Custos em Economia da Saúde: Conceitos e Medições

Aula II Custos em EcS Custo em EcS Conceito Custo de Oportunidade Custos associados às oportunidades deixadas de lado caso não se empregue os recursos da maneira mais rentável Custo de Oportunidade Admitindo que existam dois programas A e B de saúde diferentes e que os recursos disponíveis permitam a execução de apenas um deles Assim o custo de oportunidade de A é dado pelos benefícios econômicos que o programa B poderia determinar se fosse implantado Custo de Oportunidade em EcS Custos de oportunidade em EcS referemse aos benefícios perdidos quando selecionamos uma terapia comparandoa com uma outra melhor existente O que importa aqui não é o quanto a intervenção em saúde custa mas o que nós devemos abrir mão quando usamos tal intervenção Medição dos Custos em EcS 1 Diretos são pagos diretamente pelo serviço de saúde incluindo os custos de mãodeobra exames e medicamentos Medição dos Custos em EcS 2 Indiretos custos experimentados pelo paciente ou também a família e amigos ou a sociedade Incluem a perda de rendimentos ou a perda de produtividade Difícil medição mas afetam a sociedade como um todo Medição dos Custos em EcS 3 Intangíveis estes referem a dor e ao stress que os pacientes fazem face Estes custos podem ser impossíveis de mensurar em termos monetários e não são muitas vezes considerados na economia Custos diretos são aqueles relacionados diretamente aos serviços de saúde que implicam dispêndios imediatos de identificação objetiva correspondendo aos cuidados médicos e não médicos Bombardier Eisenberg 1985 1989 Lew et al 1996 Custos diretos Os custos diretos médicos contemplam produtos e serviços desenvolvidos para prevenir detectar eou tratar uma doença por exemplo os honorários profissionais Os custos diretos não médicos são decorrentes da doença resultam do processo de adoecimento mas não envolvem os serviços médicos por exemplo custo de alimentação transporte residência temporária entre outros Custos diretos Fixos Não variam com o volume de serviços prestados Variáveis Variam com o volume de serviços prestados Custos diretos Médico AtendimentoHospitalização Hotelaria Home health care consultas médicas e não médicas ambulância serviços voluntários serviços de suporte lavanderia restaurante administração segurança equipamentos custo do capital medicações prótesesórteses tratamentos especiais RT QT Banco de Sg cirurgias exames subsidiários uso e taxas de salas intervenções preventivas pesquisa e desenvolvimento treinamento e educação continuada da equipe e educação do paciente Não Médico Transporte para consultório ou hospital adaptações no lar serviço social contratação de advogados reparos domésticos alcoolismo Custos diretos Exemplo Custos indiretos São relacionados à perda da capacidade produtiva do indivíduo ante o processo de adoecimento ou mortalidade precoce Eles representam dias de trabalho perdidos incapacidade de realizar as atividades profissionais tempo gasto em viagens para receber cuidado médico e morte prematura decorrente da doença Bombardier Eisenberg 1985 Eisenberg 1989 Villar1995 Lew et al 1996 Custos Indiretos Ex perda de produtividade redução do tempo disponível para lazer tempo do paciente e membros da família ou amigos na procura do e no atendimento de sua condiçãodoença httpwwwpittedutjscoiCostofillnessPDF Medição dos Custos Indiretos 1 abordagem do capital humano human capital approach 2 abordagem da disposição a pagar willingness approach 3 abordagem da fricção friction approach Custos Indiretos Capital humano É a abordagem que considera o conhecimento as habilidades e a experiência que tornam um indivíduo mais produtivo e assim capaz de auferir rendas maiores durante a vida é qualquer atividade que implique num custo no período corrente e que aumente a produtividade no futuro e que pode ser analisada dentro da estrutura da teoria do investimento Gary Becker 1962 Custos Indiretos Capital humano Na abordagem do capital humano os custos indiretos geralmente são avaliados com base na morbidade incapacidade ou mortalidade prematura Custos Indiretos Capital humano estimase o valor presente das renda futuras de um indivíduo Esta abordagem tem sido usada principalmente em aplicações legais que requerem estimativas dos danos causados Custos Indiretos Capital humano Ela estima também a perda em termos do PIB produto interno bruto resultante da mortalidade e da morbidade estima ainda os ganhos de produção resultantes da poupança e da extensão da vida dos indivíduos Custos Indiretos Capital humano A incapacidade pode ser temporária ou permanente Ela é aplicada aos indivíduos que fazem parte da população economicamente ativa de um país A incapacidade permanente referese a perda permanente do produto do trabalho no mercado ou doméstico devido a uma doença Custos Indiretos Capital humano A quantificação da perda de rendimento geralmente é baseada no pressuposto de que as pessoas incapacitadas se elas pudessem trabalhar teriam a mesma experiência que a população em condições similares Custos Indiretos Capital humano Os custos indiretos na abordagem do capital humano são vistos como os rendimentos presentes e futuros perdidos pelo indivíduo como resultado de uma doença Os indivíduos são assumidos que poderiam produzir durante o tempo que permanecem no mercado de trabalho e poderiam ser valorados do mesmo modo que os indivíduos que estão no mercado de trabalho em condições saudáveis Custos Indiretos Capital humano Críticas A teoria do capital humano não mede a disposição dos indivíduos em evitar os riscos de acidentes morte ou doenças Não mede o que um indivíduo estaria disposto a pagar para reduzir os riscos dos mesmos Isto é feito pela abordagem willingness to pay WillingnesstoPay Approach Nesta abordagem a vida é avaliada de acordo com o que os indivíduos estão dispostos a pagar por uma mudança que reduza a probabilidade de morte ou doença A ideia básica da teoria é que as características dos empregos tem influência sobre a determinação dos salários e empregos num determinado mercado de trabalho Obtémse a função salarial que resume a relação entre os salários que os trabalhadores desejam e as características do emprego Como os trabalhadores não gostam de correr riscos a função salarial é positivamente inclinada mais risco melhor salário A função salarial nos dá o aumento salarial oferecido pelo mercado devido a um acréscimo no risco do emprego WillingnesstoPay Approach Abordagem dos Salários Hedônicos Hedonic Valuation Approach Os estudos que utilizam a abordagem dos salários hedônicos usam a análise de regresão para estimar a relação entreuma melhoria ambiental ou a redução no risco de morte ou de contração de uma doença e outras variáveis independentes Os estudos referentes aos salários hedônicos buscam descrever a relação entre as taxas salariais e os riscos de um emprego isto é o prêmio requerido para compaensar os trabalhadores pelo risco adicional incorrido em sua ocupação Friction Costs O método dos custos de fricção foi introduzido por Koopmanschap at al 1992 como uma melhoria do método do capital humano Os custos de fricção mede somente a perda de produção do indivíduo doente até o momento que um novo trabalhador previamente desempregado o substitui Friction Costs Além disso os custos de contratação e treinamento devem ser também incluídos O pressuposto do método de fricção é que a economia não está sempre operando na situação de pleno emprego Friction Costs Calcula as perdas de produção durante o período de substituição do trabalhador doente isto é entre o início de sua ausência no trabalho e a sua substituição definitiva Referemse aos custos de substituição de um indivíduo doente por um saudável Friction Costs Referese aos custos de treinamentos para um trabalhador novo ou temporário e os custos referentes a redução de produtividade durante a ausência do trabalho do trabalhador adoentado FC X HC CUSTOS DIRETOS CUSTOS INDIRETOS Custos em EcS Figura 1COSTES DIRECTOS E INDIRECTOS Ahorro con medicación 153 mespaciente Costes en 355 153 202 Placebo Tratamiento Fuente Bousquet J et al Allergy 2005 Tabla 1 COSTES DE RINITIS ALÉRGICA EN EUROPA Millones de euros Costes directos 1206 Hospitalización 598 Consultas médicas 972 Medicación 2545 Total 3009 Tabla 2 COSTE DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN EUROPA Millones de euros Costes Directos Costes Indirectos Totales Rinitis Alérgica 12863 17229 30092 Asma alérgica 64306 139059 203365 Dermatitis atópica 3733 3792 7525 Dermatitis de contacto 2344 28877 52317 Urticaria 93600 no relevantes 936 Total 113702 188957 302659 Diagnóstico Custos Diretos Custos Indiretos Custos Totais variação Rinite Alérgica 1 3 4 1 a 5 Artrite Reumatóide 53 23 55 Asma 4 3 5 Epilepsia 2 9 10 10 a 11 Enxaqueca 4 9 13 3 a 18 Esquizofrenia 9 5 14 1 a 38 Incontinência Urinária 22 1 23 Custos c a Lombalgia Crônica Custos Médios Diretos p Paciente Remédios consultas reabilitação ppaciente médicohospitalar Procedimentos Ambulatoriais médiohospitalar Total R 83420 Contratação de serviços domiciliares não médicohospitalar Alimentação Transporte no dia de consulta não médicohospitalar