade na população geral contudo não deve ser utilizada em casos com cardiopatia grave devido ao risco de hipotensão e retenção hidrossalina As pessoas com megaesôfago chagásico podem ser acompanhadas na APS e os casos com maior intensidade de sintomas podem serem encaminhados a serviço especializado a fim de considerar investigação adicional ou outros tratamentos como cirurgia dilatação pneumática ou aplicação de toxina botulínica Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o uso de nifedipina em pacientes com megaesôfago chagásico 1 DANTAS Roberto Oliveira et al Effect of nifedipine on the lower esophageal sphincter pressure in Chagasic patients Brazilian Journal of Medical And Biological Research n 19 p205209 1986 2 FIGUEIREDO M C A et al Short report comparison of the effects of sublingual nifedipine and isosorbide dinitrate on oesophageal emptying in patients with chagasic achalasia Alimentary Pharmacology Therapeutics v 4 n 6 p507512 ago 1992 Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o uso de isossorbida em pacientes com megaesôfago chagásico 1 DANTAS Roberto Oliveira et al Efeito do Dinitrato de Isosorbitol na Pressão do Esfíncter Inferior do Esôfago de Pacientes com Doença de Chagas Arquivos de Gastroenterologia v 2 n 24 p8487 abrjun 1987 2 DANTAS Roberto Oliveira et al Effect of isosorbide dinitrate and atropine on the lower esophageal sphincter pressure in chagasic patients Acta Physiologica Et Pharmacologica Latinoamericana n 38 p151158 1988 3 DE OLIVEIRA Ricardo Brandt de et al Comparison of the effects of sublingual isosorbide dinitrate and cardiomyotomy on esophageal emptying in patients with chagasic megaesophagus Arquivos de Gastroenterologia v 2 n 31 p4751 abrjun 1994 4 FERREIRAFILHO L P et al Use of isosorbide dinitrate for the symptomatic treatment of patients with Chagas disease achalasia a doubleblind crossover trial Brazilian Journal of Medical And Biological Research v 11 n 24 p10931098 1991 5 FIGUEIREDO M C A et al Short report comparison of the effects of sublingual nifedipine and isosorbide dinitrate on oesophageal emptying in patients with chagasic achalasia Alimentary Pharmacology Therapeutics v 4 n 6 p507512 ago 1992 85 6 MATSUDA NM et al Effect of isosorbide dinitrate on gastroesophageal reflux in healthy volunteers and patients with Chagas disease Digestive Diseases and Sciences v 1 n 40 p177182 jan 1995 7 REZENDEFILHO Jofre et al Efeito do dinitrato de isossorbitol sobre o esvaziamento esofagiano no megaesôfago chagásico Arquivos de Gastroenterologia v 3 n 27 p115 119 jul 1990 COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES O comprometimento cardiovascular constitui a mais comum das manifestações da doença de Chagas Caracterizase por apresentar curso lento sendo necessários em torno de 20 anos de infecção para o surgimento dos primeiros sintomas de IC A patogênese das lesões cardíacas envolve destruição tissular progressiva pela presença de um processo inflamatório contínuo associado à presença de material genético do parasita e ativação do sistema imune humoral provocando miocardite crônica e substituição dos miócitos lesionados por fibrose Alterações eletrocardiográficas são os primeiros indicativos do acometimento cardíaco e possibilitam avaliar evolutivamente a deterioração da função cardíaca A IC é complicação comum devendo ser tratada de forma semelhante àquela dos casos com doença devido a outras etiologias Figura 2 embora seu prognóstico pareça ser pior em comparação ao das demais etiologias A eficácia dos inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA dos bloqueadores do receptor da angiotensina e dos mineralocorticoides não foi testada de forma controlada e em um número expressivo de pessoas com cardiopatia chagásica No entanto tais fármacos são utilizados para o tratamento da IC ao se extrapolarem os resultados dos estudos que testaram essas medicações em populações com IC de etiologia hipertensiva e isquêmica em sua maioria O uso de betabloqueadores exige cautela nos casos com cardiopatia chagásica visto que apesar de acrescentar grande benefício ao tratamento dos casos com taquiarritmias e ectopias ventriculares pode acentuar o grau de bradicardia ou bloqueios do sistema de condução muito comuns nessa etiologia Por conta disso a dose máxima tolerada é muitas vezes inferior à dos estudos em casos com outras cardiopatias Figura 2 Esquema para tratamento da Insuficiência cardíaca Fonte Adaptado de Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica NYHA Health Association Na intolerância ao IECA considerar utilização de Bloqueador do Receptor de Angiotensina ex losartana O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No Brasil essa condição é a terceira causa encaminhamentos para transplante cardíaco e registros da Sociedade Brasileira de grupo de pessoas afetadas pela doença de Chagas transplantadas As arritmias são comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e morte súbita A principal causa de óbito nos caso 55 a 65 dos casos O acometimento do sistema nervoso parassimpático cardíaco e do sistema de condução pode provocar disfunção do nó sinusal bloqueios intraventriculares e atrioventriculares e arritmias ventr apresentarão alterações eletrocardiográficas A amiodarona é o antiarrítmico mais comumente utilizado e de baixo custo podendo ser útil no tratamento de pessoas com doença de Chagas Contudo preca devido ao perfil de eventos adversos incluindo alterações de função tireoidiana Pessoas com arritmias graves devem ser encaminhadas a centros especializados para avaliar a necessidade Figura 2 Esquema para tratamento da Insuficiência cardíaca Fonte Adaptado de Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica NYHA New York Na intolerância ao IECA considerar utilização de Bloqueador do Angiotensina ex losartana O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No Brasil essa condição é a terceira causa encaminhamentos para transplante cardíaco e registros da Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram melhor desempenho relativo no grupo de pessoas afetadas pela doença de Chagas transplantadas As arritmias são comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e morte súbita A principal causa de óbito nos casos com cardiopatia é a morte súbita atingindo 55 a 65 dos casos O acometimento do sistema nervoso parassimpático cardíaco e do sistema de condução pode provocar disfunção do nó sinusal bloqueios intraventriculares e atrioventriculares e arritmias ventriculares Mais de 50 dos casos infectados por apresentarão alterações eletrocardiográficas A amiodarona é o antiarrítmico mais comumente utilizado e de baixo custo podendo ser útil no tratamento de pessoas com doença de Chagas Contudo precauções devem ser tomadas devido ao perfil de eventos adversos incluindo alterações de função tireoidiana Pessoas com arritmias graves devem ser encaminhadas a centros especializados para avaliar a necessidade 86 New York Na intolerância ao IECA considerar utilização de Bloqueador do O transplante cardíaco é uma opção no manejo dos casos com IC grave de etiologia chagásica No Brasil essa condição é a terceira causa encaminhamentos para transplante cardíaco e Cardiologia mostram melhor desempenho relativo no As arritmias são comuns podendo causar palpitação tontura dispneia lipotimia síncope e s com cardiopatia é a morte súbita atingindo 55 a 65 dos casos O acometimento do sistema nervoso parassimpático cardíaco e do sistema de condução pode provocar disfunção do nó sinusal bloqueios intraventriculares e iculares Mais de 50 dos casos infectados por T cruzi A amiodarona é o antiarrítmico mais comumente utilizado e de baixo custo podendo ser útil uções devem ser tomadas devido ao perfil de eventos adversos incluindo alterações de função tireoidiana Pessoas com arritmias graves devem ser encaminhadas a centros especializados para avaliar a necessidade 87 de implante do desfibrilador automático ou de realização de ablação de focos arritmogênicos por cateter QUESTÃO 13DEVESE UTILIZAR AMIODARONA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA NA FORMA CRÔNICA Recomendação 131 Recomendamos utilizar amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica e taquicardia ventricular sustentada ou parada cardiorrespiratória prévia evidência muito baixa recomendação forte Recomendação 132 Sugerimos utilizar amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica e taquicardia ventricular não sustentada com alto risco de morte súbita evidência muito baixa recomendação fraca Recomendação 133 Sugerimos não utilizar amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica e taquicardia ventricular não sustentada sem alto risco de morte súbita evidência muito baixa recomendação fraca Recomendação 134 Recomendamos não utilizar amiodarona no tratamento de pacientes com cardiopatia chagásica e extrasístoles ventriculares evidência muito baixa recomendação forte Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática que incluiu três estudos observacionais Bellotti et al 1983 Chiale et al 1984 Haedo et al 1986 Estudos avaliando a taquicardia ventricular em casos com cardiopatia chagásica evidenciaram que amiodarona reduziu em 999 os episódios de taquicardia ventricular IC 998 a 100 em Holter de 24 horas reduziu em 931 os batimentos ventriculares prematuros IC 82 a 974 em Holter de 24 horas e reduziu 79 a incidência de extrasístoles ventriculares pareadas RR 021 IC95 039 a 011 Em um estudo adicional com 14 pessoas afetadas a amiodarona reduziu os batimentos ventriculares prematuros em 732 Apesar da evidência demonstrando redução de arritmias não há estudos clínicos adequadamente delineados avaliando a efetividade da amiodarona na prevenção de desfechos clinicamente relevantes como morte súbita e não há certeza de que a redução de arritmias identificada em Holter está associada a benefício clínico direto Considerações sobre uso da amiodarona Em doença de Chagas as evidências para seu uso são fracas baseadas principalmente em desfechos substitutos e estudos em IC de outras etiologias não havendo clara relação com eventos clinicamente relevantes Assim a decisão quanto ao uso de amiodarona deverá levar em conta a avaliação de riscos e benefícios Na presença de arritmias potencialmente letais como taquicardia ventricular sustentada a amiodarona deverá ser utilizada de rotina em situações como antecedendo a colocação do CDI na impossibilidade do uso do CDI ou ainda em associação ao implante para diminuir a ocorrência de choque elétrico Seu uso é sugerido em casos com taquicardia ventricular não sustentada e risco alto para morte súbita por exemplo disfunção sistólica do ventrículo esquerdo moderada a grave escore de Rassi elevado ou áreas de fibrose Contudo o benefício esperado é menor e não foi documentado em estudos observacionais ou experimentais de qualidade Assim a utilização da amiodarona se dá por uma expectativa de benefício que deve exceder os efeitos adversos citados abaixo Villela et al 2009 Nas outras situações em geral os riscos superam claramente os benefícios 88 Casos com taquicardia ventricular sustentada ou taquicardia ventricular não sustentada e alto risco de morte súbita devem ser acompanhados em serviços especializados e avaliar a necessidade de colocação de CDI ou ablação de focos arritmogênicos Os demais casos podem seguir acompanhamento na APS De todo modo a pessoa afetada pela doença de Chagas em uso de amiodarona necessita de avaliação clínica regular sendo aconselhadas consultas no mínimo a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses nos anos seguintes O uso da amiodarona pode raramente levar à fibrose pulmonar e frequentemente a hiper ou hipotireoidismo prolongamento do QT e taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes Associados com antiarrítmicos de classe IA quinidina procainamida disopiramido antidepressivos tricíclicos diuréticos tiazídicos e sotalol predispõem a torsades de pointes A associação com betabloqueadores predispõe à depressão nodal no entanto seu efeito é potencializado quando associado a betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio providos de propriedades antiarrítmicas verapamil diltiazen Assim é importante que a pessoa com doença de Chagas em uso de amiodarona siga acompanhamento clínico regular em serviço especializado sendo monitorada quanto a potenciais eventos adversos Lista de estudos incluídos nas revisões avaliando o uso de amiodarona em pacientes com arritmia 1 BELLOTTI Giovanni et al Efeitos eletrocardiográficos e hemodinâmicos do cloridrato de amiodarona por via venosa Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 2 n 40 p141144 fev 1983 2 CARRASCO Hugo A et al Effect of low oral doses of disopyramide and amiodarone on ventricular and atrial arrhythmias of chagasic patients with advanced myocardial damage International Journal of Cardiology n 9 p425438 1958 3 CHIALE Pablo A et al Efficacy of amiodarone during longterm treatment of malignant ventricular