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5 8 9 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 A RTIGO A RT I C L E F a t o res de risco para doença diarréica no lactente um estudo casocontro l e Risk factors for diarrheal disease in infants a casecontrol study 1 De p a rtamento Ma t e r n o In f a n t i l Ce n t ro de Ci ê n c i a s da Saúde Un i ve r s i d a d e Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Re c i f e Bra s i l 2 De p a rtamento de Nu t r i ç ã o Ce n t ro de Ciências da Saúde Un i versidade Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Re c i f e Bra s i l C o r re s p o n d ê n c i a Gisélia Al ves Pontes da Si l va De p a rtamento Ma t e r n o In f a n t i l Ce n t ro de Ci ê n c i a s da Saúde Un i ve r s i d a d e Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Rua Pro f Mo rais Rego sn Re c i f e PE 50670420 Bra s i l g i s e l i a n b c o m b r Gisélia Al ves Pontes da Si l va 1 Pe d ro I C Li ra 2 Marilia de Ca rvalho Lima 1 A b s t r a c t This study aims to identify risk factors associat ed with episodes of diarrhea among infants un der six months from the Southern Zona da Ma ta region in the State of Pe r n a m b u c o Bra z i l This was a casecontrol study nested in a cohort A total of 397 infants were studied with 239 in fants classified as cases and 158 as contro l s 1 5 1 Odds ratios OR and 95 confidence in tervals were calculatedLogistic regression a n a l y sis was conducted to identify pre d i c t i ve factors for the outcome s h owing that lack of piped wa ter in the house OR 360 95 CI 149874 and duration of breastfeeding less than six months OR 206 95 CI 126338 were the significant risk factors associated with occur rence of diarrh e a after adjusting for other va r i a b l e s Di a r rh e a Risk Fa c t o r s Ca s e C o n t rol St u d i e s Infant He a l t h I n t ro d u ç ã o A ocorrência do episódio diarréico só pode ser explicada adequadamente baseandose em um modelo de multicausalidade A importância de cada fator envolvido va ria de acordo com as c a racterísticas da população estudada Na base do problema estariam fatores só cioeconômicos e demográficos tais como re n da familiar nível de escolaridade da mãe e ida de da criança 1 2 A renda teria influência direta nas condi ções de saúde e sobrevivência infantil uma vez que dela dependem o acesso à educação serv i ço de saúde de qualidade e condições adequa das de vida e moradia 3 4 5 V á rios estudos 6 7 8 citam a import â n c i a das condições ambientais em relação ao ri s c o de adoecer por diarréia Os achados sugere m que higiene inadequada pode aumentar a ex posição da criança a múltiplos patógenos en t é ri c o s O nível de escolaridade da mãe vem sendo c o n s i d e rado como importante fator que inf l u e n cia a capacidade de percepção das doenças bem como de sua gra v i d a d e O maior nível de e s c o l a ridade ajuda as mães a enfre n t a rem mais e f e t i vamente os problemas associados com a p o b reza inclusive sua capacidade de identifi car o risco de doença para sua criança de com p reender e reter informações sobre amamen t a ç ã o noções de higiene uso adequado de sais Silva GAP et al 5 9 0 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 de re h i d ratação oral entre outras ori e n t a ç õ e s V á rios estudos têm demonstrado a import â n cia desse indicador independentemente de o u t ras va ri á veis sociais 5 9 1 0 Em relação à idade da criança a incidência da diarréia é usualmente maior durante o pri m e i ro ano de vida A idade mais tenra torna a c riança mais vulnerável às condições ambien tais desfavo r á ve i s agra vadas pelo desmame p recoce e a desnutrição 2 5 8 1 1 O papel do aleitamento materno tem sido enfatizado em vários estudos A proteção con f e rida pelo leite materno pode ser atribuída às suas pro p riedades antiinfecciosas e imunoló g i c a s propiciando re c u p e ração mais rápida de infecções entéri c a s Além do que a amamenta ção exc l u s i va diminui a exposição da criança a e n t e ropatógenos encontrados na água e ma m a d e i ras contaminadas 8 1 2 1 3 Alguns autores demonstra ram que a doen ça diarréica é um importante fator para a ins t a l a ç ã o a g ra vamento da desnutri ç ã o O manu seio inadequado do episódio diarréico na fase aguda é um dos fatores de risco para a persis tência do quadro e aumento do risco de mort e por diarréia A suspensão da dieta pode contri buir diretamente para o agra vamento do esta do nutricional 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 É pri o ri t á ria a identificação dos fatores que c o n t ribuem para a ocorrência da doença diar réica para que medidas pre ve n t i vas sejam to m a d a s A realização de um estudo do tipo ca s o c o n t role é adequado para se avaliar os fato res de risco em relação a uma determinada do ença aninhado a uma coort e permite minimi zar os vieses c o n t ribuindo de maneira efetiva p a ra o conhecimento epidemiológico da doen ça diarréica em nosso meio O objetivo deste estudo foi identificar os fa t o res de risco associados à presença de episó dios diarréicos em lactentes menores de seis m e s e s residentes na Zona da Mata do Estado de Pe rn a m b u c o Bra s i l Casuística e métodos O estudo foi realizado com base nas inform a ções obtidas de crianças nascidas a termo e re c rutadas nas maternidades das cidades de Á g u a Preta Ca t e n d e Joaquim Na b u c o Pa l m a res e Ribeirão Zona da Mata Me ridional Sul de Pe r nambuco no período de janeiro de 1993 a ja n e i ro de 1994 Fo ram consideras expostas as c rianças nascidas com baixo peso 2500g e não expostas aquelas com peso entre 3000 3499g na razão de 12 totalizando 397 135 262 com o objetivo de acompanhar o perfil do a l e i t a m e n t o crescimento e morbidade do nas cimento até o sexto mês de vida 7 O desenho adotado para o presente estudo foi do tipo casocontro l e aninhado em uma c o o rt e o que minimizou a presença de viés re c o rd a t ó ri o tendo ainda a vantagem de não ha ver perda de inform a ç õ e s Fo ram considera d o s c asos t od a s as crianças que apre s e n t a ram pelo menos um episódio diarréico nos pri m e i ro s seis meses de vida e c o nt rol e todas as cri a n ç a s que não apre s e n t a ram episódio diarréico du rante os seis meses de observa ç ã o Fo ram analisadas todas as crianças re c ru t a das para o estudo 397 das quais 239 602 a p re s e n t a ram pelo menos um episódio diarréi co e 158 398 não apre s e n t a ram diarréia du rante o período de observação totalizando em média 166 dias O tamanho da amostra foi es timado objetivando assegurar a sua re p re s e n tatividade para o evento em estudo Esse foi calculado a partir da identificação das fre q ü ê n cias dos principais fatores de ri s c o baseado em dados de litera t u ra associado à presença da doença diarréica disponibilidade de água tra tamento dado aos dejetos tipo de moradia es c o l a ridade da mãe Tomandose um erro alfa de 5 um poder do estudo de 80 e um o d d s ratio OR 220 para uma pre valência da expo sição entre os controles va riando de 1480 e uma proporção de 15 casos para 10 contro l e calculouse o tamanho amostral para cada u m a das va ri á veis re l e va n t e s resultando em um mí nimo de 380 crianças sendo 228 casos e 152 c o n t ro l e s As exposições va ri á veis independentes analisadas foram renda familiar alfabetização escolaridade e idade materna número de c ri a n ças com menos de cinco anos no domicílio p re sença de geladeira na residência condições de m o radia tipo de sanitári o abastecimento de água piso e teto peso ao nascer sexo dura ção do aleitamento materno e estado nutri c i o nal O desfecho analisado va ri á vel dependen te foi a presença ou a ausência de doença diar réica O estado nutricional foi avaliado segundo os índices pesoidade compri m e n t o i d a d e utilizandose como padrão de referência o Na t i onal Center for Health St a t i s t i c s sendo anali sado segundo o escore z Como renda familiar foi considerado o somatório dos re n d i m e n t o s de todos os membros da família no mês que antecedeu a entrevista A escolaridade mater na foi avaliada segundo a última série cursada O aleitamento materno foi considerado quan do a criança recebeu leite materno dire t a m e n te do seio ou extra í d o independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 incluindo leite não humano Diarréia foi defin i da como três ou mais evacuações amolecidas num período de 24 horas ou uma eva c u a ç ã o com a presença de sangue Pa ra as crianças em aleitamento materno exc l u s i vo a definição foi baseada no que a mãe considera va ser diarréia O episódio diarréico foi definido como