Reformas na casa para adaptação ao paciente não médicohospitalar Total R 31800 Custos Médios Indiretos pPaciente Nº de dias afastado da atividade profissional Queda da produtividade do trabalho Pagamento e benefícios com o auxíliodoença Pagamento c aposentadoria p invalidez Total R 87100 CUSTOS DIRETOS e INDIRETOS R 202300 p paciente Custos Intangíveis referemse aos custos psicológicos da doença ansiedade e depressão custo psicológico associado à perda de trabalho ou incapacidade de trabalhar da dependência física do isolamento social dos conflitos familiares da dor da alteração de suas atividades da vida diária da piora da qualidade de vida Custos Intangíveis Difícil mensuração monetária Embora muito importantes para os pacientes ainda necessitam de significado econômico CUSTOS TANGÍVEIS mensuráveis Gastos com hospital Gastos com o Tratamento Prótese Medicações Exames laboratoriais CUSTOS INTANGÍVEIS não mensuráveis Custos psicológicos com o preconceito por sequelas deixadas pela doença Ansiedade dor sofrimento incapacidade perda de qualidade de vida desconforto associados ao tratamento Custos em EcS Perspectiva dos custos Sociedade custo diretos médicos e não médicos e indiretos relacionados à intervenção Pagador dos serviços SUS Sistema Suplementar de Saúde Custo do próprio bolso outofpocket Prestador dos serviços SUS Hospitais Clínicas etc CUSTOS totais Custos diretos Custos indiretos Custos intangíveis Médicos Não médicos Perda de produtividade Testes diagnósticos e procedimentos Medicamentos Consultas médicas Hospitalizações Administração do sistema Custos fixos salas equipamentos Gastos feitos pelos pacientes Tempo gasto procurado atendimento Custos de viagem Dias perdidos de trabalho Custos incorridos por cuidadores Ansiedade e medo Dor e sofrimento Sistema Pacientes diretos indiretos e intangíveis Sociedade Custos a serem considerados de acordo com a perspectiva de estudo Oliveira et al 2014 Custos em EcS Segundo as Diretrizes do MSBrasil a perspectiva de preferência deve ser a do SUS ou seja incluir todos os custos diretamente envolvidos no cuidado prestado pelo Sistema de Saúde Tipos de Estudos em EcS é um termo clássico que traduz resultados impactos ou conseqüências de intervenções na saúde podendo ser expressos em unidades monetárias clínicas e humanísticas Os outcomes podem ser multidimensionais dependendo da perspectiva da análise As empresas financiadoras de serviços de saúde foco decisões nos outcomes aferidos em unidades monetárias os pacientes mostramse interessados nos outcomes humanísticos Detsky Naglie 1990 Bootman et al 1996 As investigações de outcomes são realizadas no intuito de identificar medir e avaliar os resultados finais dos serviços de saúde Na terapia medicamentosa usualmente são adotados os outcomes relacionados à mortalidade razão de cura adesão do paciente qualidade de vida entre outros Eficácia diz respeito aos benefícios conseqüências resultados quando utilizado em condições ideais situação que ocorre nos ensaios clínicos em que há seleção dos pacientes mediante estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão controle rigoroso da evolução clínica do paciente e vigilância rigorosa do cumprimento do plano terapêutico A efetividade é entendida como a medida dos outcomes quando o medicamento é utilizado na prática clínica diária ou seja nas condições habituais reais Destacase que a efetividade é freqüentemente menor que a eficácia Eficiência representa a relação entre os recursos financeiros custos e os outcomes utilizados em determinada intervenção Assim sendo a EcS busca determinar entre alternativas terapêuticas qual é a mais eficiente e qual destas produzem os melhores outcomes segundo os recursos investidos Tratase portanto de uma área de conhecimento em que são comparadas as eficiências das estratégias usadas na saúde CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS INTERVENÇÕES EM SAÚDE 198990 Tipos de Estudos Os estudos BoI reportam os números de pacientes afetados por uma doença os dias usados em hospitais visitas médicas cuidados de enfermagem uso de medicamentos etc BoI não consistem em avaliações econômicas eles não medem os efeitos sobre uma intervenção e nem examinam as mudanças marginais nos custos e resultados dos cuidados em saúde Eles não ajudam os tomadores de decisão a usar os recursos de modo mais eficiente mas descrevem os níveis correntes de uma doença e os custos que surgem e resultam dela Risco ou incidência cumulativa é uma medida da ocorrência de novos casos da doença de interesse em uma população O risco é a proporção de indivíduos livres de eventos que em média irão contrair uma doença em um determinado período de tempo R novos casospessoas em risco O risco de uma doença situase entre 0 1 Prevalência existência da doença numa população descreve o número de casos registrados numa população durante um dado período de tempo A prevalência é a proporção de uma população que tem a doença de interesse em um determinado momento A prevalência varia entre 0 1 Sobrevida é a probabilidade de permanecer vivo por um período de tempo Para uma doença crônica por exemplo a sobrevida e em cinco anos são usadas como indicador da gravidade da doença e do prognóstico Mortalidade número de mortes causados por um doença Morbidade descreve a ocorrência de uma doença numa população consultas primárias número de admissões em hospitais Burden of Disease Attributable to Obesity and Overweight in Colombia Yaneth GilRojas BSPharm 1 Andrés Garzón MD 2 Fabián Hernández BSPharm 2 Bethia Pacheco 2 Daniela González BND 2 Juan Campos 2 Juan David Mosos 2 Julián Barahona MD 2 Maria José Polanía 2 Paula Restrepo MD 2 Pierlessandro Lasalubia MD 2 Camilo CastañedaCardona MD 1 Diego Rosselli MD EdM MSc 2 Department of Economic Studies NeuroEconomics Bogota Colombia Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics Faculty of Medicine Pontificia Universidad Javeriana Bogota Colombia Table 6 Economic impact attributable to obesity for each complication Attributable comorbidity Risk group Cost per patient per year Adults Children Base Minimum Maximum Base Minimum Maximum Total annual impact Economic Burden of Illness in Canada The Economic Burden of Illness in Canada EBIC provides objective and comparable information on the magnitude of the cost of illness and injury in Canada based on standard reporting units and methods The data can be used in further economic analyses and economic evaluations and provide an important piece of the evidence required for health policy and planning EBIC provides a comprehensive overview regarding the distribution of direct and indirect costs of illness in Canada The methods used by EBIC determine the opportunity cost to society of illness or injury by translating illness injury into direct costs hospital physician drug research and other institutional care expenditures and indirect costs lost production due to disability and premature mortality Os primeiros estudos utilizando a abordagem COI remotam aos anos 1920 Os estudos modernos utilizando a COI tiveram impulso com os trabalhos seminais de Fein Mushkin Weisbrod Rice e outros no final dos anos 1950 e início dos 1960 Em 1966 Dorothy Rice publicou um trabalho que propôs um método para se estimar os custos da informação disponível com base nos dados existentes Este trabalho tornouse um padrão para trabalhos futuros utilizando a metodologia CoI Ele estimava os custos da doença utilizando duas categorias analíticas os custos diretos e indiretos CoI utiliza os dados referente ao uso dos recursos em saúde para traduzilos em termos monetários colocando uma unidade de custos em cada elemento de gastos Os estudos dos custos da doença Costof illness studies são usados e demandados de um modo geral pelos formuladores de política governamental e não governamental pesquisadores e companhias farmacêuticas As análises do tipo custo da doença são importantes para criar um conjunto de informações necessárias tanto à decisão sobre prioridades de investimento em saúde quanto para verificar o impacto da implantação de ações e programas no setor da saúde Custos da doença são custos econômicos impostos por uma doença devido a prevenção tratamento e perda de produto em termos de economia Elementos chaves custo para o setor saúde e perda de produto custo do tratamento e prevenção vetor de controle custos do tratamento por caso e agregados para o país Usos Mostra a importância relativa das doenças Informa sobre as escolhas de tratamento Informa sobre os custos da prevenção e tratamento bem como no desenvolvimento de novas abordagens Dados Definições consistentes Custos por episódio de tratamento ou por ano ou por estágio ou ainda por tipo de doença Incidência prevalência Opções potenciais e correntes custo e efetividade A essência dos métodos empregados na avaliação dos custos das doenças Reconhecimento dos casos Identificação dos custos Listagem dos custos Medição dos custos Avaliação dos custos gerados por uma doença Reconhecimento dos Casos Isto é feito com base em estatísticas nacionais se disponíveis ou por extrapolação para toda a população a partir de um survey amostra