Diverticulite Aguda - Etiologia Diagnostico e Tratamento em Power Point

Patologia Diverticulite Apresentação em Power point Na apresentação deve constar Nome da patologia Etiologia descrição e causas da doença Sinais e sintomas Como é feito o diagnóstico Tratamento se houver Imagens esquemas Fontes bibliográficas pesquisadas Atenção será avaliado o uso de linguagem acadêmica didática e clareza nos textos e imagens SUPER MATERIAL SANAR FLIX DIVERTICULITE AGUDA SUMÁRIO 1 Introdução 3 2 Diverticulose 4 3 Diverticulite 8 4 Epidemiologia 9 5 Fatores de risco 10 6 Classificação 12 7 Diagnóstico 13 8 Tratamento 21 9 Prognóstico e prevenção 29 10 Seguimento 30 Referências bibliográficas 34 3 DIVERTICULITE AGUDA 1 INTRODUÇÃO Diverticulite aguda corresponde à presença de inflamação e infecção associadas aos divertículos e como você verá mais abaixo é uma com plicação da doença diverticular do intestino Este resumo fornece uma visão geral da diverticulose e um re sumo clínico baseado em evidências da epidemiologia diagnóstico e trata mento da diverticulite aguda A apresentação clínica da diverticuli te aguda varia de dor abdominal leve à peritonite com sepse O diagnós tico geralmente é feito apenas com base nas características clínicas mas a imagem é necessária em apresen tações mais severas para descartar complicações como abscesso e per furação O tratamento da diverticulite depende da gravidade da apresenta ção presença de complicações e do enças préexistentes nos pacientes Figura 1 Introdução Fonte httpsbitly2PHnIkO 4 DIVERTICULITE AGUDA 2 DIVERTICULOSE A diverticulose ou doença diverticular dos cólons é uma afecção onde ocorre herniação ou protrusão da mucosa e submucosa do intestino grosso em forma de saculações através das fibras musculares em geral onde pe netram os vasos sanguíneos Quando a ocorrência de divertículos nos cólons não gera sintomas maioria das vezes ela é chamada de diverticulose A partir do momento a presença de divertículos gera sintomas onde majoritariamente são sintomas inespecíficos chamamos de doença diverticular Entretanto essas terminologias são muitas vezes utilizadas como sinôni mas sendo usado diverticulose para se referir à doença diverticular e vice versa isso varia de autor para autor MAPA INTRODUÇÃO Varia de dor abdominal leve á peritonite com sepse DIVERTICULITE AGUDA Tratamento depende da gravidade presença de complicações e comorbidades Complicação da diverticulose com inflamação e infecção associadas aos divertículos Diagnóstico geralmente clínico mas imagem é necessária para descartar complicações MAPA TERMINOLOGIAS PRESENÇA DE DIVERTÍCULOS DIVERTICULOSE Infecção e inflamação dos divertículos DOENÇA DIVERTICULAR DIVERTICULITE AGUDA Assintomático Sintomático 5 DIVERTICULITE AGUDA A doença diverticular é classifica da de três formas com as seguintes características Forma hipertônica É a forma mais comum pois está associada à fisiopatologia mais fre quente Essa forma geralmente ocor re em indivíduos jovens abaixo dos 50 anos de idade que apresentam constipação intestinal em decorrên cia da baixa ingesta hídrica e de fibras na dieta Nesses pacientes o cólon é forçado a realizar contrações hiper tônicas para o deslocamento das fe zes e o sigmoide é o segmento mais afetado O quadro clínico desses pacientes ge ralmente é composto cólicas descon forto abdominal e dificuldade de de fecar A complicação mais frequente nesses pacientes é de ordem infec ciosa decorrente da perfuração de um divertículo gerando um quadro de diverticulite aguda Quando o processo infeccioso se res tringe basicamente à região da per furação chamamos de diverticulite aguda não complicada e nesses ca sos o paciente refere dor em flanco esquerdo e ocasionalmente em hipo gástrio com nítida reação peritoneal Pode ocorrer febre associada Quando o processo infeccioso leva à formação de um abscesso importan te na região afetada ou então à peri tonite generalizada com pus ou fezes na cavidade abdominal configura a diverticulite aguda complicada Es ses pacientes eventualmente podem obstruir ou formar fístulas para ór gãos internos como a bexiga ou até mesmo para a pele SAIBA MAIS Um dos fatores que contribuem com a fisiopatologia da doença diverticular é uma lei da física a Lei de Laplace Pierre Simon Laplace disse que quanto menor o diâmetro de um tubo maior a pressão interna Ou seja quanto menor o diâmetro do cólon maior a pressão intraluminal Dito isto sabemos que o cólon é mais estreito na região do retossigmoide sendo assim a pressão nessa região é maior corroborando com o fato de ser o local de maior aparecimento de divertículos Forma hipotônica Essa forma geralmente acomete indivíduos idosos como pacientes acima de 60 anos e ocorre por cau sa de fraquezas na parede intestinal causadas em grande parte das ve zes pela deficiência na produção de colágeno O quadro clínico dos pacientes ge ralmente é de hemorragia que pode ser de pequena média ou grande 6 DIVERTICULITE AGUDA intensidade a depender da área afe tada Quanto maior a hemorragia maiores as chances de ocasionar instabilidade hemodinâmica e da necessidade de transfusões san guíneas Em aproximadamente 70 a 75 das vezes o sangramento cessa espontaneamente Forma mista Pacientes com a forma mista da do ença diverticular do intestino geral mente são maiores do que 60 anos de idade e apresentam característi cas das duas outras formas MAPA FORMAS CLÍNICAS DA DOENÇA DIVERTICULAR FORMAS CLÍNICAS HIPERTÔNICA Forma mais comum associada à fisiopatologia mais frequente MISTA HIPOTÔNICA A doença decorre da formação de pseudodivertículos Complicação mais frequente é a diverticulite Apresenta características das duas outras formas Geralmente acomete pacientes idosos associada à deficiência no colágeno A doença decorre da formação de divertículos verdadeiros Complicação mais frequente é a hemorragia 7 DIVERTICULITE AGUDA SE LIGA Existem dois tipos de divertículos o divertículo verdadeiro e o pseudodivertículo DIVERTÍCULO VERDADEIRO Corresponde a uma herniação de toda a espessura da parede intesti nal sendo constituídos por mucosa submucosa camada muscular pró pria e serosa A ocorrência do divertículo verdadeiro não é muito comum nos cólons e ele é gerado normalmente pela deficiência de colágeno es tando relacionado com a doença diverticular dos cólons na sua forma hipotônica PSEUDODIVERTÍCULO Consiste em uma protrusão da mucosa e submucosa através da cama da muscular A camada muscular não forma a saculação do pseudo divertículo em contrapartida ela diminui o seu óstio fazendo com que fecalitos que entrem na saculação saiam mais dificilmente favorecendo assim a formação da sua maior complicação a diverticulite O pseudodivertículo geralmente ocorre em locais de fragilidade intrínseca da mucosa intestinal e está relacionado com o aumento da pressão in traluminal provocado pela diminuição do consumo de fibras e água MAPA TIPOS DE DIVERTÍCULOS TIPOS DE DIVERTÍCULOS Herniação de toda a espessura da parede intestinal Mucosa submucosa muscular própria e serosa Sangramento é a complicação mais frequente Muscular própria não evagina Herniação da mucosa e submucosa Diverticulite é a complicação mais frequente DIVERTÍCULO VERDADEIRO PSEUDODIVERTÍCULO 8 DIVERTICULITE AGUDA 3 DIVERTICULITE Diverticulite então é a infecção e in flamação dos pseudodivertículos colônicos Ela ocorre em 10 a 25 das pessoas acometidas pela diver ticulose A diverticulite pode evoluir com formação de abscesso fístula perfuração com peritonite e estenose com obstrução colônica A causa desse processo ainda não é bem compreendida mas sabese que o acúmulo de resíduos particulados no saco diverticular favorece a obstru ção do óstio estreito do pseudodiver tículo e ocasiona supercrescimento bacteriano isquemia tecidual local inflamação e microperfurações Favorecendo a proliferação