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Medicina ·
Ginecologia
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Sangramento Uterino: Normal e Anormal\n\nSangramento Uterino Normal\n- Evento endometrial universal\n- Automatismo\n- Ocorre depois da queda dos níveis hormonais (supressão de estrogênio e progesterona) em um ciclo ovulatório normal\n- A queda dos níveis de esteroides leva à vasoconstrição endometrial, além da secreção e liberação de diversas enzimas e citocinas envolvidas na degradação do tecido endometrial\n- O padrão individual de sangramento é o que define se o padrão de sangramento é normal ou anormal\n- Padrão Normal\n\nQUADRO DE CONCEITOS I\nCICLO MENSTRUAL NORMAL\n\nDURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL\n21 a 35 dias, média de 28 dias\n\nDURAÇÃO DO FLUXO MENSTRUAL\n2 a 6 dias\n\nPERDA SANGUÍNEA\n20 a 60 ml\n\nFASES DO CICLO OVARIANO\nFolicular e Lútea\n\nFASES DO CICLO UTERINO\nProliferativa, Secretora, Menstrual\n\nFonte: Berek & Novak’s Gynecology, 2012. QUADRO DE CONCEITOS II\nPADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO\n\nTERMO EMPREGADOS\n\nMenorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo.\nMetrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal.\nHipomenorréia: Intervalos regulares, com duração normal e fluxo reduzido.\nOligomenorréia: Intervalos infrequentes ou irregulares, de duração variável, fluxo escasso.\nAmenorréia: Intervalo de 35 a 45 dias (até 45 dias) (*).\nProlongamentação: Intervalo maior do que 45 dias (46 a 60 dias) (*).\nProimenorréia: Encurtamento maior que 5 dias, atingindo até 3 dias (IMIP) ou múltiplos de intervalos menores que 24h (UNIFESP).\n\n* Padrões Normais de Sangramento\n- O sangramento menstrual normal, ao final de um ciclo ovulatório, resulta da queda dos níveis de estrogênio e progesterona\n- Os níveis de progesterona caem secundária à regressão do corpo lúteo\n- Mesmo mecanismo ocorre quando há interrupção do uso do estrogênio e progesterona que usam anticoncepcionais combinados (ACO) ou terapia hormonal (TH)\n\nEm geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros de sangramento durante toda a menstruação\n- Por esse motivo, a queixa de mudança de padrão menstrual é a informação mais importante da fé de sangramento uterino anormal (SUA)\n- A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias)\n- O fluxo menstrual dura aproximadamente 2 a 6 dias, com perda sanguínea de 20 a 60 ml QUADRO DE CONCEITOS I\nCICLO MENSTRUAL NORMAL\n\nDURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL\n21 a 35 dias, média de 28 dias\n\nDURAÇÃO DO FLUXO MENSTRUAL\n2 a 6 dias\n\nPERDA SANGUÍNEA\n20 a 60 ml\n\nFASES DO CICLO OVARIANO\nFolicular e Lútea\n\nFASES DO CICLO UTERINO\nProliferativa, Secretora, Menstrual\n\nFonte: Berek & Novak’s Gynecology, 2012.\n\nSangramento Uterino Anormal (SUA)\n\nConceitos Fundamentais\n- A denominação Sangramento Uterino Anormal inclui sangramento disfuncional e sangramento por causas estruturais\n- Sangramento disfuncional\n - Anovulatório\n - Ovulatório\n- Sangramento por causas estruturais\n - Miomas\n - Pólipos\n - Adenomiose\n - Adenomios\n - Carcinoma endometrial\n - Complicações de gravidez\n- O SUA (sangramento uterino anormal) pode ainda estar relacionado ao uso de contraceptivos hormonais e terapia hormonal\n\nConsiderações Iniciais\n- O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia\n- Pode acometer todas as faixas etárias\n - Adolescência a menopausa\n- As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente adolescência e perimenopausa\n - Períodos que se caracterizam por uma maior concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares\n\nPadrões de Sangramento Anormal QUADRO DE CONCEITOS II Padrões Anormais de Sangramento Termos Empregados\n\nMenorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada a fluxo excessivo. \nMetrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal. (')\nAmenorreia: Intervalos irregulares, com duração prolongada a fluxo normal. (')\nHiperpolimenorreia: Intervalos regulares com duração normal ou fluxo reduzido. (')\nOligomenorreia: Intervalos irregulares ou irregulares, de duração escassa. (')\nEspontaneidade: Intervalo de 35 a 45 dias (4 a 5 dias). (')\nProlongamento: Intervalo de 18 a 25 dias ou acumulação de 3 a 5 dias (').