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Capítulo 9 Emissões Otoacústicas EOA Considerando a importância da pesquisa das emissões otoacústicas EOA evocadas na prática clínica para auxiliar no diagnóstico di EOA na perda auditiva sensorineural neste capítulo faremos frencional uma breve apresentação sobre esse procedimento para que o leitor acompanhe a discussão dos casos que serão apresentados pos siormente As EOA são sons registrados no conduto auditivo externo Kemp 1978 radados pela atividade fisiológica dentro da cóclea Kemp 1986 especificamente pela atividade micromecânica não linear das células externas do órgão de Corti Brownell 1990 As EOA são respostas de frequências específicas e geradas so mente em bandas de frequências nas quais as células ciliadas externas não estão normais ou próximas do normal simultaneamente forne cendo informações sobre diferentes partes da cóclea Espontaneamente a cóclea pode produzir sons passíveis de registro conhecidos como EOA espontâneas Sua utilidade clínica é muito questionável uma vez que ela está presente em 40 a 60 dos indivíduos com função auditiva periférica normal demonstran do a baixa especificidade do procedimento ou seja pode haver au xência de registro das EOA espontâneas mesmo em indivíduos com função de orelhas média e interna normal Kemp Ryan et al 1990 Dessa forma a maioria dos estudos desenvolvidos na área está voltada para as EOA evocadas classificadas em três tipos de acordo 109 Parte 1B Introdução aos Exames Eletrofisiológicos com o estímulo utilizado para evocálas estímulo por frequência transiente e por produto de distorção De acordo com Kemp independentemente das diferentes produto de distorção De acordo com Kemp independente das a condição de estimulação o mecanismo de origem das EOA é o mesmo das células ciliadas externas Kemp 1986 Pela dificuldade da técnica para registro das EOA estímulo por frequência na prática clínica realizase apenas a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas transientes EOAT e emissões otoacústicas evocadas por produto de distor ção EOPD que serão abordadas neste capítulo O sistema de registro das EOA consiste em uma interface que gerará o estimu lo registrará e analisará a resposta tendo como acessório uma sonda que difere de acordo com o tipo de EOA que se está pesquisando Para registrálas não são necessários eletrodos mas um microfone inserido na sonda pois se tratam de respostas vibratórias e não elétricas Atualmente existem diversos tipos de equipamentos no mercado nacional que permitem o registro das EOA dentre os quais Audí ábrio Capella EchoScreen AudX Echochek Smart Screener DP2000 e outros Neste capítulo o grá fico utilizado foi obtido no equipamento Otodynamics LO292 DP ECHO Re search OAE System que permite a visualização de todos os parâmetros em uma mesma tela o que facilita a compreensão sobre o estímulo utilizado a situação do registro e as propriedades da resposta Contudo o princípio de registro dos diversos equipamentos é semelhante É comum encontrar na literatura a descrição de que a pesquisa das EOA é um procedimento simples rápido e de fácil aplicabilidade De certa forma é uma descrição verdadeira quanto à rapidez e aplicabilidade quando o teste é réalisé em condições ideais que envolvem desde o ambiente silencioso ao estado do paciente no momento do procedimento Como na rotina clínica isso nem sempre acontece pode ser que em alguns casos o profissional precise de mais tempo e atenção para realizálo Por outro lado considerálo um procedimento simples pode levar o profes sional a cometer erros na interpretação dos resultados e consequentemente no diagnóstico audiológico pela falta de compreensão da técnica de registro e suas limitações 101 Emissões otoacústicas evocadas transitentes EOAT As emissões otoacústicas evocadas transitentes EOAT são sons de fraca intensi dade produzidos pela cóclea que se manifestam como uma onda sonora complexa no conduto auditivo externo durante alguns milissegundos após a apresentação do estímulo Tipicamente elas apresentam os componentes de alta frequência 110 Emissões Otoacústicas EOA Capítulo 10 4 kHz a 5 kHz ocorrendo em curta latência ao passo que os componentes de fre quências baixa 1 kHz ocorrem com latências mais longas Kemp 1978 Para registro das EOAT a sonda deve apresentar dois tubos o transdutor para emitir o estímulo clique ou tone burst e o microfone para captação das mes mas Figura 57 O estímulo mais utilizado na prática clínica é o clique Figura 57 Sonda para evocar e registrar as EOAT adaptado de LonsburyMartin Martin 1990 1011 Parâmetros para captação registro e análise das EOAT Na literatura da área existem publicações Kemp Bray et al 1986 Kemp Ryan et al 1990 Robinette e Glattke 2002 e o próprio manual do equipamento que descrevem os parâmetros para captação registro e análise das EOAT consultados para a descrição da Figura 58 apresentada a seguir e complementada com a ex periência clínica dos autores deste livro 111 Figura 58 Registro das EOAT no equipamento ILO292 DP A estímulo B tipo de estímulo C stim e stimulus DB PK D stability E test time F janela G rejection at DB H memory A B I quiet J noise input K noise XN L response FFT M AB mean AB diff N response O wave repro e P band repro SNR dB 1012 Informações sobre o estímulo A STIMULUS estímulo Apresenta o formato do estímulo uma onda bifásica sem muita oscilação com escala de amplitude em Pascal Pa na qual 03 Pa equivale a 835 dBNPS com espectro de frequência de 1 kHz a 5 kHz Esse formato da onda fornece informações importantes relacionadas ao ajuste da sonda no conduto auditivo externo do paciente que podem interferir no registro das emissões como por exemplo bloqueio da sonda contra as paredes do conduto auditivo externo com redução na amplitude do estímulo cerumen bloqueando os tubos e levando a instabilidade do estímulo entre outros O ajuste correto da sonda no conduto auditivo externo do indivíduo é determinante para a pesquisa das EOA Durante a realização do procedimento o equipamento mostra como está esse ajuste círculo verde representa B TIPO DE ESTÍMULO Clique com faixa de frequência entre 1 kHz a 5 kHz ou tone burst com especificidade de frequência que pode ser linear ou não linear Normalmente utilizase o clique para estimular uma faixa ampla de frequência acústica no modo não linear de estimulação para reduzir artefatos do estímulo e da porção linear da resposta da orelha para estímulos transientes De acordo com Robinette Glattke como o modo não linear a resposta gerada por uma sequência de quatro estímulos sendo os três primários com mesma fase e amplitude e o quarto estímulo com fase oposta e amplitude