bacteriana e posterior inflamação Figura 2 Divertículo obstruído Fonte httpsbit ly2XLSUDW MAPA FISIOPATOLOGIA Alguns estudos mostram que pacientes com diverticulite apresentam FISIOPATOLOGIA Foram encontradas semelhanças com SII e DII Muscular própria do intestino comprime o óstio do pseudodivertículo Hipercontratilidademenor relaxamento intestinal Aumento do TNFα metaloproteinases e histamina Fecalitos que entram na saculação tem dificuldade de sair Ocorre um aumento da proliferação bacteriana e inflamação local 9 DIVERTICULITE AGUDA 4 EPIDEMIOLOGIA A diverticulose é uma doença é bastante comum afetando menos de 10 da população com menos de 40 anos mais de 30 da população acima dos 45 anos e de 50 a 80 dos adultos com idade superior a 80 anos Entretanto por ser uma doença basicamente assintomática poucas pessoas estão cientes que possuem divertículos descobrindo apenas quando ocorre alguma complicação Os estudos da diverticulose apontam que não existe uma correlação evi dente com o sexo pois é uma doença que acomete igualmente homens e mulheres A diverticulose colôni ca aguda do lado esquerdo é comum nos países ocidentais com sua preva lência aumentando em todo o mundo provavelmente devido a mudanças no estilo de vida O cólon sigmoide é geralmente a parte mais comumen te envolvida enquanto a diverticulite aguda do lado direito é mais rara mas muito mais comum em populações não ocidentais Embora a diverticulose colônica do lado esquerdo permaneça mais co mum entre pacientes idosos um au mento dramático de sua incidência foi observado em faixas etárias mais jo vens nos últimos anos Como vimos a diverticulite é carac terizada pela inflamação de um ou vários divertículos e o cólon circun dante e evidências recentes sugerem que o risco ao longo da vida de de senvolver diverticulite colônica aguda do lado esquerdo é de cerca de 4 entre pacientes com diverticulose e dados de populações ocidentais sugerem que até um quinto dos pa cientes com diverticulite aguda têm menos de 50 anos idade Dos pacientes com doença incidente aproximadamente 20 terão um ou mais episódios recorrentes dentro de 10 anos Pacientes com diverticulite apresentam o início agudo ou suba gudo da dor abdominal que normal mente está localizado no quadrante inferior esquerdo por ser a laterali dade mais acometida Outros sinais e sintomas de apresentação comuns in cluem náusea sem vômito febre bai xa alteração dos hábitos intestinais e elevação da contagem de glóbulos brancos e marcadores inflamatórios Nos Estados Unidos a prevalência de diverticulite aumentou dramatica mente nas últimas décadas e é esti mada em 180 100000 pessoas por ano Ainda que a diverticulose não tenha predileção por sexo a diverti culite é mais comum em mulheres do que em homens principalmen te após a sexta década de vida e em brancos do que em outros grupos raciais 10 DIVERTICULITE AGUDA 5 FATORES DE RISCO Já foi apresentado que para o paciente apresentar diverticulite é necessário que ele tenha diverticulose com isso os fatores de risco para a diverticulo se também são para a diverticulite Idade o aumento da idade é um importante fator de risco para di verticulose e diverticulite Obesidade um IMC acima de 25 está associado ao aparecimento da diverticulose Álcool e tabaco uso de álcool uso particularmente pesado pode ser um fator de risco para diverti culite embora as evidências sejam conflitantes MAPA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA Menos de 10 da população 40 anos Risco de 4 de desenvolver Maioria das perfurações ocorre no primeiro episódio Abaixo de 50 anos predominantemente em homens DIVERTICULOSE DIVERTICULITE Mais de 30 da população 45 anos Taxa de recorrência após o primeiro episódio 923 5070 anos predominantemente em mulheres 5080 da população 80 anos 63 anos é a média para admissão hospitalar Acomete igualmente homens e mulheres 11 DIVERTICULITE AGUDA Alimentação quando o paciente já apresenta divertículos colônicos por outros fatores a dieta e o estilo de vida desempenham um papel importante no desenvolvimento de diverticulite O baixo consumo de fibra alimentar alto consumo de carne vermelha obesidade inativi dade física e tabagismo estão as sociados a um risco aumentado de diverticulite SAIBA MAIS Um estudo descobriu que 50 dos casos de diverticulite poderiam ser evitados com a ade são a um estilo de vida saudável incluindo ingestão de fibras alimentares 23g por dia consumo de carne vermelha 51g por dia atividade física vigorosa 2 h por semana índice de massa corporal 25 e a proibição do tabagismo Medicamentos vários medica mentos também estão associados a um risco aumentado de diverti culite O uso regular de antiinfla matórios não esteroidais 2 ve zes semana está associado a um risco aumentado de 70 de diver ticulite Corticosteroides e analgé sicos opiáceos também parecem aumentar o risco de diverticulite Histórico familiar pacientes com histórico familiar de diverticulite apresentam risco aumentado tam bém para desenvolverem diver ticulite Estimase que os fatores genéticos representem 50 da suscetibilidade à doença diverti cular embora os marcadores ge néticos dessa doença ainda não tenham sido identificados MAPA FATORES DE RISCO FATORES DE RISCO Histórico familiar Envelhecimento IMC25 e sedentarismo Baixo consumo de fibras na alimentação 23g Alto consumo de carne vermelha 51g Uso de álcool e tabaco Baixa ingestão de água Alto consumo de AINES corticosteroides e analgésicos opiáceos 12 DIVERTICULITE AGUDA 6 CLASSIFICAÇÃO Existem vários sistemas de classifica ção para a diverticulite colônica aguda e nenhum foi conclusivamente prova do ser superior na previsão dos resul tados dos pacientes Entretanto nas últimas três décadas a classificação de Hinchey tem sido a mais utilizada na literatura internacional Em pacientes com achados cirúrgicos de abscessos e peritonites Hinchey et al classificaram a gravidade da di verticulite aguda em quatro níveis CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY Estágio I Abscesso pericólico ou flegmão Estágio II Abscesso pélvico intraabdominal ou retroperitoneal Estágio III Peritonite purulenta generalizada Estágio IV Peritonite fecal generalizada Tabela 1 Classificação de Hinchey Figura 3 Classificação de Hinchey Fonte httpsbitly2DUwlpq 13 DIVERTICULITE AGUDA SAIBA MAIS Em 2015 uma proposta para uma classificação da diverticulite colônica aguda foi publicada pelo grupo de trabalho de diverticulite aguda da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergên cia É um sistema simples de classificação da diverticulite com base nos achados da tomo grafia computadorizada que pode orientar os médicos no tratamento da diverticulite aguda e pode ser universalmente aceito para a prática diária A classificação da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência divide a diverticulite aguda em 2 grupos sem complicações e com plicadas No caso de diverticulite aguda não complicada a infecção envolve apenas o cólon e não se estende ao peritônio No caso de diverticulite aguda complicada o processo infeccioso prossegue além do cólon A diverticulite aguda complicada é dividida em 4 estágios com base na extensão do processo infeccioso diverticulites ocorre no cólon sigmoi de ou descendente SE LIGA Não podemos esquecer que nas populações asiáticas a diverticulite é predominantemente do lado direito e portanto a dor é mais frequentemente localizada do lado direito Entretanto de vemos ficar atentos aos pacientes que apresentam dor no lado direito ou su prapúbica devido à localização anato mia do cólon sigmoide Outros sintomas de apresentação co muns incluem diarreia febre baixa CLASSIFICAÇÃO DA SOCIEDADE MUNDIAL DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA Estágio 0 Diverticulite não complicada divertículos espessamento da parede aumento da densidade