Ebook Estudo de Caso Politraumatismo Sistematização da Assistência de Enfermagem

Bom dia pessoal Passando para informar sobre a nossa AV3 Para a mesma vcs deverão produzir um ebook O mesmo deverá versar sobre um estudo de caso pode ser verdadeiro ou fictício e realizar o processo de enfermagem para com esse paciente Se preferirem pode tbm realizar uma visita a algum paciente que apresente uma patologia importante e utilizálo como instrumento O trabalho UNIVERSIDADE XXXXX SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE UM PACIENTE POLITRAUMATIZADO Docente XXX Discente XXX CIDADE XXX 2022 CASO CLÍNICO AJP 27 anos residente da cidade de XX estava indo ao trabalho pilotando uma moto em alta velocidade não prestou atenção na lombada que estava em sua frente e acabou colidindo contra a traseira de um ônibus Foi resgatado pelo SAMU às 8h30 da manhã e encaminhado ao hospital de trauma com escoriações por todo corpo fratura de costelas e de fêmur politraumatismo Realizou a cirurgia para correção da fratura do fêmur e segue internado Evolução de enfermagem Paciente no 2º DPO3º DIH em EGR consciente orientado comunicativo cooperativo acuidade visual e auditiva preservadas hipocorado 24 acioanótico anictérico hidratado higienizado mucosa oral íntegra sem deambular em virtude da fratura de fêmur afebril T365C Cabeça e face hematoma e edema periorbital em olho esquerdo devido ao acidente Pescoço Pele íntegra veias jugulares não se apresentam distendidas linfonodos não palpáveis SR Tórax simétrico apresenta fratura de costelas em hemitórax esquerdo e escoriações bilaterais MV em AHT SRA dispneico FR25 rpm SCV Normocárdico FC 92bpm RCR em 2 tempos bulhas hipofonéticas sem sopro normotenso PA 100x70 mmHg normoesfígmico P93 bpm perfusão periférica preservada com AVP em MSD SGI Dieta com boa aceitação VO abdômen plano com escoriações em região epigástrica indolor à palpação não apresenta visceromegalias ausência de circulação colateral Genital Genitália preservada Urina com coloração amarelocítrico ausência de secreção MM Escoriações em MMSS lesão purulenta em mão esquerda MI esquerdo dolorido edemaciado apresenta curativo de FO limpo e sem secreções Em tempo Paciente refere estar angustiado com a sua permanência no hospital e ansioso para receber alta SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Diagnóstico Dor relacionada aos ferimentos evidenciada por queixa do paciente Implementação prescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade Delegar Resultados Administrar analgésicos CPM Se necessário SN Técnico ou auxiliar de enfermagem Alcançados Não alcançados Utilizar escalas para avaliar a Dor Exemplo escala numérica Sempre que paciente PCT relatar dor Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Realizar uma avaliação completa da dor incluindo local características inícioduração frequência qualidade intensidade e gravidade além de fatores precipitadores Sempre que paciente relatar Dor Enfermeiro e técnico de Enfermage m Alcançados Não alcançados Investigar com o paciente os fatores que aliviampioram a dor Continuamente Enfermeiro ou técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Controlar fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do paciente ao desconforto p ex temperatura iluminação ruídos ambientais Continuamente ou quando o paciente referir incomodo com algum desses fatores Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Planejamento Redução do nível de dor e melhora no conforto do paciente devido a dor Avaliação Efetiva após avaliação da equipe de Enfermagem Diagnóstico Padrão respiratório ineficaz relacionado ao trauma e evidenciado por dispneia Implementação prescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade Delegar Solicitar auxílio Resultados Posicionar o paciente visando minimizar esforços respiratórios p ex elevar a cabeceira da cama e providenciar mesa sobre a cama onde Constantemente ou sempre que PCT relatar desconforto respiratório Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados o paciente possa se apoiar Auscultar os sons pulmonares observando áreas de ventilação diminuída ou ausente além da presença de ruídos adventícios Constantemente Enfermeiro Alcançados Não alcançados Iniciar e manter oxigênio suplementar conforme a prescrição CPM ou Percebendose alteração de padrão respiratório Técnico de Enfermagem ou enfermeiro Alcançados Não alcançados Verificar sinais vitais atentarse a oximetria 4 x 4 horas ou quando PCT apresentar desconforto respiratório Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Administrar a medicação para a dor para prevenir hipoventilação CPM ou após evidenciarse alteração do padrão respiratório Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Planejamento Melhora do padrão respiratório e alivio da dispneia Avaliação Efetiva até o momento Diagnóstico Risco para