Revisão de Literatura sobre Anestésicos Locais na Odontologia

Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 540 Artigo de Revisão Anestésicos locais utilizados na Odontologia uma revisão de literatura Local anesthetics used in Dentistry a literature review Anestésicos locales utilizados en la Odontología una revisión de literatura Hannah Taynnan de Lima Bezerra RABÊLO1 José Henrique de Araújo CRUZ1 Gymenna Maria Tenório GUÊNES2 Abrahão Alves de OLIVEIRA FILHO2 Maria Angélica Satyro Gomes ALVES2 1Acadêmicoa Curso de Graduação em Odontologia Centro de Saúde e Tecnologia Rural Universidade Federal de Campina Grande UFCG 58708110 PatosPB Brasil 2Professora Doutora Curso de Graduação em Odontologia Centro de Saúde e Tecnologia Rural Universidade Federal de Campina Grande UFCG 58708110 PatosPB Brasil Resumo Introdução Os anestésicos locais são substâncias químicas capazes de bloquear de forma reversível a transmissão de impulsos nervosos no local onde forem aplicados sendo fundamentais no âmbito da Odontologia para controle da dor Objetivo Realizar revisão de literatura sobre os principais anestésicos locais utilizados na Odontologia Metodologia O estudo tratase de uma revisão narrativa realizada entre os meses de janeiro e março de 2018 As bases de dados para a busca da literatura foram Scielo Pubmed Web of Science Bireme As palavras chaves usadas foram Anestésicos Locais Mecanismos de Ação Farmacologia Odontologia Relação Estruturaatividade Canais de Sódio presentes no DeCS Discussão A cocaína foi o primeiro composto a ser utilizado como anestésico local e foi a partir desta que os novos anestésicos foram desenvolvidos Os anestésicos locais apresentam na sua estrutura molecular um anel aromático uma cadeia intermediária e um grupo amina Eles atuam sobre os neurônios e seu sítio de ação são os canais de sódio dependente de voltagem aos quais se ligam reversivelmente abolindo a excitabilidade neuronal A classificação dos anestésicos locais é definida quanto à estrutura química e quanto à duração de ação sendo os principais utilizados na Odontologia lidocaína mepivacaína articaína prilocaína cloridrato de bupivacaína Conclusão Conforme a literatura revisada é necessário o conhecimento do cirurgiãodentista sobre as características farmacológicas individuais dos anestésicos locais e as sistêmicas do paciente para uma escolha correta já que sua utilização é variável para cada usuário e a manipulação inadequada desses fármacos pode levar a sérios riscos para a saúde do paciente Descritores Odontologia Anestésicos locais Farmacologia Relação EstruturaAtividade Canais de Sódio Mecanismos Moleculares de Ação Farmacológica Abstract Introduction Local anesthetics are chemical substances capable of reversibly blocking the transmission of nerve impulses where it is applied and are fundamental in the field of dentistry for pain control Objective To review the literature on the main local anesthetics used in dentistry Methodology The study is a narrative review conducted between January and March 2018 The databases for literature search were Scielo Pubmed Web of Science Bireme The keywords used were Local Anesthetics Mechanisms of Action Pharmacology Dentistry Structureactivity relation Sodium channels present in DeCS Discussion Cocaine was the first compound to be used as a local anesthetic and it was from this that the new anesthetics were developed Local anesthetics have in their molecular structure an aromatic ring an intermediate chain and an amine group they act on the neurons their site of action are the voltagedependent sodium channels to which they bind reversibly abolishing neuronal excitability The classification of local anesthetics is defined in terms of chemical structure and duration of action the main ones being used in dentistry lidocaine mepivacaine articaine prilocaine and bupivacaine hydrochloride Conclusion According to the literature reviewed it is necessary to know the dental surgeon about the individual pharmacological characteristics of the local and systemic anesthetics of the patient for a correct choice since their use is variable for each user and the inadequate manipulation of these drugs can serious risks to the patients health Descriptors Dentistry Anesthetics Local Pharmacology StructureActivity Relationship Sodium Channels Molecular Mechanisms of Pharmacological Action Resumen Introducción Los anestésicos locales son sustancias químicas capaces de bloquear de forma reversible la transmisión de impulsos nerviosos en el lugar donde se aplica siendo fundamentales en el ámbito de la Odontología para el control del dolor Objetivo Revisar la literatura sobre los principales anestésicos locales utilizados en la Odontología Metodología El estudio se trata de una revisión narrativa realizada entre los meses de enero y marzo de 2018 Las bases de datos para la búsqueda de la literatura fueron Scielo Pubmed Web of Science Bireme Las palabras clave usadas fueron Anestésicos locales Mecanismos de Acción Farmacología Odontología Relación Estructuraactividad Canales de Sodio presentes en el DeCS Discusión La cocaína fue