Entrevista Clinica - Habilidades de Comunicacao para Profissionais de Saude - Artmed

Entrevista Clínica Habilidades de comunicação para profissionais de saúde Francisco Borrell Carrió DIRETORIA DA SBMFC 2010 2012 Gustavo Diniz Ferreira Gusso Presidente Luiz Felipe Cunha Mattos VicePresidente Zeliete Zambon Secretária Geral Aline de Avila Ramos Diretora Financeira Ruth Borges Dias Diretora Científi ca Daniel Knupp Diretor de Pesquisa e PósGraduação Lato Sensu Thiago Gomes da Trindade Diretor de Graduação e PósGraduação Strictu Sensu Oscarino Barreto dos Santos Júnior Diretor de Comunicação Emílio Rossetti Pacheco Diretor de Titulação Cleo Borges Diretor de Exercício Profi ssional Nilson Massakazu Ando Diretor de Medicina Rural Nicole Geovana Dias Carneiro Diretora Residente CONSELHO DIRETOR DA SBMFC Alagoas Ana Cláudia Soares da Silva Amazonas Ricardo César Garcia Amaral Filho Bahia Caroline Lopez Fidalgo Ceará Marco Tulio Aguiar Mourão Ribeiro Distrito Federal Sergio Leuzzi Espírito Santo Marcello Dala Bernardina Dalla Goiás Sandro Rogério Rodrigues Batista Mato Grosso Fernando Antonio Santos e Silva Mato Grosso do Sul Ivo Alves de Freitas Minas Gerais Fabiano Gonçalves Guimarães Pará Yuji Magalhães Ikuta Paraná Marcelo Garcia Kolling Pernambuco Verônica Galvão Freires Cisneiros Rio de Janeiro Cristiane Coelho Cabral Rio Grande do Norte Thiago Gomes da Trindade Rio Grande do Sul José Mauro Ceratti Lopes Rondônia Robinson Cardoso Machado Santa Catarina Marcela Dohms São Paulo Fernanda Plessmann de Carvalho Sergipe Rubens Carvalho Tocantins Raimundo Célio Pedreira B737e Borrell Carrió Francisco Entrevista clínica recurso eletrônico habilidades de comunicação para profi ssionais de saúde Francisco Borrell Carrió tradução Naila Freitas revisão técnica Marcela Dohms Dados eletrônicos Porto Alegre Artmed 2012 Editado também como livro impresso em 2012 ISBN 9788536327761 1 Medicina de família e comunidade 2 Entrevista clínica I Título CDU 614 Catalogação na publicação Ana Paula M Magnus CRB 102052 Versão impressa desta obra 2012 2012 Tradução Naila Freitas Consultoria supervisão e revisão técnica desta edição Marcela Dohms Médica de Família e Comunidade do Centro de Saúde Saco Grande Florianópolis SC Preceptora da Re sidência em Medicina de Família e Comunidade e tutora na graduação de Medicina da Universidade Fe deral de Santa Catarina UFSC Coordenadora do Grupo de Comunicação e Saúde da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade SBMFC Mestre em Saúde Coleti va pela UFSC Médico de familia del Centro de Salud la Gavarra ICS Barcelona Professor ti tular de Medicina Familiar y Comunitaria da Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona GrupoPrograma Comunicación y Salud de SEMFYC Obra originalmente publicada sob o título Entrevista Clínica Manual de Estrategias Prácticas ISBN 8496216446 Copyright 2004 Dr Francisco Borrell Carrió Capa Maurício Pamplona Fotos da capa Gettyimagescom LWA Female doctor assisting senior woman smiling Gettyimagescom LWA Female doctor talking to patient smiling Preparação do original Grasielly Hanke Angeli e Magda Regina Chaves Leitura fi nal Magda Regina Chaves Editora responsável por esta obra Daniela de Freitas Louzada Coordenadora editorial Biociências Cláudia Bittencourt Gerente editorial Letícia Bispo de Lima Editoração eletrônica Ledur Serviços Editoriais Ltda Direitos de reprodução dos vídeos constantes em wwwgrupoacombr cedidos pela Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à ARTMED EDITORA LTDA uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO SA Av Jerônimo de Ornelas 670 Santana 90040340 Porto Alegre RS Brasil Fone 51 30277000 Fax 51 30277070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume no todo ou em parte sob quaisquer formas ou por quaisquer meios eletrônico mecânico gravação fotocópia distribuição na Web e outros sem permissão expressa da Editora SÃO PAULO Av Embaixador Macedo Soares 10735 Pavilhão 5 Cond Espace Center Vila Anastácio 05095035 São Paulo SP Fone 11 36651100 Fax 11 36671333 SAC 0800 7033444 wwwgrupoacombr IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade a Sociedade Espanhola de Medicina de Familia y Comunitaria e o Grupo A viabilizaram por meio desta parceria a publicação deste que é um dos livros mais completos sobre habilidades de comunicação já produzidos A importância deste tema tem aumentado na área da saúde e hoje se sabe que apenas o conhe cimento dos protocolos que são muitas vezes contraditórios não é o bastante Um dos segredos da prática em saúde é saber discutir riscos e benefícios de cada caminho possível A consciência dos entraves na comunicação é um primeiro passo e para isso é importante uma metodologia para o ensino e a aprendizagem dessa competência O livro Entrevista clínica traz especifi cidades importantes para a literatura brasileira em relação às habilidades de comunicação Por ser um livro que aborda técnicas de entrevista e apresenta estratégias práticas com exemplos teóricos e em vídeo é essencial para todo profi ssional de saúde Francisco Borrell Carrió com sua experiência como médico de família e comunidade e profundo estudioso do assunto aborda muito bem temas que são pouco ensinados nas graduações dos cursos de saúde por exemplo como lidar com o estresse na relação clínica conhecer as emoções negativas quando escutar é doloroso a importância do primeiro minuto o gerenciamento do tempo como dar más notícias quando o paciente não concorda entre outros O livro traz ainda as modalidades de entrevista e fi naliza com um capítulo sobre docência e pesquisa em entrevista clínica abordando como ensinar habilidades de comunicação tema que ainda precisar ser mais enfatizado nas faculdades brasileiras Quem não se comunica Boa leitura a todos Marcela Dohms Preceptora da Residência em Medicina de Família e Comunidade e tutora na graduação de Medicina da UFSC Gustavo Gusso Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu nidade SBMFC APRESENTAÇÃO À EDIÇÃO BRASILEIRA Apresentação à edição brasileira V Marcela Dohms Gustavo Gusso Introdução e plano da obra 13 Capítulo 1 Iniciar uma relação terapêutica 17 Ideiaschave 17 Habilidades básicas na primeira entrevista com um paciente 18 Antes de começar a consulta 18 Estabelecer uma relação terapêutica 20 Exemplo prático prevenção de demandas aditivas 21 Erros a evitar 21 Erros por falta de controle do ambiente assistencial 21 Erros no início da entrevista 25 Galeria de situações 26 O paciente que se apresenta com agressividade latente 26 O paciente que chega com a expectativa de curas milagrosas 27 Estabelecer uma relação com a criançapaciente 29 Conceitos a vançados 30 Trabalhar com comodidade 30 O modelo emotivoracional Conceitos fundamentais 31 Cordial ou empático A importância de acolher o paciente 33 O est resse 34 Prevenir demandas aditivas 35 Conhecer as emoções negativas 35 A importância de uma boa relação assistencial 36 Como os pacientes nos veem 37 Resumo 38 Referências 39 Capítulo 2 Escutar o paciente 41 Ideiaschave 41 Habilidades básicas para a escuta 42 Estabelecer uma relação a imagem do outro 43 Parte exploratória entrevista semiestruturada 44 A importância do primeiro minuto 45 SUMÁRIO VIII SUMÁRIO Delimitar o motivo da consulta Mapa de demandas e mapa de queixas Patobiografi a 46 Para além da demanda aparente 47 Escuta ativa ponto de fuga da entrevista e técnica de puxar a linha 49 Técnica de leitura textual e técnica de adição sugerida 50 Enquadramento e reenquadramento da entrevista Resistências 52 Erros a evitar 53 Erros de atitude 53 Erros de técnica 56 Galeria de situações 59 Quando escutar é doloroso 59 O paciente com múltiplas demandas 60 O acompanhante invasivo 63 Quando é necessário um intérprete 65 Conceitos a vançados 66 Tipos e propósitos da escuta 66 Emoções e escuta 67 Comunicação em fl uxo versus comunicação turbulenta 69 Comprometimento t erapêutico 71 A boa escuta 72 A importância da paralinguagem 75 Gerenciamento do tempo 77 Resumo 77 Referências 78 Capítulo 3 Dados de qualidade para bons diagnósticos 81 Ideiaschave 81 Habilidades básicas para obter dados de qualidade 82 Investigar e completar dados Na hora de perguntar pacotes de habilidades de anamnese 82 Técnicas básicas para obter dados reais confi áveis e válidos 84 Importância da anamnese focal Cronologia e sintomas associados 87 Resumo da informação obtida 89 Exame físico se necessário 89 Exemplo prático um paciente estourado 90 Erros a evitar 92 Entrevistadores intuitivos e dependentesdecampo 92 Entrevistadores que focalizam 93 Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito mas com perguntas fechadas 94 Ir muito depressa no plano psicológico 94 Galeria de situações 94 O paciente pouco concreto 94 Difi culdades para o salto ao psicossocial 97 Começar do zero 99 Exame p élvico 101 A anamnese de hábitos sexuais e de risco 102 SUMÁRIO IX Conceitos a vançados 103 Desenhos na cabeça 104 Plano de entrevista básico e avançado 105 Três difi culdades para elaborar os dados semiológicos Conceito de tensão crítica 106 Dar sentido ao relato do paciente Condições de sufi ciência para um diagnóstico 107 Ancoragem diagnóstica 109 Pensamento por critério versus pensamento intuitivo 110 Uma primeira aproximação às regras heurísticas de decisão 112 Regulagem ótima da zona de trabalho 114 Seguro de perícia 115 Profundidade de um diagnóstico enunciação do diagnóstico e modelo biopsicossocial 117 Resumo 119 Referências 120 Capítulo 4 Informar e motivar o paciente 121 Ideiaschave 121 Habilidades básicas na resolução de uma entrevista 122 Entrevista semiestruturada para a parte resolutiva 122 Prescrição de um fármaco elementos de segurança 126 Técnicas de informação 126 Vender adequadamente a opção terapêutica escolhida Criar confi ança 127 Explicar a evolução previsível 128 Educar e motivar para a adesão terapêutica cumprimento 130 Aplicar técnicas de motivação 132 Como dar más notícias 132 Erros a evitar 139 Erros de tipo formal 139 Erros conceituais 140 Galeria de situações 143 O paciente fi bromiálgico que não entende em que consiste sua doença 143 O paciente imaturo que está bravo com sua doença 145 O paciente que acaba de perder um familiar ou alguém próximo 147 O paciente que ainda não tem um diagnóstico ou que não sabemos orientálo sobre a etiologia da doença 149 Conceitos a vançados 150 Modelo de infl uência interpessoal 150 A arte de persuadir 153 A pirâmide da mudança 155 O modelo de mudança de Prochaska 157 Pacientes précontemplativos e pacientes resistentes à mudança 158 Confrontar ou motivar A técnica da ancoragem indireta 161 O que nos torna abertos ou fechados para a mudança 161 É ético infl uenciar os pacientes 162 Resumo 164 Referências 165 X SUMÁRIO Capítulo 5 O paciente opina 167 Ideiaschave 167 Habilidades básicas na persuasão e na negociação 168 Quando o paciente não concorda 169 Conceitos iniciais relativos à participação da pessoa que procura uma consulta 170 Interagir com as crenças e emoções do paciente 170 Usar o medo Exemplo prático 172 Negociação por deslizamento e negociação explícita 174 Dizer que não dizer que sim 176 Nível e campo de negociação 178 Encaminhamento do paciente a outros profi ssionais da saúde 181 Gestão do tempo e fechamento da entrevista 181 Erros a evitar 185 Ceder no signifi cado da doença 185 Não escutar Ficar irritado Se não gosta do que estou sugerindo poderá procurar outro profi ssional 186 Interpretar as intenções do paciente como se tentasse descobrir razões ocultas Aonde quer chegar com tudo isto 186 Questionar ou castigar o comportamento do paciente 187 Assumir riscos desnecessários 187 Não assumir responsabilidade limitar o acesso 187 Infl uenciar o paciente a trocar de profi ssional 187 Galeria de situações 187 Não quero falar sobre esse assunto 187 O paciente que não confi a no clínico 189 O paciente depressivo que não aceita o diagnóstico 193 O paciente que não quer aceitar o fi m da licença médica 196 Conceitos a vançados 199 O Health Belief Model 199 Modelo de infl uência interpessoal campo de busca e locus de controle 200 Confl ito e mudança Uma discussão mais aprofundada sobre as bases do modelo 204 E ainda assim realmente negociamos nas consultas 207 Trabalhar com as emoções e os sentimentos de quem nos consulta 208 Negociar a natureza dos sintomas pacientes apreensivos 209 Pacientes difíceis ou a honra em jogo 211 Elasticidade dos acordos e das divergências 213 E quando o paciente escolhe a pior opção possível 213 Resumo 215 Referências 216 Capítulo 6 Avaliar nosso perfil de entrevistadores 219 Ideiaschave 219 Como os pacientes me veem 220 Qualidades de superfície 221 Qualidades profundas 221 SUMÁRIO XI Modalidades de entrevista perfi l de entrevistador e modelo relacional 224 Modalidades de entrevista 224 Perfi l de entrevistadorcomunicador 225 Modelos r elacionais 226 Qual é meu perfi l de entrevistador Sugestões para o autodidata 229 Você é um observador sagaz mas de que forma tirar proveito disso 229 Competência em comunicação e competência emocional 230 Como determinar o perfi l do entrevistador Sugestões para o pesquisador 233 Avaliação curricular 236 Alguns aspectos práticos na gravação de entrevistas 238 Reações reticências e resistências à gravação de entrevistas 239 Grandes síndromes disfuncionais 240 Entrevistador de baixa efi ciência 240 Entrevistador de baixa empatia 242 Entrevistador de alto controle 243 Entrevistador com projeção excessiva 243 O entrevistador emocionalmente reativo 245 Trabalhar em equipe valores de grupo e sua infl uência 248 Resumo 250 Referências 250 Capítulo 7 Docência e pesquisa em entrevista clínica 253 Ideiaschave 253 Docência em entrevista clínica 254 Enfoque curricular 254 Entrevista clínica e graduação 255 Entrevista clínica e pósgraduação 258 Enfoque por competências 261 Conteúdos pedagógicos mínimos 261 Habilidades de comunicação para ensinar comunicação 264 Quem pode ser um bom professor 264 O guia de sessão 265 Técnicas docentes concretas 267 Materiais docentes 271 Proporcionar feedback 272 Outras estratégias didáticas 272 Dinâmica do grupo que aprende 274 Algumas síndromes disfuncionais do professor 275 Enfoque centrado no discente Gravação de entrevistas 276 Entrevista clínica e pesquisa 277 Breve revisão histórica 277 Áreas de pesquisa e tipos de estudo 278 Métodos e instrumentos para o estudo da entrevista clínica e da relação assistencial 280 Se a relação assistencial é a resposta qual era a pergunta 281 XII SUMÁRIO O paradigma centrado no paciente ou as difi culdades de uma defi nição 282 Em que ponto se está na relação assistencial Os problemas dos serviços nacionais de saúde 283 Para onde vamos 285 Resumo 286 Referências 287 Epílogo 291 Apêndices 295 Apêndice 1 Tipos de anamnese e revisão por sistemas 295 Apêndice 2 Um exemplo de guia de sessão 299 Apêndice 3 Guia do grupo comunicação e saúde para a condução de grupos pequenos de aprendizado 303 Glossário de termos técnicas e habilidades de comunicação 305 Referências c omentadas 327 Índice 337 O lançamento em 1989 do Manual de entrevista clínica gerou uma mudança relevante na concepção que os profi ssionais da saúde tinham da tradicional anamnese Naquele momento o Manual surgiu com uma bagagem de novas habilidades que iam além da coleta de dados para ilustrar a complexidade de uma relação que sobretudo deve ser de cooperação e confi ança O presente livro não é uma nova edição daquele Manual para todos os efeitos podese falar de uma nova obra Escrita a partir de e para os profi ssionais da saúde totalmente atualizada e renovada tem o propósito reconhecido e claro de criar hábitos de trabalho Mais do que falar de comunicação pretende mostrar como fazer comunicação Os numerosos exemplos abrangem a maior parte das situações confl itivas que os profi ssionais clínicos encontram em seu dia a dia Além disso integra os aspectos de comunicação com os de semiologia porque um profi ssional não segmenta a realidade clínica em uma parte de comunicação e em outra em que pondera sobre o que ocorre com seu paciente Ambos os esforços são realizados ao mesmo tempo motivo pelo qual muitas das coisas que ocorrem na entrevista clínica apenas podem ser entendidas quando analisadas em conjunto Possivelmente essa seja uma das contribuições originais do que poderíamos chamar de corrente espanhola na disciplina que tratamos Certamente é a que proporcionou avanços mais interessantes como o modelo emotivoracional que impregna os conteúdos conceituais desta obra Além disso o autor a partir dos anos 1980 esteve aberto a diversas escolas de pensamento o tempo foi colocando as coisas em seu lugar e as posições pragmáticas que apostavam em resgatar de cada escola aquilo que realmente era aplicável com vantagem nas consultas do clínico se impuseram Estamos falando portanto de uma obra que é fruto de mais de 20 anos de experiência clínica do autor e de sua presença contínua nos principais fóruns nacionais e internacionais de debate Para dar uma ideia muito sintética da contribuição deste livro foram compilados na Tabela 1 os conceitos que eram inovadores em 1989 e aqueles que o autor apresenta na presente obra É importante destacar que o modelo emotivoracional de ato clínico nasce a partir de uma refl exão do erro clínico e sua prevenção Por sua vez o modelo de infl uência interpessoal abrange todas as formas em que essa infl uência se desenvolve e supõe um importante esclarecimento de conceitos além de técnicas dele derivadas A obra é complementada por vídeos de entrevistas demonstrativas que foram publicadas origi nalmente na revista FMC junto com outras realizadas para esta obra que são um claro resumo das habilidades fundamentais na entrevista clínica Disponíveis em wwwgrupoacombr INTRODUÇÃO E PLANO DA OBRA 14 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ O livro que você tem em mãos permite diferentes níveis de leitura os cinco primeiros capítulos analisam as habilidades de entrevista de acordo com o modelo emotivoracional de ato clínico desenvolvido nos últimos anos pelo autor O leitor apressado ou com conhecimentos prévios em entrevista clínica encontrará um design que lhe permitirá selecionar os conteúdos de seu interesse As técnicas de entrevista sempre estarão destacadas em itálico e negrito por exemplo assinalamento No Glossário de termos técnicas e habilidades é possível encontrar uma defi nição do termo e um exemplo de cada técnica Os Capítulos 4 e 5 se baseiam no modelo de infl uência interpessoal com Tabela 1 Conceitos inovadores introduzidos pelo autor Manual de 1989 Este Manual De tipo global De tipo global Entrevista semiestruturada para Atenção Primária Modelo emotivoracional de ato clínico à Saúde Competência e estilos emocionais Modelo de infl uência interpessoal Modalidades de entrevista Exploração física orientada aos problemas planos básico e avançado de entrevista Conceitos pontuais Conceitos pontuais Acomodação do acompanhante Competência emocional do entrevistador Delimitação da demanda Atenção para a paralinguagem Equilíbrio emocional Campo e nível de negociação Anamnese em extensão Negociação não aparente Entrevistadores em trânsito Compartilhar riscos para o modelo biopsicossocial Chaves que obrigam Interpretaçãoassinalamento Queda de heurísticasregras de decisão Contrassugestão Conselho inoculado Criação de novo ambiente Tipos de reenquadramento Efeito antiplacebo Tensão crítica Entrevistador dependentedecampo Criar cenários Fossilização de condutas Critério para mim e duplo contraste subjetivo Técnica de relatório clínico Entrevistador de baixa produtividade Marcador de clima Método da visualização patobiográfi ca Patobiografi a Epícrise aberta Repelentes de comunicação Estilo emocional reativopróativo Abordagem psicossocial Ancoragem diagnóstica por comprometimento social Assumir riscos desnecessários Hipótese inversa Eliminar a interferência Técnica de leitura textual Hábitos de questionamento Lei do um mais um Técnica notarial Viés de hipercrítica Guia didático com base no motor de três tempos ENTREVISTA CLÍNICA 15 uma visão prática da entrevista motivacional e confrontadora também estão incluídas as técnicas de negociação quase sempre esquecidas em outras fontes sobre o assunto O livro é complementado com um capítulo dedicado à autoavaliação outro de docência e pesquisa e um epílogo Certamente não há técnica de comunicação que solucione a totalidade dos desafi os que um profi ssional poderá enfrentar ao longo dos anos Contudo estamos convencidos de que adquirir bons hábitos de comunicação eleva de maneira notória a taxa de sucesso e em situações em que antes havia apenas inquietação ou sentimentos tanto do paciente quanto do profi ssional de frustração eles podem ser substituídos por outros mais construtivos de colaboração e ajuda Este livro no entanto vai além as técnicas mesmo sendo importantes devem sustentarse em boas atitudes O clínico é um corredor de fundo que deve evitar desgastarse em discussões que com uma boa técnica de entrevista podem ser solucionadas facilmente Deve aprender e reaprender a desfrutar dando consulta única condição que a longo prazo evitará o famoso burn out proporcionando a ele sufi ciente gratifi cação emocional para entender e doarse com cada paciente Nesse sentido ganha destaque o conceito de estar em fl uxo emocional com o paciente que junto com o modelo emotivoracional de ato clínico com a importância de gerenciar bem o tempo e com o conceito de comunicação ética e ética da comunicação demarca os diferentes capítulos Dr Amando Martín Zurro Agradecimentos O autor está profundamente agradecido em primeiro lugar aos pacientes e entre eles em particu lar aos chamados pacientes difíceis que sempre foram um estímulo para aprender e exercer a mais rigorosa humildade Em segundo lugar aos colegas do grupo Comunicação e Saúde da Espanha e da Equipe de Atenção Primária de La Gavarra médicos enfermeiras profi ssionais da saúde mental e de serviços sociais Eles tornaram possível com seu esforço docente que a Espanha se destaque em docência de entrevista clínica e relação assistencial Eles têm sido um permanente estímulo humano e técnico o que permite afi rmar que grande sorte é ter bons amigos que nos tornam bons Um agra decimento muito especial também aos consultores desta obra que realizaram sua tarefa de maneira completamente imparcial Dedico o presente livro a Elena PauFrancesc e Laia e aos meus pais Carmen e Francesc Consultores da obra Capítulo 1 Iniciar uma relação terapêutica Elena Muñoz Seco Capítulo 2 Escutar o paciente Nieves Barragán Capítulo 3 Dados de qualidade para bons diagnósticos Jordi Cebrià Capítulo 4 Informar e motivar o paciente Josep María Bosch Capítulo 5 O paciente opina Fermín Quesada Capítulo 6 Avaliar nosso perfi l de entrevistadores José Antonio Prados Castillejo Capítulo 7 Docência e pesquisa em entrevista clínica Juan Bellón María Teresa Cañavate Jordi Cebrià Para os aspectos de bioética Marc Antoni Broggi Capítulo 1 INICIAR UMA RELAÇÃO TERAPÊUTICA IDEIASCHAVE O clima emocional de um dia inteiro de trabalho fi ca confi gurado nas primeiras entrevistas Não acredite no azar nem nos dias ruins observe de maneira seletiva as coisas boas que o dia de hoje lhe oferece e verá como pouco a pouco o azar desaparece Estressado Ou você está estressado para poder reclamar de que está estressado Deixe de sentir auto piedade e concentrese no que faz em cada passo do que faz Devemos aprender a viver cada instante em sua plenitude Você tem somente uma oportunidade para criar uma primeira boa impressão Mas devemos dar aos pacientes uma segunda oportunidade Faça um esforço para visualizálos de maneira positiva Você se deixa levar por seus repentes Você é rancoroso Há pessoas que você gosta ou não gosta de maneira quase automática Então você tem um estilo emocional reativo É conveniente que você analise em que consiste um estilo emocional proativo Lei do eco emocional você receberá de seus pacientes o que der a eles na consulta Se der sorrisos receberá sorrisos se der hostilidade receberá hostilidade Estabeleça controles de segurança principalmente para detectar o cansaço físico ou estados de descon centração Aprenda a detectar suas emoções escutando sua própria paralinguagem Não superestime uma má entrada de um paciente A entrevista é muito fl exível Pode ser que no fi nal o paciente se despeça de você muito agradecido Você vai se aborrecendo à medida que a consulta progride Periodicamente temos de reaprender a ter prazer com as consultas Periodicamente também temos de reaprender hábitos complexos em especial o hábito de sermos pacientes Estamos permanentemente em um equilíbrio instável com nossa preguiça inclusive a preguiça de ter paciência Muitas emoções têm uma inércia transformamse em hábitos Romper essa inércia passa em primeiro lugar por vencer a preguiça Uma boa entrevista começa com um bom domínio do meio e com a leitura dos dados prévios do paciente Integrar toda a informação possível e já disponível é meio caminho andado O que se pretende que eu faça aqui e agora A resposta que damos se constitui na intencionalidade ou primeiro enquadramento da entrevista O que ocorre com esse paciente A resposta que damos são as hipóteses precoces Estou indo por um mau caminho não parece que esse paciente esteja com infecção urinária Eis um reenquadramento tipo 1 Habilidades básicas na primeira entrevista com um paciente Na entrevista clínica CohenCole SA 1991 Estabelecemos uma relação interpessoal Realizamos uma série de tarefas destinadas a estabelecer um diagnóstico Propomos um plano educativo e terapêutico Essas tarefas são complexas e para realizálas de maneira apropriada somos influenciados pelas condições de trabalho pelo clima da equipe na qual trabalhamos e por nosso estado emocional Antes de começar a consulta Como estão meu humor e meu estado de ânimo Estou disposto e atento ou sonolento e confuso Essas são perguntaschave antes de começar a consulta Quadro 11 Quadro 11 Antes de começar a consulta Margarita chega atrasada ao consultório Às 7h da manhã seu filho de 4 anos estava com 38C de febre e ela teve de acordar sua mãe para leválo até sua casa não sem antes dar a ele um antitérmico e um antibiótico Meu filho está tomando mais antibióticos do que as crianças normais pensa com irritação e culpa Quando chega ao consultório é abordada no corredor por uma paciente daquelas que comparecem uma semana sim e outra também No fim tive de vir até o hospital diz ela Faça o favor de esperar responde Margarita com aspereza enquanto pensa Hoje os pacientes estão insuportáveis terei um dia infernal No Quadro 11 exemplificamos profecias de autocumprimento Estou mal hoje vai ser um dia horrível tudo vai sair mal A origem desse mau humor pode ser situacional como no caso ilustrado ou por malestar físico ou psicológico De qualquer modo sem perceber começamos a trabalhar para ter razão para nos dar a razão Para que a profecia se cumpra e dizer Eu já sabia hoje levantei com o pé esquerdo Com a estratégia das profecias parece que temos certo controle sobre os imprevistos de cada dia Que jogo sujo o do pensamento mágico Mas é inevitável Não acredite nisso Observe a Figura 11 Na posição A vemos um profissional incapaz de abandonar seu mau humor e sua profecia Contudo na posição B o profissional é sensível ao meio Um dos pacientes brinca e o contagia com seu bom humor ou talvez se mostre agradecido por um sucesso terapêutico A seta de retorno indica que o processo se reverte a profecia se dissipa Agora vamos examinar a posição C muito mais interessante Margarita percebe que Estou com um humor do cão Dei ao meu filho um antibiótico que talvez ele nem precise apenas para a minha conveniência e ainda por cima estraguei a manhã da coitada da minha mãe No entanto reconsidera Bom fiz a única coisa que podia fazer escolhi o mal menor pois do contrário teria de conseguir o dia livre e deixar meus pacientes na mão Agora o que devo fazer é não deixar que minha tensão repercuta em meu trabalho Para isso propõese de maneira consciente a sorrir para seus pacientes O que ela pretende com isso Em primeiro lugar receber um eco emocional favorável que reforçará um clima positivo Se estamos sérios vamos receber seriedade se sorrimos vamos receber cordialidade lei do eco emocional recebemos conforme o que damos Em segundo lugar o sorriso age como uma ginástica das emoções tonifica e flexibiliza nosso arco emocional nossa capacidade para transitar de maneira mais fluída por diferentes sentimentos sem nos deter na parte negativa do arco emocional Consequências práticas a Antes de iniciar a consulta perguntese como está o meu humor E minha atenção Em certas ocasiões pequenos impactos emocionais têm um grande efeito sobre nosso humor e estragam uma jornada de trabalho Não permita que isso aconteça Cuidese um pouco Neighbour R 1989 ENTREVISTA CLÍNICA 19 b Faça um esforço para visualizar seus pacientes de maneira positiva Eles não são seus ini migos são pessoas que têm afeto por você Também não são chatos procuramlhe para aliviar algum tipo de sofrimento Estão aí porque confi am em você c Monitore seu rendimento com alguns sinais objetivos Por exemplo se você escreve à mão seu tipo de letra irá evidenciar seu estado de concentração Normalmente quando estamos muito cansados nossa caligrafi a piora há menos regularidade no traço O cansaço também nos leva a suspirar os olhos e as mãos sofrem leves tremores é possível que precisemos dissimular um bo cejo Aprenda a detectar esses sinais Se você os detecta aplique as normas de Controle de segurança comentadas no Quadro 12 d Às vezes dizemos Que inferno assim não há quem possa trabalhar direito mas na verdade se trata de uma estratégia para nos lamentar e evitar o desafi o cotidiano de dar o melhor de nós mesmos Quando você pensar Estou estressado digase também Será Estado de ânimo Cognição Relação interpessoal O que ocorre Posição A Que dia de cão Sintome estressada estou com dor nas costas Que paciente chato Círculo vicioso os pacientes confi r mam à doutora que são chatos e ela fi ca cada vez mais irritada Posição B Que dia de cão Hoje também pode ser um bom dia Sintome estressada Minhas costas doem menos se me distraio A relação é boa os pacientes fazem brincadeiraspiadas Um dos pacientes inverte a situação e a doutora pode sin tonizar no melhor de si mesma Posição C Que dia difícil me espera Bom não vamos exagerar Sintome estressada mas se consigo me distrair e sorrio para meus pacientes vou me sentir melhor Que paciente chato mas cada um é como é e sou eu quem deve se adaptar Os pacientes veem a doutora como pre visível e de humor estável Figura 11 O círculo dos dias ruins As setas pretas simbolizam a capacidade para inverter o processo Quadro 12 Controles de segurança quando estamos cansados Bernardo percebe por sua letra que está cansado Nessas ocasiões há vários truques para evitar erros Em primeiro lugar antes de o paciente entrar no consultório ele lê com atenção a Lista de problemas e o resumo da história clínica se estiver atualizado e aponta aspectos pendentes p ex pedir exames fazer preventivo diretamente na evolução clínica Quando o paciente relata suas diferentes demandas abre um parágrafo para cada uma delas para cada caso Por exemplo 1 cefaleia 2 acha que pode ter cera no ouvido 3 controle do nódulo de tireoide Se o caso parece complicado prefere escrever as descober tas da anamnese e do exame físico antes de concluir a en trevista ie antes de emitir a orientação diagnóstica para o paciente escreve crepitantes basais pulso de 98 por minuto etc Isso permite que ganhe tempo para pensar Enquanto vai escrevendo parece que as ideias se organizam melhor Finalmente revisa duas vezes as receitas que prescreveu perguntandose esse é o remédio correto e a dose correta que estou procurando uma desculpa para não fazer melhor as coisas 20 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Estabelecer uma relação terapêutica Antes de iniciar uma entrevista Leia com atenção todos os dados pré elaborados Leia relatórios e história clínica realizada por colegas por exemplo mas não se deixe in fl uenciar por julgamentos ou comentários do tipo paciente somatizador maleducado pensionista etc Faça isso também com pa cientes já conhecidos pois refrescar a memória com a intenção de redescobrir o perfi l da pessoa que temos na frente é um investimento muito rentável Objeção Não tenho tempo Nesse caso priorize a leitura da lista de problemas ou do resumo epícrise aberta e a última ou últimas evolução clínica Não menospreze os acompanhantes Eles podem ser de grande valor como fontes de dados e sua opinião vai infl uenciar poderosa mente o paciente por algum motivo o paciente permite alguém acompanhalo na consulta O acompanhante em geral é nosso aliado em ne nhum caso nosso inimigo Objeção Se o acom panhante não deixa o paciente falar Talvez tente protegêlo Estude as estratégias da Tabela 11 Procure criar uma atmosfera cordial e empática Sempre com naturalidade Não se force a ser mais cordial do que é normalmente porque quando você voltar ao seu comportamento habitual seus pacientes pensarão Por que ele está aborrecido Objeção Como sei se meu tom de cordialidade é o correto Em geral nós mesmos não temos como saber Peça a opinião sincera de um bom colega ou amigo ou comece a se gravar em vídeo e interprete o material com ajuda de um especialista ou seguindo as pautas expostas no Capítulo 6 Um cumprimento cordial nem sempre consiste em dar a mão Dar a mão também ajuda principalmente se é você quem toma a iniciativa Mas também pode ser tão ou mais importante olhar com atenção para o paciente enquanto sorrimos ou mencionamos seu nome Procure mostrar pelo menos um marcador de clima de cordialidade seja um sorriso ou um comentário agradável e sobretudo cuide do tom de voz O tom de voz costuma nos trair se estamos cansados É tão sutil que uma pessoa pode perceber o grau de consideração que temos por ela simplesmente pelo tom com que falamos De modo inverso você pode indicar cordialidade modulando apropriadamente o cumprimento inicial Objeção Posso perceber meu tom de voz Como foi dito em geral é necessário fazer gravações em vídeo e prestar sufi ciente atenção você mesmo poderá se ver cansado irritado farto complacente pelo tom que Tabela 11 Acomodar um acompanhante que interrompe Estratégia de Esvaziamento da interferência estimule o acompanhante a esvaziar completamente suas ansie dades a nos dizer tudo Depois diremos Obrigado por essa informação certamente irei considerála O que acha se agora o paciente nos contar como se sente Técnica da ponte o paciente interrompe mas o profi s sional não o coíbe e sim pergunta ao paciente Isso que seu esposo diz é o que você sente Qual é sua opinião sobre o que diz seu esposo Técnica de pacto de intervenção O que você acha de agora deixarmos que seu esposo nos diga o que está acontecendo Se ainda assim interromper dizer com delicadeza não combinamos que deixaríamos ele falar Técnica de criar outro ambiente separamos o pa ciente do acompanhante Em alguns casos diremos aos pais que acompanham um adolescente Veja em geral nessa idade os meninos gostam de contar suas coisas sem a presença dos pais não porque queiram dizer coisas que não contem a vocês mas simplesmente porque se sentem mais à vontade vocês teriam a gentileza de esperar um momento na sala de espera e depois entram novamente Outras vezes diremos ao paciente que passe para a maca e com o acompanhante sentado prosseguiremos com a anamnese ENTREVISTA CLÍNICA 21 usa Atentar para a nossa paralinguagem é o controle de qualidade mais simples e imediato que possuímos Demonstre ao paciente no primeiro minuto que você lhe dedica sua atenção preferencial Olhe para ele Evite fazer outras tarefas no primeiro minuto da entrevista por exemplo olhar a tela do computador ou ler a história clínica Isso nem sempre é possível mas se precisar ler papéis olhe às vezes para o paciente para indicar a ele Você tem prioridade Olhar com atenção para o paciente não signifi ca manter o olhar fi xo nele o que seria incômodo Objeção E se antes de o paciente entrar eu não tiver tido tempo de ler sua história clínica Nesse caso digalhe Desculpe um minuto estou revendo seu histórico E ainda Você teve uma pneu monia aos 20 anos mas nenhuma outra doença grave certo Alguns pacientes podem se sentir gratos com os sinais indicando que eles mantêm certo grau de controle sobre a entrevista Proporcione controle sobre os processos Por exemplo Você quer fazer uma cópia desses exames Prefere a medicação em envelopes ou cápsulas etc Delimite claramente as demandas do paciente A seguir algumas técnicas adequadas Delimitar demanda O que o traz por aqui hoje Prevenção de demandas aditivas De seja consultar por mais alguma coisa Às vezes é conveniente repetir a pergunta antes de sair da maca onde é feito o exame físico Precisamos ver alguma outra coisa que você ainda não tenha comentado Observe o uso dessas técnicas no Quadro 13 Exemplo prático prevenção de demandas aditivas Observe a seguir como o profi ssional realiza a prevenção de demandas aditivas e interroga sobre problemas prévios Tudo isso no pouco espaço de tempo de que dispomos Na realidade tocar nesses problemas não signifi ca que deva tratálos ou solucionálos nessa visita Erros a evitar Erros por falta de controle do ambiente assistencial Uma boa entrevista sempre começa por um bom domínio do ambiente Evite as consultas de corredor ou interrompendo outra tarefa ou sem as condições necessárias Quadro 13 Prevenção de demandas aditivas Ana conhece bem seus pacientes sabe quais deles vão direto ao ponto e quais prolongam a consulta em um rosário de queixas Com essas últimas pessoas não hesita em manter um diá logo deste tipo Entrevistadora O que a traz aqui Paciente A diabete como sempre ninguém consegue fazer fi car bem Entrevistadora Mais alguma coisa Paciente A coluna a senhora sabe o que a senhora me deu não adiantou nada Entrevistadora novamente fazendo prevenção das demandas aditivas Mais alguma coisa Nesse ponto alguns pacientes talvez digam com um sorriso A senhora acha pouco Outros acrescentarão mais algum motivo e fi nalmente também precisarão pensar para encontrar mais alguma coisa A habilidade de Ana consiste jus tamente em reconhecer se o paciente trazia de fato algo a mais para consultar Caso contrário concluirá rápido Entrevistadora fazendo um resumo das de mandas e organizando os conteúdos da entrevista Se entendi bem hoje você vem para o controle da diabete e por causa da coluna Vamos começar pela diabete 22 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Tarefas no início de uma entrevista Abreviaturas E entrevistador P paciente TAREFA REALIZADA DIÁLOGO Repassando seu histórico vi que você sofre dos nervos há anos Esse é um tema que deveríamos revisar a fundo como também a questão do coração Tudo bem se agendamos uma consulta para outro dia Assim poderemos ver esses aspectos com o tempo que eles merecem P Sim sim claro E Ótimo agora passe para a maca por favor E apertando a mão O que a traz aqui P Muitas coisas e não sei por qual começar E Interessamme todas P Sinto os ouvidos tampados de cera todos os anos preciso limpar e além disso necessito fazer uns exa mes porque já me chamaram para operar da hérnia Ah e meus cabelos estão caindo aos montes e estou com os nervos à fl or da pele E Mais alguma coisa P Tenho tanta dor nas costas que não consigo dormir à noite E Mais alguma coisa P Há muito tempo não faço nenhum exame e estava um pouco mal do colesterol Além disso todo ano mandavam fazer um exame do coração Não sei como será que está esse assunto E Algo mais P fi ca pensativo E não deixe que o paciente improvise outras deman das Muito bem então vamos colocar um pouco de ordem faremos os exames da operação que também servirão para o colesterol examinaremos os ouvidos o cabelo a coluna e Cumprimento cordial nesse ponto da entrevista é crucial olhar atentamente para o paciente e sorrir Desse modo deverá ter se familiarizado alguns momentos antes com a história clínica Delimitar o motivo da consulta não tenha medo de que o paciente expresse tudo o que traz em sua agenda porque ele o fará de qual quer modo Se você avançar terá a vantagem de conduzir o processo Veja a Figura 12 Nova prevenção de demandas aditivas Negociando o conteúdo da consulta podem ser úteis fórmulas como hoje é im possível abordar tudo é melhor que esse outro assunto seja visto com mais tempo em outra ocasião O entrevistador introduz objetivos pró prios não esqueça o aforismo os pacientes que mais pedem pedem de tudo menos o que é realmente importante para a sua saúde dispor do histórico de tempo e privacidade Chegar em cima da hora para realizar a consultas é um erro Sempre há um paciente que precisa ser consultado primeiro mesmo que não esteja na lista e às vezes é razoável que seja assim Outras vezes há exames para organizar receitas para assinar etc O domínio do ambiente é chave nas visitas domiciliares Em tais ocasiões o profi ssional deve assegurar o máximo conforto abrir a janela para ENTREVISTA CLÍNICA 23 Figura 12 Delimitar os motivos da consulta Gostaria de consultar por alguma outra coisa Exemplo Por seu aspecto o paciente pode ter uma síndro me metabólica devo ver isso Exemplo de esclarecimento Que pena não termos mais tempo O que poderemos ver com mais atenção é a questão da diabete Exemplo de negociação P Gostaria que o senhor olhasse a dor nas costas e me encaminhasse para um especialista E Vejo que está preocupada O que acha de examinarmos isso com mais tempo Agende um horário para P Não pode ver agora E Infelizmente terminou o tempo que tínhamos disponível para essa consulta mas você tem toda a razão de que deve mos olhar muito bem para isso Agende um horário para Exemplo de negociação da visita de acompanhamento Vou marcar uma visita de 20 minutos para a semana que vem A senhora acha que com esse tempo po deremos examinar seu problema Não Infelizmente é o único horário que ainda tenho disponível se não for esse teremos de adiar para daqui 15 dias prefere assim Conheçaas Estabeleça seus próprios objetivos O paciente expressa um ou vários motivos para a consulta Há outras demandas Sim Não Negocie como utilizar o tempo disponível Esclareça as expectativas pouco realistas 24 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Figura 13 Domine o ambiente clínico antes de iniciar a entrevista Organize o material clínico que pode facilitar sua atividade Peçao educadamente e por escrito ao responsável do seu local de trabalho Coloque monitor teclado e mouse em posições cô modas Tente melhorar as condições do ambiente barulho na sala de espera ventilação do consultório arcondicionado etc Convide o familiar mais signifi cativo para fi car na consulta Peça para vir à consulta com um familiar Convide por telefone se não comparecer Dê instruções aos auxiliares administrativos para que fi ltrem as interrupções Respire Seu conforto implica segurança Analise os intervalos entre as consultas Faça ajustes para reduzir o tempo médio de espera Você tem o material clínico adequado As condições de ergonomia luz ventilação e silêncio são sufi cientes Presença excessiva de acompanhantes Paciente idoso que chega sem um acompanhante da família Várias interrupções Tensão na sala de espera Cansaço examinar o paciente com luz natural fazêlo levantar da cama sempre que possa deixar no quarto somente um familiar entre outras medi das Por exemplo Tenha a bondade de abrir bem a janela Quanto mais luz houver melhor poderei examinar a paciente E a senhora Dona Eugenia poderia pôr os sapatos e sentar na beirada da cama ou nesta cadeira A senhora é a pessoa que cuida da paciente Bom então basta sua presença no quarto o resto das pessoas pode por gentileza sair para preservar a intimidade da paciente Muito obrigado Veja a Figura 13 ENTREVISTA CLÍNICA 25 Proporcione controlabilidade a seus pacientes Os pacientes precisam poder verifi car que estão incluídos na sua agenda no dia e na hora registrados em seu cartão de agendamento saber se ocorrerá algum atraso na consulta bem como ter previsão da hora em que serão atendidos O ideal é que o paciente passe pela recepção para que lhe confi rmem a consulta e possam informálo sobre possíveis atrasos Evite discutir na porta do consultório Se há confusão sobre o dia e a hora marcados os esclarecimentos devem ser prestados pelo assistente administrativo responsável que lhe esclarecerá as dúvidas que possam surgir Caso se trate de uma consulta urgente é melhor conduzir o paciente para dentro da sala sempre com a porta fechada Nunca negue atenção a um paciente Mas sem dúvida o paciente deve se adaptar à sua disponibilidade Por exemplo ocorreu um erro e o paciente achou que tinha horário marcado para hoje É claro que vou atendêlo mas precisamos esperar que haja um intervalo provavelmente por volta das horas Erros no início da entrevista Tratar pacientes idosos informalmente Somente faremos isso quando o paciente pedir Não delimitar ou dar por óbvio o motivo da consulta Como está Como vão as coisas Está aqui por causa da tosse não é Todos esses são maus começos Os dois pri meiros podem ser corretos com a condição de que na sequência se esclareça E o que o trouxe aqui hoje Não seria a primeira vez que após meia hora falando da artrose fi nalmente desco bre que o paciente vinha só pedir um atestado para frequentar a piscina Trato rude impessoal hostil ou culpabilizador Outra vez por aqui Não lhe disse que não viesse antes de ema grecer pelo menos 5 quilos Não esqueça a Lei do eco o que você não dá em sorrisos receberá em desgosto O tratamento culpabilizador é um estilo perigoso que geralmen te é aprendido na família Consiste em ganhar vantagem sobre as outras pessoas manobrando a culpa de maneira apropriada A origem de todo sentimento de culpa é Você deveria ter feito tal coisa e não fez Teoricamente há um dever prévio que em nosso caso seria cumprir com a medicação fazer o possível para recuperar a saúde pedir alta O que ocorre é que em uma sociedade adulta devemos respeitar sobretudo a autonomia do paciente Nosso dever de benefi ciá lo vem depois em geral do seu direito de ser autônomo Portanto devemos mudar de estilo não mais culpabilizações exceto se essa culpa tem um efeito terapêutico conscientemente prejudicial e se em troca disso vamos promover diálogos deste tipo Enfermeira Não acredito que seja possível que melhore de sua bronquite crônica se não deixar de fumar Paciente Eu não pretendo deixar de fumar já disse isso mil vezes Enfermeira Está em seu direito mas os medicamentos têm um efeito necessaria mente limitado O senhor manda sobre sua saúde nós temos de nos limitar a informálo mesmo que não gostemos de fazer isso Se o senhor mudar de opinião não deixe de vir podemos ajudálo a deixar de fumar Lembrar acontecimentos trágicos antes de estabelecer uma relação de confi ança Está mais recuperada do falecimento de seu esposo Como está assimilando o diagnóstico de câncer de mama 26 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Essas perguntas podem ser apropriadas para uma fase posterior da entrevista nunca para iniciála Curiosidade pouco apropriada O que aconteceu no julgamento O senhor é testemunha de Jeová Continua bebendo Essas perguntas também podem ser apro priadas para outra fase da entrevista eviteas no início Galeria de situações Estudaremos O paciente que se apresenta com agressivi dade latente O paciente que chega com expectativa de curas milagrosas Estabelecer uma relação com a criança paciente O paciente que se apresenta com agressividade latente Estou muito braba com você Analise a seguinte entrevista Abreviaturas E entrevistador P paciente P Estou braba com o senhor Estou muito mal das costas e o que me dão para tomar não adianta nada E Eu também estou brabo com a senhora Tenho aqui anotado que não tem toma do os medicamentos para a pressão nem para a diabete P Então vamos ver o que fazemos porque estou péssima Não adiantou os suposi tórios nem os comprimidos Vamos ver se com as injeções uma radiografi a ou algo qualquer coisa E Não me estranha o seu estado Enquanto não confi ar no que digo não vamos chegar a lugar algum P Eu confi o em tudo o que for preciso mas pelo menos vamos ver se tira essa dor que tenho aqui mostra a cervical porque tudo isso que me receita não serve para a dor E Quem disse que não serve para a dor Claro que serve para a dor Quem lhe disse que não Comentários 1 Qual é o principal erro do profi ssional nessa cena Não escutar O profi ssional fi ca na defensiva e é incapaz de escutar Pensa que se não respon der de maneira imediata e categórica o paciente vai engolilo e passar por cima dele Responde à agressividade com agressividade 2 Quais são as expectativas da paciente A paciente expressa o desejo de receber injeções ou fazer uma radiografi a No entanto por meio desse pedido um tanto incoerente por acaso suas dores melhorarão pelo fato de fazer uma radiografi a é possível vislumbrar o sentimento de ser levada em consideração de que se é confi ável e se tome uma atitude Às vezes por trás de comentários do tipo faça alguma coisa comigo opereme dême injeções o que quer que seja mas faça algo que me alivie este malestar existe uma certa coisifi cação entregome a você como objeto para que me conserte 3 O que pretende o profi ssional com suas intervenções Sobretudo preservar sua autoridade 4 O motivo da consulta está sufi cientemen te delimitado Não de fato o médico pode se deparar com muitas demandas aditivas no fi nal da entrevista façame tal receita examine também os meus ouvidos etc Os pacientes com certa dose de irritabilidade ou hostilida de costumam fazer demandas aditivas como maneira de castigar um profi ssional que não confi a em mim 5 Ocorrelhe uma intervenção empática para melhorar o clima da entrevista ENTREVISTA CLÍNICA 27 Poderia ser entre outras Vejo que está sofrendo ou ainda essas dores tão persistentes são difíceis de aguentar Como o profi ssional deveria ter atuado 1 Em vez de agir com agressividade defensiva dar uma resposta empática às queixas do pa ciente como Nossa sinto muito 2 Delimitando o motivo da consulta Foi isso que lhe trouxe à consulta ou há mais coisas que deseja consultar 3 Recondução por objetivos Vamos ao mais importante como podemos melhorar os seus sintomas Por exemplo P Estou braba com você Estou muito mal da coluna e o que você me receitou não fez efeito E resposta empática Nossa Sinto mui to Esclarecer o motivo da consulta Foi esse o motivo da consulta de hoje P Não também venho porque estou muito nervosa e não durmo à noite E fazendo prevenção de demandas adi tivas Ah entendo mais alguma coisa P O senhor acha pouco E fazendo um resumo Se estou en tendendo bem você vem pela dor na coluna por causa dos nervos e porque não consegue dormir P É isso Estou braba viu E recondução por objetivos Pois vamos ao mais importante que é melhorála de suas dores e dos nervos desde quando você acha que está mais nervosa O paciente que chega com a expectativa de curas milagrosas Observe a seguinte cena Um paciente chega para uma primeira entrevista com a enfermeira Que enfermeira mais simpática P Srta Rosa é um prazer têla como enfer meira porque me falaram muito bem de você e sabe que estou cheinha de dores por todos os cantos e ninguém acerta Consultei muitos médicos mas nenhum acerta Por isso entrei para o grupo de relaxamento Enfermeira lendo o histórico Nossa Mé dicos muito bons viram você e fi zeram muitos tratamentos O mais provável é que o relaxamento não funcione muito bem com a senhora P Ai Não me diga isso A vizinha do edifício a senhora Florentina sabe está muito contente com o grupo de relaxa mento e recomendou que eu pedisse ao meu médico para tratar com você Ou seja que aqui estou completamente em suas mãos Enfermeira Obrigada por confi ar em mim Sra Matilde mas cada caso é um caso e pelo que estou vendo o seu é compli cado Não tenho muitas esperanças Comentários 1 A profi ssional comete algum erro signifi cativo nessa cena Não comete nenhum erro signifi cativo embora pudesse melhorar Do nosso ponto de vista a enfermeira faz bem em não admitir o papel de onipotência que a paciente quer lhe atri buir Contudo pode melhorar sua intervenção sempre é melhor contrabalançar a onipotência que um paciente projeta na parte fi nal da en trevista de modo que no início o profi ssional se concentre em delimitar os sintomas e outros aspectos sem prestar muita atenção aos elogios do paciente Recondução por objetivos Resposta empática Esclarecer e delimitar a demanda Lembrese observe a força desta combi nação 28 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 2 O profi ssional faz uma profecia dizen do que as sessões de relaxamento talvez não funcionem É correto ou seria mais inteligente aproveitar as expectativas de cura Afi nal de con tas muitos charlatães tiram proveito do poder de autossugestão dos pacientes É possível que essa paciente seja muito su gestionável No entanto a pergunta é quanto pode durar uma cura induzida pela autossuges tão Em geral dura pouco Além disso o tera peuta deve alimentar esses elementos de sugestão de maneira periódica com um desgaste pessoal relevante Apelar ou deixar que se instalem elementos taumatúrgicos na relação assistencial sempre tem consequências a decepção de uma expectativa de bemestar que difi cilmente pode ser cumprida a longo prazo 3 Em que direção o profi ssional deve dirigir seus esforços A intervenção da enfermeira reduzindo radicalmente as expectativas é sem dúvida uma postura inteligente Se as sessões de re laxamento não funcionarem sempre poderá dizer Já imaginava que aconteceria isso o que desativa o componente reivindicativo de muitos pacientes que se queixam de dor crônica Você não é capaz de me curar Eu tinha tantas esperanças em você Esse tipo de intervenção não é possível quando desativamos as projeções de onipotência Acredito que não faremos nada mas vamos tentar por via das dúvidas Inclusive pode acontecer que o paciente deseje se afi rmar diante do terapeuta Você dizia que não ia adiantar mas na verdade acho que estou melhorando Nesse caso a resposta pode ser Fico contente de ter me enganado e não há dúvida de que é porque você leva tudo muito a sério parabéns Como devemos agir nesse tipo de situação 1 Não dê atenção excessiva ou desminta comen tários que projetem fantasias de onipotência 2 Já na fase resolutiva da entrevista desati ve as expectativas do paciente Seu problema não tem uma solução fácil ou ainda Estaria mentindo se digo que vou curála rapidamente infelizmente não há tratamento milagroso e as doenças que temos há anos também demoram tempo para serem curadas 3 Deixe todas as possibilidades abertas por exemplo Neste momento penso que este é o tratamento adequado para você mas nem sem pre se acerta na primeira tentativa de qualquer modo temos outras possibilidades de tratamen to inclusive pode ser conveniente consultar outro profi ssional Ou com a técnica de con trassugestão Inclusive fi caria surpreso se um tratamento funcionasse na primeira tentativa Vejamos as sugestões aplicadas nessa ocasião a uma paciente com dores crônicas nas quais há um componente somatoforme e depressivo Nesse caso o procedimento da doutora para concluir uma primeira visita seria Dra desativando expectativas de cura milagrosa Sra Matilde após examinar com atenção seu caso percebo que você tem um problema com muitos anos de evolução e já passou por muitos médicos e médicos muito bons P Sim é verdade Dra Recebeu muitos tratamentos com pouca melhora P Sim Dra técnica de contrassugestão Eu com a melhor das intenções vou reco mendar um tratamento para a senhora mas não espero nenhuma resposta mila grosa O mais provável é que a senhora não note nenhum alívio nos próximos 20 ou 30 dias só depois disso pouco a pouco é que irá melhorar P decepcionada Puxa vida Dra Todas as doenças ou os problemas que temos há anos melhoram só tendo paciência e também com tempo P E eu que vinha com tantas esperanças Dra Prefi ro decepcionar a senhora agora e não em alguns meses Vou ser muito honesta em minhas apreciações e espero que a senhora também dê valor a isso P Nisso eu dou razão à senhora ENTREVISTA CLÍNICA 29 Estabelecer uma relação com a criança paciente Vamos agora ao consultório do pediatra Está acontecendo alguma coisa com esta criança Mãe Eu trouxe o Alex 8 anos porque ele deve estar resfriado ou ter alguma coisa pois está sem força nenhuma no corpo Pediatra dirigindose à criança em tom agradável Alex você fi cou resfriado A criança faz que sim com a cabeça e sorri um pouco tímido Mãe Ele está desanimado e pensei Isso não é normal e minha sogra Leve ele ao pediatra que tem uma onda de gripe muito forte Pediatra interrompendo Colocou o ter mômetro nele Mãe Tínhamos um desses automáticos que se colocam no ouvido mas acho que não funciona porque marca sempre 36 Pediatra Você está com dor de garganta Alex A criança acena que não com a cabeça e olha para a mãe rindo Pediatra Venha para a maca Quero olhar você um pouco melhor Comentários 1 O profi ssional comete algum erro nessa cena Nessa cena parece que o pediatra aceita a versão de que Alex está resfriado No entanto a mãe na verdade consulta porque Alex está sem força nenhuma no corpo e o resfriado parece mais uma hipótese induzida pela avó Dessa forma realizará um exame físico com a ideia de confi rmar uma infecção das vias aéreas quando na verdade os dados da anamnese são pobres Talvez encontre a garganta um pouco vermelha e aplique a lei do um mais um um dado de anamnese que aponta para X corroborado por um dado exploratório com certeza está com X Para sua surpresa a entrevista pode dar a seguinte virada Pediatra Pois de fato estou vendo a garganta um pouco vermelha Agora há uma onda de um vírus que Mãe Isso pode ser a causa para Alex estar tão cansado Pediatra Bom pode ser que sim agora ele não está com febre mas talvez Mãe interrompendo Não esqueça que ele está cansado há um mês e meio Pediatra Um mês e meio A senhora não tinha me dito isso Mãe É o que estava tentando lhe dizer Ele mudou de uns meses para cá Tem sido uma criança nervosa e até a professora já me chamou a atenção 2 Como o pediatra poderia se opor ao estilo retórico da mãe Principalmente com uma boa delimitação da demanda esclarecendo os adjetivos que a mãe utiliza para descrever o estado da criança e fazendo um mapa de queixas que em uma segunda fase irá comprovar com a própria criança Isso permitiria fazer um exame físico mais orientado nesse caso para uma síndrome de fadiga 3 O pediatra sabe se aproximar da criança Nesse momento da entrevista ele se aproxi ma da criança de maneira amistosa procurando confi rmar desmentir ou ampliar o que sua mãe diz Contudo o mais provável é que seu esforço Lembrese o paciente acredita que so mos onipotentes Técnica de contrassugestão inclusive fi caria surpresa se Averigue dados No fi nal da entrevista desfaça expecta tivas pouco realistas 30 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ seja em vão porque enquanto a mãe estiver falando a criança estará basicamente calada em um papel de complementaridade Como devemos agir nesse tipo de situação Para fazer a criança falar é preciso proporcionar lhe um espaço próprio aproveitando por exemplo quando estiver afastada da mãe na maca de exames É conveniente nessa situação iniciar o diálogo com aspectos relativos às suas atividades lúdicas ou escolares que nos levarão pouco a pouco em direção ao nosso objetivo Por exemplo Pediatra Como vai o violão Porque eu sei que você toca violão não é A criança encolhe os ombros Pediatra Acho que você não gosta mais do violão Mãe Ele gosta sim doutor Pediatra Não ele não gosta não é verdade que você não gosta com uma mão na cabeça do menino o pediatra faz com que diga não Viu Não gosta Alex rindo Sim sim eu gosto Pediatra Quais dias você tem aula de violão Alex Nas quintas quando saio da escola Pediatra Em casa pode praticar ou prefere ver televisão Alex rindo Televisão eu gosto do Progra ma Operação Triunfo Depois de mais algumas perguntas vem à tona um transtorno do sono ligado a horários caóticos e permissivos Lembrese Aproveite a informação que os pais pro porcionam Comuniquese diretamente com a criança Não confi e nas primeiras hipóteses Não inicie o exame físico antes de haver reali zado uma anamnese mínima Conceitos avançados Trabalhar com comodidade A comodidade do profi ssional da saúde deveria ser considerada um problema de saúde pública Sentir que estamos física e psiquicamente bem enquanto escutamos e analisamos os problemas de nossos pacientes tem uma repercussão direta sobre a comunicação e elaboração dos dados sobre nossos acertos e erros Cada um de nós é o principal responsável por nossa própria comodidade Temos aqui uma lista superfi cial de fatores que devem ser controlados Intervalos de consulta dos pacientes Conselho procure elaborar uma agenda que estabeleça um equilíbrio razoável entre o tempo de espera dos pacientes e sua carga de trabalho Conceito de Agenda Inteligente é aquela que de maneira semiautomática determina um tempo realista para o paciente em função de seu perfi l Os pacientes jovens com pouca deman da podem ocupar sete minutos ao passo que para os idosos com mais de 75 anos o tempo difi cilmente será inferior a 15 minutos Se o seu programa do computador não dispõe de agenda inteligente você pode se aproximar do conceito por meio de instruções dadas aos auxiliares ad ministrativos Acima de tal idade imigrantes e primeiras consultas serão sempre 15 minutos etc Recomendamos o sistema de Agenda San fona três ou quatro consultas em intervalos de cinco minutos seguidas de um tempo livre para recuperação de 10 a 15 minutos Dessa maneira você não estará inativo caso falte um paciente e poderá prolongar qualquer uma das consultas anteriores Borrell F 2001 Casajuana J 2000 Ruiz Téllez A 2001 Grau de burocracia que se deve assumir dentro do consultório Conselho procure que os atestados médicos e as receitas de medicação crônica tenham um espaço totalmente separado das consultas e sejam geren ciados em seu aspecto burocrático por um auxiliar de clínica ou administrativo Casajuana J 2003 ENTREVISTA CLÍNICA 31 Ordem na mesa folhas receitas etc Conselho esteja munido de um sistema de bandejas ou de classifi cadores Quanto menos objetos tiver sobre a mesa melhor Se usamos computador que esteja sempre do lado e que nada se interponha entre você e o paciente Interrupções ligações telefônicas colaboradores pacientes Conselho treine um auxiliar administrativo para anotar as ligações e deixar passar apenas as que são urgentes ou de determinadas pessoas As consultas de pacientes podem ser anotadas na Lista de visitas como Consulta telefônica Nesse caso o próprio profi ssional liga para o paciente em um horário apropriado No entanto a comodidade também deve ser almejada no mesmo ato clínico A seguir listamos várias normas Procure seu bemestar físico Cadeira girató ria telefone sem fi o computador conectado à internet tenha na geladeira alguns sucos e refrigerantes etc Procure diminuir a sensação de fome e de qualquer modo evite as típicas hipoglice mias de meia manhã fruto quase sempre de um café da manhã excessivamente leve Ventile e climatize o ambiente de maneira adequada Analise o ambiente do seu consultório e proponha todas as mudanças que achar ne cessárias arcondicionado luz decoração etc Tenha todo o material clínico necessário Peça sem culpas Não espere que o responsável pela sua equipe ou serviço interprete suas necessida des ele deve estar bastante ocupado Se não o atenderem faça o pedido por escrito No consultório devem estar as pessoas adequadas para o sucesso do ato clínico Com tato mas de maneira decidida peça aos acompanhantes desnecessários para esperarem do lado de fora do consultório Também da mesma forma convide para participar outras pessoas que não estejam presentes Não pense que tem a obrigação de dedicar um tempo indefinido a cada paciente Seu dever é com todos os seus pacientes o que signifi ca precisar advertir de vez em quando Sinto muito agora é impossível dedicar mais tempo ao senhor O que acha de comentarmos este assunto quando Hábitos básicos de entrevista Leitura de dados prévios cumprimento cordial e delimitação dos motivos da consulta Com essas ideias básicas já estamos em condições de estudar a estrutura profunda de uma entrevista O modelo emotivoracional Conceitos fundamentais A primeira afi rmação deste modelo é que a entrevista se divide em duas fases exploratória e resolutiva A fase exploratória da entrevista agrupa todas as condutas do clínico para chegar a formar uma ideia do estado do paciente pro blemas estado de saúde diagnósticos assim como também das estratégias para ajudálo Quando acaba a parte exploratória e começa a resolutiva No momento em que o entrevistador emite um diagnóstico propõe um plano ou dá um conselho Nesse momento entrase na fase resolutiva Vamos examinar o que ocorre na parte exploratória A parte exploratória começa com uma situação estimulante Entra um paciente no consultório com um amplo sorriso ou recla mando e com sinais de intensa ansiedade ou encontramos ele desmaiado na rua todas essas são situações estimulantes diferentes Cada situação estimulante leva a um enquadramento da entrevista O enquadramento ou intencio nalidade da entrevista utilizamos ambos os termos como sinônimos consiste em responder à seguinte pergunta o que se espera de mim A resposta que damos por exemplo quer que eu lhe dê algo para o resfriado quer um plano para deixar de fumar etc é a intencionalidade ou o enquadramento da entrevista 32 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Alguns estudos destacam que nos primeiros minutos da entrevista o profi ssional imagina toda a sucessão de fatos que ocorrerão incluindo o possível medicamento que irá receitar Acon tece algo parecido com o seguinte Paciente jovem bom estado geral Não pode imaginar a tosse que tenho não estou com febre mas com esta tosse não consigo trabalhar cof cof Médico pensa durante frações de segundo Parece uma tosse irritativa do tipo viral o xarope TTT vai fazer bem deve ter vindo principalmente para o atestado e para o alívio dos sintomas vou fazer uma anamnese e auscultação breve Se não houver dados surpreendentes receito TTT em xarope Desde quando está com tosse Teve febre Está expectoran do Passe para a maca por favor Sob o termo condutas exploratórias enten demos todas aquelas perguntas ou manobras de exame físico que se encaminham para confi rmar ou desmentir uma hipótese que se forma em nossa cabeça Por exemplo Se este paciente tem sinusite eu deveria encontrar descarga nasal dor na região e pontos sinusais positivos diz o clínico para si mesmo Está aplicando uma regra de decisão ou heurística do tipo Se encontro esses dados encerrarei a entrevista recomendan do ao paciente tomar tal e tal medicação Também pode ser que novos dados da realidade desmintam as hipóteses precoces que havíamos levantado Nesse caso é necessário reenquadrar a entrevista Profi ssional pensa para si Não há nenhum dado exploratório que confirme que o paciente sofre de um resfriado Vou receitar paracetamol e estar atento para ver se no fi nal da visita admite algum outro motivo que realmente a justifi que O que é portanto um reenquadramento da entrevista Ocorre quando percebemos que es távamos indo por um mau caminho o paciente quer outra coisa diferente daquilo que dizia ou do que interpretávamos que ele queria ou seu problema é de outra natureza diversa daquela que inicialmente supúnhamos Por exemplo uma criança de 12 anos que se queixa de dores abdominais agudas identifi cadas inicialmente como gastrenterite Contudo o padrão da enfer midade que dura uns 10 minutos assustadores acompanhados de calor no peito e no rosto e seu caráter episódico p ex antes de sair para o colégio indicam que pode se tratar de crises de pânico expressadas de maneira atípica Nesse momento reenquadramos a entrevista Qual é a diferença entre um reenquadra mento de tipo 1 e um de tipo 2 Figura 14 O de tipo 1 ocorre quando reconsideramos as hipóteses precoces O de tipo 2 obriga a recon siderarmos o enquadramento geral da entrevista e envolve um novo planejamento do tempo que será destinado ao caso Para sermos um pouco mais claros Reenquadramento tipo 1 Não você não está com um simples resfriado na verdade está com uma sinusite Reenquadramen to tipo 2 Este paciente acreditava que vinha por um resfriado mas na verdade veio para falar de seu problema conjugal se eu entrar nesse assunto irei me estender pelo menos meia hora Reenquadramento tipo 1 Este paciente de 80 anos com demência e agitado não deixa a família dormir e talvez eu deva sim considerar um aumento da medicação ansiolítica à noite Reenquadramento tipo 2 Se a origem do problema não está no fato de o paciente não descansar à noite Talvez o problema esteja no fato de não haver um acompanhante permanente que o conheça devo interrogar os familiares O principal obstáculo para um reenquadra mento tipo 1 é desmentir hipóteses diagnósticas que dávamos quase como certas A difi culdade para o reenquadramento tipo 2 é ainda maior o que tentávamos resolver não era o que o paciente queria ou o que nós havíamos interpretado ou o ENTREVISTA CLÍNICA 33 que era correto para a situação clínica É muito difícil fazermos esse novo reenquadramento porque já havíamos decidido o que havia com o paciente ou o que ele solicitava e tínhamos feito uma previsão de tempo agora vou encerrar a entrevista O reenquadramento tipo 2 sempre supõe uma realocação de tempo e portanto exige reelaborar o encontro descobrimos que na verdade o paciente queria outra coisa Por exemplo no caso de um paciente que chega devido a enjoos e somente pouco antes do fi nal da entrevista deixa transparecer um confl ito no ambiente de trabalho o profi ssional pode pensar mais ou menos o seguinte Puxa agora o enjoo não é por anemia nem por uma causa otológica mas por bullying mas agora não tenho mais tempo para abordar isso Cordial ou empático A importância de acolher o paciente A maneira de acolher o paciente mesmo que seja a trigésima segunda vez que o consultamos tem sempre grande importância Chamamos de qualidades de superfície do entrevistador o afeto tom emocional agradável o respeito tem todo o direito de ser ou de opinar como faz e a cordialidade modo em que damos a entender que a pessoa é bemvinda e que é bom estar falando com ela entre outras Qualidades profundas seriam a empatia saber se colocar no lugar do outro a contenção emocional saber escutar sem sentir que somos obrigados a ter soluções para tudo e a assertividade saber em cada momento qual caminho devemos seguir entre outras O tom de voz paralinguagem tem Figura 14 Modelo emotivoracional do ato clínico O profi ssional procura a intencionalidade da entrevista enquadramento e aplica condutas de orientação e verifi cação Os dados obtidos podem ser sufi cientes para confi rmar algumas das hipóteses precoces condição de sufi ciência momento em que continua resolvendo a entrevista Caso contrário é obrigado a reenquadrar as hipóteses precoces reenquadramento tipo 1 A insatisfação própria ou do paciente ou a percepção de que não estamos dando a ele o que precisa ou veio buscar levanos a considerar que é outro o enquadramento geral da entrevista reenquadramento tipo 2 o que sempre envolve um novo planejamento do tempo Fase de tensão Cenário clínico situação desafi ante Enquadramento Condutas exploratórias Reenquadramento tipo 1 Reenquadramento tipo 2 Hipóteses precoces Fase de relaxamento Insatisfação Condições sufi cientes para a hipótese explorada Não Condutas resolutivas Fechamento da entrevista 34 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ grande importância na hora de transmitir essas qualidades Mas há barreiras de comunicação para que isso aconteça tudo aquilo que nos torna diferentes do paciente atuará como uma barreira nível cultural idade sexo aspecto etc algumas situações clínicas máxima urgên cia surdez ou outras difi culdades de expressão ou de compreensão etce de maneira muito frequente o próprio fato de precisar chegar a um diagnóstico Vejamos esse último aspecto com mais detalhes O modelo emotivoracional indica que a fase exploratória acumula boa parte da tensão emocional Não sabemos o que devemos fazer nem o que está havendo com o paciente Justa mente nesse momento se espera que sejamos cor diais quando estamos concentrados ao máximo Para atenuar na medida do possível esse pa radoxo recomendamos o uso de marcadores de cordialidade que basicamente são um sorriso ao recepcionar o paciente dar a mão para ele chamálo pelo nome olhar para ele com atenção etc Transformar esses gestos em um hábito é o desafi o Também dar controle ao paciente Um paciente internado na UTI descrevia como os piores momentos aqueles em que manipulavam seu corpo sem que ele soubesse o que pretendiam com isso mesmo que fosse para laválo Não se deixe infl uenciar pelas discussões na sala de espera e procure não intrometerse nelas Observará que mesmo que um paciente se zangue devido à espera uma vez que entra no consultório fi ca calmo agora já conseguiu a consulta e seu interesse está assegurado assim como o seu na medida em que você renda ao máximo solucionando o problema Por essa razão não justifi que o sistema de marcação de consultas nem discuta a ordenação dos pacientes Essa tarefa corresponde aos auxiliares adminis trativos do centro médico Mas voltando ao assunto principal é mais importante ser empático do que cordial Traduzin do para um idioma claro é preferível um entre vistador que sintoniza com as emoções profundas de seus pacientes quando elas afl oram em vez de um entrevistador que é pródigo em abraços e saudações mas que se esquiva das manifestações de tristeza sofrimento ou dor Em geral pode ríamos dizer que sim porque a falta de empatia leva a que o paciente se sinta menosprezado No entanto cabe destacar que se não houver uma mínima cordialidade e paciência tampouco serão criadas oportunidades para a empatia Para que o paciente revele suas emoções mais profundas devemos dar a ele doses prévias de cordialidade algo como Sintase em casa O que você disser será bem recebido e tratado com o máximo respeito Para fi nalizar não esqueça que se você é forçado a reenquadrar a entrevista o esforço emocional de fazêlo o tornará menos cordial e empático Outro desafi o a superar O estresse Você reconhece quando está estressado Se sua resposta for positiva deve ler esta seção Comecemos com uma afi rmação chocante às vezes o estresse é o álibi perfeito para justifi car nossa falta de ambição profi ssional Toda vez que estamos estressados não podemos fazer as coisas melhor Já damos tudo o que podíamos e ainda mais Cabe perguntar de maneira franca e ho nesta de onde vem esse estresse Até que ponto eu mesmo produzi esse estresse Eis algumas fórmulas contra o estresse Estresse originado no mau planejamento de atividades Nesse caso há uma pressão excessiva do meio pacientes agendados a cada cinco mi nutos interrupções urgências que se somam aos pacientes que esperam sua vez A solução está em programar intervalos realistas entre as consultas e ter uma carga de trabalho adequada conforme foi citado Estresse originado na falta de controle emocional Os impactos emocionais negativos criam no profi ssional uma sensação de atordoamento que o leva a praticar um estilo de pensamento superfi cial Entra em seu consultório atemorizado e vai fazen do seu trabalho com pressa e sem se aprofundar ENTREVISTA CLÍNICA 35 nos diferentes quadros clínicos Estou estressado estou estressado repete para si Claro está cada vez mais estressado O caso é que não se permite refl etir sobre a realidade Aqui reside a questão do problema contra o estresse refl exão concreta sobre a situação clínica concreta Concentrarse em cada instante e ter prazer no que fazemos Estresse originado na lentidão da tomada de decisões Para alguns entrevistadores cada decisão é um ato refl exivo e complexo Nesses casos se o profi ssional não tem automatizada uma série de rotinas básicas que o aliviam de pensar todos e cada um dos passos que dá o cansaço será enorme e no fi nal não poderá evitar distrações Seu objetivo prioritário deve ser portanto automatizar decisões diante de contextos clínicos bem defi nidos Por exemplo Em todo paciente com tosse não explicada superior a um mês devo fazer radiografi a de tórax Chamamos isso de construir nossa própria biblioteca de situações Contudo insistimos na ideia inicial o es tresse pode e costuma ser um hábito emocional Quando isso ocorre tornase impossível ter pra zer com o trabalho sorrir continuamente e fazer brincadeiras com o paciente Há somente um devo fazer isso devo acabar antes de tal hora estão me cobrando um maior rendimento etc Quando isso ocorre não há capacidade para respostas genuínas somente para as planejadas e que se adaptam ao nosso papel Na verdade não estamos plenamente na situação nela está somente a nossa parte que deve resolver e deixamos pelo caminho nosso senso de humor a curiosidade a capacidade de nos surpreender e inclusive de aprender com o paciente Um bom exercício diário antes e durante a consulta é perguntar a nós mesmos o que posso fazer para desfrutar desse momento O que me deixa estressado O que me irrita Prevenir demandas aditivas Justamente um aspecto que leva ao estresse por irritação são as denominadas demandas aditivas no fi nal da entrevista o típico Já que estou aqui por que não examina também minha coluna Essas demandas alteram as melhores previsões de tempo e obrigam a reen quadramentos tipo 2 precisamente aqueles que dizíamos que exigem maior esforço emocional Eis o que mais ou menos pensa o entrevistador nesses casos Que situação Se digo para o paciente que não há mais tempo posso estragar o bom clima que consegui com ele mas se reabro a entrevista vou deixar esperando os demais pacientes Por essa razão recomendamos uma boa delimitação do motivo de consulta e quando suspeitamos de que se trata de um paciente com múltiplas demandas insistir no típico mais alguma coisa Ainda assim vamos encontrar pacientes que no fi nal irão insistir no já que estou aqui Nesses casos a Não recrimine Não vale a pena não conse guirá mudar essa realidade assistencial Além disso coloca em risco a sua relação com o paciente b Decida rapidamente se vai atender ou poster gar a demanda Se decide reabrir a entrevista façao sem preguiça economizará um pouco de tempo Se decidir postergar use a fórmula Isso que está explicando requer uma consulta completa O senhor não merece menos Mas agora não posso oferecer isso O que acha de marcar uma consulta para daqui a uma sema na para vermos esse assunto em detalhe É importante distinguir quando um pacien te acrescenta um motivo de consulta no fi nal da entrevista se é por vergonha ou porque vai às compras e acrescenta coisas para economizar seu investimento de tempo Conhecer as emoções negativas O estresse é um tipo de emoção negativa mas há mais do que isso sem dúvida 36 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Em primeiro lugar quando iniciamos o dia de consulta estamos submersos em um deter minado estado emocional Se nesse momento chave do dia pensamos Estou cansado e estressado Tenho de acabar as consultas de algum jeito e ir logo para a casa Nesse caso teremos nos rendido a um es tado emocional negativo e claramente perigoso O fato de trabalhar mal estando cientes de es tarmos rendendo abaixo de nossas possibilidades diminui nossa autoestima e desencadeia um círculo vicioso como o que é ilustrado na Figura 15 As emoções negativas que recebemos dos pacientes também podem nos levar ao desâni mo e a uma baixa autoestima Há um efeito de generalização emocional que nos faz atribuir as más vibrações que transmite um paciente concreto ao conjunto dos pacientes Talvez as primeiras consultas tenham funcionado bem mas a terceira e a quarta sejam desagradáveis alguém que reclama sem razão outro que nos culpa etc Pensamos O que foi que eu fi z hoje para que me tratem assim É um pensamento irracional mas existe É possível que respon damos no cúmulo do pensamento mágico e irracional Pois a partir de agora não serei tão simpático com eles eles vão ver quem sou eu Desse modo podemos distinguir dois tipos de entrevistadores Aqueles que se deixam levar pelas emoções dos pacientes e praticam o olho por olho respondem à hostilidade com hostilidade às demonstrações de desafeto com desafeto etc É o que denominamos estilo emocional reativo pois reage de maneira similar ao estímulo que recebe Há outros que marcam o tom emocional da consulta sem se deixar levar pelas emoções negativas que recebem A isso chamamos estilo proativo Exemplo certo tom de bom humor procurando a cumplicidade do paciente veja como está melhor até consegue rir um pouco Ou com um paciente hostil vamos ver como podemos ajudálo enquanto sorrimos com cordialidade O entrevistador proativo não apenas cresce em prestígio diante de sua população mas também sabe preservar sua autoestima aspecto mais importante do que saber uma determinada técnica de comunicação A importância de uma boa relação assistencial A partir de meados de 1980 insistese na ne cessidade de que o profi ssional da saúde adote uma postura focada na vivência da doença e nos interesses do paciente Essa orientação é denominada modelo centrado no paciente ver Quadro 14 Cansaço antes mesmo de começar a consulta Má práxis Autoestima baixa Justifi cativas faço o que posso Trabalhar de má vontade Desesperança amanhã será pior do que hoje Figura 15 O círculo da desesperança aprendida ENTREVISTA CLÍNICA 37 Alguns dados empíricos apoiam esse enfoque Ao que tudo indica os entrevista dores que trabalham mais os interesses e as expectativas dos pacientes conseguem que eles fi quem mais satisfeitos Steward M 1999 Também há outros trabalhos que insistem nos benefícios de esclarecer as demandas dos pacientes Holman H 2000 Em geral quando entrevistador e paciente alcançam um acordo sobre o signifi cado dos sintomas e sobre o tratamento obtêm também mais satisfação e melhoram os resultados de tipo funcional mobilidade atividade e biomédico Bass MJ 1986 Henbest RJ 1999 Starfi eld B 1981 Os entrevistadores com um estilo mais participativo nas decisões têm pacientes mais satisfeitos seus pacientes mudam menos de profi ssional Kaplan SH 1995 Em apoio ao estilo proativo que vimos é preciso assina lar que um médico otimista pode obter até 25 a mais de satisfação do que um que seja pessimista para a mesma condição médica e prescrevendo o mesmo tratamento Moerman DE 2002 Em um estudo com fi sioterapeu tas a comunicação não verbal os sorrisos e de maneira mais geral a expressão facial das emoções foi relacionada com melhores resul tados em saúde após três meses de observação Ambady N 2002 Essa função terapêutica da relação já era conhecida por Balint Balint M 1961 Em suma um estilo participativo por parte do profi ssional está relacionado com um melhor controle de patologias crônicas Greenfi eld S 1988 1985 mas não há acordo sobre se esse controle gera melhores resultados em indicadores de saúde Mead N 2002 Os pesquisadores mais céticos têm dúvidas sobre a conveniência e o grau em que é possível desenvolver na consulta um estilo focado no paciente ver a Tabela 12 e fazer afl orar todas as suas preocupações e dúvidas Assim por exemplo Torío Torío J 1997 a b c defende que esse estilo não é o que preferem os pacientes da Andaluzia Bartz Bartz R 1999 alerta sobre médicos que acreditam estar orientados para o pa ciente e na verdade não o estão em absoluto Marvel Marvel MK 1999 diz que os médicos redirecionam o rumo da discussão antes de que o paciente possa expressar todas as suas preocupações Braddock Braddock CH 1997 acha que em apenas 9 das visitas há um processo informado de tomada de decisões Uma análise hermenêutica durante o processo de tomada de decisões mostra o uso sutil mas contundente que o profi ssional faz da linguagem seja introduzindo nova terminologia ou dominando o tema em debate Gwyn R 1999 Não há diálogos em igualdade de poder Como os pacientes nos veem Jovells A 2002 2003 realizou um estudo qua litativo seis grupos de oito ou nove pessoas de diferentes localizações da Espanha que lança o seguinte quadro Os pacientes se queixam basicamente de um tempo de espera longo Têm uma boa percepção do médico de fa mília quando há continuidade assistencial No entanto percebese pouco interesse quando se trata de um médico que atende de maneira pontual Quadro 14 Modelo centrado no paciente Defi nição É uma relação na qual o entrevistador ou profi ssio nal da saúde promove uma relação de cooperação em que ambos os protagonistas encontram um terreno em comum para abordar a natureza das preocupações do paciente decisões a serem to madas ideias do paciente sobre o que ocorre ou deveria ser feito e decisões relativas ao que se deve fazer levando em consideração suas expectativas e experiência pessoal e cultural de doença como membro de uma comunidade Fonte Lewin SS 2001 Tizón J 1989 38 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Têm uma percepção de alta competência profi ssional As mulheres são mais ativas na busca por informação Há demanda de informação mas muito ajustada à doença específi ca que se padece Em alguns casos há ambivalência diante de saber ou não saber a verdade Considerase que os médicos são a fonte mais confi ável de informação seguidos dos farmacêuticos Os profi ssionais de enferma gem são vistos como bons profi ssionais que oferecem apoio e cuidados Entre outros testemunhos queremos destacar A primeira coisa que se espera do médico é que olhe escute e que uma vez que explica os sintomas dê respostas satisfatórias pres creva um tratamento e recomende exames periódicos Quando dão informação ela deve ser com preensível porque às vezes começam a falar e falar e falar e você pensa este cara deve achar que eu estava sentado na carteira ao lado quando ele estudava medicina Em relação à enfermagem dispomos de um estudo de De HaroFernández 2002 que em síntese afi rma que em um ambiente hospitalar apenas 43 dos pacientes eram capazes de distinguir o profi ssional de enfermagem dos demais profi ssionais Seu trabalho contudo era bem avaliado nos aspectos de tratamento e comunicação mas se percebia que tinham pressa 375 e eram feitos comentários inapropria dos continuamente 13 com um défi cit na informação prévia à alta hospitalar somente 48 dos entrevistados a consideravam clara útil e sufi ciente Portanto eis alguns desafi os para o século XXI 1 Devemos criar um ambiente amigável no qual se desenvolva a relação assistencial com sufi ciente tempo e meios Dispor de uns 10 minutos em média por paciente parece ser o mínimo razoável sendo inclusive modesto 2 O desafi o não é o sempre tão criticado paternalismo do profi ssional mas uma relação fria e técnica carente de empatia e presidida pela pressa 3 A organização e forma de pagamento deve incentivar o tratamento personalizado e premiar os profi ssionais que atendem pacientes difíceis imigrantes ou com necessidades especiais 4 Tem sido pouco estudado o impacto da vida das equipes no perfi l individual de cada médico ou enfermeira mas em nosso critério é muito relevante Cada equipe cria um Ethos valores a partir dos quais vê e olha o paciente e se esses valores estão desajustados dão à relação assistencial um componente defensivo irritável ou autoritário pouco de acordo com o que os cidadãos esperam de nós que alguns autores chamam contratransferência grupal Bofill P 1999 Tizón J 1992 Resumo Antes de começar o dia de trabalho Atingir um bom nível de concentração Visualizar os pacientes de maneira positiva Ginástica emocional sorrir e cumprimentar com cordialidade Controle da paralinguagem Tabela 12 Relação centrada no paciente características operacionais Permite que os pacientes expressem suas preocupa ções mais importantes Busca o objetivo de os pacientes verbalizarem per guntas concretas Favorece que os pacientes expliquem suas crenças expectativas sobre suas doenças Facilita a expressão emocional dos pacientes Proporciona informação aos pacientes Envolve os pacientes na confecção de um plano de abordagem e tratamento De Putnam SM 1995 ENTREVISTA CLÍNICA 39 Dominar o ambiente físico e emocional da entrevista Não há dias ruins se minha disposição for boa Agendas inteligentes Estabelecer uma relação terapêutica Saudação cordial Dar a mão Tratar de senhor as pessoas idosas Mencionar o nome do paciente olhar nos olhos e sorrir de vez em quando Apresentarnos e apresentar nossos colabo radoresestudantes Sou e apresento meu colaborador ao Sr estudante de Criar um clima empático Atenção preferencial contato visualfacial no primeiro minuto Vejo que você trabalhavivenasceu Acomodar o acompanhante eliminar a interferência técnica da ponte pacto de in tervenção criar um novo ambiente Averiguar as fontes de dados já elaborados de que podemos dispor assim como o motivo da presente consulta Você possui algum tipo de relatório de alguma hospitalização ou do seu centro de saúdemédico de família anterior Abrir uma história clínica se for o caso Se estiver bem para o senhor vamos iniciar uma história clínica você sofreu de alguma doença etc Estudo da demanda e prevenção de outras demandas Algumas situações e como enfrentálas Um paciente se apresenta com uma agressi vidade latente Sinto muito que os comprimidos não tenham lhe feito bem Vamos ao mais importante ver como podemos ajudálo Um paciente com expectativas de onipotên cia Lamento mas sou apenas um profi ssional não um sacerdote Vou tentar fazer meu trabalho da melhor maneira possível mas não espere milagres Há muitos anos o senhor sofre desses problemas portanto a melhora também vai demorar em aparecer Ficaria surpreso se esse tratamento funcio nasse na primeira tentativa Um paciente que se expressa de maneira retórica ou pouco concreta Poderia me explicar o que você entende por De todos esses motivos de consulta qual é o que trouxe o senhor aqui hoje Poderia me dizer como está sem utilizar a palavra enjoo O paciente criança Aproximese com naturalidade não o trate como criança Apresente atividades de seu interesse Comuniquese diretamente com a criança mas leve em consideração a informação dos pais O modelo emotivoracional Fase de tensão situação estimulante enqua dramento intencionalidade da entrevista condutas de exploração condições de sufi ciência para resolver a entrevista Fase de relaxamento condutas resolutivas fechamento da entrevista Reenquadramento tipo 1 Os dados que encontro não se ajustam às minhas primeiras hipóteses Reenquadramento tipo 2 A resolução da entrevista que proponho ao paciente não me satisfaz não satisfaz o paciente ou não resolve o malestar do paciente Referências Abadi N Koo J Rosenthal R Winograd CH Physi cal therapists nonverbal communication predicts geriatric patients health outcomes Psychology and Aging 2002 173 443452 Balint M El médico el paciente y la enfermedad Buenos Aires Ed Libros Básicos 1961 Bartz R Beyond the biopsychosocial model New approaches to Doctorpatient interactions J Fam Prac 1999 488 601607 40 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Bass MJ Buck C Turner L The physicians actions and the outcome of illness J Fam Prac 198623 4347 Bofi ll P FolchMateu P Problemes cliniques et tech niques du contretransfert Rev Fran Psychanal 1999 27 31130 Borrell F Agendas para disfrutarlas Diez minutos por paciente en agendas fl exibles Aten Primaria 2001 275 343345 Braddock CH Fihn SD Levinson W Jonsen AR Pearlman RA How doctors and patients discuss routine clinical decisions Informed decision mak ing in the outpatient setting J Gen Intern Med 1997 126 339345 Casajuana J La gestión de la consulta In Curso a distancia Gestión del día a día en el EAP Módulo 1 págs 6176 Barcelona semFYC 2002 Casajuana J Bellón JA La gestión de la consulta en atención primaria In Martín Zurro A Cano Pérez JF Atención Primaria 5ª edição Madrid Ed Hartcourt SA 2003 no prelo CohenCole SA The Medical Interview the three function approach Sant Louis Mosby 1991 De HaroFernández F Blanca MartínezLópez M Instrumentalizar la comunicación en la relación enfermerapaciente como aval de calidad Rev Calidad Asistencial 2002 178 613618 Gwyn R Elwin G When is a shared decision not quite a shared decision Negotiating preferences in a general practice encounter Soc Sci Med 1999 49 437447 Henbest RJ Stewart MA Patient centeredness in the consultation 2 Does it really make a difference Family Practice 1990 7 2833 Holman H Lorig K Patients as partners in manag ing chronic disease Partnership is a prerequisite for effective and effi cient health care BMJ 2000 3207234 526527 Greenfi eld S Kaplan SH Ware JE Jr Yano EM Frank HJ Patients participation in medical care effects on blood sugar control and quality of life in diabetes J Gen Intern Med 1988 3 448457 Greenfi eld S Kaplan S Ware JE Jr Expanding pa tient involvement in care Effects on patient out comes Ann Intern Med 1985 1024 520528 Jovell A El Proyecto del paciente del futuro Proyecto Internacional Investigación basada en entrevistas en grupos en España Julio 2001 Apresentado em Fundación Biblioteca Josep Laporte MSD Semi nario El paciente español del futuro La democrati zación pendiente Lanzarote 5 de outubro de 2002 Jovell A El paciente impaciente Gobernarán los ciudadanos los sistemas sanitarios El Médico 2542003 6672 Kaplan SH Greenfi eld S Ware JE Jr Assessing the effects of physicianpatient interactions on the outcomes of chronic disease fe de erratas en Med Care 1989 Jul 277 679 Medical Care 198927 S110S127 Kaplan SH Gandek B Greenfi eld S Rogers W Ware JE Patient and visit characteristics related to physicians participatory decisionmaking style Results from the Medical Outcomes Study Med Care 1995 3312 11761187 Lewin SS Skea ZC Entwistle V Dick J Zwarenstein M Interventions for providers to promote a patientcentered approach in clinical consulta tions Cochrane Library 4 Oxford Update Software 2001 Marvel MK Epstein RM Flowers K Beckman HB Soliciting the patients agenda Have we improved Jama 1999 2813 283287 Mead N Bower P Patientcentred consultations and outcomes in primary care a review of the litera ture Patient Educ Couns 2002 Sep 481 5161 Moerman DE Jonas WB Deconstructing the placebo effect and fi nding the meaning response Ann Intern Med 2002 1366 471476 Neighbour R The Inner Consultation Lancaster MTP Press 1989 Putnam SS Lipkin M The PatientCentered Inter view research support In Lipkin M Putnam SM Lazare A The Medical Interview New York SpringerVerlag 1995 Ruiz Téllez A La demanda y la agenda de calidad Barcelona Ed Instituto pCOM 2001 Starfi eld B Wray C Hess K Gross R Birk PS DLugoff BC The infl uence of patientpractitio ner agreement on outcome of care Am J Public Health 1981 71 127131 Stewart M Brown JB Boon H Galajda J Meredith L Sangster M Evidence on patientdoctor commu nication Cancer Prev Control 1999 31 2530 Tizón J Componentes psicológicos de la práctica médica Barcelona Doyma 1989 Tizón J Atención Primaria en Salud Mental y Salud Mental en Atención Primaria Barcelona Doyma 1992 Torío J García MC Relación médicopaciente y entrevista clínica I opinión y preferencias de los usuarios Atención Primaria 1997 191 4460 a Torío J García MC Relación médicopaciente y entrevista clínica II opinión y preferencias de los usuarios Atención Primaria 1997 191 6374 b Torío J García MC Valoración de la orientación al paciente en las consultas médicas de atención primaria Atención Primaria 1997 201 4555 c Capítulo 2 ESCUTAR O PACIENTE IDEIASCHAVE Escutar é prever o que vão dizer e se surpreender quando não coincide Somente quem é curioso escuta bem os demais acabam fi cando entediados e se desligam Quem pergunta obtém respostas mas apenas respostas Balint M 1961 Quem deixa falar obtém histórias Nos primeiros minutos da entrevista principalmente se deixarmos o paciente falar surgirão diamantes em estado bruto que talvez não voltem para ser explorados A empatia não será possível sem antes desenvolver a paciência A empatia diferentemente da simpatia amigável mantém uma distância emocional com o sofrimento do paciente para nos permitir chegar a melhores e mais justas decisões Aquele que não conhece suas zonas de irritabilidade está à mercê de suas emoções negativas A hostilidade encoberta e o rancor na relação assistencial fazem com que corramos o risco de cometer erros clínicos Conhecer uma pessoa é descobrir o estereótipo que estávamos aplicando para desmentilo Trabalhar nosso ponto de perplexidade consiste em reconhecer que não sabemos o que ocorre com o paciente e vencer a tentação de negar ou encobrir isso com soluções de rotina 42 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Habilidades básicas para a escuta Nossa vida são os anos que já vivemos são os acontecimentos que nos fi zeram ser como somos é o acaso de hoje estarmos vivos diante de ou tro ser humano que também é fruto do acaso Temos a tarefa de compreendêlo e de nos fazer compreender porque comunicar é compartilhar mas comunicar também é arriscar Somente compartilha aquele que corre riscos Em que consiste saber algo do outro Come çar a saber algo do outro é em primeiro lugar questionar aquilo que já sei ou acredito saber graças a outras pessoas e processar a informação por conta própria Estar aberto à surpresa A outra pessoa não é um quadro estático mas um esboço que preciso reformular em cada consulta Saber algo do paciente exige também reaprender a profi ssão porque diferentemente de uma conta no banco os conhecimentos que possuímos não geram rendimentos Em poucos anos para não dizer meses o preguiçoso transforma a competên cia em preconceito O preguiçoso contempla o paciente segundo sua conveniência seja banali zando suas queixas seja dogmatizando a respeito do que deve fazer ou deixar de fazer em uma tentativa de retirar do mundo essa complexida de tão incômoda e poupar o esforço de repensar Porque a competência não é um patrimônio a competência sempre é construída no presente a partir da criatividade nos últimos meses de nossa vida e graças a uma permanente vontade de agir assim e dar o melhor de nós Competência é essa obstinada convicção de que somente quem refl ete ou pelo menos tenta fazêlo sobre cada uma das situações clínicas que vive é um bom e responsável profi ssional Quando inevita velmente erramos porque somos humanos a dor moral que experimentamos é atenuada pela profunda convicção de que as decisões tomadas foram pensadas No lado contrário está o profi ssional que desiste A primeira fase para ele é pouco per ceptível e sem dúvida é a mais perigosa O que jamais ocorre é dizer da noite para o dia hoje vou deixar de ser um bom profi ssional É claro que não O primeiro passo é imperceptível é o passo em direção à mediocridade Mediocridade não consiste em fazer mal as coisas mas em não querer fazêlas melhor O profi ssional que escor rega para a mediocridade diz só hoje vou me permitir visitar um pouco mal os pacientes só hoje não me esforçarei para escutar só hoje tentarei esquivar o sofrimento dos pacientes dizendo muitas palavras bonitas só hoje Mas o só hoje se transforma em rotina Quando a preguiça vence não se satisfaz só com o hoje sempre quer o amanhã Os pacientes começam a pensar e até a dizer Que desaforo você não é mais o de antes Quando o profi ssional aceita isso aceita nada menos do que perder sua autoestima e a partir desse ponto desliza de forma inevitável em direção à desesperança Se ainda existe algum vestígio de saúde mental irá procurar outras fontes de compensação intelectual fora do trabalho ou dividirá sua atividade em rotina e pesquisa na busca daquele terreno em que poderá dizer olha só do que sou capaz por favor não considerem todo o resto Mas todo o resto costuma ser o que mais importa aos pacientes Todo o resto na verdade é o que conta Por isso o profi ssional que está há muitos anos na clínica acaba equiparado com aquele que recém começou ambos devem olhar para o paciente e para a relação assistencial com os olhos ingênuos do aprendiz Como diz León Felipe Que não façam calo as coisas na alma e no corpo para que nunca rezemos como o sacristão as rezas nem como o cômico velho digamos os versos Não sabendo o ofício o faremos com respeito Sobre esses maravilhosos versos Xavier Ru bert de Ventós escreve é preciso vencer a inércia dos hábitos Rubert de Ventós X 1996 É preciso recuperar o prazer de trabalhar e transformar o cotidiano em aventura Este capítulo vai nos ajudar nesse propó sito Em primeiro lugar veremos como fazer ENTREVISTA CLÍNICA 43 um primeiro estereótipo do outro um primeiro enquadramento da situação clínica e o quanto é importante estar atentos para desmentir a nós mesmos nesse primeiro estereótipo e enquadramento Veremos também algumas técnicas para integrar os dados do paciente mapear desculpem o verbo suas demandas e queixas dar um ponto de fuga à narrativa do paciente nos minutos iniciais e descobrir sua maneira de ser em um gesto ou comentário sem importância Aprenderemos também a reconhecer quando estamos em fl uxo emocional com o paciente quais são as atitudes que nos afastam desse propósito e as técnicas para faci litar sua narrativa tudo isso em um intervalo de tempo limitado Estabelecer uma relação a imagem do outro Dizíamos no Capítulo 1 que na entrevista clínica ocorrem três funções principais CohenCole SA 1991 estabelecemos uma relação averiguamos o perfi l de saúde e doença e emitimos uma série de informações e conselhos Vejamos agora como formamos uma imagem da outra pessoa enquanto a escutamos A imagem que o paciente nos oferece Somos muito rápidos rotulando as pessoas Fazemos isso estereotipando ou seja a partir de uma ou de poucas característica marcante acreditamos saber se a pessoa é íntegra ou quais tarefas podemos compartilhar com ela Preci samos fazer isso para prever perigos condutas oportunidades Já a partir da infância destina mos uma parte da inteligência exclusivamente para esse fi m É algo que não nos foi ensinado na escola nem na universidade mas graças a isso nosso meio parece mais seguro Afastamonos das pessoas cujas reações são imprevisíveis Ou seja ao mesmo tempo em que nos esforçamos em nos tornar previsíveis para os demais tenta mos antecipar suas reações Somente podemos afi rmar que conhece mos uma pessoa quando de maneira mais ou menos confi ável podemos prever sua conduta Não há conhecimento real sem capacidade de previsão isso é o que distingue a mera especu lação do conhecimento bem estabelecido Um método para conhecer melhor o próximo é contrastar as primeiras impressões ou os julga mentos rápidos formados em nossa cabeça com o que mais tarde a realidade pode confi rmar Por exemplo Acho que este paciente será desorganizado e terá difi culdades para tomar a medicação Algumas previsões irão se confi r mar mas outras serão desmentidas São essas últimas as que oferecem uma oportunidade de aprendizado A competência deve ser construída sobre o reconhecimento dos nossos erros A seguir alguns avisos para fi car atentos Uma pessoa que age com decisão não preci sa por isso ser inteligente ou determinada Uma pessoa muito cordial nem sempre é um bom amigo A cordialidade é um bom cartão de visita que boas e más pessoas aprenderam a usar Uma pessoa que provoca antipatia pode ser uma excelente pessoa com grandes virtudes que desconhecemos E viceversa Como ir além dos chavões na tarefa de conhecer o outro Os adolescentes são muito radicais na percepção das pessoas Achei ele legalnão achei ele legal são expressões que não aceitam posições intermediárias Com a idade aprendemos a ser mais moderados e chega um momento em que entendemos quase todos mesmo que existam pessoas que despertem mais simpatia do que outras Essa evolução natural é positiva porque deixa em suspenso os estereótipos negativos e assim damos uma oportunidade ao paciente para que nos sur preenda desmentindo nossas previsões Um modo de neutralizar estereótipos negativos que formamos em nossa cabeça é perguntar E se esta pessoa que acho antipática compar tilha comigo este ou aquele interesse muito apreciado por mim Vale a pena conhecer as seguintes correções em erros de atribuição Borrell F 2001 Figura 21 44 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Em resumo conhecer por estereótipos Sim claro é impossível nos livrar deles Temos compartimentos mentais em que colocamos as pessoas O desafi o consiste por um lado em neutralizar os estereótipos negativos e os julgamen tos extremos de preto ou branco e em expandir a escala de cinzas e por outro lado em conhecer os compartimentos que usamos Parte exploratória entrevista semiestruturada Há anos defendemos que os profi ssionais da saúde precisam ter hábitos de trabalho com bases em tarefas bem aprendidas Denomina mos esse agrupamento de tarefas resumidas a seguir para a parte exploratória entrevista semiestruturada 1 Revisar a lista de problemas ou o resumo aberto do paciente 2 Cumprimento cordial Repulsa pelo cheiro Aparência similar à nossa Voz grave Baixa reatividade Taquipsiquia rápidos refl exos Repulsa verbal Um cheiro corporal desagradável provoca incômodo aversão Um determinado tom de voz p ex muito agudo em um homem ou certa afetação na forma de falar provoca repulsa descrédito ou faz com que deixemos de escutar atentamente Muitas pessoas têm aversões verbais que desconhecem e por isso estão expostas a rotular negativamente outras pessoa apenas devido à presença de uma repulsa verbal Suscita uma imagem de autoridade autoconfi ança Provoca um processo de identifi cação É mais fácil que essa pessoa inspire confi ança Também suscita o estereótipo de autoconfi ança Suscita o estereótipo de pessoa inteligente Figura 21 Correções em erros de atribuição 3 Delimitar o motivo da consulta Mapa de demandas e mapa de queixas Patobiografi a 4 Escuta ativa ponto de fuga da entre vista 5 Averiguar e completar dados 6 Resumo da informação obtida 7 Exame físico se for o caso Neste capítulo abordaremos os quatro primeiros pontos da entrevista semiestruturada 1 Antes que o paciente entre no consultório revisar a lista de problemas ou o resumo aberto do paciente Um dos grandes desafi os da entrevista clínica é integrar os dados que já possuímos sobre o pa ciente O ideal seria fazer uma leitura completa da história clínica antes de o paciente entrar no consultório mas isso quase nunca é possí vel Assim a lista de problemas a listagem de medicamentos a planilha de monitoração e a ENTREVISTA CLÍNICA 45 Tabela 21 Dados de base da história clínica Composição familiar e relações Trabalho e interesses Doenças preexistentes intervenções cirúrgicas medica mentos habituais Hábitos tóxicos álcool tabaco drogas fi siológicos urina fezes e exercício físico Dieta quantitativa e qualitativa Alergias medicamentosas e de outro tipo Antecedentes ginecológicos e obstétricos última evolução clínica geralmente são as par tes da história clínica que mais nos orientam Recomendamos a técnica de resumo aberto ou epícrise aberta termos equivalentes consiste em um resumo que é atualizado a cada consulta principalmente quando há novidades possí vel de ler em apenas alguns minutos É onde explicamos o paciente para nós mesmos desde que enviuvou está triste pioraram suas crises álgicas e não está seguindo o tratamento cor retamente controla mal a hipertensão arterial proporciona uma informação diferente de ler uma lista de problemas como hipertensão depressão O resumo não exclui a lista de problemas mas pode complementála com vantagem É importante que estejam incluídas frases do tipo o principal problema deste paciente é periodicamente deve contro lar em caso de apresentar tal complicação sugerimos Um aforismo que cunhamos nos anos oitenta diz uma história clínica incompleta permanece incompleta até que chegue um bom samaritano Borrell F 1988 Não perca a oportunidade de completar os dados de base que aparecem na Tabela 21 Para uma coleta de dados de base completa e uma revisão por aparelhos e sistemas ver Anexo 1 Uma situação particularmente irritante é quando um paciente entra e olha fi xamente para nós O médico pergunta O que o senhor dese ja e o paciente responde com certo desgosto O senhor é quem sabe O médico insiste O que deseja consultar o paciente responde quase bravo Foi o senhor quem me disse para vir hoje ver os resultados dos exames O caso põe em evidência a escassa integração de dados antes da consulta 2 Cumprimento cordial Devemos dar a mão quando o paciente entra Dar a mão obriga a olhar de frente e sorrir para o outro Somente assim é possível amenizar determinadas condutas agressivas do paciente No entanto é importante mencionar o nome do paciente e sorrir São dois marcadores básicos de cordialidade estudados no Capítulo 1 Use sempre um tratamento formal a menos que se trate de pessoas mais jovens caso em que pode tratálas por você Controle sua paralinguagem nos primeiros minutos da entrevista Estou pa recendo cansado distante Se você controla sua paralinguagem controla até certo ponto suas emoções mais íntimas A importância do primeiro minuto O valor simbólico do primeiro minuto de en trevista é inquestionável signifi ca reconhecer o paciente como centro do ato clínico e não os papéis nem a tela do computador Evite interferências de qualquer tipo Por exemplo antes de atender o telefone ou consultar a história clínica podemos dizer Desculpe um segundo Tão simples quanto isso E para escrever Recomendamos anotar os dados na história clínica enquanto o paciente tira a roupa para o exame físico quando o exame acabar ou quando o paciente for embora Escrever muito não signifi ca ter mais qualidade porque existe o risco de fi carmos saturados de informação e não conseguir processar o que é verdadeiramente importante Vamos examinar um pouco mais de perto esse processo fascinante de observação de escuta e de exploração verbal e física Como age um entrevistador experiente Ao mesmo tempo em que se esforça para criar um clima cordial ob serva atentamente como o paciente se apresenta Todos os detalhes nos falam sobre o paciente Tabela 22 46 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Delimitar o motivo da consulta Mapa de demandas e mapa de queixas Patobiografi a A diferença entre uma demanda e uma queixa é a expectativa de que o profi ssional possa ou não apresentar uma solução Por exemplo Dr O que trouxe o senhor aqui hoje P Vamos ver se o senhor pode fazer alguma coisa com esta dor na nuca porque do zumbido no ouvido nem adianta falar Demanda resolva minha dor na nuca Queixa zumbido no ouvido o paciente não tem expectativa de solução Às vezes é opor tuno nesse ponto fazer um mapa de todas as N de RT Patobiografi a se refere ao histórico de vida e de doenças da pessoa como uma linha do tempo que começa com o nascimento sobre o qual situamos os eventos biográfi cos importantes abaixo da linha até a data atual Tabela 22 Tudo nos fala sobre o paciente A maneira de entrar no consultório Difi culdade do paciente em abrir a Suspeitar apraxia o que por sua vez orienta porta do consultório para défi cit cognitivo Olhar direto sorriso Colaborativo Olhando para o chão em volta da cadeira Conduta evasiva interesse em atrasar o início da consulta Olhar desafi ante testa franzida Irritação preocupação extrema Lassidão da musculatura periorbicular Tristeza O paciente senta Na beirada da cadeira Incomodidade insegurança ansiedade Apoltronado Indiferença Braços sobre a mesa invadindo o espaço pessoal Autoconfi ança quer chamar a atenção do clínico Braços ou pernas cruzados Defensivo incômodo Insinuando levantar Evitação vontade de terminar Abatido hipotônico Triste depressivo O paciente fala Atento sincrônico Colaborativo Olhos inquietos voz em falsete tremor de voz Ansiedade Olhos tristes expira no fi nal das frases desliga Tristeza como se ruminasse sobre o que disse Punho fechado masséteres contraídos Ansiedade irritação O paciente responde a perguntas Vacila cobre a boca repete gestos Insegurança Sinais de ansiedade pequenas expressões de irritação Desagrado Pigarro toca o pescoço lóbulo da orelha ou nariz Evitação Modifi cada de Borrell F 1989 demandas e de todas as queixas dado que o quadro global pode contribuir com dados para o diagnóstico Vejamos como continuaria o diálogo caso o profi ssional se propusesse a fazer o mapa de queixas Dr Conteme por favor quais outros problemas o senhor tem P um pouco perplexo Agora mesmo não saberia dizer Dr Por exemplo como sente o resto do corpo P Agora que o senhor diz estou com dor nos braços nas pernas já tem uns dois ou três meses que não sou o mesmo Estou cansado Dr Como o senhor dorme à noite P Eu até que descanso bem mas fi co can sado o dia inteiro Dr Como está o seu estado de ânimo P Bem bastante bem Se não fosse pelo cansaço estaria até otimista ENTREVISTA CLÍNICA 47 Em geral o entrevistador inexperiente tenta focar em um único motivo de consulta e ainda é intolerante com as pessoas que apresentam vários motivos hoje consultaremos a nuca e outro dia veremos a questão do cansaço Pro pomos o contrário faça um mapa de queixas e demandas que seja o mais completo possível pois é a única maneira de chegar ao fundo dos problemas do paciente No caso exemplifi cado observase que o paciente está esboçando uma síndrome astênica com polialgias e sem dados que orientem para uma depressão Portanto é necessário investigar se também há anorexia e perda de peso além de outros dados que excluam doença sistêmica Essa conclusão não seria tão óbvia se tivéssemos nos concentrado exclusiva mente na dor na nuca A patobiografi a é outra técnica muito útil em demandas confusas É recomendada princi palmente quando o paciente supõe que você tem alguma informação que na verdade não possui ou quando você iniciou com uma abordagem que possivelmente é incorreta Por exemplo Dr Os exames estão perfeitos P Pois eu não entendo o que está acontecen do comigo Estou a cada dia pior com mais dores Ah O senhor lembra que mencionei que esta perna está falhando Às vezes de manhã eu levanto e caio porque ela não me sustenta Eu já disse mas o senhor não deu atenção Nesse ponto o médico fi ca confuso porque absolutamente não lembra que o paciente tenha mencionado esse assunto Pode fi car tentado a resolver a demanda com uma prescrição sin tomática mas isso seria um erro Mais tarde ao revisar mentalmente tudo o que aconteceu perceberia que se tratava de um paciente mal resolvido Por isso prefere começar do zero apli cando a técnica de patobiografi a Para isso traça uma linha que parte do ano de nascimento do paciente e repassa toda a cronologia de doenças incluindo a doença atual Por exemplo Dr Vamos recapitular a partir do começo Você nasceu em 1954 teve uma infância feliz Por quais doenças importantes passou Quando mudou para a cidade Como reagiu ao primeiro parto Já teve sintomas como esses que está tendo agora Dessa vez quando começou a se sentir mal etc Observe a Figura 22 Nesta patobiografi a é apresentado o caso clínico de uma mulher que inicia um quadro depressivo após o primeiro parto o qual se torna mais grave com a morte da mãe e atualmente apresenta múltiplas somatiza ções Na hora de estudar o signifi cado da doença não há dúvida de que esses dados estruturados de forma visual serão de grande utilidade Para além da demanda aparente Nem sempre o que o paciente declara como motivo da consulta é aquilo que realmente deseja consultar Na Figura 23 observe a se guinte decisão do clínico especialista Estou perplexo o paciente diz que está aqui por X mas duvido disso O entrevistador tem dúvidas razoáveis ou simplesmente intuitivas e por isso por enquanto deixa em suspenso a razão verdadeira do encontro Um clínico 1954 1974 1982 1990 2004 Nasce Casamento Nasce Falecimento Luto o 1º fi lho da mãe ainda presente Febre tifoide Depressão pósparto Múltiplas somatizações 1961 1982 1998 Figura 22 Patobiografi a da paciente Eugênia B 48 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Figura 23 O que trouxe o paciente para a consulta Trabalhar nosso ponto de perplexidade O entrevistador deve perguntar com clareza O que o traz aqui hoje a menos que essa razão tenha sido combina da previamente O desenrolar dos fatos o confi rma O desenrolar dos fatos o desmente O paciente expressa claramente um motivo de consulta O paciente expressa claramente um motivo de consulta O paciente não é claro Vou trabalhar com a demanda aparente mas atento a sinais que indiquem a demanda real Perplexidade O paciente diz que está aqui por X mas duvido Uma vez terminado o encontro examinarei novamente qual pode ter sido o motivo real ver Tabela 23 pode demorar anos até dominar o ponto da perplexidade porque é como admitir que não sei a razão verdadeira do encontro Saber que não sabemos Não saber provoca medo porque essa é uma forma de fraqueza Mas essa não é a difi culdade principal A difi culdade está em continuar trabalhando com uma interro gação em vez de uma certeza Dizer Bom não sei se o paciente realmente está aqui para consultar sobre sua obesidade se deseja um apoio emocional ou se quer o dia livre não sei mas por enquanto vou trabalhar com a demanda aparente Costuma acontecer de no fi nal da entrevista aparecerem novos motivos de consulta os que realmente preocupavam o paciente ou demandas concretas que lançam luz sobre todo o processo Na Tabela 23 estão resumidos alguns padrões típicos É muito importante descobrir além das aparências o motivo real que trouxe o paciente hoje e dessa maneira para a consulta porque disso vai derivar um bom ou um mau uso do ENTREVISTA CLÍNICA 49 tempo Um dos aspectos que diferenciam nosso modelo é que afi rmamos que não haverá uma boa escuta se o profi ssional não souber gerenciar o tempo Se há um atraso indevido e as pessoas começam a reclamar o profi ssional demonstrará impaciência não poderá ser empático e não terá a postura psicológica necessária para escutar de maneira criativa O conhecimento da Tabela 23 juntamente com as técnicas de administração do tempo que veremos no Capítulo 5 darão o ponto de assertividade para que possamos dizer Vale a pena deixar que o paciente fale sem restrições estou fazendo bem o meu trabalho e mais adiante vou recuperar esse tempo Escuta ativa ponto de fuga da entrevista e técnica de puxar a linha Perguntar muito não signifi ca obter mais infor mação Nesse sentido insistimos em que na fase inicial da entrevista é preciso dar margem para a narrativa espontânea do paciente tal como mostramos no exemplo a seguir no qual são combinadas facilitações frases interrogativas frases por repetição e expressões empáticas O exemplo ilustra o que chamamos de esvaziamento de informação préelaborada Todas as pessoas que vêm ao consultório pré elaboraram algum tipo de informação têm um Alguns motivos de consulta que aparecem nas entrelinhas do motivo ofi cial da visita Cartão de visita Venho com esta demanda cartão de vi sita mas na verdade como logo revelarei venho para outra coisa que talvez causaria a rejeição do profi ssional se eu mencionasse diretamente Racionalidade o paciente acredita que alguns motivos de consulta são melhor recebidos do que outros pelo profi ssional por exemplo os de tipo somático comparados à ansiedade ou a um malestar psicológico Demanda exploratória Venho com a demanda aparente de um resfriado mas na verdade o que está me cau sando angústia é uma lesão genital Se o profi ssional que me atender for do mesmo sexo e compreensivo mencionarei o problema no fi nal da consulta Caso contrário não Racionalidade não há sufi ciente confi ança ou conhecimento sobre o profi ssional Shopping Primeiro tenho de conseguir tal produto ortopédico Depois se o profi ssional for querido acrescentarei nesta ordem alguma coisa para a pele seca uma caixa de analgésicos etc Racionalidade medo de que o profi ssional possa negar suas solici tações e interesse do paciente em tirar o máximo proveito do serviço Vou fazer que sinta pena Mencionarei todas as minhas dores para que ele me atenda bem e perceba que não estou fazendo drama depois vou pedir um re latório clínico com tudo o que ele possa incluir para reconhecerem que tenho um determinado grau de incapacidade Racionalidade acredita que atraindo a atenção e compaixão do profi ssional conseguirá esta ou aquela vantagem Tabela 23 Para além da demanda aparente Puxão de orelhas Hoje vou prolongar a consulta mesmo que muita gente esteja esperando para ele aprender que preciso de um tratamento diferenciado e quando peço uma receita há uma razão Só se ele fi zer tudo o que eu pedir vou embora mais depressa Racionalida de o paciente tenta moldar a conduta do profi ssional para que ele ceda aos seus pedidos Cure minha alma Está doendo tudo a cabeça os braços as pernas vamos ver se consertando pedacinho por pedacinho ele também conserta a minha alma que é o que mais dói Racionalidade o paciente sofre de uma dor moral que aumenta outras dores físicas ou se expressa por meio de uma dor somática no entanto vagamente solicita alívio para essa dor moral que se esconde por trás do estritamente físico Venho só para desabafar Já sei que não vai me curar nem pretendo isso mas pelo menos saiba quanto estou sofrendo Se eu puder falar já é o bastante também não quero conselhos que não vão servir para nada Racionalidade o paciente sente certo alívio simples mente falando compartilhando e mesmo envolvendo outra pessoa com sua emoção Vi o senhor na rua Outro dia vi o senhor na rua e pensei faz tempo que não vou ao médico e é verdade porque imagino que já é hora de novos exames não é mesmo Racionalidade essa é uma referência ao efeito iatrotrópico Feinstein A 1967 yatros médico tropos em direção para explicar por que agora e não ontem um paciente vem à consulta Talvez os sintomas sejam mais agudos talvez escutou uma história na televisão que o assustou talvez nos viu na rua ou pode ter pensado em alguma outra boa justifi cativa para vir 50 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ plano que mais ou menos diz Quando chegar ao consultório vou dizer isso e aquilo e às vezes até mesmo embora seja menos habitual Mas não devo dizer tal coisa porque não que ro revelar que Mas no diálogo que segue a pessoa pode baixar suas resistências e até mesmo pode escutar a si mesma pela primeira vez São os surdos emocionais pessoas que não sabem se escutar ou elaborar seus próprios sentimentos baixo insight se não for em um diálogo real Essas pessoas enquanto conversam podem literalmente descobrir que seu relacionamento conjugal não está passando exatamente por um bom momento São sentimentos instáveis que ganham presença no ato de afi rmálos como reais Quando o paciente diz Acho que não há mais amor em meu casamento não apenas constata a falta de afeto mas também permite tornar isso evidente Nesse ato sempre há uma certa dose de comprometimento em dizer a verdade e tomar decisões de acordo com essa nova realidade Precisamos ser consequentes com aquilo que dizemos Por isso uma forma de não tomar decisões é não falar sobre nossos sentimentos Mas infelizmente os sentimentos instáveis estão aí incomodando lutando para aparecer em um diálogo e dar explicações ao próprio e surpreen dido paciente É vantajoso ter insight Dizíamos que uma pessoa com insight é aquela que sabe reconhecer seus sentimentos Em geral consegue isso simulando diálogos diálogos virtuais na intimidade de seu pensamento imaginando que está falando com pessoas signifi cativas Para ter insight é preciso perder o medo de enfrentar o que sentimos Essa é justamente uma das causas da surdez emocional falta de sinceridade ou covardia consigo mesmo Em resumo nos primeiros minutos da en trevista podem surgir comentários do paciente que são autênticos diamantes em estado bruto Se você não os pegar nesse momento provavel mente não aparecerão novamente Técnica de leitura textual e técnica de adição sugerida Outra técnica muito útil com pacientes de clínica mista é a leitura textual dos sintomas Consiste em anotar literalmente as expressões do paciente quase de maneira taquigráfi ca e em um segundo momento ler essas anotações como se fossem de outro paciente desconhecido Essa técnica permite minimizar preconceitos e estereótipos em relação ao paciente que possam bloquear nossa capacidade de refl exão Além dis so ao atender pacientes somatizadores é sempre útil coletar literalmente suas expressões uma vez que o paciente costuma esquecêlas por comple to e pensa que cada vez são sintomas novos sentindose dessa forma alarmado Lembrálo de que isso que está acontecendo já ocorreu cinco anos antes e ler suas expressões literais pode ser de grande ajuda A técnica da adição sugerida Coulehan JL 1997 consiste em propor ao paciente algo que pensamos que ele quer dizer mas não tem coragem ou não encontra as palavras adequadas Tratase de uma técnica muito utilizada pelos entrevistadores projetivos Paciente Sinto não sei um malestar Entrevistador Aí onde está tocando No peito Paciente Começa no peito e vai até aqui não é forte mas Entrevistador Mas assusta Paciente Assusta porque penso que pode ser o coração Entrevistador Alguém que conhecia teve uma coisa assim Pode ser Paciente Claro o meu pai sim É uma técnica que acelera a entrevista e se for bem usada ajuda a estabelecer uma comunicação fl uida mas com o risco de cair em interpretações sugeridas ou perguntas de resposta induzida por exemplo será que tam bém está mais nervoso ultimamente A linha é muito tênue O entrevistador experiente vai desenhando uma imagem mental da pessoa e de seu sofri mento enquanto escuta Por um lado conta com um plano básico de entrevista alguns assuntos gerais que deve desenvolver como por exemplo perguntar como quando e onde do sintoma ENTREVISTA CLÍNICA 51 E Você passa de digamos 15 por dia P Não que absurdo Não às vezes vou ao bar à noite e se alguém me oferece posso chegar a 10 mas é difícil Normalmente são uns três por dia E Quais outros estimulantes você usa P Não cocaína não Já usei mas agora não já tem uns meses que não E Cocacola e assemelhados P Só café mas na medida viu E Na medida para você é quanto P Alguns litros por dia E Hum Exemplo puxar a linha só alguns litros de café por dia Abreviações E entrevistador P paciente DIÁLOGO HABILIDADE O entrevistador deixa que o paciente delimite o motivo da consulta Facilitação Palavrasfrases por repetição Empatia ordem cordial Frase interrogativa Palavrasfrases por repetição Facilitações Investiga e completa dados P Tenho uma sensação muito ruim de cansaço E Sei então me conte P Há mais ou menos um mês estou desanimada e com enjoo e não tenho vontade de fazer nada E Hum P Já tentei tomar ginseng vermelho da Coreia mas não fez efeito nenhum E Nenhum P Nenhum Uma vizinha disse que pode ser depressão e que o ginseng é bom para isso mas eu não acho que seja depressão E Ah não P Não acho que estou exausta E Entendo continue por favor P Há vários meses tenho um horário totalmente maluco levanto às 5h da manhã e vou dormir à meianoite E Não sei como aguentou tanto estresse P Aguentei à base de estimulantes E Estimulantes P Café e algumas outras coisinhas E Conte conte P Não heroína e coisas fortes mas algum baseado e coisas assim 52 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ principal mas ao mesmo tempo se pergunta como eu iria me sentir nessas circunstâncias É uma escuta empática na qual se imagina com os sintomas do paciente Enquadramento e reenquadramento da entrevista Resistências O que ele quer de mim A resposta que damos a essa pergunta em cada momento da entrevista é o enquadramento ou a intencionalidade da entrevista Por exemplo uma mãe procura a enfermeira para um aconselhamento sobre regras de alimentação Tudo transcorre bem até o momento em que a mãe sai do roteiro e começa a chorar A enfermeira primeiro fi ca surpresa depois fi ca irritada há muitas pessoas esperando sua vez mas fi nalmente percebe que está em uma entrevista do tipo cartão de visita Tabela 23 e se pergunta O que ela quer de mim Neste momento quer apenas que a escute É isso que faz e logo em seguida surge um grave problema conjugal A enfermeira pergunta novamente O que quer de mim Não acredito que esteja esperando um conse lho quer apenas desabafar Contudo a paciente diz A senhora acha que eu devo me separar do meu marido Novamente a enfermeira precisa reenquadrar a entrevista O que ela quer de mim Um conselho para o qual não tenho sufi ciente informação nem formação psicológica Portanto devo deixar claro para a paciente que não podemos abandonar um enquadramento de escuta empática não estou preparada para uma entrevista tipo counseling Algo parecido ocorre nesta outra sequência um paciente declara Venho pedir um atestado porque estou com uma bronquite terrível O que quer de mim pensa o médico Um atestado para se afastar do trabalho devido à bronquite mas também observo nele perda de peso peso o paciente e constato que a perda de peso não é voluntária O que quer de mim O paciente fi caria contente só com o atestado mas meu profi ssionalismo me obriga a investigar as causas da perda de peso vou sugerir um exame Nesse segundo caso observe que o reenqua dramento não depende apenas do paciente mas da quilo que o profi ssional considera uma boa práxis algo que pode variar em cada momento histórico Por trás de um enquadramento de entre vista há uma previsão de atividades necessárias e uma previsão do esforço que essas atividades exigem Beach LR 1990 Quando um pa ciente diabético diz à enfermeira que seus pés doem a enfermeira projeta imediatamente sua própria imagem levantando da cadeira tirando os sapatos e as meias suportando o cheiro dos pés do paciente etc Perguntase Para que vai servir esse esforço Não há dúvida de que será grande porque se trata de um paciente diabético que pode ter problemas neuropáticos Mas a mesma queixa vinda de um paciente jovem e saudável poderia ser resolvida com um conselho de banhos de água com sal A seguir já para resumir são mostrados os tipos de resistências ao reenquadramento Resistência ao esforço físico por exemplo resistência em levantar da cadeira o típico por favor poderia medir minha pressão arterial ou em fazer uma visita domiciliar logo agora que deveria ver tal paciente terminal começou a chover horrores Resistência ao esforço cognitivo por exem plo resistência em considerar diagnósticos psicossociais quando estávamos seguindo uma pista orgânica Se esse enjoo fosse por depressão Não Não pode ser porque isso seria entrar em um terreno compli cado ufa que preguiça Temos medo de expor diante de um paciente que está sem apetite a hipótese de uma depressão e pensamos posso acabar passando por alto coisas mais importantes Temos medo de que ao olhar demais para o aspecto psicossocial possamos acabar esquecendo o aspecto biológico Em outras palavras desconfi amos de nós mesmos Sabemos que uma hipótese sedutora lançando certa luz sobre o caso paralisa outras buscas Em resumo justamente porque não dominamos os reenquadramentos pressentimos o perigo de fi carmos presos às primeiras hipóteses ENTREVISTA CLÍNICA 53 formadas em