Musculos-Provas-e-Funcoes-Kendall-5-Edicao

Provas e Fun com Postura e Dor Florence Peterson Kendall Elizabeth Kendall McCreary Patrícia Geise Provance Mary Mclntyre Rodgers William Anthony Romani Manole QUINTA EDIÇÃO A woman is standing beside a suitcase in front of a large luxury car smiling and waving with her right hand úsculos Provas e Funções Quinta Edição A woman is lying on her stomach on a wooden bench wearing a sleeveless red dress and white socks with a smile and her hands up near her chin uscu Provas e Funções Manole Quinta Edição Florence Peterson Kendall Elizabeth Kendall McCreary Patricia Geise Provance Mary Mclntyre Rodgers William Anthony Romani Título do original em inglês Muscles Testing and Function with Posture and Pain 5e Publicado mediante acordo com Lippincott Williams Wilkins EUA Tradução Marcos lkeda Revisão Científica Profa dra Fátima Caromano Professora da Disciplina de Recursos Terapêuticos Manuais do Curso de Fisioterapia da Universidade de São Paulo USP Doutorado na área de Psicologia Experimental da Universidade de São Paulo USP Editoração eletrônica Luargraf Serviços Gráficos Ltda ME Capa Departamento de Arte da Editora Manole Todos os direitos reservados Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Músculos provas e funções Florcncc Pctcrson KcndaU ct ai tradução Marcos lkcda revisão científica Fátima Cuomano Barucri SP Manok 2007 Outros autores Elizabcth KendaU McCrcary Patrícia Geisc Provancc Mary Mclntyrc Rodgers Villiam Anthony Romani Título original Musclcs tcsüng and function with posturc and pain 5 ed americana Bibliografia ISBN 9788520424322 1 Dor 2 Exercício 3 Fisioterapia 4 Músculos Exames 5 Músculos Fisiologia 6 Postura Distúrbios 7 Sistema musculocsquelético Doenças Diagnóstico S Sistema musculocsquelético Doenças Tratamento 1 Kcnclall Florcnce Pctcrson li McCrcary Elizabcth Kendall111 Provancc Patrícia Gcisc IV Rodgcrs Mary Mclntyrc V Romani William Anthony 062726 fndices para catálogo sistemático CDD616740754 NLMWE 550 1 Doenças musculares Diagnóstico 6sico Medicina 616740754 2 Músculos Doenças Diagnóstico fisico Medicina 616740754 Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida por qualquer processo sem a permissão expressa dos editores É proibida a reprodução por xerox 1 ª edição brasileira 1995 2ª edição brasileira 2007 Direitos em língua portuguesa adquiridos pela Editora Manole Ltda Avenida Ceei 672 Tamboré 06460120 Barueri SP Brasil Fone 11 41966000 Fax 11 41966021 wwwmanolecombr infomanolecombr 1 mpresso no Brasil Printed in Brazil Henry Otis Kendall FisioTERAPEUTA 1898 1979 Coautor da primeira e segunda edições e de Postura e Dor Foi Diretor do Departamento de Fisioterapia do Childrens Hospital em Baltimore Maryland Supervisor de Fisioterapia no Baltimore Board of Education Professor de Mecânica Corporal na Johns Hopkins School of Nursing e profissional liberal Dedicado a nossas famílias a nossos alunos e a nossos pacientes Introdução à Quinta Edição A quinta edição de Músculos Provas e Funções de Florence P Kendall e quatro autores associados dois dos quais participam pela primeira vez desta edição continua a propiciar aos profissionais de reabilitação uma riqueza de conhecimento e experiência neste im portantíssimo aspecto do processo de exame do paciente Florence e Henry Kendall foram pioneiros no desenvol vimento inicial e no refinamento da arte e da ciência do teste muscular o que é evidenciado pela publicação da primeira edição deste livro em 1949 Cada edição sub seqüente 1971 1983 e 1993 refinou e expandiu ainda mais os n1étodos de avaliação do desempenho e da função muscular e reconheceu a necessidade de compreender a relação entre desequilíbrios musculares posturas defei tuosas e síndromes álgicas resultantes Este livro tornou se o padrãoouro para a prática clínica Esta última edição contém muitos recursos novos Como é de se esperar de Florence Kendall uma fisiote rapeuta que nunca deixou de orientar ensinar e com partilhar seus conhecimentos profundos ela novamente nos mostra a importância de estar atualizado sobre as descobertas relacionadas aos conhecimentos que afetam a atuação na prática fisioterapêutica A filosofia que norteia este livro é que devemos sem pre retornar aos fundamentos básicos demasiadamente pesquisados e verdadeiros que nos tornam profissionais que refletem sobre a seleção adequada de medidas e tes VII tes necessários a fim de melhor elaborar e selecionar es tratégias de intervenção em colaboração com os achados de exames As seções sobre postura face cabeça pes coço tronco membros e respiração detalliam inervação movimento de juntas testes de força muscular condi ções dolorosas e exercícios A apresentação as fotos e os gráficos foram reconhecidos por sua clareza desde a pri meira edição e esse padrão de excelência é mantido na quinta edição É indubitável que esta última edição de Músculos Provas e Funções continuará a ser a escolha de alunos clínicos e docentes envolvidos nesses aspectos cruciais do exame da avaliação e de processos diagnós ticos do sistema musculoesquelético Sintome privilegiada por ter sido convidada a escrever esta introdução para minha colega de profissão an1iga e mentora Devemos sempre reconhecer e valorizar as contribuições que esta mullier admirável tem nos ofe recido por mais de 60 anos Seu amor e entusiasmo pelo material que constitui o coração e a alma deste livro é evidente em todos os projetos profissionais de Florence A abrangência do material tornao resistente ao tempo as sim como a autora resistiu ao teste durante sua atuação na profissão que escolheu a fisioterapia Marilyn Moffat PT PhD FAPTA CSCS Professor Department of Physical Therapy New York University A group of people dressed in matching green and neon yellow outfits are engaged in a baseball game outdoors with one player about to hit the ball with a bat Por mais de meio século ao longo de quatro edições Músculos Provas e Funções obteve um lugar nos anais da história Este livro serviu como material adotado para alunos e obra de referência para profissionais em várias áreas médicas e paramédicas A primeira edição em 1949 foi expandida três anos mais tarde pela publicação de Postura e Dor Subseqüentemente partes desse livro fo ram adicionadas e na quarta edição Postura e Dor foi totalmente incorporado a Músculos Provas e Funções de modo que deixou de ser publicado Desde a primeira edição esta obra foi publicada em nove idiomas Embora cada edição tenha recebido material novo e sofrido alterações esta quinta edição passou por uma renovação Agora o livro segue a ordem lógica do corpo começando pela cabeça e terminando nos pés Em de corrência da reorganização o número de capítulos foi reduzido de doze para sete Com exceção do primeiro e do segundo os capítulos foram organizados de uma maneira coerente introdução inervação juntas ampli tude de movimento testes de comprimento e força mus cular condições defeituosas e dolorosas estudos de caso exercícios corretivos e referências Existem quadros novos e revisados ilustrações e fo tografias muitas das quais coloridas ao longo do texto Para enfatizar a importância da inervação ela foi retirada do final do livro como apresentada na quarta edição e cada segmento foi colocado no início dos capítulos respectivos Novos recursos como Kendall Clássico e Notas Históricas permitem que o leitor seja beneficiado pelos setenta anos de prática do autor sênior na área da fisioterapia O Capítulo 1 aborda os Conceitos Fundamentais relativos aos capítulos subseqüentes É particularmente importante reconhecer quatro classificações do teste de força e un1 código revisado para a graduação muscular No final do capítulo um segmento sobre a poliomielite e a síndrome póspolio mielite inclui quadros que trazem os resultados de seis testes musculares manuais em um paciente durante o período de cinqüenta anos O Capítulo 2 Postura contém fotografias e ilustra ções que mostram tanto a postura ideal quanto a defei tuosa de adultos A Seção II analisa o exame postural A Seção III é dedicada à postura da criança e a última se ção à escoliose O Capítulo 3 aborda a Cabeça e a Face Foi incluída uma introdução mas no geral ele permanece como na quarta edição com a inervação no início do capítulo Um quadro de duas páginas sobre os músculos da de glutição foi colocado no final do capítulo IX Prefácio O Capítulo 4 analisa posturas boas e defeituosas do Pescoço O material que estava em outros locais nas edições prévias foi colocado adequadamente neste capítulo Foram incluídas três páginas de fotografias sobre movimentos de junta postura do pescoço e exercícios Uma página de fotografias coloridas mos tra as posições incorreta e correta ao sentar diante do computador Uma outra página de fotografias colori das juntamente com texto mostra e explica diversos movimentos de massagem utilizados para alongar músculos contraídos O Capítulo 5 Músculos Respiratórios e do Tronco começa com uma discussão sobre a coluna vertebral e os músculos das costas Uma página com quatro foto grafias demonstra um diagnóstico errôneo relacionado à força dos músculos das costas A seção sobre o teste dos músculos abdominais inclui fotografias de exercí cios para o oblíquo externo na posição sentada A seção sobre a respiração foi adequadamente colocada no final desse capítulo Há novas fotografias coloridas descre vendo movimentos diafragmáticos e torácicos durante a inspiração e a expiração O Capítulo 6 é dedicado à Cintura Escapular e ao Membro Superior São bastante importantes as páginas dedicadas a definições ilustrações e um quadro relacio nado a articulações da cintura escapular Com o reco nhecimento das articulações vertebroescapular e cos toescapular a cintura escapular não é mais uma cintura incompleta A chamada junta escapuotorácica pode ser considerada redundante Também há o Quadro de Amplitude de Movimento dos Dedos da Mão ilustrações da junta glenoumeral e 22 fotos coloridas todos novos Existem estudos de caso adicionais e uma página sobre lesões por uso excessivo O Capítulo 7 aborda o Membro Inferior Muitas fotografias novas foram adicionadas De especial im portância são aquelas da página 389 que ajudam a mos trar como erros na interpretação de resultados de teste podem levar a um diagnóstico errôneo Quatro páginas novas com numerosas fotografias coloridas ilustram e explicam o teste de Ober modificado e um teste para o comprimento dos flexores do quadril que inclui o m tensor da fáscia lata No final do capítulo há quadros com resultados de teste muscular mostrando a simetria na síndrome de GuillainBarré em comparação com a falta de simetria em casos de poliomielite A novidade no apêndice é a in clusão do artigo intitulado Paralisia Isolada do M Ser rátil Anterior 2 Postura 49 Ao longo dos anos muitas pessoas contribuíram para o valor duradouro deste livro Uma página dedi cada aos agradecimentos confere a oportunidade de re conhecêlas Uma homenagem especial vai para o artista William E Loechel e para o fotógrafo Charles C Krausse Jr cujo excelente trabalho para a primeira edição de Mâsculos Provas e Funções 1949 e para Postura e Dor 1952 sobreviveu ao tempo O trabalho deles tem um papel fundamental em todas as edições subseqüentes O trabalho de arte de Ranice Crosby Diane Abeloff e Marjorie Gregerman foi incorporado à segunda edi ção de Músculos Provas e Funções A excelente repre sentação dos plexos cervical braquial lombar e sacral continuou a fazer parte de todas as edições subseqüentes Algumas fotografias novas foram adicionadas à terceira edição graças a lrvin Miller fisioterapeuta Na quarta edição a tradição de excelência continuou com fotogra fias adicionais de Peter J Andrews Por sorte Peter tor nouse um excelente modelo para algumas das fotografias Nesta quinta edição Diane Abeloff novamente nos auxiliou com novas ilustrações Agradecemos a George Geise pelas ilustrações de várias páginas de exercícios Nós sinceramente apreciamos o trabalho dos fotógrafos Susan e Robert Noonan Patricia Provance coautora da quarta edição auxiliou na coordenação do trabalho dos artistas e dos fotógrafos e forneceu diversas fotogra fias Pela ajuda na leitura dos originais e pelo auxílio nas pesquisas da literatura agradecemos a duas estudantes de fisioterapia da Maryland School of Medicine Beth Becoskie e Rebecca Sanders Agradecemos a ajuda de Sue Carpenter coautora de Golfers Take Care of your Back por sua grande ajuda A Marilyn Moffat que escreveu a Introdução agra decemos profundamente As pessoas a seguir auxiliaram na quinta edição XI Agradecimentos Os quatro coautores cooperaram na reorganização e expansão do material adicionando novas ilustrações novas páginas de exercícios e referências A editora Lippincott Williams Wilkins represen tados por Susan Katz Pamela Lappies Nancy Evans e Nancy Peterson patrocinaram a produção deste livro Anne Seitz e sua equipe planejaram e produziram a publicação desta quinta edição O elemento cor foi adi cionado a mu itas páginas e itens que merecem uma atenção especial foram enquadrados conferindo um novo visual ao livro Os membros da família do autor sênior merecem um reconhecimento especial em razão de seu empenho na finalização bemsucedida de todas as cinco edições deste livro A começar pelos netos há muitas fotografias des crevendo vários testes nas quais David e Linda Noite e Kendall McCreary participaram como voluntários Mui tas das fotografias apareceram em edições anteriores e continuam a aparecer nesta edição Kirsten Furlong White e Leslie Kendall Furlong foram de grande ajuda na preparação do manuscrito desta quinta edição Susan Elizabeth e Florence Jean as três filhas do autor participam desde a infância Susan e Elizabeth com 9 e 7 anos respectivamente foram temas para os testes faciais da primeira edição Elas participaram tam bém como adolescentes e adultas jovens As contribuições de Elizabeth como coautora da terceira quarta e quinta edições foram de inestimável valia A ajuda de Susan e seu marido Charles E Noite foi sem igual Nos últimos 27 anos eu tive o privilégio de conviver com eles Com eles compartilhamos as frus trações que acompanharam a preparação de três edi ções e a alegria dos produtos finais AVISO A editora não se responsabiliza em termos de imputabilidade negligência ou outros por quaisquer danos conseqüentes da aplicação dos procedimentos deste livro Esta publicação contém informações relacionadas aos princípios gerais dos cuidados de saúde que não devem ser conjecturadas para casos individuais As informações contidas em bulas e nas embalagens do fabricante devem sempre ser revistas por questão de atualização no que concerne às contraindicações às dosagens e às precauções Sumário Introdução v11 Prefácio IX Agradecimentos x1 1 Conceitos Fundamentais 1 2 Postura 49 3 Cabeça e Face 119 4 Pescoço 141 5 Músculos Respiratórios e do Tronco 165 6 Membro Superior e Cintura Escapular 245 7 Membro Inferior 359 Glossário 481 Sugestões de Leitura 487 Índice Remissivo 493 XIII 1 Sumário Detalhado Introdução vu Prefácio lX Agradecimentos xi 1 Conceitos Fundamentais 1 introdução 3 Teste Muscular Manual 4 5 Objetividade do Teste Muscular 68 Sistema Musculoesquelético 9 Juntas Definições e Classificação Quadro 10 Estrutura Macroscópica do Músculo 11 Testes de Amplitude de Movimento e Comprimento Muscular 12 Classificação de Testes de Força 13 Procedimentos de Testes de Força 14 17 Ordem Sugerida para os Testes Musculares 18 Graduação da Força Código para a Graduação da Força Muscular 1924 Plexos Nervosos 25 Quadros de Nervos Espinais e Músculos 2629 Fundamentos do Tratamento 30 31 Problemas Neuromusculares 32 33 Problemas Musculoesqueléticos 34 35 Procedimentos Terapêuticos 36 Modalidades de Tratamento 37 Poliomielite Fatores que Influenciam o Tratamento 38 XV 1 2 Testes Musculares para a Poliomielite e PósPoliomielite 3943 Complicações Tardias da Poliomielite 44 Sugestões de Leitura sobre a Poliomelite e PósPoliomelite 45 Referências Bibliográficas 46 47 Postura 49 Introdução 51 Seção I Fundamentos da Postura 52 Postura e Dor 52 Segmentos Corporais 53 Posição Anatômica Posição Zero e Eixos 54 Planos Básicos e Centro de Gravidade 55 Movimentos no Plano Coronal 56 Movimentos no Plano Sagital 57 Movimentos no Plano Transverso 58 Postura Padrão 5963 Seção II Alinhamento Postural 64 Tipos de Alinhamento Postural 64 Alinhamento Segmentar Vista Lateral 6569 Músculos Abdominais em Relação à Postura 7071 Postura com Deslocamento Posterior de Dorso SwayBack ou Relaxada 72 Alinhamento Ideal Vista Posterior 73 Alinhamento Defeituoso Vista Posterior 74 75 Dominância Efeito Sobre a Postura 76 Postura Defeituosa Vistas Lateral e Posterior 77 Ombros e Escápulas 78 79 Posturas Boa e Defeituosa dos Pés Joelhos e Membros Inferiores 8083 Radiografias dos Membros Inferiores 84 Postura na Posição Sentada 85 Seção III Avaliação Postural 86 Procedimento para a Avaliação Postural 8688 Quadro da Avaliação Postural 89 Posturas Boa e Defeituosa QuadroSumário 90 91 Postura Defeituosa Análise e Tratamento Quadros 92 93 Posições Defeituosas dos Membros Inferiores Joelhos e Pés 3 Análise e Tratamento Quadro 94 Fraqueza Postural Adquirida 95 Seção IV Postura da Criança 96 Fatores que Influenciam a Postura da Criança 96 97 Postura Normal e Defeituosa da Criança 98100 Flexibilidade Normal Conforme a Idade 101 Testes de Flexibilidade Qt1adros 102 103 Problemas dos Testes de Condicionamento Físico 104 105 Seção V Escoliose l 06 Introdução 106 Escoliose Resultante de Doença Neuromuscular 107 l08 Avaliação Postural Quadro 109111 Escoliose Funcional 112 Exercícios e Suportes 113 114 Intervenção Precoce 115 Exercícios Corretivos Postura 116 Referências Bibliográficas 117 Cabeça e Face 119 Introdução 121 Seção 1 Inervação 122 Nervos Cranianos e Músculos Faciais Profundos 122 Nervos Cervicais e Músculos Faciais Superficiais e do Pescoço 123 Movimentos da Junta Temporomandibular 124 Qt1adro de Nervos Cranianos e Músculos 124 125 Seção ll Músculos Faciais e Oculares 126 Músculos Faciais e Oculares Quadros 126 127 Testes para os Músculos Faciais e Oculares 128133 Seção 111 Paralisia Facial 134 Qt1adro de Nervos Cranianos e Músculos Caso nlll 134 135 Qt1adro de Nervos Cranianos e Músculos Caso nl2 136 137 Seção IV Músculos da Deglutição 138 139 Qt1adros 138 139 Referências Bibliográficas 140 1 I 4 1 5 Pescoço 141 Introdução 143 Seção I Inervação e Movimentos 144 Medula Espinal e Raízes Nervosas 144 Quadro de Nervos Espinais e Músculos 144 Plexo Cervical 145 Movimentos Articulares da Coluna Cervical 146 Amplitude de Movimento do Pescoço 147 Seção 11 Músculos do Pescoço 148 Músculos Anteriores e Laterais do Pescoço Quadros 148150 Músculos SupraHióideos e InfraHióideos 151 Extensão e Flexão da Coluna Cervical 152 Posições Defeituosas da Cabeça e do Pescoço 153 Seção III Testes para os Músculos do Pescoço 154 Músculos Flexores Anteriores do Pescoço 154 Erro no Teste dos Músculos Flexores do Pescoço 155 Músculos Flexores ÂnteroLaterais do Pescoço 156 Músculos Flexores PósteroLaterais do Pescoço 157 Parte Superior do M Trapézio 158 Seção N Condições Dolorosas 159 Contração dos Músculos Posteriores do Pescoço 159 Distensão da Parte Superior do M Trapézio 160 Compressão de Raiz Nervosa Cervical 160 Ergonomia do Computador 161 Seção V Tratamento 162 Massagem nos Músculos do Pescoço 162 Exercícios para Alongar os Músculos do Pescoço 163 Referências Bibliográficas 164 Músculos Respiratórios e do Tronco Introdução 167 Seção I Tronco 168 Inervação Quadro 168 Juntas da Coluna Vertebral 168 165 Amplitude de Movimento do Tronco Flexão e Extensão 169 Movimentos da Coluna Vertebral 170 171 Movimentos da Coluna Vertebral e da Pelve 172 173 Teste de Flexão Anterior para o Comprimento dos Músculos Posteriores 174 Variações de Comprimento dos Músculos Posteriores 175 Músculos do Tronco 176 Extensores do Pescoço e das Costas 1ustração 177 Extensores do Pescoço e das Costas Quadros 178 179 Extensores das Costas e do Quadril 180 Extensores das Costas Teste e Graduação 181 Diagnóstico Errôneo de Extensores das Costas Fortes 182 Quadrado do Lombo 183 Flexores Laterais do Tronco e Músculos Abdutores do Quadril 184 Flexores Laterais do Tronco Teste e Graduação 185 Flexores Oblíquos do Tronco Teste e Graduação 186 Seção II Músculos Abdominais 187 Análise de Movimentos e Ações Musculares Durante SitUps com o Tronco Curvado 187 Movimentos Durante SitUps com o Tronco Curvado 188 189 Músculos Acionados Durante Sit Ups com o Tronco Curvado 190192 Movimentos do Tronco 193 Reto do Abdome Ilustração 194 Oblíquo Externo Ilustração 195 Oblíquo Interno Ilustração 196 Transverso do Abdome Ilustração 197 Oblíquos Fraqueza e Encurtamento 198 Divisões dos Músculos Abdominais Ilustração 199 Diferenciação dos Abdominais Superiores e Inferiores 200201 Músculos Abdominais Superiores Teste e Graduação 202 203 Fraqueza dos Músculos Abdominais Elevação do Tronco 204 Desequilíbrio dos Abdominais e Músculos Flexores do Quadril 205 Exercícios de SitUp 206208 Exercícios Terapêuticos Encurvamento do Tronco 209 Músculos Abdominais Durante o Abaixamento dos Membros Inferiores Músculos Abdominais Inferiores Teste e Graduação 212 213 210211 Fraqueza dos Músculos Abdominais Abaixamento dos Membros Inferiores 214 1 1 6 Exercícios Terapêuticos Inclinação Pélvica Posterior 215 Exercícios Terapêuticos Rotação do Tronco 216 Fraqueza Acentuada da Musculatura Abdominal Teste e Graduação 217218 Seção III Condições Dolorosas da Região Lombar 219 O Enigma da Região Lombar 219 Lombalgia 220222 Inclinação Pélvica Anterior 223225 Suportes para as Costas 226 Fraqueza dos Extensores do Quadril 227 Inclinação Pélvica Posterior 227228 Inclinação Pélvica Lateral 229 Levantamento de Peso 230231 Tratamento 232 Seção N Músculos da Respiração 233 Introdução 233 Objetivos Terapêuticos 234 Músculos Principais da Respiração 235237 Músculos Acessórios da Respiração 237 238 Músculos Respiratórios Quadro 239 Músculos da Respiração 240 241 Exercícios Corretivos 242 243 Referências Bibliográficas 244 Membro Superior e Cintura Escapular 245 Introdução 247 Seção I Inervação 248 Plexo Braquial Nervos 248249 Distribuição Cutânea 250 Quadro de Nervos Espinais e Pontos Motores 251 Nervos para Músculos Motores e Sensoriais e Apenas Motores 252 253 Quadro de Músculos Escapulares 253 Quadro de Músculos do Membro Superior 254 255 Nervos Cutâneos do Membro Superior 256 257 Seção II Mão Punho Antebraço e Cotovelo 258 Movimento das Juntas do Polegar e dos Dedos da Mão 258 Movimento das Juntas Radioulnar do Punho e do Cotovelo 259 Quadro de Análise do Desequilíbrio Muscular 260 Testes de Força dos Músculos Do Polegar 261268 Do Dedo Mínimo 269271 lnterósseos Dorsais e Palmares 272 273 Lumbricais e Interósseos 274276 Palmares Longo e Curto 277 Extensores do Indicador e Dedo Mínimo 278 Extensores dos Dedos 279 Flexores Superficial dos Dedos 280 Flexores Profundo dos Dedos 281 Flexores Radial e Ulnar do Carpo 282 283 Extensores Radiais Longo e Curto do Carpo 284 Extensor Ulnar do Carpo 285 Pronadores Redondo e Quadrado 286 287 Supinador e Bíceps 288 289 Bíceps Braquial e Braquial 290 Flexores do Cotovelo 291 Tríceps Braquial e Ancôneo 292 293 Braquiorradial 294 Quadro de Amplitude de Movimento 295 Teste de Força do Polegar e dos Dedos da Mão 295 Quadro de Mensuração da Junta 296 Seção Ili Ombro 297 Juntas e Articulações 297299 Quadros de Articulações da Cintura Escapular 300301 Combinações de Músculos Escapulares e do Ombro 302 Junta Esternoclavicular e Escápula 303 Movimentos da Junta Glenoumeral 304 305 Teste de Comprimento dos Músculos Umerais e Escapulares 306 Peitoral Menor 307 Teste de Contração de Músculos que Deprimem o Processo Coracóide Anteriormente 307 Teste de Comprimento dos Músculos Peitoral Maior 308 Redondo Maior Grande Dorsal e Rombóides 309 Rotadores do Ombro 31 O 311 Quadro de Músculos do Membro Superior 312 1 1 Testes de Força Ombro Coracobraquial 313 SupraEspinal 314 Deltóide 315317 Peitoral Maior Superior e Inferior 318 319 Peitoral Menor 320 Rotadores Laterais do Ombro 321 Rotadores Mediais do Ombro 322 Redondo Maior e Subescapular 323 Grande Dorsal 324 325 Rombóides Levantador da Escápula e Trapézio 326331 Serrátil Anterior 332337 Seção N Condições Dolorosas da Região Dorsal e do Membro Superior 338 Fraqueza da Região Dorsal 338 Mm Rombóides Curtos 338 Distensão das Partes Média e Inferior do M Trapézio 339 Dor na Região Dorsal Média e Superior Devida à Osteoporose 340 Condições Dolorosas dos Músculos do Membro Superior Síndrome do Desfiladeiro Torácico 341 Síndrome da Compressão Coracóide 342 343 Síndrome do M Redondo Síndrome do Espaço Quadrilateral 344 Dor Devida à Subluxação do Ombro 345 Contração dos Mm Rotadores Laterais do Ombro 345 Costela Cervical 345 Seção V Estudos de Caso 346 Caso nQ 1 Lesão do Nervo Radial 347 Caso nQ2 Lesão dos Nervos Radial Mediano e Ulnar 348 349 Caso nu3 Lesão Provável de C5 350 Caso nll4 Lesão dos Cordões Lateral e Medial 351 Caso nll 5 Lesão Parcial do Plexo Braquial 352354 Caso nll 6 Fraqueza de Alongamento Sobreposta a um Nervo Periférico 355 Lesões por Uso Excessivo 356 Exercícios Corretivos 357 Referências Bibliográficas 358 7 Membro Inferior 359 Introdução 361 Seção I Inervação 362 Plexo Lombar Plexo Sacra 362 363 Quadro de Nervos Espinais e Músculos 364 Quadro de Nervos Espinais e Pontos Motores 365 Quadro de Músculos do Membro Inferior 366 367 Nervos para Músculos Motores e Sensoriais ou Motores 368 Nervos Cutâneos do Membro Inferior 369 Seção II Movimentos das Juntas 370 Movimentos dos Dedos do Pé Pé Tornozelo e Joelho 370371 Movimentos da Junta do Quadril 372373 Quadro de Mensuração da Junta 374 Tratamento de Problemas de Comprimento Muscular 375 Testes