arrhythmias in patients with chronic chagasic myocarditis American Heart Journal v 4 n 107 p656665 abr 1984 4 GRECO Oswaldo Tadeu et al A amiodarona nas arritmias ventriculares da cardiopatia chagásica crônica Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 2 n 35 p177181 ago 1980 5 HAEDO Alejandro H et al Comparative antiarrhythmic efficacy of verapamil 17 monochloracetylajmaline mexiletine and amiodarone in patients with severe chagasic myocarditis relation with the underlying arrhythmogenic mechanisms Journal Of The American College Of Cardiology v 5 n 7 p11141120 maio 1986 6 ROSENBAUM Mauricio et al Estudio clinico multicentrico comparativo de la flecainida y la amiodarona en el tratamiento de las arritmias ventriculares asociadas a la cardiopatia chagasica cronica Archivos del Instituto de Cardiologia de Mexico n 57 p325330 1987 7 SCANAVACCA Maurício I et al Terapêutica empírica com amiodarona em portadores de miocardiopatia chagásica crônica e taquicardia ventricular sustentada Arquivos Brasileiros de Cardiologia v 6 n 54 p367371 1990 V RASTREAMENTO DA DOENÇA DE CHAGAS Segundos dados da Organização Mundial da Saúde há 6 a 7 milhões de pessoas infectadas por T cruzi mundialmente WHO 2002 No Brasil esses dados variam de 1 a 24 na população geral a 177 nos acima de 60 anos MartinsMelo Ramos et al 2014 A transmissão congênita também possui impacto na carga da doença estando relacionada a complicações neonatais e tardias Ostermayer et al 2011 Os inquéritos populacionais são em sua grande maioria realizados em regiões endêmicas e processos como surtos de transmissão oral migração e urbanização tornaram ainda mais complexo o cenário epidemiológico Além disso 89 a notificação compulsória somente está estabelecida compulsoriamente no País nos casos de doença de Chagas aguda limitando os números reais da doença no país Com base em fatores epidemiológicos e no entendimento do processo de transmissão da doença de Chagas estão estabelecidos fatores associados a maior risco de possuir a doença Entre eles destacamse ser procedente ou residente em área endêmica ser habitante de áreas rurais em especial onde o vetor já foi identificado ser familiar de pessoas com doença de Chagas conhecida ou ter sido submetido à transfusão de hemocomponentes antes de 1992 momento no qual os testes de triagem foram incorporados nos serviços de hemoterapia O Quadro 4 apresenta as principais populações com risco de doença de Chagas crônica estabelecida Considerandose o alto número de pessoas infectadas por T Cruzi no Brasil a recente imigração de indivíduos procedentes de países latinoamericanos com alta prevalência de doença de Chagas como Bolívia Colômbia e mais recentemente a Venezuela e as taxas de morbimortalidade da doença é importante estabelecer estratégias para definir as populações de maior risco e para o rastreamento da doença QUESTÃO 14 DEVESE REALIZAR RASTREAMENTO POPULACIONAL PARA DIAGNOSTICAR DOENÇA DE CHAGAS CRÔNICA NA POPULAÇÃO 141 Sugerimos realizar rastreamento para diagnosticar doença de Chagas em indivíduos que integram a população sob risco com idade inferior a 50 anos evidência muito baixa recomendação fraca 142 Sugerimos não realizar rastreamento para diagnosticar doença de Chagas em indivíduos fora da população sob risco evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizado modelo de árvore de decisão com parâmetros obtidos de revisão sistemática da literatura e dados epidemiológicos da frequência da doença no Brasil Considerase como população de alto risco indivíduos residentes ou procedentes de áreas endêmicas em especial que habitavam em regiões rurais incluindo imigrantes e indivíduos que realizaram transfusão sanguínea antes de 1992 Para essas estimativas considerase a prevalência da doença de Chagas de 05 a 10 na população de baixo risco e de 5 na população de alto risco abaixo de 50 anos Na população de baixo risco a cada 1000 indivíduos rastreados serão identificados entre cinco e dez casos de doença de Chagas o número necessário para rastrear number needed to screen NNS para identificar um caso de doença de Chagas varia de 104 a 208 Na população de alto risco a cada 1000 indivíduos rastreados serão identificados 48 casos de doença de Chagas NNS 21 Considerações O rastreamento visa a identificar na população indivíduos assintomáticos que apresentam a condição de interesse É importante salientar que a estratégia de rastreamento consiste em identificar casos com a doença e direcionálos ao manejo adequado Dessa forma o rastreamento só deve ser considerado em indivíduos cujo diagnóstico positivo leve à conduta específica como por exemplo tratamento antiparasitário ou investigação diagnóstica adicional Vale salientar que como discutido previamente as recomendações para tratamento em doença de Chagas são fracas e seu benefício incerto Em população de baixo risco a doença apresenta baixa prevalência o que diminui ainda mais o impacto dos programas de rastreamento 90 Em relação ao rastreamento de adultos com mais de 50 anos pertencentes à população de maior risco não houve consenso para a recomendação tendo cinco painelistas se manifestado a favor do rastreamento seis contra e quatro abstenções Assim não foi possível realizar recomendação sobre rastrear ou não rastrear casos com idade igual ou superior a 50 anos em populações de maior risco sendo a qualidade da evidência para benefícios e riscos muito baixaEntendese que há um equilíbrio no balanço entre vantagens e desvantagens sendo ambas as alternativas válidas A favor do rastreamento são salientados aspectos como a cada indivíduo tem o direito de saber de uma condição que o coloca em risco de uma condição adversa de saúde e frente a isso pode adotar medidas para minimizar danos e antecipar eventos adversos graves à sua saúde mesmo que seja por meio de acompanhamento médico periódico b portadores de doença de Chagas não diagnosticados consistem potencialmente em uma população desfavorecida assim o diagnóstico pode levar a investigações adicionais por exemplo investigação de cardiopatias silenciosas e melhores cuidados médicos o que pode colaborar para a redução de iniquidades em saúde c a detecção de casos de doença de Chagas em qualquer idade pode contribuir para outros diagnósticos de doença de Chagas no contexto familiar de contatos sociais e comunidades Contra o rastreamento de adultos com mais de 50 anos pesam argumentos como a o tratamento com antiparasitários não ser recomendado nessa população podendo ocorrer sobrediagnóstico e sobretratamento se uma política de rastreamento populacional for implementada b o diagnóstico de doença de Chagas pode possuir impacto negativo causando ansiedade e até mesmo discriminação c os custos potencialmente podem ser altos As presentes recomendações se aplicam a população geral não contemplando estratégias de rastreamento para populações especiais como imunossuprimidos Nesses pacientes por possuírem maior risco de desenvolver complicações relacionadas o benefício do rastreamento pode ser mais significativo Discussão da recomendação para o PCDT de doença de Chagas Devido a contribuições levantadas na consulta pública a respeito do rastreamento de indivíduos com fatores de risco e idade acima de 50 anos as evidências assim como os argumentos a favor e contra o rastreamento desses indivíduos foram apresentadas à plenária da CONITEC A mesma após ampla discussão e análise das evidências decidiu por deliberar que no documento final a recomendação fosse a favor do rastreamento sem delimitação da idade do paciente mas atrelada a condição de risco de exposição dos pacientes QUESTÃO 15 DEVESE REALIZAR O RASTREAMENTO EM GESTANTES 151 Sugerimos rastrear gestantes de população sob risco para doença de Chagas crônica evidência muito baixa recomendação fraca 152 Sugerimos não rastrear gestantes fora da população sob risco para doença de Chagas crônica evidência muito baixa recomendação fraca Resumo das evidências Foi realizado estudo de simulação no qual observouse que na população de puérperas a probabilidade préteste foi de 11 e o risco de transmissão congênita foi de 26 Martins 91 Melo Lima Mda et al 2014 A estratégia de rastrear gestantes diagnosticar o neonato e tratar a doença de Chagas nos casos neonatais identificados resultou em detecção de 29 casos a cada 100000 mulheres rastreadas NNS 3348 A mesma estratégia resultou em prevenção de cinco casos de cardiopatia chagásica a cada 100000 mulheres rastreadas NNS 20000Em análise de sensibilidade considerando grupo de alto risco cuja prevalência de doença de Chagas seja equivalente a 5 com a estratégia de rastreamento serão identificados 132 casos NNS 758 e prevenidos 23 casos de cardiopatias chagásicas Considerações Apesar da baixa taxa de transmissão congênita o tratamento da doença de Chagas em recém nascidos geralmente leva à cura Dessa forma a detecção precoce da doença evita a evolução para um estado de doença crônica grave como a cardiopatia chagásica que causa impacto negativo tanto na sobrevida quanto na qualidade de vida dos indivíduos afetados Assim é sugerido o rastreamento em gestantes durante prénatal com alto risco de doença de Chagas Em gestantes com baixo risco o impacto clínico é muito pequeno não sendo recomendada essa prática de rotina A testagem da gestante deve idealmente ser associada aos exames já realizados no prénatal como HIV sífilis e hepatite B especialmente em áreas endêmicas Brasil 2014a Além disso exames laboratoriais combinados para diagnóstico de várias doenças facilitariam a implementação e aumentariam o número de casos diagnosticados Estratégias já bem consolidadas como o Programa Nacional de Triagem Neonatal teste do pezinho podem facilitar a estratégia de rastreamento e a perda de seguimento dessas crianças sendo que a testagem sorológica para pesquisa de IgG pode ser incorporada especialmente em locais com alta prevalência de transmissão congênita Importante considerar possíveis variações regionais nas taxas de transmissão congênita Revisão sistemática avaliou nove estudos sobre transmissão congênita a qual variou de 0 a 52 e foi maior na região sudeste 21 IC95 09 a 50 MartinsMelo Lima Mda et al 2014 Entre as razões para essas diferenças podem estar a migração de mulheres infectadas de áreas endêmicas e o tipo de parasita existente em determinada região Alguns genótipos de T cruzi estão associados a casos de infecção congênita Por exemplo os tipos TcV estão associados com mais de 80 dos casos de transmissão congênita na Argentina Bolívia Chile Paraguai e sul do Brasil enquanto outros como TcI e TcII estão menos correlacionados Coura 2015 Não há evidências robustas que direcionem para um programa de rastreamento diferenciado em regiões com maior prevalência de diferentes tipos de parasito contudo essa informação pode auxiliar na tomada de decisão em regiões com alta taxa de transmissão congênita como o Rio Grande do Sul Esta diretriz não aborda o rastreamento de doença de Chagas em situações especiais como por exemplo gestantes infectadas por HIV ou outros fatores de imunossupressão Nessas gestações há maior risco de transmissão congênita sendo o benefício do rastreamento potencialmente maior Por fim não há necessidade de realizar teste de rastreamento para doença de Chagas em mulheres com sorologia prévia negativa salvo forte suspeição de infecção adquirida no período desde a última testagem Rastreamento neonatal A testagem neonatal é realizada de rotina em crianças com suspeita de transmissão congênita Crianças com testagem positiva ou com sintomatologia da doença devem ser tratadas 92 conforme as recomendações desta diretriz Por se tratar de infecção aguda devemse realizar exames parasitológicos diretos porém testes falsonegativos podem ocorrer devendose colher mais de uma amostra ver Parte I DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS Com relação aos testes sorológicos testes falsopositivos podem ocorrer no período neonatal devido aos anticorpos maternos circulantes detectados em testes Há dúvidas sobre como proceder em relação à retestagem nesses casos e em qual período pósnascimento os testes devem ser repetidos QUESTÃO 16 EM QUE PERÍODO DEVE SER REALIZADO O TESTE DIAGNÓSTICO PARA DOENÇA DE CHAGAS EM CRIANÇAS COM SUSPEITA DE TRANSMISSÃO CONGÊNITA CUJA TESTAGEM PARASITOLÓGICA NEONATAL FOI NEGATIVA Recomendação 161 Recomendamos realizar testagem sorológica aos 9 meses de idade em crianças com suspeita de transmissão congênita cuja testagem neonatal foi negativa para doença de Chagas evidência muito baixa recomendação forte Resumo das evidências Foi realizada revisão sistemática que incluiu quatro estudos avaliando o diagnóstico de Chagas em crianças filhas de mães com diagnóstico de Chagas Valdez et al 2016 Bern et al 2009 Malimacci et al 2010 GamboaLeon et al 2011 Estudos avaliaram o desfecho entre 0 e 12 meses após nascimento nesse período há uma variabilidade entre as taxas de falsonegativos parasitológicos e falsopositivos sorológicos com queda menor taxa de