el primer compuesto a ser utilizado como anestésico local y fue a partir de ésta que los nuevos anestésicos fueron desarrollados Los anestésicos locales presentan en su estructura molecular un anillo aromático una cadena intermedia y un grupo amina que actúan sobre las neuronas su sitio de acción son los canales de sodio dependiente de voltaje a los que se ligan reversiblemente aboliendo la excitabilidad neuronal La clasificación de los anestésicos locales se define en cuanto a la estructura química y en cuanto a la duración de la acción siendo los principales utilizados en la Odontología lidocaína mepivacaína articaína prilocaína clorhidrato de bupivacaína Conclusión Conforme a la literatura revisada es necesario el conocimiento del cirujanodentista sobre las características farmacológicas individuales de los anestésicos locales y las sistémicas del paciente para una elección correcta ya que su utilización es variable para cada usuario y la manipulación inadecuada de esos fármacos puede llevar a serios riesgos para la salud del paciente Descriptores Odontología Anestésicos Locales Farmacología Relación EstructuraActividad Canales de Sodio Mecanismos Moleculares de Acción Farmacológica INTRODUÇÃO A dor pode ser definida como uma experiência subjetiva sendo uma resposta do organismo a uma experiência sensitiva e emocional desagradável de um estímulo nocivo associado a uma lesão tecidual12 Os fármacos modificam mecanismos periféricos ou centrais de detecção e elaboração da informação dolorosa diminuindo a reação emocional à dor3 Os anestésicos locais ALs agem bloqueando reversivelmente o processo de excitaçãocondução em nervos periféricos sendo de fundamental importância para Odontologia45 Os anestésicos locais são substâncias químicas capazes de bloquear de forma reversível a transmissão de impulsos nervosos inibindo a Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 541 percepção das sensações sobretudo dolorosas sem ocasionar alterações no nível da consciência6 A molécula de um anestésico local AL apresenta em uma das extremidades um anel aromático lipofílico uma cadeia intermediária e na outra extremidade da molécula um terminal amina7 Desta maneira distinguemse dois grupos diferentes de anestésicos locais os ésteres e as amidas48 Os ALs são bases fracas pouco solúveis em água e instáveis em exposição ao ar Estão clinicamente disponíveis sob a forma de sais para elevar os níveis de solubilidade e estabilidade9 O mecanismo de ação dos ALs ocorre pelas interações entre eles e a membrana do axônio por meio do bloqueio de canais iônicos na membrana neuronal impedindo a neurotransmissão10 A forma ionizada do AL se liga aos canais de sódio Na inativando os e impedindo a propagação da despolarização celular1112 As propriedades ideais de um AL são baixa toxicidade não irritar os tecidos não lesionar as estruturas nervosas ser eficaz possuir o menor tempo de latência a duração deve ser longa embora não excessivamente longa413 Dentre os ALs os utilizados com maior frequência no âmbito odontológico podem ser citados lidocaína mepivacaína articaína prilocaína e bupivacaína14 Os anestésicos são de grande valor para Odontologia haja vista que a dor está fortemente vinculada ao tratamento odontológico e estando esta associada ao medo15 Desse modo este estudo tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre os principais anestésicos locais utilizados na Odontologia MATERIAL E MÉTODO Tratase de estudo de revisão de literatura narrativa realizada entre os meses de janeiro e março de 2018 Foram utilizadas como base de dados Scielo httpwwwscieloorgphpindexphp Pubmed httpswwwncbinlmnihgovpubmed Web of Science httpswebofknowledgecom Bireme httpbvsaludorg Foram selecionadas 46 literaturas Como descritores foram utilizados Anestésicos Locais Farmacologia Odontologia Relação Estruturaatividade Canais de Sódio e Mecanismos de Ação Farmacológica presentes no DeCS RESULTADOS E DISCUSSÃO o Descoberta dos anestésicos locais Das folhas de arbustos da família Erithroxylonacea foi descoberto o primeiro composto a ser utilizado como AL a cocaína Os nativos dos Andes faziam uso dessa planta devido à redução da fome e aumento da resistência física que obtinham ao mascarem suas folhas Quando levadas à Europa por exploradores europeus constatouse a propriedade de promover insensibilidade16 Em 1855 Gaedicke isolou um alcaloide das folhas da Erythroxylon coca a eritroxilina a partir da qual Albert Niemann em 1860 obteve cristais puros com sabor amargo aos quais deu o nome de cocaína Estudos conduzidos pelos farmacologistas Schroff e Von Anrep entre 1862 e 1880 mostraram que a cocaína ao ser administrada por via oral ou aplicada localmente causava midríase vasoconstrição de artérias periféricas e entorpecimento da língua levando Von Anrep a crer numa provável importância clínica Em 1884 Karl Köller introduziu a cocaína na prática clínica como um anestésico de uso tópico em cirurgias oftalmológicas17181920 A cocaína apresentava um alto grau de efeitos tóxicos como dependência física e psíquica e iniciouse a pesquisa para a descoberta de substituintes