Relatório Final de Investigação de Acidente Aéreo - PTONJ 05NOV2021

FORMRF 0421 COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL A121CENIPA2021 OCORRÊNCIA ACIDENTE AERONAVE PTONJ MODELO C90A DATA 05NOV2021 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 2 de 64 ADVERTÊNCIA Em consonância com a Lei nº 7565 de 19 de dezembro de 1986 Artigo 86 compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER planejar orientar coordenar controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos A elaboração deste Relatório Final lastreada na Convenção sobre Aviação Civil Internacional foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou que podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes incluindo as variáveis que condicionam o desempenho humano sejam elas individuais psicossociais ou organizacionais e que possam ter interagido propiciando o cenário favorável ao acidente O objetivo único deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo cuja decisão quanto à pertinência e ao seu acatamento será de responsabilidade exclusiva do Presidente Diretor Chefe ou correspondente ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual são dirigidos Este Relatório Final foi disponibilizado à ANAC e ao DECEA para que as análises técnico científicas desta investigação sejam utilizadas como fonte de dados e informações objetivando a identificação de perigos e avaliação de riscos conforme disposto no Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil PSOBR Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade no âmbito administrativo civil ou criminal estando em conformidade com o Appendix 2 do Anexo 13 Protection of Accident and Incident Investigation Records da Convenção de Chicago de 1944 recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro por meio do Decreto n º 21713 de 27 de agosto de 1946 Outrossim devese salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico tendo em vista que toda colaboração decorre da voluntariedade e é baseada no princípio da confiança Por essa razão a utilização deste Relatório para fins punitivos em relação aos seus colaboradores além de macular o princípio da não autoincriminação deduzido do direito ao silêncio albergado pela Constituição Federal pode desencadear o esvaziamento das contribuições voluntárias fonte de informação imprescindível para o SIPAER Consequentemente o seu uso para qualquer outro propósito que não o de prevenção de futuros acidentes poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 3 de 64 SINOPSE O presente Relatório Final referese ao acidente com a aeronave PTONJ modelo C90A ocorrido em 05NOV2021 classificado como CFIT Voo Controlado contra o Terreno Durante a fase de aproximação sob Visual Meteorological Conditions VMC Condições Meteorológicas Visuais a aeronave colidiu contra um cabo pararaios de uma linha de transmissão de energia na aproximação final para a cabeceira 02 do aeródromo de Caratinga SNCT Ubaporanga MG acarretando a perda de controle e o impacto da aeronave contra o solo A aeronave teve danos substanciais Os dois pilotos e os três passageiros faleceram Houve a designação de Representante Acreditado do Transportation Safety Board TSB Canadá Estado de fabricação do motor da aeronave A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 4 de 64 ÍNDICE 11 Histórico do voo 9 12 Lesões às pessoas 9 13 Danos à aeronave 9 14 Outros danos 10 15 Informações acerca do pessoal envolvido 10 151 Experiência de voo dos tripulantes 10 152 Formação 10 153 Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações 10 154 Qualificação e experiência no tipo de voo 11 155 Validade da inspeção de saúde 11 16 Informações acerca da aeronave 12 17 Informações meteorológicas 14 18 Auxílios à navegação 16 19 Comunicações 21 110 Informações acerca do aeródromo 21 111 Gravadores de voo 24 112 Informações acerca do impacto e dos destroços 25 113 Informações médicas ergonômicas e psicológicas 27 1131 Aspectos médicos 27 1132 Informações ergonômicas 28 1133 Aspectos Psicológicos 29 114 Informações acerca de fogo 31 115 Informações acerca de sobrevivência eou de abandono da aeronave 31 116 Exames testes e pesquisas 31 117 Informações organizacionais e de gerenciamento 43 118 Informações operacionais 47 119 Informações adicionais 52 120 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 54 31 Fatos 61 32 Fatores contribuintes 61 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 5 de 64 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ACAS Airborne Collision Avoidance System sistema anticolisão de bordo ACCBS Area Control Center centro de controle de área de brasília AFIS Aerodrome Flight Information Service serviço de informação de voo em aeródromo AGA Aerodromes Air Routes And Ground Aids aeródromos rotas aéreas e auxílios terrestres AGL Above Ground Level acima do nível do solo AISWEB Serviço de Informação Aeronáutica na WEB ANAC Agência Nacional de Aviação Civil ANEEL Agência Nacional de Energia Elétrica APAPI Abbreviated Indicator of Precision Approach Track indicador abreviado de trajetória de aproximação de precisão ATC Air Traffic Control controle de tráfego aéreo ATS Air Traffic Services serviços de tráfego aéreo AUTO Automático BKN Broken 57 Oktas nublado 5 a 7 Oitavos CAP Carta Aeronáutica de Pilotagem CAVOK Ceiling And Visibility OK ausência de nuvens abaixo de 5000 ft ou abaixo da altura mínima do setor mais elevado qualquer que seja o maior e visibilidade horizontal acima de 10 km ausência de CB ou de condição de tempo significativo para a aviação CB Nuvem Cumulonimbus CBMMG Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais CEMIG Companhia Energética de Minas Gerais SA CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CFIT Controlled Flight Into Terrain voo controlado contra o terreno CIAC Centros de Instrução de Aviação Civil CIAP Carta Imagem Aeronáutica de Pilotagem CINDACTA Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo CMA Certificado Médico Aeronáutico COM Certificado de Organização de Manutenção COMAER Comando da Aeronáutica CPTEC Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos CSN Cycles Since New ciclos desde novo CSO Cycles Since Overhaul ciclos desde revisão geral CSO Comissão de Segurança Operacional CVA Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade CVR Cockpit Voice Recorder gravador de voz da cabine DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 6 de 64 EGPWS Enhanced Ground Proximity Warning System sistema avançado de aviso de proximidade com o solo EO Especificações Operativas FAB Força Aérea Brasileira FAP Fichas de Avaliação de Piloto FCA Frequência para Coordenação entre Aeronaves FDR Flight Data Recorder gravador de dados de voo FEW Few 1 and 2 Oktas pouco 1 e 2 oitavos GOES Geostationary Operational Environmental Satellite satélite ambiental operacional geoestacionário GPS Global Positioning System sistema de posicionamento global GPWS Ground Proximity Warning System sistema de alarme de proximidade com o solo HSI Hot Section Inspection inspeção da seção quente ICA Instrução do Comando da Aeronáutica IFR Instrument Flight Rules regras de voo por instrumentos IFRA Habilitação de Voo por Instrumentos Avião INFOTEMP Informações temporárias de Aeródromos e Helipontos publicados exclusivamente no ROTAER INSPSAU Inspeção de Saúde IS Instrução Suplementar MANINV Manual Brasileiro de Inspeção em Voo METAR Meteorological Aerodrome Report reporte meteorológico de aeródromo MGO Manual Geral de Operações MGSO Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional MLTE Habilitação de Classe Avião Multimotor Terrestre NM Nautical Miles milhas náuticas NOTAM Notice to Airmen informações aos aeronavegantes NSCA Norma de Sistema do Comando da Aeronáutica NW Northwest Noroeste OACI Organização de Aviação Civil Internacional OPEA Objetos Projetados no Espaço Aéreo PAPI Precision Approach Path Indicator indicador de trajetória de aproximação de precisão PBZPA Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromo PBZPH Plano Básico de Zona de Proteção de Heliponto PCH Pequena Central Hidrelétrica PCM Licença de Piloto Comercial Avião PEZPA Plano Específico de Zona de Proteção de Aeródromo PF Pilot Flying piloto que opera A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 7 de 64 PIC Pilot in Command piloto em comando PLA Licença de Piloto de Linha Aérea Avião PM Pilot Monitoring piloto que monitora PMMG Polícia Militar do Estado de Minas Gerais PN Part Number número da peça PPR Licença de Piloto Privado Avião PROB Probability probabilidade PSAC Provedor de Serviço da Aviação Civil PSOBR Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil PSOE Programa de Segurança Operacional Específico PTO Programa de Treinamento Operacional PZPANA Plano de Zona de Proteção de Auxílios à Navegação Aérea PZPREAH Plano de Zona de Proteção de Rotas Especiais de Aviões e Helicópteros RADAR Radio Detection And Ranging detecção e telemetria por rádio RBAC Regulamento Brasileiro da Aviação Civil REDEMET Rede de Meteorologia do Comando da Aeronáutica RMK Remark observação ROTAER Manual Auxiliar de Rotas Aéreas SBBH Designativo de localidade Aeródromo Pampulha Carlos Drummond de Andrade Belo Horizonte MG SBGO Designativo de localidade Aeródromo Santa Genoveva Goiânia GO SBGV Designativo de localidade Aeródromo Coronel Altino Machado Governador Valadares MG SBIP Designativo de localidade Aeródromo Usiminas Ipatinga MG SCT Scattered 3 and 4 Oktas dispersas 3 e 4 oitavos SGSO Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional Safety Management System SMS SIC Second in Command piloto segundo em Comando SIGWX Significant Weather Chart carta de tempo significativo SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SN Serial Number número de série SNCT Designativo de localidade Aeródromo de Caratinga Ubaporanga MG SNXG Antigo designativo de localidade do Aeródromo de Caratinga SOP Standart Operational Procedures procedimentos operacionais padrão SPVV Superfície de Proteção ao Voo Visual SW Southwest sudoeste TAC Termo de Ajustamento de Conduta TAF Terminal Aerodrome Forecast previsão meteorológica de aeródromo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 8 de 64 TCU Towering Cumulus Cumulus encastelados TN Minimum Temperature followed in TAF temperatura mínima indicada no TAF TPX Categoria de registro de aeronave de Transporte Aéreo Público não Regular TSB Transportation Safety Board TSN Time Since New tempo desde novo TSO Time Since Orverhaul tempo desde revisão TSRA Thunderstorm Rain trovoada seguida de chuva TX Maximum temperature followed in TAF temperatura máxima indicada no TAF UTC Universal Time Coordinated tempo universal coordenado VAC Visual Approach Chart carta de aproximação visual VASIS Visual Approach Slope Indicator System sistema indicador da rampa de aproximação visual VFR Visual Flight Rules regras de voo visual VMC Visual Meteorological Conditions condições meteorológicas visuais VOR VHF Omnidirectional Radio Range auxílio à navegação baseado em VHF VRB Variable variável WAC World Aeronautical Chart ICAO 1 1000000 carta aeronáutica mundial OACI I1000000 ZPA Zona de Proteção de Aeródromo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 9 de 64 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS Aeronave Modelo C90A Operador Matrícula PTONJ PEC Táxi Aéreo Ltda Fabricante Beech Aircraft Ocorrência Datahora 05NOV2021 1815 UTC Tipos Local Piedade de Caratinga CFIT Voo Controlado contra o Terreno Lat 194557S Long 0420632W Subtipos Município UF Piedade de Caratinga MG NIL 11 Histórico do voo A aeronave decolou do aeródromo Santa Genoveva SBGO Goiânia GO com destino ao aeródromo de Caratinga SNCT Ubaporanga MG às 16h05min UTC a fim de realizar um voo de transporte aéreo público de passageiros não regular com dois pilotos e três passageiros a bordo Durante a fase de aproximação a aeronave colidiu contra o cabo pararaios de uma linha de transmissão de energia A aeronave teve danos substanciais Os dois tripulantes e os três passageiros sofreram lesões fatais 12 Lesões às pessoas Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais 2 3 Graves Leves Ilesos 13 Danos à aeronave A aeronave teve danos substanciais em toda a sua extensão Ambos os motores se desprenderam houve a flexão da fuselagem e das asas para baixo e o seccionamento do cone de cauda Figura 1 Figura 1 Extensão dos danos na aeronave A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 10 de 64 14 Outros danos Houve o rompimento do cabo pararaios do vão entre as torres 8 e 9 da linha de transmissão operada em 69 kV da Pequena Central Hidrelétrica PCH Pipoca conforme a Figura 2 Figura 2 Posição do cabo pararaios à direita da Torre 8 15 Informações acerca do pessoal envolvido 151 Experiência de voo dos tripulantes Horas Voadas Discriminação PIC SIC Totais 1635230 276824 Totais nos últimos 30 dias 3806 4012 Totais nas últimas 24 horas 0242 0000 Neste tipo de aeronave Desconhecido Desconhecido Neste tipo nos últimos 30 dias 0424 0930 Neste tipo nas últimas 24 horas 0000 0000 Obs Os dados relativos às horas voadas foram obtidos por meio dos registros do operador da aeronave Verificouse que ambos os pilotos tinham experiência anterior no C90A porém não foi possível precisar a quantidade total de horas neste modelo O total de horas registradas em aeronaves C90 e C90A do operador foi de 312 horas e 40 minutos pelo Piloto em Comando PIC e de 169 horas e 55 minutos pelo piloto Segundo em Comando SIC 152 Formação O PIC realizou o curso de Piloto Privado Avião PPR no Aeroclube de Juiz de Fora MG no ano de 1988 O SIC realizou o curso de PPR no Aeroclube de Brasília DF no ano de 2008 153 Categorias das licenças e validade dos certificados e habilitações O PIC possuía licença de Piloto de Linha Aérea Avião PLA e estava com as habilitações de Avião Multimotor Terrestre MLTE e Voo por Instrumentos Avião IFRA válidas O SIC possuía a licença de Piloto Comercial Avião PCM e estava com as habilitações de MLTE e IFRA válidas A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 11 de 64 154 Qualificação e experiência no tipo de voo O PIC era piloto há 33 anos e acumulava 16352 horas e 30 minutos de voo em aeronaves dos modelos C90 C90A C208B C535 C550 MU2B PA31 PA34 e A319320 Ele atuava para o operador na função de comandante desde julho de 2020 e nos últimos 12 meses havia realizado cerca de 299 horas e 6 minutos nas aeronaves C90 e C90A Seu primeiro voo em aeronaves desse modelo para o operador ocorreu em 05JUL2020 Nos 90 dias anteriores ao acidente realizou um total de 155 horas e 30 minutos em voos para diversos destinos cumprindo o requisito de experiência recente Suas últimas Fichas de Avaliação de Piloto FAP continham registros de desempenho satisfatório O SIC era piloto há 13 anos e acumulava 2768 horas e 24 minutos de voo em aeronaves dos modelos C208 C208B C90 e C90A Ele atuava para o operador na função de copiloto desde abril de 2021 e nos últimos 12 meses havia realizado cerca de 167 horas e 36 minutos nas aeronaves C90 e C90A Nos 90 dias anteriores ao acidente realizou um total de 158 horas e 30 minutos em voos para diversos destinos cumprindo o requisito de experiência recente Suas últimas FAP continham registros de desempenho satisfatório Ambos haviam realizado os treinamentos conforme o Programa de Treinamento Operacional PTO do operador Nenhum dos pilotos era familiarizado com a operação em SNCT sendo a primeira vez que ambos operariam naquele aeródromo O Manual Geral de Operações MGO do operador em sua Seção 3 Item 332 designação de tripulantes versava o seguinte b Antes de escalar um tripulante para o voo deverá ser garantido que o mesmo está com a qualificação e treinamentos válidos até o final da programação da viagem Este procedimento será garantido através da consulta ao quadro de Controle de Tripulantes disponível no setor de operações da empresa c O responsável pela designação da tripulação deverá consultar o último voo do tripulante para garantir que está com a experiência recente 90 dias válida no equipamento envolvido na operação A consulta dos voos realizados pelo tripulante poderá ser realizada através do Registro Individual Horas Voo cruzando as informações com as cópias das páginas dos diários de bordo arquivados na Empresa Naquilo