·
Biologia ·
Epidemiologia
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Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta Mensagenschave cendo em decorrência de mudanças sociais e ambientais para a saúde pública em todos os países surtos de doenças transmissíveis de novas epidemias Introdução Uma doença transmissível ou infecciosa é aquela causada pela transmissão de um dem ser transmitidos para humanos culos Os vetores são insetos ou animais que carregam o agente infeccioso de pessoa para pessoa Veículos são objetos ou elementos contaminados tais como roupas talheres água leite alimentos sangue plasma soluções parenterais ou instrumentos cirúrgi cos Doenças contagiosas sã o aquelas que podem ser transmitidas pelo toque conta to direto entre os seres humanos sem a necessidade de um vetor ou veículo interve niente A malária é portanto uma doença transmissível mas não contagiosa enquan patogênicos causam doença não apenas através de infecção mas também através do efeito tóxico de compostos químicos que produzem Por exemplo o Staphylococcus aureus é uma bactéria que pode infectar diretamente os seres humanos mas a into toxina que a bactéria produz 117 Epidemiologia Básica 118 Papel da epidemiologia A epidemiologia se desenvolveu a partir do es tudo dos surtos de doenças transmissíveis e da interação entre agentes vetores e reservató rios A descrição das circunstâncias associadas ao aparecimento de epidemias nas populações humanas guerra migração fome e desastres naturais tem aumentado a capacidade de controlar a dispersão das doenças transmissí veis através da vigilância prevenção quarente na e tratamento A carga das doenças transmissíveis O Quadro 71 apresenta uma estimativa global da carga resultante das doenças transmissíveis dominada pelo HIVAIDS tuberculose e ma lária Doenças emergentes tais como as febres hemorrágicas virais a nova variante da doença de CreutzfeldtJakob VCJ e a Síndrome Respi ratória Aguda Severa SARA como também do enças que estão reaparecendo como a difteria carga sobre os sistemas de saúde particularmente nos países em desenvolvimento Ameaça à segurança da humanidade e ao sistema de saúde As doenças transmissíveis são uma amea ça à saúde dos indivíduos e têm potencial de ameaçar a segurança das populações En quanto os países em desenvolvimento conti nuam a lutar contra as doenças transmissíveis as mortes por doenças crônicas estão aumen tando rapidamente especialmente nos centros urbanos ver Capítulo 6 Apesar de os países desenvolvidos terem proporcionalmente menor mortalidade por doenças transmissíveis eles ainda sofrem com a morbidade elevada por este tipo de doença Por exemplo nos países desen volvidos as infecções do trato respiratório supe rior causam mortalidade importante apenas nos grupos etários extremos crianças e idosos En tretanto a morbidade associada é substancial e afeta todos os grupos etários Figura 72 O uso de métodos epidemiológicos na in vestigação e controle das doenças transmissí saúde As investigações devem ser feitas rápida e frequentemente com recursos limitados Quadro 71 Carga global das doenças trans missíveis As doenças transmissíveis são responsáveis por 142 milhões de óbitos a cada ano Figura 71 Outros 33 mi lhões de óbitos são atribuídos às condições maternas e responsáveis por 30 dos óbitos em todo o mundo e por 39 da carga global de incapacidade Seis causas são responsáveis por cerca de metade das mortes prematuras principalmente entre crianças e adultos jovens e correspondem a cerca de 80 dos óbi tos por doenças infecciosas A maioria dessas mortes ocorre em países em desen volvimento Projeções da OMS sugerem que devido à melhor prevenção o total de mortes decorrente dessas causas cairá cerca de 3 nos próximos 10 anos Figura 71 Projeção mundial das principais causas de óbito em todas as idades 2005 total de óbitos 58 milhões Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 119 As consequências de uma investigação de sucesso são recompensadoras mas a falha em agir efetivamente pode ser perigosa Na pandemia de AIDS 25 anos de estudos epidemiológicos ajudaram a caracterizar o agente o modo de transmissão e os meios efetivos de prevenção Entretanto apesar desse conhecimento em 2006 a estimativa da prevalência global de HIV foi de 386 milhões de casos com 3 milhões de óbitos a cada ano Doenças epidêmicas e endêmicas Epidemia de casos em excesso em relação ao que normalmente seria esperado Ao descrever dades da população em que os casos ocorreram uma epidemia varia de acordo com o agente o tamanho tipo e suscetibilidade da população exposta e o momento e local da ocorrência da bém depende da frequência usual da doença na região no mesmo grupo populacional durante a mesma estação do ano Um pequeno número de casos de uma doença que não tinha ocorrido constituir a ocorrência de uma epidemia Por exemplo o primeiro relato da síndrome conhecida como AIDS foi baseado em quatro casos de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais masculinos3 Ante riormente essa doença tinha sido observada apenas em pacientes com o sistema imunológi co comprometido O rápido desenvolvimento da epidemia de Sarcoma de Kaposi outra manifes tação da AIDS em Nova York é apresentada na Figura 73 Dois casos ocorreram em 1977 e 1978 enquanto em 1982 houve 88 casos3 A dinâmica de uma epidemia é determinada pelas características do seu agente seu modo de transmissão e pela suscetibilidade dos seus hospedeiros humanos Nes se sentido os três principais grupos de agentes patogênicos atuam de maneira mui to diferente Um pequeno número de bactérias vírus e parasitas causa a maioria das epidemias e um conhecimento mais aprofundado da sua biologia tem melhorado as infecciosas têm sido desenvolvidas ainda que apenas para algumas doenças bacteria nas e virais Se a tentativa de desenvolver uma vacina para a malária for bemsucedida esta será a primeira vacina para uma doença parasitária As vacinas funcionam tanto em nível individual ao prevenir ou atenuar a doença em um indivíduo exposto ao pató geno quanto em nível populacional ao afetar a imunidade herdada Figura 74 Em uma epidemia por fonte comum os indivíduos suscetíveis são expostos simul taneamente a uma fonte de infecção Isso resulta em um rápido aumento no número Figura 72 Principais causas de incapacidade ajustado para anos de vida de acordo com a Carga DALYs Global de Doenças para todas as idades por rupos de renda do Banco mundial 2006 Epidemiologia Básica 120 3 com uma doença contagiosa os círculos brancos referemse aos indivíduos não afe tados e o círculo cinza mostra as pessoas que estavam imunes As setas mostram a direção da transmissão Em A todos os indivíduos são suscetíveis e todos foram protegidos apesar de três serem suscetíveis5 de casos geralmente em poucas horas A epidemia de cólera uma doença bacteriana descrita no Capítulo 1 é um exemplo de epidemia por fonte comum onde o controle efetivo através da remoção do acesso à fonte foi possível 30 anos antes de o agente Em uma epidemia por contágio ou propagada a doença é transmitida de uma pes soa para outra e o incremento inicial no número de casos é lento O número de indivíduos suscetíveis e as potenciais fontes de infecção são os principais fatores que determinam a propagação da epidemia Por exemplo a SARA foi inicialmente reconhecida como uma ameaça global em março de 2003 Ela se espalhou para 26 países afetando homens e mulheres adultos com um quinto dos casos ocorrendo em trabalhadores da saúde ver Capítulo 1 Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 121 Figura 75 Epidemia de cólera em Londres agosto e setembro de 1854 Doenças Endêmicas As doenças transmissíveis são chamadas de endêmicas quando em uma área geográ com elevada incidência ou prevalência Doenças endêmicas como a malária estão en tre os principais problemas de saúde em países tropicais de baixa renda Se ocorrerem mudanças nas condições do hospedeiro do agente ou do ambiente uma doença endê mica poderá se tornar epidêmica Por exemplo na Europa durante a Primeira Guerra Mundial ocorreu retrocesso no controle da varíola