de Comprimento dos Flexores Plantares do Tornozelo 375 Testes de Comprimento para os Músculos Flexores do Quadril 376380 Alongamento dos Músculos Flexores do Quadril 381 Problemas Associados ao Teste de Comprimento dos Músculos Posteriores da Coxa 382 Testes para o Comprimento dos Músculos Posteriores da Coxa 383 384 Encurtamento dos Músculos Posteriores da Coxa 385386 Efeito do Encurtamento dos Músculos Flexores do Quadril no Comprimento dos Músculos Posteriores da Coxa 387 Erros no Teste de Comprimento dos Músculos Posteriores da Coxa 388389 Alongamento dos Músculos Posteriores da Coxa 390 Testes de Ober e de Ober Modificado 391394 Teste de Comprimento dos Músculos Flexores do Quadril 395397 Alongamento do M Tensor da Fáscia Lata 398 Seção III Teste de Força Muscular 399 Quadro de Análise do Desequilíbrio Muscular Membro Inferior 399 Testes de Força Músculos dos Dedos do Pé 400409 Tibial Anterior 410 Tibial Posterior 411 Fibulares Longo e Curto 412 Flexores Plantares do Tornozelo 413415 Poplíteo 416 1 I J Posteriores da Coxa e Grácil 417419 Quadríceps Femoral 420421 Flexores do Quadril 422 423 Sartório 424 Tensor da Fáscia Lata 425 Adutores do Quadril 426428 Rotadores Mediais da Junta do Quadril 429 Rotadores Laterais da Junta do Quadril 430431 Glúteo Mínimo 432 Glúteo Médio 433 Fraqueza do Glúteo Médio 434 Sinal de Trendelenburg e Fraqueza dos Abdutores do Quadril 435 Glúteo Máximo 436437 Mensuração do Comprimento do Membro Inferior 438 Discrepância Aparente do Comprimento do Membro Inferior 439 Seçào N Condições Dolorosas 440 Problemas do Pé 440443 Condições Defeituosas e Dolorosas do Pé 440 Calçados e Correções de Calçados 444446 Problemas no Joelho 447 448 Dor no Membro Inferior 449 Contração do M Tensor da Fáscia Lata e do Trato Iliotibial 449 Alongamento do M Tensor da Fáscia Lata e do Trato lliotibial 450451 Protrusão de Disco Intervertebral 452 M Piriforme e sua Relação com a Ciatalgia 453 454 Problemas Neuromusculares 454 Caso n52 1 Lesão do Nervo Fibular 455 Caso n52 2 Lesão Envolvendo Nervos Lombossacros 456 457 Caso n52 3 Possível Lesão de L5 458 Caso 112 4 Síndrome de GuillainBarré 459 Caso 5 Síndrome de GuiJlainBarré 460 Caso n2 6 Poliomielite 461 Exercícios Corretivos 462 463 Referências Bibliográficas 464 Apêndice A Segmento Espinal Distribuição Nervos e Músculos 465472 Apêndice B Paralisia Isolada do M Serrátil Anterior 473480 Glossário 481 Sugestões de Leitura 487 Índice Remissivo 493 CONTEÚDO Seção III Avaliação Postural 86 Introdução 51 Procedimento para a Avaliação Postural 8688 Seção I Fundam entos da Postura 52 Quadro da Avaliação Postural 89 Postura e Dor 52 Posturas Boa e Defeituosa QuadroSumário 9091 Segmentos Corporais 53 Postura Defeituosa Análise e Tratamento Quadros 9293 Posição Anatômica Posição Zero e Eixos 54 Posições Defeituosas dos Membros Inferiores Planos Básicos e Centro de Gravidade 55 Joelhos e Pés Análise e Tratamento Quadro 94 Moviinentos no Plano Coronal 56 Fraqueza Postural Adquirida 95 Movimentos no Plano Sagital 57 Movimentos no Plano Transverso 58 Seção IV Postura da Criança 96 Postwa Padrão 5963 Fatores que Influenciam a Postura da Criança 9697 Postura Normal e Defeituosa da Criança 98100 Seção II Alinhamento Postural 64 Flexibilidade Normal Conforme a Idade 101 Tipos de Alinhamento Postural 64 Testes de Flexibilidade Quadros 102 103 Alinhamento Segmentar Vista Lateral 6569 Problemas dos Testes de Músculos Abdominais em Relação à Postura 70 71 Condicionamento Físico 104 105 Postura com Deslocamento Posterior Seção V Escoliose 106 de Dorso SwayBack ou Relaxada 72 Alinhamento Ideal Vista Posterior 73 Introdução 106 Alinhamento Defeituoso Vista Posterior 74 75 Escoliose Resultante de Doença Neuromuscular 107 108 Dominância Efeito Sobre a Postura 76 Avaliação Postural Quadro 109111 Postura Defeituosa Vistas Lateral e Posterior 77 Escoliose Funcional 112 Ombros e Escápulas 78 79 Exercícios e Suportes 113 114 Posturas Boa e Defeituosa dos Pés Joelhos Intervenção Precoce 115 e Membros Inferiores 8083 Radiografias dos Me111bros Inferiores 84 Exercícios Corretivos Postura 116 Postura na Posição Sentada 85 Referências Bibliográficas 117 50 INTRODUÇÃO A boa postura é um bom hábito que contribui para o bemestar do indivíduo A estrutura e a função do cor po provêm o potencial para se atingir e se manter uma boa postura Por outro lado a má postura é um mau hábito e infelizmente é muito comum 1 Defeitos ou alterações posturais têm sua origem no uso incorreto das capacida des providas pelo corpo não na estrutura e função do corpo normal Se a postura defeituosa for um problema meramente estético as preocupações podem ser limitadas àquelas rela tivas à aparência Entretanto defeitos posturais persisten tes podem dar origem ao desconforto à dor ou à incapaci dade 15 A gama de efeitos do desconforto à incapa cidade está freqüentemente relacionada à gravidade e à persistência dos defeitos A discussão sobre a importância da boa postura abrange o reconhecimento da prevalência de problemas posturais condições álgicas associadas e recursos huma nos desperd içados Este livro tenta definir os conceitos de boa postura analisar defeitos posturais apresentar tratamentos e discutir alguns dos fatores referentes ao desenvolvimento e influências ambientais que afetam a postura O objetivo é ajudar a diminuir a incidência de defeitos posturais que acarretam condições dolorosas Padrões culturais da civilização moderna trazem es tresses às estruturas básicas do corpo humano ao impo rem atividades cada vez mais especializadas É necessário que sejam providas influências compensatórias para se atingir a função ideal e1n nosso modo de vida A alta incidência de defeitos postura is em adultos está relacionada a essa tendência de uma atividade altamente especializada ou de padrão repetitivo 1 3 A correção das condições existentes depende do conhecimento das influências subjacentes e da implementação de um pro NRC Embora a autora diferencie a postura em boa ou má esta segunda levando a defeitos no Brasil são considerados também os desvios ou al terações postura is estes nem sempre definidos como um defeito Podem por exemplo ser decorrentes de uma postura ou ação ocupacional grama de medidas educacionais positivas e preventivas Ambas exigem um conhecimento da mecânica corporal e de sua resposta ao estresse e à tensão impostos Inerentes ao conceito da boa mecânica corporal encontramse as qualidades inseparáveis de alinhamento e equilíbrio muscular O exame e os procedimentos terapêu ticos são direcionados para a restauração e a preservação de uma boa mecânica corporal na postura e no movimen to Exercícios terapêuticos para fortalecer músculos fracos e alongar músculos contraídos são os principais meios pelos quais o equilíbrio muscular é restaurado A boa mecânica corporal requer que a amplitude de movimento articular seja adequada mas não excessiva A flexibilidade normal é um atributo a flexibilidade exces siva não Um princípio básico dos movimentos articula res pode ser resumido da seguinte maneira quanto maior a flexibilidade menor a estabilidade quanto maior a estabilidade menor a flexibilidade No entanto há um problema pois o desempenho em vários esportes danças e atividades acrobáticas requer flexibilidade e compri mento muscular excessivos Embora quanto mais me lhor possa ser aplicado à melhoria do desempenho pode afetar de modo adverso o bemestar do executante A definição a seguir foi incluída num relatório do Pos ture Conu11ittee of the American Academy of Orthopedic Surgeons Comitê de Postura da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos 6 Ela é tão bem redigida que vale a pena repetila A postura geralmente é definida como o arranjo relativo das partes do corpo A boa postura é aquele estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estrutu ras de suporte do corpo contra lesão ou deformidade pro gressiva independentemente da posição ereta decúbito agachada ou flexão anterior na qual essas estruturas es tão trabalhando ou repousando Sob tais condições os músculos funcionarão mais eficazmente e serão permiti das as posições ideais para os órgãos abdominais e torácicos A má postura é uma relação defeituosa das várias partes do corpo que produz aumento da tensão sobre as estrutu ras de suporte e na qual existe um equilíbrio menos eficaz do corpo sobre sua base de suporte 51 POSTURA E DOR Condições dolorosas associadas à mecânica corporal defeituosa são tão comuns que a maioria dos adultos pos sui um conhecimento básico desses problemas Lombalgias são as queixas mais freqüentes embora casos de dor no pescoço ombro e membro superior tenham se tornado cada vez mais prevalentes 1 3 5 Com a ênfase atual na corrida problemas no pé e no joelho são comw1s 7 8 Ao se analisar a dor em relação a defeitos posturais freqüentemente se questiona por que existem muitos casos de defeitos posturais sem sintomas álgicos e por que defeitos posturais aparentemente leves dão origem a sintomas de tensão mecânica e muscular A resposta a ambas as questões depende da constância do defeito Uma postura pode parecer muito defeituosa mas o indivíduo pode ser flexível e mudar a posição do corpo prontamente alteração funcional Alternativamente uma postura pode parecer boa mas a rigidez e a contra tura muscular podem limitar tanto a mobilidade que a posição do corpo não pode ser modificada prontamente alteração estrutural O fator mais importante pode ser a falta de mobilidade que não é detectado como alinha mento defeituoso mas é diagnosticada em testes de flexi bilidade e de comprimento muscular Para compreender a dor em relação à postura defei tuosa é fundamental o conceito de que efeitos cw11ulativos de pequenos estresses constantes ou repetidos durante um longo período podem dar origem ao mesmo tipo de difi culdades que surge com o estresse súbito e intenso Casos de dor postural são extremamente variáveis no que concerne ao seu início e à gravidade dos sintomas Em algumas situações apenas se manifestam sintomas agudos geralmente como conseqüência de estresse ou de lesão não usual Em outras o início é agudo e há sintomas dolorosos crônicos Outras ainda apresentam sintomas crônicos que se tornam agudos posteriormente Sintomas associados a início agudo geralmente são disseminados Aos pacientes são indicadas medidas para aliviar a dor Somente após o desaparecimento dos sinto mas agudos podem ser realizados testes para avaliar pos síveis defeitos de alinhamento subjacentes e o equilíbrio muscular e posteriormente instituir medidas terapêuticas Existem diferenças consideráveis entre o tratamento de uma condição dolorosa aguda e de uma crônica Um determinado procedimento pode ser reconhecido e aceito como terapêutico quando aplicado no momento certo Se esse momento for inadequado o mesmo procedimento pode ser ineficaz e até lesivo Assim como um pescoço um ombro ou um torno zelo lesado um dorso lesado pode necessitar de suporte A natureza fornece proteção pelo espasmo muscular protetor ou defesa muscular no qual os músculos do dorso o mantêm rígido para evitar movimentos doloro sos No entanto os músculos podem ser envolvidos secundariamente quando são sobrecarregados pelo tra balho de proteção do dorso O uso de um suporte ade quado para imobilizar o dorso temporariamente alivia os músculos dessa função e permite a recuperação da lesão subjacente Quando um suporte é aplicado o espas mo muscular protetor tende a desaparecer rapidamente e a dor diminui É comum que a imobilização seja um expediente ne cessário para o alívio da dor entretanto a rigidez da parte do corpo não é um resultado final desejável O paciente deve compreender que a transição do estágio agudo para o de recuperação requer a passagem da imobilização para a restauração do movimento normal O uso contínuo de um suporte que deveria ter sido descartado perpetuará um problema que poderia ter sido solucionado PRINCÍPIOS DO ALINHAMENTO DAS JUNTAS E DOS MúSCULOS A avaliação e o tratamento de problemas posturais requerem wn conhecimento dos princípios básicos rela tivos ao alinhamento às juntas e aos músculos O alinhamento defeituoso é resultante do estresse e da tensão indevidos sobre ossos juntas ligamentos e músculos Posições da junta indicam quais músculos pare cem estar alongados e quais parecem estar encurtados Existe uma relação entre o alinhamento e os re sultados de testes musculares se a postura for habitual O encurtamento muscular mantém a origem e a inserção do músculo muito próximas O encurtamento adaptativo pode desenvolver se em músculos que permanecem em uma con dição encurtada A fraqueza muscular permite a separação da origem e da inserção do músculo A fraqueza muscular com alongamento pode ocorrer em músculos monoarticulares que per manecem numa condição alongada SEGMENTOS CORPORAIS A postura é o conjunto de posições de todas as arti culações do corpo num determinado momento O ali nhamento postural estático é melhor descrito em termos das posições das várias articulações e segmentos corpo rais Este capítulo traz informações básicas sobre posi fu FUNDAMENTOS DA POSTURA 53 ções anatômicas eixos planos e movimentos articulares as quais são essenciais para a avaliação do alinhamento postural A postura também pode ser descrita em termos de equilíbrio muscular Este capítulo descreve o equilíbrio ou desequilíbrio muscular associado a posições posturais estáticas Cabeça I Pescoço 1 Região Tórax 1 I Dorsal 3 1 I I e Alta o J li i Região Tronco Abdome Dorsal Tronco 1 o Baixa Pelve 1 1 Pelve Coxa Extremidade Membro Inferior Inferior Perna t 1 Pé Terminologia Comum POSIÇÃO ANATÔMICA A posição anatômica do corpo é a posição ereta com a face direcionada para frente membros superiores nas late rais do corpo palmas direcionadas para frente e dedos da mão e polegares estendidos Esta é a posição de referência para definições e descrições dos planos e eixos corporais EIXOS t 1 li 41 lt 1 I í J I Os eixos são linhas reais ou imaginárias sobre as quais o movimento ocorre Relacionados aos planos de referência da página seguinte existem três tipos básicos de eixos em ângulo reto entre si 9 1 Eixo sagital está localizado no plano sagital esten dese horizontalmente na direção ânteroposterior Os movimentos de abdução e adução ocorrem sobre este eixo num plano coronal 2 Eixo coronal está localizado no plano coronal estendese horizontalmente na direção láterolateral POSIÇÃO ZERO A posição zero é igual à posição anatô mica exceto pelo fato de as mãos ficarem direcionadas para o corpo e os antebraços ficarem a meio caminho entre a supinação e a pronação Os movimentos de flexão e extensão ocorrem sobre este eixo num plano sagital 3 Eixo longitudinal estendese verticalmente na dire ção crâniocaudal Os movimentos de rotação medial e lateral e de abdução e adução horizontal do ombro ocorrem sobre este eixo num plano transverso As exceções a essas definições gerais ocorrem em relação aos movimentos da escápula da clavícula e do polegar Plano sagital PLANOS Os três planos básicos de referência derivam das dimensões no espaço e formam ângulos retos entre si 9 1 Plano sagital é vertical e estendese na direção ânteroposterior Seu nome deriva da direção da sutura sagital do crânio Também pode ser denomi nado plano ânteroposterior O plano sagital media no ou médiosagita divide o corpo nas metades direita e esquerda 2 Plano coronal é vertical e estendese na direção láterolateral Seu nome deriva da direção da sutura coronal do crânio Também é denominado plano frontal ou lateral e divide o corpo nas porções ante rior e posterior 3 Plano transverso é horizontal e divide o corpo nas porções superior craniana e inferior caudal O ponto no qual ocorre a interseção dos três planos médios do corpo é o centro de gravidade li 4 li f 4 ts 1t 1 ir tI 14 lffl liA 111 FUNDAMENTOS DA POSTURA 55 Plano transverso Centro de Gravidade qualquer massa ou corpo é com posto por uma quantidade imensa de pequenas partícu las que são atraídas em direção à terra de acordo com a lei da gravidade A atração da gravidade sobre as partícu las do corpo produz um sistema de forças praticamente paralelas e o resultado da ação vertical e descendente dessas forças é o peso do corpo É possível localizar um ponto no qual uma única força de magnitude igual ao peso corporal e atuando verticalmente e na direção ascendente possa ser aplicada de modo que o corpo per maneça em equilíbrio em qualquer posição Esse ponto é denominado centro de gravidade do corpo e pode ser descrito como o ponto no qual se pode considerar que todo o peso corporal está concentrado 10 Na postura idealmente alinhada de um adulto médio o centro de gravidade é considerado discretamente anterior ao pri meiro ou segundo segmento sacra Linha de Gravidade a linha de gravidade é uma linha vertical que passa pelo centro de gravidade FLEXÃO E EXTENSÃO Um eixo coronal estendese horizontalmente de lado a lado e repousa no plano coronal Se o plano coronal pudesse se curvar em um de seus eixos ele se curvaria somente para frente e para trás Ele não se curvaria para os lados nem rodaria sobre si mesmo O plano coronal não pode se curvar mas o corpo pode Na movimentação para frente ou para trás a partir desse plano ou seja numa direção sagital ocorrem os movimentos corporais de flexão e extensão A flexão é o movimento de curvatura para frente em uma direção anterior da cabeça do pescoço do tronco das membros superiores e dos quadris e o movi mento na direção posterior dos joelhos tornozelos e dedos do pé n 1 f 1ft I I A extensão é o movimento da cabeça do pescoço do tronco dos membros superiores e dos quadris na direção oposta à da flexão ie numa direção posterior e movi mentos na direção anterior dos joelhos tornozelos e dedos do pé A diferença ocorre porque o padrão de desenvolvi mento dos membros inferiores difere do padrão das superiores Nu1n estágio inicial os membros do embrião estão direcionados ventralmente as superfícies flexoras mediai mente e os háluxes e polegares cranial1nente No decorrer do desenvolvimento os membros rodam 90º no nível de sua articulação da cintura de modo que os polegares rodam lateralmente e as superfícies flexoras dos membros superio res rodam ventralmente enquanto os háluxes rodam medialmente e as superfkies flexoras dos membros inferio res rodam dorsalmente Como resultado dessa rotação de 90º dos membros em direções opostas o movimento que aproxiina a cabeça e a superfície anterior do antebraço é denominado flexão porque é realizado pelos músculos fle xores O movimento que aproxiina o pé e a superfície ante rior da perna é denomiiiado extensão porque é realizado pelos músculos extensores Para termos alternativos rela cionados ao movimento do tornozelo ver p 371 Hiperextensão é o termo utilizado para descrever o movimento excessivo na direção da extensão por exem plo hiperextensão dos joelhos Ele também é utilizado em relação ao aumento da curvatura lombar como lor dose com inclinação pélvica anterior ou a um aumento da curvatura cervical freqüentemente associado à posi ção da cabeça para frente Nesses casos a amplitude de movimento pela qual a coluna lombar ou cervical se move não é excessiva mas a posição de extensão é maior do que a desejável do ponto de vista postural Ver p 67 e p 153 Figura D Ombro J Cotovelo Junta do quadril Punho Dedos da mão Joelho Tornozelo Dedos do pé Extensão Flexão ABDUÇÃO E ADUÇÃO O eixo sagital estendese horizontalmente na d ireção ânteroposterior e repousa no plano sagital Se o plano sagital pudesse se curvar em um de seus eixos ele se cur varia apenas lateralmente Não se curvaria para frente ou para trás nem rodaria sobre si mesmo O plano sagital não pode se curvar mas o corpo pode Movendose lateralmente a partir desse plano i e numa direção coronal ocorrem os movimentos de adu ção abdução e flexão lateral j j 1 A abdução é o movimento para longe e a adução é o movimento em direção ao plano sagital médio do corpo realizados por todas as partes dos membros com exceção do polegar dos dedos das mãos e dos pés 9 Para os dedos das mãos a abdução e a adução são movimentos para longe e em d ireção à linha axial que se estende pelo terceiro dedo Para os dedos dos pés a linha axial esten dese pelo segundo dedo Para o polegar ver definições específicas na p 258 FLEXÃO LATERAL A flexão lateral indica movimentos laterais da cabe ça do pescoço e do tronco Ela ocorre sobre um eixo sagi tal na direção lateral coronal DESLIZAMENTO Movimentos de deslizamento ocorrem quando superfícies articulares são chatas ou apenas discretamen te curvas e uma superfície articular desliza pela outra O movimento de translação da escápula sobre o tórax é um exemplo de deslizamento MOVIMENTOS NO PLANO SAGITA 57 CIRCUNDUÇÃO Circundução é o movimento que combina sucessiva mente flexão abdução extensão e adução e no qual a parte que está sendo movida descreve um cone A parte proximal do membro forma o ápice do cone servindo como um pivô e a parte distal circunscreve um círculo Esses movimentos são possíveis somente em juntas dos tipos gínglimo condilóide e sela Adução Abdução j Ombro Quadril Punho ROTAÇÃO O eixo longitudinal é vertical estendendose na dire ção crâniocaudal A rotação referese ao movimento em torno de um eixo longitudinal num plano transverso para todas as áreas do corpo exceto a escápula e a clavícula Nos membros a rotação ocorre sobre o eixo anatômi co excetuandose o fêmur o qual rota sobre w11 eixo mecâ nico Ver p 428 A superfície anterior da extremidade é utilizada como área de referência A rotação da superfície anterior em direção ao plano sagital médio do corpo é a rotação medial e aquela para longe do plano sagital médio é a rotação lateral Como a cabeça o pescoço o tórax e a pelve rotam sobre eixos longitudinais na área sagital média a rotação não pode ser denominada em relação ao plano sagital médio A rotação da cabeça é descrita como rotação da face para a direita ou para a esquerda A rotação do tórax e da pelve geralmente é descrita como horária ou anti horária Com o plano transverso como referência e 12 horas com o ponto médio anteriormente a rotação horária ocorre quando o lado esquerdo do tórax ou da pelve é mais anterior que o direito e a rotação antihorária ocorre quando o lado di reito é mais anterior INCLINAÇÃO A inclinação descreve determinados movimentos da cabeça da escápula e da pelve A cabeça e a pelve podem se inclinar na direção anterior ou posterior sobre um eixo coronal A inclinação anterior da cabeça resulta na flexão achatamento da coluna cervical A inclinação posterior resulta na extensão No entanto na pelve ocorre o oposto a inclinação posterior resulta na flexão achatamento da coluna lombar e a inclinação anterior na extensão A cabeça e a pelve podem se inclinar lateralmente movendose sobre um eixo sagital A inclinação lateral da cabeça pode ser denominada flexão lateral do pescoço A inclinação lateral da pelve é designada como alta em um lado ou baixa no outro Como a pelve movese como uma unidade a inclina ção pode ser considerada anterior posterior ou lateral do plano transverso como a ilustração ao lado É possível ocor rer rotação da pelve juntamente com a inclinação entre tanto isso ocorre mais freqüentemente com a inclinação anterior e lateral que com a posterior Ver p 146 para movi mentos do pescoço e p 372 para movimentos da pelve Se a escápula estiver em posição neutra pode ocor rer inclinação anterior mas não posterior com exceção do retorno da inclinação que pode ser referido como tal Ver movimentos da escápula p 303 1 Ombro Medial Lateral Pronação Supinação Antebraço está em supinação Quadril I 1 Inversão do pé 1 1 1 I l 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Eixo longitudinal Rotação 1 ant ihorária Rotação medial pronação do antebraço e eversão do pé Rotação late ral supinação do antebraço e inversão do pé Em qualquer teste deve existir um padrão para a avaliação do alinhamento postural O alinhamento esquelético ideal ou padrão envolve uma quantidade mínima de estresse e de tensão e é favorável à eficiência máxima do corpo É essencial que o padrão satisfaça esses requisitos para que todo o sistema de treinamento postural elaborado em torno dele seja eficiente Basmajian afirma que entre os mamíferos o homem desde que assumiu a posição ortostática possui os mecanismos antigravidade mais econômicos O consu mo de energia muscular para aquela que parece ser a posição mais desconfortável é na realidade extrema mente econômico 11 Na posição padrão a coluna vertebral apresenta as cur vas normais e os ossos dos membros inferiores estão em alinhamento ideal para a sustentação de peso A posição neutra da pelve é favorável ao bom alinhamento do abdome e do tronco e das extremidades abaixo O tórax e o dorso estão numa posição que favorece a função ideal dos órgãos respiratórios A cabeça permanece ereta e numa posição bem equilibrada que minimiza o estresse sobre a musculatura do pescoço Ver p 65 O contorno do corpo nas ilustrações da postura padrão mostra a relação entre as estruturas esqueléticas e a superfície no alinhamento ideal Ocorrem variações segundo o tipo e o tamanho do corpo e a forma e as pro porções dele são fatores considerados na distribuição do peso De certa forma variações de contorno estão corre lacionadas com variações do alinhamento esquelético 12 13 independentemente da constituição corporal O examinador experiente pela observação consegue esti mar a posição das estruturas esqueléticas observando os contornos do corpo 14 15 A intersecção entre o plano sagital médio e coronal do corpo forma uma linha análoga à linha da gravidade 16 Em torno dessa linha o corpo está hipoteticamente numa posição de equilíbrio Essa posição implica