Conceitos e Ferramentas da Epidemiologia

Elainne Christine de Souza Gomes Conceitos e ferramentas da epidemiologia 0 20 40 60 80 100 3 7 1 10 Recife 2015 Elainne Christine de Souza Gomes CONCEITOS E FERRAMENTAS DA EPIDEMIOLOGIA Gomes Elainne Christine de Souza Conceitos e ferramentas da epidemiologia Elainne Christine de Souza Gomes Recife Ed Universitária da UFPE 2015 83 p Inclui Ilustrações ISBN 9788541507219 1Epidemiologia 2 Saúde pública 3 Indicadores de saúde I Título CDD 614 GOVERNO FEDERAL Presidente da República Dilma Vana Rousseff Ministro da Saúde Marcelo Castro Secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Heider Aurélio Pinto Diretor do Departamento de Gestão da Educação na Saúde DEGES Alexandre Medeiros de Figueiredo Secretário Executivo da Universidade Aberta do Sistema Único de Saúde UNASUS Francisco Eduardo de Campos UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO Reitor Anísio Brasileiro de Freitas Dourado ViceReitor Florisbela Campos GRUPO SABER TECNOLOGIAS EDUCACIONAIS E SOCIAIS UNASUS UFPE Coordenadora Geral Profª Cristine Martins Gomes de Gusmão Coordenadora Técnica Josiane Lemos Machiavelli Coordenadora de EAD Profª Sandra de Albuquerque Siebra Equipe de Ciência da Informação Profª Vildeane da Rocha Borba Jacilene Adriana da Silva Correia Equipe de Design Amarílis Ágata da Silva Cleyton Nicollas de Oliveira Guimarães Silvânia Cosmo Assessoria Educação em Saúde Luiz Miguel Picelli Sanches Patrícia Pereira da Silva Secretaria Acadêmica Fabiana de Barros Lima Geisa Ferreira da Silva Isabella Maria Lorêto da Silva Revisor linguístico Emanuel Cordeiro da Silva CONTATO Universidade Federal de Pernambuco Centro de Convenções da UFPE Espaço Saber Sala 04 Avenida dos Reitores sn Cidade Universitária Recife PE CEP 50741000 httpsabertecnologiascombr UNASUS UFPE É PERMITIDA A REPRODUÇÃO PARCIAL OU TOTAL DESTA PUBLICAÇÃO DESDE QUE CITADA A FONTE Lista de iLustrações e Quadros Figura 1 Bócio endêmico 13 Figura 2 Desenho esquemático de estudos de coorte para o cálculo do risco relativo 15 Figura 3 Desenho esquemático de estudos de casocontrole para o cálculo do Odds Ratio 16 Figura 4 Fórmula para cálculo de Odds Ratio 17 Tabela 1 Relação entre o resultado do teste diagnóstico e a ocorrência da doença 18 Figura 5 História natural da doença 21 Figura 6 Modelo unicausal cadeia de eventos 23 Figura 7 Modelo da tríade ecológica 23 Figura 8 Modelo da dupla ecológica 24 Figura 9 Rede de multicausas para a doença coronariana 24 Figura 10 Modelo sistêmico 25 Figura 11 Modelo representativo da prevalência de uma doença 31 Quadro 1 Critérios essenciais para um bom indicador 34 Figura 12 Proporção de óbitos por grupo de causas no Brasil 19902011 36 Figura 13 Taxa de mortalidade infantil no Brasil por regiões 20002011 37 Figura 14 Variações da curva de mortalidade proporcional de Nelson de Moraes 40 Tabela 2 Taxa de internação hospitalar por causas externas no Brasil 201243 Tabela 3 Prevalência de hanseníase no Brasil 2012 43 Figura 15 Histórico da taxa de mortalidade por tuberculose na Inglaterra entre 1830 e 1970 com destaque para momentos importantes na história do combate à doença 48 Figura 16 Vacinômetro campanha de seguimento contra o sarampo 49 Figura 17 Número de acidentes ofídicos registrados por mês durante o período de 20102012 Brasil 50 Figura 18 John Snow lado esquerdo e o mapa de Londres lado direito de 1854 utilizado por Snow para estabelecer correlação entre a incidência do cólera e o fornecimento de água 53 Figura 19 Mapa da distribuição espacial pontual dos municípios com pelo menos um caso de SIDA Brasil 1980 2004 54 Figura 20 Mapa da distribuição espacial por área dos municípios com pelo menos um caso de SIDA Brasil 1990 2007 55 Figura 21 Mapa temático ilustrando casos de esquistossomose em Porto de Galinhas PE 2010 56 Figura 22 Integração das informações e informatização da atenção básica 68 Quadro 2 Característicasdo SIAB e SISAB 69 Quadro 3 Características do software do SIAB e do eSUSAB 71 Quadro 4 Fichas para coleta de dados simplificada eSUSAB 72 sumário APRESENTAÇÃO 5 1 CONCEITOS BÁSICOS DA EPIDEMIOLOGIA 6 11 DEFINIÇÃO E PERSPECTIVA HISTÓRICA DA EPIDEMIOLOGIA 6 12 APLICAÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA 11 13 PROCESSO SAÚDEDOENÇA 20 14 MODELOS PARA REPRESENTAR OS ASPECTOS ETIOLÓGICOS DO PROCESSO SAÚDEDOENÇA 22 2 INDICADORES DE SAÚDE 28 21 MEDIDAS DE FREQUÊNCIA DE DOENÇAS 28 22 INDICADORES DE SAÚDE TIPOS E APLICAÇÕES 33 23 INDICADORES DE MORTALIDADE 35 24 INDICADORES DE MORBIDADE 41 25 OUTROS INDICADORES44 3 DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO TEMPO E NO ESPAÇO 46 31 DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO TEMPO 46 32 DISTRIBUIÇÃO DAS DOENÇAS NO ESPAÇO 52 33 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 57 4 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 59 41 DEFINIÇÃO E USO 59 42 PRINCIPAIS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE 60 43 ESUS A NOVA ESTRATÉGIA PARA A REESTRUTURAÇÃO DAS INFORMAÇÕES DA ATENÇÃO BÁSICA 68 5 O USO DA EPIDEMIOLOGIA NO CONTEXTO DA UNIDADE DE SAÚDE DA FAMÍLIA 74 REFERÊNCIAS77 Caroa espeCializandoa Neste livro você relembrará os principais conceitos e métodos que envolvem a epidemiologia e observará que a vigilância à saúde é um potencial para a reor ganização dos processos de trabalho na atenção básica O uso das ferramentas e ações de vigilância epidemiológica torna possível romper com as cadeias de transmissão das enfermidades bem como sustenta e valoriza o serviço de modo que a informação em saúde possa ser uma ponte para a integração entre o olhar clínico e o epidemiológico Desejamos que a cada unidade você desenvolva novos conhecimentos e habilidades para aplicar na prática junto com a sua equipe na atenção básica Bons estudos apresentação 1 ConCeitos básiCos da epidemioLogia Nesta unidade estudaremos os conceitos básicos da epidemiologia sua evolução histórica e suas principais aplicações no campo da saúde Em seguida serão apresentados os conceitos sobre o processo saúdedoença a definição de risco em epidemiologia e os principais modelos utilizados para representar os agentes etiológicos em epidemiologia Epidemiologia pode ser definida como a ciência que estuda o processo saúde doença em coletividades humanas analisando a distribuição e os fatores determi nantes das enfermidades danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva propondo medidas específicas de prevenção controle ou erradicação de doenças e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento administração e avaliação das ações de saúde ROUQUAYROL GOLDBAUM SANTANA 2013 O significado etimológico do termo epidemiologia deriva do grego PEREIRA 2013 Portanto de forma simplificada o termo epidemiologia significa o estudo sobre a população que direcionado para o campo da saúde pode ser compreen dido como o estudo sobre o que afeta a população A epidemiologia congrega métodos e técnicas de três áreas principais de conhecimento estatística ciências biológicas e ciências sociais A área de atuação da epidemiologia é bastante ampla e compreende em linhas gerais PEREIRA 2013 11 definição e perspeCtiva históriCa da epidemiologia Epi sobre Demo população Logos estudo o ensino e pesquisa em saúde a descrição das condições de saúde da população 7 a investigaçãodos fatores determinantes da situação de saúde a avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde A epidemiologia tem como princípio básico o entendimento de que os eventos relacionados à saúde como doenças seus determinantes e o uso de serviços de saúde não se distribuem ao acaso entre as pessoas Há grupos populacionais que apresentam mais casos de certo agravo e há outros que morrem mais por determinada doença Tais diferenças ocorrem porque os fatores que influenciam o estado de saúde das pessoas não se distribuem igualmente na população portanto acometem mais alguns grupos do que outros PEREIRA 2013 Em síntese podese afirmar que a distribuição das doenças na população é influenciada pelos aspectos biológicos dos indivíduos pelos aspectos socioculturais e econômicos de sua comunidade e pelos aspectos ambientais do seu entorno fazendo com que o processo saúdedoença se manifeste de forma diferenciada entre as populações Analisandose a evolução da epidemiologia ao longo dos anos podese observar que os conceitos descritos acima e que já estão tão bem consolidados dentro do campo científico precisaram ser reformulados à medida que as desco bertas científicas avançavam no campo da saúde principalmente no que se refere ao processo saúdedoença Os primeiros registros sobre a concepção da epidemiologia enquanto manifes tação da doença nos indivíduos e nas populações datam da Grécia Antiga período em que se acreditava que as enfermidades e seus desfechos cura ou morte eram consequências da punição ou indulgência dos deuses e demônios Contrapondose a tal crença o médico grego Hipócrates ao analisar o processo de adoecimento com base no pensamento racional afastouse das teorias sobrena turais vigentes na época e a elas se contrapôs introduzindo o conceito de doença como produto das relações complexas entre o indivíduo e o ambiente que o cerca Processo saúdedoença termo utilizado para definir todas as variáveis envolvidas no estado de saúde e doença de um indivíduo ou população levandose em conta que ambos os estados estão interligados e que são consequências dos mesmos fatores Segundo Laurell 1983 o termo processo saúdedoença referese ao modo pelo qual ocorre nos grupos da coletividade o processo biológico de desgaste e reprodução destacando como momentos particulares a presença de um funcionamento biológico diferente com consequências para o desenvolvimento regular das atividades cotidianas isto é o surgimento de doença da antiguidade até o séCulo XiX 8 o que se aproxima muito do modelo ecológico da produção de doenças vigente até os dias atuais PEREIRA 2013 A teoria de Hipócrates foi perpetuada na Roma Antiga pelo médico Galeno mas perdeu força e foi substituída pela Teoria Miasmática ou Teoria dos Miasmas que perdurou até meados do século XIX Tal teoria explicava a má qualidade do ar como causa das doenças Durante a segunda metade do século XIX a epidemiologia sofreu uma grande revolução a partir dos estudos pioneiros do médico e sanitarista britânico John Snow sobre a epidemia de cólera em Londres 18491854 Com base no mape amento dos casos óbitos do comportamento da população consumo de água e dos aspectos ambientais da localidade em estudo ele conseguiu incriminar o consumo de água contaminada como responsável pela ocorrência da doença Tal constatação só pode ser confirmada 30 anos mais tarde com o isolamento do agente etiológico da doença SNOW 1999 PEREIRA 2013 Tal feito rendeu a John Snow o título de Pai da Epidemiologia uma vez que conseguiu através de um extensivo e minucioso trabalho de investigação científica considerado um estudo clássico da Epidemiologia de Campo determinar a fonte de infecção de uma doença mesmo sem conhecer seu agente etiológico Ao final relatou que as feições clínicas da doença revelavam que o veneno da cólera entra no canal alimentar pela boca e esse veneno seria um ser vivo específico oriundo das excreções de um paciente com cólera Assinalou afinal que o esgota mento insuficiente permitia que os perigosos refugos dos pacientes com cólera se infiltrassem no solo e poluíssem poços ROSEN 1994 Outro cientista marcante do século XIX foi o francês Louis Pasteur 18221895 considerado o Pai da Bacteriologia pois identificou inúmeras bactérias e tratou diversas doenças Ele influenciou profundamente a história da epidemiologia pois introduziu as bases biológicas para o estudo das doenças infecciosas PEREIRA 2013 determinando o agente etiológico das doenças e possibilitando o estabele cimento futuro de medidas de prevenção e tratamento Miasmas emanação de odores fétidos proveniente de matéria orgânica de animais ou vegetais em decomposição do séCulo XiX aos dias atuais 9 Outros nomes importantes na história da epidemiologia neste período foram os de ROSEN 1994 PEREIRA 2013 John Graunt 16201674 Pioneiro em quantificar os padrões de natalidade e mortalidade Pierre Louis 17871872 Utilizando o método epidemiológico em investigações clínicas de doenças Louis Villermé 17821863 Pesquisou o impacto da pobreza e das condições de trabalho na saúde das pessoas Ignaz Semmelweis 18181865 Participou da investigação das causas de febre puerperal em Viena na qual constatou que a contaminação das mãos estava relacionada à transmissão da doença e às altas taxas de mortalidade introduzindo medidas de higiene que reduziram tais indicadores William Farr 18071883 Responsável pela produção de informações epidemiológicas sistemáticas para o planejamento de ações de saúde Edward Jenner 17431823 Médico britânico considerado o Pai da Imunologia pois foi o primeiro a utilizar cientificamente uma vacina contra a varíola 10 Você gostaria de conhecer mais sobre a história da epidemiologia e da própria saúde pública O livro ROSEN G Uma história da saúde pública Rio de Janeiro Hucitec 1994 é uma leitura muito enriquecedora E para conhecer o trabalho revolucionário de John Snow há dois livros muito ricos JOHNSON S O mapa fantasma como a luta de dois homens contra o cólera mudou o destino de nossas metrópoles Rio de Janeiro Zahar 2003 SNOW J Sobre a maneira de transmissão do cólera São Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999 250p Sem sombra de dúvidas os séculos XIX e XX foram marcados pela influência da microbiologia sobre a epidemiologia uma vez que permitiu não apenas iden tificar os principais agentes etiológicos envolvidos na transmissão de doenças infectocontagiosas responsáveis por altas taxas de morbimortalidade tubercu lose influenza varíola peste entre outras mas também possibilitar o desenvol vimento de medidas de prevenção e tratamento dessas enfermidades Nesse período a epidemiologia ganhou destaque científico e acadêmico com a construção de inúmeros institutos de pesquisa no Brasil e no mundo Fundação Oswaldo Cruz Instituto Pauster London School of Hygiene Tropical Medicine etc e a ampliação da sua área de atuação que culminou na subdivisão desta ciência como é o caso da Epidemiologia Nutricional que segundo Pereira 2013 elucidou as causas de algumas doenças tidas como infecciosas mas que na realidade eram de natureza nutricional Alguns exemplos desses achados são prevenção do escorbuto doença causada pela deficiência severa de vitamina C do beribéri deficiência de tiamina vitamina B1 e da pelagra deficiência de niacina Por fim podese afirmar que do final do século XX até os dias atuais a epide miologia se firmou enquanto ciência baseada em pesquisas e evidências cientí ficas que visam à determinação das condições de saúde da população e à busca sistemática dos agentes etiológicos das doenças ou dos fatores de risco envol vidos no seu aparecimento através de diferentes tipos de estudos ex estudos de coorte casocontrole e da avaliação de intervenções em saúde para o efetivo controle das doenças que acometem a população Estudo de coorte estudo capaz de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de inci dência e por conseguinte medidas diretas de risco A maioria dos estudos de coorte parte da observação de grupos comprovadamente expostos a um fator de risco suposto como causa de doença a ser detectada no futuro Ex Coorte de Framingham Continua 11 Estudo de casocontrole estudo para a abordagem de associações etiológicas com doenças de baixa incidência Este estudo iniciase pelos doentes identificados casos estabelece controles sujeitos comparáveis aos casos porém reconhecidamente não doentes para eles e retrospec tivamente procura conhecer os níveis de exposição ao suposto fator de risco Ex surgimento de câncer após exposição radioativa ALMEIDA FIHO ROUQUAYROL 1993 O estudo de coorte de Framingham foi iniciado em 1948 com o objetivo de identificar fatores comuns e características que contribuem para a incidência de doenças cardiovasculares O projeto é conduzido pelo National Heart Lung and Blood Institute em conjunto com a Boston University Durante a primeira etapa do estudo foram recrutados 5209 homens e mulheres que passaram por avaliações físicas e entrevistas repetidas a cada dois anos na população de estudo não havia sintomas de enfermidades cardiovasculares nem eventos de ataque cardíaco ou derra me cerebral Em 1971 a pesquisa avaliou 5124 filhos dos participantes da coorte original e em 2002 cerca de 4095 netos dos mesmos O acompanhamento da população de estudo por mais de 50 anos possibilitou a identificação de fatores de risco para doenças cardiovasculares como fumo obesidade diabetes inatividade física pressão arterial e colesterol altos Caso você queira saber mais sobre o estudo de coorte de Framingham acesse o site https wwwframinghamheartstudyorg FRAMINGHAM c2015 12 apliCações da epidemiologia Como observado no tópico anterior a epidemiologia tornouse ao longo dos anos uma ciência ampla que abriga inúmeras áreas do conhecimento e muitas subdivisões tais como PEREIRA 2013 No entanto em linhas