Anotação de Enfermagem: Diretrizes e Exemplos Práticos

Anotação de Enfermagem O livro Anotação de Enfermagem foi revisado e ampliado pelo Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem da Gestão 20212023 do CorenSP em mais um projeto das Câmaras Técnicas A publicação apresenta as diretrizes mais atuais relacionadas ao assunto bem como uma reflexão sobre os pareceres resoluções e leis que regem a temática dos registros de enfermagem Para abordar o tema de forma didática o livro expõe exemplos práticos do processo de Anotação de Enfer magem exemplificando como o registro das ações de enfermagem deve ser incorporado à rotina de traba lho em prol da segurança do paciente Anotação de Enfermagem ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Acesse nossas redes sociais CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO São Paulo CORENSP 2022 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Revisão ortográfica projeto gráfico capa e diagramação Gerência de ComunicaçãoCorenSP Foto da capa Acervo CorenSP e DCStudioFreepik manipuladas por Gerência de ComunicaçãoCorenSP Foto de mão segurando carimbo DCStudioFreepik Ilustração de Alfinete macrovectorFreepik Todos os direitos reservados Reprodução e difusão dessa obra de qualquer forma impressa ou eletrônica é livre desde que citada fonte Distribuição Gratuita Setembro2022 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Anotações de enfermagem Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo São Paulo CorenSP 2022 ISBN 9786599330841 1 Registros de enfermagem 2 Anotações de enfermagem CDD 6107 C8127a Gestão 20212023 Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Presidente James Francisco Pedro dos Santos Vicepresidente Erica Chagas Araújo Primeirasecretária Eduarda Ribeiro dos Santos Segundosecretário Mauro Antônio Pires Dias da Silva Primeirotesoureiro Gergezio Andrade de Souza Segundatesoureira Virgínia Tavares Santos Conselheiros as Quadro I Titulares Andrea Cotait Ayoub Ivany Machado de Carvalho Baptista Ivete Losada Alves Trotti Maria Madalena Januário Leite Sérgio Aparecido Cleto Vanessa Morrone Maldonado Wagner Albino Batista Wilza Carla Spiri Quadros II e III Titulares Adriana Pereira da Silva Anderson Roberto Rodrigues Claudete Rosa do Nascimento Fernando Henrique Vieira Santos Luciano Robson Santos Marcos Fernandes Maria Edith de Almeida Santan Quadro I Suplentes Ana Paula Guarnieri Ariane Campos Gervazoni Bruna Cristina Busnardo Trindade de Souza Cláudia Satiko Takemura Matsuba Heloísa Helena Ciqueto Peres Júlio César Ribeiro Luana Bueno Garcia Márcio Bispo dos Santos Marcus Vinícius de Lima Oliveira Patrícia Maria da Silva Crivelaro Vanessa de Fátima Scarcella Ramalho Marciano de Lima Vinicius Batista Santos Quadros II e III Suplentes Djalma Vinícius Maiolino de Souza Rodrigues Edna Matias Andrade Souza Edson José da Luz Jane Bezerra dos Santos Jordevan José de Queiroz Ferreira Márcia Rodrigues Valdenir Mariano Vanderlan Eugênio Dantas AUTORES E REVISORES Grupo de Trabalho do Processo de Enfermagem I Vinicius Batista Santos CorenSP0107409 Coordenador dos Trabalhos II Ana Maria Alves Napoleão CorenSP64070 III Camila Takao Lopes CorenSP195988 III Cassiana Mendes Bertoncello Fontes CorenSP27805 IV Elenice Carmona CorenSP81876 VI Isabel Cristine Fernandes CorenSP68068 VII Monica Isabelle Lopes Oscalices CorenSP326670 IX Neurilene Batista de Oliveira CorenSP74393 Anamaria Alves Napoleão Enfermeira Doutora em enfermagem pela Universidade de São Paulo USP Professora associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Carlos UFSCar Líder do Núcleo de Estudos em Processo de Enfermagem e Classificações NepenfUFSCar Membro da Associação Brasileira de Enfermagem ABEn Membro da NANDA International e Membro fundadora da Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem Reppe Camila Takao Lopes Enfermeira Doutora em Ciências pela Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Professora adjunta da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Diretora de Desenvolvimento Diagnóstico da NANDAI Diretora de Estudos e Pesquisas da ABEnSP Membro fundadora da Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem e Membro do Grupo de Estudos Pesquisa e Assistência Sistematização da Assistência de Enfermagem Cassiana Mendes Bertoncello Fontes Enfermeira e Doutora em Saúde do Adulto pela Escola de Enfermagem da USP Professora Assistente Doutor no Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP Vicecoordenadora do Programa de Residência Multiprofissional da Saúde do Adulto e Idoso da Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP Membro da Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem RePE Tutora da Liga de Paciente Crítico da FMBUNESP e membro atual do Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem do CORENSP Elenice Valentim Carmona Enfermeira PósDoutora em Enfermagem Neonatal pela University of Texas Health Science Center San Antonio UTHSCSA Professora Associada da Faculdade de Enfermagem FEnf da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP Líder do Grupo de Pesquisa em Saúde da Mulher e do Recém nascido da FEnf UNICAMP Fellow da NANDA International Membro fundador da Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem RePPE Isabel Cristine Fernandes Enfermeira e Tecnóloga em Gestão Pública Mestre em Ciências da Saúde pelo Centro Universitário FMABC e Vice Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem do Centro Universitário FMABC Monica Isabelle Lopes Oscalices Enfermeira mestre em Ciências pela Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Supervisora de enfermagem do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus Membro da Câmara Técnica em Saúde CorenSP Neurilene Batista de Oliveira Enfermeira Doutora em Ciências da Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Enfermeira do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Enfermeira de Referência do Sistema de Documentação Eletrônica do Processo de Enfermagem do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo Vinicius Batista Santos Enfermeiro doutor em Ciências pela Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Professor adjunto da Escola Paulista de Enfermagem da UNIFESP Membro fundador da Rede de Pesquisa em Processo de Enfermagem RePPE Pesquisador do Grupo de Estudos Pesquisa e Assistência Sistematização da Assistência de Enfermagem Conselheiro suplente do CORENSP e Coordenador do Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem do CORENSP PREFÁCIO A anotação de enfermagem compreende o registro das ações realizadas em prol do pacientecliente pela equipe de enfermagem Este registro deve ser formalmente realizado em todos os prontuários físicos e eletrônicos com elementos que subsidiem a transmissão de informações a todos os profissionais envolvidos no cuidado ao paciente cliente além de assegurar elementos para a coleta de informações para fins estatísticos e de pesquisa para a construção do conhecimento em saúde e também como defesa legal tanto para o pacientecliente quanto para os profissionais envolvidos no cuidado Este livro revisado e ampliado foi desenvolvido pelo Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem da Gestão 20212023 integrante das Câmaras Técnicas do CorenSP e envolve as diretrizes mais atuais relacionadas ao assunto bem como uma reflexão sobre os pareceres resoluções e leis que regem a temática dos registros de enfermagem Convido a todos que realizem uma leitura minuciosa da publicação James Francisco Pedro dos Santos Presidente do CorenSP SUMÁRIO 1 CONCEITO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 10 2 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTECLIENTE 11 3 ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 14 4 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM 18 5 RECOMENDAÇÕES SOBRE O QUE ANOTAR 25 AdmissãoTransferência de unidadesetor 25 Alta 26 Óbito 27 Higienização 27 Dieta 29 Mudança de decúbito 30 Acesso venoso periférico 31 Dor31 Administração de medicamentos 32 Intercorrências 33 Transoperatório 34 Recepção no centro cirúrgico 34 Antes da indução anestésica 35 Anestesia 35 Posicionamento cirúrgico 36 Pósoperatório 37 Dreno 39 Curativo 40 Diurese 41 Evacuação 41 6 EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM43 Apoiando pacientecliente com dificuldade em deambular para banho de aspersãobanho no chuveiro 45 Curativo realizado em lesão por pressão operatória traumática de pacientecliente acamado 45 Higiene oral em pacientecliente acamado e consciente 45 Transferência de pacientecliente poltronaleito 45 Pacientecliente em prontosocorro encaminhada para a unidade de radiologia 46 Pacientecliente em pronto socorro que apresenta intercorrências 46 Administração de medicamento 46 Admissão na unidade préanestésica 46 7 REFERÊNCIAS 47 Endereços e contatos do CorenSP 50 Canais de diálogo e comunicação 53 10 CAPÍTULO 1 CONCEITO DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM A anotação de enfermagem é o registro de informações realizado pela equipe de enfermagem enfermeiro técnico e auxiliar de enfermagem