positividade entre 9 e 12 meses representando uma menor taxa de falsopositivos devido à presença de anticorpos maternos Considerações Ao se realizar testagem no neonato devido ao risco de transmissão congênita há chance de resultado sorológico reagente ou positivo devido a presença de anticorpos maternos nesse período ou seja anticorpos passivos Se uma titularidade alta persistir após os 9 meses de idade isso é forte indicativo de transmissão congênita Para proceder à investigação da transmissão congênita devese considerar pelo menos a existência de duas reações positivas conforme estabelecido na Recomendação 1 Figura 3 Crianças não testadas aos 9 meses devem realizar a testagem após esse período visto que a eficácia e a segurança do tratamento são semelhantes nos primeiros anos de vida e a negativação sorológica é de 95 Chippaux et al 2010 Carlier et al 2011 GonzalezTome et al 2013 Se houver dificuldade de seguimento das gestantes como no caso das que residem em locais de difícil acesso e apresentam baixa aderência ao atendimento pósnatal podese realizar a testagem mais precocemente entre 6 e 9 meses de idade Nesses casos a taxa de falso positivos é maior visto que ainda pode haver anticorpos maternos porém essa estratégia pode reduzir o risco de não tratamento de crianças infectadas por perda de acompanhamento Novos testes vêm sendo propostos a fim de detectar mais precocemente a ocorrência de transmissão congênita como o Shed Acute Phase Antigen SAPA e a PCR contudo os custos são altos e ainda há dificuldades na padronização das técnicas para recomendar seu uso de rotina Figura 3 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por aSeguir o fluxograma de recomendação do diagnóstico da infecção por diagnóstico laboratorial da infecção por primeiros dias de vida da criança diagnóstico da infecção VIGILÂNCIA EM SAÚDE Indivíduos suspeitos na fase aguda devem ser notificados pela esfera municipal a estadual em até 24 horas e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Figura 3 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por Seguir o fluxograma de recomendação do diagnóstico da infecção por T cruzi ver seção referente ao diagnóstico laboratorial da infecção por T cruzi b Testes parasitológicos estão recomendados nos primeiros dias de vida da criança c Após o nono mês de vida utilizar testes sorológicos para o Indivíduos suspeitos na fase aguda devem ser notificados pela esfera municipal a estadual em até 24 horas e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação 93 Figura 3 Fluxograma para abordagem da gestante com alto risco para infecção por T cruzi ver seção referente ao Testes parasitológicos estão recomendados nos Após o nono mês de vida utilizar testes sorológicos para o Indivíduos suspeitos na fase aguda devem ser notificados pela esfera municipal a estadual em até 24 horas e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN 94 incluindo os casos de transmissão maternofetal identificados até dois anos de idade Em caso de confirmação de um caso agudo devese sempre solicitar à vigilância epidemiológica municipal que realize as medidas de controle no local provável de infecção de acordo com a forma de transmissão Além da adequada condução dos casos e suas especificidades em cada modo de transmissão recomendase Transmissão vetorial realizar ações integradas de vigilância ambiental com investigação entomológica e de reservatórios além de desenvolver ações de educação em saúde Devese solicitar sorologia dos habitantes das residências nas quais são encontrados triatomíneos intradomiciliares e peridomiciliares positivos para T cruzi Transmissão oral além da vigilância ambiental com investigação entomológica e de potenciais reservatórios fazse necessário a inspeção sanitária para avaliação de provávelis alimentos contaminados por T cruzi a fim de desenvolver ações de vigilância sanitária Ações de educação em saúde devem estar necessariamente associadas Transmissão vertical quando a criança for o primeiro caso identificado a investigação deve ser conduzida para realização de exames laboratoriais na mãe e familiares Orientações sobre vigilância e ações de prevenção e controle da doença de Chagas estão disponíveis nos Guias e Manuais da Secretaria de Vigilância em Saúde SVS httpportalmssaudegovbrvigilanciaemsaude Apesar da difícil suspeição clínica e epidemiológica reforçase a importância de se reconhecer no território pessoas com infecção por T cruzi com o propósito de proporcionar assistência e instituir medidas de prevenção ou redução de dano em relação ao desenvolvimento das formas clínicas da enfermidade Neste intento recomendase o acompanhamento anual com eletrocardiograma ECG convencional para todo indivíduo na forma crônica indeterminada considerando o algoritmo abaixo para avaliação inicial naqueles com ECG alterado Figura 4 Figura 4 Fluxograma para avaliação inicial de pacientes c Fonte II Consenso Brasileiro de Doença de Chagas Brasil2015 BIRD bloqueio incompleto de ramo direito BDAS Bloqueio divisional anterossuperior BAV bloqueio atrioventricular ST completo do ramo direito EV extrassístole ventricular T onda T FC frequência cardíaca TVNS taquicardia ventricular não sustentada FA fibrilação atrial BAVT bloqueio atrioventricular total BRE bloqueio de ramo esquerdo FEVE fração de ejeção de v ecocardiograma IC insuficiência cardíaca Em relação à farmacovigilância no início do tratamento com benznidazol devem ser realizados exame clínico hemograma completo testes de funç Este monitoramento deve ser repetido no 30º e 60º dia de tratamento Os efeitos adversos ao benznidazol e respectivas condutas podem ser observados no Quadro 5 Figura 4 Fluxograma para avaliação inicial de pacientes com ECG alterado Fonte II Consenso Brasileiro de Doença de Chagas Brasil2015 BIRD bloqueio incompleto de ramo direito BDAS Bloqueio divisional anterossuperior BAV bloqueio atrioventricular STT segmento ST ramo direito EV extrassístole ventricular T onda T FC frequência cardíaca TVNS taquicardia ventricular não sustentada FA fibrilação atrial BAVT bloqueio atrioventricular total BRE bloqueio de ramo esquerdo FEVE fração de ejeção de ventrículo esquerdo ICC insuficiência cardíaca congestiva ECO ecocardiograma IC insuficiência cardíaca Em relação à farmacovigilância no início do tratamento com benznidazol devem ser realizados exame clínico hemograma completo testes de função renal e avalição de enzimas hepáticas Este monitoramento deve ser repetido no 30º e 60º dia de tratamento Os efeitos adversos ao benznidazol e respectivas condutas podem ser observados no Quadro 5 95 Fonte II Consenso Brasileiro de Doença de Chagas Brasil2015 BIRD bloqueio incompleto de ramo direito BDAS T segmento STT BCRD bloqueio ramo direito EV extrassístole ventricular T onda T FC frequência cardíaca TVNS taquicardia ventricular não sustentada FA fibrilação atrial BAVT bloqueio atrioventricular total BRE bloqueio de ramo entrículo esquerdo ICC insuficiência cardíaca congestiva ECO Em relação à farmacovigilância no início do tratamento com benznidazol devem ser realizados ão renal e avalição de enzimas hepáticas Este monitoramento deve ser repetido no 30º e 60º dia de tratamento Os efeitos adversos ao 96 Quadro 5 Efeitos adversos ao benznidazol e condutas recomendadas Benzonidazol Manifestações efeitos adversos Aparecimento período do tratamento Características Localização Intensidade Conduta Medidas complementares Dermopatia por hipersensibilidade é o mais frequente NÃO é dosedependente e NÃO se relaciona com o T cruzi Recuperação sem sequelas 10º dia de tratamento podendo ocorrer mais precocemente ou mais tardiamente Eritema polimorfo não bolhoso pruriginoso seguindose de descamação Raramente ocorre onicólise Focal restrita a parte do tegumento ou generalizada Leve geralmente focal Continuar o tratamento Tratamento específico para desidratação e descamação cutânea orientado por dermatologista Internação de acordo com o quadro clínico Moderada focal ou generalizada Continuar o tratamento com associação de baixa dose de corticosteroide 5mg de prednisona ou equivalente Interromper se houver piora Grave geralmente acompanhada de febre e linfoadenomegalia Interromper o tratamento Utilizar corticosteroide Polineuropatia periférica Dosedependente de regressão lenta meses Final do tratamento Dor e parestesia Regiões plantares mais frequentes e palmares Leve a moderada Interromper o tratamento Tratamento geral para polineuropatia periférica orientada por neurologista Ageusia rara Recuperação sem sequela Final do tratamento Perda total ou parcial do paladar Interromper o tratamento 97 Depressão da medula óssea com recuperação sem sequela Entre o 20º e 30º dias de tratamento Leucopenia com neutropenia de variados graus podendo chegar a agranulocitose Interromper o tratamento Tratamento geral para depressão da medula óssea orientado por hematologista A intolerância digestiva rara é controlada com medicação habitualmente utilizada para gastrite e úlceras pépticas Acometimento hepático grave é raramente descrito Acometimento renal não tem sido observado Fonte II Consenso Brasileiro em doença de Chagas Brasil 2015 98 RECOMENDAÇÕES PARA PESQUISA Não se pode negar que ocorreu uma reversão no quadro da transmissão vetorial da doença de Chagas no Brasil e conquistas como hemocentros com exames de triagem para T cruzi e controle do vetor não podem ser ignoradas Mesmo assim a comunidade científica ainda pode contribuir para o controle da doença por meio da geração de evidências científicas O grupo de trabalho desta diretriz levantou algumas questões que merecem destaque quanto a novas pesquisas na área São necessários mais estudos avaliando a eficácia e a segurança de antiparasitários no tratamento de doença de Chagastanto do nifurtimox que possui pouca experiência de uso quanto do benznidazol Em relação a este último esquemas alternativos de dose e de tempo de tratamento vêm sendo propostos sem adequada comprovação O efeito dessa medicação deve ser estudado em populações em estádios menos avançados da doença São necessários estudos avaliando o papel da PCR em relação a a avaliação da efetividade do tratamento antiparasitário b identificação de casos com doença crônica e imunossupressão em risco para reativação c diagnóstico de casos de transmissão maternofetal Novos testes como o SAPA apesar de se mostrarem promissores na detecção de transmissão maternofetal necessitam ser melhor avaliados Há potenciais diferenças importantes no efeito dos antiparasitários de acordo com a região geográfica o que pode indicar diferente sensibilidade de acordo com o tipo do parasito É importante investigar a patogenicidade e a sensibilidade ao tratamento etiológico dos diferentes tipos do parasito O tratamento das arritmias na doença de Chagas é empírico e informações acerca dos fatores relacionados ao risco de morte súbita e da efetividade de tratamento medicamentoso ou por cardioversor implantável são incertas sendo necessários novos estudos para definir as indicações de cada um na cardiopatia chagásica Considerando os diferentes Kits disponíveis para diagnóstico sorológico e testes rápidos disponíveis no mercado é importante a realização de estudos de validação com intuito de orientar os processos de aquisição dos insumos na escolha daqueles com melhor acurácia 99 CONTEXTO SOCIAL E RECOMENDAÇÕES PARA FINS PREVIDENCIÁRIOS A doença de Chagas é pouco conhecida pela população geral incluindo as pessoas afetadas e seus familiares O profissional de saúde deve estar capacitado para adequadamente informar aos casos familiares e interessados em geral sobre as características clínicoepidemiológicas da doença de Chagas em especial no que tange à transmissão à terapêutica e ao seu prognóstico A adequada informação a respeito dos aspectos acima mencionados pode contribuir para a diminuição da ansiedade dos casos auxiliar na promoção do cuidado dessas pessoas s e evitar desgaste e retornos constantes ao serviço para emissão de relatórios sobre seu estado de saúde fornecendo o maior número de subsídios do quadro de uma pessoa e que será submetido a uma perícia médica junto à Previdência Social Nesse sentido destacase não apenas a importância do CID mas a descrição detalhada do caso incluindo condições de saúde limitações riscos prognóstico tratamento evolução da doença comprometimentos especificidades particularidades e cópia de exames relevantes Outro aspecto importante a ser considerado é o papel das associações de pessoas afetadas pela doença de Chagas que podem também auxiliar na divulgação de informações sobre a doença junto a seus familiares e a sociedade em geral Isso porque essas associações constituemse em um espaço de convivência acesso e troca de informações apoio promoção de atividades educativas de conscientização defesa de seus direitos e articulação com outros segmentos organizados da sociedade para garantia do acesso à informação à saúde ao diagnóstico tratamento medicação e defesa da vida Devese salientar