sintéticos da mesma Em 1905 Ein Horn realizou a síntese da procaína a qual se tornou o protótipo para os anestésicos locais por aproximadamente meio século Até que em 1943 Löfgren sintetizou a lidocaína originando assim a era dos ALs do tipo amida relativamente isentos de reações alérgicas e que são mais utilizados atualmente1619 o Estrutura química dos anestésicos locais A estrutura molecular de um AL define seus efeitos clínicos Reconhecemse na fórmula geral destes três partes fundamentais radical aromático cadeia intermediária e grupo amina O radical aromático se caracteriza por um grupamento lipofílico responsável por sua penetração no nervo Entre os exemplos de radicais aromáticos podemos citar o ácido benzoico cocaína benzocaína o ácido paraaminobenzóico procaína e a xilidina lidocaína bupivacaína A xilidina praticamente não provoca reações alérgicas já o ácido paraaminobenzóico pode levar a tais reações482122 Esqueleto da molécula do anestésico a cadeia intermediária fornece a separação espacial necessária entre as extremidades lipofílica e hidrofílica Variações da cadeira intermediária influenciam no metabolismo toxicidade e alergenicidade dos ALs Conforme a natureza química formamse dois grupos diferentes de ALs os ésteres e as amidas Ésteres apresentam ligação éster unindo os grupamentos lipofílico e hidrofílico sendo biotransformados rapidamente pela colinesterase plasmática Amidas apresentam ligação amida unindo os dois grupamentos e são biotransformadas pelos microssomos hepáticos482122 Por fim o grupamento amina enquanto grupamento hidrofílico é a porção ionizável da molécula que sob influência do pH do meio determina a velocidade de ação do AL482122 A capacidade de penetração de um AL no tecido nervoso varia conforme sua lipossolubilidade Quanto mais lipofílico se apresentar maior será a sua Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 542 capacidade de penetração potencializando sua ação e duração23 O grau de lipossolubilidade também determina a dificuldade de excreção do AL pelos rins de forma que os mais lipossolúveis são mais difíceis e gerarem toxicidade22 As diferentes proporções de componentes hidrofílicos e lipofílicos dos diversos ALs modificam as suas características eou propriedades alterando potência intrínseca início de ação duração do efeito anestésico metabolismo da droga e toxicidade A potência intrínseca do anestésico corresponde à concentração mínima de um agente AL que reduz o potencial nervoso à metade de sua amplitude em 5 minutos É uma medida de ação farmacológica do agente152324 A velocidade com a qual o agente atravessa o tecido a proximidade do sítio de injeção do nervo a ser anestesiado e o diâmetro das fibras nervosas determinam o início de ação do AL Fibras mais finas são anestesiadas mais rapidamente se comparadas com fibras mais espessas provavelmente devido à maior proximidade dos nódulos de Ranvier entre si152324 O tempo de duração anestésica é dependente do fluxo de difusão de um gradiente de concentração para longe de seu sítio de ação representado pelos canais iônicos presentes na membrana da célula nervosa152324 Altos níveis de AL podem afetar órgãos e tecidos que contêm lipídios A atividade terapêutica e também a tóxica dos ALs é atribuída ao bloqueio dos canais de Na quando o fármaco exerce a sua função sobre a membrana da célula À medida que as concentrações de AL aumentam as vias inibidoras e excitatórias do cérebro vão sendo suprimidas e a toxicidade cardiovascular arritmias e depressão miocárdica fica evidente após os níveis plasmáticos já terem comprometido o sistema nervoso central152324 O metabolismo sistêmico e local dos ALs difere nos grupos amida e éster do grupo amida são biotransformados no fígado e subsequentemente conjugados com ácido glicurônico sendo excretados na urina Os ALs do grupo éster são biotransformados pela colinesterase plasmática e são amplamente distribuídos no corpo152324 o Relação estruturaatividade Entendese por relação estruturaatividade o estudo dos efeitos obtidos a partir de variações na estrutura química de determinado fármaco bem como os principais fatores que influenciam a sua interação com o local alvo8 Todos os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis em água e instáveis na exposição ao ar Os seus valores de pKa pH no qual estes apresentam as mesmas concentrações da base e do seu ácido conjugado variam de 75 a 100 O fato dos ALs apresentarem um pKa elevado faz com que eles se liguem a ácidos para formar sais apresentando maior solubilidade em água e se tornando comparativamente mais estáveis Por isso as preparações farmacêuticas sais de hidrocloreto são levemente ácidas com pH variando de 45 a 60 nos tubetes odontológicos49 No organismo os ALs ocorrem como base sem carga ou como cátion As proporções relativas dessas duas formas são determinadas pelo pKa e pelo pH dos líquidos corporais de acordo com a equação de HendersonHasselbach9 Figura 1 Figura 1 Equação de HendersonHasselbach9 O pKa dos ALs determina a quantidade de droga existente na forma ionizada em um determinado pH Como o pKa da maioria dos ALs se situa entre