três vezes maior que a dos estímulos que o antecederam Robinette Glattke 2002 Como a resposta para os quatro estímulos consiste de componentes lineares formato de ondas que acompanham o estímulo precisamente e não lineares formato de ondas que não mudam como acordo com a intensidade ou fase do estímulo a soma dos estímulos em cada grupo e em qualquer porção do transdutor ou da resposta da orelha que acompanhar o estímulo será igual a zero e qualquer diferença pelo comportamento não linear do transdutor ou orelha será preservada De acordo com Kemp e colaboradores a utilização do método não linear pode reduzir em 40 dB o artefato e os componentes lineares da resposta enquanto a porção não linear das EOA seria reduzida em apenas 6 dB Kemp Bray et al 1986 As EOA são sons de fraca intensidade assim qualquer som com nível próximo de 45 dBNPS que não sejam os estímulos deve ser rejeitado O examinador pode determinar o limiar de rejeição para reduzir o nível de ruído não desejável durante o procedimento ou seja as respostas obtidas para cada grupo de estímulos podem ser aceitas e arquivadas nas memórias A ou B ou rejeitadas dependendo do seu nível de pressão sonora O equipamento traz como padrão o valor de 47 dBNPS mas ele pode ser modificado na faixa de 24 dBNPS a 55 dBNPS Esse valor também é apresentado em milipascal O examinador deve considerar as condições do paciente e o nível de ruído do ambiente no qual o procedimento está sendo realizado para fazer o ajuste desse limite de rejeição visto que essa decisão se refletirá diretamente no tempo de realização do exame Apresenta o número percentual de respostas aceitas para as memórias A e B Assim o formato das ondas em A e B correspondem à média das respostas para cada 260 grupos de estímulos ou seja 260 x 4 estímulos são 1040 estímulos para cada memória correspondendo a 2080 estímulos apresentados no total Quanto maior a reprodutibilidade e a relação sinalruído positiva mais indicativo da presença das EOA No entanto o nível de ruído durante o teste interfere diretamente no registro da resposta uma vez que níveis elevados de ruído diminuem a reprodutibilidade dos ondas memorizadas em A e B assim como a relação sinalruído Acima fui descrito sucintamente como as EOA são pesquisadas e registradas pelo equipamento Durante a realização do procedimento todos esses parâmetros devem ser observados e analisados pelo examinador garantindo que as condições ideais sejam mantidas durante o teste o que permitirá que o examinador aceite ou não o resultado obtido como verdadeiro ou decida testar novamente as EOA Definese a presença das EOA quando a reprodutibilidade e a relação sinalruído apresentam valores dentro do esperado em ambas Como o registro das EOA é altamente dependente de variáveis não relacionadas à cóclea podem ocorrer situações clínicas nas quais o profissional precisa agir para otimizar o registro e aceitar o resultado como verdadeiro ou não Com relação à influência do ruído pode acontecer de em determinada frequência por exemplo se encontrar a reprodutibilidade em 51 e a relação SR em 2 dB no adulto A princípio esse resultado deve ser considerado como ausência de registro de emissões nessa determinada frequência Nesses casos porém recomendase a redução da janela de análise de 20 ms para 125 ms para aumentar a eficiência na medida das EOA e diminuir a influência do ruído Whitehead Jimenez et al 1995 com possível obtenção de dois resultados manutenção dos valores o clínico deve considerar ausência do registro ou melhora no registro com aumento dos valores de reprodutibilidade do sinalruído para se considerar como presente Figura 59 A baixa reprodutibilidade das emissões significa contaminação do registro No entanto para definir se o teste representa ausência real de EOA ou se precisa ser refeito o examinador deve analisar as informações que o registro fornece sobre o ruído no FFT e no número de grupos de estímulos rejeitados Nos humanos como a cóclea funciona como um sistema não linear quando dois tons são percebidos ocorre a produção de outros tons ou produtos de distorção com frequências que não estão presentes no estímulo pois representam a combinação das frequências dos tons apresentados F1 e F2 como por exemplo F2F1 F1nF2 F2nF1 entre outros n1234 Robles Ruggero et al 1991 Assim as EOA evocadas por dois tons puros terão frequências que não estão presentes nos estímulos utilizados para evocálas as quais são também chamadas de produto de distorção É isso que permite que as EOA evocadas por estímulos contínuos como no caso sejam passíveis de registro no conduto auditivo externo do paciente pois a resposta é analisada por frequência Para registrar as EOAPD é necessária uma sonicação com dois transdutores que apresentarão os tons testes que serão misturados simultaneamente e não eletricamente para prevenir artefatos elétricos que exigem caso fosse utilizado apenas um transdutor além do microfone para captar as EOA geradas Robinette e Glattke 2002 Existem duas formas de se registrar as EOAPD PDgama DPgram plotase a amplitude das EOA em função das frequências dos estímulos apresentados audiograma para uma intensidade de constante dos estímulos Figura 61 PD razão de crescimento DP growrate plotase a amplitude das EOA em função da intensidade apresentada respostacrescimento mantendo fixa a frequência dos dois tons puros ou seja há aumento sistemático nas intensidades dos tons primários Figura 62 Na prática clínica geralmente utilizase a PDgama e alguns aspectos de sua pesquisa e seu registro serão apresentados Registro das EOAPD na forma de PDgama com presença de respostas 121 Registro da EOAPD razão de crescimento para as frequências F1 4102 Hz e F2 5005 Hz a ESTÍMULO Os dois tons puros utilizados para evocar as EOAPD são denominados frequências primárias F1 e F2 sendo F1 a frequência mais baixa e F2 a frequência mais alta F2F1 A distância entre F2 e F1 deve manter a razão F2F1 12 para gerar um produto ideal de distorção por exemplo F2 2400 F1 2000 F2F1 12 Harris LonsburyMartin et al 1989 Brown Sheppard et al 1994 Normalmente evocamse as EOAPD por tons primários com frequências médias geométricas entre 05 kHz e 8 kHz em 4 a 12 pontos por oitava dependendo da resolução desejada de frequência Dessa forma é possível pesquisar as frequências mais agudas da cóclea acima de 10 kHz sendo essa uma vantagem das EOAPD quando comparadas com as EOAT b INTENSIDADE As EOAPD são geradas por estímulos de até 75 dB de intensidade As intensidades são denominadas L1 para a frequência primária F1 e L2 para a frequência F2 A intensidade de estimulação é uma variável que deve ser analisada cuidadosamente 122 mente na pesquisa das