que a doença de Chagas geralmente é mais prevalente em populações vulneráveis assim esforços para promover educação e melhorar o acesso à saúde de casos de doença de Chagas tendem a reduzir iniquidades devendo ser priorizados em saúde pública A maioria das pessoas com doença de Chagas possui a forma indeterminada sem a presença de sintomas associados Essas pessoas possuem capacidade funcional semelhante à da população geral não sendo a doença de Chagas um limitante para suas atividades A solicitação de sorologia para doença de Chagas em exame admissional sem forte justificativa deve ser desestimulada Para fins trabalhistas o indivíduo portador de doença de Chagas crônica na forma indeterminada deve ser considerado semelhante ao caso sem a doença sem discriminação de qualquer natureza O tratamento etiológico da doença de Chagas está associado à incidência elevada de eventos adversos os quais podem prejudicar a qualidade de vida e a capacidade funcional da população e levar ao afastamento transitório das atividades laborais Apesar de incomum em alguns casos eventos adversos como neuropatia podem permanecer por alguns meses após a interrupção do tratamento Pessoas com doença de Chagas crônica em forma cardíaca digestiva ou cardiodigestiva podem apresentar grau variável de comprometimento funcional de acordo com suas manifestações clínicas devendo cada caso ser individualizado para fins de atividades laborais Atenção maior deve ser dada aos casos com cardiopatia chagásica grave com risco de morte súbita podendo esses serem desaconselhados a exercer atividades relacionadas à operação de máquinas ou veículos automotivos 100 DISCUSSÃO O presente documento vem a servir como guia clínico e material orientativo para gestores no que tange à atenção ao paciente com doença de Chagas Com a utilização de metodologia robusta e composição multidisciplinar de participantes além de transparência no processo de síntese de evidências e de desenvolvimento de recomendações o documento resultante pode ser considerado com adequada credibilidade seguindo os princípios preconizados pelo Institute of Medicine IOM 2011 e pela Guideline International NetworkQaseem et al 2012para o desenvolvimento de diretrizes Da mesma forma considerando a complexidade de um sistema de saúde responsável por mais de 200 milhões de indivíduos as discussões não se limitaram a questões técnicas mas abrangeram pontos relacionados a custos utilização de recursos valores e preferências dos casos aceitabilidade e viabilidade das intervenções e o seu potencial impacto na redução de iniquidades em saúde Com o presente documento objetivouse atender diferentes partes interessadas Médicos especialistas e outros profissionais de APS poderão se beneficiar com as recomendações clínicas propostas e com as considerações para a sua aplicação Da mesma forma são fornecidas aos gestores da saúde orientações claras para disponibilização de tecnologias em saúde relacionada à doença de Chagas As recomendações para pesquisa podem direcionar a comunidade científica rumo ao desenvolvimento de avanços no que tange a essa doença ainda bastante negligenciada Por fim foram realizadas considerações de cunho social e previdenciário que podem auxiliar a esclarecer a interface dessa doença com problemas e dúvidas que as pessoas afetadas enfrentam em relação a questões práticas do cotidiano Contudo as recomendações propostas apresentam como importante limitante a baixa qualidade da evidência disponível fator comum às diversas doenças negligenciadas É importante destacar que a ausência de evidências robustas não implica em ausência de necessidade de tomada de decisão mas sim repercute no aumento da complexidade dessa decisão o que resultou em diversas recomendações de cunho condicional fracas no presente documento Diante das incertezas existentes essas recomendações condicionais em geral servem como guia do que se espera ser realizado na maioria das vezes mas entendese que podem não ser as mais adequadas em todas as situações Assim em nível individual é importante que os profissionais de saúde estejam preparados para informar às pessoas afetadas seus familiares sua rede social e comunidade de forma a possibilitar o compartilhamento da tomada de decisão No nível do sistema de saúde o gestor deverá avaliar como a doença de Chagas se insere em sua agenda de prioridades em saúde para assim decidir sobre por exemplo programas que envolvam o rastreamento dessa condição Assim o presente documento deve ser visto orientador para a atenção relacionada à doença de Chagas e não como um documento normativo que visa estabelecer de forma rígida como esses cuidados devem ser prestados Esperase que a efetiva implementação do presente documento venha a promover melhor acesso e atenção à pessoa afetada por doença de Chagas otimização de recursos minimização de riscos e redução de iniquidades em saúde 101 REFERÊNCIAS ALMEIDA E A D et al Coinfection Trypanosoma cruziHIV systematic review 1980 2010 Revista da Sociedade 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Valuation of EQ5D3L Health States Results from a Saturation Study Med Decis Making v 36 n 2 p 25363 Feb 2016 ISSN 1552681X Electronic 0272989X Linking Disponível em httpwwwncbinlmnihgovpubmed26492896 SARTORI A M et al Manifestations of Chagas disease American trypanosomiasis in patients with HIVAIDS Ann Trop Med Parasitol v 101 n 1 p 3150 Jan 2007 ISSN 00034983 Print00034983 Linking Disponível em httpwwwncbinlmnihgovpubmed17244408 SCAPELLATO P G BOTTARO E G RODRIGUEZBRIESCHKE M T Motherchild transmission of Chagas disease could coinfection with human immunodeficiency virus increase the risk Rev Soc Bras Med Trop v 42 n 2 p 1079 MarApr 2009 ISSN 00378682 SCHÜNEMANN H J et al Guidelines 20 systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise CMAJ Canadian Medical Association Journal v 186 n 3 p E123E142 2014 ISSN 0820394614882329 Disponível em httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC3928232 VAIDIAN A K WEISS L M TANOWITZ H B Chagas disease and AIDS 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Chagas disease World Health Organ Tech Rep Ser v 905 p ivi 1109 back cover 2002 ISSN 05123054 Print05123054 YUN O et al Feasibility drug safety and effectiveness of etiological treatment programs for Chagas disease in Honduras Guatemala and Bolivia 10year experience of Medecins Sans Frontieres PLoS Negl Trop Dis v 3 n 7 p e488 Jul 07 2009 ISSN 19352727 105 Resposta de consulta ao SIAT SERVIÇO DE GENÉTICA MÉDICA SISTEMA NACIONAL DE INFORMAÇÕES SOBRE AGENTES TERATOGÊNICOS FONEFAX 51 33598008 EMAIL siatgravidezseguraorg httpgravidezseguraorg Dra Veronica Colpani em ail veronicacolpanihmvorgbr Porto Alegre 23 de março de 2017 Prezada Dra Veronica Em resposta à consulta ao SIAT regSIAT 10369 sobre informações a respeito de Doença de Chagas em gestantes e os antiparasitários benzonidazol e nifurtimox temos o seguinte a lhe informar Doença de Chagas DC na gestação A doença de Chagas pode ser transmitida para humanos por seis rotas 1 insetos hematófagos que depositam fezes contendo tripanomastigotas 2 transfusão de sangue 3 transferência placentária dos tripanomastigotas de uma mãe infectada transmissão vertical 4 transplante de órgãos 5 aleitamento materno 6 acidentes punctórios Na medida em que as formas clássicas de transmissão como a vetorial e a transfusão de sangue estão sendo controladas outras formas como o transplante de órgãos e a transmissão congênita vêm demonstrando importância crescente A prevalência de infecção por Tcruzi entre gestantes residindo em áreas endêmicas varia de 2 a 51 nas cidades e 23 a 81 em áreas rurais A doença pode ser comum em áreas não endêmicas por causa da migração sendo um exemplo Buenos Aires onde 6 a 8 das mulheres na época do parto têm testes sorológicos positivos para T cruzi e ocorre em cerca de 3 a 4 de transmissão vertical Na maioria dos casos a mãe é assintomática A passagem transplacentária pode ocorrer durante qualquer estágio da doença mas geralmente após o sexto mês de gestação entre 22 e 37 semanas e parece depender de fatores ligados ao parasita e ao hospedeiro A fase e as formas clínicas da infecção materna não parecem afetar a transmissão embora a fase aguda quando a parasitemia é alta e persistente apresente maior risco que a crônica A infecção congênita pode ocorrer em 71 dos recémnascidos de mães com infecção aguda durante a gravidez e em 16 na fase crônica da doença O Tcruzi atravessando o epitélio corial parasita o estroma vilositário prolifera sob a forma amastigota e provoca alterações sendo que o grau de envolvimento placentário está geralmente relacionado com a intensidade das lesões fetais Formas menos frequentes de transmissão materna da DC podem ocorrer pela contaminação oral através do líquido amniótico e a transmissão hematogênica durante o trabalho de parto Há também a possibilidade de transmissão pelo leite materno em mulheres na fase aguda da infecção ou quando ocorre sangramento dos mamilos Achados clínicos no neonato são relacionados momento da gestação que a parasitemia transplacentária ocorreu sendo que quanto mais cedo na gestação o feto é infectado mais comum é que ocorra evidência de infecção ao nascimento Podem ocorrer abortamento prematuridade natimortalidade retardo de crescimento intrauterino e neonatos vivos com ou sem sintomatologia de DC aguda Dentre a sintomatologia apresentada pelo neonato são importantes hepatoesplenomegalia distúrbios neurológicos menigoencefalites tremores convulsões zonas de necrose com sequelas anasarca icterícia hemorragia cutâneas cianose hidrocele pneumonite alterações na fundoscopia como coriorretinite e opacificação do corpo vítreo chagomas metastáticos calcificações cerebrais e alterações gastrointestinais com intensa destruição neural originando manifestações digestivas como megacólon e megaesôfago em fase aguda Os parasitas podem não estar presentes no sangue e o diagnóstico histopatológico pode ser necessário para estabelecer o diagnóstico porém a aglutinação direta hemaglutinação indireta e testes de IgM por IFA podem ser úteis A utilização de PCR apresenta uma grande sensibilidade especificidade particularmente útil para detecção da infecção quando os agentes 106 infecciosos estão em títulos baixos Através de um método simples e altamente sensível para a detecção de antígenos do Tcruzi DOT BLOTTING foi possível demonstrar antigenemia em 14 875 de 16 crianças com infecção congênita O prognóstico da infecção fetal é reservado mesmo com tratamento De 64 crianças infectadas por via congênita que foram acompanhadas 78 morreram no primeiro ano de vida 359 foram a óbito durante os primeiros quatro meses após o nascimento 93 morreram entre 4 a 24 meses de idade e 422 sobreviveram por mais de quatro meses Entre as crianças sobreviventes por mais de dois anos 74 não apresentaram sintomas clínicos graves apesar de apresentarem parasitemia contínua Um estudo em 820 neonatos na Bolívia com peso ao nascimento menor que 2500g observou 21 assintomáticos entre 78 infectados o que pode ser devido a uma transmissão nos últimos dias de gestação A maioria dos neonatos com infecção congênita não é prematura apresenta peso normal e não tem sintomas clássicos de fase aguda sendo difícil detectar a infecção congênita clinicamente a não ser por estudos longitudinais ou prospectivos Devido a estimativa de 1 a 4 para transmissão congênita da DC nas mulheres com reação sorológica positiva o seguimento do neonato durante o primeiro mês de vida pelo menos é fundamental principalmente se for observado baixo peso eou hepatoesplenomegalia ao nascimento No Brasil uma metanálise de 2014 que incluiu 16 artigos encontrou uma prevalência de DC em gestantes brasileiras de 01 a 85 e taxas de transmissão congênita de 0 a 52 A prevalência combinada de DC nas gestantes foi de 11 IC 95 0620 a incidência combinada de transmissão congênita no estudo foi de 17 IC95 0931 Em 2010 estimouse que 34629 gestantes estavam infectadas com o T cruzi e que 312 a 1073 crianças tenham nascido com a infecção congênita Em relação ao tratamento duas drogas parecem destruir os tripanomastigostas circulantes o nifurtimox e o benznidazol Pelo risco da infecção materna poder levar a infecção congênita prematuridade aborto e progressão para doença crônica severa é racional considerar o tratamento materno nos casos de doença aguda Ambos os fármacos demonstram mutagenicidade in vitro e foram associados com aumento do risco de linfomas em animais de experimentação Não se observou aumento da incidência de linfoma entre os seres humanos imunocompetentes embora não tenham sido realizados estudos em longo prazo Em decorrência da teratogenicidade demonstrada em animais o tratamento específico da infecção por T cruzi como regra geral depende de uma razão riscobenefício Até o momento relatos de exposição ao benznidazol em gestantes não indicaram efeitos adversos no recémnascido Protocolos e diretrizes apontam eficácia do tratamento