que diz respeito aos requisitos constantes do MGO constatouse que os tripulantes designados para o voo estavam dentro dos critérios estabelecidos pelo operador A Comissão de Investigação considerou assim que ambos estavam qualificados e que possuíam experiência no tipo de voo 155 Validade da inspeção de saúde O PIC possuía Certificado Médico Aeronáutico CMA de primeira classe válido até 16DEZ2021 O SIC possuía CMA de primeira classe válido até 16OUT2022 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 12 de 64 16 Informações acerca da aeronave A aeronave modelo C90A de número de série LJ1078 foi fabricada pela Beech Aircraft em 1984 e estava inscrita na Categoria de registro de aeronave de Transporte Aéreo Público não Regular TPX O Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade CVA estava válido até 01JUL2022 As cadernetas de célula motores e hélices estavam com as escriturações atualizadas No diário de bordo que se encontrava na aeronave não foram identificadas quaisquer discrepâncias que tivessem resultado no mau funcionamento de algum sistema da aeronave A última inspeção da aeronave do tipo 200 horas foi concluída em 13SET2021 pela organização de manutenção PEC Táxi Aéreo Certificado de Organização de Manutenção COM 121261 em Goiânia GO estando com 170 horas e 9 minutos voados após a inspeção A última inspeção mais abrangente da aeronave do tipo Fase 4 Phase IV realizada a cada 800 horas também foi concluída em 13SET2021 pela organização de manutenção PEC Táxi Aéreo estando com 170 horas e 9 minutos voados após a inspeção Características gerais da aeronave King Air C90A O modelo King Air C90A era uma aeronave de estrutura metálica com cabine pressurizada teto operacional de 30000 ft asa baixa bimotor turboélice com empenagem convencional e trens de pouso do tipo triciclo retráteis Figura 3 Tanto o trem de pouso auxiliar quanto o trem de pouso principal eram operados hidraulicamente e possuíam um atuador em cada perna O comando normal para extensão e retração era elétrico Os trens de pouso poderiam ainda ser acionados manualmente por meio de uma alavanca localizada no piso da aeronave à esquerda do pedestal central da cabine de pilotagem O sistema de flapes era composto por quatro superfícies sendo duas em cada asa As superfícies eram comandadas eletricamente por meio de uma alavanca no pedestal central a qual possuía três posições UP APPROACH e DOWN e eram movimentadas por meio de atuadores eixos e motor elétrico Figura 3 Dimensões em três vistas da aeronave C90A Fonte adaptado Pilot Training Manual A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 13 de 64 Enhanced Ground Proximity Warning System EGPWS A aeronave PTONJ era equipada com um sistema Enhanced Ground Proximity Warning System EGPWS sistema avançado de aviso de proximidade com o solo modelo GNS 530W Part Number PN 0110106500 fabricado pela Garmin Uma das principais funções desse sistema era fornecer alertas situacionais de presença de obstáculos e de proximidade com terreno à tripulação O EGPWS recebia informações do Global Positioning System GPS sistema de posicionamento global de pressão barométrica não corrigida e da temperatura do ar externo e possuía ainda uma base de dados de terrenos obstáculos e pistas Para a emissão de avisos o sistema comparava a trajetória da aeronave com informações do banco de dados do terreno dos obstáculos conhecidos e da distância para pistas conhecidas O EGPWS possuía um modo de proteção relativo a elevadas taxas de razão de descida Esse modo emitia o aviso Sink Rate baseado na altitude de voo e na razão de descida da aeronave Caso a aeronave entrasse em uma condição mais crítica seria emitido o aviso de Pull Up Quando o equipamento detectava uma condição de risco em relação a terrenos ou obstáculos em uma distância de aproximadamente um minuto à frente da aeronave eram emitidos avisos Too Low Terrain Too Low Terrain de modo a aumentar a consciência situacional do piloto com relação à presença de obstáculos que representariam riscos ao voo De acordo com o Pilots Guide PN 1900035700 Rev K o equipamento emitia alertas quando determinadas condições de voo atingiam parâmetros previamente estabelecidos Dentre os alertas emitidos pelo EGPWS havia o alerta de descida prematura que era acionado quando o sistema detectava que a aeronave se encontrava significativamente abaixo de uma trajetória normal de aproximação para pouso Figura 4 Figura 4 Parâmetros de acionamento do alerta de descida prematura Ainda de acordo com o referido Pilots Guide o sistema contava com um modo de inibição de alertas que poderia ser ativado quando considerado necessário pelo piloto O manual ressaltava que durante voos sob Visual Flight Rules VFR regras de voo visual o sistema poderia emitir alertas incômodos Havia uma interface com um botão de acionamento no painel da aeronave que permitia aos pilotos inibirem os alertas sonoros emitidos pelo sistema EGPWS a qualquer momento do voo Dada a extensão dos danos no painel da aeronave PTONJ no entanto não foi possível determinar a posição do botão no momento do impacto A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 14 de 64 17 Informações meteorológicas O Terminal Aerodrome Forecast TAF previsão meteorológica de aeródromo do aeródromo Coronel Altino Machado SBGV Governador Valadares MG distante 50 NM de SNCT trazia as seguintes informações TAF SBGV 051625Z 05180606 15007KT 9999 SCT035 TX310518Z TN220605Z PROB40 05200524 8000 TSRA BKN030 FEW040CB RMK PGG Para o intervalo de tempo que compreendeu o horário do acidente o TAF de SBGV do dia 05NOV2021 emitido às 16h25min UTC previa nebulosidade esparsa a 3500 ft e visibilidade acima de 10 km A Significant Weather Chart SIGWX carta de tempo significativo das 18h00min UTC do dia 05NOV2021 apresentava a possibilidade de pancadas de chuva e nebulosidade baixa com base a 1600 ft e topo a 6000 ft nebulosidade média com base a 9000 ft e topo a 14000 ft assim como a presença de poucas nuvens Towering Cumulus TCU Cumulus encastelados com base a 2000 ft e topo a 21000 ft para a região de Caratinga MG Figura 5 Figura 5 Carta SIGWX das 18h00min UTC de 05NOV2021 Fonte Rede de Meteorologia da Aeronáutica REDEMET Os Meteorological Aerodrome Report METAR reporte meteorológico de aeródromo dos aeródromos de SBGV e Usiminas SBIP Ipatinga MG localizados respectivamente a 50 NM e 28 NM do local do acidente traziam as seguintes informações METAR SBGV 051700Z 15005KT 9999 SCT040 3121 Q1009 METAR SBGV 051800Z 13005KT 9999 SCT045 3122 Q1008 METAR SBGV 051900Z 18003KT 9999 SCT045 3121 Q1007 METAR SBIP 051700Z AUTO VRB03KT CAVOK 3220 Q1009 METAR SBIP 051900Z AUTO 16003KT 120V200 CAVOK Q1008 O sistema automático de METAR de SBIP não gerou mensagem para as 18h00min UTC De acordo com as mensagens geradas a base das nuvens estava acima de 5000 ft a visibilidade horizontal estava acima de 10 km e não havia nuvens Cumulonimbus CB ou condição de tempo significativo para a aviação enquanto em SBGV as condições eram favoráveis ao voo visual com base de nuvens esparsas acima de 4000 ft e visibilidade superior a 10 km A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 15 de 64 A imagem de satélite das 18h10min UTC do dia 05NOV2021 canal 16 mostrava céu nublado com nuvens médias e altas temperaturas entre 40ºC e 50ºC indicando topos de nuvens entre 30000 e 35000 ft Figura 6 Figura 6 Imagem de satélite GOES 16 canal 16 de 05NOV2021 às 18h10min UTC Fonte Adaptado do Centro de Previsão de Tempo e Estudos Climáticos CPTEC Na imagem de satélite das 18h10min UTC do dia 05NOV2021 canal 1 se observava céu nublado com nuvens baixas a oeste de SNCT Figura 7 Figura 7 Imagem de satélite GOES 16 canal 1 de 05NOV2021 às 18h10min UTC Fonte Adaptado CPTEC As imagens dos radares Meteorológicos localizados em Petrópolis RJ Pico do Couto de Almenara MG e de Três Marias MG das 18h15min UTC registraram precipitação a oeste de SNCT em distâncias superiores a 21 NM Os radares não registraram precipitação na região de SNCT no horário do acidente Figura 8 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 16 de 64 Figura 8 Síntese dos radares Meteorológicos do Pico do Couto RJ de Almenara MG e de Três Marias MG das 18h15min UTC Fonte adaptado REDEMET Os ventos de superfície no dia 05NOV2021 às 18h10min UTC na região de Caratinga MG sopravam do quadrante Sul e Sudeste com velocidade média de 3 kt Também não foram observadas variações significativas de intensidade e direção do vento em alturas até 2500 ft Com base em todas as informações levantadas constatouse que as condições meteorológicas eram favoráveis ao voo visual na região de SNCT 18 Auxílios à navegação Precision Approach Path Indicator PAPI indicador de trajetória de aproximação de precisão O Regulamento Brasileiro da Aviação Civil RBAC n 154 Projeto de Aeródromos Emenda 07 de 01JUL2021 trazia as seguintes previsões no requisito 154305j 154305 Luzes j Sistemas visuais indicadores de rampa de aproximação 1 Aplicação i Um sistema visual indicador de rampa de aproximação deve ser destinado a auxiliar na aproximação de uma pista de pouso e decolagem conte ou não a pista com outros auxílios visuais ou por instrumentos quando uma ou mais das seguintes condições estiverem presentes A a pista é utilizada por turbojatos ou outras aeronaves com requisitos semelhantes de orientação de aproximação B o piloto de qualquer tipo de aeronave possa ter dificuldades ao julgar a aproximação devido a 1 orientação visual inadequada como durante aproximações sobre superfície aquática ou terrenos sem referências visuais durante o dia ou na ausência de luzes externas suficientes na área de aproximação à noite ou 2 informações equivocadas como as produzidas por terrenos vizinhos com características ilusórias ou declividades da pista de pouso C a presença de objetos na área de aproximação que possam oferecer sérios riscos se uma aeronave descer abaixo da trajetória normal de aproximação especialmente se não houver auxílios visuais ou por instrumentos para alertar sobre esses objetos A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 17 de 64 iv Sistemas PAPI ou APAPI devem ser disponibilizados quando o número de código for 1 ou 2 quando houver a presença de uma ou mais das condições especificadas no parágrafo 154305j1i No caso do aeródromo de SNCT a aplicação dos requisitos do RBAC 154 estava sujeita às Disposições Transitórias em seu item 154601 que previam o seguinte 154601 Disposições Transitórias a Observado o disposto no parágrafo 1545d as instalações aeroportuárias existentes antes de 12 de maio de 2009 devem ser adequadas ao disposto neste Regulamento e as instalações aeroportuárias implantadas a partir de 12 de maio de 2009 devem ser adequadas aos requisitos inseridos ou modificados por Emenda a este Regulamento nas seguintes situações 1 quando forem substituídas ou melhoradas após essa data para acomodar operações mais exigentes ou operações de nova aeronave crítica 2 quando a ANAC estabelecer prazo para adequação em processo de certificação operacional de aeroporto 3 quando a ANAC estabelecer prazo para adequação em contratos de concessão de aeroportos 4 quando a ANAC estabelecer prazo para adequação em programas específicos de adequação de infraestruturas ou 5 quando a ANAC estabelecer prazo para adequação em hipóteses comprovadamente excepcionais diante de elevado risco operacional identificado b Enquanto não se enquadrarem nas hipóteses dos parágrafos 154601a1 a 154601a5 ou em disposição transitória específica estabelecida na seção 154601 as instalações aeroportuárias existentes podem ser mantidas grifo nosso 1 nas condições do respectivo cadastro ou 2 nas condições de sua implantação e em conformidade com os requisitos vigentes à data de sua operacionalização para as instalações não sujeitas a processo de inscrição ou alteração cadastral grifo nosso Uma vez que o aeródromo de SNCT teve sua homologação em 25JUN1992 e não foi submetido às situações dos parágrafos 154601a1 a 154601a5 desde a sua abertura ao tráfego aéreo o requisito 154305j não era mandatório na data do acidente A título de ilustração o Manual Brasileiro de Inspeção em Voo MANINVBrasil no item 1311 descrevia os Sistemas Indicadores de Rampa VASISPAPI como dispositivos de solo que utilizavam luzes brancas e vermelhas para definir uma rampa visual durante a aproximação visual conforme ilustrado na Figura 9 Figura 9 Indicações do sistema PAPI em uma aproximação final Fonte MANINV Brasil Sob condições padrão a área de aproximação final desses sistemas tinha uma faixa de 10º para cada lado da linha central da pista medida a partir da barra ou caixa de luz A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 18 de 64 mais próxima da cabeceira da pista estendendose a partir desta até um ponto na aproximação final a uma distância mínima de 4 NM Entretanto as particularidades do local poderiam indicar parâmetros diferentes do padrão estabelecido O item 1395 do MANINV orientava que a rampa normal de aproximação do sistema deveria propiciar clearance acima de todos os obstáculos dentro da área de cobertura homologada O item 1310 do MANINV que versava sobre tolerâncias de VASISPAPI orientava que normalmente deveria ser estabelecido um ângulo de 3 a ser utilizado como uma rampa normal de aproximação Caso fosse necessário estabelecer um ângulo maior para fins de evitar obstáculos ou um ângulo menor para atender requisitos especiais aeródromos militares ou privados deveria ser solicitada a emissão de Notice to Airmen NOTAM informações aos aeronavegantes A Instrução do Comando da Aeronáutica ICA 6318 de 2020 Critérios de Implantação de Órgãos Operacionais Auxílios à Navegação Aérea e Sistemas de Apoio aos Órgãos ATS em vigor à época do acidente em seu item 671 definia os seguintes critérios para implantação de PAPI 671 Os seguintes critérios devem ser atendidos a aeródromo com operação de linhas aéreas regulares internacionais com aeronaves de médio e grande porte na cabeceira cujo número anual de pousos seja igual ou superior a 5000 b aeródromo com operação de linhas aéreas regulares regionais na cabeceira cujo número anual de pousos seja igual ou superior a 5000 c aeródromo com operação de aeronaves da aviação geral ou militar na cabeceira cujo número anual de pousos seja igual ou superior a 5000 ou d aeródromo de interesse estratégico definido pelo DECEA Assim uma vez que o aeródromo de SNCT possuía um volume de pousos inferior a 5000 por ano e não havia interesse estratégico definido pelo Departamento de Controle do Espaço Aéreo DECEA ele também não atendia aos critérios da ICA 6318 para implantação de PAPI Informações aeronáuticas publicadas As informações aeronáuticas oficiais de SNCT estavam disponíveis no Portal do Serviço de Informação Aeronáutica na WEB AISWEB e objetivavam auxiliar os aeronavegantes no planejamento e realização dos voos no espaço aéreo brasileiro No referido Portal o Manual Auxiliar de Rotas Aéreas ROTAER estabelecia como regulamento para tráfego local que o circuito de tráfego deveria ser realizado pelo setor oeste W do aeródromo Além disso as informações do Portal davam conta por meio de Informações Temporárias de Aeródromos e Helipontos publicados exclusivamente no ROTAER INFOTEMP de que havia obstáculos torre e antena não iluminados que estavam violando o Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromo PBZPA nas coordenadas 19452528S 042074519W e 19452581S042074548W ambos com elevação de 729 m 2392 ft conforme Figura 10 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 19 de 64 Figura 10 Localização da torre indicada no INFOTEMP A ICA 534 Solicitação de Divulgação de Informação Aeronáutica de 12MAR2019 em seu item 1327 definia obstáculo da seguinte forma Todo objeto de natureza permanente ou temporária fixo ou móvel ou parte dele que esteja localizado em uma área destinada à movimentação de aeronaves no solo ou que se estenda acima das superfícies destinadas à proteção das aeronaves em voo ou ainda que esteja fora ou abaixo dessas superfícies definidas e cause efeito adverso à segurança ou regularidade das operações aéreas grifo nosso De acordo com a Tabela 31 da ICA 6319 Critérios de Análise Técnica da Área de Aeródromos AGA de 04JAN2021 o efeito adverso de Objetos Projetados no Espaço