Tabela 71 A epidemia do HIV é um exemplo de doença infecciosa que se tornou endêmica em muitas áreas enquanto em outras ainda ocorrem epidemias em populações que não tinham sido previamente expostas8 1605 1323 17453 535000 191519 Tabela 71 Óbitos por varíola em alguns países europeus 19001919 Finlândia Alemanha Itália Rússia País 3 65 34 134 295 165 18590 218000 155 231 2149 221000 182 136 8773 200000 190004 190509 191014 População em 1918 milhões Número de óbitos a Inclui os casos não fatais a Epidemiologia Básica 122 No caso da malária e da dengue onde o mosquito é o vetor as áreas endêmicas são limitadas pelas condições climáticas Se uma região é muito fria ou seca o mosquito não con segue sobreviver ou reproduzir e a doença não se torna endêmica O aquecimento global está mudando o clima em algumas partes do mundo facilitando o surgimento de áreas endêmicas o que facilitará a disseminação dessas doenças nessas novas áreas9 Infecções emergentes e reemergentes Nas últimas décadas do século 20 emergiram ou reemergiram mais de 30 das doenças transmissíveis até então desconhecidas ou que estavam sob controle isso teve consequências devastadoras10 Dentre todas o HIVAIDS teve o maior impacto As febres virais hemorrágicas incluindo Ebola Marburg CrimeiaCongo fe bre amarela febre do oeste do Nilo e dengue Outras doenças virais problemáticas incluem a variante da doença de CreutzfeldtJacob em humanos após um surto de encefalopatia bovina espongiforme Entre as doenças bacterianas antraz cólera febre tifoide praga doença de Lyme brucelose e úlcera de Buruli têm sido de difícil controle Entre as doen ças parasitárias a malária lidera em termos de carga mas tripanossomíase leishimanio saúde da humanidade no século 21 necessitam de uma coordenação internacional para o efetivo controle e resposta Quadro 72 Enquanto algumas doenças emergentes parecem ser genuinamente novas outras como a febre viral hemorrágica podem ter existido por séculos apesar de apenas recentemente te rem sido reconhecidas em decorrência de mu danças ecológicas ou ambientais que aumen taram o risco de infecções em seres humanos ou de melhoria na capacidade de detectar tais infecções Isso é conhecido como viés de aferi ção e é difícil de ser mensurado Mudanças no hospedeiro agente ou condições ambientais são geralmente consideradas como responsá gonorreia que aconteceram no início dos anos 1990 nos países do leste europeu recentemen te independentes seres humanos e se espalha rapidamente e de Quadro 72 Rede Mundial de Alerta e Resposta a A Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos Epidê micos GOARN sigla em inglês para Global Outbreak Síndrome Respiratória Aguda Grave para lidar com do enças epidêmicas e emergentes O GOARN apresenta uma estrutura de colaboração entre instituições e uma rede que une recursos humanos e técnicos para a rá importância internacional Essa rede contribui para a segurança da saúde global assegurando que uma apropriada assistência téc nica alcance rapidamente as regiões afetadas e epidemias e ao aumento da capacidade no longo prazo Todos os países são obrigados a informar a Organiza ção Mundial da Saúde os casos de doenças potenciais à saúde pública de acordo com os termos do Regulamen to Sanitário Internacional Quadro 73 O Regulamento Sanitário Internacional tem por objetivo maximizar a proteção contra a dispersão internacional de doenças enquanto procura minimizar a interferência sobre o comércio e as viagens internacionais1112 O Regulamento Sanitário Internacional foi elabo rado em 1969 para o controle de quatro doenças infec ciosas cólera praga febre amarela e varíola A versão revisada de 2005 deste regulamento foi elaborada para o controle de situações de emergência para a saúde pública mundial independente do patógeno O novo regulamento obriga os países a todas as situações de emergência para a saú de pública mundial tado pela Organização Mundial da Saúde responder aos eventos aos eventos Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 123 que normalmente infecta as galinhas e pássaros migratórios Pandemias severas de soas por exemplo entre 40 e 50 milhões de pessoas morreram na pandemia de 1918 Com base em projeções da pandemia de 1957 poderiam ocorrer entre 1 e 4 milhões de óbitos em seres humanos se as variantes mutantes do vírus H5NI originassem uma 13 Cadeia de infecção As doenças transmissíveis ocorrem como resultado de uma interação entre O controle dessas doenças pode envolver mu danças em um ou mais desses componentes doenças podem ter um grande número de efei tos variando de uma infecção silenciosa com sinal ou sintoma até doença severa ou morte A principal contribuição da epidemiolo gia nas doenças transmissíveis é esclarecer implementar e avaliar medidas de controle O conhecimento de cada fator em uma cadeia de infecção pode ser necessário antes de que uma intervenção efetiva possa acontecer En tretanto isso nem sempre é necessário Pode ser possível controlar uma doença somente com um limitado conhecimento de sua cadeia mentos no suprimento de água em Londres por volta de 1850 preveniram novas epidemias de cólera décadas antes da identi para prevenir epidemias O cólera permanece como uma importante causa de doen ça e morte em muitas partes do mundo O agente infeccioso Um grande número de microorganismos causa doenças em humanos Infecção é a entrada e o desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no hospedeiro Infecção não equivale a doença pois algumas infecções não produzem doença clínica reza da infecção que é determinada por fatores tais como atogenicidade do agente é a capacidade de produzir uma doença é medida dividindose o número de pessoas que desenvolveram a doença clínica pelo nú mero de pessoas expostas à infecção Aviários foram afetados pelo vírus H5NI altamente pa togênico em 2003 na Ásia e surtos se espalharam para partes da Europa e África Em 2005 entre 6 e 40 mi de conter a transmissão do vírus As pessoas não são mados entre humanos em novembro de 2006 tinham uma história de contato direto e prolongado com gali nhas contaminadas ou patos domésticos14 Entretanto essa baixa transmissibilidade tem de ser vista em um mados morreram O período de incubação em humanos é de 2 a 8 dias O vírus causa febre elevada levando a pneumonia que não responde a antibióticos Teorica mente o vírus tem o potencial de evoluir para uma for ma que pode se espalhar facilmente entre as pessoas15 A principal estratégia para lidar com uma pandemia po tencial para seres humanos é conter os surtos em aves como também em humanos prevenindo a transmissão do vírus H5NI para novos países e reduzindo as oportu nidades de infecções em seres humanos1315 Epidemiologia Básica 124 irulência uma medida de gravidade da doença pode variar de muito baixa a muito alta Uma vez que um vírus tenha sido atenuado e seja de baixa virulên cia pode ser usado para imunização como ocorre com o vírus da poliomielite é a quantidade requerida para causar infecção em um indivíduo suscetível de um agente é o seu habitat natural e pode incluir humanos animais e fontes ambientais de infecção é a pessoa ou objeto de onde o hospedeiro adquire a doença O conhecimento tanto do reservatório quanto da fonte é necessário para o desenvolvi mento de medidas efetivas de controle Uma importante fonte de infecção pode ser o portador uma pessoa infectada que não mostra qualquer evidência de doença clínica A duração do estado de portador varia entre diferentes agentes Os porta dores podem ser assintomáticos durante todo o período de infecção ou o estado de portador pode ser limitado a uma fase da doença Os portadores desempenham em decorrência da transmissão sexual durante os longos períodos assintomáticos O processo de transmissão O segundo elo na cadeia de infecção é a transmissão ou difusão do agente infeccioso para o ambiente ou para outra pessoa A transmissão pode ser direta ou indireta Tabela 72 Transmissão direta A transmissão direta é a transferência imediata do agente infeccioso de um hospedeiro ou reservatório para uma porta de entrada através da qual a infecção