tendo iniciado nas pri m e i ras 24 horas em que se en c o n t rou a definição de diarréia e terminado no último dia de diarréia Os episódios diarréicos f o ram separados pelo mínimo de dois dias em que não se encontrou a definição de diarréia O peso ao nascer foi avaliado dentro das p ri m e i ras 24 horas de vida e a idade gestacio nal utilizandose o método de Ca p u r ro 1 9 p o r uma pediatra Constituise cri t é rio de exc l u s ã o a gemelari d a d e evidência de infecções congê n i t a s anomalias cromossômicas e outras mal f o rm a ç õ e s Um form u l á rio contemplando as va ri á ve i s sócioeconômicas e demográficas foi aplicado à mãe na matern i d a d e As visitas domiciliare s f i c a ram a cargo de 13 visitadoras que aplica vam aos pais ou re s p o n s á ve i s durante as duas visitas semanais um form u l á rio onde anota vam informações re f e rentes à morbidade por doença diarréica e o tipo de alimentação que cada criança estava re c e b e n d o As medidas antro p o m é t ri c a s segundo a p a dronização preconizada pela Organização Mu n dial da Saúde OMS 2 0 foram tomadas ao final do pri m e i ro segundo quarto e sexto meses de vida Com base nos form u l á rios preenchidos no estudo original foi construído um banco de dados utilizandose o pro g rama DBase III s e n do feita dupla entrada e correção de inconsis t ê n c i a s As análises estatísticas foram re a l i z a das com os pro g ramas Epi Info 604 e SPSS ve r são 80 Pa ra análise de associação entre as va ri á veis foi utilizado o OR intervalo de confiança IC95 e o teste do quiquadrado de Pe a r s o n com correção de Ya t e s quando indicado Na a valiação da associação entre o estado nutri cional e a ocorrência de diarréia utilizouse a Análise de Va riância ANOVA O nível de con fiança estatística considerado para a aceitação da hipótese de associação foi de 95 Re a l i zouse análise multiva riada do tipo re g ressão logística entre as va ri á veis estudadas a fim de ve rificar os fatores pre d i t i vos da diar réia A abordagem analítica utilizada foi o mo delo hierárq u i c o que consiste na entrada das va ri á veis explanatórias no modelo numa or dem previamente especificada pelo pesquisa d o r baseada em um modelo conceitual de re lação lógica ou teórica entre as va ri á ve i s De FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 1 a c o rdo com esta abordagem introduziuse ini cialmente os fatores de risco distais depois os i n t e rm e d i á rios e por último os prox i m a i s As va ri á veis selecionadas para serem incluídas nos modelos foram aquelas que nas análises b i va riadas tive ram valor de P 0200 exc e t o e s c o l a ridade materna por ser uma va ri á vel que t radicionalmente apresenta associação com a diarréia Os índices pesoidade e compri m e n toidade não foram incluídos na análise multi va riada por uma possível causalidade re ve r s a com o evento em estudo Nesta pesquisa foram adotados três mode los o modelo um incluiu as va ri á veis sócioe c o nômicasdemográficas escolaridade matern a posse de geladeira e número de crianças cin co anos no domicílio posicionadas num níve l h i e r á rquico distal No segundo foram intro d u zidas as va ri á veis ambientais tipos de piso te t o abastecimento de água e sanitário que fo ram ajustadas pelas va ri á veis incluídas no mo delo um O último incluiu as va ri á veis re l a c i o nadas à criança peso ao nascer e duração do aleitamento materno ajustadas pelas va ri á veis dos modelos um e dois O projeto original foi aprovado pelo Co m i t ê de Ética em Pesquisa do Ce n t ro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco R e s u l t a d o s A Tabela 1 apresenta a distribuição das cri a n ças com e sem diarréia segundo os fatores de risco estudados e seus correspondentes OR b ru tos e IC 95 As va ri á veis independentes que a p re s e n t a ram associação estatisticamente sig nificante com a diarréia nas análises biva ri a das foram as condições ambientais re p re s e n t a das pelo tipo de teto da residência e abasteci mento de água e entre as relacionadas à cri a n ça apenas a duração do aleitamento matern o O risco de ocorrência de diarréia foi de aprox i madamente 15 para as crianças que re s i d i a m em domicílios sem geladeira e com sanitári o sem descarga no entanto o nível de significân cia foi limítrofe P 0080 e P 0070 re s p e c t i vamente A Tabela 2 re f e rese à distribuição de fre qüência das crianças segundo idade em meses e o estado nutricional avaliada pelos índices pesoidade e altura i d a d e e ocorrência de d i a r réia Os casos apre s e n t a ram pior desempenho em relação aos controles para aos índices afe ridos em todas as idades no entanto foi obser vada uma diferença estatisticamente signifi cante apenas para o índice compri m e n t o i d a de aos seis meses ANOVA P 0001 Silva GAP et al 5 9 2 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 A Tabela 3 apresenta os resultados dos OR ajustados entre os indicadores estudados e o desfecho nos três modelos analisados As va ri á veis que mantive ram significância estatística após serem ajustadas na análise de re g re s s ã o logística foram tipo de abastecimento de água p a ra as crianças que habitavam re s i d ê n c i a s sem canalização interna com OR 360 IC 95 149874 e aleitamento materno por menos de seis meses com OR 206 IC de 95 126338 D i s c u s s ã o A diarréia é uma doença de ocorrência unive r sal e atinge pessoas de todas as classes sociais En t re t a n t o sendo uma doença infecciosa de t ransmissão fecaloral seja mediante contato d i reto ou veiculada por água e alimentos con t a m i n a d o s pre valece nas crianças que vive m nos locais onde as condições sanitárias são d e s f a vo r á veis 3 8 1 8 As estimativas da situação de p o b reza da população infantil da Região No r deste revelamse bastante graves e vêm se a c e n tuando ao longo dos anos compara t i va m e n t e a outras regiões 2 1 Isso contribui para que um n ú m e ro elevado de crianças apresente quadro s diarréicos infecciosos sendo um desafio à im plementação de medidas que venham a re d u zir esse pro b l e m a Na nossa amostra houve uma maior ocor rência de doença diarréica entre as cri a n ç a s que viviam em domicílios de construção pre c á ria em relação ao piso e ao teto que não ti nham canalização para a água não possuíam s a n i t á rios com descarga e nem geladeira em b o ra algumas dessas associações não se mos t ra ram estatisticamente significantes A ausência de água encanada foi a va ri á ve l que mostrou a mais forte associação com a p re sença de diarréia sendo considerado o fator de risco mais import a n t e A força da associação se m a n t e ve mesmo após o ajustamento do OR d e n t ro do modelo de re g ressão logística A disponibilidade de água encanada mais que a sua qualidade apresenta intrínseca re l a ção com o controle da doença diarréica re d u zindo não só os índices de diarréia mais gra ve como as suas taxas de incidência No Brasil l a c tentes com acesso à água encanada apre s e n t a ram taxas de mortalidade por diarréia 80 mais baixas que aqueles sem essa disponibili dade 6 A sua presença prova ve l m e n t e torn o u p o s s í vel a adequada higiene pessoal domésti ca e dos alimentos sem o que não se pode int e r romper o ciclo de transmissão orofecal dos pa tógenos envolvidos na gênese da doença diar réica infecciosa 1 2 2 2 2 3 Tabela 1 Distribuição de crianças com e sem diarréia segundo fatores de risco Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Va r i á v e i s D i a r r é i a O R IC 95 Valor de P Sim Não 2 3 9 1 5 8 Renda familiar SM 1 1 4 4 9 3 1 1 4 0 6 2 2 0 9 0 9 2 0 1 1 2 6 5 4 3 1 1 1 0 5 7 2 1 7 2 3 0 2 2 1 0 0 Alfabetização matern a N ã o 6 6 4 0 1 1 3 0 7 2 1 7 8 0 7 0 0 S i m 1 7 3 1 1 8 1 0 0 Escolaridade materna anos 0 4 1 2 6 8 1 1 3 7 0 7 7 2 4 2 0 4 6 0 5 8 8 0 4 8 1 4 6 0 7 9 2 7 1 9 3 3 2 9 1 0 0 Idade materna anos 1 3 1 9 8 4 5 7 0 9 5 0 6 1 1 4 6 0 9 6 0 30 2 6 1 8 0 9 3 0 4 8 1 8 0 2 0 2 9 1 2 9 8 3 1 0 0 Crianças 5 anos 2 4 6 2 1 1 5 5 0 8 9 2 7 2 0 1 6 0 2 1 9 3 1 3 7 1 0 0 G e l a d e i r a N ã o 1 5 4 8 7 1 4 8 0 9 8 2 2 3 0 0 8 0 S i m 8 5 7 1 1 0 0 P i s o B a r ro o u t ro s 4 6 2 3 1 6 3 0 9 4 2 8 1 0 1 0 0 C i m e n t o 1 6 1 1 0 2 2 0 6 1 0 2 4 1 4 C e r â m i c a 3 2 3 3 1 0 0 Te t o A m i a n t o o u t ro s 2 9 1 2 2 8 8 1 1 8 6 9 9 0 0 5 0 Te l h a 1 8 9 1 2 1 1 8 6 0 9 9 3 4 7 Laje concre t o 2 1 2 5 1 0 0 Abastecimento de água Sem canalização 3 7 8 3 6 1 1 6 2 8 0 2 0 0 0 6 Canalização extern a 3 8 2 2 1 3 5 0 7 6 2 3 9 0 0 0 1 Canalização intern a 1 6 4 1 2 8 1 0 0 S a n i t á r i o Sem descarg a 1 2 8 6 9 1 4 9 0 9 9 2 2 3 0 0 7 0 Com descarg a 