Este estágio sofre das limitações de dados epidemiológicos sobre os quais é baseado tal como a dificuldade de definição da doença conhecimento incompleto sobre a história natural da doença não notificação de casos etc Este estágio consiste em identificar os custos gerados por todo os caso da doença provê dados que permitem uma avaliação econômica posterior leva a um aumento da consciência dos formuladores de política econômica sobre determinadas doenças pode levar a decisões incorretas em termos de política econômica visto que ela se concentra apenas nos custos e não nos custos e benefícios A metodologia COI tem sido criticada devido ao fato de que leva em conta apenas os custos dos recursos e não os ganhos de utilidade da redução da doença Os estudos que utilizam a abordagem COI não comparam os usos alternativos dos recursos e portanto não podem ser adequados para medirem os custos de oportunidade A abordagem CoI estima os custos médicos diretos associados com uma doença bem como os custos indiretos resultantes da perda de rendimentos Contudo eles não incluem e não levam em conta os custos intangíveis resultantes da dor e sofrimento o valor da perda do tempo de lazer e os benefícios das medidas preventivas para reduzir o risco das doenças Evolução do gasto mediano total para manutenção do transplante renal no Sistema Único de Saúde SUS por paciente a cada ano de tratamento segundo esquema terapêutico Brasil 20002004 Análise de customínimo ACM Análise de custobenefício ACB Análise de custoefetividade ACE Análise de custoutilidade ACU Tipos de análises econômicas The Burden of Illness of Irritable Bowel Syndrome Current Challenges and Hope for the Future BENEFÍCIO Dias de hospitalização evitados Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos Materiais mãodeobra equipamentos que puderam ser redistribuídos EFETIVIDADE Anos de vida ganhos Vidas salvas Redução de colesterol mm Hg de pressão arterial reduzidos Número de casos prevenidos Tempo de sintomas UTILIDADE Anos de Vida Ajustados por Qualidade AVAC ou QALY A ACM compara duas alternativas de terapias que tenham o mesmo resultado e escolhe aquela com menor custo ou seja é apenas a busca da alternativa mais barata os efeitos sobre a saúde que resultam das tecnologias comparadas são similares Avaliação baseada na minimização de custos pode ser considerada um caso particular de análise custoefetividade em que a regra de decisão é a de selecionar o medicamento que minimiza os custos da terapêutica É a forma mais simples de avaliação econômica somente os custos são submetidos a comparações pois as eficácias ou efetividades das alternativas comparáveis são assumidas como sendo equivalentes entre si Para o uso desta análise é necessário que existam evidências que as diferenças de resultado entre as alternativas são inexistentes ou pouco importantes Este tipo de análise é útil na comparação de doses e vias de administração diferentes do equivalente genérico para os quais os efeitos são absolutamente semelhantes selecionandose o de menor custo Análise Custo Mínimo ACM Simulação de uma Análise de Minimização para 2 antibióticos com perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma situação Item de custo Antibiótico A Antibiótico B Eficácia 96 95 Tempo de Reposta 5 dias 7 dias Preço de 1 framp R 5900 R 5600 Posologia 1 frascoampola a cada 4 h 6 aplicações dia 1 frascoampola a cada 6 h 4 aplicações dia Custo do Medicamento R 177000 R 156800 Custo de Internação R 10000 5 dias R 50000 R 10000 7 dias R 70000 Custos de Exames 1 hemogramadia a R 500 pexames R 2500 1 hemogramadia a R 500 pexames R 3500 Custos de Infusão R 10 x 6 aplx 5 dias R 300 R 10 x 4 apl x 7 dias R 280 Custos Totais R 259500 R 258300 Análise Custo Mínimo ACM CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFALÉIA CRÔNICA exemplo hipotético Hipótese Inicial 100 de eficácia no tratamento Item de custo Antibiótico A Antibiótico B Preço do Medicamento R 020 pcomprimido R 015 pcomprimido Número de comprimidos diários 6 comprimidos 9 comprimidos Custo Diário R 120 R 135 Duração Média do Tratamento 2 dias 2 dias CUSTOS TOTAIS A R 240 R 270 ANTIIBIÓTICO A deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFALEIA CRÔNICA exemplo hipotético Hipótese Falha no tratamento Esta avaliação só pode ser aplicada quando já está demonstrada equivalência entre os tratamentos Nestas situações é suficiente comparar os custos a fim de selecionar a opção mais barata Tipo de Avaliação Custo Benefício Medida de Custos Unidades Monetárias Medida de Efeitos Unidades Monetárias Análises CA BA CB BB Vantagem Permite comparar diferentes tipos de alternativas terapêuticas Limitação Dificuldade de converter resultados de saúde em unidades monetárias Nesta análise o que se procura é identificar a opção de tratamento que permite reduzir custos ou aumentar lucros especificamente olhando a resposta financeira obtida por cada opção Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipo de análise e uma aplicação financeira na qual se comparam as opções disponíveis no mercado para se descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro Nesta avaliação econômica os custos do atendimento médico são comparados com os benefícios econômicos do atendimento onde tanto o custo e o benefício são expressados em unidade monetária Os benefícios tipicamente incluem redução no custo de cuidados de saúde no futuro É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada tão somente em termos de suas vantagens ou desvantagens econômicas Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos os custos e benefícios associados a diferentes alternativas e assim determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos os quais são expressos em termos monetários EMPRESA vacinar ou não os seus funcionários contra a gripe Inicialmente terá que avaliar todos os custos e benefícios associados as alternativas existentes e assim determinar qual a alternativa que maximiza a diferença entre benefícios e custos A empresa sabe que o benefício esperado com a vacinação de 1000 funcionários será a redução do número de faltas durante o período de inverno A empresa também sabe que a incidência da gripe é de 100 casos1000 indivíduosano e que esta leva em média a 5 dias de falta no trabalho CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAÇÃO 100 funcionários 5 dias de falta no trabalho 500 dias parados pano 500 dias pano R 7000 valor de um dia útil de trab R 3500000 pago de salários sem contrapartida por ano CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO Custo da vacina R 2000 Custo total R 2000 1000 funcionários R 2000000 Custo Total do Programa de Vacinação Assumindo que a eficácia da vacina é de 100 o ganho com a escolha desta alternativa será de R 1500000 Caso a eficácia da Vacina for de 60 CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO Custo da vacina R 2000 Custo total R 2000 1000 funcionários R 2000000 Custo da Vacinação 40 funcionários 5 dias de falta no trabalho 200 dias parados pano 200 dias pano R 7000 valor de um dia útil de trab R 1400000 pago de salários sem contrapartida por ano CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO R 3400000 Exemplo Impacto do Programa de Atenção Primária em Saúde em Comunidades de Difícil Acesso Custos da implantação do programa Diretos construção de unidades sanitárias material de consumo contratação de pessoal e Indiretos ex construção de estradas vicinais transporte de profissionais em saúde Benefícios da implantação do programa Diretos eliminação de gastos com o tratamento de doenças evitáveis e Indiretos aumento da capacidade produtiva da comunidade decorrente da queda da taxa de mortalidade e morbidade da população A Análise Custo Benefício é de difícil realização porque requer que custos e benefícios sejam mensurados ou convertidos em termos monetários Para a sua utilização é necessário levar em conta que as alternativas sob estudo não trazem em si riscos éticos insuportáveis Ex quando uma opção altamente econômica ou lucrativa tem o potencial de aumentar a morbimortalidade sem que haja razões justas para a sua adoção não é ético ou mesmo lícito adotála A alternativa mais barata com potencial danoso só poderá ser escolhida se for a única opção ou em caso de decisões em prol de uma maioria de indivíduos que poderia ser prejudicada pela adoção de uma alternativa mais cara Tipo de Avaliação CustoEfetividade Medida de Custos Unidades Monetárias Medida de Efeitos Unidades Clínicas Habituais Análises ICERCA CB EA EB Vantagem Unidades dos efeitos são utilizadas na prática clínica diária Limitação Comparação entre alternativas onde os resultados são expressos nas mesmas unidades físicas A ACE é uma avaliação na qual programas alternativos serviços ou intervenção são comparadas em termos do custo por unidade do efeito clínico Exemplos custo por vidas salvas custo por milímetro de mercúrio de diminuição de pressão arterial A ACE identifica as alternativas com melhor desfecho para a saúde da população por unidade monetária gasta Medidas de efetividade utilizadas em estudos de AvalEcon Anos de vida salvos Episódios de doença evitados Dias sem sintomas