poderá ocorrer Esta pode ser pelo contato direto através do toque beijo relação sexual ou pela disse minação de gotículas ao tossir ou espirrar A transfusão de sangue e a infecção trans placentária da mãe para o feto são outras importantes formas de transmissão direta Transmissão indireta A transmissão indireta pode ser através de veículo vetor ou aérea A transmissão por veículos ocorre através de materiais contaminados tais como alimentos vestimentas roupas de cama e utensílios de cozinha A transmissão por vetor ocorre quando o agen te é carregado por um inseto ou animal o vetor para um hospedeiro suscetível o agente pode ou não se multiplicar no vetor A transmissão aérea de longa distância ocorre quando há disseminação de pequenas gotículas para uma porta de entrada usualmente o trato respiratório As partículas de poeira também facilitam a transmis são aérea por exemplo através de esporos de fungos Tabela 72 Modos de transmissão de um agente infeccioso Transmissão direta Mãos Beijo Relação sexual Outro contato por exemplo durante o parto procedimentos médicos injeção de drogas amamentação Aérea curta distância via gotículas tosse espirro Transfusão sangue Transplacentária Transmissão indireta Veículos alimentos contaminados água toalhas instrumentos agrícolas etc Vetores insetos animais Aérea longa distância poeira gotículas Parenteral injeção com seringas contamina das Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 125 A distinção entre os tipos de transmissão é importante quando são escolhidos os métodos de controle de doenças A transmissão direta pode ser interrompida pela prevenção do contato com a fonte enquanto a transmissão indireta requer aborda gens diferentes tais como o fornecimento de mosquiteiros ventilação adequada ar mazenamento de alimentos sob refrigeração e fornecimento de agulhas e seringas descartáveis O hospedeiro animal que proporciona um local adequado para que um agente infeccioso cresça e se multiplique em condições naturais O ponto de entrada no hospedeiro varia de acordo com o agente e inclui pele mucosa e tratos respiratório e gastrointestinal A reação do hospedeiro à infecção é extremamente variável sendo determinada pela sua interação com o agente e o modo de transmissão A reação varia desde a infec ção inaparente sem sinais e sintomas visíveis até as formas clínicas severas com todas as variações possíveis entre esses extremos O período de incubação tempo decorrido entre a entrada do agente infeccioso e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas anos AIDS O grau de resistência do hospedeiro é um importante determinante do desfecho de uma infecção A resistência é normalmente adquirida através de exposições prévias ou pela imunização contra o agente A imunização vacinação é a proteção dos indivíduos suscetíveis a doenças transmissíveis através da administração de vacinas que podem ser Para algumas doenças tais como raiva difteria varicelazóster e hepatite B os an ticorpos formados como parte da resposta imune natural aos patógenos podem ser pósexposição em pessoas que não tenham sido adequadamente imunizadas Isso é chamado de imunização passiva e é feito em uma escala menor do que a imunização ativa em virtude dos seus riscos indicações e custo A transmissão passiva de anticor pos através da placenta pode também proteger o feto contra infecções Ambiente O ambiente desempenha um papel importante no desenvolvimento das doenças trans missíveis Condições sanitárias temperatura poluição aérea e qualidade da água es disso fatores socioeconômicos tais como densidade populacional aglomeração e pobreza são de grande importância Epidemiologia Básica 126 Investigação e controle de epidemias e a melhor maneira de controlála Isso requer trabalho epidemiológico sistemático e detalhado envolvendo os seguintes passos em sequência ou simultaneamente Investigação mulação de hipóteses sobre a fonte e a disseminação da doença podendo resultar em medidas imediatas de controle Registros iniciais de uma possível epidemia podem ser baseados em observações feitas por um pequeno número de agentes comunitários fecciosas existente em muitos países Às vezes relatórios de várias comunidades são necessários o número de casos em uma área pode ser muito pequeno para chamar a atenção sobre uma epidemia A investigação da suspeita de epidemia requer que novos casos sejam sistematicamente veja Capítulo 2 Frequentemente devem ser coletadas informações detalhadas de pelo menos uma amostra dos casos Os primeiros casos relatados em uma epidemia são na maioria das vezes apenas uma pequena proporção do total Uma contagem criteriosa de todos os casos é necessária para permitir uma descrição completa da extensão da epi Em epidemias contagiosas graves é necessário acompanhar os contatos dos pacientes doença Manejo e controle O manejo de uma epidemia envolve o tratamento dos casos prevenindo a difusão da doença e a monitoração dos efeitos das medidas de controle O tratamento é simples exceto em epidemias de larga escala especialmente quando ocorrem como resultado de um transtorno ambiental ou social onde podem ser necessários recursos externos As ações requeridas pela saúde pública em situações emergenciais causadas por epi demias de várias doenças foram descritas em detalhes16 Medidas de controle podem ser dirigidas contra a fonte e a difusão da infecção atra vés da proteção das pessoas expostas Normalmente todas essas medidas são necessá rias Em alguns casos entretanto é preciso remover a fonte de infecção como nos casos dos alimentos contaminados que são retirados do comércio Um componente essencial Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 127 prováveis o risco de contrair a doença e os passos necessários para controle Isso é par ticularmente importante se as pessoas expostas tiverem que ser protegidas através de imunização por exemplo para contenção de um surto de sarampo Quadro 75 Uma vez que medidas de controle te nham sido implementadas a vigilância deve continuar para assegurar sua aceitabilidade e efetividade Isso pode ser relativamente fácil em epidemias de curta duração mas difícil no caso de epidemias de longa duração Por exemplo a epidemia de meningite meningo cócica requer programas de imunização em larga escala Acompanhamento epidemiológi co e estudos laboratoriais são geralmente in dicados principalmente para avaliar a relação custobenefício no longo prazo Os esforços para manejar e controlar a epidemia de HIV têm tido algum efeito Des primária tem sido a promoção do uso de preservativos para evitar a transmissão do HIV Programas de troca de agulhas para os usuários de drogas injetáveis também têm tido sucesso em limitar a disseminação dos vírus HIV e da hepatite B Programas de educação que tem por objetivo conscientizar as pessoas de como o HIV é transmitido e o que pode ser feito para evitar a sua transmissão constituem uma parte essencial da prevenção primária A epidemia do HIV pode ter atingido seu pico em alguns países africanos e na Índia A incidência novos casos de HIV atingiu seu pico no Quênia na primeira metade de 199018 Em virtude do período de latência entre infecção pelo HIV e ocorrência do óbito a prevalência continuou a aumentar enquanto a incidência diminuía Em 1997 a taxa de mortalidade tornouse similar à taxa de incidência A prevalência do HIV taxa de infecções existentes tem caído no sul da Índia Essa reversão pode ser parcialmen te atribuída às intervenções que tiveram como objetivo reduzir o número de parceiros sexuais e aumentar o uso efetivo de preservativo Vigilância e resposta A vigilância em saúde é a coleta análise e interpretação sistemática de dados em saú de para o planejamento implementação e avaliação das atividades em saúde pública Os dados obtidos pela vigilância devem ser disseminados permitindo a implemen tação de ações efetivas para a prevenção da doença Os mecanismos de vigilância cas base populacional ou hospitalar pesquisas populacionais repetidos ou contínuos e a agregação de dados que mostram padrões de consumo e atividade econômica Objetivos da vigilância epidemiológica Os