Aéreo OPEA era caracterizado por determinadas condições em cada um dos seguintes aspectos serviço de controle de aeródromo características físicas de aeródromo auxílios à navegação aérea operações aéreas e segurança de voo Como o aeródromo não possuía serviço de controle de aeródromo zona desimpedida nem auxílios à navegação aérea não eram aplicáveis os aspectos serviço de controle de aeródromo características físicas de aeródromo e auxílios à navegação aérea A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 20 de 64 restando aplicáveis os aspectos de operações aéreas e segurança de voo os quais estavam diretamente relacionados aos limites do PBZPA Uma vez que a linha de 69 kV encontravase fora dos limites de Zona de Proteção de Aeródromo ZPA estabelecidos pelo PBZPA ela não se caracterizava como um obstáculo que pudesse causar efeito adverso à segurança ou regularidade das operações aéreas não sendo elegível para publicação de informações concernentes ao aeródromo de SNCT Apesar de não figurar dentre as informações específicas do aeródromo de SNCT a linha de transmissão 69 kV em que a aeronave PTONJ colidiu era apresentada na World Aeronautical Chart WAC carta aeronáutica mundial 3189 e na Carta Aeronáutica de Pilotagem CAP 9453 Figura 11 e Figura 12 Figura 11 Linha de transmissão de 69 kV indicada na WAC 3189 Figura 12 Linha de transmissão de 69 kV indicada na CAP 9453 Os itens 1411 e 1711 da ICA 961 Cartas Aeronáuticas de 08JUL2020 descreviam as seguintes finalidades para as Cartas WAC e CAP 14 CARTA AERONÁUTICA MUNDIAL WAC 11000000 141 FINALIDADE E DISPONIBILIDADE 1411 Esta carta proporciona informações que satisfazem às necessidades da navegação aérea apoiada por referência visual Além disso a WAC dispõe de informações que podem ser utilizadas para fins de planejamento prévio de voo e ainda como base para a confecção de outras cartas que se destinam à navegação aérea grifo nosso A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 21 de 64 17 CARTA AERONÁUTICA DE PILOTAGEM CAP E CARTA IMAGEM AERONÁUTICA DE PILOTAGEM CIAP 171 FINALIDADE E DISPONIBILIDADE 1711 Estas cartas se destinam a atender às necessidades do voo visual para operações aéreas a baixas altitudes e a curtas distâncias no âmbito da Força Aérea Brasileira FAB que exijam peculiaridades da representação de referências visuais em escala Atende também a outras atividades da aviação civil de pequeno porte grifo nosso 19 Comunicações De acordo com as gravações verificouse que a aeronave manteve contato rádio integral com os órgãos de controle de tráfego aéreo e que não houve qualquer anormalidade técnica de equipamentos de comunicação durante todo o voo As comunicações do PTONJ com o Area Control Center Brasília ACCBS centro de controle de área de Brasília foram realizadas de maneira coordenada e clara O contato inicial com o ACCBS se deu no momento da transferência de setor às 17h49min25s UTC Na sequência o ACCBS orientou o PTONJ a manter o FL210 e a chamar quando pronto para descida Às 17h49min57s UTC o PTONJ cotejou ao ACCBS reportando pronto para a descida O ACCBS autorizou a descida até o FL150 e abaixo deste nível de voo a critério da tripulação solicitando ainda que fosse reportado quando em Visual Meteorological Conditions VMC condições meteorológicas visuais para mudança de regras do plano de voo Às 17h56min59seg UTC o ACCBS interrogou o PTONJ informando que o serviço RADAR estava encerrado na radial 093º afastado 60 NM do VOR Confins CNF e solicitou que reportasse VMC para modificação do plano Em seguida o PTONJ reportou que iria cruzar o FL150 que estava em condições visuais e propôs o cancelamento do plano de voo sob Instrument Flight Rules IFR regras de voo por instrumentos No último contato realizado com o ACCBS este órgão de controle confirmou o cancelamento do plano de voo IFR às 17h57min UTC e informou desconhecer tráfego que interferisse na descida da aeronave PTONJ liberandoa da frequência daquele Centro 110 Informações acerca do aeródromo O aeródromo de Caratinga SNCT Ubaporanga MG era público administrado pela Prefeitura Municipal de Ubaporanga MG e operava sob VFR em período diurno Não foi possível identificar com precisão quando o aeródromo foi aberto às operações aéreas contudo a Comissão de Investigação identificou uma Portaria de homologação n 326SOP datada de 29JUL1987 quando o seu indicativo ainda era SNXG Posteriormente essa portaria foi revogada pela Portaria de Homologação do Aeródromo n 229SOP datada de 25JUN1992 Segundo o que constava no ROTAER a pista situavase a uma elevação de 599 m 1965 ft era de asfalto com cabeceiras 0220 e possuía 1080 x 23 m O indicador de direção do vento biruta encontravase em local visível situado no terço médio da pista O aeródromo estava situado em uma região montanhosa com diversas elevações nas proximidades da pista de pouso Figura 13 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 22 de 64 Figura 13 Relevo no entorno do aeródromo de Caratinga observado a partir do setor de aproximação para a cabeceira 02 Segundo relato de operadores locais tendo em vista as particularidades topográficas do aeródromo e região era comum a predominância de ventos calmos e alinhados com a pista de pouso Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromo PBZPA de SNCT Os Planos de Zona de Proteção eram um conjunto de planos utilizados para disciplinar a ocupação do solo tais como Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromo PBZPA Plano Específico de Zona de Proteção de Aeródromo PEZPA Plano Básico de Zona de Proteção de Heliponto PBZPH Plano de Zona de Proteção de Rotas Especiais de Aviões e Helicópteros PZPREAH e Plano de Zona de Proteção de Auxílios à Navegação Aérea PZPANA Um dos elementos que compunham o PBZPA era a Superfície de Proteção ao Voo Visual SPVV cuja finalidade era proteger as aeronaves que executavam o circuito de tráfego do aeródromo para aproximações visuais Para o estabelecimento da SPVV do aeródromo de SNCT foi considerada como parâmetro de aeronave de performance crítica a de Categoria B conforme disposto na Tabela 42 Categoria de Performance de Aeronaves constante da ICA 11408 Restrições aos Objetos Projetados no Espaço Aéreo que Possam Afetar Adversamente a Segurança ou a Regularidade das Operações Aéreas Figura 14 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 23 de 64 Figura 14 Tabela 42 constante da ICA 11408 Para efeito de definição de aeronave crítica a ICA 11408 adotava a seguinte conceituação 217 AERONAVE CRÍTICA Aeronave em operação ou com previsão de operar em determinado aeródromo que demande os maiores requisitos em termos de configuração e dimensionamento da infraestrutura aeroportuária em função de suas características físicas e operacionais Assim de acordo com a tabela 44 da ICA 11408 as dimensões da SPVV foram determinadas com base em valores estabelecidos na tabela apresentada na Figura 15 Figura 15 Dimensões da Superfície de Proteção ao Voo Visual para aeronave crítica de Categoria de Performance B Os elementos que compunham a ZPA dentre eles a SPVV estavam relacionados a aspectos de planejamento aeroportuário e não de operação corrente de aeronaves Assim a SPVV de SNCT previa uma altura para circuito de tráfego de 396 m 1299 ft A Figura 16 ilustra os limites da ZPA de SNCT na cor azul juntamente com as SPVV 1 e 2 representadas pelas áreas internas aos retângulos na cor laranja e as superfícies de aproximação para as cabeceiras 02 e 20 na cor ciano A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 24 de 64 Figura 16 Representação do PBZPA do aeródromo de Caratinga Com relação ao afastamento da SPVV 2 e da superfície de aproximação para a pista 02 verificouse que as distâncias correspondiam a 15 e 14 NM respectivamente 111 Gravadores de voo O RBAC n 135 Operações de Transporte Aéreo Público com Aviões com Configuração Máxima Certificada de Assentos para Passageiros de até 19 Assentos e Capacidade Máxima de até 3400 kg 7500 lb estabelecia o seguinte requisito para instalação de Cockpit Voice Recorder CVR gravador de voz da cabine em aeronaves 135151 Gravador de voz na cabine a Somente é permitido operar uma aeronave multimotora com motores a turbina tendo uma configuração para passageiros de seis ou mais assentos e para o qual são requeridos dois pilotos pelas regras de certificação ou de operação se ela for equipada com um gravador de voz aprovado na cabine dos pilotos que grifo nosso A operação conduzida pelo operador requeria dois pilotos e de acordo com o projeto da aeronave PTONJ a configuração máxima para passageiros seria de seis assentos no entanto a aeronave estava configurada com cinco assentos destinados aos passageiros No que diz respeito à instalação de Flight Data Recorder FDR gravador de dados de voo estes eram requeridos para aeronaves com uma configuração para passageiros de 10 a 19 assentos e que tivessem sido fabricadas após 11OUT1991 segundo a seção 135152 a do RBAC 135 Sendo assim em face da configuração de cinco assentos para passageiros incorporada à aeronave constatouse que a instalação de gravadores de voo no PTONJ não era requerida de modo que estes não estavam instalados A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 25 de 64 112 Informações acerca do impacto e dos destroços O primeiro impacto da aeronave ocorreu contra um cabo pararaios localizado no vão entre as torres 8 e 9 da linha de transmissão 69 kV Caratinga PCH Pipoca Segundo relatos de observadores após o impacto contra o cabo a aeronave teria entrado em atitude anormal com grandes variações angulares de atitude e inclinação A aeronave colidiu contra o terreno rochoso com alta energia às margens de uma cachoeira cerca de 730 m à frente do cabo pararaios Não foram identificados pontos de contato entre a aeronave e o solo no trecho compreendido entre o ponto de impacto contra o cabo pararaios e o local de parada da aeronave Não houve relatos de explosões ou chamas no local porém foi reportado forte odor de combustível nas imediações do local de parada dos destroços O motor esquerdo se desprendeu da asa ainda em voo como consequência das forças inerciais e de impacto vindo a parar cerca de 85 m à frente da aeronave Figura 17 Figura 17 Identificação do local da queda e de parada do motorhélice esquerdos O motor direito se desprendeu da asa no momento do impacto contra o solo parou cerca de 9 m à frente do seu ponto de fixação na aeronave e ficou parcialmente submerso na cachoeira Figura 18 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 26 de 64 Figura 18 Identificação do local de parada do motorhélice direitos O trem de pouso auxiliar juntamente com alguns fragmentos da seção dianteira também se desprendeu e parou cerca de 30 m à frente Com exceção dos motores do trem de pouso auxiliar e de pequenas partes da fuselagem a maior parte dos destroços ficou concentrada no local de parada da aeronave A estrutura tinha diversas deformações dobras amassamentos e fraturas principalmente em decorrência do impacto contra o solo Figura 19 Figura 19 Local da parada final e danos na estrutura da aeronave O ângulo dos flapes identificado nos destroços era compatível com a posição APPROACH Figura 20 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 27 de 64 Figura 20 Posição dos flapes da asa esquerda após o impacto contra o solo Os estudos realizados não apontaram uma estimativa precisa do comportamento e das variações angulares da aeronave na trajetória compreendida entre o ponto de impacto contra o cabo pararaios e o seu local de parada No entanto considerando a extensão dos danos o padrão de deformação da fuselagem e das asas assim como a reduzida distância percorrida em voo após o impacto contra o cabo pararaios concluiuse que a aeronave teve uma forte desaceleração da sua velocidade horizontal ainda em voo e impactou o solo com elevada razão de afundamento com grande inclinação lateral para a esquerda e atitude próxima à nivelada 113 Informações médicas ergonômicas e psicológicas 1131 Aspectos médicos O PIC possuía o CMA de primeira classe válido Ele tinha 56 anos e havia realizado a sua última Inspeção de Saúde INSPSAU em 20NOV2020 em clínica credenciada pela Agência Nacional de Aviação Civil ANAC De acordo com o resultado da INSPSAU ele estava saudável física e mentalmente considerado apto para o exercício de atividade aérea com a indicação de fazer uso de lentes corretoras H522 Astigmatismo Não foi possível confirmar se ele fazia uso de lentes corretoras no momento do acidente O SIC por sua vez possuía o CMA de primeira classe válido Tinha 37 anos e havia realizado a sua última INSPSAU em 24SET2021 em clínica credenciada pela ANAC De acordo com o resultado da INSPSAU ele estava saudável física e mentalmente considerado apto para o exercício da atividade aérea Conforme informações coletadas em entrevistas pósacidente nenhum dos pilotos havia comentado sobre qualquer problema de saúde Nenhum deles fumava nem fazia uso de bebida alcoólica não utilizavam qualquer medicação de uso contínuo e nem apresentavam sinais de estresse ou fadiga Também eles não eram tidos como pessoas estressadas sendo considerados bastante centrados e profissionais Conforme escala de voo o PIC estava de folga nos dias 1º e 2 de novembro estando escalado para voar entre os dias 4 e 6 do mesmo mês No dia anterior ao acidente o PIC realizou um voo de Brasília DF para Uberlândia MG na aeronave C208 tendo cumprido o período de descanso regulamentar previsto no A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 28 de 64 RBAC n 117 Requisitos para Gerenciamento de Risco de Fadiga Humana Emenda n 00 de 13MAR2019 O SIC estava de folga nos mesmos dias que o PIC e de sobreaviso no dia 04NOV2021 mas não foi acionado Segundo relatos de pessoas próximas os pilotos tinham uma rotina regular de sono com duração adequada por noite Da mesma forma não houve alteração da rotina cumprida nas 48 horas anteriores ao acidente Após o acidente foram realizados exames toxicológicos fármacos eou metabólitos drogas de abuso e praguicidas e de dosagem de etanol Não foi detectada a presença das substâncias pesquisadas nas amostras coletadas O exame pericial concluiu que a causa da morte dos pilotos foi politraumatismo contuso Com base nos laudos de necropsia avaliadas a gravidade e a multiplicidade das lesões apresentadas concluiuse que as lesões foram fatais com morte imediata e resultantes das forças de impacto Fisiologia da visão e acuidade visual Em face da colisão da aeronave contra o cabo pararaios fazse necessário explanar alguns aspectos relacionados à fisiologia da visão acuidade visual e a distância que o olho humano é capaz de identificar e perceber um objeto O sistema visual estimulado pela luz deve primariamente realizar três funções básicas deve ser capaz de perceber um objeto pela detecção de luz emitida ou refletida a partir dele discriminação da luz deve ser capaz de perceber os detalhes de um objeto acuidade visual e deve permitir que se julgue distâncias de objetos e perceber o movimento no campo visual percepção de profundidade A acuidade visual e a percepção de profundidade combinadas são denominadas como discriminação espacial A acuidade visual é influenciada pelo estado de refração do olho Os erros refracionais mais comuns que podem comprometer a acuidade visual e percepção de profundidade incluem a miopia hipermetropia o astigmatismo e a presbiopia No que diz respeito à percepção de profundidade devese considerar que esta pode ser distorcida por ilusões de ótica Fios mais altos por exemplo parecem estar mais distantes quando vistos em combinação com os fios mais baixos e tal efeito só se reduz a distâncias inferiores a 100 m restando assim pouco tempo para um piloto reagir Em suma devese considerar que a visão é um dos requisitos mais relevantes para a operação de aeronaves Ela é essencial em todas as fases do voo sendo responsável pela identificação de objetos distantes e pela percepção de detalhes de forma e de cor O sentido visual também permite o julgamento de distâncias e a percepção de movimentos no campo visual sendo essa uma característica fundamental para a correta determinação da trajetória da aeronave pelos pilotos 1132 Informações ergonômicas Um aspecto a ser considerado para a visibilidade de um objeto