em distribuição balanceada do peso e posição estável de cada junta Existem vários aparelhos disponíveis para uso na avaliação do alinhamento postural No entanto os equi pamentos complicados freqüentemente introduzem variáveis que são de difícil controle A NASA observa que sistemas de avaliação de movimentopostura disponí veis no mercado requerem procedimentos vastos de cole ta de dados calibrações rígidas de câmaras e pontos de referência 17 Felizmente exames posturais precisos podem ser rea lizados com equipamentos simples e de custo mínimo Na posição e1n pé uma linha ou fio de prumo é utili zada como linha de referência Por que uma linha de prumo Porque ela representa um padrão Baseandose na lei da gravidade da natureza tratase de uma ferra menta da mecânica O dispositivo simples de wna linha de prumo permite a observação dos efeitos da força da gravidade Linhas e planos invisíveis e imaginários no espaço são referências absolutas contra as quais posições variáveis e relativas e movimentos são mensurados No estudo da mecânica corporal linhas de prumo representam os planos verticais Na posição anatômica do corpo como base posições e movimentos são defini dos em relação a esses planos A mecânica corporal é a ciência que se ocupa de forças estáticas e dinâmicas que atuam sobre o corpo Não se trata de uma ciência exata mas na medida do que for possível e significativo os padrões e a precisão devem ser incorporados nesse estu do O alinhamento ideal do corpo é o padrão A linha de prumo é um cordão com um peso de chumbo na extremidade a qual provê uma linha absoluta mente vertical O ponto na linha no qual a linha de prumo é suspensa deve ser um ponto fixo padronizado Como o único ponto fixo na posição em pé é a base pois os pés estão em contato com o chão o ponto de referência deve ser na base Um ponto móvel não é aceitável como padrão A posição da cabeça não é imóvel e por essa razão o uso do lobo da orelha como um ponto na linha utilizado para sus pender uma linha de prumo não é adequado O teste da linha de prumo é utilizado para determinar se os pontos de referência do indivíduo que está sendo tes tado encontramse no mesmo alinhamento que os pon tos correspondentes na postura padrão Os desvios de vários pontos de referência da linha de prumo revelam a extensão da alteração do alinhamento do indivíduo Para o teste os indivíduos colocamse à frente de uma linha de pru1no suspensa Vistos de trás eles ficam com os pés eqüidistantes da linha Na visão lateral um ponto logo em frente ao maléolo lateral está alinhado com o fio de prumo Desvios considerados a partir da linha de prumo utilizada como referência são descritos como leves moderados ou acentuados e não em termos de centíme tros ou graus Durante exames de rotina não é prático tentar determinar exatamente a magnitude do desvio a partir de cada ponto de referência da linha de prumo A posição em pé pode ser considerada como um ali nhamento composto de um indivíduo a partir de quatro vistas anterior posterior lateral direita e lateral esquerda Com o alinhamento ideal como padrão as posições da cabeça do pescoço dos ombros da região torácica da região lombar da pelve e dos membros inferiores são descritas e ilustradas nas páginas seguintes O exame postural completo consiste em três partes 1 Exame do alinhamento na posição em pé 2 Testes de flexibilidade e comprimento muscular 3 Testes de força muscular ALINHAMENTO IDEAL DA LINHA DE PRUMO COM O CORPO VISTA LATERAL 1 Discretamente posterior ao ápice da sutura coronal J II Pelo conduto auditivo externo 1 i I Pelo processo I odontóide do áxis I N d I o meio o j I ombro 11111 Pelos corpos das I vértebras lombares 1 Pelo promontório sacral Discretamente posterior ao centro da articulação do quadril Discretamente anterior ao eixo da articulação do joelho Discretamente anterior ao maléolo lateral Pela articulação calcaneocubóide 1 I J Na vista lateral a linha de referência padrão no dese nho e a linha de prumo nas fotografias representam uma projeção da linha da gravidade no plano coronal Hipoteticamente esse plano divide o corpo nas regiões anterior e posterior de peso igual Essas seções não são simétricas e não existe uma linha de divisão evidente baseada em estruturas anatômicas ALINHAMENTO IDEAL DA LINHA DE PRUMO COM O CORPO VISTA POSTERIOR Na vista posterior a linha de referência padrão no desenho e a linha de prumo nas fotografias representam uma projeção da linha da gravidade no plano sagital médio Começando num ponto eqüidistante entre os cal canhares ela se estende para cima entre os membros inferiores por meio da linha média da pelve da coluna vertebral do esterno e do crânio As metades direita e esquerda das estruturas esqueléticas são essencialmente simétricas e hipoteticamente as duas metades do corpo contrabalançamse exatamente 18 CABEÇA E PESCOÇO O alinhamento ideal da cabeça e do pescoço é aque le no qual a cabeça está numa posição bem equilibrada mantida com esforço muscular mínimo Na vista lateral a linha de referência coincide com o lobo da orelha e o pescoço apresenta sua curva anterior normal Na vista posterior a linha de referência coincide com a linha média da cabeça e com os processos espinhosos cervi cais A cabeça não é inclinada para cima ou para baixo nem é inclinada lateralmente ou rodada O queixo não é retraído O bom alinhamento da região torácica é essencial para o bom alinhamento da cabeça e do pescoço o alinha mento defeituoso desta região afeta de modo adverso o da cabeça e do pescoço Se a região torácica arredondar na posição sentada ou em pé ocorrerá uma alteração compensatória na posição da cabeça e do pescoço Se a posição da cabeça tivesse de permanecer fixa com o pescoço mantido em sua curva anterior normal quando a região torácica estiver flexionada e arredondada a cabe ça seria inclinada para frente e para baixo Entretanto os olhos buscam o nível dos olhos e a cabeça deve ser eleva da dessa posição mediante a extensão da coluna cervical Na extensão normal da coluna cervical ocorre uma apro ximação do occipício e da sétima vértebra cervical À medida que a cabeça é elevada em busca do nível dos olhos a distância entre o occipício e a sétima vértebra cer vical vai diminuindo acentuadamente Em comparação com a separação entre os dois pontos no alinhamento ideal pode haver uma diferença de até 75 centímetros entre as duas posições A posição da cabeça para frente é aquela na qual os extensores do pescoço estão numa posição encurtada e são fortes há possibilidade de ocorrer encurtamento adaptativo desses músculos Os flexores vertebrais ante riores do pescoço encontramse numa posição alongada e mostram evidências de fraqueza quando submetidos a testes de força Ver radiografias nas p 152 e 153 REGIÃO TORÁCICA No alinhamento ideal a coluna torácica curvase dis cretamente na direção posterior Assim como as posições da cabeça e do pescoço são afetadas pela posição da colu na torácica esta é afetada pelas posições da região lom bar e da pelve Com a pelve e a coluna lombar em alinha mento ideal a coluna torácica pode asswnir a posição ideal Se um indivíduo normalmente flexível assumir uma posição de lordose aumento da curva anterior a região torácica tende a endireitar diminuindo a curva posterior Por outro lado posições habituais e atividades repetitivas podem dar origem à postura lordóticacifótica na qual existe a tendência de uma compensar a outra Em uma postura relaxada swayback o aumento da cur vatura posterior da região torácica compensa o desvio anterior da pelve OMBRO No alinhamento ideal do ombro a linha de p rumo de referência vista de lado passa no meio da junta Entre tanto a posição do membro superior e do ombro depen de da posição das escápulas e da região torácica No bom alinhamento as escápulas repousam contra a região torá cica aproximadamente entre a segunda e a sétima vérte bras torácicas e há uma distância de cerca de 10 cm entre elas dependendo do tamanho do indivíduo Posições defeituosas das escápulas afetam de modo adverso a posi ção do ombro e o mau alinhamento da junta glenoume ral pode predispor à lesão e à dor crônica Na página ao lado consta uma ilustração da postura padrão As legendas indicam estruturas esqueléticas que coincidem com a linha de referência Para comparação também é apresentada a fotografia de um indivíduo cujo alinhamento se aproxima muito ao da postura padrão Numa ilustração da vista lateral da postura padrão o ilustrador tentou apresentar um misto das pelves mascu lina e feminina e mostrar uma média em relação à forma e ao comprimento do sacro e do cóccix PELVE E REGIÃO LOMBAR A relação entre a pelve e a linha de referência é deter minada em grande parte pela relação entre a pelve e as juntas do quadril Como vista de lado a linha de referên cia representa o plano que passa logo atrás dos eixos das juntas do quadril a pelve será intersectada no nível dos acetábulos No entanto esses pontos de referência não são suficientes para estabelecer a posição da pelve pois esta pode se inclinar tanto anterior quanto posterior mente sobre os eixos que passam pelas juntas do quadril Por essa razão é necessário definir a posição neutra da pelve na postura padrão Neste livro a posição neutra uti lizada como padrão é aquela em que as espinhas ilíacas ânterosuperiores estão no mesmo plano horizontal e as espinhas ilíacas ânterosuperiores e a sínfise púbica no mesmo plano vertical Do ponto de vista da ação dos músculos fixados às espinhas ilíacas anteriores e à sínfise púbica grupos oponentes de músculos possuem uma vantagem mecânica igual numa linha de tração reta O m reto do abdome com sua fixação no púbis estendese para cuna até o esterno e o m reto da coxa o m sartório e o m tensor da fáscia lata com suas fixações nas espinhas ilíacas anteriores estendemse para baixo até a coxa Por causa das variações estruturais da pelve não é prático descrever uma posição neutra baseandose em um ponto anterior e um ponto posterior específicos que estão no mesmo plano horizontal No entanto as espinhas ilía cas ânterosuperiores e pósterosuperiores encontramse aproximadamente no mesmo plano Na posição neutra da pelve existe uma curva anterior normal na região lombar Na inclinação anterior da pelve ocorre uma lordose e na inclinação posterior da pelve uma retificação da lordose Sem minimizar a importância das posições adequa das dos pés que estabelecem a base de suporte podese dizer que a posição da pelve é a chave para o alinhamen to postural bom ou defeituoso Os músculos que man têm o bom alinhamento da pelve tanto ânteroposterior quanto lateralmente são de suma importância na manu tenção de um bom alinha111ento global O desequilíbrio de músculos que se opõem entre si na posição e1n pé alte ra o alinhamento da pelve e afeta de modo adverso a pos tura das partes do corpo tanto acima quanto abaixo QUADRIS E JOELHOS A linha de referência padrão na vista lateral pas sando pelos membros inferiores localizase logo atrás do centro da junta do quadril e logo na frente do eixo da junta do joelho Ela representa uma posição estável dessas juntas Se o centro da junta que sustenta peso coincidir com a linha da gravidade há uma tendência igual de a junta estender ou flexionarse Entretanto essa posição no cen tro da junta não é estável para a sustentação de peso Uma força mínima exercida em qualquer direção a moverá para fora do centro exceto quando ela for estabi lizada por um esforço muscular constante Quando o corpo deve lançar mão de um esforço muscular para manter uma posição estável ocorre um consumo energé tico desnecessário Se as juntas do quad ril e do joelho se movessem livremente em extensão e em flexão não haveria estabi lidade e um esforço constante seria necessário para resistir ao movimento em ambas as direções Uma posi ção estável fora do centro de uma junta depende da limi tação do movimento da junta em uma di reção Para o quadril e o joelho a extensão é limitada Estruturas liga mentares músculos e tendões fortes são forças que res tringem e impedem a hiperextensão A estabilidade na posição em pé é obtida por essa limitação normal do movimento da junta Exercícios ou manipulações que tendem a hiperes tender as juntas do joelho ou do quadril ou que alongam excessivamente os músculos como por exemplo os músculos posteriores da coxa devem ser observados atentamente A restrição normal dos ligamentos e mús culos ajuda a manter um bom alinhamento postural com um mínimo de esforço muscular Quando músculos e ligamentos não conseguem oferecer um suporte adequa do as juntas excedem sua amplitude normal e a postura tornase defeituosa em relação às posições do joelho e à hiperextensão do quadril Ver p 72 81 e 84 TORNOZELO A linha de referência padrão passa na frente do maléo lo lateral e proximamente pelo ápice do arco indicado lateralmente pela atticulação calcaneocubóide Normal mente a dorsiflexão do tornozelo com o joelho estendido é de aproximadamente 10 Isso significa que se um indi víduo ficar em pé com os pés descalços numa posição de discreto desvio lateral e com os joelhos retos a perna não consegue se curvar para frente sobre o pé mais do que aproximadamente 10 O desvio anterior do corpo dorsi flexão do tornozelo é verificado pela tensão restritiva de músculos e ligamentos posteriores fortes Entretanto esse elemento restritivo é alterado materialmente por mudan ças na altura do calcanhar que colocam o tornozelo em graus variados de flexão plantar e é alterado significativa mente quando os joelhos estão flexionados PÉS Na postura padrão a posição dos pés é aquela na qual os calcanhares estão separados aproximadamente 75 cen tímetros e os antepés separados em desvio lateral num ângulo aproximado de 8 a 10 da linha média em cada lado perfazendo um total de 20 ou menos entre os pés A posição dos pés referese apenas à posição estática e com os pés descalços Tanto a elevação dos calcanhares quanto o movimento afetam a posição dos pés Ao estabelecer uma posição padrão dos pés e deter minar se necessário onde deve ocorrer o desvio lateral é preciso considerar o pé em relação ao resto do 1nembro inferior A posição do joelho em desvio lateral não pode ocorrer a partir do joelho pois não acontece rotação quando os joelhos estão estendidos No alinhamento ideal o eixo da junta do joelho na posição de extensão está em um plano anterior Com a junta do joelho neste plano o desvio lateral não pode ocorrer a partir das juntas do quadril Pode haver uma posição com desvio lateral em conseqüência da rotação lateral do quadril Nesse caso entretanto toda a extremi dade será rodada lateralmente e o grau de desvio lateral do pé será exagerado Isso coloca em questão se deve haver rotação do pé com desvio lateral dependente da relação entre o pé e a junta do tornozelo A junta do tornozelo permite apenas a flexão e a extensão Não permite a rotação Ao contrá rio da junta do joelho a do tornozelo não está num plano frontal Segundo os anatomistas tratase de um plano levemente oblíquo A linha de obliqüidade é tal que se estende da região ligeiramente anterior ao maléolo medial até a região ligeiramente posterior ao maléolo lateral O ângulo no qual o eixo da articulação do tornozelo desvia do plano frontal sugere que o pé se encontra normal mente numa posição de desvio lateral discreto em relação à perna O pé não é uma estrutura rígida Movimentos das juntas subtalar e transversa do tarso permitem sua prona ção e supinaçâo além da abdução e da adução do antepé A combinação da pronação e da abdução do antepé é vista como eversão do pé e a combinação da supinação e da adução do antepé como inversão Movimentos passivos ou ativos do pé e do tornozelo revelam que o pé tende a se mover para fora quando se move para cima e a se mover para dentro quando se move para baixo Na posição em pé o pé não se dorsiflexiona total mente sobre a perna nem está em eversão total Entretanto o indivíduo que fica em pé com os joelhos flexionados e tem desvio lateral dos pés acentuado apresentará dorsi flexão e eversão uma posição que acarreta estresse e tensão sobre o pé e a perna Não é possível determinar o grau de eversão ou inversão do pé que corresponde a cada grau de flexão dorsal ou plantar Os dois não estão tão correlacionados mas podese assumir que o movimento da eversão na posição de dorsiflexão para a inversão na posição de fle xão plantar é relativamente uniforme Quando influenciada por calçados com saltos a posi ção em pé representa graus variados de flexão plantar do pé em função da altura do salto À medida que está aumenta a tendência em direção a uma posição paralela ou de desvio medial dos pés também amnenta A relação entre a altura do salto e o desvio lateral ou medial do pé é análoga à posição do pé na marcha na corrida e em pé Na posição em pé com os pés descalços é natural haver um discreto grau de desvio lateral dos pés Na posição em pé com os calcanhares elevados ou na caminhada rápida os pés tendem a ficar paralelos À medida que a velocidade da marcha para a corrida aumenta os calcanhares não entram mais em contato com o chão e o peso passa a ser totalmente suportado pela parte anterior do pé Existe então uma tendência da marca do antepé revelar um desvio medial A T 1 1 1 1 1 1 1 1 o Alinhamento ideal Postura cifóticalordótica TIPOS DE ALINHAMENTO POSTURAL As curvas normais da coluna vertebral consistem em uma curva convexa anteriormente no pescoço região cervical numa curva convexa posteriormente na região do dorso região torácica e numa curva convexa anterior mente na região lombar Elas podem ser descritas como discreta extensão do pescoço discreta flexão da região dorsal e discreta extensão da região lombar Quando exis te uma curva normal na região lombar a pelve está numa posição neutra Na Figura A as proeminências ósseas na frente da pelve encontramse numa posição neutra con10 indicado pelas espinhas ilíacas ânterosuperiores e a sínfise púbica que estão no mesmo plano vertical Numa postura defeituosa a pelve pode estar inclina Postura com o dorso plano Postura com deslocamento posterior do dorso swayback ou relaxada da anterior posterior ou lateralmente Qualquer inclina ção da pelve envolve movúnentos súnultâneos da região lombar e das juntas do quadril Na inclinação pélvica anterior como mostra a Figura B a pelve ú1clinase para frente diminuindo o ângulo entre ela e a coxa anterior mente resultando numa flexão da junta do quadri a região lombar arqueiase para frente criando um aumento da curva anterior lordose nessa região Na inclinação pélvica posterior como mostram as Figuras C e D a pelve inclinase para trás as articulações do qua dril se estendem e a região lombar se torna plana Na incli nação pélvica lateral um quadril fica mais alto que o outro e a coluna vertebral se encurva com convexidade em direção ao lado mais baixo Para a inclinação pélvica lateral ver p 74 75 112434435 e 439 1 1 1 1 1 li li I I I I 1 1 1 I I I I I t I 11 I l I I li T 1 1 1 1 1 1 1 1 Cabeça pos1çao neutra não inclinada para frente ou para trás Discretamente para frente na fotografia Coluna Cervical curva normal discretamente convexa anteriormente Escápulas como visto na fotografia parecem estar em bom alinhamento apoiadas sobre a região dorsal Coluna Torácica curva normal discretamente convexa posteriormente Coluna Lombar curva normal discretamente convexa anteriormente Pelve posição neutra espinhas ânterosuperiores no mesmo plano vertical que a sínfise púbica Juntas do Quadril posição neutra nem flexionadas nem estendidas Juntas do Joelho posição neutra nem flexionadas nem estendidas Juntas do Tornozelo posição neutra perna vertical e em ângulo reto com a planta do pé ALINlifAMENTO SEGMENTAR IDEAll 65 VISTPi LATERAL Extensores do Abdominais Dorso Reto do abdome Oblíquo externo Flexores do Quadril Extensores do Psoas maior Ilíaco Quadril Glúteo máximo Tensor da fáscia Posteriores lata da coxa Reto da coxa Na vista lateral os músculos anteriores e posteriores fixados à pelve a mantêm no al inhamento ideal Anteriormente os músculos abdominais tracionamse para cima e os flexores do quadril para baixo Posteriormente os músculos do dorso tracionamse para cima e os extensores do quadril para baixo Portanto os músculos abdominais anteriores e os extensores do quadril trabalham em conjun to para inclinar a pelve posteriormente os músculos da região lombar e os flexores do quadril trabalham em con junto para inclinar a pelve anteriormente 66 POSTURA CIFÓTICALORDÓTICA VISTA LATERAL Cabeça para frente Coluna Cervical hiperestendida Escápulas abduzidas Coluna Torácica aumento da flexão cifose Coluna Lombar hiperestendida lordose Pelve inclinação anterior Juntas do Quadril flexionadas Juntas do Joelllo d iscretamente hiperestendidas Juntas do Tornozelo d iscreta flexão plantar por causa da inclinação posterior do membro inferior 1 1 l 1 1 1 1 1 1 1 Músculos Alongados e Fracos músculos flexores do pes coço músculos eretores da espinha do dorso m oblíquo externo do abdome Os músculos posteriores da coxa são discretamente alongados mas podem ou não ser fracos O m reto do abdome não está necessariamente alon gado pois a posição deprimida do tórax compensa o efei to da inclinação pélvica anterior Os músculos flexores do quadril estão em posição encurtada tanto na posição sentada quando na postura lor dótica em pé como ilustrado aciina No entanto múscu los da região lombar podem ou não estar contraídos Na posição sentada as costas podem se achatar Essa combina ção de circunstâncias fundamentase no futo de que nesse tipo de postura o encurtamento dos músculos da região lombar prevalece menos que o dos flexores do quadril Músculos Curtos e Fortes músculos extensores do pescoço e músculos flexores do quadril Os músculos da região lom bar são fortes e podem ou não apresentar encurtamento I I l I l I I I l r I 41 1 1 l I I 1 I i I j I J 1 Cabeça posição neutra Coluna Cervical curva normal discretamente anterior Coluna Torácica curva normal discretamente posterior Coluna Lombar hiperestendida lordose Pelve inclinação anterior Juntas do Joelho discretamente hiperestendidas Juntas do Tornozelo discreta flexão plantar ikJi Músculos Alongados e Fracos músculos abdominais anteriores Os músculos posteriores da coxa estão um pouco alongados mas pode1n ou não ser fracos Músculos Curtos e Fortes músculos da região lombar e flexores do quadril 68 POSTURA DE DORSO PLANO VISTA LATERAL Cabeça para frente Coluna Cervical d iscretamente estendida Coluna Torácica parte superior aumento da flexão parte inferior reta Coluna Lombar flexionada reta Pelve inclinação posterior Juntas do Quadril estendidas Juntas do Joelllo estendidas Juntas do Tornozelo discreta flexão plantar fl tre Músculos Alongados e Fracos músculos flexores do qua dril monoarticulares Músculos Curtos e Fortes músculos posteriores da coxa Freqüentemente os músculos abdominais são fortes Embora os músculos das costas estejam discretamente alongados quando a curva anterior é eliminada eles não são fracos Algumas vezes os joelhos encontramse leve mente flexionados e não hiperestendidos na postura com o dorso plano A Figura A mostra um desvio anterior acentuado do corpo em relação à linha de prumo com o peso corporal sendo levado para frente sobre a região medial do pé Esse desvio é observado com mais freqüência entre indivíduos altos e magros Aqueles que habitualmente permanecem em pé dessa maneira podem apresentar tensão sobre a parte anterior do pé com calosidades na região plantar dos antepés e mesmo sob o hálux Suportes do arco metatarsal podem ser indicados com a correção do alinhamento global A junta do tornozelo encontrase em ligeira dorsiflexão por causa da inclinação anterior da perna e da discreta flexão do joelho Os músculos posteriores do tronco e dos mem bros inferiores tendem a permanecer em um estado de con tração constante e o alinhamento deve ser corrigido para que esses músculos efetivamente relaxem A Figura B mostra um desvio posterior acentuado da porção superior do tronco e da cabeça Os joelhos e a pelve estão deslocados anteriormente para contrabalan çar o impulso posterior da parte superior do corpo A Figura C mostra uma rotação antihorária do corpo dos tornozelos até a região cervical O desvio do corpo em rela ção à linha de prumo parece ser diferente quando visto dos lados direito e esquerdo em indivíduos que apresen tam essa rotação O corpo deve ficar anterior à linha de prumo quando visto da direita mas deve apresentar um alinhamento razoavelmente bom visto da esquerda No entanto de ambos os lados a cabeça parecerá desviada para frente 10 MÚSCULO OBLÍQUO EXTERNO E SUA RELAÇÃO COM A POSTURA Os músculos que mantêm a pelve em inclinação pos terior durante o abaixamento do membro inferior são principalmente o reto e o obliquo externo do abdome Em muitos casos a força abdominal é normal no teste de eleva ção do tronco mas o grau dos músculos é muito fraco no teste de abaixamento do membro inferior Como o m reto do abdome deve ser forte para realizar o encurvamento do tronco a incapacidade de manter a região lombar plana durante o abaixamento do membro inferior não pode ser atribuída a ele Devese atribuir a falta de força ao m oblí quo externo não ao m reto do abdome Além disso os des vios posturais em indivíduos que apresentam fraqueza no teste de abaixamento do membro inferior estão associados ao alongamento do m oblíquo e1erno do abdome Dois tipos de postura exibem esse tipo de fraqueza inclinação anterior postura lordótica e deslocamento anterior da pelve com deslocamento posterior do tórax postura swayback ou relaxada As fibras laterais do m oblíquo externo do abdome estendemse diagonal mente da região pósterolateral da caixa torácica para a região