relativas ao pacientecliente família e comunidade As anotações são organizadas de forma a reproduzir os fatos na ordem em que eles ocorreram incluindo todos os cuidados realizados e fatos observados A finalidade é assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde garantir a continuidade dos planos de cuidados e das informações nas 24 horas a qualidade da assistência a segurança do paciente cliente e da equipe de cuidado É importante como fonte de ensino e pesquisa servindo à auditoria à avaliação do cuidado e às questões legais CIANCIARULLO 2012 Os registros realizados no prontuário do pacientecliente tornam se um documento legal de defesa dos profissionais e dos pacien tesclientes devendo portanto estar imbuídos de autenticidade e de significado legal Os registros refletem todo o empenho e for ça de trabalho da equipe de enfermagem valorizando assim suas ações É imprescindível registrar logo após a realização do procedimento atendimento observação ou encaminhamento A anotação de enfermagem pode ser feita de forma descritiva textual gráfica por exemplo sinais vitais ou sinal gráfico checar ou circular Do ponto de vista legal somente o que foi registrado pode ser considerado executado portanto o conteúdo da anotação deve incluir todos os cuidados prestados e avaliações realizadas abrangendo sinais e sintomas identificados por meio da observação e os referidos pelo pacientecliente sinais vitais mensurados intercorrências e medidas adotadas respostas dos pacienteclientes às ações realizadas atendimento às prescrições de enfermagem e médica cuidados de rotina encaminhamentos ou transferência de setor entre outros 11 CAPÍTULO 2 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE CLIENTE O prontuário do pacientecliente é todo o acervo documental padronizado organizado e conciso referente ao registro dos cuidados prestados a ele por todos os profissionais envolvidos na assistência Atualmente a maioria das instituições de saúde utilizam ferramentas de tecnologias da informação e comunicação TICs para registro dos dados do pacientecliente pelos profissionais incluindo a prescrição de tratamentos e cuidados Para uma assistência de qualidade o profissional de saúde precisa de acesso a informações corretas organizadas seguras completas e disponíveis com o objetivo de Atender às Legislações vigentes garantir a continuidade da assistência prezar pela segurança do paciente assegurar a segurança dos profissionais Subsidiar o ensino e a pesquisa Permitir auditorias Desse modo o prontuário em papel tem evoluído para o formato informatizado recebendo o nome de Prontuário Eletrônico do Paciente PEP ou Prontuário Eletrônico do cliente PEC O PEP ou PEC é a estrutura eletrônica que representa a manutenção da informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante toda a vida Com a ampliação da aplicabilidade e do acesso à internet o PEPPEC antes de uso exclusivo e interno da instituição tem evoluído para o conceito de Registro Eletrônico em Saúde RES cujo núcleo conceitual 12 é o compartilhamento da informação dentro de uma mesma instituição ou multiinstitucional em uma mesma região estado ou País A anotação de enfermagem informatizada possui inúmeras vantagens dentre as quais legibilidade absoluta possibilidade de acesso remoto e simultâneo aos dados Apesar das vantagens a informatização exige que o usuário saiba utilizar o computador Além disso os registros podem ser mais difíceis para usuários com baixa habilidade de digitação ou velocidade Um dos desafios enfrentados pelas organizações de saúde é a prática generalizada e muitas vezes subestimada de copiar e colar informações de um prontuário para o outro nos sistemas de RES sem pertinentes atualizações ou modificações dos dados o que pode levar à falta de precisão e confiabilidade do registro com consequentes riscos à segurança do paciente A alternativa copia e cola é uma recurso existente em alguns prontuários eletrônicos Alertamos para a obrigatoriedade de atu alização dos dados clínicos para a promoção de um cuidado seguro As TICs têm sido utilizadas como uma estratégia para aperfeiçoar os registros clínicos em saúde contribuindo para a segurança do paciente e qualidade dos cuidados favorecendo a precisão e eficácia dos procedimentos e a redução do risco da ocorrência de erro humano O registro dos sinais vitais por exemplo pode ser integrado diretamente ao RES conferindo agilidade segurança e aumento da produtividade da equipe O projeto Checagem Beira Leito otimiza e qualifica o tempo empregado para a assistência ao pacientecliente reduz eventos adversos com dano por erro de medicações reduz ausência ou irregularidade nas anotações de enfermagem pelo registro automático diretamente no prontuário do paciente 13 Na atualidade considerando a quantidade gigantesca de dados que é gerada todos os dias pelas anotações de enfermagem para uma análise de texto completa e eficiente têm sido utilizadas técnicas combinadas de machine learning aprendizado de máquina com processamento de linguagem natural PLN e análise de texto Desse modo é possível encontrar respostas em grandes volumes de dados textuais que podem ser utilizados para oferecer melhores atendimentos aos pacientecliente identificar problemas e tendências 14 CAPÍTULO 3 ASPECTOS GERAIS DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM As anotações de enfermagem fornecem dados que subsidiarão o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidadosprescrição servirão como suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem Assim a anotação de enfermagem é fundamental para o desenvolvimento do Processo de Enfermagem PE pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência contribuindo para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente favorecendo o reconhecimento de novos problemas a avaliação dos cuidados prescritos e por fim possibilitando a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados CIANCIARULLO 2001 As categorias profissionais deverão ser indicadas pelas seguintes siglas ENF enfermeiro OBST obstetriz TE técnico de enferma gem AE auxiliar de enfermagem PAR parteira Regras importantes para a elaboração das anotações de enfermagem Devem ser legíveis completas claras concisas objetivas pontuais e cronológicas Devem ser precedidas de data e hora contendo o carimbo e a rubrica do profissional Em caso de contextos em que haja o Atendente de Enfermagem AT a anotação do número de autorização é feita com a sigla AUT seguida da sigla da Unidade de Federação onde está sediado o Conselho Regional e do número de autorização separadas as siglas por barra e o número por hífen Resolução COFEN 5452017 Não conter rasuras entrelinhas linhas em branco ou espaços ou seja deve ser sequencial Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido 15 Deve conter observações efetuadas cuidados prestados sejam eles os já padronizados como rotina ou cuidados individualizados Registrar intercorrências Constar as respostas do pacientecliente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro intercorrências sinais e sintomas observados O uso do carimbo é obrigatório em caso de recibos relativos a percepção de honorários vencimentos e salá rios decorrentes do exercício profissional requerimentos ou quaisquer petições dirigidas às autoridades da Autarquia e às autoridades em geral em função do exercício de atividades profissionais e em todo o documento firmado quando do exercício profissional em cumprimento ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Resolução COFEN 5452017 16 Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado orientação fornecida ou informação obtida junto ao pacientecliente e ou familiaracompanhante Devem priorizar a descrição de características como tamanho mensurado cm mm etc quantidade ml l etc coloração e forma Não conter termos que deem conotação de valor bem mal muito pouco etc Conter apenas abreviaturas padronizadas pela instituição Devem ser referentes aos dados simples que não requeiram maior aprofundamento científico Não é correto por exemplo o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente como abdo me distendido timpânico pupilas isocóricas etc visto que para a obtenção destes dados é necessário ter realizado o exame físi co prévio que constitui ação privativa do enfermeiro Anotar as condições gerais do pacientecliente consciência humor e atitude higiene pessoal estado nutricional coloração da pele dispositivos em uso ex cateteres e como se encontram suas inserções e fixações curativos e seu aspecto visível externamente queixas do pacientecliente tudo o que ele refere dados informados pela família ou responsável Em resumo as anotações de enfermagem são registros de Todos os cuidados prestados o que inclui as prescrições médicas e de enfermagem cumpridas além dos cuidados de rotina medidas de segurança adotadas encaminhamentos ou transferências de setor entre outros Sinais e sintomas incluem os identificados por meio da observação simples e pelo relato do pacientecliente Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente ou seja os valores