1 1 1 8 9 1 0 0 Peso ao nascer g 2500 8 8 4 7 1 3 8 0 8 9 2 1 2 0 1 8 0 3 0 0 0 3 4 9 9 1 5 1 1 1 1 1 0 0 S e x o M a s c u l i n o 1 0 1 6 1 1 1 6 0 7 7 1 7 5 0 5 4 0 F e m i n i n o 1 3 8 9 7 1 0 0 Aleitamento materno m e s e s 6 1 9 3 1 0 9 1 8 9 1 1 8 3 0 1 0 0 1 0 6 4 6 4 9 1 0 0 OR Odds Ratio b r u t o IC 95 Intervalo de confiança de 95 1 Salário Mínimo SM US 70 Teste para tendência linear FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 3 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 Avaliação realizada no Sul do Brasil sobre fatores de risco para a doença diarréica da m e s ma forma que em nosso estudo não ve ri f i c o u associação entre essa enfermidade e a ausên cia de sanitário 6 Todavia Esrey et al 2 2 d e i x a ram claro a importância da disponibilidade de s a n i t á rio adequado aliado à água na re d u ç ã o da morbimortalidade por diarréia Su g e ri ra m ainda que esse impacto poderia ser potencia lizado por pro g ramas de educação em higiene pessoal alimentar e doméstica Vi c t o ra et al 6 p o n d e ra ram que sendo ess a s va ri á veis de ordem sócioeconômica é possí vel que as crianças sem água encanada e sem saneamento básico em suas residências fos sem também aquelas pertencentes a famílias sem o conhecimento necessário sobre as cau sas e a pre venção da doença diarréica o que j u s t i f i c a ria a maior ocorrência da doença A presença de geladeira no domicílio pode ser visto como um indicador do nível sócioe c o n ô m i c o seu papel na conservação dos alimen tos é indiscutível e port a n t o a ausência de as sociação com a ocorrência de diarréia demons t rada neste estudo deve ser analisada com c a u tela não podendo ser definitivamente afastada Essas condições ambientais insalubres pos s i velmente determ i n a ram maior contamina ção intra d o m i c i l i a r com o aumento do risco de t ransmissão de micro o rganismos entero p a t o g ê n i c o s Sabese que as condições ambientais de sempenham papel importante na determ i n a ção das condições de vida principalmente pe la proteção à saúde que resulta dos serviços de esgotamento sanitári o aporte adequado de água e coleta de lixo 2 4 Apesar da grande ex pansão dos serviços de saneamento ocorri d a no país como um todo durante a última déca da esses benefícios não foram homogêneos persistindo grandes desníveis não só entre re g i õ e s como entre os grupos sociais 2 1 2 5 Apesar dos nossos resultados não terem de m o n s t rado relação entre a escolaridade mater na e a ocorrência da doença diarréica essa va ri á vel não pode deixar de ser considerada Ao g rau de escolaridade pode ser atribuído o co nhecimento para conduzir adequadamente à doença diarréica Existem estudos que dem o n s t ra ram que quando a escolaridade é menor maior é o risco de adoecimento entre as cri a n ças 9 1 1 reforçando a existência de associação e n t re a escolaridade materna e a sobre v i v ê n c i a i n f a n t i l A renda familiar não mostrou associação com a ocorrência da doença diarréica Ta l vez isso reflita o fato de termos estudado um extra to homogêneo da população pois a Zona da Mata Me ridional de Pe rnambuco é considera da uma das regiões mais pobres do estado O n í vel de renda familiar tem sido utilizado co mo indicador de bemestar social pois além de p e rmitir o acesso aos bens de consumo pro p o rciona fatores que medem a qualidade de vi da como moradia saneamento e educação 1 3 Ao uso do leite materno se atribui um im pacto significativo na redução dos porc e n t u a i s de morbidade e da mortalidade por diarréia 1 3 2 6 2 7 Essa relação pode ser explicada pelas p ro p riedades antimicrobianas e imunológicas i n e rentes à sua composição De ve ser conside rada também a sua capacidade de garantir o adequado estado nutricional do lactente as sim como a isenção de contaminação que o seu uso exc l u s i vo ofere c e Na amostra estudada observouse que o tempo de aleitamento materno exc l u s i vo mos t rouse aquém das metas recomendadas pela OMS e Fundo das Nações Unidas para a In f â n cia 7 que preconizam o uso do leite matern o nos seis pri m e i ros meses de vida 2 1 A suspen são do aleitamento materno antes do sexto mês de vida foi mais freqüente no grupo de ca s o s o que certamente contribuiu para a maior ocorrência de episódios diarréicos nas cri a n ç a s Os lactentes residentes em regiões pobre s têm um maior risco de contrair infecção intes tinal quando é iniciado o desmame Isso é ex plicado pela introdução de água e alimentos c o n t a m i n a d o s manipulados em condições in Tabela 2 Índices PesoIdade e AlturaIdade escore z das crianças com e sem diarréia Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Índices meses D i a r r é i a S i m N ã o N E s c o re z D P N E s c o re z D P P e s o I d a d e Ao nascer 2 3 9 0 7 8 1 0 8 1 5 8 0 6 6 1 0 4 1 2 3 7 0 4 6 1 0 5 1 5 0 0 3 3 0 9 3 2 2 3 3 0 1 6 1 0 8 1 4 4 0 0 4 0 9 2 4 2 2 3 0 1 4 1 2 6 1 3 3 0 0 1 1 0 7 6 2 1 7 0 4 4 1 3 6 1 3 1 0 2 4 1 2 1 C o m p r i m e n t o I d a d e Ao nascer 2 3 9 0 9 5 0 9 3 1 5 8 0 8 5 0 9 5 1 2 3 7 0 8 4 1 0 3 1 5 0 0 6 9 0 9 1 2 2 3 3 0 7 6 1 0 1 1 4 4 0 5 9 0 8 8 4 2 2 3 0 6 8 1 3 4 1 3 3 0 4 5 0 9 1 6 2 1 7 0 9 1 1 1 5 1 3 1 0 6 0 1 0 0 Níveis de significância P 0100 P 0001 Silva GAP et al 5 9 4 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 s a t i s f a t ó rias de higiene Por outro lado a ima t u ridade imunológica do trato gastri n t e s t i n a l c o n t ribui para a instalação do quadro diarréico e também para que eles cursem com uma m a i o r g ravidade 2 8 Os resultados mostram que as crianças que a p re s e n t a ram episódios diarréicos estavam em canais inferi o res de crescimento pôndero e s t a t u ral ao final do acompanhamento em re l a ção àquelas que não apresentaram doença d i a r réica no período de observa ç ã o A evolução do peso e comprimento de todas as cri a n ç a s po rém sugerem que não houve desvios nutri c i o nais import a n t e s É prov á vel que as condições sócioeconô micas insatisfatórias e o desmame precoce ex pliquem as condições nutricionais das cri a n ças estudadas No presente estudo foi observa do que condições ambientais desfavo r á ve i s desmame precoce e déficit nutricional estive ram associados à ocorrência de episódios de d i a r r é i a Podemos concluir que a qualidadequanti dade da oferta de água no domicílio desempe nha um papel fundamental na redução da o c o r rência dos episódios diarréicos prova ve l m e n t e por contribuir para melhor higiene pessoal ali mentar e doméstica A manutenção do aleita mento materno pelo período de seis meses em c rianças expostas a uma condição ambiental d e s f a vo r á vel protege contra a infecção do tra t o g a s t ri n t e s t i n a l Tabela 3 R e g ressão logística hierarquizada de fatores de risco para diarréia Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Va r i á v e i s O R IC 95 P Escolaridade materna anos 0 6 6 0 0 4 1 0 4 0 5 5 1 9 7 5 8 1 2 6 0 6 7 2 3 9 9 1 0 0 Crianças 5 anos 0 1 6 0 2 1 5 0 0 8 5 2 6 5 2 1 0 0 G e l a d e i r a N ã o 1 4 5 0 9 2 2 2 9 0 1 1 0 S i m 1 0 0 P i s o 0 7 6 0 B a r ro o u t ro s 1 0 8 0 4 4 2 6 5 C i m e n t o 1 2 5 0 6 3 2 4 6 C e r â m i c a 1 0 0 Te t o 0 3 0 0 A m i a n t o o u t ro s 2 1 2 0 7 8 5 7 4 Te l h a 1 2 7 0 5 9 2 7 2 Laje de concre t o 1 0 0 Abastecimento de água 0 0 2 0 Sem canalização 3 6 0 1 4 9 8 7 4 Canalização extern a 1 2 4 0 6 7 2 3 1 Canalização intern a 1 0 0 S a n i t á r i o 0 7 6 0 Sem descarg a 1 0 8 0 6 4 1 8 1 Com descarg a 1 0 0 Peso ao Nascer g 0 6 4 0 2500 1 1 2 0 7 0 1 7 7 3 0 0 0 3 4 9 9 1 0 0 Aleitamento Materno meses 0 0 0 4 6 2 0 6 1 2 6 3 3 8 6 1 0 0 OR Odds Ratio a j u s t a d o IC 95 Intervalo de confiança de 95 Modelo 1 Escolaridade materna crianças menores de cinco anos e posse de geladeira Modelo 2 Modelo 1 piso teto abastecimento de água e sanitário Modelo 3 Modelo 2 peso ao nascer e aleitamento matern o R e s u m o O objetivo deste estudo foi identificar os fatores de risco associados à presença de episódios diarréicos em lac tentes menores de seis meses residentes na Zona da Mata Meridional do Estado de Pe r n a m b u c o Bra s i l O desenho do estudo foi do tipo casocontro l e a n i n h a d o numa coort e Foi estudado um total de 397 crianças sendo 239 casos e 158 controles 151 Foi calculado o odds ra t i o O R i n t e rvalo de confiança IC de 95 e realizada análise de re g ressão logística para identificar f a t o res pre d i t o res da va r i á vel a ser ex p l i c a d a Na análi se multiva r i a d a a ausência de água canalizada OR 3 6 0 IC95 149874 e aleitamento materno por me nos de 6 meses OR 206 IC95 126338 foram os f a t o res significantemente