objetivos da vigilância epidemiológica são amplos indo de sistemas de alerta preco ce para uma resposta imediata a doenças transmissíveis a respostas planejadas aos casos de doenças crônicas que geralmente têm um longo intervalo entre a exposição prevenção e controle de doenças infecciosas A imunização é uma ferramenta poderosa no controle e manejo das doenças infecciosas Os programas de vaci nação sistemática podem ser muito efetivos Por exem plo na década de 1980 a maioria dos países da América Latina tinha incorporado a vacinação contra o sarampo campanhas de vacinação com o objetivo de vacinar todas as crianças e interromper a transmissão do sarampo Epidemiologia Básica 128 incluem as que são preveníveis pela vacinação tais como poliomielite sarampo tétano e dif teria além de outras doenças transmissíveis como por exemplo tuberculose hepatite me ningite e lepra Também pode ser requerida a enças ocupacionais e ambientais como por cação compulsória de algumas doenças cons titui parte da vigilância A vigilância epidemioló gica tem muitas outras utilidades Quadro 76 Princípios da vigilância epidemiológica Um princípiochave é a inclusão apenas de con dições que a vigilância possa efetivamente previ nir Outro princípio importante é que os sistemas munidade Outros critérios para selecionar uma doença incluem Fontes de dados A vigilância pode coletar dados sobre qualquer elemento da cadeia causal de uma do ença fator de risco comportamental ações preventivas e custos de um programa ou tratamento O objetivo de um sistema de vigilância é geralmente restrito à quantidade A vigilância é baseada em um sistema que relata rotineiramente os casos suspeitos de mar a suspeita diagnóstica Uma resposta apropriada varia desde medidas locais de investigação até a contenção por uma equipe altamente especializada A vigilância requer o escrutínio constante de todos os aspectos relacionados à ocor rência e dispersão de uma doença geralmente usando métodos que são reconhecidos por serem práticos uniformes e relativamente rápidos e não por terem acurácia elevada Quadro 76 Usos da vigilância epidemiológica A vigilância é uma característica essencial da prática epi demiológica e pode ser usada para avaliar tendências das de prevenção e controle estratégias de interven ção e mudanças nas políticas de saúde e Além disso ao estimar a magnitude de uma epidemia e monitorar a sua tendência os dados também podem ser usados para Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 129 cativo no número relatado de casos Em muitos países infelizmente os sistemas de vigilância são inadequados principalmente se eles depen incluindo organizações não governamentais grupos de discussão eletrônica ferramentas de busca na internet e redes de treinamento e la boratórios oferece poderosos mecanismos para a obtenção de informações que podem levar a uma organizada resposta internacional O sistema sentinela de informação em saú de no qual um número limitado de médicos re gistra em uma lista cuidadosamente escolhida com tópicos que podem ser mudados de tempo em tempo tem sido cada vez mais utilizado para fornecer informações adicionais para a vigilância tanto de doenças transmissíveis como de doen ças crônicas A vigilância de fatores de risco para doenças crônicas é apresentada no Capítulo 2 Uma rede sentinela mantém uma amostra da população sob vigilância fornecendo registros sistemáticos e padronizados sobre doenças es à saúde O retorno da informação ocorre regular mente e os participantes têm normalmente um contato permanente com os pesquisadores Análise e interpretação dos dados da vigilância A vigilância não envolve apenas a coleta de dados também é importante que ocorra a análise a disseminação e o uso dos dados para a prevenção e controle Muitos progra mas em saúde pública possuem inúmeros dados que não são analisados Quadro 77 A Tabela 73 apresenta a Meta 6 para o Desenvolvimento do Milênio que é cen trada na malária HIVAIDS e outras doenças que são consideradas transmissíveis As doenças não transmissíveis que são responsáveis por uma importante parcela dos óbitos e incapacidade em muitos países têm sido omitidas para a tuberculose objetivo 8 são apresentados na Tabela 73 Todos necessitam de vigilância epidemiológica detalhada Quadro 76 A tuberculose e o uso da informa ção da vigilância epidemiológica A tuberculose TB é uma importante doença transmissí vel reemergente e os programas de controle da TB pos suem muitos dados A vigilância rotineira é relativamente boa se comparada a outros problemas de saúde por que a TB pode ser fatal principalmente entre adultos os quais procuram os serviços de saúde que acabam man tendo registros dos pacientes Além disso o tratamento é feito normalmente sob supervisão fazendo com que exista um grande volume de dados sobre seu desfecho Algumas informações permanecem como dados brutos enquanto outros dados importantes não são trabalhados no nível central Em muitos países os dados da vigilância são suplementados com informações de pesquisas de base populacional e os dois tipos de dados podem ser usados para reforçar um ao outro A análise dos dados de rotina da vigilância pode deter minar fatores tais como A vigilância e análise dos dados são necessárias para medir o avanço no alcance das Metas de Desenvolvi mento do Milênio Quadro 78 doenças Objetivo 8 Até 2015 haver contido e iniciado a reduzir a incidên cia de malária e de outras doenças importantes Prevalência e mortali dade por tuberculose proporção de casos de TB detectados e curados no âmbito de tratamentos de curta duração Com base nos indicadores de 2000 até 2015 reduzir em 50 a prevalência e mortalidade por TB até 2005 a taxa de detecção de casos deverá ser de 70 até 2005 a taxa de sucesso no tratamento deverá ser de 85 Tuberculose 23 e 24 Número de casos positivos com teste de escarro para 100 mil indivíduos casos de óbitos por TB todas as formas 100 mil indivíduos na população proporção de âmbito de tratamentos de curta duração em determinado ano proporção de casos programas de curta duração Objetivos a serem medidos Epidemiologia Básica 130 Quadro 78 Metas para o Desenvolvimento do Milênio MDM Os países membros da Organização das Nações Unidas adotaram de forma unânime a Declaração do Milênio em setembro de 2000 e todas as metas deveriam ser alcançadas até 2015 Foram estabelecidas 8 Metas para o Desenvolvimento do Milênio que serviriam para a implementação da Declaração do Milênio Esses objetivos englobaram pobreza e fome educação iniquidade de gênero mortalidade materna mortalidade infantil HIVAIDS e outras doenças transmissíveis sus tentabilidade ambiental e a necessidade de parcerias globais veja httpmillenniumindicators que todos os objetivos estão ligados à saúde As MDM enfatizam a necessidade de que existam obrigações recíprocas entre países de renda alta e os de renda baixa e média20 Eles responsabi no desenvolvimento Ao estabelecer objetivos quantitativos e encorajar o contínuo monitoramento do progresso as MDM mantêm a consciência da necessidade urgente de que sejam desenvolvidas mudanças a diferentes intervenções e também para ajudar a tomada de decisões sobre o objetivo e o foco de programas Fatores ou elemento Número de condições Quantidade de informação para cada caso Demanda sobre o responsável Interesse do tomador de decisão no dado da vigilância Objetivos da vigilância ções sérias mas comuns Utilidade do dado para a equipe local O uso é limitado à análise do dado e arquivamento Utilidade para ações preventivas pelo tomador de decisão Poucas Pouca Pequena Alto Claros para alcançar os objetivos e tomar decisões Alta Dados bem usados Alta Muitas Muita Muito complexa e demanda tempo Pequeno Não claros Pequena Uso limitado dos dados Pequena Efetivo Questões para estudo 71 A Figura 63 apresenta a contribuição das doenças infecciosas para a mortali dade total no Brasil entre 1930 e 2005 Quais são as possíveis explicações para as mudanças observadas 72 Se você fosse o coordenador de um distrito sanitário como monitoraria a ocor rência de sarampo e detectaria uma epidemia em seu distrito