os 80 e 90 os compostos estarão maioritariamente na forma catiônica esta constitui a forma mais ativa no local receptor porque não pode sair facilmente pelos canais fechados No entanto a fração sem carga em pH fisiológico alcança seu sítio efetor com mais rapidez sendo assim importante para a rápida penetração através das membranas biológicas2526 O meio extracelular apresenta uma constante variação do pH diferente do meio intracelular Assim a função dos ALs é alterada pelas oscilações no pH extracelular9 Em um local ácido irá haver uma ação reduzida do anestésico Por isso administrar soluções anestésicas nas áreas com inflamação ou infectadas é arriscado pois um tecido sadio apresenta um pH de 74 enquanto que o pH de uma área inflamada é entre 50 e 60426 As alterações no anel aromático do grupo amino pode modificar a hidrofobicidade afetando a capacidade com que o AL atravessa as membranas das células nervosas6 Um anestésico local eficaz deve distribuirse na membrana e dissociarse dela27 Os ALs pouco hidrofóbicos são incapazes de atravessar eficientemente a membrana Na Figura 2 o AL neutro não pode penetrar na membrana celular 1 uma vez que o AL é muito estável na solução extracelular e necessita de uma energia de ativação elevada para que possa ocorrer a penetração9 Os ALs moderadamente hidrofóbicos são mais eficazes comparados aos pouco hidrofóbicos Na figura 3 o AL neutro sofre adsorção do lado extracelular da membrana 1 em 2 observase a difusão do AL através da membrana para o lado citoplasmático seguidamente em 3 ocorre difusão no lado intracelular e o AL ligase a seu local de ligação no canal de Na regulado por voltagem finalmente em 4 o AL passa de forma neutra a protonada através de ligação e liberação de prótons6 Observase na Figura 4 que os ALs muito hidrofóbicos são retidos na dupla camada lipídica Em 1 o AL neutro sofre adsorção do lado extracelular da membrana onde fica estabilizado que não consegue dissociar da membrana nem a atravessar como se vê em 2 com isso o fármaco Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 543 não consegue exercer sua função anestésica928 Figura 2 Representação esquemática de um AL pouco hidrofóbico Adaptado de Golan et al28 Figura 3 Representação esquemática de um AL moderadamente hidrofóbico Adaptado de Golan et al28 Figura 4 Representação esquemática de um AL extremamente hidrofóbico Adaptado de Golan et al28 Os ALs neutros atravessam as membranas mais facilmente comparado às formas com cargas positivas Porém as formas com cargas positivas se ligam com maior afinidade ao local alvo de ligação conferindo maior duração anestésica A benzocaína nãoionizável é permanentemente neutra mas tem a capacidade de bloquear os canais de Na e os potenciais de ação porém o bloqueio é fraco e não depende do pH extracelular22 Quanto mais hidrofóbico o fármaco maior será a potência e a duração de ação Esta também depende da ligação às proteínas vasoconstritores como a adrenalina e da resistência à hidrólise as ligações éster são mais facilmente hidrolisadas que as ligações amida8 o Mecanismo de ação Considerações anatômicas Os neurônios em sua grande maioria são compostos de dendritos de um corpo celular e um axônio Os dendritos transmitem a informação ao longo do neurônio e do seu corpo celular para os axônios os quais fazem sinapse com outros neurônios Alguns axônios neuronais possuem mielina membranas de células de suporte formam uma bainha de isolamento elétrico que aumenta a velocidade de transmissão dos impulsos1329 As fibras nervosas podem ser classificadas em fibras A fibras B e fibras C As fibras do grupo A possuem os maiores diâmetros e bainha de mielina espessa conduzindo impulsos em velocidade de até 150 metros por segundo ms Fibras do grupo B são levemente mielinizadas e de diâmetro intermediário transmitem impulsos em uma frequência média de 15ms Fibras do grupo C possuem os menores diâmetros são amielínicas e conduzem impulsos a 1ms ou menos29 As fibras nervosas são circundadas por três membranas protetoras ou bainhas o epineuro o perineuro e o endoneuro Os ALs são injetados fora da bainha mais externa o epineuro para evitar a lesão mecânica do nervo causada pela agulha O fármaco atravessa as bainhas sendo o perineuro a camada mais difícil para penetração dos ALs devido à presença de junções firmes as suas células27 Na Figura 5 podese observar em 1 que o AL é injetado fora do epineuro Em 2 as moléculas de AL devem atravessar o epineuro para alcançar o perineuro A seguir em 3 o AL penetra no endoneuro que envolve as fibras mielinizadas e amielínicas as células de Schwann e os capilares Apenas os ALs que atravessam essas três bainhas poderão atingir os canais de Na regulados por voltagem27 Figura 5 Anatomia de um nervo periférico Golan et al28 Canal de sódio dependente de voltagem O canal de Na é uma glicoproteína de membrana que se encontra em axônios e músculos e ativada pela despolarização O potencial elétrico determina a probabilidade de abertura desses canais que permitem fluxo eletrodifusional apenas de Na1930 Os canais de Na dependente de voltagem são os mais estudados São