diz respeito ao seu tamanho e contraste com o fundo A percepção de objetos é reduzida à medida que o seu contraste diminui em relação ao seu fundo e nesse caso um objeto com menor contraste deve ter um tamanho relevante ou estar mais próximo para que possa ser mais facilmente percebido No cenário em que ocorreu o acidente com o PTONJ verificouse que a linha de transmissão possuía baixo contraste em relação à vegetação ao fundo Por sua vez a torre que sustentava a linha estava sobre uma área elevada e apresentava um contraste mais favorável à sua identificação Figura 21 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 29 de 64 Figura 21 Demonstração do contraste dos cabos e da torre em relação ao terreno As setas indicam as posições dos cabos entre duas torres Desta feita a forma de se compensar uma condição de baixo contraste deve ser considerada por meio de uma sinalização que permita a identificação de objetos em maiores distâncias 1133 Aspectos Psicológicos O PIC era considerado por familiares e pessoas próximas como uma pessoa tranquila carismática comprometida e que nos momentos livres se dedicava à família e à religião Em 20JUN2020 foi contratado pelo operador indicado por funcionário da empresa e após participar do processo seletivo foi contratado sem restrições Ele foi designado para a função de comandante de aeronave C208 a partir de 30JUN2020 e de C90C90A a partir de 19SET2020 Conforme relatos colhidos o PIC estava satisfeito pois se identificava com o ambiente de trabalho Estava conseguindo se dedicar à família devido ao fato de a carga horária ser menor bem como a base do operador ser próxima de sua residência No ambiente de trabalho ele era visto por colegas e pela chefia como um profissional padrão pois demonstrava rigor técnico e preocupavase em seguir à risca todos os procedimentos previstos pelo operador Ele também não tinha histórico de problemas interpessoais com colegas de trabalho No que diz respeito ao seu histórico operacional a Comissão de Investigação verificou que o PIC havia trabalhado no período de 19MAR2007 a 01SET2017 em empresa regida pelo RBAC 121 como copiloto de A319320 De acordo com os dados coletados em determinado momento ele teve baixo desempenho em treinamentos realizados em simuladores de voo na função de Pilot Flying PF piloto que opera As dificuldades apresentadas estavam relacionadas com sua habilidade para o voo manual consciência situacional e julgamento de pilotagem principalmente quando ocorria um aumento na carga de trabalho durante as sessões Nos referidos treinamentos as orientações dos instrutores eram direcionadas para que ele buscasse uma evolução no refinamento de sua pilotagem aprimoramento do gerenciamento de cabine e da consciência situacional em situações anormais Sendo orientado o PIC apresentava uma evolução satisfatória após os feedbacks mas carecia de reforço quando apresentava queda em seu desempenho A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 30 de 64 Em contrapartida seu histórico revelou um bom desempenho como Pilot Monitoring PM piloto que monitora com bom monitoramento assertividade e trabalho em equipe Em 2019 o PIC foi submetido à avaliação psicológica para revalidação do CMA e na ocasião foram aplicados os testes de Personalidade Atenção Memória e Raciocínio que tiveram resultado Favorável No que diz respeito ao cumprimento do Programa de Treinamento do operador de TáxiAéreo suas avaliações práticas dos treinamentos realizados revelaram resultados satisfatórios e sem observações relevantes Com relação ao SIC ele era considerado por pessoas de seu convívio um profissional esforçado autodidata nos assuntos relacionados à aviação e que buscava novos conhecimentos para se manter atualizado Em seus momentos livres costumava se dedicar à família e ao estudo Em 10ABR2021 o SIC foi contratado pelo operador também indicado por funcionário da empresa e após participar do processo seletivo foi contratado sem restrições Na ocasião da contratação havia a expectativa de sua promoção para a função de comandante no médio prazo e desse modo ele aceitou a proposta para a função de copiloto No ambiente do operador ele era considerado por seus pares e chefia como um profissional que se destacava por seu comprometimento profissional e pela capacidade técnica No que diz respeito ao seu histórico operacional a Comissão de Investigação verificou que ele tinha experiência anterior como piloto de aeronave monomotora em outro operador de TáxiAéreo tendo operado de 03NOV2011 a 10AGO2015 Entre 2015 e 2021 o SIC assumiu a função de instrutor em simuladores de um Centro de Instrução de Aviação Civil CIAC Em 2019 ele foi submetido à avaliação psicológica para revalidação do CMA e na ocasião foram aplicados os testes de Personalidade Atenção Memória e Raciocínio que tiveram resultado Favorável De acordo com as informações levantadas nenhum dos pilotos apresentava problemas familiares pessoais financeiros ou de ordem psicológica que pudessem interferir no desempenho em voo No que diz respeito às interações entre o PIC e o SIC de acordo com informações obtidas os pilotos mantinham uma relação de amizade e em algumas vezes deslocavam se para o trabalho juntos pois residiam em Brasília DF Ambos foram elogiados pelos colegas de trabalho pela postura ética e por se comportarem de maneira que privilegiava a sensatez e o bemestar coletivo No período de agosto a novembro de 2021 eles atuaram como tripulação em nove voos e no dia anterior ao acidente em tela foram acionados pelo operador sendo informados de que haveria uma artista renomada como passageira No dia do acidente o PIC saiu de sua residência por volta das 10h00min UTC deslocouse para a residência do SIC de onde seguiram de carro para Goiânia GO a fim de estar na sede do operador por volta das 13h00min UTC Durante o voo do acidente um piloto de outra aeronave que se aproximava para pouso em SNCT relatou ter ouvido as comunicações do PTONJ e conforme relatado não percebeu diferença ou alteração nas transmissões sugerindo que até aquele momento tudo corria dentro da normalidade A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 31 de 64 114 Informações acerca de fogo Não houve evidências de fogo em voo ou após o impacto 115 Informações acerca de sobrevivência eou de abandono da aeronave As primeiras informações recebidas pela equipe de resgate indicavam que haviam sido avistadas vítimas no interior da aeronave através do parabrisas dianteiro O acesso ao local foi feito por meio de uma trilha em declive de aproximadamente 30 m dentre a vegetação que antecedia a parte rochosa da cachoeira O trabalho inicial de resgate foi conduzido pelos militares da Polícia Militar de Minas Gerais PMMG e do Corpo de Bombeiros Militar de Minas Gerais CBMMG Em seguida um perito médico teve acesso ao interior da aeronave e constatou o óbito de todos os ocupantes Houve um extenso desprendimento do revestimento interno da aeronave do painel de instrumentos do piso e de todos os assentos Figura 22 Figura 22 Extensão dos danos no interior da aeronave Não foi possível determinar se os passageiros usavam os cintos de segurança A força do impacto se mostrou muito superior à capacidade de resistência e de absorção tanto da fuselagem quanto dos assentos Em face da deformação da fuselagem houve bastante dificuldade para abrir a porta principal por onde foram resgatadas as vítimas 116 Exames testes e pesquisas Exames de componentes da aeronave Foram realizados exames visuais e por estereoscopia nos cabos de comando nos suportes dos motores filamentos de lâmpadas de indicação e filamentos das lâmpadas do farol do trem de pouso do PTONJ A partir dos exames realizados nos cabos de comando de voo primários observaram se espalhamento dos arames que compunham os cabos alturas diferentes de rompimento dos arames e estricção indicativos de sobrecarga decorrente do impacto da aeronave Figura 23 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 32 de 64 Figura 23 Cabos de comando da aeronave com indicativo de sobrecarga No exame visual realizado na alavanca de comando dos trens de pouso observouse que ela estava na posição de trem embaixo e com a trava de segurança acionada Figura 24 Figura 24 Alavanca de acionamento do trem de pouso com trava de proteção ativada Os componentes do trem de pouso revelaram fraturas indicativas de sobrecarga devido ao impacto Uma marca observada na banda de rodagem de um dos pneus indicava que os trens estavam baixados no momento do impacto A porta do compartimento do trem de pouso apresentou poucos danos indicando que ela não sofreu impacto direto contra o cabo pararaios da linha de transmissão Os exames realizados nas lâmpadas revelaram que os filamentos das luzes de indicação de travamento e do farol do trem de pouso sofreram deformação plástica a quente indicando que elas estariam acesas no momento do impacto da aeronave Figura 25 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 33 de 64 Figura 25 Fotoestereoscopia dos filamentos das lâmpadas do farol do trem de pouso A e de indicação de travamento B As demais lâmpadas dos outros sistemas apresentaram aspectos de fraturas frágeis envelhecimento natural pelo uso sendo que nenhuma apresentou deformação plástica característica de estar acesa durante o impacto Análises de óleo e combustível O resultado das análises indicou que o ponto de fulgor do óleo lubrificante do motor direito estava abaixo do ponto de fulgor especificado Tal discrepância poderia ser entendida como uma possível contaminação da amostra considerando que o material coletado ficou em contato com água e combustível no local do acidente No entanto pelo fato de a água não ser miscível no óleo essa possibilidade foi descartada O que pôde ser admitido é que o combustível da aeronave contaminou o óleo lubrificante Admitindo a possibilidade de o combustível ter contaminado o óleo o ponto de fulgor do óleo seria reduzido pois o ponto de fulgor do querosene de aviação se inicia a aproximadamente 35ºC O contato com o óleo na sua temperatura normal de trabalho 80ºC pode ter provocado a evaporação das frações com temperatura de ebulição mais baixas presentes no combustível Com isso é possível que tenham permanecido somente as frações do combustível com maior ponto de fulgor Sendo assim ao ser ensaiada a amostra de óleo as frações restantes do combustível misturados ao óleo podem ter entrado em combustão fazendo com que o ponto de fulgor do óleo lubrificante ficasse abaixo do mínimo especificado por norma durante o ensaio realizado Os demais resultados obtidos nos ensaios físicoquímicos das amostras de combustível e de óleo lubrificante estavam de acordo com suas respectivas especificações e não apresentaram indícios de contaminação Exames dos motores A aeronave estava equipada com os motores Pratt Whitney modelo PT6A21 Serial Number SN número de série PCE 25594 lado esquerdo e SN PCE 025595 lado direito O motor esquerdo PCE 25594 tinha Time Since New TSN tempo desde novo de 7162 horas Cycles Since New CSN ciclos desde novo de 6473 Time Since Overhaul TSO tempo desde revisão de 3188 horas e 35 minutos Cycles Since Overhaul CSO ciclos desde revisão de 2741 e tempo desde Hot Section Inspection HSI inspeção da seção quente de 1339 horas e 40 minutos De acordo com o logbook do motor o último registro se referia a um reparo devido à incidência de raio feito em 05FEV2020 O TSN na ocasião era de 6488 horas e 20 minutos e o CSN de 6091 ciclos A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 34 de 64 Os exames do motor esquerdo revelaram a parte externa coberta de sujeira e detritos orgânicos e que havia um pedaço de cabo de aço enrolado no cubo da hélice A parte frontal foi deformada e torcida para cima alterando o eixo do motor Figura 26 Figura 26 Vista da lateral esquerda do motor esquerdo sem carenagem A linha tracejada projeta a deformação no eixo longitudinal do motor e a seta indica o detalhe do cabo enrolado no cubo da hélice A análise do conjunto rotativo do compressor do motor esquerdo revelou marcas de roçamento na carcaça da região do primeiro estágio do compressor compatíveis com o desenvolvimento de potência no momento do impacto contra o cabo pararaios Figura 27 Figura 27 Vista do rotor do primeiro estágio do compressor do motor esquerdo com marcas de roçamento observadas na carcaça A seção quente foi examinada de modo detalhado Por se tratar de um motor que trabalha com turbinas independentes foram encontradas marcas de roçamento intenso deixadas pelo rotor da turbina do compressor sobre o diafragma Figura 28 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 35 de 64 Figura 28 Vista anterior do diafragma do motor esquerdo com marcas de roçamento intenso Do outro lado do mesmo diafragma na face voltada para a turbina de potência verificaramse marcas de impacto deixadas pelo rotor dessa turbina As marcas indicaram que o rotor estava parado no instante em que o motor sofreu a compressão e o consequente desalinhamento Figura 29 Figura 29 Vista posterior do diafragma do motor esquerdo com marcas suaves de roçamento e de impacto com o rotor da turbina de potência parado A ruptura de palhetas do rotor da turbina de potência na metade do comprimento corrobora com a ausência de rotação naquela seção do motor no instante da colisão contra o solo Isto se explica pelo fato de a hélice esquerda ter colidido contra o cabo pararaios e ter a sua rotação interrompida abruptamente Figura 30 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 36 de 64 Figura 30 Vista anterior do rotor da turbina de potência do motor esquerdo e de parte das palhetas que foram recuperadas À semelhança do rotor o estator da turbina de potência também exibia marcas de impacto parado e com dano nas aletas Figura 31 Figura 31 Vista posterior do estator da turbina de potência do motor esquerdo com marcas de impacto parado e com dano nas aletas As marcas de impacto com o rotor da turbina de potência parado surgiram devido ao travamento provocado pelo cabo pararaios sobre a hélice Esta condição de travamento passou pela caixa de redução e chegou até a turbina de potência do motor No sistema de lubrificação do motor esquerdo não foi detectada qualquer anormalidade que pudesse comprometer o seu funcionamento Durante a desmontagem constatouse que os componentes internos que necessitam de lubrificação apresentavam evidências de que funcionaram lubrificados todo o tempo Figura 32 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 37 de 64 Figura 32 Filtro de óleo do motor esquerdo sem anormalidades Internamente este motor apresentava evidências de que estava com funcionamento normal e que desenvolvia potência no instante em que a aeronave colidiu contra o cabo pararaios A análise da hélice do motor esquerdo mostrou que inicialmente o cabo pararaios atingiu o spinner e o seccionou Em seguida o spinner foi arrancado do seu ponto de fixação ao prato da hélice O cabo pararaios ao enrolar na hélice bloqueou o pistão servo e as pás de hélice na posição em que se encontravam naquele instante do voo Figura 33 Figura 33 Marcas de impacto no spinner do motor esquerdo Foi observado que o cilindro da hélice apresentava deformação de cerca de 25 mm a partir da sua base Figura 34 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 38 de 64 Figura 34 Deformação observada na base do cilindro da hélice do motor esquerdo Essa deformação indica que o pistão servo estava deslocado da sua posição de repouso e que ocorreu calço hidráulico no instante da colisão As marcas observadas indicam que o pistão servo e as pás da hélice se encontravam fora da posição de repouso bandeira portanto em passo de voo Com relação às análises realizadas no motor direito PCE 025595 verificouse que ele tinha TSN de 7015 horas CSN de 6312 horas TSO de 3043 horas e 35 minutos CSO de 2580 horas e tempo desde HSI de 1341 horas e 30 minutos De acordo com o logbook do motor direito o último registro se referia a uma inspeção realizada em 01OUT2020 O TSN na ocasião era de 6342 horas e o CSN de 6142 ciclos Com base nos resultados decorrentes dos trabalhos de investigação realizados no motor esquerdo a análise realizada pôde ser estendida para o motor direito da aeronave uma vez que as assinaturas internas em ambos os motores