Retorno ao Trabalho de Mulheres Após Câncer de Mama: Uma Metassíntese

Rev Bras Saude Ocup 202045e19 119 Revista Brasileira de Saúde Ocupacional ISSN 23176369 online httpdxdoiorg10159023176369000045018 1 Jamille Baultar Costaa httpsorcidorg0000000315049037 Mônica Angelim Gomes de Limaa httpsorcidorg0000000333648439 Robson da Fonseca Nevesb httpsorcidorg000000023889560X Recebido 03052018 Revisado 17122018 Aprovado 25022019 O retorno ao trabalho de mulheres após a experiência do câncer de mama uma metassíntese Womens return to work after experiencing breast cancer a metasynthesis Resumo Introdução o câncer de mama CM é a neoplasia mais comum em mulheres no mundo e o número de casos vem aumentando na população economicamente ativa Por isso o retorno ao trabalho após CM tem despertado interesse da comunidade científica Objetivo sistematizar e sintetizar os estudos qualitativos que abordam a experiência do retorno ao trabalho após o CM Métodos metassíntese qualitativa com busca dos estudos primários nas bases ASSIA BIREME CINAHL Embase PsycInfo SciELO Scopus e Web of Science Foram localizados 779 artigos dos quais nove atenderam aos critérios de seleção Resultados seis conceitos de segunda ordem foram gerados os efeitos da doença na reabilitação questões financeiras medo de recidivas apoio da família amigos e profissionais de saúde e mudanças do significado do trabalho após CM Conclusão o retorno ao trabalho não deve se limitar aos aspectos relacionados aos obstáculos e facilitadores da reabilitação Os mundos da vida evidenciados nos fatores contextuais mais abrangentes revelam que o enfrentamento do retorno ao trabalho implica no aprimoramento do suporte às trabalhadoras no ambiente de trabalho na vida familiar na relação com os sistemas de saúde e seguridade social e na esfera individual a fim de prevenir aposentadorias precoces e incapacidade prolongada Palavraschave metassíntese retorno ao trabalho câncer de mama mulheres trabalhadoras saúde do trabalhador Abstract Introduction breast cancer BC is the most common cancer in women worldwide and the number of cases has increased among the economically active population Therefore issues related to returning to work after BC has aroused the interest of the scientific community Objective To systematize and synthesize qualitative studies that address the experience of returning to work after BC Methods qualitative metasynthesis with search for primary studies in ASSIA BIREME CINAHL Embase PsycInfo SciELO Scopus and Web of Science databases The total of 779 articles were found of which only nine met the inclusion criteria Results six secondorder concepts were generated the effects of the disease on rehabilitation financial problems fear of recurrences support from family friends and health professionals and changes in the meaning of work after BC Conclusion the return to work should not be limited to aspects related to obstacles and facilitators of rehabilitation The worlds of life shown in the broader contextual factors reveal that facing the return to work implies improving support for workers in the work environment in family life in the relationship with the health and social security systems and in the individual sphere to prevent early retirements and prolonged disability Keywords metasynthesis return to work breast cancer working women occupational health Contato Jamille Baultar Costa Email baultargmailcom Os autores declaram que o trabalho não foi subvencionado e que não há conflitos de interesses Os autores informam que o trabalho não foi apresentado em evento científico Manuscrito baseado na dissertação de mestrado Sobreviventes os significados do retorno ao trabalho após a experiência do câncer de mama de Jamille Baultar Costa apresentada em 2017 ao Programa de PósGraduação em Saúde Ambiente e Trabalho da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia Tema Livre Revisão a Universidade Federal da Bahia UFBA Faculdade de Medicina da Bahia Programa de PósGraduação em Saúde Ambiente e Trabalho Salvador BA Brasil b Universidade Federal da Paraíba UFPB Departamento de Fisioterapia Programa de PósGraduação em Fisioterapia João Pessoa PB Brasil Rev Bras Saude Ocup 202045e19 219 Introdução O câncer de mama CM é a neoplasia que possui a maior incidência na população feminina mundial Em 2012 ele representou 25 de todos os tipos de câncer diagnosticados nas mulheres e 15 de todas as mortes por câncer em mulheres no planeta12 No Brasil estimouse para cada ano do biênio 20182019 59700 casos novos de CM com um risco estimado de 5633 casos a cada 100 mil mulheres2 O diagnóstico precoce as tecnologias relacio nadas ao tratamento e as mobilizações sociais no enfrentamento da doença são algumas das mudan ças na abordagem do CM das três últimas décadas3 As transformações vivenciadas pelas sobrevi ventes do câncer de mama nomenclatura dada pela literatura especializada para mulheres que resistem ao tratamento da doença4 têm sido investigadas principalmente no que se refere à experiência de se afastar do trabalho e posteriormente retornar às atividades laborativas5 Nesse sentido o retorno ao trabalho RT tem se configurado como um objeto importante pois o voltar a ser produtiva tem um valor simbólico que se contrapõe ao rótulo de inca pacidade conferido pelas condições crônicas de saúde em geral Mais que isso representa também inclusão social6 Por outro lado ainda são insuficientes os conhe cimentos sobre os facilitadores e obstáculos enfren tados por trabalhadoras que se afastam devido ao CM e posteriormente voltam a trabalhar7 Isso por que o RT precisa ser investigado para além de seus resultados exitosos ou não medidos por intensidade da dor capacidade física capacidade psíquica per manência no emprego com limitações e estresse no ambiente laboral8 Sabese que mudanças na carga horária sema nal realização de outras tarefas ou redução de ati vidades físicas ou mentais o auxílio dos colegas e gestores e as alterações estruturais e organizacionais no ambiente de trabalho têm sido estratégias utili zadas pelas sobreviventes do CM para gerenciar as limitações no RT4 No entanto questões referentes ao retorno ao trabalho dependem de uma interação complexa de fatores individuais e ambientais9 que também precisam ser melhor compreendidas para apoiar as trabalhadoras com CM na sua retomada das atividades laborais10 Este trabalho tem como objetivo sistematizar e sintetizar os estudos qualitativos que abordam a experiência do RT após o CM e compreender os ele mentos tidos como facilitadores ou obstáculos pre sentes nesse processo Métodos Adotouse o modelo de Young et al11 que toma o RT como processo para orientar esta pesquisa Destarte quando do retorno ao contexto laboral o tra balhador deveriam passar por fases não lineares que incluiriam o enfrentamento da lesão ou doença crônica fora do trabalho off work a reentrada propriamente dita com estabelecimento de metas acordadas entre empregado e empregador reentry a manutenção do empregado no ambiente de trabalho maintenance e o progresso no trabalho incluindo o avanço na carreira até a sua aposentadoria no tempo certo advancement Esse processo reforça a suposição de que as experiên cias de quem se afastou do trabalho por causa do CM podem revelar aspectos específicos a depender da fase em que a pessoa se encontre no RT O desenho de estudo utilizado neste trabalho foi a metassíntese qualitativa Tratase de uma aborda gem metodológica onde pesquisas qualitativas empí ricas têm seus achados comparados e sintetizados a fim de produzir uma nova síntese sobre determinado tema1213 Esta metodologia permite a clarificação de conceitos pois resulta num refinamento do estado do conhecimento tendo o potencial de aprimorar saberes além de fornecer informações que subsi diarão novas pesquisas e a agenda de debates sobre determinados temas de interesse público14 Estratégia de pesquisa e critérios de inclusão A busca dos estudos envolveu as seguintes bases de dados ASSIA BIREME CINAHL Embase PsycInfo SciELO Scopus e Web of Science WoS A escolha dessas bases foi em razão da abrangência de publica ções na área da saúde e suas interações com aspectos políticos sociais econômicos e culturais que também cercam o problema em questão Figura 1 Foi estabe lecido como recorte temporal artigos publicados entre janeiro de 1999 a janeiro de 2015 utilizando como descritores breast cancer combinado pelo operador booleano AND com return to work ambos os termos indexados pelos Medical Subject Headings MeSH Rev Bras Saude Ocup 202045e19 319 Passo 1 Busca sistemática da literatura Artigos potencialmente relevantes para a pesquisa N 65 Artigos removidos após leitura de título e resumo ou por não cumprirem os critérios de inclusão N 736 Artigos excluídos