Projeto Terapêutico

A elaboração do Projeto de Intervenção visa Instrumentalizar com base em situações e problemas comuns à Atenção Primária à Saúde para a elaboração de projetos norteados por diagnósticos situacionais por pressupostos da integralidade da atenção obtida por meio do trabalho multiprofissional desenvolvidos na perspectiva das redes de atenção Sua realização se orienta pela eleição de um problema que tanto pode ser selecionado entre aqueles sugeridos no ebook dessa Unidade quanto por um outro resultante das discussões formuladas no bojo do grupo Essa atividade poderá ser realizada por até 5 alunos do curso dessa Pósgraduação e a conclusão da unidade dependerá da postagem da atividade O grupo poderá optar por uma das estratégias apresentadas PES 5W2H PTS PST sugerimos que considerem a utilização do PTS ou do PST uma vez que essas são as estratégias de planejamento na Atenção Primária à Saúde mais atuais Vale destacar que o grupo deve obrigatoriamente independentemente da ferramenta escolhida aplicar considerando as variáveis de cada situação a tempestade de ideias a árvore de problemas ou o diagrama de Ishikawa Leiam o caso individualmente ou em grupo e desenvolvam um PTS PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR tendo como referência o template apresentado ao final Pode ser outro tipo de caso CASO MICHELE Durante a reunião semanal da Equipe de Saúde da Família da comunidade Jardim Esperança foi trazido o caso de Michele jovem de 17 anos moradora da Travessa Nova microárea 4 da ACS Tatiane A comunidade do Jardim Esperança está localizada na periferia de um município de médio porte com mais de 80 mil habitantes O território é caracterizado por expressivas desigualdades sociais cerca de 40 da população reside em áreas com acesso precário à infraestrutura urbana como saneamento básico coleta regular de lixo e transporte público O Índice de Vulnerabilidade Social IVS local é elevado com alta proporção de famílias em situação de insegurança alimentar e dependência de benefícios sociais como o Bolsa Família atualmente Auxílio Brasil Há um lixão desativado nas proximidades da Unidade de Saúde que continua sendo utilizado irregularmente como local de descarte e permanece como espaço de circulação de adolescentes e adultos em situação de risco inclusive para consumo de drogas e práticas ilegais Casos recorrentes de evasão escolar estão associados ao envolvimento de jovens com a coleta de recicláveis e com atividades do tráfico de drogas A cobertura da Estratégia Saúde da Família é parcial com duas equipes para atender uma população extensa A Unidade Básica de Saúde dispõe de atendimento médico e de enfermagem ações odontológicas básicas e visitas domiciliares com agentes comunitários O território conta ainda com um CRAS e uma escola de ensino fundamental próxima à UBS porém a articulação intersetorial ainda é frágil e descontinuada Indicadores preocupantes foram levantados pelo enfermeiro Leandro na análise do eSUS 13 gestantes menores de 18 anos cadastradas sendo apenas 5 com prénatal em curso 98 dos 172 hipertensos cadastrados sem acompanhamento regular Alta taxa de abandono escolar entre adolescentes de 13 a 17 anos Casos de tuberculose notificados há menos de 1 ano com desfechos de abandono e óbito Michele está grávida de 26 semanas e foi à Unidade apenas uma vez há dois meses quando descobriu a gestação Desde então não compareceu a nenhuma consulta de prénatal A técnica de enfermagem Renata informou que Michele foi vista na comunidade apresentando um quadro de tosse persistente e emagrecimento acentuado A ACS Tatiane relatou que tentou visitar Michele em sua residência mas raramente a encontra Vive com a avó Dona Odete de 72 anos que possui hipertensão não controlada e é responsável pelos cuidados da casa e da neta desde que os pais de Michele morreram em um acidente de moto Dona Odete relatou à ACS que Michele some por dias e que anda com más companhias Michele abandonou a escola e segundo vizinhos tem feito uso frequente de maconha e possivelmente crack Há suspeita de que esteja envolvida com o tráfico local que tem recrutado adolescentes da região Na comunidade há um lixão desativado onde ainda ocorrem descarte irregular e circulação de jovens em situação de vulnerabilidade O enfermeiro Leandro destacou que a gestação na adolescência tem se tornado cada vez mais comum na área com 8 gestantes