gerais ela apresenta três grandes áreas de atuação PEREIRA 2013 epidemiologia clínica epidemiologia investigativa epidemiologia nutricional epidemiologia de campo epidemiologia descritiva etc 12 Área de atuação epidemiologia 1 Descrição das condições de saúde da população por meio da construção de indicadores de saúde Exemplo taxa de mortalidade taxa de incidência de uma doença 2 Investigação dos fatores determinantes da situação de saúde Exemplo inves tigação de agentes etiológicos fatores de risco 3 Avaliação do impacto das ações para alterar a situação de saúde Exemplo avaliação do impacto do saneamento para diminuir parasitoses na comuni dade Analisando com maior profundidade o campo de atuação da epidemiologia podemos elencar suas principais aplicações PEREIRA 2013 diagnóstiCo da situação de saúde O diagnóstico da situação de saúde consiste na coleta sistemática de dados sobre a saúde da população informações demográficas econômicas sociais culturais e ambientais que servirão para compor os indicadores de saúde Apesar de parecer uma tarefa simples o diagnóstico da situação de saúde apresenta minúcias importantes para a sua realização PEREIRA 2013 O epidemiologista ou profissional de saúde que pretenda realizar tal diagnós tico deve dominar a fundo conceitos e ferramentas da epidemiologia para que sua avaliação não apresente erro metodológico ROUQUAYROL GURGEL 2013 No planejamento Exemplo viés de seleção de amostragem e de segmento Na execução Exemplo coleta de dados incompleta ou de dados que não serão úteis para a construção de indicadores de saúde Na análise de dados Exemplo erro no cálculo dos indicadores de saúde 13 O diagnóstico de situação de saúde tem como principais objetivos a cons trução de um plano de ação em saúde que venha a minimizar os problemas iden tificados e a formulação de hipóteses sobre os fatores envolvidos na construção e manutenção de um cenário epidemiológico Tais hipóteses poderão e deverão ser testadas Portanto o diagnóstico da situação de saúde é o primeiro passo para se compreender e se atuar sobre os problemas de saúde encontrados em qualquer coletividade PEREIRA 2013 investigação etiológiCa A investigação dos agentes etiológicos das doenças sempre foi desde os seus primórdios um objetivo prioritário da epidemiologia No final do século XIX até meados do século XX foi dado um grande enfoque às doenças infectocontagiosas tendo em vista a evolução da microbiologia e a grande prevalência de doenças infecciosas no mundo PEREIRA 2013 Inicialmente foi adotada uma abordagem unicausal para o processo de adoe cimento ou seja toda doença apresentava um agente etiológico que uma vez identificado poderia ser combatido Tal abordagem solucionou vários problemas de saúde pública Controle de doenças por meio da vacinação Controle de doenças por meio do tratamento Exemplo poliomielite varíola febre tifoide Exemplo tuberculose hanseníase Fonte A autora 2015 Tal abordagem também serviu para doenças não infecciosas como é o caso do bócio endê mico que foi praticamente eliminado pela iodação do sal de cozinha Com a evolução do conhecimento científico a abordagem unicausal não foi capaz de explicar as causas de várias doenças surgindo assim a abordagem multicausal para a investigação dos agentes etiológicos Alguns exemplos das descobertas propiciadas por essa abordagem são PEREIRA 2013 Figura 1 Bócio endêmico Fonte UFPE 2015 14 os numerosos fatores associados à ocorrência da asma brônquica Exem plos infecções exercício estresse emocional exposição a alérgicos etc a etologia das doenças coronarianas Exemplos obesidade níveis de colesterol sedentarismo tabagismo etc determinação de risCo O conceito de risco na epidemiologia está diretamente associado à ocorrência de doenças na população fugindo um pouco das concepções de causalidade indi vidual apresentadas acima Em epidemiologia o risco pode ser definido como o grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento PEREIRA 2013 ou como a proba bilidade de ocorrência de um resultado desfavorável um dano ou um fenômeno indesejado Deste modo estimase o risco ou probabilidade de que uma doença exista por meio dos coeficientes de incidência e prevalência CLAPOPASOMS 1988 Existem várias derivações do conceito de risco na epidemiologia mas as duas mais importantes são as seguintes medidas de associação Risco Relativo ou Razão de Risco RR e Razão de Chances ou Odds Ratio OR O risco relativo responde à seguinte pergunta KALE COSTA LUIZ 2013 Quantas vezes é maior o risco de desenvolver a doença entre os indivíduos expostos em relação aos indivíduos não expostos Em outras palavras o RR é a razão de dois riscos a razão entre duas taxas de incidência ou de mortalidade Corresponde ao risco da doença entre os indivíduos que tenham tido uma dada exposição dividido pelo risco da doença entre aqueles que não tenham tido esta exposição PEREIRA2013 15 Essa medida de associação é normalmente utilizada nos estudos de Coorte figura 2 e pode ser calculada com base na fórmula abaixo A interpretação do resultado da razão ou do RR é a seguinte Figura 2 Desenho esquemático de estudos de coorte para o cálculo do risco relativo Fonte KALE COSTA LUIZ 2009 ab expostos cd não expostos ac doentes bd não doentes a doentes expostos b não doentes expostos c doentes não expostos d não doentes não expostos D doente Đ não doente E exposto Ē não exposto Amostra Seguimento Não expostos Expostos Não doente Doente Tabela de contingência 2x2 ab cd ab cd Total bd b d Đ ac a c D Total Ē E RR 1 a exposição é um fator de risco RR 1 a exposição é um fator de proteção RR 1 não houve associação entre a exposição e a doença ou seja o risco de adoecer não depende da exposição c d c a b a risco dos não expostos risco dos expostos RR 16 As chances ou Odds Ratio OR respondem à seguinte dúvida se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior ou menor do que no grupo de não expostos a grande diferença do RR para a OR é o fato de que não se trata mais de risco ou probabilidade de adoecer tratase da chance de adoecer KALE COSTA LUIZ 2013 Esta medida de associação é bastante utilizada em estudos de casocontrole e pode ser calculada da seguinte forma interpretando o rr Imagine que o RR obteve como resultado 13 ou seja RR1 Isso significa dizer que os indivíduos expostos têm um risco 13 vezes maior de desenvolver a doença ou um risco 30 maior de desenvolver a doença Agora imagine que o RR obteve como resultado 02 ou seja RR1 Isso significa dizer que os indivíduos expostos têm um risco 02 vezes menor de desenvolver a doença ou um risco 20 menor de desenvolver a doença o que significa dizer que o fator de expo sição é na verdade um fator de proteção Figura 3 Desenho esquemático de estudos de casocontrole para o cálculo do Odds Ratio Fonte KALE COSTA LUIZ 2009 ab expostos cd não expostos ac casos bd controles a doentes expostos b não doentes expostos c doentes não expostos d não doentes não expostos C caso Ç controle E exposto Ē não exposto Estudo de casocontrole Não doente Doente Caso Controle Tabela de contingência 2x2 ab cd ab cd Total bd b d Ç ac a c C Total Ē E Doenças Doenças 17 A interpretação do resultado da OR é semelhante à do RR a diferença é que estamos nos referindo à chance e não ao riscoprobabilidade b c a d chance dos não expostos chance dos expostos OR Figura 4 Fórmula para cálculo de Odds Ratio Fonte KALE COSTA LUIZ 2009 determinação de prognóstiCos Com base nos conceitos de determinação do agente etiológico descrição de quadros clínicos e determinação de fatores de risco é possível o levantamento de dados que segundo Pereira 2013 permitem quantificar o prognóstico ou seja se o indivíduo caso seja portador de determinada doença alteração genética bioló gica psíquica etc terá ou não maior probabilidade de apresentar complicações ou menormaior tempo de sobrevida Para tanto o indicador que quantifica a presença ou intensidade de um fator de risco que está associado ao curso de uma enfermidade é denominado de fator de prognóstico Em outras palavras o fator de prognóstico pode ser definido como parâmetros passíveis de serem mensurados no momento do diagnóstico e que possam servir como preditores de sobrevida de um paciente O fator de prognóstico é bastante utilizado para estimar sobrevida em pacientes com neoplasias Com base no levantamento de dados sobre o tipo de tumor loca lização tamanho complicações entre outros foi possível mensurar o fator de prognóstico para cada tipo de câncer Atualmente com o desenvolvimento de biomarcadoreso fator de prognós tico vem ganhando nova dimensão pois a intervenção médica pode ser tomada mesmo antes de aparecerem os sintomas da doença Além disso os biomarca dores também têm sido utilizados como fator preditor de resposta a uma dada terapia o que nos remete novamente ao fator de prognóstico Os desfechos dados frente a um fator de prognóstico são determinação de sobrevida letalidade morta lidade por doença específica remissão recorrência Portanto a determinação de prognóstico é uma das aplicações principais da epidemiologia dentro da clínica médica Portanto ao se diagnosticar uma doença grave crônica ou aguda a primeira pergunta que virá em mente será qual o prognóstico desta doença 18 Biomarcadores também conhecidos como marcadores biológicos são estruturas biológicas substâncias partículas moléculas etc que podem ser medidas experimentalmente e indicam a existência de uma função normal ou patológica no organismo de um indivíduo em resposta a um agente bactéria vírus medicação carga genética etc Teste padrãoouro teste que apresenta o melhor critério diagnóstico disponível e serve de com paração para se avaliar a sensibilidade e especificidade de novos testes verifiCação do valor de proCedimentos diagnóstiCos A validação de um teste diagnóstico é outra das aplicações da epidemiologia que está diretamente relacionada à clínica médica pois determina o quanto deter minado método diagnóstico reflete a real condição de saúde de um indivíduo Portanto para se validar um novo teste diagnóstico é necessária a acurácia de tal teste que é determinada pela comparação do resultado do teste em um grupo de pacientes com a doença com outro grupo de pacientes sem a doença MEDEIROS ABREU 2013 A classificação de doente e não doente é realizada utilizandose um teste padrãoouro para o diagnóstico da doença em questão MEDEIROS ABREU 2013 Na perspectiva de avaliação da qualidade de um procedimento diagnóstico alguns conceitos são importantes são eles a sensibilidade e a especificidade de um teste Por sensibilidade entendese a proporção de pessoas com a doença que apresentaram resultado positivo para a doença e por especificidade a proporção de indivíduos não doentes que apresentaram resultado negativo para o teste Com base na tabela abaixo podese calcular a sensibilidade de um teste diag nóstico Tabela 1 Relação entre o resultado do teste diagnóstico e a ocorrência da doença Doença presente Doença ausente Teste a Verdadeiro positivo b Falso positivo Teste c Falso negativo d Verdadeiro negativo a c a Sensibilidade b d d Especifícidade Fonte MEDRONHO PEREZ 2009 19 Em outras palavras sensibilidade é a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivíduos verdadeiramente positivos ou seja a capacidade de detectar os doentes E especificidade é a capacidade do teste para detectar os verdadeiros nega tivos Tais características são de extrema importância pois a depender da doença que está sendo investigada o profissional de saúde irá optar por um teste muito sensível ou específico Utilizase um teste com alta sensibilidade quando existem consequências graves para o paciente e que se não tratadas precocemente tragam grandes prejuízos à sua saúde Um exemplo clássico de quando utilizar um teste com alta sensi bilidade é a busca por doenças quando um indivíduo pretende doar sangue pois o teste precisa garantir que todos os indivíduos doentes sejam diagnosticados evitando assim a transmissão de doenças para outros indivíduos Um teste diagnóstico de alta especificidade deve ser utilizado para confirmar um diagnóstico que foi sugerido por outros dados ou exames MEDEIROS ABREU 2013 Além disso deve ser considerado quando se trata de procedimentos invasivos delicados e caros para confirmar o diagnóstico ou para tratar o indivíduo Um exemplo para o uso desse tipo de teste é a confir mação de uma neoplasia que implicará tratamentos caros longos e muito agressivos portanto é necessário excluir os indivíduos falsopositivos Z Z Z planejamento e organização de serviço Com base nos indicadores de saúde gerados pelos dados epidemiológicos coletados na população é possível planejar e organizar os serviços de saúde para melhor atender às necessidades de saúde da população Portanto quanto mais local for a avaliação da situação de saúde de uma população mais fácil será o planejamento das ações de saúde e a organização dos serviços Para conhecer alguns indicadores de saúde clique aqui BRASIL c2008 20 Foi dentro desta perspectiva que surgiu a necessidade de se criar a Estratégia Saúde da Família pois dentro de um mesmo município ou até mesmo bairro existem realidades diferentes que resultam no surgimento de diferentes agravos à saúde que precisam ser tratados de forma direcionada para que as ações de saúde surtam efeito Porém iremos abordar melhor esse assunto na unidade cinco deste livro A epidemiologia ainda pode ser utilizada para muitos outros fins tais como Portanto todo profissional de saúde trabalha diariamente com ferramentas da epidemiologia seja gerando dados analisando situações de saúde intervindo sobre o processo saúdedoença ou planejando e avaliando intervenções em saúde Como definido anteriormente o processo saúdedoença constituise das etapas pelas quais passa o indivíduo ou a população durante o processo de adoe cimento levandose em consideração todas as variáveis que influenciam a saúde e as doenças bem como seus desfechos a cura ou a morte Dentro dessa perspectiva a concepção de História natural da doença torna se fundamental Um dos conceitos clássicos deste processo foi dado por Leavell e Clack 1976 que definem história natural da doença como um conjunto de processos interativos que compreendem as interrelações do agente etiológico do susceptível e do meio ambiente passando desde as variações ambientaisbioló gicas que criam o estímulo patógeno até a resposta do susceptível a este agente e que pode levar o indivíduo à doença à invalidez à recuperação ou à morte Segundo Rouquayrol Goldnaum e Santana 2013 a história natural da doença se desenvolve em dois períodos sequenciais aprimoramentoda descrição de quadros clínicos identificação de síndromes e classificação de doenças avaliação de tecnologias de programas e de serviços e análise crítica de trabalhos científicos 13 proCesso saúdedoença E claro não se pode esquecer o desenlace desse processo que pode ser consi derado o terceiro período dentro do processo saúdedoença Tais períodos podem ser melhor visualizados na ilustração a seguir figura 5 Período epidemiológico Período patológico Ocorre a relação susceptívelambiente Ocorrem as alterações que se passam no organismo vivosusceptível San Low SUMARIO S L HS 21 Figura 5 Historia natural da doenca B Vertente Patoldgica Periodo de patogénese 8 2 Cronicidad S ronicidade C Desenlace 5 g Sinais e sintomas vere Horizonte Clinico wT 5 e Alteragées bioquimicas a it Ww fisioldgicas e histolégicas Tempo Interagao estimulosuscetivel A Vertente Epidemioldgica Periodo de prépatogénese Tempo Periododecura Configuracgao Remocao de fatores causais 1 5 2 de maximo risco Satide g ee 2 a TT crs 2 ec Historia Natural g gS Jo da Doenga 8 uw a oD J Z Tempo Tempo Fonte ROUQUAYROL GOLDBAUM SANTANA 2013 p14 O periodo prépatogénese configurase como a interacao dos fatores Ambientais Proprios do susceptivel fatores econdmicos vetores biolégicos politicos poluentes genéticos culturais estrutura sanitaria imunoldgicos psicossociais ocupacao desordenada de ambientes naturais clima geografia hidrografia desastres naturais etc Portanto os estimulos sobre o susceptivel tem essa caracteristica multifatorial que a depender de sua vulnerabilidade ira desencadear ou nao a doenga Note que a configuragao do risco ao longo do tempo nao é linear portanto um mesmo indi viduo ou uma mesma populacgao pode responder de forma diferente aos agentes agressores ao longo do tempo ROUQUAYROL GOLDBAUM SANTANA 2013 22 O período de patogênese iniciase com a interação agente agressorsuscep tível provocando alterações bioquímicas fisioquímicas fisiológicas histológicas imunológicas etc A força de resposta do susceptível às alterações provocadas pelo agente agressor ocasionará manifestações clínicas variadas podendo variar desde sinais e sintomas não perceptíveis até a expressão severa da doença Além disso a depender de inúmeros fatores o período de patogênese pode ser manifes tado de forma aguda ou crônica ROUQUAYROL GOLDBAUM SANTANA 2013 Por fim o período de desenlace representa a recuperação da saúde de forma parcial ou completa ou a morte O período de cura pode ser representado por três momentos a remoção dos fatores causais