para evitar a transmissão maternofetal Se a gestante apresenta infecção crônica ou latente não é claro se deve ser tratada Para esse grupo a maior parte dos autores recomenda observação cuidadosa da atividade da infecção durante a gestação incluindo pesquisa parasitológica e testes sorológicos séricos Se houver parasitemia aumento dos títulos de anticorpos a quimioterapia deve ser considerada Não existe consenso sobre o papel da amniocentese e do exame de parasitas no líquido amniótico no diagnóstico e manejo prénatal 1 MartinsMelo FR et al Prevalence of Chagas disease in pregnant women and congenital transmission of Trypanosoma cruzi in Brazil a systematic review and metaanalysis Trop Med Int Health 2014 2 Chippaux JP et al Short Report Detectable Trypanosoma cruzi parasitemia during pregnancy and delivery as a risck factor for congenital Chagas Disease The American Sociaty of Tropical Medicine Bolívia 2010 3 Ávila O et el Recomendaciones para el diagnóstico seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño com enfermedad de Chagas Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica España 2013 4 httpconitecgovbrimagesRelatorios2016PropostaEscopoPCDTDoencaChagaspdf Atenciosamente DraMaria Teresa V Sanseverino Coordenadora SIAT CRM 13143 Profª Lavínia SchulerFaccini Coordenadora SIAT CRM 13269 Prof Alberto Abeche Coordenador SIAT CRM 11947 Dra Fernanda Sales Luiz Vianna Coordenadora SIAT Dr André Anjos da Silva Coordenador SIAT CRM 35308 Daniela Martins Plantonista SIAT 107 PERFIS DE EVIDÊNCIA QUESTÃO 1 COMO DEVEMOS REALIZAR O DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE CHAGAS EM SUA FASE CRÔNICA Questão 11 Devese usar ELISA para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 096 95 CI 095 para 097 Especificidade 099 95 CI 097 para 100 Desfecho dos estudos de pacientes Delineamento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidência indireta Inconsistência Imprecisão Viés de publicação Probabilidade préteste de 42 para população geral Probabilidade préteste de 70 para testagem discordante Verdadeirospositivos pacientes com doença de Chagas na fase crônica 130 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea grave b não grave não grave nenhum 40 40 para 41 673 663 para 681 BAIXA Falsosnegativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas na fase crônica 2 1 para 2 27 19 para 37 Verdadeirosnegativos pacientes sem doença de Chagas na fase crônica 130 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea graveb não grave não grave nenhum 947 925 para 954 297 290 para 299 BAIXA Falsospositivos Pacientes com doença de Chagas na fase crônica incorretamente classificados 11 4 para 33 3 1 para 10 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem Referências Vide questão no apêndice 108 Questão 12 Devese usar IFI para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 088 95 CI 074 para 095 Especificidade 098 95 CI 096 para 099 Desfecho dos estudos de pacientes Delineamento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidência indireta Inconsistência Imprecisão Viés de publicação Probabilidade préteste de 42 para população geral Probabilidade préteste de 70 para testagem discordante Verdadeirospositivos pacientes com doença de Chagas 15 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea graveb gravec não grave d nenhum 37 31 para 40 617 518 para 666 MUITO BAIXA Falsosnegativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas 5 2 para 11 83 34 para 182 Verdadeirosnegativos pacientes sem doença de Chagas 15 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea graveb não grave não grave nenhum 940 923 para 949 294 289 para 297 BAIXA Falsospositivos Pacientes com doença de Chagas incorretamente classificados 18 9 para 35 6 3 para 11 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem c Intervalos de confiança com pouca sobreposição entre estimativas pontuais para sensibilidade d Apesar do IC amplo o motivo pela imprecisão é a inconsistência já penalizada anteriormente Referências Vide questão no apêndice 109 Questão 13 Devese usar HAI para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 091 95 CI 081 para 096 Especificidade 099 95 CI 097 para 100 Desfecho dos estudos de pacientes Delineamento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidência indireta Inconsistência Imprecisão Viés de publicação Probabilidade préteste de 42 para população geral Probabilidade préteste de 70 para testagem discordante Verdadeirospositivos pacientes com doença de Chagas 15 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea graveb gravec não grave nenhum 38 34 para 40 637 568 para 672 MUITO BAIXA Falsosnegativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas 4 2 para 8 63 28 para 132 Verdadeirosnegativos pacientes sem doença de Chagas 15 estudos Estudos de coorte e caso controle gravea grave b não grave não grave nenhum 947 925 para 954 297 290 para 299 BAIXA Falsospositivos Pacientes com doença de Chagas incorretamente classificados 11 4 para 33 3 1 para 10 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem c Intervalos de confiança com pouca sobreposição entre estimativas pontuais para sensibilidade Referências Vide questão no apêndice 110 Questão 14 Devese usar PCR para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 059 95 IC 046 para 071 Especificidade 096 95 IC 093 para 098 Desfecho dos estudos de pacientes Delineamento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidência indireta Inconsistência Imprecisão Viés de publicação Probabilidade préteste de 42 para população geral Probabilidade préteste de 70 para testagem discordante Verdadeirospositivos pacientes com doença de Chagas 42 estudos 5038 pacientes Estudos de coorte e caso controle gravea graveb gravec não grave nenhum 25 19 para 30 414 325 para 496 MUITO BAIXA Falsosnegativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas 17 12 para 23 286 204 para 375 Verdadeirosnegativos pacientes sem doença de Chagas 42 estudos 5038 pacientes Estudos de coorte e caso controle gravea graveb não grave não grave nenhum 920 895 para 935 288 280 para 293 BAIXA Falsospositivos Pacientes com doença de Chagas incorretamente classificados 38 23 para 63 12 7 para 20 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem c Intervalos de confiança com pouca sobreposição entre estimativas pontuais para sensibilidade Referências Vide questão no apêndice 111 Questão 15 Devese usar Western Blot para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 098 95 IC 096 para 099 Especificidade 099 95 IC 097 para 099 Desfecho dos estudos de pacientes Delineamento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidência indireta Inconsistência Imprecisão Viés de publicação Probabilidade préteste de 42 para população geral Probabilidade préteste de 70 para testagem discordante Verdadeirospositivos pacientes com doença de Chagas 14 estudos 11490 pacientes Estudos de coorte e caso controle gravea graveb não grave não grave nenhum 41 40 para 41 685 673 para 692 BAIXA Falsosnegativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas 1 1 para 2 15 8 para 27 Verdadeirosnegativos pacientes sem doença de Chagas 14 estudos 11490 pacientes Estudos de coorte e caso controle gravea graveb não grave não grave nenhum 946 927 para 953 296 290 para 299 BAIXA Falsospositivos Pacientes com doença de Chagas incorretamente classificados 12 5 para 31 4 1 para 10 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem Referências Vide questão no apêndice 112 Questão 16 Devese usar quimiluminescência para diagnosticar doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 095 95 IC 028 para 100 Especificidade 098 95 IC 033 para 100 Desfecho dos estudos de paciente s Delineamen to do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidad e das evidência s de acurácia do teste Risc o de viés Evidênci a indireta Inconsistênc ia Imprecisã o Viés de publicaçã o Probabilida de préteste de 42 para população geral Probabilida de préteste de 70 para testagem discordante Verdadeiros positivos pacientes com doença de Chagas 3 estudos 9939 pacientes Estudos de coorte e caso controle grave a graveb gravec graved nenhum 40 12 para 42 663 197 para 699 MUITO BAIXA Falsos negativos pacientes incorretamen te classificados como não tendo doença de Chagas 2 0 para 30 37 1 para 503 Verdadeiros negativos pacientes sem doença de Chagas 3 estudos 9939 pacientes Estudos de coorte e caso controle grave a graveb gravec graved nenhum 941 311 para 958 295 98 para 300 MUITO BAIXA Falsos positivos Pacientes com doença de Chagas incorretamen te classificados 17 0 para 647 5 0 para 202 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico b b Estudos avaliando testes isoladamente fora do contexto de combinação de dois testes ou de nova testagem c Intervalos de confiança com pouca sobreposição entre estimativas pontuais para sensibilidade d IC amplo e pequeno número de estudos Referências Vide questão no apêndice 113 QUESTÃO 2 DEVEMOS UTILIZAR TESTE RÁPIDO COMO ESTRATÉGIA DIAGNÓSTICA INICIAL PARA DESCARTAR DOENÇA DE CHAGAS EM SUA FASE CRÔNICA Questão 21 Devese usar testes rápidos para o diagnóstico da doença de Chagas na fase crônica Sensibilidade 096 95 IC 094 para 097 Especificidade 098 95 IC 097 para 099 Desfecho dos estudos de paciente s Delinea mento do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito por 1000 pacientes testados Qualidade das evidências de acurácia do teste Risco de viés Evidê ncia indiret a Inconsist ência Imprecis ão Viés de publicaçã o Probabilidade préteste de 42 Verdadeiros positivos pacientes com doença de Chagas 48 estudos paciente s Estudos de coorte e caso controle gravea não grave não grave não grave nenhum 40 39 para 41 MODERADA Falsos negativos pacientes incorretamente classificados como não tendo doença de Chagas 2 1 para 3 Verdadeiros negativos pacientes sem doença de Chagas 48 estudos paciente s Estudos de coorte e caso controle gravea não grave não grave não grave nenhum 941 932 para 947 MODERADA Falsos positivos Pacientes com doença de Chagas incorretamente classificados 17 11 para 26 a Estudos transversais ou de caso controle com fraco rigor metodológico Referências Vide questão no apêndice 114 QUESTÃO 3 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE AGUDA Questão 31 Devemos utilizar o benznidazol em vez de não tratar em indivíduos com Chagas agudo Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Followup Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Incidência ou progressão de cardiopatia seguimento média 56 anos 143 2 estudos observacionais não grave gravea não grave graveb nenhum MUITO BAIXA Estudo de coorte avaliou indivíduos entre 2 a 72 anos com diagnóstico de DC agudo Entre os 47132 pacientes curados 32 68 tinham ECG normal em avaliações subsequentes Entre os pacientes não curados 95132 dos ECG eram normais Pinto 2013 Bastos 2010 os resultados do ECG foram normalizados em cinco dos 11 pacientes 917 180 dias após o término do tratamento Negativação da doença seguimento variação 60 dias para 23 anos 230 6 estudos observacionais não grave gravea gravec graved forte associação MUITO BAIXA De OliveiraFerreira 1976 avaliou 2 pacientes com 45 anos e com diagnóstico de Chagas agudo xenodiagnóstico estes foram tratados com bnz e negativados Cançado 2002 avaliou ao longo de 13 anos 21 pacientes 07 a 60 anos através de exames sorológicos Entre estes tratados 16 curaram a doença Pinto 2013 Estudo de coorte avaliou indivíduos entre 2 a 72 anos com diagnóstico de DC agudo transmitido principalmente via oral seguidos por 56 anos Na fase aguda entre os 172 pacientes avaliados por xenodiagnóstico 110 614 tinham testes positivos na avaliação basal após um mês 3 21 e em 1 a 15 anos 2 13 Entre estes pacientes quando avaliados por hemocultura 78 tinham diagnóstico de DC na avaliação basal 3 24 em 30 dias e todos negativaram após um ano Dias 20087 indivíduos foram avaliados sorologia e em 5 a sorologia foi positiva A hemocultura revelou que três dos cinco pacientes foram positivos 60 dias após e permaneceram positivos até 120 dias Valente 2009 17 participantes avaliados foram positivos em pelo menos um teste parasitológico Iniciouse o tratamento para todos os pacientes levando a uma diminuição da parasitemia em 16 durante o período de seguimento 6 meses 1 5 e 7 anos Todos foram sorologicamente negativos 7 anos após o tratamento Castro et al 1988 dos 18 pacientes com DC agudo 11 foram tratados com benznidazol 10 a 20mgkgdia e todos negativaram a estudo avaliando crianças e adultos b 1 estudo com amostra pequena c Diferentes técnicas para diagnóstico foram aplicadas d 5 estudos com amostra pequena Referências OliveiraFerreira 1976 Cançado 2002 Pinto 2013 Dias 2008 Valente 2009 Castro 1988 Maiores detalhes vide apêndice 5 Questão 32 Devemos utilizar o nifurtimox em vez de não tratar em indivíduos com Chagas agudo Avaliação da qualidade Sumário de Resultados 115 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Followup Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Incidência