menores de 18 anos atualmente em acompanhamento irregular A médica da equipe Dra Silvana comentou que a falta de vínculo e o uso de substâncias psicoativas dificultam a adesão dessas adolescentes ao prénatal e que Michele apresenta alto risco obstétrico O odontólogo Leonardo reforçou que já atendeu a avó de Michele e que ela tem dificuldades de compreensão de orientações de saúde Sugeriu uma ação educativa para gestantes adolescentes A técnica de enfermagem Renata propôs a retomada de rodas de conversa com foco em saúde sexual e reprodutiva e redução de danos articulando com o CRAS e com uma ONG que atua com juventude em situação de risco A ACS Tatiane sugeriu realizar uma visita domiciliar conjunta com o enfermeiro Leandro para tentar reestabelecer o vínculo com Michele A equipe acordou em também discutir o caso com o NASF diante da complexidade envolvida incluindo a possibilidade de risco para sífilis congênita tuberculose e uso de substâncias durante a gestação Na visita domiciliar Michele foi encontrada deitada em uma rede no quintal bastante abatida Disse que não quer ir pro posto porque vai levar bronca Após acolhimento da equipe aceitou conversar Michele Eu sei que tô grávida mas é muita coisa pra pensar Eu fico na rua porque aqui em casa só tem problema minha vó só grita Eu não sei se vou conseguir cuidar desse bebê Enf Leandro Michele a gente está aqui pra te ajudar Você não está sozinha O que acha de começar com uma consulta com a médica e a gente conversar com calma sobre o que você tá sentindo Michele em voz baixa Tá bom mas só se for com a enfermeira também O enfermeiro e a ACS se comprometem a acompanhar Michele e organizar um plano de cuidado multiprofissional Foi solicitado o início de uma escuta qualificada realização de testes rápidos HIV sífilis hepatites e verificação da condição nutricional A equipe também discutirá a possibilidade de vincular Michele a um grupo de apoio às gestantes adolescentes com abordagem de redução de danos clínica ampliada e articulação intersetorial TEMPLATE Template de Projeto Terapêutico Singular PTS TEMPLATE PARA ELABORAÇÃO DO PROJETO DE TERAPEUTICO SINGULAR PROJETO DE SAÚDE NO TERRITÓRIO PTS Curso Disciplina Turma Nome dos integrantes do grupo Tutora Caso Michele gestante adolescente em situação de vulnerabilidade social 1 Identificação do Usuário Nome Idade Sexo Endereço 2 Apresentação do Caso Breve histórico da usuária incluindo condição de saúde fatores de vulnerabilidade social uso de substâncias situação escolar familiar e gestacional 3 Problemas Identificados 4 Objetivos do PTS 5 Ações Terapêuticas Planejadas 6 Equipe Responsável 7 Monitoramento e Avaliação 8 Data da Elaboração e Responsáveis Referências Bibliográficas Utilizar documentos oficiais e bibliografia científica atualizada MS OPAS artigos indexados etc O curso é Especialização em Saúde da família e Saúde Pública A disciplina é 251POSPJINProjeto de Intervencao20251 PROJETO DE TERAPEUTICO SINGULAR PROJETO DE SAÚDE NO TERRITÓRIO PTS Curso Especialização em Saúde da família e Saúde Pública Disciplina 251POSPJINProjeto de Intervencao20251 Turma Nome dos integrantes do grupo Tutora 1 Identificação do Usuário Nome Michele Idade 17 anos Sexo Feminino Endereço Travessa Nova microárea 4 Jardim Esperança 2 Apresentação do Caso Michele é uma adolescente de 17 anos residente na periferia do município numa área marcada por elevados índices de vulnerabilidade social Após a morte de seus pais em um acidente de motocicleta passou a viver sob os cuidados de sua avó Dona Odete que tem 72 anos apresenta hipertensão não tratada e dificuldades para entender orientações de saúde Atualmente Michele está na 26ª semana da gestação Seu prénatal foi realizado de forma tardia e desde a primeira consulta há dois meses não houve seguimento Ela possui sintomas compatíveis com tuberculose como tosse persistente e emagrecimento importante e apresenta também indícios de uso de substâncias psicoativas como maconha e suspeita de uso do crack A equipe de saúde a classifica como gestante de alto risco levando em consideração não somente as condições clínicas mas também os fatores psicossociais Relata baixa autoestima e sentimentos de insegurança em relação à gestação e ao cuidado do bebê A mulher em questão reside em área com infraestrutura precária e com limitado acesso a serviços públicos e faz parte de um grupo de adolescentes em situação