associados com a ocorrência de diarréia após o ajuste pelas demais va r i á ve i s Di a r r é i a Fa t o res de Risco Estudo de Caso e Contro l e s Saúde do La c t e n t e C o l a b o r a d o re s G A P Si l va participou da revisão da litera t u ra e aná lise dos re s u l t a d o s M C Lima contribuiu na análise estatística P I C Lira colaborou na montagem do banco de dados e análise estatística Todos os autore s c o n t ri b u í ram na elaboração do projeto de pesquisa e na supervisão do trabalho de campo na discussão dos resultados e na redação do art i g o FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 5 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 R e f e r ê n c i a s 1 Gracey M Di a r rhoea disease in perspective In Gracey WS Walker Smith JA editors Di a r rh e a l d i s e a s e Pe n n s y l vania Lippincott Ra ven 1997 p 112 Nestlé nutrition workshop series vol 38 2 Fuchs SC Vi c t o ra CG Risk and prognostic factors for diarrheal disease in Brazilian infants a spe cial casecontrol design application Cad Sa ú d e Pública 2002 1877382 3 Hoque BA Chakra b o rty J Chowd h u ry JT Chowd huty UK Ali M El Arifeen S et al Effects of envi ronmental factors on child survival in Ba n g l a d e s h a casecontrol study Public Health 1999 11357 6 4 4 Te k l e m a riam S Getaneh T Bakele F En v i ro n mental determinants of diarrheal morbidity in u n d e r f i ve children Ke f f a Sheka zo n e So u t h West Ethiopia Ethiop Med J 2000 382734 5 Alam NH Fa ruque AS Dewan N Sa rker AS Fu c h s GJ Chara c t e ristics of children hospitalized with s e ve re deyd ratation and persistent diarrhea in Bangladesh J Health Popul Nutr 2001 191824 6 Vi c t o ra CG Smith PG Vaughan JP No b re LC L o m b a rdi C Te i x e i ra AM et al Water supply san itation and housing in relation to the risk of in fant mortality from diarrhea Int J Epidemiol 1 9 8 8 1 7 6 5 1 4 7 L i ra PIC Ashworth A Mo r ris SS Low birth we i g h t and morbidity from diarrhea and re s p i ra t o ry in fection in northeast Brazil J Pediatr 1996 128 4 9 7 5 0 4 8 Ka rim AS Akhter S Rahman MA Nazir MF Risk factors of persistent diarrhea in children below f i ve years of age Indian J Ga s t ro e n t e ro l 2 0 0 1 2 0 5 9 6 1 9 Cleland JG Ginneken GK Ma t e rnal education and child surv i val in developing countries the s e a rch for pathways of influence Soc Sci Me d 1988 27135766 1 0 Pinto EA Ba r ros Filho AA Ba r ros MB Fa t o res de risco para diarréia persistente em crianças hospi t a l i z a d a s Arq Ga s t ro e n t e rol 1998 3512631 1 1 V á z q u ez ML Mo s q u e ra M Cu e vas LE Go n z á l ez ES Ve ras ICL Luz EO et al Incidência e fatore s de risco de diarréia e infecções re s p i ra t ó rias agu das em comunidades urbanas de Pe rn a m b u c o Brasil Cad Saúde Pública 1999 156371 1 2 A s h w o rth A Feachen RG In t e rventions for the c o n t rol of diarrhoeal disease among young chil d ren weaning education Bull World Health Or gan 1985 63111527 1 3 Ca rn e i ro Sampaio MM Mechanisms of bre a s t feeding proctection against infantile infectious di a r rhea In Hanson LA Yolken RH editors Pro b i o t i c s other nutritional factors and intestinal mi c ro f l o ra Pe n n s y l vania Lippincot Ra ven 1999 p 28794 Nestlé nutrition workshop series vol 42 1 4 Black R Brown KH Becker S Ma l n u t rition is a d e t e rminant factor in diarrheal duration but not i n c i d e n c e among young children in a longitudi nal study in ru ral Bangladesh Am J Clin Nu t r 1984 378794 1 5 Fatih E Samani ZE Willet WC Association of m a l n u t rition and diarrhea in children aged under f i ve ye a r s Am J Epidemiol 1988 1 2 8 9 3 1 0 5 1 6 Gracey M Nu t ritional effects and management of d i a r rhoea in infancy Acta Paediatr Scand 1999 8 0 1 1 0 2 6 1 7 Schorling J Mcauliffe ZE Souza MA Ma l n u t ri tion is associated with increased diarrhea inci dence and duration among children in an urban Brazilian slum Int J Epidemiol 1990 1972835 1 8 Wi e rzba T F El Ya zeed RA Sa va rino SJ Mo u ra d AS Rao M Baddour M et al The interre l a t i o n ship of malnutrition and diarrhea in a peri u r b a n area outside Alexandria Egypt J Pediatr Gast ro e n t e rol Nutr 2001 3218996 1 9 Ca p u r ro H Konicheszky S Fonseca D Ca l d e y ro Ba rcia R A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant J Pe d i a t r 1978 93 1202 2 0 Gibson RS Principles of nutritional assessment O x f o rd Oxford Un i versity Press 1990 2 1 De p a rtamento de Nu t ri ç ã o Un i versidade Fe d e ra l de Pe rn a m b u c o II Pesquisa estadual de saúde e n u t ri ç ã o alimentação e condições socioeconô micas no Estado de Pe rn a m b u c o 1997 Re c i f e De p a rtamento de Nu t ri ç ã o Un i versidade Fe d e ra l de Pe rnambuco 1998 2 2 E s rey AS Feachen RG Hughes JM In t e rve n t i o n for the control of diarrheal diseases among yo u n g c h i l d ren improving water supply and exc rete dis posal facilities Bull World Health Organ 1985 6 3 7 5 7 7 2 2 3 K h i n Maung V MyoKhin K Risk factors for the d e velopment of persistent diarrhea and malnu t rition in burmeses children behavior related to feeding and hand washing J Trop Pediatr 1994 4 0 4 4 6 2 4 Ta va res R Mo n t e i ro MFG População e condições de vida In Guimarães RA Ta va res R org a n i z a d o re s Saúde e sociedade no Brasilanos 80 Rio de Ja n e i ro Relume Dumará 1994 2 5 Ol i ve i ra JS O traço da desigualdade social no Brasil Rio de Ja n e i ro Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatística 1993 2 5 Feachen RG In t e rvention for the control of diar rhoeal disease among young children pro m o t i o n of breastfeeding Bull World Health Organ 1984 6 2 2 7 1 9 1 2 7 Oo KN Aung W W Thida M Toe MM Lwin HH Khin EE Relationship of breastfeeding and h a n d washing with dehyd ration in infants with diar rhoea due to Escherichia coli J Health Popul Nu t r 2 0 0 0 1 8 9 3 6 2 8 Davidson G Ba rnes G Bass D Cohen M Fa s a n o A Fontaine O et al Infectious diarrhea in chil d ren working group re p o rt of the First World Co n g ress of Pe d i a t ric Ga s t ro e n t e ro l o g y He p a t o l o g y and Nu t rition J Pediatr Ga s t ro e n t e rol Nutr 2002 35 Suppl 2S14350 Recebido em 17Se t 2 0 0 2 Versão final re a p resentada em 03Se t 2 0 0 3 Ap rovado em 23Ou t 2 0 0 3 PERGUNTAS SOBRE ARTIGO Fatores de risco para doença diarreica no lactente um estudo casocontrole 4 Qual foi o desfecho de interesse Ele foi medido de forma adequada O desfecho de interesse estudado no artigo foi a presença de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade O desfecho de presença de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses foi medido de forma adequada no estudo casocontrole realizado na Zona da Mata Sul de Pernambuco Brasil O estudo incluiu 397 crianças sendo 239 casos com episódios de diarreia e 158 controles sem diarreia A abordagem do estudo utilizando um desenho casocontrole aninhado em uma coorte minimizou a presença de viés recordatório e não houve perda de informações o que fortalece a validade dos resultados Os apontamentos do estudo indicaram que a ausência de água canalizada e o aleitamento materno por menos de seis meses foram fatores significativamente associados com a ocorrência de diarreia após ajuste por outras variáveis Além disso o estudo destacou a importância das condições socioeconômicas insatisfatórias e do desmame precoce como explicativos para as condições nutricionais das crianças estudadas associadas à ocorrência de episódios de diarreia 5 Qual a exposição de interesse Ela foi medida de forma adequada A exposição de interesse no estudo foi a presença de fatores de risco associados à ocorrência de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade residentes na Zona da Mata Meridional do Estado de Pernambuco Brasil Alguns dos fatores de exposição considerados incluíram a ausência de água canalizada e a duração do aleitamento materno entre outros A exposição de interesse como a ausência de água canalizada e a duração do aleitamento materno foi medida por meio de questionários e entrevistas com os participantes do estudo Essas variáveis foram avaliadas em relação à ocorrência de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade A forma de medição das exposições parece ter sido adequada pois o estudo identificou a ausência de água canalizada e o aleitamento materno por menos de seis meses como fatores significativamente associados com a ocorrência de diarreia após ajuste por outras variáveis Portanto a metodologia utilizada para medir essas exposições foi apropriada para os objetivos do estudo e para a análise dos fatores de risco associados à diarreia em lactentes