após leitura do texto completo N 38 Número de artigos duplicados removidos N 18 Artigos incluídos na metassíntese N 9 Artigos das listas de referências cruzadas N 22 Passo 2 Elegibilidade Passo 3 Leitura do texto completo Total de artigos distribuídos nas bases N 27 Total de artigos selecionados através das bases de dados N 779 ASSIA N 16 ASSIA N 2 BIREME N 2 CINAHL N 4 EMBASE N 3 PSYCINFO N 6 SCIELO N 0 SCOPUS N 7 WoS N 3 BIREME N 113 CINAHL N 152 EMBASE N 35 PSYCINFO N 47 SCIELO N 194 SCOPUS N 138 WoS N 84 Figura 1 Fluxograma de seleção dos artigos Rev Bras Saude Ocup 202045e19 419 Foram identificados 779 artigos originais comple tos publicados em inglês revisados por pares Nas bases eles estavam assim distribuídos ASSIA 16 BIREME 113 CINAHL 152 Embase 35 PsycInfo 47 SciELO 194 Scopus 138 WoS 84 Também foram adicionados artigos relevantes sobre o tema locali zados nas referências dos artigos incluídos através de busca manual Como critérios de inclusão foram selecionados estudos qualitativos que tratavam do RT de sobreviventes do CM Foram excluídos artigos que abordavam o ingresso no mercado de trabalho de pessoas que tiveram câncer mas que não estavam trabalhando antes da doença e artigos que tratavam de RT de pessoas com múltiplos tipos de câncer incluindo o CM Os trabalhos foram selecionados inicialmente pelos seus títulos e resumos e após verificar se os artigos cumpriam os critérios de elegibilidade a leitura do texto completo foi realizada por dois pesquisadores Nos casos divergentes um terceiro pesquisador com experiência em pesquisas quali tativas no campo da saúde do trabalhador auxiliou na solução do impasse Após a retirada das duplicatas pelo sistema de gerenciamento de documentos em PDF e orga nizador de referências Mendeley 1121 versão livre para Windows os estudos incluídos foram submetidos a avaliação de qualidade por meio do Critical Appraisal Skills Programme CASP15 e tiveram seu rigor metodológico avaliado pelo Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research COREQ16 Foram considerados artigos de qualidade aque les que atendessem todos os temas do CASP e que atingissem o maior número de itens contidos em cada domínio do COREQ Ao final os artigos que atenderam às exigências do CASP e do COREQ e que cumpriram os critérios de elegibilidade foram submetidos ao processo de análise Análise dos dados Os dados foram análisados através da Tradução Recíproca como Síntese desenvolvida por Noblit e Hare17 Traduções recíprocas são geradas pela leitura repetida e interpretação dos conceitos de primeira ordem encontrados nos artigos originais os quais após analisados forneceram os temas de onde se extrai a síntese7 O método descrito por Neves Nunes e Magalhães12 que envolve três ordens de organiza ção e análise dos dados foi utilizado para guiar esta metassíntese a primeira ordem envolveu o reconhe cimento dos conceitos contidos nos artigos originais a segunda ordem correspondeu ao processo inter pretativo a partir da comparação dos achados que se repetem em pelo menos dois estudos originais e a terceira ordem ou síntese consistiu numa reinterpre tação dos conceitos de segunda ordem em relação às questões que guiam o objeto de estudo e as teorias eou conceitos que suscitaram desse novo sentido Dois pesquisadores experientes examinaram o pro cesso de síntese e avaliaram as construções de terceira ordem para confirmar se foi produzida uma reconcei tualização final que refletisse os achados de primeira e segunda ordem8 Tomamos a noção de contexto de Patricia Munhall18 descrita como uma unidade interrela cional daquilo que ela chama mundos da vida a saber a espacialidade a corporalidade a tempo ralidade e a relacionalidade para guiar a organiza ção do material de análise dessa metassíntese Para Munhall corporalidade se refere tanto ao corpo que habitamos como à própria ideia que temos de nossos corpos Já a espacialidade é compreendida como o material fenomenológico que precisa ser processado através da lente do ambiente A rela cionalidade consiste nos nossos encontros com os outros que são construídos e reconstruídos em contextos dinâmicos que dependem das relações sociais formadas e das contingências singula res que são vivenciadas ao longo dessa jornada enquanto a temporalidade representa a forma como experienciamos nossos corpos encarnados ocupando espaços localizados no tempo mas que muitas vezes podem trazer ao tempo do mundo da vida experiências já vividas e aquelas que ainda queremos vir a ter18 Dessa forma ao utilizar a fenomenologia her menêutica para sustentar essa metassíntese entendese que esse referencial fornece uma com preensão daquilo que foi interpretado nos estudos originais compondo agora uma reinterpretação do contexto ou dos mundos da vida no qual se deu o RT de trabalhadoras sobreviventes do CM1920 Resultados Nove artigos cumpriram os critérios de elegi bilidade Quadro 1 atenderam às exigências do CASP Quadro 2 e do COREQ Quadro 3 e foram submetidos ao processo de análise Rev Bras Saude Ocup 202045e19 519 Quadro 1 Descrição dos artigos selecionados na metassíntese de estudos sobre retorno ao trabalho de mulheres com câncer de mama Autores país Objetivo do estudo Participantes Coleta de dados Método de análise Barreiras e Facilitadores do RT após CM Maunsell et al21 Canadá Fornecer uma visão da natureza dos problemas do trabalho percebidos por mulheres após o câncer de mama que foram tratadas com novas modalidades de tratamento Treze sobreviventes de câncer da mama que tinham empregos remunerados no momento do diagnóstico e que voltaram a trabalhar depois do tratamento da doença Entrevistas temáticas semiestruturadas Análise de conteúdo temático segundo Deslauriers e LEcuyer Barreiras alterações indesejadas em tarefas problemas com empregador e colegas de trabalho diminuição da capacidade física pouco diálogo com o médico sobre os impactos da doença tratamentos para o RT Facilitadores o apoio dos colegas foi positivo a conscientização do diagnóstico para o gestor e colegas de trabalho Kennedy et al22 Reino Unido Explorar os fatores que influenciam as decisões dos pacientes com câncer de voltar ao trabalho e a experiência de voltar a trabalhar 29 mulheres que receberam o diagnóstico de câncer de mama ao longo de 10 anos com idade de 36 a 66 anos Entrevistas semiestruturadas e grupos focais Entrevistas analisadas pelo método descrito por Silverman e os dados do grupo de focal analisados pelo método de Knodel Barreiras necessidade de mais aconselhamento dos profissionais de saúde sobre o RT juntamente com o apoio razoável e ajustes por parte dos empregadores Facilitadores flexibilidade assimilação gradual e de mudanças em tarefas de trabalho apoio dos colegas de setor Johnsson et al23 Suécia Identificar fatores que contribuem para um retorno bem sucedido ao mercado de trabalho após o tratamento para câncer de mama a partir da própria perspectiva das mulheres 16 mulheres sobreviventes do câncer de mama com idade de 44 a 58 anos Entrevistas narrativas Análise de conteúdo descrito nos modelos de Mishler e Creswell Barreiras capacidade reduzida e falta de apoio social no ambiente de trabalho Facilitadores a importância do apoio social no ambiente de trabalho no processo de RT Nilsson et al24 Suécia Adquirir conhecimento sobre a experiência do RT de mulheres durante e após a trajetória do câncer de mama e o encontro delas com as partes interessadas 23 mulheres tratadas para câncer de mama com idade de 20 a 63 anos Grupos focais Análise de conteúdo Barreiras melhores ajustes quanto à alteração de tarefas tempo local ou horas de trabalho Mais informações sobre a doença tratamento e os benefícios conferidos a estas em razão do CM Facilitadores a importância de atitudes positivas de amigos colegas e profissionais de saúde quanto ao processo de RT Tiedtke et al25 Bélgica Avaliar as experiências das mulheres de serem afastadas do trabalho por causa do câncer de mama 22 mulheres de 41 a 55 anos submetidas a cirurgia do câncer de mama em 2006 e que estavam empregadas ou não estavam incapacitadas no momento Entrevistas narrativas Teoria fundamentada nos dados de campo grounded theory Barreiras a doença como uma perda irreparável e falta esperança no futuro e falta de compreensão médica sobre a forma como as pacientes experimentam a doença e incapacidade Facilitadores uma preparação física ou mental acreditando no RT como um passo em direção à recuperação da vida normal e a busca de informações a testagem de habilidades e fazer planos concretos para voltar ao trabalho Continua Rev Bras Saude Ocup 202045e19 619 Autores país Objetivo do estudo Participantes Coleta de dados Método de análise Barreiras e Facilitadores do RT após CM Tamminga et al9 Holanda Identificar fatores experimentados