EOAPD pois é provável que diferentes mecanismos sejam responsáveis por sua produção quando se utilizam estímulos com intensidade forte e fraca Pesquisas recentes indicam que as maiores amplitudes das EOAPD são obtidas quando L1 é mais intenso do que L2 L1L2 em até 10 dB Johnson Neely et al 2006 c REGISTRO A cóclea produz vários produtos de distorção como resposta para estimulação com dois tons puros mas na clínica utilizase o produto de distorção de frequência 2F1F2 para análise por serem as EOA de maior amplitude na cóclea humana Figura 63 f1 2000Hz 65dBNPS f2 2400Hz 55dBNPS 2f1f2 1600Hz 12dBNPS 3f12f2 1200Hz 2f2f1 2800Hz É possível observar que as frequências primárias F1 2000 Hz com intensidade de 65 dBNPS e F2 2400 Hz com intensidade de 55 dBNPS produziram as EOAPD 2F1F2 com frequência de 1600 Hz e intensidade de 12 dBNPS d RUIDO Como na pesquisa das EOAT o ruído é uma variável que deve ser controlada na pesquisa das EOAPD uma vez que a análise da presença ou ausência da resposta baseiase na relação da amplitude de ambos emissõesruído 123 1021 Análise da resposta obtida Como nas EOAT analisase a resposta na pesquisa das EOEDP por meio da relação de emissõesruído Gorga Kaminski et al 1993 As EOAEP podem ser registradas em neonatos e adultos em múltiplas frequências Lasky Perlman et al 1992 com amplitudes acima de 20 dBNPS no conduto externo Kemp 2002 Estudos realizados para demonstrar o local na cóclea onde as EOAEP são geradas constatam que a princípio elas ocorrem na região máxima vibração dos dois F1 e F2 próxima a F2 podendo ser representada também pela média geométrica das frequências dos dois tons primários Brown Kemp 1984 Como mencionado anteriormente plotase o gráfico das EOAEPgrama em função da frequência Normalmente a frequência à qual se registra a frequência primária F2 e não a frequência da EOAEPF1F2 porque a emissão registrada reflete as condições da cóclea na região primária a F2 Brown Kemp 1984 Definese a presença das EOA PD analisando a relação ER ou seja o nível da emissão em relação ao nível de ruído registrado O aparelho apresenta o nível de ruído por meio dos primeiro e segundo desvios padrões considerandose presente quando o nível das emissões estiver 6 dB acima do segundo para cada par de frequências primárias testadas Estudos desenvolvidos por Gorga e colaboradores e Coube mostraram que a amplitude das EOA PD diminui com a piora do limiar auditivo na perda auditiva coclear Eles constataram que existe uma faixa de amplitude para todas as frequências em que as EOA não conseguem separar o indivíduo normal daquele com perda auditiva coclear podendo levar a erros conclusivos sobre a função coclear Gorga Neely et al 1997 Coube 2000 1031 Perda auditiva condutiva Existem diversos estudos mostrando que quando há alteração funcional das estruturas das orelhas externa e média podese observar ausência ou alteração no registro de qualquer tipo de EOA mesmo com funcionalidade normal de CCE Com relação ao conduto auditivo externo devese ficar atento à existência de cerúmen não apenas a rolha de cerúmen mas também pequenas quantidades que podem bloquear o orifício de um ou mais tubos gerando estimulação inadequada e consequentemente não captação das EOA A integridade da orelha média é um fator importante a ser considerado na análise dos resultados para todas as EOA em todas as faixas etárias LonsburyMartin McCoy et al 1993 A disfunção tubária uma otite média cerosa e crônica uma perfuração de membrana timpânica e uma disfunção de cadeia ossicular podem interferir no registro das EOA em maior ou menor grau em diferentes bandas de frequências de acordo com a gravidade do quadro Hauser 1993 Owens McCoy et al 1993 Amedee 1995 Koike Wetmore 1999 Pesquisas indicam que os efeitos do problema condutivo na presença das EOA têm sido maiores nos casos de timpanograma tipo B por causa do fluxo fluido na orelha média diminuindo a mobilidade da membrana timpânica e de otite média crônica Zhao Wada et al 2003 Não se observa registro das EOA na otoscopia Filipo Attanasio et al 2007 Probst 2007 Ao contrário da timpanometria podese fazer pesquisa das EOA na presença de tubo de ventilação sendo possível registrálas Gordats Naessens et al 1999 Fritsch Wynne et al 2002 Charlier e Debruyne 2004 Saleem Ramachandran et al 2007 Estudos recentes mostraram que o resultado comparativo das EOAT registradas antes e após o tratamento da otite média com efusão pode ser utilizado para analisar sua eficácia Yeo Park et al 2003 com possibilidade semelhante quando se utiliza os EOA PD Akdogan Ozkan 2006 Contudo as EOAT podem ser registradas na presença de timpanogramas anormais e doenças da orelha média sendo necessário sua análise associada a outros métodos como a timpanometria Davilis Korres et al 2005 1032 Perda auditiva sensorial As EOA são produzidas exclusivamente pelas células ciliadas externas que não são responsáveis pela ativação das fibras do nervo coclear ou seja sua origem precede o processo de transdução nas células ciliadas internas responsáveis pelo início da sensação auditiva Entretanto existe consenso entre os estudos desenvolvidos de que a perda auditiva coclear afeta significativamente as EOA reduzindo sua amplitude ou provocando sua ausência Diante desse achado Kemp propôs uma redefinição do termo da perda auditiva sensorial ou coclear que deixa mais clara principalmente para estudantes e profissionais que estão iniciando a prática com uso das EOA a análise da resposta obtida Kemp 2002 Perda da transmissão sensorial ocorre quando há alteração nas células ciliadas externas A ausência do mecanismo de amplificação coclear gera estimulação ineficiente das células ciliadas internas havendo perda auditiva e da seletividade de frequência O grau da perda auditiva no indivíduo não é maior que 60 dBNA uma vez que as células ciliadas internas estão íntegra Perda da transdução sensorial resulta de alteração nas células ciliadas internas especificamente para responder e ativar as sinapses do nervo coclear A perda na seletividade de frequência não é necessariamente acompanhada por perda auditiva mas quando presente pode variar de grau leve para profundo uma vez que as fibras do nervo coclear não estão sendo ativadas adequadamente Nesse caso as EOA estarão presentes porque as células ciliadas externas estão íntegras No caso de perda auditiva decorrente de lesão de células ciliadas externas estudos mostraram que as EOAT são geradas em indivíduos com limiar auditivo até 30 dBNA e ausentes no caso de limiares superiores Kemp Bray et al 1986 Probst LonsburyMartin et al 1987 Stevens 1988 Bonfils e Uziel 1989 Pela alta sensibilidade das EOAT para detectar alterações de células