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5 8 9 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 A RTIGO A RT I C L E F a t o res de risco para doença diarréica no lactente um estudo casocontro l e Risk factors for diarrheal disease in infants a casecontrol study 1 De p a rtamento Ma t e r n o In f a n t i l Ce n t ro de Ci ê n c i a s da Saúde Un i ve r s i d a d e Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Re c i f e Bra s i l 2 De p a rtamento de Nu t r i ç ã o Ce n t ro de Ciências da Saúde Un i versidade Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Re c i f e Bra s i l C o r re s p o n d ê n c i a Gisélia Al ves Pontes da Si l va De p a rtamento Ma t e r n o In f a n t i l Ce n t ro de Ci ê n c i a s da Saúde Un i ve r s i d a d e Fe d e ral de Pe r n a m b u c o Rua Pro f Mo rais Rego sn Re c i f e PE 50670420 Bra s i l g i s e l i a n b c o m b r Gisélia Al ves Pontes da Si l va 1 Pe d ro I C Li ra 2 Marilia de Ca rvalho Lima 1 A b s t r a c t This study aims to identify risk factors associat ed with episodes of diarrhea among infants un der six months from the Southern Zona da Ma ta region in the State of Pe r n a m b u c o Bra z i l This was a casecontrol study nested in a cohort A total of 397 infants were studied with 239 in fants classified as cases and 158 as contro l s 1 5 1 Odds ratios OR and 95 confidence in tervals were calculatedLogistic regression a n a l y sis was conducted to identify pre d i c t i ve factors for the outcome s h owing that lack of piped wa ter in the house OR 360 95 CI 149874 and duration of breastfeeding less than six months OR 206 95 CI 126338 were the significant risk factors associated with occur rence of diarrh e a after adjusting for other va r i a b l e s Di a r rh e a Risk Fa c t o r s Ca s e C o n t rol St u d i e s Infant He a l t h I n t ro d u ç ã o A ocorrência do episódio diarréico só pode ser explicada adequadamente baseandose em um modelo de multicausalidade A importância de cada fator envolvido va ria de acordo com as c a racterísticas da população estudada Na base do problema estariam fatores só cioeconômicos e demográficos tais como re n da familiar nível de escolaridade da mãe e ida de da criança 1 2 A renda teria influência direta nas condi ções de saúde e sobrevivência infantil uma vez que dela dependem o acesso à educação serv i ço de saúde de qualidade e condições adequa das de vida e moradia 3 4 5 V á rios estudos 6 7 8 citam a import â n c i a das condições ambientais em relação ao ri s c o de adoecer por diarréia Os achados sugere m que higiene inadequada pode aumentar a ex posição da criança a múltiplos patógenos en t é ri c o s O nível de escolaridade da mãe vem sendo c o n s i d e rado como importante fator que inf l u e n cia a capacidade de percepção das doenças bem como de sua gra v i d a d e O maior nível de e s c o l a ridade ajuda as mães a enfre n t a rem mais e f e t i vamente os problemas associados com a p o b reza inclusive sua capacidade de identifi car o risco de doença para sua criança de com p reender e reter informações sobre amamen t a ç ã o noções de higiene uso adequado de sais Silva GAP et al 5 9 0 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 de re h i d ratação oral entre outras ori e n t a ç õ e s V á rios estudos têm demonstrado a import â n cia desse indicador independentemente de o u t ras va ri á veis sociais 5 9 1 0 Em relação à idade da criança a incidência da diarréia é usualmente maior durante o pri m e i ro ano de vida A idade mais tenra torna a c riança mais vulnerável às condições ambien tais desfavo r á ve i s agra vadas pelo desmame p recoce e a desnutrição 2 5 8 1 1 O papel do aleitamento materno tem sido enfatizado em vários estudos A proteção con f e rida pelo leite materno pode ser atribuída às suas pro p riedades antiinfecciosas e imunoló g i c a s propiciando re c u p e ração mais rápida de infecções entéri c a s Além do que a amamenta ção exc l u s i va diminui a exposição da criança a e n t e ropatógenos encontrados na água e ma m a d e i ras contaminadas 8 1 2 1 3 Alguns autores demonstra ram que a doen ça diarréica é um importante fator para a ins t a l a ç ã o a g ra vamento da desnutri ç ã o O manu seio inadequado do episódio diarréico na fase aguda é um dos fatores de risco para a persis tência do quadro e aumento do risco de mort e por diarréia A suspensão da dieta pode contri buir diretamente para o agra vamento do esta do nutricional 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 É pri o ri t á ria a identificação dos fatores que c o n t ribuem para a ocorrência da doença diar réica para que medidas pre ve n t i vas sejam to m a d a s A realização de um estudo do tipo ca s o c o n t role é adequado para se avaliar os fato res de risco em relação a uma determinada do ença aninhado a uma coort e permite minimi zar os vieses c o n t ribuindo de maneira efetiva p a ra o conhecimento epidemiológico da doen ça diarréica em nosso meio O objetivo deste estudo foi identificar os fa t o res de risco associados à presença de episó dios diarréicos em lactentes menores de seis m e s e s residentes na Zona da Mata do Estado de Pe rn a m b u c o Bra s i l Casuística e métodos O estudo foi realizado com base nas inform a ções obtidas de crianças nascidas a termo e re c rutadas nas maternidades das cidades de Á g u a Preta Ca t e n d e Joaquim Na b u c o Pa l m a res e Ribeirão Zona da Mata Me ridional Sul de Pe r nambuco no período de janeiro de 1993 a ja n e i ro de 1994 Fo ram consideras expostas as c rianças nascidas com baixo peso 2500g e não expostas aquelas com peso entre 3000 3499g na razão de 12 totalizando 397 135 262 com o objetivo de acompanhar o perfil do a l e i t a m e n t o crescimento e morbidade do nas cimento até o sexto mês de vida 7 O desenho adotado para o presente estudo foi do tipo casocontro l e aninhado em uma c o o rt e o que minimizou a presença de viés re c o rd a t ó ri o tendo ainda a vantagem de não ha ver perda de inform a ç õ e s Fo ram considera d o s c asos t od a s as crianças que apre s e n t a ram pelo menos um episódio diarréico nos pri m e i ro s seis meses de vida e c o nt rol e todas as cri a n ç a s que não apre s e n t a ram episódio diarréico du rante os seis meses de observa ç ã o Fo ram analisadas todas as crianças re c ru t a das para o estudo 397 das quais 239 602 a p re s e n t a ram pelo menos um episódio diarréi co e 158 398 não apre s e n t a ram diarréia du rante o período de observação totalizando em média 166 dias O tamanho da amostra foi es timado objetivando assegurar a sua re p re s e n tatividade para o evento em estudo Esse foi calculado a partir da identificação das fre q ü ê n cias dos principais fatores de ri s c o baseado em dados de litera t u ra associado à presença da doença diarréica disponibilidade de água tra tamento dado aos dejetos tipo de moradia es c o l a ridade da mãe Tomandose um erro alfa de 5 um poder do estudo de 80 e um o d d s ratio OR 220 para uma pre valência da expo sição entre os controles va riando de 1480 e uma proporção de 15 casos para 10 contro l e calculouse o tamanho amostral para cada u m a das va ri á veis re l e va n t e s resultando em um mí nimo de 380 crianças sendo 228 casos e 152 c o n t ro l e s As exposições va ri á veis independentes analisadas foram renda familiar alfabetização escolaridade e idade materna número de c ri a n ças com menos de cinco anos no domicílio p re sença de geladeira na residência condições de m o radia tipo de sanitári o abastecimento de água piso e teto peso ao nascer sexo dura ção do aleitamento materno e estado nutri c i o nal O desfecho analisado va ri á vel dependen te foi a presença ou a ausência de doença diar réica O estado nutricional foi avaliado segundo os índices pesoidade compri m e n t o i d a d e utilizandose como padrão de referência o Na t i onal Center for Health St a t i s t i c s sendo anali sado segundo o escore z Como renda familiar foi considerado o somatório dos re n d i m e n t o s de todos os membros da família no mês que antecedeu a entrevista A escolaridade mater na foi avaliada segundo a última série cursada O aleitamento materno foi considerado quan do a criança recebeu leite materno dire t a m e n te do seio ou extra í d o independentemente de estar recebendo qualquer alimento ou líquido Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 incluindo leite não humano Diarréia foi defin i da como três ou mais evacuações amolecidas num período de 24 horas ou uma eva c u a ç ã o com a presença de sangue Pa ra as crianças em aleitamento materno exc l u s i vo a definição foi baseada no que a mãe considera va ser diarréia O episódio diarréico foi