eram similares A carcaça da caixa de redução do motor direito foi fraturada por sobrecarga de tração O duto de escapamento apresentava deformação compressiva na parte inferior e lateral esquerda As superfícies restantes apresentavamse encurvadas com amassados de dentro para fora próximo à saída esquerda Os dutos de exaustão foram severamente danificados Figura 35 Figura 35 Detalhe das deformações da parte inferior do duto de escape do motor direito Ao ser examinado internamente o motor direito não revelou indícios de mau funcionamento dos componentes lubrificados Todos os rolamentos apresentavam aspecto A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 39 de 64 de funcionamento normal evidenciando que não havia problemas no sistema de lubrificação e que não havia problemas com o óleo lubrificante Na hélice do motor direito foi observado que houve a colisão do cabo pararaios contra o spinner provocando uma deformação abaixo do contrapeso dinâmico Em consequência a perfuração do spinner pelo contrapeso dinâmico fez com que ele permanecesse na posição em que se encontrava no momento do impacto Figura 36 Figura 36 Marca do cabo pararaios deixada sobre o spinner do motor direito A deformação observada na parte superior do contrapeso dinâmico indicada pelas setas pretas foi entendida como resultante da compressão sofrida pelo spinner por ocasião do impacto O quadrado tracejado mostra a provável posição que ele deveria se encontrar caso a hélice estivesse na posição bandeira Por fim as análises de ambos os motores Pratt Whitney modelo PT6A21 SN PCE 25594 e SN PCE 025595 que equipavam a aeronave Beechcraft King Air C90A matrícula PTONJ apontaram que as assinaturas internas encontradas indicaram que ambos estavam operacionais Indicaram também que ambos desenvolviam potência no instante em que houve a colisão contra o cabo pararaios Análise do impacto dos motores contra os cabos da linha de transmissão O motor esquerdo o qual foi localizado cerca de 85 m à frente da aeronave tinha parte do cabo pararaios da linha de transmissão de energia enrolado entre a bandeja do spinner e as abraçadeiras das pás de hélice Figura 37 Figura 37 Cabo pararaios enrolado no eixo da hélice do motor esquerdo indicado pelas setas vermelhas A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 40 de 64 Uma seção de aproximadamente 80 mm de diâmetro com aproximadamente 420 m de comprimento do cabo pararaios da linha de transmissão de energia foi removida do eixo da hélice do motor esquerdo Os investigadores coletaram duas seções de aproximadamente 40 m do mesmo cabo pararaios da linha de transmissão de energia para realizar ensaios e comparar as características das fraturas e a resistência máxima de ruptura do cabo de aço As fraturas dos arames do cabo de aço submetido ao ensaio de tração foram comparadas com as fraturas do cabo removido do eixo do motor da aeronave Os resultados foram semelhantes Em ambos os casos os arames que compõem o cabo de aço sofreram esforço na direção axial e deformaram plasticamente com redução da área transversal indicando sobrecarga Figura 38 Figura 38 Fotoesteroscopias do cabo removido do eixo do motor A e cabo submetido ao ensaio de tração B Portanto restou constatado que o cabo removido do eixo do motor esquerdo da aeronave acidentada sofreu esforço de tração em ambas as extremidades acima do seu limite de resistência Considerandose as marcas deixadas pelo cabo nos spinners e na fuselagem constatouse que a aeronave atingiu o cabo com a parte superior do nariz em uma posição ligeiramente à frente da projeção da porta do compartimento de equipamentos eletrônicos Tal ponto estava situado abaixo da linha de visada dos pilotos Figura 39 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 41 de 64 Figura 39 Ilustração dos pontos de contato do cabo na aeronave a linha vermelha representa o cabo pararaios Conforme ilustrado na Figura 39 e com base nos danos aos spinners concluiuse que a aeronave estava com inclinação correspondente a de asas niveladas no momento do impacto Com o rompimento do cabo este rotacionou preso às hélices e atingiu as laterais da fuselagem perfurando o seu revestimento Figura 40 Figura 40 Marcas de contato do cabo contra o nariz da aeronave As setas vermelhas apontam marcas de atrito e a seta amarela mostra um dos pontos de perfuração do revestimento Ademais a existência de marcas na pá de hélice em ângulos diferentes indicou que a tração exercida pelo cabo preso no eixo da hélice moveu o conjunto motopropulsor esquerdo em seu eixo vertical resultando na marca que se revela ao longo de todo o comprimento da pá Figura 41 Figura 41 Detalhes das marcas de impacto do cabo contra a pá de hélice do motor esquerdo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 42 de 64 Os exames realizados nos rebites de fixação dos suportes dos motores à estrutura da aeronave evidenciaram fraturas pelo mecanismo de cisalhamento indicativos da aplicação de força perpendicular ao eixo longitudinal dos rebites caracterizando uma força cortante Figura 42 Figura 42 Detalhe das marcas de cisalhamento do rebite do suporte do motor esquerdo A seta indica a direção do cisalhamento Os rebites de dois suportes pertencentes ao motor esquerdo sofreram forças cisalhantes em uma direção e outros dois em sentidos opostos Todos os rebites dos quatro suportes do motor direito sofreram fraturas pelo mecanismo de cisalhamento na mesma direção Figura 43 Figura 43 Suportes de fixação dos motores esquerdo acima e direito abaixo Da análise das marcas na aeronave e das características de ruptura do cabo para raios depreendese que houve esforços de tração que arrancaram o motor esquerdo de sua fixação ainda em voo e ocasionaram a perda de controle da aeronave A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 43 de 64 117 Informações organizacionais e de gerenciamento Estrutura e Gestão do Operador da Aeronave O operador cuja sede estava localizada no Aeródromo Santa Genoveva Goiânia GO tinha mais de dezesseis anos de atuação e possuía outras duas bases de operação sendo uma em Brasília DF e a outra em Porto Velho RO De acordo com as Especificações Operativas EO que se encontravam na revisão nº 41 de 06JUN2021 o operador não possuía qualquer tipo de isenção de requisitos regulamentares Três aeronaves integravam a frota do operador sendo um Cessna 208B um Beech Aircraft C90A e um Beech Aircraft C90 O operador da aeronave apresentava uma cultura familiar centrada na manutenção dos seus valores Era composta por um quadro de funcionários enxuto que buscava a qualidade e controle dos processos organizacionais Os funcionários do operador recebiam todos os treinamentos requeridos para as funções que exerciam O processo seletivo se iniciava com a divulgação das vagas e o recebimento de currículos Os candidatos passavam por algumas etapas tais como entrevistas avaliação psicológica para os pilotos testes comportamentais realizados por serviço de psicologia terceirizada entrevistas técnicas e treinamento teórico e prático aplicados pelo Diretor de Operações Por ocasião da oferta de vagas o operador dava prioridade a pessoas que fossem indicadas por funcionários desde que passassem por todo o processo de seleção De acordo com informações coletadas o operador possuía um ambiente e clima de trabalho amistoso e favorável cumpria com os compromissos de acordo com a Lei do Aeronauta e não existiam sinais de competitividade pressão ou desrespeito Os funcionários se sentiam valorizados e consideravam o trabalho estável O operador dispunha de todos os manuais requeridos pela ANAC para aquele tipo de operação os quais formalizavam os procedimentos empregados pelos tripulantes nas operações aéreas executadas Conforme relatado quando havia demanda de voos para destinos ainda não operados anteriormente buscavamse informações complementares pelos meios oficiais disponíveis e por meio do contato com operadores do local de destino Com relação ao acidente em tela o contato do contratante com o operador iniciou no dia 30OUT2021 e o voo foi programado para o dia 05NOV2021 com previsão de decolagem às 16h00min UTC Era a primeira vez que o operador transportava aqueles passageiros e realizava voo para aquele destino Considerando o caráter excepcional daquele voo por conta do embarque de uma artista renomada os tripulantes foram escolhidos pelo operador por possuírem um perfil reservado e técnico Supervisão do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional SGSO pela Autoridade de Aviação Civil Em outubro de 2009 a ANAC aprovou o RBAC 119 Certificação Operadores de Transporte Aéreo Público com novos requisitos para a certificação de operadores regulares e não regulares que estabelecia a necessidade de implementar um SGSO ao processo de certificação além de definir os requisitos e as fases para essa implementação A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 44 de 64 O RBAC 119 estabelecia que os operadores de táxi aéreo deveriam entregar até 31AGO2011 o Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional MGSO contendo sua proposta de implantação do SGSO no operador Segundo a Instrução Suplementar 119002 Guia para a Elaboração de SGSO de Empresa Aérea Certificada de Acordo com o RBAC 119 Revisão D vigente à época do acidente as empresas deveriam estar com o SGSO aceitos pela ANAC implantados e operando até dezembro de 2014 Em 2019 a ANAC aprovou as Diretrizes para Avaliação do SGSO as quais tinham como objetivo detalhar as orientações aos servidores para harmonizar a avaliação do SGSO nas atividades de certificação e vigilância continuada dos Provedores de Serviço da Aviação Civil PSAC No que se refere à vigilância continuada efetuada pela ANAC no operador da aeronave PTONJ a Comissão de Investigação consultou os registros que pudessem elucidar a sua atuação e a eficácia dos mecanismos de fiscalização O primeiro Relatório de Vigilância da Segurança Operacional cujo conteúdo continha informações sobre o SGSO do operador foi elaborado em 27SET2017 durante uma inspeção realizada de forma presencial na base principal na qual foram verificados o setor de operações e o gerenciamento de risco do operador aéreo Nesta inspeção foram constatadas nãoconformidades em oito dos treze elementos ou processos que compunham o SGSO dentre eles os processos de identificação de perigos e os processos de avaliação e mitigação de riscos os quais foram considerados não satisfatórios A recomendação feita pela ANAC ao operador foi dirigida aos processos avaliados como não conforme os quais deveriam ser implementados em um prazo de trinta dias Em 10JAN2018 por meio de formulário padronizado pela ANAC o operador informou as ações tomadas com relação às nãoconformidades apontadas na inspeção de 27SET2017 Nesse formulário o operador esclareceu que em referência aos processos mencionados são executados os processos de identificação de perigo e as saídas desses processos são devidamente registradas e que são executados processos de avaliação e mitigação de riscos e as saídas desses processos são devidamente registradas A ANAC por sua vez encerrou o processo de inspeção de vigilância de Base Principal e SGSO considerando satisfatórias as ações corretivas que foram informadas pelo operador e para isso emitiu um parecer favorável que aceitava o Plano de Ações Corretivas apresentado Gerenciamento da Segurança Operacional do Operador da Aeronave O operador da aeronave teve a primeira versão do seu MGSO aceita pela ANAC em julho de 2011 obedecendo o prazo estabelecido pelo RBAC 119 Neste documento o operador assegurava manter os mais altos padrões de qualidade de seus equipamentos e de atuar com persistência para que se mantivesse a conscientização a disciplina e a correta atitude de todos os envolvidos no seu âmbito O histórico de revisões do MGSO revelou que a última revisão foi realizada em setembro de 2020 e afetou todos os capítulos do manual A definição de perigo encontrada no MGSO do operador delimitava este conceito como uma condição objeto ou atividade que potencialmente poderia causar lesões às pessoas danos a bens equipamentos ou estruturas perda de pessoal ou redução da habilidade para desempenhar uma função determinada A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 45 de 64 Da mesma forma o conceito de risco era definido como uma avaliação das consequências expressa em termos de probabilidade e severidade tomando como referência a pior condição possível Adicionalmente o gerenciamento dos riscos à Segurança Operacional estava definido naquele manual como a identificação análise e eliminação eou mitigação dos riscos que ameaçam as capacidades de uma organização da aviação civil a um nível aceitável Esses conceitos estavam alinhados com a Instrução Suplementar IS 119002 Em 2018 houve uma publicação de emenda ao RBAC 135 revogando vários apêndices que eram citados na IS 119002 e alterava conceitos que ainda permaneciam no MGSO do operador Cabe ressaltar que os conceitos apesar de diferentes não eram contraditórios A política e os objetivos de segurança do operador tinham como uma de suas diretrizes o estabelecimento de um sistema de identificação de perigos que permitisse o gerenciamento de risco reativo proativo e preditivo O Diretor de Segurança Operacional por sua vez tinha a função de gerenciar e supervisionar o sistema de identificação de perigos O operador dispunha de um controle de Segurança Operacional onde eram registrados e tratados os perigos identificados O MGSO do operador previa a instituição de uma Comissão de Segurança Operacional CSO cuja finalidade era prover apoio ao Diretor de Segurança Operacional e assegurar que o SGSO funcionasse adequadamente O CSO era um comitê de alto nível presidido pelo Gestor Responsável e composto pelos demais membros da equipe de gestão incluindo os gerentes dos departamentos que eram diretamente responsáveis pelo desempenho das atividades operacionais e demais áreas administrativas relevantes Dentre as atribuições da Comissão supracitada destacamse a formulação de recomendações para ações e mitigação dos riscos identificados à Segurança Operacional e a ajuda na identificação de perigos e defesas Não foi possível identificar nas atas da CSO apresentadas discussões a respeito dos indicadores de desempenho de Segurança Operacional e avaliações de risco Nas referidas atas foram encontrados majoritariamente temas de cunho operacional A identificação dos perigos era tratada no MGSO do operador em seu capítulo 18 com destaque para o que se segue Os processos de identificação de perigos incluem os seguintes passos Identificação de perigos eventos ou fatos relacionados à Segurança Operacional Coleta e armazenamento de dados de Segurança Operacional Análise dos dados de Segurança Operacional e Distribuição de informações de Segurança Operacional obtidas a partir dos dados coletados e analisados As fontes de identificação de perigos para a Segurança Operacional incluíam principalmente os Relatos de Aviação Civil e as Vistorias de Segurança Operacional Os Standard Operating Procedures SOP procedimentos operacionais padrão da aeronave King Air 90 Series do operador estabelecia procedimentos para minimizar os riscos da operação nos aeródromos sem voos de rotina e sem prestação de Air Traffic Services ATS serviços de tráfego aéreo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 46 de 64 No referido SOP os seguintes procedimentos deveriam ser executados pela Coordenação de Voo do operador e pelos tripulantes a Sempre que possível vistoriar a pista antes da ocorrência do voo b Caso não seja possível verificar com pessoas do local a situação da pista e sua infraestrutura c Verificar a credibilidade das informações fornecidas e da pessoa que as encaminhou d Informações que deveriam ser levantadas 1 comprimento e largura da pista 2 estado de conservação da pista 3 pesquisar a existência de buracos depressões ou outras deficiências que possam comprometer a segurança da operação 4 situação e dimensões do pátio 5 obstáculos como morros e antenas nas proximidades 6 existência de algum tipo de segurança para a aeronave como hangar guarda campo reabastecimento vigia e etc 7 questionar sobre a incidência de incursões de pessoas e animais nas áreas do aeródromo Havia ainda a determinação