ciliadas externas é possível observar sua ausência mesmo sem ter havido mudança significativa no limiar psicoacústico como por exemplo nos indivíduos expostos a ruído Fiorini 2000 e tratamento com medicamentos ototóxicos Jacob Aguiar et al 2006 Por outro lado as EOAAPD podem ser registradas em indivíduos com limiar auditivo até 55 dBNA mas com redução de amplitude quando comparadas a orelhas com limiares normais demonstrando que essas emissões apreciam menor sensibilidade para alteração mínima ou subclínica de células ciliadas externas Harris 1990 LonsburyMartin e Martin 1990 A presença que amplitude das EOAAPD não permite predizer o limiar auditivo para cada frequência Moulin Bera et al 1994 pois se assim como as EOAT se trata somente de um teste que demonstra a funcionalidade de células ciliadas externas Não é possível prever com precisão o limiar psicoacústico por meio das EOA Bonfils e Avan 1992 mas a análise conjunta dos resultados de ambos os tipos EOAT e EOAAPD ajuda o clínico a ter ideia do grau do paciente Nos casos em que a alteração de orelhas externas é descartada a ausência de EOAT com presença de EOAAPD com a sugere a existência de perda auditiva inferior a 40 dBNA e a ausência de perda auditiva de grau mais acentuado Em outras palavras na presença das EOAT descarta a necessidade de realizar a pesquisa das EOAAPD demonstrando que não há alteração de células ciliadas externas Por outro lado quando realizada apenas a pesquisa das EOAAPD o clínico não pode descartar a possibilidade de haver perda auditiva coclear de grau mais leve por causa da redução de células ciliadas externas 104 Recomendações para a utilização adequada das EOA na rotina clínica A pesquisa das EOA deve ser realizada em local propício de preferência com nível de ruído de 40 dBNPS ou menos Kemp 1992 Antes de realizar o procedimento é importante tranquilizar o paciente crianças e adultos Além de explicar sucintamente o procedimento devese ressaltar a importância de não conversar durante o teste e manterse o mais quieto possível não sendo necessária nenhuma resposta de sua parte Na avaliação auditológica a otoscopia deve ser realizada antes da pesquisa das emissões para garantir condições adequadas do conduto auditivo externo e para verificar se há alteração de orelha média que deverá ser considerada na análise do registro obtido O procedimento pode ser realizado quando há perfuração de membrana timpânica ou tubo de ventilação porém esses fatores devem ser considerados na análise do resultado obtido O teste pode ser realizado com o paciente dormindo ou acordado No caso de crianças elas não devem se movimentar para não prejudicar a posição da sonda gerando instabilidade na intensidade apresentada Alguns equipamentos disponibilizam sondas específicas para neonatos crianças e adultos O clínico deve atentar para esse aspecto técnico pertinente ao equipamento utilizado e lembrar que a sonda utilizada para pesquisar as EOAAPD pode ser utilizada para a pesquisa das EOAT mas o inverso não é verdadeiro Periodicamente o clínico deve calibrar a sonda os manuais dos equipamentos trazem instruções sobre esse procedimento Caso não se obtenha a calibração desejada ela deve ser encaminhada à assistência técnica da empresa responsável pela comercialização do equipamento Sempre que houver muitos ruídos no exame mesmo em ambiente silencioso verificar se não há cerúmen bloqueando os tubos das sondas Isso pode acontecer e o clínico pode fazer a limpeza cautelosamente visto que se trata de um acessório muito sensível por meio de fio de nylon de acordo com a orientação técnica da empresa responsável pela comercialização do equipamento As sondas devem ser manuseadas cuidadosamente para que não haja quebra de fios internos por exemplo o que implicará em aumento de ruído durante o exame O ajuste da sonda no condutivo auditivo externo é muito importante e o clínico deve utilizar a oliva adequada para o meato acústico do paciente Há diversos tamanhos de olivas nos equipamentos comercializados Como não são descartáveis todas as olivas devem passar pelo processo de limpeza recomendado para acessórios auditivos antes de serem utilizadas em outro paciente Antes de serem utilizadas verificar se estão realmente secas pois a existência de líquido nos tubos pode gerar maior nível de ruído no exame e até danificar o equipamento A intensidade de realização do teste das EOA é uma variável importante assim é determinante realizar o checkfit antes da pesquisa das EOA fazendo o ajuste manual ou automático do ganho quando necessário O nível de rejeição do ruído é um parâmetro que pode ser modificado pelo clínico de acordo com as condições em que o teste está sendo realizado Todavia ele deve considerar que o ruído interfere na análise das EOA registradas e às vezes uma rep ER muito baixa pode ser decorrente de contaminação nas células ciliadas externas A pesquisa das EOA pode ser feita antes de qualquer tipo de avaliação audiológica uma vez que o protocolo é prédeterminado não sendo necessário o clínico definir outros parâmetros a frequência e a intensidade para iniciar então não se deve analisar o resultado isoladamente seja uma associação com os resultados dos demais procedimentos de avaliação audiológica para se chegar a uma conclusão precisa Durante o exame o clínico deve atentar para as informações fornecidas sobre as condições nas quais o procedimento está sendo realizado ou seja estímulo ajuste da sonda ruído e estabilidade para que ele possa interromper o teste e iniciálo novamente em condições ideais e definir se a resposta obtida é realmente verdadeira ou se é necessário testar novamente 105 Considerações A pesquisa das EOA é um procedimento não invasivo e rápido quando comparado aos demais testes realizados na avaliação audiológica Ele fornece informações importantes sobre a funcionalidade das células ciliadas externas estruturas que na maioria das doenças cocleares são as primeiras a sofrer alterações Parte 1B Introdução aos Exames Eletrofisiológicos rem presentes essencialmente em orelhas com função periférica normal até células ciliadas externas por meio delas é possível identificar os pacientes com perda auditiva coclear Na prática clínica indicase a pesquisa das EOA no caso de crianças e indivíduos que não respondem aos testes comportamentais e para auxiliar no diagnóstico diferencial das perdas auditivas sensorioneurais O resultado dessa pesquisa deve ser sempre analisado em associação aos demais procedimentos de avaliação audiológica Outras aplicações das EOA são a realização da triagem auditiva neonatal e escolar e o monitoramento da audição em grupos de risco para as células ciliadas externas 130
