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CONHECENDO ESTRUTURAS FUNÇÕES DISTÚRBIOS E MEDICAÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA GASTROINTESTINAL E URINÁRIO REVISÃO Prof Me Jayran Almeida SISTEMA GASTROINTESTINAL O sistema gastrointestinal consiste em SISTEMA GASTROINTESTINAL O esôfago um tubo muscular estendendose da faringe para o estômago Tubo passível de colabamento tornandose distendido quando o alimento o atravessa SISTEMA GASTROINTESTINAL Estômago uma bolsa muscular situada no abdômen superior sob o fígado e o diafragma V 1500mL SISTEMA GASTROINTESTINAL O intestino delgado Tubo em espiral 50 m de comprimento e 25 cm de diâmetro Estendese do esfincter pilórico até a válvula ileocecal Intestino grosso Tubo curto largo 15 a 18 m de comprimento e 5 a 62 cm de diâmetro SISTEMA GASTROINTESTINAL O fígado é a maior glândula do organismo e é também a mais volumosa víscera abdominal A função DIGESTIVA do fígado é produzir a bile uma secreção verde amarelada SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA GASTROINTESTINAL PÂNCREAS O pâncreas possui a parte exócrina que produz o suco pancreático que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA GASTROINTESTINAL Os sistemas renal e urinário incluem os rins ureteres bexiga e uretra SISTEMA URINÁRIO FUNÇÕES DO RIM Controle do balanço hídrico Síntese da vitamina D Controle da pressão arterial Secreção de prostaglandinas Clearance renal Regula o equilíbrio de cálcio e fósforo Regulação da produção de eritrócitos Ativa o hormônio do crescimento A hérnia de hiato é uma doença em que uma parte do estômago se projeta para dentro do tórax por meio de uma abertura no diafragma HÉRNIA DE HIATO TIPOS DE HÉRNIA DE HIATO HÉRNIA DE HIATO Sintomas A maioria das hérnias de hiato por deslizamento apresenta dimensões reduzidas e a maioria das pessoas que as possui não tem sintomas Normalmente os sintomas são Refluxo gastroesofágico Indigestão HÉRNIA DE HIATO Uma hérnia de hiato paraesofágica não costuma causar sintomas mas pode ficar PRESA ou COMPRIMIDA pelo diafragma não recebendo sangue Esta doença séria e dolorida chamada estrangulamento requer cirurgia imediata HÉRNIA DE HIATO Os sintomas podem incluir Dor no peito Eructação Inchaço Dificuldade em engolir HÉRNIA DE HIATO Tratamento Uma hérnia de hiato paraesofágica que cause sintomas deve ser corrigida cirurgicamente para evitar estrangulamento Locais das pequenas incisões Depois de puxada a hérnia são realizados pontos no diafragma para evitar a recida da hérnia Válvula anti refluxo que impede que o ácido suba do estômago para o esôfago É uma membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal PERITÔNIO PARIETAL e dela se reflete sem solução de continuidade sobre as vísceras para revestilas em variável extensão PERITÔNIO VISCERAL PERITONITE PERITONITE O QUE É PERITÔNIO Saúdeável Peritônio visceral PERITONITE É a inflamação geralmente inespecífica da superfície peritoneal que acomete de forma localizada ou generalizada a membrana peritoneal PERITONITE Elementos causais Intensidade da agressão Persistência Tipo de reação local A agressão intraabdominal provoca uma sequência de respostas que envolve A membrana peritoneal Os intestinos Os compartimentos dos líquidos orgânicos PERITONITE Geralmente causam respostas subsequentes as agressões As respostas cardíacas e respiratórias são as mais precoces Respostas cardíacas Respiratórias Renais Neuroendócrinas Metabólicas PERITONITE Pósoperatória ou secundária ou peritonite terciária A peritonite secundária pode ter como origem um foco abdominal primário PERITONITE Infeccioso apendicite diverticulite Não infeccioso pancreatite Decorrente a uma afecção abdominal secundária à complicação de um procedimento cirúrgico CONSTIPAÇÃO INTESTINAL É um sintoma definido pela ocorrência de frequência das evacuações inferior a 3 por semana exceto em crianças em aleitamento natural CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Eliminação de fezes duras na forma de cíbalos seixos ou cilíndricas com rachaduras CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Fatores Etiológicos Fatores hereditários e constitucionais Fatores alimentares pouca ingestão de fibra Episódios de evacuações dolorosas Fatores emocionais Alteração na motilidade colônica CONSTIPAÇÃO INTESTINAL camada de células vaso linfático canal amarelo vasos sanguíneos canal azul e vermelho CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Malformações Anatômicas Anus imperfurado Estenose anal Anus anteriorizado Massa pélvica teratoma sacral CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Healthy Baby Baby with Sacrococcygeal Teratoma Before After Hipotireoidismo Hipercalcemia Hipocalemia Diabetes