Redução de taxa de recidiva Nº de doentes efetivamente tratados Proporção de doentes sem necessidade de dispositivos de apoio Efeitos adversos gastropáticos evitados Consumo de terapêuticas concomitantes Exemplo na comparação de 3 alternativas farmacológicas da hipertensão arterial a diurético b betabloqueador c inibidor de enzima conversora da angiotensina As medidas comuns de efetividade poderão ser redução na pressão arterial em mmHg indicador intermediário ou número de eventos cardiovasculares evitados indicador final A escolha entre um indicador intermediário ou final de efetividade dependerá dos objetivos a serem propostos pela avaliação bem como do tempo do estudo destinado a medir as variações nas conseqüências sobre o estado de saúde dos indivíduos Ex em pacientes aidéticos a redução da carga viral é um exemplo de indicador intermediário no entanto essa diminuição promove um aumento na esperança de vida desses enfermos indicador final de efetividade A medição dos benefícios terapêuticos numa análise custoefetividade dependerá do objetivo da terapia Exemplo a avaliação de um novo medicamento para a hipercolesterolemia poderá utilizar como indicador clínico a redução da taxa de colesterol em mgdL Exemplos de unidades de medida dos resultados envolvendo os problemas relacionados aos medicamentos são o número de internações hospitalares evitadas em decorrência da adesão do paciente ao tratamento farmacológico anos de vida ganhos em função de reações adversas a medicamentos preveníveis resistências bacterianas evitadas devido a uma antibioticoterapia adequada Na ACE a efetividade é expressa em unidades não monetárias definindo o objetivo da análise vidas salvas anos de vida ganho dias de incapacidade evitada casos tratados É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do resultado clínico É teoricamente menos ambicioso do que a ACB Distinguese da ACB pelo fato de os resultados ou conseqüencias das terapêuticas serem medidas em unidades físicas ex anos de vida ganhos ou casos detectados O método da ACE justificase quando os benefícios são dificilmente monetarizáveis O método procura responder a dois tipos de pergunta a Que medicamento é capaz de realizar objetivos préfixados ao menor custo possível ex o custo mais baixo por vida salva b Que tipo de terapêutica permite maximizar os benefícios de um dado recurso financeiro ACE não pode ser utilizada para comparar intervenções com diferentes desfechos Effectiveness and CostEffectiveness of Triple Therapy with Telaprevir and Boceprevir for Chronic Hepatitis C A Decision Analysis from the Brazilian Public Health System Perspective Topical versus peribulbar anesthesia in nonpenetrating deep sclerectomy A costeffectiveness analysis CostEffectiveness of Combination Therapy Versus Monotherapy in Benign Prostatic Hyperplasia A Colombian Experience CostEffectiveness Analysis of the Addition of Rituximab to CHOP in Young Patients with GoodPrognosis Diffuse LargeBCell Lymphoma Análise CustoEfetividade ACE Exemplo comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético Medicamentos Custo para tratar 100 pacientes Nº de vidas salvas 100 pacientes Razão Custo Efetividade custo pvida salva A R 3000000 10 R 300000 B R 2000000 4 R 500000 C medicamento dominante R 1800000 18 R 100000 Exemplo comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos no prolongamento da vida de portadores de uma doença crônica hipotético Medicamentos Custo para tratar 1 paciente Anos de vida adicionais mediana Razão Custo Efetividade custo p ano de vida ganho A R 3000000 10 R 300000 B R 600000 3 R 200000 C R 1760000 33 R 533333 Análise CustoEfetividade ACE Vantagens Não requer a monetização dos benefícios da saúde Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar custo por ano de vida salvo Desvantegens Somente podem comparar terapias cujos efeitos são mensuráveis nas mesmas unidades Análise de Custo Utilidade Aula IV 1 Análise Custo Utilidade Tipo de Avaliação Custo Utilidade Medida de Custos Unidades Monetárias Medida de Efeitos QALY Análises CA CB QALYA QALYB Vantagem Permite a integração dos efeitos de um único valor de utilidade Limitação Problemas de validade nos instrumentos de medida de utilidade 2 Análise de Custo Utilidade Utilidade Economia Referese ao nível de satisfação ou de utilidade que o consumidor obtém do consumo de produtos ou serviços Utilidade Economia da Saúde Reflete as preferências dos pacientes diante da incerteza do evento conseqüências de um tratamento ou intervenção médica 3 Análise de Custo Utilidade Avalia os custos e consequências de diferentes intervenções em termos da qualidade de vida do paciente e do tempo de sobrevivência 4 Análise CustoUtilidade Este método de medição é útil quando as avalições das intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria de sua qualidade Análise custoefetividade na qual os desfechos são mensurados em termos do seu valor social 5 Análise de Custo Utilidade São mais refinadas do que a ACE A efetividade é expressa em termos de duração da vida e da qualidade de sobrevida obtida através dos diversos tipos de intervenções médicas 6 Análise de Custo Utilidade Custo é expresso por algum incremento de medidas de qualidade de vida Exemplos custo por qualidade de vida anual ajustada custo por dias saudáveis de vida ganha 7 Análise de Custo Utilidade Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em termos do aumento ou redução dos indicadores de qualidade de vida dos usuários ACU combina qualidade e quantidade de vida na mensuração do desfecho 8 QALY Quality Adjusted Life of Years Quality Adjusted Life Year QALY é uma unidade que captura a noção de um ano a mais de sobrevivência em perfeita saúde Pelo uso da QALY os conceitos de mortalidade e morbidade são combinados numa única unidade 9 QALY Quality Adjusted Life of Years Combina dados de quantidade e qualidade de vida em um mesmo resultado 1QALY ou AVAQ equivale a um bom ano de vida ou anos de vida saudáveis 10 QALY Quality Adjusted Life of Years QALY integra mortalidade morbidade e preferências em um número compreensível QALY Anos de Vida x Índice de Qualidade 1 ano de vida x 1 qualidade 1QALY 11 QALY Quality Adjusted Life of Years Unidade de medida do bemestar de um indivíduo ou de um grupo de pessoas Ajusta os anos de vida segundo a utilidade avaliada como conseqüência de estados imperfeitos de saúde 12 QALY Quality Adjusted Life of Years O conceito leva em conta tanto a quantidade como qualidade de vida resultante de uma intervenção médica É um parâmetro que independe da natureza da enfermidade ou tratamento que é a satisfação do paciente 13 QALY Quality Adjusted Life of Years Pode servir de comparação entre tratamentos completamente diferentes Os valores numéricos pontuados na medida QALY são obtidos a partir dos instrumentos questionários destinados a medir num dado momento no tempo a qualidade de vida relacionada com a saúde das pessoas 14 QALY Quality Adjusted Life of Years Um tratamento que oferece 1 ano de vida saudável 1 QALY Um tratamento que oferece 2 anos de vida com saúde regular 05 1 QALY Um tratamento que oferece 05 ano de vida saudável para 2 pacientes 1 QALY 15 QALY Quality Adjusted Life of Years O valor de um resultado de saúde para um indivíduo é calculado como o produto de dois fatores o aumento na utilidade do estado de saúde da pessoa e o número de anos em que se verifica essa melhoria 16 QALY Uma das vantagens do uso do QALY como uma medida dos desfechos em saúde é que ele pode simultaneamente capturar os ganhos da redução da morbidade ganhos de qualidade e da redução da mortalidade ganhos em quantidade e combinálos numa única medida 17 QALY Exemplo 1 Pessoas com insuficiência renal têm menor qualidade de vida 05 portanto para estas pessoas 10 anos de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs 2 Se um indivíduo viveu por 10 anos em saúde plena seguidos por 10 anos em um estado de saúde com um peso de qualidade 05 seguidos por morte o indivíduo teria atingido 10x1010x05 15 QALYs 18 Exemplo 1 Exemplo 2 Exemplo 3 Exemplo 3 Exemplo 3 Exemplo 4 Exemplo 4 Qualidade de Vida QUALIDADE DE VIDA conceito amplo envolve saúde e a percepção global do paciente de um determinado número de dimensões 26 Qualidade de Vida a Características físicas biológicas anatômicas e hereditárias b O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividades do cotidiano c O Estado mental incluindo a autopercepção da saúde e do estado de ânimo 27 Qualidade de Vida d O potencial de vida individual longevidade e o prognóstico dos eventuais estados mórbidos e Os fatores ambientais que incluem a situação sócio econômica a educação os hábitos de higiene a alimentação e o meio ambiente entre outros 28 Qualidade de Vida A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser feita através de questionários elaborados para captar o grau de satisfação de um indivíduo com o seu estado atual Os questionários podem ser aperfeiçoados para avaliação de grupos específicos de pacientes como cardiopatas reumáticos diabéticos 29 Qualidade de Vida Os questionários contém um certo número de quesitos a serem preenchidos pelo paciente assistido