\n\nEtiologia do Sangramento Uterino Anormal - O Sangramento Uterino Anormal é um SINTOMA e NÃO um DIAGNÓSTICO. \nO SUA pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode ser relacionado ao uso de medicamentos. \n\nMuitos casos estão relacionados à:\n- Gravidez\n- Afeições intrauterinas\n - Leiomiomas\n - Pólipos\n - Adenomiose\n- Anovulação\n- Distúrbios da coagulação\n- Neoplasia\n\nMenos frequente são:\n- Traumas\n- Infecções\n\nO estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica. \nA etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias:\n\n- Orgânicas\n - Gravidez\n - Doenças sistêmicas\n - Doenças pélvicas\n - Traumas\n - Uso de medicamentos\n- Disfuncional\n Por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuído às alterações nos mecanismos endócrinos que controlam a menstruação. \nO SUD (Sangramento Uterino Disfuncional) é um diagnóstico de exclusão.\n\nIMPORTANTE!! – O Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) não é sinônimo de Sangramento Uterino Anormal (SUA). O SUD é uma das causas de SUA. O termo disfuncional, por si só, indica a ausência de um substrato orgânico.\n\nAssim, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD. \n\nCausas de SUA por faixa etária\n\nCAUSAS DE “SUA” POR FAIXA ETÁRIA\n\n- Neonatos\n- Retirada de estrogênio\n- Gravidez\n- Ciclos anovulatórios\n\nCorpo estranha\n- Trauma, inclusão vaginal, exame sexual\n- Polipose uterina\n- Prolapso uterino\n- Alterações hormonais\n- Causas assimétricas em meninos,\n\n- Afecções menstruais, distúrbios, tireóides, túlparis\n\nPeríodo Neonatal\n- Nas meninas, pode haver uma pequena hemorragia vaginal nos primeiros dias de vida, devido à estimulação do endométrio pelos altos níveis de estrogênio materno durante a gravidez. Com o nascimento, o suprimento estrogênico é interrompido e ocorre descamação endometrial.\n\nInfância\n- Corpo Estranho\n- A presença de corpo estranho na vagina deve ser sempre lembrada em crianças com\n\n- Vulvovaginite, com corrimento de odor fétido, persistente, profuso, que pode conter pus ou sangue\n\n- Vulvovaginite recidivantes ou refratárias ao tratamento clínico\n\nTrauma / Abuso Sexual\n- Com o desenvolvimento locomo, pode ser observado um aumento da frequência de traumatismos genitais acidentais. TRAUMA A CAVALEIRO\n- Deve-se suspeitar fortemente de ABUSO SEXUAL\n - Lesões penetrantes\n\nIrritação Vulvar / Infecção\n- A irritação vulvar, que ocorre nas vulvovaginites, pode causar prurido e levar ao ato de coadura excessiva na região vulvar, que pode resultar em escoriações, maceração da pele vulvar e fissuras com sangramento.\n- Outras causas de irritação vulvar:\n - Condilomas\n - Molusco contagioso\n - Cistite\n\nProlapso Uteral\n- O prolapso uteral é mais comum em meninas afrodescendentes e pode ser confundido com uma massa vaginal.\n- O prolapso se caracteriza pela eversão da mucosa uterina e exteriorização pelo meato externo, que desencadeia, na maioria das vezes, sangramento de intensidade variável acompanhado ou não de dor vulvar, disúria e retenção urinária.\n- Pode se apresentar de forma aguda, como uma massa dolorosa que pode ser frágil ou sangrar levemente.\n- Apresentação clássica é uma massa que circunda a uretra de forma simétrica.\n\nO tratamento é, normalmente, clínico e consiste na aplicação de estrogênios tópicos.