Modelo de Atenção à Saúde no Brasil0001

Modelo de Atenção à Saúde no Brasil\nJaimilson Silva Paim\nUm sistema de serviços de saúde é formado por componentes funções principais: infra-estrutura, organização, gestão, financiamento e prestação de atenção (Kleckowski, Roemer & Werf, 1984). Neste último componente, abrigam-se os notions os modelos de atenção ou modelo assistencial, referindo-se ao cuidado, à assistência, à intervenção, à ações ou às práticas de saúde. Sem pretender distinguir modelos assistenciais e modelos de atenção, este capítulo tem como propósito destacar a dimensão técnica ou tecnologia das práticas de saúde, ainda que considerando o desenvolvimento histórico das políticas de organização de serviços correspondentes. A preocupação central é como o 'conteúdo' do sistema de serviços de saúde (práticas de saúde) não é como se 'continente' (diretrizes de organização, gestão e financiamento), abordado nos capítulos 3, 12 e 13.\nInicialmente, são discutidos os significados do termo 'modelo' no senso comum, no campo científico, ressaltando-se a relevância de identificar os traços fundamentais dos modelos de atenção à saúde predominantes no Brasil e certas tendências que orientam algumas propostas alternativas. No tópico seguinte, procura-se contextualizar a reflexão sobre modelos empreendida pela saúde coletiva. A partir daí, realiza-se uma revisão crítica das concepções sobre modelos de atenção, inclusive de certas propostas alternativas identificadas na literatura, indicando algumas conclusões provisórias.\nDiversos textos técnicos, documentos oficiais e publicações científicas têm utilizado os noções, modelos de atenção ou modelos assistenciais de forma variada, a partir da década de 1980, sem uma preocupação com o que significam. Embora não seja intenção produzir uma elaboração conceitual neste capítulo, faz-se necessário discutir algumas concepções presentes nessas noções no sentido de facilitar a comunicação. A consulta aos dicionários não é suficiente para esclarecer os significados. A palavra 'modelo', por exemplo, tem acepções diversas na língua portuguesa, assumindo diferentes conotações na ciência em geral e na área da saúde, em particular.\nModelo, nos dias atuais, faz lembrar moças e rapazes que lançam moda nas passerais, No passado, pode-se recordar o livro Fazendo Modelo, no qual Chico Buarque ironizava o 'milagre econômico' da ditadura através de um boi reprodutor que teria alcançado grande produtividade, servindo de exemplo, padrão, ou referência para outros bovinos, fazendas e países. Assim, a palavra modelo insinua algo exemplar a ser seguido como uma norma ou forma, a ponto de os construtores iniciarem seu aprendizado desenhando ou recortando o papel que serve de referência para a confecção da roupa do cliente. E as crianças, ao serem levadas a brincar com massa de modelar, criam diferentes objetos através de formas que procuram imitar. Consequentemente, esta carga semântica da palavra modelo acaba por exemplificar, norma, padrão, referência ou forma é muito forte e tende a estar presente no entendimento das expressões modelos assistenciais ou modelos de atenção. Todavia, essa compreensão traz uma armadilha: insinua enquadramento, normatização ou padronização, fazendo-se necessário alertar ou, se possível, dar luz. Na ciência, o termo modelo muitas vezes se confunde com paradigma. Este, por sua vez, também apresenta uma polissemia, ou seja, várias conotações. Mas, no modo geral, significa uma representação simplificada da realidade onde se retém e destacam seus traços fundamentais. Modelo é uma espécie de exame sempre mais ou menos convencional, posto que se ignora a maior parte das variações individuais (Bunge, 1972). Pode ser um desenho (modelo pictórico), uma simplificação de um sistema de saúde; no que tangem à prestação da atenção, pode ser entendida como modelo de atenção; ou modelo assistencial. Não como algo exemplar, uma norma ou um padrão que todos devem seguir, mas a identificação de seus traços principais, seus fundamentos, suas lógicas, enfim, sua razão de ser ou as racionalidade que lhe informam.