ânterolateral da pelve Por essa linha de tração eles estão numa posição que ajuda a manter o bom ali nhamento do tórax em relação à pelve ou a restaurar o alinhamento quando existe um deslocamento Ver foto grafias na página ao lado Geralmente as diferenças de graus entre o teste de elevação do tronco e o teste de abaixamento do membro inferior são muito acentuadas O exame comumente revela graus de abaixamento do membro inferior de regular 5 a regular 6 em indivíduos que conseguem realizar muitas elevações e abaixamentos com o tronco curvado Nessas situações fica evidente que o exercício de elevação do tronco não melhora a capacidade de man ter a região lombar achatada durante o abaixamento do membro inferior De fato parece que exercícios repetidos e persistentes de flexão do tronco podem contribuir para a fraqueza contínua das fibras laterais do m oblíquo externo do abdome Ver p 201 O tipo de desvio postural depende em grande parte da fraqueza muscular associada Na inclinação anterior ou pos tura lordótica ocorre freqüentemente contração dos múscu los flexores do quadril e fraqueza dos músculos abdominais na postura swayback relaxada ocorre fraqueza dos múscu los flexores do quadril especificamente do iliopsoas O tipo de exercício indicado para o fortalecimento dos músculos oblíquos depende dos outros músculos envolvidos e dos problemas posturais associados com a fraqueza A maneira pela qual os movimentos são combi nados em exercícios determina se eles serão terapêuticos para o indivíduo Por exemplo a elevação alternada dos membros inferiores jw1tamente com exercícios de incli nação pélvica seria contraindicada nos casos de encurta mento dos músculos flexores do quadril e indicada nos casos de fraqueza dos músculos flexores do quadril Para corrigir a inclinação pélvica anterior exercícios de inclinação da pelve posterior são indicados O movimento deve ser realizado pelo m oblíquo externo do abdome não pelo m reto do abdome nem pelos músculos extensores do quadril O esforço deve ser feito para tracionar para cima e para dentro com os músculos abdominais tornandoos muito firmes particularmente na área das fibras laterais do m oblíquo externo do abdome Ver p 215 Para exercitar o m oblíquo externo do abdome em casos de postura swayback o mesmo esforço deve ser rea lizado para tracionar para cima e para dentro com os mús culos abdominais inferiores mas a inclinação pélvica não é enfatizada Esse tipo de postura defeituosa já apresenta uma inclinação pélvica posterior com fraqueza dos mús culos flexores do quadril A contração das fibras laterais do m obliquo externo do abdome na posição em pé deve ser acompanhada pelo fortalecimento não pela flexão da região torácica porque esses músculos atuam para desviar o tórax para frente e a pelve para trás pela linha diagonal de tração Realizado adequadamente esse movimento leva o tórax para cima e para frente e restaura a curva anterior normal da região lombar Ver abaixo Quando executados adequadamente os exercícios de sentarse apoiado à parede e de ficar em pé apoiado à pare de p 116 enfatizam o uso dos músculos do abdome infe rior e das fibras laterais do m oblíquo externo do abdome Expressões como encolher o abdome inferior esconder o estômago sob o tórax ou chupar a barriga são utilizadas para estimular o indivíduo a realizar um grande esforço no exercício Exercícios adequados aos músculos abdominais devem fazer parte de programas de terapia preventiva e de condicionamento físico A boa força desses músculos é essencial para a manutenção da boa postura no entan to devese evitar o exagero tanto nos exercícios de encur vamento do tronco quanto nos de inclinação pélvica A curva anterior normal da região lombar não deve ser obli terada na posição em pé COMPRIMENTO DOS MÚSÇULQS OBLÍQUOS 11 ABDOMINAIS EM RELAÇA O A POSTURA Observe a similaridade entre as curvas lordótica e swayback Sem uma análise cuidadosa das diferenças em relação à linha de prumo e a inclinação pélvica a curva na postura swayback pode ser confundida com a lordose Alinhamento Postural Bom a pelve está em posição neutra Os pontos que representam o m oblíquo externo do abdome estão afastados 15 cm entre si no indiví duo com um bom alinhamento Os pontos que representam o 111 oblíquo interno do abdome estão afastados 15 cm entre si no indiví duo com bom alinhamento Postura Lordótica a pelve está em inclinação anterio r Os pontos que representam o m oblíquo externo do abdome estão afastados l 75 cm entre si no indiví duo com postura lordótica Postura com o Dorso Plano Geral mente o m oblíquo externo do abdome é forte neste tipo de postura Postura SwayBack relaxada A pelve está em inclinação posterior Os pontos que representam o m oblíquo externo do abdome estão afastados 19 cm entre si no indiví duo com postura swayback Os pontos que representam o m oblíquo interno do abdome estão afastados 125 cm entre si no indiví duo com postura swayback 12 POSTURA COM DESLOCAMENTO POSTERIOR DE DORSO SWAYBACKOU RELAXADA Cabeça para frente Coluna Cervical discretamente estendida Coluna Torácica aumento da flexão cifose longa com deslocamento posterior da porção superior do tronco Coluna Lombar flexão achatamento da área lombar baixa Pelve inclinação posterior Juntas do Quadril hiperestendidas com deslocamento anterior da pelve Juntas do Joelho hiperestendidas Juntas do Tornozelo neutras A hiperextensão da junta do joelho usualmente acarreta flexão plantar da junta do tornozelo mas isso não ocorre nesse caso por causa do desvio anterior da pelve e das coxas t Músculos Alongados e Fracos músculos flexores da junta do quadril m oblíquo externo músculos extenso res do dorso músculos flexores do pescoço Músculos Curtos e Fortes músculos posteriores da coxa fibras superiores do obliquo interno Músculos Fortes mas Não Curtos músculos da região lombar A pelve encontrase em inclinação posterior e incli nase para frente em relação aos pés imóveis estendendo a junta do quadril O efeito é equivalente à extensão do membro inferior para trás com a pelve imóvel Na inclina ção pélvica posterior a coluna lombar se torna plana Portanto não há lordose embora a curva longa da região toracolombar causada pelo desvio posterior da porção superior do tronco seja algumas vezes considerada erro neamente como lordose O termo postura swayback é um rótulo adequado e requer que o termo swayback não seja utilizado como sinônimo de lordose 1 1 1 Cabeça posição neutra nem inclinada nem rodada Na fotografia discretamente inclinada para a direita Coluna Cervical reta no desenho Na fotografia discre tamente flexionada lateraln1ente para a direita Ombros nivelados nem elevados nem deprimidos Escápulas posição neutra bordas mediais basicamente paralelas e afastadas cerca de 75 a 10 cm entre si Colunas Torácica e Lombar retas Pelve nivelada ambas as espinhas ilíacas pósterosupe riores no mesmo plano transverso Juntas do Quadril posição neutra nem abduzidas nem aduzidas Membros Inferiores retos nem arqueados nem desviados Pés paralelos ou com discreto desvio lateral O maléolo lateral e a margem lateral da planta do pé estão no mesmo plano vertical de modo que o pé não se encontra em pro nação nem supinação Ver p 80 O tendão do calcâneo deve estar vertical quando visto posteriormente ALINHAMENTO IDEAL NISTP FOSTERIOR 73 1 Eversores Músculos laterais do tronco Quadrado do lombo Oblíquo interno do abdome Oblíquo externo do abdome Abdutores do quadril Glúteo médio Tensor da fáscía lata lnversores Tibia I posterior Flexor longo dos dedos Flexor longo do hálux Lateralmente os seguintes grupos de músculos atuam em conjunto na estabilização do tronco da pelve e dos membros inferiores Flexores laterais direitos do tronco Adutores direitos do quadril Abdutores esquerdos do quadril Tibial posterior direito Flexor longo do hálux direito Flexor longo dos dedos direito Fibulares longo e curto esquerdos Flexores laterais esquerdos do tronco Adutores esquerdos do quadril Abdutores direitos do quadril Tibial posterior esquerdo Flexor longo do hálux esquerdo Flexor longo dos dedos esquerdo Fibulares longo e curto direitos 74 ALINHAMENTO DEFEITUOSO VISTA POSTERIOR Cabeça ereta nem inclinada nem rodada Na fotografia discretamente inclinada e rodada para a direita Coluna Cervical reta Ombro direito baixo Escápulas aduzidas a direita discretamente deprimida Colunas Torácica e Lombar curva toracolombar conve xa para a esquerda Pelve inclinação lateral alta à direita Juntas do Quadril direita aduzida e levemente rodada mediaimente esquerda abduzida Membros Inferiores retos nem arqueados nem des viados Pés na fotografia o direito encontrase em discreta prona ção como vemos no alinhamento do tendão do calcâneo O esquerdo encontrase em discreta pronação postural em razão do desvio do corpo para a direita Músculos Alongados e Fracos músculos laterais esquer dos do tronco músculos abdutores direitos do quadril especialmente a porção posterior do glúteo médio mús culos adutores esquerdos do quadril músculos fibulares longo e curto m tibial posterior esquerdo m flexor longo do hálux esquerdo m flexor longo dos dedos esquerdo O m tensor da fáscia lata direito pode ou não ser fraco Músculos Curtos e Fortes músculos laterais direitos do tronco músculos abdutores esquerdos do quadril mús culos adutores direitos do quadril músculos fibulares longo e curto esquerdos m tibial posterior direito m flexor longo do hálux direito m flexor longo dos dedos direito O m tensor da fáscia lata esquerdo geralmente é forte e pode haver contração do trato iliotibial O membro inferior direito está em adução postu ral e a posição do quadril passa a impressão de que o membro inferior direito é mais longo Essa postura é típica de indivíduos destros Cabeça ereta nem inclinada nem rodada Coluna Cervical reta Ombro elevado e aduzido Juntas dos Ombros rodadas mediaimente como indica do pelas mãos direcionadas posteriormente Escápulas aduzidas e elevadas Colunas Torácica e Lombar discreta curva toracolombar convexa para a direita Pelve inclinação lateral mais alta à esquerda Juntas do Quadril esquerda aduzida e levemente rodada 1nedialmente direita abduzida Membros Inferiores retas nem arqueadas nem desvia das Pés em pronação discreta rD 11 r l kf 1 1 ALINHAMENTO DEFEITUOSO 75 i ISTA POSTERIOR Músculos Alongados e Fracos músculos laterais direitos do tronco músculos abdutores esquerdos do quadril especialmente a porção posterior do glúteo médio músculos adutores direitos do quadril m tibial posterior direito m flexor longo do hálux direito m flexor longo dos dedos direito músculos fibulares longo e curto Músculos Curtos e Fortes músculos laterais esquerdos do tronco músculos abdutores direitos do quadril mús culos adutores esquerdos do quadril m tibial posterior esquerdo m flexor longo do hálux esquerdo m flexor longo dos dedos esquerdo músculos fibulares longo e curto Com a elevação e a adução das escápulas os rom bóides encontramse numa posição encurtada Destro PADRÕES DE DOMINÂNCIA Cada uma das figuras acima ilustra um padrão típi co de postura relacionado à dominância A Figura A mostra o padrão típico de indivíduos destros O ombro direito é mais baixo que o esquerdo a pelve é desviada discretamente para a d ireita e o quad ril direito parece ser levemente mais alto que o esquerdo Geralmente existe um leve desvio da coluna vertebral para a esquerda e o pé esquerdo apresenta maior pronação que o direito O glúteo médio direito geralmente é mais fraco que o esquerdo Os padrões de dominância relacionados à postura podem surgir precocemente O discreto desvio da coluna Canhoto vertebral em direção ao lado oposto do quadril pode apa recer cedo entre os 8 e 10 anos de idade Existe uma ten dência ao abaixamento compensatório do ombro do lado do quadril mais alto Na maior parte dos casos o ombro baixo é menos importante que o quadril alto Geral mente a correção do ombro tende a seguir a correção da inclinação pélvica lateral mas o inverso não ocorre necessariamente A Figura B mostra o padrão oposto típico dos canhotos No enta nto o ombro baixo geralmente não é tão acentuado nesses ind ivíduos Ver também p 95 A Figura A é um exemplo de postura que parece boa na vista posterior mas é muito defeituosa na vista lateral A postura em vista lateral mostra defeitos segmentares acentuados mas os desvios anteriores e posteriores com pensamse uns aos outros de modo que o alinhamento de prumo é muito bo1n O contorno da parede abdominal quase reproduz a curvatura da região lombar A Figura B mostra uma postura que é defeituosa tanto na vista lateral como na posterior A vista posterior revela mn desvio acentuado do corpo para a direita da linha de prumo um quadril direito alto e um ombro direito baixo A vista lateral revela que o alinhamento em relação à linha de prmno é pior que o segmentar Os joelhos são posterio res e a pelve o tronco e a cabeça são marcadamente ante riores Segmentarmente as curvas ânteroposteriores da coluna vertebral estão apenas discretamente exageradas POSTURA DEFEITUOSA NISTAS LATERA E eOSTERIOR Entretanto os joelhos estão bem hiperestendidos Esse tipo de postura pode ser decorrente do esforço de seguir conselhos errôneos 1nas comm1s como coloque os ombros para trás e fique em pé com o seu peso sobre a região medial do pé Nesse indivíduo o resultado é um maior desvio ante rior do tronco e da cabeça de modo que a postura é muito instável e exige um grande esforço muscular para manter o equilíbrio A parte anterior do pé revela evidên cias de tensão Um indivíduo com esse tipo de postura defeituosa pode parecer que tem uma boa postura quando total mente vestido Ombros e Escápulas em Boa Posição este indivíduo ilus tra uma boa posição dos ombros e das escápulas As escápulas repousam contra o tórax e não existe um ângulo ou borda excessivamente proeminente Sua posição não é distorcida pelo desenvolvimento muscular nãousual nem por esforços direcionados inadequada mente à correção postural Ombros Elevados e Escápulas Aduzidas neste indivíduo ambos os ombros encontramse elevados com o direito levemente mais alto que o esquerdo As escápulas estão aduzidas A parte ascendente do m trapézio e outros músculos elevadores do ombro estão contraídos Escápulas Abduzidas e Discretamente Elevadas neste indivíduo ambas as escápulas estão abduzidas sendo a esquerda mais do que a direita Ambas também estão levemente elevadas A abdução e a elevação são acompa nhadas pelo desvio dos ombros para frente e pelo arre dondamento da região dorsal Para a vista lateral deste indivíduo ver p 153 Figura D li w 1 1 J Ombros Deprinúdos e Escápulas Abduzidas neste indi viduo os ombros inclinamse para baixo marcadamente acentuando sua largura natural A abdução acentuada das escápulas também contribui para esse efeito Exercícios que fortalecem os mm trapézios especial mente a parte ascendente são necessários para corrigir a postura defeituosa dos ombros Escápulas Aduzidas e Elevadas neste indivíduo as escá pulas estão totalmente aduzidas e consideraveln1ente ele vadas A posição ilustrada parece ser mantida pelo esforço voluntário entretanto se o hábito persistir as escápulas não retornarão à posição normal quando o indivíduo tentar relaxar Essa posição é o resultado final inevitável de man ter os ombros para trás na prática militar Escápulas Abduzidas e Levemente Aladas este garoto apresenta um grau de proeminência escapular que é bem freqüente entre crianças dessa idade 8 anos A discreta proeminência e a leve abdução não devem causar preo cupação nessa idade Entretanto esta criança está no limite e existe uma diferença no nível das escápulas que pode indicar um desequilíbrio muscular adicional I I Escápulas com Aparência Anormal este indivíduo teve desenvolvimento anormal de alguns dos músculos esca pulares com uma posição defeituosa das escápulas Os mm redondo maior e rombóides são claramente visíveis e formam um V no ângulo inferior A escápula é rodada de modo que a borda axilar é mais horizontal que o normal A aparência sugere fraqueza do serrátil anterior eou do trapézio Escápulas Abduzidas e Ombros Para Frente esta garota de 9 anos é bem madura para sua idade A posição dos ombros para frente é típica daquela assumida por muitas garotas jovens durante o início do desenvolvimento das mamas Entretanto se esse hábito persistir pode acarre tar um defeito postural fixo Para a vista lateral desta garota ver p 98 Figura B so POSTURAS ijOA E DEFEITUOSA DOS PES E JOELHOS Bom Alinhamento dos Pés e Joe lhos as patelas estão direcionadas diretamente para frente e os pés não se encontram em pronação nem supinação Pés Bons Joelhos Defeituosos o ali nhamento dos pés é muito bom mas a rotação medial dos fê1nures é indicada pela posição das patelas Corrigir esse defeito com calçados corretivos é mais difícil do que corrigir aquele no qual a pronação acompanha a rotação medial Pronação dos Pés e Rotação Medial dos Fêmures a distância entre o maléolo lateral e o apoio para os pés indica pro nação moderada dos pés A posição das patelas indica um grau moderado de rotação medial dos fêmures Pés Supinados o peso é exercido sobre as bordas laterais dos pés e os arcos longos são mais altos do que o normal O apoio perpendicular para os pés toca o maléolo lateral mas não está em contato com a borda lateral da planta do pé Parece que se está fazendo um esforço para inverter os pés pois os músculos tibiais anteriores são muito proeminentes Entretanto a posição mostrada é a postura natural dos pés deste indivíduo Pronação dos Pés e Desvio em Valgo dos Joelhos Os pés encontramse em pronação moderada Existe um discre to desvio mas não há rotação medial nem lateral Rotação Lateral dos Membros In feriores A rotação lateral dos mem bros inferiores como observado neste indivíduo é resultado da rota ção lateral na articulação do quadril Esta posição é mais típica em meninos que em meninas Ela pode ou não causar efeitos graves embo ra a persistência desse padrão na marcha e na posição em pé coloque tensão indevida sobre os arcos lon gitud inais Bom Alinhamento dos Joelhos no bom alinhamento dos joelhos como nesta vista lateral a linha de prumo passa discretamente anterior ao eixo da junta do joelho Bom Alinhamento dos Membros Inferiores e Pés Flexão dos Joelhos Moderada a fle xão dos joelhos é observada menos freqüentemente que a hiperextensão em casos de postura defeituosa A posição flexionada requer esforço muscular constante dom quadríceps A flexão do joelho na posição em pé pode ser resultante da contração dos músculos flexores do quadril Quan do os músculos flexores do quadril estão contraídos deve haver defeitos de alinhamento compensatórios dos joe lhos eou da região lombar A tentativa para reduzir uma lordose por meio da flexão dos joelhos na posição em pé não é uma solução adequada quando é necessário o alongamento dos mús culos flexores do quadril Arqueam ento dos Membros Infe riores Esta figura mostra um grau leve de arqueamento dos membros inferiores geno varo Hiperextensão dos Joelhos Na hiper extensão acentuada do joelho a junta do tornozelo está em flexão plantar Desvio em Valgo Esta figura mostra um grau moderado de desvio estru tural dos joelhos geno valgo 82 ARQUEAMENTO DOS MEMBROS INFERIORES E DESVIO EM VALGO DOS JOELHOS Alinhamento Ideal I I 7 e i l 1 i 4 I I 1 1 Alinhamento Ideal no alinhamento ideal os quadris estão em posição neutra em rotação o que é eviden ciado pela posição das patelas dire cionadas diretamente para frente O eixo da junta do joelho é no plano coronal e a flexão e a extensão ocor rem no plano sagital Os pés estão em bom alinhamento Arqueamento dos Membros Inferiores µ l Arqueamento Postural o arquea mento postural resulta da combina ção da rotação medial dos fêmures da pronação dos pés e da hiperexten são dos joelhos Quando os fêmures rodam mediaimente o eixo de movi mento para a flexão e a extensão é oblíquo ao plano coronal A partir desse eixo a hiperextensão ocorre numa direção pósterolateral acarre tando uma separação no nível dos joelhos e o aparente arqueamento dos membros inferiores Desvio em Valgo dos Joelhos Desvio em Valgo dos Joelhos O des vio em valgo dos joelhos resulta de uma combinação da rotação lateral dos fêmures da supinação dos pés e da hiperextensão dos joelhos Na rotação lateral o eixo da junta do joelho é oblíquo ao plano coronal e a hiperextensão acarreta adução ao nível dos joelhos Mecanismo do Arqueamento Compensatório do Desvio em Valgo dos Joelhos A Figura A mostra a posição de desvio em valgo dos joelhos que o indivíduo apresenta quando eles estão em bom alinhamento ânteroposterior A Figura B mostra que mediante a hiperextensão dos joelhos o indivíduo é capaz de produzir arqueamento postural suficiente para adaptarse à separação de 10 cm de seus pés mostrada na Figura A Observar a figura central da página anterior para a extensão do arqueamento dos membros inferiores que pode ser produzido pela hiperextensão em um indivíduo sem desvio em valgo dos joelhos Crianças geralmente se envergonham da aparência do desvio em valgo e é comum que elas o compensem quando a condição persiste Algumas vezes elas escon ARQUEAMENTO COMPENSATÓRIO DO 83 DESVIO EM ALGO DOS JOELHOS dem a posição de desvio em valgo flexionando um joe lho e hiperestendendo o outro de modo que os joelhos possam ficar próximos Podem ocorrer defeitos de rota ção quando o mesmo joelho é habituahnente flexionado enquanto o outro é hiperestendido A aparência do arqueamento dos membros inferio res e do desvio em valgo dos joelhos também pode ser decorrente da c01nbinação da flexão do joelho com rota ção não ilustrada Na rotação lateral com discreta fle xão os membros inferiores parecem discretamente arqueados Na rotação medial com discreta flexão pare ce haver um desvio em valgo dos joelhos As variações associadas com a flexão preocupam menos que aquelas com a hiperextensão porque a flexão é um movimento nonnal mas a hiperextensão não 84 RADIOGRAFIAS DOS MEMBROS INFERIORES EM ALINHAMENTOS BOM E DEFEITUOSO Para cada uma das figuras aciJna uma linha de prumo foi suspensa ao lado do indivíduo quando a rad io grafia foi realizada Dois filmes radiográficos estavam em posição para a exposição simples A ilustra ção acima mostra a relação entre a linha de prumo e os ossos do pé e da perna com o indivíduo em pé em uma posição de bom alinhamento Esta radiografia mostra um iJ1di víduo que tinha o hábito de perma necer em pé em hiperextensão A linha de prumo foi mantida suspensa em conformidade com o ponto de base padrão enquanto a radiografia era realizada Observe a alteração da posição da patela e a compressão anterior da articulação do joelho Esta radiografia mostra a mesma mulher da figura central Sendo adulta ela tentou corrigir a sua hiperextensão O alinhamento pela articulação do joe lho edo fêmur é mu ito bom no entan to a tíbia e a fíbula mostram evidências de arqueamento posterior Compare com o bom alinhamento desses ossos mostrado na figura mais à esquerda Manter um bom alinhamento do corpo na pos1çao sentada pode reduzir ou mesmo prevenir a dor associada a problemas relacionados à postura A Figura A mostra um bom alinhamento requerendo o mínimo consumo de energia muscular A Figura B mostra uma lordose na região lombar Essa postura é erroneamente considerada uma posição correta Em razão do esforço necessário para mantêla os músculos da região apresentam fadiga A Figura C é uma posição familiar que acarreta tensão pro veniente da falta de suporte da região lombar e posições muito defeituosas da região dorsal do pescoço e da cabeça Geralmente as pessoas são aconselhadas a sentarse com os pés apoiados no chão Quando as pernas forem cruzadas elas devem ser alternadas para que não sejam cruzadas sempre da mesma maneira Alguns indivíduos especialmente aqueles com má circulação nos membros inferiores devem evitar sentarse com as pernas cruzadas Alguns podem sentirse confortáveis numa cadeira com coxim na área lombar Outros podem sentir descon forto e mesmo dor por causa desse suporte lomba r Certas pessoas acham que um coxim com contorno na área sacroilíaca ou uma cadeira arredondada que se adapte ao corpo naquela área permitirão que elas se sen tem confortavelmente Não existe uma cadeira correta Sua altura e profun didade devem ser adequadas ao indivíduo A cadeira deve possui r uma altura que permita aos pés repousarem con fortavelmente no chão e conseqüentemente evite a pres são sobre a região posterior das coxas Numa cadeira muito profunda as costas do indivíduo não ficarão apoiadas ou uma pressão indevida será exercida contra a perna Os quadris e joelhos devem estar a um ângulo de aproximadamente 90 e o encosto da cadeira deve apre sentar uma inclinação de aproximadamente 10 A posi POSTUR NA POSlO SENTAD ss ção sentada pode ser confortável se a cadeira e suportes adicionais mantiverem o corpo em bom alinhamento Nem todas as cadeiras contribuem para uma boa posição sentada As denominadas cadeiras de postura que suportam as costas apenas na região lombar tendem a aumentar a curva lombar e são freqüentemente desa gradáveis Permanecer sentado durante um longo perío do em uma cadeira que inclina para trás num grande ângulo pode contribuir para uma posição muito defei tuosa da região dorsal e da cabeça Se a cadeira tiver braços muito altos os ombros serão empurrados para cima Se os braços forem muito baixos os membros superiores não terão suporte adequado Com braços adequados provavelmente é possível puxar a cadeira para perto da mesa de trabalho Além de práti co ferramentas e equipamentos de trabalho devem ser colocados ao alcance para evitar o alongamento ou ator ção indevidos Devese prover uma iluminação de intensidade ade quada Ela deve iluminar