nosso cérebro Assim optamos pela via segura e proibimos expressamente a nós de pensar no aspecto psicossocial até descartar o aspecto orgânico Por isso cha mamos de salto psicossocial a passagem de hipóteses orgânicas para psicossociais e recomendamos fazer desse salto um hábito automático Resistência ao esforço emocional por exemplo quando emitimos um diagnóstico dizendo Tenho certeza de que você está com tal coisa e os dados posteriores não apontam nessa direção Nessas ocasiões com prometemos nossa autoestima Quanto mais arrogante presunçoso e petulante for um profi ssional mais teimará em suas primeiras hipóteses como se nisso estivesse em jogo seu amor próprio Até o simples fato de fazer um diagnóstico antes de acabar toda a entrevista torna mais difícil retifi cálo Nunca emita um diagnóstico de maneira precipitada utilize o tempo que for necessário Erros a evitar Erros de atitude Já sei o que está acontecendo com o paciente Apenas observando como o paciente entra no consultório praticamente sei o que está acontecen do com ele Esse comentário pode ser até certo ponto verdadeiro um bom observador é capaz de perceber muitas coisas mas também costuma ser fruto da preguiça Uma coisa é imaginar a partir da nossa realidade o que pode estar acontecendo com o paciente o que Bennet MJ 1998 chama simpatia por lembrança e outra é se aproximar do seu mundo de suas crenças expectativas e formas de interpretar a saúde e a doença isso sim é o que chamamos de esforço empático Isso exige uma atitude de imparcialidade diante do que é dito mas esse respeito não deve ser equivalente à neutralidade Podemos discordar ou confrontar as crenças do paciente com as nossas mas sempre orientados para o benefício do paciente e não para quem tem razão Sou apenas um técnico Os pacientes não podem esperar de mim empa tia ou cordialidade Isso não é um consultório de psicólogo era só o que faltava Eu posso oferecer meus conhecimentos técnicos mas não estou aqui para cumprir o papel de papai ou mamãe e muito menos para solucionar a vida deles Eu entendo de doenças não de felicidade humana Esse discurso é constatado entre médicos e enfermeiras de hospital e de atenção primária e até mesmo entre alguns psicólogos e psiquiatras Em alguns serviços clínicos isso vai além e se faz escola da antipatia ou da frieza do técnico ao ponto em que é possível ouvir o seguinte comentário Ele se formou com fulano por isso tem esses maus modos Que maneira de fazer escola Por isso afi rmamos que o problema atual na relação assistencial não é o paternalismo mas a frieza do técnico Além disso a crítica ao pa ternalismo pode ser um álibi para justifi car esse novo estilo frio e distante Observe o seguinte comentário Eu dou ao paciente a informação que possuo e ele decide o que fazer Mas não me envolvo em seus sentimentos e não permito que seu sofrimento me afete É um comentário que evidencia o medo à outra pessoa medo de estabelecer relações de amizade de doarse na relação assistencial Esse estilo no modelo proposto por Emanuel EJ 1999 seria equivalente a ser um conselheiro asséptico O diálogo seguinte é típico de um conselheiro asséptico Abreviações Dr Doutor P Paciente Dr Uma possibilidade é operar e outra é usar meias elásticas e adotar medidas posturais P O que o senhor faria Dr Isso é a senhora quem deve decidir Eu já informei sobre as chances de sucesso ou fracasso P Então não vou operar Dr Concordo mas não esqueça que es sas varizes sem dúvida vão lhe trazer problemas P O que o senhor faria 54 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Dr Minha opinião é irrelevante A senhora é quem deve decidir P Então eu vou operar está decidido Dr Concordo mas que fi que bem claro que a decisão é sua não minha P Pois então não opero Dr A senhora é quem sabe depois vai chegar aqui com uma fl ebite e verá como se sofre Em qualquer relação humana é impossível deixar completamente de lado as emoções e os sentimentos Cuidar do paciente como dizia Peabody FW 1984 só é possível com certo afeto positivo essa qualidade emocional solidária que concordamos em chamar de empatia Não é preciso fi car aos beijos e abraços basta simples mente um olhar de compreensão uma palavra de ânimo uma simpatia minor por assim dizer que evidencie nossa preocupação personalizada com o paciente ou será que o paciente não tem direito a isso Às vezes essa preocupação do profi ssional existe mas ele não aprendeu a transferila para a relação Um profi ssional preocupado com o paciente talvez se mostre distante ou cínico na aparência Viemos de uma cultura do pudor que condena a expressão dos sentimentos principalmente quando são posi tivos Contudo fazer isso de maneira honesta é um passo importante para construir confi ança Queiramos ou não somos parte das in fl uências que o paciente deseja receber É por isso que ele vem até o nosso consultório Além disso estamos capacitados como poucos para dar conselhos personalizados e inclusive para assumir determinados riscos Claro que o tom sempre será de muito respeito com as crenças e decisões do paciente mas isso não impede que uma parte do nosso trabalho seja justamente colocar a melhor decisão e o melhor de nós mesmos a serviço daqueles que nos consultam No exemplo anterior P O que o senhor faria Dr Em primeiro lugar devemos partir do princípio de que é a senhora quem decide porque apenas a senhora sabe o medo que tem de uma operação e conhe ce suas próprias condições de trabalho familiares etc P Sim claro mas se fosse um familiar seu o que o senhor recomendaria Dr Nesse caso diria para fazer a operação porque a evolução das varizes em suas pernas será ruim e há um risco bastante provável a longo prazo de desenvolver trombofl ebite e outras complicações É claro que uma operação também tem riscos Os mais frequentes são depois da anestesia geral os seguintes enumera Do meu ponto de vista fazendo um balanço entre o risco de operar e o de não operar é bom operar mas a senhora deve entender que há uma anestesia geral envolvida P depois de refl etir Acho que não vou operar Tenho muito medo da anestesia Dr É uma decisão que eu respeito Se mudar de opinião não vacile em entrar em contato comigo Atitude prepotente Os pacientes devem obedecer a ordens Quan do são pegos em fl agrante saindo da dieta ou não tomando os medicamentos é necessário repreendêlos Essa atitude pode ser aceita por determinados pacientes mas pode gerar forte rejeição em outros Repreender é um dos atos mais típicos de uma relação paternalista Mas às vezes pode ser necessário como demonstra o comentário de alguns pacientes o profi ssio nal fi cou muito sério e me censurou com toda razão porque não tomei os remédios Mas para repreender é preciso cumprir com uma condição emocional e outra pragmática Quando nos irritamos porque um paciente faz o que bem entende devemos refl etir sobre qual é a parte da irritação que corresponde à nossa autoestima ferida e qual parte é causada pelo mal que o paciente está fazendo a si mesmo Só podemos repreender o paciente por essa segunda parte a primeira deve ser neutralizada A condição pragmática consiste em que se repreendemos ENTREVISTA CLÍNICA 55 é porque acreditamos que isso terá alguma utilidade Às vezes somos conscientes de que repreendemos sem qualquer efeito sobre o pa ciente mas fazemos mesmo assim como uma forma de nos livrar da responsabilidade eu já tinha dito a ele Um profi ssional que repreende muito pode ter um estilo culpabilizador Esse estilo costu ma ser aprendido no seio da família de origem Quando crescemos em um ambiente assim as relações interpessoais se assemelham a um duelo de espadachins no qual cada parte tem vanta gem ou desvantagem registradas em um livro de prestação de contas com seu crédito e débito É claro que toda relação humana inicia com um dar e receber mas as coisas não funcionam se isso é o que predomina Você deveria ter feito Onde vamos parar se você não leva a sério Pouco importa se o profi ssional tem ou não razão o que importa é o clima que ele cria na consulta Então devemos deixar de repreen der os pacientes Não totalmente mas quando decidimos fazêlo de preferência poucas vezes vamos fazer isso por eles e não para satisfazer uma necessidade emocional pessoal Desconhecer nossas zonas de irritabilidade Cada profi ssional tem zonas de irritabilidade no tratamento interpessoal É bom que você conheça suas zonas de irritabilidade Tabela 24 Se não conhecemos nossas zonas de irritabi lidade acabamos fi cando expostos a um desgaste emocional diário e persistente O patrimônio de um clínico é construído no dia a dia como se fosse maratonista e não em uma corrida de 100 metros Tudo o que corrói a qualidade da vida profi ssional deve ser analisado e reconduzido e acima de tudo nossas próprias emoções negati vas Isso quer dizer que não devemos expressar nossas emoções negativas Não Podemos fazer isso quando Fazemos isso para benefi ciar o paciente e não como válvula de escape para a nossa própria tensão emocional No fi nal da entrevista quando já chegamos a uma solução terapêutica ou já obtivemos dados sufi cientes para formar uma ideia do problema do paciente Dizemos que uma relação assistencial pre sidida por sentimentos de mútua colaboração signifi ca estar em fl uxo emocional com o paciente Goleman D 1996 A seguir algumas dicas para entrar nesse fl uxo Abreviações P Paciente Dr Doutor P O senhor sempre receita esses com primidos mas o que eu preciso é uma radiografi a Tabela 24 Pontos que são motivo frequente da irritação dos profi ssionais e como transformálos Pacientes que em um determinado momento dizem A senhorita é muito jovem não é Diálogo interno que esses pacientes provocam Cretino Será que não percebe que sou uma doutora Está dizendo isso só para incomodar Resposta inteligente Vou dizer com um sorriso e sem ir ritação Não Eu sou doutoraenfermeira não sabia Pacientes que exigem exames complementares ou con clusõesresultados de outros especialistas antes de termos avaliado o seu problema Diálogo interno que esses pacientes provocam Quem ele pensa que é Não sabe que sou um ótimo profi ssional Resposta inteligente Primeiro vamos examinar seu problema Pacientes para os quais nada parece bom Diálogo interno que esses pacientes provocam Se eu faço tudo errado porque não procura outro profi s sional Resposta inteligente Vou dizer Percebo que o se nhor está mal e não interpretarei como um fracasso pessoal Pacientes muito falantes Diálogo interno que esses pacientes provocam Egoísta Não é capaz de escutar Resposta inteligente Deve estar se sentindo muito solitário vou lhe escutar um pouco para aliviar sua solidão Pacientes que não vão embora do consultório Diálogo interno que esses pacientes provocam Será que não percebe que estou cansado e seu tempo acabou Resposta inteligente Vou levantar da cadeira e acompanhálo cordialmente até a porta 56 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Dr Vou levar isso em consideração Sempre valorizo o que o paciente acha que deve ser feito O que acha de agora passar para a maca para fazer o exame físico O profi ssional usou uma técnica que cha mamos concessão intencional Não cede de maneira imediata mas leva em consideração Isso basta para que o paciente descarregue uma parte de sua ansiedade Outro paciente entra da seguinte maneira P Puxa vida Outra vez trocaram o médico desse jeito não dá Dr com um sorriso Entendo sua irrita ção Recondução por objetivos Mas já que nós dois estamos sentados aqui vou tentar que seu esforço por vir até aqui seja de alguma utilidade Em que posso ajudar Nesse caso o profi ssional colocou em prá tica uma recondução por objetivos passar para o que deve ser o conteúdo da entrevista Mas não confunda estar em fl uxo com bajulação Às vezes por infortúnio o paciente pode ser maleducado e ultrapassar a fronteira do que é permissível Não é fácil determinar quando isso ocorre pois estamos falando de pacientes sujeitos a um alto nível de estresse ou com défi cit cognitivo Uma intenção clara e premeditada de manchar nossa reputação ou agressões reiteradas podem marcar o limite e tornar conveniente marcar distâncias ou até mesmo propor ao paciente procurar outro profi ssional Eis uma proposta de nova relação Tornouse muito difícil continuar tratando do senhor como paciente nessas circunstâncias já considerou a possibilidade de procurar outro profi ssional Erros de técnica Reunimos na Tabela 25 os erros de técnica mais frequentes na parte exploratória da entrevista Cumprimento muito frio ou inexistente Falta de cordialidade Introduzir um motivo de antagonismo no início da entrevista Exemplo de falta de cordialidade Tabela 25 Erros técnicos na escuta Cumprimento muito frio ou inexistente Falta de cor dialidade Introduzir um motivo de antagonismo no início da entrevista Não escutar com atenção as frases utilizadas pelo paciente no momento em que ele entra no consultório Às vezes elas contêm informação importante que depois não voltam a aparecer Não delimitar com clareza o ou os motivo da visita Dálo por óbvio ou aceitar explicações vagas Introduzir conselhos e elementos de educação sanitária quando ainda não concluímos uma anamnese correta Certezas prematuras Não integrar a informação obtida com os outros proble mas e diagnósticos que estão na história clínica Abreviações P paciente E enfermeira P Esta dor de cabeça não me deixa viver A propósito não saiu nada para a artrose Sinto muita dor E Vejamos se pulamos de um problema para outro não vamos esclarecer nada Primeiro a dor de cabeça tudo bem O correto seria E frase por repetição O senhor veio pela dor de cabeça mas parece que seu corpo está todo dolorido Mapa de demandas e queixas Digame todas as partes do corpo que doem Exemplo de antagonismo prematuro P Venho para que faça essas receitas que me adiantaram na farmácia E Eu não faço receitas adiantadas o que faço é atender pacientes O correto seria P Venho para que faça essas receitas que me adiantaram na farmácia E Tem alguma outra coisa que desejaria consultar hoje P Não só isso E Essa receita é para um antibiótico para que está tomando ENTREVISTA CLÍNICA 57 P Estou com uma infecção urinária Co nheço os sintomas e para não perder tempo fui diretamente na farmácia fi z bem não é E Quais foram os sintomas Depois de concluir a anamnese e em caso de necessidade outras explorações continua remos explicando as normas do centro médico em relação às receitas adiantadas pela farmácia E Realmente parece que o senhor teve uma infecção urinária e o tratamento foi efi caz Deve continuar por mais oito dias com o mesmo tratamento No entanto as normas do nosso centro médico im pedem receitar antibióticos adiantados pela farmácia Isso acontece porque existe uma tendência para a automedicação com antibióticos neste bairro cidade o que torna os antibióticos menos efi cazes Por isso fomos instruídos a advertir o paciente e a não passar receitas porque o serviço de urgências está à disposição 24 horas por dia Como é a primeira vez que o senhor está pedindo vou fazer a receita mas não esqueça que é só desta vez estamos de acordo Entendemos por antagonismo Froelich RE 1977 p 29 aquela conduta verbal ou não verbal que opõe critica culpa ou refuta a con duta ou as emoções do paciente Sua formulação mais habitual é de tipo culpabilizador Por que não fez o que eu disse Se não emagrece não sei por que vem se consultar Não sei por que ensino os exercícios se não para de fumar etc A culpabilização é uma arma mais defen siva do que agressiva Uma demanda percebida como perigosa p ex uma senhora que chega reclamando Tudo o que dizem que devo fazer não serve para nada é desativada com um ataque Como quer melhorar se não segue a dieta Contudo o profi ssional consegue vantagem à custa de certa irritação A deterioração da relação assistencial repercute em um efeito antiplacebo O paciente pode desejar que aquilo que dis seram não esteja certo para poder voltar para reclamar se possível com maior veemência Isso quer dizer que não podemos criticar os pacientes Não há dúvida de que em certas ocasiões uma crítica sincera p ex criticar uma conduta ou um hábito perigoso deve ser considerada como parte das nossas responsabi lidades de cuidadores Nessas circunstâncias deveríamos observar algumas normas para fazer uma crítica construtiva 1 A crítica deve ser formulada em um momento adequado sem que o paciente possa entender que é menosprezado ou que o estamos castigando Já no início deve fi car claro que se trata de uma crítica construtiva com fi nalidade operacional melhorar seu nível de saúde con tando com sua melhor colaboração 2 O tom de voz assim como o vocabulá rio devem ser os habituais para qualquer outro conselho de saúde 3 Se fi carmos interiormente irritados com o mau comportamento do paciente será possível que tentemos castigálo mesmo sem querer de forma explícita fazer isso A técnica de self disclosure Duck S 1981 p 42 Headington BJ 1979 p 64 e 72 que poderíamos traduzir como mostrardescobrir sentimentos próprios consiste em dizer ao paciente como nos senti mos Não acho certo o senhor não ter levado a sério tudo o que falamos no outro dia Tenho muito interesse em seu caso mas é como se o que falamos não fosse com o senhor etc Até certo ponto é se mostrar frágil mas esse ponto de fragilidade nos torna mais humanos aos olhos do próprio paciente 4 Sempre devemos deixar uma porta aberta para uma saída honrosa e positiva do paciente Não pretenda que ele peça desculpas Não escutar com atenção as frases utilizadas pelo paciente no momento em que ele entra no consultório Às vezes elas contêm informação importante que depois não voltam a aparecer Exemplo Estou aqui pelos enjoos horríveis e um zumbido nos ouvidos Ah e também pelos nervos à fl or da pele 58 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ O profi ssional focaliza nos enjoos e zum bidos quando a questão para resolver apro priadamente a entrevista estava nos nervos à fl or da pele Bastaria que em um momento da entrevista tivesse dito e aquilo que dizia a res peito dos nervos à fl or da pele Isso teria aberto as portas para conhecer o estresse psicossocial causador ou amplifi cador dos enjoos Cuidado Um dos erros diagnósticos mais comuns é a incapacidade do clínico para estabelecer o que chamamos de diagnóstico duplo Consiste em estabelecer como causa do padecimento do paciente não apenas uma causa orgânica ou psicossocial mas duas ou mais cau sas seja na mesma área ou em áreas diferentes Diagnósticos duplos seriam Paciente com pirose e epigastralgias devido a esofagite com hérnia de hiato úlcera duodenal com H pylori positivo e ansiedade por estresse laboral Sensação de enjoo por uma labirintite viral ocorrida dois meses antes e que se agrava devido a um transtorno de ansiedade ge neralizada Na verdade uma porcentagem muito elevada de diagnósticos deveria corresponder a diagnósticos duplos Como exemplo disso basta pensar em algum sintoma sofrido por nós mes mos e em quais seriam as categorias diagnósticas que poderíamos aplicar Não delimitar com exatidão o ou os motivo da consulta Dálo por óbvio ou aceitar explicações vagas Você tem fama de distraído Na distração mora o maior perigo desse tipo de equívoco P chega com um abscesso que deforma um pouco seu rosto Doutor estou aqui por esta dor de cabeça aponta para o abscesso justamente quando o médico está lendo a história clínica que me deixa um pouco assustada E focalizando prematuramente Você tem dor de cabeça pela manhã ou à tarde Introduzir conselhos e elementos de educação sanitária quando ainda não concluímos corretamente a anamnese Certezas prematuras Imaginemos um paciente que consulta devido a sintomas de resfriado e o entrevistador pergunta ainda na fase exploratória E Continua fumando P Sim E Pois se ainda continua fumando nada do que possamos dar vai adiantar Se não se conscientizar não iremos a parte alguma A intervenção em si pode ser correta mas tente não interromper a parte exploratória com conselhos ou instruções a menos que sejam muito pontuais A parte exploratória da entre vista requer um clima de colaboração especial e se for interrompida com conselhos o paciente pode fi car na defensiva As certezas prematuras são um tipo de resposta habitual Vai ver como tudo se ajeita É quase um lugarcomum para atenuar a pró pria tensão que sentimos quando um paciente chora ou comunica más notícias Evita entrar no assunto e equivale a uma rejeição educada aprendida em nossos relacionamentos sociais Bernstein L 1985 p 65 e ss Quando encon tramos um velho amigo e perguntamos Como estão as coisas esperamos que sua resposta seja invariavelmente Bem obrigado A tal ponto esse ritual deve ser cumprido que uma piada popular coloca nos lábios do interrogado a seguinte resposta bem obrigado ou quer que eu te conte O que fazer quando um paciente nos envolve no seu sofrimento A seguir algumas recomendações 1 Investigue as características do proble ma O que faz o senhor se sentir assim Como sua esposa assume isso Quais são seus planos para melhorar a situação Em que pensa que posso ajudar etc Se não tem tempo para isso ou se a consulta já estava na parte fi nal ainda pode dizer Acha que deveríamos nos ENTREVISTA CLÍNICA 59 encontrar com mais calma para estudar o pro blema a fundo 2 Alguns problemas de saúde têm poucas formas de solução como uma cegueira irre versível uma doença crônica etc No entanto mesmo nesses casos todos os problemas têm duas vertentes a o problema em si e as possibili dades de atenuálo e b a maneira como podemos enfrentálo subjetivamente e adaptar nossa vida a ele Não se deixe infl uenciar pelo pessimismo do paciente pelo contrário perguntese como reagiria uma pessoa otimista e vital nessa mesma circunstância Mesmo no pior dos casos sempre será possível uma empatia solidária mas não certezas expressada em um olhar ou com um gesto Tizón J 1982 1988 Não integrar a informação obtida com os outros problemas e diagnósticos que estão na história clínica O paciente relata como novos problemas os que já havia relatado alguns meses ou anos antes mas o pior é que o profi ssional também não percebe isso aumentando as investigações Isso poderia ser evitado se ele fosse capaz de integrar os da dos da história clínica lembrese do método de epícrise aberta Galeria de situações Examinaremos nesta seção Quando escutar é doloroso O paciente com múltiplas demandas O acompanhante invasivo Quando a língua é outra e de outro Quando escutar é doloroso Neste primeiro exemplo o profi ssional atende o cuidador de um paciente terminal O processo se prolonga e aparecem emoções ambivalentes Exemplo um cuidador a ponto de desistir 1Familiar É uma situação insuportável Estou a ponto de desistir 2Enfermeira Precisa aguentar fi rme Terá tempo para chorar depois Agora precisa suportar um pouco mais a situação 3Familiar Estou muito mal porque não posso fazer nada nem para que fi que bem nem para que pelo menos acabe tanta dor 4Enfermeira Não deve pensar na morte Sua mãe ainda pode viver Enquanto há vida há esperança Comentários 1 Quais são os acertos e erros nesse breve diálogo Em 2 a enfermeira diz primeiro Precisa aguentar fi rme Terá tempo para chorar depois Agora precisa suportar um pouco mais a situa ção Não podemos considerar essa intervenção errada se for feita com suficiente empatia Curiosamente a intervenção contrária também pode ser correta Faz bem desabafar Se tiver de explodir pode explodir chore grite se quiser Tem todo o direito do mundo porque está su portando muito De que depende escolher uma ou outra intervenção A primeira é adequada para cuidadores que têm facilidade para chorar inclusive fazendo isso com frequência e cujo problema é ter coragem sufi ciente para enfrentar os sofrimentos A segunda serve para cuidadores muito contidos Em 4 a enfermeira diz Não deve pensar na morte Sua mãe ainda pode viver Enquanto há vida há esperança Aqui sim podemos dizer que há alguns erros De nada serve negar a morte e dar falsas esperanças justamente quando o cui dador está tentando adotar uma postura realista Quando o profi ssional não assimilou a morte ou está assustado pode reforçar as atitudes de ne gação repetindo fórmulas sociais muito típicas Aqui surge a capacidade de contenção como um modo de escutar que não vai acabar necessaria mente em um conselho você deve fazer ou em uma ação Para ter contenção devemos distinguir minha maneira de ser da maneira de ser do paciente A contenção proporciona uma qualidade de calma à escuta Também deve fi car claro que nem sempre devemos dar conselhos mais do que isso os conselhos também têm sua iatrogenia 60 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 2 Deveríamos repreender o cuidador por expressar indiretamente que deseja o falecimento de seu familiar Pelo contrário É normal que o cuidador esteja em confl ito entre o carinho que sente pela pessoa e a dor que experimenta vendo ela sofrer Não pode evitar pensar no alívio que ele terá quando o doente vier a falecer e isso des perta sentimentos de culpa O profi ssional pode normalizálos e legitimálos É muito normal que em sua situação deseje que tudo acabe por que é muito doloroso ver sofrer tanto um ente querido é algo que acontece com todos nós Como devemos agir nesse tipo de situação Nesses casos o mais importante não são as palavras que iremos usar mas a forma de estar diante do paciente que deve ser cordial próxima compreensiva e acima de tudo serena Se o profi ssional estiver atrás da mesa colocará sua cadeira ao lado do familiar A seguir é apre sentado um diálogo demonstrativo em que o entrevistador legitima e normaliza as emoções ambivalentes do cuidador 1Familiar É uma situação insuportável Estou a ponto de explodir 2Enfermeira mostra empatia fi cando um pouco em silêncio para dar um ritmo lento à entrevista Já está há bastante tempo suportando em casa muita res ponsabilidade e muito trabalho 3Familiar Tenho vontade de chorar gri tar mas não posso 4Enfermeira permite e apoia as emoções Até mesmo poder dizer o que está dizen do agora já é bom para você signifi ca desabafar um pouco 5Familiar Às vezes penso que não sou uma boa pessoa porque desejo que acabe tudo que deixe de sofrer 6Enfermeira legitima Quando gostamos de uma pessoa e vemos que está sofrendo temos todo o direito de dizer que nossas forças estão no limite 7Familiar Mas não tenho nenhum direito de pensar em sua morte 8Enfermeira legitima São pensamentos muito normais principalmente quando o peso de toda a situação recai sobre você 9Familiar soluçando Ela sempre foi muito boa comigo e agora eu penso que seria melhor se ela morresse 10Enfermeira oferecendo um lenço reduz a importância da ambivalência afetiva O que conta não é o que você pensa mas o que está fazendo levanta a autoestima Além disso o seu papel foi fundamental Se não fosse por você ela estaria hospita lizada e em um hospital não estaria tão bem atendida quanto em casa Disso não tenha a menor dúvida Lembrese diante de situações nas quais é doloroso escutar Evite certezas prematuras e palavras de boa vontade Demonstre empatia Legitime e normalize as emoções ambivalentes do paciente Acostumese a que os silêncios não sejam um peso Destaque os aspectos positivos do modo de reagir do paciente O paciente com múltiplas demandas Os pacientes costumam comparecer em mé dia seis vezes por ano nos serviços de saúde Contudo apenas 20 deles consomem 60 dos recursos materiais tempo medicamentos e exames complementares A tendência atual é considerar que todos têm bons motivos para fazer isso e de qualquer maneira o desafi o de reduzir sua exagerada frequência e seu estilo de demandas múltiplas recai sobre a equipe de saúde Observe esta primeira cena Exemplo um paciente com uma lista de compras Abreviações P paciente Dr doutor P pegando uma lista Doutor hoje trouxe tudo bem anotado porque sempre me esqueço de alguma coisa ENTREVISTA CLÍNICA 61 Dr em tom cansado Não sei se vamos ter tempo para tantas coisas senhora P Estou muito mal doutor o senhor vai ver que assim não posso continuar Dr com sinais de impaciência Bom vamos ver digame P Primeiro tenho o problema da pedra nos rins Estou tomando cálcio e acho que se estou com pedra nos rins o cálcio não é bom não é mesmo Dr Claro que é bom não há nenhum problema P Mas ouvi dizer que Dr impaciente Não importa o que a senhora ouviu dizer eu confi rmo que não faz mal Vamos passar para outro ponto da sua lista P resmungando Vamos ver bom tem o assunto da tosse mas disso já estou um pouco melhor mudando repentina mente seu tom de voz para outro mais alegre Ah a propósito doutor sinto muito mas hoje vai ter de examinar meu bumbum Dr um pouco perplexo Por quê P risonha Porque as malditas hemorroi das estão muito mal O doutor realiza um exame proctológico Já de volta da maca P com a lista na mão Espere doutor tenho mais outras coisas estou falando porque se sentarmos agora vamos fi car com preguiça de levantar depois Dr desconcertado Se a senhora concor dar hoje já vimos dois pontos da lista Outro dia vamos ver outros dois pontos P desesperada O problema é que hoje eu vim principalmente por esse enjoo que sinto na farmácia mediram minha pressão e estava em 21 Comentários 1 É correto o método de um motivo de con sulta por visita Esse aforismo de um motivo por consul ta leva à frustração do paciente e não permite que o médico chegue ao fundo do problema As consultas se multiplicam em um clima de escasso entendimento e obtêm pouca efi cácia Conforme dizíamos o profi ssional deve fazer um mapa de queixas e demandas porque esse macrodesenho do paciente ajudará em grande medida a compreendêlo Uma vez que delimitamos vários proble mas a serem abordados começaremos por ordem sequencial a resolvêlos Abriremos um episódio de doença para cada um deles sempre que entendamos que são problemas separados e se não temos sufi ciente tempo para abordálos lex artis vamos agendar outra visita com o paciente 2 Qual é o principal erro do profi ssional O principal erro é o tom emocional que de monstra cansado e irritado O paciente se sente desprotegido e confi rmado em seu pessimismo vital Isso o faz voltar ao consultório pouco tempo depois para esclarecer muitos pontos de sua lista que não foram esclarecidos O clínico emocionalmente proativo Borrell F 2002 se mantém sereno e inclusive injeta otimismo na relação Vejo que está muito bem senhora Ger trudes Parabéns seus exames estão como se a senhora tivesse 20 anos Esse tipo de frase dita por um profi ssional com perfi l supercientífi co estabelece uma conexão com o mundo simbólico do paciente e pode mudar sua percepção de bem estar subjetivo sempre com a condição de não mentir nem mesmo mentiras piedosas Não pode mos esquecer que muitas vezes o mais importante para nossa felicidade pessoal não é como está de verdade nossa saúde mas como acreditamos estar 3 Tem alguma signifi cação a forma como a paciente vai introduzindo as demandas e de maneira especial a necessidade de um exame proctológico Em geral os pacientes apresentam uma agenda e conteúdos préelaborados na con sulta A ordem e o signifi cado dessas demandas não deveriam passar despercebidos A paciente tinha previsto uma consulta mais longa do que 62 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ aquela que o médico está disposto a conceder Para ela tratase de um ritual em que existe um componente social importante Deseja poder se explicar e possivelmente imaginou um diálogo agradável até mesmo carinhoso com seu doutor Esse padrão é próprio de pacientes solitários para os quais a visita ao médico ou à enfermeira de família é uma forma de socializar A mudan ça de tom para anunciar o exame proctológico talvez seja um recurso para atenuar seu próprio pudor ou para esconder certa tensão erótica Ambas as possibilidades devem ser consideradas uma vez que na comunicação sempre é melhor manejar várias hipóteses de forma fl exível em vez de contar com apenas uma 4 Quando termina o exame proctológico a paciente introduz o que parece ser a sua principal preocupação como deve proceder o médico Em primeiro lugar deve detectar sua pró pria reação emocional sem dúvida contrária a reabrir a entrevista Também deve pesar as consequências de que realmente seja verdade o que a paciente está relatando É justamente em situações parecidas com essa que uma boa dose de fl exibilidade faz a diferença entre cometer ou evitar um erro clínico Medir a pressão arterial vai levar apenas alguns minutos e não medila pode no entanto ativar ansiedades posteriores E se ela realmente estava com uma crise hiper tensiva O custo pessoal dessa preocupação é mil vezes maior do que o pequeno esforço de medir a pressão Como devemos agir nesse tipo de situação 1 Deixea ler toda a lista de compras e prin cipalmente antes de concluir o exame físico insista Tem certeza de que não precisamos ver mais nada Se apesar disso no fi nal da entrevista o paciente apresentar uma nova demanda de manda que não nos faça prever alguma gravidade ou perigo iminente para ele vamos propor com toda franqueza Bom se o senhor concordar vamos deixar esse problema para uma visita posterior Se o paciente insistir poderemos esclarecer Infelizmente hoje não disponho de mais tempo para o senhor É muito difícil tratar em uma única consulta mais de dizer aqui o número de doenças abordadas por isso é melhor que marque outra consulta para 2 Diferencie o novo do velho Pacientes desse tipo são de alto risco para erros clínicos ba sicamente porque o profi ssional aplica com eles a regra você vem aqui tantas vezes que não vou prestar atenção Outro médico ou enfermeira que avaliasse o mesmo paciente sem conhecêlo poderia descobrir transtornos e doenças com uma possível abordagem terapêutica Reconsiderar esses pacientes como se não os conhecesse costuma ter um impacto positivo na prevenção de erros 3 Tente você mesmo regular as consultas de acompanhamento para que elas sejam divididas entre o médico e o setor de enfermaria Pouco a pouco mude as visitas semanais para quinzenais e as quinzenais para mensais Utilize a fórmula Quero vêlo em dias Se o paciente adiantar sua consulta sem uma razão relevante não se recuse a consultálo e mais uma vez marque uma consulta de acompanhamento com um intervalo que seja aceitável para o paciente 4 Tente de todas as maneiras possíveis que os idosos com problemas cognitivos acostuma dos a exagerar nas consultas venham acompa nhados por algum familiar ou tutor Ative os dispositivos de assistência social para que avaliem suas necessidades de apoio ajuda no próprio domicílio etc Às vezes suas visitas expressam esse défi cit que jamais conseguiremos suprir com uma consulta Vejamos esses princípios aplicados na en trevista anterior P pegando uma lista Doutor hoje trouxe tudo bem anotado porque sempre me esqueço das coisas Dr em tom cordial Perfeito é muito bom que traga tudo organizado Se a senhora permitir poderemos ler juntos Os dois leem todos os pontos da lista Dr A senhora tem 10 itens em sua lista mas hoje com sorte vamos conseguir ENTREVISTA CLÍNICA 63 ver uns dois ou três no tempo de que dispomos quais a senhora acha que são mais importantes P Doutor todos são importantes Dr É por isso que vou marcar outra con sulta para a próxima semana para ver o resto Qual desses itens considera hoje que são mais importantes Uma vez priorizados dois ou três aspectos o profi ssional começa a resolvêlos A estratégia de negociar as demandas a prazo que defen demos aqui não é contraditória com o mapa de queixas e demandas exposto anteriormente Mesmo que protele algumas demandas o médico deve possuir um mapa completo das queixas única maneira de chegar a bons diag nósticos Imagine o quão difícil é diagnosticar um paciente depressivo se o fracionamos em todas as moléstias corporais que ele sente No encerramento da entrevista a paciente ainda acrescenta P Ai E as costas Não vai olhar minhas costas Dr Claro que sim As costas merecem uma boa consulta Gostaria de vêla daqui a 10 dias Minha agenda está lotada mas posso abrir uma espaço no dia Então veremos suas costas e outros dois proble mas da lista Pode vir nesse dia O acompanhante invasivo Uma forte tradição biomédica demoniza o acompanhante que por defi nição temos de fazêlo se calar para que possamos ouvir a voz do verdadeiro paciente Grave erro que leva a subutilizar um enorme potencial tanto no aspecto semiológico quanto de aliado terapêu tico Não por isso vamos negar que às vezes o acompanhante pode ser incômodo Vejamos por exemplo a seguinte situação Dra Diga senhor José José Outra vez estou constipado Esposa Diga que não doutora Ele não está constipado é uma bronquite porque ele não para de fumar Ele não ligou para o que a senhora disse A senhora precisa assustálo porque já não sei onde vamos parar Dra Conte José Esposa A noite toda tossindo e no fi m quem paga o pato sou eu que não fecho os olhos Dra Teve febre José Esposa Febre não mas outro dia subindo as escadas fi cou pálido como cera Conta tudo para ela José Além disso tinha uma dor aqui apontando o peito va mos conta para ela que da doutora não se deve esconder nada Dra irritada Senhora pelo amor de Deus não percebe que está deixando ele agoniado e assim não há quem consiga dizer nada Comentário 1 Você observa algum erro na maneira de agir da profi ssional A última intervenção da doutora é sem dúvida rude Julga a relação do casal deixar ele agoniado e dá vazão à sua impaciência 2 Há alguma questão de tipo semioló gico que seria importante resgatar no diálogo anterior Apareceram várias questões semiológicas importantes O paciente declara que está resfriado com tosse mas não apresenta febre esse Lembrese diante de um paciente com múltiplas demandas Mapa de demandas e queixas Negociar o conteúdo da visita Marcar uma consulta de acompanhamento Distancie as consultas chegando a uma por mês Mantenha um tom emocional proativo Diferencie o que é novo das velhas de mandas ou queixas 64 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ ponto deveria ser confi rmado e continua fumando Além disso parece que teve um episódio de dor precordial ao esforço talvez acom panhada de vegetatismo Finalmente a própria relação interpessoal do casal constitui um dado semiológico como veremos a seguir 3 Podemos deduzir algum tipo de relação peculiar entre casais que se apresentam na con sulta desse modo O modo de interagir de um casal obedece a uma relação previamente estabelecida e sedi mentada pelos anos O profi ssional facilmente vai perceber quem leva as rédeas da situação o grau de dependência mútua o grau de apreço e respeito entre eles etc No caso que abordamos Um dos membros do casal não poderá ser tão invasivo sem a passividade concessão ou secreto interesse por parte do outro para que ele atue nesse sentido Quando nos deparamos com um dos membros do casal agindo de maneira muito invasiva temos de pensar em um diagnóstico diferenciado que possa abranger diversas situações a o acompanhante está detectan do uma situação de risco e o membro mais capacitado em habilidades sociais toma a iniciativa b um dos membros do casal que também é o dominante está irritado com o outro membro e demonstra seu malestar por meio de sintomas que atribui a seu compa nheiro ou o que é mais comum que o inco modam por exemplo Ele ronca e não me deixa dormir c o padrão de comunicação obedece a um tipo de dependência aceita pela outra parte o qual confi gura o tipo de relação interpessoal que eles sustentam há tempos e d existem aspectos sadomasoquistas p ex insultos verbais ou maustratos psicoló gicos e o membro dominante quer evitar que o paciente diga coisas inconvenientes como revelar abusos físicos ou psicológicos Em tais casos podemos afastar o paciente e leválo a outro consultório com a desculpa de realizar algum procedimento Outras vezes a mãe deseja revelar informações sobre o fi lho que supostamente ela não deveria saber p ex que ele usa drogas Se tivermos essa suspeita faremos perguntas muito concretas você consome cocaína Êxtase seguindo o aforismo o paciente talvez dissimule mas quase nunca mente Como devemos agir nesse tipo de situação 1 Aplique a técnica chamada esvaziamento da interferência Tabela 11 Capítulo 1 dirijase ao acompanhante invasivo com toda cordialida de e convideo a dizer tudo o que tiver a dizer Leve a sério a informação proporcionada por ele 2 Solicite ao paciente que expresse sem restrições o motivo da consulta por exemplo Em seu modo de ver o que o traz por aqui hoje Confi rme os pontos mais importantes que o acompanhante trouxe O que acha sobre o que disse sua esposa em relação a É o que chamamos de técnica da ponte 3 Em caso de o acompanhante interromper novamente e você não considerar úteis suas contribuições sugira um pacto de intervenção Bom o senhor teve seu tempo para contar tudo o que queria Que tal se agora deixarmos esse tempo para XX Se apesar disso o acompa nhante insistir poderemos levar o paciente até a maca e prosseguir ali com a anamnese junto com o exame físico Se ainda assim o acompa nhante invadir o espaço do paciente talvez seja oportuno conduzilo a outro consultório ou convidar o acompanhante a se retirar criação de um novo ambiente O senhor poderia nos deixar a sós por um momento Em seguida pode entrar novamente Procure fazer isso com toda cordialidade No caso analisado Dra Digame José Outra vez estou constipado Esposa Diga que não doutora Não está constipado é uma bronquite porque ele não para de fumar Ele não ligou para ENTREVISTA CLÍNICA 65 o que a senhora disse Deve assustálo porque assim não sei onde vamos parar Dra propondo ao paciente que dê seu con sentimento para realizar o esvaziamento da interferência O senhor concorda em primeiro deixar sua esposa dizer tudo o que tem vontade e logo em seguida o senhor também nos conta tudo o que quiser Esposa sem esperar o consentimento do marido Veja doutora apesar de ele não ligar a mínima para o que a senhora diz vamos ver se você assusta ele porque não para de fumar Outro dia fi quei muito assustada porque quando estava subindo as escadas fi cou pálido e com dor aqui aponta o precórdio Dra A senhora quer comentar mais alguma coisa sobre seu marido Esposa Não do marido não mas eu também estou aqui porque tenho dor no ombro Dra ignorando a demanda da acompa nhante Pois se a senhora estiver de acordo agora vamos dar a palavra para o paciente tudo bem Vejamos o senhor veio por causa do resfriado certo P Sim Dra técnica da ponte E isso que sua esposa contou sobre essa dor que sentiu subindo as escadas Na agenda do profi ssional deve ser prio ridade esclarecer esses sintomas que podem anunciar uma precordialgia mesmo nos casos em que o paciente nega ou subestima tais sintomas Como dizíamos evite a dependên cia de campo Os objetivos do profi ssional não precisam coincidir com os do paciente Devemos levar em consideração a opinião do paciente mas também precisamos acrescentar aqueles outros objetivos derivados de nossos conhecimentos técnicos Quando é necessário um intérprete Asha 32 anos vem acompanhada de sua fi lha de 10 anos Anaia Ambas são do Magrebe Anaia fala bastante bem o espanhol mas sua mãe não Abreviação E enfermeira Anaia Minha mãe diz que sua barriga dói Asha aponta ostensivamente para o baixo ventre enquanto a menina fala E Pergunte para ela há quantos dias está sentindo dor Anaia Já tem muitos dias E Pergunte se ela tem espasmos Anaia Não entendo E Pergunte se tem diarreia Anaia Ela diz que na frente E Pergunte se a urina arde Anaia Ela diz que sim E Diga para sua mãe que vá ao banheiro coloque um pouco de urina neste pote e traga de volta A amostra reativa da urina mostra indí cios de leucocitúria para o que se indica um antisséptico urinário No dia seguinte a mãe é internada no setor de urgências e operada de uma gravidez ectópica Comentários 1 Qual foi a principal barreira para estabelecer uma comunicação efi caz A principal barreira foi a preguiça do entrevistador Pensou que poderia economizar um exame físico se baseando nas referências da menina e na suposta disúria Nesse caso não há dúvida de que era necessário fazer um exame físico da região abdominal e pélvica mesmo que Lembrese diante de acompanhante invasivo Faça o esvaziamento da interferência continue com o pacto de intervenção e com a técnica da ponte Não hesite em criar um novo ambiente se for necessário Aproveite todo o conteúdo proporcionado pelo acompanhante Evite a dependência de campo seu cri tério como profi ssional é importante 66 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ fosse apenas pelos gestos ostensivos da mulher indicando a parte baixa do ventre O valor da palavra fi cava em um segundo plano 2 Na ausência de um mediador cultural deveríamos negar a assistência a esse perfi l de paciente para evitar erros clínicos Nunca negaremos assistência Em diversas comunidades autônomas existe um número de telefone de tradução simultânea para a maioria dos idiomas Se isso não for possível seria melhor tentar entender diretamente a mulher e pontual mente por palavras concretas solicitar o auxílio da menina Finalmente sempre devemos compensar a falta de comunicação oral com um exame físico exaustivo sem deixar de lado a comunicação em nível não verbal enquanto estamos examinando Se persistirem dúvidas sobre a orientação diagnóstica e se forem relevantes devemos solicitar a presença de um mediador ou encaminhar o paciente para um centro que conte com um Como devemos agir nesse tipo de situação 1 Tenha sempre perto um livro Torre de Ba bel no qual em diferentes idiomas aparecem desenhos com frases ilustrativas das doenças mais comuns 2 Familiarizese com o uso dos telefones de tradução simultânea ou na falta deles com apoio de voluntariados que oferecem serviços similares 3 Combine com o paciente um código simples não verbal aqui simnão dói faça a mesma coisa que eu faço etc 4 Mesmo que um familiar ou amigo traduza o paciente não esqueça que podem ocorrer erros muito graves Não esqueça nunca de realizar um exame físico completo e atribua um valor independente aos dados do exame 5 Em determinadas situações o acom panhante que atua como tradutor pode se confundir e responder como se ele fosse o paciente Tente perceber se é um tradutor ca pacitado o comprimento das frases é parecido cada vez se dirige ao paciente esforço por se fazer entender Conceitos avançados Tipos e propósitos da escuta A escuta que praticamos em nossas relações sociais é uma escuta operacional direcionada a solucionar problemas cotidianos Quando entra mos em conversações mais íntimas escutamos até certo ponto por cortesia para acompanhar a outra pessoa e se existe uma amizade por simpa tia para nos contagiar mutuamente de emoções ou opiniões compartilhar nossa realidade íntima é colorir o mundo de maneira parecida A escuta profi ssional é diferente Por um lado substitui simpatia por empatia O conceito de empatia dá direito ao clínico de compreender de maneira afetuosa mas não emocionada Isso possibilita ir além dos conteúdos superfi ciais Um clínico anota não apenas o que o paciente diz mas também como diz Um paciente chato pode ter um défi cit cognitivo uma repentina euforia faz suspeitar de uma hipomania por ingestão de antidepressivos transtornos diges tivos mencionados sem querer pelo paciente levam a pensar em uma dispepsia ulcerosa Nisso consiste a escuta semiológica passar da narrativa para a categoria Algumas vezes a escuta descritiva e a escuta semiológica foram consideradas opostas Fer nández Liria 2003 O conselho seria mais ou menos esse É melhor que você procure escutar sem preconceitos o que o paciente declara em cada momento deixando mas não provocando que se forme em sua mente um cenário do que possa vir a ocorrer Essa estratégia permitiria coletar matizes da realidade impossíveis de per ceber quando estamos escutando com o único propósito de rotular Algo parecido ocorre quando tentamos coletar literalmente na his tória clínica as frases mais típicas do paciente ou o que chamávamos de leitura textual de sintomas Contudo depois de um primeiro momento durante o qual somos esponjas deve vir um segundo momento no qual precisamos interpretar Nem todos sabem extrair o máximo da esponja A atitude semiológica é uma atitude caracterizada por ENTREVISTA CLÍNICA 67 Uma visão do paciente que separa aquilo que pensamos ou sentimos por ele daquilo que pensamos e sentimos sobre os sintomas que ele apresenta Por essa razão não se é um bom médico para os melhores amigos uma vez que com eles não ousamos pensar no pior Uma galeria de imagens e situações de re ferência São os códigosfonte que devemos procurar e comparar com as imagens e situações diárias Para tirar todo o proveito possível o clínico deve se dedicar a estudá los periodicamente p ex por meio do estudo de casos clínicos refrescar a memória com imagens típicas etc A vontade de pensar criativamente sobre o pa ciente Ir além dos primeiros rótulos Criar a partir da realidade novos códigosfonte para enriquecer nossa visão de mundo Imaginemos que o paciente declara Eu brigo com todo mundo Estou muito nervoso Em vez de pensar Que violento o clínico pensa Agressividade e nervosismo Vamos pro curar mais dados na área psicossocial A escuta semiológica deve ser realizada não apenas sobre o que o paciente diz verbalmente mas também sobre o que diz seu corpo e o que dizem suas expressões faciais Isso exige um es tado de alerta e concentração capaz de propiciar que tudo o que for dito pelo paciente se trans forme em dado com valor clínico Por exemplo Esse paciente diz que não sai de casa para fazer as compras porque fica enjoado Vejo que está nervoso arredio Expressa com dúvidas a origem de seus enjoos mas também parece fi car incomodado quando menciono seu estado de ânimo Uma das grandes difi culdades da escuta semiológica é praticála quando a damos pouco crédito ao paciente ou b tendemos a considerar o paciente como cidadão e muito pouco como paciente O Quadro 21 exemplifi ca isso Somente encontramos dados semiológicos quando a inteligência pode se desligar dos aspec tos mecânicos para obter bons dados centrando se completamente na sua interpretação Isso é algo muito difícil ou mesmo impossível de conseguir quando temos emoções principal mente negativas interferindo na escuta Emoções e escuta Possivelmente foram Karl Rogers 1980 e pouco tempo depois a Escola de Palo Alto que começaram a usar o termo empatia Quase todo mundo acredita que essa é uma palavra antiga devido à rapidez com que se popularizou mas na verdade é uma criação intelectual moderna em grande medida coletiva como todas as palavras importantes e com certeza muito refi nada A empatia é em primeiro lugar um estado emocional do entrevistador que permite detectar emoções em seu interlocutor primeiro momento da empatia Graças a isso ele pode evidenciar que percebeu tal emoção segundo momento da empatia seja em nível verbal expressões de so Quadro 21 O perigo de não acreditar no paciente Entra um paciente pedindo um atestado para uma licença de trabalho por debilidade física generalizada O médico pensa temos aqui outro pensionista Essa classifi cação retira dele o valor de paciente para darlhe o valor de cidadãopensionista e consequentemente o profi ssional deixa de praticar a escuta semiológica O paciente se queixa de debilidade física difusa tenho dor nas pernas e eu não consigo trabalhar assim O médico examina o paciente de má vontade e não encontra dados relevantes Há uma discussão sobre o atestado para o trabalho e o médico perde uma excelente oportunidade de diagnosticar um linfoma de Hodgkin o que seria evidente com uma simples radiografi a do tórax 68 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ lidariedade do tipo entendo vejo que sofre etc ou não verbal gestos faciais equivalentes Um sorriso pode ter valor de cordialidade e em outro contexto ter um valor empático A formulação verbal mais generalizável seria Compreendo como se sente Na empatia o componente não verbal prevalece sobre o propria mente verbal Uma frase empática como vejo que está sofrendo pronunciada com desdém ou cansaço tem um valor contrário ao desejado seria de crítica ou antagonismo Também não devemos confundir intervenções empáticas com juízos de valor Você fez o que podia ou com certezas prematuras Tudo vai dar certo não se preocupe A empatia se distingue da simpatia pela qualidade gradativa da solidariedade A simpatia solicita de nós uma disposição única e total com o familiar ou amigo entrar em sintonia com ele e coparticipar na manifestação de suas emoções Já com a empatia damonos permissão de sentir a dor alheia mais pela razão do que pelo cora ção Quando empatizamos p ex dizendo de modo verbal ou gestual Percebo que você está sofrendo oferecemonos como possibilidade de ajuda mas diferentemente da simpatia ami gável é uma atitude regida por normas de pro fi ssionalismo A empatia começaria assumindo o seguinte a não é necessário que você sofra com o paciente basta que perceba seu sofrimento e o reconheça b é permitida a pequena hipocrisia ou o teatro de declarar que sentimos uma dor alheia quando na verdade quase não a sen timos dado que a consequência dessa atitude é positiva para o paciente mas também para mim cria um hábito de solidariedade emocional como o ator que acaba assumindo seu papel c você não apenas tem o direito mas o dever de manter uma distância emocional com o paciente uma vez que essa distância é terapêutica na medida em que permite pensar e decidir de maneira mais analítica e moderada Tratase de uma amizade médica Laín Entralgo1964 ou de enfermaria na qual podemos argumentar um não veja isso que está pedindo eu não posso fazer porque Veja outras características da empatia na Tabela 26 Contudo enquanto o conceito de empatia é muito claro a prática da empatia é difícil Viemos de uma cultura do pudor na qual as manifestações externas de solidariedade quase ocorrem por transbordamento do afeto A empatia profi ssional pede exatamente o contrário Figura 24 encenar um gesto de solidariedade quando apenas temos uma pontinha de afeto para com o paciente Isso não é fazer teatro Perguntase Tabela 26 Diferenças entre cordialidade empatia e simpatia Cordialidade Empatia Simpatia Sentimentos Seja bemvindo Entendo como Sofro com você É um prazer falar se sente com v ocê Atitude de base Cumprir com o papel Pode esperar favores mas Sempre um sim como determinado pela respeitando algumas se fosse da família sociedade normas p ex evitarei cometer atos injustos Tipo de amizade Tratamento agradável pode Amizade médica Amizade ilimitada que propicia incluir tratamento ou profi ssional Irmandade paternalista Não há propriamente am izade Conteúdo ético Sou um técnico e ajo Tentarei fazer tudo Tentarei benefi ciálo ao como tal Não me o que possa por máximo inclusive peça mais você sempre que dandolhe um seja correto tratamento preferencial ENTREVISTA CLÍNICA 69 com razão o aluno esperto Sim é até certo pon to é Mas teatro não é equivalente à hipocrisia Podemos dizer que é encenação que após ser muito repetida cria o hábito da solidariedade Essa é a sua base racional e ética Quando falamos de empatia não pode faltar uma refl exão sobre a paciência Não há possibilidade de sentir emoções positivas pelo paciente sem uma boa dose de paciência Po dem se imaginar tentando dizer qualquer coisa parecida com uma resposta empática se estão irritados ou com pressa Paciência para alguns é o mesmo que saber sofrer Sádaba J 1999 Preferimos defi nila como a qualidade emocional que permite aceitarmos como inevitável aquilo que é inevitável Platt F 2000 É inevitável que um idoso de 85 anos demore certo tempo para tirar a roupa e depois caminhar e subir na maca Paciência é deixar fl uir o presente sem empurrá lo e sem sofrer pelo fato de não poder ir mais depressa Uma mulher maltratada levará um tempo para desabafar e é ótimo quando consegue fazer isso Muitas vezes precisamos nos curar do desejo de curar mas não do desejo de entender Guillem Salvador 2002 Com a paciência entramos no ritmo das coisas e isso já é em si empático Você já considerou que também pode haver lugar para uma qualidade contemplativa ao realizar uma consulta Quando se atinge essa qualidade a paciência deixa de ser sofrimento para se transformar em sintonia sintonizamos no ritmo do inevitável Comunicação em fl uxo versus comunicação turbulenta Para Suchmann 1998 há duas posturas bá sicas em toda relação humana colaborativa ou competitiva Na consulta damos como certo estarmos na primeira posição mas a verdade é que há vestígios de desconfi ança engano hostilidade rancor humilhação ou culpa entre outros sentimentos negativos O estilo emocional mais natural é aquele que chamamos anteriormente de reativo ser agradáveis com as pessoas que se comportam de maneira agradável hostis com aquelas que se mostram hostis Pagamos cada um com a mesma moeda O contrário do estilo reativo é o estilo proativo No estilo proativo tentamos romper Situação Situação Amizade profi ssional Manifestações empáticas por transbordamento Amizade consolidada O que acontece na relação social O que deveria acontecer na relação profi ssional Manifestações empáticas a partir do início da relação Figura 24 Diferença entre manifestação empática no meio social e no meio profi ssional 70 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ o círculo vicioso das emoções negativas Há pessoas dotadas de um humor à prova de balas parece que sempre estão alegres e otimistas São pessoas proativas em todas as facetas da vida Sua capacidade de impregnar o meio em que se movem com essas qualidades as tornam muito apreciadas Podemos aprender muito com elas por exemplo podemos aprender a ter senso de humor sorrir e rir com o paciente nunca pelas costas do paciente Também podemos aprender a inutilidade do rancor O rancor é uma fantasia de vingança que nunca se realiza A pessoa ran corosa tem um livro de prestação de contas no qual com paciência de agiota acumula números negativos esperando o momento oportuno de fazer as contas Não importa muito se esse momento chega ou não porque no fundo sente prazer com a infelicidade da espera Em resumo de um estilo proativo surge uma comunicação emocional em fl uxo e de um estilo reativo uma comunicação turbulenta Vamos estudar esse último caso Pode se imaginar como médico ou enfer meira de um paciente que lhe provoca repulsa Isso acontece A origem pode ser uma trapaça que o paciente tenha feito conosco tempos atrás As consequências podem ser graves ao bloquear a relação e impedir um autêntico interesse pelo que está acontecendo com o paciente desviamos as energias para pensar em qual pode ser o má ximo benefício que podemos tirar dele Mesmo que o clínico pense estar agindo como com qualquer outro paciente arriscase a banalizar as queixas Outra vez a mesma coisa que cara chato É um perfi l de alto risco para erros clínicos Portanto temos de colocar as cartas na mesa e decidir se prosseguimos com essa relação ou se a interrompemos Se decidirmos prosseguir com a relação precisaremos necessariamente es quecer o passado e começar do zero Limpar a memória dos acontecimentos desagradáveis com os quais tropeçamos na vida é um mecanismo básico para preservar a saúde de nossas relações pessoais o que é quase a mesma coisa que dizer de nossa saúde mental Outro método que pode ser usado pelo clínico para dar vazão à sua frustração é humilhar o paciente ou seus familiares Por exemplo em urgências pediátricas Por que trouxe a menina só depois de tanto tempo Claro como acabou a partida de fu tebol todo mundo vem para a emergência não é Se estivessem doentes de verdade a situação seria bem diferente Na consulta podemos desgastar a relação assistencial com comentários culposos do tipo Você não faz nada para emagrecer e quer resolver tudo com medicamentos Assim não vamos chegar a parte alguma A mesma coisa dita de forma construtiva Claro vou receitar um remédio para dor no joelho mas pense que a outra metade do trato é que você emagreça mesmo que sejam apenas 5 ou 10 quilos Em oposição a uma comunicação turbu lenta na qual a culpa a humilhação e o rancor são os pilares básicos a comunicação em fl uxo é um tipo de comunicação de cooperação O conceito de autoridade cede lugar para o conceito de utilidade ser útil para o paciente mesmo se é preciso corrigilo A chave desse estilo reside em um tom emocional de aceitação do outro integração de suas expectativas e empatia Aceitação do outro O paciente não precisa do cartão de apresentação de uma doença orgânica para ser considerado paciente Suas inquietações ou seu malestar são razões sufi cientes Também não vamos criticar seu modo de ser As pessoas são como são e é inútil quando não contraproducente imaginar um cenário de pacientes perfeitos ou bons pa cientes Bons para quem O clínico deve aceitar toda a variedade e riqueza do ser humano Um paciente difícil é uma grande oportunidade para detectar defi ciências técnicas e emocionais A utopia na verdade a distopia do bom pacien te consiste em um mundo repleto de cidadãos ENTREVISTA CLÍNICA 71 educados que trazem motivos de consulta bem elaborados em um perfeito estilo expressivo e de preferência com doenças interessantes A utopia do bom paciente tem feito um mal enorme ao profi ssionalismo e vai se alastrando de forma im perceptível de tutores para alunos ou residentes Integração de expectativas Propiciar a verbalização das expectativas é o primeiro passo mas não basta apenas escutálas devemos tornálas nossas Isso acontece quando declaramos Vou considerar isso ou quando adaptamos o curso da ação às preferências do paciente ou propiciamos alternativas para que ele tenha sensação de controle Empatia Já falamos dela mas aqui o que nos interessa é enfatizar seu componente expressivo Nesse ponto há muito de purifi cação voluntária de nossa maneira habitual de falar Um paciente não é tuberculoso ele tem uma tuberculose suas ansiedades nunca são bobagens suas queixas não são banalidades a priori Quando depuramos expressões cotidianas como essas começamos a fazer da empatia um hábito e começamos a ser melhores como ensinou Siddharta Gautama 600 anos aC Smith H 2002 p 117 Comprometimento terapêutico Não devemos confundir a qualidade emocional de uma relação com comprometimento tera pêutico Entendemos por comprometimento terapêutico Shea SC 2002 o grau de risco esforço e até mesmo sacrifício pessoal que o paciente ou o clínico estão dispostos a in vestir no processo terapêutico Posso manter uma comunicação em fl uxo mas ter escasso comprometimento terapêutico A seguir serão apresentados alguns dados para suspeitar dessa falta de comprometimento O paciente falta a algumas consultas Quando o diálogo avança em direção a situações confl ituosas um dos protagonistas paciente ou profi ssional desvia a conversa Detectamos falta de adesão a uma determi nada medicação ou conselho por parte do paciente Quando o paciente sai do consultório o profi ssional precisa fazer um comentário irônico com algum colega ou estudante que o acompanha As causas que fazem com que um paciente não se comprometa na relação podem variar dependendo da situação clínica ou do problema de saúde Ele pode ter pânico de reconhecer a autêntica natureza de suas relações familiares vergonha de mostrar uma parte de sua vida íntima suspeitas de que a confi dencialidade não será mantida pudor de mostrar uma parte do corpo ou vergonha de sua maneira de ser de depender dos outros etc Da parte do profi ssional o problema não é tanto a confi ança ou o pudor mas a preguiça e o risco Comprometimento terapêutico é pedir uma radiografi a e discutir o resultado com o radiologista ou no caso da enfermaria solicitar uns minutos de espera ao paciente enquanto confi rma uma dúvida com o médico chamar um especialista para conseguir uma consulta urgente ou levar um caso no qual cometemos um erro para a sessão clínica tentando trocar ideias com outros colegas para corrigir um erro Às vezes o paciente literalmente entrega sua intimidade ao profi ssional até mesmo na primeira entrevista A cordialidade provoca no paciente uma falsa sensação de familiaridade mas isso não equivale a um comprometimento futuro com o processo assistencial entre outras razões porque na solidão de seu lar pode sentir uma vergonha que o impeça de voltar ao consultó rio Consequência teremos perdido o paciente Nesse sentido quando na primeira entrevista o paciente revela aspectos muito íntimos pode ser oportuno dizer antes de encerrála Como se sentiu contando tudo isso Se aparecem sentimentos de culpa ou vergonha continue trabalhando e normalizando esses sentimen tos Muitas pessoas se sentem assim o que contou não é curioso nem estranho para mim é normal sentir pudor por isso que comentou e 72 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ não esqueça que nós temos o dever profi ssional de confi dencialidade E fi nalmente para mi nimizar a reação de vergonha Vamos marcar outra consulta para tal dia quero muito ver a evolução dessa doença sendo a doença de preferência na área biológica A boa escuta Byrne e Long 1984 em um trabalho pioneiro realizado com gravações em áudio estudaram mais de 2 mil entrevistas de atenção primária e chegaram à conclusão de que a maioria dos profi ssionais tende a um estilo centrado na experiência do entrevistador Com isso quise ram destacar que a ocupação do tempo o que chamamos hoje em dia de ocupação verbal do tempo da entrevista era a favor do profi ssio nal Em consequência o paciente não podia expressar todas as suas inquietações No início da entrevista permitiase que ele expressasse uma demanda mas depois a entrevista transcorria com um alto controle Platt FW 1979 o entrevistador delimitava a todo momento o que desejava que o paciente dissesse Conforme o Eurocommunication Study as ocupações verbais médias de bons entrevistadores oscilam entre 51 e 54 do tempo total da entrevista van den BrinkMuïnen 1999 Pode representar uma grande perda de tempo deixar que o paciente se expresse com absoluta liberdade Traz benefícios reais Defen demos que haja um instante em cada entrevista que chamamos de apoio narrativo ou ponto de fuga no qual fazemos o esvaziamento da infor mação préelaborada assim como defendemos uma escuta sem ressalvas durante a qual o pro fi ssional deverá atuar como mero apoio e estímulo A cordialidade determina junto com a reatividade a quantidade de informação pro porcionada espontaneamente pelo paciente A empatia já sufi cientemente descrita determina a profundidade dos conteúdos Entendemos por reatividade do entrevistador o tempo que ele demora em intervir depois da fala do paciente Com reatividade alta ocorrem interrupções do profi ssional e com reatividade baixa silêncios disfuncionais Silêncio disfuncional é aquele em que o paciente espera que o entrevistador diga ou faça algo Froelich RE 1977 p 39 A incomodidade do paciente recai sobre o próprio entrevistador Os silêncios funcionais ajudam o paciente a se concentrar dão um espaço para que medite ou provocam uma tensão que o leva a dizer ou fazer algo que inicialmente não queria dizer ou fazer O diálogo seguinte é um exemplo de silêncio disfuncional Mãe As dores de barriga aparecem na me nina quando está no colégio Pediatra Ah sim olhando para a menina Que coisa silêncio Mãe interrompendo o silêncio Pode ser dos nervos Esse silêncio é disfuncional porque coloca o foco em observar a menina não em que a menina fale A mãe nota e interrompe o silêncio O seguinte diálogo seria funcional Mãe As dores de barriga aparecem na me nina quando está no colégio Pediatra Ah sim olhando para a menina Vamos ver Marta o que você tem a dizer a respeito disso técnica da ponte Há um silêncio que o pediatra respeita olhando para a menina com um sorriso Como percebe que a paciente não se anima a falar continua Pediatra em tom cordial Há alguma coi sa na escola que deixe você nervosa ou incomode você Um novo silêncio que nessa ocasião é in terrompido pela mãe Mãe Ela comentou que algumas crianças zombam dela na ginástica Não é verda de Marta Marta cruza os braços e as pernas postura fechada e por isso o pediatra prefere diminuir a tensão ENTREVISTA CLÍNICA 73 Pediatra Às vezes isso acontece e é muito desagradável Marta se fosse esse o caso eu entenderia perfeitamente De qual quer modo vamos examinar sua barriga venha para a maca Outra técnica menos vigorosa são as faci litações e as ordens cordiais A primeira delas é uma conduta do entrevistador verbal ou não verbal por meio da qual tenta ajudar o paciente a iniciar ou prosseguir seu relato sem indicar sugerir ou prejulgar os conteúdos da narrativa Para isso pode fazer movimentos com a cabeça que indiquem Continue estou escutando com atenção ou sons guturais de similar signifi cado Outras vezes indicará com ordens cordiais do tipo Continue por favor O que mais Fale mais desse assunto Os entrevistadores com habilidades de facilitação costumam usar uma técnica de espe lhar que consiste em expressar no próprio rosto reações emocionais similares às que experimenta o paciente Se o paciente manifestar dor tam bém farão uma pequena expressão de dor se o paciente rir eles sorrirão etc Observe o quanto é importante detectar em uma conversação a posição assimétrica contrária à de espelhar sorrimos e nosso interlocutor evita o olhar ou evidentemente não sorri Essa assimetria indica claramente que o paciente não está em fl uxo emocional não há empatia ou simpatia Algo está ocorrendo Não devemos esquecer que a co municação é um processo eminentemente quali tativo no qual são importantes sinais desse tipo carregados de signifi cado Consequentemente a base dessa técnica de espelhar é a correspondência dou o quanto recebo recebi a mensagem e entendi Um breve franzimento das sobrance lhas e um sorriso que signifi ca claro somados a uma baixa reatividade e silêncios funcionais irão confi gurar a dimensão não verbal de uma técnica de espelhar portanto tratase mais do clima alcançado do que de uma técnica concreta Não confunda facilitação com uma frase inicialmente facilitadora que culmina com uma pergunta como continue continue a perna doía mais à noite Nesse caso a facilitação não tem valor uma vez que a atenção do paciente é direcionada para a pergunta fi nal Quando se justapõem duas técnicas verbais o valor do conjunto costuma ser o da última técnica As frases por repetição consistem em re petir uma palavra ou frase recém pronunciada pelo paciente com a fi nalidade de orientar sua atenção para aquele aspecto Tem a grande vantagem de que o paciente não pode negar algo que acabou de dizer Se por exemplo o paciente diz Tudo isso faz com que me sinta mal mas a gente segue com a vida normalmente e tenta esquecer e nós repetimos Faz com que se sinta mal faremos com que o paciente resgate as lembranças que o fazem sofrer Po rém se dissermos O senhor quer ter uma vida normal essa frase facilitará a recomposição de suas defesas As frases por repetição têm uma grande utilidade quando são usadas pontualmente Por serem fáceis de formular basta repetir o que acaba de ser dito pelo paciente podemos ter a tentação de abusar delas com o consequente cansaço ou mesmo irritação do paciente Como norma recomendamos que sejam utilizadas nos momentos culminantes da entrevista quando se tem a impressão de que o paciente está dizendo algo importante e o fl uxo de ideias parece leválo para aspectos menos interessantes Vale a pena advertir que a repetição deve ser pronunciada em um tom de voz apropriado Se por exemplo o paciente diz Não consigo trabalhar nada e nós repetimos Nada com incredulidade obviamente mostramos um antagonismo e não uma frase por repetição Muito próximo dessa técnica temos a adição sugerida acrescentamos um adjetivo ou um dado que pensamos que o paciente deseja expressar ou está a ponto de expressar O esclarecimento é uma intervenção verbal ou não verbal que obriga o paciente a explicar o sentido de um termo ou uma ideia Por exemplo O que você entende por ou uma expressão de estranhamento equivalente Como dizíamos seria um erro abusar dessa técnica pois daríamos a impressão de que estamos fazendo um interrogatório policial Também evitaremos 74 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ um tom inadequado que se transforme em uma crítica implícita A técnica de sinalização evidencia emoções ou condutas Isso pode ser feito por meio da observação do estado de ânimo do paciente É como se eu estivesse ou uma conduta recente Há um mês observo que Chamamos a primeira de sinalização emocional e a segunda de sinalização comportamental A sinalização equivale a Observe o que está acontecendo ou ocorrendo com você O que isso lhe sugere Não é preciso dizer que se trata de uma técnica muito potente ao ponto de poder transformar completamente a relação assistencial Vamos imaginar o caso de uma pa ciente em uma consulta de enfermaria para fazer o controle de sua obesidade a profi ssional nota pequenas demonstrações de tensão e inclusive hostilidade Em um determinado momento comenta Ultimamente estou vendo a senhora muito inquieta O efeito é imediato a paciente olha para baixo e seus olhos fi cam úmidos Faz se um silêncio disfuncional cujo peso recai sobre a enfermeira uma vez que a paciente está paralisada pela emoção a enfermeira acrescen ta Podemos falar desse assunto se a senhora achar que pode ser de alguma utilidade Essa sugestão basta para que a paciente explique suas difi culdades com a fi lha adolescente A partir desse ponto o objetivo assistencial se transfor ma a obesidade deixa de ter importância e a prioridade passa a ser a acomodação da paciente em sua realidade Cuidado com o efeito iatrogênico das sina lizaçõess O caso típico é o de um profi ssional que descobre na primeira visita a relação entre determinados sintomas e um falecimento vivenciado recentemente pelo paciente Uma sinalização do tipo Seus problemas começa ram justamente após a morte do seu familiar o que isso sugere para você pode ser correto se estiver ancorado em uma relação presidida pela confi ança e pelo comprometimento tera pêutico mas pode ter efeitos imprevisíveis em uma primeira visita Alguns autores confundem sinalizações empatia e interpretações p ex a medição que fazem Carkhuff e Pierce da empatia 1975 Isso pode levar o entrevistador a pensar que está realizando uma manobra empática quando na verdade está fazendo uma sinalização por exemplo Está exausta por ter de cuidar da sua mãe a ponto de ter sentimentos contraditórios E inclusive isso seria interpretação se fosse acrescentado Isso porque se sente sozinha com tanta responsabilidade e a omissão do resto dos irmãos Para Brammer LM 1985 p 8486 seria possível traçar um arcoíris que fosse das intervenções verbais com valor de sinalização até as interpretações profundas Vamos ima ginar que no decorrer de uma conversação o paciente narrasse suas difi culdades conjugais Exemplifi camos as três posições do arcoíris da seguinte maneira Sinalização para as emoções do paciente Mas o que o senhor sente por sua esposa Sinalização para as condutas O senhor percebe que sempre precisa colocar a culpa nela Interpretação sugerida Será que o senhor não fi ca incomodado de ver sua esposa tão independente Finalmente estaríamos interpretando se disséssemos Sua relação con jugal está cheia de recriminações vocês brincam de machucar um ao outro e seria inclusive interpretação profunda se afi rmássemos O senhor assume o papel de protetor de sua espo sa mas ela quer demonstrar que é uma pessoa livre e autônoma e isso o senhor não consegue aceitar facilmente Recomendamos usar interpretações sugeri das e apenas em poucos casos interpretações Um modo de fazer isso é relativizar as opiniões e sempre que for possível expressálas como per guntas Por exemplo Pareceme Pergunto me se o fato de que esteja bebendo mais álcool pode estar relacionado com Corrijame se estou errado mas etc acabando com um Talvez o que está acontecendo é Observe a seguinte lista Evitaremos Parece que perdeu a vontade de viver Para você sua relação conjugal é opressiva Sentese culpado pelo fato de desejar que venha a falecer ENTREVISTA CLÍNICA 75 Para preferir Perguntome se encontra motivos para viver Talvez você viva seu casamento como se tivesse de agradar sempre Às vezes vemos sofrer tanto um ente que rido que desejamos que tudo acabe logo Com essa gradação de técnicas estabele cemos um ritmo que respeita as necessidades e a maturidade do paciente Balint M 1971 p 175 Devemos dizer para fi nalizar que vemos com frequência a utilização de sinalizações e in terpretações cujo verdadeiro objetivo é confron tar criticar culpar ou humilhar o paciente Há uma diferença fundamental entre confrontar e antagonizar A confrontação é colocar o pa ciente diante de sua realidade para que ele reaja positivamente O propósito é conseguir um movimento de energias em uma direção positiva Por exemplo Precisamos conversar seriamente sobre a bebida Estou achando que o senhor voltou a beber não é verdade No entanto antagoniza quem critica sem indicar uma con duta alternativa Por exemplo A senhora não se esforça minimamente em tomar o remédio porque espera se curar da doença com chás e simpatias Todos esses remédios populares que a senhora toma não passam de bobagens e falta de cultura A maior parte dos antagonismos se instaura simplesmente pela forma como pro nunciamos uma palavra Por exemplo Estou muito cansada e o profi ssional responde com estranheza e chacota Ééééé A importância da paralinguagem Tudo aquilo que nos é próximo parece estranho dizia o fi lósofo francês Bataille G 1975 Nada mais próximo a nós mesmos do que a palavra mas não o que pretendemos dizer com ela e sim sua articulação O ser humano é ato Habermas por exemplo gosta do termo ato de comunicar Habermas J 1999 para mostrar essa vontade de fazer e também esse caráter de gesto que tem qualquer átomo de comunicação No fundo o ser humano é gestualidade Inclusive quando pensamos imaginamos em palavras ou gestos e se acreditamos em William James quando pen samos em palavras não deixamos de articulálas em um plano imaginário Entendemos a paralinguagem como um tipo de gestualidade e como tal possui os quatro valores de qualquer gesto Valor de emblema quando traduz um sig nifi cado exato É como quando dizemos Éééé como se estivéssemos dizendo Tem certeza Ninguém deixaria de notar um tom emblemático desse tipo Valor de ilustrador quando acompanha o significado da palavra para destacála ou pontuála Por exemplo Muuuuuito grande Valor de adaptador quando expressa sem querer estados de ansiedade tensão ou alguma outra emoção É característico o tremor inicial na fala de um conferencista que desaparece quando ele se sente mais seguro Valor de regulador com a paralinguagem in dicamos Já estou acabando de falar ou ainda Fale você por favor e até mesmo Não vou escutar até eu acabar de falar Para além desses valores a paralinguagem também nos informa sobre o dialeto variedade local na maneira de falar e diz muito da pessoa Tabela 27 tanto sobre aspectos da personali dade e do caráter o Ethos de Aristóteles quanto sobre sua habilidade no uso da paralinguagem para se fazer ouvir e entender melhor o pathos O entrevistador experiente aprende a tirar proveito de tudo isso de duas maneiras a para seguir as emoções menos aparentes de seu inter locutor e b para se aperceber de suas próprias emoções Nesta obra ampliamos a ideia de William James no sentido de que as emoções confi guram um fl uxo constante de resposta ao ambiente Só percebemos as emoções que che gam a um determinado limite e impactam com tanta força que ativam nosso corpo de maneira evidente Chamamos essas emoções de medo excitação surpresa etc Mas muitas outras emoções são expressadas como pequenas altera ções na transpiração corporal ou como um frio 76 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ na barriga ou um aperto no peito sem que pos sam receber um adjetivo concreto Poderíamos dizer que em seu primeiro estágio são variações em nosso estado de atenção e quando vivemos uma situação relevante se soma a essa ativação uma interpretação que lhe dá um sentido mais preciso apto para receber o adjetivo medo alegria estranheza ou aquele que corresponda A paralinguagem é bastante sensível a essas pequenas mudanças Junto com a observação da transpiração mais difícil de notar sem ajuda instrumental são os dois indicadores mais apu rados para marcar a direção de nossa emocionali dade mais tênue Vamos considerar que seguindo novamente James percebemos as emoções e colocamos um rótulo quando interpretamos a atividade corporal em um determinado am biente Quando por exemplo notamos nossos músculos tensos diremos Estou nervoso Em geral damos nomes concretos a conjuntos de sensações internas Nesse processo podemos ser muito grosseiros ao ponto de ignorar quase todas as reações corporais ou podemos ser muito sensíveis ampliando as mais mínimas dessas sen sações Algumas pessoas têm ou acreditam ter um bom insight ou seja uma boa capacidade para perceber suas emoções e seus sentimentos Contudo pode ocorrer que algumas delas se enganem sem saber isto é atribuam nomes equivocados a determinados conjuntos de sen sações internas São pessoas que antepõem uma determinada imagem de si mesmas àquilo que realmente sentem Praticar uma total transparên cia com nossas próprias emoções não é simples porque nem sempre há coincidência entre aquilo que somos e aquilo que queremos ser É uma ten são que possui uma explicação racional Vamos imaginar um cleptomaníaco tentando reprimir sua pulsão em uma grande loja Sem dúvida ao passear reiteradamente entre as fi leiras de objetos sem tocálos chegará um momento em que ex tinguirá até certo ponto seu impulso Há uma plasticidade em nossas reações emocionais Mas o primeiro passo desse virtuoso cleptomaníaco foi admitir honestamente seu impulso isolálo e neutralizálo Propomos ao leitor que trabalhe seu insight partindo de uma total transparência com suas reações Para isso deverá vencer toda tentação de hipocrisia consigo mesmo o que não é equi valente a se justifi car mas a ser cauteloso para fazer qualquer julgamento Todo ser humano experimenta reações emocionais que contrariam o projeto de homem ou de mulher que tinham se proposto É melhor saber do que ignorar isso No âmbito que nos ocupa o profi ssionalismo podemos experimentar por exemplo reações de rejeição ou cansaço diante de situações que deve riam nos inspirar compaixão e paciência Em tais circunstâncias nossa verdadeira maneira de ser fi ca oculta por aquilo que teoricamente devería mos ser Não nos permitimos ser transparentes porque estaríamos ferindo nossa autoestima e além disso e o mais importante deveríamos modifi car nossa conduta para sermos coerentes Escutar nossa paralinguagem é uma fonte rica e exata que nos aproxima dessas emoções ocultas daquilo que realmente sentimos E da mesma maneira polir a paralinguagem obrigaria no exemplo anterior a atender com mais paciência além de em geral dar um novo enfoque às emo ções muito primárias Reeducar a paralinguagem é reeducar os sentimentos Confucio especialista nesses assuntos disse certa vez Aos 70 anos já podia seguir o que meu coração desejava sem cair em incorreção alguma Mosterín J 1997 Tomara que o leitor consiga isto antes Tabela 27 O que nos diz a paralinguagem Qualidade estrutural dialeto modo de entoar e pro nunciar determinadas palavras Qualidade pessoal reatividade na pronúncia uso das pausas p ex qualidade dramática precisão na arti culação das palavras etc Qualidade de comunicação tom e infl exão de voz uso das pausas articulação volume ajustado ao receptor e à situação pausas para permitir que seja assimilado o que estamos dizendo Valores de emblema ilustrador regu lador ou adaptador Força ilocucionária ver Glossário Qualidades semiológicas da paralinguagem voz escandida p ex Parkinson bitonal p ex hipotireoidismo disfonia p ex devido a edema das cordas vocais ou pó lipos e tom grave ou agudo p ex estágios transexuais ENTREVISTA CLÍNICA 77 Gerenciamento do tempo Tudo o que vimos ocorre em apenas 10 mi nutos de entrevista Parece e até certo ponto é um desafi o impossível para um clínico sem experiência perplexo ou em condições psico físicas baixas Uma das grandes difi culdades é justamente estar bem concentrado cada dia do ano para render ao máximo de nossas possibilidades Essa pretensão de dar o máximo de nós mesmos não deve nos levar a querer dar o máximo em cada encontro e para cada paciente Isso é sim plesmente impossível porque temos reservas de energia para o conjunto da jornada de trabalho Devemos ajustar nossas forças e administrálas com sabedoria O que quer dizer sabedoria nesse contex to Quer dizer basicamente o seguinte Adivinhar a complexidade do caso clínico e se necessário reformular a primeira esti mativa de tempo que fi zemos Saber quando devemos acelerar a resolução de uma entrevista e quando devemos nos refrear É como quando estamos dirigindo um automóvel temos de passar do acelera dor para o freio Observe a quantidade de microcontrole emocional que utilizamos em todo esse processo Devemos entrar em sintonia quando iniciamos a jornada de trabalho Devemos perguntar Estou bem para realizar a consulta Estou desconcentrado de mau humor Se a resposta for positiva devemos pôr em andamento diver sos mecanismos corretores O gerenciamento do tempo é um dos grandes reguladores da nossa emocionalidade Exige muita paciência Paciência por exemplo quando depois de prevenir de forma consciente as demandas aditivas do paciente ele diz O que fazemos com a minha dor nas costas Pa ciência quando pacientes ou colegas da equipe interrompem repetidas vezes por telefone ou quando entram sem avisar no consultório Um clínico com experiência não é um clínico com muitos anos de trabalho mas um profi ssional que sabe regular a emocionalidade ligada aos pequenos gestos e acontecimentos diários É um profi ssional que conhece os infortúnios de correr a qualquer preço para poder tomar café da manhã que errou e aprendeu com seus erros E mais erros que doeram A experiência de errar apesar de ser um bom profi ssional e de aparen temente fazer tudo certo leva o profi ssional à refl exão e à prudência o que é sinal inequívoco de maturidade Quando se atinge essa etapa os próprios pacientes notam Há um tom de segurança complementado pela humildade um tom que permite dizer Isso que você está contando é muito impor tante e merece ser analisado em detalhe O que você acha de marcar uma visita para o dia Esse tom proporciona grau de liberdade ao clínico para poder prolongar uma entrevista que parecia concluída ou para concluir rapida mente quando se trata de uma demanda banal Em resumo para dar a cada demanda o esforço racionalmente necessário Resumo Entrevista semiestruturada para a parte ex ploratória Cumprimento cordial Observar o paciente e corrigir estereótipos Revisar a lista de problemas e o resumo do paciente Delimitar o motivo da consulta Mapa de demanda e mapa de queixas Patobiografi a Escuta ativa ponto de fuga da entrevista Facilitação esclarecimento adição sugerida frases por repetição etc Investigar e completar dados Resumo da informação obtida Exame físico se necessário 78 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Habilidades para a escuta ativa Externas Mostrar interesse Facilitações Frases por repetição Empatia Internas Visualizar o que estão me dizendo Prever o que vão me dizer Surpreenderme e refl etir Trabalhar meus pontos de irritação Erros técnicos na escuta Cumprimento muito frio ou inexistente Não escutar com atenção as frases utilizadas pelo paciente no momento em que ele entra no consultório Não delimitar com clareza o ou os motivo da consulta Introduzir conselhos e elementos de educa ção sanitária quando ainda não concluímos a anamnese corretamente Certezas prema turas Não integrar a informação obtida com os demais problemas e diagnósticos da história clínica Mapa de queixas e demandas o que traz você aqui hoje Deseja mais alguma coisa O que mais está sentindo Patobiografi a situar sobre uma linha de tempo que inicie no nascimento os prin cipais acontecimentos vitais as doenças e os tratamentos Técnica de leitura textual ignorar o relato falado e ler os dados que temos anotados como se pertencessem a um paciente anô nimo Conhecer e monitorar nossa paralingua gem Referências Balint M El médico el paciente y la enfermedad Buenos Aires Libros Básicos 1971 Bataille G La experiencia interior Madrid Taurus 1975 Beach LR Image Theory Decision making in per sonal and organizational contexts Chichester UK Wiley 1990 Bennet 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Triacastela 2003 Froelich RE Bishop FM Clinical Interviewing Skills Saint Louis The CV Mosby Company 1977 Habermas J Teoría de la acción comunicativa Tomos I y II México DF Taurus 1999 Headington BJ Communications in the counseling relationship Cranston The Carroll Press 1979 págs 64 y 72 Guillem Salvador Comunicació a la Mesa Relació metgepacient canvis i reptes Congrés Salut Men tal Badalona 2002 Goleman D Inteligencia emocional Barcelona Kairós 1996 Laín Entralgo P La relación médicoenfermo Historia y Teoría Revista de Occidente Madrid 1964 Mosterín J Historia de la Filosofía La fi losofía oriental antigua Madrid Alianza Editorial 1997 pág 119 Peabody FW The care of the patient JAMA 1984 2526 813818 Platt F Patience Health and Communication Inter national Conference Barcelona Universitat Pom peu Fabra 2000 Platt FW McMath JC Clinical hypocompetence the interview Ann Intern Med 1979 91 898902 Rogers C El poder de la persona México El Manual Moderno 1980 Rubert de Ventós X Ética sin 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entrevista do que as para minimizar o risco de um erro clínico Uma anamnese não deveria acabar até que o clínico fosse capaz de escrever um relatório especifi cando pelo menos a cronologia e a natureza do problema Anamnese por visualização patográfi ca cronologia fi lme dos fatos enredo trilha sonora o que acontece e impacto destaque biográfi co É preciso automatizar grupos de perguntas em função das situações clínicas com o objetivo de mini mizar o esforço para colocálas em prática em especial o chamado salto psicossocial O exame físico faz parte da relação interpessoal e começa no momento em que um paciente atravessa a porta do consultório Escutar e observar já é examinar Devemos conhecer nossa tolerância a não saber tensão crítica e também à pressão que às vezes os pacientes nos transmitem Cureme para nos dar mais tempo e não encerrar a entrevista prematu ramente Patologia da hiperassiduidade você vem tanto aqui que lhe ignoro Começar do zero com um paciente assíduo é um autêntico exercício de humildade Ser prudente ao expressar um diagnóstico é ter a liberdade de corrigilo com maior facilidade no futuro Qual é o principal desafi o bioético do clínico Levantarse vez ou outra da cadeira 82 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Habilidades básicas para obter dados de qualidade Olhar é fi xar os olhos em algo escutar é prestar atenção mas compreender não consiste apenas em estar atento mas também inclui algo de recriação O clínico capaz de compreender tor na seus os materiais trazidos pelo paciente os reproduz em sua imaginação e os recria como se até certo ponto fossem vivências próprias Descobrimos então que todo bom clínico é alguém que antes de entender os demais entendeu examinou e escutou a si mesmo Quem pretende saber alguma coisa do mundo apenas projetando o que escutou ou leu está iludido O mundo o paciente o outro em geral somente pode ser vislumbrado por meio das nossas vivências Nosso próprio corpo e nossas próprias emoções são sem dúvida o melhor fi ltro também o instrumento musical iniludível para interiorizar o outro Temos algo como uma imagem do pa ciente que comparamos com outras do mesmo paciente e transportamos para o nosso próprio corpo Como eu me sentiria se Dessa forma entendemos com profundidade Possivelmente interiorizar por analogia seja uma das chaves do pensamento intuitivo Mas isso não é tudo O clí nico não renuncia à análise semiológica objetiva puramente externa e baseada em critérios bem estabelecidos Para uma escuta semiológica deve adquirir hábitos de grande complexidade A isso está dedicado este capítulo Procurar bons dados para nós mesmos para irmos além das primeiras impressões e permitir que nossa inteligência atue Defenderemos um conceito de perícia com base em um contraste contínuo entre pensamento intuitivo e pensamento com base em critérios Este capítulo irá se ocupar disso tudo O ponto de partida será a entrevista semiestrutu rada para a parte exploratória Vamos lembrar que as tarefas são 1 Revisão da lista de problemas ou o breve resumo do paciente 2 Cumprimento cordial 3 Delimitação do motivo da consulta Mapa de demandas e de queixas Patobiografi a 4 Escuta ativa ponto de fuga da entre vista 5 Investigação e complementação de dados 6 Resumo das informações obtidas 7 Exame físico se necessário No Capítulo 2 abordamos até o quarto ponto Neste abordaremos os pontos 5 6 e 7 com ênfase nas habilidades semiológicas do ponto de vista do modelo emotivoracional de ato clínico Investigar e completar dados Na hora de perguntar pacotes de habilidades de anamnese Qualquer entrevistador deve poder ativar sem esforço quatro pacotes de perguntas Tabela 31 Esses pacotes devem ser aprendidos de tal maneira que surjam quase sem esforço No Apêndice 1 há um guia mais detalhado Como saber se aplicamos essas técnicas de maneira adequada A seguir alguns indicadores Pacote de escuta ativa Um indicador de que esse pacote de habilidades dá resultados surge quando o paciente começa a falar de maneira mais solta propiciando respostas mais longas Já falamos desse pacote no Capítulo 2 por isso não nos prolongaremos aqui Pacote de anamnese focal ou natureza do problema Um indicador de que esse pacote de habili dades dá resultados é termos dados sufi cientes para poder escrever um relatório clínico com as características e a cronologia das doenças do paciente É a anamnese que o paciente espera como mais específi ca da arte de curar Contudo muitas vezes o clínico faz a anamnese de maneira incompleta conforme veremos mais adiante Pacote de anamnese psicossocial É um erro pensar que esse pacote deve ser ativado apenas em casos de problemas psicológicos ou no ambiente sociofamiliar Na verdade todo paciente com dores crônicas hiperassíduo ou com sinto ENTREVISTA CLÍNICA 83 Tabela 31 Quatro pacotes de perguntas de habilidades de anamnese Primeiro pacote habilidades de escuta ativa Tipos de técnica Quando é necessária Mostrar interesse Para visualizar o mundo e as experiências do paciente sem infl uenciar na sua narrativa dos fatos Facilitações Muito útil no início da entrevista Frases por repetição Quando a demanda é confusa Empatia Quando parece que o paciente quer revelar material sensível Técnica de adição sugerida Quando o paciente tem muita difi culdade para falar Segundo pacote perguntas para a anamnese focal ou natureza do problema Tipo de pergunta Quando é necessária Como é a doença A partir de quando e cronologia da doença Para estabelecer fatos semiológicos Onde e irradiação A demanda está muito clara Fatores que agravam e aliviam Há um sintoma ou sinal guia Sintomas associados Fatores de risco Terceiro pacote perguntas para a anamnese psicossocial Tipo de pergunta Quando é necessária Como descansa à noite Para estabelecer o impacto do fator psicológico no malestar do paciente Como está seu estado de ânimo Suspeitamos de estresse psicossocial ou malestar psicológico Tem muitas preocupações ou coisas Há muitos sintomas confusos que lhe saem da cabeça na narrativa do paciente O paciente é hiperassíduo Problemas ou acontecimentos graves O paciente dá pistas que orientam nessa direção em casa ou no trabalho Quarto pacote perguntas na anamnese centrada no paciente Tipo de pergunta Quando é necessária Com que relaciona a doença ou Para saber o destaque biográfi co da doença o que pensa que pode ter Até que ponto afeta O paciente expressa inquietação mau humor ou transformou sua vida agressividade Em que pensa que podemos ser úteis Temos a impressão de que o paciente quer algo e o que acha que deveria ser feito para que não consegue manifestar melhorar a situação Ocorreu alguma coisa que mudou sua vida ou o impressionou muito Problemas em casa ou no trabalho Suspeitamos de problemas no ambiente de trabalho que poderiam infl uenciar ou sociofamiliar mas confusos pode se benefi ciar de uma avaliação psicossocial Um indicador de que esse pacote está trazendo resultados é poder enumerar elementos de estresse ou aspectos emocionais do paciente Convém distinguir uma verdadeira resistência ao falar de problemas psicossociais Desse assunto preferiria não falar do medo de atribuir seus sintomas a esta área Todos dizem que são os 84 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ nervos mas não são os nervos Nesse último caso diminuiremos a prevenção do paciente se começarmos fazendo a anamnese focal e antes de passar para o plano psicossocial advertirmos a ele Bom agora gostaria de conhecêlo melhor como pessoa tem algum passatempo Qual Descansa bem à noite Como está seu estado de ânimo etc Outra estratégia para iniciar o salto psicossocial é investigar a qualidade do sono No entanto seria um erro perguntar Como estão seus nervos mal Pacote centrado no paciente É um pacote que não se costuma ativar em um primeiro momento pois poderia provocar certa desorientação Às vezes perguntamos O que acha que está acontecendo com você e o pa ciente responde Não sei é por isso que venho consultar Chamamos essa resposta de efeito bumerangue Devese prosseguir com Sim é claro mas agora o que me interessa saber é sua opinião o que o senhor pensa a respeito ou o que pode ter comentado com amigos ou familiares contrabumerangue Um indicador de que esse pacote está sendo aplicado corretamente é a me lhora no fl uxo de comunicação com o paciente O grande desafi o nessa parte da entrevista é obter dados de qualidade Por isso é importante que sejam dados reais ou seja efetivamente sen tidos ou vivenciados pelo paciente confi áveis de tal modo que se outro entrevistador o questiona obtenha respostas similares e válidos ou seja ser os dados que procuramos obter Em outras palavras Dados reais este paciente está me contan do coisas que realmente aconteceram Dados confi áveis outro entrevistador vai obter respostas similares Dados válidos os dados que tento obter para chegar a uma orientação diagnóstica são úteis para o paciente e situação clínica Técnicas básicas para obter dados reais confi áveis e válidos O mais importante é criar um clima de con centração no paciente evitando respostas quase automáticas como sim ou não Em geral quanto mais detalhados são os dados que o paciente proporciona mais reais e confi áveis são O clima de concentração é prejudicado quando o entrevistador faz uma cadeia de per guntas fechadas Por exemplo E Isso ocorre mais durante a manhã P Sim E E quando ocorre sente náuseas P Sim E Suponho que nunca viu sangue no vômito P Não não Observamos aqui perguntas fechadas que podem ser respondidas com monossílabos O perigo de que o paciente responda para agra dar é muito alto Se uma das respostas tivesse ido contra o plausível por exemplo Pensando bem agora que mencionou sim uma vez ob servei sangue sem dúvida teria muito valor semiológico As perguntas abertas ao contrário obri gam a uma certa verbalização e não podem ser respondidas com um monossílabo como as fechadas Por exemplo Como era a dor O que estava fazendo quando a dor começou etc Devemos evitar o erro de acrescentar uma sugestão que feche a pergunta por exemplo Como era a dor uma pontada para não transformála em uma pergunta fechada Não devemos esquecer o princípio de justaposição de técnicas exposto anteriormente segundo o qual quando duas técnicas são justapostas a que predomina é sempre a formulada por último nesse caso a pergunta fechada Também é precipitado fazer uso de uma pergunta fechada sem antes experimentar um cardápio de sugestões Entendese por cardápio de sugestões o oferecimento de pistas que indiquem o tipo de resposta que esperamos Por exemplo A dor é uma pontada como uma mordida ou como um apertão Ocorreu há anos dias ou meses etc Os cardápios de sugestões não precisam orientar o paciente quanto ao que prevemos ENTREVISTA CLÍNICA 85 como mais lógico ou plausível Se por exemplo perguntamos Ocorre há dias ou meses esta mos insinuando que esperamos um intervalo de tempo curto e não aceitaríamos como congruen te que respondesse Não já faz muitos anos Por esse motivo preferimos uma sequência ilógica do tipo Anos dias ou meses Outro erro muito comum é formular um cardápio de sugestões que não passa de uma sugestão seja porque não lembramos de outras ou porque quando queremos mencionar a segunda sugestão o paciente interrompe e diz Sim é exatamente isso que acabou de dizer Em ambos os casos reformularemos o cardápio a fi m de verifi car que de fato o paciente queria dizer o que disse As perguntas fechadas são as que mais utilizamos Proporcionam informação de valor muito variável dependendo do grau de suges tionabilidade do paciente e da possibilidade de verifi car a validade da informação por meio de outras técnicas Contudo em determinadas oca siões não podemos evitálas sobretudo quando estamos interessados em algum aspecto muito concreto Sua formulação é óbvia Acontece mais de manhã Sente dor aqui etc Perguntas desse tipo devem ser comple mentadas com perguntas abertas e cardápios de sugestões É útil acrescentar uma pergunta aberta quando um paciente responde de maneira afi rmativa a uma pergunta fechada Assim por exemplo se perguntarmos Sente ardor ao uri nar e o paciente disser Sim será prudente verifi car a resposta solicitando mais informação Vejamos explique com mais detalhe Se você tiver a tendência de fazer perguntas fechadas poderá facilmente transformálas em cardápio de sugestões acrescentando ou será o contrá rio Por exemplo Sente dor antes ou depois das refeições A dor é na boca do estômago ou em outras partes da barriga As frases resultan tes não entrarão nos anais da Academia de Letras mas o efeito fi nal é apropriado para as fi nalidades que perseguimos evitar sins e nãos mecânicos As perguntas de resposta induzida são ainda mais perigosas Por exemplo um profi s sional diz Mas uma dor no peito aqui imagino que não tenha tido não é mesmo Certo mas no geral está mais animado não é Suponho que não vomitou sangue não é mesmo Entretanto as perguntas abertas e de con teúdo concreto apresentam claras vantagens Observe no primeiro exemplo um entrevistador sem habilidades especiais e o mesmo paciente nas mãos de um entrevistador experiente Entrevista com um novato P O senhor sempre com a mania da depres são mas essas minhas dores não passam estou zangada E com todo o trabalho que tenho em casa E Está com vontade de chorar P Como quer que não tenha do jeito que estou E Pelo menos o seu marido ajuda P Meu marido já tem muito trabalho Levanta às 6h da manhã e não volta até a hora da janta Fazer o quê E Mas acha que vocês se comunicam bem têm uma boa sintonia P Eu tenho enchido ele com as minhas queixas Já pode imaginar Entrevista com um profi ssional experiente 1P O senhor sempre com a mania da depressão mas essas minhas dores não passam estou zangada E com todo o trabalho que tenho em casa 2E empatizando Entendo Acom panhando na transição Depois vamos voltar para as suas dores Agora gostaria de falar de outro assunto para que eu possa conhecêla um pouco melhor Pergunta aberta Com o que a senhora se distrai quando fi ca sozinha em casa 3P Eu gosto de ouvir música Antes dançava sozinha em casa ri um pouco E também saía com umas amigas para passear e tomar um café com leite 86 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 4E empatiza Isso é muito bom Per gunta aberta Quando o seu marido volta para casa o que ele costuma fazer 5P Ele toma banho e depois jantamos 6E pergunta fechada Vocês conversam enquanto jantam 7P Assistimos à televisão É o único momento do dia em que podemos ver os esportes 8E frase de confi rmação Claro a senho ra também gosta de futebol 9P Não eu não gosto nem um pouco mas o que se vai fazer 10E pergunta aberta com valor de indi cação comportamental E à noite que tipo de pessoa é seu marido 11P Ele vai direto ao que interessa o senhor entende 12E pergunta fechada A senhora quer dizer que ele usa seus direitos como marido 13P Sim 14E frase de confi rmação Mas a senhora não sente vontade 15P baixando os olhos Não 16E pergunta fechada com valor de in dicação emocional Alguma vez sentiu medo dele A paciente começa a chorar e a partir desse ponto o clínico pode estabelecer um quadro de violência intrafamiliar Observe o uso de perguntas fechadas e incorretas feito pelo primeiro entrevistador comparado à técnica mais aberta mas ao mesmo tempo de conteúdo muito concreto do segundo Em particular interessam nessa segunda entre vista as seguintes intervenções 2E empatizando Entendo Acompa nhando na transição Depois vamos voltar para as suas dores Agora gostaria de falar de outro assunto para que possa conhecêla um pouco melhor Pergunta aberta Com o que a senhora se distrai quando fi ca sozinha em casa Com essa intervenção ele segmenta a realidade em dois planos o plano das queixas prometendo voltar a ele mais adiante e o plano da vida cotidiana para o qual desloca o foco de atenção Desse modo consegue baixar os mecanismos de defesa da paciente e entra no plano biográfi co pela via dos hobbies As seguintes perguntas ou intervenções também são muito concretas com o entrevistador literalmente se intrometendo na realidade da paciente Ele quer visualizar o que acontece e os sentimentos que invadem a paciente nessas circunstâncias Recomendamos ao leitor que o esforço para visualizar mais do que uma técnica concreta seja um guia Tudo isso permite que o profi ssional diga 10E E à noite que tipo de pessoa é seu marido É uma pergunta aberta mas muito con creta e de conteúdo simbólico bem defi nido Por isso devemos acrescentar que tem um valor de indicação comportamental e possivelmente emocional porque defi nitivamente fará com que a paciente pense em seus relacionamentos afetivos e sexuais Também seriam oportunas perguntas do tipo seu marido demonstra cari nho ele a abraça por exemplo Ele diz palavras carinhosas etc Finalmente para entrar no assunto dos maustratos 16E Alguma vez sentiu medo dele Essa pergunta é uma autêntica carta na manga de alto rendimento Na Tabela 32 são resumidas outras cartas na manga indicando os contextos clínicos em que podem ser usadas Outras maneiras de entrar nas relações conjugais Vocês têm uma relação agradável Alguma vez sentiu que os comentários dele ma chucaram Observe que em todas as situações da Tabela 32 o fundamental é traçar um quadro com dados concretos da realidade do paciente técnica de visualização patográfi ca da qual falaremos mais adiante ENTREVISTA CLÍNICA 87 Importância da anamnese focal Cronologia e sintomas associados Os trabalhos de avaliação da competência clínica destacam um défi cit em anamnese focal e exame físico Suñol R 1992 Barragán N 2000 Borrell F 1990 Prados JA 2003 Mesmo o clínico experiente dá como óbvios muitos dados não investiga a cronologia dos fatos ou os sintomas associados com sufi ciente cuidado Isso até certo ponto devese à falta de tempo Valorizamos mais estratégias de simplifi cação da entrevista do que estratégias que minimizem o risco de um erro clínico Mencionamos que uma anamnese focal não deve terminar até que o clínico seja capaz de escrever um relatório detalhando o início a qualidade da doença e sua variação ao longo do tempo os fatores desencadeantes que se agravam ou melhoram e principalmente os sintomas associados Qualquer dado objetivo sinal ou subjetivo sintoma pode nos levar a um diagnóstico ou seja pode se transformar em sintoma ou em sinal guia Vejamos alguns aspectos técnicos necessá rios para obter dados de qualidade com o méto do que chamamos de visualização patográfi ca 1 Cronologia fi lme dos fatos O clínico inexperiente costuma investigar em detalhe a qualidade do sintoma mas esquece com frequência da cronologia quando começou se houve intervalos livres de sintomas se existiram ocorrências anteriores se estão aumentando ou diminuindo Contudo revelar o fi lme dos fatos tem um valor inestimável Uma cefaleia que dura três meses e pouco a pouco se torna pior ao ponto de não permitir o descanso noturno deve nos deixar em estado de alerta Procure por precisão uma data é melhor do que semanas Seja minucioso sempre com a mesma intensi dade Há intervalos assintomáticos etc 2 Enredo trilha sonora Revelado o fi lme dos fatos vamos acrescentar a trilha sonora como são os sintomas Qual é sua qualidade Onde começam os incômodos e para onde vão Como já foi dito vá progredindo de frases ou perguntas abertas para cardápios de sugestões e fi nalmente para perguntas fechadas Figura 31 Por exemplo ao perguntar por uma dor de cabeça preferimos dizer Aponte a parte da cabeça que dói mais em vez de dizer Dói aqui indicando uma parte concreta Se por exemplo dissermos Dói TODA a cabeça enfatizando ou apenas aqui isso poderá in dicar em nível não verbal que esperamos que seja toda a cabeça Essa seria portanto uma pergunta de resposta induzida Devemos pedir para o paciente localizar as dores em seu corpo preferindo em vez de uma referência verbal que aponte com o dedo para o lugar Em certos casos vamos pedir que descreva se a dor é superfi cial ou profunda e se vai em alguma direção frase que costuma ser melhor compreendida do que a palavra irradiação Devemos evitar termos médicos como pirose gastrite cefaleia mesmo quando pensamos que seremos entendidos 3 Impacto destaque biográfi co Agora ainda falta o impacto importância vital dos sintomas fatores que agravam ou aliviam o que o paciente faz para se aliviar Não esqueça aqui do salto psicossocial e inclusive das hi póteses que o paciente construiu para explicar o que está acontecendo Sempre que possível Tabela 32 Cartas na manga Intervenção Contexto clínico Alguma vez pensou em se machucar Suspeita de ideação suicida Algum familiar cônjuge já se queixou porque você bebe Suspeita de etilismo É fácil deixar de tomar algum remédio isso acontece com você Suspeita de fraca adesão à terapia Que tipo de pessoa é seu marido à noite Suspeita de problemas sexuais Alguma vez sentiu medo físico estando com ele Suspeita de maustratos 88 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ quantifi caremos o sofrimento do paciente p ex quantos metros é capaz de andar sem sentir dor quantos andares é capaz de subir sem parar etc A importância ou repercussão vital será estabelecida a partir de coisas que o paciente deixa de fazer ou faz de maneira limitada Essa dor repercute em sua vida normal De que maneira Investigaremos individualmente os fatores que agravam ou aliviam Notou alguma coisa que alivia a dor E que faz aumentar Finalmente indagaremos sobre a presença ou ausência de sintomas associados por exemplo no caso de uma epigastralgia Nas refeições como a dor se comporta Os sintomas associa dos estão estreitamente ligados a cada motivo de consulta e ao diagnóstico diferencial Em geral a positividade ou negatividade de um sintoma associado abre as portas para um diagnóstico p ex um desconforto abdominal que melhora com a ausência de lácteos indica intolerância à lactose ou a presença de sangue em uma diarreia crônica aponta para uma doença infl amatória intestinal daí a importância de conhecer o conjunto de perguntas e os dados exploratórios que estão atrelados literalmente a cada sintoma ou motivo de consulta Um bom guia pode ser encontrado em Kraytmann 1983 De qualquer modo devemos deixar tempo para abrir nossa biblioteca de situações clínicas e recuperar essa informação Uma boa técnica para isso é o resumo de informação obtida Figura 31 Utilização de técnicas para obtenção de dados concretos Perguntas abertas Cardápio de sugestões Perguntas fechadas Paciente colaborador Perguntas fechadas Facilitações e pedidos gentis Cardápio de sugestões Estamos conseguindo que o paciente aumente a ocupação verbal respostas mais longas Retorne às perguntas abertas Paciente bloqueado ENTREVISTA CLÍNICA 89 Resumo da informação obtida Essa técnica aumenta a confi abilidade a realida de e a validade dos dados obtidos Oferecemos ao paciente um resumo dos dados concluindo com as seguintes perguntas Acha que esse re sumo refl ete bem o que acontece com você O que você acrescentaria O que você excluiria O uso dessa técnica proporciona resultados surpreendentes O paciente sente que é escutado mas também participa diretamente na visua lização fi nal que se forma em nossas cabeças Também são reforçados o fl uxo de comunicação e a qualidade dos dados Observe o seguinte exemplo de uma paciente que acreditava ter um tumor na cabeça e se queixava de cefaleias constantes E Vou fazer um resumo dos dados que obtive sobre o seu problema Por favor escute com atenção Se eu disser alguma coisa que não se ajusta à realidade não hesite em me corrigir Se entendi bem há três meses a senhora tem uma dor de cabeça em toda a testa que ocorre mais à tarde Quase nunca sentiu dores de manhã embora a dor seja quase diária correto Mas parece que durante três semanas em outubro coincidindo com uma estada no campo a senhora fi cou praticamente bem e não precisou tomar remédios certo No entanto quando toma paracetamol sente pouco alívio e mesmo tomando ibuprofeno não há alívio está certo até agora Nesse caso o entrevistador não incluiu no resumo o dado de que essas cefaleias começaram quando a paciente soube que foi diagnosticado um tumor cerebral em uma amiga sua para não dar a entender que orientava o caso prematura mente para o lado psicológico Preferiu guardar esse assunto para outro momento da relação No entanto teve o cuidado de confi rmar que duran te três semanas a dor havia desaparecido uma vez que esse dado junto com a ausência de cefaleia matinal torna menos provável uma hipertensão intracraniana valor preditivo negativo Exame físico se necessário O exame físico começa quando um paciente atravessa a porta do consultório Escutar já é examinar Observar também é Longe de querer segmentar a parte exploratória da entrevista em anamnese e exame físico partimos do princípio de que são duas facetas subordinadas ao mesmo processo discursivo Além disso o exame físico faz parte da relação interpessoal O que dizer de mãos que não sabem se aproximar do abdome dolo roso Sem dúvida desacreditam todos os títulos acadêmicos que possam estar pendurados na parede do consultório O exame físico tem além disso um sentido simbólico profundo Signifi ca entrar em contato com outra realidade a do paciente e de certa forma representa a entrega de sua intimidade Há uma frase interessante que costumam dizer os pacientes quando o profi s sional não faz o exame físico Nem sequer me examinou Talvez o profi ssional tenha formado uma ideia precisa do problema após meia hora de minuciosa anamnese mas para esse paciente o médico simplesmente não me examinou porque não foi superada a barreira do contato físico O contrário ocorre quando comenta Ele me tratou muito bem Tratar nesse contexto signifi ca sempre examinar Um psiquiatra por exemplo nunca vai tratar nesse sentido semân tico por mais que seu exame psicopatológico seja impecável As perguntas muitas vezes sobrecarre gam o paciente mas o exame físico o conquista Talvez comente admirado com o médico da família Tal especialista fez a mesma coisa que o senhor fez agora Uma das grandiosidades do ato clínico é exatamente esse reconhecimento da corporalidade essa interiorização do outro até certo ponto colocarse no corpo do outro Entendemos por exame físico básico o conjunto de manobras com um máximo ren dimento com a fi nalidade de detectar doenças prevalentes em cada faixa etária e sexo Esse con junto de manobras nos deixa familiarizados com o corpo do paciente com suas características e com o que o paciente entende como normal ou anormal No entanto o exame físico orientado para os problemas EFOP Borrell F 2002 a b consiste em uma seleção de manobras cuja 90 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Exemplo prático um paciente estourado Abreviações Dr Doutor P Paciente TAREFA DIÁLOGO Leitura dos dados mais importantes e planejamento de objetivos Cumprimento cordial O paciente delimita a demanda Prevenção de demandas aditivas Escuta ativa ponto de fuga Ativa o módulo de anamnese focal sobre a dor inguinal mas se aparecer um dado discordante também será integrado na anamnese focal Investiga e completa dados Resumo da informação obtida O médico lê o histórico Determina seus próprios objetivos Há muito tempo esse pacien te não vem a uma consulta e não tem os exames preventivos básicos é preciso fazêlos Dr dando a mão Como vai Sr Garrido P Muito bem estou aqui por um problema que tem me preo cupado acho que me machuquei que estou estourado Dr Já vou examinálo Quer consultar mais alguma coisa P Não não Dr Conteme um pouco mais sobre essas dores P Fui carregar um botijão de gás e senti uma forte dor na virilha Dr Quando foi isso P Há exatamente um mês Dr Como o senhor se sente desde então P Bem mas tenho intestino preso Dr Apareceu algum caroço ou sente dor na virilha P Não mas tenho muita difi culdade para evacuar e disseram que isso é um sintoma da hérnia estrangulada Dr Antes disso o senhor estava sempre bem P Acho que sim Dr Não lembra de períodos em que sentia difi culdade para evacuar como agora P Não Dr Desde quando tem intestino preso P Há umas três semanas Dr Vamos ver se entendi bem o senhor acha que está estourado porque sentiu dor quando levantava um botijão de gás mas não tem problemas na virilha só que está preocupado porque está com o intestino preso P Sim é isso ENTREVISTA CLÍNICA 91 Investiga e completa dados Tenta um salto para a área psicossocial Adição sugerida com valor de indicação O paciente retorna para a área somática e o profi ssional respeita a resistência a entrar no plano psicológico Ativa novamente a anamnese focal sobre a prisão de ventre Tenta novamente um salto psicossocial muito atento para não forçar as resistências do paciente Frase ponte para acomodar o exame físico Planejou as manobras que vai realizar mas durante o exame abrirá áreas de anamnese em função dos dados que for encontrando Dr Claro como o senhor quiser Se o senhor concordar vamos examinar para ver como está e também faremos uma revisão geral Dr O senhor perdeu peso P Não não Mas à noite eu levanto vou até a geladeira e como tudo o que encontrar pela frente Dr Como se tivesse muita fome ou melhor como se estivesse nervoso com ansiedade P Ansiedade preocupação não sei a menina bom já é grandi nha saiu de casa coisas que acontecem Dr Mas o senhor não pode evitar fi car preocupado P Claro claro Acho que isso também aumenta o meu problema de intestino preso porque vou ao banheiro uma ou duas vezes por semana e antes ia quase todos os dias Dr O senhor tem difi culdade para evacuar P Sim às vezes quando faço esforço as fezes vêm com um pouco de sangue mas claro tenho hemorroidas Dr Como é o sangue P De que cor vermelho muito vermelho parece manchar as fezes Mas isso foi agora esta semana antes nunca tinha acontecido Dr Tomou algum laxante ou alguma outra medida para se aliviar P Não Minha mulher diz para fazer um laxante com cebolas o que o senhor acha Dr Bom depois falamos sobre isso mas agora eu gostaria de saber como está seu estado de ânimo P Eu sou animado mas depois de tudo o que aconteceu lá em casa é muito forte mas disso eu prefi ro não falar 92 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ fi nalidade é orientar a etiologia dos sintomas Por exemplo Esse paciente tem formigamento nas mãos portanto devo avaliar a presença da síndrome do túnel do carpo com as manobras de Phalen e Tinel O melhor rendimento de um exame físico é obtido quando se combina o exame físico básico com o orientado para os problemas No entanto é um erro pensar que primeiro vem a anamnese e depois o exame físico Na verdade enquanto examinamos podem surgir hipóteses e para confi rmálas combinamos perguntas e manobras exploratórias É o que chamamos anamnese integrada ao exame físico Observe o conjunto dessas técnicas no exemplo prático Um paciente estourado Em poucos minutos de entrevista apare ceram materiais bastante complexos Foi uma anamnese satisfatória Apliquemos a técnica do relatório clínico procuremos sintetizar os dados que obtivemos Paciente sem antecedentes patológicos de interesse de quem faltam dados preventivos atualizados veio à consulta porque acredita ter uma hérnia inguinal causada por esforço um mês antes Com constipação intes tinal há três semanas sem antecedentes prévios de constipação Sangue vermelho manchando as fezes Acredita que ambos os processos estão rela cionados Nesse ponto podemos observar que a delimitação cronológica do sangue nas fezes não foi completada de modo satisfatório Faltam perguntas como houve alguma ocorrência ante rior ou é recente como parece sugerir o relato Finalmente o profi ssional pode planejar o exame físico orientado para os problemas por exemplo Neste paciente é preciso fazer um exame básico para completar os dados de base manobra de detecção de hérnia inguinal palpação abdominal superfi cial e profunda e tato retal procurando pela presença de sangue fi ssuras hemorroidas sobretudo internas e tumorações É impor tante que cada manobra tenha intencionalidade No tato retal vou procurar principalmente fi ssuras hemorroidas internas e tumorações Um caçador não caça nada se não estiver atento se não imaginar o tipo de movimento do mato sugerindo que ali há uma presa escondida Algo muito parecido ocorre no exame físico somos caçadores de anomalias Mas para encontrálas devemos evocar a imagem daquilo que buscamos antes mesmo de fazer a manobra Erros a evitar Resumimos na Tabela 33 os principais erros que devemos evitar A seguir esses erros serão examinados Entrevistadores intuitivos e dependentesdecampo Leia com atenção as seguintes defi nições entre vistador intuitivo tem a tendência de inventar dados que na verdade não comprovou de modo sufi ciente entrevistador dependentesdecam po sua atenção fl utua sobre os materiais que surgem na conversação sem seguir um plano de entrevista Infelizmente com frequência ambas as síndromes podem coincidir na mesma pessoa formando um padrão típico de entrevistador disperso Por exemplo P A coceira nas pernas não me deixa dormir Já fi z aquilo que recomendou com sabão de glicerina e também lavo a minha roupa com esse sabão mas não adiantou nada E Por um acaso as mudanças de temperatu ra fazem o seu problema piorar P Eu acho que é a cama é só eu deitar e a coceira começa podem ser pulgas E perde seu plano de entrevista e cai na dependênciadecampo Você tem animais domésticos P Há anos tivemos um gato mas tive mos de dálo porque eu tinha crises de asma Tabela 33 Erros de técnica na parte exploratória Entrevistadores intuitivos e dependentesdecampo Entrevistadores que focalizam Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito mas com perguntas fechadas Ir rápido demais no aspecto psicológico ENTREVISTA CLÍNICA 93 E novamente dependênciadecampo Mas agora não tem mais sintomas de asma certo Uma objeção que costuma ser feita para não seguir o plano de entrevista é respeitar a vontade do paciente Contudo nosso objetivo é dar bons dados ao nosso cérebro para que pense melhor e possa tomar decisões de qualidade Existe somente uma situação na qual é bom ser dependentedecampo quando tentamos que nosso interlocutor se sinta acima de tudo confortável Shea 2002 chamou essa estratégia de alimentar o vagabundo no sentido de vaga bundear de um lado para outro com o paciente sem pressa vendo os materiais que ele seleciona É uma estratégia apropriada para conhecer um paciente muito desconfi ado ou defendido com a condição de ter um plano de entrevista como referência Entrevistadores que focalizam São entrevistadores que contemplam o espectro saúdedoença a partir da perspectiva psicossocial ou biológica mas que têm difi culdade para integrar ambas as perspectivas São incapazes de fazer uma anamnese extensa isto é uma anamnese que considere não apenas o pacote que denominamos focal mas também os outros dois o psicossocial e o centrado no paciente Distinguimos três tipos de focalizações Focalização biologista todo o plano psi cológico fi ca em uma categoria residual do tipo ansioso depressivo funcional ou pior ainda histérico ou pitiático piti Um profi ssional focalizado biologicamente acreditará que acima de tudo é impres cindível descartar o aspecto orgânico e somente em um segundo momento considerará o aspecto psicológico por exclusão É muito típico o paciente com enjoos do qual se mede a pressão arterial fazse otoscopia fundoscopia exploração neurológica e ninguém pergunta como está seu estado de ânimo Na Tabela 31 mostramos algumas perguntas para o que chamamos de salto psicossocial Focalização psicologista a focalização psicologista consiste em atribuir as causas do sofrimento exclusivamente a fatores psicossociais e centraliza a busca nesse ter reno Os profi ssionais médicos esquecem com frequência os aspectos psicossociais do adoecer Engel GL 1977 1980 ao passo que os profi ssionais de enfermagem têm às vezes a tendência oposta Um problema dermatológico pode ser interpretado como má higiene pressão arterial alta ou gli cemia alta porque está sempre nervosa etc Apesar de um paciente costumar des culpar um profi ssional que confunde sua depressão nervosa com uma artrose não costuma perdoar o erro inverso Cunhou se o verbo balintizar verbo derivado de Balint em alusão ao conhecido psiquiatra Gask L 1988 Aseguinolaza L 2000 para fazer alusão ao seguinte cenário paciente complicado no qual não se encontrava uma doença concreta nem um alívio duradouro que após uma escuta empática relata um confl ito intrapessoal relevante depois que o confl ito vem à tona os sintomas desa parecem Não há dúvida de que algum paciente vai responder a esse esquema mas será uma minoria Em geral podemos afi r mar que uma visão psicologizante implica deixar de lado importantes causas orgânicas da doença Imaginemos os pacientes com hipotireoidismo com seu cansaço suas polialgias seu transtorno do sono submeti dos a um interrogatório de terceiro grau em busca do confl ito que devem verbalizar para começar a se curar Todo mundo tem certo grau de confl ito ou estresse psicossocial e por isso esse tipo de conexão é aceitável se o entrevistador insistir nela e inclusive com pacientes sugestionáveis pode conseguir que venham a relatar abusos sexuais que não ocorreram veja a chamada falsa lembrança de abusos Ratey JJ 2002 p 270 Focalização sintomática basta uma pergunta como Está contente com o que estuda ou Como está sua mãe para que a pessoa e não apenas a doença entre na consulta Gross DA 1998 encontrou 94 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ maior satisfação nas entrevistas em que ocorria esse tipo de interação social Con tudo apesar de exigir um esforço mínimo muitos entrevistadores preferem se manter no emaranhado de sintomas apreciando a superfície das águas Assim como conclusão prática de tudo o que foi exposto como realizar uma coleta de dados que tenha a sufi ciente extensão biop sicossocial 1 Pratique o ponto de fuga da entrevista e o esvaziamento da informação préelaborada 2 Seja consciente das primeiras hipóteses que formula Diante da menor dúvida pratique o reenquadramento com a técnica da hipótese inversa Estou formulando hipóteses de tipo biológico e se o problema estiver no âmbito psicossocial ou viceversa 3 Faça entrar toda a pessoa no consultó rio Mesmo que seja apenas uma pergunta rela tiva a interesses passatempos ou família façaa Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito mas com perguntas fechadas A tendência natural de qualquer entrevistador é trabalhar com perguntas fechadas ou seja perguntas que podem ser respondidas com um sim ou não e focalizar sua atenção nos as pectos da demanda que entende poder resolver com maior facilidade Essa combinação leva a interrogatórios induzidos investigamos os sin tomas mais claros e esquecemos os mais vagos e difíceis de trabalhar Quanto menos esforço precisar fazer o paciente para responder a uma pergunta menos confi ável será a resposta e ainda pode ocorrer que o paciente responda com sins ou nãos com a secreta esperança de agradar o entrevistador Evite essa tendência incluindo em seu repertório de habilidades frases como Conte mais O que mais aconteceu etc Ir muito depressa no plano psicológico Respeite as defesas psicológicas Observe o estilo agressivo do entrevistador P Eu vim porque tenho uma dor de cabeça que acho que vem da cervical E fazendo uma indicação de tipo emocio nal prematura Vejo que está preocupa do até mesmo triste P Não nem um pouco estou bem E de novo tenta uma indicação mas dessa vez de tipo comportamental seguida de uma interpretação Pois observo que fecha o punho e franze a testa como se experimentasse uma forte tensão No plano das emoções cada coisa tem seu ritmo Aproximações cautelosas têm vantagens E enquanto examina o paciente anterior Observo que está com a musculatura muito tensa P Sempre dizem isso mas estou bem E interpretação sugerida Às vezes o estresse ou os problemas cotidianos po dem sobrecarregar um pouco as costas P Não acredito que seja o meu caso Tenho essa dor de cabeça que não tem nada a ver com os nervos E cedendo Claro sua dor de cabeça Vamos medir sua pressão Mesmo que tenhamos uma forte suspeita de que há elementos psicossociais infl uenciando os sintomas do paciente precisaremos esperar um pouco para abordar esses elementos até que o paciente abra um pouco a porta para nós Galeria de situações Examinaremos nesta seção O paciente pouco concreto Difi culdades para o salto psicossocial Começar do zero Exame pélvico A anamnese de hábitos sexuais e de risco O paciente pouco concreto O médico já se apresentou e cumprimentou corretamente a paciente quando a seguinte cena começa ENTREVISTA CLÍNICA 95 Abreviações Dr Doutor P Paciente 1P Doutor eu urino muito à noite 2Dr A urina arde 3P Não o que acontece é que fi co nervosa e tenho de levantar 4Dr Por que está nervosa 5P Não não tenho nenhum motivo acho que acordo porque sinto uns nervos nas pernas e se não levanto parece que vou explodir 6Dr Ou seja a senhora veio hoje porque descansa mal à noite é isso 7P Não não eu vim porque tenho de levantar para urinar 8Dr Então urina muita quantidade 9P Não às vezes só um pouquinho isso é o que acho estranho 10Dr Há vezes em que nem urina 11P Sim é isso 12Dr irritado Que confusão assim não há quem entenda Comentários 1 O médico tem razão em se queixar da paciente que parece tão confusa em suas respostas Os médicos têm temos uma imagem idealizada do que deve ser um bom paciente Gostaríamos que o paciente entendesse nossa pressa e colaborasse proporcionando dados con fi áveis e organizados Quando ocorre exatamente o contrário não podemos evitar uma sensação de irritabilidade e facilmente pensamos Que