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Capítulo 9 Emissões Otoacústicas EOA Considerando a importância da pesquisa das emissões otoacústicas EOA evocadas na prática clínica para auxiliar no diagnóstico di EOA na perda auditiva sensorineural neste capítulo faremos frencional uma breve apresentação sobre esse procedimento para que o leitor acompanhe a discussão dos casos que serão apresentados pos siormente As EOA são sons registrados no conduto auditivo externo Kemp 1978 radados pela atividade fisiológica dentro da cóclea Kemp 1986 especificamente pela atividade micromecânica não linear das células externas do órgão de Corti Brownell 1990 As EOA são respostas de frequências específicas e geradas so mente em bandas de frequências nas quais as células ciliadas externas não estão normais ou próximas do normal simultaneamente forne cendo informações sobre diferentes partes da cóclea Espontaneamente a cóclea pode produzir sons passíveis de registro conhecidos como EOA espontâneas Sua utilidade clínica é muito questionável uma vez que ela está presente em 40 a 60 dos indivíduos com função auditiva periférica normal demonstran do a baixa especificidade do procedimento ou seja pode haver au xência de registro das EOA espontâneas mesmo em indivíduos com função de orelhas média e interna normal Kemp Ryan et al 1990 Dessa forma a maioria dos estudos desenvolvidos na área está voltada para as EOA evocadas classificadas em três tipos de acordo 109 Parte 1B Introdução aos Exames Eletrofisiológicos com o estímulo utilizado para evocálas estímulo por frequência transiente e por produto de distorção De acordo com Kemp independentemente das diferentes produto de distorção De acordo com Kemp independente das a condição de estimulação o mecanismo de origem das EOA é o mesmo das células ciliadas externas Kemp 1986 Pela dificuldade da técnica para registro das EOA estímulo por frequência na prática clínica realizase apenas a pesquisa das emissões otoacústicas evocadas transientes EOAT e emissões otoacústicas evocadas por produto de distor ção EOPD que serão abordadas neste capítulo O sistema de registro das EOA consiste em uma interface que gerará o estimu lo registrará e analisará a resposta tendo como acessório uma sonda que difere de acordo com o tipo de EOA que se está pesquisando Para registrálas não são necessários eletrodos mas um microfone inserido na sonda pois se tratam de respostas vibratórias e não elétricas Atualmente existem diversos tipos de equipamentos no mercado nacional que permitem o registro das EOA dentre os quais Audí ábrio Capella EchoScreen AudX Echochek Smart Screener DP2000 e outros Neste capítulo o grá fico utilizado foi obtido no equipamento Otodynamics LO292 DP ECHO Re search OAE System que permite a visualização de todos os parâmetros em uma mesma tela o que facilita a compreensão sobre o estímulo utilizado a situação do registro e as propriedades da resposta Contudo o princípio de registro dos diversos equipamentos é semelhante É comum encontrar na literatura a descrição de que a pesquisa das EOA é um procedimento simples rápido e de fácil aplicabilidade De certa forma é uma descrição verdadeira quanto à rapidez e aplicabilidade quando o teste é réalisé em condições ideais que envolvem desde o ambiente silencioso ao estado do paciente no momento do procedimento Como na rotina clínica isso nem sempre acontece pode ser que em alguns casos o profissional precise de mais tempo e atenção para realizálo Por outro lado considerálo um procedimento simples pode levar o profes sional a cometer erros na interpretação dos resultados e consequentemente no diagnóstico audiológico pela falta de compreensão da técnica de registro e suas limitações 101 Emissões otoacústicas evocadas transitentes EOAT As emissões otoacústicas evocadas transitentes EOAT são sons de fraca intensi dade produzidos pela cóclea que se manifestam como uma onda sonora complexa no conduto auditivo externo durante alguns milissegundos após a apresentação do estímulo Tipicamente elas apresentam os componentes de alta frequência 110 Emissões Otoacústicas EOA Capítulo 10 4 kHz a 5 kHz ocorrendo em curta latência ao passo que os componentes de fre quências baixa 1 kHz ocorrem com latências mais longas Kemp 1978 Para registro das EOAT a sonda deve apresentar dois tubos o transdutor para emitir o estímulo clique ou tone burst e o microfone para captação das mes mas Figura 57 O estímulo mais utilizado na prática clínica é o clique Figura 57 Sonda para evocar e registrar as EOAT adaptado de LonsburyMartin Martin 1990 1011 Parâmetros para captação registro e análise das EOAT Na literatura da área existem publicações Kemp Bray et al 1986 Kemp Ryan et al 1990 Robinette e Glattke 2002 e o próprio manual do equipamento que descrevem os parâmetros para captação registro e análise das EOAT consultados para a descrição da Figura 58 apresentada a seguir e complementada com a ex periência clínica dos autores deste livro 111 Figura 58 Registro das EOAT no equipamento ILO292 DP A estímulo B tipo de estímulo C stim e stimulus DB PK D stability E test time F janela G rejection at DB H memory A B I quiet J noise input K noise XN L response FFT M AB mean AB diff N response O wave repro e P band repro SNR dB 1012 Informações sobre o estímulo A STIMULUS estímulo Apresenta o formato do estímulo uma onda bifásica sem muita oscilação com escala de amplitude em Pascal Pa na qual 03 Pa equivale a 835 dBNPS com espectro de frequência de 1 kHz a 5 kHz Esse formato da onda fornece informações importantes relacionadas ao ajuste da sonda no conduto auditivo externo do paciente que podem interferir no registro das emissões como por exemplo bloqueio da sonda contra as paredes do conduto auditivo externo com redução na amplitude do estímulo cerumen bloqueando os tubos e levando a instabilidade do estímulo entre outros O ajuste correto da sonda no conduto auditivo externo do indivíduo é determinante para a pesquisa das EOA Durante a realização do procedimento o equipamento mostra como está esse ajuste círculo verde representa B TIPO DE ESTÍMULO Clique com faixa de frequência entre 1 kHz a 5 kHz ou tone burst com especificidade de frequência que pode ser linear ou não linear Normalmente utilizase o clique para estimular uma faixa ampla de frequência acústica no modo não linear de estimulação para reduzir artefatos do estímulo e da porção linear da resposta da orelha para estímulos transientes De acordo com Robinette Glattke como o modo não linear a resposta gerada por uma sequência de quatro estímulos sendo os três primários com mesma fase e amplitude e o quarto estímulo com fase oposta e amplitude três