a convalescença e a recuperação da saúde ROUQUAYROL GOLDBAUM SANTANA 2013 Com base nessa compreensão sobre a história natural da doença é possível se pensar em modelos de atenção à saúde que vêm a impedir o processo de insta lação da doença a partir da identificação das necessidades de cada indivíduo e comunidade através do planejamento de ações preventivas em saúde a nível primário secundário e terciário 14 modelos para representar os aspeCtos etiológiCos do proCesso saúdedoença Com base em tudo que já foi apresentado até o momento é fácil deduzir que existem vários modelos para se representar o processo saúdedoença principal mente quando este está associado aos aspectos etiológicos das doenças Portanto iremos apresentar alguns desses modelos salientando que não existe um modelo ideal de representação deste processo mas sim um que melhor se ajuste ao cenário individual ou coletivo para a ocorrência da doença Segundo Pereira 2013 como principais modelos podem ser citados cadeia de eventos modelos ecológicos rede de causas múltiplas causasmúltiplos efeitos abordagem sistêmica da saúde etiologia social da doença Cadeia de eventos Tratase de um modelo simples que apresenta a doença como uma relação estreita entre o agente causador e o indivíduo susceptível O agente pode ser 23 de natureza biológica genética química física psíquica ou psicossocial Nesse modelo o vetor pode ser necessário para fechar o ciclo de transmissão entre o agente e o susceptível A figura abaixo representa bem esse modelo que é muito utilizado para descrever as doenças infectocontagiosas Figura 6 Modelo unicausal cadeia de eventos Fonte PEREIRA 2013 adaptado Reservatório Vetor Agente Doença Indivíduo Susceptível Indivíduo Infectado Figura 7 Modelo da tríade ecológica Fonte PEREIRA 2013 adaptado Hospedeiro Agente Meio Ambiente modelos eCológiCos Um dos primeiro modelos que passou a considerar o ambiente como parte determinante do processo saúdedoença Segundo Pereira 2013 os dois prin cipais modelos ecológicos são a tríade ecológica agente hospedeiro e meio ambiente e a dupla ecológica hospedeiro e meio ambiente As grandes dife renças da dupla para a tríade ecológica são a ausência explícita do agente e a ampliação do conceito de ambiente e hospedeiro O primeiro tratase de um modelo bastante conhecido e também muito utili zado para representar as doenças infecciosas figura 7 Já neste segundo modelo podem ser considerados inúmeros fatores do hospedeiro estilo de vida herança genética anatomia fisiologia etc e do ambiente saneamento presença de vetores disponibilidade de serviços de saúde moradiaetc como causadores da doença dentro de um processo interativo no qual tais fatores exercem influência entre si figura 8 24 Figura 8 Modelo da dupla ecológica Fonte PEREIRA 2013 adaptado S e r vi ç o s d e s a ú d e M ei o f ís ic o M ei o s o ci al M ei o c ul t u r al M ei o b i o l ó g ic o G e n é t i c a A n a t o m i a E s t i l o d e v i d a F i s i o l o g i a Homem Figura 9 Rede de multicausas para a doença coronariana Fonte PEREIRA 2013 adaptado Doença coronariana Má alimentação Sedentarismo Colesterol Obesidade Hipertensão Idade Genética rede de Causas Modelos que são muito utilizados para representar a multicausalidade de problemas de saúde em que os fatores etiológicos representam pesos variados para manifestação da doença e assim como no modelo da dupla ecológica podem interagir entre si Um exemplo clássico desse modelo é o da doença coronariana que apresenta inúmeros fatores de risco altos níveis de colesterol hipertensão arterial obesidade idade gênero genética entre outros figura 9 25 múltiplas Causasmúltiplos efeitos abordagem sistêmiCa da saúde Este modelo de representação da doença está bastante atual tendo em vista a ocorrência de múltiplas doenças que compartilham dos mesmos fatores de risco Portanto poderíamos utilizar a figura 9 como base e acrescentar ao desfecho o infarto agudo do miocárdio ou o acidente vascular cerebral Este é um modelo muito útil para representar doenças crônicodegenerativas em que o indivíduo está susceptível a vários agentes ao longo da vida que acabam provocando diversos efeitos agravos à saúde Abordagem dos problemas de saúde dentro de vários sistemas que consti tuem a sociedade nos quais vários sistemas englobam ou são englobados por outros como representa a figura abaixo Tal modelo representa a multicausalidade de uma doença ou condição de saúde dentro de uma perspectiva mais subjetiva na qual são consideradas as causas diretas e indiretas que levaram ao desfecho doença ou morte Figura 10 Modelo sistêmico Fonte PEREIRA 2013 adaptado Sociedade Família Indivíduo Órgão Célula 26 Paciente masculino 50 anos de idade oriundo de município da Zona na Mata de Pernambuco é internado com quadro clínico de fortes dores abdominais e dificuldade para urinar É medicado para a dor e liberado Com a piora do quadro clínico o paciente procura atendimento médico em várias clínicas e com vários especialistas Após um ano do primeiro internamento o paciente é encaminhado para um urologista que constata níveis elevados de PSA Posteriormente solicita uma ultrassonografia da próstata e constata que a mesma apresentase aumentada O paciente é então encaminhado para cirurgia por suspeita de neoplasia na qual é realizada uma prostectomia parcial Após resultado do exame histopatológico foi constado que o paciente apresentava ovo de Schistosoma mansoni no parên quima prostático esquistossomose ectópica e nenhum sinal de neoplasia O paciente é liberado após melhora do quadro clínico sem tratamento para a parasitose Dez anos mais tarde o paciente começa a apresentar episódios de vômito com sangue hepato esplenomegalia icterícia e dor abdominal Ao procurar atendi mento médico na capital é atropelado e sofre múltiplas fraturas e um grave traumatismo craniano vindo a óbito No atestado de óbito a causa da morte é acidente de trânsito e as causas secundárias são traumatismo crânioencefálico hemotórax e perfuração pulmonar Um exemplo deste modelo pode ser observado no seguinte relato 27 Dentro do modelo sistêmico certamente seriam apresentados como causa da morte a doença latente que há mais de 10 anos acomete este paciente e de forma indireta foi a razão máxima da sua morte Além dessa seriam consideradas Como pode ser observado nesse exemplo o modelo sistêmico analisa de forma mais complexa os agravos à saúde e pode ser utilizado para a obtenção de cenários mais completos para explicar a causalidade de uma doença e até mesmo da morte a falta de capacidade gerencial do serviço de saúde para diagnosticar a doença a negligência do médico urologista que não encaminhou o paciente para tratamento da esquistossomose após resultado do exame histopatológico a falha no serviço de referência e contrareferência do Sistema Único de Saúde que não conseguiu encaminhar o pacienta para uma regional de saúde mais próxima fazendo com que o mesmo tivesse que procurar assistência médica na capital do estado etiologia soCial da doença Este modelo tem como principal fundamento a busca por explicações sociais não biológicas para a ocorrência e manutenção de doenças na sociedade pois busca identificar a epidemiologia social das doenças Agravos relacionados à condição social à educação e à cultura de uma socie dade podem ser bem explicados por esse modelo Como exemplos podem ser citados o desajuste sóciofamiliar de indivíduos que convivem com pacientes com transtorno psicossocial descompensado bem como a alta letalidade e as consequ ências físicas e psicológicas causadas pela mutilação genital feminina por alguns grupos étnicos que têm como raiz a desigualdade de gênero Como falado anteriormente não existe modelo certo ou errado O objetivo dessas representações é explicar de forma mais adequada as manifestações das doenças agravos à saúde dentro de diversos cenários epidemiológicos nos quais inúmeros são os fatores etiológicos que comprometem a saúde dos indivíduos e das populações Por fim esperase que ao final dessa unidade você esteja apto a reconhecer e utilizar os conceitos e ferramentas básicas da epidemiologia dentro de sua prática diária nas Unidades de Saúde da Família e em inúmeros outros serviços de saúde 2 indiCadores de saúde Nesta unidade apresentaremos as principais medidas de frequência de doenças e os principais indicadores de saúde que servem para avaliar o cenário epidemiológico de uma população e estimar o seu nível de desenvolvimento social e econômico tendo em vista que vários indicadores de saúde expressam indireta mente a falta de infraestrutura e organização dos serviços de saúde bem como a falta de educação e informação em saúde por parte da sociedade 21 medidas de frequênCia de doenças Como o termo já sugere medidas de frequências de doenças são indicadores construídos com o objetivo de mensurar a ocorrência de doenças na população Em termos gerais as principais medidas em saúde são Segundo Lima Pordeus e Rouquayrol 2013 podem ser definidas de acordo com os conceitos abaixo índices coeficientes taxas indicadores Índice termo genérico apropriado para referirse a todos os descritores da vida e da saúde inclui todos os termos numéricos existentes e incidentes que trazem a noção de grandeza Coeficientes são medidas secundárias que ao serem geradas pelos quocientes entre medidas primárias de variáveis independentes deixam de sofrer influência dessas variáveis para expressar somente a intensidade dos riscos de ocorrência Em outras palavras tratase da frequência com que um evento ocorre na população 29 Taxas são medidas de risco aplicadas para cálculos de estimativas e proje ções de incidências e prevalências em populações de interesse Indicadores são os índices críticos capazes de orientar a tomada de decisão em prol das evidências ou providências Para se calcular a frequência com que as doenças ou problemas de saúde acometem a população são utilizadas as seguintes medidas de frequência inci dência e prevalência inCidênCia A incidência é a frequência de novos casos de uma determinada doença ou problema de saúde num determinado período de tempo oriundo de uma popu lação sobrisco de adoecer no início da observação COSTA KALE 2009 Os novos casos ou incidentes podem ser compreendidos como aqueles indiví duos não doentes no início do período de observação sobriscosusceptível e que adoeceram durante o período observado Portanto para se definir a incidência de uma doença com acurácia é necessário acompanhar a população em observação Com base nessa definição podese deduzir que uma mesma doença pode incidir sobre um mesmo indivíduo mais de uma vez durante o período observado o que é denominado de incidência total COSTA KALE 2009 Tal medida é muito utilizada para se calcular a incidência de doenças agudas podendo ser essas infec ciosas mas que não conferem imunidade ou não infecciosas acidente vascular cerebral por exemplo A incidência pode ser mensurada de forma bastante simples basta contabi lizar a ocorrência de determinado agravo sobre uma população num determinado período de tempo o que representa o número de casos incidentes No entanto essa medida é pouco útil para se compreender a proporção desse número sobre a população ou para se comparar tal medida com os resultados encontrados em outras populações Portanto para que seja utilizada como um indicador de saúde é necessário que se calcule a taxa de incidência MEDRONHO 2005 PEREIRA 1995 Vejamos como calcular a incidência Incidência x constante número de pessoas expostas ao risco no mesmo período número de casos novos em determinado período A constante é uma potência com base de 10 100 1000 100000 pela qual se multiplica o resultado para tornálo mais amigável ou seja para se ter um número inteiro É muito mais difícil compreender uma taxa de 015 morte por 1000 habitantes a uma taxa de 15 mortes por 100000 habitantes Quanto menor for o numerador em relação ao denominador maior a constante utilizada 30 Como é possível observar na expressão matemática acima a taxa de incidência é a razão entre o número de casos novos observados durante um determinado período e o número de pessoas expostas ao risco de adoecer no mesmo período multiplicada por uma constante de base 10 10n Essa constante além de facilitar a compreensão do resultado tem a função de tornar os dados comparáveis quando estamos tratando de população com tamanhos variados Como exemplo para o cálculo da incidência podese utilizar o seguinte cenário epidemiológico Durante o ano de 2014 a Unidade de Saúde da Família A notificou 348 casos de dengue dos quais 315 foram confirmados após resultado do exa me sorológico Sabendose que esta USF acompanha um total de 4200 pessoas qual a incidência dessa doença para este ano Taxa Incidência USF A 315 x 100 75 casos 100 habitantes 4200 Note que a constante 100 é bem apropriada para o tamanho da população e a frequência de ocorrência dos casos O valor da taxa de incidência de dengue na USF Apara o ano de 2014 pode ser utilizado para se comparar os valores de incidência dessa doença em outras USF e até no município para o ano 2014 Com base nas informações abaixo vamos interpretar os resultados USF nº casos 156 População 1720 habitantes Taxa de incidência USF B 156 x 100 907 casos100 habitantes 1720 Município nº casos 722 População 28300 habitantes Taxa de incidência município 722 x 100 25 casos 100 habitantes 28300 Analisando os resultados podemos concluir que a USF B apesar de ter apresentado pouco menos da metade do número de casos de dengue registrou a maior taxa de incidência para a doença no ano de 2014 Além disso em comparação com a taxa de incidência do município podese observar que essas duas USF têm taxa de 3 a 4 vezes maior que a taxa do município o que indica que essas são áreas prioritárias para o planejamento e intervenção do serviço de saúde 31 Vale salientar que as medidas de mortalidade e letalidade podem ser enten didas como casos particulares dentro do conceito de incidência quando o evento de interesse é a morte e não o adoecimento COSTA KALE 2009 Tais medidas podem ser definidas como UNASUSUFSC 2013 Agora que já compreendemos a importância e como se calcula a taxa de inci dência vamos tratar da segunda medida de frequência de doença na epidemio logia a prevalência Segundo Costa e Kale 2009 a prevalência pode ser definida como a frequência de casos existentes de uma determinada doença em uma determinada população e em um dado momento Em outras palavras são os casos já existentes antigos somados aos casos novos numa dada população durante um período de tempo A imagem abaixo expressa bem essas definições Como é possível observar na figura acima a prevalência é alimentada pela incidência de casos Mortalidade é uma medida muito utilizada como indicador de saúde porque permite avaliar as condições de saúde de uma população É calcu lada dividindose o número de óbitos pela população em risco Estuda remos mais sobre essa medida ainda nesta unidade Letalidade é uma medida da gravidade da doença Expressa o poder que uma doença ou agravo à saúde tem de provocar a morte nas pessoas acometidas É calculada dividindose o número de óbitos por determi nada doença pelo número de casos da mesma doença Algumas doenças apresentam letalidade nula como por exemplo escabiose enquanto para outras a letalidade é igual ou próxima de 100 como a raiva humana Figura 11 Modelo representativo da prevalência de uma doença Fonte UNASUSUFSC 2013 Casos novos incidência Casos existentes prevalência Curas Óbitos Ce Don ow SUMARIO S L PREVALENCIA A prevaléncia 6 uma medida estatica que representa a aferigao do numero de casos existentes em uma populagao em um dado instante chamada de prevaléncia pontual ou instantanea Exemplo aferigao dos casos no 1 dia do ano num dado periodo chamada de prevaléncia de periodo Exemplo aferigao dos casos durante 1 ano Vale salientar que diferentemente da incidéncia a prevaléncia so considera um evento de determinada doenga por individuo ou seja se o individuo tiver gripe por trés vezes durante o ano o evento so sera contado uma vez Com excecao da casualidade de ele se encontrar com gripe nos dois momentos em que for mensu rada a prevaléncia pontual para este agravo ee Atengao Note que a prevaléncia também 6é influenciada pelo numero de Obitos curas e pelo fluxo migra torio de individuos de uma 4rea para outra A prevaléncia pode ser calculada com base na seguinte formula numero de casos existentes em determinado periodo Prevaléncia M x constante numero de pessoas na populagao no mesmo periodo Segundo Rouquayrol e Almeida Filho 2003 e Costa e Kale 2009 alguns fatores podem influenciar negativamente ou positivamente a prevaléncia sao eles A Aumento da prevaléncia SOR EM iene maior incidéncia da doenga menor incidéncia da doenca melhor tratamento prolongando a sobrevida do cura por tratamento principalmente nas paciente mas nao o levando a cura doengas infecciosas a imigracao de individuos doentes ou a dbitos emigragao de individuos sadios aimigracao de individuos sadios ou a emigragao de individuos doentes Fonte ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2003 COSTA KALE 2009 