·
Medicina ·
Clinica Médica
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voltar ao índice tratamento é manter a capacidade funcional do paciente e para tanto deve-se reduzir a inflamação e a dor, manter a movimentação e força articular, prevenir e corrigir deformidades. A utilização adequada de repouso, drogas antiinflamatórias, talas, fisioterapia e cirurgia ortopédica têm o propósito de preservar a função articular. O repouso, e curtos períodos de descanso durante o dia assim como noites bem dormidas, é importante adjuvante terapêutico. Tratamento medicamentoso Recomenda-se que todos os pacientes sejam tratados com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), um grupo de drogas farmacologicamente não relacionadas, que teriam a propriedade de interferir com a AR, alterando o seu curso clínico e, mesmo induzindo remissão. Como seu efeito só é observado decorridas algumas semanas de uso regular, na tentativa de melhor alívio da dor pode-se utilizar analgésicos e anti-inflamatórios nas doses recomendadas e atençãom aos efeitos adversos, particularmente nos idosos e em pacientes com insuficiência cardíaca, doenças cardiovasculares, cirrose assim como diabetes e doçura ou diuréticos. Estes medicamentos (MMCD) incluem antimaláricos (cloroquina 3-4mg/kg/dia e hidroxicloroquina - 6mg/kg/dia), sulfassalazina (0,5a1g; 2 ou 3 vezes/dia), metotrexato e leflunomide (20mg/dia). A azatioprina (1-2mg/kg/dia) e a ciclosporina (2,5mg a 4mg/kg/dia) são utilizadas em situações específicas devido a baixa relação eficácia/efeitos adversos. Recomenda-se a utilização de antimaláricos e sulfassalazina para casos mais leves ou com dúvida diagnóstica, enquanto que metotrexato é considerado o medicamento de primeira escolha (10 a 25mg uma vez por semana – controles hematológicos e hepáticos a cada um-dois meses) empregado de forma isolada ou associada aos outros MMCD, particularmente a sulfassalazina e/ou cloroquina e o leflunomide. O uso de corticosteróide deve ser reservado para aqueles casos de difícil controle, principalmente em pequenas doses (até no máximo 7.5 mg de prednisone/dia) enquanto se aguarda o efeito de um MMCD. Um número crescente de estudos tem demonstrado que o tratamento iniciado precocemente, preferencialmente dentro dos primeiros meses após meses de sintomas, idealmente dentro das primeiras 12 semanas tem melhor resultado, mais possibilidades de induzir remissão e melhor prognóstico. Admite-se inclusive iniciar o tratamento diante de forte suspeita clinica sem que o diagnóstico esteja completamente estabelecido. Nesta fase inicial a consulta ao reumatologista pode fazer toda a diferença em termos de um tratamento mais adequado e conseguente prevenção de deformidades. É igualmente importante o acompanhamento frequente do paciente pelo menos acada três meses para ajustes de doses e eventual troca de medicação. voltar ao índice Recentemente, baseado nos avanços na compreensão da fisiopatologia da doença e nas técnicas de biologia molecular, surgiu um novo grupo de medicamentos os chamados agentes biológicos: inibidores da citocina TNF ( Infliximabe, etanercepte e adalimumabe) , inibidores de IL-1 (anakinra- não disponível no Brasil), depletores de linfócitos B ( rituximabe) e moduladores da atividade de linfócitos T ( abatacept- inibidor da co-estimulação). Tanto pelos seus efeitos imunossupressores e como também pelo alto custo são recomendados apenas para pacientes resistentes às formas clássicas de tratamento. Em resumo, o tratamento da AR deve ser iniciado o mais cedo possível; Metotrexate é considerado a medicação padrão. Corticosteroides só devem ser utilizados em situações específicas e pelo menor tempo possível. O uso dos novos agentes biológicos será destinado aos pacientes que não responderam às formas farmacológicas de tratamento. Fisioterapia Esta forma de tratamento tem um importante papel em todas as fases da doença. Calor local alivia o espasmo muscular e reduz a rigidez. Exercícios passivos ajudam a prevenir ou minimizar a perda de função. Exercícios isométricos aumentam a força muscular e contribuem para a manutenção da estabilidade articular. O uso de talas noturnas é importante para prevenir contraturas em flexão, especialmente dos joelhos e punhos. Avaliação e orientação da rotina em casa e no trabalho e o uso de adaptadores certamente aumenta a habilidade do paciente em manter atividade independente. Cirurgia ortopédica A correção de deformidades e estabilização das articulações contribui para a melhora da capacidade funcional. A remoção da sinóvia pode prevenir ruptura de tendões e auxiliar a manutenção de função. Subluxação da articulação atlanto-axial com compressão medular implica em emergência clínica e implicação cirúrgica. A utilização de de quadril, joelho, cotovelo, metacarpo e interfalangeanas é procedimento frequente, oferecendo novas possibilidades de recuperação de função. voltar ao índice ARTRITE REUMATÓIDE RESUMO Epidemiologia Idade: incidência – adultos com qualquer