paciente chato em vez de dizer Os dados que preciso para chegar a um bom diagnóstico estão aqui depende da minha habilidade saber obtêlos Os pacientes não têm nenhuma obrigação de ser os bons pacientes que os profi s sionais desejam e além disso essa ideia do bom paciente prejudica o entrevistador A pergunta correta não é Por que esse paciente não é um bom paciente mas O que eu devo fazer para acomodar esse paciente 2 O médico comete algum tipo de erro Em caso positivo qual O estilo do entrevistador corresponde a um estilo dependentedecampo já descrito os entrevistadores dependentesdecampo ela boram as perguntas e de maneira mais geral o plano de entrevista a partir dos materiais que o paciente proporciona em cada momento sem formar as hipóteses necessárias para desprender se do campo sintomático e constituir um plano de entrevista Ou então quando têm um plano não conseguem fi xálo e deslizam na direção dos conteúdos que o paciente sugere 3 Você considera correto o esclarecimento do motivo da consulta que o médico faz em 6 6Dr Ou seja a senhora veio hoje porque descansa mal à noite é isso Os esclarecimentos sempre ajudam mesmo que como é o caso sejam formulados com pou ca habilidade Ajudam porque obrigam paciente e profi ssional a chegarem a um acordo sobre os materiais que irão trabalhar juntos É preferível obter um não ou uma retifi cação do paciente diante de um esclarecimento inexato do que um consentimento forçado 4 Ocorrelhe alguma orientação diagnós tica que pudesse justifi car um quadro como o que foi ilustrado nesse diálogo Se o médico aplicasse a técnica de escuta textual ler o que acabamos de escutar como se fosse escrito e pertencesse a um paciente anônimo obteria os seguintes dados semio lógicos Tratase de uma mulher de uns 55 anos que precisa levantar à noite para urinar Tem uma sensação de nervos nas pernas que a obriga a levantar se não parece que vou explodir Não há uma síndrome urinária clara Se o médico tivesse lido esses dados como você fez agora em vez de ter escutado em um contexto de certa confusão certamente pensaria em Síndrome das pernas inquietas em uma pessoa que também sofre polaciúria de outra origem 96 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Um quadro clínico inicial de insufi ciência cardíaca com nictúria e certo grau de disp neia paroxística noturna que a paciente confunde com inquietação Ansiedade que a paciente somatiza como vontade de urinar Mencionamos essas possibilidades e sem dúvida existem outras mas aqui o que nos interessa é o bloqueio que sofre o clínico vítima de certa irritação diante do estilo confuso da paciente Essa irritação leva o clínico a banalizar os sintomas Está se queixando por bobagens Como devemos agir nesse tipo de situação 1 Não pode haver uma boa entrevista sem que exista uma boa delimitação da demanda Conduza a entrevista a fi m de conseguir isso mesmo que precise interromper um paciente muito falante Ele aceitará a recondução se você não mostrar nervosismo ou irritação Mais con cretamente o médico poderia ter desenhado o mapa de queixas isto é poderia ter examinado todas as queixas da paciente sem hierarquizálas e deixar que elas mesmas sugerissem o motivo da consulta Por exemplo 4Dr Entendo e o que mais acontece com a senhora Ao abrir o mapa de queixas o médico pode escolher como sintomaguia aquele que aparece com maior relevância 2 Permita que seja o próprio paciente quem hierarquize a importância de suas demandas Às vezes pode ser útil De tudo isso que você conta o que o trouxe aqui hoje Ou ainda quando o paciente traz à tona problemas pessoais de difícil solução podemos tentar O que acha que posso fazer por você 3 Esclareça O que entende por Outra técnica similar é o esclarecimento forçado Por favor tente explicar o enjoo sem usar a palavra enjoo 4 Uma técnica útil é criar cenários Como se sentiria se levantasse O que aconteceria se subisse uma ladeira Vamos imaginar que está com o carrinho de compras e precisa subir até o último andar etc 5 Cardápio de sugestões a dor que sente é como se espetassem você ou mais como se apertassem com um punho 6 Quando um paciente se expressar de maneira muito confusa ou tiver a sensação de estar completamente perdido considere a possibilidade de começar do zero como se não conhecesse nada do paciente e aplique as técnicas de mapa de demandas e queixas patobiografia e leitura textual Nessas situações relaxe aproveite seu tempo e deixe que sua mente trabalhe com liberdade Não tente demonstrar que estava certo pelo contrário E se até agora estava indo por um caminho errado chamamos essa técnica de técnica da hipótese inversa Saiba escutar os ecos que as palavras do paciente despertam em sua cabeça Quantas vezes nós os clínicos reconhecemos a posteriori que em algum mo mento pensamos no diagnóstico correto mas depois descartamos por considerálo pouco provável 7 Quando se trata de pacientes idosos e com défi cit cognitivo pode ser absolutamente necessário contar com a ajuda de um familiar ou cuidador para compreender de modo exato o que acontece com ele quais são suas atividades diárias ou se toma ou não os medicamentos Não pretenda suprir com técnicas de entrevista o que deve ser uma tarefa de equipe Às vezes nossa tarefa prioritária consiste em mobilizar os recursos familiares para que o paciente seja atendido em seu entorno familiar Vamos aplicar algumas dessas ideias ao exemplo Curiosamente o caso é muito fácil de resolver apenas com a técnica de palavras ou frases por repetição que esclarecem o conteúdo informado pelo paciente ENTREVISTA CLÍNICA 97 1P Doutor urino muito à noite 2Dr Entendo conte mais 3P Fico nervosa e tenho de levantar 4Dr Nervosa 5P Na verdade sinto uns nervos nas pernas e se não levanto parece que vou explodir 6Dr Entendo se não levanta sente que vai explodir 7P Não dá para resistir a isso que sinto nas pernas A única coisa que me alivia um pouco é o frescor do chão Nesse ponto vai se tornando evidente que a paciente descreve uma síndrome das pernas inquietas e a confusão vinha da relação estabe lecida com o fato de urinar Observe também essas habilidades em outro fragmento 1P Sinto enjoos na verdade estou pioran do com este cansaço levanto da cadeira e sinto enjoo o coração sai pela boca tenho falta de ar e medo até de ir para o corredor de casa porque então sei que tudo piora 2E esclarecendo O que entende por enjoo 3P Quando saio da cama de manhã ou le vanto da cadeira fi co enjoado outra vez 4E esclarecimento forçado Tente ex plicar suas sensações ao levantar da cama sem usar a palavra enjoo Criando um cenário você levanta da cama e 5P Bom levanto e é como se perdesse a visão e sinto ânsia de vômito Mas aí digo Calma não mexa a cabeça e então parece que me recupero um pouco 6E Pode chegar até o banheiro para fazer suas necessidades sem ajuda 7P Sim mas apoiado nas paredes e devagar 8E cardápio de sugestões É como se tivesse fraqueza ou como se as coisas girassem ao seu redor 9P Como se perdesse o mundo de vista Um enjoo ruim ruim de verdade Em apenas alguns minutos de entrevista conseguimos dados semiológicos relevantes que orientam o enjoo como posicional Contudo apareceram vários sintomas que será preciso investigar a uma dispneia de esforço b um aumento do enjoo ao sair do quarto O primeiro dado aponta para um quadro clínico de insuficiência cardíaca ou respiratória o segundo para sintomas que poderiam ser de ansiedade Deveremos investigar cada uma dessas possibilidades Lembrese diante de um paciente pouco concreto Delimite a demanda e faça um mapa de queixas Facilite a narrativa livre mas esclareça Organize os materiais como se precisasse escrever um relatório clínico Leia os dados obtidos como se fossem de outro paciente Difi culdades para o salto ao psicossocial Mencionamos dois tipos de difi culdades muito comuns na parte exploratória da entrevista a traçar de maneira satisfatória a cronologia dos sintomas e b abordar os aspectos psicossociais Essas difi culdades podem ser vistas no exemplo que segue Dr O que o trouxe aqui hoje P Um enjoo muito forte que sinto de vez em quando Acho que tenho alguma coisa nos ouvidos Dr Além disso sente mais alguma coisa P Não só isso mas é que quando sinto é muito forte quase me faz cair tenho de me apoiar e passa logo Estou muito assustado Dr Notou perda de audição P Não não Dr E visão dupla ou dores de cabeça P Não nada disso Dr Zumbidos nos ouvidos 98 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ P Também não Dr Muito bem passe para a maca quero examinálo Comentários 1 As características dos sintomas foram sufi cien temente estabelecidas O entrevistador ignora aspectos tão im portantes como quando e de que maneira começaram os sintomas em que consiste exata mente a sensação de enjoo e qual é sua evolução cronológica o que o faz piorar ou melhorar com o que o paciente os relaciona e quais são suas crenças e expectativas sobre esses sintomas Por estranho que pareça esse tipo de anamnese tão breve é realizado por profi ssionais que contam com muitos anos no exercício da profi ssão É como se pela demanda e pelo aspecto do paciente já soubessem o que acontece com ele entrevis tador intuitivo 2 Quando podemos ter certeza de que realizamos uma anamnese satisfatória Uma técnica que mencionamos é a téc nica do relatório clínico Consiste em per guntar Com os dados que possuo poderia fazer um relatório clínico sobre o que está acontecendo com o paciente Tente descrever na folha de consultas do histórico um relatório que agrupe o como o quando e o onde dos sintomas imediatamente detectará as lacunas existentes 3 Era importante abordar aspectos de tipo psicossocial Muito importante A origem de enjoos na maioria dos pacientes afetados está em processos de tipo psicossocial ansiedade depressão trans tornos adaptativos etc A hipótese do paciente Acho que tenho alguma coisa nos ouvidos pode difi cultar o salto para a área psicossocial De qualquer modo devemos aprender a dis tinguir os quadros sintomáticos que podem ser expressivos dos aspectos psicossociais subjacentes e nesses casos não se pode hesitar em fazer o salto psicossocial 4 De que maneira podemos entrar nos aspectos psicossociais sem gerar resistências psicológicas Alguns pacientes reagem mal quando lhes é perguntado você está um pouco mais nervoso e principalmente quando lhes é dito direta mente Tudo isso é nervosismo As perguntas do pacote psicossocial são melhor recebidas se começarmos com Como descansa à noite ou também Como está seu estado de ânimo Ainda assim podemos despertar resistências como as que analisaremos a seguir Como devemos agir nesse tipo de situação Vejamos o exemplo anterior mas selecionando o momento em que o profi ssional dá o salto para o psicossocial Dr fazendo um resumo Se entendi bem você sente uma sensação de enjoo repentina por apenas alguns segundos como se fosse perder o equilíbrio Isso acontece em qualquer lugar há mais ou menos dois meses certo P Exato Dr salto psicossocial Acha que está descansando mal P Sim na verdade sim Dr depois de investigar as características da insônia continua da seguinte maneira Como está seu estado de ânimo P Não tudo isso não é nervosismo porque estou bem dos nervos Dr enfrentando as resistências psicoló gicas para entrar no plano mental Ninguém está dizendo que são os nervos mas esse é um aspecto a mais do ser humano seu estado de ânimo a vontade de fazer coisas os sonhos que agora mesmo pode ter Tudo isso também me interessa o que pode me dizer a esse respeito P Atualmente sonhos sonhos mesmo tenho bem poucos Dr fazendo uma indicação emocional Você fala isso como se estivesse triste ENTREVISTA CLÍNICA 99 P começando a chorar Como o senhor quer que eu esteja se a minha esposa me largou depois de 15 anos de casamento A resistência a entrar no plano mental não equivale a uma proibição Na verdade os pacientes que mais resistências demonstram costumam ser aqueles que mais precisam desse tipo de abordagem É um passo doloroso que deve ser dado com tato e uma técnica apropriada vem tanto aqui que o ignoro Em terceiro lugar muitos dados podem ser processados como já conhecidos Traçamos um perfi l das queixas já estudadas em outro momento e atendemos de maneira seletiva as novas queixas É uma boa estratégia mas com a condição de que sejamos rigorosos e indiquemos de modo exato qual é o perfi l da queixa Há diferença se o paciente manifesta falta de apetite e apenas isso ou se também está perdendo peso Na verdade somos obrigados a processar de novo periodicamente os sintomas que podem representar uma certa gravidade ou mudar de intensidade Não es queça que um quadro de dor corporal difusa pode anteceder o aparecimento de um câncer McBeth J 2003 Observe a seguinte situação P Assim não posso continuar Ou me livra dessa dor insuportável ou me manda seja lá aonde for E Não entendo de que dor está falando P Em todo o meu corpo não imagina como dói E revisando o histórico Vamos ver aqui há consultas por causa da hipertensão do diabetes da artrose do joelho mas até agora você não tinha se queixado de dor em todo o corpo P Porque eu já disse outras vezes mas o senhor não liga para o que eu digo E É difícil que eu ligue para uma dor que o senhor mencionou hoje pela primeira vez não acha Comentários 1 Qual é a melhor estratégia em uma entrevista desse tipo O melhor é começar como se estivéssemos vendo o paciente pela primeira vez com a ideia de esquecer o que sabemos os preconceitos e os sentimentos de irritação que nos causa Não saber sempre incomoda mas não saber no contexto de um paciente que teoricamente consultou conosco com frequência nas últimas semanas costuma irritar Começar do zero é um autêntico exercício de humildade Lembrese para saltar ao psicossocial Comece pelo descanso noturno pois isso quase não gera resistência Além disso se detectar pesadelos eles poderão estar diretamente ligados com as ansiedades mais ocultas Prossiga com o estado de ânimo os sonhos e as preocupações Evite atribuir os sintomas aos nervos Prefira diagnósticos como ansiedade estresse ou outros mais ajustados ao quadro clínico Se o paciente apresentar resistência a entrar no plano psicossocial justifique seu interesse como meio para conhecêlo como pessoa não apenas como paciente Começar do zero Conhecer os pacientes durante anos certamente possui vantagens mas também pode causar patologias da familiaridade Em primeiro lugar ver com frequência um paciente não quer dizer que o conhecemos Talvez todos ou quase todos os encontros prévios tenham ocorrido em um plano superfi cial sem uma avaliação preventiva nem uma revisão de sistemas Em segundo lugar temos uma falsa sensação de segurança como se o fato de o paciente já ter consultado muitas vezes afastasse as piores hipóteses Essa falsa segurança aumenta com os pacientes hipocondríacos nos quais já des cartamos reiteradamente um câncer Chega o momento em que se cumpre o aforismo Ele 100 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 2 O que signifi ca exatamente começar do zero Signifi ca revisar o histórico verifi cando e completando os dados gerais em especial o contexto familiar e psicológico e iniciar uma nova anamnese pelo menos sobre as queixas atuais A técnica de patobiografi a que foi vista no Capítulo 2 pode ser de grande ajuda Como devemos agir nesse tipo de situação Na seguinte situação o paciente consultou sete dias antes devido a um processo brônquico que já melhorou Hoje consulta para fazer o controle para atestado de sua licença médica E Como está Sr Faustino P Mal Estou muito fraco Dá para ver que dessa vez me pegou forte porque estou me arrastando pela casa Depois do exame físico E Estou vendo que melhorou muito da bronquite P Mas não tenho apetite e vomito tudo Estou perdendo peso Eu não estou bem para trabalhar E Concordo vou prolongar seu atestado por mais uma semana para o senhor se recuperar Após sete dias acontece a seguinte conver sação E Como estão as coisas Sr Faustino Já está bem P Claro que não O senhor não me escuta eu já disse que estou muito mal E Está com tosse expectorando P Não não não estou de atestado por causa de tosse Estou de atestado porque perdi 10 quilos em uma semana E Dez quilos em uma semana Isso é ri dículo é completamente impossível P Olhe as minhas calças e veja se é im possível Nesse ponto o entrevistador literalmente não sabe como prosseguir por isso decide come çar do zero Depois de revisar os antecedentes familiares e patológicos aborda outra vez a doen ça atual mas a partir de uma nova perspectiva E colocando em prática a técnica de visu alização cronologiaenredoimpacto Vamos ver Sr Faustino gostaria de reco meçar como se estivesse vendo o senhor pela primeira vez Quando começou a se sentir mal P De fato faz um mês que tenho a digestão pesada sim há um mês que não como e a comida não me cai bem E E depois veio o assunto da bronquite P Isso mas eu diria que já estava fraco pode ser que baixaram as defesas E sem dar atenção às perguntas do paciente nesse momento e fazendo um resumo Por favor vamos continuar se entendi bem há um mês que o senhor está sem apetite e começou a perder peso correto P Acho que sim Quando vim com a bronquite já disse para o senhor fazer uns exames e uma radiografi a do peito e o senhor disse que não valia a pena E sem dar atenção à acusação De fato há uns 15 dias começou a tosse um pouco de febre e o cansaço generalizado mais acentuado certo E quando a tosse passa o senhor continua sem apetite e o senhor diz que a comida lhe provoca nojo P Exato Não entra nada Estou à base de caldinhos e sucos já tem uns 10 dias pode ser o antibiótico que o senhor me deu Mas o caso é que já acontecia antes de começar a tomar O entrevistador continua com sua tarefa até determinar uma síndrome tóxica com um mês de evolução sobre a qual se instalou uma bron quite aguda autolimitada Os estudos posteriores demonstraram que se tratava de uma neoplasia de estômago que começou a invadir a região ENTREVISTA CLÍNICA 101 periportal Se o médico tivesse insistido na sua primeira hipótese O que esse paciente quer é prolongar sua licença médica teria demorado em fazer diagnóstico e feito jus à acusação O senhor dizia que eu tinha uma bronquite e na verdade estava com um câncer P Sim para o preventivo E Muito bem já sabe que isso não machuca e permite ver que a senhora não tem nada de tipo canceroso ou infeccioso e também vamos coletar uma amostra e com a análise comprovar melhor que não há nenhum problema Na verdade acredito que o problema pode estar no útero mas uma vez que já estamos aqui vamos aproveitar para fazer o preventivo Comentários 1 É possível detectar algum erro ou algum aspecto da entrevista que possa ser melhorado Em geral o entrevistador foi muito correto mas podemos objetar Às vezes ocorre um problema nessa parte e temos de fazer uma curetagem Nesse ponto antecipa acontecimentos que são hipotéticos Já sabe que isso não machuca e permite ver que a senhora não tem nada de tipo canceroso ou infeccioso A palavra cân cer possui um alto conteúdo emocional e deve ser evitada Facilmente a paciente pensará Estão fazendo esse exame por que acham que tenho câncer E mais adiante Na verdade acredito que o problema pode estar no útero mas uma vez que já estamos aqui vamos aproveitar para fazer o preventivo É inadequado dar uma informação não confi rmada ainda não há diagnóstico e quando houver um corresponderá ao médico emitilo mas além disso também é inadequado o mas uma vez que já estamos aqui pois dá a entender que realizamos um exame secundário Como devemos agir nesse tipo de situação Com muita assertividade Se você não der importância ao pudor o paciente também não dará Por exemplo E racionalidade da manobra Precisa mos fazer um toque retal para ver como Lembrese diante de todo quadro clínico obscuro Comece como se não conhecesse o pa ciente Pratique a técnica de visualização Desconfi e de qualquer quadro clínico por mais óbvio que pareça que transcorra com uma importante repercussão biográfi ca Não atribua ganhos secundários como causa do quadro clínico antes de ter com pletado um estudo exaustivo Exame pélvico Em uma cultura do pudor um exame pélvico pode ser protelado para evitar um mau mo mento ao paciente Grande erro É preciso normalizar ao máximo esse tipo de manobra Fazemos o toque retal em todas as pessoas de sua idade Esse exame é rápido e tão impor tante ou até mais quanto uma radiografi a etc Observe como uma enfermeira apresenta um toque vaginal E Agora vamos fazer um exame pélvico Em seu caso precisamos fazer um toque vaginal para ver se existe um problema no útero Às vezes ocorre um problema nes sa parte e temos de fazer uma curetagem P Fizeram uma curetagem quando eu tive um aborto E Então já sabe do que estou falando De qualquer jeito como agora a senhora não está desacordada saiba que depois do toque vaginal vamos colocar este espéculo suavemente e abrir para ver primeiro o colo do útero já fi zeram isso com a senhora não é 102 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ está a próstata Estabelece bidirecio nalidade o senhor sabe em que consiste esse exame P Não nunca fi z esse exame mas meu pai sofre disso E transforma o medo em ação preventi va Razão sufi ciente para prevenir Con siste em tocar a próstata introduzindo o dedo no ânus não é muito incômodo com a condição de que fi que bem rela xado Por favor passe para a maca para que possamos preparálo Imaginemos que nesse ponto o paciente mostra resistência e nós consideramos o exame absolutamente necessário P Prefi ro não fazer o exame E investiga crenças Sente medo pudor quer se preparar no banheiro P Um pouco de tudo As ideias do paciente não estão organizadas Nesse momento podemos optar por trabalhá las um pouco mais aplicando estratégias de entrevista motivacional Também podemos deixar um intervalo de tempo e agendar outra consulta Mas vamos imaginar que se trata de um exame que não pode ser adiado E No seu caso o exame não pode ser adia do Normaliza Pense que fazemos esse exame um milhão de vezes Legitima É normal que se sinta nervoso mas pense que para nós é a coisa mais normal do mundo Favorece o controle De qual quer maneira se quiser ir ao banheiro e voltar daqui a alguns minutos não há nenhum problema mas eu recomenda ria fazer o exame agora mesmo se não estiver totalmente preparado É melhor superar os maus momentos sem pensar muito o senhor não acha Evite dizer Se preferir pode voltar outro dia não há pressa pois existe o perigo de que o paciente não volte Não tema ser um pouco insistente porque mesmo que o paciente nesse momento possa considerálo um chato a longo prazo predominará o Ainda bem que já fi z o exame Lembrese vencer a cultura do pudor signifi ca Respeitar a intimidade do paciente cobrir as regiões íntimas separar com uma cortina seu espaço etc Solicitar permissão para que estudantes estejam presentes Explicar o exame e normalizar o pudor Ser muito claro em relação à necessidade de fazer o exame Mais cedo ou mais tar de esse exame precisa ser feito e melhor agora do que mais tarde A anamnese de hábitos sexuais e de risco Para fi nalizar a galeria de situações escolhemos por sua importância a anamnese de condutas sexuais e de risco As técnicas que veremos são similares àquelas que deveremos utilizar na ana mnese de outras condutas alimentares fi siológi cas etc com a ressalva de que entramos em um terreno no qual precisaremos ganhar a confi ança do paciente Observe o seguinte fragmento com um jovem de 24 anos E Antes de continuar com o resfriado gostaria que falássemos um pouco de condutas que consideramos de risco Você é homossexual ou heterossexual P Não entendo E Pratica sexo com homens ou com mu lheres P rindo Normalmente com a televisão E Masturbase P Sempre que mostram os desenhos da Heidi E desorientado Bom imagino que deve haver vídeos pornôs não O paciente não responde e olha para o entrevistador com um sorriso irônico O entre vistador muda de assunto ENTREVISTA CLÍNICA 103 Comentários 1 Qual foi o erro do entrevistador O entrevistador introduziu o assunto de maneira brusca e assim colocou o paciente na defensiva Possivelmente o paciente não gostou de ser questionado diretamente sobre sua opção sexual e se vingou zombando do entrevistador Nesse ponto o profissional não sabe como continuar e muda de assunto 2 Como podemos introduzir o assunto da sexualidade sem grandes tensões Alguns pacientes toleram e até gostam de uma abordagem muito direta mas em geral é preferível utilizar uma gradação Por exemplo Tem namorado amigo ou é casado No que se refere ao casal como funcionam suas relações íntimas Às vezes as doenças crônicas causam difi cul dades na área da sexualidade notou alguma coisa a respeito Notou recentemente alguma mudança em seu interesse sexual Hoje muita gente tem medo de se contagiar com o vírus da Aids o senhor tem algum risco de contágio Após a resposta do paciente o entrevistador esclarece Veja bem os fatores de maior risco são relações entre homem e mulher sem preservativo o fato de receber uma transfusão de sangue o uso de seringas que outras pessoas usaram e relações entre dois homens o senhor está em algum desses grupos de risco Como devemos agir nesse tipo de situação Sempre tentaremos ganhar a confi ança com uma introdução gradual do assunto normalizando o interrogatório e avançando do geral para o es pecífi co No próximo caso estamos falando com uma mulher de 56 anos Suspeitamos que exista algum problema sexual que possa condicionar uma distimia de longa evolução E fazendo um resumo da informação obtida até o momento Pelo que vejo seus problemas não se modificaram em relação ao que havia comentado há três meses Porém hoje eu gostaria de avançar um pouco mais Um assunto que nunca abordamos é se a senhora está satisfeita com o relacionamento que mantém com seu marido P Bom alguma vez já comentei com o senhor que meu marido é muito na dele Não se comunica Assiste à televisão lê coisas sobre futebol mas falar fala pouco e mal E investigando se há maustratos Alguma vez a senhora se sentiu ameaçada P Não isso nunca É uma pessoa pouco carinhosa não sei como explicar mas nunca foi violento comigo isso não E interpretação sugerida Ou seja sua queixa é mais pela falta de carinho P Sim é isso E E no que se refere a um âmbito mais íntimo há relação íntima P Não porque ele é incapaz de falar de assuntos sérios E percebe que a paciente não entendeu e esclarece Estou falando de ter relações íntimas como marido e mulher P Já tem pelo menos três anos que ele não me pede nada de nada Às vezes eu digo para ele Ainda somos muito jovens para termos os corpos mortos por que você não consulta um médico mas ele não quer saber nada de nada Diz que por causa da hérnia não pode Assim são as coisas Não esqueça a regra de ouro quando se trata de hábitos sexuais e de risco quase sempre é preciso ser muito claro Podemos iniciar o diá logo de maneira metafórica mas em um segundo momento é necessária uma comunicação o mais transparente possível Conceitos avançados Em geral as diversas fases da entrevista ana lisadas até aqui ocorrem com uma brevidade 104 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ assombrosa Recebemos o paciente descobrimos o motivo da consulta e em menos de um minuto realizamos a exploração verbal Nesses instantes iniciais da entrevista o entrevistador realizou um esvaziamento da informação préelaborada aplicando técnicas de apoio narrativo A partir da informação inicial ele já terá formulado suas primeiras hipóteses tentando responder a duas questões centrais O que está acontecendo com o paciente e o que eu deveria fazer É o enqua dramento ou a intencionalidade da entrevista De maneira quase automática o entrevistador começará a fazer suposições formular hipóte ses a partir das quais irá traçando um plano de entrevista Burack RC 1983 Esposito V 1983 Boucher FG 1980 Nas páginas seguintes ve remos a necessidade de cruzar essas hipóteses e ocorrências plano avançado de entrevista com um plano básico de entrevista Começa então um processo para decidir com os dados obtidos com qual das hipóteses fi caremos processo de grande complexidade no qual combinamos dois tipos de pensamento pensamento de tipo intui tivo ou guiado por analogias ou semelhanças e pensamento guiado por critérios Finalmente examinaremos o modelo biopsicossocial e sua contribuição na tarefa diagnóstica Desenhos na cabeça Um dos desafi os mais importantes que enfrenta mos na entrevista clínica é conseguir que vários profi ssionais diferentes cheguem a diagnósticos semelhantes diante do mesmo paciente e da mesma situação clínica Estudos desse tipo são denominados estudos de variabilidade diagnóstica e abrangem tanto o campo da medicina quanto o da enfermagem Temos a impressão de que uma das chaves que explicam as diferenças entre clínicos na hora de analisar os problemas de seus pacientes está na maneira como apreendem ou dito de outro modo nos desenhos que têm na cabeça das entidades ou situações mórbidas Vamos examinar brevemente esse ponto e também dar algumas chaves de como podemos compartilhar com maior efi cácia esses desenhos mentais tão importantes na hora de interpretar a realidade clínica Primeira afi rmação quando tentamos com preender uma situação clínica não usamos um método indutivo Não é verdade que coletamos os dados e aparece na nossa frente um diag nóstico ou um modo de descrever o problema Sempre temos esquemas prévios ou modelos a partir dos quais interpretamos a realidade O conhecimento tal como o entende Popper é sempre dedutivo Popper K 1972 Por essa razão durante anos e anos os médicos atenderam pacientes fi bromiálgicos aplicando todo tipo de diagnóstico e provavelmente diante de nossos olhos passam pacientes que no futuro agrupa remos de maneira efi caz sob outras epígrafes Somente vemos aquilo que estamos preparados para ver Somente vemos aquilo que de algum modo já temos em nosso cérebro em forma de modelo Segunda afi rmação perante um determi nado paciente aplicamos apenas uma parte de tudo o que sabemos Esse paradoxo é similar ao do estudante que acha mais fácil uma prova de perguntas de múltipla escolha do que outra de perguntas que exijam respostas curtas No primeiro caso no qual já ouviram falar disso tudo é mais fácil no segundo caso precisam empacotar os conhecimentos para explicálos racionalmente É outra forma de estudar De maneira semelhante o clínico deve empacotar o que aprende para ser usado na frente do paciente Como aponta Schon 1987 por um lado há um conhecimento na ação um conhecimento quase automático que podemos resgatar diante Lembrese para hábitos de risco Inicie a anamnese de tal maneira que não provoque resistências O que bebe nas refeições ou no caso de perigo de fazer algo contra si mesmo Acredita que a vida vale a pena de ser vivida Já avançado na matéria seja muito claro Quantas doses toma de manhã ou ainda Já pensou em um jeito concreto de tirar a própria vida Em algum momento comente É muito normal falarexaminar tudo isso não se preocupe O que é normal para você também será normal para o paciente ENTREVISTA CLÍNICA 105 do paciente e por outro lado há muitos conhe cimentos que seríamos capazes de resgatar em uma prova mas que somos incapazes de resgatar na frente do paciente Pensemos no muito que custa introduzir como hábito uma prescrição farmacológica completamente nova e quantas vezes precisamos consultar o Vademécum para nos sentir minimamente seguros Ou em como é perigoso ler uma radiografi a na frente do pa ciente em pleno atendimento em comparação a fazêlo depois de fi nalizada a consulta e com toda a atenção dedicada a isso As consequências dessa colocação são duas por um lado em relação a como estudar e por outro a como planejar a entrevista para obter o melhor rendimento Estudar clínica Um modo de estudar clí nica de acordo com a ideia de conhecimento para a ação é a técnica que denominamos empacotar para usar Na Tabela 34 mostra mos um exemplo que se refere à fi bromialgia e como raciocina um clínico sem experiência em um caso como esse a partir da bibliografi a que consulta O exemplo não pretende ser uma análise da doença mas expor o processo discursivo que propomos Planejar a entrevista A segunda con sequência que apontamos é que devemos deixar um tempo para coletar dados de qualidade sem nos precipitar em querer diagnosticar e saber o que é preciso fazer o quanto antes Para tanto é preciso percorrer um plano básico tarefas imprescindíveis com um plano avan çado tarefas que sobrevêm no contexto dos materiais que o paciente apresenta Vejamos com mais detalhe Plano de entrevista básico e avançado Imaginemos um clínico tentando discernir a natureza de uma dor torácica em um paciente de 23 anos sem fatores de risco A dor vai para a boca do estômago sobe até o peito e aperta forte pode ser que tenho alguma coisa no coração diz o jovem Como o profi ssional raciocina Há um plano básico de entrevista que o profi ssional deve cumprir o pacote de escuta ativa e o de anamnese focal junto com um exame físico básico Mas à medida que vai avan çando no primeiro pacote de anamnese focal surgem hipóteses diagnósticas Se ele tem uma esofagite Essa hipótese provoca a pergunta Quando vai dormir e deita na cama algumas vezes tem a impressão de que sobe ácido para a boca Portanto vamos construindo nossa escuta e nossas perguntas a partir de dois tipos de guias Tabela 34 Empacotar para usar a fi bromialgia como exemplo O exemplo simula a forma com que um clínico que não conhece esse quadro empacota a informação com o objetivo de usála em uma situação clínica concreta Quando vou suspeitar dores difusas qualquer dor sem causa defi nida dores que se expressam com certo dramatismo polialgias em pacientes com insônia ou com aspecto cansado ou depressivo Condutas de verifi cação dor em nove dos 18 pontos pre determinados dores com pelo menos três meses de evolução perguntar pelo sono e pelo estado de ânimo mas sem provocar resistências excluir artrite febre e sintomas sistêmicos Outros quadros com manifestação semelhante psi calgia depressiva polimialgia reumática doenças sistêmicas No meu caso posso ter as seguintes difi culdades ignoro exatamente a situação dos pontos de fi bromialgia e a pressão que devo exercer É urgente aprender isso com um especialista Enquanto não tiver escla recido esse aspecto não tenho condições de fazer o diagnóstico Luz vermelha sinal de alerta na comunicação com o paciente devo evitar assustálo com a palavra fi bromialgia uma vez que pode associar o termo com uma doença grave Luz vermelha no diagnóstico não devo mencionar o diag nóstico antes de confi rmar a normalidade biológica Escolha do tratamento primeira opção doses baixas de amitriptilina segunda opção miorrelaxantes e outros inibidores seletivos de recaptação de serotonina ISRS Luz vermelha no tratamento não conheço em profun didade esse fármaco nem a evolução dos pacientes tratados também não sei qual é o seguinte passo se amitriptilina não funcionar Antes de começar a tratar devo esclarecer esses pontos 106 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Um guia muito genérico parte esquerda da Figura 32 que indica grandes áreas e questões que devem ser abordadas como quando e onde do incômdo fatores que agravam ou aliviam crenças do paciente etc Um guia específi co das hipóteses diagnós ticas que vão aparecendo como plausíveis Exemplo Essas dores podem vir de uma pericardite portanto devo perguntar etc A Figura 32 mostra como esse cruzamento entre o plano básico e o avançado forma a en trevista fi nalmente realizada Portanto o plano da entrevista muda a cada curva do caminho tanto em função da explora ção verbal quanto dos dados exploratórios que surgem E é aqui que um bom clínico supera três obstáculos para elaborar os dados Três difi culdades para elaborar os dados semiológicos Conceito de tensão crítica São três os obstáculos que devemos superar para elaborar os dados coletados na anamnese e no exame físico Tabela 35 Em primeiro lugar é preciso evitar a tenta ção de pegar atalhos seja pela via da intuição ou pela do esquecimento no exemplo anterior podemos esquecer a precordialgia ao nos preo cupar exclusivamente com a borda hepática Outras vezes os atalhos nos levam a não com pletar o plano básico por exemplo encontramos amígdalas com pus e por isso não auscultamos os pulmões Um segundo obstáculo consiste na preguiça de desmentir as primeiras hipóteses No caso analisado Figura 32 as primeiras hipóteses são ansiedade eou apreensão do paciente Mas na exploração básica o médico encontra uma hepatomegalia Deve modifi car suas primeiras hipóteses Isso sempre representa um grande esforço Passa por sua cabeça Há a presença de dois sintomas a dor torácica e a borda hepática ou apenas de um por exemplo etilismo que con diciona ansiedade e diversas somatizações Mas também pensa É possível que a borda hepática não tenha nenhuma importância e ignorandoa vou economizar muito esforço Sempre há um desejo mais ou menos disfarçado de acabar a entrevista o quanto antes Sempre queremos fi nalizar a entrevista o quanto antes Sim quase sempre A parte exploratória da entrevista acumula muita tensão não sabemos o que o paciente tem ou o que devemos dizer se ele aceitará nossas explica ções se vamos satisfazer suas expectativas Em consequência o ato clínico sempre trafega no âmbito das emoções e de modo geral no da tensãorelaxamento Temos uma tensão não saber que desejamos descarregar emitir um diagnóstico ou dizer o que deve ser feito Quan do o paciente pressiona acumulase ainda mais tensão por exemplo P O senhor não acerta o que tenho E Pois sabe de uma coisa Vou encaminhá lo para outro colega e vamos ver se ele acerta o que o senhor tem Esse médico descarrega a tensão com a res posta mais fácil Na Figura 33 ilustramos sua capacidade de aguentar a tensão com a linha limiar de tensão crítica1 A outra linha situ ada acima limiar de tensão crítica2 ilustra um profi ssional com mais controle emocional menos irritável mais paciente com a ambigui dade do não saber Portanto na Tabela 35 os dois obstáculos de tipo cognitivo a compatibilizar o plano geral com um plano concreto de entrevista que vai surgindo de maneira dinâmica e b permitirnos segundas hipóteses reenquadramento remetem Tabela 35 Os três obstáculos para elaborar um bom plano de entrevista Compatibilizar e completar o plano básico com o plano avançado de entrevista Evitar intuições e tendências a cair na dependênciadecampo Fazer o reenquadramento das primeiras hipóteses Vencer a preguiça de repensar o paciente Protelar a resolução da entrevista Suportar a tensão crítica ENTREVISTA CLÍNICA 107 Figura 32 Plano de entrevista básico e avançado condutas de verifi cação Plano básico Pacotes básicos de anamnese e exame físico Plano avançado de entrevista Condutas de verifi cação Entrevista realizada Plano básico Escuta ativa Anamnese focal Anamnese psicossocial Centrada no paciente Exploração básica Devo cumprir todas essas tarefas O paciente acredita ter alguma coisa no coração Seja o que for melhor pedir um ECG para contentálo Suspeito de ansiedade Palpitações Sufoco Agorafobia Suspeito de apreensão Algum amigo ou familiar faleceu ou teve um infarto Na exploração básica encontro hepatomegalia suspeito de etilismo encoberto Teste CAGE Procurar estigmas hepáticos a um terceiro de tipo emocional c tolerar caso a entrevista se complique protelar sua resolução para obter melhores dados Em breve tolerar uma tensão crítica maior Por isso defendemos um modelo de ato clínico que é emotivo to lerar uma tensão crítica e ao mesmo tempo cognitivo ou racional elaborar de modo racional dados semiológicos O conceito de limiar de tensão crítica expli ca o que chamamos de abordagem ou entrevista em duas fases Descartado o aspecto orgânico em um paciente somatizador convocamos esse paciente para outra entrevista com o objetivo de preencher a área psicossocial O diagnóstico psicossocial não ativa tensão como faz o diag nóstico biológico de modo que o entrevistador adia essa parte Dar sentido ao relato do paciente Condições de sufi ciência para um diagnóstico Permanentemente o clínico se pergunta Estou avançando na compreensão do que acontece com meu paciente e também Quanto tempo 108 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Figura 33 Limiar de tensão crítica Cada entrevistador tem uma capacidade de suportar o não saber o que fazer Chamamos essa capacidade de limiar de tensão crítica Chegando nesse limiar ativase a resolução da entrevista mesmo que a resolução não seja a melhor No exemplo se o entrevistador tivesse maior resistência à tensão crítica limiar 2 não resolveria a entrevista de modo precipitado Fase resolutiva Tensão psicológica Limiar de tensão crítica 2 Limiar de tensão crítica 1 Gatilho de resolução Fase exploratória ainda tenho para resolver o caso Nós en trevistadores somos muito diferentes na hora de dar por fi nalizada uma anamnese Alguns clínicos se contentam com algumas pincela das e já criam hipóteses sobre o que acontece com seu paciente outros pelo contrário são minuciosos e perfeccionistas Os primeiros dizem rapidamente Já entendi já sei o que está acontecendo com esse paciente Outros são mais parcimoniosos De qualquer modo existem algumas condições de sufi ciência para estabelecer diagnósticos Não basta que um paciente se queixe de formigamento noturno nas mãos para diagnosticar uma síndrome do túnel do carpo Em geral fazemos um arranjo entre informação verbal e dados exploratórios No entanto cada matéria tem suas condições de sufi ciência que podem mudar em função da situação clínica Por exemplo Se visito um paciente em sua casa vou considerar que uma febre com dor pleural e crepitações são dados sufi cientes para estabelecer o diagnóstico de pneumonia Porém no setor de urgência de um hospital exigirei contar com uma radiografi a compatível com esse diagnóstico Mas uma coisa são boas intenções e outra muito diferente é a prática O clínico como di zíamos procura constantemente atalhos Uma estratégia desse tipo é a que chamamos de lei do um mais um Consiste em que se um dado pro porcionado pelo paciente orienta na direção por exemplo de uma síndrome do túnel do carpo tenho formigamento na mão durante a noite e depois o profi ssional encontra uma manobra de túnel do carpo positiva p ex uma manobra de Phalen ele dará o diagnóstico de síndrome do túnel do carpo A Figura 34 ilustra a lei do um mais um que precipita o Já entendi ou o Já sei o que acontece com esse paciente com um prematuro fechamento da entrevista O conceito de tensão crítica Figura 33 ajuda a compreender a lei do um mais um Quanto menos tolerarmos a tensão emocional de não saber mais procuraremos atalhos e mais nos apoiaremos em um pensamento intuitivo Já quando toleramos a incerteza mais minuciosos podemos ser e mais aplicamos pensamento por critérios Para que possam surgir em nosso cérebro os critérios clínicos de decisão é preciso deixálos certo tempo em ENTREVISTA CLÍNICA 109 elaboração prévia Muitos clínicos pensam Bom para começar escutarei minha intuição e se não funcionar reconsiderarei o caso com uma abordagem mais minuciosa Com o passar dos anos essa é a tendência natural de todo clínico A armadilha consiste em que se o clínico não tem muita agilidade mental para os reenquadramentos muitas vezes não vai querer abandonar sua primeira orientação diagnósti ca Permanece ancorado em suas primeiras hipóteses diagnósticas sem assumir o custo emocional do reenquadramento e pouco a pouco empobrece seu pensamento com base em critérios Antes de prosseguir na análise do pensamento por critérios vejamos um pouco mais o conceito de ancoragem diagnóstica Ancoragem diagnóstica Entendemos por ancoragem diagnóstica o grau de certeza ou de comprometimento social que temos com um determinado diagnóstico Por um lado a certeza em geral responde às evidências ou provas científi cas dados do exame físico laboratoriais exames de imagem O compro metimento por outro lado tem uma origem emocional e social Anteriormente vimos como um médico intuitivo deseja demonstrar que tem bom olho clínico Para ele reenquadrar um diagnóstico pode ser equivalente a ser um profi ssional inexperiente Às vezes um paciente diz Se essa amigdalite for uma mononu cleose O médico talvez aceite a sugestão mas pode se sentir desafi ado e responder Claro que não o que o senhor tem é muito diferente da mononucleose Mesmo que a evolução clínica posterior seja compatível com mononucleose será muito difícil para o médico considerar essa possibilidade Que diferente teria sido respon der Não acho que seja mas vou considerar Isso teria permitido fazer retifi cações sem custo emocional porque o que mais ancora um diag nóstico é muitas vezes nosso amor próprio Para ilustrar esse ponto da ancoragem diagnóstica e da autoestima veja a Figura 34 e imagine que nesse exemplo o paciente diz Não doutor o senhor está errado Na verdade estou com essa tosse desde antes de o senhor receitar enalapril Nesse ponto entra em jogo a autoestima do profi ssional Se ele reenquadrar a entrevista e desmentir sua primeira hipótese também poderá ter a impressão de que sua autoridade diante do paciente irá pelo ralo Mas essa é apenas sua Figura 34 Lei do um mais um e fechamento de entrevista Admitese como certeza o fato de encontrar um dado exploratório ou na anamnese que aponta na mesma direção de uma hipótese que acabamos de formular Muitas vezes quando ocorre essa circunstância o clínico deixa de executar manobras do plano básico da entrevista IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina Paciente Há mais ou menos um mês tenho muita tosse seca como uma coceira na garganta que me obriga a tossir Médico pensa Parece tosse por IECAvamos ver se toma sim toma enalapriljá sei é tosse por IECA Médico Seja como for a aus cultação posso fechar a entrevista retirando o IECA 110 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ impressão A verdade é que os pacientes agradecem que o clínico retifi que o diagnóstico quando há motivos Eles gostam da segurança do clínico mas gostam ainda mais da fl exibilidade Mas também há uma ancoragem diagnós tica de origem social Por exemplo forçamos um diagnóstico de depressão para explicar a conduta de um paciente que agrediu sua esposa e assim darlhe uma segunda oportunidade no seio familiar Nesse caso o médico talvez saiba que seu diagnóstico não é cientifi camente rigoroso mas comprometimento e certeza científi ca se confundem Outras vezes insistimos no caráter de doença do alcoolismo para ancorar o paciente aos seus deveres de doente tomar a medicação comparecer a um grupo terapêutico etc Corolário quando emitimos um diag nóstico nosso prestígio fi ca ancorado a esse diagnóstico O clínico com anos de experiência usa expressões como O mais provável é que o senhor tenha Tudo parece indicar Ser prudente na expressão de um diagnóstico é ter a liberdade de retifi cálo mais facilmente no fu turo Quando o paciente aponta uma hipótese diagnóstica não é difícil conceder Vou levar em consideração isso que o senhor está dizendo Contudo outras vezes é preciso ser taxativo para ancorar o paciente à sua realidade Sua doença se chama alcoolismo A função da ancoragem sobre o paciente será retomada ao falar da entre vista motivacional Pensamento por critério versus pensamento intuitivo Analisamos a forma em que chegamos a diag nósticos e como do ponto de vista emocional quando emitimos um diagnóstico nosso pres tígio fi ca comprometido ancorado com esse diagnóstico Vamos avançar um pouco mais nos meca nismos mais íntimos desse processo Isso deve permitir que nos aproximemos de estratégias para evitar erros clínicos Vejamos em primeiro lugar o papel que desempenha a intuição o olho clínico no processo diagnóstico Talvez você tenha levado seu automóvel até uma ofi cina mecânica onde disseram Seria conveniente que trocasse os pneus traseiros ou talvez O senhor deve trocar os pneus traseiros repare como aqui e aqui não há mais desenho Qual é mais convincente Algo similar ocorre quando dizemos ao paciente Seria bom que deixasse de fumar ou Deve deixar de fumar porque você tem um risco cardiovascular su perior a 20 No segundo caso o receptor percebe que aplicamos um critério Pensar e decidir por critérios tal circuns tância clínica corresponde realizar tal ação diagnóstica ou terapêutica leva a um tipo de pensamento mais estruturado com base na experiência acumulada de muitas pessoas e possivelmente em algoritmos igualmente provados por ensaios clínicos medicina baseada em evidências ou sugeridos por especialistas Parece uma forma superior de decidir comparada com a simples intuição clínica O especialista é justamente a pessoa que tem critérios para uma realidade muito específi ca e ao mesmo tempo complexa Mas mesmo o especialista encontra várias limitações a Enfrenta limitações para adquirir todos os critérios que as ciências da saúde acumulam para uma situação clínica concreta b Além disso mesmo que os saiba talvez apenas alguns vêm à sua cabeça É muito diferente refl etir sobre um caso clínico de estar com um paciente e precisar decidir diante dele c E como se fosse pouco a realidade sempre está cheia de sutilezas e exceções O que vale para um diabético hipertenso talvez não valha mais se ele também tem uma insufi ciência renal Passemos agora a analisar o pensamento intuitivo Em vez de agir por critérios esse é um tipo de pensamento que opera com analogias Essa situação é parecida com aquela outra portanto corresponde fazer Assim esse é um pensamento cujas características são a É muito rápido Estabelece vínculos com situações semelhantes e propõe formas de resolver a situação tomando como modelo ENTREVISTA CLÍNICA 111 experiências passadas Tem a vantagem do imediatismo mas a desvantagem de que pode nos enganar com facilidade viéses de impacto de experiências recém vivenciadas etc Esteve MR 1996 b Às vezes age como sinal vermelho que diz cuidado Esse paciente tem algo que vai além do que é aparente A realidade se tinge de dúvida surpresa ou perplexidade na qual o pensamento por critérios vê rotina clareza ou branco sobre preto É um contraponto do pensamento analítico que o enriquece Ou seja quando predomina o pensamento intuitivo nós empobrecemos porque deixamos de lado o enorme caudal de experiência forma lizada que defi nitivamente é o que propicia a segurança do especialista Mas quando o pensa mento por critérios sabe escutar em um segundo plano o que diz o pensamento intuitivo fi ca reforçado e enriquecido Por exemplo Esse pa ciente se queixa de dor epigástrica mas a fi bros copia e o eletrocardiograma são normais claro que é um paciente ansioso e muito estressado mas ele me transmite vivência de dor orgânica não estou tranquilo vou pedir uma tomografi a computadorizada TC do abdome E a TC mostra um tumor abdominal Devemos dizer nesse ponto que o médico talvez considere sua decisão motivada por um afã de medicina defensiva quando na verdade seu raciocínio foi muito mais complexo Tão complexo quanto oculto e rápido O termo medicina defensiva deveria ser guardado para decisões motivadas exclusivamente para satisfazer as expectativas do paciente seria melhor chamála nesse caso de medicina para satisfazer Mas nosso médico soube captar dados semiológicos de dor orgânica que nem mesmo o paciente sabia expressar e escutou uma voz que o alertava uma voz que não tinha o respaldo de nenhum critério formal Contudo se mencionarmos apenas os sucessos do pensamento intuitivo não faremos justiça à realidade A verdade é que muitas vezes nossa intuição se engana seja mais ou menos Seria necessário fazer uma fi broscopia mas com certeza o resultado será negativo esse paciente é muito o exagerado No fi nal o paciente exage rado tinha um linfoma de estômago É aqui que o clínico quer saiba quer não goste ou não sempre educa sua intuição em um processo que chamamos de duplo contraste subjetivo Como funciona a educação do pensamento intuitivo Transformamos em critério aquelas intuições que a experiência demonstra serem corretas por meio do duplo contraste subjetivo É um processo que se realiza quase sempre em duas consultas cronologicamente distanciadas Vamos imaginar que atendemos um paciente que tem um tom de pele oliváceo Primeiro contraste subjetivo qual é a ava liação intuitiva que faço desse paciente Esse tom de pele é normal As escleróticas não são ictéricas não há hepatomegalia mas não tenho completa certeza Vou pedir alguns exames Segundo contraste subjetivo o paciente retor na com os exames normais e então pensamos Achei que o paciente estava mais doente do que realmente está porque interpretei a cor olivácea de sua pele e seu tipo estrutural leptossômico como sinais de gravidade sem perceber que é um tipo de pele normal em algumas pessoas Con cluindo A partir de agora considerarei esse tipo de pele como uma variante da normalidade Dessa maneira transformamos uma intuição inicial em critério mas um critério para mim uma vez que não tenho dados para sustentálo perante a comunidade científi ca Uma prática profi ssional criativa tem diálo gos internos do tipo Embora ninguém tenha me ensinado o tremor de mãos que observo nesse paciente deve ser ansiedade porque desa parece quando ele toma o remédio ansiolítico a partir de agora interpretarei assim O duplo contraste subjetivo não é nem mais nem menos que esse processo natural de adquirir experiên cia porque é um pensamento construído com critérios para mim Quando o clínico toma consciência desse processo para mim passa a ter uma fonte muito rica de possíveis trabalhos de pesquisa transformar esses critérios em critérios válidos para outros clínicos Não é justamente isso que faz o especialista 112 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Uma primeira aproximação às regras heurísticas de decisão Afi rmamos que o pensamento especializado é um pensamento regulado por critérios Tal situação corresponde a tal ação Esses critérios são também denominados regras de ação regras de decisão schematas ou heurísticas Tomaremos esses termos como sinônimos Existem algumas idades do clínico em relação à aquisição e ao enriquecimento das regras de ação Inicialmen te na etapa de estudantes esses critérios são assimilados como verdades absolutas Na etapa madura a mais criativa na prática profi ssional colocamos em dúvida esses critérios estamos dispostos a mudálos quando estamos abertos ao pensamento intuitivo e sobretudo abertos a reconhecer o ponto de perplexidade isso eu não sei Aplicamos também o duplo con traste subjetivo para transformar intuições em critérios para mim No declínio da carreira não em um sentido cronológico mas quando a mediocridade ou seja o não querer trabalhar melhor deterioranos talvez novamente nos fechemos em verdades absolutas incapazes de repensar de forma criativa a realidade Retorno à semente diria Alejo Carpentier Pois bem o modelo defendido por nós postula que na etapa criativa acrescentamos à nossa maneira de agir mais e mais regras de ação ou heurísticas de complexidade crescente Melhoramos nossa perícia porque cada situação clínica ativa re gras de ação mais complexas que consideram mais possibilidades compensam mais riscos ou deixam mais portas abertas para retifi car cursos clínicos adversos No entanto essas regras de ação são aplicadas mas não pensadas foram pensadas antes quando nos propusemos aplicá las depois com um pouco de tempo deixamos de pensar nelas e simplesmente são incorporadas como hábitos e convicções No fundo falar de hábitos é falar de inteligência automatizada O caráter mecânico do hábito é a razão pela qual custa um grande esforço de análise detectar quais são as regras de ação que utilizamos e no caso de que sejam incorretas mudálas É um fenômeno que ocorre em camadas ou estratos de maneira que as heurísticas ou regras de ação obsoletas permanecem nas profundezas da memória mas permanecem São as chamadas heurísticas de baixo nível e costumam ser regras de decisão que exigem pouco esforço para serem aplicadas As heurísticas de alto nível pelo contrário são regras de decisão que obrigam a um maior número de ações para dar por resolvida uma situação clínica Tabela 36 Estamos interessados nesse ponto em cha mar a atenção do leitor para um fenômeno que denominamos queda de heurísticas Quando nos abate o cansaço a pressa a sensação de não dar conta ou uma inundação emocional como a raiva a vergonha ou o rancor Tabela 37 talvez estejamos experimentando o que chamamos de queda de heurísticas e podemos tentar resolver uma situação clínica aplicando regras de decisão que exigem pouco investimento de energia Nesse ponto aparecem as heurísticas de baixo nível Se usássemos um termo psicanalítico poderíamos dizer que sofremos uma regressão dado que passa mos a utilizar uma regra de ação que aprendemos em etapas iniciais de nossa formação profi ssional Se usássemos termos jurídicos falaríamos de con duta negligente Imaginemos a seguinte situação Paciente com dor tipo cólica no hipogástrio com antecedentes de litíase renal Heurística de alto nível Antes de confi rmar o diagnóstico de Tabela 36 Heurísticas de alto e de baixo nível De baixo nível Escassanula refl exão ou elaboração por parte do sujeito Costuma ser aprendida em etapas iniciais da vida ou da formação profi ssional São cômodas de aplicar com um baixo consumo de energia Muitas vezes são o mínimo que deve ser feito diante de uma determinada situação De alto nível Aparecem após a refl exão consciente ou seja após questionar as primeiras regras de decisão aquelas regras que constituem o conhecimento tácito Respondem a uma análise mais sofi sticada da situa ção e geralmente previnem cursos desfavoráveis que não haviam sido considerados antes Sua aplicação consome mais energia psíquicafísica ENTREVISTA CLÍNICA 113 cólica renal Devo fazer um exame físico e uma tira reativa de urina em busca de sangue Heurís tica de baixo nível Já é sufi ciente com o caráter de cólica da dor e o antecedente de litíase por isso vou manter o diagnóstico mesmo que o exame físico ou o teste de urina sejam negativos Não vale a pena complicar minha vida com mais exames Observe na Figura 35 a queda de heurís ticas No fundo se às vezes atuamos de modo negligente não é porque queremos prejudicar o paciente mas porque pensamos que seu proble ma pode ser solucionado sem grandes esforços Fazemos uma estimativa da energia que temos para investir na resolução do caso e quando ela é escassa procuramos em heurísticas de baixo nível para nos dar por satisfeitos Na Figura 35 é possível observar o que acontece no caso da litíase renal passamos de uma taxa de erros de 1250 para uma taxa de 1100 essas taxas são meramente ilustrativas ao aplicar a heurística de baixo nível Isso é o que ocorre quando atuam fatores restritivos estamos cansados nervosos irritados preocu pados por outros pacientes que exigem nossa dedicação imediata etc Nessas circunstâncias simplesmente assumimos mais riscos resolve mos o assunto de forma rápida e sem maiores considerações e graças às heurísticas de baixo nível fechamos a entrevista de maneira mais precipitada do que seria conveniente Mas para deixar agir essas regras de ação de baixo nível precisamos contar com um álibi cognitivo uma justifi cativa do tipo Você já fez o que deveria ser feito pode concluir a entrevista ou ainda Nessa hora da madrugada já fi z muito posso concluir a entrevista Entretanto talvez permaneça alguma insatisfação oculta que se revele ao desaparecer o fator restritivo p ex o cansaço Talvez depois de algumas horas ou dias diremos surpresos como se víssemos a cena rebobinada Resolvi mal o caso daquele paciente Quando um juiz declarar que agimos com negligência porque não consideramos a possibilidade de uma torção de ovário a única coisa que poderemos alegar é que estávamos sob os efeitos de algum daqueles fatores restritivos enumerados na Tabela 37 Esses fatores restritivos ativam álibis cognitivos que permitem a passagem de heurísticas de baixo nível Esse é um dos pontos mais importantes do modelo emotivoracional Vamos voltar com todos esses conceitos para o tema central em que consiste a perícia do clínico Por um lado em organizar seus conhecimentos e sua experiência a fi m de saber aplicálos a casos concretos Em outras palavras criar regras de ação mais e mais adaptadas à com plexidade da vida real E por outro lado estar com uma boa ativação cognitiva energética para questionar Estou fazendo o que devo Estou atuando sob um álibi cognitivo Permita o leitor outro exemplo Um resi dente aprende em um contexto de urgência que um olho vermelho com remelas e sensação de areia equivale a uma conjuntivite nesse caso é preciso receitar X Infelizmente essa heurística de baixo nível acaba gerando problemas muito sérios por isso adota esta outra Diante de um olho vermelho somente vou admitir uma conjuntivite se não houver Tabela 37 Fatores restritivos de nossa competência Falta ou excesso de ativação emocional Cansaço Problemas cognitivos transitórios p ex transtornos do sono consumo de álcool etc Falta de motivação O profi ssional tem pressa de acabar a consulta e iniciar outra atividade Estar estressado sensação de que não estamos dando conta muitos estímulos sensoriais simultâneos Inundação de outras emoções extremas sejam elas positivas ou negativas Falta ou excesso de energia hedônica Hostilidade do paciente Hostilidade do próprio profi ssional Dor ou desconforto somático do clínico Expectativa de que se uma determinada hipótese for confi rmada teremos mais trabalho Permitimos zonas de pensamento mágico por exemplo Não vou pensar que pode ter câncer sendo ela uma pessoa tão simpática 114 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ muita dor se o eritema é periférico e não em torno da íris Em caso de dúvida vou excluir a presença de queratite com o teste da fl uoresceína Foi feita a primeira parte da viagem im portante dizer sempre regido pelos avanços concretos de cada especialidade Mas agora ainda falta a segunda parte aplicar a heurística mais complexa às 4h da madrugada de um plantão especialmente duro Aqui o que conta é a detectar os álibis cognitivos e dizer para si Não mesmo que esteja cansado o melhor é fazer as coisas bem feitas por isso aplicarei a regra de ação de alto nível b ter uma boa regulagem ótima da zona de trabalho ou seja chegar às 4h da madrugada o mais disposto possível Vejamos esse último conceito do qual ainda não falamos Regulagem ótima da zona de trabalho Não é a mesma coisa trabalhar com dor nas costas e sem dor nas costas Não é a mesma coisa ter descansado bem e ter apneia do sono A partir de fatos tão óbvios Apter 1989 criou sua teoria da inversão emocional que em essência diz há uma zona de trabalho idônea que se alcança com uma boa energia corporal e uma boa ativação cognitiva Mas cuidado porque como mostra a Figura 36 tanto uma excessiva boa energia corporal quanto uma excessiva ativação cognitiva prejudicam o rendimento Nossos inimigos são tanto um excessivo relaxamento quanto uma ex cessiva ativação o tédio tanto quanto a excitação Mas perguntará o leitor por acaso não somos muito conscientes de nossa energia cor poral ou hedônica ou ativação cognitiva Não em geral não somos Há um caráter circular das emoções que faz com que cada emoção se justifi que a si mesma Muitas vezes ocorre que quando estamos irritados estamos irritados demais para considerar que essa irritação é des proporcionada quando estamos cansados de dirigir costumamos estar cansados demais para considerar que seria prudente parar em um local de descanso etc Chamamos isso de caráter circular das emoções A pessoa que sai desse círculo envolvente aprendeu a regular sua zona de trabalho por meio de indicadores externos a ele Por exemplo Estou mais cansado do que parece porque minha caligrafi a está horrível ou ainda Estou levantando muito a voz estou Figura 35 Queda de heurísticas Devido à presença de algum fator restritivo o profi ssional soluciona a situação clínica com uma regra de decisão heu rística de baixo nível Isso se traduz em uma redução de sua perícia Tempo Energia Heurística de alto nível Álibi cognitivo Taxa de erro 1250 Taxa de erro 1100 Heurística de baixo nível Queda de heurísticas ENTREVISTA CLÍNICA 115 exaltado e isso pode me levar a sustentar um critério com excessiva rigidez Os fatores restritivos podem nos deslocar de nossa zona ótima de trabalho Por isso devemos estar munidos de indicadores que garantam nossa melhor perícia Seguro de perícia Os clínicos desenvolvem diferentes estratégias para não errar Chamamos o conjunto dessas estratégias de seguro de perícia uma vez que se refere a estratégias para manter a perícia mais do que a uma prevenção global de er ros Conhecer e preservar a zona ótima de trabalho faz parte desse esforço Nesta seção abordaremos outras duas partes a hábitos de questionamento e b sinalização de situações clínicas A primeira é uma estratégia tipo global e a segunda se refere a situações concretas po tencialmente perigosas ou nas quais já erramos antes É claro que as medidas organizativas e formativas são da maior importância na pre venção de erros tal como foi destacado a partir do enfoque sistemático e organizativo Khon LT 2000 Mas aqui interessa o outro enfoque mais personalista que absolutamente não é contraditório com o sistemático a Hábitos de questionamento e compensação de erros típicos mediados pelo nosso caráter Epstein propôs que o clínico é uma espécie de instrumento musical que deve ser afi nado para que faça boa música Epstein RM 1999 A comparação parece oportuna e nada exage rada Da mesma forma que um apreciador de música consegue distinguir a maneira de tocar a mesma música entre dois músicos diferentes nosso caráter imprime um estilo no modo que temos de resolver problemas Também em nosso modo de errar O conceito de erro latente se refere a um tipo de erro que acabará aparecendo com o tempo Um pequeno defeito no projeto do motor de um carro faz com que com o tempo a maioria dos carros do mesmo modelo sofram o mesmo tipo de defeito Quando transferimos o defeito para Figura 36 Teoria da inversão emocional de Apter O jogador de golfe que fracassa repetidamente em uma jogada passará da excitação para a ansiedade Outro jogador excessivamente relaxado chegará a se entediar A intensidade das emoções infl uencia o modo como as ordenamos Nível de excitação Relaxamento Excitação Agradável Desagradável Energia hedônica Zona de trabalho Tédio Ansiedade Baixo Alto 116 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ os clínicos pensamos em falta de conhecimen tos e habilidades Sem dúvida esse é um fator importante de erros mas o caráter é muito mais importante Na Tabela 38 resumimos alguns conceitoschave em relação aos erros latentes e ao caráter Junto com o conhecimento de nossas ca racterísticas devemos ter uma rotina de trabalho para evitar os erros que em geral comete qualquer clínico Qualquer profi ssional com experiência sabe que possui um hábito de questionamento por meio do qual supervisiona os processos mais importantes Por exemplo Estou sufi cientemente ativadoacordado Esse hábito de questionamento leva à regulagem da zona ótima de trabalho da qual já falamos Observar nossa caligrafia nossa preguiça de levantar da cadeira etc são bons indicadores externos Estou abrindo minha galeria de situações da maneira mais ampla possível Está muito relacionado com o ponto anterior Às vezes não conseguimos lembrar de um conjunto de situações parecidas com aquelas que tentamos resolver A razão disso é que podemos estar em uma zona não ótima de trabalho nervosos atordoados ou simples mente cansados Em tais ocasiões é preciso parar pegar caneta e papel e se perguntar em que situações parecidas já estive O que está acontecendo com o paciente Deveria reenquadrar a entrevista formulan do novas hipóteses As primeiras hipóteses surgem sem esforço mas reformulálas requer muita energia prin cipalmente se estamos pensando em concluir logo a entrevista Essa pergunta deveria surgir também quando o paciente visita com frequên cia o consultório Tenho dados sufi cientes para escrever um relatório Tabela 38 Caráter e erros latentes O distraído deixará de realizar tarefas que havia pensado em algum momento da entrevista Correção quando lembrarmos de uma medida que queremos tomar deveremos anotála como plano no curso clínico do histórico do paciente O dogmático não irá procurar ou escutar dados que discordem das suas primeiras hipóteses incapaz de se desmentir ou de deixar que os outros o desmintam Correção demonstrar outra pessoa que ele também erra O dogmático sai de sua ilusão apenas quando se sente fraco ou frágil O impulsivo vai querer solucionar o processo discursivo a partir de poucos dados eu já sei Correção temos aqui uma patologia derivada da ha bitual falta de tempo nas consultas devemos aprender a frear e dar tempo a nós mesmos para evitar conclu sões prematuras antes de completar o plano básico de entrevista Crie o hábito de se perguntar eu seria capaz de escrever um relatório clínico com os dados que acabo de obter O inseguro tentará descartar as possibilidades mais remotas com o uso exagerado de exames complementares outras vezes assumirá como verdadeiras as intuições ou expec tativas do paciente ou de outros clínicos sem formar ou considerar as suas próprias no fundo suas decisões estão orientadas no sentido de evitar tensões e ansiedades e de forma secundária de chegar a um diagnóstico Correção aprender a sempre ter o próprio critério entendendo que ter uma opinião própria não precisa ser equivalente a enfrentar as outras pessoas O perfeccionista investigará todos os detalhes e as possibili dades uma e outra vez sem fazer um balanço adequado entre tempo esforço e importância da situação clínica Os detalhes tornarão difícil ver o mais importante do paciente Correção no fundo o perfeccionista procura atenuar a ansiedade pelo desconhecido explorando todas as possibilidades seu esforço deveria ser dirigido a seguir os protocolos sem exagerálos com a convicção de que são consensos adequados O excesso pode deri var também em iatrogenia Por exemplo estimular a hipocondria dos pacientes ENTREVISTA CLÍNICA 117 Esse hábito de questionamento previne um fechamento prematuro da fase exploratória Já mencionamos o perigo de encontrar dados que confi rmem nossas primeiras hipóteses e não prosseguir com o plano básico de entrevista Estou fechando a entrevista muito rápido e mais concretamente estou sendo vítima de um álibi cognitivo para fechar prema turamente a entrevista Essa pergunta deveria fluir automatica mente quando não sintonizamos com as expec tativas do paciente quando as hipóteses que formulamos não abrangem com clareza todo o complexo sindrômico que o paciente apresenta ou quando suspeitamos que fechamos a entre vista em falso O clínico deve escolher a partir dos erros ou das falhas que tiver detectado em sua prática clínica qual dessas perguntas ou outras pareci das vale a pena incorporar como hábito Esse aspecto é relevante são perguntas que devem aparecer automaticamente durante a entrevista e de cumprimento obrigatório Só assim agem como seguro de perícia b Sinalização de situações clínicas Os clínicos posicionam balizas com luzes vermelhas naquelas situações clínicas que podem levar ao erro Introduzimos o termo sinais que obrigam justamente para enfatizar a presença de um dado anamnésico ou exploratório que sem pre deve nos levar a uma determinada atuação Outro conceito de grande importância é o de sintoma ou sinal de luz vermelhaverde ou seja dados que mesmo não sendo tão conclusi vos quanto os anteriores apontam para doenças potencialmente graves ou não graves Uma cefa leia que piora de manhã e vem acompanhada de náusea e vômitos acende a luz vermelha ao passo que uma com amplos períodos de melhora entre as crises aponta para a benignidade luz verde O clínico que organiza bem suas ideias posiciona esse tipo de sinais que obrigam e sintomas e sinais de luz vermelhaverde como indeléveis de processamento obrigatório por mais cansado que esteja A análise das situações que levaram ao erro tem sempre grande interesse Compartilhar experiência clínica com outros profi ssionais é compartilhar também nossos erros e assim facilitar que nossos colegas marquem com luz vermelha as situações de risco pelas quais nós passamos Desse modo podemos afi rmar que trabalhar em equipe é uma grande oportunidade para aprender Profundidade de um diagnóstico enunciação do diagnóstico e modelo biopsicossocial Analisamos os mecanismos microscópicos da decisão e agora é hora de recuperar uma perspectiva mais ampla Temos na nossa frente um paciente com um problema de saúde e per guntamos O que devo fazer para que ele fi que contente com meus serviços profi ssionais Essa pergunta marca em grande medida o enquadra mento inicial da entrevista a intencionalidade Contudo não podemos fi car apenas nisso O profi ssional que quer aproveitar ao máximo o ato clínico também pergunta Além da demanda e das expectativas do paciente quais podem ser os problemas e as necessidades de saúde desse paciente Há uma verdadeira ruptura entre os pro fi ssionais que trafegam no âmbito da demanda modelos simples de adoecer e aqueles que trafegam no âmbito das necessidades Assim como há diagnósticos concretos bronqui te úlceras de decúbito etc há também macrodiagnósticos como síndrome do ninho vazio cuidador desesperançado maus tratos domésticos estresse sociofamiliar crônico etc Esses macrodiagnósticos infeliz mente não estão sistematizados na bibliografi a apesar de serem a chave para uma abordagem biopsicossocial extensa e ao mesmo tempo profunda Quando são aplicados conferem nada menos que profundidade diagnóstica uma profundidade com o mesmo alcance tanto para 118 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ o profi ssional de enfermagem quanto para o médico Por exemplo O cuidador do paciente crônico que se rende sentese superado pelos deveres de cuidador apresenta sintomas depressivos polialgias com ou sem fi bromialgia insônia e costuma projetar seu malestar sobre o paciente que é objeto de seus cuidados às vezes se comporta como um acompanhante doente entendese como tal aquele acompanhante que projeta sintomas próprios sobre outro familiar que representa o papel de doente A mulher que é objeto de maustratos pode vir à consulta com quadro de dor recorrente costuma negar confl itos psicológicos embo ra em nível não verbal mostre expressões de tristeza tem baixa autoestima e às vezes solicita encaminhamento para diferentes especialistas para ganhar o status de doente com a esperança de ser melhor tratada no âmbito familiar Tratase consequentemen te de outro quadro muito confuso O paciente homem com obesidade e resistência periférica à insulina costuma acumular outros fatores de risco como sedentarismo hipertensão tabagismo pro teína C reativa PCR alta dislipidemia etc Todos esses fatores devem ser considerados para obter o risco cardiovascular global Os macrodiagnósticos combinam aspectos biológicos e psicossociais e por isso possuem uma versatilidade que escapa a um enfoque diagnóstico clássico Compare Sr Francisco está com um resfriado muito forte e eu recomendo com Sr Francisco está com um resfriado mas além disso o cigarro e a falta de exercício prejudicam seriamente sua saúde e observo também uma ansiedade em relação ao seu trabalho Objeção imediata do leitor como po demos praticar enfoques tão amplos com os escassos minutos dos quais dispomos Respos ta nem sempre podemos e devemos levar para o plano da relação tudo o que pensamos sobre o paciente sobretudo quando pensamos que pode provocar rejeição Também é verdade que devemos dispor de alguns minutos mas menos do que se costuma pensar Quando o clínico faz uma boa delimitação da demanda e um mapa de queixas e usa de maneira apropriada a técnica de enunciação múltipla boa parte das difi culdades desaparecem como por magia Por exemplo Sra Maria apesar de hoje só poder tratar a questão do seu joelho não esqueça que deveria começar a tomar seu antidepressivo para prevenir recaídas Sr João está com uma bronqu ite Agora vou dar seu tratamento mas gostaria de lhe mostrar sua lista de problemas veja que o senhor tem diabetes está com a pressão alta e continua fumando Tudo isso causa um risco cardiovascular de 24 É uma porcentagem que já consideramos alta Deveríamos tomar medidas imediatamente O que o senhor acha Uma abordagem em profundidade não signifi ca simplesmente ir acrescentando diagnós ticos Isso seria um absurdo A profundidade vem porque o profi ssional tem modelos na cabeça como aqueles que vimos Imaginemos por um momento três pacientes com cefaleia o primeiro é um cuidador que desistiu o segundo uma mulher que é alvo de maustratos e o terceiro um homem com muitos fatores de risco Não exigiriam abordagens muito diferentes Refl exão que leva a outra não é justamente esse o enfoque biopsicossocial Um enfoque biopsicossocial com os conhecimentos empacotados ao modo de Schon 1987 não tanto como novo para digma científi co mas como uma práxis clínica ampla e profunda que supera o clássico um sintoma um tratamento Borrell F 2002 Na Tabela 39 resumimos algumas das caracte rísticas que permeiam essa práxis ENTREVISTA CLÍNICA 119 Tabela 39 Enfoque biopsicossocial propostas para uma práxis 1 O clínico estabelece como objetivo conseguir um componente emocional intrinsecamente terapêutico na relação estabelecida 2 O clínico legitima qualquer motivo de consulta não apenas os biomédicos ou os problemas psicossociais que conseguem certidão de autenticidade depressão bulimia insônia etc 3 O clínico distingue entre demanda de saúde e necessida de de saúde e aplica macromodelos nos quais considera aspectos psicossociais e biológicos 4 O clínico tem o dever ético de não mentir sobre o que sabe sobre o paciente salvo em situações em que a verdade criaria um mal maior Também tem o dever de colocar sua própria agenda na relação assistencial e infl uência sobre as crenças do paciente com o único limite que o próprio paciente tiver explicitamente demarcado para nós Às vezes esse princípio supõe a coragem de propor a origem psicosso cial de determinadas somatizações rompendo ciclos de medicação crônica ou iatrogênica mas sempre evitando um mal maior que o sofrimento que tentamos aliviar 5 Diante de um problema diagnóstico de certa com plexidade o clínico aplica uma metodologia que evita inicialmente se posicionar por hipóteses diagnósticas exclusivamente biológicas ou psicossociais ou seja evita focalizar 6 Quando for possível o clínico irá dispor de uma pers pectiva sociofamiliar de seus pacientes e saber valorizar a rede social de apoio 7 O clínico aplicará técnicas de decisão racionais basea das em evidências mas também no conhecimento das inclinações que introduzem suas próprias emoções Os perigos de errar diante de pacientes com os quais não simpatizamos são enormes 8 O clínico deve se acostumar aos momentos de incer teza nos quais não deverá ceder à tentação de dar signifi cado aos sintomas a partir de dados não defi niti vos Não existe caso fechado Cada paciente é uma realidade em constante evolução Se não damos ao paciente a oportunidade de nos surpreender agora ele irá nos surpreender amanhã Resumo Pacotes de habilidades na anamnese que devem ser automatizadas Primeiro pacote habilidade de escuta ativa mostrar interesse facilitações frases por repetição empatia Segundo pacote perguntas para a anam nese focal como é a dor Desde quando Cronologia da dor onde Irradiação fatores que agravam e aliviam sintomas associados fatores de risco Terceiro pacote perguntas para a anamnese psicossocial como descansa à noite Como está seu estado de ânimo Tem muitas pre ocupações ou coisas que não saem de sua cabeça Problemas ou acontecimentos graves em casa ou no trabalho Quarto pacote perguntas para a anamnese centrada no paciente com que relaciona a dor e o que pensa que pode ter Até que ponto afeta sua vida Em que acha que podemos ser úteis e o que pensa que deveria ser feito para melhorar sua situação Aconte ceu alguma coisa que mudou sua vida ou o impressionou muito Problemas em casa ou no trabalho que possam estar infl uenciando Erros de técnica na parte exploratória Entrevistadores intuitivos e dependentesde campo Entrevistadores focalizadores Pacientes bloqueados e entrevistadores que perguntam muito mas com perguntas fechadas Correr muito no aspecto psicológico Pacote de técnicas para aumentar a capaci dade diagnóstica Dados de qualidade a partir de um informante concentrado que elabora verbalmente suas res postas e evita respostas automáticas E um entre vistador capaz de fazer um reenquadramento das primeiras hipóteses praticar a técnica da leitura textual de dados hipótese inversa e técnica do relatório clínico entre outras técnicas Perícia e seguro de perícia Controle sobre a zona ótima de trabalho co nhecer nossa tolerância à tensão crítica erros latentes derivados de nosso caráter hábitos de questionamento e sinalização com luz vermelha Macrodiagnósticos e prática biopsicossocial 120 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Referências Apter MJ Reversal Theory Motivation Emotion and Personality Londres Routledge 1989 Aseguinolaza L GarcíaCampayo J Tazón MP Grupos Microbalint In Tazón MP García Campayo J Aseguinolaza L eds Enfermería Relación y Comunicación Madrid DAE 2000 Barragán N Violan C Martín Cantera C Ferrer Vidal D GonzálezAlgas J Diseño de un método para la evaluación de la competencia clínica en atención primaria Aten Primaria 2000 Nov 30 269 590594 Borrell F Sunyol R Porta M Holgado M Bosch JM Jiménez J Capacidad para detectar y registrar pro blemas de salud en relación a la calidad de la entrevista clínica I WONCA European Regional Conference on Family Medicine Barcelona 1990 Borrell F Exploración Física Orientada a los Proble mas Aten Primaria 2002 301 3245 Borrell F CD ROM Exploración Física Orientada a los ProblemasCDROM I FMC Novembro 2002 Boucher FG Palmer WH Page G The evaluation of clinical competence Can Fam Physician 1980 26 151152 Burack RC Carperter RR The predictive value of the presenting complaint J Fam Pract 1983 164 749754 Engel G The need for a new medical model a challenge for biomedicine Science 1977 196 4286 129136 Engel G The clinical application of the biopsychosocial model Am J Psychiatry 1980 1375 535544 Epstein RM Mindful Practice JAMA 1999 2829 833839 Esposito V Schorow M Siegel F A problem oriented precepting method J Fam Pract 1983173 469473 Esteve MR Teoría de la decisión II el teorema de Bayes In Godoy A Toma de decisiones y juicio clínico Madrid Pirámide 1996 págs 215221 Gask L Goldberg D Lesser AL Millar T Improving the psychiatric skills of the general practice trainee an evaluation of a group training course Med Educ 1988 22 132138 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Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona 1992 Capítulo 4 INFORMAR E MOTIVAR O PACIENTE IDEIASCHAVE O profi ssional que comunica com inteligência sabe utilizar diferentes técnicas de comunicação para indicar onde existe certeza e onde ela acaba até onde chega a ciência e onde começa a fé ou a boa fé Não é por falar muito que se informa melhor Aliança terapêutica comprometimento confi ança compartilhar objetivos e tudo isso para o paciente De um ponto de vista ético não podemos transmitir mais segurança sobre um diagnóstico ou tratamento do que realmente sentimos mas tampouco menos É lícito infl uenciar a conduta do paciente Não infl uenciar seria ilícito e isso não apenas porque o paciente vem consultar com essa intenção mas porque longe de impor limites à sua liberdade somos um elemento a mais da sua liberdade Talvez obtenha um sim por cansaço mas apenas por convencimento ou por hábito conseguirá adesão a um plano terapêutico A autoestima é a bateria da vontade Aceitar que somos responsáveis por nossa vida é a chave de ignição para colocála em movimento O êxito para alcançar uma mudança de comportamento reside no fato de a pessoa compartilhar um projeto uma nova maneira de imaginarse Se depois de ler este capítulo você tiver a impressão de que alguma das técnicas expostas não serve para um determinado paciente o mais provável é que terá razão Adapte as técnicas ao seu próprio estilo e não seu estilo às técnicas Mas evite que seja a preguiça o que leve você a desistir de experimentar novas habilidades 122 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Habilidades básicas na resolução de uma entrevista Em um seminário sobre motivação para a mu dança uma enfermeira expôs o seguinte dilema Quando vamos visitar os colégios devo fazer uma série de perguntas e dar conselhos aos adolescentes entre os quais conselhos sobre o cigarro Porém tenho a impressão de que os conselhos caem em um saco furado O que poderia fazer para melhorar os resultados Imediatamente surgiram várias opiniões Mesmo que seja um conselho isolado sem pre existe uma porcentagem de sucesso que justifi ca o esforço Não desanime Você poderia dizer que são seus chefes que a obrigam a falar do tema mas que você gos taria de saber o que eles pensam de verdade Mais do que dar conselhos você poderia fazer perguntas Alguma vez você pensou em parar de fumar Essa seria uma pergunta adequada tanto para aqueles que fumam que com seu silêncio afi rmação ou negação confi rmariam seu hábito quanto para os que não fumam que imediatamente negariam São efi cazes os conselhos explícitos como Deveria praticar sexo seguro Deveria parar de fumar De fato essas mensagens unidirecionais que chamaremos de conselhos explícitos têm uma efi cácia limitada mas sufi ciente veja a re visão de Bonet JA 2003 Por isso a enfermeira recebe sugestões no sentido de criar um diálogo Esse diálogo ultrapassa a fronteira do conselho sendo já uma entrevista motivacional Neste capítulo aprofundaremos sobre o modelo de infl uência interpessoal para dar resposta a essa e outras situações assim como sobre as bases éticas da infl uência Finalmente falaremos sobre o modelo de infl uência interpessoal que dá sentido às diferentes técnicas Entrevista semiestruturada para a parte resolutiva Uma vez que a anamnese e o exame físico estejam concluídos realizaremos a entrevista semiestru turada para a parte resolutiva Informar sobre a natureza do problema Enunciação Propor um plano de ação em um clima de diálogo Explicar o tratamento e a evolução previsível Comprovar a compreensão eou o consen timento do paciente Tomar precauções e concluir a entrevista Na página seguinte observaremos essas tarefas em uma entrevista com um paciente que sofre de lombalgia e não vamos esquecer já foi adequadamente examinado Aspectos formais na emissão da informação Nessa cena o entrevistador vai direto ao assun to é breve confi rma que o paciente entende a informação e dá as instruções por escrito É importante educar nosso modo de falar evitando uma voz inaudível e monótona As frases devem ser curtas e pausadas Evitaremos termos médicos o que chamamos de jargão médico ou muito cultos Também evitare mos os com alto conteúdo emocional p ex câncer agressivo incurável por si sós esses termos já desencadeiam uma resposta emocional Utilizaremos outros termos de conteúdo mais neutro tumor persistente crônico no caso dos exemplos citados Veja outras características formais de como dar uma informação na Tabela 41 Enunciação do problema de saúde A enunciação do problema de saúde consiste em dar um diagnóstico ou defi nir o problema de saúde Podemos destacar entre outros Enunciação simples O senhor tem uma bronquite crônica Sabe o que isso signifi ca Enunciação múltipla O senhor tem vários problemas está com a pressão alta com uns 10 quilos de sobrepeso e com o fígado um pouco infl amado Além disso como o senhor mesmo diz está submetido a muito estresse no trabalho De todos esses problemas o mais urgente e no qual vamos nos concentrar hoje é a pressão arterial ENTREVISTA CLÍNICA 123 Enunciação parcimoniosa é usada quando acreditamos que nossa orientação diagnóstica não coincide com as expectativas do paciente Vamos dando a informação diagnóstica no de correr de um diálogo bidirecional Por exemplo Enfermeira O doutor pediu um eletrocar diograma para ter certeza de que o seu coração está bem Paciente Devo ter alguma coisa porque essas palpitações e essa falta de ar não são normais Enfermeira A senhora entrou na menopau sa há poucos meses Nessas circunstân cias é normal que ocorram distúrbios do sistema nervoso que é o que regula as pulsações e o calor corporal Paciente Ou seja tudo é por causa da menopausa Enfermeira Não sei não sei apesar de que também percebo que a senhora está mais nervosa ultimamente pode ser Paciente começa a chorar Estou muito mal com a minha fi lha ela quer sair de casa Enunciação autoritária pode ser adequa da para provocar uma ancoragem diagnóstica por exemplo Doutor Depois de examinálo minha conclusão é que o senhor não tem uma doença no coração mas que o senhor tem sim um outro problema um pro blema grave com o álcool Paciente Com o álcool Mas eu quase não bebo Doutor Calculei 120 g de álcool ingeridos diariamente e acredito que pode ser mais O exame físico também mostra dados com valores altos Para ser mais exato o senhor está com o fígado infl amado Paciente Pode ser grave Doutor Vamos precisar fazer uns exames mas vale a pena dizer as coisas como elas são Agora mesmo o senhor tem uma doença grave que se chama alcoolismo Sobre isso eu e o senhor devemos ser completamente conscientes e sinceros Só a partir dessa sinceridade as coisas podem começar a ser resolvidas Em caso de divergência com as expectati vas do paciente quando devemos preferir uma enunciação parcimoniosa ou uma autoritária E ainda pode ser correto admitir a orientação diagnóstica trazida pelo paciente ou pelos fami liares mesmo que seja provisoriamente A enunciação parcimoniosa abre um período de ambivalência que pode ajudar na melhor acomodação psicológica sempre que o profi ssional souber negociar o signifi cado fi nal da doença pois não podemos mentir nem alterar o seu signifi cado ou prognóstico No entanto reservaremos a enunciação autoritária para situações clínicas graves nas quais é urgente e não negociável que o paciente assuma o diag nóstico que oferecemos Existe com ela um risco de perder o paciente Por isso cabe perguntar Tabela 41 Elementos formais na emissão de mensagens informativas Frases curtas As frases devem ter comprimento não superior a 20 palavras em média Exemplo Você tem uma doença que chamamos de bronquite crônica Ficará resfriado facilmente durante os invernos com tosse e mucosidade Se continuar fumando os pulmões irão enfraquecer e a doença avançará Vocabulário neutro Utilizar palavras de baixo con teúdo emocional Exemplo Tumor em vez de câncer persistente em vez de crônico perigoso em vez de maligno etc Pronúncia clara e tom adequado As palavras fi cam sufi cientemente enfatizadas e sua pronúncia permite a compreensão sem esforço Exemplo Um indivíduo que entoa sua paralinguagem se faz escutar No entanto uma voz monótona provoca desatenção Complemento visualtátil Acrescentar informação de tipo visual ou tátil à verbal Exemplo O senhor nota a pressão do braçal do esfi g momanômetro Pois essa é a força que o seu coração precisa fazer para impulsionar o sangue 124 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ E Aqui está meu email Se o senhor tiver alguma dúvida pontual poderá ligar entre as 13 e 14 horas ou enviar um email Exemplo de técnicas resolutivas um paciente com lombalgia Abreviações E enfermeira P paciente TAREFA DIÁLOGO Já fi zemos a anamnese e o exame físico agora estamos na fase resolutiva Informa sobre a doença de maneira bidirecional Enunciação simples Informa e propõe uma ação Cessão condicionada toma nota da solicitação mas demora Informa por meio de uma exemplifi cação Dá controle sobre a doença Explica o tratamento dá por escrito e comenta a possível evolução Confi rma a compreensão da informação Toma precauções Oferece acessibilidade E O senhor está com uma lombalgia aguda Já teve lombalgia antes P Não Isso é dos ossos como artrose E Não exatamente É uma contração dos músculos das costas Vou dar ao senhor um tratamento para aliviar essa contração P E uma radiografi a Eu fi caria mais tranquilo E Pode ser Em geral são pequenos rompimentos das fi bras do músculo como se formassem lesões por causa de um mau jeito Pegue esse folheto informativo e esse site onde pode procurar mais informação Como está o estômago P Bem anos atrás tive um início de úlcera mas não se repetiu E Pode ser necessária se você não melhorar em alguns dias De qual quer modo na radiografi a aparecem os ossos não os músculos e o senhor lesionou um músculo P Pode ter sido aquele creck que notei ao levantar o armário E indicando as receitas Pode tomar esse protetor para o estômago durante duas semanas de manhã cedo É melhor tomar o anti infl amatório junto com as refeições durante 5 dias E por uns 10 dias tome esse relaxante à noite Vai sentir melhora em 24 horas mas só vai estar bem dentro de aproximadamente uma semana Vou anotar tudo para o senhor P Devo fi car na cama E Não é necessário Mantenha uma vida normal sem fazer esforços Entendeu como deve tomar os remédios P Sim Mas antes ou depois das refeições E O antiinfl amatório é junto com a refeição Os outros antes E se depois de uma semana não estiver melhor por favor não hesite em pedir outra consulta P Vou fazer isso ENTREVISTA CLÍNICA 125 o que ocorreria se o paciente decidisse procurar outro profi ssional Um aspecto de grande importância é de tectar qualquer divergência verbal ou não verbal no enunciado dos problemas que propomos ao paciente Seja qual for a estratégia escolhida imaginemos que o paciente faz uma expressão de desgosto No diálogo anterior Doutor Nesse momento o senhor tem uma doença grave que se chama alcoolismo Sobre isso eu e o senhor devemos ser completamente conscientes e sinceros Só a partir dessa sinceridade as coisas podem começar a ser resolvidas Paciente duvidando Não sei não me parece Nesse ponto o profi ssional pode e em geral deve dar uma Resposta Avaliativa Doutor Por favor continue estou escu tando Do seu ponto de vista qual é o problema Ou ainda o que acha que deveríamos fazer Mas infelizmente a maior parte dos profi s sionais dá uma Resposta Justifi cativa Doutor Não dê mais voltas ao assunto a coisa está clara tão clara como o fígado infl amado que encontrei no senhor Somente profi ssionais treinados em entre vista clínica dão a resposta avaliativa Não é uma resposta que vem naturalmente Devemos praticar previamente com um pacienteator ou com um colega ou programar de modo conscien te até que se instale como um hábito automático Proposta de ação Na entrevista que analisamos o profi ssional propõe um tratamento Às vezes existem várias opções válidas e nesse caso expressaremos isso com toda a honestidade Também pode ser opor tuno acrescentar o senhor tem mais alguma sugestão Se o paciente propor uma medida claramente inadequada gostaria de fazer uma TC daremos uma resposta avaliativa seguida de uma cessão intencional anotei a sua opi nião mesmo que não coloquemos de maneira imediata a ideia em prática Com essa técnica o paciente sente que foi escutado e sua ansiedade diminui Se de qualquer modo insistisse em sua solicitação de radiografi a estaríamos diante de uma entrevista de negociação da qual falaremos no Capítulo 5 Confi rma assimilação toma precauções e encerra a entrevista Lembra como deve tomar os remédios se ria confi rmar a assimilação É uma técnica incorreta quando assume um tom de censura Nesse caso experimente Vai lembrar de todos os conselhos que dei ao senhor Às vezes não é fácil e deixe um silêncio para facilitar que o paciente relembre as instruções A tomada de precauções consiste em Caso não melhore não hesite em voltar Caso perceba que a febre ou o estado geral piora traga outra vez a menina sem nenhum problema porque para mim não apenas não é nenhum incômodo como também vai me deixar mais tranquilo Entende Parece trivial e contudo é de grande ajuda principalmente nos serviços de urgências Os pacientes trocam de profi ssional porque Como o senhor me disse com tanta certeza que era infecção urinária e a febre não baixava com o remédio que me deu fui para o setor de urgências e encontraram uma pneumo nia Às vezes também trocam de profi ssional para não ser chatos e não nos irritar Quando analisamos a entrevista do Exem plo prático com clínicos ativos eles ficam surpresos de que o profi ssional dê o seu número de telefone e seu email para consultas pontuais Costumam temer uma avalanche de ligações A verdade é que esse temor poucas vezes se confi r ma principalmente se restringirmos o horário De qualquer forma caso seja interrompido durante uma consulta não hesite em esclarecer cordialmente Desculpe agora mesmo estou 126 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ atendendo um paciente Por gentileza poderia ligar mais tarde ou ainda Deixe seu telefone e ligarei assim que for possível Se eu não ligar o senhor por favor tente ligar de novo em duas horas ou ainda Esse assunto que menciona é muito importante e não podemos falar sobre ele por telefone O que o senhor acha de marcar uma consulta para a semana que vem Não tenha medo do telefone pelo contrário faça dele um aliado Na Tabela 42 consideramos diferentes perfi s de pacientes e formas de adaptar a resolução da entrevista Prescrição de um fármaco elementos de segurança Vale a pena tornar as seguintes perguntas parte de uma rotina anterior ou simultânea ao ato de prescrever O senhor é alérgico a algum produto Vou dar ao senhor XXX o nome da medi cação Já tomou esse medicamento alguma vez Alguma vez tomou antibióticos Em geral fazem bem ao senhor Em alguma outra ocasião para um res friadodor de cabeça ou garganta etc receitamos ao senhor alguma coisa que fez particularmente bem ou mal Alguns clínicos anotam no histórico os me dicamentos preferidos pelo paciente e os que fi zeram mal Julgamos ser uma excelente estratégia Técnicas de informação Vamos aprofundar sobre as técnicas de informa ção O desafi o consiste em dar ao paciente uma informação clara que desperte seu interesse e sua confi ança sem por isso cair em conceitos básicos A seguir as tarefas que devem ser desenvolvidas Investigar quais são as áreas de interesse e as expectativas do paciente Informar sobre a natureza do problema Procurar a participação Realizar uma venda adequada da opção terapêutica escolhida Criar confi ança Explicar o tratamento e a evolução previsível Tabela 42 Resolução de uma entrevista adaptar nossa estratégia ao paciente Conselhos gerais Ofereça informação adaptada a cada paciente Em geral seja breve Às vezes queremos ser tão prolixos que o paciente é incapaz de nos acompanhar Muita informação acaba sendo indigesta Proporcione as instruções por escrito Acostumese à seguinte frase Se não melhorar não hesite em voltar Mais concretamente você deveria ser um especialista detectando os seguintes perfi s de pacientes Pacientes com vontade de saber Profi ssionais e pessoas com estudos aos quais pode até mesmo incomodar uma informação banalizada Pessoas temerosas com recentes experiências trau máticas apreensivas ou desconfi adas Pessoas que estranham sua doença não entendem como isso aconteceu com elas Esses pacientes agradecem a controlabilidade isto é sugestão de sites informação escrita facilidades para solucionar dúvidas etc Pacientes com escassa capacidade para seguir pautas terapêuticas Pacientes analfabetos ou que não percebem Pacientes autossufi cientes e que não estão acostumados a estar doentes Pessoas com hábitos de vida muito estruturados e pouco adaptáveis a mudanças ou pouco persistentes nas mudanças característico de idosos Pacientes nos quais já detectamos anteriormente uma baixa adesão às pautas terapêuticas Esses pacientes vão precisar de técnicas de motivação das quais falaremos mais adiante Pacientes que querem controlar seu processo terapêutico Pessoas que demonstram dúvidas ou vacilações diante da nossa proposta de ação e parece que não as con vencemos Pessoas que pedem muitos detalhes sobre exames ou tratamentos Pessoas que trazem solicitações concretas fazer exa mes enviar para um especialista etc Esses pacientes vão exigir técnicas de negociação e par ticipação que examinaremos no Capítulo 5 Conferir a compreensão eou consentimen to do paciente Tomar precauções ENTREVISTA CLÍNICA 127 Investigar as áreas de interesse Dr De fato está com diabetes Sabe do que se trata Outras vezes vamos preferir Quais são os aspectos que mais interessam ao senhor com relação ao seu diabetes Essa técnica tão simples poupa muito trabalho e permite direcionar o esforço para o que for mais útil Ao contrário do que costumamos pensar muitos pacientes não têm grande interesse em saber o que é essa doença ou sua fi siopatologia e em compensação podem estar muito interessados em aspectos mais práticos como a dieta quando tomar os remédios prognóstico complicações etc Informar sobre a natureza do problema A técnica de exemplifi cação é muito adequada principalmente se combinada com a racionalida de da medida terapêutica que estamos propondo Uma exemplifi cação clássica pode ser a seguinte para hipertensão arterial A pressão sanguínea está muito alta como se o encanamento de uma casa tivesse de aguentar mais pressão do que a devida entende Portanto temos de baixála para evitar vazamento de água que em nosso corpo corresponderia a uma trom bose ou um ataque do coração A seguir uma efi caz exemplifi cação para o caso da hipercolesterolemia e o tabagismo Não é verdade que quando a gente passa piche na rua os pedestres fi cam grudados no chão Então com o cigarro acontece a mesma coisa é como se as artérias fossem pintadas com piche O colesterol gruda nas artérias Por isso é tão importante não só diminuir o colesterol mas tam bém evitar que o alcatrão do fumo fi que grudado nas paredes das artérias Procurar a participação do paciente Às vezes basta dar espaço para o paciente Um bom indicador é a ocupação verbal que consiste em medir a porcentagem de tempo ocupado pela fala do paciente e do profi ssional Desenvolve mos um aparelho eletrônico o Centeremeter para calcular automaticamente essa porcentagem Borrell F 2003 A ocupação verbal do profi s sional não deveria ser superior em média a 52 desse tempo van den BrinkMuïnen 1999 Uma forma de incrementar a porcentagem de um paciente abatido seria por meio de perguntas diretas Está bem para o senhor Entende Já pensou nisso Vejo que está em dúvida tem mais alguma pergunta etc Usamos o termo falsa bidirecionalidade para aqueles diálogos nos quais o entrevistador tem um estilo tão reativo que praticamente não permite que o paciente participe Por exemplo E depois de explicar em que consiste ter diabetes Bom isso é o diabetes entende não é sem dar um tempo para elaborar perguntas e agora vou ensinar como funciona o glicosímetro venha venha deixe ver o seu dedo etc Neste parágrafo fi ca claro que quanto maior for a reatividade mais difícil será conseguir uma verdadeira participação do paciente Vender adequadamente a opção terapêutica escolhida Criar confi ança De modo geral o termo vender uma pro posta terapêutica levanta suspeitas Contudo ajustase à verdade porque somente haverá compromisso de fazer um tratamento se primei ro em nível simbólico o paciente comprar a proposta que estamos fazendo Em geral não partimos do zero há uma confi ança em nós como profi ssionais ou na instituição para a qual trabalhamos O que é a confi ança Uma atitude ou predisposição que nos leva a dizer Estou em boas mãos o profi ssional sabe o que faz e além disso procura o melhor para mim A confi ança depende portanto dos fatores listados na Tabela 43 entre eles a assertividade isto é saber em cada momento o que deve ser feito expressarse com segurança moderar as reações emocionais do paciente sem cair na agressividade nem na passividade 128 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Como consequência o mais normal é que ao chegarmos nessa parte da entrevista a confi ança já existirá Mas isso nem sempre acontece mais do que isso dependendo de como vendemos a proposta terapêutica pode haver um retrocesso signifi cativo Por exemplo Doutor O senhor tem um resfriado sim ples Tome uma aspirina ou faça umas vaporizações de eucalipto ou uns gar garejos com limão enfi m o que antes chamávamos de remédios da vovó não sei se está entendendo Ao usar palavras de alto conteúdo emo cional no exemplo citado simples aspirina e remédios da vovó sendo pouco objetivo na proposta parece estar dizendo faça isso ou isso tanto faz retira a credibilidade da men sagem Não há resfriados banais porque se o paciente está gastando seu tempo para vir nos consultar é sinal inequívoco de que para ele não é tão simples assim Compare com esta outra intervenção Para o resfriado recomendo uns gargarejos com bicarbonato que vou reforçar com umas pastilhas que também são desinfe tantes e se dissolvem na boca lentamente Pode complementar tudo isso com vapo rizações descongestionantes e caso tenha um pouco de febre um paracetamol Queremos chamar a atenção do leitor sobre uma técnica de grande importância a raciona lidade da medida terapêutica Consiste em explicar ao paciente como funciona o tratamento que recomendamos Todo enfermeiro ou médico deveria têla em seu leque de habilidades combi nadas com exemplifi cações para uma população de baixo nível cultural as quais expomos a seguir Explicar a evolução previsível Importante para aumentar a controlabilidade do paciente ou seja a sensação de que controla seu processo terapêutico e evitar que retornem poucos dias depois porque ainda estou resfria do Pode servir para este fi m Dr Com esse remédio vai sentir alívio em umas 12 horas mas o resfriado costuma durar de 7 a 10 dias não importa o que se faça Se piorar muito não hesite em voltar aqui mas pense que é normal ter um pouco mais de tosse Em caso de dúvida pode ligar de tal a tal hora Se não retornar nem disser nada entenderei que está tudo bem No caso de um hipertenso que não quer tomar remédios pode ser oportuno E Tomando esses comprimidos consegui mos que o coração faça menos força e desse modo se desgaste menos Se você tomar corretamente por um longo período seu coração fi cará descansado E se cuidar do coração ele vai cuidar do senhor não acha Para demonstrar o esforço extra que o coração hipertenso precisa realizar foi proposta a técnica estereognóstica Vallbona C 1982 enchese o braçal do esfi gmomanômetro até a pressão sistólica do paciente e então se diz Observe a força do braçal sobre seu braço e agora por favor compare com essa outra E o braçal é esvaziado até 120 Toda essa força a mais o seu coração faz a cada batida controlar sua pressão signifi ca aliviar o senhor de todo esse desgaste diário Tabela 43 Fatores que geram ou prejudicam a confi ança Prestígio social O que os outros dizem do profi ssio nal Projeção em meios de comunicação gerais ou da comunidade A forma de agir do profi ssional em especial a asser tividade Os resultados que o profi ssional obtém tanto em termos de solucionar problemas quanto em de satisfazer as expectativas dos seus pacientes Incidentes críticos ou seja resposta a solicitações urgentes ou especiais Divergências discussões recusas a facilitar algum papel ou receita ou qualquer outro procedimento ENTREVISTA CLÍNICA 129 Outra técnica muito importante é detalhar as instruções e as mudanças comportamentais e dar as instruções por escrito Alguns estudos destacaram que a maior parte dos pacientes é incapaz de lembrar mais do que 60 dos conteúdos mencionados na entrevista a esse respeito pode ser consultada a ampla revisão bibliográfi ca de Sackett DL 1994 Felizmente aquilo que lembram é o mais importante Pendle ton D1983 mas ainda assim isso deveria nos obrigar a deixar por escrito sempre as instruções terapêuticas e detalhar as mudanças que nossa prescrição introduz na vida do sujeito Por exemplo Situação 1 O profissional não detalha mudanças Você vai tomar esses comprimidos a cada oito horas Situação 2 O profissional detalha mu danças Profi ssional A que horas costuma levantar de manhã Paciente Mais ou menos às 7h Profi ssional Então nessa hora deixe seu comprimido preparado junto ao café da manhã ou à escova de dentes E a que horas costuma almoçar etc Situação Exemplifi cação racionalidade da medida terapêutica Diabetes Quando o açúcar acumula no sangue é como se ele fi casse tóxico para o nosso corpo É como uma gasolina muito concentrada que queima os condutos ou seja as artérias Por isso acaba prejudicando a retina do olho os rins o coração Com esses comprimidos tentamos fazer o pâncreas produzir mais insulina que faz o açúcar entrar no músculo e não fi car acumulado no sangue Dislipidemia Hoje sabemos que há um colesterol bom e outro ruim como nos fi lmes de faroeste O bom contra balança o ruim e além disso limpa as artérias evitando a formação de tampões trombos No seu caso há muito do ruim e pouco do bom Se praticar esporte com regularidade faremos com que o bom aumente de um modo completamente natural Esses comprimidos que estou dando também fazem aumentar o bom e baixar o ruim assim evitamos que o colesterol grude nas paredes das artérias Bronquite O fumo acumulou como a fuligem de uma chaminé Por isso um pequeno resfriado complicou tanto crônica porque os brônquios têm tanta fuligem que se infectaram com muita facilidade O que em outra pessoa é um resfriado no senhor se transforma em bronquite como a que tem agora Esse inalador faz os brônquios abrirem e expulsarem melhor toda a secreção com a tosse No entanto é imprescindível que não fume pelo menos enquanto estiver com os inaladores pois com os brônquios abertos a fumaça do cigarro entrará com maior facilidade e prejudicará mais entende Síndrome Está com depressão crônica É como se pouco a pouco as pilhas do cérebro tivessem gastado e agora depressiva vamos recarregálas Isso é justamente o que fazem esses comprimidos Já usou alguma vez um recar regador de pilhas Nesse caso sabe que não se recarregam em uma hora é preciso esperar muitas horas A mesma coisa acontece com o cérebro Para que recarregue é preciso tomar os comprimidos por bastante tempo A princípio se prepare para tomálos por pelo menos meses apesar de que em cada consulta vamos rever isso Artrose Os ossos têm entre um e outro uma cartilagem que funciona como um travesseiro para que não se choquem diretamente Mas com a idade essa cartilagem vai fi cando gasta e os ossos roçam dire tamente entre si Por isso a artrose é tão incômoda Essa medicação faz diminuir a dor e faz essa cartilagem se regenerar Fibromialgia Durante a noite os músculos do corpo também precisam dormir e se não fazem isso sofrem uma con tratura e começam a doer Isso é o que está acontecendo com você Apesar de seu cérebro dormir os músculos não conseguem descansar e durante o dia há um ponto de contratura Esses comprimidos que estou dando não são apenas para dormir mas provocam um tipo de sono especial para que as fi bras musculares também descansem 130 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ A Tabela 44 apresenta um resumo das técnicas informativas Educar e motivar para a adesão terapêutica cumprimento A falta de adesão ao tratamento é um problema de saúde pública Por isso o médico deve realizar várias tarefas Suspeitar ou detectar defi ciências ou erros no cumprimento terapêutico Apoiar a boa predisposição do paciente Ser realista e priorizar os objetivos terapêu ticos um passo depois do outro Procurar o apoio dos profi ssionais de enfer magem Simplifi car ao máximo os regimes terapêu ticos Aplicar técnicas de motivação intrínsecas e extrínsecas Vamos analisar essas tarefas com as conse guintes habilidades Detectar e suspeitar falta de cumprimento Nós profi ssionais de atenção primária cos tumamos manejar três tipos de conceitos errados Em primeiro lugar pensamos que com nosso olho clínico seremos capazes de detectar os maus cumpridores Os estudos de campo demonstram exatamente o contrário Os maus cumpridores estão em toda parte não importando sua condição social e idade Sackett DL 1994 Costumamos rotular a olho como mau cumpridor o paciente de baixo nível sociocultural e o idoso Essa apre ciação é um estereótipo A segunda concepção errada é entender como causa fundamental do mau cumprimento uma falta de compreensão por parte do paciente sobre o que signifi ca sua doença e os benefícios da terapia Na verdade os pacientes melhor informados também deixam de cumprir suas terapias seja por preguiça ou esquecimento Schaub AF 1993 Portanto a resposta dos sanitaristas ao mau cumprimento não signifi ca repetir de modo interminável em que consiste uma determinada doença e seu tratamento Outras estratégias mais simples são felizmente mais efi cazes Finalmente nós profi ssionais da saú de pensamos que um paciente mau cumpridor uma vez descoberto e doutrinado de modo adequado será um bom cumpridor durante o resto de sua vida Estudos demonstram que o mau cumprimento é um padrão de conduta que tende a se reproduzir ao longo da vida Um mau cumpridor é um indivíduo que será provavelmente ao longo de toda a sua vida um mau ou regular cumpridor Algumas técnicas para detectar má ade são são Pergunta facilitadora Com tantos re médios vira uma confusão não é mesmo É comum que alguns pacientes deixem de tomar alguns comprimidos É o seu caso ou o senhor é muito rigoroso tomando os seus comprimidos Método da sacola Traga para cá em uma sacola todos os remédios que você tem em casa e desse modo será mais fácil revisar o que está tomando Uma vez que os medi camentos estão sobre a mesa poderemos aplicar o método de contagem de compri midos estabelecer quantos comprimidos deveriam estar faltando nas cartelas desde o último controle e retirar os que não deve tomar Apoiar a boa predisposição do paciente Para esse objetivo pode ser muito adequado O senhor já fez muito vindo até aqui O primeiro ponto para que tudo corra bem é que o senhor venha nos ver e esse esforço já vale muito Dos três comprimidos que deveria tomar comprovamos que de fato toma apenas um bom já é alguma coisa É quase meio caminho andado mas agora nos esforça remos com a outra metade O senhor não acha ENTREVISTA CLÍNICA 131 Ser realista e priorizar os objetivos terapêuticos um passo depois do outro A lei de Murphy aplicada a esse assunto prevê que dos 10 comprimidos que um idoso deve tomar vai acabar tomando exatamente os três ou quatro que são perfeitamente inúteis É melhor aplicar a seguinte equação vamos tirar dele todos os comprimidos que não sejam vitais e começar por garantir que os mais importantes sejam ingeridos de forma correta Somente em uma segunda fase introduziremos os medicamentos que não são vitais Procurar o apoio dos profi ssionais de enfermagem Trabalho com o sr Rafael enfermeiro que dirige um programa de educação para dia béticos É especialista no tema Acho que seria muito interessante que o senhor fosse vêlo Vou agendar uma hora com ele para o senhor etc Com essa breve intervenção o médico le gitima e prestigia o colega com o qual trabalha em equipe Também preferimos usar em vez Tabela 44 Técnicas informativas Memorize algumas das seguintes técnicas Se forem utilizadas seu rendimento como entrevistador será melhor Delimitar o conhecimento prévio e as áreas de interesse para o paciente Objetivo permitir que seja o próprio paciente quem delimite as áreas de seu interesse Formulação O que gostaria de saber sobre esse assunto O senhor sofre de pressão alta O que sabe a respeito desse tema Exemplifi car Objetivo oferecer uma imagem simples e de compreensão imediata similar ao conceito que desejamos explicar Formulação Está com os brônquios como chaminés cheias de fuligem Hipertensão é o nome que usamos quando a pressão dos encanamentos do corpo está muito alta Explicar a racionalidade da medida terapêutica Objetivo explicar a forma como age um medicamento ou seja o porquê de sua ação benéfi ca Formulação Esses comprimidos fazem que o sangue seja menos espesso e assim evitam coágulos nas pernas e no cérebro Detalhar mudanças Objetivo incorporar novos hábitos aos que o paciente já tem na sua vida cotidiana Formulação A que horas levanta Bom nesse caso poderia deixar os comprimidos junto à escova de dentes Assim fi caria mais fácil lembrar Complementar com elementos visuais eou táteis Objetivo complementar a informação verbal com outra fonte de assimilação mais intuitiva Formulação Observe o diagrama em que são representadas as vias urinárias aqui estaria a sua pedra Dar instruções por escrito Objetivo evitar que o paciente esqueça Dar uma fonte de informação que pode ser consultada a qualquer momento Formulação em geral as instruções por escrito serão sufi cientes embora às vezes pode ser aconselhável fornecer ao paciente uma gravação de voz ou outros materiais didáticos 132 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ da expressão meu enfermeiro a expressão o enfermeiro com o qual trabalho Simplifi car ao máximo os regimes terapêuticos Escolheremos as fórmulas com dose única diária ainda melhor as semanais a via oral e um perfi l terapêutico de baixa iatrogenia e máxima compati bilidade com a dieta Veja a Tabela 45 em relação à típica pergunta Antes ou depois das refeições Aplicar técnicas de motivação Podemos distinguir entre as técnicas destinadas a aumentar a autonomia do paciente seu auto controle e a responsabilidade sobre seu próprio tratamento e aquelas destinadas a responsabilizar o entorno do paciente pela administração correta motivação extrínseca Essas últimas podem ser escolhidas nos casos de pacientes com défi cit cognitivo analfabetos com pouco hábito de cuidar de si mesmos e também naqueles em que as técnicas de motivação intrínseca fracassaram reiteradamente Na Tabela 46 fazemos um re sumo do que é fundamental em ambas Na Figura 41 resumimos algumas técnicas para personalizar as posologias Como dar más notícias Má notícia é qualquer diagnóstico ou impressão sobre a saúde de nossos pacientes que tenha impacto emocional negativo Prados JA 1998 Algumas pessoas começam a chorar quando lhes diagnosticamos faringite crônica porque con fundem a infl amação com câncer Outras no en tanto podem receber o diagnóstico positivo do vírus da imunodefi ciência humana HIV com um sorriso nos lábios Mas conforme relatos de pacientes o processo de como uma má notícia foi comunicada infl uenciou decisivamente na sua maneira de se adaptar Buckman R 1992 Momento e lugar para comunicar más notícias Sempre tentaremos dar uma má notícia no con sultório jamais no corredor transmitindo na medida do possível tranquilidade e segurança Tabela 45 Antes ou depois das refeições Recomendaremos ao paciente tomar os mesmos medicamentos sempre no mesmo horário Como norma geral sempre uns 15 minutos antes das refeições exceto os medicamentos lesivos ao sistema digestivo AINE corticoides Em jejum estrito 2 h difosfonatos alendronato e similares Principais medicamentos que podem sofrer interfe rências de alimentos astemizol atenolol azitromicina captopril cefalexina colestiramina cotrimoxazol difosfonatos ácido fólico furosemida ferro isoniazida mononitrato de isossorbida josamicina lactulose levo tiroxina levodopa metotrexato nimodipino norfl o xacino paracetamol com ou sem codeína rifampicina sucralfato sulpirida teofi lina tetraciclinas zidovudina Tabela 46 Técnicas de motivação intrínsecas e extrínsecas Motivação extrínseca Motivação intrínseca O único esforço que peço é Modifi car crenças seguir as instruções que darei Melhorar a autoestima Emailsligações de reforço Aumentar a sensação de autocontrole periódico Formulários de autocontrole automonitoramento Visitas de acompanhamento Aumentar a sensação de efi cácia e êxito Método das caixas Figura 41 Elogiar pequenas conquistas Um familiar é designado tutor ou Apoiar e elogiar a boa predisposição para supervisor conforme o caso melhorar sua qualidade de vida mesmo que esteja fracassando em seguir as instruções Embalagens com doses únicas ou Advogado do diabo colocar em dúvida a vontade ainda dar os comprimidos dia por dia ou a competência do paciente como meio para conseguir uma reação baseada em seu amor próprio ENTREVISTA CLÍNICA 133 Método das caixas Colocamos na casa do paciente três caixas uma com o desenho de um galo ou um despertador com os comprimidos que deverá tomar de manhã A caixa do meiodia tem o desenho de um sol A da noite uma lua Em cada caixa deve ser colocada uma cartela ou uma caixa inteira o que obriga a duplicar ou triplicar os comprimidos à disposição do paciente Manhã Meiodia Noite Método dos cartões Em uma folha recortamos e colamos cada uma das caixas com o nome dos diferentes medicamentos No lado direito deixaremos um espaço para indicar com uma fi gura se deve tomar um comprimido de manhã galo ao meiodia sol ou à noite lua Método dos desenhos Diretamente sobre as diferentes caixas de medicamentos colocamos um adesivo com o desenho relacionado galo sol ou lua Sistema de dosagem individualizada cartelas Consiste em uma cartela tamanho DinA4 na qual o farmacêutico colocou em cada uma das cavidades todos os comprimidos que o paciente deve tomar de manhã ao meiodia e à noite foto Figura 41 Métodos para melhorar o cumprimento e personalizar as posologias 134 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Sua segurança e assertividade será contagiosa seu nervosismo também Evite pensar que perderá o controle da situação porque pelo menos sempre poderá manter o controle sobre si mesmo Evite também começar com o típico Tenho de dar uma má notícia Deixe que cada pessoa qualifi que a notícia em todos os seus tons de cinza De sua parte use palavras de baixo conteúdo emocional por exemplo prefi ra hepatite ativa a hepatite agressiva ou maligna tumor a câncer etc Acomodação diante de um falecimento imprevisto Quando um paciente falece no setor urgência e os familiares chegam pode ser conveniente que sejam recebidos por uma enfermeira Meu nome é X O senhor é familiar do paciente tal Por favor sentese Quais doenças ele tem Hoje de manhã ele estava bem Evite dizer Que doenças tinha esse senhor uma vez que o tempo verbal utiliza do revela aos familiares que ele pode estar morto e costuma desencadear uma reação emocional imediata Após essas perguntas acrescente O senhor tal nesse momento está em estado muito grave Daqui a pouco o doutor virá para informá los melhor Com os dados obtidos o médico responsável pode ter uma ideia mais aproximada de como ocorreu o evento e após poucos minu tos falar com os familiares Sou o Dr X atendi o Sr Y Fizemos tudo o possível para tentar esta bilizar suas funções vitais mas devo dizer que ele teve um infarto um ataque do coração etc que não conseguiu superar Infelizmente devo informálos de que ele faleceu Evite pronunciar a palavra morte ou dizer foi internado morto É possível usar faleceu aconteceu aconteceu o inevitável Procure além disso dizer aos familiares que Recebeu todos os cuidados necessários Quando venha ao caso que a atuação dos parentes foi correta evitando assim reações de culpa Vocês fi zeram tudo o que estava ao seu alcance Que o sofrimento foi mínimo ou será mí nimo e se o paciente já faleceu dizer que esteve acompanhado o tempo todo O telefone Evitaremos comunicar por telefone notícias de extrema gravidade p ex o falecimento do paciente Atribuiremos a um auxiliar adminis trativo a tarefa de localizar os familiares com o pedido de que compareçam ao centro de saúde ou ao hospital Esse auxiliar terá apenas a infor mação básica dados pessoais do paciente e que está sendo atendido Nos poucos casos em que inevitavelmente devemos comunicar a notícia por telefone identifi caremos a pessoa que está do outro lado da linha e tentaremos na medida do possível selecionar o familiar mais competente Com quem falo É familiar de Os fi lhos estão em casa Posso falar com ela A se nhora é fi lha de XXX Bem eu sou do hospital Se não tivermos a certeza de estar fazendo certo vamos escrever o conteúdo da mensagem e memorizálo A mensagem poderia ser alguma coisa do estilo Estou ligando porque acabamos de atender o seu tio em nosso centro de saúde o senhor X de 73 anos Infelizmente as notí cias que vou dar não são boas A senhora está preparada Olha seu tio estava passeando na rua quando sofreu um ataque do coração Foi atendido de forma imediata mas não chegou a recuperar a consciência O tempo todo esteve acompanhado e não sofreu Devo dizer que infelizmente ele não sobreviveu Informaremos a localização do centro de saúde e acrescentaremos É melhor que a senhora não dirija pois o impacto emocional aumenta o risco de acidentes Infelizmente nada mais pode ser feito de modo que o mais importante é sua própria segurança Não tenha pressa por favor O valor das palavras Compare estes dois fragmentos Enfermeira 1 Sim seu marido entrou pela porta do setor de urgência às 14h Pelo visto ele foi atropelado por um carro e estava muito mal Há alguns minutos ENTREVISTA CLÍNICA 135 me disseram que ele ainda estava sendo operado A operação já está durando quase três horas porque o coitado estava em estado grave Enfermeira 2 Seu marido foi internado às 14h Ele mesmo deu seus dados pessoais e imediatamente foi atendido pela equipe médica Agora está sendo operado pelo Dr X Está em boas mãos Tenham a bondade de esperar na sala 3 e serão in formados sobre os detalhes da evolução Conforme os próprios pacientes a forma de dizer as coisas condiciona o impacto emo cional Além de evitar palavras de alto conteúdo emocional também é preciso usar uma expres sividade neutra Nessa mesma linha evitaremos culpabilizar Se tivesse trazido o paciente há algumas semanas teríamos evitado a maior parte dos problemas que temos agora A culpa sempre tem efeito de eco o paciente ou o familiar procurarão descarregála sobre nós ou sobre outro profi ssional da saúde assim que possível ou sobre si mesmos Conversações com pacientes neoplásicos Analisaremos as situações mais complexas Situação 1 O paciente vem do hospital com um relatório clínico que diz leucemia mieloide crônica e solicita que o informemos sobre sua doença Essa é uma situação delicada que deve ser abordada quase sempre com a pergunta Entrevistador O que explicaram ao senhor no hospital Caso o paciente não seja claro de modo sufi ciente não hesite em pedir mais esclareci mentos por exemplo Quem é seu médico Para quando foi marcada a próxima consulta Que tratamento indicaram etc Uma vez esgotada a informação que o paciente pode oferecer a conversação pode continuar da seguinte maneira E entrevistador Pelo que está contando posso concluir que disseram ao senhor que está com uma infl amação do sangue P paciente Isso mesmo E Bom é isso que indica o diagnóstico Quais outras coisas gostaria de saber Nesse ponto o paciente pode optar por saber mais sobre infl amação do sangue ou direcionar sua atenção para aspectos do prog nóstico ou do tratamento Vamos ver as opções mais difíceis para o profi ssional e tome nota das frases que destacamos em itálico P Eu me pergunto se isso é câncer E Sei O que o senhor entende por câncer P Que as células começam a crescer de maneira descontrolada e desordenada e acabam matando a pessoa E A primeira parte do que diz é correta mas nem sempre acabam matando a pessoa Na verdade o senhor de fato tem um tipo de câncer um câncer no sangue Mas hoje com o tratamento que estão dando o câncer se comporta como uma doença crônica O senhor conhece algum diabético Não é verdade que o diabetes não tem cura É preciso tomar medicamentos a vida toda Pois o que o senhor tem é parecido P Mas eu acho que é mais grave não é E Sim é verdade Em alguns casos o trata mento chega a curar totalmente mas em outros casos infelizmente não P Se fosse o pior dos casos quanto tempo de vida ainda teria E Quando não ocorrem complicações imprevistas a maior parte dos pacientes vive anos e inclusive alguns morrem de outras doenças Situação 2 Os familiares se opõem ra dicalmente a que informemos o paciente Tratase de uma situação delicada que é preciso saber contornar Tome nota das frases em destaque 136 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Familiar Doutor por nada desse mundo queremos que ele saiba o diagnóstico porque conhecemos ele e sabemos que vai pular pela janela ou fazer alguma loucura Por tudo o que é mais sagrado não diga a verdade para ele porque seria como matálo Deixe que aproveite o que ainda lhe resta de vida Se forem meses que sejam meses mas que pelo menos viva sem preocupações Entrevistador O que está me dizendo é muito razoável Quer o melhor para João e eu também Por isso vou levar muito a sério o que está me dizendo Familiar Muito obrigado doutor Entrevistador Mas vocês querem o melhor para o João não é verdade Então imagi nem que o João exige saber de nós qual é sua doença e se não fi zermos isso vai perder a confi ança em mim e em vocês Estou convencido de que nessas circunstâncias vocês se vocês fossem o João não aceitariam uma mentira não é Outra possibilidade seria E Acho que vocês têm muita razão no que dizem Conhecem o paciente e sabem como reagiu outras vezes Contudo a doença irá avançando e não estranhem se mais adiante vocês mesmos acharem conveniente ir pouco a pouco contando a verdade para o senhor João Se vocês concordarem iremos analisando conjun tamente sem esquecer o direito do senhor João de saber a verdade No caso muito improvável de os familiares insistirem poderemos acrescentar E Em geral na circunstância de que o senhor João exija saber a verdade vocês serão os primeiros a perceber que isso é o melhor para ele De qualquer maneira não esqueçam que minha obrigação é com o paciente apesar de que sempre vou considerar a opinião de vocês Agradeço que tenham sido tão sinceros comigo Situação 3 O paciente quer e não quer saber Apesar de que sempre devemos estar psico logicamente preparados para dizer a verdade também devemos estar preparados para respeitar o direito de não saber ou para delegar o conheci mento na família Esse pode ser o caso de uma paciente moribunda a quem o médico ofereceu em várias ocasiões a oportunidade de conhecer seu prognóstico sem que ela tenha demonstrado interesse Na situação exemplifi cada o médico quer dar uma última oportunidade à paciente para que conheça sua situação e possa se preparar para os últimos acontecimentos Entrevistador Sra Matilde estou aqui para conversar um pouco com você P Hoje não vai olhar a minha barriga E Não hoje não Hoje vim para conversar para que a senhora me conte como está como está cuidando da sua varanda enfi m em que anda pensando e com o que está sonhando P Que sonhos o senhor quer que eu tenha com esse desânimo Não tem alguma coisa que possa dar para melhorar meu ânimo Durante alguns minutos o diálogo trans corre sobre os sintomas da paciente até que o entrevistador reconduz para o tema que quer abordar frase em itálico P Na semana passada parecia que iria melhorar mas esta semana estou muito mal Se pelo menos alguém me dissesse quanto tempo tenho E Vamos ter oscilações é muito