33 Um exemplo é verificar se o número de casos novos incidência de hipertensão arterial sistêmi ca declinou depois da implementação de determinadas medidas de promoção da saúde como incentivo a uma dieta saudável realização de atividade física e combate ao tabagismo no bairro UNASUSUFSC 2013 Por exemplo o conhecimento sobre a prevalência de hipertensão arterial entre os adultos de determinada área de abrangência pode orientar o número necessário de consultas de acompanha mento reuniões de grupos de promoção da saúde e provisão de medicamentos para hipertensão na farmácia da Unidade de Saúde PEREIRA 1995 MEDRONHO 2005 ROUQUAYROL ALMEI DA FILHO 2003 Já a prevalência pode ser utilizada para o planejamento de ações e serviços de saúde previsão de recursos humanos diagnósticos e terapêuticos Ressalta se que a prevalência é uma medida mais adequada para doenças crônicas ou de longa duração Para finalizar este tópico vamos compreender melhor os principais usos das medidas de incidência e prevalência A incidência é bastante utilizada em investigações etiológicas para elucidar relações de causa e efeito avaliar o impacto de uma política ação ou serviço de saúde além de estudos de prognóstico Indicador de saúde pode ser definido como um dado que represente uma situ ação de saúde em outras palavras tratase de um instrumento de mensuração utilizado para avaliar situações de saúde além de ser utilizado como base para o planejamento execução gerenciamento e avaliação de ações e serviços de saúde No entanto para que um indicador tenha todas essas aplicações ele precisa atender a certos critérios que segundo Pereira 2013 podem ser definidos como 22 indiCadores de saúde tipos e apliCações Ce Don Low SUMARIO S L Je 34 Quadro 1 Critérios essenciais para um bom indicador Adequagao do indicador para medir ou representar sinteticamente o OTT Tel fendmeno considerado O indicador deve refletir com propriedade a caracteristica objeto da Confiabilidade mensuracao e ao ser testado repeticao da mensuracao deve apresentar resultados semelhantes Este critério esta diretamente relacionado a cobertura populacional que FT um indicador é capaz de atingr ee OO Estado relacionados a coleta de dados sem prejuizo para o individuo e com P sigilo dos dados individuais 7 Um bom indicador deve apresentar as seguintes caracteristicas Consideracoes simplicidade técnico flexibilidade administrativa facilidade de obtengao baixo custo operacional Fonte PEREIRA 2013 Para que sejam efetivamente utilizados os indicadores precisam ser organi zados atualizados disponibilizados e comparados com outros indicadores No planejamento local podem estar voltados para o interesse especifico da Unidade de Saude que vai utilizalos Quem melhor define os indicadores sao os profissio nais da saude a populagao e os gestores diretamente envolvidos no processo de trabalho UNASUSUFSC 2013 Os indicadores de saude podem ser classificados como negativos taxa de mortalidade e positivos expectativa de vida no entanto estamos mais acostu mados com os primeiros Em linhas gerais os indicadores de saude podem ser categorizados em PEREIRA 2013 mortalidade e sobrevida morbidade nutrigao crescimento e desenvolvimento aspectos demograficos condicgdes socioeconémicas saude ambiental servigos de satide Nos proximos topicos abordaremos com detalhes os dois primeiros indica dores e daremos exemplos dos demais indicadores destacando suas aplicagoes 35 23 indiCadores de mortalidade mortalidade geral e espeCífiCa A medida de mortalidade tem sido tradicionalmente utilizada como indicador de saúde há mais de um século COSTA KALE VERMELHO 2009 Historicamente é o primeiro indicador utilizado em avaliação de saúde coletiva e ainda hoje o mais empregado Isso pode ser explicado pelas facilidades operacionais pois a morte é definitiva ao contrário da doença e cada óbito tem que ser registrado PEREIRA 2013 Inicialmente a mensuração de tal medida estava a cargo da igreja católica na Europa Só a partir do século XVII é que a regulamentação do registro sistemático de fatos vitais passou a ser efetuada progressivamente pelo Estado COSTA KALE VERMELHO 2009 Atualmente está consolidada esta atribuição para os Estados e em geral cabe aos Serviços de Saúde realizar a notificação mensuração e avaliação da causa morte Tratase de um indicador muito utilizado para descrever e comparar as condi ções de saúde das populações para definir prioridades na investigação epidemio lógica e para avaliar a eficácia de medidas de saúde No entanto pode sofre influência da distribuição etária da população o que pode elevar a TMG em situações onde tal mortalidade é esperada O indicador de mortalidade mais abrangente é a taxa de mortalidade geral que pode ser calculada da seguinte forma TMG Nº total de óbitos em um determinado período X 1000 População total na metade do período O coeficiente geral de mortalidade ou taxa de mortalidade geral referese a toda população e não ao total de óbitos É calculado dividindose o total de óbitos em determinado período pela população calculada para a metade do período Elevada TMG influenciada por altas taxas de mortalidade infantil em populações jovens 36 Portanto para evitar a influência das características demográficas de cada população e para melhor representar as situações de saúde de diferentes popula ções é indicado o uso da Taxa de Mortalidade Específica TME que tem por obje tivo medir o risco de morte para uma fração da população As TME mais comumente utilizadas são as por gênero faixa etária e causa do óbito TMEgênero Nº total de óbitos de um gênero em um determinado período X 10n População total desse gênero na metade do período TMEidade Nº total de óbitos por faixa etária em um determinado período X 10n População total dessa faixa etária na metade do período TMEcausa Nº total de óbitos por causa morte em um determinado período X 10n População total na metade do período Um exemplo de TME é a de proporção de óbitos por grupo de causas no Brasil que apresenta a manutenção da transição epidemiológica trazida pela implan tação de programas de vacinação e de tratamentos das principais afecções infec tocontagiosas onde as doenças do aparelho circulatório passam a se sobressair frente aos demais grupos de causa morte Figura 12 Figura 12 Proporção de óbitos por grupo de causas no Brasil 19902011 120 100 80 60 40 20 0 Demais causas definidas Causas externas Afecções originadas no período perinatal Doenças do aparelho respiratório Doenças do aparelho circulatório Neoplasias Óbitos por Grupo de Causas Total 1991 1993 1995 1997 1999 2003 2005 2007 2009 2011 Ano Doenças infecciosas e parasitárias Fonte BRASIL c2008 37 Entre esses indicadores de mortalidade por causa específica destacase a TME por faixa etária onde se encontra o coeficiente mais utilizado no mundo para avaliar as condições de vida de uma população a qualidade dos serviços de saúde e o nível de desenvolvimento de uma população a Taxa de Mortalidade Infantil TMI mortalidade infantil TMI Nº total de óbitos em menores de 1 ano no período X 1000 Número de nascidos vivos no período Figura 13 Taxa de mortalidade infantil no Brasil por regiões 20002011 Brasil Região Nordeste Região Norte Região sudeste Região Sul Região CentroOeste TMI por 1000 nascidos vivos 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Ano Fonte BRASIL c2008 Observe na figura acima que a TMI no Brasil vem decaindo ao longo da última década em todas as regiões do país especialmente nas regiões Norte e Nordeste embora estas ainda apresentem TMI acima da média para o Brasil o que indica piores condições de vida e desenvolvimento nessas regiões Portanto tais regiões precisam ser tratadas de forma diferenciada no que tange aos investimentos em saúde e infraestrutura na perspectiva de que tais medidas possam reduzir esse indicador de saúde Vale ressaltar que o risco de morte no primeiro ano de vida decresce ao longo do tempo ou seja a criança ao nascer apresenta maior risco de morrer quando comparada àcriança que está próxima de completar um ano de vida Portanto fazse necessário avaliar tal risco em períodos críticos do primeiro ano de vida 38 Para tanto são utilizadas as seguintes medidas taxa de mortalidade neonatal e pósneonatal Vale ressaltar que o período neonatal pode ser dividido em neonatal precoce e neonatal tardio Período neonatal compreende as quatro primeiras semanas de vida 0 a 27 dias de vida Período pósneonatal de 28 dias 1 ano de vida Segue a fórmula para calcular tais indicadores UNASUSUFSC 2013 TM Neonatal Nº de óbitos de crianças entre 0 e 27 dias de vida X 1000 Nº de nascidos vivos no período TM Neonatal precoce Nº de óbitos de crianças entre 0 e 6 dias de vida X 1000 Nº de nascidos vivos no período TM Neonatal tardia Nº de óbitos de crianças entre 7 e 27 dias de vida X 1000 Nº de nascidos vivos no período TM Pósneanatal Nºde óbitos de crianças entre 28 dias e 1 ano de vida X 1000 Nº de nascidos vivos no período A importância de se mensurar tais indicadores de mortalidade infantil está no fato de eles representarem as causas ou fatores de risco para sua ocorrência Portanto as altas taxas de mortalidade infantil neonatal estão relacionadas a agres sões intrauterinas as condições do parto e da assistência ao parto Já a mortali dade infantil pósneonatal está relacionada aos determinantes socioeconômicos ao ambiente a nutrição e aos agentes infecciosos mortalidade materna Dentro dessa perspectiva outro indicador diretamente relacionado ao desen volvimento e à qualidade de vida de uma população e que pode repercutir sobre a TMI é a Razão de Mortalidade Materna A Organização Mundial de Saúde OMS 1998 p143 definiu mortalidade materna como morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação independentemente da duração ou da localização da gravidez devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela porém não devida a causas acidentais ou incidentais 39 Esse indicador pode ser calculado através da seguinte equação Razão de Nº de óbitos de mulheres por causas ligadas Mortalidade Materna à gravidez parto e puerpério no período X 100000 Nº de nascidos vivos no período O número de nascidos vivos é utilizado no denominador da razão de mortali dade materna como uma estimativa da população de gestantes expostas ao risco de morte por causas maternas Isso ocorre porque não existe no país a informação sistematizada sobre o número total de gestantes apenas de nascidos vivos Puer pério é o período que vai do nascimento até 42 dias após o parto O cálculo da razão de mortalidade materna para o Brasil utiliza o número total de óbitos maternos informados pelos sistemas oficiais corrigido multiplicado pelo fator de 142 que representa o subregistro aproximado de 42 dos óbitos maternos para o Brasil LAURENTI et al 1985 UNASUSUFSC 2013 A mortalidade infantil e materna são consequências de falta de infraestrutura e desorganização dos serviços de saúde no entanto elas podem ser evitadas através da implantação de medidas de acompanhamento à saúde da mulher durante a gestação e o parto e da criança até completar 1 um ano de vida Tais medidas se adaptam perfeitamente à prestação da assistência à saúde no nível da atenção básica através da Estratégia de Saúde da Família mortalidade proporCional por faiXa etÁria A análise da Taxa de Mortalidade Proporcional por Idade ou Faixa Etária pode trazer informações importantes sobre o grau de desenvolvimento de dife rentes populações Segundo Costa Kalee Vermelho 2009 em 1957 foi criado por Swaroop e Uemura o primeiro Indicador de Mortalidade Proporcional Razão de Mortalidade Proporcional RMP ou Indicador de SwaroopUemura que calcula a proporção de óbitos de pessoas de 50 anos ou mais em relação ao total de óbitos PEREIRA 2013 Ele permite classificar regiões ou países em quatro níveis de desenvolvimento UNASUSUFSC 2013 1º nível RMP 75 países ou regiões onde 75 ou mais da população morre com 50 anos ou mais Padrão típico de países desenvolvidos 2º nível RMP entre 50 e 74 países com certo desenvolvimento econô mico e regular na organização dos serviços de saúde 3º nível RMP entre 25 e 49 países em estágio atrasado de desenvolvi mento das questões econômicas e de saúde 40 4º nível RMP 25 países ou regiões onde 75 ou mais dos óbitos ocorrem em pessoas com menos de 50 anos característico de alto grau de subdesenvolvimento crianças em idade préescolar 1 a 4 anos crianças em idade escolar e adolescentes entre 5 a 19 anos adultos jovens 20 a 49 anos pessoas de meia idade e idosos 50 anos ou mais A Taxa de Mortalidade Proporcional também pode ser representada por gráficos de curvas também conhecidos como Curvas de Mortalidade Proporcional ou Curvas de Nelson de Moraes que receberam este nome em homenagem ao sanitarista brasileiro que as idealizou em 1959 Para a construção dessas curvas são consideradas as seguintes faixas etárias A mortalidade proporcional relativa a cada faixa etária é calculada com base na seguinte equação COSTA KALE VERMELHO 2009 Nº total de óbitos para determinada faixa etária TM proporcional em um determinado período X 1000 Nº total de óbitos para o mesmo período Os valores percentuais correspondentes a cada uma das faixas etárias são representados num gráfico de linha e o formato da curva representado neste gráfico indicará os níveis de saúde que podem ser classificados em quatro tipos como apresentados na figura abaixo Figura 14 Variações da curva de mortalidade proporcional de Nelson de Moraes 40 30 20 10 0 1 5 a 19 20 a 49 50 ou mais 1 a 4 Idade em anos Tipo I Nível de saúde muito baixo 10 0 1 5 a 19 20 a 49 50 ou mais 1 a 4 Idade em anos 20 30 40 50 60 Tipo II Nível de saúde baixo Continua 41 30 20 10 0 1 5 a 19 20 a 49 50 ou mais 1 a 4 Idade em anos 50 40 Tipo III Nível de saúde regular 80 60 40 20 0 1 5 a 19 20 a 49 50 ou mais 1 a 4 Idade em anos Tipo IV Nível de saúde elevado Fonte LAURENTI et al 1985 Segundo Costa Kale e Vermelho 2009 os tipos de curva podem ser definidos como Como pudemos observar são muitos os indicadores de mortalidade e eles podem ser calculados de diversas formas para atender a inúmeros questiona mentos epidemiológicos de acordo com a necessidade de cada serviço de saúde Tipo Nível de saúde Descrição Tipo I Muito baixo Predomínio de óbitos de adultos jovens 2049 anos embora a proporção de óbitos de menores de um ano também seja elevada Tipo II Baixo Caracterizado pelo predomínio de óbitos na faixa etária infantil e préescolar Tipo III Regular É nítido o aumento da proporção de óbitos de indivíduos de 50 anos ou mais e a proporção de óbitos infantis já é menor Tipo IV Elevado Predomínio quase que absoluto de óbitos em pessoas com idade avançada 50 anos ou mais 24 indiCadores de morbidade Os indicadores de morbidade já foram de certa forma apresentados no primeiro tópico desta unidade Medidas de Frequência de Doenças Portanto este tópico tem por objetivo apresentar algumas considerações gerais sobre as fontes de dados para gerar indicadores de morbidade e alguns exemplos de tais indicadores incidência e prevalência Vale salientar que uma das características das medidas de morbidade é que essas são mais sensíveis que as medidas de mortalidade para expressar mudanças a curto prazo no cenário epidemiológico PEREIRA 2013 Um dos principais problemas para se gerar indicadores de morbidade está na obtenção de uma fonte de dados confiável Tais dados em geral são obtidos em registros rotineiros e inquéritos desenhados para a obtenção de determinados indicadores 42 Registros de rotina consiste no registro rotineiro de situações e procedimentos de saúde como por exemplo dados de internamento de um paciente A grande vantagem dos dados gerados por registro de rotina é a facilidade de acesso à informação e o baixo custo para obtêla E o maior problema com esse tipo de dado é a sua qualidade pois muitas vezes as informações são coletadas de forma incompleta ou simplesmente não são coletadas São utilizados quando não existem sistemas de rotina para o registro de deter minado dado ou quando o sistema rotineiro não é confiável Exemplos Portanto é necessário coletar os dados diretamente com os indivíduos por meio de amostragem ou inquérito populacional nome idade e gênero local de procedência e local de residência causa do internamento sinais e sintomas tratamento e evolução do caso procedimentos realizados cura coleta de dados realizada fora do padrão ausência de dados em determinado período etc Informações mais detalhadas sobre fonte de dados nos registros de rotina e o seu uso para a construção de indicadores de morbidade serão apresentadas na unidade 4 deste livroque abor dará os Sistemas de Informação em Saúde SIS inquéritos epidemiológiCos 43 Um exemplo desse tipo de coleta de dados é o Inquérito Nacional de Prevalência para Esquistossomose e Geohelmintoses que está em curso no Brasil desde 2010 com previsão de conclusão para o ano 2015 Esse é um exemplo clássico de falha na coleta de dados de rotina já que existe um Sistema de Informação em Saúde SIS para este agravo no entanto o mesmo não é alimen tado de forma adequada A grande vantagem deste tipo de coleta de dados é o rigor metodológico