idade, com pico em torno dos 40 anos Prevalência da artrite reumatoide: 0,5 a 1,0 % Sexo: mulheres: 3:1 homem (dados internacionais); 6-7:1 na América Latina e no Brasil Fisiopatologia 1. Etiologia desconhecida; 2. A membrana sinovial das articulações é o local primariamente afetado; 3. Processo inflamatório crônico, envolvendo uma complexa rede de: • Interações celulares, particularmente células apresentadoras de antígeno (células dendríticas e outras), linfócitos T auxiliares CD4, macrófagos e fibroblastos, mas também neutrófilos, plaquetas, células endoteliais, condrócitos e osteoblastos; • Mediadores químicos incluindo prostaglandinas, leucotrienos e citocinas, particularmente, quimiocinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF), Interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6). 4. Autoanticorpos como fator reumatoide; 4. Participação de fatores ambientais e hormonais; 5. Fatores genéticos. Quadro Clínico 1. Manifestações articulares • Poliartrite crônica acometendo grandes e pequenas articulações de forma simétrica e aditiva. • Caracteristicamente afeta as articulações das mãos e pés, pouco o esqueleto axial (exceto a coluna cervical). • Quadro crônico com evidentes sinais inflamatórios: dor, calor local, aumento de volume e limitação à movimentação. • Presença de rigidez matinal pelo em menor uma hora ou duração; • Evolução para artrite deformante e incapacidade funcional; 2. Manifestações extra articulares • Gerais: febre, mal-estar, fadiga, perda de peso; • Nódulos reumatoide – em cerca de 25% dos pacientes, geralmente observados nas superfícies extensoras das articulações. • Vascular- vesiculite (digital, gangarna digital), úlceras nos membros inferiores, neuropatia periférica (vasa vasorum), quadros cutâneos seriam as manifestações mais frequentes. • Ocular – ceratoconjuntivite seca (S Sjögren), esclerite e episclerite.(escleromalacia perfurante); • Pulmonar – fibrose intersticial difusa, nódulos solitários ou múltiplos no parênquima pulmonar e derrame pleural. • Cardíaco – raramente pericardite clínica. Doenças cardiovasculares como causa frequentemente de óbito. • Hematológico – anemia de doença crônica; eventualmente esplenomegalia e linfadenomegalia. • Outras; amiloidose, Do S Felty, S de Sjögren , Doença de Still. Exames complementares • RX - mãos e pés: - aumento da partes moles; - porose justa articular; - erosões; - redução do espaço articular; - subluxações e anquilose • Tomografia e Ressonância – mais informações sobre cartilagem e partes moles
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voltar ao índice tratamento é manter a capacidade funcional do paciente e para tanto deve-se reduzir a inflamação e a dor, manter a movimentação e força articular, prevenir e corrigir deformidades. A utilização adequada de repouso, drogas antiinflamatórias, talas, fisioterapia e cirurgia ortopédica têm o propósito de preservar a função articular. O repouso, e curtos períodos de descanso durante o dia assim como noites bem dormidas, é importante adjuvante terapêutico. Tratamento medicamentoso Recomenda-se que todos os pacientes sejam tratados com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), um grupo de drogas farmacologicamente não relacionadas, que teriam a propriedade de interferir com a AR, alterando o seu curso clínico e, mesmo induzindo remissão. Como seu efeito só é observado decorridas algumas semanas de uso regular, na tentativa de melhor alívio da dor pode-se utilizar analgésicos e anti-inflamatórios nas doses recomendadas e atençãom aos efeitos adversos, particularmente nos idosos e em pacientes com insuficiência cardíaca, doenças cardiovasculares, cirrose assim como diabetes e doçura ou diuréticos. Estes medicamentos (MMCD) incluem antimaláricos (cloroquina 3-4mg/kg/dia e hidroxicloroquina - 6mg/kg/dia), sulfassalazina (0,5a1g; 2 ou 3 vezes/dia), metotrexato e leflunomide (20mg/dia). A azatioprina (1-2mg/kg/dia) e a ciclosporina (2,5mg a 4mg/kg/dia) são utilizadas em situações específicas devido a baixa relação eficácia/efeitos adversos. Recomenda-se a utilização de antimaláricos e sulfassalazina para casos mais leves ou com dúvida diagnóstica, enquanto que metotrexato é considerado o medicamento de primeira escolha (10 a 25mg uma vez por semana – controles hematológicos e hepáticos a cada um-dois meses) empregado de forma isolada ou associada aos outros MMCD, particularmente a sulfassalazina e/ou cloroquina e o leflunomide. O uso de corticosteróide deve ser reservado para aqueles casos de difícil controle, principalmente em pequenas doses (até no máximo 7.5 mg de prednisone/dia) enquanto se aguarda o efeito de um MMCD. Um número crescente de estudos tem demonstrado que o tratamento iniciado precocemente, preferencialmente dentro dos primeiros meses após meses de sintomas, idealmente dentro das primeiras 12 semanas tem melhor resultado, mais possibilidades de induzir remissão e melhor prognóstico. Admite-se inclusive iniciar o tratamento diante de forte suspeita