vezes maior que a dos estímulos que o antecederam Robinette Glattke 2002 Como a resposta para os quatro estímulos consiste de componentes lineares formato de ondas que acompanham o estímulo precisamente e não lineares formato de ondas que não mudam como acordo com a intensidade ou fase do estímulo a soma dos estímulos em cada grupo e em qualquer porção do transdutor ou da resposta da orelha que acompanhar o estímulo será igual a zero e qualquer diferença pelo comportamento não linear do transdutor ou orelha será preservada De acordo com Kemp e colaboradores a utilização do método não linear pode reduzir em 40 dB o artefato e os componentes lineares da resposta enquanto a porção não linear das EOA seria reduzida em apenas 6 dB Kemp Bray et al 1986 As EOA são sons de fraca intensidade assim qualquer som com nível próximo de 45 dBNPS que não sejam os estímulos deve ser rejeitado O examinador pode determinar o limiar de rejeição para reduzir o nível de ruído não desejável durante o procedimento ou seja as respostas obtidas para cada grupo de estímulos podem ser aceitas e arquivadas nas memórias A ou B ou rejeitadas dependendo do seu nível de pressão sonora O equipamento traz como padrão o valor de 47 dBNPS mas ele pode ser modificado na faixa de 24 dBNPS a 55 dBNPS Esse valor também é apresentado em milipascal O examinador deve considerar as condições do paciente e o nível de ruído do ambiente no qual o procedimento está sendo realizado para fazer o ajuste desse limite de rejeição visto que essa decisão se refletirá diretamente no tempo de realização do exame Apresenta o número percentual de respostas aceitas para as memórias A e B Assim o formato das ondas em A e B correspondem à média das respostas para cada 260 grupos de estímulos ou seja 260 x 4 estímulos são 1040 estímulos para cada memória correspondendo a 2080 estímulos apresentados no total Quanto maior a reprodutibilidade e a relação sinalruído positiva mais indicativo da presença das EOA No entanto o nível de ruído durante o teste interfere diretamente no registro da resposta uma vez que níveis elevados de ruído diminuem a reprodutibilidade dos ondas memorizadas em A e B assim como a relação sinalruído Acima fui descrito sucintamente como as EOA são pesquisadas e registradas pelo equipamento Durante a realização do procedimento todos esses parâmetros devem ser observados e analisados pelo examinador garantindo que as condições ideais sejam mantidas durante o teste o que permitirá que o examinador aceite ou não o resultado obtido como verdadeiro ou decida testar novamente as EOA Definese a presença das EOA quando a reprodutibilidade e a relação sinalruído apresentam valores dentro do esperado em ambas Como o registro das EOA é altamente dependente de variáveis não relacionadas à cóclea podem ocorrer situações clínicas nas quais o profissional precisa agir para otimizar o registro e aceitar o resultado como verdadeiro ou não Com relação à influência do ruído pode acontecer de em determinada frequência por exemplo se encontrar a reprodutibilidade em 51 e a relação SR em 2 dB no adulto A princípio esse resultado deve ser considerado como ausência de registro de emissões nessa determinada frequência Nesses casos porém recomendase a redução da janela de análise de 20 ms para 125 ms para aumentar a eficiência na medida das EOA e diminuir a influência do ruído Whitehead Jimenez et al 1995 com possível obtenção de dois resultados manutenção dos valores o clínico deve considerar ausência do registro ou melhora no registro com aumento dos valores de reprodutibilidade do sinalruído para se considerar como presente Figura 59 A baixa reprodutibilidade das emissões significa contaminação do registro No entanto para definir se o teste representa ausência real de EOA ou se precisa ser refeito o examinador deve analisar as informações que o registro fornece sobre o ruído no FFT e no número de grupos de estímulos rejeitados Nos humanos como a cóclea funciona como um sistema não linear quando dois tons são percebidos ocorre a produção de outros tons ou produtos de distorção com frequências que não estão presentes no estímulo pois representam a combinação das frequências dos tons apresentados F1 e F2 como por exemplo F2F1 F1nF2 F2nF1 entre outros n1234 Robles Ruggero et al 1991 Assim as EOA evocadas por dois tons puros terão frequências que não estão presentes nos estímulos utilizados para evocálas as quais são também chamadas de produto de distorção É isso que permite que as EOA evocadas por estímulos contínuos como no caso sejam passíveis de registro no conduto auditivo externo do paciente pois a resposta é analisada por frequência Para registrar as EOAPD é necessária uma sonicação com dois transdutores que apresentarão os tons testes que serão misturados simultaneamente e não eletricamente para prevenir artefatos elétricos que exigem caso fosse utilizado apenas um transdutor além do microfone para captar as EOA geradas Robinette e Glattke 2002 Existem duas formas de se registrar as EOAPD PDgama DPgram plotase a amplitude das EOA em função das frequências dos estímulos apresentados audiograma para uma intensidade de constante dos estímulos Figura 61 PD razão de crescimento DP growrate plotase a amplitude das EOA em função da intensidade apresentada respostacrescimento mantendo fixa a frequência dos dois tons puros ou seja há aumento sistemático nas intensidades dos tons primários Figura 62 Na prática clínica geralmente utilizase a PDgama e alguns aspectos de sua pesquisa e seu registro serão apresentados Registro das EOAPD na forma de PDgama com presença de respostas 121 Registro da EOAPD razão de crescimento para as frequências F1 4102 Hz e F2 5005 Hz a ESTÍMULO Os dois tons puros utilizados para evocar as EOAPD são denominados frequências primárias F1 e F2 sendo F1 a frequência mais baixa e F2 a frequência mais alta F2F1 A distância entre F2 e F1 deve manter a razão F2F1 12 para gerar um produto ideal de distorção por exemplo F2 2400 F1 2000 F2F1 12 Harris LonsburyMartin et al 1989 Brown Sheppard et al 1994 Normalmente evocamse as EOAPD por tons primários com frequências médias geométricas entre 05 kHz e 8 kHz em 4 a 12 pontos por oitava dependendo da resolução desejada de frequência Dessa forma é possível pesquisar as frequências mais agudas da cóclea acima de 10 kHz sendo essa uma vantagem das EOAPD quando comparadas com as EOAT b INTENSIDADE As EOAPD são geradas por estímulos de até 75 dB de intensidade As intensidades são denominadas L1 para a frequência primária F1 e L2 para a frequência F2 A intensidade de estimulação é uma variável que deve ser analisada cuidadosamente 122 mente na pesquisa das EOAPD