Citopatologia e Uroanalise - Guia Completo e Atualizado

AMIR HORIQUINI BARBOSA ELDER FERRI LOURENZI JULIANA FERREIRA BARBOSA MARIA CAROLINA STIPP GONÇALVES CITOPATOLOGIA E UROANÁLISE ORGANIZADOR FABIANE HORBACH RUBIN Coordenadora de Conteúdo Sidney Edson Mella Junior Projeto Gráfico e Capa Arthur Cantareli Silva Editoração Ellen Jeane da Silva Design Educacional Vanessa Graciele Tiburcio Curadoria Guilherme Gomes Leal Clauman Revisão Textual Salen Nascimento Silva Ilustração Eduardo Aparecido Alves Fotos Shutterstock Envato Impresso por Bibliotecária Leila Regina do Nascimento CRB 91722 Ficha catalográfica elaborada de acordo com os dados fornecidos peloa autora Núcleo de Educação a Distância BARBOSA Amir Horiquini LOURENZI Elder Ferri BARBOSA Juliana Ferreira GONÇALVES Maria Carolina Stipp Citopatologia e Uroanálise Amir Horiquini Barbosa Elder Ferri Lourenzi Juliana Ferreira Barbosa Maria Carolina Stipp Gonçalves organizador Fabiane Horbach Rubin Indaial SC Arqué 2023 Reimpresso em 2024 324 p ISBN gráfica 9786561373906 ISBN digital 9786561373913 Graduação EaD 1 Citopatologia 2 Uroanálise 3 EaD I Título CDD 616075 EXPEDIENTE Universidade Cesumar UniCesumar U58 FICHA CATALOGRÁFICA RECURSOS DE IMERSÃO Utilizado para temas assuntos ou conceitos avançados levando ao aprofundamento do que está sendo trabalhado naquele mo mento do texto APROFUNDANDO Professores especialistas e convidados ampliando as discussões sobre os temas por meio de fantásticos podcasts PLAY NO CONHECIMENTO Utilizado para agregar um conteúdo externo Utilizando o QRcode você poderá acessar links de vídeos artigos sites etc Acres centando muito aprendizado em toda a sua trajetória EU INDICO Este item corresponde a uma proposta de reflexão que pode ser apresentada por meio de uma frase um trecho breve ou uma pergunta PENSANDO JUNTOS Utilizado para desmistificar pontos que possam gerar confusão sobre o tema Após o texto trazer a explicação essa interlocução pode trazer pontos adicionais que contribuam para que o estudante não fique com dúvidas sobre o tema ZOOM NO CONHECIMENTO Uma dose extra de conheci mento é sempre bemvinda Aqui você terá indicações de filmes que se conectam com o tema do conteúdo INDICAÇÃO DE FILME Uma dose extra de conheci mento é sempre bemvinda Aqui você terá indicações de livros que agregarão muito na sua vida profissional INDICAÇÃO DE LIVRO 3 115 191 261 U N I D A D E 3 LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO E FLUIDO SINOVIAL 116 SÊMEN E LÍQUIDO AMNIÓTICO 150 U N I D A D E 4 TÉCNICAS E MATERIAIS DE COLETA CONSERVAÇÃO E COLORAÇÃO DE AMOSTRAS CITOLÓGICAS 192 CITOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO I 228 U N I D A D E 5 CITOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO II 262 GESTÃO DA QUALIDADE EM LABORATÓRIO DE CITOLOGIA CLÍNICA 302 5U N I D A D E 1 PROCEDIMENTOS PRÉANALÍTICOS E ANÁLISE FÍSICOQUÍMICA DA URINA 6 63U N I D A D E 2 ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA DA URINA 64 INTRODUÇÃO AOS FLUIDOS CORPORAIS 94 4 CAMINHOS DE APRENDIZAGEM unidade MINHAS METAS PROCEDIMENTOS PRÉANALÍTICOS E ANÁLISE FÍSICOQUÍMICA DA URINA FABIANE HORBACH RUBIN Compreender os processos envolvidos na fisiologia renal para formação da urina e composição da urina Realizar boas práticas laboratoriais para parâmetros préanalíticos como coleta e transporte de amostra de urina para diferentes análises Interpretar as análises físicas e químicas da urina T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 1 6 INICIE SUA JORNADA Embora a tecnologia venha aprimorando e contribuindo para a realização e análise de exames imagine um dia em que os aparelhos não funcionam ou até mesmo o responsável pela triagem não compareceu Você sabe como analisar Quais seriam as prováveis interferências que poderiam trazer um resultado não fidedigno da amostra Ter conhecimento é vital pois em ocasiões como essa o profissional que souber as informações se destacará poderá contribuir para um melhor funcio namento da rotina laboratorial mostrando proatividade além de ter novas opor tunidades diante de sua atuação profissional Parece simples mas a prática requer conhecimento e organização Ao se de parar com uma amostra como no caso em questão é de urina se você tem co nhecimento saberá como analisála quais são os aspectos normais e anormais quais são os passos para uma melhor análise como armazenála dentre outras características muito importantes Ou seja tendo a oportunidade de adquirir mais conhecimento por menor que seja aproveite e se dedique pois em algum momento lhe será muito útil A formação da urina é um processo complexo que envolve aspectos importantes da fisiologia renal Para compreendêla vamos recordar a anatomia dos rins com o vídeo ao lado PLAY NO CONHECIMENTO VAMOS RECORDAR Como ocorre a formação da urina e quais os aspectos préanalíticos para a sua análise Ouça no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem UNICESUMAR 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 DESENVOLVA SEU POTENCIAL FORMAÇÃO DA URINA E PROCEDIMENTOS PRÉANALÍTICOS Os rins somam uma série de importantes constituintes e funções fisiológicas EATON POOLER 2015 Entre elas podemos destacar a formação da urina a qual poderá ser analisada laboratorialmente de forma eficaz respeitando algumas etapas como em destaque a fase préanalítica No entanto a fase préanalítica não compreende somente a coleta da amos tra biológica mas também as etapas de seu transporte e armazenamento Embora sejam aspectos básicos esses processos são essenciais uma vez que grande parte dos erros em laboratórios clínicos ocorrem na fase préanalítica Para amostras urinárias isso não é diferente Assim caso as etapas que correspondem a essa fase sejam realizadas de forma incorreta a análise tornase comprometida XAVIER DORA BARROS 2016 FISIOLOGIA RENAL Os rins são essenciais e indispensáveis para a sobrevivência do ser humano Es ses órgãos somam diferentes funções que ajudam a manter a homeostasia no organismo como um todo Entre as suas principais funções encontramse a gliconeogênese produção de vitamina D manutenção do equilíbrio ácidobásico controle da resistência vascular produção de eritropoetina para controle na pro dução de eritrócitos regulação da osmolaridade plasmática controle do volume do líquido extracelular manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e de modo especial o processo de excreção de substâncias que não são úteis para o organis mo De maneira geral essas substâncias em concentrações elevadas podem ser extremamente prejudiciais levando à desregulação de condições fisiológicas de outros sistemas do corpo Consequentemente os rins atuam em conjunto por exemplo com outros órgãos como fígado e coração EATON POOLER 2015 8 Formação da Urina Compreender a essência do funcionamento renal e consequentemente da forma ção da urina é simples porque os rins recebem o líquido que chega pela corrente sanguínea alteram a sua composição adicionando ou excluindo constituintes e formam a urina que contém o equilíbrio de cada substância Esse processo é realizado nos néfrons renais Figura 1 responsáveis pela filtração do sangue os quais precisam estar em perfeito estado de funcionamento EATON POOLER 2015 Glomérulo Túbulo contorcido distal Túbulo contorcido proximal Ducto coletor Alça de Henle Figura 1 Néfron renal Fonte os autores Descrição da Imagem tratase de uma ilustração colorida Ao lado esquerdo temos uma imagem de um rim na cor vermelha em um corte longitudinal ao centro em tom vermelho vivo encontrase uma artéria e logo abaixo dela em azul uma veia Abaixo em tons claros está o ureter No lado direito a imagem apresenta um néfron que se inicia com uma estrutura arredondada pequena em cor clara ao redor de outra estrutura vermelha no centro da qual saem canais com curso em curvas em tons claros e finaliza com um canal vertical com ramificações Cada néfron é formado por um glomérulo e túbulos renais que se encontram no ducto coletor O glomérulo é formado por vasos sanguíneos e coberto pela cápsula de Bowman corpúsculo renal UNICESUMAR 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 O sangue penetra pela cápsula de Bowman através das arteríolas aferentes para os capilares do glomérulo e a arteríola eferente drena o sangue Dentro da cáp sula há um espaço vazio onde o líquido flui dos capilares glomerulares antes de penetrar na primeira porção do túbulo Essa estrutura Figura 2 forma uma bar reira essencial para a filtração similar a uma peneira permitindo a transferência de grandes volumes e impedindo a passagem de grandes proteínas plasmáticas como a albumina EATON POOLER 2015 A filtração glomerular é a etapa inicial para a formação da urina O conteúdo filtrado é muito semelhante ao plasma sanguíneo contendo substâncias livre mente filtradas como íons inorgânicos sódio potássio cloreto bicarbonato solutos orgânicos sem carga elétrica glicose e ureia hormônios peptídicos insu lina hormônio antidiurético e aminoácidos de baixo peso molecular EATON POOLER 2015 Arteríola aferente Arteríola eferente Glomérulo renal Túbulo Proximal Cápsula de Bowman Figura 2 Glomérulo renal Fonte os autores Descrição da Imagem ilustração colorida de um glomérulo renal em corte longitudinal À esquerda há duas ar teríolas em vermelho uma voltada para cima e outra para baixo No centro há uma imagem esférica de tamanho médio no interior há um emaranhado de vasos em vermelho e ao redor um envolto em tons de lilás À direita temos uma estrutura retangular com as pontas curvadas em tons de lilás O conteúdo filtrado é medido pela taxa de filtração glomerular TFG que é igual a 180 Ldia em um homem adulto jovem e saudável Consequentemente o sangue total chega a ser filtrado cerca de 60 vezes ao dia permitindo a excreção 1 1 de substâncias biotransformadas e a manutenção da homeostasia do organismo Como exemplo podemos imaginar que caso todo o conteúdo filtrado fosse ex cretado de forma íntegra urinaríamos várias vezes ao dia e ficaríamos desidrata dos em questão de poucas horas Por isso o conteúdo filtrado será encaminhado aos túbulos renais onde ocorrem processos de reabsorção e secreção tubulares ou seja o líquido recebido é modificado de modo específico em cada segmento a fim de enviar o líquido para outro segmento A reabsorção é caracterizada pela remoção de substâncias do túbulo renal para o sangue circulante enquanto a secreção se caracteriza pelo acrésci mo de substâncias do sangue circulante para o lúmen do túbulo renal EATON POOLER 2015 ZOOM NO CONHECIMENTO Os túbulos renais são formados logo após o glomérulo e são uma extensão da cápsula de Bowman dividindose basicamente em túbulo contorcido proximal alça de Henle túbulo contorcido distal e ducto coletor Essas estruturas são cons tituídas por células epiteliais conectadas por junções firmes responsáveis por manter as células unidas EATON POOLER 2015 O túbulo proximal é o primeiro localizado logo após a cápsula de Bowman Dessa forma ele drena o conteúdo filtrado por esse compartimento para a se quência de túbulos Ele é responsável pelo primeiro processo de reabsorção tubu lar no qual são absorvidos novamente para o organismo cerca de dois terços da água filtrada do sódio e do cloreto Além disso todas as moléculas orgânicas úteis como glicose e aminoácidos precisam ser reabsorvidas para serem conservadas no organismo Compostos como potássio fosfato cálcio e bicarbonato são reabsorvidos parcialmente Apesar de ser essencial para reabsorção esse com partimento é responsável pela secreção de algumas substâncias como produtos biotransformados creatinina ácido úrico e fármacos penicilina EATON POOLER 2015 Logo após encontramos a alça de Henle que é um segmento dividido em ramo ascendente e descendente De modo geral é responsável por 20 da reab sorção do sódio e cloreto e 10 da água filtrada líquido que se torna diluído em relação ao plasma normal devido à concentração de sal absorvida ser superior UNICESUMAR 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 à concentração de água O túbulo distal reabsorve cerca de 10 de sal e água já o ducto coletor mantém o processo de reabsorver sal e água excretando ainda ácidos e bases e regulando a excreção de ureia EATON POOLER 2015 Arteríola aferente Arteríola eferente Cápsula de Bowman Túbulo peritubular Capilar peritubular Túbulo contorcido distal Duto coletor Veia renal Filtração Reabsorção Secreção Excreção Alça de Henle Urina R R R S S S F F R R R S E E Figura 3 Filtração reabsorção e secreção renal Fonte Alves 2023 online Descrição da Imagem ilustração dos processos renais de filtração indicado na seta em vermelho reabsorção indicado na seta em verde secreção indicado na seta em lilás e excreção indicado na seta azul claro No canto superior esquerdo em tons de lilás claro há uma imagem esférica em tamanho médio da qual saem duas linhas grossas para a esquerda uma para cima e outra para baixo e para a direita dá continuidade através de um canal mais grosso o qual depois vai afinando e alterando sua configuração em estreito e largo Este canal juntamente com a linha de cima segue um percurso para a direita fazendo uma curva para a direita e voltandose para baixo faz outra curva em formato de U sobe novamente curvase para a direita e finaliza na esquerda Para visualizar melhor esses processos renais assista ao vídeo a seguir sobre o processo de filtração reabsorção secreção e excreção renal EU INDICO 1 1 Portanto percebese que é indispensável que determinadas substâncias sejam excretadas pelos rins Esse processo é controlado por diferentes mecanismos os quais geralmente têm funções muito similares Assim quando há uma falha nos controles de um mecanismo ela pode ser compensada por outro Caso isso não seja possível o organismo é capaz de se adaptar a determinadas condições crônicas modulando sua eficiência com o passar do tempo Por fim para cada substância do plasma existe uma combinação particular de filtração reabsorção e secreção e a combinação desses fatores resulta no que será excretado e quanto Os rins buscam regular as concentrações ideais de cada substância de modo que se algo está acima do normal será excretado em maior quantidade ou viceversa Composição da Urina Como podemos perceber a urina humana é constituída principalmente por água que corresponde entre 90 e 96 do volume total A água é secretada através dos rins coletada na bexiga e excretada na uretra Além do componente líqui do a urina pode conter solutos como sódio potássio cálcio magnésio cloreto creatinina ureia vitaminas hormônios ácido úrico dentre outros compostos orgânicos e inorgânicos ROSE et al 2015 Os compostos sólidos totais na urina chegam a pesar cerca de 59gcapdia A matéria orgânica corresponde de 65 a 85 dos constituintes sólidos secos da urina A ureia é mais predominante variando de acordo com a ingestão de proteínas mas constituindo cerca de 50 dos sólidos orgânicos totais Íons como Na K e Ca2 também variam de acordo com a dieta Outros íons menos fre quentes são amônio sulfatos de ácidos aminados e fosfatos que podem mudar de acordo com o nível hormonal da paratireoide Portanto a composição de soluto é modificada conforme as condições ambientais Como uma variação na alimentação através da ingestão de proteínas sal cálcio ou ainda por modulação na secreção hormonal Figura 4 ROSE et al 2015 UNICESUMAR 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 A dieta interfere na excreção renal de sólidos Dieta rica em proteína Dieta vegetariana Excreção renal de solutos ureia fosfato K dentre outros Excreção renal de solutos ureia fosfato K dentre outros Figura 4 Diferença na composição de sólidos na urina de acordo com a dieta Fonte os autores Descrição da Imagem a figura ilustra uma comparação À esquerda e acima há uma imagem de alimentos ricos em proteína com uma seta vermelha à direita sinalizando para baixo um corte longitudinal de um rim centralizado abaixo Ainda na esquerda porém abaixo há uma seta fina em vermelho voltada para cima com escritas ao lado direito À direita da imagem trazse uma imagem de frutas e verduras com uma seta vermelha à esquerda sinalizando para baixo rim Abaixo dessa imagem há uma seta fina em vermelho voltada para baixo com escritas ao lado direito A produção total de urina varia de acordo com a ingestão de líquidos tamanho do corpo prática de exercícios físicos excessivos suor e de acordo com a raça ROSE et al 2015 A seguir veja a relação entre esses fatores e a produção de urina por dia INGESTÃO DE LÍQUIDOS O volume de água ingerido é geralmente igual ao volume de urina produzida TAMANHO DO CORPO Crianças produzem uma quantidade inferior de urina 50 a menos do que adul tos Quanto maior o tamanho do corpo maior a produção de urina 1 4 EXERCÍCIOS FÍSICOS EXCESSIVOS A prática excessiva leva ao suor que por sua vez afeta sua hidratação corpórea RAÇA Mulheres negras têm volume urinário inferior 024Ldia do que mulheres bran cas FASE PRÉANALÍTICA A fase préanalítica compreende fatores que antecedem a análise laboratorial voltados ao preparo do paciente à identificação à coleta à manipulação ao ar mazenamento e ao transporte de uma amostra biológica Consequentemente é uma fase repleta de possibilidades para os grandes erros em laboratórios clínicos que muitas vezes não são controlados eou detectados Uma vez que os erros ocorrem e não são identificados isso pode levar a resultados incorretos que não condizem com a realidade do paciente XAVIER DORA BARROS 2016 No entanto o laboratório pode e deve buscar minimizar esses erros pelo treinamento adequado dos profissionais responsáveis pelas tarefas Quando exis te uma gestão da qualidade da fase préanalítica os erros podem ser facilmen te identificados e corrigidos antes que prejudiquem a qualidade dos serviços prestados pelo laboratório evitando assim outros problemas Por esse motivo uma padronização dos processos deve ser adotada aumentando a segurança e confiança do paciente Considerando os parâmetros préanalíticos para amostras de urina eles po dem fugir do controle do laboratório uma vez que o paciente realiza a sua própria coleta Contudo uma orientação adequada possibilita que o paciente seja instruí do da maneira correta para fazer a coleta do material minimizando os principais erros préanalíticos nessa área A identificação do paciente é de responsabilidade do laboratório que deve confirmar o nome completo e dados pessoais do paciente respectivo à amostra recebida UNICESUMAR 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Outro fator a ser analisado na entrega da amostra é se ela se encontra apta para análise pois em alguns casos indicase uma nova coleta Esses casos incluem amostras em recipientes inadequados vidros de conserva potes de plásticos entre outros amostras com resquícios de fezes amostras com tempo de coleta superior ao tempo de transporte permitido para a análise amostras malconservadas A seguir poderemos entender mais sobre os processos de coleta e transporte da amostra de urina e sua importância da fase préanalítica Coleta de Urina Tipo 1 Para Parcial de Urina A coleta de amostra urinária para realização da análise é relativamente simples mas precisa ser seguida à risca caso contrário podem ocorrer contaminações importantes que exigem a necessidade de uma nova coleta De modo geral ela é realizada pelo próprio paciente por esse motivo é necessário fazer uma correta orientação sobre as etapas a fim de facilitar as fases analíticas RAVEL 1997 As recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina La boratorial SBPCML indicam que a primeira amostra da manhã é ideal para o exame de urina de rotina porque ela se encontra mais concentrada permitindo que os elementos e substâncias químicas presentes sejam adequadamente ana lisados Caso isso não seja possível alguns laboratórios indicam um intervalo de duas a quatro horas entre as micções para que então a coleta seja realizada SBPCML 2017 A urina é coletada em um frasco de material limpo seco e à prova de vazamento Os frascos não devem ser reutilizados uma vez que a reutilização pode resultar em contaminação da amostra de urina De modo geral os laboratórios fornecem o frasco coletor ao paciente e solicitam que a amostra seja coletada em casa a fim de que a primeira urina da manhã seja obtida RAVEL 1997 1 6 O paciente não precisa de nenhum preparo especial para realizar o exame mas é importante informar que o uso de medicamentos ou os hábitos alimentares podem promover alterações significativas na amostra urinária RAVEL 1997 Além disso o exame só será confiável se a amostra de urina for confiável As regras para coleta adequada do material podem ser observadas nas figu ras a seguir São as mesmas regras para os exames parcial de urina ou cultura de urina urocultura Lave as mãos Lave com água e sabão Enxague com água em abundância Comece a urinar no vaso sanitário Exponha a glande cabeça e mantenha o prepúcio pele retraído Enxugue com o papel toalha Sem inter romper a mic cção coloque o copo descartável na frente do jato urinário e colete aprox imadamente 2 dedos de urina UNICESUMAR 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Despreze o restante da urina no vaso sanitário Lave as mãos Lave a região vaginal com água e sabão Enxágue em abundância Feche o frasco Leve ao laboratório imediata mente Afaste os grandes lábios Enxugue de frente para trás com papel toalha Comece a urinar no vaso sanitário Sem inter romper a mic cção coloque o copo descartável na frente do jato urinário e colete aprox imadamente 2 dedos de urina 1 8 Despreze o restante da urina no vaso sanitário Feche o frasco Leve ao laboratório imediata mente Fonte httpswwwbioanalisecombrblogorientacoessobresumariodeurinaeculturadeurina Aces so em 12 abr 2023 COLETA DE AMOSTRA EM BEBÊS A coleta em crianças pequenas é realizada com o auxílio de um saco coletor infantil estéril Figura 5 e é realizada no laboratório Assim como no adulto é importante realizar uma higiene prévia no órgão genital do bebê com o auxílio de água e sabão ou então com lenço umedecido sempre de cima para baixo Caso o bebê não urine por um período de 30 minutos a uma hora o saco coletor precisa ser trocado e inserido novamente FLEMING 2015 Para colocar o saco coletor da maneira adequada devese retirar o papel que recobre a parte adesiva do saco coletor e dobrar o adesivo ao meio deixando a parte adesiva do saco coletor para fora a qual será fixada na região do interglú teo Entretanto o saco coletor deve ficar para baixo e há algumas variações para meninas e meninos FLEMING 2015 Para posicionar adequadamente o saco coletor Em meninos é necessário colocar o órgão genital dentro da abertura do saco coletor o qual é fixado na pele pela parte superior a fim de evitar vazamentos Em meninas é necessário abrir os grandes lábios da vagina fixando a parte superior do adesivo Isso é necessário para que a uretra fique dentro do círculo a fim de evitar vazamentos UNICESUMAR 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Em seguida assim que a criança urinar o saco coletor é retirado e o conteúdo é transferido para um pote coletor padrão Caso o volume urinário seja muito baixo pode ser necessário solicitar uma nova coleta de amostra Parte superior Parte inferior Proteção da parte adesiva A B Figura 5 Saco coletor de urina infantil Fonte Laboratório Fleming 2023 p 8 Descrição da Imagem na figura podem ser observadas três fotografias Nas duas fotografias da esquerda mar cadas com a letra A tomadas em um ambiente claro por um observador humano podem ser observados sacos pequenos transparentes com escritas formando um saco coletor com abertura oval acima em tons de amarelo e branco Na fotografia da direita marcada com a letra B tomada em um ambiente claro por um observador humano pode ser observado o saco pequeno transparente dobrado ao meio Coleta de Urina em Tempo Marcado 14 horas A coleta de urina em tempo marcado é simples e muito utilizada para deter minação de algumas substâncias cuja excreção pode variar no decorrer de 24 horas Assim não podemos coletar uma amostra pontual sem saber exatamente se a substância está presente naquele momento ou será excretada em maiores concentrações posteriormente Dessa forma precisamos quantificar a excreção urinária no período de 24 horas para que os efeitos envolvidos na variação da excreção durante diferentes condições ou períodos do dia não sejam prejudiciais para o exame REIS 2020 PINHEIRO 2022 Para realizar a coleta o paciente deve escolher o horário mais confortável para a sua realização De modo geral indicase que a primeira urina seja desprezada devendose anotar o horário em que isso ocorreu 1 1 Por exemplo se o paciente acordar às 8h ele pode esvaziar a bexiga completa mente no vaso sanitário Isso é necessário porque a urina armazenada na bexiga foi produzida no período da noite ou seja se coletássemos essa urina estaríamos considerando um período maior do que 24 horas Ao coletar somente após a primeira micção e o horário marcado teremos certeza de que a próxima urina foi produzida no período adequado REIS 2020 PINHEIRO 2022 Em seguida toda nova micção durante as próximas 24 horas devem ser arma zenadas no frasco coletor fornecido pelo laboratório independentemente se for um volume grande ou uma simples gota de urina Figura 6 Caso seja necessário mais um frasco deve ser solicitado ao laboratório mas é importante enfatizar que todo conteúdo de 24 horas deve ser coletado No dia seguinte a coleta deve ser finalizada no mesmo horário em que iniciou Figura 6 Frasco coletor de urina de 24 horas Descrição da Imagem a figura ilustra um frasco coletor de urina de tamanho médio de cor marrom e tampa amarela com uma linha em azul em sua lateral direita Uma tolerância de dez minutos é permitida para mais e para menos 7h50min ou 8h10min por exemplo mas se o paciente tiver vontade de urinar mais cedo do que o horário final ele deve tentar ingerir líquidos para conseguir urinar nova mente no horário final REIS 2020 PINHEIRO 2022 Alguns pontos devem ser enfatizados ao paciente como a importância de cole tar toda urina dentro desse período Se o paciente urinar diretamente no vaso sanitário no chuveiro ou outro local um novo ciclo deve ser iniciado Além disso o paciente só deve utilizar o frasco fornecido pelo laboratório para evitar contaminações Esses fatores são indispensáveis pois caso haja falha na coleta UNICESUMAR 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 o exame não será confiável e o laboratório não terá ciência disso fazendo com que o desfecho clínico para o paciente seja incerto já que o médico pode tomar decisões incorretas de acordo com o resultado de uma amostra incompleta TRANSPORTE ARMAZENAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE AMOSTRA DE URINA As amostras de urina sejam para parcial de urina urocultura ou urina de 24 horas devem ser coletadas no recipiente fornecido pelo laboratório Se o paciente não realizar a coleta no laboratório a amostra deve ser encaminhada para análise em um período de uma a duas horas É muito importante que a amostra seja man tida refrigerada nesse período A amostra de urina de 24 horas pode permanecer fechada por até 48 horas em temperatura ambiente contudo o mais indicado é que seja refrigerada e entregue rapidamente ao laboratório STRASINGER DI LORENZO 2009 Ao receber amostras de urina devemos verificar os dados do paciente como nome completo data da entrega e horário da coleta do material Outro fator pré analítico importante é verificar se não há contaminação com fezes menstruação ou coleta em outros recipientes pois isso pode prejudicar as análises posteriores STRASINGER DI LORENZO 2009 ANÁLISE FÍSICA E QUÍMICA DA URINA A análise de urina também denominada como urinálise é considerada um parâmetro de baixo custo não invasivo e relativamente simples permitindo a obtenção de informações do sistema genitourinário e demais sistemas do orga nismo Isso é possível devido às diversas funções dos rins em secretar substâncias e manter a homeostasia intrínseca Dessa forma quaisquer alterações podem ser detectadas por meio de uma análise simples da urina Essa análise se inicia após a coleta da amostra que chega ao laboratório para a etapa analítica ou seja a etapa em que ocorrem as avaliações da urina como um todo ALVES 2011 DALMOLIN 2011 NETO 2017 1 1 A fase analítica compreende todo o processo de avaliação física e química da amostra assim como a identificação de componentes microscópicos Essas análises são de modo geral subjetivas uma vez que o profissional responsável irá identificar visualmente aspectos físicos como cor turbidez densidade e volu me ou ainda químicos como bilirrubinas urobilinogênio hemácias leucócitos proteínas glicose e corpos cetônicos através das tiras reagentes ALVES 2011 XAVIER DORA BARROS 2016 É importante que a análise seja cautelosa uma vez que se passar despercebida pode prejudicar o diagnóstico do paciente A análise de urina é realizada somente após a cultura da uri na a fim de evitar contaminações durante a manipulação da amostra Uma sugestão de leitura sobre o tema está dis ponível no QR ao lado EU INDICO CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DA URINA A avaliação das características físicas da urina corresponde a aspectos básicos e que normalmente são avaliados de modo subjetivo como cor aspectoturbidez densidade e volume Assim precisamos olhar cada amostra e identificar se há ou não alteração nesses parâmetros não necessitando de qualquer outra análise mais aprofundada Uma exceção tem sido a avaliação da densidade que pode ser feita através da análise da tira reativa em conjunto com os demais testes bioquímicos A seguir veremos um pouco mais sobre a importância da análise física da urina Cor Uma amostra de urina pode chegar ao laboratório com cores distintas do amarelo como verde azul marrom vermelha rosa ou laranja Cada uma dessas colorações é determinada por pigmentos endógenos ou exógenos que modificam a colora ção da urina A alteração da cor urinária pode indicar modulações fisiológicas que resultam na liberação de pigmentos endógenos ou somente o resultado de UNICESUMAR 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 pigmentos exógenos oriundos da dieta alimentar Apesar de ser um indicativo de que determinada condição esteja acometendo o paciente a coloração da urina deve ser avaliada em associação aos demais dados da urinálise e ao quadro clínico do paciente a fim de identificar possíveis quadros fisiológicos ou patológicos DALMOLIN 2011 RAMIREZ 2021 A coloração considerada normal da urina varia de transparente a amarela Al gumas condições podem aumentar a concentração urinária resultando em uma coloração amarela mais escura enquanto urinas mais diluídas apresentam colo rações amareladas mais claras NETO 2017 RAVEL 1997 RAMIREZ 2021 O carrossel a seguir demonstra as diferentes colorações de uma amostra de urina Urina Amarelo Claro Urina Laranja Urina Verde Urina Amarelo Escuro Urina Roxa Urina Vermelha 1 4 Urina Azul Urina Preta Urina amarelo escuro amarelo claro e transparente A urina considerada normal ou seja aquela com a quantidade adequada de água e substâncias sólidas deve estar entre os tons de amareloclaro e transparente Essa coloração se deve à excreção do urocromo que quanto mais diluído menor o seu grau de coloração Pacientes que consomem uma quantidade grande de água diariamente costumam produzir uma quantidade maior de urina Além disso essa urina estará com uma quantidade de água superior à quantidade de solutos podendo chegar a ser transparente dependendo do grau de hidratação do paciente Quando a urina está com o tom amareloescuro provavelmente está mais concentrada indicando que o paciente consome uma quantidade menor de água do que o normal podendo ficar desidratado No entanto a coloração escura ainda é um parâmetro dentro da normalidade uma vez que o consumo de água varia de uma pessoa para outra NETO 2017 RABINOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 RAMIREZ 2021 Urina laranja âmbar e mel A coloração alaranjada ou até mesmo âmbarmel da urina pode indicar a ex creção de pigmentos exógenos adquiridos através da dieta Contudo de modo geral é indicativa de desidratação do paciente Quanto menor o consumo de água mais concentrada será a urina permitindo que pigmentos como bilirru binas se tornem mais presentes e modifiquem a coloração da urina Além disso essa coloração pode indicar problemas hepáticos ou na vesícula biliar através do aumento de bilirrubinas no sangue do paciente que consequentemente serão mais excretadas na urina NETO 2017 RABINOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 RAMIREZ 2021 UNICESUMAR 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Urina verdeazul A urina de coloração esverdeada ou azulada indica o consumo de pigmentos exógenos que podem chegar ao organismo pelo uso de medicações ou pela dieta Os medicamentos que mais causam alteração da cor da urina para o verde são a amitriptilina propofol nitazoxanida Sepurin metenamina e metiltionínio e indometacina enquanto para a coloração azulada são triantereno amitriptilina indometacina e sildenafil Quanto à dieta o consumo de aspargos pode resultar na alteração de cor para o verde assim como de alimentos ricos em corantes verdesazulados NETO 2011 RABINOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 RA MIREZ 2021 Apesar disso pode ser indicativo de quadros de infecção urinária pois uma bactéria denominada como Pseudomonas aeruginosa é muito conhe cida pela liberação de pigmentos esverdeados ou azulados que podem sair na urina RABINOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 Urina rosa vermelha marrom ou preta A coloração avermelhada ou rosada da urina é um forte indicativo de hemácias ou hemoglobina na amostra condição conhecida como hematúria ou hemoglo binúria A urina vermelha e com aspecto turvo indica a presença de hemácias hematúria íntegras na urina dando o aspecto turvo devido à membrana celular enquanto a urina vermelha límpida indica a presença de hemoglobina ou mio globina Isso acontece em quadros em que ocorre sangramento nas vias uriná rias como em doenças renais e na próstata ou processos infecciosos e tumores Contudo a coloração também pode ser influenciada pela dieta pelo consumo de beterraba e amoras ou pelo uso de medicamentos como a rifampicina e vitamina B LOPES et al 2018 MAYO 2023 NETO 2011 RABINOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 RAMIREZ 2021 Já a coloração mais escura ou até mesmo preta indica a presença de hemo globina mioglobina ou ainda de bilirrubina na amostra conhecidas respectiva mente como hemoglobinúria mioglobinúria e bilirrubinúria A hemoglobina se torna marrom em condições de baixo pH similar ao que ocorre com o sangue no fim da menstruação Essas condições são normalmente relacionadas a problemas hepáticos ou casos de desidratação severa 1 6 Outro caso possível é a presença de melanina na amostra que também pode deixar a urina escura LOPES et al 2018 MAYO 2023 NETO 2011 RABI NOVITCH et al 2009 RAVEL 1997 RAMIREZ 2021 O uso de alguns medicamentos pode resultar na coloração preta ou marrom da urina como metildopa metronidazol levodopa e cloroquina Urina roxa Apesar de ser pouco comum pode ocorrer em pacientes com infecções do trato urinário principalmente de pacientes que usam cateter vesical em hospitais As bac térias que são envolvidas nesse processo são Providencia stuartii Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli ou Enterococcus pois metabolizam o trip tofano resultando em pigmentos vermelhos e azuis que ao se misturarem podem ficar roxos Isso está associado à modificação do pH da urina e à insuficiência renal Para saber mais sobre o assunto sugerimos que escaneie o QR code ao lado EU INDICO VOLUME A avaliação do volume tem deixado de ser relevante na urinálise uma vez que usamos um valor padronizado para análise de 10 mL e não conseguimos pre dizer com uma única amostra se o volume excretado resulta de um aumento do volume urinário Contudo a alteração no volume urinário pode ser descrita pelo paciente durante a anamnese e traz indícios essenciais para complementar a urinálise do paciente De modo geral o volume da urina indica a quantidade de água excretada pelos rins e determina o estado de hidratação do corpo assim como a ingestão de fluidos perda de fluidos por fontes não renais variação na secreção do hor mônio antidiurético ou ainda a necessidade de excretar grandes quantidade de UNICESUMAR 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 solutos como glicose e sais Essa avaliação é mais bem observada na urina de 24 horas em que o volume pode ser entre 800 e 1500 mLdia STRASINGER DI LORENZO 2009 XAVIER DORA BARROS 2016 O Quadro 1 indica a denominação para as variações no volume urinário bem como as principais causas envolvidas DENOMINAÇÃO ALTERAÇÃO DO VOLUME URINÁRIO CAUSAS Oligúria Redução do volume urinário Desidratação pela perda de água seja por vômitos diarreia transpiração queimaduras grandes Anúria Cessação do fluxo urinário Resultado da oligúria ou lesão renal grave assim como redução do fluxo san guíneo para os rins Nictúria Aumento na excreção noturna da urina Volume diurno é duas a três vezes maior que noturno Poliúria Aumento do volume urinário diário Diabetes melito uso de diurético cafeína ou álcool Quadro 1 Variações no volume urinário Fonte os autores DENSIDADE A densidade da urina permite verificar qual a concentração da urina ou seja reflete se o rim é capaz de concentrar ou de diluir a urina não sendo influenciada pelo tempo de armazenamento da amostra Ela é definida como a relação entre a massa de um volume líquido e a massa de um mesmo volume de água destilada sendo muito utilizada na prática clínica STRASINGER DI LORENZO 2009 Existem dois métodos para avaliação desse parâmetro a refratometria e a medida em tira reagente Como a tira reagente é amplamente utilizada em laboratórios clínicos dificilmente utilizamos a metodologia de refratometria também co 1 8 nhecida como urodensímetro pois embora seja de uso simples dificultaria a rotina do laboratório clínico A Figura 7 ilustra o refratômetro Para utilizálo devese levantar a tampa de acrílico pingar uma gota da urina no visor fechar a tampa de acrílico e apontar o refratômetro para uma luz Em seguida irá aparecer uma divisão escuroclaro com a medida da densidade da urina Figura 7 Refratômetro Fonte os autores Descrição da Imagem a figura ilustra um instrumento preto arredondado longo e com uma das extremidades quadrada e pontiaguda apresentando um vidro em azul e uma tampa transparente Para a avaliação através da tira reagente basta verificar o tom de cor da almofada respectiva a densidade e indicar a densidade da urina do paciente O princípio do teste é relativo à concentração iônica e se baseia na alteração aparente do pKa cuja coloração pode variar entre o verde azuladoescuro e o verde amarelado É preciso ter cautela durante a avaliação pois caso a glicose e proteína do paciente estejam alterados pode ocorrer uma variação na cor da densidade conduzindo à interpretação errônea de que o paciente está com a densidade aumentada Ela deve estar entre 1005 e 1035 ou seja quanto menor a densidade mais diluída será a urina e quanto maior a densidade mais concentrada Portanto ela varia de acordo com a hidratação do paciente e o consumo de lí quidos BIOTÉCNICA 2019 UNICESUMAR 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Assim como a avaliação dos parâmetros que correspondem à urinálise a densidade precisa ser considerada em conjunto com as demais análises e com a clínica do paciente porque uma diminuição na densidade pode indicar tanto poliúria aumento do volume urinário e polidipsia aumento na ingestão de lí quidos quanto falência renal primária já que uma lesão nos túbulos renais pode conduzir para uma dificuldade renal em concentrar a urina Portanto ao avaliar o grau de hidratação do paciente é possível verificar se a urina concentrada é resultado de um paciente desidratado eliminando falha renal como causa da desidratação GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 A relação entre volume e densidade é inversa quanto menor a quantidade de água na urina maior a densidade PENSANDO JUNTOS Aspecto O aspecto da urina pode ser associado à avaliação da cor uma vez que é um parâmetro subjetivo avaliado a olho nu Sua avaliação deve ser realizada rapi damente logo após a coleta de preferência pois o armazenamento pode facilitar a precipitação de cristais principalmente se não for feito do modo correto ou com tempo superior a duas horas GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Como o paciente realiza a coleta à domicílio na maioria das vezes é possível implementar a análise do aspecto logo que a urina chegar ao laboratório para evitar que esse parâmetro se altere devido ao prazo para análise Com a avaliação do aspecto devese verificar a turbidez da urina que pode ser influenciada pela concentração da urina Quanto mais concentrada uma urina mais turva ela será e quanto menos concentrada mais límpida A sua descrição segue exatamente esse princípio sendo que a urina pode apresentar aspecto turvo levemente turvo ou límpido Figura 8 GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 A presença de fatores celulares como leucócitos hemácias cristais cilin dros bactérias ou ainda muco leveduras material fecal e lipídeos pode deixar a amostra mais turva 3 1 Contudo só é possível identificar a causa de uma variação do aspecto na avaliação do sedimento urinário GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 8 Aspectos da amostra de urina Fonte Tavares 2017 p 17 Descrição da Imagem a figura ilustra três tubos de urina A imagem foi tomada em ambiente laboratorial por um observador humano em um suporte branco com fundo azul escuro O primeiro tubo da esquerda para a direita mostra a imagem de uma urina com aspecto límpido o do meio levemente turvo e o último turvo A amostra de urina pode aparecer com espuma que nor malmente está relacionada com a quantidade de proteína Para entender mais sobre o assunto sugerimos como leitura o seguinte texto da Associação Nacional de Atenção ao Dia betes através do QR code ao lado EU INDICO ODOR O odor da urina não é usualmente utilizado como parâmetro avaliativo em la boratórios clínicos mas é perceptível e pode indicar alguns fatores anormais da amostra Contudo assim como os demais parâmetros precisa ser avaliado em conjunto com outros dados GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRA SINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 A urina recémcoletada possui aroma sui generis único do seu gênero mas não é desagradável No entanto o odor pode mudar de acordo com a alimenta ção do paciente como a ingestão de alho e aspargos ou ainda pela presença de infecções ou outras doenças O odor fétido pode indicar a presença de infecções enquanto o odor frutal pode indicar paciente diabético com aumento de cor pos cetônicos GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 AVALIAÇÃO QUÍMICA DA URINA A avaliação química também denominada como bioquímica da urina é reali zada através das tiras reagentes Esse método é qualitativo ou semiquantitativo e permite monitorar aspectos bioquímicos da urina como a presença de hemácias leucócitos nitrito urobilinogênio bilirrubinas proteínas além de avaliar o pH e a densidade urinária discutida na avaliação física da urina GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 No entanto antes de desvendar o significado de cada parâmetro é preciso entender como obtemos esses resultados processo que pode ser observado na Figura 9 Sua metodologia é simples e rápida Inicialmente homogeneizamos a amostra de urina retiramos as tiras reativas do tubo e o fechamos imediatamente Só então as tiras são imersas na urina por cerca de dois segundos É importante lembrar que todas as almofadas devem entrar em contato com a urina O excesso de urina deve ser retirado acomodando a tira sob um papel toalha para evitar que ocorra mistura de reagentes químicos das áreas da reação Posteriormente a leitura do resultado pode ser manual ou automatizada BIOTÉCNICA 2019 A leitura manual é acompanhada com a escala de cores das almofadas cor respondentes no rótulo da embalagem nos tempos especificados pelo fabricante indicando a presença ou a ausência de cada um dos parâmetros avaliados e ainda a quantidade dos parâmetros É importante enfatizar que não podemos tocar nas tiras reativas para evitar contaminações e erros de leituras BIOTÉCNICA 2019 3 1 A tira reativa é inserida na urina homogeneizada O excesso de urina é retirado com auxílio de papel absorvente Em seguida a coloração é comparada com o rótulo da embalagem Figura 9 Técnica manual para leitura da tira reagente Fonte os autores Descrição da Imagem na figura podem ser observadas quatro ilustrações Na imagem da esquerda marcada pelo número 1 trazse um frasco redondo inclinado para à direita e transparente de tamanho médio com tampa em vermelho e uma fita com quadradinhos coloridos no seu interior A imagem ao centro marcada pelo número 2 mostra um rolo de papel branco de tamanho médio retangular com o papel voltado para baixo e sobre ele uma imagem de uma fita retangular com presença de quadrados pequenos coloridos À esquerda as últimas duas figuras marcadas pelo número 3 são de uma fita retangular estreita com quadrados pequenos coloridos um abaixo do outro e ao lado um recipiente médio com tampa todo em cor preta e com uma faixa retangular arredondada branca com quadrados coloridos pequenos um abaixo do outro Figura 10 Leitor automático de tira reagente Fonte Grupo Kovalent 2023 online Descrição da Imagem a figura ilustra um equipamento laboratorial A foto tomada em ambiente claro por ob servador humano mostra um equipamento retangular médio achatado em tons de branco azul e preto No canto inferior esquerdo há uma abertura em preto atrás toda a estrutura em branco e no lado direito uma faixa azul com um visor branco com quadrados pequenos coloridos na extremidade abaixo Para desvendar cada uma das leituras realizadas pela tira reagente a seguir serão apresentadas informações muito importantes sobre cada parâmetro avaliado na análise química da urina UNICESUMAR 3 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 PH URINÁRIO O pH urinário não é proporcional ao pH sanguíneo 735 a 745 sendo relativa mente ácido no período da manhã estando entre 50 e 60 No decorrer do dia esse pH pode variar entre 45 e 85 podendo ser diretamente influenciado por equilíbrio ácidobásico do sangue função renal dieta ou uso de medicamentos presença de infecção bacteriana ou ainda pelo tempo de coleta e armazena mento da urina GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Todavia o ponto mais importante para o pH urinário se deve ao fato dos rins em conjunto com os pulmões serem responsáveis pela manutenção do equilí brio ácidobásico do sangue pois promovem a excreção de substâncias ácidas e básicas A excreção de hidrogênio por exemplo ocorre na forma de íons amônio fosfato de hidrogênio e ácidos orgânicos fracos já o bicarbonato pode ser reab sorvido nos túbulos renais Apesar de ser uma avaliação importante para deter minar a existência de distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória ou ainda para o tratamento de problemas urinários que exija o controle do pH urinário não existem valores de referência ou normais para o pH urinário pois ele deve ser avaliado com os dados clínicos do paciente Contudo com as mudanças no pH urinário a urina pode ser ácida ou alcalina GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 O Quadro 2 exemplifica os principais responsáveis pelas alterações de pH para urina alcalina e ácida URINA ALCALINA URINA ÁCIDA Dieta pobre em proteínas Dieta rica em proteínas Dieta rica em laticínios Dieta pobre em laticínios Dieta com frutas cítricas formação de bicarbonato de sódio Diarreia Citrato de potássio Uso de diuréticos 3 4 URINA ALCALINA URINA ÁCIDA Infecções bacterianas por bactérias produtoras de ureaseconversão de ureia em amônia Patologia nos túbulos renais Uso de medicamentos por exemplo acetazolamida Hipocalemia pois há maior reabsorção de k acompanhada da excreção de íons H Alcalose respiratória ou metabólica devido à menor excreção de íons H Vômito que induz perda de HCl e K promovendo reabsorção de Na e bicarbonato da urina Decomposição da amônia em ureia devido à retenção da urina Atraso no processamento Conservação inadequada da amostra Administração de substâncias básicas Quadro 2 Urina alcalina e urina ácida Fonte os autores Para avaliação do pH podemos utilizar as tiras reagentes de urinálise tiras de pH ou pHmetros A almofada correspondente ao pH na tira reagente é composta por um sistema de medição do pH que usa indicador duplo com vermelho de metila e azul de bromotimol O vermelho de metila é ativo na faixa de 44 a 62 de pH mudando do vermelho para o amarelo enquanto o azul de bromotimol é alterado do amarelo para o azul na faixa de 60 a 86 As faixas de 50 a 90 na tira reativa podem ser visualizadas nas cores desde laranja pH 50 passando pelo amarelo e verde até o azulescuro final pH 90 De modo geral as tiras são confiáveis não interagindo com outras substâncias mas por serem avaliadas subjetivamente pelo profissional responsável dentro de um espectro de cores pode haver pequenos erros na interpretação da cor apresentada Dessa forma o uso de pHmetros apresenta uma sensibilidade superior uma vez que liberam de UNICESUMAR 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 modo preciso o pH da urina No entanto as tiras reagentes facilitam o dia a dia do laboratório sendo mais utilizadas BIOTÉCNICA 2019 Urina de recémnascido não chega ao pH 90 nem mesmo em condições patológicas Caso isso ocorra provavelmente está ligado à conservação incorreta da amostra PENSANDO JUNTOS Figura 11 Indicador de PH Fonte I Stock 2018 online Descrição da Imagem na figura são observadas quatro fotografias Na imagem à direita tomada em fundo branco em ambiente claro por observador humano pode ser observada uma fita retangular fina com dois qua drados coloridos na extremidade superior Na imagem ao centro e acima tomada em fundo branco em ambiente claro pode ser observado um quadrado médio com quatorze quadrados pequenos sendo sete um ao lado do outro e os outros sete abaixo e um ao lado do outro em tons de laranja amarelo e verde com números Na parte inferior da imagem dos quadrados eles se repetem porém em tons de amarelo verde e azul Na imagem ao centro e abaixo pode ser observado um frasco pequeno transparente ovulado com a ponta mais fina e com tampa amarela E à direita podem ser observadas quatro tiras retangulares brancas estreitas e com uma faixa em azul na parte inferior GLICOSE A glicose é filtrada pelo glomérulo e então reabsorvida no túbulo contorcido proximal não estando presente na composição da urina Dessa forma a presen ça de glicose na urina também conhecida como glicosúria não é considerada 3 6 normal Quando presente na amostra urinária a glicose passa pelo processo de oxidação pela glicose oxidase originando ácido glucônico e peróxido de hidro gênio o qual reage com o iodeto de potássio na presença da peroxidase Quanto mais cromógeno oxidado maior a variação da coloração abrangendo de verde a marrom Figura 12 BIOTÉCNICA 2019 Caso apareça duas condições precisam ser investigadas lesão nos túbulos renais e hiperglicemia A hiperglicemia é a principal condição associada à pre sença de glicose na urina a qual ocorre devido ao excesso de glicose que deveria ser reabsorvida pelos túbulos proximais que por estarem sobrecarregados não conseguem exercer a sua função ou seja a glicose é secretada na urina Quando a glicosúria está presente na ausência de hiperglicemia devemos suspeitar de lesões tubulares pois os túbulos renais não estão exercendo sua função normal de reabsorver a glicose do filtrado glomerular e podem aumentar a excreção de glicose GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LOREN ZO 2009 Essa análise assim como as demais precisa ser feita com rapidez pois caso o paciente esteja com infecção urinária as bactérias presentes na amostra de urina podem consumir a glicose resultando em um falsonegativo GRAFF 1983 RA BINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 12 Indicador de glicose Fonte Clube do Diabetes 2023 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por observador humano com fundo preto pode ser observado um frasco médio arredondado com fundo branco com quadrados pequenos coloridos em toda a sua extensão À esquerda é possível observar uma fita branca retangular estreita com um quadrado pequeno em azul na sua ponta em cima do frasco UNICESUMAR 3 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 CORPOS CETÔNICOS A presença de corpos cetônicos na urina conhecida como cetonúria não é uma condição fisiológica Ela ocorre somente em casos de aumento de corpos cetô nicos no sangue que é resultado de um desequilíbrio no metabolismo de ácidos graxos e carboidratos Isso pode ocorrer durante dietas rigorosas com baixo ou nenhum consumo de carboidratos ou em jejuns prolongados durante quadros de cetoacidose diabética em que os pacientes diabéticos apresentam aumento de corpos cetônicos ou ainda em casos de febre doenças agudas hipertireoidismo gravidez e aleitamento pois essas condições estão associadas ao aumento de cor pos cetônicos no sangue que resultam na sua excreção na urina GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Para sua detecção na tira reativa utilizase o nitroprussiato de sódio e ácido acetoacético que reagem com a acetona variando de rosaclaro a roxo O resul tado é expresso em cruzes indicando quantos corpos cetônicos estão presentes na amostra podendo ser negativo ou positivos e BIOTÉC NICA 2019 Proteínas As proteínas não são secretadas na urina uma vez que não são filtradas pelo glomérulo Caso ela esteja presente pode ser decorrente de problemas renais ou ainda de quadros independentes da função renal Ao considerarmos mecanismos independentes dos rins identificamos que quadros de desidratação febre convul sões exercício muscular intenso frio ou calor intenso podem resultar no aumento de proteínas no sangue e no aumento de pequenas proteínas que serão filtradas pelos rins Esse aumento ainda pode ser um resultado de processos inflamatórios e infecciosos do trato urinário inferior que resultam na liberação de proteínas na urina Quando pensamos em um quadro decorrente de problemas renais nor malmente está ligada a processos inflamatórios ou infecciosos nos glomérulos eou túbulos renais resultando em falhas nos mecanismos de transporte tubular Pequenos traços de proteínas podem ser considerados normais 3 8 Mas esse resultado precisa ser associado à densidade urinária já que está relacionado com a concentração da urina GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 A determinação desse parâmetro urinário se dá através da avaliação da tira reagente que detecta a albumina liberando resultados semiquantitativos A rea ção para detecção de proteínas se baseia na mudança de cor do indicador azul de tetrabromofenol que reage com as proteínas variando do amarelo ao verde BIOTÉCNICA 2019 UrobilinogênioBilirrubina O urobilinogênio é um produto da degradação da bilirrubina pelas bactérias intestinais A bilirrubina por sua vez é formada graças à degradação da hemo globina Uma vez formado no intestino o urobilinogênio chega ao sangue sendo que uma pequena quantidade pode ser excretada na urina Contudo qualquer aumento da bilirrubina plasmática leva ao aumento de urobilinogênio urinário podendo ser detectado antes que ocorra icterícia por exemplo De modo geral a bilirrubina direta ou não conjugada não é excretada nos rins já que está ligada à albumina No entanto caso haja uma lesão glomerular ela pode aparecer na uri na Portanto o aumento de urobilinogênio está ligado diretamente a problemas hepáticos ou hemolíticos assim como em quadros de obstrução das vias biliares como nas colestases GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 O teste para detecção de bilirrubina se baseia na ligação da bilirrubina com a diacloroanilna diazotizada em meio ácido que resulta na variação de cor direta mente proporcional à concentração na urina Já para detectar o urobilinogênio utilizase a reação modificada de Erlich entre os compostos pdietilaminoben zaldeído e ácido urobilinogênico que em meio fortemente ácido resulta na co loração rosa BIOTÉCNICA 2019 Hemoglobina e Mioglobina A presença de sangue na urina hematúria indica lesão renal ou lesão do trato genitourinário como ocorre em processos inflamatórios infecciosos e neoplasias UNICESUMAR 3 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Para detectar o sangue as tiras reagentes utilizam a porção heme presente na he moglobina e na mioglobina ou seja a identificação de hemoglobina e mioglobina ocorre em conjunto nas tiras reativas mas corresponde a quadros patológicos diferentes Sua distinção deve ser observada com cautela e avaliada com outros dados clínicos e biológicos do paciente GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 O aumento de hemoglobina hemoglobinúria está associado à presença de hemácias íntegras que são lisadas no meio urinário diluído ou quando há elevado nível de hemoglobina no sangue devido a quadros de hemólise na circulação sanguínea Já o aumento de mioglobina mioglobinúria ocorre em quadros de rabdomiólise sendo resultado de injúria isquêmica traumática tóxica ou ainda necrose tecidual GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 O princípio do teste tem como base a atividade da pseudoperoxidase da he moglobina responsável por catalisar a reação de dihidroperóxido de isopropil benzeno e 3355tetrametilbenzidina resultando em um espectro de cor que vai do amarelo ao azul Caso apareçam pontos verdesazulados ou manchas temse forte indicativo de eritrócitos íntegros BIOTÉCNICA 2019 A rabdomiólise RM é uma síndrome caracterizada por uma destruição das fibras musculares esqueléticas e que resulta na liberação dos constituintes intracelulares das fibras para a circulação sanguínea EU INDICO 4 1 NITRITOS A identificação de nitritos é um parâmetro muito importante e permite identi ficar a presença de infecções bacterianas Caso haja presença de bactérias Gramnegativas de modo geral há a conversão do nitrato urinário em nitrito identificado na fita reativa com coloração rosa É importante esclarecer que re sultados negativos de nitrito não indicam ausência de infecção pois as bactérias podem não ter tempo suficiente para realizar a conversão podem não converter nitrato em nitrito ou ainda produzir quantidades insuficientes para serem iden tificadas no teste Assim a urocultura é a única capaz de confirmar a presença ou ausência de infecção bacteriana urinária mas o teste de nitrito positivo é um forte indicador dessa condição GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 A reação para detecção do nitrito é feita pelo uso de ácido parsanílico em meio acidificado que reage com o nitrito e forma um composto diazônico o qual se liga com o 1naftiletilenodiamino para produzir a coloração rosa que indica um teste positivo BIOTÉCNICA 2019 LEUCÓCITOS Os leucócitos quando presentes nas amostras de urina estão diretamente relacionados com processos inflamatórios ou infecciosos que promovem um aumento das células de defesa no corpo para tentar combater a infecção ou ain da a injúria estabelecida que pode estar localizada tanto no trato urinário baixo quanto no trato urinário alto GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASING ER DI LORENZO 2009 A identificação de leucócitos na urina identifica a esterase dos granulócitos A esterase reage com o éster de ácido amino pirazol liberando hidroxipirazol Por sua vez o pirazol irá reagir com o sal diazônico resultando em um espectro de cor violeta que é proporcional à quantidade de leucócitos presentes na amostra de urina BIOTÉCNICA 2019 ÁCIDO ASCÓRBICO A detecção do ácido ascórbico permite a identificação de falhas no teste da tira reagente uma vez que interfere na detecção de hemoglobina glicose nitritos bilirrubina e cetonas Esse teste não está presente em todas as tiras reagentes mas pode ser encontrado como controle em algumas marcas BIOTÉCNICA 2019 UNICESUMAR 4 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Resultados na Tira Reativa A leitura de uma variação de