como barreiras e facilitadores do processo de retorno ao trabalho RTW quais fatores foram importantes durante a formação e pós RTW e as possíveis soluções a RTW problemas 12 mulheres sobreviventes do câncer de mama com idade média de 42 anos Entrevistas narrativas As entrevistas foram tematicamente analisadas usando MAXQDA software para análise de dados qualitativos e usada a Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade e SaúdeCIF como um quadro conceitual Barreiras desconfiança do empregador incentivos a não voltar a trabalhar elevada carga de trabalho física altas demandas mentais falta de apoio de colegas supervisores empregadores eou médicos ocupacionais recuperação lenta ou insuficiente ao longo do tempo Facilitadores apoio e relacionamento com a família amigos assistentes pessoais profissionais de saúde e outros sobreviventes de câncer de mama são importantes porque eles fornecem apoio prático e encorajamento e permitem a discussão sobre RT Tiedtke et al26 Bélgica Elucidar as experiências de pacientes com câncer de mama ao considerarem o RT e compreender melhor se os afastamentos laborais no contexto belga estão relacionados às reações de seu ambiente social 22 participantes com idade média de 46 anos foram e entrevistadas entre maio de 2008 e agosto de 2009 em seu ambiente pessoal Entrevistas narrativas Teoria fundamentada nos dados de campo grounded theory Barreiras preocupação com a recuperação e medo da perda de capacidade para o trabalho e expectativas e medo sobre a aceitação dos colegas no RT Facilitadores necessidades financeiras e apoio do ambiente de trabalho Nilsson et al27 Suécia Visa elucidar como as mulheres com câncer de mama refletem e agem sobre questões relacionadas com o trabalho 23 mulheres entre 20 e 63 anos diagnosticadas pela primeira vez com câncer de mama que realizaram cirurgia nos últimos 3 a 13 meses Grupos focais Análise de temáticas como descrito por Brown e Clarke Barreiras efeitos colaterais do tratamento influenciaram a capacidade de trabalho das mulheres no RT Facilitadores os ajustes do trabalho de acordo com as necessidades da trabalhadora e o apoio social e a necessidade de RT por razões econômicas Tiedtke et al28 Bélgica Adquirir uma compreensão profunda de como as funcionárias flamengas experimentam seu RT depois do câncer de mama e com o apoio do local de trabalho 14 mulheres com idades entre 42 e 45 anos com idade média de 48 no momento da cirurgia que sofreram câncer de mama e retornaram ao trabalho Entrevistas narrativas Teoria fundamentada nos dados de campo grounded theory Barreiras problemas físicos tais como falta de energia grave cansaço e sentirse como velhas foram mencionados e problemas mentais especialmente menor concentração como resultado da quimioterapia Facilitadores diálogo sobre limitações laborais como facilitador do gerenciamento do trabalho e necessidade de apoio informal e do suporte ambiental para reduzirem os sentimentos de vulnerabilidade Quadro 1 Continuação Rev Bras Saude Ocup 202045e19 719 Quadro 2 Análise da qualidade dos estudos selecionados sobre retorno ao trabalho de mulheres com câncer de mama segundo Critical Appraisal Skills Programme CASP15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Houve uma declaração clara dos objetivos da pesquisa a Qual o objetivo da pesquisa x x x x x x x x x b Por que é importante x x x x x x x x x c É relevante x x x x x x x x x 2 É um método qualitativo apropriado a Se a pesquisa procura interpretar ou iluminar as ações eou as experiências subjetivas dos participantes da pesquisa x x x x x x x x x 3 O desenho da pesquisa é apropriado para enquadrar os objetivos da pesquisa a O pesquisador justificou o desenho da pesquisa por exemplo ele discutiu como ele decidiu por qual método utilizar x x x x x x 4 A estratégia de recrutamento é apropriada para o encaminhamento da pesquisa a O pesquisador explicou como os participantes foram selecionados x x x x x x x x x b Eles explicaram porque os participantes selecionados seriam os mais apropriados para dar acesso ao tipo de conhecimento procurado pelo estudo x x x x x x c Se há alguma discussão acerca do recrutamento por exemplo por que algumas pessoas optaram por não fazer parte x x x x 5 Os dados coletados são uma forma de encaminhamento para a questão da pesquisa a Se o cenário da coleta de dados foi justificado x x x x x x x x b Se está claro como os dados formam coletados por exemplo grupos focais entrevista semiestruturada etc x x x x x x x x x c Se o pesquisador justificou a escolha dos métodos X x x x x x x x d Se o pesquisador fez o detalhamento dos métodos por exemplo sobre o método da entrevista há alguma indicação de como as entrevistas foram conduzidas ou eles usaram um roteiro x x x x x x x x x e Se os métodos foram modificados durante a pesquisa Se sim o pesquisador explicou como e por quê f Se a forma dos dados está clara por exemplo gravação de áudio material filmado notas etc x x x x x x x x x g Se o pesquisador discutiu a saturação de dados x x 6 A relação do pesquisador com os participantes foi adequadamente considerada a1 Se o pesquisador examinou criticamente o seu próprio papel viés e influencia durante a formulação das questões de estudo x x x x x x a2 Se o pesquisador examinou criticamente o seu próprio papel viés e influencia durante coleta de dados seleção da amostra e escolha do local x x x x x x x b Como o pesquisador responde a eventos durante o estudo e se considerou as implicações de quaisquer alterações no projeto de pesquisa x Continua Rev Bras Saude Ocup 202045e19 819 1 2 3 4 5 6 7 8 9 7 Objetivos éticos foram considerados a Se tem dados suficientes da maneira como a pesquisa foi explicada aos participantes e leitores em relação à manutenção dos padrões éticos x x x x x x x b Se o pesquisador discutiu as questões levantadas pelo estudo por exemplo questões sobre informação do termo de consentimento e confidencialidade ou como ele lidou com os efeitos do estudo sobre os participantes durante e depois do estudo x x x x x x c Se há aprovação do comitê de ética x x x x x x x x 8 A análise de dados foi suficientemente rigorosa a Se há uma profunda descrição do processo de análise x x x x x x x b Se a analise temática é usada Se sim ficou claro como as categoriastemas foram derivadas dos dados x x x x x x x x x c Se o pesquisador explicou como a apresentação dos dados foi selecionada da amostra original para demonstrar o processo de análise x x x x x x d Se dados foram suficientemente apresentados para dar suporte aos achados x x x x x x x x e Até que ponto os dados contraditórios são levados em conta x x x x x f Se o pesquisador examinou criticamente o seu próprio papel potenciais vieses e influência durante a análise e seleção de dados apresentados x x x x x 9 Há uma clara demonstração de resultados a Se os achados estão explícitos x x x x x x x x x b Se há uma adequada discussão das evidencias favoráveis ou contrárias aos argumentos do pesquisador x x x x x x x x x c Se o pesquisador discutiu a credibilidade dos achados por exemplo triangulação validação interna mais de um analisador x x x x x x d Se os achados foram discutidos em relação à questão original da pesquisa x x x x x x x x x 10 Qual a validade desse estudo a Se o pesquisador discute a contribuição do estudo para o conhecimento e entendimento existentes por exemplo eles consideraram os achados em relação a pratica e política correntes ou a pesquisa de base literária relevante x x x x x x x x x b Se eles identificam novas áreas em que a pesquisa é necessária x x x x x x x x x c Se os pesquisadores discutiram se e como os dados podem ser transferidos para outra população considerando que outras formas de pesquisa podem ser utilizadas x x x x Nota 1 Maunsell et al21 2 Kennedy et al22 3 Johnsson et al23 4 Nilsson et al24 5 Tiedtke et al25 6 Tammiga et al9 7 Tiedtke et al26 8 Nilsson et al27 9Tiedtke et al28 Quadro 2 Continuação Rev Bras Saude Ocup 202045e19 919 Quadro 3 Avaliação do rigor metodológico dos estudos selecionados sobre retorno ao trabalho de mulheres com câncer de mama segundo Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research COREQ16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Domínio 1 equipe de pesquisa reflexividade 1 Entrevistadorfacilitador x x x x x x x x x 2 Credenciais x x x x x x x x 3 Ocupação x x x x x x x x 4 Gênero x x x x 5 Experiênciatreinamento x x x x x 6 Relacionamento com os participantes x x x 7 Conhecimento dos participantes sobre a intervenção x x x x x x x x 8 Características da intervenção x x x x x x x x x Domínio 2 desenho de estudo Quadro Teórico 9 Metodologia de orientação x x x x x x x x x Seleção de Participantes 10 Amostragem x x x x x x x x x 11 Método de abordagem x x x x x