adequadamente a área de traba lho e não deve possuir brilho nem produzir reflexos ou sombras desnecessários Quando o indivíduo permanece sentado durante horas é necessário que mude de posição porque a posi ção sentada mantém os quadris os joelhos e usualmen te as costas em flexão Realizar movimentos simples de extensão e ficar em pé ocasionalmente podem aliviar o estresse e a tensão associados à permanência prolongada na posição sentada No automóvel é importante que o assento seja con fortável A dor e a fadiga do pescoço e dos ombros podem induzir o posicionamento da cabeça a ser mantido para frente ou inclinado durante a condução EQUIPAMENTOS Os equipamentos utilizados pelos Kendall ver pági na ao lado foram Pranchas de Postura São pranchas nas quais impressões dos pés foram desenhadas Tais impressões podem ser pintadas no chão da sala de exame mas as pranchas de postura têm a van tagem de ser transportadas Ver fotografia inferior na página ao lado Linha ou Fio de Prumo A linha é suspensa a partir de uma barra acima da cabeça e o peso de chumbo é fixado em conformidade com a prancha de postura que indica o ponto de base padrão anterior ao maléolo lateral na vista lateral a meio caminho entre os calcanhares na vista posterior Trena Dobrável com Nível Ela é utilizada para mensurar a diferença de nível das espinhas ilíacas posteriores Também é empregada para detectar qualquer diferença de nível dos ombros entre tanto um fundo com quadrados como já visto em várias fotografias é um auxilio mais prático para essa detecção Conjunto de Seis Blocos Esses blocos medem 10 cm por 25 cm e possuem as seguintes espessuras 031cm 062 cm 093 cm 125 cm 187 cm e 25 cm na figura as medidas aparecem empole gadas Eles são utilizados para se determinar a magnitu de da elevação necessária para nivelar a pelve lateralmente Ver também mensurações do comprimento do membro inferior p 438 Caneta Marcadora É utilizada para marcar os processos espinhosos para se observar a posição da coluna vertebral em casos de desvio lateral Fita Métrica Pode ser utilizada para se mensurar o comprimento do membro inferior e a inclinação anterior ao tocar as polpas digitais nos dedos dos pés ou além deles Quadro para Registro dos Achados do Exame Ver p 89 Vestimenta Adequada Vestimentas como biqtúni para meninas ou sunga para meninos devem ser utilizadas para a avaliação postural Esse tipo de exame para crianças em idade escolar é insatis fatório quando elas usam roupas de ginástica co1nuns Em clinicas camisolas ou outras vestimentas ade quadas devem ser providenciadas ALINijAMENTO NA POSIÇÃO EM PE Os indivíduos colocamse sobre pranchas de postura com os pés na posição indicada pelas impressões dos pés Vista Anterior Verifique a posição dos pés joelhos e membros infe riores Devem ser observados as posições dos dedos dos pés a aparência do arco longitudinal o alinhamento em relação à pronação e à supinação a rotação do fêmur indicada pela posição da pa tela o desvio em valgo dos joelhos ou o arqueamento dos membros inferiores Qualquer rotação da cabeça ou aparência anormal das costelas também deve ser observada Os achados são ano tados no quadro com o título Alinhamento Segmentar Vista Lateral Com a linha de prumo em conformidade com um ponto logo à frente do maléolo lateral a relação entre o corpo e a linha de prumo é observada e anotada sob o título Alinhamento da Linha de Prumo A observação deve ser feita tanto do lado direito quanto do lado esquer do com o objetivo de detectar defeitos de rotação As seguintes descrições podem ser utilizadas no registro de achados Pelve e cabeça anteriores Bom exceto lordo se ou Região superior do tronco e cabeça posteriores Defeitos de alinhamento segmentares podem ser observados com ou sem linha de prumo Veja se os joelhos estão em bom alinhamento hiperestendidos ou flexiona dos Observe a posição da pelve vista de lado e se as cur vas ânteroposteriores da coluna vertebral são normais ou exageradas Além disso verifique as posições da cabeça para frente ou inclinada para cima ou para baixo e do tórax normal deprimido ou elevado e o contorno da parede abdominal Os achados devem ser anotados no quadro sob o título Alinhamento Segmentar Vista Posterior Com a linha de prumo alinhada com um ponto a meio caminho entre os calcanhares a relação entre o corpo ou partes do corpo e a linha de prumo é expressa como boa ou como desvio para a direita ou para a esquerda Esses achados são anotados no quadro da p 89 sob o titulo Nota Do ponto de vista do alinhamento segmentar devese observar o alinhamento do tendão do calcâneo a adução ou abdução postural dos quadris a altura relativa das espinhas ilíacas posteriores a inclinação pélvica lateral desvios laterais da coluna vertebral e posições dos ombros e das escápulas Por exemplo uma inclinação pélvica lateral EQUIPAMENTOS PARA AVALIA O 87 POSTURAI Os equipamentos acima consistem da esquerda para a direita em um protrator e um compasso goniômetro uma trena dobrável com nivel um conjunto de blocos uma linha de prumo e uma caneta marcadora B l e As ilustrações acima mostram pranchas de postura com impressões dos pés sobre as quais o indivíduo se coloca para testes de alinhamento A Vista lateral B Vista posterior C Vista frontal pode ser decorrente da pronação de wn pé ou de um joe lho habitualmente flexionado ver p 448 permitindo uma queda da pelve naquele lado na posição em pé TESTES DE FLEXIBILIDADE E COMPRIMENTO MUSCULAR Achados relativos à flexibilidade e ao comprimento muscular são anotados no quadro no espaço provido Ver página ao lado A inclinação anterior é designada como Normal Limitada ou Normal e o número de centímetros a partir dos dedos dos pés ou além deles também é anotado Ver p 101 e quadros nas p 102 e 103 sobre o normal para as várias faixas etárias No quadro E P 1 C d PC d xame ostura m ica costas posteriores a G S A 61 coxa e gastrocnemos eo A flexão anterior do tronco pode ser verificada na posição em pé ou sentada mas os autores consideram o teste na posição sentada o mais indicativo de flexibilida de Se a flexibilidade for normal na posição sentada e limitada na posição em pé geralmente há certa rotação ou inclinação lateral da pelve resultando na rotação da coluna lombar a qual por sua vez restringe a flexão na posição em pé Os achados relativos aos testes de elevação do mem bro superior acima da cabeça podem ser registrados como normais ou limitados Quando limitados os acha dos podem ser classificados ainda como leves moderados ou acentuados A extensão do tronco é o movimento de inclinação posterior e pode ser realizada na posição em pé para ajudar a diferenciar a flexibilidade das costas da força dos músculos das costas quando realizada em decúbito ventral Ver d iscussão Capítulo 5 Normalmente as costas devem se arquear na região lomba r Se a hiperex tensão for limitada o indivíduo pode tentar simular a inclinação posterior flexionando os joelhos e pendendo para trás Os joelhos devem permanecer estendidos durante esse teste Movimentos de flexão lateral são utilizados para tes tar a flexibilidade lateral do tronco O comprimento dos músculos laterais esquerdos do tronco permite a ampli tude de movimento de inclinação do tronco para a direi ta e viceversa Em outras palavras se a flexibilidade do tronco para a direita for limitada deve ser interpretada como contração muscular dos músculos laterais esquer dos do tronco exceto evidentemente quando houver limitação do movimento da coluna por causa de contra ção ligamenta r ou articular Entre outros fatores as variações individuais de com primento do tronco e do espaço entre as costelas e a cris ta ilíaca fazem diferença na flexibilidade Não é prático tentar medir o grau de flexão lateral A amplitude de movimento é considerada normal quando a caixa toráci ca e a crista ilíaca estão bem próximos na flexão lateral A maioria dos indivíduos consegue levar as pontas dos dedos próximo ao nível do joelho ao realizar a flexão late ral diretamente Ver discussão Capítulo 5 TESTES DE FORÇA MUSCULAR Os testes musculares essenciais durante o exame pos tural são descritos nos Capítulos 5 6 e 7 Eles incluem testes de abdominais superiores inferiores e oblíquos assim como de flexore laterais do tronco extensores das costas partes média e inferior do trapézio serrátil ante rior glúteo médio glúteo máximo posteriores da coxa flexores do quadril sóleo e flexores dos dedos dos pés Nos problemas de desvios ânteroposteriores no ali nhamento postural é especialmente importante testar os músculos abdominais os músculos das costas os flexores e extensores do quadril e o sóleo Nos problemas de des vios laterais da coluna vertebral ou de inclinação lateral da pelve devese testar principalmente os mm oblíquos abdominais os flexores laterais do tronco e o glúteo médio INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS DO TESTE No caso usual de postura defeituosa os padrões da mecânica corporal defeituosa determinados pelo teste de alinhamento provavelmente serão confirmados por testes musculares se ambos os procedimentos tiverem sido exatos Entretanto algumas vezes há discrepâncias entre os achados de testes as quais podem ter origem em efei tos de uma lesão ou de uma doença antiga que podem ter alterado o padrão de alinhamento particularmente o relacionado à dominância efeitos de uma doença ou lesão recente que podem ter se sobreposto a um padrão estabelecido de desequilíbrio ou estágio de transição entre uma curva com formato de C e uma curva com for mato de S em uma criança com uma curvatura lateral da coluna vertebral por exemplo Excetuandose as crianças flexíveis defeitos posturais observados no momento do exame geralmente correspon dem a defeitos habituais de um determinado indivíduo Nas crianças é necessário que testes de alinhamento sejam repetidos e que sejam obtidas informações sobre sua pos tura habitual de pais e professores que as vêem freqüente mente Devese também manter registros fotográficos da postura para se ter uma avaliação realmente válida de alte rações posturais de crianças em fase de crescimento Nome Médico Diagnóstico Data do primeiro exame Início do Tratamento Data do segundo exame Profissão Altura Peso Dominãncia Idade Sexo Comp do Membro Inferior Esquerdo Direito A LINHAMENTO POSTURAL COM BASE NA LINHA DE PRUMO Vista lateral Esq Dir Vista posterior Desvio à esq Desvio à dir ALINHAMENTO SEGMENTAR Dedos em martelo Hálux valgo Arco anterior baixo Antepé varo Pés Pronado Supinado Arco longitudinal plano Pés de pombo Rodado mediaimente Rodado lateralmente Geno valgo Joelhos Hiperestendido Flexionado Arqueamento dos Torção tibial membros inferiores Pelve Membro inferior em Rotação Inclinação Desvio adução postural Região lombar Lordose Dorso plano Cifose Operação Região dorsal Cifose Dorso plano Escápulas abduzidas Escápulas elevadas Tórax Tórax deprimido Tórax elevado Rotação Desvio Coluna vertebral Curva total Lombar Torácica Cervical Abdome Protraído Cicatrizes Ombro Baixo Alto Anterior Rotação medial Cabeça Para frente Torcicolo Inclinação lateral Rotação TESTES DE FLEXIBILIDADE E COMPRIMENTO MUSCULAR TRATAMENTO Flexão anterior do tronco e PC GS Elevação dos membros superiores acima da cabeça Esq Dir Flexores do quadril Esq D ir Tensor da fáscia lata Esq D ir Extensão do tronco Flexão lateral do tronco Para a esa Pa ra adir Exercícios E TESTES DE FORÇA MUSCULAR D Decúbito lnclin pélvica e respiração D E dorsal lnclin pélvica e deslizamento Parte média do trapézio dos membros inferiores Parte inferior do trapézio EVAÇÃO Elev da cabeça e dos ombros Extensores das costas Along dos ombros em adução Glúteo médio DOTRONCO 1 Elevação dos membros inferiores estendidos Glúteo máximo Alongamento dos músculos Posteriores da coxa flexores do quadril Flexores do quadril Decúbito Alongamento ABAIXAMENTO DOS lateral m tensor da fáscia lata Tibial posterior MEMBROS INFERIORES Posição Flexão anterior Flexores dos dedos sentada Para alongar a região lombar Esauerda CORREÃO DE CALADOS Direita Para alongar os músculos Calcanhar largo Posteriores da coxa Cunha interna Sentarse apoiado à parede Calcanhar estreito Parte média do m trapézio Parte inferior do m trapézio Elevação do calcanhar Posição Extensão dos pés e joelhos Suporte metatarsal em pé Ficar em pé apoiado à parede Suporte longitudinal Outros Exercícios NOTAS Suporte C costas PC posteriores da coxa GS gastrocnêmiosóleo 90 POSTURAS BOA E DEf EITUOSA QUADROSUMARIO Quadro 21 Postura Boa Na posição em pé o arco longitudinal possui a forma de uma semiabóbada Descalços ou com calçados sem salto os pés apresentam um discreto desvio lateral Usando calçados com salto os pés ficam paralelos Ao andar com ou sem saltos os pés ficam parale los e o peso é transferido do calcanhar ao longo da borda lateral para a região medial do pé Na corrida os pés ficam paralelos ou apresen tam um leve desvio medial O peso está sobre a região metatarsal e os dedos dos pés pois os calcanhares não entram em contato com o chão Os dedos dos pés devem ficar estendidos nem curvados para baixo nem para cima Eles devem estar estendidos para frente em linha com o pé e não devem ser comprimidos ou sobrepostos Os membros inferiores encontramse estendidos As patelas estão direcionadas diretamente para frente quando os pés estão em boa posição Na vista lateral os joelhos estão estendidos nem curvados para frente nem bloqueados para trás Idealmente o peso corporal está distribuído de maneira uniforme sobre ambos os pés e os quadris estão nivelados Quando vistos de fren te ou de trás um lado não é mais proeminente que o outro nem um quadril está mais anterior ou posterior que o outro quando vistos lateral mente A coluna vertebral não se curva para a esquerda ou para a direita Um leve desvio para a esquerda em indivíduos destros e para a direita em indivíduos canhotos é comum Além disso observase freqüentemente tendência do ombro direito estar discretamente baixo e um j quadril discretamente alto em indivíduos des os e viceversa em indivíduos canhotos Parte Pés Dedos dos pés Joelhos e membros inferiores Quadris pelve e coluna vertebral vista posterior Postura Defeituosa Arco longitudinal baixo ou pé plano Arco metatarsal baixo usualmente in dicado por calos na região metatarsal Peso sustentado sobre o lado interno do pé pronação O tornozelo roda para dentro Peso sustentado sobre a borda externa do pé supinação O tornozelo roda para fora Desvio lateral dos dedos dos pés du rante a marcha ou na posição em pé com calçados com salto antepé valgo Desvio medial dos dedos dos pés durante a marcha ou na posição em pé pés de pombo Os dedos dos pés curvamse para cima no nível da primeira articulação e para baixo nas articulações médias de modo que o peso repousa sobre as pontas dos dedos dos pés dedos em martelo Esse defeito está freqüente mente associado ao uso de calçados muito pequenos O hálux está direcionado mediaimen te em direção à linha média do pé hálux valgo Joanete Esse defeito está freqüente mente associado ao uso de calçados muito estreitos e bicudos Os joelhos tocamse quando os pés estão afastados geno valgo Os joelhos estão afastados quando os pés se tocam arqueamento dos mem bros inferiores O joelho curvase ligeiramente para trás joelho hiperestendido O joelho curvase ligeiramente para frente isto é ele não está estendido como deveria joelho flexionado As patelas apresentam um discreto desvio convergente uma em direção à outra fêmures rodados mediaimente As patelas estão direcionadas lateral mente fêmures rodados lateralmente Um quadril está mais alto que o outro inclinação pélvica lateral Algumas vezes ele não é realmente muito mais alto mas parece sêlo porque a incli nação lateral do corpo o torna mais proeminente Alfaiates e costureiros geralmente observam uma inclinação lateral pois a barra das saias ou o comprimento das calças devem ser ajustados à diferença Os quadris estão rodados de modo que um está mais anterior que o outro rotação horária ou antihorária POSTURAS BOA E DEFEITUOSA 91 QUADROSUMARIO Postura Boa Parte Postura Defeituosa A frente da pelve e as coxas estão em uma Coluna vertebral A região lombar arqueia excessiva linha reta Atrás as nádegas não são proemi e pelve vista mente para frente lordose A pelve nentes mas inclinamse levemente para baixo lateral inclinase excessivamente para fren A coluna vertebral possui quatro curvas natu te A frente das coxas forma um rais No pescoço e na região lombar as curvas ângulo com a pelve quando existe são anteriores na região dorsal e na parte uma inclinação mais baixa da coluna região sacral elas são A curva anterior normal da região posteriores A curva sacral é uma curva fixa ao lombar é retificada A pelve é passo que as outras três são flexíveis desviada para trás como nas postu ras swayback e com o dorso plano Aumento da curva posterior da região dorsal cifose Aumento da curva anterior do pesco ço Quase sempre acompanhada por cifose e observada com um desvio da cabeça para frente Curva lateral da coluna vertebral es coliose em direção a um lado curva C ou a ambos os lados curva S Nas crianças até aproximadamente os 10 anos Abdome Protrusão de todo o abdome de idade o abdome normalmente protrai um Protrusão do abdome inferior o pouco abdome superior é retraído Em crianças mais velhas e adultos o abdome deve ser plano Uma boa posição do tórax é aquela na qual ele Tórax Posição deprimida está direcionado levemente para cima e para Elevado e mantido m uito alto conse frente com as costas permanecendo em bom qüência do arqueamento das costas alinhamento Costelas mais proeminentes em um O tórax parece estar numa posição aproxima lado que em outro damente a meio caminho entre a de uma inspi Afastamento ou protrusão das coste ração total e a de uma expiração forçada las inferiores Os membros superiores pendem relaxados nas Membros supe Manutenção dos membros superio laterais com as palmas direcionadas para o riores e ombros res rigidamente em qualquer posição corpo Os cotovelos estão discretamente flexio anterior posterior ou longe do corpo nados de modo que os antebraços pendem Os membros superiores giram de discretamente para frente maneira que as palmas das mãos Os ombros estão nivelados e nenhum deles ficam direcionadas para trás está mais para frente ou para trás que o outro Um ombro é mais alto que o outro quando vistos de lado Ambos os ombros estão elevados As escápulas repousam contra a caixa torácica Um ou ambos os ombros caem ou Elas não estão nem muito próximas nem muito inclinamse para frente Os ombros afastadas Nos adultos a média é uma separa rodam no sentido horário ou anti ção de aproximadamente 10 cm horário As escápulas são muito t racionadas para trás As escápulas estão muito afastadas As escápulas são muito proeminentes sobressaindose da caixa torácica escápulas aladas A cabeça é mantida ereta numa posição de Cabeça O queixo está muito alto bom equilíbrio Protrusão anterior da cabeça Inclinação ou rotação da cabeça para um lado 92 POSTURA DEFEITUOSA ANÁLISE E TRATAMENTO Posição Músculos em Músculos em Defeito Anatômica das Posição Posição Postural Juntas Encurtada Alongada Procedimentos Terapêuticos Cabeça Hiperextensão Extensores da co Flexores da Alongar os músculos extensores da para da coluna luna cervical coluna cervical coluna cervical se estiverem curtos ten frente cervical Parte superior do tando retificar a coluna cervical trapézio e Fortalecer os músculos flexores da colu elevador na cervical se estiverem fracos Uma posição da cabeça para frente geralmen Cifose Flexão da colu Fibras superiores e Extensores da te é resultado de uma postura defeituosa da região dorsal Se os músculos do e tórax na torácica laterais do m coluna torácica pescoço não estiverem contraídos poste deprimido Diminuição dos oblíquo interno do Parte média do riormente a posição da cabeça geral espaços inter abdome trapézio mente é corrigida quando a posição da costais Adutores do Parte inferior região dorsal o é Fortalecer os múscu ombro do trapézio los extensores da coluna torácica Peitoral menor Realizar exercícios de respiração pro 1 ntercostais funda para ajudar a alongar os músculos intercostais e as partes superiores dos Ombros Abdução e Serrátil anterior Parte média do músculos abdominais Alongar o m pei para geralmente Peitoral menor trapézio torai menor Alongar os músculos aduto frente elevação das Parte res e rotadores internos dos ombros se escápulas Parte ascendente inferior estiverem curtos Fortalecer as partes do trapézio do trapézio média e inferior dom trapézio Quando indicado utilizar suporte de ombro para ajudar a alongar o m peitoral menor e aliviar a tensão sobre as partes média e inferior do m trapézio Ver exercícios e suportes p 116 163 e 343 Postura Hiperextensão Eretores da espi Abdominais Alongar os músculos da região lombar lordótica da coluna nha da coluna especialmente o se estiverem contraídos Fortalecer os lombar lombar oblíquo externo músculos abdominais por meio de exer Inclinação M oblíquo interno lateral cícios de inclinação pélvica posterior e anterior da do abdome supe quando indicado pela flexão do tronco Evitar exercícios de flexõesextensões pelve rior do tronco pois eles encurtam os flexo res do quadril Alongar os flexores do quadril se estiverem curtos Fortalecer os músculos extensores do quadril se estiverem fracos Flexão da junta Flexores do quadril Extensores do Orientar sobre o alinhamento corporal do quadril quadril adequado Dependendo do grau de lor dose e da extensão da fraqueza museu lar e da dor utilizar suporte colete para aliviar a tensão sobre os músculos abdominais e ajudar a corrigir a lordose Postura Flexão da Abdominais Eretores da Os músculos da região lombar rara com o coluna lombar anteriores espinha da mente são fracos mas quando o são dorso coluna lombar realizar exercícios para fortalecêlos e plano restaurar a curva anterior normal Inclinar a pelve para frente levando a região lombar a formar uma curva ante rior Evitar a hiperextensão em decúbito ventral pois ela aumenta a inclinação pélvica posterior e alonga os músculos flexores do quadril Ver p 228 Inclinação Orientar sobre o alinhamento corporal posterior da adequado Se a região lombar estiver pelve dolorosa e necessitar de suporte utili zar um colete que mantém a região com uma curva lombar anterior normal Extensão da Extensores do Flexores do Fortalecer os músculos flexores do qua articulação do quadril quadril monoar dril para ajudar a produzir uma curva lombar anterior normal Alongar os quadril ti cu lares músculos posteriores da coxa se estive rem contraídos POSTURA DEFEITUOSA ANÁLISE E 93 Defeito Postural Postura swayback pelve des locada para frente por ção superior do tronco para trás Curva C esquerda discreta escoliose toraco lombar Quadril direito proe minente ou alto Posição Anatômica das Juntas A posição da coluna lombar depende do deslocamento posterior da porção superior do tronco Inclinação pos terior da pelve Extensão da articulação do quadril Coluna toraco lombar flexão lateral convexa para a esquerda 1 Músculos em Posição Encurtada Abdom inais anteriores supe riores especial mente o reto superior e o m oblíquo inter no do abdome Extensores do quadril Músculos late rais direitos do tronco Oposto para a curva C direita Inclinação late ral da pelve alta à direita Articulação do quadril direito aduzida Articulação do quadril esquer do abduzida Psoas maior esquerdo Músculos late rais direitos do tronco Abdutores do quadril esquerdo e fáscia lata Adutores do quadril direito Músculos em Posição Alongada Abdominais anteriores inferiores especialmente o m oblíquo externo do abdome Flexores do quadril mo noarticulares Músculos late rais esquerdos do tronco Psoas maior direito Músculos late rais esquerdos do tronco Abdutores do quadril direito especialmente o glúteo médio Adutores do quadril esquerdo Oposto para a postura com curva C direita e quadril esquerdo alto TRATAMENTO Procedimentos Terapêuticos Fortalecer os músculos abdominais inferio res enfatizar o m oblíquo externo Alongar os membros superiores posicio nandoos acima da cabeça e realizar respi ração profunda para alongar os músculos intercostais e abdominais superiores con traídos Orientar sobre o alinhamento cor poral adequado O exercício de ficar em pé apoiado à parede é particularmente útil Alongar os músculos posteriores da coxa se estiverem contraídos Fortalecer os músculos flexores do quadril se estiverem fracos utilizando a flexão alternada do quadril na posição sentada ou a elevação alternada do membro inferior em decúbi to dorsal Evitar exercícios de elevação de ambos os membros inferiores por causa da tensão sobre os músculos abdominais Se não ocorrer com inclinação pélvica lateral alongar os músculos laterais direitos do tronco se estiverem curtos e fortalecer os músculos laterais esquer dos do tronco se estiverem fracos Se ocorrer com inclinação pélvica late ral ver abaixo os procedimentos tera pêuticos adicionais Corrigir hábitos errôneos que tendem a aumentar a curva lateral Evitar sentar sobre o pé esquerdo de modo que a coluna vertebral seja empurrada para a esquerda Evitar deitar sobre o lado esquerdo e apoiarse sobre o cotovelo para ler ou escrever Se estiver fraco exercitar o m iliopsoas direito na posição sentada Ver p 11 3 Alongar os músculos laterais direitos do tronco se estiverem curtos Fortalecer os músculos laterais esquerdos do tron co se estiverem fracos Alongar os músculos laterais esquerdos da coxa e a fáscia se estiverem curtos Exercícios específicos para fortalecer o glúteo médio direito não são necessá rios para corrigir a fraqueza postural leve A atividade funcional é suficiente se o alinhamento for corrig