cores pode ser complexa Como podemos perceber a leitura da tira reagente leva a todos os resultados esperados pela análise quí mica da urina Por esse motivo não poderíamos deixar de ilustrar em detalhes o espectro de cores das almofadas indicando a cor respectiva a determinado resultado Na Figura 13 podemos observar as alterações de cores que ocorrem para leucócitos LEU nitrito NIT urobilinogênio URO proteína PRO pH sangue BLO densidade SG cetonas KET bilirrubinas BIL e glicose GLU BIOTÉCNICA 2019 Apesar disso ressaltase que cada leitura é realizada de acordo com o kit utilizado e que pequenas alterações no espectro de cores podem ser encontradas Figura 13 Escala de cores para leitura da tira reagente Fonte Ipinimgcom 2023 online URINA DE 24 HORAS O exame de urina de 24 horas possibilita quantificar substâncias específicas ex cretadas na urina e que podem predizer o funcionamento dos rins Essa avaliação precisa ser realizada dentro do período de 24 horas pois a excreção de uma subs tância pode variar ao longo dia o que dificulta a padronização do teste com uma Descrição da Imagem a figura ilustra um exemplo de teste de urina em fita reagente Tomada em ambiente claro com fundo branco a imagem é represen tada por quadrados pequenos coloridos de cima a baixo em tons que vão de branco lilás roxo azul claro rosa verde la ranja e marrom À esquerda da imagem são observadas siglas uma embaixo da outra durante toda a extensão da imagem Ao lado observase um retângulo vertical com linhas pretas en globando alguns dos quadrados pequenos coloridos 4 1 amostra coletada em um horário fixo Ao coletar toda a urina dentro do período de 24 horas essa variação é minimizada e a análise se torna mais confiável No entanto utilizamos somente uma pequena alíquota para realizar as análises não sendo necessário utilizar todo volume coletado Além disso é importante lem brarmos que cada substância detém de uma ou mais metodologias específicas para sua determinação e que cada laboratório irá determinar o que melhor se adequa a sua realidade CLEARANCE DE CREATININA A creatinina não possui função biológica sendo excretada pelos rins é o pro duto da degradação da creatina muscular utilizada como reserva energética dos músculos Dessa forma é correto afirmar que a produção de creatinina varia de acordo com a massa muscular do paciente GALANTE ARAÚJO 2012 Atualmente ela é um importante marcador da função renal uma vez que é produzida de modo constante e sofre uma pequena influência da dieta do pacien te mantendo os níveis plasmáticos e urinários praticamente inalterados Quando ocorre um aumento da creatinina no plasma do paciente há um forte indício de problemas na excreção renal No entanto pode decorrer também de quadros de necrose muscular atrofias e distrofias musculares hipertrofia da próstata ou ainda obstrução dos ureteres e da uretra GALANTE ARAÚJO 2012 Sua determinação pode ser feita por metodologias de cinética enzimática ou com o uso de ligantes como no método do picrato alcalino de Jaffé Para a realização do teste uma pequena alíquota da urina do paciente deve ser diluída em 15 ou 125 dependendo do teste realizado O método de Jaffé tem como base a reação da creatinina presente na amostra com o picrato alcalino e acidificante sendo que a reação é monitorada a 510 nm em espectrofotômetro podendo ser realizada uma leitura pontual método de ponto final ou ainda uma leitura seriada método cinética de acordo com as preferências do laboratório GOLD ANALISA 2018a Já o método cinético proposto pela bula da Labtest promove uma série de conversões enzimáticas a partir da creatinina até formar quinonei mina detectada a 526 nm LABTEST 2012 UNICESUMAR 4 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 São valores de referência para urina de 24 horas Crianças 8 a 22 mgkg de peso corporal24 horas Homens 21 a 26 mgkg de peso corporal24 horas Mulheres 16 a 22 mgkg de peso corporal24 horas Para avaliar de modo preciso esse parâmetro na urina é realizado o clearan ce de creatinina ou depuração da creatinina no qual são necessárias dosagens plasmáticas e urinárias Por meio dessa medida é possível avaliar a depuração de creatinina endógena DCE cuja fórmula é apresentada a seguir determinando a quantidade de sangue que os rins conseguem filtrar por minuto É importante ressaltar que para que o exame seja exato devese levar em conta outros fatores como o volume da urina o tempo de coleta e a superfície corporal do paciente DUSSE et al 2016 Para entender um pouco mais sobre os biomarcadores da função renal leia o artigo na integra EU INDICO A depuração de creatinina endógena pode ser feita por meio da seguinte fórmula Em que U corresponde à creatinina na urina mgdl V ao volume urinário mL min P à creatinina no plasma ou soro mgdl A à superfície corporal em m² e 173 à superfície corporal padrão Como exemplo podemos citar um paciente do sexo masculino de 50 anos de idade que obteve os seguintes resultados de creatinina Creatinina na urina 50 mgdL Creatinina no soro 12 mgdL 4 4 Volume da urina de 24 horas 2000 mL em 24 horas ou seja 139 mLmin Superfície corporal do paciente 180 Com esses dados podemos calcular a depuração de creatinina endógena utilizando a fórmula descrita Como resultado da DCE temos 120235 mLmin173 m² São valores de referência para o resultado Crianças 40 a 140 mLmin173 m² Mulheres adultas 88 a 128 mLmin173 m² Homens adultos 97 a 137 mLmin173 m² PROTEINÚRIA A avaliação da proteína urinária permite identificar com exatidão a quantidade de proteína excretada É importante lembrar que em situações fisiológicas essa excreção não ocorre Além disso é possível avaliar a presença de proteínas espe cíficas como a albumina por exemplo que quando presente é denominada como albuminúria GALANTE ARAÚJO 2012 Para determinação dos níveis de proteínas em uma amostra urinária podem ser utilizadas diferentes metodologias como os métodos colorimétricos os mé todos de ligação a correntes como Bradford vermelho de pirogalol Ponceau S e CBB ou ainda o método de biureto que determina a concentração de proteínas precipitadas após um tratamento da amostra de urina com ácido ALVES et al 2017 O valor de referência é de até 150 mg24 horas UNICESUMAR 4 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 SÓDIO URINÁRIO O sódio é essencial na manutenção da osmolaridade e do volume plasmático sendo o principal íon extracelular A sua concentração plasmática é regulada pelo sistema reninaangiotensinaaldosterona renal A dosagem de sódio na urina é uma forma indireta de identificar a quantidade de sal ingerida pelo paciente durante a alimentação Caso o paciente ingira uma quantidade muito elevada de sódio este é normalmente excretado nos rins Todavia a quantidade de sódio excretada depende de quanto sódio e água foi reabsorvido nos túbulos renais Se pouco sódio for reabsorvido a produção de urina é maior e se muito sódio for reabsorvido urinase menos GALANTE ARAÚJO 2012 Contudo a manutenção entre o equilíbrio sódio e água pode estar preju dicada na doença renal crônica sendo o primeiro problema importante a ser reportado durante o agravamento da lesão renal Em um quadro de doença renal crônica o nível de sódio acaba se alterando no organismo levando ao aumento ou à diminuição desse íon no plasma GALANTE ARAÚJO 2012 Para determinar a concentração de sódio na urina utilizase um eletrodo seletivo para o íon de sódio por meio do método potenciométrico No entanto para obter uma informação completa a respeito da excreção urinária desse íon utilizase a fórmula de FENA na qual se considera a concentração de sódio na urina UNa o sódio sérico PNa a creatinina urinária Ucr e a creati nina sérica Pcr HENRY 2008 Em condições normais o resultado fica entre 05 e 1 Valores superiores a 1 indicam lesão tubular aguda não ocorrendo a reabsorção máxima de sódio já valores abaixo de 1 podem estar ligados ao aumento de aldoster ona provocado principalmente em casos de desidratação Ainda é possível encontrar valores abaixo de 01 que indicam que ocorre uma produção máxima de aldosterona HENRY 2008 O valor de referência considerado está entre 135 e 145 mEqL 4 6 CÁLCIO URINÁRIO O cálcio é o íon mais abundante no organismo estando presente principalmente nos ossos que também são o principal depósito de cálcio Pode ser encontrado ainda nos tecidos moles e nos líquidos extra e intracelulares Esse cátion pos sui funções essenciais na contração muscular e na coagulação sanguínea por exemplo Seu metabolismo é complexo e envolve a absorção intestinal quanto de cálcio é absorvido a deposição nos ossos e a excreção renal É regulado por calcitonina vitamina D e hormônios tireoidianos e sexuais e de modo mais es pecífico pelo paratormônio PTH GALANTE ARAÚJO 2012 O aumento do cálcio urinário hipercalciúria está diretamente relaciona do com a formação de cálculo renal que pode ser originado pela deposição de nutrientes como cálcio oxalato sódio potássio proteínas purinas vitamina C e baixa ingestão de líquidos GALANTE ARAÚJO 2012 A dosagem na urina de 24 horas ocorre com uso de uma alíquota de 20 mL de urina à qual são adicionados 20 mL de HCl 6 molL Em seguida a amostra é homogeneizada Para a realização do teste devese esperar cerca de 60 minutos sendo uma pequena alíquota retirada do ensaio colorimétrico de ponto final De acordo com o teste disponível o ensaio pode ter como princípio a reação do cálcio com púrpura de ftaleína em meio alcalino o qual é mensurado a 570 nm em espectrofotômetro LABTEST 2014 bem como a reação do cálcio com arsenazo III que é mensurado a 660 nm em espectro fotômetro GOLD ANALISA 2018b O valor de referência do cálcio na urina está entre 150 e 300 mgdL ÁCIDO ÚRICO O ácido úrico tem origem endógena e exógena A origem endógena ocorre a partir da degradação de nucleotídeos como a adenosina e a guanina já a exógena pelo consumo alimentar que corresponde a 75 do total de ácido úrico diário A grande maioria cerca de 34 do total de ácido úrico é excretada pelos rins e o restante pelo trato gastrointestinal GALANTE ARAÚJO 2012 UNICESUMAR 4 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 Quando há um quadro de aumento de ácido úrico urinário podemos sus peitar de doenças como gota caracterizada por aumento da síntese e da deposição de cristais de urato nas articu lações aumento da destruição dos nucleotídeos como ocorre nas leuce mias na policitemia e no uso de quimioterápicos defeitos enzimáticos na via das purinas podendo ser por deficiência enzimática ou pela hiperatividade da enzima distúrbios nos túbulos renais pois normalmente ocorre devido ao aumento na produção na excreção ou de ambos Esse aumento precisa ser identificado a fim de evitar a formação de cálculos renais devido à deposição de cristais de urato A hiperuricosúria pode estar as sociada ainda ao aumento do cálcio sérico a distúrbios ósseos e à diminuição do ácido úrico plasmático hipouremia GALANTE ARAÚJO 2012 O ácido úrico é determinado por meio da reação de Trinder a qual tem es pecificidade da enzima uricase A reação ocorre pela oxidação do ácido úrico pela uricase formando alantoína e peróxido de hidrogênio que por sua vez reagem com DHBS e 4aminoantipirina Para a urina uma alíquota de 10 mL é separada e o pH é ajustado para 7090 com NaOH 5 Em seguida a urina é aquecida por 10 minutos a 56 C a fim de que os cristais de urato e ácido úrico sejam dissolvidos Posteriormente é necessário diluir a urina em 110 LABTEST 2014b É importante mencionar que cada laboratório terá a sua metodologia sendo que para muitos casos essas dosagens são totalmente automatizadas Os valores de referência para o ácido úrico na urina são de 250 a 750 mgdL POTÁSSIO O potássio é um íon encontrado principalmente no meio intracelular e tem como função o controle do metabolismo celular participando assim dos meca nismos de excitação neuromuscular Alterações nos níveis de potássio podem ser fatais uma vez que são essenciais para a manutenção do funcionamento do coração 4 8 O potássio pode ser utilizado na investigação de doenças nos túbulos renais uma vez que na insuficiência renal ocorre uma diminuição da excreção de potássio Além disso alguns fármacos podem interferir na sua excreção como os inibido res da enzima conversora de angiotensina os antiinflamatórios não esteroides a ciclosporina o cetoconazol entre outros GALANTE ARAÚJO 2012 Sua determinação ocorre através de uma alíquota da urina e o uso de um eletrodo seletivo de íons ESI responsável por converter a atividade ou concentração efetiva do íon dissolvido na urina em um potencial elétrico mensurado por um voltímetro ASIRVATHAM MOSES BJORNSON 2013 O valor de referência do potássio na urina é de 22 a 125 mmolL UROPORFIRINAS A uroporfirina é uma porfirina solúvel em água e excretada na urina ou em me nores concentrações no sangue e nas fezes Para essa análise a amostra deve ser coletada em frasco âmbar com conservante 5g de bicarbonato por litro de urina mantido sob refrigeração e protegido da luz no período da coleta Sua detecção ocorre pelo método de cromatografia líquida de alta eficiência HPLC através de uma alíquota de 40 mL de urina em tubo âmbar É muito útil no diagnóstico de porfirias uma condição que decorre de deficiências enzimáticas na biossíntese do grupo heme da cadeia da hemoglobina DINARDO et al 2010 p 106 Além disso é útil no diagnóstico da intoxicação por metais pesados como chumbo leucemias linfomas e anemia hemolítica O valor de referência para uroporfirina é inferior a 35 µg24 horas Conheça um pouco mais sobre porfirias com a leitura do artigo Porfirias quadro clínico diagnóstico e tratamento EU INDICO UNICESUMAR 4 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 1 NOVOS DESAFIOS Chegamos ao final deste conteúdo e esperamos que o tenha aproveitado ao má ximo visando o que comentamos no início pois saber o básico é essencial por isso faremos um breve resumo do que foi visto O sistema urinário é formado pelos rins ureter e bexiga Os rins são órgãos vascularizados e que recebem inervação do sistema nervoso central Já os ureteres direcionam a urina até a bexiga enquanto esta realiza o seu armazenamento uma vez que será excretada pela uretra Os rins são indispensáveis para a sobrevivência do ser humano En tre as suas principais funções estão a gliconeogênese a produção de vitamina D a manutenção do equilíbrio ácidobásico o controle da resistência vascular a produção de eritropoetina para controle na produção de eritrócitos a regulação da osmolalidade plasmáti ca o controle do volume do líquido extracelular a manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e de modo especial o processo de excreção de substâncias que não são úteis para o organismo Os néfrons renais são formados por um glomérulo e túbulos renais que se encontram no ducto coletor O processo de filtração ocorre no glomérulo por meio do qual os sólidos de baixo peso molecular e a água ultrapassam para os túbulos renais Em seguida uma série de processos de reabsorção e secreção é efetuada por túbulo contorcido proximal alça de Henle túbulo contorcido distal e ducto coletor Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 1 1 A urina é composta principalmente por água 90 a 96 do volume total e pode conter solutos como sódio potássio cálcio magnésio cloreto creatinina ureia vitaminas hormônios ácido úrico entre outros compostos orgânicos e inorgânicos A coleta para parcial de urina e cultura de urina segue como cri térios higienização da região genital descarte do primeiro jato de urina coleta do jato médio urinário até preencher o frasco e des carte do restante no vaso sanitário A urina de 24 horas segue parâmetros diferentes dos estabelecidos pelo parcial de urina A primeira urina do dia é desprezada sendo o horário anotado Depois o paciente coleta toda urina das próximas 24 horas e a armazena no frasco fornecido pelo laboratório No dia seguinte a coleta é finalizada no mesmo horário em que iniciou com uma tolerância de dez minutos que é permitida para mais e para menos O transporte da amostra de urina deve ser realizado em um perío do de uma a duas horas após a coleta e o seu armazenamento em geladeira A avaliação bioquímica ou química da urina é feita por meio de tiras reativas que auxiliam na detecção de parâmetros importantes da urinálise como nitritos hemoglobina leucócitos urobilinogênio bilirrubinas proteínas corpos cetônicos glicose e pH A avaliação da urina de 24 horas é muito importante pois permite a análise completa de componentes urinários de um paciente como creatinina proteínas sódio potássio ácido úrico e cálcio urinário Além disso o volume urinário só pode ser avaliado de modo con creto com uma coleta realizada em 24 horas pois a coleta parcial de urina indica somente uma pequena parcela do volume urinário do paciente Lembrando que este é conhecimento base para atuar como analista laborato rial para abrir seu próprio laboratório para quem irá atuar na área hospitalar e diversos outros segmentos Para que você se torne um profissional excepcional confiável é necessário entender como os processos ocorrem quais são as variáveis que podem ocorrer até que a amostra chegue à bancada e o quanto isso poderá interferir na liberação do seu resultado Diante disso ressaltamos a importância de entender todo o processo para trazer confiança em seus resultados UNICESUMAR 1 1 VAMOS PRATICAR 1 Para realizar a coleta o paciente deve escolher o horário mais confortável para a sua realização De modo geral indicase que a primeira urina seja desprezada devendo se anotar o horário em que isso ocorreu Por exemplo se o paciente acordar às 8 horas ele pode esvaziar a bexiga completamente no vaso sanitário Isso é necessário porque a urina armazenada na bexiga foi produzida no período da noite ou seja se coletássemos essa urina estaríamos considerando um período maior do que 24 horas Ao coletar somente após a primeira micção e o horário marcado teremos certeza de que a próxima urina foi produzida no período adequado REIS 2020 PINHEIRO 2022 Em seguida toda nova micção durante as próximas 24 horas devem ser armazenadas no frasco coletor fornecido pelo laboratório independente se for um volume grande ou uma simples gota de urina Caso seja necessário mais de um frasco este deve ser solici tado ao laboratório mas é importante enfatizar que todo conteúdo de 24 horas deve ser coletado No dia seguinte a coleta deve ser finalizada no mesmo horário em que iniciou Uma tolerância de 10 minutos é permitida para mais e para menos 7h50min ou 8h10min por exemplo mas se o paciente tiver vontade de urinar mais cedo do que o horário final ele deve tentar ingerir líquidos para conseguir urinar novamente no horário final REIS 2020 PINHEIRO 2022 Fonte PINHEIRO P MD Saúde 2022 Urina de 24 horas como colher e para que serve Disponível em httpswwwmdsaudecomexamescomplementaresurina24horas Acesso em 8 fev 2023 REIS M Tua Saúde 2020 Urina de 24 horas para que serve como fazer e resultados Disponível em httpswwwtuasaudecomexamedeurinade24horas Acesso em 8 fev 2023 A coleta de urina em tempo marcado é muito utilizada para determinação de algumas substâncias cuja excreção pode variar no decorrer de 24 horas Disserte sobre a meto dologia utilizada para essa coleta 1 1 VAMOS PRATICAR 2 A fase préanalítica compreende fatores que antecedem a análise laboratorial voltados ao preparo do paciente à identificação à coleta à manipulação ao armazenamento e ao transporte de uma amostra biológica Consequentemente é uma fase repleta de possibilidades para os grandes erros em laboratórios clínicos que muitas vezes não são controlados eou detectados Uma vez que os erros ocorrem e não são identifi cados isso pode levar a resultados incorretos que não condizem com a realidade do paciente XAVIER DORA BARROS 2016 No entanto o laboratório pode e deve buscar minimizar esses erros pelo treinamento adequado dos profissionais responsáveis pelas tarefas Quando existe uma gestão da qualidade da fase préanalítica os erros podem ser facilmente identificados e corrigidos antes que prejudiquem a qualidade dos serviços prestados pelo laboratório evitando assim outros problemas Por esse motivo uma padronização dos processos deve ser adotada aumentando a segurança e confiança do paciente Considerando os parâmetros préanalíticos para amostras de urina eles podem fugir do controle do laboratório uma vez que o paciente realiza a sua própria coleta Contudo uma orientação adequada possibilita que o paciente seja instruído da maneira correta para fazer a coleta do material minimizando os principais erros préanalíticos nessa área Com relação à identificação do paciente esta é de responsabilidade do laboratório que deve confirmar o nome completo e dados pessoais do paciente respectivos à amostra recebida Outro fator a ser analisado na entrega da amostra é se ela se encontra apta para análise pois em alguns casos indicase uma nova coleta Esses casos incluem amostras em recipientes inadequados vidros de conserva potes de plásticos entre outros amostras com resquícios de fezes amostras com tempo de coleta superior ao tempo de transporte permitido para a análise amostras malconservadas Fonte XAVIER R M DORA J M BARROS E Laboratório na Prática Clínica 3 ed Porto Alegre Artmed 2016 A fase préanalítica compreende todos os processos que antecedem a análise laborato rial Disserte sobre os principais erros préanalíticos relatando os cuidados necessários para evitálos 1 3 VAMOS PRATICAR 3 Cada néfron é formado por um glomérulo e túbulos renais que se encontram no duc to coletor O glomérulo é formado por vasos sanguíneos e coberto pela cápsula de Bowman corpúsculo renal O sangue penetra pela cápsula de Bowman através das arteríolas aferentes para os capilares do glomérulo e a arteríola eferente drena o sangue Dentro da cápsula há um espaço vazio no qual o líquido flui dos capilares glomerulares antes de penetrar na primeira porção do túbulo Essa estrutura forma uma barreira essencial para a filtração similar a uma peneira permitindo que passe grandes volumes e impedindo a passagem de grandes proteínas plasmáticas como albumina EATON POOLER 2015 A filtração glomerular é a etapa inicial para a formação da urina O conteúdo filtrado é muito semelhante ao plasma sanguíneo contendo substâncias livremente filtradas como íons inorgânicos sódio potássio cloreto bicarbonato solutos orgânicos sem carga elétrica glicose e ureia hormônios peptídicos insulina hormônio antidiurético e aminoácidos de baixo peso molecular EATON POOLER 2015 A reabsorção é caracterizada pela remoção de substâncias do túbulo renal para o sangue circulante enquanto a secreção se caracteriza pelo acréscimo de substâncias do sangue circulante para o lúmen do túbulo renal EATON POOLER 2015 O túbulo proximal é o primeiro localizado logo após a cápsula de Bowman Dessa forma ele drena o conteúdo filtrado por esse compartimento para a sequência de túbulos Ele é responsável pelo primeiro processo de reabsorção tubular no qual são absorvidos novamente para o organismo cerca de dois terços da água filtrada do sódio e do cloreto Além disso todas as moléculas orgânicas úteis como glicose e aminoácidos precisam ser reabsorvidas para serem conservadas no organismo Compostos como potássio fos fato cálcio e bicarbonato são reabsorvidos parcialmente Apesar de ser essencial para reabsorção esse compartimento é responsável pela secreção de algumas substâncias como produtos biotransformados creatinina ácido úrico e fármacos penicilina EATON POOLER 2015 Compreender a essência do funcionamento renal e consequentemente da formação da urina é simples porque os rins recebem o líquido que chega pela corrente sanguínea alteram a sua composição adicionando ou excluindo constituintes e formam a urina que contém o equilíbrio de cada substância Fonte EATON D POOLER D Fisiologia Renal de Vander 8 ed Porto Alegre Artmed 2015 1 4 VAMOS PRATICAR Sobre os processos para filtração do sangue assinale a alternativa correta a A filtração ocorre no glomérulo que funciona como uma espécie de peneira permi tindo a passagem de constituintes sólidos de baixo peso molecular e água b A etapa de reabsorção ocorre no túbulo contorcido proximal no qual são reabsorvidas grandes quantidades de proteínas c A reabsorção permite que substâncias sólidas que não conseguiram atravessar pelo glomérulo sejam excretadas nos túbulos renais d Os processos de excreção favorecem a retirada de substâncias dos túbulos renais para a corrente sanguínea permitindo que as substâncias sejam armazenadas no organismo e A filtração ocorre no glomérulo que funciona como uma espécie de passagem livre permitindo a passagem de constituintes sólidos de alto peso molecular e água 4 Os rins são essenciais e indispensáveis para a sobrevivência do ser humano Esses órgãos somam diferentes funções que ajudam a manter a homeostasia no organismo como um todo Entre as suas principais funções se encontram a gliconeogênese pro dução de vitamina D manutenção do equilíbrio ácido básico controle da resistência vascular produção de eritropoetina para controle na produção de eritrócitos regulação da osmolaridade plasmática controle do volume do líquido extracelular manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico e de modo especial o processo de excreção de subs tâncias que não são úteis para o organismo Fonte EATON D POOLER D Fisiologia Renal de Vander 8 ed Porto Alegre Artmed 2015 Os parâmetros químicos da urina são úteis para predizer determinadas condições ou doenças que possam estar acometendo o paciente Sobre os parâmetros químicos da urina classifique V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas A gliconeogênese produção de vitamina D e manutenção do equilíbrio ácido básico correspondem a importantes funções renais Entre as funções renais está o processo de excreção de substâncias úteis para o organismo Os rins auxiliam na produção de eritropoetina na regulação da osmolalidade plas mática no controle do volume do líquido extracelular na manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico 1 1 VAMOS PRATICAR Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta a V V F b V F V c F V F d F F V e F V V 5 As recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina Laboratorial SBPCML indicam que a primeira amostra da manhã é ideal para o exame de urina de rotina porque ela se encontra mais concentrada permitindo que os elementos e substâncias químicas presentes sejam adequadamente analisados Caso isso não seja possível alguns laboratórios indicam um intervalo de 2 a 4 horas entre as micções para que então a coleta seja realizada SBPCML 2017 Para realizar a coleta o paciente deve escolher o horário mais confortável para a sua realização De modo geral indi case que a primeira urina seja desprezada devendose anotar o horário em que isso ocorreu REIS 2020 PINHEIRO 2022 Em seguida toda nova micção durante as próximas 24 horas deve ser armazenada no frasco coletor fornecido pelo laboratório independente se for um volume grande ou uma simples gota de urina No dia seguinte a coleta deve ser finalizada no mesmo horário em que iniciou Uma tolerância de 10 minutos é permitida para mais e para menos 7h50min ou 8h10min por exemplo mas se o paciente tiver vontade de urinar mais cedo do que o horário final ele deve tentar ingerir líquidos para conseguir urinar novamente no horário final REIS 2020 PINHEIRO 2022 O exame de urina de 24 horas possibilita quantificar substâncias específicas excretadas na urina e que podem predizer o funcionamento dos rins Essa avaliação precisa ser realizada dentro do período de 24 horas pois a excreção de uma substância pode variar ao longo dia o que dificulta a padronização do teste com uma amostra coletada em um horário fixo Ao coletar toda a urina dentro do período de 24 horas essa variação é minimizada e a análise se torna mais confiável 1 6 VAMOS PRATICAR A coleta de amostra urinária é relativamente simples mas precisa ser seguida à risca caso contrário pode ocorrer contaminaçõesfalhas importantes que exigem a necessidade de uma nova coleta Com base nas regras para coleta de uma boa amostra de urina analise as afirmativas a seguir I A coleta da primeira urina do dia é essencial para o parcial de urina mas caso o pa ciente não possa esperar e já tenha urinado ele pode coletar após o período de 2 a 4 horas sem urinar II A urina de 24 horas é requerida em situações específicas de substratos excretados pela urina em diferentes períodos do dia tornandose necessário que o paciente colete toda a urina dentro de um período de 24 horas III A urina de 24 horas exige que o paciente colete a primeira urina da manhã e anote o horário coletando toda a urina dentro do período de 24 horas sem exceção Após coletar a primeira urina da manhã do próximo dia o paciente encerra a coleta e en caminha a amostra ao laboratório É correto o que se afirma em a I e III apenas b II apenas c I e II apenas d II e III apenas e I II e III 1 7 1 De modo geral indicase que a primeira urina seja desprezada devendose anotar o horário em que isso ocorreu Em seguida toda nova micção durante as próximas 24 horas deve ser armazenada no frasco coletor fornecido pelo laboratório independente se for um volume grande ou uma simples gota de urina Caso seja necessário mais de um frasco este deve ser solicitado ao laboratório mas é importante enfatizar que todo conteúdo de 24 horas deve ser coletado No dia seguinte a coleta deve ser finalizada no mesmo horário em que iniciou Uma tolerância de 10 minutos é permitida para mais e para menos 7h50min ou 8h10min por exemplo mas se o paciente tiver vontade de urinar mais cedo do que o horário final ele deve tentar ingerir líquidos para conseguir urinar novamente no horário final REIS 2020 PINHEIRO 2022 2 Amostras em recipientes inadequados vidros de conserva potes de plásticos entre outros amostras com resquícios de fezes amostras com tempo de coleta superior ao tempo de transporte permitido para a análise amostras malconservadas 3 No túbulo contorcido proximal são reabsorvidas grandes quantidades de solutos filtrados principalmente sódio Na reabsorção não há presença de substâncias sólidas os pro cessos de excreção permitem que filtrem as substâncias que devem ser reabsorvidas e outras que devem ser excretadas 4 A segunda alternativa está incorreta pois entre as funções renais está o processo de excreção de substâncias que não são úteis para o organismo 5 A afirmativa III está incorreta pois diz que a urina de 24 horas exige que o paciente colete a primeira urina da manhã e anote o horário coletando toda a urina dentro do período de 24 horas sem exceção Contudo ao contrário disso a primeira urina neste caso deve ser desprezada CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 8 REFERÊNCIAS ALVES M J F Q Como funciona o corpo humano Museu Escola do Instituto de Biociên cias da Unesp Botucatu 2023 Disponível em httpswww2ibbunespbrMuseuEsco la2qualidadevidahumanaMuseu2qualidadecorporenal3htm Acesso em 12 abr 2023 ALVES M L Análises laboratoriais São Paulo DCL 2011 ALVES M T et al Proteinúria um instrumento importante para o diagnóstico da doença renal Belo Horizonte Gold Analisa 2017 Disponível em httpswwwgoldanalisacombr noticias136proteinC3BAria3AuminstrumentoimportanteparaodiagnC3B3sticoda doenC3A7arenal Acesso em 12 abr 2023 ASIRVATHAM J R MOSES V 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PINHEIRO P Urina de 24 horas como colher e para que serve MD Saúde s l 3 maio 2022 Disponível em httpswwwmdsaudecomexamescomplementaresurina24horas Acesso em 12 abr 2023 6 1 REFERÊNCIAS RABINOVITCH A et al Urinalysisapproved guideline 3 ed Wayne Clinical and Laboratory Standard Institute 2009 RAMIREZ G O que pode significar a cor da urina escura amarela branca laranja Tua Saú de Rio de Janeiro out 2022 Disponível em httpswwwtuasaudecomoquepodealte raracordaurina Acesso em 12 abr 2023 RAVEL R Laboratório Clínico aplicações clínicas dos dados laboratoriais 6 ed Rio de Ja neiro Guanabara Koogan 1997 REIS M Urina de 24 horas para que serve como fazer e resultados Tua Saúde Rio de Ja neiro set 2021 Disponível em httpswwwtuasaudecomexamedeurinade24horas Acesso em 12 abr 2023 ROSE M et al Urinalysis In PINCUS M R MCPHERSON R A Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 23 ed Amsterdan Elsevier Health Sciences 2015 p 385405 SBPCML Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia ClínicaMedicina La boratorial SBPCML realização de exames em urina Barueri Manole 2017 STRASINGER S K DI LORENZO M S Urinálise e fluidos corporais 5 ed São Paulo Livra ria Médica Paulista 2009 XAVIER R M DORA J M BARROS E Laboratório na Prática Clínica 3 ed Porto Alegre Artmed 2016 TAVARES C Avaliação sumária da urina Lisboa Sociedade Portuguesa de Nefrologia Pediátrica 2017 Disponível em httpswwwsppptUserFilesfileSeccaoNefrologia9 10Avaliacao20sumaria20de20urinaAna20Claudia20Tavarespdf Acesso em 12 abr 2023 URISCAN Pro Grupo Kovalent São Gonçalo 2023 Disponível em httpsgrupokovalent combrequipamentouriscanpro Acesso em 12 abr 2023 6 1 MEU ESPAÇO unidalle MINHAS METAS ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA DA URINA FABIANE HORBACH RUBIN Aprender como ocorre a obtenção do sedimento urinário Aprender como preparar uma lâmina com o sedimento urinário para leitura em microscópio Identificar células cristais cilindros entre outros constituintes urinários observados no microscópio óptico T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 2 6 4 INICIE SUA JORNADA Saber manusear a amostra de urina é fundamental pois através dela teremos uma excelente amostra a qual será processada e analisada em microscópio Ou seja o processo parece simples mas se em algum dos passos do processo algo ocorrer de forma errada a amostra a ser analisada poderá não ser fidedigna aos parâmetros do paciente Por isso a análise microscópica é muito importante pois complemeta os da dos obtidos na análise física e química da urina E será você o profissional que terá que fazer essa correlação entre análise física química e microscópica Tenha em mente que cada achado possui morfologia característica e contribui para identificar ou excluir doenças de todos os sistemas do corpo Para saber mais sobre a importância da análise sedimento scópica da urina e quanto o profissional deve estar atento à correlação das células encontradas ouça o podcast no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 6 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 ANÁLISE SEDIMENTOSCÓPICA DA URINA A obtenção do sedimento urinário é realizada somente após a leitura dos parâme tros físicos e químicos da urina A análise é precedida de centrifugação para que haja a separação física dos componentes da urina de acordo com a sua densidade Os elementos pesados e sólidos irão se sedimentar Para isso o método clássico e manual utiliza cerca de 10 a 15 ml da amostra A amostra é centrifugada de 1500 a 2500 rpm por 10 minutos e o sobrenadante é descartado Em seguida o sedimento obtido é ressuspenso e uma gota é coletada e colocada sobre uma lâmina A análise pode proceder utilizando uma lâmina convencional ou lâmi nas específicas como a câmara de Neubauer e KCell Figura 1 a qual deve ser analisada no microscópio óptico ALVES 2011 A B C D Câmara superior Câmara inferior Figura 1 a Câmara de Neubauer b e sua grade de contagem c Lâmina KCell d e amostras observadas em microscopia óptica Fonte Figura a Câmara 2015 online Figura b Câmara 2015 online Figura c Centerlab 2023 online d Centerlab 2023 online 6 6 Descrição da Imagem a figura ilustra quatro imagens distintas de materiais e exemplos de imagem utilizados na microscopia Na imagem representada pela letra A podese observar um retângulo transparente com dois quadrados um abaixo e um acima no centro em tons de cinza Na imagem à esquerda e abaixo representada pela letra B tomada por imagem de microscópio óptico podese observar um quadrado com fundo branco com diversos quadrados menores no seu interior representados pelos números 1 e 2 e quadrados ainda menores ao centro da imagem representados pelo número 3 Na imagem representada pela letra C tomada de forma ilustrativa podese observar um retângulo médio com fundo branco e no seu interior pequenos quadrados com bordas curvadas abaixo um quadrado menor com seta apontada para a direita com círculo oval em vermelho com esferas azuladas em pequeno tamanho precedido de seta para a direita e um quadrado menor com uma esfera azulada ao centro Na última imagem à direita e abaixo representada pela letra D tomada por imagem de microscópio óptico podese observar a presença de nove círculos com pontilhados mais escuros em toda a imagem A análise microscópica é muito importante pois complementa os dados obtidos na análise física e química em que os elementos sólidos como hemácias leucócitos células epiteliais bactérias e cristais podem ser avaliados e identificados com mais cautela Cada achado possui morfologia característica e contribui para identificar doenças de todos os sistemas do corpo GRAFF 1983 RABINOVITCH et al2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 Além de ser essencial para visualização dos componentes microscópicos é útil para identificar possíveis contaminações na amostra assim como auxi liar no diagnóstico das infecções ou lesões renais ou até mesmo acompanhar e identificar um paciente diabético GRAFF 1983 RABINOVITCH et al 2009 STRASINGER DI LORENZO 2009 CÉLULAS A análise do sedimento urinário possibilita identificar os constituintes celulares da urina como as células epiteliais hemácias e leucócitos e ao quantificálos podemos indicar se ocorrem processos inflamatórios ou infecciosos no trato urinário CÉLULAS EPITELIAIS A classificação das células epiteliais se dá de acordo com o local de origem po dendo ser células epiteliais escamosas células epiteliais de transição e células UNICESUMAR 6 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 epiteliais tubulares Apesar de ser uma nomenclatura importante normalmente não indicamos no laudo qual tipo de célula epitelial estava presente na amostra do paciente Assim o resultado é expresso de acordo com a presença ou au sência de células epiteliais na urina Para quantificação utilizamos o padrão de campo no qual a presença de até três células é conhecida como rara de quatro a dez células como algumas e de dez células como numerosas GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 No entanto identificar o tipo celular é importante para predizer se há alteração na amostra e qual sistema se encontra comprometido As mais encon tradas em amostras de urina são as escamosas vide Figura 1 do carrossel pois constituem o canal vaginal e uretral de mulheres e homens De modo geral ao serem encontradas podem indicar contaminação da amostra urinária e nesse caso também podemos encontrar uma quantidade significativa de bactérias Para identificar se realmente se trata de uma coleta inadequada devemos avaliar os demais parâmetros da amostra assim como a clínica do paciente GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 As células epiteliais de transição vide Figura 2 do carrossel são provenientes da descamação normal da bexiga da pelve renal e dos ureteres Em quadros de in fecção urinária a presença dessas células estará acompanhada de uma quantidade significativa de leucócitos GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Já as células tubulares vide Figura 3 do carrossel constituem os túbulos re nais e aparecem na urina esporadicamente mas quando associadas a cilindros são forte indício de problemas renais Quanto mais células tubulares maior a lesão renal e maior a chance de perda de função Consequentemente quando encontramos essas células podemos identificar parâmetros bioquímicos como ureia e creatinina alterados também GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRA SINGER DI LORENZO 2009 6 8 Figura 1 Célula epitelial escamosa Fonte Câmara 2010 online Na figura podem ser observadas duas fotografias Na fotografia da esquerda marcada com a letra A tomada por imagem de microscópio óptico podese observar ao centro células transparentes com núcleo pequeno mais ao centro Na fotografia da direita marcada com a letra B tomada por imagem de microscópio óptico podese observar um círculo com bordas amarelas ao centro e dentro dele uma célula transparente com bordas mais escuras Figura 2 Células epiteliais de transição Fonte Câ mara 2017 s p Na fotografia tomada por imagem de microscópio óptico podese observar círculos transparentes com bordas mais escuras e um círculo com bordas em azul e fundo transparente englobando um conjunto de círculos Figura 3 Célula epitelial tubular Fonte Câmara 2010 online Na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar fundo cinza com duas estruturas arredon dadas ao centro da imagem com círculos menores em seu interior UNICESUMAR 6 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 LEUCÓCITOS NA URINA A presença de leucócitos Figura 2 na urina pode ser considerada normal quan do em pequenas quantidades cinco leucócitos por campo 10000 leucócitos por ml de urina No entanto quando ultrapassa essa quantidade isso indica a presença de um processo infeccioso lúpus eritematosos sistêmicos doenças renais ou ainda tumores GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 O valor de referência no laudo é de até cinco leucócitos por campo Figura 2 Leucócitos Fonte Câmara 2017 s p Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar círculos transparentes com bordas mais escuras e com grânulos em seu interior HEMÁCIAS NA URINA Uma pequena quantidade de hemácias Figura 3 na urina pode ser considerada normal três por campo mas o aumento dessas células está diretamente re lacionado com doenças renais Não é acompanhada de sintomatologia mas em grande quantidade pode ser visualizada a olho nu pela mudança de coloração da urina para rosaclaro a vermelho 7 1 Além de indicar lesão renal sua presença também está relacionada com infecção urinária processos inflamatórios no trato geniturinário uso de medic amentos como anticoagulantes presença de cálculo renal ou ainda câncer nos rins GREENBERG 2014 LOPES et al 2018 MAYO 2023 O valor de referência no laudo é de até três hemácias por campo Figura 3 Hemácia Fonte Câmara 2012 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar círculos transparentes com bordas mais escuras um quadrado ao centro e um círculo com bordas reluzentes e fundo transparente destacado por uma seta pequena azul com contornos em preto no canto superior esquerdo CRISTAIS Os cristais na urina estão associados à precipitação de substâncias presentes no organismo que é resultado de alteração no pH da urina infecções urinárias alte ração brusca na temperatura do organismo ou ainda uma elevada concentração desses componentes que pode ocorrer pela dieta ou por uso de medicamentos Os mais comuns são as substâncias orgânicas como cálcio magnésio e fosfato sendo que sua presença em quantidades baixas na urina não indica quadro pa tológico No entanto a grande concentração desses cristais pode indicar doenças como gota cálculo renal ou infecções urinárias GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 É importante ressaltar que existem diferentes tipos de cristais diretamente correlacionados com determinadas condições Os mais comuns são os cristais de fosfato triplo ácido úrico e oxalato de cálcio mas eles não são os únicos Por isso devese ter atenção às informações apresentadas a seguir CRISTAL DE FOSFATO TRIPLO O fosfato triplo Figura 4 normalmente é encontrado em urinas alcalinas sendo composto por fosfato magnésio e amônia Sua presença é considerada normal mas o aumento desse cristal pode indicar infecção urinária ou hipertrofia pros tática GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 4 Cristal de fosfato triplo Fonte Pimentel 2015 online Descrição da Imagem o com bastante pontos mais escuros e mais ao centro na parte inferior um retângulo transparente com bordas em verde evidenciando um retângulo com bordas escuras e uma linha branca reluzente ao centro CRISTAL DE ÁCIDO ÚRICO O cristal de ácido úrico Figura 5 é encontrado em pH urinário ácido e está diretamente relacionado com uma dieta rica em proteínas pois é importante lembrarmos que o ácido úrico é um produto da degradação de proteínas Apesar 7 1 disso eles também estão presentes em doenças como gota e nefrites crônicas GREENBERG 2014 KASVI2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 5 Cristal de ácido úrico Fonte Câmara 2019 online Descrição da Imagem na figura podem ser observadas quatro imagens tomadas por microscópio óptico todas de fundo limpo mais acinzentado com estruturas em formatos hexagonal cúbico e tetragonal CRISTAL DE OXALATO DE CÁLCIO O cristal de oxalato de cálcio Figura 6 é encontrado em urinas neutras ou ácidas e apesar de ser normal em baixas concentrações seu aumento está relacionado com cálculo renal devido à baixa ingestão de água e à rica ingestão de cálcio Além disso é comum encontrarmos esses cristais em condições como diabetes melito doenças hepáticas ou renais graves GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 7 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 Figura 6 Cristal de oxalato de cálcio Fonte Câmara 2017 s p Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar em fundo acinzentado pequenos quadrados com bordas mais escuras e centro claros e reluzentes representando o formato em X URATO AMORFO Os uratos Figura 7 ocorrem em pH urinário ácido ou em amostras resfriadas sendo encontrados com outros cristais citados anteriormente O resfriamento induz a cristalização de algumas substâncias na urina resultando assim no apa recimento de uratos Portanto a análise rápida da amostra é essencial para evitar interferências no laudo Sua presença em grande concentração pode resultar na alteração da coloração da urina para rosa mas de modo geral não causam sin tomas no paciente No exame sedimentoscópico os uratos são caracterizados por um conjunto granulado amarelo a preto GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 7 4 Figura 7 Urato amorfo Fonte Câmara 2019 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar em fundo acinzentado com pequenas estruturas mais escuras e com aspecto de borradas OUTROS CRISTAIS Além dos cristais já apresentados cristais de bilirrubina carbonato de cálcio cistina colesterol leucina magnésioamôniofosfato e tirosina também são en contrados na urina com menor frequência porém não podem ser descartados É muito importante atentar a esse tipo de informação pois esses cristais são ligados a condições clínicas muitas vezes graves e devem ser identificados no laudo do paciente de maneira correta O Quadro 1 apresenta as suas indicações ilustrando o cristal UNICESUMAR 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 TIPO DE CRISTAL RELEVÂNCIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Cristais de bilirrubina Indicam doenças hepá ticas Cristais de carbonato de cálcio Podem estar presentes em urinas alcalinas Cristais de cistina Presentes em cistinose cistinúria congênita insuficiente reabsorção renal ou hepatopatias tóxicas Cristais de colesterol Costuma ser um sinal de perdas maciças de proteína na urina Cristais de leucina Indicam doenças he páticas como cirrose hepatite viral atrofia amarela aguda do fígado ou envenenamento por fósforo tetracloreto de carbono ou clorofórmio Cristais de mag nésioamônio fosfato Podem ser normais mais presentes em casos de urina muito alcalina provocada por infecção urinária pelas bactérias Protheus ou Klebsiella 7 6 Cristais de tirosina Presente na tirosinemia e associadas aos cristais de leucina em doenças hepáticas graves Quadro 1 Outros cristais encontrados em amostras de urina Fonte Câmara 2017 s p Flickr 2023 online e Câmara 2019 online CILINDROS A presença de uma grande quantidade de cilindros em uma amostra de urina é indicativa de que alguma lesão renal esteja ocorrendo isso porque dificilmente encontramos cilindros em amostras normais de urina Eles são formados pela união de várias proteínas TammHorsfall excretadas nos túbulos contorcidos distais e ducto coletor Ao se unirem formase uma estrutura sólida com o for mato de um cilindro Esse processo costuma ser mais intenso após atividade física estresse ou doenças renais e pode estar associado a outros componentes presentes durante a formação de um cilindro como bactérias células epiteliais hemácias leucócitos células gordurosas entre outras GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Existem diferentes composições de cilindros sendo que a sua identificação é essencial para que seja possível reconhecer e diferenciar um quadro normal de um quadro grave de lesão renal Além disso dependendo do tipo de cilindro ao observarmos esse componente também encontramos outras alterações no exame físico e químico da urina como a presença de proteínas leucócitos hemoglobina entre outros GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 A seguir conheceremos a morfologia e a relevância clínica dos diferentes tipos de cilindros CILINDRO HIALINO O cilindro hialino Figura 8 é muito comum sendo formado somente pela proteína TammHorsfall Por ser o mais comum é possível encontrar até dois cilindros hialinos por campo na urina analisada que pode ser resultado de um UNICESUMAR 7 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 exercício físico intenso estresse ou ainda calor excessivo Contudo quando ul trapassa esse valor pode indicar quadros de lesão renal como glomerulonefrite pielonefrite ou doença renal crônica GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRA SINGER DI LORENZO 2009 Figura 8 Cilindro hialino Fonte Iibbco 2023a online Descrição da Imagem na figura podem ser observadas duas fotografias Na primeira à direita tomada por microscópio óptico podese observar uma imagem de fundo cinza claro com pontos pretos e uma estrutura re tangular bordas arredondadas e mais escuras e transparentes um pouco inclinada para cima À direita podese observar as mesmas características sobretudo a estrutura está voltada para baixo CILINDRO HEMÁTICO O cilindro hemático Figura 9 é composto por um cilindro hialino recheado por hemácias sendo um forte indicativo de sangramento no parênquima renal como ocorre na glomerulonefrite e em lesões tubulares Esse cilindro é muito similar ao cilindro granular mas costuma ser encontrado em conjunto com a positividade de hemoglobina na urina assim como hemácias na análise de sedimentoscopia GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 7 8 Figura 9 Cilindro hemático Fonte Iibbco 2023b online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico pode se observar uma imagem de fundo cinza claro pouca luminosidade com vários círculos distribuídos à esquerda mais transparentes com bordas escuras e um ao lado do outro e mais para à direita círculos mais sobrepostos com grânulos enegrecidos no seu interior com sobreposição CILINDRO LEUCOCITÁRIO O cilindro leucocitário Figura 10 é constituído por leucócitos e indica proces sos infecciosos ou inflamatórios nos rins No entanto a presença desse tipo de cilindro não confirma se há ou não infecção eou inflamação sendo necessária a associação a outros parâmetros da análise da urina bem como avaliação do exame de urocultura GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 7 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 Figura 10 Cilindro leucocitário Fonte Câmara 2010 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar uma imagem com fundo azul claro acima e ao centro um círculo enegrecido com alguns pontos transparentes ao centro evidenciado por setas em verde um aglomerado de estruturas circulares com bordas mais escuras e o centro granular mais abaixo voltado para a direita um quadrado com bordas escuras e o interior mesclado com transparência CILINDRO EPITELIAL Os cilindros epiteliais Figura 11 estão presentes em quadros de lesão dos tú bulos renais crônica sendo associado à toxicidade medicamentosa a infecções virais ou ainda à exposição a metais pesados GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 11 Cilindro epitelial Fonte Iibbco 2023c online 8 1 Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar uma imagem de fundo cinza claro trazendo estruturas mais claras retangulares não tão nítidas quase transparentes ao centro com alguns círculos granulosos e enegrecidos em algumas extremidades OUTROS CILINDROS Além dos cilindros apresentados existem outras conformações que merecem atenção durante a análise microscópica de uma amostra de urina Por isso o Quadro 2 traz um resumo de outros cilindros menos comuns mas que ainda assim são relevantes na prática clínica TIPO DE CILINDRO CONSTITUIÇÃO RELEVÂNCIA CLÍNICA CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS Cilindro gorduroso Célula de gor dura Indica síndrome nefrótica ou diabetes melito Cilindro granular Grânulo de pro teínas séricas Pode estar presente logo após o exer cício físico ou em doenças renais Cilindro céreo Formando pela proteína Tamm Horsfall com camada mais fina e frágil podendo apre sentar cortes ao longo das bor das e índice de refração maior do que os cilin dros hialinos Indica doen ça paren quimatosa crônica ou fase terminal de necrose tubular Quadro 2 Outros cilindros encontrados em amostra de urina Fonte Iibbco 2023d online Iibbco 2023e online e Iibbco 2023f online UNICESUMAR 8 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 OUTROS COMPONENTES URINÁRIOS Outros componentes podem ser identificados na amostra de urina sendo muitas vezes essenciais para auxiliar no diagnóstico do paciente Entre eles podemos citar os microrganismos como bactérias leveduras e parasitas espermatozoides e muco A seguir descreveremos as características e a relevância clínica de cada achado com detalhes sendo importante sempre atentar para o aspecto morfoló gico de cada componente uma vez que é possível encontrálos durante a prática clínica sendo essencial saber diferenciálos BACTÉRIAS LEVEDURAS E PARASITAS A presença de microrganismos como as bactérias Figura 12 é muito comum principalmente nos casos de contaminação da amostra durante a coleta Caso o paciente não faça a higiene de modo adequado é muito provável que a amostra de urina contenha uma série de bactérias No entanto a sua presença pode indicar também uma infecção urinária sendo essencial que esse parâmetro seja avaliado com os demais exames que compõem a urinálise além de ser confirmado pela urocultura GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 12 Bactérias em amostra de urina Fonte Câmara 2010 online 8 1 Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar um fundo cinza claro com diversos pontos filamentos esferas mais escuras em evidência mais ao centro da imagem pequenos círculos em verde transparente com pequenas linhas escuras em seu interior Outros microrganismos como leveduras como a Cândida Figura 13 e para sitas como Trichomonas vaginalis também podem estar presentes Nesses ca sos ao encontrálos de modo geral são responsáveis por processos infecciosos GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 13 Candida albicans Fonte Câmara 2013 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar fundo cinza escuro com linhas não tão finas com ramificações com interno transparente e transluzente e bordas escuras algumas estru turas ovaladas são verificadas em alguns pontos da extensão das linhas O T vaginalis Figura 14 é identificado pela movimentação rápida na lâmina mas por ser muito similar ao leucócito quando está imóvel a sua identificação é muito difícil Esse achado é resultado de contaminação de secreções vaginais ou dos ureteres Caso outros parasitas sejam observados é muito provável que tenha havido contaminação com amostra de fezes GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 8 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 Figura 14 Trichomonas vaginalis Fonte Kasvi 2019 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar fundo cinza claro com várias estruturas arredondadas e uma seta no centro voltada para cima enfatizando uma estrutura oval média translúcida com um círculo na parte inferior MUCO Os filamentos de muco Figura 15 são resultado de processos de descamação da bexiga e da uretra sendo essenciais para a defesa do trato urinário Dessa forma esse achado não é indício de doença GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASINGER DI LORENZO 2009 Figura 15 Muco em amostra de urina Fonte Câmara 2010 online 8 4 Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar um fundo cinza claro com pontos escuros várias estruturas em linhas finas mais claras e outras mais escuras ESPERMATOZOIDE Os espermatozoides Figura 16 podem ser encontrados em amostras de urina de pacientes que tiverem relações sexuais pouco antes da coleta da amostra sendo considerado um achado normal GREENBERG 2014 KASVI 2019 STRASIN GER DI LORENZO 2009 Figura 16 Espermatozoides em amostra de urina Fonte Dines 2008 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar um fundo amarelado com algumas estruturas pouco nítidas circulares pontos linhas em destaque ao centro para uma estrutura em formato de risco transparente com a ponta mais ovalada e com bordas mais escuras Leitura Complementar A importância da análise sedimen toscópica diante dos achados físicoquímicos normais no exame de urina EU INDICO UNICESUMAR 8 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 2 NOVOS DESAFIOS A partir do conhecimento abordado neste tema foi possível compreender um pouco mais sobre como ocorre a prática laboratorial da análise de urina como a urina deve ser manuseada para se obter uma excelente amostra quais os cuidados necessários para não ocorrer contaminação qual o passo a passo de cada setor e como analisar e compreender os achados no microscópio É importante lembrar que se deve sempre fazer a correlação dos achados com o quadro clínico do paciente assim como com os demais exames solicitados pelo médico pois assim terá um diagnóstico preciso e correto Atrás de uma amostra de urina existe um profissional aguardando os re sultados para diagnóstico seja ele para indicar normalidade ou até uma doença assim como para direcionar a sua conduta clínica e medicamentosa Por isso é importante olhar com todo o cuidado atenção e estar em constante atualização para entregar ao seu cliente o resultado mais fidedigno Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 8 6 VAMOS PRATICAR 1 O cristal de oxalato de cálcio é encontrado em urinas neutras ou ácidas e apesar de ser normal em baixas concentrações seu aumento está relacionado com cálculo re nal devido à baixa ingestão de água e à rica ingestão de cálcio Além disso é comum encontrarmos esses cristais em condições como diabetes melito e doenças hepáticas ou renais graves GREENBERG 2014 STRASINGER DI LORENZO 2009 Com base nisso analise o caso hipotético a seguir Paciente sexo feminino 30 anos de idade chegou ao pronto atendimento com quadro de tontura cansaço náusea e dor abdominal Durante avaliação o médico sente um forte odor cetônico relacionando o quadro com cetoacidose diabética Disserte sobre quais parâmetros estariam alterados no exame de urina da paciente e justifique 2 Analise o caso hipotético a seguir Paciente sexo feminino chega ao pronto atendimento reclamando de dores ao urinar e febre de 38 C Os resultados do exame de urina estão relacionados na tabela a seguir 8 7 VAMOS PRATICAR Fonte o autor Disserte sobre o provável diagnóstico da paciente com base no resultado do seu exame 3 O cristal de oxalato de cálcio é encontrado em urinas neutras ou ácidas e apesar de ser normal em baixas concentrações seu aumento está relacionado com cálculo re nal devido à baixa ingestão de água e à rica ingestão de cálcio Além disso é comum encontrarmos esses cristais em condições como diabetes melito doenças hepáticas ou renais graves Com base no exposto analise o caso hipotético a seguir Paciente sexo masculino 56 anos de idade apresentou as seguintes alterações no exa me de urina coloração alaranjada bilirrubina cristal de cistina cristal de leucina e cristal de tirosina Sobre os resultados assinale a alternativa correta 8 8 VAMOS PRATICAR a O paciente apresenta um clássico quadro de diabetes melito devido aos cristais en contrados b As informações coletadas são condizentes com um quadro de doença hepática c Os achados podem ser relacionados com um quadro normal devido ao excesso de atividade física d Os