Mellitus Fibrose Cística Doença Celíaca METABÓLICAS E GASTROINTESTINAIS CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Condições Neurológicas Anormalidades da medula espinal congênito ou adquirido trauma Neurofibromatosis Encefalopatia crônica CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Anormalidades de músculos ou nervos intestinais Doença de Hirschsprung Displasia Neuronal Intestinal Miopatias Viscerais CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Anormalidades da musculatura abdominal Prune belly Gastrosquise Sd Down ESTOMA São orifícios abertos intencionalmente através de intervenção cirúrgica para comunicar órgãos ocos à superfície corporal dos pacientes Favorece a administração de oxigênio de alimentos e drenagem de efluentes Podem ser temporárias ou definitivas ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO É a comunicação direto do estomago GASTROSTOMIA ou do jejuno JEJUNOSTOMIA com o exterior ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO É um procedimento terapêutico usado para suporte nutricional gástrico ou intestinal prolongado podendo ser Temporário Trajeto fistuloso não epitelizado Definitivo Fístula gastrocutânea epitelizada ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO TEMPORÁRIO Indicado para manutenção ou recuperação estado nutricional quando há comprometimento no acesso ao trato digestivo DEFINITIVO É o acesso alternativo ao trato digestivo quando situações patogênicas o inviabiliza permanentemente ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Consiste na criação de uma comunicação do estômago com o meio externo criado artificialmente por uma cirurgia proporcionando acesso direto ao mesmo ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Indicações Descompressão gástrica Alimentação Jejunostomia É um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do jejuno proximal através da parede abdominal ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Indicações Alimentação Descompressão ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Faringe Esôfago Estômago Intestino Grosso Reto Jejunostomia Intestino Delgado Ânus ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO INDICAÇÕES DE JEJUNOSTOMIA Temporária Indicada quando o acesso ao trato digestivo está prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional até que seja restabelecido o trânsito alimentar ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Definitiva Como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago RETENÇÃO URINÁRIA RETENÇÃO URINÁRIA A retenção urinária é um problema caracterizado pela incapacidade da bexiga de se esvaziar completamente RETENÇÃO URINÁRIA A urina acumulase no interior da bexiga distendendo as paredes da mesma e causando sensação de peso de desconforto e sensibilidade dolorosa à palpação da região suprapúbica além de irritabilidade e sudorese RETENÇÃO URINÁRIA Nos casos graves de retenção urinária a bexiga chega a conter 2000 ou mesmo 3000ml de urina Consequências Retenção urinária infecções Infeções não resolvidas predisposição a cálculos pielonefrite e sepse RETENÇÃO URINÁRIA ETIOLOGIA As principais causas de retenção urinária são Aumento da próstata Constipação estreitamento e edema da uretra como consequência de parto e cirurgia RETENÇÃO URINÁRIA ETIOLOGIA Ansiedade emocional pode afetar a capacidade de relaxamento dos esfíncteres uretrais Período pósoperatório cirurgia que afete a região perineal espasmo reflexo dos esfíncteres Anestesia geral reduz a inervação do músculo vesical e suprime a urgência para urinar GLOMERULONEFRITE Glomerulite ou Glomerulonefrite é um processo inflamatório agudo de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE Síndrome nefrítica Ocorre quando um indivíduo tem os glomérulos acometidos por um processo inflamatório agudo independente da causa GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite PósEstreptocócica GNPE É a mais comum das glomerulopatias sendo benigna e autolimitada Ocorre após uma infeção pioderme ou faringoamidalite por cepas nefritogênicas do estreptococo betahemolítico do grupo A Mais comum no sexo masculino 21 Síndrome nefrótica É um conjunto de sinais sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre um aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas levando a uma proteinúria maciça GLOMERULONEFRITE Nefropatia por lesão mínima É responsável por 8090 de todas as causas de Síndrome Nefrótica em crianças 1 a 8 anos nos adultos acomete de 10 a 15 GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite proliferativa mesangial Presença de proliferação celular no mesângio glomerular associada à depósitos esparsos de IgM forma primária e C3 GLOMERULONEFRITE Glomeruloesclerose