na sua execução gerando um dado confiável E a maior desvantagem é o custo operacional Como indicadores de morbidade podemos apresentar os seguintes exemplos esquistossomose Tabela 2 Taxa de internação hospitalar por causas externas no Brasil 2012 Local Taxa de internação hospitalar Região Norte 5386 Região Nordeste 4381 Região Sudeste 5031 Região Sul 6129 Região CentroOeste 6552 Brasil 5150 Número de internações por 10000 habitantes Fonte BRASIL c2008 Tabela 3 Prevalência de hanseníase no Brasil 2012 Local Prevalência de hanseníase Região Norte 343 Região Nordeste 231 Região Sudeste 057 Região Sul 044 Região CentroOeste 373 Brasil 151 Número de casos por 10000 habitantes Fonte BRASIL c2008 Assim como a taxa de mortalidade existem muitas maneiras de calcular as taxas de morbidade de uma doença ou agravo à saúde O mais importante é ter uma base de dados confiável para que a informação gerada corresponda à reali dade a fim de que possa ser utilizada como indicador da situação de saúde de uma população Ce Don ow SUMARIO S L 25 QuTROS INDICADORES Para finalizar essa unidade serao apresentados em linhas gerais outros indica dores frequentemente utilizados para a construgao de parametros de saude Como apresentado no todpico 22 tais indicadores podem ser categorizados como PEREIRA 2013 Indicadores nutricionais utilizados para a avaliagao das condigoes de satide e nutrigao de populagdes Como exemplo podemos citar a proporgao de recém nascidos com baixo peso ao nascer e a proporgao de criangas com peso e altura inferiores para o esperado expressa pelo pesoidade e mais especifi camente pesoaltura e alturaidade E importante notar que alguns dos dados utilizados para gerar esses indicadores sao coletados na rotina da Unidade de Saude da Familia Indicadores demograficos sao indicadores cruciais para a construgao e compreensao de outros indicadores de satide pois trabalham com dados demograficos como fonte primaria de informagao Alguns exemplos desses indicadores sao populagao total razao de género taxa de crescimento da populagao proporgao de idosos na populagao razao de nascidos vivos esti mados e informados etc Indicadores sociais ou socioecondémicos utilizados como indicadores sanita rios indiretos sao fundamentais para compreender os fatores de risco para determinados agravos Podemos citar no elenco desses indicadores a taxa de analfabetismo escolaridade da populagao por faixa etaria produto interno bruto proporgao de pessoas com baixa renda entre outros Indicadores ambientais também conhecidos como indicadores sanita rios estao diretamente relacionados as condigoes socioeconémicas Como exemplo podemos citar cobertura de saneamento basico e abastecimento de agua e a coleta de lixo Indicadores de servicos de satde refletem o que ocorre no ambito da assis téncia a saude e podem ser subdivididos em 3 grupos Fe a Indicadores de insumos Numero de médicos por 1000 habitantes e Numero de leitos hospitalares por 1000 habitantes Indicadores de processo Proporcao de nascimentos assistidos por pessoal treinado Proporcao de gestantes que fazem prénatal Indicadores de resultados Cobertura vacinal Proporeao da populacao feminina entre 2564 anos que referem ter realizado 0 exame preventivo do cancer do colo do utero Fonte PEREIRA 2013 45 Em síntese podese dizer que os indicadores de saúde são elementos funda mentais para a avaliação da situação de saúde e para a identificação de problemas agudos e crônicos que acometem a população Sem eles seria impossível estabe lecer metas traçar objetivos executar ações de saúde e avaliar o impacto de tais medidas sobre a saúde da população Esperase que ao final dessa unidade você seja capaz de identificar os principais indicadores de saúde e utilizálos de maneira adequada para o aprimoramento dos serviços de saúde prestados às comunidades assistidas pelas Unidades de Saúde da Família dentro dos preceitos da Atenção Básica à Saúde 3 distribuição das doenças no tempo e no espaço A distribuição da doença no tempo é um conceito amplamente difundido na área da saúde e no conhecimento geral da população sobre a ocorrência de doenças portanto não é incomum escutar comentários sobre a expectativa de se registrar elevação na incidência de certa doença em determinada época do ano Exemplo asma nos períodos de inverno leptospirose nos períodos de chuva etc Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 o estudo sobre a distribuição da doença no tempo fornece valiosas informações para a compreensão previsão busca etiológica prevenção de doenças e avaliação do impacto de intervenções em saúde Dentro desta perspectiva fazse necessário o registro e acompanhamento da evolução temporal das doenças para que seja possível se reconhecer padrões e tendências para a ocorrência de doenças ao longo do tempo dias semanas meses e anos e se determinar os limites para as variações periódicas de um evento fazendo com que seja possível se identificar elevação da incidência ou prevalência de uma doença para além do que se espera num dado período Portanto o conhecimento sobre os principais tipos de evolução temporal de uma doença é fundamental para se compreender as variações esperadas e não esperadas para a ocorrência de uma dada doença Para melhor compreender como a doença acomete uma população não basta apenas analisar indicadores de saúde tendo em vista que cada indicador apre senta uma limitação em expressar a realidade Portanto nesta unidade vamos abordar a ocorrência da doença sobre a ótica do Tempo e do Espaço sendo essa perspectiva mais uma ferramenta da epidemiologia para representar situações que envolvem o processo saúdedoença respondendo a questões fundamentais da epidemiologia onde e quando a doença ocorre 31 distribuição das doenças no tempo 47 Tendência secular ou histórica Variações cíclicas não sazonais Variações sazonais Variações irregulares tendênCia seCular ou históriCa Referese à análise das mudanças na frequência de uma doença incidência mortalidade etc por um longo período de tempo em geral décadas A determinação de período a ser analisado anos décadas séculos está limi tada à existência de dados de série histórica portanto esperase que com o aper feiçoamento do registro de informações em saúde introduzido durante o século XX e o advento da internet e do aumento contínuo da sua acessibilidade viven ciado desde o início do século XXI as análises de tendência histórica sejam cada dia mais representativas das situações de saúde A evolução histórica da tuberculose Figura 15 representa bem o tipo de distri buição secular da doença tendo como enfoque o impacto de medidas de diag nóstico tratamento e prevenção da doença sobre sua mortalidade na Inglaterra 18301970 Como pode ser observado no gráfico o avanço nas descobertas científicas determinou diretamente o declínio da mortalidade por tuberculose fato este por alguns anos considerado por muitos especialistas como determinante para erra dicação desta enfermidade infectotransmissível No entanto nas últimas décadas temse observado uma tendência ascendente na incidência da tuberculose considerada atualmente uma doença reemergente e na mortalidade ocasionada pela forma multirresistente dessa doença Doença reemergente doença causada por microrganismo bem conhecido que estava sob con trole mas tornouse resistente às drogas antimicrobianas utilizadas para o seu tratamento ou está se expandindo rapidamente em incidência ou em área geográfica FAÇANHA 1999 Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 são quadro os principais tipos de evolução temporal de uma doença 48 Figura 15 Histórico da taxa de mortalidade por tuberculose na Inglaterra entre 1830 e 1970 com de staque para momentos importantes na história do combate à doença Ano 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Taxa de mortalidade por milhão 0 1830 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1850 1870 1890 1910 1930 1950 1970 Identificação do bacilo da tuberculose Vacina BCG na Inglaterra Início da quimioterapia Fonte MCKEOWN 1979 adaptado A tendência histórica também foi utilizada para avaliar e explicar a inversão da causa morte no século XX de doenças infecciosas para as doenças crônicodege nerativas sabidamente influenciada pela transição demográfica que foi reflexo da melhoria das condições de vida da população sociais ambientais econômicas saúde etc Determinadas pelas flutuações na incidência de uma doença ocorridas em um período maior que um ano MEDRONHO WERNECK PEREZ 2009 A este tipo de variação estão muito associadas as doenças virais nas quais existe um pico de incidência ocasionado pelo elevado número de susceptíveis e um posterior declínio poucos susceptíveis até que uma nova cepa eleve nova mente a incidência pois a população passa a ser susceptível outra vez variações CíCliCas Susceptível indivíduo pessoa ou animal que em condições naturais penetrado por bioagentes patógenos concede subsistência a estes permitindolhes seu desenvolvimento ou multiplicação ROUQUAYROL VERAS FAÇANHA 1999 Em outras palavras é a pessoa ou animal sujeito a uma infecção ROUQUAYROL VERAS TÁVORA 2013 49 Outra forma de susceptibilidade é provocada pela não cobertura vacinal como é o caso do sarampo que apresenta variações cíclicas de 3 anos no Brasil fato diretamente influenciado pelo aumento de susceptíveis nascimento de crianças Figura 16 Vacinômetro campanha de seguimento contra o sarampo Fonte BRASIL 2011 É a variação da incidência de uma doença que ocorre em sintonia com as estações do ano As doenças infecciosas estão muito associadas a este tipo de variação Exemplos gripe dengue malária No entanto as doenças crônicas também sofrem influências sazonais como é o caso da asma e da doença pulmonar obstrutiva crônica Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 esse tipo de variação também é associado a outros fenômenos como por exemploa fenômenos demográficos nascimento e à mortalidade por certas causas alguns acidentes de trabalho etc variações sazonais Você sabia que a palavra inglesa offspring que significa filhote prole descendente criança está diretamente associada à estação climática já que o acasalamento de um grande número de espécies ocorre na primavera e portanto o nascimento ocorre em outras estações do ano que não a primavera 50 Outro exemplo da influência sazonal sobre a ocorrência de agravos à saúde é o aumento da incidência de acidentes ofídicos nos meses mais quentes do ano dezembro fevereiro em comparação aos meses frios figura 17 Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 tal aumento está relacionado à maior atividade humana nos trabalhos de campo durante os períodos quentes o que facilita o encontro acidental entre homem e serpente Figura 17 Número de acidentes ofídicos registrados por mês durante o período de 20102012 Brasil 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Nº acidentes ofídicos Brasil Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez 20102012 Fonte BRASIL c2008 Dizem respeito às variações não esperadas para a ocorrência de uma doença que pode ser verificada através de técnicas estatísticas que levam em conside ração a distribuição normal ou já conhecida da doença no tempo baseada em dados históricos Tal variação irregular para a ocorrência de uma doença pode ser classificada como epidemia que pode ser definida como sendo a ocorrência numa comunidade ou região de casos da mesma doença em números que ultra passam nitidamente a incidência normalmente esperada PEREIRA 2013 O número de casos que caracteriza a presença de uma epidemia varia segundo o agente infeccioso o tamanho e o tipo da população exposta a sua experiência prévia com a doença e o tempo e o lugar da ocorrência PEREIRA 2013 Diferentemente do conceito de epidemia o termo endemia referese à presença constante de uma doença dentro dos limites esperados em uma determinada área geográfica por um período de tempo ilimitado MEDRONHO WERNECK PEREZ 2009 Esse fenômeno acontece quando há uma constante renovação de susceptí veis na comunidade e exposições múltiplas e repetidas destes a um determinado agente Como exemplo podemos citar a endemia da malária na Região Norte do Brasil MEDRONHO WERNECK PEREZ 2009 variações irregulares 51 Vale salientar que a ocorrência de uma epidemia não está necessariamente associada a um elevado número de casos para a doença como é o caso da polio mielite que foi erradicada do Brasil desde 1990 portanto um único caso autóc tone desta doença já pode ser considerado uma epidemia Surto é uma ocorrência epidêmica onde todos os casos estão relacionados entre si atingindo uma área geográfica pequena e delimitada como vilas e bairros ou uma população institucionalizada como colégios quartéis creches asilos MEDRONHO WERNECK PEREZ 2009 Também é possível classificar uma epidemia de acordo com a velocidade de instalação propagação e desaparecimento a sua duração e os mecanismos envolvidos no seu desaparecimento Como exemplo podemos citar dois tipos de epidemia Epidemia por fonte comum é a epidemia na qual o agente etiológico pode ser veiculado pela água alimentos ou pelo ar permitindo a exposição de um elevado número de indivíduos ao agente etiológico portanto pode haver uma explosão de casos em um curto período de tempo Normalmente Caso autóctone é o caso oriundo do mesmo local onde ocorreu a doença Difere de caso alóc tone que é o caso de uma doença importada de uma outra localidade Uma epidemia pode ser classificada de acordo com a abrangência geográfica em Pandemia é o nome dado à ocorrência epidêmica caracterizada por larga distribuição espacial atingindo várias nações Em outras palavras a pandemia pode ser tratada como a ocorrência de uma série de epide mias localizadas em diferentes regiões e que ocorrem em vários países ao mesmo tempo ROUQUAYROL BARBOSA MACHADO 2013 Um exemplo de pandemia foi vivenciado recentemente no ano de 2014 a pandemia do ebola que atingiu diversos países sendo os mais afetados a Guiné Libéria Nigéria e Serra Leoa Cy DA or SUMARIO S L HS 52 a doenga nao é transmitida de pessoa para pessoa e a velocidade de progressao da epidemia vai depender das caracteristicas do agente etiold gico periodo de incubagao Ia Exemplo E Um exemplo desse tipo de distribuigao da doenca no tempo é uma Epidemia de Intoxicagao Ali mentar na qual sera observado um pico elevado para a ocorréncia de casos num curto periodo de tempo e em seguida um declinio brusco Epidemia progressiva ou programada tratase de uma epidemia mais lenta na qual a forma de transmissao provavelmente se da de pessoa para pessoa A transmissao pode ser direta ou indireta fOmites ou vetores Ia Exemplo E Alguns exemplos desse tipo de epidemia sao malaria sifilis Sindrome da Imunodeficiéncia Ad quirida SIDA 5 2 Glossario G Fomite qualquer objeto inanimado ou substancia capaz de absorver reter e transportar organis mos contagiantes ou infecciosos Vetores podem ser classificados como Mecanico material inanimado ou ser vivo que transporta o agente infeccioso Bioldgico ser vivo no qual o agente etioldgico desenvolve obrigatoriamente uma etapa do seu ciclo de vida A distribuigao da doenga no tempo responde a questao onde a doenga ocorre Tal indagagao é tao antiga quanto a origem da medicina tendo em vista a obra de Hipdcrates datada do século V aC denominada Dos ares dos mares e dos lugares Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 tal obra chamava a atengao para o fato de que as investigagdes médicas deveriam considerar as caracteristicas das localidades onde as doengas ocorriam principalmente no que diz respeito a temperatura e a sua posigao em relacao ao vento e ao nascimento 53 Figura 18 John Snow lado esquerdo e o mapa de Londres lado direito de 1854 utilizado por Snow para estabelecer correlação entre a incidência do cólera e o fornecimento de água Fonte MARQUES FILHO 2012 A grande importância de se mapear a ocorrência de doenças consiste na determinação de condições e fatores de risco relacionados ao ambiente Portanto quando se consolida um dado em um indicador de saúde ou em uma medida de frequência da doença sem considerarmos o espaço podese estar introduzindo um viés de interpretação ou até de confundimento tendo em vista o fato de que como as condições ambientais variam certamente o cenário epidemiológico é influenciado por tais variações Vale a pena ressaltar que o conceito de ambiente no que tange à distribuição espacial de doenças vai muito além do aspecto geofísico Também se pode entendê lo como o ambiente sócioeconômicocultural em que vive um indivíduo ou uma população e o quanto tal ambiente influencia a ocorrência de doenças O ponto de partida para a espacialização da informação de saúde é a delimi tação do espaço geográfico a ser trabalhado país estado cidade bairro área microárea etc Uma vez delimitado o espaço é necessário se construir um mapa da área que pode ser desde um croqui até um mapa georeferrenciado Em seguida é neces sário se plotar a informação de saúdeou doença no mapa portanto é sempre importante se coletar informações sobre a localização da doença Também podemos destacar mais uma vez os estudos pioneiros de John Snow ao investigar