cristais encontrados são relacionados ao pH alcalino da urina não indicando qua dros patológicos específicos e As informações coletadas são condizentes com um quadro de doença reumática 4 O fosfato triplo normalmente é encontrado em urinas alcalinas Outros microrganismos como leveduras como a Cândida e parasitas como Trichomonas vaginalis também podem estar presentes Nesses casos ao encontrálos de modo geral são responsá veis por processos infecciosos Paciente sexo feminino apresenta normalidade no exame físico e químico da urina No entanto em análise sedimentoscópica são encontrados raros cristais de fosfato triplo oxalato de cálcio urato amorfo e Trichomonas vaginalis Com base na análise sedimen toscópica da urina analise as afirmativas a seguir I A presença de T vaginalis indica que os resultados químicos da urina estão incorretos II A presença de cristais de fosfato triplo oxalato de cálcio e urato amorfo indica quadro de infecção por bactérias responsáveis por acidificar o pH urinário Isso é comprovado com o achado de T vaginalis III Os cristais encontrados não indicam quadro clínico significativo uma vez que a análise física e química está normal No entanto a paciente está com tricomoníase devido à presença do T vaginalis É correto o que se afirma em a II e III apenas b I apenas c I e II apenas d III apenas e I e III apenas 8 9 VAMOS PRATICAR 5 O cristal de ácido úrico é encontrado em pH urinário ácido e está diretamente rela cionado com uma dieta rica em proteínas pois é importante lembrarmos que o ácido úrico é um produto da degradação de proteínas O cilindro hialino é muito comum sendo formado somente pela proteína TammHorsfall Por ser o mais comum é possível encontrar até dois cilindros hialinos por campo na urina analisada que pode ser resultado de um exercício físico intenso estresse ou ainda calor excessivo Com base na análise microscópica do sedimento urinário de um paciente que frequen temente realiza atividades físicas e possui um consumo de proteínas classifique V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas O paciente possuirá uma urina ácida podendo apresentar cristais como uratos amorfos e oxalato de cálcio É comum aparecerem grandes quantidades de cilindros hialinos em pacientes que realizam atividades físicas com frequência O paciente apresentará pH urinário alcalino e provavelmente traços de proteínas hemoglobina e leucócitos em tira reativa a V F F b V F V c F V F d F V V e F F V 9 1 1 Nos pacientes com suspeita de cetoacidose diabética devese testar na urina a pre sença de cetonas Os testes com fitas reagentes na urina podem subestimar o grau da cetose O resultado é expresso em cruzes indicando quantos corpos cetônicos estão presentes na amostra podendo ser negativo ou positivos e Além disso podem ser encontrados cristais de oxalato de cálcio e até mesmo cilindros gordurosos 2 Diante da correlação das análises dos exames físico químico e microscópico é provável ser um caso de infecção urinária 3 A letra A está incorreta pois em casos de diabetes melito são encontrados cristais de oxalato de cálcio e não os que estão no enunciado A letra B está incorreta devido a não se tratar de um quadro normal mas de doença hepática A letra D está incorreta por mencionar que não se trata de um quadro patológico 4 A afirmativa I está incorreta pois a presença do T vaginalis não altera o resultado químico da urina A afirmativa II está incorreta pois estes cristais são encontrados em urina alcalina 5 A primeira afirmativa é falsa pois neste caso os cristais mais propensos seriam os cristais de ácido úrico A terceira alternativa está incorreta pois informa ser em urina alcalina CONFIRA SUAS RESPOSTAS 9 1 REFERÊNCIAS ALVES M L Análises laboratoriais São Paulo DCL 2011 CÂMARA B Atlas com os principais fungos de importância médica Biomedicina Padrão s l 14 dez 2013 Disponível em httpswwwbiomedicinapadraocombr201312atlas comosprincipaisfungosdehtml Acesso em 13 abr 2023 CÂMARA B Como identificar hemácias no sedimento urinário Biomedicina Padrão s l 17 ago 2012 Disponível em httpswwwbiomedicinapadraocombr201208comoiden tificarhemaciasnosedimentohtml Acesso em 13 abr 2023 CÂMARA B Conhecendo a Câmara de Neubauer Biomedicina Padrão s l 7 jan 2015 Disponível em httpswwwbiomedicinapadraocombr201310conhecendocamarade neubauerhtml Acesso em 13 abr 2023 CÂMARA B Kit Uroanálise apostila S l Biomedicina Padrão 2017 CÂMARA B Pequeno atlas de uroanálise Biomedicina Padrão s l 25 maio 2010 Dispo nível em httpswwwbiomedicinapadraocombr201005pequenoatlasdeuroanalise html Acesso em 13 abr 2023 CÂMARA B Principais cristais encontrados na urina Biomedicina Padrão s l 8 jan 2019 Disponível em httpswwwbiomedicinapadraocombr201005cristaisnaurinahtml Acesso em 13 abr 2023 COMO utilizar a lâmina KCell Centerlab São Paulo 2023 Disponível em httpscenter labspcombrblogcomoutilizaralaminakcell Acesso em 13 abr 2023 DINES C Imagens de microscopia de urinálise Biomedicina Fácil s l 10 fev 2008 Dis ponível em httpbiomedicinafacilblogspotcom200802 Acesso em 13 abr 2023 FLICKR Cristal de Leucina 2023 1 fotografia Disponível em httpswwwflickrcom photosadamogama7769895504 Acesso em 13 abr 2023 GRAFF L A Handbook of Routine Urinalysis Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins 1983 GREENBERG A Urinalysis and urine microscopy In GILBERT S J WEINER D E National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases 6 ed Philadelphia Elsevier 2014 p 33 41 IIBBCO Sem título 2023a 1 fotografia Disponível em httpsiibbco7ydBHPMuri na05jpg Acesso em 13 abr 2023 IIBBCO Sem título 2023b 1 fotografia Disponível em httpsiibbco6Y24JdNuri na07jpg Acesso em 13 abr 2023 IIBBCO Sem título 2023c 1 fotografia Disponível em httpsiibbcoFsZtbvSuri na09jpg Acesso em 13 abr 2023 9 1 REFERÊNCIAS IIBBCO Sem título 2023d 1 fotografia Disponível em httpsiibbcoVvk7k7guri na12jpg Acesso em 13 abr 2023 IIBBCO Sem título 2023e 1 fotografia Disponível em httpsiibbcos9scXs9uri na10jpg Acesso em 13 abr 2023 IIBBCO Sem título 2023f 1 fotografia Disponível em httpsiibbcoR7HMJnQuri na11jpg Acesso em 13 abr 2023 LOPES M S C et al Hematúria microscópica abordagem no âmbito dos cuidados de saúde primários Revista Portuguesa de Medicina Geral da Família Lisboa v 34 n 5 p 327 333 2018 Disponível em httpswwwrpmgfptojsindexphprpmgfarticleview11774 Acesso em 13 abr 2023 MAYO Blood in urine hematuria Mayo Clinic Rochester 2023 Disponível em ht tpswwwmayoclinicorgdiseasesconditionsbloodinurinesymptomscausessyc 20353432 Acesso em 13 abr 2023 PIMENTEL L Uroanálise cristais Biolâmina s l 22 ago 2015 Disponível em httpbio laminablogspotcom201508uroanaliseeosseuscristaishtmlsprefpim1 Acesso em 13 abr 2023 RABINOVITCH A et al Urinalysisapproved guideline 3 ed Wayne Clinical and Labora tory Standard Institute 2009 SEDIMENTOSCOPIA análise microscópica de sedimento de urina Kasvi s l 27 dez 2019 Disponível em httpskasvicombrsedimentoscopiaanaliseurina Acesso em 13 abr 2023 STRASINGER S K DI LORENZO M S Urinálise e fluidos corporais 5 ed São Paulo Li vraria Médica Paulista 2009 9 3 MINHAS METAS INTRODUÇÃO AOS FLUIDOS CORPORAIS FABIANE HORBACH RUBIN Aprofundar conhecimentos sobre os fluidos do organismo Nomear as principais funções dos fluidos corporais Identificar qual a seção laboratorial que irá realizar as análises dos difer entes líquidos corporais Analisar os aspectos quantitativos e qualitativos dos fluidos corporais Discutir a composição celular normal e anormal dos líquidos corporais estudados T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 3 9 4 INICIE SUA JORNADA Você já imaginou como é fundamental estudarmos os fluidos produzidos no corpo humano quais são suas funções e sua importância para o diagnóstico de patologias Os fluidos corporais são indispensáveis para o diagnóstico e monitorização de diversas doenças infecciosas inflamatórias e hemorrágicas Essas análises en volvem diferentes departamentos do laboratório e requerem profissionais com conhecimentos especializados em diferentes tipos de fluidos Há diversos fluidos corporais os quais desempenham funções importantes para a manutenção do nosso corpo portanto estar capacitado para desempenhar as análises traz segurança para o profissional Esteja apto aproveite a tecnologia e mantenhase em constante atualização profissional Dessa forma você conseguirá desempenhar as suas funções de forma tranquila leve e segura Neste podcast abordaremos brevemente os fluidos corporais Ouça no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 9 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 INTRODUÇÃO AOS FLUIDOS CORPORAIS Tipos de Fluidos Corporais Composição e Função Existem diferentes tipos de fluidos corporais além da urina e do sangue os quais variam de acordo com as características físicas tipos de células e contagem de células Os principais líquidos biológicos são o líquido cerebrospinal seminal sinovial suor líquidos serosos ou cavitários pleural peritoneal e pericárdico secreções respiratórias como aquelas derivadas do lavado broncoalveolar líquido amniótico dentre outros fluidos e secreções Diferença entre fluidos e secreções fluidos são substâncias permanentes do nosso corpo e sua produção não depende de estímulos externos como por exemplo o líquido cerebrospinal que protege o cérebro e a medula espinhal e o líquido sinovial que lubrifica as articulações Já as secreções são produzidas de acordo com as necessidades do nosso corpo secreções são produzidas de acordo com as necessidades do nosso corpo como por exemplo a secreção gástrica produzida no estômago para facilitar a digestão de proteínas Os fluidos biológicos variam quanto à composição mas possuem alguns ele mentos em comum De acordo com Mundt e Shanahan 2012 as funções da água e dos eletrólitos são determinantes essenciais de qualquer composição e movimento dos fluidos no corpo humano desempenhando importantes funções no nosso organismo A água entra no nosso organismo pelo consumo de água e alimentos e também por processos metabólicos celulares Os líquidos biológicos podem ser divididos em dois grandes compartimentos intracelular e extracelular sendo em torno de 55 a água situada no interior das células compartimento intracelular enquanto a água do meio extracelular corresponde a cerca de 45 A composição dos eletrólitos e enzimas dos fluidos intracelulares difere daquela dos fluidos extracelulares 9 6 O líquido extracelular tem grandes quantidades de sódio e cloreto e pequenas quantidades de potássio cálcio magnésio fosfato e ácidos orgânicos enquanto o potássio e o fosfato são predominantes no líquido intracelular e contém pe quenas quantidades de sódio cloreto e cálcio GUYTON HALL 2011 O líquido extracelular por sua vez é subdividido em líquido intersticial lí quidos transcelulares encontrados em várias cavidades corporais e plasma O plasma troca continuamente substâncias com o líquido intersticial através dos poros das membranas capilares com permeabilidade a quase todos os solutos do líquido extracelular com exceção das proteínas que possuem alta concentração no plasma O líquido transcelular é o que está presente nas cavidades corporais nas vísceras ocas e demais locais Esse compartimento inclui o líquido dos espaços sinoviais peritoneais pericárdicos intraoculares e o líquido cefalorraquidiano GUYTON HALL 2011 Eliminação Líquido extracelular 1400 L Rins Pulmões Fezes Suor Pele Plasma 30 L Membrana do capilar Líquido intersticial 110 L Membrana da célula Líquido intracelular 280 L Ingestão Linfáticos Figura 1 Composição dos líquidos corporais Fonte Sampaio 2023 p 2 Descrição da Imagem a figura representa uma imagem do livro Guyton Imagem em formato retangular separada por cores e posições distintas na extremidade superior em tons de lilás demarcada por um retângulo médio e dois cilindros pequenos um voltado para à esquerda e outro para à direita está representado o Plasma logo abaixo um retângulo menor em tom de azul claro representa a Membrana do capilar Abaixo um retângulo de tamanho intermediário em tom de rosa envelhecido representa o Líquido intersticial Abaixo deste outro retângulo porém pequeno em tom de marrom representa a Membrana da célula e por último na parte inferior da imagem um quadrado em tom de amarelo claro representa o Líquido intracelular UNICESUMAR 9 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 A composição dos fluidos pode ser alterada dependendo das condições locais de diversas membranas e tecidos adjacentes A realização de exames bioquímicos em conjunto com exames citológicos auxilia no diagnóstico e monitoramento das condições do paciente MUNDT SHANAHAN 2012 Como já vimos existem diversos fluidos corporais os quais desempenham funções importantes para a manutenção do nosso corpo Portanto sua função principal é lubrificar e nutrir os espaços intra e extracelulares de todo o corpo As membranas que envolvem o sistema nervoso central por exemplo são lubrifica das pelo líquor substância composta basicamente por água que fornece proteção mecânica a esse sistema Os fluidos das articulações também possuem água e protegem os ossos do atrito Além disso o líquido amniótico protege o feto de impactos durante o seu desenvolvimento A deficiência ou excesso desses fluidos podem provocar várias patologias como por exemplo edema e efusões serosas VOLUME DOS FLUIDOS CORPORAIS ASPECTOS E COLETA O volume do fluido corporal varia significativamente de acordo com a cavidade corporal Além disso em condições patológicas o volume do fluido presente pode alterar de forma drástica como por exemplo nas cavidades serosas que em condições normais encontrase presente uma quantidade pequena do fluido e em casos patológicos pode aumentar de alguns mililitros até mesmo a litros De acordo com Mundt e Shanahan 2012 há forças que promovem a troca e o equilíbrio dos fluidos a pressão coloidosmótica do tecido junto à pressão hidrostática do capilar regula o fluxo de saída do líquido a partir do capilar enquanto a pressão coloidosmótica do capilar e a pressão hidrostática do tecido regulam o fluxo de entrada do líquido capilar a partir do tecido Pressão coloidosmótica é a pressão que o líquido intersticial faz na mem brana dos vasos Pressão hidrostática é a pressão que os capilares fazem em direção ao meio exterior do vaso pressão de filtração APROFUNDANDO 9 8 O equilíbrio entre essas duas pressões estabelece o fluxo de saída e entrada de fluidos nos capilares e nos tecidos Qualquer desequilíbrio nessas forças haverá uma saída excessiva de líquido para o espaço tecidual levando a um acúmulo desse líquido A coleta e a análise dos líquidos só ocorrem quando existe um derrame presente Em situações normais não são realizadas a coleta nem a análise de qualquer líquido corporal A quantidade de líquidos pode variar de acordo com o órgão e o local Em con dições normais circulam na cavidade pleural numa pequena quantidade cerca de 1 a 20ml na cavidade do pericárdio se encontra em torno de 15 a 50ml e na cavidade peritoneal contém aproximadamente 50ml de fluido BARCELOS AQUINO 2018 Esses fluidos têm como função primordial a lubrificação das membranas que os envolvem Diversas doenças provocam o acúmulo desses fluidos nas cavidades serosas denominado de efusões também conhecido como derrame Com base na causa do acúmulo de líquido são classificadas em dois grupos transudato e exsudato O transudato ocorre quando fatores mecânicos ou sistêmicos alteram o equilíbrio na regulação da filtração e absorção do líquido como por exemplo as mudanças na pressão hidrostática criada por insuficiência cardíaca congestiva e cirrose Os exsudatos são produzidos por condições que comprome tem diretamente as membranas da cavidade especial como por exemplo lesão ou inflamação da pleura causada por diferentes etiologias ROCHA 2014 UNICESUMAR 9 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 A peritonite é uma inflamação decorrente de infecção que acomete o peritônio membrana que reveste a parede interna do abdômen e recobre a maioria dos órgãos abdominais Essa infecção pode ser decorrente de microrganismos bactérias e fungos Já a pericardite é um processo inflamatório que afeta a membrana que recobre e protege o coração A doença pode ser aguda ou crônica A forma aguda ocorre subitamente e se estende por volta de uma a três semanas enquanto a forma crônica pode durar mais de três meses APROFUNDANDO A diferenciação dos fluidos pleural e pericárdico em transudato e exsudato ge ralmente é feita pelo uso dos critérios propostos por Light et al 1972 que compara alguns parâmetros bioquímicos do fluido com os encontrados no soro do paciente representados na Tabela 1 Com uma sensibilidade de 98 esses critérios se utilizam de dois parâmetros principais nível proteico e nível da desidrogenase lática LDH A presença de qualquer um dos critérios de exsudato confirma sua caracterização enquanto para confirmar a presença de um transudato é necessária a presença de três cri térios PARÂMETROS TRANSUDATO EXSUDATO Proteína 3g100mL 3g100mL Relação entre proteína do líquido pleural pericárdico e sérica 05 05 Relação entre LDH do líquido pleuralperi cárdico e sérica 06 06 LDH no líquido pleuralpericárdico 23 do limite superior no soro ou 220 UL Não Sim Tabela 1 Critérios de Light Fonte a autora 1 1 1 Para a diferenciação entre transudato e exsudato no líquido peritoneal é reco mendado o gradiente de albumina soroascite GASA do que as relações de pro teínas e de desidrogenase lática LDH pois as doenças malignas classicamente provocam uma ascite exsudativa A dosagem de proteínas no líquido peritoneal não é importante há muitos equívocos na prática clínica como por exemplo nas ascites transudativa de pacientes com cirrose 30 apresentam valores de proteínas superiores a 25 gdL e dos pacientes com insuficiência cardíaca con gestiva 50 apresentam proteínas acima de 30 gdL Sendo assim o gradiente soroalbumina é mais preciso na diferenciação da ascite O nível de albumina no líquido é subtraído do nível de albumina no soro se a diferença for gradiente inferior a 11gdL é um exsudato e quando superior a 11 gdL é um transudato STRASINGER DI LORENZO 2008 As características físicas dos fluidos corporais como cor e o aspecto depen dem da cavidade corporal em que eles foram coletados Normalmente os líquidos cerebrospinal e sinovial são incolores e límpidos enquanto os líquidos serosos são amarelados e límpidos BARCELOS AQUINO 2018 Em condições patológicas a cor e o aspecto dos fluidos podem ser alterados Geralmente os termos mais utilizados para descrever o aspecto são límpido turvo purulento indica presença de uma grande quantidade de leucócitos e leitoso presença de gordura Para descrever a cor são utilizados os termos incolor hemorrágico ou vermelho indica presença de hemácias xantocrômico indica degradação de hemoglobina entre outros BARCELOS AQUINO 2018 ZOOM NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 Amostra vermelha é indicativa de hemorragia ou punção traumática A punção traumática nada mais é do que quando a agulha atinge um vaso sanguíneo no momento da coleta Nesse caso deve ser realizado o diagnóstico diferencial entre acidente de punção e a hemorragia Rotineiramente é realizada a prova de três tubos que consiste em separar o líquido em três tubos deixar em repouso por alguns minutos e em seguida fazer a comparação dos três tubos Num acidente de punção usualmente ele clareia entre o primeiro e o terceiro tubo coletado e permanece uniforme na hemorragia STRASINGE DI LORENZO 2008 As amostras em geral são colhidas em um frasco urina sêmen ou inserindo uma agulha fina em uma cavidade do corpo e aspirando ao líquido com uma seringa líquido cerebrospinal líquido pericárdico pleural ascítico amniótico etc Depois da coleta são distribuídas em tubos específicos e encaminhadas ao laboratório onde são feitos diversos exames incluindo bioquímicos como dosa gem de proteínas e glicose contagem global de hemácias e leucócitos contagem diferencial de leucócitos coloração de Gram cultura e testes imunológicos A Tabela 2 descreve os principais fluidos examinados e o tipo de procedi mento realizado para a obtenção da amostra a ser analisada FLUIDO CORPORAL PROCEDIMENTO Fluido pleural Toracentese Fluido peritoneal ascítico Paracentese Fluido pericárdico Pericardiocentese Fluido cerebrospinal Punção lombar suboccipital cervical lateral Fluido amniótico Amniocentese Fluido sinovial Artrocentese Tabela 2 Fluidos analisados e procedimento de coleta Fonte adaptado de Mundt e Shanahan 2012 p 223 1 1 1 As análises citológicas dos fluidos corporais têm o objetivo de realizar a avalia ção das células de diversos tipos de fluido sendo capazes de identificar a presença de doenças infecciosas inflamatórias sangramentos ou de células neoplásicas por meio da observação da amostra no microscópio O exame citológico com preende a contagem global de células e contagem diferencial de leucócitos Ultimamente tem ocorrido um maior interesse no desenvolvimento da aná lise automatizada de fluidos corporais principalmente devido às limitações da contagem manual de células ocasionadas pela falta de experiência profissional ou por falta de padronização do processo da análise mas a maioria das contagens de células ainda é realizada de forma manual pelos laboratórios utilizandose o hemocitômetro MUNDT SHANAHAN 2012 Cabe ressaltar que a diferenciação celular deve ser sempre realizada em microscopia óptica manual Existem diferentes tipos de hemocitômetro também conhecido como câmara de contagem sendo o mais conhecido o hemocitômetro de Neubauer e Fuchs Rosenthal Sendo o primeiro o mais utilizado pelos laboratórios Câmara de Neubauer a grade de contagem tem 3 mm por 3 mm de tama nho e contém nove subdivisões quadradas de 1 mm de largura O quadrado central é dividido em 25 quadrados com 02 mm de largura Cada um dos 25 quadrados centrais é subdividido em 16 pequenos quadrados Figura 2 Câmara de Fuchs Rosenthal a câmara tem uma profundidade de 02 mm e uma grande área de 16 mm² um volume total de 32 mm² e é dividida em 16 grandes quadrados Cada um dos 16 quadrados é subdividido em quadrados menores COMAR et al 2009 BARCELOS AQUINO 2018 A linha central é o limite e determina quando uma célula deve ser incluída na contagem ou não APROFUNDANDO UNICESUMAR 1 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 Figura 2 Hemocitômetro de Neubauer Fonte Programa Nacional de Controle de Qualidade 2018 p 31 Descrição da Imagem na figura podem ser observadas três fotografias Na primeira fotografia à esquerda mar cada com números de 1 a 9 tomada durante o dia com fundo branco pode ser observado um quadrado maior em preto com a presença de linhas médias verticais e horizontais nas quais estão representados os números 1 3 7 e 9 ao centro sobre essas linhas médias estão linhas mais finas e próximas cruzandose entre si formando um aspecto de cruz Nelas estão representados os números 2 4 5 6 e 8 A segunda imagem encontrase ao centro Nela observase um quadrado maior com bordas mais espessas em preto dentro dele 25 quadrados pequenos e em cada um destes quadrados mais 16 quadrados pequenos E na terceira figura está representada uma imagem tomada em microscópico óptico quadrada de fundo cinza claro com linhas brancas e finas formando 16 quadrados menores com três linhas brancas finas em cada lado do quadrado Como dito anteriormente existem vários tipos de câmara de contagem O que as diferenciam são algumas características como resolução profundidade com posição que pode ser de vidro ou descartável o tamanho e desenho da malha Antes de fazer a contagem deve ser realizada a preparação do líquido de vendo ser uma suspensão homogênea não centrifugada e com concentração apropriada Caso esteja muito baixa pode haver um erro de contagem ao analisar o resultado por quadrante Já se estiver muito alta as células correm o risco de sobreposição dificultando a contagem A amostra deve ser diluída em solução salina NaCI 09 caso apresente elevada celularidade pois isso permite que as células tenham um espaço adequado para se espalharem formando uma única camada na superfície da câmara com sobreposição mínima Na câmara de Neubauer geralmente são contadas todas as células presen tes nos nove milímetros quadrados Porém quando a concentração de células é elevada os laboratórios podem realizar alguns ajustes no procedimento de contagem Segundo Mundt e Shanahan 2012 quando muitas hemácias estão 1 1 4 presentes na amostra apenas a contagem do quadrante central pode ser neces sária oferecendo um resultado preciso assim como a contagem de todos os nove quadrantes Caso a presença de células nucleadas seja elevada as contagens dessas células nos quatro quadrados do canto geralmente são suficientes O cálculo de contagem em hemocitômetro de Neubauer consiste em Portanto N representa o número de células contadas e D corresponde ao fator de diluição É necessário multiplicar por 10 para compensar a profundidade da câmara de 1 mm e dividir por A área contada em milímetros quadrados re sultando no número de células por milímetro cúbico MUNDT SHANAHAN 2012 A contagem diferencial de células de líquidos biológicos é realizada quando a contagem global de leucócitos apresentase elevada Pode ser realizada com o líquido puro ou o sedimento obtido após centrifugação em baixa rotação A lâ mina pode ser confeccionada com várias técnicas como esfregaço gota espessa citocentrifugação e câmara de Suta STRASINGER DI LORENZO 2008 A citocentrifugação é a técnica mais recomendada para a contagem de células em líquidos biológicos pois requer pouca habilidade profissional e permite uma boa recuperação de células Após a preparação da lâmina ela é corada com corantes hematológicos como Leishmann e Giemsa e observada em microscopia para detecção dos tipos leu cócitos predominantes como neutrófilos eosinófilos linfócitos macrófagos ba sófilos além de células teciduais Esses tipos de células se elevam de acordo com a patologia presente Para a diferenciação de hemácias leucócitos e células teciduais em câmara de contagem o profissional deve conhecer as características de cada uma dessas células As hemácias são células circulares com halos e o centro da célula é limpo Em caso de hemácias crenadas pode se apresentar com projeções finas e pontu das Já os leucócitos apresentam um aspecto granular As células teciduais por sua vez possuem contorno irregular são grandes e granulares COMAR et al 2009 UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 3 NOVOS DESAFIOS Com este conhecimento abordado foi possível compreender que existem vários tipos de fluidos biológicos os principais o líquido cerebrospinal sêmen sino vial suor líquidos serosos ou cavitários pleural peritoneal e pericárdico urina secreções respiratórias como o lavado broncoalveolar e líquido amniótico E esses líquidos variam quanto à composição mas possuem alguns elementos em comum mostrandonos a importância de saber diferenciálos Os fluidos corporais são classificados em intracelular e extracelular e isso é de extrema importância para profissional pois saber sua origem permite que muitos resultados façam ou não sentido É preciso ficar atento pois os volumes dos fluidos variam bastante assim como seus aspectos cores densidades etc Este tema abordado aqui será de extrema importância na prática laboratorial principalmente hospitalar Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 1 1 6 VAMOS PRATICAR 1 O líquido extracelular tem grandes quantidades de sódio e cloreto e pequenas quanti dades de potássio cálcio magnésio fosfato e ácidos orgânicos enquanto o potássio e o fosfato são predominantes no líquido intracelular e contêm pequenas quantidades de sódio cloreto e cálcio Os principais líquidos biológicos são o líquido cerebrospinal seminal sinovial suor líqui dos serosos ou cavitários pleural peritoneal e pericárdico secreções respiratórias como aquelas derivadas do lavado broncoalveolar líquido amniótico dentre outros fluidos e secreções Portanto sua função principal é lubrificar e nutrir os espaços intra e extracelulares de todo o corpo Os fluidos corporais podem ser divididos em dois grandes compartimentos intracelular e extracelular A composição dos eletrólitos e enzimas dos fluidos intracelulares difere daquela dos fluidos extracelulares Com base nessas informações disserte sobre a com posição dos fluidos intracelulares e extracelulares e suas funções 2 As análises citológicas dos fluidos corporais têm objetivo de realizar a avaliação das células de diversos tipos de fluido sendo capaz de identificar a presença de doenças infecciosas sangramentos inflamatória ou de células neoplásicas por meio da obser vação da amostra no microscópio O exame citológico compreende a contagem global de células e contagem diferencial de leucócitos A maioria das contagens de células ainda é realizada de forma manual pelos laborató rios utilizandose o hemocitômetro MUNDT SHANAHAN 2012 Cabe ressaltar que a diferenciação celular deve ser sempre realizada em microscopia óptica manual Existem diferentes tipos de hemocitômetro também conhecido como câmara de contagem sen do o mais conhecido o hemocitômetro de Neubauer e Fuchs Rosenthal Sendo o primeiro o mais utilizado pelos laboratórios Na câmara de Neubauer geralmente são contadas todas as células presentes nos nove milímetros quadrados Contudo quando a concentração de células é elevada os labora tórios podem realizar alguns ajustes no procedimento de contagem Segundo Mundt e Shanahan 2012 quando muitas hemácias estão presentes na amostra apenas a con tagem do quadrante central pode ser necessária oferecendo um resultado preciso assim como a contagem de todos os nove quadrantes Caso a presença de células nucleadas seja elevada as contagens dessas células nos quatro quadrados do canto geralmente são suficientes 1 1 7 VAMOS PRATICAR A contagem diferencial de células de líquidos biológicos é realizada quando a contagem global de leucócitos se apresenta elevada Pode ser realizada com o líquido puro ou o sedimento obtido após centrifugação em baixa rotação A lâmina pode ser confeccionada com várias técnicas como esfregaço gota espessa citocentrifugação e câmara de Suta STRASINGER DI LORENZO 2008 A citocentrifugação é a técnica mais recomendada para a contagem de células em líquidos biológicos pois requer pouca habilidade profis sional e permite uma boa recuperação de células Após a preparação da lâmina ela é corada com corantes hematológicos como Leishmann e Giemsa e observada em microscopia para detecção dos tipos leucócitos predomi nantes como neutrófilos eosinófilos linfocitos macrófagos basófilos além de células teciduais Esses tipos de células se elevam de acordo com a patologia presente Atualmente tem se aprimorado cada vez mais a análise automatizada de fluidos corpo rais principalmente devido às limitações da contagem manual de células ocasionadas principalmente pela falta de experiência profissional ou por falta de padronização do processo da análise em si mas a maioria das contagens de células ainda são realizadas de forma manual pelos laboratórios Com base nessas informações explique sobre a importância do exame citológico em fluidos corporais e as técnicas manuais empregadas nesta análise 3 O transudato ocorre quando fatores mecânicos ou sistêmicos alteram o equilíbrio na regulação da filtração e absorção do líquido como por exemplo as mudanças na pressão hidrostática criada por insuficiência cardíaca congestiva e cirrose Os exsudatos são produzidos por condições que comprometem diretamente as mem branas da cavidade especial como por exemplo lesão ou inflamação da pleura causada por diferentes etiologias ROCHA 2014 A diferenciação dos fluidos pleural e pericárdico em transudato e exsudato geralmente é feita pelo uso dos critérios propostos por Light et al 1972 que compara alguns parâ metros bioquímicos do fluido com os encontrados no soro do paciente Com uma sensi bilidade de 98 estes critérios se utilizam de dois parâmetros principais nível proteico e nível da desidrogenase lática LDH A presença de qualquer um dos critérios de exsudato confirma sua caracterização enquanto para confirmar a presença de um transudato é necessária a presença de três critérios 1 1 8 VAMOS PRATICAR Parâmetros Transudato Exsudato Proteína 3g100mL 3g100mL Relação entre proteína do líquido pleuralperi cárdico e sérica 05 05 Relação entre LDH do líquido pleuralpericár dico e sérica 06 06 LDH no líquido pleural pericárdico 23 do limite superior no soro ou 220 UL Não Sim Tabela 1 Critérios de Light Fonte a autora Muitas doenças provocam o acúmulo de fluidos nas cavidades serosas denominados de efusões Com base na causa do acúmulo as efusões são classificadas em transudato e exsudato Entretanto é possível distinguir o líquido nas categorias de transudato ou de exsudato Com base nisso assinale a alternativa correta a Um transudato ocorre quando fatores mecânicos ou sistêmicos influenciam na for mação e reabsorção dos fluidos b Um transudato apresenta proteínas superiores a 30 gdL e LDH maior que 200 UI c Exsudatos são resultantes de um processo sistêmico e os transudatos provêm direto dos revestimentos mesoteliais d Um exsudato apresenta proteínas inferiores a 30 gdL e LDH maior que 200 UI e Um exsudato ocorre quando fatores mecânicos ou sistêmicos influenciam na forma ção e reabsorção dos fluidos 1 1 9 VAMOS PRATICAR 4 Com uma sensibilidade de 98 estes critérios se utilizam de dois parâmetros princi pais nível proteico e nível da desidrogenase lática LDH A classificação dos fluidos biológicos serosos entre transudato ou exsudato deve ser um dos primeiros passos para o diagnóstico laboratorial correto A combinação de testes que permite obter resultados mais sensíveis e acurados com relação à diferenciação do líquido pleural entre essas duas classificações é a Determinação de leucócitos e proporção de proteínas do líquido pleuralsoro b Determinação dos níveis de glicose e proporção de LDH do líquido pleuralsoro c Proporção de proteínas e Lactato desidrogenase do líquido pleuralsoro d Contagem de hemácias e proporção de Lactato desidrogenase LDH do líquido pleuralsoro e Proporção de proteínas apenas 5 Fluido Corporal Procedimento Fluido pleural Toracentese Fluido peritoneal ascítico Paracentese Fluido pericárdico Pericardiocentese Fluido cerebrospinal Punção lombar suboccipital e cervical lateral Fluido amniótico Amniocentese Fluido sinovial Artrocentese Tabela 1 Fluidos analisados e procedimento de coleta Fonte adaptada de Mundt e Shanahan 2012 p 223 1 1 1 VAMOS PRATICAR I O procedimento chamado de toracocentese é seguro rápido e indicado para pacientes com derrame pleural II A obtenção do fluido cerebrospinal ocorre exclusivamente por punção lombar III A paracentese é realizada para obtenção do líquido ascítico IV A obtenção dos fluidos corporais ocorre por punção aspirativa com agulha fina no interior das cavidades corporais É correto o que se afirma em a I apenas b III apenas c I e II apenas d II e III apenas e I III e IV apenas 1 1 1 1 O líquido extracelular tem grandes quantidades de sódio e cloreto e pequenas quanti dades de potássio cálcio magnésio fosfato e ácidos orgânicos enquanto o potássio e o fosfato são predominantes no líquido intracelular e contém pequenas quantidades de sódio cloreto e cálcio Os principais fluidos corporais são cerebrospinal sinovial sêmen suor líquido amniótico e líquidos serosos Sua função principal é lubrificar proteger e nutrir os espaços intra e extracelulares de todo o corpo 2 O exame citológico dos fluidos corporais é fundamental para identificar a presença de doenças infecciosas sangramentos inflamatória ou de células neoplásicas por meio da observação da amostra no microscópio O exame citológico compreende a contagem glo bal de células leucócitos e hemácias e a contagem diferencial de leucócitos A contagem global de células é realizada em câmara de contagem de Neubauer ou Fuchs Rosenthal A Contagem diferencial de células é realizada quando a contagem global de leucócitos apresenta se elevada Pode ser realizada com o líquido puro ou o sedimento obtido após centrifugação em baixa rotação A lâmina pode ser preparada por várias técnicas como esfregaço gota espessa citocentrifugação e câmara de Suta entre outras técnicas sendo a citocentrifugação a mais recomendada para a contagem de células em fluidos biológicos após a preparação da amostra ela é corada por corante do tipo Leishmann e Giemsa observada em microscopia para detecção dos tipos celulares predominantes 3 A alternativa B está incorreta pois transudato apresenta proteínas inferiores a 30gdL Na letra C os conceitos estão invertidos por isso está incorreta A letra D está incorreta pois o exsudato apresenta proteínas superiores a 30gdL 4 As letras A B e D estão incorretas pois as duas classificações corretas são nível proteico e nível da desidrogenase lática LDH 5 A afirmativa II está incorreta pois a obtenção do fluido cerebroespinhal pode ser por punção lombar suboccipital e cervical lateral CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 1 1 REFERÊNCIAS BARCELOS L F AQUINO J L Tratado de Análises Clínicas Rio de Janeiro Atheneu 2018 Livro eletrônico COMAR S R et al Análise citológica do líquido cefalorraquidiano Estudos de Biologia Curitiba v 31 n 7375 p 93102 jandez 2009 Disponível em httpswwwresearchgate netprofileSamuelComarpublication236585102Analisecitologicadoliquidocefa lorraquidianolinks00b7d51812442d5645000000Analisecitologicadoliquidocefalorra quidianopdf Acesso em 13 abr 2023 GUYTON A C HALL J E Tratado de Fisiologia Médica 12 ed Rio de Janeiro Elsevier 2011 MUNDT L A SHANAHAN K Exame de urina e de fluidos corporais de Graff 2 ed Porto Alegre Artmed 2012 PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DE QUALIDADE Manual de laboratório da OMS para o exame e processamento do sêmen humano 5 ed Rio de Janeiro Programa Na cional de Controle de Qualidade 2018 Disponível em httpspncqorgbruploadspdfs manuallaboratorioomsA5webpdf Acesso em 13 abr 2023 ROCHA A Biodiagnósticos fundamentos e técnicas laboratoriais São Paulo Riddel 2014 Livro eletrônico SAMPAIO M Extensivo residência multiprofissional enfermeiro S l Cursos na Saúde 2023 Disponível em httpsdocplayercombr220202881Extensivoressidenciamulti profissionalenfermeirodisturbioshidroeletroliticosequilibrioliquidocorporalhtml Aces so em 13 abr 2023 STRASINGER S K DI LORENZO M S Urinálise e fluidos corporais 5 ed São Paulo Li vraria Médica Paulista 2009 1 1 3 MEU ESPAÇO unidade 3 MINHAS METAS LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO E FLUIDO SINOVIAL FABIANE HORBACH RUBIN Nomear as estruturas envolvidas na produção dos líquidos cefalorraquidiano e sinovial Nomear as suas principais funções Analisar os aspectos quantitativos e qualitativos dos líquidos cefalorraquidiano e sinovial T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 4 1 1 6 INICIE SUA JORNADA Imagine uma amostra de um líquido em sua bancada dizendo ser uma biópsia do líquido cerebral com paciente suspeita de meningite Quais são os primeiros passos que você profissional responsável pelo setor deve fazer Antes de qualquer ação você deve se lembrar dos equipamentos de proteção individual ver o prontuário médico para entender melhor a solicitação e ter conhecimento para saber qual a melhor conduta a seguir uma vez que se trata de um material delicado e que tem um prazo máximo para a sua análise Esse tipo de amostra geralmente será encontrado em laboratórios hospitala res o que nos possibilita saber com mais afinco qual a ficha técnica do paciente favorecendo assim uma análise mais detalhada Por se tratar de uma amostra bastante delicada frágil e perecível o profissio nal tem que ser ágil e para que isso seja possível fazse necessário ter o máximo de conhecimento e estar em constante atualização nesse assunto a fim de não perder a amostra por demora na sua análise ou até mesmo por não saber como analisála O fluido cerebrospinal e o líquido sinovial são de extrema importância pois são líquidos biológicos que conferem funções muito importantes em nosso corpo Quer aprender mais sobre esses fluidos biológicos Venha comigo neste podcast Ouça no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 FORMAÇÃO COMPOSIÇÃO E FISIOLOGIA DO FLUIDO CERE BROSPINAL O fluido cerebrospinal também conhecido como cefalorraquidiano líquor ou simplesmente por LCR BARCELOS E AQUINO 2018 é um fluido estéril de aparência clara semelhante ao plasma que está em íntima relação com o sistema nervoso central SNC e suas membranas A estrutura do sistema nervoso central e seus tecidos são muito delicados por isso é necessário um sistema de proteção que consiste de quatro estruturas crânio meninges fluido cerebrospinal e bar reira hematoencefálica As meninges são membranas conjuntivas que envolvem o encéfalo e a medula espinal que constituem o sistema nervoso central Todas essas estruturas estão envoltas por três meninges conhecidas como dura máter aracnoide e piamáter Figura 1 A duramáter é a membrana externa que reveste o crânio e a coluna vertebral A aracnoide é a membrana intermediária e a piamáter é a membrana mais interna STRASINGER DI LORENZO 2009 Osso Dura Máter Aracnóide Máter Pia Máter Encéfalo Vasos Sanguíneos Figura 1 Meninges duramáter aracnoide e piamáter 1 1 8 Descrição da Imagem a figura ilustrativa de uma parte do Sistema Nervoso Central apresenta uma imagem em camadas a primeira de cima para baixo representada pela descrição Osso apresenta cor clara no centro à esquerda da imagem em sequência há uma camada mais fina em azul representada pela descrição Dura Má ter depois há uma camada ainda mais fina em tons de rosa claro representada por Aracnoide Máter e outra camada em azul claro com alguns riscos em rosa e duas estruturas arredondadas à esquerda em vermelho e azul representadas por Vasos Sanguíneos em seguida uma linha fina em tons de roxo representa a Pia Máter e finalizando duas camadas em tons de rosa claro estão identificadas como Encéfalo A inflamação das meninges é chamada de meningite Provoca febre e rigidez na nuca Pode ser causada por microrganismos como bactérias vírus fungos e parasitas As meningites virais e bacterianas são contagiosas e de maior im portância para a saúde pública A barreira hematoencefálica BHE é formada por células endoteliais que reveste o plexo coroide alinhada com o epitélio dos capilares que criam uma bar reira entre o sangue circulante e o tecido nervoso controlando o movimento da água e dos solutos para o fluido cerebrospinal bem como do fluido para o tecido neural VIEIRA SOUSA 2013 Manter a integridade da barreira é essencial para proteger o sistema nervoso central de substâncias químicas e outras substân cias que circulam na corrente sanguínea que poderiam afetar o tecido nervoso Com relação à produção do fluido cerebrospinal aproximadamente 70 dela ocorre nos ventrículos laterais e no terceiro e quarto ventrículo conhecidos como plexo coroide por uma combinação de processos de difusão pinocitose e transporte ativo Sendo os outros 30 formados pelo revestimento ependimal dos ventrículos e do espaço subaracnóideo cerebral MUNDT SHANAHAN 2012 BARCELOS AQUINO 2018 O fluido passa dos ventrículos laterais ao terceiro ventrículo através dos fo rames intraventriculares O terceiro ventrículo flui pelo aqueduto cerebral para o quarto ventrículo Do quarto ventrículo parte do fluido entra no canal central da medula espinhal no entanto a maior parte do fluido passa pelas aberturas do quarto ventrículo Assim por entre as aberturas medianas e laterais do quarto ventrículo o líquor formado alcança o espaço subaracnóideo e circula de baixo para cima Na medula desce em direção caudal apenas uma parte retorna pois há reabsorção nos seios venosos durais por meio de granulações aracnóideas STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 O volume produzido normalmente é de 90 a 150 ml em adultos e de 10 a 60 ml em recémnascidos com taxa de produção em torno de 500 mldia ou 20 ml hora MUNDT SHANAHAN 2012 Plexo coroide do ventrículo lateral Cérebro Plexo coroide do terceiro ventrículo Espaço subaracnóide Granulação aracnóidevilos PiaMáter Aracnoide DuraMáter Cerebelo Plexo coroide do quarto ventrículo Medula espinal Figura 2 Circulação do líquido cefalorraquidiano Fonte Strasinger e Di Lorenzo 2009 p 194 Descrição da Imagem figura ilustrativa de um corte longitudinal do Sistema Nervoso Central Tomada de forma ilustrativa a imagem traz no ápice uma estrutura em formato de meialua grande com contornos claros Logo abaixo da borda uma outra meialua em azul abaixo dela uma estrutura com viscosidades em tom de rosa claro Ainda nesta meialua porém no canto inferior direito há uma estrutura de forma oval com alguns vincos em tons de marrom escuro Ao lado voltado para o centro da imagem consta um círculo mais alongado em tons de bege o qual vai ao encontro da parte inferior da imagem O líquor é composto por aproximadamente 99 de água com concentração aumentada de magnésio e íons clorídricos e menor concentração de glicose proteínas aminoácidos ácido úrico cálcio fosfato e íons de magnésio DIMAS PUCCIONISOHLER 2008 Dentre as funções que o fluido cerebrospinal desempenha podemos citar a proteção mecânica que amortece o encéfalo e a medula espinhal contra choques e pressão Além da barreira mecânica o fluido fornece também nutrientes essen ciais ao sistema nervoso central barreira de proteção contra agentes infecciosos e por meio dele é realizada excreção de produtos do metabolismo 1 1 1 COLETA E MANIPULAÇÃO DO FLUIDO CEREBROSPINAL A análise do fluido cerebrospinal é indicada para diagnóstico de doenças que afe tam o SNC como meningites doenças inflamatórias processos desmielinizantes leucemias e linfomas estadiamento e tratamento esclerose múltipla hemorragia subaracnóidea tuberculose neurosífilis entre outras O fluido cerebrospinal pode ser obtido por diferentes vias de acesso como lombar suboccipital e ventricular sendo a mais utilizada a punção lombar no espaço intervertebral entre L3 e L4 MUNDT SHANAHAN 2012 LEITE et al 2016 A região é a mais indicada em virtude do menor risco de dano à medula espinhal uma vez que em adultos a medula não atinge essa região O procedimento só pode ser realizado pelo profissional médico habilitado Antes da coleta o local é devidamente higienizado e aplicado um anestésico local OLIVEIRA et al 2020 Também é são feitos alguns questionamentos ao paciente como por exemplo se ele faz uso de medicamentos principalmente anticoagulantes O paciente não precisa estar em jejum deve ser orientado so bre os desconfortos e possíveis complicações após a coleta assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE e estar acompanhado Após a realização da anestesia o médico posiciona a agulha na duramáter com o paciente geralmente na posição decúbito lateral e realiza a medição da pressão intracraniana com aparelho raquimanômetro ligado à seringa o fluido é coletado quando a pressão está normal A pressão inicial e final devem ser me didas para análise laboratorial pois várias doenças podem aumentar a pressão intracraniana A pressão normal em adultos varia de 10 a 200 mmH2O em bebês e crianças o intervalo normal é de 10 a 100 mmH2O COMAR et al 2009 Geralmente são coletados no mínimo 3 ml em recémnascidos 5 ml em crianças 10 ml em adul tos e 13 ml em suspeito de meningite tuberculosa O volume não pode exceder de 20 ml POZZOBON 2017 UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Assista ao vídeo educacional sobre a técnica indicações contraindicações e possíveis complicações da punção lombar produzido pelo New England Journal of Medicine traduzido para o português EU INDICO O fluido coletado é distribuído em três ou quatro tubos estéreis e sem anticoagu lante devidamente identificados na ordem em que são obtidos STRASINGER DI LORENZO 2009 O Tubo 1 é encaminhado à seção laboratorial de bioquími ca o Tubo 2 à seção de microbiologia e o Tubo 3 para contagem celular Caso a amostra tenha sido coletada apenas em um frasco deve ser encaminhada à seção de microbiologia em seguida à seção de hematologia e posteriormente à seção de bioquímica e imunologia STRASINGER DI LORENZO 2009 ANÁLISE LABORATORIAL DO FLUIDO CEREBROSPINAL Após a coleta as amostras são encaminhadas ao laboratório para armazenamen to processamento e análise A análise deve ser realizada preferencialmente em até duas horas após a coleta para evitar a degradação ou alterações morfológicas das células diminuição da glicose e concentração de microrganismos COMAR et al 2009 Como já podemos perceber a análise do fluido cerebrospinal envolve di ferentes setores laboratoriais Diferentes estudos podem ser realizados entre eles podem ser realizadas análise macroscópica física análise microscópica de contagem global de células e contagem diferencial análise bioquímica testes imunológicos e moleculares e culturas microbiológicas 1 1 1 ANÁLISE MACROSCÓPICA A análise macroscópica compreende a observação do aspecto cor retículo fibri noso e também formação de coágulo Aspecto o aspecto diz respeito à transparência do fluido A turvação começa a aparecer quando ocorre um aumento no número de células presença de microrganismos contraste ra diográfico e nível proteico elevado MUNDT SHANAHAN 2012 Outra alteração é quando se apresenta hemorrágico indicando hemorragia subaracnóidea ou punção traumática Podem ocorrer diferentes graus de turvação no líquor em decorrência da pre sença do número de células recebendo a denominação de pleocitose O aspecto pode ser descrito da seguinte forma límpido até 45 células levemente turvo de 46 até 300 células turvo de 301 a 6000 células e purulento acima de 6000 células Com aspecto oleoso pode ser decorrente da presença de contraste ra diológico POZZOBON 2017 Caso o aspecto esteja alterado o fluido deve ser centrifugado e o aspecto reavaliado devendo ser informado no laudo o aspecto antes e após a centrifugação Pleocitose é aumento do número de leucócitos em fluidos corporais Em líquor está relacionado à vigência de um processo inflamatório do SNC A quantidade de células ou o tipo celular predominante pode determinar o tempo de evolução da patologia e o agente ou grupo de agentes causais ZOOM NO CONHECIMENTO Cor normalmente o líquor é incolor Quando anormal pode apresentar diferentes cores em decorrência da presença de substâncias variadas Quando a cor estiver entre rosa amare lo ou laranja a amostra é considerada xantocrômica e pode ocorrer pela hemólise das hemácias pelas concentrações au mentadas de proteínas ou bilirrubina enquanto eritrocrômico é proveniente das hemácias recémhemolisadas UNICESUMAR 1 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Xantocromia é considerada fisiológica no período neonatal em virtude da imaturidade da função hepática no processo de eliminação da bilirrubina ZOOM NO CONHECIMENTO Quando a espécime apresentar a coloração vermelha é indicativo de sangue Nesse caso deve ser realizado o diagnóstico diferencial entre punção traumática e a hemorragia Além da prova de três tubos também podem ser realizadas as provas de centrifugação e sedimentação BARCELOS AQUINO 2018 No caso de confirmação de acidente de punção é feita a correção de células e proteínas totais do líquido usando uma fórmula específica Prova de sedimentação consiste em observar a cor do sobrenadante Caso ele seja límpido e incolor após centrifugação é decorrente da punção traumática caso fique na cor rosa é sugestivo de hemorragia Prova de sedimentação consiste em deixar o fluido em repouso após a coleta Caso haja a formação de coágulo tratase de punção traumática Normalmente o fluido cerebrospinal não apresenta retículo uma vez que não contém trombina e nem fibrinogênio o qual pode estar presente em algumas doenças como meningite abscessos encefálicos e poliomielite A formação de coágulos pode ocorrer em caso de punção traumática nas meningites bacterianas agudas e tuberculosas e neurossífilis ANÁLISE CITOLÓGICA A análise citológica compreende a contagem global de células em hemocitômetro e a contagem diferencial de leucócitos A análise citológica deve ser realizada preferencialmente em caráter de urgência pois após duas horas como já vimos pode ocorrer a degradação ou alterações morfológicas das células 1 1 4 Para a realização de contagem global de leucócitos e hemácias o líquor deve ser homogeneizado e não pode ser diluído ou congelado Contudo em casos em que a amostra está muito rica em células pode ser diluída em solução salina COMAR et al 2009 As contagens são realizadas em hemocitômetro sendo o mais utilizado o hemocitômetro de FuchsRosenthal O procedimento para con tagem global de células varia de acordo com a celularidade da amostra conforme mostrado no Quadro 1 CELULARIDADE PROCEDIMENTO DE CONTAGEM Baixa Contar os 16 quadrados maiores e dividir por 32 Intermediária Contar quatro quadrados maiores multipli car por 4 e dividir por 32 Alta Contar um quadrado maior multiplicar por 16 e dividir por 32 Altíssima sobreposição de células Fazer diluição com salina ou líquido de Türk para leucócitos e multiplicar o resultado final pelo fator da diluição Alta quantidade de hemácias Contar um quadrado menor multiplicar por 256 e dividir por 32 Quadro 1 Procedimento de contagem celular em hemocitômetro de FuchsRosenthal Fonte Barcelos e Aquino 2018 p 174 A contagem diferencial de leucócitos é realizada quando a contagem global apre senta uma pleocitose O sedimento obtido após centrifugação rotineiramente é preparado por citocentrifugação Após a preparação da amostra ela é corada por corante do tipo Wright e observada para detecção dos tipos celulares predo minantes MUNDT SHANAHAN 2012 Normalmente deve haver o predomínio de linfócitos 70 com presença de alguns monócitos 30 e quase nenhum neutrófilo Já os eosinófilos e as células ependimais raramente são observadas Quando a pleocitose envolve a presença de neutrófilos eosinófilos linfócitos monócitos ou macrófagos a contagem di UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 ferencial fornece importantes informações sobre o tipo de microrganismo que está causando a meningite STRASINGER DI LORENZO 2009 Linfocitose a pleocitose linfocítica apresenta nos estágios tardios da men ingite viral tuberculosa fúngica e sifílica esclerose múltipla e ocasional mente em meningite bacteriana Neutrofilia indica meningite bacteriana e processos inflamatórios agudos da meningite e micótica virótica e tuberculosa transformandose numa pleocitose num período de dois a três dias Também é observada em casos de abscesso cerebral empiema subdural hemorragia do SNC e póscon vulsões Eosinofilia em qualquer quantidade são indicativos de presença de parasi tas e fungos no SNC reação alérgica e drogas APROFUNDANDO ANÁLISE BIOQUÍMICA Na análise bioquímica geralmente são realizadas as dosagens de proteínas lac tato desidrogenase LDH creatinoquinase CK cloreto glicose lactato imu noglobulinas e eletroforese Como já vimos o líquor é formado pela filtração do plasma porém o processo de filtração é seletivo ou seja sua composição química é controlada pela barreira hematoencefálica sendo assim os valores normais do plasma não são os mesmos do líquor Proteínas as proteínas de baixo peso molecular podem ter origem da síntese intratecal Em sua maioria são originadas por ultrafil tração do plasma pelas paredes capilares nas meninges e plexos coroides MUNDT SHANAHAN 2012 Os valores normais de proteínas totais variam no fluido de 15 até 45 mgdL Entretanto variam com a idade e sítio de coleta em recémnascidos e adultos acima de 40 anos apresentam concentrações mais elevadas bem como coletados na punção lombar Valores abaixo do normal estão relacionados à perda de fluido no SNC enquanto a elevação denominada de hiperproteinorraquia é observada em várias doen ças como danos à barreira hematoencefálica meningites bacteriana e virótica 1 1 6 hemorragia esclerose múltipla lesão traumática encefalite poliomielite tumor cerebral meningite tuberculosa abscesso cerebral e medicamentos STRASIN GER DI LORENZO 2009 Diversos métodos são usados na determinação de proteínas totais frequentemente são usados a turbidimetria imunoturbidimetria e método de biureto Uma das proteínas específicas avaliadas no líquor é a albumina derivada da filtração da barreira hematoencefálica uma vez que o SNC não sintetiza albumi na Os métodos utilizados para a dosagem da albumina no líquor são a nefelome tria considerado padrão ouro e a turbidimetria Os valores de concentração da albumina variam entre 10 e 30 mgdL BARCELOS AQUINO 2018 A avaliação da integridade da barreira hematoencefálica é principalmente avaliada dosando a proporção albumina líquorsérica ou um índice albumina líquorsérica De acordo com Mundt e Shanahan 2012 A proporção normal de albumina líquorsérica é aproximadamente de 1230 Em condições normais o índice albumina líquorsérica é menor que 9 Índice entre 9 e 14 indica comprometimento leve 15 a 30 comprometimento mode rado superior a 30 comprometimento grave e superior a 100 indica perda total da barreira hematoencefálica Fatores como peso corporal cigarro consumo de álcool e hipotireoidismo influenciam no quociente de concentração de albumina Também em neonatos esses quocientes podem ser mais elevados do que em adultos em decorrência da imaturidade da barreira hematoencefálica Glicose a concentração de glicose no fluido cerebrospinal é pro porcional à concentração de glicose no sangue correspondendo a 6070 da concentração do sangue em condições normais A variação normal de glicose no LCR corresponde de 50 a 80 mgdL com uma proporção normal entre a glicose do fluido e a glicose do soro de 06 UNICESUMAR 1 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Os níveis de glicose são importantes para diferenciar a meningite bacteriana e viral A diminuição acentuada e com elevado número de glóbulos brancos e acompa nhados de uma neutrofilia são indicativos de meningite bacteriana entretanto se o aumento for de linfócitos ao invés de neutrófilos é sugestivo de meningite tuberculosa STRASINGER DI LORENZO 2009 Nas meningites virais a diminuição pode ocorrer de forma discreta ou até mesmo apresentar normal acompanhado de uma linfocitose A diminuição dos níveis de glicose no líquor denominado de hipoglicorraquia pode ser decorren te principalmente de alterações nos mecanismos de transporte da glicose através da barreira hematoencefálica e infecções no SNC tanto os leucócitos como os microrganismos consomem glicose BARCELOS AQUINO 2018 A análise da glicose no líquor e no sangue geralmente é realizada por métodos enzimáticos colorimétricos Lactato as concentrações de lactato no fluido cerebrospinal estão entre 10 e 20 mgdL 11 a 22 mmolL Diferentemente da glicose seu nível independente dos níveis plasmáticos pois há produção intratecal Níveis aumentados de lactato são encontrados na hipóxia associada à meningite bacteriana infarto cerebral arteriosclero se cerebral hemorragia intracraniana hidrocefalia lesão cerebral traumática e edema cerebral MUNDT SHANAHAN 2012 Os níveis de lactato no líquor são fundamentais na diferenciação da meningite viral que dificilmente se eleva o lactato além de 30 mgdL de outras formas de meningite bacteriana fúngica e tuberculosa geralmente é superior a 35 mgdL Cloreto os valores normais de cloreto no líquor são entre 118 a 132 mEqL em adultos Os níveis diminuídos denominados de hipoclorraquia são encontrados principalmente nas meningites tuberculosa bacteriana e na criptococose Os níveis elevados são encontrados nas nefrites insuficiência renal e desidratação O nível de cloreto não tem muita importância clínica na análise de líquor pois sempre que há alteração nos níveis séricos também haverá al teração nos níveis no LCR 1 1 8 Eletroforese de proteínas a eletroforese de proteínas do fluido cerebrospinal permite avaliar os teores das diferentes frações pro teicas As bandas de proteínas no fluido são similares às encontradas na eletroforese dos níveis séricos mas em quantidades e proporções diferentes Estão presentes a transtiretina préalbumina e a albumina sendo que a quan tidade de beta é quase o dobro do presente no soro e a quantidade de gama cor responde a praticamente a metade do presente no soro Também estão presentes outras bandas de proteínas no líquor como a transferrina e a alfa1antitripsina em pequenas quantidades MUNDT SHANAHAN 2012 A análise eletroforé tica das proteínas do líquor é utilizada primariamente para detecção de bandas