de risco possivelmente com envolvimento em drogas e vinculação com o tráfico Abandonou a escola e não apresenta vínculos afetivofamiliares estáveis O isolamento social e o medo de represálias dificultam o acesso aos serviços de saúde Ademais é potencialmente exposta a doenças infecciosas como tuberculose sífilis congênita HIV e hepatites A relação familiar apresenta conflito Michele vive com a avó com a qual mantém um relacionamento pouco afetuoso De acordo com o relato da avó e vizinhos ela costuma passar longos períodos fora de casa A gravidez ocorre antes em um contexto de desinformação de violência simbólica e extrema vulnerabilidade sem suporte familiar A mulher está em risco elevado de ter complicações gestacionais e o bebê poderá estar exposto a consequências em sua saúde entre as quais possibilidade de transmissão vertical de sífilis e HIV desnutrição fetal e abandono Nesse contexto a equipe de saúde já fez uma visita domiciliar integrada enfermeiro e agente comunitário de saúde dando início ao acolhimento propondo ações como escuta qualificada fortalecimento de vínculo com a equipe consultas médicas e de enfermagem solicitação de testes rápidos para HIV sífilis e hepatites e avaliação nutricional A articulação com o CRAS e uma ONG de referência na área de apoio à juventude e de prevenção do uso de drogas ocorre em conjunto Também foi proposta a inserção de Michele em um grupo de apoio a gestantes adolescentes focado em saúde sexual e reprodutiva redução de danos direitos sexuais e reprodutivos fortalecimento de vínculos afetivos e sociais Em função da complexidade do caso discutirá com o NASF e propõe rodas de conversa intersetoriais com outras gestantes adolescentes Os acompanhamentos da avó Dona Odete têm previsão de ação educativa e controle da hipertensão visando fortalecimento da rede de apoio familiar 3 Problemas Identificados No âmbito individual e pessoal estão em destaque questões como o uso de substâncias psicoativas que abarcam a maconha e a suspeita de crack a ausência de vínculo de afeto com um adulto referência a falta de percepção sobre a importância do prénatal e um quadro de saúde deteriorada com suspeita de tuberculose No âmbito social e familiar a adolescente é órfã tem conflitos com a avó ela é de baixa escolaridade e tem dificuldades cognitivas possui uma estrutura familiar desorganizada falta de rede de apoio e tem envolvimento com o tráfico de drogas local No nível comunitário e da territorialidade agravam a situação fato de existir um lixão na região que funciona como espaço de risco e de circulação de drogas a evasão escolar elevada a vulnerabilidade social da comunidade e a falta de segurança pública e de políticas de proteção eficazes No campo institucional e sistêmico notase cobertura parcial da Saúde da Família fragilidade na articulação intersetorial entre UBS escola e CRAS não continuidade das ações de saúde para adolescentes e escassez de estratégias para redução de danos e de cuidados com a saúde mental A baixa adesão ao prénatal gera consequências graves e variadas aumento do risco de sífilis congênita HIV tuberculose e desnutrição fetal o parto de um recémnascido sem retoques adequados a elevação da mortalidade materno infantil a perenização do ciclo de pobreza e da exclusão social o aumento do agravamento dos indicadores de saúde da comunidade o reforço da invisibilidade institucional das jovens em situação de vulnerabilidade a estigmatização das adolescentes grávidas usuárias de drogas 4 Objetivos do PTS O PTS destinado a Michele tem como objetivo geral promover o cuidado integral da adolescente gestante em situação de vulnerabilidade priorizando a adesão ao prénatal a redução de riscos clínicos e psicossociais e o fortalecimento da rede de apoio familiar comunitária e institucional Entre os objetivos específicos buscase garantir um acompanhamento contínuo e qualificado do prénatal mediante ações de acolhimento escuta ativa e construção de vínculo entre a adolescente e a equipe de saúde realizar diagnóstico e monitoramento das condições clínicas associadas tais como suspeita de tuberculose e IST mediante solicitação e avaliação dos exames e continuidade do cuidado médicoenfermagem redução dos danos associados ao uso de substâncias psicoativas através de abordagens educativas escuta qualificada e articulação com serviços especializados e fortalecimento dos vínculos