a epidemia de cólera na Inglaterra no século XIX onde só a partir do mapeamento de vários fatores relacionados à doença pôdese chegar às conclu sões sobre a etiologia e a transmissão sendo gravado um marco na história da epidemiologia 54 Croqui é uma representação esquemática bidimensional que aborda os fatos espaciais de maior relevância tais como delimitação da área divisões geográficas eou administrativas informações geográficas importantes rios canis bairros quadras ruas etc equipamentos sociais igrejas creches escolas restaurantes etc Após a coleta de dados assim como na construção de qualquer outro indi cador de saúde é necessário transformar tais dados em informações em saúde Para tanto é necessário realizar a análise espacial dos dados que vai desde uma visualização de um mapa temático onde são plotadas as informações de saúde no qual é possível identificar áreas com maior ocorrência para uma determinada doença até a análise exploratória dos dados através de ferramentas geoestatís ticas e a modelagem matemática que tem por objetivo testar hipóteses e estimar relações entre variáveis exemplo incidência de doenças x variáveis ambientais Em linhas gerais a análise de dados geoespaciais pode ser feita de duas formas básicas análise de dados pontuais e análise de dados em área ou treliça Segundo Medronho Werneck e Perez 2009 na análise de padrões pontuais a variável de interesse é a própria localização do evento onde se objetiva identificar se a distribuição dos eventos se dá de forma aleatória ou se existe a formação de agregação clustering Um exemplo desse tipo de análise pode ser observado na figura 19 que apre senta a distribuição dos municípios brasileiros com pelo menos um caso de SIDA numa perspectiva de série histórica durante o período de 19802004 Figura 19 Mapa da distribuição espacial pontual dos municípios com pelo menos um caso de SIDA Brasil 1980 2004 Fonte BRASIL 2008 1980 1988 1989 1996 1997 2004 55 A análise de dados em área ou treliça consiste em observações associadas com regiões e permite realizar associações de vizinhança que podem ser definidas em função da distância entre as diferentes regiões ou entre áreas de fronteira etc MEDRONHO WERNECK PEREZ 2009 A figura 20 representa a evolução histórica no número de municípios com pelo menos um caso de SIDA registrado no período de 1990 2007 Vale ressaltar que a diferença entre a análise de dados pontuais ou de área não resulta apenas no visual do mapa mas também em como os dados podem ser analisados espacialmente Portanto antes de iniciar a coleta de dados geoespa ciais é fundamental saber quais os prérequisitos dos testes geoestatísticos que se pretende realizar pois é isso que definirá a escolha por coleta de dados pontuais ou de área Em outras palavras podese dizer que se não existe problema em agregar a informação em uma área e se tal informação representará aquele espaço geográ fico então se pode utilizar a análise de dados em área prevalência por bairro município etc Por outro lado se a distribuição de cada evento em saúde é importante então se deve optar pela análise de dados pontuais Se existe dúvida quanto ao tipo de análise que se pretende realizar então o ideal é coletar a informação de forma pontual pois um dado pontual sempre pode ser agregado mas o inverso não é verdadeiro Figura 20 Mapa da distribuição espacial por área dos municípios com pelo menos um caso de SIDA Brasil 1990 2007 Casos notificados no SINAN registrados no SISCEL até 30062008 e SIM de 2000 a 2005 Dados preliminares para os últimos 5 anos Fonte BRASIL 2008 56 Alguns exemplos de análise de dados pontuais são Já para análise de dados de área podemos citar os mapas temáticos análise de matriz de vizinhança etc Somado a essas análises espaciais de dados podese agregar o sensoriamento remoto como ferramenta para a obtenção de dados ambientais através da análise de imagens de satélites o que abre um novo horizonte de possibilidades para a associação de eventos de saúdedoença ao espaço Análise de Kernel Cluster Buffer Figura 21 Mapa temático ilustrando casos de esquistossomose em Porto de Galinhas PE 2010 A Mapa de kernel dos casos de esquistossomose por domicílio B Mapa da prevalência bruta de esquistossomose por quarteirão Porto de Galinhas PE 2010 Fonte GOMES 2011 57 Como apresentado no tópico anterior uma das principais funções da análise temporal e espacial da ocorrência de doenças na população é a identificação de situações atípicas tais como epidemias e clustering de doenças Para tanto é necessário um monitoramento contínuo das informações de saúde na perspectiva de identificar o mais brevemente possível as situações de risco para a saúde do indivíduo e das populações Portanto fazse necessária a implantação de sistemas de vigilância epidemio lógica que pode ser definida como o processo sistemático e contínuo de coleta análise interpretação e disseminação de informação com a finalidade de reco mendar e adotar medidas de prevenção e controle de problemas de saúde BRAGA WERNECK 2009 Com base nessa definição podese compreender que a coleta de dados é ativi dade primária para a vigilância epidemiológica Entre os principais dados cole tados podem ser citados os dados demográficos ambientais socioeconômicos e de morbimortalidade já abordados na unidade 2 deste livro Após a etapa de coleta de dados os mesmos precisam ser registrados em banco de dados que na maioria das vezes geram a demanda de criação dos denominados Sistemas de Informação em Saúde que têm por atribuição máxima a consolidação de informações em saúde possibilitando a análise de situações de risco Portanto uma vez que a vigilância epidemiológica identifica situações de anor malidade na ocorrência de doenças darse início a etapa de investigação epidemio lógica quesegundo Braga e Werneck 2009consiste geralmente em um trabalho de campo que tem por objetivo O propósito final da investigação epidemiológica é orientar a recomendação e adoção oportuna de medidas de controle para impedir a ocorrência de novos casos e a manutenção da doença na população Visando a atender as demandas da vigilância epidemiológica e com o objetivo de aprimorar a resposta às situações de emergência epidemiológica do país o Ministério da Saúde por intermédio da Secretaria de Vigilância em Saúde SVS inaugurou em outubro de 2005 o Centro de Informações Estratégicas de Vigi lância em Saúde CIEVS 33 vigilânCia epidemiológiCa estabelecer ou confirmar diagnósticos identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão identificar os grupos expostos ao maior risco e buscar casos secundários esclarecer as circunstâncias que propiciaram a ocorrência e investigar fatores de risco e determinar as principais características epidemiológicas do evento 58 Este tem por objetivo principal fortalecer a capacidade do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde SNVS para identificar precoce e oportunamente emer gências epidemiológicas de relevância nacional a fim de organizar a adoção de respostas adequadas que reduzam e contenham o risco à saúde da população BRAGAWERNECK 2009 Posteriormente à criação do CIEVS nacional vêm sendo implantados os CIEVS a nível estadual para se otimizar a força da vigilância e a resposta em todo o país Apesar de a vigilância epidemiológica e em saúde ser uma atividade institu cionalizada e de responsabilidade dos poderes públicos nos últimos anos com o aumento da acessibilidade à internet em todo o mundo e do uso de tecnologias móveis surgiu uma nova tendência dentro da vigilância epidemiológica a vigi lância participativa Esta tem os mesmos propósitos e objetivos da vigilância tradicional à saúde A grande diferença é que os agravos à saúde ou as situações de risco para a ocor rência de uma doença são reportados pela própria população a sistemas virtuais de coleta de dados que têm a capacidade de armazenar tais dados consolidálos analisálos e transformálos em informações em saúde A grande vantagem deste sistema de vigilância é a rapidez com que a infor mação pode chegar às autoridades sanitárias tendo em vista que não existem intermediadores entre o evento de saúde ex indivíduo doente e o sistema de vigilância propiciando assim uma resposta mais rápida para problemas identifi cados Sua grande limitação é a confiabilidade e a representatividade dos dados tendo em vista que são informados voluntariamente e sem critérios préestabele cidos Só o futuro dirá se o sistema de vigilância participativa funcionará na área da saúde Com base em tudo que foi apresentado nesta unidade esperase que você seja capaz de coletar e analisar dados de agravos à saúde gerando informações úteis para a compreensão de cenários epidemiológicos de risco e que possa traça medidas que venham a restaurar a saúde da população impedindo o processo de doenças e prevenindo sua instalação em indivíduos susceptíveis Para saber mais sobre o CIEVS clique aqui BRASIL 2007a Para conhecer o CIEVSPE clique aqui PERNAMBUCO 2009 4 sistemas de informação em saúde Agora que sabemos que para desenvolver atividades de vigilância em saúde é necessário coletar e analisar dados para gerar indicadores de saúde e que para analisar a distribuição da doença no tempo e no espaço é preciso compreender como e onde esses dados são armazenados e como podemos acessálos nesta unidade iremos conhecer os principais Sistemas de Informação em Saúde Para melhor compreender o conceito de Sistema de Informação em Saúde é necessário entender a definição desses termos em separado Darse o nome de sistema a um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum COELI et al 2009 Já o termo informação de acordo com a etimologia da palavra pode ser compreendido como aquilo que forma uma ideia de algo Com base nessas definições podese compreender o termo Sistema de Infor mação como o conjunto de elementos relacionados à coleta ao armazenamento à organização e ao processamento de dados que tem por objetivo gerar informa ções representativas sobre uma realidade Segundo Coeli et al 2009 dados podem ser entendidos como uma repre sentação de fatos na sua forma primária exemplo idade peso e tamanho de um paciente enquanto a informação é o resultado da combinação de vários dados que são trabalhados organizados e interpretados agregando valor adicional para os fatos primários exemplo o cálculo do Índice de Massa Corporal a partir de dados sobre peso e altura gerando uma medida capaz de classificar a condição física do indivíduo Vale ressaltar que uma característica fundamental para um Sistema de Infor mação é a capacidade de agregar um grande volume de dados que são geren ciados por banco de dados que permitem a entrada dos dados no sistema a manipulação desses dados e a saída deles sob a forma de informação 41 definição e uso 60 Dentro deste contexto a Organização Mundial da Saúde OMS define Sistema de Informação em Saúde SIS como um mecanismo de coleta processamento análise e transmissão da informação necessária para se planejar organizar operar e avaliar os serviços de saúde e também para a investigação e o planejamento com vistas ao controle de doenças BRASIL 2009 No Brasil existem inúmeros sistemas de informação em saúde cada um criado com o objetivo de atender a uma demanda dos serviços de saúde no que tange à vigilância em saúde e ao gerenciamento dos serviços de saúde É notório que com o advento do computador e da facilidade do acesso à informação através da internet os SIS têm se tornado cada dia mais amigáveis do ponto de vista operacional e acessíveis aos profissionais de saúde e à população em geral o que possibilita maior rapidez na coleta armazenamento e manipulação dos dados viabilizando a geração de informações sobre os cenários epidemiológicos atuais Neste subtópico iremos abordar os seguintes sistemas de informação em saúde Dados sobre mortalidade remontam ao Egito Antigo há mais de 1250 anos aC quando a notificação do óbito era compulsória com a finalidade de recolhimento de impostos No entanto as primeiras publicações sobre estatísticas vitais que classificavam as causas de morte e padronizavam os atestados de óbito surgiram apenas em 1837 na Inglaterra com William Farr ROSEN 1994 No Brasil apesar de em 1814 ter sido criada a interdição de enterros sem decla ração médica e em 1888 se tornar obrigatório o registro civil da morte foi somente em 1975 que foi criado o Sistema de Informação sobre Mortalidade SIM conside rado o primeiro SIS do Brasil 42 prinCipais sistemas de informação em saúde Sistema de Informação Sobre Mortalidade SIM Sistema de Informação de Nascidos Vivos SINASC Sistema de Informação de Agravos de Notificação SINAN Sistema de Informação Hospitalar SIH Sistema de Informação Ambulatorial SIA Sistema de Informação da Atenção Básica SIAB Sistema de Informação em Saúde da Atenção Básica SISABeSUS Atenção Básica eSUS AB sistema de informação sobre mortalidade sim 61 Nesta mesma época foi instituído o instrumento de coleta de dados sobre mortalidade a Declaração de Óbito DO produto da unificação de mais de quarenta modelos de instrumentos de certificação de óbitos existentes no país A declaração de óbito é um instrumento de coleta de dados emitido pelo Minis tério da Saúde e distribuído para os estados e municípios em séries prénume radas que fica sob a tutela dos profissionais médicos dos serviços de saúde dos serviços de verificação de óbito e institutos de medicina legal e dos cartórios É um documento de três vias O seu preenchimento é de responsabilidade exclusiva do médico podendo em caráter excepcional quando não existe médico no local ser preenchida por um oficial de Cartório de Registro Civil Vale ressaltar que a emissão do Atestado de Óbito pelos Cartórios de Registro Civil é gratuita desde 1997 LEI Nº 95341997 BRASIL 1997 visando à extinção dos cemitérios clandestinos e à notificação de todos os óbitos no país Com base na DO é possível coletar as seguintes variáveis relacionadas ao óbito identificação do falecido nome gênero data de nascimento informações dos pais etc residência local de ocorrência do óbito condições e causas do óbito etc Todas as informações existentes na DO são digitadas no SIM portanto quanto melhor preenchido for este instrumento melhores serão as possibilidades de análise dos dados o que resulta na geração de informações de saúde de quali dade É com os dados do SIM que é possível construir todos os indicadores de mortalidade tais como taxa de mortalidade geral mortalidade proporcional por causa e faixa etária taxacoeficiente de mortalidade infantil e materna etc Declaração de óbito 1ª via Deve ser encaminhada para a secretaria de saúde para alimentar o SIM Declaração de óbito 2ª via Deve ser encaminhada para o cartório para emissão do atestado de óbito Declaração de óbito 3ª via Deve ser arquivada no serviço de saúde que notificar o óbito Saiba mais sobre a declaração de óbito clicando aqui BRASIL 2007b Para conhecer o manual de preenchimento das declarações de óbito clique aqui BRASIL 2011 62 Como este é o SIS mais antigo do país ele é considerado também o mais confiável por todas as vantagens já mencionadas e por já ter sido incorporado na rotina dos serviços de saúde De acordo com dados da Secretaria de Vigilância em Saúde o SIM foi avaliado pela OMS como um sistema de qualidade interme diária tendo sido comparado aos SIMs de países como a França Itália Bélgica Alemanha Dinamarca Holanda Suíça entre outros o que confirma a qualidade do nosso SIM O SINASC foi criado em 1989 mas sua implantação efetiva em todos os estados brasileiros só começou em 1991 Tratase do segundo mais importante SIS do Brasil tendo em vista que o conhecimento sobre o número de nascidos vivos constitui uma relevante informação no campo da saúde pública pois permite construir indi cadores voltados para avaliação de risco à saúde do segmento maternoinfantil Exemplo coeficiente de mortalidade infantil e materna A sua cobertura é nacional e tem alta abrangência O formulário da DO é distribuído gratuitamente em todo o território nacional A notificação dos óbitos é obrigatória A qualidade do preenchimento das declarações e sua cobertura vêm sendo ampliadas UNASUSUFSC 2013 Em algumas localidades há cemitérios clandestinos e muitas pessoas são enterradas sem a necessidade de preenchimento da DO Ainda ocorrem erros de preenchimento e muitas declarações encontram se incompletas em vários campos como endereço escolaridade do fale cido e até mesmo causa básica do óbito A baixa capacitação de alguns profissionais bem como o pouco interesse e a pouca importância por eles dada ao preenchimento da DO nas quais muitas vezes a causa óbito consta como não determinada Há diferenças regionais na qualidade de preenchimento das declarações com melhores indicadores no Sul e Sudeste do país UNASUSUFSC 2013 vantagens do sim limitações do sim sistema de informação de nasCidos vivos sinasC 63 O instrumento de coleta de dados para alimentar esse SIS é a Declaração de Nascido Vivo DNV e assim como a DO ela é emitida e distribuída pelo Ministério da Saúde para as secretarias estaduais e municipais de saúde É um documento de três vias O registro do nascimento no cartório