para que caso os tripulantes não tivessem as informações acima as seguintes ações fossem efetuadas a A tripulação deverá fazer uma passagem baixa sobre a pista no mínimo a 1000 ft AGL em condições VFR a fim de observar seu estado de conservação a existência de obstáculos ou animais e a direção e intensidade do vento b Caberá ao Comandante da aeronave a decisão de pousar ou arremeter c Nos aeródromos em que não existam procedimentos de descida por instrumentos publicados só deverão ser operados quando as condições meteorológicas estiverem iguais ou acima dos mínimos previstos De acordo com relatos de observadores no dia do acidente não foi realizada uma passagem sobre a pista de SNCT Conforme entrevistas realizadas o operador realizou contato com o aeródromo de SNCT para colher as informações sobre sua operacionalidade Das informações tratadas não foram identificadas quaisquer anormalidades ou perigos Gerenciamento da Segurança Operacional do Operador Aeroportuário O aeródromo de SNCT estava em operação há mais de cinquenta anos e era uma entidade pública da Prefeitura de Ubaporanga MG administrado por um gestor legalmente nomeado e sem históricos de acidentes relacionados à sua infraestrutura O aeródromo possuía uma estrutura enxuta com doze funcionários e apresentava pouca demanda de voos com uma média de três decolagens por dia no ano anterior ao acidente com a aeronave PTONJ Segundo informações levantadas com funcionários do aeródromo eventualmente pilotos de outras regiões entravam em contato por telefone para obterem informações básicas acerca das condições da pista meteorologia e apoio de solo disponível Quando ocorriam tais contatos geralmente era informado que o comprimento da pista estava homologado com 1090 m mas que a pista possuía 1230 m Era costume também indicar a cabeceira 02 para o pouso por conta do vento predominante e de melhores condições para uma eventual arremetida A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 47 de 64 Em relação ao SGSO o aeródromo de SNCT tinha como requisito obrigatório apenas uma declaração de comprometimento com a garantia da Segurança Operacional nos termos do requisito 15351 d do RBAC 153 Aeródromos Operação Manutenção e Resposta à Emergência emenda n 06 Quando consultada pela Comissão de Investigação a ANAC informou que a declaração havia sido recebida De acordo com o previsto na Portaria 957GC3 de 09JUL2015 do COMAER que versava sobre Restrições aos Objetos Projetados no Espaço Aéreo que Possam Afetar Adversamente a Segurança ou a Regularidade das Operações Aéreas os aeródromos inscritos no cadastro de aeródromos da ANAC no momento do início da vigência daquela Portaria deveriam se adequar aos novos dispositivos por meio do processo de alteração no cadastro de aeródromos do DECEA ainda que não tivessem ocorrido modificações nas características físicas ou operacionais do aeródromo Em 04MAIO2016 a Prefeitura Municipal de Ubaporanga assinou um Termo de Ajustamento de Conduta TAC junto ao DECEA e em 30AGO2016 o PBZPA do aeródromo de Caratinga foi submetido ao Terceiro Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo CINDACTA III A necessidade de adequação do aeródromo de Caratinga aos novos dispositivos contidos na Portaria 957GC3 também ensejou a atualização no cadastrado junto à ANAC Dessa forma por meio da Portaria nº 3721SIA de 15DEZ2016 da ANAC foram corrigidas as informações de altitude e largura da pista Segundo os requisitos estabelecidos na Resolução n 158 de 13JUL2010 esta atualização não significava uma alteração cadastral portanto não implicaria a aplicabilidade de outros requisitos Em 04JAN2021 as restrições estabelecidas na Portaria 957GC3 foram substituídas pela ICA 11408 de 14DEZ2020 não havendo alteração nos parâmetros de desenho do PBZPA A situação do aeródromo à época do acidente era regular tanto com relação à inscrição no cadastro de aeródromos da ANAC quanto com relação à aprovação do PBZPA junto ao DECEA 118 Informações operacionais Tratavase de um voo com objetivo de realizar o transporte de passageiros mediante contrato firmado de prestação de serviço de táxi aéreo operando segundo os requisitos estabelecidos no RBAC 135 a partir de SBGO com destino a SNCT De acordo com relatos o PIC realizaria o trecho SBGO SNCT na função de PF e o SIC atuaria como PM Conforme informações relatadas acerca do planejamento e preparo para o voo no dia do acidente os pilotos chegaram à sede do operador com antecedência e realizaram um briefing juntamente com o Diretor de Operações Na oportunidade foram realizados os preparativos para o voo consultas às informações meteorológicas disponíveis informações aeronáuticas oficiais e em complemento o Diretor de Operações repassou informações coletadas junto a um funcionário do aeródromo de SNCT obtidas no dia anterior A aeronave foi abastecida em SBGO no dia do acidente às 14h16min UTC com 1054 l 2784 gal de JET A1 ficando com os tanques completamente cheios Segundo o manifesto de carga encontrado a bordo e analisado pela Comissão de Investigação a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento especificados pelo fabricante A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 48 de 64 O plano de voo tinha previsão de partida de SBGO às 15h00min UTC sob IFR até a posição 1933S04232W onde faria a transição de IFR para VFR e prosseguiria para o destino SNCT O aeródromo de alternativa planejado era Pampulha Carlos Drummond de Andrade SBBH Belo Horizonte MG A aeronave decolou às 16h05min UTC do dia 05NOV2021 A decolagem e a subida até o FL210 transcorreram sem anormalidades e às 17h51min UTC a aeronave iniciou a descida De acordo com a revisualização RADAR sincronizada com os dados dos radares meteorológicos das 18h07min UTC observouse que a aeronave efetuou desvios de até 6 NM para evitar áreas com fraca precipitação Figura 44 Figura 44 Desvio de rota em relação às áreas com precipitação registradas às 18h07min UTC O ponto indica as coordenadas registradas no plano de voo para mudança de regras de IFR para VFR aeronave fora de escala O último contato RADAR se deu às 18h09min10s UTC quando a aeronave se encontrava a 5400 ft no setor noroeste NW distante 139 NM de SNCT Uma vez que a operação no aeródromo de SNCT se dava em espaço aéreo Classe G e se restringia às regras VFR em período diurno aplicavamse os requisitos de tráfego aéreo estabelecidos na ICA 10012 Regras do Ar de 2018 a qual previa o seguinte 52 RESPONSABILIDADE DO PILOTO Caberá ao piloto em comando de uma aeronave em voo VFR providenciar sua própria separação em relação a obstáculos e demais aeronaves por meio do uso da visão exceto no espaço aéreo Classe B em que a separação entre as aeronaves é de responsabilidade do ATC devendo no entanto ser observado o disposto em 421 42 PREVENÇÃO DE COLISÕES 421 As regras descritas a seguir não eximem o piloto em comando da responsabilidade de tomar a melhor ação para evitar uma colisão incluindo as manobras baseadas nos avisos de resolução providas pelo equipamento ACAS NOTA 1 Com o objetivo de prevenir possíveis colisões é importante que a vigilância seja exercida a bordo das aeronaves sejam quais forem as regras de voo ou a classe do espaço aéreo na qual a aeronave está operando e ainda quando operando na área de movimento de um aeródromo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 49 de 64 Adicionalmente de acordo com o Anexo C da ICA 10037 Serviços de Tráfego Aéreo o ingresso e a operação no circuito de tráfego de aeródromo deveriam transcorrer da seguinte forma 111 Antes de ingressar em um circuito de tráfego de aeródromo todos os pilotos devem transmitir sua posição e intenção ao órgão AFIS ou na inexistência de tal órgão por meio da FCA 114 Preferencialmente a aproximação para o circuito de tráfego de aeródromo deverá ocorrer pelo setor da perna contra o vento conforme indicado nas Figuras 1 e 2 Ao entrar pelo setor da perna contra o vento o piloto deve planejar a descida para cruzar a pista em voo nivelado a 1000 pés ou 1500 pés conforme item 117 sobre a elevação do aeródromo ou altura do circuito publicada Essa altura deve ser mantida até a descida para o pouso Uma vez que o aeródromo de SNCT não dispunha de Aerodrome Flight Information Service AFIS serviço de informação de voo em aeródromo o ingresso no circuito de tráfego poderia ocorrer conforme o item 31 do Anexo C da ICA 10037 Figura 45 31 Alternativamente ao especificado em 114 uma vez que o piloto tenha se assegurado de que não haverá conflito com outro tráfego que entre ou evolua no circuito a aeronave poderá ingressar no circuito alinhada com o início da perna do vento conforme indicado na Figura 2 NOTA Nesse caso para o ingresso a aeronave deverá estar em voo nivelado na altura do circuito sendo que esta altura deverá ser mantida até a descida para o pouso Figura 45 Ilustração constante da Figura 2 do Anexo C da ICA 10037 De acordo com o relato de um piloto que estava a bordo de outra aeronave com destino à SNCT momentos antes do acidente a tripulação do PTONJ realizou três reportes na frequência livre de coordenação 12345 MHz No primeiro reporte a tripulação da aeronave PTONJ informou sua posição afastada 44 NM No segundo reporte informou que estava na perna do vento da pista 02 do setor W No último reporte cerca de 30s após o segundo informou novamente que estava na perna do vento da pista 02 do setor W Após isso não houve mais contatos O SOP King Air 90 Series do operador no item 1211 Operação em Aeródromos sem Procedimentos Publicados para a Fase de Pouso trazia o seguinte h Concentrar a maior parte do tempo a atenção voltada para fora da aeronave a fim de evitar colisões com outras aeronaves obstáculos planadores paraquedistas asa delta pássaros etc i Ao avistar o aeródromo efetuar o procedimento de tráfego visual padrão ou conforme carta VAC carta de entrada e saída em circuito visual de aeródromo A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 50 de 64 Adicionalmente o MGO do operador previa para avisos do EGPWS o não questionamento ou análise dos avisos e a execução da manobra evasiva no item 114 conforme transcrito abaixo 114 Manobra de escape a Alarme de proximidade do solo GPWS Os procedimentos a seguir contribuem para a redução do risco de acidente do tipo Controlled Flight Into Terrain CFIT Familiarização com a rota do destino Alerta quanto às altitudes Conhecimento dos NOTAM local Cumprir o perfil de aproximação estabilizada Evitar mudanças de último momento nas aproximações já preparadas Não questionar ou analisar o aviso do EGPWS executando a manobra evasiva como previsto Manter o nível adequado de treinamento Ter em mente que a recuperação somente estará concluída quando cessarem as indicações de RA 2500 pés significando que o avião está realmente livre dos obstáculos na altitude de aceleração Naquilo que diz respeito ao EGPWS no entanto devese considerar que o fabricante do equipamento facultava ao piloto a possibilidade de inibir os alertas quando voando sob VFR uma vez que o sistema poderia emitir alertas incômodos Tal possibilidade se dava pelo fato de que sob VFR a separação em relação ao terreno deveria se dar por meio de referências visuais Segundo o PTO do operador Figura 46 em seu Anexo C Manobras de Voo BE9LC90 Parâmetros para Aproximação Visual e Pouso tal aproximação era dividida em fases com procedimentos de voo a serem executados em cada uma delas Os parâmetros estabelecidos eram a na perna do vento baixar flapes para approach e manter a velocidade indicada de 120 kt b no través da pista em uso baixar o trem de pouso e manter a reta por 30 segundos antes de realizar a curva para a perna base c na perna base manter a velocidade de 120 kt ou VYSE 10 kt em caso de voo monomotor d na final manter a velocidade VYSE 10 kt e com o pouso garantido baixar flaps para down desligar o yaw damper e completar o checklist de pouso A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 51 de 64 Figura 46 Procedimentos de pouso previstos no PTO do operador e similares ao conteúdo do checklist operacional a bordo da aeronave PTONJ Um observador que aguardava o pouso do PTONJ em SNCT visualizou a aeronave ingressando na perna do vento da pista 02 Em seguida ele a perdeu de vista por algum tempo No momento em que o observador conseguiu visualizar a aeronave novamente ela estava bem próxima das elevações alinhada na final da pista 02 de SNCT com os faróis acesos Na sequência ele ouviu um barulho e avistou a aeronave girando em direção ao solo Desse modo tendo por base as informações correspondentes ao último contato RADAR ao setor de aproximação em relação à SNCT aos relatos de tripulantes que contataram a aeronave em voo de observadores em solo que viram o PTONJ no circuito de tráfego e ao ponto de impacto da aeronave a Comissão de Investigação considerou que o PTONJ seguiu uma trajetória conforme estimada na Figura 47 Figura 47 Trajetória estimada até o impacto aeronave fora de escala A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 52 de 64 A colisão contra o cabo pararaios da linha de transmissão ocorreu em uma posição alinhada com o prolongamento da pista de SNCT a 25 NM da cabeceira 02 e a uma altura de 922 ft em relação à pista Naquele ponto a aeronave estava a cerca de 115 ft de altura em relação ao terreno onde estava localizada a torre 8 e com rampa de 346º em relação à cabeceira 02 Figura 48 Figura 48 Corte vertical do terreno e da rampa presumida projetada compreendida entre o ponto estimado de impacto e a cabeceira 02 THR02 Considerandose o tráfego padrão previsto no PTO do operador para uma perna do vento realizada com velocidade de 120 kt o afastamento até o início do enquadramento da perna base corresponderia a 1 NM Uma vez que o impacto contra os cabos se deu a 25 NM da cabeceira constatouse que houve o afastamento na perna do vento em uma distância que excedeu 15 NM daquela prevista no programa do operador 119 Informações adicionais Características da linha de transmissão 69 kV De acordo com informações coletadas pela Comissão de Investigação em 1965 foi construída a linha de transmissão Caratinga Ipanema 69 kV circuito simples e posteriormente em 2009 com a entrada no sistema das PCHs geradoras Areia Branca e Pipoca o sistema passou a ter uma configuração diferente O trecho entre as atuais torres 8 e 9 foi construído lateralmente ao traçado das torres que existiam no projeto inicial de 1965 O deslocamento lateral foi o necessário para substituir as torres de madeira por torres metálicas sendo o deslocamento entre eixos da linha antiga e o trecho da linha nova da ordem de 50 m A atualização do novo trecho que resultou na linha de transmissão Caratinga PCH Pipoca 69 kV foi projetada em 2009 e teve a construção finalizada em 2010 A energização ocorreu em outubro de 2010 com a entrada de operação da PCH Pipoca Foi levantado também que as características da linha de transmissão no trecho entre as torres 8 e 9 onde ocorreu a colisão da aeronave PTONJ eram as seguintes o vão possuía 85656 m e o comprimento do cabo pararaios lançado era de aproximadamente 864 m a torre 8 era uma estrutura de altura útil1 de 295 m e altura total de 385 m e a torre 9 era uma estrutura de altura útil de 265 m e altura total de 355 m 1 A altura do cabo condutor mais baixo junto à estrutura indica a altura útil para essa torre e o cabo para raios está localizado no topo da estrutura A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 53 de 64 Na data da última modificação do projeto da linha de transmissão estava em vigor a Portaria nº 1141GM5 de 08DEZ1987 do COMAER que dispunha sobre Zonas de Proteção e aprovava o Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromos o Plano Básico de Zoneamento de Ruído o Plano Básico de Zona de Proteção de Helipontos e o Plano de Zona de Proteção de Auxílios à Navegação Aérea De acordo com o Art 3º dessa Portaria a definição de obstáculo era todo acidente físico ou objeto de natureza temporária ou permanente fixo ou móvel situado em Zona de Proteção e que tenha altura superior ao gabarito fixado pelos diversos Planos definidos nesta Portaria De acordo com o Capítulo V da Portaria nº 1141GM5 os critérios de sinalização eram previstos para obstáculos ou seja para acidentes físicos ou objetos que estivessem situados