exatos aferidos Não registrar como normotenso normocárdico etc 17 Intercorrências incluem os fatos ocorridos com o pacientecliente e medidas adotadas Respostas dos pacientecliente às ações realizadas O registro deve subsidiar a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem em suas diferentes fases favorecendo também o planejamento assistencial da equipe multiprofissional 18 CAPÍTULO 4 ASPECTOS LEGAIS DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM Os registros de enfermagem têm como objetivo garantir a continuidade e a qualidade do atendimento ao pacientecliente por meio de efetiva comunicação escrita com a equipe de saúde além de fornecer dados que possam subsidiar auditorias e o estudo de fenômenos tratáveis por ações de enfermagem o comportamento de tais fenômenos na prática clínica os desfechos obtidos por meio das ações implementadas pela equipe bem como o redirecionamento das ações quando necessário Outra finalidade de destaque dos registros de enfermagem é consistir em evidência legal para profissionais e pacientesclientes em resposta aos códigos resoluções e legislação vigentes nas esferas administrativa âmbito institucional éticoprofissional sistema COFENCORENs civil e penal COFEN 2016 CORENSP 2021 Assim é relevante que os profissionais de enfermagem estejam cientes sobre a fundamentação legal dos registros em saúde Neste capítulo esta fundamentação se dá por meio das seguintes regulamentações Lei 74981996 Lei do Exercício Profissional de Enfermagem regulamentada pelo Decreto 944061987 da Presidência da República do Brasil Resolução 3582009 do Conselho Federal de Enfermagem Cofen que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem Resolução 4292012 do Cofen que dispõe especificamente sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da enfermagem Resolução 5142016 do Cofen que aprova o Guia de Recomendações para Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente de forma a nortear os profissionais de enfermagem para a prática dos registros de enfermagem no prontuário do paciente Resolução 5642017 do Cofen o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem 19 Resolução 5452017 do Cofen que atualiza as normas sobre registros e uso do carimbo pelos profissionais de enfermagem Constituição Federal do Brasil Lei 80781990 Código de Defesa do Consumidor Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde Código Penal Decreto Lei 28481940 Código Civil Lei 104062002 A Lei 74981996 determina que cabe ao enfermeiro técnico de enfermagem e auxiliar de enfermagem anotar no prontuário do paciente as atividades da assistência de enfermagem conforme sua categoria profissional BRASIL 1996 BRASIL 1987 A Resolução 3582009 do Cofen que estabelece que as fases do Processo de Enfermagem devem estar registradas formalmente sendo privativo do enfermeiro o registro dos diagnósticos de enfermagem da prescrição de enfermagem e da evolução ou avaliação de enfermagem A mesma Resolução determina que cabe a toda a equipe de enfermagem o registro das ações ou intervenções de enfermagem realizadas COFEN 2009 Art 6º A execução do Processo de Enfermagem deve ser registra da formalmente envolvendo a um resumo dos dados coletados sobre a pessoa família ou co letividade humana em um dado momento do processo saúde e doença b os diagnósticos de enfermagem acerca das respostas da pes soa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença c as ações ou intervenções de enfermagem realizadas face aos diagnósticos de enfermagem identificados d os resultados alcançados como conseqüência das ações ou in tervenções de enfermagem realizadas Resolução Cofen 3582009 20 A Resolução 4292012 do Cofen resolve que é responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho BRASIL 2012 No Guia de Recomendações para Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente são encontrados elementos pertinentes a cada tipo de registro de enfermagem como anotações e evolução de enfermagem COFEN 2016 O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem define que todo o registro de enfermagem deve ter a identificação do profissional e sua respectiva categoria sendo realizado de forma clara objetiva cronológica legível sem rasuras e completa permitindo dessa maneira a continuidade da assistência 21 CAPÍTULO II DOS DEVERES Art 35 Apor nome completo eou nome social ambos legíveis nú mero e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enferma gem assinatura ou rubrica nos documentos quando no exercício profissional 1º É facultado o uso do carimbo com nome completo número e categoria de inscrição no Coren devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional Observação A resolução 5452017 preve a obrigatoriedade do uso do carimbo em todo e qualquer trabalho profissional de enfermagem prevalecendo o que dispõe no 1º do código de ética 2º Quando se tratar de prontuário eletrônico a assinatura deve rá ser certificada conforme legislação vigente Art 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as infor mações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara objetiva cronológica legível completa e sem rasuras Art 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfer magem em consonância com sua competência legal Art 38 Prestar informações escritas eou verbais completas e fi dedignas necessárias à continuidade da assistência e segurança do paciente Resolução Cofen 5642017 Os artigos 87 e 88 da Resolução 5642017 ainda proíbem os profissionais de registrar informações incompletas imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem bem como registrar aquilo que não tenha sido executado ou permitir que outro profissional registre suas ações Atentese aos exemplos de inadequações abaixo com seus respectivos comentários 22 Situação 1 900 Paciente está bem Seguem os cuidados de enfermagem Reflita Essa anotação de enfermagem está completa e precisa Promove comunicação efetiva com a equipe de enfermagem e com demais profissionais Permite a continuidade da assistência Forne ce dados que possam subsidiar auditorias ou evidência legal Comentário Não pois a conotação de valor e a forma como foi fei to o registro não agregam dados a respeito do estado do paciente tampouco dos cuidados de enfermagem realizados Situação 2 O profissional de enfermagem João estava realizando banho no leito e solicitou que a profissional Jéssica instalasse o antibiótico prescrito para seu paciente Jéssica instalou o medicamento po rém não registrou a ação e solicitou que João checasse a prescri ção médica e realizasse a anotação referente a essa medicação Reflita Essa atitude está correta Comentário Não pois os profissionais são eticamente proibidos de registrar informações inverídicas sobre a assistência de Enfer magem bem como registrar aquilo que não tenha sido executado ou permitir que outro profissional registre suas ações Além das regulamentações vigentes no âmbito do exercício profissional outras legislações se aplicam aos registros dos profissionais de saúde O artigo 5º da Constituição Federal determina a inviolabilidade da intimidade vida privada honra e imagem das pessoas BRASIL 1988 Portanto nada deve ser registrado que possa ferir esses princípios invioláveis de um pacientecliente como os termos queixoso e mal educado 23 Art 951 O disposto nos arts 948 949 e 950 aplicase ainda no caso de indenização devida por aquele que no exercício de atividade profissional por negligência imprudência ou imperícia causar a morte do paciente agravarlhe o mal causarlhe lesão ou inabilitá lo para o trabalho Lei 104062002 O Código de Defesa do Consumidor por sua vez estabelece que os cadastros e dados de consumidores devem ser objetivos claros verdadeiros e em linguagem de fácil compreensão e que o paciente cliente poderá ter acesso aos registros sobre ele BRASIL 1990 A Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde publicada pelo Conselho Nacional de Saúde em 2011 reforça que o pacientecliente ou terceiro por ele autorizado pode acessar seu prontuário a qualquer momento Os registros devem ser atualizados e legíveis e devem incluir o motivo do atendimentointernação dados de observação e da evolução clínica prescrição terapêutica avaliações dos profissionais de saúde procedimentos e cuidados de enfermagem Quando for o caso devem se registrar os procedimentos cirúrgicos anestésicos e odontológicos realizados resultados de exames complementares laboratoriais e radiológicos quantidade de sangue recebida e dados que garantam a qualidade do sangue como origem sorologias efetuadas e prazo de validade e identificação do responsável pelas anotações MINISTÉRIO DA SAÚDE 2011 Na esfera penal o artigo 18 do Código Penal define que um crime é culposo quando o agente deu causa ao resultado por imprudência negligência ou imperícia BRASIL 1940 Tais conceitos são apresentados abaixo PACELLI 2019 24 Imprudência aquilo que decorre da ação sem cautela sem zelo ou cuidado adequado ou seja qualquer ação que exponha o paciente cliente a riscos desnecessários Exemplo registro incompleto que não propicia a continuidade da assistência Negligência