familiares e sociais de Michele através da inclusão em grupos de apoio rodas de conversa e atividades intersetoriais voltadas à juventude Simultaneamente procurase fomentar o retorno ou a reinserção escolar e a elaboração de um projeto de vida como apoio do CRAS da escola e de instituições comunitárias O cuidado com a avó Dona Odete também é incluído no PTS com ações voltadas ao controle da hipertensão e orientação em saúde apoio emocional contribuindo dessa forma para o aumento da rede de proteção da gestante A articulação da Unidade Básica de Saúde com o CRAS a escola e os demais serviços da rede é uma das bases do projeto possibilitando desse modo o acompanhamento integral e compartilhado do caso Buscase ainda a redução da exposição da adolescente a situações de violência abandono e envolvimento com o tráfico de drogas fortalecendo os vínculos comunitários e garantindo o acesso a políticas públicas protetivas Outro eixo central é o da prevenção dos desfechos adversos maternoinfantis tais como a desnutrição fetal a sífilis congênita a infecção por HIV a mortalidade neonatal via intervenções clínicas nutricionais e psicossociais integradas Por fim procurase promover o empoderamento de Michele como sujeito de direitos apostando na educação em saúde sexual e reprodutiva no fortalecimento da autoestima e na promoção da autonomia 5 Ações Terapêuticas Planejadas Num primeiro momento a acolhida será realizada com escuta qualificada pela equipe da Estratégia Saúde da Família ESF tendo como foco o fortalecimento do vínculo entre Michele e os trabalhadores de saúde Retomaremos e garantimos o acompanhamento do prénatal de risco com consultas regulares ofertadas por enfermeiros e médicos da unidade além do possível encaminhamento à obstetrícia especializada Além disso a equipe terá como função a investigação clínica de agravos com solicitação de exames tais como baciloscopia raiox com proteção testes rápidos para HIV sífilis e hepatites além das solicitações de monitoramento de sinais sugestivos de tuberculose No campo do psicossocial Michele será acompanhada pelo Psicólogo e Assistente Social da UBS com potenciais parceiros como ONGs locais para o trabalho com aspectos relacionados à autoestima maternal e a reconstrução aos vínculos afetivos Considerando os possíveis indícios do uso de substâncias psicoativas serão realizadas ações de redução de danos e escuta qualificada com possível encaminhamento ao CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas e articulação com serviços de apoio à juventude Está prevista a inclusão da adolescente em um grupo de gestantes adolescentes voltado para a discussão de temas como saúde sexual e reprodutiva direitos fortalecimento de vínculos e cuidados com o bebê Simultaneamente será o acompanhamento da avó Dona Odete focando no controle da hipertensão arterial e em educação em saúde visando fortalecêla enquanto figura de apoio na unidade familiar Haverá articulação com a rede intersetorial principalmente com o CRAS para apoio social e entra contatos com a escola para tratativa sobre reinserção escolar de Michele e fortalecimento na carreira acadêmica Também serão realizadas visitas domiciliares regulares tanto pelo ACS como pelo enfermeiro e apoio pontual do psicólogo e da assistente social para acompanhamento da adesão às ações e identificação de novas demandas 6 Equipe Responsável Enfermeiro técnicos de enfermagem agente comunitário de saúde ACS médico psicólogo assistente social 7 Monitoramento e Avaliação O acompanhamento clínico será feito através de consultas regulares de pré natal com o médico e o enfermeiro da Estratégia Saúde da Família envolvendo a avaliação do estado gestacional da sintomatologia respiratória e a realização de exames laboratoriais O enfermeiro e o técnico de enfermagem serão responsabilizados por verificar a adesão ao calendário de consultas e de exames e pela coleta de dados sobre os sinais vitais peso estado nutricional e adesão ao tratamento operacionalizandoas de forma igualitária entre as gestantes Simultaneamente serão realizadas visitas domiciliares quinzenais ou quando necessário conduzidas pelo agente comunitário de saúde ACS e com apoio dos enfermeiros ou assistente social com o objetivo de monitorar aspectos quanto a adesão ao plano terapêutico condições de vida vínculo familiar lazy e ambiente domiciliar Também nessas visitas serão identificadas