ou não por um pesquisador Alguns parâmetros são colocados de forma objetiva para que o mesmo assinale a sua percepção instantânea 30 Qualidade de Vida Instrumentos Genéricos tem a vantagem de permitir comparações entre pacientes com diferentes patologias A desvantagem é de que não consegue demonstrar alterações em aspectos específicos 31 Qualidade de Vida Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida a Os Perfis de Saúde ShortForm Health Survey SF36 Nottingham Health Survey NHP Sickness Impact Profile SIP McMaster Health Index Questionnaire MHQ 32 Qualidade de Vida b Medidas de Saúde Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de saúde ou por um determinado tratamento Relaciona em escalas quantitativas diversos cenários possíveis e variáveis desde a saúde perfeita até a morte 33 Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida Dividemse em medidas diretas questiona o indivíduo diretamente sobre sua preferência e indiretas de utilidade b1 Medidas Diretas Técnica de Escolha pela Chance Técnica de Escolha pelo Tempo Escala Visual Analógica 34 Técnica de Escolha pela Chance Ex dois tratamentos A e B para pacientes c lombalgia Alternativa A um único estado de saúde intermediário condição de certeza Ex Lombalgia crônica Alternativa B dois estados de saúde possíveis caso o paciente se submeta a um procedimento terapêutica condição de incerteza 35 Técnica de Escolha pela Chance Estado de Saúde X com probabilidade p de ocorrer melhora da saúde com a diminuição sensível da dor Estado de Saúde Y com probabilidade 1p de ocorrer piora da saúde com reação ao tratamento levando a morte do paciente 36 Técnica de Escolha pela Chance Com base nas respostas dadas pelo paciente a probabilidade p de ocorrência do estado de saúde X é modificada ex 092 para 095 até que se determine o ponto de indiferença p ponto no qual o paciente fica indiferente entre o tratamento A e B Este ponto de indiferença p é a utilidade que o paciente atribui ao seu estado atual de saúde numa escala em que a utilidade varia de 0 a 1 37 Técnica de Escolha pelo Tempo Dois tratamentos A e B para pacientes c lombalgia crônica O paciente deve responder quantos anos de vida esta disposto a ceder em troca de evitar um determinado estado de saúde crônica 38 Técnica de Escolha pelo Tempo Alternativa A oferecido ao paciente um estado de saúde crônico ex dor lombar disfunção sexual paralisia ou perda de mobilidade dos membros inferiores Alternativa B oferecido ao paciente um estado de saúde melhor por um período de tempo menor ex sem dor p 10 anos seguido da morte ou com mobilidade p5 anos seguido por morte 39 Técnica de Escolha pelo Tempo O período da Alternativa B vai aumentando 10111213 anos até que se determine o ponto de indiferença entre as alternativas A viver com condição crônica e B perder alguns anos de vida em troca da melhoria da saúde A partir desse ponto de indiferença o paciente poderia enfrentar um possível procedimento terapêutico mesmo que isso significasse viver menos 40 Escala Visual Analógica Linha desenhada com extremidade 0 e 1 0 Morte 1 Saúde Perfeita Paciente marca três pontos na linha 41 Escala Visual Analógica 1º marca o melhor estado de saúde desejável 2º marca o seu próprio estado de saúde 3º marca o pior estado de saúde aceitável Cada ponto corresponderá ao valor de utilidade atribuído a cada um dos estados de saúde indicados 42 Medidas Indiretas São menos complexas mais rápidas de obter resultados e com menor custo Utiliza sistema de multiatributos que através de questionários permite descrever e calcular preferências para diversos estados de saúde 43 Medidas Indiretas Entre os instrumentos mais conhecidos estão EuroQol 5D Quality of WellBeing Scale Health Utilities Index SF36 44 Health Utilities Index Desenvolvido em várias pesquisas populacionais em saúde e em levantamento estatísticos sociais no Canadá É composto por oito atributos com seis níveis de capacidade possíveis para cada atributo Pode descrever um total de 972000 estados únicos de saúde São atributos desse sistema Visão Audição Fala Deambulação Destreza Emoção Cognição e Dor De acordo com o nível de resposta em cada atributo é feita a descrição do estado de saúde 45 EUROQoL inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para aplicação em avaliações econômicas Apresenta duas seções EQ5D e EQVAS A primeira EQ5D contém cinco itens cobrindo os domínios de mobilidade cuidados próprios atividade habitual dordesconforto e ansiedadedepressão Cada item é graduado em uma escala de 1 sem problemas a 3 incapacidade problemas graves 46 EUROQoL Os escores situamse entre 059 a 100 onde 100 é considerado saúde perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte A segunda seção EQVAS inclui uma EVA em que o paciente gradua seu estado geral de saúde de 0 pior imaginável a 100 melhor imaginável 47 EuroQol EQ 5D Tem a capacidade de transpor as resposta a inquéritos para uma escala que represente as valorizações em termos de utilidade O EuroQol é um sistema de valorização com 5 atributos a mobilidade b autonomia c capacidade de desenvolver atividades usuais d dordesconforto e ansiedadedepressão Cada atributo tem três níveis o que origina 243 estados de saúde possíveis No final o sistema distingue 245 estados de saúde a quantificar 48 By placing a tick in one box in each group below please indicate which statements best describe your own health state today Mobility I have no problems in walking about I have some problems in walking about I am confined to bed SelfCare I have no problems with selfcare I have some problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself Usual Activities eg work study housework family or leisure activities I have no problems with performing my usual activities I have some problems with performing my usual activities I am unable to perform my usual activities PainDiscomfort I have no pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have extreme pain or discomfort AnxietyDepression I am not anxious or depressed I am moderately anxious or depressed I am extremely anxious or depressed SF36 Medical Outcomes Study MOS 36Item Short Form instrumento mundialmente empregado em estudos envolvendo qualidade de vida Apresenta oito domínios capacidade funcional aspectos físicos aspecto emocional saúde mental aspectos sociais vitalidade dor e percepção geral de saúde O escore é de 0100 com valores maiores indicando melhor qualidade de vida 50 SF6D Ponte entre o SF36 e as medidas de utilidade É composto por seis dimensões de saúde funcionamento físico limitação global funcionamento social dor no corpo saúde mental e vitalidade Descreve um total de 9000 estados de saúde com níveis de capacidade variando de 2 a 6 51 Instrumentos Específicos para avaliar a qualidade de vida São destinados a determinadas doenças diabetes doença pulmonar crônica artrite ou a determinadas funções capacidade funcional ou função sexual São clinicamente mais sensíveis porém não permitem comparações entre patologias distintas e são restritos aos domínios de relevância do aspecto a ser avaliado 52 DALY Disability Adjusted Life of Years DALY Disability Adjusted Life of Years Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade Desfecho recomendado pela OMS Surgiu em 1988 The Global Burden of Desease and Injury study Banco Mundial OMS Harvard 53 DALY Disability Adjusted Life of Years Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde é construído uma medida a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante ajustado pela idade das vítimas e uma taxa de atualização para calcular o valor de uma perda futura 54 DALY Disability Adjusted Life of Years DALY YLL YLD YLL anos de vida perdidos por morte prematura YLD anos de vida saudáveis perdidos por condições não fatais 55 DALY Disability Adjusted Life Years is a measure of overall disease burden expressed as the cumulative number of years lost due to illhealth disability or early death Agestandardised disabilityadjusted life year DALY rates from All Causes by country per 100000 inhabitants DALY 1 DALY um ano de vida saudável perdido Expectativa de vida tomada como padrão Japão maior expectativa 58 DALY Para calcular YLD informações sobre incidência da doença sua severidade ponderação e tempo médio de duração YLL taxa de mortalidade e tempo de vida perdido em cada faixa etária 59 DALY Ponderação de gravidade para YLD Representa a preferência da sociedade por um dado estado em relação ao ideal Ex paraplegia 057 Cegueira 043 Dor cervical 006 WHO Guide to CostEffectiveness Analysis 2003 60 DALY DALYs revela coisas surpreendentes OMS 1990 5 de cada 10 causas de incapacidade foram psiquiátricas Causas psiquiátricas e neurológicas representam 28 dos anos vividos com incapacidade mas apenas 14 das mortes e 11 de anos perdidos 61 Daly Doenças psiquiátricas não são tradicionamente consideradas problemas epidemiológicos Porém isso é o que se observa ao utilizar DALY 62 Análise de Decisão em Saúde Árvore de Decisão ANÁLISE DE DECISÃO Abordagem sistemática para a tomada de decisões em condições de incerteza É uma técnica que permite aos tomadores de decisão compararem desfechos em