ido e manti do O indivíduo deve Ficar em pé com o peso uniforme mente distribuído sobre ambos os pés com a pelve nivelada Evitar ficar em pé com o peso sobre o membro inferior direito acarretando a permanência do quadril direito em adução postural Utilizar temporariamente um elevador sobre o calcanhar do calçado esquer do usualmente 04 mm ou um coxim sobre o calcanhar do calçado e de chinelos 94 POSIÇÕES DEFEITUQSAS DpS MEMBROS INFERIORES JOELHOS E PES ANALISE E TRATAMENTO Posição Músculos em Músculos em Defeito Anatômica das Posição Posição Postural Juntas Encurtada Alongada Procedimentos Terapêuticos Joelho Hiperextensão Quadríceps Poplíteo Orientar sobre a correção global da hiperexten do joelho Sóleo Posteriores da postura enfatizando que a hiperexten dido Flexão plantar coxa no joe são do joelho deve ser evitada do tornozelo lho cabeça Naqueles com hemiplegia utilizar um curta imobilizador curto de membro inferior com um bloqueio em ãngulo reto Joelho Flexão do Poplíteo Ouadríceps Alongar os músculos flexores do joelho flexionado joelho Posteriores da Sóleo se estiverem contraídos Realizar a corre Dorsiflexão do coxa no joelho ção postural global A flexão do joelho tornozelo pode ser secundária ao encurtamento dos músculos flexores do quadril Checar o comprimento dos músculos flexores do quadril Alongálos se estiverem curtos Fêmur Rotação medial Rotadores Rotadores Alongar os músculos rotadores mediais 1 rodado da junta do qua mediais do laterais do do quadril se estiverem contraídos mediaimente dril quadril quadril Fortalecer os músculos rotadores late freqüente rais do quadril se estiverem fracos mente asso Crianças mais novas devem evitar a ciado com posição W Ver abaixo para correção de pronação qualquer pronação concomitante do pé ver abaixo Geno valgo Adução da Fáscia lata Estruturas Utilizar uma cunha interna sobre os cal junta do quadril Estruturas laterais mediais da canhares se os pés estiverem pronados Abdução da da junta do junta do joelho Alongar o m tensor da fáscia lata se junta do joelho joelho indicado Arquea Rotação medial Rotadores Rotadores late Realizar exercícios para correção global mento dos da junta do qua mediais do rais do quadril de posições do pé joelho e quadril membros dril quadril Poplíteo Evitar a hiperextensão do joelho For inferiores Hiperextensão Quadríceps Tibial posterior talecer os músculos rotadores laterais da junta do joe Eversores do pé e flexores lon do quadril Utilizar cunhas internas lho gos dos dedos sobre os calcanhares para corrigir a pro Pronação do pé nação do pé 1 Permanecer com os pés direcionados para frente e afastados cerca de 5 cm 1 Relaxar os joelhos numa posição fácil nem estendida nem flexionada Contrair os músculos que elevam os arcos dos pés rolando o peso discreta mente em direção aos bordos externos dos pés Contrair os músculos das nádegas para rodar os membros inferiores ligeiramente para fora até que as patelas fiquem direcionadas diretamente para frente Pro nação Eversão do pé Fibulares e Tibial posterior Utilizar cunhas internas sobre os calca extensores dos e flexores lon nhares Usualmente de 3 mm para dedos do pé gos dos dedos calcanhares largos e de 15 mm para 1 calcanhares médios Realizar a corre ção global da postura dos pés e joe lhos Utilizar exercícios para fortalecer os músculos inversores Orientar sobre a posição em pé e a marcha adequadas Supinação Inversão do pé Tibiais Fibulares Utilizar cunhas externas sobre os calca 1 nhares Realizar exercícios para os músculos fibulares Dedos em Hiperextensão Extensores dos Lumbricais Alongar as artículações metatarsofalãn martelo e da junta meta dedos dos pés gicas mediante flexão Alongar as juntas arco meta tarsofalãngica interfalãngicas mediante extensão tarsal baixo Flexão da junta Fortalecer os mm lumbricais mediante interfalângica flexão da articulação metatarsofalângica proximal Utilizar um coxim ou barra metatarsal 1 Os seguintes músculos tendem a apresentar evidências de fraqueza postural adquirida Flexores dos dedos dos pés curtos e lumbricais Partes média e inferior do trapézio Extensores da região dorsal Músculos abdominais anteriores quando submetidos ao teste de abaixamento do membro inferior Músculos anteriores do pescoço Indivíduos destros Músculos laterais esquerdos do tronco Abdutores do quadril direito Rotadores laterais do quadril direito Fibulares longo e curto direitos Tibial posterior esquerdo Flexor longo do hálux esquerdo Flexor longo dos dedos esquerdo Indivíduos canhotos o padrão entretanto não é tão comum quanto o que ocorre em indiví duos destros Músculos laterais direitos do tronco Abdutores do quadril esquerdo Rotadores laterais do quadril esquerdo Fibulares longo e curto esquerdos Tibial posterior direito Flexor longo do hálux direito Flexor longo dos dedos direito INTRODUÇÃO A seção precedente abordou a postura basicamente em relação ao adulto Esta seção introduz vários conceitos relativos ao desenvolvimento de hábitos postura is de indi víduos em crescimento e as diversas influências que afe tam tal desenvolvimento Não foi feita qualquer tentativa de abordar os vários conceitos de modo exaustivo ou de dar um tratamento igual a todos eles Os autores esperam que este material seja útil do ponto de vista da prevenção e que ele crie por meio do reconhecimento dos fatores envolvidos no desenvolvimento postural uma abordagem mais positiva da provisão do melhor ambiente possível para a boa postura dentro dos limites disponíveis A boa postura não é um fim em si ela é uma parte do bemestar geral Idealmente instruções e o treinamento postural deveriam ser uma parte da experiência geral e não uma discipl ina separada À medida que pais e profes sores conseguirem reconhecer as influências e hábitos que ajudam a desenvolver uma postura boa ou defeituosa eles serão capazes de contribuir com esse aspecto do bem estar na vida cotidiana de indivíduos em crescimento No entanto as instruções e o treinamento postural não devem ser negligenciados em um bom programa de educação da saúde devese atentar para os defeitos observáveis Quando são dadas instruções elas devem ser simples e precisas Embora elas não devam ser negligenciadas tam bém não devem ser superestimadas As instruções devem ser dadas para capturar o interesse e a cooperação da criança FATORES NUTRICIONAIS O bom desenvolvimento postural depende do bom desenvolvimento estrutural e funcional do corpo o qual por sua vez é bastante dependente da nutrição adequada A influência da nutrição no desenvolvimen to estrutural adequado dos tecidos esquelético e mus cular é particularmente importante O raquitismo por exemplo comumente responsável por várias deformi dades esqueléticas na criança é uma doença devida à deficiência de vitamina D Finalizado o crescimento a má nutrição apresenta uma menor probabilidade de causar defeitos estrutu rais que afetam di retamente a postu ra Nesse estágio é mais provável que deficiências interfi ram na função fisiológica e sejam representadas do ponto de vista postural por uma posição de fadiga O corpo utiliza o alimento não apenas para o crescimento mas também como fonte de combustível transformandoo em calor e energ ia Se o combustível for insuficiente o débito energético diminui assim como a eficiência fisiológica Deficiências nutricionais em adultos ocor rem com maior freqüência quando o indivíduo apre senta demandas fisiológicas não usuais ao longo de um período de tempo DEFEITOS DOENÇAS E 1 NCAPACIDADES Certos defeitos físicos doenças e incapacidades apre sentam problemas posturais associados Essas condições podem ser divididas em três grupos de acordo com a atenção dada à postura em seu tratarnento O primeiro grupo consiste basicamente em defeitos físicos nos quais os aspectos posturais são 1nais poten ciais que reais durante os estágios iniciais e posterior mente tornamse um problema apenas se o defeito não puder ser totalmente corrigido por meios clínicos ou cirúrgicos Esses defeitos podem ser visuais auditivos esqueléticos como pé torto ou luxação do quadril neu romusculares como lesão do plexo braquial ou muscu lares como torcicolo O segundo grupo inclui condições que são poten cialmente incapacitantes 1nas nas quais a atenção contí nua à postura desde os estágios iniciais pode minimizar os efeitos incapacitantes Na artrite da coluna vertebral como MarieStrümpell se o corpo puder ser mantido em bom alinhamento funcional durante o período em que ocorrer a fusão da coluna vertebral o indivíduo pode ter uma pequena deformidade óbvia e apenas uma incapacidade moderada quando a fusão estiver comple ta No entanto quando o aspecto postural não é levado em conta o tronco geralmente apresenta uma flexão acentuada quando a fusão da coluna vertebral termina Tratase de uma deformidade grave associada a uma incapacidade grave O terceiro grupo englobar condições nas quais existe um grau de incapacidade permanente como conseqüên cia de uma lesão ou doença entretanto a tensão postural adicional pode aumentar enormemente a incapacidade A arnputação de um membro inferior por exemplo transfere uma carga extra inevitável às estruturas rema nescentes que suportam peso Um alinhamento postural que minimize o máximo possível as tensões mecânicas da posição e do movimento tenta evitar que essas estruturas se rompam FATORES AMBIENTAIS Alguns fatores ambientais influenciam o desenvolvi mento e a manutenção da boa postura Essas influências ambientais devem se tornar tanto favoráveis quanto prá ticas para a boa postura Quando um ajuste em larga escala não for possível pequenos ajustes freqüentemente contribuem de maneira considerável A discussão a seguir leva em conta elementos como cadeiras escrivani nhas e camas pois eles ilustram influências ambientais sobre a postura nas posições sentada e deitada Depois de a criança começar a freqüentar a escola a quantidade de tempo por ela despendida na posição sentada aumenta consideravelmente O assento escolar é um fator impor tante que afeta a postura Tanto a cadeira quanto a escrivaninha devem ser ajustadas para se adequarem à criança que deve conse guir sentarse com ambos os pés apoiados no chão e com os joelhos flexionados aproximadamente em ângulo reto Se a cadeira for muito alta falta suporte para os pés Se for muito baixa os quadris e os joelhos flexionamse excessivamente O assento da cadeira deve ser suficiente mente profundo para suportar as coxas adequadamente mas a profundidade não deve interferir na flexão dos joe lhos O encosto da cadeira deve suportar as costas da crian ça Ele também deve se inclinar para trás alguns graus para que a criança possa relaxar Ver as ilustrações de posturas na posição sentada da p 85 O alto da escrivaninha deve ficar na altura dos coto velos quando a criança estiver sentada numa boa posição e pode ser discretamente inclinado A escrivaninha deve estar próxima o suficiente para que os membros superio res repousem sobre ela sem a necessidade de uma incli nação excessiva do corpo para frente ou de sentarse na frente do assento da cadeira FATORES REFERENTES AO DESENVOLVIMENTO É importante reconhecer desvios posturais acentua dos ou persistentes no indivíduo em crescimento Ressalta se entretanto que não se pode esperar que as crianças apresentem o mesmo padrão de alinhamento que os adul tos principalmente porque o indivíduo em desenvolvi mento tem wna mobilidade e uma flexibilidade muito maiores que o adulto A maior parte dos desvios posturais na criança em crescimento cai na categoria dos desvios de desenvolvi mento que ocorrem quando padrões se tornam habituais Desvios de desenvolvimento são aqueles que aparecem em muitas crianças aproximadamente na mesma idade e que melhoram ou desaparecem sem qualquer tratamento cor retivo algumas vezes até quando há influências referentes ao desenvolvimento desfavoráveis 19 A observação repetida ou continua determina se o desvio numa criança começa a se tornar um defeito postural e não apenas um único exame Se a condição permanecer estática ou odes vio aumentar medidas corretivas são indicadas Defeitos graves exigem tratamento assim que são observados inde pendentemente da idade do individuo É improvável que uma criança jovem apresente defeitos habituais portanto pode até ser prejudicada por medidas corretivas desnecessárias A correção excessiva pode acarretar defeitos atípicos que são mais perniciosos e de difícil tratamento que aqueles que causaram a preo cupação inicial Algumas das diferenças entre crianças e adultos ocor rem porque nos anos entre o nascimento e a maturidade as estruturas do corpo crescem em velocidades variadas Em geral estruturas corporais crescem rapidamente no início e depois numa velocidade progressivamente menor Um exemplo é o aumento do tamanho dos ossos Associada ao aumento do comprimento global do esque leto há wna alteração dos comprimentos proporcionais de seus vários segmentos Essa mudança na proporção ocorre quando primeiramente uma parte do esqueleto e depois uma outra apresentam a maior velocidade de cres cimento 20 21 A contração gradual dos ligamentos e das fáscias e o fortalecimento dos músculos são fatores importantes referentes ao desenvolvimento O seu efeito é limitar gradualmente a amplitude de movimento articu lar visando à amplitude típica da maturidade O aumento da estabilidade resultante é vantajoso porque diminui o risco de distensão em razão do ato de carregar objetos pesados ou de uma outra atividade extenuante A ampli tude articular normal para os adultos deve prover um equilíbrio efetivo entre o movimento e a estabilidade Uma articulação com amplitude muito limitada ou não limitada suficientemente está vulnerável à distensão A maior amplitude de movimento articular da crian ça possibilita a ocorrência de desvios momentâneos e habituais do alinhamento que seriam considerados dis torções no adulto Ao mesmo tempo a flexibilidade serve como uma proteção contra o desenvolvimento de defei tos posturais fixos Entre os 8 e 10 anos de idade padrões de dominância relacionados à postura podem aparecer O desvio mínimo da coluna vertebral para o lado oposto ao do quadril mais alto manifestase precocemente Também existe uma ten dência de haver u1n ombro baixo compensatório no lado do quadril mais alto Geralmente a correção do ombro tende a seguir a correção da inclinação pélvica lateral no entanto o contrário não ocorre Na maior parte dos casos o ombro baixo é um fator menos importante Não se deve realizar qualquer tentativa para elevar o ombro até a posi ção normal por meio do esforço muscular constante Jogos ou esportes nos quais existe predominância da marcha ou da corrida são atividades neutras no que diz res peito ao seu efeito sobre a postura Os esportes que exercem uma influência sobre o desequilíbrio muscular são predo minantemente w1ilaterais por exemplo aqueles que envol vem o uso de wna raquete ou de um bastão Como as atividades lúdicas de crianças jovens geral mente são bem variadas não ocorre qualquer problema de desequilíbrio muscular nem defeito habitual de ali nhamento Entretanto quando a criança cresce e começa participar de esportes competitivos um ponto pode ser atingido no qual um maior desenvolvimento da habilida de por meio da prática intensiva requer um sacrifício de algum grau de bom equilíbrio muscular e alinhamento esquelético Embora não pareçam ser importantes no momento os defeitos adquiridos podem evoluir para uma condição dolorosa Exercícios especificas podem ser necessários para manter a amplitude de movimento articular e fortalecer certos músculos se seus oponentes estiverem sendo hiper desenvolvidos pela atividade Esses exercícios devem ser específicos para a região em questão e terapêuticos para o corpo como um todo A Figura A mostra wna criança de 1 O anos que tem uma boa postura para a sua idade a qual se assemelha mais à postura norn1al do adulto que de uma criança mais jovem As curvas da coluna vertebral são quase normais e as escápulas menos proeminentes É característico que crianças pequenas apresentem protrusão abdominal mas ocorre uma alteração perceptível aproximadamente aos 1012 anos de idade quando a linha da cintura se torna relativamente menor e a protrusão abdominal desaparece A Figura B mostra uma criança de 9 anos cuja pos tura é quase a média para essa idade A Figura C mostra wna criança de 11 anos cuja pos tura é muito defeituosa com a cabeça para frente cifose lordose inclinação pélvica anterior e hiperextensão dos joelhos As variações normais e anormais da postura de crian ças podem ser discutidas do ponto de vista da postura global e dos desvios de diversos segmentos Variações da postura global das crianças aproximadamente da mesma idade são ilustradas nas páginas 98 e 100 PÉS Quando uma criança pequena começa a ficar em pé e a andar o pé normalmente é plano Os ossos estão em esta do de formação e a estrutura do arco é incompleta O arco desenvolvese gradualmente mediante o desenvolvimento dos ossos e o fortalecimento de músculos e ligamentos Em torno dos 6 ou 7 anos podese esperar uma boa formação do arco Impressões dos pés realizadas em intervalos aju dam a medir a magnitude da alteração que ocorreu no arco Elas podem ser realizadas com um podógrafo Se este não estiver disponível a planta do pé pode ser pintada com vaselina e a impressão feita em um papel À medida que o arco aumenta menos da planta na área do arco passará a ser visto na impressão do pé Arcos longitudinais planos podem persistir como um defeito fixo ou podem recorrer por causa da disten são do pé em qualquer idade Calçados inadequados ou o hábito de permanecer em pé ou de andar com os pés numa posição com desvio lateral podem causar tal dis tensão Se o pé da criança for muito plano pronado e apresentar um desvio lateral de uma maneira que permi te que o peso do corpo fique constantemente no lado medial do pé pode ser necessário o emprego de uma cor reção mínima como cunha interna de calcanhar ou pequeno coxim longitudinal no calçado logo depois de a criança começar a ficar em pé e a caminhar No entanto na maior parte dos casos é aconselhável que sejam insti tuídas medidas corretivas somente após um período de observação Alguns indivíduos não conseguem desenvol ver um arco longitudinal e apresentam o denominado pé plano estático Nesses casos o alinhamento do pé não é defeituoso em relação à pronação e ao desvio lateral e não são observados sintomas de distensão do pé As medidas corretivas normalmente indicadas para arcos planos não são indicadas para esses casos Ver p 80 JOELHOS A hiperextensão é um defeito bem comum usual mente associado à falta de suporte ligamentar firme Ela tende a desaparecer à medida que os ligamentos con trae1n mas se persiste co1no um hábito postural um esforço de correção deve ser feito por meio do treina mento postural Ver p 81 U1n pequeno grau de geno valgo é comum em crianças e geralmente é observado pela primeira vez quando começam a ficar em pé A altura e a constitui ção da criança devem ser consideradas ao se julgar se o desvio é um defeito mas em geral podese dizer que há defeito se os tornozelos estiverem afastados mais de 5 cm quando os joelhos estiverem em contato Ver p 81 O geno valgo deve apresentar uma melhoria definida e não deve desaparecer em torno de 6 ou 7 anos Ver Figura A p 100 Em alguns casos a criança com geno valgo pode ficar em pé com um joelho discretamente flexionado e o outro levemente hiperestendido de modo que os joelhos se sobrepõem para manter os pés juntos O geno valgo pode persistir e nos adultos ele é mais prevalente entre mulhe res que entre homens Registros da alteração do grau de geno varo podem ser mantidos por meio de un1 desenho do contorno dos membros inferiores em papel enquanto a criança fica em pé com os joelhos se tocando O geno valgo leve a mode rado geralmente é tratado com calçados corretivos mas a imobilização ou mesmo a cirurgia podem ser necessárias para os casos mais graves O arqueamento dos membros inferiores é um defeito de alinhamento no qual os joelhos ficam separados quando os pés estão juntos Ele pode ser um defeito postural ou estrutural O arqueamento postural funcional é mn des vio associado à hiperextensão do joelho e rotação medial do quadril Ver p 82 À medida que os ligamentos pos teriores contraem e a hiperextensão diminui esse tipo de defeito tende a se tornar menos pronunciado Se persistir como hábito postural devese instruir a criança a corrigir os defeitos de alinhamento Esse defeito é mais difícil de ser corrigido conforme o individuo se aproxima da matu ridade embora algum grau de correção possa ser obtido em adultos jovens que são muito flexíveis Arqueamentos posturais funcionais podem ser com pensatórios do geno valgo Se uma criança com geno valgo fica em pé com os membros inferiores em hiperex tensão o arqueamento resultante dos membros inferiores permite que os pés fiquem juntos sem que haja sobrepo sição dos joelhos Nessa posição o geno valgo pode ser obscurecido mas ele se torna óbvio quando os membros inferiores são colocados em posição neutra de extensão do joelho Ver p 83 O arqueamento funcional geralmente desaparece quando um indivíduo se deita enquanto o arqueamento estrutural permanece O arqueamento estrutural exige tratamento precoce e até cirurgia nos estágios finais Desenhos para registrar a alteração do arqueamento estrutural podem ser feitos enquanto a criança está em decúbito dorsal com os pés juntos Como o arqueamen to postural funcional somente se manifesta na posição em pé o desenho deve ser feito nessa posição colocandose o papel numa parede atrás da criança em pé Ver p 81 A Figura A mostra a postura de uma criança com 18 meses de idade Os quadris flexionados e a postura em pé com os pés bem afastados sugerem o equilíbrio incerto associado a essa idade Embora não seja muito evidente nesta fotografia a criança possui um grau leve de geno valgo Esse desvio diminuiu gradativamente sem qual quer medida corretiva e em torno dos 6 anos os membros inferiores da criança apresentaram um bom alinhamento O desenvolvimento do arco longitudinal é muito bom para uma criança dessa idade PESCOÇO E TRONCO No inicío da infância existe um desequilíbrio per sistente entre a força dos músculos anteriores e poste riores do tronco e do pescoço A força maior dos mús culos posteriores permite que a criança eleve a cabeça e o tronco para trás antes de conseguir eleválos para frente sem auxílio Embora a força dos músculos abdo minais e flexores do pescoço nunca seja equivalente à dos oponentes a sua força relativa é muito maior no adulto que na criança Por essa razão não se deve espe rar que as crianças apresentem parâmetros em confor midade com o padrão do adulto até que elas se aproxi mem da maturidade É característico das crianças pequenas apresentarem protrusão abdominal Para a maioria o contorno da parede abdominal muda gradualmente mas uma modi ficação perceptível ocorre em torno dos 10 aos 12 anos de A Figura B mostra uma criança de 7 anos cuja pos tura é boa para sua idade A Figura C mostra uma postura ruim numa criança de 6 anos Ela apresenta a cabeça para frente cifose depressão torácica e tendência à postura swayback A proeminência das escápulas é evidente na vista lateral A Figura D mostra uma lordose acentuada numa criança de 8 anos É necessário um colete para manter as costas bem alinhadas e suportar o abdome junto com exer cícios terapêuticos quando o alinhamento for defeituoso idade quando a linha da cintura se torna relativamente menor e a protrusão abdominal desaparece A postura das costas varia um pouco segundo a idade da criança Uma criança pequena pode ficar em pé discretamente inclinada para frente no nível dos quadris e com os pés afastados para um melhor equilíbrio ver Figura A As crianças no início da fase escolar parecem apresentar um desvio típico da região dorsal no qual as escápulas são bem proeminentes Aproximadamente aos 9 anos de idade parece iniciar uma tendência de aumen to da curva anterior ou lordose da região lombar Os des vios devem se tornar menos pronunciados à medida que a criança for crescendo 19 22 Foi demonstrado que a amplitude de movimento nor mal da flexão e da extensão lombar diminui com o aumen to da idade tanto em crianças quanto em adultos 2325 A capacidade de tocar os dedos dos pés com as pon tas dos dedos das mãos pode ser considerada normal para crianças jovens e adultos Todavia entre os 11 e 14 anos muitos indivíduos que não apresentam sinais de contra ção muscular ou articular são incapazes de completar esse movimento O comprimento proporcional do tron co e dos membros inferiores é diferente nessa faixa etária em comparação com o dos mais jovens e mais velhos Os cinco desenhos a seguir representam a maioria dos indivíduos em cada uma das seguintes faixas etárias Figura A l a 3 anos Figura B 4 a 7 anos Figura C 8 a 10 anos Figura D 11 a 14 anos e Figura E 15 anos ou mas J B r D E FLEXIBILIDADE NORMAi 101 CONFORME IDADE Tentar tocar os dedos dos pés com as pontas dos dedos das mãos na posição sentada com os membros infe riores estendidos apresenta variações interessantes e signi ficativas segundo a idade O quadro da página seguinte e as figuras abaixo indicam as variações na realização nor mal desse movimento em diferentes idades 26 A alteração da flexibilidade aparentemente extrema da criança mais jovem para a flexibilidade aparentemen te limitada da criança na Figura D ocorre gradualmente ao longo de anos à medida que os membros inferiores se tornam proporcionalmente mais longos em relação ao tronco Padrões de desempenho de crianças que envol vem a flexão anterior do tronco devem considerar as variações normais da capacidade de completar a ampli tude desse