normal Já sabe que é um processo crônico A pro pósito gostaria de fazer uma pergunta você tem fé Sra Matilde P Antes eu tinha ENTREVISTA CLÍNICA 137 Um familiar intervém na conversação Sim ela tem diz que sim ela tem a imagem da Virgem no criado mudo P A Virgem é outro assunto E Às vezes a visita de um padre pode ser apropriada A senhora gostaria P com um sorriso Eu já disse tudo o que tinha para dizer aos padres Se querem vir que venham mas eu não preciso deles E Quer dizer que a senhora está em paz consigo mesma não é P Estou sim porque fi z o que tinha de fazer nesta vida e se existe outra vida pois que venha e se não existe outra pois que não venha E É bom ter tudo organizado as coisas deste e do outro mundo para qualquer coisa que possa vir a acontecer não é verdade O profi ssional pode ter certeza de que a paciente agora já sabe bem que seu prognóstico não vai melhorar e deu a ela uma oportunidade para que faça suas últimas vontades Situação 4 O paciente quer saber tudo e além disso seu prognóstico não é nada bom Vamos imaginar a pior e mais ingrata das si tuações Observe de novo as frases em destaque Entrevistador Vejo que está muito preocu pado Senhor V P É verdade isso está fi cando cada vez pior e faço tudo o que vocês dizem Não sei quem está falhando aqui se vocês ou eu E Tem toda a razão de estar zangado A ver dade é que os remédios não estão fazendo tudo o que nós gostaríamos que fi zessem P O que eu tenho parece que vai acabar comigo não é E Está perguntando se vai fi car bom P Eu acho que não vou fi car bom não é E Acho que infelizmente o senhor tem razão Após um silêncio P O senhor doutor sinceramente Acha que ainda tenho muito tempo E O profi ssional acredita que o paciente pode morrer nos próximos dois meses por isso focaliza o tema da seguinte forma O senhor acha que pode viver meses ou anos P Acho que devo ter pelo menos um ou dois anos não é E Bom sim mais ou menos isso Talvez eu estaria pensando mais em meses do que em anos Observe o modo delicado em que desmente a perspectiva temporal do paciente De qualquer modo considere o princípio da coragem com partilhada se o paciente tiver coragem para enfrentar sua situação nós também deveremos ter para falar dela e acompanhálo no sofrimento Borrell F 1995 No entanto se você sentir que deve esconder uma parte da verdade talvez terá razão Não aplique dogmas deixe espaço para sua intuição criativa e atrase as grandes verdades até sentir que podem ser ditas com vantagem Cada verdade tem seu momento e a melhor sorte é para aqueles que sabem esperar Situação 5 Preparar a família para a morte Quando prevemos que em poucas semanas ocorrerá o desenlace fatal convém comentar isso com a família Por estranho que pareça às vezes os parentes e amigos se acostumam com a situação ao ponto que perdem a perspectiva dos acontecimentos Entrevistador Sr Tomás chamei o senhor para falar do estado de sua esposa Já comentamos em outro momento que lhe foi diagnosticado um câncer de pâncreas infelizmente foi piorando nos últimos meses Familiar É verdade Mas nesta última semana parece que está comendo um pouco melhor Entrevistador Toda a família o senhor em particular cuidaram dela de forma exemplar Infelizmente hoje ainda não existe uma solução para esses tumores Mas o senhor pode estar orgulhoso de tudo o que fez por ela 138 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Familiar Apenas cumpri com o meu dever Entrevistador Provavelmente porque cui dou tão bem da senhora XX ela pôde viver de maneira bastante confortável nesses últimos meses Mas é preciso ir se acostumando com a ideia de que o pro cesso está acabando e que mais cedo ou mais tarde vamos ter algum desgosto O senhor está preparado O leitor encontrará na galeria de situações as técnicas apropriadas para acompanhar uma pessoa depois do falecimento de um familiar Acomodar as reações emocionais Prevenção de reações emocionais por meio da técnica de aclimatação por etapas Exemplifi camos o caso de um menino em idade escolar com uma fratura que se compli ca com uma embolia gordurosa Os pais são recebidos de maneira especial no serviço de urgência Depois são encaminhados para uma sala onde uma enfermeira informa o que aconteceu O menino sofreu fratura na tíbia e na fíbula Nesse momento ainda estamos cuidando dele e não podem vêlo porque sur giu uma complicação rara Às vezes um pouco de gordura do próprio osso entra no sangue e provoca problemas no pulmão e foi o que aconteceu Estive em seu quarto há pouco e ele mandou muitas lembranças para vocês Daqui a pouco poderão vêlo Depois de uma meia hora os pais são chamados de novo e falam com o médico que explica a situação exata o menino está na UTI e seu estado é grave embora não corra risco de vida Antes de acompanhar os pais até o quarto explica com detalhes os apa relhos aos que o menino está conectado e qual é a função de cada um Também dá instruções de como devem reagir diante do menino para não assustálo De mesma forma a um paciente com risco de ter os anticorpos antiHIV positivos e que solicita um exame perguntaríamos no momento de dar a ele o resultado impresso Sabe o que signifi ca se o exame for positivo O que isso representaria para você etc Notifi cação neutra valorizada compensada e paradoxal A notificação neutra consiste em evitar qualquer valorização verbal ou não verbal que estimule a emocionalidade do paciente Na valorizada ao contrário fazemos uma advertência de que daremos uma má notícia Sra Lídia preciso lhe dar uma má notícia o seu açúcar está muito alto Esse tipo de frase ativa reações emocionais principalmente quando a pessoa não espera isso Preferimos evitálas Na compensada advertimos sobre a má notícia mas compensamos com outra notícia melhor Tenho para o senhor uma boa e uma má notícia A má notícia é que encontra mos células malignas na biópsia A boa é que descobrimos isso tão cedo que o tratamento será muito efi caz Finalmente a paradoxal joga com a con traposição entre mensagens verbais e não ver bais por exemplo quando desejamos ironizar Enfermeira tentando estimular a autoestima para conseguir uma transformação de conduta Não rapaz Não tem problema nenhum conti nuar bebendo De qualquer jeito o fígado não dói Voltaremos a falar sobre essa notifi cação na seção de erros Técnica de acomodação A acomodação é muito provável a parte mais complexa das más notícias e está baseada em várias habilidades Quadro 41 Essas habili dades variam dependendo de quando são feitas se em uma primeira fase a quente ou após um período de assimilação Um exemplo vale mais do que mil palavras Nesse caso a assistente social começou a modelar condutas tomar as rédeas da situação reorganizar os espaços físicos da casa etc res tituiu valores inevitabilidade do falecimento impossibilidade de prevenilo dever com o outro fi lho e ativou outros recursos comunitários o padre do bairro e psicológicos o outro fi lho precisa de vocês ENTREVISTA CLÍNICA 139 Erros de tipo formal Infelizmente continua sendo comum alguns profissionais falarem de maneira inaudível confusa ou retórica nas consultas Por exemplo Informação emitida de forma incorreta Veja meu senhor acredito que está com hipertensão arterial doença que como sabe é incurável mas pode ser bem controlada com dieta e medica mentos De qualquer modo antes de mais nada vou pedir uns exames e uns testes para descartar que a hipertensão tenha afetado algum órgão e de momento não vou dar nada para o senhor pois não vem de algumas semanas e podemos esperar o senhor concorda Observações parágrafo muito longo sem pausas Somente no fi nal dá ao paciente a pos sibilidade de concordar mas isso de nenhum modo cria um clima de bidirecionalidade Além disso utiliza jargões médicos descartar órgão e palavras de alto conteúdo emocional incurável Em nenhum momento enuncia o que vai falar nem separa a explicação da natureza do proble ma e das medidas a tomar Finalmente comete Quadro 41 Acomodação depois de uma má notícia Uma menina com 9 anos afetada por uma cardiopa tia congênita faleceu de modo repentino enquanto passeava com seus pais O impacto do falecimento foi enorme Alertados por vizinhos o médico de família junto com a assistente social fi zera uma visita à casa da família Ali o panorama de desolação era extremo com pais e avós chorando ao mesmo tempo sem que ninguém tomasse as rédeas da situação ou fosse capaz de conter minimamente a dor do grupo A assistente social mais experiente nesse tipo de situação fez uma aproximação emo cional imediata abraçando a mãe Pouco a pouco introduziu palavras de conforto animandoa a entrar no quarto para arrumar a menina falecida antes da chegada dos funcionários da funerária O fato de agir fazer alguma coisa foi positivo pois a serenidade da mãe contagiou o grupo familiar Foram tomadas diversas medidas avisar parentes notas de falecimento etc enquanto o médico preenchia a certidão de óbito evitando aumentar o sofrimento com uma autópsia Quando a assistente social foi embora havia sido recuperado um mínimo de equilíbrio funcional Poucos dias depois retornou e comprovou que havia se instalado um processo de negação a família agia como se a fi lha estivesse viva Ninguém se atrevia a entrar no quarto intacto e com todos os vestidos no armário A assistente social abordou o assunto com coragem e acordou em doarem os vestidos de presente para umas freiras do bairro Na semana seguinte ela chamou os pais para comparecerem ao seu escritório Ali fez uma nova entrevista na qual surgiram sentimentos de culpa por não ter percebido o estado de fragilidade da menina A revisão fria e exaustiva dos fatos revelou que as normas ditadas pelos especialistas haviam sido cumpridas e que eles haviam avisado sobre a possibilidade de que o evento pudesse ocorrer Vocês precisam reagir porque têm outro fi lho que também precisa de vocês ele precisa que vocês estejam com todas as suas capacidades Se a sua fi lha pudesse falar agora certamente essa seria sua mensagem concluiu a assistente social Também aconselhou a intervenção do padre do bairro amigo da família Erros a evitar Podem ser de tipo formal ou conceitual Tabela 47 Tabela 47 Erros na emissão da informação Erros de tipo formal Informação emitida de forma incorreta frases longas termos médicos alto conteúdo emocional Erros conceituais Não informar sobre a orientação diagnóstica Ignorar o fato de o cumprimento terapêutico adequado ser um processo que ocorre com sucessivas visitas e não um trabalho de um dia só Não saber trabalhar em equipe com os enfermeiros ou o farmacêutico comunitário Não lhes delegar tarefas educativas Uso de termos muito cultos ou médicos jargão Acompanhamento precário ou inadequado Informação não adaptada às necessidades do paciente Dizer o que outro profi ssional fará ou deveria fazer Valorizações indevidas Falar de hipóteses Falsas esperanças Dar um bola fora e sair correndo Anjo da verdade Notifi cação contraditória 140 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ o erro de justifi car de modo desnecessário suas decisões pois não vem de algumas semanas A mesma coisa dita de forma correta Informação emitida de forma correta Pri meiro vou explicar ao senhor o que acredito que tem e depois o que devemos fazer Acho que está com hipertensão arterial Sabe o que é isso Tem certeza de que não tem algum familiar com essa doença Bom nesse caso vou informar o senhor É o seguinte imagine o encanamento da sua casa A água está a uma determinada pressão e se aumentar muito poderá ter problemas não é mesmo Pois a mesma coisa ocorre com o sangue dentro das artérias O termo hipertensão quer dizer que o sangue está com uma pressão muito alta e teremos de baixála Tudo entendido até aqui Pois agora vamos para a segunda parte ou seja o que devemos fazer Em primeiro lugar etc Observações existe informação completa as frases são curtas e esclarecem os termos médicos que surgem e um vocabulário neutro é usado Além disso existe bidirecionalidade desde o início e também exemplifi cações é como a pressão alta de um encanamento Erros conceituais Não informar sobre a orientação diagnóstica Alguns profi ssionais têm o costume de não infor mar sobre a orientação diagnóstica que realizam a não ser que o paciente solicite Isso dá a eles a vantagem de poder retifi car um diagnóstico em uma visita de acompanhamento Por exemplo um resfriado que evolui para uma bronquite permite dizer Eu já desconfi ava de que iria complicar Mas com isso perdem também oportunidades de fazer educação sanitária Ignorar o fato de o cumprimento terapêutico adequado ser um processo que ocorre com sucessivas visitas e não com uma só Lembrese somos corredores de longa distân cia Aplique estratégias paulatinas e planeje uma intervenção multidisciplinar médico enfermeirofarmacêutico e às vezes assistente social obtendo o comprometimento da família Não saber trabalhar em equipe com os enfermeiros ou o farmacêutico comunitário Não lhes delegar tarefas educativas Uma prestação de serviços de enfermagem na área que nos ocupa abrange entre outras tarefas Informação e educação sanitária sobre as principais doenças crônicas Plano para abandonar o tabagismo Orientação específi ca sobre uso de inalado res e outros medicamentos especiais Detecção e educação sanitária de pacientes que não cumprem o tratamento de modo adequado Orientação de grupos de pacientes crônicos para adquirir habilidades de autocontrole e aumentar sua autonomia Por exemplo crianças asmáticas pacientes anticoagu lados diabéticos pacientes que sofreram infarto do miocárdio etc Técnicas individuais e grupais de relaxa mento Técnicas de apoio psicológico a pacientes oncológicos mulheres maltratadas e pacien tes sujeitos a algum problema vital agudo No caso do farmacêutico comunitário uma potencial prestação de serviços seria Detectar pacientes que não aderem à me dicação Comunicação discreta à equipe de saúde Dosagem individualizada de medicamen tos para pacientes devidamente seleciona dos Educação sanitária sobre uso de inaladores aplicação de enemas pomadas e gotas oftál micas uso de fraldas etc Conselhos sobre como parar de fumar coordenado pelo protocolo de interrupção do tabagismo da equipe de saúde Conhecimento e acompanhamento da parte correspondente dos protocolos fun damentais para o diagnóstico a terapia e o acompanhamento de doenças crônicas Compromisso de comunicação preferencial com o médico quando forem detectadas ENTREVISTA CLÍNICA 141 incompatibilidades ou efeitos indesejáveis em suas prescrições Uso de termos muito cultos ou de jargão médico Não estamos falando apenas do típico jargão médico pirose úlcera angina etc mas tam bém do uso de palavras muito cultas descartar órgãos etc Acompanhamento precário ou inadequado Não dê como certo o cumprimento do trata mento nem que o paciente vai voltar antes do que gostaríamos e que por isso não vale a pena marcar uma consulta A maior parte das consultas deveria terminar com venha de novo em meses para Se a doença não estiver esta bilizada os intervalos entre as consultas poderão ser semanais ou quinzenais conforme o critério do médico Caso se trate de uma doença estável uma consulta de enfermagem a cada dois meses e uma consulta médica a cada três ou quatro segundo o critério adotado adaptado de Martín Zurro A 1994 Informação não adaptada às necessidades do paciente Quando for encaminhar um paciente evite indicar o que farão ou deixarão de fazer com ele Por exemplo Vou encaminhar a senhora para a reabilitação Lá farão ultrassonografi as e receberá massagens Vai ver como fi cará mais contente Uma dúvida frequente é se devemos ou não explicar os efeitos secundários de uma determi nada medicação Essas dúvidas são fruto do alto grau de sugestionabilidade de alguns usuários Observemos a utilização da técnica de contras sugestão para introduzir efeitos secundários Situação 1 O entrevistador ativa a sugestio nabilidade da paciente Profi ssional Vou receitar um antihistamí nico para a sua alergia Vai notar melhora muito rápido mas o medicamento tem a característica de causar um pouco de sonolência Paciente Ai Não quero esse remédio eu sou terrível para isso Situação 2 Usando a técnica de contras sugestão Profi ssional Vou receitar um antihistamí nico para a sua alergia Notará melhora logo em seguida Costuma fazer bem a todos os meus pacientes e seria um ver dadeiro azar se a senhora fi casse com um pouco de sonolência Avise se acontecer mas insisto que faz bem para quase todo mundo Na segunda situação a informação tem uma parte sugestiva um pouco de sonolên cia junto com a outra contrassugestiva seria um verdadeiro azar Para pacientes altamente sugestionáveis as advertências com respeito aos efeitos secundários devem se limitar àquelas mais importantes Além disso que seu conhecimento por parte do interessado suponha vantagens diagnósticas ou de manejo Dizer o que outro profi ssional fará ou deveria fazer Depois de diagnosticar um tumor de estômago o profi ssional diz Entrevistador Tivemos muita sorte porque com apenas uma cirurgia essa parte do estômago é retirada e o senhor fi cará curado É uma operação que não costu ma implicar gravidade Mas não quiseram operar o paciente por que o câncer estava bastante alastrado E agora como explicar ao paciente a nova situação Valorizações indevidas A senhora F ligou as trompas e apesar disso engravidou Entrevistador A senhora realmente tem muito azar Isso ocorre em um a cada três mil casos e aconteceu com a senhora Deve ter alguma coisa especial 142 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Esses comentários atraem um raciocínio com base em princípios do pensamento má gico estimulando explicações inoportunas p ex mauolhado profecias e maus presságios para o futuro tanto em relação ao feto quanto à saúde da mulher Falar de hipóteses O médico tem o dever de pensar em todos os diagnósticos diferenciais mas deverá se abster de fazer comentários com seus pacientes Ob servemos a seguinte cena Entrevistador Encontramos uma pequena lesão na radiografi a Pode ser a cicatriz de uma pneumonia que o senhor teve quando era jovem mas também pode ser que esteja se formando alguma coisa ruim na pleura porque o senhor traba lhou com asbesto e por isso deveremos fazer mais exames Mesmo se depois tudo não passar de um malentendido esse paciente sempre pensará que certa vez eu quase tive um câncer por causa do asbesto Falsas esperanças Indicaram ao senhor Júlio uma substituição valvular Ele foi ao consultório acompanhado pela esposa e diante das dúvidas entre operar e não operar o médico disse Entrevistador Precisamos ser um pouco atrevidos para tirar proveito desta vida Agora o senhor está muito bem para a cirurgia Além disso muitas operações dessas são realizadas e a maioria trans corre bem Eu não pensaria muito O sr Júlio faleceu no pósoperatório A decisão de fazer uma operação no fundo sempre é tomada pelo paciente mas o médico não podia evitar sentimentos de culpa cada vez que aparecia em seu consultório a viúva do sr Júlio olhando para ele como somente ela era capaz de olhar Dar um bola fora e sair correndo O Dr X depois de visitar um paciente inter nado em um hospital e com pneumonia saiu do quarto e encarou os familiares Esse senhor está fazendo algum tratamento para o câncer no fígado A esposa do paciente não sabia que seu marido havia sido diagnosticado com câncer no fígado pois o exame era muito recente e os fi lhos haviam preferido não dizer nada até ter superado a pneumonia O médico embaraçado ao compreender a situação escapuliu garantindo que voltaria um pouco mais tarde Sempre haverá um momento em que erra remos é inevitável Temos o direito de errar mas não de fi car inibidos por causa do nosso erro São esses momentos que exigem coragem para assumir o erro e tentar minimizálo No caso anterior Entrevistador Desculpe a senhora não estava informada Esposa chorando Não eu não sabia de nada Entrevistador Saiba que sinto muito por isso Se a senhora quiser podemos passar ao meu consultório para explicar a situação Anjo da verdade O Dr X impregado por determinadas ideias anglosaxãs de dizer toda a verdade ao paciente costuma manter este tipo de diálogo Paciente Poderia explicar o que diz no relatório doutor Entrevistador Claro que sim Encontraram no senhor um tipo de câncer no fígado Devido à hepatite que teve quando era jovem e ao álcool que bebeu durante tantos anos Paciente É grave doutor Entrevistador Parece que sim De fato o câncer atingiu o pulmão Paciente Mas deve haver um tratamento não é Entrevistador Infelizmente acho que não mas faremos todo o possível para que não sofra ENTREVISTA CLÍNICA 143 Paciente Então Eu vou Entrevistador De fato Não acredito que sua expectativa de vida seja superior a um ano embora esses prognósticos sempre estarem sujeitos a erros Cada paciente tem seu ritmo e deve escolher o grau de verdade que deseja ouvir Devemos favore cer um processo de sondagem de aproximação pro gressiva e também de participação dos familiares Notifi cação contraditória Entrevistador em tom alegre Bom assim como já presumia não errei nem um milímetro encontramos na sua avó um tumor no colo Familiar Será que é maligno doutor Entrevistador mantendo o tom alegre Sim infelizmente acho que sim Esse tipo de notifi cação contraditória se deve à incapacidade do médico de dominar seu estado de otimismo ou euforia seja ele provo cado por circunstâncias independentes do caso clínico p ex ganhou um prêmio na loteria seja porque no fundo considera o diagnóstico como um triunfo intelectual no fi nal foi con fi rmada minha suspeita diagnóstica como sou esperto e desconsidera o lado humano Galeria de situações Abordaremos os seguintes casos paradigmáticos O paciente fi bromiálgico que não entende em que consiste sua doença O paciente imaturo que está bravo com sua doença O paciente que acabou de perder um fami liar ou alguém próximo O paciente que ainda não tem diagnóstico ou não sabemos orientálo sobre a etiologia da doença O paciente fi bromiálgico que não entende em que consiste sua doença A seguir um diálogo bastante típico no qual um médico tenta informar um paciente que sofre de fi bromialgia sobre a natureza de sua doença E Sra Maria depois de examinála com atenção e com todos os testes que rea lizamos cheguei à conclusão de que a senhora sofre de fi bromialgia P apontando para os braços A única coisa que sei é que sinto dor aqui e aqui E A fi bromialgia é uma doença que ainda não se conhece muito bem mas parece ser uma contratura das fi bras muscula res quase sempre relacionada com um descanso noturno defi ciente P Ah Mas eu durmo muito bem à noite E Também fi cou comprovado que está relacionada com depressão P manifestando insatisfação Eu de depres são não tenho nada de nada E E outras vezes não se sabe de onde vem mas está aí P Só falta que o senhor me diga que tudo são nervos E Não são nervos senhora são os mús culos P O que acontece comigo é que sinto muita dor nos ossos Será que não é falta de cálcio Todas as minhas amigas tomam cálcio e coisas para os ossos recomenda dos pelo médico mas o senhor não quer me dar nada E Claro porque com uma alimentação saudável se obtém cálcio sufi ciente P Pois então eu não entendo como sinto tanta dor nos ossos E irritado Não estou dizendo A senhora tem uma fi bromialgia P E não seria melhor se me mandasse para um especialista Pelo menos ele faria um teste de cálcio Comentário 1 Percebe algum tipo de erro no enfoque utili zado pelo médico A fi bromialgia é uma síndrome e como tal ignoramos sua etiologia Contudo uma por centagem elevada de pacientes fi bromiálgicos 144 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ tem má qualidade de sono Antes de informar o paciente sobre sua doença convém saber se sofre de insônia ou de depressão A explicação dada pelo médico corresponde a um paciente que sofre de fi bromialgia e insônia mas a paciente nega ter insônia A partir de nossa experiência esses pacientes que negam ter insônia aparen temente dormem mas a qualidade do sono é ruim Porém esse dado deve ser investigado sempre antes de dar a explicação para que não pareça que estamos procurando uma justifi cati va para nossa orientação diagnóstica Em uma situação como a desse profi ssional o melhor que se pode fazer é oferecer uma explicação do tipo A senhora tem fi bromialgia Sabe do que se trata Ouviu essa palavra alguma outra vez E a partir da resposta explicar Tratase de uma doença que basicamente consiste em dor nas fi bras musculares por isso a senhora sente dor aqui e aqui indica os pontos de fi bromialgia mas as articulações estão bem 2 Quais são as preocupações do paciente No diálogo objeto de análise encontramos certa resistência a que o médico diga que é al guma coisa de origem nervosa Provavelmente essa paciente não quer aceitar um diagnóstico na área psicossocial Isso costuma ocorrer quando se vivencia a dor como muito corporal Infelizmente essa vivência não tem nenhuma relação com sua origem De qualquer maneira quando damos um nome à doença nesse caso fi bromialgia oferecemos controlabilidade ao paciente Então ele sabe ao que deve fi car atento disseram que eu tinha Você sabe alguma coisa sobre isso etc 3 É conveniente introduzir elementos de tipo psicológico ou psicossomático com pacien tes que repudiam esse tipo de enfoque O paciente fibromiálgico apresenta um limiar de dor diminuído como todos os pacien tes que descansam mal à noite O motivo pelo qual descansam mal pode variar acordar com as dores provocadas pela artrose necessidade de urinar síndrome depressiva preocupações que interferem no sono Nesses casos seguiremos uma regra cautelosa introduziremos o aspecto psicossocial como elemento etiológico quando o paciente estiver aberto ao psicológico de modo geral sem forçar para que aceite Ou seja caso o paciente se fechar para o plano mental vamos preferir dar diagnósticos funcionais ou sintomá ticos e não forçar uma interpretação psicológica Por exemplo seguindo essa pauta Sim de fato vejo que está com falta de elasticidade nos músculos e tendões o que pode explicar suas dores O senhor gosta de nadar Etc Até que ponto devemos levar essa estratégia O próprio paciente de forma indireta vai nos dizer O im portante é consolidar uma boa relação terapêutica e esperar que pouco a pouco ele revele seu mal estar psicológico Não acredite que é um mau profi ssional porque não consegue psicologizar um paciente somatizador Tudo tem seu tempo e em primeiro lugar é preciso preservar a qualidade da relação Como devemos agir nesse tipo de situação A seguir algumas sugestões 1 Antes de emitir o diagnóstico de fi bro mialgia pergunte sobre a qualidade do sono e se certifi que de que o paciente não sofre de síndrome depressiva Por exemplo Como está seu estado de ânimo Algumas vezes chora sem saber o motivo Levanta de manhã mais cansada do que quando foi para a cama Custa muito a adormecer Sofre interrupções do sono Quantas vezes A que horas Pode voltar a dormir depois de ter acordado Quanto tempo demora para adormecer de novo 2 Sempre inicie a explicação do diagnóstico com A senhora sofre de falta de elasticidade muscularfi bromialgia O que sabe sobre essa doença Infelizmente essa doença foi muito dramatizada e algumas pessoas acreditam que se trata de uma doença degenerativa que causa invalidez Ofereça um ponto de vista mais ENTREVISTA CLÍNICA 145 construtivo A fi bromialgia não costuma causar invalidez embora seja incômoda Caso se trate de um primeiro diagnóstico é melhor falar de falta de elasticidade das fi bras musculares Não esqueça que são exigidos três meses de sintomas para o diagnóstico 3 Adapte o formato geral oferecido ante riormente de forma personalizada Por exemplo Dr Sra Maria depois de examinála com atenção e com todos os testes que rea lizamos cheguei à conclusão de que a senhora sofre de fi bromialgia A senhora sabe alguma coisa sobre essa doença P muito chocada Meu Deus Não é aquela doença que uma prefeita teve e por isso tiveram que aposentar Dr Bom em geral a televisão exagera muito Não é muito menos grave em bora seja bastante incômoda A senhora percebeu como descansa mal à noite P Pois agora que diz isso pode ser que tenha razão Dr Os músculos também têm de dormir à noite mas os seus não relaxam e isso traz como resultado dor Os músculos doem justamente aqui e aqui toca pontos de fi bromialgia Está sentindo Porque são pontos em que se inserem nos ossos P Bem que eu falei que meus ossos estão doendo Dr Não Justamente os ossos têm a artrose normal para a sua idade mas não é essa a dor que está sentindo A dor que tanto a incomoda vem dos músculos Aplica uma técnica estereognóstica Veja isso é o osso toca um ponto de controle por exemplo a diáfi se do fêmur ou a testa e isso é o músculo Viu como tem diferença P Ui Sim tem sim Dr Para tratar essa doença tenho de receitar para a senhora esses comprimidos que farão o músculo dormir à noite e assim pouco a pouco irá descontraindo En tende Natação também pode ajudar etc O paciente imaturo que está bravo com sua doença Analise o seguinte diálogo 1Enfermeira O exame de diabetes con tinua mal e ainda por cima ataca o rim Por isso o especialista recomendou esses comprimidos para proteger seu rim e es ses outros para baixar os níveis de açúcar 2Paciente Mais comprimidos Isso é uma piada 3Enfermeira Acho que o senhor está fi cando bravo 4Paciente Caramba Só quem passa por isso sabe o que é ter diabetes Você pensa que tomando mais comprimidos resolve o problema mas eu é que tenho de aguentar 5Enfermeira Veja sr Vicente se não concordar com o que disser poderemos falar sobre esse assunto o tempo que for necessário Afi nal de contas estou tentando ajudálo 6Paciente Bom diga qualquer coisa e depois eu decido 7Enfermeira Então veja você deve tomar esse comprimido todas as manhãs e de preferência dessa maneira etc Comentário 1 Quais são os erros e os acertos nesse fragmento de entrevista A profi ssional reconhece a irritação do pa ciente 3 empatiza com ele só quem passa Lembrese diante de um paciente com fi bromialgia Realize o salto psicossocial com ênfase no estado de ânimo e no sono Explore as crenças e os conhecimentos preexistentes do paciente sobre a doença Adapte o modelo de contração muscular a cada paciente e propicie controlabilidade exercícios físicos de relaxamento massa gens etc 146 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ por isso sabe o que é ter diabetes e oferece seu tempo para falar sobre o que for necessário Contudo A Nem sempre é oportuno fazer uma indicação emocional você está bravo Existe o risco de o paciente fi car ainda mais zangado É melhor uma frase empática inclusive em tom de bom humor Nossa estou vendo que o senhor não gostou nenhum pouco disso B Em 7 a enfermeira cai na armadilha de voltar a um modelo de relação com base na instrução em vez de aprofundarse nas expectativas e crenças do paciente 2 Quais são as emoções que o paciente demonstra Irritação em 4 e certo desprezo para com o trabalho da profi ssional em 6 As doenças crônicas e em especial o diabetes com sua dieta restrita testam a capacidade de frustração do paciente A perda da potência sexual ou da acuidade visual podem ser vivenciadas como um autêntico luto Às vezes a disciplina de uma dieta ou para se injetar insulina pode sig nifi car um verdadeiro transtorno psicológico Devemos entender como algo relativamente normal embora não justifi cável que o paciente descarregue sua raiva no profi ssional que tenta ajudálo É justamente nesse ponto que o pro fi ssional deve saber colocar o paciente em seu devido lugar para evitar ser transformado em um profi ssionalsarjeta 3 Você tem alguma sugestão de intervenção para usar em vez daquela que a entrevistadora faz em 7 Relembrando 7 Então veja você deve tomar esse comprimido todas as manhãs e desta maneira etc Nessa intervenção a profi ssional opta por seguir seu plano e o paciente fará o que quiser porque já é crescidinho É compreensível No entanto as técnicas de comunicação são justa mente para melhorar a taxa de êxitos Portanto é preciso ensaiar novas respostas para velhos problemas No caso que tratamos evitaremos aumentar a tensão Se não vai fazer o que digo melhor não receitar nada afi nal de contas é o senhor quem sai perdendo para investigar as crenças do paciente Gostaria de ouvir o seu ponto de vista Se não estamos de bom humor p ex fi camos magoados com os comentários do paciente melhor fazer uma pausa do tipo 7Entrevistador Talvez tenha razão hoje pode não ser o melhor dia para fazer mu danças O que acha se esperarmos umas duas ou três semanas O senhor faz um esforço com a dieta e com a medicação e nos encontramos de novo com um perfi l glicêmico que pode ser feito no dia Como devemos agir nesse tipo de situação A difi culdade da entrevista reside em entrar no mundo do paciente apesar da sua hostili dade A primeira coisa a ser feita é visualizálo não como um maleducado mas como uma pessoa que não sabe se adaptar o que aumenta seu sofrimento Se estivéssemos no lugar dele O que faríamos A partir dessa perspectiva tentaremos entrar em seu mundo por meio de uma resposta avaliativa 1Entrevistador O açúcar no sangue con tinua mal e ainda por cima ataca o rim Por isso o especialista recomendou esses comprimidos para proteger seu rim e es ses outros para baixar os níveis de açúcar 2Paciente Mais comprimidos Isso é uma piada 3Entrevistador em um tom cordial Uma piada Com essa palavrafrase por repetição o profi ssional indica um sentimento do paciente e está também realizando uma resposta avaliativa de suas crenças 4Paciente Caramba Só quem passa por isso sabe o que é ter diabetes Você pensa que tomando mais comprimidos resolve o problema mas eu é que tenho de aguentar 5Entrevistador interpretação sugerida Acho que o senhor está se esforçando muito com a dieta e o exercício e está decepcionado com os resultados ou estou errado ENTREVISTA CLÍNICA 147 6Paciente em tom depreciativo Que nada 7Entrevistador faz outra afi rmação saben do que é falsa E além disso parou de fumar Por isso sim devo parabenizálo 8Paciente contente de poder contradizer Que nada Continuo fumando 9Entrevistador nova afi rmação falsa Bom mas pelo menos toma os remédios todos os dias e isso já é muito 10Paciente Tomo os remédios quando lembro Sinceramente não fi co preo cupado 11Entrevistador fazendo uma indicação comportamental seguida de uma in terpretação Claro porque no fundo prefere que a gente se irrite com o senhor e assim tem alguém com quem brigar 12Paciente surpreendentemente risonho possivelmente porque percebe que o pro fi ssional descobriu seu jogo Não esteja tão certo disso Com a minha mulher também tenho arrancarabos 13Entrevistador fazendo uma interpre tação e mostrando seus sentimentos selfdisclosure Agora eu deveria bri gar com o senhor mas como já sabe tudo o que eu poderia dizer acho que é melhor não fi carmos irritados Fazendo uma in dicação emocional outra vez seguida por uma interpretação sugerida O senhor sente muita raiva pela doença que deve suportar Acho que com essa raiva pensa que vai solucionar alguma coisa nem que seja descarregar uma parte da raiva nas pessoas que estão em volta O que acha de eu e o senhor tomarmos algum tempo para refl etir Pensamos em tudo isso e voltamos a nos encontrar daqui a três semanas 14Paciente E aqueles comprimidos tão importantes que iria me receitar 15Entrevistador Ah Não tem impor tância Podemos esperar tranquilamente essas três semanas 16Paciente Não não prefi ro que me dê agora Observe como o profi ssional resolve bem a situação Primeiro ativa o lado infantil do paciente com afi rmações que são rapidamente desmentidas mas em 11 revela o jogo e nesse mesmo instante o prazer de jogar desaparece Evite dar a menor pista de que ganhamos ou perdemos em função de conseguir este ou aquele comportamento do paciente Ninguém ganha ou perde e além disso qualquer apelação a isso seria entrar outra vez em um jogo imaturo Lembrese diante de um paciente imatu ro que não aceita sua doença Não confunda paciente imaturo com pa ciente com distúrbio cognitivo Evite se transformar em profi ssionalsarje ta Evite censurar ou apelar para culpas Pratique a resposta avaliativa Gostaria de saber a sua opiniãocomo vivencia o problemao que pensa Não permita imputações de culpa e em compensação recorra à autonomia e liber dade do paciente Entendo que se não faz o tratamento é porque o senhor decide isso livremente afi nal de contas é só o senhor quem sai ganhando ou perdendo O paciente que acabou de perder um familiar ou alguém próximo A Sra H marcou uma hora com a enfermeira e mal entrou no consultório começou a cho rar A enfermeira sentou ao seu lado e tentou consolála 1E O que a senhora tem Por que chora assim 2P estendendo um papel Olhe olhe isso É um relatório hospitalar no qual é infor mado o repentino falecimento de sua mãe por choque séptico 3E Meu Deus É terrível assim de repen te Deve estar arrasada 148 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 4P Os médicos diziam que não era nada que ela podia melhorar pois provavel mente era uma pneumonia mas eu via que ela estava mal e mal no fi nal me escutaram e internaram ela na UTI mas foi tarde demais 5E Saiba que sinto muito Era uma mulher tão doce tão boa pessoa Quer um comprimido alguma coisa para se acalmar 6P Não há quem acabe com essa tristeza Prefi ro não tomar nada obrigada 7E Quer marcar uma consulta com o médico ou com o psicólogo Um anti depressivo talvez faça bem à senhora 8P Não no momento não obrigada 1 Quais são os pontos fortes e fracos desse diálogo Pontos fortes aproximarse da paciente para consolála descobrir suas emoções de tristeza e solidariedade em 5 elogiar a falecida também em 5 e oferecer ajuda em 7 Pontos fracos pedir explicações pelo choro repentino em 1 expressões e julgamentos que qualifi cam a situação antes de que a própria paciente faça isso em 3 e fi nalmente sentir a obrigação de oferecer algum tipo de alívio para o sofrimento em 5 e 6 2 A que tipo de profi ssional corresponde esse perfi l de pontos fortes e fracos Corresponde a um profi ssional com bons sentimentos mais capaz de simpatizar que de empatizar com as emoções do paciente e desse modo com um escasso domínio da distância tera pêutica A alta reatividade emocional também faz o profi ssional tentar aliviar agora o sofrimento do paciente a fazer alguma coisa em resposta às expressões de dor Como devemos agir nesse tipo de situação Seguindo algumas normas 1 Não se sinta obrigado a agir ou a propor ações É justamente nisso que consiste a capaci dade de contenção emocional 2 Não qualifi que a situação do paciente Deixe que ele coloque os adjetivos 3 Permita silêncios de elaboração Aprenda a tolerar e inclusive a utilizar os silêncios como se fossem mais uma técnica 4 Entre no mundo do consultante como viveu a morte se tem queixas desejos não cum pridos em relação ao falecido ou outros aspectos relativos à sua vivência espiritual 5 Não tenha medo de falar de ideias reli giosas mesmo que você siga outra religião seja agnóstico ou ateu É perfeitamente possível falar desse assunto sem ter de revelar suas próprias crenças sempre com respeito e apoio às crenças do consultante quando elas são construtivas e reparadoras Por exemplo E Para mim é uma imensa surpresa acredite que sinto muito P A senhora vê tudo parecia uma pneumo nia sem importância Eu via que estava mal mas os médicos não ligaram para o que dizia até que já era tarde demais E A senhora fi cou com a impressão de que poderia ter sido feito mais do que fi zeram P Provavelmente não Acho que os pro fi ssionais eram muito bons mas eu via a minha mãe muito estranha e eles não davam importância E E a senhora como fi cou em relação aos sentimentos P Sinto uma tristeza muito profunda já sabe o quanto nós éramos unidas A enfermeira assente e ambas fi cam cala das por alguns segundos silêncio funcional de elaboração até que a paciente retoma sua intervenção P Mas sei que devo superar essa tristeza Ela está aí noto sua presença não sei se entende E Sim acho que sim É como se não estivesse sozinha ENTREVISTA CLÍNICA 149 O paciente que ainda não tem um diagnóstico ou não sabemos orientálo sobre a etiologia da doença Observe este diálogo 1Mãe E então o que o meu bebê tem 2Pediatra Pois não sei mas parece ser algo simples 3Mãe Então vai ver que é mas da outra vez que me disse a mesma coisa tivemos de leválo ao hospital e lá disseram que estava com um princípio de pneumonia E também este outro 1Doutor Sr José fi zemos muitos exames de sangue e urina radiografi a dos ossos e também encaminhei o senhor para o especialista do coração e dos ossos O problema é que ainda não sabemos com certeza de onde vêm essas dores nem a febre Sabemos que não vêm do pulmão como suspeitávamos no início e agora concentramos nossa atenção em inves tigar os órgãos do abdome Precisamos continuar fazendo exames para chegar ao fundo da questão O senhor tem alguma pergunta 2Paciente Pode ser câncer 3Doutor É pouco provável mas nesse momento temos quase 50 doenças que podem provocar os sintomas que o senhor tem Seria pouco conveniente que eu men cionasse todas elas para o senhor porque fi caria assustado e das 50 no fi m das contas deve sobrar apenas uma Para que assustálo com as 49 restantes não acha Comentários 1 Quais são os pontos fortes e fracos desses dois diálogos No primeiro diálogo o pediatra diz 2Pediatra Pois não sei mas parece ser algo simples Essa resposta é formalmente correta e honesta mas pouco apropriada para uma mãe muito ansiosa Não podemos esquecer que a palavra simples tem alto conteúdo emocional No segundo diálogo encontramos vários acertos do profi ssional explica quais exames foram realizados as interconsultas para onde as pesquisas estão sendo agora direcionadas e oferece bidirecionalidade O paciente aproveita para perguntar se pode ter câncer e o médico menciona um amplo diagnóstico diferencial que não exclui essa possibilidade É uma resposta honesta embora o número de 50 doenças possa ser um pouco exagerado Como devemos agir nesse tipo de situação Em primeiro lugar devemos ser muito honestos e não inventar diagnósticos O principal desafi o do clínico está antes mesmo dos diálogos que relatamos está no simples fato de reconhecer que não sabemos o que no Capítulo 2 chamávamos de ponto de perplexidade A partir disso como já mencionamos fazer referência aos exames realizados não banalizar a ansiedade do paciente ou dos familiares perguntar inclusive de quais doenças têm medo e até censurar se for para o bem do paciente Por exemplo Mãe E então o que o meu bebê tem Lembrese quando acompanhar o con sultante em um luto recente Não sinta a obrigação de fazer alguma coisa Entre no mundo do consultante na relação que mantinha com o falecido em sua pers pectiva vital e espiritual Tente representar os desejos positivos do falecido para o paciente o que acha que ele diria se pudesse falar com o senhor Como acha que ele gostaria de ver o senhor triste desse jeito ou mais alegre P Exatamente Sei que ela faleceu mas nós duas rezávamos muito para quando esse momento chegasse Agora que chegou sei que ela olha para mim desde algum lugar e isso me dá ânimo 150 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Pediatra Ainda é cedo para dizer No mo mento está com febre e seu estado geral é bom A senhora tem medo de que tenha alguma doença específi ca Mãe Como está com tanta febre acho que poderia ser meningite Pediatra empatia É compreensível que te nha esse medo Mas o estado do pequeno é muito bom não tem rigidez de nuca está muito esperto entende E nesses casos esse diagnóstico é quase impos sível Os pulmões também estão bem e os exames de urina e sangue também indicam que o menino está basicamente bem que a infecção não é grave Tem uma onda de vírus que começa com febre e depois infl ama um pouco o es tômago e os intestinos Talvez seja isso De qualquer modo agora podem ir para casa porque é onde o menino vai estar mais cômodo e aqui não vamos fazer mais nada Oferece controlabilidade Mas isso não quer dizer que vamos fi car quietos Quero que meça a temperatura dele e anote nesse gráfi co e se observar Não hesite em retornar Imaginemos que o diálogo continua assim Mãe E o que dou para ele Não poderia receitar um antibiótico Pediatra Sem um diagnóstico sempre evitamos isso Se for a onda do vírus que temos agora e que ataca o sistema digestivo o antibiótico irá prejudicar mais do que ajudar Se for outra coisa o antibiótico poderá modifi car o caso sem resolvêlo e então dificultaria o diagnóstico quando retornasse No segundo caso achamos correto o modo como o profi ssional guiou a entrevista Ou quem sabe o leitor pode considerar este outro fi nal Dr Pensamos em muitas doenças embora tenhamos a obrigação de pensar nas más para que não nos passem despercebidas Mencionar agora todas essas doenças poderia confundir o senhor de manei ra desnecessária Devemos esperar até que tenhamos mais provas para poder dizer coisas com mais segurança para o senhor Lembrese diante de um paciente sem diagnóstico A honestidade é inegociável mesmo que signifi que decepcionar o paciente ou dimi nuir nosso prestígio Conte da mesma forma o que sabe e o que não sabe Investigue os medos do paciente ou de seus familiares e discuta com eles se têm alguma base ou racionalidade Evite expressões que possam passar a ideia de que não nos preocupamos ou minimiza mos a importância do caso ou pensamos que o paciente ou seus familiares são uns exagerados Conceitos avançados Destinamos os dois capítulos anteriores a coletar bons dados para bons diagnósticos Examinamos de forma breve como produzimos hipóteses precoces a importância de saber reformular essas hipóteses e alguns procedimentos para educar nosso pensamento intuitivo entre outras questões Neste capítulo partimos do princípio de que já temos um diagnóstico ou problema para comunicar ao paciente e nos esforçamos em adquirir técnicas informativas e motivacionais para estimular a adesão aos tratamentos De que maneira infl uenciamos os pacientes Essa é a primeira questão que abordaremos Modelo de infl uência interpessoal Propomos um modelo para explicar a suscetibili dade de nossos pacientes à mudança e à infl uên cia de nossos conselhos de saúde O propósito é que o profi ssional ajuste a melhor estratégia para cada perfi l de consultante Conforme iremos ENTREVISTA CLÍNICA 151 desenvolver no próximo capítulo esse modelo parte das evidências acumuladas pelo Health Belief Model sendo defi nido por três propostas e uma premissa A premissa é a seguinte uma mu dança comportamental que ocorre pela simples intervenção da palavra sempre exige capacidade cognitiva ou seja capacidade para imaginar e planejar outros comportamentos É absurdo aplicar sofi sticadas técnicas de persuasão verbal a pacientes com claras limitações cognitivas As três propostas são 1 As pessoas estruturam um núcleo de condutas de gratifi cação de tipo sensorial apetite sexual ou alimentar atividades lúdicas dependência de drogas etc bastante estável mas com alterações que em geral coincidem com as etapas do ciclo vital Ao longo da vida temos tendência a ampliar as condutas que favorecem esse núcleo principalmente se são condutas que causam dependência mas temos difi culdade em assimilar outras que signifi cam renúncias ou em aprender a apreciar alguma coisa que em primeira instância requer esforço Concluindo cada pessoa tem uma inércia de hábitos que a torna mais ou menos fechada a adquirir novos hábitos que envolvam esforço A melhor maneira de provocar uma mudança é demonstrando ao paciente que no geral não sairá perdendo em seu balanço de gratifi cações 2 Existem dois traços de caráter que até certo ponto explicam a grande variabilidade de resposta que observamos diante dos nossos esforços educativos a a percepção de efi cácia a sensação de ter e dispor de nossa vida ou seja acreditar que somos os autores de nossa biografi a em poucas palavras locus de controle interno e b a curiosidade de testar novos padrões de comportamento correr riscos para experimentar Os dois traços de caráter cruzamse para produzir quatro tipologias pessoas curiosas com locus interno curiosas com locus externo conservadoras com locus interno e conservadoras com locus externo Ao mesmo tempo existem quatro posições básicas no modo de nos infl uenciar mutuamente seja qual for o cenário social Tabela 48 Para fi ns práticos o modelo prevê que a melhor forma de abordar as pessoas curiosas com locus interno é com um estilo de conselhos e de persuasão explícita e as conservadoras com locus externo devem ser abordadas por meio de ordens im plícitas tipo modelagem 3 Por fi m criamos uma pirâmide da mu dança Figura 42 na qual estabelecemos um segmento da população diretamente infl uenciá vel pelos conselhos de saúde um vulnerável a uma aproximação motivacional e um comple tamente resistente à mudança Essa pirâmide distingue entre paciente précontemplativo e resistente à mudança Para fi ns práticos devemos diagnosticar em que ponto está nosso paciente para decidir se aplicamos o que deno minamos técnicas de motivação intrínsecas ou Tabela 48 Modelo de infl uência interpessoal Modalidade Conselho Persuasão Negociação Pedido A infl uência Consolo Persuasão Negociação por Pedido é inapare nte inoculado motivacional deslizamento Cordial Sugerido Modelagem de comportamento A infl uência Conselho Persuasão Negociação Pedido explícito é e xplícita explícito confrontativa posicionada Direção da Unidirecional Bidirecional Bidirecional Unidirecional infl uência Graus de Resolução Resolução Resolução Resolução liberdade eletiva eletiva forçada forçada 152 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Figura 42 A pirâmide da mudança NÍVEL 3 Pacientes resistentes à persuasão verbal Aplicaremos principalmente modelagem de comportamento NÍVEL 2 Pacientes sensíveis à persuasão verbal motivacional NÍVEL 1 Pacientes sensíveis à persuasão verbal confrontativa extrínsecas Tabela 46 evitando desperdiçar esforços em uma linha equivocada Neste capítulo vamos desenvolver os pontos 2 e 3 deixando o primeiro para o Capítulo 5 Observe a Tabela 48 e os exemplos que ofe recemos a seguir para uma melhor compreensão das quatro modalidades conselho persuasão negociação e pedido Modalidade de negociação Veremos essa modalidade em detalhe no próxi mo capítulo mas podemos adiantar que nela há dois protagonistas que desejam coisas diferentes Portanto qualquer negociação acabará em um acordo um adiamento ou um desacordo ou seja com uma resolução forçada Modalidade de pedido Damos mais ordens do que pensamos dar Tome esse comprimido três vezes por dia e não fume Poderia por gentileza passar para a maca Pe didos sugeridos ou cordiais não são percebidos como ordens faça isso mas são As ordens com imposição de prazo Se não fi zer tal coisa antes de tal dia preparese para as consequências são muito provável aquelas que mais pressão exercem sobre os protagonistas A resolução também é forçada obedecer ou desobedecer Modalidade de conselho Na modalidade de conselho o profi ssional emite uma mensagem com a intenção de infl uenciar o paciente sem necessariamente estabelecer um diálogo sobre o assunto unidirecional e dar margem para ele fazer o que deseja ou seja resolução eletiva Por exemplo Conselho inoculado o paciente não perce be que o recebe seja porque fi ca disfarçado como uma vontade do profi ssional Tomara que um dia o senhor venha dizer para mim parei de fu mar como uma cena imaginada Outro dia um paciente veio e me disse parei de fumar e eu pensei aqui está uma pessoa que decidiu viver um pouco mais e melhor ou uma mensagem de identifi cação grupal Quase todos os meus pacientes optaram por parar de fumar entre outras possibilidades Conselho explícito a mensagem é muito clara na verdade afi rmada pelo próprio pro fi ssional Direi o que o aconselho a fazer ou situada em uma fase da entrevista que não oferece a menor dúvida Podem ser mensagens de conteúdo argumentativo Se diminuir a pressão sanguínea vai melhorar identifi cativo Fazer tal coisa costuma fazer muito bem a todas as pessoas ou emocional Se não fi zer isso sempre fi cará na dúvida por não ter tentado Modalidade de persuasão A principal diferença entre conselho e persuasão é que nesta última estabelecemos uma relação bidirecional Existe diálogo Procuramos o diálogo Mas ambos os atores profi ssional e ENTREVISTA CLÍNICA 153 paciente entendem que o resultado fi nal desse diálogo é eletivo Ninguém força nada uma vez que se coagimos ou ordenamos deixamos de persuadir A graça e a força da persuasão é que o outro concorde em fazer o que queremos a partir de sua liberdade Vale a pena mencionar que a persuasão como as outras modalidades costuma ser usada pelo profi ssional para conven cer o paciente mas muitas vezes também pode ser manifestada pelo paciente para convencer o profi ssional Por exemplo Paciente Gostaria tanto que um dia viesse na minha casa para visitar o Francisco O coitado já não consegue sair da cadeira e sempre diz Se a minha enfermeira viesse me visitar Paciente Assim eu não posso fi car Precisa fazer alguma coisa uma radiografi a ou me encaminhar para o especialista mas alguma coisa precisa fazer Também é importante assinalar que não são compartimentos herméticos Um conselho pode se transformar em persuasão ou negocia ção porque uma das partes quer começar um diálogo Por exemplo Enfermeira conselho argumentativo Seria tão bom se parasse de fumar Paciente O que fumo não é nada em comparação com a fumaça que tenho de tragar no trabalho Enfermeira mudando para entrevista motivacional Nunca se propôs a parar de fumar Paciente Uma vez tentei parar mas não ser viu de nada Pedido gentil Na verdade não vai adiantar muito falar desse assun to eu vim por causa da minha perna A persuasão pode estar baseada em um pro cesso interno do paciente ele quase não nota que estamos tentando persuadilo ou então o proces so é muito explícito tentamos fazer o paciente assumir um comportamento que rotulamos de bom útil ou conveniente Chamamos a primeira modalidade que analisaremos a seguir de motivacional A segunda costumamos cha mar de confrontativa ou diretiva A partir de agora aprofundaremos sobre a persuasão no próximo capítulo vamos analisar as ordens e a negociação mas digamos que essas quatro modalidades não esgotam o modelo Poderíamos considerar por exemplo a manipulação como outra possibilidade i e levar o interlocutor a crer que com uma determinada ação ganhará alguma vantagem quando na verdade somos movidos por outro fi m ou a fascinação deixar em suspenso o espírito crítico do interlocutor apelando para emoções fortes A linha entre persuasão e coação pode ser muito tênue p ex uma ameaça de abandono dissimulada ou um clima emocional negativo assim como entre persuasão e manipulação por exemplo se ocul tamos ou exageramos dados A arte de persuadir Qual é nosso estilo natural quando tentamos alterar hábitos dietéticos tóxicos farmacológicos ou de outro tipo Em geral usamos um estilo de confrontação O consumo de álcool prejudica o senhor Deveria parar Acha que consegue É um estilo direto honesto e que funciona em uma porcentagem nada desprezível de pacien tes E quando essa abordagem falha Em geral aplicamos a regra de mais da mesma coisa talvez assustando mais ou acrescentando mais autoridade à mensagem Todos os especialis tas no assunto diriam a mesma coisa que estou dizendo Nesta seção veremos que existe outra modalidade complementar de tipo confrontati vo a chamada entrevista motivacional A entrevista motivacional foi criada com o objetivo de abordar pacientes alcolistas espe cialmente resistentes ao conselho médico Miller 1999 percebeu que quando esses pacientes eram abordados com o método natural de estilo confrontativo comentado às vezes se opunham à mudança com uma resistência difícil de supe rar O profi ssional respondia a essas resistências seguindo a máxima de mais da mesma coisa O ciclo era mais ou menos o do esquema da página seguinte 154 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Esse ciclo na melhor das hipóteses leva a persuasões aparentes Miller propõe outro tipo de abordagem algo como em suas próprias palavras uma manobra de judô Sempre que esses pacientes reproduzem esquemas defensivos perfeitamente ensaiados ou seja sempre que aplicam uma série de resistências já testadas em diálogos com amigos e familiares é preciso ensaiar manobras que provoquem surpresa Ima ginemos que o paciente se justifi ca assim Beber não me prejudica Eu sei me controlar Não vou tolerar que se metam onde não são chamados Etcétera Se o profi ssional ativar de maneira inocente essas resistências os diálogos subsequentes serão totalmente previsíveis enfadonhos e de fi nal já conhecidos Quando não há oportunidade para surpresas tampouco há para mudanças Como chegar a uma outra maneira de dialogar com o paciente Isso se baseia em cinco princípios Criar um clima empático adequado Temos de criar um ambiente escrupuloso com a autonomia do paciente Eu só vou infl uenciá lo até onde o senhor permitir e em todo caso não espere um sermão O clima emocional é o mais importante Criar divergência Não existe pior inimigo para uma das nossas crenças dizia William James 1997 que o resto das nossas próprias crenças em contradição com ela Pois bem nisso consiste criar divergências Aqui está a manobra de judô que Miller aponta Propusemos o termo de reconversão de ideias para esse mesmo processo e indicamos o seguinte diálogo como esclarecedor Borrell F 1989 Paciente Sou um escravo da insulina Entrevistador O senhor não acha que é ser mais escravo vir cada mês para o setor de urgência com uma descompensação do seu diabetes Talvez ocorra exatamente o contrário a insulina evita que o senhor seja escravo do diabetes P Tudo bem tudo bem não se irrite Vou fazer o que está mandando Mas no fundo farei o que quiser E O senhor deveria parar de fumar P Já me disseram isso muitas vezes Eu digo que sim e depois não paro E Tudo bem mas eu repito com mais vee mência deve parar de fumar ENTREVISTA CLÍNICA 155 O conceitochave é encontrar uma crença do paciente oposta às outras crenças que ten tamos modifi car e uma das fraseschave nesse tipo de diálogos é talvez ocorra exatamente o contrário do que o senhor supõe As frases que podemos construir são muito variadas Criar a divergência costuma ser o ponto mais difícil do método e na verdade os entrevistadores experientes têm uma série de truques que ativam para as situaçõesproblema mais comuns Por exemplo quando abordam um paciente que parou de beber mas não é capaz de deixar o cigarro talvez de maneira automática tenham a ideia Eu me pergunto por que razão o senhor é pessimista em relação a deixar o cigarro quando na verdade conseguiu deixar a bebida com sucesso Conforme contou para mim o senhor dei xou a bebida por causa do mau exemplo que dava aos seus fi lhos É diferente no caso do cigarro O senhor viu que estava bastante mal e reagiu deixando a bebida Eu me pergunto até onde terão que chegar as coisas para que tome uma atitude no caso do cigarro Evitar argumentar Esse princípio é coerente com o que dizía mos o entrevistador não está na elaboração argumentativa produzida O protagonista é o paciente O profi ssional age como facilitador do processo argumentativo mas isso sim dando o encaminhamento devido O que procura é que o paciente convença a si mesmo Absorver a resistência Quando aparecem os argumentos indicados Eu sei me controlar com a bebida em vez de seguir pelo caminho do paciente absorvemos essa resistência Sim existe a possibilidade de que até certo ponto possa controlar redire cionando para outro aspecto do hábito sobre o qual não exista uma defesa bem articulada por exemplo No entanto levando em conta a in fl amação que vemos no senhor seu fígado parece dizer basta O que acha que estão dizendo essas transaminases tão altas Favorecer o sentido de autoefi cácia A mensagem de fundo é Você pode fazer isso Tudo o que fez até agora já é muito O simples fato de ter vindo ao consultório signifi ca que estamos avançando A pirâmide da mudança O estilo confrontativo pode funcionar para uma porcentagem dos pacientes e naturalmente requer menos habilidades e esforço do que uma entrevista motivacional Por isso a Figura 42 expressa o que pode ser um enfoque realista da questão Na base da pirâmide teríamos uma par te substancial dos pacientes que estão abertos sem maiores resistências a um conselho para melhorar sua saúde principalmente se os hábitos que devem mudar não têm um componente importante de dependência psicofísica Com esses pacientes basta uma enunciação direta como aquelas que estudamos Eles pre ferem conselhos explícitos com mensagens de identifi cação grupal e inclusive com pacientes conservadores e com locus externo ordens de tipo modelagem de comportamento No vértice do triângulo encontraríamos os pacientes resistentes a qualquer tentativa verbal de mudança É importante reconhecer isso para evitar expectativas pouco realistas por parte do profi ssional Não importa o que façamos apenas com a palavra não conseguire mos mudanças nesse segmento da população São necessárias medidas externas à sua própria vontade para dar um empurrão nessas pessoas o que chamamos de modelagem de comporta mento Por exemplo um tutor que administre os comprimidos lembretes alguém que age como modelo e induz um comportamento imitativo etc Entre essas duas populações temos os pacientes que devidamente motivados serão capazes de mudar ou seja serão eles próprios o motor da mudança É com eles que apli 156 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ caríamos as técnicas próprias da entrevista motivacional Esse enfoque defendido por nós aconselha o profi ssional a saber passar de um estilo confron tativo para um motivacional sem problemas É um modelo de mudança centrado na relação pois dá atenção principalmente à impressão do clínico sobre o quanto seu paciente está aberto ou fechado à mudança Assim ele examina a percepção de efi cácia do indivíduo à medida que avança a entrevista Os princípios básicos são 1 O clima emocional do encontro é mais importante do que os conteúdos verbais tro cados Direcionaremos todos os esforços no sentido de criar uma aliança terapêutica 2 Um clima emocional de culpa levanta resistências que difi cilmente podem ser supera das não importando quais sejam as habilidades verbais aplicadas 3 É possível provocar e confrontar em nível verbal em um clima emocional de cooperação Quase tudo é possível inclusive errarmos nas mensagens com a condição de que a boa relação seja mantida 4 Não existe uma sequência preestabelecida para iniciar uma entrevista confrontativa e pas sar para uma motivacional caso a anterior não funcione Algumas vezes é preferível começar com a motivacional e ainda às vezes passamos direto para a modelagem de comportamento Na Tabela 49 resumimos alguns conselhos para orientação Um exemplo esclarecerá esses princípios que são muito coerentes com as últimas contri buições de Miller e Rollnick 2002 Imagine mos a seguinte cena Entrevistador após atender o paciente devi do a uma dor nas costas e contando com apenas mais um minuto para abordar a interrupção do tabagismo Sr Vicente alguma vez pensou na possibilidade de parar de fumar Paciente Acho que não sou capaz Tentei outras vezes mas não consegui Tabela 49 Quando usaremos Conselho inoculado quando desejamos evitar resistências que sabemos que existem com uma ideia que fi cará fi xada em algum lugar não muito consciente do pacien te mobilizando divergências com o resto das crenças predominantes dele próprio Ideal para pacientes muito fechados os conservadores Conselho explícito quando desejamos delimitar claramente onde está a realidade ou a objetividade de um de terminado problema ou seja ancoramos o paciente a um diagnóstico para que ele tenha um norte para se orientar Também é ideal para pacientes fechados a fi m de ir preparando futuras intervenções nossas ou de outro profi ssional Persuasão motivacional quando cuidamos para que sejam as crenças favoráveis à mudança que já residem no próprio paciente as que consigam surpreendêlo Evitamos ativar as resistências aprendidas e ensaiadas repetidamente por ele Ideal para pacientes fechados mas que podem e sabem raciocinar Persuasão confrontativa quando pensamos que o paciente não tem bem estruturadas as suas resistências ou inclusive que ainda não tem ensaiadas resistências à mudança por isso evidenciamos a situação clínica e propomos um plano Ideal para pacientes abertos à mudança com percepção de efi cácia Negociação quando adivinhamos que o paciente deseja al guma coisa em concreto e o dilema está em fi ngirnos de surdos ou aproximar posições ou seja negociar pois de outro modo perdemos a confi ança ou até o próprio paciente Ideal para aqueles com posturas assumidas geralmente com percepção de alta efi cácia Ordens quando a situação clínica exige medidas deter minadas e não existe obstáculo por parte do paciente que deseja realizar as medidas que propomos Normal mente são pacientes com locus externo ou abertos à nossa infl uência Caso exista resistência lançamos mão de modalidades de persuasão ou negociação Entrevistador Seria maravilhoso que se motivasse para isso Seus brônquios começam a sofrer Paciente Não posso me queixar até o momento Entrevistador Observe como o mais peque no resfriado vira bronquite Paciente fi cando irritado Isso é verdade mas isso é porque o senhor não me receita nada para aumentar as defesas ENTREVISTA CLÍNICA 157 Com a quantidade de coisas que há hoje em dia Entrevistador observa que o clima emocio nal fi cou instável por isso não pode mais atuar no nível 1 da Figura 42 Agora se optar pelo nível 2 deverá absorver a resistência como de fato faz Pode ser pode ser que o fumo realmente não afete o senhor É isso o que você pensa Paciente O cigarro me acalma Nesse ponto o entrevistador poderia facil mente criar divergência Por exemplo Pois se o acalma podemos recomendar um cigarro ao seu fi lho quando ele estiver nervoso Mas isso estragaria o clima Uma intervenção desse tipo somente seria coerente em um clima de empatia e bom humor mas esse não é o caso Portanto priorizamos acima de tudo a aliança terapêutica o que deve nos levar a preferir Entrevistador Entendo suas razões Não vou dar um sermão porque afi nal de contas é o senhor quem deve tomar uma decisão Vamos dar um tratamento para suas costas mas se mais tarde pensar que vale a pena tentar parar de fumar não hesite em marcar uma consulta O modelo de mudança de Prochaska Prochaska e DiClemente 1983 criaram um modelo dinâmico Figura 43 para interpretar como ocorrem as mudanças comportamentais no decorrer de um longo período de tempo A seguir são apresentadas algumas das afi rmações e consequências do modelo 1 Existe uma fase précontemplativa na qual o paciente rejeita a expectativa de uma mudança porque já estou bem ou aceito os riscos de continuar fumando entre outras pos sibilidades O indivíduo está impermeabilizado à mudança Podemos falar com ele durante horas e horas mas não conseguiremos que ele sinta vontade de mudar É preciso que aconteça alguma coisa séria uma doença o falecimento de um amigo outra experiência emocional traumática ou então devemos aplicar técnicas es peciais de persuasão para que ocorra uma fi ssura a semente da dúvida e seja possível entrar na fase contemplativa Em geral a fi ssura acontece por fatos que impactam em nível emocional Cumprese o aforismo somente nos importa e nos abre para a mudança aquilo que nos emociona 2 As pessoas como consequência quase nunca mudam da noite para o dia embora também existam casos assim Experimenta mos um período de refl exão e de infl uência a chamada fase contemplativa na qual aceitamos que talvez o que fazemos não seja o mais ade quado para atingir as fi nalidades que desejamos ou buscamos Podemos chegar a essa etapa de maneira relativamente rápida p ex por meio de um programa de televisão ou de uma con versa com um amigo ou extraordinariamente penosa Mas uma vez nessa posição estaremos receptivos a mudar estaremos carregando as pilhas para a mudança 3 A etapa de mudança é uma etapa em que tudo parece estar em movimento uma fase que irradia otimismo e pode levar a crer em uma força de vontade que na verdade não existe Essa vontade realmente é colocada à prova na fase de manutenção Nesse momento o indivíduo se encontra frente a frente com o impulso de voltar a fumar ou beber mesmo que seja só um copo ao ponto de glorifi car o prazer que pode obter com esses atos Na fase de manutenção poderíamos considerar que o indivíduo carrega as pilhas para permanecer na mudança comportamental ou para recair Carrega as pilhas para recair se tem imagens re pentinas nas quais se vê fumando permite essas imagens e até sente prazer Carrega as pilhas para permanecer se contrapõe essas imagens a outras positivas nas quais se visualiza por exemplo apreciando a natureza sem fumaça Na Tabela 410 resumimos algumas per guntas adequadas para verifi car em que ponto estão os nossos pacientes A partir da perspectiva desse modelo o profi ssional da saúde vê a si mesmo como um facilitador que faz o paciente criar novos hábitos e avançar da dúvida para a certeza Cebrià J 2003 Mas a questão é sempre 158 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ o que fazer com os pacientes précontemplativos e com aqueles que resistem a qualquer tentativa de mudança Pacientes précontemplativos e pacientes resistentes à mudança Já estamos em condições de estabelecer uma diferença importante entre pacientes précon templativos e pacientes resistentes à mudança Essa distinção não seria tão óbvia se considerás semos apenas o modelo de Prochaska Figura 43 No entanto se voltarmos para a Figura 42 a pirâmide da mudança concordaremos em que existem dois perfi s muito evidentes na clínica cotidiana o paciente précontemplativo sem grandes defesas ou em vias de formação que aceita um conselho e tenta seguilo dentro de suas possibilidades e o paciente resistente com defesas formadas ou uma maneira inabalá vel de fazer as coisas Infelizmente não temos um teste diagnóstico para distinguir entre os dois perfi s e é o fracasso contínuo que nos fará qualifi car um paciente como resistente O que podemos fazer com cada um desses perfi s Os pacientes resistentes estão no vértice do triângulo São pessoas de diversas características Algumas dizem que fazem todo o possível mas que no máximo deixaram seu hábito de maneira circunstancial Aqui encontramos os dependentes de drogas que reincidem e sem dúvida aqueles que fazem parte dos programas de aditos em metadona Outros pacientes talvez incapazes de tomar sua medicação de modo cor reto simplesmente porque sua memória falha Grandes esforços verbais por parte do entrevista dor são seguidos de breves períodos de adesão aos conselhos para mais tarde retornar aos hábitos Figura 43 Etapas da mudança comportamental Etapa contemplativa Etapa précontemplativa Etapa de mudança Etapa de manutenção da mudança Recaída Estabilização Tabela 410 Perguntas para investigar a motivação Perguntas de abertura Alguma vez pensou em fazerdeixar de fazer Até que ponto está preocupado em continuar Relação do indivíduo com o hábito Pensa que isso pode prejudicálo Até que ponto faz parte de sua vida da sua maneira de fazer Profundidade da motivação Estaria disposto a deixar isso Outras vezes tentou ou pelo menos pensou em mudar Quais são as difi culdades que prevê Tomada de Bosch JM 1995 Com autorização do autor ENTREVISTA CLÍNICA 159 que tentamos erradicar Simplesmente porque esquecem suas boas intenções Um entrevistador inexperiente pode pensar consegui convencê lo mas na verdade o paciente recai nos mesmos hábitos em pouco tempo Esse perfi l de paciente poderia ser benefi ciado por técnicas de motivação externas como por exemplo sistemas de tutelagem lembretes automatizados internação em clínicas em que sejam submetidos a uma determinada disciplina medicamentosa alimentar ou de outro tipo etc Quando essas técnicas operam durante longos períodos de tempo a pressão externa pode diminuir mas quase nunca desaparecer como demonstra a experiência com os centros para dependentes de drogas O fundamento ético de uma intervenção tão rigorosa reside em que é o próprio paciente quem a autoriza ou se não estiver em condições de decidir seus familiares ou tutores farão isso Os pacientes précontemplativos por sua vez estão em plena capacidade para decidir A princípio eles mantêm a porta fechada para a mudança mas apenas quando tentamos abrila realmente percebemos com quanta força eles a seguram Não acredite que com minúcias verbais se consegue quase tudo A seguir os possíveis caminhos que se abrem Preparar o paciente para que ele mesmo perceba os efeitos negativos do seu hábito Entrevistador aproveitando o fi nal de uma entrevista por outro motivo de consulta já abordado Se me permite gostaria de falar alguns minutos com o senhor sobre prevenção Observo que o senhor é um grande fumante Alguma vez pensou em parar Paciente Não não O cigarro me relaxa e meu trabalho é muito estressante Entrevistador O senhor nunca se disse ou nunca lhe disseram deveria deixar o cigarro Paciente Bom não sei talvez Mas o cigarro não me prejudica Entrevistador absorvendo a resistência O senhor vê o cigarro como seu grande amigo não é Paciente É verdade pois ele me deixa relaxado e animado para continuar trabalhando Entrevistador Nunca se viu em uma situa ção em que se disse Que bom seria se nunca tivesse fumado Paciente Não acho que não Bom há alguns meses quis jogar uma partida de futebol e tive de parar depois de 15 minutos Não aguentava mais Mas deve ser falta de treino Entrevistador absorvendo e redirecionando a resistência Seria uma grande ideia praticar algum esporte De qual o senhor gosta De repente o entrevistador percebe que não vai conseguir muito em relação ao cigarro mas se conseguir que o paciente pratique um esporte talvez no futuro ele planeje de modo espontâneo parar de fumar Estratégia paulatina conselho inoculado Examinemos esta entrevista Entrevistador Não quero lhe dar um sermão mas se o senhor parasse de fumar acredite quando eu digo que viveria mais e melhor Paciente Já me disseram isso outras vezes mas eu não sou fácil Entrevistador absorvendo a resistência O curioso desse caso é que o senhor parece achar que é um jogo de ganhar e perder E justamente quando o senhor acha que ganhou e continua fumando é quando na verdade está perdendo a saúde Paciente encolhe os ombros com uma expressão de desgosto Entrevistador Mas vamos falar de outro assunto a questão do seu diabetes etc Nesse caso o entrevistador é consciente de que não pode esticar a corda a ponto de arre 160 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ bentála É preferível passar pequenas mensagens que obriguem a reprocessar como no exemplo citado na forma de conselho inoculado Os conselhos inoculados não são objeto formal de discussão São dados ao paciente para que atuem em um plano semiconsciente Idealmente de vem fazer referência a outro plano da realidade Por exemplo no mesmo diálogo anterior Paciente Eu acho que fumei a minha vida inteira e é assim também que vou acabar Entrevistador como para si mesmo mas lançando um conselho inoculado Que coisa e é tão bonito ver as crian ças crescerem E mudando de assunto rapidamente Passe por favor para a maca vou medir sua pressão Nesse exemplo a ideia inoculada dirá ao paciente você vai ver seus fi lhos crescer ou o cigarro vai matálo antes Confrontação pedido A porta está fechada para a mudança mas o entrevistador aplica uma força considerável e consegue abrila Essa estratégia está baseada em uma relação que deve ser não apenas boa mas excelente Sobre essa base de amizade o terapeuta realiza uma confrontação muito direta que segue um plano de ação que não negocia senão que faz um pedido embora com gentileza Por exemplo Entrevistador Sr Vicente chegou o mo mento em que já não podemos continuar assim O cigarro está literalmente des truindo seus pulmões Se continuarmos por esse caminho em menos de cinco anos já estou vendo o senhor com o cilin dro de oxigênio em casa É o momento de deixar de maneira defi nitiva e radical o cigarro Estamos próximos de alguma data que seja signifi cativa para o senhor Paciente No dia 10 de abril é meu ani versário Entrevistador Muito bem então podemos marcar essa data para deixar radicalmente de fumar O que o senhor acha Paciente Não não se o senhor diz que devo parar e diz isso tão a sério vou parar amanhã mesmo Aqui pode pegar esse maço e jogar fora É isso já está decidido não fumo mais nenhum cigarro Entrevistador Assim é que se fala fico muito feliz com a sua decisão Pense uma coisa o que acaba de fazer é um passo incrível para manter sua saúde Por mais comprimidos que tomasse jamais poderia fazer nada melhor do que acabou de fazer Estou muito contente Esse tipo de estratégia pode parecer paterna lista ou autoritária mas o caso é que funciona e funciona com pacientes teimosos Sendo assim será que não estamos eticamente obrigados a experimentála mesmo que desagrade estetica mente Há quem argumente que as apelações ao medo podem ativar mais a fuga que o enfren tamento Ordoñana 2000 realiza uma ampla revisão desse tema diferenciando entre respostas de controle do perigo dirigir com mais prudência e de controle do medo não escutar os anúncios de televisão que lembram a possibilidade de acidente se dirijo em alta velocidade Como é para mim enfrentar o perigo Sou capaz de dirigir com mais prudência Se com isso renun cio a essa adrenalina tão reconfortante não é vantagem portanto é melhor controlar as fontes que tentam me contagiar com o medo inclusive trocando de canal de televisão Entretanto o paciente costuma responder de modo positivo em um clima relacional presidido pela cordiali dade e pelo apoio empático A razão é simples o profi ssional é a ponte para que o medo possa ser direcionado para uma conduta racional Predomina a motivação de evitar o perigo por sobre o simples roque e o profi ssional atua como facilitador Advertência a técnica de confrontação mais pedido deve ser utilizada quando verdadeiramente esteja justifi cada Caso contrário cairíamos em um estilo histriônico ENTREVISTA CLÍNICA 161 cujo único fruto seriam fogosfátuos Os pacientes acabam conhecendo nosso estilo e como se não bastasse ajustamse a ele Confrontar ou motivar A técnica da ancoragem indireta Leia estes dois diálogos Estilo confrontativo Paciente Eu não sou alcoólatra Sou capaz de controlar o que bebo Entrevistador O senhor é um alcolista e quanto mais demorar em admitir isso mais demorará em tomar medidas para solucionar o problema e mais estrago sofrerão a sua saúde e as suas relações familiares Estilo motivacional Paciente Eu não sou alcoólatra Sou capaz de controlar o que bebo Entrevistador Tudo bem vamos esquecer essa palavra Estou interessado em con versar sobre as coisas que não andam bem na sua casa e sobre os sintomas digestivos e de impotência sexual mencionados pelo senhor Poderíamos encontrar nesse ponto defenso res ferrenhos para cada uma dessas estratégias No entanto do nosso ponto de vista ambas podem ser corretas dependendo da relação assistencial que tenhamos estabelecido Será a avaliação que façamos das resistências do pacien te do esforço pessoal que possamos lhe dedicar e do tempo disponível o que nos fará optar pela confrontação maior investimento de energia mas em um prazo mais curto de tempo ou por uma abordagem motivacional maior efi cácia a médio prazo mas requer a capacidade de atrasar a resolução da entrevista Seja qual for a estratégia é importante lembrar que somos bússolas para os pacientes Nossos comentários vão orientálos sobre se o que têm é grave ou pode esperar Somos uma referência externa que indica um rumo Por isso insistimos em que um estilo motivacional não deveria cair no relativismo em um tudo é possível só depende do senhor querer Em algum momento da entrevista devemos deixar clara nossa postura por exemplo Deixar de beber é o melhor que pode fazer para a sua saúde O dilema de colocar ou não colocar um rótulo desaparece quando fazemos uma anco ragem diagnóstica indireta Não importa se damos o nome de alcoolismo ou de outra coisa se continuar bebendo O senhor conhece os perigos a que se expõe Pois é disso que estou falando quando digo que faz mal beber O que nos torna abertos ou fechados para a mudança Os trabalhos experimentais sobre motivação enfatizam três conceitos autoestima locus de controle e percepção de efi cácia A autoestima é a bateria da vontade Quando você receber uma crítica áspera fi cará desani mado e sem forças Se essa sensação permanecer e todo mundo por exemplo se empenha em dizer que você é o pior profi ssional da equipe você acabará desmotivado e sem entusiasmo O entusiasmo e a capacidade de fi carmos entu siasmados não se sustentam sem autoestima A autoestima é o referencial simbólico que nos situa em nosso mundo e nos faz acreditar que somos importantes para alguém ou para alguma coisa Sem autoestima não vale a pena viver porque a boa vida está fundamentada na dignidade conse quência última da autoestima Ou acreditamos que temos todos os direitos de um ser humano bem situados em nosso papel social ou nos sen timos infelizes rejeitados e inúteis sem que isso naturalmente deva ser uma verdade objetiva O locus de controle é a chave capaz de pôr a vontade em movimento O conceito de locus de controle é elementar como costuma ocorrer com palavras tão pomposas Falaremos de locus de controle interno quando a pessoa acredita que é capaz de transformar a realidade que está à sua volta Falaremos de locus de controle externo quando a pessoa atribui os acontecimentos e sua própria vida a fatores externos imodifi cáveis que a manipulam sem que ela possa evitar 162 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Em casos exagerados de locus de controle externo podemos ter uma autoestima notável e no entanto não sermos capazes de colocar a vontade em movimento porque não pensamos que está a nosso alcance transformar X seja X o hábito de beber nossas relações familiares ou de trabalho ou qualquer outro hábito ou outra situação a ser modifi cada Na verdade o locus de controle está muito relacionado com a percepção de efi cácia Se tive mos experiências de fracasso tentando parar de fumar é plausível que pensemos coisas do tipo Não vou ser capaz Não serve de nada me esforçar porque tenho pouca força de vontade Só consigo é estragar a minha vida A culpa é da indústria do tabaco que faz propaganda enganosa Tudo isso leva a reforçar um locus de con trole externo No entanto se dizemos para nós mesmos Outras vezes tive sucesso em empreendi mentos mais complicados Se me propuser a isso vou ser capaz porque todos acreditam que tenho muita força de vontade Não posso decepcionálos O segredo é começar e depois lutar dia a dia em vez de pensar Eu não vou conseguir fazer isso Esses pensamentos reforçariam o locus interno As estratégias cognitivas para trans formar crenças têm por isso um papel O primeiro passo para fazer alguma coisa é imaginála positivamente porque o simples fato de fazer isso ativa emoções que tornam a ação incontrolável Modificar a vontade de uma pessoa signifi ca mudar o que ela vai imaginar Nisso consiste o que chamávamos carregar as pilhas manter ou preparar uma mudança visualizando cenas positivas Na imaginação está a chave da vontade Alguém disse isso com palavras muito sim ples Se você quer que náufragos construam um barco não diga a eles o número de árvores que deverão cortar em vez disso explique os mundos que poderão visitar aventurandose pelos mares Como consequência a chave para modifi car uma conduta às vezes está em uma nova maneira de imaginar É ético infl uenciar os pacientes Vamos recapitular Descrevemos com pro fundidade algumas técnicas de persuasão e contudo persiste uma dúvida estamos legiti mados para usar essa tecnologia Não estamos criando um cenário em que o paciente está em clara inferioridade em relação ao profi ssional Alguns profi ssionais pensam Para que vamos convencer os pacientes por acaso eles já não são crescidinhos para decidir o que querem Sim porque somos entre outras coisas profi ssionais da persuasão e da infl uência E então surge uma dúvida ética Será que isso não vai contra a autonomia do paciente Vamos esclarecer esses conceitos Em primeiro lugar não podemos ver a au tonomia do paciente como algo independente de qualquer infl uência como se fosse um ser abstrato que decide pelas costas de seus amigos da família das leituras e naturalmente dos profi ssionais que podem prestar assessoria Na relação fi duciária proposta por V Camps 2001 ocorre um pacto de confi ança que nos leva a co operar para alcançar um fi m A visão romântica de um paciente que pega os dados que recebe e os processa como se fosse um computador para gerar sua verdade deve ceder espaço para uma visão mais humana somos seres sociáveis vive mos em uma comunidade em que o mais normal é nos infl uenciarmos mutuamente Isso quer dizer que temos o direito de tomar decisões pelo paciente base do paternalismo Também não é isso apesar de que excepcional mente vamos precisar tomar algumas decisões pelo paciente p ex quando ele mesmo pede e nesse caso deixa de ser paternalismo ou quan do está impossibilitado para raciocinar e para o paciente procurando benefi ciálo nunca em proveito próprio Mas em geral é dispensável dizer que defendemos um modelo com base no ENTREVISTA CLÍNICA 163 diálogo entre adultos No entanto esse diálogo é assimétrico É preciso admitir que comumente o profi ssional da saúde está mais próximo do conhecimento científi co da realidade Não seria lógico que nos mostrássemos despreocupados ou ociosos diante de um paciente com muitos fatores de risco cardiovasculares que manifesta estar pouco preocupado com o assunto A pos tura de que nossos conhecimentos são relativos discutíveis e que resumindo ninguém é dono da verdade absoluta ignora que diferentemente de um batepapo nós falamos em nome da comunidade científi ca Quando dizemos a um paciente que ele tem 25 de risco de sofrer um acidente cardiovascular nos próximos 10 anos nossa previsão não pode ser comparada a uma simples opinião senão que em termos estatísticos será verdadeira Se admitirmos essa diferença entre opinião e fato cientifi camente comprovado com as limitações próprias de cada momento histórico admitiremos que eticamente temos o dever de transmitir essa diferença e esse conhecimento ao paciente Ou será que o conceito de autonomia não passa de uma desculpa para economizar o esforço de persuasão Respeitar e sermos tolerantes com a liberdade do paciente não nos autoriza a perma necer comodamente passivos A chave para entender e situar nosso papel é aceitar que somos parte da liberdade do paciente Somos mais um elemento de infl uência dos muitos que ele tem a televisão o farmacêutico os amigos a família Nossas recomendações serão sempre isso recomendações Por isso não devemos cair na ilusão de acreditar que somos poderosos a ponto de poder anular seu livre discernimento Teremos a margem de infl uência que o paciente nos conceder Em uma socieda de hiperinformada poucos são espectadores passivos e acríticos E os charlatões Claro que eles existem mas essas pessoas sabem que sua infl uência está direcionada para fi ns desonestos e em geral para cultivar seu interesse crematís tico Nesse sentido manipula a vontade de seus pacientes aquele que diz meias verdades para obter um resultado geralmente monetário pouco ou nada justifi cável Não estamos falando do profi ssional honesto centrado nas crenças do paciente atento a que ele possa expressálas lembra da resposta avaliativa desenvolvida anteriormente Como também indicam Vic tòria Camps 2001 e Diego Gracia 1991 a ética se desenvolve sobre o plano de uma comu nicação virtuosa e honesta Apurando o conceito falamos de persuasão virtuosa Tabela 411 em uma linha semelhante à de comunicação racional de Habermas 1987 Dediquemonos a fundo na tarefa de infl uenciar eticamente e com res ponsabilidade é nosso papel social e para isso estamos legitimados mais do que isso para isso também somos pagos Pode ser que dentro de 100 anos os médicos contemplem nossos con selhos com um sorriso de comiseração como às vezes fazemos com nossos bisavós Mas além dos conteúdos também julgarão nosso empenho por entregar para toda a comunidade sem exceção nem discriminação o que o estado dos nossos conhecimentos pode oferecer sem dogmatismos mas também sem preguiça Tabela 411 Persuasão virtuosa Ambos os interlocutores tentam entenderse ou seja tentam compartilhar uma informação para alcan çar um objetivo em geral restabelecer melhorar ou preservar a saúde do paciente Como profi ssionais transmitimos a informação de que possuímos conhecimento fi dedigno e quando não é assim indicamos nossas dúvidas ou as da comunidade científi ca Da mesma forma evitamos transmitir uma segurança que de fato não temos sobre um diagnóstico ou um processo terapêutico Esforçamonos para adaptar um conhecimento cientí fi co à realidade do paciente O esforço para persuadir sempre é feito para o pa ciente não para demonstrar de maneira narcisista o quanto somos bons nisso Sempre evitar tentar gerar no paciente uma conduta que não seja destinada ao seu bemestar ou que inclusive possa prejudicálo para conseguir algum benefício econômico ou de prestígio pessoal 164 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Resumo Entrevista semiestruturada para a parte resolutiva Informar sobre a natureza do problema Enunciação Enunciação simples O senhor tem Enunciação múltipla Encontrei no se nhor vários problemas Enunciação parcimoniosa Você está com um problema que devemos ir estudando Enunciação autoritária Gostemos ou não o senhor está Propor um plano de ação em um clima de diálogo Delimitar o conhecimento preliminar O senhor está com a pressão alta O que sabe sobre isso Exemplifi car Seus brônquios estão como chaminés cheias de fuligem Racionalidade da medida terapêutica Es ses comprimidos fazem com que o sangue fi que menos espesso Instruções por escrito Explicar o tratamento e a evolução prevista Vou receitar ao senhor XXX Já tomou isso alguma vez De forma rotineira O senhor é alérgico a O mais provável é que comece a sentir melhora em Comprovar a compreensão eou consenti mento do paciente Poderia repetir como vai tomar esses comprimidos Tomar precauções e concluir a entrevista Não hesite em voltar aqui ou entrar em contato comigo se Más notícias Cuidar do ambiente Dar prioridade a investigar o que sabe e o que deseja saber o paciente Notifi cação neutra valorizada contraditória e compensada Acomodação Erros na emissão de informação Não informar sobre a orientação diagnós tica Ignorar o fato de a conquista de um cum primento terapêutico adequado ser um processo que ocorre com sucessivas visitas e não um trabalho de um dia só Não saber trabalhar em equipe com os en fermeiros ou o farmacêutico comunitário Não delegar tarefas educativas Uso de termos muito cultos ou médicos jargão Acompanhamento precário ou inadequado Informação não adaptada às necessidades do paciente Dizer o que outro profi ssional fará ou deveria fazer Valorizações indevidas Falar de hipóteses Falsas esperanças Dar um bola fora e sair correndo Anjo da verdade Notifi cação contraditória Modelo de infl uência interpessoal Modalidade Conselho Persuasão Negociação Pedido A infl uência Consolo Persuasão Negociação por Pedido é inapare nte inoculado motivacional deslizamento Cordial Sugerido Modelagem de comportamento A infl uência Conselho Persuasão Negociação Pedido explícito é e xplícita explícito confrontativa posicionada Direção da Unidirecional Bidirecional Bidirecional Unidirecional infl uência Graus de Resolução Resolução Resolução Resolução liberdade eletiva eletiva forçada forçada ENTREVISTA CLÍNICA 165 Referências Bonet A Navarro J Efectividad de la relación médico paciente In Merino J Gil VF Orozco D Quirce F Medpac Curso de Relación médicopaciente Madrid Ergón 2003 Borrell F Manual de Entrevista Clínica Barcelona Doyma 1989 Borrell F El modelo biopsicosocial en evolución Med Clín Barna 2002 1195 175179 BorrellCarrió F Manuel Lázaro A del Río Fer nández J Santiago Bautista JM Colas Taugí MI Trullols Farreny E CENTEREMETER cálculo automático de la ocupación verbal del médico en la entrevista clínica mediante un aparato electrónico de bajo coste Barcelona semFYC 2003 Borrell F Prados JA Comunicar malas noticias Estrategias sencillas para situaciones complejas Barcelona Doyma 1995 Bosch JM Cebrià J Massons J Casals R Borrell F Curso de Técnicas Motivacionales en Entrevista Clínica Barcelona Fundación Avedis Donabe dian 1995 Buckman R How to break bad news A Guide for Health Care Professionals Baltimore John Ho pkins 1992 Camps V Una vida de calidad Barcelona Ares y Mares 2001 Cebrià J Borrell F La entrevista motivacional In Me rino J Gil V Orozco D Quirce F Medpac Curso de relación médicopaciente Madrid Universidad Miguel Hernández Ergón 2003 Gracia D Procedimientos de decisión en ética clínica Madrid Eudema 1991 Habermas J Teoría de la acción comunicativa Buenos Aires Taurus 1987 James W Lecciones de pragmatismo Madrid San tillana 1997 Jovell A El Proyecto del paciente del futuro Proyecto Internacional Investigación basada en entrevistas en grupos en España Julio 2001 Seminário El paciente español del futuro La democratización pendiente Lanzarote 5 de outubro de 2002 Martín Zurro A Cano F Atención Primaria Conceptos organización y práctica clínica Ma drid HarcourtBrace 1994 Miller WR Rollnick S La Entrevista Motivacional Preparar para el cambio de conductas adicti vas Barcelona Paidós 1999 Miller W Rollnick S Motivational interviewing Pre paring people for change 2ª ed Nova York Guil dford Press 2002 Ordoñana JR El uso del miedo en los mensajes de salud Gac Sanitaria 2000 14Supl 4559 Pendleton D Hasler J DoctorPatient Communica tion Londres Academic Press Inc 1983 Popper K Conjeturas y refutaciones El desarrollo del conocimiento científi co Barcelona Paidós Básica 1972 Prados JA Quesada F Guía práctica sobre cómo dar malas noticias FMC 1998 54 238 Prochaska J DiClemente C Stages and processes of 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autênticas diferenças entre os profi ssionais da saúde não é tanto o uso do poder mas o seu comprometimento com o sofrimento do paciente Discutir corrigir persuadir negociar tudo se justifi ca quando é feito para o paciente É impossível persuadir se o clima da relação for antagônico Pensar que um bom entrevistador nunca vai precisar negociar ou impor nada é uma visão romântica e perigosa que deixará nas mãos do improviso as situações mais difíceis O paciente tem direito a discordar de nosso critério e nem por isso a relação de confi ança irá deteriorar Antes de justifi car e impor nosso critério permita que o paciente se explique ou seja avalie as crenças ou opiniões do paciente Saber até onde podemos dizer sim e quando temos o dever de dizer não nos leva a ser mais assertivos e consequentemente mais abertos ao diálogo Não existe atitude de negociação se não estivermos dispostos a ceder Aquele que quer apenas convencer custe o que custar não está negociando e possivelmente nem sequer dialoga Transformação oculta o paciente nega mas no fundo conseguimos convencêlo Viceversa simula concordar Nível da negociação baixo quando a pessoa não demonstra excessivo interesse em alcançar seu objetivo alto quando expressa uma necessidade absoluta de alcançar o que se propõe Quase nunca queremos negociar Por isso quando o profi ssional é forçado a fazêlo quase sempre deve vencer um primeiro impulso emocional de irritação ou preguiça Quando cedemos que pelo menos seja para fortalecer a aliança terapêutica Sempre devemos formar nossa própria ideia sobre o que está acontecendo com o paciente Nada pior para um profi ssional da saúde do que cair na síndrome de inspetor Quase sempre os acordos feitos a partir de um diálogo honesto são melhores do que as propostas iniciais que havíamos imaginado Uma relação de confi ança sempre vale mais do que o preço de ceder a um exame complementar Quase nunca é adequado ceder sobre o signifi cado de determinados sintomas mas quase sempre é possível individualizar os tratamentos de acordo com as preferências do paciente 168 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Habilidades básicas na persuasão e na negociação O clínico que conversa com seus pacientes oferece o melhor de sua amizade Wagensberg acredita que conversar é o melhor treinamento que pode ter o ser humano para navegar pela incerteza e ainda que uma boa lição é uma boa conversa Wagensberg 2002 Nós os clínicos somos especialistas em incerteza Pretendemos saber al guma coisa desse ser humano que nos entrega sua intimidade Mas será que isso não é pretender muito Será que muitas vezes não estamos nos movendo no limite de uma pantomima de um te atro no qual temos o papel de sabetudo de ilustres intérpretes da realidade Não podemos aceitar esse papel sem uma pontinha de rebeldia sem de vez em quando fazer com que a sociedade se lembre de que não temos poderes taumatúrgicos que faz milagres Por isso comunica com inteligência o profi ssional que vai do conselho à sugestão do imperativo à opinião Esse profi ssional com diferentes tons é apreciado porque mostra onde existe a certeza e onde ela acaba até onde vai a ciência e onde começa a fé ou a boa fé Às vezes o paciente procura justamente isso não tanto ciência mas um pouco de sabedoria Sabedoria uma forma de saber depurada pela bondade Uma forma de exercer o poder de especialista com o compromisso de não causar mal ao paciente ou no mínimo de tentar minimizálo Colocar o conhecimento a serviço do paciente A negociação compartilha com a persuasão a característica do diálogo mas se diferencia dela porque uma das partes o paciente o médico ou ambos deseja claramente conseguir algo Não deixamos na mão do paciente a decisão de aceitar ou não um determinado compromisso como no caso da persuasão Também não ordenamos simplesmente alguma coisa porque sabemos que essa ordem não seria eficaz Observe o seguinte exemplo Enfermeira ordem gentil Vai fazer o curativo na ferida da seguinte forma primeiro vai lavar com água e sabão e logo em seguida Paciente expressa dúvidas Não sei o sabão vai me dar muita coceira Enfermeira resposta justifi cativa sem vontade de que exista bidirecionalida de Não sabe que o que coça sara E depois de lavar vai aplicar iodo Tem de fazer assim Paciente adota uma posição e impõe uma negociação Não seria melhor que o médico me visse Enfermeira cedência condicionada Cla ro que sim quando for necessário Nesse caso estamos trabalhando em conjunto e ele vai examinar sua ferida na semana que vem Enquanto isso estou encarre gada de controlar essa pequena infecção O que para muitos seria persuasão na verdade foi negociação A enfermeira não tinha previsto que o médico fi zesse um controle da fe rida Também não queria ceder automaticamen te uma vez que interpretava isso como admitir certa desvalorização de seu papel profi ssional Se perguntássemos aos protagonistas do diálogo provavelmente não seriam conscientes do que aconteceu mas a partir do modelo de infl uência lembrese da Tabela 48 fi ca claro que estamos diante de uma negociação Em geral damos mais conselhos e ordens do que persuadimos ou negociamos Contudo os diálogos mais difíceis são os dois últimos e em particular aqueles em que negociamos Pouco se fala de negociação nos manuais de entrevista Pode parecer que um bom entrevistador não precise negociar porque sabe persuadir Também pode parecer que negociar e principalmente impor é algo que indica o fracasso de uma boa relação Essa é uma visão romântica e perigosa que deixa nas mãos do improviso as situações mais complicadas O profi ssional não decide quando negociar Na maioria das vezes é o paciente quem força isso Por exemplo E Você vai tomar esses comprimidos a cada seis horas e P duvidando Não sei não sei ENTREVISTA CLÍNICA 169 E impondo Sim sim vai tomar os com primidos porque do contrário a ferida pode piorar muito O fi nal de muitas divergências é a imposi ção Mas a imposição também é uma forma de negociar A primeira e mais importante mensagem deste capítulo é antes de justifi car e impor nosso critério permita ao paciente que se explique ou seja avalie as crenças ou opiniões do paciente É o que chamamos de resposta avaliativa ver O que o faz pensar isso porta imprescindível para persuadir e negociar Portanto esta seria a entrevista semiestru turada para a parte resolutiva Detectar resistências Resposta avaliativa e exploração de crenças Persuadir ou negociar conforme o caso Combinar um plano Tomar precauções Finalizar a entrevista É conveniente fazer uma primeira aproxi mação a essas habilidades como um todo antes de concentrar nossa atenção na negociação Quando o paciente não concorda A parte resolutiva da entrevista começa quase sempre com a enunciação ou proposta de um diagnóstico ou com a caracterização do pro blema e com um plano de ação Vejamos o que ocorre quando o paciente manifesta dúvidas por exemplo Pediatra após pesar e examinar o bebê O menino está crescendo muito bem Seria adequado manter o aleitamento materno por mais alguns meses Mãe insegura Não sei não acho Nesse ponto o profi ssional pode continuar como se nada estivesse acontecendo enfatizar seus argumentos o que chamamos de resposta justifi cativa pouco efetiva ou ainda parar e avaliar as dúvidas da mãe resposta avaliativa que somente está ao alcance de profi ssionais com certa habilidade em comunicação Contudo a atitude necessária para dar uma resposta avalia tiva é estar aberto às sugestões do paciente estar disposto a se aproximar de seus desejos e inclu sive a ceder Vejamos como continua o diálogo Pediatra resposta avaliativa Não acha isso muito viável não é Mãe a mãe se posiciona Mês que vem eu volto a trabalhar Preferiria parar de ama mentar para poder fazer uma adaptação à mamadeira nessas últimas semanas Pediatra legitima a opinião contrária para abrir um espaço para a negociação ou persuasão É natural que esteja impa ciente para começar com a mamadeira Mas talvez não seja uma questão de tudo ou nada não acha MãeVou contratar uma senhora para cuidar dele durante as manhãs me diga o que posso fazer Nesse ponto é preciso medir bem por um lado o que é a confi ança do paciente e por outro quais são os nossos objetivos equilíbrio confi ançafi nalidades Para não forçar a si tuação além do que é razoável o pediatra opta por dizer Pediatra empatia Compreendo sua situa ção Legitima É lógico que você vai achar mais prático o desmame Negocia Não seria possível manter o aleitamento às tardes pelo menos durante algumas semanas Mãe Acho muito complicado Não sabe a vida estressada que eu tenho A intervenção do pediatra foi negociadora equivalente a Não precisa ser tudo ou nada por que não experimentar uma atitude inter mediária Mas a resposta da mãe é outra vez muito clara e por isso ele decide ceder Contudo mesmo cedendo existe um detalhe de máxima importância Se por exemplo ele disser em um tom cordial Então não se fala mais nisso Vou aconselhar a senhora sobre como mudar para o 170 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ aleitamento artifi cial etc será muito diferente de dizer em um tom contrariado Bom você é quem sabe Vou aconselhar a senhora A postura mais inteligente uma vez que cedemos é fazer isso ganhando em aliança terapêutica e não como se tivéssemos perdido a investida ou como se estivéssemos irritados ou esperássemos que mais adiante o paciente fosse devolver o favor que agora fazemos a ele Conceitos iniciais relativos à participação da pessoa que procura uma consulta No fragmento analisado observe que O objetivo não é transmitir nossa verdade mas procurar de forma conjunta adulta e responsável o melhor plano de ação Todos devemos ganhar tanto o paciente quanto o profi ssional O ponto crucial da participação do paciente é que o clínico entenda que ele tem todo o direito de fazer isso Para tanto é preciso legitimar suas opiniões principalmente as divergentes Tem todo o direito de não concordar comigo ver Figura 51 Permitir a divergência não significa que devemos agir de maneira contrária aos nossos princípios éticos Mais precisamente somos mais tolerantes e escutamos com mais calma quando sabemos claramente o que devemos nos recusar a fazer licenças médicas injustifi cadas diagnósticos incertos etc Mas também devemos colocar na balança quanto vale a confi ança do paciente Por exemplo o paciente solicita um exame que não está indicado mas notamos que se não concordarmos iremos perder o paciente Qual é o preço desse exame complementar se comparado ao rompimento da aliança terapêutica Quando há uma quebra de confi ança o paciente está sujeito a peregri nar por diferentes serviços de urgência e no fi nal disso a conta para a saúde pública será inclusive superior ao exame que tentávamos evitar Nada pior para um profi ssional da saúde do que encarnar o papel de inspetor o que chamamos de síndrome de inspetor pois corre o risco de cometer grandes erros Quase sempre os acordos feitos a partir de um diálogo honesto são melhores do que as propostas iniciais que havíamos imaginado antes de resolver a entrevista Isso supõe as sumir a atitude de estar dispostos a repensar o plano que havíamos nos proposto acre ditando que o paciente tem alguma coisa interessante para acrescentar e não escutar simplesmente para deixálo conforme Temos todo o direito e também o dever de tentar convencer aqueles que nos consul tam Mas não podemos esquecer que muitas negociações se ganham simplesmente dando uma margem de decisão ao paciente por exemplo De qualquer maneira se esse pla no não o convence prefi ro que me diga isso e não agir contra a sua vontade entende Afi nal de contas o paciente é o senhor Interagir com as crenças e emoções do paciente Vamos imaginar que por meio da resposta avaliativa e das técnicas de apoio narrativo conhecemos as emoções e as crenças de um indivíduo Como interagir com elas Digamos em primeiro lugar que tentaremos transformar somente aquelas ideias do paciente que possam interferir no nosso plano terapêutico ou impliquem perigo para sua saúde Seria o caso por exemplo de um paciente que confessa estar visitando um curandeiro para fazer um tratamen to de aromaterapia e de imposição de mãos Não vamos opinar sobre isso a não ser que seja necessá rio Seguiremos a norma de evitar divergências gratuitas que possam estragar o clima da relação Outras vezes estamos na situação contrária o paciente é quem evita assumir uma postura a respeito de uma proposta como se tentasse não se comprometer As conversas com os adolescentes são clássicas vale mais quem fala e como fala com eles do que o conteúdo em si Outra possibilidade é que sejam pacientes muito reservados nos quais a indiferença pode ser confundida com ceticismo Também pode ser que o paciente não se atreva a opinar ou simplesmente que algo coisa esteja ENTREVISTA CLÍNICA 171 Figura 51 O paciente expressa dúvidas quanto ao nosso plano N de R T Referese ao fato de o profi ssional ter de repetir a informação várias vezes de maneira enfática o que será mais abordado nas próximas páginas Técnica fundamental resposta avaliativa O paciente não tem suas ideias claras Investigue as emoções Vejo que está em dúvida O paciente tem suas ideias claras Legitime divergências É importante que me diga o que pensa A divergência afeta O diagnóstico O tratamento Técnica fundamental assuma uma atitude de ceder mas sabendo exatamente quando deve dizer não Quase nunca ceda no signifi cado da doença Procure um modo de individualizar os tratamentos Aceite uma segunda opinião Em caso de ceder minimize os riscos Não adiantar resultados que ainda ignora Evitar certezas sobre o que o paciente tem ou não tem Evitar profecias Se fi zer isso o que vai acontecer é que E se preciso dizer não Argumente o não Não torne a discussão pessoal Invoque as normas gerais de cumprimento obrigatório Se insistir técnica do disco arranhado 172 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ fervendo em sua cabeça mas ele não saiba defi ni la Se depois de dizer não vejo o senhor muito convencido ainda não obtém uma resposta plausível evite uma atitude detetivesca e prossiga como se ele estivesse de acordo É impossível convencer alguém se o clima da relação é antagônico Nesse caso podemos impor ou ceder mas quase nunca transformar ideias ou crenças Dando como certo esse clima de cooperação veremos a seguir três diferentes níveis de interação com as crenças errôneas dos nossos pacientes Contraposição Está confundindo essa pomada não apenas não cura os fungos como também os favorece A contraposição é a técnica que usam os profi ssionais sem uma formação especial em entrevista clínica e pode ser adequada para muitas situações Transformação também contrapõe uma outra ideia à crença do paciente mas faz isso aproveitando alguma ideia própria dele No Capítulo 4 indicamos como exemplo A senhora pensa que é uma escrava da insulina mas será uma escrava do diabetes justamente se não usar a insulina A fórmula geral para produzir esse tipo de mensagem seria se realmente quiser o que deveria fazer é assim como você mesmo já desconfi ava Exploração de consequências não tenta mos convencer o paciente o que fazemos é provocar um diálogo no qual exploramos para onde nos levam o levam as crenças que ele defende A fórmula geral seria Se isso fosse assim no fi nal o que ocorreria é que mas em um contexto de diálogo no qual o próprio paciente encontra as respostas A seguir alguns exemplos O paciente afi rma que quer injeções porque o remédio age mais rápido quando entra diretamente no sangue Contraposição Está enganado no seu caso não há razão para desejar uma ação tão rápida Transformação de ideias Esses compri midos que estou indicando também agem muito rápido Veja por exemplo os compri midos que as pessoas que sofrem um ataque do coração colocam embaixo da língua são absorvidos mais rápido do que uma injeção Se isso é o que quer esses comprimidos são perfeitos Exploração de consequências Sempre vai querer uma ação rápida A ação rápida de um medicamento também vai ser rápida em seus efeitos colaterais como uma reação alérgica Estaria disposto a suportar uma reação alérgica mais forte do que o normal para ganhar em tempo O paciente afi rma que os únicos remédios bons para ele são as ervas porque são pro dutos naturais Contraposição Esse medicamento que estou receitando vai ser melhor do que as ervas para o seu caso Transformação de ideias A maior parte dos medicamentos é proveniente de plan tas ou de substâncias naturais A única coisa que muda é que em vez de medir em pitadas medimos em miligramas e as substâncias são mais puras e com controle de qualidade Exploração de consequências O senhor quer evitar ingerir produtos químicos em toda e qualquer circunstância Percebe que nesse caso deveria deixar de comer muitos dos alimentos cotidianos Uma pergunta que surge muitas vezes é quando devemos utilizar o medo O seguinte exemplo oferece a oportunidade de estudar esse caso Usar o medo Exemplo prático O exemplo anterior trata de um paciente que sofre de retorragias e em quem detectamos um pólipo Havíamos recomendado sem sucesso uma exérese do pólipo O uso do medo tem uma limitação se o paciente não visualizar um comportamento concreto para mudar e um benefício associado ENTREVISTA CLÍNICA 173 Uma exploração necessária Abreviações P paciente E entrevistadora TAREFA DIÁLOGO A postura do paciente é negativa Legitima a postura do paciente Empatiza Transformação de ideias Utilizando o medo para depois confrontálo com a perspectiva de benefício Nova tentativa de transformação de ideias Interpretando o entendimento do paciente Nova transformação de ideias pois usa as crenças do próprio paciente E Outro dia expliquei ao senhor a necessidade de realizar uma colonoscopia O senhor parecia muito resistente Teve tempo de pensar sobre essa decisão P Sim e continuo pensando que é melhor não fazer o exame E Respeito sua opinião mas gostaria de saber os seus motivos P É um exame muito doloroso Tenho um amigo que fez e continua tendo dores E A verdade é que entendo o senhor realmente não é agradável E mas tenho medo de que será ainda pior se o senhor não fi zer o exame porque cedo ou tarde poderemos ser obrigados a fazer alguma coisa que poderia ser até pior P Pior E Sim eu garanto ao senhor que existem muitas coisas que são piores do que a colonoscopia Mas não vamos olhar para o lado negativo vamos olhar para tudo o que vamos ganhar se fi zermos o exame agora primeiro vamos poder retirar o pólipo que encontramos e que está causando sua anemia e além disso vamos poder analisar se é bom ou ruim P É isso que me deixa com medo que seja ruim E Nisso está completamente errado O que mais deveria dar medo é não saber de nada como agora Porque se for ruim vai poder operar e tomar medicamentos P Com o azar que costumo ter E O senhor acha que necessariamente tem que ser ruim P Com certeza vai ser ruim comigo sempre é ruim E Deixe que lhe diga uma coisa no fundo o senhor pensa que se esquecer o pólipo ele vai esquecer o senhor não é mesmo P Acho que sim mais ou menos E Mas o caso é que se for ruim vai ser ruim mexamos nele ou não E se for bom o senhor vai poder fi car tranquilo P Sim imagino que é normal pensar isso 174 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Persuasão por identifi cação do tipo como a maioria das pessoas Reinterpreta os sentimentos do paciente E Não acredite nisso Antes de saber que tinha o pólipo é possível que isso fosse verdade mas agora só vai fi car tranquilo se fi zer a colonoscopia Ou estou enganado P Não não no fundo tem razão E Sem dúvida Muitas pessoas passam por isso a cada ano e na pior das hipóteses o pólipo é retirado sendo necessário fazer um tratamento mas elas já podem fi car tranquilas P Mas é que eu tenho a impressão de que fi co mais tranquilo se não fi zer nada existirá o perigo de que desloque o medo para a fonte de onde partiu ou seja para a consulta e o profi ssional Isso aliás não deveria diminuir o bom uso do medo isto é uma mensagem negativa confrontada com um plano de ação e com o benefício que é possível obter Por exemplo Enfermeira mensagem negativa com comple mento visual Se não escovar os dentes você terá cáries e fi cará com a boca como a dessa fotografi a Plano de ação Mas se escovar os dentes todos os dias pelo menos de manhã e à noite do jeito que expliquei expõe benefício vai manter os dentes tão brancos como os dessa outra fotografi a Facilitando o comprometimen to Então o que você vai fazer Enfermeira mensagem negativa Ao ganhar peso o açúcar a pressão e o colesterol dispararam Tudo isso pre judica as artérias do coração e a retina Plano de ação Contudo se levar muito a sério o plano de exercícios que vou explicar expõe benefício pode voltar ao seu peso em questão de alguns meses Facilitando o comprometimento Vale a pena não acha O mesmo exemplo mas executado de ma neira um pouco mais dramática Entrevistador mensagem negativa usando palavras de alto conteúdo emocional Sra Gertrudes esse último exame é contundente Seu rim está começando a não funcionar tão bem e isso é por causa do diabetes mal controlado Plano de ação É muito importante que leve isso a sério e o primeiro passo é aplicar insulina à noite como ensinamos para a senhora e tomar os comprimidos do jeito certo Exigência de comprometimento Para garantir faremos controles semanais a senhora concorda Esse tipo de estratégia transmite ao paciente nosso interesse em elevar o nível de comprome timento na relação assistencial Contudo evite um estilo histriônico uma vez que facilmente pode cair em charlatanismo Na Tabela 51 re sumimos as habilidades para confrontar opiniões em um clima de diálogo Negociação por deslizamento e negociação explícita A negociação implícita ou por deslizamento tem grande importância em todos os âmbitos de nossa vida É defi nida como aquela negocia ção na qual não se busca um acordo explícito simplesmente uma das partes pede alguma coisa e deixa em mãos da outra a resolução do confl ito É caracteristicamente realizada em dois passos Primeiro passo Em algum momento da entrevista um dos protagonistas demonstra ter uma expectativa Tratase de uma expectativa ENTREVISTA CLÍNICA 175 que no fundo ele tem medo que não seja aten dida de modo correto pela outra parte Contudo não insiste nela Tabela 51 Chaves para confrontar opiniões em um clima de diálogo Nível emocional sem vencedores nem vencidos em um clima empático em que predominam as cedências a legitimação e a normalização Nível técnico Proposta do profi ssional Exemplo Para mim entender o que deveríamos fazer é Detectar expressões de dúvida resposta avaliativa e identifi cação de crenças Exemplo Acho que isso que eu disse não conven ceu a senhora Estou muito interessado em sua opinião Legitimar e normalizar a divergência Exemplo Legitima Fez muito bem em me dizer isso Normaliza Muitas pessoas pensam isso Criar um espaço para contrapor argumentos Exemplo Escutei o senhor com atenção permita agora que exponha meus argumentos e logo em seguida se quiser poderemos discutilos Cedência real adiada condicional e intencional Exemplo cedência real Na minha opinião é bom fazer Cedência adiada É uma boa ideia fazer um exame mas primeiro deve consultar com um en docrinologista Cedência condicionada Na minha opinião não é má ideia fazer uma tomografi a se não houver melhora em algumas semanas Cedência in tencional Vou levar sua sugestão em consideração Trabalhar com crenças comparação transformação e exploração de consequências Exemplos Comparação Hoje em dia na verdade pensa mos Transformação Se realmente quer o que deve ria fazer é assim como você mesmo suspeitava Exploração de consequências Se isso fosse assim no fi nal o que iria acontecer é que Recusarcederacomodar Exemplo recusar A emissão desse atestado médico é totalmente impossível e não faz sentido continuar discutindo esse assunto Ceder Sim concordo chegou a hora de mandálo para um es pecialista Acomodar Vamos tentar fazer o que o senhor quer mas sem machucar seu estômago Acordo e fechamento Exemplo Portanto fi ca combinado que o senhor e se mesmo assim não se sentir bem não tenha dúvida em Segundo passo A outra parte muitas vezes é o profi ssional não aborda essa expectativa diretamente mas em determinado momento cede a ela ou deixa subentendido que ambos os atores chegaram a um acordo mesmo que não tenham falado do assunto Por exemplo Paciente Minhas costas melhorariam muito com uma fi sioterapia referindo se a ser encaminhado a um serviço de reabilitação Profi ssional em outro momento da en trevista Vamos recomendar ao senhor alguns exercícios de ginástica para fazer em casa e massagens Se não melhorar talvez eu encaminhe o senhor para um serviço de reabilitação As divergências ou as expectativas são insi nuadas e se espera que a outra parte em geral aquela que detém o poder faça uma proposta construtiva para evitar ao máximo que a relação se desgaste Qualquer negociação por deslizamento pode se tornar explícita se uma das partes adota uma postura isto é manifesta com sufi ciente clareza o que pretende conseguir do encontro Nesse caso será necessário um acordo ou um desacordo Existem duas barreiras para uma negociação proveitosa a O profi ssional teme que se ceder poderá incorrer em má prática mas de que serve o melhor dos conselhos se não for aceito por quem deve colocálo em prática b O paciente por sua vez às vezes não sabe distinguir entre pedir e exigir Quero isso e acabou e o senhor vai me dar Isso ocorre simplesmente por falta de bons modos Por um lado algumas pessoas têm a tendência de aplicar o velho afo rismo Por que vamos discutir se podemos brigar Por outro também pesam décadas de relação autoritária Nesse clima o paciente aprende que sua opinião só é levada em consideração quando exige e consequentemente planeja um diálogo duro Convidamos o leitor para que observe os inúmeros pacientes que no momento de fazer uma solicitação demonstram nervosismo e tensão Talvez tragam algum plano na cabeça Se ele disser que não vou dizer tal coisa e vou 176 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ ameaçálo com tal outra Essa expectativa de enfrentamento faz com que peçam as coisas de forma errada Estando tensos de modo precipita do sua tensão é recebida pela outra parte como uma ameaça É parecido com uma profecia de autocumprimento acreditam que sua solicita ção não será atendida e a própria forma de pedir favorece uma resposta negativa A expectativa antecipada isto é a previsão sobre o que vai ocorrer com as demandas que tenho preparadas confi gura a estratégia que o paciente utilizará Um conceito fundamental é o que chamamos de nível de negociação Consiste na ênfase que aplicamos para conseguir alguma coisa Observe como podem ser diferentes as respostas de um determinado paciente ao receber alta da licença médica Resposta 1 quase suavemente Preferiria fi car mais alguns dias de atestado médico Resposta 2 bruscamente Não me dê alta de jeito nenhum Eu não estou bem para trabalhar No segundo caso o paciente está dizen do Se não fi zer o que eu digo teremos uma discussão A resposta do profi ssional demarca outro nível de negociação no mínimo de mesma importância Considere no exemplo anterior como teria sido diferente Propostas com o nível baixo Eu acho que o senhor já poderia trabalhar Propostas com o nível alto Tenho boas notí cias para o senhor Vejo que está perfeitamente bem para trabalhar e por isso vou dar sua alta Na segunda intervenção o profi ssional diz ao paciente Se quiser poderemos discutir mas não vai servir de nada porque minha decisão é fi rme É importante que o profi ssional saiba de modo exato em quais situações deve dizer não e em quais pode fazer concessões ajustando seu próprio nível para não se estender desnecessaria mente É comum o paciente iniciar uma solici tação com suavidade e elevar o nível à medida que encontra resistência do profi ssional Nesses casos para evitar uma escalada é preferível dizer Isso está completamente proibido Dizer que não dizer que sim Infelizmente são muitas as situações que devem ser resolvidas com um não Sem intenções de sermos exaustivos Quando é solicitado um atestado médico com dados inexatos ou falsos Quando é solicitado um medicamento antecipado pela farmácia que não é correto ou indicado para o paciente Quando é solicitado um atestado médico para uma terceira pessoa que não está presente ou não fez a solicitação de forma direta Quando um empresário solicita um relató rio médico de um de seus empregados Quando um paciente solicita uma licença médica ou o fi m dela incorreta Quando uma mãe nos procura para saber sobre o resultado do exame de HIV de seu fi lho maior de idade Quando um marido ou uma esposa solicita um relatório psiquiátrico de seu cônjuge com a desculpa de ajudálo ou para soli citar ajudas ofi ciais sem o conhecimento e a presença da pessoa interessada Quando qualquer familiar solicita o resulta do de um exame sem a presença do paciente exceto no caso de menores de idade Na página seguinte analisaremos uma soli citação inadequada de psicotrópicos Essa entrevista parece terminar mal mas na verdade termina bem o profi ssional indica com toda clareza o uso correto que o paciente deve fazer de seus serviços e não se deixa manipular Observe o esquema para resolver a entrevista Em primeiro lugar é necessário que a de manda fi que clara Às vezes mulheres de idade avançada chegam nos consultórios do setor de emergências com solicitações de psicotrópicos que obviamente não são para elas mas para um fi lho adicto a drogas Não teremos a menor dúvida em recusar Sinto muito mas não estamos autorizados a emitir esse tipo de receita no setor de emergências E se ela insistir Veja minha senhora essa receita que está pedindo coin ENTREVISTA CLÍNICA 177 E Não vou fazer P um pouco violento Para mim é um problemão e para o senhor é uma bobagem E impávido nega com a cabeça P levantase irritado Todos vocês estão podres e são uns hipócritas Abreviações P paciente E entrevistador TAREFA DIÁLOGO Delimita e esclarece a demanda do paciente Mostra as próprias emoções ao paciente Argumenta a recusa e impõe condições para um hipotético plano terapêutico Recusa argumentada Segue seu próprio plano ignorando as ameaças Recusa não argumentada técnica do disco arranhado N de R T Referese ao fato de o profi ssional ter de repetir a informação várias vezes de maneira enfática o que será mais abordado nas páginas seguintes E Olá Luiz pode falar P Venho por pouca coisa Essas duas receitas só isso E Muito bem só isso Bom vejamos isso é para a pressão e isso para os nervos Quem toma esses medicamentos P Minha mãe Ela mandou que viesse porque tinham acabado E Sua mãe Consultando o histórico O antihiperten sivo é correto mas esse outro medicamento eu não receitei para ela P Bom na verdade é para mim Outra vez estou ten tando me livrar das drogas e isso ajuda muito E Agradeço que tenha sido sincero comigo Luiz mas mesmo assim continuo não podendo receitar esse medicamento para você P Não entendo isso me alivia quando estou com abstinência para o senhor não custa nada e eu vou passar muito mal E Olha Luiz vamos falar seriamente Se você vem aqui para pedir esse tipo de receita a única coisa que con segue é que eu me transforme em mais um fornecedor de drogas não concorda Se o que você quer é fi car livre das drogas já sabe que o caminho é procurar a um centro especializado é lá que vai receber um tratamento De qualquer maneira se precisa mesmo tomar algum desses medicamentos eu devo receitar sempre sob supervisão de seu pai ou de sua mãe P com sarcasmo Eu já sou crescidinho não é E Eu concordo Por isso estou convencido de que você me entendeu bem P Ou seja não quer me dar a receita E Não Quero pedir que você me utilize para ajudar na sua cura não para piorar a situação P Não vou embora se não fi zer a receita para esse outro remédio Preciso dele E preenchendo uma receita Em compensação vou receitar esse medicamento para sua mãe e é impor tante que se você deixar de dar para ela P pega a receita e diz em tom de súplica Não custa nada o senhor fazer a receita para mim 178 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ cide com um produto muito utilizado por pessoas que são adictas a drogas A senhora está tentando ajudar alguém com esse tipo de problema Se a resposta for positiva mostraremos a ela que essa é uma forma errada de ajudar e o que deve fazer é entrar em contato com um serviço especializado em reabilitação De qualquer forma o pri meiro passo é esclarecer a demanda O segundo passo pode ser iniciado mos trando as próprias emoções selfdisclosure Agradeço que seja sincero comigo ou ainda empatia Suponho que essa situa ção não seja cômoda para você nem para mim Em seguida recusar a solicitação com autoridade nível de negociação muito alto por exemplo Sinto muito mas não posso lhe receitar isso e depois argumentar a recusa Se eu lhe receitasse esses comprimidos iria me transformar em um fornecedor de drogas peço que você me utilize para melhorar e não para piorar sua saúde É conveniente fazer uma referência a um plano hipotético com base em um centro especializado em dependentes de drogas Se você realmente quer solucionar o problema já sabe que devo enviálo para o centro X especializado em drogas Se o paciente persistir em sua atitude o terceiro passo será recusar e aplicar disco arranhado Existe certa confusão sobre o que é ou não disco arranhado Por exem plo se dissermos Não posso fazer isso por tal e tal razão e diante da insistência do pa ciente argumentarmos com mais razões ou alterarmos nosso tom emocional mostrando consternação irritação ou pressa não esta remos fazendo uso do disco arranhado O paciente pensará Enquanto ele fi car irritado haverá possibilidades de conseguir o que quero porque no fi nal ele vai cansar e ceder No entanto quando nos vê mo nocórdios como repetindo uma mesma nota musical firmes executando uma habilidade que imediatamente reconhece como aprendida e muito profi ssional suas expectativas decaem completamente É como uma rocha pensará Talvez fi que furioso e grite antes de ir embora mas é um mal menor que é preciso suportar Outra coisa é que faça ameaças Nesse caso somos obrigados a ceder mas então já estamos falando de um delito A segurança pessoal está em primeiro lugar nada de heroísmos Na Tabela 52 resumimos as técnicas de negociação mais importantes Nível e campo de negociação Já falamos do nível de negociação mas vale a pena aprofundar um pouco mais esse assunto uma vez que às vezes essa é a chave do conjunto da entrevista Por exemplo Paciente Estou aqui outra vez por causa da dor de cabeça mas já vou avisando não vou embora sem que o senhor peça uma ressonância Não devemos nos deixar impressionar por esse tipo de entrada Nossas decisões são baseadas principalmente em critérios clínicos Portanto devemos realizar um ato clínico lex artis e decidir em consequência Em suma o que pretenderemos será primeiro formar uma ideia do problema do paciente e abrir assim um ato clínico Para evitar um enfrentamento desnecessário pode ser muito oportuna uma cedência intencional diretamente seguida de uma anamnese focal Médico cedência intencional Natu ralmente vamos fazer tudo o que for preciso para chegar a um diagnóstico de sua dor de cabeça incluindo uma ressonância se for o caso Vejo que hoje é a segunda vez que se queixa de dor de cabeça Recondução por objetivos por meio de um menu de sugestões que centra a atenção do paciente nos sintomas Desde o último dia em que nos vimos há três meses a dor foi semanal diária ou algumas vezes durante o mês ENTREVISTA CLÍNICA 179 Tabela 52 Técnicas básicas na negociação 1 Dizer que não dizer que sim Conceito o profi ssional sabe com clareza quais são as margens de negociação e sabe conceder ou negar sem vacilações Exemplo Conforme um acordo de toda a equipe não fazemos receitas de antibióticos antecipadas pela farmácia 2 Nível de negociação Conceito grau de comprometimento que mostramos na consecução do objetivo Exemplo Alto Vou pedir um favor ao senhor e imploro não me diga que não porque estou apostando muito nisso Baixo Gostaria de pedir uma radiografi a mas é claro só se o senhor quiser porque afi nal de contas o senhor é quem manda 3 Campo de negociação Conceito assuntos sobre os quais pelo menos uma das partes deseja chegar a um acordo Para isso é preciso que pelo menos um dos interlocutores assuma uma postura dizendo quais são seus interesses Exemplo Não estou interessado em seu plano de dieta o que quero é que me receite esses novos comprimidos que queimam a gordura 4 Acomodar as expectativas do paciente Conceito resposta avaliativa por meio da qual investiga mos as expectativas e as crenças e após aplicamos uma cedência real intencional adiada ou condicionada Exemplo O que faz o senhor pensar isso Percebo seu interesse em fazer uma radiografi a Se mais adiante for necessária não tenha dúvida