diferentes estratégias ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE Na área da saúde esta análise tem sido aplicada para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e terapêuticas Análise de Decisão em Saúde O objetivo de uma análise de decisão é identificar a via preferível entre dois ou mais cenários clínicos A via preferida pode ser selecionada como o melhor desfecho com base na resposta clínica utilidade ou custo benefício ÁRVORES DE DECISÃO Diagrama que representa um conjunto de possíveis eventos ou cursos de ação que podem ocorrer como resultado de uma decisão Ex a introdução de um programa de administração de um medicamento ÁRVORES DE DECISÃO Utilizado para representar eventos de curta duração Adequado para processos agudos ex infecções Adequado para doenças crônicas que podem ser curadas por cirurgia por exemplo ÁRVORES DE DECISÃO A Árvore de decisão é dividida em Ramos e Nós Ramos representam diferentes cursos de ação Nós representam situações de escolha Exemplo ÁRVORES DE DECISÃO VALOR ESPERADO DA EFETIVIDADE DA ESTRATÉGIA 1 0625 VALOR ESPERADO DA EFETIVIDADE DA ESTRATÉGIA 2 055 Árvore de Decisão Exemplo 2 No Hospital Z pneumonias por Bacterium sp são tratadas atualmente com Velhociclina a um custo total de 200 por ciclo de tratamento A eficácia é de 80 mas é verificada hepatotoxicidade em 5 dos pacientes tratados Árvore de Decisão Exemplo 2 Nos 20 dos casos em que a Velhociclina falha é necessário empregar Superciclina Antibiótico com 999 de eficácia mas com um custo de 2500 por ciclo de tratamento Ainda assim 01 dos pacientes falecem em conseqüência da infecção Árvore de Decisão Exemplo 2 A indústria farmacêutica K apresenta um novo antibiótico chamado Novociclina sugerido para a mesma indicação da Velhociclina mas com uma eficácia de 95 sem efeitos colaterais Árvore de Decisão Exemplo 2 No entanto o custo de tratamento é de 600 por ciclo Questão vale a pena substituir Velhociclina por Novociclina Árvore de Decisão Exemplo 2 Árvores de Decisão Exemplo 2 A 600 cura 95 Novociclina 1500 Supericiclina falha 5 B 3100 cura 999 C 3600 óbito 500 Árvores de Decisão Exemplo 2 Levantamento de Custos Aquisição do medicamento Exames e tratamento da hepatopatia Tratamento com Supericiclina Óbito Estudo Probabilístico Eficácia Risco de hepatotoxicidade Eficácia da Supericiclina Falha terapêutica com óbito Árvores de Decisão Exemplo 2 Velhociclina A 080 cura x 200 15200 B 080 x 2950 11800 C 020 falhax 2700 51249 D 020 x 3200 061 E 020 x 5450 5440 F 020 x 5950 006 TOTAL 83756 Novociclina A 095 cura x 600 57000 B 005 falha x 3100 15485 C 005 x 3600 018 TOTAL 72503 Árvores de Decisão Exemplo 2 Estudo Probabilístico Eficácia Risco de hepatotoxicidade Eficácia da Superciclina Falha terapêutica com óbito 80 90 5 999 999 01 01 Árvores de Decisão Exemplo 2 Variação de Informação Análise Sensibilidade Se a Novociclina mostrar eficácia de 95 Velhociclina 83756 X Novociclina 72503 Se a Novociclina mostrar eficácia de 90 Velhociclina 83756 X Novociclina 85005 ÁRVORES DE DECISÃO EXEMPLO1 Migraine attack Relief 0558 No relief 0442 Sumatriptan Relief 0379 No relief 0621 Caffeineergotamine No recurrence 0594 Recurrence 0406 Endures attack 092 Relief 0998 ER 008 Hospitalisation 0002 ÁRVORES DE DECISÃO EXEMPLO 1 Análise de Custos e o Discounting Análise de Custos e Discounting Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma repercussão no próximo eou nos próximos anos Além disto o ciclo de uma terapia ou doença pode se estender por vários anos Análise de Custos e Discounting Pressuposto Time preference os indivíduos preferem consumir no presente do que no futuro mas eles podem fazer uma escolha entre consumir mais no presente e menos no futuro Análise de Custos Ex Questão 100 hoje ou 103 ano que vem Qual o valor mínimo para esperar um ano 103 Então a taxa de desconto é 3 Análise de Custos e Discounting Discounting é uma técnica que permite comparações entre custos e benefícios que ocorrem em diferentes pontos do tempo Análise de Custos e Discounting Isto é importante onde os custos geralmente ocorrem imediatamente Porém os benefícios ocorrem em estágios posteriores Exemplo programas preventivos de vacinação ou num tratamento de uma doença crônica no longo prazo Análise de Custos e Discounting Discounting não corresponde a uma correção para a inflação É uma técnica que reflete as preferências temporais Reflete também o desejo de obter benefícios antecipadamente ao invés de postergálos Análise de Custos e Discounting É o custo de oportunidades do capital Isto é os retornos que poderiam ser obtidos se os recursos fossem investidos em qualquer outra atividade Análise de Custose Discounting A questão do Discounting Valor presente dos custos que acontecem em diferentes momentos no tempo Análise de Custose Discounting Quando o discouting deve ser considerado Quando a estratégia em estudo envolve custos que acontecerão não apenas no momento presente mas também no futuro Análise de Custos e Discounting Real hoje tem maior valor que o mesmo Real no futuro Não é uma correção da inflação Análise de Custos e Discounting Dado um fluxo de custos C1 C2 CT o valor presente é calculado como onde 11r t é chamado de fator de desconto Análise de Custos e Discounting Year Curative Program A Preventive Program B 1 5 15 2 10 10 3 15 4 Análise de Custos e Discounting PVA 5105 101052 151053 2679 PVB 15105 101052 41053 2681 Análise de Custos e Discounting Table 23 Calculation of expected costs for monotherapy in the case study Markov model based on the costs shown in Table 22 annual drug costs of 2278 and an annual discount rate of 6 Cycle year Proportion of cohort in each state A B C D Costs Undiscounted Discounted 0 1000 721 202 67 10 5463 5153 1 520 263 181 36 6060 5393 2 376 258 277 89 6394 5368 3 271 226 338 165 6381 5055 4 195 186 364 255 6077 4541 5 141 147 361 350 5574 3929 6 102 114 341 444 4963 3301 7 73 87 309 531 4316 2708 8 9 53 65 272 610 3682 2179 9 38 49 234 679 3092 1727 10 739 2564 1350 11 12 20 0 198 789 2102 1045 12 26 165 830 1708 801 13 14 19 136 865 1377 609 14 10 111 893 1103 460 15 16 8 72 915 878 346 16 17 3 695 258 17 18 948 548 192 18 19 531 142 41 19 20 1 968 337 105 20 63 745 44 663 Análise de Custos e Discounting Embora exista uma aceitação universal sobre a necessidade do discounting existem pelo menos três pontos controversos 1 Qual a taxa de desconto apropriada para usar Análise de Custos e Discounting 2 Se devemos descontar tanto os benefícios como os custos 3 Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os custos e benefícios Análise de Custos Potenciais problemas 1 Incerteza nas estimativas e definição de limites de confiança analise de sensibilidade 2 Definição e inclusão dos custos referentes a pesquisa e desenvolvimento ex Nos caso de programas a serem repetidamente implementados nem sempre Análise de Custos Potenciais problemas 3 Ganhos de produtividade com o crescente aprendizado maior custo hoje e queda com o continuo aprendizado e o passar do tempo 4 Rápidas mudanças tecnológicas mudanças nos insumos e processos Análise de Custos Potenciais problemas 5 Definição da capacidade que o sistema irá operar custo de uma RM varia se está em uso pleno ou em uso de apenas 30 de sua capacidade 6 Definição do modelo com o uso típico de recursos ou potencial e possível uso mais eficiente de recursos ex médico e enfermeira Análise de Custos 7 Definição sobre incluir ou não custos indiretos em uma analise diferentes implicações para os tomadores de decisão 8 Definição sobre quais custos diretos devem ser incluídos na análise papanicolau e ida ao médico apenas para prevenção do Ca ginecológico ou ida ao médico para um programa de prevenção global Modelos de Markov Definição de Modelo Um modelo nada mais é do que uma representação simplificada da realidade Quando um grupo de fenômenos observáveis é confirmada a evidência de uma regularidade tentase estabelecer a correspondente teoria matemática Esta teoria pode ser considerada como o modelo matemático do conjunto de fatos empíricos que constituem os dados 2 O que é um modelo No contexto da avaliação econômica das intervenções médicas um modelo é qualquer estrutura matemática que representa a saúde e os resultados econômicos dos pacientes ou da população sob cenários alternativos cf Kuntz Wenstein 2004p142 3 Cadeia de Markov Em matemática uma cadeia de Markov de tempo discreto é um processo estocástico de tempo discreto que apresenta a propriedade de Markov chamada assim em homenagem ao matemático Andrei Andreyevich Markov 4 Cadeia de Markov A definição desta propriedade também chamada de memória markoviana é que os estados anteriores são irrelevantes para a predição dos estados seguintes desde que o estado atual seja conhecido 5 A Construção de um Modelo de Markov Escolher um conjunto de estados de saúde mutuamente exclusivos Determinar as possíveis transações entre estes estados de saúde Determinar a extensão válida do ciclo clínico 6 O Uso dos Modelos de Markov Os modelos markovianos são particularmente úteis para doenças nas quais os eventos podem ocorrer repetidamente ao longo do tempo Tais como para pacientes com câncer