aquilo que decorre da falta de ação ou seja aquele que poderia realizar alguma atividade e não realizou por indolência ou preguiça mental Exemplo falta de registro sobre a condição clínica do pacientecliente ou uma ação realizada Imperícia aquilo que decorre de uma ação realizada por algum profissional que não estava apto a realizála expondo o paciente cliente a riscos Exemplo registro de avaliação clínica inadequada como interpretação equivocada do escore de um determinado instrumento utilizado por um profissional não qualificado para tal Na esfera de responsabilidade civil o Código Civil Lei 104062002 determina que é um ato ilícito violar direito e causar dano a outrem mesmo que o dano seja apenas moral por meio de ação ou omissão voluntária negligência ou imprudência O mesmo Código no artigo 951 determina a possibilidade de indenização ao pacientecliente familiar por causar dano físico ou moral por negligência imperícia ou imprudência Neste sentido registros de enfermagem adequados podem esclarecer legalmente se houve ou não violação de direitos por omissão negligência ou imprudência BRASIL 2002 Os registros de enfermagem são parte integrante dos cuidados de enfermagem Assim todos os profissionais devem estar cientes das regulamentações legais que os fundamentam Lembrese O que você não registrou não é considerado realizado legal mente 25 CAPÍTULO 5 RECOMENDAÇÕES SOBRE O QUE ANOTAR A seguir são apresentados contextos procedimentos e dispositivos relacionados ao cuidado de enfermagem com recomendações sobre o que anotar a respeito deles AdmissãoTransferência de unidadesetor Data e horário motivo da transferência setor de destino e forma de transporte Ex maca cadeira de rodas procedimentoscuidados realizados Ex punção de acesso venoso uso de oxigênio de transporte sinais vitais alterações de saúde identificadas pela equipe de enfermagem e as relatadas pelo pacienteclientefamília acomodação do paciente Ex no leito em poltrona entrega de documentos Ex prontuário exames e nome do profissional que recebeu entrega de pertences pessoais e nome do profissional que recebeu comunicações feitas e profissional que recebeu 02 de agosto de 2022 10h00 Encaminhado de cadeira de rodas à unidade de clínica médica para tratamento de pneumonia comunitária orientado comunicandose com coerência referindo cansaço Face descorada Está referindo cansaço FR 26 MovMin FC 89 Bat Min PA 110x60 mmHg T 386oC Com acesso venoso com cate ter sobre agulha 20 G na face anterior do antebraço E sem sinais de infiltração recebendo SF 09 a 14GtsMin Transportado com cateter nasal de O2 a 3LMin em cilindro de transporte Foi recebido pela TE Janaína de Souza Transportado para a cama com auxílio cabeceira ele vada a 45o Reinstalado O2 no leito a 3Lmin Entregues prontuário roupas e objetos pessoais de higiene à TE Janaína Informado que o filho deverá vir acompanhar no período noturno Katia Carolino CORENSP000000ENF Katia Carolino CORENSP000000ENF 26 Alta Data e horário condições de saída Ex deambulando de maca ou de cadeira de rodas informações sobre o acompanhante Nome grau de parentesco procedimentoscuidados realizados conforme prescrição ou manual de procedimentos da instituição Ex mensuração de sinais vitais retirada de cateter venoso orientações feitas descrição se foram retirados os pertences pessoais pelo paciente clientefamiliar ou acompanhante impressosdocumentos entregues ao pacientecliente ou acompanhanteresponsável Ex sumário de alta materiais educativos escritos encaminhamentos resultados de exames Obs Importante o registro real do horário de saída do pacientecliente e se saiu acompanhado 02 de agosto de 2022 13h10 Saiu de alta hospitalar em cadeira de rodas acompanhado pela esposa Janete e pelo filho Antonio Retirado cate ter venoso periférico e verificados sinais vitais FC 78 BatMin PA 120x70 mmHg T 368oC FR 18 MovMin Sat O2 98 Está consciente orientado comunicandose verbalmente Foram reforçadas orientações sobre medicamentos prescritos para uso em casa data e ho rário do retorno ao ambulatório Entregues cartilha com orientações so bre prevenção de quedas receita de medicamentos encaminhamento para ambulatório de especialidades e sumário de alta Katia Carolino CORENSP000000ENF Katia Carolino CORENSP000000ENF 27 Óbito Assistência prestada durante a constatação do óbito data e horário exato identificação do médico que constatou o óbito comunicação do óbito ao setor responsável conforme manual de procedimentos da instituição procedimentos pósmorte Ex higiene identificação do corpo tamponamentos se familiares presentes ou se foram comunicados forma de encaminhamento do corpo e local 07062022 2h50 Declarado óbito bem definido às 2h36 pela médica Juliana Ferreira após constatação de PCR Paciente sem indicação de RCP conforme registro em prontuário Convoco a esposa Sra Fabiana Andrade por telefone Joice Pereira CORENSP000000ENF Joice Pereira CORENSP000000ENF 3h10 Foram retirados cateteres ve nosos central e periférico realizado tamponamento com gazes e espara drapos Alinhados pés com faixa crepe e identificado com impresso pa dronizado Encaminhado de maca para o necrotério recebido pelo funcionário Edson Mendes Transferido para maca do necrotério e fixa do impresso de identificação na maca Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 4h Comunicado óbito à Sra Fabiana pelo médico Silas Ferreira Entrego aliança e atestado de óbito Comunico óbito ao setor de regulação Joice Pereira CORENSP000000ENF Joice Pereira CORENSP000000ENF Importante todos os procedimentos eou cuidados prestados ao pacientecliente devem ser registrados nas anotações de enfermagem Quando realizados por técnicos eou auxiliares de enfermagem esses cuidados deverão ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados enfermeiromédico eou constar em manuais da instituição Higienização Tipo de banho imersão aspersãobanho no chuveiro no leito Tempo de permanência no banho de imersão tolerância e resistência do pacientecliente 28 Se realizado banho de aspersãobanho no chuveiro registrar a forma de encaminhamento deambulando com auxílio deambulando sem auxílio cadeira de banho e se foi necessário auxílio bem como queixas apresentadas 02062022 1000 Auxiliado em banho de aspersãobanho no chu veiro em cadeira de banho Auxiliado na higienização do corpo realizou sozinho a higiene oral e intestinal Sem queixas durante e após o banho Auxiliado na hidratação da pele de membros inferiores Posiciono na poltrona e reoriento o paciente e o acompanhante a chamar a equipe de enfermagem quando desejar ir para a cama Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Se realizado banho no leito registrar se foi realizada a higiene do couro cabeludo durante o banho higiene oral queixas apresentadas durante o procedimento a presença de lesões de pele e hiperemia nas proeminências ósseas 02062022 1000 Realizado banho no leito com higienização do couro cabeludo higiene oral e hidratação da pele Sem áreas de hiperemia na pele Permaneceu sem queixas clínicas durante o procedimento que durou 40 minutos Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Em casos de higienização do couro cabeludo registrar tipo de xampu ou tratamento realizado condições do couro cabeludo e dos cabelos 03062022 8h Realizada higiene do cabelo e do couro cabeludo com água morna e shampoocondicionador Não apresenta lesões no couro cabeludo queda de cabelo eou sujidades Realizada a secagem do cabe lo Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Em casos de higienização íntima registrar a presença de urina ou fezes bem como a presença e características de lesões 29 02062022 8h Posicionado com os membros inferiores fletidos para a realização da higiene íntima Presença de fezes em grande quantidade que foram retiradas com compressas não estéreis Realizada a higieniza ção da região genital com água morna e sabão e após a secagem utilizada fralda grande Genital com discreta hiperemia sendo aplicada pomada com óxido de zinco conforme prescrição de enfermagem Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Em casos de higienização oral registrar a presença de prótese totalparcial caso seja necessário sua retirada identificar o invólucro e entregar ao responsável da família ou do hospital condições da higiene produtos utilizados necessidade de auxílio para a realização do procedimento sinais e sintomas observados hiperemia lesões condição da arcada dentária etc 03062022 8h Realizada higiene oral com escova e pasta dental do paciente verificandose mucosa íntegra e dentição preservada Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Dieta Indicar dieta oferecida geral leve branda pastosa hipossódica para diabéticos hiperproteica dieta por sonda Aceitação da dieta total ou parcial 01062022 8h Posiciono paciente sentado para desjejum Aceitou 200 ml de café com leite pão com manteiga e uma fatia de mamão Sem necessidade de auxílio sem engasgos Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Nos casos de dietas administradas por cateteres e alimentação em geral registrar os cuidados prestados antes e após a administração 30 