\nPortanto, quando a reflexão sobre modelos de atenção se desloca do senso comum para o campo técnico-científico, impõe-se buscar certa precisão conceitual para facilitar a compreensão e orientar as escolhas técnicas e decisões políticas na saúde. Nessa perspectiva, importa identificar os traços fundamentais e as racionalidades que caracterizam os modelos de atenção existentes, bem como as propostas alternativas. Contextualização\nComo se procurou argumentar, modelo de atenção à saúde não significa algo exemplar e único, tal como apresentado em alguns documentos e discursos, como 'o modelo assistencial do Brasil e hospitalocêntrico'. Entendendo o termo modelo como uma representação da realidade de saúde, se procurará destacar as racionalidades que orientam as ações de saúde, conduzindo à adoção de uma dada combinação de tecnologias ou modelos de trabalho em cada situação concreta. Ao se ultrapassar a ideia de que cada doença teria uma causa, tal como foi difundido no final do século XIX, o modelo agente-hospedeiro-ambiente fundamentou muitas ações de saúde, reforçando a concepção de multicausalidade. Desse modo, as medidas de controle das doenças, além de intervir sobre o agente e sobre o hospedeiro, ampliaram a sua atuação para o ambiente (físico, biológico e sociocultural), sendo esse esquema também conhecido como modelo ecológico. A partir das influências da medicina preventiva, foi difundido o modelo da história natural das doenças estabelecendo cinco níveis de prevenção cujas medidas poderiam ser aplicadas de forma integral em distintos momentos do processo saúde-doença. Na primeira fase de prevenção, período pré-patogênico, haveria a possibilidade de um desequilíbrio entre o agente, o hospedeiro e o ambiente, cabendo medidas de promoção da saúde e de proteção específica, cujos procedimentos foram chamados de 'prevenção primária'. No período patogênico, seriam realizadas ações de diagnósticos e tratamento precoce, bem como a limitação da invalidez, correspondendo à 'prevenção secundária' ou segunda fase de prevenção. Ainda nesse período patogênico, seria possível conseguir 'prevenção terciária' através da reabilitação, equivalendo à terceira fase de prevenção. Nesse modelo, a epidemiologia e a clínica representariam as disciplinas básicas para a intervenção na história natural das doenças. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o estudo das doenças. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o estudo das doenças. Enquanto a primeira estaria voltada especialmente para o estudo das doenças mais populacionais e dos seus determinantes, sobretudo no período pré-patogênico, a segunda analisaria os processos mórbidos no âmbito individual, ou seja, no período patogênico.\n\nNo caso do movimento de medicina comunitária, propunha-se regionalização e a integração das ações e dos serviços, considerando uma hierarquia de níveis do sistema de serviços de saúde visando ao cuidado progressivo ao paciente (continuidade da atenção). As noções de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde vinculavam-se ao modelo primário, com os níveis de atenção primária, secundária e terciária dispondo de distintas tecnologias. A crítica que se realizou contra a concentração de recursos nos níveis secundário e terciário, sobretudo na assistência hospitalar (a quem os custos crescentes do setor saíram atribuídos), levou ao retular de modelo hospitalocêntrico esta combinação de tecnologias centradas no hospital.\n\nApós a Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde, em 1978, com a célebre Declaração de Alma-Ata, desenvolveu-se o movimento da atenção primária à saúde”, enfatizando tecnologias dietas simplificadas e de baixo custo. Esta construção tecnológica concentrando como modelo da atenção primária foi contraposta ao modelo hospitalocêntrico, alimentando uma crítica político ideológico-ideológica com propostas de reformulação das políticas públicas e de reorganização do sistema de serviço de saúde. No Brasil, utiliza-se com mais frequência a expressão “atenção básica” em vez de “atenção primária”, reservando os termos média e “alta complexidade” para a atenção especializada e a assistência hospitalar, como se. A atenção no primeiro nível do sistema não fosse tecnologicamente complexa. Para deste equívoco pode ser atribuída aos programas de medicina simplificada patrocinados por organismos internacionais que reproduzem a ideologia da atenção primitiva de saúde. considerando quatro polos: ambiente, biologia humana, estilo de vida e sistema de organização dos serviços.