recorrente câncer de mama ou a progressão doenças crônicas esclerose múltipla 7 O Uso dos Modelos de Markov Num modelo de Markov a doença em questão é dividida em um conjunto finito de estados de saúde os indivíduos podem se mover entre os estados ao longo de um período de um período discreto de tempo de acordo com uma probabilidade de transição 8 Diagrama do Estado de Transição 9 O Uso dos Modelos de Markov Quando fixamos estimativas referentes ao uso de recursos custos e resultados efetividade a cada estado de saúde e rodando o modelo com relação a um longo período de tempo é possível gerar custos de longo prazo e resultados para hipotéticos conjuntos de pacientes que receberão os tratamentos para uma dada doença 10 O Uso dos Modelos de Markov A natureza cíclica dos modelos markovianos é também útil para descrever eventos previsíveis que ocorrem ao longo do tempo tais como testes de câncer a cada cinco anos 11 Principais Elementos Cada pessoa no modelo deve residir em um e somente um estado de saúde em qualquer ponto do tempo A incrementos fixos de tempo conhecidos como ciclos de Markov que podem ser semanas meses ou anos as pessoas transitam entre estados de saúde de acordo com um conjunto de probabilidades de transição 12 Principais Elementos As probabilidades de transição podem ser tanto constantes ao longo do tempo ou dependentes do tempo Os estados do saúde podem ser 1 transitórios as pessoas podem revisitar o estado a qualquer tempo 2 ou absorvente uma vez que a pessoa entra no estado ele nunca pode sair dele 13 Principais Elementos Todas os indivíduos que residem num determinado estado de saúde são indistinguíveis uma da outra tanto no que diz respeito aos atributos clínicos correntes como aos demográficos e históricos Para operacionalizar a estrutura de Markov são designados valores a cada estado de saúde que representa custos e utilidade do gasto de um ciclo naquele estado 14 A construção de um modelo 1 Especificar os estados markovianos Os estados de saúde devem refletir não somente todos os estados relevantes de saúde associados com a doença e o tratamento ao longo do tempo mas devem incluir também toda a história clinica relevante 15 A construção de um modelo A construção de um modelo markoviano 0 doente 1 saudável 2 saudável 3 saudável Adoece novamente morte Adoece novamente morte A construção de um modelo Exemplo para o caso do tratamento do câncer de mama 4 estados 1 câncer localizado 2 recorrência localizada 3 metástase disseminação do câncer 4 morte desfecho 17 A construção de um modelo 2 Escolher a extensão do ciclo markoviano 1 Deve ser um incremento constante de tempo 2 A escolha da extensão do ciclo irá depender do timing dos eventos no processo de doença e da expectativa de vida da população devem ser usados ciclos curtos com baixas expectativas de vida 3 No caso do câncer de mama o ciclo markoviano é de 1 ano 18 A construção de um modelo 3 Especificação das probabilidades de transição 1 Seja A aij uma matriz n x n na qual um indivíduo no estado de saúde i irá transitar passar para o estado de saúde j dentro de um ciclo no caso aqui 1 ano 2 Por definição soma aij 1 para todo o i 19 A construção de um modelo As probabilidades de transição podem ser iguais a zero significando que uma determinada transição não é permitida ou que não existe tal possibilidade tanto em termos teóricos como empíricos As probabilidades de transição podem ser também funções do tempo Para probabilidades de transição que variam com o tempo haverá diferentes matrizes Ak para cada ciclo k 20 A construção de um modelo Para o caso do tratamento do câncer de mama é assumido aqui que todas as probabilidades de transição são constantes e iguais a seguinte matriz quadrada 0945 0006 0014 0035 0 0913 0052 0035 A 0 0 0607 0393 0 0 0 1 21 A construção de um modelo A primeira linha da matriz A indica que uma mulher pode transitar do estado 1 detecção do câncer de mama para qualquer outro dos três estados ou permanecer naquele estado por um ano com uma probabilidade de 0945 A última linha de quarta coluna representa o estado de morte desfecho 22 A construção de um modelo A matriz markoviana representa um prognóstico de um câncer de mama localizado sem tratamento Uma diferente matriz de transição deveria ser especificada para refletir o prognóstico de uma mulher com câncer de mama que está disposta com um tratamento sob investigação 23 A construção de um modelo Suponha que exista um tratamento que mostre uma redução na recorrência do câncer de mama em 50 para aquelas mulheres nas quais foi feito um diagnóstico inicial de câncer de mama Isto implica que que as probabilidades de transição de um estado de câncer localizado tanto para o câncer recorrente como para o estado de metástase deveria ser multiplicado por 05 ou seja dividido por dois 24 Assim uma nova matriz de transição para este novo tratamento seria 0955 0003 0007 00035 0 0913 0052 0035 A 0 0 0607 0393 0 0 0 1 25 A construção de um modelo 4 Alocação de custos e utilidade para cada estado de saúde Se a utilidade de 1 é designada ao todos os estados exceto a morte a qual é designada pelo valor 0 então o modelo irá calcular a esperança de vida 26 A construção de um modelo Se as utilidades representam ajustamentos relacionados a qualidade de vida QALYs para cada estado de saúde então o modelo irá calcular a expectativa ajustada de qualidade de vida Para calcular a expectativa de vida descontada ou a utilidade de qualidade de vida os valores são divididos por 1rk onde r é a taxa de desconto correspondente a extensão do ciclo de Markov e k é índice do ciclo 27 A construção de um modelo Os valores de utilidade podem ser úteis no cálculo de outras medidas de resultados Se todos os valores são iguais a zero exceto para um único estado metástase então o resultado do modelo de Markov seria uma média temporal de um indivíduo na velocidade do coorte grupo no estado de metástase tempo de residência residency time 28 A construção de um modelo Suponha que o estado de metástase seja dividido em dois estados I um estado temporário onde os pacientes ficam somente seu primeiro ano com metástase e II o segundo como sendo o estado o segundo ano em diante até a morte Se todas as utilidades fossem fixadas em zero exceto para o primeiro estado de metástase então o resultado do modelo iria representar a proporção do grupo inicial que experimentou a metástase 29 A construção de um modelo Para calcular a expectativa de vida ajustada a qualidade e os custos ao longo da vida pra o tratamento de câncer de mama nós adotamos os seguintes valores mostrados na tabela a seguir 30 A construção de um modelo Estado Markoviano Custo Utilidade Morte 0 000 Metástase 20000 040 Câncer recorrente 5000 080 Câncer localizado 500 095 31 Markov Cycle Tree Os eventos que podem acontecer durante o ciclo podem ser modelados como sendo uma arvore de decisão conhecida como Markov Cycle Tree 32 Markov Cycle Tree Os pacientes que iniciam um ciclo no estado 1 passam através desta árvore uma vez durante o ciclo e a trajetória de probabilidades da arvores estão representadas pelas probabilidades de transição do estado 1 para cada um dos 4 estados 33 Modelo exemplo Markov Cycle Tree Morte 0035 Estado 4 C recorrência 0021 0700 Metástase Estado 3 Estado 4 0030 Localizada 0965 Sobrevivência 0971 Sem recorrência Estado 1 Well 015 Disease 018 010 Dead 002 Disease survive die 01 1 02 recover Well stay sick Dead 002 survive die 02 Dead 015 Exemplo 2 State A 200 cd4 500 cellsmm³ State B cd4 200 cellsmm³ State C AIDS Death Fig 23 The structure of the Markov model used in the case study Chancellor et al 1997 Table 22 Transition probabilities and costs for the HIV Markov model used in the case study Chancellor et al 1997 State at start of cycle State at end of cycle 1 Annual transition probabilities a Monotherapy State A 0721 0202 0067 0010 State B 0000 0581 0407 0012 State C 0000 0000 0750 0250 State D 0000 0000 0000 0000 b Combination therapy State A 0858 0103 0034 0005 State A 1 sum 0202 x RR State B 0000 0787 1 sum 0407 x RR State C 0000 0000 0873 0127 State D 0000 0000 0000 1000 2 Annual costs Direct medical 1701 1774 6948 Community 1055 1278 2059 Total 2756 3052 9007 RR relative risk of disease progression Estimated as 0509 in a metaanalysis The drug costs were 2278 zidovudine and 2086 lamivudine Cycle number State A State B State C State D 0 1000 0 0 0 0721721 0202 0067 0010 1 721 202 67 10 0721520 0202 0067 0010 2 520 263 181 36 0721520 0202 0067 0010 Table 23 Calculation of expected costs for monotherapy in the case study Markov model based on the costs shown in Table 22 annual drug costs of 2278 and an annual discount rate of 6 Cycle year Proportion of cohort in each state Costs A B C D Undiscounted Discounted 0 1000 1 721 202 67 10 5463 5153 2 520 263 181 36 6060 5393 3 376 258 277 89 6394 5368 4 271 226 338 65 6381 5055 5 195 186 364 50 6077 4541 6 141 147 361 50 5574 3929 7 102 114 341 44 4963 3301 8 73 87 309 31 4316 2708 9 53 65 272 27 3682 2179 10 38 49 234 39 3092 1727 11 28 36 198 39 2564 1350 12 20 26 165 30 2102 1045 13 14 19 136 30 1708 801 14 10 14 111 25 1377 609 15 7 10 90 15 1103 460 16 5 8 72 