da gordura pericólica Estágio 1 a Bolhas de ar pericólicas ou pequena quantidade de líquido pericólico sem abscesso até 5 cm do segmento intestinal inflamado b Abscesso 4 cm Estágio 2 a Abscesso 4 cm b Gases distantes 5 cm do segmento intestinal inflamado Estágio 3 Fluido 3D difuso sem gás livre distante Estágio 4 Fluido difuso com gás livre distante Tabela 2 Classificação da sociedade mundial de cirurgia de emergência 7 DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico A apresentação clínica da diverti culite aguda varia de dor abdominal leve a peritonite com instabilidade hemodinâmica dependendo da gra vidade da doença A dor abdominal geralmente aguda a subaguda é o sintoma de apresentação mais co mum Ela é localizada principalmen te no quadrante inferior esquerdo devido ao fato de que a maioria das 14 DIVERTICULITE AGUDA constipação e náuseas sem vômitos Devido à proximidade do cólon infla mado com a bexiga alguns pacientes podem apresentar sintomas urinários Obstipação e distensão abdominal podem indicar obstrução A obstru ção geralmente é mais comum após um ou mais episódios de diverticulite aguda como resultado de formação de cicatrizes e estenoses entretanto ela também pode advir da inflama ção que gera um edema na parede do cólon O sangramento retal é um sintoma incomum e deve exigir ava liação de outras fontes de dor SE LIGA Um paciente com quadro de diverticulite que apresenta fecalúria pneumatúria ou piúria procurar por fís tula colovesical Caso ele apresente uma passagem de gases eou fezes pela va gina procurar por fístula colovaginal MAPA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Quadro clínico extremamente variado Diagnóstico geralmente clínico mas a imagem é necessária para descartar complicações Dor abdominal aguda ou subaguda geralmente é o sintoma mais comum Na população asiática a dor é frequentemente do lado direito Localizada normalmente no quadrante inferior esquerdo Diarreia constipação febre baixa e náuseas sem vômitos Sintomas urinários devido a proximidade da bexiga com o cólon inflamado Obstipação e distensão abdominal podem indicar obstrução Caso haja sangramento retal investigar outras causas para a dor O exame físico de um paciente com suspeita de diverticulite deve incluir sinais vitais com muita atenção à temperatura frequência cardíaca e pressão arterial O exame abdominal deve ser feito muito cuidadosamente com a descrição correta das carac terísticas da dor e busca por dis tensão ou até mesmo uma massa inflamatória Instabilidade hemodinâmica rigidez abdominal e dor difusa são obser vadas em pacientes com perfuração livre e peritonite generalizada Um exame pélvico deve ser realizado em 15 DIVERTICULITE AGUDA mulheres para avaliar possíveis cau sas ginecológicas da dor ou busca por fístulas Um exame retal pode revelar sensibilidade Se houver alteração no estado mental ou comprometimento respiratório ficar alerta para diverti culite grave com sepse MAPA EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO Descrição correta das características da dor Busca por distensão abdominal ou massa inflamatória Avaliar possíveis causas ginecológicas para dor Busca por fístulas Temperatura frequência cardíaca e pressão arterial Exame abdominal Exame pélvico Suspeitar de diverticulite com sepse Suspeitar de perfuração e peritonite generalizada Deverá ser completo mas com bastante atenção a Confusão mental ou comprometimento respiratório Instabilidade hemodinâmica rigidez abdominal e dor difusa Diagnóstico diferencial Várias outras doenças têm uma apre sentação semelhante à diverticuli te As doenças gastrointestinais que podem simular diverticulite incluem apendicite doença biliar obstrução intestinal malignidade do cólon do ença inflamatória intestinal pancrea tite aguda constipação gastroenteri te aguda e hérnia encarcerada A doença biliar incluindo colecisti te aguda coledocolitíase e colangite geralmente se manifesta com dor no quadrante superior direito e são en contradas anormalidades nos testes de função hepática e nas imagens bi liares Pacientes com colite isquêmica infecciosa e inflamatória apresentam diarreia frequentemente sangrenta A síndrome do intestino irritável e a doença diverticular não complicada sintomática são dois distúrbios gas trointestinais que podem ser difíceis de distinguir da diverticulite leve principal mente porque os pacientes com am bos os distúrbios podem ter um históri co de diverticulite O risco de distúrbios 16 DIVERTICULITE AGUDA funcionais do intestino e da síndrome do intestino irritável aumenta em pa cientes após um episódio de diverticu lite talvez devido à hipersensibilidade visceral No entanto as evidências que ligam a diverticulose aos sintomas in testinais crônicos são precárias O câncer colorretal pode ser diferen ciado da diverticulite com base no aparecimento mais crônico dos sinto mas incluindo mudança progressiva nos hábitos intestinais e hematocácia Nas mulheres distúrbios ginecoló gicos incluindo doença inflamatória pélvica torção ovariana cisto ovaria no rompido ou gravidez ectópica são causas comuns de dor abdominal A dor associada a essas condições ovarianas é geralmente aguda no iní cio e intermitente Anormalidades no exame pélvico e achados na imagem abdominal diferenciam causas gine cológicas de diverticulite As etiologias geniturinárias da dor abdominal incluem nefrolitíase e in fecções do trato urinário A dor nes sas condições geralmente ocorre nas costas ou no flanco e é acompanhada por disúria DOENÇA SINTOMAS CONSTATAÇÕES Câncer colorretal Início crônico ou subagudo de constipação é sangue oculto nas fezes Espessamento localizado da parede intesti nal sem inflamação pericólica na imagem Colite isquêmica Início agudo de dor abdominal segui do pelo desenvolvimento de diarreia é hematoquezia Aumento da lactato desidrogenase sérica parasitológico de fezes negativos espes samento segmentar da parede intestinal frequentemente com impressão digitalou pneumatose Doença inflama tória intestinal Apresentação subaguda ou crônica diarreia como uma característica predominante hematoquezia sintomas constitucionais perda de peso fadiga Espessamento difuso ou multifocal da pare de intestinal na imagem ulceração do cólon vista na colonoscopia Colite infecciosa Diarreia como uma característica predomi nante dor leve não localizada Cultura de fezes positiva Apendicite aguda Dor periumbilical de início agudo que migra para o quadrante inferior direito anorexia paciente jovem Apêndice anormal na imagem Apendagite epiploica Início agudo ou subagudo de dor abdominal localizada sem outros sintomas Teste laboratorial normal imagem abdomi nal com apêndice epiplóico inflamado Obstrução intes tinal vôlvulo Obstipação é vômito sons intestinais dimi nuídos ou ausentes Padrão intestinal obstrutivo na imagem Síndrome do intestino irritável e doença diverti cular não compli cada sintomática Dor abdominal intermitente crônica é hábitos intestinais alterados pode ter um histórico de diverticulite pacientes com síndrome do intestino irritável tendem a ser mais jovens com predominância feminina Exames laboratoriais é de imagem normais atendem aos critérios de Roma IV 17 DIVERTICULITE AGUDA Exames laboratoriais Pacientes com diverticulite geralmen te apresentam um número elevado de glóbulos brancos e PCR A contagem de glóbulos brancos é normalmen te levemente elevada na diverticulite não complicada mas pode ser maior no cenário de complicações Sumário de urina deve ser realizado para excluir causas urinárias de dor e em mulheres em idade fértil deve ser realizado o Beta HCG Eletrólitos e enzimas hepáticas são úteis para des cartar causas biliares de dor E nos pa cientes que apresentam diarreia de vem ser realizados estudos de fezes para descartar etiologias infecciosas DOENÇA SINTOMAS CONSTATAÇÕES