e a emissão da certidão de nascimento também são gratuitos e devem ser realizados no município de ocorrência do nasci mento A DNV deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no país o que segundo conceito definido pela OMS corresponde a todo produto da concepção que independentemente do tempo de gestação ou peso ao nascer depois de expulso ou extraído do corpo da mãe respire ou apresente outro sinal de vida tal como batimento cardíaco pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária estando ou não desprendida a placenta NACIONES UNIDAS 1953 Na DNV são coletadas as seguintes informações Declaração de nascido vivo 1ª via Deve ser encaminhada para a secretaria de saúde para alimentar o SINASC Declaração de nascido vivo 2ª via Fica com os pais para registro do nascimento no cartório certidão de nascimento Esta via fica arquivada no cartório Declaração de nascido vivo 3ª via Deve ser arquivada no serviço de saúde pron tuário da gestante ou do recémnascido Diferentemente da DO a DNV pode ser preenchida por qualquer profissional de saúde ou da área administrativa que tenha sido previamente treinado local de nascimento dados da mãe nome data do nascimento história reprodutiva etc da gestação e parto prénatal tipo de parto etc do recémnascido peso tamanho apgar dados de identificação digital da mão e impressão plantar no recém nascido entre outras 64 Com base nessas informações é possível calcular os seguintes indicadores SANCHES et al 2006 O SINASC apresenta basicamente as mesmas vantagens e limitações do SIM abrangência nacional obrigatoriedade registro civil gratuito subregistro erro no preenchimento entre outros e também é considerado um SIS bastante confi ável taxa bruta de natalidade taxa bruta de fecundidade taxacoeficiente de mortalidade infantil e materna proporção de partos cesáreos etc dados gerais número da notificação semana epidemiológica identificação do paciente nome gênero idade endereço O SINAN foi criado em 1990 pelo Centro Nacional de Epidemiologia com o apoio do Departamento de Informática do SUS DATASUS tendo como finalidade a Vigilância Epidemiológica de determinados agravos SANCHES et al 2006 O SINAN possui um banco de dados epidemiológicos que fornece informa ções sobre a incidência prevalência e letalidade de um conjunto de doenças e agravos que constam na Lista de Notificação Compulsória COELI et al 2009 estabelecida pela Portaria nº 1271 de 6 de junho de 2014 Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional BRASIL 2014 O instrumento para a coleta de dados do SINAN é a Ficha Individual de Noti ficação FIN que deve ser preenchida por qualquer profissional de saúde trei nado e encaminhada para a unidade de vigilância epidemiológica dos Municípios Estados eou Ministério da Saúde Nessa ficha são coletadas as seguintes variáveis sistema de informação de agravos de notifiCação sinan Para ter acesso à Portaria nº 1271 de 6 de junho de 2014 clique aqui BRASIL 2014 65 caracterização do agravo nome e código do agravo data dos primeiros sintomas etc Para alguns agravos é necessário realizar a Notificação Negativa que é a noti ficação da não ocorrência de determinadas doenças de notificação compulsória na área de abrangência da Unidade de Saúde Indica que os profissionais e o sistema de vigilância da área estão alertas para a ocorrência de tais agravos Além da FIN existe a Ficha Individual de Investigação FII que tem por objetivo coletar dados específicos a cada agravo que de uma maneira geral correspondem a dados complementares dos casos como formas de transmissão manifestações clínicas métodos de confirmação diagnóstica e evolução do caso investigação de todos os casos suspeitos de exposição ao vírus da raiva humana em que se investiga se foi completado o tratamento a origem do animal se o animal encontrase vivo de saparecido ou morreu etc No caso de doenças crônicas como a hanseníase e tuberculose foram incor porados módulos para o acompanhamento do tratamento SANCHES et al 2006 Com base no banco de dados do SINAN é possível calcular os seguintes indi cadores de saúde taxacoeficiente de incidência prevalência e letalidade dos agravos de notificação compulsória O SIH foi implantado em 1984 com o nome de Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social SAMPHS com o objetivo de operar o sistema de pagamento de internação dos hospitais contratados pelo Ministério da Previ dência Posteriormente foi estendido aos hospitais filantrópicos universitários e de ensino bem como aos hospitais públicos municipais estaduais e federais passando a ser denominado SIH Segundo Sanches et al 2006 a característica básica deste SIS é o pagamento prospectivo das internações hospitalares ou seja o reembolso é realizado pelo mecanismo de pagamento fixo por procedimento realizado Seu instrumento de coleta de dados é a Autorização de Internação Hospitalar AIH que é emitida pelos estados a partir de uma série numérica única definida anualmente em portaria ministerial Este formulário contém as seguintes variáveis que irão alimentar o SIH sistema de informação hospitalar sih 66 dados de atendimento diagnósticos de internamento e altacodificados de acordo com a CID informações relativas às características de pessoa idade e gênero tempo e lugar procedência do paciente das internações procedimentos realizados valores pagos dados cadastrais das unidades de saúde que permitem sua utilização para fins epidemiológicos Com base nesses dados é possível gerar não apenas indicadores financeiros e administrativos relacionados ao custo dos serviços de saúde mas também é possível avaliar o desempenho da Unidade de Saúde tempo médio de perma nência geral ou por uma causa específica e gera indicadores de saúde de base epidemiológica tais como proporção de internação por causa ou procedimento específico mortalidade hospitalar geral e específica etc SANCHES et al 2006 O SIH tem como vantagem o fato de abranger um extenso número de institui ções de saúde pertencentes ou credenciadas ao SUS o que permite uma represen tatividade de 70 das internações hospitalares realizadas no país Suas limitações estão sobretudo relacionadas ao mau preenchimento de algumas fichas e ao fato de mudanças na forma de pagamento e financiamento do SUS poderem alterar a quantidade e a qualidade das AIHs preenchidas UNASUSUFSC 2013 O SIA foi criado em 1991 e implantando em todo território nacional com o mesmo propósito do SIH o pagamento de serviços prestados por Unidades de Saúde só que a nível ambulatorial Para esse SIS não existe um instrumento padronizado para a coleta de dados e o pagamento por serviço prestado é feito a partir do código do procedimento e não do número de registro no CID Código Internacional de Doenças portanto esse SIS não pode ser utilizado para a obtenção de informações epidemiológicas O SIAB foi criado com o objetivo de coletar informações sobre a saúde da população assistida pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS e pelo Programa Saúde da Família PSF Além disso serve como mecanismo de controle para o monitoramento dos serviços de saúde prestados à população através do preenchimento de vários instrumentos de coleta de dados os quais estavam relacionados ao repasse de verba para os municípios pelo Ministério da Saúde sistema de informação ambulatorial sia sistema de informação da atenção bÁsiCa siab 67 A base de dados do SIAB possui três blocos que permitem obter informações epidemiológicas de grande relevância para a Atenção Básica à Saúde Além dessas existem os relatórios que consolidam as informações sobre o cadastramento atendimento e acompanhamento dos pacientes e sobre a produção mensal dos profissionais de saúde Tais relatórios serviam para alimentar o SIAB Relatórios A1 A2 A3 e A4 Relatórios SSA2 e SSA4 e Relatórios PMA2 e PMA4 Todas essas informações são repassadas por todas as equipes de PSF e PACS para a Secretaria Municipal de Saúde que tem que digitalizálas mensalmente alimen tando assim o SIAB O SIAB tem como unidade territorial mínima para a congregação de dados a micro área área coberta por um Agente Comunitário de Saúde ACS que pode se expandir para área coberta por uma Unidade de Saúde equipe de saúde segmentos zona rural e urbana município estado região e país Isso significa dizer que esse SIS possibilita a microlocalização de problemas de saúde como por exemplo a identificação de áreas com baixas coberturas vacinais ou altas taxas de prevalência de doenças como tuberculose e hipertensão permitindo a espaciali zação das necessidades e respostas sociais a nível micro e macro espacial consti tuindose como uma importante ferramenta para o planejamento e avaliação das ações de vigilância da saúde ao nível da atenção básica à saúde Apesar de ser um SIS extremamente importante para o levantamento de dados epidemiológicos relacionados à atenção básica à saúde sua operaciona lização vem acumulando problemas ao longo dos anos o que gerou a demanda Podemos citar como instrumentos de coleta de dados que alimentam o SIAB o cadastramento familiar indicadores sociodemográficos dos indivíduos e de saneamento básico dos domicílios o acompanhamento de grupos de risco menores de dois anos gestantes hipertensos diabéticos pessoas com tuberculose e pessoas com hanse níase o registro de atividades procedimentos e notificações produção e cober tura de ações e serviços básicos notificação de agravos óbitos e hospita lizações Ficha A ficha de cadastramento familiar onde é possível obter informações sobre número de pessoas que residem no domicílio idade gênero renda familiar condições de saneamento etc Fichas B fichas de acompanhamento de indivíduos com situações de saúde específicas gestantes hipertensos diabéticos etc Ficha C acompanhamento da criança Ficha D registro de atividades procedimentos e notificações 68 para a criação de um SIS menos burocrático rápido e que possibilite a inserção de informações individualizadas e não mais agregadas em relatórios Diante disso o Ministério da Saúde através da Portaria nº 1412 de 10 de julho de 2013 deter minou a substituição do SIAB pelo eSUSSISAB BRASIL 2013a O eSUS Atenção Básica eSUSAB também denominado Sistema de Infor mação da Atenção Básica só que representado pela sigla SISAB é uma estratégia do Departamento de Atenção Básica para reestruturar as informações da Atenção Básica em nível nacional Essa ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde do Ministério da Saúde entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população A estratégia eSUS faz referência ao processo de infor matização qualificada do SUS em busca de um SUS eletrônico BRASIL 2012 Com a implantação do eSUSAB pretendese reduzir a carga de trabalho empregada na coleta inserção gestão e uso da informação na Atenção Básica à Saúde permitindo que a coleta de dados esteja dentro das atividades já desenvol vidas pelos profissionais e não em uma atividade em separado De acordo com a Nota Técnica do Conselho Nacional dos Secretários de Saúde BRASIL 2013e as principais premissas do eSUSAB são 43 esus a nova estratégia para a reestruturação das informações da atenção bÁsiCa reduzir o retrabalho de coleta dados individualização do registro produção de informação integrada cuidado centrado no indivíduo na família e na comunidade e no território desenvolvimento orientado pelas demandas do usuário da saúde Figura 22 Integração das informações e informatização da atenção básica Janeiro 1995 2005 2015 Integração com Cadweb para individualização dos dados Situação condição de moradia e núcleos familiares Registro individualizado das informações do cidadão O acolhimento e escuta qualificada realizada no momento em que o usuário chega ao serviço de saúde Geração de relatórios gerenciais no sistema e no Portal do Gestor e de relatórios de apoio à gestão do cuidado Registro de reuniões atividade de educação em saúde atendimento em grupo e avaliaçãoprocedimento coletivo Agenda do profissional e organização do encaminhamento interno da UBS Observação e lembretes de apoio ao profissional na gestão do cuidado Histórico dos atendimentos do usuário Continua 69 Janeiro 1995 2005 2015 Integração com Cadweb para individualização dos dados Situação condição de moradia e núcleos familiares Registro individualizado das informações do cidadão O acolhimento e escuta qualificada realizada no momento em que o usuário chega ao serviço de saúde Geração de relatórios gerenciais no sistema e no Portal do Gestor e de relatórios de apoio à gestão do cuidado Registro de reuniões atividade de educação em saúde atendimento em grupo e avaliaçãoprocedimento coletivo Agenda do profissional e organização do encaminhamento interno da UBS Observação e lembretes de apoio ao profissional na gestão do cuidado Histórico dos atendimentos do usuário Fonte BRASIL 2013b adaptado O eSUSAB já se encontra em pleno processo de implementação no Brasil e de acordo com a Portaria GMMS nº 1412 de 10 de julho de 2013 tornase obrigatório o envio de informações para a base de dados do SISAB a partir da competência de junho de 2015 cujo prazo limite para envio à base federal SISAB é 20072015 Portanto o SIAB passa a estar extinto a partir desta data De acordo com Brasil 2013e as principais diferenças entre o SIAB e o SISAB são Quadro 2 Característicasdo SIAB e SISAB Tipo de registro Tipo de relatórios Alimentação dos dados SIAB Agregados e consolidados por equipe SIAB Consolidados SIAB Profissionais da Estratégia de Saúde da Família ESF e Equipes de Atenção Básica participantes do PMAQ SISAB Agregados por indivíduo equipe regiões de saúde município estado e nacional SISAB Individualizados SISAB Profissionais da ESF EAB Consultório na Rua Atenção Domiciliar NASF e Academia da Saúde Acompanhamento no território Atividades coletivas e reuniões Relatórios gerenciais SIAB Por famílias SIAB Limitados aos dados consolidados SISAB Por domicílio núcleos familiares e indivíduos SISAB Relatórios gerenciais dinâmicos Indicadores SIAB Fornecidos com base na situação de saúde do território SISAB Fornecidos a partir da situação de saúde do território atendimentos e acompanhamento dos indivíduos do território SIAB Registro restrito aos campos atendimento em grupo educação em saúde procedimentos coletivos e relatório PMA2 SISAB Registro por tipo de atividade tema para reunião públicoalvo e tipos de práticastemas para saúde consolidado ou individualizado Continua 70 Tipo de registro Tipo de relatórios Alimentação dos dados SIAB Agregados e consolidados por equipe SIAB Consolidados SIAB Profissionais da Estratégia de Saúde da Família ESF e Equipes de Atenção Básica participantes do PMAQ SISAB Agregados por indivíduo equipe regiões de saúde município estado e nacional SISAB Individualizados SISAB Profissionais da ESF EAB Consultório na Rua Atenção Domiciliar NASF e Academia da Saúde Acompanhamento no território Atividades coletivas e reuniões Relatórios gerenciais SIAB Por famílias SIAB Limitados aos dados consolidados SISAB Por domicílio núcleos familiares e indivíduos SISAB Relatórios gerenciais dinâmicos Indicadores SIAB Fornecidos com base na situação de saúde do território SISAB Fornecidos a partir da situação de saúde do território atendimentos e acompanhamento dos indivíduos do território SIAB Registro restrito aos campos atendimento em grupo educação em saúde procedimentos coletivos e relatório PMA2 SISAB Registro por tipo de atividade tema para reunião públicoalvo e tipos de práticastemas para saúde consolidado ou individualizado Fonte BRASIL 2013e adaptado Já no que diz respeito aos aspectos tecnológicos da informação as principais diferenças nos programas softwares do SIAB e SISAB podem ser observadas no quadro a seguir 71 Quadro 3 Características do software do SIAB e do eSUSAB Tecnologia da informação Plataforma de desenvolvimento Sistema de coleta SIAB Utiliza a linguagem de programação clipper e plataforma MSDOS MSDOC SIAB Não permite a comunicação com outros sistemas SIAB Por meio de fichas consolidadas eSUS AB Utiliza linguagem de programação Java Web e é multiplataforma Java Web eSUS AB Permite a interoperabilidade com outros sistemas de saúde em uso no município eSUS AB Por meio de fichas com registro individualizado ou com prontuário eletrônico Fonte BRASIL 2013e adaptado Como pode ser observado o Ministério da Saúde está introduzindo uma nova tendência no que diz respeito aos SISs na tentativa de tornálos mais informa tizados e integrados a outras plataformas tecnológicas o que possibilitará no futuro o cruzamento de dados do SISAB com outros SISs Tendo em vista as limitações de conectividade à internet ainda vivenciada por muitos municípios em todo o Brasil e o processo de informatização das unidades de atendimento dentro da atenção básica à saúde o Ministério da Saúde disponi bilizou dois formatos para a implementação desse SIS eSUSAB CDS e eSUSAB PEC Segundo o Brasil 2013e tais formatos de implementação podem ser caracte rizados da seguinte forma eSUS AB CDS software para Coleta de Dados Simplificada permitiria o registro integrado e simplificado através de fichas de cadastro do domicílio e dos usuários de atendimento