oligloconais na região gama indicando a produção de imunoglobulinas A presença de duas ou mais bandas oligloconais que não estejam no soro são fundamentais no diagnóstico de esclerose múltipla principalmente acompanha do por aumento do índice de IgG Outras doenças neurológicas como neuros sífilis encefalite e Síndrome de GuillainBarré podem produzir bandeamento e estar ausente soro ANÁLISE MICROBIOLÓGICA A amostra do líquor encaminhada para análise microbiológica deve ser mantida em temperatura ambiente ou seja não pode ser resfriada e congelada uma vez que a diminuição da temperatura acarreta na diminuição da positividade da cultura especialmente para as bactérias mais comuns nas infecções das menin ges A amostra após a coleta deve ser enviada imediatamente ao laboratório e o processamento deve ser realizado urgentemente para evitar a sua contaminação Seu processamento se inicia com a centrifugação em 1500 x g por 15 minutos para preparação de lâminas e cultura A análise microbiológica do fluido cerebrospinal compreende a bacterios copia e cultura para identificação do agente etiológico causador das meningites A coloração Gram é a principal coloração utilizada para análise microbiológica microscópica do fluido cerebrospinal UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Sendo possível a identificação de bactérias Gramnegativas e Grampositivas além de corar todos os fungos como Grampositivos BARCELOS AQUINO 2018 A bacterioscopia pela coloração de Gram é realizada como pesquisa obrigató ria quando na citologia diferencial houver predomínio de neutrófilo ou quando a contagem global for superior a 5 célulasmm³ De acordo com Barcelos e Aquino 2018 em casos de suspeita de meningite fúngica observadas durante a colora ção Gram é importante realizar colorações específicas como a Tinta da China ou nigrosina Caso exista a suspeita de neurotuberculose deve ser realizada a pesqui sa de BAAR bacilos álcoolácido resistentes pela coloração de ZiehlNeelsen A cultura bacteriológica é considerada padrão ouro na identificação de bac térias e testes de sensibilidade aos antibióticos Deve então ser feita em meios de cultura específicos após resultado da bacterioscopia como o ágarsangue tio glicolato e ágar chocolate Os tipos de bactérias frequentemente encontradas em meningites bacterianas incluem Haemophilus influenzae um mês a cinco anos Neisseria meningitidis cinco a 29 anos Streptococcus pneumoniae 29 anos aci ma BARCELOS AQUINO 2018 As meningites podem ser causadas menos frequentemente por estafilococos outros estreptococos Listeria monocytoge nes M tuberculosis C neoformans leptospiras amebas e parasitas MUNDT SHANAHAN 2012 TESTES IMUNOLÓGICOS Os testes imunológicos do fluido cerebrospinal não são realizados rotineiramente nos laboratórios contudo alguns podem ser requisitados pelo médico para o diagnóstico de algumas doenças do SNC São testes rápidos para detecção de agentes etiológicos causadores das meningites sua sensibilidade e especificidade variam de acordo com os ensaios Os exames imunológicos do líquor são indicados em casos de suspeitas de meningites bacterianas agudas também para a investigação de sífilis Cripto coccus ssp cisticercose e toxoplasmose entre outros O exame VDRL do inglês venereal disease research laboratory é utilizado no diagnóstico de neurossífilis um tipo de sífilis que infecta a medula espinhal e o cérebro 1 3 1 Embora o resultado positivo para VDRL confirme o diagnóstico de neuros sífilis podem ocorrer resultados falsopositivos e falsonegativos em decorrên cia da alta sensibilidade e baixa especificidade do teste Em caso de suspeita de cisticercose é realizada a técnica de imunofluorescência indireta para prédiag nóstico caso seja confirmado será realizado o ensaio enzimático de imunoabsor bância ELISA para a pesquisa de anticorpos IgG contra o Cysticercus cellulosae LEITE et al 2016 Existem diversos testes imunológicos para o diagnóstico de microrganismo no líquor entre eles incluem métodos contraimunoeletroforese aglutinação de látex VDRL teste com anticorpos treponêmico fluorescente e radioimunoensaio Esses métodos têm sido utilizados em unidades de emergência mas não substi tuem as colorações microbiológicas e as culturas em virtude da possibilidade de resultados falsonegativos ou falsopositivos Vimos que a análise do líquor é indispensável no diagnóstico das meningites sendo assim vamos conhecer os resultados laboratoriais para diferenciação das meningites Meningite bacteriana elevada concentração de leucócitos com neutrófilos aumentados elevação das proteínas diminuição de gli cose nível de lactato superior a 35 mgdL bacterioscópico e testes antigênicos positivos Meningite viral elevada concentração de leucócitos com linfócitos elevados proteínas moderadamente aumentadas nível de glicose e lactato normal Meningite tuberculosa elevada concentração de leucócitos com linfócitos e monócitos presentes moderada a acentuada elevação de proteínas nível de glicose diminuído e nível de lactato superior a 25 mgdl e formação de película Meningite fúngica elevada concentração de leucócitos com lin fócitos e monócitos presentes moderada a acentuada elevação de proteínas glicose normal a diminuída nível de lactato superior a 25 mgdL positivo para Cryptococcus neofarmans com Tinta da China e testes imunológicos Fonte Strasinger e Di Lorenzo 2009 APROFUNDANDO UNICESUMAR 1 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 LÍQUIDO SINOVIAL O líquido sinovial é ultrafiltrado plasmático viscoso encontrado nas cavidades das articulações móveis ou diartroses conferindo a conexão entre uma extremi dade óssea e outra permitindolhe movimento e são compostos de cartilagem que revestem as extremidades ósseas ligamentos líquido sinovial e cápsula arti cular conforme ilustrado na Figura 3 Praticamente todas as articulações do corpo humano são revestidas por uma membrana sinovial que produzem o líquido sinovial contendo mucina e ácido hialurônico A estrutura química do ácido hialurônico contribui para a viscosi dade do líquido com função primordial de lubrificação nutrição auxiliando no suporte mecânico e na absorção de impacto da cavidade articular Medula óssea amarela Periósteo Osso esponjoso Osso compacto Ligamento Membrana sinovial Cavidade articular contém líquido sinovial Cartilagem articular Cápsula articular reforçada por ligamento Figura 3 Esquematização de articulação sinovial Fonte Magalhães 2023 online Descrição da Imagem figura ilustrativa de uma parte articular do corpo humano Tomada de forma ilustrativa a imagem traz de cima para baixo uma estrutura alongada estreita com bordas arredondadas em amarelo represen tada por Medula óssea amarela Englobando essa medula há estrutura em formato em U em tons de amarelo mais escuro com grânulos pretos que representa o Osso esponjoso Envolvendo esse osso há uma camada branca representada por Osso compacto e ao redor do osso há uma linha vertical em azul que representa o Periósteo Ao centro da imagem há uma estrutura em tons de vinho a qual representa a Cavidade articular mais abaixo dela há uma estrutura em formato de dente esbranquiçada que representa a Cartilagem articular e abaixo dela voltam novamente as estruturas já mencionadas acima e englobando tudo com o envolto branco com bordas escuras está representado o Ligamento 1 3 1 Os rompimentos das membranas sinoviais provocam dor e rigidez nas articu lações causando a artrite Atualmente o estudo do fluido sinovial é um recurso bastante útil que permite o estabelecimento de diagnóstico de artropatias as sociadas a cristais ajuda no diagnóstico de artrite séptica e ajuda a estabelecer outros diagnósticos reumatológicos como monoartrite ou derrame articular extrapolando o mero efeito descompressivo da retirada de líquido da articulação COLETA E MANIPULAÇÃO DO LÍQUIDO SINOVIAL A quantidade de líquido sinovial presente na cavidade articular varia com o ta manho da articulação e em condições patológicas pode aumentar a quantida de do fluido Na cavidade articular do joelho adulto o volume normal presente é inferior a 35 ml mas em condições anormais pode aumentar em até 25 ml STRASINGER DI LORENZO 2009 O volume é coletado através de procedimento médico por punção aspirativa chamado de artrocentese Antes da coleta o sítio de coleta é higienizado e administrado analgésico local uma agulha de calibre adequado é acoplada a uma seringa preferencialmente heparinizada pois o fluido patológico pode conter fibrinogênio e coagular A maior parte do fluido é obtida da articulação do joelho das mais atingidas pelas artrites e também das mais fáceis de aspirar como o ombro o cotovelo e o punho Após a coleta o fluido é fracionado em tubos de acordo com os testes a serem realizados Para análise microbiológica são colocadas alíquotas em tubo estéril heparinizado Para o setor de citologia é destinado um tubo heparinizado ou com ácido etilenodiaminotetracético EDTA para evitar a formação de coágulos e preservar as estruturas morfológicas das células Já os tubos destinados aos setores de bioquímico e imunológico não requerem tubos com anticoagulantes BAR CELOS AQUINO 2018 Em alguns casos são obtidas pequenas quantidades do fluido Neste caso é fundamental que seja obedecida a sequência de setores do laboratório sendo o primeiro enviado ao setor de microbiologia para evitar a contaminação da amostra posteriormente ao setor de citologia e por último aos setores de bioquímica e imunologia UNICESUMAR 1 3 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Vale ressaltar que o procedimento de coleta e envio ao laboratório para testes em seringa heparinizada ou tubos contendo anticoagulante dependem do volu me do fluido obtido e da padronização do laboratório Idealmente as amostras devem ser encaminhadas ao laboratório o mais breve possível para que os testes e as análises possam acontecer em no máximo uma hora após a realização da artrocentese Ao decorrer desse tempo os prejuízos às estruturas morfológicas das células alterações bioquímicas e os riscos de contaminação por microrganismos são significativos Caso não seja possível realizar a análise dentro desse tempo esti pulado a amostra deve ser refrigerada em temperatura entre 2C e 8C Por fim a artrocentese é considerada um procedimento simples mas podem ocorrer alguns riscos entre eles a introdução de infecção na pele tecido sub cutâneo ou intraarticular reações alérgicas à povidona solução antisséptica e anestésicos e desconforto para o paciente durante o procedimento ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO SINOVIAL O exame do líquido sinovial está entre os mais importantes exames para com plementar a avaliação de pacientes com patologias na cavidade articular forne cendo um diagnóstico específico e orientando o tratamento adequado A análise laboratorial do líquido sinovial permite determinar a presença de artrite bem como classificar os distúrbios articulares em cinco grupos numerados de I a IV conforme mostrado no Quadro 2 GRUPO ARTROPATIAS Grupo I Não inflamatório Osteoartrite Artrite traumática Acromegalia 1 3 4 GRUPO ARTROPATIAS Grupo II Inflamatório Artrite reumatoide Lúpus eritematoso sistêmico Febre reumática Artrite psoríase Síndrome Reiter Colite ulcerativa Grupo III Sépticainfeccioso Artrite séptica bactérias fungos Micobacterium vírus etc Grupo IV Induzido por cristais Pseudogota condrocalcinose Grupo V Hemorrágico Artrite traumática Distúrbios de coagulação hemofilia Hemangioma Quadro 2 Classificação dos grupos de artropatias Fonte Barcelos e Aquino 2018 p 214 Os exames laboratoriais comumente realizados do líquido sinovial são a análi se macroscópica a celularidade contagem diferencial de leucócitos coloração Gram cultura em caso suspeito de infecção e exame microscópico a fresco do líquido sinovial para identificar células e cristais No entanto os exames exatos frequentemente dependem da suspeita diagnóstica ANÁLISE LABORATORIAL DO LÍQUIDO SINOVIAL A análise física do líquido sinovial compreende a observação do volume cor aspecto viscosidade e coagulação Volume como dito anteriormente o volume do líquido sino vial depende do tamanho da articulação o por exemplo no joelho é inferior a 35 ml sendo que um volume superior é indicativo de derrame articular Devese portanto registrar o volume de líquido aspirado durante a artrocentese UNICESUMAR 1 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 Cor e aspecto normalmente o líquido sinovial é incolor e amarelo pálido mas em condições patológicas pode apre sentar outros aspectos estabelecendo uma relação direta com a etiologia do derrame Líquidos amarelos e límpidos são comuns em artropatias não inflamatórias Grupo I já os líquidos de processos inflamatórios Grupo II apresen tam uma grande quantidade de leucócitos com tonalidade acinzentadosturvos Quando o líquido é de origem séptica Grupo III a amostra é purulenta e bastante turva enquanto os líquidos sinoviais leitosos são sugestivos de cristais Grupo IV e líquidos sanguinolentos ou xantocrômicos Grupo V são típicos de hemorragia articular MUNDT SHANAHAN 2012 BARCELOS AQUINO 2018 Com a presença de san gue no líquido sinovial assim como no líquido cerebrospinal deve ser realizada a diferenciação entre hemorragia articular e punção traumática pela prova de três tubos centrifugação ou sedimentação Além da análise da cor e aspecto do LS pode conter diferentes inclusões como os chamados corpos de arroz decorrentes da degradação da mem brana sinovial observados na artrite reumatoide e também podem ser ob servadas partículas pigmentadas que se assemelham à pimenta moída que são fragmentos de próteses articulares metálicas ou plásticas BARCELOS AQUINO 2018 APROFUNDANDO Viscosidade a viscosidade do líquido é avaliada ao observar a sua consistência na passagem da seringa para os tubos de vidro A viscosidade do LS é decorrente da polimerização do ácido hialurônico fundamental na lubrificação das articula ções Existem diferentes métodos para medir a viscosidade do líquido sinovial sendo o mais comum a realização de teste fio que observa a capacidade do LS formar um filamento a partir 1 3 6 da abertura da seringa normalmente formará um filamento de entre 3 cm e 5 cm de comprimento MUNDT SHANAH AN 2012 A diminuição da viscosidade indica a presença de artropatias inflamatórias Coagulação normalmente o LS não coagula porém quando ocorre um processo patológico pode conter alta quantidade de fibrinogênio e fatores proteicos de coagulação podendo assim formar pequenos coágulos O teste de coágulo de mu cina também chamado de teste de Ropes é usado para avaliar a integridade do complexo ácido hialurônicoproteína mu cina O teste reflete a polimerização do hialuronato pela pre cipitação do sal proteico após a adição de ácido acético a 2 De acordo com Barcelos e Aquino 2018 a qualidade do coágulo é avaliada depois de duas horas da seguinte maneira Boa forma um coágulo consistente e viscoso considerado normal Fraco quando forma um coágulo macio e o sobrenadante ligeiramente turvo Pobre coágulo pequeno e turvo Muito pobre manchas de precipitado e sobrenadante turvo ANÁLISES BIOQUÍMICAS Como o líquido sinovial é um ultrafiltrado plasmático os valores das concentrações bioquímicas são semelhantes aos valores encontrados no soro Os testes mais solicitados nas análises de LS são glicose proteínas ácido úrico e lactato As determinações bioquímicas no LS têm pouca importância no diagnós tico da maioria das artropatias pois não fornecem informações além das obtidas em outros exames realizados UNICESUMAR 1 3 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 GLICOSE Os níveis de glicose normal no LS são 10 mgdL inferiores aos níveis séricos A concentração deve ser sempre comparada com a glicemia preferencial mente após jejum de oito horas para permitir o equilíbrio entre os dois fluidos Valores diminuídos são indicativos de processos inflamatórios Grupo II com redução entre 0 a 20 mgdL no líquido sinovial ou séptico III com níveis de redução superior entre 20 a 100 mgdL no líquido sinovial BARCELOS AQUINO 2018 PROTEÍNAS As grandes moléculas de proteínas não são filtradas pela membrana sinovial que incluem fibrinogênio beta 2 macroglobulinas e alfa 2 macroglobulinas A con centração normal é entre 1 e 3 gdL valores aumentados são encontrados em processos inflamatórios como espondilite anquilosante artrite gota psoríase síndrome de Reiter e doença de Crohn BARCELOS AQUINO 2018 ÁCIDO ÚRICO Normalmente o ácido úrico no líquido sinovial varia de 6 a 8 mgdL A dos agem de ácido úrico é essencial em casos suspeitos de gota em que a pesquisa de cristais de ácido úrico no líquido sinovial tenha sido negativa Dessa forma quando a dosagem de ácido úrico é mais elevada no líquido sinovial do que no soro é indicativo de gota Os valores aumentados no LS podem levar à formação de cristais de urato de monossódico UMS resultando em processo inflamatório agudo e doloroso MUNDT SHANAHAN 2012 Vários cristais podem ser encontrados no líquido sinovial sendo os mais comuns o urato monossódico UMS e pirofosfato de cálcio PFC Podem ser encontra dos intracelularmente dentro dos neutrófilos ou livres no líquido articular Os cristais de urato de monossódico são encontrados em caso de artrite de gota já os pirofosfatos de cálcio são encontrados principalmente dentro de leucócitos e macrófagos na pseudogota 1 3 8 A gota é causada pela hiperuricemia Entre as causas observadas nos pacien tes com essa doença está a ingestão dietética de purinas álcool e frutose além de tratamento quimioterápico de leucemias e diminuição na excreção renal de ácido úrico PINHEIRO 2008 A pseudogota está associada à artrite degenera tiva resultando na calcificação da cartilagem e distúrbios causando o aumento dos níveis séricos de cálcio Para a realização de pesquisa de cristais no líquido sinovial é colocada uma gota do líquido a fresco sobre uma lâmina e coberta com uma lamínula em pri meiro momento a lâmina pode ser examinada em pequeno e grande aumento no microscópio óptico regular Além do exame de preparo a fresco também pode ser usada a luz polarizada e luz polarizada compensada para identificação dos cristais Os cristais UMS normalmente são vistos em formato pontiagudos enquanto os cristais PFC são vistos em formato rômbico ou quadrado Lactato a medição do lactato no líquido sinovial pode ser útil no diagnóstico de artrite séptica O nível normal no LS é inferior a 25 mgdL enquanto na artrite séptica pode ser superior a 1000 mgdL CONTAGEM CELULAR A contagem global de células do líquido sinovial assim como no líquido cere brospinal é realizada manualmente no hemocitômetro de Neubauer ou Fuchs Rosenthal Quando houver um elevado número de células no líquido poderá ser utilizada a diluição utilizando uma solução salina No caso do grande número de glóbulos vermelhos poderá ser usada uma solução salina hipotônica ou um ácido fraco A contagem diferencial de leucócitos deve ser realizada preferencialmente em citocentrifugação Tanto a contagem global como a diferencial são de grande importância na análise do líquido sinovial para a distinção entre um líquido séptico inflamatório e não inflamatório A contagem de leucócitos inferior a 150 célulasµL é considerada normal sendo sua distribuição média em torno UNICESUMAR 1 3 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 4 de 10 neutrófilos 25 de linfócitos 50 de monócitos 10 de macrófagos e 5 de células de revestimento sinovial BARCELOS AQUINO 2018 Alguns pesquisadores consideram a contagem normal de até 200 célulasµL Em casos de infecções graves a contagem global pode chegar a 100000 cé lulasµL No início de uma artrite séptica o número de leucócitos pode se apre sentar normal ou discretamente aumentado podendo ser relacionado a uma artropatia inflamatória não infecciosa Com isso a infiltração de leucócitos é relacionada não apenas à etiologia do processo mas também ao tempo de ex posição ao agente De acordo com a classificação do líquido sinovial valores de leucócitos en tre 200 e 3000 mm3 com aumento de monócitos e linfócitos são indicativos de patologias não inflamatórias Grupo I contagem de leucócitos entre 3000 a 7500 mm3 com valores elevados de neutrófilos são indicativos de artropatias inflamatórias Grupo II entre 50000 e 200000 com neutrófilos acima de 90 são encontrados nas artrites sépticas grupo III e no grupo IV induzidas por cristais pode variar entre 500 a 200000 mm3 BARCELOS AQUINO 2018 Vale destacar que tanto a quantidade como a relação diferencial de leucócitos não são específicos a um determinado grupo de classificação de artropatias ou seja pode apresentar relação com um ou mais grupos Durante a interpretação devem ser levados em consideração alguns aspectos como por exemplo a carac terística do agente etiológico tempo de exposição ao agente tempo de mobiliza ção celular e característica de integridade do paciente para estabelecer a correta identificação e tratamento adequado da patologia articular ANÁLISE MICROBIOLÓGICA Assim como no líquido cerebrospinal a análise microbiológica ajuda a diag nosticar várias patologias provocadas por agentes infecciosos como bactérias Mycobacterium vírus e fungos sendo as bactérias mais comuns Esses microrga nismos penetram a cavidade articular através da corrente sanguínea decorrente de infecções como pneumonia meningite e septicemia além disso podem ser introduzidos durante a artroscopia e cirurgias articulares prostéticas A identi ficação de microrganismos no líquido sinovial é realizada pela coloração por 1 4 1 Gram e ZiehlNeelsen e cultura em meios enriquecidos como ágar sangue e ágar chocolate Os microrganismos mais comuns no LS são Staphylococcus e Strepto coccus Em sepse articular 50 dos casos são positivos em coloração por Gram Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema NOVOS DESAFIOS Com estas informações foi possível compreender o quão valioso perecível de licado e processual são as amostras dos líquidos cefalorraquidiano e sinovial Também o quanto elas estão correlacionadas com outros setores laboratoriais e a complexidade de seus resultados Esses conhecimentos são de extrema necessidade e importância no ambiente laboratorial Dessa forma você deve sempre estar atentoa aos detalhes correla ções entre exames entre outros aspectos abordados no contexto Se o ambiente hospitalar é uma das áreas de sua pretensão de trabalho apro veite e revise todas as informações que constam neste material UNICESUMAR 1 4 1 VAMOS PRATICAR 1 O fluido coletado é distribuído em três ou quatro tubos estéreis e sem anticoagulante devidamente identificados na ordem em que são obtidos STRASINGER DI LORENZO 2008 O tubo 1 é encaminhado à seção laboratorial de bioquímica o tubo 2 à seção de microbiologia e o tubo 3 para contagem celular Os níveis de glicose são importantes para diferenciar a meningite bacteriana e viral A diminuição acentuada e com elevado número de glóbulos brancos e acompanhados de uma neutrofilia são indicativos de meningite bacteriana entretanto se o aumento for de linfócitos ao invés de neutrófilos é sugestivo de meningite tuberculosa STRASINGER DI LORENZO 2008 Com base nisso leia o caso hipotético a seguir Criança com 8 anos de idade é levada à emergência do hospital mãe relata que a criança iniciou febre há 15 dias de 39 ºC apresentava ainda cefaleia perda de apetite e náuseas O médico solicitou punção lombar e 10 mL de líquor turvo foi coletado Foram solicitadas a bacterioscopia e cultura dosagens de proteínas totais cloreto glicose e contagem de células Descreva como o líquido seria rotineiramente coletado e quais os achados para um diag nóstico de meningite bacteriana 2 Para análise microbiológica são colocadas alíquotas em tubo estéril heparinizado para o setor de citologia um tubo heparinizado ou com ácido etilenodiaminotetracético EDTA para evitar a formação de coágulos e preservar as estruturas morfológicas das células já os tubos destinados aos setores de bioquímico e imunológico não requerem tubos com anticoagulantes BARCELOS AQUINO 2018 A dosagem de ácido úrico é essencial em casos suspeitos de gota em que a pesquisa de cristais de ácido úrico no líquido sinovial tenha sido negativa Dessa forma quando a dosagem de ácido úrico é mais elevada no líquido sinovial do que no soro temos um indicativo de gota Os valores aumentados no LS podem levar a formação de cristais de urato de monossódico UMS resultando em processo inflamatório agudo e doloroso MUNDT SHANAHAN 2012 Vários cristais podem ser encontrados no líquido sinovial sendo os mais comuns o urato monossódico UMS e o pirofosfato de cálcio PFC 1 4 1 VAMOS PRATICAR A gota é causada pela hiperuricemia assim como ingestão dietética de purinas álcool e frutose além de tratamento quimioterápico de leucemias e diminuição na excreção renal de ácido úrico PINHEIRO 2008 A pseudogota está associada à artrite degenerativa resultando na calcificação da cartilagem e distúrbios causando o aumento dos níveis séricos de cálcio Com base nisso leia o caso hipotético a seguir Uma mulher de 45 anos de idade procura a emergência do hospital com dor e inchaço no joelho esquerdo O médico realiza a artrocentese e 20 mL de líquido sinovial leitoso é coletado São solicitados bacterioscópicos cultura pesquisa de cristal e dosagem de ácido úrico Com base nas informações fornecidas descreva os tubos que o líquido seria rotinei ramente colocado se o nível de uricemia do paciente será elevado e quais os tipos de cristais e distúrbios prováveis 3 A análise citológica compreende a contagem global de células em hemocitômetro e a contagem diferencial de leucócitos Na análise bioquímica geralmente são realizadas as dosagens de proteínas lactato desidrogenase LDH creatinoquinase CK cloreto glicose lactato imunoglobulinas e eletroforese A análise microbiológica do fluido cerebrospinal compreende a bacterioscopia e cultura para identificação do agente etiológico causador das meningites A turvação começa a aparecer quando ocorre um aumento no número de células pre sença de microrganismos contraste radiográfico e nível protéico elevado MUNDT SHA NAHAN 2012 Outra alteração é quando se apresenta hemorrágico indicando hemorragia subaracnóidea ou punção traumática Normalmente o líquor é incolor A produção do fluido cerebrospinal ocorre principalmente no plexo coroide O volume produzido normalmente é de 90 a 150 mL em adultos composto majoritariamente por água normalmente límpido e incolor Diante de uma anormalidade por sua vez pode apresentarse turvo purulento ou tingido com pigmentos 1 4 3 VAMOS PRATICAR Sobre as análises laboratoriais do líquor assinale a alternativa correta a A análise citológica compreende apenas a contagem global de hemácias e leucócitos b Análises bioquímica e microbiológica são eventualmente realizadas e correspondem respectivamente às dosagens de proteínas e glicose e identificação de agentes in fecciosos c Amostras hemorrágicas são decorrentes de hemorragias ou acidente de punção d Em condições patológicas o líquor pode apresentar límpido e incolor e Amostras hemorrágicas são decorrentes de hemorragias apenas 4 O exame do líquido sinovial está entre os mais importantes exames para complementar a avaliação de pacientes com patologias na cavidade articular fornecendo um diagnós tico específico e orientando o tratamento adequado A análise laboratorial do líquido sinovial permite determinar a presença de artrite bem como classificar os distúrbios articulares em cinco grupos numerados de I a IV conforme mostra a tabela a seguir Grupo Artropatias Grupo I Não inflamatório Osteoartrite Artrite traumática Acromegalia Grupo II Inflamatório Artrite reumatoide Lúpus eritematoso sistêmico Febre reumática Artrite psoríase Síndrome Reiter Colite ulcerativa Grupo III Sépticainfeccioso Artrite séptica bactérias fungos Mico bacterium vírus 1 4 4 VAMOS PRATICAR Grupo IV Induzido por cristais Pseudogota condrocalcinose Fluido amniótico Amniocentese Grupo V Hemorrágico Artrite traumática Distúrbios de coagulação hemofilia Hemangioma Tabela 1 Classificação dos grupos de artropatias Fonte Barcelos e Aquino 2018 p 214 A diminuição da viscosidade indica a presença de artropatias inflamatórias A concen tração deve ser sempre comparada com a glicemia preferencialmente após jejum de 8 horas para permitir o equilíbrio entre os dois fluidos Valores diminuídos são indicativos de processos inflamatórios Grupo II com redução entre 0 e 20 mgdL no líquido sinovial ou séptico III com níveis de redução superior entre 20 e 100 mgdL no líquido sinovial BARCELOS AQUINO 2018 De acordo com a classificação do líquido sinovial valores de leucócitos entre 200 e 3000 mm3 com aumento de monócitos e linfócitos são indicativos de patologias não inflama tórias Grupo I contagem de leucócitos entre 3000 e 7500 mm3 com valores eleva dos de neutrófilos são indicativos de artropatias inflamatórias Grupo II entre 50000 e 200000 com neutrófilos acima de 90 são encontrados nas artrites sépticas Grupo III e no Grupo IV induzidas por cristais pode variar entre 500 e 200000 mm3 BARCELOS AQUINO 2018 A análise laboratorial do líquido sinovial permite determinar a presença de artrite bem como classificar os distúrbios articulares em não inflamatórios inflamatórios infecciosos sépticos induzidos por cristais e hemorrágicos Determinada amostra de LS apresenta alterações como baixa viscosidade níveis de glicose reduzidos e valores de leucócitos superior a 200000 mm3 com neutrófilos acima de 90 Com base nos resultados obtidos nessa amostra classifique V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas 1 4 1 VAMOS PRATICAR Processo induzido por cristais Processo não inflamatório Processo infeccioso ou séptico Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta a V F V b F V F c V V F d F F V e V V V 5 A identificação de microrganismos no líquido sinovial é realizada pela coloração por Gram e ZiehlNeelse e cultura em meios enriquecidos como ágar sangue e ágar cho colate Os níveis de glicose são importantes para diferenciar a meningite bacteriana e viral Os cristais de urato de monossódico são encontrados em caso de artrite de gota já os pirofosfatos de cálcio são encontrados principalmente dentro de leucócitos e macrófagos na pseudogota A coleta dos líquidos cerebrospinal e sinovial é realizada inserindo uma agulha específi ca em suas cavidades e aspirando o líquido com uma seringa Depois da coleta podem ser realizados diversos exames incluindo avaliação macroscópica testes bioquímicos contagem global e diferencial de células e exames para doenças infecciosas ajudando no diagnóstico e tratamento do paciente Com base nessas informações analise as afir mativas a seguir As culturas do líquido sinovial são geralmente plaqueadas em meios enriquecidos com ágar sangue e ágar chocolate II Na análise bioquímica do fluido cerebrospinal os níveis de glicose são importantes para diferenciar a meningite bacteriana e viral III Os cristais de urato monossódico são associados à pseudogota enquanto os cristais de pirofosfato de cálcio estão associados à gota 1 4 6 VAMOS PRATICAR É correto o que se afirma em a I e II apenas b II apenas c I e III apenas d III apenas e II e III apenas 1 4 7 1 O fluido coletado é distribuído em três ou quatro tubos estéreis e sem anticoagulante enumerados na ordem em que são obtidos O tubo 1 é encaminhado à seção de bioquí mica o tubo 2 à seção de microbiologia e o tubo 3 para contagem celular Na meningite bacteriana o fluido é turvo e esbranquiçado acompanhado de concentrações elevadas de proteínas e reduzidas de glicose Números de leucócitos aumentados com neutró filos em maior porcentagem Bactérias podem ser visualizadas em colorações Gram e confirmadas na cultura 2 Para análise microbiológica deve ser colocadas alíquotas em tubo estéril heparinizado e amostras destinadas ao setor de bioquímica tubos sem anticoagulantes O líquido leitoso pode ser observado quando cristais estão presentes no líquido sendo os mais comuns o urato monossódico encontrados nos casos de gota e os de pirofosfato de cálcio nos casos de pseudogota A gota é causada pela hiperuricemia bem como pela ingestão dietética de purinas álcool e frutose A pseudogota está associada à artrite degenerativa resultando na calcificação da cartilagem e distúrbios causando o aumento dos níveis séricos de cálcio 3 A letra A está incorreta pois além da contagem de hemácias e leucócitos é feita a conta gem diferencial de leucócitos A letra B está está incorreta pois as análises bioquímicas e microbiológicas sempre são realizadas A letra D está incorreta pois o líquor estará límpido e incolor em condições normais 4 As duas primeiras afirmativas são falsas pois este quadro é característico de processo infeccioso ou séptico 5 A afirmativa III está incorreta pois está ao contrário os cristais de urato de monossódico são encontrados em caso de artrite de gota já os pirofosfatos de cálcio são encontrados principalmente dentro de leucócitos e macrófagos na pseudogota CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 4 8 REFERÊNCIAS BARCELOS L F AQUINO J L Tratado de análises clínicas Rio de Janeiro Atheneu 2018 Livro eletrônico COMAR S R et al Análise citológica do líquido cefalorraquidiano Estudos de Biologia Curitiba v 31 n 7375 p 93102 jandez 2009 Disponível em httpswwwresearchgate netprofileSamuelComarpublication236585102Analisecitologicadoliquidocefa lorraquidianolinks00b7d51812442d5645000000Analisecitologicadoliquidocefalorra quidianopdf Acesso em 14 abr 2023 DIMAS L F PUCCIONISOHLER M Exame do líquido cefalorraquidiano influência da tem peratura tempo e preparo da amostra na estabilidade analítica Jornal Brasileiro de Pato logia e Medicina Laboratorial Rio de Janeiro v 44 n 2 p 97106 abr 2008 Disponível 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microscópicos das amostras dos líquidos estudados T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 5 1 1 1 INICIE SUA JORNADA Com a vasta qualificação e especialização dos médicos a rotina laboratorial acaba tendo uma maior demanda de amostras antes não muito rotineiras como no caso de líquido seminal e amniótico Se essas amostras chegarem ao seu labora tóriosetor você está apto para analisálas A falta de conhecimento frente à análise desses materiais pode ser desfavo rável uma vez que ter a disponibilidade de analisar diversas amostras amplia as possibilidades de clientes traz credibilidade além de ser uma ótima oportunidade de para que o profissional se torne referência nesses exames por conta de serem amostras antes não muito analisadas Esteja à frente das atualizações traga formas práticas de analisar esses mate riais capacitese e esteja sempre em contato com os médicos que solicitam esse tipo de amostra Isso também irá favorecer uma melhor aprendizagem E lembrese estar seguro no que faz traz credibilidade e fideliza muitos pa cientes permitindo que o profissional se sobressaia no trabalho Você já ouviu falar em sêmen e líquido amniótico São fluí dos biológicos importantes para o sistema reprodutor mas culino e para a gestação respectivamente Venha comigo neste podcast e conheça Ouça no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 LÍQUIDO SEMINAL A análise do líquido seminal é o primeiro teste a ser solicitado para avaliar a saúde da próstata e qualidade dos espermatozoides e para auxiliar na investigação da infertilidade masculina De acordo com a Organização Mundial de Saúde OMS a infertilidade é um problema de saúde mundial que afeta em torno de 48 milhões de casais e 186 milhões de pessoas ao redor do mundo e no Brasil cerca de 8 milhões de in divíduos podem ser inférteis MALAVÉMALAVÉ 2022 O aparelho reprodutor masculino é formado basicamente por estruturas externas e internas O pênis e o saco escrotal são estruturas externas do aparelho repro dutivo masculino enquanto os testículos epidídimos canal deferente glândulas seminais glândulas bulbouretrais ducto ejaculatório uretra e próstata são as estruturas internas Os testículos são duas glândulas ovais localizadas no saco escrotal formados pelos túbulos seminíferos onde ocorre a produção de esper matozoides pelo de processo espermatogênese e a produção de hormônios como a testosterona LAGE 2013 1 1 1 Após a conclusão da espermatogênese os espermatozoides migram e ficam armazenados no epidídimo onde completam sua maturação e desenvolvem o flagelo No momento da ejaculação eles são impulsionados pelos ductos deferen tes para o interior dos ductos ejaculatórios os quais recebem os espermatozoides bem como as secreções das glândulas seminais próstata e das glândulas bulbou retrais e formam a mistura conhecida como sêmen ou esperma Assim durante a ejaculação o sêmen é expelido do corpo STRASINGER DI LORENZO 2009 Vesícula seminal Ducto deferente Pênis Testículo Uretra Bexiga Epidídimo Figura 1 Órgãos internos do sistema reprodutor masculino Fonte Mundo Educação 2023a online Descrição da Imagem na figura ilustrativa de forma frontal podese observar órgãos internos do sistema re produtor masculino Na parte superior e ao centro da imagem é possível observar uma estrutura em meiataça avermelhada representada pela bexiga Ao final dessa estrutura ilustrase pequenos círculos maciços em con junto em tom de amarelo escuro os quais representam a vesícula seminal Da metade da bexiga descem duas linhas amarelo escuro uma para a esquerda e outra para a direita representando os ductos deferentes os quais vão descer até estruturas delgadas caracterizadas como epidídimos que estão na lateral de estruturas ovais avermelhadas caracterizadas pelos testículos um fica ao lado esquerdo e outro ao direito de uma estrutura em formato de u caracterizado pelo pênis No interno do pênis há um canal mais escuro que caracteriza a uretra Os espermatozoides representam apenas 1 do volume total do esperma o líquido seminal levemente alcalino composto de ácido cítrico flavinas potássio e elevadas concentrações de frutose constitui de 45 a 85 do sêmen JUNQUEIRA CARNEIRO 2008 O fluido prostático composto de fosfatase ácida ácido cítrico zinco e enzimas contribui em torno de 23 sendo responsável pela coagulação e liquefação do sêmen UNICESUMAR 1 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Já as glândulas bulbouretrais contribuem com 1 do volume do sêmen ajudando a neutralizar a acidez da próstata e da vagina Conforme dito anteriormente os espermatozoides são formados nos testícu los especificamente nos túbulos seminíferos a partir de um processo chamado espermatogênese A espermatogênese se inicia ainda na fase embrionária do homem Esse processo é dividido em fase espermatocitogênese fase meiótica e esper miogênese o processo completo leva aproximadamente 74 dias BARCELOS AQUINO 2018 A partir das células germinativas primordiais são formadas as espermatogô nias após sucessivas mitoses Por volta dos 13 anos elas se multiplicam e algumas se diferenciam em espermatócitos primários Estes se dividem por meiose resul tando em espermatócitos secundários que se dividem novamente e se tornam espermátides as quais perdem parte do citoplasma e desenvolvem a partir do centríolo um flagelo Assim por processo denominado espermiogênese diferen ciamse em espermatozoides A espermatogênese é um processo altamente regulado por hormônios como o hormônio de crescimento HGH a testosterona o hormônio luteinizante LH e o hormônio folículo estimulante FSH Os espermatozoides são formados por três partes básicas cabeça peça interme diária e cauda A cabeça possui a estrutura em formato oval a qual contém o núcleo e em sua extremidade o acrossoma estrutura em formato de capuz que contém enzimas que auxiliam na penetração do ovócito no momento da fecun dação Na peça intermediária são encontradas mitocôndrias responsáveis pela produção de energia necessária para a motilidade da cauda com movimentos espiralados e rotacionais STRASINGER DI LORENZO 2009 1 1 4 Cauda Peça intermediária Cabeça Microtúbulos Núcleo Acrossomo Figura 2 Principais estruturas do espermatozoide Fonte Mundo Educação 2023b online Descrição da Imagem figura ilustrativa de um espermatozoide Tomada de forma frontal podese observar da esquerda para a direita uma linha sinuosa arredondada rosa claro que vai ficando mais espessa até o centro da imagem representada pela nomenclatura cauda A partir dessa estrutura há a presença de várias esferas em tons de amarelo claro dispostas ao redor de uma estrutura representada pela nomenclatura peça intermediária A partir dela encontrase uma estrutura oval e achatada com interior em tons de roxo azul verde e vermelho caracterizada pela nomenclatura cabeça Cabe destacar que durante a formação dos espermatozoides podese apresentar alguma anormalidade morfológica como por exemplo com mais de uma cabe ça com tamanhos fora da média ou ainda com diferentes números de caudas Quanto maior a quantidade de espermatozoides com morfologia anormal maior será a possibilidade de infertilidade masculina COLETA E MANIPULAÇÃO DO SÊMEN O exame que analisa o sêmen é denominado de espermograma solicitado por médicos urologistas e especialistas em reprodução humana imprescindível na avaliação da fertilidade masculina assim como para avaliar parâmetros quanti tativos e qualitativos que ajudam no diagnóstico de infertilidade masculina bem como de vários fatores de risco os quais devem ser identificados controlados ou tratados incluindo o uso de drogas entorpecentes alcoolismo tabagismo medi camentos doenças infecciosas distúrbios hormonais varicocele criptorquidia entre outros UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 De forma geral o exame de espermograma realiza análises em duas esferas distintas sendo a primeira delas a análise macroscópica e a segunda a análise microscópica Na análise macroscópica são analisadas as condições físicas do material como aspecto cor liquefação odor volume e pH e na análise micros cópica são verificados fatores como a agregação e aglutinação dos espermato zoides concentração motilidade vitalidade estruturas morfológicas e contagem de células Para realizar a análise do sêmen os procedimentos de coleta devem ser bem esclarecidos ao paciente a fim de manter o controle de qualidade laboratorial Os procedimentos de coleta e manipulação devem ser realizados seguindo as instruções da Organização Mundial da Saúde WHO 2010 as quais são descritas a seguir As amostras devem ser obtidas por masturbação assegurando a coleta total do ejaculado A coleta deve ser precedida de abstinência sexual de dois a no máximo sete dias a fim de se obter uma amostra que reflita de forma precisa a contagem e viabilidade espermática A amostra deve ser obtida num recinto silencioso e confortável disponibi lizado no laboratório para amenizar os efeitos inibitórios do paciente A coleta domiciliar só deve ser permitida em caso de impedimento físico ou emocional A amostra deve ser encaminhada ao laboratório o mais breve possível após a coleta pois o material sofre coagulação devido à ação de uma enzima coagulante formada na próstata Antes da coleta o paciente deve lavar bem as mãos e o pênis com água e sabão e enxugar com toalha descartável A amostra deve ser coletada em frasco estéril aquecido ou recipiente plásti co não espermicida fornecido pelo laboratório A amostra deve ser encaminhada ao laboratório em até 30 minutos pois a liquefação ocorre entre 30 e 60 minutos Caso seja necessário aguardar a análise devem ser mantidas a temperatura de 20C a 37C 1 1 6 Após a coleta na recepção deve ser etiquetada a amostra registrado o nome do paciente o período de abstinência sexual data e hora da coleta e de recepção da amostra além do uso de medicamentos e se houve perda de material durante a coleta A perda do material principalmente durante o primeiro jato que contém a maior concentração de espermatozoides pode influenciar na contagem total de espermatozoides Todas as amostras do sêmen devem ser manuseadas com precauções de segurança desde a recepção até as análises laboratoriais pois pode conter microrganismos patogênicos como qualquer líquido ROCHA 2014 APROFUNDANDO ANÁLISE MACROSCÓPICA Neste momento da análise é observado o volume de líquido seminal o pH que mede a acidez do material coletado a cor e o aspecto a viscosidade e o tempo de liquefação que se refere ao tempo que o sêmen demora para sair do estado viscoso para o líquido Os achados macroscópicos em conjunto com os achados microscópicos auxiliam no diagnóstico e tratamento da infertilidade VOLUME O valor de referência varia de 15 a 5 ml em caso de ejaculação total Sendo assim caso o valor identificado pelo exame seja inferior à medida o diagnóstico é de hipospermia Isso indica que o homem apresenta baixa quantidade de sêmen por ejaculação podendo estar relacionado à obstrução dos ductos ejac ulatórios ausência congênita das vesículas seminais hipogonodismo e perda de material ROCHA 2014 Pode ocorrer também a azoospermia que é a ausência de espermatozoides observada em caso de vasectomia Existem tratamentos para ambos os casos Valores aumentados chamados de hiperespermia po dem ser identificados em período de abstinência sexual prolongado Para medir o volume pode ser utilizado pipeta estéril graduada ou um copo cilindro e grad uado em incrementos de 01 ml Deve ser evitado o uso de seringas plásticas pois podem interferir na motilidade dos espermatozoides UNICESUMAR 1 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 LIQUEFAÇÃO Quando a amostra chega ao laboratório é observada quanto ao tempo de lique fação O sêmen normal costuma coagular e liquefazer entre 30 e 60 minutos após a colheita o tempo de liquefação superior a 60 minutos é considerado anormal As amostras em que não ocorre a liquefação devem ser submetidas ao processo mecânico de liquefação que consiste na passagem uso de bromelina com concentração 1g por litro ou solução alfaamilase a fim de solubilizar o muco para permitir contagens precisas de espermatozoides ROCHA 2014 Quando a amostra demora a chegar ao laboratório pode já ter acontecido a liq uefação impedindo a observação da ocorrência da coagulação A amostra em que é observada a azoospermia e que não coagula pode ser indicativo de aus ência congênita bilateral dos ductos deferentes e vesículas seminais MUNDT SHANAHAN 2012 ASPECTO COR E ODOR Dentro dos padrões de normalidade é opaco e cinza opalescente branco e homogêneo Coloração amarelada ou avermelhada pode ser um forte indicativo de infecções no trato reprodutivo masculino e até de doenças mais graves como o câncer de próstata Logo após a coleta o sêmen tem cheiro característi co próprio que pode ser comparado à água sanitária e esse odor se deve a substâncias produzidas pela próstata podendo ser ausente em caso de atrofia da próstata e prostatites VISCOSIDADE A consistência da amostra é considerada normal quando é levemente viscosa e gotas são formadas Quando forma filamentos de mais de dois centímetros é considerada anormal RODRIGUES 2018 A viscosidade pode ser observada durante a mensuração do volume ou pipetagem para outros testes Viscosidade aumentada pode estar relacionada à disfunção prostática por inflamação crôni ca presença de muito muco ou presença de antiespermatozoides 1 1 8 POTENCIAL HIDROGENIÔNICO PH Mede a acidez da amostra colhida A medição deve ser determinada dentro do tempo padrão não ultrapassando uma hora após a ejaculação e varia entre 72 a 80 O recipiente contendo a amostra deve ser mantido fechado para evitar o es cape de CO2 para o meio ambiente que em contato com o ar elevase e atinge valores superiores a 80 invalidando a medida BARCELOS AQUINO 2018 Va lores aumentados indicam infecção no trato reprodutivo enquanto a diminuição está associada ao aumento do fluido prostático Para medir o pH podem ser utilizadas tiras de reagentes usadas no exame de urina e as cores comparadas com a tabela do fabricante Anticorpos antiespermatozoides são a forma mais comum da infertilidade imunológica nos homens Eles são um grupo de proteínas que se ligam aos espermatozoides e assim afetam sua habilidade de movimentação impedindo a fertilização do óvulo Além disso ao se ligarem aos esper matozoides o corpo os identifica como invasores e as células de defesa do organismo os atacam APROFUNDANDO ANÁLISE MICROSCÓPICA A análise microscópica por sua vez é mais criteriosa e analisa a concentração de espermatozoides por 1ml de líquido seminal a concentração total de esper matozoides no ejaculado a agregação e aglutinação espermática a morfologia que avalia a forma a concentração de leucócitos a motilidade e por fim a vita lidade que mede a quantidade de espermatozoides vivos na amostra Os valores de referência para os parâmetros microscópicos assim como dos parâmetros ma croscópicos foram atualizados pela Organização Mundial de Saúde e publicados na WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen 2010 e devem ser seguidos pelos laboratórios Concentraçãocontagem de espermatozoides a concentração referese ao número de espermatozoides por 1ml de sêmen Segundo a OMS WHO 2010 a contagem de espermatozoides deve ser realizada em hemocitômetro de UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Neubauer onde o sêmen é diluído em 12 15 110 120 ou até 150 com água destilada para imobilizar os espermatozoides para contagem Devese utilizar uma tabela disponibilizada no manual da OMS de correção para obter o resultado final São contados apenas os espermatozoides intactos ou seja aqueles que possuem cabeça e cauda Caso o número de espermatozoides por campo visual varie consideravelmente a amostra deve ser novamente misturada até obter uma amostra homogênea e preparada uma nova lâmina TERMINOLOGIA CONCENTRAÇÃO OBSERVAÇÕES Normozoospermia 15X 106ml ou 39X 106ml ejaculado Oligozoospermia 15X106ml Associada a altera ções cromossômicas varicocele problemas endócrinos e fato res externos como exposição aos raios X medicamentos e produtos químicos Polizospermia 200x106ml Associada a altera ções cromossômicas baixa concentração de ATP e função acrossomal alterada Criptozoospermia Esparsos espermatozoides no ejaculado Falha testicular Azoospermia Nenhum espermatozoide no ejaculado Pode ter origem obstrutiva que impede a liberação dos espermatozoi des no ejaculado ou falha testicular seria também resultado da vasectomia realizada com sucesso Tabela 1 Concentração espermática Valores de Referência WHO 2010 Fonte Rocha 2014 p 337 1 6 1 O número total de espermatozoides é realizado multiplicandose a concentração de espermatozoide por ml pelo volume com valor de referência igual ou superior a 39 milhõesejaculado As concentrações normais de espermatozoides segundo a OMS variam de 15 a 200 milhõesml conforme mostrado na Tabela 1 Quando a concentração é inferior a 15 milhõesml o quadro se chama oligo zoospermia e pode levar a dificuldades de fecundação do óvulo Agregação e aglutinação em condições normais são ausentes Para avaliar a presença ou ausência de agregação e aglutinação deve ser colocado 20ul de sêmen a fresco sobre uma lâmina coberta com lamínula em microscópio com ampliação de até 400 vezes De acordo com a OMS WHO 2010 a agregação é exclusivamente para espermatozoides imóveis Devem ser descritos como espe cíficos somente espermatozoides imóveis e inespecíficos espermatozoides agre gados a células epiteliais ou filamentos de muco A aglutinação é exclusivamente referida aos espermatozoides móveis que podem ser observados aderidos cabeça a cabeça cauda a cauda ou de forma mista podendo indicar a presença de anti corpos antiespermatozoides A aglutinação quando presente deve ser descrita usandose os seguintes critérios Grau 1 isolado 10 espermatozoides por aglutinado muitos livres Grau 2 moderado 1050 espermatozoides por aglutinado livres Grau 3 grande aglutinados de 50 espermatozoides alguns ainda livres Grau 4 grosso todos os espermatozoides aglutinados e grupos aglutinados interligados Motilidade a fertilização de um ovócito depende da capacidade do espermato zoide de alcançar e unirse a este O teste de motilidade avalia a capacidade de movimento espontâneo dos espermatozoides UNICESUMAR 1 6 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Realizado em câmara de contagem com microscopia óptica e deve ser feito com 10 µl de sêmen a fresco entre lâmina préaquecida e coberta com lamínula repousar por alguns minutos e examinar em microscópio óptico com aumento de até 400 vezes MUNDT SHANAHAN 2012 A motilidade é classificada de acordo com o movimento dos espermatozoi des sendo dividida em três categorias espermatozoides móveis progressivos MP espermatozoides móveis não progressivos NP e espermatozoides imóveis IM Segundo os critérios da OMS WHO 2010 uma amostra seminal deve apresentar pelo menos 32 de espermatozoides que se movem de forma rá pida ou lenta progressivamente móveis e ainda 40 de espermatozoides móveis totais O número total de espermatozoides progressivamente móveis no ejaculado é obtido pela multiplicação do número total de espermatozoides no ejaculado pela percentagem de células progressivamente móveis A motilidade pode ser afetada por vários fatores como temperatura presen ça de anticorpos antiespermatozoides defeitos na cauda dos espermatozoides presença de substâncias contaminantes durante a coleta Quando temos esper matozoides totalmente imóveis no ejaculado impedindo a movimentação dos gametas chamamos de astenozoospermia Morfologia avaliada a partir de preparação de esfregaço corado preferen cialmente com Papanicolau mas outros corantes como Giemsa e Whright po dem utilizados assim são contados de 100 a 200 espermatozoides como normais e anormais empregando óleo de imersão STRASINGER DI LORENZO 2009 Atualmente os aspectos morfológicos dos espermatozoides são descritos pelos critérios estritos de Kruger que avaliam as estruturas da cabeça corpo peça intermediária e cauda dos espermatozoides sendo considerado normal quando possui cabeça em formato oval lisa e regular e região acrossômica entre 40 a 70 da cabeça do espermatozoide tenha cerca de 5 a 6 µm de comprimento e 3 µm de largura e uma cauda flagelar com aproximadamente 45 µm de comprimen to e ainda não haver nenhum defeito na peça intermediária e cauda Segundo a OMS WHO 2010 a referência de formas normais é igual ou superior a 4 dos espermatozoides examinados na amostra 1 6 1 De acordo com os critérios de Kruger os espermatozóides podem ter defeitos na cabeça fusiforme piriforme achatada achatado no sítio da implantação da cauda cabeça ovalada de um lado redonda defeitos no acrossomo acrossomo pequeno inferior a 40 e acrossomo grande superior a 70 defeito do corpo e peça intermediária peça intermediária larga gota intracitoplasmática peça intermediária separada e defeitos de cauda espiralada ângulo 90º Análise de células redondas as células redondas são elementos comuns de aparecer no ejaculado São observadas células da linhagem germinativa es permatócitos e espermátides leucócitos maioria neutrófilos e macrófagos e glóbulos proteicos O valor de referência é igual ou inferior a 10 milhão de células redondasmL WHO 2010 Em caso de valor superior à medida deve ser realizada a diferenciação do tipo celular através do teste de Endtz ou pero xidase sendo que os leucócitos coram em marrom e as células jovens em rosa O aumento de leucócitos é denominado leucocitospermia e indica que há um processo infeccioso Vitalidade o teste realizado para determinar se os espermatozoides imóveis estão vivos ou mortos necrospermia por meio da preparação de esfregaço no qual pode ser utilizado isoladamente o corante eosina ou junto com o contra corante nigrosina que confere um fundo escuro permitindo a visualização dos espermatozoides viáveis e inviáveis BARCELOS AQUINO 2018 É realizada a contagem de no mínimo 200 espermatozoides em aumento de 400 vezes Os espermatozoides mortos apresentam membranas danificadas deixando o corante entrar preenchendo a cabeça de vermelho enquanto as membranas dos esperma tozoides vivos mantêmse intactas e não deixam o corante entrar Um indivíduo normal possui cerca de pelo menos 58 de formas vivas Hemácias normalmente a presença de hemácias na amostra de sêmen é de até 1 milhão de hemácias por ml de sêmen Valores acima indicam hemosper mia sugestivo de doenças da próstata e das vesículas seminais como inflamações hiperplasias e câncer UNICESUMAR 1 6 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 TESTES BIOQUÍMICOS E MICROBIOLÓGICOS Embora não seja comum o médico solicitar dosagens bioquímicas de amostra de sêmen elas podem fornecer informações que auxiliam na investigação das causas da infertilidade masculinas e são recomendadas pela OMS De acordo com Barcelos e Aquino 2018 os marcadores bioquímicos presentes nas glândulas do sistema reprodutivo masculino incluem ácido cítrico inositol fosfatase ácida zinco cálcio e magnésio presentes na próstata já nas vesículas seminais estão presentes a frutose prostaglandinas e ácido ascórbico enquanto nos epidídimos são encontrados Lcarnitina livre glicerilfosforilcolina e alfaglucosidade neutra Existem testes para a determinação desses marcadores mas ainda não se sabe de fato o papel de cada uma delas com exceção da determinação da fru tose substância androgênicadependente produzida pelas vesículas seminais que consiste em fonte de energia para os espermatozoides A frutose pode estar ausente ou diminuída em várias condições que causam infertilidade masculina por isso quando não for observado nenhum espermatozoide na amostra e não se tratar de uma amostra pósvasectomia deve ser realizado um teste quantitativo para a frutose 1 6 4 A vasectomia é um procedimento cirúrgico simples e seguro que interrompe o fluxo de espermatozoides produzidos nos testículos Tratase de um método de contracepção que secciona os canais deferentes tornando o homem estéril mas não interfere na produção de hormônios masculinos nem em seu desempenho sexual O resultado esperado do espermograma após a vasectomia é a azoospermia ou haver menos de 100 mil espermato zoides imóveis APROFUNDANDO As dosagens bioquímicas devem ser realizadas com uma gota de sêmen liquefeita e centrifugada Para dosagem da frutose geralmente são utilizados os métodos espectrofotométricos de Roe ou resorcinol BARCELOS AQUINO 2018 Au sência de frutose no líquido seminal baixo volume seminal e a falha do sêmen em coagular indicam a ausência congênita dos canais deferentes e vesículas seminais ou a obstrução dos ductos ejaculadores Quanto à análise microbiológica do sêmen avaliase a presença de leucócitos o que pode ser sinal de infecção A infecção genital pode ser um fator importante de infertilidade masculina causada por vários microrganismos sendo responsáveis por aproximadamente 15 dos casos Depois de confirmada a leucospermia deve complementarse a investigação com espermocultura tanto de microorganismos aeróbicos como anaeróbicos Durante a coleta devem ser tomados cuidados para não contaminar a amos tra As bactérias mais frequentes que comprometem a fertilidade do homem são Chlamydia trachomatis Micoplasma hominis Ureaplasma urealyticum e Her pes simplex MUNDT SHANAHAN 2012 Ainda de acordo com o autor esses microrganismos podem levar à produção de anticorpos antiespermatozoides Já as infecções causadas por Candida albicans podem prejudicar a motilidade espermática uma vez que causa a aglutinação de espermatozoides UNICESUMAR 1 6 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 TESTES IMUNOLÓGICOS A espermatogênese normalmente acontece atrás de uma barreira imunológica nos testículos porém anticorpos autoimunes contra espermatozoides podem ser desencadeados quando há um trauma intervenção cirúrgica no órgão genital ou ainda quando uma infecção provoca ruptura na barreira entre o esperma e o sangue assim ocorre produção de anticorpos podendo ser encontrados tanto no soro como no sêmen Atualmente os métodos mais utilizados que detectam a presença de anticorpos antiespermatozoides no plasma seminal são os métodos de Immunobead e da reação mista da antiglobulina MAR test realizados em amostra a fresco BARCELOS AQUINO 2018 O MAR teste é um método direto para detectar a presença de anticorpo an tiespermatozoide no sêmen identificando a imunoglobulina IgA ou IgG através de partículas de látex Solicitados quando há diminuição isolada da motilidade presença de aglutinação na análise seminal ou em casos de infertilidade sem causa específica Esses anticorpos interferem em diversas etapas do processo de reprodução já que prejudicam a funcionalidade do espermatozoide