\n\nDiante dos custoscrescentes da assistência médica, enfatizava-se que o perfil epidemiológico poderia ser mais bem explicável pelos determinantes ambientais e pelo estilo de vida do que propriamente pelas intervenções do sistema de saúde. Esta concepção foi reforçada com o movimento da promoção da saúde”, que teve como marco a Carta de Ottawa, em 1986, enfatizando os determinantes ambientais e pelo estilo de vida do que propriamente pelos determinantes da saúde. Consequentemente, as combinações tecnológicas a serem acionadas estariam mais voltadas para tais determinantes, configurando o modelo de promoção da saúde (Teixeira, 2002).\n\nNo Brasil, a ideia de integração das ações preventivas e curativas e de sua organização em redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde, além de ser experimentada e difundida nas décadas de 1960 e 1970, passou a ser iniciada na década de 1980, quando o princípio da integralidade se torna mais explícito. A crítica à organização de programas especiais ou verticais (Programa Materno-infantil, Programa Nacional de Imunizações, Programa de Tuberculose etc.), de um lado, e a implantação de Ações Integradas de Saúde (AIS), de assistenciais com vistas à integralidade da atenção.\n\n\"Promote a Saúde\".\n\nDe acordo com a Carta de Ottawa, \"as condições e os requisitos para a saúde são: paz, educação, habitação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos substanciais, justiça social e equidade\". A proposta de ratificar a garantia de igualdade de oportunidades, proporcionando meios que permitam a todos as pessoas realizar compensar seu potencial de saúde\". 1) Forma de organização das unidades de prestação de serviços de saúde, ou seja, modelo de prestação de serviços de saúde, incluindo: estabelecimentos (unidades de produção de serviços desde os mais simples aos mais complexos, como centros de saúde, policlínicas, hospitais); redes (conjunto de estabelecimentos voltados à prestação de serviços comuns ou interligado mediante sistema de referência e contra-referência, como rede hospitalar e laboratorial); sistemas (conjunto de instituições de saúde submetidas a leis e normas que regulam o financiamento, a gestão e a provisão dos serviços, a exemplo do US e do Sistema de Assistência Médica Suplementar).\n\n2) Forma de organização do processo de prestação de serviços: atenção à demanda espontânea; oferta organizacional/ações programáticas (programas de controle de doenças e programas de atenção a grupos populacionais específicos); vigilância da saúde (ofertadamente/necessidades e problemas) contemplando território, condições e modos de vida e integralidade.\n\n3) Forma de organização das práticas de saúde dirigidas ao atendimento às necessidades e aos problemas da saúde individual e coletiva: promoção da saúde (políticas públicas intersetoriais e ações voltadas à melhoria das condições e dos estilos de vida - modo de vida); prevenção e controle de riscos e agravos (ações - epidemias e endemias); tratamento e reabilitação (diagnóstico precoce, tratamento imediato, redução de danos e sequelas, recuperação da capacidade física, mental e social).\n\n4) Modelo técnico-assistencial em defesa da vida: gestão democrática; saúde como direito de cidadania; serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e coletiva, maneira de gerir e agir no campo das ações de saúde.\n\nDiante dessas concepções, algumas perguntas apareceram para aprofundar a reflexão. A concepção (1) seria um modelo de atenção ou um modelo de organização do sistema de serviços de saúde? A concepção (2) seria um modelo de atenção ou um modo de organização do processo de prestação de serviços de saúde? A concepção (3) seria uma modelo de atenção ou um modelo de organização das ações de saúde? A concepção (4) representaria, realmente, um modelo técnico-assistencial ou um modelo de gestão?\n\nApesar da importância dessas contribuições para as políticas de saúde e para a organização de ações e serviços, as perguntas anteriores sugerem que tais concepções não representam, propriamente, um modelo de atenção na perspectiva do campo científico como esboçado no início do capítulo. Também não apresentam conceitos vinculados a uma teoria bem explícita. Todavia, a partir das reflexões desenvolvidas sobre o distrito sanitário no país, torna-se possível distinguir modelo assistencial e modelo organizacional-gerencial de serviços de saúde. O primeiro diz respeito ao conteúdo do sistema de serviços de saúde (ações) e o segundo, ao continente (estrutura).