Focal e Segmentar A lesão glomerular caracterizase pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50 dos glomérulos lesão focal e em parte das alças de cada glomérulo lesão segmentar GLOMERULONEFRITE Nefropatia membranosa Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular na ausência de proliferação celular Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos padrão difuso e homogêneo GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite membranoproliferativa Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial proliferação mesangial com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral podócitos dificulta filtração glomerular oligúria DOENÇA RENAL CRÔNICA DRC A doença renal crônica consiste na lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins glomerular tubular e endócrina MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1 Uremia náuseas vômitos mal estar e alteração da consciência 4 Abdome Dor abdominal difusa não específica Íleo paralítico MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 2 Hipervolemia Edema periférico Hipertensão rara Pulmões Estertores e Derrame pleural 5 Sangramento Disfunção plaquetária MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3 Avaliação Cardíaca Atrito pericárdico Arritmias Hipercalemia 6 Neurológico Confusão mental Convulsões DOENÇA RENAL CRÔNICA DRC Fase de função renal normal sem lesão renal Fase de lesão com função renal normal Fase de insuficiência renal funcional ou leve Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada Fase de insuficiência renal clínica ou severa Fase terminal de insuficiência renal crônica INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA IRC Caracterizase por um estado de disfunção renal persistente e irreversível devido a um processo patológico Podendo ser lentamente progressivo ou acometido rapidamente após uma agressão renal aguda capaz de deteriorar os rins INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA IRC Até que os rins estejam funcionando somente entre 10 12 de sua função renal normal podese tentar tratar os pacientes com medicamentos e dieta Quando a função renal se reduz abaixo destes valores 1012 tornase necessário o uso de outros métodos de tratamento da insuficiência renal como a Dialise ou o Transplante Renal OBRIGADO
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CONHECENDO ESTRUTURAS FUNÇÕES DISTÚRBIOS E MEDICAÇÕES RELACIONADAS AO SISTEMA GASTROINTESTINAL E URINÁRIO REVISÃO Prof Me Jayran Almeida SISTEMA GASTROINTESTINAL O sistema gastrointestinal consiste em SISTEMA GASTROINTESTINAL O esôfago um tubo muscular estendendose da faringe para o estômago Tubo passível de colabamento tornandose distendido quando o alimento o atravessa SISTEMA GASTROINTESTINAL Estômago uma bolsa muscular situada no abdômen superior sob o fígado e o diafragma V 1500mL SISTEMA GASTROINTESTINAL O intestino delgado Tubo em espiral 50 m de comprimento e 25 cm de diâmetro Estendese do esfincter pilórico até a válvula ileocecal Intestino grosso Tubo curto largo 15 a 18 m de comprimento e 5 a 62 cm de diâmetro SISTEMA GASTROINTESTINAL O fígado é a maior glândula do organismo e é também a mais volumosa víscera abdominal A função DIGESTIVA do fígado é produzir a bile uma secreção verde amarelada SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA GASTROINTESTINAL PÂNCREAS O pâncreas possui a parte exócrina que produz o suco pancreático que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos SISTEMA GASTROINTESTINAL SISTEMA GASTROINTESTINAL Os sistemas renal e urinário incluem os rins ureteres bexiga e uretra SISTEMA URINÁRIO FUNÇÕES DO RIM Controle do balanço hídrico Síntese da vitamina D Controle da pressão arterial Secreção de prostaglandinas Clearance renal Regula o equilíbrio de cálcio e fósforo Regulação da produção de eritrócitos Ativa o hormônio do crescimento A hérnia de hiato é uma doença em que uma parte do estômago se projeta para dentro do tórax por meio de uma abertura no diafragma HÉRNIA DE HIATO TIPOS DE HÉRNIA DE HIATO HÉRNIA DE HIATO Sintomas A maioria das hérnias de hiato por deslizamento apresenta dimensões reduzidas e a maioria das pessoas que as possui não tem sintomas Normalmente os sintomas são Refluxo gastroesofágico Indigestão HÉRNIA DE HIATO Uma hérnia de hiato paraesofágica não costuma causar sintomas mas pode ficar PRESA ou COMPRIMIDA pelo diafragma não recebendo sangue Esta doença séria e dolorida chamada estrangulamento requer cirurgia imediata HÉRNIA DE HIATO Os sintomas podem incluir Dor no peito Eructação Inchaço Dificuldade em engolir HÉRNIA DE HIATO Tratamento Uma hérnia de hiato paraesofágica que cause sintomas deve ser corrigida cirurgicamente para evitar estrangulamento