através da aderência à sua membrana plasmática O material para realização do teste deve ser colhido por automasturbação após período de abstinência sexual A análise deve ser realizada em até quatro horas após a colheita do material Deve ser colocado em uma lâmina 10 µL de partículas de látex IgG ou hemá cias de carneiro revestidas de IgG e adicionar 10 µL de sêmen fresco e misturar com espátula Posteriormente adicionar 10 µL de soro antiIgG diluído em 120 em Ringer Frutose misturar e cobrir com lamínula e observar em microscopia de fase Após dez minutos um total de no mínimo 100 espermatozoides devem ser avaliados para a determinação da porcentagem de móveis BARCELOS AQUI NO 2018 1 6 6 O teste é positivo quando na presença de autoanticorpos são observados mais de 10 de espermatozoides móveis com partículas de látex aderidas indicando a probabilidade da ocorrência de infertilidade imunológica masculina Quando ausentes são vistos nadando livremente entre as partículas de látex Nos pacientes vasectomizados em 60 dos casos há o desenvolvimento de anticorpos anties permatozoides O teste Immunobead utiliza esferas de poliacrilamida ligadas a anticorpos antiimunoglobulinas humanas e é capaz de detectar IgA IgG e IgM os tipos mais importantes na infertilidade imunológica com grande precisão no plasma seminal ou no plasma sanguíneo Se mais de 20 ou mais dos espermatozoides tiverem Immunobeads aderidos na sua superfície o teste é considerado positivo BARCELOS AQUINO 2018 Para conclusão do diagnóstico por meio do espermograma é recomendado que o paciente repita esse exame por pelo menos duas vezes em intervalos de 15 dias Em casos de resultados discordantes deve ser solicitado um terceiro espermograma O exame do líquido seminal é imprescindível para avaliação da fertilidade masculina no estudo de patologias do trato reprodutivo como vari cocele infecções genitais criptorquidia além de doenças relacionadas a fatores ambientais aos medicamentos ou à quimioterapia e aos produtos químicos Normalmente o espermograma também é aplicado após cirurgia de vasectomia ou de sua reversão para avaliar a eficácia do procedimento UNICESUMAR 1 6 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 LÍQUIDO AMNIÓTICO O líquido amniótico é um fluido biológico que envolve o feto e preenche a bolsa amniótica formada por duas membranas chamadas de córion e âmnion que envolve o feto durante os seus nove meses de gestação e com várias funções importantes para crescimento e desenvolvimento do feto Saco amniótico Saco amniótico Placenta Cordão umbilical Figura 3 Líquido amniótico Fonte Salvador 2018 online Descrição da Imagem tomada de forma lateral podese observar na figura ilustrativa em tom de rosa claro uma estrutura superior à esquerda ovalada fina semelhante a um balão denominado saco amniótico Dentro há uma estrutura em azul claro caracterizando um líquido denominado líquido amniótico Na parte superior à direita há uma estrutura pequena em tons de marrom escuro caracterizando a placenta e logo abaixo em cima da estrutura em azul claro há uma espécie de cordão arredondado e enrolado em tons de rosa mais escuro caracterizando o cordão umbilical A bolsa amniótica e o líquido começam a ser produzidos por volta do 12 dia após a concepção e contêm diversos componentes vitais como citocinas que protegem o feto contra infecções hormônios enzimas e outras substâncias Porém a maior parte do líquido amniótico em torno de 99 é urina fetal O estudo do líquido amniótico frequentemente está relacionado a estudos citogenéticos mas podem ser realizados diversos testes laboratoriais que forne cem informações significativas sobre os processos metabólicos durante a matu ração fetal bem como sua progressão Quando complicações ocorrem e afetam negativamente o feto deve ser avaliada a sua capacidade de sobreviver ao parto prematuro A análise do líquido amniótico pode ser solicitada para o diagnóstico 1 6 8 de sofrimento e maturidade fetal anomalias cromossômicas defeitos do tubo neural e distúrbios genéticos Nesse tópico discutiremos os principais testes uti lizados para detectar essas condições O líquido amniótico que se encontra na cavidade amniótica é produzido pela placenta proveniente dos organismos da mãe e do feto Esse líquido é muito similar à composição do plasma materno com presença de um pequeno nú mero de células epiteliais mortas do feto trato urinário e digestivo do feto que constituem a base para estudos citogenéticos além de substâncias bioquímicas produzidas pelo feto como bilirrubina lipídios enzimas e proteínas STRASIN GER DI LORENZO 2009 O líquido amniótico desempenha várias funções importantes além de amor tização do ambiente fetal contra traumas Além disso fornece nutrientes para o seu desenvolvimento serve como uma barreira contra infecções mantém a temperatura homeostática e desempenha papel essencial na troca de água e compostos orgânicos e inorgânicos entre o feto e a circulação materna CAMPA NA CHÁVEZ HAAS 2003 O volume do líquido amniótico é regulado por um ajuste entre mecanismos secretores Como a urina fetal e o fluido pulmonar e a absorção pela deglutição e fluxo intermembranoso que é a troca de água e solutos do líquido amniótico pelo sis tema circulatório do feto O volume aumenta regularmente com o transcorrer da gestação atingindo entre 1000 ml a 1500 ml no final da gestação Normalmente o volume aumenta em torno de 250 ml até a 16ª semana 800 ml na 28ª semana até alcançar 1000 ml na 34ª semana e em seguida diminui progressivamente antes do parto COSTA CUNHA BEREZOWSKI 2005 Durante o primeiro trimestre aproximadamente 35 ml do líquido amniótico é proveniente do sistema circulatório materno Na metade da gestação o feto se creta um volume de líquido pulmonar necessário para expandir os pulmões com o seu desenvolvimento Durante cada episódio respiratório fetal o fluido pulmo nar secretado penetra no líquido amniótico evidenciado pelos surfactantes que auxiliam na avaliação da maturidade fetal STRASINGER DI LORENZO 2009 UNICESUMAR 1 6 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 A partir do terceiro trimestre gestacional é a urina fetal que é a principal fonte de líquido amniótico e no momento que ocorre a produção de urina fetal o feto começa a deglutir o líquido amniótico regulando seu volume A deglutição fetal é o principal mecanismo de reabsorção do líquido amniótico e corresponde à média de 400 mldia até o final da gestação O volume reduzido de líquido amniótico é denominado oligodrâmnio enquanto o aumento no volume do líquido é denominado hidrâmnio ou poli drâmnio O polidrâmnio é o volume superior a dois litros do líquido sendo as principais causas o sofrimento fetal agudo normalmente associado a distúrbios do tubo neural malformação fetal anomalias cromossômicas diabete materno arritmias cardíacas e infecções congênitas já o oligoidrâmnio é o volume menor que 500 ml considerado um grave problema durante a gestação BARCELOS AQUINO 2018 A redução do líquido pode estar relacionada a diversos fatores como a ruptu ra prematura das membranas RPM insuficiência placentária anomalias congê nitas aumento da deglutição fetal deformidades do trato urinário e compressão do cordão umbilical resultando na desaceleração da frequência cardíaca e na morte fetal CAMPANA CHÁVEZ HAAS 2003 Quando o feto começa a urinar as concentrações de ureia creatinina e ácido úrico aumentam e as con centrações de proteínas e glicose diminuem A coleta do líquido amniótico é obtida por um procedimento chamado de amniocentese A técnica frequentemente utilizada é a amniocentese transab dominal que consiste na introdução de uma agulha longa e fina através da pa rede abdominal da mãe do útero e da bolsa amniótica para aspiração do líquido o procedimento é guiado por ultrassonografia tornando mais seguro principal mente após 14 semanas da gestação BARCELOS AQUINO 2018 Os riscos e complicações da amniocentese são raros mas pode ocorrer san gramento vaginal cólicas traumas no bebê e quando realizado no primeiro tri mestre de gravidez há maior risco de abortamento 1 7 1 Assista a um vídeo sobre o procedimento da amniocentese transabdominal e observe a cor normal do líquido EU INDICO Nesse exame o volume coletado para análise laboratorial varia de 10 a 20 ml e no máximo 30 ml por meio da coleta em diversas seringas estéreis para evitar a contaminação de toda a amostra com sangue materno MUNDT SHANAHAN 2012 É recomendado que os primeiros 2 ou 3 ml coletados sejam descartados pois podem estar contaminados por células teciduais e sangue materno Após a coleta a amostra é distribuída em tubos plásticos estéreis transpor tadas e armazenadas de acordo com critérios específicos para cada análise As amostras destinadas à cultura de células e estudos cromossômicos devem ser armazenadas em temperatura ambiente ou incubadas a 37C para prolongar a vida das células fetais Amostras para teste de maturidade pulmonar fetal devem ser transportadas refrigeradas para entrega no laboratório e mantidas refrigeradas em temperatura entre 2 C e 8 C e testadas dentro 72 horas Já as amostras para exames bioquímicos devem ser centrifugadas de 2000 a 5000 rpm10 minutos para separar totalmente as células fetais e detritos o mais rápido possível evitando distorções dos constituintes químicos pelo metabolismo ou desintegração celular A amniocentese pode ser realizada durante a gravidez normalmente a partir do segundo trimestre de gestação que corresponde de 15 a 20 semanas de gesta ção Deve ser realizado principalmente quando os testes de triagem gestacional forem anormais UNICESUMAR 1 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Segundo Barcelos e Aquino 2018 neste período gestacional é indicada nas seguintes condições histórico familiar de anomalias cromossômicas presença de malformação detectada ao ultrassom história de malformação ou doença genética em gestação anterior histórico familiar de doenças genéticas ou doenças metabólicas concentrações elevadas de alfafetoproteína no soro materno filho anterior com distúrbio do tubo neural mais de dois abortos espontâneos Após 20 semanas a amniocentese é indicada para avaliar a maturidade pulmo nar fetal infecção congênita doença hemolítica do recémnascido causada por incompatibilidade de Rh e sofrimento fetal ANÁLISES LABORATORIAIS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO No líquido amniótico são encontradas substâncias secretadas pelo feto durante o seu desenvolvimento bem como células e outros materiais Essas amostras podem ser avaliadas em laboratório para atestar a saúde do bebê além de diag nosticar doenças genéticas defeitos congênitos e anomalias congênitas avaliar a maturidade fetal e monitorar doença hemolítica fetal De acordo com a finalida de os testes podem ser classificados em testes para diagnóstico prénatal de anomalias cromossômicas testes de sofrimento fetal e testes de maturidade fetal Análise Física e Citológica O líquido amniótico normal é claro e transparente nos primeiros meses de ges tação e no fim da gestação é turvo e leitoso Em condições patológicas pode apresentarse verde escuro podendo ser resultado da liberação de fezes no líqui do amniótico chamado de mecônio O excesso de mecônio ingerido pelo feto pode provocar sofrimento fetal Uma coloração amarelaescuro está associada 1 7 1 à presença de bilirrubina indicativo de lise das hemácias geralmente provocada pela doença hemolítica do recémnascido por incompatibilidade sanguínea En quanto o líquido com coloração vermelho é indicativo de hemorragia e punção traumática e o líquido marrom indica sofrimento fetal antigo ou óbito fetal A diferenciação entre hemorragia e punção traumática pode ser determinada pelo teste KleihauerBetke que identifica a hemoglobina fetal A pesquisa de células orangiófilas também chamada de índice citolipídico geralmente é realizada pela coloração de sulfato azul de Nilo As células da ma turidade têm origem descamativas da epiderme fetal as quais são revestidas de gordura das glândulas sebáceas NOMURA et al 2001 A técnica de pesquisa consiste na mistura de uma gota do líquido amniótico com uma gota de sulfato azul de Nilo a 01 em lâmina e leitura em microscopia óptica As células quera tinizadas do epitélio orangiófilas ricas em gordura coramse de laranja A estimação da maturidade fetal depende da porcentagem das células oran giófilas contandose em cada caso 500 células conforme a maturidade fetal o número de células orangiófilas aumenta Barcelos e Aquino 2018 dão as seguin tes estimativas para a maturidade fetal antes de 34 semanas de gestação menos de 1 de células orangiófilas são observadas entre 34 e 38 semanas observase de 1 a 10 entre 38 e 40 são vistas de 10 a 40 e acima de 40 semanas de gestação observase mais de 40 de células orangiófilas no líquido amnióticos Análise do Líquido Amniótico para Anomalias Cromossômicas Distúrbios Genéticos e Defeitos Congênitos O exame citogenético também denominado de análise cromossômica ou carió tipo fornece informações importantes relacionadas ao sexo do feto anomalias genéticas e distúrbios congênitos do tubo neural Frequentemente o exame citogenético é realizado para detecção de trissomia 21 Síndrome de Down O exame é realizado através de cultura de células do líquido amniótico entre a 14ª e a 20ª semanas de gestação sendo que nesses casos as células coletadas passam por cultivo e depois são lisadas para análise cromossômica avaliando os 22 pares UNICESUMAR 1 7 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 de cromossomos os sexuais e analisando o conteúdo enzimático verificando possíveis defeitos de metabolismo BARCELOS AQUINO 2018 Cariótipo é um conjunto diploide de células somáticas de uma dada espécie A espécie humana possui 46 cromossomos agrupados em 23 pares sendo 22 autossômicos e um par alossômico sexual XX ou XY diferindo o gêne ro masculino e feminino APROFUNDANDO Além da Trissomia 21 ocasionada pela presença de um cromossomo 21 extra no cromossomo 21 várias outras anomalias cromossômicas podem ser identificadas como a Síndrome de Turner causada pela ausência de um cromossomo X em indivíduos do sexo feminino e a Síndrome de Patau ou Trissomia 13 causada por um cromossomo 13 extra entre outras anomalias BARCELOS AQUINO 2018 A alfafetoproteína AFP é a principal glicoproteína produzida pelo fígado fetal no início da gestação Suas concentrações vão declinando até o final da ges tação se o desenvolvimento fetal for normal Os valores normais são baseados na idade gestacional a produção máxima de AFP ocorre por volta da 16ª semana após esse período vai gradativamente reduzindo até o final da gestação Os níveis aumentados são encontrados no soro materno e líquido amniótico quando a pele não consegue fechar sobre o tecido neural como ocorre na espinha bífida e anencefalia STRASINGER DI LORENZO 2009 Como nessas condi ções o tubo neural se encontra aberto a AFP é diretamente liberada do líquido cerebrospinal para o líquido amniótico tendo como consequência os níveis am nióticos de AFP elevados Outras condições como defeitos da parede abdominal obstrução urinária e outras anomalias renais defeitos de osteogênese e defeitos congênitos de pele também podem aumentar os níveis de AFP Já os níveis redu zidos são indicativos de Síndrome de Down e doença trofoblástica gestacional O teste de alfafetoproteína é indicado quando os níveis séricos maternos são elevados ou em caso de histórico familiar de defeitos do tubo neural 1 7 4 Quando as concentrações de alfafetoproteína estão aumentadas é recomen dada a determinação da acetilcolinesterase amniótica ACE pois em distúrbios do tubo neural a dosagem da concentração de ACE é mais específica que a do sagem de alfafetoproteína Testes de Sofrimento Fetal Diversas condições como doença hemolítica do recémnascido DHRN tam bém chamada de eritroblastose fetal infecções e síndrome da angústia respira tória do recémnascido SAR são associadas ao sofrimento fetal sendo uma das maiores causas do nascimento prematuro e aborto espontâneo A DHRN ocorre quando a mãe desenvolve anticorpos contra antígenos da hemácia do feto e esses antígenos atravessam a barreira placentária provo cando a hemólise Frequentemente a DHRN é causada pela sensibilização de uma mãe Rh negativa contra um antígeno RhD positivo fetal mas anticor pos contra outros grupos sanguíneos ABO podem desencadear a destruição de hemácias MUNDT SHANAHAN 2012 APROFUNDANDO A destruição das hemácias do sangue fetal resulta no aparecimento do produto de sua degradação no líquido amniótico a bilirrubina A quantificação da bilirrubina no líquido é realizada por análise espectrofotométrica proposta por Liley 1961 Esse espectrofotométrico estima o nível de bilirrubina no líquido amniótico que se correlaciona com a gravidade do processo hemolítico A densidade óptica DO do líquido amniótico é medida em intervalos entre 365nm e 550nm Em 450nm há um aumento na DO em virtude de ser nesse comprimento de onda que ocorre máxima absorção de bilirrubina BARCELOS AQUINO 2018 A diferença da DO referida como diferença da absorbância a 450nm Δ A 450 é plotada num gráfico de Liley para determinar a gravidade da doença he molítica Na amostra normal a DO é maior que 365nm e diminui linearmente a 550nm Nos gráficos a seguir Figura 4 são mostrados a varredura espec trofotométrica que mostra os picos de bilirrubina e oxiemoglobina no líquido amniótico e o exemplo do gráfico ou curva de Liley UNICESUMAR 1 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Figura 4 Espectrofotométrica da bilirrubina e Gráfico de Liley Fonte Strasinger e Di Lorenzo 2009 p 263264 Descrição da Imagem são apresentados dois 2 gráficos No gráfico da esquerda é possível observar no eixo x representado por Espectrometria normal nm valores de 365 até 550 e no eixo y representado por Absorbância valores de 0 a 06 Além disso no centro entre os eixos é possível observar uma reta descendente que sai do valor entre 06 e 05 e vai até 550 abaixo da reta está escrito verificação normal Acima da reta existe uma linha curva ascendente formando um vale e dividindo a figura em duas partes coloridas uma em tons de vermelho que representa pico de oxihemoglobina em 410 e a outra em amarelo que representa pico de bilirrubina em 450 No gráfico da direita é possível observar no eixo x representado por Idade Gestacional em Semanas valores que vão de 20 a 40 com intervalo de 2 e no eixo y representado por Variação da densidade óptica valores que vão de 001 a 10 Ele está dividido por três zonas De cima para baixo na altura de 020 sai uma linha retilínea com uma leve descendência que fica entre 01 e 02 Dessa reta para cima na altura de 020 até 10 é representada a Zona III em tons de amarelo escuro onde se lê Feto severamente afetado o que exige intervenção Abaixo dessa reta na altura de 01 sai outra linha descendente que vai até 40 Aqui está representada a Zona II em tons de amarelo onde se lê Feto moderadamente afetado o que requer monitoramento E abaixo desta entre 01 e 001 está a Zona I em tons de amarelo claro onde se lê Feto não afetado ou feto discretamente afetado Tradução de termos normal scan verificação normal gestational age in weeks idade gestacional em semanas O gráfico de Liley relaciona a diferença de absorbância 450nm contra a semana gestacional e possui três zonas de gravidade Sendo assim resultados dentro da Zona I zona inferior indicam ausência ou anemia hemolítica leve resultados dentro da Zona II zona intermediária indicam feto moderadamente afetado e requerem acompanhamento médico e resultados dentro da Zona III zona su perior indicam feto severamente comprometido e necessidade de intervenção médica como parto ou transfusão intrauterina 1 7 6 A amostra para teste de bilirrubina deve ser protegida da luz desde o momen to da coleta até a análise laboratorial Em caso de exposição à luz pode ocorrer a diminuição acentuada dos valores de bilirrubina Assim algumas medidas devem ser tomadas como colocar o líquido em tubos de cor âmbar ou a utilização de saco preto para cobrir a amostra Em caso de sofrimento fetal suspeito de infecções pode ser realizado no líquido amniótico a coloração por Gram cultura e testes moleculares para de tectar agentes infecciosos O sofrimento fetal como vimos no início pode ser associado à síndrome da angústia respiratória do recémnascido SAR doença comum associada à prematuridade Alterações na quantidade ou na qualidade dos surfactantes pulmonares resultam no colabamento alveolar provocando a SAR também chamada de doença pulmonar das membranas hialinas com con sequente atelectasia progressiva edema alteração da relação ventilaçãoperfusão levando à hipóxia tecidual Dessa forma a SAR pode ser prevista pelos níveis de surfactantes pulmonares descritos a seguir Testes de Maturidade Pulmonar Fetal De acordo com Correa Júnior Couri e Soares 2014 o desenvolvimento do pul mão fetal se inicia por volta da terceira semana de vida e por volta de 24 semanas de gestação ocorre aumento da angiogênese e diferenciação do epitélio cuboide que reveste os ácinos em pneumócitos do tipo I e II Os pneumócitos do tipo I são células responsáveis pela troca gasosa nos alvéolos pulmonares e cobrem a maioria da área de superfície alveolar enquanto os pneumócitos do tipo II são responsáveis pela produção de surfactantes que é armazenado em células pelas estruturas chamadas de corpos lamelares que são ricas em lipídios Os surfactantes pulmonares fetais presentes no pulmão fetal maduro são compostos por 90 de fosfolipídios e 10 de proteínas Os fosfolipídios encon trados em maior concentração incluem a lecitina também chamada de fosfatidil colina e fosfatidilglicerol A esfingomielina e outros fosfolipídios são encontrados em menor quantidade Estes funcionam como detergente mantendo a tensão superficial dos alvéolos reduzida permitindo que inflem de ar e impedindo o UNICESUMAR 1 7 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 colabamento durante a inspiração e expiração fetal CORREA JUNIOR COURI SOARES 2014 Assim quanto mais prematuro for o recémnascido menor a quantidade de surfactante disponível e maior a probabilidade de desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória após o nascimento Os principais métodos utilizados para avaliar a maturidade pulmonar fetal são a relação lecitinaesfingomielina dosagem de fosfatilglicerol testes de índice de estabilidade da espuma contagem de corpos lamelares e o teste de fluorescência polarizada sendo a relação lecitinaesfingomielina e a concentração de fosfatil glicerol os exames mais recomendados para avaliar a maturidade fetal Relação LecitinaEsfingomielina e Teste Fosfatilglicerol Como vimos anteriormente a lecitina é o principal surfactante pulmonar e au menta sua quantidade a partir de 28 semanas até o final da gestação A produção da esfingomielina e da lecitina são em quantidades relativamente iguais até a 33ª semana de gestação Após a 34ª semana o nível de lecitina aumenta significati vamente enquanto o nível de esfingomielina permanece constante CORREA JUNIOR COURI SOARES 2014 A esfingomielina é utilizada como padrão interno uma vez que se mantém constante no último trimestre de gestação Quanto maior a idade gestacional maior a relação lecitinaesfingomielina LE correlacionando com a maturidade do pulmão fetal Após a 35ª semana uma proporção de lecitinaesfingomielina de 15 está associada à imaturidade fetal entre 15 e 19 significa imaturidade duvidosa e superior a 20 associase a maturidade fetal BARCELOS AQUINO 2018 A contaminação do líquido amniótico por mecônio interfere nos resultados do teste de associação LE e portanto não deve ser utilizado A medição da re lação lecitinaesfingomielina LE é realizada pela cromatografia considerada padrão ouro para avaliar a maturidade pulmonar fetal mas devido ao seu alto custo tempo e dificuldade técnica para realizálo tem sido substituído por outros testes como imunoensaios de fosfatidilglicerol 1 7 8 A presença do fosfatidilglicerol FG na superfície do pulmão fetal também é um lipídio essencial para avaliar a maturidade fetal Tratase do último surfactan te a aparecer no pulmão fetal aparecendo por volta da 36ª semana e aumentando com a idade gestacional Sua produção pode ser retardada em caso de diabetes materna Para determinar o nível de fosfatidilglicerol podem ser empregados vários métodos como cromatográficos enzimáticos e imunológicos O método imunológico AmniostatFLM Irvine Scientific Santa Ana CA utiliza anticorpos específicos contra o fosfatidilglicerol Esse teste é mais rápido em comparação com a cromatografia em camada delgada e não é afetado pela presença de sangue e mecônio STRASINGER DI LORENZO 2008 Índice de Estabilidade da Espuma A estabilidade da espuma também conhecida como Shake Teste e Teste de Cle ments é um teste de triagem utilizado para detecção de surfactante pulmonar no líquido amniótico para avaliar a maturidade fetal Esse teste fundamentase na capacidade de os fosfolipídios reduzirem a tensão superficial do líquido am niótico e formar bolhas na presença de etanol um agente antiespumante O teste desenvolvido por Clements et al 1972 consistia na adição de líquido amniótico em um mesmo volume de etanol a 95 agitado vigorosamente Shaked por 15 segundos e deixado em repouso por 15 minutos se um anel de bolhas fosse formado indicava maturidade BARCELOS AQUINO 2018 O teste de Clements foi modificado um ano depois por Edwards e Baillie que usaram etanol a 100 Nesse teste 05 ml deve ser adicionado em três tubos contendo 05 ml de etanol com diferentes concentrações 25 50 e 75 assim como no teste de Clements os tubos são agitados por 15 segundos e deixados em repouso por 15 minutos BARCELOS AQUINO 2018 O teste indica maturida de pulmonar quando a estabilidade da espuma persiste nos três tubos Quando se forma a espuma estável apenas no Tubo 1 indica imaturidade pulmonar e a persistência nos Tubos 1 e 2 sugere maturidade intermediária Portanto o índice de estabilidade da espuma diferencia do teste de Clements ou Shake teste por utilizar múltiplos volumes de etanol apresentando sensibili dade entre 98 e 100 porém com especificidade de 85 Já o método de Cle UNICESUMAR 1 7 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 ments apresentava resultados falsomaduros em pacientes que desenvolveram a síndrome da angústia respiratória CORREA JUNIOR COURI SOARES 2014 Contagem de Corpos Lamelares Os corpos lamelares como visto anteriormente são estruturas fosfolipídicas que armazenam os surfactantes pulmonares fetais produzidos por pneumócitos fetais tipo II Eles são produzidos em torno da 20ª semana da gestação e atingem o líquido amniótico pelos movimentos respiratórios do feto À medida que o pulmão amadurece aumenta a produção de corpos lamelares no líquido amniótico pois o número de corpos lamelares presente no líquido amniótico corresponde à quantidade de fosfolipídios presente no pulmão fetal No último trimestre da gestação a contagem de corpos lamelares atinge de 50 mil a 200 mil corpos lamelaresml de líquido amniótico BARCELOS AQUINO 2018 A similaridade do tamanho dos corpos lamelares com as plaquetas permite o uso de um analisador hematológico automático para quantificar os corpos la melares presentes no líquido A contagem de corpos lamelares acima de 50000 µL sugere maturidade e abaixo de 15000µL sugere imaturidade Para valores intermediários sugere a realização de testes secundários como por exemplo a relação lecitinaesfingomielina Teste de Fluorescência Polarizada A Fluorimetria de Luz Polarizada é atualmente pouco utilizada para avaliar a presença de surfactantes em líquido amniótico Os surfactantes reduzem a mi crovilosidade do líquido amniótico Essa redução pode ser medida pelo ensaio TDxFLM II Abbott Laboratories Abbott Park IL que avalia a relação surfac tantealbumina e a polarização fluorescentes desses dois componentes A albu mina atua como padrão interno assim como vimos na esfingomielina porque sua concentração é constante durante toda a gestação Nesse teste é usado um corante fluorescente que se liga aos surfactantes e à albumina presentes no líquido amniótico A adição do corante fluorescente con fere à amostra um valor mensurável de intensidade de polarização fluorescente 1 8 1 Quando se liga ao surfactante o corante exibe tempo de fluorescência longa e baixa polarização e quando se liga à albumina a fluorescência é curta e a po larização é alta MUNDT SHANAHAN 2012 A mudança registrada na polarização fornece a relação surfactantealbu mina que é comparada com uma curva padrão com variação de 0 a 160 mgg de fosfatidilglicerol BARCELOS AQUINO 2018 O limiar para maturidade pulmonar é maior ou igual a 55 mgg medida igual ou inferior a 40 mgg pode ser considerada como imatura e resultados entre 40 e 54 mgg não podem ser declarados requerendo novos testes CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE O LÍQUIDO AMNIÓTICO A análise do líquido amniótico reforça a importância do acompanhamento adequado de um prénatal Cabe ressaltar que todos os resultados laboratoriais devem ser relacionados com a clínica Com relação aos resultados dos testes realizados no líquido amniótico uma pequena porcentagem pode apresentar resultados falsopositivos ou negativos Dessa forma resultado normal não elimina todas as complicações que podem afetar a saúde do feto assim como resultados alterados podem surgir em fetos saudáveis UNICESUMAR 1 8 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 5 Vimos que a presença de concentração elevada de alfafetoproteína é indicati va de defeitos do tubo neural um tipo específico de defeito congênito do cérebro da coluna vertebral ou da medula espinhal podendo causar várias complicações como lesões nervosas paralisia e até a morte O ácido fólico é o mais importan te fator de risco para os defeitos do tubo neural identificado até o momento É possível reduzir os riscos desses defeitos pela suplementação periconcepcional e durante o primeiro trimestre de gravidez A doença hemolítica do recémnascido DHRN identificada no líquido amniótico pelo aumento da contração de bilirrubina pode ser evitada com a administração de imunoglobulina antiRH na gestante logo após o nasci mento do bebê neutralizando os anticorpos antiRh produzidos pelas mães do grupo sanguíneo Rh negativo grávidas de bebês Rh positivo BARCELOS AQUINO 2018 Defeitos congênitos e anomalias cromossômicas não podem ser evitados Nos casos de malformações em alguns países a amniocentese é um modo de diagnos ticar esses problemas de forma precoce na gravidez e permitir um aborto nesses casos No Brasil contudo a lei não é permissiva com doenças de máformação ou genéticas apenas nos casos de bebês anencefálicos ou quando a mulher corre risco de vida A importância do exame no Brasil é mais restrita ao conhecimento precoce da família sobre o problema de saúde que a criança irá ter Nesses casos é importante a gestante discutir os resultados dos exames com o seu médico em alguns casos é recomendado o aconselhamento genético Por fim os surfactantes detectados no exame refletem a maturidade pulmo nar fetal quando as quantidades estão diminuídas o médico pode avaliar e se possível adiar o parto para permitir o desenvolvimento pulmonar do feto 1 8 1 NOVOS DESAFIOS Através do conteúdo abordado neste tema foi possível compreender o quão im portante é saber analisar amostras de sêmen e líquido amniótico Esses materiais requerem uma atenção redobrada pois além de terem prazo para que sua amostra seja processada sua análise é bastante minuciosa o que reforça a importância de o profissional estar capacitado para desenvolver esse resultado Amostras como essas estarão presentes em ambiente laboratorial e no caso do líquido amniótico em ambiente laboratorial hospitalar Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema UNICESUMAR 1 8 3 VAMOS PRATICAR 1 O volume reduzido de líquido amniótico é denominado oligodrâmnio enquanto o au mento no volume do líquido é denominado hidrâmnio ou polidrâmnio O polidrâmnio é o volume superior a 2 litros do líquido sendo as principais causas o sofrimento fetal agudo normalmente associado a distúrbios do tubo neural malformação fetal ano malias cromossômicas diabete materno arritmias cardíacas e infecções congênitas já o oligoidrâmnio é o volume menor que 500 ml considerado um grave problema durante a gestação A redução do líquido pode estar relacionada a diversos fatores como a ruptura prema tura das membranas RPM insuficiência placentária anomalias congênitas aumento da deglutição fetal deformidades do trato urinário e compressão do cordão umbilical resultando na desaceleração da frequência cardíaca e na morte fetal O líquido amniótico desempenha várias funções como a proteção do feto contra trauma tismos e infecções permitir a evolução pulmonar e evitar fenômenos compressivos do cordão umbilical O volume do líquido amniótico aumenta regularmente com o transcorrer da gestação atingindo até 1500 ml no final da gestação porém algumas doenças podem alterar o volume desse líquido Disserte sobre os principais problemas relacionados ao volume do líquido amniótico 2 Quando a amostra chega ao laboratório é observada quanto ao tempo de liquefação O sêmen normal costuma coagular e liquefazer entre 30 e 60 minutos após a colheita o tempo de liquefação superior a 60 minutos é considerado anormal O teste de motilidade avalia a capacidade de movimento espontâneo dos espermato zoides Realizado em câmara de contagem com microscopia óptica deve ser feito com 10 µl de sêmen afresco entre lâmina préaquecida e coberta com lamínula repousar por alguns minutos e ser examinado em microscópio óptico com aumento de até 400 vezes Segundo os critérios da OMS 2010 uma amostra seminal deve apresentar pelo menos 32 de espermatozoides que se movem de forma rápida ou lenta progressivamente móveis e ainda 40 de espermatozoides móveis totais Já vitalidade é o teste realizado para determinar se os espermatozoides imóveis estão vivos ou mortos necrospermia 1 8 4 VAMOS PRATICAR Uma amostra de sêmen foi coletada em casa usando um preservativo e entregue ao laboratório após 1 hora da coleta No laboratório foram realizadas as análises e obtidos os resultados descritos a seguir liquefação liquefeito na entrega volume 3 ml cor branco viscosidade viscoso pH 72 concentração 160 milhõesml e motilidade 12 progressivos 12 não progressivos e 76 imóveis Disserte sobre a amostra encontrarse liquefeita a correlação entre o baixo número de espermatozoides móveis e o número de espermatozoides viáveis 3 A coleta do líquido amniótico é obtida por um procedimento chamado de amniocentese A técnica frequentemente utilizada é a amniocentese transabdominal que consiste na introdução de uma agulha longa e fina através da parede abdominal da mãe do útero e da bolsa amniótica para aspiração do líquido O procedimento é guiado por ultrassonografia sendo mais seguro principalmente após 14 semanas da gestação Após 20 semanas a amniocentese é indicada para avaliar a maturidade pulmonar fetal infecção congênita doença hemolítica do recémnascido causada por incompatibilidade de Rh e sofrimento fetal A amniocentese é uma ferramenta importante no diagnóstico genético fetal Atualmente é bastante utilizada no campo da citogenética para a determinação do cariótipo fetal em cultura de células de líquido amniótico ou por análise de DNA Com relação a esse procedimento classifique V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas Suas indicações também incluem infecção fetal e avaliação da maturidade pulmonar O período da gestação mais adequado para coleta do líquido amniótico para análise de maturidade pulmonar fetal é antes das 14 semanas A amniocentese deve ser precedida por ultrassonografia que avalie a vitalidade fetal o número de fetos e a localização da placenta Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta a F V F b V F V c V V F d V V V e F F V 1 8 1 VAMOS PRATICAR 4 Para realizar a análise do sêmen os procedimentos de coleta devem ser bem esclareci dos ao paciente a fim de manter o controle de qualidade laboratorial Os procedimentos de coleta e manipulação devem ser realizados seguindo as instruções da Organização Mundial da Saúde WHO 2010 os quais são descritos a seguir As amostras devem ser obtidas por masturbação assegurando a coleta total do eja culado A coleta deve ser precedida de abstinência sexual de 2 a no máximo 7 dias a fim de obter uma amostra que reflita de forma precisa a contagem e viabilidade espermática A amostra deve ser obtida em um recinto silencioso e confortável disponibilizado no laboratório para amenizar os efeitos inibitórios do paciente A coleta domiciliar só deve ser permitida em caso de impedimento físico ou emocional Ela deve ser encaminhada ao laboratório o mais breve possível após a coleta pois o ma terial sofre coagulação devido à ação de uma enzima coagulante formada na próstata Antes da coleta o paciente deve lavar bem as mãos e o pênis com água e sabão e enxugar com toalha descartável A amostra deve ser coletada em frasco estéril aquecido ou recipiente plástico não es permicida fornecido pelo laboratório A amostra deve ser encaminhada ao laboratório em até 30 minutos pois a liquefação ocorre entre 30 e 60 minutos Caso seja necessário aguardar a análise deve ser mantida entre 20 e 37 C Fonte httpsappswhointirishandle1066544261 Acesso em 4 set 2022 O espermograma compreende a análise macroscópica e microscópica de um líquido seminal a fim de que seja possível identificar se um caso de infertilidade ocorre ou não por conta dos espermatozoides existentes nele Sobre os procedimentos de coleta e preparação da amostra analise as afirmativas a seguir I A amostra deve ser obtida preferencialmente em domicílio por masturbação e enca minhada ao laboratório em no máximo 30 minutos 1 8 6 VAMOS PRATICAR II A amostra deve ser coletada em frasco estéril aquecido ou recipiente plástico não espermicida fornecido pelo laboratório III A coleta deve ser precedida de abstinência sexual de 2 a no máximo 7 dias É correto o que se afirma que a I e II apenas b II e III apenas c I e III apenas d III apenas e I apenas 5 Volume o valor de referência varia de 15 a 5 mL em caso de ejaculação total As concentrações normais de espermatozoides segundo a OMS variam de 15 a 200 milhõesmL O sêmen normal costuma coagular e liquefazer entre 30 e 60 minutos após a colheita O tempo de liquefação superior a 60 minutos é considerado anormal A consistência da amostra é considerada normal quando é levemente viscoso e as gotas são formadas Quando forma filamentos de mais de 2 centímetros é considerado anormal O sêmen é composto de espermatozoides e fluidos provenientes das glândulas aces sórias principalmente da próstata e da vesícula seminal O exame que analisa o sêmen é chamado de espermograma e permite a análise de diversas características seminal assim como a qualidade dos espermatozoides Sobre a análise laboratorial do sêmen assinale a alternativa correta a O valor de referência do volume varia de 15 a 8 mL em caso de ejaculação total b A diluição da amostra de sêmen antes de fazer a contagem espermática tem como objetivo a imobilização espermática c As concentrações normais de espermatozoides segundo a OMS são iguais ou su periores a 200 milhõesml d O valor de referência do volume varia de 15 a 20 mL em caso de ejaculação total e O normal da liquefação é ocorrer em até 60 minutos e o normal da viscosidade é quando a gota de sêmen forma filamentos com mais de 3 cm de comprimento na pipeta 1 8 7 1 O polidrâmnio é o volume superior a 2 litros do líquido sendo as principais causas o sofri mento fetal agudo associado a distúrbios do tubo neural malformação fetal anomalias cromossômicas e infecções congênitas já o oligoidrâmnio é o volume menor que 500 ml relacionado a diversos fatores como a ruptura prematura das membranas insuficiência placentária anomalias congênitas aumento da deglutição fetal e compressão do cordão umbilical 2 A liquefação normalmente ocorre entre 30 e 60 minutos após a coleta Quando a entrega ao laboratório ultrapassa 30 minutos pode já ter ocorrido a liquefação Tempos de lique fação superiores a 1 hora são considerados anormais A motilidade avalia a movimentação dos espermatozoides já a vitalidade é realizada para determinar se os espermatozoides imóveis estão vivos ou mortos O resultado do teste de viabilidade confirmou a grande quantidade de espermatozoides imóveis no qual apenas 24 dos espermatozoides estavam vivos A motilidade e a viabilidade podem ser afetadas por vários fatores como temperatura o uso de preservativos lubrificados e a demora na realização dos testes 3 Alternativa correta B 4 A afirmativa I está incorreta pois a coleta domiciliar só deve ser permitida em caso de impedimento físico ou emocional 5 Alternativa correta B CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 8 8 REFERÊNCIAS BARCELOS L F AQUINO J L Tratado de análises clínicas Rio de Janeiro Atheneu 2018 Livro eletrônico CAMPANA S G CHÁVEZ J L HAAS P Diagnóstico laboratorial do líquido amniótico Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial Rio de Janeiro v 39 n 3 p 215218 set 2003 Disponível em httpswwwscielobrjjbpmlas6KR3tWpGzwtgyLr qKSPC5klangpt Acesso em 17 abr 2023 CORREA JUNIOR M D COURI L M SOARES J L Conceitos atuais sobre avaliação da ma turidade pulmonar fetal Femina Rio de Janeiro v 42 n 3 p 141148 maiojun 2014 Dis ponível em httpfilesbvsbruploadS010072542014v42n3a4784pdf Acesso em 17 abr 2023 COSTA F S CUNHA S P BEREZOWSKI A T Avaliação prospectiva do índice de líquido amniótico em gestações normais e complicadas Radiologia Brasileira São Paulo v 38 n 5 p 337341 set 2005 Disponível em httpswwwscielobrjrba37pkdbJQQQQDLCtjZ BrYPymlangpt Acesso em 17 abr 2023 ESPERMATOZOIDES Mundo Educação s l 2023b Disponível em httpsmundoedu cacaouolcombrbiologiaespermatozoideshtm Acesso em 17 abr 2023 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia Básica texto e atlas 11 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2008 LAGE C R D Análise seminal variabilidade da concentração motilidade e morfologia de espermatozoides com o emprego da metodologia preconizada pela Organização Mundial da Saúde 2013 Dissertação Mestrado em Ciências Farmacêuticas Setor de Ciências da Saúde Universidade Federal do Paraná Curitiba 2013 MALAVÉMALAVÉ M Infertilidade o que pode ser feito Fundação Fiocruz Rio de Janei ro 27 jun 2022 Disponível em httpswwwifffiocruzbrindexphpviewarticleid112 Acesso em 17 abr 2023 MUNDT L A SHANAHAN K Exame de urina e de fluidos corporais de Graff 2 ed Porto Alegre Artmed 2012 NOMURA R M Y et al Avaliação da maturidade fetal em gestações de alto risco análise dos resultados de acordo com a idade gestacional Revista da Associação Médica Brasileira São Paulo v 47 n 4 p 346351 dez 2001 Disponível em httpswwwscielobrjramba hvJTG4VdYC7hHw6ycfsxsvflangpt Acesso em 17 abr 2017 ROCHA A Biodiagnósticos fundamentos e técnicas laboratoriais São Paulo Riddel 2014 Livro eletrônico RODRIGUES C T Avaliação do conteúdo mucoproteico e da atividade de enzimas proteolíticas no plasma seminal hiperviscoso 2018 Dissertação Mestrado em Ciências Biológicas Instituto de Ciências Básicas da Saúde Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre 2018 1 8 9 REFERÊNCIAS SALVADOR Z Formación de líquido amniótico Reproducción Asistida ORG s l 19 jan 2018 Disponível em httpswwwreproduccionasistidaorgliquidoamnioticoformacion deliquidoamniotico Acesso em 17 abr 2023 SISTEMA reprodutor masculino Mundo Educação s l 2023a Disponível em https mundoeducacaouolcombrbiologiasistemagenitalmasculinohtm Acesso em 17 abr 2023 STRASINGER S K DI LORENZO M S Urinálise e fluidos corporais 5 ed São Paulo Li vraria Médica Paulista 2009 WHO WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen 5 ed World Health Organization 2010 Disponível em httpsappswhointirishand le1066544261 Acesso em 17 abr 2023 1 9 1 unidade 4 MINHAS METAS TÉCNICAS E MATERIAIS DE COLETA CONSERVAÇÃO E COLORAÇÃO DE AMOSTRAS CITOLÓGICAS FABIANE HORBACH RUBIN Compreender a importância das técnicas citopatológicas para a clínica médica Eleger a melhor técnica e os melhores instrumentos para coleta de amostras clínicas Conhecer e empregar as diversas técnicas de preservação das amostras coletadas garantindo uma análise citológica dentro dos padrões de qualidade e excelência Conhecer as principais técnicas utilizadas nos exames citopatológicos Empregar as principais técnicas de coloração aplicadas à citohistologia clínica T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 6 1 9 1 INICIE SUA JORNADA Já imaginou estar em sua rotina de leitura de lâminas e em uma delas deparar se com uma situação de lâmina espessa mal corada com difícil visualização e diferenciação celular É nessas horas que você vai dar valor para uma coleta bemfeita e uma co loração adequada pois ter um material de qualidade é essencial para que seja possível observar e analisar aquela amostra com maior exatidão Analisar uma lâmina com sobreposição já é difícil com achados dentro da normalidade imagina se você se deparar com a situação em que ficará em dúvida sobre alguns achados celulares por ter essa sobreposição Geralmente terá que solicitar nova coleta o que vai atrasar a liberação desse resultado Portanto assim como nas demais áreas é de extrema importância frisar que quanto maior a qualidade do material a ser analisado mais fidedigno será o re sultado Você sabe o que é citopatologia Citopatologia é o ramo das ciências médicas e biológicas em que é possível realizar o diagnóstico de uma grande gama de doenças através do estudo das modificações celulares por microscopia óptica E para que isso ocorra são necessárias técnicas e proced imentos específicos para que essa análise seja possível Ficou interessadoa em saber mais informações Venha comigo aprender mais sobre o assunto Ouça no seu Ambi ente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 9 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 A citologia ou ainda a citopatologia é o ramo das ciências médicas e biológicas pertencente ao grupo da histotecnologia que possui imensa relevância clínica pois é a partir dela que é possível realizar o diagnóstico de uma grande gama de doenças que podem acometer os seres humanos e também os animais Citopatologia é a ciência que realiza os estudos e posteriormente o diagnós tico através de modificações celulares tanto nucleares quanto citoplasmáticas Seu desenvolvimento ocorreu principalmente devido aos inúmeros avanços tec nológicos como a invenção do microscópio por Zaccharias até a descoberta e desenvolvimento de inúmeras técnicas de coloração que permitiram melhores estudos citológicos por propiciar melhores visualizações das estruturas celulares É inegável que técnicas complementares podem ser necessárias para fechar um diagnóstico clínico como ultrassons tomografias e ainda a biologia molecular Outro fato que deve ser considerado é que nem sempre é possível obter amostras clínicas de qualidade para as análises e contra análises quando necessárias por diversos fatores Dentre elas o principal entrave talvez sejam os sítios de investigação de difícil acesso 1 9 4 Devemos considerar ainda que as diversas enfermidades ou doenças que acometem os tecidos humanos podem ter diversos agentes etiológicos respon sáveis fungos vírus bactérias protozoários e até mesmo diversos corpos estra nhos e cada um deles exige uma especificidade para seu respectivo diagnóstico Então vamos estudar agora as várias técnicas de coleta como devemos con servar cada uma das amostras respeitando sempre suas características e ainda como utilizar as técnicas de coloração como auxílio nos diagnósticos clínicos TÉCNICAS E MATERIAIS DE COLETA O primeiro relato na literatura sobre a utilização das técnicas citológicas para fins de diagnóstico é datado de 1843 por Sir Julius Vogel que realizou a identificação de células portadoras de malignidade em secreções drenadas de fístulas de um tumor mandibular Após ele foi a vez de Henri Lebert em 1845 registrar seus achados morfológicos de células tumorais obtidas por aspirados tumorais Em 1853 o pesquisador Donaldson descreveu a citologia de células tumorais obtidas de cortes de superfícies tumorais quando explicava a aplicação prática do microscópio à época UNICESUMAR 1 9 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Como outros nomes contemporâneos com a utilização de técnicas citopatoló gicas temos o professor Lionel Beale em análises de escarro e o Doutor Lambl de Praga em amostras de urina ambos com descrições de achados celulares com características de malignidade BRASIL 2012a INCA 2019 Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a foi apenas após os trabalhos do Dr George Papanicolaou em 1917 que as análises citológicas voltaram ao auge na comunidade científica Talvez tenham sido necessários avanços relacio nados às colorações e às técnicas citohistológicas para que as análises citológicas voltassem a ser utilizadas pelos pesquisadores Quer conhecer mais sobre a história do Dr George Papani colaou Acesse o site do Museu Histórico da Faculdade de Medicina de São Paulo FMUSP Vale muito a pena conhecer mais da história desse médico e pesquisador que viveu mui to à frente de seu tempo Boa leitura EU INDICO O Dr Papanicolaou foi o responsável pela criação da metodologia chamada de citologia esfoliativa para diagnóstico sobretudo precoce como forma de diag nosticar o câncer cervical Para entender a técnica fazse necessário estudarmos os tipos de descamação celular existentes que por sua vez podem ser de dois tipos A primeira é espontânea em que temos como exemplo a urina e o es carro e a segunda o método artificial que é aquele que conta com a utilização de algum tipo de objeto ou instrumento para a obtenção da amostra citológica INCA 2019 A citologia esfoliativa é uma técnica muito empregada para estudos celulares com alterações displásicas células que apresentam alterações em sua fisiologia e que na maioria das vezes apresentam crescimento anômalo mas também empregada primordialmente como forma de identificar processos inflamatórios e fisiológicos causados por microrganismos nas diversas partes do organismo humano Devese considerar também que nessa modalidade de coleta vários tipos celulares podem ser identificados o que reforça ainda mais a necessidade de reconhecer a maioria deles como as células pertencentes aos tecidos locais e circunvizinhos células sanguíneas advindas de microlesões que ocorrem no 1 9 6 momento da coleta ou ainda devido a processos inflamatórios já estabelecidos no sítio de coleta e células do sistema de defesa sistema imunológico princi palmente leucócitos BRASIL 2012a Ainda para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a as vantagens dessa téc nica são várias simples execução rápida amostragem possibilidade de obterse mais de uma amostra relativa ao mesmo sítio caso desejado ou ainda quando solicitado pelo médico assistente permite excelente sensibilidade para diagnós tico e principalmente baixo custo A citologia preparada em meio líquido vem crescendo nas últimas décadas principalmente com o advento da maior sensibilidade das análises citológicas Essa metodologia permite preparar as lâminas de análise com menores quantida des de materiais sobrepostos além de propiciar a realização de testes moleculares principalmente aqueles destinados à identificação do vírus do HPV COLETA DE MATERIAL E CONSERVAÇÃO Assim como qualquer técnica de diagnóstico possui alguns inconvenientes ou limitações com as técnicas citológicas não é diferente Podemos citar tempo relativamente longo para preparo e devidas interpretações limitação da deter minação da extensão das lesões nos casos em que existem dentre outras Temos que ter sempre em mente que os principais objetivos dos exames citopa tológicos são I confirmar as suspeitas clínicas II identificar doenças sem sintomatologia clínica diagnósticos precoces como no Papanicolau III acompanhar a terapêutica em tratamento farmacológico ou não BRASIL 2012b Devemos ter consciência de que as amostras citológicas podem ter variadas ori gens Didaticamente costumase separar as amostras em citopatológicas não ginecológicas e amostras ginecológicas Além dos vários sítios de coleta temos UNICESUMAR 1 9 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 variadas técnicas e preparações que ao final tem o mesmo objetivo analisar a existência de possíveis alterações celulares Para Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 genericamente as amostras podem ser classificadas de três formas líquidas em grande parte oriundas de cavidades corpóreas como pleura cápsulas articulares peritônio líquor etc além da urina amostras pastosas advindas de punções ou drenagens e ainda os esfregaços comumente obtidos de Colpocitologia Ainda segundo esses autores podese relacionar a origem da amostra ao método de coleta e este à classificação amostral conforme exposto no Quadro 1 CLASSIFICAÇÃO DA AMOSTRA MÉTODO DE COLETA ORIGEM DA AMOSTRA Distensão celu lar esfregaço Raspagem swab ou espátula Ayres Colpocitologia Olhos Lavado brônquico Imprint ou decalque Lesões cutâneas Biópsias Peças cirúrgicas Punção aspirativa Sangue Lavado brônquio Líquor espinhal Amostras pastosas Expectoração Escarro Abscessos Punção ou drenagem Massas necróticas 1 9 8 Amostras líquidas Espontânea ou por cateter Urina Líquido sinovial Escovação Escovação ou lavado Líquido peritoneal ou ascítico Punção Líquido pleural Líquido peritoneal ou ascítico Líquido pericárdio Lavado brônquio alveolar Lavado vesical Líquido estomacal Lavado brônquico Líquido sinovial Quadro 1 Classificação das amostras e métodos de coleta em citopatologia Fonte Caputo Mota e Gitirana 2010 p 190 Escovados e raspados Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012b 2012c os escovados e raspados são materiais obtidos através da esfoliação das superfícies de interesse clínico por intermédio de instrumentos específicos para essa finalidade São em pregadas atualmente escovinhas Figura 1 e espátulas de Ayres Figura 2 UNICESUMAR 1 9 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Figura 1 Escova Fonte Adobe Stock 2023a online Descrição da Imagemna fotografia tomada durante o dia e na altura de um observador humano podese observar uma parte de um corpo humano à direita da imagem com um objeto sobre o pescoço Na mão direita há outro objeto caracterizado por escova e na mão esquerda um frasco médio redondo transpa rente e sem tampa As mãos estão cobertas por luvas de proteção em tom de azul Figura 2 Espátula de Ayres Fonte Adobe Stock 2023b online Descrição da Imagem na fotografia tomada durante o dia e na altura de um observador humano podese observar uma parte de um corpo humano ao centro da imagem vestindo uma roupa branca segurando na mão direita um objeto caracterizado por espátula As mãos estão cobertas por luvas de proteção em tom de azul 1 1 1 Outro instrumento muito utilizado nas coletas de amostras citopatológicas Papanicolaou é o espéculo ou o popular bico de pato chamado assim devido ao seu formato que se assemelha ao formato do bico desse animal Figura 3 Ele é utilizado para afastar as paredes da vagina facilitando a visualização e realização do exame Figura 3 Espéculo ou bico de pato Fonte Adobe Stock 2023c online Descrição da Imagemna fotografia tomada durante o dia e na altura de um observador humano podese observar uma parte de um corpo humano ao centro da imagem vestindo uma roupa branca segurando na mão direita que está coberta por luva de proteção em tom de azul um objeto caracterizado por espéculo ou bico de pato Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012b 2012c bem como para Mo linaro Caputo e Amendoeira 2010 os raspados podem ser obtidos de vários sítios pele boca cavidades etc A recomendação é de não realizar a higiene do local de coleta nem fazer a utilização de medicações tópicas pois essas prá ticas prejudicam a coleta das amostras podendo comprometer sua análise e consequentemente o diagnóstico A depender das dimensões da área de coleta realizase geralmente até três raspagens coleta tríplice da maneira mais de licada possível para evitar microlesões e prováveis sangramentos o que poderia também comprometer a amostra UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Os escovados podem ser obtidos com o auxílio de endoscópios que facilitam a visualização de possíveis lesões sendo que podem ser de diversos sítios como brônquico intestinal e até mesmo gástricos e as amostras obtidas analisadas através de esfregaços ou de cell blocks bloco celular A técnica de cell blocks é um procedimento que combina técnicas citohis topatológicas e tem como principal indicação os casos em que a coleta oferece baixas contagens celulares Ela permite armazenar todo sedimento celular obtido na amostragem pelo método de centrifugação seja líquida ou pastosa possibi litando análises posteriores fato crucial nos casos em que existem indícios de tumores pouco diferenciados BRASIL 2012a Conforme afirma o Ministério da Saúde BRASIL 2012a após a coleta o material é depositado suavemente em distensão em uma lâmina de vidro limpa e desengordurada Figura 4 através de um espalhamento fino e rápido de ma neira mais uniforme possível Outra metodologia possível é cortar a ponta da escova ou espátula imergila em salina ou em líquido conservante e submetêla à centrifugação Após desprezado o sobrenadante e com auxílio de uma alça bac teriológica podese retirar uma alíquota do sedimentado e depositála em lâmina para confecção do esfregaço para posterior procedimento de análise Figura 4 Lâmina de vidro e escovinha Fonte Adobe Stock 2023d online Descrição da Imagem na fotografia tomada durante o dia e na altura média de um observador humano po dese observar uma parte de um corpo humano ao centro da imagem vestindo uma roupa branca segurando na mão esquerda um objeto de vidro retangular transparente caracterizado por lâmina e à esquerda da imagem se observa um objeto pequeno fino pontiagudo com haste em tom de azul e ponta com cerdas brancas caracterizado por escovinha A mão esquerda está coberta por luva de proteção em tom de azul 1 1 1 Após essa etapa é realizada a fixação na qual pode ser utilizado álcool a 95 ou ainda um spray fixador Esse procedimento deve ser rápido para evitar a desse cação do material e comprometer a amostra Em seguida é realizada a coloração Uma observação importante no momento da fixação é o cuidado para não criar artefatos de coleta ou artefatos técnicos contaminações da amostra com fios de algodão ou gaze ou ainda pelo talco das luvas de procedimento BRASIL 2012a 2012b O talco apresenta forma de cristal em aspecto de cruz de malta Quando a amostra é contaminada com sangue chamado na prática laboratorial fundo hemorrágico provavelmente devido a uma microlesão no momento da coleta da amostra Outro cuidado que devemos ter é evitar o esmagamento das células devido provavelmente a uma pressão exagerada no momento da confecção da lâmina provocando uma lise celular que pode ser caracterizada pelo aparecimento de filamentos basofílicos na lâmina que na realidade são res tos dos núcleos celulares Conforme afirma o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012b após todos esses procedimentos devemos passar para a etapa de fixação dos esfregaços ci tológicos que podem ser feitos em álcool etanol 95 que é o fixador de rotina devido ao baixo custo e baixíssima toxicidade Ela deve ser realizada ainda com o esfregaço úmido por imersão Somente deverá ser retirado no momento da coloração Lembrando que o tempo mínimo recomendado pela literatura é de 15 minutos e o tempo máximo em imersão deverá ser de 1415 dias O Ministério da Saúde BRASIL 2012a nos alerta para o fato das amostras que ficam em contato com o fixador por um período maior que o recomendado ou se a solução fixadora estiver fora do padrão de concentração podem com prometer a amostra provocando até mesmo a inviabilização da análise Entre os fatores que podem comprometer a análise temos opacidade au mento da eosinofilia citoplasmática aumento das dimensões nucleares até 6x dentre várias outras Outros fixadores podem ser empregados Carbowax etanol e polietileno glicol e ainda sprays álcool isopropílico e glicol Estes possuem vantagem sobre o fixador de rotina devido a maior praticidade de transporte das amostras quando são obtidas a grandes distâncias do local de análise evitando UNICESUMAR 1 