clinica sem que o diagnóstico esteja completamente estabelecido. Nesta fase inicial a consulta ao reumatologista pode fazer toda a diferença em termos de um tratamento mais adequado e conseguente prevenção de deformidades. É igualmente importante o acompanhamento frequente do paciente pelo menos acada três meses para ajustes de doses e eventual troca de medicação. voltar ao índice Recentemente, baseado nos avanços na compreensão da fisiopatologia da doença e nas técnicas de biologia molecular, surgiu um novo grupo de medicamentos os chamados agentes biológicos: inibidores da citocina TNF ( Infliximabe, etanercepte e adalimumabe) , inibidores de IL-1 (anakinra- não disponível no Brasil), depletores de linfócitos B ( rituximabe) e moduladores da atividade de linfócitos T ( abatacept- inibidor da co-estimulação). Tanto pelos seus efeitos imunossupressores e como também pelo alto custo são recomendados apenas para pacientes resistentes às formas clássicas de tratamento. Em resumo, o tratamento da AR deve ser iniciado o mais cedo possível; Metotrexate é considerado a medicação padrão. Corticosteroides só devem ser utilizados em situações específicas e pelo menor tempo possível. O uso dos novos agentes biológicos será destinado aos pacientes que não responderam às formas farmacológicas de tratamento. Fisioterapia Esta forma de tratamento tem um importante papel em todas as fases da doença. Calor local alivia o espasmo muscular e reduz a rigidez. Exercícios passivos ajudam a prevenir ou minimizar a perda de função. Exercícios isométricos aumentam a força muscular e contribuem para a manutenção da estabilidade articular. O uso de talas noturnas é importante para prevenir contraturas em flexão, especialmente dos joelhos e punhos. Avaliação e orientação da rotina em casa e no trabalho e o uso de adaptadores certamente aumenta a habilidade do paciente em manter atividade independente. Cirurgia ortopédica A correção de deformidades e estabilização das articulações contribui para a melhora da capacidade funcional. A remoção da sinóvia pode prevenir ruptura de tendões e auxiliar a manutenção de função. Subluxação da articulação atlanto-axial com compressão medular implica em emergência clínica e implicação cirúrgica. A utilização de de quadril, joelho, cotovelo, metacarpo e interfalangeanas é procedimento frequente, oferecendo novas possibilidades de recuperação de função. voltar ao índice ARTRITE REUMATÓIDE RESUMO Epidemiologia Idade: incidência – adultos com qualquer idade, com pico em torno dos 40 anos Prevalência da artrite reumatoide: 0,5 a 1,0 % Sexo: mulheres: 3:1 homem (dados internacionais); 6-7:1 na América Latina e no Brasil Fisiopatologia 1. Etiologia desconhecida; 2. A membrana sinovial das articulações é o local primariamente afetado; 3. Processo inflamatório crônico, envolvendo uma complexa rede de: • Interações celulares, particularmente células apresentadoras de antígeno (células dendríticas e outras), linfócitos T auxiliares CD4, macrófagos e fibroblastos, mas também neutrófilos, plaquetas, células endoteliais, condrócitos e osteoblastos; • Mediadores químicos incluindo prostaglandinas, leucotrienos e citocinas, particularmente, quimiocinas, Fator de Necrose Tumoral (TNF), Interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6). 4. Autoanticorpos como fator reumatoide; 4. Participação de fatores ambientais e hormonais; 5. Fatores genéticos. Quadro Clínico 1. Manifestações articulares • Poliartrite crônica acometendo grandes e pequenas articulações de forma simétrica e aditiva. • Caracteristicamente afeta as articulações das mãos e pés, pouco o esqueleto axial (exceto a coluna cervical). • Quadro crônico com evidentes sinais inflamatórios: dor, calor local, aumento de volume e limitação à movimentação. • Presença de rigidez matinal pelo em menor uma hora ou duração; • Evolução para artrite deformante e incapacidade funcional; 2. Manifestações extra articulares • Gerais: febre, mal-estar, fadiga, perda de peso; • Nódulos reumatoide – em cerca de 25% dos pacientes, geralmente observados nas superfícies extensoras das articulações. • Vascular- vesiculite (digital, gangarna digital), úlceras nos membros inferiores, neuropatia periférica (vasa vasorum), quadros cutâneos seriam as manifestações mais frequentes. • Ocular – ceratoconjuntivite seca (S Sjögren), esclerite e episclerite.(escleromalacia perfurante); • Pulmonar – fibrose intersticial difusa, nódulos solitários ou múltiplos no parênquima pulmonar e derrame pleural. • Cardíaco – raramente pericardite clínica. Doenças cardiovasculares como causa frequentemente de óbito. • Hematológico – anemia de doença crônica; eventualmente esplenomegalia e linfadenomegalia. • Outras; amiloidose, Do S Felty, S de Sjögren , Doença de Still. Exames complementares • RX - mãos e pés: - aumento da partes moles; - porose justa articular; - erosões; - redução do espaço articular; - subluxações e anquilose • Tomografia e Ressonância – mais informações sobre cartilagem e partes moles