individual de atendimento odontológico de atividades coletivas de procedimentos e de visita domiciliar informa ções estas que vão compor o SISAB Ce ey SUMARIO S L 72 eSUS AB PEC Software com Prontuario Eletr6nico do Cidadao permi tiria a gestao do cadastro dos individuos no territoério organizar a agenda dos profissionais da AB realizar acolhimento a demanda espontanea fazer atendimento individual e registro de atividades coletivas Portanto a escolha do formato de implantagao vai depender da infraestrutura que 0 municipio possui no momento da implantacgao tais como conectividade a internet quantidade de computadores e impressoras disponiveis na Atengao Basica e na Secretaria de Saude suporte a informatizagao da Unidade de Saude recursos humanos para 0 apoio local e remoto entre outros BRASIL 2013e A complexidade do sistema de coleta de dados também vai depender do formato do eSUSAB implantado como pode ser observado no quadro abaixo quadro 4 o eSUSAB CDS utilizara sete fichas para o registro das informagoes que estao divididas em trés blocos cadastro da atengao basica fichas de atendi mento de nivel superior e fichas de atendimento de nivel médio Quadro 4 Fichas para coleta de dados simplificada eSUSAB Cadastro da Atencgao Fichas de Atendimento Fichas de Atendimento Basica de Nivel Superior de Nivel Médio e outros Cadastro domiciliar aed eens Ficha de Procedimentos Odontoldgico Individual Cadastro individual Ficha de Atendimento Ficha de Visita Domiciliar Odontoldgico Individual e Ficha de Atendimento Atividade Coletiva e Ficha de Procedimentos Fonte BRASIL 2013e ay Saiba Clique aqui e acesse o Manual para Preenchimento das Fichas do Sistema com Coleta de Dados Simplificada CDS BRASIL 2013b Ja o eSUSAB PEC sera capaz de coletar mais informacgdes sendo essas compiladas em 7 modulos cadastro territorializagao agenda atendimento indi vidual apoio a gestao atendimento a demanda espontanea e o modulo de expor tacao Portanto como ja falado anteriormente todos os profissionais de saude que trabalham na atengao basica entrarao em contato com o eSUSAB seja na versao de coleta de dados simplificada ou na versao completa na qual estara implantada 73 a versão com o prontuário eletrônico do cidadão Portanto para maiores informa ções sobre este SIS vale a pena a leitura dos manuais de uso do eSUSAB Como pudemos observar nessa unidade os SISs são instrumentos fundamen tais para a epidemiologia pois permitem congregar dados e produzir informações cruciais para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde prestados à popu lação com o objetivo de promover a saúde prevenir doenças e recuperar o bem estar físico e mental daqueles que foram acometidos por algum agravo Portanto estejam sempre antenados aos SISs principalmente quando precisarem realizar um diagnóstico situacional para o planejamento de medidas de saúde Existem muitos outros Sistemas de Informação em Saúde Para conhecêlos acesse o portal do Departamento de Informática do SUS DATASUS httpdatasussaudegovbr e obte nha mais informações sobre o Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunização SIPNI Sistema de Cadastramento e Acompanhamento dos Pacientes Hipertensos e Diabéti cos HIPERDIA Sistema de Acompanhamento da Gestante SISPRENATAL entre outros Também vale a pena acessar o site o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE httpwwwibgegovbrhome pois é possível obter informações valiosas sobre as condições de vida da população dados demográficos e estimativas populacionais fundamentais para os cálculos dos principais indicadores de saúde Por fim ao visitar o DATASUS não deixe de acessar o TABNET tabulador de domínio público dis ponibilizado pelo Ministério da Saúde e integrado aos SISs que permite obter informações em saúde a partir da maioria das bases de dados do SUS Segue um link que oferece instruções para uso do TABNET httptabnetdatasusgovbrtabnettabdescrhtm 5 o uso da epidemioLogia no Contexto da unidade de saúde da famíLia Com base em tudo que foi apresentado nas unidades anteriores fica clara a importância da epidemiologia dentro dos inúmeros aspectos que englobam os serviços de saúde e o processo saúdedoença na população Portanto nesta unidade será realizado um apanhado de todos os conhecimentos apresentados até o momento baseado no diagnóstico situacional do processo saúdedoença vivenciado diariamente nas Unidades de Saúde da Família com o objetivo de tornar ainda mais claros os conceitos e o uso das ferramentas da epidemiologia Começando com as aplicações da epidemiologia podemos identificar pelo menos quatro usos na USF Diagnóstico da situação de saúde ao identificar após o levantamento mensal de dados o número de consultas para um determinado agravo que uma determinada enfermidade está acometendo a população por exemplo Investigação etiológica ao tentar identificar a causa para o elevado número de casos de diarreia em crianças de uma determinada área Determinação de risco ao identificar que uma determinada parcela da população é acometida com maior frequência por uma determinada enfer midade quando comparada à outra parcela da população Planejamento e organização do serviço ao determinar um número maior de horas para atender a determinada parcela da população tendo em vista o diagnóstico nesta necessidade Exemplo o aumentodo número de visitas domiciliares pelo elevado número de pacientes acamados e com dificuldade de locomoção Com base nessas aplicabilidades da epidemio logia e das experiências vivenciadas nas USFs é possível ainda classificar os diversos processos saúdedoença de acordo com o modelo que melhor o explique modelo unicausal ecológico multicausal sistêmico ou de etio logia social 75 Na unidade 2 foram apresentados os indicadores de saúde e as principais medidas de frequência de doença Com os dados coletados mensalmente na USF podem ser calculadas as prin cipais medidas de frequência de uma doença porcentagem de novos casos na população de interesse Também é possível calcular os indicadores de mortalidade mortalidade geral infantil por causa específica e morbidade incidência ou prevalência de uma doença Além desses mensalmente são levantados dados sobre a saúde das crianças menores de 2 anos principalmente o peso tamanho e idade em meses o que possibilita construir indicadores de crescimento e desenvolvimento dessas crianças averiguados nas curvas de crescimento e desenvolvimento presentes no Cartão da Criança A ocorrência da doença também é rotineiramente mensurada no tempo e no espaço a prova disso é a identificação de micro áreas de risco ou prioritárias dentro da área de abrangência da USF Sem falar na expectativa sazonal para a ocorrência de determinados agravos como por exemplo o maior número de casos de gripe nos períodos de chuva e inverno Portanto toda USF deve ter um mapa da área de abrangência com a identifi cação de eventos de importância epidemiológica para facilitar a identificação de áreas de risco que muitas vezes envolvem áreas de fronteira entre micro áreas ou até mesmo áreas cobertas por outras USFs ou municípios pois a doença não reco nhece tais barreiras geográficas e algumas vezes a intervenção para o controle de um agravo tem que ser intersetorial Neste sentido a vigilância epidemiológica está tão embutida na rotina das atividades desenvolvidas por todos os membros da equipe de saúde que muitas vezes não é percebida ex a visita ao recémnascido e a puérpera para assegurar a saúde da mãe e do bebê evitando assim complicações que venham a gerar indica dores de saúde negativos a identificação do aumento de crianças com baixo peso ao consolidar as informações mensais coletadas pelos ACSs Incidência novos casos de dengue e taxa de manutenção de uma doença na população Prevalência hipertensão arterial casos novos casos antigos Para acessar a caderneta de saúde da menina clique aqui BRASIL 2013c Para acessar a caderneta de saúde do menino clique aqui BRASIL 2013d 76 Por fim podemos falar da rotina da coleta de dados diários que alimentam os Sistemas de Informação em Saúde principalmente no que diz respeito ao SIAB atual eSUSAB SISAB Mas além desse SIS os profissionais de saúde da USF coletam dados que alimentam o Como podemos observar a epidemiologia está presente diariamente nas atividades das equipes das USFs portanto esperase que com os conhecimentos abordados nessa disciplina você possa aproveitar melhor as ferramentas dessa ciência para otimizar e direcionar as ações de saúde desenvolvidas para que estas possam atender às necessidades da população residente na área de abrangência da sua USF SISPRENATAL número de consultas prénatal coletado do cartão de pré natal da mãe SINAN ao notificar uma doença SIPNI já que a criança pode tomar todas as vacinas na USF HIPERDIA por meio do cadastramento e acompanhamento dos casos de hipertensão e diabetes SISCOLO alimentado pelos inúmeros exames citopatológicos realizados na USF 77 ALMEIDA FILHO N ROUQUAYROL M Z Fundamentos metodológicos da epidemiologia In ROUQUAYROL M Z Org Epidemiologia saúde Rio de Janeiro MEDSI 1993 p 15783 BRAGA J U WERNECK G L Vigilância epidemiológica In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 5 p 103122 BRASIL Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CONASS Nota Técnica 072013 Estratégia eSUS Atenção Básica e Sistema de Saúde da Atenção Básica SISAB Brasília CONASS 2013e Disponível em httpwwwconassorgbr Notas20tC3A9cnicas202013NT2007202020132020eSUS20 e20SISABpdf Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Lei nº 9534 de 10 de dezembro de 1997 Dá nova redação ao art 30 da Lei nº 6015 de 31 de dezembro de 1973 que dispõe sobre os registros públicos acrescenta inciso ao art 1º da Lei nº 9265 de 12 de fevereiro de 1996 que trata da gratuidade dos atos necessários ao exercício da cidadania e altera os arts 30 e 45 da Lei nº 8935 de 18 de novembro de 1994 que dispõe sobre os serviços notariais e de registro Diário Oficial da União Poder Executivo Brasília DF 11 dez 1997 p 29440 Disponível em httpwwwplanaltogovbrCCIVIL03leis L9534htm Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Ministério da Saúde Conselho Federal de Medicina Centro Brasileiro de Classificação de Doenças A declaração de óbito documento necessário e importante 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2007b Série A Normas e Manuais Técnicos Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes declaracaodeobitofinalpdf Acesso em 29 jun 2015 referênCias 78 BRASIL Ministério da Saúde DATASUS Departamento de Informática do SUS Informações de Saúde TABNET Brasília Ed Ministério da Saúde c2008 Disponível em httpwww2datasusgovbrDATASUSindexphparea02 Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Ministério da Saúde DATASUS Departamento de Informática do SUS Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações SIPNI Campanha de 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Notificação Compulsória de doenças agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional nos termos do anexo e dá outras providências 2014 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvssaudelegisgm2014 prt127106062014html Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Ministério da Saúde Organização PanAmericana da Saúde Fundação Oswaldo Cruz A experiência brasileira em Sistemas de Informação em Saúde Brasília Ministério da Saúde 2009 Produção e disseminação de informações sobre saúde no Brasil v 1 Série B Textos Básicos de Saúde Disponível em 79 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesexperienciabrasileirasistemas saudevolume1pdf Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica DAB ESUS Saúde Sistema ESUS Atenção Básica Folder Brasília Ministério da Saúde 2014b Disponível em httpbvsmssaudegovbr bvsfolderfolderesusabpdf Acesso em 02 julho 2015 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde 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2011 4 ed Série A Normas e Manuais Técnicos Disponível em httpsvsaidsgovbrdownloadmanuais ManualInstrPreenchDO2011janpdf Acesso em 29 jun 2015 BRASIL Ministério da Saúde Sistema de Informações sobre Mortalidade SIM Municípios com pelo menos um caso de aids Brasil 1990 a 2007 2008 Disponível em httpimagesslideplayercombr71760955slidesslide3jpg Acesso em 1 jul 2015 80 CLAPOPASOMS Centro LatinoAmericano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano Organização Pan Americana de Saúde Organização Mundial de Saúde Saúde perinatal Tradução de artigos selecionados de Salud Perinatal Tradução Thais de Azevedo Montevidéu OPASOMS 1988 179 p COELI C M et al Sistema de Informação em Saúde In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 29 p 525534 COSTA A J L KALE P L Medidas de frequência de doença In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 2 p 1330 COSTA A J L KALE P L VERMELHO L L Indicadores de Saúde In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 3 p 3182 FAÇANHA M C Doenças emergentes e reemergentes In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Orgs Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro Medbook 2013 cap 12 p 235252 FRAMINGHAM Heart Study Boston Boston University c2015 Disponível em httpswwwframinghamheartstudyorg Acesso em 29 jun 2015 GOMES E C S Modelo de risco para esquistossomose abordagem espaço temporal da transmissão no litoral de Pernambuco 2011 180p Tese Doutorado em Saúde Pública Programa de PósGraduação em Saúde Pública Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Fiocruz Recife 2011 KALE P L COSTA A J L LUIZ R R Medidas de Associação e Medidas de Impacto In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 9 p 181192 LAURELL A C A saúdedoença como processo social In NUNES E D Org Medicina social aspectos históricos e teóricos São Paulo Global1983 p 133158 Coleção Textos 3 81 LAURENTI R et al Estatística de saúde São Paulo EPUB 1985 LEAVEL H CLARK E G Medicina preventiva São Paulo McGrawHill 1976 744 p LIMA J R C PORDEUS A M J ROUQUAYROL M Z Medida da saúde coletiva In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro MedBook 2013 cap 3 p 2564 MARQUES FILHO J Tributo a John Snow Revista Ser Médico n 60 p 28 julagoset 2012 Disponível em httpswwwcremesporg brsiteAcaoRevistaid623 Acessoem 29 jun 2015 MCKEOWN T The role of Medicine dream mirage or nemesis2 ed Oxford BasilBlackwell 1979 MEDEIROS M M C ABREU M M Epidemiologia clínica In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro MedBook 2013 cap 8 p 149176 MEDRONHO R de A Epidemiologia São Paulo Atheneu 2005 MEDRONHO R de A WERNECK G L PEREZ M A Distribuição das doenças no espaço e no tempo In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 4 p 83102 MEDRONHO R de A PEREZ M de A Testes Diagnósticos In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia 2 ed São Paulo Atheneu 2009 cap 21 p 389402 NACIONES UNIDAS Departamento de Assuntos Econômicos Principios para um sistema de estadisticas vitales Nueva York 1953 Informes Estatisticos Série M n 19 82 OMS Organização Mundial de Saúde Classificação internacional de doenças décima revisão CID10 4 ed São Paulo EDUSP 1998 v 2 PEREIRA M G Epidemiologia teoria e prática Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1995 PEREIRA M G Epidemiologia teoria e prática Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2013 PERNAMBUCO Secretaria Estadual de Saúde Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde CievsPE Recife Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco 2009 Disponível em httpportalsaudepegovbr programasecretariaexecutivadevigilanciaemsaudecentrodeinformacoes estrategicasde Acesso em 1 jul 2015 ROSEN G Uma história da saúde pública Rio de Janeiro Hucitec 1994 ROUQUAYROL M Z ALMEIDA FILHO N de Orgs Epidemiologia saúde 6 ed Rio de Janeiro MEDSI 2003 728 p ROUQUAYROL M Z BARBOSA L de M M MACHADO C B Os processos endêmicos e epidêmicos In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Orgs Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro Medbook 2013 cap 5 p 97120 ROUQUAYROL M Z GURGEL M Orgs Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro Medbook 2013 ROUQUAYROL M Z VERAS F M F FAÇANHA M C Doenças transmissíveis e modo de transmissão In ROUQUAYROL M Z ALMEIDA FILHO N Orgs Epidemiologia saúde 5 ed Rio de Janeiro Medsi 1999 83 ROUQUAYROL M Z VERAS F M F TÁVORA L G F Aspectos epidemiológicos das doenças transmissíveis In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Orgs Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro Medbook 2013 cap 11 p 201234 ROUQUAYROL M Z GOLDBAUM M SANTANA E W de P Epidemiologia história natural e prevenção de doenças In ROUQUAYROL M Z GURGEL M Orgs Epidemiologia saúde 7 ed Rio de Janeiro Medbook 2013 cap 2 p 1124 SANCHES K R B et al Sistema de Informação em Saúde In MEDRONHO R de A et al Epidemiologia São Paulo Atheneu 2006 SNOW J Sobre a maneira de transmissão do cólera São Paulo Hucitec Rio de Janeiro Abrasco 1999 250 p UNASUSUFSC Universidade Aberta do SUS da Universidade Federal de Santa Catarina Conceitos e ferramentas da epidemiologia Recurso eletrônico Florianópolis UFSC 2013 97 p Eixo 1 Reconhecimento da Realidade Execução Financiamento Universidade Aberta do SUS