em Zona de Proteção e que tivessem altura superior ao gabarito Para os obstáculos localizados fora da Zona de Proteção o Capítulo V no seu Art 34 estipulava a instalação de luzes de obstáculo de alta intensidade para indicar a presença de obstáculo cuja altura fosse igual ou superior a 150 m assim como de torres que suportassem linhas elétricas elevadas cabos aéreos ou outros obstáculos que pudessem proporcionar riscos semelhantes à navegação aérea Na data do acidente estava em vigor a ICA 11408 Restrições aos Objetos Projetados no Espaço Aéreo que Possam Afetar Adversamente a Segurança ou a Regularidade das Operações Aéreas de 14DEZ2020 a qual substituiu as Portarias nº 1141GM5 de 08DEZ1987 nº 256GC5 de 13MAIO2011 e nº 957GC3 de 09JUL2015 de mesmo teor Ao analisar a ICA 11408 observouse que esta apresentava a seguinte definição para obstáculo Todo objeto de natureza permanente ou temporária fixo ou móvel ou parte dele que esteja localizado em uma área destinada à movimentação de aeronaves no solo ou que se estenda acima das superfícies destinadas à proteção das aeronaves em voo ou ainda que esteja fora ou abaixo dessas superfícies definidas e cause efeito adverso à segurança ou regularidade das operações aéreas grifo nosso Naquilo que diz respeito a sinalização e iluminação de objetos a ICA 11408 previa o seguinte 91 GENERALIDADES 911 Um novo objeto ou objeto existente deve ser sinalizado e iluminado de acordo com o previsto nesse capítulo nos seguintes casos a quando se tratar de torres mastros postes linhas elétricas elevadas cabos suspensos ou outros objetos cuja configuração seja pouco visível a distância que estejam localizados dentro dos limites laterais da superfície de transição ou dentro dos 3000 metros da borda interna das superfícies de aproximação ou decolagem ainda que não ultrapassem os limites verticais dessas superfícies b quando se tratar de linhas elétricas elevadas cabos suspensos ou outros objetos de configuração semelhante que atravessem rios hidrovias vales ou estradas c quando se tratar de objetos que se elevem a 150 metros ou mais de altura d quando se tratar de um obstáculo ou e quando for solicitado a critério do Órgão Regional do DECEA Desse modo considerandose que a linha de 69 kV encontravase fora dos limites da Zona de Proteção do Aeródromo de SNCT que possuía altura inferior a 150 m 385 m que estava fora das superfícies de aproximação ou decolagem e que apesar de cruzar o Ribeirão do Laje não representava um efeito adverso à segurança ou regularidade das A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 54 de 64 operações aéreas ela não se enquadrava nos requisitos que a caracterizassem como um obstáculo ou objeto passível de ser sinalizado 120 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação Não houve 2 ANÁLISE A aeronave King Air C90A PTONJ estava registrada na categoria TPX e era operada pela PEC Táxi Aéreo Ltda A manutenção da aeronave PTONJ era realizada na sede do próprio operador ou por empresa terceirizada de acordo com os requisitos aplicáveis O operador utilizava o programa de manutenção recomendado pelos fabricantes da aeronave dos motores hélices e componentes De acordo com os registros de manutenção as cadernetas de célula motores e hélices estavam com as escriturações atualizadas As últimas inspeções da aeronave do tipo 200 horas e Fase 4 foram concluídas em 13SET2021 estando com 170 horas e 9 minutos voados após O Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade CVA estava válido até 01JUL2022 No diário de bordo que se encontrava na aeronave não foram identificadas quaisquer discrepâncias que tivessem resultado em mau funcionamento de algum sistema A análise dos destroços do grupo motopropulsor esquerdo não detectou qualquer anormalidade que pudesse ter comprometido o seu funcionamento Durante a desmontagem do motor verificouse que os componentes internos que necessitavam de lubrificação apresentavam evidências de que funcionaram lubrificados todo o tempo Internamente este motor apresentava evidências de que estava com funcionamento normal e que desenvolvia potência no instante em que a aeronave colidiu contra o cabo pararaios Da mesma forma o grupo motopropulsor direito não revelou indícios de mau funcionamento dos componentes lubrificados Todos os rolamentos apresentavam aspecto de funcionamento normal evidenciando que não havia problemas no sistema de lubrificação e que não havia problemas com o óleo lubrificante Desse modo as análises de ambos os motores Pratt Whitney modelo PT6A21 SN PCE 25594 e SN PCE 025595 revelaram que as assinaturas internas encontradas indicaram que ambos estavam operacionais Indicaram também que ambos desenvolviam potência no instante em que houve a colisão contra o cabo pararaios Os exames realizados nos cabos de comando de voo primários revelaram espalhamento dos arames que compunham os cabos alturas diferentes de rompimento dos arames e estricção indicativos de que o rompimento se deu pela sobrecarga decorrente do impacto da aeronave Os exames realizados nas lâmpadas revelaram que os filamentos das luzes de indicação de travamento e do farol do trem de pouso sofreram deformação plástica a quente condizente com uma condição de luzes acesas no momento do impacto da aeronave As demais lâmpadas dos outros sistemas apresentaram aspectos de fraturas frágeis envelhecimento natural pelo uso sendo que nenhuma apresentou deformação plástica característica de estar acesa durante o impacto A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 55 de 64 Assim as condições dos filamentos das lâmpadas analisadas apontaram para o funcionamento normal do trem de pouso e para a inexistência de luzes de advertência acesas no painel de alarmes da aeronave no momento do impacto Desse modo naquilo que diz respeito às condições de aeronavegabilidade não se evidenciaram quaisquer indicativos de falha ou mau funcionamento de sistemas eou de componentes da aeronave que pudessem ter afetado o seu desempenho ou controle em voo O aeródromo de SNCT era público administrado pela Prefeitura Municipal de Ubaporanga MG operava sob VFR em período diurno e estava situado em uma região montanhosa com diversas elevações nas proximidades da pista de pouso A operação do aeródromo havia se iniciado há mais de cinquenta anos e não foram encontrados registros de acidentes relacionados à sua infraestrutura No ano anterior ao acidente em tela o aeródromo teve média de três decolagens por dia À época do acidente a situação do aeródromo era regular tanto com relação à inscrição no cadastro de aeródromos da ANAC quanto com relação à aprovação do PBZPA junto ao DECEA No tocante ao PBZPA dadas as características físicas e operacionais do aeródromo foi estabelecida a SPVV para aeronaves críticas de Categoria B As aeronaves dessa categoria tinham como característica de performance uma velocidade de cruzamento de cabeceira entre 91 e 121 kt na qual a aeronave Beech Aircraft C90A se enquadrava Uma vez que a SPVV estava relacionada a aspectos de planejamento aeroportuário e não de operação corrente de aeronaves esta previa uma altura para circuito de tráfego de 1299 ft assim como previa limites de superfície de aproximação até 14 NM da cabeceira No tocante aos auxílios à navegação de SNCT verificouse que em face da sua data de homologação do seu tipo de operação e da estimativa de pousos anuais o aeródromo não se enquadrava nos critérios para implantação de PAPI tanto nos requisitos estabelecidos pela ANAC quanto naqueles estabelecidos pelo DECEA Ainda com relação aos requisitos de instalação de auxílios a Comissão de Investigação identificou diferenças entre os critérios estabelecidos os quais poderiam gerar dúvidas aos operadores de aeródromo sobre a sua aplicabilidade devido à existência de dois normativos que tratavam sobre o mesmo tema RBAC 154 e ICA 6318 Verificouse que enquanto o regulamento da ANAC RBAC 154 abordava os requisitos sob a óptica das características de operação do aeródromo a instrução do DECEA ICA 6318 os abordava com base na regularidade e quantidade anual de pousos em uma determinada cabeceira Embora o aeródromo de SNCT não fosse alcançado pelos requisitos de ambos os normativos seja pelo critério de transição previsto no RBAC 154 seja pelo volume de pousos previsto na ICA 6318 a Comissão de Investigação identificou uma oportunidade de melhoria nesses critérios os quais poderiam afetar outros aeródromos brasileiros As informações aeronáuticas publicadas para operação em SNCT estavam disponíveis no ROTAER o qual estabelecia que o circuito de tráfego deveria ser realizado pelo setor W do aeródromo Adicionalmente havia um INFOTEMP que alertava para obstáculos torre e antena não iluminados que estavam violando o PBZPA localizados a cerca de 2 NM a sudoeste SW de SNCT No que diz respeito à linha de 69 kV contra a qual o PTONJ colidiu constatouse que esta se encontrava fora dos limites de ZPA estabelecidos pelo PBZPA e por sua vez não A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 56 de 64 se caracterizava como um obstáculo de efeito adverso à segurança ou regularidade das operações aéreas do aeródromo Apesar de não figurar dentre as informações aeronáuticas específicas do aeródromo de SNCT a linha de transmissão de 69 kV era apresentada na WAC 3189 e na CAP 9453 destinadas ao planejamento prévio de voo e às navegações aéreas por referências visuais Naquilo que se refere à sinalização física da linha de 69 kV verificouse que de acordo com o Capítulo V da Portaria nº 1141GM5 os critérios de sinalização eram previstos para obstáculos ou seja para acidentes físicos ou objetos que estivessem situados em ZPA e que tivessem altura superior ao gabarito definido pelo PBZPA Para os obstáculos localizados fora da ZPA a referida portaria estipulava a instalação de luzes de obstáculo de alta intensidade para indicar a presença de obstáculo cuja altura fosse igual ou superior a 150 m assim como de torres que suportassem linhas elétricas elevadas cabos aéreos ou outros obstáculos que pudessem proporcionar riscos semelhantes à navegação aérea Na data do acidente estava em vigor a ICA 11408 a qual substituiu a Portaria nº 1141GM5 de mesmo teor A referida ICA acrescentava algumas condições em que um objeto deveria ser sinalizado além daquelas já previstas na citada portaria Tais condições no entanto diziam respeito a objetos caracterizados como obstáculo dentro dos 3000 m da borda interna das superfícies de aproximação ou decolagem assim como linhas elétricas elevadas cabos suspensos ou outros objetos de configuração semelhante que atravessassem rios hidrovias vales ou estradas Assim considerando que a linha de 69 kV encontravase fora dos limites da ZPA de SNCT que possuía altura inferior a 150 m 385 m que estava fora das superfícies de aproximação ou decolagem e que apesar de cruzar um ribeirão não representava um efeito adverso à segurança ou regularidade das operações aéreas ela não se enquadrava nos requisitos que a caracterizassem como um obstáculo ou objeto passível de ser sinalizado Naquilo que diz respeito à organização e ao gerenciamento do operador da aeronave verificouse que a empresa possuía um ambiente e clima de trabalho amistoso e favorável cumpria com os compromissos de acordo com a Lei do Aeronauta e que não existiam sinais de competitividade pressão ou desrespeito entre seus colaboradores Os funcionários se sentiam valorizados e consideravam o trabalho estável O operador se enquadrava aos requisitos de gestão da segurança estando sujeito à vigilância continuada da ANAC Em 27SET2017 foi submetido a uma inspeção presencial em sua base principal na qual foram verificados o setor de operações e o gerenciamento de risco Na ocasião a ANAC constatou nãoconformidades em oito elementos ou processos que compunham o SGSO dentre eles os processos de identificação de perigos e os processos de avaliação e mitigação de riscos os quais foram considerados não satisfatórios Tais nãoconformidades não requeriam a paralização das operações no entanto a ANAC estipulou um prazo de trinta dias para que as nãoconformidades fossem corrigidas Em 10JAN2018 o operador informou as ações tomadas com relação às nãoconformidades apontadas e a ANAC por sua vez encerrou o processo de inspeção aceitando como satisfatórias as ações corretivas que foram informadas pelo operador A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 57 de 64 Tomandose por base a referida inspeção considerouse que na data do acidente o operador atendia aos requisitos mínimos referentes aos processos de identificação de perigos e aos processos de avaliação e mitigação de riscos previstos em seu SGSO O PIC tinha 56 anos de idade era piloto há 33 anos e acumulava 16352 horas de voo em aeronaves dos modelos C90 C90A C208B C535 C550 MU2B PA31 PA34 e A319320 sendo considerado bastante experiente Ele foi contratado pelo operador para a função de comandante em julho de 2020 e havia acumulado 299 horas e 6 minutos nas aeronaves C90 e C90A da empresa Em 2019 ele foi submetido à avaliação psicológica para revalidação do CMA e na ocasião foram aplicados os testes de Personalidade Atenção Memória e Raciocínio que tiveram resultado Favorável De acordo com o resultado da INSPSAU ele estava saudável física e mentalmente considerado apto para o exercício de atividade aérea com a indicação de fazer uso de lentes corretoras H522 Astigmatismo No dia anterior ao acidente ele realizou um voo de Brasília DF para Uberlândia MG na aeronave C208 tendo cumprido o período de descanso regulamentar previsto no RBAC n 117 O PIC era considerado por familiares e pessoas próximas como uma pessoa tranquila carismática comprometida e que nos momentos livres se dedicava à família e à religião Conforme relatos colhidos ele estava satisfeito pois se identificava com o ambiente de trabalho e estava conseguindo se dedicar mais à família Ele era visto por colegas e pela chefia como um profissional padrão pois demonstrava rigor técnico e preocupavase em seguir à risca todos os procedimentos previstos pelo operador Ele também não tinha histórico de problemas interpessoais com colegas de trabalho O SIC tinha 37 anos de idade era piloto há 13 anos e acumulava 2768 horas e 24 minutos de voo em aeronaves dos modelos C208 C208B C90 e C90A Ele foi contratado pelo operador para a função de copiloto em abril de 2021 e havia acumulado cerca de 167 horas e 36 minutos nas aeronaves C90 e C90A da empresa Em 2019 ele foi submetido à avaliação psicológica para revalidação do CMA e na ocasião foram aplicados os testes de Personalidade Atenção Memória e Raciocínio que tiveram resultado Favorável De acordo com o resultado da INSPSAU ele estava saudável física e mentalmente considerado apto para o exercício da atividade aérea O SIC estava de folga nos mesmos dias que o PIC e de sobreaviso no dia 04NOV2021 mas não foi acionado tendo cumprido assim o descanso regulamentar Ele era considerado por pessoas de seu convívio um profissional esforçado autodidata nos assuntos relacionados à aviação e que buscava novos conhecimentos para se manter atualizado Em seus momentos livres costumava se dedicar à família e ao estudo No ambiente do operador ele era considerado por seus pares e chefia como um profissional que se destacava por seu comprometimento profissional e pela capacidade técnica Segundo relatos de pessoas próximas ambos os pilotos tinham uma rotina regular de sono com duração adequada por noite Da mesma forma não houve alteração da rotina cumprida nas 48 horas anteriores ao acidente A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 58 de 64 Conforme informações coletadas em entrevistas pósacidente nenhum dos pilotos havia comentado sobre qualquer problema de saúde Nenhum deles fumava nem fazia uso de bebida alcoólica não utilizavam qualquer medicação de uso contínuo e nem apresentavam sinais de estresse ou fadiga De acordo com as informações levantadas nenhum dos pilotos apresentava problemas familiares pessoais financeiros ou de ordem psicológica que pudessem interferir no desempenho em voo No que diz respeito às interações entre o PIC e o SIC de acordo com as informações obtidas os pilotos mantinham uma relação de amizade Ambos foram elogiados pelos colegas de trabalho pela postura ética e por se