de que vamos fazer no momento contudo 5 Duplo pacto Conceito oferecemos ceder em um ponto em troca de outra cedência Pode ter um valor muito concreto Faço esse exame mas em troca o senhor começa a tomar esses comprimidos ou simbólico Con siderarei a sua dor de barriga mas vai refl etir sobre a depressão que estou observando no senhor Nesse último caso é possível que se chegue a uma situação posterior que chamamos de ruptura do duplo pacto Exemplo Considerarei seu ponto de vista mas o senhor também deveria considerar a possibilidade de que talvez exista um aspecto emocional em sua doença 6 Parêntese Conceito adiar a resolução da demanda seja evitando emitir um diagnóstico ou indicar uma terapia ou adian do outra medida solicitada pelo paciente Exemplo Ainda não conheço o senhor o bastante para opinar No momento não vou receitar esse medica mento para o senhor até haver estudado melhor seu problema etc 7 Recondução por objetivos Conceito desviar o campo de negociação de aspectos periféricos para questões centrais como melhorar o estado de saúde do paciente Exemplo Não vamos discutir mais se teve ou não razão vamos ao mais importante pensar no que po demos fazer para que o senhor melhore logo 8 Recusa argumentada seguida da técnica de disco arranhado Conceito em primeiro lugar argumentamos a recusa e depois se o paciente ainda insistir assumimos uma postura com um não sem acrescentar novos argumentos nem modifi car nosso tom emocional que deve ser constante Em certo sentido é uma técnica fi nal uma vez que com isso indicamos que não nos deixaremos convencer nem mudaremos nossa postura Exemplo Não posso emitir essa receita pois pioraría mos a situação ao invés de melhorála não não vou receitar não sinto muito não não 9 Transferência de responsabilidade Conceito encaminha a solicitação do paciente a outros profi ssionais ou outras pessoas responsáveis Exemplo Sinto muito não temos permissão para fazer isso ou ainda Com relação ao tratamento para sua queimação de estômago encaminhei o senhor ao gastrenterologista e preferiria não interferir no que ele lhe indicou 10 Proposta de nova relação Conceito indica uma condição necessária para prosse guir com o contrato terapêutico Exemplo Sem a sua confi ança não posso continuar sendo seu médicoenfermeiro 11 Tomada de precauções Conceito o entrevistador adverte o paciente de uma possível evolução desfavorável e o convida para uma nova consulta caso ocorra essa situação Exemplo Se notar que as dores aumentam não hesite em retornar 180 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Observe como as coisas podem se complicar Doutor Vejamos Sr Frederico eu posso atendêlo mas não vou pedir uma resso nância como quem vai a um supermerca do e pega um saco de batatas entende Com essa intervenção não há dúvida de que estamos expostos a entrar em uma discussão com nuances dramáticas Evite entrar no jogo Você sabe comunicação e decide o campo de negociação O paciente deverá se consultar claro que sim mas conduza o processo com tato E se ainda assim o paciente não aceitar uma con sulta Nesse caso você está em seu direito de se recusar a solicitar um exame que no momento não responde a critério médico Mas cuidado Avalie três coisas a o valor da relação b a possibilidade de que o paciente tenha razão e c a possibilidade de que a própria irritabilidade do paciente faça parte do diagnóstico p ex considere o transtorno comportamental pro vocado por uma síndrome cerebral orgânica ou a irritabilidade do paciente depressivo entre outras possibilidades Uma ressonância tem naturalmente um custo mas a relação de confi ança e conquistála também tem um preço Como dizíamos um paciente inserido em uma relação de confi ança é um paciente que por mais hipocondríaco que seja reduzirá o custo social de sua patologia Uma vez avaliado o paciente lex artis podemos pensar que se trata de uma cefaleia benigna provocada por exemplo por aspectos tensionais Contudo podemos pensar também que talvez se não concedermos o exame não conquistaremos a confi ança do paciente Já que vamos pedir uma psicoTC qual será a estra tégia mais inteligente para servir ao objetivo que pretendíamos ou seja conquistar a confi ança do paciente Compare Opção 1 Dr Tudo bem vou solicitar a TC para o senhor mas é bastante inútil porque vai dar normal Opção 2 Dr Vamos fazer a TC não porque eu acredite que vamos encontrar alguma coisa ruim mas para ter certeza de que tudo está em ordem No primeiro caso o profi ssional assume riscos desnecessários Já que pedimos o exame não vamos adiantar prognósticos Afi nal de contas e se depois encontramos uma malforma ção congênita A medicina é muito complicada para fazermos papel de adivinhos Diante de uma exigência de nível muito alto tente ser você quem domine pelo menos o campo de negociação Sim claro que vou considerar a radiografi a mas agora passe para a maca porque primeiro gostaria de analisar seu problema Faça ainda uma recondução por objetivos Tudo bem o senhor solicitar uma TC mas a prioridade é melhorar as suas dores de cabeça não é Por isso sugiro que agora deixe eu examinar o senhor para avaliar seu caso passe para a maca por favor No fi nal da entrevista Enquanto esperamos o resultado do exame sugiro começar com esse tratamento Com um pouco de sorte quando trouxer o resultado poderá estar quase curado Em resumo Quando o paciente apresentar um nível muito alto você também poderá apresentar um nível alto com o risco de enfrentamento às vezes inevitável ou ceder cedência real intencional adiada condicional para reconduzir por objetivos Mesmo que tenha decidido ceder tente reconduzir por objetivos e pratique lex artis uma consulta Adie a resolução da negocia ção para o fi nal da entrevista quando tiver todos os dados em mãos Evite assumir riscos desnecessários Tudo bem vou pedir esses exames para o senhor mas vai ver que os resultados serão nor mais Diga pelo contrário É bom fazer uns exames para termos certeza mas não é necessário esperar até ver o resultado para começarmos a tratar o senhor da doença Se decidiu ceder que isso pelo menos sirva para conquistar a confi ança do paciente e melhorar a relação assistencial ENTREVISTA CLÍNICA 181 Tenha muito claro quando vai dizer sim e quando dirá não Isso aumenta sua co modidade e gera de maneira automática um nível alto que leva os pacientes a perderem a vontade de discutir Por exemplo trans ferência de responsabilidades Nossa não Não fazemos isso de jeito nenhum está completamente proibido Encaminhamento do paciente a outros profi ssionais da saúde Durante nossa prática assistencial inevitavel mente somos obrigados a realizar consultas com outros profi ssionais da saúde Alguns profi ssio nais interpretam o encaminhamento como fra casso de sua própria capacidade e isso os faz reter os pacientes sem necessidade atrasando medidas preventivas ou terapêuticas Também ocorre o contrário encaminhar de modo precipitado para encobrir falta de interesse ou de tempo No momento de fazer o encaminhamento deveríamos justifi cálo e dar oportunidade ao paciente de expressar sua opinião Strull WM 1984 É justamente nessas circunstâncias que po dem surgir algumas resistências que estudaremos Tomemos como exemplo a resistência a ser encaminhado para outro profi ssional nesse caso será da enfermeira para o médico da família Enfermeira em um controle habitual de pacientes crônicos Sra Carmem acho necessário que seu médico da família a veja Paciente Acha que estou tão mal Nessas circunstâncias se o profissional responder com um sim poderá alarmar o paciente Se responder com um não ele vai estranhar a sugestão Então por que está me en caminhando O melhor é descrever a situação Enfermeira Na verdade eu não disse que a situação é grave O motivo pelo qual estou encaminhando a senhora para o médico é que precisa de um ajuste da medicação Os últimos controles mos traram alterações e não seria prudente continuar da mesma forma Normalmente essa resposta é sufi ciente mas com o propósito de exercitar situações proble máticas vamos supor que essa senhora apresenta novas resistências Paciente Mas estou muito contente com a senhora Posso levar a dieta mais a sério ou a senhora mesma pode me dar alguma coisa Acha que umas ervas podem me fazer bem Eu estou muito contente com o seu atendimento Uma intervenção desse tipo estimula nosso narcisismo a tal ponto que podemos nos render a ela Contudo o profi ssionalismo deve nos obrigar a fazer um novo esclarecimento por exemplo Enfermeira Agradeço pela confi ança que tem em mim mas estamos falando de sua saúde Se eu acredito que o médico deve indicar um tratamento melhor não acha que tenho a obrigação de pe dir uma consulta Isso não quer dizer que eu vá me afastar do seu caso Pelo contrário eu mesma vou falar com ele e se quiser poderemos comentar o que ele disser Alguns estudos indicam que quando há maior qualidade assistencial existe maior e melhor troca de informação entre o profi ssional que encaminha e aquele que recebe o paciente Isso se refere especialmente às equipes de atenção primária de saúde uma vez que são elas que deverão encaminhar com maior frequência para outros níveis assistenciais É muito conveniente dispor de uma listagem completa dos recursos do sistema de saúde e sociais existentes na área de saúde assim como manter contatos periódi cos com aqueles serviços aos que costumam ser encaminhados mais pacientes Gestão do tempo e fechamento da entrevista Há muito de negociação no uso do tempo Vamos deixar isso para outra consulta não acha O que gostaria hoje é falar sobre 182 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Com essa simples frase reunimos o duplo nível inaparente de negociação em que sempre nos movemos a negociação do que será falado e b negociação do fl uxo verbal ou seja de quem fala e sobre o quê O profi ssional precisa averiguar o motivo da consulta mas ao mesmo tempo precisa estabelecer independentemente das expectativas do paciente seus próprios objetivos assistenciais para esse paciente Jamais podemos admitir como bom uso do tempo o profi ssional satisfa zer as demandas do paciente sem abordar suas necessidades Por exemplo um paciente que vem consultar para tratar de um resfriado mas que tenha passado vários meses sem fazer um con trole de sua hipertensão arterial Correr muito e receitar alguma coisa para aliviar o resfriado não signifi ca fazer um bom uso do tempo se como nesse caso não somos capazes de perceber que a verdadeira necessidade de saúde consistia em controlar a pressão arterial Os atrasos nas consultas anteriores não equivalem necessariamente a uma má gestão do tempo principalmente quando o volume de demanda é superior ao tempo disponível Sob a luz dos estudos disponíveis entre 10 e 15 minutos parece uma média razoável e mínima para a maioria das especialidades clínicas Os profi ssionais que se consideram os melhores dão tempo aos seus pacientes para que pos sam se espraiar Arborelius E 1992 e a eles mesmos para interpretar seus silêncios Huby G 1997 A pressão exercida para aumentar a produtividade tem um impacto na relação assistencial e na maneira de realizar as tarefas na entrevista clínica Camasso MJ 1994 A aquisição de dados por parte do profi ssional é infl uenciada em primeiro lugar pelo tempo disponível Ridderikhoff J 1993 e a sua falta repercute no não cumprimento de protocolos preventivos McCormick WC 1992 Os pa cientes difíceis são ainda mais difíceis quando não dispomos de tempo Doring LA 1992 e a satisfação Anderson LA 1993 e incrimina ção do profi ssional nos aspectos psicossociais estão completamente relacionadas com a dis ponibilidade de horário Marvel MK 1993 Menos tempo quase sempre traz insatisfação do paciente e desgaste profi ssional Gross DA 1998 Cebrià J 2001 ab 2002 Portanto a primeira tarefa é conseguir tempo sufi ciente em agendas fl exíveis e inteligentes que permitam uma distribuição otimizada da carga assistencial Tabela 53 Um uso efi ciente do tempo signifi ca abordar o maior número de necessidades de saúde no horário disponível com um nível de satisfação aceitável Nos sistemas nacionais de saúde o tempo do profi ssional passa a ser um bem es casso O paciente sabe disso e tenta aproveitar cada minuto Isso leva ao paradoxo da pressa Borrell F 2001 quanto mais atrasado estiver o profi ssional menos poderá dinamizar a consulta Já que esperei tanto pelo menos vou aprovei tar pensa o paciente Também é verdade que alguns se mostram empáticos Hoje não vou dizer mais nada para ele porque tem muita gente esperando mas essa será a minoria Vingança maquiavélica Em absoluto As pessoas querem preservar uma relação que consideram impor tante e procuram sair satisfeitas da consulta Pensam Tarde e ruim E respondem para si mesmas Não a consulta vai atrasar mas pelo menos vou sair contente É uma consequência disso que os psicólogos sociais chamam dis Tabela 53 Agendas inteligentes Todas as características seguintes pertencem às agendas inteligentes Dispõem de espaços para recuperar atrasos produ zidos na faixa horária inicial das consultas agenda sanfona Dependendo dos dias da semana dispõem de espaços reservados para atender pacientes de urgência ou que necessitam por outros motivos Fazem uma previsão do tempo necessário para atender o paciente em função de suas características demográ fi cas e do histórico prévio de consulta Evitam o efeito avalanche pouca carga assistencial na primeira hora mesmo com o profi ssional parado devido a pacientes que faltaram à consulta e acúmulo na última hora e repartem assim a carga assistencial da maneira mais homogênea possível ENTREVISTA CLÍNICA 183 sonância cognitiva fazemos um esforço para justifi car a crença de que estou em boas mãos e contente com o profi ssional e que esperar valeu a pena Também devemos levar em consideração que uma coisa é o tempo do relógio e outra diferente o tempo subjetivo do paciente Poderíamos estar mais próximos do paciente se perguntássemos a ele Achou que o tempo de consulta foi sufi ciente hoje Na resposta sem dúvida infl uenciaria o tempo que dei xamos o paciente falar ocupação verbal do paciente se ele conseguiu expor todos os assuntos que trazia preparados o que às vezes não ocorre em consultas objetivamente longas e se existiram espaços de elaboração O que chamamos de ponto de fuga da entrevista é um espaço para a elaboração que sempre deve ser dado no início da consulta Um entrevistador experiente sabe quando deve frear e quando provocar silêncios funcionais cujo valor é o de facilitar a elaboração de materiais por parte do paciente Nesse sentido o controle da reativi dade tempo entre a intervenção do paciente e a nossa é fundamental Podemos conduzir a entrevista como escavadeiras devagar mas implacáveis sem a sensibilidade sufi ciente para coletar materiais que não estavam previstos antecipadamente como tratores devagar mas sistemáticos trabalhando cada palmo do ter reno como motoqueiros rápidos e desviando os obstáculos que encontramos ou como jipes 4x4 dirigindo em alta velocidade em quinta marcha sobre uma autoestrada mas também com a versatilidade de reduzir se entramos em uma estrada de cascalho O mais difícil para um entrevistador é conseguir essa versatilidade do 4x4 É como se dirigíssemos veículos de uma única marcha ou corremos ou vamos devagar mais o primeiro do que o segundo em todos os momentos e com todos os pacientes Entretanto saber parar em determinado momento da en trevista quando aparecem emoções profundas afl ora o sofrimento ou o paciente diz alguma coisa que nunca antes tinha ousado dizer marca outra qualidade da entrevista Aí está uma das chaves para a percepção do tempo subjetivo O entrevistadormoto que vai como uma moto difi cilmente investiga a fundo os pacientes complexos Ele age com inteligência para se livrar deles mas lhe falta outro tipo de inteligência que é a paciência Somente com paciência e com as técnicas abordadas no Capítulo 2 entre elas a patobiografi a conseguirá entrar no mundo desses pacientes Balint 1961 já advertia sobre a necessidade de concentrar os minutos dispersos e inúteis que destinamos a esses pa cientes em consultas mais longas Opinava que esses pacientes deixavam de ser frequentadores assíduos depois que compreendemos seu mun do Provavelmente seja mais correto pensar no modelo da esponja cada paciente é como uma esponja que precisa ser preenchida com o afeto dos demais Nem todas as esponjas são iguais Existem pessoas que absorvem e transmitem muito afeto quando não o recebem sentem se mal e o procuram ativamente e outras que passam pela vida com muito pouco seja porque se conformam ou porque aceitam que não vão encontrar A presença de doenças aumenta nossas necessidades e o profi ssional é uma fonte de atenção Se dermos pouco afeto aos pacientes a consulta também fi cará mais simples eles vêm me nos Se mostrarmos preocupação pelos pacientes eles virão mais e vão querer mais tempo porque além de aconselhados se sentem queridos Isso origina o paradoxo do gestor ingênuo deseja o melhor uso possível do tempo profi ssional mas facilmente penaliza aqueles que mais dão Um atraso no horário nunca é agradável para o profi ssional Nada mais fácil do que se tornar um entrevistadormoto Não vamos favorecêlo com pretensos indicadores de efi ciência que não con sideram a dimensão psicológica do ato clínico Tudo isso não constitui obstáculo para que nos preocupemos com o uso adequado do tempo mais do que isso não impede que ensinemos nos sos residentes e estudantes a correr quando isso é necessário Cada dia quando iniciamos nossa jornada temos um tempo limitado para realizar dois tipos de tarefas habituais e especiais As primeiras são problemas padronizados sabemos como agir As segundas exigem que dediquemos tempo para obter bons dados e reprocessar des 184 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ mentir as primeiras hipóteses que formulamos ou permitir que afl orem emoções Como vamos rápido em quinta marcha é muito grande a tentação de desviar o problema ou solucionálo como se fosse habitual Por isso recomendamos uma mentalização inicial Se surgir um proble ma sério ou um paciente que não sei exatamente o que tem ou que precise de um espaço de afeto devo parar Devo detectar e cultivar meu ponto de perplexidade e minha paciência Difi culdades práticas Vejamos a seguir alguns comentários que os entrevistadores costumam fazer e algumas es tratégias que podem ajudar 1 Hoje tenho muitas consultas Repita para si mesmo de vez em quando O mais importante é não fi car estressado fazer cada coisa direito e em seu ritmo Evite que as primeiras consultas se esten dam pois isso signifi ca ter de encurtar as últimas Certifi quese bem de fazer um mapa de demandas de cada paciente Prossiga a anamnese na maca de exame ou até pode fazer com que o paciente passe di retamente para a maca lei do papaléguas ver Tabela 54 2 Fico muito tenso durante toda a minha jornada trabalho Três causas atraso no horário previsto so brecarga emocional e sobrecarga cognitiva Vejamos a Atraso no horário ponha em andamento uma agenda inteligente Tabela 53 com uma previsão realista do tempo b Sobrecarga emocional identifique se existe culpa na relação estabelecida teria sido possível um curso de ação sem essas emoções negativas Planeje estratégias futuras para evitar transações emocionais negativas teoria do eco sorria e receberá sorrisos Estude o conceito de fl uxo emo cional e emocionalidade proativa c Sobrecarga cognitiva respire Não importa perder cinco minutos Relaxe tome uma água ou um café na metade da jornada Depois vai recuperar o tempo perdido Agora como podemos agir quando pre cisamos avançar rápido A seguir alguns conselhos 1 Leitura dos dados da história clínica técnica resumolista de problemasúltimo curso clínico 2 Boa delimitação da demanda e fazer o mapa de queixas e demandas Conhecimento profundo da Tabela 23 3 Diversificar antes de focalizar nossa atenção Anamnese extensiva e técnica do relatório clínico Tabela 54 As cinco leis da efi ciência Primeira lei ou lei do estrategista A melhor maneira de usar o tempo de modo efi ciente não é correndo muito mas resolvendo na medida do possível o problema do paciente Segunda lei ou lei dos vasos comunicantes Devo tentar que toda a minha equipe de saúde melhore a gestão do tempo e a resolução dos problemas por que qualquer inefi ciência será paga pela pessoa mais efi ciente da equipe Terceira lei ou lei do papaléguas A forma de melhorar os tempos médios de consulta com menor esforço por parte do entrevistador e sem assumir riscos de má prática é passar os pacientes o quanto antes para a maca de exames e ali completar a anamnese Quarta lei ou lei do parcimonioso Estou mais interessado em ter certeza do diagnóstico de cada paciente do que em correr muito Não vacile em reconhecer que não sabe e exponha suas dúvidas como virtude não como fraqueza porque protelar uma decisão pode dar maior segurança ao paciente Quinta lei ou lei do ladrão de momentos Em uma jornada de trabalho perdemos muitos momen tos a nas transições da cadeira para a maca b nas transições de um problema para outro c quando temos dúvida sobre o que devemos fazer a seguir O ladrão de momentos é capaz de minimizar essas transições ou de tirar proveito delas ENTREVISTA CLÍNICA 185 4 Aprender a fazer transições rápidas lei do ladrão de momentos ver Tabela 54 Ter na cabeça o plano de entrevista e sobretudo o seguinte passo a ser dado especialmente as manobras de exame físico 5 Reconduzir a entrevista quando ocorrem divagações materiais redundantes sem valor relacional ou semiológico Aproveitar os mo mentos vagos para escrever 6 Às vezes principalmente com idosos faremos que o paciente passe direto à maca Isso pode ser mais cômodo para eles Em geral evitaremos que o paciente torne a se vestir até termos certeza de que não será necessário examinálo novamente 7 Eventualmente também precisaremos negociar as expectativas sobretudo quando apesar de termos aplicado todas as técnicas de maneira correta o paciente diz A propósito já que estou aqui Por exemplo P A propósito já que estou aqui por que não olha a minha dor nas costas E Esse problema merece uma consulta inteira o que acha de marcar uma hora para O fechamento da entrevista costuma ser descuidado Um bom fechamento provoca um reforço na aliança terapêutica minimiza riscos e regula a carga assistencial e o acompanhamento do paciente Observe as três características no seguinte fechamento E reforça a relação Sr Vicente foi um prazer revêlo Tomada de precauções Por favor se depois de dois dias estiver com febre apesar de tomar esses compri midos deve entrar em contato comigo por telefone Se tudo correr bem estará muito melhor em uns cinco ou sete dias Se continuar não se sentindo bem com tosse ou com problemas digestivos deve rá pedir outra consulta Regula a carga assistencial e o acompanhamento Se o senhor se recuperar totalmente não será necessário que retorne para um controle nesse caso voltaremos a nos encontrar para seu exame de colesterol em julho tudo bem para o senhor Às vezes encontramos pacientes que não sabem como se despedir Nesse caso podemos acompanhálos até a porta com uma frase gentil Foi um prazer rever o senhor Erros a evitar Estudaremos os erros resumidos na Tabela 55 Tabela 55 Erros no momento de enfrentar divergências com pacientes Ceder no signifi cado da doença Jogar a toalha Ceder sem apresentar resistência Sim sim vou receitar ao senhor as vitaminas pedir o exame dar a requisição tudo o que quiser Não escutar Ficar irritado Se não gosta do que estou sugerindo pode procurar outro profi ssional Interpretar as intenções do paciente como se tentasse descobrir razões ocultas Aonde quer chegar com tudo isso Questionar ou castigar o comportamento do paciente Mesmo que não queira reconhecer a senhora está nervosa e o que eu deveria fazer em vez de pedir uma radiografi a é encaminhála ao psiquiatra Assumir riscos desnecessários Claro que o senhor não tem nada Isso eu garanto Não assumir responsabilidade limitar o acesso Tudo bem vá ao especialista mas por favor não volte aqui depois de um tempo Tentar fazer com que o paciente troque de profi ssional O senhor é muito complicado para mim por que não procura outro profi ssional que saiba mais Ceder no signifi cado da doença Alguns profi ssionais entendem que negociar é não enfrentar os pacientes cedendo sempre às suas sugestões explícitas p ex Quero que peça uns exames ou implícitas p ex o desejo de ser diagnosticado de uma determinada doença Esses profi ssionais com frequência perdem o rigor diagnóstico e terapêutico O caso mais extremo é o que denominamos doença autógena Quadro 51 186 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Esse tipo de situação clínica na qual o pa ciente precisa persistir em suas crises para man ter seu status sociofamiliar e chega a acreditar nisso é o que chamamos de doença autógena Não confundamos o quadro com uma simples simulação na doença autógena o sujeito deixa de controlar os sintomas Vive instalado na crença de sua doença e age em consequência Quando o paciente tem ideias muito fortes sobre a origem de seu padecimento o profi ssio nal deve negociar com habilidade sua própria visão dos fatos sendo muito honesto em suas limitações e sem perder por isso a segurança ou assertividade descritas Por exemplo será adequado repetir em cada consulta De fato o senhor tem dores muito sérias mas não deve fi car desanimado porque outras pessoas na mesma situação e com bastante dedicação conseguem manter uma vida quase normal Costuma existir margem maior na negociação das terapias Quase sempre é possível individualizálas em algum sentido tolerância comodidade da posologia etc apesar de que sempre estaremos atentos para nosso espírito negociador não trair o prin cípio de realidade já mencionado temos o direito e o dever de transmitir ao paciente a visão que formamos do perfi l de sua doença e seus riscos e isso está acima de conveniências ou interesses pontuais Nós profissionais da saúde não devemos confundir negociar com negligenciar responsabilidades Se por fazer isso acabarmos perdendo o paciente sempre restará o consolo de pensar que outros profi ssionais sensatos in sistirão na mesma mensagem e que a força da coincidência terá a capacidade de persuasão que nós não tivemos Não escutar Ficar irritado Se não gostar do que estou sugerindo poderá procurar outro profi ssional Alguns profi ssionais fi cam irritados com facilida de Assim que alguém os contradiz mostramse contrariados e apelam para a confi ança Se o paciente exigir alguma coisa imediatamente sugerirão Se não gostar do meu trabalho poderá mudar de profi ssional Na verdade esses profi ssionais sofrem de baixa autoestima o que impede que aceitem qualquer divergência Estude na Figura 51 os passoschave para ceder ou dizer não Interpretar as intenções do paciente como se tentasse descobrir razões ocultas Aonde quer chegar com tudo isso Os profi ssionais com um tom suspicaz e cons pirativo procuram razões ocultas para as diver gências por exemplo será que não quer uma consulta com o traumatologista para preparar o pedido de licença médica Esses pensamentos mesmo que não se expressem na relação sempre repercutem sobre ela No entanto assumir uma postura de inspetor do paciente signifi ca correr o risco de cometer erros importantes Dito de outra maneira mesmo que um paciente esteja de atestado devido a uma dor fraca levaremos isso a sério e perseguiremos um diagnóstico antes de assumir que poderia se tratar de um caso de oportunismo e se ainda assim existirem dúvidas compartilharemos riscos com outros cole gas p ex apresentando o caso em uma sessão clínica e vertendo o debate e as conclusões na história clínica Quadro 51 Iatrogenia por excessiva complacência Doença autógena O Sr Conrado de 53 anos recebeu licença médica devido a um quadro de dores difusas apesar de a radiografi a mostrar apenas uma espondiloartrose normal para a idade Em consultas posteriores o paciente se queixava de dores lombares insu portáveis e sempre recebeu uma resposta mais ou menos parecida do profi ssional Não fi co surpreso com essa sua artrose Após alguns meses o paciente estava convencido de que sua doença era incapacitante A revisão do caso por parte de outro médico revelou uma provável síndrome depressiva em fase inicial clinicamente superada que se expressava com dores difusas e uma encapsulação dos sintomas incapacitantes devido à sua nova condição de doente crônico e ao atestado para o trabalho ENTREVISTA CLÍNICA 187 Questionar ou castigar o comportamento do paciente Por exemplo Mesmo que a senhora não queira reconhecer está nervosa e o que eu deveria fazer em vez de pedir uma radiografi a é encaminhála para o psiquiatra Sejamos parcimoniosos Apli que a estratégia um sintoma um tratamento e espere até que os acontecimentos sejam mais propícios para você Talvez precise criar uma base de confi ança para que o paciente se sinta seguro e consiga se abrir Em todo caso não tenha pressa nem se culpe por exercer uma medicina sintomática Assumir riscos desnecessários Intervenções nessa linha seriam Bom já que está pedindo vamos fazer uns exames mas com certeza os resultados serão normais E se depois descobrimos um parâmetro alterado Também não é conveniente dizer Claro que o senhor não tem nada Isso eu garanto ou ainda O senhor vai fazer isso e vai ver como a doença desaparece em três dias É mais prudente Acho bom fazer alguns exames mesmo que a iniciativa tenha sido do paciente No momento não encontro nada de errado com o senhor mas já que continua se sentin do mal vale a pena continuar procurando ou posso encaminhálo a outro profi ssional para uma segunda opinião ou para um exame Esse antibiótico costuma melhorar a situa ção em dois ou três dias de qualquer modo é normal que o malestar continue por uns 10 dias se tudo correr bem Não assumir responsabilidade limitar o acesso Por exemplo Tudo bem procure um especia lista mas por favor não volte aqui depois de um tempo Infl uenciar o paciente a trocar de profi ssional Essa somente será uma intervenção honesta se for feita não por comodidade mas porque pen samos que é o melhor para o paciente Galeria de situações Sugerimos os seguintes casos para analisar 1 Não quero falar desse assunto 2 O paciente que não confi a no clínico 3 O paciente que deseja outra opinião 4 O paciente que não quer aceitar o fi m do atestado médico Não quero falar sobre esse assunto Às vezes a negociação se desenvolve em um plano simbólico como no seguinte caso uma mulher de 48 anos perdeu sua fi lha de 19 em um acidente de trânsito A partir daí teve nu merosas consultas com diferentes profi ssionais devido a dores rotuladas como funcionais ou psicossomáticas Hoje é atendida pela primeira vez por uma enfermeira que sabe evitar algumas resistências A seguir uma síntese do diálogo 1P Estou louca de dor nas costas Disse ram que a senhora me ensinaria alguns exercícios mas não sei o que está pior se as costas ou o sistema digestivo 2E Sim estou vendo em sua história clínica diz que fez uma ressonância magnética das costas 3P Disseram que havia protrusões mas eu não melhorei À noite chego a chorar de dor 4E técnica aditiva que demonstra compreensão empática com o estado da paciente Não descansa e a dor se torna mais presente do que nunca 5P Isso E depois quando fi co com soluço e arrotos tenho de ir para outro quarto porque não deixo meu marido dormir E ranjo os dentes quando durmo 6E indicação emocional Parece que a senhora está sofrendo muito 7P começa a chorar repentinamente A entrevistadora oferece um lenço Após alguns minutos ela fi ca calma 8E interpretação sugerida Está acon tecendo alguma coisa não é Algo como uma tristeza muito grande não é mesmo 188 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 9P soluçando Não sei por que lembrei da minha fi lha Morreu há quatro anos em um acidente assim de repente ca potou o carro e ela quebrou o pescoço A senhora percebe Mas não quero falar sobre isso não me faz bem Não quero que falemos disso Eu vim aqui para ver o que podemos fazer com as dores da artrose e esse é outro assunto A profissional recebe uma importante revelação que em grande medida explicaria o confuso quadro de sintomas Mas ao mesmo tempo recebe uma expressa proibição Isso é tabu disso não podemos falar daqui por diante O que fazer nesse caso A seguir a intervenção da profi ssional que será comentada mais adiante 10E Se a senhora preferir assim não voltaremos a falar sobre isso mas não esqueça que todos os sintomas digestivos e da artrose começaram há exatamente quatro anos Em outras palavras parece que sua vida sofreu uma virada desde então Às vezes uma dor tão grande como essa que me contou se manifesta através do corpo e se for bem tratada por um especialista em saúde mental poderá melhorar muito Alguma vez pensou nessa possibilidade Comentários 1 Em que sentido existiu uma negociação oculta nesse fragmento Lazare A 1995 defi ne negociação como um processo que envolve pelo menos duas pes soas entre as quais se estabelece uma relação voluntária com ambas as partes com interesses contrapostos em relação a algum aspecto mas com o desejo de chegar a um acordo Isso é o que ocorre no fragmento Temos um confl ito soterrado em relação às dores Ambas as partes desejam chegar a um acordo sobre como aliviá las mas existe uma divergência de fundo A entrevistadora conduz a paciente para aspectos psicológicos e quando se depara com um luto encapsulado diz Viu aqui temos a causa de seus sintomas A paciente por sua vez afi rma Isso que estou confessando não tem nada a ver com os meus sintomas e não quero falar mais sobre isso 2 Acha que a última intervenção do en trevistador é a mais adequada Imagina outras possibilidades No marco de negociação exposto anterior mente a intervenção da profi ssional é prematura mesmo que sem dúvida seja carregada de boas intenções A paciente ergueu um monumento ao seu luto nada menos do que sua dor corporal Aí está como expiação ou homenagem à sua fi lha falecida ou as duas coisas ao mesmo tempo e o entrevistador em uma primeira consulta e sem contar com uma confi ança sólida quer resolver o caso com um encaminhamento ao especialista Parece um tanto ingênuo pensar que a paciente renunciará a tanta dor por uma simples con versa mantida com um profi ssional por mais competente que tenha sido O mais provável é que mesmo aceitando o encaminhamento irá ao especialista em saúde mental e dirá Não sei o que estou fazendo aqui porque meu problema são os ossos Outra possibilidade seria aproveitando que a porta está entreaberta reforçar com uma interpretação sugerida do tipo 10E cede e legitima Claro vamos falar só daquilo que a senhora quiser mas foi muito positivo que tenha comentado esse acontecimento para que possa compreendêla um pouco mais Inter pretação sugerida Às vezes não é só a artrose que nos causa dor também uma dor moral muito profunda pode nos afetar o sono a musculatura o sistema digestivo enfi m o corpo todo Foi muito positivo que tenha tido a coragem de me contar isso acho que agora vai se sentir um pouco melhor E não voltaremos a falar do assunto até que a senhora con sidere oportuno ENTREVISTA CLÍNICA 189 Após essa intervenção a entrevistadora encerra o assunto com delicadeza e deixa que a paciente escolha como continuar a entrevista O mais natural é que a paciente sendo coerente com o que expressou torne a se fechar no mundo de seus sintomas Como devemos agir nesse tipo de situação A profi ssional realizou uma magnífi ca entrevista até 10 Agora tem grandes possibilidades de trabalhar com a mulher com a condição de ter paciência Um aspecto que pode angustiar a profi ssional é a proibição de não voltar a falar do assunto feita pela paciente Contudo ela ainda tem um recurso de enorme importância a comunicação simbólica Pode utilizála sempre que desejar com a condição de fazer isso com sensibilidade Por exemplo em uma consulta posterior a paciente se queixa P Essas dores não vão embora com nada Tudo o que receitam não adianta nada E O sofrimento que a senhora tem é muito grande Tomar os comprimidos é como apagar o fogo com um copo de água P Pois é o que posso fazer E Talvez a dor tenha para a senhora um signifi cado importante já pensou nessa possibilidade P Não estou entendendo E Eu me pergunto se essa dor está dizendo alguma coisa para a senhora Não é necessário que responda agora simples mente gostaria que pensasse sobre isso e comentasse comigo em uma próxima consulta Ou seja quero que se pergunte Que signifi cado tem essa dor para mim o que me faz pensar ou me impede de pensar o que me faz sentir ou me impede sentir Novamente aparece um nível oculto de ne gociação no qual a entrevistadora se esforça para dirigir a atenção da paciente para o núcleo do sofrimento A paciente por sua vez desloca de maneira muito típica seu malestar psicológico para a própria relação assistencial Venho aqui com toda a minha boa fé e a senhora não é capaz de solucionar nada A profi ssional responde a isso a chamando a atenção da paciente sobre como ela vivencia a dor e b com o uso da lin guagem simbólica não quebra a promessa que fez para a paciente mas também é perfeitamente capaz de negociar de maneira efetiva a signifi ca ção dos sintomas de uma forma que além disso é surpreendente para a paciente e portanto sem encontrar uma resistência verbal organizada e previamente planejada Lembrese diante de um paciente que não quer abordar o aspecto psicoló gico Respeite sua decisão mas crie outro nível de comunicação simbólico Integre os sintomas na biografi a do pacien te De vez em quando peça para que o paciente narre sua vida e a interpretação que faz dela Não tenha pressa em dar um salto para o plano psicológico Faça cada coisa em seu tempo O paciente que não confi a no clínico Às vezes podem ser comentadas coisas como Paciente observe a linguagem informal Você é muito jovem para ser doutora não é Paciente com cara de dúvida Vai receitar isso Acha que vai me fazer bem Ou mais agressivas Paciente O senhor faça o favor de me en caminhar para um especialista porque assim pelo menos estarei em boas mãos O primeiro efeito desse tipo de intervenção é a reação emocional de irritação que provoca O profi ssional pode fi car paralisado pela raiva 190 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ e balbuciar qualquer coisa sem saber como res ponder Outras vezes essa irritação se traduz em um claro enfrentamento ou em um desgaste da relação assistencial Por exemplo 1Familiar Trouxe aqui a minha esposa para que nos dê um encaminhamento para o psiquiatra 2E Tudo bem mas vamos ver se nos en tendemos eu não encaminho sem antes consultar o paciente O que ela tem 3Familiar Ela está muito mal e não gos taríamos de perder um tempo precioso experimentando coisas que depois talvez não funcionem para depois acabar no especialista ou o que é pior em um médico particular 4E Veja bem senhor se não tem confiança em mim o melhor é que procurem outro profissional Estou acostumado a fazer as coisas de um de terminado jeito e como compreenderá não vou fazer de outro só porque vocês estão com pressa 5Familiar O senhor talvez saiba sobre medicina mas ainda é muito jovem e nós que somos macacos velhos sabemos do que estamos falando 6E Bom nesse ponto vocês decidem se querem que eu consulte a paciente ou se desejam consultar o caso com outro colega Sem a consulta não vou fazer um encaminhamento Comentários 1 Era inevitável um enfrentamento desse tipo Essa situação na verdade é muito fácil de resolver Normalmente nesse caso basta uma recondução por objetivos do seguinte tipo 1Familiar Trouxe aqui a minha esposa para que nos dê um encaminhamento para o psiquiatra 2E dirigindose à paciente O que a senhora tem E se o familiar opusesse resistência 3Familiar Veja o que queremos é um encaminhamento entendeu Porque ela está muito mal e não podemos perder tempo Sem perder a compostura teria sido sufi ciente uma cedência intencional com ou sem empatia 4E empatia Entendo sua ansiedade Cedência real Claro que não há pro blema com sua solicitação mas sempre será muito útil ter alguns dados para facilitar o trabalho do especialista ou até que permitam selecionar um tratamento inicial enquanto espera pela consulta Recondução por objetivos O que a senhora tem 2 Mas não é verdade que existem pacientes ou familiares muito desagradáveis Pois então será que eles não merecem uma lição Ou será que nós profi ssionais não temos o direito de agir com fi rmeza e colocar as coisas em seu devido lugar mesmo que seja só de vez em quando Naturalmente há pessoas muito desagra dáveis e até mesmo muito ingratas Há de tudo nesse mundo Por exemplo na pediatria Pai Imagino que o senhor esteja fazendo o que pode pelo menino mas se é só isso o que pode fazer acho que seria melhor que se dedicasse a outra coisa Pediatra Não entendo Sr Ramiro acredi to ter cuidado de seu fi lho com toda a correção desse mundo Pai O senhor me dá isso receita e eu pego mas pense nisso se não funcionar pode ir se preparando porque vou chamar o senhor para ir até minha casa e não uma nem duas vezes mas quantas vezes precisar mesmo que seja todos os dias entendeu Pediatra Claro que não terei inconveniente em ir até sua casa mas acho que esses não são modos de conversar de forma civilizada francamente ENTREVISTA CLÍNICA 191 Pai O senhor vem dando porcarias para o meu fi lho porque os remédios bons são para os ricos e agora me manda para o especialista quando fui eu que pedi por que já não aguentava mais Pois escute o que estou dizendo se o menino pegar uma pneumonia ou alguma coisa pior preparese porque nos veremos mas nos veremos nos tribunais isso é o que tenho para lhe dizer O profissional está demonstrando uma grande paciência O mais normal do mundo teria sido explodir mas o profi ssional sabe o custo dessas explosões Quer dizer que devemos tolerar tudo o que vier do paciente Não claro que não Mas uma resposta profi ssional sempre tem vantagens sobre uma resposta passional A diferença entre ambas não é tanto o que dizemos mas as emoções que expressamos Se perdermos o controle chegaremos a um enfrentamento Se mantivermos o controle posteriormente teremos a satisfação de que não entramos no terreno para o qual o paciente tentava nos levar Contra vento e maré conseguimos ser profi ssionais em todos os momentos Como devemos agir nesse tipo de situação No primeiro exemplo podemos considerar uma boa resposta profi ssional P A senhorita é muito jovem para ser mé dica não é mesmo E com um sorriso Não imagine já sou doutora não sabia Mas tenho a sorte de não aparentar a idade que tenho P A senhorita parece ser muito jovem E Pode ser mas tenho certeza de que o senhor não é daquelas pessoas que julgam somente pelas aparências não é Vamos falar da sua dor nas costas O tom e o sorriso com os quais a doutora desenvolve o diálogo são tão importantes quanto o que diz No caso das ameaças descritas em primeiro lugar devemos avaliar se aquele pai tem uma ansiedade extrema ou alguma doença psiquiátrica O mais provável é que estejamos diante de um transtorno de personalidade em fase descompensada que precisa de uma pessoa para enfrentar um profi ssionalsarjeta no qual descarregar sua agressividade O profi ssional deve estar ciente de que perder a compostura é entrar no terreno que o paciente quer Uma técnica possível é a chamada técnica contra projetiva Shea SC 2002 p 539 Consiste em manifestar sentimentos semelhantes àqueles que o paciente expressa e oferecer outro assunto para atenção Por exemplo Pai Imagino que o senhor esteja fazendo o que pode pelo menino mas se é só isso o que pode fazer acho que seria melhor que se dedicasse a outra coisa E manifesta sentimentos parecidos Pois eu também fico muito chateado em indicar um tratamento para o seu fi lho e que ele não esteja melhorando da for ma que eu gostaria Desvia para outro assunto Tem utilizado os sprays à noite nos últimos dias O paciente joga uma batata quente O en trevistador não a ignora aceitando a cobrança e mostra que ele também é capaz de sentir algo parecido e propõe que a entrevista tome um rumo mais positivo Vejamos a técnica em outro exemplo quan do a entrevista já está acabando Pai Imagino que o senhor esteja fazendo o que pode pelo menino mas se é só isso o que pode fazer acho que seria melhor que se dedicasse a outra coisa E É lamentável que um paciente tenha de gastar seu tempo com um profi ssional que não merece sua confi ança e também é ruim para o profi ssional claro Veja aqui estou dando ao senhor essa receita com as instruções de como tomar o medicamento Levanta da mesa e com gentileza mas muito decidido dá a mão 192 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ enquanto abre a porta Agora vá até a enfermeira para que ela explique em de talhe como usar o inalador e se o senhor quiser eu verei novamente o menino em 15 dias Tenha um bom dia Nesse caso o paciente joga uma batata quente e o entrevistador devolve Contudo prefere terminar o encontro e de forma rápi da dá a mão para o paciente como sinal de despedida enquanto o convida de maneira subliminar a reconsiderar o acordo terapêuti co Obviamente nesse ponto também poderia ter utilizado a técnica de nova relação que consiste em evidenciar os prós e os contras de continuar a relação assistencial que se estabe leceu Por exemplo P Estou muito irritado com o senhor por que não quer me dar o papel que solicitei E Veja Sr Fernando não é a primeira vez que conversamos sobre isso Já comentei que não faço esse tipo de relatório Talvez seria mais fácil para o senhor reconside rar se eu sou o profi ssional apropriado porque não vou mudar as normas do meu consultório P Não quero mudar de médico O senhor tem de fazer o que os pacientes dizem era só o que faltava para isso é pago E Pois desse jeito não vamos nos entender Não esqueça que sempre tenho autorida de para encaminhálo a outro profi ssio nal se vejo que a falta de confi ança é um perigo para sua própria saúde Por fi m o profi ssional pode aplicar a técnica notarial para documentar os extremos em que está se desenvolvendo uma entrevista particular mente difícil Vejamos como funciona P O senhor só tem me dado porcarias por que os remédios bons são para os ricos e agora me manda para o especialista sendo que fui eu que pedi isso porque já não aguentava mais Escute o que estou dizendo se eu pegar uma pneumonia ou alguma coisa pior preparese porque vamos nos encontrar nos tribunais isso é o que tenho para lhe dizer E Permita que eu escreva o que acabou de dizer na sua história clínica Se eu entendi bem o senhor disse que se tiver uma pneumonia nos encontaríamos nos tribunais foi isso P Sim e daí E Posso anotar em sua história clínica que no caso de ter uma pneumonia o senhor vai me denunciar para o juiz P O que eu faço é problema meu era só o que me faltava E aplicando a técnica notarial Claro claro que sim mas quando recebemos ameaças somos obrigados a anotar no histórico do paciente e notifi car o dire tor do hospital Acredito que o senhor acabou de me ameaçar P Eu não estou ameaçando o senhor O que estou dizendo é que coitado do senhor se acontecer alguma coisa comigo E Anotei em seu histórico O paciente diz que me denunciará no tribunal se tiver uma pneumonia isso está correto ou devo entender que o senhor se expressou mal ou eu entendi mal Com essa intervenção o profi ssional dá uma oportunidade ao paciente para que retifi que oportunidade que ele não aproveita P Não entendeu muito bem e coitado do senhor se eu pegar uma pneumonia E Perfeito Estou informado Notifi carei o diretor do hospital sobre as ameaças e comunicarei a ele o meu pedido de transferir o senhor para outro profi ssio nal Proposta de nova relação Como pode compreender não posso atender de maneira correta um paciente que sem motivo algum se expressa desse modo Outra situação frequente é aquela que o paciente deseja uma segunda opinião ENTREVISTA CLÍNICA 193 P Doutor com a melhor boa vontade o se nhor receitou esses comprimidos depois esse xarope e como a coisa não ia bem acrescentou estas ampolas mas eu não posso continuar assim Dr Bom está com um eczema um pouco rebelde mas pouco a pouco melhorará P Doutor não fi que chateado comigo mas eu penso o senhor já tentou solucionar o meu problema mas sei lá por que não consegue acertar e se pedirmos a opi nião de um dermatologista Dr Essas coisas de pele vão melhorando aos poucos Além disso o dermatologista tem uma lista de espera grande e afi nal vai acabar dizendo a mesma coisa que eu O mais provável é que a relação se desgaste Por que razão o médico resiste em encaminhar o paciente Provavelmente pensa que pode solucionar de maneira vantajosa a situação clínica Também pode ocorrer que interprete uma transferência como uma espécie de fracasso ou que nas palavras de Gracián quanto mais doutores mais dores ou um médico cura dois duvidam três é morte certa Possivelmente o medo de que o paciente caia em mãos erradas pode ser mitigado se ele conhece e confi a no dermatologista de referência Hoje em dia a segunda opinião é assumida como um direito do paciente Nesse sentido podemos recomendar ou sugerir mas nunca fazer uma oposição direta exceto quando isso pode signifi car um dano maior para o paciente A se guir o diálogo anterior partindo dessas premissas P Doutor não fi que chateado comigo mas eu penso o senhor já tentou solucionar o meu problema mas sei lá por que não consegue acertar e se pedirmos a opi nião de um dermatologista Dr Sim claro não tem nenhum pro blema De qualquer modo tenha em mente que está com um tipo de eczema bastante rebelde Se estiver de acordo uma vez que o dermatologista tem lista de espera posso indicar um tratamento para que vá fazendo enquanto espera pela consulta Se o tratamento fun cionar e fi car completamente limpo cancele a consulta para que outra pessoa possa ser benefi ciada tudo bem para o senhor Lembrese diante de um paciente que não confi a no clínico Prefi ra sempre uma resposta profi ssional a uma resposta passional Diante de um juízo de valor sobre você responda com rapidez e sem irritação com um juízo oposto Está enganado não sou tão jovem assim já sou doutoratenho muita experiência com a sua doença Concorde em procurar uma segunda opi nião sem entender isso como um fracasso pessoal Quando ceder que não seja de má von tade que isso sirva pelo menos para conquistar mais confi ança A técnica contraprojetiva pode evitar que sejamos usados como profi ssionais sarjeta Não esqueça também a técnica notarial e a proposta de nova relação O paciente depressivo que não aceita o diagnóstico Observe o seguinte diálogo 1Entrevistador O senhor sofre de de pressão 2Paciente Depressão Mas se o que eu tenho é dor nas costas 3Entrevistador Não importa a depressão pode se manifestar com dores 4Paciente Bom mas eu não tenho de pressão 5Entrevistador sem mostrar irritação com suavidade Tudo bem não tem depressão então o que o senhor tem 6Paciente Tenho dor nas costas Acho que tenho os ossos muito desgastados 194 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 7Entrevistador É verdade o senhor tam bém tem isso Tem alguma ideia sobre o que deveríamos fazer quanto a isso 8Paciente Faz muito tempo que não me manda fazer fi sioterapia 9Entrevistador Tem razão É uma coisa que sem dúvida vai lhe fazer bem Mas além da sua dor nas costas o senhor se queixava de insônia de abatimento de não ter vontade de fazer nada de não sentir prazer com as tarefas de jardina gem que o senhor sempre gostou O que faremos com isso tudo 10Paciente O senhor não tem algum tipo de vitamina para me dar um pouco mais de ânimo 11Entrevistador Sim eu tenho Justa mente temos uns comprimidos que se chamam antidepressivos e costumam dar bons resultados em pacientes como o se nhor Quer que eu receite para o senhor 12Paciente Não vão me deixar com sono 13Entrevistador Esses que vou recomen dar em geral não provocam sono 14Paciente Tenho uma vizinha que toma esses comprimidos e ela me disse Não tome porque se começar não vai poder parar mais 15Entrevistador Acredito que esse não será o seu caso É verdade que hoje preferimos tratamentos longos mas de pois a maioria dos pacientes param sem problema algum 16Paciente E vai servir para alguma coisa 17Entrevistador Daqui a uns 20 dias vamos poder ver os primeiros efeitos A princípio deve melhorar o sono e também a vontade de fazer as coisas mas pouco a pouco Na verdade a melhora é tão progressiva e é sentida como um processo tão natural que custa acreditar que são os comprimidos 18Paciente Bom então podemos tentar isso Comentário 1 Quais são os pontos fortes dessa entrevista O entrevistador seguiu a estratégia do junco que se deixa dobrar com o vendaval para depois se recuperar Em vez de persistir na ânsia de justifi car o diagnóstico e a terapia que havia planejado correu riscos e entrou na vivência da doença do paciente Sua tarefa foi aparentemen te simples Mas a verdade é outra poucas vezes um profi ssional é capaz de esquecer sua agenda e incorporar a do paciente A atitude de base é a que mencionamos entrar em fl uxo emocional com o paciente Mais importante que negociar e assim ver quem ganha em uma entrevista é nos tornar amigos em algum sentido estabelecer uma aliança terapêutica do melhor nível possível Esse último aspecto é importante um profi s sional focado em desenvolver uma boa relação com o paciente não renuncia aos seus objetivos terapêuticos mas sabe que de nada valem se não estabelece uma aliança terapêutica que só funciona se estiver ancorada em um nível mais profundo que o das palavras no nível da cordia lidade da empatia das cedências intencionais ou reais de ir trilhando o caminho com o paciente e não arrastandoo 2 Essa entrevista pode ser melhorada Quando introduzimos os aspectos psicos sociais na entrevista precisamos ter uma certa previsão sobre como isso será recebido pelo paciente Na parte exploratória da consulta já teremos observado se o paciente está aberto ou fechado para o psicossocial Provavelmente no caso que tratamos agora o paciente poderia ter dito E Sentese mais triste do que normalmente P Não sei problemas eu não tenho não tenho motivo para estar triste E Mas de vez em quando sente uma tristeza que o faz chorar até mesmo sem saber por quê P Sim é verdade Às vezes acontece isso mas não vá pensar que são os nervos tá Em casos como esse alguns autores de fendem fazer uma aproximação gradual ao diagnóstico Anteriormente chamamos isso ENTREVISTA CLÍNICA 195 de enunciação parcimoniosa parece que há indícios de depressão ou um pouquinho de depressão Em alguns casos pode ser correto e não há dúvida que pode se adequar ao estilo dúbio de alguns profi ssionais uma vontade de liberada de se mostrar fl exível e dialogante nos diagnósticos que emite Devemos respeitar isso e admitir que se mostrar acessível é uma variante da fortaleza Contudo em geral tendemos a diagnósticos positivos mais do que aproximativos isso sim com margem para a fl exibilidade e a persuasão Eticamente não podemos transmitir mais segurança da que realmente temos no diagnóstico mas menos também não 1Entrevistador enunciação múltipla Dona Raquel a senhora se queixa de dores no corpo todo e de um cansaço muito grande Acho que de fato temos dois problemas O primeiro se refere às dores nos ossos Já lhe dissemos em outra ocasião que tem um pouco de artrose e parece que agora isso se ativou O outro problema é a insônia que faz a senhora levantar às 3h da madrugada junto com essa apatia esse choro espontâneo sendo que não existe razão para isso como se visse tudo escuro a senhora percebe tudo isso 2Paciente Não pode ser por causa da artrose 3Entrevistador A artrose quando dói dói onde ela está nas cervicais nas mãos como no seu caso Mas a senhora tam bém sente dor no corpo todo 4Paciente A cabeça a cabeça é terrível 5Entrevistador Exatamente Quando to dos esses sintomas estão juntos indicam um diagnóstico que para mim é bastante claro no seu caso Acho que a senhora sofre de uma leve depressão ou distimia Sabe alguma coisa sobre depressões Com essa introdução a maioria dos pa cientes com síndromes depressivas aceita o diagnóstico E se apesar disso ainda mostram resistências Nesse caso mostraremos que somos compreensivos respeitamos suas opiniões mas não cederemos na signifi cação dos sintomas Levar em consideração as crenças do paciente não deve ser confundido com renunciar aos diagnósticos que estabelecemos porque uma de nossas obrigações éticas é fazer o paciente entrar em contato com a realidade Para uma discussão ética sobre essa perspectiva veja Conceitos avançados neste mesmo Capítulo Como devemos agir nesse tipo de situação Na Figura 52 resumimos os aspectos diferenciais entre uma abordagem centrada no paciente e uma abordagem centrada no profi ssional Vamos imaginar que seguimos todas as recomendações feitas anteriormente mas o paciente mostra uma forte resistência a tomar antidepressivos Continuaremos o diálogo a partir da intervenção 5 5Entrevistador Acho que a senhora sofre de uma leve depressão Sabe alguma coisa sobre depressões 6Paciente Não só sei que uma vizinha tem depressão e receitaram para ela uns comprimidos que ela não pode deixar de tomar pelo resto da vida e ela disse para mim Não deixe que receitem esses comprimidos para você porque não vai conseguir nunca mais se livrar deles 7Entrevistador Quando tem dor de cabeça sente medo de fi car viciada em aspirinas 8Paciente Não disso não porque conhe ço o efeito das aspirinas 9Entrevistador Então como sabe de ante mão qual será o efeito dos antidepressivos para a senhora 10Paciente Não pode me receitar umas vitaminas 11Entrevistador Os antidepressivos são como vitaminas especiais que reforçam o cérebro 12Paciente Mas prefi ro não tomar anti depressivos 13Entrevistador aqui o profi ssional pre fere ceder e manter a aliança terapêutica 196 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ e não forçar a situação A senhora é quem manda É preferível não tomar se não tem certeza ou pode acabar rejei tando os comprimidos Existe alguma vitamina que tenha tomado anterior mente e que tenha feito bem Tudo bem aqui está a receita Mas por favor não hesite em voltar se não melhorar O tratamento que estou lhe propondo é muito efi caz Uma boa técnica de entrevista coloca uma boa aliança terapêutica acima de conseguir o que nos propomos O paciente que não quer aceitar o fi m da licença médica O tema dos atestados médicos para o trabalho é um dos que mais preocupa o médico da família por isso vamos estudálo com mais detalhe Vejamos em primeiro lugar duas solicitações de licença não justifi cadas segundo o critério do médico Na primeira a paciente não tem um histórico de abuso de licenças médicas e na segunda isso sim ocorre Solicitação de licença em um contexto de não abuso 1 Dr Está com um resfriado que felizmen te não é muito forte e podemos tratálo com as seguintes medidas P Doutor tudo isso está muito bem mas eu preciso de atestado Centrado no paciente O médico avalia como resultado satisfatório estabelecer uma aliança terapêutica com o paciente O médico propicia que o paciente exponha com liberdade suas preocu pações O médico adapta seus objetivos edu cacionais aos interesses e crenças do paciente O médico propicia que o paciente expresse seus sentimentos O médico envolve o paciente em um plano terapêutico O médico quer conhecer as expecta tivas do paciente Centrado no médico O médico avalia como resultado satisfa tório da entrevista que seu plano tenha sido aceito pelo paciente O médico está preocupado apenas com suas responsabilidades assistenciais O médico define alguns objetivos educacionais para cada doença O médico evita expressar sentimentos O médico apresenta um plano terapêu tico O médico evita conhecer as expecta tivas do paciente Figura 52 Aspectos diferenciais entre uma abordagem centrada nos interesses do profi ssional e uma abordagem centrada no paciente Lembrese diante um paciente depres sivo que não aceita seu diagnóstico Faça uma listagem dos sintomas que você detecta e convide o paciente a opinar sobre seu signifi cado Explique a doença a partir do modelo das pilhas gastas ou de um esgotamento após um período prolongado de estresse Normalize a doença há muitas pessoas com depressão Justifi que o tratamento explicando seu efei to recarregar as pilhas dar uma dose de serenidade animar aos poucos etc Previna a possibilidade de abandono do tratamento o medicamento age de maneira tão natural que dá a impressão de que esta mos bem sem que isso tenha relação com ele e podemos pensar que não precisamos mais dele ENTREVISTA CLÍNICA 197 2 Dr Qual é o seu trabalho P Eu trabalho em um açougue Tenho de entrar na câmara frigorífi ca então já pode imaginar 3 Dr Normalmente um resfriado desse tipo pode ser superado mantendo uma vida normal P Eu me conheço e sei que daqui a dois dias vou estar muito mal 4 Dr Bom talvez tenha razão Está bem para a senhora três dias de atestado Muito bem então pode voltar a trabalhar no dia 3 de outubro Não é necessário marcar uma consulta exceto no caso de que não esteja bem para trabalhar Solicitação de licença em um contexto de abuso 1 Dr finalizando a explicação Feliz mente Sra Ana agora a dor na cervical é muito leve Sugiro que tome um rela xante muscular e P interrompe nervosa Doutor nós dois sabemos que não estou bem para trabalhar Na verdade o senhor deveria me aposentar por invalidez porque com o tanto que já trabalhei nesta vida com 14 anos eu comecei a trabalhar de doméstica Pois é agora o senhor recusa um atestado que sabe perfeitamente que eu preciso 2 Dr nesse ponto o médico teme que se der o atestado depois será muito complicado fi nalizálo Avalia três pos sibilidades não dar o atestado dar com objeções e no contexto de uma negocia ção ou simplesmente dar o atestado Por fi m escolhe a segunda opção Então Ana eu lhe daria com prazer vários dias de atestado como já fi z outras vezes mas se lembre de que da última vez o que deveria ter sido um atestado médico de cinco dias acabou sendo de três meses A senhora entende minha posição P É que eu doutor deveria ser apo sentada por invalidez Outras pessoas conseguem por muito menos 3 Dr Já analisamos esse assunto nem eu nem o reumatologista consideramos que sua doença é grave o bastante para justi fi car uma aposentadoria por invalidez É verdade que há um pouco de desgaste na cervical mas apenas o normal para sua idade ou seja precisamos ir levando de um jeito ou de outro P Então o senhor pelo menos pode me dar uma semana de atestado 4 Dr nesse ponto avalia a dureza do trabalho a injustiça de uma atestado não totalmente justifi cada e o perigo de romper uma boa relação assistencial com as consequências de uma substituição de médico as múltiplas demandas e as difi culdades que um outro médico teria para conter a paciente Bem eu concordo mas precisa me dar a sua palavra ou seja vai ser só uma semana para a senhora temos um acordo P Claro claro 5 Dr Isso quer dizer que no dia 6 deve estar trabalhando porque acaba o tempo defi nido no atestado entende P Sim doutor Entendi 6 Dr A senhora é uma pessoa que gosta de cumprir seus tratos P Claro doutor claro que sim 7 Dr Pois então eu confi o na senhora Manifesta emoções selfdisclosure Espero que não me decepcione No entanto recomendo que a senhora siga o seguinte tratamento Comentários 1 As técnicas corretas são aplicadas nessas duas entrevistas Podem ser melhoradas Ambas as entrevistas são basicamente corretas Na primeira o profi ssional aplica o aforismo ver Tabela 56 O paciente que não abusa das licenças solicitandoas apenas de forma pontual deve ter um voto de confi ança Na segunda dar ou não a licença depende do critério clínico que deve ser formado a partir de dados orgânicos e psicossociais Nesse caso devemos supor que o médico provavelmente avaliou mais os aspectos de estresse psicossocial 198 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ que os orgânicos Sua estratégia consistiu em trazer à tona suas dúvidas para compartilhálas com o próprio paciente 2 Qual é a evolução mais previsível de ambos os casos Em geral não há problemas com o primeiro caso e diríamos inclusive que se o paciente re torna dizendo que não se sente bem é provável que tenha razão e deveremos analisar seu caso sem preconceitos empregando outro aforismo da Tabela 56 Acima de tudo somos médicos não inspetores Por isso não damos alta a um pa ciente cuja situação não conseguimos visualizar com clareza Em caso de dúvida benefi ciaremos o paciente Pelo contrário é bem provável que na segunda situação a paciente mostre relutância em aceitar o fi m da licença Em alguns casos tentará pegar o laudo de confirmação sem passar por uma consulta ou se isso não for possível tentará negociar a prorrogação da licença com o médico Como devemos agir nesse tipo de situação No segundo caso analisado imaginemos que a paciente tenta forçar a prorrogação da licença O que faremos Na Tabela 56 resumimos alguns aforismos que nos ajudarão a tomar de cisões e na Tabela 57 as técnicas de negociação mais importantes A partir dessas ideias P Eu não estou bem para trabalhar tem que prorrogar minha licença médica Dr sempre realizar um exame físico e for mar uma opinião própria Antes de mais nada quero examinar novamente sua cervical por favor passe para a maca Passam para a maca de exames físicos e quando retornam Dr nível de negociação alto Bom Sra Ana tenho boas notícias A senhora realmente está recuperada sempre pode ter alguma dor residual mas nada que a impeça de trabalhar P Doutor pois eu não sei o que está aconte cendo comigo porque quando faço esse gesto tenho uma dor que faz a minha cabeça estourar Dr normaliza e atribui emoções positi vas à paciente Isso é normal em casos Tabela 56 Aforismos que ajudam na decisão Sempre formar uma ideia própria sobre o que está acontecendo com o paciente independentemente de outros especialistas ou relatórios que o paciente traga consigo para a partir daí decidir se devemos ou não conceder ou prolongar a licença Os casos difíceis devem estar documentados antes de forçar o fi m da licença pelo menos um exame físico corretamente registrado na história clínica e às vezes exames complementares e a opinião de outro colega ou especialista O paciente que não abusa das licenças e solicita alguma só de maneira pontual deve ter um voto de confi ança Acima de tudo somos médicos não inspetores Por isso não damos alta a um paciente cuja situação não conseguimos visualizar com clareza Em caso de dúvida benefi ciaremos o paciente Quando está claro que o paciente abusa das licenças forçamos seu fi m por respeito ao resto dos cidadãos que confi am na forma como administramos esse ser viço de saúde e porque é justo agir desse modo Alguns pacientes devem ser encaminhados ao espe cialista não tanto porque tenhamos alguma dúvida diagnóstica mas para compartilhar o risco de uma evolução desfavorável Em caso de divergência com um especialista sobre os prazos para o fi m do atestado quem assinou a licença é o responsável seja para efeitos de prolongar ou reduzir o tempo Cada caso de doença deve ser julgado de modo independente dos anteriores Facilmente podemos cometer equívocos com pacientes que abusam dos atestado médicos mas que em um determinado mo mento sofrem de uma doença grave Até mesmo um pensionista pode morrer de doença orgânica Nada pior do que pensar que um paciente veio só para pedir uma licença uma vez que nesse caso não daremos crédito aos sintomas que ele nos relata Esse deve ser um julgamento fi nal jamais inicial Toda a equipe age com uma norma de conduta seme lhante para evitar diferenças de tratamento que levem a situações injustas ENTREVISTA CLÍNICA 199 como o seu Vai sentir um pouco de dor pelo menos durante uma temporada Mas isso não será obstáculo para que volte ao trabalho afi nal é isso o que a senhora quer P Doutor claro que eu quero voltar ao tra balho mas não nessas condições Acho que se me der pelo menos mais duas semanas vou conseguir fi car recuperada Dr enquanto entrega a alta Sinto muito Ana mas não posso manter a senhora por mais tempo com a licença O mais prudente para a senhora mesma é que retorne ao trabalho Conceitos avançados O Health Belief Model O Health Belief Model HBM propõe alguns fatores motivação vulnerabilidade gravidade Lembrese diante de um paciente que não quer aceitar o fi m do atestado médico de afastamento do trabalho Certifi quese de que não esteja com um processo orgânico grave Realize sempre o exame físico antes de tomar uma decisão Atribua ao paciente sentimentos positivos Tenho boas notícias para você E O que você quer é voltar a trabalhar e fi nalmente isso será possível Normalize a situação É normal em casos como o seu que ainda sinta dores Não descarte mais exames ou terapias Claro que vamos continuar com mais exa mes mas agora já pode voltar a trabalhar Em alguns casos use a persuasão que cha mamos normativa ou seja Tenho de cum prir normas sinto muito Em nenhum caso emita mensagens de culpa Não havíamos combinado que a senhora aceitaria o fi m da licença Está vendo como não posso confi ar na senhora etc Outras situações relativas à gestão das licenças podem ser consultadas em Borrell F 1995 1999 2001 Tabela 57 Técnicas básicas na negociação das incapacidades temporárias 1 Proposta de licença do trabalho Como se sente para trabalhar Que tipo de atividade realiza no trabalho Acha que poderá trabalhar assim como está Vou dar uma licença por dias Se no dia não estiver bem para trabalhar deve vir ao consultório 2 Valorização de resistências e expectativas Entendo que é difícil aceitar o atestado médico mas se não aceitar corre o risco de que o seu quadro se torne mais complicado Entende a situação Tudo bem é claro que respeito sua decisão vamos registrar em sua história clínica que não quis aceitar a licença É possível que tenha essas dores há meses mas isso não deveria impedir o senhor de trabalhar Deveria mentalizar que vai sentir um pouco de incômodo Muitas pessoas trabalham com incômodos iguais ou piores 3 Técnicas de negociação a Imposição Sinto muito mas não posso dar um atestado de afastamento do trabalho por isso Se não melhorar pode retornar Boas notícias vejo o senhor muito recuperado Chegou o momento de dar sua alta que era o que o senhor queria Agora é pior manter a licença do que acabar com ela porque tanto do ponto de vista psicológico quanto da doença a melhor coisa que podemos fazer é que comece a trabalhar para concluir sua recuperação Não há outra alternativa a não ser acabar a licença médica de afastamento b Estratégias paulatinas Gota malaia incapacidades de longa duração que não justifi cam uma invalidez defi nitiva Bom vou dar licença por mais uma semana apesar de que ela deveria acabar hoje mesmo mas vamos deixar que se recupere um pouco mais e se adapte à ideia de voltar ao trabalho c Contratopacto Dou a licença com as seguintes condições Aceita custobenefício etc que poderiam predizer as mudanças comportamentais de uma pessoa concreta em uma situação concreta Tabela 57 Nos estudos de campo esse modelo ex plica de 15 Yarbrough SS 2001 a 75 da variabilidade Ali NS 2002 e neles aparecem 200 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ a percepção de efi cácia e as barreiras percebidas como as variáveis mais preditivas Scott J 2002 Hanson JA 2002 Wdowik MJ 2001 Wallace LS 2002 Nyland J 2002 Os estudos que melhor se adaptam ao modelo são aqueles em que os pacientes estão em uma situação clínica mais grave Nesses casos os pacientes são mais propensos a seguir as instruções ou a aderir às terapias Fernández A 2003 Contudo cabe perguntar o que acontece com a porcentagem das condutas não explicadas pelo modelo E apesar de não sabermos com certeza podemos imaginar preguiça falta de crenças bem defi ni das na comunidade sobre o problema tratado o acaso das infl uências como de fato admite o modelo presença do pensamento mágico e um longo etcetera que ignoramos Quadro 52 O comportamento dessa paciente está den tro da porcentagem não explicada pelo modelo resumido na Tabela 58 porque o conceito de preguiça de enfrentar o medo ainda não entrou na bibliografi a Os desenvolvimentos de campo do HBM concentraramse em operacionalizar o conceito de vulnerabilidade como percepção de efi cácia e o custobenefício como percepção de barreiras para a mudança No entanto em nosso entendimento não se soube apreciar de maneira sufi ciente o conceito de motivação Propomos o conceito de inércia de hábitos que requerem esforço para caracterizar a forma como uma pessoa é capaz de incorporar novas normas de comportamento ou rotinas em sua vida cotidiana Talvez esse conceito poderia incluir as emoções ilustradas no Quadro 52 e outras similares ampliando a variável motivação do Health Belief Model Modelo de infl uência interpessoal campo de busca e locus de controle Partimos do princípio de que em cada mo mento biográfico tentamos ser coerentes e previsíveis o que é uma condição necessária para que os demais confi em em nós Mas sob essa aparente coerência a maioria de nós é um pouco caótica e pode sustentar crenças paralelas e até mesmo contrapostas sobre a realidade que vivemos dependendo de nosso interlocutor e de maneira mais genérica da pressão que exerça a comunidade em que vivemos A tal ponto somos infl uenciáveis Estamos em uma constante negociação com o meio e concedemos a determinadas pessoas uma posição privilegiada sobre nossas vidas Pessoas privilegiadas são o profi ssional da saúde o professor o político mas também aquele amigo que sabe muito aquele outro que superou uma doença etc Um médico difi cilmente pode ter seus próprios pais Quadro 52 Preguiça de enfrentar o medo Uma mulher conhece os benefícios da mamografi a preventiva possui antecedentes familiares de câncer de mama e além disso ela mesma notou um pequeno caroço em uma das mamas Contudo não dá atenção a uma carta de seu centro de saúde que a convida para um exame preventivo porque pensa que se não fi zerem o toque de mama qual quer coisa que eu tenha mesmo que seja ruim estará como adormecido Ou seja assume que se ela mesma esquecer o caroço a doença também vai se comportar desse modo esquecendo dela em um paralelismo típico do pensamento mágico Mas seria ingênuo acreditar que esse é o motivo do seu comportamento No fundo ela tem medo e preguiça de enfrentar o medo Tabela 58 Health Belief Model Motivação cada pessoa possui um certo nível de vontade que pode mobilizar para uma mudança de hábitos Iden tifi camos esse conceito com o de inércia de hábito Vulnerabilidade cada pessoa tem sua própria percepção quanto a se a sua doença é mais ou menos vulnerável à ação de um fármaco Nos estudos essa variável é operacionalizada como percepção de efi cácia Gravidade percebida cada pessoa tem sua própria percepção sobre se sua doença é importante ou banal Custobenefício cada pessoa tem suas próprias ideias sobre o custo material emocional etc que pode ter um determinado plano terapêutico Essa variável apa rece nos estudos como barreiras para a mudança Novas crenças constantemente surgem novas crenças fruto do contato da pessoa com o seu ambiente ENTREVISTA CLÍNICA 201 Figura 53 Modelo de infl uência interpessoal O que me dizem que devo fazer Locus externo conselhos ordens mensagens de identifi cação grupal O que outras vezes achei apropriado fazer SETA DE INFLUÊNCIA Não tenho outro remédio a não ser fazer O que faço e acredito que é correto fazer O que faço SETA DE BUSCA Locus interno mensagens argumentativas negociação O que fi z outras vezes O que vejo outras pessoas fazendo como pacientes porque nunca ocupa esse lugar de privilégio para eles e seus conselhos caem em ouvidos surdos O modelo de infl uência interpessoal pro põe que a pessoa responde aos desafi os da vida cotidiana procurando um comportamento idôneo para responder a eles Seu campo de busca Figura 53 é o seguinte Cada pessoa faz ou pode fazer o que acredita que deve fazer outros comportamen tos sem conceituálos eticamente ou sabendo que não são corretos que proporcionam a ela gratifi cação ou prazer comportamentos que já teve e abandonou comportamentos que vê em outras pessoas meios de difusão etc ou que se espera que ela tenha O modelo incorpora o conceito de locus de controle mas em um sentido muito dinâ mico O paciente aceitará infl uências externas ou ele mesmo irá procurar soluções se já viveu situações semelhantes e segundo seu grau de au tonomia e percepção de efi cácia Se predominar a infl uência locus de controle externo aceitará ser persuadido receber ordens ou conselhos Se predominar o locus de controle interno seta de busca vai preferir encontrar suas próprias soluções e negociálas com o profi ssional da saúde Contudo ambas as estratégias deixar se infl uenciar ou procurar soluções estão em cada uma das pessoas e o que fazemos aqui é identifi car tendências Existem pessoas que passam por fases de maior abertura para a infl uência de outros muitas vezes em função do grupo ao qual pertencem ou da situação clínica na qual se encontram Analisemos as quatro caixas da Figura 53 O modelo propõe que os comportamentos mais afastados da caixa central são os menos prováveis Também dessas caixas derivam quatro estratégias da persuasão Tabela 59 202 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ O que pensa que deve fazer A cada dia redefi nimos aspectos signifi cativos de nossa vida o que os demais pensam de nós o que devo pensar sobre meu corpo p ex como devo interpretar essa dor que sinto no ombro as oportunidades que tenho no trabalho etc Muitos foram os autores que perceberam as negociações e os confl itos encobertos que são gerados no processo assistencial nas mais variadas condições Roth 1962 Davis 1963 Glaser Straus 1965 Frankel 1989 etc Todos esses confl itos derivam do sentido que cabe dar à realidade que vivemos Consequentemente se queremos convencer um paciente a parar de fumar antes deveremos entrar na visão que ele tem de si mesmo seu estado de saúde vulne rabilidade a doenças etc Seguindo James W tentaremos levar para essa posição privilegiada outras crenças que o indivíduo também tenha e que ocupem alguma das áreas mais periféricas do desenho Figura 53 Mensagem fundamental nessa linha Você tem um problema e só será coerente consigo mesmo se admitir isso Exemplo A pessoa muda quando enfrenta um problema e percebe a necessidade da mudan ça Se acreditar que não existe problema algum embora na verdade exista predominará a pre guiça Talvez negue a existência do alcoolismo simplesmente porque não tem capacidade para vencer a inércia do seu comportamento coti diano o que chamávamos preguiça de vencer o medo Considere portanto mensagens do tipo Entrevistador O senhor sente medo de admitir que tem esse problema mas na verdade deveria sentir mais medo de não fazer nada para enfrentálo Enquanto não admitir terá a intran quilidade de estar mentindo para si mesmo É a preguiça de admitir contra a inquietação de não fazer nada Essa é uma estratégia para pessoas racionais e que querem ser coerentes Comportamentos que proporcionam gratifi cação ou prazer As fontes de prazer não são infi nitas Partimos de algumas poucas experiências primordiais Tabela 59 Processos de infl uência aparente 1 Pacientes muito razoáveis e racionais Estratégia enfatizar o que é correto Potencializar seu locus interno Mensagem fundamental O senhor tem um problema e só será coerente consigo mesmo se admitir isso Por exemplo Entrevistador O senhor sente medo de admitir que tem esse problema mas na verdade deveria sentir mais medo de não fazer nada para enfrentálo 2 Pacientes que temem ser um peso ou temem sofrer Estratégia enfatizar o ganho em autonomia como maior benefício Mensagem fundamental nessa linha O senhor pode evitar problemas e obter maior benefícioprazer se adotar tal comportamento Por exemplo E O senhor tem um problema e se não mentalizar o que tem não vamos poder evitar as consequências que serão No entanto se adotar esse plano os benefícios serão 3 Pacientes hedonistas que não conseguem renunciar a antigas fontes de prazer Estratégia selecionar as fontes de gratifi cação Esti mular a imaginação sobre um benefício melhor em convergência com nossas recomendações Mensagem fundamental nessa linha Tente evitar lem branças sedutoras e ative sua imaginação para onde realmente deseja caminhar Por exemplo E Caso se permita pensar sobre o grande prazer que seria fumar um cigarro depois de comer não tenha dúvida vai acabar voltando a fumar tente pensar nas vantagens de ter parado no quanto se sente bem no exercício físico que agora é capaz de fazer nos anos de vida que sem dúvida ganhou etc 4 Pacientes infl uenciáveis Estratégia favorecer o contágio do meio social Mensagem fundamental nessa linha O senhor está em boas mãos aceite conselhos Por exemplo E Nesse serviço temos muita experiência com problemas como o seu que nos mostram de onde vem o carinho o prazer corporal e o intelectual Essas fontes ga rantidas de gratifi cação assim como propõem Berne E 1961 1972 e Steiner 1975 irão desempenhar um importante papel na nossa vida Talvez inclusive tenhamos experimenta do prazer por meio da dor e busquemos essa dor como faz o masoquista Um observador externo pode se perguntar será que esse não é um comportamento irracional Mas o in ENTREVISTA CLÍNICA 203 divíduo está ancorado a essa fonte garantida de gratifi cação e não a soltará antes de ter uma experiência contínua com outra fonte de gratifi cação que proporcione maiores frutos e passe a considerála garantida Um caso extremo é o adulto que busca o castigo talvez durante a infância aprendeu que essa era a única maneira de conseguir a atenção de seus pais e não abandonará essa tendência sem um esforço muito contínuo que demonstre a ele os benefícios de uma forma de estima mais construtiva Mensagem fundamental nessa linha O senhor pode evitar problemas e obter um bene fícioprazer maior se adotar tal comportamento Exemplo E Até hoje o senhor não cuidou da sua saúde mas a partir de agora a coisa muda O senhor tem um problema e se não mentalizar essa realidade não poderemos evitar as conse quências que serão No entanto se adotar esse plano os benefícios serão Essa é uma estratégia boa para pessoas que temem ser um peso para os demais imagine se tem uma trombose e precisam cuidálo ou temem sofrer Comportamentos anteriores abandonados Sempre se mantém uma espécie de nostalgia O alcoólatra nunca deixa de sêlo em certo sentido devido a essa lembrança sempre latente A mesma coisa podemos dizer do fumante ou do viciado em jogo Ver o prazer que experimentam outras pessoas em situações familiares pode ser sufi ciente para uma recaída e viceversa ver os prejuízos pode reforçar sua abstinência Mensagem fundamental nessa linha Tente evitar lembranças sedutoras e ative sua ima ginação na direção em que realmente deseja caminhar Por exemplo E Caso se permita pensar sobre o grande prazer que seria fumar um cigarro depois de comer não tenha dúvida vai acabar voltando a fumar tente pensar nas vantagens de ter parado no quanto se sente bem no exercício físico que agora é capaz de fazer nos anos de vida que sem dúvida ganhou etc Estratégia boa para pessoas hedonistas que não deixam de pensar no paraíso perdido Comportamentos por contágio O contágio pode ser muito variado televisão cinema amigos Nós profi ssionais da saúde somos um elemento a mais mas relativamente potentes se soubermos combinar técnicas e fl exibilidade Lembre as mensagens personali zadas a racionalidade da medida terapêutica e a exemplifi cação etc Mensagem fundamental nessa linha O senhor está em boas mãos aceite conselhos Por exemplo E Nesse serviço temos muita experiência com problemas como o seu Essa é uma estratégia boa para pessoas sen síveis à infl uência dos demais As três modalidades de conselho persuasão e ordem não devem ser excluídas a priori nem devemos supor que a persuasão de tipo motiva cional é mais efi caz que a ordem simples e direta A efi cácia depende do que esse paciente em con creto está acostumado a aceitar como infl uência Alguns dizem Se o senhor mandar eu farei Outros se mostram negligentes até perceberem que o profi ssional está tão sério que decidem lhe dar atenção predomínio das emoções sobre os argumentos Contudo o que fazer diante de pacientes com múltiplas e provadas resistências à mu dança Alguns desses pacientes serão sensíveis a um processo de influência inaparente do tipo modelagem de comportamento persuasão motivacional negociação por deslizamento ou conselho inoculado Tabela 59 Os pa cientes que nos veem revestidos de autoridade podem aceitar ordens quando essa imagem de autoridade é positiva para eles no entanto outros pacientes veem qualquer autoridade como uma oposição ou uma ameaça e nesses casos aceitarão melhor os processos inapa rentes resumidos na Tabela 510 ou então buscarão soluções por si mesmos de modo que deveremos passar para as habilidades de negociação N de R T Ordem no sentido de uma recomen dação mais enfática ao paciente 204 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ e de nós mesmos se fi xa quando o tornamos público em um diálogo real Nessa interação com o outro há um compromisso tácito de ho nestidade e os sentimentos despertados e tro cados se armazenam em um lugar privilegiado de nossa memória aquele lugar que William James 1890 chamava memória biográfi ca Um taxista comentava O mais interessante do meu trabalho é que posso inventar uma perso nalidade para usar com cada cliente que entra no meu táxi Os diálogos que produzia não o comprometiam a ser coerente com as ideias ou os valores que manifestava Mas mesmo assim sabia que essa desonestidade era um jogo controlado Sempre existe um diálogo genuíno com alguém no qual são ancorados aqueles propósitos e compromissos que guiarão nossas vidas mas na verdade embaixo disso existem emoções e fantasias absurdas caóticas e até mesmo selvagens Os tônicos da vontade e o aprendizado da gratifi cação Sob o nível de fl utuação desse iceberg as contra dições e ambiguidades do indivíduo só podem ser neutralizadas por meio de uma decidida e persistente vontade de coerência graças à qual a pessoa é como é e faz o que faz de maneira previsível Mas essa vontade não apaga o diá logo interior Nos diálogos interiores esses que mantemos com pessoas signifi cativas mas de maneira completamente imaginada explora mos a realidade em todas as suas facetas Se tal pessoa tentar me prejudicar Se eu trocasse de trabalho Se eu tentar fazer ou dizer tal coisa Estamos em uma constante experimen tação imaginada da realidade E como se resolvem essas fantasias O que leva uma pessoa a experimentar um novo comportamento ou a ceder diante de uma infl uência é do nosso ponto de vista a gratifi cação emocional que ela acredita que vai obter Para dizer isso de maneira mais exata a emoção que essa fantasia desperta em nós e junto com ela a inércia para incorporar hábitos de esforço inércia que em grande medida adquiriu em sua educação e socialização Tabela 510 Processos de infl uência inaparentes 1 Conselho inoculado Conceito emitimos um conselho em um momento da entrevista em que parece que estamos fazendo um comentário casual Exemplo antes da despedida de um paciente Gostaria muito que na próxima consulta diga que tomou todos os comprimidos 2 Persuasão motivacional Conceito mensagens que provocam uma vontade de mudar na outra pessoa a partir de suas próprias crenças Exemplo Perguntome por que foi capaz de deixar o cigarro e agora não tem coragem de fazer a mesma coisa com a bebida 3 Negociação por deslizamento Conceito uma das partes demonstra uma expectativa deixando a critério da outra satisfazêla Exemplo Vejo que está muito bem para voltar ao trabalho que no fundo é o que deseja 4 Modelagem de comportamento Conceito em vez de emitir uma ordem verbal mos tramos fazendo nós mesmos o que queremos que a pessoa faça Exemplo Vou mostrar para o senhor como se faz essa ginástica e a partir de agora deve fazêla todas as manhãs Confl ito e mudança Uma discussão mais aprofundada sobre as bases do modelo O modelo que propomos coerente com o HBM deve muito às correntes construtivis tas A partir dessa perspectiva o ser humano está construindo e desconstruindo a cada dia aquilo que é o que pensa dos demais e de si mesmo Estamos tão envolvidos em confl itos aparentes e não aparentes que vemos apenas uma pequena parte do redemoinho que envolve nossas vidas Os valores e as crenças são guias para pôr ordem nesse aparente caos Indicamos nesse ponto que falar de crenças também é uma simplifi cação Na verdade os hábitos as atitu des as opiniões e as crenças são partes de um iceberg do qual sobressai a ponta que queremos mostrar O resto permanece escondido dos olhares alheios e até certo ponto também de nós mesmos Aquilo que pensamos dos demais ENTREVISTA CLÍNICA 205 Falemos por um momento sobre essa ideia Os seres humanos precisam gratifi carse várias vezes por dia de maneira física e psíquica Não é outro o fundamento das dependências sejam elas o jogo a comida o sexo o cigarro ou o tra balho Mas de maneira diametralmente oposta aos comportamentos que geram dependência o ser humano chega a fazer do esforço uma virtude e consegue assim uma grande versatilidade na hora de se gratifi car é o que consegue o monge com suas rezas intermináveis o alpinista que sobe montanhas ou o joalheiro que encaixa pedras diminutas O ser humano chega a expe rimentar prazer com as tarefas mais difíceis Os três exemplos compartilham o fundamento do psiquismo humano procurar e controlar uma fonte de prazer Consegue isso em parte graças à produção de diálogos internos para persistir em seu esforço os tônicos da vontade de que falava Ramón y Cajal Não é exatamente isso o que faz um trabalhador de uma linha de montagem quando repete para si mesmo só faltam 10 mi nutos para o lanche No caso de Ramón y Cajal era levantar um país intelectualmente anêmico Maslow A 1990 tentou estruturar essas ideias em uma pirâmide de necessidades das fi siológicas às éticas e se o seguíssemos falaría mos de pessoas que se gratifi cam de um modo mais primitivo do que outras Kholberg L 1981 vai em uma linha similar ao propor uma etapa que denomina ética pósconvencional Para Kholberg o ser humano passa por uma etapa em que age segundo os prêmios e castigos que recebe para pouco a pouco interiorizar como código de conduta o que está bem etapa convencional e posteriormente e somente algumas pessoas não todas fundamentar esse código de conduta em princípios fi losófi cos ou éticos Seria a etapa pósconvencional O modelo de Maslow e Kholberg parece se adaptar bem ao patriotismo de um Ramón y Cajal ou à atitude humanista de tantos pensa dores Contudo nós acreditamos que os mortais comuns são mais caóticos que esses modelos Existe um aprendizado da gratifi cação que vai da infância até a morte A cada momento nos orientamos em direção à satisfação das nossas necessidades físicas mas também das morais dando mas também recebendo capazes de sa crifícios e solidariedade mas também buscando recompensas e gratifi cações Algumas pessoas são mais generosas outras procuram sobretudo a própria satisfação Nisso influenciam um pouco as crenças fi losófi cas ou éticas e muito entre outros fatores a experiência de carinho que se recebe na primeira infância assim como o estilo emocional de sentir caráter O que consideramos bom para nós nem sempre coincide com aquilo que é considerado moral ou eticamente bom Não somos tão racionais Pascal sugeriu isso quando falou das razões do coração contrapostas às razões da cabeça Nossas necessidades físicas e afetivas mudam ao longo da vida e talvez por isso podemos detectar em qualquer uma de nossas biografi as um vaivém do egoísmo à generosidade da certeza à dúvida do amor ao desamor Nosso ser ético está assentado sobre as emoções que temos e que desejamos nos provocar Agimos movidos um pouco pela razão e um muito pelo que sentimos e apesar de nos esforçarmos para que ambas as coisas coincidam esse seria o ideal de Kholberg nem sempre conseguimos As inércias da vontade tendência ao prazer ou comprometimento com a renúncia Maslow e Kholberg defendem uma concepção rígida e pouco realista do ser humano que eles entendem como demasiado racional e ra ciocinador excessivamente em busca de uma perfeição moral Veem o ser humano mobiliza do para o seu bem quando sabe o que lhe convém Um pouco dessa concepção idealista se infi ltra quando pensamos que bastam bons argumentos para modifi car nossos pacientes Mas infelizmente estamos muito distantes de tanta racionalidade O caminho para um com portamento cada vez mais racional talvez seja no melhor dos casos um processo geracional O ser humano considerado como indivíduo fi ca estagnado em um mapa de gratifi cações as coisas que gosta de fazer as emoções que deseja recriar fruto do acaso de sua biografi a Duas inércias irão mover esse mapa as inércias viciadoras e as 206 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ inércias ao esforço O adicto a drogas e o místico são os produtos extremos de cada tendência A liberdade de que desfrutam ambos possivel mente é menor do que a que tem o resto dos mortais O adicto a drogas porque aceita como única recompensa o imediatismo do prazer e o místico porque se compromete em excesso com a renúncia Quando renunciamos a quase tudo em prol de um ideal religioso ou de outro tipo é difícil admitir que esse ideal é errado O místico é o caso extremo idealizou seu tônico da vontade ao ponto de renunciar ao prazer de concretizálo em alguma coisa O que menos importa é obter alguma coisa uma vez que o prazer reside no sacrifício da busca Teremos mais grau de liberdade para decidir o que fazemos aqui e agora se nosso compro metimento com o prazer ou com o esforço não fi zer desaparecer a capacidade de contatar com a realidade ou seja de escutar nossas emoções ressoarem com a realidade e dispor de uma vontade educada no esforço mas aberta também a se gratifi car pelo menos de vez em quando Sem esse equilíbrio entre esforço e gratifi cação perderíamos a saúde mental Do contrário se em primeira instância olharmos a realidade baseados em determinados valores morais sempre estaremos simplifi candoa Na verdade cairíamos em uma rotina ideologizada da nossa cotidianidade criticada de modo brilhante por Rubert de Ventós X 1996 A única maneira de nos enriquecer é com um esforço contínuo para raciocinar sobre essa realidade e também sobre nossas emoções com certa dose de risco e cria tividade Isso não deve levar ao predomínio das razões do coração o leitor interessado em uma crítica do emotivismo pode consultar Rachels J 2000 e a visão coincidente de Mosterín J 2003 A crise como oportunidade de mudança Em geral agimos por projeção emocional Quando escolhemos sapatos marrons e não pretos nos imaginamos usando e recebendo o eco emocional que essa fantasia provoca em nós Esse eco emocional o que Damasio chama de marcador somático e que William James já chamava de impressão corporal será fundamental para decidir o caminho que tomamos Ao longo do dia provocamos o eco emocional muitas vezes Quando um profi ssional da saúde faz um convite a parar de fumar projeta sobre o paciente uma fantasia uma vida sem fumo Será persuasivo se souber colorir essa fantasia de forma adequada Consegue se imaginar sem o peso de ter de comprar um maço de cigarros por dia e chega a compartilhar as emoções que essas fantasias provocam Mas existe outro elementochave nesse processo que essa pessoa perceba a necessidade de mudar seu mapa de gratifi cação Por que eu deveria deixar esse meu melhor amigo chamado cigarro Faremos seme lhante esforço somente se estivermos em crise Crise como assinala García S 1997 é repre sentada em chinês com um ideograma composto pelos signos do caos e da esperança Se quisermos enfrentar as crises com ânimo de superálas a primeira coisa a fazer será nos convencer de que são oportunidades de crescimento A própria doença ou a de um amigo é uma dessas crises É relativamente fácil abordar um fumante que sofre um novo agravamento de sua bronquite nessas ocasiões escolheremos uma das modalidades de infl uência conselho ordem persuasão etc em função do pacien te e do contexto clínico Tabelas 59 e 510 Seguindo o HBM quanto maior for a gravi dade da doença maior deverá ser a efi cácia da intervenção como é demonstrado no estudo de Fernández A 2003 O problema ocorre quando existe divergência entre a visão do profi ssional e a do paciente Essa divergência pode assumir todas as formas enumeradas na Tabela 511 Essas divergências caso se mantenham conduzem necessariamente a uma negociação Também acontece de tentarmos em primeiro lugar negociar a negociação ou seja tentamos convencer o paciente de que deve compartilhar os termos da crise exatamente como os estamos apresentando Se formos bemsucedidos talvez não seja necessário negociar talvez o paciente N de R T Ordem no sentido de uma recomen dação mais enfática ao paciente ENTREVISTA CLÍNICA 207 não chegue a se posicionar e ceda Mas talvez insista e nesse caso devemos pular da simples persuasão para as habilidades de negociação Para fazer um jogo de palavras negociada a negociação e obstinado o paciente ou o profi ssional em sua demanda acabaremos impondo cedendo esta cionando ou desviando o tema com a esperança de retomálo com vantagem Mas todas essas opções não deixam de ser negociação E uma caracte rística do entrevistador é justamente a agilidade para reconhecer que não está mais na modalidade persuasiva que a negociação se impôs E ainda assim realmente negociamos nas consultas Existe uma resistência psicológica para reconhecer os confl itos Preferimos imaginar que estamos em harmonia porque associamos confl ito a enfren tamento e enfrentamento a hostilidade Por isso acontecem negociações por deslizamento que na verdade são capitulações Chamamos isso de fe nômeno da expectativa insinuada Por exemplo o paciente insinua que quer um ansiolítico para dormir e o profi ssional concede para evitar uma situação que prevê tensa Ele sente preguiça eou medo de ativar suas emoções esticar a corda O fenômeno também ocorre no sentido inverso o profi ssional manifesta reticências e o paciente deixa de insistir para não irritálo Um dos propósitos confessos deste livro é justamente oferecer conforto para o entrevistador nesse tipo de situação Isso pode ser obtido com técnicas concretas bem assimiladas algo parecido com os protocolos de conduta amplamente abor dados neste livro Mas tudo falha se não houver integração com as emoções corretas que devem acompanhar ou melhor presidir o processo de negociação Em primeiro lugar o entrevistador deve estar convencido de que o paciente tem direito a discordar Deve ativar sua paciência e sua curiosidade diante de manifestações de dúvida o que chamamos anteriormente de resposta avaliativa Essa curiosidade deve ser genuína Uma vez que o paciente pode expressar suas opiniões e melhor ainda se elas são legitima das pelo profi ssional Fez muito bem em me contar isso estará mais aberto a um diálogo proveitoso Não esqueçamos outro fenômeno o confl ito deslocado O paciente se opõe a uma determinada medida terapêutica mas na verdade com isso está se queixando de uma relação interpessoal insatisfatória Lazare A 1995 Outro confl ito deslocado seria o paciente crônico que decide suspender a ingestão dos comprimidos porque no fundo está irritado com sua doença Conhecer essas possibilidades deveria nos tornar mais pacientes Em segundo lugar o entrevistador deve ter uma predisposição a ceder a procurar o todos ganham Fisher R 1999 distinguindo o que ele considera fundamental daquilo que considera acessório Insistimos em que se deve colocar na equação o preço da confi ança um fator intan gível cujo valor pode ofuscar qualquer cálculo ao longo do tempo Em terceiro lugar deve distinguir o tema objeto de negociação da pessoa com a qual discorda O paciente não tem que ser o bom paciente que nós idealizamos dócil educado de palavras claras e concisas Devemos aprender a estimar ou pelo menos a respeitar as pessoas como elas são Tabela 511 Divergência entre profi ssional e paciente Sobre a natureza do problema Exemplo o paciente defi ne seu problema como das articulações e o pro fi ssional como depressão maior Sobre os objetivos a alcançar Exemplo o paciente quer voltar a trabalhar e o profi ssional quer saber exatamente qual é a artéria coronária obstruída Sobre os métodos a serem usados para enfrentar o problema Exemplo o paciente quer um método paliativo para conter uma hérnia e o profi ssional quer realizar uma intervenção cirúrgica Na relação estabelecida Exemplo o paciente desejaria um profi ssional mais cordial e que desse mais explica ções e o profi ssional gostaria de ter um paciente mais conformado com suas indicações Sobre os papéis que cada um quer desempenhar Exemplo o profi ssional quer mandar e o paciente quer apenas um conselho e decidir por conta própria 208 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Todas essas normas perseguem um objetivo muito simples negociar de forma tranquila justamente o contrário do que ocorre na vida cotidiana Trabalhar com as emoções e os sentimentos de quem nos consulta Em diversos momentos mencionamos a impor tância da empatia a paciência como condicio nante da resposta empática e o fato de que qual quer negociação se desenvolve sobre uma base emocional que a condiciona de maneira decisiva Entretanto com esses comentários ainda não temos profundidade sufi ciente Ocorre que às vezes os conteúdos formais que discutimos com os pacientes carecem totalmente de importância e na verdade estamos esclarecendo emoções e sentimentos soterrados As emoções são julgamentos rápidos sobre a realidade Marina JA 1996 1999 Vemos uma serpente e fi camos assustados Os sentimentos no entanto são reações fi siológicas que dota mos de contexto Talvez sintamos uma ativação fi siológica quando nos relacionamos com uma pessoa do sexo oposto e algumas vezes chama mos isso de amor ou segundo o tipo de reação simpatia ódio irritação ou rejeição entre outras possibilidades Toda relação humana está mer gulhada em sentimentos às vezes ambivalentes às vezes de duração incalculável outras vezes pelo contrário tão importantes que marcam nossa biografi a É necessário possuir uma espécie de sistemática de análise e aplicar uma vontade teimosa para perceber essas emoções e esses sentimentos que ocorrem na relação assistencial O que poderíamos chamar de comunicação for mal as palavras é um forte ruído que às vezes esconde os sentimentos que a originam Um exemplo interessante disso é aquele momento mágico no qual uma enfermeira se dispõe a extrair uma amostra de sangue de um paciente O paciente entra assustado tentando adivinhar se essa enfermeira que vai atendê lo é sufi cientemente capacitada A enfermeira percebe o olhar do paciente e sorri e de ime diato começa a falar em um tom afável e com segurança Há um debate inaparente para ver qual tipo de emoção vai predominar com esse sorriso se medo ou confi ança Mas tudo ocorre tão rápido que o paciente pensa Vou relaxar e esse instante passará como se fosse um parêntese na minha vida A profi ssional enquanto isso continua imperturbável e nisso reside boa parte de sua capacidade de gerar confi ança Ela sabe como deve se sentir para provocar esse sentimento no paciente Com tudo o que foi dito a primeira per gunta a ser feita é o que sinto agora com esse paciente Claro que nem sempre essa pergunta é relevante mas quanto mais desconforto sen timos mais importante é entender sua origem Pode ser o conteúdo da relação o que o paciente pede ou o que supõe supomos que devemos dar a ele mas não somos capazes de dar p ex alguma coisa que o cure entre outras possibi lidades Também pode acontecer de essa relação despertar em nós a lembrança de outras relações desagradáveis É o que Freud chamava em senti do estrito de transferência referindose ao fato de que transferimos sentimentos passados para a relação presente às vezes por simples associação de ideias Mas também frequentemente nos contagiamos com a tensão ou com as emoções do próprio paciente ou o paciente ativa em nós sentimentos de culpa medo ou compaixão entre outros de maneira consciente realmente desejando reproduzir em nós esses sentimentos A segunda pergunta a ser feita é precisa mente esses sentimentos têm sua origem primei ra em mim ou são um refl exocontaminação de sentimentos que vêm do paciente Marcar uma fronteira entre o que é meu e o que é do outro preserva nossa maneira de estar O paciente está nervosotristeirritadiço mas eu não preciso estar assim também e além do mais se fi car contaminado por esse sentimento vou poder ajudar menos Eis o que SalzbergWittenberg I 1970 defi ne como distância terapêutica não reagir de maneira imediata simpática para nos dar a oportunidade de pensar com maior clareza Uma vez reconhecidos quais são os meus sentimentos e quais são os do outro devemos realizar dois movimentos simultâneos legitimálos e redefi nilos na literatura inglesa refraiming ENTREVISTA CLÍNICA 209 Todo mundo tem direito de ter os sentimen tos que tem e não existe nada mais absurdo que negálos porque uma e outra vez irão irromper na vida psíquica da pessoa Quem pelo contrá rio é sincero ou transparente com seus próprios sentimentos tem muito a ganhar porque poderá elaborálos O pudor ou a vergonha costumam ser uma forte barreira para esse reconhecimento eis o conceito freudiano de repressão cultural e a pessoa se defende com artimanhas negando sublimando esses sentimentos para uma tarefa com um signifi cado simbólico oposto criando inclusive problemas somáticos etc Quando o clínico de maneira calma até mesmo carinhosa dá permissão ao paciente para que esses sentimen tos possam ser ditos em voz alta aquela ansiedade obscura e que causava tanta inquietação em nós se torna concreta talvez um pouco desagradável mas pelo menos pode ser tocada e mudada Esse afl oramento do que estava oculto produz uma repentina serenidade mesmo que o problema ainda subsista Então vem o segundo movimento redefi nir ou reenquadrar refraiming o sentimento Para isso devemos perguntar essa é a única forma possível de enfrentar uma situação ou uma experiência vital Ou mesmo seria assim que eu responderia Às vezes o próprio pa ciente pode relembrar outros momentos de sua biografi a nos quais foi capaz de responder de outra forma Essas experiências têm um valor enorme é a própria biografi a do paciente que mostra para ele outras maneiras de responder ou de estar na vida Pelo simples fato de relem brar ou de imaginar essas experiências estamos dando ao paciente um grau de liberdade do qual não dispunha e damos a ele a possibilidade de transformar as difi culdades em oportunidades Arranz P 2003 Negociar a natureza dos sintomas pacientes apreensivos Uma das situações mais delicadas ocorre quando médico e paciente têm uma visão diferente do problema a tratar Essa situação acontece com pacientes apreensivos ou realmente hipocon dríacos Às vezes o profi ssional enfatiza sua segurança clínica da seguinte maneira Dr Examinei você Antônia com a sen sação ruim de que encontraria alguma coisa mas a verdade é que você está cheia de saúde Essa intervenção pretende três coisas Dar garantias ao paciente de que o processo de avaliação foi escrupuloso Indicar a ideia inicial de encontrar alguma coisa Afi rmar com a mesma fi rmeza que tudo está normal Contudo não acolhe o sofrimento da pa ciente na verdade parece negálo Não podemos estranhar que receba a seguinte resposta P Doutor eu não digo que estou com nada sério mas deve ter alguma coisa para eu estar assim Nesse ponto da entrevista o médico dever ter as ideias muito claras Se persistir nessa linha talvez tente interpretar as ansiedades do paciente da seguinte forma E Vejamos no fundo você pensa sim que pode estar com alguma coisa séria não vamos nos enganar Para depois aplicar um modelo de doença mental muito pri mitivo segundo a qual Você pode tirar essas manias da cabeça simplesmente se propondo a fazer isso Esse mesmo modelo leva a dizer coisas do tipo Se todos os dias você saísse para dar um passeio melhoraria da sua depressão Observemos essa outra sequência Dr Examinei você Antônia com a sen sação ruim de que encontraria alguma coisa mas a verdade é que você está cheia de saúde 210 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ P Doutor eu não digo que estou com nada sério mas deve ter alguma coisa para eu estar assim Dr De fato há coisas que doem e incomo dam e não são uma doença Devemos levar a sério o que está dizendo porque aliás você já dizia algo parecido há 10 anos P achando estranho Há 10 anos E Sim quase a mesma coisa lendo no histórico Muita dor na barriga e em todo o corpo com medo de estar com uma doença grave O entrevistador inicia a entrevista da mes ma forma Teria sido preferível evitar negar a doença como já comentamos mas queríamos manter as mesmas condições para demonstrar a plasticidade de qualquer entrevista De fato é possível salvar e transformar uma entrevis ta ruim em outra boa Platt F 1992 Nesse exemplo o entrevistador salva a entrevista ao legitimar os sintomas empatizar e criar um espaço para poder negociar sua signifi cação É impossível negociar em um clima de tensão O primeiro dever de um bom negociador é criar o clima apropriado Ao reinterpretar e desdramatizar os pro blemas da paciente em função de seu histórico preexistente outra vez aumenta sua margem de manobra Observe a seguinte manobra E Na verdade naquela época e também agora encontramos algumas causas para esses problemas Por um lado alguns tipos de alimentos não fazem bem para você e por outro a falta de elasticidade das fi bras musculares No entanto esses problemas que outras pessoas aguentam mais ou menos bem em seu caso ativam a ansiedade o medo da incerteza o o que será que é Chamamos esse medo ou essa ansiedade de apreensão P Quer dizer que sou apreensiva E Na minha opinião sim E você não tem a mesma opinião O medo costuma amplificar qualquer doença corporal ao ponto de tornar a situação insuportável Os pacientes procuram o médico não só para aliviar dores mas também para uma espécie de exorcismo moderno que mantém uma das chaves do pensamento mágico dar nome ao sofrimento e por extensão dar controlabilidade Quando damos nome ao sofrimento até certo ponto estamos dominandoo damos nomes aos bois em um sentido simbólico profundo como seria o caso na entrevista que analisamos Evite mencionar a palavra hipocondria dado que é um termo com conotações negativas A abordagem desse perfi l de pacientes pode incluir várias outras manobras que são específi cas para abordar a hipocondria Identifi car fatores de melhora que em outros momentos da vida possam ter funcionado de maneira espontânea Propor estratégias para redirecionar a aten ção isto é que haja menos atenção para dentro e mais atenção para fora Em resumo esse perfi l de pacientes exige sempre um amplo leque de técnicas de nego ciação e reatribuição entre outras Necessidade de criar um clima adequado de negociação Absterse de negar os sintomas Encontrar um nome para o sofrimento Por exemplo apreensão corpo muito sensível às mudanças etc Reinterpretar o sofrimento em função desse nome e retirar o caráter dramático Estabelecer um acordo sobre exames comple mentares se esses exames são necessários e às vezes são sem assumir riscos desnecessários Propor um plano realista não para curar mas sim para diminuir o sofrimento N de R T No sentido de muita preocupação ENTREVISTA CLÍNICA 211 Pacientes difíceis ou a honra em jogo Quando nos sentimos desprezados impugnados ou desrespeitados nós profi ssionais costuma mos reagir enraivecidos Há motivo para tanto Ou será que somos especialmente sensíveis Não podemos evitar sentir que fomos traídos quando um paciente entra no consultório e atira na mesa algumas caixas de remédio para logo dizer Veja o que o médico particular receitou para a doença que o senhor não conseguia curar Estou deven do isso na farmácia Será que o menosprezo do paciente e até mesmo sua maldade não é um dos limites da nossa paciência Não vamos idealizar os pacientes apenas pelo fato de serem pacientes Há pessoas incapa zes de ver o lado bom da vida ou que deslocam suas frustrações para a doença E não apenas isso exigem dos profi ssionais da saúde que as alivie mos de tantos sofrimentos esperam de nós um pouco da felicidade que elas mesmas se negam Essas pessoas nos provocam malestar em seu papel de pacientes e justamente por isso colo caremos nelas o rótulo de pacientes difíceis Em geral são pessoas com locus de controle externo ou seja os confl itos que sofrem sempre são por fatores externos como também são externas as soluções que devem ser encontradas para resol ver seus problemas Também costuma ajudar se conhecemos a biografi a especial que as levou até onde estão É aqui que o conhecimento dos perfi s de pacientes problemáticos Tabela 512 e como enfrentálos oferece muitas vantagens para o entrevistador experiente Mathers N 1995 No estudo de Mas X 2003 encontramos uma prevalência de 07 desse tipo de paciente os quais geraram 23 do total de consultas Todos os médicos do estudo tiveram pacientes difíceis mas fi caram surpresos de encontrar me nos do que previam Como apontam os autores A explicação desse fato é dada por um fenômeno de progressiva adaptação mútua ao longo do tempo com o tempo até gosto deles acho que se chega a um acordo entre os dois O perfi l de paciente encontrado foi o de uma mulher passivadependente 41 com educação primária 62 aposentada 35 casada e com fi lhos 35 com duas ou mais Tabela 512 Perfi s de pacientes problemáticos Segundo o tipo de problema Doença mental Adictos a drogas Pela sua maneira de ser personalidade ver mais adian te Multimorbidade Somatizadores Desafi o diagnóstico Relação disfuncional estabelecida Segundo as emoções intensas na relação estabelecida Agressividade Medo Frustração sobretudo do profi ssional Desconfi ança temos a impressão de que não está dizendo tudo o que deveria expressa dúvidas sobre o que dizemos Segundo a maneira de ser do paciente Passivodependente grandes demandantes consultam por problemas mínimos como se tivéssemos de resol ver tudo Pouca autonomia Exigenteagressivo é hostil ameaça com reclamações ares de superioridade tenta intimidar Manipuladormasoquista às vezes se apresentam provocando pena outras vezes predomina o compo nente sedutor os problemas que apresentam podem indicar um confl ito deslocado por exemplo violência doméstica ou outro tipo de insatisfação o que quer que façamos dizem isso não está indo bem não há nada a fazer estou igual ou até pior Autodestrutivo nega a doença ou as possibilidades de tratamento mesmo que costume passar um forte sentimento de culpa por isso patologias médicas 744 e pelo menos uma psiquiátrica em 402 A tipologia da Tabela 512 pode ser comple tada conforme o tipo de emoção que predomina no entrevistador Assim os pacientes dependentes provocam cansaço são uns grudentos e aver são outra vez aqui mas às vezes também emoções positivas precisa de mim Bellón JA 2002 Os pacientes exigentes provocam medo e insegurança não sei o que fazer Os 212 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ manipuladores sentimentos de desagrado des conforto no tratamento eu não gosto de como fala comigome trata não isento de culpa por que não sou capaz de solucionar o problema e às vezes baixa autoestima será verdade que sou incompetente O negador provoca agressivida de por que vem me consultar se não faz o que eu digo Os anos de experiência profi ssional não atenuam a difi culdade embora ajustemos melhor as respostas e provavelmente diminua a porcentagem de pacientes difíceis Bellón JA 2002 Mas X 2003 Jackson JL 1999 Talvez infl uencie nisso como aponta Bellón JA 2002 o fato de que com a experiência são mais raras as respostas emocionais de tipo paranoico vem aqui para se aproveitar de mim de hostilidade tenho de dar uma bronca nele ou evasivo paciente difícil Pois então vou transferilo As emoções ligadas à falta de controle seriam aque las que mais fazem perceber a carga de trabalho como pesada constituindo um precursor do médico zangado Bellón JA 2002 Vale a pena destacar a coincidência desses estudos no sentido de que o entrevistador sente mais impotência que culpa sendo as mulheres as mais propensas a esse último sentimento Os profi ssionais que sentem tristeza encaminham mais Bellón JA 2002 como se fosse uma resposta à sua desesperança para um eu não vou resolver seu problema Como devemos responder aos pacientes difíceis As respostas podem ser agrupadas nas chamadas naturais dadas por profi ssionais sem treinamento em comunicação e aquelas que podem ser desenvolvidas por um profi ssional com treinamento adequado Respostas naturais a Encaminhar e pedir exames É a mais simples mas também a menos efetiva O paciente vai embora do consultório aparentemente satisfeito mas retorna com tratamentos ina propriados que obrigam a novas negociações b Descargas catárticas De vez em quando o profi ssional explode e desloca sua irritação para uma falta de adesão ou então para outro detalhe do comportamento do paciente com a ideia consciente ou não de provocar uma retirada em suas exigências c Conterse até sofrer O profi ssional opta por aguentar e ir levando a situação renunciando a intervir de maneira resolutiva vou aguen tar sem fi car nervoso mesmo que esteja a ponto de explodir d Condutas resolutivas O profi ssional tenta oferecer alívio com medidas cada vez mais agressivas o que Balint chamava furor terapêutico Respostas próprias de um entrevistador treinado a Conhecimento das zonas de irritabilidade Acima de tudo o entrevistador experiente conhece o perfi l de pacientes que o deixam nervoso e neutraliza o estereótipo b Estratégia biográfi ca Em algum momento da relação o profi ssional investiga a cronologia das doenças e como o paciente chegou na situação atual Também pode ser útil conhe cer a opinião dos familiares ou pedir que eles descrevam a evolução vital do paciente c Estratégia de confronto O profi ssional em um tom que evita antagonizar com o pacien te pergunta de vez em quando acha que isso está acontecendo por quê Ou com o que relaciona tudo o que está acontecendo com o senhor E ainda conhece pessoas com tantos problemas quanto o senhor Por que acha que acontece isso Também serve para regular o clima da relação por que sempre que vem aqui está tão sério nunca sorri Também é assim na sua vida cotidiana d Estratégia integradora Em um determinado momento da relação apresentamos os fatos tal como os elaboramos deixando que seja o próprio paciente quem estabeleça a relação entre um sofrimento moral derivado por exemplo de abuso doméstico e uma dor somática Outras vezes provocaremos essa síntese com outras técnicas e Estratégia delimitadorasintomáticanego ciadora De qualquer forma o entrevistador experiente sabe o quanto são limitadas as téc ENTREVISTA CLÍNICA 213 nicas anteriores e muitos pacientes exigirão uma série de mensagens destinadas a indicar o que para nós é suportável Por exemplo não esqueça Sr V tenho mais dois mil pacientes por favor quero ver o senhor em um mês mas não antes porque o tratamento não teria tempo de agir vou trocar esses dois medicamentos por esse outro que tem o mesmo efeito dos dois anteriores juntos etc Será perfeitamente lícito aplicar uma resposta sintomática para cada queixa sem tentar psicologizar pacientes resistentes Mas voltemos à pergunta inicial até onde devemos aguentar Quanto mais o profi ssional se entrega a um paciente mais será surpreendido por um comentário antipático do tipo o senhor é um incompetente se tivesse a mínima ideia sobre sua profi ssão eu estaria curado há meses Uma parte dessas situações extremas podem ser salvas com elegância seguindo algumas normas 1 Não responda a provocações Siga seu próprio plano sem fi car alterado e exerça sua autoridade sobre os temas que considere in questionáveis 2 Saiba dizer não de maneira comple tamente crível e sem ativação emocional Isso evita muitas discussões e desgostos Tenha uma ideia clara das coisas que em seu entendimento não podem ser concedidas Apele para uma autoridade superior isso é completamente proibido para nós 3 Acolha as situações em que for questiona do p ex o paciente opina que erramos como um desafi o Não fi que na defensiva Analise a situação com a cabeça fria preferiria que viesse semana que vem para estudar melhor o seu caso ou rebata o senhor pensa que fi z pouco pela sua saúde o que sugere fazer Se o paciente voltou e se coloca em nossas mãos signifi ca que nos dá uma segunda oportunidade 4 A técnica notarial ver anteriormente e o recurso de questionar a continuidade da relação sempre exigem fazer um balanço Não se deixe levar pelo primeiro impulso A relação que para você parece insatisfatória talvez tenha valores encobertos que a tornam socialmente valiosa e o paciente pode correr risco de iatrogenia se trocar de terapeuta Elasticidade dos acordos e das divergências Não deveríamos esquecer que em todo o pro cesso de negociação nós profi ssionais estamos jogando no nosso próprio campo O paciente pode simular um acordo e inclusive pode acre ditar nele durante certo tempo simplesmente porque não ousa mostrar suas posições diver gentes A falta de assertividade está na base da conformidade simulada Outras vezes o paciente obedece por imperativos pessoais está obrigado a manter determinada imagem de si mesmo ainda que interiormente não tenha alterado seu mapa de gratifi cações Seria esse o caso de um obeso for çado a emagrecer pela pressão do meio mas que sente uma gratifi cação enorme com a comida o que faz com que esteja intimamente convencido de que está mais forte e alegre com uns quilos a mais Cedo ou tarde as crenças de fundo irão enfraquecer as normas que impõe a si mesmo e voltará a engordar mesmo que isso faça com que se menospreze sou incapaz de seguir uma dieta olham para mim com desprezo etc O fenômeno de conversão inaparente seria uma divergência que na verdade não é tal Imaginemos um paciente que aparentemente fi nca o pé decidido a não parar de fumar cus te o que custar Contudo depois de algumas semanas ele mesmo se surpreende defendendo em uma reunião de amigos que se fôssemos sensatos pararíamos de fumar Em poucos dias decide unilateralmente que vou ser um idiota se continuar fumando e enriquecendo quatro multinacionais às custas da minha saúde e de fato consegue deixar o hábito sem a ajuda da equipe sanitária Essa situação é resultado em geral de um orgulho mal entendido que impede ceder mesmo que interiormente admita que seu interlocutor tem razão E quando o paciente escolhe a pior opção possível O uso democrático do saber como aponta Rorty R 2000 é organizar as instituições sociais para 214 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ que as pessoas alcancem sua plenitude É curioso constatar que esse era justamente o desideratum de Aristóteles quando falava da ética e sua fi na lidade o desenvolvimento das potencialidades do ser humano Aristóteles 2002 Um profi s sional da saúde participativo e amigo combina bem com esse ideal Mas as pessoas são muito diferentes umas das outras Algumas pessoas não desejam mudar nem querem ser mais autô nomas Aparece então um detalhe que costuma passar despercebido a bondade de um sistema de saúde não reside tanto no fato de que todos os profi ssionais tenham a mesma forma de entender a relação assistencial senão que dentro de certas margens os pacientes possam escolher o profi s sional e a equipe de profi ssionais que se adaptem melhor às suas necessidades e expectativas Isso é o que ocorre naturalmente e Viva a diversidade de estilos A crítica ao paternalismo não deveria ser tanto uma crítica sobre a existência de de terminados profi ssionais paternalistas mas sobre como a maioria dos profi ssionais fi cam estagnados em um estilo paternalista O ideal seria que cada profi ssional pudesse se adaptar à relação mais efi caz com cada paciente para alcançar os objetivos de saúde Contudo o que marca autênticas diferenças entre os profi ssionais da saúde não é tanto o uso do poder mas seu comprometimento com o sofrimento do paciente Sabemos compartilhar o sofrimento Esses aspectos emocionais são os mais valorizados pelo paciente Jovells A 2001 Discutir repreender persuadir negociar tudo é válido quando é feito para o paciente É bom que existam profi ssionais com estilos diferentes para que as pessoas possam escolher aquele que melhor se adapta às suas preferências Vale a pena aprofundar um pouco mais sobre os desafi os que a sociedade democrática coloca sobre a profi ssão de cuidar e curar No uso democrático do saber o clínico como especialis ta coloca seus conhecimentos à disposição para que um paciente ou cidadão possa aproveitálos em seu benefício e esse benefício é ele mesmo quem decide É um bom desafi o Pedese que como especialistas infl uenciemos indivíduos que devemos respeitar inclusive quando sua decisão claramente irá prejudicálos Sempre Podemos consentir que uma idosa não faça uma cirurgia simplesmente porque se esforça para ser coerente com uma promessa que certa vez fez aos seus familiares eu não vou deixar que me operem a partir dos 65 anos sabendo além disso que essa operação pode salvar sua vida Aparece um último recurso desesperado hete rodoxo sempre excepcional e portanto marginal o privilégio terapêutico O privilégio por meio do qual somos paternalistas de modo descarado e impomos uma solução porque exoneramos o paciente sem uma possível réplica de sua parte do dever de decidir E fazemos isso porque acre ditamos sincera e honestamente que não pode decidir de maneira sensata e que o caminho que nós escolhemos por ele é claramente benéfi co para ele e para preservar sua vida ou sua dignidade Então temos aqui um retorno ao pater nalismo pela porta traseira um paternalismo justifi cado e até mesmo imprescindível e corajoso em determinadas situações Um paternalismo que somente pode ser sustentado pela intenção honesta de quem o aplica Essa intenção ho nesta consiste em não confundir nossos desejos com a realidade Nosso desejo em situações extremas como no caso de um paciente que não quer fazer uma operação é rotulálo como incompetente para aplicar o privilégio terapêu tico com a sensação de não estar trapaceando Mas às vezes a amarga realidade é que o paciente sim é competente e simplesmente está errado Nesses casos poderia muito bem acontecer de o paciente querer sobretudo preservar sua vida e sua recusa ser devida a fatores ilegítimos tantas vezes relacionados com um comentário infeliz ou com o amor próprio que precisa se afi rmar até no erro mas que no curto prazo disponível para tomar uma decisão agora são tragicamente determinantes Às vezes um cuidadoso trabalho de persuasão pode virar a situação No exemplo já citado para uma idosa que não queria ser operada a frasechave que fez com que ela fi nalmente aceitasse a opera ção foi Não é exatamente uma intervenção cirúrgica vamos chamar de abrir o abdome e olhar dentro Broggi MA 2003 Engano ou ENTREVISTA CLÍNICA 215 persuasão Se ambos os atores sabiam que evi tavam uma difi culdade semântica com um uso forçado da linguagem abrir e olhar em vez de intervenção cirúrgica estavam criando uma cumplicidade sem vestígios de mentira Se a paciente não era capaz de seguir o raciocínio mas percebia que o médico pedia sua confi an ça e concedia também não era enganada O médico teria enganado se com um artifício de linguagem tivesse escurecido a realidade e aparecendo como guia na penumbra a paciente tivesse se agarrado a ele com mais medo de sua ira que da própria morte anunciada O clima emocional mais que as palavras dão a chave do que ocorreu ali e se julgarmos pelo clima concordaremos que o primeiro cenário cum plicidade é o mais adequado Mas nem sempre temos tanta sorte E se apesar de tudo a paciente tivesse recusado a operação Temos de observar impassíveis à morte de um cidadão sendo que ele tinha uma doença curável porque fomos vítimas de uma moda chamada consentimento informado Por um lado não seria coerente darmos um passo atrás no grau de liberdade adquirido pelo indivíduo diante de instituições Rubert de Ventós X 1996 mas por outro é preciso admitir que nem todo mundo está preparado para compreen der o alcance que um sim ou um não pode ter sobre sua vida Por isso afi rmamos que hoje exercer o privilégio terapêutico é uma atitude de valentia em absoluto vergonhosa sempre que seja exercido com o amparo de uma profunda refl exão que pode ser compartilhada com outros colegas e com os familiares do paciente Nós se res humanos temos uma capacidade limitada de decidir racionalmente principalmente quando estamos invadidos pelas emoções de uma situação concreta Outras pessoas do nosso meio podem complementar essa decisão com uma melhor percepção dos nossos interesses Lembramos o caso de uma paciente que se recusou de forma decidida a sofrer uma inter venção de um câncer retal por medo do centro cirúrgico embora essa intervenção pudesse sig nifi car a cura Passados vários meses sofreu uma fratura de fêmur mas nessa ocasião o cirurgião foi um profi ssional simpático e assertivo que foi até ela e disse é preciso fazer isso assine aqui A paciente assinou sem resmungar e foi feita uma cirurgia de substituição de quadril ignorando que ela tinha o câncer retal que já estava muito avançado A paciente praticamente não usou a prótese pois faleceu pouco tempo depois vítima do câncer O primeiro cirurgião acertou no tratamento proposto mas errou no estilo ou simplesmente não teve sorte no momento de persuadir O segundo acertou no estilo de comunicação mas errou na terapia O preço de aumentar a liberdade do indivíduo é observar com impotência o dano que ele pode sofrer O que vamos pensar daqui a algumas décadas de situações como essa Não sabemos mas esperamos que quando um paciente tome uma decisão que consideremos errada ela não seja acolhida pelo profi ssional com um tom frio Problema dele para isso tem liberdade para errar Se a bioética chega a criar a fi cção de que esse tipo de decisão pode ser resolvido sem dor moral terá criado um cisma muito perigoso com os sentimentos e com o senso comum Se por respeitar a autonomia chegamos a eliminar toda tentativa de benefi cência é porque estamos em uma sociedade em que as pessoas deixaram de ter importância mesmo que formalmente seus direitos sejam respeitados Resumo O modelo de infl uência interpessoal coerente com o Health Belief Model descreve quatro modos de influência conselho persuasão negociação e ordem que podem ocorrer em nível explícito ou inaparente Diante de um paciente que dá sinais de dú vida o profi ssional deve aplicar uma resposta avaliativa e permitir a expressão de crenças e expectativas Saber em que pode e em que não pode ceder proporciona maior segurança 216 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Algumas técnicas importantes na negociação são Detectar expressões de dúvida e em todo momento controlar o clima emocional resposta avaliativa e exploração de crenças legitimar a divergência criar