pois é provável que diferentes mecanismos sejam responsáveis por sua produção quando se utilizam estímulos com intensidade forte e fraca Pesquisas recentes indicam que as maiores amplitudes das EOAPD são obtidas quando L1 é mais intenso do que L2 L1L2 em até 10 dB Johnson Neely et al 2006 c REGISTRO A cóclea produz vários produtos de distorção como resposta para estimulação com dois tons puros mas na clínica utilizase o produto de distorção de frequência 2F1F2 para análise por serem as EOA de maior amplitude na cóclea humana Figura 63 f1 2000Hz 65dBNPS f2 2400Hz 55dBNPS 2f1f2 1600Hz 12dBNPS 3f12f2 1200Hz 2f2f1 2800Hz É possível observar que as frequências primárias F1 2000 Hz com intensidade de 65 dBNPS e F2 2400 Hz com intensidade de 55 dBNPS produziram as EOAPD 2F1F2 com frequência de 1600 Hz e intensidade de 12 dBNPS d RUIDO Como na pesquisa das EOAT o ruído é uma variável que deve ser controlada na pesquisa das EOAPD uma vez que a análise da presença ou ausência da resposta baseiase na relação da amplitude de ambos emissõesruído 123 1021 Análise da resposta obtida Como nas EOAT analisase a resposta na pesquisa das EOEDP por meio da relação de emissõesruído Gorga Kaminski et al 1993 As EOAEP podem ser registradas em neonatos e adultos em múltiplas frequências Lasky Perlman et al 1992 com amplitudes acima de 20 dBNPS no conduto externo Kemp 2002 Estudos realizados para demonstrar o local na cóclea onde as EOAEP são geradas constatam que a princípio elas ocorrem na região máxima vibração dos dois F1 e F2 próxima a F2 podendo ser representada também pela média geométrica das frequências dos dois tons primários Brown Kemp 1984 Como mencionado anteriormente plotase o gráfico das EOAEPgrama em função da frequência Normalmente a frequência à qual se registra a frequência primária F2 e não a frequência da EOAEPF1F2 porque a emissão registrada reflete as condições da cóclea na região primária a F2 Brown Kemp 1984 Definese a presença das EOA PD analisando a relação ER ou seja o nível da emissão em relação ao nível de ruído registrado O aparelho apresenta o nível de ruído por meio dos primeiro e segundo desvios padrões considerandose presente quando o nível das emissões estiver 6 dB acima do segundo para cada par de frequências primárias testadas Estudos desenvolvidos por Gorga e colaboradores e Coube mostraram que a amplitude das EOA PD diminui com a piora do limiar auditivo na perda auditiva coclear Eles constataram que existe uma faixa de amplitude para todas as frequências em que as EOA não conseguem separar o indivíduo normal daquele com perda auditiva coclear podendo levar a erros conclusivos sobre a função coclear Gorga Neely et al 1997 Coube 2000 1031 Perda auditiva condutiva Existem diversos estudos mostrando que quando há alteração funcional das estruturas das orelhas externa e média podese observar ausência ou alteração no registro de qualquer tipo de EOA mesmo com funcionalidade normal de CCE Com relação ao conduto auditivo externo devese ficar atento à existência de cerúmen não apenas a rolha de cerúmen mas também pequenas quantidades que podem bloquear o orifício de um ou mais tubos gerando estimulação inadequada e consequentemente não captação das EOA A integridade da orelha média é um fator importante a ser considerado na análise dos resultados para todas as EOA em todas as faixas etárias LonsburyMartin McCoy et al 1993 A disfunção tubária uma otite média cerosa e crônica uma perfuração de membrana timpânica e uma disfunção de cadeia ossicular podem interferir no registro das EOA em maior ou menor grau em diferentes bandas de frequências de acordo com a gravidade do quadro Hauser 1993 Owens McCoy et al 1993 Amedee 1995 Koike Wetmore 1999 Pesquisas indicam que os efeitos do problema condutivo na presença das EOA têm sido maiores nos casos de timpanograma tipo B por causa do fluxo fluido na orelha média diminuindo a mobilidade da membrana timpânica e de otite média crônica Zhao Wada et al 2003 Não se observa registro das EOA na otoscopia Filipo Attanasio et al 2007 Probst 2007 Ao contrário da timpanometria podese fazer pesquisa das EOA na presença de tubo de ventilação sendo possível registrálas Gordats Naessens et al 1999 Fritsch Wynne et al 2002 Charlier e Debruyne 2004 Saleem Ramachandran et al 2007 Estudos recentes mostraram que o resultado comparativo das EOAT registradas antes e após o tratamento da otite média com efusão pode ser utilizado para analisar sua eficácia Yeo Park et al 2003 com possibilidade semelhante quando se utiliza os EOA PD Akdogan Ozkan 2006 Contudo as EOAT podem ser registradas na presença de timpanogramas anormais e doenças da orelha média sendo necessário sua análise associada a outros métodos como a timpanometria Davilis Korres et al 2005 1032 Perda auditiva sensorial As EOA são produzidas exclusivamente pelas células ciliadas externas que não são responsáveis pela ativação das fibras do nervo coclear ou seja sua origem precede o processo de transdução nas células ciliadas internas responsáveis pelo início da sensação auditiva Entretanto existe consenso entre os estudos desenvolvidos de que a perda auditiva coclear afeta significativamente as EOA reduzindo sua amplitude ou provocando sua ausência Diante desse achado Kemp propôs uma redefinição do termo da perda auditiva sensorial ou coclear que deixa mais clara principalmente para estudantes e profissionais que estão iniciando a prática com uso das EOA a análise da resposta obtida Kemp 2002 Perda da transmissão sensorial ocorre quando há alteração nas células ciliadas externas A ausência do mecanismo de amplificação coclear gera estimulação ineficiente das células ciliadas internas havendo perda auditiva e da seletividade de frequência O grau da perda auditiva no indivíduo não é maior que 60 dBNA uma vez que as células ciliadas internas estão íntegra Perda da transdução sensorial resulta de alteração nas células ciliadas internas especificamente para responder e ativar as sinapses do nervo coclear A perda na seletividade de frequência não é necessariamente acompanhada por perda auditiva mas quando presente pode variar de grau leve para profundo uma vez que as fibras do nervo coclear não estão sendo ativadas adequadamente Nesse caso as EOA estarão presentes porque as células ciliadas externas estão íntegras No caso de perda auditiva decorrente de lesão de células ciliadas externas estudos mostraram que as EOAT são geradas em indivíduos com limiar auditivo até 30 dBNA e ausentes no caso de limiares superiores Kemp Bray et al 1986 Probst LonsburyMartin et al 1987 Stevens 1988 Bonfils e Uziel 1989 Pela alta sensibilidade das EOAT para detectar alterações de células