precocemente situações de risco abandono do acompanhamento e recaídas no uso O acompanhamento clínico será realizado por meio de consultas regulares de prénatal com o médico e o enfermeiro da Estratégia Saúde da Família incluindo a avaliação do estado gestacional da sintomatologia respiratória e a realização de exames laboratoriais O enfermeiro e o técnico de enfermagem devem ser responsáveis por verificar a adesão ao calendário de consulta e de exames e pela coleta das informações de sinais vitais peso estado nutricional e adesão ao tratamento Adicionalmente visitas domiciliares quinzenais ou quando necessário realizadas por meio do ACS com apoio do enfermeiro ou assistente social serão efetuadas para monitorar as questões relacionadas ao plano terapêutico condições de vida vínculo familiar e condições do ambiente domiciliar Essas visitas também permitirão a identificação de situações de risco abandono do tratamento ou recaídas no uso de substâncias de forma precoce Na equipe do NASF o psicólogo e o assistente social devem acompanhar os aspectos emocionais sociais e familiares da usuária realizando atendimentos individuais participando dos grupos terapêuticos e fazendo a articulação com serviços de apoio como CAPS CRAS e ONGs locais Também se encontrarão de forma periódica com a usuária para a avaliação do seu bemestar subjetivo autoestima perspectiva de futuro e a adesão a realizações das ações nos eixos psicossociais O acompanhamento das ações intersetoriais será realizado nas reuniões mensais da equipe de saúde com as adesões do NASF CRAS e parceiros da rede de proteção social discutindo os avanços as dificuldades e o possível redirecionamento do PTS A responsabilidade de coordenar o caso é do enfermeiro da ESF que funcionará como referência técnica atuando para que as ações da equipe estejam integradas e haja articulação do trabalho com os outros setores envolvidos Além disso deverão ser feitos registros sistemáticos na prontuário e relatórios de evolução das ações permitindo que toda a equipe possa acompanhar as mudanças no quadro clínico e no quadro social da adolescente Caso ache necessário o caso pode ser discutido em equipe para a reavaliação de metas intensificação das ações ou reencaminhamento para outros serviços 8 Data da Elaboração e Responsáveis Data 08 de julho de 2025 Responsáveis Referências Bibliográficas BERTICELLI Bárbara et al O Projeto Terapêutico Singular como estratégia de cuidado às gestantes atendidas por acadêmicos de medicina Brazilian Journal of Development v 9 n 7 p 2244722450 2023 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Ações Programáticas Manual de gestação de alto risco recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Ações Programáticas Brasília Ministério da Saúde 2022 692 p il Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização Clínica ampliada equipe de referência e projeto terapêutico singular Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2007 DE SALES SILVA Laiane Stephany et al Gravidez na adolescência no Brasil Determinantes sociais culturais e econômicos Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences v 6 n 7 p 778791 2024 FERNANDES Juliana Azevedo Dispositivos de cuidado metodologias tecnologias sociais e ferramentas Henriette dos Santos p 73 QUEIROZ Carla Fabiane Martins de et al Apego maternofetal trauma infantil e forças de caráter em gestantes usuárias de crack Jornal Brasileiro de Psiquiatria v 73 n 1 p e20230025 2024 ZAGO Maittê Vargas et al Prénatal na atenção primária à saúde na perspectiva de gestantes usuárias de substâncias psicoativas Revista Enfermagem UERJ v 32 p e83062e83062 2024 PROJETO DE TERAPEUTICO SINGULAR PROJETO DE SAÚDE NO TERRITÓRIO PTS Curso Especialização em Saúde da família e Saúde Pública Disciplina 251POSPJINProjeto de Intervencao20251 Turma Nome dos integrantes do grupo Tutora 1 Identificação do Usuário Nome Michele Idade 17 anos Sexo Feminino Endereço Travessa Nova microárea 4 Jardim Esperança 2 Apresentação do Caso Michele é uma adolescente de 17 anos residente na periferia do município numa área marcada por elevados índices de vulnerabilidade social Após a morte de seus pais em um acidente de motocicleta passou a viver sob os cuidados de sua avó Dona Odete que tem 72 anos apresenta hipertensão não tratada e dificuldades para entender orientações de saúde Atualmente Michele está na 26ª semana da gestação