definido como tendo iniciado nas pri m e i ras 24 horas em que se en c o n t rou a definição de diarréia e terminado no último dia de diarréia Os episódios diarréicos f o ram separados pelo mínimo de dois dias em que não se encontrou a definição de diarréia O peso ao nascer foi avaliado dentro das p ri m e i ras 24 horas de vida e a idade gestacio nal utilizandose o método de Ca p u r ro 1 9 p o r uma pediatra Constituise cri t é rio de exc l u s ã o a gemelari d a d e evidência de infecções congê n i t a s anomalias cromossômicas e outras mal f o rm a ç õ e s Um form u l á rio contemplando as va ri á ve i s sócioeconômicas e demográficas foi aplicado à mãe na matern i d a d e As visitas domiciliare s f i c a ram a cargo de 13 visitadoras que aplica vam aos pais ou re s p o n s á ve i s durante as duas visitas semanais um form u l á rio onde anota vam informações re f e rentes à morbidade por doença diarréica e o tipo de alimentação que cada criança estava re c e b e n d o As medidas antro p o m é t ri c a s segundo a p a dronização preconizada pela Organização Mu n dial da Saúde OMS 2 0 foram tomadas ao final do pri m e i ro segundo quarto e sexto meses de vida Com base nos form u l á rios preenchidos no estudo original foi construído um banco de dados utilizandose o pro g rama DBase III s e n do feita dupla entrada e correção de inconsis t ê n c i a s As análises estatísticas foram re a l i z a das com os pro g ramas Epi Info 604 e SPSS ve r são 80 Pa ra análise de associação entre as va ri á veis foi utilizado o OR intervalo de confiança IC95 e o teste do quiquadrado de Pe a r s o n com correção de Ya t e s quando indicado Na a valiação da associação entre o estado nutri cional e a ocorrência de diarréia utilizouse a Análise de Va riância ANOVA O nível de con fiança estatística considerado para a aceitação da hipótese de associação foi de 95 Re a l i zouse análise multiva riada do tipo re g ressão logística entre as va ri á veis estudadas a fim de ve rificar os fatores pre d i t i vos da diar réia A abordagem analítica utilizada foi o mo delo hierárq u i c o que consiste na entrada das va ri á veis explanatórias no modelo numa or dem previamente especificada pelo pesquisa d o r baseada em um modelo conceitual de re lação lógica ou teórica entre as va ri á ve i s De FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 1 a c o rdo com esta abordagem introduziuse ini cialmente os fatores de risco distais depois os i n t e rm e d i á rios e por último os prox i m a i s As va ri á veis selecionadas para serem incluídas nos modelos foram aquelas que nas análises b i va riadas tive ram valor de P 0200 exc e t o e s c o l a ridade materna por ser uma va ri á vel que t radicionalmente apresenta associação com a diarréia Os índices pesoidade e compri m e n toidade não foram incluídos na análise multi va riada por uma possível causalidade re ve r s a com o evento em estudo Nesta pesquisa foram adotados três mode los o modelo um incluiu as va ri á veis sócioe c o nômicasdemográficas escolaridade matern a posse de geladeira e número de crianças cin co anos no domicílio posicionadas num níve l h i e r á rquico distal No segundo foram intro d u zidas as va ri á veis ambientais tipos de piso te t o abastecimento de água e sanitário que fo ram ajustadas pelas va ri á veis incluídas no mo delo um O último incluiu as va ri á veis re l a c i o nadas à criança peso ao nascer e duração do aleitamento materno ajustadas pelas va ri á veis dos modelos um e dois O projeto original foi aprovado pelo Co m i t ê de Ética em Pesquisa do Ce n t ro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco R e s u l t a d o s A Tabela 1 apresenta a distribuição das cri a n ças com e sem diarréia segundo os fatores de risco estudados e seus correspondentes OR b ru tos e IC 95 As va ri á veis independentes que a p re s e n t a ram associação estatisticamente sig nificante com a diarréia nas análises biva ri a das foram as condições ambientais re p re s e n t a das pelo tipo de teto da residência e abasteci mento de água e entre as relacionadas à cri a n ça apenas a duração do aleitamento matern o O risco de ocorrência de diarréia foi de aprox i madamente 15 para as crianças que re s i d i a m em domicílios sem geladeira e com sanitári o sem descarga no entanto o nível de significân cia foi limítrofe P 0080 e P 0070 re s p e c t i vamente A Tabela 2 re f e rese à distribuição de fre qüência das crianças segundo idade em meses e o estado nutricional avaliada pelos índices pesoidade e altura i d a d e e ocorrência de d i a r réia Os casos apre s e n t a ram pior desempenho em relação aos controles para aos índices afe ridos em todas as idades no entanto foi obser vada uma diferença estatisticamente signifi cante apenas para o índice compri m e n t o i d a de aos seis meses ANOVA P 0001 Silva GAP et al 5 9 2 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 A Tabela 3 apresenta os resultados dos OR ajustados entre os indicadores estudados e o desfecho nos três modelos analisados As va ri á veis que mantive ram significância estatística após serem ajustadas na análise de re g re s s ã o logística foram tipo de abastecimento de água p a ra as crianças que habitavam re s i d ê n c i a s sem canalização interna com OR 360 IC 95 149874 e aleitamento materno por menos de seis meses com OR 206 IC de 95 126338 D i s c u s s ã o A diarréia é uma doença de ocorrência unive r sal e atinge pessoas de todas as classes sociais En t re t a n t o sendo uma doença infecciosa de t ransmissão fecaloral seja mediante contato d i reto ou veiculada por água e alimentos con t a m i n a d o s pre valece nas crianças que vive m nos locais onde as condições sanitárias são d e s f a vo r á veis 3 8 1 8 As estimativas da situação de p o b reza da população infantil da Região No r deste revelamse bastante graves e vêm se a c e n tuando ao longo dos anos compara t i va m e n t e a outras regiões 2 1 Isso contribui para que um n ú m e ro elevado de crianças apresente quadro s diarréicos infecciosos sendo um desafio à im plementação de medidas que venham a re d u zir esse pro b l e m a Na nossa amostra houve uma maior ocor rência de doença diarréica entre as cri a n ç a s que viviam em domicílios de construção pre c á ria em relação ao piso e ao teto que não ti nham canalização para a água não possuíam s a n i t á rios com descarga e nem geladeira em b o ra algumas dessas associações não se mos t ra ram estatisticamente significantes A ausência de água encanada foi a va ri á ve l que mostrou a mais forte associação com a p re sença de diarréia sendo considerado o fator de risco mais import a n t e A força da associação se m a n t e ve mesmo após o ajustamento do OR d e n t ro do modelo de re g ressão logística A disponibilidade de água encanada mais que a sua qualidade apresenta intrínseca re l a ção com o controle da doença diarréica re d u zindo não só os índices de diarréia mais gra ve como as suas taxas de incidência No Brasil l a c tentes com acesso à água encanada apre s e n t a ram taxas de mortalidade por diarréia 80 mais baixas que aqueles sem essa disponibili dade 6 A sua presença prova ve l m e n t e torn o u p o s s í vel a adequada higiene pessoal domésti ca e dos alimentos sem o que não se pode int e r romper o ciclo de transmissão orofecal dos pa tógenos envolvidos na gênese da doença diar réica infecciosa 1 2 2 2 2 3 Tabela 1 Distribuição de crianças com e sem diarréia segundo fatores de risco Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Va r i á v e i s D i a r r é i a O R IC 95 Valor de P Sim Não 2 3 9 1 5 8 Renda familiar SM 1 1 4 4 9 3 1 1 4 0 6 2 2 0 9 0 9 2 0 1 1 2 6 5 4 3 1 1 1 0 5 7 2 1 7 2 3 0 2 2 1 0 0 Alfabetização matern a N ã o 6 6 4 0 1 1 3 0 7 2 1 7 8 0 7 0 0 S i m 1 7 3 1 1 8 1 0 0 Escolaridade materna anos 0 4 1 2 6 8 1 1 3 7 0 7 7 2 4 2 0 4 6 0 5 8 8 0 4 8 1 4 6 0 7 9 2 7 1 9 3 3 2 9 1 0 0 Idade materna anos 1 3 1 9 8 4 5 7 0 9 5 0 6 1 1 4 6 0 9 6 0 30 2 6 1 8 0 9 3 0 4 8 1 8 0 2 0 2 9 1 2 9 8 3 1 0 0 Crianças 5 anos 2 4 6 2 1 1 5 5 0 8 9 2 7 2 0 1 6 0 2 1 9 3 1 3 7 1 0 0 G e l a d e i r a N ã o 1 5 4 8 7 1 4 8 0 9 8 2 2 3 0 0 8 0 S i m 8 5 7 1 1 0 0 P i s o B a r ro o u t ro s 4 6 2 3 1 6 3 0 9 4 2 8 1 0 1 0 0 C i m e n t o 1 6 1 1 0 2 2 0 6 1 0 2 4 1 4 C e r â m i c a 3 2 3 3 1 0 0 Te t o A m i a n t o o u t ro s 2 9 1 2 2 8 8 1 1 8 6 9 9 0 0 5 0 Te l h a 1 8 9 1 2 1 1 8 6 0 9 9 3 4 7 Laje concre t o 2 1 2 5 1 0 0 Abastecimento de água Sem canalização 3 7 8 3 6 1 1 6 2 8 0 2 0 0 0 6 Canalização extern a 3 8 2 2 1 3 5 0 7 6 2 3 9 0 0 0 1 Canalização intern a 1 6 4 1 2 8 1 0 0 S a n i t á r i o Sem descarg a 1 2 8 6 9 1 4 9 0 9 9 2 2 3 0 0 7 0 Com