ciliadas externas é possível observar sua ausência mesmo sem ter havido mudança significativa no limiar psicoacústico como por exemplo nos indivíduos expostos a ruído Fiorini 2000 e tratamento com medicamentos ototóxicos Jacob Aguiar et al 2006 Por outro lado as EOAAPD podem ser registradas em indivíduos com limiar auditivo até 55 dBNA mas com redução de amplitude quando comparadas a orelhas com limiares normais demonstrando que essas emissões apreciam menor sensibilidade para alteração mínima ou subclínica de células ciliadas externas Harris 1990 LonsburyMartin e Martin 1990 A presença que amplitude das EOAAPD não permite predizer o limiar auditivo para cada frequência Moulin Bera et al 1994 pois se assim como as EOAT se trata somente de um teste que demonstra a funcionalidade de células ciliadas externas Não é possível prever com precisão o limiar psicoacústico por meio das EOA Bonfils e Avan 1992 mas a análise conjunta dos resultados de ambos os tipos EOAT e EOAAPD ajuda o clínico a ter ideia do grau do paciente Nos casos em que a alteração de orelhas externas é descartada a ausência de EOAT com presença de EOAAPD com a sugere a existência de perda auditiva inferior a 40 dBNA e a ausência de perda auditiva de grau mais acentuado Em outras palavras na presença das EOAT descarta a necessidade de realizar a pesquisa das EOAAPD demonstrando que não há alteração de células ciliadas externas Por outro lado quando realizada apenas a pesquisa das EOAAPD o clínico não pode descartar a possibilidade de haver perda auditiva coclear de grau mais leve por causa da redução de células ciliadas externas 104 Recomendações para a utilização adequada das EOA na rotina clínica A pesquisa das EOA deve ser realizada em local propício de preferência com nível de ruído de 40 dBNPS ou menos Kemp 1992 Antes de realizar o procedimento é importante tranquilizar o paciente crianças e adultos Além de explicar sucintamente o procedimento devese ressaltar a importância de não conversar durante o teste e manterse o mais quieto possível não sendo necessária nenhuma resposta de sua parte Na avaliação auditológica a otoscopia deve ser realizada antes da pesquisa das emissões para garantir condições adequadas do conduto auditivo externo e para verificar se há alteração de orelha média que deverá ser considerada na análise do registro obtido O procedimento pode ser realizado quando há perfuração de membrana timpânica ou tubo de ventilação porém esses fatores devem ser considerados na análise do resultado obtido O teste pode ser realizado com o paciente dormindo ou acordado No caso de crianças elas não devem se movimentar para não prejudicar a posição da sonda gerando instabilidade na intensidade apresentada Alguns equipamentos disponibilizam sondas específicas para neonatos crianças e adultos O clínico deve atentar para esse aspecto técnico pertinente ao equipamento utilizado e lembrar que a sonda utilizada para pesquisar as EOAAPD pode ser utilizada para a pesquisa das EOAT mas o inverso não é verdadeiro Periodicamente o clínico deve calibrar a sonda os manuais dos equipamentos trazem instruções sobre esse procedimento Caso não se obtenha a calibração desejada ela deve ser encaminhada à assistência técnica da empresa responsável pela comercialização do equipamento Sempre que houver muitos ruídos no exame mesmo em ambiente silencioso verificar se não há cerúmen bloqueando os tubos das sondas Isso pode acontecer e o clínico pode fazer a limpeza cautelosamente visto que se trata de um acessório muito sensível por meio de fio de nylon de acordo com a orientação técnica da empresa responsável pela comercialização do equipamento As sondas devem ser manuseadas cuidadosamente para que não haja quebra de fios internos por exemplo o que implicará em aumento de ruído durante o exame O ajuste da sonda no condutivo auditivo externo é muito importante e o clínico deve utilizar a oliva adequada para o meato acústico do paciente Há diversos tamanhos de olivas nos equipamentos comercializados Como não são descartáveis todas as olivas devem passar pelo processo de limpeza recomendado para acessórios auditivos antes de serem utilizadas em outro paciente Antes de serem utilizadas verificar se estão realmente secas pois a existência de líquido nos tubos pode gerar maior nível de ruído no exame e até danificar o equipamento A intensidade de realização do teste das EOA é uma variável importante assim é determinante realizar o checkfit antes da pesquisa das EOA fazendo o ajuste manual ou automático do ganho quando necessário O nível de rejeição do ruído é um parâmetro que pode ser modificado pelo clínico de acordo com as condições em que o teste está sendo realizado Todavia ele deve considerar que o ruído interfere na análise das EOA registradas e às vezes uma rep ER muito baixa pode ser decorrente de contaminação nas células ciliadas externas A pesquisa das EOA pode ser feita antes de qualquer tipo de avaliação audiológica uma vez que o protocolo é prédeterminado não sendo necessário o clínico definir outros parâmetros a frequência e a intensidade para iniciar então não se deve analisar o resultado isoladamente seja uma associação com os resultados dos demais procedimentos de avaliação audiológica para se chegar a uma conclusão precisa Durante o exame o clínico deve atentar para as informações fornecidas sobre as condições nas quais o procedimento está sendo realizado ou seja estímulo ajuste da sonda ruído e estabilidade para que ele possa interromper o teste e iniciálo novamente em condições ideais e definir se a resposta obtida é realmente verdadeira ou se é necessário testar novamente 105 Considerações A pesquisa das EOA é um procedimento não invasivo e rápido quando comparado aos demais testes realizados na avaliação audiológica Ele fornece informações importantes sobre a funcionalidade das células ciliadas externas estruturas que na maioria das doenças cocleares são as primeiras a sofrer alterações Parte 1B Introdução aos Exames Eletrofisiológicos rem presentes essencialmente em orelhas com função periférica normal até células ciliadas externas por meio delas é possível identificar os pacientes com perda auditiva coclear Na prática clínica indicase a pesquisa das EOA no caso de crianças e indivíduos que não respondem aos testes comportamentais e para auxiliar no diagnóstico diferencial das perdas auditivas sensorioneurais O resultado dessa pesquisa deve ser sempre analisado em associação aos demais procedimentos de avaliação audiológica Outras aplicações das EOA são a realização da triagem auditiva neonatal e escolar e o monitoramento da audição em grupos de risco para as células ciliadas externas 130