12 878 346 17 4 5 57 8 695 258 18 3 4 45 4 548 192 19 2 3 36 3 431 142 20 1 2 28 1 68 105 721 x 2756 2278 202 x 3052 2278 6 x 9007 2278 10 x 10 x 0 1000 5463 1 0061 Calculation of life expectancy over 20 cycles for monotherapy for the case study Markov model Calculation with and without a halfcycle correction is shown Exemplo 2 CE rivaroxabana x varfarina População idosos com FA não valvar 65 anos com CHADS2 2 sem contra indicação para anticoagulação Horizonte temporal expectativa de vida da população brasileira conforme tábua de vida IBGE Taxas de descontos5 para custos e desfechos Parâmetros probabilidades de transição utilidades e custos 41 Os pacientes entram no modelo com um quadro de FA estável e recebem como tratamento a rivaroxabana 20mgdia ou a varfarina em dose ajustada para manter o RNI entre 2 a 3 A cada trimestre é aplicada uma determinada probabilidade de ocorrência mutuamente exclusiva dos eventos mais relevantes para esta população O modelo foi construído no programa TreeAgePro2011 TreeAge Software Inc Williamstown Massachusetts Fonte Lee et al 2012 p 846 42 Evento Risco basal 3 meses IC 95 RR rivaroxabana X varfarina Evento Utilidade distribuição Beta Fonte Baseado na literatura estimouse que a monitorização do tratamento com a varfarina necessita em média 5 consultas e exames por ciclo trimestral Apesar do tratamento com rivaroxabana não necessitar exames laboratoriais eles necessitam em média 3 consultas anuais de vigilância clínica Os custos da medicação foram estimados pela CMED com custo da varfarina e AAS genérico Para o levantamento dos custos envolvidos nas complicações da FA como AVC Isquêmico AVC Hemorrágico Embolia Sistêmica e Infarto Agudo do Miocárdio foi acessada a base de dados do SUS BRASIL c2008b e realizado o levantamento dos valores médios das internações por grupo de diagnósticos CID e Procedimentos através de macrocusteio de acordo com tipo de eventos durante o ano de 2015 de acordo com o proposto pela Conitec BRASIL 2015b na consulta para incorporação dos NOACs O custo das hemorragias foi estimado conforme proposto pela Conitec BRASIL 2015b na consulta para incorporação dos NOACs 45 62 Resultados do Modelo Econômico A rivaroxabana não foi considerada uma opção custoefetiva λ Limite de Disposição à pagar OMS 3 x PIB per capita 2015R8662800 E medida de efetividade AVAQ multiplicado pelo limiar de disposição a pagar λ subtraído pelo custo total da tecnologia em análise C 46 O custo total anual do tratamento com rivaroxabana foi quase cinco vezes maior quando comparado com a varfarina representado principalmente 90 pelo custo de aquisição da medicação A análise de sensibilidade univariada através do diagrama de Tornado evidenciou as variáveis com maior impacto nos resultados do modelo A probabilidade de IAM principalmente devido ao alto custo desta complicação foi a variável com maior possibilidade de alteração dos resultados finais no modelo Outras variáveis que impactaram o modelo mas que não alteraram significativamente a RCUI demonstrando a robustez dos resultados foram a probabilidade de hemorragia extra craniana menor o custo da rivaroxabana e a efetividade da varfarina dependente do tempo na faixa terapêutica do RNI 47 Limitações dos Modelos Markovianos O uso de um modelo markoviano representa um processo que assume que o comportamento do processo em qualquer ciclo depende somente daquele ciclo Sonnenber Beck 1993 isto é a transição para um dado estado é independente da transição anterior ou em outras palavras EX a probabilidade de morte devido a um ataque cardíaco é independente do número de vezes que a pessoa teve ataques cardíacos no passado 48 Limitações dos Modelos Markovianos Contudo esta limitação pode ser superada expandindose o número de estados de saúde de modo que cada estado represente um único estado de saúde Isto permite que a taxa de eventos dependa da história clinica mas aumenta o número de parâmetros a serem estimados e pode comprometer a capacidade de memória do programa disponível Se o número requerido de estados tornarse muito grande tornase preferível usar uma simulação estocástica Monte Carlo 49 Lidando com Incertezas Exemplo Table 22 Transition probabilities and costs for the HIV Markov model used in the case study Chancellor et al 1997 State at start of cycle State at end of cycle 1 Annual transition probabilities a Monotherapy State A 0721 0202 State B 0000 0581 State C 0000 0000 State D 0000 0000 b Combination therapy State A 0858 0103 State B 0000 0787 State C 0000 0000 State D 0000 0000 2 Annual costs Direct medical 1701 1774 Community 1055 1278 Total 2756 3052 6948 2059 9007 RR relative risk of disease progression Estimated as 0509 in a metaanalysis The drug costs were 2278 zidovudine and 2086 lamivudine Introdução Todas as estimativas de custo e efetividade estão sujeitas a incertezas As causas de incertezas são agrupadas em três categorias 1 Incertezas paramétricas 2 Incertezas na modelagem 3 Incertezas na generalização dos resultados Incertezas nos parâmetros Orígens Incertezas decorrentes do processo de amostragem Incertezas devido a uma falta de padronização na metodologia escolha da taxa de desconto por exemplo Incertezas na modelagem Decorre da escolha do modelo para representação teórica do tratamento doença Em geral os dados de efetividade e custo são obtidos de estudos distintos Incertezas na generalização Os resultados obtidos devem ser extrapolados Por exemplo resultados de pesquisas de laboratório podem ter sido realizadas com grupo de pacientes não representativos da população geral Observar a data de coleta de preços ao comparar estudos Analise de Sensibilidade One way analysis variar individualmente os parâmetros de interesse enquanto os demais permanecem constantes Multi way analysis variar dois ou mais parâmetros e verificar o resultado Faixa de valores dever se especificada Se algum valor tornar a intervenção não custo efetiva este valor deve ser especificado Analise de Sensibilidade Uma vez determinadas as faixas de valores para os quais a intervenção é custoefetiva dizemos que a análise é ROBUSTA para as variações dos parâmetros Sugestão utilizar a variação simples para o caso onde não há informação sobre a distribuição de probabilidades Exemplo taxa de desconto Neste caso as análises devem ser refeitas para os valores extremos taxa de desconto de 5 com extremos 0 e 10 Análise Probabilística Os valores de custo efetividade e incidência de doenças tradicionalmente são tratados pela análise de sensibilidade Recentemente passaram a ser analisados utilizando métodos estatísticos para lidar com as incertezas Pode avaliar incertezas em diversos parâmetros simultaneamente É preferível avaliar a incerteza apenas dos parâmetros chave para evitar excesso de informação para o gestor Análise Probabilística Método usual para dados amostrais SIMULAÇÃO DE MONTE CARLO Para análises deste tipo rodamos o modelo repetidas vezes 1000 no mínimo variando cada parâmetro segundo sua distribuição de forma a obter a distribuição de probabilidades do ICER Assim é possível construir o intervalo de confiança para o ICER Análise Probabilística Neste método uma coorte hipotética de sujeitos percorre o modelo de decisão Sempre que o sujeito encontra uma probabilidade como a chance de ser hospitalizado o valor que o modelo assume é obtido a partir de sua distribuição e não um valor fixo Devese repetir o processo pelo menos 1000 vezes para obter o intervalo de confiança do ICER Exemplo Suponha que o custo médio de internação para pacientes com gripe no Brasil seja 50000 com desvio padrão 50 Vamos assumir que a distribuição seja normal A figura a seguir mostra a distribuição do custo FIGURE 95 Chance of Incurring Any Given Value of a Normally Distributed Variable Observe que há uma chance de 68 de encontra uma internação com custo entre a média e mais ou menos um desvio padrão Isto é 68 de chance de estar entre 450 e 550 A figura a seguir ilustra o modelo completo cujos parâmetros foram substituídos por sua distribuição Análise Probabilística Para dados amostrais deve ser utilizado o método de BOOTSTRAPPING não paramétrico As repetições da ACE pode ser feitas utilizando os dados amostrais sem necessidade de especificar a distribuição de probabilidades Pulling Costeffectiveness Analysis Up By Its Bootstraps A Non parametric Approach To Confidence Interval Estimation AndrewhBriggs DavideWonderling And ChristopherzMooney Health Econ 6 327340 1997 Análise Probabilística Como fazer sortear com reposição os elementos amostrais 1000 sorteios Por exemplo temse os dados de 120 pacientes de dois braços do modelo Sorteiase um paciente anotase os dados braço custo e efetividade Este retorna ao grupo para o novo sorteio Repetese o processo até obter uma amostra de tamanho 120 Com este grupo calculase o ICER Incerteza no Modelo e na Generalização Incerteza no modelo são complexas de analisar refazer a análise mudando o modelo Incerteza na generalização pode ser feita de modo semelhante ao caso de incerteza nos parâmetros por exemplo podem ser especificados limites nos valores de eficácia de medicamentos obtidos em estudos clínicos controlados