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Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta Mensagenschave cendo em decorrência de mudanças sociais e ambientais para a saúde pública em todos os países surtos de doenças transmissíveis de novas epidemias Introdução Uma doença transmissível ou infecciosa é aquela causada pela transmissão de um dem ser transmitidos para humanos culos Os vetores são insetos ou animais que carregam o agente infeccioso de pessoa para pessoa Veículos são objetos ou elementos contaminados tais como roupas talheres água leite alimentos sangue plasma soluções parenterais ou instrumentos cirúrgi cos Doenças contagiosas sã o aquelas que podem ser transmitidas pelo toque conta to direto entre os seres humanos sem a necessidade de um vetor ou veículo interve niente A malária é portanto uma doença transmissível mas não contagiosa enquan patogênicos causam doença não apenas através de infecção mas também através do efeito tóxico de compostos químicos que produzem Por exemplo o Staphylococcus aureus é uma bactéria que pode infectar diretamente os seres humanos mas a into toxina que a bactéria produz 117 Epidemiologia Básica 118 Papel da epidemiologia A epidemiologia se desenvolveu a partir do es tudo dos surtos de doenças transmissíveis e da interação entre agentes vetores e reservató rios A descrição das circunstâncias associadas ao aparecimento de epidemias nas populações humanas guerra migração fome e desastres naturais tem aumentado a capacidade de controlar a dispersão das doenças transmissí veis através da vigilância prevenção quarente na e tratamento A carga das doenças transmissíveis O Quadro 71 apresenta uma estimativa global da carga resultante das doenças transmissíveis dominada pelo HIVAIDS tuberculose e ma lária Doenças emergentes tais como as febres hemorrágicas virais a nova variante da doença de CreutzfeldtJakob VCJ e a Síndrome Respi ratória Aguda Severa SARA como também do enças que estão reaparecendo como a difteria carga sobre os sistemas de saúde particularmente nos países em desenvolvimento Ameaça à segurança da humanidade e ao sistema de saúde As doenças transmissíveis são uma amea ça à saúde dos indivíduos e têm potencial de ameaçar a segurança das populações En quanto os países em desenvolvimento conti nuam a lutar contra as doenças transmissíveis as mortes por doenças crônicas estão aumen tando rapidamente especialmente nos centros urbanos ver Capítulo 6 Apesar de os países desenvolvidos terem proporcionalmente menor mortalidade por doenças transmissíveis eles ainda sofrem com a morbidade elevada por este tipo de doença Por exemplo nos países desen volvidos as infecções do trato respiratório supe rior causam mortalidade importante apenas nos grupos etários extremos crianças e idosos En tretanto a morbidade associada é substancial e afeta todos os grupos etários Figura 72 O uso de métodos epidemiológicos na in vestigação e controle das doenças transmissí saúde As investigações devem ser feitas rápida e frequentemente com recursos limitados Quadro 71 Carga global das doenças trans missíveis As doenças transmissíveis são responsáveis por 142 milhões de óbitos a cada ano Figura 71 Outros 33 mi lhões de óbitos são atribuídos às condições maternas e responsáveis por 30 dos óbitos em todo o mundo e por 39 da carga global de incapacidade Seis causas são responsáveis por cerca de metade das mortes prematuras principalmente entre crianças e adultos jovens e correspondem a cerca de 80 dos óbi tos por doenças infecciosas A maioria dessas mortes ocorre em países em desen volvimento Projeções da OMS sugerem que devido à melhor prevenção o total de mortes decorrente dessas causas cairá cerca de 3 nos próximos 10 anos Figura 71 Projeção mundial das principais causas de óbito em todas as idades 2005 total de óbitos 58 milhões Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 119 As consequências de uma investigação de sucesso são recompensadoras mas a falha em agir efetivamente pode ser perigosa Na pandemia de AIDS 25 anos de estudos epidemiológicos ajudaram a caracterizar o agente o modo de transmissão e os meios efetivos de prevenção Entretanto apesar desse conhecimento em 2006 a estimativa da prevalência global de HIV foi de 386 milhões de casos com 3 milhões de óbitos a cada ano Doenças epidêmicas e endêmicas Epidemia de casos em excesso em relação ao que normalmente seria esperado Ao descrever dades da população em que os casos ocorreram uma epidemia varia de acordo com o agente o tamanho tipo e suscetibilidade da população exposta e o momento e local da ocorrência da bém depende da frequência usual da doença na região no mesmo grupo populacional durante a mesma estação do ano Um pequeno número de casos de uma doença que não tinha ocorrido constituir a ocorrência de uma epidemia Por exemplo o primeiro relato da síndrome conhecida como AIDS foi baseado em quatro casos de pneumonia por Pneumocystis carinii em jovens homossexuais masculinos3 Ante riormente essa doença tinha sido observada apenas em pacientes com o sistema imunológi co comprometido O rápido desenvolvimento da epidemia de Sarcoma de Kaposi outra manifes tação da AIDS em Nova York é apresentada na Figura 73 Dois casos ocorreram em 1977 e 1978 enquanto em 1982 houve 88 casos3 A dinâmica de uma epidemia é determinada pelas características do seu agente seu modo de transmissão e pela suscetibilidade dos seus hospedeiros humanos Nes se sentido os três principais grupos de agentes patogênicos atuam de maneira mui to diferente Um pequeno número de bactérias vírus e parasitas causa a maioria das epidemias e um conhecimento mais aprofundado da sua biologia tem melhorado as infecciosas têm sido desenvolvidas ainda que apenas para algumas doenças bacteria nas e virais Se a tentativa de desenvolver uma vacina para a malária for bemsucedida esta será a primeira vacina para uma doença parasitária As vacinas funcionam tanto em nível individual ao prevenir ou atenuar a doença em um indivíduo exposto ao pató geno quanto em nível populacional ao afetar a imunidade herdada Figura 74 Em uma epidemia por fonte comum os indivíduos suscetíveis são expostos simul taneamente a uma fonte de infecção Isso resulta em um rápido aumento no número Figura 72 Principais causas de incapacidade ajustado para anos de vida de acordo com a Carga DALYs Global de Doenças para todas as idades por rupos de renda do Banco mundial 2006 Epidemiologia Básica 120 3 com uma doença contagiosa os círculos brancos referemse aos indivíduos não afe tados e o círculo cinza mostra as pessoas que estavam imunes As setas mostram a direção da transmissão Em A todos os indivíduos são suscetíveis e todos foram protegidos apesar de três serem suscetíveis5 de casos geralmente em poucas horas A epidemia de cólera uma doença bacteriana descrita no Capítulo 1 é um exemplo de epidemia por fonte comum onde o controle efetivo através da remoção do acesso à fonte foi possível 30 anos antes de o agente Em uma epidemia por contágio ou propagada a doença é transmitida de uma pes soa para outra e o incremento inicial no número de casos é lento O número de indivíduos suscetíveis e as potenciais fontes de infecção são os principais fatores que determinam a propagação da epidemia Por exemplo a SARA foi inicialmente reconhecida como uma ameaça global em março de 2003 Ela se espalhou para 26 países afetando homens e mulheres adultos com um quinto dos casos ocorrendo em trabalhadores da saúde ver Capítulo 1 Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 121 Figura 75 Epidemia de cólera em Londres agosto e setembro de 1854 Doenças Endêmicas As doenças transmissíveis são chamadas de endêmicas quando em uma área geográ com elevada incidência ou prevalência Doenças endêmicas como a malária estão en tre os principais problemas de saúde em países tropicais de baixa renda Se ocorrerem mudanças nas condições do hospedeiro do agente ou do ambiente uma doença endê mica poderá se tornar epidêmica Por exemplo na Europa durante a Primeira Guerra Mundial ocorreu retrocesso no controle da varíola Tabela 71 A epidemia