responsáveis pela permeabilidade de Na em resposta à alteração de voltagem iniciando os potenciais de ação nas células São compostos por uma subunidade α podendo estar associada a quatro tipos de subunidades β Estes canais determinam a especialização funcional de neurônios sensoriais e células cardíacas principalmente em processos fisiológicos como dor inflamação e contratilidade1319 Admitese que o canal de Na exista em três Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 544 estados de conformação aberto inativo e em repouso Bem como várias conformações fechadas transitórias2127 Em repouso o potencial é de 60 a 70 milivolts mV Durante um potencial de ação os canais em repouso passam para conformações fechadas e por fim abremse por um breve período para permitir a entrada de íons Na Esse influxo de Na resulta em despolarização da membrana O canal aberto sofre uma mudança de sua conformação assumindo o estado inativo Isso interrompe o influxo de Na contribuindo para a repolarização27 O canal inativado retorna lentamente ao repouso na membrana repolarizada Durante o período refratário existe um número pequeno de canais de Na no estado de repouso que mesmo se todos fossem abertos o limiar não seria alcançado Dessa forma nenhum potencial de ação novo pode ser gerado durante esse período27 Substâncias com efeitos sobre canais de Na fazemno por se ligarem à subunidade α Algumas se ligam a sítios extracelulares próximos ao poro e o obstruem bloqueando o fluxo de íons pelo canal Outras ligam se a sítios específicos e modificam o processo de gating do canal de ativação ou de inativação30 O AL age pelo lado intracelular e tem que penetrar na célula para ter efeito A penetração se dá por difusão simples20 O bloqueio dos canais de Na dependente de voltagem pelos ALs impedem a geração de potenciais de ação Sem potenciais de ação um neurônio não transmite informações como dor da periferia para o sistema nervoso central onde é gerada a sensação30 Hipótese do Receptor Modulado Quando aplicados em terminações nervosas ou em troncos nervosos condutores de sensibilidade os ALs bloqueiam transitoriamente a transmissão do potencial de ação1112 Basicamente os estes fármacos previnem tanto a condução quanto a geração de impulsos nervosos à semelhança de um isolante22 Os ALs interagem com os estados funcionais do canal de Na repouso vários fechados aberto inativado Assim o AL se liga preferencialmente à forma inativada do canal não condutora mantendo se nesta forma e estabilizando a membrana Figura 62130 Embora o AL se ligue a um sítio no poro do canal de Na o mecanismo molecular de inibição do canal envolve tanto a oclusão física do poro como também a restrição da ativação do canal27 Para que ocorra reabertura de um canal o AL precisa dissociarse do canal e permitir que o canal retorne a seu estado de repouso Essa dissociação do fármaco é mais lenta do que a recuperação normal da conformação inativada do canal para a de repouso na ausência de um AL Os ALs estendem o período refratário do neurônio ao retardar o retorno do canal inativado ao estado de repouso em cerca de 50 a 100 vezes Em altas concentrações os ALs se ligam a um número suficiente de canais de repouso de baixa afinidade para impedir a condução do impulso27 Quanto maior o número de canais inativados houver maior será a facilidade do bloqueio Quanto maior a frequência de estímulos de uma fibra mais canais se abrem se fecham e se inativam O bloqueio do canal de Na é proporcional à frequência dos impulsos despolarizantes que fazem com que mais canais inativados apareçam21 Figura 6 Ligação de um AL a diferentes conformações estados do canal de Na o Classificação dos anestésicos locais Atualmente os ALs podem ser classificados de duas maneiras Quanto à estrutura química éster ou amida e quanto à duração de ação como de curta intermediária ou longa duração de ação23 Além da cocaína fazem parte do grupo éster a procaína cloroprocaína tetracaína e benzocaína Destes a benzocaína é o único atualmente empregado em Odontologia O poder de sensibilização alérgica do grupo dos ésteres é devido a um dos seus produtos metabólicos o ácido paraaminobenzóico31 As amidas surgiram a partir de 1948 com a síntese da lidocaína Este grupo apresenta menor capacidade em produzir reações alérgicas Além da lidocaína mepivacaína prilocaína articaína bupivacaína ropivacaína e etidocaína compõem o grupo931 As drogas de curta duração são aquelas que produzem cerca de 30 minutos de anestesia pulpar As de média duração produzem cerca de 60 minutos de anestesia pulpar e as de longa duração produzem mais de 90 minutos de anestesia pulpar9 o Soluções anestésicas Os ALs permitem um melhor e adequado controle da dor em pacientes que se submetem a tratamentos dentários32 Devem ser considerados alguns fatores para a seleção e o emprego dos ALs como o tempo de duração e necessidade de hemostasia durante o procedimento o desconforto ou automutilação após a intervenção a quantidade máxima recomendada os efeitos adversos e contraindicações dos sais anestésicos e seus vasoconstritores1215 Lidocaína A lidocaína é o AL é considerado