comportarem de maneira que privilegiava a sensatez e o bemestar coletivo Durante o voo do acidente um piloto de outra aeronave que se aproximava para pouso em SNCT relatou ter ouvido as comunicações do PTONJ e conforme relato não percebeu diferença ou alteração nas transmissões sugerindo que até aquele momento tudo corria dentro da normalidade Os exames realizados pósacidente não detectaram fármacos metabólitos drogas de abuso praguicidas ou álcool nos pilotos O exame pericial concluiu que a causa da morte de ambos foi politraumatismo contuso Adicionalmente com base nos laudos de necropsia avaliadas a gravidade e a multiplicidade das lesões apresentadas concluiuse que as lesões foram fatais com morte imediata e resultante das forças de impacto Portanto com base nas informações de Fatores Humanos levantadas não se evidenciaram alterações do ponto de vista médico assim como questões de ordem psicológica que pudessem ter afetado o desempenho dos pilotos em voo O voo que resultou no acidente tinha o objetivo de realizar o transporte de passageiros mediante contrato firmado de prestação de serviço de táxi aéreo operando segundo os requisitos estabelecidos no RBAC 135 a partir de SBGO com destino a SNCT O planejamento e os preparativos transcorreram normalmente conforme a rotina dos pilotos A aeronave foi abastecida com 1054 l 2784 gal de JET A1 e os tanques ficaram completamente cheios com autonomia suficiente para cumprir a etapa até o destino A decolagem ocorreu às 16h05min UTC e o voo transcorreu no FL210 conforme previsto no plano de voo De acordo com as gravações dos órgãos de controle verificou se que a aeronave manteve contato rádio integral com os órgãos de controle de tráfego aéreo As comunicações do PTONJ com o ACCBS foram realizadas de maneira coordenada e clara não tendo sido evidenciada qualquer anormalidade na operação No último contato realizado com o ACCBS este confirmou o cancelamento do plano de voo IFR às 17h57min UTC e informou desconhecer tráfego que interferisse na descida da aeronave PTONJ liberandoa da frequência daquele órgão de controle Durante a descida a aeronave realizou pequenos desvios para evitar áreas com fraca precipitação A despeito dessas áreas de precipitação as condições meteorológicas estavam favoráveis ao voo visual na região de SNCT apresentando base de nuvens esparsas acima de 4000 ft e visibilidade superior a 10 km O vento soprava do quadrante Sul e Sudeste com fraca intensidade O último contato RADAR se deu às 18h09min10s UTC quando a aeronave se encontrava a 5400 ft no setor NW distante 139 NM de SNCT A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 59 de 64 Tomandose por base as informações correspondentes ao último contato RADAR ao setor de aproximação em relação à SNCT aos relatos de tripulantes que contataram a aeronave em voo e dos observadores em solo a Comissão de Investigação concluiu que a aeronave realizou a entrada no circuito de tráfego alinhada com o início da perna do vento conforme previa o Anexo C da ICA 10037 Após ingressar na perna do vento a aeronave deveria iniciar o enquadramento para a perna base após 30 segundos do través da cabeceira da pista em uso No caso do King Air C90A para uma perna do vento realizada com velocidade de 120 kt o afastamento até o início do enquadramento da perna base corresponderia à distância de 1 NM Constatouse no entanto que a colisão contra o cabo pararaios da linha de transmissão ocorreu em uma posição alinhada com o prolongamento da pista de SNCT a uma distância de 25 NM da cabeceira 02 No momento da colisão contra o cabo pararaios a aeronave estava configurada com trem de pouso baixado com os faróis de pouso acesos e com os flapes na posição APPROACH Considerandose as marcas deixadas pelo cabo nos spinners e na fuselagem constatouse que a aeronave atingiu o cabo com a parte superior do nariz e que ela estava com asas niveladas no momento do impacto Tendo por base a configuração da aeronave a inclinação de asas e a posição da aeronave em relação ao eixo da pista inferese que no momento da colisão a tripulação buscava se enquadrar em uma final mais longa que a normal para a categoria da aeronave C90A Figura 49 Figura 49 Trajetória estimada do PTONJ em relação à SPVV e o ponto de impacto contra a linha de transmissão de 69 kV aeronave fora de escala A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 60 de 64 A despeito de não haver quaisquer limitações operacionais da aeronave ou de tráfego aéreo que restringissem o alongamento da perna do vento a Comissão de Investigação buscou inferir as razões pelas quais esse procedimento tivesse ocorrido durante aquela operação Uma vez que o PIC havia operado por dez anos em empresa regida pelo RBAC 121 como copiloto de A319320 considerouse que ele pode ter optado por alongar a perna do vento a fim de buscar uma aproximação final mais longa a qual tende a ser mais confortável para os passageiros Naquele cenário ressaltase o processo decisório envolvido onde existe a possibilidade de tal decisão ter sido tomada devido a um processo inconsciente gerado pelas experiências das aproximações realizadas durante um longo período no qual o PIC operou na Aviação Regular Adicionalmente não foi possível confirmar se houve o uso das cartas aeronáuticas CAP 9453 e WAC 3189 para o planejamento e acompanhamento do voo sob VFR o qual permitiria uma melhor consciência situacional acerca das características do relevo e da presença da linha de transmissão de 69 kV fato que permitiria uma tomada de decisão mais acurada A colisão contra o cabo pararaios resultou em esforços de tração que arrancaram o motor esquerdo de sua fixação ainda em voo e ocasionou a total perda de controle da aeronave Considerando a extensão dos danos o padrão de deformação da fuselagem e das asas assim como a reduzida distância percorrida em voo após o impacto contra o cabo pararaios concluiuse que a aeronave teve uma forte desaceleração da sua velocidade horizontal ainda em voo e impactou o solo com elevada razão de afundamento com grande inclinação lateral para a esquerda e atitude próxima à nivelada O ponto de toque do cabo pararaios na fuselagem se deu contra a parte superior do nariz em uma posição ligeiramente à frente da projeção da porta do compartimento de equipamentos eletrônicos Naquilo que se refere à possibilidade de visualização do cabo devese considerar que tal ponto estava situado abaixo da linha de visada dos pilotos em um momento do voo em que as atenções estariam direcionadas para a pista de pouso Outro aspecto a ser considerado para a visualização do cabo pararaios diz respeito ao seu baixo contraste em relação à vegetação ao fundo fato que resultava em uma percepção reduzida e consequentemente diminuía as chances de avistamento do cabo em grandes distâncias Adicionalmente o PIC possuía indicação de fazer uso de lentes corretoras devido a um diagnóstico de astigmatismo Uma vez que não foi possível confirmar se o PIC fazia uso de lentes corretoras no momento do acidente devese considerar que em uma eventual ausência das lentes haveria certa redução da sua acuidade visual e da percepção de profundidade Por fim tendo em vista o cenário e todos os elementos identificados neste acidente constatouse que uma vez que a aproximação foi iniciada a uma distância consideravelmente maior do que aquela esperada para uma aeronave de Categoria de Performance B e com uma separação em relação ao solo muito reduzida os riscos de colisão contra objetos os quais não poderiam ser identificados com a antecipação necessária se tornaram significativamente elevados A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 61 de 64 3 CONCLUSÕES 31 Fatos a os pilotos estavam com os Certificados Médicos Aeronáuticos CMA válidos b os pilotos estavam com as habilitações de Avião Multimotor Terrestre MLTE e Voo por Instrumentos Avião IFRA válidas c os pilotos estavam qualificados e possuíam experiência no tipo de voo d a aeronave estava com o Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade CVA válido até 01JUL2022 e a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento f as escriturações das cadernetas de célula motores e hélices estavam atualizadas g não se evidenciou qualquer condição de falha ou mau funcionamento de sistemas eou componentes da aeronave que pudesse ter afetado o desempenho ou o controle em voo h não se evidenciaram alterações de ordem médica ou psicológica no período anterior ao acidente que pudessem ter afetado o desempenho dos pilotos em voo i as condições meteorológicas eram propícias à realização do voo j a situação do aeródromo de SNCT era regular tanto com relação à inscrição no cadastro de aeródromos da ANAC quanto com relação à aprovação do Plano Básico de Zona de Proteção de Aeródromo PBZPA junto ao DECEA k o aeródromo de SNCT possuía Superfícies de Proteção ao Voo Visual SPVV para aeronaves críticas de Categoria de Performance B l havia uma linha de transmissão de 69 kV fora dos limites de Zona de Proteção de Aeródromo ZPA de SNCT m a linha de transmissão de 69 kV não se enquadrava nos requisitos que a qualificassem como um obstáculo ou objeto passível de ser sinalizado n o cabo pararaios da linha de transmissão de 69 kV possuía baixo contraste em relação à vegetação ao fundo o a aproximação do PTONJ foi iniciada a uma distância significativamente maior do que aquela esperada para uma aeronave de Categoria de Performance B e com uma separação em relação ao solo muito reduzida p a colisão da aeronave contra o cabo pararaios resultou em esforços de tração que arrancaram o motor esquerdo de sua fixação ainda em voo e ocasionou a total perda de controle da aeronave q a aeronave impactou o solo com elevada razão de afundamento com grande inclinação lateral para a esquerda e atitude próxima à nivelada r a aeronave teve danos substanciais e s todos os ocupantes sofreram lesões fatais 32 Fatores contribuintes Atenção indeterminado Foi constatada a possibilidade de que a tripulação da aeronave PTONJ estivesse com a atenção visão focada direcionada para a pista de pouso em detrimento de manter uma separação adequada com o terreno em aproximação visual A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 62 de 64 Julgamento de pilotagem contribuiu No que diz respeito ao perfil de aproximação para pouso houve uma avaliação inadequada acerca de parâmetros da operação da aeronave uma vez que a perna do vento foi alongada em uma distância significativamente maior do que aquela esperada para uma aeronave de Categoria de Performance B em procedimentos de pouso sob VFR Memória indeterminado É provável que com base na experiência de dez anos de operação em empresa regida pelo RBAC 121 a memória processual do PIC tenha influenciado suas decisões tomadas em relação à condução da aeronave O hábito de realizar aproximações com final longa em outro tipo de operação pode ter ativado sua memória processual envolvendo as atividades cognitivas e habilidades motoras tornando as ações automatizadas em relação ao perfil executado no acidente Planejamento de voo indeterminado Uma possível não utilização das cartas aeronáuticas disponíveis CAP 9453 e WAC 3189 que tinham por finalidade atender as necessidades do voo visual pode ter contribuído para uma baixa consciência situacional acerca das características do relevo no entorno do aeródromo de SNCT e da presença da linha de transmissão que interferiu na aproximação para o pouso da aeronave 4 RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA Proposta de uma autoridade de investigação de acidentes com base em informações derivadas de uma investigação feita com a intenção de prevenir ocorrências aeronáuticas e que em nenhum caso tem como objetivo criar uma presunção de culpa ou responsabilidade Em consonância com a Lei nº 75651986 as recomendações são emitidas unicamente em proveito da segurança de voo Estas devem ser tratadas conforme estabelecido na NSCA 313 Protocolos de Investigação de Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil conduzidas pelo Estado Brasileiro À Agência Nacional de Aviação Civil ANAC recomendase A121CENIPA2021 01 Emitida em 15052023 Divulgar os ensinamentos colhidos nesta investigação às empresas que operam segundo os requisitos estabelecidos no RBAC 135 a fim de promover o incremento da cultura de Segurança Operacional e o gerenciamento do risco A121CENIPA2021 02 Emitida em 15052023 Realizar gestões junto ao DECEA no sentido harmonizar os requisitos do RBAC 154 naquilo que diz respeito à instalação de auxílios à navegação com os requisitos da ICA 63 18 Ao Departamento de Controle do Espaço Aéreo DECEA recomendase A121CENIPA2021 03 Emitida em 15052023 Realizar gestões junto à ANAC no sentido harmonizar os requisitos da ICA 6318 naquilo que diz respeito à instalação de auxílios à navegação com os requisitos do RBAC 154 A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 63 de 64 A121CENIPA2021 04 Emitida em 15052023 Realizar gestões junto à Companhia Energética de Minas Gerais SA CEMIG de modo a sinalizar em caráter excepcional a linha de transmissão de 69 kV no trecho correspondente ao prolongamento da pista 02 de SNCT À Agência Nacional de Energia Elétrica ANEEL recomendase A121CENIPA2021 05 Emitida em 15052023 Avaliar em coordenação com o DECEA o estabelecimento de requisitos de sinalização de redes de transmissão e de distribuição nos arredores de aeródromos notadamente daqueles situados em regiões com relevo acidentado com vistas à prevenção de acidentes aeronáuticos 5 AÇÕES CORRETIVAS OU PREVENTIVAS ADOTADAS Inspeção de vigilância do SGSO do operador da aeronave A ANAC realizou em 09JUN2022 uma inspeção de vigilância no operador da aeronave adotando novas diretrizes para a aferição da maturidade do SGSO Na ocasião foi utilizada a nova escala PAOE que considerava as iniciais da sigla para a descrição dos níveis Presente Adequado Operacional e Efetivo Os níveis eram crescentes de forma que o Presente era o nível mais baixo e o Efetivo o mais alto Caso fosse constatado que um determinado item era Adequado ficava implícito que ele estava Presente se constatado que estava Operacional ficava implícito que estava Presente e Adequado e assim por diante A escala PAOE estava descrita no documento Diretrizes para Avaliação do SGSO Nesse documento constavam as seguintes definições e orientações para cada um dos níveis citados Presente há evidências de que o processo está documentado no manual de gerenciamento da Segurança Operacional da organização eou na documentação do SGSO Adequado o processo é adequado com base no tamanho na natureza na complexidade da organização e no risco inerente à atividade A avaliação de adequado é específica da organização Operacional há evidências de que o processo está em uso e está gerando resultado para a organização Efetivo há evidências de que o processo está atingindo o resultado desejado e tem um impacto positivo na segurança A escala foi aplicada conforme as orientações das diretrizes e um checklist indicava qual o nível da escala precisava estar evidente para que a questão fosse considerada conforme Por ocasião da inspeção constatouse que os elementos processos de identificação de perigos e processos de avaliação e controle de riscos não atingiram o nível Operacional Como resultado desta inspeção o operador formulou um Plano de Ações Corretivas de modo a elevar o nível de maturidade do seu SGSO A121CENIPA2021 PTONJ 05NOV2021 64 de 64 Publicação de Visual Approach Chart VAC Carta de Aproximação Visual para SNCT De acordo com o item 1011 da ICA 961 a finalidade de uma VAC é proporcionar às tripulações de voo informações que lhes permitam passar da fase de voo em rota e de descida para a fase de aproximação de pouso na pista planejada mediante referências visuais Com o intuito de elevar a consciência situacional dos pilotos que operam em SNCT o DECEA editou uma VAC com entrada em vigor em 20ABR2023 a qual eleva a altitude de tráfego do aeródromo para 3300 ft e alerta quanto aos riscos de afastamento além de 15 NM da cabeceira de aproximação Com esse detalhamento do perfil de tráfego em SNCT esperase que ocorra uma maior separação das aeronaves em relação ao terreno e em relação a outras aeronaves em procedimento de pouso naquele aeródromo Em 15 de maio de 2023