do HIV é um exemplo de doença infecciosa que se tornou endêmica em muitas áreas enquanto em outras ainda ocorrem epidemias em populações que não tinham sido previamente expostas8 1605 1323 17453 535000 191519 Tabela 71 Óbitos por varíola em alguns países europeus 19001919 Finlândia Alemanha Itália Rússia País 3 65 34 134 295 165 18590 218000 155 231 2149 221000 182 136 8773 200000 190004 190509 191014 População em 1918 milhões Número de óbitos a Inclui os casos não fatais a Epidemiologia Básica 122 No caso da malária e da dengue onde o mosquito é o vetor as áreas endêmicas são limitadas pelas condições climáticas Se uma região é muito fria ou seca o mosquito não con segue sobreviver ou reproduzir e a doença não se torna endêmica O aquecimento global está mudando o clima em algumas partes do mundo facilitando o surgimento de áreas endêmicas o que facilitará a disseminação dessas doenças nessas novas áreas9 Infecções emergentes e reemergentes Nas últimas décadas do século 20 emergiram ou reemergiram mais de 30 das doenças transmissíveis até então desconhecidas ou que estavam sob controle isso teve consequências devastadoras10 Dentre todas o HIVAIDS teve o maior impacto As febres virais hemorrágicas incluindo Ebola Marburg CrimeiaCongo fe bre amarela febre do oeste do Nilo e dengue Outras doenças virais problemáticas incluem a variante da doença de CreutzfeldtJacob em humanos após um surto de encefalopatia bovina espongiforme Entre as doenças bacterianas antraz cólera febre tifoide praga doença de Lyme brucelose e úlcera de Buruli têm sido de difícil controle Entre as doen ças parasitárias a malária lidera em termos de carga mas tripanossomíase leishimanio saúde da humanidade no século 21 necessitam de uma coordenação internacional para o efetivo controle e resposta Quadro 72 Enquanto algumas doenças emergentes parecem ser genuinamente novas outras como a febre viral hemorrágica podem ter existido por séculos apesar de apenas recentemente te rem sido reconhecidas em decorrência de mu danças ecológicas ou ambientais que aumen taram o risco de infecções em seres humanos ou de melhoria na capacidade de detectar tais infecções Isso é conhecido como viés de aferi ção e é difícil de ser mensurado Mudanças no hospedeiro agente ou condições ambientais são geralmente consideradas como responsá gonorreia que aconteceram no início dos anos 1990 nos países do leste europeu recentemen te independentes seres humanos e se espalha rapidamente e de Quadro 72 Rede Mundial de Alerta e Resposta a A Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos Epidê micos GOARN sigla em inglês para Global Outbreak Síndrome Respiratória Aguda Grave para lidar com do enças epidêmicas e emergentes O GOARN apresenta uma estrutura de colaboração entre instituições e uma rede que une recursos humanos e técnicos para a rá importância internacional Essa rede contribui para a segurança da saúde global assegurando que uma apropriada assistência téc nica alcance rapidamente as regiões afetadas e epidemias e ao aumento da capacidade no longo prazo Todos os países são obrigados a informar a Organiza ção Mundial da Saúde os casos de doenças potenciais à saúde pública de acordo com os termos do Regulamen to Sanitário Internacional Quadro 73 O Regulamento Sanitário Internacional tem por objetivo maximizar a proteção contra a dispersão internacional de doenças enquanto procura minimizar a interferência sobre o comércio e as viagens internacionais1112 O Regulamento Sanitário Internacional foi elabo rado em 1969 para o controle de quatro doenças infec ciosas cólera praga febre amarela e varíola A versão revisada de 2005 deste regulamento foi elaborada para o controle de situações de emergência para a saúde pública mundial independente do patógeno O novo regulamento obriga os países a todas as situações de emergência para a saú de pública mundial tado pela Organização Mundial da Saúde responder aos eventos aos eventos Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 123 que normalmente infecta as galinhas e pássaros migratórios Pandemias severas de soas por exemplo entre 40 e 50 milhões de pessoas morreram na pandemia de 1918 Com base em projeções da pandemia de 1957 poderiam ocorrer entre 1 e 4 milhões de óbitos em seres humanos se as variantes mutantes do vírus H5NI originassem uma 13 Cadeia de infecção As doenças transmissíveis ocorrem como resultado de uma interação entre O controle dessas doenças pode envolver mu danças em um ou mais desses componentes doenças podem ter um grande número de efei tos variando de uma infecção silenciosa com sinal ou sintoma até doença severa ou morte A principal contribuição da epidemiolo gia nas doenças transmissíveis é esclarecer implementar e avaliar medidas de controle O conhecimento de cada fator em uma cadeia de infecção pode ser necessário antes de que uma intervenção efetiva possa acontecer En tretanto isso nem sempre é necessário Pode ser possível controlar uma doença somente com um limitado conhecimento de sua cadeia mentos no suprimento de água em Londres por volta de 1850 preveniram novas epidemias de cólera décadas antes da identi para prevenir epidemias O cólera permanece como uma importante causa de doen ça e morte em muitas partes do mundo O agente infeccioso Um grande número de microorganismos causa doenças em humanos Infecção é a entrada e o desenvolvimento ou multiplicação de um agente infeccioso no hospedeiro Infecção não equivale a doença pois algumas infecções não produzem doença clínica reza da infecção que é determinada por fatores tais como atogenicidade do agente é a capacidade de produzir uma doença é medida dividindose o número de pessoas que desenvolveram a doença clínica pelo nú mero de pessoas expostas à infecção Aviários foram afetados pelo vírus H5NI altamente pa togênico em 2003 na Ásia e surtos se espalharam para partes da Europa e África Em 2005 entre 6 e 40 mi de conter a transmissão do vírus As pessoas não são mados entre humanos em novembro de 2006 tinham uma história de contato direto e prolongado com gali nhas contaminadas ou patos domésticos14 Entretanto essa baixa transmissibilidade tem de ser vista em um mados morreram O período de incubação em humanos é de 2 a 8 dias O vírus causa febre elevada levando a pneumonia que não responde a antibióticos Teorica mente o vírus tem o potencial de evoluir para uma for ma que pode se espalhar facilmente entre as pessoas15 A principal estratégia para lidar com uma pandemia po tencial para seres humanos é conter os surtos em aves como também em humanos prevenindo a transmissão do vírus H5NI para novos países e reduzindo as oportu nidades de infecções em seres humanos1315 Epidemiologia Básica 124 irulência uma medida de gravidade da doença pode variar de muito baixa a muito alta Uma vez que um vírus tenha sido atenuado e seja de baixa virulên cia pode ser usado para imunização como ocorre com o vírus da poliomielite é a quantidade requerida para causar infecção em um indivíduo suscetível de um agente é o seu habitat natural e pode incluir humanos animais e fontes ambientais de infecção é a pessoa ou objeto de onde o hospedeiro adquire a doença O conhecimento tanto do reservatório quanto da fonte é necessário para o desenvolvi mento de medidas efetivas de controle Uma importante fonte de infecção pode ser o portador uma pessoa infectada que não mostra qualquer evidência de doença clínica A duração do estado de portador varia entre diferentes agentes Os porta dores podem ser assintomáticos durante todo o período de infecção ou o estado de portador pode ser limitado a uma fase da doença Os portadores desempenham em decorrência da transmissão sexual durante os longos períodos assintomáticos O processo de transmissão O segundo elo na cadeia de infecção é a transmissão ou difusão do agente infeccioso para o ambiente ou para outra pessoa A transmissão pode ser direta ou indireta Tabela 72 Transmissão direta A transmissão direta é a transferência imediata do agente infeccioso de um hospedeiro ou reservatório para uma porta de entrada através da qual a infecção poderá ocorrer Esta