um espaço para contrapor argumentos cedências real intencional condicional adiada Uma vez que o paciente assumiu uma postura é relevante Contrastação de ideias transformação de ideias e exploração das consequências Campo e nível de negociação recondução por objetivos Como dizer que não e outras técnicas de menor importância Há estratégias de persuasão adaptadas aos perfis dos pacientes lembrese das quatro estratégias e inclusive para os pacientes en couraçados modelagem de comportamento conselho inoculado persuasão motivacional e negociação por deslizamento Gestão do tempo Também negociamos o tempo destinado a cada paciente A técnica da epícrise aberta permite uma rápida integração da informação contida na história clínica Paradoxo da pressa quanto mais rápido queremos ir menos o paciente co labora em agilizar a consulta Paradoxo do gestor ingênuo penaliza o profi ssional que se atrasa no horário sem perceber que esse é justamente o profi ssional que se importa com seus pacientes Galeria de situações Pacientes que não querem aceitar o fi m da licença médica Pacientes apreensivos Examinamos diversas técnicas de abordagem Pacientes difíceis Tipologia básica Passivodependente Exigenteagressivo Manipuladormasoquista Autodestrutivo Respostas naturais a encaminhar e pedir exame b descargas catárticas c conterse até sofrer e d condutas resolutivas Respostas próprias de um entrevistador trei nado a conhecimento das nossas zonas de irritabilidade b biográfi ca c de confrontação d integradora e e delimitadorasintomática negociadora Bases éticas da infl uência estamos legitima dos para infl uenciar os pacientes mas quais são os limites de sua liberdade Não existe uma resposta totalmente satisfatória e somente a análise de cada situação pode esclarecer Referências Ali NS Prediction of coronary heart disease preven tive behaviors in women a test of the Health Belief Model Women Health 2002 351 8396 Anderson LA Zimmerman MA Patient and physi cian perceptions of their relationship and patient satisfaction a study of chronic disease manage ment Patient Education Counseling 1993 201 2736 Arborelius E Timpka T Nyce JM Patients comment on videorecorded consultations the good GP and the bad Scand J Soc Med 1992 20 213216 Aristóteles Ética a Nicómaco Madrid Alianza Editorial 2002 Arranz P Barbero JJ Barreto P Bayés R Intervención emocional en cuidados paliativos Barcelona Ariel Ciencias Médicas 2003 Balint M El médico el paciente y la enfermedad Buenos Aires Libros Básicos 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explaining or predicting breast cancer screening behaviors J Adv Nurs 2001 335 677688 Capítulo 6 AVALIAR NOSSO PERFIL DE ENTREVISTADORES IDEIASCHAVE Não podemos dizer que conhecemos alguém se não podemos prever como reagirá diante de uma determinada situação Quando alguém é imprevisível já é previsível em algum sentido O temperamento é a parte mais biológica de nossa maneira de ser O caráter é nosso estilo de sentir A personalidade é o nosso comportamento habitual Podemos distinguir dois estratos na personalidade O estrato mais superfi cial é composto pelas habi lidades sociais O estrato profundo é defi nido pela orientação básica do indivíduo no que se refere às coisas que o gratifi carão personalidade orientada ao sucesso à posse de objetos ou recompensas ou o pertencimento a grupos Podemos agrupar os enquadramentosintencionalidades da entrevista gerando modalidades de entre vista clínica que se repetem seja qual for o meio assistencial semiológica de escuta motivacional de integração prescritiva e operativa Falar de perfi l de entrevistador sempre leva ao mesmo resultado aplicar adjetivos A adequação desta descrição dependerá de sua fi nalidade e mais concretamente de sua capacidade para predizer algo Avaliação de entrevistas Foram desenvolvidos dois tipos de instrumentos a com base nas percepções de um observador e b com base na pontuação e na codifi cação de comportamentos concretos Os instrumentos se diferenciam pelo grau de precisão e de amplitude Por amplitude entendemos a valorização estrita do ato clínico ou dos fatores do meio No eixo precisão temos instrumentos que exigem codifi car cada unidade semântica e outros que se baseiam no cumprimento de uma determinada tarefa ou habilidade Também podemos classifi car os instrumentos como quantitativos dicotômicos ou em escala de Likert e qualitativos Foi proposta como a melhor metodologia para avaliar os clínicos que cada entrevista seja avaliada com diversos instrumentos cada entrevistador com diversas entrevistas e cada instrumento com diferentes observadores Em grande medida saber trabalhar em equipe é saber encontrar oportunidades para o exame crítico de nossos hábitos e entre eles a comunicação 220 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Somos o que fazemos disse LaoTsé há cerca de 2600 anos Somente isso Todos pedem para ser julgados não apenas pelo que fazem mas também pelas intenções que os motivam Por isso propomos ao leitor uma teoria mais otimista não sou apenas o que faço mas também a vontade de fazer o melhor Se acreditamos nisso nenhuma crítica por mais dura que seja poderá nos ferir porque orientamos nossa fortaleza para acolhêla e analisála com serenidade até para aceitála modifi cando o nosso modo de agir Sempre existe mais sabedoria na correção do que na ação Somente erra quem tem a coragem de agir e somente é sábio quem aprende a corrigir sem dor Com esta perspectiva estamos mais bem preparados para perguntar de que maneira posso avaliar meu perfi l de entrevistador Sou considerado maternalistapaternalista por meus pacientes O clima emocional de minhas consultas é cordial e empático Aplico de modo satisfatório as habilidades de comunicação Re sumindo qual meu estilo como entrevistador Analisar e criticar nosso modo de entrevistar é uma tarefa complexa que provoca paixões Não podemos estranhar isso Quando gravamos uma entrevista e pedimos para alguém que faça uma crítica estamos correndo um risco Além disso tememos que o observador não se dê conta das atitudes e das emoções subjacentes Nesta entre vista estou nervosoa porque da última vez tive uma discussão com este paciente É verdade que não existem entrevistas reais que possam ser analisadas em estado puro assim como não existe profi ssional que possa ser avaliado a partir de um punhado de entrevistas Mas não é menos verdade que aquilo que fazemos p ex aquele jantar que aparece gravado em um vídeo expressa algo sobre nós Desse algo podemos aprender As páginas que seguem propõem diferen tes aproximações a este problema Veremos os projetos curriculares os instrumentos para analisar entrevistas as chamadas síndromes disfuncionais Acima de tudo convém deternos na imagem que projetamos para os pacientes Como os pacientes me veem Um paciente dotado de capacidades de ob servação mínima forma uma imagem de nós Ware 1995 concluiu que os pacientes são bons avaliadores não apenas do tratamento que damos a eles mas também do nível técnico que oferecemos Contudo apresentavam duas importantes tendências a alta tecnologia fazia com que percebessem um maior nível de com petência técnica e quanto maior fosse o tempo maior era a satisfação Não deveríamos fi car surpresos com estes resultados De fato aprendemos desde cedo a avaliar o próximo podemos confi ar no colega da escola Este vendedor de carros usados demons tra nervosismo Este cirurgião sabe o que tem em mãos Uma parte da nossa segurança está baseada no conhecimento que temos das pessoas que nos cercam Vamos aprofundar esta imagem que projeta mos para o paciente Em toda relação importante emergem várias qualidades do entrevistador que delimitam a imagem que projetamos Qualidades de superfície Referemse àquelas características que causam impacto no ob servador e formam uma primeira impressão de nós meio físico como estamos vestidos maneiras cordialidade etc Qualidades profundas São os valores da pessoa que se manifestam com o tratamen to contínuo Inclui a maneira atenta ou dispersa de escutar a consideração que tem pelo outro se mostra empatia sua capaci dade para tomar decisões sua qualidade moral etc Desse modo poderíamos dizer que co nhecer alguém é aproximarse por meio das qualidades de superfície das formas estáveis ou previsíveis de resposta da pessoa Não podemos dizer que conhecemos alguém se não podemos prever como vai reagir diante de uma determi nada situação Cattell RB 1965 Tornando o argumento mais extremo quando alguém é imprevisível já é previsível em algum sentido ENTREVISTA CLÍNICA 221 Esse aí não tem por onde pegar sempre vai sair com uma que você não esperava são comentários que correspondem a esta situação Por isso a pessoa verdadeiramente imprevisível é aquela que acreditamos conhecer e que nos decepciona achei que o conhecia e me decep cionei Fazemos um esforço constante para aproximar nosso código de valores de nossa forma de agir e para ajustar o que teoricamente esperam de nós com o que realmente fazemos Examinaremos com mais detalhe estas quali dades de superfície e profundas Qualidades de superfície Elas são aprendidas pelo indivíduo principal mente por modelagem de comportamento aquilo que vê fazer o que dizem que faz errado e o que aprende a fazer melhor em sua interação social Tudo isso é agrupado pela psicologia sob a epígrafe de habilidades sociais Destacamos A aparência tanto mais importante quan to mais formal for o nosso interlocutor Mostramos muito sobre nós e sobre nossas vidas com os acessórios e com as roupas que usamos por isso os jalecos são um elemento não apenas de higiene mas de neutralização de estereótipos um esforço deliberado para que sejamos julgados acima de tudo como profi ssionais Lembremos que estereótipo é julgar alguém a partir de uma única caracte rística por exemplo é um cabeludo tem um jeito efeminado seriam julgamentos estereotipados Todos nós alguns mais outros menos podemos cair em estereóti pos A diferença está em acreditar que este paciente tem cara de delinquente ou que isso seja uma simples hipótese que deixamos no ar sem que afete nosso comportamento É a diferença entre sermos crédulos e sermos crentes no que se refere às nossas intuições Wagensberg 2001 O crédulo é aquele que está aberto a mudar uma crença porque a assume como simples hipótese não como certeza O crente trabalha com certezas e está mais disposto a contagiar do que a examinar com espírito crítico As boas maneiras ou os bons modos Con sistem em seguir um ritual que é consenso na sociedade sentese por favor o senhor está cômodo Por gentileza passe para a maca São frases que destacam o respeito e o interesse que temos pela outra pessoa A cordialidade é defi nida como um tom de voz um sorriso um gesto enfi m sinais que isolados ou em conjunto equivalem a dizer seja bemvindo é uma alegria vêlo o se nhor é bem recebido Existem pessoas por estranho que pareça que não se despedem ou não olham de frente ou sussurram em vez de falar Ninguém lhes disse que estes maus costumes desgastam sua imagem e que podem ser corrigidos com um pequeno esforço Qualidades profundas O observador sem falar da pessoa sensível a mudanças emocionais detecta inflexões da voz gestos olhares ou detalhes semânticos que revelam muitos dados sobre o temperamento o caráter e a personalidade do interlocutor O temperamento é a parte mais biológica de nossa maneira de ser defi ne se somos retraídos introvertidos ou extrovertidos assim como o nível de energia que somos capazes de exercer sobre nosso meio Os pais percebem estas características a partir da primeira infância esta criança é muito quietinha ou muito tímida Essas tendên cias temperamentais serão uma constante biográfi ca O caráter é nosso estilo de sentir Marina JA 1996 Também existe uma parte biológica p ex as pessoas hipersensíveis costumam dizer sou assim desde que era criança mas o aprendizado por modelagem junto com os valores morais que o indivíduo adquire refl exivamente desempenham um papel importante O paciente pode fazer uma avaliação do nosso estilo de sentir caráter quando pensa é um profi ssional muito orgulhoso se perceber que não confi o nele não vai querer fazer estas receitas para 222 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ mim Defi nimos cinco eixos do caráter modificado de Cloninger 1993 que foram resumidos na Tabela 61 Finalmente a personalidade pode ser de fi nida como a maneira habitual como nos comportamos O caráter é o eixo emocional ao passo que a personalidade é o cognitivo comportamental Podemos distinguir dois estratos o mais superficial que seriam justamente as habilidades sociais descritas e o estrato profundo que defi ne a orientação básica do indivíduo em relação às coisas que o gratifi cam A assertividade estaria no primeiro estrato de habilidades sociais Ela pode ser defi nida como a capacidade de transmitir para outra pessoa que sabemos o que fazemos e que diante das difi culdades não respondemos de modo agressivo ou passivo mas analisando o problema com serenidade Um entrevistador com amplas habilidades sabe realizar as diferentes moda lidades de entrevista no momento oportuno e completa a progressão até uma entrevista psicoeducacional como no exemplo anterior Chamamos esta progressão de ciclo ideal de entrevistas ver Figura 61 No estrato profundo podemos distinguir a personalidade orientada para o sucesso ou para as metas são pessoas que se propõem a algo e preci sam alcançar o seu objetivo Esses objetivos podem ser materiais mas também intelectuais reconheci mento prestígio etc b personalidade orientada para as recompensas estas pessoas procuram sobretudo possuir acumular colecionar etc c personalidade orientada a pertencer a um grupo Estas pessoas procuram ser alguém para os outros serem queridas pelos demais e ao mesmo tempo amar e reconhecer Receber carinho das pessoas que as cercam é o que mais importa Atenção não esqueça que todas as pessoas têm um pouco de cada orientação e é o predomínio de uma ou de outra que imprime singularidade ou personalida de e aqui mais do que nunca vale a redundância As pessoas com uma orientação grupal provavel mente sejam mais propensas a desenvolver um tom empático e as pessoas muito direcionadas a alcançar o sucesso podem ver o mundo exterior de maneira muito incompleta com difi culdade para sair de si mesmos e compreender a situação a partir da perspectiva do outro Tabela 61 Conhecer nosso caráter FriezaEmotividade tenho muita difi culdade para chorar ou reagir diante de mostras de dor de outra pessoa O contrário defi niria um caráter emotivo NeuroticismoSerenidade tenho um malestar psicológi co mais ou menos permanente que me impede de ser feliz ou sentir prazer em muitos momentos inclusive momentos nos quais teoricamente não tenho proble mas óbvios e no entanto sempre estou um pouco amargurado O contrário defi niria um caráter sereno ImpaciênciaPaciência coisas mínimas no modo de ser ou no modo de agir dos outros que não fecham com minhas previsões causamme desassossego e impaciência O contrário defi niria um caráter paciente HomocentradoHeterocentrado estou pensando sempre sobre o que eu preciso faço ou desejo e muito pouco no que pessoas inclusive as que são muito próximas podem precisar ou querer O contrário defi niria um caráter heterocentrado CompetitivoCooperativo sempre estou pensando e me comparando com os outros p ex em aspectos como possuir coisas ou conseguir prêmios bens etc e poucas vezes procuro oportunidades de ação conjunta O contrário defi niria um caráter cooperativo Com todos estes conhecimentos estamos em condições de retornar à pergunta inicial como os outros nos veem O paciente antes mesmo de entrar no consultório tentará imaginar como somos a partir dos comentários de outros pacientes Uma vez que entra em contato co nosco avaliará nosso aspecto idade raça sexo vestuário maneiras etc Se em algumas dessas características somos mais ou menos parecidos com ele talvez se estabeleça um fl uxo emocional mais favorável que se somos completamente diferentes É a lei do isomorfi smo surge uma empatia espontânea com pessoas da mesma idade condição sociocultural e sexo embora se deva dizer que cada vez mais aprendemos a ser tolerantes Em um segundo momento superada ENTREVISTA CLÍNICA 223 Figura 61 Ciclo Ideal de Entrevistas Com este termo indicamos a progressão nas modalidades de entrevista no caso de um paciente que manifesta malestar psicológico Para poder saltar de uma modalidade para outra é necessário um entrevistador com amplo conhecimento das competências em entrevista Abordagem psicoeducativa e de integração Propomos outra maneira de olhar a sua vida afetiva Modalidades de entrevista o ciclo ideal Paciente com múltiplas demandas Abordagem semiológica Diversos problemas são delimitados Abordagem prescritiva Oferecemos terapias sintomáticas Abordagem de escuta Entramos em seu mundo Abordagem motivacional Incitamos a mudar o estilo de vida a primeira impressão esta pessoa nos julgará pelos modos e pela cordialidade Aqui os juízos são mais matizados mas também podem ser mais graves Talvez nesse momento nos perdoe alguma característica que o desagrada p ex que não usemos gravata ou um penteado que considere exagerado porque acha que somos simpáticos as Os repelentes de comunicação que vimos no Capítulo 2 um tom de voz desagradável um defeito na pronúncia de determinadas palavras falta de higiene etc podem ter efeitos catas trófi cos nesta fase me deixa nervosoa talvez seja um bom profi ssional mas não não dá para entender quando ele fala porque sussurra etc Mas com a experiência acumulada de vários encontros nossa imagem repousa como um bom caldo e os aspectos desagradáveis como poderiam ser estes repelentes de comunicação vão para o fundo da memória Se a garrafa não for agitada é um sedimento que não turva a re lação mas quando surgem divergências pode sair espuma pelo gargalo Temos menos paciência com as pessoas que achamos um pouco chatas porque já usamos nossa paciência para neutra 224 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ lizar traços seus que nos irritam Finalmente passados alguns anos prevalecem os incidentes críticos as vezes que o paciente pôde falar de suas preocupações os favores que recebeu também os nãos É o que se denomina interação es tratégica na qual ambas as partes possuem algo parecido com um livro de contabilidade com uma coluna de deve e outra de haver Goff man E 1969 Um livro que pode chegar a ter números vermelhos e fazer eclodir o confl ito ou que pelo contrário pode ser mantido com um bom crédito ou seja com uma confi ança que nos dá uma margem de manobra A percepção do paciente de que agimos não apenas sabendo como os bons técnicos que teoricamente somos mas também de maneira justa e em benefício de seus interesses é provavelmente o aspecto mais relevante para assentar a confi ança Modalidades de entrevista perfi l de entrevistador e modelo relacional Examinamos o modo como o paciente nos vê sua perspectiva subjetiva mas será que existe outra forma mais objetiva de nos aproximarmos da nossa maneira de fazer e de agir do nosso perfi l ou estilo de entrevistar e de nos relacionar com o paciente Para dar uma resposta satisfatória propomos uma clara distinção entre modalidade de entrevista perfi l de entrevistador e modelo relacional Modalidades de entrevista O que entendemos por modalidade de entre vista Há uma série de situações na clínica que podem ser agrupadas porque exigem do entre vistador habilidades muito concretas Na Tabela 62 reunimos essas modalidades Lembremos que segundo o modelo emoti voracional nos primeiros minutos de entrevista ativamos um enquadramento ou intencionali dade o que se espera que eu faça nesta situação concreta As modalidades de entrevista se ajustam a estas intencionalidades possíveis A Tabela 62 não esgota todas as possibilidades mas sim as mais frequentes Assim por exemplo a enfermeira que faz o controle de um paciente diabético executa uma entrevista operativa Esta mesma enfermeira pode descobrir uma ansiedade oculta modifi cando então a inten cionalidade da entrevista agora é hora de escutar Uma entrevista operativa foi transformada em uma entrevista de escuta Talvez o encontro acabe aqui e a enfermeira marque outra consulta com o paciente para trabalhar uma perda dolorosa que afl orou Duas ou três entrevistas de escu ta e vem uma entrevista psicoeducacional e de integração na qual são devolvidos ao paciente aspectos elaborados nas entrevistas anteriores Por exemplo em um momento oportuno pode ser dito tenho a impressão de que tem medo de Tabela 62 Modalidades de entrevista Entrevista semiológica defi nimos como objetivo estabe lecer a presença de sintomas ou sinais para os quais nos pedem uma orientação diagnóstica Exemplo paciente que veio consultar por uma dor torácica Entrevista de escuta e acomodação nossa principal intencionalidade é que o paciente chegue a se sentir confortável e que escute a si mesmo enquanto nos abre sua intimidade no processo temos a esperança de que se ele consegue se escutar pode chegar inclusive a aceitarse eou compreenderse Exemplo paciente que expressa desconforto psicológico Entrevista operativa profi ssional e paciente sabem com clareza qual é o conteúdo da entrevista controlar um determinado padecimento aplicação de uma técnica etc Exemplo paciente que vem consultar para fazer curativo em uma ferida Entrevista informativa e prescritiva o profi ssional deve informar eou prescrever alguns conselhos Pode ser a segunda parte de qualquer uma das modalidades anteriores Exemplo devemos recomendar a melhor estratégia para um paciente com uma forte bronquite Entrevista de mudança de hábitos ou motivacional o paciente pede de maneira explícita ou implícita que o ajudemos a mudar determinados hábitos Exemplo um paciente pede que o ajudemos a parar de fumar Entrevista psicoeducacional e de integração o profi ssional persegue uma mudança na maneira de perceber ou interpretar a doença uma situação sociofamiliar ou seu próprio corpo e pode inclusive propor estratégias regras ou exercícios para alcançar esse objetivo Exem plo um paciente com múltiplas demandas em quem observamos importantes aspectos biográfi cos que ele ela não relaciona e que infl uenciam no quadro clínico ENTREVISTA CLÍNICA 225 estabelecer uma nova relação sentimental como se com isso estivesse desonrando a memória de seu falecido esposo estou certo E mais tarde nesta ou em uma entrevista posterior é preciso encontrar os caminhos para poder continuar amando Este tipo de intervenção pode abrir um diálogo que facilite a compreensão de mui tos sentimentos e por isso seriam intervenções próprias de uma entrevista de integração O interesse dessas modalidades reside em que cada uma delas tem um corpo central de habilidades que lhe são próprias que é preciso estudar e treinar para poder aplicálas Um entrevistador com muitas habilidades sabe utilizar as diferentes modalidades de entrevista no momento opor tuno e completa a progressão até chegar a uma entrevista psicoeducacional como no exemplo anterior Chamamos esta progressão de ciclo ideal de entrevistas ver Figura 61 Perfi l de entrevistadorcomunicador Passemos agora ao tema do perfi l ou estilo do entrevistador e em geral da pessoa que co munica Defi nimos o perfi l como a qualidade e a variedade de comportamentos verbais e não verbais que um entrevistador utiliza no desempenho de suas tarefas habituais Conse quentemente o resultado fi nal será descrever o clínico como afetuoso ou emocionalmente frio cooperador ou competitivo em relação a seus colegas autoritário ou participativo etc Dependerá da seleção de adjetivos que façamos e da importância que damos a eles a obtenção de um ou outro dos modelos que aparecem na bibliografi a No fi m o conceito de perfi l acaba necessariamente em uma descrição É neste ponto que os diferentes modelos que são propostos acertam em sugerir descrições úteis e preditivas Rutter 1981 propõe as seguintes categorias a profi ssional orientado para fatos concretos frente a profi ssional orientado para temas globais b profi ssional ativo frente a profi ssional de baixa produtividade verbal e c profi ssional orientado para emoções frente a profi ssional orientado para tarefas Este modelo tem correspondência com o Roters Interactional Analysis System RIAS Roter DL 1989 Veremos a aplicação deste instrumento quando falarmos do Eurocommu nication Study mas podemos adiantar que seu objetivo principal é diferenciar uma orientação emocional de uma orientação para tarefas Po demos ir um pouco além Coerentes com o modelo geral que vínha mos defendendo modelo emotivoracional de ato clínico acreditamos que é preciso priorizar dois eixos o interpessoal e dentro dele prin cipalmente o compromisso com o sofrimento do paciente primeiro eixo emocional e no segundo eixo cognitivo a competência clínica Vamos examinar esses dois eixos 1 Relação interpessoal Este primeiro eixo valoriza a orientação do entrevistador quanto à sua relação com o outro sua capacidade de estabelecer vínculos com pacientes e colegas e particularmente com o sofrimento do paciente e sua família É enorme a diferença para o paciente entre um profi ssional que praticamente não olha para ele e outro que sorri e consola Também é verdade que há profi ssionais que direcionam seu comprometimento para o eixo da competência muito focados em um determinado campo p ex um determinado tipo de cirurgia ou alguma outra técnica concreta Contudo será que nesse caso não deveríamos falar de um bom técnico em vez de um bom clínico Podemos também considerar aquele profi ssional que seletivamente é bom comunicador com os pacientes mas se comunica mal com os colegas por exemplo porque responsabiliza estes últimos pelo seu fracasso curricular e viceversa Nestes exemplos a pessoa segmenta sua realidade em partes ou pessoas boas e más ou a evitar 2 Competência Se levarmos em conside ração as modalidades de entrevista que vimos podemos estabelecer uma primeira diferença en tre profi ssionais que desempenham de maneira competente todas ou quase todas as modalidades de entrevista ver Tabela 62 e aqueles que são competentes apenas em algumas modalidades concretas ou até mesmo em nenhuma Há clínicos que se sentem muito à vontade investi gando o que está ocorrendo com um paciente mas demonstram nervosismo quando devem 226 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ fazer uma entrevista de acomodação mostrando se incapazes de realizar uma entrevista de integração p ex estabelecem ligações entre o malestar somático e o estresse psicossocial e limitamse a dizer abruptamente tudo o que está acontecendo com o senhor é por causa dos nervos Um profi ssional que sabe transitar pe las diferentes modalidades de entrevista é como um músico que sabe tocar diferentes melodias Possui uma ampla competência Parece óbvio que sua capacidade para resolver diversas situações clínicas será recompensada O desenvolvimento de um modelo deste tipo projeta adjetivos como aqueles propostos na Tabela 63 sobre estes dois eixos É necessá rio advertir que esta Tabela não esgota a riqueza de um modelo que acima de tudo queremos que seja aberto para futuras contribuições O grau de precisão dos eixos e dos descritores que forem propostos deverá ser medido por sua capacidade de detectar aspectos importantes do entrevistador e de prever seu comportamento ou os resultados deste p ex uso dos recursos taxa de erros clínicos satisfação ou capacidade resolutiva Insistimos em que do nosso ponto de vista devem ser priorizados no eixo emocio nal o comprometimento com o sofrimento do paciente e no cognitivocomportamental uma ampla competência ou seja a versatilidade para transitar entre diferentes modalidades de entre vista Aplicando os critérios desta Tabela vamos imaginar que tentamos descrever o perfi l de um profi ssional concreto A seguinte descrição serve apenas para ilustrar o instrumento que está sendo proposto Profi ssional caracterizado por uma autoes tima que beira a arrogância o que o levou a ter alguns atritos com os pacientes preo cupase muito com os pacientes tratamento emocional reativo poucas vezes é capaz de ser simpático com quem não gosta nor malmente é empático e cordialcooperativo embora seu primeiro contato seja distante É competente na maioria das modalidades de entrevista e possui um grande potencial para a inovação cognitivocomportamental quer aprender novas técnicas Na entrevis ta pode evocar conhecimentos que nunca aplicou e pode utilizar técnicas sem precisar de uma tutoria direta Em resumo bom comprometimento com o sofrimento do paciente e ampla competência destacando como característica disfuncional um excesso de autoestima independente da infl uência ou crítica do meio Modelos relacionais Uma defi nição pode ser forma habitual em que uma relação se desenvolve Quando falamos de modelo relacional não prestamos tanta atenção aos aspectos relacionados com a competência senão que predomina o olhar do sociólogo como estão se relacionando majoritariamente os protagonistas do ato assistencial De forma quase inevitável surge a autoridade ou o poder como aspecto substancial Se examinarmos al guns dos modelos que foram propostos Tabela 64 observamos que quase sempre aparece o paternalismo em um polo e um modo de agir mais democrático ou maduro no outro Existe um certo consenso em defi nir paternalismo como substituir o paciente na tomada de decisões mas também como um tratamento aparentemente cordial que cria uma barreira emocional quase intransponível um profi ssional que se defende atrás de boas palavras Cada autor coloca seu grão de areia para matizar ou ampliar um pouco este enfoque bá sico e sobretudo o contrário de paternalismo com a mensagem implícita dirigida aos profi s sionais da saúde de que não sejam tão soberbos e aprendam a escutar e a compartilhar o poder que a sociedade lhes concede Um conselho que não deveria passar em branco Não esperemos deste enfoque mais do que ele pode dar Não esperemos por exemplo poder descrever a complexidade dos compor tamentos que um profi ssional utiliza nem que tal prática profi ssional baseada em tal modelo é mais efi ciente que outra porque para isso pre cisaríamos demonstrar em primeiro lugar que são maneiras de atuar estáveis no tempo e boas ENTREVISTA CLÍNICA 227 Tabela 63 Perfi l estilo do entrevistador com base no modelo emotivoracional Eixo emocional Primeira impressão de contato cordialdistante Atitude básica de contato cooperação em fl uxocompetição em assimetria1 Autoestima profi ssional com uma altaboabaixa autoestima2 Resposta ao tom emocional do paciente reativoproativo3 Maneira de reagir diante das provocações do paciente contenção emocionalsem contenção4 Maneira de acolher as emoções do paciente empáticodispáticofrieza5 Interesse atentodesatento6 Preocupação preocupado com o pacientenão preocupado7 Uso do poder compartilha decisões democraticamentenão compartilha8 Maneira de reagir frente a situações que questionam nossas previsões pacienteimpaciente9 Eixo cognitivocomportamental Habilidades extensivas capaz de saltar de uma para outra modalidade de entrevistaincapaz Habilidades focais uso apropriado de habilidades concretasnão uso ou uso inapropriado para cada modalidade de entrevista Manejo da incerteza tolerâncianão tolerância10 Capacidade de evocação inovação cognitiva ou comportamentalfossilização cognitiva ou comportamental11 Capacidade para remodelar regras de decisão capaz de aplicar novas regrasincapaz12 1 Competição visualiza o outro como um obstáculo ou a partir da perspectiva do benefício que pode obter Este eixo é importante na comunicação com outros colegas de trabalho 2 Alta autoestima arrogante ao ponto de ignorar a opinião dos outrosboa autoestima mas sempre atento às críticas dos outrosbaixa autoestima não se defende das críticas tendência a aceitálas automaticamente Assim como o eixo anterior é relevante para a vida de uma equipe 3 Reativo responde com simpatia a quem é simpático com antipatia a quem é antipático proativo mantém seu próprio tom emocional mesmo que o paciente seja desagradável e tenta conduzilo para seu próprio tom emocional 4 Contenção emocional não se sente obrigado a dar conselhos ou a agirnão contido contagiase com a ansiedade medos pressas do paciente ou com outra emoção com o resultado de fazer alguma coisa coerente com esta emoção 5 Empático colocase no lugar do paciente aberto a compreender seu sofrimento Dispático responde à emoção do paciente com uma emoção inadequada p ex irritado sarcástico nostálgico etc Frieza tenta escapar com certezas prematuras ou rituais paternalistas ou simplesmente ignorando 6 Desatento deixase vencer pelo tédio 7 Preocupado quando um paciente não melhora procura informação ou consulta o caso com outros profi ssionais para melhorar o diagnóstico ou a terapia do paciente 8 Compartilha decisões democraticamente e também admite que há pacientes que não desejam compartilhálas Dogmático não com partilha decisões ou impõe ao paciente que participe mesmo que ele não queira participar na tomada de decisões 9 Paciência tolerante diante do comportamento do paciente ou do rumo que tomam os acontecimentos Impaciente revoltase e tenta modifi car ou infl uenciar os acontecimentos ou pelo menos descarregar a tensão que lhe provoca o fato de que as coisas não andem como eleela gostaria 10 Manejo da incerteza tolerância sabe demorar o fechamento da entrevista Intolerância mostra queda de heurísticas e comportamentos evasivos que levam ao fechamento prematuro da entrevista 11 Capacidade de evocação inovação cognitiva ou comportamental é capaz de ir além do conhecimento ou comportamento tácitos e de pensar em causas ou situações que estudou aplicando estes conhecimentos teóricos à situação clínica concreta ou utilizando um tipo de técnica que aprendeu recentemente Estagnação cognitiva ou comportamental resgata do plano de sua consciência apenas as normas de comportamento ou os conhecimentos que usou recentemente com um progressivo empobrecimento cada vez lembra menos cada vez seus conhecimentos para a ação são mais pobres fossilização 12 Capacidade para remodelar regras de decisão quando decide aplicar a uma situação clínica um novo algoritmo de decisão pode evocálo e seguilo quando esta situação clínica acontece na vida realnão faz isso e sem perceber resolve a situação aplicando os velhos algoritmos ou regras de decisão N de R T Fossilização se refere a ideia de que quando não se usa um determinado conhecimento ele vai sendo esquecido vai sendo fossilizado Será abordado nas páginas seguintes 228 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Autores Modelos e características Gracia D 1999 Paternalista monárquico Paternalista oligárquico em equipe Democrático Relação vertical médicos paciente Relação horizontal médico paciente Veatch RM 1981 Sacerdotal fatos e valores determinados pelo médico Colegial Contratual TécnicoEngenheiro fatos Emanuel e Emanuel 1992 Valores do paciente Autonomia do paciente Obrigação do médico Papel do médico Paternalista Objetivos a serem compartilhados entre médico e paciente Assumir esses valores objetivos Promover o bemestar do paciente independente das preferências do paciente nesse momento Guardião sacerdote Deliberativo Abertos à discussão e à revisão Autodesenvolvimento de valores relevantes Estruturar e persuadir pro postas melhores informar implementar Amigo professor Interpretativo Pouco defi nidos a esclarecer Autocompreensão de valores Determinar interpretar informar implementar Consultor conselheiro Informativo Defi nidos fi xos conhecidos Escolha e controle Dar informação e implemen tar decisão do paciente Científi co técnico Emanuels EJ 1999 Relação paternalista o profi ssional toma as decisões no lugar do paciente Relação de conselheiro o profi ssional coloca seus co nhecimentos à disposição do paciente de maneira asséptica Relação personalizada o profi ssional individualiza seus conhecimentos para este paciente e esta situação clínica Relação amistosa predomínio da empatia e emoções positivas em relação ao paciente Victòria Camps 2001 Paternalista Basicamente defi nido da mesma forma que no modelo de Emanuel Contratual Ocorre enfrentamento de duas autonomias e um acordo para transações baseadas no interesse das partes Fiduciário Existe uma relação de con fi ança que inclui obrigações para ambas as partes Charles C Whelan T e Gafni A 1999 Troca de informação Deliberação Decisão Paternalista Médicos paciente informação médica mínimo marcado pela lei Médicos Médicos Compartilhado Médico paciente informação médica e pessoal mínimo tudo aquilo relevante para tomar decisão Médico e paciente outros potenciais Médico e paciente Informado Sobretudo médico pacien te informação médica relevante Paciente outros potenciais Paciente Tabela 64 Modelos relacionais uma síntese da bibliografi a Modifi cada de Júdez J com a permissão do autor Em Borrell F Júdez J Segovia JL et al 2001 N de R T O termo fi duciário se refere à relação baseada em valores fi ctícios fundados somente na confi ança ENTREVISTA CLÍNICA 229 para os diferentes consultantes algo que estamos longe de demonstrar e em segundo lugar que algumas poucas categorias são sufi cientes a efei tos preditivos Evitemos em resumo a tentação de procurar a essência de uma determinada maneira de atuar do profi ssional essencialismo fi losófi co e em vez disso procuremos defi nila pelo que vemos ou seja pelo estilo ou perfi l da prática nominalismo Os modelos relacionais podem ter um papel no debate da sociologia e da antropologia da me dicina mas ainda assim são insufi cientes Além do uso do poder é preciso considerar o clima emocio nal de uma relação Um profi ssional paternalista pode ser um profi ssional cordial e empático Por outro lado um profi ssional extremamente demo crático pode simular desconhecer o sofrimento do paciente resguardandose na frieza do técnico com o agravante de que pode justifi car seu com portamento alegando que respeita a autonomia do paciente Por isso afi rmamos que atualmente o problema não é tanto o paternalismo mas a frieza emocional V Camps 2002 propôs a re lação baseada na confi ança ou fi duciária como categoria que integra aspectos emocionais De nossa parte afi rmamos que acreditamos que o compromisso do profi ssional com o sofrimento do paciente é fundamental Sem dúvida no futuro assistiremos a desenvolvimentos muito interessantes deste conceito Qual é meu perfi l de entrevistador Sugestões para o autodidata Responder a esta pergunta é muito parecido com responder como eu sou como pessoa Você tem alguma ideia de como é e não exatamente porque tenha feito um teste de personalidade As pessoas que nos cercam julgam as características que nos tornam diferentes para bem ou para mal Às vezes até têm a ousadia de nos dizer como nos julgam e nisso convergem nossos melhores amigos e nossos inimigos porque somente por afeto ou por ódio transgredimos a conveniência do silêncio Começamos a estimar o trabalho em equipe quando estamos dispos tos a mudar para melhorar graças às críticas das pessoas que mais nos conhecem nossos colegas de trabalho Em grande medida saber trabalhar em equipe é saber encontrar ocasiões para o exame crítico dos nossos hábitos e fazer isso seguindo certas normas de senso comum Tabela 65 Podemos afi rmar que uma das crenças que difi cultam a aceitação de críticas ou autocríticas é entender a maneira de entrevistar como um atributo imodifi cável de nossa maneira de ser Um profi ssional que sustente este ponto de vista poderá aceitar em maior ou menor grau uma crítica sobre uma opção terapêutica mas entenderá como um insulto qualquer ob servação sobre a idoneidade de uma pergunta comentário ou conselho formulado no decorrer de uma entrevista Por isso a primeira condição para melhorar nossas habilidades como entre vistadores é entender a entrevista como uma atividade suscetível de ser melhorada e estudada cientifi camente A segunda condição é aceitar o risco ser vulneráveis às críticas Não existe melhora sem autocrítica Não existe autocrítica sem reconhecimento de erros Com estas ideias na cabeça avancemos um pouco mais Você é um observador sagaz mas de que forma tirar proveito disso Recomendamos várias formas de aproveitar sua capacidade crítica e também a de seus colegas e amigos começando pelas estratégias mais simples a A observação em tempo real de um colega enquanto ele atende uma consulta Não requer a gravação em vídeo mas sim algum treinamento Para isso é conveniente estar munido de algum tipo de instrumento curto e ágil que focalize a atenção e permita fazer um comentário de bom nível Tabela 66 Depois da entrevista é imprescindível que se realize o feedback uma vez que demorar signifi ca perder muitos detalhes Este instrumento tem a vantagem de prio rizar algumas tarefas para cada modalidade de entrevista sem deixar de lado o clima emocional que foi criado Também pode ser aplicado pelo 230 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ próprio entrevistador caso tenha gravado a entrevista A simples subjetividade em estado puro também pode servir Por que não tirar partido dela Esta é a estratégia do Problem Based In terview PBI que descreveremos no capítulo seguinte Aqui vamos nos referir a um desen volvimento heterodoxo desta metodologia que denominamos método de visualização global Consiste em gravar em vídeo um dia de traba lho do profi ssional e pedir que ele selecione a entrevista que considera mais interessante Antes de reproduzir a entrevista uma pessoa que atua como facilitadora pergunta pelos antecedentes da entrevista dados do paciente relação preexis tente se existia algum motivo de tensão Depois toda a entrevista é assistida Os comentários são realizados a partir de um guia de discussão como o que é reproduzido na Tabela 67 Se há dúvidas sobre algum ponto a fi ta é rebobinada e a questão é analisada Outro método mais complicado é o Im pact InteractionalBased Method de Frankel 1982 Consiste em gravar uma entrevista em vídeo e solicitar ao próprio paciente que a revise junto com o profi ssional e um ou vários observadores Em qualquer momento a gravação pode ser detida e qualquer um dos participantes pode formular perguntas ou comentários sobre o que está acontecendo estabelecendose um diálogo sobre os conte údos e vicissitudes Todos estes comentários são gravados e analisados posteriormente sendo possível uma reunião com os partici pantes para devolver os materiais que foram trabalhados Não é fácil vencer a resistência a culpar incriminar os próprios pacientes na avaliação de suas entrevistas resistência que como apontam os autores é mais nossa que deles uma vez que os pacientes a percebem como uma experiência gratifi cante Para concluir Mizrahi 1984 defi nia a posição dos profi ssionais da saúde como de insularidade Estamos em uma ilha a qual ninguém pode ter acesso para criticar especial mente nossos próprios pacientes Consequen temente tentamos aparentar quando erramos a normalidade mais absoluta e se for preciso estaremos dispostos a defender até a morte que simplesmente não houve erro Hilfiker D 1984 Tudo o que foi dito até aqui é em vão se não modifi carmos essa atitude Competência em comunicação e competência emocional Entendemos por competência o saber fazer A competência em comunicação integra habilida des técnicas refl exão na ação isto é enquanto atuamos e uma determinada atitude diante do sofrimento do paciente Nas páginas anteriores o leitor pode esmiuçar uma série de elementos que confi guram o perfi l do entrevistador e que também nos aproximam desta competência Nesta seção queremos ampliar o conceito de competência emocional que defi niremos como a capacidade de reconhecer e administrar as emoções que surgem na consulta Mais concre tamente diremos que um entrevistador possui esta competência quando Tabela 65 Dando um feedback efi caz Comece pelo positivo por aquilo que você gostou Use a primeira pessoa do plural o que nós queremos é aprender Seja específi co não genérico Não vale você foi pouco empático vale seu tom de voz era de cansa ço Diga o que poderia ter sido dito ou feito melhor Não vale você não informou sufi cientemente vale eu teria comentado com o paciente os perigos desta técnica Sempre que possível utilize as palavras que pronunciaria diante do paciente Use uma linguagem descritiva não uma valorativa Não vale você é muito seco Vale se sorrir para o paciente de vez em quando conseguirá mais afeto Manifeste que suas opiniões são subjetivas Concentre sua atenção em comportamentos que possam ser melhorados Seja possibilista Não faça mais de três sugestões Procure reconhecer suas próprias emoções e pergunte a si mesmo se são apropriadas para o propósito que o está animando ajudar um colega Modifi cada de Wetsberg J 1993 Ende J 1983 e Pendleton D 1986 ENTREVISTA CLÍNICA 231 Tabela 66 Avaliação de uma entrevista em tempo real questionário com base nas modalidades de entrevista Instruções 1 Avalie em primeiro lugar o tom emocional do encontro 2 Identifi que a modalidade ou as modalidades de entrevista que se ativouaram Avalie as tarefas mais importantes e seu cumprimento Se forem ativadas várias modalidades avalie cada uma individualmente 1 Tom emocional do profi ssional analise principalmente o tom de voz o interesse em captar a atenção do paciente a presença de sorrisos e outros indicadores de cordialidade Pontue cada item como simnão Cordial Frio Atento Cansado ou desatento Confi ança Desconfi ança Habilidades emocionais proativas Ausentes 2 Avaliação por modalidades pontue cada item com simnão Entrevista semiológica presença de sintomas ou sinaiss para os quais nos solicitam uma orientação diagnóstica 1 Houve uma boa delimitação do motivo de consulta 2 Foi delimitado o mapa de demandas e queixas se o paciente é complexo 3 Foi delimitada a natureza do problema principal como quando e onde dos males 4 Foram averiguados os fatores ou sintomas associados 5 Foram averiguadas as ideias as preocupações ou as expectativas do paciente 6 Foram delimitados outros problemas que merecem acompanhamento Entrevista de escuta e acomodação escutar para que o paciente se compreenda e se aceite 1 O entrevistador permite que o paciente fale sem interrupções e pede esclarecimentos 2 O entrevistador não se precipita em dar conselhos 3 Foram usadas frases por repetição ou esclarecimentos que obrigam o paciente a ir fundo em seus sentimentos 4 O entrevistador sugere outras formas de ver a realidade ou outras formas de focalizar a resolução dos problemas Entrevista operativa profi ssional e paciente não têm dúvidas sobre o conteúdo da entrevista controle de uma determinada doença aplicação de uma técnica etc 1 Em todo momento profi ssional e paciente sabem sobre o que estão falando 2 Foi realizada a maior parte das tarefas do protocolo segundo o protocolo de cada entidade abordada 3 Existiu uma boa gestão do tempo Entrevista informativa e prescritiva o profi ssional deve informar eou prescrever conselhos Pode ser a segunda parte de qualquer uma das modalidades anteriores 1 Frases curtas e claras sem termos médicos ou esclarecer seu signifi cado quando usados 2 Uso de exemplifi cação com racionalidade da medida terapêutica 3 As dúvidas do paciente foram atendidas dando tempo para que expressasse seu ponto de vista 4 Os conselhos foram detalhados eou as instruções foram dadas por escrito Entrevista de mudança de hábitos ou motivacional o paciente pede de maneira explícita ou implícita que o ajudemos a mudar determinados hábitos 1 O entrevistador determinou o grau de comprometimento ou a predisposição do paciente para a mudança 2 O entrevistador mostrou respeitar as crenças do paciente mas ao mesmo tempo é fi rme em suas convicções de que é necessário mudar 3 Foi agendada uma consulta com o paciente para fazer o acompanhamento posterior marcando objetivos intermediários Entrevista psicoeducacional e de integração o profi ssional passa a dar um sentido biográfi co aos sintomas eou passa a dar conselhos para conseguir uma melhor adaptação 1 O entrevistador situa as demandas e as queixas em um contexto biográfi co 2 O entrevistador respeita as defesas do paciente para entrar no plano psicológico sem forçar o ritmo 3 O entrevistador sugere outras formas de ver a realidade ou outras formas de focalizar a resolução dos problemas Questão fi nal a partir do conteúdo observado o profi ssional deveria ter ativado algum outro tipo de modalidade de entrevista Em uma mesma entrevista podem surgir várias modalidades Por exemplo é muito comum que de uma entrevista semiológica passemos para uma prescritiva em fase de resolução Ou que de uma semiológica passemos para uma modalidade de escuta para talvez entrar em uma entrevista psicoeducacional Nestes casos avaliaremos cada uma das seções Entendendo como tais resposta aos desafi os emocionais do paciente com bom humor capacidade de dar um tom otimista mesmo na presença de um paciente pessimista não responder com hostilidade a um paciente hostil manter nosso tom 232 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ a Reconhece as emoções que experimenta sem ignorar as que são negativas p ex a rejeição do paciente b Sente prazer em realizar consultas e enfrenta o novo dia com entusiasmo Isso supõe certa capacidade de refl exão sobre a expectativa com que encaramos o próximo dia c Aceitar que às vezes as coisas podem ir mal sem que tenhamos uma responsabilidade di reta nisso assim como às vezes é preciso ceder negociar ou se impor diante de determinadas expectativas d Não depender dos elogios dos superiores nem dos pacientes Há um esforço da nossa parte porque acreditamos no que fazemos criando um sistema de valores relativamente autônomo locus de controle interno e Distinguir o que eu sinto daquilo que o paciente ou o resto da equipe sente f Ser capaz de contrabalançar um clima emo cional pessimista ou negativo A importância do tema pode ser observada no seguinte comentário na minha vida pro fi ssional o mais difícil tem sido retifi car os sen timentos que tinha em relação a determinados pacientes ou situações Aprender técnicas nos torna mais habilidosos mas este tipo de apren dizado nos torna mais sábios Diferenciamos dois componentes na competência emocional Tom emocional básico Derivado do que anteriormente chamávamos de qualidades de superfície É o que qualquer paciente percebe pelo simples fato de estabelecer contato conosco Esta impressão é formada a partir principalmente de a interesse pelo que o paciente nos conta b a cordialidade seja bemvindo c a calidez vou cuidar de você d a empatia colocome no seu lugar e e a assertividade sei o que estou fazendo Modo emocional avançado Aparece somente diante de desafi os emocionais um paciente que começa a chorar ou cognitivos diga o que eu tenho Este modo avançado coloca em evidência a se o profi ssional tem Tabela 67 Observação de entrevistas guia de discussão Método de Visualização Global Diferentemente de um método estruturado para detectar tarefas ou habilidades as sessões de visualização global tentam captar o sentido último da comunicação que se estabeleceu entre profi ssional e paciente São realizadas duas rodadas com um colega que atua como facilitador Primeira rodada eixo emocional 1 Observe toda a entrevista 2 Cada observador refl ete durante 3 minutos em com pleto silêncio e de preferência anota em um papel sobre O que o paciente queria1 Se obteve o que queria2 O que o profi ssional queria3 Se obteve o que queria4 Emoções que surgiram durante a entrevista e o modo como o profi ssional reagiu Se o conjunto da entrevista foi gratifi cante para os protagonistas 3 Nessa mesma ordem mas com fl exibilidade passa se a compartilhar as ideias seguindo as normas de feedback construtivo 4 Chegouse a algum consenso em relação a algums comportamentos que se tivessem sido realizados teriam levado a um melhor resultado para ambos os protagonistas Segunda rodada eixo cognitivo 1 Observe toda a entrevista 2 Cada observador refl ete durante 3 minutos em com pleto silêncio e de preferência anota em um papel sobre Mapa de demandas e queixas do paciente Enquadramento intencionalidade do profi ssional no início da entrevista o que se propunha fazer na entrevista O desenvolvimento da entrevista obriga o profi ssio nal a fazer um reenquadramento O acompanhamento de algum sintoma ou sinal foi insufi ciente A resolução da entrevista é satisfatória acordos informação fornecida etc Pontos 3 e 4 iguais à primeira rodada 1 Por exemplo obter um diagnóstico um conselho receitas ajuda de tipo familiar etc 2 Por exemplo vai embora com receitas com um exame com plementar com um diagnóstico tranquilizador 3 Por exemplo aliviar a dor orientar etiologicamente o caso dizer não etc 4 Por exemplo evita dar alguma coisa que não queria ou viceversa ENTREVISTA CLÍNICA 233 paciência isto é se sabe inibir seus hábitos frente a acontecimentos inevitáveis b se é empático ou seja se toma consciência e sabe mostrar que captou a emoção do consultante c se tem capacidade emocional proativa sendo capaz de resgates de atenção e resgates emocionais e d outras capacidades técnicas em torno do aprofundamento emocional e da infl uência persuasão re enquadramento negociação etc Em qualquer interação humana buscamos uma situação fi nal na qual nos sintamos emo cionalmente compensados É o que chamamos equilíbrio emocional profundo Costumamos gostar por exemplo de agradecimentos pelo nosso esforço por parte dos pacientes Não seria muito realista pensar que um entrevista dor exemplar pudesse prescindir de elogios ou ignorar as críticas Existe algo parecido a um livro de contabilidade em que registramos deve e haver ninguém se livra deste livro de contabilidade mas existem dois estilos opostos na maneira de administrálo o profi ssional ge neroso capaz de tolerar números vermelhos de pacientes e colegas e o profi ssional mesquinho sempre atento a que não me passem para trás Neste sentido vale a pena destacar que o rancor este paciente fez tal coisa e vai me pagar é fi lho da mesquinhez Cada relação tem um equilíbrio emocional do qual deriva o que chamamos de cartão de vi sita Este consiste na primeira reação emocional que tenho quando penso ou vejo uma pessoa inesperadamente Refl etir sobre estas reações iniciais livres de toda maquiagem oferece uma excelente oportunidade para descobrir nossos impulsos emocionais mais íntimos Como determinar o perfi l do entrevistador Sugestões para o pesquisador Uma primeira tentativa para tornar o conceito operacional foi defi nir eixos opostos Por exem plo o questionário de Cockburn J Killer D Campbell E SansonFisher RW 1987 CKCS examina as sete atitudes que foram resumidas na Tabela 68 por meio de perguntas que são pon tuadas de 1 a 4 1 discordo muito com a frase proposta 4 concordo muito O questionário de Calnan Calnan M 1988 examina da mesma maneira três atitudes ver também Tabela 68 Em ambos os casos relacionamos o conceito de perfi l a crenças ou atitudes que o entrevistador manifesta Por exemplo com base no questioná rio CKCS poderíamos afi rmar sobretudo que um profi ssional está orientado à doença ou aos aspectos psicossociais e que esta orientação tem efeitos visíveis nos resultados que obtém Mira JJ 1997 Mesmo admitindo que o questionário está muito aperfeiçoado poderia acontecer que não estivesse refl etindo a realidade Mais adiante falaremos da validade dos questionários mas adiantemos aqui a postura de R Bartz 1999 Este autor tem sérias dúvidas sobre este enfoque demonstrando que um médico que acredita estar claramente orientado aos componentes humanistas na prática não os transfere para a relação assistencial Keller 1999 por sua vez fez um estudo pormenorizado sobre cinco pro fi ssionais comparando o que eles acreditavam ser suas atitudes frente ao paciente e à doença com as atitudes que transpareciam nas entrevistas Tabela 68 Questionário de Cockburn Killer Campbell e SansonFisher CKCS Atitudes avaliadas Função organizadora importância da adequação de salários e da organização Medicina preventiva grau de responsabilidade assumida em tarefas preventivas Comunicação importância atribuída Reciprocidade reconhecer o papel ativo do paciente Idoneidade se considera que é competente para o trabalho que deve realizar Responsabilidade grau em que o profi ssional apoia a autonomia do paciente Orientação psicológica abordagem dos aspectos emocionais e psicológicos na consulta Questionário de Calnan Atitudes avaliadas Internista versus psicoterapeuta Relação com o paciente Relação com o resto dos colegas 234 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ gravadas de 12 a 22 entrevistas com diferentes pacientes para cada profi ssional Em um dos cinco profi ssionais havia claras diferenças entre o que ele acreditava fazer ou aplicar e o que de fato fazia ou aplicava Existe um ditado que sintetiza esta lição dito e feito Um segundo caminho foi avaliar entrevistas concretas Daremos atenção aqui apenas aos es forços destinados a analisar gravações em vídeo Foram desenvolvidos dois tipos de instrumentos a com base nas percepções de um observador ou do próprio paciente ou do entrevistador e b com base em pontuar e codifi car comportamentos con cretos Do primeiro temos escalas tipo Likert nas quais o profi ssional é tipifi cado segundo um estilo afi liativo o profi ssional tem um estilo humano amigável sensível às necessidades do outro controlador usa a autoridade é dominante ou informativo Street RL 1997 Em outros casos foi buscada a impressão global do paciente ou do paciente padronizado por exemplo reco mendaria este profi ssional a um bom amigo voltaria a consultar com este profi ssional se tivesse outro problema de saúde O ECFMG organismo governamental dos EUA para a seleção de médicos estrangeiros que desejam ingressar no país desenvolveu instrumentos simples desse tipo Sutnick 1993 que adaptamos e melhoramos para o espanhol MAPA IES 1994 Contudo estes instrumentos também têm problemas Mesmo que sejam simples de usar Street RL jr 1992 concluiu que os pacientes acreditavam que tinham ou não tinham recebi do informação do entrevistador sem correlação alguma com uma avaliação objetiva baseada na análise rigorosa dos encontros gravados em vídeo Codifi car os comportamentos concretos é sem sombra de dúvida o método mais confi ável mas também o mais caro Os instrumentos dife rem pelo grau de precisão e de abrangência Por abrangência avaliamse estritamente o ato clínico ou os fatores do meio como as características do lugar de trabalho tempo estabelecido para cada consulta pressão assistencial antecedentes da relação entre outros No eixo de precisão temos instrumentos que exigem codifi car cada unidade semântica e os que se baseiam no cumprimento de uma determinada tarefa ou habilidade Ve jamos os primeiros a Instrumentos que exigem codificar cada unidade semântica seja verbal ou não verbal Exemplos deste tipo são Stiles Verbal Response Modes Stiles WB1992 no qual cada uma das frases com signifi cados verbais ou não verbais é codifi cada como dar informação confi rmar que está ciente perguntar mostrar alguma coisa nossa aconselhar interpretar confi rmar deixar transparecer ver Stiles WB 1978 onde é detalhado o uso deste instru mento O Roters Interactional Analysis System Roter DL 1989 mereceu uma difusão mais ampla por ser mais intuitivo e adaptado ao meio sanitário embora a sua aplicação seja demorada Basicamente tenta distinguir entre comportamentos que chama de afetivos e comportamentos que são codifi cados como instrumentais Na Tabela 69 reunimos os clusters de ambos os comportamentos Aplicando o Sistema de Rorty o Eurocom munication Study van den BrinkMuïnen 1999 no Capítulo 7 descrevemos a metodologia conclui que na Espanha predomina um estilo muito instrumental com ênfase em perguntas centradas Este estudo combinou esta análise semântica com duas escalas de tipo perceptivo uma para avaliar se o médico estava centrado no paciente na Espanha os médicos estavam se gundo o estudo usado como referência e outra para avaliar o clima de consulta muito positivo no mesmo estudo apesar de que infelizmente o grupo formado por 12 médicos espanhóis não era representativo uma vez que eram tutores do programa docente de Medicina da Família Street RL 1997 aposta em uma metodo logia desse tipo porque no seu entendimento o melhor para avaliar o perfi l de entrevistador é combinar a múltiplas observações sobre um mesmo entrevistador coincide aqui com nosso conceito de ampla competência b múltiplos instrumentos sobre a mesma gravação em vídeo por exemplo combinando escalas perceptivas ENTREVISTA CLÍNICA 235 com instrumentos objetivos e c múltiplos observadores Contudo se seguíssemos estas recomendações ao pé da letra infelizmente tornaríamos pouco viável a pesquisa em entre vista clínica Examinemos na seguinte seção os instrumentos que combinam percepção e análise de tarefa ou habilidade b Instrumentos que observam se uma deter minada tarefa ou habilidade é realizada são os mais utilizados porque possuem um componente educacional próprio Aprender a avaliar entrevistas com tais instrumentos já é formativo Destacaríamos Arizona Clinical Interview Rating Scale ACIR desenvolvido por Stillman PL 1977 pode avaliar qualquer tipo de entrevista Possui seis subdivisões or ganização tempo frases transicionais habilidades para perguntar dados docu mentados e relação É um instrumento validado com boa reprodutibilidade e bastante prático embora alguns itens sejam muito abstratos Maastrich Historytaking and Advice Checklist MAAS Kraan HF 1987 possui 68 itens distribuídos em três seções examinando as razões da consulta anam nese e apresentando soluções ao paciente Requer apenas três horas de formação para o observador é validado e com boa reprodutibilidade CalgaryCambridge Observational Guide Kurtz S 1998 é um extenso instrumento dividido em duas partes análise da parte exploratória da entrevista 33 itens e análise da parte resolutiva 40 itens Os itens reúnem habilidades concretas p ex usa perguntas abertas e fechadas e evolui corretamente das primeiras para as segundas assim como o cumprimento de tarefas p ex averiguar quais são as expectativas do paciente É usado de preferência para comentar gravações em vídeo em um ambiente formativo GATHA Prados JA 1996 é o único instrumento em língua espanhola que foi validado É um instrumento que em sua versão completa GATHA Base tem 45 itens e em sua versão resumida o GATHARES 27 itens É desenvolvido Tabela 69 Clusters afetivo e instrumental no Roters Interactional Analysis System RIAS Comportamentos afetivos De tipo social apreciações pessoais do outro histórias piadas ou humor demonstrar respeito ou aprovação Acordo manifestar acordo ou compreensão de alguma coisa demonstrar que está ciente conceder Frases por repetição nelas um dos interlocutores repete uma palavra ou frase do outro para garantir uma compreensão mútua ou para verifi car se existe acordo Atenção verbal inclui empatia legitimação e de monstração de apoio Demonstrações de preocupação verbal ou não verbal no sentido de que merece nossa atenção e preocupação Demonstrações de otimismo e segurança aliviar uma tristeza com um comentário otimista dar coragem descrições positivas de si mesmo ou do paciente Desacordo qualquer indicação de desaprovação crí tica não acreditar em alguma coisa que nos dizem rejeitar uma crença do outro Comportamentos instrumentais Proporcionar instruções dar orientações e instru ções Esclarecer perguntas pedir a opinião ou pedir escla recimentos sobre alguma coisa Perguntas em relação à condição médica aspectos terapêuticos etc Perguntas de contexto social e estilo de vida pergun tar pelas emoções sentimentos aspectos relativos ao estilo de vida Dar informação de tipo médico ou terapêutico frases fatos opiniões sobre a condição médica diag nóstica prognóstico exames que foram realizados alergias antecedentes familiares etc Dar informação sobre o estilo de vida frases fatos ou opiniões relacionadas com o estilo de vida a situ ação familiar o trabalho e os hábitos de saúde etc Aconselhar sobre aspectos médicos ou terapêuticos frases que sugerem ou envolvem alguma atitude a ser tomada por parte da outra pessoa Aconselhar sobre aspectos de estilo de vida frases relativas ao estilo de vida familiar atividades da vida diária trabalho e emprego etc Outras frases de conteúdo instrumental perguntas informação ou conselhos relacionados com aspectos burocráticos ou de logística 236 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ em três eixos eixo geral de atitudes e carac terísticas do entrevistador eixo de tarefas e eixo de habilidades de comunicação o que permite focar a atenção em cada visualização em determinados itens são necessárias entre duas e três visualizações de cada entrevista Por outro lado trans forma aspectos mais subjetivos em fatos mais objetivados não mede empatia mas procura uma frase empática etc É mais simples e claro de utilizar que o Calgary sendo que cada pergunta é objeto de uma análise semântica e de uma minuciosa avaliação estatística para obter uma boa reprodutibilidade e ao mesmo tempo ter poder discriminativo Também pode servir tanto para seu uso docente como avaliativo Na Tabela 610 é reproduzido o GATHARES Roger R 2001 O leitor pode encontrar em Prados JA 2003 um curso completo para capacitarse como observador GATHA c Outros instrumentos Finalmente mencionaremos alguns instru mentos pensados para necessidades concretas Avaliação de até que ponto o entrevista dor está centrado no paciente Nome do instrumento MPCC Brown JB Steward M Ryan BL 2001 Existem outros ins trumentos mas este é o mais desenvolvido e preciso Validado Avaliação das habilidades de comunicação interpessoal pelo telefone Nome do ins trumento TALK Kosower E 1996 Parcialmente validado Avaliação do respeito boa educação e comunicação na entrevista Nome do instrumento LehmanCote Checklist Lehman F 1990 Parcialmente validado Avaliação que o paciente faz do entrevista dor e viceversa das competências para se comunicar de maneira apropriada Nome do instrumento Medical Communication Competence Scale Cegala DJ 1997 Parcialmente validado Avaliação que os pais fazem da competên cia do entrevistador enquanto atende seu fi lhoa Nome do instrumento Parents Perception of Physicians Communicative Behavior Street RLJ 1991 Parcialmente validado Avaliação dos comportamentos de tipo humanista mostrados pelo entrevistador Nome do instrumento PHBQ Weaver MJ 1993 Não validado Avaliação da capacidade do entrevistador para decodifi car as emoções que se ma nifestam de maneira não verbal Nome do instrumento Profi le of Non Verbal Sensitivity PONS Rosenthal R 1979 Parcialmente validado Avaliação da competência emocional que um entrevistador desenvolve em uma entrevista Nome do instrumento CUCE Borrell F 2003 Não validado Avaliação curricular Para a avaliação tradicional baseada na nota de um exame avaliação somativa devemos acrescentar cada vez mais a consideração da avaliação formativa O estudante de graduação assim como o profi ssional em exercício deve riam submeterse periodicamente a uma série de avaliações cujo propósito não é aprovar ou reprovar mas que este profi ssional receba uma crítica construtiva que permita que ele melhore seu perfi l de clínico e de entrevistador Provavel mente um dos projetos mais ambiciosos seja a Avaliação Compreensiva da Universidade de Rochester Epstein 2002 Durante duas sema nas completas os estudantes têm um calendário individualizado no qual são especifi cadas as atividades avaliativas somativas e formativas que devem realizar Essas atividades são a Encontros com pacientes padronizados An tes de realizar a entrevista o estudante prepara os aspectos que o encontro deverá abranger habilidades que deverá colocar em prática e inclusive aspectos do diagnóstico diferencial O encontro é gravado em vídeo e imedia tamente depois do encontro o discente faz um exame de 30 minutos sobre diagnóstico diferencial anatomia fi siologia microbio ENTREVISTA CLÍNICA 237 Tabela 610 Questionário GATHARES Itens do eixo 1 Atitudecaracterísticas do entrevistador 1 Expressou verbalmente conhecer os sentimentos preocupações medos ou a percepção de saúde do paciente 2 Expressou de forma não verbal conhecer os sentimentos preocupações medos ou a percepção de saúde do paciente 3 O profi ssional se expressa com segurança 4 Enquanto informa o profi ssional olha para o rosto do paciente 5 A opinião do paciente é levada em consideração em todos os momentos 6 É permitido que o paciente faça perguntas ou esclarecimentos Itens do eixo 2 Tarefas comunicacionais 7 A demanda foi delimitada na fase exploratória da entrevista A respeito da síndrome ou do sintoma a que foi dedicado mais tempo durante a entrevista foi delimitado 8 Evolução cronológica 9 Localização 10 Fatores que ao modifi cam 11 No fi nal da entrevista sabese como o sintoma afeta o processo de vida diária ambiente sociofamiliar ou de tra balho do paciente 12 No fi nal da entrevista a expectativa do paciente em relação ao profi ssional é conhecida Dentro dos aspectos psicossociais o profi ssional conhece dados sobre 13 Estado de ânimo 14 Acontecimentos vitais causadores de estresse 15 Ambiente sociofamiliar 16 Informou sobre o diagnóstico pauta diagnóstica eou situação do paciente 17 Informou sobre o tratamento eou conduta terapêutica 18 O paciente expressa acordo com o diagnóstico ou medida terapêutica proposta pelo profi ssional 19 O profi ssional convidou o paciente a retornar se achar necessário 20 O profi ssional se despede do paciente Itens do eixo 3 Habilidades técnicas Quando apoia a narrativa do paciente utiliza alguma das seguintes técnicas 21 Contato visualfacial 22 Indicações Quando informa o paciente utiliza alguma das seguintes técnicas 23 Exemplifi cação 24 É explicada a forma em que age a medida terapêutica O profi ssional utilizou alguma das seguintes técnicas de negociação 25 Resposta avaliativa 26 Exploração de crenças 27 Em caso de emoções fortes do paciente demonstrou contenção emocional Reproduzida com autorização dos autores Prados JA Ruiz R logia etc Posteriormente o aluno escolhe algumas cenas dos diferentes encontros que realizou para leválos à discussão em grupo onde os analisará em um clima de avaliação entre iguais b Exercícios individuais o discente recebe diversas tarefas que deve realizar em casa como por exemplo procurar em ME DLINE uma recomendação baseada em evidências c Exercício em grupo em um ambiente de simulação o aluno deve resolver em gru pos de quatro pessoas uma situação clínica complexa São avaliados tanto os aspectos 238 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ clínicos quanto a atitude e as habilidades para trabalhar em grupo d Diagnóstico 180 são pacotes de perguntas de múltipla escola em que se pontuam notas áreas de conhecimento específi cas e Exercícios feitos no computador os exercícios simulam situações clínicas O aluno deve interpretar radiografi as testes de laboratório etc f Avaliação entre iguais peerreview o discente avalia aleatoriamente alguns de seus colegas Isso é realizado no computador são apresen tados a foto e os dados de seus colegas e ele deve avaliálos em temas como se as sessões são preparadas respeito com o resto dos colegas capacidade para contribuir com o trabalho do grupo maneira de responder às críticas dos outros integridade honestidade preocupação pelos pacientes aparência etc Os comentários podem ser anônimos apesar de que se estimula que sejam assinados As sim a pessoa avaliada pode responder às crí ticas Antes de realizar este tipo de avaliação os discentes recebem instruções sobre como fazer uma crítica construtiva Cada aluno pode comparar esta avaliação feita pelos seus colegas com sua autoavaliação g Grupos de refl exão de 8 a 10 alunos par ticipam da discussão de temas como por exemplo paciente hostil falecimento de um paciente manejo do estresse perspectivas profissionais etc procurando os valores inaparentes Hundert EM 1996 h Reuniões de tutoria nessas reuniões o dis cente é estimulado a detectar as áreas que precisam ser melhoradas e a defi nir as ações que tendem a melhorálas Isso é feito com um documento tipo contrato informal O tutor tenta colocar os materiais ao alcance do aluno rotações ou sessões de formação que podem ajudar a alcançar estes objetivos O que impressiona desta metodologia é que as habilidades de entrevista fi cam totalmente integradas com as demais habilidades clínicas diagnóstico diferencial exame físico e habilida des na interpretação de exames complementares Também o esforço para avaliar conhecimentos habilidades e atitudes incluindo a capacidade de trabalhar em grupo Entre nós as avaliações com pacientes padronizados foram expandidas para a graduação Gómez JM 1997 Na pósgraduação foram realizadas experi ências interessantes em nosso país a Gravação de entrevistas com sessões de ava liação entre iguais ou com um especialista Também desenvolvemos cursos específi cos para capacitar profi ssionais para dar feedback a partir de gravações Bosch JM 2003 b Sessões de avaliação continuada com compu tador e com pacientes padronizados Foram desenvolvidos casos simulados por computa dor por parte do IMIM Fundação Ciências da Saúde e IES Estas duas últimas institui ções e a semFYC também desenvolveram programas para captação e treinamento de pacientes padronizados seguindo a metodo logia do ECFMG Sutnick 1993 Integram a avaliação da comunicação c Testes de avaliação da competência clínica Este tipo de teste é desenvolvido na graduação e na pósgraduação em pediatria medicina de família neonatologia enfermagem entre outras Integram a avaliação da comunicação d Credenciamento e renovação de creden ciamento de tutores Exige do candidato alguns créditos obrigatórios horas como discentes em diferentes modalidades e avalia sua atividade como professores tutores de residentes trabalhos publicados e se passou no teste de competência clínica O sistema mais desenvolvido e expandido corresponde à especialidade de Medicina de Família e Co munidade Integra parcialmente a avaliação atribuída pelos residentes e pacientes a esse tutor em áreas de interrelação ou comuni cação interpessoal Alguns aspectos práticos na gravação de entrevistas Nas páginas anteriores mencionamos as gra vações em vídeo como um instrumento funda ENTREVISTA CLÍNICA 239 mental para aprender entrevista clínica Temos duas possibilidades gravar com um gravador ou com uma câmera de vídeo Um gravador ocupa pouco espaço e é aceito com naturalidade pelos pacientes A gravação em vídeo tem a vantagem de possibilitar a análise dos aspectos de comu nicação não verbal com uma ampla utilização tanto docente Katz CA 1983 Jackson MG 1983 Freer CB 1978 Green TG 1983 quanto de pesquisa Roland MO 1983 Schoonover SC 1983 Sox HC 1984 mas requer a uma câmera de preferência digital b um microfone direcional externo à câmera caso contrário a qualidade do som é muito baixa e c um tripé ou móvel ad hoc Também leva em conta outros aspectos técnicos a a câmera deve ter um bom ângulo de visão para permitir que paciente e profi ssional entrem no mesmo quadro Ambien tes pequenos podem exigir que a câmera seja suspensa em um ângulo da parede b evitar a contraluz c cuidado com os cabos sempre fi xar nas paredes com fi ta adesiva para que não sejam pisados d a câmera sempre conectada a uma tomada evite o uso de baterias e e a câmera deve enfocar ambos profi ssional e paciente de maneira que se possível apareçam de corpo inteiro mas especialmente o rosto para estudar expressão facial Em alguns casos será necessário priorizar a correta visualização do profi ssional Caso se trate de uma equipe de profi ssionais com possibilidades de gravar entrevistas mutua mente o melhor é que a fi ta fi que em poder e sob a responsabilidade do profi ssional objeto da fi lmagem Para solicitar permissão podemos utilizar dois métodos a uma pessoa pode ser um fun cionário administrativo do centro entrega uma nota a todos os pacientes na qual são explicados os propósitos da gravação e é solicitado seu consentimento Quadro 61 e b o profi ssional solicita a permissão do paciente e grava isso em vídeo Nesse caso podemos introduzir o paciente na gravação com uma frase do tipo estamos realizando um controle de qualidadeum estudo com fi ns docentes e como pode ver indicando a câmera de vídeo estamos gravando a entre vista tem algum inconveniente nisso Caso sinta incômodoa não há problema em desligar a câmera Se o paciente se mostrar resistente ou negar sua permissão desligaremos a câmera e a cobriremos com um pano assim damos maior segurança ao paciente Quanto mais natural for o processo menor será a importância que o paciente dará a ele Reações reticências e resistências à gravação de entrevistas Uma das dúvidas que todos temos antes de gravar entrevistas é a possível reação tanto dos pacientes quanto dos profi ssionais da equipe Vários autores Campbell IK 1982 Martin E 1984 Neuser J 1984 estudaram as resistên cias dos pacientes a serem gravados em vídeo Campbell 1982 por exemplo concluiu que de 150 pacientes apenas 5 se sentiam descon fortáveis na consulta enquanto eram fi lmados apenas 2 teriam dito mais coisas ao profi ssional Quadro 61 Consentimento escrito para gravações de entrevistas Prezado Sra Estamos realizando gravações de entrevistas clínicas nas consultas deste centro clínico O ob jetivo é fazer um controle de qualidade As entrevistas serão assistidas apenas pelos médicos do centro De qualquer modo se oa senhora preferir sua entrevista não será gravada Por favor se não existe inconveniente assine esta folha Se depois da consulta oa senhora preferir que a gravação seja apagada informe isso ao seu médico ou à enfermeira Se preferir que a entrevista não seja gravada simplesmente marque um X no quadro corres pondente e entregue a folha para o médico ou enfermeira que irá atendêloa Muito obrigado por sua colaboração SIM NÃO TENHO INCONVENIENTE NÃO PREFIRO QUE NÃO SEJA GRAVADO Assinado De Borrell F Manual de Entrevista Clínica Barcelona Doyma 1989 240 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ e 3 sentiram que o profi ssional estava diferente mais atento Somos diferentes quando nos fi lmam Sim parece que estamos mais atentos somos mais pacientes e possivelmente mais res peitadores mas as habilidades de comunicação estamos falando das mais sofi sticadas são as que são e não podemos improvisálas para uma determinada entrevista Ou elas estão integradas em nós ou não vão aparecer Além disso quando estamos nervosos e a gravação em vídeo au menta a ansiedade nosso rendimento baixa A inevitável mecânica de nossos atos aprendidos acaba se sobrepondo Por isso recomendase descartar as primeiras entrevistas em trabalhos de pesquisa Davis RH 1980 concluiu que o sentimento prevalente entre os profi ssionais que eram fi lmados era de aceitação apenas 9 de 41 tinham medo de serem criticados por outros co legas embora exista um viés óbvio na amostra somente aquele que tem uma boa predisposição para a entrevista clínica se deixa fi lmar Grandes síndromes disfuncionais Nós costumamos agir de forma mais ou menos parecida e aquilo que temos como hábito fazer mal nas entrevistas clínicas não escapa desta lei Nesta seção resumimos as síndromes disfuncio nais mais importantes Platt FW 1979 1992 1995 Borrell F 1989 com a esperança de que você possa avaliar seu próprio perfi l comparado se com estilos um tanto extremos Não confun da esta aproximação grosseira com um estudo meticuloso ou fi no de seu perfi l Na Tabela 611 há uma aproximação geral mas quando fi zer a leitura não se esqueça da chamada sín drome do estudante de medicina que consiste em sofrer de uma úlcera quando estuda a úlcera duodenal vertigem quando estuda a síndrome de Mènière e depressão quando vê as notas dos exames O que contamos aqui si non e vero e ben trovato com a condição de que seja relativizado Entrevistador de baixa efi ciência Caracterizase por gerenciar mal o tempo A maioria dos estudantes e alguns residentes caem nesta categoria quando começam a entrevistar e seria um erro tentar corrigilos É melhor que se concentrem nas tarefas e no clima emocional o resto virá naturalmente Inclusive é mais preocu pante o estudante ou residente que avança com pressa porque pode adquirir maus hábitos em etapas muito precoces Passemos a analisar quando se trata de um profi ssional com anos de experiência Nestes casos é preciso aprofundarse no por que desta inefi ciência Podemos encontrar vários perfi s a lentidão o profi ssional é muito lento tem difi culdade para encontrar as palavras as tran sições de uma parte da entrevista para outra são efetuadas com sacrifício quando analisamos o caso mais a fundo percebemos que quase sempre é uma característica ou uma constante biográfi ca b dispersão o profi ssional atua com normalidade mas é disperso pode usar 20 do tempo em aspectos sociais jogging outras vezes vai de um tema para outro seguindo o fi o do tema que o paciente levanta dependência de campo e c preguiçosamente rápido o pro fi ssional conclui a parte de anamnese com uma rapidez surpreendente não como uma reação frente a fatores adversos os que chamávamos de fatores restritivos ver Tabela 37 mas como um hábito adquirido Aplica a lei do um mais um ver Figura 34 e tenta fazer um investimento mínimo de energia em cada consulta Por isso chamamos esse profi ssional de preguiçosamente rápido porque no fundo a rapidez esconde imprecisão uma atitude de superfi cialidade e de fugir dos problemas Em outras palavra não quer se cansar Modifi cação da síndrome Os três tipos de entrevistadores inefi cientes que descrevemos têm uma origem muito diferente Contudo nos três casos a superação da síndro me tem os seguintes passos a ter consciência do problema b adotar um método e parado xalmente c não querer correr Comecemos pelo final É importante a mensagem não se trata de que você vá mais depressa mas de que automatize algumas tarefas A atenção do profi ssional deve estar dirigida a ENTREVISTA CLÍNICA 241 cumprir a entrevista semiestruturada detectando os pontos em que ela encalha Quando falamos de adotar um método es tamos pensando em um método pessoal O que vai valer para uma pessoa não servirá para outra Por exemplo adquirir o hábito de perguntar poderia escrever um relatório sobre este caso seria sufi ciente para reconduzir um preguiçoso rápido Quanto menos recomendações melhor porque integrar até mesmo este pequeno hábito de questionamento já é bastante difícil Finalmente o mais difícil não querer correr Se pressionamos o estilo do profi ssional sempre corremos o risco de que ele erre É preferível ajustar as agendas Para os administradores isso é difícil de entender mas é assim Cada profi ssional tem seus ritmos que devemos respeitar Existem profissionais que jamais se adaptarão a um ritmo rápido e outros que provavelmente não o fariam em relação a ritmos lentos o que não temos oportunidade de visualizar em um sistema em que se dá destaque à rapidez De qualquer forma o importante não é a rapidez mas fazer uma boa entrevista mesmo que o entrevistador não seja muito efi ciente no uso de seu tempo Às vezes existem responsáveis de equipes ou serviços que fi cam nervosos com os profi ssionais lentos Nossa recomendação seria com paciência Tabela 611 Síndromes disfuncionais Baixa efi ciência Atrasa muito em relação à programação de sua agenda Tem difi culdade para interrogar com agilidade Vai de um tema para outro e se esquece de completar tarefas que inicia Tem difi culdade de levantarse da cadeira Baixa empatia Costuma receber seus pacientes sentado sem levantarse nem cumpimentálos ou sorrir para eles Costuma escrever na história clínica enquanto está falando com o paciente evitando olhar para eles de frente Costuma fi car nervoso quando um paciente começa a chorar em seu consultório É praticamente impossível para ele lembrarse do nome de seus pacientes Teme que se fi car íntimo demais dos pacientes eles desenvolverão uma dependência excessiva com você Alto controle Concorda com a afi rmação de que a única coisa importante em uma entrevista é chegar a um diagnóstico correto caso você seja médico ou realizar a técnica de enfermagem pertinente se você é enfermeiroa Fica incomodado quando um paciente se desvia da pergunta que você formula e introduz uma anedota pessoal Oitenta por cento de suas intervenções na fase exploratória são perguntas fechadas Interrompe o paciente quando percebe que ele se desvia da questão que você colocou Você fi ca muito satisfeito quando consegue terminar a consulta antes do horário previsto Projeção excessiva Você costuma dar conselhos aos seus pacientes Acredita que o primeiro dever do profi ssional é doarse humanamente aos seus pacientes sem exceções e inteira mente Pensa que dar conselhos aos outros é fundamentalmente uma questão de aplicar senso comum Precisa da estima e do reconhecimento de seus pacientes Acredita que se as pessoas tivessem convicções morais mais fortes muitos dos problemas que têm seriam evitados Emocionalmente reativo Você é simpático com os pacientes que gosta e antipático com aqueles de que não gosta Tem com frequência bons dias e outros maus Quando um paciente contraria você não pode evitar responder Discute com frequência com seus pacientes Modifi cada de Borrell F 1989 242 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ comprovará que pouco a pouco o profi ssional lento e seus pacientes chegaram a uma simbiose que costuma funcionar Simplesmente é preciso chegar a acordos com eles para que ampliem suas agendas e que o número total de consultas seja semelhante ao de seus colegas Entrevistador de baixa empatia As entrevistas costumam ser desenvolvidas em um tom muito técnico O profi ssional está mais interessado nas coisas do que nas pessoas ou seja na doença ou nas técnicas que deve aplicar e a pessoa para ele é apenas um portador de enfer midades um acidente que às vezes incomoda p ex quando começa a perguntar Como consequência disso o profi ssional não estará interessado nos conteúdos emocionais da entre vista Também neste ponto podemos distinguir vários perfi s diferentes a profi ssionais com um primeiro contato difícil frios distantes mas que pouco a pouco se abrem e b profi ssionais que até podem ser gentis uma cordialidade que pode ser excessiva mas que não toleram entrar nas emoções da outra pessoa A seguinte entrevista corresponde ao pri meiro tipo de perfi l 1Enfermeira sem olhar para o paciente que acaba de entrar no consultório Sentese veio para aprender como se aplica a insulina não é mesmo 2Paciente com um sorriso Sim se nhorita 3Enfermeira olhando para o tórax e sem corresponder ao sorriso Bem pois então passe para a maca 4Paciente Ai Não sei se vou saber injetar sozinha 5Enfermeira um pouco irritada Que exagerada Isso não dói é como a picada de um mosquito Esta enfermeira em seu papel de séria desperdiça várias oportunidades para conquis tar a confi ança do paciente Evita o contato visual com a esperança de dar um tom mais impessoal à relação Quando aflora uma emoção bem defi nida do paciente em 4 rejeitaa quase com aspereza Evidentemente o tom técnico de baixa empatia não implica sempre uma rejeição das emoções do paciente basta ignorar as emoções basta não sintonizar evitando escrupulosamente criar espaço para alguma intimidade Do segundo tipo de perfi l Médico atendendo um paciente com cân cer terminal Benito meu querido que contente estou de vêlo Paciente Eu estou cada vez pior doutor esta dor e o peso porque não paro de perder quilos Médico Nossa como você é exagerado meu fi lho Vai ver como tudo vai ir se ajeitando Modifi cação da síndrome Ser cálido e empático depende essencialmente de três fatores nossa personalidade um certo aprendizado de habilidades sociais e sobretudo de que consideremos útil o esforço de sermos empáticos Em relação ao primeiro aspecto devemos dizer que um profi ssional da saúde com um transtorno de personalidade muito marcado por exemplo de tipo esquizoide ou paranoide provavelmente nunca vai conseguir ser um bom comunicador a menos que se submeta a um programa psicoterapêutico especial Nesses casos seria recomendável uma reorientação profi ssional Contudo a baixa empatia costuma ser vista em profi ssionais da saúde que em sua vida pessoal são normais é como se no momento de entrar no consultório se transformassem no Dr Jekyll Qual é o fator que gera uma metamorfose tão peculiar Por um lado pode infl uenciar o que eles entendem por bom profi ssional todos têm um professor que infl uenciou decisivamente em sua etapa formativa e na imagem que se tem de um bom profi ssional Em outros casos pode predominar a preguiça afetiva É mais cômodo atender uma doença concreta e pontual uma doença que curamos com esta ou aquela medida que entrar na pessoa em sua totalidade com seus ENTREVISTA CLÍNICA 243 sentimentos ansiedades e dúvidas Também pode predominar o pudor ou a timidez mos trando uma fachada impessoal para não fi car despido diante de seus pacientes De qualquer maneira o que podemos sugerir Propomos três medidas relativamente simples mas que realizadas com disciplina chegam a transformar nossa maneira de estar diante do paciente 1 Sorria para os pacientes no início da jornada pense estou com disposição para sorrir Quantas vezes fi z isso ao longo do dia 2 Olhe para os pacientes de frente no rosto com franqueza e amizade 3 Quando não souber o que dizer simples mente escute e dedique um tempo a pensar na melhor resposta Tente pensar em uma resposta que refl ita a emoção da pessoa estou vendo que a senhora está afetada por 4 E não esqueça a lei do eco o que não der em sorrisos receberá em inquietação Ser empático signifi ca também fazer um esforço para sermos rodeados pela empatia dos outros Entrevistador de alto controle O entrevistador de alto controle fi cará nervoso diante de digressões que não vêm ao caso Diante de um paciente com abdomialgia ime diatamente pensa em descartar esta ou aquela patologia e dirige seus esforços à obtenção de dados semiológicos que confi rmem ou contra digam sua primeira impressão Tudo aquilo que não concorda com o objetivo que traçou é uma perda de tempo Por exemplo 1Médico Há quanto tempo tem estes problemas 2Paciente Há uns três anos lembro que estava indo para Andorra quando 3Médico interrompendo Tudo bem tudo bem mas preste atenção no que digo Teve algum acidente ou sofreu alguma pancada Mas não esqueça que alguns pacientes em determinados momentos exigem que se faça uma condução de alto controle para esclarecer dados semiológicos imprescindíveis Somente colocaremos o rótulo de alto controle nos en trevistadores que fazem este tipo de entrevista repetidamente Modifi cação da síndrome O entrevistador com esta síndrome deve mo difi car algumas de suas máximas De fato o tempo vale ouro mas não é menos verdadeiro que quando temos pressa o melhor é vestirse devagar Para ir depressa nada melhor que obter informação relevante altamente signifi ca tiva que muitas vezes escapa a uma monótona sucessão de perguntas e respostas Chegar a um bom diagnóstico é a melhor maneira de ser efi caz E quem pergunta obtém respostas às suas perguntas mas nada mais Por outro lado quem deixa falar obtém histórias completas e com elas não apenas respostas mas explicações plausíveis Entrevistador com projeção excessiva O entrevistador com excessiva projeção sobre os pacientes parece caracterizarse por sua entrega ao paciente mas na verdade escuta pouco A partir de várias pinceladas forma uma ideia do problema do paciente e quer solucionar sua vida sem esperar que seja o próprio paciente que coloque em andamento sua vontade de mudar 1Paciente Estou muito enrolada 2Entrevistador Mas não tínhamos com binado que daria entrada na separação 3Paciente Sim mas tenho medo que ele reclame a paternidade das crianças além do mais não sei 4 Entrevistador O que deve fazer é atuar com decisão Não pode tolerar que ele volte a maltratar a senhora Suas rela ções são insuportáveis a senhora está deprimida anulada Precisa voltar a ser a senhora mesma Por que não vai até o centro de Mulheres da associação de vizinhos Ali vão ajudála e poderá conversar com amigas sobre tudo isso 244 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Esta maneira de projetarse sobre os pa cientes obedece ao princípio já mencionado da economia mental Custa menos projetar nossa maneira de pensar e nossos preconceitos sobre os outros que compreender sua idiossincrasia O uso do tempo também pode dar uma ideia disso Long e Byrne perceberam há muitos anos que os entrevistadores mais projetivos tinham uma ocupação verbal muito alta Byrne PS 1976 Um entrevistador que escuta costuma ser aquele que não ocupa mais de 54 do tempo da en trevista van den BrinkMuïnen 1999 O uso de certezas prematuras é outra das características deste tipo de entrevistador P Tenho medo de voltar ao trabalho e encontrar aquele ambiente E Vai ver como tudo será ótimo Vai se distrair no trabalho Modifi cação da síndrome Evite as certezas prematuras e os conselhos guiados pelo senso comum e em compen sação aprofunde no contexto biográfi co do paciente e deixe que ele decida tudo o que diz respeito ao seu futuro vital Na prática não é tão fácil evitar as chamadas certezas prematuras Uma das angústias que assaltam o entrevistador é mas então o que posso dizer para ele Observemos a seguinte situação que se refere a uma paciente de 70 anos que sofreu uma pneumonia 1Paciente Estou destruída 2Profi ssional pensando que fala da pneu monia Bom vai melhorar Agora deve pensar em sair de casa e 3Paciente interrompendo Não é só isso é que além de tudo minha irmã faleceu na semana passada 4Profissional recuperandose da sur presa Bom de qualquer modo o que deve fazer agora é pensar na senhora e se cuidar um pouco Neste ponto o profi ssional teve a necessida de de dar certezas Alguma coisa eu tinha que dizer não é mesmo diria ele para justifi carse Mas a verdade é que desvaloriza os sentimentos da senhora pelo simples fato de não dar espaço à expressão de seu sofrimento por isso não podemos estranhar que ela responda 5Paciente É muito fácil dizer isso mas quando acontece com a gente Resposta que equivale a o senhor não se importa porque não está passando por isso Se o profi ssional insistisse na mesma linha poderia responder da seguinte forma 6Profi ssional Entendo mas digo isso pelo seu bem Não existe melhor remédio que o tempo que cicatriza tudo Por que não faz um esforço para se distrair Intervenção que equivale a dizer não tem sentido que falemos a respeito de coisas sobre as quais pouco podemos fazer Logicamente a resposta da paciente seria esta 7Paciente Já sei doutor que estou rou bando seu tempo mas como não tenho ninguém com quem desabafar venho até o senhor Era possível encontrar outra maneira de abordar esta interação Sim Bastava saber escutar como bem indica esta última inter venção da paciente Sequer era preciso ser um especialista em apoio psicológico Os pacientes fi cam satisfeitos com uma escuta compassiva que digase de passagem só existe quando o profi ssional tem paciência Sem paciência não existe compaixão nem empatia A paciência deve estar pronta para agir justamente quando menos a queremos quando temos pressa ou quando pensávamos que já estávamos acabando uma entrevista Mas quando aparece e nos permite escutar calmamente as queixas de alguém sem sentir que somos obrigados a agir exatamente nisso consiste a capacidade de contenção emo cional que defende Tizón 1988 é exatamente nesse momento que nosso interlocutor pode ser ENTREVISTA CLÍNICA 245 contagiado com nossa calma É aqui que nossa paciência transforma nossos pacientes em pacientes E quando é o paciente que pede conselho de forma veemente Se ele deseja saber nossa opi nião a respeito de alguma situação tão delicada como se deve ou não divorciarse ou abortar Mais uma vez o entrevistador precisa evitar a armadilha da projeção excessiva Isso não quer dizer desentenderse mas ajudar o paciente a analisar o problema 1Paciente Não sei o que fazer Meu namorado quer que eu faça um aborto que somos muito jovens mas eu não tenho certeza disso O que o senhor faria 2Profi ssional Eu não posso decidir por você em um assunto tão delicado A única coisa que posso aconselhar é que refl ita sobre isso da forma mais madura possível 3Paciente Tudo bem mas se o senhor estivesse no meu lugar o que faria 4Profi ssional O que eu ou outra pessoa qualquer faria por mais importante que fosse não deveria preocupar você O que você fi zer faça porque está totalmente convencida 5Paciente Mas como posso chegar a estar totalmente convencida 6Profi ssional Bom talvez nisso sim eu possa ajudar um pouco apesar de que você continuará fazendo o trabalho principal Agora quando for para sua casa pegue lápis e papel e imagine que você abortou Não pense de forma abstrata pense como se isso realmente tivesse acontecido Anote tudo o que passar pela sua cabeça as emoções que experimentou tudo Depois pegue outro papel e imagine que não abortou Imagine isso de forma real com todas as vantagens e inconvenientes que isso poderia ter Anote outra vez tudo o que passar pela sua cabeça Depois de fazer este exercício se realmente fi zer direito pelo menos vai conhecer a si mesma um pouco melhor Pense então com quais pessoas deve discutir suas impressões Outra consequência da projeção excessiva é a banalização do motivo de consulta dos pacientes Uma das expressões que destacam este fenômeno éisso está claríssimo de determi nados profi ssionais Paciente Não sei se vou operar ou não Profi ssional Mas isso está claríssimo Claro que deve fazer a cirurgia Existe uma falta de consideração pelas razões que o paciente poderia ter A maneira de evitar isso é perguntar pelas razões do indivíduo res posta avaliativa fale mais sobre o que o assusta em fazer a cirurgia O entrevistador emocionalmente reativo Concedemos muita importância a este tema uma vez que um entrevistador com competência emocional se distingue porque a Cria oportunidades para a empatia Sem qualidades como a cordialidade o respeito ou as boas maneiras poucos são os pacientes que vão abrir para nós sua intimidade suas emoções ou inclusive seus segredos De pouco serve que sejamos muito empáticos se nossos modos são rudes b Sabe detectar emoções importantes quando elas surgem e permite sua expressão na en trevista Detecta o impacto dessas emoções sobre si mesmo c Finalmente comportase deste modo com pa cientes com os quais simpatiza mas também com aqueles com quem não simpatiza Com estes últimos sabe manter um tom emocional positivo e até mesmo otimista Isso signifi ca ser emocionalmente proativo e capaz de ma nobras de resgate de atenção e emocional Um entrevistador emocionalmente reati vo pelo contrário devolve olho por olho o tom emocional que percebe no paciente Ser proativo não é tão simples requer um nível de maturidade ao qual se chega por convencimento ou por esgotamento O entrevistador com pouca experiência acredita que o mais cômodo para 246 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ ele é fi car descansado dizendo o que tenha de dizer porque se fi co com coisas dentro de mim não posso dormir à noite Uma doutora muito reativa confessava eu tenho grandes discussões com meus pacientes mas no fi nal eles reconhecem que sou boa pessoa Com efeito talvez uma parte de seus pacientes reconheceu por trás de seu mauhumor certa preocupação por sua saúde De qualquer modo o preço desta estratégia é muito alto Existe uma erosão inaparente mas contínua que vai levar uma parte dos profi ssionais reativos para a impaciência crônica Em um determinado mo mento vão deixar de ter prazer trabalhando em clínica os pacientes são tão chatos Quando chegam nesse ponto ou reaprendem o ofício por esgotamento ou sua carreira será uma la deira íngreme em direção a uma aposentadoria prematura É melhor portanto aprender a ser proativos por convencimento Modifi cação da síndrome O primeiro e mais importante passo é aprender a sorrir O sorriso é a ginástica das emoções Re ceber os pacientes com um sorriso pode parecer uma atitude fútil mas é uma profecia de bom agouro seja bemvindo vai ver como nos en tendemos O sorriso tem um duplo efeito sobre o paciente estou aberto às suas emoções mas também sobre o próprio profi ssional É como um compromisso de bom tratamento que ele assu me pelo simples fato de sorrir O segundo passo é aprender a detectar quando estamos e quando não estamos em fl uxo com o paciente A per cepção é parecida à do navegante que adivinha de onde sopra o vento dominante mesmo que existam rajadas em outros sentidos Na entrevista também conduzimos um barco que navega o complicado mar dos sentimentos e das emoções Quando estamos em sintonia emocional com o paciente percebemos como as velas desse barco infl am ocorrem reconhecimentos mútuos um interesse genuíno em procurar o melhor para o paciente O paciente também tenta cuidar da relação ia pedir uma visita domiciliar mas pensei que o senhor teria muito trabalho A seguir algumas estratégias proativas Ficar do lado do paciente Lipkin acres centaria o adjetivo incondicionalmente Lipkin 1994 De qualquer maneira é uma perspectiva que deve ser adotada automaticamente e como primeira opção para que funcione Em outras palavras o primeiro pensamento que deve cruzar nossa mente quando aparecem difi culdades é o que posso fazer em benefício do paciente Traduzido para o paciente o que podemos fazer agora por você Aprender a ceder Isso não signifi ca fazer automaticamente o que o paciente pede Já comentamos que a cedência intencional consiste em uma formulação que mais ou menos diz pode ser adequado fazer isso que está propondo em outro momento ou circunstância mas não se preocupe que vou levar isso em conta Outras vezes te mos a oportunidade de nos aproximar das preferências do paciente Por exemplo adaptar a via de administração ou posologia de um medicamento Se é possível por que não fazer Por um conceito de autoridade malentendido Permitir que as emoções afl orem sem temê las Algumas vezes empatizamos com elas mas nem sempre nem necessariamente Não mitifi quemos a empatia como se ao invocar esta palavra todos os problemas se solucionassem Outras vezes por exemplo vamos nos limitar a escutar deixando que tais emoções fl uam vendo para onde se inclinam sem a nossa intervenção Outras vezes provocaremos a eclosão dessas emo ções por meio de indicações comportamentais já tem um tempo que vejo você inquieto ou diretamente emocionais não há dúvida que você parece mais tenso Talvez até con frontemos essas emoções realmente sente raiva Tudo é possível quando detectamos as emoções do paciente e sabemos trabalhá las de maneira proativa Exemplo Uma paciente entra no consultório muito séria ENTREVISTA CLÍNICA 247 1P Não há quem aguente estas dores Estou pior do que nunca e tudo o que o senhor me diz para fazer não serve para nada 2E sorrindo e oferecendo a cadeira Sim estou vendo como entrou séria Sentese por favor A paciente parece duvidar mas senta Conteme o que está acontecendo 3P Tenho o corpo inteiro muito dolorido Poderia chorar ou gritar Tudo isso é por causa da fi bromialgia que o senhor diagnosticou 4E As dores nos músculos sim sem dú vida Mas também vejo que a senhora está com raiva 5P Raiva 6E Raiva entende se pudesse pegaria o gato e o jogaria pela janela 7P sorrindo pela primeira vez Pode ser que sim ainda bem que não tenho gato Mas um dos meninos quem sabe sim se pudesse jogaria pela janela 8E Não se sente apoiada em casa 9P outra vez com raiva Está de gozação Apoiada apoiada Não me faça rir 10E Seu marido por exemplo 11P Eu não espero mais nada do meu marido Há muito tempo que estamos dormindo em camas separadas com isso já pode imaginar o resto 12E depois de um silêncio Vejo que a senhora está sofrendo muito mas não sei qual de todas essas coisas que me diz dói mais se os ossos e os músculos os fi lhos o marido ou o trabalho 13P sorrindo mas com os olhos cheios de lágrimas É que sou um desastre em tudo 14E Inclusive consigo mesma 15P Não entendo 16E Quero dizer inclusive estando sozinha consigo mesma A senhora se aceita gosta um pouco de si mesma 17P Eu assim como vou me vejo inválida e vou tomar todos esses remédios que não servem para nada e em alguns anos vou estar em uma cadeira de rodas Observemos neste fragmento que existe um deslocamento constante de uma raiva dirigida ao meio incluído o entrevistador visíveis em 1 9 e 17 e a si mesma visível em 13 com ideias de invalidez 17 e dores corporais Existe mais raiva que dor aspecto que o entrevistador coloca em destaque quase imediatamente Na primeira intervenção o entrevistador tem a opção de atuar reativa ou proativamente Se optasse pelo primeiro os resultados desta entrevista teriam sido total mente diferentes 1P Não há quem aguente estas dores Estou pior do que nunca e tudo o que o senhor me diz para fazer não serve para nada 2E É o envelhecimento normal do corpo é preciso assumir a idade 3P irritada Não me diga que é a idade porque outras pessoas com a minha idade estão perfeitamente bem Estou farta de que o senhor me diga que a fi bromialgia que a artrose 4E Precisa entender que faço o que posso e que entrar berrando não é exatamente a melhor maneira de poder atender a senhora 5P Quando os pacientes entram berrando é por dor e o senhor deveria saber disso A partir da emocionalidade reativa é impos sível fazer qualquer progresso com este perfi l de pacientes Mais do que isso cada vez que a raiva vem à tona na primeira entrevista o profi ssional deve ser muito consciente de não devolvêla e mencionar a idade às vezes esconde uma de volução de emoções negativas Por exemplo imaginemos que a entrevista continuasse em 17 da seguinte maneira 17P Eu assim como estou me vejo in válida e em uma cadeira de rodas 18E Claro que os remédios ajudam se for tomando claro que ajudam mas se não tomar ou se tomar errado então é lógico que adiantam pouco 248 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 19P Pode trocar esses remédios porque para mim não adiantam nada e tomei todos mas eu já percebi que não funcio nam Pode pegar deixando uma caixa sobre a mesa para o senhor se quiser de presente Por outro lado a partir de uma opção pro ativa o entrevistador pode voltar a reconduzir a entrevista 17P Eu assim como estou me vejo inválida e em uma cadeira de rodas 18E É preciso fazer tudo o que for possível para que não seja assim Um dos aspectos que havia pensado que deveríamos trabalhar é este sofrimento tão grande que afl ora por todo lado no momento em que nos descuidamos a paciente baixa os olhos abalada Acho que a senhora deveria ter um espaço para falar de muitas coisas que existem por aí poder amadurecêlas com um psicólo go O que a senhora acha dessa ideia 19P Pode ser que sim mas não vejo como isso pode solucionar estas dores no corpo 20E Claro que não Mas é preciso cuidar do corpo e da alma porque às vezes existem emoções e coisas da vida que nos machucam profundamente e se deixamos que saiam só um pouquinho como uma panela de pressão o corpo parece que vai explodir 21P Pois é isso que sinto que vou ex plodir 22E Muito bem então talvez se come çarmos a trabalhar evitaremos que isso aconteça A qualidade emocional proativa envolve uma atitude de estar a favor do paciente É impossível e até contraproducente tentar fazer isso se pensamos que o paciente debocha mani pula e abusa da nossa boa vontade Nesse caso é preciso colocar as cartas na mesa Sra X tem uma coisa que me incomoda Está dizendo que não pode trabalhar e eu respeito isso mas também tenho a impressão de que não colabora para melhorar Gostaria que falássemos sobre isso com franqueza Trabalhar em equipe valores de grupo e sua infl uência A maioria dos profi ssionais trabalha em equipe A infl uência da equipe é tão importante que seria ilusão fi nalizar este capítulo sem darlhe destaque Por um lado uma equipe com mais de cinco anos de funcionamento costuma desen volver alguns valores ideológicos que envolvem a todos Valores que podem ser traduzidos em aqui todos agem como bem entendem ou ainda aqui todos nos ajudamos e procuramos seguir as mesmas normas Da mesma maneira existem alguns estilos uma maneira de fazer as coisas que são aceitos por todos e que fazem escola para bem ou para mal Pode ser muito útil que toda a equipe entre em consenso sobre a melhor forma de agir diante de licenças médicas consultas fora do horário consultas telefônicas etc Mas quando estas normas são aplicadas de maneira rígida indicam um estilo mais preocu pado pela forma que pelo conteúdo É preciso estar muito atento para que o paciente não seja encarado como um inimigo em potencial ou para que façamos dele um objeto de chacota Há um termo que é interessante mencionar aqui contratransferência grupal Bofi ll P 1963 Tizón J 1992 Lembremos brevemente que as palavras transferência e contratransferência vêm da psicanálise e indicam os sentimentos derivados de outras situações parecidas que o paciente transferência ou o terapeuta contra transferência aplicam à relação assistencial Um paciente agressivo traz a lembrança de outros acontecimentos vivenciados por nós e desenca deia determinados sentimentos de culpa raiva medo o que naquele momento predomine na lembrança Foi sugerido que de maneira seme lhante as equipes criam reações desse tipo diante de determinados perfi s de pacientes Por exem plo nas UTI os familiares perguntões podem receber como resposta para suas inquietações uma reação generalizada de fuga Ou em deter ENTREVISTA CLÍNICA 249 minados centros de saúde os emigrantes que vêm fora de horário podem não ser atendidos Em outros centros de saúde pode predominar uma reação de tolerância Uma defi nição mais comportamental de contratransferência grupal seria hábitos de resposta adotados por uma equipe diante de determinadas situações eou pacientes A pessoa que lidera uma equipe costuma ser muito responsável por esses tiques grupais Se sua personalidade é infl exível e desconfi ada toda a equipe pode ser contagiada pela infl exibilidade e pela desconfi ança contra o inimigo externo leiase o paciente Uma pessoa aberta cordial e empática pode dissipar a fronteira entre equipe e pacientes em um paradigma de grande famí lia a equipe imersa em uma comunidade de que gosta e da qual recebe carinho Queremos chamar a atenção do leitor sobre as seguintes possibilidades Confundir amizade ou relação amistosa com conivência ou seja uma atitude que nos torna acríticos em relação a comporta mentos manipuladores Dentro desta sín drome costuma ocorrer que o profi ssional confunde empatia com simpatia Atitude que chamamos desíndrome do ins petor acreditar que somos os guardiões da sociedade contra tudo o que cheira a abuso Isso implica um grave risco de erro clínico e ativa sentimentos de culpa que desgastam profundamente a relação assistencial Visualizar os pacientes como invasivos maleducados sempre atentos a abusar dos serviços que lhes são oferecidos O trabalho em equipe também é interessan te como oportunidade de crescimento pessoal e profi ssional Não cansaremos de dizer que uma equipe deve ter a clínica como eixo permanente de debate mas também deve sobrar tempo para socializar e compartilhar Enquanto tomamos café surgem comentários que dizem muito sobre os pacientes sobre a equipe e sobre nós mesmos Sobre os pacientes no sentido de manifestar crenças ou atitudes com efeitos sobre o ethos coletivo Por exemplo Colega Hoje atendi a fulaninha que pa ciente mais chata Alguém quer fi car com ela Dou de presente para quem quiser Como reagir em casos como esse Evite confrontar ou criticar diretamente p ex não deveríamos fazer esse tipo de comentários etc pois vai estimular uma relação de juiz ou consciência do grupo nada conveniente Con tudo tampouco é bom que se crie um clima desse tipo O que fazer Recomendamos no fundo você diz isso para desabafar mas você é oa primeiroa em se preocupar pelos seus pacientes Outro aspecto da vida em equipe é aprender dos outros Ninguém nos conhece mais do que o colega com o qual compartilhamos alguma tarefa Como chegar a um clima de aprendizado Em primeiro lugar é necessário criar um espaço seguro no qual predomine acima da crítica uma atitude de aceitação incondicional do outro Em nenhum caso é possível conceber sessões de aprendizado sobre este tema com pessoas pelas quais sentimos aversão ou viceversa Se de cidirmos por exemplo organizar um grupo de trabalho para gravar em vídeo e discutir as grava ções as normas de feedback reunidas na Tabela 65 devem estar muito claras Em segundo lugar re comendamos não misturar a equipe diretiva com residentes estudantes ou pessoas que não sejam da mesma equipe exceto se atuam como facili tadores ou especialistas simplesmente porque a reação defensiva de ser pego in fraganti cometendo algum tipo de erro gera reações defensivas e vicia a base do diálogo Este tipo de reunião deve ter uma estrutura de debate como já mencionamos Visualização Global PBI etc ou as que serão desenvolvidas no próximo capítulo Não corra o risco de que os participantes opinem livremente porque podem cair no que chamamos viés de hipercrítica e o resultado é inefi caz e muitas vezes não tem objetividade Schofi eld 1983 propõe os seguintes passos 1 O moderador deve deixar as regras de jogo claras e proteger o profi ssional objeto de estudo de críticas excessivamente duras 250 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ 2 O profi ssional que apresenta a gravação em vídeo deve colocar cada consulta em contexto com os dados imprescindíveis consultas preexis tentes conhecimento da família etc 3 Uma vez assistido o vídeo p ex a partir da metodologia de Visualização Global anteriormente exposta o primeiro a falar é o profi ssional analisado 4 O comentário do grupo sempre será iniciado pelos aspectos positivos da entrevista 5 Mais do que críticas o grupo fará reco mendações e utilizará juízos de valor quando forem feitas referências ao estilo do profi ssional objeto de análise A frasechave costuma ser não diga o que achou ruim diga o que você faria para melhorar a entrevista Resumo Os pacientes são bons avaliadores do nosso perfi l técnico e humano mas com viéses a alta tecnologia faz com que eles percebam maior nível de competência técnica e a longo prazo tenham maior satisfação Para esta avaliação os pacientes agrupam os dados em algumas qualidades de superfície meio físico como estamos vestidos modos cordialidade etc qualidades profundas maneira de escutar atenta ou dispersa empatia qualidade assertiva e moral das decisões que são tomadas o tipo de emoções que sua paralinguagem transmite etc A percepção do paciente de que admi nistramos nossos conhecimentos de forma justa e em benefício de seus interesses ajuda a estabelecer a confi ança Distinguimos diferentes modalidades de entrevista semiológica de escuta operativa prescritiva motivacional e psicoeducativa que podem ser dominadas por um profi ssional com ampla competência O outro eixo que defi ne o perfi l de entrevistador são suas quali dades emocionais e entre elas especialmente o compromisso que é capaz de assumir com o sofrimento do paciente Os modelos relacio nais partem de uma visão sociológica e tomam como referência o uso paternalista do poder para contrapôlo ao seu uso democrático Al gumas metodologias de aprendizagem grupal são especialmente adequadas para averiguar e melhorar nosso perfi l como o Questionário com base em modalidades de entrevista ou o Método de Visualização Global Examinamos também alguns instrumentos para avaliar entrevistas Roters interactional analysis system GATHA e a avaliação curricular Finalmente abordamos as grandes síndro mes disfuncionais baixa eficiência baixa empatia alto controle projeção excessiva e emocionalmente reativo e os valores de tipo contratransferencial que tanto infl uenciam na vida em equipe Referências Bartz R Beyond the biopsychosocial model New approaches to Doctorpatient interactions J Fam Practice 1999 488 601607 Bofi ll P FolchMateu P Problemes cliniques et tech niques du contretransfert Rev Fran Psychanal 1963 27 31130 Borrell F Manual de Entrevista Clínica Barcelona Doyma 1989 Borrell F Júdez J Segovia JL Sobrino A Teresa A El deber de no abandonar al paciente Med Clin Barc 2001 117 262273 Borrell F Prados JA Ruiz Moral R Francisco R Cuestionario de Competencia Emocional CUCE Cornellà de Llobregat ICS Barcelona 2003 Bosch JM Cebrià J Massons J Curso básico para dar feedback a partir de videograbaciones Unidad Docente de MFC de Catalunya Barcelona 2003 Brown JB Steward M Ryan BL Assessing Com munication between Patients and Physicians the Measure of PatientCentered Communication MPCC Working Paper Series 95 Centre for Studies in Family Medicine Ontário 2001 Este e outros materiais podem ser solicitados em www uwocafammed Byrne PS Long 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conferências é o chamado currículo inaparente No estágio por diversos serviços hospitalares o discente vive uma dupla contradição por um lado entre as habilidades de comunicação e a tensão psicológica de chegar a um bom diagnóstico e por outro entre os valores morais ofi ciais e os valores reais que observa em seus tutores Ser um bom técnico não equivale automaticamente a ser um bom profi ssional A melhor práxis clínica está sempre na fronteira da preguiça A tutoria direta consiste em que tutor e residente compartilhem experiências clínicas difíceis ou para digmáticas no mesmo instante em que elas ocorrem O tutor não deve ensinar somente o que sabe mas também mostrar que muitas vezes duvida e se permite e admite não saber ou seja cultiva seu ponto de perplexidade Detectar a perplexidade e além disso permitir e expandir a perplexidade quando ela surge é parte da sabedoria dos melhores clínicos A satisfação global do discente será por um lado um equilíbrio não uma média entre os conteúdos que recebe e por outro o estilo ameno e a assertividade do docente Não existem perguntas inocentes em pesquisa cada pergunta interessante supõe um modo de entender a entrevista clínica Devemos evitar que os valores que transmitimos na docência de entrevista clínica impregnem os projetos de pesquisa quando isso ocorre costumamos cair em tautologias que nada acrescentam ao conhecimento da realidade Demonstramos o que já acreditamos A melhor avaliação de um perfi l de entrevistador é obtida tendo diversos observadores com diversos instrumentos de codifi cação bem como analisando diversas entrevistas do profi ssional 254 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Docência em entrevista clínica Na Espanha temos quase um quarto de século de ensino e pesquisa em entrevista clínica Pode mos afi rmar que neste período o desenvolvimen to foi correto Todos os residentes de medicina da família uma boa parte dos residentes de outras especialidades médicas assim como a maioria dos estudantes de enfermagem e medicina re cebem uma formação básica nessa área Entretanto isso não deveria ocultar o fato de que alguns profi ssionais perderam o norte de sua ocupação perderam o entusiasmo o sentido de serviço e seu único horizonte é resistir esperando tempos melhores que nunca chegam Infelizmente nesse intervalo deixamos pelo caminho muitas oportunidades de melhora e pouco a pouco vai fi cando claro que esta resistência a trabalhar melhor tem muita relação com a preguiça Não queremos com isso minimizar o impacto de algumas instituições sem políticas de recursos humanos e de uma pressão assistencial exagerada que tratamento pode esperar o paciente de um profi ssional que é maltratado pela instituição ou pela empresa que o contrata Se precisarmos justifi car nosso desencanto oportunidades não faltarão Por isso a primeira afi rmação e a mais importante que um docente de entrevista clí nica deve fazer é que adquirir hábitos clínicos inteligentes e mantêlos é o patrimônio mais apreciado de todo profi ssional Esse patrimônio somente pode ser mantido com uma constante luta contra a preguiça Consequentemente uma parte do problema radica no que W James cha mava de educação da vontade James W 1890 esta luta contra uma preguiça inaparente que diz isso já está bom assim não é necessário que você se esforce mais poderá aprender em outro momento mais oportuno E também hoje você já se esforçou muito para que continuar se esforçando Com certeza este paciente não tem nada grave São os álibis cognitivos que abrem as portas para regras de decisão heurísticas de baixo nível ver Capítulo 3 Quando a preguiça vence uma vez tornará a vencer e pouco a pouco irá se propagar como uma mancha de azeite trabalhar o mínimo possível De qualquer forma ninguém reconhece o trabalho bem feito Contudo o que devemos ser como profi s sionais da saúde devemos ser aqui e agora Não existem tempos melhores estes são nossos melhores tempos se assim queremos que seja Da mesma forma aquilo que podemos contri buir para outras gerações de profi ssionais não devemos deixar sob a exclusiva responsabilidade das instituições Quando nós profi ssionais com anos de exercício temos o privilégio de que um estudante de medicina ou enfermagem com partilhe nosso consultório ou mesmo quando conversamos com eles informalmente devemos ser muito conscientes de que estão gravando o que dizemos como estratégias para ajudálos a sobreviver em condições parecidas Não existe aula melhor que uma conversa Wagensberg 2002 Durante a conversa informal são trans mitidos os valores tácitos aqueles que fazemos funcionar para orientarnos na vida cotidiana Por isso quando o profi ssional admite que o correto não é o que ele realmente aplica para solucionar uma situação clínica ele aponta uma fi ssura ética Muitas fi ssuras éticas levam ao cinismo negar que existem princípios morais e com total descaramento acreditar naquilo que convém acreditar a cada momento Por isso afi rmávamos que a primeira lição que se deve transmitir mais com o exemplo do que com as palavras é o compromisso com o sofrimento do paciente ou seja com base em que dizemos o que fazemos e fazemos o que dizemos Enfoque curricular Qualquer enfoque docente que pretenda gerar mudanças estáveis no modo de agir de um profi ssional deve ser um enfoque curricular O futuro imediato do ensino da entrevista clínica passa pelo desenvolvimento de seus conteúdos tanto na graduação quanto na pósgraduação A entrevista clínica pode ser facilmente dividida como psicologia médica e semiologia geral no caso de medicina e de enfermagem fundamental e saúde pública em enfermagem Esta desagre gação da entrevista clínica convém às estruturas ENTREVISTA CLÍNICA 255 acadêmicas mas dilui sua unicidade Um dos pe rigos é que a entrevista clínica se psicologize ou se biologize O modelo emotivoracional que foi proposto nestas páginas deixa em destaque a grande tensão a que o profi ssional está subme tido não sabe o que acontece com o paciente a origem de seus males ou de seu sofrimento mas tem o dever social de dar uma resposta Todas as suas faculdades são dirigidas para esse fi m Um paradigma que pretenda segmentar a entrevista entre o aspecto semiológico e o rela cional entre habilidades clínicas e habilidades de comunicação esquecerá desta tensão a que o profi ssional está submetido Infelizmente são ensinadas estratégias de comunicação que pos teriormente são irrealizáveis ou não solucionam os verdadeiros problemas aos quais precisamos dar resposta Por isso passaremos a aplicar este enfoque integrador à docência na graduação Entrevista clínica e graduação Perry 1981 identifi cou mudanças cognitivas no aprendizado dos estudantes de graduação Vamos apresentálas brevemente conforme WW Weston 1989 que as simplifi ca em quatro estágios Etapa dualística O estudante se atém sobretudo às defi nições dos especialistas segmentando a realidade em verdademen tira corretoincorreto Etapa de multiplicidade e relativismo O es tudante percebe que existem muitas coisas que ainda são ignoradas e estabelece uma primeira fronteira entre o que sabe e o que não sabe Também percebe que os especialis tas não chegam a um acordo sobre a forma de solucionar alguns problemas e deduz que em caso de divergência é igualmente válida uma ou outra das posturas em confl ito Etapa de superação do relativismo O estu dante percebe que é preciso realizar uma determinada ação para um determinado paciente e avalia o resultado destas ações em um contexto de ambiguidade de não saber com certeza qual é a melhor opção Procura o critério do especialista e copia os mecanismos por meio dos quais esse especialista chega a tomar uma decisão Etapa de comprometimento O estudante interioriza os mecanismos de tomada de decisões em um meio incerto e adapta os esquemas gerais que estudou para a situ ação concreta dos pacientes Individualiza conselhos e terapias Seguindo este modelo um dos princípios pedagógicos é ensinar passo a passo os elementos que formam os comportamentos complexos De maneira clássica optouse por ensinar nos cursos préclínicos as atitudes e características fundamentais do entrevistador e deixar para os cursos clínicos as habilidades de comunicação As habilidades para chegar a um bom diagnósti co são aprendidas separadamente de tudo o que foi dito com algumas consequências indesejáveis Hundert EM 1996 As boas intenções que o estudante aprende em seus cursos iniciais se transformam em ceticismo quando não em franco cinismo nos últimos anos de carreira Este processo depende em grande medida dos profissionais que o estudante toma como referência em seu percurso pelos diferentes estabelecimentos de saúde Estes profi ssionais lhe transmitem um currículo inaparente por meio de seus comentários jocosos céticos respeitosos empáticos ou cínicos Para bem ou para mal estes valores são assumidos como aqueles que realmente ajudam a sobreviver Além disso não parece exagerado afi rmar que ocorre uma dissociação entre as habi lidades de comunicação por um lado e a tensão psicológica de chegar a um bom diagnóstico por outro Os problemas de comunicação em geral não são apresentados junto com os problemas de diagnóstico Até certo ponto isso é razoável uma vez que procuramos mostrar um caminho que vai do simples para o complicado Mas o aluno deveria sempre ter em mente que a vida real não é assim Na vida real os problemas de 256 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ comunicação complicam o diagnóstico e determinadas situações clínicas p ex uma depressão complicam a manifestação de outras doenças bem como complicam a própria comunicação Esta complexidade deveria ser o pano de fundo de todas as propostas didáticas não para serem aborda das diretamente mas para evitar que com a euforia o aprendiz que dá os primeiros passos acredite ter bagagem sufi ciente para escalar as montanhas mais altas O resultado de tudo isso são alguns parado xos que podemos observar 1 Em certa ocasião foi solicitado a um estudante em seu exame fi nal que realizasse uma anamnese em um paciente O professor que o avaliava era uma pessoa especialmente sensível aos aspectos humanistas e psicossociais de modo que o estudante conhecedor desse extremo perguntou deseja uma anamnese normal ou uma biopsicossocial Epstein RM Comunicação pessoal 1998 Obviamente era capaz de reproduzir ambos os estilos observados em seus professores mas não tinha integrado como adequados os valores de um enfoque biopsicossocial uma vez que se tivesse feito isso esta pergunta seria desnecessária 2 Nas provas de avaliação objetiva ACOE costuma ocorrer que os estudantes e também os profi ssionais em exercício fazem melhores entrevistas clínicas que exames físicos Ruiz E 2001 Os dois grupos de habilidades foram até certo ponto dissociados No imaginário coletivo parece que uma boa entrevista é uma boa entrevista falada e o papel do exame físico foi colocado em segundo plano daí nossa ênfase na integração da anamnese no exame físico 3 As habilidades para o diagnóstico são escondidas pelas habilidades de comunicação As segundas abriram caminho no currículo ao passo que as primeiras dormem no limbo do pensamento intuitivo de cada profi ssional Na Tabela 71 sintetizamos algumas propos tas curriculares para a graduação São propostas temáticas muito corretas mas é preciso sempre considerar que constituem apenas 50 do suces so Os outros 50 dependerão da metodologia com que trabalhemos estes temas e das diferentes experiências que o estudante acumule em seus estágios Estudaremos ambos os aspectos nas próximas páginas Subject Based Learning SBL em relação a Problem Based Learning PBL Existem duas formas básicas de aprender No Subject Based Learning SBL o professor ensina conhecimentos que são assimilados pelo aluno e postos em prática por meio de exercícios No Problem Based Learning PBL primeiro situamos o problema identifi camos os conhecimentos necessários para solucionálo adquirimos esses conhecimentos e os aplicamos Woods R 1994 Ambas as estratégias estão ilustradas na Figura 71 Exemplo nosso objetivo é que o aluno assimile a necessidade de abrir a entrevista com uma boa delimitação da demanda e um mapa de queixas se for possível Projeto SBL primeira parte teórica na qual mostramos a base racional das téc nicas Depois sugerimos representações e vídeos demonstrativos que os alunos resolvem Projeto PBL primeiro mostramos várias cenas podem ser gravadas em vídeo nas quais o paciente faz demandas adi tivas já que estou aqui Os alunos discutem a melhor forma de evitálas com ou sem ajuda do professor São realizadas representações p ex com um paciente simulado nas quais aplicam o que discutiram Aquilo que demonstra ser mais útil fi ca formalizado como co nhecimentos que devem ser aprendidos Não existem estudos comparativos destes dois métodos e na verdade parece que ambos são necessários e complementares Contudo tudo indica que o SBL enfatiza os conhecimen tos e o PBL enfatiza a descoberta de regras de atuação Embora o PBL pareça mais lento uma ENTREVISTA CLÍNICA 257 vez que avança de casos concretos para o conhe cimento abstrato é mais real porque é assim que construímos nossas regras de ação Os alunos dizem que com PBL os conhecimentos fi cam mais fi xados e sem dúvida quando propõe problemas concretos que eles devem resolver são ativadas emoções que ajudam a fi xar o que apren dem de maneira mais permanente ver LeDoux J 1999 e Damasio AR 2001 para aprofundar a relação entre ativação corporal emoção e fi xação de dados na memória O PBL é muito coerente com o modelo emotivoracional mas exige mais tempo e também que os grupos de aprendizado sejam homogêneos Uma pessoa com conheci mentos superiores provoca um curtocircuito no resto do grupo O que os estudantes observam em seus estágios É impossível controlar as infl uências que eles receberão porque é como querer colocar diques à vida Mas podemos falar com os estudantes sobre o profissional ressentido as atitudes defensivas ou até mesmo cínicas diante do paciente ou sobre o desapego em relação ao sofrimento do paciente Lipkin 1994 destaca a necessidade de inculcar nos estudantes como atitude básica uma atitude de total aceitação do paciente Com essa atitude