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 dessa forma possíveis vazamentos ou mesmo danos às lâminas mas como des vantagem apresentam maior custo Devemos nos lembrar de que o principal objetivo de todos os tipos de fixado res é sempre a preservação da arquitetura celular e de sua composição química presentes no momento da coleta da amostra Imprints impressões teciduais Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a esta técnica baseiase literalmente em colocar o material amostral geralmente um corte de tecido geralmente his topatológico em contato com a superfície de vidro da lâmina e por impressão transferir as células para análise na lâmina de vidro Muitos autores chamam esta técnica de citologia por decalque ou citologia de decalque Lavados Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a lavados são amostras obtidas através da utilização de cateteres A lavagem com soluções salinas de uma de terminada cavidade de interesse do organismo Essa técnica geralmente fornece baixas contagens celulares para análise Elas podem ser broncoalveolar LBA brônquios LB entre vários outros A instilação da solução de lavagem geralmen te ocorre nos locais onde há lesões ou o máximo possível de proximidade dela guiada por endoscópio e posteriormente aspirada O procedimento pode ser realizado ambulatorialmente com paciente levemente sedado Vale lembrar que após a coleta os líquidos resultantes são levados à centrífuga obtendose o sobrenadante que é descartado e o precipitado utilizado para con fecção do esfregaço ou cell block Os fixadores ficam a critério do laboratório mediante a disponibilidade mas geralmente empregase etanol 95 ou Carbo wax O LBA é uma metodologia bastante empregada no diagnóstico de infecções oportunistas em pacientes com baixa imunidade com o de Pneumocysti carinii 1 1 4 Essa técnica apresenta sensibilidade de 30 a 70 nos diagnósticos de malig nidade principalmente em tumorações difusas eou multifocais BRASIL 2012a 2012b 2012c Os lavados esofágicos e gástricos também são obtidos por meio de guias endoscópicas Para o primeiro há recomendação de jejum de oito horas para o segundo 12 horas Os lavados são obtidos de áreas que requerem investigações de mucosa O fixador geralmente mais empregado nesses casos é o etanol a 50 para o pri meiro e etanol 95 para o segundo De acordo com o Ministério da Saúde BRASIL 2012a os lavados perito neais requerem maior nível de atenção pois devese adicionar à amostra três unidades de heparina para cada mililitro de volume de amostra e refrigeradas a 4C até o momento da concentração e realização do esfregaço Caso a demora seja um pouco mais prolongada é necessário o acréscimo de etanol 50 em partes iguais Em lavados que apresentam indícios de hemorragia devese adicionar anticoagulante o mais utilizado é citrato de sódio a 38 na proporção de 15 ou ainda heparina na proporção de 510 unidades para cada 10 ml de amostra Líquidos Cavitários Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a as amostras líquidas pleurais as cíticos ou pericárdicos são investigados agentes infecciosos alterações celulares benignas e claro alterações celulares malignas em estágio primário ou mesmo em metástases As amostras devem ser obtidas em ambientes hospitalares e devem conter entre 2mL e 500mL amostras maiores ou menores ao intervalo são consideradas inadequadas O processamento ocorre sem adições exceto em casos hemorrágicos onde é acrescido heparina As análises que ocorrem após 12 horas de coleta devem sofrer UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 acréscimo de etanol 50 para sua preservação Como recomendação comple mentar nestes casos indicase o emprego da técnica de cell blocks para obtenção de amostras permanentes para a realização de colorações especiais caso neces sário Materiais Obtidos Espontaneamente Um dos materiais mais analisados na rotina de citopatologia para diagnóstico lesional no trato respiratório é o escarro principalmente devido a sua facilidade de obtenção e que gera pouco ou nenhum desconforto ao paciente Mesmo com essas vantagens a broncoscopia e a punção por agulha fina PAAF vem ganhan do mais espaço nas análises referentes ao trato respiratório Nas amostras de escarro devese verificar a sua adequação à análise pois a amostra para ser adequada precisa apresentar células cilíndricas ciliadas e ainda macrófagos alveolares indicando que o trato respiratório inferior está com repre sentatividade amostral As amostras múltiplas de escarro devem ser coletadas em dias consecutivos o que confere um aumento de sensibilidade de 42 para uma amostra e em casos de cinco amostras para 91 Devem ser fixadas com etanol 95 ou quando não for possível a preparação imediata do esfregaço devese realizar uma prefixação diluição em 11 de etanol a 50 ou 70 ou ainda com Carbowax em etanol 50 BRASIL 2012a 2012b Outra amostra espontânea comum em citopatologia é a urina Por meio dela podese verificar a existência de lesões précancerosas na pelve renal bexiga ure ter e também da uretra A primeira urina do dia não é indicada A recomendação é que o paciente esvazie a bexiga e faça hidratações a cada 30 minutos por duas horas A coleta da próxima urina deve ocorrer ainda pela manhã diretamente no coletor preferencialmente no laboratório que fará a análise após devida higieni zação da genitália com água e sabão é a mais indicada Alguns autores aconselham aos pacientes uma prática de atividade física de quinze minutos antes da coleta como forma de provocar uma maior mobilização da urina dentro da bexiga facilitando o processo de descamação epitelial eou tecidual melhorando a qualidade da amostra que deve ter entre 25 e 100 ml O processamento do material deve ser imediato ou em até seis horas após a coleta BRASIL 2012a 2012b 1 1 6 As secreções mamárias também são relativamente comuns em citopatologia e tem como objetivo diagnosticar infecções papilomas e até mesmo neoplasias Esse tipo de amostra citológica é utilizado somente quando não é possível per ceber anormalidades na mamografia ou ainda aquelas percebidas à palpação e em muitos casos a secreção é a única anomalia percebida O obtido deve ser de positado diretamente na lâmina de vidro com confecção do esfregaço e posterior fixação com etanol 95 BRASIL 2012a 2012b Punções por agulha fina PAAF e por capilaridade Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a e o INCA 2019 foi nos Esta dos Unidos em 1926 que a punção aspirativa por agulha fina PAAF foi apresen tada por Martin e Ellis e somente na década de 1950 que passou a ter uso mais recorrente quando agulhas de menores calibres passaram a ser utilizadas Nos dias atuais tem sido uma prática comum na clínica principalmente na obtenção de amostras celulares em órgãos mais profundos e de difícil acesso às técnicas citopatológicas As punções são metodologias simples executadas de maneira ágil e apresen tam excelente precisão de diagnóstico Elas podem ser realizadas ambulatorial mente e complicações decorrentes do processo são consideradas raras Existem apenas algumas contraindicações para grupos específicos de pacientes portado res de distúrbios de coagulação e em uso de anticoagulantes pacientes com tosse e tumor carotídeo aos demais devese avaliar o riscobenefício BRASIL 2012a Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a a assepsia do local a ser puncionado geralmente é feita com álcool iodado Existe a recomendação por alguns autores do uso de pistola portaseringa instrumentação utilizada para dar suporte à agulha e seringa O Ministério da Saúde BRASIL 2012a recomen da ao realizar a PAAF devese colocar o paciente na posição mais privilegiada para a coleta de preferência com certo conforto ao paciente Devese previamente realizar a escolha do local por palpação ou com auxílio de exames de imagem fazer a assepsia do local segurar o sítio da punção entre os dedos indicador e médio e posteriormente efetuar a punção UNICESUMAR 1 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Para se realizar a punção conforme afirma o Ministério da Saúde BRASIL 2012a devemos seguir a seguinte sequência de procedimentos A manter o êmbolo na posição zero e introduzir a agulha na lesão em ângulo perpendicular à superfície da pele B promover forte pressão negativa no interior da seringa deslocando o êmbo lo para estabelecer vácuo mantendoo C fazer movimentos de vai e vem com a agulha na lesão nas diversas direções e profundidades mantendo a pressão negativa ainda com a agulha na lesão D soltar o êmbolo da seringa desfazendo a pressão negativa ainda com a agulha na lesão E retirar a agulha da lesão e comprimir o local com uma gaze F retirar a agulha da seringa com o êmbolo na posição zero G puxar o êmbolo da seringa fazendo vácuo H acoplar a agulha na seringa para em seguida empurrando o êmbolo de positar o material na lâmina e proceder a preparação do esfregaço Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a bem como para Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 quando o material resultante da PAAF é líquido fazse necessário centrifugar a amostra para sedimentar as células para realizar o es fregaço e desprezar o sobrenadante Nos casos em que a amostra é oriunda de nódulos sólidos devese apenas permitir a entrada de um pouco de ar acoplar nova agulha e fazer o depósito da amostra sobre a lâmina cerca de 2 a 3 mm e confeccionar o esfregaço Em amostras semissólidas ou com traços hemorrágicos devese utilizar uma lâmina inclinada a 45 para estender o material de forma delicada rápida e de maneira uniforme Outro tipo de punção muito utilizada na clínica nos dias atuais segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a é a punção por capilaridade a qual foi utilizada pela primeira vez em 1986 pelo médico francês Zajdela em uma coleta oftalmológica Nela a obtenção do material ocorre através do deslocamento ce lular promovido pela ponta da agulha bisel no ato de sua introdução no tecido 1 1 8 não existe o emprego de pressões negativas Ao perceber a existência de amostra no bisel a agulha é retirada da lesão com o material coletado e posteriormente depositado em várias lâminas para a confecção dos esfregaços Essa técnica ainda segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a foi disse minada na comunidade científica posteriormente e hoje passou a ser empregada em diversos órgãos principalmente devido aos menores traumas causadas pela técnica ser de fácil execução e ainda por fornecer bom quantitativo celular às análises citológicas Os materiais utilizados são basicamente os mesmos utilizados na PAAF tradicional COLORAÇÕES EM CITOPATOLOGIA De acordo com Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 vários fatores são determinantes para um diagnóstico assertivo em citopatologia clínica Entre eles temos a qualidade das colorações a preparação da amostra e sua fi xação Devem ser evitados os artefatos advindos de colorações que podem em situações extremas inviabilizar a análise do material citopatológico Muitos corantes com emprego tradicional em histologia são e devem ser utilizados em citologia com algumas pequenas adaptações seja no processa mento das amostras ou ainda em condições e situações especiais como na imu nocitoquímica porém de maneira rotineira na citopatologia a metodologia de coloração desenvolvida por Papanicolaou é a mais empregada e recomendada Outras colorações utilizadas são hematoxilinaeosina HE MayGruenwald Giemsa MMG Shorr entre outras MOLINARO CAPUTO AMENDOEIRA 2010 BRASIL 2012a 2012b Pela grande importância e pelo vasto uso vamos estudar mais detalhadamente algumas colorações Coloração de Papanicolaou Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 afirmam que a coloração de Papani colaou é formada por um corante natural a hematoxilina e ainda por dois outros corantes com afinidades citoplasmáticas o Orange G6 e o EA que são formados pela combinação de eosina verde luz também conhecido por verde brilhante UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 e pelo pardo de Bismarck O conjunto de corantes utilizados por essa técnica tem como principal objetivo evidenciar a morfologia das células bem como os graus de maturidade celular MOLINARO CAPUTO AMENDOEIRA 2010 BRASIL 2012a 2012b Essa técnica é realizada em etapas conforme descrito no Quadro 2 Vale lembrar que cada laboratório faz suas próprias adaptações seja pelo tempo de técnica ou pelo custo da coloração A hematoxilina tem afinidade pelos núcleos os quais são corados de azulroxo O verde brilhante cora os citoplasmas de verdeazul de células parabasais e intermediárias células colunares e ainda os histiócitos A eosina irá realizar a coloração citoplasmática das células superficiais de nu cléolos mucinas endocervicais e ainda de cílios no tom rosa O Orange G6 vai realizar a coloração de hemácia e de células queratinizadas em laranja brilhante Em seguida os esfregaços passam por uma etapa chamada de clareamento por xilol MOLINARO CAPUTO AMENDOEIRA 2010 BRASIL 2012a 2012b ETAPA CORANTEREAGENTE N DE MERGULHOS 1 Etanol 80 510 2 Etanol 70 510 3 Etanol 50 510 1 1 1 4 Água destilada I 510 5 Água destilada II 510 6 Hematoxilina de Harris 1 a 5 minutos 7 Água destilada 510 8 Diferenciar em álcoolácido 3 9 Água destilada 510 10 Banho de água amoniacal 5 11 Água destilada 510 12 Etanol 50 510 13 Etanol 70 510 14 Etanol 95 510 15 Orange G solução de trabalho 1 minuto 16 Etanol 95 510 17 Etanol 95 510 18 Etanol 95 510 19 EosinaEA65 solução de trabalho 5 minutos 20 Etanol 95 510 21 Etanol 95 510 UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 22 Etanol 95 510 23 Etanol 100 I 510 24 Etanol 100 II 510 25 Etanol 100 III 510 26 Xilol I 510 27 Xilol II 510 28 Xilol III 510 29 Selar em meio hidrófobo Quadro 2 Método descritivo da Coloração de Papanicolaou Fonte adaptado de Brasil 2012a Resumo do resultado da coloração segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a I Células escamosas maduras róseoavermelhada II Nucléolo vermelho arroxeado III Células metabolicamente ativas verde azulado IV Citoplasma queratinizado laranja ou amarelo Coloração de MayGrünwaldGiemsa Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 discorrem que essa coloração é bastante utilizada em distensões em que a amostra é oriunda do sangue periférico medula óssea elementos celulares obtidos por punção esfoliação e imprint São utilizados dois corantes e as soluções podem ser ajustadas Outra observação a ser feita é que as soluções devem ser preparadas no momento do uso e desprezadas após seu término 1 1 1 ETAPA CORANTE EOU REAGENTE 1 Fixar em Metanol por 15 min 2 Corar com Solução MayGrünwald por 5 min 3 Escorrer o corante da lâmina 4 Corar com Giemsa por 10min 5 Lavar em tampão Soren pH 68 e deixar secar naturalmente 6 Clarificar com xilol e secar em meio hidrofóbico Quadro 3 Método descritivo da Coloração de MayGrunwaldGiemsa Fonte adaptado de Brasil 2012a Resumo do resultado da coloração segundo o Ministério da Saúde 2012a I Núcleos dos leucócitos azulpálido II Citoplasma azul muito claro ou incolor III Granulações neutrófilas vermelho claro IV Granulações basófilas azul escuro V Eosinófilos e eritrócitos vermelho alaranjado Coloração hematoxilina eosina HE Esta coloração é utilizada nas preparações cell blocks e ainda nos esfregaços rea lizados a partir da PAAF O resumo do resultado da coloração é similar àquele apresentado nas colorações realizadas em citohistologia segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a I Núcleos azul II Citoplasma rosa UNICESUMAR 1 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Outras colorações usuais Várias outras colorações são utilizadas na rotina laboratorial citopatológica con forme discorrem Molinaro Caputo e Amendoeira 2010 A escolha do tipo de coloração a ser utilizada vai depender do principal objetivo da análise Para isso devese levar em consideração variados fatores entre eles as suspeitas clínicas do médico assistente no ato da solicitação do exame que vêm descritas na ficha de solicitação do exame As mais utilizadas são Panótico técnica rápida utilizada em amostras por PAAF São três soluções I II e III e o tempo de processamento é de 15 minutos Shorr coloração diferencial de células escamosas superficiais e profundas mas não é muito utilizada porque os detalhes nucleares ficam difíceis de serem percebidos PAS ácido periódico de Schiff coloração especial e diferencial Cora carboidratos e fungos de cor magenta e o fundo demais es truturas de verde Gram coloração que permite identificação de bactérias Gram po sitivas e Gram negativas além da conformação bacteriana cocos bacilos etc ZiehlNeelsen permite a identificação de bactérias bacilos ál cool resistentes chamados de BAAR TERMOS PARA TRADUÇÃO Grampositive Grampositivo Gramnegative Gramnegativo crystal violet violeta cristal iodine iodo alcohol decolorization álcool descoloração safranin safranina Grampositivo Gramnegativo violeta cristal iodo álcool descoloração safranina Figura 5 Coloração de Gram das bactérias Fonte Adobe Stock 2023e online Descrição da Imagema figura ilustra dois sequenciais de coloração em Gram que ocorre entre setas O pri meiro inicia por Grampositivo e o segundo por Gramnegativo Após o início da rotina os seguintes círculos são ligados sequencialmente violeta cristal iodo álcool descoloração safranina 1 1 4 Descrição da imagem A coloração de Gram permite a diferenciação das bac térias que podem estar acometendo determinada região do corpo o que facilita a escolha de um possível esquema medicamentoso os medicamentos de escolha para combate de Gram positivos geralmente são diferentes daqueles empregados para Gram negativos e ainda auxilia na descoberta da morfologia ou arranjo celular desses agentes infecciosos Figura 6 Amostra submetida à Coloração de Gram bactéria Escherichia coli bastonete Gram negativo Fonte Adobe Stock 2023f online Descrição da Imagem nas fotografias tomadas por microscópio óptico podese observar fundo azul claro com diversas estruturas em variados formatos ovais retilíneas curvadas umas mais próximas e outras mais afastadas umas das outras todas em tons de roxo Figura 7 Amostra submetida à Coloração de Gram bactéria Gram positiva Estreptococos Fonte Adobe Stock 2023g online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar fundo rosa claro com algumas estruturas circulares umas em pares outras em maior quantidade em tons de rosa UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 Figura 8 Principais agentes infecciosos em humanos e seus respectivos arranjos Fonte Adobe Stock 2023h online Descrição da Imagem na figura constam diversas imagens De cima para baixo na primeira linha da es querda para a direita temos a primeira figura na qual estão representados os Staphylococcus aureus com morfologia em formato de círculos aglomerados densos em tons de roxo chamado de cocos Ao centro estão representados os Streptococcus pyogenes de morfologia circular densa em tons de roxo dispostos em linha e por último à direita temos os Streptococcus pneumoniae de morfologia circular em pares também em tons de roxo Na segunda linha à esquerda estão representados os Bacillus cereus Com morfologia em formato de bastão um ao lado do outro formando uma linha eles têm coloração de rosa claro Na terceira linha da esquerda para a direita estão representados E coli e Salmonella com morfologia de vários flagelos ligados a uma estrutura circular em tons de rosa 1 1 6 Ao centro está representado Vibrio cholerae com morfologia de um único flagelo que sai de uma estrutura oval achatada em tons de rosa claro E por último à direita está representada a Klebsiella pneumoniae Com morfologia em formato de bastões encapsulados em diversos tamanhos eles têm coloração em azul Na quarta linha da esquerda para a direita temos a imagem representada por Bordetella pertussis com morfologia também em bastões encapsulados sozinhos ou em pares em tons de rosa claro Ao centro está representado Corunebacterium diphtheriae com morfologia em formato de cotonete em tons de roxo E por último à direita representado por Helicobacter pylori com morfologia de bastonete em curva do qual saem de quatro a seis flagelos em tons de rosa claro Na quinta e última linha da esquerda para a direita está representado a Clostridium botulinum com morfologia em formato de bastonete em tons de roxo com uma das extremidades com círculo pequeno em branco Ao lado está representado o Clostridium tetani com morfologia em formato de bacilos com uma extremidade mais circular e tons de roxo e laranja A próxima imagem representa Neisseria gonorrhoeae com morfologia de cocos em pares em tons de rosa claro E por último vêse a representação do Treponema pallidum com morfologia em forma de linha em espiral em tons de rosa escuro ADEQUABILIDADE DAS AMOSTRAS É de extrema importância antes de efetivamente realizar a análise citológica conferir os dados do paciente nome e sobrenome número de registro do exame ou código de barras com a ficha de cada um dos pacientes que sempre acompanha as amostras O Ministério da Saúde BRASIL 2012a nos alerta sobre um ponto fundamental verificar a qualidade da amostra de sua fixação e da sua coloração Essa análise é feita em menor aumento objetiva de 4x O fundo área em que en contramos as células a serem analisadas tipo celular a quantidade dessas célu las como as células estão dispostas e o modo pelo qual se encontram dispostas no esfregaço são os aspectos a serem considerados para se avaliar a adequabilidade da amostra segundo a Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condu tas Preconizadas proferidas pelo Ministério da Saúde em 2006 que foi adaptado do Sistema Bethesda de classificação citológica dos esfregaços cervicais de 2001 UNICESUMAR 1 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 As categorias de avaliação segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a são I Satisfatória a amostra apresenta células em quantidade representativa 8000 a 12000 células escamosas bem distribuídas fixadas e coradas de modo a permitir a visualização e chegar a uma conclusão diagnóstica II Satisfatória mas limitada para avaliação por falta de informações clínicas esfregaços comprometidos entre 5075 de sua tonalidade por diversos fa tores Exemplos esfregaço hemorrágico esmagamento celular por compressão na confecção do esfregaço demora da fixação Outros fatores fisiológicos também podem interferir como a escassez celular por atrofias diversas comuns na menopausa III Insatisfatória esfregaço comprometido em mais de 75 mesmos fatores citados Quando o exame citológico é satisfatório mas limitado ou ainda classificado como insatisfatório para análise deve ser repetido o mais breve possível Figura 9 Amostra satisfatória de esfregaço vaginal Fonte Adobe Stock 2023i online Descrição da Imagem na fotografia tomada por microscópio óptico podese observar fundo claro com várias estruturas em tons de rosa e azul caracterizadas por células as quais estão distribuídas em toda a imagem são de diferentes formatos retangulares ovaladas pavimentosas maiores e menores e com um círculo mais escuro no interior de cada uma delas 1 1 8 O Ministério da Saúde BRASIL 2012a traz um importante conselho sobre as análisesleituras de lâminas de esfregaços iniciar a análise dos esfregaços sem pre da esquerda para a direita correndo a lâmina de cima para baixo sempre com sobreposição das áreas para evitar que passe despercebido alguma arquitetura celular de importância clínica Olá estudante Indicamos a leitura do artigo Quem foi George Papanicolaou criador do exame considerado uma das armas mais poderosas contra o câncer EU INDICO UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 6 NOVOS DESAFIOS Através de todo este conteúdo abordado foi possível compreender o quão impor tante é uma lâmina ser de qualidade sem sobreposição de células bem corada pois isso é o que facilitará ao profissional a observação análise e liberação de resultados com segurança pois a lâmina estará adequada para tal ação Esse tipo de material será rotina de laboratório de citologia diferente do am biente laboratorial de exames em geral mas de grande valia conforme vimos durante o conteúdo Tratase de um ramo que vem crescendo necessitando cada vez de mais pro fissionais capacitados Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 1 1 1 VAMOS PRATICAR 1 A qualidade dos diagnósticos citopatológicos dependem de variados fatores dentre eles a adequabilidade da coleta e ainda fatores ligados ao processamento das amos tras Geralmente os materiais são coletados pelo médico assistente durante a rotina clínica principalmente esfregaços cervicovaginais Descreva os procedimentos a serem realizados pelos laboratórios citopatológicos após a recepção dessas amostras 2 O Lavado Broncoalveolar LBA é uma técnica de coleta de células partículas organis mos infecciosos e corpos estranhos que porventura estejam nos espaços alveolares do pulmão É uma técnica que vem sendo bastante utilizada na área clínica como ferramenta de estudos na área da Imunologia Disserte sobre o modo como essa técnica é utilizada nos exames citopatológicos de vários tipos de doenças 3 A punção capilaridade ou por agulha fina PAAF é um método bastante utilizado na obtenção de amostras citopatológicas Tratase de uma metodologia simples rápida e segura que permite uma boa precisão de diagnóstico Na realização da técnica alguns preparativos e materiais são necessários Sobre o exposto analise as afirmativas a seguir I Preparase o local de coleta e o psicológico do paciente II Anestesiase o local a ser utilizado como sítio da punção III Colocase um pequeno curativo oclusivo após a punção IV Espátula de Ayres e espéculo são utilizados É correto o que se afirma em a I II e IV apenas b III e IV apenas c I e IV apenas d I II e III apenas e II e III apenas 1 1 1 VAMOS PRATICAR 4 Foi Johannes Müller o responsável pelo primeiro exame citológico em 1838 Nele foi descrita a imagem microscópica de células malignas que foram obtidas por raspado superficial de tumores Sobre as técnicas de obtenção de amostras citológicas analise as afirmativas a seguir I As técnicas de obtenção são procedimentos simples com menor grau de invasão II As técnicas possuem menores taxas de complicações durante e após a coleta III As técnicas não oferecem vantagens quando comparadas a outras técnicas de coletas de amostra como nas biópsias IV As técnicas empregadas permitem diagnósticos rápidos seguros e de excelente qua lidade É correto o que se afirma em a I II e IV apenas b III e IV apenas c I e III apenas d I II e III apenas e II e III apenas 5 Para garantir que resultados falsonegativos ou falsopositivos não ocorram na rotina clínica devemos verificar a qualidade da amostra e ainda os procedimentos corretos e necessários para realizar boas colorações As colorações podem ser realizadas por meio de reagentes preparados diretamente nas unidades laboratoriais ou ainda po dem ser adquiridas prontas no formato de kits rápidos TR Cuidados adicionais devem ser tomados para que seja possível a obtenção de resultados confiáveis dentre eles a leitura atenta das instruções fornecidas pelos fabricantes Sobre a prevenção de falhas de análise ou leitura quando empregado os TR analise as afirmativas a seguir I Abrese a embalagem do TR somente no ato da sua utilização II Realizamse vários TR ao mesmo tempo III Cronometrase o tempo de teste conforme instruções do fabricante IV Evitase tocar bater ou agitar os instrumentos ou reagentes dos dispositivos inte grantes do TR de modo que possa comprometer a sua integridade 1 1 1 VAMOS PRATICAR É correto o que se afirma em a I III IV apenas b I II e IV apenas c II IV e V apenas d I II III e V apenas e II e III apenas 1 1 3 1 Após a recepção das amostras citopatológicas os laboratórios citopatológicos seguem um processo rigoroso de preparação e análise das amostras para garantir a qualidade e preci são dos diagnósticos A seguir estão descritos os procedimentos gerais realizados pelos laboratórios citopatológicos após a recepção de amostras de esfregaços cervicovaginais Identificação das amostras as amostras são identificadas com um número de identifica ção único para garantir a rastreabilidade e a integridade das amostras Preparação das amostras as amostras são fixadas em uma solução que preserva as células e impede a deterioração da amostra Geralmente é utilizada uma solução à base de álcool ou formalina Processamento das amostras as amostras são processadas por um técnico de labora tório especializado em citopatologia O processo de processamento envolve a remoção do excesso de muco e outras impurezas presentes na amostra bem como a preparação do esfregaço em lâmina de vidro Coloração das amostras após a preparação do esfregaço em lâmina de vidro as amos tras são coradas com corantes específicos para realçar as características das células presentes na amostra 2 Para realizar o exame citopatológico o LBA é colhido através da introdução de um bron coscópio pelo nariz ou pela boca do paciente O broncoscópio é um tubo flexível que contém uma câmera e uma fonte de luz na sua extremidade permitindo a visualização dos espaços alveolares do pulmão Uma vez que o broncoscópio é inserido no pulmão uma solução salina estéril é instilada e aspirada novamente através do broncoscópio coletando assim as células e outras partículas presentes nos espaços alveolares As células coletadas pelo LBA são enviadas para o laboratório onde são preparadas e co radas para análise citopatológica Através da análise citopatológica é possível identificar a presença de células anormais como células cancerígenas células inflamatórias bacté rias vírus e outros organismos infecciosos Além disso a análise citopatológica também permite avaliar a inflamação presente nos espaços alveolares e auxiliar no diagnóstico de doenças pulmonares específicas Em resumo o LBA é uma técnica importante para o diagnóstico de diversas doenças pulmonares permitindo a coleta de células e outras partículas presentes nos espaços alveolares do pulmão para análise citopatológica Através dessa análise é possível iden tificar a presença de células anormais e organismos infecciosos bem como avaliar a inflamação presente nos espaços alveolares auxiliando no diagnóstico e no tratamento das doenças pulmonares CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 1 4 3 Alternativa correta D 4 Alternativa correta A 5 Alternativa correta A CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 1 1 REFERÊNCIAS ADOBE STOCK Sem título 2023a 1 fotografia Disponível em httpsstockadobecom brsearchfilters5Bcontenttype3Aphoto5D1filters5Bcontenttype3Aillustra tion5D1filters5Bcontenttype3Azipvector5D1filters5Bcontenttype3A 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2023 ADOBE STOCK Sem título 2023h 1 ilustração Disponível em httpsas2ftcdnnet v2jpg016220351000F162203566vK6Zx9Cbmq3S5c8iYpsZVPtW0aG9q8Gcjpg Acesso em 18 abr 2023 1 1 6 REFERÊNCIAS ADOBE STOCK Sem título 2023i 1 fotografia Disponível em httpst4ftcdnnetjp g04617059240F4617059242C2HD7BmZkiI76TqVM6uouOKbfMSfIBPjpg Acesso em 18 abr 2023 ADOBE STOCK Gram Staining of Bacteria 2023e 1 ilustração Disponível em https stockadobecombrsearchfilters5Bcontenttype3Aphoto5D1filters5Bcontent type3Aillustration5D1filters5Bcontenttype3Azipvector5D1filters5Bcon tenttype3Avideo5D1filters5Bcontenttype3Atemplate5D1filters5Bcon tenttype3A3d5D1filters5Bcontenttype3Aimage5D1orderrelevancesa fesearch1limit100searchpage1searchtypeusertypedacpacocolora C3A7C3A3odegramkcoloraC3A7C3A3odegramgetfacets0asset id452940622 Acesso em 18 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 1 citopatologia ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012a Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia1pdf Acesso em 18 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 2 citopatologia não ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012b Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspubli cacoestecnicocitopatologiacadernoreferencia2pdf Acesso em 18 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 3 técnicas de histopatologia Brasília Ministério da Saúde 2012c Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia3pdf Acesso em 18 abr 2023 CAPUTO L F G MOTA E M GITIRANA L B Técnicas citológicas In MOLINARO E CAPU TO L F G AMENDOEIRA M R R Conceitos e métodos para formação de profissionais em laboratórios de saúde Rio de Janeiro EPSJV Fiocruz 2010 p 189213 v 2 Coleção Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em Laboratórios de Saúde INCA Estimativa 2020 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro Inca 2019 Disponí vel em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentestimativa 2020incidenciadecancernobrasilpdf Acesso em 18 abr 2023 MOLINARO E CAPUTO L F G AMENDOEIRA M R R Conceitos e métodos para forma ção de profissionais em laboratórios de saúde Rio de Janeiro EPSJV Fiocruz 2010 v 2 Coleção Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em Laboratórios de Saúde 1 1 7 MINHAS METAS CITOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO I FABIANE HORBACH RUBIN Interpretar os diagnósticos citopatológicos correlacionandoos com a clínica Desenvolver as habilidades técnicas mínimas para estudos e análises das alterações morfofuncionais do trato genital feminino TGF Conhecer as alterações citopatológicas decorrentes dos processos inflamatórios e degenerativos Compreender a importância da realização do exame de Papanicolaou no rastreamento de alterações celulares benignas prémalignas e malignas no colo do útero Reconhecer as alterações prémalignas e malignas nas amostras cervicovaginais e fazer constálas nos laudos citológicos de modo crítico e ético T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 7 1 1 8 INICIE SUA JORNADA Imagine que você foi selecionadoa para ser oa responsável pela leitura de lâminas de amostras cervicovaginais Você porém fica inseguroa pois não se recorda sobre o trato genital femino O que faria As informações básicas sobre o trato genital feminino são de grande impor tância uma vez que estará analisando esfregaços cervicovaginais sendo neces sário fomentar muitos achados celulares com a anatomia básica Por exemplo esfregaços de mulheres jovens são diferentes de mulheres mais maduras ou seja entender que existe uma diferença entre essas amostras fará total sentido A prática sempre estará relacionada à teoria e muitos resultados só serão possíveis uma vez que tiver relação com a análise clínica geral do paciente Você sabe o que é a Citologia do Trato Genital Feminino É o estudo das células presentes no trato genital feminino principalmente células do colo do útero nas quais ocorrem diversas alterações em casos de câncer do colo do útero Ficou interessadoa em saber mais informações Venha comigo aprender mais sobre o assunto Ouça no seu Ambi ente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 DESENVOLVA SEU POTENCIAL A principal forma de diagnóstico das principais doenças que acometem o trato genital feminino TGF é o esfregaço vaginal muito conhecido como exame de Papanicolau Esse procedimento é não invasivo e não causa nenhuma com plicação à paciente além de apresentar baixíssimo custo Vale lembrar que o exame citopatológico é o método de rastreio eleito para identificação e prevenção do câncer de colo de útero o qual segundo estimati vas do Instituto Nacional do Câncer Inca para o ano de 2020 no Brasil faria 16710 novos casos e infelizmente 6596 óbitos Esses dados apenas reforçam a necessidade real de estudarmos cada dia mais as particularidades do TGF ANATOMOFISIOLOGIA E CITOHISTOLOGIA DO TGF O TGF é constituído por dois ovários ou gônadas duas tubas uterinas o útero a vagina e a genitália externa ou vulva além do clitóris o bulbo do vestíbulo e as glândulas anexas vestibulares maiores e menores JUNQUEIRA CARNEIRO 2018 Os ovários são as gônadas femininas e segundo Junqueira e Carneiro 2018 possuem em média 3 cm de comprimento 15 cm de largura e aproximadamente 1 cm de espessura porém essas dimensões variam de acordo com cada indivíduo variações anatômicas e a ainda dependem da fase do ciclo menstrual na qual as características estão sendo avaliadas Outra informação importante é que são dois um de cada lado do útero es tando interligados pelas trompas Produzem hormônios sexuais progesterona e estrogênio e ainda o gameta feminino BRASIL 2012a KOSS GOMPEL 2014 Os ovários são revestidos por tecido epitelial cúbico simples e em algumas por ções é possível encontrar tecido epitelial pavimentoso simples Logo a seguir temos a túnica albugínea em que o tecido conjuntivo denso e os vasos sanguíneos 1 3 1 se fazem presentes além das células de Leydig que produzem os hormônios sexuais estimuladas pelas gonadotrofinas região conhecida como cortical e de aparência esbranquiçada Os folículos ovarianos ovócitos se desenvolvem nos ovários e podem ser encontrados junto ao tecido conjuntivo frouxo na porção denominada como estroma que possui conformação característica em redemoinhos Nesta re gião durante o ciclo sexual dependente hormonalmente de FSH e LH ocorrem alterações ovarianas Aqueles folículos não estimulados permanecem inativos como na infância período em que praticamente não ocorre secreção hormonal Figura 1 Ovário Fonte Adobe Stock 2023a online Descrição da Imagemna ilustração podese observar um fundo rosa à esquerda uma estrutura maior com formato irregular com ápice mais arredondado do qual sai uma estrutura em formato de cano no mesmo tom de espessura fina circular voltado para a direita fazendo uma leve curva para trás e finalizando com estruturas dendríticas às quais se liga uma outra estrutura ovalada em tons de cinza mesclado caracte rizada por óvulo do qual sai um estrutura fina circular ligandose à estrutura à esquerda Um fato que devemos estar atentos é que as mulheres já nascem com sua totali dade de folículos cerca de 400 mil BRASIL 2012a CONSOLARO MARIAE GLER 2014 Em geral cerca de 1000 ovócitos são recrutados para o amadure cimento porém na imensa maioria apenas um por ciclo é liberado Esse ciclo menstrual é em média de 28 dias com ovulação em torno do 14 dia período fértil e o folículo pósperíodo de ovulação transformase em corpolúteo im pedindo uma nova ovulação As tubas uterinas são as responsáveis por captar UNICESUMAR 1 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 o ovócito liberado pelo ovário e leválo em direção ao útero BRASIL 2012a JUNQUEIRA CARNEIRO 2018 O útero recebe o óvulo fecundado fornecendo a ele tudo o necessário para o seu desenvolvimento Ele é formado por três camadas internamente temse o endométrio revestido por muco externamente o perimétrio camada serosa e entre elas existe o miométrio formado por uma espessa rede de fibras musculares lisas e colágenas e elas a depender do estágio hormonal apresentam três fases proliferativa secretora e menstrual A estrutura uterina é dividida anatomicamente em I corpo do útero região com maior volume e possui aspecto de triângulo II colo do útero região mais estreita por isso chamada popularmente de canal cervical ou cérvice III istmo do útero região da parte inferior do corpo do útero IV fundo do útero região que fica acima do eixo que faz a ligação do útero com as tubas uterinas O colo uterino possui como limites o óstio interno próximo com o istmo do úte ro e o óstio externo ligado ao canal vaginal A parede do colo do útero é formada pela endocérvice e pela ectocérvice A primeira é uma camada mucosa revestida por tecido epitelial colunar simples mucossecretor produtor do muco cervical e a segunda é formada por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado semelhante ao da vagina A ligação entre essas duas camadas é chamada de junção escamocolunar JEC e pode ter pequenas alterações devido ao estado hormonal gestacional parto ou ainda devido a possíveis traumas 1 3 1 Figura 2 Citohistologia do útero endocérvice tecido epitelial colunar simples mucossecretor Fonte Adobe Stock 2023b online Descrição da Imagem na ilustração vêse por um corte histológico de fundo pouco visível alta quantidade de estruturas em tons de rosa claro e roxo caracterizadas por células tecidos e núcleos Ao centro é possível verificar uma estrutura com vilosidades com interior de fundo claro e bordas rosa claro e roxo Quando o epitélio da vagina e útero estão maduros ou seja em fase reprodutiva podemos dividilo basicamente em quatro camadas I camada parabasal formada por várias camadas de células arredondadas com características basofílicas corando de azul ou verde II camada intermediária formada por células poligonais ou elipsoides grandes com núcleos redondos vesiculares e citoplasma rico em glicogênio e núcleos com cromatina delicada e uniformemente distribuída menos coradas que as parabasais células escamosas intermediárias coradas de castanho devi do ao grande acúmulo de glicogênio III camada superficial epitélio composto por células aplanadas com cito plasma abundante eosinofílico e núcleos picnóticos células superficiais com grânulos queratohialinos IV camada celular em escamas células dessa camada são as mais comuns nos esfregaços no período ovulatório do ciclo menstrual também são poligonais mas para diferenciálas das células intermediárias é fundamental a análise nuclear Nestas o núcleo é picnótico cromatina condensada sem evidência de granulação UNICESUMAR 1 3 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 É importante salientar aqui que todas as camadas exceto a basal na verdade são células em diferentes estágios de amadurecimento das células basais BRASIL 2012a As células das glândulas endocervicais também são revestidas por epitélio colunar simples mucossecretoras monoestratificadas quando vistas de frente ou ainda em forma de paliçada quando vistas lateralmente Possuem citoplasma cianofílico fraco com presença de vacúolos e grânulos acidófilos e núcleo em sua região basal e raramente são ciliadas METAPLASIAS Conforme aponta o Ministério da Saúde BRASIL 2012a ocorrem alterações hormonais nos epitélios da região do colo uterino principalmente devido à maior exposição das células ao pH ácido vaginal após a puberdade e ainda durante o processo gestacional Essa situação dá origem a uma eversão ectopia do epitélio da região endo cervical desencadeando o processo de metaplasia escamosa que nada mais é que um processo adaptativo do epitélio colunar que deixa de existir dando origem ao epitélio escamoso estratificado não queratinizado Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a tecnicamente existem três está gios no processo de metaplasia escamosa No primeiro temos o aparecimento de uma e posteriormente inúmeras células imaturas de células de reserva pro cesso chamado de hiperplasia das células de reserva No segundo existem trans formações progressivas das células de reserva em células escamosas processo chamado de metaplasia escamosa imatura Por fim temos a perda definitiva do epitélio colunar e o novo epitélio agora mais diferenciado maduro Por isso pas sa a ser uma metaplasia escamosa madura e tornase praticamente igual a um epitélio escamoso original A região em que ocorreu a alteração metaplásica é chamada de zona de transformação ZT e é justamente nela que ocorrem as maiores incidências de lesão précancerosa e de carcinoma escamoso do colo do útero 1 3 4 Isso provavelmente se deve ao fato de que as células dessa região se tornam mais suscetíveis às ações de agentes carcinogênicos Entre eles tem maior destaque o papiloma vírus humano popularmente conhe cido como HPV sendo assim uma área de grande interesse clínico Ainda segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a as células metaplá sicas imaturas são redondas a ovais com pequeno aumento da relação núcleo citoplasma com citoplasma delicado que pode apresentar vacúolos Geralmente esse tipo celular se apresenta em agrupamentos frouxos lembrando calçamento de pedra Já as células metaplásicas maduras apresentam citoplasma mais den so e são mais arredondadas podendo se apresentar também em agrupamentos frouxos Esses dois tipos celulares podem apresentarse também em formato estrelado prolongamentos citoplasmáticos Figura 3 Outra característica comum a elas é no quesito coloração elas podem apre sentar coloração dupla citoplasma mais denso ectoplasma na região periférica e na região perto do núcleo mais clara quase pálido Note esta característica na Figura 3 na região central da imagem Figura 3 Células com prolongamentos citoplasmáticos Fonte Adobe Stock 2023c online Descrição da Imagem na imagem tomada pela microscopia podese observar um fundo lilás com um aglo merado de células pequenas bem ao centro com formas mais alongadas e estreladas com uma estrutura menor e ovalada no centro das células essas células são caracterizadas por células metaplásicas maduras UNICESUMAR 1 3 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Figura 4 Coloração de células epiteliais escamosas Fonte Adobe Stock 2023d online Descrição da Imagem na figura podese observar um fundo mais claro em tons de azul com algumas células à esquerda do meio para baixo de formatos pavimentosos em tons de azul e ao centro de cada uma delas uma estrutura oval em tons de rosa CITOLOGIA HORMONAL É inegável que os hormônios produzem mudanças nos epitélios vaginais e uteri nos durante o ciclo menstrual Estrogênio e progesterona produzem alterações ativas nesses tecidos e dessa forma provocam alterações morfológicas impor tantes no perfil celular das amostras cervicovaginais Fase folicular fase lútea folículos ovariano ovulação ovo Corpo lúteo FSH LH Estrógeno Progesterona Endométrio ovulação Dia 1 Dia 14 Dia 28 Menstruação Fase proliferativa Fase secretora Figura 5 Ciclo menstrual Fonte Adobe Stock 2023e online 1 3 6 Descrição da Imagem na figura de cima para baixo podemos observar na primeira linha que o ciclo está dividido em 18 dias Nos 14 primeiros dias está a fase folicular e nos últimos 14 dias a fase lútea Ao meio delas no 14º dia está representada a ovulação Na linha abaixo podese observar que na primeira fase do ciclo está representada a forma do folículo que é pequeno circular e vai aumentando com o passar dos dias No 14º dia observase a liberação do ovo Abaixo desta linha temos uma representação gráfica dos hormônios na qual o eixo x representa os dias do ciclo e o eixo y os hormônios Podese observar que o FSH tem o maior pico próximo do dia 14 assim como o LH e o estrogênio também Já a progesterona tem o pico maior próximo ao dia 11 do ciclo Na parte inferior da imagem está representada a forma do endométrio Do dia 1 até o 7 está representada a menstruação período em que o endométrio está menor do 7º ao 14º dia está representada a fase proliferativa período em que o endométrio vai aumentando e do 14º ao 18º dia está representada a fase secretora período em que o endométrio tem o maior aumento e depois vai diminuindo novamente Considerando o ciclo menstrual de 28 dias temos entre o primeiro e o sexto dia um predomínio de células escamosas intermediárias nas análises de esfregaço vaginais Também podem ser visualizadas células endometriais e estromais além de hemácias bactérias e leucócitos No segundo período entre o sexto e o 14 dia a maior parte das células visua lizadas são as superficiais que estarão sob influência do estrogênio que podem estar isoladas ou em agrupamentos frouxos Nesse período o esfregaço apresenta se limpo praticamente sem a presença de bactérias e leucócitos BRASIL 2012a Na terceira fase período entre o 14 e 24 dia temos a progesterona em níveis cada vez maiores o que propicia um predomínio de células escamosas interme diárias em agrupamentos compactos Figura 6 Células naviculares e bactérias do tipo lactobacillus também podem estar presentes nos esfregaços Essas bacté rias podem provocar uma degradação celular o que pode provocar a visualização de muitos núcleos desnudos e ainda restos de citoplasma Por fim no período entre o 24 e 28 dia existe um predomínio de células in termediárias e naviculares e os agrupamentos celulares maiores mais compactos e ainda mais frequentes BRASIL 2012a UNICESUMAR 1 3 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Figura 6 Células cervicais humanas normais agrupamento de células superficiais e intermediárias au mento de 600x Fonte Adobe Stock 2023f online Descrição da Imagem na figura podese observar um fundo pouco nítido com sobreposição de células de tamanho médio em tons de azul e rosa com pequenas estruturas circulares e densas no interior de cada célula Em algumas fases da vida da mulher não existe a produção de estrogênio como ocorre na infância na lactação e ainda na pós menopausa Outras situações não fisiológicas como a remoção dos ovários terapias de rádio e quimioterapia também podem mimetizar a baixa produção de estrogênio Em todos esses casos ocorre o predomínio de células escamosas parabasais nos esfregaços cervicovaginais chamados de atróficos que podem se apresentar isoladas ou ainda em arranjos que lembram sincícios sobreposição nuclear e limites citoplasmáticos indistintos Na gravidez ocorre um grande predomínio celular de células intermediárias frequentemente com arquitetura navicular principalmente a partir do segundo mês de gestação O citoplasma celular apresenta grande quantidade de glicogênio o que promove uma coloração acastanhada dessas células Essa característica não é exclusiva da gravidez e pode ser observada também na fase secretória do ciclo menstrual devido aos altos índices de progesterona 1 3 8 característicos desta fase No período pósparto o esfregaço atrófico persiste por algumas semanas ou até por alguns meses apresentando células parabasais com grandes quantidades de glicogênio em seus citoplasmas BRASIL 2012a CITOLOGIA INFLAMATÓRIA O TGF contém a vagina que está com o meio externo o que propicia o apare cimento de variadas infecções as quais podem ser identificadas por sintomas clássicos como prurido secreções fétidas ou não dor e até mesmo sangramento em casos mais crônicos Geralmente o exame citológico é utilizado como forma de prevenção ao câncer de colo de útero mas também é muito utilizado para identificação de processos inflamatórios e ainda ajuda a determinar a sua intensidade bem como o agente etiológico A coleta recomendada é a tríplice por meio da qual obtêmse amostras da ectocérvice endocérvice e ainda da vagina Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012b identificar a presen ça de agentes infecciosos não é indicativo de infecção pois alguns agentes são residentes principalmente na região vaginal e não provocam sintomatologia Na região da vagina podemos citar como residentes as bactérias anaeróbicas como os lactobacilos o Staphylococcos epidermidis e o Streptococcos viridans que não causam obrigatoriamente processos infecciosos A maior ou menor sus UNICESUMAR 1 3 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 cetibilidade a infecções vai depender de várias condições fisiológicas gravidez menopausa etc patológicas distúrbios hormonais diabetes etc ou ainda locais DIU exposição sexual BACTERIANA Vários agentes bacterianos podem ser identificados no TGF Um deles é o Lactobacillus vaginalis ou bacilos de Doderlein que são Grampo sitivos e pertencem à microbiota residente Eles podem provocar citólise das células escamosas a depender do período do ciclo menstrual e são fundamentais na defesa contra microrganismos patogênicos Agentes bacterianos mistos também podem ser identificados em esfrega ços cervicovaginais como a mistura de bacilos e cocos O Ministério da Saúde BRASIL 2012a afirma que a Gardnerella vaginalis também pode ser identi ficada Ela é um coco Gramnegativo e aproximadamente 50 das mulheres possuem essa infecção assintomática porém quando o pH vaginal é maior que 45 essa bactéria pode associarse a outras inclusive ao Mycoplasma hominis e originar infecções múltiplas chamadas na clínica de vaginose bacteriana A presença de estreptococos nos esfregaços tem ocorrência em média de 30 Eles têm predileção para pH mais alcalino e está associado a Trichomonas vaginalis Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a outro achado citológico no TGF é o Actinomyces muito comum na cavidade oral do trato gastrointestinal porém recorrente em mulheres que fazem uso do DIU dispositivo intrauterino por longos períodos que deve ser tratado pois pode ocorrer sua disseminação e provocar infecções severas inclusive com abscessos Nos esfregaços eles se apresentam como estruturas filamentosas não septadas e com aparência que lembra aranhas ou ouriços do mar A Chlamydia trachomatis uma Gramnegativa intracelular obrigatória tam bém pode ser comumente encontrada nas análises citológicas do TGF Apesar de na maioria dos casos as infecções serem assintomáticas quando em situa ções mais severas aumentam o risco de aborto espontâneo e morte fetal Nos esfregaços podese identificar essa infecção devido à ocorrência de inclusões 1 4 1 citoplasmáticas diferentes a depender do seu grau de desenvolvimento podendo ser corpos elementares reticulares ou ainda agregados A grande chave diag nóstica é a presença de macrófagos fagocitando linfócitos degenerados Outro ponto importante que devemos ressaltar é que quando identificados esses sinais o citopatologista está automaticamente autorizado a solicitar exames de imuno fluorescência e de cultura para investigar a fundo esse microrganismo Outra bactéria que pode ser identificada no TGF é a Leptothrix vaginalis Ela é uma bactéria anaeróbia filamentosa que se apresenta nos esfregaços em forma de s ou u com enovelamentos Comumente está associada com o Trichomonas vaginalis em mais de 75 dos casos BRASIL 2012a FÚNGICA Este tipo de infecção é responsável pela maioria dos casos de vaginite nas regiões tropicais sendo que mais de 80 deles são causados pela Candida albicans A infecção acomete a vulva vagina e às vezes o colo uterino Figura 7 Infecção por Candida albicans Fonte Adobe Stock 2023g online Descrição da Imagem na ilustração podese observar uma parte anatômica do corpo humano Ao centro observase uma estrutura em formato de T em tons de vermelho e rosa claro caracterizado pelo trato genital feminino Enfatizase a imagem inferior e ao centro de tamanho médio de forma ovalada e acha tada em tons de vermelho com alguns pontos circulares brancos caracterizados por Candida albicans UNICESUMAR 1 4 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Grande parte das mulheres são portadoras assintomáticas mas quando nota dos os sintomas podem ser secreção vaginal espessa e esbranquiçada podendo ter relato de prurido e ardência Nos esfregaços são notadas hifas e esporos re dondos que podem se corar de vermelho ou marrom Figura 8 Visão microscópica da candidíase Candida albicans em citologia de Papanicolau Fonte Adobe Stock 2023h online Descrição da Imagem na figura observase um fundo mais claro pouco nítido com sobreposição de células de tamanho médio intercaladas em tons de azul e rosa claro com estruturas circulares maciças em tons mais escuros no interior Ao centro da imagem é possível observar estruturas pequenas ovaladas em tons mais escuros unidas entre si configurando hifas característico de Candida albicans PROTOZOÁRIA O principal protozoário encontrado no TGF é o Trichomonas vaginalis Ele é flagelado e possui transmissão por via sexual Segundo relatos do Ministério da Saúde BRASIL 2012a aproximadamente 50 das mulheres possuem infecção assintomática por esse protozoário Quando os sintomas se fazem presentes os principais são corrimento abun dante e de cor amarela esverdeada e odor local desagradável Nos esfregaços corados através da técnica de Papanicolaou raramente é possível visualizar seus flagelos sendo possível a visualização de seu núcleo pequeno excêntrico redondo e levemente basofílico 1 4 1 Outro ponto característico nas infecções provocadas por esse protozoário é o fundo purulento por vezes provocado pelo grande acúmulo de neutrófilos VIRAL A infecção pelo herpes genital é causada pelo vírus da Herpes simplex tipo 1 HSV1 e tipo 2 HSC2 Seus sintomas mais comuns são febre mialgia vesí culas na pele ou nas mucosas genitais e indisposição Essas vesículas regridem espontaneamente em até quatro semanas e são recorrentes porém esse meca nismo ainda não está totalmente elucidado Citologicamente temos o acometimento das células parabasais metaplásicas e ainda as endocervicais com a identificação de citomegalia e cariomegalia Podem ser identificados ainda degeneração da cromatina dando origem a núcleos foscos de forma homogênea e ainda uma membrana celular mais espessa Outro ponto comum nessa infecção viral é a multinucleação além de seu citoplasma também denso e opaco devido à desnaturação proteica e sua conse quente coagulação BRASIL 2012a CITOLOGIA DAS ALTERAÇÕES REATIVAS Nos processos de reparação resultantes de vários tipos de processos como morte celular perda de tecido por ulceração infecções traumas etc ocorre a recons trução tecidual com substituição das células mortas por outras viáveis por meio de dois processos fundamentalmente O primeiro regeneração em que ocorre a substituição por células do mesmo tipo de tecido mantendose a integridade e funcionalidade do tecido ou ainda o segundo fibrose quando ocorre a prolife ração de tecido conjuntivo perdendose às vezes a função original Citologicamente nas lesões do epitélio escamoso da ectocérvice ou da endo cervical ocorre proliferação das células basais circunvizinhas à lesão para cobrir o local acometido pela injúria Junto a essa proliferação ocorre a proliferação de fibroblastos e células inflamatórias que irão originar o chamado tecido de granulação que irá promover o fechamento das margens da lesão Após esse UNICESUMAR 1 4 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 processo de reparo ocorre evolução para uma fibrose que vai promover as con dições normais do estroma similares àquelas anteriores à lesão Nos esfregaços o fundo pode apresentar hemácias ainda que raras e ex sudado inflamatório fatos que geralmente não são identificados nos casos de cânceres As células em regeneração apresentam boa coesão em monocamadas e com a mesma orientação nuclear O citoplasma é pálido e basofílico com bor das indistintas Como a reparação geralmente ocorre de forma rápida é possí vel identificarmos mitoses e multinucleação além de cromatina mais grosseira BRASIL 2012a ATIPIA CELULAR LESÕES PRÉCANCEROSAS E CARCINOMAS DO COLO UTERINO CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS CLASSIFICAÇÕES CRITÉ RIOS E CONDUTAS Com a ampliação e popularização dos exames de citohistologia cervicovaginais foi necessária uma uniformização dos termos e por consequência dos laudos Dessa forma foi possível estabelecer critérios para os possíveis diagnósticos dos processos patológicos relacionados ao aparecimento do câncer cervicouterino por todos os profissionais envolvidos no processo Dessa forma a nomenclatura anterior estabelecida por Papanicolau é total mente desaconselhada I a V nos laudos citológicos 1 4 4 A partir de 1991 introduzida pelo sistema Bethesda foi instituída a categoria de Atipia de células escamosas de significado indeterminado ASCUS como forma de padronizar as nomenclaturas e tornar as terminologias uniformes indicando a presença de células anormais mas com características não suficientes para um diagnóstico definitivo de lesão intraepitelial escamosa Com o uso dessa categoria foi possível minimizar a ocorrência de resultados citológicos falsopositivos e falsonegativos nas determinações de situações pato lógicas do colo uterino Dessa forma para aquelas células que possuíam alterações significativas além dos processos reativos e menos acentuadas que aquelas apre sentadas pelas lesões escamosas NIC passouse a atribuir a categoria ASCUS Em uma revisão do Sistema Bethesda em 2001 passou a ser adotada a no menclatura ASC Atipia de Células Escamosas em substituição a ASCUS Com critérios mais refinados o sistema ASC é dividido em dois grandes grupos ASC US atipias celulares escamosas de significado indeterminado ASCH atipia de células escamosas que não se pode excluir lesões de alto grau Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a na ASCUS temse alterações sugestivas de lesões in traepiteliais de baixo grau mas ainda insuficiente para um diagnóstico definitivo Entre os critérios citológicos temse I núcleos 25 a 3 vezes maiores que uma célula normal II relação núcleocitoplasma aumentado III hipercromia nuclear e leves alterações