\n\nSarcoma Botrióide\n- Os tumores vaginais não devem ser esquecidos em crianças com sangramento genital.\n- Eles são responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de sangramento em crianças com idade inferior a 10 anos.\n\n- Nessa faixa etária, o tumor mais comum é o sarcoma botrióide (rabdomiossarcoma), que classicamente se apresenta com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a um cacho de uvas. Tumor Ovariano\n• Os tumores ovarianos produtores de hormônios podem levar à proliferação endometrial e, consequentemente, à hemorragia.\n\nPuberdade Precoce:\n• A puberdade precoce em meninas é classicamente definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, antes dos 8 anos de idade nas meninas.\n• Na puberdade precoce central ou verdadeira (dependente de GnRH), os eventos acontecem de forma fisiológica mas em uma idade inadequada\n • Telarca – aparecimento do broto mamário;\n • Pubarca – aparecimento dos pelos pubianos;\n • Menarca – primeira menstruação;\n• Assim, em geral, o surgimento da hemorragia é o último evento a acontecer na puberdade precoce verdadeira.\n\nAdolescência\n• Anovulação\n • Durante os primeiros dois anos após a menarca, muitos ciclos menstruais são anovulatórios\n • Eles podem ser regulares\n • 21 a 42 dias\n• A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a principal causa da anovulação em adolescentes\n • Portanto, o sangramento uterino disfuncional é a causa mais comum de sangramento uterino anormal nas adolescentes\n\n• Anormalidade Hematológicas\n • Anormalidades hematológicas sempre devem ser consideradas na propedêutica do sangramento anormal em adolescentes\n • A afecção mais diagnosticada é a púrpura trombocopênica idiopática\n • A segunda afecção mais diagnosticada é a doença de von Willebrand\n• Em adolescentes com fluxo menstrual excessivo e duração prolongada, especialmente logo após a menarca, devem ser submetidas ao rastreamento de anormalidades de coagulação\n\nGravidez\n• Sangramentos na gestação podem estar associados\nao abortamentos,\ngestações ectópicas\ngestação molar Hormônios Exógenos\n• O uso de anticoncepcionais combinados orais (ACO) se associa a sangramento intermenstrual\n • Ocorre em até 30 a 40% das mulheres durante o primeiro ciclo de uso de pílula combinada\n • O sangramento irregular pode decorrer do esquecimento de tomar as pílulas\n • Solução: reforçar a tomada regular do ACO\n • Outras causas de sangramento local como endométrio e cervicite, podem incidir durante a contracepção hormonal\n\nAfeições Endócrinas ou Sistêmicas\n• O sangramento uterino anormal (SUA) pode estar associado a disfunções da tireoide\n • Tanto hipotiroidismo como o hipertireoidismo são causas de SUA\n • Os sintomas das tireoidopatias podem ser sutis em adolescentes\n• Disfunções hepáticas também são causas de SUA\n • Podem provocar anormalidades na produção dos fatores de coagulação\n• A hiperprolactinemia pode causar amenorréia ou sangramento irregular\n • Pode ser causa de SUA e geralmente é negligenciado\n • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)\n • Hiperandrogenismo ovarian funcional\n • Hiperplasia adrenal congênita de início tardio\n\nInfecções\n• Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia\n • Adolescentes sexualmente ativas, de qualquer faixa etária, apresentam altas taxas de infecção por clamídia\n • A menoragagia pode ser um dos sinais iniciais de uma IST\n\nCausas Anátomicas\n• Anomalias genitais obstructivas ou parcialmente obstructivas tendem a se manifestar na adolescência\n• Septos vaginais longitudinais obstructivos ou útero didelfo podem causar hematocrito ou hematométrio\n • Caso as anormalidades apresentem ou desenvolveram uma pequena saída, é comum a exteriorização de um corrimento marrom-escuro (sangue escuro) que pode estar associado ou não a uma massa pélvica (resultante de um hematócrito ou hematométrio)\n• Idade Reprodutiva (Menacme)\n • ATENÇÃO! Principal causa de SUA na Menacme: anormalidades da gestação ou sangramento disfuncional?