descarg a 1 1 1 8 9 1 0 0 Peso ao nascer g 2500 8 8 4 7 1 3 8 0 8 9 2 1 2 0 1 8 0 3 0 0 0 3 4 9 9 1 5 1 1 1 1 1 0 0 S e x o M a s c u l i n o 1 0 1 6 1 1 1 6 0 7 7 1 7 5 0 5 4 0 F e m i n i n o 1 3 8 9 7 1 0 0 Aleitamento materno m e s e s 6 1 9 3 1 0 9 1 8 9 1 1 8 3 0 1 0 0 1 0 6 4 6 4 9 1 0 0 OR Odds Ratio b r u t o IC 95 Intervalo de confiança de 95 1 Salário Mínimo SM US 70 Teste para tendência linear FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 3 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 Avaliação realizada no Sul do Brasil sobre fatores de risco para a doença diarréica da m e s ma forma que em nosso estudo não ve ri f i c o u associação entre essa enfermidade e a ausên cia de sanitário 6 Todavia Esrey et al 2 2 d e i x a ram claro a importância da disponibilidade de s a n i t á rio adequado aliado à água na re d u ç ã o da morbimortalidade por diarréia Su g e ri ra m ainda que esse impacto poderia ser potencia lizado por pro g ramas de educação em higiene pessoal alimentar e doméstica Vi c t o ra et al 6 p o n d e ra ram que sendo ess a s va ri á veis de ordem sócioeconômica é possí vel que as crianças sem água encanada e sem saneamento básico em suas residências fos sem também aquelas pertencentes a famílias sem o conhecimento necessário sobre as cau sas e a pre venção da doença diarréica o que j u s t i f i c a ria a maior ocorrência da doença A presença de geladeira no domicílio pode ser visto como um indicador do nível sócioe c o n ô m i c o seu papel na conservação dos alimen tos é indiscutível e port a n t o a ausência de as sociação com a ocorrência de diarréia demons t rada neste estudo deve ser analisada com c a u tela não podendo ser definitivamente afastada Essas condições ambientais insalubres pos s i velmente determ i n a ram maior contamina ção intra d o m i c i l i a r com o aumento do risco de t ransmissão de micro o rganismos entero p a t o g ê n i c o s Sabese que as condições ambientais de sempenham papel importante na determ i n a ção das condições de vida principalmente pe la proteção à saúde que resulta dos serviços de esgotamento sanitári o aporte adequado de água e coleta de lixo 2 4 Apesar da grande ex pansão dos serviços de saneamento ocorri d a no país como um todo durante a última déca da esses benefícios não foram homogêneos persistindo grandes desníveis não só entre re g i õ e s como entre os grupos sociais 2 1 2 5 Apesar dos nossos resultados não terem de m o n s t rado relação entre a escolaridade mater na e a ocorrência da doença diarréica essa va ri á vel não pode deixar de ser considerada Ao g rau de escolaridade pode ser atribuído o co nhecimento para conduzir adequadamente à doença diarréica Existem estudos que dem o n s t ra ram que quando a escolaridade é menor maior é o risco de adoecimento entre as cri a n ças 9 1 1 reforçando a existência de associação e n t re a escolaridade materna e a sobre v i v ê n c i a i n f a n t i l A renda familiar não mostrou associação com a ocorrência da doença diarréica Ta l vez isso reflita o fato de termos estudado um extra to homogêneo da população pois a Zona da Mata Me ridional de Pe rnambuco é considera da uma das regiões mais pobres do estado O n í vel de renda familiar tem sido utilizado co mo indicador de bemestar social pois além de p e rmitir o acesso aos bens de consumo pro p o rciona fatores que medem a qualidade de vi da como moradia saneamento e educação 1 3 Ao uso do leite materno se atribui um im pacto significativo na redução dos porc e n t u a i s de morbidade e da mortalidade por diarréia 1 3 2 6 2 7 Essa relação pode ser explicada pelas p ro p riedades antimicrobianas e imunológicas i n e rentes à sua composição De ve ser conside rada também a sua capacidade de garantir o adequado estado nutricional do lactente as sim como a isenção de contaminação que o seu uso exc l u s i vo ofere c e Na amostra estudada observouse que o tempo de aleitamento materno exc l u s i vo mos t rouse aquém das metas recomendadas pela OMS e Fundo das Nações Unidas para a In f â n cia 7 que preconizam o uso do leite matern o nos seis pri m e i ros meses de vida 2 1 A suspen são do aleitamento materno antes do sexto mês de vida foi mais freqüente no grupo de ca s o s o que certamente contribuiu para a maior ocorrência de episódios diarréicos nas cri a n ç a s Os lactentes residentes em regiões pobre s têm um maior risco de contrair infecção intes tinal quando é iniciado o desmame Isso é ex plicado pela introdução de água e alimentos c o n t a m i n a d o s manipulados em condições in Tabela 2 Índices PesoIdade e AlturaIdade escore z das crianças com e sem diarréia Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Índices meses D i a r r é i a S i m N ã o N E s c o re z D P N E s c o re z D P P e s o I d a d e Ao nascer 2 3 9 0 7 8 1 0 8 1 5 8 0 6 6 1 0 4 1 2 3 7 0 4 6 1 0 5 1 5 0 0 3 3 0 9 3 2 2 3 3 0 1 6 1 0 8 1 4 4 0 0 4 0 9 2 4 2 2 3 0 1 4 1 2 6 1 3 3 0 0 1 1 0 7 6 2 1 7 0 4 4 1 3 6 1 3 1 0 2 4 1 2 1 C o m p r i m e n t o I d a d e Ao nascer 2 3 9 0 9 5 0 9 3 1 5 8 0 8 5 0 9 5 1 2 3 7 0 8 4 1 0 3 1 5 0 0 6 9 0 9 1 2 2 3 3 0 7 6 1 0 1 1 4 4 0 5 9 0 8 8 4 2 2 3 0 6 8 1 3 4 1 3 3 0 4 5 0 9 1 6 2 1 7 0 9 1 1 1 5 1 3 1 0 6 0 1 0 0 Níveis de significância P 0100 P 0001 Silva GAP et al 5 9 4 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 s a t i s f a t ó rias de higiene Por outro lado a ima t u ridade imunológica do trato gastri n t e s t i n a l c o n t ribui para a instalação do quadro diarréico e também para que eles cursem com uma m a i o r g ravidade 2 8 Os resultados mostram que as crianças que a p re s e n t a ram episódios diarréicos estavam em canais inferi o res de crescimento pôndero e s t a t u ral ao final do acompanhamento em re l a ção àquelas que não apresentaram doença d i a r réica no período de observa ç ã o A evolução do peso e comprimento de todas as cri a n ç a s po rém sugerem que não houve desvios nutri c i o nais import a n t e s É prov á vel que as condições sócioeconô micas insatisfatórias e o desmame precoce ex pliquem as condições nutricionais das cri a n ças estudadas No presente estudo foi observa do que condições ambientais desfavo r á ve i s desmame precoce e déficit nutricional estive ram associados à ocorrência de episódios de d i a r r é i a Podemos concluir que a qualidadequanti dade da oferta de água no domicílio desempe nha um papel fundamental na redução da o c o r rência dos episódios diarréicos prova ve l m e n t e por contribuir para melhor higiene pessoal ali mentar e doméstica A manutenção do aleita mento materno pelo período de seis meses em c rianças expostas a uma condição ambiental d e s f a vo r á vel protege contra a infecção do tra t o g a s t ri n t e s t i n a l Tabela 3 R e g ressão logística hierarquizada de fatores de risco para diarréia Zona da Mata Meridional de Pernambuco Brasil Va r i á v e i s O R IC 95 P Escolaridade materna anos 0 6 6 0 0 4 1 0 4 0 5 5 1 9 7 5 8 1 2 6 0 6 7 2 3 9 9 1 0 0 Crianças 5 anos 0 1 6 0 2 1 5 0 0 8 5 2 6 5 2 1 0 0 G e l a d e i r a N ã o 1 4 5 0 9 2 2 2 9 0 1 1 0 S i m 1 0 0 P i s o 0 7 6 0 B a r ro o u t ro s 1 0 8 0 4 4 2 6 5 C i m e n t o 1 2 5 0 6 3 2 4 6 C e r â m i c a 1 0 0 Te t o 0 3 0 0 A m i a n t o o u t ro s 2 1 2 0 7 8 5 7 4 Te l h a 1 2 7 0 5 9 2 7 2 Laje de concre t o 1 0 0 Abastecimento de água 0 0 2 0 Sem canalização 3 6 0 1 4 9 8 7 4 Canalização extern a 1 2 4 0 6 7 2 3 1 Canalização intern a 1 0 0 S a n i t á r i o 0 7 6 0 Sem descarg a 1 0 8 0 6 4 1 8 1 Com descarg a 1 0 0 Peso ao Nascer g 0 6 4 0 2500 1 1 2 0 7 0 1 7 7 3 0 0 0 3 4 9 9 1 0 0 Aleitamento Materno meses 0 0 0 4 6 2 0 6 1 2 6 3 3 8 6 1 0 0 OR Odds Ratio a j u s t a d o IC 95 Intervalo de confiança de 95 Modelo 1 Escolaridade materna crianças menores de cinco anos e posse de geladeira Modelo 2 Modelo 1 piso teto abastecimento de água e sanitário Modelo 3 Modelo 2 peso ao nascer e aleitamento matern o R e s u m o O objetivo deste estudo foi identificar os fatores de risco associados à presença de episódios diarréicos em lac tentes menores de seis meses residentes na Zona da Mata Meridional do Estado de Pe r n a m b u c o Bra s i l O desenho do estudo foi do tipo casocontro l e a n i n h a d o numa coort e Foi estudado um total de 397 crianças sendo 239 casos e 158 controles 151 Foi calculado o odds ra t i o O R i n t e rvalo de confiança IC de 95 e realizada análise de re g ressão logística para identificar f a t o res pre d i t o res da va r i á vel a ser ex p l i c a d a Na análi se multiva r i a d a a ausência de água canalizada OR 3 6 0 IC95 149874 e aleitamento materno por me nos de 6 meses OR 206 IC95 126338 foram os f a t o res significantemente