Locais das pequenas incisões Depois de puxada a hérnia são realizados pontos no diafragma para evitar a recida da hérnia Válvula anti refluxo que impede que o ácido suba do estômago para o esôfago É uma membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal PERITÔNIO PARIETAL e dela se reflete sem solução de continuidade sobre as vísceras para revestilas em variável extensão PERITÔNIO VISCERAL PERITONITE PERITONITE O QUE É PERITÔNIO Saúdeável Peritônio visceral PERITONITE É a inflamação geralmente inespecífica da superfície peritoneal que acomete de forma localizada ou generalizada a membrana peritoneal PERITONITE Elementos causais Intensidade da agressão Persistência Tipo de reação local A agressão intraabdominal provoca uma sequência de respostas que envolve A membrana peritoneal Os intestinos Os compartimentos dos líquidos orgânicos PERITONITE Geralmente causam respostas subsequentes as agressões As respostas cardíacas e respiratórias são as mais precoces Respostas cardíacas Respiratórias Renais Neuroendócrinas Metabólicas PERITONITE Pósoperatória ou secundária ou peritonite terciária A peritonite secundária pode ter como origem um foco abdominal primário PERITONITE Infeccioso apendicite diverticulite Não infeccioso pancreatite Decorrente a uma afecção abdominal secundária à complicação de um procedimento cirúrgico CONSTIPAÇÃO INTESTINAL É um sintoma definido pela ocorrência de frequência das evacuações inferior a 3 por semana exceto em crianças em aleitamento natural CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Eliminação de fezes duras na forma de cíbalos seixos ou cilíndricas com rachaduras CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Fatores Etiológicos Fatores hereditários e constitucionais Fatores alimentares pouca ingestão de fibra Episódios de evacuações dolorosas Fatores emocionais Alteração na motilidade colônica CONSTIPAÇÃO INTESTINAL camada de células vaso linfático canal amarelo vasos sanguíneos canal azul e vermelho CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Malformações Anatômicas Anus imperfurado Estenose anal Anus anteriorizado Massa pélvica teratoma sacral CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Healthy Baby Baby with Sacrococcygeal Teratoma Before After Hipotireoidismo Hipercalcemia Hipocalemia Diabetes Mellitus Fibrose Cística Doença Celíaca METABÓLICAS E GASTROINTESTINAIS CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Condições Neurológicas Anormalidades da medula espinal congênito ou adquirido trauma Neurofibromatosis Encefalopatia crônica CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Anormalidades de músculos ou nervos intestinais Doença de Hirschsprung Displasia Neuronal Intestinal Miopatias Viscerais CONSTIPAÇÃO INTESTINAL Anormalidades da musculatura abdominal Prune belly Gastrosquise Sd Down ESTOMA São orifícios abertos intencionalmente através de intervenção cirúrgica para comunicar órgãos ocos à superfície corporal dos pacientes Favorece a administração de oxigênio de alimentos e drenagem de efluentes Podem ser temporárias ou definitivas ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO É a comunicação direto do estomago GASTROSTOMIA ou do jejuno JEJUNOSTOMIA com o exterior ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO É um procedimento terapêutico usado para suporte nutricional gástrico ou intestinal prolongado podendo ser Temporário Trajeto fistuloso não epitelizado Definitivo Fístula gastrocutânea epitelizada ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO TEMPORÁRIO Indicado para manutenção ou recuperação estado nutricional quando há comprometimento no acesso ao trato digestivo DEFINITIVO É o acesso alternativo ao trato digestivo quando situações patogênicas o inviabiliza permanentemente ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Consiste na criação de uma comunicação do estômago com o meio externo criado artificialmente por uma cirurgia proporcionando acesso direto ao mesmo ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Indicações Descompressão gástrica Alimentação Jejunostomia É um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso à luz do jejuno proximal através da parede abdominal ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Indicações Alimentação Descompressão ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Faringe Esôfago Estômago Intestino Grosso Reto Jejunostomia Intestino Delgado Ânus ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO INDICAÇÕES DE JEJUNOSTOMIA Temporária Indicada quando o acesso ao trato digestivo está prejudicado para recuperação e manutenção do estado nutricional até que seja restabelecido o trânsito alimentar ESTOMAS DA ALIMENTAÇÃO Definitiva