Seu prénatal foi realizado de forma tardia e desde a primeira consulta há dois meses não houve seguimento Ela possui sintomas compatíveis com tuberculose como tosse persistente e emagrecimento importante e apresenta também indícios de uso de substâncias psicoativas como maconha e suspeita de uso do crack A equipe de saúde a classifica como gestante de alto risco levando em consideração não somente as condições clínicas mas também os fatores psicossociais Relata baixa autoestima e sentimentos de insegurança em relação à gestação e ao cuidado do bebê A mulher em questão reside em área com infraestrutura precária e com limitado acesso a serviços públicos e faz parte de um grupo de adolescentes em situação de risco possivelmente com envolvimento em drogas e vinculação com o tráfico Abandonou a escola e não apresenta vínculos afetivofamiliares estáveis O isolamento social e o medo de represálias dificultam o acesso aos serviços de saúde Ademais é potencialmente exposta a doenças infecciosas como tuberculose sífilis congênita HIV e hepatites A relação familiar apresenta conflito Michele vive com a avó com a qual mantém um relacionamento pouco afetuoso De acordo com o relato da avó e vizinhos ela costuma passar longos períodos fora de casa A gravidez ocorre antes em um contexto de desinformação de violência simbólica e extrema vulnerabilidade sem suporte familiar A mulher está em risco elevado de ter complicações gestacionais e o bebê poderá estar exposto a consequências em sua saúde entre as quais possibilidade de transmissão vertical de sífilis e HIV desnutrição fetal e abandono Nesse contexto a equipe de saúde já fez uma visita domiciliar integrada enfermeiro e agente comunitário de saúde dando início ao acolhimento propondo ações como escuta qualificada fortalecimento de vínculo com a equipe consultas médicas e de enfermagem solicitação de testes rápidos para HIV sífilis e hepatites e avaliação nutricional A articulação com o CRAS e uma ONG de referência na área de apoio à juventude e de prevenção do uso de drogas ocorre em conjunto Também foi proposta a inserção de Michele em um grupo de apoio a gestantes adolescentes focado em saúde sexual e reprodutiva redução de danos direitos sexuais e reprodutivos fortalecimento de vínculos afetivos e sociais Em função da complexidade do caso discutirá com o NASF e propõe rodas de conversa intersetoriais com outras gestantes adolescentes Os acompanhamentos da avó Dona Odete têm previsão de ação educativa e controle da hipertensão visando fortalecimento da rede de apoio familiar 3 Problemas Identificados No âmbito individual e pessoal estão em destaque questões como o uso de substâncias psicoativas que abarcam a maconha e a suspeita de crack a ausência de vínculo de afeto com um adulto referência a falta de percepção sobre a importância do prénatal e um quadro de saúde deteriorada com suspeita de tuberculose No âmbito social e familiar a adolescente é órfã tem conflitos com a avó ela é de baixa escolaridade e tem dificuldades cognitivas possui uma estrutura familiar desorganizada falta de rede de apoio e tem envolvimento com o tráfico de drogas local No nível comunitário e da territorialidade agravam a situação fato de existir um lixão na região que funciona como espaço de risco e de circulação de drogas a evasão escolar elevada a vulnerabilidade social da comunidade e a falta de segurança pública e de políticas de proteção eficazes No campo institucional e sistêmico notase cobertura parcial da Saúde da Família fragilidade na articulação intersetorial entre UBS escola e CRAS não continuidade das ações de saúde para adolescentes e escassez de estratégias para redução de danos e de cuidados com a saúde mental A baixa adesão ao prénatal gera consequências graves e variadas aumento do risco de sífilis congênita HIV tuberculose e desnutrição fetal o parto de um recémnascido sem retoques adequados a elevação da mortalidade maternoinfantil a perenização do ciclo de pobreza e da exclusão social o aumento do agravamento dos indicadores de saúde da comunidade o reforço da invisibilidade institucional das jovens em situação de vulnerabilidade a estigmatização das adolescentes grávidas usuárias de drogas 4 Objetivos do PTS O PTS destinado a Michele tem como objetivo geral promover o cuidado integral da adolescente gestante em situação de vulnerabilidade priorizando a adesão ao prénatal a