silenciamos nosso pensamento crítico para poder compreender o paciente sem preconceitos naturalmente o paciente nota issoa partir do momento em que é recebido pelo profi ssional O estudante também nota e facilmente identifi ca os perfi s que foram resumidos na Tabela 72 Observe o formato apropriado para ser utilizado como vacina Essa Tabela é um guia de discussão para dialogar so bre este assunto com os estudantes e não para ser fotocopiado ou distribuído uma vez que nesse caso poderíamos predispor os estudantes contra os profi ssionais que serão seus tutores É idôneo que os tutores por sua vez saibam que este material será discutido pelos estudantes e que eles mesmos discutam antes de receber os estudantes dentro de uma estratégia mais ampla de abordar o currículo inaparente que oferecem sem saber nem jamais ter falado sobre isso entre eles aos estudantes Tabela 71 Propostas temáticas para um currículo de graduação em habilidades de comunicação e entrevista clínica Da menor a maior complexidade o estudante deveria adquirir as seguintes atitudes habilidades e conhecimentos Características básicas do entrevistador O que é empatia cordialidade reatividade assertivi dade respeito confi ança Atitude de aceitação acrítica do paciente Características do paciente Personalidade estereótipos conhecer a outra pessoa A relação assistencial Família e doença o paciente na consulta modelos rela cionais a partir da ótica de possuir um poder modelo paternal contratual fi duciário ou a partir da ótica emocional proativo reativo Valores éticos autonomia benefi cência justiça e não malefi cência na relação Habilidades de anamnese Coleta de dados de base incluindo herodograma natureza do problema anamnese centrada no paciente Integração do exame físico Exame físico orientado aos problemas Anamnese integrada no exame físico Plano básico e avançado de entrevista Habilidades na resolução da entrevista Chegar a uma avaliação global do paciente Proposta de acordo Resposta avaliativa Habilidades básicas em educação Informar corretamente atitude negociadora persuadir e respeitar 258 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Entrevista clínica e pósgraduação Na graduação o estudante não percebe a impor tância chave que a comunicação terá ao passo que na pósgraduação encontramos entusiastas da comunicação Isso leva ao seguinte para doxo muitas das ofertas de formação nesta área são procuradas por pessoas que pouco necessitam delas uma vez que já têm uma boa atitude e uma boa base de habilidades Os profi ssionais mais defensivos e sem brilho costumam ser aqueles que têm mais problemas na relação com os pacientes problemas derivados em geral de uma compreensão errada do papel social que sua profi ssão desempenha p ex eu sou um técnico e não um sacerdote de falta de habilidades sociais não saber olhar no rosto falar resmungando etc ou de problemas de personalidade grande timidez irritabilidade estilo culpabilizador etc Infelizmente esses profi ssionais quase não procuram as ofertas nesta matéria Uma forma de minimizar este paradoxo é tornar obrigatório um período de treinamento em entrevista clínica durante a residência em todas as especialidades clínicas Esta estratégia deu bons frutos na medicina de família mas temos a impressão de que outras especialidades médicas a acolheram de modo menos entusiasta Isso acontece porque os resi dentes costumam ter experiências limitadas no tratamento com pacientes difíceis e dependerá muito da orientação humanista de seus tutores que cheguem a compreender que ser um bom técnico não signifi ca automaticamente ser um bom profi ssional Entrevista em ambientes desfavoráveis Devemos admitir abertamente que alguns ambientes institucionais receberão como uma Figura 71 Subject Based Learning em relação a Problem Based Learning Subject Based Learning Ponto de partida Ensinar o que acreditamos que o discente precisa saber Aprender Resolver problema Problem Based Learning Ponto de partida Propor um problema Detectar os conhecimentos que faltam para resolvêlo Resolver o problema Incorporar os conhecimentos que foram úteis ENTREVISTA CLÍNICA 259 imposição da gerência as ofertas docentes neste campo Como agir nesses ambientes A seguir o que já aprendemos As estratégias docentes não diretivas p ex tipo Grupo Balint serão certamente rejeitadas por 2030 dos discentes Es tratégias deste tipo podem ser viáveis para grupos selecionados e sempre em caráter voluntário ou podem ser combinadas com outra parte mais diretiva da oferta A forma como uma oferta de formação é apresentada e legitimada por parte dos tutores mais diretos dos residentes tem muita importância O professor deve ser acessível empático e assertivo O guia de sessão deve ser ágil e claro O discente deve saber sobre o que se fala e quais são os temas que ainda restam por desenvolver Os formatos de duas máximo três horas adaptamse melhor ao cansaço acumulado dos discentes em geral residentes que cumprem muitos plantões É conveniente que o guia de sessão se baseie em situaçõesproblema que podem ser introduzidas com um vídeo demonstrativo que seja o mais próximo possível do con texto do discente Por exemplo como in formaria a essa paciente sobre uma recidiva de seu câncer de mama Uma parte da sessão a principal deve ser participativa e eminentemente prática Estratégias personalizadas Uma das perguntas que nos fazíamos é se uma oferta personalizada para cada discente é superior Tabela 72 Compromisso com o sofrimento um guia de discussão com os estudantes de graduação Neste curso temos nos esforçado para transmitir a ideia de um profi ssional humanista comprometido com o paciente empático com sua dor e tolerante com as peculiaridades e inclusive com as manias dos pacientes Em resumo um profi ssional paciente com os pacientes Em seus estágios pelos serviços assistenciais vai comprovar que a maior parte dos profi ssionais assume este compromisso humanista mas também observará outros estilos ou maneiras de agir Na maioria das vezes não há máfé de sua parte apenas há adaptação a algumas condições de trabalho historicamente difíceis outras vezes prevalecem ca racterísticas de personalidade que o profi ssional não soube ou não pode trabalhar Por exemplo observará A frieza do técnico não confunda com indiferença ante o sofrimento do paciente Às vezes encobre uma preocupação verdadeira que não se sabe transmitir para o paciente seja por timidez ou pudor Outras vezes existe uma distância emocional que é como um muro normalmente a razão é que o profi ssional se sente frágil e precisa restringir suas responsabilidades aos aspectos técnicos da relação Quando se sente mais cômodo é quando não tem pacientes diante dele provavelmente porque não aprendeu a sentir prazer no contato interpessoal O profi ssional irônico de vez em quando precisa fazer uma brincadeira sobre algum paciente por exemplo quando este sai do consultório Talvez a brincadeira seja feita com o paciente mas não é uma brincadeira para que ambos riam juntos em sintonia mas uma brinca deira maliciosa Uma dose de humor é muito positiva para o paciente mas o humor de que estamos falando é de chacota Surge como uma forma de permitir que o profi ssional descarregue sua tensão em consequência do sofrimento que os pacientes lhe transmitem De ne nhum modo indica falta de preocupação pelo paciente O profi ssional culpabilizador neste caso a tensão que o profi ssional recebe é mais uma vez descarregada sobre o paciente na forma de culpa claro que está assim não faz o que pedimos que faça São profi ssio nais que recriminam muito em parte porque apren deram isso desde pequenos em suas famílias famílias culpabilizadoras em parte como estratégia para que o paciente não os culpabilize Não queremos dizer que de vez em quando não seja conveniente recriminar mas o que chama a atenção aqui é a frequência com que o profi ssional faz isso como método defensivo Os pacientes entram em seu consultório inibidos Não culpe estes profi ssionais por seu estilo Não temos o direito de julgálos É necessário sim que você identi fi que estes estilos e que não os considerem inevitáveis para si mesmo Você pode construir sua própria ma neira de estar diante do paciente A maneira de estar diante do paciente traduz sempre seu compromisso com o sofrimento humano em geral Aí é onde você e somente você decide 260 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ aos cursos práticos ministrados para grupos reduzidos máximo de 25 pessoas O estudo Concord comparou ambas as estratégias sem encontrar diferenças significativas Ruiz R 2001 O conjunto dos residentes independente da oferta de formação em comunicação que ti vessem recebido no fi nal da residência reduzia seus tempos médios de consulta Ruiz R 2002 Eles conseguiam melhorar aspectos formais e de organização da consulta e ir mais rápido na resolução da entrevista mas às custas de piorar a exploração dos aspectos pessoais e de contexto da doença assim como de prejudicar as habilidades de negociação Um aspecto que os entrevistado res mais centrados no paciente podiam prever era a formação em entrevista clínica do próprio tutor Isso confi rma a importância das atitudes de base e do aprendizado a partir de um tutor que é tomado como modelo modelagem de comportamento Contudo qual é a razão para que o residente piore suas habilidades clínicas após um treinamento personalizado segundo suas necessidades A explicação para isso somente pode ser encontrada aplicando um enfoque sistêmico da entrevista clínica As habilidades que desenvol vemos na consulta se concentram em solucionar problemas em um clima constritivo muitos pacientes e pouco tempo para atendêlos O re sidente tem como principal objetivo durante seu período de formação resolver uma demanda com segurança no tempo mínimo Segurança quer dizer sem erros no campo do diagnóstico biológico Isso seguindo o modelo emotivoracional não apenas porque temos os consultórios saturados mas também porque se tenta investir o mínimo em energia A melhor práxis clínica está sempre na fronteira da preguiça constituindo hábitos complexos que devem ser monitorados ao longo dos anos porque perdemos inclusive esses há bitos a favor de outros mais simples e cômodos fossilização de comportamentos O que ocorre em nível psicomotor esquecer manobras de exame físico ocorre também no nível estrita mente cognitivo esquecemos regras de decisão complexas por exemplo os passos para interpre tar corretamente um hemograma um ECG ou uma radiografi a fossilização cognitiva Talvez o fenômeno comece com as quedas momentâneas de heurísticas que vimos no Capítulo 3 ou seja utilizar regras de decisão mais simples mas menos seguras simplesmente porque estamos cansados Contudo depois de comprovar uma e outra vez que aplicando essas regras de decisão mais simples não acontece nada passamos a adotálas como seguras Não será mais necessário verifi car a presença de hematúria em quadros de cólica renal nem o teste de fl uoresceína diante de um olho vermelho muito dolorido O profi ssio nal fossilizado perde principalmente a vontade de colocarse dentro da situação clínica e examinála a fundo como se ele mesmo fosse o paciente Provavelmente neste mecanismo psicológico de interiorizar os sintomas do paciente está uma das chaves dos melhores clínicos Por tudo isso o novo horizonte para o ensino de comunicação e da relação assistencial deve ser sua integração com a totalidade do ato clínico como uma parte da semiologia geral ou viceversa Nós oferecemos o modelo emotivo racional Borrell F Epstein RM 2003 como um modelo que permite essa integração mas sem dúvida existem e surgirão outros modelos O que nos parece mais relevante é chegar a de monstrar ao discente que o modo de estar diante do paciente infl uencia no diagnóstico e nas dis posições fi nais Não é fácil perceber que estamos diante do paciente de uma forma incorreta ou simplesmente factível de ser melhorada Uma das ferramentas mais interessantes é a tutoria direta Tutoria direta e portfólios A tutoria direta consiste em que tutor e residen te compartilhem experiências clínicas difíceis ou paradigmáticas quando estas ocorrem Desse modo o tutor faz uma transferência direta de conhecimento tácito para o discente O que realmente é útil começando pelo seu modo de estar diante do paciente aquilo que assimilou para uso imediato nessa situação e inclusive o que não sabe e de que maneira se permite não saber Podemos imitar esses ambientes criando situações de laboratório com pacientes simu lados Tais ambientes permitem modelar os ENTREVISTA CLÍNICA 261 hábitos mas não servem para infl uenciar deter minadas atitudes p ex atender um paciente fora do horário vencendo a impaciência Por isso é importante que o tutor refl ita junto com o discente quando surge um incidente desse tipo e que fi que registrado no portfólio do residente O portfólio é muito parecido com escrever um diário pessoal mas no âmbito profi ssional Nele anotamos as experiências clínicas mais relevantes buscas bibliográfi cas sessões clínicas etc O portfólio é objeto de comentário com um mentor ou em reuniões entre colegas É importante fazer uma revisão crítica periódica verifi cando os pontos nos quais é preciso me lhorar e marcando objetivos de aprendizado Pietroni R 1993 As sessões com o mentor podem ser realizadas seguindo um formato de entrevista estruturada Unitat Docent MFC 2003 O portfólio deve reunir oportunidades de aprendizado que às vezes estão justamente nas situações que difi cilmente lembramos uma discussão com um paciente um erro clínico Enfoque por competências Lipkin M por meio da Macy initiative in health communication 1999 realizou uma das aproxi mações mais conscienciosas à pergunta quais são as competências em comunicação que a partir de diferentes campos de atuação os profi ssionais reivindicam Em primeiro lugar este autor defi ne com petência como um constructo que incorpora conhecimento habilidade atitude e compor tamento Uma competência expressa o que o clínico é capaz de fazer em uma determinada situação por isso ter uma determinada compe tência equivale a ter uma série de comportamen tos concretos observáveis medíveis e adequados para enfrentar e resolver uma situação clínica O trabalho de Lipkin deu origem a uma lista de competências muito concretas para as diferentes especialidades incluindo administração enfer magem especialidades médicas etc até chegar a defi nir um corpo de competências que pode ser adaptado às necessidades de cada prática pro fi ssional Na Tabela 73 tomamos a liberdade de adaptar estas propostas a diferentes perfi s clínicos Em uma linha de trabalho semelhante JJ Rodríguez Salvador 2002 sintetizou essas competências fazendo uma adaptação para o médico da família Tabela 74 Pensar em competências é muito apropria do quando queremos planejar um currículo ou estamos preocupados em avaliar um grupo de profissionais As propostas docentes não podem ser estabelecidas a partir de uma soma de competências É preferível aproximarse da forma natural de agir do profi ssional e mais do que isso é recomendável fazêlo com o modelo emotivoracional in mente Conteúdos pedagógicos mínimos Sem intenção de fazer uma descrição exaustiva podemos defi nir um corpo mínimo de atitudes conhecimentos e habilidades Comentário importante é possível ensinar entrevista quase sem tocar em aspectos teóricos relativos à teoria da comunicação Não podemos esquecer que durante muito tempo os profi ssio nais aprenderam a entrevistar corretamente ob servando outros bons profi ssionais modelagem de comportamento Atitudes o mais relevante na entrevista são as atitudes de partida Por isso é preciso detectar discutir e corrigir se for caso com o discente as atitudes que despertam em nós O sofrimento as queixas o modo como a pessoa se queixa p ex o que sentimos ante o estilo queixoso que reações isso nos provoca Determinadas situações clínicas Por exem plo quais são os sentimentos diante de um acidente imprevisto fugir ajudar os pacientes terminais os partos etc A aceitação incondicional do paciente Isso é possível Desejável Quais são seus limites Sabemos escutar Existe uma atitude de base que permite ou bloqueia um interesse pela outra pessoa e pelas pessoas em geral Talvez o discente queira ajudar outros seres humanos mas seja incapaz de escutálos O que falha aqui Queremos compartilhar as decisões e a informação com o paciente 262 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Tabela 74 Programa de especialidade em medicina familiar e comunitária conhecimentos atitudes e habilidades considerados de prioridade máxima Entenderse bem com o paciente eou sua família Facilitar a disposição do paciente eou da sua família para proporcionar informação diagnóstica Averiguar a natureza e a história do problema ou problemas de saúde do paciente Indagar por informação relevante acerca dos aspectos biológico psicológico e social dos problemas de saúde Perceber as informações obtidas em relação aos as pectos biológico psicológico e social dos problemas de saúde Gerar e comprovar múltiplas hipóteses ao longo da entrevista com o paciente eou sua família Ter certeza de que o paciente eou sua família com preende a natureza do problema Ter certeza de que o paciente eou sua família com preende o processo e os estudos diagnósticos reco mendados Ter certeza de que o paciente eou sua família com preende as medidas terapêuticas pertinentes Chegar a um acordo com o paciente eou sua família sobre oos problemas o processo diagnóstico e as medidas terapêuticas Promover a disposição do paciente eou sua família a aceitar o plano de tratamento Negociar quando for necessário Aliviar o sofrimento físico e psicológico do paciente e ou de sua família Garantir a satisfação do paciente eou de sua família Garantir a satisfação do médico Tabela 73 Cinco competências imprescindíveis em diferentes práticas clínicas Cirurgia estabelecer uma boa relação de partida com o paciente saber dar más notícias saber apresentar as diferentes opções e explicálas com franqueza saber expor os resultados da cirurgia abaixo das expectativas do paciente ajudar a morrer com dignidade Pediatria conquistar a confi ança da criança escutar com empatia dar informação muito clara e sem assustar obter dados complementando a informação dos pais e a do paciente manter a calma e saber transmitila aos pais Enfermagem estabelecer uma relação de ajuda baseada no afeto distinguir dados clínicos de impressões ou expectativas do paciente detectar as oportunidades para mudar hábitos ou educar para a saúde sentirse confortável ao admitir que não se sabe um dado clínico não desistir frente a pacientes que se esquivam ou não seguem os conselhos que damos Medicina de famíliainterna atitude inicial de aceitação incondicional do paciente escutar o paciente como se eleela fosse só o que nos importasse detectar os dados com valor semiológico saber dizer não às solicitações inviáveis saber reconhecer e enfrentar um erro clínico Quando o paciente abre sua intimidade sentimos incômodo Que lembranças vêm à tona Talvez algumas experiências passadas interfi ram na maneira de estar frente a um paciente que relata confl itos ou penúrias Quais são as infl uências que nos levaram a exercer ou a querer exercer a profi ssão sanitária eleita Quais são as expectativas Predomina nosso afã de receber o agra decimento dos pacientes de alcançar a notoriedade ou o de ganhar dinheiro Sabemosdesejamos que o paciente confi e em nós Talvez fi quemos assustados com a confi ança do paciente preferindo mostrar um ar técnico Ou pelo contrário talvez não toleremos a dúvida a falta de uma confi ança cega em nós Como entendemos a saúde dos pacientes Como uma máquina que tem uma peça es tragada Como a consequência de um estilo de vida A doença é uma espécie de ajuste de contas com a vida Assim poderíamos vislumbrar o sentido da vida e também a espiritualidade não necessariamente reli giosa de cada pessoa e inclusive aspectos relacionados com o pensamento mágico Qual é nossa reação com pacientes de minorias étnicas Exageramos a igualdade Temos tendência a fi car inibidos Ficamos irritados com suas demandas E perante outros colegas Encaramos como competidores Sabemos adotar uma atitude colaborativa Todas estas perguntas e mais algumas confi guram nossa maneira de estar diante dos pacientes Indo um pouco além poderíamos ENTREVISTA CLÍNICA 263 falar de uma atitude diante da atitude estamos dispostos a revisar periodicamente esta maneira de estar diante do paciente Quem acredita que as atitudes não mudam e que bastam alguns anos de prática para termos boas atitudes comete um grande erro Ocorre um deslize às vezes por simples preguiça para atitudes de segundo nível mais inaparentes por baixo das ofi ciais aquelas que aceitamos e temos como prontas para justifi car nossas ações Estas atitudes de se gundo nível surgem em momentos determinados mas pouco a pouco vão se fi xando até fi carmos convencidos de que não acontece nada quan do as adotamos É uma fossilização das atitudes É preciso ser muito honesto consigo mesmo para descobrir revisar e corrigir as atitudes de segundo nível Conhecimentos na área de conhecimentos as coisas geralmente estão mais claras Existe uma bibliografi a tão abundante que o difícil é escolher um corpus mínimo e idôneo de conhe cimentos Propomos ao leitor o seguinte O lugar dos conhecimentos na comunicação conhecimento teórico e conhecimento tácito O modelo biopsicossocial O fenômeno de fi car doente Impacto vital A relação assistencial como se desenvolvem no tempo os atores os momentos de con solidação e de ruptura A família O papel do cuidador Dinâmica familiar e cuidado na família A entrevista clínica na perspectiva do pa ciente expectativas ansiedades elaboração de conteúdos e marco emocional A entrevista clínica na perspectiva do pro fi ssional O aspecto humano e o técnico As três funções da entrevista relacional exploratória e resolutiva O modelo emotivoracional da situação estimulante à intencionalidade ou enqua dramento da entrevista Tomar decisões regras ou heurísticas O processo de comunicar comunicação verbal e não verbal A paralinguagem A escuta Escuta ativa e habilidades Integrar uma imagem do paciente Perguntar e investigar Informar persuadir negociar e motivar A participação do paciente Situações problemáticas e pessoas problemá ticas O profi ssional com barreiras para uma comunicação efi caz Fatores e problemas pessoais que infl uenciam Habilidades vimos o que sou e como estou diante do paciente atitudes o que sei conhe cimentos Abordaremos o que devo saber fazer para ser um bom entrevistador Criar um clima emocional cordial e em pático com um bom contato visualfacial administração oportuna de sorrisos e aco modação de paciente e acompanhante Fazer um primeiro enquadramento provi sório da entrevista para detectar situações urgentes ou a necessidade de ativar recursos imediatamente Delimitar o motivo da consulta e prevenir demandas adicionais Mapa de queixas e demandas Patobiografi a se for necessário Obter informação relevante selecionando oos sintomassinais guias Saber ver além da informação que se quer dar Detectar estado de ânimo dúvidas ansiedades etc do paciente Acomodar in dicar ou de modo geral dar um tratamento apropriado Apoiar a livre narrativa ponto de fuga da entrevista do paciente Esclarecer resumir e outras técnicas que nos ajudam a melhorar a qualidade da informa ção obtida Enquanto coletamos todos estes materiais devemos processálos em paralelo Reenqua drar a entrevista se isso for necessário Transição para o exame físico prosseguindo à anamnese anamnese integrada ao exame físico Fazer um exame físico básico e também orientado para os problemas Integrar os dados obtidos verbalmente com as descobertas exploratórias 264 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Adquirir o hábito de questionar fi z um plano básico de entrevista Poderia escrever um relatório clínico com os dados obtidos Estou fechando a entrevista de maneira errada Propor eou negociar o significado dos sintomas diagnóstico Propor eou negociar um plano terapêutico Habilidades informativas persuasivas edu cacionais e psicoeducacionais Comprovações fi nais e fechamento da en trevista Comunicação telefônica e por outros meios especiais Habilidades vinculadas a situações e pacien tes especiais Más notícias Fechamento da entrevista minimização de riscos e acompanhamento do paciente Habilidades de comunicação para ensinar comunicação Um bom entrevistador não precisa ser necessa riamente um bom professor de entrevista clíni ca Por um lado sem dúvida existe um aspecto de formação é preciso não apenas saber fazer entrevista também é preciso saber explicála Por outro lado o professor de entrevista clínica deve assimilar uma série de princípios pedagógicos que tornem suas propostas atraentes e dinâmi cas Falaremos sobre isso nesta seção a partir da experiência do Grupo comunicação e saúde da Espanha provavelmente a maior organização em seu gênero em torno de 250 profi ssionais dedicada à docência e à pesquisa neste campo Gómez Gascón T 1997 Quem pode ser um bom professor Em uma sociedade como a nossa os discentes são sempre espectadores habituados a exigir das propostas de formação que tenham as seguintes características amenidade legitimidade inte resse prático e aplicabilidade São espectadores que além de receber educação querem às vezes principalmente que essa educação venha de maneira amena e divertida Nos primeiros minutos em que entra em cena real ou virtual seja diante de grupos pequenos ou de grandes audiências o professor deve convencer de que se está ali é porque possui méritos sufi cientes É uma legitimação muito própria de países his pânicos Somente quando esse primeiro passo de legitimação é resolvido de modo favorável a audiência se entrega Não deixa de chamar a atenção esta atitude hispânica tão ambivalente diante da autoridade ao mesmo tempo em que contesta com rebeldia na mais pura tradição ácrata quando o professor é legitimado perde todo espírito crítico inclusive para além do razoável É possível que um seminário muito fraco em termos de qualidade seja bem avaliado pela única razão de que o professor se expressa de maneira simpática e assertiva É a lei do equilíbrio a satisfação global do discente será um equilíbrio mas não uma média entre os conteúdos que recebe de um lado e a simpatia e assertividade do docente do outro Se o segundo fator é muito alto pode fazer desaparecer uma qualidade ruim contudo poucas vezes ocorre o contrário É o que se paga em uma cultura em que ainda predomina a taumaturgia O tema da assertividade é uma das maiores difi culdades que nós pessoas dedicadas a for mar futuros professores de entrevista clínica e de relação assistencial temos É difícil colocar se diante de um grupo de alunos e dizer aqui estou e isto é o que vou ensinar para vocês Parece coisa que requer muita coragem e como nossos candidatos a professores costumam ter a humildade das pessoas inteligentes não sem razão chegam a pensar que deverão renunciar a ser docentes ou na melhor das hipóteses que deverão incorporar ao seu estilo uma dose de hipocrisia Portanto o primeiro passo costuma ser demonstrar para os alunos que um bom professor não precisa ser obrigatoriamente um artista ou um sábio Basta que ele seja uma pessoa honesta que admite suas limitações mas que isso sim conhece a lição O segundo passo é demonstrar que uma boa sessão de formação na modalidade estudada terá sucesso se utilizar um bom guia de sessão como apoio Vejamos este aspecto ENTREVISTA CLÍNICA 265 O guia da sessão Como se elabora uma boa proposta didática Por onde se começa Quais são os produtos fi nais desta elaboração Cada professor tem seu livrinho mas é bom que saibamos compartilhálo Em primeiro lugar é preciso defi nir os objetivos a modalidade e o público para o qual dirigimos a proposta de formação Cada grupo discente está em um ponto de seu desenvolvimento curricular com necessidades específi cas que devemos identifi car e com um corpo de competências que devemos considerar Seria um erro explicar para um grupo de radiologistas como devem conseguir permissão para uma autópsia sendo que na verdade eles precisam saber como conseguir um consentimento informado As habilidades são parecidas mas não podemos esquecer a norma de ajustar as habilidades aos contextos que os discentes vivem Alguns conteúdos se adaptam melhor a de terminadas modalidades de formação ver Tabela 75 Um curso pode basearse em diferentes combinações dessas modalidades Muitas vezes a sessão pela qual você está encarregado já tem seus objetivos prefi xados o tempo designado e inclusive um esquema com os conteúdos Agora vai depender de você saber transformar tudo isso em uma boa aula ou seja munirse de um bom guia de sessão Nós nos baseamos nas seguintes premissas Priorizar em duas ou três frases o mais importante aquilo que queremos que o discente assimile Aplicar o que chamamos o motor de três tempos e não pensar tanto nos conteúdos teóricos que vamos transmitir mas nos exercícios que vamos propor em sintonia com os objetivos que defi nimos Visualizar de maneira imaginária toda a ses são tentando ajustar o tempo de cada umas das partes da forma mais realista possível O motor de três tempos consiste em concentrar em um primeiro tempo alguns as pectos teóricos da sessão Em um segundo tempo demonstrar os aspectos fundamentais da teoria por meio de exemplos É importante que nesta parte o próprio professor seja quem se coloca em risco exemplifi cando e solucionando exercícios ou representações Com isso além de demonstrar que conhece o assunto lembrese do problema de legitimação que mencionamos desdramatiza as representações Também é uma oportunidade para relativizar suas próprias opiniões e soluções há outras formas de solucionar os problemas apre sentados alguém da audiência tem sugestões Deste modo avançamos para o terceiro tempo momento em que os participantes sem pre protegidos moderados e estimulados pelo professor protagonizam os exercícios Portanto o aspecto fundamental dos guias didáticos não são os conteúdos teóricos que pre tendemos transmitir mas as situações docentes que pretendemos criar O esquema pode parecer Subject Based Learning lembrese da Figura 71 Contudo também é possível inverter a ordem do motor de três tempos aplicando a metodologia PBL Exemplo primeiro apresentamos um vídeo que mostra um problema de comunicação a se guir é criado um debate sobre como e com quais habilidades poderíamos encontrar a solução e fi nalmente representamos e comentamos essas soluções Na Figura 72 podemos observar a dife Tabela 75 Modalidades formativas Conferência magistral Seminário exposição para um grupo pequeno seguida de debate Ofi cina basicamente participativa com base em resolver problemas mas sem excluir exposições pontuais Alguns formatos especiais de ofi cinas seriam Ofi cina de leitura revisão bibliográfi ca comentada Ofi cina de histórias clínicas comentário sobre casos clínicos gravados em vídeo ou simplesmente comen tados Um formato especial é o Problem Based Interview PBI Ofi cina de vivência os participantes comunicam inci dentes ou vivências signifi cativas em diversos formatos Por exemplo ofi cinas sobre família de origem ofi cina tipo Balint ou Microbalint ofi cina sobre erros clínicos etc 266 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Figura 72 Exemplo de dois guias didáticos sobre assertividade Objetivo os discentes serão capazes de distinguir entre um comportamento assertivo e outro não assertivo e de verifi car em seu próprio elenco de comportamentos quais são e quais não são assertivos 5 min Apresentação do tema do professor dos alunos 10 min Conceito de assertividade 15 min Aspectos conceituais Revisão da bibliografi a 20 min Vídeo e comentários 10 min Perguntas do público 10 min Conclusões Tempo Conteúdo Tempo Conteúdo 5 min Apresentação do tema do professor dos alunos 15 min Vídeo conceito de assertividade 15 min Encenações situações na consulta e como o professor as resolve com assertividade 25 min Exercício 3x3 em grupos de três os participantes devem resolver uma situação em que se requer assertividade Depois o professor escolhe um dos grupos que faz a representação para o resto Enfoque clássico Enfoque com base no motor de três tempos rença entre um guia de sessão tradicional e um guia de sessão inspirado no motor de três tempos Nossos guias didáticos dão muita atenção à abertura e ao fechamento da oferta de formação No momento de abrir a sessão dar mais ou me nos espaço para uma apresentação personalizada de cada participante dependerá da extensão da sessão se é um curso ou simplesmente uma conferência e se estamos em um grupo peque no ou em uma audiência Em geral isso não deveria ocupar mais de cinco minutos Somos a favor de que o discente entre no assunto o mais rápido possível saiba os conteúdos da oferta e possa sugerir alguma mudança No momento de concluir é recomendável informar que vamos fi nalizar a sessão fazer um breve resumo dos aspectos mais importantes das ideiaschave e fi nalmente expressar nosso agradecimento pela atenção e manifestar nosso desejo de reencontro Pode ser oportuno dar uma mensagem de bom humor em forma de piada imagem ou anedota Curva de atenção Outro aspecto importante é a curva de atenção dos discentes Para que o leitor tenha uma ideia mais concreta sobre o que estamos falando imagine uma conferência na qual o palestrante inicia a sessão com uma piada muito divertida mas o res to da exposição é extremamente tediosa Ele terá ativado a curva de atenção no início mas ela cairá lentamente nos 15 minutos seguintes e na parte fi nal da conferência as pessoas se perguntarão mas não prometia ser uma conferência tão divertida Não tem pelo menos outra piada para contar A seguir algumas estratégias que devem ser usadas em conferências e audiências Eletrochoque Consiste em um início que eleva muito o nível de atenção dos participantes Pode ser uma anedota pessoal uma piada um desafi o ou um problema de grande interesse ENTREVISTA CLÍNICA 267 O desenvolvimento desta estratégia passa por deixar cair lentamente este nível de atenção resgatandoo com novos estímulos pelo menos no trecho fi nal Exemplo Desafi o alguém saberia defi nir o que é assertividade Proponho a seguinte ane dota pessoal e agora alguém saberia dar uma defi nição Exercícios no caderno anexo vocês podem ver três exercícios Proponho que sejam resolvidos em grupos de duas pessoas e logo em seguida faremos uma discussão um dos grupos vai representar para nós Teoria enquanto os exercícios são resolvidos o professor apresenta algumas transparências que respondem às dúvi das que surgem Integração e fechamento antes de terminar alguém gostaria de fazer algum comentário ou alguma pergunta Para concluir hoje aprendemos A propósito antes de termi nar foto de Einstein mostrando a língua vocês acham esta foto muito assertiva Desejo o melhor a todos vocês aplicando assertividade em seu tra balho mas por favor não mostrem a língua para o chefe Muito obrigado pela atenção Tranquilidade Neste caso o professor não quer oscilações na linha de atenção aposta em que sejam os con teúdos da exposição os que deem o destaque necessário Quando o grupo funciona bem e está motivado a sessão será lembrada como tranquila e confortável idônea para que as pessoas refl itam por si mesmas sem estridências de nenhum tipo Exemplo Enunciação dos objetivos tom cálido mas impessoal Teoriaexercícios são resolvidos em grupo e ninguém se apresenta para fazer a representação Integração fi nal e fechamento In crescendo No início o professor parece quase tímido fala muito baixo as pessoas precisam permanecer em silêncio absoluto para poder acompanhar mas ele faz isso porque os conteúdos são interessantes Pouco a pouco o professor se abre brinca a audiência responde como se tivesse sido liber tada de um jugo mas continua muito atenta porque teme perder algum detalhe O professor lança desafi os e estimula os participantes que se entregam O fechamento é um reforço para a autoestima do grupo Exemplo Contraste o professor seleciona para os primeiros minutos frases ou teorias de impacto que expõe com tranquilidade fazendo um contraste entre a forma modesta e o fundo conceitos fundamentais Desafi os uma vez que conseguiu a atenção de todos irá se permitir elevar o tom de voz e começará a lançar desafi os alguém saberia responder à pergunta do exercício Exercícios em seguida pode realizar exercícios de participação veja mais adiante para fechar com hoje vimos O aproveitamento do grupo foi extraordinário isso fi cou demonstrado por exemplo nas respostas que vocês formularam nos exercícios Para mim foi um imenso prazer estar com vocês e espero que no futuro etc Técnicas docentes concretas O Grupo comunicação e saúde começou a usar as representações no ano de 1984 e as gravações em vídeo em 1989 A partir de en tão acumulamos uma importante experiência incorporando atores ou pacientes simulados padronizados e monitores Tabela 76 e formando profi ssionais para comentarem as gravações em vídeo Faremos um breve resumo dos aspectos básicos Tabela 76 Diferentes modalidades de encenação Paciente simulado a partir de um roteiro e de alguns objetivos docentes interpreta seu papel sem ser obri gado a usar frases predeterminadas Pode improvisar Paciente padronizado a margem de improvisação so mente abrange as situações que não foram previstas no treinamento Tem algumas unidades básicas de in formação que devem ser decoradas e ditas da maneira mais exata possível em determinados momentos da entrevista Paciente monitor enquanto o discente avança no exer cício o paciente monitor o informa sobre aspectos de comunicação ou de habilidades clínicas para que ele possa melhorar a entrevista 268 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Encenações Hoje é difícil entender uma oferta de formação em comunicação sem a presença de representa ções Esta técnica costumava ser utilizada nos anos oitenta em países da nossa região de um modo muito formal com um ator simulando ser o paciente A presença de um ator exclusivo para este tipo de cena costuma ser apreciada e acrescenta um toque de qualidade na oferta de formação Contudo isso torna a representação mais cara e nem sempre é possível dispor do ator ou atriz Por este motivo frequentemente o próprio professor ou algumalguns dos alunos realiza esta tarefa Como um aluno pode ser preparado para fazer uma representação Os passos são a for necemos os dados básicos por escrito cuidado as instruções não devem ultrapassar 510 linhas um tempo para ler esse material p ex enquanto repartimos outras instruções e b fazemos um à parte e comentamos o objetivo do exercício indicamos e ensaiamos as primeiras frases obriga tórias que ele deve dizer Muitos questionam e se alguém pergunta tal ou tal coisa A resposta é que tudo o que não estiver incluído nestas poucas linhas pode ser inventado ou pode coincidir com sua própria vida ou com a de um paciente que lhe venha na memória Também é importante indicar que ele deve dar a informação pouco a pouco não de uma vez só porque do contrário o entrevistador praticamente não precisaria se esforçar Quando deva lançar dois ou três desafi os sobre o entrevistador p ex não seria melhor que me internasse no hospital deve mos instruílo para que faça isso em diferentes momentos dado que a tendência é fazer tudo no início da entrevista O problema seguinte é conseguir o parti cipante que deverá fazer o papel de profi ssional Existe uma resistência óbvia que desaparece quando nós mesmos resolvemos um caso pare cido mostrando o que será pedido ao discente e criando um clima amigável aqui todos somos amigos e nos respeitamos por isso vamos dizer menos o que nos pareceu ruim e mais o que faríamos diferente inclusive vamos dizer isso utilizando as palavras e o tom concreto que utilizaríamos na situação real As representações costumam ser realizadas em um espaço central com os demais participan tes dispostos em forma de semicírculo Figura 73 Contudo uma excelente técnica é que o paciente simulado fi que sentado diante do alu no avançando para a direita ou para a esquerda Figura 74 Deste modo pode ser iniciada uma entrevista com o participante 4 prosseguir com o 5 e o 6 e fi nalizar com o 7 Assim os desafi os da entrevista são mais compartilhados não sendo vivenciados como um desafi o pessoal que coloca em questão um participante específi co Outra técnica que torna as representações agradáveis é nomear o aluno que fará o papel de profi ssional junto com outro que o ajudará um ajudante Caso o alunoprofi ssional tenha um branco faremos que o ajudante entre em ação A entrevista pode ser fi nalizada por este último ou ele pode devolver a palavra ao primeiro Uma das difi culdades mais frequentes é que o paciente simulado torne as coisas difíceis para o pobre aluno Se isso ocorrer uma técnica de inversão de papéis pode ser muito oportuna o paciente simulado passa a ser o profi ssional e viceversa Trabalhar com atores Isso tem a vantagem de dar seriedade à oferta docente e às vezes inclusive oferecer um certo drama Em geral usamos o ator para represen tações complexas e portanto deverá aprender um papel mais complexo com dois níveis de difi culdade A própria história clínica que se deseja re presentar Por exemplo um paciente idoso com difi culdades de locomoção com determinados hábitos alimentares determinados antecedentes etc É preciso defi nir com clareza as unidades de informação básica UIB e entre elas quais são absolutamente imprescindíveis na representação O segundo nível de difi culdade é a forma em que deverá dar esta informação o tom emocional que deve mostrar e os desafi os que irá lançar Em geral temos por norma que o ator proporcione ENTREVISTA CLÍNICA 269 as UIB agrupadas em torno de antecedentes patológicos alergias antecedentes familiares etc quando elas são solicitadas sem exigir do discente que delimite cada UIB Por exemplo com a pergunta o senhor possui alguma aler gia seria sufi ciente dizer sim à penicilina e aliás também ao pelo de gato É importante treinar o ator para que seja cordial ou antipá tico repentinamente irritado ou conciliador e também quanto ao momento mais oportuno para que lance os desafi os de comunicação Tipos de desafi o emocionais p ex posso saber que raio de coisa pretende com esta radio grafi a comportamentais um tique voz inau dível ou cognitivos o ator salta de um tema para outro ou fornece dados contraditórios Em geral são necessárias várias horas para treinar um ator simulado inclusive quando não desejamos que esse ator se comporte como um paciente padronizado É bom apresentar a ele as diferentes possibilidades de reação de um aluno assim como as diferentes opções que tem Por exemplo se o aluno se mostra muito reativo e não deixa espaço para que você pense e elabore suas respostas limitese a dizer sim ou não sem dar mais informação Gravações em vídeo Com esta técnica a experiência de formação evoluiu muito No início gravávamos entrevistas simuladas que depois o grupo inteiro analisava Entretanto esta metodologia obstruía um desen volvimento mais ativo e hoje em dia é reservado Figura 73 Sentados em semicírculo Nesta disposição o conjunto do grupo assiste a uma representa ção central 270 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ para uma oferta que chamamos centrada no discente O uso mais comum dado às gravações em vídeo é para pontuar os aspectos teóricos que queremos introduzir prestem atenção na técnica de racionalidade da medida terapêutica neste trecho da entrevista para gerar desafi os acham que existe algum erro neste trecho da entrevista Proponho que representemos esta cena aqui e vejamos como podemos melhorá la ou como entrevistas modelo que mostram os passos que depois deverão ser repetidos ou evitados pelo aluno Usamos muitas gravações em vídeo simula das com pacientesatores mas também algumas com pacientes reais Estas últimas devem ser obtidas com o consentimento do profi ssional e do paciente O ideal é que este consentimento seja escrito e gravado em vídeo no início da pró pria entrevista uma vez que um consentimento apenas escrito pode extraviarse Uma fórmula seria veja esta câmera de vídeo aponta para a câmera que não estará oculta teria algum inconveniente em que gravássemos a entrevista para fi ns docentes e de controle da qualidade assistencial ou alguma outra fórmula que des creva a fi nalidade da gravação A pessoa que solicita a gravação deve fi car responsável pela sua custódia e cuidar para que seu uso se limite aos fi ns declarados Sob nenhuma hipótese sairá dos circuitos docentes e profi ssionais nem será emprestada para terceiros a não ser que tenha mos garantias de que sua utilização será ética Também é conveniente que não sejam gravados ou que sejam apagados se por descuido foram Figura 74 Encenações sem levantar da cadeira O ator ou o paciente simulado vai passando por cada um dos participantes que não devem sair do lugar ENTREVISTA CLÍNICA 271 gravados os sobrenomes ou dados pessoais dos pacientes A forma de introduzir as entrevistas reais deveria ser a entrevista que mostrarei a seguir é real e tanto o médico quanto o paciente deram seu consentimento para a gravação Por isso devemos estar muito agradecidos pela oportunidade de aprendizado que eles nos pro porcionam nos abstendo de fazer julgamentos em nível pessoal ou de identifi car pessoas se casualmente conhecemos Tenho certeza de que os comentários que vocês venham a fazer terão este mesmo respeito Materiais docentes Quando preparamos uma ofi cina os aspectos básicos para o seu planejamento são No fi nal da ofi cina o que pretendo que os participantes lembrem ou saibam fazer Quais são os exercícios representações ou vídeos que vão colaborar para esse objetivo Que material auxiliar vou distribuir Quais slidestransparências vão ajudar a fi xar os conceitos Para diminuir sua ansiedade alguns pro fessores preparam uma grande quantidade de material para distribuir o qual normalmente nunca chega a entrar em contato com o córtex cerebral Também preparam muitas transparên cias que não terão tempo de usar Isso provoca certa frustração nos discentes principalmente se o professor de modo imprudente comenta é uma pena que não tenhamos mais tempo porque justamente agora teríamos um exercício muito interessante Outras normas do Grupo CS foram resumidas na Tabela 77 Não se pode dar de beber a um sedento com uma mangueira da qual jorram 20 litros de sabedoria por segundo porque o pobre discente vai engasgar e mal poderá experimentar umas poucas gotas de seu elixir Isso é o que acontece com o professor ansioso hiperresponsável e que a todo custo quer fi car bem diante dos alunos o que é louvável mas fútil Ajuste o esforço aos objetivos sempre considerando se esses objetivos se adaptam às necessidades dos discentes Dois ou três bons exercícios com ampla participação valem mais do que 40 sisudos slides Quanto ao material a ser distribuído atual mente contamos com ferramentas informáticas que de maneira muito simples permitem passar os conteúdos dos slides para o formato de texto pronto para entregar como material para o aluno Os slides devem ter no máximo de 10 a 15 linhas de texto com um contraste de cores e um corpo de letra apropriado para míopes Portanto uma boa sessão requer Guia de sessão cujo resumo fi nal será de apenas uma folha que pode ser consultada com uma rápida olhada Slidestransparências para estabelecer conceitoschave Material para o aluno os mesmos slides comentados algum artigo para o aprofun damento teórico Gravações demonstrativas em vídeo Material para representações folha para o voluntário que faz o papel de paciente ou Tabela 77 Normas para não gerar frustração nos discentes Tudo o que for anunciado como conteúdo da sessão deverá ser abordado Portanto seja realista com o tempo disponível Evite fazer uma propaganda da sessão que gere muitas expectativas ou que você seja apresentado gerando expectativas vocês com certeza vão gostar muito Nunca diga como já devem ter explicado para vocês nas sessões anteriores Nunca diga é uma pena não dispor de mais tempo para Nunca diga que pena não ter podido trazer aquele ví deo porque nele se vê com clareza isso que falamos ou então sinto muito não ter podido preparar melhor a sessão de hoje aconteceu que Se o vídeo ou a televisão falham não lamente nem transmita a sensação de que o curso perderá qualidade Continue com o resto do guia de sessão como se nada tivesse acontecido Procure não cortar a palavra de alguém que fala muito Divida as falas de forma inteligente O grupo quer participar muito Não se engane tam bém quer avançar Mantenha a dinâmica da aula 272 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ familiar folha para aquele que faz o papel de profi ssional folha de observação Mos tramos um exemplo no Apêndice 2 A tudo isso pode ser acrescentado o manual do professor no qual aparece detalhado como desenvolver o tema quais são as difi culdades e as reações dos discentes aspectos teóricos etc Proporcionar feedback Pendleton 1987 foi uma das primeiras pessoas que destacou a importância de dar um feedback de qualidade Uma das normas que recomen dava era não dizer o que se pensava que estava ruim mas sim como se podia melhorar uma determinada intervenção O conselho continua sendo válido RM Frankel 1993 insistiu na necessidade de criar ambientes amigáveis nos quais o discente considerasse seguro mostrarse tal como é Marañón já dizia que somente se posso mostrarme como sou você saberá quanto valho Por isso é importante proteger o grupo de si mesmo Com frequência aparecem inter venções de um discente que pode ferir outro O professor deve reconduzir imediatamente estas intervenções e proteger as pessoas que ousam perguntar ou opinar Criar um clima agradável passa por valorizar cada colaboração naquilo que ela tiver de positivo deixando que seja o partici pante que realizou a representação quem opine em primeiro lugar Por exemplo dirigindose ao participante que fez o papel de entrevistador como você se sentiu Acha que foi efi caz O que faria diferente E depois ao participante que representou o paciente como se sentiu Acha que pôde expressar tudo o que tinha pre parado etc Somente depois convidaremos as outras pessoas a que façam contribuições acima de tudo peço que não destaquem aquilo de que não gostaram mas sim como poderíamos me lhorar esta entrevista Estas normas são sempre de uso generalizado seja qual for o formato fi nal das propostas docentes Outras estratégias didáticas Estudaremos brevemente o modelo de Lipkin os grupos Balint e Microbalint e o PBI Esta última é a única estratégia que possui estudos de campo que objetivam seu impacto na conduta dos profi ssionais Goldberg D 1983 Gask L 1993 embora isso não diminua o interesse pelas outras O que nos EUA é chamado de modelo de Lipkin Lipkin M jr 1995 traduz muito bem os valores de autorresponsabilidade da sociedade americana De forma dividida sua infl uência pode ser observada em muitos workshops in ternacionais nos quais o professor é facilitador grupal mas abstémse de conduzir o grupo de maneira mais ou menos diretiva A consequência é que o peso do que se aprende ou do que não se aprende recai sobre o grupo de discentes A mensagem é clara você tem capacidade para aplicar estas habilidades agora daremos a opor tunidade para que faça isso de fato Aproveite o tempo como quiser No modelo de Lipkin o discente participa em quatro tipos de atividades Sessões didáticas nas quais um especialista fornece informação ao grupo É a única atividade em que existem especialistas que dirigem os conteúdos Habilidades de entrevista que são exploradas em pequenos grupos a partir em geral das inquietações que o próprio grupo expressa Grupos de refl exão e autoconhecimento Neles são estudadas as relações signifi cativas dos participantes sua família de origem os sentimentos que experimentam durante o curso em outros cursos similares ou em entrevistas das quais se recordam etc O facilitador leva para o plano da consciência os elementos emocionais que estão implí citos e as reações psicológicas que pulsam por trás das situações que os participantes descrevem Grupos de projeto Novamente os partici pantes se misturam para formar subgrupos orientados a aprofundar temas mais especí fi cos e de seu interesse problemas do fi nal da vida familiares com muita ansiedade alcoolismo somatizações etc Este tipo de oferta de formação é desenvol vido em formatos de dois dias e meio ou cinco dias e é direcionado a profi ssionais clínicos e ENTREVISTA CLÍNICA 273 formadores em entrevista clínica A passividade do facilitador costuma irritar pessoas muito decididas ou muito orientadas a tarefas o que sem dúvida gera uma refl exão que pode irritar ainda mais este tipo de pessoa até o ponto de fazêlos abandonar o seminário ou então con segue o que os budistas chamariam de pacifi car a mente estar aberto para aquilo que o grupo possa ensinar É uma metodologia que sem meio termo leva o discente à irritação ou ao entusiasmo Os grupos Balint Microbalint e também os chamados grupos de refl exão têm como denomi nador comum um marco psicanalítico centrado nas emoções que surgem na relação assistencial transferência do paciente para o profi ssional e viceversa sentimentos de contratransferência do profi ssional para o paciente com o propósito de mudar atitudes do profi ssional Normalmente são grupos inferiores a 15 pessoas multidiscipli nares que pedem um mínimo compromisso de presença durante um período determinado que costuma ser de um ano uma vez que as evasões prejudicam seu desenvolvimento e que coletam como material de análise as próprias relações ou emoções surgidas no decorrer das sessões O tema debatido é proposto por algum dos participantes a partir de sua experiência clínica e devem ser casos reais vivenciados recente mente casos que tenham gerado algum tipo de ansiedade dúvida ou confrontação Abrangem o paciente hiperfrequentador ansioso deprimido suicida etc até situações clínicas paciente com câncer AIDS somatizador etc Neste tipo de grupo o condutor tem um papel aparentemente passivo mas em um deter minado momento pode devolver para o grupo o que foi elaborando Nos grupos de refl exão e Microbalint um condutor mais ativo costuma reconduzir o grupo para que analise o que é ou não factível fazer focalizar e defi nir o confl ito as emoções que surgem no grupo quais são as possibilidades do profi ssional e também eviden ciar como o resto do grupo ajuda ou não o pro fi ssional que expõe o caso entre outras tarefas Do nosso ponto de vista tratase de uma oferta formativa útil com a condição de que o parti cipante entenda que não vai aprender técnicas concretas de comunicação mas sim aprenderá sobre seus próprios sentimentos no desenvolvi mento do ato assistencial A dinâmica costuma ser lenta o que é um desafi o para a época que vivemos Os profi ssionais que se envolvem devem evitar a tendência de balintizar os pacientes procurando aspectos psicológicos e esquecendo os biológicos Aseguinolaza L 2000 Tam bém devem evitar o paradigma Balint que consiste em pensar que após a verbalização de um confl ito oculto o paciente vai melhorar ou mudar sua frequência ou seu perfi l de deman das Infelizmente isso ocorre poucas vezes ou as melhoras são ocasionais O paradigma do confl ito nasce com as curas quase milagrosas obtidas com técnicas hipnóticas lembremos de Charcot e seus pacientes conversivos mas é um paradigma de resultados pobres quando aplicado à clínica diária O Problem Based Interview PBI consiste em um grupo multidisciplinar estável no qual se permite entrar e sair do grupo embora isso prejudique seu desenvolvimento sem limite de duração apesar de que se costuma pactuar prazos que variam de seis meses a um ano To dos os membros assumem a responsabilidade de contribuir com entrevistas próprias gravadas em vídeo um condutorfacilitador tem o controle remoto do aparelho de vídeo e irá parando a gravação quando algum participante do grupo solicitar Normalmente as cenas assistidas têm 15 segundos de duração e geram diferentes comentários o que o paciente parece querer Qual é seu tom emocional Como reage o profi ssional Etc O clínico que forneceu a fi ta de vídeo tem prioridade na hora de opinar ou pode explicar o que sentia ou o motivo do seu comportamento O facilitador deve estar sem pre alerta para que o grupo avance na análise das emoções e aspectos de comunicação que surgem pois os comentários excessivamente teóricos ajudam pouco O que interessa no PBI é que os profi ssionais aprendam a detectar as oportunidades de empatia e as chaves de comu nicação que podem abrir para eles o mundo interior do paciente 274 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Um dos aspectos mal solucionados do PBI é que a análise de uma única entrevista pode durar horas e por isso a visão de contexto pode ser perdida A árvore pode esconder o bosque Na verdade ele nasceu para que o clínico aprendesse a sensibilizarse diante dos sentimentos do pa ciente mas há dúvidas de que ajude a melhorar a estratégia global da entrevista Por isso também deve ser evitada uma focalização psicológica em detrimento do aspecto biológico O método de visualização global foi dese nhado justamente para complementar a meto dologia PBI Neste caso interessa justamente a globalidade da entrevista no duplo eixo emotivo racional O leitor encontrará o método desen volvido no Capítulo 6 Dinâmica do grupo que aprende Os grupos voltados ao aprendizado sabem que irão conviver algumas horas e que muitas das pessoas não tornarão a se encontrar em anos Isso determina várias características peculiares Por um lado gera um alto fator inicial de inibição interna do grupo As pessoas têm medo de fazerem o ridículo de dizerem coisas inadequadas ou de serem impugna das porque podem ser prejulgadas de uma determinada forma pelos demais sem que tenham tempo para neutralizar os possíveis estereótipos atribuídos Por outro lado a dinâmica afetiva emocio nal do grupo tanto em relação à atenção quanto em relação ao bom humor e estima que possam ser criados está muito ligada ao estilo do professor ao clima que este defi ne a partir do início da sessão Ocorre um efeito eco a forma como o professor se sente no grupo é transmitida para o conjunto do grupo Um professor inseguro transmite tensão ao grupo algumas pessoas sentirão inclusive o impulso de atacálo Um pro fessor muito formal fará com que o fator de inibição interno aumente porque as pessoas sentirão medo de ser severamente julgadas por ele Em compensação um professor que sabe transmitir familiaridade deixará a audiência em um clima agradável propício para a participação Quando existe participação quase sempre existe aprendizado e consequentemente é mais fácil alcançar um alto índice fi nal de satisfação Finalmente em cada momento se estabelece uma equação entre o que estou aprendendo e o tempo que investi Esta equação é dife rente para cada participante do grupo de modo que se uma determinada pessoa está no negativo isto é o custo de seu tempo está acima dos benefícios que obtém mas está sozinha nessa posição o impacto sobre a satisfação global do grupo será escasso Saber conduzir um grupo pequeno requer anos de prática docente O bom professor adiantase às reações de seus discentes e adivinha o que vão gostar ou não do guia docente que tem ou pretende desenvolver No Apêndice 3 é resumido o guia do Grupo Comunicação Saúde para a condução de grupos pequenos Um último conselho se depois de preparar com todo carinho um determinado exercí cio estando diante de seus alunos você não consegue imaginar que este exercício possa funcionar naquele momento deixese guiar por seu instinto O guia de sessão foi pensado sem estar diante dos alunos mas a coisa muda quando estamos nessa situação O que pode valer para um professor pode estar incorreto para outro e o mais importante é que você se sinta confortável Seu instinto talvez esteja mais livre de preconceitos que seu guia de sessão Tão simples quanto isso Participação do grupo exercícios de 3 x 3 Uma das técnicas que recomendamos para obter a participação de todo o grupo é a que chamamos de exercícios de 3 x 3 Consiste em que o grupo seja dividido em subgrupos de três pessoas uma das quais assume o papel de profi ssional outra o papel de paciente e outra o de observador Em cada exercício estes papéis são trocados de modo que após três exercícios todos tenham experimentado os três papéis Em uma sessão de ENTREVISTA CLÍNICA 275 formação de quatro horas podemos realizar uma média de seis exercícios ou seja duas rodadas Preparação dos materiais o professor pre para o tema que desenvolve ver Apêndice 2 O papel que o paciente deve desempenhar O papel do observador O papel do profi ssional Metodologia solicitamos a todos os parti cipantes que façam grupos de três pessoas Em seguida explicamos o objetivo do exercício p ex este exercício é para desenvolver habilidades de empatia e em que consiste um de vocês vai representar o profi ssional o outro o pacien te e o terceiro observará e fará anotações É interessante que antes deste exercício os alunos tenham assistido a uma gravação em vídeo que mostre as habilidades de comunicação que são solicitadas Isso aumenta o controle da situação e faz com que fi quem relaxados Também contri bui para isso que se examine em grupo a planilha de observação e as habilidades concretas que serão analisadas Todos os participantes devem conhecer antes de realizar o exercício o tipo de feedback posterior que o observador realizará A seguir o professor reúne fora da sala todos os participantes com o papel de pacientes e repas sa com eles a maneira como devem apresentarse também ensaia o tom emocional e a forma de introduzir os desafi os de comunicação Esta par te não deve ocupar mais do que alguns minutos O professor retorna para a sala e comenta com todos os discentes reunidos as tarefas que se esperam do entrevistador e inclusive representaas se houver alguma dúvida Não esqueça que não se trata de um exame muito pelo contrário Queremos que o discente faça o exercício da melhor maneira possível Em seguida estipulase um tempo e a interação é iniciada simultaneamente Desenvolvimento durante o exercício o professor deve tentar captar os aspectos mais relevantes das entrevistas que estão sendo fei tas Para isso contará com uma caderneta e vai acompanhar o desenvolvimento da entrevista por não mais de um minuto por subgrupo Se ocorrer algum fato relevante não hesitará em dar um feedback imediato Comentários posteriores e representação central fi nalizada a parte de representação o professor solicitará aos observadores que preen cham o impresso ver Apêndice 2 e deem um feedback para o entrevistador Finalmente junto com suas próprias anotações compartilhará as difi culdades e os acertos ocorridos Esta parte é muito importante porque é a síntese grupal e o que vai fi car no imaginário coletivo como avanço conceitual Eventualmente apenas se isso acrescenta algum valor ao grupo pode escolher algum dos pares clínicopaciente via de regra algum que tenha realizado muito bem o exer cício e solicitar que reproduzam a entrevista para todos os participantes Algumas síndromes disfuncionais do professor Ser professor deixanos expostos ao julgamento de nossos semelhantes Por isso mobiliza simul taneamente nosso pudor e nosso ego fazendo que afl orem alguns traços característicos Professores acovardados Falta de confi ança em si o que posso explicar para vocês se sabem mais do que eu Mesmo que isso seja verdade você sempre pode pro mover a participação Não esqueça o modelo anglosaxão de autoaprendizagem do grupo Conselhos visualize o grupo como amigo Fale com as pessoas antes de iniciar a sessão e tente que seja quase uma transição da conversa que mantinha Para fazer uma boa sessão é necessário que a avaliação que os alunos façam de você e de seu aspecto físico deixe de ter im portância assim poderá entregarse para a turma As palavras não saem estamos adormecidos Muitas vezes são os próprios nervos que nos paralisam Conselhos conte uma anedota sobre o que está explicando Tente sentirse entusiasmado pelo que conta Deixe de prestar atenção em sua preguiça e entreguese aos conteúdos da conferência 276 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Pensamos não estamos convencendo a audiência Talvez você seja hipersensível Se você acha que não convence certamente não irá convencer Muitas vezes estas impressões são baseadas em uma ou duas pessoas que bocejam ou conversam e não têm maior relevância O conjunto dos alunos está prestando atenção Conselhos não dê importância continue como se todos estivessem prestando atenção Pare de olhar para as pessoas desatentas e dê atenção preferencial àqueles que estão atentos Não esqueça o aforismo os melhores professo res têm um pouco de descaramento Temos tendência a fi car encalhados em um tema ou a fugir do assunto principal Anedotas que não vêm ao caso É um sinal de insegurança Gostamos da anedota em questão e sentimos prazer em contála Mas prolongála demais pode romper a dinâmica do guia de sessão Conselho tenha preparadas as transições de um tema para outro Controle o tempo Muito ego Escutamos a nós mesmos enquanto falamos Está preocupado com o seu aspecto enquanto fala Visualiza sua imagem o que os discentes podem ver de você ou como acha que o veem Quando isso acontece as pessoas costumam adotar um tom de voz gutural Conselho esqueça você e sua imagem Sinta entusiasmo por aquilo que está dizendo a ponto de esquecerse de si mesmo Incapacidade para perceber como está o grupo p ex excitado inibido disperso hipercrítico Você trabalha do seu jeito e decidiu dar a aula sem aceitar desculpas Mas os alunos podem estar cansados podem vir de um plantão ou talvez venham de várias horas em uma sala de aula Enfi m a vida sempre tem um pouco de imperfeição Conselho compartilhe suas impressões com eles estão cansados Outro descanso de cinco minutos Etc Enfoque centrado no discente Gravação de entrevistas Um refl exo derivado do modelo centrado no paciente foi o modelo centrado no discente As sim como o anterior pretende dar ao discente o que ele necessita não conteúdos prefi xados e padronizados como ocorre com a oferta de uma ofi cina ou curso A metodologia centrada no discente é compatível com as ofertas padrão que têm como vantagem colocar todo mundo em situação de igualdade Um dos aspectos que acreditamos que funciona melhor é a gravação de entrevistas seguida do comentário de um espe cialista Neste caso o procedimento é o seguinte Os residentes são convidados mas qualquer profi ssional da saúde também pode parti cipar se quiser a trazerem uma fi ta virgem Essa fi ta fi cará o tempo todo com eles No dia marcado é instalada em seu consultó rio uma câmera que não fi ca escondida estará visível para paciente e profi ssional A fonte de som é muito importante um microfone direcional externo à câmera de vídeo que será instalado sobre a mesa do profi ssional Ensinamos o profissional a manipular o controle remoto para que ele acione a gravação A luz vermelha garante que o aparelho de fato está gravando e evita erros de manipulação O paciente é informado sobre a gravação pedimos seu consentimento e o consenti mento fi ca gravado em vídeo Caso recuse a gravação é imediatamente interrompida e inclusive a câmera é coberta com um pano Quando há o consentimento do paciente e a fi ta é fi nalizada é retirada da câmera e entregue ao profi ssional No dia indicado é feita a análise da fi ta Normalmente fazemos isso em grupos de duas pessoas mais o especialista sendo que a segunda ENTREVISTA CLÍNICA 277 pessoa que acompanha o profi ssional gravado em vídeo pode ser outro residente ou um amigoa que por afi nidade pessoal deseja compartilhar a experiência O discente terá assistido à fi ta e escolherá os fragmentos sobre os quais deseja comentários ou contribuições Outras vezes preferimos selecionar ao acaso uma entrevista Ambas as opções têm vantagens e desvantagens Para dar um feedback completo pode basearse nas Tabelas 66 67 ou 610 GATHA RES Entrevista clínica e pesquisa Breve revisão histórica Os primeiros trabalhos de campo em entrevista clínica surgiram em 1930 nos EUA com gravações em áudio Deutch e Murphy e 20 anos depois nos Países Baixos NIVEL 1950 fi lmagem de entrevistas em consultas de medicina da família Bensing JM 1998 Esses trabalhos pioneiros não têm continuidade até 1976 quando Byrne e Long usando gravações em áudio publicaram seu famoso Doctors talking to patients Este livro marca uma mudança quali tativa no mundo anglosaxão uma vez que pro põe várias ideias que terão um desenvolvimento posterior o conceito de entrevista centrada no médico ou no paciente distinguir entre a fase exploratória e a resolutiva da entrevista e um modo de codifi car as interações para seu poste rior estudo Simultaneamente já em 1950 foi desenvolvido um instrumento para codifi car entrevistas Bales 1950 que resultou ser exces sivamente complicado e que mais tarde Roter 1989 modifi caria Sua maior simplicidade fez com que fosse adotado por muitos pesquisado res É curioso constatar que já naqueles anos Roter demonstrou que preparando o paciente para assumir um papel mais ativo na entrevista era possível atingir melhores resultados em saú de Roter DL 1977 Este conceito que mais tarde seria conhecido como paciente ativado na década seguinte é novamente objeto de estudo para diversas doenças crônicas com resultados parecidos Kaplan SH 1989 Durante as décadas de oitenta e noventa observase um grande esforço por validar instru mentos de codifi cação tanto no que diz respeito à entrevista em sua globalidade ACIR MAAS GATHA quanto aos aspectos verbais Stiles e não verbais Facial Action Coding System Eck man 1978 1982 Alguns estudos dão maior ênfase à importância da paralinguagem Scherer KR1982 Devido a isso três linhas importantes se consolidaram a os efeitos sobre a saúde e a satisfação de determinados comportamentos do profi ssional trabalhos que originam por sua vez b o desenvolvimento de instrumentos validados os quais além disso apoiam e c o desenvolvimento e a validação de novos enfoques nas propostas de formação Em relação a este último aspecto os pri meiros esforços são realizados na graduação e dão alguns resultados inicialmente paradoxais Por um lado parece que os estudantes dimi nuem sua empatia na medida em que avançam em seu desenvolvimento curricular embora se mostrem sensíveis às propostas didáticas e melhorem com elas Por exemplo Maguire GP em 1986 demonstrou que estas melhoras persistiam mesmo cinco anos depois do período de treinamento Hundert em 1996 adverte sobre os efeitos do currículo inaparente ou seja dos valores éticos que sutilmente o estu dante adquire dos clínicos em exercício e que tanto o infl uenciam nesta perda de empatia Na graduação Roter e Hall 1991 demonstraram que um médico que integra habilidades de comunicação diminui a angústia emocional dos pacientes mas o efeito fi nal em termos de saúde é mais controverso O estudo Concord realizado na Espanha com residentes de medi cina de família no terceiro ano não conseguiu demonstrar diferenças entre um método de ensino de habilidades interativo e um método centrado no discente learned centered Ao longo de sua residência o residente aprendia principalmente a fechar as entrevistas mais rapidamente mesmo às custas de não explorar aspectos psicossociais Ruiz R 2002 278 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ A bibliografi a mais recente que mais adian te analisamos em detalhe dedica um grande esforço a avaliar os benefícios das estratégias centradas no paciente e no discente Os resul tados como veremos são contraditórios como também o são os esforços para delimitar estilos na maneira de agir do profi ssional Áreas de pesquisa e tipos de estudo Na Tabela 78 sistematizamos as áreas em que podem ser desenvolvidos trabalhos de campo Estes estudos por sua vez podem ser Fi gura 75 a observacionais e b experimentais Nos estudos observacionais o pesquisador não realiza uma intervenção concreta e as pessoas entram no estudo por possuírem um atributo formar parte de uma comunidade ter uma doença etc Em comunicação são estudos que estabelecem por exemplo até que ponto os pro fi ssionais utilizam naturalmente determinadas técnicas ou o tempo que deixamos os pacientes falarem sem interrupções a propósito são 18 segundos segundo Beckman HB 1985 como os pacientes interpretam determinados termos médicos potencialmente ofensivos Stone J 2002 a presença de uma técnica informativa e o controle metabólico da glicemia Schillinger D 2003 o perfi l sociopsicológico dos pacientes hiperfrequentadores Dowrik CF 2000 Bellón JA 2002 ou a expressividade facial dos idosos com síndrome depressiva Bosch JM 1993 Os estudos observacionais analíticos caracte rizamse por contrastar uma hipótese o grupo de pacientes fi ca dividido entre aqueles que recebem a infl uência de uma variável e aqueles que não a recebem mas esta variável existe independente mente da vontade do pesquisador ou seja não se trata de uma intervenção do pesquisador Exem plos seriam presença de acordo ou desacordo entre médico e paciente e resultado em saúde Starfi eld B 1981 ou em clínica pediátrica o grau de apoio que os profi ssionais clínicos dão aos pais e resultados obtidos em termos de saúde Wasserman RC 1984 No ensaio clínico controlado e duplocego os participantes são designados aleatoriamente ao grupo intervenção ou ao grupo controle e tanto o profi ssional que faz a intervenção quanto o profi ssional que coleta os dados ignoram a que grupo cada paciente está designado Estes estudos têm maior complexidade metodológica apesar de não exigirem necessariamente mais dedicação Seria deste tipo a designação aleatória de estudantes a uma técnica docente para melho rar seus hábitos de comunicação e outro grupo ao qual se oferece uma técnica docente clássica para posteriormente comparar suas habilidades como entrevistadores ignorando no momento de avaliálos qual dos dois tipos de formação seguiram Rutter DR 1976 Podemos ter uma ideia da difi culdade desses trabalhos quando observamos que apenas 14 dos estudos reunidos no MEDLINE sobre a temática que tratamos correspondem a este tipo Bellón A 2000 2001 Nos quase experimentais um grupo recebe a infl uência de uma intervenção externa sem que os pacientes sejam designados aleatoriamente e o grupo controle não recebe essa intervenção Se comparássemos a satisfação e os resultados em saúde de uma população em que foi aplicada uma determinada técnica informativa com o resto da mesma população que não recebe esta técnica estaríamos diante de um projeto deste tipo Tabela 78 Áreas de pesquisa em entrevista clínica e relação assistencial algumas das perguntas que procuramos responder com trabalhos de campo Sobre o paciente quais fontes de informação o infl uen ciam Como percebe a relação E a satisfação Existem preferências de gênero Podemos aproximarnos da qualidade do ato clínico com base nas percepções do paciente Sobre o profi ssional seu comportamento estilo ou personalidade infl uencia nos resultados de saúde que obtém E em seu perfi l de entrevistador Sobre o processo assistencial e a relação estabelecida a qualidade da história clínica tem relação com a quali dade da entrevista E com a qualidade dos resultados Sobre a instituição que abriga os atos assistenciais o ambiente de trabalho tem relação com a qualidade das entrevistas E a pressão assistencial ENTREVISTA CLÍNICA 279 Bellón 2000 encontrou entre 19952000 6766 artigos em MEDLINE 42 no Índice Médico Espanhol 0046 do total indexado e 34 resumos de congressos semFYC 147 do total Entre os temas mais estudados estão a informaçãoeducação para pacientes o estresse profi ssional e a entrevista psicológica entre os menos estudados estão pacientes difíceis e agres sivos negociação e acompanhantes A proporção de artigos originais em MEDLINE foi de 70 ao passo que em língua espanhola IME foi de 37 Se observarmos os trabalhos de revisão os resultados foram de 11 e de 44 respectiva mente Em outras palavras precisamos aumentar os estudos de campo se queremos colocarnos em uma pauta mais internacional Se analisarmos os conteúdos dos artigos podemos agrupálos nos conceitos da Tabela 79 Em um seminário do grupo Comunicação e saúde MartínezCañavate T Bellón J 2001 os participantes sugeriram como áreas às quais deveriam ser dedicados esforços de pesquisa as seguintes mantivemos quase sem modifi car as palavras com as quais foram formuladas De que depende o tempo que dedicamos aos pacientes na consulta Investigar a vivência do paciente sobre a qualidade da relação comunicação com seu médico e comparála com a vivência do profi ssional Investigar as possíveis situações que pioram signifi cativamente a relação do ponto de vista do paciente Motivo de consulta repetido múltiplas estratégias fracassadas o que fazer Importância da opinião do paciente Troca de informação escrita avaliação entre níveis assistenciais e propostas de melhora Como o estado anímico do profi ssional infl uencia no tipo de entrevista Quais são os efeitos das interrupções das consultas nos pacientes Os pacientes cumprem melhor o tratamento quando ele é negociado O paciente mente para o médico Comparação de satisfação do usuário e estilo do entrevistador Comparação de satisfação do profi ssional burntout e estilo de entrevistador Comunicação centrada no paciente o que existe realmente por trás deste conceito que possa ter uma tradução prática Os médicos que acreditam aplicar este modelo têm uma práxis diferente dos outros bons médicos Os pacientes gostam Economizam Ga nham em adesão Efi cácia e efi ciência da entrevista motiva cional Competência emocional do profi ssional da saúde Existe alguma relação entre o interesse de alguns profi ssionais da saúde pelo tema de comunicação e sua própria difi culdade para comunicarse A comunicação não verbal no paciente termi nal e como ela infl uencia na tolerância à dor O uso manipulador dos bons comunica dores Más notícias a família em nossa cultura não é totalmente diferente da família dos pacientes de Buckmann Figura 75 Tipos de estudos em entrevista clínica Observacional seu propósito é descrever e analisar as características de uma intervenção técnica grupo profi ssional etc Descritivo não existe contraste Analítico se contrastamos uma hipótese Experimental testamos a idoneidade de uma intervenção a habilidade etc Quase experimental grupos não aleatórios Ensaio clínico controlado aleatórios Tipo de estudo 280 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Somatizadores a terapia da escuta cura ou provoca hiperfrequência Como investigamos abusos sexuais Adolescentes suas respostas são sinceras Empatia é comum Como e quando acontece É necessário dizer que alguns destes temas foram pesquisados e outros estão em vias de pesquisa em nosso próprio país Sem a menor dúvida é uma esperançosa chuva de ideias Métodos e instrumentos para o estudo da entrevista clínica e da relação assistencial Os estudos realizados com metodologia qualita tiva se baseiam em geral em grupos de pessoas selecionadas por sua representatividade às quais se pede que opinem sobre determinados aspectos da relação assistencial O objetivo costuma ser averiguar o estado de opinião o estado subjetivo ou as crenças que se abrigam em um deter minado grupo de pessoas em relação ao tema em estudo O formato das perguntas oscila de questões muito gerais por exemplo quais são os aspectos que valoriza em uma enfermeira até questões mais concretas confi a na informação que fornecem nas farmácias sobre fármacos dietas para a obesidade ou algum outro tema objeto da pesquisa As sessões são gravadas em vídeo ou somente em áudio e as respostas são codifi cadas e analisa das conforme o leque de possibilidades que tenha sido determinado Sempre que trabalhamos sobre dados textuais frases e textos verbais que podem estar acompanhados de dados não verbais expressões faciais ou paralinguagem deveremos defi nir com precisão cada uma delas e preestabelecer um marco teórico Este marco de conceitos preestabelecidos é a chave para interpretar o material Em geral este marco teórico deve ser reexaminado antes de iniciar a exploração dos dados para que possa ser aperfei çoado e garantir melhor validade do constructo Posteriormente e simplifi cando ao máximo as frases são classifi cadas por categorias que seriam como pastas nas quais a informação é distribuí da e que depois permitem falar sobre o conteúdo do discurso Os dados textuais também podem ser analisados com métodos quantitativos é frequente fazer isso e inclusive existem pro gramas estatísticos complexos que quantifi cam o número de vezes que um determinado tema é Tabela 79 Conteúdos mais frequentes dos trabalhos de pesquisa em entrevista clínica e relação assistencial Estudos de validação Métodos de codifi cação para descrever ou qualifi car a atividade verbal eou não verbal O paciente real ou simulado como juiz da qualidade relacional e técnica Estudos observacionais Os pacientes estão satisfeitos bem informados Por quem O raciocínio do clínico como acontece o que o favo rece ou difi culta Qualidade da história clínica até que ponto corres ponde à realidade daquilo que o paciente traz para a consulta Compreensão do paciente sobre a informação recebida Impacto dos Sistemas de Saúde pressão assistencial tempo designado para a consulta sistemas de paga mento etc sobre a relação assistencial Fatores relacionados com o estresse profissional qualidade de vida profi ssional e burnout Pacientes e profi ssionais difíceis quem são e o que os caracteriza Estudos observacionais analíticos Avaliação de habilidades concretas do profi ssional e seu impacto sobre resultados satisfação cumprimento morbimortalidade parâmetros biológicos ou psicoló gicos Avaliação do estilo do profi ssional e resultado em saúde p ex estilo centrado no paciente Impacto da informática sobre a relação assistencial Estudos experimentais Paciente ativo treinado para perguntar e resultados em saúde Efetividade de determinadas propostas curriculares docentes ou de técnicas docentes concretas sobre os hábitos do profi ssional ou sobre os resultados em saúde Efetividade de uma técnica comunicacional concreta sobre resultados em saúde ENTREVISTA CLÍNICA 281 mencionado Estudos deste tipo mostram todo o seu valor não tanto para falar de porcentagens de pessoas que pensam isto ou aquilo mas para detectar o espectro de crenças atitudes ou comportamentos que existem Um estudo muito representativo desta metodologia sobre o processo de socialização dos médicos residen tes e com um anexo que detalha amplamente a metodologia utilizada pode ser encontrado em SánchezCandamio 2002 Também foram realizados estudos qualitativos com entrevistas gravadas em vídeo Nestes casos trabalhase de modo similar os diálogos são codifi cados e analisados conforme uma determinada ma triz Suchmann 1997 por exemplo defi ne o conceito de oportunidades para a empatia e como essas oportunidades são aproveitadas ou rejeitadas pelo profi ssional Os métodos quantitativos se baseiam em instrumentos que codifi cam os diálogos segundo comportamentos observados ou percepções do observador Entre os primeiros temos o Roter Interactional System Roter Dol 1989 ou o Stiles Verbal Response Modes Stiles WB 1978 que codifi ca as unidades semânticas verbais e não verbais Entre as segundas o GATHA o MAAS o Calgary e outros já analisados no capítulo anterior Estes últimos são instrumentos mais viáveis embora uma entrevista possa demorar no mínimo duas horas sem ser codifi cada por um profi ssional bem treinado Atualmente as entrevistas devem ser grava das em vídeo com o consentimento do paciente e do profi ssional Podem ser usadas nas entrevistas no consultório real do profi ssional ou realizadas em um ambiente de laboratório com pacientes simulados ou padronizados ou inclusive em um ambiente real mas com pacientes falsos O primeiro trabalho que foi realizado em um ambiente de consultório real com metodologia de pacientes falsos na Espanha Borrell F 1990 Suñol R 1992 estabeleceu um baixo cumpri mento das tarefas mais básicas de entrevista semiológica nas consultas normais de médicos da família Posteriormente foi analisado com esta metodologia o efeito dos desafi os emocionais no resultado da entrevista Prados JA 1996 e a qualidade de processos concretos Barragán N 2000 Estudos deste tipo são interessantes por aproximarnos do que realmente ocorre no consultório do profi ssional Um consentimento por escrito deve ser solicitado com antecedência explicando em detalhe os objetivos e a metodo logia do trabalho e são treinados atores para que desempenhem o papel de paciente padronizado isto é os mesmos tipos de desafi o e de unidades básicas de informação para todos os profi ssionais entrevistados Estes atores falsos pacientes confundemse com os demais pacientes da sala de espera em um dia e hora que o profi ssional ignora e gravam em áudio a interação Mais tarde a história clínica que o profi ssional usou é recolhida Se a relação assistencial é a resposta qual era a pergunta Wagensberg 2002 propõe o aforismo se a natureza é a resposta qual era a pergunta Com isso pretende destacar que uma boa per gunta leva a desenrolar o novelo das teorias a enxergar com um pouco mais de clareza graças ao conteúdo explicativo da própria pergunta Da mesma forma se selecionamos da lista de temas que vimos a pergunta como o estado anímico do profi ssional infl uencia no tipo de entrevista imediatamente podemos suspeitar que esta não é uma pergunta inocente Aquele que a for mula suspeita que um mau dia pode originar uma má entrevista No fundo não existe boa pesquisa que não parta de um modelo suspei tado um modelo que procuramos sustentar ou demonstrar Parafraseando Wagensberg quais serão as perguntas que nos aproximarão deste fenômeno tão complexo da relação assistencial Ou mesmo que características a pergunta deve ter para levar a um bom trabalho de pesquisa Vamos constatar em primeiro lugar que da maioria das perguntas que vimos na chuva de ideias não pode originar diretamente um bom trabalho Temos diante de nós em toda a sua riqueza de matizes a relação assistencial mas a partir da pergunta os pacientes cumprem melhor o tratamento quando ele é negociado ainda não pode se derivar um trabalho O que 282 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ se entende por negociar Como diremos que tal profi ssional negociou E se simplesmente per guntou pela predisposição de tomar tais compri midos como vamos classifi cálo Um trabalho de pesquisa deve formular uma pergunta da maneira mais concreta e mensurável possível A além disso uma vez defi nida a negociação de maneira prática devemos nos assegurar de que a resposta para essa pergunta não seja óbvia O perigo de tautologia é enorme por exemplo rea lizar um trabalho para verifi car quais são as téc nicas que os melhores entrevistadores utilizam selecionandoos a partir das boas técnicas que a priori acreditamos que utilizam Esta tautologia é chamada de viés de contaminação de critério Foi proposto que o caminho lógico para al cançar a verdadeira maturidade em pesquisa seria progredir dos estudos observacionais para os ana líticos e fi nalmente para os quase experimentais e os ensaios duplocego Bellón JA 2000 Esta progressão teria a virtude de conhecer a rea lidade do tema selecionado em uma primeira fase observacional facilitar trabalhos viáveis para os pesquisadores treinar os observadores na metodologia de pesquisa e ir selecionando áreas mais complexas para avançar Contudo não podemos perder de vista que o importante é ter uma ideia e que essa ideia ilumine algum tema Por exemplo o medo é efi caz para mudar hábitos Formulando assim provavelmente a resposta seria muito genérica No entanto se for especifi cado que tipo de medo e em que contexto será introduzido talvez façamos uma descoberta importante A diferença entre um trabalho insig nifi cante e outro interessante é que este último responde ou propõe algo que não sabíamos que não era óbvio e que além disso é prático O paradigma centrado no paciente ou as difi culdades de uma defi nição Vamos expor as pesquisas de campo sobre o modelo centrado no paciente para exemplifi car até que ponto a pesquisa em relação assistencial está no limite da discussão não apenas científi ca mas também ideológica e fi losófi ca O modelo centrado no paciente foi descrito Durante duas décadas provavelmente a partir de Byrne e Long 1976 mas antes disso já existiam referências de outros autores foi postulado que existe um estilo centrado no paciente que é si métrico a outro estilo centrado no profi ssional O primeiro deixaria espaço para que o paciente apresente sua agenda fale o que for necessário e o profi ssional examine suas expectativas e crenças fazendo que o paciente participe nas decisões Naturalmente não existem dúvidas sobre a idoneidade de um estilo assim defi nido congruente com as correntes que defendem a au tonomia do indivíduo Mas os estudos de campo encontram a primeira difi culdade ao defi nir um profi ssional centrado no paciente todas as características mencionadas são imprescindíveis Vamos admitir que possa existir um consenso a esse respeito É perfeitamente possível que um mesmo profi ssional use estas habilidades de maneira concreta para situações concretas por exemplo quando lida com pacientes mais complicados do que o habitual e que para o resto seja mais diretivo ou centrado no médico isto é em seus objetivos para o encontro Também podemos pôr em dúvida que um profi ssional seja estável no tempo e mantenha estas habilidades para a maioria dos pacientes durante anos Talvez oscile de um estilo centrado no paciente para outro mais diretivo em função da pressão assistencial ou de fatores relacionados com o cansaço psíquico Deste modo investigar sobre o modelo cen trado no paciente e seus benefícios em termos de resultados de saúde é extremamente complicado Há evidências de que os médicos que trabalham mais os interesses e as expectativas dos pacientes conseguem obter melhor satisfação deles melho res resultados em saúde custos econômicos mais ajustados e menos processos legais Steward M 1999 Holman H 2000 Quando formamos médicos para que sejam mais sensíveis a esta perspectiva conseguimos melhorar atitudes como perguntar pelas expectativas do paciente solicitar que esclareça suas ideias etc mas não resultados em termos de saúde Ruiz R 2001 Lewin SS 2001 Em um estudo em andamento Epstein 2002 encontra que os entrevistadores centrados no paciente se diferenciam princi ENTREVISTA CLÍNICA 283 palmente pela forma em que conduzem a parte exploratória da entrevista mas apenas na parte resolutiva Além disso um estilo participativo por parte do médico está relacionado com um melhor controle de patologias crônicas diabetes hipertensão status funcional menos dores em pacientes com dor crônica Kaplan SH 1989 Greenfi eld S 1985 1988 Entretanto em uma importante revisão Mead 2002 questiona que uma estratégia centrada no paciente possa traduzirse em um melhor resultado em termos de efi ciência econômica A que se devem estas divergências Pode ser necessário um trabalho mais rigoroso para determinar quem defi nitivamente tem razão É bem possível que a complicação esteja nos pressupostos iniciais que formulamos ou seja na própria defi nição de estilo centrado no pa ciente Talvez seja um conceito muito adequado para a docência de atitudes e técnicas mas que em contrapartida talvez não possa ser opera cionalizado de maneira adequada em trabalhos de campo seja pelos motivos apresentados ou porque sua defi nição não é consistente de um trabalho para outro Se for assim os estudos terão o viés de selecionar um ou outro profi s sional na medida em que entendamos que é centrado no paciente com resultados parado xais No fundo o que estamos discutindo é se existem estilos de consulta os pesquisadores filosoficamente essencialistas responderiam que sim ou se o estilo deve ser defi nido para cada entrevista em concreto hipótese que os nominalistas defenderiam Wulff HR 2002 A pressão social a favor de que o médico adote atitudes participativas inclina a balança a favor dos essencialistas mas um enfoque naturalista partiria de bases mais modestas vamos ver em cada entrevista como o profi ssional se compor ta Em resumo alguns trabalhos sobre o modelo centrado no paciente constituem um caso típico em que a moda se mistura com a ideologia para tirar conclusões que necessariamente tinham de ser as que fi nalmente foram encontradas Com o perigo sempre presente de cair em outra tauto logia defi nir como estilo centrado no paciente aquele que proporciona melhores resultados em saúde guiado pelos trabalhos de campo preexistentes Quando a pesquisa é concebida em termos de se isso não for assim estaríamos mal é porque existe um substrato ideológico que interfere em nossa percepção da realidade Acreditamos que a posição nominalista é mais segura vejamos o efeito de cada técnica ou de cada característica do entrevistador Também acreditamos que é mais prudente confi ar no senso comum dos profi ssionais se eles não se comportam de maneira consequente com um modelo possivelmente teremos de mudar o modelo não os profi ssionais Em que ponto se está na relação assistencial Os problemas dos serviços nacionais de saúde Os serviços nacionais de saúde tipo gatekeeper enfrentam desafi os semelhantes Estes devem ser temas preferenciais de pesquisa pois repercutem diretamente na relação assistencial Freeman GK 2002 identifi ca os seguintes para o Reino Unido Consultas mais demoradas estão associadas a melhores resultados Cada vez temos pacientes mais complexos Um estilo de participação exige mais tempo Difi culdades na acessibilidade com perda de continuidade assistencial acrescentam estresse e um baixo perfi l de competência e levam paradoxalmente a uma pressão assistencial maior Conseguir mais tempo por consulta é uma das prioridades dos profissionais assim como o aumento do uso apropriado da tecnologia e a gestão fl exível dos serviços que permita maior continuidade Esta visão coincide com a dos profi ssionais espanhóis Observe a semelhança destas conclu sões com as defendidas pela Plataforma 10 mi nutos de Pablo R 2002 Uma das queixas mais frequentes é a questão burocrática que interfere na dedicação mais personalizada ao paciente Fo ram realizados diversos trabalhos de pesquisa em nosso país Gervás JJ 1987 1991 Hernández 284 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ LM 1992 relacionados com a diferença de gênero e com o uso do tempo e mais recente mente Bellón JA 1995 estudou as frações de tempo dedicadas à comunicação propriamente clínica e às atividades burocráticas dividindo quase 50 do total de tempo disponível As receitas e ILT Incapacidad Temporal Laboral Em português Incapacidade Temporária para o Trabalho exigem 72 do tempo burocrático e o registro sobre a história clínica apenas 28 A escuta do paciente o interrogatório e o exame físico ocupavam praticamente 25 do tempo propriamente assistencial É curioso constatar que quanto maior a demanda maior o tempo dedicado para preencher receitas Mas apesar de tudo isso ser verdade não signifi ca que a satisfação dos usuários decaia Os registros dos serviços autônomos de saúde costumam mostrar que em torno de 8 de cada 10 pacientes saem satisfeitos o que foi confi rmado no estudo de Demoscopia Demoscopia 2002 Esse estudo também destaca que o médico é a fonte mais privilegiada na transmissão de informação e que a sua autoridade é majorita riamente aceita O que realmente ocorre dentro dos consul tórios O estudo qualitativo mais importante com gravações em vídeo de entrevistas reais o The Eurocommunication Study van den Brink Muïnen 1999 compara Países Baixos Suíça Alemanha França Espanha e Reino Unido Para cada um destes países foram selecionados de 15 a 20 médicos e as entrevistas foram avaliadas por observadores treinados A seguir as principais conclusões Perfi s por país São resumidos na Tabela 710 A Espanha caracterizase por uma rela ção instrumental ou seja poucos conteúdos afetivos ou seja partese diretamente para a solução do problema o médico faz per guntas interroga bastante sobre os compo nentes psicossociais o paciente inibe o olhar não tem coragem de olhar para o médico o que indica submissão as consultas são breves as agendas muito lotadas com cinco minutos por consulta e há mais falta de cumprimento do horário por parte do profi ssional devido ao esforço para atender as necessidades de cada paciente Os sistemas de gatekeeper Países Baixos Es panha Reino Unido em relação aos países de acesso livre resto têm mais tempo por paciente para falar de aspectos psicossociais Os sistemas de acesso direto a especialistas supõem que o médico de família deve fazer um maior esforço para agradar seus pacien Tabela 710 Perfi s de comunicação médico paciente por países Países Baixos instrumental com ênfase na informação e no conselho que em geral estão relacionados com temas biomédicos os comportamentos afetivos são mais direcionados a criar uma relação efi caz p ex esclarecendo por meio de repetição das frases do que em estabelecer um vínculo afetivo mostrando preocupação empatia a duração da consulta e o tempo que o paciente olha para o médico estão na média do estudo Reino Unido afetividade verbal com muito componente de busca de acordo e conversa social menos infor mação é fornecida orientados para o paciente com mais aspectos psicossociais que biomédicos dentro da média do tempo por consulta mas acima da média no que se refere ao tempo em que o paciente olha para o médico Espanha relação instrumental o médico faz perguntas bastante componente psicossocial escasso comporta mento afetivo paciente inibe o olhar consultas breves as agendas mais lotadas com cinco minutos por consulta e mais falta de cumprimento do horário por parte do profi ssional devido ao esforço para atender as necessidades de cada paciente Bélgica muito instrumental com ênfase na informação que o médico fornece e nos aspectos biomédicos consultas longas e pouco tempo de olhar do paciente para o médico Alemanha afetividade verbal com muitos aspectos de criação de vínculo afetivo no aspecto instrumental muito conselho e conteúdos biomédicos consultas curtas e dentro da média quanto ao tempo em que o paciente olha para o médico Suíça muito comportamento afetivo como entrar em acordo e construir vínculo afetivo o paciente recebe muita informação há conteúdos biomédicos e psicos sociais tempo considerável de olhar do paciente para o médico consultas longas ENTREVISTA CLÍNICA 285 tes conhecendoos melhor pessoalmente e falando do ambiente familiar inclusive quando isso não vem ao caso O sistema sanitário não parece infl uenciar muito no desempenho e na qualidade pro fi ssional As variáveis fundamentais parecem ser o próprio profi ssional se existe ou não continuidade assistencial e o motivo de consulta Neste sentido os sistemas de ga tekeepers têm mais continuidade assistencial e vantagem na hora perceber expectativas do paciente ou chaves verbais que orientam sobre doenças mentais Quando se abordam aspectos psicossociais a entrevista fi ca mais longa Na Espanha os médicos realizam mais exame físico Em consultórios privados são feitos mais exames complementares e consultas de acompanhamento No sistema de gatekeeper o consumo sanitário é menor As mulheres pacientes sabem expor de modo mais extenso seus problemas de saúde per guntam mais fornecem mais informação e têm comportamentos afetivos como mostrar otimismo empatia ou preocupação principalmente se o médico for mulher Os médicos fazem perguntas aos pacientes com maior nível cultural possivelmente porque se expressam melhor e estes pacien tes obtêm mais informação dos médicos As médicas mulheres estão mais atentas às emoções dos pacientes e também mostram mais comportamentos afetivos Este estudo é exemplar quanto ao modo em que foi projetado embora tenha um viés impor tante na seleção dos profi ssionais participantes oferecendo dados que deveriam ser atualizados periodicamente para facilitar a tomada de deci sões políticas e profi ssionais Para onde vamos A pesquisa em entrevista clínica e a relação as sistencial devem caminhar um passo adiante das tendências coletivas dando suporte às melhores técnicas modos de organização ou formas de aprender Se nos anos oitenta e noventa predo minava um modelo de autonomia imposta ao paciente isto é o paciente devia ser autônomo mesmo que não gostasse disso pouco a pouco o modelo fi duciário com base na confi ança pro posto por V Camps 2001 está conseguindo se impor Este modelo é congruente com o chamado modelo de autonomia opcional Schneider CE 1998 nem sempre o paciente quer saber a verdade como aponta o estudo de Jovells A 2002 e às vezes prefere que tomemos decisões por ele ou pelo menos quer que nos arrisquemos Borrell F 1995 Por isso estão se impondo enfoques menos redentoristas e mais preocupados em procurar a excelência profi ssional O que podemos fazer e não fazemos para melhorar nosso perfi l Como podemos organizar nossas agendas e nossos centros de saúde E as equipes que tanto nos ajudam a sobreviver Quais são as estratégias que devemos escolher para que essas equipes sejam ambientes amigáveis para o profi ssional O tempo por consulta a maneira de designar os pacientes a cada profi ssional como vamos premiar o bom trabalho o comprometimento destes profi ssionais com o sofrimento tudo isso confi gura um Ethos que é como o ar que se res pira em uma equipe Não podemos esquecer que os médicos com maior sentido de autonomia que recebem um período de treinamento prévio em entrevista clínica que dão importância à autonomia do paciente e que enfrentam menos pressão assistencial são também aqueles que permitem maior intervenção dos pacientes nas decisões Colliver JA 1991 Kaplan SH 1996 As intervenções de formação têm efeitos positivos Levison W 1993 Roter D 1995 Smith R 1998 Bowman F 1992 Sanci L 2000 mas nem sempre Merkel W 1983 Gask L 1988 Ruiz Moral R 2001 Provavelmente a qualidade do professor e o contexto no qual são realizadas tenham tanta infl uência quanto as técnicas docentes em si Vamos lembrar que no estudo Concord os participantes aprendiam principalmente a fechar as entrevistas mais rapidamente Não se pode negar a coerência com um ambiente de alta pressão assistencial 286 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Por isso é importante que o discente interiorize muito mais do que algumas técnicas O modelo emotivoracional leva em consideração estes aspectos quando expõe sobre tensão crítica condições de sufi ciência reenquadramento etc Abrese portanto um novo campo para articular estratégias docentes e de pesquisa baseadas em modelagem de comportamento tutoria direta e exercícios cognitivoemocionais em ambientes assistenciais com diferentes características Por outro lado nós profi ssionais da saúde pouco a pouco normalizamos uma relação regida pelo pudor Epstein R 2001 realizando mais e melhores exames físicos p ex tato retal vagi nal abordagem mais aberta das dependências de drogas da sexualidade ou dos pacientes na fase fi nal de vida Contudo ainda existe muito terreno para avançar abordagem de problemas psicossociais integração do exame físico orien tado aos problemas técnicas de counselling e de apoio psicológico etc Lembremos que pelo menos 50 dos pacientes inclusive da região anglosaxã querem participar nas decisões clí nicas Torio J 1997 a b c Arora NK 2000 Dever RB 1994 a b 1996 Os pacientes idosos ou mais doentes e com menor nível cultural desejam participar menos O profi ssional deve adaptarse às preferências de seu paciente Cabe abrir novas linhas de pesquisa que em vez de defi nir o estilo do profi ssional a partir de suas crenças e comportamentos ou se está ou não centrado no paciente defi nissem o estilo pro fi ssional pelos climas emocionais que cria e por sua adaptação aos diferentes pacientes Também há um importante campo de pesquisa que visa a cercar os profi ssionais de meios informáticos que os ajudem assessorem e inclusive guiem suas decisões clínicas É preciso favorecer o paradigma dos computadores que ajudam em vez do paradigma dos computadores que substituem o profi ssional E os pacientes Podem aprender a ser me lhores pacientes O conceito de paciente ativo não deveria ser equivalente a paciente atrevido As estratégias deveriam ser dirigidas a melhorar o clima da relação a aliança terapêutica e a busca de confi ança por parte de ambos os pro tagonistas Quase 90 dos pacientes querem mais informação do médico e gostariam de conhecêlo mais como pessoa nas mãos de quem estou me entregando Fitzgerald JM 1994 Dever RB 1996 Jovell A 2002 b mas os profi ssionais são reticentes em mostrarem seus méritos profi ssionais pelo menos quando trabalham nos serviços públicos de saúde O que ganhariam com isso Mais trabalho pelo mesmo salário Este é um dos maiores desafi os dos sistemas nacionais de saúde pesquisar em quais ambientes se consegue uma melhor relação de confi ança e colocála em prática Qualquer enfoque docente que pretenda gerar mudanças estáveis e no modo de agir de um profi ssional deve ser curricular Os melhores projetos em graduação integram a comu nicação como mais uma habilidade clínica intimamente ligada ao processo diagnóstico e de trabalho com as atitudes Na pósgraduação costuma ocorrer o seguinte paradoxo quem está interessado em comunicação é aquele que menos precisa dela Das propostas docentes o profi ssional adota aquilo que o ajuda a adaptar se às condições reais de trabalho e principal mente à falta de tempo O grande desafi o é construir hábitos inteligentes Nesse sentido Resumo são analisadas diferentes metodologias para o progresso técnico e humano do entrevistador PBI Balint Microbalint grupos de refl exão etc Também é revisada a construção e execução de guias didáticos participativos motor de três tempos e exercícios 3x3 No campo da pesquisa a maioria dos estudos são observacionais e descritivos Existe a grande difi culdade de codifi car as entrevistas e defi nir perfi s ou estilos estáveis de entrevistadores para relacionálos com resultados em termos de saúde Os estudos além disso prejulgam o que é um bom estilo de entrevista chegando facilmente a conclusões tautológicas Foram ENTREVISTA CLÍNICA 287 feitos avanços na codifi cação comportamental e na perspectiva das entrevistas mas todos os instrumentos exigem treinamento para seu uso e cada entrevista exige várias horas de trabalho árduo para ser codifi cada Finalmente aponta mos novos caminhos para o desenvolvimento da pesquisa destacando os enfoques sistêmicos a entrevista clínica como consequência de um determinado contexto instituição sistema nacional de saúde Referências Arora NK McHorney CA Patient preferences for medical decision making who really wants to participate Med Care 2000 383 335341 Aseguinolaza L García Campayo J Tazón P Grupos 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estilo pessoal Mesmo que decida não colocar em prática alguma destas habilidades ou técnicas podemos afi rmar que pelo simples fato de conhecêlas ou de aceitálas como possibilida des de ação presentes ou futuras você já é mais livre A liberdade não é o ato que realizamos o fazer nem as diferentes possibilidades que um juiz objetivo e distante poderia dar as opções que temos mas o horizonte de nossa refl exão o que somos capazes de imaginar E neste sentido conhecer uma série de técnicas é conhecer uma aplicação da inteligência a situações concretas Se alguém alguma vez intuiu esta técnica por que não repensar e inclusive melhorar esta técnica Aplicar inteligência àquilo que é coti diano esse é o desafi o Não fi car satisfeitos com o que sabemos nem com o que aprendemos Procurar oportunidades para nos reinventar e romper inércias O simples passar dos anos não garante que um profi ssional tenha mais recursos de comuni cação Na verdade com os anos erramos de ma neira mais conspícua com mais certeza de que nossa atuação é a correta Pelo simples fato de que já foi ensaiada antes por nós Nada ameaça mais a nossa perícia que as rotinas acreditar que já sabemos tudo o que é necessário a preguiça EPÍLOGO de não querer saber mais É muito legítimo que você recuse determinadas técnicas mas como profi ssionais sempre devemos estar atentos às inércias Quando deixamos de mudar para me lhor é porque estamos mudando para pior Essa é a servidão do clínico O esforço para sermos profi ssionais melhores faz de nós pessoas melhores O leque de emoções que surgem em uma con sulta é variado Ao longo destas páginas men cionamos empatia cordialidade honestidade generosidade opostos a irritabilidade preguiça falta de autoconhecimento São palavras que traduzem atitudes modos de perceber nossa profi ssão Cada uma delas nos leva de modo inexorável a um conjunto de boas ou más técnicas Assim por exemplo na ausência de interesse genuíno pelos problemas de uma de terminada pessoa o mais provável é que uma empatia verbal seja um ato mecânico incapaz de chegar ao paciente um ato percebido no limite da honestidade Urge depurar nossa linguagem de termos como paciente piti histérico chato e evitar que esse juízos apareçam nas histórias clínicas E isso não apenas porque cada vez mais o paciente terá acesso a essa informação ele é o proprietário de sua história clínica mas porque 292 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ são palavras que fi xam um determinado conceito de bom ou mau paciente que não se ajusta à realidade Não temos nenhum direito de pedir que nossos pacientes sejam bons pacientes devemos aceitálos como são Às vezes por trás de slogans como educar os pacientes se esconde o desejo impossível de transformálos em comunicadores perfeitos com a obrigação de mostrar suas dolências educadamente e nas horas convenientes Mas isso jamais vai ocorrer Os pacientes são tão complexos como a própria vida porque o ser humano é o animal mais com plexo e também o mais divertido Adaptarnos a esta complexidade é aprender a sentir prazer com ela não assumila de maneira defensiva Também não devemos colocar panos quentes nos nossos erros e defeitos Temos um trabalho que exige todos os dia 100 de nossa capacidade Visto pelo lado negativo isso é terrível porque algum dia ou alguns dias não estaremos totalmente em forma e portanto corremos o risco de cometer erros Visto pelo lado otimista significa que a cada dia nos submetemos a uma ginástica intelectual Um trabalho que parafraseando Ramón e Cajal nos torna mais inteligentes e que em grande medida é ginástica emocional sorrir aceitar que podemos errar aproveitar as oportunidades de aprender etc Qualquer aresta de nosso caráter a longo prazo provoca tanta dor que devemos escolher entre o orgulho de negála ou mais simples e inteligente corrigila e mudála E muitas vezes mudamos claro que mudamos Porque ser melhores é mais cômodo Bemvinda seja a comodidade O mais prático e o mais cômodo é ser um bom profi ssional E não apenas isso também cuidar do nosso prepa ro para sermos bons profi ssionais é mais cômodo Mas se isso fosse tão simples todos chegaríamos a ser grandes profi ssionais com o simples passar do tempo e isso não é o que acontece Temos uma idade cronológica e uma idade profi ssional Esta segunda idade passa por várias fases que chamamos de idades do clínico Juventude acabamos a graduação e a pós graduação básica e acreditamos que somos clínicos magnífi cos Podemos pensar que sorte tem este paciente de ter caído nas minhas mãos Claro que existe aquele que está sempre em dúvida mas esse é uma espécie rara O mais normal é que o novo profi ssional acredite que a sociedade inves tiu em sua formação com bom proveito Primeira crise então ocorre o que jamais havíamos pensado erramos ou acontece al gum incidente grave Toda a autoestima cai por terra e pensamos quase com dor física sou um desastre não mereço ser médico enfermeira deveria pendurar o jaleco e fazer outra coisa De repente e sem anestesia percebemos que sabemos muito pouco que devemos voltar a aprender e a tarefa parece descomunal infi nita o martírio de Sísifo Maturidade cultivamos o ponto de perplexi dade procuramos aquilo que não sabemos para dar uma carta de existência a essas carências para saber os limites de nossas habilidades Não fi camos tranquilos até que esta fronteira está mais ou menos traçada Colocamos limites bom renuncio a saber isso Depois vem a rotina diária fazer o trabalho com pouco esforço e esta mesma rotina começa a nos devorar a fazer murchar nossas ilusões todo dia igual Os pacientes difíceis tornamse ainda mais difíceis porque ativam a preguiça Sabemos o que devemos fazer com eles mas sabemos também que exigem um esforço que nem sempre estamos dispostos a realizar e além disso aprendemos a evitálos sem ter que escutálos De vez em quando entra uma rajada de ar fresco que nos reanima vamos lá vamos participar dessa ofi cina de tal congresso A infl uên cia da vida em equipe é enorme e muitos profi ssionais salvamse por simples contágio porque há profi ssionais em outros estágios ou porque existem aqueles que não se dei xam vencer pelo desânimo Mas nesta fase a mediocridade espreita não a mediocridade de fazer as coisas mal mas a de não querer fazêlas melhor ENTREVISTA CLÍNICA 293 Mediocridade esta é uma das possíveis saídas da maturidade desertamos da luta não queremos mais dar o melhor de nós mesmos Não existe mais o orgulho de dizer sou ou serei um excelente clínico Pode ser que como indício de boa saúde mental nos refugiemos em outra atividade por exemplo uma atividade artística ou até mesmo científi ca a típica publicitis isto é afã desmesurado de publicar Mas evitamos o paciente O paciente começou por nos entediar e eis que agora nos assusta Assusta porque interiormente reconhecemos que não somos mais o que éramos Enrijecimento a deserção é completa Ago ra não mais estamos não mais existimos Escondemonos das sessões clínicas quando é exposto um caso clínico não abrimos a boca porque nossa falta de leituras pode fi car em evidência Quando surge um caso difícil não damos um passo à frente como fazíamos antes ansiosos por aumentar nossa experiência mas passamos a carga para o co lega mais predisposto As pessoas começam a vernos como uma carga para a equipe E assim aparece o fantasma da aposentadoria como o desejável O profi ssional começa a contar os anos que faltam para ganhar o céu sem considerar que talvez a aposen tadoria também não será fácil Corredor de longa distância mas também há quem reaja a tudo isso com a mentalidade do corredor de longa distância Mesmo que o primeiro sprint tenha sido rápido e duro acerta o passo e prepara os apetrechos para percorrer um longo caminho Em primeiro lugar aprende que sua melhor recompensa é o trabalho bem feito Não espera os elogios dos chefes ou dos pacientes se eles vêm melhor mas o prazer do trabalho bem feito gravita sobre si mesmo Também não pro cura o entusiasmo de novos projetos como quem degusta todos os pratos à procura da última maravilha culinária em vez disso reparte seus esforços em alguns poucos projetos bem estabelecidos e inclui na agenda sua própria família e seus amigos O corredor de longa distância precisa abastecerse para tanto esforço Somente a curiosidade intelectual pode nos dar de beber E é o que acontece quando perguntamos O que este paciente está dizendo a partir de seu modo de viver De onde vem esta serenidade diante da morte Eu soube criar um ambiente de refl exão nesta família O que aprendi deste paciente di fícil Em que sentido signifi cou um desafi o para mim O que mudou em mim Sou um pouco melhor do que era há seis meses Outras duas ideias para o corredor de longa distância Nada é mais difícil para qualquer ser hu mano que manter a vitalidade de seu arco emocional O riso assim como o pranto A vida nem sempre nos trata bem e é nesses momentos que tem mais valor conseguir manter o sorriso ou saber chorar A vontade de ajudar os outros e de sermos profi ssionais um pouco melhores é uma vontade um empenho que deve ser atu alizada periodicamente A mediocridade sempre está à espreita Nunca podemos baixar a guarda porque a preguiça não se dará por satisfeita com um só hoje uma vez que se instala quer sempre o amanhã Más notícias para o bom profi ssional Até aqui só recebemos boas notícias existe uma recompensa para nosso esforço Mas não quere mos ocultar toda a verdade Agora amigo leitor vêm as más notícias Se você decidiu melhorar sua prática clínica e por conseguinte ser um profi ssional equilibrado no tratamento humano e técnico deve saber que lhe será delegado mais trabalho que os pacientes pedirão mais os seus serviços e que para fazer tudo isso você vai ganhar a mesma coisa que o resto da equipe Delegarão mais em você porque perceberão sua melhor predisposição Talvez inclusive digam em tom de desafi o vamos ver se você dá conta deste paciente resmungão Este diferencial de esfor ço em relação ao resto da equipe difi cilmente tem recompensa fi nanceira e aqui sem dúvida 294 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ aparece uma importante responsabilidade do administrador e do político É muito humano que você pense vale a pena E não apenas isso Por saber comunicação você também será mais consciente ou vai conse guir enganar menos a si mesmo de sua má práxis Imagine a seguinte situação 50 pacientes em três horas Pacientes deprimidos que passam pelo seu consultório sem que você possa abordálos com as técnicas mais óbvias Demandas confusas que exigem o bisturi da inteligência para esclarecer isolar seus componentes apreciar sua potencial gravidade E você em contrapartida obrigado a ser resolutivo à custa de sua própria saúde Comentando esta situação um grande comunicador questionava por acaso saber co municação não nos coloca em um risco maior de ativar nossa culpa em contextos de consultas massifi cadas O bom comunicador também é bom para perceber quando atua mal e assim perder com maior facilidade sua autoestima Prados JA 2003 O pior que pode acontecer com ele nessa situação é que o sentimento de culpa o deixe bloqueado Portanto seguindo Prados não vamos nos comparar com um ideal abstrato vamos comparar com o melhor que posso dar de mim nesta situação concreta Nós acrescentamos que se não fosse assim perde ríamos qualquer capacidade de transformar a realidade porque para transformála quase sem pre devem os primeiro adaptarnos a ela Deste modo podemos imaginar o que poderíamos chamar de uma patologia das utopias objetivos excessivamente inatingíveis e uma rápida perda de ideais como reação à frustração Em resumo é uma atitude inteligente desejar ser um melhor comunicadorprofi ssio nal A resposta que oferecemos é a seguinte somente vale a pena vivenciar a prática clínica a partir da intensidade emocional o que pressu põe momentos de plenitude mas também de sofrimento e tensão Somente partindo desta intensidade emocional podemos conjurar o tédio essa fraqueza da alma capaz de turvar a felicidade em maior medida que os desafi os da vida cotidiana Desejar fazer bem o nosso trabalho não é algo que se recebe como pre sente nem depende de gerentes ou políticos é algo que cada um de nós deve construir e talvez presentear aos nossos colegas de trabalho A rotina de cada dia também pode ser uma aventura mas não espere que alguém ofereça de presente um cenário melhor para sua prática profi ssional Você pode fazer de seu consultório uma maloca ou um palácio e em grande medida terá sido você mesmo quem construiu É mais confortável viver em um palácio mas exige um grande esforço mantêlo em ordem e limpo Contudo quem escolhe viver em uma maloca sofre mais mesmo que não saiba disso Defi nitivamente cada um de nós deve responder à perguntachave como desejo viver minha profi ssão Intensamente ou de modo furtivo Referência Prados JA La responsabilidad de aprender a comu nicar Conferencia Taller Nacional de Entrevista Clínica e RelaciónAsistencial A Toxa 2 de maio 2003 Dados de base Composição familiar e relações Antecedentes familiares doenças fatos relevantes Moradia trabalho e interesses Doenças preexistentes intervenções cirúr gicas medicamentos habituais Hábitos tóxicos álcool tabaco drogas medicamentos habituais hábitos fi siológi cos urina fezes Exercício Dieta quantitativa e qualitativa Alergias medicamentosas e de outro tipo Antecedentes ginecoobstétricos Averiguar o problema do paciente Anamnese focal para defi nir a natureza do problema Desde quando está passando mal Por qual motivo decidiu me consultar Antes desta data estava perfeitamente bem Em caso negativo o que estava sentindo Há quanto tempo não está perfeitamente bem Quando começou a passar mal quais foram os primeiros sintomas Quanto tempo pas sou até que aparecessem outros sintomas Onde dói Poderia descrever como é a dor alfi netada opressão belisco sensação de queimação etc Consultou com outros médicos desde que começou sua doença Quais os nomes desses médicos Quando Pediram exames Qual foi o resultado Qual foi a conclusão a que chegaram O que alivia e o que agrava as dores Já experimentou algum tratamento Qual foi o resultado Tolerou bem Teve sintomas parecidos antes Quando Como estava durante os intervalos assinto máticos Acredita que seu problema está estacionado ou que avança Sente alguma outra coisa dor incômodo quando está pior ou junto com o início dos sintomas principais Conhece algum fator que possa infl uenciar no seu problema Tem alguma doença ou fator de risco Anamnese para salto psicossocial Como descansa à noite Como está seu estado de ânimo Tem muitas preocupações ou coisas que lhe dão voltas na cabeça Problemas ou acontecimentos graves em casa ou no trabalho Anamnese para estabelecer o impacto biográfi co Tem alguma hipótese ou ideia sobre o que tem ou sobre os fatores que podem causar sua doença Modifi cou alguma atividade habitual de vido à sua doença por ex no trabalho Apêndice 1 TIPOS DE ANAMNESE E REVISÃO POR SISTEMAS 296 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ licenças médicas em casa em suas relações conjugais atividade de lazer sexual Alguém do seu meio sofreu de alguma do ença semelhante Aconteceu alguma coisa que tenha mudado sua vida ou que lhe tenha causado grande impressão Em que acha que podemos ser úteis e o que pensa que deveria ser feito para melhorar a situação Tem problemas em casa ou no trabalho que possam estar infl uenciando Revisão por aparelhos e sistemas Informação geral Fez alguma revisão médica ultimamente Sua empresa proporciona revisões anuais Quais foram os resultados Tem algum resultado de colesterol recente Já teve anemia Acha que sua saúde piorou recentemente Perdeu ou ganhou peso ultimamente Quantos quilos A partir de quando Tem febre cansaço ou algum outro sintoma que o deixe preocupado Descansa bem à noite Acorda para urinar por alguma dor ou simplesmente porque é muito sensível ao barulho Cabeça Sente dor de cabeça com frequência Olhos Tem difi culdades para enxergar de longe ou para ler Sente coceira nos olhos sente que estão in chados ou alguma outra coisa que incomode Ouvidos Tem difi culdade para ouvir Sofre de dor no ouvido ou de outro tipo de desconforto como coceiras ou zumbidos Nariz Tem sensação de que não pode respirar direito pelo nariz com frequência Respira com a boca aberta enquanto dorme Alguma vez já recebeu diagnóstico de sinu site Boca Tem algum problema na boca como dor queimação na língua ou mau gosto Usa dentadura postiça Está confortável com ela Consegue mastigar bem Suas gengivas sangram com facilidade Garganta Alguma vez já recebeu diagnóstico de farin gite crônica Tem a voz rouca ultimamente ou com frequência Mamas Apalpa suas mamas periodicamente Notou algum tipo de alteração Aparelho respiratório Tosse com muita frequência Em caso positivo é uma tosse irritativa ou com expectoração Alguma vez observou sangue no escarro Sente difi culdade para respirar Alguma vez notou chiado ao respirar Sente dor no peito Sofre de bronquite quase todos os invernos Sistema cardiovascular Alguma vez teve problemas de pressão arterial Tem palpitações Alguma vez sentiu dor ou opressão no peito permanecendo imóvel ou durante o exercí cio Alguma vez sentiu tontura ou desmaiou realizando um exercício intenso Precisa descansar subindo uma ladeira E quando sobe dois andares Sistema digestivo Tem bom apetite Come de tudo carne peixe frutas verduras leite derivados do leite etc Tem difi culdade para engolir ENTREVISTA CLÍNICA 297 Sente queimação no estômago Isso é co mum Sente alívio ao comer ou tomar um antiácido Sentese pesado depois das refeições Acon tece mais com determinadas comidas Com quais Arrota excessivamente Tem náuseas ou vômitos Já vomitou sangue Tem dor de estômago depois das refeições Sente dor em algum lugar do ventre ou do abdome Vai ao banheiro evacuar com que frequên cia Qual é a consistência e cor das fezes Tem hemorroidas Alguma vez já esteve amarelo ictérico Aparelho geniturinário Sofre de infecções urinárias com frequência Urina mais de cinco ou seis vezes por dia Precisa levantar à noite para urinar Quantas vezes Sente vontade constante de urinar Tem ou teve pedras no rim Apresenta algum tipo de difi culdade para iniciar a micção Nos homens Quando termina de urinar tem um goteja mento que mancha a cueca Dor ou desconforto nos testículos Dor ou desconforto na ereção ou ao ejacular Nas mulheres Que idade tinha quando começou a mens truar Cada quanto tempo tem as menstru ações Regularmente Quantos dias duram Tem um fl uxo normal excessivo ou dis creto Quantos absorventes usa por dia E durante toda a menstruação Sente dor com as menstruações Durante quantos dias Com que consegue alívio Tem hemorragias intermenstruais São como manchas ou são abundantes Tem fl uxo abundante Utiliza algum método contraceptivo Qual Suas relações sexuais são gratifi cantes Em pacientes menopáusicas que idade ti nha quando terminaram suas menstruações Depois disso percebeu alguma hemorragia vaginal Sofre de calores ou de algum outro tipo de sintoma Sistema musculoesquelético Sente dores nas costas ou em alguma outra parte dos músculos ou das articu lações Levanta muito peso durante sua jornada de trabalho Adota algum tipo de posição fi xa ou forçada Pele Tem algum problema na pele coceira ou lesões de algum tipo Saúde mental Considera que é uma pessoa nervosa Alguma vez tiveram que lhe dar remédios para uma depressão ou alguma outra doença mental Está sujeito a muito estresse Tolera bem Dá muitas voltas nas coisas ao ponto de fi car irritado consigo mesmo Sistema nervoso Sentese seguro caminhando Sente tonturas São como uma sensação de instabilidade ou tudo parece girar Tem formigamentos nas mãos ou nos pés Tremores Falta de memória TEMA SABER DIZER NÃO GUIA DE SESSÃO Objetivos da sessão 1 Detectar resistências a dizer não 2 Experimentar como se sente negando alguma coisa 3 Causar no residente elementos de discus são para julgar quando deve dizer sim e quando deve dizer não Conteúdos 1 Diferença entre informar persuadir e negociar 2 Negociar técnicas básicas com exemplos 3 Quando devemos dizer não 4 Resistências ao não Ideias fortes da sessão 1 Negociar não equivale a enfrentamento 2 A melhor maneira de dizer não é sendo muito assertivosdecididos 3 Argumentar sempre o não para no segundo tempo técnica do disco riscado 4 Que coisas não usamos a técnica disco riscado Metodologia com ênfase na participação Primeiro vamos expor os conceitos Vídeo de monstrativo exercício realizado pelo professor e em seguida passaremos para o exercício de 3 x 3 Recolheremos as principais experiências dos microgrupos e se houver algum que seja especialmente interessante será reproduzido para todos Apêndice 2 UM EXEMPLO DE GUIA DE SESSÃO 300 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Desenvolvimento da sessão síntese Tema Conteúdo Estimativa de tempo Material auxiliar Apresentação Quem sou Importância do tema Expor conteúdos Hora limite para acabar 3 minutos Vídeo Uma briga por um atestado que não podemos fazer Slides 1 a 3 6 minutos Vídeo slides 123 Encenação Enceno outras maneiras de solucionar a situação do vídeo 10 minutos Participação Faço perguntas Faço microcenas com a cadeira rodando 10 minutos Exercício de 3 x 3 Reparto exercício 3 x 3 Ver mais adiante Divido em grupos Eles fazem 15 minutos Comentários do exercício Coleto as experiências mais interessantes Sumário Ideiasforça Slides 4567 Fechamento Slides 89 Exercício de 3 3 Um antibiótico sem prescrição na farmácia Descrição da situação Um paciente que já havíamos advertido em outra ocasião compra novamente um antibiótico sem prescrição na farmácia e quer que façamos a receita para entregar onde comprou Papel para o discente que vai representar o paciente Você tem 67 anos problemas de artrose que não o impedem de andar mas que incomodam Este fi m de semana teve sintomas de cistite que já conhece e para evitar a fi la do serviço de emer gência foi diretamente até a farmácia N de R T Na Espanha se a pessoa leva a pres crição da medicação na farmácia pode ter parte do valor pago ressarcido Você procura seu médico da família para que faça a receita Ficará irritado se ele não quiser fazer argumentando Você nunca pede nada que não seja realmen te necessário nem incomoda com consultas domiciliares que não sejam necessárias O diagnóstico de infecção urinária era muito claro e a prova é que você respondeu muito bem Para o médico não custa nada fazer uma receita até parece que eleela está pagan do E para você sim este dinheiro faz uma grande diferença com a pensão que re cebe Da próxima vez vai passar pelo setor de emergência para pedir a receita mas desta vez ele tem que abrir uma exceção ENTREVISTA CLÍNICA 301 Folha de observação para o discente que fará o papel de observador O médico foi Assertivo sem fi car irritado ou alterado Seguro em suas posições mas um pouco nervoso pela insistência da paciente Claramente nervoso ou irritadiço O médico utilizou alguma destas técnicas podem ser marcadas várias Parêntese Duplo pacto Recondução por objetivos Imposição com técnica dodisco riscado Cedência intencional Cedência real Transferência de responsabilidade Instruções para o discente que representará o profi ssional Procure aplicar os conceitos que trabalhamos Acima de tudo não se deixe levar pela paixão procure controlar o clima da consulta Pode dizer não sem fi car irritado Antes da sessão 1 A quem dirigimos a sessão Dialogamos com eles ou com os organizadores para averiguar suas necessidades de formação 2 O Grupo é nosso amigo e aliado Confi e no Grupo Visualizeo como pessoas amigas Se antes de uma sessão está nervoso pense estou tenso como estratégia inconsciente para dar o melhor de mim mesmo 3 Naturalidade no tratamento Concentre se no que vai fazer e explicar e esqueça seu aspecto Rejeite pensamentos do tipo como estarão me vendo agora Jamais pense se es tarão achando que é feioa ou atrativoa pois imediatamente deixará de movimentarse ou falar