movimento 27 Esta menina de 6 anos toca os dedos dos pés facil mente Existe um bo1n contorno das costas e o compri mento dos posteriores da coxa é normal Esta garota de 12 anos apresenta uma incapacidade de tocar os dedos dos pés que é típica dessa idade Ver também p 102 e 105 Ocasionalmente o comprimento do membro inferior é o fator determinante e algumas vezes como neste caso existe um discreto encurtamento dos posteriores da coxa nessa idade 102 TESTf DE FLEXIBILIDADE l TOCAR OS DEDQS DO PE COM AS PONTAS DOS DEDOS DA MA O MENSURAÇÃO DE 5115 INDIVÍDUOS 26 Mulheres 3082 Homens 2033 100 rr 5 90 ij7 11riritar o 80 1µcll lrli4S 11 l E 1 V Eo 70 1 1tttHtr t 5 60 1tets1rI u r 1 ll11 lJ 4 5 50 1 I g 40 1f4hafdlc Fll7nfl E r 1J 30 14l4llll J 201 o e 101 o yJ v v Estágio Maternal préescola Ensino fundamental Ensino médio Universidade Idade Aprox Préescola Ensino fundamental Ensino médio Universidad e P1 P2 I li lI IV V VI Vil Vil I li lI 1 4 5 6 7 8 9 10 l i 12 13 14 15 16 17 18 22 GRÁFICO 1A TESTE DE FLEXI BILIDADE n1 TOCAR OS DEDOS DOS PÉS COM AS PONTAS DOS DEDOS DAS MÃOS Mensuração de 5115 indivíduos HOMENS MULHERES Amplitude de Média aos Total Total das Média Amplitude de limitação cm cm que Tocam Exam Idade Exam jqueTocam cm Limitação cm 125 225 687 86 102 p 1 5 102 98 937 875 10 25 25 10 74 125 P2 6 108 83 75 125 10 1 1252625 75 56 147 7 152 63 875 1251125 1252375 875 52 150 li 192 59 10 52125 8 125 2625 1125 52 150 111 158 57 1125 253375 9 2525 1125 50 158 IV 174 59 10 12520 10 25 2875 1062 41 140 V 156 49 1125 12525 li 125 2375 10 28 100 VI 100 43 15 125 2825 12 375 325 1125 40 151 VII 11 5 30 125 12525 13 12525 1125 50 222 VII I 108 37 1325 5 325 14 1 1253125 875 60 100 15 498 59 135 12530 1253125 125 64 100 li 507 64 125 25 30 16 2530 75 87 113 111 405 69 125 2535 17 25275 10 90 275 1822 307 95 75 251625 Número total testado 2033 3082 Número total testado TABELA 18 100 TESTE DE FLEXIBILIDADE 2 103 TOCAR A FRONTE NOS JOELblOS MENSURAÇÃO DE 3929 INDIVÍDUOS 26 Mulheres 211 7 Homens 1712 90 u o 80 E OI 70 e 60 o V v 50 o 40 o E 30 e 20 V 10 o Estágio Idade Aprox Préescola Ensino fu ndamental Ensino médio Y 11 I 1 4 i vr Maternal préescola Ensino fundamental Ensino médio Universidade P1 P2 I II III IV V VI VII VIII I II III 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 22 GRÁFICO 2A TESTE DE FLEXIBILIDADE nJl2TOCAR A FRONTE NOS JOELHOS Mensuração de 3929 indivíduos HOMENS MU LHERES Amplitude de M édia dos Total Total das M édia Ampl itude de Limitacão cm cm que Tocam Exam Idade Exam que Tocam cm Limitacão cm 12525 125 5 102 P1 5 102 16 10 1251875 25 2625 175 2 125 108 5 15 125 2625 1 75325 1875 2 147 7 152 6 175 253375 125275 1625 1 150 li 192 5 15 252875 8 1035 225 2 150 lll 158 3 1875 253125 9 25 3125 175 o 158 IV 174 2 15 252625 10 V 375 375 1875 o 140 11 156 4 1562 52825 8753375 225 1 100 VI 12 100 5 15 1252625 2545 20 1 112 VII 3 116 4 175 3 7550 5475 25 1 215 VIII 129 6 175 12530 4 1 375475 225 1 100 5 173 6 20 254625 6255875 275 1 100 li 277 o 20 254625 16 12545 20 1 113 111 17 281 1 20 37550 Número total testado 1712 2117 Número total testado TABELA 2B 104 PROBLEMAS DOS TESTES DE CONDICIONAMENTO FISICO TESTES DE CONDICIONAMENTO FÍSICO Muitos testes foram elaborados para avaliar o condi cionamento físico de crianças em idade escolar pessoal das forças armadas equipes atléticas e inúmeros outros indivíduos engajados em programas de saúde e condicio namento físico Os mesmos movirnentos também foram utilizados como exercícios para aumentar a força a resis tência e a flexibilidade Prêmios promoções e reconheci mentos foram conferidos ou suspensos baseandose nos resultados desses testes Apesar de ter o seu uso disseminado e de longa data três testes em particular devem ser reavaliados l Situps com joelhos flexionados 2 Pushups 3 Sentar e alcançar A utilidade desses testes depende de sua precisão e de sua capacidade de detectar deficiências Infelizmente eles se tornaram uma avaliação de desempenho em vez de uma medida do condicionamento físico do indivíduo 27 28 A ênfase é centrada nos excessos velocidade de desempe nho número de repetições e extensão do alongamento e não na qualidade e na especificidade do movimento Os autores decidiram discutir esses testes neste livro por causa da necessidade de corrigir ir1formações errô neas e por causa dos efeitos adversos desses testes e de seus resultados tanto em crianças quanto em adultos Situps Flexão do Tronco a partir do Decúbito Dorsal com os Joelhos Flexionados e os Pés Mantidos Apoiados no Chão O teste de situp com os joelhos flexionados exige que um indivíduo realize o maior número possível de sit ups durante um período de 60 segundos O objetivo declarado deste teste é medir a resistência e a força dos músculos abdominais No entanto o teste não atinge seu objetivo Em vez disso mede a força e a resistência dos músculos flexores do quadril auxiliados em seu desem penho pela estabilização dos pés O movimento de situp requer a flexão das juntas do quadril e só pode ser realizado pelos músculos flexores do quadril Os músculos abdominais não cruzam a arti culação do quadril de modo que eles não podem auxiliar no movünento de flexão do quadril Os músculos abdominais flexionam a coluna verte bral curvam o tronco e para testar a força desses mús culos o tronco deve ser curvado Se esses músculos con seguirem manter o tronco curvado quando o movimento de flexão do quadril for realizado isto indica uma boa força dos músculos abdominais superiores O problema da utilização do movimento de situp como teste ou exercício é diferenciar um situp com d d d tronco curva o e um s1tup com as costas arquea as O primeiro envolve uma forte contração dos músculos abdominais que mantêm o tronco curvado o segundo provoca alongamento dos músculos abdominais e coloca os músculos da região lombar sob tensão que pode ser sentida tanto pelas crianças quanto pelos adultos quando lhes é solicitado que realizem o máximo de situps possí vel no tempo estabelecido Muitos iniciam o situp com o tronco curvado Contudo a resistência dos músculos abdominais não é suficiente para manter o encurvamento e à medida que o teste progride as costas arqueiam progressivamente Alguns não possuem força sequer para curvar o tronco inicialmente e o teste é realizado com as costas arquea das durante todos os 60 segundos O problema é que aqueles cujos músculos abdominais estão fracos podem pas sar nesse chamado teste da musculatura abdominal com uma pontuação alta O teste da maneira como é defendido exige veloci dade de desempenho Entretanto para testar de forma precisa a força da musculatura abdominal ele deve ser realizado lentamente assegurandose o encurvamento do tronco antes de o indivíduo iniciar a flexão do quadril e enquanto passa para a posição sentada Para ser válido o teste deve exigir que seja dado cré dito apenas ao número de situps que podem ser realiza dos com o tronco curvado Atualmente o teste não faz tal exigência Além disso ele não pode ser realizado rapida mente se a posição do tronco tiver de ser rigorosamente observada Para uma análise detalhada do movimento de situp e do teste da força dos músculos abdominais superiores e inferiores ver Capitulo 5 Os indivíduos que estão mais sujeitos ao perigo de serem afetados adversamente pelos situps repetidos com os joelhos flexionados são as crianças e os jovens porque começam com uma maior flexibilidade que os adultos e os adultos com lombalgia associada à flexibilidade exces siva da região lombar Ocorre um fenômeno interessante em alguns que realizaram um grande número de situps com os joelhos flexionados eles apresentam uma flexão excessiva ao sentarse ou flexionarse anteriormente mas a lordose permanece É lamentável que a capacidade de realizar um certo número de situps independentemente do modo como eles são realizados seja utilizada como tuna medida do condi cionamento físico Juntamente com os pushups esses dois exercícios provavelrnente são mais enfatizados do que qualquer outro nos programas de condicionamento físico Entretanto quando realizados em excesso tendem a aumentar ou mesmo produzir defeitos posturais Quando como e em qual extensão a posição com o joelho flexionado deve ser utilizada é discutido no Capítulo 5 nas páginas 207209 Flexões Pushups Quando um pushup é realizado adequadamente as escápulas abduzem conforme o tronco é empurrado para cima Elas se movem para frente até uma posição compa rável à da extensão dos mernbros superiores diretamente para frente Quando o m serrátil anterior está fraco o movimento de pushup ainda pode ser realizado mas as escápulas não se movem para a posição de abdução como em um pushup adequadamente realizado Se o objetivo principal dos pushups for testar a força e a resistência dos músculos dos membros superiores ele atinge esse propósito mas na ocorrência de fraqueza do serrátil ele o faz à custa desse músculo Evidências desse fato são observadas na presença de escápulas aladas e na incapacidade de completar a amplitude de movimento escapular na d ireção da abdução Ver abaixo Quando pushups são realizados à custa dom serrá til a atividade não pode mais ser considerada um indica dor do condicionamento físico do indivíduo que está sendo testado Sentar e Alcançar Sitandreach Na posição sentada com os joelhos estendidos este teste é realizado com o indivíduo tentando alcançar os dedos dos pés com as pontas dos dedos das mãos Para crianças pequenas e a maioria dos adultos tocar os dedos dos pés nessa posição pode ser considerado um feito nor mal Atingir além dos dedos dos pés geralmente indica fle xibilidade excessiva das costas eou comprimento excessi vo dos posteriores da coxa O objetivo declarado do teste de sentar e alcançar ou flexão anterior do tronco sentado é avaliar a flexibilidade da região lombar e dos posteriores da coxa A pontuação é baseada no número de centímetros NRC conhecido como flexões o pushup é um tipo de exer cício físico no qual a pessoa realiza flexões e extensões de co tovelo a partir de uma posição de decúbito ventral com as mãos apoiadas no chão elevandose o corpo PROBLEMAS DOS TESTES DE 10s CONDICIONAMENTO FISICO além dos dedos dos pés que o indivíduo consegue alcan çar Aparentemente a distância além é equivalente à boa melhor ou maior flexibilidade das costas e dos posteriores da coxa com ênfase em quanto mais melhor O teste não leva em conta variáveis importantes que afetam seu resultado Há variações do normal segundo a faixa etária e ocorrem limitações decorrentes de dese quilíbrios entre o comprimento dos mm das costas e os posteriores da coxa A incapacidade de tocar os dedos dos pés muito menos alcançar além deles é normal para muitos jovens na faixa etária entre I O e 14 anos Essas crianças estão num estágio de crescimento em que os membros inferio res são longos em relação ao tronco e não devem ser for çadas a tocar os dedos dos pés 27 Ver p 101 A flexibilidade limitada das costas pode não ser de tectada se os músculos posteriores da coxa estiverem alongados Indivíduos com esse desequilíbrio podem passar no teste enquanto muitas crianças com flexibi lidade normal para a idade são reprovadas Seria mais certo dizer que o teste falhou nessas crianças do que essas crianças falharam no teste Além de serem informados que foram reprovados no teste muitos indivíduos jovens são orienta dos a reali zar exercícios para aumentar a flexibilidade da coluna vertebral eou alongar os mm posteriores da coxa quan do na verdade esses exercícios são desnecessários ou mesmo contraindicados Adultos apresentam numerosas variações no com primento dos músculos posteriores da coxa e das costas ver p 174 175 Como os adolescentes os adultos cujos membros inferiores são Longos em relação ao tronco podem apresentar flexibilidade normal das costas e dos mm posteriores da coxa e ainda assim serem incapazes de tocar os dedos dos pés O uso extensivo de testes de condicionamento físico e a importância dada a seus resultados tornam imperati vo que esses testes sejam cuidadosamente julgados INTRODUÇÃO A coluna vertebral normal possui curvas tanto na direção anterior quanto posterior entretanto uma curva na direção lateral é considerada anormal A escoliose é uma curvatura lateral da coluna vertebral Como a colu na vertebral não pode se flexionar lateraln1ente sem rodar a escoliose envolve tanto a flexão lateral quanto a rotação Existem muitas causas conhecidas de escoliose Ela pode ser congênita ou adquirida e resultar de doença ou lesão Algumas causas envolvem alterações na estrutura óssea como acunhamento de wn corpo vertebral e outras estão relacionadas a problemas neuromusculares que afe tam diretamente a musculatura do tronco Outras ainda estão relacionadas ao comprometimento de um membro encurtamento de um membro inferior ou ao compro metimento da visão ou audição 29 Entretanto muitos casos de escoliose não têm causa conhecida sendo denominados idiopáticos Apesar da bateria de testes d isponíveis que ajudam no estabeleci mento da causa uma alta porcentagem de casos cai nessa categoria Esta seção sobre escoliose aborda principalmente a escoliose idiopática O desequilíbrio muscular presente em conseqüência de uma doença como poliomielite é prontamente reconhecido como uma causa de escoliose quando ele afeta a musculatura do tronco No entanto o desequilíbrio n1uscular também está presente nos cha mados indivíduos normais mas freqüentemente não é reconhecido exceto por aqueles que utilizam testes mus culares durante a avaliação de posturas defeituosas Um problema básico no tratamento da escoliose idiopática é a falha em aceitar o fato de que o desequilíbrio muscular o qual pode existir sem uma causa conhecida tem um papel importante na etiologia A discussão a seguir enfatiza um segmento desse assunto que merece mais atenção do que vem recebendo o cuidado de pacientes com escoliose precoce para os quais exercícios e suportes adequados podem fazer dife rença no resultado A literatura sobre escoliose não apre senta informações sobre procedimentos específicos de testes do alinhamento postural global e do desequilíbrio muscular Ao examinar pacientes com escoliose é especialmente importante observar a relação entre a postura global e a linha de prumo Suspender uma linha de prumo alinhada à sétima vértebra cervical ou fenda glútea como em geral é feito pode ser útil na determinação da curvatura da coluna vertebral em si No entanto não revela em que medida a coluna vertebral pode estar compensando um desvio lateral da pelve ou outros defeitos posturais que contribuem para a inclinação pélvica lateral e desvios da coluna associados A análise do alinhamento postural é apresentada na Seção II deste capítulo Nota Histórica Sobre Programas de Exercício Ao longo dos anos programas elaborados de exer cício foram instituídos em resposta às necessidades terapêuticas de pacientes com escoliose Os exercícios graduais defendidos por Klapp foram descartados quando problemas de joelhos em crianças forçaram sua interrupção 30 Exercícios que enfatizam exces sivamente a flexibilidade criaram problemas ao tor narem a coluna vertebral mais vulnerável ao colapso Ao tratar pacientes com curvas S devese evitar exer cícios que afetam de modo adverso uma das curvas enquanto se tenta corrigir a outra Por essas razões não é surpreendente que a utili dade de exercícios em casos de escoliose tenha sido questionada Durante muitos anos a opinião era de que os exercícios tinham pouco ou nenhum valor Essa idéia não é nova Risser declarou o seguinte anos atrás Era costume na clínica de escoliose do New York Or thopedic Hospital até as décadas de 1920 a 1930 enviar novos pacientes com escoliose ao ginásio para a realiza ção de exercícios Invariavelmente os pacientes com 12 ou 13 anos de idade apresentavam um aumento da esco liose Por essa razão assumiuse que exercícios e movimentos da colw1a vertebral provocavam aumento da escoliose 31 Exceto em casos isolados programas de exercício para pacientes com escoliose continuam a ser vistos com ceticismo A série de palestras de 1985 da American Academy of Orthopedic Surgeons Academia Ameri cana de Cirurgiões Ortopédicos incluiu esta afirmativa A fisioterapia não consegue prevenir uma deformidade progressiva e há aqueles que acreditam que programas de exercícios específicos a coluna vertebral atuam de manei ra contraprodutiva ao tornarem a coluna vertebral mais flexível do que o normal e conseqüentemente mais sus cetível à progressão 32 A ênfase exagerada na flexibilidade estava errada Faltava uma avaliação musculoesquelética adequada Como conseqüência havia uma base científica fraca para justificar a seleção de exercícios terapêuticos A escoliose é um problema de assimetria e para restau rar a simetria são necessários exercícios assimétricos e suporte adequado O alongamento de músculos con traídos é desejável mas a flexibilidade global da colu na vertebral não É melhor ter rigidez na melhor posi ção atingível que muita flexibilidade das costas ESCOLIOSE RESULTANTE DE DOEN As lições aprendidas a partir do tratamento de pacientes com poliomielite foram facilmente compreen didas por causa dos efeitos óbvios da doença sobre as funções dos músculos As pessoas que tratavam esses pacientes observaram que poderiam ocorrer deformida des quando havia desequilíbrio muscular Elas viram os efeitos devastadores da fraqueza muscular e a subse qüente contratura dos músculos oponentes além dos efeitos sobre a coluna vertebral Alguns problemas po tencialmente graves foram contornados pela interven ção adequada As fotografias na página seguinte mostram a fraque za acentuada da musculatura abdominal direita e a curva lateral associada A paciente fotografada teve poliomieli te quando tinha I ano e 4 meses mas só foi admitida num hospital para tratamento quando tinha 8 anos e 8 meses Ela foi colocada em uma estrutura flexionada para relaxar os músculos abdominais e uma correia de tração puxava na direção do obliquo externo direito Além desse suporte da correia de tração exercícios específicos foram instituídos para os músculos fracos do tronco Sete meses após o inicio do tratamento a força dos músculos abdo minais aumentou com o m oblíquo externo direito mostrando um aumento de ruim para grau bom No tratamento de pacientes com poliomielite tor nouse óbvio em muitos exemplos que a fraqueza cau sada pelo alongamento havia se sobreposto à fraqueza inicial causada pela doença Como no caso aqui ilustra do os músculos não foram reinervados pelo alívio do alongamento e da tensão sobre eles A inervação ocor ria como wn fator latente Os músculos alongados eram incapazes de responder até que o alongamento e a tensão fossem aliviados pelo suporte adequado e até que os músculos fracos fossem estimulados por exercí cios adequados 10s ESCOLIOSE RESULTANTE DE DOENÇA NEUROMUSCULAR ANTES ANTES DEPOIS DEPOIS Em vez de abandonar o uso de exercícios no trata mento da escoliose devese atentar para uma abordagem mais científica da avaliação e da seleção de exercícios ade quados A avaliação musculoesquelética deve incluir tes tes musculares e de alinhamento Devem ser incluídos testes de alinhamento postural tanto segmentares quanto com linha de prumo nas vis tas posterior lateral e frontal ver p 6477 Testes de comprimento muscular devem incluir análise dos músculos flexores do quadril ver p 376380 poste riores da coxa ver p 383389 flexão anterior para o con torno das costas e comprimento dos músculos posteriores ver p 174 175 tensor da fáscia lata e trato iliotibial ver p 392397 e redondo e grande dorsal ver p 309 entre tanto não podem se limitar a estes Testes de força muscular devem incluir a avaliação dos músculos extensores das costas ver p 181 abdomi nais superiores e inferiores ver p 202 e 212 laterais do tronco ver p 185 obliquos abdominais ver p 186 fle xores do quadril ver p 422 423 extensores do quadril ver p 436 abdutores do quadril e glúteo médio p 426 427 adutores do quadril p 432433 e na região dorsal as partes média e inferior do trapézio ver p 329 e 330 Uma parte essencial do exame é a observação das cos tas durante o movimento O examinador colocase atrás do indivíduo e este se flexiona anteriormente e em segui da retorna lentamente para a posição ereta Se houver uma curva estrutural será notada uma proeminência no lado da convexidade da curva A proeminência será em um lado somente se houver uma única curva curva C Numa curva dupla curva S como na torácica direita e lombar esquerda ocorrerá uma proeminência à direita na região dorsal e à esquerda na região lombar No entanto em uma curva funcional pode não haver evidência de rotação na flexão anterior Isso se aplica particularmente à curva funcional causada pela inclinação pélvica lateral resultante do desequilíbrio muscular dos músculos abdu tores do quadril ou dos músculos abdominais Desvio moderado da curva torácica à direita A rotação da coluna vertebral ou do tórax como vista em casos de escoliose é observada com o paciente flexiona do anteriormente AVALIA O POSTURA 109 Para a maioria dos indivíduos as curvas da coluna vertebral são funcionais elas não se tornam fixas ou estruturais Quando se tornam fixas as curvas também tendem a mudar e tornarse compensatórias isto é pas sam de uma curva C única para uma curva S Geral mente uma única curva direcionada para a esquerda permanece como uma curva esquerda na região lombar e transformase numa curva direita na região dorsal Na curva C comum o ombro é baixo no lado do quadril alto Se o ombro for alto no mesmo lado do quadril alto provavelmente existe uma curva S Em alguns casos o alinhamento defeituoso parece estar limitado à coluna vertebral A figura a seguir mostra uma curva C mica na qual o alinhamento global do corpo pareado à linha de prumo é bom Na análise segmentar observase que o ombro direito é baixo com a curva C Presença d e curva toracolombar à esquerda de intensidade moderada curva C Para esta paciente não é indicado um elevador de cal çado porque a pelve encontrase nivelada Indicamse exercícios para o m oblíquo interno direito e o m oblíquo externo do abdome esquerdo mediante desvio da parte superior do tronco para a direita sem qualquer movimen to lateral da pelve Nome Médico Diagnóstico Furl defiuo5a COlip rryode24 Data do primeiro exame Início do tratamento Data do segundo exame Profissão E5tJJitJie Altura Peso D Direita ld d 17 S C d M b I f E d ominanc1a a e exo omp o em ro n enor squer o Direito ALINHAMENTO DA LINHA DE PRUMO Vista lateral Esq Dir Vista posterior D D d esv10 a esq esv10 a 1r ALINHAMENTO SEGMENTAR E esquerda D direita A ambos X Dedos em martelo Hálux valgo Arco anterior baixo Antepé varo Pés E Pronado Supinado Arco longitudinal plano Pés de pombo A Rodado mediaimente Rodado lateralmente A Geno valgo di5creta Joelhos Hiperestendido A Flexionado ED Arqueamento dos Torção tibial membros inferiores Pelve Membro inferior em Rotação Ant Inclinação Ant Desvio D adução postural Região lombar X Lordose acentuada Dorso Plano Cifose Operação Região dorsal X Cifose Dorso Plano A Abdução escapular DE Escápulas elevadas Tórax Tórax deprimido Tórax elevado Rotação Po5t Desvio di5ereto Coluna vertebral Curva total E Lombar Torácica Dorsal D Cervica 1 Torácica Abdome X Protraído di5ereta Cicatrizes Ombro Baixo Alto A Anterior Rotação medial Cabeça X Para frente Torcicolo Rotação TESTES DE FLEXIBILIDADE E COMPRIMENTO MUSCULAR TRATAMENTO Flexão anterio r Lifa 175 Ç C PC 2 GS Çqntl3ç 4iP 05 joelho5 teqern a flexinar5e fieiramen Elevação dos membros superiores acima da cabeça e¾uerdodireiprovavelmente em razão do Esq Di5Ct i1J1itíld11 Dir Çqf1plj1J11Jlé0 tJqrrnaJ Flex ores do quadril Esq Co11trpído Dir Contr11fdof crme1to mm º i lfd Tensor da fáscia lata Esq Çontroçífq dJçeta Di r Ç9f1pj1J1ÇtJléO IJqrrnaJ Extensão do tronco rtJpltude rqr11 Exercícios Flexão lateral do tronco Para a esgDiCrii litr1itaff1 Para a d ir iripljude rrortn11 Decúbito lnclín pélvica e respiração X E TESTES DE FORÇA MUSCULAR D O E dorsal lnclin pélvica e deslizamento dos membros inferiores X B Parte média do trapézio B qifi Elev da cabeça e dos ombros R Parte inferior do t rapézio R Along dos ombros em adução X Nltlt Extensores das costas N Elevação dos membros N omitr N Glúteo médio B ELEVAÇÃO l inferiores estendidos N Glúteo máximo N DOTRONCO Alongamento dos músculos X flexores do quadril N Posteriores da coxa N ezi Decúbito equed N Flexores do quadril N iiCÃ R lateral Alongamento B N ABAIXAMENTO DOS m tensor da fáscía lata Tibial posterior MEMBROS INFERIORES Fraco Flexores dos dedos dos pés Fraco Posição sentada Flexão anterior Esauerda CORREÃO DE CALADOS Direita Para alongar a região lombar 031cm Calcanhar largo Para alongar os músculos posteriores da coxa Cunha interna Calcanhar estreito Sentarse apoiado à parede Parte média dom trapézio X 046cm Elevação do calcanhar Parte inferior dom trapézio x barra média Suporte metatarsal barra média Posição Suporte longitudinal em pé Extensão dos pés e joelhos X 1 Flxiil4ét415 çq5tf5 fillit4 qi5cretamfn 1a lrea Ficar em pé apoiado à parede X NOTAS Outros Exercícios torácica inferior l1ga7n cf5 1UUf enr d dftf 2 tvfúçulPiore5 çJa CofJ nornii nél q nio ou 5ejfi ia p05fçãi 0 rl çipfii á P1v biiii ngJO o acr co1 a ox Pn1 po5erioe5cfaioxapacf1 con via fP1 5upriq 4 trP1Ç9 igniPéi tdo5 na elevaão do rnembo inferiorpor cau5a da contrafãO do5 a díreíta 1f5ano nqcuo5 abdo1fnai5 oblfqO externo e5C1uer40 e obltquo interno direito 1m ffere ludi q mnl4m pee erl i1cli1ai teior Suporte O B Bom R RcguJar N NormaJ C costas PC posteriores da coxa GS gastrocnémiosólco AVALIA O POSTURA 11 Músculos abdominais inferiores fracos Incapaz de manter a região lombar apoiada sobre a mesa