o anestésico padrão em Odontologia Foi o primeiro agente anestésico do grupo amida a ser sintetizado Este anestésico apresenta maior hidrofobicidade o que reduz a sua velocidade de hidrólise além de apresentar um valor baixo de pKa resultando num Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 545 rápido bloqueio433 A duração de ação deste fármaco baseiase em dois fatores hidrofobicidade moderada e ligação amida Esta impede a degradação do fármaco pelas esterases e a sua hidrofobicidade permite permanecer no local onde é administrado Além disso tem baixo poder alergênico13 Encontrase lidocaína com ou sem adrenalina ou outros vasoconstritores A adrenalina é o vasoconstritor mais utilizado e se apresenta em concentrações de 150000 1100000 e 12000009 As propriedades vasodilatadoras da lidocaína reduzem o seu tempo de ação quando utilizada sem vasoconstritor 5 a 10 minutos no entanto quando associada a um vasoconstritor a duração de anestesia aumenta 1 a 2 horas34 Na Odontologia apresenta se na forma de lidocaína 2 Sua dose máxima recomendada é de 70 miligramas por quilograma mgkg em adultos não excedendo 500 miligramas mg ou 13 tubetes anestésicos935 A lidocaína é rapidamente metabolizada pela oxidação microssomal no fígado Sua eliminação é renal e 10 são excretados inalterados As reações alérgicas a esse fármaco são extremamente raras36 Em idosos recomendase a utilização de lidocaína 2 com adrenalina na diluição de 1200000 ou 1100000 não ultrapassando a dose de 004mg de adrenalina por consulta pois idosos são mais sensíveis aos vasoconstritores37 A lidocaína é o anestésico mais seguro para gestantes pois é associada a adrenalina 1100000 com utilização de no máximo 2 tubetes por atendimento Também é segura para utilização em crianças com adrenalina 1200000 sendo a dose máxima com ou sem vasoconstritor um tubete de anestésico para cada 909 quilograma kg9 Algumas manifestações cardíacas podem ocorrer quando a lidocaína for utilizada combinada com outro agente antiarrítmico como a bradicardia hipotensão e colapso cardiovascular podendo produzir distúrbios profundos na automaticidade e condução cardíacas14 A lidocaína demonstra ainda propriedades anticonvulsivantes38 Os sinais e sintomas de toxicidade da lidocaína podem ser de estimulação seguida de depressão do sistema nervoso central Os primeiros sinais e sintomas de uma superdosagem de lidocaína podem ser sonolência levando à perda de consciência e parada respiratória39 Mepivacaína A mepivacaína pertence ao grupo das amidas é amplamente utilizada na Odontologia tendo duração intermediária É metabolizada no fígado e seus produtos finais excretados pelos rins onde 1 a 16 da dose aplicada são excretadas inalteradas815 Possui ação vasodilatadora menor que a lidocaína porém a mepivacaína sem vasoconstritor apresenta uma duração de efeito anestésico de 20 a 40 minutos Todavia com vasoconstritores atinge períodos de 3 a 5 horas de anestesia local840 Apresenta potência e toxicidade duas vezes maior que a lidocaína tendo o seu início de ação 15 a 2 minutos A dose máxima é de 66 mgkg não devendo ultrapassar 400 mg ou 11 tubetes anestésicos A concentração odontológica eficaz é de 2 com vasoconstritor e de 3 sem vasoconstritor935 Existem três vasoconstritores que podem ser associados à mepivacaína levonordefrina 120000 noradrenalina 1100000 e adrenalina 1100000 A mepivacaína se distingue da lidocaína por produzir apenas vasodilatação Recomendase utilizar um AL sem vasoconstritor como a mepivacaína 3 nos tratamentos de urgência em pacientes com pressão arterial descompensada9 A mepivacaína apresenta uma duração mais curta tornandose útil em odontopediatria que apresenta frequentes lesões de mordedura A duração de permanência em meios pulpares com mepivacaína é mais curta4 A incidência de alergia é praticamente inexistente e os sinais e sintomas de superdosagem de mepicavaína geralmente seguem a estimulação do SNC seguida de depressão39 Articaína A articaína é o único anestésico contendo anel tiofeno substituindo o clássico anel bezênico aumentando a sua solubilidade em lipídios Ao contrário de outros ALs a articaína contém um grupo éster adicional e a sua meiavida é de aproximadamente 20 minutos sendo esta considerada curta Assim é rapidamente eliminada da circulação através dos rins diminuindo a toxicidade associada à redução lenta da droga no local da injeção841 No Brasil a articaína possui duas formulações 4 com adrenalina a 1100000 ou 1200000 Sua dose máxima recomendada é de 66 mgkg não ultrapassando 500 mg ou 6 tubetes363940 Qualquer das formulações não prejudica a sua eficácia clínica latência analgesia pósoperatória e qualidade da anestesia A concentração de 1100000 possibilita melhor a visualização e controle do sangramento4244 O efeito colateral da articaína é a metahemoglobinemia reação percebida após administração acidental intravenosa mas nenhum caso foi reportado quando da administração da maneira e volume usuais logo a articaína é contraindicada em pacientes com metahemoglobinemia idiopática ou congênita anemia ou falha cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia38 