conforme prescrição de enfermagem eou protocolo institucional teste de refluxo gástrico posicionamento no leito antes da administração da dieta volume de água infundido após a administração da dieta e queixas apresentadas 01062022 12h Com cateter nasoenteral em narina E fixada adequa damente em n 22 sem presença de lesão em narinas não apresentou reflu xo gástrico no teste de refluxo Posicionada em posição de Fowler e admi nistrados 200 ml de dieta e 50 ml de água Mantendose sem queixas de náusea ou distensão abdominal após a infusão da dieta Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Jejum e especificação do motivo 01062022 8h Em jejum desde as 22 horas do dia anterior para reali zação do ecocardiograma transesofágico Reoriento em relação à manu tenção do jejum Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Necessidade de auxílio ou não Recusa indicar o motivo disfagia mastigação dolorosa inapetência náusea etc 01062022 8h Recusou todo o café da manhã pois refere estar com cólica de intensidade 6 Comunicado à enfermeira Priscila Santos Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Mudança de decúbito Registrar o posicionamento do pacientecliente conforme prescrição de enfermagem ou protocolo institucional bem como dispositivos utilizados para proteção contra pressões mantidas em áreas específicas 31 02062022 8h Posicionado em decúbito dorsal com protetores em pontos de pressão região occipital escápulas região sacral e calcâneos Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Acesso venoso periférico Data e hora da punção motivo da punção inicial ou troca local condições do local da punção pele e rede venosa local número de punções tipo e calibre do cateter permeabilizaçãoheparinização intercorrências e providências adotadas medida de segurança adotada tala ou contenção queixas nome e Coren do responsável pelo procedimento 25032022 10h00 realizada punção venosa periférica em veia basíli ca no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo Com rede veno sa visível Realizada punção única com cateter sobre agulha calibre 20 G ocluído com película transparente e datado Segue com acesso permea bilizado Orientado pacientecliente quanto à manutenção do dispositivo Sem queixas Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Dor Data e hora da avaliação localização se aplicável anotar presença de edemas distensão abdominal entre outros dados de aplicação de Escala de dor de acordo com a faixa etária e rotina da instituição incluindo valor do escore aferido intercorrências eou providências adotadas para alívio da dor nome completo e Coren do responsável pelo procedimento 32 25032022 10h00 Refere dor em quadrante superior direito abdo minal de intensidade 7 em repouso Apresenta abdome globoso e normo tenso Administrado item 7 da prescrição médica Katia Carolino CORENSP000000ENF Katia Carolino CORENSP000000ENF Administração de medicamentos Somente a checagem dos itemns cumpridos ou não por meio de símbolos como ou não cumpre os requisitos legais de validação de um documento sendo necessário o registro por escrito nas anotações de enfermagem sobre a administração da medicação ou a recusa No caso de não administrar um determinado medicamento apontar o motivo Por exemplo recusa do pacientecliente 25032022 12h00 Pacientecliente recusou o medicamento Dipiro na por referir não estar sentindo dor Comunicado à enfermeira Priscila Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 12h10 Converso com o paciente sobre a indicação da Dipiro na em horários regulares no pósoperatório imediato para que não apre sente dor intensa O paciente aceita receber o medicamento Priscila Veronese CORENSP000000ENF Priscila Veronese CORENSP000000ENF Registrar as queixas intercorrências e providências adotadas relacionadas a administração dos medicamentos No caso de administração dos medicamentos por meio de um dispositivo venoso já existente cateter venoso periférico ou central registrar por onde foi administrado o medicamento 25032022 12h00 Administrado item 5 da prescrição médica na via proximal do cateter de duplo lúmen Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Nos casos de administração por via oral registrar se presente dificuldade de deglutição ou mesmo outras intercorrências clínicas apresentadas durante a administração do medicamento 33 25032022 12h00 Administrado item 5 da prescrição médica sem dificuldades para deglutição Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Nos casos de medicamentos potencialmente perigosos apontar nos registros o profissional que realizou a dupla checagem 25032022 12h00 Administrado item 7 da prescrição médica sendo realizada a dupla checagem com a enfermeira Priscila Santos Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Priscila Santos CORENSP000000ENF Priscila Santos CORENSP000000ENF Nos casos de administração dos medicamentos por via intramuscular subcutânea intradérmica ou intravenosa registrar o local anatômico em que foi administrado o medicamento 25032022 10h00 administrado item 4 da prescrição médica em dorso glúteo à direita Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Na administração dos medicamentos por via retal registar o tipo de dispositivo utilizado Em caso de supositório registrar se foi expelido e providências adotadas 25032022 10h00 administrado supositório referente ao item 6 da prescrição médica orientado a não expelir o supositório Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Intercorrências Descrição do fato sinais e sintomas observados condutas tomadas comunicado à enfermeira etc 34 25032022 10h00 refere palpitação apresentase pálido com frequên cia cardíaca aumentada 159 bpm Comunicado à enfermeira Priscila Al cântara Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 10h05 Comunico aumento abrupto da FC ao médico Danilo Dias Realizo eletrocardiograma Priscila Veronese CORENSP000000ENF Priscila Veronese CORENSP000000ENF Transoperatório Recepção no centro cirúrgico Data e hora de recepção no centro cirúrgico conferir presença de pulseira de identificação no paciente conferir dados de identificação do paciente na pulseira de identificação conferir ausência de adornos confirmar jejum e por quanto tempo confirmar recebimento do prontuário confirmar recebimento de resultados de exames pertinentes confirmar preparos confirmar tricotomia feita na unidade de internação e local conferir préanestésico administrado e via conferir reserva de leitos na unidade de terapia intensiva ou na semi intensiva quando necessário conferir reserva de hemoderivados quando necessário conferir se o paciente apresenta alergias marcação de lateralidade orientações prestadas período intraoperatório horário de entrada na sala operatória sinais vitais procedimentoscuidados realizados conforme prescrição ou manual de procedimentos da instituição Ex transporte posicionamento do pacientecliente composição da equipe cirúrgica 35 04082022 08h00 Admitida no Centro Cirúrgico para mamo plastia redutora consciente comunicandose verbalmente Conferidos nome e data de nascimento na pulseira de identificação Está sem adornos e refere jejum desde as 21h00 de ontem Recebi prontuário e resultados de exames de imagem Refere ser alérgica à dipirona Comunicado à enfer meira Maria de Lourdes Batista Encaminhada em maca à sala cirúr gica No 5 Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Antes da indução anestésica Lista de verificação cirúrgica check list horário de início e quem é o condutor da checagem dos itens monitorização instalação eou retirada de eletrodos monitor outros local de colocação de placa de bisturi outros dispositivos acesso venoso sondas etc checagem dos materiais adequados checagem do equipamento de anestesia antibioticoprofilaxia nos últimos 60 minutos especificar 04082022 08h10 Disponibilizado kit de anestesia epidural para o anestesista Rodolfo Pontes anestesista Posicionados eletrodos em região torácica e instalado monitor multiparâmetros PA130x90 mmHg P75 BatMin Sat96 FR14 rpm Início da Checklist de cirurgia segura pela enfermeira Maria de Lourdes Batista Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Anestesia Horário de início da indução anestésica tipo de anestesia tipo de suporte ventilatório Ex Intubação orotraqueal máscara de O2 ou outro anestésicos utilizados medicamentos administrados 36 04082022 08h20 Posicionada sentada na mesa cirúrgica Início da indução anestésica pelo anestesista Rodolfo Pontes Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Posicionamento cirúrgico Decúbito dorsal DD decúbito ventral DV decúbito lateral direito DLD decúbito lateral esquerdo DLE posição de litotomia faixa de segurança local posicionadores local travesseiros local outros equipamentos e dispositivos placa de bisturi local eletrodos de monitor cardíaco punção venosa local tipo e calibre cateter venoso utilizado sensor de oxímetro de pulso punção arterial local dispositivo cateterismo vesical cateter nº retorno de urina sonda nasogástrica tipo sonda nasoenteral garrote pneumático ou faixas elásticas local quem aplicou início e término manta