associados com a ocorrência de diarréia após o ajuste pelas demais va r i á ve i s Di a r r é i a Fa t o res de Risco Estudo de Caso e Contro l e s Saúde do La c t e n t e C o l a b o r a d o re s G A P Si l va participou da revisão da litera t u ra e aná lise dos re s u l t a d o s M C Lima contribuiu na análise estatística P I C Lira colaborou na montagem do banco de dados e análise estatística Todos os autore s c o n t ri b u í ram na elaboração do projeto de pesquisa e na supervisão do trabalho de campo na discussão dos resultados e na redação do art i g o FATORES DE RISCO PARA DOENÇA DIARRÉICA 5 9 5 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 202589595 mar a b r 2004 R e f e r ê n c i a s 1 Gracey M Di a r rhoea disease in perspective In Gracey WS Walker Smith JA editors Di a r rh e a l d i s e a s e Pe n n s y l vania Lippincott Ra ven 1997 p 112 Nestlé nutrition workshop series vol 38 2 Fuchs SC Vi c t o ra CG Risk and prognostic factors for diarrheal disease in Brazilian infants a spe cial casecontrol design application Cad Sa ú d e Pública 2002 1877382 3 Hoque BA Chakra b o rty J Chowd h u ry JT Chowd huty UK Ali M El Arifeen S et al Effects of envi ronmental factors on child survival in Ba n g l a d e s h a casecontrol study Public Health 1999 11357 6 4 4 Te k l e m a riam S Getaneh T Bakele F En v i ro n mental determinants of diarrheal morbidity in u n d e r f i ve children Ke f f a Sheka zo n e So u t h West Ethiopia Ethiop Med J 2000 382734 5 Alam NH Fa ruque AS Dewan N Sa rker AS Fu c h s GJ Chara c t e ristics of children hospitalized with s e ve re deyd ratation and persistent diarrhea in Bangladesh J Health Popul Nutr 2001 191824 6 Vi c t o ra CG Smith PG Vaughan JP No b re LC L o m b a rdi C Te i x e i ra AM et al Water supply san itation and housing in relation to the risk of in fant mortality from diarrhea Int J Epidemiol 1 9 8 8 1 7 6 5 1 4 7 L i ra PIC Ashworth A Mo r ris SS Low birth we i g h t and morbidity from diarrhea and re s p i ra t o ry in fection in northeast Brazil J Pediatr 1996 128 4 9 7 5 0 4 8 Ka rim AS Akhter S Rahman MA Nazir MF Risk factors of persistent diarrhea in children below f i ve years of age Indian J Ga s t ro e n t e ro l 2 0 0 1 2 0 5 9 6 1 9 Cleland JG Ginneken GK Ma t e rnal education and child surv i val in developing countries the s e a rch for pathways of influence Soc Sci Me d 1988 27135766 1 0 Pinto EA Ba r ros Filho AA Ba r ros MB Fa t o res de risco para diarréia persistente em crianças hospi t a l i z a d a s Arq Ga s t ro e n t e rol 1998 3512631 1 1 V á z q u ez ML Mo s q u e ra M Cu e vas LE Go n z á l ez ES Ve ras ICL Luz EO et al Incidência e fatore s de risco de diarréia e infecções re s p i ra t ó rias agu das em comunidades urbanas de Pe rn a m b u c o Brasil Cad Saúde Pública 1999 156371 1 2 A s h w o rth A Feachen RG In t e rventions for the c o n t rol of diarrhoeal disease among young chil d ren weaning education Bull World Health Or gan 1985 63111527 1 3 Ca rn e i ro Sampaio MM Mechanisms of bre a s t feeding proctection against infantile infectious di a r rhea In Hanson LA Yolken RH editors Pro b i o t i c s other nutritional factors and intestinal mi c ro f l o ra Pe n n s y l vania Lippincot Ra ven 1999 p 28794 Nestlé nutrition workshop series vol 42 1 4 Black R Brown KH Becker S Ma l n u t rition is a d e t e rminant factor in diarrheal duration but not i n c i d e n c e among young children in a longitudi nal study in ru ral Bangladesh Am J Clin Nu t r 1984 378794 1 5 Fatih E Samani ZE Willet WC Association of m a l n u t rition and diarrhea in children aged under f i ve ye a r s Am J Epidemiol 1988 1 2 8 9 3 1 0 5 1 6 Gracey M Nu t ritional effects and management of d i a r rhoea in infancy Acta Paediatr Scand 1999 8 0 1 1 0 2 6 1 7 Schorling J Mcauliffe ZE Souza MA Ma l n u t ri tion is associated with increased diarrhea inci dence and duration among children in an urban Brazilian slum Int J Epidemiol 1990 1972835 1 8 Wi e rzba T F El Ya zeed RA Sa va rino SJ Mo u ra d AS Rao M Baddour M et al The interre l a t i o n ship of malnutrition and diarrhea in a peri u r b a n area outside Alexandria Egypt J Pediatr Gast ro e n t e rol Nutr 2001 3218996 1 9 Ca p u r ro H Konicheszky S Fonseca D Ca l d e y ro Ba rcia R A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant J Pe d i a t r 1978 93 1202 2 0 Gibson RS Principles of nutritional assessment O x f o rd Oxford Un i versity Press 1990 2 1 De p a rtamento de Nu t ri ç ã o Un i versidade Fe d e ra l de Pe rn a m b u c o II Pesquisa estadual de saúde e n u t ri ç ã o alimentação e condições socioeconô micas no Estado de Pe rn a m b u c o 1997 Re c i f e De p a rtamento de Nu t ri ç ã o Un i versidade Fe d e ra l de Pe rnambuco 1998 2 2 E s rey AS Feachen RG Hughes JM In t e rve n t i o n for the control of diarrheal diseases among yo u n g c h i l d ren improving water supply and exc rete dis posal facilities Bull World Health Organ 1985 6 3 7 5 7 7 2 2 3 K h i n Maung V MyoKhin K Risk factors for the d e velopment of persistent diarrhea and malnu t rition in burmeses children behavior related to feeding and hand washing J Trop Pediatr 1994 4 0 4 4 6 2 4 Ta va res R Mo n t e i ro MFG População e condições de vida In Guimarães RA Ta va res R org a n i z a d o re s Saúde e sociedade no Brasilanos 80 Rio de Ja n e i ro Relume Dumará 1994 2 5 Ol i ve i ra JS O traço da desigualdade social no Brasil Rio de Ja n e i ro Fundação Instituto Bra s i l e i ro de Ge o g rafia e Estatística 1993 2 5 Feachen RG In t e rvention for the control of diar rhoeal disease among young children pro m o t i o n of breastfeeding Bull World Health Organ 1984 6 2 2 7 1 9 1 2 7 Oo KN Aung W W Thida M Toe MM Lwin HH Khin EE Relationship of breastfeeding and h a n d washing with dehyd ration in infants with diar rhoea due to Escherichia coli J Health Popul Nu t r 2 0 0 0 1 8 9 3 6 2 8 Davidson G Ba rnes G Bass D Cohen M Fa s a n o A Fontaine O et al Infectious diarrhea in chil d ren working group re p o rt of the First World Co n g ress of Pe d i a t ric Ga s t ro e n t e ro l o g y He p a t o l o g y and Nu t rition J Pediatr Ga s t ro e n t e rol Nutr 2002 35 Suppl 2S14350 Recebido em 17Se t 2 0 0 2 Versão final re a p resentada em 03Se t 2 0 0 3 Ap rovado em 23Ou t 2 0 0 3 PERGUNTAS SOBRE ARTIGO Fatores de risco para doença diarreica no lactente um estudo casocontrole 4 Qual foi o desfecho de interesse Ele foi medido de forma adequada O desfecho de interesse estudado no artigo foi a presença de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade O desfecho de presença de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses foi medido de forma adequada no estudo casocontrole realizado na Zona da Mata Sul de Pernambuco Brasil O estudo incluiu 397 crianças sendo 239 casos com episódios de diarreia e 158 controles sem diarreia A abordagem do estudo utilizando um desenho casocontrole aninhado em uma coorte minimizou a presença de viés recordatório e não houve perda de informações o que fortalece a validade dos resultados Os apontamentos do estudo indicaram que a ausência de água canalizada e o aleitamento materno por menos de seis meses foram fatores significativamente associados com a ocorrência de diarreia após ajuste por outras variáveis Além disso o estudo destacou a importância das condições socioeconômicas insatisfatórias e do desmame precoce como explicativos para as condições nutricionais das crianças estudadas associadas à ocorrência de episódios de diarreia 5 Qual a exposição de interesse Ela foi medida de forma adequada A exposição de interesse no estudo foi a presença de fatores de risco associados à ocorrência de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade residentes na Zona da Mata Meridional do Estado de Pernambuco Brasil Alguns dos fatores de exposição considerados incluíram a ausência de água canalizada e a duração do aleitamento materno entre outros A exposição de interesse como a ausência de água canalizada e a duração do aleitamento materno foi medida por meio de questionários e entrevistas com os participantes do estudo Essas variáveis foram avaliadas em relação à ocorrência de episódios diarreicos em lactentes menores de seis meses de idade A forma de medição das exposições parece ter sido adequada pois o estudo identificou a ausência de água canalizada e o aleitamento materno por menos de seis meses como fatores significativamente associados com a ocorrência de diarreia após ajuste por outras variáveis Portanto a metodologia utilizada para medir essas exposições foi apropriada para os objetivos do estudo e para a análise dos fatores de risco associados à diarreia em lactentes