na distribuição da cromatina IV anormalidades nucleares concomitantes com alterações citoplasmáticas Nesta categoria estão as células infectadas pelo HPV por exemplo Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a na categoria ASCH temos alterações citológicas que ainda não podem ter seu diagnóstico definitivo como lesão intraepitelial escamosa de alto grau As mulheres que possuem diagnóstico nessa categoria apresentam taxas elevadas de lesões précancerosas Também estão associadas às infecções de HPV mas mesmo envolvendo a zona de trans formação e a ausência de coilocitose possuem imaturidade celular prejudicando a sua diferenciação de lesões intraepiteliais escamosas de alto grau NIC 3 UNICESUMAR 1 4 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Os critérios citológicos para esta categoria são I presença de células isoladas ou mesmo em pequenos grupos II células metaplásicas com núcleos 15 ou 2 vezes maiores que as células metaplásicas normais III leve hipercromasia nuclear IV leve irregularidade nuclear V cromatina finamente granular uniformemente distribuída ou condensada Conforme já dito a nomenclatura brasileira emprega o sistema ASC e as pa cientes incluídas nessa categoria devem ser abordadas e convidadas a seguir o esquema proposto pelo Ministério da Saúde do Brasil conforme a Figura 9 para ASCUS e Figura 10 para ASCH ambas adaptadas do Ministério da Saúde BRASIL 2012a Repetir citologia em seis meses Negativa Negativa Repetir citologia em seis meses Repetir citologia em seis meses Positiva sugestiva de lesão igual ou mais grave Positiva sugestiva de lesão igual ou mais grave Rotina Rotina após duas citologias consecutivas negativas Colposcopia Sem lesão Com lesão Biópsia Recomendação específca Figura 9 Conduta proposta pelo Ministério da Saúde para diagnósticos de ASCUS Fonte Brasil 2012a p 117 1 4 6 Descrição da Imagema figura mostra um fluxograma em que os passos estão dentro de retângulos No topo vêse repetir citologia em seis meses e desse retângulo partem duas setas Do lado esquerdo lêse a palavra negativa em sequência repetir citologia em seis meses a partir deste texto há duas setas com as opções negativa e positiva sugestiva de lesão igual ou mais grave Em sequência a partir de negativa uma seta indica o texto rotina Voltando no topo à direita há a indicação do texto positiva sugestão de lesão igual ou mais grave na sequência o texto colposcopia do qual partem duas setas uma delas à direita indica o texto com lesão que é seguido por biópsia e por último recomendação específica a outra à esquerda indica o texto sem lesão que é seguido por repetir citologia em seis meses Deste texto partem duas setas uma para cima indicando o texto positiva sugestiva de lesão igual ou mais grave outra para baixo indicando rotina após duas citologias consecutivas negativas Colposcopia Com lesão Biópsia Recomendação específca Sem lesão Possibilidade de revisão da lâmina Possível e altera o laudo Conduta de acordo com o novo laudo citológico Possível mas não altera o laudo ou impossível Repetir citologia e colposcopia em seis meses Após duas citologias consecutivas negativas Citologia sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave Citologia sugestiva de lesão de igual grau ou mais grave Figura 10 Conduta proposta pelo Ministério da Saúde para diagnósticos de ASCH Fonte Brasil 2012a p 118 Descrição da Imagem a figura apresenta um fluxograma no qual os passos estão dentro de retângulos No topo está a Colposcopia da qual partem duas setas uma à esquerda indicando o texto com lesão que é seguido por biópsia e recomendação específica outra à direita indicando o texto sem lesão que é seguido por possibilidade de revisão lâmina Deste partem duas setas uma à esquerda indicando o texto possível e altera o laudo que é seguido por conduta de acordo com novo laudo citológico outra à direita indicando o texto possível mas não altera o laudo ou impossível que é seguido por repetir citologia e colposcopia em seis meses Deste último partem três setas à esquerda indicando o texto após duas citologias consecutivas negativas ao centro indicando o texto citologia sugestiva de lesão de baixo grau ou menos grave e a última à direita indicando o texto citologia sugestiva de lesão de igual grau ou mais grave UNICESUMAR 1 4 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 LESÕES PRÉCANCEROSAS E MORFOGÊNESE DO CARCINOMA ESCAMOSO O câncer de colo de útero é o segundo tipo de carcinoma mais prevalente em mulheres perdendo apenas para o câncer de mama Sabese que no Brasil e no mundo o rastreamento dos casos de câncer ainda é baixo e são necessárias mais campanhas de conscientização populacional O público recomendado pelo Ministério da Saúde como prioritário para o ras treio são mulheres com idade entre 25 e 64 anos e a principal estratégia a ser empregada é o exame de Papanicolau o popular Pap Test Epidemiologicamente verificase uma relação íntima entre a infecção pelo HPV e a ocorrência dos casos de câncer de colo de útero e anal Os mais preva lentes são carcinoma cervical vaginal vulvar peniano e ainda de ânus Quando consideramos os casos de câncer de colo de útero essa relação tornase muito sugestiva e significativa estando presente em mais de 75 dos casos segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a Os carcinomas escamosos têm origem no epitélio metaplásico da Zona de Transformação ZT conforme explicado anteriormente Também já é sabido que as células metaplásicas dessa região são mais suscetíveis à ação do papiloma 1 4 8 vírus humano HPV Observe a Figura 11 em que podem ser visualizadas célu las escamosas obtidas através de Pap Test com provável contaminação por HPV Figura 11 Células epiteliais escamosas anormais critérios de HPV lâmina citológica com esfregaço de Papanicolaou Fonte Adobe Stock 2023i online Descrição da Imagemna figura observase um fundo em tons de rosa claro com a presença de células me dianas em tons de azul claro com estrutura circular densa e menor no interior das células Em destaque ao centro da imagem é possível observar uma célula com uma estrutura circular no seu interior um pouco maior que as demais assim como uma outra estrutura em seu interior semelhante a um vacúolo HPV MANIFESTAÇÕES E DIAGNÓSTICO Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a existem mais de cento e cin quenta tipos de HPV dentre os quais trinta estão diretamente relacionados ao aumento do risco de desenvolvimento de câncer cervicovaginal Os tipos mais diretamente ligados ao desenvolvimento dos diversos tipos de cânceres no TGF são o HPV 6 e o HPV 11 seguidos pelos tipos 16 18 31 e 45 Juntos eles respondem por mais de 80 dos casos de cânceres cervicais UNICESUMAR 1 4 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Os casos raros de câncer em que não são encontrados traços de infecção por HPV poderiam ser explicados por participações de outros tipos de HPV não identificados pelos testes moleculares empregados rotineiramente Dentre as manifestações clínicas mais prevalentes do HPV temse a pre sença de condiloma acuminado verrugas em 30 dos casos tanto na vulva quanto no períneo A infecção assintomática em 70 dos casos geralmente é identificada em colposcopias citologias e ainda histologias onde é encontrado o DNA do vírus através de biologia molecular As lesões quando existentes podem ser evidenciadas através de exames col poscópicos mediante a utilização de ácido acético Outros métodos de diag nóstico também podem ser empregados para a detecção do HPV entre eles os testes moleculares que detectam o DNA ou o RNA viral southern blot dot blot hibridização in situ e o PCR este último considerado como a técnica mais sen sível para identificação do HPV A aplicação das vacinas contra o HPV no Brasil tem sido foco de várias discussões principalmente após a incorporação da vacina quadrivalente HPV 6 11 16 e 18 eou bivalente HPV 16 e 18 nos esquemas vacinais de pessoas com idade acima de 9 anos LESÕES INTRAEPITELIAIS E SUAS CLASSIFICAÇÕES As neoplasias intraepiteliais cervicais NICs são classificadas levando em consideração a maturação anormal e as atipias celulares apresentadas pela lesão e ainda o grau de acometimento da região epitelial Dessa forma as neoplasias intraepiteliais podem ser divididas em três graus NIC 1 displasia leve NIC 2 displasia moderada NIC 3 displasia acentuada ou carcinoma in situ Comparando as classificações de neoplasias intraepiteliais com o sistema Bethesda temos uma nomenclatura muito utilizada pela maioria dos laboratórios citológicos atualmente e que se encontra evidenciada no Quadro 1 1 1 1 OMS 1974 DISPLASIA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL NIC BETHESDA LESÃO INTRAEPITELIAL ESCAMOSA Displasia leve NIC 1 Baixo Grau Displasia moderada NIC 2 Alto Grau Displasia acentuada carcinoma in situ NIC 3 Alto Grau Quadro 1 Sistema de classificação das lesões précancerosas do colo uterino Fonte Brasil 2012a p 129 CARACTERÍSTICAS CITOHISTOLÓGICAS E SEUS DIAGNÓSTICOS Os diagnósticos e classificações histológicas NICs dependem diretamente da diferenciação maturação e estratificação das células e de suas anormalidades Também deve ser levado em consideração o grau de acometimento do epitélio e as atipias identificadas Entre as características histopatológicas podem ser citadas núcleos au mentados e por consequência maior relação núcleocitoplasma hipercromasia variações de tamanhos e polimorfismo nuclear Ainda é possível ver células em mitose extremamente comuns em casos de câncer pois em tecidos saudáveis são pouco frequentes e quando se fazem presentes estão restritas às camadas basais Com a evolução da gravidade das lesões também podem ser observadas mitoses anormais que devem ser levadas em consideração para estabelecimento do diagnóstico De maneira resumida o grau de displasia apresentada pelo epi télio à luz da análise histopatológica vai depender da espessura do epitélio e sua composição de células anormais UNICESUMAR 1 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 7 Para aprofundar seus conhecimentos indicamos a leitura complementar de 5 técnicas usadas em laboratório para descobrir o segredo dos vírus EU INDICO Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 1 1 1 NOVOS DESAFIOS Através destes conteúdos foi possível compreender a importância de saber as informações básicas do trato genital femino pois traz diferentes tipos celulares conforme o ciclo em que a mulher se encontra Foi possível observar as células em sua forma dentro da normalidade e também quando ocorrem alterações Mesmo tendo uma maior prevalência de amostras dentro da normalidade é de extrema importância que o profissional esteja apto para visualizar uma alteração quando ela existir Esse tipo de material será analisado em ambiente laboratorial específico de citologia outro ramo das análises que vem crescendo e muito UNICESUMAR 1 1 3 VAMOS PRATICAR 1 A herpes é uma infecção causada pelo Herpes simplex vírus O contato com o vírus ocorre ainda nos primeiros anos de vida mas não necessariamente apresenta sinto mas A reativação do vírus pode ocorrer devido a diversos fatores desencadeantes tais como exposição à luz solar intensa fadiga física e mental estresse emocional febre ou outras infecções que diminuam a resistência orgânica mesmo que esses mecanismos ainda não estejam totalmente elucidados Algumas pessoas têm maior pos sibilidade de apresentar os sintomas do herpes Outras mesmo em contato com o vírus nunca apresentam a doença pois sua imunidade não permite Sobre esse assunto e de acordo com os seus conhecimentos sobre essa infecção disser te sobre as principais alterações citológicas desencadeadas por esse agente infeccioso 2 O câncer de colo de útero é uma lesão geralmente invasiva intrauterina que possui relação estreita com a infecção causada pelo HPV o papilomavírus humano Quando essa infecção apresenta sintomas podem ser observadas verrugas na mucosa da vagina do pênis do ânus ou ainda da laringe e do esôfago O câncer de colo do útero é uma doença de progressão lenta e em alguns casos leva mais de dez anos para desenvolver algum tipo de sintomatologia Disserte sobre o câncer de colo de útero e ainda sobre a importância da realização de exames preventivos 3 Os ovários são duas glândulas localizadas uma em cada lado do útero abaixo das trompas Eles produzem os óvulos e também os hormônios sexuais femininos Assinale a alternativa que indica corretamente quais são os hormônios produzidos pelos ovários a Estrogênio e progesterona b Estrogênio e testosterona c Progesterona e testosterona d Testosterona e hormônio estimulador das células intersticiais e Estrogênio e hormônio estimulador das células intersticiais 1 1 4 VAMOS PRATICAR 4 O câncer do colo do útero é um problema grave de saúde que atinge muitas mulheres no Brasil e no mundo De acordo com o Instituto Nacional de Câncer INCA é o terceiro tumor mais frequente na população feminina Fonte adaptado de httpsexerciciosmundoeducacaouolcombrexerciciosbiologia exerciciossobrecancercolouterohtmquestao6702httpsexerciciosmundoedu cacaouolcombrexerciciosbiologiaexerciciossobrecancercolouterohtmques tao6702 Acesso em 2 maio 2022 Sobre esse tipo de câncer assinale a alternativa incorreta a Existem diferentes tipos de HPV e todos eles podem causar câncer de colo do útero b Em seu estágio inicial geralmente o câncer do colo do útero não provoca sintomas c A vacina contra HPV é recomendada para meninos e meninas d O exame preventivo papanicolau auxilia no diagnóstico de câncer do colo do útero e O câncer do colo do útero apresenta diferentes estágios sendo que no estágio IV podese observar metástase 5 Existem mais de 150 tipos de HPV estando alguns relacionados ao surgimento de verrugas genitais e outros com o desenvolvimento de câncer Que tipo de câncer apresenta relação direta com a infecção pelo HPV a Câncer de mama b Câncer do colo do útero c Câncer de intestino d Câncer de pele e Câncer de estômago 1 1 1 1 O Herpes simplex vírus pode causar alterações citológicas que podem ser observadas em amostras citopatológicas de lesões causadas pelo vírus As alterações citológicas mais comuns incluem 1 Alterações nucleares As células infectadas pelo Herpes simplex vírus podem apresen tar alterações nucleares como aumento de tamanho e presença de inclusões nucleares Além disso a cromatina pode aparecer mais condensada e o nucléolo pode estar ausente 2 Citoplasma eosinofílico As células infectadas pelo vírus podem apresentar um cito plasma eosinofílico que é um sinal de degeneração celular 3 Corpos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos Esses corpos de inclu são são característicos de infecções pelo Herpes simplex vírus Eles são formados pela agregação de partículas virais e podem ser encontrados no citoplasma ou no núcleo das células infectadas 4 Células gigantes multinucleadas Em casos mais graves as células infectadas podem se fundir para formar células gigantes multinucleadas É importante ressaltar que essas alterações citológicas são inespecíficas e podem ser observadas em outras infecções virais Por isso é necessário correlacionar as alterações citológicas com outros dados clínicos como sintomas e histórico médico para confirmar o diagnóstico de infecção pelo Herpes simplex vírus Em resumo a infecção pelo Herpes simplex vírus pode causar alterações citológicas como alterações nucleares citoplasma eosinofílico corpos de inclusão intranucleares e intracitoplasmáticos e células gigantes multinucleadas O diagnóstico da infecção pelo vírus é realizado por meio da correlação das alterações citológicas com dados clínicos e histórico médico 2 O câncer de colo de útero é uma das principais causas de morte entre mulheres em todo o mundo principalmente em países em desenvolvimento A infecção pelo HPV é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença O HPV é um vírus se xualmente transmissível que pode ser transmitido por meio do contato íntimo incluindo o sexo vaginal oral e anal O câncer de colo de útero é uma doença de progressão lenta que pode levar anos para se desenvolver Durante esse período podem ocorrer alterações celulares no colo do útero que são detectadas por meio de exames preventivos como o Papanicolau e o teste de CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 1 6 HPV Esses exames permitem detectar a presença de células anormais no colo do útero o que pode indicar um risco aumentado de desenvolver câncer A detecção precoce é fundamental para o tratamento eficaz do câncer de colo do útero Quando a doença é diagnosticada em estágios iniciais as chances de cura são muito maiores Além disso o tratamento nessa fase geralmente é menos invasivo e tem menos efeitos colaterais A realização de exames preventivos é fundamental para a prevenção e detecção preco ce do câncer de colo de útero O exame de Papanicolau é recomendado para todas as mulheres com vida sexual ativa a partir dos 25 anos de idade Esse exame consiste na coleta de células do colo do útero para análise em laboratório O teste de HPV também pode ser realizado em conjunto com o Papanicolau para detectar a presença do vírus Além dos exames preventivos é importante adotar medidas de prevenção como o uso de preservativos durante as relações sexuais e a vacinação contra o HPV A vacinação é recomendada para meninas a partir dos 9 anos de idade e para meninos a partir dos 11 anos de idade A vacinação é uma medida segura e eficaz para prevenir a infecção pelo HPV e consequentemente o desenvolvimento do câncer de colo do útero Em resumo o câncer de colo do útero é uma doença grave que pode ser prevenida e tratada com sucesso quando detectada precocemente A realização de exames preventi vos é fundamental para a detecção de alterações celulares no colo do útero que possam indicar um risco aumentado de desenvolver câncer Além disso medidas de prevenção como o uso de preservativos e a vacinação contra o HPV são importantes para reduzir o risco de infecção pelo vírus 3 Alternativa correta A 4 Alternativa correta A 5 Alternativa correta B CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 1 7 REFERÊNCIAS ADOBE STOCK Sem título 2023a 1 ilustração Disponível em httpsas1ftcdnnet v2jpg038353481000F383534842mu7ug5fm9A1AG8851EqNwPOOKhT1IbLvjpg Acesso em 19 abr 2023 ADOBE STOCK Sem título 2023b 1 fotografia Disponível em httpsas2ftcdnnetv2 jpg046170591000F461705944NF2iNP4j6hwr6CO2JGSPtwccBwyujtvijpg Acesso em 19 abr 2023 ADOBE STOCK Sem título 2023c 1 fotografia Disponível em httpsstockadobecom brsearchfilters5Bcontenttype3Aphoto5D1filters5Bcontenttype3Aillustra tion5D1filters5Bcontenttype3Azipvector5D1filters5Bcontenttype3Avi deo5D1filters5Bcontenttype3Atemplate5D1filters5Bcontenttype3A3d 5D1filters5Bcontenttype3Aimage5D1orderrelevancesafesearch1limi t100searchpage2searchtypepaginationacpacoCC389LULASDOCO LODOC39ATEROserieid387441536getfacets0assetid318308870 Acesso em 19 abr 2023 ADOBE STOCK Sem título 2023d 1 fotografia Disponível httpsstockadobecombr searchfilters5Bcontenttype3Aphoto5D1filters5Bcontenttype3Aillustration 5D1filters5Bcontenttype3Azipvector5D1filters5Bcontenttype3Avideo 5D1filters5Bcontenttype3Atemplate5D1filters5Bcontenttype3A3d5D1 filters5Bcontenttype3Aimage5D1orderrelevancesafesearch1limit100 searchpage1searchtypeusertypedacpacoCC389LULASEPITELIAISESCA MOSASserieid442561327kCC389LULASEPITELIAISESCAMOSASgetfacet s0assetid442561140 Acesso em 19 abr 2023 ADOBE STOCK Sem título 2023f 1 fotografia Disponível em httpsstockadobecom brsearchfilters5Bcontenttype3Aphoto5D1filters5Bcontenttype3Aillustra tion5D1filters5Bcontenttype3Azipvector5D1filters5Bcontenttype3A 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v2jpg018382391000F1838239428SlSsEa7n2ebkbTsZlHQKCGP2EkC1en0jpg Acesso em 19 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 1 citopatologia ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012a Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia1pdf Acesso em 19 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 3 técnicas de histopatologia Brasília Ministério da Saúde 2012b Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia3pdf Acesso em 18 abr 2023 CONSOLARO M E L MARIAENGLER S S Citologia clínica cervicovaginal texto e atlas São Paulo Roca 2014 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2018 KOSS L G GOMPEL C Introdução à citopatologia ginecológica com correlações his tológicas e clínicas São Paulo Roca 2014 1 1 9 unidade 5 MEU ESPAÇO MINHAS METAS CITOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO II FABIANE HORBACH RUBIN Realizar as análises citopatológicas dentro dos padrões de qualidade sempre pautados nos princípios éticos Entender as limitações técnicas dos procedimentos de coleta relevantes à citopatologia Compreender a importância da confecção de laudos citopatológicos seguros e assertivos Identificar as principais anormalidades endocervicais e endometriais T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 8 1 6 1 INICIE SUA JORNADA Em ambiente laboratorial muito se fala sobre précoleta e póscoleta sobre quali dade das informações etc mas e você Sabe como monitorar a qualidade dessas etapas Atualmente os mercados e por consequência os consumidoresusuários de bens e serviços estão cada dia mais exigentes quanto à qualidade dos serviços e claro à qualidade do tratamento e das análises realizadas em suas respectivas amostras clínicas Um diagnóstico assertivo obtido precocemente faz toda a diferença na con duta médica e na terapêutica do paciente aumentando muito a possibilidade de cura e da adesão do paciente conferindo sucesso ao tratamento Todos os setoressegmentos são de extrema importância e todos inspiram atenção Uma vírgula fora de ordem pode mudar todo o percurso de uma amostra Desde 1843 cientistas vêm aprimorando seus conhecimen tos e gerando descobertas sobre citologia do trato genital feminino capazes de prevenir tantas alterações e patologias principalmente do câncer do colo do útero Tem interesse em saber mais sobre esse assunto Venha comigo PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 1 6 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 DESENVOLVA SEU POTENCIAL ESFREGAÇOS CERVICOVAGINAIS Técnica e Objetivos Segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a foi o cientista Julis Vogel em 1843 quem identificou as primeiras alterações citológicas células malignas em líquido de uma fístula de um tumor de mandíbula No entanto foi somente nos estudos do Dr George Papanicolaou Figura 1 que utilizava esfregaços vaginais de mulheres e que tinha como interesse inicial verificar os efeitos hor monais sobre a mucosa vaginal que o pesquisador encontrou acidentalmente células malignas Figura 1 Dr George Papanicolaou Fonte BBC 2019 online Descrição da Imagem fotografia de George Papanicolaou em preto e branco Senhor na faixa etária de 61 anos com cabelo e bigode escuro olhos em tons escuros expressão séria e atenta Está em ambiente laboratorial sentado em uma cadeira de frente para um microscópio vestindo camisa e jaleco branco gravata pequena e escura Com sua mão esquerda está segurando uma lâmina na altura dos seus olhos 1 6 4 Nesta leitura é possível entender mais sobre a vida do genial médico e pesquisador Quem foi George Papanicolaou cri ador do exame considerado uma das armas mais poderosas contra o câncer EU INDICO Após a publicação de seu trabalho em 1928 Papanicolaou estabeleceu um novo diagnóstico de câncer que foi reafirmado nesse mesmo ano pelo patologista Aurel Babes de maneira independente através da publicação do trabalho Diag nóstico do câncer do colo uterino por esfregaços BRASIL 2012a 2012b 2016 Infelizmente as pesquisas de Babes e Papanicolaou ficaram em descrédito por muitos anos Mesmo assim o chefe do departamento onde Papanicolaou trabalhava Jo seph Himsey aconselhou a continuidade de seus estudos até que em 1943 ele publicou o trabalho Diagnóstico de câncer uterino pelo esfregaço vaginal com colaboração de outro médico ginecologista e patologista Herbert Traut No tra balho existiam onze ilustrações coloridas e suas respectivas descrições e ainda 48 quarenta e oito páginas de texto explicando toda a técnica empregada para realização do diagnóstico de câncer uterino e ainda as lesões que o precediam passíveis de identificação citológica através da metodologia chamada de Pap test e ainda explicitava a possibilidade da realização de tal técnica em grande escala George Papanicolaou em sua publicação de 1954 Atlas de Citologia Esfo liativa trouxe enormes contribuições sobre as características celulares de amostras de urina e escarro dentre várias outras fazendo sempre o paralelo entre as características normais e aquelas consideradas patológicas Esse gênio da ci topatologia faleceu em 1962 de um infarto súbito do miocárdio mas nos deixou inúmeros ensinamentos e técnicas desenvolvidas ao longo de sua carreira Outro pesquisador que contribuiu bastante à época foi o médico Ernest Ayre que em 1940 criou uma espátula que possibilitava a coleta direta por raspagem de células do colo uterino A espátula de Ayre ainda hoje é utilizada na coleta de material cervicovaginal e passou a ser utilizada ao invés da coleta de UNICESUMAR 1 6 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 secreções vaginais espontâneas outrora preconizada por Papanicolaou BRASIL 2012a 2012b 2012c 2016 Um artigo muito interessante sobre o exame preventivo é o Compreensão de usuárias de uma Unidade de Saúde da Família sobre o exame Papanicolaou Alertese para o fun damental papel de todos os profissionais de saúde na pro moção da saúde da mulher Não deixe de ler Bons estudos EU INDICO Sem dúvida o baixo custo operacional a simplicidade de coleta e técnica e sua excelente eficácia diagnóstica contribuíram para o sucesso do teste mundial mente principalmente quando estatísticas mundiais apontam o câncer de colo de útero como um dos principais responsáveis por óbitos em mulheres Infelizmente a realização do teste de Papanicolaou ainda não é uma prática adotada por muitos países no mundo Segundo dados do Ministério da Saúde 2012a 500 mil mulheres são diagnosticadas com câncer de colo de útero no mundo por ano e destas infelizmente 200 mil vêm a óbito devido à doença ou por consequência dela Mesmo com altos índices de óbitos vários estudos realizados no Brasil e no mundo comprovam que a realização do exame de Papanicolaou é a estratégia de escolha para diagnóstico precoce de câncer de colo de útero ou ainda das situaçõesalterações preditivas dele sendo também uma ferramenta fundamental na monitorização de possíveis casos de câncer Segundo o Ministério da Saú de 2012a não existem outros testes ou técnicas superiores para o diagnóstico precoce de cânceres cervicais fazendo com que a citopatologia tenha seu de vido reconhecimento e importância sob a ótica diagnóstica não só no âmbito ginecológico mas de todo o corpo FERNANDES 2017 CONSOLARO 2014 1 6 6 Você sabia que mesmo com todas as campanhas para a pre venção do câncer de colo de útero ainda existe uma grande resistência das mulheres em realizar o exame Acesse o ar tigo Avaliação da não realização do exame Papanicolaou por meio do Sistema de Vigilância por inquérito telefônico Nele os pesquisadores verificaram que alguns grupos de mulheres acham desnecessária a realização desse exame tão importante EU INDICO RECOMENDAÇÕES E INDICAÇÕES DO EXAME CITOPATOLÓGICO DE PAPANICOLAOU A indicação de realização do exame de Papanicolaou segundo as Diretrizes Bra sileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero pelo Ministério da Saú deInstituto Nacional do Câncer Inca de 2019 é para mulheres sexualmente ativas entre 25 e 60 anos porém muitos autores e pesquisadores aconselham que o início da realização do exame seja concomitante com o início da vida sexual da mulher BRASIL 2012a Agora pensando em periodicidade a recomendação é a realização de exa mes anuais Esse prazo devese à característica evolutiva do câncer de colo de útero que segundo dados epidemiológicos revela a evolução relativamente lenta o que facilita a descoberta precoce de possíveis alterações que podem ser indicativas de câncer as chamadas lesões précancerosas Para mulheres que receberam o diagnóstico de tais lesões a recomendação é realizar o exame citológico semestralmente Após tratar tais lesões e após dois exames negativos a recomendação passa a ser a realização de exame anual UNICESUMAR 1 6 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 PROCEDIMENTOS PRÉCOLETA Dentre os principais procedimentos précoleta que devem ser cuidadosamente explicados ao paciente segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a estão Não estar em período menstrual pois podem comprometer a qualidade do es fregaço principalmente o fundo impossibilitando a análise do esfregaço Não realizar duchas vaginais Não fazer uso de medicações intravaginais por exemplo cremes pomadas óvulos e hormônios por no mínimo 48 horas antes da realização do exame Fazer abstinência sexual também por no mínimo 48 horas antes da realização do exame Um ponto a ser observado de fundamental importância é a ficha de solicitação de exame Ela deve acompanhar o material a ser analisado e se porventura não estiver anexa o laboratório deve ainda na recepção rejeitar o material e notificar tal inconformidade assim como nos casos de erros de preenchimento ou ainda possíveis danos sofridos pelo material que podem prejudicar a sua análise Devem estar claros na ficha de coletasolicitação de análise de material no mínimo os seguintes pontos Dados de identificação da paciente nome completo idade do cumento de identificação endereço e contato no caso do Sistema Único de Saúde SUS deve constar o número de cadastro da pa ciente Informações do médico solicitante nome endereço e contato Data da coleta Data da última menstruação informações sobre possíveis gesta ções anteriores possíveis queixas uso de anticoncepcionais proce dimentos clínicos anteriores Dados macroscópicos da vagina e colo quando existirem Resultados de exames anteriores podem ainda acompanhar 1 6 8 PROCEDIMENTOS DE COLETA Imediatamente antes do momento da coleta o profissional responsável pela cole ta deve realizar a identificação da paciente na lâmina de vidro que será utilizada na confecção do esfregaço Essa identificação pode ser feita com o número do cadastroprontuário ou mesmo o nome e em alguns casos até o código de barras atribuído àquela paciente Observe na Figura 2 a lâmina de vidro Note que uma das extremidades dela é fosca justamente para propiciar a marcaçãoidentificação da amostra a ser analisada Figura 2 Lâmina para esfregaços cervicovaginais Fonte Envato Elements 2023a online Descrição da Imagem na fotografia tomada durante o dia e na altura de um observador humano podese ver uma mulher ao centro da imagem com óculos de proteção segurando em ambas as mãos uma lâmina transparente As mãos estão cobertas por luvas de proteção em tom de azul À esquerda é possível observar parte de um aparelho microscópio Essa prática é fundamental para garantir a identificação da amostra e evitar pos síveis trocas principalmente no momento da análise pelo citopatologista pois esse profissional não irá realizar a análise e nem o preparo de coloração de uma lâmina por vez Geralmente um citotécnico analisa em média de 50 a 70 lâminas em oito horas de trabalho UNICESUMAR 1 6 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Viu a importância dessa etapa imediatamente antes do momento da análise Caroa alunoa mais um conselho quando se trata de amostras clínicas sem pre cumpra todos os procedimentos de identificação e de qualidade Na rotina laboratorial existem muitas amostras e análises a serem realizadas por dia além da possibilidade da ocorrência de pacientes homônimos Então todo o cuidado é pouco Figura 3 Corantes preparo de lâminas Fonte Envato Elements 2023b online Descrição da Imagem na fotografia tomada durante o dia e na altura de um observador humano podese observar uma mulher à direita da imagem em ambiente laboratorial com máscara de proteção cabelo preso segurando em ambas as mãos um objeto não possível de identificar As mãos estão cobertas por luvas de proteção em tom de azul À esquerda é possível observar potes de vidro com líquidos de diversas cores sobre uma mesa O procedimento de coleta das amostras encontrase ilustrado na Figura 4 Nela podemos observar a coleta de amostra com a espátula de Ayre na porção su perior inclusive com a indicação do procedimento correto que deverá ser em círculos 360 na região da junção escamocolunar chamada de JEC Amostras do fundo da vagina também são obtidas com essa espátula porém com a outra extremidade romba Para facilitar o acesso do profissional de saúde ao colo do útero vemos na figura a utilização do espéculo ou popularmente chamado de bico de pato devido ao seu formato peculiar 1 7 1 Na porção inferior da figura do lado esquerdo podemos observar a coleta de material da endocérvice com auxílio da escovinha Nesse ponto é válido ressaltar que o espéculo a ser utilizado deve estar sem lubrificante para evitar possíveis contaminações O excesso de muco sangue ou mesmo secreção caso existam devem ser removidos para isso pode ser utilizado o swab ou mesmo algodão com o cuidado de evitarse também a contaminação da amostra evitar artefatos de técnica Figura 4 Coleta de amostras para execução da técnica de Papanicolaou Fonte Vida Wellness and Beauty Center 2023 online Descrição da Imagem na ilustração podese observar uma parte do corpo humano à direita com simulação de um profissional na realização de um procedimento No canto inferior esquerdo é possível observar uma estrutura círculo média de tom rosado com uma espécie de cotonete encostando no centro No lado inferior esquerdo é possível observar um objeto em formato de cotonete com haste longa em azul claro e ponta oval e achatada em tons de rosa A Figura 4 ainda nos traz um aspirador endocervical na parte inferior à direita hoje praticamente em desuso A escovinha deve ser inserida no orifício cervi cal externo e fazer um movimento completo de rotação 360 no canal Para finalizar recomendase realizar movimentos de vai e vem no canal de forma delicada para evitar traumas na mucosa o que poderia dar origem a pequenos sangramentos que poderiam comprometer a mostra a ser analisada BRASIL 2012a 2019 LIMA 2001 UNICESUMAR 1 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Quando ocorre a coleta tríplice amostras citológicas de endocérvice ec tocérvice e saco posterior da vagina as três amostras devem ser dispostas sob a mesma lâmina na mesma ordem citada Devido às inúmeras vantagens desse tipo de colheita o Inca recomenda apenas a colheita dupla endocérvice e ecto cérvice visto que o exame citopatológico tem como principal objetivo verificar a existência de lesões pré ou mesmo cancerosas do colo ficando a condu ta a critério clínico As amostras devem ser acondicionadas em potes plásticos contendo etanol 95 até o momento da fixação e coloração Sem dúvidas é necessário um treinamento adequado para obterse bons esfregaços e ainda evitar possíveis artefatos de técnicas além de situações de esmagamento dos espécimes celulares e de dessecação de material BRASIL 2012a 2016 2019 Confira algumas informações importantes segundo apontamento de Junqueira e Carneiro 2018 e do Ministério da Saúde BRASIL 2012a principalmente para análises de amostras pertencentes a mulheres peri e pósmenopausadas O fundo de saco vaginal pode ser reservatório de células malignas princi palmente advindas de tumorações do endométrio trompas e ovário fazen dose fundamental a coleta de amostras dessa região A coleta de amostras vaginais tem grande interesse sob a ótica de identific arse possíveis microrganismos patogênicos potencialmente infeccio sos Os públicos citados apresentam uma maior dificuldade de obtenção de amostras porque existe naturalmente uma diminuição da atividade das glândulas secretoras o que provoca um maior ressecamento da mucosa vaginal Nessas circunstâncias as amostras possuem poucas células e às vezes ainda possuem degenerações o que pode comprometer a amostra amostra insatisfatória Nos casos em que a mulher faz uso de estrógenos ou estriol é aconselhável a repetição do exame após sete dias de interrupção de uso Em mulheres histerectomizadas remoção do útero as amostras a serem coletadas são raspados da cúpula e das paredes vaginais 1 7 1 PROCEDIMENTOS PÓSCOLETA Como já dito a lâmina com o esfregaço deve ser conservada em etanol 95 imersa nele ainda úmido onde deverá permanecer até o momento do preparo coloração e posterior análise O tempo máximo que o esfregaço deverá perma necer na solução conservante de acordo com a literatura é de até duas semanas prazo máximo conforme aponta o Ministério da Saúde BRASIL 2012a O método de coloração desenvolvido por Papanicolaou sofreu várias adapta ções e deve ser realizado conforme preconizado no laboratório de citopatologia no qual a amostra será analisada KOSS GOMPEL 2014 BRASIL 2012a 2012b Após o processo de coloração é necessário realizar a montagem dos esfre gaços citológicos e para tal é aplicada uma resina geralmente o xilol para conseguir a adesão da lamínula à lâmina É a ligação entre lamínula e lâmina que protege o esfregaço de dessecação e ainda minimiza a possibilidade de perda de coloração ao longo do tempo A montagem deve ser rápida para impedir a entrada de ar entre as duas superfícies e produzir artefatos de técnica que também pode prejudicar a análise do material UNICESUMAR 1 7 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Mas o que deve ser feito antes da análise efetiva leitura da amostra Vamos ao passo a passo Conferir o nome da paciente com a identificação da lâmina e seu respec tivo número de registro Confrontar todos os dados da paciente e ainda ler atentamente todas as informações clínicas Avaliar a lâmina na objetiva de 4x quanto à fixação coloração carac terísticas do fundo do esfregaço quantidade de espécimes celulares como está a distribuição celular e ainda como está a sua distribuição Uma observação importante sobre a amostra é a ausência de componentes oriun dos da zona de transformação células endocervicais eou metaplásicas escamo sas pois esta ausência não impede e nem interfere na classificação do esfregaço no tocante a sua adequabilidade mas deve ser relatada no campo de observações Segundo o Instituto Nacional do Câncer BRASIL 2019 esses aspectos devem ser satisfeitos atestando a adequabilidade da amostra atendendo aos requisitos da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconi zadas Uma dica importante do Ministério da Saúde BRASIL 2012a é iniciar a leitura da lâmina pela parte superior esquerda do esfregaço realizando as análises verticalmente sobrepondo sempre as áreas já analisadas com aquelas ainda a analisar Durante a leitura é normal realizarse marcações de campos suspeitos para uma análise mais criteriosa posteriormente pelo próprio técnico ou mesmo pelo médico citopatologista Essa marcação é feita com caneta ponta fina de tinta permanente com um ponto acima ou abaixo da estrutura a ser estudada Alguns profissionais preferem circular essas estruturas dando à área um maior destaque 1 7 4 Todos os resultados de exames citopatológicos devem apresentar segundo Koss e Gompel 2014 e o Ministério da Saúde BRASIL 2012a Identificação da paciente Número de registro do laboratório Metodologia de coleta das amostras fixador técnica de coloração descrição microscópica Conclusão diagnóstica e comentários adicionais quando necessário Segundo a resolução n 14721997 do Conselho Federal de Medicina as lâmi nas de exames citopatológicos devem ser arquivadas por um período mínimo de cinco anos no próprio laboratório em ordem numérica independente mente do diagnóstico ou ainda ser entregue à paciente ou seu responsável legal após orientações sobre conservação e o tempo de guarda Já os laudos devem ser guardados em sistema informatizado por período indefinido ambos com acesso restrito e ainda com protocolos de entradas e saídas das lâminas ANORMALIDADES GLANDULARES E SUAS CLASSIFICAÇÕES O tipo mais prevalente de câncer de colo de útero é o carcinoma escamoso responsável por 75 dos casos registrados segundo o Inca BRASIL 2019 Na segunda posição temos os adenocarcinomas responsáveis por aproximada mente 20 dos casos também segundo o mesmo Instituto UNICESUMAR 1 7 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Você sabe o que são adenocarcinomas Já ouviu falar nesse termo Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012c os adenocarcinomas são his tologicamente tumores que mimetizam a aparência das células glandulares endocervicais Essas neoplasias infiltramse no estroma do colo do útero com forma glandular que podem ter formas e tamanhos variados e ainda podem apresentar projeções em formatos de papilas na superfície e dentro de glândulas já existentes na região acometida APROFUNDANDO A Figura 5 traz um desenho esquemático para relembrar as principais apresen tações do tecido epitelial Figura 5 Principais tipos de tecidos epiteliais Fonte Wikipedia 2023 online Descrição da Imagem na ilustração podemos observar sete figuras de epitélios Na primeira linha da es querda para a direita uma figura mais plana com morfologia de células maiores representando o epitélio Simples escamoso Ao centro está representado o epitélio Simples cúbito com morfologia de células menores em cubos com núcleo centralizado E por último à direita está representado o epitélio Simples colunar com morfologia celular mais alongada e fina com núcleos mais achatados Na segunda linha da esquerda para a direita está representado o epitélio Estratificado escamoso com morfologia celular com diversas camadas em diferentes formatos Ao lado está representado o epitélio Estratificado cúbico com morfologia de células cúbicas e núcleos centrais Após está representado o epitélio Pseudoestratificado colunar com morfologia de células colunares e núcleos mais achatados E por último à direita está re presentado o epitélio Transitorial com morfologia celular em camadas com formatos cúbicos circulares e alongadas 1 7 6 ADENOCARCINOMAS CERVICAIS O número de casos de adenocarcinoma cervical vem crescendo bastante nos últimos anos segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a Existe uma grande discussão na comunidade científica sobre esse aumento A dúvida que paira é a seguinte esse aumento é real ou aparente A redução de casos de carcinoma escamoso cervical é uma consequência direta da efetividade dos programas de prevenção de câncer de colo de útero Ou devese ao melhor preparo dos analistas citopatológicos no ato da interpretação e diagnóstico dife rencial dos diferentes tipos de lesões Essas questões ainda estão longe de serem respondidas e cada vez mais ten tase buscar correlações que possibilitem diagnósticos cada vez mais precoces e precisos Sabese que o carcinoma escamoso e o adenocarcinoma possuem uma relação íntima com infecções pelo HPV principalmente os tipos 16 e 18 o segundo mais com o tipo 18 Outro fato também em discussão é a relação entre o adenocarcinoma e o uso prolongado de contraceptivos orais Fatores que inicialmente não têm relação com o desenvolvimento de adenocarcinoma são idade precoce do início da atividade sexual bem como o número de parceiros e ainda o tabagismo UNICESUMAR 1 7 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 O diagnóstico precoce envolvendo lesões glandulares ainda é um grande desafio para os profissionais da área porque não existem indicadores específicos e os achados colposcópicos são na maioria dos casos vagos compreendendo ape nas pequenas alterações topográficas da superfície do colo o que é muito com plicado pois as glândulas por vezes comprometidas encontramse mais internas profundas difíceis de serem identificadas de forma precoce BRASIL 2012a A contraponto temos as lesões escamosas que são por natureza mais su perficiais logo muito mais fáceis de serem identificadas em colposcopias em que mais uma vez as lesões ou anormalidades glandulares principalmente o adenocarcinoma in situ geralmente são encontradas dentro de canais endocer vicais e assim inacessíveis Nesse cenário temos as análises citológicas como coadjuvantes para diagnósticos de lesões glandulares ou mesmo de adenocarcinomas e uma alta efetividade para lesões escamosas Agregado a isso temos falhas de interpretação por pouca experiência dos analistas citopatológicos na identificação de adenocarcinomas endocervicais ou mesmo de suas lesões precursoras BRASIL 2012a KOSS GOMPEL 2014 Diagnosticar corretamente as lesões glandulares requer uma ampla per cepção e conhecimento de várias características citológicas tanto das células iso ladamente quanto de seu comportamento em coleções celulares De maneira genérica elas apresentamse com citoplasma delicado e pouco corado devido à grande quantidade de mucina em seu interior Seus núcleos são redondos ou levemente ovalados com cromatina granular fina podendo possuir um ou até dois nucléolos Em coleções são organizadas de forma monoestrati ficadas com limites bem definidos e nucleações mais centrais com distribuição uniforme em estruturas de favo de mel em paliçada ou em tiras permitindo a diferenciação das células endometriais que são menores e são portadoras de pouco citoplasma e com cromatina grosseira e nucléolo quase imperceptível Segundo o Ministério da Saúde 2012a e Consolaro 2014 as células endo metriais geralmente são observadas em pequenos grupos ou coleções celulares geralmente em formato esférico podendo na maioria das vezes ocorrer sobre 1 7 8 posição nuclear Isso é um ponto importante a que os analistas citopatológicos devem estar atentos e familiarizados pois em alguns casos como na metaplasia tubária e na hiperplasia microglandular reações benignas podem tam bém apresentarse desse mesmo modo e podem provocar falsos diagnósticos de malignidade O fato de existirem lesões escamosas concomitantemente com adenocarcino mas relatadas entre 30 e 50 dos casos contribuem com o mascaramento desse tipo de câncer O que pode ser feito para aumentar o espectro de análise é através da escovinha de coleta de amostras endocervicais com a realização do movimen to de vai e vem delicadamente Essa prática resulta em maior descamação celular o que auxilia no diagnóstico mais assertivo de possíveis lesões endocervicais Esses tumores malígnos que têm aparência de glândulas endocervicais ade nocarcinomas geralmente são revestidos por epitélio simples ou estratificados de células tumorais cuboides ou mesmo colunares com citoplasma turvo e granulo so e ainda com núcleos aumentados hipercromáticos com cromatina grosseira e podem apresentar nucléolo Para o Ministério da Saúde BRASIL 2012a conforme as recomendações da OMS os tumores glandulares podem ser classificados em seis tipos histológicos Adenocarcinoma sem outras especificações Adenocarcinoma mucinoso 70 dos casos que pode ser de cinco tipos endocervical intestinal de células em anel de sinete de desvio mínimo e ainda viloglandular Adenocarcinoma tipo endometrioide Adenocarcinoma de células raras Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma mesonéfrico As lesões precursoras do tumor podem ser subdivididas histologicamente em BRASIL 2012a Atipia glandular alterações não neoplásicas associadas à infla mação UNICESUMAR 1 7 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Hiperplasia atípica displasia glandular neoplasia glandular intraepitelial de menor intensidade que o adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ Quanto às anormalidades apresentadas pelas células glandulares o Ministério da Saúde 2012a nos traz a classificação do Sistema Bethesda 2001 nas ca tegorias Células glandulares endocervicais atípicas sem outra especi ficação células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado provavelmente não neoplásicas Células glandulares endocervicais atípicas provavelmente neoplásicas células epiteliais glandulares endocervicais atípicas de significado indeterminado possivelmente neoplásicas Nomen clatura Brasileira para Laudos Cervicais 2006 Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma endocervical invasivo O sistema de categorização das células glandulares atípicas de significado in determinado AGUS teve sua origem no Sistema Bethesda de 1988 que foi renomeada posteriormente para evitarse prováveis confusões com o sistema ASCUS de células escamosas mas ainda hoje podemos nos deparar com esse tipo de classificação Atualmente recomendase indicar a origem das células glandulares atípicas endocervical endometrial ou ainda indeterminada Um ponto considerado em alguns estudos e que deve ser observado nas análises citopatológicas é a idade da paciente pois atipias de células glandulares endocervicais e lesões consideradas significativas são mais comuns em mulheres mais velhas após 35 anos nas mais jovens geralmente são mais recorrentes lesões intraepiteliais escamosas NICs BRASIL 2012a ADENOCARCINOMAS ENDOMETRIAIS Antes de começarmos os nossos estudos sobre os adenocarcinomas endometriais temos que ter uma ideia clara amostras de citologia cervicovaginais não são a metodologia de escolha nas investigações de lesões endometriais são apenas uma metodologia de rastreamento das lesões précancerosas e malignas do colo uterino CONSOLARO 2014 BRASIL 2012a 2019 1 8 1 Dito isso vamos começar a estudar as características principais das células endometriais normais aquelas características consideradas fisiológicas Após esses estudos partiremos para as análises celulares patológicas Então vamos lá As mulheres em fase reprodutiva passam pela fase de descamação do endo métrio até o décimo segundo dia do seu ciclo menstrual conforme demonstra do na Figura 6 Porém aquelas mulheres que fazem uso de DIU ou que fazem terapia hormonal podem apresentar células endometriais em seus esfregaços cervicovaginais em qualquer período de seu ciclo Nas amostras em que esses tipos celulares se fazem presentes de acordo com o Ministério da Saúde BRA SIL 2012a e seguindo mais uma vez as recomendaçõesdiretrizes do Sistema Bethesda devem ser sinalizadas principalmente para aquelas que não possuem justificativa aparente e ainda para aquelas com idade superior aos 40 anos Figura 6 Fases do período menstrual acontecimentos nos ovários e útero de acordo com o ciclo hormonal Fonte Mundo Educação 2023 online Descrição da Imagem na ilustração podese observar que o ciclo menstrual está dividido em fases De cima para baixo à esquerda está representada a fase folicular que vai do primeiro ao 14º dia do ciclo constituída pela menstruação e fase proliferativa na qual o folículo vai crescendo com o passar dos dias No 14º dia está representada a ovulação com liberação do ovo à direita desta marca está representada a fase lútea com presença de corpos que vão alterando de tamanho e forma Esta fase que vai do dia 14º ao 18º dia está constituída pela fase secretora Na parte inferior da imagem é possível observar anatomicamente como se apresentam as fases do ciclo Da esquerda para a direita observase a presença de corpo albicans na fase de menstruação Ao lado há a presença do folículo em crescimento com endométrio íntegro após observamos a ovulação e por último corpo lúteo e ovócito UNICESUMAR 1 8 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 A probabilidade da existência de lesões é considerada pequena quando células endometriais são identificadas em mulheres jovens portanto tal identificação deixa de ser obrigatória nessas amostras cervicovaginais Quando ocorre o con trário células endometriais são identificadas em amostras de mulheres pósme nopausadas que devem ser obrigatoriamente registradasapontadas nos laudos citológicos BRASIL 2012a MOLINARO CAPUTO AMENDOEIRA 2010 Fisiologicamente e de maneira genérica as células oriundas de glândulas endometriais se apresentam em pequenas coleções As células em sua maioria são pequenas com pouco citoplasma e com limites indistintos podendo ou não apresentar vacúolos Seus núcleos são arredondados e com cromatina fina po dendo apresentar cromocentros devido a possíveis alterações degenerativas Não é raro serem observados grandes conjuntos celulares com estrutura esférica bem coradas entre o sexto e décimo dia do ciclo pois nesse período podem ocorrer descamações importantes das células estromais mais profundas do endométrio A esse movimento é dado o nome de êxodo menstrual BRASIL 2012a Agora que conhecemos a estrutura básica fisiológica das células glandulares en dometriais passaremos às características consideradas anormais pois elas são consideradas por muitos estudiosos na área como características de difícil identificação quando comparadas às alterações apresentadas pelas células cer vicais tanto que existe uma classificação específica para os casos em que não se consegue subclassificar sem outra especificação e provavelmente neoplásica situação que não ocorre com as células cervicais Diante dessa situação e conferindo a ela a importância que merece as células atípicas ou suas coleções endometriais apresentam geralmente as seguintes características Coleções celulares relativamente pequenas entre cinco e dez células Células com núcleos pouco aumentados em comparação com as células normais Apresentam leve hipercromasia nuclear e nucléolo pequeno 1 8 1 Possuem pouco citoplasma e na maioria das vezes com presença de vacúolos Apresentam contornos celulares pouco definidos Comumente para serem classificadas ou consideradas células glandulares en dometriais atípicas precisam apresentar várias características e muitas destas de natureza reativa e podem estar associadas com o uso prolongado de DIU presença de pólipos endometriais e endometrites conforme afirma o Ministério da Saúde 2012a Nesse grupo de células estão incluídas aquelas decorrentes de lesões significativas do endométrio como nos casos de hiperplasias endome triais atípicas e ainda os adenocarcinomas diferenciados Sem dúvida a maior dificuldade no diagnóstico é a diferenciação entre adenocarcinoma endometrial e endocervical Ambas possuem diversas variações subclassificações e muitas das carac terísticas morfológicas utilizadas para realizar a classificação assertiva podem estar sobrepostas Na prática o adenocarcinoma endometrial está associado com coleções celulares menores com células também menores e geralmente isoladas com geometria esférica podendo ou não estar acompanhadas de histiócitos Já o adenocarcinoma cervical apresentase com uma coleção celular maior do tipo colunar em arranjos de tiras com pseudoestratificações com núcleos maiores assim como seus nucléolos Para um diagnóstico assertivo de adenocar cinoma é recomendado um exame histopatológico pois assim evitase apenas sugerir a origem do tumor nos casos em que não é possível definir o quadro NEOPLASIAS MALIGNAS METASTÁTICAS Segundo o Inca BRASIL 2016 2019 os cânceres genericamente possuem ori gem genética a partir de uma alteração no material genético das células sadias normais Essas alterações podem ser provocadas por variados fatores entre eles produtos químicos alguns mais cancerígenos que outros infecções radiações etc conforme Figura 7 UNICESUMAR 1 8 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Com a alteração do material genético celular DNA ácido desoxirribonucleico irá ocorrer a ativação de genes chamados de protooncogeneses que nas células normais estão inativos Após a ativação esses genes passam a ser conhecidos como oncogenes e serão os responsáveis pelas células com defeito agora mutantes chamadas de cancerosas O processo que transforma células normais em células cance rosas chamase carcinogênese ou oncogênese DESENVOLVIMENTO CELULAR NORMAL Célula normal Divisão celular Tecido saudável Alterações genéticas Divisão da célula cancerígena Tumor maligno CRESCIMENTO ANORMAL DE CÉLULAS D u pl ic a ç ã o d a c él ul a c a n c er íg e n a Figura 7 Processo de desenvolvimento do câncer Fonte Vecteezy 2023 online Descrição da Imagem a figura apresenta dois ciclos celulares A imagem está dividida ao meio de forma horizontal Do meio para cima está representado o desenvolvimento celular normal no qual há uma célula circular em tom de rosa e núcleo denso e mais escuro no interior dela parte uma seta para cima a qual indica o texto divisão celular com morfologia celular circular encapsulada em par A partir desta parte outra seta indicando quatro células de mesma morfologia A partir desta parte outra seta em curva indicando tecido saudável com morfologia com diversas células cúbicas organizadas uma ao lado da outra e com núcleo central Do meio para baixo está representado o crescimento anormal de células do qual parte uma seta em forma de curva indicando o texto alterações genéticas com morfologia celular circular com borda irregular em tom de azul desta parte outra seta indicando o texto duplicação da célula cancerígena em que as células vão aumentando em quantidades até a última seta que indica texto tumor maligno com morfologia em arranjo com sobreposição e não organizadas 1 8 4 Esse processo de transformação na maioria dos casos ocorre de forma lenta e gradual permitindo a identificação do processo ainda de forma precoce pois existem processos que levam anos para poder causar sintomas específicos ou mesmo tumorações visíveis Nesse contexto vale ressaltar que os agentes cancerígenos ou agentes carci nógenos geralmente apenas provocam a iniciação do processo tumoral mas o seu acúmulo pode contribuir com sua progressão ou mesmo com os efeitos inibitórios do tumor Outro ponto que merece atenção é o fato de o organismo humano possuir mecanismos de controle dessas células mutantes apresentam alterações genéticas muitas delas são induzidas a entrar em apoptose Nesse processo a célula defeituosa é eliminada e restabelecese a higidez do organismo O grande problema é que esse sistema pode apresentar falhas Células can cerosas conseguem enganar o sistema e passam a ter uma multiplicação celular descontrolada dando origem aos tumores O processo carcinogênico basicamen te pode ser dividido em três estágios segundo o Inca BRASIL 2019 são eles INICIAÇÃO os genes ficam sob influência dos agentes cancerígenos que provocam as alter ações celulares mas neste momento ainda não é possível identificar o tumor Podemos dizer que neste estágio as células estão iniciadas ou mesmo prepara das para o desenvolvimento tumoral PROMOÇÃO nesta fase as células já alteradas estão suscetíveis à ação de outras sub stâncias chamadas de oncopromotoras e aí temse a célula antes alterada promovida à célula cancerígena maligna Para essa transformação ser concluída temse geralmente um grande espaço de tempo que pode ser reduzido ou aumentado dependendo do tempo e período de contato com o agente oncopro motor e ainda da suscetibilidade e predisposição do indivíduo portador dessa célula cancerígena Na maioria das vezes quando se retiram as células do contato com o agente promotor o processo de tumoração cessa Sabese que alguns tipos de alimentos radiações hormônios eou mesmo determinados tipos de medicamentos podem ser considerados como oncopromotores Logo todo cuidado é pouco caroa alunoa UNICESUMAR 1 8 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 PROGRESSÃO estágio caracterizado pela multiplicação celular descontrolada praticamente irreversível das células magnificadas e oficialmente instalado o câncer com isso iniciase a identificação dos primeiros sinais e sintomas clínicos da doença a variar dependendo do sítio de acometimento Após a ocorrência da mutação as células perdem características fundamentais como a inibição por contato Por isso com o crescimento descontrolado perde se o controle da divisão celular passando a apresentar características muito diferentes daquelas apresentadas pelas células normais como a aparência dos núcleos aumento do número de nucléolos apresentação irregular da cromatina coeficientes núcleocitoplasma anormais etc A seguir segundo o Ministério da Saúde 2012a 2012b 2012c e Inca 2016 2019 estão resumidas algumas das principais características e ocorrências de célulastecidos mutagênicos Células multiplicamse de forma totalmente descontrolada ou seja as células continuam a se dividir constantemente e de maneira rápida O grande quantitativo de células em constante crescimento ultrapassa os limites do tecido original invadindo os tecidos circunvizinhos provo cando o adoecimento periférico com invasão progressiva de todo o