pode ser pelo contato direto através do toque beijo relação sexual ou pela disse minação de gotículas ao tossir ou espirrar A transfusão de sangue e a infecção trans placentária da mãe para o feto são outras importantes formas de transmissão direta Transmissão indireta A transmissão indireta pode ser através de veículo vetor ou aérea A transmissão por veículos ocorre através de materiais contaminados tais como alimentos vestimentas roupas de cama e utensílios de cozinha A transmissão por vetor ocorre quando o agen te é carregado por um inseto ou animal o vetor para um hospedeiro suscetível o agente pode ou não se multiplicar no vetor A transmissão aérea de longa distância ocorre quando há disseminação de pequenas gotículas para uma porta de entrada usualmente o trato respiratório As partículas de poeira também facilitam a transmis são aérea por exemplo através de esporos de fungos Tabela 72 Modos de transmissão de um agente infeccioso Transmissão direta Mãos Beijo Relação sexual Outro contato por exemplo durante o parto procedimentos médicos injeção de drogas amamentação Aérea curta distância via gotículas tosse espirro Transfusão sangue Transplacentária Transmissão indireta Veículos alimentos contaminados água toalhas instrumentos agrícolas etc Vetores insetos animais Aérea longa distância poeira gotículas Parenteral injeção com seringas contamina das Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 125 A distinção entre os tipos de transmissão é importante quando são escolhidos os métodos de controle de doenças A transmissão direta pode ser interrompida pela prevenção do contato com a fonte enquanto a transmissão indireta requer aborda gens diferentes tais como o fornecimento de mosquiteiros ventilação adequada ar mazenamento de alimentos sob refrigeração e fornecimento de agulhas e seringas descartáveis O hospedeiro animal que proporciona um local adequado para que um agente infeccioso cresça e se multiplique em condições naturais O ponto de entrada no hospedeiro varia de acordo com o agente e inclui pele mucosa e tratos respiratório e gastrointestinal A reação do hospedeiro à infecção é extremamente variável sendo determinada pela sua interação com o agente e o modo de transmissão A reação varia desde a infec ção inaparente sem sinais e sintomas visíveis até as formas clínicas severas com todas as variações possíveis entre esses extremos O período de incubação tempo decorrido entre a entrada do agente infeccioso e o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas anos AIDS O grau de resistência do hospedeiro é um importante determinante do desfecho de uma infecção A resistência é normalmente adquirida através de exposições prévias ou pela imunização contra o agente A imunização vacinação é a proteção dos indivíduos suscetíveis a doenças transmissíveis através da administração de vacinas que podem ser Para algumas doenças tais como raiva difteria varicelazóster e hepatite B os an ticorpos formados como parte da resposta imune natural aos patógenos podem ser pósexposição em pessoas que não tenham sido adequadamente imunizadas Isso é chamado de imunização passiva e é feito em uma escala menor do que a imunização ativa em virtude dos seus riscos indicações e custo A transmissão passiva de anticor pos através da placenta pode também proteger o feto contra infecções Ambiente O ambiente desempenha um papel importante no desenvolvimento das doenças trans missíveis Condições sanitárias temperatura poluição aérea e qualidade da água es disso fatores socioeconômicos tais como densidade populacional aglomeração e pobreza são de grande importância Epidemiologia Básica 126 Investigação e controle de epidemias e a melhor maneira de controlála Isso requer trabalho epidemiológico sistemático e detalhado envolvendo os seguintes passos em sequência ou simultaneamente Investigação mulação de hipóteses sobre a fonte e a disseminação da doença podendo resultar em medidas imediatas de controle Registros iniciais de uma possível epidemia podem ser baseados em observações feitas por um pequeno número de agentes comunitários fecciosas existente em muitos países Às vezes relatórios de várias comunidades são necessários o número de casos em uma área pode ser muito pequeno para chamar a atenção sobre uma epidemia A investigação da suspeita de epidemia requer que novos casos sejam sistematicamente veja Capítulo 2 Frequentemente devem ser coletadas informações detalhadas de pelo menos uma amostra dos casos Os primeiros casos relatados em uma epidemia são na maioria das vezes apenas uma pequena proporção do total Uma contagem criteriosa de todos os casos é necessária para permitir uma descrição completa da extensão da epi Em epidemias contagiosas graves é necessário acompanhar os contatos dos pacientes doença Manejo e controle O manejo de uma epidemia envolve o tratamento dos casos prevenindo a difusão da doença e a monitoração dos efeitos das medidas de controle O tratamento é simples exceto em epidemias de larga escala especialmente quando ocorrem como resultado de um transtorno ambiental ou social onde podem ser necessários recursos externos As ações requeridas pela saúde pública em situações emergenciais causadas por epi demias de várias doenças foram descritas em detalhes16 Medidas de controle podem ser dirigidas contra a fonte e a difusão da infecção atra vés da proteção das pessoas expostas Normalmente todas essas medidas são necessá rias Em alguns casos entretanto é preciso remover a fonte de infecção como nos casos dos alimentos contaminados que são retirados do comércio Um componente essencial Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 127 prováveis o risco de contrair a doença e os passos necessários para controle Isso é par ticularmente importante se as pessoas expostas tiverem que ser protegidas através de imunização por exemplo para contenção de um surto de sarampo Quadro 75 Uma vez que medidas de controle te nham sido implementadas a vigilância deve continuar para assegurar sua aceitabilidade e efetividade Isso pode ser relativamente fácil em epidemias de curta duração mas difícil no caso de epidemias de longa duração Por exemplo a epidemia de meningite meningo cócica requer programas de imunização em larga escala Acompanhamento epidemiológi co e estudos laboratoriais são geralmente in dicados principalmente para avaliar a relação custobenefício no longo prazo Os esforços para manejar e controlar a epidemia de HIV têm tido algum efeito Des primária tem sido a promoção do uso de preservativos para evitar a transmissão do HIV Programas de troca de agulhas para os usuários de drogas injetáveis também têm tido sucesso em limitar a disseminação dos vírus HIV e da hepatite B Programas de educação que tem por objetivo conscientizar as pessoas de como o HIV é transmitido e o que pode ser feito para evitar a sua transmissão constituem uma parte essencial da prevenção primária A epidemia do HIV pode ter atingido seu pico em alguns países africanos e na Índia A incidência novos casos de HIV atingiu seu pico no Quênia na primeira metade de 199018 Em virtude do período de latência entre infecção pelo HIV e ocorrência do óbito a prevalência continuou a aumentar enquanto a incidência diminuía Em 1997 a taxa de mortalidade tornouse similar à taxa de incidência A prevalência do HIV taxa de infecções existentes tem caído no sul da Índia Essa reversão pode ser parcialmen te atribuída às intervenções que tiveram como objetivo reduzir o número de parceiros sexuais e aumentar o uso efetivo de preservativo Vigilância e resposta A vigilância em saúde é a coleta análise e interpretação sistemática de dados em saú de para o planejamento implementação e avaliação das atividades em saúde pública Os dados obtidos pela vigilância devem ser disseminados permitindo a implemen tação de ações efetivas para a prevenção da doença Os mecanismos de vigilância cas base populacional ou hospitalar pesquisas populacionais repetidos ou contínuos e a agregação de dados que mostram padrões de consumo e atividade econômica Objetivos da vigilância epidemiológica Os objetivos da