\n • De acordo com o livro Berek & Novak's Gynecology, (2012), o Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) é a causa mais comum de SUA nas mulheres em idade reprodutiva.\n • Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas(2016), consideram que as anormalidades da gestação correspondem à principal causa de SUA na menacme.\n• Anormalidades na Gestação\n • Anormalidades da gestação são causas de SUA e podem se associar à hemorragia excessiva ou prolongada\n • Abortamento,\n • Prenhez ectópica\n • Gestação molar\n• Ginecopáticos: Pólipos, Leiomiomas e Adenomiose\n • Alterações anatômicas, como pólipos e leiomiomas submucosso, também são causas comuns de SUA.\n • São mais frequentes em mulheres na idade reprodutiva do que naquelas de outras faixas etárias.\n• Afeições Endócrinas ou Sistêmicas\n • Doenças que podem desencadear a anovulação e, por consequência, SUA\n • SOP\n • DM\n • Tireoidopatias\n • Hipotiroidismo\n • Comum ter menoragia\n • Intervalos regulares, com duração prolongada e sangramento excessivo\n • Hipertireoidismo\n • Oligomenorreia\n • Amenorréia\n • Hiperprolactinemia\n • Disfunções hipotalâmicas\n • Doenças primárias da hipófise\n • Disfunções renais\n• Anormalidades Hematológicas\n• Em mulheres adultas, a leucemia aguda e a trombocitopenia (devido à púrpura trombocitopênica idiopática, ao hiperesplenismo, ou a doenças sistêmicas - insuficiência renal crônica) podem ter como primeira manifestação clínica o Sangramento Uterino Anormal (SUA).\nAlém disso, também incidem nessa faixa etária a doença de von Willebrand e deficiências dos fatores de coagulação.\n\nMedicamentos / Hormônios Exógenos\n• O uso de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) está associado a sangramento de escape (spotting ou sangramento intermenstrual)\n • Ocorre em 30 a 40% das mulheres, durante os primeiros três meses de uso de pílulas combinadas.\n • O sangramento irregular também pode resultar do uso inconsistentes desses medicamentos.\n• O tratamento deste sangramento intermenstrual é quase sempre expectante e consiste na ênfase de tomada regular da pílula, já que sua frequência diminui a cada mês subsequente de uso do ACO.\n\n• Os Anticoncepcionais Orais à base de progesterona (minipílula), os anticoncepcionais injetáveis (Acetato de Medroxiprogesterona – DMPA), os implantes subdérmicos (Implanon®) e o Sistema Intrauterino (SIU) de liberação do Levonorgestrel (Mirena®) também apresentam uma alta taxa de sangramentos de escape (spotting), principalmente nos primeiros três meses de uso.\n\n• O DIU de cobre (\"corpo estranho\") causa uma resposta inflamatória na cavidade uterina, que pode desencadear uma hipertrofia do endométrio no sítio de inflamação e resultarem sangramento intermenstrual (de escape).\n\n• O acréscimo de estrogênio oral melhora o sangramento que ocorre com o uso do DMPA e com o Levonorgestrel subdérmico.\n\n• O uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) diminui o sangramento intermenstrual\n\n• Infecção\n• Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia\n • Deve-se considerar o exame cervical para pesquisa de clamídia em\n • Adolescentes\n • Mulheres entre 20 e 30 anos\n • Mulheres que não mantenham relação monogâmica\n\n• Neoplasia\n• Sangramento anormal é o sintoma mais frequente em mulheres com câncer cervical invasivo\n • Apesar do câncer de vagina ser raro, as paredes vaginais devem ser cuidadosamente inspecionadas na presença de sangramento anormal\n\n• Perimenopausa\n• Avaluação\n • A mulher na perimenopausa apresenta aumento no número de ciclos anovulatórios