organismo Quando o câncer está restrito ao tecido de origem o consideramos como um carcinoma in situ porém quando ele transpassa a membrana basal e passa a invadir outros tecidos ele passa a ser considerado um câncercarcinoma invasivo As novas células do bolo tumoral provenientes da proliferação celular descontrolada estimulam o processo chamado de angiogênese que será responsável pela formação de novos vasos sanguíneos que serão por sua vez mantenedores de todos os nutrientes necessários ao crescimento desordenado das células cancerosas As células tumorais malignas têm grande capacidade de desprendi mento do tumor inicial e passam a se deslocar pelo corpo principal mente via corrente sanguínea ou linfática Quando essas células chegam 1 8 6 em outros órgãos ou tecidos e ali se instalam damos a esse processo o nome de metástase A ocorrência de metástase vai depender do tipo de célula tumoral algumas podem apresentar metástases mais rapidamente outras mais lentamente ou ainda em alguns casos nem apresentar A sintomatologia apresentada pelo paciente vai depender do local de acometimento e o quão rápido o tecido canceroso passa a substituir o te cido sadio tanto no câncer inicial quanto na metástase As células tumorais perdem grande parte de sua especialização consequentemente os tecidos cancerosos perdem suas respectivas funções por exemplo quando nos pulmões o paciente apresenta dificuldades respiratórias quando no fígado problemas metabólicos etc Cabe aqui ressaltar que mesmo perdendo uma grande parte de suas funções as células cancerígenas guardam algu mas características das células originais e de seu tecido de origem o que possibilita descobrir a origem da mutação genética célulatronco normal ou célula progenitora mutação nova célulatronco cancerosa tumor primário tumor primário tumor primário quimioterapia célulastronco de câncer refratário tumor de recidiva fuga de células tumorais célulastronco de câncer metastático Metastases A B C Figura 8 Metástase Fonte Além das Aulas 2014 online UNICESUMAR 1 8 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 Descrição da Imagem representação do desenvolvimento da metástase Na primeira linha indicada pela letra A de cima para baixo da esquerda para a direita está representada uma célula célulatronco nor mal ou célula progenitora com morfologia circular com tons de azul mais escuro e um círculo mais claro no interior com borda mais escura e centro mais claro em tons de rosa Desta parte uma seta à direita representando a mutação com morfologia celular semelhante à anterior porém coloração em tons de verde e marrom caracterizando a nova célulatronco cancerosa Desta parte uma última seta indicando o texto tumor primário com morfologia de grande quantidade celular aglomerada circular de grande maioria em tons de roxo e apenas uma célula ao centro em tons de verde e marrom Na segunda linha indicada pela letra B está indicado o texto tumor primário com seta à direita caracterizando quimioterapia com morfologia de aglomerado celular mais opaco indicando o texto célulastronco de câncer refratário a partir desta sai uma outra seta indicando o texto tumor de recidiva com morfologia igual ao tumor primário Na terceira e última linha indicada pela letra C está caracterizado o tumor primário Deste sai uma seta indicando fuga de células tumorais com morfologia celular unitária em tons de amarelo e marrom caracterizando célulastronco de câncer metastático após essa representação sai a última seta representando metástases com morfologia em dois aglomerados celulares em círculos ambos com uma célula em destaque ao centro de coloração amarronzada Agora que já estudamos os mecanismos mutagênicos e as metástases passare mos às ocorrências metastáticas no colo do útero e na vagina Esses dois são os principais sítios metastáticos advindos de adenocarcinomas segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a Estatisticamente de acordo com a pasta ministerial as tumorações mais recorrentes são os adenocarcinomas de endométrio 30 de ovários trompas trato gastrointestinal e de mama princi palmente o carcinoma do tipo lobular Pensando nos tipos mais raros temos os carcinomas de bexiga pâncreas e pulmão Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 o câncer está confnado aos ovários o câncer está em um dos ovários e se espalhou para a região pélvica o câncer está em um dos ovários e o câncer se espalhou para a margem do abdômen ou para os gânglios linfáticos na parte de trás do abdômen o câncer tem metástase para locais distantes ou outros órgãos fora do abdômen e região pélvica Figura 9 Estágios do câncer de ovário Descrição da Imagem representação dos estágios do câncer de ovário Da esquerda para a direita podemos observar uma figura do trato genital feminino representando o estágio I do câncer indicando o texto o câncer está confinado aos ovários apresentando morfologia alterada nos ovários Ao lado está represen tado o estágio II indicando o texto o câncer está em um ou ambos os ovários e se espalhou para a região pélvica trazendo uma alteração ainda maior na morfologia 1 8 8 Em sequência está representado o estágio III indicando o texto o câncer está em um ou ambos os ovários e o câncer se espalhou para o revestimento do abdome ou para os gânglios linfáticos na parte posterior do abdome trazendo uma morfologia com alterações que se espalham por outros tecidos E por último o estágio IV o qual indica o texto o câncer metastatizou para locais distantes ou outros órgãos fora do abdome e da região pélvica apresentando morfologia alterada em outros órgãos Quando pensamos nas principais vias de acometimento para colo e vagina as estatísticas nos indicam segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a que são através das trompas advindas da cavidade peritoneal ou ainda através dire tamente da uretra ou reto Os principais tipos de câncer de colo do útero são os carcinomas de células escamosas presentes entre 80 e 90 dos casos e os adenocarcinomas com 10 a 20 do número de casos notificados NOVAS TECNOLOGIAS APLICADAS À CITOPATOLOGIA CLÍNICA A área da citopatologia clínica vem crescendo muito nas últimas décadas O baixo custo método minimamente invasivo e a facilidade de execução facili taram muito com a popularidade de suas técnicas além do enorme sucesso da técnica no diagnóstico precoce e também da prevenção do câncer de colo de útero além de inúmeras outras doenças do trato genital feminino Nesse contexto temos o exame de Papanicolaou convencional que tem se mostrado uma excelente arma contra o câncer de colo de útero e a consequente diminuição da taxa de mortalidade de mulheres com esse diagnóstico Mesmo com a consagração mundial da técnica de Papanicolaou existem infelizmente taxas consideradas de exames falsosnegativos o que compromete a clínica e o prognóstico das pacientes Sabese que a sensibilidade da técnica é alta até 90 segundo o Ministério da Saúde BRASIL 2012a porém devemos considerar algumas possíveis variáveis decorrentes de falhas de execução pre paração eou mesmo de leitura e interpretação análise dos achados celulares Sem dúvidas um dos maiores desafios enfrentados na citopatologia é a padro nização e otimização das etapas do processo de preparo cada dia mais cobradas UNICESUMAR 1 8 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 pelos usuários planos de saúde e ainda assim pelas instituições certificadoras de qualidade É inegável que para atingir um padrão de qualidade satisfatório é fundamental a adoção de padrões na rotina clínica O padrão nem sempre é atingido pois sempre estão envolvidos nos proces sos analíticos vários profissionais e mesmo com uma rotina de treinamentos e programas de reciclagem existem muitas variáveis envolvidas e ainda uma alta rotatividade de profissionais na área o que acaba por comprometer a coesão da equipe Uma das técnicas que vem ganhando espaço no mercado citopatológico é a citologia realizada em meio líquido também chamada na área como LBC Através dessa técnica é possível melhorar consideravelmente a visualização das amostras celulares coletadas em citopatologias do colo uterino A amostra é ana lisada por computadores que requerem praticamente nenhuma sobreposição celular o que aumenta consideravelmente a sensibilidade do diagnóstico Com o emprego dessa técnica o citopatologista tem mais facilidade de ana lisar a coleção celular e assim melhores condições de identificar possíveis anor malidades citológicas além de conferir uma melhor conservação da amostra A LBC ainda propicia a realização de testes de biologia molecular com a identificação de DNA do HPV e ainda de outros microrganismos potencial mente patogênicos como a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae na mesma amostra citológica A amostra passa por um processo de suspensão em meio com o fixador através de centrifugação sendo possível dispor sobre a lâmina uma camada fina de células para serem analisadas Devido a esse procedimento técnico a técnica LBC também é conhecida como citologia em camada fina ou ainda como citologia em monocamada Essa técnica já possui grande uso em países como Estados Unidos e Inglaterra e vem substituindo continuamente a técnica Citológica Convencional CC nas análises de colo do útero Outras técnicas em meio líquido com maior grau de automatização também vêm ganhando espaço como a BD Sure Path e a ThinPrep que são passíveis de padronização de coleta preparo e de coloração padrões que possibilitam a melhoria analítica e na qualidade dos testes diminuindo consideravelmente os procedimentos manuais Usando a técnica de citologia em meio líquido segundo 1 9 1 o Ministério da Saúde BRASIL 2012a 2012b é possível reduzir em até 81 a área de leitura ganho de 50 no tempo de leitura e ainda melhoria de até 73 na produtividade do laboratório Esses números se tornam mais impressionantes quando comparamos a produtividade dos profissionais com e sem auxílio de equipamentos Na primeira hipótese uma média de 5070 lâminas por dia e com o auxílio de equipamentos até 170 lâminas por dia de trabalho para jornada de oito horas São números impressionantes não concordam Figura 10 Centrífuga Fonte Pixabay 2023 online Descrição da imagem na fotografia tomada por observador humano é possível observar um equipamento em cima de uma bancada à direita de base branca redonda de tamanho médio com controle digital à frente e tampa em tom de azul em formato côncavo e à esquerda tubos de ensaio em uma estante de ferro UNICESUMAR 1 9 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 VANTAGENS DA LBC SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE BRASIL 2012A Melhor espalhamento das células a serem analisadas sobre a lâmina Melhor preservação das coleções celulares Menor quantidade de variáveis de fundo muco exsudatos e de hemácias Possibilidade da realização de exames adicionais sem necessidade de nova coleta Resíduos do centrifugado podem ser utilizados para análises de DNA do HPV além de outros patógenos Menores quantidades de materiais devolvidos por insuficiência da amostra DESVANTAGENS DA LBC BRASIL 2012A Maior custo operacional Maior tempo de análise Necessidade de treinamento para adaptação do técnico à nova técnica analítica Maior número de células para análise etc Estudos recentes afirmam que a LBC citologia realizada em meio líquido apre senta um desempenho melhor que aquele apresentado pela CC Técnica Ci tológica Convencional apresentando sensibilidade maior na identificação de lesões Vários pesquisadores da área afirmam ainda a maior sensibilidade para detecção de lesões nos casos de ASC Alterações em Células Escamosas de significado indeterminado e melhor efetividade no diagnóstico de lesões de alto grau e ainda naquelas glandulares A LBC pode ser realizada através de técnicas automatizadas e não automa tizadas entre elas THINPREP em português significa preparo fino A espessura chega a ser de uma única célula O material utilizado frasco com líquido conservante que receberá as cé lulas da amostra coletada no colo do útero espátula plástica lisa o que evita a menor adesão celular da amostra espátula cervical de pontas protegidas para evitarse pequenas hemorragias no ato da coleta lâmina de vidro processador automático 1 9 1 SUREPATH BD SURE PATH TM PAP TEST método automatizado com uso de kit para a realização de coletas endocerv icais Possui uma escova endocervical que possibilita maior coleta de amostras celulares de modo fácil e rápido e recolhimento de 100 da amostra coletada para análise Possui vantagens como análise automatizada e passível de padronização em todas as etapas leitura análise rápida e fácil maior produ tividade pois processa e cora até 48 lâminas simultaneamente em no máximo 60 minutos LIQUIPREP metodologia não automatizada que pode ser empregada em amostras líquidas de maneira geral Como vantagem temos a análise de 100 das células coletadas o material também pode ser empregado em biologia mo lecular e apresenta grande reprodutibilidade além de ter baixo custo pois não utiliza equipamentos especiais Material utilizado líquido preservativo no qual a mostra pode permanecer por até 90 dias LiquiPrep Cleaning Solution solução que promove a separação física das células LiquiPrep Cellular Base adesivo especial entre células e lâmina de vidro o que dispensa qualquer outro tratamento químico posterior As células são depositadas sobre a lâmina após processamento em centrífugas com auxílio de pipetas Existem muitas possibilidades técnicas de análises em citopatologia clínica atual mente o que precisa ser feito previamente é um estudo criterioso das técnicas disponíveis e posteriormente a eleição daquela com mais benefícios clínicos e operacionais Vale considerar ainda que atualmente o exame de Papanicolaou continua sendo a metodologia de escolha considerada como o padrão ouro na rotina do diagnóstico citopatológico UNICESUMAR 1 9 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 8 NOVOS DESAFIOS A partir deste conteúdo foi possível compreender a importância que a citologia do trato genital feminino tem tanto para análise e diagnósticos como também como prevenção principalmente do câncer do colo do útero É sabido o tamanho da responsabilidade que um profissional tem ao analisar uma lâmina assim como também é de extrema importância contar com profis sionais capacitados para realizar a coleta e a confecção do esfregaço pois uma vez que a amostra não é satisfatória ela trará prejuízos para esse diagnóstico Caroa alunoa esteja sempre em busca de atualizações informese e se for de sua competência explique aos profissionais responsáveis pela coleta o quanto isso fará a diferença pois o trabalho em equipe facilita e favorece sempre nos diagnósticos corretos Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 1 9 4 VAMOS PRATICAR 1 Segundo o Instituto Nacional do Câncer INCA o câncer de colo do útero é o terceiro tumor mais frequente na população feminina e está atrás apenas do câncer de mama e do câncer colorretal Fonte adaptado de httpswwwclinicaceucombrblogdiagnosticodocancerde colodoutero Acesso em 2 maio 2023 Diante desta afirmativa discorra sobre a importância do exame de papanicolau na pre venção e no diagnóstico precoce dessa doença 2 O adenocarcinoma é um tumor maligno derivado de células glandulares epiteliais secretoras que pode afetar quase todos os órgãos do corpo pulmões intestinos pâncreas fígado colo do útero etc Essas células podem também originar um tumor benigno o adenoma o qual guarda a potencialidade de transformarse em adenocar cinoma Embora a prefixo adeno queira dizer junto a uma glândula não é necessário que as células desse tumor pertençam a uma glândula desde que sejam secretoras Em geral os adenocarcinomas são um tipo de câncer bastante agressivo e de difícil remoção cirúrgica e têm por isso um prognóstico desfavorável O adenoma embora benigno pode causar sérios problemas ao funcionamento orgânico em virtude de compressões ou destruição de órgãos Fonte httpswwwabcmedbrpcancer353604adenocarcinomaoqueequais saoascausaseossintomascomosaofeitosodiagnosticoeotratamento htm Acesso em 2 maio 2023 Após ler atentamente o texto explique com suas palavras e com a maior riqueza de detalhes possível o que são adenocarcinomas 3 Câncer é um termo que abrange mais de 100 diferentes tipos de doenças malignas que têm em comum o crescimento desordenado de células que podem invadir tecidos adjacentes ou órgãos à distância Dividindose rapidamente estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis determinando a formação de tumores que podem espalharse para outras regiões do corpo Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo Quando começam em tecidos epiteliais como pele ou mucosas são denominados carcinomas Se o ponto de partida são os tecidos conjuntivos como osso músculo ou cartilagem são chamados sarcomas 1 9 1 VAMOS PRATICAR Fonte httpswwwincagovbroqueecancer Acesso em 2 maio 2023 Como se chama o processo em que um câncer se espalha para além do local de surgi mento a Reação tumoral b Metástase c Translocação d Neoplasia e Nenhuma das alternativas anteriores 4 A detecção precoce do câncer de colo uterino é feita por um exame tecnicamente simples e de baixo custo a partir do esfregaço cervicovaginal Esse exame também é conhecido como exame citológico de lâmina citopatológico ou citologia cervicovagi nal Embora o principal propósito da citologia cervicovaginal seja a detecção das lesões precursoras do câncer cervical o achado de condições infecciosasreativas também pode contribuir para a saúde da mulher Um dos fatores de risco para o câncer de colo uterino é o histórico de infecções sexual mente transmissíveis sendo comprovada essa relação por vários estudos epidemiológicos realizados no Brasil Dessa forma tem crescido o interesse na utilização do exame pre ventivo do câncer de colo uterino para o reconhecimento de infecções cervicovaginais como uma importante alternativa diagnóstica Fonte httpsdownloadinepgovbreducacaosuperiorenadeprovas201302BIO MEDICINApdf Acesso em 2 maio 2022 Sobre o tema abordado no texto e sobre a técnica de papanicolau assinale a alternativa correta a A técnica é de difícil execução e possui alto custo b Somente a rede particular do sistema de saúde brasileiro preconizou o teste de pa panicolau c O teste de papanicolau possui fácil execução baixo custo e excelente eficácia diag nóstica d O teste desenvolvido por Papanicolau não possui eficácia no diagnóstico precoce do câncer de colo de útero e Nenhuma das alternativas anteriores 1 9 6 VAMOS PRATICAR 5 As células do epitélio escamoso encontradas no esfregaço vaginal são divididas em três tipos superficiais intermediárias e parabasais Essas células possuem desenvolvi mento hormôniodependente desse modo o aspecto do esfregaço vaginal apresenta alterações cíclicas em consonância com os ciclos menstrual e ovariano Fonte adaptado de httpsdownloadinepgovbreducacaosuperiorenadepro vas2010biomedicina2010pdf Acesso em 2 maio 2023 Considerando o processo de maturação das células do epitélio escamoso e a sua corre lação com os hormônios sexuais femininos analise as afirmativas a seguir I Os estrógenos induzem à maturação completa das células do epitélio escamoso resul tando no predomínio de células intermediárias e parabasais no esfregaço vaginal II Em condições de baixa produção de estrógenos observase predomínio de células parabasais no esfregaço vaginal III Logo após o nascimento o esfregaço vaginal da lactante apresenta aspecto idêntico ao observado no esfregaço materno caracterizado pelo predomínio de células interme diárias e superficiais IV O predomínio de células superficiais no esfregaço cervicovaginal é observado durante a gestação e na fase progestacional do ciclo menstrual É correto o que se afirma em a II e III apenas b I e II apenas c II e IV apenas d III e IV apenas e I e III apenas 1 9 7 1 O exame de Papanicolau também conhecido como citologia oncótica é um método de rastreamento e prevenção do câncer de colo do útero Ele consiste na coleta de células do colo do útero para análise em laboratório com o objetivo de detectar alterações celulares que possam indicar a presença de lesões precursoras ou do próprio câncer A importância desse exame se dá pelo fato de que o câncer de colo do útero é uma doença de progressão lenta que pode levar anos para se desenvolver Porém quando detectado em estágios iniciais as chances de cura são altas e os tratamentos menos invasivos o que aumenta a qualidade de vida da paciente O exame de Papanicolau é indicado para mulheres a partir dos 25 anos e deve ser reali zado anualmente exceto em casos específicos orientados pelo médico como quando a paciente apresenta resultados normais em exames anteriores Além disso é importante que as mulheres realizem também a vacinação contra o HPV pois este vírus está rela cionado a cerca de 70 dos casos de câncer de colo do útero Em resumo o exame de Papanicolau é fundamental para a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de colo do útero possibilitando o tratamento adequado e aumentando as chances de cura Por isso é importante que as mulheres realizem esse exame regu larmente seguindo as recomendações médicas 2 Os adenocarcinomas são tumores malignos originados de células glandulares epiteliais secretoras que podem afetar diversos órgãos do corpo como pulmões intestinos pân creas fígado colo do útero e outros Essas células secretoras também podem originar tumores benignos conhecidos como adenomas que têm a potencialidade de se transfor marem em adenocarcinomas Embora o prefixo adeno sugira que o tumor seja próximo a uma glândula na verdade é apenas necessário que as células sejam secretoras Os adenocarcinomas são em geral bastante agressivos e difíceis de serem removidos cirur gicamente o que torna o prognóstico desfavorável Os adenomas apesar de benignos podem causar sérios problemas ao funcionamento dos órgãos devido a compressões ou destruição causada pelo crescimento do tumor 3 Alternativa correta B 4 Alternativa correta C 5 Alternativa correta C CONFIRA SUAS RESPOSTAS 1 9 8 REFERÊNCIAS ALÉM DAS AULAS Sem título 2023 1 ilustração Disponível em httpsalemdasaulas fileswordpresscom201410cancrojpg Acesso em 24 abr 2023 BBC Sem título 2019 1 fotografia Disponível em httpsichefbbcicouknews800 cpsprodpb4D15production106933791gettyimages515213134jpg Acesso em 24 abr 2023 BRASIL Inca Estimativa 2020 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro Inca 2019 Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentesti mativa2020incidenciadecancernobrasilpdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Inca Manual de gestão da qualidade para laboratório de citopatologia Rio de janeiro Inca 2016 Disponível em httpswwwincagovbrpublicacoesmanuaisma nualdegestaodaqualidadeparalaboratoriodecitopatologia Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 1 citopatologia ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012a Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia1pdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 2 citopatologia não ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012b Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspubli cacoestecnicocitopatologiacadernoreferencia2pdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 3 técnicas de histopatologia Brasília Ministério da Saúde 2012c Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia3pdf Acesso em 25 abr 2023 CICLO menstrual Mundo Educação s l 2023 Disponível em httpsmundoeducacao uolcombrsexualidadeciclomenstrualhtm Acesso em 24 abr 2023 CONSOLARO M E L MARIAENGLER S S Citologia clínica cervicovaginal texto e atlas São Paulo Roca 2014 ENVATO ELEMENTS Sem título 2023a 1 fotografia Disponível em httpselementsen vatocomptbrfemalescientistexaminingahumansampleonamicT5EQRZ2 Aces so em 24 abr 2023 ENVATO ELEMENTS Sem título 2023b 1 fotografia Disponível em httpselementsen vatocomptbrcloseupphotoofmedicalstuffanddoctorintheGPLUXUN Acesso em 24 abr 2023 FERNANDES M G Práticas de biologia celular Dourados Editora UFGD 2017 Coleção Cadernos Acadêmicos Disponível em httpsrepositorioufgdedubrjspuibitstreampre fix31031praticasdebiologiacelularpdf Acesso em 25 abr 2023 JUNQUEIRA L C U CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2018 1 9 9 REFERÊNCIAS KOSS L G GOMPEL C Introdução à citopatologia ginecológica com correlações his tológicas e clínicas São Paulo Roca 2014 LIMA A O Métodos de laboratório aplicados à clínica técnica e interpretação 8 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2001 MOLINARO E CAPUTO L F G AMENDOEIRA M R R Conceitos e métodos para forma ção de profissionais em laboratórios de saúde Rio de Janeiro EPSJV Fiocruz 2010 v 2 Coleção Conceitos e Métodos para a Formação de Profissionais em Laboratórios de Saúde PIXABAY Sem título 2023 1 fotografia Disponível em httpscdnpixabaycompho to201804042157centrifuge3291253960720jpg Acesso em 24 abr 2023 TOMA de Papanicolaou en Tijuana Vida Wellness and Beauty Center Tijuana 2023 Disponível em httpswwwvidawellnessandbeautycomserviciosginecologiapapanico laou Acesso em 24 abr 2023 VECTEEZY Normal cell development 2023 1 ilustração Disponível em httpsptvec teezycomartevetorial6765635diagramamostrandocancerprocessodesenvolvimen to Acesso em 24 abr 2023 WIKIPEDIA Tipos de epitélio 2023 1 ilustração Disponível em httpsuploadwikime diaorgwikipediacommonsthumb66aIlluepitheliumptpng350pxIlluepithelium ptpng Acesso em 24 abr 2023 3 1 1 MINHAS METAS GESTÃO DA QUALIDADE EM LABORATÓRIO DE CITOLOGIA CLÍNICA FABIANE HORBACH RUBIN Operacionalizar as principais formas de monitoramentos de qualidade em laboratórios citopatológicos Trabalhar em equipes multiprofissionais auxiliando nas tomadas de de cisões técnicas e financeiras conforme estudos técnicos científicos de viabilidade financeira e nas rotinas laboratoriais Compreender a importância da gestão da qualidade a fim de minorar pos síveis deficiências do processo analítico laboratorial Tomar conhecimento das principais formas de acreditação laboratorial den tro do setor de citopatologia T E M A D E A P R E N D I Z A G E M 9 3 1 1 MEU ESPAÇO INICIE SUA JORNADA Imagine que você profissional da área laboratorial investindo em conhecimen tos e tendo uma grande demanda de pacientes começa a ter porém alguns per calços por conta da falta de gestão do laboratório Ter conhecimento e experiência prática é muito importante dentro do am biente laboratorial mas outro setor indispensável é a gestão de qualidade Sem ela o laboratório não terá como se sustentar não terá organização e isso irá refletir tanto na diminuição de pacientes quanto na transmissão de confiança Por exemplo existe uma grande demanda de certos exames porém quando o responsável chega para realizálos falta reagente faltam equipamentos de pro teção etc Isso atrasará a liberação poderá comprometer a amostra e assim por diante Em outras palavras assim como em outros segmentos dentro do laboratório faz muita diferença quando se tem uma gestão de qualidade Quando há essa gestão o empreendimento tem uma grande chance de crescimento e inserção no mercado Gestão é a ciência social que estuda e sistematiza as práti cas usadas para administrar um estabelecimento Dentro da área laboratorial tem um papel de extrema importância Quer saber mais sobre esse assunto Venha comigo Ouça no seu Ambiente Virtual de Aprendizagem PLAY NO CONHECIMENTO UNICESUMAR 3 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 GESTÃO DA QUALIDADE EM LABORATÓRIOS DE CITOPATOLOGIA CLÍNICA A primeira edição do Manual de Gestão da Qualidade para Laboratórios de Citopatologia organizada pelo Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Inca é de 2012 e foi publicada por meio eletrônico com a fina lidade de auxiliar os profissionais inseridos no contexto da citopatologia sendo o processamento ideal e desejável dos exames citopatológicos Essa e outras ações integram a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer principalmente no SUS normatizada pela portaria n 874 de 2013 que contém dentre diversas outras diretrizes as ações de monitoramento e de controle de qualidade das amostras citopatológicas empregadas no rastreamento diagnóstico do câncer Uma segunda publicação a portaria n 3388 também de 2013 normalizou a QualiCito que deu origem à primeira edição do Manual de Gestão da Qua lidade para Laboratórios de Citopatologia Essas normatizações e a aplicação delas na rotina laboratorial permitem maior confiabilidade e agilidade na libe ração de laudos A Word Hearth Organization WHO em uma publicação do Inca BRASIL 2016 estimou uma cobertura de 80 das mulheres foco dos rastreamentos com diagnóstico adequado e assertivo o que pode reduzir de 60 a 90 dos casos de diagnóstico de câncer cervical Esses números já foram confirmados por alguns países desenvolvidos onde após a adesão ao rastreamento citopatológico de qualidade conseguiram reduzir em 80 os índices de notificações de câncer de colo do útero São admiráveis essas estatísticas SISTEMAS DE MONITORAMENTO Devemos ter clara a ideia de que o rastreamento do câncer de colo de útero deve ter seu curso baseado na progressão natural da doença sendo imprescindí vel a sua identificação ainda no advento das lesões precursoras HSIL lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e de AIS adenocarcinoma in situ que são passíveis de tratamento impedindo suas respectivas evoluções até o estabelecimento do câncer propriamente dito 3 1 4 Em pesquisas citadas pelo Inca BRASIL 2016 em um estudo transversal foram analisados 2220298 exames citopatológicos aqui no país e comprovouse o que já sabíamos via literatura o exame de Papanicolaou é extremamente efetivo na prevenção de lesão intraepitelial de alto grau carcinoma escamoso invasor adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor quando os exames foram realizados em um período de tempo menor que cinco anos Fato importantíssimo para a saúde da mulher Dessa forma o nível de qualidade e por consequência de confiabilidade dos exames citopatológicos possuem um peso enorme pois precisa atender a vá rios requisitos que possibilitem minimizar possíveis deficiências do processo analítico dentro dos vários setores laboratoriais É inegável que são vários os de safios no âmbito laboratorial desde dificuldades e possíveis dúvidas decorrentes de interpretações e análises de amostras até aqueles referentes à qualificação dos profissionais envolvidos nas diversas áreas BRASIL 2012a 2012b 2012c 2016 Como forma de melhoria de processos ou mesmo de sua otimização e maior confiabilidade os exames citopatológicos nos laboratórios principalmente aque les prestadores da rede SUS devem realizar monitoramentos internos MIQ e externos MEQ Os primeiros referemse aos critérios iniciais critérios avalia tivos devidamente registrados e documentados atestando possíveis não confor midades identificadas bem como as ações corretivas eou preventivas implemen tadas e adotadas para sanar tais não conformidades Já o segundo estabelece uma série de quesitos estabelecidos por outro laboratório ou certificador referenciado que objetiva a avaliação dos parâmetros de qualidade do laboratório referente aos exames por ele executados desde a fase préanalítica até a fase de liberação emissão do laudo clínico Existem ainda os requisitos de Boas Práticas em Laboratórios Clínicos BPLC que devem ser adotados pelos laboratórios de citopatologia que fora elaborado pela Comissão Técnica dos Laboratórios CTLE vinculada ao Instituto Nacional de Metrologia Qualidade e Tecnologia Inmetro a So ciedade Brasileira de Laboratórios de Anatomia Patológica e Citopatologia Abralapac a Sociedade Brasileira de Patologia SBP e ainda a Sociedade Brasileira de Citopatologia SBC que em conjunto também redigiram uma UNICESUMAR 3 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 lista de verificação LV dos requisitos básicos das amostras laboratoriais Uma das formas de se garantir um maior nível de qualidade nas atividades laboratoriais é estabelecer padrões e a partir deles sistemas de monitoramento tanto internos quanto externos nos diversos setores laboratoriais para validar tais padrões Somente assim podese avaliar o desempenho e ainda identificar possíveis desvios de qualidade As aplicações nas análises citopatológicas são diversas desde identificar uma alteração em células escamosas eou glandulares até mesmo quantificar possíveis laudos falsosnegativos Segundo o Inca BRASIL 2016 um sistema de monitoramento da qualidade elementar deve possuir Manual da qualidade com os objetivos e requisitos de implantação do siste ma da qualidade Registros documentados de todas as rotinas e procedimentos adotados no âmbito laboratorial Revisão dos esfregaços positivos RP Revisão de todos os esfregaços considerados insatisfatórios Revisão amostral aleatória de 10 dos esfregaços negativos R10 Revisão dos esfregaços selecionados com base em critérios clínicos de risco RCCR Préescrutínio rápido de 100 dos esfregaços PER Implementação e registros de programas de MEQ Participação de comparativos interlaboratoriais Participação em programas de autoavaliação Programas de educação continuada Consultas internas e externas Testes de proficiência À primeira vista os requisitos de padronização e de qualidade podem soar bastante burocráticos e trabalhosos porém não passam de simples impressão 3 1 6 Esses requisitos após implementação e no curso da rotina facilitam muito o dia a dia das análises Todos os indicadores incorporados à rotina são de fácil interpretação e construção pois buscam refletir a realidade da rotina laborato rial buscando por parte dos colaboradores principalmente uma união uma melhoria contínua dos processos e métodos presentes nas rotinas laboratoriais Não se pode esquecer que os exames citopatológicos são exames de rastreamento e portanto fundamentais para o sucesso da clínica e da terapêutica do paciente Caso não seja realizado a contento pode chegar a comprometer todo o processo Devemos lembrar que estão em jogo não só a prevenção do câncer de colo de útero mas todo o círculo em volta do paciente as estatísticas do serviço e do pro grama de prevenção em nível nacional logo todas as possibilidades de minorar os resultados errôneos ou não conformes devem ser exploradas MONITORAMENTO INTERNO Os indicadores de monitoramento interno da qualidade MIQ adotados em laboratórios citopatológicos podem auxiliar na identificação de não confor midades anteriores à chegada do material no laboratório e devem ser informados aos médicos solicitantesassistentes responsáveis por tais coletas para que eles UNICESUMAR 3 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 possam implementar ações corretivas com o objetivo de sanar tais não confor midades Outro ganho com MIQ é o melhoramento e aprimoramento do corpo técnico e por consequência um atendimento de maior qualidade aos pacientes Podem ser citados entre os principais MIQs além daqueles já citados no item de monitoramento Parâmetros de qualidade validados que permitam a quantificação do volume de análises e seu acompanhamento por todo o processo no âmbito laboratorial Realização de correlações com resultados anteriores disponíveis no labo ratório e destes com os histopatológicos sempre que possível Reanálise dos exames classificados como discrepantes como forma de con firmação Adoção de medidas corretivas e de melhoria de processos internamente após aprovação pelos responsáveis técnicos e sua posterior validação Melhoria contínua da qualidade dos exames citopatológicos analisando sempre quais as metodologias a serem adotadas e padronizadas pelo labo ratório sempre com o objetivo de se reduzir resultados falsonegativos ou ainda os falsopositivos Outro ponto a ser salientado aqui é a conferência e acompanhamento dos dados de identificação anamnese e ainda do exame clínico realizado pelo médico soli citante No ato da recepção da amostra é aconselhável que o profissional tenha um POP Procedimento Operacional Padrão no qual conste todas as in formações necessárias para aceitação ou mesmo rejeição do material amostral e neste último caso notificar o responsável pela coleta dos pontos não conformes para adoção das medidas corretivas Segundo Barbosa 2021 entre as principais ferramentas de gestão da qua lidade estão o Manual da Qualidade MQ Manual de Procedimentos Operacionais Padrão POP e as Instruções de Trabalho IT Juntas essas ferramentas propiciam a minimização de erros e a padronização dos processos executados na rotina laboratorial Nelas é possível encontrar a descrição e a ope racionalização dos processos analíticos garantindo a qualidade dos processos 3 1 8 desde o momento da recepção das amostras para análise até o arquivamento das lâminas e laudos clínicos No MQ é possível encontrar descritos os requisitos de MIQs além daqueles de MEQs adotados no âmbito laboratorial O MQ deve ser o retrato da qualidade da organização refletindo as padronizações e requisitos necessários para se atingir os melhores padrões de qualidade dentro da instituição analítica Cada uma dessas ferramentas é criada especificamente para aquela instituição respeitando sempre suas nuances tradi ções e particularidades e após criadas devem ser divulgadas aos colaboradores acompanhadas sempre de treinamentos e atualizações Além disso todos esses documentosferramentas devem sempre ficar ao alcance de todos os envol vidos aptos a sanar quaisquer dúvidas que possam surgir durante a rotina laboral BRASIL 2012a 2012b 2012c 2016 A Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preco nizadas republicada em 2012 fruto da parceria do Ministério da Saúde com o Inca tornou obrigatório termos formulários e checlists em todo o território nacional contribuindo muito com a padronização das rotinas laboratoriais principalmente daqueles que atendem a rede SUS BRASIL 2019 UNICESUMAR 3 1 9 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 Outro parâmetro fundamental da qualidade é o tempo gasto para a libe ração do laudo clínico mesmo que conforme o escopo do programa de ras treamento de lesões pré ou cancerosas do colo do útero não configurem neces sariamente um status de urgência pois os laboratórios têm um prazo máximo recomendado de até 30 dias e é desejável que esse prazo seja minorado deixando esse parâmetro a critério do laboratório sempre pautado na qualidade e na ética Devem estar presentes nos laudos as seguintes informações Qualidade da amostra recebida para a realização da leituraanálise Quais coleções celulares epitélios fizeramse presentes na amostra em estudo células escamosas glandulares metaplásicas ou ainda de natureza indeterminada A conclusão da análise diagnóstico Identificação do profissional que realizou a análise nível superior e habilita do BRASIL 2016 Dentre os MIQs temse ainda a necessidade de confirmação daqueles que se mostrarem positivos ou mesmo insatisfatórios dupla conferênciaconfirma ção que deverá ser sempre realizada por profissional de nível superior habilita do através de uma das seguintes metodologias R10 RCCR PER e RR100 Dentre elas o critério de escolha de uma ou mais metodologias ficará a critério da instituição responsável pela análise e deve ainda indiscutivelmente constar nas ferramentas de qualidade BRASIL 2016 BARBOSA 2021 A guarda de lâminas em arquivos deve estar de acordo com os parâmetros requeridos pela portaria n 3388 de dezembro de 2013 publicada pela SBC Sociedade Brasileira de CitopatologiaSBCC Sociedade Brasileira de Citologia Clínica em que todas as lâminas positivas ou com suspeita de câncer deverão permanecer em arquivo por no mínimo 20 anos e aquelas con sideradas negativas ou insatisfatórias por cinco anos 3 1 1 Uma amostragem aleatória e representativa deverá ser reanalisada anual mente com o propósito de atestar a qualidade da lâmina da coloração e ainda para garantir e atestar a agilidade de busca e recuperação de uma determinada amostra caso seja necessário BRASIL 2016 Figura 1 Porta Lâminas Fonte Imagestcdncombr 2023 online Descrição da Imagem na fotografia tomada por observador humano podese observar uma caixa entrea berta à esquerda fina quadrada em tons de marrom claro contendo em seu interior objetivos retangulares transparentes representando lâminas de vidro Quanto aos laudos cópias rascunhos e demais documentos referentes ao diag nóstico devem ser arquivados podendo ser em ambientes virtuais microfilma gens ou ainda informatizados por no mínimo cinco anos seguindo a mesma legislação mas com recomendação de alguns estudiosos de guarda indefinida mente em ambiente seguro e de acesso controlado devendo ser acessíveis quando e se requeridos BRASIL 2016 Ainda é recomendada a prática de auditorias internas as quais podem ser de vários modos e critérios UNICESUMAR 3 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 Algumas sugestões encontramse elencadas em sequência Monitoramento e avaliação da qualidade das colorações Reanálise e discussões interdisciplinares de casos considerados divergentes Revisão de casos com diagnósticos clínicos específicos Análises interlaboratoriais Reanálises de casos considerados como negativos e positivos de modo duplo cego Monitoramento e reavaliação das amostras consideradas como insatisfatórias Monitoramento do tempo compreendido entre a recepção da amostra e a liber ação do laudo Verificações de melhorias contínuas eou otimizações de processos BRASIL 2016 MONITORAMENTO EXTERNO Quando pensamos nos MEQs temos que ter em mente a revisão dos esfregaços realizados em uma instituição por outra desde que devidamente certificada para isso ou seja um primeiro laboratório citológico recebe processa e analisa a amostra BRASIL 2016 Um segundo refaz todos os procedimentos analíticos fazendo a revisão do exame É importante deixar claro que mesmo um laboratório sendo certificado para reanálise nunca poderá reavaliar suas próprias amostras Sempre se faz necessária uma segunda instituição para proceder ao monitora mento externo O laboratório que realiza a primeira análise é chamado de tipo I e o laboratório responsável pela reanálise ou monitoramento externo é chamado de tipo II Em municípios menores caso não exista uma segunda instituição tipo II deverá proceder o encaminhamento das amostras para outro estado ou município de referência para a conclusão do monitoramento 3 1 1 Para Barbosa 2021 o monitoramento externo é fundamental para a garantia da qualidade e é indispensável para a melhoria de processos melhoria contínua de qualquer instituição Quando pensamos nos laboratórios citopatológicos temos as seguintes finali dades dentre várias outras Avaliação do desempenho do laboratório tipo I Qualidade dos exames citopatológicos do laboratório de origem da amostra de colo de útero Identificação de possíveis variáveis analíticas interlaboratoriais Identificação de possíveis divergências entre critérios citomorfológicos Minimização de resultados falsopositivos falsonegativos e ainda daqueles classificados como insatisfatórios Melhorias dos processos analíticos Ação corretiva de possíveis não conformidades BRASIL 2016 ACREDITAÇÃO PARA LABORATÓRIOS DE CITOPATOLOGIA CLÍNICA Segundo uma pesquisa citada por Brasil 2016 realizada pelo Instituto Brasi leiro de Geografia e Estatística IBGE em 2009 foi possível identificar 16657 dezesseis mil seiscentos e cinquenta e sete laboratórios de análises clínicas no nosso país e apenas 5854 cinco mil oitocentos e cinquenta e quatro deles são de anatomia patológica e citologia E ainda destes apenas 1170 mil cento e setenta são prestadores de serviços do SUS Nesse universo é crucial ter um padrão de qualidade confiável além de um acompanhamento sistemático de todas as atividades desenvolvidas desde a re cepção da amostra até o seu arquivamentoconservação Mesmo com a facilidade e simplicidade do exame citopatológico exame de Papanicolaou realizado no Brasil desde os anos de 1940 pelo SUS e desde lá realizado com praticamente a UNICESUMAR 3 1 3 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 mesma base tecnológica de hoje com execuções bem manuais o processo de manda uma grande perícia habilidade e competência técnica do analista citopa tológico em meio a tantas variabilidades fisiológicas e patológicas O sucesso das análises está estritamente relacionado ao conhecimento com petência técnica e sem dúvida com uma boa formação profissional Esses são os pilares fundamentais da qualidade em qualquer instituição ou organização Nesse sentido os programas de atualizações educação continuada e treinamen tos são sempre muito bemvindos quanto à melhoria técnica dos profissionais envolvidos na prática analítica principalmente Podese dizer que a certificação de qualidade das instituições analíticas é uma terceira forma de se garantir a qualidade ficando atrás somente dos MIQs e MEQs O processo de certificação é conduzido por profissionais qualificados e habilitados para tal após uma série de auditorias verificações documentais e vi sitas na planta laboratorial em suas diversas áreas institucionais com o intuito de se verificar a adequabilidade dos processos e condutas em relação aos preceitos e requisitos exigidos pela BPLC Boas Práticas em Laboratórios Clínicos Quando todos os requisitos são atendidos a contento temse a provação dos processos e padrões técnicos conferindo ao laboratório um selo de qualidade e este tornase apto a desempenhar a prestação de serviços de saúde com qualidade Uma certificação bastante cobiçada e almejada pelas instituições atualmente é a certificação ISO International Organization for Standardization ou Organização Internacional de Padronização Tratase da maior instituição certificadora que avalia os requisitos e padrões técnicos baseados na família da ISO 9000 17000 e 15000 É uma instituição não governamental fundada na dé cada de 1940 que possui como principal objetivo a promoção dos parâmetros de qualidade no comércio internacional A normatização das atividades e posterior certificação facilita e muito o comércio internacional de bens e serviços além de abrir portas de cooperação tecnológica profissional intelectual e econômica no cenário mundial A representante da ISO no Brasil é a ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas sob representação do Inmetro Instituto Nacional de Metrologia Qualidade e Tecnologia 3 1 4 Segundo o Inca BRASIL 2016 a necessidade de acreditar os laboratórios surgiu a partir da Comunidade Brasileira de Patologistas e Citopatologista após a demanda do próprio Inmetro em 1997 quando criou a CTLE04 Co missão Técnica dos Laboratórios de Ensino com convocação de vários labo ratórios e conselhos de classes dos profissionais envolvidos Medicina Farmácia Biologia e Biomedicina além de universidades e o Inca Vale lembrar que a acre ditação ISO é um processo totalmente voluntário Ela é implementada somente se a instituição assim desejar Caso o laboratório opte pela certificação ele deverá passar a apresentar e atender a vários requisitos mínimos exigidos pelas normas da ABNT NBR ISO IEC 17025 e 15189 em seguida o órgão certificador irá rea lizar várias auditorias e relatórios situacionais da instituição sobre o atendimento às normatizações As normas ABNT NBR ISO IEC 14500 a Inmetro NITDICLA083 e ainda o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços de Laboratórios Clínicos da ONA Organização Nacional de Acreditação segundo o Incs BRASIL 2016 e vários pesquisadores da área são complementares e facilitadoras no pro cesso de implementação de serviços e processos de qualidade no âmbito das intuições laboratoriais que desejam a certificação internacional UNICESUMAR 3 1 1 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 Caso existam não conformidades um prazo será estipulado para a realização de ações corretivas e as devidas adequações até que todos os critérios estejam satisfeitos em todos os setores institucionais Comprovada a satisfação de todos os requisitos o laboratório recebe a certificação de acreditação Conforme o Ministério da Saúde 2016 no Brasil a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS foi criada através da lei federal n 9961 de 2000 com o objetivo de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar de saúde e sua regulação setorial com ações de promoção à saúde assim compete a essa agência dentre outras funções Instituir parâmetros e indicadores de qualidade que objetivem a cobertura as sistencial à saúde no tocante a serviços próprios ou de terceirizados Controlar e avaliar os critérios de manutenção da qualidade dos serviços prestados Criar critérios de monitoração aferição e controle de qualidade dos serviços prestados por operadoras de planos de saúde Primar sempre pela qualidade dos serviços prestados na assistência à saúde suplementar Promover cursos de capacitação para equipes tanto de auditoria interna quanto para a equipe gestora Quando o laboratório resolve optar pela acreditação e realiza a sua implan tação efetivamente passa a possuir um melhor nível de gestão da qualidade me lhorando o seu nome e respeito no mercado refletindo sua qualidade nos laudos analíticos e também na prestação de serviços a seus clientes Existem atualmente vários programas de incentivo à acreditação de laboratórios clínicos BRASIL 2016 e a participação neles apenas reafirma o compromisso e a responsabili dade da instituição com o cliente na prestação de serviços de qualidade Esses programas ainda permitem realizações periódicas de testes de proficiência de avaliação e competência profissional e ainda a identificação de possíveis falhas operacionais que poderiam comprometer a qualidade dos processos o que em última análise poderia incorrer em riscos para as populações atendidas 3 1 6 O sucesso da acreditação para laboratórios de citopatologia devese muito à criação de grupos de trabalho responsáveis pelo estabelecimento de padrões ou requisitos adotados pelo laboratório BRASIL 2016 assim como um planeja mento criterioso de cursos de capacitação formação e de reciclagem de equipes de auditores sempre contando com profissionais experientes nas áreas gestoras e de citopatologia clínica Caroa alunoa recomendo a leitura de Novas recomendações de rastreio e tratamento para prevenir o câncer do colo do útero EU INDICO UNICESUMAR 3 1 7 TEMA DE APRENDIZAGEM 9 NOVOS DESAFIOS A partir deste tema de aprendizagem foi possível compreender o quão impor tante é a gestão da qualidade dentro do ambiente laboratorial Através dela é possível minorar os erros agilizar processos e liberação de laudos aumentar a credibilidade por meio de acreditações específicas Também foi possível entender que não tem mágica são processos que devem ser seguidos instruindo e capacitando os profissionais para desenvolverem as orientações da melhor forma possível Isso é encontrado em qualquer ambiente laboratorial principalmente no ramo da citopatologia Acesse seu ambiente virtual de aprendizagem e confira a aula referente a esse tema 3 1 8 VAMOS PRATICAR 1 Existem muitas vantagens para os laboratórios de citopatologia quando implementam os requisitos de qualidade necessários à certificação principalmente a ISO Cite alguns aspectos benéficos às instituições póscertificação 2 Vários tipos de controles devem ser adotados pela instituição com a finalidade de ga rantir um nível de excelência em qualidade Disserte sobre os principais tipos de monitoramento existentes e as suas vantagens para a instituição e os seus clientes 3 A ISO International Organization for Standardization é uma instituição não governa mental fundada em 1947 na Suíça que tem como função principal a elaboração de normas técnicas que promovam a padronização das práticas de boa gestão e o avanço tecnológico além de ajudar na identificação de organizações que seguem essas regras No Brasil a Associação Brasileira de Normas Técnicas ABNT é a responsável pela elaboração e coordenação dessas normas de acordo com as da ISO Fonte httpswwwqconcursoscomquestoesdeconcursosquestoesc6ce957006 Acesso em 30 jun 2022 Sobre a certificação ISO assinale a alternativa CORRETA a A ISO apenas certifica laboratórios de citopatologia b A ISO apenas auxilia as instituições nas relações comerciais c A ISO tem como objetivo a promoção dos parâmetros de qualidade no comércio in ternacional d A ISO é uma certificadora nacional somente para serviços de saúde e Nenhuma das alternativas anteriores 4 Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer INCA o câncer de colo do útero é o terceiro tumor mais frequente na população feminina atrás apenas do câncer de mama e do colorretal e a quarta causa mais comum de morte de mulheres por câncer no Brasil São estimados 16340 novos casos da doença em 2016 com um risco estimado de 1585 casos a cada 100 mil mulheres Até 2030 esse número de novos casos deve aumentar para 435 mil Nesse cenário o exame de Papanicolau é de grande importância principalmente para detectar precocemente as lesões que precedem o câncer de colo do útero displasias e indicar o melhor tratamento antes do seu desenvolvimento Esse teste também pode 3 1 9 VAMOS PRATICAR detectar alterações que indicam a presença nas células do HPV vírus do papiloma hu mano o mais importante agente causador do câncer do colo uterino Segundo o médico patologista e membro da SBP Victor Piana o teste de Papanicolau conseguiu reduzir a mortalidade por câncer de colo uterino na população em todos os países onde foi implantado O câncer de colo uterino só não foi eliminado por completo por fatores como falta de comparecimento das mulheres para a realização do exame altas taxas de infecção e reinfecção das mulheres pelo vírus HPV e as falhas na atenção à saúde uma vez detectadas as lesões préneoplásicas conta Fonte httpswwwsbporgbrprevinasecontraocancerdecolodoutero Acesso em 2 maio 2023 Sobre o exposto classifique V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas O rastreamento do câncer de colo de útero deve ter seu curso baseado na progressão natural da doença Os laboratórios de citopatologia somente podem liberar os laudos citopatológicos com no mínimo 30 dias O exame de Papanicolaou é extremamente efetivo na prevenção de lesões intrae piteliais de carcinomas e de adenocarcinoma quando realizados em um período de tempo menor que cinco anos Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta a V F F b V F V c F V F d F F V e V V F 3 1 1 VAMOS PRATICAR 5 A certificação baseada na norma ISO confere a uma empresa grande credibilidade junto à sociedade visto que além de assegurar padrões a norma valida a qualidade dos processos Sobre a gestão da qualidade nas instituições assinale a alternativa correta a As principais ferramentas de gestão da qualidade são o Manual da Qualidade MQ o Manual de Procedimentos Operacionais Padrão POP e as Instruções de Trabalho IT b Não é importante a gestão da qualidade nos laboratórios clínicos c As ferramentas de gestão da qualidade apenas oneram mais os colaboradores au mentando suas respectivas cargas de trabalho d As ferramentas de qualidade auxiliam na maximização de erros de processos na prá tica laboratorial e Nenhuma das alternativas anteriores 3 1 1 1 A implementação dos requisitos de qualidade necessários à certificação principalmente a ISO pode trazer diversos benefícios aos laboratórios de citopatologia tais como 1 Melhoria da qualidade dos exames e dos resultados a implementação de um sistema de gestão de qualidade ajuda a padronizar os processos reduzir erros e garantir a pre cisão dos resultados 2 Aumento da satisfação dos clientes com processos padronizados e precisos os clientes tendem a confiar mais no trabalho do laboratório e sentirse mais satisfeitos com os serviços prestados 3 Redução de custos a implementação de um sistema de gestão de qualidade pode ajudar a identificar áreas de desperdício e ineficiência permitindo que o laboratório otimize seus processos e reduza seus custos operacionais 4 Aumento da eficiência a padronização de processos pode ajudar a reduzir o tempo necessário para realizar exames e produzir resultados aumentando a eficiência do la boratório 5 Acesso a novos mercados muitos clientes especialmente empresas e órgãos públi cos exigem que seus fornecedores possuam certificação ISO para poderem fazer ne gócios com eles A certificação portanto pode abrir novas oportunidades de negócios para o laboratório 6 Maior conformidade regulatória a implementação de um sistema de gestão de qua lidade pode ajudar o laboratório a cumprir com as exigências regulatórias locais e inter nacionais 7 Melhoria contínua a certificação ISO não é um fim em si mesma mas sim um processo contínuo de melhoria Os laboratórios certificados tendem a continuar aprimorando seus processos e serviços ao longo do tempo o que pode levar a resultados ainda melhores 2 Existem vários tipos de monitoramento que as instituições podem implementar para garantir a qualidade de seus processos e serviços Algumas das principais formas de controle incluem 1 Controle interno Esse tipo de monitoramento é realizado pela própria instituição uti lizando seus próprios recursos e ferramentas É uma forma de garantir a conformidade CONFIRA SUAS RESPOSTAS 3 1 1 com as políticas procedimentos e regulamentos internos O controle interno pode incluir a revisão periódica dos processos verificação de registros avaliação do desempenho dos funcionários e a realização de auditorias internas 2 Controle externo O controle externo é realizado por entidades independentes como órgãos reguladores certificadoras ou clientes Esse tipo de monitoramento pode incluir auditorias de qualidade inspeções e avaliações de desempenho A certificação ISO por exemplo é uma forma de controle externo que pode fornecer credibilidade e reconheci mento internacional para a instituição 3 Controle estatístico de processos CEP O CEP é uma ferramenta que utiliza técnicas estatísticas para monitorar e controlar os processos de produção ou serviços Ele permi te identificar variações nos processos antecipar possíveis problemas e tomar medidas preventivas O CEP pode ajudar a instituição a melhorar a eficiência a reduzir custos e a aumentar a satisfação dos clientes 4 Controle de documentos e registros A gestão de documentos e registros é essencial para garantir a qualidade e a conformidade dos processos Esse controle inclui a criação revisão aprovação distribuição manutenção e descarte de documentos e registros re lacionados aos processos A gestão adequada de documentos e registros pode ajudar a evitar erros garantir a rastreabilidade e a transparência dos processos Os principais benefícios desses tipos de monitoramento são a melhoria contínua dos processos a redução de erros e falhas o aumento da satisfação dos clientes e a garantia da conformidade com as normas e regulamentos Além disso a implementação desses controles pode aumentar a eficiência e a produtividade da instituição reduzir os custos operacionais e aumentar a competitividade no mercado 3 Alternativa correta C 4 Alternativa correta D 5 Alternativa correta A CONFIRA SUAS RESPOSTAS 3 1 3 REFERÊNCIAS BARBOSA J F Gestão da qualidade Contagem Senai 2021 BRASIL Inca Estimativa 2020 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro Inca 2019 Disponível em httpswwwincagovbrsitesufustiincalocalfilesmediadocumentesti mativa2020incidenciadecancernobrasilpdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Inca Manual de gestão da qualidade para laboratório de citopatologia Rio de janeiro Inca 2016 Disponível em httpswwwincagovbrpublicacoesmanuaisma nualdegestaodaqualidadeparalaboratoriodecitopatologia Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 1 citopatologia ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012a Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia1pdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 2 citopatologia não ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012b Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspubli cacoestecnicocitopatologiacadernoreferencia2pdf Acesso em 25 abr 2023 BRASIL Ministério da Saúde Caderno de referência 3 técnicas de histopatologia Brasília Ministério da Saúde 2012c Disponível em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoes tecnicocitopatologiacadernoreferencia3pdf Acesso em 25 abr 2023 IMAGESTCDNCOMBR Sem título 2023 1 fotografia Disponível em httpsimages tcdncombrimgimgprod1045606kit100pecasdelaminaspreparadaspara microscopiovariadas51118551dd2f1b7449e32b18d6e1c89a40320210903112722jpg Acesso em 25 abr 2023 3 1 4