Colecistite doen ça biliar Doença epigástrica aguda ou no quadrante superior direito que irradia para as costas ou ombro icterícia Enzimas hepáticas elevadas anormalidade da árvore biliar na imagem Distúrbios do trato urinário Dor no flanco ou nas costas que irradia para os órgãos genitais disúria hematúria Exame de urina com sedimento ativo Distúrbios ginecológicos Início agudo de dor pélvica irregularidades menstruais corrimento vaginal Sensibilidade ao movimento anexial ou cervical secreção mucopurulenta ou outras anormalidades no exame pélvico detecção de doenças sexualmente transmissíveis resultados positivos no teste de gravidez anormalidades ginecológicas na imagem Tabela 3 Diagnóstico diferencial SAIBA MAIS Três estudos entre os anos de 2013 e 2015 identificaram a proteína C reativa PCR como um biomarcador útil de inflamação informando que ela pode ser útil na predição da gravidade clínica da diverticulite aguda Em 2013 Kechagias A et al realizou estudo retrospectivo que chegou à conclusão que em um episódio leve de diverticulite é muito provável que os pacientes apresentem PCR menor que 170 mgl sensibilidade de 875 especificidade de 911 E que aqueles com maio res valores de PCR têm maior probabilidade de serem submetidos a cirurgia ou drenagem percutânea Em 2013 Van de Wall BJ et al avaliou valor diagnóstico dos marcadores de infecção soroló gica e da temperatura corporal ao discriminar diverticulite complicada e não complicada So mente a PCR tinha valor diagnóstico suficiente A PCR mediana em pacientes com diverticu lite complicada foi significativamente maior do que em pacientes com doença não complicada 224 mgl faixa de 99 a 284 versus 87 mgl faixa de 48 a 151 respectivamente Pacientes com PCR de 25 mgl tiveram 15 de chance de ter diverticulite complicada Isso aumentou de 23 para um valor de PCR de 100 mgl para 47 para 250 mgl ou superior O limiar ideal foi alcançado em 175 mgl com um valor preditivo positivo de 36 valor preditivo negativo de 92 sensibilidade de 61 e especificidade de 82 18 DIVERTICULITE AGUDA Mäkelä et al publicaram um estudo comparando os valores de PCR de 350 pacientes que apresentaram pela primeira vez sintomas de diverticulite aguda com os achados da TC e pa râmetros clínicos Nesse estudo o valor de corte da PCR de 1495 mgl discriminou significativamente diverti culite aguda não complicada de diverticulite complicada especificidade 65 sensibilidade 85 Um valor de PCR acima de 150 mgl e idade avançada foram fatores de risco indepen dentes para diverticulite aguda complicada O valor médio da PCR foi significativamente maior nos pacientes que morreram PCR média de 207 mgl do que naqueles que sobreviveram PCR média de 139 mgl Além disso um valor de PCR acima de 150 mgl e líquido abdo minal livre na TC foram variáveis independentes que predizem a mortalidade pósoperatória O estudo confirmou que a PCR é útil para prever a gravidade da diverticulite aguda na admis são Os autores concluíram que pacientes com um valor de PCR superior a 150 mgl têm um risco aumentado de diverticulite complicada e devem sempre ser submetidos a um exame de tomografia computadorizada MAPA EXAMES LABORATORIAIS PROTEÍNA C REATIVA Biomarcador útil de inflamação podendo ser útil na predição da gravidade clínica da diverticulite aguda GLÓBULOS BRANCOS Normalmente levemente elevada na diverticulite não complicada mas pode ser maior no cenário de complicações EXAMES PARA DESCARTAR OUTRAS DOENÇAS Sumário de urina Beta HCG Eletrólitos e enzimas hepáticas parasitológico de fezes AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA DIVERTICULITE AGUDA Os exames quando somado a uma clínica compatível e exames de imagens auxiliam na rapidez do diagnóstico Exames de imagem Conforme dito acima realizar um diagnóstico de diverticulite apenas com base nos achados clínicos e ex tremamente difícil e a não realização de exames de imagem pode deixar passar algumas complicações como abscessos por exemplo 19 DIVERTICULITE AGUDA SE LIGA Distinguir a doença complica da da doença não complicada é essen cial para determinar a necessidade de antibióticos drenagem percutânea de abscesso e cirurgia A imagem abdominal geralmente é útil para pacientes que Apresentam pela primeira vez uma suspeita de diverticulite para confir mar o diagnóstico Em episódios sub sequentes a imagem pode não ser necessária se a apresentação e a gra vidade forem semelhantes aos eventos anteriores Apresentam múltiplos episódios recorrentes pois a documenta ção da localização da diverticulite durante pelo menos dois episó dios é útil se a cirurgia profilática for considerada A probabilidade de episódios recorrentes após a ci rurgia é minimizada quando todos os segmentos envolvidos anterior mente são ressecados e 30 dos episódios recorrentes ocorrem em um segmento diferente do cólon Apresentam sinais e sintomas graves como dor intensa com prometimento hemodinâmico eou respiratório sensibilidade difusa e proteção no exame rigidez abdo minal e leucócitos eou PCR mar cadamente elevados Não respondem ao tratamen to médico para avaliar o desen volvimento de complicações Pacientes imunocomprometidos apresentam maior risco de com plicações e podem não apresentar resposta inflamatória Portanto o limiar para geração de imagens é baixo neste subgrupo A tomografia computadorizada TC abdominal de múltiplos detectores com contraste intravenoso e luminal é o exame de escolha na diverticu lite porém ela fornece ao paciente al tas doses de radiação Figura 4 AB TC de abdome com contraste Notamse sinais de diverticulite aguda caracterizados por espessamento parietal do sigmoide divertículos densificação da gordura regional seta em A e presença de gás extraluminal indi cando pneumoperitônio setas em B C Sinais de perfuração intestinal TC de abdome plano axial contraste intrave noso demonstra pneumorretroperitônio setas secundário a diverticulite Fonte httpsbitly2Y2OpVZ 20 DIVERTICULITE AGUDA mais limitadas particularmente em pacientes obesos A ressonância magnética RM pode ser considerada em pacientes que não são candidatos à TC ou US A ra diografia abdominal simples pode ser útil na avaliação do pneumoperitônio e na exclusão de outros diagnósticos como obstrução intestinal mas não pode ser usada para confirmar o diag nóstico de diverticulite ou abscesso A ultrassonografia US abdominal é outro exame que pode ser utilizado para avaliar pacientes com suspei ta de diverticulite apresentando a vantagem de reduzir o contraste e a exposição à radiação e poder ser re alizado à beira do leito em pacientes gravemente doentes No entanto a US é mais dependente do operador do que a TC e oferece visualizações MAPA EXAMES DE IMAGEM EXAMES DE IMAGEM Dor intensa comprometimento hemodinâmico respiratório Rigidez abdominal leucócitosPCR muito elevados Imunocomprometidos não apresentam boa resposta inflamatória Exame de escolha porém fornece altas doses de radiação Apresentam o primeiro episódio de diverticulite para confirmar o diagnóstico Apresentam recorrência para documentar caso a cirurgia profilática seja uma opção Não respondem ao tratamento realizado TC abdominal de múltiplos detectores com contraste intravenoso Ultrassonografia abdominal Imagem abdominal é útil para pacientes que Exames de escolha Apresentam sinais e sintomas graves Pode ser realizada a beira do leito porém é operadordependente 21 DIVERTICULITE AGUDA SE LIGA Devemos indicar uma consulta com um gastroenterologista ou com um ci rurgião quando os pacientes apresentam Sintomas crônicos ou recorrentes sem evidência clara de inflamação para avaliar a possibilidade de doença di verticular não complicada sintomática ou síndrome do intestino irritável Sintomas refratários sintomas que se repetem logo após o término da terapia ou hematoquezia significati va para avaliar a possibilidade de