x x x x 12 Tamanho da amostra x x x x x x x x x 13 Não participação x x x x x x x Configuração 14 Configuração da coleta de dados x x x x x x x x x 15 Presença de não participantes x x x x 16 Descrição da amostra x x x x x x x x x A coleta de dados 17 Guia de entrevista x x x x x x x x x 18 Entrevistas repetidas 19 Gravações áudiovisuais x x x x x x x x x 20 Notas de campo 21 Duração x x x x x x x x 22 Saturação x x x x 23 Transcrições refeitas Domínio 3 análise dos achados A análise de dados 24 Número de dados coletados x x x x x x x x x 25 Descrição dos dados coletados x x x x x x x x x 26 Derivação dos temas x x x x x x x x x 27 Software x x x x x x 28 Checagem dos participantes x x x x Devolutiva 29 Resultados apresentados x x x x x x x x x 30 Dados e resultados consistentes x x x x x x x x x 31Clareza dos temas maiores x x x x x x x x x 32 Clareza dos temas menores x x x x x x x x x Nota 1 Maunsell et al21 2 Kennedy et al22 3 Johnsson et al23 4 Nilsson et al24 5 Tiedtke et al25 6 Tammiga et al9 7 Tiedtke et al26 8 Nilsson et al27 9 Tiedtke et al28 Fonte Adaptado de Banning7 Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1019 As publicações que compuseram esta metassín tese referemse apenas a países do hemisfério norte Bélgica252628 Canadá21 Suécia232427 Holanda9 e Reino Unido22 o que aponta a necessidade de ampliar os investimentos em pesquisas sobre essa temática em países com realidades econômicas pre videnciárias e sociais diferentes das referenciadas Foram observadas diferenças nas legislações dos países em que os estudos foram realizados Países onde não existem legislações que obriguem os empregadores a orientar a retomada das ativida des laborais as sobreviventes do CM apresentam RT pobre sobretudo em razão da falta de apoio dos empregadores252628 Nestas circunstâncias os traba lhos evidenciaram que as percepções das mulheres sobre o desejo de voltar a trabalhar estiveram asso ciadas a sentimentos de dependência vulnerabili dade e incertezas Por outro lado nos países onde a legislação implica tanto o empregador quanto o empregadoa na responsabilidade pelo processo de RT há um incremento de ajustes no ambiente de tra balho e nas tarefas para trabalhadoresas que têm necessidades de readaptação funcional9212428 Verificase que as consequências biopsicossociais do estar ou não na condição de trabalho influencia ram no RT prematuro ou tardio de mulheres após o CM e que as legislações e os modelos de sistemas de saúde dos países em que elas estão inseridas inter feriram diretamente em suas percepções de como os contextos institucionais as auxiliam ou não na reto mada da atividade laborais9212628 Com base nos conceitos de primeira ordem que surgiram de cada estudo empírico selecionado foi possível produzir seis conceitos de segunda ordem que emergiram da comparação desses estudos os quais serão apresentados por categoria e a síntese terceira ordem que será discutida Quadro 4 Quadro 4 Conceitos de primeira ordem de segunda ordem e a síntese terceira ordem Autores país Conceitos de primeira ordem classificados de acordo com os conceitos de segunda ordem que dele se originou Conceitos de segunda ordem conforme os mundos da vida Síntese dos estudos Maunsell et al21 Canadá A Lidar com o diagnóstico da doença e as repercussões no contexto de trabalho em relação aos colegas e supervisores quando do câncer B Apreensões sobre o RT quanto à capacidade de trabalho e gerenciamento de tarefas por conta da diminuição da produtividade em função da doença C Medo de alterações indesejadas das condições de trabalho após o tratamento como perda de cargos ou redução de salários D Suporte do profissional de saúde para tratar do RT e E Mudanças de atitudes em relação ao trabalho A O diagnóstico do câncer de mama e como as mulheres lidam com os efeitos da doença e do afastamento do ambiente de trabalho corporalidade18 B As expectativas do RT frente à capacidade para o trabalho e o gerenciamento das tarefas corporalidade e relacionalidade18 O retorno ao trabalho é um processo significado pelas mulheres na reflexão e interconexão dos seus diferentes mundos da vida Kennedy et al22 Reino Unido A Expectativas quanto a capacidade de trabalho ajustes no trabalho efeitos do câncer e do tratamento no RT B A questão financeira como fator que influencia na decisão de voltar a trabalhar C Reflexões sobre retornar ou não ao trabalho após o câncer e a duração do afastamento em razão da doença e D Suporte do profissional de saúde apoio dos colegas e empregadores Johnsson et al23 Suécia A Flexibilização de horários e de cargas de trabalho B Necessidades financeiras medo de não serem capazes de retornar ou serem marginalizadas no mercado de trabalho C Importância do apoio social no local de trabalho D A mudança do significado do trabalho e E Sentimentos pessoais sobre pertencer ao mercado de trabalho C Questões financeiras temporalidade18 D Medo de recorrência da doença temporalidade18 Nilsson et al24 Suécia A Ajustes e mudanças em relação ao trabalho B Inflexibilidade das regras de benefícios de afastamentos C A troca de informações e de experiências pessoais de amigos e colegas de trabalho facilitando o RT D Preocupações da família quanto ao RT após a doença e E Suporte do profissional de saúde no RT e o apoio adequado dos colegas de trabalho E Suporte dos profissionais de saúde apoio da família e dos colegas no ambiente de trabalho Relacionalidade e espacialidade18 Continua Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1119 Autores país Conceitos de primeira ordem classificados de acordo com os conceitos de segunda ordem que dele se originou Conceitos de segunda ordem conforme os mundos da vida Síntese dos estudos Tiedtke et al25 Bélgica A A experiência de ser afastada do trabalho em razão do câncer como uma interrupção com perdas irreparáveis desespero e sem esperança para o futuro B Sentimento de incapacidade frente ao ritmo acelerado de trabalho C A reintegração no trabalho sem complicações médicas e o temor de recaídas D Sentirse indesejável no trabalho e E Com a doença a vida assume um novo significado e em uma nova atitude em relação ao trabalho F Mudança do significado do trabalho após a doença Espacialidade e temporalidade18 Tamminga et al9 Holanda A Barreiras no RT efeitos colaterais físicos ou psicológicos temperamento personalidade e atitudes sociais B Preocupações financeiras C O apoio do supervisor e colegas como fatores que influenciaram no RT D Orientações de profissionais de saúde e informações para os colegas devem ser melhoradas e E A importância do trabalho Tiedtke et al26 Bélgica A Transição entre estar doente e voltar a trabalhar B Expectativas frente aos empregadores e colegas quanto à capacidade laboral produtividade e gerenciamento de tarefas e aceitação no ambiente de trabalho C Insegurança financeira D Medo de recidivas questionamentos sobre a recuperação RT e E Necessidade de suporte dos profissionais de saúde quanto ao RT Nilsson et al27 Suécia A Efeitos colaterais do tratamento e a influência na capacidade no trabalho B Questionamentos sobre revelar ou esconder o câncer C Ajustar ou não as horas e tarefas de trabalho e a vida de acordo com as próprias necessidades D Razões econômicas influenciando o RT E A segurança oferecida por um ambiente de trabalho amistoso sendo considerada como um aspecto importante no RT F Orgulho e alegria ao conseguir voltar a trabalhar e E Mudança de prioridades Tiedtke et al28 Bélgica A Sentimento de vulnerabilidade física e mental e confrontamento com desafios no RT B Diferentes pontos de vista sobre a sua capacidade para o trabalho relacionado i à sua saúde ii às tarefas que tinham de realizar e iii às suas relações no trabalho colegas e compensações C Demissões e o estigma da doença aumentaram a vulnerabilidade D Sensação de ter se modificado após a doença adaptação a uma nova vida insegurança frente ao futuro quanto às recidivas E Necessidade do apoio informal e do suporte ambiental para reduzirem os sentimentos de vulnerabilidade F A vivência do câncer pelos colegas empregador os levaram a serem ainda mais apoiadores e compreensivos e G A percepção de que apoio do local de trabalho pode variar de acordo com a política organizacional Quadro 4 Continuação Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1219 O Diagnóstico do câncer de mama e como as mulheres lidam com os efeitos da doença e do afastamento do ambiente de trabalho Os estudos apresentaram a saída das mulheres das atividades laborais apenas por demandas pessoais em razão da doença não foram claramente aborda dos os aspectos relacionados às condições gerais do ambiente de trabalho que também pudessem justifi car este afastamento9212527 Nos artigos a saída do trabalho foi percebida como uma fase