Como terapêutica paliativa em pacientes portadores de neoplasia maligna irressecável do estômago RETENÇÃO URINÁRIA RETENÇÃO URINÁRIA A retenção urinária é um problema caracterizado pela incapacidade da bexiga de se esvaziar completamente RETENÇÃO URINÁRIA A urina acumulase no interior da bexiga distendendo as paredes da mesma e causando sensação de peso de desconforto e sensibilidade dolorosa à palpação da região suprapúbica além de irritabilidade e sudorese RETENÇÃO URINÁRIA Nos casos graves de retenção urinária a bexiga chega a conter 2000 ou mesmo 3000ml de urina Consequências Retenção urinária infecções Infeções não resolvidas predisposição a cálculos pielonefrite e sepse RETENÇÃO URINÁRIA ETIOLOGIA As principais causas de retenção urinária são Aumento da próstata Constipação estreitamento e edema da uretra como consequência de parto e cirurgia RETENÇÃO URINÁRIA ETIOLOGIA Ansiedade emocional pode afetar a capacidade de relaxamento dos esfíncteres uretrais Período pósoperatório cirurgia que afete a região perineal espasmo reflexo dos esfíncteres Anestesia geral reduz a inervação do músculo vesical e suprime a urgência para urinar GLOMERULONEFRITE Glomerulite ou Glomerulonefrite é um processo inflamatório agudo de origem imunológica que acomete todos os glomérulos de ambos os rins GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE Síndrome nefrítica Ocorre quando um indivíduo tem os glomérulos acometidos por um processo inflamatório agudo independente da causa GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite PósEstreptocócica GNPE É a mais comum das glomerulopatias sendo benigna e autolimitada Ocorre após uma infeção pioderme ou faringoamidalite por cepas nefritogênicas do estreptococo betahemolítico do grupo A Mais comum no sexo masculino 21 Síndrome nefrótica É um conjunto de sinais sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre um aumento patologicamente exagerado da permeabilidade dos glomérulos às proteínas levando a uma proteinúria maciça GLOMERULONEFRITE Nefropatia por lesão mínima É responsável por 8090 de todas as causas de Síndrome Nefrótica em crianças 1 a 8 anos nos adultos acomete de 10 a 15 GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite proliferativa mesangial Presença de proliferação celular no mesângio glomerular associada à depósitos esparsos de IgM forma primária e C3 GLOMERULONEFRITE Glomeruloesclerose Focal e Segmentar A lesão glomerular caracterizase pelo surgimento de esclerose com colapso capilar em menos de 50 dos glomérulos lesão focal e em parte das alças de cada glomérulo lesão segmentar GLOMERULONEFRITE Nefropatia membranosa Ocorre um espessamento da membrana basal glomerular na ausência de proliferação celular Apresenta comprometimento uniforme dos glomérulos padrão difuso e homogêneo GLOMERULONEFRITE GLOMERULONEFRITE Glomerulonefrite membranoproliferativa Ocorre um grande aumento da celularidade mesangial proliferação mesangial com intensa proeminência destas células por entre as alças capilares e o epitélio visceral podócitos dificulta filtração glomerular oligúria DOENÇA RENAL CRÔNICA DRC A doença renal crônica consiste na lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins glomerular tubular e endócrina MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 1 Uremia náuseas vômitos mal estar e alteração da consciência 4 Abdome Dor abdominal difusa não específica Íleo paralítico MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 2 Hipervolemia Edema periférico Hipertensão rara Pulmões Estertores e Derrame pleural 5 Sangramento Disfunção plaquetária MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 3 Avaliação Cardíaca Atrito pericárdico Arritmias Hipercalemia 6 Neurológico Confusão mental Convulsões DOENÇA RENAL CRÔNICA DRC Fase de função renal normal sem lesão renal Fase de lesão com função renal normal Fase de insuficiência renal funcional ou leve Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada Fase de insuficiência renal clínica ou severa Fase terminal de insuficiência renal crônica INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA IRC Caracterizase por um estado de disfunção renal persistente e irreversível devido a um processo patológico Podendo ser lentamente progressivo ou acometido rapidamente após uma agressão renal aguda capaz de deteriorar os rins INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA IRC Até que os rins estejam funcionando somente entre 10 12 de sua função renal normal podese tentar tratar os pacientes com medicamentos e dieta Quando a função renal se reduz abaixo destes valores 1012 tornase necessário o uso de outros métodos de tratamento da insuficiência renal como a Dialise ou o Transplante Renal OBRIGADO