vigilância epidemiológica são amplos indo de sistemas de alerta preco ce para uma resposta imediata a doenças transmissíveis a respostas planejadas aos casos de doenças crônicas que geralmente têm um longo intervalo entre a exposição prevenção e controle de doenças infecciosas A imunização é uma ferramenta poderosa no controle e manejo das doenças infecciosas Os programas de vaci nação sistemática podem ser muito efetivos Por exem plo na década de 1980 a maioria dos países da América Latina tinha incorporado a vacinação contra o sarampo campanhas de vacinação com o objetivo de vacinar todas as crianças e interromper a transmissão do sarampo Epidemiologia Básica 128 incluem as que são preveníveis pela vacinação tais como poliomielite sarampo tétano e dif teria além de outras doenças transmissíveis como por exemplo tuberculose hepatite me ningite e lepra Também pode ser requerida a enças ocupacionais e ambientais como por cação compulsória de algumas doenças cons titui parte da vigilância A vigilância epidemioló gica tem muitas outras utilidades Quadro 76 Princípios da vigilância epidemiológica Um princípiochave é a inclusão apenas de con dições que a vigilância possa efetivamente previ nir Outro princípio importante é que os sistemas munidade Outros critérios para selecionar uma doença incluem Fontes de dados A vigilância pode coletar dados sobre qualquer elemento da cadeia causal de uma do ença fator de risco comportamental ações preventivas e custos de um programa ou tratamento O objetivo de um sistema de vigilância é geralmente restrito à quantidade A vigilância é baseada em um sistema que relata rotineiramente os casos suspeitos de mar a suspeita diagnóstica Uma resposta apropriada varia desde medidas locais de investigação até a contenção por uma equipe altamente especializada A vigilância requer o escrutínio constante de todos os aspectos relacionados à ocor rência e dispersão de uma doença geralmente usando métodos que são reconhecidos por serem práticos uniformes e relativamente rápidos e não por terem acurácia elevada Quadro 76 Usos da vigilância epidemiológica A vigilância é uma característica essencial da prática epi demiológica e pode ser usada para avaliar tendências das de prevenção e controle estratégias de interven ção e mudanças nas políticas de saúde e Além disso ao estimar a magnitude de uma epidemia e monitorar a sua tendência os dados também podem ser usados para Capítulo 7 Doenças transmissíveis epidemiologia vigilância e resposta 129 cativo no número relatado de casos Em muitos países infelizmente os sistemas de vigilância são inadequados principalmente se eles depen incluindo organizações não governamentais grupos de discussão eletrônica ferramentas de busca na internet e redes de treinamento e la boratórios oferece poderosos mecanismos para a obtenção de informações que podem levar a uma organizada resposta internacional O sistema sentinela de informação em saú de no qual um número limitado de médicos re gistra em uma lista cuidadosamente escolhida com tópicos que podem ser mudados de tempo em tempo tem sido cada vez mais utilizado para fornecer informações adicionais para a vigilância tanto de doenças transmissíveis como de doen ças crônicas A vigilância de fatores de risco para doenças crônicas é apresentada no Capítulo 2 Uma rede sentinela mantém uma amostra da população sob vigilância fornecendo registros sistemáticos e padronizados sobre doenças es à saúde O retorno da informação ocorre regular mente e os participantes têm normalmente um contato permanente com os pesquisadores Análise e interpretação dos dados da vigilância A vigilância não envolve apenas a coleta de dados também é importante que ocorra a análise a disseminação e o uso dos dados para a prevenção e controle Muitos progra mas em saúde pública possuem inúmeros dados que não são analisados Quadro 77 A Tabela 73 apresenta a Meta 6 para o Desenvolvimento do Milênio que é cen trada na malária HIVAIDS e outras doenças que são consideradas transmissíveis As doenças não transmissíveis que são responsáveis por uma importante parcela dos óbitos e incapacidade em muitos países têm sido omitidas para a tuberculose objetivo 8 são apresentados na Tabela 73 Todos necessitam de vigilância epidemiológica detalhada Quadro 76 A tuberculose e o uso da informa ção da vigilância epidemiológica A tuberculose TB é uma importante doença transmissí vel reemergente e os programas de controle da TB pos suem muitos dados A vigilância rotineira é relativamente boa se comparada a outros problemas de saúde por que a TB pode ser fatal principalmente entre adultos os quais procuram os serviços de saúde que acabam man tendo registros dos pacientes Além disso o tratamento é feito normalmente sob supervisão fazendo com que exista um grande volume de dados sobre seu desfecho Algumas informações permanecem como dados brutos enquanto outros dados importantes não são trabalhados no nível central Em muitos países os dados da vigilância são suplementados com informações de pesquisas de base populacional e os dois tipos de dados podem ser usados para reforçar um ao outro A análise dos dados de rotina da vigilância pode deter minar fatores tais como A vigilância e análise dos dados são necessárias para medir o avanço no alcance das Metas de Desenvolvi mento do Milênio Quadro 78 doenças Objetivo 8 Até 2015 haver contido e iniciado a reduzir a incidên cia de malária e de outras doenças importantes Prevalência e mortali dade por tuberculose proporção de casos de TB detectados e curados no âmbito de tratamentos de curta duração Com base nos indicadores de 2000 até 2015 reduzir em 50 a prevalência e mortalidade por TB até 2005 a taxa de detecção de casos deverá ser de 70 até 2005 a taxa de sucesso no tratamento deverá ser de 85 Tuberculose 23 e 24 Número de casos positivos com teste de escarro para 100 mil indivíduos casos de óbitos por TB todas as formas 100 mil indivíduos na população proporção de âmbito de tratamentos de curta duração em determinado ano proporção de casos programas de curta duração Objetivos a serem medidos Epidemiologia Básica 130 Quadro 78 Metas para o Desenvolvimento do Milênio MDM Os países membros da Organização das Nações Unidas adotaram de forma unânime a Declaração do Milênio em setembro de 2000 e todas as metas deveriam ser alcançadas até 2015 Foram estabelecidas 8 Metas para o Desenvolvimento do Milênio que serviriam para a implementação da Declaração do Milênio Esses objetivos englobaram pobreza e fome educação iniquidade de gênero mortalidade materna mortalidade infantil HIVAIDS e outras doenças transmissíveis sus tentabilidade ambiental e a necessidade de parcerias globais veja httpmillenniumindicators que todos os objetivos estão ligados à saúde As MDM enfatizam a necessidade de que existam obrigações recíprocas entre países de renda alta e os de renda baixa e média20 Eles responsabi no desenvolvimento Ao estabelecer objetivos quantitativos e encorajar o contínuo monitoramento do progresso as MDM mantêm a consciência da necessidade urgente de que sejam desenvolvidas mudanças a diferentes intervenções e também para ajudar a tomada de decisões sobre o objetivo e o foco de programas Fatores ou elemento Número de condições Quantidade de informação para cada caso Demanda sobre o responsável Interesse do tomador de decisão no dado da vigilância Objetivos da vigilância ções sérias mas comuns Utilidade do dado para a equipe local O uso é limitado à análise do dado e arquivamento Utilidade para ações preventivas pelo tomador de decisão Poucas Pouca Pequena Alto Claros para alcançar os objetivos e tomar decisões Alta Dados bem usados Alta Muitas Muita Muito complexa e demanda tempo Pequeno Não claros Pequena Uso limitado dos dados Pequena Efetivo Questões para estudo 71 A Figura 63 apresenta a contribuição das doenças infecciosas para a mortali dade total no Brasil entre 1930 e 2005 Quais são as possíveis explicações para as mudanças observadas 72 Se você fosse o coordenador de um distrito sanitário como monitoraria a ocor rência de sarampo e detectaria uma epidemia em seu distrito