de interrup ção e perdas mediada pela incapacidade transitória e pela forma abrupta como foi afastada92122242527 permeada ainda por mudanças físicas como perda do peito queda de cabelo etc e por entraves de ordem mental com destaque para tristeza e falta de concen tração dentre outros fatores2123252628 Tais eventos produziram uma ressignificação do trabalho no RT em diferentes sentidos92127 Algumas mulheres perceberam o trabalho como fonte de bemestar como possibilidade de normali zar sua vida suas emoções e expectativas positivas de superação da doença21222425 Outras sentiam que o CM havia mudado a percepção que tinham do tra balho estando menos interessadas na vida profissio nal tornando a vida social e familiar uma prioridade maior do que antes do diagnóstico92225 Observase portanto que o diagnóstico os efeitos da doença e o afastamento do trabalho em si não podem ser toma dos como barreiras absolutas mas como elemen tos de mudança de perspectiva em relação a várias dimensões da vida inclusive o trabalho podendo configurarse ora como facilitadores ora como bar reiras do processo de RT Expectativas do retorno ao trabalho frente à capacidade para o trabalho e o gerenciamento das tarefas As apreensões frente ao empregador ou colegas sobre a capacidade de execução de tarefas a própria percepção de que precisavam de um tempo para se readaptarem e o receio de induzirem a erro os empre gadores ao pensarem que elas tinham se recuperado completamente foram elementos descritos na fase inicial de RT921222528 Algumas mulheres ao tentarem transparecer certa normalidade na capacidade para o trabalho acaba vam por se exceder no RT212326 Outras desejavam o RT mas sentiam medo de não conseguirem geren ciar bem suas tarefas252728 Nenhum dos estudos que compõem esta metassíntese apresentou quais tarefas passaram a ser realizadas pelas trabalhadoras no RT92128 Boa parte das pesquisas relatou apenas as alterações indesejadas nas tarefas92123 as dificul dades com readaptações em tarefas complexas ou novas92628 e que tarefas de trabalho não adaptadas para cada indivíduo dificultavam o processo de RT28 Outrossim as necessidades pessoais impostas pela doença passaram a demandar negociações com empregadores quanto a flexibilização de horários assimilação gradual das atividades e necessidade de mudanças nas tarefas de trabalho Nesse processo ora os supervisores produziam ajustes automatica mente24 ora foram solicitados pelas próprias tra balhadoras9212227 Este aspecto negocial deve ser analisado tanto como facilitador quanto como bar reira ao processo de reabilitação uma vez que os estudos realizados em países onde há um incentivo ao RT este processo é facilitado pelos próprios gesto res2224 Já em países onde não se encontravam claras as regras de readaptação tais ajustes apresentavam tensões entre as partes interessadas927 Questões financeiras Os estudos revelaram que as narrativas das mulheres com retorno tardio diferiram das nar rativas das mulheres que conseguiram voltar mais rapidamente ao trabalho Isso porque trabalhadoras que tiveram um RT tardio relatavam a necessidade de priorizar a recuperação pósdoença2627 já aquelas que conseguiam voltar mais cedo tinham o desafio de manterem seu lugar no mercado de trabalho92123 Contudo não ficou claro o que explicava ambas decisões Suspeitase que um dos elementos pode ser de ordem financeira Mulheres que receberam algum tipo de benefí cio relataram ter sorte de não ter que voltar a tra balhar imediatamente22 Por outro lado insegurança e desespero surgiram em trabalhadoras que enfren tavam dificuldades financeiras durante a doença o que as levavam por vezes a sofrerem em silêncio pela necessidade de RT mesmo sem se sentirem aptas para assumir suas atividades252628 Aquelas que não possuíam empregos estáveis relataram que era difícil se ausentar do trabalho por vários meses e não serem substituídas Elas acreditavam também que o CM implicaria em difi culdades para encontrar um novo emprego pois o histórico de câncer levantaria dúvidas sobre a sua capacidade de trabalho212327 Percebese assim que as crenças atitudes e influências de cada trabalhadora em relação ao RT estão atreladas aos contextos e contingências em que vivem sendo também influenciadas pelas políticas de reabilitação em que são inseridas e pela forma como percebem e reinterpretam seu mundo do tra balho ou a falta dele Medo de recorrência da doença Além do diagnóstico e tratamento do CM terem sido concebidos como fatores perturbadores do curso Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1319 normal da vida9212526 seja pela dificuldade de man ter o segredo sobre a enfermidade para os colegas de trabalho seja pela necessidade de ter que conciliar o tratamentos com a carga horária de trabalho9212427 o medo da recidiva consistiu num fenômeno que perpassou todos os estudos e também se apresentou como uma barreira ao RT pois havia nas mulheres um receio de retornarem precocemente sem estarem completamente curadas por considerarem que apesar de terem alta a doença poderia a qualquer momento atacálas novamente92128 Assim a baixa imunidade e o medo de infecções influenciaram na decisão por trabalhar em tempo integral ou parcial quando do RT2227 Além disso dificuldades para dormir fadigas linfedemas fun ções cognitivas afetadas foram associadas à perda da capacidade de trabalho92427 Tais problemas signifi caram barreiras para o RT pois para algumas mulhe res era difícil aceitar que não teriam condições de trabalhar tanto quanto antes e pensar em mudar de empregoatividade era concebido por muitas como uma situação ameaçadora por demandar a aquisição de novas habilidades físicas e psíquicas2122 Suporte dos profissionais de saúde apoio da família e dos colegas no ambiente de trabalho O suporte da família e amigos foi relatado como importante no processo de reabilitação242628 uma vez que além do RT as mulheres tinham que gerir as demandas domésticas9 A influência dos depoimen tos de amigos sobre possíveis problemas cognitivos após o CM e a falta de apoio dos colegas de trabalho nas situações em que o empregador foi resistente ao processo de readaptação foram preponderantes nos casos em que o RT não transcorreu da forma que a trabalhadora imaginava2426 Assim declarações ofensivas olhares constran gedores perguntas irritantes ou um silêncio emba raçoso foram algumas das experiências negativas relatadas quando da retomada das atividades labo rais após o CM2124 Ficou evidenciada em boa parte dos artigos a satisfação das mulheres quando apoia das por colegas e gestores Esta experiência era mais intensa quando elas recebiam palavras de incentivo enquanto ainda estavam fora do trabalho92224 Os estudos destacaram o papel dos profissionais de saúde no RT92122242628 Em alguns casos tidos como solidários e encorajadores262427 Mas encon trouse também relatos de atitudes negativas como pressionar as trabalhadoras a retornar ao trabalho quando elas não se sentiam ainda prontas Nesses casos essas mulheres encaravam estes compor tamentos como rudes e produtores de descrédito e desconfiança quanto ao real estado de saúde da trabalhadora9212224 Algumas pesquisas indicaram que trabalhado ras que discutiam questões pertinentes ao trabalho com seus médicos estruturavam melhor um plano de RT92122242628 Tais aspectos relacionados ao apoio social puderam ser interpretados como facilitadores do RT uma vez que ao serem encorajadas à reabilitação pelas equipes de saúde amigos e familiares havia uma diminuição da ansiedade dessas trabalhadoras quanto ao processo de retomada da vida profissional924 Mudança do significado do trabalho após a doença Os estudos evidenciaram que o CM mudou a per cepção das trabalhadoras quanto ao conteúdo e às condições de trabalho92128 Modificações no con teúdo das tarefas redução nos ganhos perdas de cargos anteriormente ocupados foram mudanças inde sejadas após o câncer212325 Algumas mulheres viram essas modificações como atos de discriminação uma vez que não tiveram um diálogo eou apoio adequado no RT21 já outras consideraram um desdobramento natural da perda de suas capacidades produtivas2123 Assim o fato de ter tido um CM mudou atitudes prioridades sentimentos e relacionamentos no tra balho após a doença92128 Para algumas mulheres o trabalho deixou de ser um fardo quando passaram a trabalhar menos horas por dia2127 e reavaliaram suas preferências ocupacionais sobre no que e para quem elas queriam trabalhar923 Já outras expressaram o sentido de trabalho como uma distração frente à doença9222527 e um sinal de que haviam recupe rado a saúde pois pertencer ao mercado de trabalho representaria um retorno à vida9222426 Discussão Nessa metassíntese tomamos os significados interpretados dos estudos originais como expressões