térmica início término e temperatura registrar horário de início e de término da cirurgia 21082022 08h25 Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúr gica Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 08h30 Abertas caixas de cirurgia e bisturi e disponi bilizadas ao cirurgião Joarez da Silva Posicionada placa de bisturi elé trico em panturrilha direita sensor de oximetria e faixas de segurança Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 08h45 Início do ato cirúrgico Equipe médica composta pelos profissionais 1º Cirurgião Dr Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral 2º Cirurgião Dr Elias Freitas CRM 00000 SP ci rurgia geral Anestesista Dr Rodolfo Pontes CRM 0000 SP anestesiologia Instrumentadora TE Isaura Alves Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Tipo de curativo e local Intercorrências durante a cirurgia Encaminhamento à sala de recuperação anestésica SRA Condições clínicas pacientecliente número do leito da SRA 37 04082022 10h30 Término da cirurgia Procedimento transcor reu sem intercorrências Apresenta curativos com gazes e fita microporo sa bilateralmente nas mamas limpos e secos e sutiã pósoperatório Che cklist cirúrgico conduzido pela enfermeira Maria de Lourdes Batista Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 10h40 Verificados sinais vitais PA120x70 mmHg P70 Sat95 Desinstalado monitor transferida da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da técnica em Enfermagem Eleonora Almeida e encaminhada à sala de recuperação anestésica Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 10h50 Re cebida na sala de recuperação anestésica sonolenta respondendo aos estí mulos verbais em ar ambiente com SF 09 infundindo em punção peri férica no dorso da mão E Instalado monitor multiparâmetros PA120x70 mmHg P72 BatMin Sat96 e administrado item 6 da prescrição médica Maria José Ramos CORENSP000000TE Maria José Ramos CORENSP000000TE 11h50 Alta da recuperação pósanestésica consciente orientada e comunicandose verbalmente Aceitou 2 bolachas e 1 xícara de chá Verificados SSVV PA120x80 mmHg P78 BatMin Sat97 Maria José Ramos CORENSP000000TE Maria José Ramos CORENSP000000TE 12h00 Comunico enfermeiro José de Almeida da Unidade de Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente PA120x80 mmHg P68 BatMin Sat97 Miriam Laurentino CORENSP000000ENF Miriam Laurentino CORENSP000000ENF 12h30min Consciente comunicandose verbalmente orien tada Curativos cirúrgicos oclusivos e sutiã limpos e secos Apresentou diurese amarelo clara odor característico 800 ml duas vezes em coma dre Transferida para a Unidade de Clínica Cirúrgica de maca pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos Miriam Laurentino CORENSP000000ENF Miriam Laurentino CORENSP000000ENF Pósoperatório Posicionamento no leito e instalação de equipamentos Ex monitores grades no leito bomba de infusão estado do pacientecliente Ex descrição sobre se acordado sonolento comunicandose verbalmente ou não se orientado ou confuso apresentando ou não agitação psicomotora entre outros sinais e sintomas Ex cianose palidez cutânea dor náuseas vômitos tremores hipotensão confusão agitação psicomotora 38 características e local do curativo cirúrgico Ex curativo oclusivo no abdome com gazes e fita microporosa limpo e seco identificação de alterações no local cirúrgico ou áreas adjacentes Ex hematomas abaulamentos edema importante enfisema subcutâneo outros instalação eou retirada de dispositivos conforme prescrição ou manual de procedimentos da instituição Ex sondas acesso venoso presença ou não de acompanhante orientações ao pacientecliente eou acompanhante 39 18072022 10h45 Chegou à unidade de maca acompanhada pelo auxiliar de enfermagem Renato Santos consciente comunicandose ver balmente em ar ambiente corada aparentemente hidratada Está com SF09 500mL infundindo em punção venosa no dorso da mão esquer da Transferida da maca para a cama colocada em posição de Fowler e elevadas as grades do leito Curativos cirúrgicos limpos e secos Mantém sutiã pósoperatório Orientada a acionar a equipe de enfermagem por campainha que se encontra na cama caso necessite usar banheiro ou em outra necessidade PA110x70 mmHg P68 BatMin R20 T362ºC Karina Aprile CORENSP000000ENF Karina Aprile CORENSP000000ENF 11h15 Aceitou todo o almoço 1 prato de sopa e 1 banana média Elisabete Fiorino CORENSP000000TE Elisabete Fiorino CORENSP000000TE 11h30 Realizada higiene oral com creme dental e escova da paciente Elisabete Fiorino CORENSP000000TE Elisabete Fiorino CORENSP000000TE 12h30 Refere algia na região cirúrgica Informado à enfermeira Dra Eugênia Rocha que avaliou e solicitou medicar com o item 2 da Prescrição Médica Elisabete Fiorino CORENSP000000TE Elisabete Fiorino CORENSP000000TE 12h35 Observada infiltração ao redor do acesso venoso Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira Karina Aprile Elisabete Fiorino CORENSP000000TE Elisabete Fiorino CORENSP000000TE 12h40 Avalia do dorso da mão esquerda onde estava instalado cateter periférico Ob servo sinais de infiltração de medicamentos na região ao redor do cateter que apresenta edema moderado 4 e hiperemia ao redor do cateter de aproximadamente 2 cm de diâmetro Retiro cateter prescrevo punção de outro acesso venoso periférico com cateter 22 item 8 e cuidados no local da infiltração itens 9 10 e 11 Karina Aprile CORENSP000000ENF Karina Aprile CORENSP000000ENF 12h45 Realizo punção venosa no terço superior da face posterior do antebraço D com cateter sobre agu lha No 22 conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem e fixo com filme transparente Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 12h50 Cumpridos os itens 9 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Dreno Data e hora do procedimento tipo de dreno dreno de sucção dreno tubular penrose etc aspecto do local da inserção volume e aspecto de secreção drenada material utilizado para higienização e cobertura da inserção 40 troca de bolsa coletora se houver e o motivo da troca intercorrências e providências adotadas 25032022 18h50 Dreno tubular em mediastino óstio de inserção sem sinais flogísticos ou sangramento Realizado curativo com soro fisio lógico 09 clorexidine alcoólica 05 gaze e fita microporosa Apresen ta 150mL de secreção serosanguinolenta em reservatório Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Curativo Tipo de lesão lesão por pressão ferida operatória escoriações ou outros tamanho da lesão descrever largura comprimento e profundidade em cm localização da lesão leito da ferida com tecido de granulação granulação pálido epitelização necrose esfacelo espaço morto túnel descolamento em parte da lesão ou em toda a sua extensão quantidade de exsudato pequena média grande aspecto do exsudato seroso sanguinolento serosanguinolento piosanguinolento purulento purulento pútrido pontos de necrose acastanhada necrose esverdeada necrose escura esfacelo pele perilesão integra hiperemiada macerada queratose bordos da ferida com contorno regular irregular em casos de ferida operatória registrar as condições dos pontos cirúrgicos aspecto das bordas da ferida operatória e a presença de exsudato produto e cobertura utilizados para a realização do curativo conforme prescrição de enfermagem 41 09062022 10h Realizado curativo em ferida operatória do qua drante inferior direito abdominal com soro fisiológico 09 Mantida sem cobertura conforme prescriçãao de enfermagem Cobertura prévia com exsudato seroso em pequena quantidade Bordas aproximadas em processo de epitelização pontos íntegros sem hiperemia Região pe rilesão com pele íntegra sem enrijecimento Sem dor ao procedimento Maria de Lourdes Fávero CORENSP000000TE Maria de Lourdes Fávero CORENSP000000TE Diurese Ausênciapresença de diurese se sonda ou balanço hídrico medir em ml características coloração odor presença de anormalidades hematúria piúria disúria etc 12h35 Apresentou micção espontânea na comadre duas vezes em mé dia quantidade urina amarelo clara odor característico Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Forma da eliminação espontânea via uripen cateter urinário de demora ou sonda vesical de demoraostomias urinárias 12h35 Desprezados 230 ml de urina amarelo clara odor forte com pe quena quantidade de muco do frasco coletor de urina do cateter urinário de Foley N o 12 que está fixado na face interna da coxa Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Evacuação Episódios nos respectivos horários quantidade pequena média grande consistência formada pastosa semipastosa líquida semilíquida via de eliminação reto ostomias características coloração odor consistência quantidade queixas 42 15h00 Apresentou evacuação no vaso sanitário média quantidade de fezes pastosas coloração amarelada odor característico Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 15h00 Apresentou um episódio de evacuação na fralda fezes líquidas esverdeadas com presença de muco odor fétido em média quantidade Comunicada enfermeira Salete Jorge Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 43 CAPÍTULO 6 EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 