alteração da temperatura corporal relacionado aos dispositivos invasivos Implementaçãoprescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade DelegarSolicitar auxílio Resultados Verificar sinais vitais 4 x 4 horas Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Montar e regular os dispositivos adequados de aquecimento Sempre que PCT referir frio Técnico de enfermagem ou enfermeiro Alcançados Não alcançados Cobrir as partes do corpo expostas Sempre que PCT referir frio Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Monitorar e regular a temperatura do ambiente Sempre que PCT referir frio Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Planejamento Objetivase manter um limiar de temperatura corporal Avaliação Estável até o presente momento Diagnóstico Risco para déficit no volume de líquidos relacionado ao sangramento dos ferimentos Implementaçãoprescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade Delegar solicitar auxílio Resultados Realizar e avaliar curativo dos ferimentos Diariamente ou quando identificar muita exsudação Técnico de enfermagem ou enfermeiro Alcançados Não alcançados Verificar sinais vitais atentarse a PA e FC 4 x 4 horas Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Monitorar a ocorrência de queda na pressão sanguínea sistólica para menos de 90 mmHg ou queda de 30 mmHg em pacientes hipertensos Continuamente Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Realizar balanço hídrico atentarse em especial as perdas Diariamente Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Planejamento Evitar alteração no volume hídrico decorrente de sangramento dos ferimentos Avaliação condutas eficazes até o presente momento com boa hemostasia dos ferimentos Diagnóstico Integridade da pele prejudicada relacionado aos ferimentos evidenciado pelo rompimento da pele Implementação prescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade Delegarsolicitar auxílio Resultados Realizar e avaliar curativos nos ferimentos Diariamente Enfermeiro e técnico de Enfermagem Alcançado Não alcançado Monitorar eletrólitos Diariamente Enfermeiro Alcançado Não alcançado Fazer mudança de decúbito prevenir lesões por pressão 2 x 2 horas Técnico de enfermagem Alcançado Não alcançado Incentivar a ingesta hídrica Continuamente Enfermeiro ou técnico de Alcançado enfermagem Não alcançado Analisar sinais de infecção Continuamente Enfermeiro Alcançado Não alcançado Supervisionar a pele Continuamente Técnico de enfermagem Alcançado Não alcançado Atentarse a fatores nutricionais alimentação equilibrada e rica em nutrientes essenciais ao processo cicatricial Continuamente Enfermeiro e nutricionista Alcançado Não alcançado Planejamento Manter integridade da pele integra e favorecer uma boa e rápida cicatrização tissular Avaliação Condutas eficazes até o presente momento e lesões apresentando bom aspecto Diagnóstico Medo relacionado ao desentendimento evidenciado por relato do paciente Implementação prescrição de enfermagem Data e Hora periodicidade Delegar solicitar auxílio Resultados Orientar e prestar informações concretas e objetivas relativas aos cuidados e procedimentos realizados durante sua hospitalização Continuamente e sempre que for realizar algum procedimento ou avalialo Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançado Não alcançado Utilizarse da empatia com o PCT compreender que cada indivíduo reage de uma forma diferente com a hospitalização Continuamente Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançado Não alcançado Planejamento Encorajar o PCT a aceitar a atual situação e de certa forma reduzir ou eliminar o medo e desentendimento no momento Avaliação Evidenciase bons resultados até o presente momento Diagnóstico Déficit no autocuidado Banho eou higiene relacionado aos ferimentos evidenciado por repouso no leito Implementação prescrição de enfermagem Data e Hora Delegarsolicitar auxilio Resultados Auxiliar ou realizar higiene caso PCT não suporte realizar estas atividades Diariamente Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Monitorar a capacidade do paciente para autocuidado independente Continuamente Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Dar assistência até que o paciente esteja completamente capacitado a assumir o autocuidado Continuamente Enfermeiro e técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Encorajar o paciente a realizar as atividades normais da vida diária conforme seu nível de capacidade Continuamente Técnico de enfermagem Alcançados Não alcançados Monitorar a necessidade do paciente de dispositivos de adaptação para higiene pessoal colocação da roupa arrumação da aparência higiene íntima e alimentação Continuamente Enfermeiro Alcançados Não alcançados Planejamento Melhora no autocuidado e manutenção de uma higiene adequada Avaliação Condutas efetivas até o presente momento