um diagnóstico alternativo como doen ça inflamatória intestinal colite seg mentar associada a diverticulite ou diverticulite refratária fumegante 8 TRATAMENTO O tratamento do paciente com diver ticulite irá depender da gravidade da apresentação presença de compli cações e comorbidades associadas Inicialmente o médico responsável deverá determinar se o paciente tem doença complicada ou não compli cada A diverticulite não complicada muitas vezes pode ser tratada clinica mente e ambulatorialmente enquan to a diverticulite complicada requer cuidados mais agressivos e muitas vezes cirurgia urgente ou eletiva SAIBA MAIS Sartelli M et al ao descreverem as diretrizes da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergên cia em 2017 classificaram as infecções intraabdominais em complicadas e não complicadas Nas infecções intraabdominais não complicadas a infecção envolve apenas um único órgão e não se estende ao peritônio enquanto que nas infecções intraabdominais complicadas o processo infeccioso se estende além do órgão causando peritonite localizada ou difusa A diverticulite aguda não complica da é um processo inflamatório ana tomicamente confinado Os achados da TC incluem divertículos espessa mento da parede e aumento da den sidade da gordura pericólica SE LIGA Pacientes com diverticuli te não complicada geralmente têm um curso indolente com baixa incidência de complicações subsequentes Tratamento clínico Pacientes com sintomas de diverti culite aguda não complicada e sem comorbidades significativas capazes de tomar líquidos por via oral e re ceber cuidados em casa podem ser tratados ambulatorialmente Es ses pacientes devem ser reavaliados dentro de 7 dias a partir do momen to do diagnóstico porém caso eles apresentem deterioração da condição clínica a reavaliação deverá ocorrer mais cedo Pacientes com comorbi dades significativas e incapazes de 22 DIVERTICULITE AGUDA tomar líquidos por via oral devem ser tratados no hospital com fluidos intravenosos Pacientes com pequenos abscessos que estão bem o suficiente para serem gerenciados em ambulatório também podem ser tratados com antibióticos orais mas com um curso mais longo até que a resolução seja alcançada Pacientes com perfuração abscessos grandes sepse ou obstrução intes tinal ou pacientes que não toleram a ingestão de líquidos ou têm doença preexistente significativa devem ser tratados no ambiente hospitalar com antibióticos intravenosos MAPA TRATAMENTO CLÍNICO TRATAMENTO CLÍNICO Tratamento depende da gravidade presença de complicações e comorbidades do paciente Inicialmente o médico deverá definir se o paciente apresenta diverticulite complicada ou não Complicada o processo infeccioso se estende além do órgão e causa peritonite localizada ou difusa Tto ambulatorial caso tenham pequenos abscessos e possam tomar antibióticos VO Tto intrahospitalar caso apresentem perfuração abscessos grandes sepse obstrução Não complicada a infecção envolve apenas um órgão e não se estende ao peritônio Tto intrahospitalar caso não tolerem ingestão de líquidos eou tenham comorbidades importantes Tto ambulatorial caso sejam capazes de tomar líquidos VO e receber cuidados em casa Devem ser reavaliados em 7 dias mas caso haja deterioração da saúde reavaliar antes Tto intrahospitalar caso não sejam capazes de tomar líquidos VO e receber cuidados em casa 23 DIVERTICULITE AGUDA Uso de antibióticos na diverticulite colônica aguda não complicada O consenso atual para o tratamento da diverticulite colônica aguda não complicada é de que essa doença pode ser uma condição autolimitada na qual as defesas locais do hospe deiro podem controlar a inflamação sem antibióticos em pacientes imu nocompetentes Nesse contexto os antibióticos devem ser usados de maneira seletiva e não rotineira em pacientes com diverticulite colônica aguda não complicada em pacientes imunocompetentes Da mesma forma pacientes com di verticulite recorrente com manifesta ções leves e típicas podem ser tra tados de forma conservadora Esses pacientes podem ser instruídos a con sumir uma dieta líquida clara e a tomar analgésicos para alívio da dor Se não houver melhora dentro de dois a três dias os antibióticos podem ser inicia dos Para esses pacientes estáveis e imunocompetentes com diverticulite não complicada os antibióticos orais são considerados adequados Entretanto em pacientes de alto risco como pacientes imunocomprometi dos idosos e pacientes com comorbi dades associadas a alta mortalidade associada à sepse exige que os mé dicos mantenham um alto índice de suspeita clínica nas condições que predispõem à sepse Nesses casos está indicada a antibioticoterapia que cobre bacilos Gramnegativos e anaeróbios logo de imediato Os ensaios comparando antibióticos específicos para o tratamento da di verticulite são limitados Em geral an tibióticos de amplo espectro com co bertura gramnegativa e anaeróbica devem ser prescritos Dessa forma antibióticos comumente usados para pacientes ambulatoriais estáveis in cluem a combinação de fluoroquino lona ou trimetoprimsulfametoxazol com metronidazol ou moxifloxacina ou amoxicilina e clavulanato como agentes únicos Para pacientes internados com do ença moderada recomendase tra tamento intravenoso com fluoro quinolona mais metronidazol ácido ticarcilinaclavulânico ertapenem ou moxifloxacina Meropenem imipe nemcilastatina piperacilinatazo bactam ou doripenem podem ser ne cessários para pacientes gravemente enfermos especialmente aqueles com imunocomprometimento 24 DIVERTICULITE AGUDA MAPA USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA DIVERTICULITE AGUDA NÃO COMPLICADA Pacientes com diverticulite recorrente de manifestações leves e típicas podem ser tratados de maneira conservadora Pode ser uma condição autolimitada na qual as defesas do organismo podem controlar a infecção Pacientes de alto risco imunocomprometidos e com comorbidades significativas associadas a antibioticoterapia deve ser iniciada de imediato Os antibióticos devem ser utilizados de maneira seletiva e não rotineira em pacientes imunocompetentes Uso de antibióticos na diverticulite colônica aguda complicada A antibioticoterapia desempenha um papel importante no tratamento da diverticulite aguda complicada nor malmente é um tratamento antibi ótico empírico O regime deve de pender da gravidade da infecção dos patógenos que se presume estarem envolvidos e dos fatores de risco in dicativos dos principais padrões de resistência A cobertura da antibioticoterapia deverá cobrir bactérias Gramposi tivas e Gramnegativas bem como para anaeróbios A maioria das di verticulites agudas complicadas é principalmente uma infecção adqui rida na comunidade sendo as Ente robacteriaceae produtoras de beta lactamase de espectro estendido principal ameaça à resistência SE LIGA Os fatores de risco mais signi ficativos para patógenos produtores de betalactamase de espectro estendido incluem exposição prévia a antibióticos e comorbidades que requerem terapia antibiótica concomitante A interrupção do tratamento com an tibióticos deve ocorrer no quarto dia do controle da fonte pois diversos es tudos demonstraram que em pacien tes com infecções intraabdominais 25 DIVERTICULITE AGUDA complicadas os resultados após apro ximadamente 4 dias de antibioticotera pia de duração fixa foram semelhantes aos de um curso mais longo de antibi óticos que se estendeu até após a re solução de anormalidades fisiológicas Pacientes que apresentam sinais de sepse além de 5 a 7 dias de tratamen to antibiótico adequado exigem in vestigação diagnóstica agressiva em busca de um reservatório de infecção MAPA USO DE ANTIBIÓTICOS NA DIVERTICULITE COMPLICADA DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA A interrupção do tratamento deve ocorrer a partir do quarto dia de controle da fonte Antibioticoterapia empírica