ou progressão de cardiopatia 40 1 estudo observacional não grave gravea não grave graveb nenhum MUITO BAIXA Urrutia et al 1976 avaliou 40 crianças por um período de até 5 anos onde 32 receberam tratamento e 20 realizaram ECG 6 sem mudanças no ECG ou ECG normalizou sem medicamentos demais pacientes normalizaram ao longo do tto em 5 pacientes as alterações persistiram Negativação da doença 693 7 estudos observacionais não grave grave gravea gravec forte associação MUITO BAIXA Cerisola 1969 246 pacientes com chagas agudo receberam tratamento e 18 placebos onde 75 dos tratados com nifurtimox mostraram ausência de anticorpos em 10 a 18 meses Fernandez 1969 avaliou 18 pacientes entre 1 a 55 anos onde 14 negativaram xenodiagnóstico completamente após tratamento Rubio 1969 avaliou 4 casos de DC aguda congênita e estes foram seguidos entre 6 a 24 meses Todos negativaram os exames parasitológicos após tratamento Rebosolan 1969 avaliou 221 pacientes recebendo o nifurtimox ou 28 recebendo placebo Os pacientes tratados negativaram xenodiagnóstico dentro de 60 dias e somente 20 negativaram no grupo placebo Wegner et al 1972 avaliou 139 pacientes que usaram nifurtimox e observou que ao longo de 90 dias todos pacientes zeraram a parasitemia versus 6 pacientes entre 21 do grupo placebo Schmuñis et al 1978 em 16 pacientes com Chagas agudo as concentrações de imunoglobulina IgM IgG eou IgA voltaram ao normal com o tratamento com nifurtimox tanto nos doentes com sorologia negativa como nos que permaneceram positivos Castro et al 1988 dos 18 pacientes com Chagas agudo 7 foram tratados com nifurtimox 10 a 15mgkgdia e todos negativaram sua parasitemia a Diferentes técnicas sorológicas foram aplicadas em diferentes populações b Estudos com tamanho de amostra pequenas c 4 estudos com amostra pequenas Referências Urrutia 1976 Cerisola 1969 Fernandez 1969 Rubio 1969 Rebolson 1969 Wegner 1972 Schmuñis 1979 Castro 1988 Maiores detalhes vide apêndice 5 Questão 33 Devemos utilizar benznidazol em vez de nifurtimox em indivíduos com Chagas agudo Não há evidências comparando estas intervenções 116 QUESTÃO 4 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA INDETERMINADA Questão 41 Devemos utilizar benznidazol em vez de não tratar no tratamento de crianças e adolescentes com doença de chagas na fase crônica indeterminada Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participante s estudos Risc o de viés Inconsistênc ia Evidênci a indireta Imprecisã o Outras Consideraçõ es Qualidad e geral da evidênci a Taxas de eventos do estudo Efeito relativ o 95 IC Efeitos absolutos potenciais Com não tratar Com benznidaz ol Risc o com não trata r Diferença de risco com benznidaz ol Progressão para forma cardíaca seguimento variação 48 meses para 72 meses 296 3 ECRs não grave a não grave não grave b muito grave c nenhum BAIXA 13144 90 10152 66 RR 070 032 para 152 Horizonte 4 a 5 anos 90 por 100 0 27 menos por 1000 61 menos para 47 mais Horizonte lifetime 300 por 100 0 90 menos por 1000 204 menos para 156 mais Negativação sorológica seguimento variação 4 anos para 6 anos 217 2 ECRs d e não grave não grave não grave não grave f nenhum ALTA 14109 128 52108 481 RR 40 23 para 68 128 por 100 0 385 mais por 1000 167 mais para 745 mais Efeitos adversos 2804 1 estudo não grave não grave não grave não grave nenhum BAIXA Foi encontrado um estudo observacional Yun2009 avaliando os efeitos adversos em crianças e adolescentes com doença de Chagas na fase indeterminada A prevalência de efeitos adversos gerais foi 333 sendo a maioria 95 leve ou moderado Os efeitos adversos mais frequentes foram desordens gastrointestinais 25 dermatológicas 13 a 68 e neuromusculares 10 a 23 Mortalidade 0 0 estudos Não foram identificados estudos avaliando mortalidade em crianças e adolescentes com o uso de benznidazol Evidências para adultos mostram redução da mortalidade para 35 menos a cada 1000 pacientes IC intervalo de confiança RR risco relativo 117 a Apesar de estudos pequenos em geral possuíam adequado rigor metodológico com randomização e alocação adequadas sendo dois estudos cegados b Estudos Estani 1998 e Colantonio 2016 incluíam 5 a 8 de indivíduos com cardiomiopatia chagásica anormalidades ECG avaliando progressão da doença o impacto tende a ser baixo não sendo reduzido o nível de evidência nesse caso c Estudos pequenos com apenas 23 desfechos gerando intervalo de confiança amplo d Andrade et al análise per protocol 6 anos RR 34 IC95 21 a 56 88 vs 26 Em análise de 3 anos intention to treat soroconversão foi de 58 vs 5 RR 125 IC95 4 a 38 e Yun 2009 avaliou soroconversão com tratamento de benznidazol entre 18 e 36 meses pós tratamento em um estudo observacional nãocomparado na América Latina avaliando 2840 crianças e adolescentes As taxas de soroconversão foram bastante variáveis sendo 31 na Bolívia 58 na Guatemala e 87 em Honduras f Estudo pequeno contudo mostrando tamanho de efeito grande Optado por não baixar o nível de evidência por imprecisão Referências Andrade 2004 Estani 2008 Colantonio 2016 Yun 2009 Maiores detalhes vide apêndice 5 118 Questão 42 Devemos utilizar o nifurtimox em vez de não tratar no tratamento de crianças e adolescentes com doença de Chagas na fase crônica indeterminada Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Impacto Progressão para doença cardiovascular seguimento variação 6 meses para 30 meses 69 3 estudos observacionais não grave não grave graveab muito grave c nenhum MUITO BAIXA Estudos avaliaram 69 crianças ou adolescentes fazendo uso de nifurtimox Dentre estes 4 apresentaram alterações ECG Negativação sorológica seguimento variação 3 meses para 24 anos 69 3 estudos observacionais não grave graved não grave gravee nenhum MUITO BAIXA Foram encontrados 3 estudos observacionais avaliando negativação sorológica em crianças A Estudo de coorte com 33 crianças onde 10 realizaram xenodiagnóstico após 360 dias onde no grupo tratado com Nifurtimox todas crianças negativaram e no grupo placebo somente ¼ Chicero et al 1969 B Estudo de coorte Rubio e Donoso 1969 avaliou 5 casos crônicos seguidos de 6 a 24 meses após termino do tratamento Em cinco casos crônicos de crianças chagásicas a hemaglutinação foi positiva em todos os casos não ocorrendo negativação sorológica C Estudo de Bianchi et al 2015 incluiu 62 crianças entre 4 e 19 anos tratadas com Nifurtimox por 2 meses e seguidos por 30 meses após o tratamento A negativação sorológica de dois testes ocorreu em 125 IC95 2362264 n8 após 12 meses de tratamento e 419 IC95 265573 n26 após 30 meses de tratamento Eventos adversos 92 2 estudos observacionais gravef não grave não grave graveg nenhum MUITO BAIXA Entre os 92 pacientes analisados 1 apresentou complicações dermatológicas 31 relataram anorexia 13 náuseas 1 apresentou alterações nas enzimas hepáticas 10 relataram dores de cabeça e 9 fraqueza Mortalidade 0 0 estudos Não foram identificados estudos avaliando mortalidade em crianças e adolescentes com o uso de nifurtimox Evidências para adultos procedentes de 2 estudos de coorte com 55 pacientes e 7 eventos mostram maior mortalidade com nifurtimox sem significância estatística RR 167 IC95 0161742 Qualidade da evidência muito baixa IC intervalo de confiança RR risco relativo a Aproximadamente 5 dos casos eram congênitos agudos e 6 possuíam cardiopatia congênita na lista de base b Período de acompanhamento relativamente pequeno para o desfecho de interesse c Total de 76 crianças acompanhadas por 6 a 30 meses com apenas 4 eventos d Estudos com estimativas pontuais bastante diferentes variando de benefício importante a efeito pequeno 119 e 3 estudos pequenos e IC95 com significância borderline f Estudos com duração de tratamento diferente 60 e 120 d um estudo comparado com placebo g 2 estudos observacionais pequenos com 92 pacientes Referências Chicero 1969 Rubio e Donoso 1969 Bianchi 2015 Maiores detalhes vide apêndice 5 120 Questão 43 Devemos utilizar o benznidazol em vez de nifurtimox em crianças e adolescentes com doença de Chagas na fase crônica indeterminada Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participante s estudos Followup Risc o de viés Inconsistên cia Evidênc ia indireta Imprecis ão Viés de publicaç ão Qualida de geral da evidênci a Taxas de eventos do estudo Efeito relativ o 95 IC Efeitos absolutos potenciais Com nifurtim ox Com benznidaz ol Risco com nifurtim ox Diferença com nifurtimox Negativação sorológica por xenodiagnóstico seguimento variação 13 semanas para 24 anos 276 3 estudos observaciona is não grav e gravea graveb gravec nenhum MUITO BAIXA 39112 348 67164 409 RR 072 042 para 122 348 por 1000 98 mais negativaçõ es com nifurtimox por 1000 202 mais para 77 menos Negativação sorológica por sorologia seguimento variação 5 anos para 20 anos 197 2 estudos observaciona is não grav e gravea graveb graved nenhum MUITO BAIXA 966 136 28131 214 RR 121 026 para 563 136 por 1000 29 menos negativaçõ es com nifurtimox por 1000 101 mais para 631 menos Efeitos adversos 95 1 estudo observaciona l grav ee não grave graveb gravef nenhum MUITO BAIXA 2 38 apresentaram intolerância ao benznidazol levando a suspensão da medicação Os efeitos colaterais apresentados pelo nifurtimox anorexia hepatomegalia levemente dolorosa transaminase aumentada foram de maior gravidade do que os apresentados pelo benznidazol vômitos eritema com edema e prurido IC intervalo de confiança RR risco relativo a Diferenças elevadas nas estimativas de efeito I2 alto 79 b População incluindo crianças adolescentes e adultos c Um estudo com pequeno N de eventos nifurtimox 1 e benznidazol 26 d Somente 2 estudos com pequeno N de eventos nifurtimox 9 e benznidazol 28 e Os efeitos adversos foram mal relatados este desfecho foi avaliado em apenas 60 crianças perda de seguimento de 13 da amostra f Um estudo com pequeno N de eventos Referências de OliveiraFerreira 1991 Levi 1996 Shenone 1981 Streiger 2004 Maiores detalhes vide apêndice 5 QUESTÃO 5 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE ADULTOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA INDETERMINADA Questão 51 Devemos utilizar o benznidazol em vez de não tratar em adultos com doença de Chagas na fase crônica indeterminada Avaliação da qualidade Sumário de Resultados 121 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Taxas de eventos do estudo Efeito relativo 95 IC Efeitos absolutos potenciais Com não tratar Com benznidazol Risco em não tratar Diferença de risco com benznidazol Progressão da forma cardíaca seguimento média de 98 anos 566 1RCT gravea não grave graveb não nenhum BAIXA 40283 141 12283 42 RR 024 010 para 059 141 por 1000 105 menos por 1000 55 menos para 126 mais Progressão da forma cardíaca seguimento variação 3 anos para 20 anos 559 3 estudos observacionais não grave gravec graved gravec e nenhum MUITO BAIXA 6161 37 13398 33 RR 053 021 para 135 Horizonte 3 a 20 anos 40 por 1000 19 menos por 1000 32 menos para 14 mais Horizonte lifetime 300 por 1000 141 menos por 1000 237 menos para 105 mais Negativação sorológica seguimento média de 98 anos 566 1RCT gravea não grave graveb não nenhum BAIXA 12212 57 32218147 RR 210 106 para 406 57 por 1000 59 mais por 1000 3 mais para 154 mais Negativação sorológica seguimento variação 3 anos para 8 anos 457 4 estudos observacionais não grave grave f grave não grave nenhum MUITO BAIXA 35260 135 106388 273 RR 447 059 para 3397 135 por 1000 467 mais por 1000 55 menos para 1000 mais Negativação por PCR seguimento variação 5 anos para 13 anos 152 2 estudos observacionais não grave grave grave i gravef nenhum MUITO BAIXA 2766 409 2886 326 RR 099 029 para 335 409 por 1000 4 menos por 1000 290 menos para 591 mais Mortalidade seguimento variação 8 anos para 10 anos 525 2 estudos observacionais não grave não grave g não grave d muito grave h nenhum MUITO BAIXA 6123 49 8402 20 RR 028 010 para 077 49 por 1000 35 menos por 1000 44 menos para 11 menos Efeitos adversos 122 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados 1299 estudos observacionais grave j grave não grave não grave nenhum MUITO BAIXA A frequência de eventos adversos gerais foi de 5328 95 IC 3218 7327 n 528 A frequência de efeitos adversos neurológicos não especificados foi de 797 95 IC 103 4198 n 681 e de parestesia de 1030 95 IC 193 4010 n 546 A frequência de artralgia foi de 814 95 IC 315 1948 n 709 A frequência de efeitos adversos gastrointestinais foi de 1325 95 IC 755 2223 n 1254 A frequência de efeitos adversos dermatológicos foi dermatite alérgica 851 95IC 323 2058 n 47 alopecia 085 032 224 n 472 reação cutânea 6154 4207 7790 n 26 dermatite 4412 1336 8156 n 500 descamação da pele 566 021 6357 n 504 edema 938 306 2535 n 32 eritrema 1250 477 2894 n 32 erupções cutâneas 1250 477 2894 n 32 e rash 2195 767 4877 n 709 IC intervalo de confiança RR risco relativo a Houve perda de seguimento de 20 da amostra b Aproximadamente 36 da amostra já possuía alguma anormalidade ECG Em pacientes tratados o risco para desenvolver