\n\nNa medida em que o distrito sanitário se propunha a solucionar problemas de saúde através de ações integrais, não seria possível passar ao largo do caráter dessas ações, da natureza desses problemas, da tecnologia a ser empregada e das suas relações com a totalidade social. A questão de fundo que estava sendo posta para discussão, na realidade, era o processo de trabalho em saúde, particularmente os meios de trabalho ou as tecnologias utilizadas, materiais e não materiais.\n\nSe a teoria do processo de trabalho aponta para diferentes objetos, meios e atividades, ou modelos de ação, refletem as combinações tecnológicas dispostas nos meios de trabalho. É uma espécie de lógica que orienta a ação e organiza os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados para intervir sobre riscos e danos à saúde. Portanto, a teoria do processo de trabalho em saúde fornece elementos fundamentais para a compreensão e crítica dos modelos de atenção à saúde. Conceitos como práticas de saúde, com ênfase na sua dimensão técnica, meios de trabalho (saberes e instrumentos) que permitem a articulação de tecnologias e o trabalho propriamente dito (atividades) são de grande utilidade para intervir sobre problemas e atender necessidades de saúde.\n\nSe no esforço de delimitação conceitual faz sentido vincular a noção de atenção à teoria do processo de trabalho em saúde, referindo-se às tecnologias como meios de trabalho na perspectiva estratégica de mudança nos sistemas de saúde podem ser consideradas outras dimensões, além da tecno-assistencial ou operativa. Trata-se das dimensões gerencial e organizativa, que podem ser alvos da conjugação de propostas e estratégias sinérgicas com vistas à transformação do modelo de atenção (Teixeira, 2002).\n\nModelos de Atenção à Saúde no Brasil\n\nConsiderando a conformação histórica do sistema de serviços de saúde no país, podem ser identificados modelos de atenção predominantes ou hegemônicos e propostas alternativas. Os modelos assistenciais podem atender à lógica da demanda ou a das necessidades. Desse modo, no Brasil, dois modelos convivem historicamente de forma contraditória ou complementar: o modelo médico hegemônico e o modelo sanitarista.\n\nEsses modelos que predominam no país não têm contemplado nos seus fundamentos o princípio da integralidade ou estão voltados para a demanda espontânea (modelo médico hegemônico) ou buscam atender necessidades que nem sempre se expressam em demandas (modelo sanitarista). Diante dessas limitações, desde a 8ª CNS discutem-se problemas identificados na prestação da atenção, entre os quais: as desigualdades no acesso aos serviços de saúde, a inadequação face às necessidades, a qualidade insatisfatória e a ausência de integralidade das ações. Assim, a 1ª CNS, em 1996, teve como tema central \"SUS: construindo um modelo de atenção para a qualidade de vida\". A 11ª CNS, em 2000, apresentou como um dos subtemas de discussão \"modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade e necessidades prioritárias de saúde\". Já na 12ª CNS, em 2003, o tema foi tratado transversalmente na maior parte dos eixos temáticos. Desse modo, diversas iniciativas têm sido empreendidas, no sentido de superar tais limites e construir modelos de atenção mais coerentes com o corpo doutrinário da Reforma Sanitária brasileira. Modelos de atenção hegemônicos\n\nO conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar os modelos de atenção diz respeito à capacidade de direção política e cultural para obtenção do consenso ativo de segmentos da população (Gruppi, 1978). Assim, o modelo médico hegemônico apresenta os seguintes traços fundamentais: 1) individualismo; 2) saúde/doença como mercadoria; 3) ênfase no biologismo; 4) a historicidade da prática médica; 5) medicalização dos problemas; 6) privilégio da medicina curativa; 7) estimulo ao consumismo médico; 8) participação passiva e subordinada dos consumidores (Menéndez, 1992). Portanto, a influência política e cultural exercida por esse modelo, junto às profissões de saúde, à população e aos chamados formadores de opinião, no que diz respeito aos problemas de saúde, ilustra o conceito de hegemonia anteriormente referido.