tem um papel importante na diverticulite aguda complicada Pacientes que apresentam sinais de sepse após o quinto dia de tratamento buscar outra fonte de infecção A cobertura antimicrobiana deve cobrir patógenos Grampositivos Gramnegativos e anaeróbios TIPO DE TRATAMENTO AGENTE UNICO VÁRIOS AGENTES DURAÇÃO Ambulatorial da diverticulite leve não complicada Moxifloxacina 400mg VO a cada 24 horas Amoxicilinaclavulanato 875mg125mg VO a cada 12 horas ou 1000mg625mg 2 comprimidos a cada 12 horas Trimetopimsulfametoxazol 160mg800mg VO a cada 12 horas Ciprofloxacina 750mg VO a cada 12 horas Levofloxacina 750mg VO a cada 24 horas 47 dias se a fonte for controladao abscesso for drenado Hospitalar de diverticulite complicada leve a moderada Ertepenem 1g IV a cada 24 horas Moxifloxacina 400mg IV a cada 24 horas Ticarcilinaclavulanato 200mg300mg kgdia em doses divididas a cada 46 horas Cada um em combinação com metronida zol 500mg VO a cada 6 horas Cefazolina 12g IV a cada 8 horas Cefuroxima 15g IV a cada 8 horas Ceftriaxona 12g IV a cada 1224 horas Cefotaxima 12g IV a cada 68 horas Ciprofloxacina 400mg IV a cada 12 horas Levofloxacina 750mg IV a cada 24 horas 47 dias se a fonte for controladao abscesso for drenado Hospitalar de diverticulite com plicada grave com peritonite Imipenemcilastatina 500mg a cada 6 horas ou 1g IV a cada 8 horas Meropenem 1g IV a cada 8 horas Doripenem 500mg IV a cada 8 horas Piperacilinatazobactam 3375g IV a cada 6 horas Cada um em combinação com metroni dazol 500mg IV a cada 812 horas ou 1500mg IV a cada 24 horas Cefepima 2g IV a cada 8 horas Ceftazidima 2g IV a cada 8 horas Ciprofloxacina 400mg IV a cada 12 horas Levofloxacina 750mg IV a cada 24 horas 47 dias se a fonte for controladao abscesso for drenado Tabela 4 Antibioticoterapia 26 DIVERTICULITE AGUDA Dieta Tradicionalmente uma dieta líquida clara é recomendada no início do curso com avanço gradual para uma dieta pobre em fibras até que os sin tomas resolvam Após a resolução dos sintomas do paciente recomen dase uma dieta rica em fibras e po bre em carne vermelha Para pacien tes hospitalizados com doença grave é recomendada a abstenção ingestão oral até que a doença se estabilize Dor Paracetamol e antiespasmódicos como a diciclomina são agentes de primeira linha no controle da dor e das cólicas em doenças leves a moderadas SE LIGA Alguns medicamentos ain da que frequentemente utilizados para controle da dor principalmente refra tária a outras medidas na diverticuli te estão frequentemente associados a complicações como antiinflamatórios não esteróides diverticulite incidente e complicada e narcóticos opiáceos di verticulite perfurada Tratamento cirúrgico As principais indicações para inter venção cirúrgica na diverticulite são doenças complicadas com perfura ções abscessos estenoses e fístulas e diverticulite recorrente A aborda gem cirúrgica de todas as indicações está evoluindo e em geral está se tornando menos agressiva Abscesso intraabdominal me nor do que 4 centímetros de di âmetro sem peritonite estádio 1 de Hinchey Há um tempo o tratamento desse abscesso era a drenagem percutânea entretanto atualmente está prescrita somente a administração de antibióticos e repouso intestinal Abscesso intraabdominal maior do que 4 centímetros de diâme tro estádio 2 de Hinchey dre nagem percutânea guiada pela tomografia computadorizada as sociada à antibioticoterapia princi palmente se houver disponibilida de de radiologia intervencionista Esse procedimento pode ser pro gramado em um período de 6 a 8 semanas Esse período coincide com a quiescência do processo in flamatório normalização do exame físico e redução da leucocitose En tretanto pode ser realizada abor dagem cirúrgica precoce em 7 a 30 dias após a resolução do pro cesso infeccioso o que pode redu zir o tempo de internação hospita lar e determinar menor morbidade e menos necessidade de ostomia Abscesso intraabdominal com material fecal grosseiro peri tonite generalizada estádio 3 de Hinchey perfuração vis ceral não contida estádio 4 de Hinchey e sepse não contro lada procedimento cirúrgico de 27 DIVERTICULITE AGUDA urgência A mortalidade nessa eventualidade é elevada Peritonite não feculenta estágio III de Hinchey lavagem laparos cópica para controlar a peritonite e permitir uma ressecção eletiva com anastomose primária Essa técnica consiste na aspiração de pus lavagem abdominal e coloca ção de drenos Peritonite feculenta estágio IV de Hinchey a ressecção é sem pre recomendada MAPA TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO Intraabdominal 4cm Intraabdominal 4cm Intraabdominal com material fecal grosseiro peritonite generalizada Não feculenta Feculenta Atualmente não é cirúrgico antibiótico repouso intestinal Drenagem percutânea guiada por TC antibiótico repouso intestinal Procedimento cirúrgico de urgência Lavagem laparoscópica c posterior ressecção eletiva anastomose primária Procedimento cirúrgico de urgência Sigmoidectomia colectomia esquerda direita dependendo do segmento afetado Abscessos Peritonite Historicamente em pacientes que necessitam de cirurgia por diverticu lite aguda do lado esquerdo era rea lizada uma sigmoidectomia com co lostomia final e bolsa de Hartmann entretanto essa abordagem está as sociada a um alto índice de complica ções e estomas permanentes Alternativamente a sigmoidectomia com anastomose primária e ileosto mia com alça de desvio foi proposta para esses pacientes Embora alguns dados sugiram que essa abordagem esteja associada a menos complica ções e maiores taxas de reversão do estoma os estudos existentes são 28 DIVERTICULITE AGUDA pequenos e predominantemente re trospectivos com uma alta probabili dade de pacientes com perfis de risco favoráveis serem selecionados para anastomose primária Figura 5 Ileostomia A Um segmento do intestino é colocado acima da parede abdominal garantindo um posi cionamento livre de tensão B Uma enterotomia é criada ao longo da extremidade eferente ou distal do estoma em alça C Usando suturas de maturação absorvíveis uma extremidade aferente proximal everting esquerda e uma extremidade eferente distal rente direita são criadas Isso permitirá que o efluente passe pelo bico proximal para o sistema de bolsa coletora e evite vazamento para a pele ao redor A extremidade de descarga distal permitirá a ventilação Fonte UpToDate 2020 Pacientes com diverticulite aguda do lado direito poderão ser submetidos a uma colectomia parcial do lado di reito É importante salientar que não é necessário remover toda a extensão do cólon acometido pela diverticulose mas somente a porção acometida pelo processo inflamatório e infeccioso com paredes espessadas e friáveis Dito isto cada paciente deverá ser ana lisado e a abordagem cirúrgica será feita de acordo com fatores individu ais como o local da diverticulite o grau de inflamação na área da anastomose proposta e a estabilidade do paciente A ressecção colônica com bolsa de Hartmann é atualmente a cirurgia de escolha em pacientes com peritonite generalizada gravemente enfermos ou com múltiplas comorbidades Figura 6 Ressecção de doença diverticular Os pro cedimentos em dois estágios são usados em situações de emergência em que houve contaminação peritoneal Comum entre as abordagens é que o segmento agressivo da doença diverticular seja ressecado na primeira ope ração A Estágio 1 consiste no procedimento de Hart mann o cólon sigmoide doente é removido o fluxo fecal é desviado e o reto é seccionado No estágio 2 a continui dade intestinal é restabelecida por uma colorectostomia descendente B No estágio 1 o sigmoide doente é remo vido e ambas as extremidades do intestino são trazidas à superfície uma como colostomia final e a outra como fístula mucosa No estágio dois a continuidade intestinal é restabelecida como no painel A Fonte UpToDate 2020 29 