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Sangramento Uterino: Normal e Anormal\n\nSangramento Uterino Normal\n- Evento endometrial universal\n- Automatismo\n- Ocorre depois da queda dos níveis hormonais (supressão de estrogênio e progesterona) em um ciclo ovulatório normal\n- A queda dos níveis de esteroides leva à vasoconstrição endometrial, além da secreção e liberação de diversas enzimas e citocinas envolvidas na degradação do tecido endometrial\n- O padrão individual de sangramento é o que define se o padrão de sangramento é normal ou anormal\n- Padrão Normal\n\nQUADRO DE CONCEITOS I\nCICLO MENSTRUAL NORMAL\n\nDURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL\n21 a 35 dias, média de 28 dias\n\nDURAÇÃO DO FLUXO MENSTRUAL\n2 a 6 dias\n\nPERDA SANGUÍNEA\n20 a 60 ml\n\nFASES DO CICLO OVARIANO\nFolicular e Lútea\n\nFASES DO CICLO UTERINO\nProliferativa, Secretora, Menstrual\n\nFonte: Berek & Novak’s Gynecology, 2012. QUADRO DE CONCEITOS II\nPADRÕES ANORMAIS DE SANGRAMENTO\n\nTERMO EMPREGADOS\n\nMenorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo.\nMetrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal.\nHipomenorréia: Intervalos regulares, com duração normal e fluxo reduzido.\nOligomenorréia: Intervalos infrequentes ou irregulares, de duração variável, fluxo escasso.\nAmenorréia: Intervalo de 35 a 45 dias (até 45 dias) (*).\nProlongamentação: Intervalo maior do que 45 dias (46 a 60 dias) (*).\nProimenorréia: Encurtamento maior que 5 dias, atingindo até 3 dias (IMIP) ou múltiplos de intervalos menores que 24h (UNIFESP).\n\n* Padrões Normais de Sangramento\n- O sangramento menstrual normal, ao final de um ciclo ovulatório, resulta da queda dos níveis de estrogênio e progesterona\n- Os níveis de progesterona caem secundária à regressão do corpo lúteo\n- Mesmo mecanismo ocorre quando há interrupção do uso do estrogênio e progesterona que usam anticoncepcionais combinados (ACO) ou terapia hormonal (TH)\n\nEm geral, uma paciente apresenta os mesmos parâmetros de sangramento durante toda a menstruação\n- Por esse motivo, a queixa de mudança de padrão menstrual é a informação mais importante da fé de sangramento uterino anormal (SUA)\n- A duração do ciclo normal varia de 21 a 35 dias (média de 28 dias)\n- O fluxo menstrual dura aproximadamente 2 a 6 dias, com perda sanguínea de 20 a 60 ml QUADRO DE CONCEITOS I\nCICLO MENSTRUAL NORMAL\n\nDURAÇÃO DO CICLO MENSTRUAL\n21 a 35 dias, média de 28 dias\n\nDURAÇÃO DO FLUXO MENSTRUAL\n2 a 6 dias\n\nPERDA SANGUÍNEA\n20 a 60 ml\n\nFASES DO CICLO OVARIANO\nFolicular e Lútea\n\nFASES DO CICLO UTERINO\nProliferativa, Secretora, Menstrual\n\nFonte: Berek & Novak’s Gynecology, 2012.\n\nSangramento Uterino Anormal (SUA)\n\nConceitos Fundamentais\n- A denominação Sangramento Uterino Anormal inclui sangramento disfuncional e sangramento por causas estruturais\n- Sangramento disfuncional\n - Anovulatório\n - Ovulatório\n- Sangramento por causas estruturais\n - Miomas\n - Pólipos\n - Adenomiose\n - Adenomios\n - Carcinoma endometrial\n - Complicações de gravidez\n- O SUA (sangramento uterino anormal) pode ainda estar relacionado ao uso de contraceptivos hormonais e terapia hormonal\n\nConsiderações Iniciais\n- O Sangramento Uterino Anormal (SUA) é uma das queixas mais comuns dos ambulatórios de ginecologia\n- Pode acometer todas as faixas etárias\n - Adolescência a menopausa\n- As maiores prevalências são registradas nos extremos da vida reprodutiva, particularmente adolescência e perimenopausa\n - Períodos que se caracterizam por uma maior concentração maior de ciclos anovulatórios ou irregulares\n\nPadrões de Sangramento Anormal QUADRO DE CONCEITOS II Padrões Anormais de Sangramento Termos Empregados\n\nMenorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada a fluxo excessivo. \nMetrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal. (')\nAmenorreia: Intervalos irregulares, com duração prolongada a fluxo normal. (')\nHiperpolimenorreia: Intervalos regulares com duração normal ou fluxo reduzido. (')\nOligomenorreia: Intervalos irregulares ou irregulares, de duração escassa. (')\nEspontaneidade: Intervalo de 35 a 45 dias (4 a 5 dias). (')\nProlongamento: Intervalo de 18 a 25 dias ou acumulação de 3 a 5 dias (').