01082022 730 Recebo o plantão com paciente acordado no leito com as grades elevadas e rodas do leito travadas acompanhado pela filha Sra Regina Nega dor ou desconforto Com cateter venoso periférico de 22 G no terço médio da face anterior do antebraço direito com fixação transparente íntegra e bem aderida sem sinais flogísticos na inserção Com pulseira de identificação legível e pulseira de risco de quedas em membro superior direito sem sinais de garrote amento Cobertura sobre ferida operatória xifopúbica limpa e seca externamen te Cateter vesical de demora fixado na região inguinal direita com débito ama reloclaro Verifico sinais vitais Oriento paciente e acompanhante quanto ao uso da campainha e a chamar a equipe de enfermagem caso o paciente deseje sair do leito Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 800 Administrados itens 3 e 4 conforme prescrição mé dica sem dificuldades para deglutição Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 830 Auxiliado pela filha durante o desjejum Aceitou três bolachas e todo o leite Recusou o mingau Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 930 Auxiliado no banho de aspersãobanho no chuveiro em ca deira higiênica sem dispneia Sem lesões de meato uretral Realizada limpeza concorrente em leito e mobiliário trocadas roupas de cama Sentado em cadeira sob a supervisão da acompanhante Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1000 Realizado curativo em ferida operatória abdominal conforme prescrição de enfermagem Bordas aproximadas pontos íntegros sem sinais flogísticos Região perilesão íntegra sem dor ao procedimento Trocada fixação do cateter vesical de demora conforme prescrição de enfermagem Fixado em região inguinal esquerda Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1100 Verificada glicemia capilar conforme item 7 da prescrição médica no primeiro quirodáctilo direito Administradas 10 UI do item 8 da prescrição médica no quadrante inferior esquerdo abdominal Realizada dupla conferên cia com a enfermeira Fabíola Rodrigues Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Fabíola Rodrigues CORENSP000000ENF Fabíola Rodrigues CORENSP000000ENF 1200 Auxiliado pela filha no almoço Aceitou a metade do arroz todo o feijão e o frango recusando a sobremesa Auxiliado na higiene oral e auxiliado a retornar ao leito conforme solicitação do paciente Instalo item 14 conforme prescrição médica pelo acesso venoso periférico em membro superior direito Desprezo a urina do coletor do cateter vesical de demora Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1230 Refere cefaléia nível 8 em escala de dor verbal Comunicado à enfermeira Roberta Soares Administro item 7 conforme prescrição médica pelo acesso venoso periférico 44 conforme solicitação da enfermeira Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1250 Refere melhora da cefa leia no momento com nível 2 em escala de dor verbal Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1315 Pacien te dormindo com grades elevadas e rodas do leito travadas acompanhado pela esposa Sra Marcela Sem queixas álgicas Com pulseiras de identificação e de risco de quedas íntegras no membro superior direito sem sinais de garrotea mento Cateter venoso periférico 22 G no terço médio da face anterior do ante braço direito sem sinais flogísticos em inserção com película transparente bem aderida e íntegra Curativo oclusivo em ferida operatória xifopúbica limpo e seco externamente Cateter vesical de demora fixado na região inguinal esquerda com débito amarelo límpido Oriento a acompanhante em relação ao uso da campai nha e a solicitar ajuda da enfermagem para o paciente sair do leito Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Marlene Nóbrega CORENSP000000TE 1400 Verifico sinais vitais Comunico à enfermeira Catarina Ferrer que PA 160x88 mmHg Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1415 Realizo ausculta pulmonar com sons res piratórios normais sem ruídos adventícios Administro item 9 conforme pres crição médica e informo pico hipertensivo ao médico Jailton de Souza Catarina Ferrer CORENSP000000ENF Catarina Ferrer CORENSP000000ENF 1500 Verifico pressão arterial conforme solicitação da enfer meira Catarina Ferrer 136 x 72 mmHg Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Marlene Nóbrega CORENSP000000TE 1530 Encaminhado para realização de RX de tórax em cadeira de rodas acompanhado pela filha Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Marlene Nóbrega CORENSP000000TE 1600 Retorno com o paciente e acompanhante do setor de RX em cadeira de rodas Realizo flushing do cateter venoso periférico pérvio sem sinais de infiltração Realizo higiene íntima Sem lesão de meato uretral Ofe reço o lanche da tarde que foi recusado pelo paciente pois refere não ter costume de se alimentar à tarde Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 1630 Oriento pacientecliente e acompa nhante em relação aos exercícios de membros inferiores no leito para prevenção de trombose venosa profunda Catarina Ferrer CORENSP000000ENF Catarina Ferrer CORENSP000000ENF 1700 Verifico glicemia capilar no terceiro quirodáctilo direito Administradas 5 UI do item 8 conforme pres crição médica na região posterior do braço esquerdo Dupla conferência reali zada com a técnica de enfermagem Filomena Rosseto Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Filomena Rosseto CORENSP000000TE Filomena Rosseto CORENSP000000TE 1800 Aceitou todo o jantar auxiliado pela acompanhante Au xiliado na higiene oral Desprezo débito do coletor do cateter vesical de demora Marlene Nóbrega CORENSP000000TE Marlene Nóbrega CORENSP000000TE 45 Apoiando pacientecliente com dificuldade em deambular para banho de aspersãobanho no chuveiro 05112021 800h Paciente acordado sentado na poltrona calmo e com de sejo de tomar banho Foi oferecido o seu andador e encaminhado ao banheiro mantendoo sob supervisão constante Foi auxiliado quanto ao uso de esponja e sabão líquido permaneceu em pé durante a higiene corporal e com apoio das mãos nas barras de segurança não apresentou tonturas ou queixas Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Curativo realizado em lesão por pressão operatória traumática de pacientecliente acamado 02102020 1000h Realizado curativo em lesão por pressão estágio 2 em calcâneo direito com soro fisiológico 09 em jato e aplicada placa de hiidroco lóide conforme prescrição de enfermagem Lesão com 3 cm de largura e 4 cm de comprimento leito raso sem exsudato Bordas sem maceração Referiu dor su portável em ardência local durante o procedimento Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Higiene oral em pacientecliente acamado e consciente 18052019 830h Paciente acordada solicitou ajuda para realizar a hi giene oral porque permanece em repouso absoluto Oferecidas escova creme den tal e água filtrada Fez a escovação sozinha e foi necessário escovar a língua devido à presença de crostas esbranquiçadas Oferecida solução bucal para re alizar bochechos Relatou estar mais confortável após o término da higiene Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Transferência de pacientecliente poltronaleito 13012022 2000 H Transferido paciente da poltrona para o leito com auxílio do marido Sr Cláudio Não apresentou queixas de dor ou desconforto enquanto permaneceu por duas horas sentado na poltrona após o jantar Foi posicionado em decúbito lateral direito com cabeceira a 30o com apoio de tra vesseiros entre os membros inferiores e proteção dos calcâneos com coxins de gel Grades da cama elevadas Foi aquecido com cobertores pois referiu frio Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 46 Pacientecliente em prontosocorro encaminhada para a unidade de radiologia 09092022 2300H Paciente admitida no pronto socorro às 22 horas após queda da própria altura no domicílio acompanhada pela filha Sra Isabel refere cefaleia de intensidade 4 e tonturas Consciente conversando orientada foi encaminhada ao Setor de RX em cadeira de rodas para realização de ima gem radiológica do crânio Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 2320h após realização do exame foi en caminhada para a sala de observação do PS Posicionada no leito em decúbi to dorsal horizontal para aguardar definição diagnóstica Refere cefaléia de intensidade 2 no momento mas continua com tonturas Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Pacientecliente em pronto socorro que apresenta intercorrências 23032022 1600 H Paciente de 62 anos chegou no pronto socorro acom panhada pela filha apresentando náuseas e vômitos PA180 x 110 mmHg e referindo dor na cabeça desde às 12 horas de intensidade 8 no momento Foi avaliada pela médica Joseli Santana Puncionada veia cefálica na mão direita com cateter agulhado calibre 19 G Administrados item 3 e instalado item 2 pelo acesso venoso conforme prescrição médica Administrado item 4 sublin gual conforme prescrição médica Administrado via sub lingual medicação antihipertensiva conforme a prescrição médica Mantida cabeceira elevada a 30ºe oferecido cobertor Catarina Ferrer CORENSP000000ENF Catarina Ferrer