DIVERTICULITE AGUDA Estudos comparando ressecção ele tiva aberta e laparoscópica para di verticulite recorrente no sigmoide ge ralmente indicam que a abordagem laparoscópica diminui a incidência de complicações maiores tempo de internação e qualidade de vida As atuais diretrizes de diverticulite reco mendam que a abordagem laparos cópica seja usada para colectomia eletiva para diverticulite se houver cirurgião com experiência disponível Figura 7 Colectomia parcial Fonte httpsbitly3gKPrgx 9 PROGNÓSTICO E PREVENÇÃO Após um primeiro episódio de di verticulite o risco de recorrência é de aproximadamente 20 em 10 MAPA LAPAROSCOPIA CIRURGIA LAPAROSCÓPICA Diminui o tempo de internação Diminui as chances de complicações relativas a cirurgia Diminui a REMT anos O risco de reincidência após o segundo episódio é de 55 em 10 anos e após o terceiro episódio é de 40 em 3 anos 30 DIVERTICULITE AGUDA O risco de recorrência em pacientes com doença complicada tratada cli nicamente parece ser semelhante ao de pacientes com doença não com plicada Após um episódio de diverti culite não complicada o risco a curto prazo de abscesso ou perfuração é muito baixo 2 Aproximadamente 40 dos pacientes com diverticulite não complicada relatam dor abdomi nal leve a moderada 1 ano após a re solução da diverticulite Os fatores de risco para diverticulite recorrente incluem idade jovem no início gravidade do evento incidente número de recorrências extensão do cólon envolvido durante o evento in cidente e histórico familiar de diver ticulite O papel dos fatores de dieta e estilo de vida na diverticulite recor rente não é claro No entanto usan do dados de estudos de doenças incidentes estimase que uma dieta rica em fibras e atividade física redu zam o risco de recorrência 10 SEGUIMENTO A colonoscopia é recomendada em pacientes após o episódio incidente de diverticulite para descartar ou tras patologias como câncer de có lon e doença inflamatória intestinal Como a colonoscopia teoricamente pode aumentar o risco de diverticulite perfurada é recomendável que a co lonoscopia seja marcada para 4 a 8 semanas após a resolução da diver ticulite A colonoscopia pode não ser necessária em pacientes que fizeram um exame colonoscópico recente e de alta qualidade Estimase que 80 dos pacientes com diverticulite terão apenas um MAPA RISCO DE RECORRÊNCIA 20 É o risco de recorrência após o primeiro episódio de diverticulite aguda Risco em 10 anos 55 É o risco de recorrência após o segundo episódio de diverticulite aguda Risco em 10 anos 40 É o risco de recorrência após o terceiro episódio de diverticulite aguda Risco em 3 anos 31 DIVERTICULITE AGUDA episódio Além disso eventos re correntes tendem a ter a mesma ou menor gravidade e complicações como perfuração são geralmente vis tas durante o primeiro ou o segundo episódio MAPA SEGUIMENTO SEGUIMENTO A recomendação é realizar colonoscopia após um episódio de diverticulite aguda A colonoscopia deve ser realizada de 4 a 8 semanas após o quadro de diverticulite aguda Ela pode não necessária se o paciente tem um exame recente e de qualidade Essa recomendação se deve ao fato da colonoscopia aumentar o risco de diverticulite perfurada SAIBA MAIS ALGUMAS RECOMENDAÇÕES COM RELAÇÃO À PREVENÇÃO DIAGNÓSTICO E TRATA MENTO DA DIVERTICULITE AGUDA Diretrizes da Associação Americana de Gastroenterologia 2015 Antibióticos devem ser usados seletivamente A colonoscopia deve ser realizada após a resolução da diverticulite aguda se um exame de alta qualidade não tiver sido realizado recentemente A ressecção colônica profilática na diverticulite não complicada deve ser feita caso a caso Recomendase uma dieta rica em fibras ou suplementação de fibras após a resolução da diverticulite A atividade física idealmente diária é recomendada após a resolução da diverticulite O uso de aspirina pode ser continuado após a resolução da diverticulite principalmente se for para prevenção secundária O consumo de nozes e pipocas não precisa ser evitado em pacientes com diverticulose ou diverticulite 32 DIVERTICULITE AGUDA AINEs sem aspirina devem ser evitados se possível após a resolução da diverticulite Mesalamina rifaximina e probióticos não são recomendados para prevenção de recorrência Parâmetros de Prática da Sociedade Americana de Cólon e Cirurgiões Retais 2014 A avaliação inicial deve incluir uma história e exame físico hemograma completo exame de urina e radiografias abdominais em cenários clínicos selecionados A tomografia computadorizada do abdome e da pelve é a modalidade de imagem inicial mais apropriada A ultrassonografia e a ressonância magnética podem ser alternativas úteis de imagem O tratamento não operatório inclui antibióticos orais ou intravenosos e modificação da dieta A drenagem percutânea guiada por imagem é geralmente o tratamento mais apropriado para pacientes estáveis com grandes abscessos diverticulares Após a resolução da diverticulite incidente a colonoscopia deve ser realizada se não for realizada no passado recente A decisão de recomendar a colectomia sigmoide eletiva deve ser individualizada A colectomia eletiva deve ser considerada após a recuperação de diverticulite complicada A ressecção eletiva de rotina com base na idade jovem 50 anos não é recomendada A colectomia sigmoide urgente é necessária para peritonite difusa ou quando o manejo não operatório falha A decisão de restaurar a continuidade intestinal após a ressecção deve incorporar fatores do paciente fatores intraoperatórios e preferência do cirurgião Resumindo o tratamento A abordagem do tratamento da di verticulite aguda depende da presen ça de complicações abscesso perfu ração gravidade da apresentação e carga da doença comórbida Pacien tes imunocompetentes estáveis e com diverticulite não complicada po dem frequentemente ser tratados em ambulatório e às vezes sem antibió ticos Para diverticulite não complica da uma dieta líquida clara é recomen dada por vários dias e avançada para uma dieta pobre em fibras até que os sintomas resolvam Pacientes com grandes abscessos necessitam de antibióticos intravenosos e drenagem percutânea geralmente seguida de ressecção cirúrgica eletiva Pacientes com perfuração e peritonite neces sitam de antibióticos intravenosos e tratamento cirúrgico emergente Já os pacientes com doença complicada não devem receber nada por via oral até que a diverticulite seja controlada 33 DIVERTICULITE AGUDA MAPA RESUMO DIVERTICULITE Sedentarismo e IMC25 Envelhecimento uso de álcool e tabagismo Histórico familiar Alto consumo de AINES corticosteroides e analgésicos opiáceos Baixo consumo de fibras na alimentação 23g e baixa ingesta de agua Diagnóstico Quadro clínico Definição Epidemiologia Fisiopatologia Tratamento CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY Exames laboratoriais e de imagem TC com contraste é o exame de escolha Diagnóstico geralmente clínico mas a imagem é necessária para descartar complicações Quadro clínico extremamente variado Dor abdominal aguda ou subaguda diarreia constipação febre baixa e náuseas sem vômitos Presença de inflamação e infecção associadas aos divertículos Complicação da doença diverticular do intestino 5070 anos predominantemente em mulheres Abaixo de 50 anos predominantemente em homens Pacientes com diverticulose tem risco de 4 de desenvolver diverticulite Fatores de risco Estágio I Estágio II Estágio III Estágio IV Muscular própria do intestino comprime o óstio do pseudodivertículo assim fecalitos tem dificuldade de sair Ocorre um aumento da proliferação bacteriana e inflamação local Intrahospitalar caso não sejam capazes de tomar líquidos VO e receber cuidados em casa Ambulatorialmente Ambulatorial pequenos abscessos e possam tomar antibióticos VO Intrahospitalar perfuração abscessos grandes sepse obstrução eou tenham comorbidades importantes Cirúrgico