alterações no ECG foi HR027 CI 013057 e risco de alteração na fração de ejeção foi de HR097 CI 094099 em relação aos não tratados c Estudos com pequeno número de eventos d Dois estudos incluíram população com ECG normal ou anormal e um estudo com N maior Fragata Filho et al incluiu somente pacientes com nenhuma alteração no ECG na avaliação basal e Dois estudos pequenos sendo que um deles não apresentou nenhuma alteração ECG gerando intervalo de confiança amplo f Diferentes técnicas sorológicas foram aplicadas em diferentes populações g Dois estudos com N de eventos pequeno sendo que um deles apresentou somente um evento em cada grupo gerando intervalo de confiança amplo h Estudos com pequeno número de eventos e IC95 amplo i Um estudo apresenta população de crianças e adultos sendo a maioria entre 22 a 37 anos j Estudos não comparados Referências Coura 1997 Bertocchi 2013 Viotti 2011 FragataFilho 2016 Aguiar 2012 Laucella 2009 Viotti 1994 Machado de Assis 2013 Maiores detalhes vide apêndice 5 123 Questão 52 Devemos utilizar o nifurtimox em vez de não tratar em adultos com doença de Chagas na fase crônica indeterminada Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Followup Risco de viés Inconsistênci a Evidênci a indireta Imprecisã o Viés de publicaçã o Qualidad e geral da evidência Taxas de eventos do estudo Efeito relativ o 95 CI Efeitos absolutos potenciais Com não tratar Com nifurtimo x Risc o com não tratar Diferença de risco com nifurtimo x Mortalidade 55 2 estudos observacionais não grave gravea não grave muito grave b nenhum MUITO BAIXA 225 80 530 167 RR 167 016 para 1742 80 por 1000 54 mais por 1000 67 menos para 920 mais Negativação parasitológica seguimento variação 30 dias para 13 meses 114 3 estudos observacionais grave c graved não grave gravee nenhum MUITO BAIXA Em um estudo Munoz 2013 19 de 21 pacientes 905 negativaram com o uso de nifurtimox avaliado por xenodiagnóstico Outro estudo Schenone 1969 comparando grupo nifurtimox e placebo 1010 100 pacientes do grupo tratado negativaram e somente 1 de 6 pacientes do grupo placebo negativaram Ambos grupos foram avaliados por xenodiagnóstico No estudo de Coura 1997 comparando o grupo nifurtimox e placebo 90 pacientes negativaram no grupo tratado versus 64 no grupo placebo Efeitos adversos seguimento variação 4 meses para 7 meses 144 4 estudos observacionais gravef graved não grave graveg nenhum MUITO BAIXA A frequência de eventos adversos gerais foi de 8537 95 IC 1686 5966 n 48 A frequência de efeitos adversos dermatológicos foi de 1501 95 IC 998 2194 n 144 A frequência de efeitos adversos gastrointestinais foi de 6137 95 IC 268 9892 n 48 A frequência de efeitos adversos reumatológicos foi de 3333 95 IC 1460 5940 n 15 IC intervalo de confiança RR risco relativo a Dois estudos com N de eventos pequenos I250 b Dois estudos pequenos com intervalo de confiança amplo c Um estudo não foi comparado d Não há dados suficientes para avaliar a inconsistência e Grande variação no tempo de seguimento f Dois estudos não foram comparados g Estudos com N pequeno Referências Munoz 2013 Schenone 1969 Wegner 1972 Coura 1997 Cançado1976 Bocanegra2015 Silva 1974 Jackson 2010 Maiores detalhes vide apêndice 5 124 Questão 53 Devemos utilizar benznidazol em vez de nifurtimox em adultos com doença de Chagas na fase crônica indeterminada Não há evidências comparando estas intervenções QUESTÃO 6 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA DIGESTIVA SEM COMPROMETIMENTO CARDÍACO Não foram encontradas evidências comparando o uso de benznidazol e nifurtimox em indivíduos com doença de Chagas na fase crônica digestiva 125 QUESTÃO 7 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE INDIVÍDUOS COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA Questão 71 Devemos utilizar o benznidazol em vez de não tratar em indivíduos com cardiopatia chagásica Avaliação da qualidade de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Taxas de eventos do estudo Com não tratar Com benznidazol Desfecho composto morte e eventos cardiovasculares seguimento média 54 anos avaliado com parada cardíaca reanimada AVC transplante ICC implante de CDI ou MP taquicardia ventricular sustentada 2854 1 ECR a não grave b gravec não grave não grave nenhum MODERADA 4141423 291 3941431 275 Desfecho composto morte e eventos cardiovasculares dados referentes ao Brasil seguimento média 54 anos 1358 1 ECR gravede não grave não grave grave f nenhum BAIXA 214 184 Insuficiência cardíaca início ou piora seguimento média 54 anos 2854 1 ECR não grave bc grave c gravec g não grave nenhum BAIXA 1221423 86 1091431 76 Hospitalização seguimento média 54 anos 2854 1 ECR não grave grave c não grave não grave nenhum MODERADA 3971423 279 3581431 250 Hospitalização por DCV seguimento média 54 anos 2854 1 ECR não grave grave c não grave não grave nenhum MODERADA 2861423 201 2421431 169 Mortalidade por DCV seguimento média 54 anos 2854 1 ECR não grave grave c não grave não grave nenhum MODERADA 2031423 143 1941431 136 Qualquer efeito adverso seguimento média 54 anos 2851 1 ECR não grave grave c não grave não grave nenhum MODERADA 1351422 95 3421429 239 Negativação conversão de PCR positivo para negativo seguimento média 54 anos 1148 1 ECR não grave grave c não grave Não grave nenhum MODERADA 203574 354 317574 552 Negativação dados referentes ao Brasil conversão de PCR positivo para negativo seguimento média 54 anos 213 1 ECR gravede não grave não grave não grave nenhum MODERADA IC intervalo de confiança RR risco relativo OR razão de chances HR Hazard Ratio a Um ECR Viotti 2006 avaliou mortalidade em pacientes sem alterações ECG 60 amostra e com alterações 30 Pacientes tratados morreram menos 3283 que os não tratados 12283 Entre os 15 óbitos 13 ocorreram em pacientes que já possuíam alterações no ECG quando incluídos b Ensaio clinico prospectivo multicêntrico randomizado envolvendo 2854 pacientes com cardiomiopatia chagásica c Em análise de subgrupos verificouse resultados diferentes em diferentes países podendo sugerir efeito diferente do benznidazol de acordo com o subtipo de T Cruzi com melhores resultados no Brasil seguido de Argentina e Bolívia com piores resultados em El Salvador e Colômbia d Referese à mortalidade parada cardíaca taquicardia ventricular sustentada TVS piora da insuficiência cardíaca crônica implantação do marcapasso ou CDI transplante cardíaco acidente vascular cerebral ataque isquêmico transitório embolia sistêmica tromboembolismo e Análise de subgrupo desfecho não decidido a priori g Desfecho composto morte e eventos cardiovasculares PCR AVC transplante ICC implante de CDI ou MP taquicardia ventricular sustentada f Tendência a benefício com significância borderline Referências Morillo 2015 Viotti 2006 Maiores detalhes vide apêndice 5 126 QUESTÃO 8 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE PACIENTES HIV POSITIVOS E COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA Questão 81 Devemos utilizar tratamento etiológico em pacientes HIV positivos e com reativação da doença de Chagas Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Mortalidade seguimento variação 1 meses para 190 meses 17 1 estudo observacional não grave não grave gravea graveb nenhum MUITO BAIXA Tratados 9 pacientes devido a reativação e 8 pacientes devido à alta parasitemia Dos 9 pacientes que receberam benznidazol por reativação da doença de Chagas cinco 55 vieram a óbito durante o tratamento três deles por motivos relacionados à doença de Chagas e dois por outras coinfecções Todos os 8 pacientes com HIV e alta parasitemia sem reativação sobreviveram os dois meses Após o termino do tratamento os 12 pacientes que sobreviveram foram acompanhados por entre 7 e 146 meses e 3 25 vieram a óbito um por morte subida 27 meses após o tratamento outro por sepse poucos dias após o fim do tratamento outro sem informações Parasitemia seguimento variação 1 meses para 190 meses 17 1 estudo observacional não grave não grave gravea graveb nenhum MUITO BAIXA Os 12 pacientes que completaram o tratamento com benznidazol após reativação apresentaram redução da parasitemia para níveis não detectáveis 100 Após o fim do tratamento apenas 1 8 paciente apresentou parasitemia novamente 13 meses após a última dose de benznidazol Efeitos adversos seguimento variação 1 meses para 190 meses 17 1 estudo observacional não grave não grave gravea graveb nenhum MUITO BAIXA Entre os 17 pacientes tratados com benznidazol cinco pacientes 29 reportaram efeitos adversos 3 casos de rash cutâneo 1 caso de febre 1 caso de leucopenia e trombocitopenia e 1 caso de dor neuropática periférica a Pacientes com reativação eou alta parasitemia b Um único estudo com N pequeno 17 e baixo número de eventos Referências Sartori 2007 Maiores detalhes vide questão no apêndice QUESTÃO 9 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE PACIENTES TRANSPLANTADOS E COM DOENÇA DE CHAGAS NA FASE CRÔNICA Questão 91 Devemos utilizar tratamento etiológico em pacientes transplantados e com doença de Chagas na fase crônica em casos de reativação Avaliação da qualidade Sumário de Resultados 127 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Mortalidade seguimento variação 1 anos para 20 anos 142 7 estudos observacionais gravea não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA Salvador 2015 Quatro pacientes transplantados tratados com benznidazol nenhuma morte followup mediano de 52 meses De Carvalho 1996 Morte de três de 10 pacientes submetidos a transplante cardíaco tempo médio de followup 34 meses Campos 2008 64 pacientes com transplante cardíaco 17 morreram durante o período de followup 1 ano 17 reativaram recebendo benznidazol e houve uma morte atribuída a reativação da doença 8 mortes no total Diez 2012 8 pacientes reativados tratados com benznidazol tratamento efetivo em todos não havendo morte Kansdorf 2013 11 pacientes com chagas realizaram transplante cardíaco Desses 6 foram tratados com Benznidazol 4 ou Nifurtimox 2 com uma morte em uso de benznidazol Dos 5 não tratados houve 1 morte Followup 14 meses Riarte 1999 De 23 pacientes com doença de chagas transplantados renais houve reativação em 5 casos 4 casos entre 35 e 97 dias póstransplante 1 caso 24 anos após transplante Desses 4 receberam tratamento com benznidazol com uma morte devido a complicações cirúrgicas não associada diretamente à doença e um caso não recebeu tratamento antiparasitário obtendo melhora espontânea Atclas De 22 pacientes que realizaram transplante de medula óssea 12 autólogos e 10 alogêncios 6 4 alogênicos e 2 autólogos apresentaram reativação sendo apenas 1 com sintomatologia clínica e os demais com diagnóstico parasitológico Os seis receberam tratamento com benznidazol sendo negativada a parasitemia em todos os pacientes Efeitos adversos seguimento média 7 anos 128 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados 38 1 estudo observacional gravea não grave graved gravec nenhum MUITO BAIXA Dos 31 pacientes que receberam benznidazol 17 548 apresentaram efeitos adversos 355 prurido 129 erupção cutânea 97 náusea 97 dor de cabeça 65 dor abdominal 65 níveis elevados de transaminases 32 artralgia 32 neutropenia 32 reação anafilática a Estudos não comparados b Grande variação no tempo de seguimento c Não foi possível verificar a precisão dos resultados visto que apenas um estudo forneceu dados estudo com somente um evento cardíaco d O estudo avaliou qualquer condição imunossupressora onde somente 438 pacientes foram submetidos a transplante de órgãos Referências Saldador 2015 De Carvalho 1996 Campos 2008 Diez 2012 Kansdorf 2013 Riarte 1999 Atclas 2005 Maiores detalhes vide questão no apêndice Questão 92 Devemos utilizar tratamento etiológico em pacientes transplantados e com doença de Chagas na fase crônica como profilaxia Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Mortalidade seguimento média 34 meses 10 1 estudo observacional gravea não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA De Carvalho 1996 10 pacientes realizaram profilaxia no período perioperatório 8 antes 10 depois 3 mortes todos por sepse sem relação com doença de chagas Reativação sorológica seguimento variação 1 anos para 20 anos 14 2 estudos observacionais gravea não grave não grave não grave nenhum MUITO BAIXA Campos 2008 Pacientes submetidos a transplante cardíaco Quatro pacientes receberam benznidazol como profilaxia durante o período perioperatório Todos eles reativaram a doença necessitando retratamento Tempo de followup 1 a 20 anos De Carvalho 1996 10 pacientes realizaram profilaxia no período perioperatório 8 antes 10 depois todos mantiveram sorologia positiva e houve 3 episódios de reativação Esses foram tratados com benznidazol com sucesso Tempo médio de followup 34 meses a Estudos não comparados b Estudo com N pequeno Referências De Carvalho 1996 Campos 2008 Maiores detalhes vide questão no apêndice 129 QUESTÃO 10 DEVEMOS UTILIZAR ANTIPARASITÁRIOS BENZNIDAZOL OU NIFURTIMOX NO TRATAMENTO DE GESTANTES COM DOENÇA DE CHAGAS