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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO BILHETE ÚNICO ESPECIAL PESSOA COM DEFICIÊNCIA 1 DADOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA todos os campos obrigatórios Nº Nome social Nome Nome da mãe ou responsável legal RGRNE Data de Nascimento CPF Telefone email 2 DADOS DOAMÉDICOA todos os campos obrigatórios Nome Especialidade CRM 3 UNIDADE DE SAÚDE todos os campos obrigatórios Nome da Unidade de Saúde Município Tel email CNESCNPJCPF 4 DIAGNÓSTICOS preenchimento obrigatório CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico 5 LIMITAÇÕES ATUAIS preenchimento obrigatório LIMITAÇÕES FUNCIONAIS LIMITAÇÕES PARA ATIVIDADES E RESTRIÇÕES À PARTICIPAÇÃO AUDITIVA FÍSICA INTELECTUAL MENTAL VISUAL NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES APRENDIZAGEM E APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO AUTOCUIDADOATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA COMUNICAÇÃO CONVÍVIO SOCIAL MOBILIDADE RELAÇÕES INTERPESSOAIS NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES DESCRIÇÃO DETALHADA DA HISTÓRIA PATOLÓGICA CONTENDO OBRIGATORIAMENTE OS ACHADOS CLÍNICOS EOU PSÍQUICOS ATUAIS OS COMPROMETIMENTOS EOU SEQUELAS VERIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E A TERAPÊUTICA VIGENTE SRA MÉDICOA ATENÇÃO o preenchimento incompleto deste formulário ou sem as informações mínimas previstas em portaria poderá acarretar atraso ou mesmo a negativa da solicitação com possível prejuízo à pessoa com deficiência ATESTO para fins de solicitação de concessão do Bilhete Único Especial Pessoa com Deficiência que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data é possuidor da deficiência classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Formulário de Solicitação apresentando os laudos dos exames anexo conforme previsto nas normas reguladoras vigentes Assinatura doa solicitante Data de emissão Assinatura doamédicoa e carimbo com nome e CRM legíveis D360559 VIVIANE FERREIRA PÓ 343562297 28 03 1992 41286268800 11974148814 Iberepggmailcom IBERÊ PÓ GARCIA
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FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO BILHETE ÚNICO ESPECIAL PESSOA COM DEFICIÊNCIA 1 DADOS DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA todos os campos obrigatórios Nº Nome social Nome Nome da mãe ou responsável legal RGRNE Data de Nascimento CPF Telefone email 2 DADOS DOAMÉDICOA todos os campos obrigatórios Nome Especialidade CRM 3 UNIDADE DE SAÚDE todos os campos obrigatórios Nome da Unidade de Saúde Município Tel email CNESCNPJCPF 4 DIAGNÓSTICOS preenchimento obrigatório CID 10 Diagnóstico CID 10 Diagnóstico 5 LIMITAÇÕES ATUAIS preenchimento obrigatório LIMITAÇÕES FUNCIONAIS LIMITAÇÕES PARA ATIVIDADES E RESTRIÇÕES À PARTICIPAÇÃO AUDITIVA FÍSICA INTELECTUAL MENTAL VISUAL NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES APRENDIZAGEM E APLICAÇÃO DO CONHECIMENTO AUTOCUIDADOATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA COMUNICAÇÃO CONVÍVIO SOCIAL MOBILIDADE RELAÇÕES INTERPESSOAIS NÃO APRESENTA LIMITAÇÕES DESCRIÇÃO DETALHADA DA HISTÓRIA PATOLÓGICA CONTENDO OBRIGATORIAMENTE OS ACHADOS CLÍNICOS EOU PSÍQUICOS ATUAIS OS COMPROMETIMENTOS EOU SEQUELAS VERIFICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE E A TERAPÊUTICA VIGENTE SRA MÉDICOA ATENÇÃO o preenchimento incompleto deste formulário ou sem as informações mínimas previstas em portaria poderá acarretar atraso ou mesmo a negativa da solicitação com possível prejuízo à pessoa com deficiência ATESTO para fins de solicitação de concessão do Bilhete Único Especial Pessoa com Deficiência que o solicitante acima qualificado e identificado nesta data é possuidor da deficiência classificada com a respectiva CID 10 e os comprometimentos descritos no presente Formulário de Solicitação apresentando os laudos dos exames anexo conforme previsto nas normas reguladoras vigentes Assinatura doa solicitante Data de emissão Assinatura doamédicoa e carimbo com nome e CRM legíveis D360559 VIVIANE FERREIRA PÓ 343562297 28 03 1992 41286268800 11974148814 Iberepggmailcom IBERÊ PÓ GARCIA