Sua biotransformação por colinesterases plasmáticas e teciduais gera um metabólito inativo com toxicidade cardíaca e neurológica irrelevante Devido a isso é apropriado para ser empregado em pacientes com disfunção hepática e renal34 Prilocaína É um derivado aminosecundário da toluidina de ação média e duração de ação Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 546 intermediária além de apresentar ação vasoconstritora intrínseca É menos tóxica também menos potente que a lidocaína sendo utilizada em concentrações de 4 em lugar dos 2 da lidocaína e possui início de ação por volta de 2 a 4 minutos38 A dose máxima recomendada é de 60 mgkg não excedendo 400 mg ou 7 tubetes na concentração de 4 no paciente adulto A prilocaína quando para paciente idoso não deve ultrapassar dois tubetes anestésicos É o único anestésico metabolizado nos pulmões além de no fígado e excretado principalmente pelos rins93539 O bloqueio regional do nervo fornece uma anestesia pulpar de até 60 minutos Encontrada na concentração 3 e tendo a felipressina como vasoconstritor em concentrações de 003 Unidades Internacionais por mililitro UIml935 A felipressina hormônio sintético similar à vasopressina e constituinte de soluções anestésicas cujo sal é a prilocaína não produz alterações significativas na frequência cardíaca A isquemia produzida por ela não é seguida de hipóxia tecidual9 A felipressina não deve ser usada em gestantes por estar quimicamente relacionada com a ocitocina que possui potencial para causar contrações uterinas22 A felipressina é relativamente contraindicada em paciente com metahemoglobinemia idiopática ou congênita hemoglobinopatias anemia ou insuficiência cardíaca ou respiratória evidenciada por hipóxia reduzindo a capacidade de transporte de oxigênio39 A metahemoglobinemia é induzida por um excesso de metabólitos deste e se manifesta como cianose e leva a hipóxia tecidual5 Cloridrato de Bupivacaína A bupivacaína é um AL do tipo amina com amplo tempo de ação O único de longa duração disponível no Brasil Sua potência é quatro vezes maior que a lidocaína devido a sua solubilidade e apresenta uma toxicidade quatro vezes menor que a lidocaína É metabolizada pelas amidases do fígado sendo sua eliminação renal Possui início de ação lento 6 a 10 minutos e duração prolongada pois é altamente hidrofóbica45 Apresenta uma dose máxima de 13 mgkg não devendo ultrapassar 90 mg ou 10 tubetes A anestesia mandibular pode persistir de 5 a 9 horas9 A bupivacaína é o único sal anestésico com duração de 2 a 5 horas e até 12 horas em bloqueios nervosos periféricos5 É importante na prevenção da dor pósoperatória e quando administrada em conjunto com antiinflamatórios nãoesteroidais o período pósoperatório se torna mais confortável46 São referidas arritmias cardíacas por seu uso e a necessidade de analgésicos opióides pósoperatórios diminui consideravelmente isso39 A bupivacaína não é recomendada para pacientes jovens ou para aqueles que apresentam grande risco de lesão pósoperatória por automutilação como os pacientes com deficiência física e mental É Contraindicada para procedimentos odontopediátricos39 Em pacientes idosos a bupivacaína é a última opção a ser considerada devido à sua longa duração e quando esta for usada deve ser utilizada com um vasoconstritor em baixa concentração adrenalina 1200000 e não deve ultrapassar o equivalente ao contido em 2 tubetes anestésicos sendo que normalmente 1 tubete é o suficiente32 CONCLUSÃO Cada anestésico local possui mecanismo molecular específico de ação farmacológica indicações e contraindicações Conhecêlos é dever de todo cirurgiãodentista para uma prática clínica eficaz e com menor probabilidade de colocar o paciente em risco REFERÊNCIAS 1 Almeida FM Controle medicamentoso da dor In Estrela C Dor odontogênica São Paulo Artes Médicas 2001 p24361 2 Silva AP Diniz AS Araújo FA Souza CC Presença da queixa de dor em pacientes classificados segundo o protocolo de Manchester Rev Enferm Centro Oeste Mineiro 2013 3150717 3 Rang HP Dale MM Ritter JM Flower RJ Henderson G Farmacologia 8 ed Rio de Janeiro Elsevier 2016 4 Paiva LCA Cavalcanti AL Anestésicos locais em Odontologia Uma revisão de literatura UEPG Ci Biol Saúde 2005 1123542 5 Soares RG Salles AA Irala LED Limongi O Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária RSBO 2006313540 6 Miller RD Hondeghem LM Anestésicos Locais In Katzung BG Farmacologia básica e clínica 10 ed Rio de Janeiro AMGH Editora 2010 p3017 7 Becker D Reeed K Essentials of local anesthetic pharmacology Anesth Prog 200653398108 8 Alves RIL Anestésicos locais dissertação Porto Portugal Universidade Fernando Pessoa 2013 9 Malamed SF Manual de anestesia local 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2013 10 Ferreira AAA Silva ID Diniz RS Guerra GCB Anestésicos locais revisando o mecanismo de ação molecular Infarma 200618561518 11 Anjos ED Carvalho RWF Complicações sistêmicas em anestesia local In Lubiana NB ProOdonto Cirurgia 2 ed Porto Alegre Artmed 2007 p14378 12 Carvalho RWF Pereira CU Anjos ED Laureano Filho JR Vasconcelos BCE Anestésicos locais como escolher e prevenir