redução de riscos clínicos e psicossociais e o fortalecimento da rede de apoio familiar comunitária e institucional Entre os objetivos específicos buscase garantir um acompanhamento contínuo e qualificado do prénatal mediante ações de acolhimento escuta ativa e construção de vínculo entre a adolescente e a equipe de saúde realizar diagnóstico e monitoramento das condições clínicas associadas tais como suspeita de tuberculose e IST mediante solicitação e avaliação dos exames e continuidade do cuidado médicoenfermagem redução dos danos associados ao uso de substâncias psicoativas através de abordagens educativas escuta qualificada e articulação com serviços especializados e fortalecimento dos vínculos familiares e sociais de Michele através da inclusão em grupos de apoio rodas de conversa e atividades intersetoriais voltadas à juventude Simultaneamente procurase fomentar o retorno ou a reinserção escolar e a elaboração de um projeto de vida como apoio do CRAS da escola e de instituições comunitárias O cuidado com a avó Dona Odete também é incluído no PTS com ações voltadas ao controle da hipertensão e orientação em saúde apoio emocional contribuindo dessa forma para o aumento da rede de proteção da gestante A articulação da Unidade Básica de Saúde com o CRAS a escola e os demais serviços da rede é uma das bases do projeto possibilitando desse modo o acompanhamento integral e compartilhado do caso Buscase ainda a redução da exposição da adolescente a situações de violência abandono e envolvimento com o tráfico de drogas fortalecendo os vínculos comunitários e garantindo o acesso a políticas públicas protetivas Outro eixo central é o da prevenção dos desfechos adversos maternoinfantis tais como a desnutrição fetal a sífilis congênita a infecção por HIV a mortalidade neonatal via intervenções clínicas nutricionais e psicossociais integradas Por fim procurase promover o empoderamento de Michele como sujeito de direitos apostando na educação em saúde sexual e reprodutiva no fortalecimento da autoestima e na promoção da autonomia 5 Ações Terapêuticas Planejadas Num primeiro momento a acolhida será realizada com escuta qualificada pela equipe da Estratégia Saúde da Família ESF tendo como foco o fortalecimento do vínculo entre Michele e os trabalhadores de saúde Retomaremos e garantimos o acompanhamento do prénatal de risco com consultas regulares ofertadas por enfermeiros e médicos da unidade além do possível encaminhamento à obstetrícia especializada Além disso a equipe terá como função a investigação clínica de agravos com solicitação de exames tais como baciloscopia raiox com proteção testes rápidos para HIV sífilis e hepatites além das solicitações de monitoramento de sinais sugestivos de tuberculose No campo do psicossocial Michele será acompanhada pelo Psicólogo e Assistente Social da UBS com potenciais parceiros como ONGs locais para o trabalho com aspectos relacionados à autoestima maternal e a reconstrução aos vínculos afetivos Considerando os possíveis indícios do uso de substâncias psicoativas serão realizadas ações de redução de danos e escuta qualificada com possível encaminhamento ao CAPS AD Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas e articulação com serviços de apoio à juventude Está prevista a inclusão da adolescente em um grupo de gestantes adolescentes voltado para a discussão de temas como saúde sexual e reprodutiva direitos fortalecimento de vínculos e cuidados com o bebê Simultaneamente será o acompanhamento da avó Dona Odete focando no controle da hipertensão arterial e em educação em saúde visando fortalecêla enquanto figura de apoio na unidade familiar Haverá articulação com a rede intersetorial principalmente com o CRAS para apoio social e entra contatos com a escola para tratativa sobre reinserção escolar de Michele e fortalecimento na carreira acadêmica Também serão realizadas visitas domiciliares regulares tanto pelo ACS como pelo enfermeiro e apoio pontual do psicólogo e da assistente social para acompanhamento da adesão às ações e identificação de novas demandas 6 Equipe Responsável Enfermeiro técnicos de enfermagem agente comunitário de saúde ACS médico psicólogo assistente social 7 Monitoramento e Avaliação O acompanhamento clínico será feito através de consultas regulares de prénatal com o médico e o enfermeiro da Estratégia Saúde da Família envolvendo a avaliação do estado gestacional