abscessos e peritonite Abscesso pericólico ou flegmão Abscesso pélvico intra abdominal ou retroperitoneal Peritonite purulenta generalizada Peritonite fecal generalizada trocar Diverticulite aguda complicada Diverticulite aguda não complicada e sem comorbidades significativas 34 DIVERTICULITE AGUDA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andeweg CS et al Como diagnosticar diverticulite colônica aguda do lado esquerdo proposta de um sistema de pontuação clínica 2011 Boynton W Floch M New strategies for the management of diverticular disease Insi ghts for the clinician Therap Adv Gastroenterol 2013 Elisei W Tursi A Recent advances in the treatment of colonic diverticular disease and prevention of acute diverticulitis Ann Gastroenterol 2016 Feingold D et al Parâmetros de prática para o tratamento da diverticulite sigmoide 2014 Kechagias A Rautio T Kechagias G Mäkelä J O papel da proteína C reativa na predição da gravidade clínica da diverticulite aguda 2014 Kiewiet JJ et al Validação externa de duas ferramentas para o diagnóstico clínico de diverticulite aguda sem imagem 2014 Laméris W et al Uma regra de decisão clínica para estabelecer o diagnóstico de diver ticulite aguda no prontosocorro 2010 Mäkelä JT Klintrup K Takala H Rautio T O papel da proteína Creativa na previsão da gravidade da diverticulite aguda em uma unidade de emergência 2015 Pemberton et al Colonic diverticulosis and diverticular disease Epidemiology risk fac tors and pathogenesis UpToDate 2019 Pemberton et al Segmental colitis associated with diverticulosis UpToDate 2020 Stollman N Smalley W Hirano I Comitê de Diretrizes Clínicas do Instituto AGA Diretriz do American Gastroenterological Association Institute sobre o tratamento da diverticulite aguda Gastroenterologia 2015 Strate LL Peery AF Neumann I Revisão técnica do American American Gastroentero logical Association Institute sobre o manejo da diverticulite aguda Gastroenterologia 2015 Swanson SM Strate LL Diverticulite Colônica Aguda Anais de medicina interna 2018 Van de Wall BJ et al O valor de marcadores de inflamação e temperatura corporal na diverticulite aguda 2013 SANAR FLIX sanarflixcombr Copyright SanarFlix Todos os direitos reservados Sanar Rua Alceu Amoroso Lima 172 3 Andar Salvador BA 41820770 Doença Diverticular Diverculite Aluna Mayara Dal Santo Dutra Professora Gabriela Augusta Mateus Pereira Epidemiologia a incidencia esta associada com a idade logo aumenta proporcionamente a idade Sua predominancia é entre homens antes dos 50 anos e mulheres entre 50 e 70 anos Fatores de risco estão associados ao estilo de vida como baixa ingesta de fibras elevada ingesta de carboidratos e de carne vermelha sedentarismo obesidade tabagismo e medicações anti inflamatórios não esteroidais esteroides e opioides Introdução Anatomia Diverticulite corresponde à presença de inflamação e infecção associadas aos divertículos presentes no cólon Divertículos estão presentes em diferentes áreas do trato gastrointestinal mas se manifesta com frequência nas paredes do intestino grosso Divertículo hipotônico X divertículo hipertônico Anatomia Aorta Vasos retos DIVERTICULOSE Peritônio Mucosa M circular Apêndice epiplóico Inflamação Divertículo Obstrução Inflamação DIVERTICULITE Sinais e sintomas Dor abaixo do umbigo que se desloca para o quadrante inferior esquerdo do abdômen Prisão de ventre constipação Diarreia Sangue nas fezes Dificuldade para urinar Febre Náuseas e vômitos Fístulas Sangramentos Dependendo da gravidade do quadro os sintomas mais importantes são Complicações Abscesso Obstrução Fístula sendo a mais comum a colovesical Perfuração Diagnóstico DIAGNÓSTICO CLÍNICO Quadro clínico extremamente variado Diagnóstico geralmente clínico mas a imagem é necessária para descartar complicações Dor abdominal aguda ou subaguda geralmente é o sintoma mais comum Sintomas urinários devido a proximidade da bexiga com o cólon inflamado Na população asiática a dor é frequentemente do lado direito Localizada normalmente no quadrante inferior esquerdo Obstipação e distensão abdominal podem indicar obstrução Caso haja sangramento retal investigar outras causas para a dor Diarreia constipação febre baixa e náuseas sem vômitos Diagnóstico EXAME FÍSICO Deverá ser completo mas com bastante atenção a Temperatura frequência cardíaca e pressão arterial Exame abdominal Descrição correta das características da dor Busca por distensão abdominal ou massa inflamatória Exame pélvico Avaliar possíveis causas ginecológicas para dor Busca por fístulas Confusão mental ou comprometimento respiratório Suspeitar de diverticulite com sepse Instabilidade hemodinâmica rigidez abdominal e dor difusa Suspeitar de perfuração e peritonite generalizada Diagnóstico MAPA EXAMES LABORATORIAIS PROTEÍNA C REATIVA Biomarcador útil de inflamação podendo ser útil na predição da gravidade clínica da diverticulite aguda GLÓBULOS BRANCOS Normalmente levemente elevada na diverticulite não complicada mas pode ser maior no cenário de complicações EXAMES PARA DESCARTAR OUTRAS DOENÇAS Sumário de urina Beta HCG Eletrólitos e enzimas hepáticas parasitológico de fezes AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA DIVERTICULITE AGUDA Os exames quando somado a uma clínica compatível e exames de imagens auxiliam na rapidez do diagnóstico CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY MODIFICADA ESTÁGIO 0 Diverticulite leve sem complicações associadas ESTÁGIO Ia Inflamação ou fleimão pericólicos bem localizados ESTÁGIO Ib Abscesso pericólico ou mesocólico 5cm próximo ao processo inflamatório ESTÁGIO II Abscesso intraabdominal pélvico ou retroperitoneal Localizado distante do processo inflamatório primário ESTÁGIO III Peritonite purulenta generalizada ESTÁGIO IV Peritonite fecal generalizada Tratamento Diverticulite aguda nãocomplicada Jejum ou dieta líquida sem resíduos Sintomas leves dor sem sinais sistêmicos trânsito intestinal normal e orientados tratamento ambulatorial Antibioticoterapia para bactérias gramnegativas e anaeróbias ceftriaxone e metronidazol Com tempo de duração de 7 a 10 dias Terapêutica cirúrgica eletiva não é indicada no caso de tratamento clínico efetivo No entanto se paciente imunossuprimido devese realizar Tratamento Diverticulite aguda complicada Tratamento conservador para abscesso pequeno e pericólico por meio de antibioticoterapia sistêmica com tratamento cirúrgico eletivo 6 a 8 semanas após Abscessos maiores drenagem percutânea guiada por TC com colocação de cateter Outra opção é drenagem por videolaparoscopia ou tratamento cirúrgico aberto Neste último há ressecção do segmento acometido e na ausência de peritonite difusa devese tentar realizar anastomose primária com ou sem derivação Perfuração nãobloqueada na diverticulite aguda com peritonite difusa fecal ou purulenta ressecção do segmento onde ocorreu a perfuração e colostomia cirurgia em dois tempos No caso de Hinchey III e IV há necessidade de mais estudos segundo diretrizes da Associação Médica Brasileira O tratamento para estes casos entretanto baseiase frequentemente na cirurgia de Hartmann Andeweg CS et al Como diagnosticar diverticulite colônica aguda do lado esquerdo proposta de um sistema de pontuação clínica 2011 Kiewiet JJ et al Validação externa de duas ferramentas para o diagnóstico clínico de diverticulite aguda sem imagem 2014 Laméris W et al Uma regra de decisão clínica para estabelecer o diagnóstico de diverticulite aguda no prontosocorro 2010 Stollman N Smalley W Hirano I Comitê de Diretrizes Clínicas do Instituto AGA Diretriz do American Gastroenterological Association Institute sobre o tratamento da diverticulite aguda Gastroenterologia 2015 Referencias CREDITS This presentation template was created by Slidesgo including icons by Flaticon and infographics images by Freepik Obrigada Perguntas