dos mundos da vida como algo que foi submetido a um processo reflexivo colocado em relevo e poste riormente traduzido pelos autores deste estudo Apoiandose num importante pressuposto das teo rias compreensivas de que a experiência não é sepa rada do participante de modo que o contexto também precisa ser articulado18 e com base nos conceitos de segunda ordem anteriormente mencionados nos aportes teóricos do RT e na noção de contexto de Munhall18 apresentamos a síntese deste estudo O Retorno ao trabalho como um processo significado pelas mulheres na reflexão e interconexão dos seus diferentes mundos da vida O material reunido nos estudos descreve o RT num contexto dinâmico que não se limita à reação Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1419 destas mulheres frente aos obstáculos e facilitado res da reabilitação mas à construção e reconstrução dos seus mundos da vida após o CM29 É nos dife rentes mundos da vida dessas trabalhadoras inter pretados e descritos nos artigos que é possível falar sobre as etapas da reabilitação e sobre seus novos significados reinterpretados Corporalidade O conceito de segunda ordem o diagnóstico do câncer de mama e como as mulheres lidam com os efeitos da doença e do afastamento do ambiente de trabalho forneceu elementos para pen sar nesse aspecto do mundo da vida pois as histó rias pessoais apresentadas nos estudos deflagraram o impacto que a doença causou na vida dessas mulheres e quais julgamentos e perplexidades elas imprimiram nos colegas de trabalho e na sociedade Acerca dessa significação inicial Sontag30 ressalta que Nada é mais punitivo do que atribuir um significado a uma doença quando esse significado é invariavelmen te moralista Qualquer moléstia importante cuja causa é obscura e cujo tratamento é ineficaz tende a ser so brecarregada de significação onde a própria doença se torna uma metáfora E a doença assim enriquecida de significados é projetada no mundo p 76 Assim o período de off work11 em razão da doença é significado através dos contextos situados e das contingências do dia a dia que cada trabalhadora vive e que são marcados pelas suas histórias de vida pessoais18 podendo fazer com que elas vivenciem esse momento fora do ambiente de trabalho como um período de instabilidade que oscila entre a renovação e o desespero no contexto das relações interpessoais em que cada mulher lida com os sintomas da doença e externaliza aos grupos sociais onde se encontra inse rida de uma maneira muito particular31 Os estudos evidenciaram que apesar de existirem fatores pessoais organizacionais e políticos de saúde que influenciam no RT32 a reabilitação ainda perma nece centrada em iniciativas individuais da própria trabalhadora enferma e numa baixa corresponsabi lização dos demais atores envolvidos no processo de reabilitação92128 Assim a descoberta da doença refletiu num processo dinâmico de busca pessoal por equilíbrio à medida que o tratamento avançava e as trabalhadoras concebiam novos significados para o momento que estavam passando426 Compreendese assim que a doença especial mente a doença crônica é precisamente o tipo de experiência em que as estruturas da vida cotidiana e as formas de conhecimento que as sustentam se rompem p 4333 Para essas mulheres que experi mentaram o CM há uma nova inteligência corporal que necessita ser significada após as transformações físicas e psíquicas provocadas pela doença É atra vés dessa reconstrução da unidade mentecorpo que se torna possível compreender tal experiência uma vez que significado e experiência não podem existir isoladamente18 Este mundo da vida também pôde ser contem plado pelo conceito de segunda ordem as expecta tivas do RT frente à capacidade para o trabalho e o gerenciamento das tarefas Isso porque os estudos relatam diferentes expectativas sobre o voltar a tra balhar tanto durante as semanas que antecedem essa reentrada11 quanto na fase inicial do RT Uma possibilidade fundamental na vida da pessoa estigmatizada é a colaboração que presta aos nor mais no sentido de atuar como se a sua qualidade diferencial manifesta não tivesse importância nem merecesse atenção especial Entretanto quando a diferença não está imediatamente aparente e não se tem dela um conhecimento prévio ou pelo menos ela não sabe que os outros a conhecem quando na verdade ela é uma pessoa desacreditável e não de sacreditada nesse momento é que aparece a segunda possibilidade fundamental em sua vida A questão que se coloca não é a da manipulação da tensão gerada durante os contatos sociais e sim da mani pulação de informação sobre o seu defeito Exibilo ou ocultálo contálo ou não contálo revelálo ou escondêlo mentir ou não mentir e em cada caso para quem como quando e onde p 5134 Concordamos com as colocações de Goffman34 tendo em vista que há uma borda de imprevisibi lidade dessas mulheres no RT pois muitas sequer conhecem suas capacidades produtivas durante esta retomada da vida ocupacional2628 Já outras trabalha doras sabem que não conseguem mais se colocar na ativa como antes mas preferem aparentar uma norma lidade pelo medo de represálias ou demissões92123 Ajustes na carga horária de trabalho permissões de saídas para consultas e exames e o gerenciamento de tarefas foram pontuados como características pro piciadoras do RT após o CM92224 Já as elevadas car gas físicas eou psíquicas no trabalho além do baixo apoio nos ambientes de trabalho colegas empregado res médicos ocupacionais foram identificados como barreiras para o processo de reabilitação923 Tais ele mentos reiteram os conhecimentos existentes em tra balhos anteriores sobre os facilitadores e obstáculos do RT após CM478 e confirmam que o processo de RT é lento desafiador e depende de múltiplos fato res pois não ocorre através de uma sobreposição de importância entre estes e por ser individualizado requer a identificação de quais fatores atuam como facilitadores eou barreiras para um RT sustentado32 Espacialidade Tanto o conceito de segunda ordem suporte dos profissionais de saúde apoio da família e dos colegas no ambiente de trabalho quanto o conceito mudança do significado do trabalho após a doença fundamentaram este aspecto da síntese Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1519 Isso porque realizada a reentrada no ambiente de trabalho o desafio agora é manter maintenance esta trabalhadora em atividade e centrada nas metas a serem alcançadas no trabalho diário conside rando inclusive a possibilidade de progressão na carreira1112 Essas trabalhadoras têm a necessidade de discu tir suas limitações nos espaços onde ocorrem suas readaptações funcionais situação que possibilita maior gerenciamento de seu trabalho Políticas de reintegração que visem ambientes de trabalho sau dáveis valorizem a trabalhadora com incapacidades enquanto sujeito e mantenham sua autonomia como indivíduos são propiciadores de maior efetividade ao RT sustentado32 sendo que tais transformações somente são possíveis quando interligadas às trocas intersubjetivas que estas mulheres realizam nos dife rentes ambientes onde estão situadas No entanto Munhall35 nos alerta que a percepção da experiência é o que importa não o que na reali dade pode parecer contrário ou mais verdadeiro Se o ambiente de trabalho é visto como perigoso pela trabalhadora seja pela sua baixa imunidade e medo de recidivas ou necessidade de novos ajustes nas tarefas a serem executadas ainda quando de fato não haja perigo mensurável por outrem torna se necessário compreender que na realidade dessa mulher há perigo e isso deve ser trabalhado em par ceria com colegas e gestores quando da manutenção dessa mulher no local de trabalho Ao compreender os diferentes espaços em que estas trabalhadoras se encontram e os significados que estes assumem nestas experiências notase que o CM possibilita a estas mulheres contemplar diversos momentos de sua vida durante o período do adoecer A ruptura de suas biografias permite simul taneamente relembrar o passado vivido e contem plar um futuro almejado ao mesmo tempo em que buscam redescobrir quem são após por exemplo a perda do peito18 Tais experiências permitem que o trabalho possa ter para algumas mulheres um sig nificado secundário após a sua recuperação dese jando sim voltar à atividade mas conduzindoa de forma diferente acrescentando novas perspectivas e planos para sua existência7 Relacionalidade a relacionalidade foi identifi cada no conceito de segunda ordem as expectativas do RT frente à capacidade para o trabalho e o geren ciamento das tarefas uma vez que algumas trabalha doras se sentiam como um fardo para os colegas ou um peso para os supervisores ou que esbarraram em uma parede de tijolos pela falta de conselhos úteis durante a reabilitação2527 aspectos estes que também são