complicações Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 547 sistêmicas Rev Port Estomatol Med Dent Cir Maxilofac 201051211320 13 Teixeira RN Anestesia local sem vasoconstritor versus com vasoconstritor dissertação Porto Portugal Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2014 14 Carvalho B Fritzen EL Parodes AG Santos RB Gedoz L O emprego dos anestésicos locais em Odontologia revisão de literatura Rev bras odontol 201370217881 15 Santaella GM Soluções anestésicas locais uma revisão de literatura monografia Florianópolis Universidade Federal de Santa Catarina 2011 16 Reis Jr A Sigmund Freud 18561939 e Karl Köller 18571944 e a descoberta da anestesia local Rev Bras Anestesiol 200959224457 17 Bobbio A História Sinótica da Anestesia São Paulo Novel 1969 18 Byck R Freud e a Cocaína Rio de Janeiro Espaço e Tempo 1989 19 Araújo DR Paula E Fraceto LF Anestésicos locais interação com membranas biológicas e com o canal de sódio voltagemdependente Quim Nova 2008317177583 20 Catterall WA Mackie K Local anesthetics In Brunton LL Lazo JS Parker KL Goodman and Gillmans the pharmacologic basis of therapeutics 11 ed New York McGraw Hill 2006 p 36985 21 Carvalho JCA Farmacologia dos anestésicos locais Rev Bras Anestesiol 19944417582 22 Faria FAC Marzola C Farmacologia dos anestésicos locais considerações gerias BCI 20018291930 23 Bahl R Local anestesia in dentistry Anesth Prog 200451413842 24 Udelsmann A Dreyer E Melo MS Bonfim MR Borsoi LFA Oliveira TG Lipídeos nas intoxicações por anestésicos locais ABCD arq bras cir dig 201225316972 25 Fozzard HA Lee PJ Lipkind JM Mechanism of local anesthetic drug action on voltagegated sodium channels Curr Pharm Des 20051121267186 26 Jackson T Mclure HA Pharmacology of local anesthetics Ophthalmol Clin North Am 200619215561 27 Schulman JM Strichartz GR Farmacologia dos Anestésicos Locais In Golan DE Tashjian Jr AH Armstrong EJ Armstrong AW Princípios de Farmacologia a base fisiopatológica da farmacoterapia 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2009 p131145 28 Golan DE Tashjian Jr AH Armstrong EJ Armstrong AW Princípios de Farmacologia a base fisiopatológica da farmacoterapia 3 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2014 29 Marieb EM Hoehn K Anatomia e Fisiologia 3 ed Porto Alegre Artmed 2009 30 CarvalhoDeSouza JL Análise do efeito inibitório do eugenol sobre canais para Na ativados por voltagem em neurônios sensitivos tese São Paulo Instituto de Ciências Biomédicas USP 2009 31 Andrade ED Terapêutica medicamentosa em Odontologia 3 ed Rio de Janeiro Artes Médicas 2014 32 Parise GK Ferranti KN Grando CP Sais anestésicos utilizados na Odontologia revisão de literatura J Oral Investig 2017617584 33 Gordh T Lidocaine the origino of a modern local anesthetic Anesthesiology 20101136143337 34 Peñarrocha M Sanchis BJM Martínez GJM Anestesia local em Odontologia Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 35 DEF Dicionário de especialidades farmacêuticas 2016 44 ed Rio de Janeiro Publicações Científicas 2016 36 Vasconcelos RJH Nogueira RVB Leal AKR Oliveira CTV Bezerra JGB Alterações sistêmicas decorrente do uso da lidocaína e prilocaína na prática odontológica Rev cir traumatol bucomaxilofac 2002121319 37 Montan MF Cogo K Bergamaschi CC Volpato MC Andrade ED Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em Odontologia RGO 2007552197202 38 Gaffen AS Haas DA Survey of local anesthetic use by ontario dentists J Can Dent Assoc 2009759649 39 Souza LMA Ramacciato JC Motta RHL Uso de Anestésicos locais em pacientes idosos RGO 2011592530 40 Yagiela JA Dowd FJ Johnson BS Mariotti AJ Neidle EA Farmacologia e terapêutica para dentistas 6 ed Rio de Janeiro Elsevier 2011 41 Mojumdar EH Lyubartsev AP Molecular dynamics simulations of local anesthetic articaine in a lipid bilayer Biophys Chem 2010 15312735 42 ManigliaFerreira C AlmeidaGomes F CarvalhoSousa B Barbosa AV Lins CC Souza FD et al Clinical evaluation of three anesthetics in endodontics Acta Odontol Latinoam 2009 221216 43 Moore PA Doll B Delie RA Hersh EV Korostoff J Johnson S et al Hemostatic and anesthetic efficacy of 4 articaine HCL with 120000 epinephrine and 4 articaine HCL with 1100000 epinephrine when administrated intraorally for periodontal surgery J Periodontol 200778224753 44 Santos CF Modena KC Giglio FP Sakai VT Calvo AM Colombini BL et al Epinephrine concentration 110000 or 1200000 does not affect the clinical efficacy of 4 articaine Arch Health Invest 2019 89540548 2019 ISSN 23173009 httpdxdoiorg1021270archiv8i94655 Arch Health Invest 89 2019 548 forlower third molar removal a doubleblind randomized cross study J Oral Maxillofac Surg 20076512244552 45 Massaro F Lipossomal bupivacaine a longacting local anesthetic for postsurgical analgesia Focus On 2012 4721326 46 Dantas MVM Gabrielli MAC Hochuli VE Effect of mepivacaine 2 with adrenaline 1100000 in blood pressure Rev Odontol UNESP 200837322327 CONFLITO DE INTERESSES Os autores declaram não haver conflitos de interesse AUTOR PARA CORRESPONDENCIA José Henrique de Araújo Cruz henriquearaujo1992hotmailcom Submetido em 26032019 Aceito em 28082019