\n\nEtiologia do Sangramento Uterino Anormal - O Sangramento Uterino Anormal é um SINTOMA e NÃO um DIAGNÓSTICO. \nO SUA pode ser causado por uma grande variedade de doenças locais e sistêmicas ou pode ser relacionado ao uso de medicamentos. \n\nMuitos casos estão relacionados à:\n- Gravidez\n- Afeições intrauterinas\n - Leiomiomas\n - Pólipos\n - Adenomiose\n- Anovulação\n- Distúrbios da coagulação\n- Neoplasia\n\nMenos frequente são:\n- Traumas\n- Infecções\n\nO estabelecimento de sua causa específica é o que orienta a conduta terapêutica. \nA etiologia do SUA pode ser dividida em duas grandes categorias:\n\n- Orgânicas\n - Gravidez\n - Doenças sistêmicas\n - Doenças pélvicas\n - Traumas\n - Uso de medicamentos\n- Disfuncional\n Por definição, é o sangramento de origem uterina, na ausência de gravidez, doença pélvica ou sistêmica, atribuído às alterações nos mecanismos endócrinos que controlam a menstruação. \nO SUD (Sangramento Uterino Disfuncional) é um diagnóstico de exclusão.\n\nIMPORTANTE!! – O Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) não é sinônimo de Sangramento Uterino Anormal (SUA). O SUD é uma das causas de SUA. O termo disfuncional, por si só, indica a ausência de um substrato orgânico.\n\nAssim, todo SUD é um SUA, mas nem todo SUA é um SUD. \n\nCausas de SUA por faixa etária\n\nCAUSAS DE “SUA” POR FAIXA ETÁRIA\n\n- Neonatos\n- Retirada de estrogênio\n- Gravidez\n- Ciclos anovulatórios\n\nCorpo estranha\n- Trauma, inclusão vaginal, exame sexual\n- Polipose uterina\n- Prolapso uterino\n- Alterações hormonais\n- Causas assimétricas em meninos,\n\n- Afecções menstruais, distúrbios, tireóides, túlparis\n\nPeríodo Neonatal\n- Nas meninas, pode haver uma pequena hemorragia vaginal nos primeiros dias de vida, devido à estimulação do endométrio pelos altos níveis de estrogênio materno durante a gravidez. Com o nascimento, o suprimento estrogênico é interrompido e ocorre descamação endometrial.\n\nInfância\n- Corpo Estranho\n- A presença de corpo estranho na vagina deve ser sempre lembrada em crianças com\n\n- Vulvovaginite, com corrimento de odor fétido, persistente, profuso, que pode conter pus ou sangue\n\n- Vulvovaginite recidivantes ou refratárias ao tratamento clínico\n\nTrauma / Abuso Sexual\n- Com o desenvolvimento locomo, pode ser observado um aumento da frequência de traumatismos genitais acidentais. TRAUMA A CAVALEIRO\n- Deve-se suspeitar fortemente de ABUSO SEXUAL\n - Lesões penetrantes\n\nIrritação Vulvar / Infecção\n- A irritação vulvar, que ocorre nas vulvovaginites, pode causar prurido e levar ao ato de coadura excessiva na região vulvar, que pode resultar em escoriações, maceração da pele vulvar e fissuras com sangramento.\n- Outras causas de irritação vulvar:\n - Condilomas\n - Molusco contagioso\n - Cistite\n\nProlapso Uteral\n- O prolapso uteral é mais comum em meninas afrodescendentes e pode ser confundido com uma massa vaginal.\n- O prolapso se caracteriza pela eversão da mucosa uterina e exteriorização pelo meato externo, que desencadeia, na maioria das vezes, sangramento de intensidade variável acompanhado ou não de dor vulvar, disúria e retenção urinária.\n- Pode se apresentar de forma aguda, como uma massa dolorosa que pode ser frágil ou sangrar levemente.\n- Apresentação clássica é uma massa que circunda a uretra de forma simétrica.\n\nO tratamento é, normalmente, clínico e consiste na aplicação de estrogênios tópicos.