Caso Clínico Dor Abdominal Aguda em Paciente com Comorbidades - Relato Detalhado

15 7 Situaçõesproblemas SITUAÇÃOPROBLEMA 1 Título Dor abdominal com comorbidades associadas Queixa principal Dor na barriga há 5 dias História da moléstia atual Paciente FBK sexo masculino 64 anos relata que há 5 dias iniciou um quadro de dor abdominal inespecífica de fraca intensidade 210 sem fatores de melhora ou piora ou estímulos desencadeantes nem irradiação ou migração Refere ainda lombalgia caracterizada como dor em pressão e contínua de fraca intensidade 310 e que acredita estar relacionada a idade e esforço físico pois há 1 semana iniciou atividade física para tentar perder peso Nega febre vômito náusea e alteração de hábitos intestinais e eventos anteriores similares Durante a consulta o paciente cursou com piora súbita da dor agora graduada 910 caracterizada como profunda penetrante e difusa por toda região abdominal Apresenta dois episódios de vômito acompanhado de síncope Interrogatório sistemático Sem alterações Antecedentes pessoais Paciente hipertenso estágio III há 15 anos em uso de Hidroclorotiazida 25 mgdia Losartana 50 mgdia e Enalapril 20 mgdia Nega DM e câncer Foi internado e submetido à herniorrafia inguinal direita há 10 anos Nega outras internações e outras cirurgias prévias Antecedentes familiares Mãe falecida aos 63 anos com histórico de morte súbita Pai diabético e com DAC Hábitos de vida Paciente mora com esposa e três filhos em casa própria com saneamento básico Iniciou atividade física pela primeira vez recentemente 3 vezes na semana é tabagista 30 maçosano e bebe aos finais de semana 2 garrafas de cerveja por dia desde os 18 anos de idade Exame físico Geral paciente lúcido e orientado em tempo e espaço agitado com regular estado geral e nutricional taquipneico pálido mucosas hipocrômicas IV e fácies de sofrimento agudo necessitando de cuidados médicos imediatos Dados antropométricos Peso 106 kg Altura 176 m IMC 3422 kgm² Dados vitais PR 130 bpm pulso filiforme e rítmico FC 130 bpm PA 95x60mmHg FR 29ipm TEC 4s Pele e fâneros pele fria e pálida com sudorese intensa Cianose de extremidades Sem outras alterações Cabeça e pescoço sem alterações Aparelho respiratório tórax de conformação normal expansibilidade preservada FTV simétrico hipersonoridade à percussão MV ligeiramente diminuído em todo tórax com presença de sibilos à expiração forçada Aparelho cardiovascular ictus em 5º EIE na LMC Bulhas rítmicas hipofonéticas em 2T sem sopros Abdome abdome globoso às custas de panículo adiposo e distendido RHA presentes percussão timpânica com exceção de área de submacicez hepática Hepatimetria 8 cm na LMC 16 e espaço de Traube livre Dor à palpação profunda de mesogástrio com massa palpável e pulsátil nessa região de aproximadamente 5cm em seu maior diâmetro Sem visceromegalias Presença do sinal de Grey Turner em ambos os flancos Todos os sinais do exame físico ausentes com exceção do sinal de punhopercussão de Murphy que está presente e do sinal de Giordano que é questionável Demais sistemas sem alterações Exames laboratoriais Hemograma Hemácias 30 milhõesmm³ VR 45 a 6 milhõesmm³ Hemoglobina 7 gdL VR 12 a 17 gdL Hematócrito 26 VR 36 a 50 Leucograma 9610³ mm³ VR 5 a 1010³ mm³ Lactato 4 mmolL VR 25 mmolL Gasometria pO2 65 mmHg acima de 60 mmHg pCO2 38 mmHg entre 35 e 45 mmHg pH 74 735 745 Exames de imagem Foi solicitada ultrassonografia de abdome com imagem abaixo indicando alteração na aorta abdominal