tratados em outros trabalhos da litera tura investigada3831 Todas as pessoas vivem num mundo de encontros sociais que as envolvem ou em contato face a face ou em contato mediado com outros participantes Em cada um desses contatos a pessoa tende a desempe nhar o que às vezes é chamado de linha quer dizer um padrão de atos verbais e não verbais com o qual ela expressa sua opinião sobre a situação e através disto sua avaliação sobre os participantes especial mente ela própria Não importa que a pessoa preten da assumir uma linha ou não ela sempre o fará na prática Os outros participantes pressuporão que ela assumiu uma posição mais ou menos voluntariamen te de forma que se ela quiser ser capaz de lidar com a resposta deles a ela ela precisará levar em conside ração a impressão que eles possivelmente formaram sobre ela pág 1336 Assim a experiência de RT pode ser contemplada de uma forma mais positiva ou mais negativa a depen der do grau em que o ambiente de trabalho é capaz de reconhecer a vulnerabilidade da trabalhadora e tratar esta condição com o apoio adequado ou não252623 Outro conceito de segunda ordem que evidenciou a relacionalidade foi o suporte dos profissionais de saúde apoio da família e dos colegas no ambiente de trabalho Para as mulheres o apoio de colegas e supervisores propicia encorajamento e faz a sobre vivente do CM sentir que voltou a um lugar seguro e familiar9222628 Em contrapartida a carência de suporte do empregador e colegas de trabalho foi indicada como resultado da falta de informações por parte das organizações sobre políticas de reabilita ção de trabalhadoresas com adoecimentos crônicos uma vez que os gestores também sentiram que pre cisavam de subsídios para lidar com as demandas destas mulheres9 Isso demonstra como os empre gadores podem achar difícil encontrar o equilíbrio entre dar apoio exacerbado ou paternalista e permi tir que a trabalhadora retorne à normalidade com o suporte necessário9212427 Em tais situações o RT ao trabalho só foi concretizado quando a trabalhadora possuía um suporte de familiares amigos eou pro fissionais de saúde9212527 Arman e Rehnsfeldt37 apontam que a presença simultânea de benefícios e danos demonstra um processo de polarização das perspectivas de vida que são emanadas da experiência do CM Assim as descrições das mulheres formam um campo dialético de tensão entre a vida e a morte no qual são cria dos novos níveis de consciência e sabedoria Nesse sentido as transformações da perspectiva da vida no RT após a experiência do CM são parte de uma trama complexa e neste processo é importante perceber que todos os atores sociais colegas gestores traba lhadora etc estão interligados e implicados Neves Nunes e Magalhães12 ao estudar as intera ções entre atores no RT após afastamento por trans torno mental destacam que normas socioculturais Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1619 conflitos socioeconômicos e políticos e as relações de interesse e poder produzem impactos na expe riência de RT das pessoas que sofrem de transtornos mentais Estas ponderações também são válidas no RT de sobreviventes do CM uma vez que a socie dade deve ser informada sobre a importância do tra balho para as mulheres e que elas são capazes de retornar para suas atividades laborativas durante ou após o tratamento desde que recebam o apoio que precisam9232426 O apoio social deve portanto propiciar uma maior sensibilização de visões renovadas e apro fundadas do significado da vida Um fator decisivo pode ser se a sobrevivente obtém o suporte de um companheiro um amigo ou até mesmo um colega de trabalho Esse compartilhamento de experiências emoções e pensamentos com outras pessoas pode salvar sujeitos que estão passando por mudanças significativas na vida37 Lima e Trad38 ao estuda rem a dinâmica presente na circulação de doentes e terapeutas de uma clínica da dor destacam a impor tância de múltiplas vozes e relações dialógicas e interdisciplinares do cotidiano de sujeitos em busca de tratamentos Tais colocações também são pertinentes na atua ção do profissional de saúde que cuida da reabili tação de trabalhadoras com CM uma vez que os estudos que compõem essa metassíntese indicaram que o suporte da família amigos colegas de traba lho profissionais de saúde fornece apoio prático encorajamento e abre a discussão sobre o RT susten tado32 permitindo que estas mulheres não se sintam sozinhas durante essa jornada92128 Assim nas nar rativas de RT também existem muitas vozes da tra balhadora da família de amigos colegas gestores profissionais de saúde etc e é através dessa espiral de intervenções38 construída por meio da intersub jetividade que se torna possível a reabilitação Temporalidade Entendese temporalidade não como o tempo cronológico mas como o tempo da consciência no qual passado presente e futuro se fundem em três presentes presente do passado presente do presente e presente do futuro todos mediados pelas contingências individuais18 Este componente do mundo da vida foi significado pelos conceitos de segunda ordem questões financeiras e o medo de recorrência da doença Estas categorias também trazem implicações ine rentes à fase inicial de RT11 apontando que estas tra balhadoras muitas vezes vivenciam circunstâncias de vida adversas pois algumas são provedoras do lar ou de parte significativa da renda familiar e realida des do cotidiano que as impulsionam a querer voltar o quanto antes ao trabalho ainda que tenham medo de recidivas da doença Por outro lado o tempo é o tempo que estamos vivendo18 Nesses termos a per cepção da passagem do tempo pode variar bastante conforme a experiência1839 Outro conceito de segunda ordem que está pre sente neste componente contextual é a mudança do significado do trabalho após a doença Ao interpre tarem o seu próprio mundo e explicarem o processo da doença as sobreviventes do CM compreendem as suas próprias experiências E apesar destas mulhe res por vezes terem conseguido ao longo do tempo se readaptarem ao contexto do trabalho após o CM e terem alcançado condições para seguir o curso de suas carreiras Advancement1112 a importância do trabalho mudou e perdeu parte do seu significado para muitas delas Percebese que a temporalidade envolta no RT se constrói e reconstrói pois corresponde ao tempo da consciência mediada pelas experiências passadas pelas vividas no agora e pelas projetadas ou anteci padas para o futuro Então é no processo chamado de RT que esse tempo é significado Ora tido como lento ou insuficiente92628 ora percebido como curto e desagradável após o qual a vida cotidiana seria retomada212324 Dessa forma tal contemplação não pode ser vista como um caminho único e acabado uma vez que o crítico do tempo é a própria história18 Considerações finais Apesar de ter sido incluída a SciELO onde são indexados estudos da América Latina e Caribe não foram localizadas nessa biblioteca eletrônica pes quisas qualitativas que tratassem dos significados do RT após a experiência do CM o que limita a com parabilidade e transferibilidade desses achados para cenários como os da América Latina e evidencia a necessidade de ampliar os investimentos em pes quisa sobre o RT entre sobreviventes de câncer de mama em outros contextos a fim de aferir se os acha dos apresentados noutros lugares guardam alguma correspondência com apresentados neste estudo Além disso apesar dos artigos analisados infor marem o interesse na compreensão da experiência de RT de sobreviventes do CM nenhuma publicação apresentou um conceito de experiência com funda mentação teórica de base fenomenológica Nesta metassíntese alguns autores921222427 ado taram uma abordagem mais descritiva do conceito de experiência relatando situações e fatores do traba lho que viabilizam ou não o RT das sobreviventes do câncer de mama Outros23252628 apesar de apresen tarem realidades do cotidiano destas mulheres não adotaram uma perspectiva clara de quais aportes teó ricos embasaram a compreensão dessas experiências Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1719 de reconstrução do mundo da vida de mulheres em RT após o câncer Contudo os métodos desenvolvidos nos artigos forneceram subsídios aos seus resultados havendo uma correspondência entre os dados registrados e as interpretações trazidas em cada estudo Até porque os estudos investigados aqui fizeram uma aproxi mação das mulheres que vivenciaram o RT após o CM adotando a perspectiva de que a palavra expe riência pode ser contemplada de diferentes formas Contudo ficou claro que os autores exploraram a premissa de que as respostas aos problemas criados pela doença constituemse socialmente e remetem diretamente a um mundo compartilhado de práticas crenças e valores40 Nenhum dos trabalhos apontou quais mudanças estruturais ocorreram