com naturalidade 4 Organize sobre a mesa os materiais que vai repartir os exercícios de 3 x 3 os vídeos etc na ordem em que devem ser usados Coloque etiquetas se for necessário E o guia da sessão deve ocupar o lugar preferencial Guia de sessão 1 Só um lado de uma folha tudo à vista e no primeiro olhar em um corpo de letra bem visível 2 Prepare o guia até que chegue a apaixo narse pelo tema Experimente uma vontade enorme de transmitir os conteúdos da sessão Se não chegar a acreditar na sessão ou no tema é melhor que peça ajuda ou que desista de desenvolver o guia Início da sessão 1 Nosso estilo é ir diretamente ao ponto Uma apresentação tediosa ativa o chip do bocejo Não abuse das apresentações pessoais que cada participante se apresente e diga o que espera desta ofi cina podem ser adequadas mas can sam Também cansam as estratégias nas quais os participantes defi nem os conceitos enquanto o professor os escreve no quadronegro 2 Curva de tensão Existem vários modelos a in crescendo b eletrochoque e c remanso de paz entre outros 3 Motor de três tempos a apresentação e explicação do tema b o professor se expõe e c os alunos resolvem problemas e se expõem Participar não é teorizar sobre comunicação mas fazerdizer o que faríamos ou diríamos na consulta 4 Ter em mente o que virá a seguir quan do o tema que nos ocupa esteja esgotado As transições dinâmicas são uma das chaves do nosso método O professor portanto pensa quando acabemos estes exercícios sobre más notícias passaremos para a comunicação telefô nica E as transições são expostas e executadas com rapidez Apêndice 3 GUIA DO GRUPO COMUNICAÇÃO E SAÚDE PARA A CONDUÇÃO DE GRUPOS PEQUENOS DE APRENDIZADO 304 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Condução do grupo 1 Priorizar em todo momento os objetivos Se sentirmos que estamos nos afastando do tema façamos a recondução com suavidade 2 Não criticar quem participa Protegêlo do grupo A divergência é bemvinda O cético é um animal em vias de extinção que merece ser protegido Sempre devemos respeitar aquele que opina ou se expõe em uma encenação 3 Reconhecer o grupo vocês são especia listas Pedir opinião 4 Olhar para todos os participantes Perce ber o destaque do grupo Inicialmente apoiar se nos mais participativos que são aqueles que olham para o professor diretamente depois arrastar o resto 5 Descubra suas próprias barreiras para uma comunicação direta São os slidestranspa rências Você evita os olhares dos participantes Entedia as pessoas com uma voz monótona 6 Saiba criar participação real Mas que a participação não interrompa o seu ritmo deve cumprir com os objetivos 7 Aproveite momentos em que os discentes participam para dar uma olhada no guia está deixando de fora algum aspecto importante Princípio e fi nal 1 Prepare com esmero tanto o começo quanto o fi nal de sua oferta de formação Um bom começo é aquele que convida a manter o nível de atenção alto porque desenha uma boa síntese do que será a oferta de formação Não deixe de lado apresentarse com modéstia mas sem esconder aspectos de seu currículo que venham ao caso 2 O fi nal deve ser concreto e anunciado bem nosso tempo acabou e devemos começar o encerramento Faça um resumo das ideias fundamentais Conclua com bom humor e dando um feedback positivo para a audiên cia eu aprendi tanto quanto vocês etc Para mim foi um prazer compartilhar este momento e espero que no futuro etc Não deixe para improvisar porque estará cansado e não vai fazer certo Depois de fi nalizada a sessão 1 No mesmo dia por mais cansado que estiver recupere o guia didático e mesmo que seja rapidamente escreva nele suas impressões o que funcionou e o que não as mudanças que realizou espontaneamente as reações do grupo Estas anotações têm um valor incalculável para a sessão seguinte 2 Compare seu guia com o de outros colegas que também desenvolvam o mesmo tema Leia e enriqueça o guia com observações pessoais Deixe que a vida normal impregne os exemplos e que o sentido comum se torne amigo dos conhecimentos que tenta transmitir No seguinte glossário está indicado quando se trata de uma habilidade de comunicação HT falta ou erro de técnica FT ou um termo descritivo relacionado com a comunicação T Abordagem ou entrevista em duas fases FT O entrevistador esgota o tempo ten tando verifi car hipóteses de tipo biológico até que percebe que deve abordar causas psi cológicas ou viceversa Contudo esgotou seu tempo e paciência e deve marcar outra entrevista com o paciente Acessibilidade T Facilidade ou difi culdade para poder entrar em contato com o profi s sional da saúde Acomodação T Na metodologia de más notícias referese à fase anterior à emissão de uma notícia ruim fase na qual o entre vistador tenta preparar o paciente e à fase imediatamente posterior quando acomoda o impacto emocional Nas interações com descarga emocional referese às técnicas de acompanhamento Acompanhar a transição HT Chamamos a atenção para ou inclusive justifi camos uma mudança de tema Por exemplo Tudo bem agora gostaria que falássemos um pouco de sua vida cotidiana Acordo T Proposta aceita por várias pessoas Adaptadores T Movimentos corporais por exemplo bater com um dedo na mesa que evidenciam o esforço de um indivíduo para GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICAS E HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO assumir emocionalmente uma situação de sagradável Adesão Técnica da HT Equivalente à Técni ca da Adesão Sugerida ver anterior Adesão sugerida Técnica da HT Acrescenta mos um adjetivo ou um dado que pensamos que o paciente quer ou está a ponto de ex pressar Própria de entrevistadores projetivos Costuma ter valor empático Por exemplo Paciente E esta dor nas cervicais ufa En trevistador É uma dor muito irritante sim Com esta técnica existe o perigo de induzir respostas imprecisas Por exemplo o paciente descreve seu desconforto estomacal mas não encontra as palavras adequadas momento em que o profi ssional aproveita para dizer talvez como uma queimação O paciente diz sim para agradecer a ajuda mas na verdade não sente este sintoma como uma queimação Agenda inteligente T Capacidade do sistema organizativo para determinar um tempo para cada consulta que seja o mais ajustado pos sível às necessidades do paciente evitando entre outros o efeito avalanche ver Dife rentemente da Agenda Sanfona não existem espaços prédeterminados para recuperar o tempo de atraso p ex 15 minutos entre cada 4 consultas de 5 minutos os tempos de consulta são defi nidos por algoritmos lógicos considerando o histórico do paciente concreto que solicita a consulta idade sexo lista de problemas etc 306 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Agenda sanfona T Agenda que incorpora espaços livres ou seja sem consultas marca das para recuperar o tempo de atraso que previsivelmente teremos Álibi cognitivo T Justifi cativa com a qual nos permitimos resolver uma situação clínica sabendo que estamos aplicando uma regra de ação ou heurística de baixo nível Por exemplo estou esgotado e este paciente é um lamuriento Por complacência vou pedir um exame e se ele voltar aqui com queixas daí vou examinálo mais cuidadosamente Em itálico o álibi cognitivo Alimentar o vagabundo Técnica de HT O entrevistador deixa que o paciente domine o andamento da entrevista e colabore livre mente com materiais isso permite conhecer ou conquistar a confi ança de um paciente desconfi ado ou defensivo com a condição de que na segunda fase o plano de entrevista seja completado Ampla competência T O entrevistador sabe movimentarse de uma entrevista operativa para outra semiológica e desta para uma de integração etc Anamnese em extensão ou extensiva HT Anamnese que considera não apenas o pacote de questões que chamamos focal ou natureza do problema mas também os outros dois o psicossocial e o centrado no paciente Por exemplo já aprofundamos nos aspectos somáticos do enjoo e passamos para os psi cológicos dizendo agora gostaria que falasse sobre como o senhor está por dentro ou seja se normalmente está relaxado ou nervoso alegre ou triste A partir daí começa uma anamnese psicossocial Ancoragem diagnóstica T Grau de certeza ou comprometimento que o paciente ou o profi ssional clínico tem em um determinado diagnóstico Compartilhar um diagnóstico é compartilhar uma realidade por isso o terapeuta pode forçar o reconhecimento de um diagnóstico como ludopatia por parte do paciente e ancorálo a esta sua realida de A certeza provém das provas científi cas que confi rmam esta orientação diagnóstica ancoragem por certeza A ancoragem por comprometimento começa com o tipo de relação interpessoal estabelecida entre pa ciente e clínico ou vem da necessidade social que existe para perseverar neste diagnóstico Exemplos de ancoragem por comprometi mento social um diagnóstico de depressão pode se sustentar na necessidade de explicar um comportamento de maus tratos familia res e assim dar uma segunda oportunidade ao paciente Outras vezes será o paciente quem acredite piamente em uma artrose invalidante apesar das provas ao contrário para manter uma licença médica Por outro lado um médico pode recusarse a considerar uma mononucleose simplesmente porque seu paciente se adiantou em mencionar esta possibilidade ancoragem negativa Ancoragem diagnóstica indireta HT Evi tamos o rótulo de uma palavra concreta e deixamos que o próprio paciente confi gure sua situação clínica a partir de um hábito p ex beber ou de outra evidência o resultado de um exame um conjunto de sintomas ou uma situação sociolaboral Ancoragem diagnóstica por comprometimen to social T Ver ancoragem diagnóstica Antagonismo FT Aquele comportamento verbal ou não verbal que opõe culpabiliza ou impugna o comportamento ou as emoções do paciente Por exemplo Não exagere Aparência T Imagem externa que oferecemos às outras pessoas Apoio narrativo HT O entrevistador favorece ou possibilita a livre verbalização do paciente por meio de um comportamento verbal ou gestual com base em silêncios funcionais facilitações frases por repetição entre outras técnicas Por exemplo aceno afi rmativo ao mesmo tempo em que dizemos sim sim entendo Apreensão T Medo excessivo de ter doenças ou de acontecimentos vitais desfavoráveis Aprendizado da gratifi cação T Desde a in fância o ser humano descobre e procura fontes não apenas para satisfazer suas necessidades fi siológicas mas também para gratifi carse ENTREVISTA CLÍNICA 307 emocionalmente ou seja encontrar moti vos de tensão excitação e relaxamento Um exemplo extremo algumas vezes as crian ças sofrem maustratos e fazem disso um aprendizado gratifi cante São experiências primordiais que marcarão sua maneira de estar no mundo buscar carícias negativas golpes abusos de diversos tipos como forma de encontrar gratifi cação Assertividade HT Saber em cada momento o que deve ser feito expressarse com segu rança moderar as reações emocionais do paciente sem sermos contagiados por elas sem cair na agressividade ou na passividade Por exemplo o paciente atira sobre a mesa uma receita e provoca isso é uma porcaria Sem mostrar nervosismo dizemos por favor peço que se sente e conte o que aconteceu Assessoramento em tempo real HT Obser vações realizadas pelo professor no momento exato em que o aluno tem um determinado comportamento Sua fi nalidade é indicar uma estratégia ou técnica comunicacional a ser desenvolvida pelo entrevistador discente Sinalização HT Mensagem do entrevistador cuja fi nalidade é deixar em evidência para o consultante uma determinada emoção sinalização emocional ou um determinado comportamento sinalização comportamen tal Por exemplo vejo que está um pouco nervoso não é mesmo Atenção preferencial no primeiro minuto HT Consiste em um contato visualfacial com o paciente no primeiro minuto da entrevista Deve ocupar a maior parte deste minuto inicial Atender ou monitorar nossa paralinguagem HT Perceber enquanto falamos o tom o timbre a cadência e as infl exões da nossa voz detectando nossos estados de ânimo e as reações que experimentamos Por exemplo o entrevistador pensa por que estou ele vando a voz com este paciente Ele me deixa nervosoa devo tentar relaxar porque posso contagiálo com o meu nervosismo Atitude T Disposição de ânimo sobre um determinado assunto A atitude está baseada em crenças emoções e comportamentos ou hábitos Atitude de segundo nível T Por baixo de uma atitude ofi cial aquela que pensamos ter de acordo com nossos pressupostos éticos temos atitudes de segundo nível que podem vir à tona em determinadas circunstâncias Atribuir emoçõesatitudescrenças positivas HT Manifestamos verbalmente ou agimos como se o paciente tivesse determinadas emoções atitudes ou crenças dando isso como certo e desta maneira forçandoo a ser coerente com elas Por exemplo já pode receber alta que no fundo é o que o senhor queria Autoestima T Consideração que temos por nós mesmos Avaliar a dúvidaresposta avaliativa HT Diante da expressão verbal ou não verbal de dúvida o profi ssional faz uma avaliação das expectativas ou crenças do paciente Por exemplo vejo que está em dúvida O que pensa a respeito disso Averigua crenças HT O entrevistador pergun ta e se interessa pelas crenças que o paciente sustenta Por exemplo pensa que alguma coisa em concreto está prejudicandoa Baixa produtividade entrevistador de FT Na anamnese o entrevistador formula poucas perguntas ou frases por unidade de tempo no exame físico o profi ssional desenvolve poucas manobras exploratórias por unidade de tempo em relação à média populacional Barreiras para a comunicação T Qualquer característica do outro que seja diferente das nossas idade sexo nível social ou cultural aspecto etc Dificuldades expressivas ou de compreensão surdez gagueira etc Aspectos intrapsíquicos do profi ssional per sonalidade tensão ou ansiedade porque não sabe o que deve fazer o que está acontecendo com o paciente Aspectos intrapsíquicos do paciente ansiedade depressão problemas de personalidade Situações clínicas compro metidas pela urgência pelo tipo de demanda pelos acompanhantes disfuncionais 308 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Bidirecionalidade HT Existe um ambiente de verdadeiro diálogo onde ambos os atores profi ssional e paciente sentem liberdade para opinar e inclusive interromperse Por exemplo criar silêncios ou perguntas do tipo tem perguntas o que opina a respeito para incentivar a participação do paciente By the way T Termo anglosaxão que expressa uma situação na qual o paciente introduz uma nova demanda quando prevíamos o fi nal da entrevista Traduziríamos o termo por por sinal doutor já que estou aqui Calidez HT Qualidade de uma pessoa pela qual é capaz de criar um clima de afabilidade em suas relações interpessoais Equivale a gosto de cuidar doa senhora Campo de busca T Todos os comportamen tos presentes ou que o indivíduo realizou alguma vez ou que estão em seu meio e que para ele aparecem como possibilidades quando deve dar resposta a um desfi o Campo de negociação T Matéria sobre a qual transcorre a ação de negociar Caráter T Estilo de sentir Caráter circular das emoções T As emoções se justifi cam cognitivamente de modo que é muito difícil sair delas por meio de uma ação crítica Assim quando estamos irritados irrita até mesmo a possibilidade de considerar que nossa irritação não tem base Quando estamos cansados de dirigir cansa inclusive pensar onde estacionar o carro para descansar um pouco e continuamos dirigindo Quando experimentamos um forte rancor por um lado esse sentimento nos faz mal mas por outro lado nos sentimos apegados a ele como se proporcionasse certo prazer acariciar uma hipotética vingança por isso não desistimos de mantêlo etc Carga assistencial T Quantidade de trabalho clínico que um profi ssional deve solucionar diariamente Cartão de visita T Impacto emocional que temos quando inesperadamente encontramos uma pessoa que já tratamos Cedência adiada HT Aceita uma solicitação ou sugestão do paciente para aplicála em um tempo futuro Por exemplo pode ser que dentro de um mês seja adequado fazer isso que está propondo Cedência condicional HT Aceita uma solici tação ou sugestão do paciente caso se cumpra uma determinada condição Por exemplo se não melhorar pode ser adequado fazer isso que propõe Cedência intencional HT Aceita uma soli citação ou sugestão do paciente em relação a intenções futuras Por exemplo acho muito bom que esteja me dizendo isso vou levar em consideração Cedência real HT Aceita uma solicitação ou sugestão do paciente para aplicação imediata Por exemplo sim acho bom fazer isso que está propondo Certezas prematuras FT Garantir ao paciente que tudo terá solução antes de considerar o problema em profundidade Charlatanismo FT Uso de um vocabulário exagerado que visa a fascinar o receptor pa ciente diminuindo seu espírito crítico com fi nalidades de manipulação ou por simples exibicionismo pessoal Chaves que obrigam T Dado anamnésico ou exploratório cuja presença sempre deve nos levar a uma determinada atuação Ciclo ideal de entrevistas HT Para uma abordagem correta de seus sintomas alguns pacientes precisam que haja uma progressão que vá de uma entrevista semiológica a uma entrevista de escuta e a uma de integração psicoeducacional Infelizmente isso nem sempre é possível seja por falta de habili dade do entrevistador ou por resistência do paciente Por isso chamamos este ciclo de ciclo ideal Cognição T Pensamento pelo qual somos capazes de conhecer Cognitivo T Relativo aos pensamentos que orientam nossa percepção e conhecimento das coisas Combinar um plano HT Profissional e consultante concordam em executar uma ENTREVISTA CLÍNICA 309 ou mais ações determinadas Por exemplo concorda em fazer um perfi l glicêmico na semana que vem Começar de zero HT Os dados que possuí mos até o momento são tão confusos que de cidimos que o melhor é considerar o paciente como se fosse completamente novo para nós Compartilhar riscos HT Solicitamos a opinião de outros profi ssionais não tanto porque não sabemos o que devemos fazer mas pelo fato de que prevemos que a evolução do paciente será favorável para nós e queremos esgotar todo o espectro de possibilidades de ação assim como demonstrar que agimos lex artis Compensação emocional HT Efeito por meio do qual um entrevistador consegue conduzir um paciente para emoções opostas àquelas que ele inicialmente manifestou em geral emoções negativas para outras positivas ou mais construtivas isso graças ao fato de permitir que ele expresse essas emoções ne gativas sem limites Competência emocional do entrevistador T O entrevistador sabe detectar as emoções do consultante a repercussão que essas emoções têm sobre ele colocando um contrapeso para manter seu próprio tom emocional e inclusive sintonizar o paciente em outra emocionalidade mais apropriada resgate emocional Complacência T Atitude com a qual o en trevistador satisfaz os desejos do consultante mesmo com o risco de incorrer em iatrogenia Comportamento não verbal T Mensagens emitidas por meio de gestos ou expressões alheias à linguagem falada Compromisso com a relação assistencial T Grau de risco esforço e até mesmo sacrifício pessoal que o paciente ou em seu caso o clínico estão dispostos a encarar no processo terapêutico Comunicação T Ação de comunicar ou seja fazer com que outro seja partícipe de alguma coisa que possuímos Costuma distinguirse um emissor da mensagem aquele que dá a conhecer alguma coisa um receptor aquele que escuta e um canal pelo qual circula a mensagem Concatenações de perguntas fechadas FT Várias perguntas fechadas que são emitidas de maneira muito seguida e são respondidas com sim ou não Concreção HT Capacidade de uma pessoa para delimitar o objetivo de uma entrevista e transmitir as mensagens da maneira mais simples e concreta a fi m de atingir uma comunicação efi caz Condições de sufi ciência T Critérios que usamos para aceitar uma determinada orien tação diagnóstica combinando dados de tipo anamnésico e exploratório Confl ito T Choque de expectativas prestígio ou interesses entre várias pessoas Confl ito deslocado T Uma pessoa desloca seu malestar fruto de um confl ito primá rio para outro confl ito que não tem relação com o anterior o que chamamos de confl ito secundário Às vezes este confl ito secundá rio é criado ex professo Por exemplo um determinado paciente é maltratado em sua empresa mais tarde aproveita uma pequena discordância com sua doutora para descarre gar toda a sua tensão Ou ainda um paciente se mostra contrário a uma determinada me dida terapêutica não tanto porque duvide da efi cácia do medicamento mas porque assim pode manifestar seu malestar provocado pelo fi m forçado de uma licença médica Confrontação confrontar HT Colocar o paciente diante de sua realidade para que reaja do ponto de vista verbal ou comportamen tal Diferentemente do antagonismo nosso propósito não é criticar senão mobilizar as energias do paciente para a refl exão ou a mudança Por exemplo calculei 120 g de ingestão diária de álcool e na sua idade não deveria passar de 30 o que acha disso Conivência FT Justifi car um comportamento errado devido ao apego emocional que temos com uma pessoa Conselho inoculado HT Emitimos um conselho em um momento da entrevista em que parece um comentário casual Por 310 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ exemplo ao fi nalizar a consulta com um paciente muito derrotista e da próxima vez quero ver se chega aqui com alguma alegria para contar Conselhosmensagens personalizadas HT Frases emitidas na primeira pessoa do singu lar como eu em seu lugar se dependesse de mim Conspirativo tom T O mundo em geral e as pessoas em particular agem movidas por interesses secretos inconfessos e entrelaçados Consulta múltipla T Consultas realizadas em um mesmo ato assistencial por vários consul tantes em geral integrantes da mesma família Consulta por adição T Novo motivo de consulta que o consultante acrescenta ao fi nalizar o ato assistencial Equivalente ao termo inglês by the way Contenção emocional THT Característica ou habilidade técnica do entrevistador pela qual não se vê forçado a dar conselhos ou propor ações como resposta a uma transação ou descarga emocional do paciente Por exemplo uma mulher começa a chorar no consultório ao reviver o falecimento de um familiar O profi ssional poderia dizer tudo vai se resolver ou propor já começou a sair para passear com as amigas Contudo é capaz de escutar com respeito e empatia sem dar importância aos silêncios Contraargumentar capacidade de T HT Uma pessoa que escuta outra pode se perguntar isso que ele está dizendo é exatamente assim Nesse caso esta pessoa tem capacidade de contraargumentar uma capacidade que pode manifestarse em aberta confrontação verbal isso que está afi rman do não é verdade ou por meio de outras estratégias Contrabalançar estereótipos HT Agrupa diversas técnicas de tipo cognitivo por meio das quais nos abrimos para conhecer melhor a outra pessoa Por exemplo e se esta pessoa com a qual não simpatizo tivesse os mesmos interesses que eu tenho Outra técnica é atribuir ao outro uma atividade habilidade ou conhecimento que admiramos Contraprojetiva Técnica HT Diante de uma intervenção desrespeitosa respondemos mostrando em primeiro lugar uma emoção semelhante e especular primeiro tempo da técnica Em seguida oferecemos outro tema com o qual ocupar nossa atenção segundo tempo Por exemplo Paciente com hostilidade estou muito descontente porque não melhorei com estes comprimidos Entrevistador com serenidade eu também fi co descontente quando não consigo aliviar suas doenças Tem comido sem sal Contrassugestiva Técnica HT Mensagem com uma primeira parte sugestiva pode ser que estes comprimidos façam com que sinta queimação e uma segunda contrassugestiva mas é muito difícil que isso aconteça Contrato T Ambos os interlocutores conec tam suas vontades formalmente por meio de um documento oral ou escrito no qual assumem algum compromisso ContratransferênciaTransferência T Ao estabelecer uma relação as lembranças ou o eco emocional que essa relação interpessoal desperta em nós Chamase transferência quando nos referimos ao paciente e con tratransferência quando nos referimos ao profi ssional Controlabilidade sobre os processos HT Dar ao paciente elementos para que decida o melhor caminho da entrevista ou da ação que vai empreender por exemplo solicitar permissão para um procedimento dar in formação sobre o que deve ser feito em de terminadas circunstâncias como monitorar algum parâmetro de sua doença e as ações consequentes etc Conversão inaparente T O consultante é convencido de um determinado conceito mesmo que não admita isso depois da dis cussão Cordialidade HT Clima pelo qual deixo que meu interlocutor perceba que estou à vontade conversando com ele e que é bemvindo Corrigir erros de atribuição HT Todos têm tendência na maneira de atribuir traços de personalidade aos nossos semelhantes Os ENTREVISTA CLÍNICA 311 repelentes verbais tom ou timbre de voz que imediatamente nos predispõe contra o orador são um exemplo deste tipo de erro sistemático Descobrilos e corrigilos é uma das tarefas primordiais de todo profi ssional da comunicação Crença T Conceito dado como verdadeiro pelo indivíduo sem que seja verifi cado ou comprovado Criação de novo ambiente HT Variar alguma característica da entrevista lugar número de pessoas entrevistadas presença ou ausência de um acompanhante Separar o paciente do acompanhante por exemplo vejam normalmente nesta idade as adolescentes preferem comentar suas coisas sem a presença dos pais teriam a bondade de esperar um momento na sala de espera e depois podem entrar de novo Outras vezes solicitaremos ao paciente que passe para a maca e ali pros seguiremos a anamnese Criar cenários HT Propor ao paciente que imagine que está em uma determinada situ ação ou com algum tipo de condicionante e perguntar como se sentiria ou agiria em tais condições Por exemplo se tivesse de subir 4 andares sem parar no patamar o que acha que aconteceria Criar espaços para a contraposição de argu mentos HT Por meio de algum tipo de mensagem verbal ou não verbal conseguimos expor argumentos contrários à crença do paciente e que ele os escute Por exemplo permita que agora eu exponha o que penso a respeito disso Critério Para mim T O clínico maduro não se limita a evocar conhecimentos aprendidos senão que explora a realidade por meio de sua intuição e criatividade Estabelece um contraste entre o que sabe e o que supõe em um processo que chamamos de duplo contraste subjetivo Graças a ele vai assentando a realidade destas presunções que passam a ser critérios que o guiarão na prática clínica Porém estes critérios são para mim no sentido de que muitas vezes não podem ser comunicados para os outros por não estarem sufi cientemente sustentados em provas Culpabilização FT Pressupor algum tipo de responsabilidade sobre um resultado adverso e repreender por isso Custo emocional do reenquadramento T Esforço emocional que o entrevistador deve assumir quando percebe que a entrevista vai por um caminho errado Dar controlabilidade sobre os processos HT Dar ao paciente elementos para que decida o melhor caminho da entrevista ou da ação que será empreendida por exemplo solicitar permissão para um procedimento dar informação sobre o que deve ser feito em determinadas circunstâncias como monito rar algum parâmetro e as ações seguintes etc Dar as instruções por escrito HT Proporcio nar algum tipo de documento em que cons tem as instruções que damos verbalmente Dar nome à doença HT Além de um diag nóstico científi co embora possa coincidir com ele oferecer ao paciente um termo compreensível que possa dar a ele certo grau de controle sobre sua doença Delimitar demanda HT Averiguar o que o paciente deseja obter na entrevista o que o trouxe aqui hoje Foi por isso que veio aqui hoje ou há mais alguma coisa que queira consultar Dependência de campo FT Esquecemos o plano de entrevista para seguir os elementos que vão surgindo no diálogo Desafi o de comunicação T Pode ser emo cional a senhora doutora é muito jovem não é mesmo cognitivo o paciente vai de um tema para outro difi cultando uma escuta efi caz ou comportamental tiques verbais por exemplo que interferem na compreensão da mensagem Desafi o emocional T Ver desafi o de comu nicação Desativar as projeções de onipotência HT Rejeitamos as acusações não realistas de nosso interlocutor com relação às nossas ca pacidades curativas Por exemplo agradeço 312 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ sua confi ança mas receio que seu problema seja mais complicado do que simplesmente mandálo tomar algumas injeções Descobrir emoções próprias Self disclosure HT Levamos as emoções que experimenta mos ao terreno da relação Por exemplo isso que está me contando não é bom eu tinha esperanças de ter aliviado sua dor Desgaste profi ssional T Desgaste de tipo emocional que o profi ssional da saúde sofre e que afeta seus objetivos a longo prazo de ser um melhor profi ssional isto é de não cair na mediocridade o seguir a corrente Detalhar as instruções e as mudanças compor tamentais HT Proporcionar ao paciente indicações sufi cientes para que possa situar em suas rotinas diárias as instruções que damos Detectar má adesão Técnicas para HT Perguntas e outras técnicas que permitem saber pelo menos de maneira aproximada até que ponto o paciente cumpre com as medicações Por exemplo alguns pacientes têm difi culdade para tomar os remédios todos os dias Este é o seu caso Detectar resistências HT Perceber a oposição explícita ou implícita do paciente para tratar um determinado tema ou chegar a acordos Diálogos virtuais T Imaginamos um diálogo com uma pessoa que seja importante para nós A maioria das ideias criativas surge em diálogos virtuais Na solidão de nossa mente não podemos dialogar com nós mesmos mas podemos criar a fi cção de falar com uma pessoa que é importante Disco arranhado HT Negar alguma coisa de maneira repetitiva usando sempre a mesma gestualidade e o mesmo tom de voz Dissonância cognitiva T Esforço para jus tifi car como as coisas são mesmo quando de fato em alguma medida sentimos certo desagrado Doença autógena T Doença cujos sintomas são exagerados obrigando o sistema de saúde o paciente e sua família a agirem de uma determinada maneira ao ponto que o paciente precisa prosseguir com o papel que assumiu para manter o novo equilíbrio sócio familiar os cuidados recebidos os benefícios de ajudas econômicas etc Diferentemente da simulação o paciente acredita na realidade de seus sintomas DominarCultivar o ponto da perplexidade HT Aplicar nossa vontade de maneira deliberada para detectar situações cotidianas nas quais predomina o não saber e que contudo tentamos encobrir p ex aplicando diagnósticos ou tratamentos para situações parecidas Por exemplo talvez esta lesão seja um líquen mas a dúvida predomina Centenas de médicos viram casos de pneu monia asiática e aplicaram todo tipo de diagnósticos rotineiros antes de perceber que não sabiam qual era o tipo de infecção que enfrentavam Domínio do ambiente HT Garantir o máxi mo de comodidade regulamentar a presença de acompanhantes organizar impressos ligações externas etc para garantir uma entrevista melhor Por exemplo em um do micílio Fariam a gentileza de abrir aquela janela e deixar que fi que só oa senhora no quarto com o paciente Duplo contraste subjetivo T Processo pelo qual depois de comprovar se uma determinada intuição nossa foi correta ou incorreta criamos um critério esta intuição é verdadeirafalsa e a partir de agora inter pretarei tal sinalsintomasituação clínica de tal maneira Duplo pacto HT Ceder em um ponto em troca de que o consultante ceda por sua vez em outro Por exemplo concordo em que devemos fazer estas radiografi as mas vamos avançar e enquanto isso deveria iniciar os alongamentos não acha Efeito antiplacebo FT O paciente deseja que aquilo que me disseram não lhe faça bem para poder voltar para reclamar se possível com maior veemência Efeito avalanche T No fi nal da jornada de trabalho acumulamos os atrasos máximos sobre os horários preestabelecidos ENTREVISTA CLÍNICA 313 Efeito bumerangue T Diante de perguntas relativas a crenças ou expectativas p ex o que acha que está infl uenciando em seus sintomas O paciente responde já deveria saber isso é por isso que estou aqui O en trevistador treinado costuma responder com um contrabumerangue eu formo minha opinião mas agora estou interessado em saber a sua Efeito de generalização emocional T Atri buímos as más sensações que uma pessoa em concreto nos transmite a um determinado conjunto de pessoas No caso de um pro fi ssional atribui uma emoção desagradável que um paciente concreto lhe provoca ao conjunto dos pacientes que esperam para entrar na consulta ou aos pacientes em geral Efeito eco T O profi ssional ou o professor recebe do paciente ou dos discentes as emoções que eles mesmos projetam Efeito iatrotrópico T Tendência dos pacien tes a interagir em qualquer lugar e situação com pessoas que são ou aparentam ser médicos Emblemas T Gesto ou expressão cujo signi fi cado vem determinado culturalmente de maneira unívoca Emotivoracional modelo T Modelo que entende a entrevista como um cruzamento de emoções e cognições com uma fase de tensão não sabemos e outra de relaxamen to resolvemos a entrevista O profi ssional deve em primeiro lugar estabelecer o que se pretende dele enquadramento e verifi car as primeiras hipóteses precoces com a ideia de aplicar algumas condições de sufi ciência e resolver a entrevista já sei o que temjá sei o que devo fazer Segundo este modelo a grande difi culdade reside em reenquadrar a entrevista vou por mau caminho e demo rar sua resolução até reprocessar as condições de sufi ciência Empacotar para usar HT Método de estudo que consiste em empacotar a informação sob as epígrafes do Quadro 34 Empatia HT Qualidade que torna uma pessoa capaz de transmitir compreensão para com as emoções de outros indivíduos Capacidade de compreender como outra pessoa pode se sentir primeiro momento da empatia e fazêla saber disso segundo momento Pode ser verbal ou não verbal por exemplo um movimento de cabeça que signifi ca estou vendo que está passando mal Enquadramento da entrevista T O que se pretende de mim A resposta que dermos para esta pergunta em cada momento da entrevista é o enquadramento ou intencio nalidade da entrevista Entrevista de mudança de hábitos ou moti vacional T Descreve um tipo de entrevista em que o paciente pede de maneira explícita ou implícita que o ajudemos a mudar deter minados hábitos Exemplo um paciente pede que o ajudemos a parar de fumar Ver também entrevista motivacional Entrevista confrontativa Dizemos ao paciente o que esperamos dele Entrevista de escuta e acomodação T Des creve um tipo de entrevista em que nossa principal intencionalidade é que o paciente chegue a se sentir cômodo e a escutar a si mesmo enquanto abre sua intimidade nesse processo temos a esperança de que caso se escute chegue inclusive a aceitarse e ou compreenderse Exemplo paciente que expressa desconforto psicológico Entrevista em duas fases T O entrevistador quando percebe que o paciente não tem nada orgânico experimenta o relaxamento próprio de ter chegado ao diagnóstico e deixa para uma segunda entrevista o diagnóstico psicopatológico mais preciso Entrevista informativa e prescritiva T Descreve um tipo de entrevista em que o profi ssional deve informar eou prescrever alguns conselhos Pode ser a segunda parte de qualquer uma das modalidades anteriores Exemplo devemos recomendar a melhor estratégia para um paciente com uma forte bronquite Entrevista motivacional T Descreve um tipo de entrevista em que o entrevistador tenta 314 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ mudar hábitos e atitudes a partir da própria motivação que o paciente é capaz de gerar Entrevista operativa T Descreve um tipo de entrevista em que profi ssional e paciente sabem claramente qual é o conteúdo da entre vista controle de uma determinada doença aplicação de uma técnica etc Exemplo o paciente procura o médico para fazer o cura tivo em uma ferida Entrevista psicoeducacional e de integração T Descreve um tipo de entrevista na qual o profi ssional persegue uma mudança na maneira de perceber ou interpretar a doença uma situação sóciofamiliar ou o próprio corpo e pode inclusive propor estratégias pautas ou exercícios para conseguir isso Exemplo uma paciente com múltiplas de mandas nona qual observamos importantes aspectos biográfi cos que eleela não relaciona e que infl uenciam no quadro clínico Entrevista semiestruturada HT Entrevista em que é desenvolvida uma sequência de téc nicas segundo um modelo de aplicação geral Entrevista semiológica T Descreve um tipo de entrevista na qual marcamos como objeti vo estabelecer a presença de alguns sintomas ou sinais para os quais nos é solicitada uma orientação diagnóstica Exemplo paciente que vem consultar devido a uma dor torácica Entrevistador campodependente FT Cen tra sua atenção em função dos materiais que surgem na conversação sem seguir um plano de entrevista Entrevistador de habilidades extensas É ca paz de realizar as diferentes modalidades de entrevista Se também sabe movimentarse de uma para outra modalidade terá ampla competência Entrevistador intuitivo FT Tendência a in ventar dados que na verdade não comprovou sufi cientemente Enunciação HT Efeito de advertir o que va mos comunicar Por exemplo agora vamos falar dos controles que faremos de seu nível de açúcar Enunciação autoritária HT Sabemos que o paciente apresentará oposição ou rejeitará o diagnóstico que vamos emitir mas mesmo assim o enunciamos de maneira assertiva conscientes de que é uma estratégia de negociação Por exemplo por mais que negue isso tem um problema que se chama alcoolismo Enunciação do problema de saúde HT Consiste em dar um diagnóstico ou defi nir o problema de saúde Enunciação múltipla HT Damos vários diagnósticos ou defi nições do problema Por exemplo oa senhora tem três problemas O primeiro é o segundo o terceiro Enunciação parcimoniosa HT Insinuamos um diagnóstico ou problema mas deixamos que o diálogo que se segue com o paciente permita defi nir com maior clareza o que pensamos de sua situação Por exemplo acho que em há uma infl uência de todo o proble ma familiar que me relatou antes em seus padecimentos O que pensa a respeito disso Enunciação simples HT Damos um único diagnóstico ou defi nição de problema Epícrise aberta ou resumo aberto Técnica de HT Consiste em uma breve narração escrita que sintetiza o essencial do paciente equivale a explicar o paciente em poucos minutos Por exemplo paciente de 56 anos que enviuvou há 6 e que a partir de então apresenta múltiplos sintomas digestivos com luto mal resolvido Equilíbrio confi ançafi nalidades HT Es tabelecemos um juízo de valor entre o que pretendemos e o custo em termos de perda de confi ança que arriscamos Por exemplo ela não vai sair contente se eu não fi zer uma TC e possivelmente vai procurar outro mé dico com um gasto total muito superior vou fazer o exame e ganhar mais a confi ança dela Equilíbrio emocional profundo T Emoção ou sentimento que predomina como lem brança várias semanas depois de um encontro Esclarecimento HT Frase com a qual se solicita o significado de uma palavra ou expressão É uma intervenção verbal ou não verbal que obriga o paciente a explicar o sentido de um termo ou ideia por exemplo ENTREVISTA CLÍNICA 315 o que entende por Ou uma expressão de estranheza equivalente Esclarecimento de expectativas HT So licitamos que seja ampliado o signifi cado daquilo que a outra pessoa espera de nós Por exemplo em que pensa que posso ajudar oa senhora Esclarecimento forçado HT Pedimos que o paciente explique alguns sintomas dos quais se queixa sem usar uma determinada palavra Por exemplo conte o que acontece mas sem usar a palavra enjoo Escuta empática HT Com ela procuramos reproduzir de maneira imaginária o estado emocional ou os sintomas que o paciente relata Escuta semiológica HT Com ela atribuímos aspectos do paciente sintomas ou sinais à presença de um determinado padecimento ou característica descrita na bibliografi a Esforço empático HT Reproduzimos o es tado do paciente evitando que nossa própria lembrança de situações parecidas interfi ra no ato de imaginálo Espaço seguro para aceitar críticas criar um HT Clima emocional que o pro fi ssional ou o professor sabe criar graças ao qual o receptor das críticas as vivencia como oportunidade e não como impugnação de seu modo de ser Espaços de elaboração THT Momento do diálogo em que um dos interlocutores elabora o que vai dizer Especular Técnica HT Consiste em refl etir com o rosto reações emocionais similares àquelas que o paciente experimenta O con trário é a posição assimétrica ver Estabelecer os próprios objetivos da entre vista HT Em cada momento e para cada paciente o profi ssional forma sua própria ideia daquilo que pretende com a entrevista Estereognóstica Técnica HT Mostramos o signifi cado de uma medida terapêutica ou de um processo fi siopatológico como a pressão arterial alta por meio do uso do sentido do tato e da pressão ou outro órgão perceptivo diferente da orelha Por exemplo observe este gráfico o senhor corresponde a este ponto e estes outros pontos são seus resulta dos de outros anos Nenhum ponto deveria atravessar esta linha vermelha Entende Estereótipo FTT Imagem que domina a análise de uma determinada pessoa dando a ela atributos ou defeitos que na verdade não possui Estilo de confrontação HT Ver confronta ção Modo de agir pelo qual colocamos nosso interlocutor frente à sua própria realidade mas sem julgálo e sim como se fossemos espelhos dessa realidade Estilo de culpabilização T Ver culpabili zação Modo de agir pelo qual procuramos imputar culpas a outras pessoas e desta maneira conquistar certa vantagem ou as cendência sobre elas Estilo emocional reativo TFT Referese ao estilo emocional do entrevistador segundo o qual ele reage de maneira similar ao estímulo que recebe do paciente é agradável com os pacientes agradáveis e antipático com os pacientes antipáticos Estilo emocional proativo THT Referese ao estilo emocional do entrevistador segundo o qual ele consegue manter um tom emo cional na consulta sem deixarse levar pelas emoções negativas que recebe Estilo natural de entrevistar T A maneira habitual de entrevistar de um profi ssional que não é treinado em comunicação Esvaziamento da informação préelaborada HT Criar condições para que o paciente ou consultante explique seu ponto de vista elaborado antes da consulta sobre o que pensa que tem e o que acredita que pode lhe trazer alívio Esvaziamento da interferência HT Criar condições para que o acompanhante que deseja intervir na entrevista coloque seu ponto de vista Evitação T Comportamento de tipo não ver bal em geral não consciente pelo qual uma pessoa expressa o desejo de sair de um lugar não responder a uma pergunta ou fi nalizar um encontro 316 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Evitar divergências gratuitas HT O entre vistador deve abordar apenas aquelas crenças do consultante que interfi ram signifi cativa mente em sua qualidade de vida ou no plano terapêutico Exemplifi cação HT Explicação de um con ceito por meio de um símile em geral de tipo visual de fácil compreensão Por exemplo tem os brônquios afetados pelo fumo como uma chaminé com fuligem Expectativa de enfrentamento T Um dos atores planejou ou imaginou o encontro supondo que um enfrentamento é inevitável Expectativa do paciente T O que ele espera de nós ou do processo terapêutico Explorar até as últimas consequências HT O entrevistador acolhe as crenças do pacien te e o conduz até as últimas consequências do que poderia acontecer se essas crenças fossem colocadas em prática Por exemplo acho que tudo bem rejeitar tudo o que contém química mas me diga uma coisa o senhor bebe refrigerantes como Sabe que esse tipo de bebidas contém muita química Facilitação HT Mensagens verbais ou não verbais que animam o consultante a prosse guir seu relato sem prejulgar o conteúdo Por exemplo prossiga estou escutando Fatores restritivos T Variáveis que atuam so bre o entrevistador reduzindo sua capacidade de decisão refl exiva Falsa bidirecionalidade FT Aparentemente o entrevistador facilita um diálogo Entende Pergunte o que quiser mas na prática sua reatividade é tão alta que não permite que o consultante participe ou pergunte FascinarFascinação T Reter a atenção de al guém por meio de uma qualidade do olhar da fala ou de outra capacidade de comunicação suspendendo seu espírito crítico ou seja sua capacidade de contraargumentar Fase exploratória da entrevista T Aquela parte da entrevista na qual o profi ssional investiga e explora o motivo de consulta do paciente ou os motivos de consulta Fase resolutiva T Aquela parte da entrevista na qual o profi ssional expõe um plano diag nóstico ou terapêutico informa sobre a do ença ou acerca dos problemas do paciente e se for o caso negocia com ele esses conteúdos Favorece controlabilidade HT Ver contro labilidade Fechamento da entrevista HT Em geral consta de advertência sobre o fi nal sinais de acordo combinar consulta de acompa nhamento e despedida cordial Feedback HT Retroalimentação no modelo cibernético No contexto da comunicação é a crítica recebida ou outros efeitos positivos ou negativos derivados de uma atuação e que exercem infl uência sobre o protagonista desta Fenômeno da expectativa insinuada T O paciente manifesta expectativa sem fazer uma solicitação formal mas o profi ssional tenta satisfazêla Fluxo emocional Estado de HTT Ambos os interlocutores movimentamse em um terreno emocional sintônico ver e positivo Focalização biologistapsicologistasintomá tica T Referese à tendência do profi ssional em explicar a realidade do paciente com um viés para os aspectos biológicos do adoecer sem considerar outros aspectos psicosso ciais ou viceversa para aspectos psicosso ciais sem considerar o aspecto biológico Na focalização sintomática não existe esforço para ir além dos sintomas Força ilocucionária T O que informa ao ou vinte sobre as normas que existem no grupo e como nos afeta nas relações que estabele cemos Por exemplo com severidade sim isso sempre se faz assim Conceito similar ao de injunção implícita Fossilização cognitiva T Processo pelo qual perdemos habilidades discursivas que afi nal fi cam reduzidas àquelas que mais usamos e àquelas com as quais obtemos resultados habitualmente sufi cientes Por exemplo na leitura de uma radiografi a de tórax esquecer a avaliação do marco ósseo Fossilização de atitudes T Processo pelo qual selecionamos as atitudes que são mais ENTREVISTA CLÍNICA 317 cômodas esquecendo aquelas que nos obrigam a um maior esforço de tipo emo cional Por exemplo tentar fugir diante de um acidente ou procurar compreender se um paciente hiperassíduo está relatando sintomas novos Fossilização de comportamentos T Processo pelo qual perdemos habilidades clínicas de tipo psicomotor que afi nal fi cam reduzidas àquelas que mais usamos Frase interrogativa HT Quase qualquer pergunta aberta ou fechada pode ser for mulada como uma frase na qual obviamos a interrogação Por exemplo conteme que tipo de pessoa é Podem ser frases interrogativas abertas ou fechadas embora estas últimas sejam mais difíceis de formular concretas ou gerais neste último caso não é possível diferenciálas das facilitações verbais fale um pouco mais sobre como se sentia Frase por repetição HT O entrevistador re pete a frase ou uma parte dela que o consul tante acaba de pronunciar com a fi nalidade de dirigir sua atenção de maneira seletiva Gota Malaia HT Repetimos uma determina da mensagem em diferentes contextos com a fi nalidade de que o consultante fi que tocado Hábito de interrogação HT Conduta de segurança frente a erros clínicos que consiste em perguntarse de vez em quando se o curso dos acontecimentos é o mais adequado Por exemplo estou indo muito rápido Ficou clara a demanda do paciente Health Belief Model T Modelo que defi ne algumas variáveis explicativas da mudança nos pacientes Heurística T Regra de decisão Diante de uma situação clínica uma regra de decisão é ativada para dar resposta a tal situação Essa regra de decisão pode ser muito elementar presencio um acidente peço ajuda ou seja de baixo nível ou muito complexa vejo um acidente peço ajuda examino os feridos presto os primeiros socorros etc ou seja de alto nível Quando estamos sob os efeitos de fatores restritivos cansaço ansiedade transtornos cognitivos etc são ativados álibis cognitivos para aplicar regras de decisão heurísticas elementares ou de baixo nível mesmo que saibamos fazer muito mais ou seja mesmo que tenhamos uma heurística de alto nível complexa para dar resposta a esta situação clínica Portanto é uma forma de poupar energia mesmo que isso implique assumir riscos Heurística de altobaixo nível T Denomi namos regras de alto nível aquelas regras de decisão às quais incorporamos nossa experiên cia clínica e que minimizam as possibilidades de erro ou são capazes de compensar um curso clínico desfavorável Por outro lado as regras mais elementares que levam a fazer o mínimo indispensável para cumprir o turno seriam as de baixo nível Hipótese inversa Técnica da HT Considerar hipóteses contrárias ao âmbito que havíamos explorado até esse momento por exemplo estou levantando hipóteses de tipo biológi co E se o problema estiver no âmbito do psicossocial Ou viceversa Idade do clínico T Sem relação com a idade cronológica do profi ssional descreve a evo lução emocional e cognitiva do momento em que ele acaba a graduação até que se aposenta juventude primeira crise matu ridade mediocridade roque e corredor de longa distância Ilustradores T Gestos ou expressões que usamos para sublinhar enfatizar ou descrever o que estamos dizendo Imposição T Um dos interlocutores obriga o outro a aceitar um determinado compor tamento Independência de campo HT Em cada momento o profi ssional forma sua própria ideia sobre qual é sua orientação diagnósti ca e o curso de ação mais apropriado Por exemplo este relatório do hospital diz que o paciente teve uma gastrenterite mas vou formar minha própria ideia para confi rmar ou não esta informação 318 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Inércia de hábitos T Uma vez aprendido um novo comportamento até que ponto a pessoa é capaz de mantêlo e incorporálo em sua vida cotidiana de modo estável Na bibliografi a tem sido destacado o perfi l de personalidade com forte tendência a adquirir comportamentos de dependência inércia de hábitos viciosos sem dar valor ao outro polo pessoas proclives a adquirirem inércia de hábitos que exigem esforço Por exemplo incorporar os exercícios diários de alonga mento que nos aconselharam Infl uência T Processo de mudança devido à presença ativa de alguém ou de alguma coisa Infl uência interpessoal Modelo T Modelo que distingue modos de infl uência persu asão conselho ordem negociação que se desenvolvem de maneira consciente ou não consciente inaparente O indivíduo em crise pode ser orientado a buscar soluções ou a aceitar sugestões externas locus de con trole mostrando três graus de resistência à mudança pirâmide da mudança Informação T Mensagens que costumam expressar juízos de fatos dados objetivos ou instruções Inibição interna grupal T Os participantes de um determinado grupo não participam de maneira espontânea com medo de serem qualifi cados pelo resto dos participantes Insight T A pessoa com insight tem capacidade para perceber suas emoções e sentimentos IntencionalidadeEnquadramento da entre vista HT Aquilo que se pretende de mim como profi ssional em uma determinada situação clínica que chamamos de situ ação geradora de estímulo Por exemplo um cidadão desmaia na fi la do cinema Como profi ssional da saúde sou obrigado a atendêlo seria o primeiro enquadra mento que fazemos desta situação geradora de estímulo Interação estratégica T Modelo segundo o qual os seres humanos se relacionam com um livro de contabilidade no qual anotam as interações em uma coluna de deve e outra de haver Interiorizar os sintomas do paciente HT O clínico reproduz os sintomas que o paciente sente como se ele mesmo os experimentasse e se pergunta se eu me sentisse assim em que doença pensaria Interpretação profunda HTFT Oferecemos ao paciente uma visão daquilo que ocorre com ele a partir de variáveis biográfi cas im portantes que explicariam comportamentos aparentemente desconexos ou pouco justi fi cados Por exemplo é como se rejeitasse qualquer pessoa com autoridade que lembre seu pai Interpretação sugerida HTFT Oferecemos uma interpretação daquilo que ocorre com o paciente adiantandonos à sua própria elabo ração dos fatos Por exemplo por tudo o que me conta parece que esta relação sentimental lhe afeta muito inclusive difi culta ter uma boa digestão Juízos de valor T Valorização de tipo ético de um dado da realidade o senhor fez o que podia fez bem é um grande avanço etc Legitimar HT Damos a entender ao paciente que tem todo o direito de dizer pensar ou sentir o que está expressando Por exemplo tem todo o direito de sentirse triste Lei do um mais um FT Quando um dado de anamnese fornecido pelo paciente orienta para uma determinada doença e no exame físico ou na anamnese seguinte encontramos outro dado congruente com esta orientação então fazemos o diagnóstico Leitura textual Técnica de HT Imaginar que na verdade estamos lendo a informação que recebemos de maneira auditiva inter pretandoa fora do contexto como se fosse um relatório clínico Lex artis HT Termo que descreve globalmen te o comportamento de um profi ssional que se ajusta aos cânones de boa prática Locus de controle T Externo quando a pes soa acredita que seus problemas biográfi cos dependem para sua resolução de fatores externos a ela e interno quando acredita ENTREVISTA CLÍNICA 319 que sua própria ação será aquilo que vai condicionar essa resolução Macrodiagnóstico T Palavras que refl etem uma constelação de dados orgânicos e psicos sociais Por exemplo cuidador claudicante mulher na fase do ninho vazio síndrome metabólica do homem adulto hipertensão tabagismo diabetes etc Manipular FT Solicitar a alguém um com portamento dizendo que temos uma deter minada fi nalidade quando na verdade temos uma fi nalidade diferente Mapa de queixas e demandas HT O en trevistador determina todas as queixas e demandas sofridas pelo paciente Marcador de clima de cordialidade HT Característica de comunicação emitida pelo entrevistador que confere um clima de cor dialidade ao encontro por exemplo sorrir tom de voz dar a mão etc Menu de sugestões HT Diversas opções oferecidas pelo entrevistador para orientar o sentido da resposta do paciente Por exemplo está com estes sintomas há meses dias ou anos Método da sacola HT Solicitamos ao pacien te que traga em uma sacola todos os medica mentos que tem em casa com a fi nalidade de pôr ordem e ajustar as instruções Microexpressão T Expressão facial cuja duração é muito breve quase imperceptível para um observador não treinado Modalidades de entrevista T Formas habi tuais que as entrevistas assumem em função da intencionalidade semiológica de escuta prescritiva etc Modelagem de comportamento HT Ação de modelar o comportamento ver Modelar comportamentos HT Em vez de emitir uma ordem verbal mostramos fazen do o que queremos que a pessoa faça Por exemplo observe como eu faço isso e depois faça a mesma coisa Modelo da esponja T Cada pessoa procura a estima dos outros até fi car sufi cientemente encharcado por ela No caso de não conse guir essa estima surge a insatisfação ou a frustração Modelo relacional T Padrão de comporta mento habitual nas relações entre consultante e profi ssional Modo emocional avançado T Compor tamento que um entrevistador é capaz de assumir quando um paciente propõe desafi os Destacase mostrar paciência empatia e qualidades proativas de resgate de atenção e resgate emocional além de outras técnicas Monitorar nossa paralinguagem HT Perce ber o tom o timbre a cadência e as infl exões da nossa voz enquanto falamos detectando nossos estados de ânimo e as reações que experimentamos Mudança T Admitimos como correta uma atitude ideia ou emoção diferente daquela que até esse momento sustentávamos Mudar o tom emocional T Capacidade que um indivíduo tem de passar de um estado emocional para outro chamada de cinesia emocional Por exemplo em uma fração de segundo o indivíduo passa da seriedade ao riso Negativa argumentada HT Explicar por que dizemos não a uma determinada proposta Por exemplo infelizmente não posso fazer esta receita para você porque este produto é desaconselhado para pacientes com a sua idade Negociação HTT Uma das pessoas deseja alguma coisa da outra parte e tenta conseguir isso por meio de um acordo Negociação explícita HTT Ambos os in terlocutores sabem que está ocorrendo uma negociação na qual uma das partes pode ceder ou conceder alguma coisa requerida pela outra Negociação implícitaNegociação por des lize HTT Uma das partes mostra uma expectativa deixando a critério da outra sua satisfação Por exemplo um paciente diz melhoraria tanto se pudesse fazer fi siotera pia esperando que o profi ssional capte sua expectativa e dê sua permissão 320 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Negociando o conteúdo da consulta HT O profissional ou o consultante procuram que um determinado tema seja ou não seja abordado na entrevista Por exemplo o profissional diz infelizmente hoje te mos um tempo limitado O que acha de adiarmos a questão da coluna para uma consulta que pode marcar para a semana que vem Nível de negociação T Ênfase que uma das partes impõe paraconseguir algo no âmbito de uma negociação Normalizar HT Um dos interlocutores admite como normal um comportamento ou sentimento da outra parte Por exemplo depois do falecimento de um familiar a maioria das pessoas se sente como você Notarial Técnica HT O entrevistador indica que está tomando nota textual das palavras do consultante incluindo essas notas na história clínica Notifi cação compensada HT Compensamos uma notícia ruim com outra mais otimista por exemplo tenho uma notícia boa e uma noticia ruim realmente a biópsia mostrou células com problemas mas tudo parece estar em um estágio muito inicial de desen volvimento Notifi cação neutra HT Consiste em evitar no momento de dar uma notícia ruim qualquer valoração verbal ou não verbal que estimule a emocionalidade do paciente Notifi cação paradoxal FT O entrevistador comunica a má notícia em um clima emo cional inapropriado por exemplo mostrando alegria Notifi cação valorizadaHT No momento de emitir uma notícia ruim qualifi camos a mensagem como tal Núcleo de gratifi cação T Do ponto de vista emocional podemos defi nir núcleo de gratifi cação como aquilo que nos entusiasma fazer A partir da perspectiva comportamental aqueles comportamentos que proporcionam ao indivíduo certo prazer ou recompensa A partir da perspectiva cognitiva aqueles temas sobre os quais gostamos de pensar Ocupação verbal T Porcentagem de tempo usada pelo profi ssional comparada à porcen tagem de tempo usada pelo paciente ao longo de uma entrevista ou de uma parte dela Oportunidades para a empatia T O paciente faz uma solicitação ao profi ssional para que ele se solidarize com seu sofrimento Nem sempre esta solicitação é atendida O que costuma acontecer é que o profi ssional continua com as tarefas de entrevista e no fi nal tem um gesto empático que responde a várias solicitações deste tipo Por exemplo uma oportunidade de empatia desatendida seria Paciente pode ver como estou mal Enfermeira Vamos continuar com a questão da dieta Oportunismo T Comportamento do pa ciente orientado a conseguir uma pensão por invalidez Ordem amávelcordial HT Ordem emitida em um contexto de boas maneiras seria tão amável em Organizar os conteúdos da entrevista HT O profi ssional faz uma previsão de como ocupará o tempo destinado à entrevista e torna explícita esta previsão para o paciente Por exemplo se estiver de acordo em pri meiro lugar abordaremos a questão de e depois o de Paciente ativo T Paciente que recebe uma formação antes da entrevista para que adquira segurança e tenha coragem de perguntar e de participar nos procedimentos Paciente précontemplativo Não considera mudar nem critica seus próprios compor tamentos Paciente programado T Ator que representa o papel de paciente Este papel pode ser de senvolvido de forma semiestruturada pacien te simulado ou por meio de um guia verbal e gestual que delimite com precisão todas as suas intervenções paciente padronizado ou ainda capacitando o ator para dar feedback ao discente paciente instrutor Paciente resistente à mudança Paciente re fratário à persuasão verbal Constituem uma porcentagem dos précontemplativos ENTREVISTA CLÍNICA 321 Pacto de intervenção HT Acordo pelo qual os turnos para falar são explicitamente regulados Por exemplo se estão de acordo agora vamos deixar que seja Carmem quem nos conte como vê o problema Palavras de alto conteúdo emocional FT Basta simplesmente pronunciálas no contex to da entrevista para ativar emoções Papel T Papel que desempenhamos nas relações sociais seja no âmbito familiar ou laboral Aquilo que se espera de nós pela posição social que ocupamos Paradigma do confl ito T Termo pelo qual é conhecido o modelo que explica a produção de sintomas pela repressão de determinadas emoções e a cura de sintomas por meio da verbalização desse confl ito O paradigma Ba lint é um subtipo consistente para conseguir depois de inúmeras entrevistas um contato com este núcleo conflitivo muitas vezes graças ao uso de uma linguagem simbólica conseguindo a cura do paciente Paradoxo da pressa T Quanto mais o profi s sional quer correr para resolver as consultas mais os pacientes o obrigam a ir devagar Paradoxo do administrador ingênuo T O administrador constrói indicadores para ter uma ideia da qualidade assistencial mas na verdade esses indicadores penalizam aquele que mais qualidade humana proporciona em sua relação assistencial Paralinguagem T Tonalidade infl exões e timbre da voz assim como todos os sons que não constituem propriamente palavras ou sinais verbais Parêntese HT Não emitir um diagnóstico ou não seguir uma determinada conduta até não ter mais elementos para julgar Por exemplo até ter um diagnóstico mais confi ável prefi ro não indicar nenhum tratamento Patobiografi a HT Desenhar uma linha que começa com o nascimento sobre a qual situ amos os eventos biográfi cos abaixo da linha e de doenças acima da linha até a data atual Patologias da familiaridade FT Nos pa cientes hiperfrequentadores o entrevistador assume determinadas coisas pressupondo doenças intenções ocultas ou simplesmente não escutando Pensamento de tipo intuitivoanalógico T Tipo de pensamento que para tomar deci sões se baseia em associações de ideias com situações parecidas vivenciadas no passado Oposto a pensamento guiado por critérios ver Pensamento guiado por critérios T Tipo de pensamento que toma decisões com base na presença de um ou de alguns dados da realidade Perfi lEstilo do entrevistador T Modo carac terístico de agir na entrevista clínica PerguntasFrases abertas HT Perguntas ou frases formuladas de tal maneira que obri gam o consultante a responder por meio de várias palavras Por exemplo Conteme o que sentia naqueles momentos Observe que uma pergunta aberta pode por sua vez ser concreta poderia descrever esse sintoma ou geral qual tipo de pessoa oa senhora se considera Esta distinção é aplicável às perguntas fechadas e às frases interrogativas Perguntas de resposta induzida FT Tipo de pergunta que pela forma como está constru ída torna evidente para o receptor qual é a resposta que esperamos Perguntas fechadas HT Perguntas que po dem ser respondidas sem maiores difi culdades com um monossílabo Por exemplo indican do uma parte do corpo sentia dor aqui Personalidade T Modo habitual de agir na vida cotidiana Persuasão T Ação de induzir com raciocínios ou algum outro tipo de mensagem outra pessoa a acreditar ou fazer uma determinada coisa Persuasão aparente T A pessoa age como se tivesse sido convencida pelos argumentos contrários mas no fundo não está Persuasão argumentativa HT Mensagens baseadas em argumentos ou razões direcio nadas a mudar em algum sentido um com portamento Por exemplo estas vitaminas favorecem que 322 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Persuasão identificativa HT Mensagens que geram na outra pessoa a vontade de ser como um determinado grupo de pessoas Por exemplo as pessoas com este tipo de problema costumam fazer Persuasão motivacional HT Mensagens que geram na outra pessoa vontade de mudar a partir de suas próprias convicções Por exem plo imagine como seria feliz se Plano de ação HT O que propomos fazer Plano de entrevista HT O que planejamos realizar ao longo da entrevista Ponte Técnica da HT O profi ssional apro veita uma intervenção do acompanhante para dizer ao paciente o que acha disto Ponto de fuga da entrevista HT No início da entrevista permitimos que o paciente se expresse de maneira completamente livre Ponto de perplexidade HTT Momento em que percebemos que não sabemos Cultivar este ponto é necessário pois são muitas as soluções habituais que tentam minimizar de maneira automática esta percepção Posicionarse T Uma das partes expressa claramente o que deseja da outra Posição assimétrica T Sorrimos e nosso interlocutor evita o olhar ou claramente não sorri procuramos ser amáveis e percebemos que o outro se comporta de maneira rude etc Preocupação personalizada HT Transmiti mos ao paciente que nos preocupamos espe cifi camente por seu bemestar ou saúde Por exemplo gostaria que uma vez por semana fosse a uma farmácia para medir sua pressão porque assim teríamos mais certeza de que vai tudo bem Prevenção de demandas aditivas HT Na fase exploratória da entrevista procuramos que afl orem todos os motivos de consulta Por exemplo além destes temas que relatou alguma outra pergunta Princípio da coragem compartilhada HT Diante da coragem de um paciente que quer saber sua situação exata o profi ssional responde com coragem similar revelando os dados que são solicitados mas sem deixar de aplicar o princípio de não causar dano Princípio da justaposição de técnicas T Quando a uma primeira técnica verbal ou não verbal se segue outra costuma predominar a última a não ser que o receptor tenha um in teresse concreto em fazer prevalecer a primeira destas técnicas Por exemplo Profi ssional empatia Não sabe como lamento isso juízo de valor mas é algo que você mesmo buscou Neste caso predomina o juízo de valor a não ser que o receptor pretenda ig norar a última intervenção Profecia de autocumprimento T A pessoa está persuadida de que deve ocorrer alguma coisa e sem ser consciente disso seu com portamento favorece que com efeito isso ocorra Por exemplo pode acreditar que vai morrer jovem e por isso descuidar sua saúde a ponto de precipitar uma morte prematura ou evitável Profissional sarjeta T Profissional que ingenuamente é arrastado para um diálo go hostil entrando no jogo do paciente e em consequência favorecendo a descarga emocional negativa deste Age como uma sarjeta para as piores emoções de seu interlocutor Proposta de nova relação HT A relação assistencial chega a um ponto em que sem que haja uma reformulação da confi ança depositada no profi ssional ou das emoções subjacentes não pode prosseguir de modo construtivo e dessas emoções subjacentes pode até mesmo surgir um comportamento iatrogênico Por exemplo sinto muito ter que dizer isso Sr V mas se não conto com sua confi ança será muito difícil continuar sendo seu médico uma vez que nos expomos a erros de todo tipo Puxar a linha Técnica de HT Combinação de técnicas principalmente facilitadores frases por repetição e esclarecimentos por meio da qual extraímos informação relevante praticamente sem formular perguntas Qualidade dos processos de uma entrevista T Até que ponto foram realizadas as tarefas que estavam prescritas para a modalidade de ENTREVISTA CLÍNICA 323 entrevista e para a situação clínica em que essa entrevista se desenvolvia Qualidades de superfície do entrevistador T Modo como o entrevistador acolhe o paciente A cordialidade é uma dessas quali dades de superfície Qualidades profundas do entrevistador T Modo como e entrevistador responde ao sofrimento do paciente A empatia é uma dessas qualidades profundas Queda de heurísticas T Devido a algum fator restritivo cansaço irritabilidade etc o profi ssional tenta resolver a situação clínica com uma estratégia muito elementar Por exemplo aplica banhos oculares em vez de fazer um exame detalhado da córnea Racionalidade da medida terapêutica HT Explicação simples e compreensível do meca nismo pelo qual o medicamento ou medida higiênicodietética que recomendamos atua Por exemplo estes comprimidos fazem com que o sangue fi que menos espesso Racionalização T Desculpas que o consultan te elabora para justifi car um comportamento prejudicial à sua saúde Reatividade do entrevistador T O tempo que demora em intervir após o paciente ter falado Com reatividade alta ocorrem inter rupções do profi ssional e com reatividades baixas há silêncios disfuncionais Recondução por objetivos HT Recon duzimos a entrevista para um terreno que pode ser mais proveitoso Por exemplo o paciente se queixa de um exame que fazemos empatia entendo sua irrita ção recondução mas vejamos em que podemos ajudálo agora Podemos dar estes comprimidos que desinfl amarão as paredes do estômago e etc Recusar HT Dizer não não ceder diante de uma petição Por exemplo sinto muito não posso fazer isso Refraiming HT Ver reinterpretar Regulação da zona de trabalho ótima HT O profi ssional é capaz de detectar estados de ativação ou desativação cognitiva ou de malestar ou excessivo bemestar corporal que interferem em sua capacidade técnica adotando medidas para superálos Reguladores T Conjunto de sinais gestuais ou verbais pelos quais regulamos o fl uxo conversacional Reinterpretar HT Em vez de considerar como bom o juízo de valor que o paciente extrai de uma determinada situação o pro fi ssional passa a darlhe outra valorização em geral mais positiva para efeitos de saúde Relatório clínico Técnica do HT Apenas aprovaremos uma anamnese quando men talmente sejamos capazes de escrever um relatório clínico Por exemplo tenho todos os dados necessários para fazer um relatório clínico se esse for o caso Em caso negativo devo prosseguir com a anamnese Repassar os últimos eventos Técnica de HT O entrevistador repassa de maneira dialo gada com o paciente as últimas consultas e eventos ocorridos e depois averigua o motivo de consulta Por exemplo o ano passado atendi oa senhora por causa dos problemas de circulação e de sobrepeso Quais são as novidades que tem para me contar sobre estes problemas Repelentes de comunicação T Carac terísticas de uma pessoa que chamam a nossa atenção no sentido negativo odor paralinguagem aparência etc Constituem uma causa frequente de erro de atribuição especialmente os repelentes de tipo verbal Requalifi cação de valores HT Por meio de uma ação persuasiva conseguimos que o que antes era conceituado como prejudicial ou negativo seja conceituado de modo mais favorável Por exemplo é verdade que tem gosto ruim mas é o melhor medicamento para seu problema Resgate de atenção T O paciente está disper so ou desconcentrado e o entrevistador con segue direcionar sua atenção para um tema Resgate emocional T Ver também compe tência emocional O entrevistador sabe levar o paciente às emoções apropriadas para que a entrevista tenha sucesso 324 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Resistência psicológica T Evitação de determinadas lembranças ou a evocálas e falar delas Respeito HT Característica positiva de uma pessoa que faz com que ela seja capaz de aceitar que outros indivíduos pensem de modo diferente ou tenham costumes ou comportamentos diversos daqueles que ela considera como ótimos não permitindo que tenham infl uência sobre ela na hora de tomar decisões que possam afetar esses indivíduos Resposta avaliativa HT Diante de expressão verbal ou não verbal de dúvida o profi ssional valoriza as expectativas ou crenças do con sultante Por exemplo estou interessado na sua opinião Resposta empática HT Diante de uma quei xa do paciente o profi ssional se solidariza com ele Por exemplo não tem ideia de como eu sinto que esteja passando por isso Resposta justifi cativa FT Diante da expres são verbal ou não verbal de dúvida o profi s sional insiste em seus argumentos Resultado da entrevista T Satisfação ou im pacto na morbimortalidade do paciente Não confundir com produtos fi nais da entrevista exames solicitados prescrições etc Resumolistacurso Técnica do HT O profi ssional lê trechos da história clínica para integrar da maneira mais breve possível a informação mais relevante sobre o paciente normalmente antes que ele entre no con sultório Riscos desnecessários Assumir FT Assu mir diante do paciente um risco que não era necessário assumir para os fi ns da ação diagnóstica ou terapêutica Rol Playing T Representações de uma entre vista clínica ou de outra interação pessoal realizada a partir de um roteiro estrito rol playing estruturado ou livre rol playing livre Salto psicossocial Técnica do HT Perguntas que permitem saltar do âmbito biológico para o psicossocial com escassa resistência do paciente Por exemplo como descansa E seu estado de ânimo como está Etc Seguimento pauta de T Aquelas medidas que combinamos com o paciente que devem ser realizadas para manter sua saúde Seguro de perícia HTT Aquelas estratégias que colocamos em prática para evitar erros clínicos por exemplo regular nossa zona ótima de trabalho hábitos de interrogação e sinalização de situações clínicas Selfdisclosure T Ver Descobrir emoções próprias Silêncio disfuncional FT Ausência de palavras ou mensagens não verbais em um momento em que essa ausência prejudica o clima de con centração do consultante ou sua capacidade de comunicarse de maneira efi caz Silêncio funcional HT Ausência de palavras ou mensagens não verbais cujo efeito tem um conteúdo claro para ambas as partes facilitar um espaço para pensar em uma determinada resposta ou transferir para o consultante a responsabilidade de prosseguir o diálogo Sincronismo T Efeito entre duas ou mais pessoas pelo qual ambas realizam um mes mo gesto expressão ou ato praticamente no mesmo instante Síndrome de inspetor FT O profi ssional da saúde na hora de tomar decisões coloca em primeiro lugar aspectos econômicos e não propriamente assistenciais Sintoma guia T Sintoma expressado pelo paciente e que por sua signifi cação clínica pode nos guiar a um diagnóstico correto Sintomas ou sinais de luz vermelhaverde HT O entrevistador classifi ca os sintomas como potencialmente graves ou sem impor tância marcandoos de tal forma que auto maticamente o alarme é ativado assim que está diante dos primeiros Por exemplo devo tomar precauções diante de toda cefaleia que aumenta com a defecação Sintonia T Ambos os interlocutores experi mentam emoções simétricas Resumo HT Síntese de informação cujo pro pósito é devolver ao paciente tudo aquilo que ENTREVISTA CLÍNICA 325 foi escutado para confi rmar se está ajustado ao que ele queria nos explicar Por exemplo permita que eu sintetize o que me contou até agora Se entendi bem há mais ou menos dois meses sente uma dor no etc Surdos emocionais T Pessoas que não percebem seus sentimentos até que podem dialogar sobre eles com outras pessoas No ato de ouvir a si mesmos percebem a importância ou profundidade do que estão experimentando Temperamento T A parte mais biológica e com menos conteúdo de aprendizado de nosso modo de ser Tempo subjetivo T Percepção subjetiva da passagem do tempo na entrevista Tensão crítica T A tensão de não saber o que ocorre com o paciente ou o que devemos fazer nos leva a um princípio de tensão que chamamos tensão crítica que uma vez al cançado nos faz querer solucionar a entrevista a qualquer custo Ter uma opinião própriaIndependência de campo HT Em todos os momentos o profi ssional forma sua própria ideia sobre qual é sua orientação diagnóstica e o curso de ação mais apropriado Tom emocional básico T Derivado das qualidades de superfície inclui cordialidade calidez e assertividade Qualquer paciente por mais breve que seja o contato percebe as características desse tom básico Tomada de precauções HT Antes de fi na lizar o encontro o profi ssional aconselha o paciente a agir de determinada maneira ou até mesmo a retornar ao consultório caso aconteçam determinadas circunstâncias em sua evolução Por exemplo se não melhorar não duvide em voltar aqui se notar que a criança tem febre acima de não duvide em ligar para mim Tônico da vontade T Diálogo interno criado por uma pessoa que persiste em um esforço intelectual ou físico como meio de motivar se e assim manter um comportamento Se já está acostumada a se esforçar chega o momento em que já tem uma inércia de hábito ao esforço e precisa de pouco tônico da vontade para incorporar novos compor tamentos Transferênciacontratransferência T Lem branças ou eco emocional que uma deter minada relação desperta em nós Chamase transferência quando se refere à percepção que o paciente tem e contratransferência quando é a percepção do profi ssional Fala se em contratransferência grupal se todo o grupo de profissionais atua como um só sujeito perceptivo Transferência de responsabilidade HT O profi ssional diz ao paciente que não é res ponsável por uma determinada medida que deve aplicar obrigatoriamente Por exemplo sinto muito mas recebemos ordens no sen tido de que Transformação do medo em ação preventiva HT Por meio de uma ação persuasiva possibilitamos que o medo experimentado pelo paciente devido a um resultado nega tivo em saúde seja traduzido em vontade de adotar um determinado comportamento saudável Usar o medo HTFT O profi ssional usa o medo como mensagem destinada a mudar algum tipo de comportamento Se não se transmite a ansiedade secundária dessa men sagem o resultado fi nal pode ser contrário à fi nalidade desejada Viés de hipercrítica FT Tendência que tem um observador não treinado de julgar de modo excessivamente rigoroso uma entrevista gravada em vídeo Visualização patográfi ca HT Método para coletar informação no qual o entrevistador vai averiguando dados até que vê crono logia ouve uma trilha sonora o que diz da doença e sente o destaque importância vital dos sintomas Vocabulário neutro HT Palavras que em si têm uma baixa carga emocional Por exemplo dizer tumor em vez de câncer Autor Balint M Título El médico el paciente y la enfer medad Editora Libros Básicos Buenos Aires 1961 Sumário abreviado e páginas Volume I Diagnóstico onde analisa a infl uência das sugestões do paciente sobre o processo diagnós tico a utilização de exames complementares o nível de compreensão da realidade do paciente por parte do profi ssional da saúde e o papel tutorial exercido pelos especialistas em sua relação com os generalistas Volume II Sobre a psicoterapia em medicina geral analisa o papel do senso comum na emissão de conse lhos assim como algumas regras para evitar sua iatrogenia Função apostólica do médico de família e os sutis mecanismos pelos quais infl uencia no comportamento e na percepção de bemestar de seus pacientes com especial ênfase na função de droga medicamento exercida pelo médico Volume I 218 páginas Volume II 209 páginas Nota do revisor Em português o livro se chama O médico seu paciente e a doença publi cado pela Editora Atheneu em volume único Comentário De interesse geral para todos os profi ssionais da saúde de atenção primária embora o autor se dirija de modo especial aos médicos de família REFERÊNCIAS COMENTADAS Autores Balint E Norell JS compiladores Título Seis minutos para el paciente Las interacciones en la consulta con el médico general Editora Paidós Buenos Aires 1979 Sumário abreviado e páginas Onze capítulos de diferentes autores todos eles per tencentes ao seminário desenvolvido no Uni versity College Hospital de Londres e com um denominador comum adaptar os princípios terapêuticos de Balint às limitações práticas da consulta diária Destacaríamos a técnica do fl ash Cap 2 a utilização do médico pelo paciente Cap 3 os elementos do diagnóstico Cap 4 e a análise do fator tempo Cap 10 Páginas 172 Comentário De interesse geral para todos os profissionais de atenção primária com responsabilidades assistenciais Leitura recomendável principalmente para aqueles que desejam complementar as afi rmações de Balint M misturadas em O médico seu paciente e a doença com a linha de análise empreendida por Balint M um pouco antes de sua morte em 1970 e onde aparecem novos conceitos que tiveram pouco desenvolvimento posterior por parte da escola Balint 328 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Autores Bernstein L Bernstein RS Título Interviewing A Guide for Health Professionals Editora Appleton Century Crofts Nor walk Connecticut 1990 Sumário abreviado e páginas Relação assistencial resposta avaliativa hostil de apoio perguntar ao paciente compreendêlo A entrevis ta com a família Counseling emoções na doença e durante o tratamento A distância social e o cui dado do paciente Morte e morrer Páginas 258 Comentário O manual inicia com conside rações sobre os modelos relacionais e as bases da relação assistencial e em seguida passa a analisar as tarefas fundamentais do profi ssional da saúde a resposta avaliativa hostil de segurança a coleta de dados e o interrogatório a compreensão A entrevista com o conjunto da família a tarefa de aconselhar as emoções que surgem ao longo da entrevista e a distância social merecem seus respectivos capítulos O texto fi naliza com uma brilhante análise da relação com o paciente ter minal De interesse geral para todos os profi ssio nais com responsabilidades assistenciais sejam do âmbito de atenção primária ou hospitalar Um dos manuais mais populares sobre o tema ameno e sintético com poucos exemplos mas bem escolhidos Muito recomendado Autores Billings JA Stoeckle JD Título The Clinical Encounter A Guide to the Medical Interview and Case Presentation Editora Year Book Medical Publishers Inc Chicago 1999 Sumário abreviado e páginas Parte I Bases início da entrevista coleta de informação con sulta ao seu tutor recolher e anotar a informação Parte II Temas avançados estratégias para coletar dados revisão de gravações em vídeo exame do estado mental relações difíceis desenvolver um plano consulta de acompanhamento Consulta a domicílio Apêndice Páginas 305 Comentário Manual completo para estudan tes de medicina que também pode ser de interesse para médicos graduados Infi nidade de exemplos Autor Brammer LM Título The helping relationship Process and skills Editora PrenticeHall Int Ed New Jersey 1985 Sumário abreviado e páginas O processo de ajudar habilidades do terapeuta aplicações a situações de perda e crise ajudar a empreender atu ações positivas entre outros temas Páginas 174 Comentário De interesse para aqueles profi ssionais interessados em abordar o confl ito psicológico dos pacientes e ajudálos no processo de tomar decisões e amadurecer sua personalida de Tratase de um texto na linha do counseling ameno e minucioso na exposição das habilidades necessárias para aconselhar ainda que talvez excessivo para as necessidades de um profi ssional não especializado em terapia psicológica Autor Brewin T Título Relating to the relatives Breaking bad news communication and support Editora Radcliffe Medical Press Oxford 1996 Sumário abreviado e páginas Quem entrevista os familiares Habilidades de comu nicação quem quando onde Informar sobre o diagnóstico e o prognóstico Negação otimismo e incerteza Remédios remissões e recaídas O familiar como conselheiro vítima ou pai Doen ça terminal O familiar agressivo Páginas 177 Comentário Este livro poderia ter sido mais um sobre como dar más notícias Contu do os autores têm o mérito de elevar a refl exão para o contexto relacional Emergem então a família e as pessoas próximas que precisam de suporte não apenas de verdades Os autores têm o cuidado de facilitar a leitura com quadros de diálogos e textoresumo em negrito Autores Byrne PS Long BEL Título Doctors talking to patients Editora Royal College of General Practi tioners Exeter 1984 ENTREVISTA CLÍNICA 329 Sumário abreviado e páginas Estrutura da consulta minuta da consulta adaptação mútua de pacientes e médicos quando as consultas transcorrem mal estilos dos médicos utilização da pesquisa descobrir os estilos básicos faça você mesmo a autoavaliação de seu estilo Páginas 195 Comentário De interesse para aqueles pro fi ssionais que desejam aprofundarse na análise de entrevistas gravadas por meio de gravador de áudio Texto difícil de ler com numerosas transcrições literais que exigem um bom nível de compreensão da língua inglesa Contudo deve mos mencionálo pelas numerosas contribuições que estes autores realizam e pela metodologia de análise que propõem Podemos considerálo um dos textos iniciais e clássicos do modelo centrado no paciente Autor CohenCole SA Título The Medical Interview the three function approach Editora Mosby Year Book St Louis 1991 Sumário abreviado e páginas Função 1 busca de dados função 2 construir uma relação e responder às emoções do paciente função 3 educar negociar e motivar Dez perguntas que o estudante faz a si mesmo quando se depara com uma entrevista Estrutura da entrevista abertura queixa principal anamnese com antecedentes história familiar e perfi l social revisão por sistemas Reações desadaptativas Entrevista com pacientes difíceis e em situações difíceis Páginas 197 Comentário Este autor propôs as três fun ções da entrevista modelo que sem dúvida teve uma boa acolhida e o presente livro dirigido basicamente a estudantes desenvolve a ideia Contudo o autor não resistiu à tentação de fazer um livro denso no qual os principais temas e conceitos de entrevista clínica são desenvolvidos claramente Autores Coulehan JL Block MR Título The Medical Interview Mastering Skills for Clinical Practice Editora FA Davis Company Filadelfi a 1997 Sumário abreviado e páginas Chegar a um signifi cado compartilhado características do entrevistador estudo da demanda da expe riência vital ao relato compreensão da forma de viver do paciente transferência do relato para a história clínica a entrevista pediátrica e geriátrica a satisfação do paciente barreiras para a comunicação componentes do critério clínico Páginas 285 Comentário Livro completo para estudan tes de graduação com inúmeros exemplos e uma edição muito esmerada Autores Duck S Gilmour R Título Personal Relationships Studying personal relationship Editora Academic Press Londres 1981 Sumário abreviado e páginas Parte I natureza e estudo da relação interpessoal bases científi cas do estudo da relação interpessoal problemas e princípios na pesquisa conside rações sobre variáveis etc Parte II alguns aspectos e exemplos da relação interpessoal re lações sexuais heterossexuais relações íntimas na relação conjugal na família e no trabalho Páginas 253 Comentário De interesse para profi ssionais interessados em pesquisa da relação interpessoal No seu tempo trouxe inúmeras contribuições metodológicas Autores Engel GL Morgan WL Título Interviewing the patient Editora WB Saunders Cia Londres 1973 Sumário abreviado e páginas Como se apresentar para o paciente o processo diagnós tico guiar uma entrevista médica metodologia dos nove passos que devem ser dados Páginas 129 Comentário Especialmente dirigido a estudantes de medicina os autores expõem de maneira meticulosa os passos que um estudante deveria seguir no regime hospitalar 330 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ para compor uma história clínica detalhada Embora o marco conceitual não seja a atenção primária é referência obrigatória por sintetizar de modo brilhante todas as virtudes de uma anamnese tecnicamente correta complemen tada por uma consideração psicológica do paciente e seu meio O autor principal Engel GL é o iniciador do modelo biopsicossocial curiosamente não tratado em profundidade nesta obra Autores Froelich RE Bishop FM Título Clinical Interviewing skills A pro grammed manual for data gathering evaluation and patient management Editora The CV Mosby Company Sant Louis 1977 Sumário abreviado e páginas Cada capí tulo é desenvolvido com perguntas e respos tas com um apêndice em que são analisadas extensas entrevistas Destacaríamos guiar a entrevista técnicas infl uências externas sobre a entrevista simulações Páginas 204 Comentário Direcionado a profi ssionais da saúde principalmente em período de for mação Manual que conceitualiza as habilidades comunicacionais mais frequentes na entrevista clínica Ameno e sintético uma autêntica pérola se consideramos o ano de sua edição Autores Gazda GM Asbury FS Balzer FJ Childers WC Walters RP Título Human Relations Development A Manual for Educators Editora Allyn and Bacon Inc Massachus sets 1984 Sumário abreviado e páginas Caracterís ticas de um bom conselheiro empatia respeito cordialidade respostas ou intervenções facili tadoras concreção honestidade Técnicas de confrontação assinalamentos e extrapolação do modelo a situações diferentes das estritamente docentes relações de trabalho e interações so ciais Páginas 262 Comentário Desenvolve as características essenciais que as pessoas que desejam ajudar o outro devem possuir O livro é especifi camente direcionado a profi ssionais da docência Con tudo baseiase em um modelo universalizável muito apropriado para qualquer profi ssional da saúde que queira desenvolver a faceta de aconse lhar e apoiar emocionalmente os seus pacientes Autor Headington BJ Título Communication in the counseling relationship Editora The Carroll Press Publishers Cranston Rhode Island 1979 Sumário abreviado Seção I habilidades de escutar captar o conteúdo e saber dirigir a atenção para os pontos de interesse Seção II sentimentos que vão aparecendo no transcurso da relação terapêutica Seção III mensagens referentes à própria relação entre paciente e profi ssional Comentário O livro está concebido como uma ajuda para um curso introdutório sobre conselho e apoio psicológico De interesse para profi ssionais que procuram se aperfeiçoar em um nível superior na comunicação profunda com o paciente Na palavras do autor o livro pretende capacitar para uma forma de comunicação especial entre duas pessoas com o propósito explícito de uma delas decididamente dar assistência à outra Autor Knapp ML Título La comunicación no verbal El cuerpo y el entorno Editora Paidós Buenos Aires 1980 Sumário abreviado e páginas Vários capítulos teóricos centrados na metodologia da pesquisa neste campo efeito do meio efeitos do território da aparência física dos movimentos do comportamento tátil das expressões faciais do comportamento visual dos sinais vocais da capacidade para perceber a comunicação não verbal Páginas 362 ENTREVISTA CLÍNICA 331 Comentário Apesar do tempo transcorrido desde que foi lançado continua sendo um livro de leitura obrigatória para toda pessoa que quiser aprofundarse no campo da comunicação não verbal É importante ressaltar que a obra não con centra sua atenção na relação assistencial mas sim na comunicação não verbal nas relações sociais Autor Kraytman M Título El diagnóstico a través de la historia clínica Editora IDEPSA Madrid 1983 Sumário abreviado e páginas Análise dos sintomas e sinais mais frequentes na atenção pri mária tosse cianose palpitações sopros etc seguindo a mesma estrutura expositiva para cada um deles duração e forma inicial intensidade características fatores desencadeantes atenuan tes sintomas acompanhantes etc Para cada um destes aspectos são realizadas perguntas fechadas sendo indicadas aquelas etiologias para as quais se indica uma resposta positiva ao item em questão Vem acompanhado de alguns quadros explicativos sobre as etiologias mais frequentes Páginas 325 Comentário Texto clássico que entra no que poderíamos chamar de faceta semiológica da entrevista Para médicos interessados em orga nizar de maneira rigorosa a anamnese orientada para os problemas mais importantes que deverá abordar nos setores de emergências ou nos meios de especialidades clínicocirúrgicas incluindo a medicina de família Autores Kurts S Silverman J Draper J Título Teaching and Learning Communi cation Skills in Medicine Editora Radcliffe Medical Press Abing don Oxon United Kingdom 1998 Sumário abreviado e páginas Definir o como o quê e o por quê de uma proposta didática escolher as técnicas apropriadas como guiar uma sessão construir um currículo Apên dices CalgaryCambridge Observation Guide Páginas 243 Comentário Livro muito estruturado mas que às vezes cai em obviedades imprescindível para docentes que devem aprofundarse sobre algumas bases conceituais acadêmicas Poucos exemplos Autores Leahy KM Cobb MM Jones MC Título Enfermería para la Salud de la Comunidad Editora La Prensa Médica Mexicana México DF 1980 Sumário abreviado e páginas Como se relacionar e se comunicar com as pessoas atenção à comunidade família e grupos o en velhecimento uso da teoria do aprendizado e da teoria da dissonância exercícios práticos entre outros conteúdos Páginas 445 Comentário De interesse principalmente para profi ssionais de enfermagem que queiram integrar os conhecimentos de comunicação interpessoal com as habilidades necessárias para abordar famílias e grupos terapêuticos A obra também abrange a metodologia para um melhor conhecimento socioantropológico das comunidades em que atuamos Autores Lipkin M Putnam SM Lazare A Ed Título The Medical Interview Clinical Care Education and Research Editora Springer Verlag New York 1995 Sumário abreviado e páginas Funções da entrevista sua estrutura e processo o contexto situações específi cas valores ética e aspectos legais ensinando entrevista desenvolvimento curricular avaliação da entrevista pesquisa Apêndices Páginas 650 Comentário Livro imprescindível para quem estuda entrevista clínica seja em sua ver tente docente ou de pesquisa Um dos livros mais exaustivos em sintetizar os avanços em pesquisa Todos os autores são especialistas em seus temas apesar de que como era de se esperar não estão todos os que são 332 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Autores Miller WR Rollnick S Título La Entrevista Motivacional Editora Paidós Barcelona 1999 existe uma nova edição de 2002 não traduzida ver comentários Sumário abreviado e páginas Parte I As bases atmosfera da mudança o que nos faz mu dar a intervenção breve a ambivalência diante da mudança Parte II Os princípios da entrevista motivacional fase I construir a motivação fase II fortalecer o comprometimento Situações típicas Ensinar a entrevista motivacional Pá ginas 248 Comentário Livro de referência em relação à entrevista motivacional de interesse sobretudo para profi ssionais que devam trabalhar no campo da toxicomania A última edição em inglês ainda não traduzida Miller W Rollnick S Motivatio nal interviewing Preparing people for change Guildford Press 2a ed New York 2002 supera algumas simplifi cações desta edição em espanhol Apesar disso seja a original ou a traduzida tratase de uma obra imprescindível nesse campo Autor Neighbour R Título The Inner Apprentice Editora Petroc Press Newbury 1996 Sumário abreviado e páginas Sobre o aprendizado Sócrates a tutoria características da excelência identifi car crenças e valores como o aprendiz aprende como se ensina a aprender alcançar o ponto kairos o currículo interior Páginas 219 Comentário Este livro explora o papel do professor no processo de aprendizagem e como o equilíbrio desta relação infl uencia no processo de aprender O livro introduz o conceito de aprendizado com base na auto percepção enfatizando os aspectos comportamentais Autor Neighbour R Título La consulta interior Editora JC Ediciones Médicas Barce lona 1998 Sumário abreviado e páginas Defi nição de objetivos modelo de consulta pensar com duas cabeças cinco pontos de controle na rota Preparação técnica revisão dos cinco pontos de controle Pôr em prática a consulta interior e o Zen Páginas 327 Comentário O autor convida a adotar uma visão como se estivéssemos nos vendo enquanto realizamos uma consulta Neste des dobramento descobrimos uma faceta íntima do realizar a consulta e um estado de concentração parecido com o Zen Autor Northouse LL Título Health Communication Strategies for Health Professionals Editora Appleton and Lange Norwalk Connecticut 1992 Sumário abreviado e páginas Comuni cação e variáveis no cuidado da saúde a relação assistencial comunicação não verbal grupos pequenos confl ito e comunicação aspectos de ética Páginas 280 Comentário Este livro se destaca pelo fato de abordar a comunicação em termos muito gerais nos comunicamos em e a partir de insti tuições em equipes de trabalho e com toda uma carga cultural Em vez de concentrar sua atenção nos diálogos concretos ou no processo concreto da entrevista encontraremos narrativas com pletas de contextos e histórias assistenciais De interesse para qualquer profi ssional da saúde e principalmente para estudiosos que vêm do campo das ciências sociais Autores Othmer E Othmer SC Título DSMIV La Entrevista Clínica Volumes I e II Editora Masson Barcelona 1999 Sumário abreviado e páginas Estratégia para a relação obter informação avaliar o estado mental examinar a função mental cinco passos para estabelecer o diagnóstico o paciente difícil ENTREVISTA CLÍNICA 333 entrevista para transtornos específi cos Glossário Apêndices Páginas 480 cada volume Comentário De interesse para profi ssionais de saúde mental Volume II e de atenção primá ria Volume I Com base no diagnóstico mul tiaxial DSMIV desenvolve de modo extenso as habilidades diagnósticas de tipo psicopatológico assim como o manejo de pacientes difíceis ou com uma patologia mental concreta Autor Peitchins SA Título La comunicación entre el personal sanitario y los pacientes Editora Alhambra Madrid 1982 Sumário abreviado e páginas Analisa sucessivamente o receptor das mensagens ou seja o consumidor ou paciente e suas expec tativas a comunicação efetiva a empatia os canais de comunicação etc O texto propõe algumas medidas para mudar o sistema de nos comunicar com algumas sugestões didáticas e alguns exemplos de entrevistas gravadas entre enfermeiras e pacientes Páginas 165 Comentário Livro concebido como ensaio Enquadra o processo de comunicação entre trabalhadores da saúde e pacientes baseandose muito no modelo hospitalar Interessante porque é concebido sobretudo a partir da perspectiva da enfermagem Aspectos culturais anglosaxões Autores Pendleton D Hasler J Título DoctorPatient Communication Editora Academic Press Inc Londres New York 1983 Sumário abreviado e páginas O com portamento na consulta com ênfase no estilo do médico estudar as crenças do paciente aspectos culturais cumprimento etc a relação médicopaciente participação do paciente a comunicação com o idoso fi nalmente aspectos relacionados com a docência da relação assis tencial e das habilidades comunicacionais na consulta Páginas 293 Comentário De interesse para aqueles pro fi ssionais que desejam pesquisar sobre entrevista clínica ou ampliar seus conhecimentos das bases teóricas a partir de uma perspectiva de psico logia social com fortes elementos cognitivo comportamentais Resume a linha de pesquisa e o pensamento prevalecente no Reino Unido e em grande medida desenvolvido sob proteção do Royal College of General Practitioners Autores Pendleton D Schofi eld T Tate P Havelock P Título The consultation an approach to learning and teaching Editora Oxford Medical Publ Oxford University Press Oxford 1986 Sumário abreviado e páginas Ambien te e estrutura da consulta médica tarefas a desempenhar na entrevista avaliação da en trevista Gravar e avaliar entrevistas aspectos éticos e aspectos conceituais não resolvidos Páginas 118 Comentário Dirigido especialmente a médicos generalistas com interesse em exercer a docência ou pesquisa nesse campo Contudo alguns capítulos podem ser de interesse geral Em seu tempo signifi cou um notável avanço com uma repercussão no Reino Unido que perdura na pessoa de Teo Schofi eld dado que Pendleton não prosseguiu nesse campo Autor Platt FW Título Conversation Failure Editora Life Science Press Tacoma 1992 Sumário abreviado e páginas Prefácio casos clínicos comentados bibliografi a Pági nas 183 Comentário Frederic Platt é um médico de família com uma ampla experiência clínica e um marcado interesse humanista Neste livro baseiase em casos clínicos que ele próprio viveu para ilustrar momentos em que houve erros Se corrigir nossos erros deve ser um dos nossos melhores métodos de trabalho para 334 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ melhorar nosso estilo de trabalho então Fred Platt é um mestre Autor Platt FW Título Conversation Repair Editora Little Brown and Company Boston 1995 Sumário abreviado e páginas Prefácio casos clínicos comentados descobrir o signifi cado empatia agradecimentos dados de base o doutor fez isso paciência humildade e com paixão epílogo o que há de novo Páginas 191 Comentário Nunca é tarde para retifi car Este é o lema com o qual se aborda cada uma das entrevistas que Fred Platt propõe neste segundo livro continuação de Conversation failure Autor Roper N Logan WW Tierney AJ Título Proceso Atención Enfermería Mo delos de Aplicación Editora Interamericana México DF 1983 Sumário abreviado e páginas Formulários de avaliação inicial avaliação inicial de vários pacientes exemplos identifi cação dos pro blemas dos pacientes de suas necessidades de aprendizagem educação sanitária a maneira de fi xar metas para avaliar posteriormente a efi cácia de nossa intervenção seleção das atuações a em preender avaliação fi nal e vários ambientes onde aplicar o processo de atenção de enfermagem PAE Páginas 121 Comentário De interesse para profi ssio nais de enfermagem Oferece a metodologia de aplicação do PAE com inúmeros exemplos e formulários detalhados para a análise das funções vitais Um clássico Autores Roter DL Hall JA Título Doctors talking with patients patients talking with doctors Improving Com munication in Medical Visits Editora Auburn House Wesport Con necticut 1993 Sumário abreviado e páginas A natureza da relação médicopaciente O que ocorre habi tualmente nas consultas do médico Melhorar os diálogos as conclusões Páginas 203 Comentário Este texto pode interessar so bretudo aos pesquisadores em entrevista clínica Existe um interesse permanente dos autores para fundamentar em termos de pesquisa de campo as diferentes técnicas de entrevista que recomen dam Em alguns momentos as sugestões que fazem carecem de uma visão clínica e prática uma vez que são especialistas em pesquisa Autor SalzbergWittenberg I Título La relación asistencial Aportes del psicoanálisis kleiniano Editora Amorrortu Ed Buenos Aires 1970 Várias reedições Sumário abreviado e páginas Parte I análise dos sentimentos gerados na relação as sistencial amor ódio fantasias do paciente e do profi ssional Parte II as ansiedades e os confl itos gerados pelo paciente como escutálos e analisá los Parte III a conquista do insight psicológico por parte do paciente ou seja como conseguir que perceba suas emoções e seus confl itos psí quicos Páginas 173 Comentário De interesse geral para profi ssionais com responsabilidades assisten ciais que querem aprofundarse nos aspectos psicodinâmicos da relação assistencial A obra descreve ambientes de trabalho social mais do que propriamente médicos ou de enfermagem Perspectiva psicanalítica Especial interesse da autora pelas emoções Um clássico de referência obrigatória Autor Shea SC Título La Entrevista Psiquiátrica El arte de comprender Editora HarcourtSaunders Madrid 2002 Sumário abreviado e páginas Fundamen tos da entrevista entrevista e psicopatologia ENTREVISTA CLÍNICA 335 técnicas avançadas de entrevista Apêndices Páginas 760 Comentário Manual completo impres cindível para os profi ssionais de saúde mental no qual os estudiosos do tema também irão encontrar motivos para refl exão A autora não se preocupa tanto por seguir uma ortodoxia senão que seu referencial é a própria situação clínica a partir da qual constrói e enlaça os conceitos Autores Silverman J Kurts S Draper J Título Skills for Communicating with Patients Editora Radcliffe Medical Press Abing don Oxon United Kingdom 1998 Sumário abreviado e páginas Uma visão curricular do que é ensinar e aprender início da entrevista obter informação construir uma re lação planejar fechar uma entrevista enfrentar desafi os concretos Páginas 172 Comentário Os autores quiseram escrever um livro de habilidades em entrevista com base nas provas ou evidências acumuladas pela pes quisa nesse campo O resultado é um livro muito estruturado quase imprescindível para o estudio so do tema sobretudo em sua faceta docente mas um tanto frio para o leitor comum Autor Smith RC Título PatientCentered Interviewing An evidencebased method Editora Lippincot Williams Wilkins Filadelfi a 2002 Sumário abreviado e páginas Habilidades de facilitação processo centrado no paciente habilidades para defi nir o sintoma processo centrado no médico a relação médicopaciente e a educação em saúde apresentar a história clínica do paciente Apêndices Páginas 317 Comentário Edição melhorada do livro do mesmo autor Smith RC The Patients Story Inte grated patientdoctor interviewing Little Brown and Company Boston 1996 Livro bastante completo para estudantes de graduação com inúmeros exemplos e uma apresentação muito cuidadosa dos materiais Autor Stoeckle JD Ed Título Encounters between Patients and Doctors Editora The MIT Press Cambridge Mas sachussets 1987 Sumário abreviado e páginas Estrutura e grandes regras na relação médicopaciente como são realizadas as trocas dinâmica da relação a natureza da comunicação estabelecida barreiras para uma comunicação efetiva pesquisa a boa relação Páginas 440 Comentário A partir de uma linha infl uen ciada pela sociologia e pela psicologia social é realizada uma análise minuciosa do encontro médicopaciente como lugar criador de signifi cados principalmente do signifi cado de minha realidade minha vida e minha doença Análise do poder do pudor da negociação inaparente e de modo mais geral das regras que nos levam a fazer o que fazemos sem perceber até que ponto somos devedores do contexto texto e pretexto cultural que é subjacente a tudo isso Autores Tazón P GarcíaCampayo J Eds Título Enfermería Relación y comunicación Editora DAE Madrid 2000 Índice abreviado A relação expectativas estilos de atribuição motivação atitudes As pectos antropológicos e sociológicos de adoecer adaptação enfrentamento Comunicação com a família comunicação verbal e não verbal Inter venções terapêuticas a entrevista motivacional abordagens cognitivocomportamentais Docên cia da relação grupos Balint e de humanização Comentário Obra bastante completa di rigida sobretudo à graduação em enfermagem que contudo tem um interesse geral Enfoque principalmente cognitivocomportamental mas que também refl ete contribuições do campo psicodinâmico 336 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Autor Tizón J Título Componentes psicológicos de la práctica médica una perspectiva desde la aten ción primária Editora Doyma Barcelona 1988 Suces sivas reedições Sumário abreviado Parte I elementos psicológicos da prática assistencial esperanças e temores na relação assistencial capacidade de contenção emocional do profi ssional da saú de Parte II a prática assistencial centrada no consultante atitudes disfuncionais do médico diretiva fracionadora ativista Cumplicidade hipertrofi a da função apostólica e enfoque de alguns problemas cotidianos como são sem sermos exaustivos incapacidades para o traba lho consultas urgentes utilização de ansiolíticos e necessidade de um diagnóstico globalizador Comentário Uma obra de referência em língua espanhola ainda que curiosamente a primeira edição foi realizada em língua catalã de interesse geral para aqueles profi ssionais de atenção primária que desejam ampliar co nhecimentos nos aspectos psicodinâmicos da relação assistencial O autor aprofundase no legado de Balint M por meio de um conhe cimento profundo da atenção primária pois em nível profi ssional atua como psiquiatra de referência Livro pensado sobretudo para o médico de família A Acessibilidade 124 185 187 283 305 ACIR 236 277 Acomodação 74 125 133 139 164 224225 231 263 305 314 Acompanhante doente 117 Atitudes 43 60 204 233234 236 238 249 253 255 257 258 259263 273 281 283 286 288 291 305 307 314 317 336 Adesão má 86 131 312 Adição sugerida 50 73 78 83 91 305306 Agenda sanfona 30 183 306 inteligente 183 306 Agressividade latente 26 39 paciente 26 39 Aliança terapêutica 121 156157 167 170 185 194 196 286 Álibi cognitivo 113114 116 309 Alto controle 71 241 243 250251 Ambiente 1718 21 22 24 31 3839 43 64 65 76 8384 96 132 153 164 200 202 214215 219221 226 234235 237238 247 250251 259260 264 267 272 281 284286 294 296 308 311 313 330331 334336 assistencial 22 219 285 emocional 39 físico 39 220 Amizade médica 66 6869 de enfermaria 68 Ampla competência 225 226 236 250251 306 Anamnese 2021 2930 32 56 58 64 78 81 84 87 8993 98 100 102 104 106107 109 119 122 124 178 184 236 242 256257 264 295296 306307 311 346 347 329330 331 em extensão 93 306 extensiva focal 8384 8687 8991 106 178 184 306 295 de hábitos sexuais 95 102 integrada no exame físico 92 256 264 psicossocial 8384 119 296 306 Ancoragem diagnóstica 109 161 123 306 indireta 161 306 por comprometimento social 306 Anjo da verdade 139 143 164 Antagonismo 5657 68 73 75 306 310 Aparência 44 47 54 191 214 221 238 243 306 323 330 Apoio narrativo 71 104 170 306 Apreensividade 106107 173 210 307 Assertividade 34 48 127 128 132 186 214 222 233 253 257 264266 307 325326 Assessoramento 307 em tempo real 307 Atenção preferencial 21 39 275 307 Atores 152 175 215 263 267 269270 281 308 316 Autonomia 25 132 140 147 153 162 163 201202 212 215 226228 234 257 283 285 Avaliação curricular 238 250251 B Baixa empatia 241242 250251 Barreiras de comunicação 34 Benefi cência 215 257 Bidirecionalidade 101 127 139140 149 168 308 falsa 127 By the way 308 C Campo de busca 200201 308 Canal 89 160 309 333 ÍNDICE 338 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Cansaço 17 19 24 35 36 46 51 68 73 76 93 97 100 113 195 211 259 283 296 308 317 Capacidade de contenção 60 148 245 336 diagnóstica 119 Carga assistencial 182183 185 308 burocrática 283 Cartão de visita 43 49 52 233 324 Carteira de Serviços de Enfermagem 140 Casal 6364 74 103 109 176 275 296 Cedência 56 124125 168 170 178179 181 190 216 246 301 308 adiada 174 179 181 216 308 condicional 124 168 174175 178179 181 216 308 intencional 56 125 174 178179 181 190 216 246 301 308 real 174 179 181 190 216 301 309 Centro de saúde 39 200 CertezasSegurança s 17 1920 2425 44 46 56 5859 60 68 7778 95 99 109 111 121 125 127 132 134 137 163 171 178 180 184 186 195 209 211 216 220 226227 235 240 244 307 320 324 328 prematuras 56 58 60 68 78 227 244 324 Charlatanismo 174 309 Chuva de ideias 280 282 Clima de consulta 55 236 301 emocional 153 empático 39 153 174 Cognição 19 309 Coleta de dados 45 257 328 de precauções 125126 169 180 185 325326 Compensação emocional 310 Competência em comunicação 232 309 323 emocional 232 309 323 Complacência 186 309 Complemento visual 123 173 Compromisso 50 74 109 121 127 141 168 173174 204 214 225 226 231 246 250 251 254255 259 273 285 306 309 332 exigência de 174 terapêutico 74 121 Comunicação efi caz 66 263 310 Comunicação não verbal 37 239 279 287 330 331 333 aparência física 330 expressões faciais 330 movimentos 330 Concatenações 309 Concreção 310 330 Confi ança 26 44 49 54 71 74102103 121 125128 136 156 162 167 169 180182 186187 188 189 191193 198 207208 212 215 224 226 231 242 250251 261262 275 281 285 286 306307 312 322 preço da 207 Confl ito 34 93 118 175 188 202 204 207 211212 224 255 262 273 310 320 333 336 deslocado 207 212 310 paradigma do 320 Conformidade simulada 167 214 Confrontação 74 153 159161 178 273 310 316 330 Conivência 248 310 Conselho 30 31 43 49 52 54 4850 60 67 71 78 122 125 126 140 151 152153 155156 158159 163 164 168 175 184 184 201 204 206 216 217 224 227228 231232 235 241 244 245 255 261 272 275276 284 310 314 317 327 330 argumentativo 152 explícito 122 152152 155156 164 inoculado 152 156 159 164 204 216 310 personalizado 54 310 Consulta by the way 308 325326 Consulta por adição 237 Conteúdo argumentativo 152 emocional 152 identifi cativo 152 Contrassugestão 141 Contraste de ideias 216 Contrato 180 199 238 311 terapêutico 180 Contratransferência 38 248 250251 273 311 325326 grupal 38 248 325326 Controlabilidade 22 102 126 128 143 145 150 210 311 312 317 Controle alto 29 241 243 250251 Conversão inaparente 167 214 311 Cordialidade 18 20 21 34 36 39 43 46 53 5656 64 6869 7172 160 194 220221 224 231 232 242 245 250251 257 291 308 311 319 325326 marcadores de 34 231 Crença 37 5354 106 112 119 132 145146 148 154 156 161163 167 169170 172 174 179 186 195 196 199200 202 204 205 214 216 221 229230231 233 235 237 249 281 283 286 305 307 311 313 316 321 323 332 334 paciente 37 54 106 145 146 154 156 167 169 170 172 173174 179 195196 231 249 307 311 316 334 Crianças 18 72 140 243 307 CUCE 238 251 Culpabilização 57 100 134 312 316 Cumprimento 45 117 130 133 139141 164 171 219 231 234 236 280281 312 334 terapêutico 45 130 139140 164 tratamento 130 141 Curandeiros 27 Curiosidade 26 35 151 207 293 Currículo inaparente 253 255 259 277 ENTREVISTA CLÍNICA 339 Curva de atenção 266 Custobenefício 199 200 emocional 200 D Dados de qualidade 8182 84 87 105 119 Demandas aditivas 21 21 22 27 35 77 90 257 263 322 prevenção de 2122 27 35 322 Dependência de campo 65 242 312 Dependentesdecampo 9293 Desafi o de comunicação 235 emocional 270 323 Desconfi ança 212 Desconforto 87 208 211 224 314 Desgaste profi ssional 182 312 Detalhar mudanças 131 Diagnóstico duplo 57 Diálogos virtuais 139 312 Direito a não saber 136 Disco arranhado 171 177179 299 301 312 Dissonância cognitiva 183 312 Distância emocional 41 68 259 terapêutica 68 Doença autógena 186 314 Duplo pacto 179 301 313 ruptura do 179 E Educação sanitária 56 58 78 140 335336 Efeito avalanche 183 306 313 antiplacebo 57 313 bumerangue 84 313 de generalização emocional 35 313 eco 135 274 313 iatrotrópico 49 313 secundário 141 Efi ciência baixa 240241 250251 EFOP Exame Físico Orientado para os Problemas 89 Elasticidade dos acordos 214 Emblemas 313 Emoções caráter circular das 114 308 Empatia 34 38 41 51 5354 59 6769 71 7274 78 83 119 150 157 170 176 190 194 207 223 228 233 235236 241243 245 247 248 250251 257 274275 277 280281 284 291 308 310 314 319320 322 330 333 335 baixa 241242 oportunidades para a 34 274 320 EncenaçãoRepresentação 262 267268 272 275 303 Enfoque curricular 254 Enquadramento 17 3233 39 43 52 104 117 219 224224 232 263 314 318 da entrevista 17 3233 39 52 104 117 219 232 263 318 Entrevista baixa reatividade 44 73 assinalamento 7374 8586 91 94 99 145 147 188 237 247 324 bidirecional 123124 152152 164 certezas prematuras 56 58 60 68 78 227 244 324 ciclo ideal de 222223 309 complemento visualtátil 123 confrontativa 156 314 controles de segurança na 17 28 da entrevista 56 224 231 314 de escuta 224224 231 309 314 de integração 224225 de mudança de hábitos 224 231 314 em duas fases 108 305 314 esclarecimento 23 73 78 9597 especular 7273 310 315 estruturada 260 facilitação 51 7273 78 316 fechada 8485 fechamento da 39 62 109 169 182 185 264 funcional 148 324 informativa 224 231 314 interpretação 67 74 76 94 103 144 146 147 188189 238 260 318 motivacional 314 operativa 224224 231 306 314 parte exploratória 3132 44 56 58 78 82 89 92 97 106 119 194 236 283 pergunta aberta 84 85 86 317 321 plano avançado de 104 108 plano básico de 104 106 109 116 264 profunda 74 318 psicoeducacional 222 224224 231 250251 264 309 315 salto 53 81 84 87 91 93 95 9799 145 189 296 324 selfdisclosure 176 semiestruturada 44 78 82 122 164 169 242 315 semiológica 224 231 250251 281 309 315 silêncio disfuncional 7273 324 técnica antagonismo 306 310 vocabulário neutro 123 140 325326 Entrevistador de alto controle 243 amplas habilidades 222 314 com projeção excessiva 243 de baixa efi ciência 240 de baixa empatia 242 242 de baixa produtividade 224 dependentedecampo 9293 95 119 314 emocionalmente reativo 241 245246 250251 estilo 17 25 29 3535 37 53 55 60 6971 94 95 115 121 127 151 153 155 160 161 174 195 200 205 214 215 242 248249 252 256 259259 262 265 274 277280 282283 286286 291 302 308 316 329 334 336 focalizador 9293 119 intuitivo perfi l do 92 98 232 241 314 340 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ proativo 36 Enunciação 117118 122125 140 155 164 169 195 267 302 315 autoritária 123 125 164 315 múltipla 118 123 164 195 315 parcimoniosa 123 125 164 195 315 simples 123124 164 315 Enunciar 55 300 Epícrise aberta 20 45 59 216 315 Equilíbrio 169 307 confi ançafi nalidades 169 emocional profundo 307 Equipe 18 31 38 60 77 79 96 117 132 135 139140 161 164 179 182 184 198 210 214 219 227 228230 232 239 240 242 248251 285 292294 333 atenção primária 182 Erro 20 22 2526 27 2930 6163 66 70 71 73 7778 81 84 87 89 92 93 95 100102 110 113114 115117 119 130 139140 142143 145 164 170 185 187 215 217 225 229230 232 240 248249 260 263 265 270 276 287 292 305 311 317317 322324 334 clínico 6162 66 70 81 87 110 225 248 260261 265 287 317 324 diagnóstico 260 latente 115116 119 terapêutico 130 Esclarecimento 23 73 78 9597 309 de expectativas 23 309 forçada 9697 309 Escuta 42 45 8283 90 93 95 106107 119 219 223224 231 245 263 283 309 314 319 323 ativa 45 8283 90 106107 119 263 empática 93 315 semiológica 219 315 Esforço empático 53 315 Espaço pessoal 46 Essencialismo 226 Estereótipo 41 4344 50 78 130 213 221 257 274 311 Estilo de confrontação 153 316 culpabilizador 55 57 259259 de vida 223 235 262 emocional proativo 17 63 257 316 natural 69 153 316 reativo 257 316 Estratégia do junco 194 Esvaziamento da informação 71 94 104 325326 da interferência 325326 Eurocommunication Study 29 79 165 224 235 252 283 290 Evitação 46 316 323 Exame físico 100 Exame pélvico 95 100 Exemplifi cação 124 127 129 203 231 237 313 Expectativa 23 26 2728 36 39 46 53 71 98 111 113 116117 123 125 126 128 143 145 155 157 175 178179 182 185 196 199 204 207 214 216 231 232 236237 261 262 263 271 283 284 309 310 313 316 319 323 333 336 de cura milagrosa 26 28 de enfrentamento 175 316 do paciente 36 111 116117 123 125 126 128 145 179 182 196 231 236 261 263 283 284 316 333 fenômeno da 207 317 insinuada 175 207 Expressões empáticas 48 F Facial Action Coding System 277 288 Facilitação 51 7273 78 316 336 não verbal 316 Família 25 33 37 55 61 69 89 94 117 120 138139 140 162163 197 217 Familiaridade patologias da 99 321 Fatores restritivos 113114 115 242 316 317 Feedback 229230 232 238 249 252 272 275 276 289 303 317 320 normas de 232 232 Fluxo emocional 43 56 73 184 194 223 246 317 Focalização biologista 93 317 psicologista 93 317 sintomática 94 317 Fossilização de atitudes 317 cognitiva 232 260 317 de comportamentos 317 Frase interrogativa 51 317 ponte 91 por repetição 56 73 146 317 Frieza do técnico 53 226 259 Força ilocucionária 75 317 Funções vitais 335 Furor terapêutico 213 G GATHA 260 237 250251 252 301302 281 Generalização emocional 35 313 Gerar hipóteses 104 Gerenciamento do tempo 48 77 182 184 216 231 240 Gestualidade 75 312 Ginástica emocional 39 292 Gota malaia 140 159 199 317 Gratifi cação aprendizado da 204 205 296 fontes de 202 Gravação de entrevistas 238240 276 gravador 239 329 vídeo 102 232 234 236 238 239240 249 257 259 265267 270 271 272 274 275 276 281 283 299300 302 ENTREVISTA CLÍNICA 341 Gravidade percebida 200 Guia de sessão 259 265 266 271 272 275275 302 H Habilidades anamnésicas 119 Hábitos de interrogação 115 119 324 Health Belief Model 151 199200 216218 Heurísticas 111114 227 254 260 263 308 317 de alto nível 112 317 de baixo nível 112113 317 queda de 112114 227 260 308 Hiperfrequência 60 81 280 Hipótese inversa 94 96 119 317 História clínica 2021 45 56 59 67 78 120 216 270 278 280 283 323 330 331 336 folha de consultas 98 lista de problemas 20 44 45 78 82 118 184 306 qualidade 278 280 Hostilidade 17 27 35 41 69 73 113 146 207 211 231 310 encoberta 41 Humor 1819 35 36 6870 77 83 145146 157 231 235 246 259 266 274 303 I Iatrogenia 116 132 Idades do clínico 111 292 313 Idosos 30 62 96 126 185 278 285 Ilustradores 317 Imagem 4344 5052 76 82 92 95 131 204 214 220221 223 224 242 263 266 275 306 316 aparência 44 47 54 191 214 221 238 243 306 323 330 fachada 242 maneiras 220221 223 224 246 250251 320 Imposição 169 172 199 259 301 317 In crescendo 302 Incerteza 109 119 168 210 227 Inércia 205206 de hábitos 151 200 Infl uência interpessoal 122 155156 164 200 201 216 317 Informação 17 21 30 37 38 39 42 4546 48 49 5253 56 59 64 7172 78 82 84 88 90 94 101 103105 109 122124 125 126 131 134135 139141 163164 182 216 227 228 232 234235 243 261262 264 267268 270 272 278281 283284 286 291 296 311312 314 317318 323 326 328 333 336 Inibição interna grupal 317 Insegurança 46 211 275 Insight 49 50 76 318 Insularidade 232 Intencionalidade 17 3233 39 52 56 92 104 117 219 224224 232 263 314 318319 da entrevista 17 32 33 39 52 104 219 224 224 232 263 314 318319 Interação estratégica 224 318 Interesse genuíno 246 Interferência do acompanhante 2021 24 31 39 59 6366 117 263 279 307 311 313 322 325326 331 criação de um novo ambiente 21 64 esvaziamento da 21 39 6465 325326 informação préelaborada 49 71 94 104 325 326 invasivo 59 6365 pacto de intervenção 21 39 64 65 320 técnica da ponte 39 6465 72 Interpretação 74 94 103 146 147 188188 318 profunda 74 318 sugerida 74 94 103 146147 188188 318 Interrupções 24 31 35 72 144 231 277 279 322 J Jargão médico 122 139 141 Juízos de fato 249 317 de valor 68 318 L Legitimação 174 235 264 266 LehmanCote Checklist 238 Lei do papaléguas 184184 do eco emocional1718 do isomorfi smo 223 do um mais um 29 109109 242 318 Leitura textual 50 67 78 96 119 318 Lex artis 61 178 180181 309 318 Linguagem informal 189 Lista de compra abordagem de 6061 Locus de controle 151 161162 200201 211 232 317318 M MAAS 236 277 281 Macrodiagnóstico 117118 119 318 Manipulação 153 309 Mapa de demandas 44 46 56 63 78 82 96 184 231 232 de queixas 29 44 6162 78 82 9697 118 184 256 263 318 Más notícias 58 132 139 164 165 261 264 280 287 293 303 305 329 Mediador cultural 66 Mediocridade 42 112 293 312313 Medo uso do 165 173 Mensagem negativa 173174 verbal 311 Menu de sugestões 84 9697 178 319 Método da sacola 131 319 342 FRANCISCO BORRELL CARRIÓ Microexpressão 72 319 Modelagem de comportamento 152 155156 164 204 216 259 319 Modelo de mudança de Prochaska 157 centrado no paciente 3637 84 93 195196 236 238 276 280 282283 286 306 da esponja 184 319 de infl uência interpessoal 122 151152 164 200201 216 de Lipkin 272 das pilhas gastas 196 emotivoracional 31 3334 39 82 114 224 227 255 257 260261 263 274 313 relacional 224 226 319 Modo emocional avançado 233 319 Motivação 113 122 126 130 133134 152 159 160161 199200 314 Motor de três tempos 265266 286 302 MPCC 238 251 Mudança 31 35 N Natureza problema 81 8384 122 126127 139 164 206 231 257 262 295 306 Negociação 23 125 126 152153 156 164 167169 175176 178182 186 188189 197 198201 204 206207 210 214 216 233 237 259 279 282 308 315 317319 336 campo de 178180 216 308 explícita 175 319 inaparente 188 189 336 nível de 167 175176 178 179 198 216 318 por deslizamento 152 164 175 204 319 posicionada 152 164 NÍVEL 152 276 Nível de negociação 175176 178 179 198 216 318 Nominalismo 226 Normalização 174 Notifi cação compensada 320 neutra 320 paradoxal 320 valorada 320 O Observação em tempo real 229230 Observância 130 Ocupação verbal 71 88 127 165 183 235 244 320 Onipotência fantasias de 28 projeções de 27 312 Oportunismo 187 323 Orientação diagnóstica 20 66 84 95 109 123 125 139 140 143 164 224 231 306 310 315 317317 P Paciente ativado 277 280 286 320 agressivo 248 ansioso 111 autocontrole 132132 140 bloqueado 88 92 conduta evasiva 46 crise de pânico 32 crônico 207 difícil 71 211 293 333 fi bromiálgico 143143 imaturo 143 145 147 múltiplas demandas 59 60 63 perfi l do 211 pigarro 46 précontemplativo 151 158159 320 programado 320 quebrado 9091 resistente 158 320 simulado 257 267 269 Pacto duplo 179 301 313 de intervenção 21 39 6465 320 PadecimentoDoençaSofrimento 28 50 58 87 93 105106 119 123125 140141 143 144 171 184 185186 198 200 210 224 231 242242 284 295296 312 314315 317 318 321 signifi cado do185186 Papel 27 29 35 69 118 206 211 228 234 242 255 263 269 275 287 300 314 320 324 Paradoxo do gestor ingênuo 184 216 321 da pressa 183 216 320 Paralinguagem 17 21 34 39 46 7576 78 123 250251 263 277 281 307 319 321 323 Parêntese 179 208 301 321 Patobiografi a 44 4647 78 82 96 100 184 263 321 Patologia das utopias 294 PBI 232 249 265 272 274 286 Pensamento por critério 109111 intuitivo 82 109112 151 256 Percepção de efi cácia 151 155156 161 199 201 Perfi l de saúde 43 Perguntas abertas 8485 8788 236 de resposta induzida 50 84 321 fechadas 8485 8788 92 94 119 241 309 321 331 concatenações de 309 Perícia 4243 82 112 114 115 119 291 324 seguro de 119 324 Persuasão 151153 156157 168169 164 168 169 173 186 195 199 202 204 206 215 216 233 317 321 aparente 153 321 argumentativa 321 ases da 202 confrontativa 152 153 156 164 identifi cativa 173 321 motivacional 152 156 164 204 321 ENTREVISTA CLÍNICA 343 PHBQ 238 Pirâmide da mudança 151152 155 158 317 Plano de ação 122 160 164 169 173174 321 de entrevista 50 9293 95 104 106108 184 306 312 314 321 educativo 18 terapêutico 121 172 177 196 200 264 316 Ponto de fuga 43 45 48 71 78 82 90 94 183 264 322 de perplexidade 41 48 112 150 184 253 292 322 Posição assimétrica 72 315 321 Preguiça 17 35 42 5253 60 66 71 106 108 115 121 130 163 167 199 200 203 207 242 253254 260 263 275 291293 Preocupação personalizada 54 321 Pressão assistencial 234 254 278 280 283 285 Princípio da coragem compartilhada 137 322 de justaposição de técnicas 84 322 de realidade 186 Princípios éticos 170 Processo de atenção de enfermaria 335 ambiente 1718 21 22 24 31 38 39 43 6465 76 8384 96 132 153 164 200 202 214215 219 220221 226 234 235 237238 247 250251 259260 264 267 272 281 284286 294 296 308 311 313 330331 334336 comunicação 334 escritório 25 34 35 53 132 138139 143 147 239 276 expectativas paciente 111 115116 123 125 126 179 182 196 231 236 266 283 284 interferências 46 ligações telefônicas 132 relação assistencial 27 36 38 4142 53 56 57 71 73 119 161 174 181182 189 192 197 208 214 217 233 248 257 260 263 265 273 278 280282 283 285 294 309 321322 331 333367 Profecia de autocumprimento 18 175 322 Profi le of Non Verbal Sensitivity PONS 238 252 Profi ssional agressividade 2627 127 191 211 307 aparência física 330 apoio narrativo 71 104 170 306 baixa reatividade 44 73 certezas 56 5859 60 68 78 171 227 235 244 324 328 concreto 225 coragem 60 119 137 142 235 322 entrevista frasesponte 91 excessiva projeção 243 falar 75 122 honesto 150 153 163 167 170 186 263 interesse 34 37 39 46 49 57 64 70 78 83 92 99 103 117 119 125 126127 131 163 167 174 179 181 221 224 227 228 231 232 245246 262 264 266 272273 279 281 291 322 juízo de valor 63 193 307 351352 maneira de escutar 60 220 250251 onipotência 2728 39 312 paternalista 54 69 160 214215 220 227 228 250251 respeito 34 42 53 64 148 173 198 199 221 235 238238 245 248 257 270 310 323 330 sacerdote 39 137 228 259 sarjeta 146147 191 193 322 solidariedade emocional 68 técnico 53 56 65 69 78 87 174 220 224 225 226228 239 242242 250251 253 259259 262 286 293 timidez 242 259259 valores ideológicos 248 Profundidade diagnóstica 117 Proposta de acordo 257 curricular 256 de nova relação 56 180 192 322 Pudor 54 61 68 71 100102 208 259 275 285 336 Q Qualidades profundas 34 220221 250251 308 Questionário de Calnan 233 de Cockburn Killer Campbell e Sansonfi sher CKCS 233 234 R Racionalidade 49 101 127129 131 150 164 203 205 231 270 322 da manobra 101 da medida terapêutica 127129 131 164 203 231 270 322 Racionalização 322 Rancor 41 6971 112 233 308 Receptor 75 110 309 315 321322 333 Recondução por objetivos 27 56 178180 190 216 322 Reconhecimento erros 43 229230 Recusa argumentada 177 179 319 Reenquadramento tipo I 3233 39 tipo II 33 Reframing 208209 235 Regimes terapêuticos 130 132 Reguladores 323 Reinterpretar 210 323 Repelentes de comunicação 224 323 Requalifi cação de valores 234 Resgate de atenção 246 319 323 emocional 238 319 323 Resistência psicológica 207 235 ao reenquadramento 52 Resolução eletiva 152152 forçada 152 Respeito 34 42 53 54 64 148 173 198 199 221 235 238238 245 248 257 270 310 323 330 Resposta empática 27 69 207 323 avaliativa 125 146147 163 169171 174 179 207 216 237 245 257 316 323 328 justificativa 125 168169 323 passional 193 Resumo 21 27 39 45 78 82 8890 99 100 103 115 132 164 216 250251 264 286 300 324 329 de informação obtida 88 Resumo aberto 4445 315 RIAS 224 235 Riscos desnecessários 180181 185 187 210 Role playing 324 Roter Interactional System 281 S SBL 256257 Selfdisclosure 176 Semiologia 255 260 Senso comum 215 229230 241 244 283 303 327 Silêncio disfuncional 73 324 funcional 148 324 Sinal guia 83 87 de luz verde 117 de luz vermelha 117 Sinalização 7374 8586 91 94 99 145 188 237 247 324 comportamental 7374 8586 94 147 247 324 emocional 7374 8586 94 99 145 147 188 247 324 330 Sincronia 324 Síndrome do estudante de medicina 240 inspetor 167 170 248 Sintomaguia 50 96 324 Sintonia 6869 85 259 324 Sistema de Dosagem Individualizada 133 140 de valores 232 Sorriso 1718 20 21 25 32 34 37 46 5556 68 7273 102 132 137 163 184 191 208 221 231 242243 246 263 293 Suficiência condições de 33 39 109 285 310 313 Surdos emocionais 49 324 T TALK 238 Tautologia 253 282283 Técnica da adição sugerida 306 aditiva 188 apoio narrativo 71 104 170 306 contrassugestão 141 da hipótese inversa 94 96 119 317 da ponte 39 64 65 72 de contraprojetiva 191 193 310 de epícrise aberta 315 de exemplificação 127 313 de inversão de papéis 269 de leitura textual 50 78 119 de nova relação 56 180 192193 322 do motivo psicossocial 53 81 84 87 93 95 9899 145 296 324 do relatório clínico 92 98 119 184 especular 7273 310 315 notarial 192193 213 319 puxar a linha 48 325326 Tempo subjetivo 183 184 325326 Tensão crítica 81 106108 109 119 285 325326 emocional 34 56 109 psicológica 108 253 256 Tolerância 81 119 186 227 248 279 Tom emocional 34 35 61 63 71 178179 227 231 232 246 270 274275 308309 316 325326 básico 232 325326 Tônico da vontade 205 325326 Trabalho em equipe 229230 249 Tradutor 66 Transferência de responsabilidade 180181 301 325326 Transformação de ideias 154 172173 216 do medo 323 Tutoria direta 226 253 260 285 U Unidades semânticas 281 Utopia do bom paciente 71 V Valores de grupo 248 de contratransferência 248 Viés de hipercrítica 249 324 Visualização patográfica 81 86 87 325326 Vocabulário neutro 123 140 325326 Z Zonas de irritabilidade 41 55 56 213 216