\n\nSarcoma Botrióide\n- Os tumores vaginais não devem ser esquecidos em crianças com sangramento genital.\n- Eles são responsáveis por aproximadamente 20% dos casos de sangramento em crianças com idade inferior a 10 anos.\n\n- Nessa faixa etária, o tumor mais comum é o sarcoma botrióide (rabdomiossarcoma), que classicamente se apresenta com hemorragia vaginal e uma massa semelhante a um cacho de uvas. Tumor Ovariano\n• Os tumores ovarianos produtores de hormônios podem levar à proliferação endometrial e, consequentemente, à hemorragia.\n\nPuberdade Precoce:\n• A puberdade precoce em meninas é classicamente definida como o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, antes dos 8 anos de idade nas meninas.\n• Na puberdade precoce central ou verdadeira (dependente de GnRH), os eventos acontecem de forma fisiológica mas em uma idade inadequada\n • Telarca – aparecimento do broto mamário;\n • Pubarca – aparecimento dos pelos pubianos;\n • Menarca – primeira menstruação;\n• Assim, em geral, o surgimento da hemorragia é o último evento a acontecer na puberdade precoce verdadeira.\n\nAdolescência\n• Anovulação\n • Durante os primeiros dois anos após a menarca, muitos ciclos menstruais são anovulatórios\n • Eles podem ser regulares\n • 21 a 42 dias\n• A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a principal causa da anovulação em adolescentes\n • Portanto, o sangramento uterino disfuncional é a causa mais comum de sangramento uterino anormal nas adolescentes\n\n• Anormalidade Hematológicas\n • Anormalidades hematológicas sempre devem ser consideradas na propedêutica do sangramento anormal em adolescentes\n • A afecção mais diagnosticada é a púrpura trombocopênica idiopática\n • A segunda afecção mais diagnosticada é a doença de von Willebrand\n• Em adolescentes com fluxo menstrual excessivo e duração prolongada, especialmente logo após a menarca, devem ser submetidas ao rastreamento de anormalidades de coagulação\n\nGravidez\n• Sangramentos na gestação podem estar associados\nao abortamentos,\ngestações ectópicas\ngestação molar Hormônios Exógenos\n• O uso de anticoncepcionais combinados orais (ACO) se associa a sangramento intermenstrual\n • Ocorre em até 30 a 40% das mulheres durante o primeiro ciclo de uso de pílula combinada\n • O sangramento irregular pode decorrer do esquecimento de tomar as pílulas\n • Solução: reforçar a tomada regular do ACO\n • Outras causas de sangramento local como endométrio e cervicite, podem incidir durante a contracepção hormonal\n\nAfeições Endócrinas ou Sistêmicas\n• O sangramento uterino anormal (SUA) pode estar associado a disfunções da tireoide\n • Tanto hipotiroidismo como o hipertireoidismo são causas de SUA\n • Os sintomas das tireoidopatias podem ser sutis em adolescentes\n• Disfunções hepáticas também são causas de SUA\n • Podem provocar anormalidades na produção dos fatores de coagulação\n• A hiperprolactinemia pode causar amenorréia ou sangramento irregular\n • Pode ser causa de SUA e geralmente é negligenciado\n • Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)\n • Hiperandrogenismo ovarian funcional\n • Hiperplasia adrenal congênita de início tardio\n\nInfecções\n• Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia\n • Adolescentes sexualmente ativas, de qualquer faixa etária, apresentam altas taxas de infecção por clamídia\n • A menoragagia pode ser um dos sinais iniciais de uma IST\n\nCausas Anátomicas\n• Anomalias genitais obstructivas ou parcialmente obstructivas tendem a se manifestar na adolescência\n• Septos vaginais longitudinais obstructivos ou útero didelfo podem causar hematocrito ou hematométrio\n • Caso as anormalidades apresentem ou desenvolveram uma pequena saída, é comum a exteriorização de um corrimento marrom-escuro (sangue escuro) que pode estar associado ou não a uma massa pélvica (resultante de um hematócrito ou hematométrio)\n• Idade Reprodutiva (Menacme)\n • ATENÇÃO! Principal causa de SUA na Menacme: anormalidades da gestação ou sangramento disfuncional?