nos ambientes após o RT das sobreviventes do CM Além dos fatores psicossociais identificados ora como barreiras ora como facilita dores não foram detalhados outros fatores de risco influenciadores do RT Sugerese que pesquisas pos teriores explorem melhor as alterações estruturais dos ambientes de trabalho onde se situam essas tra balhadoras em RT descrevendo inclusive aspectos organizacionais e outros fatores de risco níveis de ruído gases vibrações poeiras etc aos quais essas sobreviventes do CM são expostas o que permitirá compreender melhor que condições de trabalho são facilitadoras do processo de reintegração Ao adotar a corporeidade espacialidade rela cionalidade e temporalidade para a analisar a rea bilitação de trabalhadoras após o CM os estudos apontaram o RT como um processo complexo que é experienciado desde o diagnóstico perpassa o trata mento da doença e a saída da mulher do ambiente de trabalho até que surjam os anseios e expectativas da retomada da vida laboral sobretudo no que tange à capacidade produtiva e ao gerenciamento de tarefas e cuidados com a saúde Destacamse como componentes desta síntese a influência das questões financeiras o medo de recidivas bem como as mudanças de significado que o trabalho sofre depois da doença Os trabalhos apontaram que as principais dificuldades das sobre viventes do CM no RT estão relacionadas à falta de políticas de reabilitação mais eficazes no sentido de orientar colegas e gestores acerca das demandas e limitações dessas trabalhadoras Como alternativas os estudos reforçam a necessidade de valorização das relações intersubjetivas das partes interessadas no processo de reabilitação laboral A síntese também evidenciou o CM como uma doença crônica de longa duração que demanda inter venções nos ambientes laborais e implica no aprimo ramento do suporte às trabalhadoras quando do RT devendo ser apoiado por todas as partes interessadas a fim de permitir que cada mulher de maneira sin gular porém compartilhada com colegas e gestores consiga se manter em situação de trabalho e em con dições de prevenir a incapacidade prolongada Contribuições de autoria Costa JB contribuiu na concepção levantamento análise interpretação dos dados e redação do manus crito Lima MAG e Neves RB contribuíram no delineamento e na redação e revisão crítica do manuscrito Todos os autores se responsabilizam publicamente pelo trabalho e seu conteúdo Referências 1 Jemal A Vineis P Bray F Torre L Forman D editores The cancer atlas Internet 2a ed Atlanta American Cancer Society 2014 citado em 3 jun 2020 Disponível em wwwcancerorgcanceratlas 2 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Estimativa 2018 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro 2017 3 Verbeek J Spelten E Work In Feuerstein M editor Handbook of cancer survivorship New York Springer International Publishing 2007 p 38196 4 Sandberg JC Strom C Arcury TA Strategies used by breast cancer survivors to address workrelated limitations during and after treatment Womens Health Issues 2014242197204 5 Mehnert A Employment and workrelated issues in cancer survivors Crit Rev Oncol Hematol 201177210930 6 Pransky G Gatchel R Linton SJ Loisel P Improving return to work research J Occup Rehabil 20051544537 7 Banning M Employment and breast cancer a metaethnography Eur J Cancer Care 201120670819 8 Wells M Williams B Firnigl D Lang H Coyle J Kroll T et al Supporting workrelated goals rather than return to work after cancer A systematic review and metasynthesis of 25 qualitative studies Psychooncology 2013226120819 Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1819 9 Tamminga SJ de Boer AGEM Verbeek JH Frings Dresen MHW Breast cancer survivors views of factors that influence the returntowork process a qualitative study Scand J Work Environ Heal 201238214454 10 Loisel P Buchbinder R Hazard R Keller R Scheel I van Tulder M et al Prevention of work disability due to musculoskeletal disorders the challenge of implementing evidence J Occup Rehabil 200515450724 11 Young AE Roessler RT Wasiak R McPherson KM van Poppel MNM Anema JR A developmental conceptualization of return to work J Occup Rehabil 200515455768 12 Neves RF Nunes MO Magalhães L As interações entre os atores no retorno ao trabalho após afastamento por transtorno mental uma metaetnografia Cad Saude Publica 20153111227590 13 Thorne S Jensen L Kearney MH Noblit G Sandelowski M Qualitative metasynthesis reflections on methodological orientation and ideological agenda Qual Health Res 20041410134265 14 StergiouKita M Grigorovich A Tseung V Milosevic E Hebert D Phan S et al Qualitative metasynthesis of survivors work experiences and the development of strategies to facilitate return to work J Cancer Surviv 20148465770 15 Unit PHR Critical Appraisal Skills Programme CASP making sense of evidence 10 questions to help you make sense of qualitative research Internet Londres Public Heal Resour Unit 2006 citado em 16 fev 2017 Disponível em http esquiresheffieldpbworkscomfWeChecklistspdf 16 Tong A Sainsbury P Craig J Consolidated criterio for reporting qualitative research COREQ a 32 item checklist for interviews and focus group Int J Qual Heal Care 200719634957 17 Noblit GW Hare RD Metaethnography synthesizing qualitativa studies London Newbury Park 1988 18 Munhall PL editora Nursing research a qualitative perspective 4th ed Sudbury Jones amd Bartlett 2007 19 Halkett GKB Arbon P Scutter SD Borg M The phenomenon of making decisions during the experience of early breast cancer original article Eur J Cancer Care 200716432230 20 Nelms T Phenomenological philosophy and research In Chesnay M editor Nursing research using phenomenology qualitative designs and methods in nursing New York Springer Pub Com 2014 p 123 21 Maunsell E Brisson C Dubois L Lauzier S Fraser A Work problems after breast cancer an exploratory qualitative study Psychooncology 19998646773 22 Kennedy F Haslam C Munir F Pryce J Returning to work following cancer a qualitative exploratory study into the experience of returning to work following cancer Eur J of Cancer Care 20071611725 23 Johnsson A Fornander T Rutqvist LE Olsson M Factors influencing return to work a narrative study of women treated for breast cancer Eur J Cancer Care 201019331723 24 Nilsson M Olsson M WennmanLarsen A Petersson LM Alexanderson K Return to work after breast cancer womens experiences of encounters with different stakeholders Eur J Oncol Nurs 201115326774 25 Tiedtke C Casterlé BD Rijk A Christiaens MR Donceel P Breast cancer treatment and work disability patient perspectives Breast 20112065348 26 Tiedtke C Rijk A Donceel P Christiaens MR Casterlé BD Survived but feeling vulnerable and insecure a qualitative study of the mental preparation for RTW after breast cancer treatment BMC Public Health 2012121113 27 Nilsson MI Olsson M Petersson L Alexanderson K Women s reflections and actions regarding working after breast cancer surgery a focus group study Psychooncology 201322163944 28 Tiedtke C Casterlé BD Donceel P Rijk A Workplace support after breast cancer treatment recognition of vulnerability Disabil Rehabil 2015371917706 29 Schutz A Fenomenologia e Relações Sociais textos escolhidos de Alfred Schutz Wagner HR editor Rio de Janeiro Zahar 1979 30 Sontag S A doença como metáfora Ramalho M editor Rio de Janeiro Graal 1984 31 Tighe M Molassiotis A Morris J Richardson J Coping meaning and symptom experience a narrative approach to the overwhelming impacts of breast cancer in the first year following diagnosis Eur J Oncol Nurs 201115322632 32 Saldanha JHS Pereira APM Neves RF Lima MAG Facilitadores e barreiras de retorno ao trabalho de trabalhadores acometidos por LERDORT Rev Bras Saúde Ocup 20133812712238 33 Bury M Doença crônica como ruptura biográfica Michael Bury Tempus 1979edição esp4155 34 Goffman E Estigma Notas sobre a manipulação da identidade deteriorada 4a ed Rio de Janeiro LTC 1988 35 Munhall PL Philosophical ponderings on qualitative research methods in nursing Nurs Sci Q 198921208 36 Goffman E Ritual de interação ensaios sobre o comportamento face a face Petrópolis Vozes 2011 Rev Bras Saude Ocup 202045e19 1919 37 Arman M Rehnsfeldt A Living with breast cancer a challenge to expansive and creative forces Eur J Cancer Care 20021142906 38 Lima MAG Trad LAB Circuloterapia uma metáfora para o enfrentamento da dor crônica em duas clínicas de dor Physis Rev Saúde Coletiva 201121121736 39 Neves RF Experiência e significado no retorno ao trabalho para trabalhadores com transtorno mental tese Salvador Universidade Federal da Bahia 2016 40 Rabelo MCM Alves PCB Significação e metáforas na experiência da enfermidade In Rabelo MCM Alves PCB Souza IMA editores Experiência de doença e narrativa Rio de Janeiro Fiocruz 1999 p 17185