CORENSP000000ENF 1645 h refere melhora da cefaleia de in tensidade 1 no momento e a PA 120x80 mmHg Mantida em observação Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Administração de medicamento 08042021 2000H Administrado item 5 conforme prescrição médica pelo cateter venoso periférico do terço médio da face posterior do antebraço direi to Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Admissão na unidade préanestésica 02022022 700h Admitido na sala de préanestésico acordado em ca deira de rodas e acompanhado pelo filho em jejum desde às 20 horas do dia anterior para procedimento cirúrgico no ombro direito Trouxe exame de ima gem Orientado a colocar roupa operatória gorro e propé retirar próteses e me tais Feita transferência da cadeira de rodas para a maca com ajuda do auxiliar de enfermagem César Gomes e mantido em decúbito dorsal horizontal Aguar da transferência para a sala operatória Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE Arlete Silva CORENSP000000TE 47 Capítulo 7 REFERÊNCIAS BRASIL Lei nº 7498 de 25 de junho de 1986 Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências Acesso em 05 de jul 2021 Disponível em httpwwwcofengovbr lein749886de25dejunhode19864161 html Cianciarullo TI Gualda DMR Melleiro MM Anabuki MH CIANCIARULLO TI GUALDA DMR MELLEIRO MM ANABUKI MH Orgs Sistema de Assistência de Enfermagem SAE evolução e tendências 5ª edSão Paulo Ícone 2012 Constituição da República Federativa do Brasil de 05 de outubro de 1998 Código Penal Brasileiro Brasília Diário Oficial da União de 31 de dezembro de 1940 Decreto nº 94406 de 08 de junho de 1987 Regulamenta a Lei nº 7498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências Conselho Federal de Enfermagem Brasília DF 21 set 2009 Acesso em 05 de jul 2021 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03decreto19801989D94406 htm acesso em 26 de maio de 2022 Código civil e normas correlatas 5 ed Brasília Senado Federal Coordenação de Edições Técnicas 2014 Disponível em httpswww2 senadolegbrbdsfbitstreamhandleid506294codigocivil5ed pdfsequence6isAllowedy acesso em 26 de maio de 2022 Lei Nº 8078 DE 11 DE SETEMBRO DE 1990Dispõe sobre a proteção do consumidor e dá outras providências Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03leisl8078compilado htmtextLEI20NC2BA2080782C20DE201120 DE20SETEMBRO20DE201990textDispC3B5e20 sobre20a20proteC3A7C3A3o20do20consumidor2 0e20dC3A120outras20providC3AAncias acesso em 26 de maio de 2022 48 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM Resolução 3582009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem e dá outras providências Acesso em 05 de jul 2021 Disponível em http wwwcofengovbrresoluocofen35820094384html acesso em 26 de maio de 2022 Resolução 4292012 Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da enfermagem independente do meio de suporte tradicional ou eletrônico Disponível em httpwwwcofengovbrresoluo cofenn42920129263html acesso em 26 de maio de 2022 Resolução 05142016 Aprovar o Guia de Recomendações para registros de enfermagem no prontuário do paciente Disponível em httpwwwcofengovbrwpcontentuploads201606 RESOLUC387C383OCOFENNC2BA05142016GUIA DERECOMENDAC387C395ESversC3A3owebpdf acesso em 26 de maio de 2022 Resolução 5642017 Aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Acesso em 05 de jul 2022 Disponível em http wwwcofengovbrresolucaocofenno564201759145 html acesso em 26 de maio de 2022 Resolução 05452017 Atualiza a norma que dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrições pelos profissionais de enfermagem Disponível em httpwwwcofengovbrwpcontent uploads201705RES54517pdf acesso em 26 de maio de 2022 CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM Processo de enfermagem guia para a prática Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo 2ed São Paulo CORENSP 2021 Disponível em httpsportalcorenspgovbrwpcontentuploads201001SAEweb pdf acesso em 26 de maio de 2022 49 MINISTÉRIO DA SAÚDE Conselho Nacional de Saúde Carta dos direitos dos usuários da Saúde 2011 Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvspublicacoescartasdireitosusuariossaude3edpdf acesso em 26 de maio d 2022 PACELLI Eugênio Manual de Direito Penal 5ª ed São Paulo Atlas 2019 p 285 50 ENDEREÇOS E CONTATOS DO CORENSP Internet wwwcorenspgovbrcontatossedesubsecoes São Paulo Sede Alameda Ribeirão Preto 82 Bela Vista CEP 01331000 Telefone 11 32256300 Fax 11 32256380 Alto Tietê NAPE Núcleo de Atendimento ao Profissional de Enfermagem atendimento ao profissional exceto fiscalização responsabilidade técnica e registro de empresa Poupatempo Avenida Vereador Narciso Yague Guimarães 1000 Centro Cívico Mogi das Cruzes CEP 08780000 Araçatuba Rua José Bonifácio 245 Centro CEP 16010380 Telefones 18 3624878336221636 Botucatu Rua Braz de Assis 235 Vila do Lavradores CEP 18609096 Telefones 14 3814104938136755 Campinas Rua Saldanha Marinho 1046 Botafogo CEP 13013081 Telefones 19 3237020832341861 Fax 19 32361609 Guarulhos Rua Morvam Figueiredo 65 Conjuntos 62 e 64 Edifício Saint Peter Centro CEP 07090010 Telefones 11 2408768320871622 Itapetininga Rua Cesário Mota 418 Centro CEP 18200080 Telefones 15 3271996632753397 Marília Av Rio Branco 262 Centro CEP 17500090 Telefones 14 3433590234131073 Osasco Rua Cipriano Tavares 130 sala 1 térreo Centro CEP 06010100 Telefone 11 3681681436812933 51 Presidente Prudente Av Washington Luiz 300 Centro CEP 19010090 Telefones 18 3221692732227756 Fax 18 32223108 Registro NAPE Núcleo de Atendimento ao Profissional de Enfermagem atendimento ao profissional exceto fiscalização responsabilidade técnica e registro de empresa Av Prefeito Jonas Banks Leite 456 salas 202 e 203 Centro CEP 11900000 Telefone 13 38212490 Ribeirão Preto Av Presidente Vargas 2001 Conjunto 194 Jardim Santa Ângela CEP 14020260 Telefones 16 39112818 ou 39112808 Santa Cecília NAPE Núcleo de Atendimento ao Profissional de Enfermagem atendimento ao profissional exceto fiscalização responsabilidade técnica e registro de empresa Rua Dona Veridiana 298 Santa Cecília São Paulo CEP 01238010 Telefone 11 32210812 Santo Amaro NAPE Núcleo de Atendimento ao Profissional de Enfermagem atendimento ao profissional exceto fiscalização responsabilidade técnica e registro de empresa Rua Amador Bueno 328 sala 1 térreo Santo Amaro São Paulo SP CEP 04752005 Telefone 11 55232631 Santo André Rua Dona Elisa Fláquer 70 conjuntos 31 36 e 38 3º andar Centro CEP 09020160 Telefones 11 44374324 atendimento44374325 fiscalização Santos Av Dr Epitácio Pessoa 214 Embaré CEP 11045300 TelefonesFax 13 3289370032894351 52 São José do Rio Preto Av Dr Alberto Andaló 3764 Vila Redentora CEP 15015000 Telefones 17 32223171 ou 32225232 Fax 17 32129447 São José dos Campos Av Dr Nelson Davila 389 Sala 141A Centro CEP 12245030 Telefones 12 3922841939218871 São Paulo CorenSP Educação atividades de aprimoramento Rua Dona Veridiana 298 Santa Cecília CEP 01238010 TelefoneFax 11 32237261 Sorocaba NAPE Núcleo de Atendimento ao Profissional de Enfermagem atendimento ao profissional exceto fiscalização responsabilidade técnica e registro de empresa Av Washington Luiz 310 sala 36 3º andar Jardim Emília CEP 18031000 Telefone 15 32330155 53 CANAIS DE DIÁLOGO E COMUNICAÇÃO DO CORENSP Acesse nosso portal wwwcorenspgovbr Fale Conosco wwwcorenspgovbrfaleconosco Ouvidoria wwwcorenspgovbrouvidoria 08007726736 Facebook wwwfacebookcomcorensaopaulo Instagram corensaopaulo YouTube wwwyoutubecomtvcorensp LinkedIn wwwlinkedincomincorensaopaulo Twitter wwwtwittercomcorensaopaulo Tenha acesso ao este e outros livros e manuais produzidos pelo CorenSP e faça download gratuito em wwwcorenspgovbrpublicacoeslivros ANOTAÇÕES Anotação de Enfermagem O livro Anotação de Enfermagem foi revisado e ampliado pelo Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem da Gestão 20212023 do CorenSP em mais um projeto das Câmaras Técnicas A publicação apresenta as diretrizes mais atuais relacionadas ao assunto bem como uma reflexão sobre os pareceres resoluções e leis que regem a temática dos registros de enfermagem Para abordar o tema de forma didática o livro expõe exemplos práticos do processo de Anotação de Enfer magem exemplificando como o registro das ações de enfermagem deve ser incorporado à rotina de traba lho em prol da segurança do paciente Anotação de Enfermagem ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Acesse nossas redes sociais Anotação de Enfermagem O livro Anotação de Enfermagem foi revisado e ampliado pelo Grupo de Trabalho em Processo de Enfermagem da Gestão 20212023 do CorenSP em mais um projeto das Câmaras Técnicas A publicação apresenta as diretrizes mais atuais relacionadas ao assunto bem como uma reflexão sobre os pareceres resoluções e leis que regem a temática dos registros de enfermagem Para abordar o tema de forma didática o livro expõe exemplos práticos do processo de Anotação de Enfer magem exemplificando como o registro das ações de enfermagem deve ser incorporado à rotina de traba lho em prol da segurança do paciente Anotação de Enfermagem ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo Acesse nossas redes sociais