\n\nJá o modelo sanitarista pode ser reconhecido também como predominante no Brasil no que se refere às formas de intervenção sobre problemas e necessidades de saúde abordadas pela saúde pública convencional, embora seja apresentado subalterno em relação ao modelo médico hegemônico. Remete à ideia de campanha ou programa, sempre presente no imaginário da população, e de técnicos diante de uma necessidade coletiva. Ilustra a saúde pública institucionalizada no Brasil durante o século XX centrada no saber biomédico, sob a influência americana, e que buscava atender às necessidades de saúde da população mediante campanhas (vacinação, controle de epidemias, erradicação de endemias etc.), programas especiais (controle de tuberculose, saúde da criança, saúde da mulher, controle de tabagismo, câncer etc.), vigilância sanitária e vigilância epidemiológica.\n\nComo integrantes do modelo médico hegemônico, podem ser mencionados o modelo médico assistencial privatista e o modelo da atenção gerenciada (managed care). Como exemplos do modelo sanitarista, cabem ser citados os programas médicos, inclusive o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF), as campanhas às sanitárias e as vigilâncias sanitária e epidemiológica.\n\na) Modelo médico assistencial privatista.\n\nRepresenta a versão mais conhecida do modelo médico hegemônico. É centrado na clínica, voltado para o atendimento da demanda espontânea e baseado em procedimentos e serviços especializados. Prestigiado pela mídia, pela categoria médica, por políticos e pela população medicalizada, é o modelo de atenção à saúde mais conhecido no Brasil, apesar de não contemplar o conjunto dos problemas de saúde da população. Seu objeto tem sido identificado como doença ou doente: seu agente; o médico, sobrestudo o especialista, complementando pelos paramédicos; seus meios de trabalho são as tecnologias médicas; e as formas de organização são as redes de serviços, com destaque para os hospitais (Teixeira, 2002). Volta para os indivíduos que, na dependência do seu grupo de conhecimento e/ou sofrimento, procurarm, por livre iniciativa, os serviços de saúde. Consequentemente, as pessoas e os grupos populacionais que não percebam a existência de problemas de saúde ou que não estejam alertas para a promoção da saúde e para as medidas de prevenção de risco e de doenças não serão atendidos pelo sistema de saúde, pois não constituiriam uma demanda espontânea. Este modelo encontra seus fundamentos na chamada medicina flexneriana, reforma médica operada nos estados Unidos a partir do Relatório Flexner, em 1911. No Brasil, esse modelo existe presente na assistência filantrópica e na medicina liberal, fortalece-se com a expansão da previdência social e consolida-se com a capitalização da medicina nas últimas décadas do século XX, através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps). Entretanto, não é exclusivo do setor privado, reprodução-se, também, no setor público. É predominantemente curativo, leva a um prejuízo da atenção integral e procura componente como o impacto sobre o nível de saúde da população (Paim, 2003). b) Modelo da atenção gerenciada Até recentemente, o modelo médico-assistencial privatista predominava na medicina liberal e empresarial, bem como nos serviços públicos (hospitais, centros de saúde e laboratórios). Com o crescimento de cooperativas médicas, medicina de grupo, operadoras de planos de saúde e, autogestão e seguro-saúde, esse modelo passa a coexistir, contraditoriamente, com o modelo de atenção gerenciada. Este encontra seus fundamentos na economia (análises de custo-benefício e custo-efetividade) e na medicina baseada em evidências, possibilitando a construção de Princípios características de medicina flexneriana Ela está na ideia do médico individual, assegurando o promoção da saúde e a prevenção das doenças. Organização dos atendimento multipla com especialidades. Valorização do papel assistencial em clima de assistência ambulatorial. Educação médica assistencial aos diversos níveis de ritmo (anatomia, fisiologia, histologia etc.) e profissional, levando os resultados nos hospitais de ensino. Modelos baseados em evidências Tráfico de um enfoque fundamental na epidemiologia clínica, informação e biostatística, proporcionando a sistematização e a sistematização de informações e conhecimentos clínicos para critério a decisão clínica. Tern, entre