durante o abaixamento dos membros inferiores Erro no teste de comprimento dos músculos posteriores da coxa quando os músculos flexores do quadril estão contraídos com o membro inferior abaixado a região lombar não se apóia sobre a mesa Estas fotografias mostram alinhamento defeituoso fraqueza dos músculos abdominais inferiores erro no teste do comprúnento dos músculos posteriores da coxa e comprin1en to normal dos músculos posteriores da coxa Ver registro dos achados do exame na pági na seguinte ECOLIOSE E INCLINAÇÃO PELVICA LATERAL Se a pelve se inclinar lateralmente a colmia lombar movese com ela para uma posição de curva lateral convexa em direção ao lado baixo Uma diferença real de comprimen to do membro inferior provoca mna inclinação lateral na posição em pé baixa no lado do membro mais curto Pode se demonstrar mna posição temporária de inclinação lateral com o indivíduo em pé com mna elevação sob um pé Urn exemplo de problema muscular reconhecido como uma causa que contribui para a escoliose entre pacientes com poliomielite é a contração unilateral do m tensor da fáscia lata e do trato iliotibial O efeito dessa contração é produzir uma inclinação lateral da pelve baixa no lado da contração A existência de contração unilateral dessas estruturas não está limitada a indiví duos com alguma etiologia conhecida Ela é comum entre os chamados indivíduos normais Menos compreendido mas também importante é o fato de que a fraqueza unilateral pode acarretar inclina ção pélvica lateral A fraqueza dos músculos abdutores do quadril direito como um grupo ou mais especificamen te da porção posterior dom glúteo médio direito permi te que a pelve se desvie para cima no lado d ireito incli nandose para baixo no lado esquerdo Da mesma forma a fraqueza dos músculos laterais esquerdos do tronco possibilita que o lado esquerdo da pelve se incline para baixo Essas fraquezas podem estar presentes sepa rada mente ou em combinação mas ocorrem com maior fre qüência em combinação Ver p 74 Na posição sentada a inclinação pélvica lateral acompanhada por uma curva lateral da coluna vertebral é decorrente da fraqueza unilateral e da atrofia do m glúteo máximo DOMINÂNCIA EM RELAÇÃO À ESCOLIOSE A pronação do pé esquerdo a contração do trato ilio tibial e a fraqueza dos mm glúteo médio direito adutores do quadril esquerdos e laterais esquerdos do abdome são observadas freqüentemente entre indivíduos destros que também apresentam uma curva esquerda funcional A maioria dos indivíduos não desenvolve uma escoliose entretanto entre aqueles que o fazem existe uma predo minância de curvas torácica direita e lombar esquerda Também há un1a predominância de indivíduos destros em nossa sociedade e muitas atividades e posturas predis põem esses indivíduos a desenvolver problemas de dese quilíbrio muscular que somente são descobertos por meio de testes musculares manuais precisos e adequados Entre os indivíduos canhotos os padrões tendem a ser o oposto Entretanto eles ocorrem com uma freqüência um pouco menor provavelmente porque esses indivíduos têm de se adaptar a muitas atividades ou posições destinadas aos destros O desequilíbrio muscular relacionado à domi nância é ilustrado nas p 74 e 76 HÁBITOS POSTURAIS DEFEITUOSOS É importante conhecer os hábitos posturais de uma criança nas várias posições do corpo quando ela está em pé sentada e deitada Para um indivíduo destro sentado numa escrivaninha a posição é aquela na qual o corpo ou a sua porção superior é rodada discretamente no sentido anti horário o papel fica virado diagonalmente sobre a escriva ninha e o ombro direito encontrase levemente à frente Se uma mochila for carregada com uma alça sobre o ombro direito e a criança mantiver o ombro elevado para evitar que a alça deslize a coluna vertebral tenderá a cur varse para a esquerda É comum que crianças assumam uma posição em decúbi to lateral no chão ou na cama para realizarem tarefas esco lares Um indivíduo destro irá assumir o decúbito lateral esquerdo de modo que a mão direita permaneça livre para escrever ou virar as páginas de um livro Essa posição faz a coluna vertebral apresentar uma curva esquerda Sentarse sobre um pé p ex o esquerdo acarreta inclinação da pelve para baixo à esquerda e para cima à direita porque a nádega direita é elevada ao apoiarse sobre o pé esquerdo A colu na vertebral apresenta então uma cu rva para a esquerda Crianças que realizam atividades assimétricas repetiti vas sejam vocacionais sejam recreativas apresentam pro pensão a desenvolver problemas de desequilíbrio muscular que podem levar a desvios laterais da coluna vertebral Quando a coluna vertebral habitualmente se curva para o mesmo lado nas várias posições devese atentar para a correção ou a prevenção da escoliose precoce Não devem ser menosprezados problemas associados à pronação de um pé com um joelho levemente flexiona do se for sempre o mesmo joelho flexionado Ver p 448 Logicamente o desequilíbrio da musculatura do quadril e as posições defeituosas do pé ou do membro inferior os quais acarretam inclinações pélvicas laterais estão mais relacionados com curvas lombares ou toracolombares primárias do que com curvas torácicas primárias A EXERCÍCIOS Exercícios devem ser cuidadosamente selecionados tomandose como base os achados do exame Devese instruir adequadamente a criança para assegurar que os exercícios serão realizados com precisão Se possivel um dos genitores ou outro individuo da casa devem moni torar o desempenho até que a criança consiga realizar o exercício sem supervisão O objetivo é realizar exercícios assimétricos para atingir a simetria ideal Detectouse que a pessoa da foto uma dançarina apresentava fraqueza do rn iliopsoas direito Um dos exer cícios de alongamento que ela realiza é um split no qual um membro inferior fica à frente e o outro fica atrás Rotineiramente o membro inferior esquerdo fica à fren te e o direito fica atrás Ela tem uma curva lateral esquer da na região lombar e uma curva direita na área torácica Como o m psoas fixase nas vértebras lombares processos transversos e discos intervertebrais ele pode tracionar a coluna vertebral diretamente Se for flexível a coluna vertebral pode ser influenciada pelos exercícios cuidadosamente realizados que ajudam a corrigir odes vio lateral O exercício é realizado na posição sentada na lateral de uma mesa com os joelhos flexionados e os membros inferiores pendentes Ele não é realizado em decúbito dorsal Um grande esforço é empenhado para elevar a coxa direita em flexão mas uma resistência sufi ciente é aplicada por um assistente ou pelo próprio indi víduo para evitar o movimento da coxa Fazendo isso a B e Figura A na posição sentada curva torácica direita edis creta curva lombar esquerda Figura B os efeitos adversos de exercitar o m iliopsoas esquerdo Figura C a correção ocasionada pelo exercício do m iliopsoas direito Figura D a correção global quando se acrescenta exercí cio adequado para corrigir a curva torácica EXERCÍCIOS E SUPORTES 13 força não se dissipa pelo movimento da coxa mas é exer cida sobre a coluna vertebral tracionandoa para a direi ta Ver Figura C abaixo A pessoa que monitora esse exercício deve se colocar atrás do individuo enquanto o exercício estiver sendo rea lizado para assegurar que ambas as curvas estejam sendo corrigidas ao mesmo tempo Como as curvas variam enormemente a monitoração atenta é necessária para se evitar a ênfase na correção de uma curva à custa da outra Na escoliose torácica direita e lombar esquerda fre qüentemente há fraqueza da parte pósterolateral do 1n oblíquo externo direito e encurtamento da parte súpero anterior do m oblíquo externo esquerdo Em decúbito dorsal o individuo coloca a mão direita sobre a parede torácica lateral direita e a mão esquerda sobre o lado esquerdo da pelve Mantendo as mãos posicionadas o objetivo do exercício é aproximar as duas por meio da con tração dos músculos abdominais mas sem flexionar o tronco É como se a parte superior do corpo se desviasse para a esquerda e a pelve para a direita Ao não permitir que o tronco se flexione e ao contrair as fibras póstero laterais do m obliquo externo há uma tendência a certa rotação antihorária do tórax para correção da rotação torácica que acompanha a curva torácica direita É particularmente importante que garotas de 10 a 14 anos de idade sejam submetidas ao exame da colu na vertebral Ocorrem mais curvaturas da coluna ver tebral em meninas que em meninos e geralmente elas apa recem nessa faixa etá ria D No tocante à correção da curva torácica sentado o mais ereto possivel com a coluna vertebral no melhor alinhamento ânteroposterior possivel o individuo alon gase diagonalmente para cima levemente anterior ao plano coronal O objetivo é praticar a manutenção da posição correta para desenvolver um novo senso cinesté sico do que é reto A posição defeituosa tornouse tão habitual que a posição reta parece anormal É muito comum que casos precoces de curvatura lateral sejam tratados meramente mediante observa ção com radiografias realizadas em intervalos específi cos As tendências precoces a uma curvatura lateral são potencialmente mais graves que os desvios ânteroposte riores observados nas posturas defeituosas usuais Mais do que mera observação o tratamento mais plausível é constituído pela instrução sobre a boa mecânica corporal e por exercícios posturais adequados além das necessá rias alterações nos calçados para auxiliar mecanicamente na correção do alinhamento A correção da inclinação pélvica la tera associada a uma curvatura lateral pode ser auxiliada por elevadores de calcanhar adequados A cooperação do indivíduo é de suma importância Os elevadores devem ser utilizados em todos os calçados e chinelos Nenhum tipo de eleva dor conseguirá ajudar se o individuo continuar a perma necer em pé com o peso predominantemente sobre o membro com o quadril mais alto e com o joelho do lado da elevação flexionado Para o uso de um elevador relacionado aos mm ten sor da fáscia lata e do trato iliotibial contraídos ver p 450 Para o uso de elevador de calcanhar no calçado oposto para aliviar a tensão sobre um glúteo médio fraco ver página 439 Juntamente com o emprego de exercícios adequados é importante evitar aqueles exercícios que causam efeito adverso O aumento da flexibilidade global da coluna ver tebral apresenta um perigo inerente São indicados ganhos de flexibilidade na direção da correção das curvas desde que a força também seja aumentada para manter as correções Se o indivíduo puder ganhar força dedicarse a um pro grama estrito de exercícios de fortalecimento e usar um suporte os exercícios que aumentam a flexibilidade podem produzir um resultado final desejável Aquele que está desenvolvendo cifoescoliose com lor dose não deve realizar exercícios de extensão das costas a partir do decúbito ventral porque num esforço para con seguir uma melhor extensão da região dorsal o problema da região lombar aumenta A extensão da região dorsal pode ser realizada com o indivíduo sentado num banco com as costas contra a parede entretanto a região lombar não deve arquear num esforço para fazer parecer que a região dorsal está reta Nesse mesmo caso exercícios dos mm abdominais superiores mediante encurvamento do tronco ou situps devem ser evitados mesmo quando os rrun abdominais superiores forem fracos O exercício é contraprodutivo porque o encurvarnento do tronco arre donda a região dorsal Se houver cifoescoliose em desen volvimento esse exercício aumenta a curva cifótica Contudo devese indicar o exercício dos abdominais infe riores sob a forma de inclinação pélvica ou de inclinação pélvica com deslizamento dos membros inferiores enfati zando a ação dom oblíquo externo Ver p 215 O papel do desequilíbrio muscular e da postura defei tuosa global como fatores etiológicos na escoliose idiopá tica não deve ser menosprezado A escoliose é um proble ma postural complexo Como tal exige uma avaliação detalhada para se determinar a existência de qualquer fra queza ou contratura de músculos que acarretem distorção do alinhamento A verificação somente pode ser feita a partir de testes precisos e repetidos Deve haver uma ade são aos princípios que norteiam os testes musculares manuais Ver p 14 O uso de uma alavanca longa quan do apropriado é de importância vital para se distingui rem diferenças de força de alguns dos músculos grandes como por exemplo os mm abdutores do quadril na comparação de um lado com o outro SUPORTES Além de exercícios e da correção adequada de calça dos muitos pacientes com escoliose precoce necessitam de algum tipo de suporte Pode ser um suporte do tipo colete ou nos casos mais avançados um suporte mais rígido Os Kendall criaram muitos desses suportes rígidos A página ao lado traz a ilustração de uma mulher usando um colete de celulose removível freqüentemente utilizado nos casos de escoliose O procedimento de con fecção desse colete é apresentado a seguir O indivíduo foi colocado na posição em pé com a tração da cabeça feita por uma correia de cabeça Sayre Um elevador de calcanhar foi utilizado para nivelar a pelve e faixas de fita adesiva ou de moletom foram colo cadas diagonahnente a partir da caixa torácica até a cris ta ilíaca oposta para se obter a melhor correção possível da posição do tronco antes de o aparelho gessado ser feito Para meninas um sutiã com um pequeno acolchoa mento extra pequeno foi colocado sob a malha tubular para manter espaço para o desenvolvimento das mamas Depois de o molde de gesso positivo endurecer e secar foram realizados outros ajustes raspandose dis cretamente o lado da convexidade e adicionandose uma quantidade igual de gesso no local da concavidade no mes1no nível para manter as mensurações da circunfe rência necessárias O colete foi então feito sobre o molde de gesso Atualmente materiais novos provêm uma maior versatilidade e facilidade de manipulação e os princípios básicos de uso de suportes mudaram pouco obter o melhor alinhamento possível permitir a expansão na área da concavidade e aplicar pressão na área da convexi dade dentro do tolerável sem efeitos adversos nem des conforto KENDALL CLÁSSICO INTERENO PRECOCE 1s IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO PRECOCE Em vez de aguardar para ver se a curva piora antes de decidir o que fazer por que não tratar o problema para evitar que a curva piore Tomar providências nos estágios iniciais de uma curva lateral não significa se envolver num programa de exercícios ativo e vigoroso Significa prescrever alguns exercícios cuidadosamente selecionados que ajudam a estabelecer o senso cinestésico de bom alinhamento Significa instruir adequadamente o paciente e seus pais sobre como evitar posições ou atividades habituais que claramente acarretam aumento da curvatura Isso significa tirar uma fotografia das costas da crian ça na posição sentada ou em pé habitual e posteriormen te uma outra fotografia na posição corrigida de modo que a criança consiga ver o efeito do exercício sobre a postura Também significa tentar manter a pessoa inte ressada e cooperativa pois obter a correção é um proces so contínuo Para aqueles cuja curva se torna mais avançada em muitos casos é necessário e aconselhável fornecer algum tipo de suporte para ajudar a manter a melhoria do ali nhamento obtida mediante um programa de exercício Henry O Kendall foi o primeiro fisioterapeuta do Childrens Hospital em Baltimore tendo iniciado suas atividades em junho de 1920 A seguir apresentamos algumas no tas dele sobre a escoliose tomadas no inicio da década de 1930 Não se deve tentar exercicios simétricos Devese realizar um exame muscular cuidadoso e os músculos devem ser graduados de acordo com a sua força Se um músculo ou um grupo de músculos for muito forte para seu antagonista aquele músculo ou grupo deve ser alongado e o antagonista fraco fortalecido o suficiente para competir com ele Tendo examinado mais de uma centena de pacientes com curvatura lateral eu ainda pre ciso encontrar um com mm eretores da espinha fracos pois em todos os casos conseguiuse hipe restender a coluna vertebral contra a força da gravidade e na maioria deles também contra a resistência A fraqueza muscular foi quase sempre observada nos músculos abdominais laterais abdo minais anteriores pélvicos dos quadris e dos membros inferiores Essa fraqueLa fez o corpo des viar do plano mediano lateral ou do plano mediano ãnteroposterior e conseqüentemente o paciente compensou o desvio substituindo outros músculos para manter o equilíbrio Ao reali zar a substituição o paciente invariavelmente desenvolve músculos que causam movimentos rotatórios laterais de modo que é fácil ver porque nós temos uma curvatura lateral com rotação Ao corrigirmos o desequilíbrio muscular enfocamos a causa principal de muitos casos de curvatura lateral Os exercícios abaixo são destinados a auxiliar na correção de alguns defeitos posturais co muns Exercícios corretivos adicionais estão localizados no final dos capítulos seguintes Exer cícios específicos são realizados para melhorar o equilíbrio muscular e restaurar a boa postura Para serem eficazes devem ser feitos todos os dias durante um período de semanas e a manutenção da boa postura deve ser colocada em prática até que esta se torne um hábito Enquanto se trabalha para corrigir o desequilíbrio muscular geralmente é aconselhável EVI TAR os seguintes exercícios em decúbito dorsal elevar concomitante ambos os membros infe riores em decúbito dorsal passar para a posição sentada com os pés firmemente apoiados no chão em decúbito dorsal com a maior parte do peso repousando sobre a região dorsal reali zar exercício de bicicleta na posição em pé ou sentada com os joelhos estendidos flexionar se para frente tentando alcançar os dedos dos pés e para aqueles que apresentam aumento da curva anterior da região lombar em decúbito dorsal elevar o tronco para arquear as costas Alongamento da Região Posterior do Pescoço Em decúbito dorsal flexionar os joelhos e apoiar os pés no chão Com os cotovelos flexionados e as mãos para cima ao lado da cabeça inclinar a pelve para apoiar a região lombar Pressionar a cabeça para trás com o queixo para baixo tentando apoiar o pescoço Exercício Postural de Alonga mento Sentado Contra a Parede Wa1Sitting Sentarse sobre um banco com as costas contra a parede Colocar as mãos para cima ao lado da cabeça Endireitar a região dorsal pressio nar a cabeça para trás com o queixo para baixo e tracionar os cotovelos para trás contra a parede Apoiar a região lombar contra a parede tra cionando para cima e para dentro com os músculos abdominais infe 11 riores Manter os membros superio Alongamento dos Adutores dos Ombros Com os joelhos flexionados e os pés apoiados no chão inclinar a pelve para apoiar a região lom bar Manter a região apoiada colocar as mãos acima da cabeça e tentar levar os membros supe riores até a mesa com os cotovelos estendidos Levar os membros superiores o mais próximo possível das laterais da cabeça NÃO permitir que as costas arqueiem Exercício Postural de Alongamento Apoiado contra a Parede Wa1 Standing res em contato com a parede e movêlos lentamente até uma posi ção diagonal sobre a cabeça lt 1 i r Correção da Pronação Hiperextensão e Rotação Medial I Ficar em pé com as costas apoiadas contra a parede e os calcanhares dis tantes aproximadamente 75 cm da parede Colocar as mãos para cima ao lado da cabeça com os cotovelos tocando a parede Se necessário corri gir os pés e os joelhos como no exercí cio acima e em seguida inclinarse para apoiar a região lombar contra a parede tracionando para cima e para dentro com os músculos abdominais inferiores Manter os membros superio res em contato com a parede e movê los lentamente até uma posição diago nal sobre a cabeça Ficar em pé com os pés afastados aproxi mada mente 10 cm e com discreto desvio lateral dos dedos dos pés Relaxar os joelhos numa posição fácil isto é nem estendidos nem flexionados Contrair os músculos das nádegas para rotar os membros inferiores discretamente para fora até as patelas ficarem direcionadas diretamente para frente Contrair os músculos que elevam os arcos dos pés transferindo o peso discretamente para as bordas laterais dos pés Florence P Kendall e Patrícia G Provance As autoras permitem a reprodução para uso pessoal mas não para venda Referências Bibliográficas l Karahan A Bayraktar N Determination of the usage of body mechanics in clinicai settings anel the occur rence of low back pain in nurses lllemaJio11al Jour 11al oj Nursing Sllldies 20044167 75 2 Sharma L Song J Felson O Cahue S Shamiyeh E Dmlop O The role of knee alignment in disease pro gression anel functional decline in knee osteoarthritis J Am MecAssoc 20012862 188195 3 Hales T Sauter S Peterson M et ai Musctdoskeletal disorders among visual display terminal users in a telecommunicalions company Ergonomics 19943710 1603 1621 4 Bahi S Cahue S Felson O fngelman L Sharma L The association between van1Svalgus alignment and patellofemoral osteoarthritis Arthritis Rheum 2000438 1874 1880 5 Marcus M Gerr F Monteilh C et ai A prospecti ve study of computer t1Sers II Postural risk factors for musculoskeletal symptoms anel disorders Am J lnd Mec2002 41236 249 6 Poswro anel ils relaJionship 10 orthopaedic clisabili lies A repon oj lhe Poslure Co111111illee oj lhe Ameri ca11 Acaclemy o O1thopaedic Surgeons 1947 7 Matheson G Clement O McKenzie O Tatmton J LloydSmith O Macintyre J Stress fractures in ath letes A study of 320 cases Am J Spolts i1ecl 1987 15146 58 8 Macintyre J Tatmton J Oement D UoydSmith D McKenzie O Morrell R Rtllliling injuries A clinicai study of 4173 cases Clín J Spot Mecl 1991 12 8187 9 Norkin C Levangie P Joinl Slnicture Fu11ctio11 Philadelphia F A Davis 1992 10 Rodgers M Cavanagh P Glossary of biomechanical terms concepts and units Phys Ther 19846412 1886 1902 11 Basmajian J Deluca D Muscles Alive 5th Ed Balti more Williams Vilkins 1985 pp 255 414 12 Levine D Whittle MW The effects of pel vic move ment on lumbar lordosis in the standing position J O1thop Spots Phys Ther 1996243 130135 13 McLean I Gillan G Ross J Aspden R Porter R A comparison of methods for measuring trunk list Spi11e 19962114 16671670 14 Fedorak C Nigel A Marshall J Pauli H Reliability of the vistru assessment of cervical anel ltnnbar lordosis How gooelare we Spine 20032816 1857 1859 15 GriegelMorris P Larson K MuellerKlatlS K Oatis C In cidmce of common postural abnormalities in the cervi cal shotdder and thoracic regions and their association REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17 with pain in two age grotps of healthy stbjects Phys Ther l 992726425431 16 Soderberg G Kí11esiology ApplicaJio11 Lo Palhologí cal Motio11 Baltimore lippincott Williams Wilkins 1997 17 Whitmore M Bemrnn A The EvaluaJio11 oLhe Pos twe lídeo Analysis Too PIAT NASA Technical Pa per 3659 Lockhead Martin fngineering Science Services Hot1Ston Texas 1996 18 Norkin C Levangie P 1992 Philadelphia Posture Joilll Stnicture Fu11c1ion Baltimore Williams anel Wilkins 1992428 432 19 Nissinen M Spinal posture during pubertal growth ActaPaedialr 199584308 3 12 20 Bt1Schang P Differential long bone growth of children between two months and eleven years of age Am J Phvs Alllhropol 198258291 295 21 Nissinen M Heliovaara M Seitsamo J Kononen M Hurmerinta K Poussa M Development of truck asym metry in a cohort of children ages 11 to 22 years Spin e 2000255 570574 22 Willner S Johnson 8 Thoracic kyphosis anel ltunbar lordosis during the growth period in children Acta PaediaJrScand 198372873 878 23 Einkauf OK Gohdes ML Jensen GM Jewell MJ Changes in spinal mobility with increasing age in women Phys Ther 1987673 24 Hein V A methoel to evaltiate spine anel hip range of mo tion in tnmk forward fiexion and normal values for chil dren at age 8 14 years MedSpo11 199649379 385 25 Widhe T Spine posttue mobility anel pain A longitu dinal study from childhooel to aelolescence Eur Spin e J 2001 118123 26 Kendall HO Kendall FP Nom1al fiexibility according to age grotps J B011eloi11t Surg AMJ 194830690 694 27 Combleet SL Woolsey NB Assessment of hamstring muscle length in schoolaged children using the sit anelreach test and lhe inclinometer measure of hip joint angle Phys Ther 199676850855 28 Kendall F A criticism of current tests and exerci ses for physical fitness Phys Ther 196545 187 197 29 Nissinen M Heliovaara M Seitsamo J Poussa M Tnmk asymmetry posture gro¼th anel risk of scolio sis Spine 1993 181813 30 licht S Hístory ln Basmajian J eel Therapelic Erer cises 4th ed Baltimore Williams Wilkins 198430 31 Risser JC Scoliosis Past and Present ln Basmajian JV ed Therapeulic Erercise 4th ed Baltimore Williams Vilkins 1984469 32 American Acaelemy of Orthopedic Surgeons AAOS Ius1uctio11al course lecwres St Louis CV Mosby 1985 Order Form Ottoman Hillside Lodge Christmas 2010 Host a Holiday Gathering at Ottoman Hillside Lodge The Manistee National Forests Premier Lodge 20883 County Road 510 Copemish Michigan 49625 Phone 2313780500 Fax 2313780501 wwwottomanhillsidecom Date Ordered Contact Picking Up Phone DaysMoments Needed By Card Number Product Name Number of Items Per ItemPrice Total Price Call for More Details Deposit Amount Please Send Bill Signature Date Important Information Minimum deposit of 10 is required to reserve your order Minimum order of six needed All items are prepared fresh please order 2448 hours in advance All cash or credit sales VisaMasterCardDiscover Cancellations or changes must be made within four hours of event Pick up time reserved must be adhered to or your order will be cancelled Thank you for choosing Ottoman Hillside Lodge for your Holiday gathering We look forward to seeing you soon