da sintomatologia respiratória e a realização de exames laboratoriais O enfermeiro e o técnico de enfermagem serão responsabilizados por verificar a adesão ao calendário de consultas e de exames e pela coleta de dados sobre os sinais vitais peso estado nutricional e adesão ao tratamento operacionalizandoas de forma igualitária entre as gestantes Simultaneamente serão realizadas visitas domiciliares quinzenais ou quando necessário conduzidas pelo agente comunitário de saúde ACS e com apoio dos enfermeiros ou assistente social com o objetivo de monitorar aspectos quanto a adesão ao plano terapêutico condições de vida vínculo familiar lazy e ambiente domiciliar Também nessas visitas serão identificadas precocemente situações de risco abandono do acompanhamento e recaídas no uso O acompanhamento clínico será realizado por meio de consultas regulares de prénatal com o médico e o enfermeiro da Estratégia Saúde da Família incluindo a avaliação do estado gestacional da sintomatologia respiratória e a realização de exames laboratoriais O enfermeiro e o técnico de enfermagem devem ser responsáveis por verificar a adesão ao calendário de consulta e de exames e pela coleta das informações de sinais vitais peso estado nutricional e adesão ao tratamento Adicionalmente visitas domiciliares quinzenais ou quando necessário realizadas por meio do ACS com apoio do enfermeiro ou assistente social serão efetuadas para monitorar as questões relacionadas ao plano terapêutico condições de vida vínculo familiar e condições do ambiente domiciliar Essas visitas também permitirão a identificação de situações de risco abandono do tratamento ou recaídas no uso de substâncias de forma precoce Na equipe do NASF o psicólogo e o assistente social devem acompanhar os aspectos emocionais sociais e familiares da usuária realizando atendimentos individuais participando dos grupos terapêuticos e fazendo a articulação com serviços de apoio como CAPS CRAS e ONGs locais Também se encontrarão de forma periódica com a usuária para a avaliação do seu bemestar subjetivo autoestima perspectiva de futuro e a adesão a realizações das ações nos eixos psicossociais O acompanhamento das ações intersetoriais será realizado nas reuniões mensais da equipe de saúde com as adesões do NASF CRAS e parceiros da rede de proteção social discutindo os avanços as dificuldades e o possível redirecionamento do PTS A responsabilidade de coordenar o caso é do enfermeiro da ESF que funcionará como referência técnica atuando para que as ações da equipe estejam integradas e haja articulação do trabalho com os outros setores envolvidos Além disso deverão ser feitos registros sistemáticos na prontuário e relatórios de evolução das ações permitindo que toda a equipe possa acompanhar as mudanças no quadro clínico e no quadro social da adolescente Caso ache necessário o caso pode ser discutido em equipe para a reavaliação de metas intensificação das ações ou reencaminhamento para outros serviços 8 Data da Elaboração e Responsáveis Data 08 de julho de 2025 Responsáveis Referências Bibliográficas BERTICELLI Bárbara et al O Projeto Terapêutico Singular como estratégia de cuidado às gestantes atendidas por acadêmicos de medicina Brazilian Journal of Development v 9 n 7 p 2244722450 2023 Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Ações Programáticas Manual de gestação de alto risco recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Atenção Primária à Saúde Departamento de Ações Programáticas Brasília Ministério da Saúde 2022 692 p il Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização Clínica ampliada equipe de referência e projeto terapêutico singular Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2007 DE SALES SILVA Laiane Stephany et al Gravidez na adolescência no Brasil Determinantes sociais culturais e econômicos Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences v 6 n 7 p 778791 2024 FERNANDES Juliana Azevedo Dispositivos de cuidado metodologias tecnologias sociais e ferramentas Henriette dos Santos p 73 QUEIROZ Carla Fabiane Martins de et al Apego maternofetal trauma infantil e forças de caráter em gestantes usuárias de crack Jornal Brasileiro de Psiquiatria v 73 n 1 p e20230025 2024 ZAGO Maittê Vargas et al Prénatal na atenção primária à saúde na perspectiva de gestantes usuárias de substâncias psicoativas Revista Enfermagem UERJ v 32 p e83062e83062 2024