\n • De acordo com o livro Berek & Novak's Gynecology, (2012), o Sangramento Uterino Disfuncional (SUD) é a causa mais comum de SUA nas mulheres em idade reprodutiva.\n • Ginecologia Ambulatorial Baseada em Evidências Científicas(2016), consideram que as anormalidades da gestação correspondem à principal causa de SUA na menacme.\n• Anormalidades na Gestação\n • Anormalidades da gestação são causas de SUA e podem se associar à hemorragia excessiva ou prolongada\n • Abortamento,\n • Prenhez ectópica\n • Gestação molar\n• Ginecopáticos: Pólipos, Leiomiomas e Adenomiose\n • Alterações anatômicas, como pólipos e leiomiomas submucosso, também são causas comuns de SUA.\n • São mais frequentes em mulheres na idade reprodutiva do que naquelas de outras faixas etárias.\n• Afeições Endócrinas ou Sistêmicas\n • Doenças que podem desencadear a anovulação e, por consequência, SUA\n • SOP\n • DM\n • Tireoidopatias\n • Hipotiroidismo\n • Comum ter menoragia\n • Intervalos regulares, com duração prolongada e sangramento excessivo\n • Hipertireoidismo\n • Oligomenorreia\n • Amenorréia\n • Hiperprolactinemia\n • Disfunções hipotalâmicas\n • Doenças primárias da hipófise\n • Disfunções renais\n• Anormalidades Hematológicas\n• Em mulheres adultas, a leucemia aguda e a trombocitopenia (devido à púrpura trombocitopênica idiopática, ao hiperesplenismo, ou a doenças sistêmicas - insuficiência renal crônica) podem ter como primeira manifestação clínica o Sangramento Uterino Anormal (SUA).\nAlém disso, também incidem nessa faixa etária a doença de von Willebrand e deficiências dos fatores de coagulação.\n\nMedicamentos / Hormônios Exógenos\n• O uso de Anticoncepcionais Combinados Orais (ACO) está associado a sangramento de escape (spotting ou sangramento intermenstrual)\n • Ocorre em 30 a 40% das mulheres, durante os primeiros três meses de uso de pílulas combinadas.\n • O sangramento irregular também pode resultar do uso inconsistentes desses medicamentos.\n• O tratamento deste sangramento intermenstrual é quase sempre expectante e consiste na ênfase de tomada regular da pílula, já que sua frequência diminui a cada mês subsequente de uso do ACO.\n\n• Os Anticoncepcionais Orais à base de progesterona (minipílula), os anticoncepcionais injetáveis (Acetato de Medroxiprogesterona – DMPA), os implantes subdérmicos (Implanon®) e o Sistema Intrauterino (SIU) de liberação do Levonorgestrel (Mirena®) também apresentam uma alta taxa de sangramentos de escape (spotting), principalmente nos primeiros três meses de uso.\n\n• O DIU de cobre (\"corpo estranho\") causa uma resposta inflamatória na cavidade uterina, que pode desencadear uma hipertrofia do endométrio no sítio de inflamação e resultarem sangramento intermenstrual (de escape).\n\n• O acréscimo de estrogênio oral melhora o sangramento que ocorre com o uso do DMPA e com o Levonorgestrel subdérmico.\n\n• O uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) diminui o sangramento intermenstrual\n\n• Infecção\n• Sangramento irregular ou pós-coito pode estar associado à cervicite por clamídia\n • Deve-se considerar o exame cervical para pesquisa de clamídia em\n • Adolescentes\n • Mulheres entre 20 e 30 anos\n • Mulheres que não mantenham relação monogâmica\n\n• Neoplasia\n• Sangramento anormal é o sintoma mais frequente em mulheres com câncer cervical invasivo\n • Apesar do câncer de vagina ser raro, as paredes vaginais devem ser cuidadosamente inspecionadas na presença de sangramento anormal\n\n• Perimenopausa\n• Avaluação\n • A mulher na perimenopausa apresenta aumento no número de ciclos anovulatórios