Questão 101 Devemos utilizar tratamento etiológico em gestantes com doença de Chagas na fase aguda Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Impacto Transmissão vertical 5 3 estudos observacionais relato de caso muito grave a não grave não grave b gravec viés de publicação altamente suspeito MUITO BAIXA A taxa de transmissão vertical da doença de Chagas na fase aguda é entre 22 e 71 Em nenhum dos 5 casos houve transmissão vertical da doença de Chagas Bisio 2013 relatou o caso de uma gestante que por desconhecer a gravidez tomou o medicamento por duas semanas Correa 2014 relatou o caso de uma paciente com HIV e reativação da doença de Chagas meningoencefalite que recebeu benznidazol por 84 dias a partir do oitavo mês de gravidez Por meio de formulário eletrônico obtivemos relato de um médico que acompanhou três gestantes que foram tratadas com benznidazol a partir do oitavo mês de gravidez Complicações gestacionais e malformações 6 3 estudos observacionais relato de caso muito grave a não grave não grave b gravec viés de publicação altamente suspeito MUITO BAIXA Correa 2014 relatou que a criança nasceu com 36 semanas de gestação e com baixo peso foi internada por 32 dias A grande limitação deste estudo é a coinfecção por HIV e o uso de outros medicamentos Nos outros relatos não houve casos de problemas gestacionais ou alterações no recémnascido a Séries de casos não comparados b Uma paciente possui coinfecção por HIV c N pequeno Referências Bisio 2013 Correa 2014 e relato de casos realizado pelo grupo elaborador Maiores detalhes vide questão no apêndice 130 Questão 102 Devemos utilizar tratamento etiológico no tratamento de gestantes com doença de Chagas na fase crônica Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Impacto Transmissão vertical 1 1 estudos observacionais relato de caso muito grave a não grave não grave graveb viés de publicação altamente suspeito MUITO BAIXA A taxa de transmissão vertical da doença de Chagas na fase crônica é aproximadamente 2 1 a 10 em mulheres não tratadas Por meio de formulário eletrônico obtemos relato de um médico que acompanhou gestante com doença de Chagas em fase crônica que recebeu benznidazol por 10 dias durante o primeiro trimestre da gravidez A paciente desconhecia estar grávida Não houve transmissão vertical da doença de Chagas Complicações gestacionais e malformações 6 3 estudos observacionais relato de caso muito grave a não grave não grave graveb viés de publicação altamente suspeito MUITO BAIXA Não houve complicações gestacionais ou malformações e outros problemas no recém nascido a Relato de caso não comparado b N pequeno Referências Bisio 2013 Correa 2014 e relato de casos realizado pelo grupo elaborador Maiores detalhes vide questão no apêndice QUESTÃO 11 DEVEMOS UTILIZAR NIFEDIPINA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO SINTOMÁTICO Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Impacto Pressão do esfíncter esofágico inferior 15 1 estudo observacional gravea não grave não grave graveb nenhumc MUITO BAIXA A LESP diminuiu significativamente em até 60 comparado a pressão de repouso após 35 min com efeito máximo em 50 min Aproximadamente 14 dos pacientes não apresentou alteração na LESP Foi utilizado 10 mg de nifedipina Esvaziamento esofágico 11 1 estudo observacional não grave não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA O uso de nifedipina não alterou o esvaziamento gástrico quando comparado ao grupo controle não tratado Foi utilizado 20 mg de nifedipina 131 Avaliação da qualidade Sumário de Resultados Efeitos adversos 26 2 estudos observacionais gravea não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA A frequência de efeitos adversos para dor de cabeça foi de 1048 95IC 304 3041 n26 Nenhum paciente reportou casos de palpitação após o uso de nifedipina a Ausência de critérios de elegibilidade não cegamento não reportaram poder da amostra e perda de seguimento b Pequeno N de pacientes não apresenta intervalo de confiança de 95 c Nenhuma explicação fornecida Referências Dantas 1986 Figueiredo 1992 Maiores informações vide questão no apêndice QUESTÃO 12 DEVEMOS UTILIZAR ISOSSORBIDA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO SINTOMÁTICO Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Viés de publicação Qualidade geral da evidência Impacto Pressão do esfíncter esofágico inferior LESP 50 3 estudos observacionais gravea não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA A isossorbida reduziu a LESP em 965 mmHg IC95 754 1176 Esvaziamento esofágico 47 3 estudos observacionais gravea não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA A isossorbida aumentou o esvaziamento esofágico em 2211 IC95 14412980 Disfagia 23 1 ECR não grave não grave não grave graveb nenhum MODERADA FerreiraFilho 1991 Em entrevistas os pacientes relataram melhora na frequência e severidade da disfagia quando tratados com isossorbida comparação placebo e pré tratamento Efeitos adversos 80 4 estudos observacionais não grave não grave não grave graveb nenhum MUITO BAIXA A frequência de efeitos adversos para dor de cabeça foi de 3160 95IC 1165 6182 n80 A frequência de efeitos adversos para palpitação foi de 950 95IC 054 6690 n39 A frequência de efeitos adversos para tontura foi de 774 95IC 252 2141 n39 a Ausência de critérios de elegibilidade não cegamento não reportaram poder da amostra e perda de seguimento b Pequeno N da amostra 132 Referências Dantas 1987 Dantas 1988 De Oliveria 1994 FerreiraFilho 1991 Figueiredo 1992 Matsuda 1995 ResendeFilho 1990 Maiores detalhes vide questão no apêndice QUESTÃO 13 DEVEMOS UTILIZAR AMIODARONA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM CARDIOPATIA CHAGÁSICA Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Risc o de viés Inconsistênci a Evidênci a indireta Imprecisã o Outras consideraçõe s Qualidad e geral da evidência Taxas de eventos do estudo Efeito relativ o 95 IC Efeitos absolutos potenciais Com não tratar Com amiodaron a Risc o com não tratar Diferença de risco com amiodaron a Eventos cardiovasculares 0 0 estudos observacionais Estudos não avaliaram eventos cardiovasculares Potencial benefício pode ser inferido devido à redução de arritmias Taquicardia ventricular 38 2 estudos observacionais não grave não grave não grave não grave associação forte BAIXA Amiodarona reduziu em 999 os episódios de taquicardia ventricular IC 998 100 em 24h holter Batimentos ventriculares prematuros 52 3 estudos observacionais não grave não grave não grave não grave associação forte BAIXA Amiodarona reduziu 931 de batimentos ventriculares prematuros IC 82 974 em 24h holter Em um estudo adicional com 14 pacientes amiodarona reduziu os batimentos ventriculares prematuros em 732 Couplets ventriculares 76 2 estudos observacionais não grave não grave não grave não grave associação forte BAIXA 3838 1000 838 211 RR 021 039 para 011 1000 por 1000 790 menos por 1000 890 menos para 610 menos Efeitos adversos 215 6 estudos observacionais não grave não grave não grave não grave nenhum MUITO BAIXA A frequência de efeitos adversos dermatológicos foi de 1452 95 IC 741 2651 n 58 A frequência de efeitos adversos gastrointestinais foi de 1351 95 IC 458 3370 n 55 A frequência de efeitos adversos oftalmológicos foi de 5381 95 IC 1587 8780 n 201 A frequência de efeitos adversos cardiológicos foi de 1277 95 IC 308 4027 n 134 O tratamento foi interrompido em 690 dos pacientes 95IC 252 1752 n 99 IC intervalo de confiança RR risco relativo a Ausência de critérios de elegibilidade b Não cegamento c Não reportaram poder da amostra e perda de seguimento d Pequeno N 133 Referências Bellotti 1983 Carrasco 1958 Chiale 1984 Greco 1980 Haedo 1986 Rosenbaum 1987 Sacanavaca 1990 Maiores detalhes vide questão no apêndice QUESTÃO 14 DEVEMOS REPETIR TESTE DIAGNÓSTICO PARA DOENÇA DE CHAGAS EM CRIANÇAS COM SUSPEITA DE TRANSMISSÃO VERTICAL CUJA TESTAGEM NEONATAL FOI NEGATIVA Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participantes estudos Followup Risco de viés Inconsistência Evidência indireta Imprecisão Outras considerações Qualidade geral da evidência Impacto Diagnóstico acurado 198 4 estudos observacionais gravea graveb não grave gravec nenhum MUITO BAIXA Um estudo Valdez 2016 com 115 crianças mostrou que em 6 meses 58 9115 e 451 7115 estavam positivas para ELISAWB e IFI Em 12 meses estavam positivos respectivamente 9815 e 838 13 Bern 2009 De 10 crianças com diagnóstico por PCR em até 90 dias apneias 4 receberam diagnóstico por micrométodo no período neonatal 1o mês Mallimacci 2010 468 crianças com Chagas congênito de acordo com teste com SAPA Todas crianças sem infecção congênita e que tiveram SAPA reativo ao nascer e em 30 dias foram nãoreativas aos 3 meses Anticorpos maternos foram detectados em crianças sem infecção congênita nos 6 m com HIA e 8 m com EAI Todas foram nãoreativas aos 9 meses Gamboa Leon 2011 5 neonatos com 2 testes sorológicos comerciais positivos ao nascimento cordão umbilical Followup em 10 meses todos negativos StatPak and ELISA Wiener a Estudos com limitações metodológicas como cálculo de poder de amostra e perda de seguimento b Estudos com baixo número de participantes e uso de diferentes testes diagnóstico c Amostra com pequeno número de eventos Não foi possível verificar a precisão dos resultados uma vez que estudos não fornecem variabilidade nos resultados Referências Valdez 2016 Bern 2009 Mallimacci 2010 Gamboa Leon 2011 Maiores detalhes vide questão no apêndice 134 QUESTÃO 15 DEVEMOS REALIZAR O RASTREAMENTO EM GESTANTES DO GRUPO DE RISCO PARA DOENÇA DE CHAGAS CRÔNICA Avaliação da qualidade Sumário de Resultados de participant es estudos Followup Risc o de viés Inconsistênc ia Evidênci a indireta Imprecisã o Viés de publicaçã o Qualidad e geral da evidênci a Taxas de eventos do estudo Efeito relativ o 95 IC Efeitos absolutos potenciais Com não rastrea r Com rastreament o para Chagas Risco com não rastrea r Diferença de risco com rastreament o para Chagas Casos Diagnosticados 100000 coorte simulada grave a não grave muito grave b não grave nenhum MUITO BAIXA Realizado estudo de simulação Para população de puérperas dada probabilidade préteste de 11 e risco de transmissão vertical de 003 a estratégia de rastrear gestantes diagnosticar neonato e tratar doença de Chagas nos casos neonatais identificados resultou em detecção de 29 casos a cada 100000 mulheres rastreadas Anos de Vida Salvos 100000 coorte simulada grave a não grave muito grave b não grave nenhum MUITO BAIXA Tendo por base redução de 9 anos de vida em população com Chagas a estratégia resultou em ganho de 01 ano de vida em média na população rastreada 755 com rastreio e 754 sem rastreio Casos de Cardiopatia Chagásica Insuficiência Cardíaca evitados 100000 coorte simulada grave a não grave muito grave b não grave nenhum MUITO BAIXA Estratégia de rastrear gestantes diagnosticar neonato e tratar doença de Chagas nos casos neonatais identificados resultou em prevenção de 5 casos de cardiopatia chagásica a cada 100000 mulheres rastreadas QALYs Anos de Vida Ajustados para Qualidade de Vida ganhos 100000 coorte simulada grave a não grave muito grave b não grave nenhum MUITO BAIXA Considerandose que ter doença de Chagas é um estado de saúde que pode ser representado por 10 QALYs para um período de doença de 20 anos a estratégia de rastreamento rastrear gestantes diagnosticar e tratar neonatos resulta em um ganho de 12 QALYs para os casos rastreados e tratados adequadamente a Modelo simulado com incerteza em parâmetros b Estudo de simulação coorte hipotética de rastreamento 135 QUESTÃO 16 DEVESE USAR TESTES DE RASTREAMENTO PARA DIAGNOSTICAR DOENÇA DE CHAGAS EM ADULTOS COM 50 ANOS EM GRUPO DE RISCO E EM ÁREAS DE MAIOR PREVALÊNCIA Sensibilidade 096 95 IC 095 para 097 Especificidade 098 95 IC 097 para 099 Desfecho Delineamen to do estudo Fatores que podem reduzir a qualidade da evidência Efeito de 100000 pacientes testados Qualidad e das evidênci as de acurácia do teste Risc o de viés Evidênc ia indireta Inconsistên cia Imprecis ão Viés de publicaç ão Probabilida de préteste de 05 Probabilida de préteste de 1 Probabilida de préteste de 5 Verdadeiros positivos pacientes com Doença de Chagas Estudo de acurácia do tipo caso controle grave a muito grave b não grave não grave nenhum 480 475 para 485 960 950 para 970 4800 4750 para 4850 MUITO BAIXA Falsos negativos pacientes incorretame nte classificados como não tendo Doença de Chagas 20 15 para 25 40 30 para 50 200 150 para 250 Verdadeiros negativos pacientes sem Doença de Chagas Estudo de acurácia do tipo caso controle grave a muito grave b não grave não grave nenhum 98505 96515 para 99500 98010 96030 para 99000 94050 92150 para 95000 MUITO BAIXA Falsos positivos Pacientes com Doença de Chagas incorretame nte classificados 995 0 para 2985 990 0 para 2970 950 0 para 2850 a Estudos de caso controle risco de viés de espectro amostras selecionadas b Estudos não avaliam as propriedades diagnósticas para confirmação de testes discordantes